{"具体的内容":"注射箋「ソル・メドロール２５０mg＋生食１００ml」の処方であったがソル・メドロール１２５mgの溶解液１本にエクサシン１Ａを入れてしまった。","背景・要因":"業者から薬剤をもらい、至急調剤し病棟にあげなくてはならなかったという状況と、慌てた気持ちがあった。ソル・メドロールの置場の小箱に間違ってエクサシンが入っていた。","改善策":"・調剤時は慌てずに行う。\n・返品の薬を戻すとき充分注意が必要であるため、職場で再度統一し、必要であればダブルチェックなど行う。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"注射薬の払い出し業務で、プラスアミノ５００mlを払い出すところソルデム３Ａ５００mlを払い出していた。看護師が点滴実施前の薬剤確認で間違いに気付いたので、患者には実施されず影響はなかった。","背景・要因":"１５時３０分以降に各病棟から内服処方箋と注射処方箋が集中し、払い出し業務が中断した。薬剤師が、１名休暇であること、金曜日は、土・日曜日の薬剤の払い出し等が重なり気持ちに焦りがあった。","改善策":"・注射薬の監査を行って払い出しすることを検討する。\n・業務を中断したときは、最初から実施する。\n・病棟では、実施前の薬剤のチェックを継続する。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"エスポー７５０シリンジを３本交付すべきところ、グランシリンジ７５を３本交付した。看護師が注射準備時に薬剤を確認し、間違いに気付き薬剤部へ連絡した。その後正規の薬剤と交換した。","背景・要因":"両方とも冷所保存であった。形態がシリンジタイプで類似していた。外包が似ていた。","改善策":"・監査機構の強化。冷蔵庫内の置き場所の工夫。\n・薬品棚の表示を大きくし、目立つようにする。\n・外包のデザイン、色彩等、もっと解りやすいように工夫（メーカー側）。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"使用済み注射薬の請求注射箋に硫酸アトロピン注の記載があったが、アタラックスＰ注を調剤し、病棟に払い出してしまった。病棟看護師が発見して薬剤科への報告となった。","背景・要因":"使用済みの注射薬請求には、両薬品とも頻繁に処方される医薬品のため完全に思い込んでしまい、確認も不十分であったため、誤って調剤し、払い出してしまった。","改善策":"・忙しい時間での調剤であり、調剤後すぐに監査した状況でもあるため、急ぎの処方でなければ使用済み注射薬の調剤は時間をおいて、ゆとりが出来た時間に行うことにする。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"連休中、薬剤師がパントシン分３をパナルジン分３と間違えて、調剤し、病棟に払い出した。受け持ちの看護師が患者に配薬時、間違いに気付き、患者には配薬されることなく、薬局へ返納、再度パントシンが処方された。２週間分の処方であり、気付かないままパナルジンが分３で配薬されていたら、出血傾向など新たな副作用が出現する可能性がある。","背景・要因":"平日は薬剤師２名でダブルチェックすることとなっているが、休日、祭日は薬剤師１名の体制であり、ダブルチェックがされない現状がある。","改善策":"・休日、祝日など薬剤師１名体制の時は、薬を取りに来た看護師とダブルチェックする。\n・調剤して直ぐ払い出すのではなく、しばらく時間が経過した後再度、声出しで自己確認をして、ダブルチェックして払い出す。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ウラリット７２錠が処方されていたがグリチロン７２錠を調剤した。監査薬剤師も気付かず患者に手渡された。翌日、患者から薬剤部に電話があり発覚。その日の午後患者宅に伺い謝罪してウラリットを手渡した。患者は薬を飲んでいなかった。","背景・要因":"ウラリットとグリチロンは隣同士に並べてあり、またウラリットのほうが処方頻度が高い。","改善策":"・グリチロン、ウラリットの場所を変え、また薬剤名が目立つよう大きなラベルを貼った。\n・調剤する際には必ず薬品名と処方箋を照らし合わせ確認を怠らない。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"頓用として処方されたボルタレン２５mgの錠剤を座薬と思い調剤した。監査者も座薬と思い込んで通してしまった。患者に渡してしまった。翌日、処方医から連絡がありミスが発覚した。患者は座薬を使用しておらず、すぐに錠剤と交換した。担当薬剤師が調剤ミスの説明をして謝罪した。","背景・要因":"内服の痛み止めも別に処方されていたため、頓用のボルタレンは座薬と思い込んで調剤してしまった。処方箋をよく見るべきであった。思い込みで払い出された座薬をそのまま疑いもせず監査してしまった。","改善策":"・処方箋をよく読んで調剤する。\n・内服の痛み止めが出ていても、頓用として内服薬が処方される場合もある、と認識して調剤し、思い込みで決まった手順として仕事をこなさない様にする。\n・常に気を引き締めて、漫然と監査しないこと。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"いつものミオナール錠に違う錠剤が入っていたと薬局窓口に来られた。処方された薬であったが、患者が自己調節して服用していたため、残薬が多くあり、発見が２ヶ月後になった。「メチコバール錠」が入っていたが、違うことに気付き、まだ服用されてなかった。","背景・要因":"両方ともに同じメーカーで２１錠シートの抱き合わせで棚に入れているため、裏面がよく似ている。監査でも裏面のみ確認し、表を見なかった。","改善策":"・同じメーカーの薬はシートがよく似ていることを認識し、表裏を見ること。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"プレドニゾロン錠を入れるところにプルゼニド錠が入っているのを監査で発見した。","背景・要因":"薬品名が似ていること、棚が上下に配置してあること、両方ともよく使用する薬品であること。","改善策":"・２つの薬品の棚の間にあまり使わない、色が黄色の「フラビタン錠」を配置した。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院臨時処方箋において、アンプラーグ（血液・体液用薬）を２１錠調剤するところ、誤ってアプレース（胃炎・胃潰瘍治療薬）を２１錠調剤してしまった。投薬前に病棟看護師が発見し患者は未服用だった。入院担当薬剤師が病棟に確認に出向き、薬剤を交換し丁重に謝罪した。","背景・要因":"薬品名や薬剤シートが類似していたため、調剤者・監査者はアンプラーグをアプレースと思い込んでしまった。調剤者は処方箋の横に記載される棚番を確認せずに調剤してしまった。","改善策":"・アンプラーグとアプレースは過誤を起こしやすい薬剤である事を再認識する。\n・薬品の棚番を処方箋で確認して調剤する。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"錠剤２種の１包化処方において、アナフラニール（１０mg）を調剤すべきところトフラニール（１０mg）を調剤した。患者がいつもの薬と色が違うことを担当看護師に指摘し、それを病棟担当薬剤師に質問し、薬剤コードを調べたところトフラニール（１０mg）だった。薬剤師が入院調剤室に戻り処方箋を確認後、直ちに再調剤し病棟へ出向き、正しい薬剤を渡し謝罪した。患者は未服用だった。","背景・要因":"前回処方でトフラニールを含む過去歴が、自動錠剤分包機に記録されており、調剤者は処方箋と過去歴の照合の際に含有量や用量に気を取られ、今回類似した薬剤名のアナフラニールに変更されていることに気付かず、前回処方をそのまま使用してしまった。分包後の確認時、調剤者と監査者は処方箋と分包機の監査用紙との照合を怠り、監査用紙のみで錠剤の監査を行ってしまった。","改善策":"・過去歴を使用する際は、処方箋と分包機の過去歴を照合し、薬品名、規格、用法、用量が正しいことを確認する。\n・分包後の確認では、調剤者・監査者は処方箋と監査用紙が相違ないことを確実に確認し、その後１包中の個々の錠剤の監査を行うことを徹底する。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"本来セルテクト錠を調剤すべきを間違えて、ジルテック錠を調剤した。","背景・要因":"オーダリングのシステムが始まったばかりで処方箋の文字が小さくて見えずらかった。皮膚科の処方でジルテックの薬が続いて、反射的に出してしまった。基本の３回確認を怠った。他薬剤師によるダブルチェックを怠った。思い込みがあった。","改善策":"・オーダリングでの処方箋の文字を大きくする事を業者に依頼する。\n・思い込みをしない為に声出し、指差し確認を徹底する。\n・検印時の確認の強化。\n・基本的な３回確認の徹底。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"調剤監査を行っているとき、ガストロピロールが調剤されていなかったので、監査者が薬を追加し出したが、ガストロームを出し間違いに気付かないまま外来患者に手渡した。患者より間違いと連絡があり発覚した。","背景・要因":"薬剤名の最初の４文字が同じであった。保管位置が近かった。監査者が、調剤を行った。","改善策":"・保管位置を離した。\n・頭４文字に強調線引き注意を促せるよう実施。\n・監査者が、異常を発見した際は、調剤者に戻し改善後、再度監査を行う。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ツムラ半夏瀉心湯の処方に対し、ツムラ半夏厚朴湯を調剤してしまい、監査でも気付かず病棟に払い出してしまった。病棟看護師も気付かずに患者に渡してしまい、患者からいつもの薬ではないと指摘され、間違いに気付いた。","背景・要因":"類似名薬品。多忙な時間で、調剤中に電話対応して作業が中断した。","改善策":"・漢方薬は似た名前が多いため、薬剤につけられている番号も必ず確認する。\n・調剤中の電話対応はできるだけ避ける。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"院内処方で、ザジテン点鼻液２瓶のところを、ザジテン点眼液２瓶を調剤し鑑査者も気付かず払い出してしまった。本人より点眼ではなく点鼻であることを指摘され、間違いに気付いた。謝罪し、点鼻薬を渡した。本人は点眼薬を使用していたが、体調には変化はなかった。","背景・要因":"ザジテンは点鼻液より点眼薬を払い出すことが多いため、自分の中で思い込みがあった。また、同じ処方の中にリボスチン点眼液２瓶の次の処方にザジテン点鼻液２瓶という処方だったため、どちらも点眼液であると思ってしまった。自分なりに処方上注意するところは印を入れるようにしているのだが、今回間違った部分には入っていなかった。","改善策":"・規格や剤形が多いものは印を入れるとともに用法を確認して点眼か点鼻かの違いを見分けるようにする。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師はヒューマカート注のカートリッジを処方したが、受けた調剤薬局がヒューマカート注のキットを患者に渡した。医師と患者が話をしていて間違いがあったことに気付く。","背景・要因":"マスターの設定は薬価の記載通りであったが、単位を「本」としていたため、カートリッジともキットとも、とれた。","改善策":"・全てのヒューマカート注にカートリッジと名称を付けて単位を「筒」に変更した。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ラキソベロン１本のところをイソジンガーグル１本で調剤し払い出してしまった。患者がそのまま持ち帰られ、自宅にて薬が違うことに気付き連絡があった。患者は使用する前であった。","背景・要因":"ちょうど処方の多い時間帯であり、監査時に外来処方と緊急処方とが溜まり、慌てて監査した。また、窓口での患者対応や調剤のやり直しなども重なったため、監査に集中できていなかった。薬品の取り違えに関しては、薬品の外観のイメージが似ていることや棚が近かったことから、取り違えしやすかったのではないかと思われる。本調剤時は、血液病棟の定期調剤と重なった時間帯であったため、「ラキソベロン」の引き出しから取り出したつもりが、その引き出しの上の位置にある、血液内科処方に汎用されている「イソジンガーグル」に思わず手がいったと考える。","改善策":"・思い込みで調剤、監査せずに、処方せんと薬剤情報提供書と薬袋とを十分確認する。\n・ラキソベロンとイソジンガーグルの棚を離す。\n・監査する処方の多い時間帯には監査の人数を増やして慌てないようにする。\n・今後はマニュアル通り一度テーブルに置き、処方と薬剤を確認後薬袋に入れることと、イソジンガーグルは別位置において調剤したほうがよりベストと考える。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"インクレミンシロップ１．６mlの処方箋を調剤する際に、誤ってトリクロリールシロップを調剤した。監査者もこの間違いに気付かず病棟へ送付した。看護師が病棟で確認する際に間違いに気付いたため投与には至らなかった。","背景・要因":"インクレミンシロップとトリクロリールシロップは、色が橙色で似ており、調剤者が秤量の際に取り違えた。監査者は思い込みから薬液の量のチェックにのみ注意が集中した。","改善策":"・設置場所に類似注意の表示を行った。\n・オーダリングシステムとリンクした薬剤の監査システムの設置が必要である。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院患者の１包化された薬の中に、本来はアダラートＣＲ（降圧剤）１錠のみ分包されるところ、患者に処方されていないロキソニンが１錠含まれて分包されていたのを、病棟看護師が内服前確認の時に発見した。誤って分包されたのは１袋のみであった。この患者は認知症があり日常動作は全介助であるため、内服薬の間違いには気付くことはできなかった。内服による胃への負担の可能性とその発見が遅れる可能性があった。","背景・要因":"１包化された薬の監査を行なう時に発見できなかった。自動分包機の不具合の可能性。また、当院は全て院内処方であり、処方数も多い上に、服薬指導の件数が増加しているため１名が病棟担当となった。そのため一人当たりの監査数が増えており集中力への影響が出た可能性がある。","改善策":"・時間的切迫の状況把握調査の開始。\n・自動分包機の調査を業者へ依頼。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・間違った薬剤の混入","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"返品薬のデュプリバンの中にアルブミンが混入していたのに気付かず返品してしまった。デュプリバン３個払い出した際もアルブミンが混入しているのに気付かず病棟の看護師が気付いた。","背景・要因":"デュプリバンとアルブミンの包装がよく似ていたため返品処理を誤ってしまった。また、払い出し時に個々の名称を確認しなかった。色調が似ている。大きさ（紙箱）はアルブミンが少し小さい。","改善策":"・返品薬は１個ずつ確認してから戻す。\n・手早く作業することばかりが先になっており、確実で丁寧な仕事をすることを心がける。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・間違った薬剤の混入","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院患者の臨時処方箋でノリトレン２５mg錠を４２錠調剤するところ、２５mg錠を３２錠、１０mg錠を１０錠と、規格を混在させてしまった。翌日、病棟看護師からの連絡で判明、電話を受けた薬剤師が病棟へ行き１０mg錠の混入を確認。患者は未服用とのこと、深く謝罪し２５mg錠と交換した。","背景・要因":"調剤者は、ノリトレン２５mgの棚に誤ってノリトレン１０mgが１シート混ざっていたのを、よく確認せずに２つの規格のシート同士を重ね合わせて調剤してしまった。監査者は、重ね合わせてあったシートの外側の薬品名・規格のみ確認し、内側のシートの確認を怠った。ノリトレン２５mgと１０mgのシートが類似している。","改善策":"・調剤者は、特に２規格あるものやシートが類似しているものは、調剤する際によく確認する。\n・監査者は、取り揃えられた薬剤が同じ薬品名・規格であるかの確認を徹底する。\n・薬品棚に規格違いの薬剤が混ざっていた為、外来調剤室では、薬剤棚への返却並びに充填する際は薬剤名と規格に十分注意を払って返却、充填するよう伝達徹底した。\n・シートの包装変更をメーカーへ要請する予定である。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・規格","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"退院処方、ファスティック（３０mg）３錠分３、２８日分のところを、ファスティック（９０mg）を調剤し患者に渡していたことを、患者の指摘の電話により発見された。","背景・要因":"２規格ある薬剤の棚に注意のシールを貼っていたので２規格あることは認識していた。２規格（３０mg、９０mg）を近くに配置している。調剤者と監査者で時間差でダブルチェックしているが間違いを発見できなかった。監査中に問い合わせの電話が入り業務が中断した。","改善策":"・薬剤の監査者（監査中）は電話に出ない。\n・規格が複数ある薬剤の配置を検討する。\n・注意を促す表示を認識しやすいようにする。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・規格","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来院内処方において、デパケンＲ１００mg錠のところにデパケンＲ２００mgを調剤した。","背景・要因":"デパケンＲ１００mgを一時購入薬として採用していることを忘れて、２００mgと思い込んだ。新システムになってから、処方せん上で一時、臨時購入薬の区別が付かなくなり、複数規格採用している薬品の区別も付かなくなった。","改善策":"・「お薬説明書」に印字される、錠剤の印字コードも自己監査の際に確認するようにし調剤した薬と照らし合わせる。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・規格","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ゼリットカプセル（抗ウィルス化学療法剤）１５mgの処方であったが、２０mgのカプセルで調剤した。監査でも気が付かず、払い出した。受領した看護師も用量の違いに気が付かず、患者に渡して内服してもらった。（自己管理）患者は、２回目に内服する際にいつもと違うことに気が付き、用量の間違いが判明した。","背景・要因":"複数規格ある薬剤であった。注意ラベルをつけていたが、ラベルが奥まった所にあり、気が付かなかった。薬剤説明書に、この薬剤はまだ薬剤形状の写真が添付されていない。看護師は、見慣れない薬剤であり、自己管理をしてもらっていたこともあり、形状の違い、用量の違いに気が付かなかった。","改善策":"・注意ラベルに気付けるよう、ラベルの位置を変更した。\n・薬剤説明書に薬剤形状の写真を添付することを検討する。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・規格","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"抗がん剤は緊急以外は前日に薬剤を準備する。翌日使用する抗がん剤を準備する際、ドセタキセル４０mg（２０mg２本）で準備するところを８０mg２本で準備をした。監査をする薬剤師もそのままＯＫを出しすり抜け、在庫確認のときに出庫の数と在庫の数が異なることで間違いが発見された。","背景・要因":"抗がん剤は同じ戸棚の棚に入れられている。そこから取り出し時に８０mgのパッケージを２個取り出してしまっている。パッケージ（大きさ・色）は、異なるため全くの思い込みと考える。","改善策":"・抗がん剤に関しては病棟、外来への払い出しまでに何度か確認がある。薬剤準備→監査→在庫確認→ミキシング前の確認（２名で）→ミキシング時→空アンプルの確認。\n・しばらくはこのままで様子を見て、今後抗がん剤の調剤に関したインシデントが提出された場合、改善策を考える。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・規格","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"抗痙攣剤１００mg１錠を１日３回服用の指示であったが、薬包の記載が２００mg１錠になっていることを看護師が発見。薬剤科に確認の結果、調剤ミス（１錠２００mgで調剤）が判明。２４日間間違いに気付かず、誤った量で与薬されていた。投与量として許容範囲内であった。","背景・要因":"薬剤科のコンピューター入力ミス。通常は２００mgで処方されることが多いため、思い込みがあった。２回処方箋が出されていたが、２回目も容量の間違いに気付かなかった。最終監査でも間違いに気付かず、病棟に払い出した。病棟看護師も気付かなかった。","改善策":"・コンピューター入力前後の確認の徹底。\n・特に２種類以上の規格が採用されている薬の調剤時には注意する。\n・病棟側では、薬剤科から薬を受領時に、確認を注意深く行っていく。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤量間違い・計量、計数","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"研修医がタケプロンを処方する際、本来は１日１カプセルの薬であるのに間違って１日３カプセル毎食後で処方していた。この間違いに気付かず調剤し、監査もすり抜けて病棟に払い出してしまった。病棟でも気付かずに患者に与薬しており、３日後に他の医師が処方間違いに気付いて判明した。","背景・要因":"電子カルテシステムに、投与量の上限設定がないため、警告が出ず、間違いに気付かない。監査者によるダブルチェックが有効でない。","改善策":"・電子カルテのマスターで投与量の上限設定をする。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤量間違い・計量、計数","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"アーチスト錠１０mg、５mg、１日２回２８日分との処方があった。処方はアーチスト錠１０mgを１／４に分割し５６包調剤するが、１／２を２８包で調剤した。","背景・要因":"５mgのみ目に入り、半錠と勘違いした。また、「至急病棟に送ってくれ」との電話があり、急いで自己監査を行なったが自己監査でも思い込んだ。","改善策":"・至急病棟に送って欲しいとの電話が非常に多く焦って調剤する機会が非常に多いので、本当に至急以外は取りに来てもらう。\n・急いだ場合でも自己監査はできうる限り行なわない。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤量間違い・計量、計数","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ソラナックス錠１日４錠３０日分で、１２０錠出すべきところ３０錠しか入っていないと患者本人から連絡があり、間違いが発覚した。不足分を本人に渡した。","背景・要因":"当日、薬剤部のコンピューターの故障があり、落ち着いて調剤や監査ができる状況でなかった。","改善策":"・コンピューターダウン時のマニュアルの見直しをした。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤量間違い・計量、計数","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院患者に処方された臨時処方において、セパミットＲ１４包のところ１８包調剤した。監査者も過誤に気付かず病棟に搬送された。与薬前に確認して過誤を発見した病棟看護師より電話連絡あり。当直者が処方箋で内容確認し、直ちに病棟へ向かい過剰の４包を回収し謝罪した。","背景・要因":"セパミットＲは１５mg/包の分包品であり、４包が１枚綴りのシートとなっている。従って調剤者は１４包調剤するために「３枚と２包」としたつもりだったが、薬袋の中に「４枚と２包」入れてしまった。監査者も「３枚と２包」として確認を行ったが、４枚綴りのシートが１枚多いことに気付かなかった。","改善策":"・調剤者は細心の注意を払いながら調剤を行い、取り揃えた後にもう１度、処方箋・薬剤を確認することとし、また監査者も、調剤された薬剤につき丁寧に内容確認を行うことを徹底していく。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤量間違い・計量、計数","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"小児にサワシリン細粒３９０mg（１日量）とピリナジン末０．５g（１回量）が処方されたが、処方監査でピリナジン末０．５gが過剰と気付かず投与した。日勤者が調剤途中と思った該当処方が既に監査を終え交付されていたことに気付き、再度内容を確認した際に、過剰投与に気付いた。その後、患者に連絡し交換した。","背景・要因":"日勤者が非常に忙しい状況で、１処方ずづ調剤していなかったため、サワシリン細粒を調剤後、他の患者の水薬調剤を行った。その後、散薬監査台を通過したときに予包（予め数種類の薬を混ぜつくること）があるピリナジン末が表示されていたため、必要数を準備して薬袋作成機の横の机に置いた。その時点では、同一患者との認識はなかった。一方、出勤したばかりの遅出者はサワシリン細粒については年齢との監査を行ったものの、準備されていたピリナジン末が予包であったために思わず監査を怠った。","改善策":"・特に散薬や水薬は、１剤単位でしか表示されないため、非常に忙しい時間帯であっても、処方箋を確認し処方の全体を確認する。\n・予薬剤は、散薬という認識をもって監査し、内容確認も散薬に準ずるようにする。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤量間違い・計量、計数","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ビソルボンシロップを原液のままメスアップ（溶媒添加）せずに払い出した。年末年始のため、調剤後保冷庫で保管し、交付時にメスアップし払い出す手順であった。病棟でも気付かず、患者が通常より２倍量を１回分服薬し２回目の看護師によって発見された。患者への影響はなかった。","背景・要因":"検薬者が、新人で長期休暇の手順を周知していなかった。新人への教育不足。検薬不備。透明水薬だった為、半量に気付かなかった。看護師の日付入れ間違いと投薬時の確認不足。","改善策":"・メスアップ手順の周知徹底。\n・水薬セット（目盛入れ）は薬剤師・看護師２人で行う。\n・投薬時の確認行為遵守。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤量間違い・計量、計数","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病棟看護師から、タンデトロン注（降圧剤）を生理食塩液で溶解し、全量２４mlにするところ１９mlしかなかったと電話で報告あり。看護師の確認段階で発覚し患者投与前だった。薬剤は看護師が新たに調製し投与したとの事。連絡を受けた担当者は病棟へ出向き、事実関係の確認と謝罪を行った。","背景・要因":"当処方は、タンデトロン注（粉末：１アンプル２０µg）を生理食塩液で溶解、全量を２４mlとし、シリンジで供給する調製を行う（同内容は処方箋上２件あり、当過誤はそのうちの１件である）。調剤者は薬剤溶解に気を取られ、シリンジの目盛“１９”を“２４”と思い込み、更に最終的な全量確認を怠った。又、監査者も最終の全量確認を怠った。","改善策":"・最終的な全量確認の方法を再度見直す事とした。\n・まずシリンジの目盛を指差し確認する事、そして調製薬と処方箋、シリンジに添付するラベル（患者名、薬剤名、用量、全量を記載）と比較し最終確認を行う事とした。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤量間違い・計量、計数","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"点滴静注用ゾビラックス２５０mgを４バイアル供給すべきところ、２バイアルしか供給しなかった。病棟で看護師が確認中に発見。","背景・要因":"該当薬品のカセットの調子が悪く、トレー内の薬剤が不足していたため、不足分を補充したときに３バイアルセットすべきところ、誤って１バイアルしかセットしなかった。","改善策":"・一度、イレギュラーな処理を行った後は、再開時に注意する。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤量間違い・計量、計数","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ヒューマログミックス５０注、朝１４単位、夕８単位のところ朝１４単位、夕１８単位で入力していた。外来受診があり処方箋の再発行をした所単位の間違いに医師が気付き、薬局に指摘があり分かった。薬袋に間違った単位の印字がされており患者に投与量の確認を実施。家族投与にて間違いなく実施されており影響なかった。また、検査を実施、投与量の変化のなかったことを確認した。","背景・要因":"２枚あった外来処方箋を１枚に書き換えたとき入力ミスをした。","改善策":"・入力、処方箋監査の確認を徹底する。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤量間違い・単位","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"オメプラールが全５０日の処方のところに、２０日分しか調剤せず、患者に渡してしまった。","背景・要因":"他の薬剤が投与日数にばらつきがあり、混同した。","改善策":"・処方監査する際、注意すべきところにチェックを入れ、最後に確認できるようにする。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤量間違い・日数","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"調剤者は酸化マグネシウムを３日分調剤するところ７日分調剤してしまい、監査者もミスに気付けなかったため、間違った日数分が病棟に搬送されてしまった。薬剤を受け取った病棟担当看護師が投薬前に数量を確認したため、調剤日数の間違いに気付き連絡してきた。直ちに薬剤師が病棟に出向き謝罪し、看護師より４日分を回収した。","背景・要因":"調剤者は臨時処方のため、処方日数の確認を怠り、７日分と思い込んで調剤した。監査者は薬剤名に気を取られてしまい、調剤日数が間違っていることに気付くことができなかった。","改善策":"・調剤者と監査者は処方箋上の薬剤名、用法用量を確認することに加え、処方日数の確認を徹底する。\n・また、調剤者と監査者は、薬袋に薬剤を入れる前に薬袋のラベルに記載されている薬剤名、用法用量と、手にしている薬剤名、用法、数量が一致しているかどうか、もう一度確認することを徹底する。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤量間違い・日数","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"コンスタン２錠、ドグマチール１錠分２の処方で朝２錠、夕２錠の不均等分割が指示され、調剤時に各朝２錠、夕２錠で機械により包装され、気付かず調剤し病棟に払い出された。翌日病棟より錠数が違うことが発見され交換する。システム管理に確認し、システム側のエラーであることが分かり、対応してもらった。","背景・要因":"指示書の記載が誤っている場合は、監査者が誤りに気付くのは非常に困難である。機械にも誤りが生じることを再確認した。","改善策":"・不均等入力が適正に出来るようなシステム対応。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤量間違い・分包","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ジプレキサ錠の粉砕で７包に分包すべきところ２１包に分包し、監査も通過し病棟へ搬送されてしまった。服用前に病棟担当看護師が気付き入院調剤室に連絡したため患者は未服用だった。直ちに再調剤を行い、病棟へ出向き薬剤を確認後、正しいものと交換し謝罪した。","背景・要因":"分包者・分包監査者ともに、ジプレキサが通常１日１回服用の薬剤であることに気付かずに１日３回で分包してしまった。薬袋のラベルでの用法の確認を怠ってしまった。","改善策":"・分包と分包監査をする際、薬剤の特徴を把握した上で処方箋記載の薬剤の用法に十分気を付けて分包を行う。\n・分包後、薬袋ラベルの用法から包数を必ず確認する。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤量間違い・分包","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"フェノバール散７gを秤量し、１４包に分包すべきところ７包に分包し病棟へ搬送されてしまった。病棟担当看護師より薬剤が７包しか入っていないと電話連絡が入った。与薬前に発見されたため患者は服用前だった。直ちに再調剤を行い、病棟で薬剤を確認後、謝罪して正しいものと交換した。","背景・要因":"分包者は分包時に１日量の１gが目に入り、それを１日の回数と勘違いし７包に分包してしまった。分包前・分包後の用法の確認を怠った。分包監査者は処方箋で１g７日分を７包と思い込んでしまった。及び薬袋ラベルでの用法の再確認を怠った。","改善策":"・分包者と監査者は、処方箋と薬袋ラベル両方での分包数の確認を行う事を徹底した。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤量間違い・分包","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"薬剤部から臨時注射の払い出しを行なう際に、Ａ病棟の患者の注射ＢＯＸに、Ｂ病棟の患者の注射の一部（手術の前投薬のペンタジンとアタラックスＰ）を間違えて入れて払い出した。","背景・要因":"複数の注射の払い出し準備中であった。アンプルは自動払い出しシステムだが、ペンタジンが金庫に保管してあるため、前投薬のみを後でＢＯＸに入れた。その際、間違ったＢＯＸに入れてしまった。確認が不足していた。作業の中断があった。","改善策":"・５ＲRightDrug、RightDose、RightTime、RightRoute、RightPatientでの確認作業。\n・複数チェック体制。\n・指差し確認。\n・一つのボックスの払い出しを中断せず行なう。\n・払い出し時の３回確認。","記述情報":"調剤","具体情報":"患者間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夕食後の薬（プルゼニド１錠）の払い出しを忘れてしまった。食事介助をしていた看護師が夕食後の薬の無いことに気付き、処方内容をチェックして準備と投薬を行った。患者には直接問題が生じなかったので、説明はしなかった。","背景・要因":"現在、当日無くなる予定の薬剤を処方箋の３枚目に付いているチェック表にて判断し、“処方依頼→調剤→カートと詰め”を行っている。今回は退院予定の患者であったため、チェック表である３枚目で処方依頼をした後にファイルよりチェック表を取り外してしまった。その後退院が延期となり、チェック表も取り外したまま放置してしまったので、当日に薬剤が無くなることを把握できなかった。実際に当日無くなる薬剤の把握をチェック表に頼っていたため、今回チェック表が取り外されている事にも気付かず経過し、薬剤の補充ができなかった。","改善策":"・チェック表だけに頼らず、カートの中身を見て薬包が入っているか、実物を見て判断していく方法を取り入れる。\n・チェック表とカートを必ずチェックするようにする。","記述情報":"調剤","具体情報":"交付もれ","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"バクタ顆粒４g分２の成人処方において、薬袋の記載が「１回２包」となっていた。これを見逃してしまい、病棟から「包数が足りない」との指摘で発覚した。本来は「１回１包」であり、調剤もそのように行われた。","背景・要因":"処方オーダーから薬袋印字機への情報に必要な「薬品マスター」の設定が違っていた。","改善策":"・「薬品マスター」の設定変更、「１回１g」から「１回１包」へ変更した。\n・薬袋の記載の確認。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬袋・ラベル間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病棟で薬局より払い出された定期薬整理時、朝１回処方指示の患者の薬が朝・夕と２包になって薬袋に入って払い出されているのを発見。","背景・要因":"数回に渡り、服用変更指示があった際のコンピューター入力間違い。調剤時の処方箋確認不十分。調剤後の処方箋と薬の照合確認不十分。監査不十分。","改善策":"・コンピューター入力後の処方箋指示との確認実施。\n・処方箋確認後調剤する。\n・調剤後の処方箋と薬の照合確認実施。\n・確実な監査実施。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬袋・ラベル間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来通院にて「ジゴシン散（強心薬）０．１％、０．２mg分１夕にて毎日内服」の指示が出されていた。受診後２８日分が処方され、患者は処方薬を持って帰宅した。再診のときに、患者からジゴシン散０．１％の散剤の量にバラツキがあると指摘を受けた。薬袋を確認すると目視でも量が多い・少ないが認められた。","背景・要因":"自動分包器で自動センサーをＯＮにしていると、バラツキが激しくなることがあるため、ジゴシン散０．１％はセンサーをオフにしている。分包された後は、薬剤師が目視による確認をしている。この２点は、薬剤師間では情報交換しルールとしていたが今回は行われなかった。分包を担当する薬剤師が専任するようにしていたが、この日は他の業務を兼務していた。担当する薬剤師が分包業務以外を兼務することによりルールを忘れることがある。","改善策":"・自動分包器に「ジゴシンはセンサーをオフにする事」と明記した。\n・また分包担当薬剤師は「ジゴシン散０．１％は分包後目視確認をする」と注意を促した。","記述情報":"調剤","具体情報":"分包器の故障・不具合","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"「ワーファリンを『粉末』で入力したのに『錠剤』で調剤されていた」と医師から指摘があった。この患者は、以前に飲み間違いがあったので、全て粉末にしてほしいと希望があった。","背景・要因":"院内約束で「錠剤の端数は粉末とし錠剤はそのまま調剤すること」となっていたので院内約束調剤をしてしまった。ワーファリンは状態変更時に服用用量が変わるので、出来るだけ錠剤のまま調剤していた。ワーファリンは、粉末では苦味があり患者からの苦情が多かったので固形で調剤していた。","改善策":"・院内約束製剤を基本として調剤することが前提であるが、こうした場合、処方医の意向を確認して調剤する。","記述情報":"調剤","具体情報":"その他","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"フラビタン点眼液を処方した際、期限切れのものであった。","背景・要因":"棚卸しの際、新品の箱（１０本入り）の有効期限はチェックしたが、残っていた２本の点眼液の有効期限を見逃した。","改善策":"・棚卸しの際、箱から出したバラの薬品の有効期限もチェツクし、期限の短いものは薬品棚に表示し、投薬時にも確認するよう徹底する。","記述情報":"調剤","具体情報":"その他","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"特定生物由来製品「ベタフェロン」はロット番号を記入する報告書を添付して調剤しなければならないが、添付するのを忘れてしまい。病棟で使用の際もロット番号を確認せず、患者に使用してしまい、使用ロットが不明になってしまった。薬局で使用ロットの入力の際、報告書が出ていないので病棟に確認して発覚した。","背景・要因":"特定生物由来製品の払い出しはルールは認識していたが、確認者当人の記憶に頼る不確かなもので、システム的なチェックがとられていない。特定生物由来製品の報告書がプリントされているプリンターが２部屋とも離れていたところにあり、意識することが困難である。薬局が添付し忘れたときに病棟でカバーできるシステムがない。","改善策":"・調剤者の前に薬品を取り揃える助手の使用する用紙に、特定生物由来成分薬品が払い出し対象になった場合、該当報告書をその時点で添付する。\n・特定生物由来製品の棚には「特定生物由来製品」の短冊をつけ、払い出しの際の注意を喚起する。","記述情報":"調剤","具体情報":"その他","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"薬を整理していた時、冷蔵庫に退院時のインスリンが残っていたのに気付いた。同時に処方されていたペンニードルと内服薬は残っていなかったので、冷蔵庫保存のインスリンのみを渡していないことが分った。直ちに患者に連絡したところ、「病院からもらったインスリンを退院後も使っていた」と言われ、退院処方で出されたインスリンをもらっていないという認識がなかった。おそらく入院中に使っていたインスリンをそのまま使っていたと思われたため、事情を説明したところ「近々来院の予定があるので、そのときでかまわない」と言われ、次回渡すことにした。","背景・要因":"渡し漏れ、確認不足、置き忘れの薬の取扱いの不徹底。今回のインシデントの要因として、冷所保存の薬を保管するときは、他に室温保存の薬がある場合、その旨を書いた所定の用紙を室温保存薬に貼付することになっているが、その用紙が保管している棚の引き出しに貼ってあったため冷所保存薬の存在に気付かなかったものと思われる。また、同一患者で退院処方が２日間にわたって出されていたことも要因の１つと考えられた。","改善策":"・置き忘れの薬の取扱いを再度スタッフに確認、徹底した。","記述情報":"薬剤","具体情報":"薬剤間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"不整脈の治療に対しキシロカインの点滴指示があった。指示簿に「１％キシロカイン１００ml、２バイアル」と記載してあった。この薬剤は局所麻酔用のキシロカインであったが、看護師は気が付かず薬剤を請求してしまった。患者投与前のチェック時に局所麻酔用のキシロカインを請求していたことに気付いた。","背景・要因":"オリベスＫ（抗不整脈薬剤）を採用する前は、不整脈治療に対し１０％キシロカインを使用していた。透析センターではオリベスＫを使用している患者がいなかったため薬品が変更されていたことを忘れていた。","改善策":"・オーダ時に画面に警告文の表示を検討するよう薬剤部に依頼した。","記述情報":"薬剤","具体情報":"薬剤間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に生食５００ml負荷の指示があり、注射薬液棚から生食５００mlのボトルを取り出し、チェック表の記入のため、棚の中へ一旦おき、記入後再度ボトルを取り出した。そのまま患者の点滴につなげた。他の勤務者が生食ボトルでなく蒸留水のボトルであることを発見した。１５０ml注入した。すぐ主治医に報告、様子観察、患者には異常みられなかった。","背景・要因":"確認不足、思い込み、マニュアルを実施しなかった。確認を薬剤でなく、患者の名前ばかり確認していた。","改善策":"・マニュアルの実施、患者の名前だけでなく薬剤のチェックを必ず行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"薬剤間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"脳梗塞患者にヘパリン２０００単位指示するところ、１mlを１００単位と勘違いして１０倍の２万単位を指示してしまう。１mlが１０００単位と気付き、上級医師より中止指示あるもすでに投与していた。","背景・要因":"研修医の薬剤指示事故防止教育の問題。電子カルテ指示画面企画上の問題。","改善策":"・リスク勉強会で薬剤指示入力単位間違いについて情報を共有して事故防止の意識を高めた。\n・電子カルテにヘパリンを入力時、４１単位以上で「多いです」とワーニングが出るようにした。","記述情報":"薬剤","具体情報":"薬剤量間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"大腸癌術後再発の患者に化学療法を施行する際、医師は抗癌剤（アイソボリン）の投与量を病院薬剤師に確認したところ、海外での投与量を報告されたため、予定の倍の量を投与してしまった。","背景・要因":"医師は自分で文献等を確認せずに、薬剤師に聞いて誤った量を指示してしまった。薬剤師は文献で確認して報告したが、海外での投与量が記載された文献を見て報告してしまい間違いが生じてしまった。","改善策":"・医師は抗癌剤の投与量を確認する際に、薬剤師とともに文献を確認して、しっかりと正確な投与量を決定、指示するようにした。","記述情報":"薬剤","具体情報":"薬剤量間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肺炎にて入院された２歳の児に対して、抗生剤ダラシン５５０mg（体重あたりの量の約４倍の量、重症感染症としての最大投与量を超える量）静注した。同日、誤りに気付いた。この間、児には特に症状はなかったが、モニター装着管理を開始した。その後小児医師と呼吸器医師へ報告した。その後医師たちと共に、今回の件につき、母へ説明した。","背景・要因":"通常であれば、オーダー指示（手書きのもの）とコンピューターでの転記の両方を小児科医が行うが、今回はコンピューターでの転記を研修医が行い、ダブルチェックの機能が働かなかった。","改善策":"・オーダー指示（手書きのもの）とコンピューターでの転記をすることの両方を小児科医が行い、ダブルチェックの機能が働くようにする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"薬剤量間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夕食前インスリンの準備を３人分処置台の上でしていた。準備の際他患者の伝票を見ており、４単位施行のところ７単位施行してしまう。伝票はベッドサイドまで持参しなかった。","背景・要因":"３人分の投薬指示票を一度にもっていった。","改善策":"・個々の患者用に１注射１トレイに用意する。\n・伝票はベッドサイドまでもって行き氏名、単位、薬品名の確認をする。\n・薬剤は詰所で準備してもって行く。","記述情報":"薬剤","具体情報":"薬剤量間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学療法中の患者。薬剤師面談時に、化学療法施行日の夕食後のみに内服するデカドロン（ステロイド剤）を８錠内服していることに気付いた。既に６日分内服済みであった。残薬を回収し医師に報告した。有害事象はなく、経過観察の指示を受けた。","背景・要因":"化学療法の説明は前日に行っているが、その際に内服薬についても用法容量を説明し、配薬を行った。当時は面談せず内服確認のみを看護師に申し送った。薬剤師の説明不足、及び患者の思い込みだったと思われる。","改善策":"・１回内服分を一包化して渡す。\n・内服時刻に看護師から与薬する。\n・配薬はなるべく当日に行う。\n・患者に説明をする際に、十分理解していただけたかを確認する意味で、患者本人に用法用量を言ってもらう。","記述情報":"薬剤","具体情報":"方法間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"２Ａ病棟からＢ病棟へ移動後、生食２５０mlサンディミュン（免疫抑制剤）２５０mgを１０ml/hで開始の指示があった。次の日、骨髄移植施行、その間もサンディミュンの投与を続けていたが、深夜で投与量と比較し残量が多いことに気付き正確に投与されていないことがわかった。","背景・要因":"点滴投与を輸液ポンプに頼り、設定量やトラブルの確認は行うが、残量をチェックし予定通り点滴が減っているかを確認できていなかった。残量が予定より多いことに対する疑問や気付きをもっていなかった。輸液ポンプから滴下はされていたが、薬剤に粘度があるためカウントがきちんと行われず、正確に設定量がを注入されていなかった。","改善策":"・各シフトで残量チェックを行う。\n・マニュアルに沿って接続部のチェック、設定量、流量、予定量をチェックする。\n・輸液ポンプを滴落下検知器が付いているものから付いていないものに換えた。\n・再度免疫抑制を投与する意味、目的を認識する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"速度間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師より抗がん剤の投与中止の連絡を受けたが、患者ＩＤと患者氏名をメモに記載するところ、医師氏名を記載してしまった。当日、メモに該当する患者氏名は見当たらず、製剤室の担当者は抗がん剤を無菌調製し、病棟へ搬送した。その後病棟看護師より電話があり、中止の連絡をしたものが搬送されてきたとのクレームあり。メモを確認し、患者ＩＤよりオーダーを参照したところ、氏名の間違いが判明した。","背景・要因":"端末画面上で患者氏名を写したつもりが、医師氏名を記載していた。","改善策":"・連絡を受けた際、連絡してきた医師氏名、患者氏名、中止した薬剤名をきちんと確認し、専用の中止連絡表に記載する。\n・注射臨時処方が自由に削除でき、削除後は参照できない。\n・必要に応じて削除したものを確認できるシステムが望ましい。","記述情報":"薬剤","具体情報":"対象者間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"指示はジゴシンエリキシル（強心剤）０．５ml（分２）を胃管から投与だった。看護師は薬剤準備のため処方箋を見て冷蔵庫から薬液瓶を取り出した。ラベル（１回量１/１ml）を見て、シリンジで１．１mlを吸い上げ胃管から注入した。患者の経過表にジゴシンエリキシル投与を記載した時、前回投与量が０．２５mlだったので処方箋を確認した。指示は１回量０．２５mlであり、薬液瓶を確認し他患のジゴシンエリキシルを投与したと気付いた。","背景・要因":"薬剤準備時、薬液瓶の患者氏名を見ていない。処方箋と薬液瓶を照合して患者氏名・薬剤名・投与量を確認していない。当事者は準夜勤務で３名の患者を担当していた。担当していた患者が緊急手術となり手術室へ搬送した。ジゴシンエリキシル投与が遅れていたため焦った行動となり、与薬業務の確認行動を省略した。","改善策":"・いかなる状況でも安全を意識した行動をとっているか自問自答する。\n・師長、主任は当事者が安全に業務遂行できているか評価する（約２週間）。\n・２回面接を行い、毎回確実に確認行動を取っていけるか、安全に業務を実施していく上で自己に必要なことは何かを明確にする。\n・ジゴシンエリキシル等重要薬剤の取扱いを誤ると致命的な結果を引き起こす危険性を指導した。\n・看護師として責任の取れない事態に陥ることにつき例を挙げ説明した。","記述情報":"薬剤","具体情報":"対象者間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"癌にてオプソシロップ（モルヒネ薬）内服中の患者が療養型病棟へ入院。疼痛時オプソシロップの指示あり。介護福祉士が臨時薬のオプソシロップを薬杯に入れようとしたところ、専用の薬杯は洗浄中で使用できなかったため、普通のコップに入れた。そのまま患者の所に行かず、仕事が中断。看護師にもオプソシロップであることを伝えなかった。そのため、看護師はコップの中身を破棄してしまった。薬局へ報告、所定の手続きで処理。患者への影響なし。","背景・要因":"療養型病棟で麻薬を管理する時に、麻薬に関しては看護師が管理するが、内服介助は介護福祉士が実施する。今回の臨時薬の使用に関しては看護師に１本化するとしても、在宅では家族が実施しているので、定期的な内服の介助に関しては介護福祉士も実践してよいかについてマニュアルになっていなかった。","改善策":"・麻薬に関して、内服に関するマニュアル必要、現在検討中。\n・当面の対策は、オプソシロップ専用の薬杯を多めにストックし、その薬杯はオプソシロップが入っているものとし、作業の中断はせず患者へ持っていく。\n・また、介護福祉士への指導を指導要綱に追加した。","記述情報":"薬剤","具体情報":"その他","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"抗悪性腫瘍剤を末梢血管より施行していた。この際点滴針と延長チューブの接続より少量液漏れあり、皮膚汚染したため、即点滴中止をし抜針した。主治医報告を行い反対側にルートを取り直し点滴終了となった。翌日も皮膚に発赤を認め軟膏処方された。","背景・要因":"針と延長チューブ間の接続確認を怠った。","改善策":"・医師が点滴施行時針と延長間との接続が確実に行われているか確認する。\n・テープ固定を確実に行う。\n・延長チューブのねじ部分をはずしておき固定後ロックをかける。","記述情報":"薬剤","具体情報":"その他","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は肺炎が悪化しているため多数の抗生剤の投与がなされており、白血球をあげるノイトロジンも点滴には含まれていた。抗生剤投与終了後、ノイトロジンへと更新したが、その際ルートをフィルターの前へとつけかえることなく開始した。終了の点滴アラームによって他の看護師が訪室し、ノイトロジンがフィルターを通して投与されたことが発見された。","背景・要因":"重症の患者であり、肺炎が悪化し多数の抗生剤がＩＶＨ（中心静脈栄養）ルートより実施されていた。白血球減少のためノイトロジンを実施したが、フィルターを通してはいけないことは知っていても、慌てていたためフイルターを通してしまった。経験１年目の看護師であり、患者の状態が良くないことで緊張していた。朝から点滴の多さと吸引や褥瘡処置、清潔ケアの多さからあせりと緊張があった。メンバーに力を借りる際はできるだけ最小限で迷惑をかけないようにと考え気持ちも落ち着いていなかった。","改善策":"・当該病棟のみＩＶＨフイルターを使用しているため、病棟内で確認のルールを決めていた。\n・慌てている時こそ、基本ルールを厳守することが重要である。","記述情報":"薬剤","具体情報":"その他","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"サンドスタチンＬＡＲ（抗ホルモン剤）２０mgを注意書き通りに溶解すべきところ、バイアルに溶解液を注入後すぐに振ってしまい、溶解せず分離した。薬剤部・主治医に報告、新しい薬剤の準備と投与方法の確認を行い、投与は翌日に変更された。翌日、製薬会社担当者立会いの下、看護師が「サンドスタチンＬＡＲ筋注用の調製と注射方法」を参考に、担当者の追加助言を得て手順に従い病棟処置室で溶解。薬液入りバイアル・注射器を持参し病室訪室、患者側臥位保持後、看護師が薬液を注射器に吸引し速やかに筋注実施した。","背景・要因":"使用手順の注意書きが付いていたが読まずに溶解した。皮下注用のサンドスタチンは使用したことがあり、筋注用も使用方法に大差ないと思い深く考えなかった。別途に業者が作成した「サンドスタチンＬＡＲ筋注用の調製と注射方法」パンフレットが病棟になかった。高価薬剤であること、溶解に熟練を要すること、特殊な注射方法であることの情報がなかった。","改善策":"・薬剤に同封された説明書は必ず読むことを徹底する。\n・サンドスタチン２０mgを作成、投与時は、製薬会社医薬情報担当者に立会いを依頼し、手技、手順を確実に行えるようにする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"その他","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"塩酸モルヒネ（麻薬系鎮痛剤）の投与方法がシリンジポンプからＰＣＡ（自己調節鎮痛）ポンプに変更となり、新たな指示量の塩酸モルヒネをＰＣＡポンプに設置した。その際、シリンジポンプから外した塩酸モルヒネ１７．６３６mg（塩酸モルヒネ３０mg＋生食水３０mlのうち残１９．４ml）の入ったシリンジを、処置室の医療廃棄物入れに破棄してしまった。返却すべき麻薬を破棄したことを思い出し、休日だったため、翌々日に、病棟師長に報告し発覚した。看護部セーフティマネージャー、薬剤部麻薬担当窓口に口頭報告し、麻薬破損届、使用変更届を薬剤部に提出した。","背景・要因":"麻薬の管理方法、返却の必要性は理解していたが、ＰＣＡ（自己調節鎮痛）ポンプの設置が初めてであったため、接続ができたことで安心し、一連の作業が終了したと思ってしまった。","改善策":"・麻薬管理は法律で定められていることと、その必要性につき当事者に指導・教育する。\n・麻薬管理方法につき当事者が言語化できることを確認する。\n・当事者が麻薬の取り扱いを習得できるまで、当事者が麻薬の返却に関わる際は、管理者若しくはリーダーがダブルチェックし、確実な実践ができることを確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"その他","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器を装着している患児。吸引の間も特にＳＰＯ２（酸素飽和度）の低下なく過ごしていたが、夜間、アラームの電圧低下の表示が出て作動停止した。すぐに当直医が電源を入れ直すと正常作動した。患児は入眠中であったが、特に変化はなかった。","背景・要因":"低電圧による人工呼吸器の停止。バッテリー搭載の準備はしていたが、月末から翌月にしかバッテリーの購入が出来ない状態であった。上級の機種は救急科、ＩＣＵ（集中治療室）にしか配置していなかった。","改善策":"・バッテリー搭載の新機種の購入する。\n・現機種はバッテリー搭載がないため早々に搭載する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"電源","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"Ｔバード（人工呼吸器）の低圧アラームが鳴るため、回路･カニューレのカフなど空気漏れがないか点検したが、異常を発見できずＴバードを交換した。その後、再点検するとウォータートラップ（水受け）が斜めに接続されており、接続部に隙間があった事がわかった。アラーム発生１０分前に水抜きを行い、ウォータートラップを接続していた。最初の点検では、ウォータートラップを見ただけで、接続し直さなかった。","背景・要因":"人工呼吸器の研修会は、新採用者には参加を義務付けているが、その他の職員は自由参加であり、２度･３度と参加するスタッフは少ない。","改善策":"・ウォータートラップの水抜き、接続は慌てず慎重に行う。接続後は空気漏れがないか、音や換気量の変化に注意して確認する。\n・全職員を対象に、病棟内で人工呼吸器のトラブル内容に応じた確認場所、対処方法の知識や技術チェックを実施する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"回路","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"咳嗽があり、人工呼吸器回路内の水をはらい、気管チューブから吸引を行った。ＳＰＯ２の低下を認め、主治医に報告しアンビューによる加圧を行った。血液ガス等検査及び酸素増量の処置でＳＰＯ２は改善したが、人工呼吸器のＬＯＷ（低換気）アラーム状態が持続し、ＭＥ（臨床工学士）へ点検を依頼した所「水受け」からの漏れと判明した。","背景・要因":"バイタルサイン計測後、人工呼吸器のＬＯＷアラームの点検をしないで吸引をした。痰が吸引されなかったので回路の水を捨てた。その間患者のＳＰＯ２が７０％に低下した。アラームが鳴ったが正しい判断が出来なかった。水受けに触れたか否か当事者はパニックになってわからない。","改善策":"・ＬＯＷアラームの表示が出た際は呼吸器回路の漏れ、特に水受けや各接続部、１回換気量をチェックする事を指導した。\n・ＬＯＷアラームの対応が判断できない時はスタッフの応援を求める事を指導した。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"回路","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器を慌てて組みたてた。その後は正常に作動していた。５時間後、回路内の水滴を除去しようとした際に、回路の組み方が違うことに気付いた。","背景・要因":"教育体制が不十分であった。看護師は回路を組み立てる状況であった。","改善策":"・チェックリストを使用した確認とＭＥ（臨床工学士）センターとの連携方法の検討を行う。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"回路","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器のアラームが鳴り、回路より普段聞かれない音（シューシューという空気の抜けるような）が聞かれた。その後患者のＳＰＯ２が徐々に低下したため、一度、酸素トラキベント（人工鼻）に変更し、回路を交換した。再度、人工呼吸器を作動させたところ異常なく作動した。その後、異常音のする回路を破棄してしまった為、翌日原因を解明することが出来なくなってしまった。","背景・要因":"不明。","改善策":"・回路の予備を常に病棟に準備しておき、異常の発生した場合にすぐに対応できるようにする。\n・また異常のあった場合にどのように対応するかをマニュアル化する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"回路","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ニューポート回路交換時、チャンバー（加湿器の上皿）がずれたままになっていたため７時間加湿されなかった。","背景・要因":"２人での回路交換時、チャンバーが回路に引っかかり外れた。この時押し込んだがずれたままになっていた。","改善策":"・交換した看護師以外の看護師による点検を実施する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"加湿器","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"準夜途中から人工呼吸器のアラームが頻回であった。回路リークやカフエア漏れなどチェックしたが異常はなかった。自発呼吸がある患者であり、ＳＰＯ２は１００％に保たれていた。原因不明のまま深夜の看護師に交代した後、深夜看護師が１回換気量をチェックしたところ０であった。当直医に報告し原因不明だが、日中気管切開していたこともあり、カフの異常も考えられるため交換したところ、カフが破損していた。準夜の看護師は使用していた人工呼吸器の１回換気量のチェックの方法が分からず、対応できていなかった。","背景・要因":"人工呼吸器の機種は２種類。事例の機種はニューポートｅ５００ウェーブという新しい機種であったため当事者は知識が不足していた。また、人工呼吸器に関しては、１回換気量はチェック必須項目になっていたにもかかわらず観察していなかった。観察していないのに観察済みのチェックを記入していた。","改善策":"・人工呼吸器ニューポートｅ５００について確認方法を指導する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"その他","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"呼吸状態が不良の為（喀痰による窒息）、人工呼吸器を使用していた。喀痰量が多かったため超音波ネブライザーを人工呼吸器回路に設置し、去痰を目的にアレベール（気管支拡張剤）の投与を開始した。同日、人工呼吸器の警報が鳴ったため、主治医・看護師は人工呼吸器を交換した。２日後に再びアレベールの投与を開始したところ前回と同様の警報とともに、患者は換気不良となった。臨床工学士とＩＣＵ（集中治療室）看護師の指摘で、人工呼吸器使用中に超音波ネブライザーとアレベールを同時に使用するのは禁忌であることが判明した。","背景・要因":"主治医と病棟看護師はアレベール使用が禁忌であり、厚生労働省の通達があること、薬剤の添付文書にも重要事項として記載されていることを知らなかった。臨床工学士は上記事項を承知していたが、機器操作マニュアル等には具体的に記載していなかった。機器貸出しの際にも注意事項は自明のことと考え、説明していなかった。臨床工学士から実際の使用者である医師・看護師への重要事項の伝達が抜け落ちやすい体制であった。","改善策":"・人工呼吸器の使用頻度の高い部署の職員には、厚生労働省通達および薬剤添付文書を回覧し、注意を喚起するとともに日常的に教育を行なうこととした。\n・全てのネブライザーにアレベール使用が禁忌である旨を明記したラベルを貼り付けた。\n・院内安全対策委員会では事件の概要と上記の対策案を文書で作成し、関係職員に配布した。\n・また、院内の関係会議の席上でも説明をした。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"その他","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"全身清拭後、体位変換を行った。その直後、低圧アラームが鳴り、カニュｰレが半分抜け出ているのを発見した。","背景・要因":"今までに使用したことがない特殊なカニューレであり、カフがないことは知っていたが、リーク防止のためにカニュｰレガｰゼを３枚使用しており、挿入されている部位が短いことを知らなかった。清拭で身体を動かしている間に抜けてきたと考えられる。","改善策":"・ウィーニング（呼吸器離脱訓練）が出来る場合、体位変換時に呼吸器が外れないようにする。\n・体位変換の後などは抜けていないかカニューレガーゼの下を確認する。\n・知らないカニューレについては、改めて構造や取り扱いを教育する必要がある。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"その他","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入浴前にベッド上で２人介助で上着を脱ぐ際、上着を頭に通し脱いだ瞬間にカニューレが抜けてしまった。固定の紐はゆるく装着されていた。カフエアが抜けておりエアを２ml追加した。","背景・要因":"患者の希望でカニューレは緩く紐固定されていた上に、カフエアが抜け気味であり、カニューレの抜けやすい条件が重なっていた。上着を脱ぐ際にカフエアの所在を確認せず、カフエアが上着に巻き込まれカニューレが引っ張られたことにより抜けたと考えられる。","改善策":"・カニューレの紐固定をきつくするように繰り返し患者に依頼していく。\n・カフエアが抜けやすいため移動や更衣前に確認する。\n・更衣する際はカフエアやサイドチューブの所在を確認し、カニューレが引っ張られないようにする。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"その他","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＣＶ（中心静脈）ラインのセット交換を行なった際、側管から接続されているドーパミン（昇圧剤）のラインも交換した。輸液ポンプが設置されておりその電源を入れ忘れ３時間放置した。血圧が６０台に低下し受け持ちの看護師が電源が入っていないことを発見した。電源が入っていないため、アラームが鳴らなかった。ドーパミン再開後まもなく元に戻った。患者に不可逆的な変化はなかった。","背景・要因":"経験年数もあり、慣れがあり、最終確認を怠ってしまった。","改善策":"・輸液ライン交換時もポンプの電源はＯＦＦにしない。","記述情報":"輸血ポンプ等","具体情報":"電源","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"フローランのシリンジを交換。シリンジがその機器に対応するものであることを確認しないまま患者に接続した。約７時間後、シリンジポンプのアラームが鳴り、故障を疑いＭＥ室（臨床工学室）報告した。ＭＥ（臨床工学士）と共に、確認したところ、アラームは、シリンジポンプに対応しないシリンジの使用によるものであった。輸液の残量はテルモのシリンジ使用時と同じであった。すぐに規定のシリンジを交換した。患者の状態に変化はなかった。","背景・要因":"今までシリンジは５０mlばかり使用していたため、２０mlのシリンジに種類があったことに気付かずにいた。","改善策":"・シリンジ接続時は常にロック付きであることを念頭に置き、接続する（トップのシリンジはロック付きでないため）。","記述情報":"輸血ポンプ等","具体情報":"材料","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＣＶ（中心静脈）ルートより、ＫＣＬ（塩化カリウム）が混注された５％グルコース５００mlを輸液ポンプを使用し２０ml/hで滴下させていた。ポンプは積算量も順調に増えており、通常通り作動しているように見えたが、結局点滴がほとんど滴下していなかった。ポンプの扉を開けるとルートがずれていた事を発見した。","背景・要因":"点滴ボトルの残量を確認すると減っていないように見えたが、２０ml/hと滴下速度が遅く正確には確認しずらい事と、ポンプの積算量が順調に増えていたことから、滴下しているだろうと思い込んでしまった。","改善策":"・ポンプの画面やアラームを過信しすぎない。\n・輸液ポンプを使用している場合、必ず自分の目で滴下筒での滴下を確認し残量もチェックするくせをつける。","記述情報":"輸血ポンプ等","具体情報":"設定・操作","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"側管よりシリンジポンプで生食９ml＋ヘパリン１５０００単位を１．０ml/h注入していた。夕方より生食１４ml＋ヘパリン１００００単位を１．８ml/hの指示に変更となった。量は変更したが注入速度の変更を行なわなかった。翌朝気付き変更した。","背景・要因":"１．８ml/hに変更したと申し送りを受け確認しなかった。","改善策":"・申し送り後に内容と注入速度が一致してるか確認を行なう。","記述情報":"輸血ポンプ等","具体情報":"設定・操作","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夜間、看護師がアトニン-Ｏ（子宮収縮剤）０．５単位１Ａ＋５％ブドウ糖５００mlを１２ml/hとすべきところ１２０ml/hで投与していた。４０分後当直医が気付き直ちに２０ml/hへ下げた。陣痛増強、１分間隔で陣痛発作発来。胎児は心音１４０－１５０台／分であり仮死徴候見られず。２０ml/hへ下げた後も１分毎の陣痛周期あり、投与を中止した。投与後約１時間で児娩出した。児はアプガースコア（新生児の生後１分の状態を表す採点法）１分後８点（皮膚色-２）、５分後９点（皮膚色-１）であり、母親と面会後新生児室入室した。","背景・要因":"薬品投与時と投与後、輸液ポンプに自分で設定した流量（１２０ml/h）と、ワークシートに記載されている指示量（１２ml/h）を照らし合わせ、指差し声出し確認を行わなかった。また、投与後すぐ別患者の所へ行き、当患者に対し陣痛状況や言動、点滴滴下状況を観察せず、点滴滴下数の誤りに気付けなかった。","改善策":"・薬剤投与の場合、確認行動は処置が重なる状況でも省略せず行う。\n・初めの指示受け時にワークシートの日時・患者氏名・薬剤名と量・投与方法を確認し、投与前にワークシートと患者ネームバンドで患者を照合し、ワークシートと作成した薬剤とを確認する。\n・輸液ポンプ使用時は、ワークシートと輸液ポンプを見ながら流量が合っている事を確認する。\n・投与後もワークシートと薬剤・輸液ポンプを照らし合わせ確認する。\n・また、全ての確認時に指差し声出し確認する。\n・アトニン-Ｏ投与後最低３０分は患者から離れず、陣痛状況・児心音を十分観察し、薬剤効果についてアセスメントする。\n・アトニン-Ｏ使用中患者から離れなければならない場合は医師やリーダーに援助を求める。","記述情報":"輸血ポンプ等","具体情報":"設定・操作","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術後の患者に、イノバンシリンジ（昇圧剤）の持続注入が開始になった。その後、患者は血圧などの変動なく経過していたが、次勤務者よりイノバンシリンジ対応でないシリンジポンプを使用していることを指摘された。予定量が注入されていたが、突然注入中止となる可能性があった。","背景・要因":"イノバンシリンジを導入して約１年経過している。他部署に比べると、使用している回数も多い部署であったが、「対応シリンジポンプ」の認識が薄れていた。また機器本体に表示をしていたが、わかりにくいものであった。","改善策":"・対応可能の機種にのみ表示を行うと共に、全部署に写真入りで資料を配布した。","記述情報":"輸血ポンプ等","具体情報":"その他","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"便秘予防のためグリセリン浣腸を実施しようと、１年目の看護師が浣腸液をグリセリンと生理食塩水を間違えて準備し保温庫に保管した。それを３年目の看護師が取り出し、９年目の看護師と二人で浣腸液の確認をせず６人の患者に実施した。患者のバイタルサインには変化はなく、再度実施した浣腸に反応便があり、先に実施した浣腸がグリセリン液ではなかったことがわかった。患者には腹部症状の悪化はなかった。","背景・要因":"決められた手順（３回確認）が守られていなかった。","改善策":"・準備、実施、観察の具体的な実施手順を作成し、その厳守及び徹底。","記述情報":"浣腸","具体情報":"薬剤間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"高圧浣腸微温湯で２００mlの指示で、指示書で確認し２００mlを確認したが、準備の時に３００mlと思い込み準備し施行してしまった。新人であり、初めての手技であった｡先輩看護師が、準備後を確認し、手技施行時は、指導しながら関わったが、微温湯の量が違うことには気が付かなかった。準備時、ダブルチェックは行わなかった｡患者には特に症状等の変化は見られなかった。","背景・要因":"新人の技術確認、指導方法に問題があった。また、業務が多忙すぎ、新人にマンツーマンで指導できる環境がない。","改善策":"・新人の初めての技術に関しては、準備の時点から片付けまで、確認をして行く。","記述情報":"浣腸","具体情報":"薬剤量間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術前処置の浣腸をしようとしていて、誤って腟に挿入し、６０mlほど注入した。注入中排液があったので、腟に注入したことに気付いた。本人は自覚症状なし。様子観察を行ったが、異常は出現しなかった。","背景・要因":"トイレで立位で行っていた。部位が確認しにくかった可能性がある。","改善策":"・穿孔予防、転倒予防などの面からも、トイレ内や立位での浣腸を禁止した。\n・浣腸はベッド上左側臥位とする旨マニュアルとし、全病棟に配布。全職員を対象に、緊急メールを流した。","記述情報":"浣腸","具体情報":"方法間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１日３回（１０時、１５時、２０時）の浣腸の指示が出ていたが、１日２回（１０時と２０時）に変更になっていた。本日の午後から対象の受け持ちとなり、日勤者より申し送りを受けた際、浣腸を１５時に施行するように申し送られ、１６時にそのことに気付き、、休憩のため日勤者に施行するよう申し送った。その後、準夜の看護師により浣腸の指示の確認の際に２回の所を３回施行したことが発覚した。","背景・要因":"日勤者より、浣腸の指示があることを申し送られており、浣腸を施行するものであると思いこんでいたため、カルテにより確認した際も以前の指示を確認してしまい、変更になったことに気付くことができなかった。","改善策":"・日勤者より申し送られていても、処置を施行する際は、カルテによる確認を怠らない。\n・変更になった場合、分かりやすいように赤丸をするなどの工夫を行う。","記述情報":"浣腸","具体情報":"方法間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師より患者Ａへの浣腸の指示を受けたが、患者Ｂだと思い込み、受け持ち看護師へ伝え処置が行われた。後になって医師から患者Ａの処置・検査が施行されていないことについて聞かれ、発覚した。","背景・要因":"医師の指示を口頭で受け、名前を再度確認しなかった。患者ＡとＢが同じ病名で、思い込んでしまった（本日の処置や現在の患者の状況を考えれば気付くものと思い込んでいた）。受け持ち看護師に伝える際、疾病と処置を二人で確認したが思い込んでおり気付かなかった。","改善策":"・口頭指示を受けざるを得ない時もあるので、その際は特に注意を強める必要がある。\n・口頭指示を受けた場合、紙に書く、復唱して確認をとることを怠らない。\n・処置について、その必要性を充分考える。","記述情報":"浣腸","具体情報":"患者間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術当日の患者。早朝グリセリン浣腸１２０mlを施行したところ、トイレで排泄中倒れた。トイレの鍵が内側からかかっているためマニュアルに従って開け、患者をストレッチャーに移し、観察室でバイタルチェックをした。血圧７０台で返答無く、輸液開始。その後すぐに返答あり体動もみられた。手術は予定通り行われた。","背景・要因":"予期しないグリセリン浣腸によるプレショック。浣腸施行後、トイレの前で様子を伺っている必要があったかもしれない。","改善策":"・どうしてもスタッフの少ない時間帯の処置なので、排便が終わるまでついていることは不可能であるが、可能な限り近くに居て対応できるようにしている。","記述情報":"浣腸","具体情報":"気分不快・ショック等","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術前のグリセリン浣腸１２０mlを施行する。検温時、ＢＰ１５０台、気分不快なし。浣腸施行し排便終了後、コールするよう説明しそばを離れる。トイレは本人の希望で和式を使用していた。１０分後ナースコールあり、便を確認するため立ってもらった。直後、「何か変だな」と言い壁沿いにズルズルと落ち尻をついた。意識朦朧、顔色不良、冷汗を認めた。","背景・要因":"浣腸後のショックについての知識が不足していた。浣腸後の状態を確認せず起立させていた。和式トイレを使用していた。","改善策":"・浣腸後ショックを起こす可能性を考え、患者への説明を行う。\n・トイレは洋式トイレを使用。\n・浣腸施行後、離れず付き添う。","記述情報":"浣腸","具体情報":"気分不快・ショック等","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"内視鏡検査前処置としてグリセリン浣腸の指示が出たので実施した。１回目反応便がなく、２回実施の指示が出たため、施行した。施行後少量の出血があった。内視鏡の結果、粘膜の損傷が確認され止血処置をした。グリセリン浣腸の手技は間違っていなかった。また容器の血液付着も見られなかった。","背景・要因":"患者自身下剤や浣腸を乱用し粘膜が脆弱していた。直腸診をした医師からの注意喚起がなかった。","改善策":"・処置時、特に注意が必要な患者と判断した場合指示簿に記入する。","記述情報":"浣腸","具体情報":"腸管の損傷・出血等","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"痔のある患者の浣腸と摘便を施行した。浣腸挿入時痛いと訴えられ再度挿入し直したが痛みの訴えあり、出血もあった。","背景・要因":"痔のある方への浣腸摘便の仕方。","改善策":"・痔がある患者には特に注意し、痛みを訴えられた時には、一度中止して時間をおいて再度施行する。","記述情報":"浣腸","具体情報":"腸管の損傷・出血等","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術前日に、術前処置があると思い、高圧浣腸を行った。施行後指示を確認したところ、高圧浣腸は手術当日の朝だった。医師に報告した。","背景・要因":"同時刻の入院予約が３件あり、患者を待たせてはいけないという思いから、指示を確認せず、思い込みで高圧浣腸を施行してしまった。","改善策":"・慌てず、指示をしっかり確認してから患者に処置を行う。","記述情報":"浣腸","具体情報":"その他","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"Ａ氏、Ｂ氏、Ｃ氏の３名がレントゲンに呼び出された。３名とも車椅子移動の患者であり、Ｃ氏は安静度を確認する必要があった。そのためＡ氏、Ｂ氏の移送をフリー業務の看護師へ依頼した。その際「Ａ氏ともう１名をレントゲン室へ」と声を掛けた。受け持ち看護師は処置中であった。２名をレントゲン室へ案内し受付で名前を告げた。放射線技師がＣ氏を呼び出し看護師に「Ｃ氏ですね」と聞くと看護師が「ハイ」と返答したため撮影した。その後Ｃ氏の安静度がポータブル撮影であったことを確認した受け持ち看護師が、放射線部にポータブル撮影を依頼したところ、すでに撮影済みになっていたことから、Ｂ氏とＣ氏の取り違えが発覚した。","背景・要因":"情報の伝達が確実になされていない。フリー業務の看護師は主に処置などにつくため、患者の情報収集が正確になされていなかった。依頼されるままに患者移送を行ったことがインシデントにつながった。又、入院患者はネームバンドの着用を行っているにも関わらず、看護師・放射線技師共に活用していなかった。","改善策":"・業務を依頼する場合は、患者情報を申し送る。\n・患者氏名の確認を確実に行う。\n・特に検査部門においては、患者確認の仕方についてネームバンドの確認や、外来患者においては氏名を名乗ってもらう、生年月日を言ってもらうなどのルールを決める。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"検査での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"救急外来の医師から時間外検査室に「緊急結果が出ていない」と連絡があったため確認すると、同姓の患者の検査が検査済みになっていた。医師が氏名を確認し、ラベルが間違っていたことがわかった。","背景・要因":"同姓の患者名のため、間違ってラベルを貼り付けてあった。患者名だけでの確認で、患者ＩＤの確認がなされていなかった。","改善策":"・検体提出時、患者氏名の再確認を確実に行う（多数同時検体提出時は不可）。\n・オーダーリングシステム上においての運用でも、発生源入力が間違っていれば、システムの効果は希薄である。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"検査での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"児のビリルビン再検時血液検査を施行。結果をパスへ記載する際、週末の時間外に出生した児で、血液検査されていなかった他の患児のパスへＯ（＋）と記載してしまった。転記する際に伝票を確認したはずであったが、正しい児であると思い込んでしまい疑わなかった。Ｏ（＋）と記載してしまった児の母親から退院時、看護師に血液型がおかしいと指摘があり血液検査を施行していなかったことが判明し報告を受ける。血液検査施行しＢ（＋）であることが判明した。","背景・要因":"血液結果をパスへ転記する際、血液伝票の名前とパスの名前を確認していなかった。休日であると、血型、血液像は検査出来ない等。検査項目、検査出来る日が複雑である。","改善策":"・血液型結果をパスへ転記する際、血液検査伝票の名前とパス、カルテの名前を確認する。\n・血液検査の施行日を日齢１日目か５日目と決める。\n・血液検査を施行した場合は必ず施行日をパスに記載し皆が判るようにしておく。\n・結果伝票は必ずその日に取りに行く。\n・日齢１日目が休日になる場合は、血算、血型、ビリルビンのみ緊急にして、１日目に必ず血型が判明するようにする。\n・複雑な検査システムを統一に向けて検討をする。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"検査での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＤＩＣ（胆のう造影）検査のために来院。朝、外来窓口で患者から声をかけられたＡ看護師は「トイレを済ませて待って欲しい」旨説明し、他の仕事のため外来を離れた。Ｂ看護師は時間になったので、外来待合室で氏名を呼び、来た患者を処置室に案内しベッドに横になってもらった。ビリスコピン（胆のう胆管造影剤）の点滴をベッドサイドに準備して、注射担当のＣ医師を電話で呼んだ。Ｃ医師は「胆道の検査のために注射しますね」とベッドに横になっている患者に声をかけて、準備されている薬剤を注射した。その際氏名確認は行わなかった。１５分位して、副作用の有無を確認しにベッドサイドに行ったＡ看護師が、患者取り違えに気が付き、点滴を抜去した。","背景・要因":"患者が返事をしたので該当患者と思い込んでしまった。患者に名前を名乗ってもらわなかった。検査予約表をチェックしなかった。外来患者の対応や処置の担当者が場面によって変わること。自分が担当する場面での事前準備はすべて間違いなく行われていると思い込んでいるため、「何の注射をするのか」と患者が聞いたにもかかわらず疑問を感じることなく実施してしまった。確認がおろそかになっていた。行われた処置情報の確認が行われていない。","改善策":"・患者に名乗ってもらうルールが守られていないため、各種会議で事例を提示して情報共有する。\n・検査目的を確認するため予約表をチェックする。\n・点滴が終了するまでカルテを患者のベッドサイドに置いて、処置前にカルテを確認する。\n・外来業務の見直しをしていく。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"検査での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"予約外で薬のみ希望の患者Ａのフォルダが診察室に回ってきた。診察の順番としては予約で来院していた患者Ｂだった。２人とも中待合で待っている状態で、医師は薬のみ希望で来院した患者Ａを先にフルネームで呼び入れ、ＩＤカードを受け取りフォルダに収めた。しかし、実際診察室に入ってきたのはＢ氏であった。医師はその患者がＡ氏であると思い込んでいたため、Ａ氏のカルテを開いていた。そして「今日は薬だけですね」と患者に問うと、「前回診察のとき、今度はレントゲンを撮りましょうといわれました。」と答えた為、カルテ上の所見からレントゲンのオーダーを出した。担当の看護師も患者がＡ氏であると思い込んでいたため、ＩＤカードを確認しないままフォルダ内に放射線科へ案内する札を入れ患者に渡しレントゲンを撮ってくるよう説明した。次に医師がＢ氏の名前を呼び入れたがいなかったため他の患者の診察を始めた。レントゲン受付より電話にて「患者Ｂ氏が受付けに来ているが、オーダーが入力されておらず、フォルダ内の受診票がＡ氏のものである」と連絡があり、事故の発生に気が付いた。","背景・要因":"診察室のドアが閉められた状態で医師が名前を呼んでいるので、待合室での患者同士の会話や雑音によっては呼ばれた名前が聞こえにくい。患者からＩＤカードを受け取った時、医師も看護師も患者がＡ氏であると思い込んでいたため、ＩＤカードの名前を確認しなかった。患者Ｂ氏自身も次に自分が呼ばれる番だと思い込んでいたと思われる。レントゲンのオーダーが出て患者をレントゲンへ案内するときも担当看護師は患者がＡ氏だと思い込んだままであったため、本人確認をしなかった。電子カルテ上、２人の患者の所見が似ていたため、別人だと気付かなかった。","改善策":"・医師が患者を呼び入れる際、担当の看護師は診察室のドアを開け、「○○様」と呼び入れる。\n・患者から、ＩＤカードを受け取るのは本人であることを確認する為の基本的なマニュアルであるため、必ず実施する。\n・検査の指示が出て、他の部署に案内する場合は、「では、○○様ご案内します」というように声に出して名前を言い確認をする。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"検査での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血糖とヘモグロビンＡ１ｃの検査中に再検チェックに引っかかっていた為データの確認をした所、前回値とかなり違った値だったので、再検をしようとしたところ受付にてその患者の採血管がなくなってしまった。ラベルを再発行して、当該患者より採血し検査した所、前回値とよく似たデータであった。前回値と大きく外れた検体は（既に検査済みで再検チェックとなった検体）は、他の患者の採血管に紛れて他の患者より採血されたものと思われる。","背景・要因":"時間により、検査業務をしながら採血もしている。また、昼休みの交替時間でもあったため、職員が不足していた。できればＢＣロボ（採血管準備システム）を利用し、１患者様１トレイを徹底すれば防げたと思われる。","改善策":"・１患者１トレイの徹底。\n・採血時に患者の確認、および採血管、採血ラベル（氏名を含めて）を徹底する。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"検査での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"○病棟のＡ氏に腹部エコー（超音波検査）の予約が入っていた。当日のエコー担当医が、Ａ氏を電話で呼び出す際に、誤って△病棟へ電話しクラークへ「Ａさんを腹部エコーへ」と告げた。△病棟へは同姓のＢ氏が入院中であったため、クラークはＢ氏の担当看護師へその旨伝えた。担当看護師は、Ｂ氏が腹部エコーの予定でないことに気付いたが、嘔吐を繰り返していることから「主治医が臨時で予約を入れたのだろう」と思い主治医へ確認しないままＢ氏を腹部エコーへ案内した。検査を実施した研修医は「Ａさんですか」と確認したもののフルネームでの確認及び、ネームバンドの確認を行わなかった。検査後○病棟のＡ氏の検査呼び出しがないことから検査室へ問い合わせ、Ｂ氏の腹部エコーが終了していることが分かり、詳細を調べた結果、患者取り違えが判明した。","背景・要因":"業務手順、ルール、チェックの仕組みの問題点。スタッフの患者確認が姓のみで行われている。ネームバンドが活用されていない。検査予約の確認を行っていない。","改善策":"・全職種において患者確認をフルネームで行うよう徹底する。\n・入院患者においてはネームバンドを活用する。\n・検査予約を確実に行う。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"検査での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"同室の患者Ａと患者Ｂの採血を行うため、各患者名の印字された採血スピッツを持って病室に行った。そして患者Ａの血液を患者Ｂ用の採血スピッツに採取し、患者Ｂの血液を患者Ａ用の採血スピッツに採取し、検査室に提出した。その後、検査結果の異常値を見て取り違えたことに気付いた。患者に対し取り違えた事を説明し、再度採血を行った。","背景・要因":"患者への氏名の確認が不十分だった。他患者の検体スピッツをベッドサイドに持っていったこと。検体スピッツに印字されている氏名の確認が不十分だった。","改善策":"・ベッドサイドには採血する患者の検体スピッツのみ持参すること。\n・採血前に採血スピッツに印字されている氏名を呼称し、患者自身に間違いがないか確認してもらうか、患者自身に名前を名乗ってもらう。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"検査での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"オーダーリングにて発行された検査伝票のバーコードをセンサーにかけ、コンピューターによりラベルが貼付された試験管を吐き出す機器を使用している。外来看護師が通常通りラベルの貼付された試験管を準備し、採血した。このとき、同姓の患者が続き、検体を次の患者の試験管で採血してしまった。検査室より、前回データーと全く異なることを指摘された。また、医師からも指摘あり発覚。検査結果は両方の患者共に入力せず（確実にその間違いなのかはっきりしない）。再度採血実施。患者へ謝罪した。","背景・要因":"外来では流れ作業で採血を実施しているため、バーコードをセンサーにかける看護師と、採血する看護師が異なる。採血する看護師は「伝票」、「試験管」を確認、患者に生年月日と名前を名乗っていただき、採血実施のサインをすることになっているが、確認が不十分であった。また、医師のオーダーの立て方で、試験管が１人の患者に２つのトレイで出てきたりする。確認作業が不十分であった。","改善策":"・時間がかかっても、バーコードをセンサーにかけ試験管を発行した看護師が責任を持って採血する手順にする。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"検査での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"緊急ＣＴ検査室で同姓の女性の名前を間違えて検査を行った。頭部撮影を行うべきところ、鼻部の撮影を行った。３０分後診療科外来から画像が見れないと連絡が入り、間違いに気が付いた。","背景・要因":"患者確認をする際にフルネームで確認しなかった。患者から名乗ってもらうようにしなかった。検査伝票とリストバンド（ネームバンド）を照合、確認しなかった。","改善策":"・フルネーム確認を徹底する。患者から名前を名乗ってもらうよう職員患者に説明→検査場所にポスターを掲示した。\n・リストバンドと検査伝票の照合、確認をする。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"検査での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"婦人科外来において、患者Ａの病理採取の介助を行い､１時間後に患者Ｂの病理の採取の介助についた。診察台は同じ場所であった。医師に患者の名前を確認し、ラベルとスライドガラスにそれぞれ名前を記載した。４日後､病理の検査部が、検体と検査依頼の伝票に食い違いがあることから､検体を取り違えたのではないかと指摘があった。通常とは違って特殊な検体がでていたので、医師がよく記憶しており、取り違えではないかということが発覚した。","背景・要因":"患者や医師とのダブルチェックをしていなかった。院内のルールとしてはダブルチェックを行うようにしている。病理等に関しての検体については婦人科外来においては１伝票１検体ではなく、固定液に数人の検体を保管して病理に提出する仕組みになっている。","改善策":"・改善策については院内で問題視しており、改善策を検討中であるが、まずは各診療科で検体の提出等については患者にご協力いただき、スライド等の名前を確認してもらうことの徹底。\n・各部署で運用上の取り決めをしてもらう。\n・検討している事項については１検体､１処理。\n・１伝票１検体を遵守できるような体制を検討している。\n・数人まとめて保管する固定液の入れ物については廃止したい。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"検査での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"Ａ患者のカルテは医学生が持っていた（予診聴取中）ため、研修医はカナ検索により患者のＩＤ番号を特定し（同姓同名、同漢字、同年齢のＢ患者のＩＤ番号だった）、マンモグラフィー（乳房Ｘ線検査）のオーダーを行った。検査部受付でＡ患者のＩＤカードをカードリーダーで確認したところ、オーダーが入力されていなかった。しかし、Ａ患者が持参したＢ患者のオーダー控えがあった為検査室へ行かせた。検査室では、ＩＤカードとフルネームで名乗ってもらって確認したが同姓同名のため、患者間違いに気付かなかった。その後、計算窓口でＩＤで画面を開いたところ、オーダーがないことで間違いが発見された。","背景・要因":"カナ検索をして患者を特定した場合、実際の患者を生年月日で確認するというマニュアルが守られなかった（研修医はカナ検索のルールを周知していなかった）。検査部受付で、患者のＩＤを読み込ませて患者確認を行ったが、検査を急いだため、オーダーが入力されていないのにオーダー控えがあることに疑問を持たず、患者を機械的に検査室に行かせた。","改善策":"・カナ検索の方法、危険性を周知徹底する。\n・患者の持参したＩＤカードをバーコードリーダで読み込んで、必ず、そのＩＤ番号で検査の確認をする。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"検査での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リーダーが指示受けをほぼ１人で行っていた。当日の女性入院患者は１名であったため、臨時で発行されている女性の名前の採血ラベルは当日入院した患者のラベルだと思い込み、ＩＤカードとラベルを用意した。受け持ち看護師に検査へ行ってもらうよう依頼し、入院時の検査（採血・心電図・胸部レントゲン）へＩＤカードと採血ラベルを持って女性入院患者Ａに１人で行ってもらった。生体検査室にて採血時に検査技師がラベルと本人の名前の違いに気付き、間違いが発見された。間違って持っていったラベルは、同じ病棟の女性患者Ｂの翌日採血分ラベルであった。","背景・要因":"採血ラベルを手にとった時に、患者氏名をきちんと確認していなかった。受け持ち看護師に依頼したときに二人でＩＤカードとラベルの氏名を確認していなかった。患者本人にラベルとＩＤの氏名を見せて確認してもらわなかった。指示を出した医師はそれぞれ別だが、採血ラベルを出しっぱなしにしていた。前もって入院時検査（採血・心電図など）指示が出されており、採血スピッツは前日に入院患者と一緒に検査室から送られていたが、分かりにくい場所に置いてあり、申し送りがなかった。翌日は休日であり、検査翌日に必要な採血の指示以外に臨時採血の指示は出ないと思い込んでいた。","改善策":"・採血ラベルを持ったときは患者氏名を声を出して確認する。\n・依頼するときは依頼する側とされる側で氏名を確認する。\n・患者本人にラベルとＩＤの氏名を見せて本人の物と確認してもらう。\n・採血指示を出すときは、採血ラベルも指示簿にはさんでもらうように依頼していく。\n・翌日入院患者の採血スピッツや採血ラベルは、入院患者の予約票もしくはカルテと一緒に置くようにする。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"検査での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他の技師がＡ患者を撮影しており、その技師の操作台にあったＢ患者の伝票をみて、Ａ患者をＢ患者と勘違いし、通常の撮影終了後、本来撮るべきでない（Ｂ患者指示の）ＣＴを撮影してしまった。撮影後、付き添いの家族に伝票を渡して間違いに気付いた。間違いを謝罪し、主治医に報告した。患者および家族は「撮ってもらったのなら、結果を教えて欲しい」と言われたため、主治医より「説明する」とのことで、フィルムを出力した。","背景・要因":"「Ｂ患者がＣＴに来る」ということが頭にあり、Ａ患者が撮影している場所にあったＢ患者の伝票を見て、撮影中のＡ患者がＢ患者であると勘違いし、患者本人に名前を名乗ってもらうルールを忘れた。","改善策":"・担当技師の思い込みと確認方法を怠ったことによるミスであり、本人に厳しく指導したとともにスタッフ全員に再度周知徹底を図った。\n・伝票確認と呼びかけによる確認だけではなく、必ず検査入室前と直前に、フルネームで患者自身に名乗ってもらう。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"検査での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の血液培養をとった後、ラベルを出して検体に貼り、検査に提出した。提出した後に、カルテ控のシール患者名を見て、違う患者の名前のラベルを検体に貼ってしまったことに気付いた。","背景・要因":"採血後、ラベルを出す時にカーデックスを開き、患者名、検査の項目、日付を確認していなかった。ラベルを出した後も日付、患者名をもう一度確認せず、ラベルを貼ってしまったことが要因である。又、患者の名前と疾患名をはっきりと覚えていなかった。","改善策":"・採血前、採血時、採血後、検体提出時に、必ず指示簿を手元に置き、患者名、日付、検査項目を確認する。\n・ラベルを出した後も指示簿を見て、間違いがないかを確認する。\n・５つのライト（RightDrug、RightDose、RightTime、RightRoute、RightPatient）を守る。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"検査での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来受診患者の感染症（膣培養）のパソコン入力時、パソコン画面に違う患者が出ていたのを確認せず、カードを通しカード番号と氏名を確認せずそのままオーダーしてしまった。ラベルを貼る際、カルテと違う名前だと他スタッフに指摘され誤りに気付いた。再度、本人の名前でオーダーし検査を終了させた。間違いに気付いた時、すぐオーダーキャンセルの電話をした。","背景・要因":"全患者の診療支援システムが開いたままになっており、患者名を確認せず当該患者と思ってオーダーしてしまった。","改善策":"・一人一人が診療支援システム使用終了時に必ず終了させる。\n・氏名をよく確認してから入力する。\n・ＩＤ番号と氏名を画面上とカルテで確認する。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"検査での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術中に腹水を検査室に提出することになった。オーダーしてあった術中病理組織のラベルを出力しラベルプリンターに取りに行った。プリンターの下に置かれているパックの中には何枚かラベルが入っていてその中から患者の名字が書いてある二枚を取り出してそのうちの一枚を検体のスピッツに貼って検査室に提出した。検査室からラベルが検体を依頼したものと名前が一致していないと連絡を受け、間違いに気付いた。","背景・要因":"検体ラベル出力の箱に、同時に多くの患者のラベルが出力されている。検体ラベルを確認する際に、声出し指差し確認をしていなかった。ラベルを確認するときに姓を確認し、フルネーム確認を怠った。","改善策":"・検体ラベルの確認は声出し指差し確認を行う。\n・患者のカルテとラベルを照合する。\n・検体ラベルの出力時、枚数を確認しておき、ラベルの持ち出し時に枚数を確認する。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"検査での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"妊娠反応検査の実施時に、同姓同名（漢字は一字違い）の患者の検体で検査を行い、患者に妊娠反応陰性のところを陽性と説明した。不正出血の訴えであり、子宮外妊娠を診断するために翌日に再度検査を実施。結果陰性であり、前日の採尿コップを確認すると一字違いの患者であった。","背景・要因":"尿検査時は、患者がコップに氏名を記載して採尿していた。妊娠反応検査後に追加の指示が出て、検査用ラベルを電子カルテより出力し、検体に貼付するときに、ラベルの氏名と検体の氏名が異なっているのに気付かなかった。検尿コップは同じテーブル上に、当日の患者分全てが置かれており、検査終了後のコップか未検査のコップか区別がつきにくい状況であった。患者が帰宅した後もコップは廃棄されず、業務終了時にまとめて廃棄していた。患者に氏名を記載してもらう際に、カタカナ名の記載があり、同姓同名患者の区分がしにくい。","改善策":"・検体（コップ）置き場を整理する。検査済みと検査後を区分する。\n・診察終了患者の速やかに廃棄する。\n・妊娠反応検査時は、患者に記載した氏名を確認して頂き、医師が検査結果を見て説明する。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"検査での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＣＴ室で患者Ａと患者Ｂ（Ａ・Ｂは同姓）の頚部ＣＴ検査を行った。その後フィルム整理の際、患者Ａのフィルム袋に患者Ｂのフィルムを、同様に患者Ｂのフィルム袋に患者Ａのフィルムを、交互に入れ間違えたまま配布してしまった。患者Ｂが外来受診した際、担当医が氏名の間違いに気付きカルテ室に連絡した。カルテ室より患者Ａの入院病棟を経由しＣＴ室に連絡あり。ＣＴ室ではそれぞれのフィルム袋を回収し、フィルムの入れ間違いを確認の上、正しく入れ直し再配布した。","背景・要因":"常々同姓には注意するよう心掛けてはいるが、手の空いている者が短時間にフィルムを袋へ入れる作業を行うため、ミスをゼロにする事が難しい。人による手作業のため、どうしてもケアレスミスが発生してしまう。","改善策":"・このようなミスを避ける意味もありＰＡＣＳ（医療画像情報システム）化を進めている。現在は初期段階でありフィルム撮影を行っているが、次の段階ではフィルムレス化に移行する予定である。こうなればフィルムを袋に入れる作業そのものが発生せず、今回のようなミスは起こり得ない。それまでは尚一層の注意を喚起しミスを最小限に留めたい。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"検査での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"翌日、Ａ氏と同じ病室にＢ氏という同姓の患者が入院する予定になっていた。翌日の検査の説明をする際、Ｂ氏に出されていたレントゲン、心電図について、Ａ氏に説明していた。検査当日、Ａ氏から検査について質問され、前日に間違って説明していたことが判明した。","背景・要因":"翌日、同姓の患者が入院することについて把握していなかった。苗字だけで、Ａ氏の検査だと思い込んだ（フルネームの確認をしていなかった）。同姓の患者を、同室に入院させざるを得ない状況であった。患者が入院する前にオーダーされた検査についても、ワークシートに出力される。","改善策":"・フルネームの確認を遵守する。\n・可能な限り、同姓の患者は、同室に入院させない。\n・同姓、同名、類似名の患者の入院がある場合は、早めにインフォメーションし、注意を促す。\n・入院時は、ナースコールボード、カルテ等、患者名を記載するところをマーキングし、注意喚起する。\n・患者にも同姓患者がいることを説明し、協力を得る。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"検査での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病棟の患者ＡにＤＩＰ（静脈性腎盂尿管撮影）検査をするところ、患者Ｂに施行してしまった。病棟に患者Ａに来るよう電話連絡を入れた。受けた事務員は看護師にメモ（名字のみ）を渡した。病棟には同姓の患者が２名いた。看護師が看護助手へ患者を搬送依頼。看護助手は同姓の患者が２名いることを認識しておらず患者Ｂを搬送。カルテは患者Ａのものであった。放射線科でもバーコード確認をカルテにて行い本人とカルテが違っていることに気付かなかった。","背景・要因":"同姓患者の存在を病棟全ての職員が把握していなかった。バーコード確認を本人の手首につけているリストバンドで行わずに、カルテで行ってしまった。","改善策":"・患者取り違えの可能性を常に念頭におく。\n・病棟管理では入院時より病室等に配慮する。\n・申し送り等の毎日の報告時に当該患者の存在を医師、看護師、看護助手、クラークに伝え全員で病棟内の危険因子として情報を共有する。\n・患者確認はフルネームで確認。姓のみは禁止。\n・受け持ち看護師が出棟準備が整ってから、看護助手に搬送依頼する。\n・検査室では患者確認のために患者氏名を名乗ってもらう。\n・検査前に患者のリストバンドを用いて患者確認を行い検査を実施する。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"検査での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に発熱があった。夜間帯だったが消化器内科の医師たちは、症例カンファレンスだった為、当直医及び主治医もおり報告した。カルテにはインフルエンザＡＢと手書きで指示があり、サインはなかった。当直の医師は、発熱患者の咽頭検査をスワブ（滅菌済検体採取用製品）で行った。伝票について当直医は触れず、看護師は検体スワブと伝票を持って緊急検査室に提出した。そこで伝票にチェックがなかったため検査技師より「Ａさんの検査伝票にチェックがない」と病棟に電話が入り、検体は発熱患者のものであったが、伝票が他患者のものであることが発覚した。","背景・要因":"この時間帯のインフルエンザの伝票は手書きであり、インプリンターをしなければいけない。誤認した患者名は診察券カードが並んでいるところの隣の患者のものであった。たまたまチェックがなく検査技師から連絡が入ったが、伝票にチェックが入っていれば誤認された患者の検査結果として出てきていた。検査には３名の医師が関わっていた。当直医は看護師から報告を受け、スワブにて咽頭検査を行ったが、看護師が見ていたところ主治医は伝票にインプリンターをしていたため、主治医に確認したが「ああそんなことありましたね？インプリンターは覚えていない」という返事であった。看護師は検体採取された報告を受け氏名を確認せず検査室に提出しており、検体には患者名のラベルが貼られていなかった。","改善策":"・原則を振り返り、検体にも氏名がついていること、その氏名に基づいて患者に氏名を名乗ってもらい確認する。\n・伝票と検体の氏名を合わせ確認する。以上を厳守する。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"検査での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＩＤカードの氏名の確認をせず、待合の椅子に座っていた患者に、内視鏡の検査前の胃粘膜保護剤を内服させた。キシロカインビスカス（表面麻酔剤）の麻酔前にＩＤカードの氏名の確認をし、患者間違いを発見した。副作用のないことを患者に説明した。","背景・要因":"患者の氏名確認の手順を守らなかった。病棟側が患者に対して受診の説明を理解出来るように説明していなかった。","改善策":"・ＩＤカードの氏名確認をダブルチェックで行う。\n・コンピューターでの受付後、処置を開始する。\n・病棟側でも患者に対して口頭説明だけではなく、場所などを含む詳しい説明を行う。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"検査での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術前準備として用意した輸血のクロスマッチの採血スピッツに、別の患者のラベルを貼って提出してしまった。血液の違いを検査部から指摘され術前に再度採血した。","背景・要因":"本来の患者とは別に術後の患者がおり、同様の採血を行っていたためスピッツを取り違えた。","改善策":"・検体提出時の再確認。\n・１患者１トレイの原則を守る。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"検査での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａが緊急入院となり、医事課で事務職員が入院登録を行った際、誤って同姓同名患者Ｂとして入力してしまった。間違いに気付きすぐに修正したが、この間２分と短く、カルテは発行されていなかった。誤った患者Ｂのデータが既にオーダリングシステム上に流れていたため、医師は患者Ａの採血とＣＴの検査オーダーを患者Ｂのデータ上で行っていた。（ただし、カルテは本来の患者Ａのものであった）一方、ＣＴ室の放射線技師は、患者Ａの容態が思わしくなく、また看護師が搬送してきたということもあり、氏名のみの確認で生年月日の確認を行わなかった。その結果、患者ＢとしてＣＴ撮影が行われてしまった。その後、患者Ａは入院した。翌日医事課に伝票が送付され、患者名が違うことに気付いた。","背景・要因":"（事務職員は）２分間と短い間にオーダリング画面で医師が間違えた患者名で入力すると思わなかったので、間違って入力し修正したことを救急外来に連絡しなかった。（事務職員は）誤った登録データは途中で処理を中断した（カルテ発行していない）ため、オーダリングシステム上に登録されていないものと思い込んだ。看護師、放射線技師は、救急の患者に対して生年月日の確認をしていない。","改善策":"・処理を途中で中断した場合、それが誤った情報であったり確認が不十分であったりしたときは、必ず関係部署に連絡を入れ、オーダー入力を待ってもらうようにする。\n・カルテが出来上がった時点で生年月日で確認する。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"検査での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"次の患者の名前を確認している時に、前の患者を間違って採血していることがわかった。待合室へ行き、本人に説明し再度採血を行った。","背景・要因":"採血時に患者が一人で、スピッツも患者のものと思い込み名前を確認しないで採血した。","改善策":"・患者が一人の時でも確認しなければ違う時があることを頭に入れ、必ず氏名で呼び、スピッツのラベルを本人にみせて確認する。\n・患者に名前を言ってもらい確認をしてから採血する。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"検査での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"電話で放射線科よりレントゲン撮影のための連絡を受けた。電話を受けた当事者は、患者氏名をメモしたが、そのメモは持参せずに、患者の説明に行った。患者氏名は正しく記憶していたが、違う患者を検査に呼ばれた患者と思いこみ、患者氏名を確認しないまま、放射線科に行くようにと説明した。患者が放射線科で検査に来た旨を伝えたところ、検査室の事務が本日検査が予定されていないことに気付き病棟に確認後、発覚した。","背景・要因":"電話で患者の呼び出しなどを受けた場合は、必ずメモをして、そのメモを元にして、患者本人に氏名を確認または患者のＩＤカードで患者氏名を確認してから、患者に説明をするようになっているマニュアルを厳守しなかった。患者を思い込みで、患者の名前を確認をしなかった。患者にどのような検査が予定されているか、確認せずに説明をした。","改善策":"・必ず患者に名前を名乗ってもらう。\n・ベッドネームでの確認。ＩＤカードでの患者氏名の確認を行なう。\n・電話での連絡は必ず、メモを持参して患者を確認する。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"検査での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の心エコーを行うため、病棟に電話で連絡し、看護師が患者を心エコー室に引率した。患者の名前をフルネームで呼び確認後検査実施し終了した。併せて患者は肺機能検査依頼もあったが、心エコーの検査結果より肺機能検査が難しいと思い、担当スタッフに申し送りをした。午後、患者の肺機能検査を担当スタッフが実施したところ、肺機能検査が困難な患者とは思われず、患者に午前中に心エコー検査を受けたか確認したところ未実施であった。直ちに病棟に確認に行き患者の取り違えが判明した。","背景・要因":"通常は、患者にも名乗ってもらっているが、今回は病状により、受け答えができないと勝手に判断し術者からの確認だけで検査を行った。","改善策":"・今後必ず、患者に名乗ってもらう事を再度徹底する。\n・入院患者には、名前入りのリストバンドを装着してもらえると患者確認する。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"検査での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"急性肺炎の可能性があり、他科より胸腹部ＣＴの依頼があった。担当医は単純検査の指示を出したのみで、部位の変更の指示はしていなかったが、胸腹部を腹骨盤部と判断し検査してしまった。検査後読影を行う際に、依頼内容・依頼部位と実際の検査部位が異なっていることに気付き、検査室、担当医に確認、撮影部位を間違えていることに気付いた。","背景・要因":"胸腹部と書いてあるのを腹骨盤部と判断してしまった。","改善策":"・造影剤を使用しない場合は、技師のみで部位の確認をしていることもあるため、再度検査実施前の確認と、立会いの医師、看護師にも確認を依頼する。\n・依頼内容が実際の撮影部位と異なった内容のことがあるため、内容で判断すると撮影部位を間違える可能性もあり、依頼側にも正確な内容を記載してもらうよう要請することが必要。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"検査での部位間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左右ドレーンからアミラーゼを採取し、検査に出した。採取後、検体ラベルに「右、左」と手書きで記載したが、検体提出をしてから、記載を間違ったことに気付いた。すぐに検査室に連絡して修正した。","背景・要因":"検査室から準備されてきた検体容器のラベルには、左右の区別がなかった。オーダーでは、コメントに左右を入力していたが、コメントは検体ラベルには反映されない。オーダー画面で、左右を指定することができない（コメント入力のみ）。検体採取後に、左右を記載した。","改善策":"・システム上、左右の区別ができるようにしてもらうよう要請した。\n・左右の記載は、検体採取前に行う。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"検査での左右間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"撮影オーダーは、頚椎（正・側）、右肩（正・軸）、左鎖骨（正・２０度）、左手（正・斜）であったが、頚椎（正・側）、右肩（正・軸）、右鎖骨（正・２０度）、右手（正・斜）を撮影した。撮影後、フイルム枚数を書類に記載する際左右の間違いに気付いた。又、患者が撮影室に入ってきたとき右肩を押さえ「痛いー」と声を上げて右側を痛がっていたので、オーダー間違いではないか医師に指示確認をするが指示通りであった。","背景・要因":"確認不足。右肩を押さえ「痛いー」と声を上げて右側を痛がっていたので、右側の撮影と思った。","改善策":"・患者の協力を得る。\n・撮影部位の確認するとき声を出し患者にも知らせる。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"検査での左右間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院前の患者の手術申し込みをした際に、事前に情報がなかったために名前からオーダー画面に入り、同姓同名患者がいることに気付かずに入力してしまった。手術前日まで訂正されなかった。","背景・要因":"同姓同名患者、患者誤認、氏名検索から入力。","改善策":"・入院していない患者の手術入力の際には必ずＩＤを確認する。\n・名前以外の情報を必ず確保し、できるだけ外来カルテを参照の上入力する。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"手術での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"昼休憩後、業務に戻り、次の患者の眼内レンズが使用されていると報告を受けた。確認すると同姓の他の患者に使用していたことが判明した。","背景・要因":"患者の外見（容貌・年齢）と姓名が類似していた。慌てていた。執刀医が記録台の上に出していた眼内レンズを、その患者のだと思い込んだ。その為に姓名の確認が不十分で苗字だけしか確認しなかった。","改善策":"・患者番号、姓名、レンズの種類の確認を徹底する。\n・使用直前にも執刀医に確認してもらう。\n・外回り看護師同士のダブルチェック、出す直前の手洗い看護師とレンズの一覧表、カルテ、レンズを確実にチェックする。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"手術での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腰部脊椎管狭窄症によるＬ（腰椎）４／５の開窓手術を施行。術前マーキング、術中レントゲン等で部位を確認しながら実施したが、術後のレントゲンによりＬ３／４の開窓術と判明。再手術となる。","背景・要因":"大変太った患者のため部位間違えが起きないよう慎重に確認しながら手術を施行した。狭窄症状が予想より軽度であったが、不安定性があったため予定通り手術を行った。","改善策":"・透視での正面像だけではなく、椎弓部を確認後２方向からのレントゲンにより確認することとした。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"手術での部位間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術室入室時チェックリストにより部位確認の際、病棟看護師が中手骨を中指と思い込み誤って手術室看護師に伝えた。手術室看護師も情報提供書を確認せずそのままチェックリストに中指と記載した。","背景・要因":"チェックリストの重要性の認識不足。病棟看護師の申し送りの認識不足。情報提供書の重要性の希薄化。","改善策":"・この事例をスタッフ全員に周知徹底し、確認行為の重要性、必要性を再認識させた。\n・チェックリスト確認時重要性を高める為、申し送る側送られる側の双方にサインを義務化した。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"手術での部位間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"整形外科の手術申し込みの際、左右を間違えてオーダーした。手術前日、担当医が病室を訪問し、患者より指摘され気付いた。気付いた時点で変更した。","背景・要因":"類似の事例が続き、医師の思い込みがあった。","改善策":"・今回の事例への対策ではないが、手術オーダーシステムの「右」「左」「両側」の位置を変更した。\n・右と左を離して配置した。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"手術での左右間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"脳神経外科と耳鼻咽喉科の共同手術。手術前情報提供書記載時に耳鼻咽喉科医師が左右を間違えて記載した。情報提供書に右と記載されていたため、右でベッドを準備したが、体位をとる直前に脳神経外科医師に間違いを指摘された。脳神経外科からは情報提供書はなかったが耳鼻咽喉科から出ていたため問題としなかった。","背景・要因":"以前から情報提供書に左右の記載ミスがあった。もしくは記載漏れもあった。情報提供書がひとつの科しか出ていなかったが問題視しなかった。マーキングをしていなかった。","改善策":"・医局会で情報提供書記載について左右間違い、記載漏れ、マーキングについてアピールする。\n・手術室に情報提供書確認を義務化する。\n・患者入室時にチェックリストを使用し確認を行う。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"手術での左右間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術室準備のため脳外科手術の術野と麻酔器配置の確認のために、主治医へ電話にて連絡。伝票には術野が左と記載されていたが、主治医は右と言った。再度伝票を確認し病棟へも手術部位確認したところ、右と確認することができた。伝票の記載が左右逆であったことが判明した。","背景・要因":"院内システムが変更されたばかり。システム上の問題。手術申込伝票が医師による直接入力のため左右を間違えて入力してしまった場合、すべての伝票に反映されてしまい看護師の再確認ができない。術前訪問に行く余裕がなく、看護師が術前に左右のチェックができない。","改善策":"・前日、リーダーが電話で入室時間の確認を行う際に、左右の確認をも同時に行い病棟看護師もカルテ等で再度左右の間違いが無いことを確認してもらう。\n・術前訪問に確実に行けるようにする。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"手術での左右間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＣＦ（大腸内視鏡）予定患者に前処置としてテルミンソフト挿入の処置予定があった。深夜帯勤務・処置係が患者の病室を確認後訪室し、処置の説明をして納得されたので、処置を行う。処置後リーダーに報告する。リーダーがＣＦ予定患者に処置の確認をしたところ、肛門に挿入されていないと言われる。リーダーが処置係に確認したところ、同室の耳鼻咽喉手術目的の患者に挿入されていたことがわかった。挿入された患者への影響はなかった。","背景・要因":"患者との情報共有不足と患者の名前確認不足であった。","改善策":"・患者とパスを活用して情報を共有すること。\n・処置を行う際には患者に名前を名乗ってもらうこと。\n・ベッドネームで名前の確認を行うこと徹底する。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"治療・処置での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"水分出納のバランスの状況により、点滴の負荷があった。受け持ち看護師より、計算と指示の確認を求められ、負荷が必要であることを確認した。薬剤を準備し、患者のもとへ投与に行こうとしたが、患者認証をするための移動式パソコンが全て使用中の状態であった。一人のスタッフに作業を中断してもらい、その場で手入力認証をさせた後、患者のもとにいって投与した。直後、受け持ち看護師より、負荷をする患者が違うといわれて、患者を取り違えていたことに気がついた。患者の状態に変化はなかった。","背景・要因":"初めて関わる患者が多かった（患者情報が不足していた）。勤務交代の時間が重なり、電子カルテのパソコンが全て使われていた（台数不足）。バーコードによる患者認証をしなかった。投与時の患者確認の原則を怠った。先に認証させているため、安心した。","改善策":"・パソコン台数の追加について、検討してもらう。\n・原則として、投与直前のベットサイドバーコード認証を実施する。\n・バーコード認証に関わらず、投与直前の患者確認の原則を遵守する。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"治療・処置での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"透析開始後、血糖を測定し低かった患者に指示の５０％ブドウ糖を２０ml投与するために準備をしていた。この時他の仕事を頼まれた為、別の職員に名前をフルネームで伝え依頼した。次に見たとき同姓の向かい側の患者に注射しようとしている所を発見した。１mlほど入っていた。患者への影響は血糖上昇の可能性あり。","背景・要因":"業務手順の問題。患者は同姓で２名とも糖尿病であった。またベッド位置も向かい合わせであり近い場所であった。注入前に患者に「糖が低いので入れますね」というと「あ～そう」と答えた。依頼をした側と受けた側の内容にズレがあり、正しく伝えたのか聞いたのかが不明である。業務の中断、依頼時の問題。","改善策":"・同姓患者のベッド位置を変更した。\n・業務の優先順位、依頼時は紙に書く、またはシリンジに氏名を書くことにした。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"治療・処置での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"清拭後にワゴンにフランドルテープが置かれてあり、１人で数人分のフランドルテープを貼付しに行った。しかし、名字のみ記入されており、本来の循環器内科の患者に貼付すべきフランドルテープを神経内科の患者に貼付してしまった。その後準夜勤の看護師により発見された。","背景・要因":"受け持ち看護師がフランドルテープを責任を持って貼付していないシステムがある。受持ちではない看護師がフランドルテープの外袋に名前を直接記入しそれを他の看護師が貼付するシステムがある。看護師個人で、記入の仕方がばらばらであり、名字しか記入しない看護師もいた。日頃から誰が責任をもって、与薬するシステムになっているか決まっていない。フランドルテープに関して、処方箋で確認するシステムがあるにも関わらず行われていない。本来受け持ち制をとっているにも関わらずスタッフが少ない日は、検温担当、清拭など担当と機能別に簡単にしてしまっている現状がある。","改善策":"・処方箋で確認のうえ、貼付する。\n・もし、名前を記入する場合はフルネームで受け持ち看護師が記入をする。\n・簡単に機能別のシステムに変更する事をやめる。\n・与薬作業の見直し。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"治療・処置での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院患者の定期内服薬を、退院された患者の退院処方内服薬とともに間違えて退院患者に渡した。定期内服薬を患者とダブルチェックし手渡そうとしたが、内服薬が見当たらなかった。薬剤部での定期受取りのサインはあり、更に、病棟での受取りサインもあった。手渡した入院患者の定期内服薬を再確認したがなかった。当日退院された患者に確認の電話をしたところ、入院患者の定期内服薬が紛れ込んでおり、内服していないという確認が取れた。謝罪後自宅まで受取りに行き、入院患者に手渡した。手渡す時にワゴン車に数人の内服薬を乗せていた。退院患者には、担当看護師が一つ一つ取り出して内服方法を確認しながら説明した。その後にアミノレバン作成方法を実際に患者と共に行った。病室に戻り、内服薬をまとめた時に他の患者の内服薬が紛れ込んだ可能性が高い。","背景・要因":"患者誤認、数人分をワゴン車にのせていた。","改善策":"・１患者１内服薬の持参とする。\n・業務を中断したときは、最初から５Ｒ（RightDrug、RightDose、RightTime、RightRoute、RightPatient）とリストバンド確認を行う。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"治療・処置での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"準夜勤務開始時に食後薬を準備したが、病棟ラウンド時に、患者から薬（フロモックス・ワソラン）がきていないと言われた。新たに準備して渡したが、同室の患者から「今日から薬が増量になっていた」と言われた。確認すると未投薬であった患者の薬が、１回分不足していたため間違いに気が付いた。","背景・要因":"薬袋から薬を出す時に、狭いワゴンの上で仕事をしていた。薬の準備時に、先の患者の準備をして、その手で次の患者の分を用意したため、同一配薬となってしまっていた。薬を準備する時はどの薬を出すかチェックするが、出した後の再チェックをしていなかった。","改善策":"・狭いところでの作業は行わず、広いところで行う。\n・１人づつ確認をしながら行い、別患者の分と分けて行う。\n・準備前・準備後の再確認を実施する。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"治療・処置での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"経験年数１０ヶ月の看護師がその日のリーダーから生後１０ヶ月のＡ氏にグリセリン浣腸２０mlを施行するよう指示を受けた。その直後に再びリーダーから隣室の５歳のＢ氏の点滴変更をするように指示された。最初にＡ氏のグリセリン浣腸２０mlを施行しようと温めていたら、リーダーからＢ氏の点滴を先に交換するように指示された。点滴はすでにリーダーがＢ氏の部屋に持って行き、後は患者確認のバーコードチェックを行うようになっていた。そこで、指示された看護師は、温めたグリセリン浣腸２０mlとバーコード確認器を一緒のトレイの中に入れて、Ｂ氏の部屋に行った。点滴のバーコード確認をし点滴を交換した後、トレイにグリセリン浣腸があるのを見て「浣腸もしなければ」と思い、本来指示のなかったＢ氏にＡ氏の浣腸を施行してしまった。","背景・要因":"違う指示を、ほぼ同時にリーダーから口頭にて受けた。最初にグリセリン浣腸２０mlから施行しようと思っていたが、点滴を先にするように言われて、同じトレイにグリセリン浣腸とバーコード確認器を入れてしまった。グリセリン浣腸には患者氏名が記入されていなかった。患者確認をしていない。","改善策":"・指示伝達を口頭で行わず、指示メモを使用する。\n・指示遂行後、リーダーにメモを返し終了した事を確認する。\n・１患者１トレイを再度、周知徹底する。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"治療・処置での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来で入院患者の診察を行いオーダリングで処方する際、前に診察していた患者の画面で処方した。病棟で薬剤がこないので確認すると処方プリントの氏名が違う患者のものだった。医師に連絡して処方し直してもらった。間違った患者は、入力時すでに会計終了し帰宅していたので、オーダリング上の操作で会計上の間違いも起きなかった。","背景・要因":"医師がまだ慣れていない状況にあった。医師が診察終了した患者の画面を閉じていなかった。診察・処方開始時に必ず患者確認を行うことになっているがその確認ができていなかった。","改善策":"・診察終了したら患者の画面を閉じる。\n・診察開始時には必ず患者氏名ＩＤ番号を確認する。\n・できるだけ患者と一緒に確認する。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"治療・処置での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師が２人の患者の点滴を同時に作成した。２人の患者の氏名及び点滴の内容を確認し、それぞれの患者の薬液ボトルに氏名を書き、同じ台車の上に置いた。点滴を切り替える際に患者名と点滴内容を確認せず、両患者のメインの点滴を間違えて反対に接続してしまった。２時間後、医師が診察する際にメインの点滴内容の違いに気付いた。メインの点滴内容は、一方の患者には５０％ブドウ糖液５００ml１袋で、もう一方の患者には５０％ブドウ糖液５００ml１袋＋１０％ブドウ糖液５００ml１袋であった。","背景・要因":"１台の台車に２人の点滴を置いたことが間違いの要因と考える。","改善策":"・作った点滴は１患者１トレイとしてそれぞれの患者専用のトレイに入れること。\n・接続する際にはベッドサイドで必ず患者氏名及び点滴内容を確認すること。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"治療・処置での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"Ａ氏とＢ氏、Ａ氏はリハビリと耳鼻科、エコーの受診予定であった。またＢ氏はリハビリ受診だけであったが、急遽受診することになった。Ｂ氏は気管切開しており、Ａ氏は本日気管切開予定であった。Ｂ氏の耳鼻科依頼が後から出たため助手に耳鼻科の依頼箋をもってリハビリから耳鼻科に回してもらう事を頼んだら、間違えてＡ氏のカルテに依頼箋をはさんで耳鼻科にもっていってしまった。それを耳鼻科の看護師が発見した。","背景・要因":"同姓で２人ともリハビリと耳鼻科の受診があったため間違ってしまった。","改善策":"・姓だけの確認ではなく氏名で確認する。\n・１患者１カルテであるため複科受診が当日決まった場合、助手に持っていってもらわなければならない。\n・電子カルテにすれば改善されると思う。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"治療・処置での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リハビリを進めたい患者Ａ氏のベッドサイド心電図モニター（超小型送信機）をテレメーターに変更するため、テレメーターを探していた。ほとんどの患者がテレメーターを使用していたため、残っているものが１台のみであった。残っているテレメーターを取り出し、Ａ氏の名前を登録してＡ氏に付け替えた。スタッフは交代で休憩をとっており、少ない人数で仕事をしていたため、電話やナースコールの対応が多く急いでいた。午後、他病棟から転棟してきた患者Ｂ氏もテレメーターを使用していた。その後、準夜でＡ氏のテレメーターがリードオフになっており、テレメーターを付け替えにいくが、波形が出てこないため調べた結果、Ｂ氏のテレメーターと入れ替わっていたことが分かった。医師に報告し、経過観察となった。","背景・要因":"残りが１台のみであったため、テレメーターの番号をきちんと確認していなかった。いつもやってることであり、流れ作業になっていた。流れ作業でテレメーターを準備していたため、テレメーターの番号を確認したつもりでいた。同日に転棟してきた患者を受け持った看護師もテレメーターの番号を確認したつもりでいた。多忙であった。自分と他のスタッフが２人とも間違いに気付くことができなかった。テレメーターに交換してから間違いに気付くまでにスタッフ３人関わっているが、誰も気付かなかった。テレメーターの番号が小さくて見にくかった。","改善策":"・テレメーターの番号の確認を確実に行なう。急いでいるときは必ず一人で確認せず、他のスタッフに確認してもらい２重にチェックをする。\n・スタッフの人数が少なかったり多忙なときは優先順位を考え行動する。テレメーターの番号が小さいため、番号を大きく表示する。\n・今回のインシデントをカンファレンスで発表し、同じ間違いをしないよう、他のスタッフにも伝える。\n・カンファレンスで検討し、画面登録の４桁番号を大きく表示し、モニターには、通し番号を貼るようにした。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"治療・処置での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"配薬しようとした患者が数日前にベッドを移動していたが、名前を確認せず、前のベッドの床頭台に薬をおいて退室した。その後、ベッドを移動していた患者から、薬が配られていないとの訴えがあり、他看護師が移動前のベッドの床頭台にあることに気付いた。","背景・要因":"患者確認ミス。ベッドサイドのネームの位置がベッドの形によりばらばらで見づらい。病棟内、病室内の患者の移動が多い。","改善策":"・患者確認を確実にする。\n・患者本人に渡す。１日分与薬を行う。\n・ベッドサイドネームプレートの位置の統一。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"治療・処置での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"処方された患者とは違う患者の所へ点滴を持っていくとケア中であったため、ケアしている看護師に「点滴が出たよ」と伝票と点滴をトレイに入れて渡した。その看護師はケアー後そのまま点滴を施行してしまった。","背景・要因":"同じチーム内に化学療法後で食欲不振で点滴を要する患者と、胸腔内ピシバニール（抗がん剤）注入後で食欲不振の患者がいた。後の患者に処方された点滴であったにも関わらず、ピシバニール注入後の患者が頭にあり名前を確認したが間違えて持って行ってしまった。","改善策":"・点滴と伝票の確認を行う。\n・患者のところへ持っていったら患者に名前を名乗ってもらい再度確認する。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"治療・処置での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"抗生剤（スルペラゾン１g）を、術直後の患者に投与するために部屋を訪室した。同室の別の患者に患者名を確認しないで思い込みで無意識に投与した。患者の家族が点滴のラベルの名前が違うことに気付き、患者誤認が発覚した。抗生剤は約半量が投与された。患者誤認で抗生剤が投与された患者は同日同じ抗生剤が投与されていたため、１．５gが投与されたことになった。","背景・要因":"注射伝票を病室に持参せず、注射伝票と患者氏名を確認しなかった。患者が睡眠中であったために、患者自身に名前を名乗ってもらうことができず、また患者家族にも名前の確認をしなかった。薬液投与前に患者氏名（ベッドネーム、患者カード）と注射伝票、点滴ラベルの確認をしなかった。注射施行後に注射伝票の実施者サインを行なうことになっているが、施行前に行なってしまった。","改善策":"・薬剤を投与する前は、患者の名前を患者に名乗ってもらうか、患者カードやベッドネームと注射伝票、点滴ラベルを必ず確認する。\n・患者に直接確認できない場合は家族に確認する。\n・注射伝票は必ずベッドサイドに持参し、最終的な確認を行ない、施行直後に再度確認して実施者サインを行なう。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"治療・処置での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"深夜の申し送り終了後、朝食後の内服薬を患者ごとの入れ物に準備しておいた。朝食時、救急外来からの入院患者の点滴準備をしていたため他の職員が食事介助をし、朝の内服薬も投与した。昼過ぎに他の職員がカルテを見て、脳出血で入院しているこの患者には処方されていないバファリン（抗凝固剤）が準備されていて内服させたことに気付いた。日勤の担当者から電話連絡をもらい、本来、別の心筋梗塞で入院している患者に投与されるバファリンを患者に準備してしまっていたことがわかった。","背景・要因":"薬袋から患者ごとの入れ物に準備した後の確認をしていなかった。準備してから投薬するまでに時間があったが、投薬直前に確認をしていなかった。","改善策":"・担当患者の処方薬の準備を数人分同時に行う場合、現在分包している患者、次に行う患者、終了したものはよせるなど、確実に分けながら指差しで確認することを徹底する。\n・中断の場合、初めからやり直すことが必要である。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"治療・処置での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ベットサイドでＡ氏の観察をしていた。そこへ、点滴当番の医師と看護師Ｂが訪室した。看護師Ｂから投与する薬剤（シリンジに吸って準備されていた）を受け取り、そのまま医師に渡して投与してもらった。投与後、実施サインをするために注射指示書を確認すると、投与した薬剤の指示はなく、別の患者の薬剤を投与していたことに気が付いた。患者の状態に、変化はなかった。","背景・要因":"薬剤のみ受け取り、注射指示書は、看護師Ｂが持って他の患者の所に行ってしまった。医師、看護師共に、自分で薬剤の確認をしなかった。患者の情報が不足していた。特に点滴当番の医師は、休日の機能的な役割のみであり、患者の情報が乏しいまま実施せざるを得ない。","改善策":"・半月後の電子カルテ導入に伴い、バーコード認証システムを導入する。\n・薬剤と注射指示書は、投与終了まで必ずセットにして、離さない。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"治療・処置での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来輸血をする患者の予約血液を、輸血部に取りに行った。輸血部についた時点で、患者名を忘れており、内科外来の患者であることを告げた。輸血部では、該当患者のものと思われる血液を払い出した。患者に投与する際、バーコード認証を行うと合致しなかった。確認すると、受領した血液は、他の患者のものであったことが判明した。すぐに当該患者の血液を受領しなおし、患者に影響を及ぼすことはなかった。","背景・要因":"電子カルテシステムになってから、輸血伝票控えのような確認、血液と引き換えするものがなくなった。血液を受領に行く際、患者名、血液製剤の種類等をメモせずに行った。受領時、患者名が不明なまま、内科外来という不十分な情報だけで、血液を払い出した。","改善策":"・血液を受領する際は、患者名、血液製剤の種類等をメモ書きして持っていく。\n・輸血伝票控えにかわるもののツールを検討する（オーダー発行時に、紙ベースで出力されるもの）。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"治療・処置での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術後の点滴を投与するために訪室した。消灯後であったため、バーコードによる患者認証は行わずに、投与した。約１０分後、他の看護師に、別の患者に投与する予定の薬剤が見当たらないということで声をかけられ、間違って投与していたことに気が付いた。患者の状態に変化はなかった。","背景・要因":"投与する薬剤は、同じであった。消灯後で、患者は入眠しているため認証のために起こしてはいけないと思って、認証作業を省いた。認証以外の患者確認手順が、不十分であった。","改善策":"・原則として、夜間でもバーコードによる患者認証を実施する。\n・実施できない場合は、患者確認の原則を遵守する。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"治療・処置での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"薬剤部にて病棟の注射オーダーの調剤をしていた。同姓同名で、７０代と３０代の患者に、同じ内容のオーダーが出ていた。オーダー医も同じであったため不審に思いオーダー医に疑義照会すると、電子カルテでの患者選択を誤り、同姓同名の違う患者にもオーダーしていたことが判明した。","背景・要因":"外来受診後の即日入院患者であったが、病棟への入院登録がされる前にオーダーを出した。その際、カナ検索で患者名からカルテを選択した。このとき別の患者のカルテを開いた（同姓同名患者は数人いた）。入院後、オーダーが出ていないと看護師に言われ、出したはずなのにと思いながらも、再度オーダーを出した。このときのカルテは、病棟に入院登録された患者名から開いた。電子カルテ導入直後であり、操作及び運用に不慣れであった。以前のオーダーリングシステムでは、入院登録されていない患者の入院モードのオーダーは、薬剤部では受け付けることができなかったが、電子カルテでは、どんな状況でも自由にオーダーでき、受付もされてしまう。","改善策":"・入院患者のオーダーは、必ず入院登録された病棟マップからカルテを開くことを徹底する。\n・オーダーの制限について、電子カルテ業者と検討していく。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"治療・処置での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"吸入をしてもらうために訪室すると、投与中の点滴が終了していた。同じ点滴スタンドに輸液ボトルがかけられていたので、指を差して名前を確認して、そのまま投与した。その後、受け持ち看護師が訪室して、患者名が違う点滴が投与されていることに気が付いた。患者の状態に変化はなかった。","背景・要因":"吸入の目的で訪室したため、点滴交換に必要なパソコン等の準備をしていなかった（バーコードによる患者認証がすぐにできなかった）。同じ点滴スタンドに輸液ボトルがかけられていたため、本人のものと思い込み、氏名の確認はしたが正しい確認ができていなかった。準備した薬剤を患者に配薬する際に、氏名の確認が不十分であった（間違って配薬していた）。電子カルテになり、情報は全て電子カルテ上になってしまうため、パソコンがないとスムーズに内容の確認もできない（以前は、ベットサイドに注射指示書を置いていた）。","改善策":"・パソコンの台数について、検討してもらう。\n・紙ベースで確認できるものの利用を検討する。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"治療・処置での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａ（パンスポリン１g）と患者Ｂ（モダシン１g）の抗生物質を各ボックスに準備し、ワゴンに乗せて患者Ｂの部屋に行った。その時、患者ＢにＥＲＣＰ（内視鏡的逆行性胆管膵管造影）検査の呼び出しがあり慌ててしまい、ボトルの名前と患者名を確認せずに患者Ａ用の点滴を患者Ｂに実施してしまった。","背景・要因":"受け持ち患者の移送・搬入が３例続き、点滴と重なり慌てていた。","改善策":"・マニュアルを遵守する。\n・検査と点滴との重複業務となった場合は、どちらかを他のスタッフに依頼する。\n・抗生剤の投与後は患者の観察が必要であり、観察できる検査後に点滴を行う。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"治療・処置での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"子宮鏡下子宮筋腫摘出をされる患者であったが、当事者がパソコンオーダー画面で術式を腹腔鏡下子宮筋腫摘出と誤認し、陰毛を上半分剃毛した。夜勤で出勤した際に準夜勤務者に術式が違うことを指摘され、術式の間違いと剃毛部位の間違いに気付いた。","背景・要因":"患者の術式に対する理解が十分ではなかった。担当医師の術式は腹腔鏡下が多く、思い込みと確認不足があった。","改善策":"・患者の手術内容の理解度が不十分な場合は、再度説明を医師に行ってもらい、承諾書が整ってから処置を開始する。\n・また確認は１度ではなく、処置を行う際にも確認するようにする。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"治療・処置での部位間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の下肢の魚の目にスピール膏を貼るよう指示が出て、依頼をされ、指示簿を参照しながら処置を行った。指示簿の図を見て右下肢と思い込み、骨突出部位の軽度の発赤の部分に貼ってしまった。本来は左下肢に貼るという指示であったが指示簿には左右の記載がなかった。先輩看護師が翌日の処置で指示とは違った部位に貼られているのに気づき、指摘されわかった。","背景・要因":"指示簿を見て右下肢と思い込んでしまい、左右の指示を確認していなかった。使用する薬剤の効能を知らなかったために、皮膚状態を観察し、この薬剤が必要であるかの判断ができなかった。","改善策":"・指示を受けた際に指示の内容を正確に理解しているか確認をするようにする。\n・特に左右の指示があるときは指示を確認した上で、左右を比較し間違いがないことを確認する。\n・また薬剤を使用する際は、効能を理解し、どのような目的で使用するのかを理解して使用する。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"治療・処置での左右間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"受診者成績表を郵送したが、他人の成績が間違って同封されていた。","背景・要因":"成績表は郵送用と保存用を看護師が作成し、その後２人の看護師が確認し郵送用のみを事務員に渡し、事務員が郵送用を確認後封印して郵送するが、これらの作業を電話対応や窓口対応をしながら行なっている。","改善策":"・センター長報告後、看護部、事務部で話し合い、受診者に陳謝した。\n・改善策として、看護師２人で確認後、同封する書類はクリップをし、名前の類似するものは再確認後、事務部に渡す。\n・事務部は確認後、封印し郵送する。\n・確認作業時は集中して作業する。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"その他での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"針生検で入院の患者。入院時のアナムネ聴取で検査が終わるまで昼食が延食になることを説明した。１２時に患者の部屋訪問した際、患者は、昼食を食べ終わっていた。食札を見ると別の患者の名前だった。患者の食事箋は送っておらず、ベッドネームも入れていなかった。","背景・要因":"患者の食事箋を送っておらず、食事があがってこないから大丈夫だろうと安易に判断してしまった。また、延食の札も置いておかなかった。患者は高齢でありながら、説明時の返事で理解力は充分だろうと安易に判断してしまった。患者が入院したときに、すぐにベッドネームを入れなかった。自分以外のスタッフに延食であることを伝えなかった。","改善策":"・入院したら必ずベッドネームを入れる。\n・患者に延食の説明をして理解したといわれても禁食札を置くというマニュアル通りの行動を行なう。\n・自分以外のスタッフにも情報を伝達することを徹底する。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"その他での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａを泌尿器科外来に出したが、泌尿器科医が診察前に依頼票の氏名「患者Ｂ」（姓の読みが患者Ａと同一）と違うことに気付き、患者間違いが発覚。泌尿器科外来看護師より報告を受けた。その後、患者Ｂを泌尿器科外来に出し、戻った患者Ａには間違えて依頼伝票を出したことを謝罪、特に訴えはなかった。なお、依頼ノート・依頼伝言ノートには「患者Ｂ」とフルネームで記載されていた。","背景・要因":"依頼伝言ノートの患者氏名の姓だけ見た。フルネームで声出し・指差し確認を怠った。依頼ノートの他科依頼欄の確認をしなかった。依頼ノートを持参するカルテで氏名を照合しなかった。患者Ａに当日診察予定があるか、聞いているか等の確認をしなかった。朝、患者Ａをレントゲンに搬送していたため思い込みがあった。","改善策":"・依頼を受けた時は、依頼ノート、依頼伝言ノート、依頼票（患者Ｎｏ．・生年月日・日付等含む）をフルネームで声出し、指差し確認する。\n・患者に「○○の診察（検査）を聞いていますか」と予定の確認を行い、聞いていない時は看護師・医師に確認する。\n・患者と依頼票の確認行動の再確認を徹底する。\n・スタッフ全員に依頼ノート記載時、依頼時、必ずフルネームで記載、依頼するよう再確認する。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"その他での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"救命救急受付で患者Ａの受付をした。小児科外来でカルテを索引する際、同姓同名ではあるが生年月日、氏名の漢字が異なる患者Ｂのカルテを出しそれに基づいて救命救急外来のカルテを作成した。診察室に運ばれた患者Ｂのカルテで小児科医は診察を開始、救命救急外来カルテに症状等を記載しながらコンピュータ処方（オーダリング）を行う。救命救急受付で会計を行い領収書を発行したところ、患者の家族より年齢が異なる事を指摘され患者カルテが間違っていたことに気付いた。","背景・要因":"救急臨番日で外来は多忙であった。外来で受付を行うとき同姓同名者がいることから必ず、生年月日、姓名（姓が変更している場合がある）、住所を確認することになっているが怠った。ＩＤカードの提示をしてもらいながら名前で検索した。","改善策":"・患者登録情報を氏名だけで確認するのでなくルールを遵守する。","記述情報":"患者取り違え、手術・処置の間違い","具体情報":"その他での患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"診療部には手術前に口頭及び伝票にて病理迅速標本を２個提出することを連絡していた。手術中に３個の迅速標本を提出した。そのうち２個の標本病理検査の結果により肺部分切除術から肺葉切除に移行しようとしていたところ、病理より診断していない標本があったため待機するよう連絡があり、１０分間待機した。その結果、肺部分切除実施となる。検査科では手術室から２個検体の予定であったが、追加が１つあると報告があった。手術室から検体が２個入ったシャーレが提出された。間もなく２個目のシャーレが提出された。合計３検体２シャーレであった。","背景・要因":"検体処理の確認が不十分であった。思い込み。運用ルールの設定不備がある。医師と技術職の連携が不適切であった。２検体１シャーレで提出されてきた。シャーレのラベルの情報不足、確認不十分であった。","改善策":"・検体処理済みの検体にチェックを入れる。\n・１検体１シャーレを徹底する。\n・シャーレのラベルに番号や採取部位の記載をする。","記述情報":"検査","具体情報":"検体取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"緊急手術予定の患者の検査が出たが、そのうちの感染症の項目のラベルが他患者の名前のラベルになっていた。電話で本人と確認ラベルを貼り替えたが、他患者の検体であった。再度看護師から連絡があり気付いた。","背景・要因":"救急患者が重なり、慌てていた。","改善策":"・ラベルの貼替えは、原則実施者本人とする。\n・もしくは採血の取り直しを依頼する。","記述情報":"検査","具体情報":"検体取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"同じ病棟でＡ氏、Ｂ氏と同姓で同じような名前の患者検体が提出された。生化学検査も提出されていたが、はじめは名前違いで処理されていたが、検体の並べ間違いであることに気が付いた。しばらくして、血液検査もあることに気が付き連絡を受けた。検体を並べる技師、アンモニア検査を行う技師、ラベルを貼る技師が、おのおのが名前違いに気付かず、検体の取り違えが起きた。","背景・要因":"Ａ氏は２回の名前変更があったため、試験管に２枚ほどシールが貼られていた。ラベルが何重にも巻いてあると機械にかけることが出来ないため、ラベルをはがした。このとき伝票と確認しながら、ラベルを巻いていたが、名前違いに気付かずにＢ氏の検体にＡ氏のラベルを貼ってしまった。","改善策":"・ラベルを剥がす時には、剥がしたラベルを再度確認し、試験管に名前を記入する。","記述情報":"検査","具体情報":"検体取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"検査室に送られてきた患者Ａのヘモグラム検体が凝固していたので、病棟に採り直しを依頼した。その際、送られてきた検体のデータが前回と乖離していることに気付いた。医師に報告後、再度採り直しを依頼した。直ちに、医師が検査室に検体を持参してきたので測定したところ、前回に近い値であった。ＷＢＣ（白血球）、ＲＢＣ（赤血球）、ＰＬＴ（血小板）等のデータも、前回値のデータと照合し確認後、データを病棟に送信した。その後、病棟の看護師から、採血時に検体を取り違えたと連絡があった。","背景・要因":"確認不足。","改善策":"・パニック値と思われる検査データ（病棟での検体取り違えの可能性もある）に遭遇した場合、直ちにリスクマネジャーに連絡する。\n・同時に各部門と連携を図り早期に対処する。","記述情報":"検査","具体情報":"検体取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"上部消化管検査時に胃の組織検査を行った。採取した胃の組織をホルマリン瓶に入れ、名前を記載せずに、蓋を開けたままで置いた。検査が胃から食道に移った。食道の組織採取の介助についたのが別の者で、胃の組織が入っているのに気付かず、採取した食道組織をホルマリン瓶に入れた。採取した瓶を置くところに名前を書いて置いたが、組織が混入していることには気付かなかった。病理伝票に本当は３個と記載されるところ２個と記載され、検体と伝票をあわせる段階でも判明せず、病理検査室より問い合わせがあり、発覚した。","背景・要因":"上部消化管内視鏡検査にて組織を採取した。１つ目の組織をとってホルマリン瓶の中に入れ、患者名を記載せず蓋を開けたままにした。介助者が替わり、同じホルマリン瓶に次の採取した組織を入れてしまった。","改善策":"・標本瓶に組織を入れたら、蓋をして名前を記入する、というルールを厳守する。","記述情報":"検査","具体情報":"検体取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"緊急検査で病棟より末血・凝固・生化学検体の提出があった。患者Ｂ（別人）で提出されたが、患者Ａの検体だったとして担当医がラベルを持参した。","背景・要因":"確認不十分。","改善策":"・検体採取の際は本人確認のため、必ずオーダーラベルの患者氏名を確認するよう徹底する。","記述情報":"検査","具体情報":"患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"救急室より提出された検体と、検査伝票の患者の名前、性別、生年月日が間違っていた。救急室より提出された検体を測定中、提出した伝票と検体の名前、性別が違っていると連絡があった。","背景・要因":"検査では依頼伝票と検体の名前に相違がなく、また、システムに表示される名前とも確認をして、検査を実施している。今回は新規ＩＤでの検査依頼で、検査システムに履歴がなかったため、名前が違っていることに気付かなかった。","改善策":"・新規ＩＤでの検査依頼で、名前等の変更があった場合は、検体の採り間違いなどがないかを確認し、再採血を依頼すべきである。","記述情報":"検査","具体情報":"患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師から直接検査技師へ、採血項目の追加の連絡があった。項目は外注であったため、オーダー画面上で追加したが、最終確認をせずに作業を終えた。実際は追加になっておらず、外注先に検体が届いていなかった。後日の未検査チェックで、他の検査技師が発見した。","背景・要因":"検査項目の追加手順はあるが、追加されている事が誰にでもわかる手順ではなかった。","改善策":"・項目追加におけるマニュアルを見直し、追加項目があることを誰でもわかるように策定しなおした。","記述情報":"検査","具体情報":"検査項目取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胆汁のアミラｰゼ測定において、総アミラｰゼと膵アミラｰゼの測定値が逆転していることを、測定値の確認をしていた技師が発見した。直ちに検査依頼医に連絡した。担当者の誤入力であった。","背景・要因":"不明。","改善策":"・測定値入力後の確認作業を徹底する。\n・本人注意。","記述情報":"検査","具体情報":"検査項目取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"皮膚科依頼の採血項目ＧＯＴ、ＧＰＴ（アミノ基転移酵素）を見落としてしまい、その分の採血管が欠落してしまった。","背景・要因":"皮膚科の依頼伝票の文字が薄く、分かりづらかったため。","改善策":"・文字が薄くて見にくい場合は、確認の電話をする。\n・１人で判断しにくい場合は、他者にも見てもらう。","記述情報":"検査","具体情報":"検査項目取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ネオーラル（免疫抑制剤）の血中濃度測定を予約された患者の血液を用いて、濃度の測定を行った。オーダリングにより患者の薬歴を確認したところ、その薬剤の履歴を発見できなかった。ここで、服用時間を記載する用紙に記載してある「ネオーラル」が「ハイドレア」（抗がん剤）と訂正されていたことに気が付いた。医師へ確認したところ、ネオーラルの処方及び患者の服用はないことが判明した。","背景・要因":"ネオーラルの血中濃度測定は、患者の次回再診日が決定したときに外来診療科より連絡がある。この時、診療科と患者の名前、受診予約時間を確認する。この時点で、患者にはネオーラルが処方されていると思い込んでいた。外来でのネオーラルの血中濃度測定の薬剤部への指示は、すべて電話にて行われている。書面では、採血が完了した後でしか確認できない。また、薬歴は測定を開始して確認していた。","改善策":"・外来診療科よりネオーラルの血中濃度測定依頼の連絡を受けたときに、患者の測定歴の有無をパソコン画面にて確認する。\n・測定歴のない患者の場合は、オーダリングにてネオーラルの処方の有無を確認する。\n・処方がない場合には、必ず担当医師へ確認する。","記述情報":"検査","具体情報":"検査項目取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"皮膚科患者のＡＮＡ（抗核抗体）の検査結果を報告する際、前回値の確認を行った。本来は１６０倍で報告するところを、１６９０倍で報告している事を発見した。ただちに前回値の訂正を行い、担当医に報告した。","背景・要因":"入力時ダブルチェック体制を取っていたが、検査値に対して疑問が持てなかった。","改善策":"・検査データ送信時のダブルチェクを強化する。\n・入力に必要なデータ以外は、入力できないように改善した。\n・偶数２０倍４０倍などに改め、奇数は入力できないようにした。","記述情報":"検査","具体情報":"検査項目取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"放射線科入院患者の心電図をとった際、右腕と左腕の電極を逆に付けてしまい、記録してしまった。そのまま気が付かずに、心電図レポートを提出してしまった。診察にあたった医師が間違いを指摘し、再検査依頼を出した。約２時間後、患者が戻って来た時に初めて気が付いた。すぐに再検査をして、正しい結果を提出した。","背景・要因":"心電図室が混んでいて急いでいたので、左右の電極を十分確認しなかった。普段はＰ波をみて間違いがないか確認しているが、心房細動のため行えず、ＱＲＳ波の違いも確認できなかった。","改善策":"・電極を付けるときは、十分色を確認する。\n・波形を見るときは、Ｐ波だけではなく、ＱＲＳ波も見るようにする。","記述情報":"検査","具体情報":"部位取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"細胞診検査の乳腺穿刺による検体採取の時に、技師は採取順に標本に記載していたが、細胞診依頼書に採取順と採取部位の記載がなく、左右どちらか分からなくなった。細胞診の結果には、どちらも悪性所見はなかったが、もし、どちらかに悪性所見があった場合には、左右どちらか分からなくなるところだった。","背景・要因":"検体採取に携わった技師が、採取時に部位の確認をしていなかった。技師は、標本作成時に、採取部位の記載をしていなかった。採取時に受け取った細胞診依頼書と、標本の照合をしていなかったため、採取部位の記載漏れがあることを見逃していた。","改善策":"・検体採取に携わった技師は、採取時に部位のどこを取っているかみて確認する。\n・標本に左右、採取順の記載をする。\n・その場で、依頼書と検体の照合をし、記載漏れなどの確認をする。","記述情報":"検査","具体情報":"部位取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病理組織診断が診断医から標本制作室へ手渡され、検査技師が報告作業を行った。診断報告は、診断医がコンピュータに結果入力後、検査技師が報告処理を行うが、子宮筋腫の手術標本の申込用紙、標本ラベル、報告用紙の患者氏名がくいちがっていることに気付いた。２ヶ月前からシステム変更に伴い、診断医の入力完了と同時に臨床側へデータ送信され、同技師が気付いた時点で送信完了していた。確認の結果、受付時のＩＤ入力ミスであることが判明した。","背景・要因":"受付入力時、患者氏名、生年月日、年齢、性別が表示されるが、今回たまたま誤ったＩＤに合致する患者が存在し、誤りに気付かなかった。","改善策":"・受付、検体処理、診断、報告のどの段階でも、患者氏名等の確認を確実に行う。","記述情報":"検査","具体情報":"取り違え、その他","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血液培養の検体を医師が採取し、検査技師が、注射器を受け取って血液培養ボトルに分注する際、採血した注射針と分注する注射針を変えて行うところ、針を変えずに分注した。採血量が不足したため、再度動脈血を採血してもらった。","背景・要因":"普段は、看護師が分注を行うため、マニュアルどおり分注が行われているが、このときは救急で看護師が忙しく、検査技師が分注を行った。また、この検査技師は、針を変えることを知らなかった。","改善策":"・「血液培養の分注には針を変える」というマニュアルを、看護部だけでなく、技師にも教育をし、徹底する。","記述情報":"検査","具体情報":"手技・手順間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"輸血検査用血液検体採血管を遠心後、検査機器にセットした。機器セット前に採血管のゴム栓を取り忘れたため、サンプリング時に採血管が倒れ、検体不足で検査不可となった。病棟に電話し主治医に連絡後、別検体で検査を行った。","背景・要因":"確認不足、医療機器操作ミス。","改善策":"・検査機器に検体をセットする前に、再度確認を行う。","記述情報":"検査","具体情報":"手技・手順間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"検体到着確認後、血算データを送信。約２時間後、未検査リストを参照したところ、血液型未検査を発見した。検体を取り出し、血液型の検査を実施した。このとき、血液型検査装置へのカードのセットを逆方向にしたため、本来Ｏ型が間違ってＡＢ型と判定された。その後、検査結果を送信。患者は手術を行ったが、輸血は行われなかった。翌日、普段通り輸血部で再検査により、Ｏ型と判定された。検体の取り違えも考え、検査部に残っていた患者の別の検体で再検査を実施したが、Ｏ型と判定された。","背景・要因":"検査のカードを表裏逆にセットしても、検査ができた。","改善策":"・装置使用時の注意事項を装置に表示した。\n・表裏逆にカードをセットできないように、メーカーに要望した。","記述情報":"検査","具体情報":"手技・手順間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"凝固検査のフィブリノーゲン検査は、６００mg/dlを越えた検体は、別途用意されている試薬で再検査をすることになっている。患者は、６８７mg/dlで６００mg/dlを越えていたが、失念して、通常試薬で再検査し報告してしまった。翌朝、凝固検査担当者が発見。別途試薬で再検査すると、４４６mg/dlであった。主治医に連絡、説明し、報告を訂正した。","背景・要因":"日曜日の朝ということで、多くの検体に追われていたのと、フィブリノーゲン検査で、６００mg/dlを越えた検体を経験したのが、久しぶりであった。","改善策":"・日当直に当たった時に、緊急マニュアルの再確認を行うようにする。","記述情報":"検査","具体情報":"手技・手順間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"４名の医師に対して９名の患者データの間違った報告をしてしまった。ある１名の医師より、ＰＴ－ＩＮＲ（プロトロンビン国際標準比）が高値であると報告を受け事故の発生に気付いた。Ｓｔａｒｔ４（血液凝固分析装置）によるＰＴ（プロトロンビン）測定該当患者を９名と割り出し、修復したＳＴＡ－Ｒ（全自動血液凝固線溶測定装置）にて再測定を行い、４名の医師に９名分の結果の間違いを説明し、投薬内容の変更を申し入れた。","背景・要因":"ＳＴＡ－Ｒの修理に人手がとられた。バックアップ器が半自動測定器であり、非常に手間がかかり、かつ迅速対応ということで、多大なストレスが担当技師にのしかかっていた。","改善策":"・担当技師で話し合った後、マニュアルの充実とチェック表の作成を実施した。\n・原因となった試薬分注チップは、購入時の付属品であり、使用しなくても問題はないため、廃棄した。","記述情報":"検査","具体情報":"手技・手順間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血液自動分析器で、血小板数が１００万以上（＋＋＋＋＋表示）と測定された検体を希釈して測定した際、測定条件を間違えて測定してしまい、実際の値の３倍の値を報告してしまった。","背景・要因":"現在使用している分析器で希釈測定するのは初めてであり、また、忙しい時間帯であったため、使用説明書の見方が不十分になり、希釈モードの解釈を誤ってしまった。","改善策":"・機器の取り扱いは、使用説明書をよく読んでから行う。","記述情報":"検査","具体情報":"手技・手順間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"自動分析機ＡＵ８００にて、ＩｇＭ（抗カルジオリピン抗体）高値データが発生した。履歴を参考に２１倍希釈にて、ＩｇＭ再検した。後日、他の検査スタッフが、当該患者の検査を実施、データの不整合を不信に思い精査した結果、希釈再検データが入力されていないことが分かった。","背景・要因":"システム、器機の操作に未習熟と、不注意が原因と思われる。再検データを入力する前に、誤ってデータをクリーン化してしまったと思われる。","改善策":"・データ手入力、クリーン化の際の、再確認の徹底をする。","記述情報":"検査","具体情報":"機器・用具操作間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"宿直時に、生化学自動分析装置の光源ランプに異常が生じ、測定不能となった。光源ランプ交換により復旧したが、患者数名の検査結果報告が、最長約３時間遅れた。","背景・要因":"生化学自動分析装置の光源ランプは、定期的に交換している。その間は、光度計チェックを実施し劣化を確認しているが、今回は週末の光度計チェックにて劣化は認められず、定期交換前に光源ランプが切れた。ランプ寿命が少し短かったと考えられる。休日の夜間であり、対応に時間を要した。","改善策":"・光度計チェックを頻繁にし、劣化に備えるようにした。","記述情報":"検査","具体情報":"機器・用具、不具合","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血算検査データの送受信を行っている血液検査室システムにて、受付済みで検査終了済み、ホスト送信済みである検体の患者属性が、別の患者情報に上書きされていることが確認された。検査結果の書き換えは行われておらず、また、上位ホスト（中央検査部システムおよび病院医療情報システム）での結果および属性の書き換えは認められなかったため、診療上への影響はなかったと考えられた。当日の受付検体をすべて調査したが、他の検体では上書きは見られなかった。","背景・要因":"医療情報システムより依頼された検査項目および患者情報は、中央検査部システムにて検体受付を行うと、直ちに血液検査システムへ送信される構成となっており、その際には、受付順に通し番号が発番されている。詳細を調べた結果、上書きされた患者属性は、当日の受付番号と同番号の前日検体のものであった。また、中央検査部検体受付では、前日測定済みバーコードの受付をしていたことも判明した。この操作で上書きが行われたものと考えられたため、ダミー検査依頼を作成しテストを行った。その結果、中央検査部システムで当日以前のバーコードの受付を行うと、血液検査システムでは、同じ受付番号の当日の患者属性が上書きされてしまうことが確認された。血液検査システム作成業者および中央検査部システム作成業者に対し、早急な原因調査依頼をした。その結果、中央検査部システムでの受付時に、前日以前のバーコードを受付すると当日の日付が受付日として血液検査システムへ送信されていたことが判明し、これは、中央検査部システム作成業者である業者のプログラム作成ミスが原因であった。","改善策":"・至急、修正を依頼するとともに本件に関する報告書を技師長へ提出するように要求した。\n・その後、修正されたプログラムにてテストを行ったが、患者属性の上書きは認められなかった。","記述情報":"検査","具体情報":"機器・用具、不具合","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＣＢＣ（生化学）検査において、誤ってヘモグロビン低値の報告をしてしまった。そのうちの１患者に、血液製剤ＭＡＰ（人赤血球濃厚液）の発注があった。その後、検体が再提出され、担当医がデータの異常に気付き、輸血は中止になった。","背景・要因":"ＣＢＣ測定機器の測定部分に、気泡が混入したことに気付かなかった。検体数が多かったこともあり、登録する時に前回値やＭＣＨＣ（平均血色素濃度）等のチェック事項を見逃した。そのため、ヘモグロビン異常低値のまま報告してしまった。","改善策":"・パニック値が出たときには測定機器の状態確認、検体の再検査を行う。\n・マニュアル遵守を徹底する。","記述情報":"検査","具体情報":"結果・入力間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院中の患者が、不正出血主訴で当院婦人科外来受診。初診時、子宮頸癌検診で細胞診異常「ClassⅢa」が認められたため、要精検にて婦人科Ａ医師により細胞診再検査およびコルポスコープ（膣拡大鏡）施行された。しかし、再検査した細胞診の判定が「ClassⅤ」であったため、後日、婦人科Ｂ医師により、再度コルポスコープを施行した。明らかな浸潤癌は否定的だが、組織学的に確認が必要と考え、生検施行した。生検６日後、病理部より再検査の結果は「ClassⅤ」ではなく「ClassⅡ」であったと婦人科Ｂ医師に連絡があった。検査部では、患者の細胞診標本は、２人の技師により判定された。１人目の技師は「ClassⅡ」としていたが、２人目の技師が、判定は「ClassⅡ」と考えたが入力の際に誤って「ClassⅤ」と入力し、そのまま報告された。後日、病理医が細胞診Class分類が誤って報告されていることに気付いた。","背景・要因":"標本を２人の技師で判定。１人目を「仮登録」とし、２人目に回す際に２人の技師の判定が違う場合には標本が病理医に回り、技師の所見を参考にしながら検査して最終報告をすることになっている。「ClassⅢ」以上の判定をする場合は、病理医により判定することになっているが、現在のシステムは技師の段階で「ClassⅢ」以上の判定でも確定可能になっている点が問題と考える。最初にレポートを見た医師Ａも、再再検を依頼された医師Ｂも、すでに一度細胞診異常が認められ次は精密検査が必要という思いが強かったことや、コルポスコープと細胞診の判定が合わないことは臨床的にはあり得ることなどから、レポートの判定は確認したが、所見に良性変化である旨の記載をよく確認していなかった。","改善策":"・検査技師が２人で判定し判定が異なった場合、「判定が異なっている」旨が画面にワーニングとして出るシステムとした。\n・病理システムで「ClassⅢ」以上の判定を入力した場合は、病理医の確認がないと電子カルテに報告されないようチェックがかかるシステムとした。\n・医師は、病理のレポートは判定だけでなく、所見も必ず読むことを再徹底した。","記述情報":"検査","具体情報":"結果・入力間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"時間外に、緊急検査で血液凝固機能検査を実施した。時間内なら、検査結果を１度仮登録したあと、検査値をすべて見直してから最終報告とするが、時間外で緊急依頼だったため、検査値を確認せず最終報告とした。その後、異常値に気付いたため、別の分析器を使用して再検査し、正しい検査結果に入力しなおした。しかし、病棟では１回目の報告結果（異常値）を医師が見て、手術延期と判断し、患者説明されていた。","背景・要因":"時間外検査、緊急検査依頼。測定器の不調。報告前の確認忘れ。異常値を報告したと判明した時点で、まず医師に連絡することを忘れた。医師からの検査結果の異常値に対する確認がなかった。","改善策":"・検査結果の報告ミスがあれば、電子カルテ上の検査結果を入れかえるだけでなく、直接医師に報告するように徹底する。","記述情報":"検査","具体情報":"結果・判定間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血液型検査を実施し、検査結果（ＡＢ型）を入力する際、前回値（Ａ型）と違っていることに気付いた。スキャナー取込みの結果をみると、判定カードはＡＢ型となっていた。","背景・要因":"確認不足。","改善策":"・現在は、血液型カードを見ながらカルテに結果入力しているので、検査システムの結果とカルテに入っている結果が違えば、どこかの段階で気付くようになっている。\n・今回の事例は、輸血等必要がなかったため本日まで気付かなかった。\n・防止策としてダブルチェック体制をとる必要がある。","記述情報":"検査","具体情報":"結果・判定間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者が尿検査を出したと言ったが、検体はないと返し、再度採取。再度確認すると、検体があった。","背景・要因":"検体到着確認の未実施。検体が、通常の流れ（手順）から外れた。","改善策":"・手順の遵守と確認。\n・検体は番号順に並べていく。","記述情報":"検査","具体情報":"その他","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"喀痰の一般菌培養検査、及び結核菌検査の同時依頼があり、内科処置室の検体置き場に、２枚の検査伝票と検体１つがおいてあった。伝票がバラバラになっており、結核菌伝票は下のほうにあったため、気付かずに一般菌の伝票分のみ検体処理をしてしまった。翌日の検体回収の際に、伝票が残っていることに気付いた。","背景・要因":"検査伝票入れの中をしっかり確認しなかったこと、および２枚の伝票に対して検体が１つであるのに、ホッチキス等でまとめていなかった。","改善策":"・検体と伝票はしっかり確認して照らし合わせること。\n・同一検体で伝票が２部ある際は、ファイルにいれるかホッチキスでとめるなどして、分かりやすくしてもらった。","記述情報":"検査","具体情報":"その他","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夜間に、看護師がインフルエンザ検査を行うため検体を採取し、検体容器に入れて希釈液と混和していたら、容器が破損し、検体が一部流れ出て看護師の手についた。また、看護師はこの時グローブをしていなかった。再採取で検査は行い、結果は陽性だった。","背景・要因":"夜間看護師は、通常この検査をよく行っており、手技自体に問題はなかったと思われる。検体プラスチック容器に不良品があると思われた（容器の厚みにムラがある）。看護師は、検査時にグローブをしていなかった。幸い、看護師は予防接種をしていたこともあり、後で感染はみられなかった。特に院内で検査時にグローブをするというマニュアルはなかった。","改善策":"・検査容器の不良が考えられるため、検査キットのメーカーに連絡した。（容器の製造元での製造過程に問題の可能性があるということで、見直しをお願いしたが、すぐの対処は難しいとのこと）。\n・検査時には、マスク、グローブを装着して行うことを徹底する。","記述情報":"検査","具体情報":"その他","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夜間当直者が凝固検査のコントロールを測定した結果、ヘパプラスチン検査が通常の力価より低下していた。試薬はソフトなボール状の塊が出来ていたため、力価が低下したと考えられる。当日のどの時点から力価の低下を生じたのか分からないため、当日のヘパプラスチン検査依頼のあった１３検体を再測定し、解離を認めた３名の患者の検査結果を正しい値に入れかえた。","背景・要因":"凝固検査試薬は夜間キャップをし、冷蔵庫に保存する。翌日又は夜間に検査依頼があった時、試薬を転倒混和し、キャップをはずしセットする。この時、ヘパプラスチン試薬にフィブリノーゲン試薬が飛んで入ったか、キャップに付着していたものが混入したのではないかと考えられる。","改善策":"・試薬等のキャップの洗浄は、丁寧に行う。\n・キャップをはずす時は、他の試薬の近くで行なわない。","記述情報":"検査","具体情報":"その他","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"前立腺生検の検体に他の組織（肝臓、骨髄）が混入し、診断入力の際、病理医により発見された。","背景・要因":"検体処理、包埋、薄切、染色作業中において取り扱う検体が小さいため、肉眼でコンタミネーション（雑菌混入）を発見することは不可能であった。染色後の鏡検で判明するため、どの時点かは不明である。検体処理の状況などから予測はつくが、はっきりとした要因を突き止めるまでには至らなかった。","改善策":"・検体を扱う各段階で使う器具、機器をきれいにし、コンタミネーションを起こしそうな要因を取り除く。\n・最終段階の鏡検チェックを重点的に注意する。","記述情報":"検査","具体情報":"その他","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＭＳコンチンの処方を間違ってオキシコンチンを調剤し、監査者も誤りに気付かずそのまま患者に渡ってしまった。薬剤部長が麻薬の帳簿を記入する際に数量が合わず間違いが発見された。薬剤部長は主治医・患者に連絡した。患者は以前より処方されていたＭＳコンチンも含め薬をずっと服用していなかったため、今回のオキシコンチンも服用していなかった。","背景・要因":"薬剤の採用や保管の問題点。ＭＳコンチン（３規格）、オキシコンチン（３規格）採用しているが、名称が類似していて紛らわしい。調剤および監査時の注意力不足、認識不足。","改善策":"・薬品名、規格に印をつけて調剤者、監査者共に注意・確認する。\n・名前が類似している薬剤および規格等、採用薬剤を再検討する。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"退院処方「完全分包」（薬剤数：計１４品目）において、プロスタール２錠１日２回朝夕食後１４日分の朝食後の分包時、自動錠剤分包機のＡＴＣ（AutoTabletCounter）に「プロスタール錠」を入れるところへ「プレタール錠」を入れ、分包機にて分包した。患者が服用する前に転院先の病院薬剤師が分包間違いに気付き連絡があり、交換した。","背景・要因":"錠剤分包機表示の「プロスタール」を「プレタール」と読み間違えた。","改善策":"・プロスタール錠はＡＴＣ運用の品目だが、プレタール錠はカセット品目であり、通常はＡＴＣには入れない。\n・前日の当直業務の疲労も原因の一つと考えられるが、監査者も見落としており、「間違いやすい薬品のリスト」配布による情報の共有化と、再確認を実施した。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"小児救急外来患者の家族（母）に「カロナール錠５錠」の処方を間違えて「ザイロリック錠５錠」を調剤し手渡した。２週間後に患者の家族（母）から、「薬の説明書及び薬袋の薬品名と実際の薬品が違う」と連絡を受け、間違いに気付いた。「カロナール錠」は発熱時の指示であり、服用していなかった。","背景・要因":"事務当直をしながら、一人で調剤し交付している。調剤室の電灯をすべて点灯していない。「カロナール錠」の棚内に「ザイロリック錠」が入っていた。棚は上下に並んでいる。２つの薬のＰＴＰシート（医薬品錠剤包装容器）のデザインが似ている。","改善策":"・救急外来患者の調剤・交付は医師・当直師長でのダブルチェックをする。\n・調剤は明るいところで行う。\n・類似薬品の棚は離す。\n・思い込みをなくして、最後の確認まで注意を払う。\n・外観が似ている薬剤として院内全体にも注意喚起する。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病棟で持参薬（サイモチンＳ５０）を検薬し、医師に院内採用の同効薬（カリクレイン）で代替できないか疑義照会する際、薬効の違う薬（チラージンＳ５０）を照会してしまった。そのため医師は照会された薬（チラージンＳ５０）を処方し、患者は服用した。数日後、当事者が服薬指導時に、チラージンＳの服用理由に不審をいだき間違いに気付いた。直ちに医師に報告し必要な検査を行なうと同時に患者に謝罪した。","背景・要因":"通常は薬剤部の検薬システムで持参薬は検薬する。しかし、病棟で検薬が簡単な持参薬または急ぐ場合は薬剤師が目視で検薬し解答している。そのため薬剤師が勘違いし回答し、そのまま誤薬が投薬される結果となった。当事者は間違えた事に対する理由が思い当たらないとの事であるが、持参薬の末尾「Ｓ５０」と紹介した薬の末尾「Ｓ５０」が同じであり、確認ミスが起こった可能性がある。","改善策":"・出来るだけ持参薬の鑑別は薬剤部の検薬システムを使用する。\n・病棟で検薬する際は十分注意を払い患者病歴情報と照合し検薬結果と照合する。\n・病棟に検薬システムの導入が望まれる。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"酸化マグネシウム（制酸・緩下剤）１．５g７日分のところに、マーズレン（胃炎・潰瘍治療剤）１．５g７日分を調剤した。監査でもそれに気付かずに病棟へ薬を出した。患者へ投薬する準備の段階で看護師が酸化マグネシウムではなくマーズレンであることに気付いた。","背景・要因":"酸化マグネシウムとマーズレンは両者とも胃薬として処方され、同一処方内に他の制酸剤であるタガメットも処方されていた。また、両者ともシート包装で同一規格が存在し、印字も緑色と同一である。両者とも普段からよく処方される薬剤であり、マーズレンと思い込んだために発生したと考えられる。また、規格にのみ気を取られていた。","改善策":"・薬剤名類似、薬効類似の薬剤について注意する。\n・必ず処方箋上の薬剤名と調剤された薬剤名を照らし合わせる。\n・調剤時にも薬剤名および格納場所をよく確認する。\n・薬剤格納場所の名称を変更する。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"炭酸水素ナトリウムの指示を塩化ナトリウムで調剤した。監査の段階でも発見されず病棟へ払い出され、患者が服用時にいつもと味が違うと気付いた。","背景・要因":"２剤とも白色の散剤であった。同列の棚に１剤あけて保管されていた。当日勤務者１名が休みで、多忙で処方箋がたまってしまった為、体調不良で休憩していた職員が調剤を行った。無意識だった。秤量記録には塩化ナトリウムと薬品名がプリントされていたが監査の段階で確認不十分であった。","改善策":"・薬品の棚の位置を変更した。\n・監査を徹底する。\n・散剤秤量記録用紙と処方箋との確認を徹底する","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"エレンタールＰ８０g包２包７日分のところを、エレンタール８０g包２包７日分を調剤した。監査でもそれに気付かずに病棟に上げてしまった。患者へ投薬する準備中に担当看護師がエレンタールＰでないことに気付き薬剤部に連絡した。","背景・要因":"「エレンタール」の文字を見て、エレンタールＰではなく、よく処方されるエレンタールだと思い込んだ。","改善策":"・調剤された薬剤と処方箋上の薬剤名が一致しているかをしっかり確認する。\n・また、年齢も注意深く見る。薬剤名類似、薬効名類似の薬剤に注意する。\n・処方箋上のエレンタールＰの「Ｐ」を強調する。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"オメプラール坐薬２個の入院処方オーダーがあり、集薬係が調剤し薬剤師が監査して病棟へ払い出した。翌日、病棟看護師が患者へ挿入しようと薬袋から取り出した際「五苓散座薬」と表示してあったため薬剤部に連絡があり、すぐに五苓散坐薬とオメプラール坐薬を交換した。患者にはまだ投与されていなかった。","背景・要因":"２剤とも院内製剤であり、薬剤の色や形態が似ていた。（パッケージの色は同じ白色。五苓散ＳＰの方がやや小さい。双方に薬品名のラベルが小さく貼ってあるが見えにくい。オメプラールＳＰのパッケージには一部小さく黄色の線が入っている。）監査の最中に面会者があったため、早く対応しようとして、薬剤ラベルを十分に確認せずに薬袋に急いで入れ、監査を終わらせた。夕方の搬送に間に合わせようと急いだ。作業中断カードを使用しなかった。","改善策":"・急いでいても監査は、処方箋に記載してある薬剤名と用意してある薬剤の薬品名を声に出して確認する。\n・短時間でも中断して離れる場合は、急いで終わらせずに、作業中断カードを使用する。\n・急いでいる場合は監査を優先し、可能であれば面会者に時間をずらしてもらうよう伝える。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病棟看護師からの電話連絡で、患者の処方につき貼付ラベルはヴィーン３Ｇだが薬剤はヴィーンＤとの指摘があった。（ヴィーン３Ｇ１本・メイロン７％１本ＤＩＶ）。担当者は病棟へ出向き、指摘通り、輸液がヴィーンＤと確認し、謝罪し薬剤交換した。病棟に残っていた投与前輸液から、その輸液は投与前であった。","背景・要因":"調製前の準備段階（取り揃え者）でラペルの貼付間違いをした。調製者は処方箋と貼付ラベルと薬剤の照合を正確に行わなかった。監査者は最終的な薬剤の確認を怠った。通常この組合せの処方では、ヴィーン３Ｇの間にヴィーンＤ処方がある事から、注意喚起を促すためヴィーンＤの「Ｄ」にチェックを付ける等工夫している。今回は注意喚起がやや不十分だった。","改善策":"・調製前準備・調製・監査段階とも、処方箋と薬剤、貼付ラベルを用い確認する事を徹底した。\n・又、注意喚起のチェックは誰もが明確にわかるよう行う事を調製担当者全員に徹底する事とした。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"注射薬払出し業務中にリスト上ではアルブミンＷＦのところに、他社製品である化血研のアルブミンが準備されていたが、チェック時に見逃した。","背景・要因":"同一組成医薬品の複数採用。注射薬の品名表示変更が困難。","改善策":"・同一組成薬品の採用について制限の検討が必要である。\n・医薬品名の表示を変えることにより、このようなミスは防ぐ事が可能と思われる。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"薬剤科で薬剤師が注射薬処方の生理食塩水２０mlを交付するところを、生理食塩水ではなくて１０％塩化ナトリウム液を交付した。病棟の看護師が気付いた。患者には実施していないので影響はなかった。","背景・要因":"生理食塩水２０mlと１０％塩化ナトリウム液が棚の隣の引き出しにあった。取り出したときにラベルを見ないでプラスチックアンプルの口の形状で判断した。当該薬剤師は当院に転勤してきたばかりであった。当院の１０％塩化ナトリウム液は生理食塩水とはラベルとアンプルの形状が異なっているが、前勤務病院と同じメーカー（大塚製薬）であったので思いこんで取り違えた。注射薬を取り出すとき手に持ったものの確認をしていない。注射薬の監査は二人では行なっていない。","改善策":"・生理食塩水と１０％塩化ナトリウム液の保管場所を離す。\n・注射薬を取り出したときに手に取った薬剤の名前を確認する。\n・注射薬を交付用の箱に入れるとき薬剤の確認をする。１人監査なので、確実な確認が出来る手順を検討し実践する。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"至急処方の際、スピリーバ（長時間作用型吸入気管支拡張剤）と吸入器を払い出すところ吸入器具とスピリーバ２８カプセルを払い出した。病棟看護師が気付いたため投与前に正しく払い出ししなおした。","背景・要因":"確認が不十分であった。箱の形状が類似している。思い込みがあった。薬剤の配置が悪かった。","改善策":"・箱の形状に惑わされずに必ず内容確認する。\n・表示の工夫をした。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"自動分包機によりセフゾンカプセルとメテルギン錠が各１個分包されていた。その内の１包にメバロチン錠が混在していたが確認不十分で監査し払い出す。患者が気付き再分包する。","背景・要因":"業務終了が近づき片付けようと焦っていた。自動分包機で分包された薬との過信があり、確認業務が不完全であった。該当処方の前に作動した薬が残っており、混入した可能性がある。","改善策":"・１包ずつ確実に監査する。\n・分包漏れがあったときは、他の薬剤師に伝言する。\n・自動分包機のメーカーに調査依頼をする。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・間違った薬剤の混入","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"蒸留水２０ml２本の処方で、蒸留水２本のうち１本を１０％塩化ナトリウム注射液と間違えて調剤してしまった。蒸留水の入っている箱から２本を取り、ラベルの色や表示を見なかったため、１本が塩化ナトリウムであることに気付かず、そのまま払い出してしまった。","背景・要因":"確認不足思い込み。箱に入っているものが蒸留水であると思い込みきちんと確認しなかった。","改善策":"・返品された薬剤を元の置き場所に戻すときに間違えないようにすること。\n・調剤時にもそこに置かれているからと安心せず、本体の表示を見て確認するように気を付ける。\n・情報を共有する。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・間違った薬剤の混入","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"薬剤師が外来患者のルプラック錠８mg１錠１×（朝食後）の処方を調剤するところを、ルプラック錠４mgを調剤し交付してしまった。患者が当該薬剤を服用する前に、家族から電話があり判明した。患者はまだ服用していなかったので影響はないが信用をなくしたおそれはある。正しく処方した薬が届くまで１回に４mg錠を２錠服用してもらうように患者に伝えた。","背景・要因":"規格が違う薬剤が、棚の上と下で保管してあるため取り違えやすい。調剤時の確認が不十分であった。忙しかった。監査システムは、二人で行っているが確実でなかった。","改善策":"・規格違いの薬剤の保管場所を上下取り違えにくい位置に変更を検討する。\n・忙しくても、調剤時と検薬時の確認を十分に行う。\n・監査を確実に行う。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・規格","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ホリゾン５mg、メチコバール、紫苓湯、ラシックス錠１．５錠３×他の外来処方オーダーがあり患者に交付した。１週間後患者が再受診した際、「ホリゾン５mgではなく２mgが入っていた。」と医師に報告し、医師から薬剤部へ連絡があったたことからミスが発覚した。服用しなかった残りの５錠を患者が持参していたため受け取り、その際患者へ説明と謝罪を行い、患者は納得した。","背景・要因":"シートに記載されている薬品名を十分確認しなかった。ラシックス錠が半錠ずつきちんと割れているか、数は合っているかなどの確認に気をとられていた。集薬係が７錠ではなく８錠集めていたため、監査係は数の訂正にのみ気をとられてしまった。ラシックス錠を半錠にするのに時間がかかり、患者から「急いでしてほしい」と要請があったため、焦ってしまい確認が不十分となった。","改善策":"・シート記載の薬剤名を声に出して確認する。\n・調剤に時間がかかる場合は分担して作業を行う。\n・複数規格薬剤に関して、出庫票の色分けと規格を強調した表示に変更する。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・規格","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病棟からの臨時請求でコートロシン０．２５mgのところコートロシンＺ０．５mgを払い出した。翌朝、病棟看護師から電話連絡あり判明した。正しい薬品コートロシンは新たに別に臨時請求され、間違った薬品コートロシンＺはオーダリー経由で返品された。","背景・要因":"冷所保管薬であるコートロシンとコートロシンＺが同じ棚の隣同士と気付かず、手前にあったコートロシンＺを思わず払い出してしまった。コートロシンとコートロシンＺは同会社で、外箱も同じ形状のよく似た製品で間違いやすい事も改めて気付いた。","改善策":"・オーダリー経由でまとまって臨時薬品請求された時間帯には、より慌てず１枚ずつ正確にきちんと薬品名・規格・数量等を確認する。\n・コートロシンとコートロシンＺの棚に注意札をつけ注意喚起する事にした。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・規格","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"消化器科外来よりアルロイドＧ３０ml３×、タケプロン（３０）１錠１×２８日分の処方オーダがあり、調剤交付した。約１ヶ月後、主治医が残薬確認をした際、薬袋にタケプロン（１５）が入っているのを見つけ、別規格が与薬されていたことが発覚した。この時点で、患者は２０日分ほど服用していた。患者へは主治医より事情を説明した上で謝罪し、前回処方分についてはタケプロン（１５）への変更となり、カルテ等の変更が行われた。継続分については、タケプロン（３０）が処方となった。患者の症状の変化は見られなかった。薬剤窓口で交付の際、再度患者へは説明と謝罪をし、患者は納得して帰宅した。","背景・要因":"集薬の際、水剤（アルロイドＧ）の調剤に気をとられ、タケプロンの規格に注意を払わなかった。「規格注意」のシールが見落とされた。監査を行った薬剤師は、思い込みで監査した。交付した薬剤師も規格の確認を行わなかった。","改善策":"・「規格注意」のシールが目立つような工夫をする。\n・調剤監査の際は、必ず指差し声出し確認を徹底する。\n・窓口で交付する際は、患者と共に薬剤情報と薬剤を照合し、同意を得た上で交付する。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・規格","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"呼吸器科外来にて「フルタイド１００ディスカス１００µg/個」の処方指示が出された。患者が処方薬を受け取り帰宅した。自宅にて確認すると前回の処方薬と違っていたために薬局に連絡をいれた。患者に薬持参の上、来院してもらい薬を確認すると規格違いの「フルタイド２００ディスカス２００µg/個」が渡されているのがわかった。","背景・要因":"フルタイドディスカスには２種類の規格があった。１００µg規格の処方はまれであった。調剤した薬剤師は、１００µgであるとは、思いつかなかった。検薬した薬剤師は、大人の処方であったため、２００µgと思い込んでいた。通常は小児を対象としていた。２人の実施者は、昼の休憩時間と重なり他を担当していたがこの時間は、手伝いにきていた。","改善策":"・小児を対象に採用した薬剤であったので薬剤師に注意喚起した。\n・規格が２種類あることを処方箋に識別表示を２箇所つけてわかりやすくした。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・規格","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ホクナリンテープ２mgを調剤すべきところ１mgを調剤した。病棟看護師より指摘を受けて気付いた。貼付前に交換した。","背景・要因":"１mgと２mgが上下に保管してあった。監査をしているが、確実に出来ていない。安全管理に対する教育が十分浸透していない。","改善策":"・規格違いの薬剤は離して保管する。\n・保管ケースの表示欄に黄色いテープで規格を大きく表示した。\n・薬剤に関しては毎週教育研修を行う。\n・インシデントが発生したら朝礼で情報共有する。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・規格","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"セフメタゾン１Ｖ（実使用量１０００mg）、生食１００mlの処方に対し、セフメタゾン１Ｖ（２０００mg）を生食１００mlに溶解した。患者は１３才であり投与後も特に問題はなかった。実使用量の確認ができておらず、１人だけで調剤の確認をした。","背景・要因":"処方内容を十分に読まず薬剤名だけで事実使用量を見ていない。同じ抗生剤を連続して溶解するので、注意力が散漫になった。また、調剤する際は一人で行い、空きアンプルと調剤ラベルの確認ができていない。","改善策":"・実使用量が記載されていればそこにアンダーラインを引き注意を促す。\n・現在は２人の薬剤師がかかわっているので、２人でラベルを読む人と薬剤を確認する役割を同時に行いダブルチェックとする。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・規格","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"レミナロン注１００mg処方のところ５００mg調剤されたものをそのまま監査し払い出した。","背景・要因":"監査の途中に他の調剤を行った。注射と薬剤の監査担当者が同じであった。複数規格を採用していることが明確に分かる充填場所の表示ではなかった。","改善策":"・業務の中段は出来るだけ避ける。\n・やむ終えない場合はそのことが分かるように表示や申し継ぎを行っておく。\n・注射と薬剤の担当者を決めて、責任をもって業務に当たる。複数規格採用していることが明確に分かる充填場所の表示を行う。\n・複数規格採用薬剤の処方箋の印字を工夫する。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・規格","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"パラプラチン５０mgのところ１５０mgを調剤した。病棟で気が付き交換した。","背景・要因":"複数規格のあるものには、規格に○印を付けるという「過誤防止マニュアル」は守っていたが、誤認した。","改善策":"・抗がん剤を監査する場合患者の体重、身長等やレジメン、投与量、投与間隔確認など確認のための手順が多い。\n・今回この事例後に手順書を作成し手順の漏れを無くすようにした。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・規格","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リウマトレックス（抗リウマチ剤）が３カプセル／シート（水色）を７枚調剤すべきところを４カプセル／シート（桃色）を７枚調剤し、監査もすり抜け、患者に渡した。患者より「いつもとシートの色が違い、カプセル数も多いが？」と問い合わせがあり間違いに気付いた。","背景・要因":"調剤者は、シートの違いに注意を払わなかった。監査者も中座し、確認が疎かになり、また、監査の記録も残っていなかった。","改善策":"・調剤時に、何カプセル・シートを何枚調剤したか処方箋備考欄に記載し注意を喚起する。\n・監査の中断を極力避ける。\n・やむを得ず中断した場合には再度見直しを行う。\n・薬剤を薬袋に入れる際にもう一度、処方内容、薬剤、数量を確認する。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・計量・計数","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ウブレチド５mg１錠分１、５日分の処方を出すつもりであったが、５錠分１、５日分で入力していたことに気が付かず、そのままオーダーした。薬剤分でも調剤、監査では過剰用量であることに気が付かずにそのまま調剤して払い出した。看護師も用量が多いことには気が付かず、そのまま投与した。投与後３日目、患者よりめまい、下肢のふらつきを訴えられて確認した所、過剰投与していたことが判明した。すぐに投与を中止し、患者の状態も悪化することはなかった。","背景・要因":"処方時、５日分と５錠が混同した可能性がある。オーダー発行時の確認が不十分であった。調剤、監査時の用量の確認が不十分であった。看護師は、最大用量に関する知識がなかった。オーダー時、ワーニング（警告）がかかる薬剤の対象ではなかった。","改善策":"・オーダー発行時には、内容を見直す習慣をつける。\n・薬剤部での、用量確認を遵守する。\n・ワーニングの対象について検討する。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・計量・計数","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"循環器科外来にて「アミサリン（不整脈治療剤）６錠分１動悸がする時」の処方指示が出た。患者は自宅で「動悸がするため」４錠まで内服したところで倒れた。その後、他院を受診して状態は回復した。患者は、診療をうけた他院から「薬の量が多すぎるのではないか」と言われたため当院薬局に問い合わせがあった。主治医に確認すると処方量が多いことがわかった。","背景・要因":"主治医の確認不足、患者への説明が不十分であった。薬剤管理が悪かった。調剤した薬剤師も検薬した薬剤師も１回量を１日量のつもりで調剤した。","改善策":"・処方入力の際に、パソコン画面では１日量が薬剤入力とともに表示されていないか確認をした（薬剤によって上記のようになっていることがあるが今回の薬剤はなっていないことを確認した）。\n・薬剤師は頓服薬の指示時には、注意をする。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・計量・計数","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ワーファリン錠１mgを２．５錠分包するところ、４．５錠分包してしまった。病棟から連絡があり作り直した。","背景・要因":"ワーファリンは半錠分は手でセットし２錠分は自動で機械が入れてくれるところ、勘違いし２．５錠を手でいれたため合わせて４．５錠分包してしまった。監査をする時点で薬剤が正しいかばかりに気がいき、数の確認を怠ってしまった。","改善策":"・薬剤が正しいか、数が正しいか、確認することは基本的なことであり、どんな時も慌てないで基本に基づき監査をする。\n・機械の使い方をもう一度確認する。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・計量・計数","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当直時間帯に、ニコチン酸アミド１２００mg３×７日分の入院処方オーダーがあった。ニコチン酸アミド（１０倍散）８４g/２１包で調剤すべきところ、１０倍散に気付かず１０分の１量で調剤し病棟に払出した。３日後病棟薬剤師が間違いに気付きミスが発覚した。その時点で調剤し直し払出した。患者は発覚時の朝食後まで内服していたが、特に変化はなかった。","背景・要因":"調剤者はニコチン酸アミドが倍散であることを知らなかった。ニコチン酸アミドの外箱には１０倍散と表示してあったが、小分け瓶の胴体部分に記載がなかった。小分け瓶の胴体部分を見ただけで「倍散ではない」と誤って判断した。ニコチン酸アミドの外箱の表示を確認しなかった。","改善策":"・小分け瓶の胴体部分と蓋に「１００mg/g」と書いたシールを貼り、１０倍散であることが一目で分かるようにした。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤量間違い・単位","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"塩酸モルヒネシロップを調剤する際に、塩酸モルヒネ末を０．０２８gで秤るところ、０．００２８gで秤ってしまった。薬局長より指摘があり、発覚した。患者には正しい量のものと交換した。幸い服用しておらず、大事にはいたらなかった。","背景・要因":"電子天秤の精度限界が０．３gであるにもかかわらず、０．００２８gを秤った薬剤師の機器への認識不足していた。秤量が少ないと疑問を感じながらもあいまいにしてしまった。","改善策":"・麻薬の秤量は特定者に限定する。\n・調剤開始前に準備された薬剤の内容確認を第三者が行い、その記録を残す。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤量間違い・単位","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院前に外来でアルダクトンＡ１錠（朝）の処方があり、患者は内服をしていた。入院後に主治医がそれに気付かず、同薬を同量処方をした。薬局で調剤時には、薬歴をチェックするようになっているが、日数の確認不十分で処方され、重複投与を７日間してしまった。","背景・要因":"入院後、入院前の服用薬をチェックリストで確認しているが、当院処方のものは、薬歴にあるため薬名と個数のみの確認であった。調剤後に再度他の薬剤師が監査を実施しているが、処方箋との確認であり、薬歴を再度確認は出来ていない。今回は、新人薬剤師で多忙な時間帯であったため薬歴のチェックが不十分で、重複していることに気付かなかったためにヒヤリ・ハットが発生した。","改善策":"・医師が処方時に入院前服用薬を再確認する。\n・薬局でも調剤時には、薬歴から日数も考えチェックする。\n・また、処方日と服薬開始日が違う場合の重複投薬防止として、処方箋に服薬開始日の記入欄を作った。\n・薬局では、その場合調剤後の薬袋に開始日がわかるようマジックでの記載をするようにした。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・日数","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リズミック１日１錠分２、朝夕食後処方で粉砕する指示があった。リズミック４錠を８包に分割調剤しなければならないところ、４包に分割調剤した。監査でも発見することができず病棟に払い出された。病棟では、前日夕方２日分しか病棟に上がってきていないことに気が付いていたが、薬局へ連絡が来たのは翌日午後であった。","背景・要因":"情報の伝達、連携と情報共有のあり方の問題点。業務手順、ルール、チェックの仕組みの問題点。今回調剤分包した分包機（首振り分包式）が分包数の情報が読み込めず、分包数を手入力しなければならないこと。病棟で早期に発見されていたにもかかわらず、薬剤部への連絡が遅れたこと。","改善策":"・首振り分包式分包機にて調剤分包を行う際、処方箋に分包数を記入するようにする。\n・現在当直中は分包数を処方箋に記入するようにしている。\n・調剤監査時のマニュアルを徹底する。\n・病棟からの調剤過誤発見時の迅速な連絡、報告体制を確立する。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬剤間違い・分包","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"前日Ａ病棟から返品されたソルデム３ＡＧ５００mlを、別のＢ病棟に払いだした。ボトルにはＡ病棟の患者の名前が書いてあり、Ｂ病棟で点滴を施行した患者の家族が発見した。薬剤には間違いがないことを主治医より患者家族に説明された。","背景・要因":"Ａ病棟は返品薬が多く、患者名は消したつもりであった。薬剤部は細部に至るまでボトルを確認していなかった。Ｂ病棟では点滴施行前にダブルチェックをしたが、他の患者の名前が書いてあることに気付かなかった。","改善策":"・返品薬剤は細部まで確認して返すことを全病棟に徹底した薬剤部には、返品薬の管理を見直すよう提言した。\n・一部の病棟では点滴ボトルに直接名前を書かず、シールを貼るようにしている。\n・急性期病棟であり比較的指示変更の多いＡ病棟もシールを貼るように業務改善した。","記述情報":"調剤","具体情報":"患者間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"退院処方でダムゼールの調剤もれがあり、監査、病棟での受領時の確認、退院指導の際にも不足が発見されず退院となった。患者は入院中の残りの薬剤を服用後、退院処方を服薬した。患者は服薬の際朝の薬が１剤足りないことに気付いたが、土日だった為悪いと思い、月曜日に外来受診し退院処方のダムゼールが調剤されていなかったことが判明した。結果的にはダムゼールが３日間内服されなかった。","背景・要因":"確認不足。処方薬剤は１包化となっていたが、１包化のカセットに予めセットされている薬剤と、セットされてなくその場で入れなくてはいけない薬剤があり、当該患者の処方は２剤追加する薬剤があった。２剤のうち１剤は追加されたが後の１剤を忘れてしまった。薬袋には各１錠４種類と記載してあったが気付かなかった。監査の際無意識であった（多忙）。退院指導を退院処方ではなく入院中の処方薬で行った。","改善策":"・１包化の場合コンピューターに入力後、その場で入れる薬剤をしっかりと確認して入れる。\n・調剤、監査、受領時（病棟）、退院指導においてそれぞれが責任を持って確認を行うことの徹底。\n・退院指導は退院処方で行う。\n・薬剤の不足、薬剤について不明なことがあった場合は自分で判断せず病院に相談するよう退院指導を行う。","記述情報":"調剤","具体情報":"交付もれ","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院臨時処方でプレドニゾロン（５mg）２０Ｔ１日２回朝昼食後５日分という処方が出された。このオーダーでは１回１０錠の服用となり、薬袋には当然このように印字されていた。しかしこの用法とは別にコメント欄に「朝１２錠夕８錠」と医師が手入力していた。この入力方法は処方箋には反映されるが薬袋には反映されないため薬剤師は２つの違う用法に対し問い合わせを行うべきだったが、見落としたため１回１０錠と記載された薬袋のまま病棟に払い出した。次の日、病棟担当薬剤師が病棟スタッフより問い合わせを受け問題に気付いた。病棟では医師の指示通りに投薬していていたので、患者に影響は無かった。","背景・要因":"処方箋を入力する際にいろいろな方法が存在する。","改善策":"・「不均等投与」で入力すると薬袋に反映されるのでこの入力方法を使ってもらう。\n・システムの入力方法上数種類の異なる用法が処方箋上に表示される可能性も考えられるので、処方箋と共に薬袋もよく確認する。\n・鑑査時も、用法やコメントが薬袋に反映されているか再度確認する。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬袋・ラベル間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病棟看護師長より薬袋の表示に間違いがあった旨の連絡があった。バクタ錠４錠、分２朝・夕食後、２日分の処方で薬袋の用法欄に「毎週土曜日曜に内服」と記載すべきところを「毎週土曜日に内服」と誤記した。","背景・要因":"服薬指示の「毎週土曜日曜に内服」との記載を調剤者、監査者とも「毎週土曜日に内服」と誤って理解した。また、処方におけるコメントは、３種類ありそのうちの「処方」コメントがオーダリングシステムから自動的に薬袋の用法欄に印字される。今回は自動的に印字されない「薬剤」コメントに手書きで記載したため、誤記してしまった。","改善策":"・調剤者、監査者ともに処方せん中のコメント記載事項について、薬品名・用法などと同様に十分に確認するよう注意喚起した。","記述情報":"調剤","具体情報":"薬袋・ラベル間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"自動分包器で散剤を調剤したところ、１包にのみ錠剤が混入した。患者が服薬時、口に入れたところ錠剤が入っていることがわかった。錠剤が何であったは不明で、患者への影響はなかった。","背景・要因":"原因を調査したが不明であった。物理的に錠剤が混入することがない構造になっていた。但し、この自動分包器は散剤も錠剤も両方使用できるタイプであった。","改善策":"・この自動分包器は散剤専用とし、錠剤の分包機能は使用中止とした。","記述情報":"調剤","具体情報":"分包器の故障・不具合","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"小児科より処方されたフェノバール散に異物が混入されていたと患者より申し出があった。混入された異物の調査をしたところ散剤分包機に付着していた残りカスではないかと考えられた。異物が混入されていた２包を取替え謝罪した。","背景・要因":"散剤分包機を使用していくうちに付着したカスである可能性が高い。日々の清掃・メンテナンスが不十分だったと思われる。","改善策":"・散剤分包機を使用していくうちに付着したカスである可能性が高いので、散剤分包機の日々の清掃とメンテナンスを重点的に行う。","記述情報":"調剤","具体情報":"分包器の故障・不具合","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"担当医師が手術後の患者に抗生剤メロペンを指示し実施した後、メロペンとは併用禁忌のデパケンを内服中であることに薬剤師が気付いた。デパケンは患者の入院時の持参薬で、病院の持参薬鑑別のシステムの通りに、別の薬剤師が確認・鑑別後に別の医師が内服継続を指示したものであった。医師・看護師はデパケンとメロペンが併用禁忌であることを知らなかった。","背景・要因":"担当医師は、持参薬鑑別の内容を見ないで注射の指示をした。複数の医師がかかわり、情報が共有されていなかった。薬剤師も持参薬を確認する時点で、注射指示を見なかった。医師・看護師の知識不足。","改善策":"・医師が薬剤の指示を出すときには、処方・注射双方の指示内容を確認する。\n・特に、複数の医師がかかわる場合には情報を共有する。\n・医師・看護師・薬剤師の間で薬剤情報を共有する。","記述情報":"調剤","具体情報":"その他","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他科（整形外科）からの処方を指示受けしていた所、他は２８日分あったが、リウマトレックスは４日分で用法が「１日２回、朝、夕食後」という指示であった。他科の医師に確認すると「木曜日のみ内服する。患者本人は分かっているから」と言われた。リウマトレックスは連続投与ですると重篤な副作用を起こす。","背景・要因":"該当患者の処方コメントに内服方法入力が抜けていた。指示受けした看護師が特殊な飲み方をする内服であることを知らなかった。よく使用する病棟では無かった。","改善策":"・薬剤科と医師で検討し、フリーコメント欄に用法を追加した。処方箋入力時に選択する。\n・リウマトレックスについて薬剤師を講師に勉強会を開催した。\n・看護師、研修医へも資料配付し周知を図った。\n・お知らせの配布を行った。","記述情報":"調剤","具体情報":"その他","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"薬剤科で薬剤師が、外来患者にＭＳ冷湿布を交付した。患者本人からの電話で期限切れの薬剤であったことが判明した。まだ使っていなかったので身体的な影響は無かったが、信用はなくしたおそれがある。患者自宅へ新しい薬剤を送った。","背景・要因":"調剤時、検薬時の確認が不確実であった。薬剤の期限の確認と明示をしていなかった。当該薬剤は、使用頻度が少なく、箱単位の購入であるため、期限が切れやすい。","改善策":"・調剤時、検薬時の確認を確実に実施する。\n・棚卸時に使用期限の確認を確実に行なう。\n・使用頻度が少ない薬剤は、特に期限に注意する。\n・期限が近い薬剤には、期限を明示して注意を喚起する。","記述情報":"調剤","具体情報":"その他","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＴＪ療法（パクリタキセル、カルボプラチン併用療法）１クール目の患者に対して電子カルテでタキソールを指示したときタキソの３文字検索で間違えてタキソテールを検索し上級医の確認を得ないまま指示をしてしまった。薬剤師が監査で気付き指示間違いが発覚した。","背景・要因":"薬剤を電子カルテで商品名検索するとタキソで誤認選択してしまう。研修医７日目で十分な知識もなく指示入力は無理であり上級医に相談せずしてしまった。プロトコールは決まっているがプロトコールを見ながら指示入力していない。抗がん剤指示入力チェックの仕組みの問題。","改善策":"・研修医の抗がん剤処方に関してマニュアル整備する。１抗がん剤の処方は１年目研修医単独では行えない必ず上級医と共にオーダーする（上級医とは研修医３年目以上）。\n・処方に関してはプロトコールを参照し電子カルテに入力する。\n・カルテに入力する際はタキソなど３文字検索は類似薬品を誤認選択するおそれがあるため禁止する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"指示","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"急性心筋梗塞発症し当院紹介受診、同日に緊急冠動脈形成術（カテーテル治療）行いＧＩＣＵ（一般集中治療センター）入院。内服治療としてβ遮断薬のアーチスト開始が考慮されたが、初日は血圧低めだったため翌朝の状態で判断することとした。その際にアーチスト０．２５Ｔ（２．５mg）と入力すべきところ誤ってアーチスト２．５Ｔ（錠）と入力し翌朝の指示待ちとした。翌日血圧安定のため担当医よりＧＩＣＵ看護師に同薬剤内服を指示した。午前病棟転床後、病棟看護師は指示通りアーチスト投与、内服後に過量投与が判明した。患者に担当医より過量投与（但し最大用量３０mgで今回は範囲内）された事実伝え、しばらくは血圧低下・心不全の出現ないか慎重に経過観察する事を説明し謝罪した。その後セントラルモニター装着し頻回にバイタルサインチェックしたが血行動態に影響出る程の変化を認めなかった。","背景・要因":"病棟では、アーチスト等β遮断薬処方時はmg数と錠剤数の両者記載の上、確認するよう徹底されており、文書としてもコンピュータ脇に掲示されていたが、今回の処方入力時は十分確認していなかった。アーチストのように少量から開始し１錠単位での投与が行われにくいものは今後も入力ミスの起こる可能性が否定できない。又、１０mg錠では少量内服患者は全て粉砕になるため自分の内服用量の間違いがわかりにくいという問題もある。","改善策":"・今後は病棟だけでなく循環器患者が入院する全病棟でβ遮断薬投与時の注意徹底の方針とする。\n・ＧＩＣＵには病棟より注意文書を配布した。\n・過量投与で副作用の危険が大きい薬剤は、用量注意等の色を変えたメッセージを出すようシステム改善する等の工夫も検討する必要がある。","記述情報":"薬剤","具体情報":"指示","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"破水疑いで緊急搬送された患者。医師よりペントシリン（抗生剤）１g＋生食１００mlの指示が出た。入院後、主治医や他の医師より薬のアレルギーの有無について本人に確認したが、「アレルギーは無い」と答えた。ペントシリン実施前にも再度患者へ確認した。ペントシリン実施直後から動悸、呼吸困難、軽度の顔面紅潮を認め、直ちに中止した。医師の指示でソル・コーテフ（副腎皮質ホルモン剤）の点滴を行い、３０分後には症状消失し、バイタルサインも安定していた。電子カルテのアレルギーコメントに、「ペントシリンで皮疹有」の記載があったが、医師がオーダー入力をする際に、見落としていた。","背景・要因":"アレルギーコメントはあるが、電子カルテ上「特記」という項目をクリックをしないと情報が表示されない。また、特記の項目表示が小さく見逃しやすい。前回入院時に使用したペントシリンで皮疹の出現があったが、患者へ十分な指導がされていなかったため、患者自身に確認しても自覚がなかった。","改善策":"・患者へ重要なことを説明する場合（今回のような禁忌薬など）は、口頭の指導だけでなく、文書で渡す。\n・禁忌薬剤の表示を大きく、また薬剤オーダー時に表示されるようにシステムの変更を検討中。","記述情報":"薬剤","具体情報":"指示","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に２４時間持続の生理食塩水３０００mlの点滴静注と１日１回、エルシトニン、プレドニゾロンの点滴静注が指示されており、エルシトニンとプレドニゾロンは日勤帯の午前中に行われていた。注射箋にはエルシトニン、プレドニゾロンの２種類が記載されており、私が担当した日よりプレドニゾロンが中止となっていた。医師は注射箋のプレドニゾロンの下に「○／３中止」と赤字で記載していた。指示簿にはプレドニゾロンの番号のみに斜め線がひいてあった。注射箋を見て、エルシトニン、プレドニゾロン双方が中止だと思いこんでいたため、指示簿のエルシトニンの番号には斜め線がないことを見逃し、棚にエルシトニンがあるとは思わず、見に行かなかった。また他の看護師にエルシトニンが中止になっているかを確認しなかった。準夜勤務者がエルシトニンが棚に残っていることに気付き指摘を受け、施行しなければならなかったことに気付き夕方施行した。","背景・要因":"指示の確認が一人で出来るようになった新人看護師、そのためリーダー看護師他へ確認を怠ったことが要因の一つである。また薬効や病態について理解ができていないことも要因と考えられる。また、指示においても注射伝票には中止と指示が記載されていたが、指示簿には注射薬の番号に斜線のみ引かれていたことも指示受けで混乱を起こす原因である。","改善策":"・新人看護師で自分で判断をしていい事、相談すべき事が理解できるよう、指導する。\n・また、指示は見やすくわかりやすく記載する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"指示受け・申し送り","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ノルアドレナリン３Ａ・生食１００mlを５０mlのシリンジに移して８ml/hで施行中であった。医師が「濃度倍量で、全量５０ml、流量は半量でいって。」と口頭指示をした。看護師は、ノルアド６Ａ（６ml）・生食４４mlを４ml/hで施行した。指示簿に記載されていなかった為、看護師が指示簿に間違ったまま記載した。次の勤務者が以前の４倍量で施行されていることに気付いた。患者に障害は発生しなかった。","背景・要因":"口頭指示は出さない・受けないルールであるが、やむを得ず、口頭指示を受ける場合のルール（メモをとり、メモを見せて復唱確認）が守られていない。倍量・全量・半量という曖昧な言葉での指示であった。","改善策":"・指示出し・指示受けのルールを守る。\n・曖昧な言葉ではなく正確な数値・単位で指示をだす。","記述情報":"薬剤","具体情報":"指示受け・申し送り","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"日勤で出勤後、当患者の指示簿を確認した。前日より、患者が抗がん剤であるジェムザールによる治療がスタートすると聞いていた。指示簿の指示は特に記載されていなかった。不思議に思って点滴指示箋を確認すると、抗がん剤の指示が出されていた。また指示された抗がん剤も病棟に上がってきており、準夜看護師により、患者名、指示日、時間が記述され準備されていた。その場にいた別の看護師と抗がん剤のダブルチェックを行った。その際、新人看護師は抗がん剤の指示箋には医師の印鑑が押されていなければならないことを知らず、印鑑の確認をしていなかった。ダブルチェックが完了したところに病棟当番医が来られ、ダブルチェック済みであるため、そのままカクテルした。準備ができたため、患者の所へ行き「今から点滴があるので御手洗を済ませておいてください」と挨拶に行くと患者は「今日は点滴あるとは聞いてない」と言うため、おかしいと思い、主治医に確認したところ無効な指示であったことに気付いた。","背景・要因":"違った指示が指示箋に挟まれていた。間違った抗がん剤のオーダーがされており、病棟に上がってきていた。指示簿と指示箋の両方に指示があるのかを確認していなかった。新人であり抗がん剤の指示の際は指示箋に医師の印鑑が押されていることを確認しなければならないことを知らなかった。","改善策":"・不必要な指示箋は直ぐに破棄する。指示箋と指示簿両方に共通した指示があるかを確認する。\n・抗がん剤の指示箋には医師の印鑑が押されているか必ず確認する。\n・もし医師の印鑑が無かった場合は無効とし、医師に確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"指示受け・申し送り","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ドルミカム２mg＋５％ブドウ糖１０mlの指示が出た際（指示は注射指示箋に書かれた）、５％を５０％ブドウ糖と思い込み、救急カートよりドルミカムと５０％ブドウ糖２０mlを取り出し、準備し医師に渡し、医師が実施した。薬剤科より薬品を受領した際に５％ブドウ糖ではなく５０％ブドウ糖だったことに気付いた。","背景・要因":"思い込んでいた。薬液（５０％ブドウ糖液）に対する知識不足。注射箋との照合確認の際声は出したが小さな声であったため周囲の人には聞こえなかった。医師に渡す際「ドルミカム」のみ薬品名を伝えた。","改善策":"・薬剤確認の声だし確認ははっきりと行う。\n・救急カートの５０％ブドウ糖は医師と相談のうえ５％ブドウ糖に変更（当該病棟では５０％ブドウ糖は使用頻度がない）。\n・準備者と実施者が異なる場合（医師に渡す場合）準備した薬剤をトレイに入れ持参し、薬剤名・量をはっきり伝える。","記述情報":"薬剤","具体情報":"準備","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ワソラン（虚血性心疾患治療剤）錠の朝の内服分を確認していた。ワソラン錠４０mg３錠３×（分３）の袋と、前日、追加処方されたワソラン錠４０mg１．５錠３×の袋が一緒にされていた。追加処方されたワソラン錠の処方箋を１．５錠３×ではなく１．５錠×３（３日分）だと思い込んでしまい、過剰投与を避けるためにワソラン錠４０mg３錠３×の袋を外した。朝の内服分は０．５錠しか与薬していなかった。患者の心拍数は１１０～１２０台であった。","背景・要因":"前日の日勤帯で同勤務者が確認した内服薬をそのままにし、違う勤務帯で確認したこと。処方箋には処方量が記されていたが、０．５錠にしては量が多いため、処方量が間違って書かれていると思い込んでしまった（処方量の少ない散剤には乳糖などを混ぜて処方されることを知らない、処方箋の確認の仕方が曖昧であった）。","改善策":"・指示を受ける際に処方箋と指示に間違いがないか確認することを再認識し励行する。\n・指示された薬物が病棟へ来た際に誰かが確認しただけで済まさず、必ず自分で確認する。\n・指示内容が「おかしい」と思った時には必ず同勤務者とのダブルチェックをする。\n・薬剤との内容の確認、医師との確認をする。\n・自分一人で判断しない。","記述情報":"薬剤","具体情報":"準備","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ラジオ波を行なう患者への前投薬に使用するペンタジン、アタラックスＰ、硫酸アトロピンを準備する際、混合してはいけない硫酸アトロピンを混合してしまった。先輩看護師から指摘され、再度準備し直して施行した。","背景・要因":"硫酸アトロピンは一緒に混合してはいけない事を知らず、先輩看護師に確認せずに自分で判断した。","改善策":"・薬液混合時は自分で行なった事のない分については先輩に聞く。\n・自分で調べ確認してから混合し、混合後も再度確認する。自分だけで決定、判断しない。","記述情報":"薬剤","具体情報":"準備","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胸腔内にピシバニールを注入予定であったが、口頭指示をして看護師が静脈内に注入した。","背景・要因":"胸腔内ピシバニールを口頭指示で伝えたが、パソコン画面上では静注になり指示が違っていた。昼間通常業務だが緊急手術が入り急いでいた。","改善策":"・口頭指示は避ける。薬剤部にてピシバニール選択の際、注意コメントが出るようにパソコンのシステムを変更した。\n・薬剤の指示内容画面に胸腔内注というコメントを画面上に出してもらう。","記述情報":"薬剤","具体情報":"実施","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リザーバー（皮下埋め込み型薬剤注入システム）から投与するアイソボリンを、誤って末梢静脈より投与した。患者に変化は生じなかった。","背景・要因":"経静脈あるいはリザーバーから、どちらでも投与が可能な薬剤であり、末梢静脈ラインもあったため、思い込みが発生した。また、手技入力が「局注」と入力されていたため、はっきりと確認ができない状況であった。オーダーする医師と施行する医師は別である。","改善策":"・施行者は出力された薬剤ラベルの手技を確認して施行する。\n・オーダーする者は施行する人が間違えにくいよう、手技入力は「リザーバーより投与」を選択する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"実施","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ミノマイシンがオーダーされ、「末梢ルートメイン・胸膜癒着術用」と印字されていた為、看護師は末梢ルートより点滴を開始した。患者が血管痛を訴えたため、医師が診察に行き、胸腔注入用のミノマイシンが末梢から投与されている間違いに気付き、すぐに中止した。患者に障害はなかった。","背景・要因":"新人看護師の知識不足であり、初めての処置（胸膜癒着術用）を自己判断で施行した。医師のオーダーが間違って入力（末梢ルートメイン）されていた。","改善策":"・医師は、指示簿に施行日を記入。オーダーコメントに「医師施行」と入力する。\n・看護師は、薬剤確認時にコメントにアンダーラインを引き、医師施行の点滴は、看護師の施行する点滴とは別の場所に置く。\n・新人看護師は、分からない処置については自己判断せずに、指導者に確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"実施","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＦＯＬＦＯＸ６（アイソボリン＋５－ＦＵ＋エルプラット）を行う時に、看護師２人でカイトリル＋デカドロンを１００ml/h、アイソボリン１２５ml/hで設定する。カイトリル＋デカドロンが３０分で終了し、エルプラットを接続しに行ったら、アイソボリンが１００ml/hになっているのを発見する。","背景・要因":"前日から患者がイライラしており、少しでも早く化学療法を開始しないとと思っていた。１年生のショートカンファレンスを行いながらであったため、注意が不十分であった。","改善策":"・忙しくても、重要な薬液を扱う時は落ち着いて行うようにする。\n・ダブルチェックの方法を徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"実施","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"Ａ氏へ２１時にＭＳコンチン内服の指示があった。伝票と薬を一緒に持って病室へ入った。その時、部屋ネームとベッドネームの確認はしなかった。「Ａさんお薬をお持ちしました。」と声をかけると「薬ね。」と答えられた。Ｂ氏にＡ氏の伝票を見せながら、薬名・薬効を説明した。Ｂ氏は「現在その薬は飲んでいない」と言われた。そのため１度ナースステーションへ戻り、パソコン上にてＡ氏の内服指示を確認し処方があることを伝えた。内服する際に処方箋をＢ氏に見せながら、再度氏名・薬品名・内服時間を確認した。その際、Ｂ氏本人が名前が異なる事に気付いた。そのため、患者間違いだと気付き、口に入れたものをだしてもらい、うがいをするよう声をかけた。Ｂ氏に謝罪をし、夜勤帯の看護師、副師長へ報告した。","背景・要因":"本人がＢ患者をＡ患者と思い込んだ為、病室の入り口、ベッドネーム、患者から「その薬は飲んでいない。」といわれても、間違ったことに気が付いていない。当院に採用されてから期間が短い看護師であった。","改善策":"・当院に採用されてから期間が短い看護師であり、正しい患者確認方法を身につけさせる必要がある。\n・患者に参加してもらって、間違いを防止する方法も、自分で理解できていなければ効果は出ないことを、指導者は考えて指導する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"実施","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＦＯＬＦＯＸ６（アイソボリン＋５－ＦＵ＋エルプラット）開始患者。体表面積が大きい患者で、持続のバクスターポンプは３００mlのタイプのものを使用した。残量計測用のバネ秤がなかったのに気が付かずに残量と投与量の計測ができなかった（翌日日勤で、他病棟より秤を借りる）。","背景・要因":"普段使用しない３００mlタイプのポンプを使用していた。秤が必要な事は知っていたが、当日は忙しく秤が病棟にあるか確認できなかった。バネばかりの存在を知らないスタッフもいるため、忘れずに確認・指導する必要があった。","改善策":"・化学療法時、特に普段と違うところは、声を出して次勤務のスタッフに申し送り・確認を行う。\n・忙しいときには他の看護師に依頼する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"実施後の観察及び管理","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"移植後の患児でＩＶＨ（中心静脈栄養）挿入（トリプルカテーテル）がされていた。当日、トリプルカテーテルの茶ルートからの注入が固めであり逆血がない状況であった。主治医へ状況を説明し、その後診察をされた。夕方頃、「ＩＶＨ注入がスムーズに行くよう薬剤を使用すると医師から言われた」と母がナースステーションへ来棟した。対応した看護師は患児の担当ではなかったが、リーダーへ報告し、医師に確認した上で１５分後ウロキナーゼ１万単位を注入した。その１５分後担当看護師はウロキナーゼを使用したことを知らずに、夕方のヘパリン生食を注入した。患児へＩＶＨカテーテルについて医師がどのように言っていたのか確認すると「スムーズに通る薬を使用する」と言われたと聞いた。ナースステーションへ戻りウロキナーゼを使用していたことに気付いた。その後、患児の状態・検査値への影響はなく、医師より母親へ状況を説明してもらい謝罪した。","背景・要因":"スタッフ間の情報伝達・連携・連絡不十分なことが要因である。患児の家族から訴えを聞いた看護師は直接の担当ではなかったが、担当看護師が勤務終了したかどうかの確認を十分にしないまま処置を施行した。報告を受けて主治医に確認し口頭で指示を伝えたリーダーは、上記の看護師が担当看護師であると思い、処置の伝達を行った。これらのやりとりを全く知らない担当看護師は、元々の勤務時間ではない時間にヘパリン生食静脈注射の処置を行った。","改善策":"・夕方の事象であり、担当者の責任範囲を明確にして、連絡・判断・指示が必要であったと考える。","記述情報":"薬剤","具体情報":"その他","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"救急病棟から一般病棟にニューポート（人工呼吸器）を装着した患者の転室があった。主治医と看護師で迎えに行った。転入時ニューポートの電源は差し込んだつもりでいた。約８時間後にバッテリー切れのアラームが鳴り、機械の主電源が入っていないことに気付いた。看護師は、加湿器の電源を入れた時、主電源も差し込んだと勘違いしていた。","背景・要因":"人工呼吸器の電源は、機械からコンセント、コンセントから機械側へとダブルチェックするようになっていたが、当該事例では行っていなかった。主治医も看護師も責任を持って確認していない。ニューポートは院内に２台しか保有しておらず、当該病棟での使用頻度は少なく、医療スタッフは、使用方法を熟知していなかった。","改善策":"・人工呼吸器の電源、酸素コンプレッサーの接続、回路の状態、接続はずれの有無など機械全体を見て指差し声だし確認をする。\n・複数人でのチェックを行うことを徹底する。\n・人工呼吸器装着患者の管理の経験の少い部署は、事前に勉強会等を持ち、看護師をトレーニングする（重症集中ケア認定看護師を活用する）。\n・臨床工学技士が病室を巡回し、機器の作動状況を点検する等の体制を検討する。\n・人工呼吸器使用中のチェックリストを作成し、一項目ずつチェックし確認する。\n・チェックリストの作成を検討中である。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"電源","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の希望によりＢｉＰＡＰ（バイレベル従圧式陽圧人工呼吸器）を装着した。装着直後、患者の顔が苦痛表情へ変わったため、マスクからの空気の出方がおかしいと感じ、調べると、ＢｉＰＡＰの電源が入っていないことに気付いた。","背景・要因":"装着直後に患者の顔が苦痛表情へ変わったため、すぐに文字盤にて対応しようと気持ちが焦り、その時点で電源のことを忘れてしまっていた。普段からマスク装着後に電源を入れていた。","改善策":"・装着時にチェックリストに沿って設定を確認し、電源も入れる。\n・電源を入れてから、マスクを装着するようにする。\n・マスクを装着した後に、部屋を離れる際は、必ず最終的に呼吸器を再確認する。\n・手順整備と事例分析を実施する予定である。\n・注意喚起の貼り紙を行なった。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"電源","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器とアンビューバックを併用して呼吸管理していた。入浴１時間後にＳｐＯ２（動脈血酸素飽和度）が８８％に低下した。アンビュー加圧・喀痰吸引後もＳｐＯ２が９５％前後とあまり改善が見られなかった。日勤終了までの２時間、アンビュー加圧にて様子観察を続けていた。その後、準夜勤務者の指摘により、酸素チューブの付け間違いにより人工呼吸器からの酸素が送られていない事に気付いた。","背景・要因":"機器一連の点検が不十分であった。人工呼吸器はパイピングから、アンビュー加圧は酸素ボンベから酸素を引いていたが、今回人工呼吸器を酸素ボンベに繋いでいた。酸素ボンベからの供給をオフにしていた為、人工呼吸器から酸素が供給されていなかった。人工呼吸器とアンビューには同じ酸素チューブを使用しており、どちらの酸素チューブか分かりづらい状態であった。","改善策":"・人工呼吸器とアンビューに同じ酸素チューブを使用しているため、色付きのテープ貼るなどして、人工呼吸器用チューブとアンビュー用チューブとの見分けがつくようにする。\n・また、酸素ボンベの使用を中止し、Ｙ字のアウトレットを使用し、人工呼吸器・アンビュー共にパイピングから引くこととした。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"酸素供給","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"喀痰吸引終了後人工呼吸器を装着アラームがなった。接続部・酸素飽和度等を確認し再装着したが、気道内圧が上昇せず、低圧アラームがなった。回路を確認すると呼気弁が床に脱落していた。","背景・要因":"原因は不明。回路は業者に点検依頼。厚生労働省にも報告した。","改善策":"・別の種類の回路に変更した。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"回路","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"フィルターをつけたままベネット８４０（人工呼吸器）を装着した。主治医も看護師もフィルターが付いたままの状態に気が付かず、約１５時間後の担当の看護師が気付いてはずした。換気量、血ガスデータ等に変化は無かった。加湿機能のある人工呼吸器にフィルターを装着したままにしていると、窒息の危険がある。","背景・要因":"受持ち看護師の知識不足。ＣＣＵはサーボｉを保有しており、ベネット８４０は使用頻度が少ない他のスタッフが人工呼吸器を装着してくれたのを、それで合っていると思い込んでいた。人工呼吸器装着後の複数人によるチェックをしていない。","改善策":"・看護師のトレーニング（勉強会を開催した）。\n・ダブルチェックの徹底人工呼吸器が複数種類病院内に存在することに関連した事故発生のリスクについて検討する予定。\n・看護部内で事例を紹介し、情報共有を行なった。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"回路","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器装着中の患者に対し、吸引等の処置を行う。申し送り開始後、１０分するとアラームが鳴り、訪室したところ、回路が外れていた。気管チューブと機械の接続部がはずれていた。酸素飽和度や患者の状態に変化は無かった。","背景・要因":"最後に病室を退室する前に人工呼吸器の回路の接続点検をしていなかった。深夜から日勤への申し送りの前であり、焦っていた。","改善策":"・医療安全推進マニュアルには人工呼吸器に関する事故防止対策を明示している。\n・訪室時、退室時、吸引前後、加湿器交換時、体位変換清拭等の処置の後などは、必ず、呼吸器の回路を触って接続を点検するよう、注意を喚起した。\n・デジタル表示できるものは、退室前に再度データを確認する。\n・看護師長会でリスクマネジャーから情報を伝え、スタッフへの周知を依頼した。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"回路","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"在宅医療にて使用する人工呼吸器の呼吸回路を、２タイプある中で違う呼吸回路を渡してしまったことに気付かずに、ご家族より指摘された。","背景・要因":"同じ名称の呼吸回路であった為、間違いないと思い込み準備してしまった。","改善策":"・準備等における段階でも必ず当事者以外に確認をしてもらうようにする。\n・持参する消耗品等の確認チェックリストを作成する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"回路","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"携帯用人工呼吸器付き車いすを使用し、父親と病院内を散歩中、患者が背伸びした際、患者の手が気道内圧チューブにあたり、チューブが外れた。父親がアンビュバックで加圧しながら病棟へ帰り、すぐに人工呼吸器につなぎ変えた。患者は、自発呼吸があり、人工呼吸器の酸素濃度が２１％であったため、異常はなかった。","背景・要因":"携帯用人工呼吸器を使用している患者を家族だけで散歩させた。携帯用人工呼吸器の回路が接続外れを防止する機能がなかった。","改善策":"・人工呼吸器を使用して、家族だけで散歩可能な患者の選択基準を明確にする。\n・携帯用人工呼吸器使用前の接続部の点検を徹底する。\n・人工呼吸器回路の外れ防止機構の提案する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"回路","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ウォータートラップ（水受け）の水を捨て、ＰＧ（気道内圧）２０・ＳｐＯ２（動脈血酸素飽和度）値９８ー９９％と異常ないことを確認。約３０分後、パルスオキシメーターのアラームが鳴り訪室すると、ＳｐＯ２９３％・ＰＧ１３まで低下していたためアンビューにて補助呼吸を行った。呼吸苦なし。蛇管等に異常なく、ウォータートラップを接続し直すとＳｐＯ２値は上昇した。","背景・要因":"ウォータートラップを閉めた際、しっかり閉まったことを確認せずに離れてしまった。閉めた後、わずかな緩みだったのか、すぐにＳｐＯ２値・ＰＧが下がらず、徐々に低下したため３０分後の発見となった。","改善策":"・ウォータートラップを外した際は、ウォータートラップがしっかり閉まったことを目と手で確認してから側を離れる。\n・ウォータートラップを閉めた後はＳｐＯ２値・ＰＧに注意してラウンドを行う。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"回路","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器の加湿器に接続する蒸留水５００mlを注射薬ソリタックスＨ５００mlを接続してしまった。","背景・要因":"思い込みがあり、又ボトルが似ていた為、ダブルチェックもせずに行なった。","改善策":"・蒸留水は必ず定位置にあるようにする。又、ダブルチェックを怠らないようにする。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"加温加湿器","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＮＩＣＵの看護師は、患児に人工呼吸器（ハミングＶ）を装着することとなった。急いで回路を組み立てたが、テストバックが加圧しなかったため、確認したところリザーバーバックの破損があった。リザーバーバックの交換後、患児に接続したところ加湿器のアラームが鳴った。リザーバーバックを接続する位置と加湿回路を接続する位置が逆になっていた。","背景・要因":"業務手順・ルール、チェックの仕組みに問題があった。人工呼吸器は使用前後のマニュアルに沿った点検を行なっていなかった。緊急時に備えて、常に使用出来る状態にしておかなかった。所属所有の人工呼吸器であるためＭＥ（臨床工学技士）による保守・管理が行われていなかった。施行前点検をダブルテェックで行わなかった。","改善策":"・人工呼吸器は使用前後にマニュアルに沿った点検を行う。\n・緊急時に備えて、常に使用出来る状態にしておく。\n・ＭＥによる保守・管理を行う。\n・ダブルテェックで施行前の確認を行う。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"加温加湿器","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"呼吸器の加湿器の電源を入れ忘れた。","背景・要因":"検査に出て帰室した際に、ルート類が多く整理に焦ってしまった。確認したつもりになってしまっていた。","改善策":"・確認作業の徹底。\n・チェック用紙を一連の操作後記入するようにする。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"加温加湿器","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者を入浴させる時一時的に人工呼吸器を外した。その際呼吸器の電源を入れた状態にしてテストバッグをつけているが、高・低圧アラームが両方なり出したため、呼吸回数を増やせばアラームがならないと思い３回から１０回に増やした。入浴を済ませた患者に装着するとき、呼吸回数を元の３回に戻すことを忘れて１０回のまま装着し、装着後のチェックで気がつかなかった。","背景・要因":"重心病棟に於ける入浴介助業務の忙しさがあった。呼吸器の設定保持の為、一時的に外すときも電源は切らないようにしている。看護師間の連携・報告の不備があった。自発呼吸があるため、少ない呼吸回数で設定されていた。確認のダブルチェックができていなかった。","改善策":"・人工呼吸器装着患者は、個別の時間をとって、落ち着いた時間の中で入浴介助を行う。\n・呼吸器再装着時、必ず呼吸器の条件設定をダブルチェックで確認する。\n・外している最中に設定は変えない。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"設定・操作","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"サーボ装着中の患者のバックアップ換気アラームが鳴り、受持ち看護師が訪室した。本来はサポートモードのボタンを押すべきところ、モード変更ボタンを押してしまった。同僚がすぐに駆けつけ、医師の指示の下、設定を変更した。","背景・要因":"当事者はこの日初めて当患者を受け持った当事者は、呼吸器内科病棟勤務の経験があり、人工呼吸器使用の経験は十分あったが、サーボ使用の経験は浅かった。ＣＣＵ勤務の前にオリエンテーションは行なっている。途中勤務交代者であった。","改善策":"・当事者には、分からないまま、自信の無いままに機械を操作しないよう注意した。\n・途中勤務交代者に対する教育を見直す機会とし、教育体制を再考する。\n・当事者には、再度人工呼吸器の学習を促し、理解状況をリーダーおよび係長に確認してもらう。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"設定・操作","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ベッドアップ時、人工呼吸器アラーム（HIGHPRESS）が鳴った。気管カニューレ、及び吸気ルートの接続は問題なくＳｐＯ２（動脈血酸素飽和度）低下もなかった。再度、ルート確認すると排気口がベッドに密着していた為、外すと呼吸器が正常に戻った。この間１５秒程でその後のＳｐＯ２低下もなく、気道内圧３０mmHgであった。","背景・要因":"ベッドアップや体位交換時気管切開カニュ－レ周辺にトラブルが生じないかに意識が集中していたため排気口閉塞への危険予測ができていなかった。","改善策":"・１時間の体位交換度に、身体・器械・ルート等を観察する際には、特に呼吸器は指差し呼称確認をするなど意識的に行う。\n・器械やルートの構造を理解し、危険予測できるように知識と技術を習得する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"呼吸器本体","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"呼吸器のダブルチェックにより、気道内圧の低下に気付き、ＭＥ機器管理室へ点検依頼した。臨床工学士来棟までに呼吸器の異常音が聞かれ、アラームが鳴ったため、呼吸器をはずし、酸素３Ｌで開始する。点検の結果、吸気バルブの損傷（磨耗）があり呼吸器を取り替えた。","背景・要因":"定期的なオーバーホールや臨床工学技士による点検が行われており安心していたが、老朽化による破損もある。前日、呼吸器から変な音がしていたが、機械が正常に作動しており、アラームも鳴らなかったので様子をみたが、その時点で報告点検してもらう必要があった。","改善策":"・少しの異常でも報告するようできるだけ昼間のうちに問題解決しておくよう指導する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"呼吸器本体","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者にカタボン・ドプポン（急性循環不全改善剤）６ml/hで指示がでていた。医師に流量を聞かれて答えると、「じゃあ１５へ上げましょう。」と言われたため「カタボンとドプポン両方、６を１５ですね。」と確認し、流量を１５ml/hとした。その後、夜勤帯で医師より「今、１５γでいっているんですよね。」と確認された時に、１５γ＝１８ml/hで点滴しなくてはいけなかったことに気付き、医師が指示を出されていた量の薬液が患者に点滴されていなかった事に気付いた。","背景・要因":"口頭指示を受けるときの確認が不十分であった事、また知識不足であったことが要因である。口頭指示を受けるとき、カタボンの流量は１５mlなのか、１５γなのかの確認が必要であった。","改善策":"・指示を出す方も、指示を受ける方も確認する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"指示","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＣＶ（中心静脈栄養）挿入中の患者の点滴が予定より早く終了したので輸液ポンプの電源を切り、次の点滴をつなげる予定であったが忘れてしまった。１時間半経って他の看護師に指摘された。","背景・要因":"滴下数のあわせ方が間違っていた。検温や採血に追われ忘れてしまった。","改善策":"・こまめに滴下数の確認を行う。\n・一つ一つの仕事を終了したことを確認しながら行う","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"電源","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"２１時、次の受持ち看護師とのダブルチェックの際、輸液ポンプの電源がオフになっていることを発見した。バッテリーはつながっており、なぜ電源が落ちていたのかは不明であった。２０時過ぎに確認した時点では作動していたが、その後２１時まで確認しておらず、約１時間点滴投与が行われていなかったことになる。","背景・要因":"機械の誤作動。","改善策":"・２０時過ぎ以降にも訪室していたが輸液ポンプまで見ていなかった為、発見が遅れてしまった。\n・点滴は訪室毎チェックしていくようにする。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"電源","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"点滴の２本目の５ＦＵ（抗悪性腫瘍代謝拮抗剤）＋生食５００に交換した。その３時間後、積算量は９０ml位であるのに、残量は５００ml位で減っていた。準夜ナースが残量が多いことに気付きポンプにルートが正しくセットされていない事を発見した。","背景・要因":"セット時には滴下を確認していたが、その後の確認ではルートの確認をしていなかった。","改善策":"・化学療法には新しい機器を使用する。ラウンド時には、残量と滴下の確認だけでなく、ポンプにルートがセットされているかを確認するようにする。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"回路","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"輸液ポンプに抗がん剤をつなぐ時に輸液ポンプ用とは異なるルートをつないで薬液で満たしてしまった。","背景・要因":"実施時間が遅れていて気持ちに焦りがあった。十分な確認を怠ってしまった。","改善策":"・一つ一つの確認。\n・時間に追われないようなスケジュールを自分なりに計画する。\n・実施が無理と思われる時は、他のスタッフにお願いし、自分がやるべきことに集中できる環境を自分で作る。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"回路","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"透析回路の途中からアトムシリンジポンプを使い、看護師がエホチール２Ａ＋生食４０mlを入れた５０cc注射器をセットした。透析を開始し同時にシリンジポンプを開始した。５分後にシリンジ内に血液が逆流していることに気付き、確認したところシリンジポンプの固定溝に注射器が完全にセットされていなかった。薬液を取り替え実施した。","背景・要因":"シリンジポンプ使用時の確認を２人でチェックシートにより行うとされているが、今回はチェックシートを用いずに行っていた。準備する者と実施する者が違うため、始動時のセッティングの確認をしなかった。思い込みがあった。","改善策":"・チェックシートに沿ってきちんと準備されているかを確認する。\n・スタッフが同じ行動を取れるように教育していく。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"設定・操作","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"輪液ポンプを再セットした時に、５ＦＵ（抗悪性腫瘍代謝拮抗剤）の輸液量を２１ml/hのところを１２１ml/hで投与してしまったため、予定時間より４時間早く点滴が終了してしまった。","背景・要因":"輪液ポンプの確認不足だった。","改善策":"・点滴をしている患者は２時間毎のラウンドを徹底する。\n・輪液ポンプの流量設定時は他看護師とダブルチェックを行う。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"設定・操作","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"主治医の指示で５％ブドウ糖５００ml＋アトニン１Ａを１２ml/hで開始するよう口頭で指示があった。輸液ポンプ（ＩＶ－ＳＥＴ）で開始したが滴下を６０に設定してあることに気付かず、１２ml/hに設定後、輸液開始した。３０分後に主治医により２４ml/hに増量された。その後、滴下の早いことに気付き輸液ポンプの設定が間違えていることが発覚した。結果的に患者には、指示量の４倍量の薬液）が投与された。","背景・要因":"ＭＥ機器使用の知識不足であった。当事者は輸液セットの種類により、Ｉ－ＶＡＣ背面のダイヤルの設定変更することを知らなかった。周りのスタッフは、当事者が助産師は２年目であるが、看護師経験もあるため、Ｉ－ＶＡＣの操作方法は理解していると思いこんでいた。事故発見後、医師に確認せずに薬液を本来の指示量に戻した。","改善策":"・ポケットマニュアルやＭＥセミナーで啓発していたが、活用されていなかった。\n・再度個人指導とともに師長会で伝達した。\n・ＭＥ機器の開始、変更時の確認動作の周知徹底を実施する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"設定・操作","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"輸液ポンプにつなぎ流量・予定量の設定を行なった。指示の流量７０ml/hを７０．９ml/hで予定量を設定してしまい、１０分後のダブルチェックで間違っている事に気付いた。","背景・要因":"申し送りの時間が来て焦ってしまい、小数点までの確認が不十分になっていた。","改善策":"・流量・予定量を１つ１つ声出し・指出し確認で行ない、使用している輸液ポンプが小数点まで設定できる物かまで確認する。\n・交代する際には、交代する相手にも自分がどこまで行なったか、適切な指示量で適切に開始されているか確かめる。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"設定・操作","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"輸液ポンプを使う際、流量と予定量を反対に設定していたため、輸液速度が速くなってしまった。","背景・要因":"輸液ポンプの設定が間違っていた。無意識に設定した後確認をしなかった。","改善策":"・メンバーが実施した後、リーダーが確認を行うなど、ダブルチェックを行う。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"設定・操作","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＩＶＨ留置中の患者にテルモの輸液ポンプを使用していた。深夜と日勤看護師のダブルチェックの際、輸液ルートは１mlあたり１５滴のものを使用していたが、機械の設定が１９滴の設定になっていたことがわかった。いつからその設定になっていたかはわからない。準夜勤務者とのダブルチェックの際は機会では流量と積算のみ確認し、１５滴の設定になっているところまで確認していなかった。","背景・要因":"１５滴の設定になっているものと思い込んでしまい、確認を怠ってしまった。","改善策":"・ダブルチェックの際の機械の設定の確認を怠らない。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"設定・操作","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"更衣の際に輸液ルートのクレンメを閉じ、輸液ポンプからラインを外し、再び輸液ポンプにセットする際にクレンメを解除するのを忘れていた。患者はそのままシャワーに入り、シャワー浴中閉塞アラームがなったが、自己にて停止ボタンを押していたようであり、シャワー後に更衣介助を行った先輩スタッフが気がつき、指摘されて気付いた。","背景・要因":"インシデント発生日、自分は２回目のチームメンバーであった。さらに２件のオペ出しがあり、気持ちが焦っていた。インシデント発生時は手術室からの１件目の手術患者の迎えと、２件目の前投薬投与の指示の電話連絡を待っていたため気持ちが焦り、いつも行っていた輸液ポンプ操作後の設定、滴下の確認をしていなかった。そのためインシデントを起こしたことに気がつかなかった。","改善策":"・更衣介助、点滴更新など輸液ポンプをさわる際には必ず最後に医師の指示量の設定になっているか、クレンメの解除忘れはないか必ず声をだし、指さし確認する。\n・輸液ポンプを操作した場合には滴下しているかを確認してから患者の側を離れるようにする。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"設定・操作","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"輸液ポンプでドブトレックス（急性循環不全改善剤）、シグマート（狭心症治療剤）が投与されていた。ドブトレックスのシリンジ交換時三方活栓を止め、輸液ポンプはダブルチェックをした。約２時間後ポンプが閉塞したためアラームが鳴り、三方活栓再開通忘れによる閉塞が発見された。血圧変動なく経過観察となった。","背景・要因":"他にも輸液ポンプを使用しており「三方活栓は開いた」と思い込んでいた。ダブルチェックをした際も「つもり」で見逃した。三方活栓に触れた記憶はあるが正しく扱えていなかった。心不全の患者にとって強心薬が投与されない時間があることで状態悪化につながる危機感はあった。","改善策":"・「つもり」は気付きにくいため、確実に投薬できるよう、今後は全てつないだ後、再度指差し、声だし確認する。\n・ダブルチェックは流量だけでなく、その薬剤が「確実に投与されているか」投与方法まで確認する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"観察・管理","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"フェンタネストを持続注入ポンプを使い０．１ml/hで皮下持続注入していた。３時のチェック時には積算量の増量あり残量も減っていた。しかし、６時の確認時では積算量の増量はあったが薬液は３時から減っていなかった。医師に報告し持続注器の故障と思い機械を変え再開した。８時にも全量の変化なく医師により持注用の針を再穿刺した。","背景・要因":"持続注入器の保守点検は業者にまかせっきりであり十分把握していなかった。また、残量のカウントが減っていないため故障と思い込んでいた。","改善策":"・この事象後、２台ある機械の点検を業者に依頼した。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"その他","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"末梢ラインよりシリンジポンプで「フェンタネスト１０アンプル（２０ml）＋生理食塩水３０ml」を２ml/hで投与していた。１８時前に閉塞のアラームが数回鳴ったため、ＣＶライン（フィジオ１４０：２０ml/hの側管）へ変更して輸液を再開した。シリンジはポンプから外していない。１８時時点の観察で残量が３３mlになっており、１６時時点の１８mlから増えていることに気付いた。主治医に報告し、輸液を中止した。","背景・要因":"医療用具（機器）・医療材料の保守・管理の問題。","改善策":"・シリンジポンプの点検をＭＥ室に依頼した。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"その他","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"排泄板に夜勤者が「テレミン」と記入されていたが、受け持ち看護師がカルテ温度表確認し、便秘（３日間排便がない）と思い込みＧＥ（グリセリン浣腸）を準備し、他の看護師がＧＥ施行した。受け持ち看護師がカルテ記載時に３日間排便ない時はテレミン坐薬で、ＧＥではない事に気付いた。","背景・要因":"便秘のときはＧＥと思い込んだ為、温度表の便の状態欄を見落とした。","改善策":"・便秘時の処置内容を含めて確認する。\n・温度表、排泄板での排泄状況を指さし確認する。","記述情報":"浣腸","具体情報":"nan","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胃切の手術当日の患者に、浣腸の指示があったため施行しようとした所、「寝たままでして便が間に合わなかった時困る。」と訴えあり。また、両股関節の手術既往があり、ポータブルトイレに座るのは難しかった。そこでトイレで座位にて施行した。座位での施行により、腸穿孔など起こる可能性もあったが患者の訴えを優先してしまった。患者は気分不良となりストレッチャーで病室へ移動となった。","背景・要因":"処置の手順や禁忌があるのは知っていても、思い込み、忘れなど間違いが起こるため再度知識の確認を行う。","改善策":"・手技の再確認、周囲と事故情報を共有する。","記述情報":"浣腸","具体情報":"nan","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"翌日手術のため、左側臥位にて浣腸施行した。翌朝患者より便に血が混じっている旨の訴えあり。主治医の指示で外科受診となり、粘膜が少し傷ついているとのことであった。","背景・要因":"患者には痔の既往歴があったが、入院時アナムネーゼ（病歴聴取）では聴取されていなかった。浣腸の手順には沿っていた。","改善策":"・痔の既往の確認と、既往のある患者に対しては十分な注意をして施行する。","記述情報":"浣腸","具体情報":"nan","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"妊娠１７週で円錐切除予定の患者の術前処置を前日に主治医へ確認した。いつも通り「浣腸のみ」と指示ありが処方もあった。そしてそのまま夜勤に申し送った。深夜帯看護師が「妊娠中の人には浣腸してはいけない」事に気付き、浣腸せずにすんだ。自分は朝、指摘を受けてそのことに気付いた。","背景・要因":"円切の人は術前処置に「浣腸のみ」が多く、違和感なく指示を受けた。妊娠中の人には浣腸はしてはいけない事を忘れていた。","改善策":"・妊婦の浣腸が禁忌ということを徹底するよう申し送る。\n・指示が出ていても必ず指示簿で確認する。","記述情報":"浣腸","具体情報":"nan","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"アトム栄養カテーテル（６フレンチ）を鼻から通して胃内へ留置するため挿入するも、途中で引っかかってしまうためにカテーテル内にガイドワイヤーを先端を出さないようにいれ、再び経鼻挿入した。その後のレントゲン確認で胸腔内に先端の一部が入っていることが判明した。","背景・要因":"患児は重度の胎児水腫であり、食道を含めて消化管が非常に軟弱であったことが考えられていたため、無理な力は入れずに挿入する事に努めたが、原因は不明であるも何らかの通過障害も認められたため食道を穿孔してカテーテルが胸腔内に入ったと考えられる。","改善策":"・スムーズにカテーテルが進まない時には無理せず、他の医師に依頼する。","記述情報":"経鼻栄養チューブ","具体情報":"初回挿入に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胃管カテーテル交換をし、少し挿入しづらかったがそのまま挿入した。呼吸状態悪化なく経過し、注入時、輸注ポンプ使用し注入開始するが閉塞となり注入せず。再度エアー確認していた時に担当医師から胃管カテーテルが胃まで到達せず、食道に留置していたと説明された。再度胃管カテーテル挿入し注入開始する。その後呼吸状態悪化みられない。","背景・要因":"不明。","改善策":"・挿入時は慌てず行わないで落ち着いてから行う。\n・午前にできないようなら午後に行う。\n・胃管カテーテル挿入後、レントゲン撮影実施したなら、担当医師にカテーテルの位置確認をし、注入実施する。","記述情報":"経鼻栄養チューブ","具体情報":"チューブ交換に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"乳児の胃管カテーテル交換日、クベース上に貼ってあるサイズを確認せず、乳児のもとへ行き、挿入されている胃管カテーテルを確認し、自分の中では５Frと思い、そのまま長さのみを測定し児に挿入してしまった。実際のサイズは４Frであった。児の呼吸状態などに変化なし。","背景・要因":"不明。","改善策":"・クベース上に貼ってある胃管カテーテルのサイズを確認する。\n・胃管カテーテル挿入手技マニュアルに沿い実施する。\n・児によってサイズを分けている根拠について考えずに実施しており、再指導をした。","記述情報":"経鼻栄養チューブ","具体情報":"チューブ交換に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ゼオン（栄養チューブ）挿入後、既に溶解されていた薬剤を注入しようとしたが、投与途中よりゼオンが閉塞し残量３分の１量注入できず。再度医師に依頼しゼオン再挿入となる。","背景・要因":"薬局より原因は特定できないが、溶解時の温度や溶解後の経過時間が長いことも、薬剤の配合変化を生じる要因になったのではないかと助言あり。","改善策":"・溶解した薬剤を長時間置いておかない。注入時は薬剤を十分混和し施行する。\n・施行時は十分混和できたか確認する。\n・溶解後は薬剤が配合変化をおこしているときは新しく作り直す。","記述情報":"経鼻栄養チューブ","具体情報":"栄養剤等の注入に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胃チューブのエアー音確認したが聞こえたようだったため注入食を流した。１０分後むせて嘔吐しているのを違う看護師が発見。見るとチューブの固定が外れており１０cmほどチューブが抜けていた状態だった。","背景・要因":"エアー音確認はする事になっており、不確かであれば違う看護師に確認してもらう事になっている。忙しかったためエアー音確認はしたが胃チューブが抜けているのには気付かなかった。","改善策":"・必ず胃チューブの長さや固定のテープも外れていないか確認する。\n・エアー音が不確かなときは違う看護師に再確認を依頼する。","記述情報":"経鼻栄養チューブ","具体情報":"栄養剤等の注入に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夕分の内服薬を経管栄養チューブから注入後、経管栄養開始したが３分後に確認に行くと既にチューブが閉塞していた。","背景・要因":"内服注入後、微温湯を流さず経管栄養を開始してしまった。経管栄養チューブが薬剤注入禁止となったものであったのに、業者から連絡が来なかったため、知らずに使用していた。","改善策":"・業者に連絡。\n・コーフローフィーディングチューブをすべて引き上げニューエンテラルフィーティングチューブに変更した。","記述情報":"経鼻栄養チューブ","具体情報":"栄養剤等の注入に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"経管栄養注入のＭＡ－７・４００ml＋白湯１００mlの注入開始した。３０分後病室へ訪室し、注入状況を確認するが、注入速度が遅く調整する。５５分後に訪室した時には全量注入されていた所を発見する。短時間で注入したため、喘鳴が出現したため医師の診察の結果逆流を起こした可能性があり、チューブを抜去し注入中止した。","背景・要因":"経鼻栄養手順・ルールが守られていなかった。手順を見ていなかった。","改善策":"・経鼻栄養のマニュアル、手順についての話し合いを行い、手順の再確認をした。\n・マニュアル、手順にそって業務を行う。注入速度は１００ml/３０分に調節し注入する。但し、医師の指示がある場合には指示に従う。","記述情報":"経鼻栄養チューブ","具体情報":"栄養剤等の注入に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"経鼻経管栄養チューブの自己抜去が再三あった患者。日勤終了間際に抜去を発見し、再挿入した。そのまま夕の経管栄養開始した。注入中は問題なく経過したが、その数時間後に栄養剤様の気道分泌物を吸引した。深夜帯で、朝食前に腹部聴診にてエア確認し、注入を実施した。日勤の看護師が患者の呼吸が頻呼吸になり、チアノーゼが出ていることに気付いた。医師に連絡し、レントゲンの結果、経鼻チューブが咽頭付近でたわみ、挿入が浅かったことが分かった。肺炎の診断のため、治療が開始された。","背景・要因":"看護師のチューブ挿入・管理に対する技術の問題点。看護師の患者観察・看護判断の問題点。準夜から深夜への情報伝達・共有の問題点。","改善策":"・経管栄養チューブマニュアル（技術・観察）の見直し。\n・エア確認時の腹部聴診位置の再確認、周知徹底。","記述情報":"経鼻栄養チューブ","具体情報":"栄養剤等の注入に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"栄養液をポンプで注入したが、経鼻チューブが詰まっており注入されていなかった。終了予定時間に訪室したところ、栄養液が残っていたため気が付いた。患者に影響はなかった。経鼻チューブを交換し、再開する。","背景・要因":"器械に頼ってしまい、観察することを忘れていた。業務手順がきちんと守られていなかった。","改善策":"・業務手順の見直しと手順を守ることの意識付け。\n・実際に手順が守られているかどうかの確認。","記述情報":"経鼻栄養チューブ","具体情報":"栄養剤等の注入に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"栄養剤を注入をするため、チューブ挿入位置をエアーで聴診した。エア確認した注射器をチューブにつけたまま、聴診器を先に片付けようと思い、後ろを振り向いた瞬間、患者の鼻に固定していたテープがはがれ、チューブが１０cmほど抜けた。チューブを再挿入しょうと患者の口腔内を見ると、チューブが渦を巻いていた。患者はＤＭＤ疾患（Duchenne型筋ジストロフィー）で変形が強くチューブの再挿入は困難であり、約１時間かかったため、昼食の注入が遅れた。","背景・要因":"業務手順は理解していても、瞬時の優先順位とそれにより、ひき起こされる危険性の教育が不十分だった。長期臥床患者の日用手回り品の整理整頓に対する指導、協力依頼ができず、必要な治療処置の際の物品を置くスペース確保を困難にしていた。","改善策":"・患者、家族の理解と協力を得て、患者の身の周りの整理整頓を定期的に行う。\n・マニュアル、手順に沿って処置介助ができているか定期的に監査する","記述情報":"経鼻栄養チューブ","具体情報":"観察管理に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"経管栄養のための栄養チューブ挿入中の患者。自己喀痰のため痰を取るのと一緒にルート（栄養チューブ）を引っ張ってしまい、１０cmほど抜けていたのを発見した。口の中でもたわみもあり挿入し直しとなる。","背景・要因":"細い管であり、テープの固定をしているが動きやすい状態だった。自己喀痰の回数が多く量も多い状態で、管のところに手がいき引っかかりやすい状況だった。","改善策":"・各勤務帯で固定のテープの確認、管の位置の確認をし、患者にも管の違和感や排痰時には看護師に報告するよう説明する。\n・口腔内も管がないか必ず確認する。\n・チューブは手に引っかからないような止め方工夫をする。","記述情報":"経鼻栄養チューブ","具体情報":"観察管理に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"朝の沐浴後、児を抱っこして持ち上げたとき、鼻に入っていた栄養チューブの先が、ものにひっかかり抜けてしまった。","背景・要因":"沐浴のため鼻から先に出ている部分の栄養チューブを小さく丸めて顔に固定しているが、沐浴後にその固定したテープを外し、チューブを伸ばしたままの状態で児を抱いたために起こった。","改善策":"・沐浴のために丸めてとめた固定用のテープは児がベッドに戻るまでははずさない。\n・児を抱く時はチューブ類までよく確認する。","記述情報":"経鼻栄養チューブ","具体情報":"観察管理に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"経管栄養チューブを固定してあるテープが外れかけていたため、チューブを再固定しようとした際、４５cm挿入のはずが７５cmまで挿入されていた。経管栄養チューブ交換は２日前に実施し、鼻孔部にマジックでマーキングしていたが中に入り込みわからない状態だった。","背景・要因":"固定のテープが緩み、徐々に胃内に入り込んだと思われる。注入開始時に胃内容物の吸引とエアー音の確認は行っていたが、挿入した長さの確認が行われていなかった。","改善策":"・使用していたチューブはＪＭＳ製１２Frで先端部より５０cm、６０cm、７０cm、８０cm、９０cmに印があったがもう少し短いチューブの選択を検討する必要がある。\n・注入時に挿入した長さの確認も必ず行うことを徹底するのために（手順に加える）。","記述情報":"経鼻栄養チューブ","具体情報":"観察管理に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"経管栄養注入時の際、経管栄養チューブを挿入し胃内を確認後栄養注入開始したが、途中で口腔内にチューブが丸まっている事に気付く。","背景・要因":"胃内確認時、気泡音聴取された時はチューブの確認はしなくて良いと思っていた。胃内に栄養が入っていない事がリスクに繋がるという認識がなかった。夕食介助が始まる前に栄養を終わらせようと焦っていた。","改善策":"・口腔内にチューブが丸まっていないか聴診器で気泡音を必ず確認する。\n・栄養注入前、途中の観察確認をする。","記述情報":"経鼻栄養チューブ","具体情報":"観察管理に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胃チューブから栄養を摂っている２歳児に、指示の栄養注入のため先に胃内に入っているか確認した。空気音が聞こえず、胃内容物吸引しても空気しか引けなかった。チューブは１５cmしか挿入されていなかったが、そこに赤色でマーキングしてあり、皮膚への固定もきちんとされていた。在宅療養を行っている患者で、胃チューブは母親が挿入したが注入は看護師が行っていた。誤飲は無かったが、そのまま注入した場合、肺炎を起こし患児が重心児であり重篤な状況に陥いることが予測される。","背景・要因":"母親が胃チューブ挿入したあとに看護師が確認作業を行わなかった。母親に児に合わせたチューブ類の管理方法指導が不十分であった。","改善策":"・在宅と同じように母親が胃チューブ挿入しても、確認作業は必ず看護師が行う。\n・介護者の手技も確認し、在宅で安全に過ごせるよう指導する。","記述情報":"経鼻栄養チューブ","具体情報":"観察管理に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"経鼻栄養チューブ挿入中の患者であった。鼻翼にテープにて、チューブを固定していたが、寝衣には固定ができていなかった。準夜で、嘔吐し、寝衣交換をしていたが、固定安全ピンが外れた状態であった。深夜帯２１時の巡視時は、経鼻栄養チューブは挿入されていたが、２３時の巡視時、患者は入眠中であり、ベッド上に経鼻栄養チューブが抜けた状態であるのを発見した。モニター監視中の患者であったが、モニター上は目立った体動は見受けられず、２３時の発見に至った。","背景・要因":"チューブの寝衣固定が外れていたままであったが、固定の確認を怠ったこと。眠剤内服中、肝機能低下にてアンモニア値の高い患者であり、チューブトラブルの起きるリスクは高い患者であったこと。","改善策":"・寝衣交換時のドレーン類の固定を必ず確認すること。\n・不穏行動を起こす可能性の高い患者の綿密な観察と、ドレーンやルート整理を徹底する。","記述情報":"経鼻栄養チューブ","具体情報":"観察管理に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胃瘻チューブ誤挿入後に栄養物を注入した。","背景・要因":"挿入後の違和感の確認をしなかった。","改善策":"・消化器科の医師が対応する。","記述情報":"胃瘻・腸瘻チューブ","具体情報":"初回挿入に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胃瘻チューブ交換のため当院に初めて入院した患者。患者に挿入されていたチューブと交換用に準備していたチューブが異なることを交換直前に主治医が発見する。状況を把握している間、前投薬の効果消失により、チューブの交換が、２時間後に延期となる。患者は２回前投薬を受け２食分絶食となった。","背景・要因":"患者に挿入されているチューブと同様のタイプを発注の指示であったが口頭指示であった。交換用として同じ種類のチューブがなかったことを医師に情報伝達されていなかった。外来で事前に発注したが間違いがないと思い込み、入院時にチューブの規格の確認をしなかった。","改善策":"・チューブの規格を指示簿に記載する。\n・情報伝達を確実に行う。\n・入院時自分の目で確認する。","記述情報":"胃瘻・腸瘻チューブ","具体情報":"チューブ交換に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胃婁チューブ交換のため、医師がチューブを引き抜くと先端のＴ字部分がなかった。体内残留確認のためＸ線撮影するが、画像上確認できず、便中にも未確認。経過観察するが、患者は腹部症状なく経過している。","背景・要因":"製品の不良の可能性。薬剤との不適合があるか確認中。前回交換から４ヶ月２週間目（４－６ヶ月で交換が目安の製品）。","改善策":"・薬剤使用により劣化しやすい可能性があるとのことで、現在分かっている薬剤などの注意パンフレットを病棟、医師に提示する。","記述情報":"胃瘻・腸瘻チューブ","具体情報":"チューブ交換に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胃瘻チューブ交換をすることが決まり、前日に外科医師が診察していた。ＰＥＧセットをＡ看護師が交換当日の処置係Ｂ看護師に手渡した。交換当日急に処置係がＣ看護師に変更したため、Ｂ看護師はＣ看護師にＰＥＧセットを口頭で伝え、手渡した。ＰＥＧセットに名前は書かれていなかった。処置ワークシートに胃瘻チューブ交換のことは記載がなかった。医師がナースステーションに「交換に来た」と思い、Ｃ看護師は胃瘻チューブ挿入したばかりの隣の患者の所に案内して胃瘻チューブを交換した。１時間後にミルクを再開しようとした他の看護師の声掛けで、患者を間違えたことに気付いた。","背景・要因":"Ａ、Ｂ看護師はＰＥＧセットに名前を記入していなかった。前日に胃瘻チューブ交換が確定した時に、ワークシートに入力しなかった。Ｃ看護師は胃瘻チューブ交換を口頭で伝達された時、ワークシートに記入しなかった。胃瘻チューブ交換の手順が明文化されておらず、口頭ですることが慣例化していた。Ｃ看護師は患者の所で、フルネームで患者確認をしていなかった。胃瘻と言えば最近胃瘻造設した隣の患者のことしか頭になく、思い込んでしまった。医師は看護師を信じ、自分の目で確認をしなかった。","改善策":"・ＰＥＧセットに部屋番号、氏名を記入する。\n・交換時にはセットの氏名とベッドネームを並べて、声に出し確認する。\n・遅食札を患者の所に置く。\n・ワークシート入力をし、急な指示の時は手書きで追加記入する。\n・胃瘻チューブ交換手順を文章化し、当日所定の場所に置く。\n・医師は胃瘻チューブ交換の患者氏名を声に出し、ベッドネームで確認をする。\n・胃瘻チューブの種類を変え、担当内科医師が交換することも考えていく。","記述情報":"胃瘻・腸瘻チューブ","具体情報":"チューブ交換に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"重症心身障害児病棟で、胃瘻チューブとして挿入していた１８Frフォーリーバルンカテーテルを交換することになったが、バルーンの固定液が回収できなかった。固定液を１２ml回収してもなお残留液があり、蒸留水で洗浄すると黒い水溶液が回収された。固定液を全部回収してチューブ交換を終了した。患者は交換時の痛みがあったがその後影響はなかった。","背景・要因":"誤接続防止の経腸経口栄養点滴セット等の材料をまだ導入していなかった。胃瘻チューブとしてフォーリーバルンカテーテルを挿入しているが、栄養点滴セットが細口のため接続できるようにコネクターをつけて、内服薬をルアーチップのカラーシリンジを使って注入していた。今回、ルアーチップのカラーシリンジの内服薬をバルン固定液注入口から注入した。そのために内服薬が固定液注入ラインにつまり固定液が抜けなくなった。","改善策":"・誤接続防止の栄養ラインと注入器を導入した。\n・誤接続防止の材料が配置されるまでは、バルンの固定液注入口にバルンと明示し、固定液注入口はテープで塞ぐ。\n・内服薬はカテーテルチップのシリンジを使用して、バルン固定液口に注入できないようにする。","記述情報":"胃瘻・腸瘻チューブ","具体情報":"チューブ交換に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"注入食の注入が終了し、ＰＥＧ（胃瘻）を観察したところ接続部がはずれており、寝衣を汚染していた。注入量が不明であったが、主治医の指示で様子観察していたところ、１時間後に低血糖症状が出現し対応した。","背景・要因":"ＰＥＧにチューブを接続する際、患者の体に対しチューブが縦方向になっており体動で外れたことが考えられる。患者は四肢が拘縮し、体全体を丸めている状態であり、ＰＥＧが圧迫され、凹んでいる為、何らかの影響を及ぼしたと考えられる。","改善策":"・ＰＥＧ接続時、患者の身体的状況を充分考慮し不自然な向きにならないように接続する。\n・実施時は看護師間でダブルチェックする。\n・注入開始後、直接ＰＥＧを観察し異常がないか確認する。","記述情報":"胃瘻・腸瘻チューブ","具体情報":"栄養剤等の注入に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"経管栄養ポンプを使用し経管栄養を注入する際に、エアを注入するルートに誤って接続したため、経腸栄養剤注入時にバルーンが破損し、周囲に漏れ、ガーゼが汚染し、腸瘻チューブをを交換することとなった。調達した在宅患者に使用している栄養セットの先端は、チップ型（黄色）ではなく、バルーンにも接続できる細さであり、本来接続する注入口に「栄養注入口」と記載があることに気付いていなかった。","背景・要因":"入院患者に使用する経腸栄養セットは、接続部が黄色のカテーテルチップ型であるが、他の病棟で在宅で使用訓練用に使用している経腸栄養セットを入院患者に使用した。病棟では経管栄養ポンプを使用した経験がほとんどなかった。腸瘻チューブの構造理解が不十分であり、接続部位に「栄養注入口」と印字があるにも関わらず、思い込みで接続した。","改善策":"・リスクマネジャーへ下記の指導を行った。\n・使用経験のない機器・材料を使用する場合のスタッフの教育、訓練には、口頭や紙媒体での申し送りではなく、実際的な方法を用いること。\n・経腸栄養剤に使用する注入セットは、カテーテルチップ型を使用することの徹底。\n・警鐘事例報告により、他の部署への注意喚起・周知を行うこととした。","記述情報":"胃瘻・腸瘻チューブ","具体情報":"栄養剤等の注入に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腸瘻留置中で過去に内服（カバサール錠）注入による腸瘻のつまりがあった。そのため錠剤の溶解を確認してからカバサールを注入したつもりが腸瘻が詰まってしまい、医師がガイドワイヤーで腸瘻内を通したらつまりが解消された。","背景・要因":"カバサール錠を完全に溶解したと思い込み、溶解しきれずに残っていないかを目で十分に確認しなかった。","改善策":"・カバサール錠は専用のカテーテルチップを使用しているが、そのカテーテルチップに注意喚起のテープを貼り付けた。","記述情報":"胃瘻・腸瘻チューブ","具体情報":"栄養剤等の注入に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"経管栄養チューブから１６％ミルクのあと、エンシュアＨＩを注入している小児で、注入後内服薬も注入する必要があった。内服薬を白湯５ml程度で溶解し、注入しようとしたところ、途中でチューブが閉塞してしまった。ミルキング、ポンピングを試みるが、閉塞は解除されず再挿入となる。","背景・要因":"チューブの内壁はミルクや経管栄養剤の乳成分の沈着が生じやすく、閉塞しやすい状況になっていた。内服薬を溶く時に、白湯の量が少なく、顆粒成分が残っていた。内服薬を溶くときの注意点、注入する時の注意点が明文化されてなかった。","改善策":"・注入終了時のチューブ内に通す白湯の量を増やし、沈着を防ぐ。\n・チューブのクリーニングの方法を検討する。","記述情報":"胃瘻・腸瘻チューブ","具体情報":"栄養剤等の注入に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"午前中、担当看護師が患者を車椅子に移乗して、胃瘻ボタンに接続チューブを接続し経管栄養の注入を開始した。終了時に接続チューブが折れ曲がり、栄養剤がもれているのを発見した。担当医師に報告し、午後から濃厚流動を再度注入した。","背景・要因":"胃瘻ボタン接続部を注入開始時に確認しているが、注入中の観察が行われていない。栄養注入時のポジショニングが看護師個々の方法にまかされている。上肢が動かせる患者であることのリスクを予測できていない。","改善策":"・患者に適した経管栄養注入時のポジショニングの検討と看護計画の追加。","記述情報":"胃瘻・腸瘻チューブ","具体情報":"栄養剤等の注入に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"経管栄養専用注入ポンプを使用し経管栄養を行ったところ、予定より２時間早く終了してしまった。患者に終了予定時間より早く終了したことを謝罪した。次いで、主治医の診療後、今後予想される身体症状（下痢）について説明し、理解と納得を得た。","背景・要因":"ポンプ設定時の注入の量と速さの確認と不備の問題点。","改善策":"・注入ポンプ設定の際は注入量、速さを十分確認する。\n・注入開始後、１分間の観察で安心せず、適宜訪室しポンプの作動を確認する。","記述情報":"胃瘻・腸瘻チューブ","具体情報":"栄養剤等の注入に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児は血糖値を維持しにくいためシリンジポンプにより持続注入していた（２５ml/h）。胃瘻の深さは３cmで固定していた。ミルク開始時、開始後５分後のチェックでは胃瘻を固定している綿球に漏れは見られなかった。胃瘻挿入部の数cm上を固定しているテープがやや小さめであることには気付いていたが、密着していたため貼り直しはしなかった。１時間弱程度経過してミルクの漏れに気付いた。胃瘻の挿入深さが１cm程になっており、テープが剥がれかかっていた。綿球・衣服・シーツが濡れており漏れたミルクの測定は不可能であったが、時間的に考えて２０ml程度の漏れであると推測された。その後すぐに医師が血糖測定したところ、６０mg/dlであった。追加指示なく、チューブ再固定を行い、注入再開した。","背景・要因":"患児は体動が激しく、胃瘻事故抜去の危険性が高いことは十分に予測されていたが、注入前の胃瘻固定、その後のチェック、観察が不十分であった。","改善策":"・注入前の固定を確実に行い、テープを大きめに貼るようにする。\n・患児が覚醒し、体動が激しくなっているときには十分に観察を行う。","記述情報":"胃瘻・腸瘻チューブ","具体情報":"栄養剤等の注入に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"昼食のみ胃瘻からＣＺＨｉ（栄養剤）２００mlと白湯４００mlを注入すると、付箋でカルテに貼られていたため、後から経管栄養の種類や量を記入する板を書き直そうと思っていたが忘れていた。そのためいつも通りのＣＺＨｉ４００ml、白湯２００mlが準備されていた。さらにその書き直していない板で確認し注入した。別の看護師から言われて、カルテを見て気付く。経管栄養を入れるバッグの目盛りを見ると残り約２１０mlだったため１０ml注入し白湯４００mlを準備し直し注入した。","背景・要因":"経管栄養の種類や量の変更をカルテに付箋で貼っており、カーデックスや専用の板を書き直していなかった。経管栄養を準備する前に、種類と量に変更はないか、書き直していないか板で確認したが、書き直していない板を見て、別のスタッフが準備していた。","改善策":"・経管栄養の種類や量の変更をカルテに付箋ではるのではなく、カーデックスや専用の板に記入したり申し送りをしたりする。\n・変更時は、すぐに専用の板を書き直す。\n・準備されていても経管栄養をつなぐ前に種類や量を再確認する。\n・その日の担当する患者の経管栄養は担当看護師が準備するようにする。","記述情報":"胃瘻・腸瘻チューブ","具体情報":"栄養剤等の注入に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"午前６時頃、重症心身障害児病棟にて卒後２年目部署配属１ヶ月目の看護師が、３孔の胃・空腸瘻カテーテルを挿入している患者に、空腸瘻の注入孔から栄養剤を注入するところを、胃瘻の注入孔から注入した。胃瘻の他方の孔からは、胃内容液を排液ドレナージ中であったため、栄養剤が流出してしまった。","背景・要因":"看護師は、栄養剤を空腸瘻孔から注入することと、空腸瘻孔がどれかも把握していた。栄養剤を接続するとき、意識しないうちに、胃瘻孔に接続していた。注入孔には胃瘻、空腸の明示はしていなかった。","改善策":"・注入孔に胃瘻、空腸の明示をする。\n・経管栄養の技術の再指導を行なう。\n・栄養剤注入の実施時、先輩の看護師が確認をする。","記述情報":"胃瘻・腸瘻チューブ","具体情報":"栄養剤等の注入に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"就寝前にフレンタ社専用ポンプにて経管栄養を注入中に、閉塞アラームがなる。クレンメが開いているか、ルートを見て問題なかったため、再スタートする。１分程して、再び閉塞アラームが鳴り、フレンタ社専用ポンプのルート内にＴＦのカスがあったため、カスを取り除こうとした。経管栄養チューブ内にもカスがあり、シリンジで加圧したが、押せずに詰まっているのを発見し、リーダーに報告する。ワイドガイヤー使用し、医師、看護師にて経管チューブ開通試みるも、開通せず、救急にて経管栄養チューブ再挿入する。","背景・要因":"ポンプのルート内に栄養剤のカスがあったため。経管栄養チューブ内にもカスがあったため。","改善策":"・イリゲーターは、使用後洗浄し、ルート内には、白湯､酢を流しておく。\n・使用するときは、ルート内にカスがないか確認し、汚れているようならルートを交換する（週１回ルート交換）。\n・経管栄養チューブは、詰まったら入れ換えが困難であることを意識し、経管栄養チューブの入れ換えの時期を医師にコンサルトしていく。","記述情報":"胃瘻・腸瘻チューブ","具体情報":"栄養剤等の注入に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"経管栄養チューブ挿入中の患者。眠前に経管栄養チューブより溶解したマイスリーを投与しようとした。その際、溶解するコップの側に正中創の洗浄用のシリンジがあった。そのシリンジを使用して、入眠剤を溶解してしまった。患者に投与する前に間違っていることに気がついた。","背景・要因":"経管栄養注入用のシリンジと洗浄用のシリンジが同じ場所においてあった。シリンジの色も同じであった。しかし口が合わず、入れる前に発見できた・正中洗浄用のシリンジは一回ごとに破棄する。感染創のシリンジは特に破棄する。","改善策":"・正中洗浄用のシリンジは一回ごとに破棄する。感染創のシリンジは特に破棄する。\n・ＥＤに使用するシリンジと正中創に使用するシリンジの色を区別する。\n・使用目的をシリンジに明記する。","記述情報":"胃瘻・腸瘻チューブ","具体情報":"栄養剤等の注入に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"清拭時に、胃瘻チューブ周囲にタオルと手が触れ、胃瘻チューブが抜けた。その際固定水２mlが１mlに減っていた。","背景・要因":"医師は、胃瘻管理マニュアルと異なるチューブの交換、固定水の交換指示を出していた。看護師は、固定水の管理、チューブの管理は医師が行うものととらえ、固定水の管理をしていなかった。胃瘻の管理マニュアルが、周知徹底されていなかった。チューブの固定の長さが指示録に記載されていなかった。","改善策":"・胃瘻管理マニュアルに従い、固定水は週１回、チューブは月１回の交換とする。\n・医師は固定位置の長さを指示録に記載する。\n・チューブの固定位置にマーキングする。\n・看護師は、日々の観察、固定水の交換を行う。\n・固定水の交換日は全員月曜日とし、ワークシートに入力する。","記述情報":"胃瘻・腸瘻チューブ","具体情報":"観察管理に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夕食と薬を注入した後、胃瘻カテーテル（ボタン式）が抜けているのを発見した。注入は殆ど漏れており、薬も注入できていなかった。注入前に胃瘻カテーテルのバルンの状態は確認していない。すぐに吸引用カテーテルを胃瘻に挿入した。医師により、胃瘻カテーテルが再挿入されたが念のため、当日夕と翌朝の注入は中止して輸液で様子観察となった。抜けた胃瘻チューブはカフに穴が開いており、蒸留水が漏れてしまっていた。胃瘻チューブは１ヶ月で交換のところ、１ヶ月以上交換されていなかった。","背景・要因":"胃瘻チューブ内のバルンの確認は挿入されてから行っていない。１ヶ月で交換するチューブが医師の都合等で１ヶ月以上も遅くなっていた。しかし、今までチューブトラブルがなければ交換しないこともあった。","改善策":"・注入前には、胃に挿入されていることを確認する。\n・定期的にバルンのチェックをする。交換は期限を守る。","記述情報":"胃瘻・腸瘻チューブ","具体情報":"観察管理に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腸瘻のドレーンキャップ交換時、刺入部を洗浄前に縫合されていたが、洗浄後に縫合が外れルートが約５cm抜けているのを発見した。リーダーの指示にて医師へ報告し、固定の為の縫合をしなおした。","背景・要因":"洗浄中に縫合の確認をせずに処置をしていた。またルートが腸ろうから抜け出た時にテープで固定しその場を去った。リーダーに対しての報告時、説明が足りなかった。","改善策":"・１針しか縫合していなかったので、縫合が外れ易いことを意識して、洗浄中も固定の確認をする。\n・ルートが抜け出たときにはすぐにナースコールをし、その場を離れない。\n・リーダーに報告時、細かく意識をもって伝える。","記述情報":"胃瘻・腸瘻チューブ","具体情報":"観察管理に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入浴後、バスタオルで身体を清拭時、胃瘻チューブが抜けた。胃瘻チューブは引っかけないよう折って輪ゴムで止めていた。ただちに医師より新しい胃瘻チューブを挿入した。","背景・要因":"チューブは必ず確認しながらケアを行う手順が不遵守だった。少しの外力で抜けると言う認識欠如とケア時の危機意識不足。","改善策":"・事例を共有しディスカッションを行ない、チューブ類の管理について再学習した。\n・医療安全管理研修会にて胃瘻に関する研修をする予定。","記述情報":"胃瘻・腸瘻チューブ","具体情報":"観察管理に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"昼の経管栄養の為、エアー音確認したが確認ができずエアーが抜ける音がした。テープを剥がすと胃瘻チューブが自然抜管されていた。チューブのカフが抜けて約０．２mlだけ入っていた（５ml固定）。すぐ当直医へ報告し、胃瘻チューブ再挿入した（今までの１６Frが入らず１４Frに変更）。","背景・要因":"原則は１ヶ月交換だが、カフに問題なければ２ヶ月ごとに交換していた（１月交換予定）。バルンの固定水が漏れて自然に抜管したのではないか。週１回のカフ交換を忘れていた。処置時エアー音確認時の観察不足。体動活発でチューブが身体の下になることがあった。チューブの自己抜管の既往があったので腹帯や腹巻をしていたが、最近は着用していなかった。","改善策":"・カフ交換で異常がなければ２ヶ月ごとに交換する。\n・カフ交換でバルン水の確認と水分量が不足していたらリーダーに報告する。\n・必ず腹帯や腹巻をする。\n・ケアプランの基本的留意点に入れて全スタッフ徹底する。胃瘻カフ交換チェック表を作成し、忘れないようにする。\n・処置時やエアー音確認時観察する。","記述情報":"胃瘻・腸瘻チューブ","具体情報":"観察管理に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"嘔吐があったため、チューブを開放したが、なんとなく固定が不十分な感じがしていた。２３時過ぎに２人で体位変換したとき胃瘻チュ－ブが抜けてしまった。すぐに再挿入しテ－プでの固定も行なった。不穏状態の受け持ち患者がおり､少し焦っていた。","背景・要因":"チュ－ブがテープ固定されていないことが、わかっていたのに固定していなかったため。中のバルンはきちんとしてあるが、腹壁にある円盤部分に、テープ固定をしておいた方が確実であった。","改善策":"・チュ－ブの固定を確実に行い体位変換などのときは、特に注意することが必要である。\n・気付いた時点で行動する。","記述情報":"胃瘻・腸瘻チューブ","具体情報":"観察管理に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＰＥＧ（胃瘻）造設している患者（入院期間７２日）。退院時、家族より「胃瘻チューブ交換はしていないのですか」と言われた。退院後当院受診の予定がなかったため「施設母体の病院ですると思う。」と家族に伝えたが、家族から「その病院では胃瘻チューブ交換は行っていない」と言われた。退院当日、消化器科に胃瘻チューブ交換日の予約を取り、後日交換となった。家族より「入院中になぜ交換できなかったのか」と申し入れがあった。","背景・要因":"退院許可が出てから、施設の空き待ちの状態が長く続いており、家族もほとんど来院していなかった。施設サマリーにも、胃瘻チューブ交換日時や次回予定日などは記入されていなかった。家族も来院時、胃瘻チューブ交換についての問い合わせはなかった。入院中、「胃瘻チューブの交換は？」と考えたが、退院後は施設母体の病院に受診するため、そちらで交換すると思い主治医や上司に相談しなかった（当院は１ヶ月交換だが、３ヶ月交換のところもあり、以前にもこのようなケースがあった）。","改善策":"・入院時、サマリー（病歴）にて胃瘻チューブ交換について確認すると共に、家族にもどのようなシステムになっているのか確認する。\n・不明な場合は退院のめどがついた時、またはつく頃には退院後の胃瘻チューブ管理について医師と共に確認する。","記述情報":"胃瘻・腸瘻チューブ","具体情報":"観察管理に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左側臥位から仰臥位に体位変換を行った際、排液バッグに接続していた胃瘻チューブが抜去した。抜去後、瘻孔より少量の排液を認めたが、患者の状態に変化は見られなかった。","背景・要因":"ＰＥＧ（胃瘻）管理に関する院内の看護マニュアルがないため、管理方法が統一されていなかった。通常、テープ等でチューブを皮膚に固定するが、この患者は固定されていなかったため、体位変換時、下方向に引っ張られた可能性がある。","改善策":"・ＰＥＧ管理を行っている部署をラウンドし、各部署の管理方法を確認した。\n・ＰＥＧ管理マニュアルを作成中。","記述情報":"胃瘻・腸瘻チューブ","具体情報":"観察管理に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"注入時、エアー音を確認しようと胃瘻チューブを手に持った時にチューブが抜けた。チューブを見るとバルーンの固定用水が入っていなかった。胃瘻チューブ交換は４日前に実施されており、その間は特に問題はなかった。患者への影響はなかった。","背景・要因":"胃瘻チューブ交換後４日間は問題なく経過しており、固定水の入れ忘れは考えにくいため、徐々に抜けた可能性がある。胃瘻チューブ交換時に固定用水を入れた記録は残っていなかった。","改善策":"・胃瘻チューブ交換を行った際は必ず、固定用水何mlという記録を残す。\n・チューブ固定の確認を注入時に行うという看護手順を徹底する。","記述情報":"胃瘻・腸瘻チューブ","具体情報":"観察管理に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入浴介助を終えて、ストレッチャーに移動時、エンテラルフィーディングチューブ（十二指腸固定）の先端が洗い台の隙間に引っかかり抜けてしまった。","背景・要因":"チューブ留置のまま入浴する患者のチューブの纏め方について、病棟ルールがなく、まとめて固定して入浴する場合やそのままの状態で胸の上において注意しながら入浴介助する場合がある。","改善策":"・入浴時、移動時は、鼻孔から先に出ている部分は丸めて固定バンドをする方法を徹底する。","記述情報":"胃瘻・腸瘻チューブ","具体情報":"観察管理に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胃瘻チューブ交換後にサイズの間違いに気付き、２０Ｆから２４Ｆに交換した。挿入部位に変化はなかった。","背景・要因":"サイズの確認不足（準備・交換前）。準備をしていたので大丈夫だと思った（思いこみ）。名前の確認をして、サイズの確認をしていなかった。","改善策":"・指示簿に種類とサイズを記載し、確認する（名前・種類・サイズ）。\n・施行時に医師と上記を確認する。","記述情報":"胃瘻・腸瘻チューブ","具体情報":"観察管理に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腸瘻より朝の薬を注入しようとすると腸瘻の三方活栓がロックされた状態であった（通常は薬剤注入後２時間クランプし開放していた）。前日の午後以降、腸瘻より少量しか排液が流出していなかった。嘔気なし。午前中１時間、腸瘻の三方活栓を開いた状態にして約３０ml流出あり。朝の薬を腸瘻より注入した。","背景・要因":"前日の午後の薬注入後、２時間後腸瘻の三方活栓の開放を忘れていたが、体交の時に三方活栓の方向が移動したか不明である。開放を忘れていたのが原因であると考える方が妥当。勤務交代時のチェックが不十分であった。","改善策":"・各勤務帯、検温時三方活栓の方向確認、流出状態確認をする。\n・同一勤務者による薬の注入、開放を行なう。\n・開放できていない場合は必ず申し送る。","記述情報":"胃瘻・腸瘻チューブ","具体情報":"観察管理に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腹部からイレウス管と胃瘻チューブが留置されている患者。ウロガードの記載と実際のルートの接続が逆になっていた。","背景・要因":"接続時、ルートの確認不足。ドレナージしているルートが複数あり、連日リハビリで出棟する際のクランプで間違えやすい。","改善策":"・それぞれのルートに管の名前を示したテープを貼り、判りやすいようにする。","記述情報":"胃瘻・腸瘻チューブ","具体情報":"観察管理に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胃瘻造設、入れ替え後退院した患者の家族より、胃瘻チューブのカフ用量に関する質問を受けた。入れ替え時の記録には、２０Fr、２０mlと記載があったため、そのように伝えた。しかし、前回の胃瘻造設時には製品の業者作成のパンフレットが渡されており、それと今回挿入したものには、号数と用量に相違があり詳しい資料の提示を求められた。土曜日で、消化器の医師、主治医が不在であったため、神経内科の医師が説明して納得された。後日主治医より詳しい資料を送付することになった。","背景・要因":"胃瘻チューブ挿入時の説明では、患者・家族がカフの管理は行わないため、カフ用量までは説明していない。基本的には近医に情報提供しているのみ。しかし、今回の家族は、前回は、資料を渡されていたため、今回は情報提供が少いと判断した。","改善策":"・消化器科と診療科、病棟への挿入器材の情報伝達方法の検討。","記述情報":"胃瘻・腸瘻チューブ","具体情報":"観察管理に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"意識レベル低下の患者の保清中に経鼻栄養チューブ（セイラムサンプチューブ）が挿入されており、テープで頬部に固定してあったが、ルートに位置を確認しないまま体位変換を実施し、チューブが１５cm程度抜けていることに気付く。再挿入試みるが挿入出来ず、抜去した。主治医に報告し、夕方再挿入を行なった。","背景・要因":"保清中何度も体位変換をしているうちに無意識に実施してしまった。セイラムサンプチューブで２点（鼻・頬部）固定していたが、剥れやすい状況だった。","改善策":"・固定箇所を増やす（鼻・頬・寝衣）。\n・処置時など患者の動作が多い場合は一時的にクランプをして行なう。","記述情報":"胃瘻・腸瘻チューブ","具体情報":"観察管理に関する事例","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"正中創と胃瘻チューブ刺入部から滲出液が多く出ており、ガーゼで保護していた。ガーゼ交換をしようとガーゼを除去すると胃瘻チューブが抜けていた。チューブのバルンは膨らんでおり、チューブを固定していた布絆は皮膚に残っていた。","背景・要因":"胃瘻チューブの刺入部が１cm程開いていた。固定の縫合針は皮膚に潰瘍を形成していたため１０日前に抜糸していた。そのため、布絆でのテープ固定のみであった。体動が激しく腹圧がかかったため。","改善策":"・医師との連携（抜けやすいことを医師に報告し情報を共有する）。","記述情報":"胃瘻・腸瘻チューブ","具体情報":"その他","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＨＢｓ抗原検査時に、同時刻に依頼された別の患者の検体で検査を実施し、結果を陰性と報告した。医師が検査指示を出した患者は、診療経過の中では、陽性患者だったので、結果が陰性のためおかしいと思い問い合わせをした。検査科では検体間違いに気が付いた。","背景・要因":"検体ラベルの確認不十分。感染症検査のための検体が提出されていなかったため、生化学の検体で代用した。看護師が感染症用の検体の採血をしなかった。","改善策":"・検体ラベルと検査伝票の患者氏名の確認を指差し確認で実施する。\n・検査に必要な検体が提出されていない場合は、問い合わせを実施する。","記述情報":"検査","具体情報":"検体取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"Ａ児の血算用の検体１本とＢ児のクロスマッチ用検体２本を、検査室に提出した。検査技師より、Ａ児の検体が２本あり、血液量が多いものと少ないものとがあるとの問い合わせがあった。逆にＢ児の検体の本数について確認すると１本との返答があった。採血した医師に確認すると、Ｂ児の検体にＡ児のラベルを貼付して提出していたことが判明した。","背景・要因":"小児用の検体は細く、小さいため、ラベルをしっかりと貼付できない。（ラベルの一部のみ貼付する状態）ラベルののり部分が一部むき出しになった状態で貼付していたため、他の検体にもつきやすく、剥がれやすい状態であった。","改善策":"・検体へのラベルの貼り方を統一し、のり部分がむき出しにならないようにした。","記述情報":"検査","具体情報":"検体取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病理組織作成段階で二人の組織を取り違ってしまった。組織約１６０個を薄切中、薄切した切片を別の患者のスライドに貼り付けてしまった。その後切片標本は染色され、他の技師により切り出し図との確認が行われ病理医に提出された。二人目の組織を病理医が診断中に切り出し図と合わないことに気付き取り違っていたことが発見された。","背景・要因":"技師不在のためかなりの未薄切標本が残っており、大急ぎで普段の倍以上の検体を処理していた。","改善策":"・薄切スライドとブロックの番号を確認する。\n・出来上がり標本は複数の技師によりチェックし病理医に提出する。","記述情報":"検査","具体情報":"検体取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他院借用ブロックを返却する時に、別の患者の他院借用プレパラートの封筒に入れて返却した。主治医が患者退院時に借用ブロックがないため、病理医Ｂに問い合わせた。病理検査室内に問題のブロックが見あたらなかったため、問題例の報告を行った病理医Ａが、問題例と同日に報告した他院借用標本診断例３例の標本を病棟に探しに行ったところ、別の患者の他院借用プレパラートの封筒内に問題のブロックを発見した。","背景・要因":"病院の業務拡大による他院標本の増加で旧システムで対応ができなくなっていた。","改善策":"・他院借用標本を受け付けた時に、依頼用紙にプレパラートとブロックの借用個数を記載する（実施スミ）。\n・病理で受け付けた借用標本は依頼用紙とともにケースに入れて報告まで移動する。\n・他院借用標本用の依頼用紙を別に作成し、依頼者にプレパラートとブロックの借用個数を記載して依頼した（依頼用紙の作成を業者に依頼）。","記述情報":"検査","具体情報":"検体取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"薬物血中濃度検査依頼において、投与前と投与３０分後の検体に入れ違いがあった。","背景・要因":"投与前と投与後の採取時間の間隔が３０分と狭いため、投与前と投与後の検体は同時提出をされている。採取管から遠心分離後の上清（血清）を分注する際、投与前の血清を投与後の分注スピッツに、投与後の血清を投与前の分注スピッツへと入れ違いをしていた。委託先にて測定したデーターよりわかった。検体処理をする際のオーダー番号の見落としが原因と思われる。","改善策":"・同一患者での負荷検体の処理については、分注する際に第３者の立会いのもと、検体処理を行う。","記述情報":"検査","具体情報":"検体取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病棟より緊急帝王切開になる患者の心電図依頼があった。検査技師が病棟に到着し、看護師に声をかけたところ「奥、分娩。」とだけ言われ自分で名前を確認せず分娩室にいた患者に電極をつけていたところ、看護師に患者間違いを指摘された。","背景・要因":"院内の中で患者誤認防止の為「患者に名乗っていただく」ことを原則としているが、徹底できていない。今回のケースも当事者（検査技師）は自分で患者確認の為の手段をとっていない。","改善策":"・セーフティニュースにより再度院内に患者誤認防止原則の徹底を呼びかけた。","記述情報":"検査","具体情報":"患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病棟から患者Ａの検体が再オーダで届いた。既に患者Ａの検体は受け付けていたので病棟に確認したところ、先に受け付けていた検体は別患者Ｂの検体であることが判明した。報告済みの一部の検査結果を直ちに患者Ａから患者Ｂのデータに訂正した。改めて患者Ａと患者Ｂの検体で測定した。","背景・要因":"検体確認に十分注意を払っていない。","改善策":"・検体は氏名、検査項目等の確認の徹底する。","記述情報":"検査","具体情報":"患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病棟検体の受付をしたスタッフが、患者の凝固スピッツの血液量が不足していることに気付き、担当者へ申し送った。凝固検査の担当者は、ＣＢＣなど他に再採血が必要なものがないのを確認し、受付をしたスタッフに、凝固スピッツの再採血依頼を頼んだ。この際、「さっきの番号の人の取り直しをお願いします」と番号で申し送られ、番号を聞き間違えてしまった。その結果、間違った患者の検体取り直しを依頼してしまった。病棟看護師が気付き、採血は実施されなかった。","背景・要因":"スタッフ間で申し送りをする際に、検体番号のみで患者名を申し送らなかった。また、それに対して必要な確認作業をせず、安易に再採血を依頼した。月曜の朝の忙しい時間帯であり、作業の合間に行ったため注意が疎かになった。","改善策":"・再採血を依頼する際には、もとのスピッツを必ず確認しながら依頼し、専用の控えへ記入することを原則とし、やむを得ない場合は、十分に確認をとるよう徹底する。","記述情報":"検査","具体情報":"患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"尿検査において、同姓患者の尿がほぼ同じ時間に提出された。尿沈渣があったため、試験管に苗字を書いて、遠心をし鏡検して結果を報告した。一方の患者は後で、尿培養の検査が追加依頼された。このとき担当技師が、先に報告した結果は培養検査が追加されるよう結果ではない事に疑問を感じ、再検査したところ患者間違いが分かった。","背景・要因":"尿沈渣の試験管に苗字しか書かなかった。名前を十分確認せずに沈渣採取した。定性結果と沈渣結果の突合せが不十分であった。","改善策":"・尿沈渣の試験管にはフルネームで記載する。\n・名前を十分に確認する。\n・沈渣判定は定性結果を参考にして判読する。","記述情報":"検査","具体情報":"患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"診療科より依頼があった免疫染色検体について、別の患者のラベルを間違えて作成し、貼り付けていた。依頼した医師よりラベルの間違いを指摘された。","背景・要因":"患者のラベルを作成・貼付する際、通常は２名の検査技師で行うが、当該事例は時間外に作業があたり、一人で行なっていた。","改善策":"・部内で検討し、検体と患者氏名の照合は複数で確認を行うこととした。","記述情報":"検査","具体情報":"患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ホルダー心電図検査の呼出し時に、姓で呼んだところ返事をされたため検査室へ入ってもらった。検査前にもう一度名前を確認するためフルネームで呼んだところ「はい」と返事されたのでホルダー心電図を装着した。検査終了後、次の行き先に案内した。その後、内科外来受付より基本伝票と患者が違うと連絡があった。検査時に別の患者の基本伝票を見て検査を行っていた。本来は心電図検査であった。","背景・要因":"基本伝票の内容と患者とをしっかりと確認しなかったことが原因と思われる。","改善策":"・検査室に入室されたときフルネームで名前を確認して、患者に受付票を提示してもらうこととなる。\n・また基本伝票内容と患者姓名・性別・年齢の確認を、受付時及び検査前と行うことの周知徹底を再度図る。","記述情報":"検査","具体情報":"患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"検査部より、「一つの検体に２人の患者のラベルが貼付されている」と問い合わせがあった。検体を搬送した看護師はすでに勤務を終えており、ラベルに印字されている患者２名も就寝中であったため、検査を保留にした。翌朝確認すると、患者２名とも痰の検体を提出しており、どちらの検体かの判別がつかなかったため、取り直してもらうことになった。","背景・要因":"痰の検査は、検体の出るタイミングに左右されるため、日付未定でオーダーし、検体が取れた時点でオーダー修正してラベル発行していた。その際、患者名を間違えた可能性がある。正式なラベル発行までは、ＩＤカードをプリントしたラベルを貼付して患者に渡すが、その氏名の確認が不十分であった。","改善策":"・痰等、検体が出るタイミングに左右される検査の運用について再検討する。\n・ラベルを貼付する際は、検体に貼付された患者名と出力した患者名の照合を行う。","記述情報":"検査","具体情報":"患者取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来患者の採血検査。入力担当の事務職員が依頼項目の凝固基本を入力すべきところＣＢＣ基本を入力した。採血担当の臨床検査技師は、誤入力に気付かず用意されていた検体容器で採血した。１回目の入力内容チェック担当の技師が検査項目誤った項目で入力され採血されているのを発見した。凝固検査ができなかったため、患者を探したが帰宅した後であった。入院が決定していた患者であったため、入院当日に検査をすることになった。","背景・要因":"入力者、採血者ともに依頼項目を見逃した。","改善策":"・入力後の依頼検査項目の確認を徹底する。\n・採血後にも依頼項目と検体容器が一致しているかを確認し、その後に採血者のサインをする。","記述情報":"検査","具体情報":"検査項目取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"採尿室から尿が出されたラベルを確認すると、アンモニア採血のラベルが尿コップに貼ってあり、指示を確認すると、血中アンモニアのラベルであった。指示をラベルで打ち出す際、尿中アンモニアと勘違いしてコップに貼られていた。","背景・要因":"検査ラベルを出す際、スピッツは検体ロボでラベルが貼られて出てくるが、アンモニアと検尿のラベルはシールのみ出てくる。このため、アンモニアを検尿と勘違いし尿コップに貼った。","改善策":"・検尿のラベルには検尿とアンモニアラベルには血液と印字されるように採血ロボの印字方法を検討する。","記述情報":"検査","具体情報":"検査項目取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病理検査診断中に、生検２個の採取部位が入れ違っているとの疑いが生じた。病理内部の検体処理にはほぼ間違いが無いことを確認した後、内視鏡室と施行医に連絡を取り、施行医が入力ミスをしていたことが判明した。","背景・要因":"不明。","改善策":"・ミスはありうることであるから、発見したのちの内視鏡室、他の部署との連携を密にする。","記述情報":"検査","具体情報":"部位取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外注検査検体を確認中、β－Ｄグルカン採血容器にＥＤＴＡ管のバーコードが貼ってあることに気付いた（ＥＤＴＡ管はバ－コードのみの発行で手貼りである）。オーダーはシクロスポリン（ＥＤＴＡ管採血で全血、凍結で提出）であった。患者はすでに帰られたあとだったのでＣＢＣ検体の残りを外注検査に回し提出することとした。翌日、外来師長に再徹底をお願いした。","背景・要因":"確認不足。","改善策":"・採血の際の徹底と検査科で到着確認の際、画面で確認を徹底する。","記述情報":"検査","具体情報":"取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"検査受付前日に、Ａ氏の術中迅速診断検査が施行されていたが、検査受付当日にはＡ氏の永久標本用依頼書でＢ氏（姓のカナ２文字がＡ氏と同じ）の手術摘出組織を登録してしまい、そのまま診断、結果報告されてしまった。手術組織の入った容器にはＢ氏の氏名が貼ってあったが、確認が不十分であった。前日、Ｂ氏の組織は術中迅速診断は施行されず、未固定組織の写真撮影だけが行われていたが、未固定組織の画像には患者氏名がついていないため、これも、Ａ氏の組織と思い、Ａ氏の受付番号に画像を登録してしまった。","背景・要因":"手術時迅速検査がある場合、依頼書は「迅速用」と「永久用」の２枚が必要であり、大抵の場合、組織も、それぞれに提出されるが、今回のように、「迅速用」の検体のみで、永久標本用組織の提出がない場合も時にある。手術中に、組織の写真撮影を行った場合、画像は病理システムに登録しないで、翌日に永久用組織の提出がされた時に初めて登録する運用にしているが、画像には患者氏名がなく、今回は両患者の臨床診断が同じ「縦隔腫瘍」であったため、画像を取り込むときにも区別がつかなかった。","改善策":"・検体と依頼書の患者氏名の確認を徹底する。\n・組織の写真撮影時には、患者氏名が画像に残るように、患者氏名の書かれたテープを組織に添えて撮影するようにし、画像取り込み時にも区別がきちんとできるようにする。","記述情報":"検査","具体情報":"取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"細胞診検査室にリコールの検体２本、細胞診・細菌の伝票が２枚届き、細菌の伝票・検体は細菌検査室に届けた。残りの検体に一般検査のバーコードラベルが貼られていたが、処理済と思い細胞診で全量を使い検体処理をしてしまった。","背景・要因":"バーコード運用に不慣れであった。","改善策":"・話し合い、検体処理済バーコードはマジックで消すことにした。","記述情報":"検査","具体情報":"取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"同じ手術室で３件の婦人科の手術が行われた。３件目の手術で、術野から摘出された検体をいつも通り容器に入れ、インプリンタで作成したシールを貼った。しかし、そのシールは２件目の患者のものであった。翌日、病棟から病理へ提出した後に間違いに気付いた。","背景・要因":"原因としては、２件目の手術で使用しなかったシールが破棄されずにそのまま部屋に残っていた。容器にシールを貼る際、確認を忘れた（部屋にあったシールが３件目の患者の物であると思い込んでいた）。病理伝票の名前と検体のシールの名前を確認していなかった。","改善策":"・今までは病棟からの申し送りをする申し送り室で、明細伝票や検体シールをインプリンタしていたが、これからは各部屋にインプリンタを置き、必要な時に必要な数だけシールをつくり、それでも使用しなかった物は直ちに破棄することにした。","記述情報":"検査","具体情報":"取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病理組織報告書に患者氏名を記入しようとしたが、患者名を誤って記入してしまった（誤って姓に１文字追加し別の姓にしてしまった）。報告書を口腔外科外来に提出した。報告書の保管整理時に看護師が気付き、担当者（口腔病理診断医）に連絡し、報告書を再度提出した。エンボスでの確認を怠ったため発生した。","背景・要因":"口腔外科外来でしかチェックが行われていなかった。当院の現在のシステムでは病理組織報告書には患者名を転記せざるを得ない。","改善策":"・病理検査室・病理診断室でもチェックを行い、２重以上の確認をするシステムを構築することとした。","記述情報":"検査","具体情報":"取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"昨年より中央臨床検査部では内科外来へ出向し採血業務を行っている。この採血業務において、本日、１人の男性患者の採血を間違った採血管で行なってしまった。具体的には、『化学免疫』『糖代謝』『化学免疫』の３枚のバーコードがあり、それぞれバーコードを貼って３本採血したが、そのうちの化学免疫の１本を血液一般用の採血管で採血してしまった。","背景・要因":"外来患者の採血では通常、『化学免疫』『血液一般』『糖代謝』や『化学免疫』『血液一般』など化学免疫と血液一般の検査の組み合わせが多い。この時も３枚のバーコードが出ていたため、化学免疫、血液一般、糖代謝の３種類だと思い採血してしまったが、実は１本は血液一般ではなく化学免疫であった。","改善策":"・採血を行なう前に、検査内容をよく確認した上でバーコードを採血管に貼るようにする。","記述情報":"検査","具体情報":"取り違え","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左右前立腺生検後の組織を、左右２つのホルマリン容器に分けて入れるはずだったが右に２つとも入れてしまった。病理室で発見された。前立腺生検の場合、右の前立腺を６ヶ所採取するが一つ採取ごとに右と記載されたろ紙に６ヶ貼り付け、上に１．２．３．４．５．６．とナンバーを記載した。左も同様に行うことになっていた。右のホルマリン容器の中に左と記載したろ紙がはっきりわかり、左右の鑑別ができ病理組織検査は支障なくできた。","背景・要因":"組織取扱いマニュアルでは２人で確認して容器に入れるとなっているがマニュアルが遵守されていない。時間が切迫していた。病理医から、１つのホルマリン容器に６ヶの組織がろ紙に貼り付けて入れるが、ろ紙から２つ剥がれ落ちたら正確な検査はできないとリスクの指摘があった。","改善策":"・マニュアルを周知徹底する。\n・１つの容器に６ヶの部位の違う組織を入れるリスクを作業手順を変える。\n・１つの組織を１つの容器（計１２ヶ）に入れる。\n・容器に貼る氏名のラベルはオーダーコンピューターから出し効率化を図る。\n・時間切迫を避けるため医師も協力する。","記述情報":"検査","具体情報":"手技・手順間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"「赤血球製剤を２単位照射して手術室へもってきてください。」と連絡あり、照射のスタンプを押し、グレイマークを付け忘れて照射をしてしまった。気付かず手術室へもて行き、看護師に渡した。その後手術室より電話があり「グレイマークがついていないが、本当に照射したのか。」と問合わせがあった。","背景・要因":"確認をしっかり行なわなかった。","改善策":"・照射装置にかける前にグレイマークがついているかを確認し、取り出したときに、再度グレイマークを確認して照射のスタンプを押す。","記述情報":"検査","具体情報":"手技・手順間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"骨髄液の検体提出があり、ＰＣＲ（遺伝子）検査の予定であった。検体の保存を冷蔵保存としなければならないが、検体確認を怠ったため、リコールと思い、冷凍保存し、検査ができなくなってしまった。検体の形状が液体であったため間違えた。","背景・要因":"検体の形状に目がいってしまい、リコールと思い込んだ。伝票の検体の種類の確認を怠った。","改善策":"・伝票の検体の種類の確認を指差し確認で実施する。\n・通常の検体と形状が異なる場合の検体は注意喚起のため、伝票の検体の種類に赤丸をつける。","記述情報":"検査","具体情報":"手技・手順間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夜間の緊急検査時、凝固検体を遠心後凝固機器にて検体測定するため、検体のフィルムキャップを取りながら凝固機器に検体をセットした。その間、輸血室に行って他の検査をしていると、緊急検査室から「凝固機器がエラーメッセージを出して止まっている」と連絡が入った。確認すると、サンプリングノズルにフィルムのキャップがついたままの検体が入っており、血漿及び血球が全部吸われた状態で止まっていることがわかった。２検体のうち、１本のフィルムキャップを取り忘れていたことが判明した。","背景・要因":"夜間凝固の検査は１階の緊急検査室、血液型は２階輸血部にあるオートビューにて実施している。場所を移動しなければならないため、急いでいた。凝固機器をスタートする前に、セットした検体の確認が不十分であった。","改善策":"・機器を回す前は、セット状況を確認する。\n・一人での実施が大変な時は、もう一人の当直者に協力を求める。","記述情報":"検査","具体情報":"手技・手順間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"尿中微量アルブミンの検査で、反応曲線の乱れを伴う低値が時々出現した。検査機器を確認すると、第１試薬のボトル設置が不完全な状態にセットされていたことが判明した。正しい位置にセットしなおし、ずべての検体を再検査した。反応曲線は正常化し、最初の検査結果と異なる結果が出た検体は、６件であった。すでに結果が送信されていたため、訂正して報告しなおした。","背景・要因":"試薬庫のボトル設置スペースに多少の隙間があり、正しくセットされていなかった。セットが不完全でも、アラーム等は作動しない。ボトルセット後の確認が不足していた。","改善策":"・セットが正しくされているか、セット後の確認を徹底する。","記述情報":"検査","具体情報":"手技・手順間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血液ガス分析装置の試薬交換時にＷａｓｈ液の位置にＰＨ７．３のバッファーボトルを入れてしまった。試薬の入れ違いに２日後に気が付きメーカーに問い合わせたところＷａｓｈ液は流路系を洗浄する試薬で影響はないとのことだった。","背景・要因":"試薬ボトルはＰＨ７．３とＷａｓｈ液が同じサイズであり、ＰＨ６．８とクリーニング液が同じサイズであったことから取り違えた。","改善策":"・バッファー液にＰＨ７．３に赤ＰＨ６．８は青の識別シールを貼る事にした。\n・分析装置にも同色のシールを貼り試薬の入れ間違いを防ぐようにした。","記述情報":"検査","具体情報":"手技・手順間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院中の透析患者の生化学検査時に、前回値よりも全体的に低値を示していたが、再検査せず誤ったデータを報告した。臨床側からの問い合わせはなかったが、３日後、同患者の生化学検査時に、前回値として示された３日前のデータが異常であることを発見した。すぐに３日前の残検体を確認すると、フィブリン析出が認められた為、フィブリン除去、再遠心処理をし、再測定したところ、前回値と同等の検査結果が出たため、前回値の報告結果が誤りであることを主治医に連絡し、正しい結果を報告した。","背景・要因":"検体の遠心処理の際にフィブリン析出がないかどうかの観察が不十分であった。また、透析患者だということで、ＢＵＮ（尿素窒素），ＣＲＥ（クレアチニン）の変動がフィブリン析出の為だという認識がないまま、結果を報告してしまったと思われる。しかし、実際はＴＰ（総タンパク）３．２，ＡＬＢ（アルブミン）１．７という異常値で、検体の再確認の必要があった。","改善策":"・検体処理の際に、完全に凝固したことを確認の上で遠心すること、・フィブリンのチェックを念入りにすることを全員に再認識してもらった。\n・再検時にも検体の再確認をするようにする。","記述情報":"検査","具体情報":"手技・手順間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１歳児に心電図検査を行った。その器械で他の検査技師が、次の患者の心電図をとった。Ｖ４Ｒの記録時に、波形が出てこないことに気がつき、断線だろうと思い器械を確認すると、Ｖ４とＶ５のコードの差込が逆になっていることを発見した。先に心電図をとった小児の記録を確認すると、Ｖ４とＶ５が逆に記録されていることが判明した。","背景・要因":"小児の検査をする際、ジョイント部のコードＶ４とＶ５を挿し間違えた。器械セット後の確認を怠った。波形の確認をせずに、検査、記録した。","改善策":"・器械をセットした後は、胸部の電極と共に、ジョイント部を指差し確認する。\n・波形を確認してから記録することを遵守する。\n・コードジョイント時に患者コードバンドをコードの根元まで持ってきてから接続する。","記述情報":"検査","具体情報":"手技・手順間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"産科病棟から提出された血算用微量検体をマニュアル測定する際に、気泡を混入させてしまった。再検を行なった際も気泡を混入させてしまい、測定不能状態にしてしまった。","背景・要因":"血算用微量検体のマニュアル測定時、検体吸引中に気泡を混入すると正確な測定はなされない。そのことを理解し測定時に注意を払っていたが、自己の手技が正確ではなかったため検体を破棄する結果となり、患者に２度目の採血を依頼することとなってしまった。","改善策":"・微量検体測定の操作手順書を作成しなおし、測定操作及び、測定時の注意事項をしっかり把握した上で、他の検体で操作練習を行なった。","記述情報":"検査","具体情報":"手技・手順間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来採血で、血沈の検体が来た。血沈測定器にセットしていたが、１時間値にエラーが発生している事に気が付かずそのまま放置していた。２時間後結果の問い合わせがあり、エラー発生に気付いた。結果は後日報告となった。","背景・要因":"検体の状況を器械にまかせて確認していない業務手順の問題。","改善策":"・器械の作動状況を３０分毎に確認するようにルールを作った。","記述情報":"検査","具体情報":"機器・用具操作間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"検査担当者がＡＳＫ（抗ストレプトキナーゼ）の検査結果を返した翌日に、別の技師が前日のデータをチェックしたところ、ＡＳＫのデータが低いことに気付いた。念のため、ＡＳＫを再検査すると、前日のデータが３２０倍、他の技師が再検査すると１２８０倍となった。測定値に大きな差が生じた。すぐに病棟に行き、事情説明し報告書の差し替えを行った。","背景・要因":"原因は、自動希釈機器の検体を採取するパーツの不良により採取量に差が生じたものと考えられた。ＡＳＫを検査する際は必ずコントロールを立てることになっているが、確認不足と個人の判断により低値が出ているデータを返してしまった。","改善策":"・機器の点検と修理（機器が古く修理不可能なため、メーカーから新しい機器を導入した）。確認の徹底をした。","記述情報":"検査","具体情報":"機器・用具不具合","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"日直時に毛細管Ｂｉｌ（ビリルビン）の検査でＴＰ（総タンパク）とＨｃｔ（ヘマトクリット）値の値が逆に報告がされていた。ＴＰ値にＨｃｔ値がＨｃｔ値にＴＰ値が入力されていた。ワークシートを出して検査した検体ではなく、ラベルのみで検査したデータの入力間違いだった。月曜日にもその患者の検査がでていたので、ワークシートにより前回値のチェックで発見した。主治医に連絡をし正しい値に入力し直した。","背景・要因":"入力画面がＢｉｌ値、ＴＰ値、Ｈｃｔ値の順になっているため、間違いやすい。確認作業をおろそかだった。休日で人手が少なかった。","改善策":"・見やすい、入力しやすい画面へ変更する。\n・人員を確保する。","記述情報":"検査","具体情報":"結果入力間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"オーダー画面への結果入力の際、血液型Ｂ型（＋）をＢ型（－）と誤って入力した。オーダー画面上で確認するが気付かず、後日、医師が手術中に報告書とオーダー画面上の違いに気付き輸血部に連絡があった。","背景・要因":"結果入力の際の確認が十分ではなかった。","改善策":"・オーダー画面上の結果とワークシートに書かれた結果を照合し、ワークシートにチェックを残す。","記述情報":"検査","具体情報":"結果入力間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血液型の検査結果を技師２名で確認した。しかし、結果を反対に入力した。翌朝ワークシートをプリントアウトし入力ミスに気付き入力し直した。","背景・要因":"ダブルチェックをしたからと安心していた。","改善策":"・確認手順を遵守する。","記述情報":"検査","具体情報":"結果入力間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"免疫測定装置で測定する検体を誤って生化学測定装置に入れていたため測定装置がクレアチニンを測定し検査結果をＰＳＡ（前立腺特異抗体）にデータとして入力された。検査結果を見て医師が気付いた。","背景・要因":"検体を生化学検査と免疫検査に分離せず共有した。","改善策":"・検体を生化学検査と免疫検査に分離する。","記述情報":"検査","具体情報":"結果入力間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血算の依頼があり凝固塊があったのに気付かず検査を実施した。そのため実際よりも低値の値がそのまま報告され、主治医から輸血の依頼が出された。その後、主治医がデータに疑問をもって血算の再検を依頼した結果、初回の検査値と大きく異なっていたため輸血の依頼を取り消した。検査室で検体を確認したところ検体に凝固塊が見られた。","背景・要因":"検体の凝固確認が不十分の問題点・検査結果の時系列チェックが未実施のシステム上の問題点。","改善策":"・検体の凝固確認を十分行う。\n・検査結果が時系列チェックがされないまま報告されるのでシステムを改善する。\n・現在は１件づつ目視でデータチェックしているが、多忙のときはできないため、人的カバー等の対策を検討する。","記述情報":"検査","具体情報":"結果判定間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＨＢｓ抗原結果が初回陽性（ＣＯＩ３０．２）だったためＨＢｓ抗体による抑制試験を行った。遠心後の対照検体はＣＯＩ２６．８でＨＢｓ抗体添加検体はＣＯＩ１７．５、抑制率３５％（＝２６．８－１７．５／２６．８×１００）で抑制試験陰性だった。結果「陰性」とし非特異反応のコメント入力し報告しなければならなかったが、誤って抑制率６５％（＝１７．５／２６．８×１００）と計算したため抑制試験陽性と判断しＨＢｓ抗原「陽性」と誤報告してしまった（抑制試験判定基準：抑制率５０％未満→陰性、５０％以上→陽性）。","背景・要因":"抑制率３５％（＝２６．８－１７．５／２６．８×１００）と計算するところ誤って抑制率６５％（＝１７．５／２６．８×１００）と計算してしまった。","改善策":"・メーカーの抑制試験判定基準は抑制率５０％以上で陽性だが、今回のように抑制率が低く非特異反応の疑われる検体に遭遇する事があるため、判定基準や再検方法を再考し誤報告を防止する。","記述情報":"検査","具体情報":"結果判定間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"妊娠反応検査を陰性のところ、陽性と判定して報告した。","背景・要因":"妊娠反応検査が久しぶりだった検査方法はあったが、判定方法が見つからず、そこに書いてあった通り判定したところ、実は違うラインをみて判定していた。","改善策":"・思い込みで判定せず、必ず判定方法を見て判定するようにした判定基準を救命検査室に貼るようにした。","記述情報":"検査","具体情報":"結果判定間違い","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病棟より気管支擦過検体提出した。当事者が４８時間目観察でアスペルギルスの発育を認めたので、同定目的で菌を分離時、分離培地に検体番号を記入する際に、『○○９６』のところを見間違えて『○○６６』と書き分離してしまった。分離培地と元培地を重ねて培養した。発生日、他の技師が分離培地に菌の十分な発育が見られたので、分離培地のみを用いて同定検査を実施した。その後『○○６６：ＩＣＵ患者』（間違えた検体番号）の患者画面にて追加報告した。","背景・要因":"菌分離時、検体番号を書き込む際に番号を見間違えてしまった。","改善策":"・分離時の検体番号再確認・結果報告時に元培地の検体番号と見合わせての確認をする。\n・患者氏名も記入し二重の防止策をとる。","記述情報":"検査","具体情報":"その他","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当該患者の血液型検査を行ったところ、Ｂ型であったが、主治医判定はＯ型で、不一致であった。整形外科外来へ再確認の通知を出したが、返答はなかった。入院時主治医判定はＢ型であったとＦＡＸが届いた。患者が申告した血液型をそのまま入力した、外来診療では主治医判定する時間がないため通常血液型を患者に聞いているとのことだった。","背景・要因":"検査手順の省略、患者からの申告をそのまま入力した。","改善策":"・マニュアルを遵守する。\n・主治医判定は採血ミスやラベルの貼り間違いにより、誤った血液型が登録されることを防ぐために行っていることを再度確認する。","記述情報":"検査","具体情報":"その他","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"トロンボの結果入力時、１ヶ月前のデーターとの相互性が良くないため確認したところ、グラフからの換算読み取りの間違いであることが判明した。医師へ報告したところ、データーの確認はＩＮＲで行っているため問題ないとの事だった。","背景・要因":"換算表が細かく、読み取りにくい。","改善策":"・表（数値）での換算表を使用することにした。","記述情報":"検査","具体情報":"その他","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病理部医師が診断報告書を画面から作成する際、他患者の診断内容で入力・確定を行った。同部臨床検査技師がこの診断報告を臨床に送信する際、普段はキーボードで該当する番号を入力し報告を確定するが、未実施のため誤った診療内容が臨床へ送信された。翌日臨床医から、病理診断医へ間違った入力内容を指摘する電話があり、原因を追究したところ、間違いが判明した。","背景・要因":"診断確定時の検体番号と患者確認不備の問題点。システム操作手順の不遵守の問題点。","改善策":"・診断情報・内容を十分確認する。\n・自動一括変換システムを活用する。\n・診断結果の入力確定時アラーム表示を検討する。","記述情報":"検査","具体情報":"その他","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肺がん疑い患者に細菌培養と細胞診検査依頼が発生した。入院患者であったが、当日内には検体提出されなかった。翌日１５日に検体提出され、細菌検査室で細菌培養検査は実施されたが、同一検体で病理検査室処理しなければならない細胞診検査を、未実施のまま翌々日細菌検査室にて廃棄された。入院患者検体が５日たっても未提出なことを不審に思ったため、オーダーリングシステムにて調べた結果、細菌検査だけ一部実施であることに気付いた。喀痰検体の検査室到着の察知が、現状での病理検査室システム等手段では困難であった。","背景・要因":"コンピュータシステムの不備。無意識に行っていた。","改善策":"・当日喀痰検体処理したリストを、細菌検査室で出してもらい、病理検査室終業時、細胞診未検査リストと先のリストとを照合する。","記述情報":"検査","具体情報":"その他","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"アマリール（スルホニルウレア系血糖降下剤）３mg１錠１×朝食前とアクトス（インスリン抵抗性改善剤）１５mg２錠１×朝食後の薬袋を入れ間違えた。患者が自宅で気付いた。","背景・要因":"業務手順・ルールの問題：色、形とも類似はない。手順１．処方箋が来ると同時に処方箋に応じた薬袋の準備（氏名、用法の表示）をし、処方箋と一緒に籠に入れ調剤係に回す。手順２．調剤係は、処方箋に応じた薬の種類を指示数通り薬袋と処方箋が入っている籠に入れ（この時薬袋にはいれずバラバラで）監査係に籠ごとまわす。手順３．監査係は、処方箋と薬を確認しながら、その薬に応じた薬袋を籠の中から選び出し薬を入れていく。薬剤師により３の段階は多少順番が変わることもある。※薬袋を並べてその上に薬を乗せておき、処方箋と確認して１袋（１種類）づつ入れていく場合もある。薬袋は見やすいような表示であり、区別されている。","改善策":"・薬袋を並べてその上に薬を乗せておき、処方箋と確認して１袋（１種類）づつ入れていく方法が袋の上に薬を置くとき、入れる時と２回の確認が出来るので安全。\n・患者に薬を渡す時に、中身を見せて患者にも確認してもらい薬剤師も確認する。","記述情報":"調剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い・取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他院の院外処方で、保険薬局が誤って経口血糖降下剤を調剤したため、患者は服用し低血糖で救急外来を受診した。救急外来からの医薬品識別依頼があり、コンピューターで識別を行った。被疑薬グリベンクラミド（血糖降下剤）の識別コードがｎ６４８であったため、６４８で検索した。該当薬品が４種類表示され、その中からｎ０６４８（抗菌薬）を識別結果に記入した。医師から再度確認があり、他の薬剤師が識別を行ったところ記録が誤っていることに気付いた。","背景・要因":"同時に表示されるアルファベットのマーク（ｎ）が一致したためそれを被疑薬と思い込んでしまった。休日であったため、何度も電話や外来の処方で中断したため注意が散漫になった。","改善策":"・検索キーを増やして検索するよう心がける。\n・識別結果と持参薬の外観を最終確認するようにする。","記述情報":"調剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い・取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"カルブロック（持続性Ｃａ拮抗剤）８mgが処方されたがブロプレス（持続性アンジオテンシンＩＩ受容体拮抗剤）８mgを処方した。薬剤助手はカルブロック８mgが処方された処方箋を目で確認したが手にした薬はブロプレスで１包化のため分包器に充填した。その後、薬剤師は確認したが識別コードが確認できていず間違ったまま病棟へ届けられた。薬は退院処方で、今までの処方と変更されてなかった。看護師は患者へ手渡す時「いつもと変わりないか見て下さい」と言葉をそえた。患者から「いつもと数は一緒だが色が違うようだ」と申し出あり。薬剤科へ差し戻し間違いに気付いた。","背景・要因":"薬剤名を目で確認してるが頭へは違う薬品名がインプットされている（思いこみ）。検薬時、薬剤師が識別コードのチェックができていない。","改善策":"・処方箋と薬を確認するときの声だし確認の徹底。\n・検薬時、薬剤師が識別コードのチェックを実施。","記述情報":"調剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い・取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"アマリール（スルホニルウレア系血糖降下剤）１錠、分２、７０日の処方で、半錠分包された予製品（予め計量混合しておいた製剤）を１４０包（１４包×１０束）払いだすところを、ラスチノン（血糖降下剤）半錠を４２包（１４包×３）に混入し、鑑査も通り抜けた。別の薬剤師がラスチノン分包の棚を見てアマリール分包が入っているのに気付き、その時点で処方のあった患者に電話確認し、取替えた。","背景・要因":"血糖降下剤は患者名と払出し数を用紙に控え、ダブルチェックしている。また半錠処方は患者の希望により、分割分包するかそのまま錠剤で出すか、特記事項に示してあるので、それに従う。今回まず最初の薬剤師が特記事項に半錠分包とあるのを見逃し、錠剤で７０錠出したところで確認を求めた。当事者が確認に行き、特記事項に気付き半錠で出し直した。その際、在庫のタッパーから７束と棚から３束取った。最初の薬剤師を呼び、出し直したものを見てもらったが、１束は束を開いて錠剤を見たものの、すべてを見なかった。おそらく棚から取る時誤ってラスチノンを取り、不足分を在庫のタッパーから出して、余分のアマリールをラスチノンの棚に戻したと思われる。以前にも取り違えたインシデントはあったが、外見は分包されているため似ているが、錠剤の色や大きさは全く違うため、鑑査で発見できると考えていた。","改善策":"・分包紙に区別の為色付けをすることとした。\n・棚の場所を離れた所に移動した。","記述情報":"調剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い・取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ヒルドイド軟膏（血行促進・皮膚保湿剤）処方のところ、調剤者がボルタレンゲル（消炎・鎮痛・解熱剤）を調剤した。監査でも見逃した。","背景・要因":"一度退院処方が出たあと退院が取り消しになり、同じ処方を何度も監査したため、外用剤の数は確認したが、薬品そのものをしっかり確認しなかった。","改善策":"・容器などのイメージが似ているが、思い込みをしないで処方箋をよく確認して調剤する必要がある。","記述情報":"調剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い・取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当直時に血液科医師より抗がん剤交付依頼があった。医師が抗がん剤指示確認票を持参し、抗がん剤指示確認票に沿ってプロトコール（治療計画）鑑査を行った。プロトコールに問題が無かったため、事前に調剤、鑑査が済んでいた薬を確認せずに交付した。日勤時に医師より処方内容と違ったものが交付されているとの連絡があり、誤りが判明した。投与準備中だったため患者への影響はなかった。","背景・要因":"昼に医師が１度処方した後、薬剤部では調剤、鑑査が済み、抗がん剤指示確認票待ちの状態であった。その後夕方に処方が変更されていたが薬剤部では変更に気付かず、変更前の処方で調剤、鑑査を済ませた薬をそのまま交付した。変更後の処方箋は当直帯なので調剤せず別にしていた。抗がん剤指示確認票と注射箋が同じであるかを確認せず、患者名と使用日しか確認しなかった。当直帯に翌日の抗がん剤を取りに来た。抗がん剤指示確認票の変更があったことに気付かなかった。処方変更の連絡が無かった。","改善策":"・抗がん剤指示確認票と注射箋が同じであることを確認する。\n・抗がん剤は日勤帯に調剤、鑑査、交付する事を徹底する。\n・一度処方した後に処方（プロトコール）の変更があったときは薬剤部に連絡してもらうよう医局に申し入れる。","記述情報":"調剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い・取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師がオーダーリングシステムにて「補正用ＮａＣｌ（塩化ナトリウム）」を処方しようとして「補正用ＫＣＬ（塩化カリウム）」を３Ａ処方してしまった。処方を受けた薬剤師の疑義紹介にて発見、未然に防がれた。","背景・要因":"オーダーリングにて処方は３文字入力になっている。医師が「補正用」と入力したときに「ＮａＣｌ」と「ＫＣＬ」両方とも表示されるため、誤っ「ＫＣＬ」の方を反転させてしまい、選択してしまった。ＫＣＬ製剤は安全のため薬局管理になっており、薬剤師が発見し未然に防がれた。","改善策":"・オーダーリング上、「ＫＣＬ」は「補正用」から入力できないようにマスターを設定しなおした。","記述情報":"調剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い・取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"注射処方箋にアルブミン「化血研」（血漿分画製剤）が処方されていたが、アルブミン－Ｗｆ（血漿分画製剤）をアルブミン「化血研」と思い込み、取りに来た主治医に払い出してしまった。病棟にて看護師が患者に投与後、特定生物製剤であるため、ロット番号を入力するために、製剤ラベルを認証しようとしたところ、エラーが発生した。特定生物製剤の認証ができなかったため、後日薬剤部に問い合わせがあり、インシデントが発覚した。","背景・要因":"特定生物製剤のロット番号認証時、エラーが発生したにもかかわらず、薬剤の確認を怠り、そのまま患者に投与してしまった。","改善策":"・薬剤部において調剤する時に、薬品名を確認する。\n・処方箋に３規格以上あるものについては、赤で商品名又は規格に下線をつける。\n・薬剤の受払い時、商品名を確認する。\n・病棟において、製剤認証を行なってから患者に投与する。","記述情報":"調剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い・取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"処方は「ヒューマカート３／７注キット」（抗糖尿病剤）であったが、「ヒューマカート３／７注」を取ってしまい、患者に薬が渡ってしまった。患者がいつもと異なる剤形に気付いた。","背景・要因":"インスリン製剤にはカートリッジ、キット、フレックスペンなどの種類があり、規格も複数存在する。","改善策":"・今までインスリン製剤に関しては、処方箋の薬剤名の規格部分に赤マルでチェックしていたが、今後は剤形にも赤丸でチェックをする。\n・取る際には声を出して確認する。\n・インスリンは種類・規格が多種多様にあり、調剤時は煩雑ではあるが、間違いがあってはならない。調剤過誤をなくす取り決め事項の一つの「規格にチェックをして行う」という行為を徹底して行うことを指導。","記述情報":"調剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い・取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"インスリン専用針付注射器ロードーズＵ-１００、１／２mLが処方のところにプラスチパック１mLを調剤し、監査を通り患者へ渡った。患者の家族が注射器が異なることに気付き、来院。交換となった。来院までは自宅に持っていたロードーズを使用していた。インスリン用注射器の製剤名が異なることを患者家族が気付き、来院した。","背景・要因":"ロードーズＵ-１００には１／２mLと１／３mLの２規格があり、規格を間違わないよう注意することに気をとられ、製剤名の確認を怠った。ロードーズとプラスチパックが隣接して配置してあった。","改善策":"・処方箋と製剤名・規格の指差し、呼称確認を徹底する。\n・インスリン用注射器はまとめて１箇所に配置されているため、間隔をあける、もしくは製剤名を大きく記載するなど識別しやすい環境にする。\n・手にとった時の最終確認のチェックの徹底と、今回の事例は環境か整っていなかったことが大きな要因と考える。\n・名称の表示、配置場所の変更を行う。","記述情報":"調剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い・取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"薬剤師が自動分包機でモービック（非ステロイド性消炎・鎮痛剤）を分包した、その中にタケプロン（プロトンポンプ・インヒビター）が入っていた。それに気付かずに病棟に上げてしまった。コンベアで入れる薬（モービック）だったが、それ以前にばら撒かれていたらしい薬（タケプロンＯＤ）が混入していた。業務に入ってからはタケプロンを使用してないのでそれ以前に入っていたものと思われる。確認して袋に入れたつもりだったが見落としていた。準夜帯で腰痛のためモービックが上がってきたため配薬カートにセットしようと思ったら、一包目に別の薬が１錠入っているのに気付き薬剤部に問い合わせた。","背景・要因":"調剤時の確認不足。監査時の確認不足。タケプロンを調剤した人が不明になった薬について追求しなかった。不明の事実をメンバーに情報提供しなかった。夜間の調剤で一人しかいなかったためダブルチェックできなかった。","改善策":"・調剤・監査時の確認の徹底。\n・調剤時不明な薬があれば原因を追求する。\n・他のメンバーに情報提供し注意を促す。","記述情報":"調剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い・間違った薬剤の混入","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"漢方クリニック医師より、外来処方でカネボウＮｏ．３４百虎加人参湯のところにカネボウＮｏ．２０防已黄耆湯が２包だけ混ざっており、患者は既に服用したらしいと連絡あり。患者が薬剤部窓口にカネボウＮｏ．２０防已黄耆湯の空包を持参、確認後謝罪した。","背景・要因":"カネボウＮｏ．３４百虎加人参湯とカネボウＮｏ．２０防已黄耆湯は棚番が上下にあり、外観が類似しており２包だけ混入していた。今回は全ての包装を確認せず調剤したため過誤が起きた。","改善策":"・各散剤担当者は充填時・返却時に薬品名・棚番を十分確認し、棚番変更を検討する。\n・調剤時に一部薬品の包装のみでなく全薬品名・番号を確認し調剤するよう徹底する。","記述情報":"調剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い・間違った薬剤の混入","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"カバサール（ドパミン作動薬）１．０mg１日１回、２錠、３日分の調剤に０．２５mgが調剤してあり、監査で見落とした。調剤時にも規格に印が無かった。与薬前に病棟看護師が気付き交換。患者には影響は無かった。","背景・要因":"調剤薬剤師、監査薬剤師とも部署配属５ヶ月以内であり、複数規格に対する認識が低かった。","改善策":"・複数規格品の薬剤リストに調剤従事者は定期的に目をとおす。\n・既に複数の「規格」がある薬剤リストは薬剤部全員に配布済みであったが、インシデントが発生した。\n・日当直業務中で不慣れがゆえに再発が起きないよう、再度各フロアーの朝礼で複数の規格が存在する薬剤には注意の喚起を促した。","記述情報":"調剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い・規格","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院患者の持参薬パキシル（選択的セロトニン再取り込み阻害剤）２０mg錠を１０mg錠と記載した。病棟担当薬剤師が間違いに気付き指摘を受けた。既に鑑別用紙をみて主治医が１０mg錠で処方していたが、服用される前に入院前２０mgだったことを連絡する。","背景・要因":"月曜日で持参薬鑑別件数が多く（週末入院患者分が含まれるため）病棟に送るのが遅れて急いでいた。持参薬鑑別業務は監査無しで送るため間違いのチェックが出来なかった。錠剤が粉砕されていて薬剤情報をもとに鑑別した。当院採用薬が１０mgだけのためパキシル＝１０mgという思い込みがあった。","改善策":"・鑑別件数が増えつつあるので遅れないように勤務時間を組む必要がある。\n・時間的問題があるが監査を検討する必要がある。\n・粉砕薬、当院未採用ある規格のある薬剤は特に注意する必要がある。","記述情報":"調剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い・規格","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術後、抗生剤点滴指示が１日２回で薬剤は生理食塩水１００mLとセフメタゾン（セファマイシン系抗生物質）０．５gの指示であった。薬剤から払い出され準備されていた薬剤は生食キット１００mLにセフメタゾン１gであった。当事者は指示書、注射箋を確認して準備し実施した。翌日も実施した。一日２回の２回目の点滴を他の看護師が施行しようと準備し確認したところ指示点滴薬である生理食塩水でなく生食キット（抗生剤のバイアルを接続する針が付いている）であった。抗生剤セフメタゾン１gを溶解して０．５gを点滴内に注入することが出来ないために、どのように点滴したか当事者に確認して間違いに気付いた。患者への影響はなかった。","背景・要因":"指示薬剤が間違っていることに気付かなかった。生理食塩水１００mＬと生食キットの違いを確認していなかった。薬剤師は注射箋通り払い出さなかった。患者は小児であったが、１日２gを使用することは可能と判断し医師への疑義照会をしないで生食キットに変更し払い出した。指示書にセフメタゾン０．５g使用と記載してあった。注射箋は薬剤払出伝票であるので１回使用内容は記載してなかった。","改善策":"・注射箋記載時には使用内容も記載することを再度依頼した。\n・注射箋記載手順（当院の手順）を配布した。\n・薬剤師は医師に疑義照会し確認をする。医師に疑義照会することで医師が注射箋記載不備を把握できる。\n・看護師は指示内容をしっかり確認する。指示書と薬剤確認、準備時の注射箋と確認、患児へ行うときの確認。施行後指示書記載確認をしっかり行う。","記述情報":"調剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い・規格","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"イントラファット（脂肪乳剤）１００mLの指示が伝票に記載されていたが、２５０mLの容器を病棟にあげてしまった。別の薬剤師が監査するが見落とされた。","背景・要因":"規格が２種類あるが、２５０mLは棚に並べられていたが、１００mLは段ボールの中に入っており、規格が１つしかないと思い棚に並べてあった２５０mLを払い出した。指示伝票の量を確認しなかった。規格が追加されたものが、薬剤師全員に周知されていなかった。","改善策":"・薬品棚の整理。\n・見やすく表示する。\n・規格が複数ある場合は棚に規格複数ありの表示をする。\n・新規採用になった薬剤は薬剤師に周知するよう、議事録を読む。\n・薬品棚へも表示する。","記述情報":"調剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い・規格","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"処方番号Ａ１・Ａ２の「ツインパル１０００mL１袋点滴静注」をどちらも５００mLで調剤し、鑑査も気付かず病棟搬送された。担当看護師が投与準備中に気付き、病棟在庫のツインパル１０００mLを用いて投与した。薬剤部では連絡を受けた者が事実確認し謝罪した。","背景・要因":"ツインパルはアミノフリードの後発品で、アミノフリードは５００mLのみの採用だったが、ツインパルは５００mL・１０００mLの２規格が採用されている。２規格とも外観が余り変わらず、１０００mLの処方頻度も少ない事から調剤時に非常に間違いを起こし易い。","改善策":"・処方鑑査はツインパル１０００mLは処方量が少ないため、処方箋の薬品名にマーカーでラインを入れる等して調剤者・鑑査者へ注意喚起する。\n・修正処方出力時のシステム改修は修正処方調剤時はピッキングシートを用いず調剤するため計数間違いが多く問題になっている。防止のため鑑査過程を１度増やしているが、更に送付票の表示形式変更を検討したい。現在、修正処方の送付票は調剤総量で記載されているが、これを仮締め時の送付票との差で表記する事で薬剤の抜き忘れ・加え忘れも防げると考える。","記述情報":"調剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い・規格","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ウロカルン（尿路結石治療剤）１２錠を薬袋に入れるべきところ、３剤しか入ってなかったと患者から電話で指摘された。薬袋の記載は正しく、それぞれの薬袋の中に入っていた薬剤も正しかった。別件について、患者から救急外来へ問い合わせの電話があった際に指摘された。","背景・要因":"当日は慎重に注意深く調剤をしたつもりだった。計算間違いをしたという記憶が残っておらず、患者からの電話で気付いた。緊急の輸血オーダーの対応に追われていたせいかもしれない。","改善策":"・患者へ服薬説明するだけでなく、実際に薬剤を薬袋から取り出して相互に確認し合うのがよい。完全な実施は難しいものの、できるだけそういう方法に改めたい。\n・救急薬局の事例である。１人で行っているため、自己監査はしっかり、いつもに増して行う。\n・患者に薬を渡す時、薬剤情報を見せながら説明をしているが、今後は薬自体を見せて本人とも確認しながら説明し、薬を渡す。","記述情報":"調剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い・計量・計数","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来処方でワーファリン散（ワルファリンカリウム）２１包のところ１６包しか入っていなかったと患者家族から電話あった。患者は服用後だった。散剤分包時は分包者が包数入力後、助手が薬剤を薬袋に入れる際に包数確認し、更に包数をノートに記録するようになっていた。今回も記録が残っており包数２１包、その後分包の検薬をし、合わせて３人が包数を確認している。患者にその旨説明し不足分５包のみ速達郵送した。","背景・要因":"紛失・服用間違い・分包数間違いの可能性がある。","改善策":"・散薬分包は分包者が処方箋・薬袋確認後に分包器の包数を入力し、分包後、助手が包数再確認しノートへ記録、更にその後分包監査しており、何重ものチェック機能を設けている。今後も前記の確認を徹底する。","記述情報":"調剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い・計量・計数","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"抗がん剤の前投薬に用いるアイソボリン（活性型葉酸製剤）を２人分同時に用意していた。一方の患者は７バイアルであったのに対して今事例患者は６バイアルで指示が出ていた。調剤者はそれに気付かず２人とも７バイアルづつ調剤し監査者もそれに気付かずに病棟へ払い出した。病棟にて看護師が発見し患者のは投与には至らなかった。","背景・要因":"２人分を同時に用意するという設定、判断が間違いであった。調剤者、監査者の責務が実施されず病棟へ払い出されてしまった。","改善策":"・調剤の方法を流れ作業的に行う習慣がその職場にある。一行為が完了してから次の行為に移るように周知、徹底指導した。\n・似た処方が続く時の思いこみ調剤の防止対策。\n・監査者は油断しない。監査者に限らず声だし、指さし確認を行っていく。","記述情報":"調剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い・計量・計数","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院患者に化学療法のＣＣＲ（放射線・化学同時併用療法）プロトコル（治療計画）が処方されたが、休薬期間４週間のところ主治医が思い違いで休薬期間３週間で入力し、薬剤部も気付かず調製し患者に投与された。病棟担当薬剤師が薬歴作成時に休薬期間が短い事に気付き病棟に連絡したが投与終了後だった。","背景・要因":"処方医も鑑査薬剤師も３週間休薬後４週目には投与可能と勘違いした。本院の抗癌剤レジメン（プロトコルを簡潔に示したもの）は休薬期間の表現が３投１休、４週間、４週間１クール等様々で誤解を生じ易い。ＣＣＲプロトコルは同一処方を４週毎３回投与して１コースのため登録をｄａｙ０-７・ｄａｙ２８-３５・ｄａｙ５６-６３（投薬日数毎）の３フォルダに分けてあるが、同一内容フォルダが複数あるプロトコルの場合、初回投与フォルダがその後も使われる例が多い。今回もｄａｙ２８-３５フォルダを選択すれば医師も薬剤師も４週間休薬が必要と気付く事ができた。休薬期間より数日だけ短い場合、照会をためらう事がある。特に添付文書等に記載の一般的休薬期間を満たしている場合その傾向が強い。休薬期間のチェックは化学療法鑑査シートを用い前回投与日から計算しているが、処方箋出力時にチェックするのみで、その後の監査でチェックするシステムがない。","改善策":"・本院の抗癌剤レジメンは表現方法を統一する必要がある。\n・同一内容でも該当投与日フォルダを使用した処方を徹底する。\n・プロトコルに決められた休薬期間を満たしていない場合、必ず照合する。\n・処方入力画面と処方箋上で休薬期間を確認できるようにし、各段階の監査で休薬期間を確認できるようにし、複数薬剤師でチェックする。","記述情報":"調剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い・日数","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"経管栄養用処方のリピトール（ＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤）とバイアスピリン（抗血小板剤）を散剤で調剤するところ錠剤のまま一包化して調剤し、監査者の確認を通り病棟搬送された。病棟より連絡受け、直ちに入院調剤室で再調剤し病棟で確認、謝罪し交換した。","背景・要因":"調剤者は希望剤形の確認を怠った。監査者は薬剤名・用法・用量・処方日数に気を取られ、希望剤形が経管栄養用と気付かなかった。散剤秤量者・散剤監査者は調剤すべき処方を見落とした。","改善策":"・調剤者・監査者は処方箋上の薬剤名・用量・用法・処方日数の確認に加え、希望剤形の確認を徹底する。\n・散剤秤量者は調剤すべき薬剤を見落とさない。","記述情報":"調剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い・分包","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"経験年数約５ヶ月の薬剤師が内服薬を一包化する際、分包器に他の患者の名前を入力した。薬袋に入れる際に監査者（経験年数６年の薬局事務）も誤りに気付かず病棟に払い出した。病棟看護師が、確認中に間違いに気付いた。","背景・要因":"確認不足。責任不足。新人教育がきちんと行なわれていない。危機管理意識の低下。","改善策":"・新人教育の見直し。\n・新人が調剤を行なったときは、上司が監査をする。\n・入力時の名前確認の徹底を図る。\n・誤認ミスに対し、安全ニュースにて取り上げる。","記述情報":"調剤","具体情報":"","分類":"患者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来へタキソール（腫瘍用薬）の個別セットを払い出す際、冷所に保存してあるデカドロン（合成副腎皮質ホルモン剤）４mg３Ａを入れ忘れた。外来師長から連絡があり、すぐ外来に届けた。看護師が気付いたため、患者には通常通り投与されたので、患者に説明はしなかった。","背景・要因":"やり慣れた業務であったため、少なくとも３回くらいは見直したと思うが気のゆるみがあったかもしれない。外来に払い出す際に通常は看護師とダブルチェックを行うが、たまたま担当の看護師がいなかった。報告者の薬剤師は退院する患者の指導に行かなければならなかったため、外来で担当の看護師を待っていられなかった。","改善策":"・担当の看護師がいない場合、他の外来看護師に見てもらっては（ダブルチェック）どうか、第三者と読み合わせをするだけでもミスに気付く確率が高くなると思われる。","記述情報":"調剤","具体情報":"","分類":"交付もれ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"レベトールカプセル（抗ウイルス剤）３カプセル、１日３回食後朝１昼０夕２、１４日分の処方に対する薬袋が自動薬袋発行システムで作製された際、薬袋の用法指示が朝１カプセル、昼２カプセルと誤って記載された。用法指示が誤っていることに薬剤部で気付かず病棟へ送付した。本来指示のない昼食後に２カプセルが服薬された。","背景・要因":"処方オーダー上の用法指示が当ケースのように「朝１昼０夕２」と入力されていると、薬剤部の自動薬袋発行システムでは「０」が認識されずデータが前方に詰まる現象が発生する。その結果、今回は「朝１昼２」と薬袋に記載されてしまった。また、誤って用法が記載されていることに調剤者、監査者共に気付かず病棟へ送付した。","改善策":"・処方オーダ上で用法指示に「０」を含む特殊な処方においては、自動作製された薬袋の記載内容についても間違いが起こりえることを認識し、十分に確認するよう注意喚起を行った。\n・システムの改善を検討した。","記述情報":"調剤","具体情報":"","分類":"薬袋・ラベル間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"一包調剤のある処方を調剤した。長期投薬で一包調剤以外の薬が先に取り揃えられ、錠剤分包機が一包調剤を完了するのを待っている状況であったため、次の処方を調剤した。一包調剤が出来たため薬袋に薬を入れた。その時、薬袋のサイズにあわせて２つに分けて束ねた中の１つしか入れなかった。患者は薬の一部を受け取っているため、服用に支障はなかった。","背景・要因":"薬の一部が残っていることが見つかったため、薬渡し窓口で薬を患者に交付済みであるか調べた。その結果、既に患者に交付済みであることが判ったため、患者に薬が一部薬剤部に残ってしまったことを連絡し、謝罪の上患者の希望で薬剤を送付した。","改善策":"・一包調剤は錠剤分包機で自動的に調剤されるため、包数の確認は薬袋に入れる時に行なうこととなっている。\n・手順を遵守し、監査時も包数の多いものは、手順に従い読み間違えに注意する。","記述情報":"調剤","具体情報":"","分類":"薬袋・ラベル間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"注射薬の輸液セットを取り揃えるために非実装薬品集計表を発行する際、プリンタートラブルがあった。そのため、払出実績表を発行し、薬品を取り揃えた。しかし、払出実績表では正しく取り揃えできないことに気付き、非実装薬品集計表を再度発行した。しかし、払出実績表で既に誤って払い出されていたヴィーンＦ（酢酸リンゲル液）がそのまま病棟に上がってしまった。該当患者がなかったため患者の実害はなかった。","背景・要因":"病棟から実施予定のない輸液が上がっていると連絡があり、非実装薬品表を調べた結果、薬品表にない薬品を注射セットで搬送していたことが判った。","改善策":"・非実装薬品を確認する時は集計表で確認した後、表に載っていない薬品が混ざっていないか確認する手順として薬品の品目数を実際に取り揃えられた薬品をみて確認することで再発を防止する。\n・集計表の内容について理解し、トラブル時には必要な表をすぐに出せるようにする。","記述情報":"調剤","具体情報":"","分類":"薬袋・ラベル間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リルテック（筋萎縮性側索硬化症用剤）を２８錠粉砕し、内規に従い乳糖を加えて全自動分割粉包機に入れた。薬剤の落ちる速度が遅く、フィーダー（散薬を投入し少しずつ円盤に撒く部分）に薬剤が残っていたが、分包機は薬剤が落ちきったと判断してしまい、送り出されてしまった。調剤者がフィーダーに薬剤が残っていることに気づかず、監査者へ渡した。監査者が重量の少なさを指摘し、調剤者が分包機を確認したところ、フィーダーに薬剤が残っていた。","背景・要因":"分包ミス（分包機誤差）の問題。観察不十分の問題。","改善策":"・フィーダーに薬物が残っていないか必ず確認する。\n・全自動分割粉包機を過信しない。","記述情報":"調剤","具体情報":"","分類":"分包器の故障・不具合","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病棟薬局から上がってきた点滴を処理する際、病棟の取り決めに準じて伝票の処理を行い、投与時間・投与法・配合禁の有無・医師の個別の指示の有無を確認して伝票を処理したが、冷所での保存の確認を怠ったため２４時間常温に置いたままとなり薬剤を破棄する結果となった。","背景・要因":"処方箋が一括になっており、誰かがすでに確認していると思った。処方箋に処理者の捺印がなかったため、おかしいなと思ったが、処方箋と薬剤の照合をせずに（薬剤保管方法については重要視していなかった）自分で印鑑を押した。今まで、点滴伝票の処理を途中で交代しても自分の印鑑を押しており、安易に確認印を押していた。","改善策":"・処方箋の薬剤確認時、保管方法についても確認をする。\n・薬剤処理は（処方箋と薬剤確認）最初から最期まで責任を持って行い、責任をもって捺印する。\n・処方箋に捺印することの意味づけを本人はもとより、朝礼で再指導を行った。\n・詰め所会で薬剤コストを提示し自覚を持たせる予定。","記述情報":"調剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院してすぐ５ＦＵ（腫瘍用薬）の指示がでた。薬歴確認するとＴＳ-１（腫瘍用薬）を投与中（中止されていない）であった。医師に確認すると患者には飲まないように指示したとのことであったが、病棟担当薬剤師が直接患者に確認すると服用続行していた。また残りの薬も持参していた。入院日を決めてからＴＳー１の処方が１４日分（多めに）処方されていた。","背景・要因":"化学療法に入院決定したらＴＳ-１の処方も日数計算して処方すべきところ、多めに処方された。また患者への指導もあいまいであった（医師のみの指導であった）。医師の禁忌薬剤の認識が甘かった。","改善策":"・混注前に薬歴簿の確認。禁忌薬剤も確認し医師に疑義照会する。\n・禁忌薬剤については、外来も必要時薬剤師に指導を依頼する。\n・禁忌薬剤投与時は患者が理解されて守られているかどうか確認して、次の治療を行なう。","記述情報":"調剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"薬剤部製剤係において調製されたリン酸水素２ナトリウム注（院内製剤）に浮遊物が混入していた。","背景・要因":"リン酸水素２ナトリウム注は薬剤部製剤係において、クリーンルーム内にて調製した製剤だが、製造工程で何らかの繊維が混入してしまった可能性が高いと思われる。","改善策":"・薬液の調製、アンプルの熔封を行う場所の変更。\n・浮遊異物試験の実施者の制限。\n・調製後アンプルの保管。","記述情報":"調剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時、持参薬の薬剤名、用法、残量を本人に確認した。薬剤名「アストス」（カルシウム剤）を「アクトス」（血糖降下剤）と見間違え、カルテに記入した。入院翌日に手術で禁食となるため主治医に内服薬の継続について指示を仰ぎ、見間違えた「アクトス」のみ中止の指示を受け、「アストス」を中止薬として処理した。入院翌日の日勤者が、手術のために内服薬を中止しているか夜勤者に確認した際、カルテの記載を見て気付いた。","背景・要因":"外来カルテの既往歴に「糖尿病」と記載があり、持参薬の実物を見ながらカルテに薬品名を記載したが、アストスを見てアクトスと見間違え、血糖降下剤アクトスであると思いこんでしまった。入院を受けた看護師が持参薬の薬品名、用法、残数を確認してカルテに記載しており、内服続行についても主治医に確認・指示受けをした。確認した内容を病棟薬剤師や他のスタッフにダブルチェックしてもらっていなかった。患者が入院した当日、病棟薬剤師が必ず病棟に来て内服薬について確認できているというわけではない。","改善策":"・患者の持参薬を確認する際、薬剤名を声に出して読みながら記載する。\n・入院を受けた患者の持参薬を確認・記載した場合は、すぐに用法や薬剤名を持参薬の実物と照らし合わせて、病棟薬剤師か先輩に必ずダブルチェックしてもらう。\n・カルテ記載の際はできるだけ転記はせず、極力薬剤の説明書を見せてもらう。\n・臨床薬剤師が必ず二重でチェックできるよう、新入院があったことを必ず伝えるように他のスタッフにも伝達した。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬の残りがなくなり、当院同効薬に処方してもらう際、薬剤師が作成した持参薬表をもとに、同効薬の薬品名を別紙に記載（転記）し、医師に処方を依頼した（転記したため、他の看護師にも確認してもらった）。降圧剤（アルマール１０mg）の処方ではなく、糖尿病薬（アマリール１mg）の処方がされ、そのまま配薬されていた。深夜勤務の際、配薬表を見て気が付き中止した。","背景・要因":"薬品名を転記せず、医師に、持参薬表を確認してもらい、処方してもらうべきだった。","改善策":"・転記はしない。\n・医師に処方も依頼をする際には、メモ的なものでなく、きちんとした持参薬表や紹介状をもとに処方してもらうようにする。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"産後精神障害が悪化し、救急入院となった。当直医は紹介元の医院に断乳剤を依頼し、家族が紹介状とともに持参した。引き継いだ当直医は、一旦休薬とした。月曜日に主治医が決定し、パーロデル（持続性ドパミン作動剤）開始と指示をしたが、精神状態が不安定であるため、翌日中止の指示を出したが、続行して与薬されていた。主治医は断乳剤をパーロデルと指示していたが、実際は後発品のテルロンであったため、中止の指示を受けた看護師は与薬内容にパーロデルがないため、処方切れで中止になったと判断した。主治医は、紹介状も薬剤も確認しないまま指示を出していた。断乳剤はパーロデルしかないと思い込んでいた。発見した看護師は、紹介状と薬剤を見ており、間違いに気付いた。","背景・要因":"深夜帯の入院であり、薬剤科が当直していないため断乳剤を紹介元に依頼した。医師が紹介状と持参薬を見ていなかった。現在は後発品を採用しているため、思い込みは厳禁であり確認する必要があった。","改善策":"・医師、看護師、薬剤師それぞれが入院持参薬の取り決めの遵守を徹底する。\n・入院した場合は、当院で処方する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"抗がん剤ＴＣ４３９を他院より処方され内服されていた。内服の内容がＴＳー１に変更となり、ＴＣ４３９は内服中止となった。本人へ説明し、持参していた薬を預かり、新しく変更となった内服薬のみ看護師管理とし、ほかの血圧の薬などは本人管理としていた。本日朝内服状況を確認したところ、ＴＣ４３９も内服していた。本人に確認すると、「新しく持ってきてもらって飲んでいた」とのことであった。","背景・要因":"患者の内服に対する理解の程度を十分に把握出来ていなかった。また、患者自身の管理であったため、配薬した薬以外の確認を十分に行えていなかった。","改善策":"・現在内服されている薬について再度説明を行っていく。\n・１日の薬を配薬できる箱があるので、必ず確認をおこなっていく。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時に持参したイトリゾール（抗真菌剤）を、入院後も継続して本人管理で内服していた。その後、イトリゾールを中止し、クラリス（マクロライド系抗生物質）へ処方変更することとなった為、本人に説明し、残っていたイトリゾールを預かった。数日後、薬剤師が服薬指導をしていると、本人が準備した薬の中に、イトリゾールがあることに気が付いた。確認すると、中止の指示後も内服していたことが判明した。","背景・要因":"処方変更があった時点で持参薬を預かったが、全部ではなかった。持参薬の残数確認をしていなかった。患者に説明をしていたが、理解されていなかった。","改善策":"・持参薬を中止する場合は、残数を確認し、本人に説明して全て引き上げる。\n・早めに服薬指導してもらうよう、薬剤師に連絡する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時、整形外来からの申し送りで９日前からバイアスピリン（抗血小板剤）の内服中止とあった。薬剤師に持参薬の鑑別入力依頼し確認してもらうとバイアスピリンを内服していた事が判明した。主治医報告し医師、薬剤師とともに確認した。本人は外来での内服中止の説明時、別の抗凝固剤（ビーチロン錠）の方と思い中止していた。","背景・要因":"入院時担当看護師が口頭で本人に確認したが自己管理であったため実際の薬を確認しなかった。","改善策":"・外来で内服薬確認や中止をする際は、文書にする等実際の薬を示すなどの方法をとるべきであった。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他の病院で、禁忌薬剤であるカルバマゼピン（向精神作用性てんかん・躁状態治療剤）が誤って処方された患者が、薬疹と意識レベル低下で当院へ救急搬入された。当院にてステロイドによる治療を行い、退院に至った。退院当日、退院処方がないため看護師が医師へ問い合わせをした際、口頭指示にて「持参薬を持たせるように」と指示があった。看護師は、禁忌薬剤が入っているため薬剤師に持参薬から「テグレトール（向精神作用性てんかん・躁状態治療剤）を除いてほしい」というべきところ「ドグマチール（精神・情動安定剤）を除いて欲しい」と伝えた（本人はテグレトールと言ったつもり）。薬剤師は持参薬に「ドグマチール」が入っていないため、処方した調剤薬局へ問い合わせ、入っていないことを確認し看護師へ「ドグマチールは入っていない」と持参薬を渡した。看護師は患者家族へ他の病院からの持参薬を渡した。退院後、自宅で２回テグレトールを内服し、翌日入院時と同様の症状が発症し再入院となった。","背景・要因":"持参薬は全て薬剤師の管理になっている病棟もあるが、一般病棟である当該病棟では基本的には持参薬を使用しないことになっている。しかし、他の病院にて３０日分など処方されるので家族としてはその薬を利用して欲しいというニーズがある。このケースは、持参薬に関して入院中薬剤師の関与がなかったこと、担当の薬剤師が病棟のカンファレンスに多忙にて参加できなかったこと、カルテ上に退院に処方に関しての医師の記録がなかったこと、看護師の思い込み、など複数の要因が重なった。持参薬は会計に反映されないように内容を薬剤師がコメントとして処方内容に入力している。しかし、口頭指示であり、看護師がカルテ画面を確認しなかったこと（カルテには禁忌薬剤名が記入されていた）、薬剤師もカルテを確認していなかったこと、医師がカルテに退院時処方に関する指示を出していなかったことが問題である。看護師は「口頭指示受けメモ」にも記載をしていなかった。持参薬に関してのマニュアルは包括病棟での運用のみであった。一般病棟では患者の希望に応じて使用したり、使用しなかったりと様々であった。","改善策":"・薬剤師のところで持参薬に関する一般病棟のマニュアルの作成をしている。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他院にて処方された薬を「持ち込み薬処方」で入力する際、メデット（血糖降下剤）２錠分１朝食後服用を誤って１錠で入力した。その後継続処方時に、持ち込み薬を入力した錠数のとおり処方され、患者より「朝の薬が１錠少ない」との言われたため、照合し誤った入力に気付いた。","背景・要因":"日勤帯で入力する予定の持ち込み薬が、日勤帯を過ぎても入力できていなかったため焦りがあった。薬包の錠数を数えた際に、入力したものと行を間違えた。最終確認が不十分であった。","改善策":"・入力時は落ち着いて、確実に入力するよう心がける。\n・薬情・薬袋・薬包間に間違いがないか確認し、疑義があれば照会する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い過少・過量","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参の麻薬を患者に確認した時は、オキシコンチン１０mg分２で内服していた。入院後、指示簿に「１０mg分２」と指示が入力されていたため、そのまま投与した。翌日、医師の記録を確認していると、「２０mg分２」と入力されていたため確認すると、増量の指示を出したかったことが判明した。持参薬麻薬確認指示書には、看護師が確認した時のまま「５mg（１錠）１日２回」と記載されていた。","背景・要因":"医師は指示変更した旨を、看護師に伝えなかった。電子カルテシステム上の機能がないため、持参麻薬は紙運用にしており、指示はその紙の指示書に医師が手書きすることになっているが、行われていなかった。医師は、指示簿の入力量を間違えた。","改善策":"・医師は、指示を変更する際、必ず看護師にその旨を伝えることを遵守する。\n・持参麻薬の運用について、再度周知、徹底する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い過少・過量","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬の鑑別時に医療情報提供用紙がなく薬袋の情報でデパケンシロップ（抗てんかん，躁病・躁状態治療剤）４０mL分２で報告した。持参薬が切れた時点で医師が薬剤課の報告のまま４０mL分２で処方した。薬剤課も１年目薬剤師と非常勤薬剤師で監査したが用量が多いことに気付かなかった。３回服用したところで意識レベル低下、歩行困難となった。朝から傾眠、覚醒状態不良、食事が入らない状態で徐々に意識レベル低下、ＣＴ所見異常なくデパケン血中濃度上昇でデパケンシロップ用量が多かったことが判明した。看護師は医療情報用紙で１２mL分２の記載を見ていたので混乱していたが医師に報告･相談しないまま服用させていた。","背景・要因":"デパケンシロップなど用量チェックがかかる仕組みがなかった。看護師、新人薬剤師に要注意薬の理解・教育。医師と薬剤課、看護師間のコミュニケーション・情報伝達不足。持参薬の鑑別時に医療情報提供用紙を持参するルールの逸脱。病院間の情報伝達不足（希釈して使用の情報なし）。","改善策":"・デパケンシロップに常用量をmLで表示。\n・リスク高い薬剤はパソコン入力時、上限値チェックがかかるシステムに改善。\n・持参薬鑑別時には医療情報提供用紙を必ず持参することを再徹底。\n・他病院へ地域連携室から情報提供について申し入れをする。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い過少・過量","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"服薬中毒にて入院の患者。レンドルミン（睡眠導入剤）、ルボックス（精神神経用剤）内服確認後、付き添いの人がいたため、床頭台に薬を入れてしまった。付き添いの母親がいないうちに、残っていた薬を全部（レンドルミン７錠、ルボックス１６錠）飲んでしまった。","背景・要因":"精神状態が悪く、多量内服してしまった患者の近くに薬を置いてしまった。本人は何もかもいやになり死にたいと思っていた。薬の残量を確認した後、母親がいるので大丈夫と思い、床頭台に残薬をしまってしまった（付き添いの人に残薬をしまった事は伝えた）。","改善策":"・薬は看護師管理とする。\n・家人に渡して管理してもらう。\n・患者の状態に応じた対応が必要。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い過少・過量","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ラシックス（利尿降圧剤）２０mgの１/２錠服用の指示がでた。持参薬の入った薬袋の中に薬包紙に包まれた薬があった。その中には１/２錠になった錠剤があり、表にラシックス２０mgと書かれていた。錠剤を見た看護師は、２０mgの１/２錠か４０mgの１/２錠かは、わからなかった。しかし、患者が「ラシックス２０mgの半分です」と言ったので、内服してもらった。他看護師の指摘で、錠剤は、４０mgの１/２錠だったことが分った。","背景・要因":"薬包紙の表にラシックス２０mgと書かれた１/２錠になった錠剤が入っていた。１/２錠になった錠剤が４０mgを１/２錠にしたので２０mgと表示したのか、２０mgを１/２錠にしたのか判らなかった。看護師は、錠剤を見ても２０mgか４０mgかの判断が付かなかったが、それ以上の追求はしなかった。長期間内服している患者の言葉を信じて、内服してもらった。持参薬の確認を薬剤師が行うシステムを活用していない。","改善策":"・持参薬の確認は、薬剤師が行うことの再確認。\n・疑問は、紹介状や処方箋で確認する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い過少・過量","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬を患者が持って来なかったので医師に処方してもらった。ダイアート６０mg（持続型ループ利尿剤）１錠１日１回内服していた。処方はダイアート３０mg２錠１日１回内服であった（当院はダイアート６０mgは採用されていないために３０mgを２錠とする指示を出した）。看護師は患者にダイアート３０mg２錠渡そうとすると患者に「いつも１錠である」と言われて患者の言葉に従い３０mg１錠のみ内服してもらった。夕方医師から指摘されて間違いに気付いた。","背景・要因":"内服確認する時点できちんと確認しているが、患者の言葉に対して医師指示書・処方指示を確認せずに患者の言葉をそのまま鵜呑みにしたこと。内服した後の指示確認を実施していない。","改善策":"・患者に渡すときには必ず処方箋を持参し、確認して渡す。\n・患者の言葉で確認するときは必ずカルテに戻り、確認をする。\n・持参薬は事前に入院時に持ってきて頂くように説明をしておく。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い過少・過量","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時当院の他科外来受診時の薬を続行するように指示が出た。看護師がその都度配薬をしていた。昼に配薬しようとしたら他の薬と一緒にホッチキスで留めて「○日昼」と記載していた薬があった。全部が昼の分と思い、数を数えずに全部渡した。夕方の看護師が薬がない事で、昼に患者に渡した中に夕の分も含まれていた事に気付いた。","背景・要因":"与薬時には持参薬の内容を印刷したものと確認し、与薬するようになっている。数が多いものについては個数を確認するようにしているが、確認せずに渡している。院内外来での持参薬については、入院時薬剤師の関与はない。","改善策":"・薬の内容を確認してから服薬する必要性を再度教育する。\n・入院時の持参薬確認時、わかりやすく整理を行う。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い過少・過量","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時、前立腺肥大のため持参薬にセルニルトン（前立腺疾患治療剤）６錠×３があったが、入院後中止になっていた。再開となり、看護師管理で与薬していた。指示内容はセルニルトン６錠×３と記載していた。しかし、薬品名のみ確認したために２錠与薬のところを１錠与薬した。夜勤の看護師が夕方の与薬準備時に１錠残薬が多い事を指摘されて、過少投与に気が付いた。","背景・要因":"通常の入院時の与薬システムでは、与薬の実施入力に薬品名と１回用量まで出るが、持参薬の場合は看護師が「持参薬」の予定を入力しないと持参薬があることを表示されない。入院途中から開始になっているので予定入力ができていない。また、用量までは表示されない。","改善策":"・指示受けしたリーダー看護師は指示受け時に作業が終了してから、指示受けサインをする。\n・与薬業務は持参薬であっても薬袋には、用量・服用方法・服用時間が明示されているので、与薬の原則の添って確認後に与薬することを個人指導する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い過少・過量","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時、患者が自分で持ち込んだ薬剤と当院で処方された薬は同じものであり、同じ薬を２回内服していたことがわかった。内服薬は今後看護師管理とすることを、患者に説明し謝罪した。","背景・要因":"患者が理解できるよう説明してなかった。指示簿にも記載はなく確認出来ていなかった。","改善策":"・患者が納得されるまできちんと説明し、理解されたかどうか確認する。\n・指示簿にも、薬について看護師管理か患者管理かをはっきり記載する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い・重複","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬の薬袋が見当たらなかったため医師に報告しプレドニン（合成副腎皮質ホルモン剤）４錠が処方された。配薬時、持参薬と当院処方の薬袋があり調べると、３日間他院で処方されたプレドニゾロン（合成副腎皮質ホルモン剤）４錠と当院処方のプレドニン４錠が重複与薬していたことがわかった。医師の指示で持参薬は中止となった。","背景・要因":"配薬時は処方箋と照合し行なっているが、同じ薬効で重複していることに気付かなかった。入院時持参薬がある場合は、薬効についてＤＩ（医薬品情報）レポートで確認したり、医薬品集で調べたりするが、ＤＩレポートは依頼しても返事が遅くなることが多くあまり利用されていない。入院時に関わった看護師だけわかって他の看護師にそれを共有していない。配薬時に毎回調べることはなく処方箋と照合するのみで薬効がわからないまま配薬していることがある。","改善策":"・薬剤部と検討し、ＤＩレポートはできるだけ早く返してもらうということでＤＩレポートを利用しそれを薬袋と一緒に置き配薬時に確認できるようにする。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い・重複","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"配薬時、院外処方の持参薬アムロジン（血管拡張剤）と当院処方のアムロジンが重複処方されていて１日重複して内服したことに気付いた。患者は特に変わりなかった。医師に報告し当院のアムロジンが中止になったため、看護師が一包化の中から取り除く作業を行なったが、しおりに記載されているアムロジンの写真が採用変更前のものだったためにそれに似た外形の他の薬を取り除いていた事に気付いた。","背景・要因":"当院処方薬については、変更があって薬を取り除いたり別包するときは薬剤部が処理をするようになっているが、看護師がその作業を行なったために間違いが生じた。アムロジンが採用変更になっており外形が変わっていたがしおりは古い外形のままだった。今まで院外処方の持参薬は薬剤部は取り扱わないことになっており、処理を看護師がすることがあった。","改善策":"・薬剤を取り除いたり別に分包する時は必ず薬剤部が関わる。\n・院外処方薬についても相談すればみてもらえるようにする。\n・採用変更があった場合はしおりを更新する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い・重複","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"退院当日、看護師から薬剤師に患者家族へ薬を渡すよう依頼された。その際、持参薬と当院処方の残薬の日数合わせの依頼があり、看護師より受け取った薬を日数合わせして家族へ渡した。その後退院先の施設より、薬の重複があるとの問い合わせの電話が入り、間違いが発見された。日数合わせをしたのは寝る前の薬のみで、他の薬は患者が持っていた。（寝る前の薬のみ看護師が管理していた）。日数合わせをした際、渡された薬に朝・夕の薬が入っていたため朝の薬が重複した。","背景・要因":"情報の伝達、連携と情報共有のあり方の問題点。内服薬が本人管理か看護師管理かが明確でなかった。業務、労働体制上の問題点。ＣＡＧ（心臓カテーテル検査）を施行する患者の送り迎えで、スタッフ不在の時間が長かった。（ＣＡＧ件数の多い日だった）。","改善策":"・内服薬が本人管理であるのか、看護師管理であるのか、全部であるのか、一部なのか必ず確認する。\n・日数合わせ（定期薬合わせ）をする際には、すべての薬を受け取る。\n・他に薬がないか必ず確認する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い・重複","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"主治医は、入院時に持参薬続行との口頭指示を出したが、看護師には伝達できておらず、指示簿にも持参薬続行との記載がなかったため、投薬されてなかった。主治医は患者から内服していないとの報告を受け、持参薬を内服していないことを発見した。内服しないことによって、心不全増強の可能性、糖尿病薬は、血糖値コントロール不良の危険性があった。","背景・要因":"口頭指示が本当にあったか、今となってはわからない。病態に対する知識がない。","改善策":"・口頭指示受け票の作成をした。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"投薬忘れ・内服忘れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬のプロマック（亜鉛含有胃潰瘍治療剤）、タケプロン（プロトンポンプ・インヒビター）、ガスモチン（消化管運動促進剤）の継続内服と院内処方で他の薬剤が処方され、投与するよう指示がでていた。入院４日目、胃部不快があり外科受診してタケプロンが処方された。指示を受けた看護師が不信に思い再度これまでの処方を確認すると、持参薬確認表が患者ファイルの中にしまわれていた。そこで、入院時より投与していなかったことが判明した。","背景・要因":"入院後、院内処方も出されたため、持参薬分は返納と思ってしまった。入院時、指示を受けた看護師は、院内処方と持参薬の内容の確認をしていなかった。電子カルテ上は、持参薬に対しても実施入力がされており、投与忘れに気が付かなかった（一括入力していた）。電子カルテのシステム上、紙ベースで確認していかなければならないものもあり、運用が煩雑になっている。","改善策":"・院内処方が出た場合は、持参薬との重複がないか等、薬剤名の確認を怠らない。\n・実施入力は、内服を確認してから入力することを徹底する。\n・与薬に関する電子カルテシステムに対する問題点を出し、業者に改善要求していく。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"投薬忘れ・内服忘れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"面会に来ていた家族より、「糖尿病の薬（グリミクロン・メルビン・ベイスン）を入院してきてから本人が飲んでないと言っているんですが、飲まなくて良いでしょうか」と申し出があった。１５年前から糖尿病があり、入院前は飲んでいたとのこと。入院時の指示として持参薬の中止の指示は特になかった。本人に聞くと「入院時には内服するようにということは聞いていないから、内服しないでよいと思ったとのことであり糖尿病薬は内服されていなかった。","背景・要因":"入院時に持参薬の継続か新規処方かを看護師が医師に確認した際に、後で継続か中止の指示を出すと言ったが、その後指示していなかった。看護師は医師が検討後に指示を出すことと確認を申し送ったが、次の勤務者が医師に再度確認していなかった。","改善策":"・入院時に持参薬を確認した際に継続か中止の指示をもらう。\n・内服確認のフローシートを設け、内服確認を行う（特に食前薬）。\n・入院時医師指示簿に入院時持参薬の項目を設けた。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"投薬忘れ・内服忘れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＰＤＴ（光線力学的療法）で入院している患者。持参の内服薬（降圧剤）を自己管理していた。退院日の朝、内服状況を確認すると、入院以来２日間内服をしていなかった事がわかった。","背景・要因":"患者はＰＤＴの治療を受けている入院中は、今まで飲んでいた薬を併用してはいけないと思い込んでいた。入院時、看護師は説明をしたが、自己判断で中止してしまっていた。自己管理の患者だったため、各勤務帯の看護師の内服確認があいまいだった。","改善策":"・毎回、口頭確認をすることで内服を促す。\n・ＰＤＴ入院で持参薬を飲んではいけないと思う人がいる事を周知し、入院時の内服に関するオリエンテーションを確実に行なう。\n・空き袋や残薬を確認する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"投薬忘れ・内服忘れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術目的にて入院した患者。入院時、看護師が持参薬の数量・種類を確認し、用紙に記入後、自己管理となっていた。内服薬が無くなる術後２日目、新しく処方された薬と入れ替えようとした際、持参薬は自宅に持ち帰り全く内服されていない事が判明した。患者の状態に異常は無かった。","背景・要因":"患者の自己管理であるが内服薬の自己管理のアセスメント不足。患者に対する服薬指導と説明不足。内服されているかの確認不足。","改善策":"・患者に応じて、看護師管理にするか自己管理にするかを検討しているが、どちらか迷った時は、先ず看護師管理として、自己管理に移行すべきかを検討していく。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"投薬忘れ・内服忘れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬が定時からセットされていないことを見過ごしていた。患者と朝の薬の錠数を確認して内服したがその時は看護師も患者も気付かず、患者自身から「皮膚科の薬飲んだかしら」と指摘を受け、持参薬がセットされていないことに気付いた。その時点で内服してもらった。","背景・要因":"ワークシートと処方箋を照らし合わせて、その後、薬剤を与薬庫から取り出し処方箋と照らし合わせた。その時に薬包を先に確認したため、精神科薬だけなんだという思い込みが強く処方箋を一枚目しか見ていなかった。定時薬セット時の確認も不足していた。","改善策":"・もう一度基礎に戻って日々の業務を行なう。\n・自分が与薬カートに出した薬剤に関してはワークシートの印鑑の欄にチェックを入れることを徹底していく。\n・定時薬チェック時の持参薬がもれないように、対策を検討する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"投薬忘れ・内服忘れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"継続で服用していた他院からの持参薬が内容変更になったため患者の家族が新たに持参した。その処方内容で服用開始するよう、主治医より指示が出たため、看護師より薬剤師に新たな薬のセットを依頼された。セットをするにあたり、日数調整を考慮して、それまで服用していた持参薬を全て廃棄し入れ替えてセットすることとなった。病棟で既にセットされたもの（それまで服用していた持参薬と当院処方の定期薬をホチキス止めしたもの）は看護師が病棟にて廃棄となった。廃棄する際にその定期処方も同時に廃棄となることを見落として廃棄し、当院処方の利尿剤が２日間、投与されなかった。次回定期処方の配薬の準備をしている時に配薬漏れに気付き、病棟看護師・主治医に報告。発見当日は時間がずれたものの夕方に服用してもらうこととなった。","背景・要因":"薬剤の廃棄を看護師にまかせてしまった。廃棄される持参の薬剤に当院の定期処方も一緒になっており、そのことに対する説明が足りなかったことと、持参の薬剤だけが廃棄されるだろうという思い込みがあった。","改善策":"・薬剤に関することはすべて薬剤師が行なう。\n・薬剤の変更、中止、廃棄など、電話確認で済ませず、病棟または調剤室で薬剤師自身が行なう。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"投薬忘れ・内服忘れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時、屯用内服のオプソ内服液（癌疼痛治療剤）を持参され、入院期間中使用されないまま、病棟金庫にて保管していた。退院時、オプソ内服液を本人に返却し忘れた。後日、他のスタッフが気付き本人へ連絡した。","背景・要因":"入院期間中に使用歴がなかったため、麻薬使用患者という認識がなかった。また、指示簿の持参薬に記載されていたが、確認を忘れた。","改善策":"・退院の準備時は、薬剤が保管されているところは全て確認する必要があった。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"投薬忘れ・内服忘れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"退院時、持参薬が２袋に分かれて保管してあることに気付かず１袋だけ返却して退院させてしまった（持参薬預かりチェックシートには２つありと記載されていた）。","背景・要因":"退院指導内容を考えながら退院の準備をしていたため、作業に集中していなかった。持参薬置き場から１袋見つけ出し、２袋になっているとは思っていなかったために持参薬置き場のほかの袋は軽く目を通しただけだった。持参薬チェックシートにサインをすることを忘れていた（チェックシートには２袋ありと記載されていた）。持参薬を渡す際、薬の内容など患者と確認したが預かったものが全てかは話をしなかった。","改善策":"・マニュアルどおりに持参薬を返却するときにはチェックシートにサインをする。\n・持参薬を別々に預かり複数の袋になるときは、なるべく一袋にしておく。\n・ひとつの作業をするときは集中して行う。\n・患者に持参薬を返却する際は預かったもの全てであるか確認する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"投薬忘れ・内服忘れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"週１回の服薬日にリウマトレックス（抗リウマチ剤）を与薬するのを忘れてしまった。リウマトレックスは持参薬であった。医師の指示表には「１回/週」とのみ記載されていたが、投与日の指示はなかった。患者からの情報で月曜日内服とわかった。","背景・要因":"与薬時は処方箋控えと薬品を照合して与薬しているが、持参薬は処方箋控えがない。医師が、処方指示表に続行する処方内容を記載することになっている。投与日まで記載がない。診療科が異なると薬品の知識が不足している。指示表を確認が不十分であった。","改善策":"・持参薬の処方指示を正しく記載し、処方控えに変わりに指示表のコピーと照合し与薬する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"用法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬をセットする際、食後薬を医師が画面上「食前」と間違えて入力していた。しかし、それに気付かず医師への確認を怠り他の看護師がセットした薬のダブルチェックを行った。実際には食後に内服する薬であったため患者への影響はなかった。","背景・要因":"薬をセットする際、隔日投与ということに気をとられハードコピーした処方箋の「食前」という部分を確認せずにダブルチェックを行った。医師がワークシートに記載した指示には「メルカゾール（抗甲状腺剤）（５）１錠・１×朝隔日内服」と記載されており、食後薬か食前薬かの記載がなかった。","改善策":"・薬のダブルチェックする際は（セットの際も同様に）マニュアルに従い、投与する時間についても確認を行う。\n・医師の指示を受ける際は食前・食後についての確認を行い記載してもらう。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"用法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参したチラージン（甲状腺ホルモン剤）は朝１回、隔日投与の指示であったが、入院翌日より２日間連日投与してしまった。患者の状態に変化はなかった。","背景・要因":"電子カルテシステムのオーダーは、隔日投与の指示ができず、コメント対応となる。経過表のタイトルでは、コメントが見れず、実施画面でも見落としてしまった。入院当日の朝、内服してきていたかどうかの確認もしていなかった。患者は高齢であり、自己管理能力が乏しかったため、看護師管理にしていた。よって、患者自身も用法の違いに気付かなかった。","改善策":"・入院当日には、その日の朝（午後入院の場合は朝昼等）に、内服済みかどうかも確認する。\n・特殊用法は、電子カルテ上、付箋で注意喚起する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"用法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は十二指腸潰瘍の出血で緊急入院してきたが、リウマチの既往があり紹介状の薬品情報欄に「メソトレキセート（葉酸代謝拮抗剤）３錠２×」と記載があった。投薬期間などの記載は無かった。担当医はこの持参薬を緊急入院時の夜より指示し、実際より３回分多く内服させていた。","背景・要因":"入院翌日に薬剤師による病室訪問があり患者からは前医より内服方法についての１週間のうち２日間だけ服用する事、（１日目の夕に１錠２日目の朝、夕に各１錠）の情報を得ていた。病棟の看護師や担当医に情報提供を怠ってしまった。","改善策":"・患者より得られた情報を医療チームに的確に伝達する事。\n・持参薬を継続させる際には、些細な疑問も医師らと話し合って解決する。\n・患者または家族から説明していただく。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"用法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"救急で入院する患者を当直医から引き継いだ。検査に出す際、患者の持参薬について、服用するものを聞かれ、前医（かかりつけ医）からの処方時の患者への説明書のみ見てプレドニゾロン（合成副腎皮質ホルモン剤）とリウマトレックス（抗リウマチ剤）の内服を指示した。入院翌日にリウマトレックスの処方のみが切れると報告を受けた。この時点でリウマトレックスのみが４日分処方で、他は２８日分か不思議に思い、家族に問い合わせたところリウマトレックスは週１回（金）に朝・夕で１Ｔずつ服用であったことが判明した。患者用の説明書、前医の処方箋にも１日２回朝・夕４日分の処方で記載してあった。リウマトレックスの薬剤についている用紙には何も記入してなかった。患者は白血球が減少し治療をした。患者と家族には説明し謝罪をした。","背景・要因":"入院時、主治医看護師とも服薬状況の確認をしなかった。専門外の薬について十分な知識を持たなかった。休日に持参薬剤の鑑別ができる体制がない。外部の処方、説明書の記入方法の問題。薬剤に書くべきことが記入してなかった。","改善策":"・服用状況の確認。\n・休日の持参薬鑑別体制について検討。\n・外部の調剤薬局に記入についての情報発信。\n・院内の職員に対して情報発信。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"用法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"服毒自殺による薬物中毒疑いでの入院時に患者家族が定期服用薬を持参した。当該薬剤師は持参薬（精神科薬）の内容を確認し薬剤師記録に記録した。持参薬確認済みの旨を病棟看護師に伝えたが、担当医に伝えなかった。担当医が服用薬を知ったのは翌週の火曜日であった。担当医から患者家族への説明時に、定期服用薬は既に届けられていることを知った。","背景・要因":"医師は、薬剤師が持参薬を確認した際に、「薬剤師記録」にその内容を記載していることを知らなかった。持参薬を確認後に、入院後の持参薬をどうするか（継続または中止）確認しているが、マニュアルには記載されていない。","改善策":"・その日のうちに、持参薬情報を直接医師に伝える。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時に持参する薬剤の確認をした。当院で処方された重症筋無力症の治療剤であるメスチノン（重症筋無力症治療剤）とデパス（精神安定剤）を持参していた。重症筋無力症の患者にデパスは禁忌であることを見落とし、看護師から禁忌ではないかと問い合せがあり、発覚した。","背景・要因":"知識不足。","改善策":"・持参薬の調査を行う際に、添付文書で禁忌の情報を確認する。\n・コンピュータ上に持参薬を入力することでシステム上で警告が出せるシステムを構築する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者が他院から持参した内服薬フルジサール（抗精神病薬）２５mgを継続しようと、研修医がフルジと入力するとエリスパン（精神安定剤）０．２５と変換された。規格が違うためおかしいと思って薬品集を調べたが、フルジサールの項目にエリスパンは載っておらず薬剤師に確認した。そこでフルジサールは当院ではグラマリールであることが分かった。","背景・要因":"持参薬はマニュアルで薬剤科で確認することになっており、知っていたが手間を省こうとしてそのマニュアルを守らなかった。事前に違う薬を入力したところ旧薬剤が新規採用薬剤として変換されたため、違う名前が出たときに新規採用薬かなと思ったが単位が違うので確認した。","改善策":"・持参薬の確認を薬剤科に依頼するマニュアルを守る。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬でポリフル（過敏性腸症候群治療剤）３．６g×３（３．６gは１日量）で内服していた患者。当院採用がなくコロネル顆粒が代替薬であることがわかった。そのため医師にコロネル顆粒（０．６g／包）３包×３で処方してもらい内服してもらった。その後他看護師より、ポリフル（１．２g／包）とコロネルの用量が違うがそれが正しいのかと指摘があった。薬剤師に確認したところ処方されているコロネルは６包３×で内服すべきであったことが発覚した。","背景・要因":"代替薬と言われた時点で、コロネルを処方してもらえばいいと思い、用量を確認しなかった。医師にはポリフルが３．６g３×と書いた持参薬情報用紙を渡し処方依頼したが、医師がコロネル０．６g３包３×で処方した。医師に早く処方してもらわなければならない、と焦ってしまった。","改善策":"・薬の量の確認を確実にする。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は抗がん剤治療を受けており、制吐剤が処方された。医師の指示では制吐剤が届き次第内服、とのことであった。朝、医師指示欄に制吐剤の処方が出ている事は知っていたが制吐剤の指示が出ている事をその日のリーダー看護師に報告していなかった。その為、いつ制吐剤が病棟に届いたのか分からず、新人看護師も制吐剤のことを忘れてしまっていたので、気が付いた時には午後になってしまっていた。主治医に報告し、すぐに内服してもらうよう指示を受けた。","背景・要因":"抗がん剤治療後で制吐剤の内服処方がでたが、緊急と判断できず内服が遅れた。患者は嘔気がなかった為、患者の状態から制吐剤へ考えが結びつかなかった事、リーダー看護師へ報告しなかった事が要因と考える。","改善策":"・新人看護師は患者のアセスメントから、至急のものとそうでないものの判断が難しい。事例を通しての教育や、現場でリーダー看護師に報告するという職場のルールを守ることが必要である。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"主治医よりアルブミナー２５％（血漿分画製剤）５０ml２本の指示であったが２５％献血アルブミン（血漿分画製剤）５０ml２本が薬局から払い出された。クリティカルパス用紙には「アルブミナー５０mL×２」と記入されていたがアルブミナーという血液製剤を今まで使用したことがなくパス用紙の文字もアルブミンと読める記載であったためアルブミンであると思い込んだ。伝票には「アルブミナー２５％５０mL２ＶＤＩＶ」と記入されていたがアルブミンと思い込んでいたため間違いに気付かずに投与してしまった。払い出しミスに気付いた薬局からＩＣＵ（集中治療室）に連絡が入り初めて違う薬剤を投与したことに気付いた。その日患者は病棟に転出され間違いに気付いた時には既にアルブミンは終了しており主治医へ報告した。","背景・要因":"注射薬品名の確認不足とアルブミナーの指示簿の医師の字がアルブミンとも見える書き方だった事が要因である。","改善策":"・似たような薬品名でも、自分で判断せずに他の看護師に相談したり医師に確認すること。\n・指示簿の記載は、出す方は解りやすく、受ける方は確認し双方のコミュニュケーションが必要である。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"準夜勤務で出勤した看護師Ａは情報を得ないまま、Ａ・Ｂ両チームの夕の注射の準備にかかった。患者Ａのカートに翌日分の注射薬も入っていたため、翌日の分はまたカートに戻した。ミキシングをした時、薬剤の内容は確認したが日時の確認はあいまいだった。確認はダブルチェックとなっているが１人で行った。看護師Ｂ出勤後、注射準備は済んでいたので内服の準備を行い、その後情報収集を行った。患者Ａの注射があったので、夕の点滴があると思い込み、注射控え伝票で確認して施行した。しかし、日時は確認しなかった。３時間後注射実施入力で患者スケジュールを開くが項目なく、確認したところ翌日分の注射を実施した事に気付いた。","背景・要因":"情報収集前に注射の準備をした。他のチームを手伝う等馴れ合いで業務をする風土がある。注射実施直前に最新の情報をチェックしていない。実施入力が２時間後になっている。薬剤師は、２台のオーダリングカートを活用しないで１台でまわしている。（狭いところの操作がしにくい）。土曜日でカートに翌日（日・月）のも混在して準備をした。ダブルチェックをしなかった。思い込みがあった。薬剤内容ばかりに気をとられていた。","改善策":"・オーダリングカートは２台を使用、１カートには当日分のみ準備する。\n・業務開始は情報収集から行う。\n・馴れ合い関係、お手伝い的感覚は持たない（風土の改善）。\n・電子カルテの利点（最新の情報をいち早く、どこでも）を活用・旧態を引っ張らない。\n・ノートパソコンは業務に持参する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"後日、ＰＢＳＣＨ（末梢血幹細胞採取）予定の患者。夕よりグラン（Ｇ－ＣＳＦ製剤）３００µg開始予定（翌日からは朝・夕で×２の指示）であった。処方箋で確認したが、「グラン３００µgs.c」と指示記入されており、朝に施行すると思い込み、処方箋へサインした。本人より、「夕方じゃないの？」と問われたが、再度処方箋を用いて確認はしなかった。巡視を終え、詰め所に戻り、再度処方箋で確認すると、翌日からは「グラン３００µgs.c×２」となっており、ＰＢＳＣＨのためのグランであったことを思い出した。すぐに医師へ報告し、朝・夕で開始することとなった。","背景・要因":"ＰＢＳＣＨ予定の患者であることを忘れ、１回／１日ずつの投与であると思い込んでいた。患者から指摘された時、再び処方箋で確認する作業を怠った。当日、他チームの受け持ちだったが、本人より指摘された時点で、患者チームのリーダー、または主治医に確認しなかった。処方箋の当日の欄しか見なかった。「グラン３００µgs.c夕」等と時間指定されていなかった。","改善策":"・施行直前に薬品と処方箋を照らし合わせる。\n・当日だけでなく、前後の指示内容もチェックする。\n・患者から間違いを指摘されたら一旦詰め所へ戻り、主治医またはリーダーへ確認する。\n・処方指示を受けた看護師が時間指定を主治医へ聞き（主治医自らでもよいが）、指示の横に「グラン３００µgs.c夕」と記入する。\n・治療についての学習を深める。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術中から使用していたシグマート（狭心症治療剤）について、医師に転記を依頼したとき、医師はニトロール（虚血性心疾患治療剤）が使用されていると思い「ニトロール」とワークシートに記載した。その事を確認しないままにした。その後、血圧の低下があり報告したところ、（術前から使用し、術中も継続して使用していた）フランドルテープ（経皮吸収型・虚血性心疾患治療剤）を除去するよう指示を受けた。その後の確認で、医師は、ニトロールが継続されていると思っていたために、フランドルテープを除去するように指示した事が発覚した。","背景・要因":"医師に転記を依頼する時に、麻酔科指示の書かれたワークシートを元に依頼をせず、「術中からの継続のものもワークシートに転記してください。」とのみ伝えた。医師が転記した後にも、麻酔科指示との照らし合わせなどの確認を行わなかった。","改善策":"・医師の指示を受けたときには、すぐにワークシートを元に医師とダブルチェックでの確認を行うようにする。\n・転記の指示については、その指示との照合を行い、薬剤名や流量などがあっているかをすぐに確認するようにする。\n・患者の病態を考え、使用されている薬剤が何であり、その作用・効果を考えて指示を受ける。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"点滴を準備する際、ソルデム３Ａ（維持液）１０００mL＋強力ネオミノファーゲンシー（肝臓疾患・アレルギー用剤）１０mL＋１０％Ｎａｃｌ（塩化ナトリウム）４０mLの指示のところ、強力ネオミノファーゲンシー２０mLを注入してしまった。患者に投与された後、受け持ちの看護師が、強力ネオミノファーゲンシーが指示より多く注入されていたことに気付いた。","背景・要因":"注射薬を注入したのが、受け持ち看護師が部屋を回りはじめる頃であり、また、その後にも抗がん剤をつめなければならなかったこと、検査伝票を出さなければならなかったことなどがあり、気持ちに焦りがあった。注射薬を準備する際に、指示薬と量を確認し、必要量をシリンジに吸ったつもりでいたが、その後指示の確認をしなかったため、患者に投与する前に気付くことができなかった。","改善策":"・午後から時間通りに実施しなければならないことや、抗がん剤など実施直前に薬剤をつめなければならないものがあること、緊急で用意しなければならない注射薬の指示が出る可能性などを考慮し、自分の力量に合った時間配分をした上で、時間と気持ちに余裕を持って準備する。\n・どうしても自分で行えない場合は、受け持ち看護師に声をかけ、注射を詰めてもらえるよう依頼する。\n・注射の基本どおり、注射薬を準備するとき、注射薬を吸い上げるとき、吸い上げた直後、混注前、混注中、混注後、空アンプルを破棄する時の確認を怠らないようにすることを徹底し、また、指示を声に出して確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"カバサール（ドパミン作動薬）は溶けにくいため、従来より他の薬とは別の注射器に詰めることになっていた。夕食後の内服薬注入時にカバサールのみを注入するのを忘れてしまい、深夜帯で内服忘れを発見した。","背景・要因":"初回巡視時に全ての内服薬を注射器に詰め、１つのトレーの中に準備した。ワークシートは確認したが、カバサールが別の注射器に詰めたことを忘れ、カバサール以外の内服を注入してしまった。","改善策":"・配合変化や溶解しにくいという理由で、別の注射器で投与しなければならない場合が多いので、与薬時には十分確認をする。\n・ワークシートを確認しながら与薬する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師処方はノボラピッド３０ミックスフレックスペン（インスリン製剤）１筒、朝６単位の処方で、薬剤師がノボラピッド注３００フレックスペン（インスリン製剤）と思い込み調剤した。調剤監査の薬剤師もチェックできず、看護師にわたり看護師も気付かず患者に実施した。１年目の看護師が処方とペン型インスリンを照合していて発見した。","背景・要因":"ノボラピッド３０ミックスフレックスペンとノボラピッド注３００フレックスペンの名前と外見が似ている。ノボラピッド３０ミックスフレックスペンの当院採用間もない時期で糖尿病病棟以外の病棟看護師の認識が不足していた。新採用薬品情報は、周知されるが外観が似ているもの、名前が似ているものがあるなどのリスクを予測したインフォメーションはしていない。","改善策":"・当院採用のペン型インスリン製剤をカラー写真で作用時間・注意点とともに一覧表にして掲示した。\n・製薬会社にも改善希望を提出した。\n・新採用薬品の周知：抗糖尿病製剤の周知を別にする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"臨時処方箋でオクソラレンローション（尋常性白斑治療剤）０．３％６０mLが処方された。１％オクソラレンローションを希釈して０．３％を調剤しなければならないところを、調剤者が０．３％に気付かず１％オクソラレンローション（３０mL）を２本薬袋に入れた。監査者も気付かずにそのまま病棟へ上がった。患者への投与はされていなかった。","背景・要因":"オクソラレンローションを希釈する処方の頻度が少ない事もあり、調剤者が０．３％オクソラレンローションの調剤経験がなかったこと、規格のチェックを怠った事があげられる。","改善策":"・これまでの処方箋及び薬袋に１％オクソラレンローション、オクソラレンローション０．３％と、それぞれ表記されていたが、処方箋及び薬袋に希釈しなければならないことが分かるようにオクソラレンローション０．３％の後に「（病院製剤）」と表記するように変更した。\n・オクソラレンローションの棚に濃度を確認するように注意を喚起するラベルを貼った。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"採血結果にてカルシウムが高値であり、生食１００mL＋アレディア（骨吸収抑制剤）１／２を４時間で投与の指示が出たが、アレビアチン（抗てんかん剤）とアレディアを同一薬剤と勘違いし、生食１００mL＋アレビアチン１／２を投与してしまった。指示がでた際謝ってアレビアチンを準備し、他の看護師２人にも臨時薬剤伝票と準備した使用薬剤と照らし合わせ確認してもらったが、薬剤が違うことは発見されず、ルート確保し４時間でアレビアチンを投与した。その間３回程病室訪室するも患者に異常はなかった。深夜がカルテ整理を行っている際に指示伝票と２号用紙の薬剤名が異なることを発見し、誤薬が発覚した。","背景・要因":"アレビアチンとアレディアの薬剤名が似ていることから同じ薬剤と勘違いしてしまった。知識不足、確認を十分行わなかったことからのミスが起きてしまった。カルシウム高値の場合にもアレビアチンを使用するんだと疑問に思いながらもそういう効果もあるんだと思いこんでしまった。アレディアはアレビアチンの略語だと勘違いしてしまった。","改善策":"・薬剤を投与する際は薬剤の作用をきちんと辞書を調べてから投与する。\n・投与薬剤を確認する際は慎重に指示伝票と、薬剤を確認する。\n・指示伝票の薬剤名と準備した使用薬剤をそれぞれ別の人が声を出して言うことで確認する。\n・使用薬剤の溶解量・使用時間がいつもと異なる指示と疑問に感じたときは医師に確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬を中止し、同等の薬を当院から処方となった。この時、持参薬ではシンメトレル（精神活動改善・パーキンソン症候群治療・抗Ａ型インフルエンザウイルス剤）５０mg３錠×３を服用していたが，処方となったのは１００mg３錠３×だった。（当院では１００mgのみあり。）服薬指導を行ない、カルテ（看護記録入院時服薬状況）より持参薬をチェックしたが用法のみで用量の確認を行なわなかった。看護師より夜間不穏状態、振戦出現したという情報から副作用ではないかと疑われた。カルテを再確認しシンメトレル倍量投与である事が分かった。","背景・要因":"薬剤師が薬を見て鑑別でき、その情報を医師・看護師に伝達できていない。持参薬の鑑別システムの機能が不十分。医師は当院処方に切り替える際に、用量の確認をしていない。看護師は処方を整理する段階で、規格違いまで発見できなかった。","改善策":"・持参薬の流れを明確化し、持参薬はすべて薬品鑑別依頼とする。\n・薬品鑑別書を発行し、服薬指導を早期に行なう。\n・医師は、当院処方に切り替え時に他院の処方内容を紹介状で確認してから処方する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"口頭指示でソセゴン１５mgの指示を受け電子カルテで確認をしたがはっきり覚えていないため量を見落としあやふやなまま１５mgを実施後でカルテを見ると０．５Ａ（７．５mg）の指示であり投与量の間違いに気付いた。","背景・要因":"口頭指示の内容をメモにする事や復唱することをせず、あやふやなまま実施してしまった。口頭指示遵守違反の問題。情報伝達連携、情報共有のあり方の問題。業務手順ルールチェックの仕組みの問題。","改善策":"・口頭指示マニュアルに従って行う。\n・口頭指示を受けたら必ず復唱復命し指示が聞き間違っていないか確認しメモにとる。\n・医師は、出した指示が正しく伝わっているか確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"タキソテール（腫瘍用薬）による化学療法当日、夕からクリニカルパスではデカドロン（合成副腎皮質ホルモン剤）錠１６錠２×朝・夕で開始であったが、処方は８錠２×であった。クリニカルパスと処方のチェックができておらず処方された用法・用量のまま患者の自己管理とした。与薬後の内服確認をオーダリング上のみで行っていたため用量の間違いに気付かなかった。内服が開始になって３日目の夕方に他のスタッフが間違いに気付き主治医に報告した。本来なら３日目の朝で内服終了であったが、８錠２×のまま４日目の朝まで内服との指示があった。患者には副作用等の出現はみられていない。","背景・要因":"クリニカルパスの指示と、実際のオーダリング処方では、量が明らかに違っていたが、指示受け時に気付いていない事。また、各勤務帯の看護師もオーダリング処方のみでチェックを行いパスを見ていないことが要因の一つである。また、タキソールによる治療について知識が不足したことも要因と考える。","改善策":"・新人であり、タキソールなどの化学療法の知識を習得することが大切である。\n・クリニカルパスと処方内容の違いに医師はもちろん、指示受けした看護師も気が付くべきであり、両者で確認が必要である。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は尿崩症があり、１日１回のデスモプレッシン（中枢性尿崩症用剤）を点鼻していた。原液０．２mLと生食０．１mL混合のうち０．０５mL投与予定であったが実際は目盛りを間違え０．０２５mL準備した。当日患者の父親が面会に来ており、看護師は点鼻薬を父親に依頼した。翌日尿量が多く脱水状態になり点滴を行った。その経過を聞いた両親が当日の点鼻薬の量が少なかったことに気付き発見した。","背景・要因":"看護師は点鼻チューブの０．０２５mLの目盛りを０．０５mLの目盛りだと思い込んでいた。患者は小児であり、生食で希釈して投与していた。在宅療養に向けて、点鼻量を調節中であり、指示変更が度々あった。父親は点鼻薬の量が少ないことに気付いていたが、主治医との話で今後原液での投与予定であることを聞いていたため、看護師に確認しなかった。ダブルチェックをせずに投与していた。","改善策":"・点鼻薬も時間・量などを点滴と同じようにダブルチェックを行う。\n・薬袋にサイン欄をもうけ、点鼻したかどうかを確認する。\n・看護記録には点鼻した量も記入する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"プレドニン（合成副腎皮質ホルモン剤）の内服が朝から減量する予定だったが、以前嘔吐したため、プレドニンの残数がずれていた。足りない分だけを処方してもらうと量が微量となるため、必要以上の数が処方されていた。前回の処方も昼分から始まっており、必要以上に処方されている事に気付かず、すべてをセットしてしまい昼分からの減量とし与薬してしまった。主治医がリーダーに朝から減量になっているかを確認した際、昼からでセットされている事に気付き、間違いが発覚した。指示簿には、減量の記載があったが、朝からとは書かれていなかった。","背景・要因":"プレドニンは与薬した際、サインするチェック表があるが、嘔吐して再与薬した分の欄を消していたため、再処方されたが、本来内服する数がずれてしまっていた。前回の処方も昼分から始まっており、何も疑問に思わず、そのままセットしてしまった。","改善策":"・主治医にいつから減量になるのかを日付だけでなく、時間帯（朝からなど）も指示簿に記載してもらう。\n・再与薬した時は欄を消さずに、再処方をしてもらい、早めに数を合わせる。\n・減量になるときは、いつから始まっていたのかを、必ず確認し、セットする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"抗癌剤イレッサ内服が隔日投与であった。深夜でダブルチェックの際に残薬を数えると１錠不足していることに気付き、前日の深夜勤が間違えて内服させたと考え、この日の深夜は、内服させなかった。翌日の深夜勤務者が、薬ワゴン内にイレッサ１錠が落ちているのを発見し、無投薬であったことが判明する。","背景・要因":"間違いのあった２日前の準夜勤が、翌朝の内服薬を準備する際に、間違えて２９日分のイレッサ１錠を薬箱に入れてしまった。前日の深夜勤務者がダブルチェックで間違いに気付き、薬袋に戻すが、薬袋に入らず外側に落ちてしまい、１錠不足となり、２９日深夜勤は前日の深夜勤務者で与薬したと思い込み、内服しなかった。前日の勤務者に与薬したかどうかの確認を怠った。","改善策":"・前勤務者が薬を出し、内服させる勤務者が２回目の確認をするという詰所管理の内服のダブルチェックを再度徹底する。\n・前勤務者がセットする際も抗癌剤・副腎皮質ホルモン剤は、残薬数をチェックする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"癌性リンパ管炎による胸水のある患者に対しラシックス（利尿降圧剤）５mg静脈注射の指示が出ていた。準備時にワークシートと処方箋を照らし合わせ５mgであることは確認し、ラシックスを１Ａ吸って準備をしてしまった。投与時に医師がおかしいと気付いたが投与後であり、アンプルは１Ａ＝２０mg（２mL）であり指示量の４倍入っていた。","背景・要因":"ワークシートと処方箋、アンプルの薬剤名を照らし合わせ、確認したつもりになっており薬剤の容量まで確認できていなかった。処置用ワゴンの上に置く前の確認をしていなかった。ラシックス１Ａの１／４の投与量であることがしっかりと意識付けられていなかった。","改善策":"・１Ｖや１Ａでない量の指示を出されている薬剤はワークシートに再度自分で分かるように印をつけて、あとで確認する際にしっかりと印を見る。\n・薬剤を準備後はもう一度最初から患者氏名、番号、日付、時間、薬剤名、投与量をワークシート、処方箋、薬剤を照らし合わせて確認しなおす。\n・静脈注射準備後は処置用ワゴンに置く際に再度確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"経口血糖降下剤アマリール１錠分１、３０日分で３０錠を調剤するべきところ、調剤者が薬袋に誤って９０錠を調剤した。これを監査する際に間違いに気付かずに９０錠を数えてそのまま払い出した。","背景・要因":"処方監査の多い日で漫然と監査をしたと思われる。調剤した薬剤師は処方箋の３０日分と３０錠の数字に惑わされて、９０という数字が生まれたと思われる。それに同調するように監査も疑問を持たずに同様にして間違いに気付かなかった。","改善策":"・経口糖尿降下剤は、間違って服用した場合大変危険な薬剤である。\n・処方内容にこの種類の薬剤が見られたときは特に注意をして調剤、または監査を行うように日ごろから心がけるべきである（薬剤の名称の前には‘経口糖尿降下剤‘と印字されている）。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術後２日後の患者。腹部の動きが悪かったため、パントール（パンテノール製剤）が主管のボトルに追加になった。医師から、ソルデム３Ａにパントール２Ａ１００mgを追加するよう指示を受けた。注射ワークシートでmgまで確認しなかったため、病棟の定数のパントール５００mgを２Ａ混注してしまった。日勤者が定数チェックの際に気付き、判明した。","背景・要因":"基本的な確認の欠除。指示書を確認する時の冷静さ。経験からパントールは、５００mgの指示が多いという印象が強かったため、病棟の定数のアンプルでいいだろうという、思い込みがあった。","改善策":"・確認を必ず行う（患者氏名、薬品名、用量、方法、単位）。\n・指示書の薬剤のmgまで、きちんと確認をする。\n・薬液の確認（取り出す時、つめる時、詰め終わった時、つなぐ時）をする。\n・思い込みをやめるよう意識をする。\n・薬剤の間違いが、命に直結することを再認識する。\n・冷静に感情を保つよう努力する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"５歳１０ヶ月の児に対し、プログラフ（免疫抑制剤）０．１５mgを２４時間持続投与する予定であった。平日は薬剤師が調製したものを日勤帯で交換していたが、この日は前日が日曜日であったため、当該病棟の看護師が夜勤帯で調製したものを日勤帯で投与した。毎日血中濃度を測定していたが、この日の血中濃度が前日の３倍に跳ね上がり、再検査でも同様の結果であったため、投与されていた薬液中の濃度を測定したところ、予定の１０倍量が投与されたことが発見された。","背景・要因":"平日は薬剤師によって調製されているが、土日祭日のみ病棟の看護師によって調製されていた。これまでは、２段階で希釈し調製されていたが、１段階スキップされ、１０倍濃度で投与された。調製の際、ダブルチェックも行われていたが、計算の誤りに気付くことができなかった。","改善策":"・２段階希釈が必要となるような微量の指示ではなく、調製の際に薬剤原液の使用量が０．０５mL以上となるような希釈法の指示とする。\n・薬剤量の指示をmgの単位で行う場合は、その量が原液何mLに相当するかを記載する。\n・指示は、薬剤調製の作業工程を考慮し、分かりやすい記載とする。\n・体重あたりの使用量や使用の時期など、指示内容が正しいことを指導医も確認する。\n・指示されている「単位」を常に意識する。\n・わかりにくい指示の場合は、受持ち医に連絡し、わかりやすい記載にするよう依頼する。\n・抗癌剤、昇圧剤、麻薬、免疫抑制剤など重要薬剤の調製は必ず２人以上で確認する。特に、数字の桁や、小数点の位置を再確認する。これらの対策について、院内職員全員に向けてメールにて通知した。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"タキソール（腫瘍用薬）に使用するＰＶＣフリ－（塩化ビニル樹脂を使用していない）ルートを使用せず、ＤＥＨＰ（フタル酸ジ－２－エチルヘキシル）フリー（可塑剤ＤＥＨＰを使用しない）のテルモフュージョン輸液セットルートを使用した。タキソール終了後、先輩看護師がルートの種類の間違いに気付いた。業者より「ＤＥＨＰフリーのルート成分が溶け出すことは無いため体内への影響はないが、タキソールはエアーが発生するため、フィルターがついているＰＶＣフリーのルートを使用しないといけない」と説明があった。","背景・要因":"以前に、ＰＶＣフリーのルートを使用しなければならないと指導を受けたが、タキソール施行時そのことを忘れていた。また、初回の経験項目であるが、看護経験があり間違いないと思い込み他の看護師に確認しなかった。","改善策":"・初回経験のものは、自分から初回経験であることを伝え、他の看護師に指導してもらう。\n・思い込みによる行動をしないように確認して行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術麻酔を導入し、術中管理を研修医と行った。ＣＶ（中心静脈栄養）ルートを挿入し、ＣＶルートよりイノバン（急性循環不全改善剤）を術中から投与した。抜管退室は別の指導医及びその研修医が行った。その２人により退室時にＣＶルートからイノバンが投与されている事が確認されていた。ＩＣＵ（集中治療室）に帰室後、１０分程経過したところで看護師が動脈ラインよりイノバンが投与されているのを発見した。動脈にカテコラミンが投与されれば末梢の壊死が危惧されるが１．２mL/hという流量と死腔の体積（約１４０cm）を考えると動脈から投与された確立は低い。","背景・要因":"ベット間（術台→ベット）の移動があること、手術室からＩＣＵの移動があること。ＣＶルート、末梢ルート、動脈ラインと、挿入されているラインが多いため、整理に難渋すること、移動に複数の人間がたずさわっていること、またこれらの作業に皆が一勢にとりかかること、上記要因が互いに影響して今回の事例が発生したと考えられる。","改善策":"・各ラインに色テープで確実に識別すること。\n・自分が声を出し、今何をしているかをお互いに認識すること。\n・明瞭にラインを整理する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"敗血症、循環動態不安定の為、ＣＣＵ（冠動脈疾患集中治療室）管理している患者。ＣＶ（中心静脈栄養）ダブルルーメンの青ラインからカテコラミン（血管拡張薬）を点滴していた。腹痛があり指示にてペンタジン（鎮痛剤）＋生食１００mLの点滴を施行した。１０分後、確認のため訪室するが状態に変化はなかった。３０分経過し他のスタッフがモニター上脈拍１２０台、ＰＡＣ（心房期外収縮）、ＰＶＣ（心室期外収縮）散発、血圧６０mmHg台まで低下しているのを発見し訪室（意識レベルはクリア）したところ、ペンタジンがカテコラミンルートに接続されているのを発見した。","背景・要因":"ルートの確認が不十分であった。カテコラミン製剤の使用上の注意点、何故別のルートを使用するのか熟知していなかった。カテコラミン製剤のルート側に使用薬品名を貼っていなかった（貼り忘れた）。","改善策":"・カテコラミン製剤使用時の注意点について勉強し熟知する。\n・確認を細部に渡り確実に行なう（ルートの確認・接続・使用薬品名の貼布など）。\n・全員で取り扱いを徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ｍＥＰＯＣＨ（化学療法）の治療中の患者。オンコビン＋アドリアシンと、ベプシドの点滴を同時作成していた。本来ベプシドは非吸着ルートを使用しなければならないところを、もう一方のオンコビンの方に非吸着ルートを接続してしまった。しかしそれに気付かず、翌日の日勤看護師が制吐剤の点滴を行う際に、逆に接続していたところを発見した。","背景・要因":"オンコビン＋アドリアシンと、ベプシドの点滴ルートを同時作成していた。本来ベプシドは非吸着ルートを使用しなければならないところを、もう一方のオンコビンの方に非吸着ルートを接続してしまった。同時に２種類の点滴を準備していたことが要因と考える。","改善策":"・準備作業は、ひとつの作業が終わってから次の作業を始めるよう、注意が必要である。\n・実施後もルートを観察していないことについて、今後教育が必要。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"シプロキサン（広範囲抗菌剤）の指示があり、当日の指示欄には「指示番号а×２」と記入されていたので、朝・夕実施と思い込み、指示簿で薬品名を確認したあと伝票を確認せずに１８時１５分に実施した。しかしシプロキサンは９時と２１時に実施するよう指示簿の書き出し日（日曜欄）と注射伝票には記入されていたが、何度も受け持ちをしていたので夕方に実施するものと思い込み、確認していなかった。夜勤看護師への申し送りの時に指摘されて気が付き、主治医に報告した。","背景・要因":"注射伝票に時間が記入されていたが、何度も受け持ちをしていたので×２（１日２回）で朝・夕実施するものと思い込み、確認していなかった。指示簿の週が変わって新しいページになって書き出し日（日曜欄）に時間が書かれていなかった。","改善策":"・注射フローチャートに沿って基本通りの確認を行うこと。\n・通常と時間指示がある場合は医師も、看護師も注意して情報伝達する必要がある。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"絶食となった患者に対し持続点滴開始の指示が出た際、臨時処方箋と点滴内容をリーダー以外の看護師とダブルチェックした。しかし、処方箋に流量が印字されていなかったため、リーダーに口頭で確認し、持続点滴を開始した。その際、指示書に書かれていた流量は６０mL/hであったが、伝達ミスにより８０mL/hで開始した。準夜勤務の際、点滴の流量を確認した時も、点滴に記載してある目盛りと流量が８０mL/hで合っていたため、そのままの流量で投与した。点滴交換の際にも、伝票に８０mL/hと流量が記載してあったため、流量の間違いに気付かなかった。深夜の勤務の際、指示を受けたリーダーが医師の指示が６０mL/hであることに気付き、過剰投与を発見した。","背景・要因":"流量の確認をする際に、流量を口頭で確認しただけで、指示書の確認を行わなかった。カーデックスには６０mL/hと記載されていたが、この日に開始したばかりであるため流量の変更等はないと思い込み、カーデックスから流量をひろい記載しておくなどの照合を行わなかった。持続点滴にもかかわらず医師が伝票入力する際に流量を入力していなかった。","改善策":"・緊急時以外は、口頭での指示伝達はしない。また、やむを得ず口頭で指示を受けた際は、必ず事後に指示書で確認を行う。\n・カーデックスは転記したものではあるが、リーダーが指示を受け申し送りに使用する最新の情報や指示が記載されているため、伝票、患者に実際投与している流量とカーデックスの記入内容が違わないかを照合確認する。\n・今回のように点滴開始直後であっても、上記の照合方法を遵守する。\n・診療科に、緊急時でない限り点滴入力時には流量も入力するよう申し入れる。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"前日よりパルス療法（ステロイドを経静脈的に短期間に多量に投与する治療）開始となった。ソルコーテフ（副腎皮質ホルモン剤）１g生食１００mLを３６mL/hで３時間で施行する指示がでており、注射箋と指示簿には３時間かけて施行するよう指示の記載はされていた。３時間かけて施行しなければならない所を１００mL/h開始し５０mL注入した所で間違いに気付いた。","背景・要因":"点滴作成時と点滴実施時に話しかけられ、確認作業が中断された事により確認したと思い込んだ事例である。また、開始後注射伝票との最終確認ができていないことも発生要因だと考えられる。","改善策":"・確認作業時には待ってもらい、確認作業を完結させる事が重要である。特に声だし、指差し確認をする事で、周りの人にも確認作業中であることを知らせる事とになり協力が得られると思われる。\n・開始後伝票との最終確認を実施する事も必要である。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"経管栄養注入中の患者。眠前の薬でデパス（精神安定剤）、コントミン（精神神経安定剤）、ダントリウム（痙性麻痺緩解・悪性症候群治療剤）、アローゼン（緩下剤）を注入後、白湯を入れようとして同室患者のセレネース（抗精神病剤）１gを注入した。注入後にシリンジに別の患者の名前が書かれていることに気付いた。","背景・要因":"１患者１トレイで薬を準備する手順となっているが、実際には４名分を１トレイに入れて持ち運んでいた。注入用シリンジが薬用、白湯用とも同じ色（黄色）サイズのものであった。薬用には患者氏名がシールされており、白湯用は何も記載されていなかった。","改善策":"・手順通りに実施されているか、作業を観察し、１患者１トレイを守るように指導する。\n・注入用シリンジのサイズを変えて持って分かりやすくした。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１つのトレイに１名の患者の経管栄養注入用のシリンジを入れ、複数名分をワゴンに乗せて病室に行った。患者の氏名と薬剤を確認していた際、同室の患者が動いて危険な状態となったため対応した。その際、確認したトレイをワゴンに乗せた。薬を注入しに戻ったときにその患者の薬はワゴンのその位置に置いたトレイだと思い、再度氏名を確認せずに注入した。注入後、別の患者の薬がなく、注入したはずの患者の薬が残っていて、患者誤認し、謝って別の患者の薬を注入したことに気付いた。","背景・要因":"注入する時に患者の氏名を確認していない。注入中にも患者氏名を確認しておらず、注入後に他の患者との関連で誤薬に気付いている。作業中断した場合は必ず最初から確認するという手順になっているが、手順通りに実施されていない。ナースステーションで処方箋と照合した後、薬を溶解して病室で注入している。","改善策":"・経管栄養チューブから薬を注入するときの確認の手順をデモンストレーションしてもらい、確認方法ができているかを観察する。\n・作業中断後の再確認の徹底を周知するよう速報で知らせる。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術当日、違う患者の外来カルテの入った搬送用袋を持参してしまった。手術室へ申し送り時、自分が準備した抗生剤より１袋多く搬送用の袋に入っている事に気付いた。一度病棟へ戻ったが、おかしいと思い再度手術室へ戻り確認をした。カルテと抗生剤が別の患者のものであることが判明した。","背景・要因":"手術室搬送用袋が病棟内に複数あり、持参前に確認をしないで思い込みで持参をした。手術室で病棟カルテ以外の持参品をダブルチェックしなかった。以前所属していた部署であり気の緩みがでた。","改善策":"・搬送用の袋には患者の氏名シールを貼り、識別できるようにする。\n・出棟前には中身をもう一度確認をする。\n・手術室入室時の申し送りでは持参物品すべてを手術室看護師と確認をする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"経管栄養中の患者に薬を注入しようと同室者３名分のトレイ（１患者１トレイに準備）を取った。その時氏名を見て取ったが、それぞれの患者のテーブルに置くときに名前を確認しなかった。違う患者のトレイを置いたことに気付かず薬（塩化ナトリウムと整腸剤）を注入した。注入後、チューブからシリンジを外すときに氏名を見て間違いに気付いた。","背景・要因":"１患者１トレイの原則は守っていた。トレイに入れるとき患者の氏名が見えるようにおくことは決まっていなかった。トレイを患者のテーブルに置いた時にその患者のものと思っていて、患者に注入する直前に患者氏名と薬の氏名を照合していない。ワゴンは病室の外に置いておき、そこからシリンジの入ったトレイだけを取ってベッドサイドに持って行っている。経管栄養患者３５名（神経難病５０床）で、経管栄養のセットと与薬は機能別となっており１人の看護師が全て行っている。集中力が欠如する原因ともなりうる。ワゴンは経管栄養つり下げタイプで、両面で２０名分しかかからないが、経管栄養患者２５名分の薬がワゴンに重ねて乗せられている。ワゴンに乗り切らない薬の数である。","改善策":"・トレイにシリンジを入れる際、氏名が見えるように置く。ワゴンを工夫（購入）し、トレイが重ならないように準備できるようにする。\n・最後に氏名確認の原則を教育する。\n・現在は看護室で薬を溶解して患者の所に持っていっているが、ベッドサイドで溶解するような業務改善を病棟で検討している。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に３８．８℃の発熱があると担当看護師（１年目）から報告を受け、カルテで発熱時の指示を確認したが術後数日限定の指示であった。当直医に電話連絡したところ、口頭でメチロン（解熱剤）１Ａ筋肉注射の指示を受け担当看護師に指示し、実施された。２時間後にアレルギー記載表を見てピリン系薬剤にアレルギーがあったことがわかった。","背景・要因":"当事者である看護師は指示受け時にアレルギー記載表の確認をしなかった。口頭指示になった状況は不明だが、医師はアレルギーの有無を確認することなくメチロンの指示を出した。","改善策":"・指示医は、指示時にアレルギーの有無を確認する。\n・看護師は、実施時に使用薬剤のアレルギーの有無を確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"３０％ブドウ糖にビタミン類（１０％Ｎａｃｌ・リン酸水素二ナトリウム・パントール・ビタジェクト・ミネラリン）が入ったＣＶ（中心静脈栄養）ルートで、フィルターが黄色く結晶化した。","背景・要因":"薬剤部に確認したところ「リン酸水素二ナトリウムとミネラリンはハイパーパック以外のもので混合注入すると配合変化を起こす事があると他病棟からも報告がある（文献上は記載なし）」とコメントがあり。当日から追加されていたミネラリンに原因があると考えられた。","改善策":"・混合注入する薬が多数あるものは、必ず薬剤部に問い合わせをする。\n・データがない場合は早期発見が出来るよう、ルートをこまめに確認する。\n・他病棟でも同様のことがあった例は、薬剤部でも注意してもらい、病棟に事前連絡をもらう等申し入れる。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"両側の腕の採血しており、右前腕に点滴確保した。ドセタキセル（タキソイド系抗悪性腫瘍剤）開始後、刺入部と右肘関節の採血部は１５分ごとに確認していたが問題なく経過していた。６５分後パラプラチン（腫瘍用薬）に更新しようと刺入部と逆血を確認し、採血部分を確認すると採血穿刺部分を中心に直径３cmの腫脹、発赤がみられた。患者からは腫脹部分の疼痛や違和感、熱感の訴えはなかった。","背景・要因":"点滴を中止し、当番医に報告し点滴チューブ内に逆血させた。疼痛、右手指先の痺れなし、橈骨動脈の触知良好、点滴チューブを留置し、冷却しながら皮膚科受診する。受診後抜針し、軟膏塗布し２日後再診となる。","改善策":"・採血の部分に、上着がかかって観察が行いにくい部分であったため、点滴の刺入部より上流で採血をしている場合は、肘関節まで観察できるように、患者に説明し袖を上げさせてもらう。\n・化学療法のある日の採血は、点滴を行う予定の上肢では点滴を行わないように、患者に説明し、中央検査部にも説明し協力を求める。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ポート（薬剤を頻回に注入するための経路として、あらかじめ皮下に埋め込んでおく医療材料。ポートに続くカテーテルは血管内に留置されている「リザーバー」ともいう。）穿刺後、穿刺部より抗癌剤投与開始した。約１時間後本人よりコールがあり、訪室するとポートより薬液の漏れ出しと、ポート周囲の痛み出現したと報告があった。皮下の腫脹と衣服が濡れる位の漏れ出しがあった。","背景・要因":"昼の休憩時間中であり、他患の処置で訪室間隔が空いてしまった。３回目の投与であり、また、今回の投与前にも異常の際のナースコール指導を行っていたため、患者からすぐにコールをしてくれると思っていた。","改善策":"・抗癌剤を投与していることを再認識し、観察を強化する（訪室時間を短くする）。\n・患者にも副作用や異常な症状について繰り返し説明し、理解度を把握する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"結核患者で入院時抗結核薬の内服治療を開始した。約５ヵ月後、担当医師は深部静脈血栓症の治療のためにワーファリン（ワルファリンカリウム）の内服治療を開始した。血液の凝固能の検査で投薬量を調整したが、有効な凝固能の値が得られず、徐々に投薬量は増量され、ワーファリンは７錠となった。ワーファリン内服開始から３８日後、グラケー（骨粗鬆症治療用ビタミンＫ２剤）も処方されていることに気付き、病棟担当薬剤師が担当医師へ問い合わせた。グラケーとワーファリンは拮抗作用があり、同時には投与しない薬のため担当医師の指示でグラケーが中止となった。血液の凝固能は急激に低下して有効な数値となり、ワーファリンは２錠となった。","背景・要因":"医師・看護師はワーファリンとグラケーが併用禁忌であることを知らなかった。病棟担当薬剤師は、病棟の薬剤管理に関わっていたが、まったく気付かなかった。結核患者は一般病棟の患者よりも入院期間が長い。抗結核薬の開始時と退院に向けた服薬指導は行っていたが、それ以外には服薬指導をしておらず、一般病棟とは異なっていた。グラケーが処方された後に、担当医師が交替となっていた。","改善策":"・学習会を行った。\n・結核患者の内服薬管理と服薬指導についての体制を見直した。薬剤師による服薬指導の回数を増やし、漏れをなくすことにした。\n・新規に薬が処方されたときには、薬剤師に積極的に確認してもらう。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"塩酸モルヒネ（麻薬系鎮静剤）１Ａ＋生食４６mLを更新するため、ダブルチェックにて薬剤混入を行った後に空アンプルをハザードボックス（バイオハザードマーク付きの感染症廃棄物専用容器）に破棄し、麻薬処方箋への記載を忘れていた。翌日、同職種者より昨日使用した塩酸モルヒネの空アンプルをどうしたか聞かれ、麻薬の取り扱いができていなかったことに気付いた。","背景・要因":"当該病棟が塩酸モルヒネ注の使用が殆どなく、経験がないことも原因し空アンプルを廃棄した。要因としては知識不足である。","改善策":"・経験の浅い看護師であり、麻薬の取り扱いについて知識を持つこと、院内ルールを把握することが必要である。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学療法（ＦＯＬＦＯＸ）開始予定の患者のクリニカルパスを作成したが、入力のミスで最新でない体重で薬剤が準備されてしまった。薬剤師が気付き、患者への投与には至らなかった。","背景・要因":"最新の体重が反映されていないことを把握しておらず、その時の担当ではなかったがパスを作成してしまった。担当のスタッフと先生とのやりとり（体重が最新でないこと）を確認していなかった（勤務メンバー間でのコミュニケーション不足）。","改善策":"・画面に入力してある体重がいつのものなのか確認し、温度板を利用する等最新のデータが反映されるよう確実に確認していく。\n・担当以外の物を準備した時は、担当に最終的に確認を入れる。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リスパダール水液（抗精神病剤）を定時内服中であり、他の定時薬の薬袋とホチキスで留めてあったが、薬液の入っている部分をホチキスの針が貫通しており薬液が漏れていた。他の日の内服も同様であり、中にはホチキスが外れており、定時薬の薬袋が留まっていないものもあった。","背景・要因":"水液の薬袋を見れば、薬液の入っている部位の判断はつくため、ホチキスでとめる時の確認不足。また、他の薬袋もきちんと留まっていなかった事も、ホチキスで留める部位と留めた後の確認不足。","改善策":"・薬袋を留める際は、薬剤の入っている部分を確認し、薬剤が漏れ出さないよう考慮してホチキスで留める。\n・薬袋が重なりホチキスで留まらない場合は、そのまま無理に留めるのではなく、改善策を相談する。\n・補佐へも協力を依頼し、注意事項を詳細に伝える。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リルテック錠（筋萎縮性側索硬化症用剤）を処方せん上の医師の指示に従い粉砕したが、安定性に問題があるため、粉砕してよい薬剤ではなかった。","背景・要因":"リルテック錠の粉砕に関する情報の認識が誤っていた（粉砕および錠剤を溶かす方法の両方が可能と思っていたが、粉砕は直前のみで調剤時には不可であった。）。「錠剤を溶かして使用」という指示に変更する医師への確認および錠剤での調剤が必要であった。","改善策":"・「錠剤を溶かす」という調剤の対象となる薬剤のリストを調剤に配置してあり、そのことを薬剤部内で再度伝達し、今後の再発防止を徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者自己管理の朝のみ内服の利尿剤が前の日の朝でなくなっていたが、続きの処方が本人に渡されておらず、そのことに当日の日勤者が気付いた。そのため、患者は当日の朝は内服していなかった。患者自身ももう内服しなくて良いと理解していた為、そのことを看護師に報告しなかった。","背景・要因":"受持ちが内服したか声掛けして確認することになっていたが、朝、夕の内服のみであったこともあり、日勤で薬袋を確認できていなかったため、薬が終了していることに気付かなかった。マニュアルでは内服薬の続きは開始日の前日の日勤者が渡すことになっている。","改善策":"・情報収集時、内服薬処方箋の内服開始日の確認することを徹底する。\n・各勤務帯で内服薬日付確認箱に内服開始の薬袋が残っていないか確認する。\n・患者に対し、内服薬の残りが少なくなったら、看護師に報告することを説明する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"不眠の訴えのある患者に、ロヒプノール（不眠症治療剤）２mg＋生食１００mLを使用した際、ロヒプノールの空アンプルを保存せず、誤って感染ゴミ箱に廃棄してしまった。空アンプルは他の勤務帯で発見された。","背景・要因":"サイレースの空アンプルを保存しておくことは知っていたが、ロヒプノールの空アンプルを保存しておくという認識がなかった。サイレースがロヒプノールに変わったということは詰所内の連絡ノートで知っていたが、認識が薄かった。アンプル使用時に保存するのか廃棄するのか、他メンバーに確認することを怠った。ロヒプノールが保管してある金庫の表示が、「サイレース・ソセゴンは空アンプル必要」となっており、表示が薬剤変更に伴い修正されていなかった。","改善策":"・サイレースがロヒプノールに変更になったこと、ロヒプノールの空アンプルの保存が必要という認識を徹底する。\n・サイレースに関する表示をロヒプノールに改める。\n・金庫内の薬剤使用時には、他メンバーへ取り扱いを確認することを徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"点滴刺入部の軽度腫脹、発赤を初回の巡視時に発見した。刺入部からの点滴漏れ、刺入部痛の有無を確認、滴下不良も生じていなかったため、テープ再固定のみ行いそのまま経過をみていくよう判断した。しかし最終ラウンドまでその後の経過観察を怠り、リーダーにより末梢の腫脹とテープ固定部の発赤が発見された。","背景・要因":"日勤帯で当患者を含め、２人の患者を担当。しかし他患者のケアに集中してしまい、その後、最終のラウンドまで観察を怠ってしまった。ＣＶ（中心静脈栄養）はシングルラインで、外液の側管からボルトロール、ＣＶＰ（中心静脈圧）用ルートがつながっており、やむなく末梢ルートからアミノフリード（糖・電解質・アミノ酸液）とカコージン（急性循環不全改善剤）が行っていたが、両者の点滴とも、末梢ルートから行くことのリスクを考えられていなかった。","改善策":"・初回の巡視時に観察を必要と判断した部分は、必ず巡視時に観察・確認をしていくことを自分の中でとりきめる。\n・他の患者の対応に追われている場合でも、一つ一つの観察、それに対する対応・処置を怠らず患者に与えるリスク・苦痛を考えて処置を確実に行っていく。また、それが不可能と判断した場合は、他スタッフにも協力を得られるよう自分から働きかける。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"末梢ルートにて今朝から抗がん剤投与を行っていた。タキソテール・アクプラ（腫瘍用薬）を投与し、終了時に患者よりナースコールがあったため訪室する。更衣を希望されたため寝衣を脱いだ際、点滴刺入部周囲に腫張・疼痛を認めた。","背景・要因":"滴下時間のずれがあったため、滴下状況の確認は行っていたが、刺入部の状態までは同時に観察できていなかった。末梢ルートからの抗癌剤投与であったので、患者本人には刺入側の腕はあまり動かさないよう説明していたし異常を感じる時は申し出て欲しいことを説明していたが、看護師側の確認不足が原因であった。","改善策":"・抗がん剤投与の際には滴下状況だけでなく、刺入部の観察も行うことが基本原則であり、再度基本に戻った観察を行うよう当事者本人も自覚するとともに、スタッフ全員にも注意喚起を行う。\n・点滴開始から時間を決めて観察するよう徹底する。\n・患者自身にも異常を感じた場合には早めに報告してもらうよう、開始前よりオリエンテーションを行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院中、造影剤投与により発赤・掻痒感出現があった。当日もＣＴ造影剤使用の検査が予定されていたが、検査前にソル・コーテフ（副腎皮質ホルモン剤）点滴施行指示があった。本人にも点滴があることを説明し、前回も発赤あったことを覚えており、理解してもらった。骨シンチ後にＣＴ検査を施行したところ顔面紅潮、発疹出現した。気分不快・呼吸苦なし。帰室後、医師診察し、ソル・コーテフ点滴開始となった。","背景・要因":"朝の申し送り時も、ソル・コーテフの点滴があることが伝えられ、検査予定表と電話に点滴があることのメモを貼っていた。自分以外のスタッフがわかるようにしていたが、ＣＴ時間の早まりと自分が病棟に不在であったこと、スタッフが点滴の有無に気付かなかったことが考えられる。","改善策":"・必ず、検査予定表をチェックし、検査内容を確認すること徹底する。\n・ＣＴ伝票に、アレルギー出現の可能性ある患者は、備考欄に前処置があることを記載する（ＣＴ室にも前処置があることを知ってもらうため）。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"呼吸器（ＢｉＰＡＰ）のアラームが鳴り停止した。ベッドに押されてコンセントが外れかかっていた。","背景・要因":"病室によってはベッドがあたる位置にコンセントがあった。","改善策":"・機器設置時に確認する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"電源","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"前日転入した患者は、日中はＴピースで過ごしている。１８時頃、ＳｐＯ２（動脈血酸素飽和度）は保たれていたが、頻呼吸、心拍数増加、血圧上昇でレスピレーター装着した。「ｌｏｗＯ２」の表示で患者のＳｐＯ２は低下していた。主治医に報告しその間アンビューマスクで対応した。確認したところ、酸素配管の接続がきっちり入っておらず差し替えると正常に作動しＳｐＯ２は上昇した。","背景・要因":"不慣れなレスピーターの機種であり、使用方法、アラームの対処に無知であった。回路は何度も確認したが、配管は当然接続されていると思い込み確認しなかった。","改善策":"・配管の接続がしっかり差し込める様に環境を整備する。\n・患者周囲の観察ばかりに捕らわれず機器本体も確認する。\n・レスピレーターの知識を習得する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"酸素供給","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"呼吸器回路交換時、酸素流量計にアンビューバックを接続して酸素用配管チューブを中央配管につなぎ使用していた。交換終了後酸素流量計の配管チューブを外そうと、チューブをたどって外したつもりが、最後までたどらずＹ字管でつないでいたもう一つの呼吸器の酸素用配管チューブを外した。人工呼吸器のアラームですぐに接続し直した。","背景・要因":"手順が徹底できていなかった。配管用チューブに表示が無く、間違う可能性があった。","改善策":"・事例紹介し手順の徹底を指導。\n・呼吸器・酸素流量計各々の配管チューブの接続部位にテプラで名称を明記した。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は自発呼吸が無く、気管切開し人工呼吸器管理中であった。当事者は別の患者のルート確保のために処置室に入った。当事者が介助につき、処置室から出ると、呼吸器のアラームが鳴っており、ベットサイドへ駆けつけるとパルスオキシメーター（経皮的動脈血酸素飽和度測定器）は測定不能で、呼吸器回路の接続が外れていた。","背景・要因":"呼吸器装着や気管切開中の患者を６人受け持っていたにもかかわらず、処置室（個室）に入った。インシデント発生時、深夜看護師全員が各個室に入っていた。処置室に入る前に他の看護師に声をかけなかった。介助中に受け持ちの１年目看護師が処置室入ってきたが交代できなかった。１年目看護師は外回りをしていたが、個室患者の輸液ポンプのアラームに気付き、対応していた。","改善策":"・呼吸器担当看護師は、受け持ち患者以外の長時間を要する処置はできるだけ避ける。\n・呼吸器担当看護師は、病室を他の処置で離れる時は、必ず他の勤務者に声をかける。\n・呼吸器回路の接続が外れにくいように固定を工夫する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に人工呼吸器が装着されていない状態で呼吸回路の交換を行った。患者が人工呼吸器を装着後、看護師から呼吸回路から空気が漏れているとの連絡が入り、確認したところ、呼吸回路の一部にピンホールほどの穴が開いており、すぐに新しい呼吸回路に交換した。","背景・要因":"呼吸回路は消毒を繰り返して使用しており、また、組み立てる際には呼吸回路内を加圧してリークの有無を必ず確認している。対象呼吸回路は、組み立て時にリークテストを行っているにもかかわらず劣化状態を把握できなかった。","改善策":"・呼吸回路を組み立てる際には、呼吸回路の劣化の確認を確実に行うとともにリークテストの再検討を行う。\n・患者が装着していない状態で呼吸回路を交換することは、発見の遅れにつながるため、未装着時の呼吸回路の交換は行わないようにするか、または未装着時に交換が必要になった場合の点検方法を検討する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１２時半に体位変換を実施したところ、いつもと違う音が聞かれたため、呼吸器回路をチェックを行った。その結果、ウォータートラップ（水受け）の患者側の蛇腹から呼吸に合わせ水が噴出している所を発見し、回路を交換した。","背景・要因":"体位変換を１９回／日行っている患者であるため、体位変換の度に圧が加わり劣化しやすくなっていた可能性がある。しかし前日に回路交換を行っていたため、もともとの回路の老朽化も考えられる。","改善策":"・回路が劣化するかもしれないという意識で確認を続ける。\n・吸気の蛇腹に圧が加わらないように、ウォータートラップを固定する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"回路交換を看護師１人で行い、その場に２人看護師が眼科診察で介助をしていたが、回路の確認の声かけをせずにその場を去ってしまった。その後、担当看護師も回路の確認を行わず患児に装着し、アラームがなったことで吸気と呼気の接続間違いをしていたことに気付いた。","背景・要因":"回路交換を看護師１人で行った。回路の確認を行わなかった。","改善策":"・忙しい中でも、必ず声かけをして２人で確認を徹底する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器の下限アラームが鳴った、回路の点検をしたら、接続が外れていた。","背景・要因":"人工呼吸器の管理についての知識不足。下限アラームが鳴る時は、一番に回路を点検する。","改善策":"・人工呼吸器使用上の注意点等の研修会の計画する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器回路が誤って呼気側に加湿器が加湿されていないエアーを送っていた。その後２時間おきのバイタル測定していたが著変はなかった。","背景・要因":"業務手順・ルール、チェックの仕組みの問題点。","改善策":"・複数者で確認。マニュアルの再確認する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"加温・加湿器","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＣＰＡＰ（持続陽圧気道法）装着時、加温加湿の電源を入れ忘れた。","背景・要因":"勤務交替時呼吸器チェックを忘れた。","改善策":"・呼吸器チェックを徹底する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"加温・加湿器","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師より流入酸素濃度を「６０→７０％に変更した」と口頭伝達を受け、了承したが、その時すぐに呼吸器の濃度変更を確認しなかった。約２時間後に濃度確認すると呼吸器のパネルは「８０％」を示しており、口頭指示と違う数値となっていた。患者の呼吸状態に変化はないが、指示を遵守せず、場合によっては危険な状況になる。主治医に確認後、８０％のまま経過観察した。","背景・要因":"医師の口頭伝達後、すぐに確認すべきであった。夕食前に変更を伝達されたが、「医師が自身で変更したのだから間違いはないだろう」と思い込み、消灯時間のバイタル測定時まで（喀痰吸引などのために、何度か訪室しているのにも拘わらず）、ルール通りに自分の目で確認しなかった。","改善策":"・指示変更時には、すぐに呼吸器パネル（ダイアル）の数値と患者の状況を観察に行く。\n・主治医とともに確認する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"設定・操作部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１７時人工呼吸器の設定が１回換気量３６０ccのところ、４５０ccとなっていた。医療者は設定変更していない。多数の家族の面会があり、呼吸器にぶつかった様子だった、Ｅ２００を使用しており、ぶつかった拍子に設定変更されてしまう危険性は十分にあった。","背景・要因":"触れただけで設定変更がされてしまうことあり、パネルの保護は行っていなかった。","改善策":"・Ｅ２００の場合、設定保護しても、換気量はぶつかった拍子にずれる危険性が大きい。\n・ＭＥ（臨床工学士）と相談し、保護パネル等の準備を行っていく。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"設定・操作部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器（ＬＴＶ）装着中（ウイニング中）の患者を検査のため、ＣＴ室へ移動した。検査中はジャクソン換気を行い人工呼吸器は使用していなかったため、アラームが鳴らないように呼吸回数の設定を０から１５回へ変更した。検査終了後、検査介助をした看護師は移動介助した看護師に、呼吸設定についての申し送りはしなかった。帰室後、受け持ち看護師は巡視をしたが人工呼吸器の設定は確認しなかった。準夜勤務の看護師も人工呼吸器の設定確認をしなかった。深夜勤務の看護師が呼吸回数の間違いに気付いた。","背景・要因":"申し送りがなかった。設定確認を怠った。思い込みがあった。","改善策":"・勤務に入る前と終了前には巡視時に機器の設定とルートなどを確認する。\n・疑問があればその都度確認する。\n・チーム内で情報共有し、マニュアルを作成する。\n・みんなで声を掛け合う。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"設定・操作部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"サーボ９００のガスミキサーのガス接続部から微量のガス漏れがあった。","背景・要因":"経年的な劣化と、粗暴な扱いにより接続部が緩んできたと考えられる。","改善策":"・点検時、ガスミキサー側のガス接続部も注意してみるようにする。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"呼吸器本体","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器中の患者のシーツ交換の最中、体位を横に向けようとし、挿管チューブが抜けてしまった。","背景・要因":"看護師２名で行ったが、蛇腹を持たずに声をかけずに体位変換を行った。","改善策":"・人工呼吸器装着中の体位変換時は必ず蛇腹を持ち、体位変換を行うことと、声掛けすることを指導した。\n・看護手順の｢事故防止のための要点と対策」の中の人工呼吸器管理を抜粋し、配布し、再確認させた。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入浴後、気切カニューレ紐の交換の時、紐とエアーカフラインを誤って挟みで切ってしまった。ＰＬＶ呼吸器装着患者のためアンビュー開始、医師報告、カニューレ交換実施した。","背景・要因":"カニューレのエアーラインを十分に確認せず行動した。患者の首は、太っており、紐は首に食い込み、紐やエアーラインが見にくい状態であった。","改善策":"・固定紐の交換時は、エアーラインやサイド吸引ラインの位置をカニューレの根元から確認し、鋏が触らない位置から切る。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、カタボン（ドパミン）LOW注２００mL（２００mg）１０γ持注投与していた。医師より「薬剤を変更する。プレドパ（ドパミン）にかえ、そのまま１０γで流してください。」と口頭指示があった。追加指示で、ドブトレックス（塩酸ドブタミン）の指示もありドブトレックスはピンク指示書に記載されていた。リーダー看護師は、受け持ち看護師に点滴の変更を報告し、リーダーと受け持ち看護師２名で確認しセッティングした。プレドパ（６００mg）４８mL/h、ドブトレックス注３．６mL/hで投与を開始した。５時間半後、準夜看護師がプレドパ（６００mg）の流量間違いに気付いた。１０γ１５mL投与の所を３０γ４８mL投与していた。当直医に報告し、指示にて１５γ２４mLに変更した。","背景・要因":"薬剤に対しての知識不足・思い込みがあった。（カタボンとプレドパの１パック内のγが同じと思い込んでいた）。プレドパのパックのγ表示の確認を行わなかった。ドプトレックスはピンク指示にγ数・流量の指示があったが、プレドパの指示は口頭指示でγ数だけ聞いていた。口頭指示直後に、ピンク指示に書いてもらうべきであった。医師も指示書に記入しなかった。","改善策":"・全体に薬剤の（特にカテコラミン）についての教育を実施する。\n・指示受けの基本について指導する。\n・口頭指示の手順の確認と周知を行う。\n・医師にも口頭指示（特に循環動態に直結する薬剤）はしないよう依頼した。\n・緊急時の口頭指示は、必ず薬剤名・単位・流量を指示する。\n・口頭指示後は速やかにピンク指示書に記載する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"指示","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は持続点滴４０mL/hをしており、６時間おき（６時、１２時、１８時、２４時）にソルコーテフの側注（３０分投与）があった。当事者は２４時１５分、ソルコーテフ（副腎皮質ホルモン）の側注を開始し、点速を合わせるため輸液ポンプの電源を切り、持続点滴を停止させた。約３０分後訪床した。酸素マスクの位置を調整などをしている間に点滴が終了し、シリンジポンプからはずした。その後退室した。深夜看護師が部屋周りの際、持続点滴の輸液ポンプが開始されていないことに気付いた。","背景・要因":"他のことをしている途中に点滴が終わり、持続点滴を再開するのを忘れていた。退室時に点速を確認するのを怠った。","改善策":"・シリンジポンプから注射薬を外した際に輸液ポンプの点速を確認する。\n・退室時に点滴速度を確認する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"電源","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"日勤帯から、患者は病棟を歩いていくことが多く、輸液ポンプのバッテリーが度々切れていた。準夜帯でもそのことを申し送られていたが、すぐに輸液ポンプを交換しなかった。訪室は１時間ごとに行なっており、一度輸液ポンプのコンセントが差し込まれていなかったので、必ずコンセントを差し込むことを説明していた。２１時に訪室した際、バッテリーが切れており、電源が入っていないことに気付いた。","背景・要因":"バッテリーが切れた時にすぐに輸液ポンプを別の物と交換しなかった。バッテリーのなくなりやすい輸液ポンプがあった。","改善策":"・２４時間点滴投与の患者で、よく歩く方には、バッテリーの切れにくい輸液ポンプを使用する。\n・バッテリー切れの多い時は、すぐに別の輸液ポンプに交換する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"電源","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＩＶＨ（中心静脈栄養）ルートの側管より単独で抗生剤（パシルキット）を滴下しようと本ルートの輸液ポンプの電源を切った。パシル終了時、手順通り生食でフラッシュしたが、輸液ポンプの電源を入れ忘れた。他の看護師が気付いた。ＩＶＨ滴下は問題なかった。","背景・要因":"他患者の用事に気を取られ慌てていた。（休日のため勤務者も少ない）。点滴変更等の処置後の声だし指差し確認に対する指導・教育が不足していた。","改善策":"・輸液ポンプ作動時の流量・実際の滴下の有無、クレンメ開放の有無など作動状況をを声だし指差し確認できるよう徹底する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"電源","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術後の患者でシリンジポンプでフラグミン（血液凝固阻止剤）が１mL/hで点滴中であった。日勤からの申し送りは口頭のみで患者のもとに行ってからダブルチェックは行わなかった。準夜から深夜の申し送りの際にシリンジポンプの機種がニプロであり、使用している注射器の販売元がトップのものであることがわかった。誤作動はなく１mL/hで滴下していた。","背景・要因":"ダブルチェックをしなくても大丈夫だろうと思ってしまったこと、又、注射器のメーカーの設定確認の必要性の認識がなかった。","改善策":"・経験の浅い看護師は、輸液ポンプの知識不足および、基本ルールを守る。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"輸液ポンプ使用で点滴を行っており、日勤に点滴を交換する。その際ポンプを開けて改めて、カテーテルをセットし、指示量、輸液量を入力し開始した。特にアラームが鳴る事もなく経過していた。深夜に入り、巡視の際に、輸液量が殆んど入っていないのに気付いた。ポンプの積算量も時間で計算するが指示通り入っていた。ポンプ内を確認した所、ポンプ内の壁面にカテーテルがよじれていたのが原因かと思われる。輸液ポンプ、点滴のルートを新しく交換し、輸液を始めた。","背景・要因":"輸液ポンプ使用しているため、カテーテルなどセットした際は、問題があれば、アラーム警報が知らせてくれるとの思い込みがあった。各勤務に輸液積算量の確認は行うが、画面上で記載することが多く。カテーテルのセット状態を確認する事を怠った事が原因と思われる。輸液開始時は、指示では積算、指示量の確認で終わり、ポンプ内のカテーテルのセット状況まで確認が取れなかった。","改善策":"・セットする際に、立会い再度確認する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"急性心筋梗塞の患者に輸液ポンプを装着し点滴を施行する際、ポンプ用の輸液セットではなく自然落下用の輸液セットをつけていた。約２時間後、同僚が発見した。アラームは鳴らなかった。積算量・残量を計算すると指示速度通りであった。","背景・要因":"ポンプ用点滴セットと普通の点滴セットは離した位置に置いていたが、外装が似ている。重症患者が同時に入院してきたため慌てていた。点滴刺入部の観察はしたが、ルートの確認ができていなかった。","改善策":"・輸液ポンプ使用中確認事項に沿って、患者側から点滴まで指差し声出し確認を行うことを再指導した。\n・同事例を業者に伝え対策を検討した。\n・外装が類似しており間違いやすいので、ポンプ用点滴セットには「ポンプ用」と大きなシールを貼ることにした。\n・上記３点を院内に情報発信し、注意喚起した。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＣＡＰＤ（腹膜透析）施行中であり日勤から準夜で引き継ぐためダブルチェックをしていたが、腹膜透析液（ダイアニール）を注液中、輸液ポンプの完了アラームが鳴り、ＣＡＰＤから逆流が見られた。医師がＣＡＰＤのルートが輸液ポンプに設定されているのを発見した。その後、輸液ポンプを正常な輸液ラインにセットし直し、医師指示にてＣＡＰＤを再開した。","背景・要因":"ＣＡＰＤのルート交換するため、新しいルートを輸液ポンプにセットするとき、上下逆にセットされ、患者側からセットしていることに気が付かなかった。ルート交換の際、腹膜透析液から患者へのルートの正常な流れであると思いこんでいた。集中していなかった。内容の確認は準夜勤務者とダブルチェックしていたがルートの確認はできていなかった。","改善策":"・全てのラインは決められていたマニュアル通りダブルチェックする（目で確認するだけではなく、手で触れて、声を出して確認する）。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"呼吸困難のため塩酸モルヒネ１mL＋生食２３mLをシリンジポンプ使用し１mL/hで注入の指示であったが、誤って予定量２４mLを流量に入力して開始した。１時間でアラームが鳴り終了したため間違えて設定されたことに気付いた。患者に呼吸抑制などの副作用はなかった。点滴開始後５分、１５分、３０分その後１時間で副作用観察、刺入部やラインの確認を行う手順になっているが他の業務と重なり１時間の間チェックしていなかった。","背景・要因":"新人研修でシリンジポンプの使用方法は指導されていたが、実際に患者に使用したのは初めてであった。シリンジポンプは流量の設定のみだが、予定量も入力するものと思っていた。（輸液ポンプと同じ操作と思っていた）初めての操作であったためリーダーがやったことはあるのか聞いた際に新人は「はい」と答えている。リーダーはそのまま新人に任せてしまい、実施後の確認をしていない。初めて麻薬を使用する患者であることから、患者の観察ポイントや副作用有無など、リーダーと共有して観察する必要があった。","改善策":"・輸液ポンプ、シリンジポンプの使用上の注意点について全職員対象に院内研修を行うこととした。\n・次年度の新人研修のときに注意点として加えることとした。\n・点滴後に観察する項目が守られていないことから点滴時の手順を守るように再度指導し、点滴チェックフローシートを活用することとした。\n・時間の管理にはタイマーを使用するようにした。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"輸液ポンプを使用し輸液を行っていた。本来３０mL/hで滴下すべきところ２２時の時点で３mL/hの設定で滴下されているのに気付いた。点滴内容の確認は朝の時点で２名の看護師で行った。その後他の看護師に確認するが設定変更をした者はいない。その日の１６時頃に輸液ポンプがセットしてある点滴スタンドをベッドの右から左に移動した｡移動した後積算量のみ確認し､滴下流量の確認はしなかったのでいつ３mL/hになったかは不明である。","背景・要因":"輸液ポンプの取り扱い時の確認不足。受け持ちの部屋に昼休み中に入院され他の看護師により点滴が開始されていた｡他の患者のが重なり、流量を口頭のみで行った。ポンプを移動した際、流量確認を行わなかった。薬液総量の計算ミス。","改善策":"・輸液ポンプの取り扱い時の確認を確実に行う。\n・ダブルチェックの徹底。\n・安全確認表を持ち確認する。\n・各勤務帯で残量､流量、積算量を確認する。\n・ポンプは電源コードを外してもバッテリーが作動し、滴下などの設定が替わらないはずのでＭＥ（臨床工学技士）へ作動確認を依頼した。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"日勤看護師が、カタボンＬＯＷ（昇圧剤）を８mL/hで投与すべきところ、０．８mL/hで投与した。準夜看護師が勤務交代時、流量間違いに気付き、過少投与が発覚した。","背景・要因":"指示録で流量確認した時点で、シリンジポンプで投与する薬剤は少量投与のみと思い込み、８mL/hではなく０．８mL/hと思い込んだ。至急指示で通常処方箋に記入している流量を未だ記入していなかった。流量は記憶のみで、ベッドサイドでは何も照合せずに流量設定した。休憩時間中で看護師数が少なく、ナースコールも重なりその対応に追われていた。その為、指示された至急のカタボンＬＯＷを投与できず焦っていた。流量設定後も何度か訪床し設定を見ているが、記憶にある０．８mL/hでしか確認しなかった。リーダー看護師は至急指示であったため、処方箋に流量を記入する前に受け持ちに口頭で投与指示を出し、流量は指示録で確認してから投与するよう指示した。","改善策":"・至急薬剤を投与する時は、処方箋をベットサイドまで持っていき、流量設定する。\n・薬効だけではなく投与量の基準についても知識を持つ。\n・薬剤準備中にナースコールが重なった時は、他の看護師に対応を依頼する。\n・リーダー看護師に薬剤の流量設定を確認してもらう。\n・今後、カタボンＬｏｗは輸液ポンプでの投与とする。\n・リーダー看護師は薬剤投与の前に、必ず処方箋に流量の記入を行う。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師が点滴針（インサイト）を挿入した際、輸液ポンプの設定を行い、輸液量設定で８０mL/hのところを２０mL/hと設定していた。当事者は、輸液ポンプの設定確認に行ったが、流量間違いに気付かなかった。準夜勤務の看護師が輸液ポンプの確認を行った際、流量が間違っていることに気付き発見した。","背景・要因":"医師が点滴ルートを取った時に、輸液ポンプの設定の確認を怠った。看護師も設定の確認をしているのに誤りに気付かず、確認方法が不十分であった。輸液ポンプの設定量の基本が２０mL/hのことが多いので思い込みがあったかもしれない。","改善策":"・輸液ポンプを設定するときには、声に出して流量と予定量を確認する。\n・確認をする際は、指示伝票と照らし合わせて行う。\n・新たに設定した時は、必ずリーダーやスタッフの他者に再確認してもらう。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"「患児の点滴がおかしい」とチームメンバーから声をかけられた。確認したところ、シリンジの外筒のツバがシリンジポンプのシリンジ固定溝にはまっていなかったことに気付いた。患児の点滴は前日の１６時に更新して以来この状態で使用していた。内筒のツバは内筒ホルダーにしっかりはまっていたため、指示どうりにシリンジはすすんでおり、患児には影響はなかった。","背景・要因":"準夜帯で患児の受け持ち看護師の休憩中に点滴の積算量チェックをしたにもかかわらず、積算量のみを確認しシリンジが指示どおりに作動しているかどうかの確認を怠った。","改善策":"・輸液管理中の患者様に、携わる看護師は定期の積算量チェックだけでなく、シリンジがきちんと固定され輸液ポンプが作動しているかどうかをその都度観察していく。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"プレドパ（昇圧剤）を輸液ポンプで４mL/hで実施していた。２１時３０分ボトル交換時に４０mL/hと輸液ポンプの流量を設定し実施した。次勤務者が輸液ポンプの終了アラームがなり、流量設定を間違えて実施したのに気付いた。","背景・要因":"切り替え後の確認、訪室時の確認、勤務交代時の確認がされていなかった。切り替え時に他患者の喘鳴が気になり気が急いていた。プレドパを４ヶ月使用しており、慣れていた。別勤務者は間違いがないだろうと思っていた。ほとんどの輸液に輸液ポンプを使用する習慣になっており、取り扱いに慣れていた。","改善策":"・輸液ポンプ使用基準を作成する。\n・確認作業の定着化に向けて指さし、声だし確認の訓練を行う。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"テルモの輸液ポンプを使用している患者にＪＭＳの輸液ライン使用していた。本来なら１９滴にて調節しなくてはいけないところ、１５滴で設定してしまった。","背景・要因":"点滴のつまりがありラインを抜去し再挿入した。そのときに滴下数のチェックを複数確認しなかった。急いでつないでしまった。夜勤の看護師より指摘を受けて気が付いた。","改善策":"・ポンプ使用の際、手順にあるように指差し確認、声を出して行う。\n・ポンプと同じ輸液セットを使用する。ＭＥ（臨床工学）機器管理室に依頼して機器の調達をする。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"２１時体交時ルｰトの漏れはなかった。２２時ポンプの閉塞アラｰムが鳴るが閉塞は無く、刺入部の濡れもなかった。０時深夜交代時、ルｰトの漏れがあることに気付いた（ソリタＴ３号少量もれあり）。","背景・要因":"ハンチントン舞踏病により体動が激しく、四肢の動きを抑えられない患者であったが、ナースがこまめにルート管理できていないことも１つの要因である。また体動により外れないため、刺入部にエラストポア（伸縮性粘着包帯）貼付してあり、刺入部の観察がしにくかった。","改善策":"・刺入部は観察できるようにした。\n・こまめなラウンドとルートの観察を行う。\n・ルートトラブルが続くようなら、抑制や更に体動を抑えるような薬を検討する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"観察管理","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は輸液ポンプ数台使って治療中であった。１つの薬剤は終了したが、ポンプをＯＦＦにしただけで他の業務を行った。その後、他の患者にこの輸液ポンプを使うため、輸液ルートを中心静脈カテーテルの三方活栓から外して退室した。３０分後輸液ポンプのアラームがなり、患者を訪問したら、三方活栓より血液が逆流していた。患者にバイタルサインの変化はなかった。","背景・要因":"側管からの輸液が終了したら三方活栓を閉じるというマニュアルが守れていない。活栓を閉めたとの思い込みから、輸液ルートを外した時の三方活栓の向きの再確認が行われていない。","改善策":"・側管からの輸液が終了した時、輸液ルートを外さない場合でも必ず三方活栓をオフにする。\n・輸液ルートを三方活栓から外した場合三方活栓の向きを確認する。\n・三方活栓部はシュアプラグ（接続プラグ）か保護栓を使用する（例え、三方活栓の向きが誤って開放となった場合でも血液が逆流しない）。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"観察管理","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"主治医が前腕に末梢点滴ルートを確保し、看護師が輸液を接続し輸液ポンプにより１６７mL/hで開始した。その後、受け持ち看護師が２５分後、１時間後に刺入部・点滴ルート・輸液残量を観察し、患者に血管痛・違和感の有無を確認した。点滴開始１時間２５分後主治医が点滴刺入部から上腕部まで腫脹していることを発見した。主治医が直ちに点滴を中止し、同刺入部より、生食１００mL点滴し側管からソルメルコート１２５mgを静注した。リンデロンＶＧ軟膏２回／日、局所の冷罨法実施し、その後は腫脹消失した。","背景・要因":"取決められたマニュアルがない。抗腫瘍薬は医師のプロトコールに則り、滴下数/hの指示が明確な為、病院内では、輸液ポンプを使用していた。抗がん剤の化学療法に関する系統的な教育が実施されていない。","改善策":"・抗がん剤実施基準を院内で整備した。\n・抗がん剤実施時の輸液ポンプの使用を禁止し、自然滴下での実施を基準にした。\n・医師・薬剤師・看護師の役割を明確し、抗がん剤投与は医師が実施する。\n・抗がん剤に関する勉強会を実施する。\n・院内で使用する抗がん剤に関して、血管漏出時対策を薬剤科で整備する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"観察管理","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１５時、ＣＴ検査でイオパミロン（造影剤）３７０mLを投与していた。１００mL注入した時点で急に注入器の圧リミッターが上がり注入を止めた。注入圧で静脈が破綻したと考えられる。検査には充分な造影剤は静注されていたので予定通り検査施行し終了した。撮影のため退室直後に漏れ発生に気付き、医師の診察後アクリノール湿布をし、痛みや腫れがひどくなるようなら電話連絡するよう説明した。","背景・要因":"造影剤注入スピードが速い。","改善策":"・注入圧に耐えられる血管を確保する。\n・血管が脆弱な患者は注入スピードを調整するよう検討する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"観察管理","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"泌尿器科術後患者に電話による口頭指示で硬膜外注入０．２％アナペイン（長時間作用性高所麻酔剤）４．０mL/hとカタボン（昇圧剤）８mL/hの指示により受持ち看護師は２種類の薬剤を一つのトレイに入れ、三方活栓を２個用意した。一人で病室に行き、三方活栓２個をメインルートに２個つけた。三方活栓が合計３個の状態になった。先にカタボンを繋いだ後、硬膜外注入用のアナペインを点滴ラインの三方活栓に接続する。１本の点滴スタンドに輸液ポンプとシリンジポンプが取り付けられ、３つのルートがある状態であった。硬膜外注入開始後、翌日午前６時ごろ１回目の注入が終了し２回目の硬膜外注入液が追加された。日勤になり清拭時背部の硬膜外チューブにルートが接続されていない事に気付いた。","背景・要因":"一人で硬膜外注入を繋いだ。硬膜外注入と分かっていたが無意識に血管ルートにつないだ。引継ぎの看護師も確認行為を怠った。初回の硬膜外注入は医師が施行するとあるが、この病棟では看護師が単独で行なっていた。マニュアルには輸液ポンプ・シリンジポンプ使用時２人の看護師でチューブをたどりながら接続するようになっているがマニュアルが遵守されていなかった。","改善策":"・硬膜外注入は２人で実施する。\n・初回は医師がつなぐ。\n・１本のスタンドに輸液ポンプ・シリンジポンプを配置しない。\n・血管ルート、硬膜外ルートは別々のスタンドにする。\n・スタンドは同じ場所に置かない。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ルート交換日であったため、持続点滴のメインルートを交換していた。メインルートの三方活栓を半分だけ閉鎖状態にしてインスリンのラインを側管から接続時に患者の体動が激しくなり、体動をとめようとしているときにシリンジポンプのアラームが鳴ったため停止ボタンを押した。すぐに開始ボタンを押したが、シリンジポンプが作動しているか確認は行わなかった。その３時間半後に訪床した際にシリンジポンプが停止になったままであることを発見した。","背景・要因":"ＣＶ（中心静脈）カテーテル刺入部の消毒を行ったあとテープ固定していない状態でのルート交換であり、患者の体動が激しくなったときにアラームが鳴ったため慌てていた。他の用事の時間が迫っていたため慌てていた。アラームの表示を見ずにアラームを解除した。アラーム解除後にシリンジポンプの作動状況の確認を怠った。","改善策":"・何かをしながらではなく、ガーゼ交換か、ルート交換かを先に終わらせてから行う。\n・シリンジポンプの作動状況とルートの観察を確実に行う。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＩＶＨ（中心静脈栄養）の側管よりノルアドレナリン３Ａ＋生食４７mLを１．２mL/hとカタボンＨｉを３．６mL/hでそれぞれシリンジポンプで持続注入していた。１６時交換時、看護師２名がダブルチェックで薬剤を準備し、ルート交換日だった２名の看護師で実施した。看護師Ａが看護師Bにシリンジポンプにつけるシリンジを手渡しセットしたが、機器のセッティングの確認までは行わなかった。その１時間後にノルアドレナリンとカタボンのシリンジポンプの接続が逆になっており、指示の時間量が間違っていたことが判明した。","背景・要因":"手順の省略、経験年数のある配置換え職員の技術確認ならびに指導が不適切であった。","改善策":"・経験年数があっても技術チェックを新人と同様行い、出来ていない部分の教育を実施する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"クモ膜下出血のため緊急手術（クリッピング術）施行。手術中、脳槽ドレーンを挿入したが、医師が三方活栓部分を開放し忘れ、そのままガーゼで保護した。三方活栓の向きはガーゼで保護されているため、肉眼的には確認できない状態であった。手術後は脳槽ドレーンからの髄液の流出は管内に少しずつあり、拍動も見られていた。術後３日目の包帯交換時、医師がドレーンの三方活栓の向きを清潔操作で確認したところ、手術中よりドレーンが閉鎖されたままの状態だったことが発覚した。すぐにドレーン開放、髄液の流出良好となった。","背景・要因":"医師による確認不足と操作ミス。および術後の医師・看護師でのドレーン確認不足。","改善策":"・手術直後は医師とともにドレーンの圧設定だけでなく、閉鎖されたままとなっていないかも確認する。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"頭部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ハイケアユニットにて担当者は深夜帯のバイタルサインチェック時、脳室ドレナージの排液量は見たが圧設定まではチェックしなかった。３０分後の体位変換終了後、脳室ドレナージのゼロ点確認をする時に支柱が緩みゼロ点が下がっているのを発見した。２時間前のチェック時も「支柱がゆるい事に気付き、締めなおしゼロ点を確認した」と準夜勤務者から聞き取りをしていた。その後、緩みのない支柱に変更し、指示通りの圧に設定し開放した。","背景・要因":"圧設定用支柱がゆるいと気付いた時に、支柱を交換せず使用し続けた。","改善策":"・緩みがあると気付いた時は、他のスタッフと共に支柱を交換し圧設定する。\n・担当者は、器具類（点滴スタンド・圧設定用支柱）の点検整備を責任を持って行う。\n・マイナス設定になっているのを発見した時はすぐに医師に報告する。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"頭部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"主治医が脳室ドレーン挿入中の患者の診察をしている時に、ドレーンが閉鎖されているのを発見した。発見後、直ちに主治医にて脳室ドレーンが開放された。患者のバイタル及び意識レベルの変化はみられていない。","背景・要因":"日勤の受け持ち看護婦が、喀痰吸引の際に閉鎖したかもしれない。勤務交代の輸液ポンプ確認の際に気付かず経過してしまった。ＩＣＵ（集中治療室）の取り決めとして、脳室ドレーン挿入中の患者の喀痰吸引時、ドレーンを閉鎖することは統一されていない。","改善策":"・脳室ドレーン挿入中の喀痰吸引時の看護を医師の意見を聞き統一する。\n・患者の元を離れる時は再度ドレーン・ルート類をたどって確認する。\n・勤務交代時にもドレーンの確認を忘れない。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"頭部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"脳室ドレーンを挿入中の患者の昼食の時間であったが配膳等の準備をしないで担当看護師が他の患者の手術迎えに行った。その間に患者の家族が、ドレーンの閉鎖をしないままベッドを挙上し、食事を始めたところ患者は頭痛を訴えた。連絡を受けた他の看護師がドレーンを閉鎖し、その時は頭痛は消失したが、開放すると頭痛が出現し腰痛・嘔吐等の症状も出現した。","背景・要因":"担当看護師が患者の食事の介助をしないで他の業務（他患者の手術迎え）に向かった。また他の看護師へ協力を求めることもしなかった。患者・家族への説明不足。","改善策":"・患者・家族へドレーンについての説明を行う。\n・ドレーンの排液パック近くに、ベッド挙上時の注意点を書いたメモを貼付し注意を喚起する。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"頭部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"脳室ドレーンを１５cmＨ２Ｏで設定し、排液していた。サイフォン部（０点を決める位置）の固定がテープで外れる可能性があると思っていたが、指示変更が重なり変更していなかった。本来固定は粘着性の強い別のテープを使用し、もし外れても落下しないよう紐でつるすことになっていたがしていなかった。他の看護師が患者を観察した際、サイフォンが落下し髄液が流出していた。頭蓋内圧の大きな変動はなかった。","背景・要因":"決められた手順を守られていなかった。また、決められたことが出来ていなかったことを発見したときも、業務の優先順位の判断が間違っていた。リスクを予測することが出来ず、自分ですべて業務をしなければならないと思い他のスタッフに依頼出来なかった。","改善策":"・決められた手順を遵守する為に、その時に出来ないことは他のスタッフに依頼し、安全性を最優先するようにカンファレンスを行い、事例の共有を行った。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"頭部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"「テープが剥がれた」とナースコールがあり訪室すると、ドレーン固定用テープが剥がれ、ドレーンが３．５cm抜けており、持続的なエアーリーク（空気漏出）が出現していた。ドレーンの最終確認時間は約３時間前で、マーキング部・固定用テープ問題なく、エアーリークもなし。呼吸性変動は事故前から見られなかった。","背景・要因":"固定用テープが剥がれてしまった事が、事故につなっがたと思われる。縫合がゆるかった事、マーキングする位置も医療者間で統一していなかった事も背景にあると思う。患者の年齢や前回ドレーン留置されていた事を考えると、理解力は欠けておらずドレーン管理も注意されていた。","改善策":"・ドレーン固定用テープを長めに、頑丈に貼布する。\n・マーキングするなら医療者間で統一し、部位を決めておく。\n・レントゲンと比較し、挿入されている長さを把握する。\n・ケアプランに追加し状況を細かく記載することで、スタッフ間のケアを統一する。\n・縫合に関しては、主治医に報告していく。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"胸部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ドレーン挿入中の患者を担当していた。エアーリーク（空気漏出）が午前に訪室した際には断続的に出現していた。午後には連続的なエアーリークが出現していたが、ドレーンチューブがテープで固定してあることのみ確認した。夕方担当医が訪室し、ガーゼを剥がしてみたところドレーンがほとんど抜けている状態であることを発見、胸部Ｘ線撮影し、肺が膨らんでいることを確認しドレーン抜去した。再び胸部Ｘ線撮影し肺がしぼんでいないことを確認した。抗生剤投与と一晩の酸素飽和度観察の指示が出された。","背景・要因":"深夜帯までの看護記録にはエアーリークなしとの記録があり、またエアーリークが日中で増強していたにも関わらず医師に報告しなかった。ドレーンチューブが固定されていることのみ確認し、ガーゼをめくって観察しなかった。","改善策":"・エアーリークがいつから出現しているものかを把握する。\n・エアーリークが出現した時にはその原因が何かを探る。\n・自分で判断がつかない時には先輩看護師または医師に相談、報告する。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"胸部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胸腔ドレーンが留置され、持続吸引を行っていた。ドレナージボトルが排液でいっぱいになったため、交換した。新しいセットのウォーターシール（水封式）ボトルに蒸留水を注入するのを忘れた。","背景・要因":"２人夜勤で、夜勤の交替時間前であったため当事者は慌てていた。自分の受け持ちではない患者の処置を協力して行っていた。交換後他の看護師も吸引の状況や排液量は観察してるが、ウォーターシールボトルは見ていなかった。持続吸引中の観察項目がチェックシートになっていなかった。","改善策":"・胸腔ドレーンチェック表を作成する。\n・チェック表の項目に沿って観察・確認する。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"胸部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左乳癌で胸筋温存左乳房切除術、腋下郭清行い左腋下にＳＢドレーンが挿入されていた。術後６日目の深夜勤務で、巡視を行い患者のドレーンの接続部や圧がかかっているかなど確認を行った。その時は異常なかった。２時間後巡視のため訪室すると吸引器とチューブの接続が外れている状態だった。すぐに同じ勤務者に報告し、消毒後接続をし直し、吸引を再開した。刺入部は腫脹なく、疼痛もなかった。患者に話を聞くと「２時間前にトイレに行きたくて慌ててＳＢドレーンを持っていったときにＳ字フックが落ちてしまい部屋に戻ってきて探そうとしてひっぱってしまったのかもしれない」と話された。暗かったので接続が外れていることは気付かなかったと話す。朝方、主治医報告し、主治医の診察後、異常ないため様子観察でよいとのことだった。朝方も疼痛・腫脹なく、バイタルサインも変わりなかった。ドレーンが入っているので引っ張ったり無理な動きはしないよう再度説明した。","背景・要因":"普段、患者がＳＢドレーン管理をどのように行っているか十分に把握していなかったこと、また夜間の取り扱いでリスクの可能性が高い状態だったことが背景・要因として考えられる。","改善策":"・すでに病棟で対策をとられているように、患者へのドレーン取り扱い説明、教育が必要である。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"胸部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胸腔ドレナージ中の胸膜癒着術後の患者。メラサキューム（低圧持続吸引器）のアラーム音があったため訪室すると、回路のリークのランプが点灯し、エアリーク（空気漏出）が持続的にみられていた。ドレーン挿入部みるとコネクターとトロッカーカテーテルの接続が外れていた。","背景・要因":"トロッカーカテーテルとコネクターの接続部の固定の状況、ゆるみの有無の観察が不十分であった。忙しさを理由に観察がおろそかになっていた。","改善策":"・トロッカーカテーテルとコネクターの接続部をテープで固定しておく。\n・ドレーンを身体に固定するテープも、しっかりと固定されているか、また、固定位置がずれてきていないか、検温時毎に観察し、適宜、こまめに再固定をしていく。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"胸部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術後２日目、胸腔ドレーンの陰圧持続吸引を中止し、気胸セットへ変更する予定であった。朝の巡視時、アクアシール（チェストドレーナージバッグ）内に９００mL排液がたまっていたため、排液量に注意していた。その後、１０００mLに達したため担当医（研修医）に報告すると、上級医に確認するまでアクアシールを交換しないで様子をみるように指示された。上級医に確認すると、排液量が多く、泡沫が流入してしまうと、逆流防止弁のトラブルが起きることがあり、ドレーンが閉塞してしまう可能性があることを指摘されたため、すぐに気胸セットへ変更することになった。","背景・要因":"逆流防止弁のトラブルについては、１ヶ月前業者より安全情報が出され、病棟にも情報提供していたが、看護師は忘れていた。研修医は、その情報を知らなかった。","改善策":"・再度、注意喚起する。\n・アクアシールに注意シールの添付等、検討する。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"胸部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胸腔ドレーン挿入後、吸引圧－４cmＨ２Ｏで持続吸引を行っていた。準夜帯の最終の巡回で訪室した際は異常なく、深夜帯の最初の巡回で訪室したところ、電源が切れていた。コンセント異常を考え、別のコンセントに持続し、持続吸引を再開した。","背景・要因":"コンセントは刺さっているようにみえただけで、抜けかけていたのかもしれない。コンセントの点検をしたところ問題はなかった。コンセントが抜けかけた状態で、充電がなくなり電源がきれたことも考えられる。観察不足。","改善策":"・定期的に訪室すること。\n・訪室した際は電源設定を確認する。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"胸部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胸水貯留に対し、胸腔ドレーン挿入し、１３００mL排液の指示であった。動いた後に一度に排液されるため、動く前にナースコールしてもらい、クレンメを絞って速度を調節していたが、一気に３００mL引いてしまい、総量１６００mL排液させてしまった。","背景・要因":"クレンメを絞ったので大丈夫だろうと思い込み、後で行こうと思っていたが、申し送りなどを聞いていて訪室が遅れ、発見が遅れた。","改善策":"・臥床していると全く引けず、動くと引けてくるというのを知ってはいたが、患者がトイレから戻った時忙しく見に行けなかったので、優先順位をつけてすぐに見に行く。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"胸部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"後腹膜膿瘍で右殿部よりマレコカテーテル（腎瘻）留置し、ドレナージ施行中の患者。就寝前と翌朝の観察時、排液の流出がなかった。前日の午前中に医師による洗浄後、ガーゼで保護されていた三方活栓を確認すると閉鎖のままであった。解放後は管内へ排液が流出した。排液量が減少傾向中でもあった。","背景・要因":"洗浄後の三方活栓の処理、及び観察不足の問題。ドレ－ン管理のチェックリストが活用されていなかった。","改善策":"・洗浄後、ガーゼを使用する時、開放したかの再確認。\n・流出がない時には、ガーゼをあけて確認する。\n・チェックリストの適用患者の検討。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"腹部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"婦人科の手術が終わり、患者を手術台からベットに移乗させる際、ドレーンがベッドに引っかからないようになっているか確認するのを忘れており、手術台にドレーンがひっかっかり抜去しそうになった。","背景・要因":"同僚の看護師もいたので、ドレーンはもう確認しているだろうと思い込んでおり、自分で確認することを怠った。","改善策":"・患者が移乗する際には、ドレーンや点滴、バルーンカテーテルなどが、必ず引っかからないようになっているか自分で確認する。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"腹部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右横隔膜下と肝切離面のドレーンの排液を行う際、ビニール鉗子を使用しドレーンを閉鎖した。排液後、バッグに陰圧をかけたが、すぐにバッグ内に空気が充満し、主治医へ報告し経過観察の指示があった。約１時間後、鉗子でクランプした部分に亀裂が入っており、排液が漏れていることを準夜勤務者が発見した。直ちにオプサイト（医療用フィルムドレッッシング）で補強しエアリーク（空気漏出）は消失し、様子観察となった。","背景・要因":"ビニール鉗子が不足し、カバーのない鉗子を使用して閉鎖をしていたため、鋭利な部分の刺激でドレーンに亀裂が生じた。鉗子の歯の部分を保護することに気付かなかった。","改善策":"・ビニール鉗子を請求し、定数を追加した。\n・リスクマネジャーより、他の鉗子を利用する場合の注意事項を指導した。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"腹部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ナースコールにて「清拭・更衣して欲しい」との依頼があり、清拭後更衣した。左側腹部よりＰＴＣＤ（経皮経肝的胆道ドレナージ）チューブが出ていたため、右側の寝衣を整えた後、足元に引っ張る時にＰＴＣＤ固定糸の切れる音がし、患者より痛みの訴えがあったため確認すると、ＰＴＣＤチューブが１０cmほど抜去され、固定テープもはがれてしまっていた。挿入部をガーゼ固定し、チューブをテープで固定した。","背景・要因":"ＰＴＣＤチューブは足元側から出ていたため、寝具を引っ張った際に一緒に引っ張られてしまった様子。寝衣は片方が結ばれており腹部が見えないようになっていた。体交時、チューブを踏んでいたたため、引っ張らないよう配慮したが認識が足らなかった。寝衣のしわが気になり、上半身の身繕いが不十分なまま実施したため、観察を怠った。","改善策":"・ターミナルで、自力では体位交換もスムースに行えない状況の患者であり、また腹腔内にチューブ挿入等を行っている患者の場合、もっと慎重に行うことを指導した。\n・他のスタッフにも今回の内容を報告し、情報を共有化。\n・固定方法も再度指導徹底した。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"腹部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"総胆管結石の患者のＥＮＢＤ（内視鏡的経鼻胆管ドレナージ）チューブの三方活栓が閉鎖した状態であった。準夜看護師が日勤看護師に口頭で確認し「閉鎖中」との返事があった。夜間、カルテを見ると当患者は閉鎖中との記載はなかった。準夜看護師が日勤看護師に電話したところ、他の患者と間違えて答えたことが判明した。すぐに当患者の三方活栓を開放した。胆汁のうっ滞により黄疸、発熱、腹痛出現の恐れがあった。","背景・要因":"口頭での申し送りの曖昧さ。カルテを見て確認していない。引継ぎ時チューブ類のダブルチェックをしていない。","改善策":"・勤務の引継ぎの時、重要なドレーン、チューブ類はベッドサイドに行ってダブルチェックする。\n・患者に協力を求める（三方活栓の向きを説明しておく）。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"腹部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＰＤ（膵頭十二指腸切除術）術後の患者。左横隔膜下ドレーンを連日回診時に生食洗浄中であった。回診時に洗浄をしやすいように医師がカテーテルの途中に三方活栓をとりつけ、腹部に当たらないようにガーゼで巻きつけた。翌日回診時、洗浄のため三活に巻いてあるガーゼを外したところ、三方活栓が閉鎖の状態になっていた。","背景・要因":"三方活栓を取り付けてガーゼを巻きつけたところまで医師（１年目）が実施しており、ナースが三方活栓の位置まではきちんと確認できていなかった。もともと左横隔膜下ドレーンからの排液量は２０ｃｃ前後であり、閉鎖になっていても排液量が急激に減っているという状況にはならず、三方活栓を気にすることはなかった。また、三方活栓が装着された情報が残っていなかった。","改善策":"・新しい三方活栓を使用しており、装着後は医師のみでなく看護師も三方活栓の向きを確認しておく必要があった（特に１年目医師が実施したため）。\n・ドレーンの途中に三方活栓を装着するというような通常とは違う特別な処置をしたときは、他の看護師に伝えるためにも情報に残しておく。\n・挿入部から排液バッグまでのルートを各勤務帯で確認する。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"腹部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腹腔ドレーンによる腹水の排液が開始されていたが、経時的に排液量・ドレーンチューブの接続・患者の状態観察が出来ておらず、リーダー看護師より指摘を受け訪室したところ排液バックが支柱台よりはずれ床に落下していた。直ちにリーダー看護師に報告し、医師に連絡した。排液は予定量となっていたためその時点で終了し、その後ドレーンを閉鎖した。排液は漏出した分はガーゼでふき取り漏出量を測った。","背景・要因":"他の患者の処置に気を取られ、経時的に排液量・ドレーンの接続の安全確認・患者の状態確認を頻回に行うことができていなかったため、観察時間が１時間空いてしまった。当該患者を受け持つのが初めてであり、排液の処置があることを予見できていたが、それについての観察に関する注意・観察事項などをリーダー看護師と報告・連絡・相談できていなかった。","改善策":"・患者が腹腔ドレーンにて排液を行っていること、排液には最大量があり途中で中止される予定であることを意識し、排液量・ドレーンの接続状態を経時的に観察する。\n・初めて受け持つ患者の処置についての注意事項・観察事項などを業務に入る前にリーダー看護師と報告・連絡・相談していく。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"腹部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左膝関節全人工膝関節置換術術後、オーソパット（ドレーン）が膝関節に留置されて帰室した。準夜帯に当直医と訪室した際に、ドレーン排液がチュｰブ内のみで少ないため、ルート確認を行なったところ、ドレーンが閉鎖されている事に気付いた。当直医が直ちにクランプを開放した。吸引圧－５０mmHgにて少量ずつ、排液流出が見られた。","背景・要因":"病棟独自に作成した取り扱いのチェック表は取り付けられていたがチェックされていなかった。","改善策":"・オーソパットチェック表を全機種に取り付け、手術から帰室時、勤務交代時に各自が責任を持ちルートの閉塞・屈曲異常・破損、吸引圧異常、本体が創部より低い位置にあるか、表示ランプなど確認を行なう。\n・手術室へ今回の件を報告し、共に確認の徹底を行う。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"整形外科受診で左膝関節内の洗浄開始となり、低圧持続吸引にて洗浄していた。洗浄液更新時、排液量確認するがあまり変化なく増えていなかった。大腿部軽度腫脹あり深夜看護師が当直医師に状況を報告した。チューブに巻いてあるテープを取るとリーク（漏れ）が発生しており、患者側の管に線（裂け目）が入っていたため患者側の管を鉗子で閉鎖し、接続部を外して管を切った。患者側のチューブに滅菌したコネクターを接続したが、チューブと吸引側チューブが合わないので、スネークチューブをつないだ。後日、接続したスネークチューブは滅菌をしていなかったことを発見した。","背景・要因":"看護師のドレーン・チューブの正しい管理の認識・知識不足。新人看護師であり、排液量の確認・観察ができていなかった。夜勤リーダーへの報告、医師への報告ができていなかった。ドレーン管理・観察等の看護計画不十分。夜間であり、当直医が内科医師であった。低圧持続吸引器の取り扱い方法が十分に理解できていなかった。","改善策":"・ドレーン、スネークチューブの使用方法、排液交換の勉強会を実施した。\n・夜勤帯のリーダー業務の確認、報告体制の再確認。\n・低圧持続吸引器の取り扱い方法の勉強会を実施した。\n・看護計画の見直し。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"椎弓形成術・椎弓切除術施行後の患者。ＳＢドレーンが頚椎後面と胸椎後面に合計２本入っていた。午後に手術室より病棟に帰室し、日勤の受け持ち看護師より「ＳＢドレーン２本ともほとんど増量はない」と申し送りを受けた。夕方訪室時、点滴ラインと尿道留置カテーテルと胸椎側のＳＢドレーンのルートクランプの有無を確認した。頚椎側のルートは位置を調整したが、閉鎖の状態の確認を忘れた。その１時間後、２時間３０分後とＳＢパック内の排液量を確認し、ミルキングを行った。３時間３０分後に再度確認しミルキング行うも排液の増量ないため、ルートを確認すると閉鎖されていることに気付いた。","背景・要因":"ＳＢドレーンが日勤帯よりほとんど増量認めていなかったため、出血量が減少していると判断してしまった。また、チューブの位置に気をとられ、閉鎖部分まで確認するのを忘れてしまった。","改善策":"・勤務交代時、訪室時はルート類の確認だけではなく、ＳＢドレーンの閉鎖も必ず確認するようにする。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"クモ膜下出血術後、スパイナル（腰椎）ドレーン挿入中であった。ドレーンよりの排液量に応じてドレーンのスケールごとの高さ調節が必要であった。変更時、スケールごと高さ調節せず、サイフォンの位置（０点を決める位置）を変えてしまった。","背景・要因":"スパイナルドレーンの扱いが久しぶりだったにも関わらず、十分学習せずに実施した。ダブルチェックを行っていなかった。","改善策":"・スパイナルドレーンの観察、取り扱いについて必ず学習してから実施する。\n・スタッフ内への周知、手技をきちんと申し送る。あやふやにしない。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術中、排液バッグにドレーンチューブを接続するためのコネクターが不明にならないように排液バッグの排液口につけて医師へ渡した。医師がコネクターの部分にドレーンチューブを接続し、血性の排液を確認した。２日後、病室で排液バッグが落下した際に排液が漏れ、排液口の方にドレーンチューブが接続されていたことが判明した。","背景・要因":"看護師はコネクターの紛失防止のため、本来接続するべきではない排液口にコネクターをつけて医師へ渡した。その際、医師へ注意は伝えなかった。医師が排液バッグの接続口を確認しないまま、患者側のドレーンチューブへ接続した。病棟へ患者移送時にコネクターを接続した看護師、受けた看護師の相互の確認が実施されなかった。病棟において、２日間患者のドレーン管理を行なった複数の医師・看護師による確認ができていなかった。排液バッグ自体に「排出口」の明記はなく、コネクターが合えば間違ていても接続できるようになっている。","改善策":"・手術時に、医師へ留置バッグを渡す際は、排出口にコネクターをつけて渡すことは禁止した。\n・ドレーン留置に関する遵守事項の徹底。\n・排液バッグに排出口・接続口の明記が必要。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"部位不明","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術室から届いた、組織の検体をホルマリンにつけて固定する作業のため切り出しの準備を行った。同じ名前の検体があり、一方は「小腸」で、一方は「肺」であった。両方とも「Ａ氏」の名前が貼られていた。伝票で確認した所、Ａ氏の検体は「肺」であった為、ラベルは正しかった。「小腸」の検体は「Ｂ氏」の物と判明した。固定処理に立ち会った技師に確認し、もう１度伝票と検体を合わせた上で名前のラベルを訂正した。","背景・要因":"手術室から届いた、生の検体をホルマリンにつけて固定する作業の際の確認不足。","改善策":"・固定処理をし、名前を付ける時もう１度、伝票も確認してから貼り付ける。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"検体取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"受付番号１０１番の検査の報告書を患者へ渡したら、「私は尿がなかなかでないので、まだ出していないのに、どうして尿の報告がでるのですか」と言われた。そこで、調べると受付番号１３１番の尿を、１０１番の尿スピッツへいれて間違えて測定していたことが判った。","背景・要因":"検体を番号だけで確認しがちである。","改善策":"・必ず検体番号だけでなく、氏名も確認する。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"検体取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"泌尿器の手術が２件続けてあった。１例目の手術の準備のとき、１例目の患者の標本ラベル（患者名・日付など）を事前に記載していた。しかし、１例目の手術では標本は採取されず、ラベルだけ残った。２例目の手術の際、膀胱腫瘍の標本を標本ビンに入れ、ラベルをつけるとき、残っていたラベルが２例目の患者の名前だと思い込んでしまい、標本ビンにそのまま１例目の患者名のラベルを貼ってしまった。また申し送り時、外回り看護師も標本ビンが２例目の患者のものと思い、名前を確認しないまま病理科の職員に渡した。","背景・要因":"１例目に使用しなかったラベルをすぐに破棄しなかった。標本採取時や申し送り時に患者名と標本を読み上げて確認するのを怠った。","改善策":"・術前面談用紙は手術が終了したら速やかに片付ける。\n・使用しなかったラベルは破棄する。\n・標本を採取し、ビンに入れる時は、名前を確認してから入れる。\n・標本ビンは病棟看護師に渡す際、名前を声に出して確認し、確実に渡す。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"検体取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"依頼検体はＲＮＡ抽出用保存処理を行った後、遺伝子検査受付番号をつけたチューブに移し液体窒素にて保存する。この際、異なった検体（検査依頼検体と検討用検体）に同じ受付番号をつけたため、どれが誰の検体かがわからなくなった。","背景・要因":"遺伝子番号をつけた後の最終確認を怠った。","改善策":"・処理後の検体をいれる遺伝子検査受付番号をつけた別チューブには、番号と氏名を記入する。\n・液体窒素への投函前に依頼箋、検体、チューブの３つを必ず確認をする。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"検体取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"連続して検査した二人の患者についての内視鏡生検結果を見た医師より「肉眼所見と合わないので検体の取り違えではないか」と指摘された。Ｂ型とＡＢ型の患者だったので、血液型物質の免疫染色を行った所、取り違えがわかった。一方の患者について、念のため再検査を施行し結果を確認した。","背景・要因":"ホルマリン瓶に貼付した検体ラベルと、依頼箋の照合が不十分だった。検体ラベルをホルマリン瓶のキャップに貼付する際、貼り間違えた。","改善策":"・検体が提出され、机の上に並べる時点で検査技師がダブルチェックを行う。\n・検体ラベルをホルマリン瓶のキャップに貼付する際、キャップからラベルがはみ出る分は折り曲げる。\n・同時に２つの検体は開けない。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"検体取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ホルター心電図報告書の整理中にホルター心電図番号が重複しており、患者間違いで報告されている事に気付いた。Ａ氏と入力されるべき所、氏名がＢ氏となっていた。もう１例は、Ｂ氏と入力されるべき所にＡ氏となっていた。","背景・要因":"２人の患者は同日にホルター心電図を装着しており、翌日、抜去した。解析器に氏名等の患者属性を入力する際、別の患者のホルター台紙を見て入力した。２人のデータを解析する時１人づつを処理するようになっているが、同じ机の上に２人分を置いて処理して途中でその場を離れた。戻って来て患者属性を入力する時に他の患者の台紙を見て入力してしまったと思われる。","改善策":"・ホルター心電図を取り外したあと、１名ずつ専用の袋に入れ、台紙と記録メディアが入れ変わる事を防ぐ。\n・結果報告書出力後、台帳と照らし合わせ患者属性記録日時をチェックする。\n・別の技師で再確認する。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"患者取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａの採血オーダーは生化学検査でスピッツ１本であった。患者Ｂは生化学と末血、血液型、外部依頼検査があった。深夜帯にスピッツを、スピッツ立てに準備した。朝、患者Ａの採血をする際、スピッツ立てから生化学のスピッツと患者Ｂの血液型のスピッツを取り、採血した。検査科から患者Ｂの血液型が２種類あると連絡を受け、採血時に間違えたことに気付いた。","背景・要因":"採血時にスピッツの名前を確認しなかった。スピッツ準備時に全部同じスピッツ立てに準備した。","改善策":"・スピッツを準備するとき、患者１人に１トレイで準備する。\n・採血時に患者確認とともにスピッツのラベルの名前を確認する。確認時は指さし呼称で確認する。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"患者取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"異なる病棟から類似した患者名の検体が提出され、取り違え結果を提出した。数日後検体処理をした時、前回値・前々回値との乖離があり気付いた。","背景・要因":"伝票、検体確認時氏名の最後までよく確認しなかった。患者名が最後の一字のみが違う名であった。","改善策":"・伝票、検体の氏名は声に出し確認する。\n・同姓同名や酷似名の対応を院内で確認し、統一する。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"患者取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術中細胞診迅速検査の検体と一緒に穿刺液検査指示書を提出したが、後で正式な細胞診の依頼書が提出され穿刺液検査指示書の患者名と違っていることに検査技師が気付いた。手術室に確認したところ、穿刺液検査指示書に、間違って他の患者の氏名が記入されていた。","背景・要因":"手術中は医師が細胞診の依頼書をその場で書くことが困難なことが多く、穿刺液検査指示書に看護師が氏名をプリントし術中細胞診迅速検査の検体と一緒に提出することになっているが、手術室では同一の部屋で複数の手術が行なわれていることもあり、氏名をプリントするところに患者のカードを一緒においておくことがあり間違えやすい。検体に患者名が記載されておらず気付くのが遅れた。","改善策":"・提出する前に必ず依頼書の氏名を確認する。\n・検体に患者名を必ず記入する。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"患者取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"２人分の検体が同時に届き、１人はアデノウイルス抗原検査、もう１人は溶連菌検査依頼であった。アデノウイルスと溶連菌は採取綿棒の太さ、種類が同一な為、両方ともアデノウイルス検査依頼だと思い込み実施してしまった。","背景・要因":"思い込んでいて確認が不十分だった。","改善策":"・検査を実施する前に確実に依頼伝票を確認してから検査実施する。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"検査項目取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"尿検体に呼吸器迅速のラベルが貼ってあったため肺炎球菌とレジオネラの検査だと思い込んでしまった。依頼はインフルエンザだった。","背景・要因":"インフルエンザの検査は各外来で実施することが多く、検査室で実施されることがほとんどない。尿検体では実施できないのに尿検体が届いたこと。ラベルに検査項目が印字されるが採血室で発行したものについては印字されないこと。","改善策":"・採血室からの呼吸器迅速の検査のラベル発行でも検査項目が印字される呼吸器迅速検査のラベルを統一化する。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"検査項目取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"喉頭がんの患者の病理標本９番のブロックと胸腺腫患者の病理標本の９番のブロックが入れ替わっており、薄切されてできた標本において臓器が異なっていることを病理医に指摘され、間違いに気付いた。","背景・要因":"標本ブロック作成時、薄切時、ラベル貼付時それぞれに確認作業ができていなかった。","改善策":"・検査技師間で、病理組織標本作成時の確認すべき事項を遵守することを注意換気した。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"取り違え部位","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"同時に３件の扁桃組織左右（１件につき２瓶ずつ）を受付し、固定促進のため切り出し室にて振盪器に２瓶ずつ並べて乗せて置いた。医師と検体処理の際、並べてあった前列の瓶の名前だけ確認し１件ずつ切り出してもらったが、２件目の切り出しの時、左右の名前が違っていることに医師が気付いた。","背景・要因":"振盪器に並べたあと、誰かが別の検体を乗せる際に検体を動かした。","改善策":"・検体切り出し前にも、検体番号と名前を確認し、配置ブロックを入れ換える。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"取り違え部位","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院患者の検査データがいつもと異なると医師より指摘を受ける。調べると、伝票の通し番号どおりに機器に検体をセットできていなかった。３名のデータが異なっていた。","背景・要因":"パソコン入力した順どおりに依頼伝票が置かれていなかった。依頼伝票と検体を確認し機器にセットしなかった。患者データの前回値との比較によるチェックを怠った。","改善策":"・パソコンに入力した順どおりに伝票をおく。\n・後から来た伝票は下へ重ねるように置くことを徹底する。\n・依頼伝票と検体を確認する。\n・患者データの前回値がある場合は、必ず、前回値と比較しチェックする。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"取り違えその他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"生化学の検体検査の際に、患者Ａの検体を測定後、患者Ｂの採血も同じラックで測定をした。その結果、患者Ｂの測定データに患者Ａのデータが一部取り込まれ、そのままデータを送信した。","背景・要因":"Ａ氏とＢ氏検体測定時に同じ測定ラックで行ったため、Ａ氏のデータにＢ氏のデータが重なってしまい、結果としてＡ氏の結果にＢ氏の結果が入力されてしまい、そのまま報告してしまった。確認不足と前回値のチェックも無かったことが要因である。","改善策":"・すでに職場内で指導されているように、基本どおりの確認をする。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"取り違えその他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当直時間帯、血液の検査器機が検体バーコードを認識しなかった為、手入力でＩＤ番号を入力した。その際の２名の患者検体ＩＤを取違えて入力してしまった。その後の業務引継ぎの際、引継ぎを受けた技師が時系列モニタで確認したところ、手入力した分のＩＤ番号が入れ違っている事に気付いた。","背景・要因":"手作業を行った時の入力ミスと結果確定前の前回値チェックで拾いあげられなかった。","改善策":"・間違いに気付いた技師が速やかに訂正し主治医に報告した。\n・ＩＤを読み取らない検体については、できるだけバーコードを再発行し、再貼付する事で人的ミスを防止する。\n・結果確定前の前回値チェックを厳重に行い、報告前に間違いが拾い上げられるようにする。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"取り違えその他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腹腔鏡下胆嚢摘出術の後、切除した胆嚢を病理に提出する時に、標本の入ったタッパーに患者の名前のラベルを貼るが、前日の症例のラベルを間違って貼ってしまった。病棟で切除標本を病理に提出しようとした際、病理伝票と切除標本についているラベルの名前が違っていた。","背景・要因":"前日のラベルが手術室の標本整理用の机に放置されていた。次に標本整理をした医師が、よく確認せずにラベルを貼ってしまった。また、外科主治医はこれを確認せずそのまま病理提出用の棚に置いた。","改善策":"・標本整理が終わったらラベルは捨てる。\n・標本整理をする医師は、カルテを見て患者の名前を確認してからラベルを貼る。\n・標本整理をした医師はスケッチの紙に署名する。\n・主治医は標本を提出する際、タッパーの内容及びラベルを確認した上で病理伝票を書き、提出する。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"取り違えその他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"小児科患者の血清分離をする際に、小児科患者の血清を外注用の空のスピッツに移そうとしたところ、循環器科の患者の血清が入ったスピッツに誤って移し変えてしまった。循環器科患者の血清は残があったため実施できたが、小児科患者の血清は残りが全くなく、後日再採血をしていただくことになった。","背景・要因":"業務手順、ルール、チェックの仕組みの問題点。","改善策":"・外注検体分注用スピッツにラベルを貼る作業とマッチングを行う人と、血清を移しかえる人は別のスタッフが行うことで、ダブルチェックを行う。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"手技・手順間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"産婦人科から手術未固定の臓器が、次の日朝に３症例分、病理検査室にダムウェイター（小荷物運搬用昇降機）で提出された。臓器を入れた袋が５袋と多かったために、固定する者が気づくだろうと思い、とりあえず平行した浅い段ボール箱に入れ作業台の脇に置いた。その後、固定する者は気付くことなく、週末を含め３日間室温で放置された状態で、月曜の早朝に気付きホルマリンを入れて固定をし、組織標本を作製したが、３症例のうち１例に組織診断の評価に弊害が生じた。","背景・要因":"未固定の臓器があることが分かっていても、作業の流れを中断してまで固定操作が出来なかった。他のスタッフに分かるだろうと自分の思い込みで臓器をダンボールに入れておいた。思い込みと伝達不足・業務終了時に他のスタッフが確認してくれているだろうと思い、あえて確認しなかった。","改善策":"・未固定の臓器はその時にできるだけ固定する。\n・臓器を置く位置を一定にする。\n・未固定用トレイの設置。\n・業務終了後に残った検体がないかチェックする。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"手技・手順間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"採血した検体を冷中に保存し翌日に提出予定であった。翌日に検査室へ検体を提出したところ、検体が凍結していた。冷蔵庫の詳細を確認したら、設定が冷凍になっており、そのことが、原因で検体が凍結したことに気付く。","背景・要因":"数日前より製氷室の氷が生成されなかったため、看護師が調節した所、間違えて切り替え室（検体専用）のつまみを「冷凍」にしていた。冷蔵庫に「切り替え室」があることをスタッフは把握していなかった。","改善策":"・適正な冷蔵庫の管理を行う。\n・触ってはいけないダイヤルは絶対に触れない様にシールを貼りスタッフに周知徹底する。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"手技・手順間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"発生日の午前５時過ぎ、緊急検査の検体と細菌検査の検体が提出された。ふ卵器に保存すべき髄液検体を確認不十分であったため冷蔵保存した。約３時間後に間違いに気付き、医師に連絡、再度髄液検体が提出され、検査を行った。","背景・要因":"当直の朝で複数の検体があり、確認が不十分だった。","改善策":"・検体を受け取ったときは検体とラベルを照合し、検体として適切であるか、緊急性があるものか、保存が必要か、保存する場合はどのように保存するべきなのかを十分に確認し、実行する。\n・検体ラベルの判別方法を考える。ラベルの「髄液」という文字を大きくする。\n・冷蔵庫に「髄液は入れてはいけない」などの貼り紙をする。\n・保存方法のマニュアルを目の付くところに置く。\n・保存方法のマニュアルを、今使用しているものより少し詳しく大きくする。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"手技・手順間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来医師よりヘモグロビンＡＩｃの至急検査の依頼があった。１週間前の外来では８．７％で報告受けたが、糖尿病の既往がないので再検したいということであった。再検結果、５．５％であったため結果を電話連絡し、原因を調査した。検体を並べるラックに検体を逆に並べ測定してしまった。測定結果を別の技師が入力し、前回値と開きのあった１検体のみ再検し、そのまま報告をしてしまった。今まで同種のラックを使用して、測定器ごとに検体をセットする方向が違うため、ラックを裏返しにして逆に並べていた。","背景・要因":"測定器ごと検体セットする方向が違っていた。測定結果の入力時、前回値との比較が不十分であった。作業手順が不十分であった。","改善策":"・測定機器に関係することなく、同じ方向でセットする。\n・測定前後の検体順序を確認する。\n・結果入力および確認方法を統一する。\n・最終確認、報告は実施担当技師が行うなどの作業手順を作成する。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"手技・手順間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の腫瘍マーカー測定値を７４０７であったのにも係わらず、機械測定上の上限値１０００で結果報告をした。再検時に希釈測定を行い値を出していたが、データの訂正をせずに転送した。後日患者の同オーダーで上限値以上がでて、前回の値を書いた紙を再点検し間違いに気付いた。","背景・要因":"上限値以上の希釈測定ででた値は上限値を削除して、入力が必要であるが紙にデーターを書き写したが入力を忘れた。自分が行った検査の紙での最終チェックが不十分であった。","改善策":"・結果報告の際は特に上限・下限値に注意し入力ミス、転記ミスを起こさないようにする。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"機器・用具操作間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"尿定性検査のモードが変更されていることに気付かず、測定した。検査時に担当者休みであったため、他技師が操作し押し間違ったと思われるが、翌日担当者が出てきて発見するまで誰も気付かなかった。担当者が結果を入力し直し報告書を再発行した。","背景・要因":"担当者が不在時の結果確認のシステムが不十分。","改善策":"・担当者でなくても、検査実施後データチェックの体制を決める。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"機器・用具操作間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＶＢ１２（ビタミンＢ１２）測定値がコントロールで低値となる。他の項目は異常なかった。過去に同じような事例を経験しＶＢ１２のみコントロール検体が劣化していたことがあり、新しい物に交換した。正常値になったがその間値報告を保留にし忘れたため２検体につき低値報告された。主治医報告し訂正した。患者に影響はなかった。","背景・要因":"試薬の急激な劣化であったが、使用期限内であった。原因確認中に検体の報告保留をし忘れた。","改善策":"・検査値の異常原因究明中は結果報告を保留にする","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"機器・用具不具合","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＡＦＰ－Ｌ（腫瘍マーカー）３％の測定を行ったところ、ブランクが測定不能となった。その時点では原因がわからなかったためメーカーに問い合わせたところ、基質液調合の不備があるのではないかと指摘された。確認したところ、試薬キットの箱の中に基質液が残っており、基質液との調整を行わなかったことが判明した。４日後、メーカーの方が試薬の再調整を行い、コントロール血清及び標準液の測定を行ったところ、平常の精度管理値を確認できた。","背景・要因":"試薬の調整不足、確認不足。","改善策":"・試薬調整日を必ず記入する。\n・試薬の再確認をする。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"機器・用具不具合","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"低カリウム透析の患者様の電解質（ナトリウム、カリウム）の検査を行った。検査は問題なく実施し、電話報告を行った。電話報告は画面を見ながらカリウム３．０と報告し、そのまま病院システムの検査結果画面を承認しようとしたが、カリウムの値のみ画面に入力されていなかったためそのまま手入力し、３０．０と入力を間違えてしまった。１項目の入力だった為、リアルタイム画面にて登録せず手入力してしまった。検査データの前回値を確認していた時、ありえない数値が入っていたため気付いた。","背景・要因":"電話連絡を行った時点で安心してしまい、確認を疎かにしてしまった。","改善策":"・１項目でも必ずリアルタイム画面にて登録し、極力手入力はさける。\n・どうしても手入力せざるを得ない場合はダブルチェックする。\n・リアルタイム画面で入力、承認画面で再確認後承認し、チェックを２画面で行うこと。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"結果入力間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"検査結果報告前に異常値チェックを行ったところ血糖値が未入力になっていた。結果を手入力しデータを報告したが、医師より問い合わせがあり「血糖値が４桁でありえない値となっている」と言われ、確認すると血糖値を入力すべきところに患者受付番号が入力されていた。","背景・要因":"業務手順上異常値チェックは、行うことになっていたが、異常値チェック確認後再入力した後のチェックは行っていなかった。また午前の検査の多い時間帯であったことや病棟等からの電話対応等複数業務を行いタイムプレッシャーのある状況下での業務となっていた。","改善策":"・再入力後も異常値チェックをかけ、データの確認を行うこととした。\n・マンパワーについては、今後検討すべき課題とした。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"結果入力間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"尿中Ｃペプチドデータをカルテに手入力し、内容の確認中に前回値と大きく異なるデータを発見した。調べてみると前回値本来「１３．２」と入力するところ「１２３．２」と誤入力していた。","背景・要因":"検査データとしてはやや高値であり、過去の同患者データがあれば比較できたが初回検査で誤入力を発見しにくかった。","改善策":"・初回検査値入力時は患者の比較データがないためチェックを特に厳重にする。ダブルチェックも考慮する。\n・手入力しないシステムにする。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"結果入力間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"朝、当患者のビリルビン用検体が検査部に提出された。日直者は、本検体をベビーのビリルビン用のモードにて測定し、データが高めだった為再検査を行った。データの再現性が良いことを確認した上で、結果を「１７．０」と入力し送信を行ったが､この時、日直者は同時に表示されたヘモグロビン値をビリルビン値と思い込んでおり、ヘモグロビン値を入力した為、誤ったデータを送信していた。真のビリルビン値は「１１．１」であった。その後、測定機器に標示してあったマニュアルが日直者の目に入り、結果を誤って入力していた。","背景・要因":"日当直時の不慣れな検査に対して、検査書の誤った思い込みと確認不足によるもの。プリンターの印字が薄くなっており、打ち出されたデータが見にくかった。本検査は、術者が結果を手入力するオフライン方式である為、入力間違いを生じやすいというシステム的な背景も存在する。","改善策":"・日当直検査マニュアルの再確認する。\n・プリンターの印字を濃くし、文字を見やすくした。\n・打ち出されたデータにはヘモグロビン値が表示されないように設定し、ビリルビン値のみが表示されるようにした。\n・次回の検査システム更新時には、本検査のオンライン化を考慮したシステム構築を行う。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"結果入力間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者のＰＴ（プロトロンビン時間）検査データーが異常値にもかかわらず見過ごして報告した。２名の患者が異常値だったため主治医よりデーター確認の指示があった。すでに患者へは投薬がされた後だった。","背景・要因":"月曜日の午前中の多忙な時間帯で、人員が不足しているときに発生、注意力散漫と異常値のチェックを見落としていたために発生したと思われる。","改善策":"・主治医に連絡し、再検査を行い謝罪した。\n・主治医が患者へ問い合わせと注意を連絡した。\n・データー確認は複数で行うように、異常値チェックは再検査してから主治医に報告する。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"結果判定間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血液像判読時、経時的に異型リンパ球が出現している検体でその細胞を見落として報告してしまった。臨床のカンファレンスに参加するため血液像標本を準備している技師に前述の件について指摘を受けた。そこで異型リンパ球を見落したことに気が付き、主治医に連絡し謝罪した。","背景・要因":"判読し終えたとき、血液像全体を鏡検したが確認が不十分であったため見落としてしまった。","改善策":"・鏡検には細心の注意を払い見落しが無いようにする。\n・当検査室のシステムでは患者情報を登録することで血液像判読時にそれを確認しながら鏡検できる機能があり、その機能を活用し該当患者の情報を登録することで鏡検時の注意を促すこととした。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"結果判定間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夜間、尿試験紙で定性検査を実施、ビリルビンが陽性であると思い、（＋）と報告した。休日明けに、担当の技師がデーターを確認したところ、血液のビリルビンが０．６５mg/dLだった。確認試験のイクトテスト（尿中ビリルビンの確認法）を行なったか聞かれたが、確認試験があることを知らなかった。","背景・要因":"尿検査のビリルビンは薬剤や着色尿により偽陽性になることが報告されている。必ずイクトテストで確認することになっていたが、夜間の当直の時間帯で、一人で検査をしていた。認識不足が原因と考えられる。","改善策":"・夜間は交替で勤務を行なっているので、検査部で血液の比較もするように事例の共有を行なった。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"結果判定間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"中央検査部で当該患者の血液型検査を行ったところＢ型であったが、主治医判定はＡ型であった。検査部との結果が異なるため主治医に連絡したところ、「すぐに再検します」と返事があった。その後、主治医より判定Ｂ型と報告があった。","背景・要因":"主治医が血液型測定時に抗Ａ試薬と抗Ｂ試薬を間違った。","改善策":"・輸血マニュアル「血液型検査」遵守するよう啓発する。\n・主治医判定の際、実施方法や判定などの不明な点は検査室へ問い合わせする。\n・病棟、外来での主治医判定の現場を視察する（試薬や判定方法など）。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"結果判定間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ポリープ２個病理検査に提出するところを１個廃棄した。破棄した検体の病理結果が得られなかった。ポリープ１個がガーゼに包まっており、医師に「１個か」と確認したところ「そうだ」の返答があり、２個目を探さなかった。電子カルテの病理システムにはポリープ２個と記載されていた。病理検査よりポリープが１個しかないと連絡があり、発覚した。患者への影響は不明である。","背景・要因":"医師と看護師のコミュニケーションがしっかりと取れていない。電子カルテで確認をすることにより検体の数は確認できるはずだが認識がない。また、病理受付を検査部で実施しているが、ここでも検体の数を確認している。病理検体のトラブルは日々起こっており、名前の記載ミス、個数の計数ミス、部位のミス、廃棄ミスがある。ＩＴ化によりチェック体制が変更となった為のトラブルの可能性がある。","改善策":"・電子カルテを確認しながらの作業を進める。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夜勤帯で６時から行なうサンドスタチン負荷テストで、負荷前・１時間後・２時間後・３時間後・４時間後・５時間後・６時間後・１２時後・２４時間後の採血があった。採血準備時にスピッツに時間を記入しなかった。（６０分後と１２０分後のみ記入されたラベルがあった）夜勤帯で１時間後・２時間後の採血をした。日勤帯の採血者が３時間後の採血を行おうとし、スピッツを見たところ６０分後・１２０分後のスピッツが残っているのに気が付いた。","背景・要因":"採血スピッツ準備時、時間の記入をしなければならない事に気がつかなかった。採血時、スピッツに記入された時間を確認しなかった。検査入力画面に「負荷後時間」と記入しても検査ラベルに反映されないシステム。","改善策":"・採血時のスピッツの名前、時間の確認をする。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"自動採血管準備システム故障時に、採血担当者が血算用ラベルを血糖測定用採血管に貼り、気が付かないまま採血した。データ確認時に検体到着確認がされていたが、血算が測定されていないことに気付き採血管を探したところ、血算のラベルが貼付された血糖測定採血管を発見した。","背景・要因":"機械が故障した場合、採血担当者が採血管にラベルを貼付するため一人一人の患者の採血時間が長くなり、少しでも早く採血をしようと焦り、確認がおろそかになったと思われる。本来ならば普段と違うため、逆に確認を十分にしなければいけないのだが、それができないほどの採血業務量であった可能性がある。","改善策":"・どんなに忙しくても確認を行う。\n・今後、自動採血管準備システム故障時の対応として採血者が全て準備するのでなく、採血管を選びラベルを貼る行為を採血者以外が行うような運用を検討する。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"健診センターで検体検査オーダーを検査科のシステムに取り込む際に日付入力を誤り過去のデーターを取り込んだ。このとき、誤って取り込んだ検査オーダーが全て消去されてしまった。消去されたデーターをペーパーから拾い上げて手入力した。","背景・要因":"うっかり。日付確認不足。","改善策":"・過去のデーターを引っ張れないシステムに変更する予定。\n・確認徹底の周知する。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"家族へ説明後、手術で摘出された摘出物をホルマリン容器に入れるため、保管場所より液体の入った容器を取り出して入れ、検査室へ提出した。検査室より、液体はホルマリンではないため組織固定が出来ないとの連絡が入った。保管場所を確認したところ、液体の入った容器がもう一つ有り、その後ホルマリン液ではなかった。","背景・要因":"ホルマリン専用容器に他の液体が入っていた。ホルマリン容器保管場所に別の液体の入った容器が保管されていた。手順は、専用の空の容器を保管場所に置き、使用時にホルマリンを入れることになっている。","改善策":"・手順書を作成し、共有認識を持つよう再教育を行なった。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"早朝採血時、尿ＦＤＰスピッツ（検体容器の種類）を採血スピッツと思いこみ施行してしまった。採血直後、指摘を受け発見となる。","背景・要因":"尿ＦＤＰスピッツが採尿スピッツということを事前に説明を受けていたが、採血前には採尿スピッツであることを忘れていた。入職８日目、病棟システム等の把握が足りず、経験による思い込みが、多忙な時間の中で優先してしまった。","改善策":"・施行前に必ず、スピッツの検体種類を指さし確認し施行する。\n・採尿スピッツと採血スピッツを離して保管し、採取時間をずらす。","記述情報":"臨床検査","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"心不全で血圧が低下した患者に、医師が塩酸ドブタミン（急性循環不全改善剤）を看護師に電話で指示しようとしたが、実際には塩酸ドパミン（急性循環不全改善剤）の指示を出した。看護師は電話口で薬剤名を復唱し「塩酸ドパミン」である事を確認したが、医師も同意したため塩酸ドパミンを点滴開始した。１時間後にやってきた医師が自分が指示を出したかった薬剤と違う事に気付いた。","背景・要因":"１年目の看護師であり、心不全の患者の血圧低下時にドブタミン・ドパミンのどちらを選択するかの知識がなかった。先発薬品からジェネリック薬品への切り替えが行われて間もなくのことであり、医師がジェネリックの商品名を把握していなかった。","改善策":"・一般名・商品名が似通っている薬剤の採用を中止する。\n・塩酸ドブタミンはドブトレックスへ、塩酸ドパミンは塩酸ドパミン注キットへ採用薬品を変えた。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"プロトコールにしたがって化学療法を施行中であった。準夜１回目の巡回時、輸液ボトルを確認すると、生食４８０mL＋イソビスト２．５g（非イオン性脳槽・脊髄・関節造影剤）と記載されていた。指示ではイフォマイド（腫瘍用薬）２．５g＋生食４８０mLの持続点滴であった。注射カｰト内の薬剤を確認すると、前日分のイフォマイドがなくなっていた為、輸液ボトルの記載間違いと判断したが調剤した主治医に確認しないまま輸液を続行した。","背景・要因":"主治医の記載間違いであった。","改善策":"・指示と違う内容の薬剤が記載されている場合は、必ず調剤した者と前勤務者に確認を行なう。\n・内容が不明の薬剤は当直医にも確認し、作成し直し等を検討する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"生食２０mLとフェリコン（鉄剤）注を処方する予定であった。１１月より導入された電子カルテで生理食塩の検索をかけようと「セイ」と入力したところ列記された上下段に「生理食塩液２０mL」「大塚食塩注１０％２０mL」が並んでおり、生理食塩水を選択するところ、誤って１０％食塩液を選択し、オーダー発行した。薬局内でも監査をすり抜け、現場看護師も薬剤を収納する際に別段疑問に思わず通常使用している薬剤という気持ちで収納した。実施した看護師は、処方箋と薬剤を確認したが、処方箋に印字されているため間違っているという認識はなく、準備し実施した。継続指示だったので、翌日分を薬剤師が監査している時高濃度液での溶解が処方されていることに気付き病棟に連絡し、医師に確認し誤っていたことに気付いた。","背景・要因":"電子カルテオーダリングの設定誤り。１０％食塩液と生理食塩液が「セイ」で検索できていた薬剤に対する知識が不足していた。同薬剤の薬名の明記は大きくされていたが、ポリアンプタイプでサイズも同じで間違えやすかった。","改善策":"・オーダリング設定を変更した（「セイ」で１０％食塩液が検索できない設定に修正した）。\n・高濃度食塩液での事故事例を紹介し、危険性を学習した。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胃切除の手術後口腔挿管を抜管し呼吸状態は安定していた。しかし、手術室前室まで患者搬送後呼吸状態不良となり麻酔科医師より「サクシゾン１００（水溶性ヒドロコルチゾン製剤）」の口頭指示があった。指示を受けた看護師は手術室に戻り冷蔵庫の鍵つき保管庫から薬液を取り出し注射器に注入し、アンプルのシールを剥がして注射器に貼りつけ、医師に手渡した。医師は投与直前に注射器に貼っているシール確認し「サクシン１００」（脱分極性筋弛緩剤）を準備していた事がわかった。","背景・要因":"口頭指示受けの手順が遵守されいなかった（指示受け時の復唱確認・医師に手渡す際にも声に出して医師に確認していなかった）。サクシゾンとサクシンが間違えば生命に危険を及ぼす薬剤の薬剤名が類似したものが定数で保管されていた。副腎皮質ホルモンは当院では「サクシゾン」と「ソルコーテフ」の２種類を採用している。「ソルコーテフ」は溶解しにくい等取り扱いにくい事から「サクシゾン」を採用し使用していた。","改善策":"・口頭指示受けの手順・指差し呼称確認を徹底する。\n・事故防止の観点から類似した薬剤の採用を極力避けるよう検討した。\n・副腎皮質ホルモンは「サクシゾン」を採用中止とし「ソルコーテフ」のみとした。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ロイケリン散（白血病治療剤）１回６５mg１回分処方のところを、１０％ロイケリン散１回６５mg１回分で調剤し払い出した。倍散調剤であったために、１／１０量の調剤となった。","背景・要因":"調剤者が、処方内容は力価処方であることを正しく確認することを怠った。","改善策":"・処方内容は力価処方であり、正しく処方内容を確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"気切後の止血術を施行している時に、主治医から最初レペタン（鎮痛剤）の指示が出たが、「ソセゴン（鎮痛剤）」に変更になった。ソセゴンを取ったつもりが「レペタン」を出し、主治医に手渡し、カクテルし投与された。翌日レペタンの数が合わず、間違いに気付いた。","背景・要因":"最初レペタンの指示が出ており、思い込んでしまった。また、ダブルチェックをせずに投与をしてしまった。","改善策":"・必ず、看護師と医師でダブルチェックをした上で投与する。\n・カクテルする時は指示された薬剤とアンプルが正しいか確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"弱ペチロルファン１mL（鎮痛・鎮痙剤）を静脈注射するところを誤ってナロキソン１mL（麻薬拮抗剤）を静脈注射してしまった。弱ペチロルファンとナロキソンは同じトレイに準備してあり、誤ってナロキソンを静注した。","背景・要因":"トレイに１mLのアンプルを準備するが、いろいろな薬品が並べられる。シリンジに吸い上げの際は物を確認しダブルチェックを実施する。今回はトレイの薬品はダブルチェックをしてありシリンジに吸い上げる時は、１人で実施している。","改善策":"・トレイの中は弱ペチロルファンのみ準備をし、他のアンプルは指示が出るごとに金庫から出すこととした。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"アナペイン（長時間作用性局所麻酔剤）が入ったシリンジとノルアドレナリン（血圧上昇剤）が入ったシリンジを準備した。アナペインを患者の硬膜外に投与しようとしたところ，誤ってノルアドレナリンを投与してしまった。","背景・要因":"同じ種類の容器に同じ色のマジックで薬剤名を記入していた。外見が似ており、投与前に薬剤名をきちんと確認していなかった。","改善策":"・硬膜外投与薬と静注薬はシリンジにテープを巻くなどの区別をし、投与前に必ずよく確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ヒューマログ（抗糖尿病剤）からヒューマログミックス５０（抗糖尿病剤）朝２０単位・夕１２単位の皮下注の指示変更があった。しかし、ヒューマログミックス５０ではなくヒューマログミックス２５を使用していた。翌日の夕方単位数の変更指示を受けたときに気付いた。","背景・要因":"ヒューマログミックス５０を臨時注射箋（指示した医師が手書きで記入）で薬局より受領した。臨時注射箋では「ミックス」の「ス」の字が「２」に見え、「０」が「u」に見えたため薬局はヒューマログミックス２５を手渡した。使用前に単位数は指示簿を確認しダブルチェックをし患者に伝えたが受領薬品と指示簿の薬品は確認しなかった。","改善策":"・指示簿と薬品を看護師間でダブルチェクする。\n・読みにくい字があれば各部所で確認を怠らない。\n・ヒューマログミックスに複数の規格が異なる製剤があることを把握する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"検温時、緩下剤（マグミット）の内服状況確認したその際患者が示した緩下剤は、以前より内服していた降圧剤であった。降圧剤は朝・夕の内服であったが、外見が似ていたため間違えて内服してした。","背景・要因":"内服方法の違う薬が同じ袋に入っていた。患者自身が薬の内容を十分に理解していなかった。外見が似ていた。","改善策":"・内服方法や、外見の似ている薬は別々の袋に入れる。\n・入院時に内服自己管理可能かどうかについての判断を見直し、新しい薬が内服開始となった場合に、早期に判断基準を見直す。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"数時間痙攣が続けていた患者で、発生時の前日準夜帯よりバイタルサインの変動があり、休日に主治医来棟診察依頼していた。ロヒプノール１Ａ（不眠症治療剤）＋生食１０mLを３mLずつ静脈注射の指示あり、施行すると痙攣が短時間消失したため、医師より口頭指示にてロヒプノールを持続で行くように指示があった。この時受け持ち看護師の他に看護師が一緒に指示を聞いていた。他の看護師が（受け持ち以外の）５％ブドウ糖２５０mL＋ロヒプノール４８mgを用意し、医師に点滴を見せた後接続した。翌日深夜帯で更新するとき点滴指示票を確認した際、５％ブドウ糖５００mL＋ロヒプノール４８mg指示であった。","背景・要因":"口頭指示であり不確実な指示であり確認、指示伝達があいまいになっていた。点滴を接続したのち再度点滴指示票を確認していなかった。","改善策":"・緊急時以外の時口頭指示は避け点滴指示票と確認し点滴を用意する。\n・口頭指示の場合、必ず指示内容を復唱し医師より同意を得る。又記録に残す。\n・ダブルチェックを怠らない。\n・接続する前だけでなく、医師が点滴指示票に記載した後も内容が合っているかを確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"心不全で入院の患者。入院時は内服自己管理であった。ラシックス２０mg（利尿降圧剤）から４０mgに増量になったが自己管理が上手く行かず２日後より詰所管理となった。追加で処方した頓用の２０mgを深夜の配薬で４０mgに合わせると思い込み６０mgを内服させた。","背景・要因":"薬袋が３つ有り、元々処方されている内服の内容を確認せずに配薬した。","改善策":"・配薬の際、薬袋の患者名、薬剤名、量、与薬日、時間を声を出しながら行なう。\n・薬袋が重複している場合は誰が見ても分かるよう１つにまとめる。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ジプレキサ（抗精神病剤）１０mg１錠１×寝る前の処方に対して入力者はシステム表示上で、１０mgも選択できるようになっていたため、１０mgを選択して入力した。処方鑑査者は当院非採用薬ジプレキサ１０mg１錠１×鑑査した。調剤者は採用薬ジプレキサ５mg１錠１×で調剤を行った。最終鑑査者は採用薬ジプレキサ５mg１錠１×で鑑査した。患者は１回分服用した。翌日薬局内において同様の処方箋により発覚した。","背景・要因":"当院非採用薬がシステム上で表示されることを認知していなかった。調剤者は採用品のジプレキサの規格が１つしかないので、規格を確認しないで調剤してしまった。最終鑑査者はジプレキサが２規格あることを知らなかった。当院での採用が１規格だったため、１規格しか存在しないと思い込んでしまった。","改善策":"・入力前に採用薬、非採用薬のどちらで表示されているかを確認してから入力作業に入るようにする。\n・調剤する前に規格や処方箋をよく確認する。\n・規格を確認することを怠らない。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"疼痛コントロールのためにオキシコンチン（持続性癌疼痛治療剤）１０mg／２×で内服中であったが２０mg／２×で処方されていた。指示を受け、内服薬のダブルチェックでは、間違いを発見できなかった。準夜勤務者がそのまま与薬していた。深夜帯で内服薬を確認している時に、量が違うことに気付き、指示を確認したところ増量の記載はなく、与薬時間前に医師に確認した。医師来棟後に再処方し、与薬時間より遅れて与薬してもらうこととなった。患者にはその旨を説明し了承を得た。患者の疼痛はコントロール良好であり、疼痛の増強はなかった。","背景・要因":"医師の処方箋の記載間違い。また、指示受け時、内服薬のダブルチェック時、配薬準備時の確認が不十分であった。","改善策":"・指示受け時に量を確認してから処方箋を薬剤部へ送る。\n・ダブルチェック時も今までのものと一緒に量、内服時間に間違いや変更事項がないか確認をする。\n・情報収集時に１回量を把握し配薬準備時に確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"カルベニン０．２５g（カルバペネム系抗生物質）投与すべきところ０．５g投与した。０．５gのバイアルが薬剤部からピッキングして病棟に届けられ、看護師はダブルチェックしたが規格違いに気付かなかった。同僚が注射指示シートと薬剤を点検中に気付いた。","背景・要因":"薬剤部は薬液をトリプルチェックして病棟に払いだすが、今回は規格違いに気付かなかった。当事者の看護師は、複数規格あることは知っていたが、１バイアルという思い込みがあった。スタッフが１人欠員であり、従来よりも業務が多かった。","改善策":"・薬剤部は、複数の規格が採用されている薬剤を見直していく。\n・注射指示シートと薬剤の確認時は、薬剤名、規格、投与量を声に出し確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"インスリン５単位注射するべきところを、４単位しか施行しなかった。","背景・要因":"４単位であったインスリンが５単位に変更になっていたが、確認を怠り４単位しかしなかった。","改善策":"・血糖測定、インスリン施注時はインスリン簿を持って行き、患者氏名、日時、薬品名、量を確認しながら実施する。\n・点滴や注射実施時は自己チェックカードを必ず見ながら行う様にする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ノイロトロピン（下行性疼痛抑制系賦活型疼痛治療剤）４T２×朝夕の指示をノイロトロピン２T２×朝夕で準備して配薬時にも気が付かず少なく投与した。発見されるまで２回過少投与された。","背景・要因":"手術日まで自己管理している患者に対して、A看護師は持参薬分と当院処方分を与薬ファイルに１週間分準備した。持参薬は薬剤師や他の看護師に関与してもらった。当院処方はわかると思い１人で準備した。このとき、１回２Tを２T２×と思い込み、準備した。B看護師とC看護師は配薬時指示箋が同じファイルにおいて確認するマニュアルであったが確認せず、準備された薬をそのまま投与した。","改善策":"・指差し呼称をする。\n・マニュアルを厳守する。\n・持参薬と院内処方が混在するときは薬剤師に介入を依頼する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"朝７時にアーチスト７．５mg（慢性心不全治療剤）３包を投与するところ２．５mg１包のみしか投与されていないことに、次の日薬剤を準備する際、気付いた。","背景・要因":"深夜と準夜で薬を確認する際、内服薬には指示量が変更されたことは記載されていたが、処方箋には変更されたことは記載されていなかった。両方をみて確認したが、指示量の変更に気付かなかった。","改善策":"・指示量が変わった際は、新しい処方箋をだしてもらう事を徹底する。\n・指示量が変更になった際は、指示箋と内服薬の袋に記載する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"パキシル（選択的セロトニン再取り込み阻害剤）２Ｔ／１回分夕食後の指示で内服開始になっていた。本人管理とし、声掛けで内服確認は行っていた。しかし２日間、朝、昼、夕２Ｔずつ内服していた事が会話より判明した。","背景・要因":"自己管理能力のある患者で「誤薬は無い」と思い込み、配薬時に服用法方の説明が不十分であった。薬剤部から薬を持ってきた人、整理した者の捺印が無く、詰所で決めたルールが守られていない。","改善策":"・自己管理能力のある患者あっても、詰所で決めた誤薬防止策のルールを守り、患者が確実に服用できる様に、詰所全体で誤薬防止の意識を向上させる。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"深夜でファンギゾン含嗽水（ポリエンマクロライド系抗真菌性抗生物質）を作成した。吸入薬複写指示簿に、「ファンギゾン含嗽１日分作成、シリンジにすって、１日３回食前１回２mL」と看護師の手書きで記載されていた。ファンギゾン２mL＋水２００mL（通常のファンギゾン含嗽水濃度）の中から１日量の６mLを準備した。翌日の深夜で、他の看護師がファンギゾン原液を６mL準備しているのに気付き、濃度が間違っていた事がわかった。","背景・要因":"不明。","改善策":"・ファンギゾンの作成方法（原液なのか水溶液なのか）を詳しく記載する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病棟で鑑別入力書を見ながら分包したが、ラシックス（利尿降圧剤）４０mg０．５錠（火・木・土・日）与薬するところを、毎朝食後で１週間分に分包したため、３日間余分に服用してしまった。","背景・要因":"分包時、ダブルチェックで確認していたが、２人とも用法まできちんと確認できていなかった。","改善策":"・ダブルチェック時は、処方箋・コメントの確認をきちんと確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リウマトレックス（抗リウマチ剤）２mg２Ｃａｐ１日２回朝夕食後毎週水曜日内服中であった。１年目の研修医が定期処方時に連日投与不可の薬剤であることは知っていたが、１日分と入力するところ７日分と入力した。指導医のチェックはなかった。薬剤部での監査でも発見されなかった。服薬指導の薬剤師によって発見され、患者に投薬することはなかった。","背景・要因":"研修医が処方を行った場合、指導医か上席医のチェックを受けることになっているが、受けていなかった。研修医は、水曜日１日／週＝１週間分＝７日分と考えた。","改善策":"・指導医か上席医のチェックを必ず受ける。\n・毎日服用しない医薬品の処方例を再学習、日にちは投与実日数であることを周知する。\n・薬剤部での監査を確実に行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院臨時処方で（ラシックス散（利尿降圧剤）・アルダクトンＡ散（抗アルドステロン性利尿・降圧剤））「隔日７日分」の「隔日」を見逃し７日分で調剤、病棟看護師が投薬前に発見した。","背景・要因":"処方箋の日数（7日分）に目が行き「隔日」を見過ごした。","改善策":"・調剤中は処方箋をよく確認し、処方箋上に表示される秤量の数値と実際の秤量を確認する事、薬袋の日数（４日分）も確認する事で、「隔日」を意識して調剤するよう徹底した。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、末梢からソルラクト（乳酸リンゲル液）１００mL/hで投与されていた。ドブックス（心筋収縮力増強カテコールアミン）開始の指示が出て、スワンガンツカテーテルのルートより投与する指示が出た。医師にメインルートの指示を確認し、「メインは末梢のソルラクトを１００mL/hのままでいいんですか？」と聞いたところ「１００mL/hでいいよ。」と返答あった。ドブックス開始直後より心拍数急上昇あり、医師よりメインの流量が１００mL/hではなく１０mL/hであると指摘を受けた。すぐにメインの流量を１０mL/hに変更した。","背景・要因":"口頭指示でのみ確認しており、忙しくてカルテ上での確認をしていなかった。カルテ上ではメインの流量は１０mL/hとなっていた。カテコラミンの後押しが１００mL/hとなることで、どのような副作用が出現するか理解出来ておらず、医師に再確認できていなかった。","改善策":"・忙しい場合でも口頭指示のみではなく、カルテ上の確認をした上で実施する。\n・カテコラミンについての正しい知識を持ち、医師の指示に疑問を感じたら、医師に再度確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"前日の日勤帯で栄養が増量となり、点滴が３０mLから２５mLへと減量となった患者を深夜帯で受け持った。日勤帯で点滴減量がなされておらず、ワークシートも減量前のものが経過板に挟まっていた。深夜帯の６時頃に点滴更新し、新しいワークシートを出したが、２５mLになっていることに気付かず、思い込みのまま３０mLで施行した。感染区域を２人のスタッフが担当しており、清潔区域が１人のため、更新後ダブルチェックをしてもらうことを怠り、次勤務で設定確認の際に間違いを指摘された。","背景・要因":"新しいワークシートを出したが、流量の部分の確認不足と、今までのワークシートが３０mL/hとなっていたことから、変わっているわけが無いという思い込みがあった。また、同勤務帯のスタッフにダブルチェックを依頼しなかったことも早期発見につながらなかった。","改善策":"・原則に従って、更新時にはオーダー画面で薬剤名から流量までしっかり確認していくことを怠らない。\n・ベビー室ではなくても、病棟のベビー室経験者などに依頼して、点滴更新時にはダブルチェックを確実にしていく。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はＫＮ補液１Ａ（維持液）５００mLを１本／日で持続点滴していた。１０時更新で滴下数を調節したが、６時間で１２０mL投与するところを４００mL投与してしまった。","背景・要因":"滴下数を調節する時、患者の腕の向きや体位を観察しなかった。残量と時間を見ずに滴下数だけ見ていた。滴下調整を実施する際、１分間測ではなく１０秒間で測定したため誤差が出た。","改善策":"・必ず１分間で測定し、刺入部、体位、腕の向き等を観察する。\n・滴下が不安定な時は３０分～１時間おきに観察する。\n・残量、時間の計算をきちんと行なう。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者には、１２：００～１４：０ＫＮ補液３Ｂ（維持液）５００mL投与、１４：００～１８：００までＫＮ３Ｂ+アドナ１００mL投与の予定であった。１２：００～からの点滴にアドナ（対血管薬剤）を混注施注した。４時間で行なう点滴を２時間で行なってしまった。","背景・要因":"１２時からの点滴と、１４時からの分が重ねて置いてあった。アドナを点滴台に吊るしていた為、１２時に混注すると思い込んだ。準備中にラベルを確認しなかった。施行直前にも確認を怠った。","改善策":"・輸液パックとアンプル等の袋がある場合、氏名、時間、薬品名を確認しセットして置いておく。\n・輸液パックを同じ場所に吊るさず場所を変える。\n・準備中のラベルの確認、施注直前にもう一度確認を行う。\n・患者の状態、検査、処置の内容などを関連付けて考え投与する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ソルデム１（開始液）２００mLを１００mL/hで追加する予定が、２００mL/hで実施した。","背景・要因":"ソルデムを２００mL/hで投与し、終了後、ソルデム２００mLを１００mL/hで追加の指示であった。１７時に終了し、日勤看護師がを追加した。１８時医師の診察時点滴の残が少なく流量の違いに気付いた。追加時にダブルチェックを行っていなかった。","改善策":"・点滴追加時には指示書を持参し確認して行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"点滴３本キープで実施していた。更新の際、ルート類を確認した。滴下合わせた。２時間後にナースコールあり、訪室すると点滴全て滴下していた。動悸、気分不快なし。","背景・要因":"点滴更新時、左前腕に留置針あったが、左肘若干屈曲していたまま滴下速度を合わせていた。患者就寝中であり、肘を伸ばすと起きてしまい迷惑をかけると思った。","改善策":"・滴下合わせる際は基本通りに肘を伸展させた状態で合わせる。\n・また滴下速度は体位によっても変動するので、こまめに訪室し点滴ルートや滴下に異常がないか確認していく。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"２１時半に、点滴の滴下を合わそうとしたところ、１６～４時までのフルカリック２号（高カロリー輸液用総合ビタミン・糖・アミノ酸・電解質液）の残量が後２０mL程になっていた。","背景・要因":"夕方に患者の部屋に入り、人工呼吸器の確認・バイタルサインの確認をし、内服薬注入、口腔ケア、吸引、オムツ交換、体位変換などを順番に行い、点滴も滴下していることは確認した。最後に滴下を合わせて退室しようと思っていたが、他患者の食事介助が気になり、そのまま慌てて退室してしまった。患者の処置が多く、他の患者の食事介助のことに気を取られていた。いつもは滴下を最初に確認し調節するが、この日に限り、後回しにしてしまい、退室してしまった。","改善策":"・基本を忠実に守る。\n・訪室時には、まず、患者の点滴をボトルから刺入部まで確実に確認する。\n・１２時間や２４時間で投与する指示がある場合は、輸液ポンプを必ず付ける。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来化学療法施行中の患者に対し、前投薬の制吐剤、ステロイドを３０分の指示のところ、急速（５００mL/h）で滴下し、１０分程度で終了してしまった。","背景・要因":"確認不足であった。前投薬は急速との思い込みがあった。","改善策":"・注射箋の確認をする。\n・前投薬の時間指示には赤丸で目立たせる（現在施行中）。\n・レジメンどおりの注射箋にしてもらう（今回の注射箋はルート確保の生食の入力がなく、外来化学療法との入力もなく、赤ペンで多数記入があり、赤丸が目立ちにくくなっていた）。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"Ａ氏の１４時更新用点滴を、注射簿で確認して準備した。他の患者に呼ばれ、作業が一時中断した。その後、点滴を１パックに詰める際、隣に置いてあったＢ氏の点滴を、Ａ氏の点滴と思いこみ混注してしまった。調剤直後に注射簿を再度確認して、間違いに気付いた。詰めた後の点滴の外包装には、Ｂ氏の名前が記入されていた。","背景・要因":"途中で作業が中断し、注意が散漫になっていた。混注する時に確認を怠っていた。","改善策":"・作業が中断した後に注射簿で再確認。\n・外包装を外した後も、途中で作業が中断する事がある為ボトルに患者名を記入する。\n・時間帯が重なるので、必要に応じて他メンバーに応援を依頼する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"同姓者の点滴を中身を確認せず混注し、姓と時間だけ見て間違って患者に繋いだ。もう一人の同姓患者の点滴が無い事で間違いに気付いた。","背景・要因":"同姓者が居るので注意しようと言う意識が無かった。更新した点滴であったが、施行者は３０分前まで病棟を不在にしていた。病棟に戻り点滴を確認すると残り少なく、ボトル交換時に血糖測定があり慌てていた。ミキシング台に点滴があり、誰かが準備してくれたと思い込み名前と中身の確認を怠った。","改善策":"・勤務前に同姓患者の確認を行い注意をする。\n・病棟を離れる時は、他のスタッフに申し送りをする。\n・同姓患者が居る時はフルネームで確認を行う。点滴の実物と注射簿を他のスタッフとダブルチェックを行なう。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に別の患者の内服薬を与薬した。準夜で、夕食後薬をを処方箋と照合しながら患者用の小さい与薬ケースに準備した。夕食後に配薬する患者のケースをワゴンに並べて病室に持っていった。与薬時に患者に「Ａさんですね」と声をかけたが、そのとき違う患者のケースを取り上げてしまい与薬した。手順ではベッドサイドでもう一度処方箋と薬を照合して与薬することになっているが、ベッドサイドで照合しなかった。","背景・要因":"ベッドサイドで氏名の確認はしていたが、処方箋と薬を照合する手順を省いていた（自分で準備したので、再確認しなくても大丈夫だと思った）。新採用で、初めての２人夜勤だった。業務の優先順位や、効率を考えて行動できず、次のこと（点滴の実施や検査）をしなければという焦りがあった。前日入院した患者でその日に初めて顔を見た。","改善策":"・患者確認は氏名を名乗ってもらう。\n・患者にも依頼し、他のスタッフにも再度徹底して、毎回の与薬時に氏名を名乗ってもらう。\n・新採用者の与薬準備、配薬の手順の練習を行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"２人の看護師が同じ場所で医師からの指示を聞き、点滴を名前を口に出さず準備した。患者から点滴終了のコールがあり、氏名と通し番号の書いた点滴を持って訪室した。注射簿は無く口頭指示なので施注する様言われ繋いだ。詰所で会話中違う患者である事が判明し直ぐに中止した。","背景・要因":"医師から指示を聞く時に二人の看護師は異なる患者の事を思い浮かべており、名前を確認せずに点滴準備をしてしまった。","改善策":"・互いに声に出して患者の名前を確認する。\n・注射簿を必ず確認する。\n・口頭指示であっても医師が注射簿に記入するまで待ち、それから施注する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"頭痛があり毎日眠前に市販のバファリン（解熱鎮痛消炎剤・抗血小板剤）２錠を内服している患者であった。検査の為に内服を中断した方がよいか主治医に確認しなければならなかったが、市販薬であった為しなくてもよいのではないかと思い、確認しなかった。前日もいつも通りバファリンを内服し、検査施行となった。検査後カルテの内服薬の欄を先輩看護師が見て気付き、主治医に確認したところ検査当日は念の為、バファリン内服は中止となった。","背景・要因":"バファリンは手術や検査をする患者に内服を中止してもらうことは知っていたが、市販のバファリンも同様に内服を中止するとは思わず、主治医や先輩看護師に確認・相談をしなかった。","改善策":"・市販薬でも同様の作用を示すことが考えられる為、主治医や先輩看護師に確認・相談していく。\n・また、相談しなくてもよいものかどうかはっきりわからない場合は、先輩に相談し自分一人で判断しない。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"２４時間点滴を行っている患者の点滴を接続した。伝票にはハイカリック（高カロリー輸液用基本液）２パックとなっていたので、その量で流量計算したが深夜帯で終了しているのを発見する。点滴は実は１パックのみで伝票に記載されている量とは違っていた。受け持ち看護師が点滴を確認した際に伝票記載とは違うことに気付いたが伝票を修正していなかった。","背景・要因":"点滴が上がってきた時点で２パックきていることに気付かなかった。受け持ち看護師が混注する際気付いたが、伝票を修正しなかった。受け持ち以外が点滴を接続したが、自分の目で指示を確認しなかった。","改善策":"・受け持ち、点滴確認者が接続することを基本とする。\n・やむを得ず受け持ち以外が接続する場合は、再度指示を確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"８時間でアミノフリード（糖・電解質・アミノ酸液）５００mLを点滴していたが、アミノフリードの隔壁を開通せずに点滴を開始してしまった。３時の巡視時に滴下速度を確認したときにも、その開通忘れを見落とした。","背景・要因":"薬剤の性質上、隔壁を開通させて使用する製剤になっていること。夜勤帯もあるが開通確認を怠ってしまったこと。","改善策":"・アミノフリートﾞの開通確認シールの意味の周知する。\n・開通から点滴までの手順を安全ニュースで知らせた。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"処方箋・薬袋発行機の一台が故障し、電源を切った際、すでにデータが送られていた処方のうち実際に発行が完了した処方の確認が不十分だったため、一人の患者の処方箋が２度発行され、別々の薬剤師がこれを調剤し薬が両方とも病棟へ送られてしまった。病棟看護師が重複に気付き、誤りが発見された。","背景・要因":"業務手順・ルール、チェックの仕組みの題点。処方箋・薬袋発行機の老朽化（８年使用・度々故障する）。","改善策":"・処方箋の再発行を行なう場合は未発行の確認を充分行う。\n・処方箋・薬袋発行機の修理を行なう。\n・発行完了した処方箋の確認を十分に行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"錠剤を４種１包化の２１包のうち、１包のみに１種類入っていなかった。患者が服用の際、不足に気付き看護師に報告にて薬剤部に連絡が入った。","背景・要因":"第一、第二鑑査しているにも関わらず、不足に気付かなかった。確認不足。錠剤一包化の分包機の一台が、錠剤の移動や欠損時のエラ－機能が故障していた。","改善策":"・鑑査時の確認を撤底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"シュアプラグ（静脈ライン用コネクタ）で施行していた点滴が終了したため、ヘパリンロックした。その際、バイアルの中の抗生剤が十分溶解できずに残っているのに気付いた。","背景・要因":"生食溶解液キットを使用していたが、抗生剤の差込が不十分であり、溶解できていなかった。","改善策":"・点滴キットにバイアルを接続する時は、まっすぐ差し込む。\n・薬液がきちんと溶解されているのを確認してから点滴セットをつなぐ。\n・患者のベッドサイドで施行時にも薬液の溶解を確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"歯科からセフェム系の抗生物質の指示がでた。主治医が過去にも数回処方されているフロモックス（セフェム系抗生物質）を処方し昼食後に看護師が与薬した。その際、患者から「フロモックスは体に合わない」という発言あり、カルテを確認するとカルテ表紙のアレルギー欄に赤ボールペンで「フロモックスで薬疹？」と記載があった。患者はその後「苦しい、暑い」と訴え、全身に発疹出現した。サクシゾン点滴し、酸素開始してその後症状改善した。","背景・要因":"カルテの表紙のアレルギー表示を見落としていた。昨年カルテ表紙のアレルギー表示を見やすくしたが、新入院のカルテのみ新しく長期入院の患者のカルテは変更していなかった。","改善策":"・処方する時にはアレルギー禁忌がないかを確認して処方するように情報提供した。表示をわかりやすくする。\n・アレルギー禁忌の表示を赤で大きく「＋」の記載をするよう統一した。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"本来、６～１８時の１２時間の尿量が３００mL以下であればラシックス注（利尿降圧剤）１Ａ静注の指示であった。準夜看護師が１８時に採尿バッグ内の尿が１３０mLであったので、１３０mLは６時からの量であると思い込み、ラシックス注を施行した。２１時にラウンドをし蓄尿瓶に開ける際、すでに３５０mLの尿が瓶に移されているのに気付いた。必要のないラシックス注を投与してしまった。","背景・要因":"尿量を記載してあるワークシートを確認せず、今あるバッグ内の尿だけでそれが朝からの尿量だと思い込んでしまった。尿量確認を、バッグ内だけの確認でなく蓄尿瓶に移して確認することができていなかった。","改善策":"・蓄尿量の確認は、バッグでの確認ではなく蓄尿瓶に移した量で確認する。\n・薬剤投与の場合は尿量記録を確認した上で投与の必要性を判断する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"横行結腸切除術を受ける予定の患者で、入院前より高血圧症、糖尿病の既往があり、内服加療中であった。認知症もあり、内服薬の自己管理が行えないため入院時に同伴していた家族の同意のもと、看護師サイドで管理し、夕食後の薬を内服してもらった。この時室内に家族は居なかった。３０分後に訪室すると、面会に来ていた長女が「食後の薬をついさっき飲ませた」と言い、重複投与している事に気付いた。","背景・要因":"認知症のため、患者は自分では内服したことを覚えていなかった。自宅でも家族が内服させた後、自分で再度内服する事が度々あったと言うため、入院時から看護師管理にしたが、内服薬を看護師管理していることが入院時付き添っていた家族以外に伝わっていなかった。長女は入院時にはいなかった。入院時に持参薬をすべて預かっていたが、他の家族が別の鞄の中に薬を持っていた。看護師のみが内服確認をし、患者本人や家族が分かるような記録をしていなかった。","改善策":"・家族に内服薬の管理について再度説明する。\n・残薬は必要分預かって、部屋に置かないように持ち帰ってもらう。\n・看護師と患者・家族の双方が内服の有無を把握できるようにケア計画表やタイムスケジュール表やチェックシートなどを患者のベッドサイドに設置する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"インスリンを２mL/h実施していた。口頭指示で血糖値が１００µg/dL以下の場合、流量を１mL/hに減量、の指示があった。口頭指示であった為、その旨ポストイットでコメントが書いてあった。血糖値が９０µg/dLと低値であったがそのまま２mL/hで継続した。次の血糖測定時に６９µg/dLと低下があり、口頭指示があったことを思い出し気付いた。","背景・要因":"深夜看護師からの申し送りでポストイットを見ていたにも関わらず血糖測定時にそれを見忘れ、送りを受けたことも忘れていた。医師の指示簿に血糖低下時の指示記載がなかった。輸液・シリンジポンプのチェックリストがなかった。病棟の決まりとしてチェックリストを作成し、各勤務で受け持ちの看護師に交代時に申し送りの際に一緒に渡すとういう事を決めたが施行されていなかった。医師に確認し、指示簿に記入してもらう必要があった。","改善策":"・輸液ポンプ・シリンジポンプのチェックリストを使用する事の必要性を理解して各勤務帯使用するようにする。\n・準夜などでの医師からの口頭指示は翌日回診時に医師に記載してもらう事を徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"仙骨に褥瘡があり「ヨード禁忌」である患者にユーパスタが塗布された。その時点では、ユーパスタがヨード剤と気付かず、処方依頼した際ユーパスタがヨード剤であることがわかった。","背景・要因":"ユーパスタがヨード剤であることを理解していなかった。知識不足。","改善策":"・自分が理解していない薬剤が処方されたときには、すぐに調べる。\n・急遽処方されたときは、禁忌薬剤を伝える。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"朝食後薬と夕食後薬のアレグラ（アレルギー性疾患治療剤）６０mg１錠の入った配薬カップを朝食中に渡した。食後内服する様に伝えたが、本人は「はい、はい」と言いながら携帯をいじり、話を聞いている様に思えなかったが、これまでは実施出来ていたので、配薬カップを食事トレイに置いた。その後、患者は朝と夕の分を一緒に内服してしまった。","背景・要因":"今まで内服はきちんと出来ていた為、今回も飲めるだろうと思い込んだ。患者に内服の説明が足りなかった。患者は、朝食のトレイの上に置いたので朝の分だと思った。","改善策":"・確実に理解するまで説明を行なう。\n・確実に内服出来る様に１回配薬とし、手の届き易い所に置く。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右前腕よりソルデム（開始液）３Ａ１０mL/hで持続点滴を行っていた。７時に付添い家族より「手が腫れているみたい」とナースコールあり。滴下は良好であるが、右手首から前腕２／３程度が腫脹していた。","背景・要因":"抗生剤開始前に自然滴下と刺入部を確認し問題なかった為、点滴続行しその後は確認していなかった。","改善策":"・持続点滴中の観察の基本を守る。\n・腫張を確認する時は、刺入部の周りだけでなく、腕全体も確認する。また、左右差も確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"抗てんかん薬の水薬を準備しようとしたら、残量が多くあった。前担当者に確認すると水薬の与薬を忘れていた。粉薬を準備の後に水薬を冷蔵庫から取り出し、準備するつもりであったが忘れてしまった。","背景・要因":"処方箋を確認しながら準備をしていたが薬の保管が冷蔵庫であったため、後にしようとして忘れた。薬注入時の最終確認を忘れていた。","改善策":"・薬注入の注射器に「水薬あり」のラベルを貼付する。\n・薬の準備の時に全ての薬を準備してから溶解する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"造影ＭＲＩ施行後、一過性意識消失および血圧低下を認め、ソル・コーテフ（副腎皮質ホルモン剤）経静脈投与行ったが、患者が以前にステロイド薬に対してアレルギーの疑ありと報告していた。","背景・要因":"薬剤アレルギー確認が不十分であった。","改善策":"・薬剤アレルギーの確認を徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"喘鳴咳嗽を主訴に受診、処方とした。抗アレルギー剤に関して説明した上で処方したが、処方入力の際、誤って解熱剤も処方してしまった。すぐ取り消し、抗アレルギー剤を処方したが、薬剤部に連絡せず、次の患者の診察にあたった。オーダー画面上は削除されているが、一旦指示が通ってしまった状態で調剤が済んでしまった。患者は受付で、解熱剤、抗アレルギー剤両方を渡した。帰宅途中に母親が説明をうけたものと違うものがあると再来院した。","背景・要因":"オーダリングシステムの指示変更時オーダーエントリーのため、電話連絡ミス。","改善策":"・次期システムバージョンアップ時は、指示出し・指示受け等の改変をする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬の薬剤サイレース（睡眠導入剤）がなくなり、医師が当院から処方する際、間違ってサイレイトウ（漢方製剤）を処方した。本来サイレースを服用しなければならなかったが、看護師も疑問を持たず紫令湯を準備し、４日間与薬した。患者はそのまま疑うことなく服用した。患者に不眠などの影響はなかった。","背景・要因":"処方時の医師の薬剤に対する認識が不足していた。患者の病態と薬剤の関係について十分理解していなかった。看護師は、紫令湯は漢方であり、就寝時に服用するものではないことを疑ったが、名前も似ているため確認を怠った。薬剤師として薬効を十分理解していながら、就寝時に漢方が処方されたことについて疑義照会を怠った。","改善策":"・患者の病態と薬効を関連させて考えることを徹底した。\n・疑問に思ったことはそのままにせず、必ず確認することを話し合った。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時の持参薬ニューレプチル（精神神経用剤）が当院採用のセロクエル（抗精神病剤）に変更になる筈が医師の処方間違いによりセロクラール（鎮暈剤）が処方されており薬剤師も気付かず調剤した。退院になる際も気付かず残薬を渡した。その後、再入院になった際に別の病棟の薬剤師により指摘され発覚した。薬剤師は退院３０分前に指示があり焦って処理を行いニューレプチル＝セロクラールだと思い込んでいた。","背景・要因":"本来投与すべきニューレプチル統合失調治療薬はセロクエルであるが､３文字類似の脳梗塞治療薬セロクラールを処方間違いした｡新人医師の薬剤採用の問題。薬剤師は退院３０分前に指示があり焦って処理を行いニューレプチル＝セロクラールだと思い込んでいた。業務、労働体制、連携の問題。知識不足や３文字類似薬の監査ミス、チェックの仕組みの問題。","改善策":"・セロクエルやセロクラールのような、間違い易い頭３文字類似薬は監査方法を徹底する。\n・医師は退院指示を前日に行うルールを作る。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時、院内処方の持ち込み薬を看護師がセットした時に、ムコスタ（胃炎・胃潰瘍治療剤）を間違えてムコソルバン（気道潤滑去たん剤）をセットした。","背景・要因":"ダブルチェックで確認したが確認が不十分であった。薬剤師に相談をしていなかった。","改善策":"・病棟薬剤師との連絡をとりあう。\n・当院処方の持ち込み薬のセット化を薬剤部で対応する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来からの持ち込み薬である抗癌剤ペラゾリンとラステットを、１０日毎に１錠・１包ずつ内服するところを、倍量内服させてしまった。入院時の看護師の情報によると、２種類２つずつ内服との情報があった。毎日家人にて薬のセットがされていたため、就寝前に看護師で確認したところ、明日内服予定の抗癌剤が１つずつしかセットされておらず、看護師は２つずつセットし直した。翌日内服時、患者より薬が多くないかと質問があり、看護師は外来カルテで処方を確認するが、カルテはそれぞれ２つずつ投与の記載であった。「長期旅行のため」「実際は今まで通り」との記載もあったが、薬袋にも２つずつとの記載があったため、看護師は患者に説明し、２つずつ内服してもらった。その後患者が家人に薬を多く飲んだ旨を伝え、家人より主治医に報告があり、主治医からの看護師への確認で倍量内服させたことが発覚した。患者は白血球が低下したため、ノイトロジンを投与することとなった。","背景・要因":"抗癌剤の治療に関する知識がなかった。外来持ち込み薬の、点検・薬のセットに関するチェックの仕組みがなかった。看護師が入院時に一人で全て行っていた。主治医に持ち込み処方の確認をとっていなかった。外来では受診日調整のために倍量で処方されていたが、病棟看護師にはカルテ記載からは分からなかった。","改善策":"・持ち込み薬を、薬剤科でチェック出来る機能を作れるか検討する。\n・わかりにくい処方については、必ず主治医に確認するよう指導する。\n・注意の必要な処方箋は、マーキングする等病棟内の手順を見直す。\n・倍量処方のシステムを見直す。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い過少・過量","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術後の疼痛指示でボルタレン座薬２５mg（鎮痛・解熱・抗炎症剤）が処方されていたが、持参の５０mgを使用したと後で報告があった。患者は入院直前にぎっくり腰を発症し、他の病院で５０mgを処方され持参していた。患者には２５mgが別に処方されていることを説明していなかった。また看護師は持参の坐薬があることは把握していたが、容量の確認をしていなかった。","背景・要因":"持参薬があることは把握していたが、実物で容量の確認をしていない。患者に持参薬とは別に違う容量の坐薬が処方されていることを説明していない。鎮痛剤は持参薬であっても病棟管理にするよう決めているが、患者の元に置いたままにしていた。疼痛の観察不足であった。座薬の冷所管理ができていない。","改善策":"・入院時の担当者が必ず持参薬を確認し、記録に残す。\n・鎮痛剤は、病棟管理とする。\n・持参薬であっても原則として預かる。\n・薬が変更になった場合の患者への十分な説明を行う。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い過少・過量","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬調査を行い、薬の内容をディオバン８０mg（選択的ＡＴ１受容体ブロッカー）のところ４０mgと記入した。医師は、その調査票を見て処方をオーダーした。持参薬の内容は薬剤部のシステムに登録されており、処方を監査した薬剤師が登録内容と違うため処方した医師に問い合わせた。医師は調査票の内容を信じ、ディオバン４０mgでよいと返答した。後日、病棟担当薬剤師が間違いに気付いた。","背景・要因":"月曜日は１日に１０人以上の患者を回らなければならず、また、その日は、遅出で１７時には薬剤部に戻らなければならなかったため急いで仕事を行っていた。","改善策":"・持参薬調査票の記載は落ち着いて正確にする。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い過少・過量","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬ルーラン（抗精神病剤）、アキネトン（抗パーキンソン剤）を「３錠／分３、毎食後」内服する指示がカルテに記載してあった。１回３錠ずつだと思い込み、夕食後に各３錠ずつ内服させてしまった。また患者は入室時から失見当識があり、ルート類を気にしたり、安静が守れない状態であった。そのため患者にルートトラブル、転落がないよう見守りながら、薬の確認を行っており何度も確認行為が中断していた状況であった。深夜看護師が内服薬の確認をしていた際に、間違った錠数がセットされていることに気付き、残薬の錠数を確認したところ、前日夕方分の内服薬を間違った錠数で内服させていることに気付いた。","背景・要因":"ＣＣＵ（心疾患集中治療室）では持参薬の取り扱いがほとんど無く、「○錠／分○」という指示の見方に慣れていなかったが、他のスタッフに投与方法を確認しなかった。ルーラン、アキネトンを内服させるのは慣れていなかったため、添付文書の確認を行ったが、副作用の確認しかしなかった。患者は入室時から失見当があり、ルート類を気にされたり、安静が守れない状況であった。患者を見守りながら薬の確認をしており、集中して薬の確認ができる環境でなかった。ＣＣＵでは内服薬をセットする人、内服させる人は違う人が行い、ダブルチェックできるようなシステムにしているが、今回は入室直後であり、自分でセットをし内服もさせたため、ダブルチェックができなかった。","改善策":"・自分は「○錠／分○」という指示の見方に慣れていないことを認識し、最低２回は指示簿と薬を確認し、自分の投与方法が添付文書に記載してある投与方法と合っているかの確認を行う。その上、他のスタッフに投与方法を確認する。\n・薬の確認中のみ他の看護師に見守りを依頼する。\n・入室直後でも内服をセットする人、内服させる人を別の人にしダブルチェックできるようにする。\n・患者にルートトラブル、転落の危険が高いと判断した場合、薬の確認中だけ一時的に抑制具を使用させてもらう方法を考え、患者と相談の上、自分が集中して薬の確認ができる環境を整える。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い過少・過量","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他科の入院患者であった。持参薬確認の際、大腿に貼られていたデュロテップパッチ（経皮吸収型持続性癌疼痛治療剤）１２．５mgを１５mgと見間違えてしまった。交換日は翌日であったが、交換分の持参はなく、主治医へ１５mgで報告し処方をうけた。翌日交換の際、実際に貼られているのは１２．５mgであり、交換分の処方内容と違うことに気付き、処方し直しとなった。","背景・要因":"実際に貼用されているパッチの確認方法に誤りがあった。外来カルテからの処方内容の確認が不足していた。入院時持参薬一覧チェック表の確認・指示を主治医よりもらっていなかった（サインをもらっていない）。患者自身デュロテップパッチについての認識が薄く、情報が得られにくい。カンファレンスより「麻薬である」という認識が薄い。入院後、夜勤帯でも確認している場面があるが、規格・用量を見落としており、３重のインシデントとなっている。","改善策":"・パッチの確認を確実に行なう（用量・規格・枚数）。\n・シールを貼る際には、規格が見えるように貼る位置を工夫する。\n・外来カルテより確実に処方状況の確認を行なう。\n・入院当日、必ず入院時持参薬チェック表を主治医へ確認しサインをもらう。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い過少・過量","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他院で処方されていた入院時持参薬剤を病棟担当薬剤師が鑑別する際に、０．２５錠の錠剤が混ざっており、鑑別不能であった。ワンアルファ（１µg）（活性型ビタミンＤ３製剤）０．２５錠内服するところ、実際には１．２５錠が１包化されていた。患者は１８日間５倍量を内服していた。","背景・要因":"他院からの持参薬は院外薬局の処方箋を参考に治療が継続されることもある。薬局からの情報の間違いは患者に大きな影響をきたす。業務手順、チェックの仕組みに問題点があると思われる。","改善策":"・鑑別、判別を徹底する。\n・情報提供を他院、薬局に積極的に行う。\n・病棟薬剤師による入院時持参薬鑑別を全患者に継続し実施する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い過少・過量","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"疼痛コントロールの為、オキシコンチン（持続性癌疼痛治療剤）を服用している患者で、「オキシコンチン４０mg／日分２』内服の処方で１０mgを持ち込みしており、１回に１０mg×２錠づつ服用していた。入院当日で、医師の指示箋には、２０mg分２と書かれていたため１回量１０mgを１錠持って行ったところ患者本人より、１回量２０mgで１０mgを２錠服用しているとの指摘を受けた。","背景・要因":"入院時の情報不足と、オキシコンチン１０mg錠を患者が持参していたこと。","改善策":"・持参薬の内服方法をきっちり確認する。\n・容量、用法の確認を確実に行なう。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い過少・過量","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"デパケン（抗てんかん，躁病・躁状態治療剤）が患者持参薬（水剤）と当院処方（細粒）とだぶって与薬され、内服するときに気付いた。","背景・要因":"他の持参薬がなくなって処方になった際に、デパケンの残薬（水剤）を処分しなかった。確認が不足していた。","改善策":"・前医処方の水剤は処理し中止する。\n・薬の重要性を認識する。\n・処方内容を前後に確認する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い重複","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"気道狭窄にて、気管ステント挿入後の患者。家では内服薬の自己管理をしていたが、術後は体調不良が続いたため、看護師管理としていた。持参薬の残量がバラバラで、無くなった物から主治医に処方してもらっていた。配薬カートの整理をしている時に、持参薬のメインハーツ（選択的β１アンタゴニスト）と当院処方のメインテート（メインハーツと同一の薬効）が重複して配薬カートに設置されていることに気付いた。実際に重複して内服したかどうかは不明である。","背景・要因":"カート設置時に、カート内に残っている薬と新たに処方された薬が重複していないか確認していなかった。持参薬の一覧表と、当院の処方箋（黄色の処方箋）を比較して、重複している薬をチェックしていなかった。カートに整理した者は、メインハーツとメインテートが同一の薬剤であることが確認出来ていなかった。","改善策":"・看護師管理の内服薬を患者に投与する時は、処方箋の内容と実際の薬があっているかをしっかり確認することを徹底する。\n・カート設置時には残薬も注意してみるように、薬剤師にも協力を依頼する。\n・持参薬の一覧表を修正する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い重複","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"内服薬の自己管理患者に対し、持参薬のムコサールＬ（徐放性気道潤滑去たん剤）４５mg朝１錠の代わりにムコサール１５mg３錠毎食後に処方されていたが本人よりムコサールがないと言われた。患者は持参薬のムコサールＬと当院が処方したムコサールを重複し服用した。","背景・要因":"持参薬から院内処方の薬剤に変更になる場合は、患者の理解力を確認し、丁寧に説明する。また、内服薬を自己管理にする場合服薬の確認と渡し方についても統一する必要がある。","改善策":"・内服薬自己管理基準を作成し、患者の査定を行う。\n・服薬の確認方法の統一する。\n・毎日１回確認する。\n・原則水曜日に残薬確認し１週間分を投与期間、服薬時間、服用方法を薬袋に記入し患者と確認して渡す。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い重複","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"深夜勤務で朝の内服薬セット時にほぼ同じ内容の薬を服用している事に気付き重複与薬されていた事を発見した。退院時薬を２週間ずつ２ヶ併せて４週間分持参した。翌日再入院し薬を持参した。持参した薬が一部変更となり、臨時薬で処方された。与薬車にあった残薬の持参薬は薬局へ返納した。残り２週間分の持参薬は記録室に置いてあり受け持ち看護師は服用するものと思い込み準備して定期薬の段ボール箱に入れた。そして薬係がその薬を与薬車へ準備し入れた。その為臨時薬と退院時持参した２週間分の薬が与薬車内にあり過量与薬となった。","背景・要因":"薬剤の保管管理（持参した薬が４週間分与薬車に入らない、また保管管理の場所が徹底されていない）。患者の指示変更と状態観察がマッチングさせ観察していない。指示変更の伝達の不徹底。指示簿を見ていない。","改善策":"・指示変更の伝達。\n・処方箋、指示簿の確認。\n・持参薬について薬効の把握と何時まで薬があるのか誰が見ても解るようにするシステムを検討する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い重複","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"眼科手術の目的で入院も糖尿病のため入院時から高血糖であった。入院翌日代謝内科受診し、キネダック（アルドース還元酵素阻害剤）３Ｔ／分３（食前）で開始の指示が出でた。入院時患者持参薬は看護師管理として与薬していた。キネダックが持参薬の中にあることに気が付かず､１２日夕から１５日昼までの間、重なっ投与されていた。患者への影響は無く、食後のキネダックを中止した。","背景・要因":"患者持参薬に関する情報が代謝内科の医師に伝わっていなかった。電子カルテシステムで他科受診を依頼、患者持参薬の情報は看護記録にのみ記載されていた。入院時持参薬について全て薬剤師がチェックするシステムになっていない。入院時持参薬は薬歴管理に反映されない。キネダックが食後薬として処方されていた。","改善策":"・入院時持参薬については入院当日でなくても薬剤師が一度チェックできるシステムにする。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い重複","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夜間入院した患者に他院の精神科処方があったが、薬剤情報のまま内服させたところ、倍量を与薬してしまった。入院の翌日妻が持参した薬を、受け持ち看護師からセットするよう依頼を受けた看護師が、院外薬局の薬剤情報書を見てセットした。倍量処方に気付かなかった。妻は受け持ち看護師に薬剤情報書のとおり内服させていたと話していた。患者は日中まで入眠後、覚醒された。薬剤師が処方内容を確認し気付いた。","背景・要因":"医師の指示書には持参薬続行の指示で、内服薬の記載がなかった。薬剤師の介入を依頼しないままセットした。持参薬を看護師のみでセットすることが習慣化していた。患者が持参薬を持ってきた際の手順が浸透していなかった。看護師は薬剤量が多いと思ったが、精神科の処方だからかと勝手に判断した。看護師の薬剤に関する教育が不十分であった。倍量処方が行われている実態がある。","改善策":"・入院時に持参薬がある場合は、薬剤師の介入を依頼する。\n・薬剤鑑別後、医師に持参薬の内服指示内容をカルテに記載してもらう。\n・現実的にすべての場合を薬剤師に依頼することは困難であるので、更に検討を進めている段階である。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い重複","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者持参薬のアルファロール錠剤（Ｃａ・骨代謝改善，１α－ＯＨ－Ｄ３製剤）が少なくなり、主治医がアルファロール散剤を処方した。手渡された患者は形態が異なるため、違う薬と思い、錠剤・散剤の両方を服用していた。翌日、錠剤がなくなりかけた時点で看護師が散剤へ変更となることを患者へ説明した際に、重複内服が判明した。","背景・要因":"持参薬の他に、院内処方薬を渡すため患者へ説明する際に、手持ちの持参薬の内容を確認せずに渡していた。持参薬がある場合の照合を行なう手順が不明確であった。","改善策":"・持参薬の確認と院内処方薬の照合を徹底する。\n・患者への説明方法を確認する。\n・持参薬の取扱いフローを作成する（薬剤師・看護師・医師間検討中）。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い重複","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬があるにも関わらず、前回準備した内服薬が無くなった時点で処方してもらっていた。空になったタケプロン（プロトンポンプ・インヒビター）の内服薬が医師の処方を依頼するために寄せてあった。医師に処方を依頼したところ「持参薬があるから処方しなくていい」と言われ、持参薬から１週間分を準備した。同時に、他のスタッフが持参薬の一包化を依頼していて、その中にもタケプロンが入っていた。一包化された薬袋を確認したが、タケプロンが入っていることに気付かず、２日間重複投与してしまった。","背景・要因":"内服薬を確認した時点での見落としであり、不注意であった。また、以前処方されていた薬袋が別になっていたため、一包化されていないという思い込みがあった。また２日間、投薬準備するスタッフも気付かずに投与していることから、重複されていることを疑うことなく思い込んで準備していた。","改善策":"・今回のケースでは一包化された薬を注意深く確認する。\n・また、前回処方してもらった薬袋は一包化を依頼した時点で廃棄する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い重複","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬を自己管理していた患者に対し、持参薬の内服は手術前日まで使用し、一時病棟に保管した。術後医師の指示にて開始するか検討するルールとなっていた。手術前日に、手術日は薬を服用しないように患者に指導したが、「持参薬は明日服用するものがあるから」と、引き上げなかった。手術当日、持参薬の一部と前投薬の内服指示であったが、当日の看護師は指示を見落とし、前投薬のみ配薬したため、持参薬の一部が未投与となった。","背景・要因":"手術当日の看護師の指示確認が不十分であった。看護師間の連携が不十分であった。役割分担が不適切であった。朝の忙しい時間帯であった。患者への説明が不足していた（手術当日服用しないと言う説明でなく、何をどの時間にどのように服用するのかなど患者にも説明しておく必要があった）。持参薬管理のルール違反があった。","改善策":"・手術前後の持参薬に関するルールの再確認をした。\n・手術前日の看護師は、手術当日の予定に関し説明し、患者の理解度を把握することが役割と確認した。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"投薬・内服忘れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夕方の内服薬より看護師管理となっている薬剤をセットした。他院での処方であったため、手書きで処方箋に薬剤を記入したが、その際にムコソルバン（気道潤滑去たん剤）の記入が漏れた。次勤務者が内服薬を確認したため発見された。","背景・要因":"内服薬がワンドーズとなっており、確認しにくかった。他院からの内服薬であったため、処方箋がなく、薬剤の袋に書かれているものと、入院時の記載とで内服薬をセットした。内服薬を看護師管理とした際のセット後、作成した処方箋とカルテがあっていることを確認できていなかった。患者の内服薬が把握しきれていなかった。処方箋がないため、あやふやになっている薬剤が他にもあった。","改善策":"・薬剤はワンドーズとなることで識別番号で確認するため、シート処方に比べて確認しにくいことを考え、慎重に薬剤の確認を行う。\n・患者が何のために、何の薬剤をいつ飲んでいるのかしっかり把握しておくためにも、カルテ記載時十分に注意する。\n・内服薬セット後、再度カルテと作成した処方箋があっているかを確認することを徹底する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"投薬・内服忘れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夜勤で内服薬の準備をしていると、処方は出されているが薬剤自体がどこにも見当たらないものがいくつかあった。その旨を日勤者に伝え、まだ薬剤部より上がってきていないと考え、薬が届き次第、配薬、投与するように依頼した。夕方になり患者から、「薬が一つしかないけどいいのか？減ったのか？」と問われ確認すると、持参薬のロブ錠（プロピオン酸系消炎鎮痛剤）が朝、昼共に投与されていなかったことが判明した。ロブ錠は他の薬の保管庫になく探していると、返納ＢＯＸに入っていることに気が付いた。投与忘れによる患者の状態に変化はなかった。","背景・要因":"ロブ錠以外にも持参薬があり、持参分がなくなった為院内処方に切り替えていた。ロブ錠は当院採用薬ロキソニンで処方されていたが、薬剤を処理した看護師は薬剤名が異なるため、同一薬剤と思わず、処方間違いと考えて返納手続きをした。手続き後、再処方等の依頼をしていなかった。持参薬と院内採用薬との品名が異なることがあり、混乱しやすい。通常持参薬確認時、院内採用薬と異なる場合は、薬剤師が代替薬品名を報告してくれているが、今回はされていなかった。薬剤師の人的制限上、全ての入院患者にタイムリーに持参薬確認ができていない現状である。","改善策":"・処方が異なる場合は、自己判断で処理せず、必ず医師に確認することを徹底する。\n・持参薬確認に、薬剤師がさらに関われるような体制を検討していく。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"投薬・内服忘れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血糖コントロール目的で入院中の患者で、内服薬続行の指示があったのに、グリミクロン（経口血糖降下剤）の内服が１週間できていなかった。主治医に電話報告し、血糖コントロールが食事のみで出来ていたため、そのままグリミクロン内服中止で様子をみることとなった。","背景・要因":"入院時、内服薬の種類と残薬を確認していたのに申し送り、処方依頼ができていなかった。週１回の残薬チェックが行えていなかった。本人が内服の必要性を感じていなかった。","改善策":"・入院時、内服薬の残薬を確認し、入院中になくなる薬がある場合は申し送る。\n・週一回の残薬チェックをきちんと行う。\n・ワークシートに残薬チェック日を入力する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"投薬・内服忘れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時、外来処方薬継続内服の指示が出された。しかし患者は入院時に薬を持参してこなかった。後でもってきてもらうこととしたが「患者が内服薬を持参した時は、内容確認して継続内服する」という指示を伝達することを忘れてしまい、３日後に患者が主治医に確認したため内服されていないことが発見された。","背景・要因":"カーデックス欄には、外来処方薬継続内服と入力したが「入院時に持参薬が確認できていないことや患者に継続内服であること」が伝達できるようにしていなかった。自己管理薬だと思い内服確認がされていなかった。","改善策":"・自己管理薬の内服確認を各勤務で実施できるように注意喚起した。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"投薬・内服忘れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１週間分の内服薬を配薬箱にセットする際、「夕食後」の箱にセットすべきＳ・Ｍ散（調剤用胃腸薬）をセットし忘れ、患者に配薬箱を渡してしまった。患者本人がＳ・Ｍ散が入っていないことに気付き、看護師に報告したことでミスが発覚した。","背景・要因":"「持参薬確認表」の確認が不十分であった。患者はＳ・Ｍ散を１日１回夕食後と、更に屯用でも服用しており、持参薬確認表には２行にわたって記載されていた。屯用の方だけを見てしまい、屯用は看護師管理のため、セットの必要はないと思い込んでしまった。","改善策":"・「持参薬確認表」の確認は、セット前の処方内容確認と、セット後のセット内容の確認の２回実施する。\n・患者へ配薬時に、患者と一緒に薬の内容をチェックし、間違いがないことを確認する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"投薬・内服忘れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者自己管理の入院時持参薬が切れるので医師に処方してもらったが、患者から「量が増えたので薬剤師の説明が聞きたい」と申し出があり、薬剤師が確認した所、持参薬の転記が１Ｔ／１×の所を３Ｔ／１×と書いてあり、医師は、３Ｔ／３×で処方していた事が発覚した。医師に事実を報告し、訂正されたため、間違った量は内服されなかった。","背景・要因":"持参薬のチェック時は薬剤情報書お薬手帳など確認するものがなかった。転記ミスに気付かなかった。医師がそのまま処方してしまった。","改善策":"・入院時持参薬を調べる時は、お薬手帳や薬剤情報提供書などがあれば見せていただき、コピーをして入院時持参薬一覧表に添付する。\n・リーダーとダブルチェックを行う事とする。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"用法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持ち込み薬のリウマトレックス（抗リウマチ剤）を準備する際に誤って毎日セットし、当日与薬し翌日が処方箋の指示に書かれていた曜日であったため与薬された。３日目の看護師が間違いに気付いた。連日投与により過剰投与の副作用による健康被害が予測される。","背景・要因":"処方箋指示の確認不足で、毎日投与することもあるのだと思い込んだ。持ち込み薬は薬剤科へ出すことの手順不履行があった。","改善策":"・手順を遵守する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"用法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬の降圧剤（ミカルディス４０mg１錠朝１回）を朝から服用するべきところ、調剤する事を忘れた。午後に気付いた時点で服用させた。血圧の上昇など、バイタルサインの変化は無かった。","背景・要因":"朝からなくなる薬を前々日に、医師に処方依頼をした。１剤だけ持参薬が残っていたため、処方薬と一緒に調剤しなくてはいけないが、前回分のチェック表を病棟から回収できなかったため、処方になった薬剤のみを調剤してしまった。担当薬剤師が忘れたら服用がもれてしまう確率が高い。チェック表を作成し、毎日漏れが無いか２名の薬剤師でダブルチェックしているが、チェック表が紛失していて処方漏れになってしまったケースも過去にある。","改善策":"・病棟看護師の人員不足などの問題もあるが、理想的には看護師と薬剤師のダブルチェックを実施するよう検討する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胃カメラがあるため深夜勤務で循環器の薬、高血圧の薬の確認をした。看護プロファイルには持参薬は「なし」になっており、入院後の処方薬にもなかったため、検査前の内服薬はないと判断した。しかし問診表には高血圧の記載があり、胃カメラの際、血圧上昇にて持参薬としてカルブロック（持続性Ｃａ拮抗剤）があったことが判明した。","背景・要因":"持参薬があるのに、アナムネ聴取の際に持参薬はなしになっていた。既往歴の把握とその内服薬の確認ができていなかった。","改善策":"・入院時、既往歴の確認と経過、内服薬の確認を行い、持参薬を持ってきてもらう。\n・紹介状があれば、内服薬のチェックと持参の確認を行う。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬の錠数を内容確認し、処方シートに記載する。後日他スタッフより持参薬が見当たらないと連絡があり、薬局にも確認したが発見できなかった。その翌日、薬局に再度確認したところ、薬局の返品棚に持参薬があり、内服薬が２回分服用ができなかった。","背景・要因":"病棟から薬局へいく薬は、一包化の薬と返却の薬であるが、一日にどの患者の薬が一包化や返却されているかは正確に把握されていない。持参薬などは配薬車の引き出しに入れることになっているが、薬が多かったり引き出しに入りきらない場合、薬を保管する場所が統一されていない。誰かは不明であるが持参薬をメッセンジャーの棚に置いてしまい返品されてしまった。返品する薬には返品することは記入されておらず、棚に置かれていることが多い状況である。","改善策":"・今後は一つずつ確認や振り返りをしての行動を心がける。\n・薬局へ返品する薬は、返品することを記載する。\n・メッセンジャーと連絡を取り、返品と記載されていない薬は返品しないか看護師に確認するよう方法を決める。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"以前外来処方で「デパス（精神安定剤）１mg１錠眠前」の処方あり、その後他院にてデパスの処方（規格不明）がされていた。前回入院時は、「デパス０．５mg」を持参されており、入院中は、０．５mg錠が処方されていた。今回入院時持参薬確認をしていると、デパス０．５mg錠と１mg錠が混在して同一の薬袋に入っていることに気が付いた。","背景・要因":"複数の医療機関から処方を受けており、それぞれの処方規格が異なっていた。規格の違いについて、患者は理解していなかった。規格まで、十分に説明されていなかった可能性がある。一見しただけでは、規格の違いに気付きにくい。","改善策":"・患者に規格違いが混在していることを説明し、医師に相談して１mg錠を中止にした。\n・持参薬確認における薬剤師の介入を今後も継続する。\n・処方内容については、患者に十分説明するようにする。\n・複数の医療機関にかかっている場合は、患者自身他院でどのような薬が処方されているか伝えられるよう、薬剤情報提供書等を活用するように説明する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"頭痛の訴えがあり、ＰＬ顆粒（総合感冒剤）内服の希望があった。本人分の処方がなかったため、病棟ストックより与薬した。その後、家人が入院時にＰＬを預けたことが判明、探したところ、酸化マグネシウム（制酸・緩下剤）３包３×で配薬されていた散剤がＰＬ顆粒（０．２５g／包の分包）であった。","背景・要因":"処方箋と共に持参された薬剤を照合したところ、処方箋に酸化マグネシウムの記載があった。しかし、実際の薬は酸化マグネシウムではなくＰＬ顆粒であった。処方箋があったため、薬剤部には鑑別を依頼しなかった。院外処方のため、分包に薬剤名の記載はなかった。本院では、酸化マグネシウムではなくほとんどマグミットを使用しており、酸化マグネシウムの細粒とＰＬの顆粒の大きさの差をスタッフが認識できていない。医師は「処方箋通りで」という指示で、実際の薬剤は確認しなかった。","改善策":"・薬剤名の記載のない散剤・分包は、必ず薬剤部で鑑別してもらう。\n・医師は薬剤を確認して指示をだす。\n・薬剤を病棟にストックしない。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬中止の指示にもかかわらず病室に持参薬が置いてあり、患者家族が服用させていた。","背景・要因":"患者家族への説明不足。また自己管理できない患者の近くに持参薬を置いていた。","改善策":"・自己管理できる患者かどうかを把握する。\n・患者家族への説明をしっかりする。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時持参薬を持って入院された患者で、退院時に持参薬の返却を忘れてしまった。","背景・要因":"退院時の確認が不足していた。","改善策":"・退院時の確認を徹底する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"配薬ケースに患者持参薬の薬袋（薬剤名の記載無し）と当院の処方薬があった。配薬時に持参薬はフローベン（フェニルアルカン酸系消炎鎮痛剤）だと思い、当院のアスピリン細粒（抗リウマチ・鎮痛・解熱剤）とともに患者へ渡した。主治医と患者が薬剤について会話をしている最中に、持参薬にもアスピリンが入っていたことが判明した。患者は日曜日に入院したが、看護師のダブルチェックが実施されず、翌日に薬剤師への確認依頼されていなかった。","背景・要因":"病棟で持参薬の確認・照合ルールを決めていたが、ダブルチェックが看護師間・看護師・薬剤師間でされていなかった。医師も持参薬と院内処方内容の確認をしていなかった。","改善策":"・リスクマネジャーよりカンファレンスでルール遵守の徹底を注意喚起した。\n・院内で持参薬取扱いフローを検討中である。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"精神科医師が来棟し、前回予約日に受診していないため内服はできているのか指摘される。その時に初めて統合失調症の診断が発覚し、統合失調症の内服薬を入院時に持参していなかったため、入院中内服していなかったことがわかった。","背景・要因":"入院時に患者の持参した内服薬だけで全てと思い込み、薬歴や病歴を確認しなかった。精神科の既往を診断名を確認していなかった。","改善策":"・入院時、当院処方薬は薬歴で確認する。\n・その他は処方箋を確認する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時に持参薬を預かり、薬剤鑑別に出した。返却後、その中に点眼薬と含嗽液も含まれていたが、確認不足のため患者に返却をしておらず、入院後２日後に患者から薬が返却されていないことの報告を受け返却した。","背景・要因":"入院時、鑑別から返却された薬を他の看護師に確認してもらい自分で詳細まで確認できていなかった。","改善策":"・入院時の持参薬を確認する際に必ず自分で内容を確認し、患者に確認したうえで開始するようにする。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は気管切開をしており、呼吸状態（本人希望）にあわせて、人工呼吸器と気管切開用マスクでを使用し、呼吸管理していた。ウィーニング中もすぐに呼吸器を使用できるよう、ベッドサイドに設置していたが、偶然呼吸器のコンセントが抜けているのを発見した。すぐ使用できるようにコンセントをつなごうとしたところ、壁側のコンセント挿入部が破壊しており、プラグの先が曲がっていたため、つなぐことができなかった。患者は特に呼吸苦等出現なく、ウィーニング続行できると言われたため、そのままウィーニングを続行した。","背景・要因":"コンセントが破壊されていたこと、プラグの先端が曲がっていたことから、強い力が加わったものと考えられる。患者は自分で電動ベッドを操作することがあり、ベッドの高さを変えた際、ベッドがプラグに引っかかってしまい、破損の原因となったと考えられる。機器の取り扱いという面で、観察や環境整備が不十分であった。ベッドとコンセントが近い距離にあり、ベッドの高さを変えることで、破損の危険性があるということを予測していなかった。","改善策":"・呼吸器の破損について、ＭＥ（臨床工学技士）に報告し、コンセントも修理してもらった。\n・ベッドサイドに同種の人工呼吸器の設置を行った。\n・ウィーニング中であっても、呼吸器を管理するという責任があり、機器の作動状況だけでなく、環境整備にも努める必要がある。いざという時使用できなければ、大きな事故にもつながりかねないので、すぐに使用できるよう頻回に機器のチェックを行う。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"電源","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は血管造影中に挿管され、血管造影室よりニューパック（搬送用人工呼吸器）を装着し救命センターへ帰室した。手術室搬入予定であったため、ストレッチャーのまま呼吸器へつなぎ替え呼吸管理を行った。血管造影中にニューパック酸素の残量が少ないと感じたが、予備のボンベも残量が少なく交換しなかった。その後手術室搬入となり、呼吸器よりニューパックへ切り替え手術室へ搬入した。手術室前室でベッド移動を行っている際に、酸素ボンベが空となりニューパックが作動停止した。","背景・要因":"医療機器の保守、管理上の問題。業務手順、ルール、チェックの仕組みの問題。","改善策":"・酸素ボンベの始業前点検。\n・ニューパック使用時の酸素ボンベ使用基準の作成（酸素残量５Mpa以下のボンベは使用しない。酸素残量に対する使用可能時間換算表を作成）。\n・ニューパック使用時は、バックバルブマスク（用手換気）携行することを徹底した。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"酸素供給","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器回路の一部が外れてリーク（空気漏れ）が発生し、気道内圧が通常より低かったがリーク原因を特定出来なかった。アラーム設定内にあったためアラームは発生せず、酸素飽和度にも影響はなかった。次勤務者がリークを発見し対処した。","背景・要因":"アラームが発生しなかったため異常と認識できなかった。痰により影響と考え吸引を行って様子を見ていた。気道内圧上昇、気道内圧下限の意味を観察、点検項目と結びつけて考えられなかった。人工呼吸器に対する知識不足があった。相手に確認、相談ができなかった。","改善策":"・知識不足対策として人工呼吸器に関して自己学習と業者からの勉強会の実施した。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術後２日目、人工呼吸器の確認をしていると、回路の温度センサーとＰＥＥＰ（呼気終末陽圧）の回路が逆に接続されていることに気が付いた。","背景・要因":"術後より人工呼吸器装着し、各勤務帯で確認はしていたが、気付いていなかった（装着時より、間違っていた可能性がある）。ＭＥ（臨床工学技士）が回路のセッティングをしているため、安心という気持ちがあり、細かい確認ができていなかった可能性がある。逆に接続できてしまう構造である。間違って接続しても、アラーム等で知らせる機能がない。","改善策":"・人工呼吸器を確認する際は、回路全体を通して確認することを徹底する。\n・初めて使用する時、回路交換時には、ダブルチェックする。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１年目看護師との勤務であったため、患者の様子を頻回に見るようにしていた。人工呼吸器回路の位置と、患者の体位を整えるため、別の看護師と共に看護師２名にて、気管カニューレと呼吸器回路の接続部を外すと、気管カニューレが抜去された。直ちにアンビューバッグ(用手換気)で換気開始、主治医により気管カニューレを交換した。","背景・要因":"気管カニューレに付属しているカフエア注入用のチューブが呼吸器回路に絡まっていたため、呼吸器回路を外す際に、回路とともに引っ張られて抜去された。消灯後で、照明も暗かったため、気管カニューレに付属のカフエア注入用のチューブが呼吸器回路に絡まっていたことが見えず気付けなかった。カフエアの量をきちんと確認できていなかったため、カフエアが漏れていた可能性があった。カフエアの確認、呼吸器回路の位置、気管カニューレに付属のカフエア注入用チューブの位置等、起こりうる危険について、１年目看護師への指導が不足していた。","改善策":"・呼吸器回路や、気管カニューレに付属のカフエア注入用のチューブは絡まらないように常にきちんと整えておく。\n・１年目の看護師の時は多忙な状況でも今以上にこまめに患者の様子を観察する。\n・カフエアの量は勤務と勤務の間の、人工呼吸器設定確認の際に必ず確認するように徹底する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器の回路交換を医師が行なった。４時間後、回路が熱いことに気付き確認すると、温度センサーが呼気回路に装着されていた。","背景・要因":"回路交換後に設定の確認はしたが、回路の確認はしなかった。","改善策":"・循環器回路を交換して時は、設定・回路が正しいか指差し確認をおこなう。\n・できるだけ回路交換は、休日など人の少ない時を避けるようにする","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"長期間人工呼吸器を使用している患者で、排痰のため加温加湿器を使用していた。夜間、呼気吸気共に回路内に水滴が溜まるために頻回に排出していたが、勤務者交替後、医師が回路に人工鼻がついている事を発見した。","背景・要因":"人工鼻の機能について理解が不足していた為に、加温加湿器を使用しながら回路にセットしてしまった。その後の勤務者も、通常、人工鼻を使用することが多く回路を観察していたにも関わらず、人工鼻がついている事に気が付かなかった。","改善策":"・各々の器材について機能必要性を再確認する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"加湿器の温度低下を防ぐため、処置中、加湿器のスイッチを消してしまった。その後スイッチを入れ忘れた。点検に来たＭＥ（臨床工学技士）に指摘され気付いた。","背景・要因":"スイッチは切らない基本が守られていない。","改善策":"・基本・ルールを遵守する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"加温加湿器","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"呼吸器の回路交換を行い、その際加湿器も交換した。加湿器のルートを滅菌蒸留水に接続した際にエア抜きのキャップを開くのを忘れたため、加湿器内に水が入らず、加温のみで加湿されていなかった。翌日の日勤帯で痰が粘稠で、患者の呼吸回数も早いため、再度呼吸器の点検を行ったところ、加湿器に水が入っていない事に気付いた。","背景・要因":"回路交換時に加湿器のルートを蒸留水に接続した際にキャップが開いているかどうかを確認しなかった。その後勤務交代時にダブルチェックしたにもかかわらず、加湿器の水まで確認していなかったため発見が遅れてしまった。","改善策":"・回路交換時に最終確認を行わなかったため、リーク（空気漏れ）チェック、作働チェックだけでなく、加湿器のチェックも行う。\n・勤務交代時のチェックも加湿器の温度だけでなく、水が入っているかどうかを確認する。\n・チェック用紙に項目を加える事を検討する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"加温加湿器","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"稼動式呼吸器にて入浴後、本体の設定確認を怠った。換気量が若干増量していたが気付かず、夜勤者に申し送りの際気付いた（本来は換気量の設定変更が起こるはずはないが、Ｅの人工呼吸器の場合時々起こっていた）。","背景・要因":"確認不足だった。手順を怠った。呼吸器の設定パネルが、ちょっとした稼動で動くような状態にあった。","改善策":"・確認の徹底。\n・Ｅ５００に人工呼吸器を変更する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"設定・操作部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"深夜から日勤への申し送り時、人工呼吸器の１回換気量は２５０mLであった（看護師名で確認）。日勤帯で入浴を行い、注入食を開始する前に高圧アラームが鳴った。痰の貯留があったため、吸引したが、高圧アラームが消えなかった。体動があるためだと思い呼吸器の設定確認しなかったが日勤と準夜の申し送りの際、回換気量がmLになっていることに気付いた。","背景・要因":"受け持ち看護師は入浴後に人工呼吸器に再装着する際、設定確認を怠った。呼吸器の設定違いの理由は不明。（ダイヤルつまみを回して設定を変更するタイプの人工呼吸器（ニューポート）で、当たった程度では設定変更出来ないが、なぜ設定が変わったかは不明である。","改善策":"・入浴などで、アンビューバッグから呼吸器につなぎ変える際は、看護師２名で、呼吸器設定をダブルチェックする。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"設定・操作部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"主治医立会いの元で、人工呼吸器の機種変更（新規購入機器）を実施した。医師指示により、設定は前機種と同様とした。ＰＣ（プレッシャーコントロール）圧２０cmH、ＰＥＥＰ（呼気終末陽圧）１０cmHに設定を行ったが、新機種はＰＥＥＰ圧に左右されないＰＣ圧に対し、前機種はＰＥＥＰ圧に上乗せのＰＣ圧のため、実際には２０cmHの圧較差のところ、１０cmHの圧較差に設定をしていた。（圧の設定が間違った状態で８時間経過した）。","背景・要因":"新規購入機種に対しての知識不足。新規購入機種で、現場（医師・看護師）は勿論、技師も前機種との操作比較や管理マニュアルを作成し検討する期間も無い中で、医師より新規購入機種の使用依頼が来たために発生した。","改善策":"・新規購入機器の安易な使用は事故につながる事を理解した上で、使用前の十分なランニング期間を設け、機器管理責任者の責任の元に使用する体制を作る。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"設定・操作部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"食道癌で術当日で人工呼吸器（サーボ３００）で鎮静中の患者の人工呼吸器の設定がＳＩＭＶ（同期式間歇的強制換気）＋ＰＳ（プレッシャーサポート）で指示箋に記入されていた。引き継ぐ時に後任者が従量式のモードになっている事に気が付いた。","背景・要因":"ＳＩＭＶ＋ＰＳを従圧式と思い込んでいた為、指示を従量式の間違いに気付かなかった。","改善策":"・従量式しか表示されてる所があれば、前勤務者と指示の再確認を行う。\n・気道内圧の変動や設定が稼動しているランプが点滅しているか確認する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"設定・操作部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"低酸素脳症で人工呼吸器管理の患者。ベラからサーボに人工呼吸器の機種を変更した後に初めての吸入をしようと、マニュアルを参照しながら実施した。その直後、１回呼気量と分時換気量の上限アラームが鳴った。吸入施行前は正常に作動していた。アラーム鳴動時、リーク（空気漏れ）の確認したが、リークはなかった。","背景・要因":"吸入実施直後に起こり、当直麻酔科と検討した結果、吸入の粒子が人工呼吸器の内回路に入ったと考えられるとコメントされているが、はっきりとした原因不明のため、後日ＭＥ（臨床工学技士）に点検依頼する。","改善策":"・新しいことをする際は、麻酔科と立会いのもと、日勤帯で行う。原因解明時に、看護師サイドで対策を考える。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"呼吸器本体","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は経鼻７．５Fr鼻翼２６cm、カフエア２５mmHg固定で挿管し、人工呼吸器により呼吸管理を行っていた。チューブはテープで右頬に２点、左頬に１点固定されていた。チューブは鼻腔より浮き上がり気味で固定が外れやすい状況であった。テープに緩みがあり、深夜３時頃テープの左頬側のみを剥し貼り直した。早朝のカフエア確認の際、２６cm固定を確認した。その１時間半後に主治医診察時に共に挿管チューブの観察を行なったが、固定の長さの確認をしていなかった。勤務帯で確実に確認したのは２１時の勤務交代時と３時のテープ固定時と６時のカフエア確認時だけだった。２時間毎に体位交換を行ったが、その都度確認をしていなかった。勤務交代の際、日勤看護師に挿管チューブが鼻翼２２cm固定となっていることを指摘された。胸部レントゲン上約３～４cmの抜けが確認された。","背景・要因":"勤務交代時とカフエア交換時はチューブの位置を意識して確認するようにしていたが、それ以外の体位交換時や吸引時は確実な位置確認を怠っていた。経口用チューブを鼻腔に使用しており、経鼻は経口に比べ体動の影響を受け、抜け易い状態であった。","改善策":"・体位交換時や吸引時は体動があるため、チューブの位置確認を確実に行う。\n・検温時は必ず位置確認を行う。\n・呼吸を管理する挿管チューブの意味についてスタッフの認識をもう一度確認する必要がある。抜けたらどのような危険があるか、どのように処置するのか（観察項目、報告、処置、セデーション（鎮静）や呼吸器の設定など医師指示の確認について）など確認する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"イノバンシリンジ（急性循環不全改善剤）４．０mL/hで施注中の患者、主治医から「イノバン３．０mL/hに変えといて」と口頭で指示を受けた。１９：００に変更予定であったが忘れてしまい２０：３０に気付いた。","背景・要因":"医師から指示を受けた時、別の事をしていてその業務が終わって変更しようと思っていたが、完全に忘れてしまった。","改善策":"・別の業務中であってもアラームを設定する等忘れない工夫をする。\n・口頭指示でも動ける時は手を止めて直ちに行動する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"指示","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"２時半頃、病室より輸液ポンプのアラームが聞こえたため訪室した。閉塞でアラームがなっていたため刺入部や点滴ルートなど確認し直している時に以前より側管から持続点滴していたニカルピン（血圧降下剤）のシリンジポンプの電源がオフになっていることに気付いた。主治医にニカルピンが中断されていた事を電話で報告した。","背景・要因":"夕方にアレビアチン（抗てんかん剤）を施行するために、メイン・側管の点滴を中断していた。アレビアチンを開始し、１時間後に終了したが、担当看護師が申し送り中であったため、他の看護師に依頼した。その看護師はメインの点滴は再開したがニカルピンを再開するのを忘れたと考えられる。同じチームのスタッフであり大丈夫であろうと思いこんでおり申し送りが不十分であった。他の業務に追われ点滴再開の確認をおろそかにしてしまったため。","改善策":"・他のスタッフに依頼するのであれば、点滴再開を申し送り依頼する必要があった。\n・申し送り終了後に、再度自分で確認しにいく必要があった。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"電源","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＰＣ（血小板）１０単位を輸血した。その際メインの輸液ポンプをＯＦＦにしたが、再開するのを忘れ、準夜の看護師が４時間後に訪室した時に気付き、輸液を再開した。","背景・要因":"主治医と一緒に訪室して、輸血施行の介助をしたが点滴を再開するのを確認することを忘れていた。主治医が点滴を再開したと思い込んでしまった。","改善策":"・輸血施行時は、輸液をＯＦＦにするので終了時に必ず輸液を再開したことを確認する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"電源","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血圧コントロールのため、ペルジピン原液をシリンジポンプで注入していた。日勤から夜勤に交代時に、テルモの機械にニプロのシリンジを使用していたことに気付いた。ニプロの方では登録規格でシリンジが作成されているので、問題ないというが、テルモでは、何かあった時の保証はできないとのことであった。今回は注入量の誤差はなかった。","背景・要因":"５０mLの注射器は院内にテルモとニプロが採用されており、同じ引き出しに入れていた。","改善策":"・コストの面もあり全サイズ同じメーカーにできない為、シリンジポンプに使用する注射器は輸液ポンプと同じメーカーのものに統一し、２種類は置かないようにした。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"シリンジポンプの薬剤更新の際、シリンジ内のエア抜きをしていたが、シリンジを装着する際、シリンジの押し子を引いてしまったのか、空気が入っていた。患者への空気の注入はなかった。","背景・要因":"シリンジ装着時の手技が不適切であった。装着後の観察ができていなかった。確認できなかったのは次のことをするために焦っていた。","改善策":"・シリンジ装着時の確認を確実におこなう。\n・担当以外の看護師も時に他の患者をみることがあるので、意識しながら輸液ポンプ、シリンジポンプを観察する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"輸液ポンプで管理していたＡ氏の点滴が、残り１００mLほどでなければいけないのに４００mLも残っていた。ポンプの滴下数も合っており、巡視時も滴下が見られた。ポンプのドアを開けると溝にルートがはまっておらず、屈曲していた。医師に謝罪し、速度を速めた。","背景・要因":"ポンプが旧式で溝が浅い為、ルートがはまりにくかった。","改善策":"・ポンプの交換。\n・残量及び積算量の確認を行う。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＣＶダブルルーメン（中心静脈カテーテル）挿入中の患者に対し白ルート４６mL/h・青ルート２０mL/hの指示で２４時間点滴管理していた。深夜帯の０時更新の際、輸液ポンプの扉を開けしっかりとルートを挟んだが、最後のルートの部分がきちんと挟まっておらず、患者に点滴が投与されなかった。ラウンド時に輸液ポンプの積算量だけ確認して、ボトルの残量・滴下を確認していなかった。","背景・要因":"輸液ポンプを使用していることで、何か不具合があればアラームが鳴ると機械を過信していた。また、勤務帯の中でポンプの積算量だけを確認し、ボトルの残量と滴下を確認していなかった。輸液ポンプを使用していることで自分の目で確認することを怠った。また、勤務帯の中で脈拍が上昇したりＳｐＯ２が低下したりして当直医に報告・相談していたが患者全体を観察できていなかった。患者の状態をしっかりと把握できていない為に、患者に予測される状況を考えながらの行動が取れていない。","改善策":"・輸液ポンプをセットする際には、セットして刺入部から点滴ボトルを確認し、再度、点滴ボトルから刺入部を指差し確認で確認する。また、その際には扉を開けてルートが通っているか確認する。\n・最後に滴下がきちんとできているか薬筒のなかできちんと落ちているか確認する。\n・輸液ポンプを使用する際は、自分の目で見てきちんと確認するように身につけていく。\n・ダブルチェックを依頼し自分以外の人の目が入るようにする。\n・勤務帯の中で、ラウンド時にはボトルの残量を見て本当に流量と積算量が合っているか、滴下しているか確認する。\n・１時間に１回はチェックする。\n・輸液管理をしている患者については、状況を次の勤務帯の受け持ちに最終で報告する。\n・患者の状態把握をアセスメントしリスク感性を日々の業務のなかで身につける。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"インスリンを０．７mL/h実施中の患者の清拭を実施し、ルート類の確認も実施後に退室した。３時間後、シリンジポンプアラームがなり訪室したところ、三方活栓がクランプ（閉鎖）状態で閉塞アラームがなっていた。血糖チェックでは、スケール内で指示の変更もなかった。","背景・要因":"三方活栓がなぜ、クランプ状態であったかの原因は定かではないが、２４時間持続点滴やＣＶカテーテルによる補液の場合は、医療安全・感染防止の観点から閉鎖式ルートを使用し、三方活栓は使用しないという院内規定が遵守されていなかった。","改善策":"・発生事例の共有と三方活栓の使用に関する院内規定について再度、周知・徹底を促した。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＩＶＨ（中心静脈栄養）カテーテルよりＫＮ補液５００mLにヒューマリンＲ４単位混注したものを輸液ポンプで２０mL/hで施行していた。２０時半頃輸液ポンプのアラームがなり、夜勤看護師が訪室した。クレンメが輸液ポンプより上についており、閉まったままの状態であった。チューブに圧がかかり、気泡が多量にできたことによるアラームだった。その時、すぐに気泡を除去してもらい、問題なくポンプは作動した。１時間後、夜勤看護師が側管より薬剤を注入しようとしたところ、血液が固まりかけていたためか、注入時、フラッシュしなければ、注入できなかったとの報告を受けた。","背景・要因":"ＩＶＨ挿入後、クレンメの位置やクレンメが開いているかの確認ができていなかった。アラームが鳴った時点で閉塞してから１時間程度経っていたため、注入時フラッシュしなければ注入できなかった。","改善策":"・輸液ポンプ使用時の観察点・ポンプの構造など再度学習し、観察を怠らないようにする。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、血圧が高値の為ペルジピン（カルシウム抗性降圧剤）をシリンジポンプで管理していた。３０分間隔で血圧を測定し血圧が高いためペルジピン量を少しずつ増量し、１時間に３mL注入した。３時間後シリンジの固定部から注射器が外れていることを判明した。アラ－ムは鳴らなかった。","背景・要因":"シリンジポンプ使用時のチェックリストはカルテに綴じてあり、使用時の確認をすぐにその場でチェックする体制ではなかった。シリンジポンプの流量を確認していたが、注入量の確認がされていなかった。機種が古く、アラ－ムが鳴らなかった。","改善策":"・チェックリストをポンプに直接付け、その場で記入する。\n・チェック項目に流量の他に注入量、作動状況、ル－トの確認項目も記載する。\n・シリンジポンプを更新する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"シリンジポンプのスライダーが注射器の押し子に密着しておらず、予定の流量を投与できなかった。","背景・要因":"点検確認不十分。取扱いが未熟であった。当院には新旧のシリンジポンプが存在し、旧型は、警告アラームが鳴らない。","改善策":"・現場で、実際に流動しているか残量確認を徹底するようにした。\n・詰所にて、臨床工学技士による、シリンジポンプの取扱いの学習会をした。\n・新旧の台数を確認し、現状と旧型には、警告音が鳴らないこと、シリンジポンプの取扱い注意を書面で関係部署に配布した。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１２時間で輸液を滴下するよう指示があり、輸液ポンプを使用し、８０mL/hに設定した。次の勤務者が２時間後にラウンドしたところボトルが空になっていた。確認したところ滴／分の設定になっていた。","背景・要因":"患者には変化はなかった。業者による保守点検後使用したポンプであった。看護師と業者と点検したが、双方とも見落としていた。当院は通常mL/hのみの使用がほとんどであり看護師が設定モードを確認しなかった。","改善策":"・輸液ポンプの操作手順を遵守する。\n・流量設定で使用することがほとんどでありポンプの背面にカバーをすることを検討する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"指示が出され、薬剤の準備をして看護師２名で監査を行い、フローシートとシリンジポンプに貼るシールに間違いが無いことを確認した。１名の看護師がベットサイドへ行き、シンリンジポンプのセットをして開始した。この際３．０mL/hを３０．０mL/hにセットしてしまった。１時間４０分後にシリンジポンプの残量アラームが鳴り、他看護師が誤りを発見した。","背景・要因":"この看護師は、日常的に薬剤・シリンジポンプを使用しており、３．０mL/hで開始したと認識していた。夜間であり、少ない看護師での勤務だったため、２名の看護師によるポンプの設定監査を行なっていなかった。","改善策":"・シリンジポンプ・輸液ポンプの設定時は、他看護師と設定監査を実施する運用を徹底。\n・開始後の病室チェックを実施。\n・フローシート、シリンジポンプに貼ったシール、薬剤の指差し確認を実施する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＩＶＨ（中心静脈栄養）のボトル交換をする際に、輸液ポンプの設定を「流量６０mL/h、予定量５００mL」のところを、「流量５００mL/h、予定量６０mL」で設定してしまった。予定量６０mL入った時に、輸液完了アラームが鳴って間違いに気付いた。","背景・要因":"ボトル交換時は、チェック表でチェックすることになっており、手順通りにすれば防げた事例である。チェックはしてあったが、実施後に患者と輸液ポンプを背にして反対向きでチェック表だけのチェックを行っていた。","改善策":"・一連の動作で実施したことを、チェック表を持って声出し確認する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"中心静脈栄養ラインの側管より、２４時間で輸液ポンプを使用して生食５００mL＋レミナロン（メシル酸ガベキサート）を投与していた。交換時に、流量を２０mLを１２０mLと間違って設定した。残６０mLになった時点で発見した。","背景・要因":"新人教育は、入職時に輸液ポンプの教育はプログラムの中に必ず入れている。また輸液ポンプの使用マニュアルは、各ポンプに添付してある。しかし各新人の把握状況のチェックが充分でなかったと思われる。","改善策":"・新人教育のチェック方法の見直しを行い改訂した。またプリセプターの教育方法の見直しも行い、改訂した。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"３０分で投与する予定のデカドロン・カイトリル（生食５０mLで溶解）をポンプの流量と積算量が反対に設定されており、通常１１０mLで投与するところが、流量５００mLで投与してしまった。","背景・要因":"流量と積算量を設定する際、数字だけにしか、注意をしておらず、確認が不足していたため。また、ダブルチェックの際、当事者がポンプの設定を読み上げて、ポンプの設定を他の看護師にみてもらうという流れになってしまい、ダブルチェックの機能が果たされていなかったため。機器としては、旧タイプの輸液ポンプであり、流量と積算量を設定する際、同一ボタンで、画面の切り替えでの確認となるため。","改善策":"・このようなことがおこりやすいことを認識し、旧タイプのポンプ使用時には、流量と積算量の文字をしっかりと確認し、設定を行う。（何か注意喚起をする方法が必要か）・ダブルチェックのやり方についても再確認が必要と考える。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"輸液ポンプを使用しソルデム（開始液）３A＋５FU（腫瘍用薬）５００mgを投与を３５mL/hで開始した。アラームがなり訪室すると、逆血はあるものの穿刺部に腫脹を認めた。","背景・要因":"輸液ポンプを使用していることと１４時間かけての投与であったため、通常の観察（３０分～１時間）を行わなかった。患者へ点滴漏れの危険性と疼痛出現時には知らせるように指導は実施していたが、疼痛はなかった。","改善策":"・輸液ポンプを使用しての投与であっても、挿入部の観察を行う。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"観察・管理","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肺高血圧症でフローランのシリンジポンプ使用中の患者。シリンジポンプの残量アラームが鳴り消音したつもりだったが、２度押ししてポンプ停止にしていた。その後、シリンジポンプが運転しているか確認しなかった。患者の家族がポンプが作動してないことに気付き、看護師が見に行くとポンプが停止していた。","背景・要因":"シリンジポンプの消音を押したつもりが、２度押ししてポンプ停止にしていたこと。シリンジポンプのアラーム消音後、ポンプが運転しているか確認しなかったこと。","改善策":"・ポンプのアラーム消音後、きちんとポンプが作動しているか、指差し・声だし確認する。\n・ポンプに触れる時は、チェックリストを使用してポンプが正常に作動しているか確認する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"観察・管理","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持続で投与していた薬剤のシリンジポンプが停止になったているのに気が付かず、その間患者の血圧が１４０から１５０となっていた。約３～４時間投与されていなかった。","背景・要因":"１時間前に確認したときは作動していた。原因は不明アラームがならなかったのでＭＥ（臨床工学技士）へ点検を依頼した。","改善策":"・薬剤の残量・シリンジポンプの異常に早急に気付けるよう、ラウンドを頻回に行う。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"観察・管理","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に抗がん剤投与を開始した。２日後、訪室時ルートのねじれを整えたところ、左右のポンプが逆になっていることに気付いた。右ポンプのみテープが貼られ表示はあった。いつからポンプが入れ替わっていたかは不明であった。ポンプ挿入後は各勤帯でポンプの作動・ルートのねじれの確認はされていたが左右の間違いには気付いていなかった。右のポンプ（本体）には、右用に準備された抗がん剤がセットされていた。左右の抗がん剤の量は違っていた。","背景・要因":"当該看護指示残量・ダイヤル・作動点滅・逆血の有無・電池交換・捻じれの有無の観察項目がある。今回、両側ルートとポンプの左右が逆になっている事が発見された。今まで、ルートを手繰り、刺入部までの確認を十分してない現状があった。","改善策":"・両側チュービングの場合、ルートとポンプに色分けテープ明示する（右：黄左：白）。\n・毎日の観察時刺入部からのルートを辿り、左右の有無を確認する（色別テープを過信しない）。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ポリグロビン（血漿分画製剤）５０mL×４本を初め３０分２０mL/h、以後４０mL/hの指示あり。ＴＥ-１１２（輸液ポンプ）使用し開始した。３本目までは異常なく注入できていたが、４本目更新時流量異常警報が３回ほどあった。他の輸液ポンプに変更し、その後異常なく終了した。ＭＥ（臨床工学技士）にポンプの点検を依頼したところ、ＴＥ-１１２は血液製剤に使用できない事を指摘された。","背景・要因":"ＴＥ-１１２及びＴＥ-１１１での輸血は不可であって、血液製剤（ポリグロビンやアルブミンなど）は使用可と思っていた。師長が輸液ポンプの業者に再度確認し、同様の解答があり、血液製剤はＴＥ-１６１ポンプなら（専用セット使用し）使用可能とのこと。","改善策":"・今後血液製剤は、ＴＥ-１１２及びＴＥ-１１１ポンプ使用禁止とし、ＴＥ-１６１ポンプで専用のセットを使い使用する事とする。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術後１日目の患者の状態観察を行った際に、リニアフューザー（シリンジ型ディスポ注入器）が全く減っていないことに気が付いた。リニアフューザーＦｕｌｌ６０mLのところ、術後１３時間経過後も全く注入されていなかった。注入速度メモリー１mL/hで設定されており、クランプも開放になっていた。","背景・要因":"手術室より帰室後から作動していなかった。残量チェックＯＫと看護記録には記入されていたが、実際にはチェックされていなかった。チェックが形骸化している。","改善策":"・メモリーのついているリニアフューザーは、残量をカルテに記録しきちんとチェックする。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"水頭症のため、左硬膜下ドレーンを挿入していた。訪室時、ドレーンの滴下筒の部分がドレナージ台から外れており、逆さになった滴下筒から髄液が流れ出ているのを発見した。最後にドレーンを確認した後から１時間経過しており、その間８８mLの髄液の排出があった。過剰の髄液の排出による低髄圧等の合併症をおこす危険性があった。","背景・要因":"脳室ドレナージ架台をメーカーに修理依頼したが部品が無かったため、メーカーが作成してくれた。しかし、当院で採用している脳室ドレナージセットの滴下筒にしっかりと合わなかったが、これ以上の製品はできないと言われテープで固定しながら使っていた。脳室ドレナージセット用のドレナージ架台がしっかりと製品として販売しているべき製品に不備があるのを承知で使用していた危機管理の欠如であった。","改善策":"・施設課へ依頼し、ドレナージ架台に滴下筒をつるすところを作り、滴下筒が固定器具から外れても落下しないようにした。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"頭部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"硬膜下カテーテルを留置中の患者。術後５日目、深夜勤務看護師により排液パック交換が行われた。次の日、リコール（髄液）の流出が少なくなっておりガーゼチェックしたところ上層へ少量の汚染があった。主治医来院時に報告し、主治医が診察後、カテーテルを抜去した。その後、看護師が、パックのフィルタークランプが閉じた状態になっていたことを発見した。","背景・要因":"硬膜下カテーテルの排液パックは、フィルタークランプ付のものと無しのものの２タイプがあることを知らなかった。またフィルタークランプ付パックの知識が不足していた。このため観察ができていなかった。正しくパック交換されているものと思い込んでいた。","改善策":"・当該科で使用しているものは、フィルタークランプ付のものであったため、全体への周知不足であった。\n・カンファレンス、ミーティングで全体に伝達し、使用時の注意事項としてマニュアル化した。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"頭部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＣＴ撮影のため、医師が皮下ドレーンの三方活栓をクランプ（閉鎖）した。ＣＴ撮影後もそのことに気付かず、約６時間クランプしていた。他の看護師がクランプされていることに気付き、脳外主治医に報告した。すぐに開放するようにと指示があった。３０分間で排液が９０mLあり、性状も血性から透明に変化したため、医師に状況を報告した。意識レベル・バイタルサインの大きな変化はなかった。","背景・要因":"ＣＴ撮影等の移動時には、皮下ドレーンをクランプするという知識に欠けていた。帰室後の確認不足であった。申し送り時、口頭だけの確認だけで、実際ルートをたどっての確認ができていなかった。観察時、排液の性状や排液量だけの確認しかできておらず、ルートの確認をしなかった。脳外疾患の知識不足であった。","改善策":"・申し送り時、ルートを自分の目で確認する。\n・観察時、ラインの挿入部から排液バッグまで全て確認する。\n・病態や治療に関する知識の習得する。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"頭部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"日勤看護師と深夜看護師とで脳室ドレーン圧のダブルチェックを行い、体位交換を行った（深夜帯ではドレーンの拍動・増量もあった。）体位交換後の拍動の有無は確認していない。約２時間後、看護師が訪室したところ、ドレーンの拍動は見られずリコール（髄液）の増量もなかく、頭もとのバスタオルが湿っていた。主治医が診察すると、ドレーンが抜去していたことがわかったため縫合した。","背景・要因":"体位交換後に、ドレーンの重さのため自然抜去した可能性がある。体位交換後に拍動の確認をしていなかった。","改善策":"・勤務交替時にダブルチェックを行うが、拍動の有無・バスタオルの状態も確認する。\n・体位交換後の確認を行う。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"頭部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はくも膜下出血後の血管連縮のため、脳室ドレーンを挿入していた。患者がむせていたため吸引が必要だと思い施行したが、クレンメを止めるのを忘れたまま吸引してしまった。","背景・要因":"患者がかなりむせこんでいたため早くしないといけないと焦ってしまった。患者の全体を見ず、痰のことのみに意識が集中していた。","改善策":"・患者の全体像を把握した上で患者と関わるように心がける。\n・自分の行動パターンを知り何事も慎重に動く。\n・一つのことだけにとらわれない。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"頭部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"くも膜下出血で開頭血腫除去術後の患者に脳室ドレーンが２本留置されていた。この患者がCT検査から帰室した時に、それぞれの固定の位置が入れ替わっていたことに、申し送りの際に発見した。患者はバイタルサインには変動がなかった。","背景・要因":"本来であれば、医師の指示表で位置を確認するべきであるがルールが守られていなかった。ドレーンを直接見ずにカルテだけを見ていた。患者移動が相次ぎ病室内が煩雑な状態であり焦っていた。","改善策":"・指示表による申し送りを行い、必ずドレーンそのものを二人で確認しながら行うという手順を遵守する。\n・ドレーンの種類と固定の位置を見えるところへ記載する。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"頭部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他院で右胸腔ドレナージ施行した後、当院に入院となった。夕食時ベッドアップし、食後にベッドダウンした。その後、アラームが鳴ったためベッドサイドに行くと、トロッカーチューブ接続部からチューブがはずれていた。接続部を補強固定した。","背景・要因":"糸、タイガンなどでの接続部の固定がされていなかった。ガーゼ交換時や、ルートチェック時に接続部の固定の確認をしていなかった。","改善策":"・他院からの転入院時は、固定部の確認をする。\n・ガーゼ交換時、ルートチェック時は、挿入部位よりカメラ本体まできちんとルートをたどっていく。\n・固定が不十分だと思えば、より適切な方法で固定し直す。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"胸部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"乳がんの術後、Ｊ―ＶＡＣドレーンが挿入されていた。患者より、「接続部がはずれた」とナースコールがあった。確認すると排液バックとドレーンの接続が外れていた。すぐに消毒し、再接続した。","背景・要因":"トイレから戻り、ベットに横になろうとしたところで、ドレーンが絡まってしまいテンションがかかった。患者はドレーンに注意していたが、動きの加減で絡まってしまった。ドレーンと排液バックの接続部は容易にはずれる。","改善策":"・ドレーンと排液バックの接続部の固定強化が必要か検討する（テンションがかかった時に、刺入部から抜けることを防止するには、他の箇所が外れるほうが安全かもしれないので、検討が必要）。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"胸部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"食道癌術後、胸腔ドレーン挿入中の患者。単独での離床は危険であると説明していた。夜、テレビモニター上、単独で立位となっているところを発見した。訪室すると、単独でポータブルトイレからベッドへと移動したため右胸腔ドレーンの接続がずれていた。接続部を消毒後、再接続した。ＳｐＯ２（酸素飽和濃度）は９８％であり、呼吸状態著変ないこと確認した。主治医が診察したが問題なかった。また、主治医はドレーンの不要な接続部分を除去した。","背景・要因":"胸腔ドレーンの接続部分がゆるんでおり、また不要な接続部分があった。患者がドレーンに配慮せず体動していた。","改善策":"・胸腔ドレーンに接続部分があるときは、必ず緩みがないかどうか確認する。\n・不要な接続は除去する。\n・患者の注意がドレーンにむけられない場合には体動センサー使用など考慮する。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"胸部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肝切除術後日目の胸腔ドレーン留置中の患者の吸引圧の確認不足であった。受け持ちの看護学生が、吸引圧が間違っていることに気が付いた。午前中の検温では、排液量・性状・屈曲・リーク等の観察を行ったが、吸引圧は確認していなかった。","背景・要因":"発見１時間前くらいに、中心静脈栄養のルートの交換や、坐位の練習時に誤作動した可能性がある。ドレーン留置中の患者の観察不足であり、検温表の観察項目に、吸引圧の観察項目があげられていなかった。","改善策":"・吸引圧を１０→４９にあげるためには、6秒間ボタンを押しつづけておく必要がある。\n・電源には、カバーがかかっているが、圧を増減するためのボタンはカバーがない。その点を業者へ依頼できないか検討する。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"胸部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胸腔ドレーンを、－５cmHOで持続吸引していた。訪室時、低圧持続吸引器の電源が切れていることに気がついた。意図的に医師がＯＦＦにしたのかどうか確認したがそのようなことはなく、引き続き－５cmHOで吸引するように指示を受け、再開した。患者の状態に変化はなかった。","背景・要因":"夕食を座位で摂取後、看護師介助でファーラー位に体位変換した。その際、知らない内に電源に触れてしまった可能性がある。電源ボタンには透明のカバーがついているが、この器械にはついていなかった（外れていた）。体位変換後のルート類の確認が不十分であった。","改善策":"・電源ボタン部分には、必ずカバーをつける。\n・訪室時、移動時、体位変換時等には、ルート類、機器の作動状態を必ず確認する。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"胸部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胸部大動脈瘤破裂ステント挿入後の患者。人工呼吸器装着、左胸腔ドレーン挿入しウォーターシールで管理中であった。酸素化が低下、患者も興奮気味で頻呼吸となっていた。呼吸音の左右差は無く、肺音はクリアであった。胸部レントゲンで左肺気胸、縱隔の偏位なし。胸腔ドレーンを陰圧にしようとしたら、胸腔ドレーンのバッグの吸引口にキャップがされているのを発見した。胸腔ドレーンを－５cmHOで吸引開始したところ、空気が抜けて次第に酸素化が改善した。","背景・要因":"ウォーターシールについての理解が不充分であった。ウォーターシールとした場合、逆流防止弁を使用することが徹底されていなかった。キャップをしないと液がもれる事がある。","改善策":"・ウォーターシールの場合は逆流防止弁を使用する。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"胸部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"食道癌術後の患者の胸腔ドレーンを医師と交換した再に、蒸留水を正確に投与しておらず、時間、水封部に蒸留水が入っていなかった。その状態に準夜の看護師が発見し直ぐに蒸留水を足し、患者の呼吸状態に、問題はなかった。","背景・要因":"交換前に、点検して準備していなっかったことと、自分の目だけで確認し、思い込みをしていたことが要因だと考える。","改善策":"・交換前に、必ず物品の確認をし、ドレーンなどのリーク、吸引圧、接続の基本的な確認を怠らないように意識して行っていくようにする。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"胸部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"両側の肺腫瘍術後で左右とも胸腔ドレーン留置中であった。準夜帯での記録の際に日勤帯の左右の排液量の記載が間違っていることに気付いた。ボトルにはＬ、Ｒと正しく記載してあった。","背景・要因":"胸腔ドレーンは留置したままであり、患者への実害はなかった。看護師２人で再度左右の排液量を確認後記録を行った。","改善策":"・複数のドレーンがある時は必ず一つずつ確認しながら記録をする。\n・フローシートの項目の部位、左右までしっかり確認してから記録を行う。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"胸部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"感染性心内膜炎、狭心症の術後、前縦隔ドレーンと心のうドレーンが表示されたバッグと逆に挿入されており、心のうドレーンを抜去すべきところ、前縦隔ドレーンを抜去した。","背景・要因":"ドレーンとバックの接続及び抜去時の確認不足。業務手順・ルール、チェックの仕組みの問題点。","改善策":"・ドレーンからバックまでたどる確認のルールを作る。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"胸部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"難治性腹水にてＪバックにてドレナージをしていた患者が、急遽ＭＲＩ施行となり、輸液ポンプ類などは延長し、金具類というものは全て取り外し検査へ行った。ＭＲＩの機械の中に患者が入ったところ、Ｊバッグ内に金具があったため引っ張られた状態となり、手でつかんだものの接続から外れてしまった。","背景・要因":"急な検査であり慌てていたこともあるが、ドレーンパック内に金具が入っていると思わなかった。外観からわからない。","改善策":"・金具類がドレーンパック内にも入っていることを再認識と周知する。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"腹部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腹腔ドレーンの排液を廃棄するため、朝ボトル交換を行った。その後検温を実施したが、ドレーンの観察は行わなかった。約３時間後、回診時主治医がドレーン洗浄を行おうとしたところ三方活栓がクランプされた状態であることに気付いた。三方活栓を開放し、洗浄を実施した。","背景・要因":"朝、各種ドレーンの排液廃棄、採血、ＩＶＨ交換、起床時のケア、等が重なっている時間帯で業務量が多いが、対応勤務者の数が３名と業務量とマンパワーのバランスが取れていない。ドレーンからの排液処理後の観察、確認の不徹底であった。","改善策":"・業務量を人員の多い時間帯に分散させる。\n・業務見直しマンパワーの確保を検討する。\n・朝の検温時にもドレーンの観察、確認を実施する。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"腹部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左横隔膜下にネラトンカテーテル挿入し、Ｊバックがついていた。医師の回診時、腹部の洗浄の為ガーゼを除去すると、ドレーンが抜けていた。体に固定のテープはついていたが、浸出液により、カテーテルからは剥がれていた。約１時間前からＪバックの陰圧のふくらみが最大だったことは気付いていたが、挿入部の確認まではしなかった。","背景・要因":"ネラトンカテーテル自体には糸かけはしていなく、抜けたら入れ替えるようになっていた。カンファレンスで挿入部の確認をしていなかった。固定が１ヶ所のみだった。","改善策":"・ドレーン挿入部の確認。\n・固定を２箇所にする。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"腹部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右横隔膜下、左横隔膜下、ダグラス窩からドレナージされていた。回診時、右横隔膜下のドレーンを抜去した。翌日回診時、「３左横隔膜下ドレーン抜去」と指示があったため、抜去準備をしたところ、バッグには「２左横隔膜下」と記載されていた。ルートを手繰ると、ダグラス窩と思われる位置にドレーンが入っており、左横隔膜下と思われる位置に挿入されているドレーンバッグには「３ダグラス窩」と記載されていることを、担当医と共に確認した。手術記録には１右横隔膜下、２ダグラス窩、３左横隔膜下と記載があり、腹部の図には左横隔膜下と思われる位置に２、ダグラス窩と思われる位置に３と記載されていた。","背景・要因":"手術記録と実際のドレーン挿入部位とバッグの記載を確認していなかった。手術記録の腹部の絵にかかれている番号と部位も異なっていることを確認していなかった。","改善策":"・手術室やＩＣＵ（集中治療室）から申し送りを受ける時は、記録に相違がないかその場で、双方の目で確認する。\n・病室でガーゼ交換する時には、ドレナージの部位と手術記録を照らしあわせて確認する。\n・手術時に執刀・担当した医師と共に部位を確認する。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"腹部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腹腔内ドレーン留置中の患者で、日勤中に１０００mLまで排液させる指示であった。クランプを開放し吸引しているうちに１２００mLの排液があり、指示より２００mL多く排出してしまった。分程度の時間であった。患者の状態には影響はなかった。","背景・要因":"排出させる時に流出状況が悪かったのでクランプを全開にした。それによりどの程度流出するか予測していなかった。また、流出状況を確認しながら吸引を行えなかった。吸引により腹圧がかかり、過剰に流出することを考えていなかった。","改善策":"・排液する時には、処置をせずに安静時に条件を安定させ行う。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"腹部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"主治医は肝内ドレーンに抗生剤を注入し、クランプ（閉鎖）した。看護師に２時間後にドレーンを開放するよう指示した。口頭で指示を受けた深夜看護師は日勤看護師への伝達を忘れた。２４時間後、別の看護師が気付いた。","背景・要因":"口頭指示受けの手順がマニュアルに明記してあるが、口頭指示受けメモを使用しなかった。チューブの観察が不十分であった。","改善策":"・医師は指示録に指示を記載する・口頭指示は、口頭指示受けの手順に沿って行う。\n・チューブの観察は、挿入部から排液バッグまで確認する。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"腹部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は脊椎に洗浄注入と排液用のドレーンが入っており、寝たきりだが自力で体位交換は出来ていた。患者の訴えで確認すると排液用ドレーンと注入用ドレーンの接続部がはずれていた。すぐクランプ（閉鎖）し、主治医に報告した。","背景・要因":"ドレーンの接続部の確認と固定が不十分であった。患者が寝たきりでドレーントラブルはないとの判断ミスがあった。","改善策":"・患者の体動範囲を考えた固定方法を考える。\n・体動後には知れせてもらえるよう説明しておき、接続部の緩みの確認をする。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は前日に頬粘膜腫瘍切除術を受けていた。創部横より排液ドレーンが留置されていた。患者にはふらつきがあり、高齢者で動くときにはナースコールをするように指導していた。ナースコールがあり訪室すると室内をひとりで歩いた際、ドレーンが何かに引っかかり外れたとのことであった。確認すると接続部が外れていた。","背景・要因":"接続部の固定がテープのみであった。ドレーンに対する注意が患者自身では不十分であり、ドレーンの長さを患者の動きを考え調整する必要があった。","改善策":"・ドレーンの長さを短くした。\n・引っ掛かりがないように束ねた。\n・接続部の固定を糸で補強した。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腰椎手術後でＳＢドレーンが入っている患者。創痛があり、側臥位で座薬を使用したところＳＢドレーンの接続部が外れてしまう。ルートにテンションはかかっていなかったが、接続部にテープ等での固定がしていなかった。","背景・要因":"ＳＢルートの接続部に通常はテープで固定しているが、今回はされていなかった。看護職間でルート類の刺入部、クランプ、圧の確認はしているが、接続部のダブルチェックはしていなかった。","改善策":"・手術室でドレーン挿入時に接続部の固定も行うことを検討する。\n・手術室から帰室する際、看護職間でドレーンの接続部の確認をする。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"骨盤内臓全摘術後、骨盤腔に挿入されているＪバックのドレーンを観察し陰圧をかけた。その後、包帯交換に来た医師と看護師より、陰圧しないよう指示が出ていることを指摘された。陰圧を解除し、患者の状態は変わりなく経過した。","背景・要因":"指示は、フリーコメントで書かれているものも多く、見落としやすいというリスクが発生する。またルーチンでないことをしている事が要因である。","改善策":"・フリーコメントは見やすいように、医師へ協力依頼をする。\n・ルーチンと違う処置が発生する場合は、危険予測を立てる。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"一般病棟へ変わるためベッドからベッドへ移乗中、ポーティナーを引っ張り接続がはずれた。シーツが汚染していたので気付いた。すぐに接続したので患者には影響がなかった。","背景・要因":"集中治療室から一般病棟へ移動する患者は、ドレーンや点滴など多くのラインがついており、引っかかったり引っ張ったりしやすい。移乗時２、３人のスタッフで行っているがゆっくり時間をかけられず注意が出来なかった。","改善策":"・移乗時必ずライン類の確認を行い、ポーティナーなどドレーン類は見えるところに置いて移乗する。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"不明","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"前日のドレーン排液を集めた時、一旦クランプ（閉鎖）し、その後あけ忘れのまま一日が経過してしまった。まる一日持続吸引が出来ていなかった。皮下に排液が貯留したままになってしまった。","背景・要因":"各勤務で排液の確認はしているが、ドレーンのクランプを見ていない。このドレーンの使用頻度が低い。ＳＢドレーンの取り扱いを理解していなかった。","改善策":"・排液除去時クランプ（閉鎖）したら、その後開放するように「クランプ注意」のシールや札をドレーンに付けた。\n・各種ドレーンの管理マニュアル作成。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"不明","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夜勤でＡ氏を受け持った。Ｊバッグドレーンが挿入されており、検温時、袋からＪバックを取り出し、排液の量・性状を確認した。（陰圧については膨らんでいなかったため、陰圧がかかっていると思ってしまった。）その後、先輩看護師が排尿介助施行時、Ｊバックに陰圧がかかっていない事に気付いた。およそ５時間陰圧がかかっていない状態であった。","背景・要因":"Ｊバッグドレーン留置下の管理および観察の不足であった。","改善策":"・正確な看護技術を習得する。\n・一連の動作を確実に習得する。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"不明","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は手術後翌日より離床し、ＳＢドレーンバッグの取り扱いについては説明を受け、普段は気をつけていた。朝、ベッドを離れようとした際、ドレーンがベッド柵にかかっていたのに気付かないまま向きをかえたため、ＳＢドレーンバッグが抜けてしまった。","背景・要因":"ＳＢドレーンバッグは患者が下りようとした方向とは逆の方向にあった。検温時など患者の元を訪れたときドレーンのルートの整理を行わなかった。また、患者自身に移動時はＳＢドレーンバッグを引っ張る危険性がある事を随時説明できていなかった。","改善策":"・ＳＢドレーンバッグの位置を患者が上り下りする方向におくよう指導する。\n・検温時や患者の元を訪れた際は必ずドレーンのルートを確認する。\n・患者に移動時など抜去の可能性があること伝え、注意を促す。\n・ＳＢドレーンバッグの固定を2箇所にする（ルートを寝衣にも固定）。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"不明","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"日齢２日、２１３０gの低出生体重児が、新生児一過性多呼吸のためＮＩＣＵ（新生児集中治療室）入室し保育器管理となっていた。時々啼泣あり、手が口元に行くためポジショニングやホールディングを行いその都度鎮静していた。検温時訪室すると、栄養カテーテルが抜けて患者の横にあるのを発見した。患者がカテーテルを引っ掛けてしまったと思われる。","背景・要因":"深夜帯より入眠され落ち着いていたため、１時間ごとに訪室し、それ以外にも他患者でＮＩＣＵに訪室する時にも観察していた。","改善策":"・頻回の観察をする。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"生後４１日目で経鼻栄養を３時間毎に行っていた。ミルク量の指示は３０mLであったが、ミルク注入前の吸引で血液混入のものが７mLあったため、その分を破棄し、２３mL注入した。本来は破棄した分は差し引きせず、３０mL注入する指示であった。","背景・要因":"血液混入時に残乳を破棄する場合の注入量を勘違いしていた。経管栄養を注入した看護師は受け持ちとは別の看護師であった。","改善策":"・ミルクの残乳量とその性状、経管栄養の量についてよく理解する。\n・受け持ち看護師が責任を持って経管栄養を行う。\n・他の看護師に依頼する場合は明確に指示をする。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"プレイルームで２人の乳児に朝食を介助する際、食種は同じであり片方は卵禁であったが、間違って反対に配膳した。","背景・要因":"配膳車から２人分を取り出し、食事摂取時に名前を確認しなかった。","改善策":"・小児（乳児）等、名前の点呼で確認できない場合はリストバンドにより氏名の確認をすることを徹底した。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"生後２ヶ月の患者の授乳する際、すでに授乳している事に気付かず、飲ませてしまった。途中で気付き中断したが、１回量３５mLのところ５０mL飲んでしまった。母乳を温める温湯器の中に、当該患者分の母乳はなかったが、温め忘れているのだと思い次の栄養分からもらって温めてしまった。","背景・要因":"授乳した記録を確認していなかった。温湯器内に患者の母乳がなかったのに、遅出の看護師に確認せず次の栄養を温めてしまった。温め忘れと思い込んだ。","改善策":"・記録の確認、他のスタッフ（看護師）への声かけをして確認する。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"朝食で、加熱滅菌食に牛乳をつけるべきところを、間違ってヨーグルトを載せてしまった。患者へ配膳した際に付添いの母親が間違いに気付いた。栄養課への連絡が遅くなったため、昼食時に牛乳を持参し謝罪した。","背景・要因":"慌てていたため確認が不十分だった。幼児食だけがヨーグルトになっていたため、ヨーグルトを載せると思い込んだ。","改善策":"・配膳車を病棟へ出発させる前に、再度確認することを徹底する。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"６歳の重症心身障害児におやつを介助した。患者は卵アレルギーがあり、卵は禁止食材になっていた。数人の患者を順に介助し、患者のスプーンと水分の近くに置いてあったケーキを食べさせてしまった。患者のおやつは別のところに置いてあった。","背景・要因":"患者名の確認を怠った。スプーン等とおやつが別のところに置いてあった。","改善策":"・患者確認を行う。\n・物品の置き場所を整理する。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ミルクの種類が、母乳添加用粉末入りの母乳又は、ＧＰＰ（低出生体重児用のミルク）ミルクの指示が、普通の母乳又は普通の人工ミルクへ変更されていた。しかし、次の日の朝のミルクまで、前日の指示内容のミルクを与えていた。受け持ち担当看護師により、指示が変更されていることを指摘された。","背景・要因":"指示の確認が十分されていなかった。指示を変更した医師より指示変更したことの伝達がされなかった。","改善策":"・基本的には、ミルクの種類やミルク量は日勤の時間帯で変更となるため、ミルクを準備する前に再度、指示簿を確認する。\n・また、申し送り時も看護師間で指示簿を確認しながら行うようにする。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"準夜勤務の看護師が２人で決められた時間帯のミルク・母乳を分乳し収納した。深夜、準備されているミルクを冷蔵庫より取り出し、温乳器に人数分入れ哺乳の準備した。哺乳時、双子ＡＢ氏（妹）のミルクが２本あった。名札の付け間違えと思いＡＣ氏（兄）にその一方を飲ませた。その後、温乳器に別の双子ＤＥ氏（妹）のミルクがなく、双子ＡＣ氏のミルクが残っていた。冷蔵庫のミルクを確認したら、双子ＤＥ氏（妹）の箱に双子ＡＢ氏（妹）のミルクが収納されていた。ＡＣ氏（兄）がＤＥ氏（妹）のミルクを飲んだ可能性があった。","背景・要因":"ミルク収納時、取り出し時にミルク収納用の個人ケースの名前とミルク瓶の名札の確認不足であった。哺乳時、名札の間違えと思い込みがあった。患者数が多い時調乳室・ミルク準備台が狭い。","改善策":"・ミルクを収納する時、取り出す時、収納用の個人ケースの名前とミルク瓶の名札を確認(指差し呼称）、徹底することをカンファレンスで話し合い再確認した。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ミルクアレルギーの疑いで入院中の患者の栄養準備の際、患者の母の母乳は分泌が少なく、１日分を満たす事が出来なかった。そのため医師の指示は母乳とミルクを半量ずつとなっていた。冷凍庫から取り出す際、全量を母乳で準備する量を溶解した。間違いはセットする準夜の看護師によって発見された。","背景・要因":"患者の病状認識不足。指示確認が出来てなかった。冷凍庫の母乳パックの箱に記してあった紙(半量のみ母乳と記入の紙)が剥がされていた。","改善策":"・患者の病状を意識して業務を行う。\n・その日の受け持ち看護師は母乳の情報が書かれている板の特記事項について、リーダーが確認しているかどうかを意識して見る。\n・不足事項は受け持ちが記入するようにする。\n・冷凍の母乳パックの箱に注意書きの紙を貼る。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"栄養を口腔から挿入したチュ－ブより、注入する時に、指示は、「１回注入量５mL、前吸引した分は差し引きにしてください。ただし、注入量以上は、捨ててください。」であった。前吸引で、空気を１７．３mL、ミルクを１６mL吸引した。指示が理解できず、同勤務者に相談したところ、前吸引は５mL以上であり、捨てて新たにミルクを５mL注入するのではないかとのことであった。自分自身も十分納得した上で、前吸引分を捨て、新たに５mL注入した。深夜勤務者に報告すると、前吸引の５mLのみを戻し、後は捨てるとのことであった。他の勤務者にも相談し、どちらの意味にもとれるため、主治医に報告し、指示を変更してもらった。","背景・要因":"それぞれの指示の受け止め方が違った。指示が迷うものであった。勤務前に指示を確認する必要があった。","改善策":"・勤務前に前勤務者に指示の確認をする。\n・わかりやすく、迷わない指示内容とする。\n・指示を受けた時点で迷うようであれば確認する。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ラウンド時、母より着替えについての質問を受けた。「安静が必要なため、着替えは施行しないでください」と説明した。その後、うがいをする際に衣類を汚してしまったので着替えをさせたと母より申し出があった。安静の必要性を再度説明した。","背景・要因":"不明。","改善策":"・母親に何度も説明していく。\n・不安なことがあれば些細なことでも相談するようにと伝えていく。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"清潔","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１１ヶ月の患者の母親が高柵のベッド柵をおろす際、点滴のラインが柵に引っかかってしまい、それを取り除こうと児から目を離した際、柵が降りたベッドから患者が転落した。患者は額に擦過傷ができた。","背景・要因":"ベッド柵がおりていた。母親が点滴ラインに集中し、患者から目を離した。","改善策":"・ベッド柵を降ろしたら、患者から目を離さないよう説明する。\n・今回のようなことが起こり、目を離すような状況の時はナースコールするよう説明する。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"４歳の女児が点滴中であり、処置室のベッドで母と妹２歳が付き添っていた。２歳の妹もベッド上で一緒に遊んでおり、ベッドから転落した。","背景・要因":"処置室のベッドには柵が無く、プライバシーの為にカーテンを使用していた。母が付き添っていたが、遊んでいるうちに落ちた。","改善策":"・ベッド柵が無く、危険である事を伝えておく。\n・カーテンは閉めきらず観察の為、少しは開けておく。\n・壁にベッドを寄せるなど転落防止の工夫をする。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"プレイルーム前の廊下で他患者と共に、遊びに夢中で走っていた時に転び前頭部を打った。母は少し離れたところで見守っていた。","背景・要因":"１歳児であり、遊びに夢中になることで走ってしまい、転倒の危険があったため、廊下を走らないように家族に説明はしていたが、不十分であった。点滴もしておらず、患者は自由に動けるため母親にすぐ近くで見守ってもらうよう十分な説明をする必要があった。１歳児であるが少し大きめのスリッパを履いていた。","改善策":"・患者の行動範囲や年齢を考えて、頻回な観察を行う。\n・廊下で走っているところを見つけたときは、危険性を伝え、注意をしていく。\n・年少児の場合はスリッパなど転倒の危険があるものは避けるよう指導していく。\n・母親が見ていてくれる時にはそばにいて危険を回避できるよう指導していく。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１歳の患者はバルーンカテーテル留置中であり殿部浴のため処置室へ行った。処置終了後、母親が患者を抱っこし、看護師が点滴スタンドを押して帰室した。帰室直後、点滴アラームが鳴り、看護師は点滴アラームに対応した。母親は患者をベッドに降ろし、患者から離れ、「落ちないでよ」と言いながら椅子に座った。その時、ベッド柵は１５cm程しか上がっていなかった。児は下に落ちているペットボトルを見つけて手を伸ばした際、母親と看護師がいる場で頭から転落した。意識レベルはクリア、外傷、発赤、腫脹はなかった。","背景・要因":"看護師がいたにも関わらず、ベッド柵が上がっていなかった。母親が傍に居ると、母親を頼っていた。児の活動範囲を把握していたが、予測できなかった。","改善策":"・誰がいても転落は起こり得るため、過信せず、必ずベッド柵を上げる。\n・ベッド柵は一番上に上げておく。\n・母親の理解度と、児の活動範囲、行動力を把握して対応する。\n・幼児は予期せぬ動きをするため、予測して看護者から危険防止を図る。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１歳１１ヵ月の患者がプレイルームで母親と遊んでいた。大きな物音がしたため、かけつけると、椅子の上に乗って遊んでいたところ、プリンのカップがあり、それに躓き、床に転落した。","背景・要因":"母親がついていたが、椅子の上は危険だと思いながらそのまま遊ばせていた。プリンのカップが足元にあった。","改善策":"・家族へ転倒・転落の危険性について再度説明する。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"昼の時間帯、患者をベビーチェアーに座らせ病室に一人にした時ベッドに倒れてしまう。左足背に点滴刺入部があり、ベッド内に入れるとつかまり立ちをして抜去するおそれがあったためベビーチェアーに座らせ、モニターで観察していた。","背景・要因":"ベビーチェアーを使用する際、患者を一人にした。","改善策":"・ベビーチェアー・ハイチェアーを使用する際は、患者を一人にしない。\n・患者の側に付き添えない場合は、ナーズステーションなどに移動する。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"プレイルームで患者が坐位にておもちゃで遊んでいた。母が他のおもちゃを取りに患者から離れた時に後ろへ転倒した。患者は最近やっと坐位をとれるようになったところであった。","背景・要因":"母親が坐位がしっかり安定していない患者から目を離していた。看護師は母親の転倒転落に対する理解度を把握していなかった。母親も患者の発達段階における危険性を理解していなかった。検温時、受け持ちの患者だけでなく、他の患者の状態も観察すべきであった。","改善策":"・プレイルームで検温を行う場合は、受け持ちの患者のみ見るのではなく他の患者の状況も観察する。\n・患者から目を離す時は、その場にいる看護師か保育師に声を掛けてもらうよう、母へ指導する。\n・訪室時、患者の発達段階における転倒転落の危険性を母へ指導する。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"プレイルームにて母が点滴スタンドの消毒をして患者から目を離している際、患者が足を滑らせ転倒した。転倒した時に、ゴンという音がして床に倒れている患者を母が発見した。","背景・要因":"プレイルームの出入りの際、点滴スタンドを消毒してもらうことで床が濡れて滑りやすくなる。点滴スタンドの消毒を自分でできない小さな子供の場合は、付き添い家族に行ってもらうようにしている。","改善策":"・点滴スタンド消毒後は、必ず床に残った消毒液を拭き取ってもらう。\n・その際に患者も近くにいることになるので、患者から目を離さないようにし消毒液で足を滑らせないようにしてもらう。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の浣腸をしようとワークシートで浣腸液の量を確認し、５mLに自分で青丸をつけていたため５mLで準備した。施行前に体重の割に量が多いと思い、再度ワークシートをみたが、やはり５mLであったのでそのまま実施した。その後、前日のカルテ記録を見て間違いに気付いた。患者には、特に変化はなく、反応便は多量にあった。","背景・要因":"浣腸実施時にはダブルチェックをおこなっていない。ワークシートが見にくい。段落が変なところで分かれたり、行間がおかしかったり、印刷ができなかったりする。確認は２度しているが自分で見たワークシートだけだった。納得できない指示は納得できるまで確認する。","改善策":"・ワークシートの拾い出しは、落ち着いて一つ一つをじっくり確認する。\n・再確認するときは最初に確認したもの以外のもので確認する。\n・おかしいと思った指示は一人で確認せず、他のスタッフとダブルでチェックする。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"排泄","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"けいれんで入院中の５歳の患者が３８度、３９度台の発熱が続いておりベッド上で臥床中であった。輸液ポンプのアラームが鳴ったため、訪室し輸液ポンプ確認を行なっていた。その間、患者より排尿の訴えあり、いつものように付き添い者が患者をベッド上に立たせ尿瓶で排泄介助を行なおうとした際に、患者がふらつきベッド上より転落した。発生後、受け答えもできレベルクリア。けいれん発作なし。バイタルサイン異常なしであった。付き添い者には今後ベッド上で排泄する際には、熱もありふらつきあるため、横になりながら排泄していただくか、看護師を呼んでもらえば手伝うこともできること説明した。","背景・要因":"ベッド柵が一番上まで上がっていない状態で、患者を立たせようとした際に、転落の可能性があるため、すぐに注意を促すべきであった。また、患者は熱発しており、ふらつくことが考えられたため、付き添い者に排泄介助等には注意をしてもらえるよう事前に伝えるべきであった。","改善策":"・ベッド柵が一番上まで上がっていない状態で、子どもをベッド上で立たせないように付き添い者には伝える。\n・発熱がありふらつき等の体動困難が考えられる場合には、排泄方法等の工夫を促していく。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"排泄","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"大きな物音で訪室すると、３歳の患者が低柵ベッドから転落していた。柵は上がっていたが、患者が寝ぼけて柵を乗り越えてしまったようだとの母親が話された。意識レベルは清明で、トイレまで歩行し、排尿後再びベッドに戻り入眠した。","背景・要因":"深夜であり、患者が寝ぼけていた（付添いの母は隣に寝ていた）。３歳のため、低柵ベッドを使用していた。","改善策":"・母親へ転落の危険性を十分説明する。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"睡眠・休息","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"４歳児が一人でエレベーターに乗り、行き先が不明となったしまった。エレベーターの一人乗り込みを禁止しようとしたがむずがり、母親も許可したため、４歳児を一人でエレベーターに乗せることを見逃した。エレベーター内での事故発生の危険や発作出現の危険があった。","背景・要因":"４歳の患者をエレベーターに乗せることを許可した判断不足。","改善策":"・乳児・児童の一人乗車禁止。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"搬送・移送","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ベビーカーに乗車していたがベルトをしなかった為、患者が動いた拍子に転落した。","背景・要因":"患者の安全に対する認識不足。","改善策":"・安全に対する教育。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"搬送・移送","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病室で車椅子移動を行っている際、ドーンという音がした。同室の患者が床にしりもちをついていた。左靱帯断裂形成術（関節鏡下）術後２週間で、ニーブレス着用で完肢免荷松葉杖歩行中の患者であった。とっさに患肢に全荷重をかけてしまい、トイレに行こうと歩行したら滑ったとの事であった。患肢全荷重で体をかばったので殿部打撲のみで外傷はなかった。","背景・要因":"床掃除の直後であった。","改善策":"・床掃除直後はよほどの急用でない限り、床がかわくまで数分は待つように指導する。\n・松葉杖歩行の際はとくに慎重に行動するよう指導する。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"搬送・移送","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"骨盤骨切り術後週目の患者が車椅子で家族に「前輪を浮かせられる」といって浮かしたところ、車椅子が後ろに倒れた。患者の頭部は車椅子のハンドルが隙間となり、床で打撲はしなかった。そのほかにも障害はなかった。","背景・要因":"患者の注目されたいという気持ち。車椅子は通常の使用方法を逸脱すると転倒するという認識が無かった。","改善策":"・危険な乗り方はしないように常日頃から注意する。\n・家族も指導する。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"搬送・移送","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"レントゲン撮影のため、患者を抱っこしてエレベーターに乗った。エレベーターが止まり、ドアが開いた時に患者の手指がドアに挟まれた。ドアが開く前に患者は、指をドアにつけて遊んでいた。患者の指の皮膚剥離が見られ、消毒後ガーゼ固定をした。","背景・要因":"エレベータから降りる人が多く、ドアを開放にするため一瞬患者から、注意をそらしてしまった・小児の成長発達段階を考え、予測しない行動を取ること常に考えて、患者を搬送する。","改善策":"・小児の成長発達段階を考え、予測しない行動を取ること常に考えて、患者を搬送する。\n・母と一緒の時は、患者は母に抱っこしてもらい、看護師は患者の観察をする。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"搬送・移送","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"出生直後の体重測定は原則２回行うが、１回しか測定しなかった。翌日、体重を測定すると増加しており生理的体重減少を考えると、出生時の体重に誤りがあったことが発見された。","背景・要因":"業務の慣れによる原則の逸脱。分娩室内の環境整備が不十分であり、器械が正常な作動をしなかった。","改善策":"・体重測定方法のマニュアルの再確認。\n・分娩室の環境整備と機器の定期点検の実施。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"生後１１ヶ月目の患者の末梢の保温の為、温罨法を施行していた。温罨法交換１時間後に寝具をあけて観察すると、左膝に接触していて外して皮膚を観察すると発赤していた。","背景・要因":"患者の可動域も考慮に入れ適切な空間を取り、安全な位置に置く事のアセスメントが出来ていなかった。","改善策":"・患者の可動域も考慮に入れ適切な空間を取り、安全な位置に設置する。\n・観察しやすい環境を整える。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"兄の診察にきていた１歳の弟が、診察室に入るドアで右第５指を挟んだ。","背景・要因":"母親が医師と話をしている途中、診察室より抜け出し、兄と遊んでいてドアの隙間に挟んだ。","改善策":"・小児の場合は開き戸より、引き戸が好ましい。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"鼡径ヘルニアの手術中、創部の保護にダーマボンド（皮膚表面接着剤）を使用し、乾燥させるためにドライヤーの温風を使用した。退室時は創部の周辺に発赤があったが、問題視せずに病棟の看護師に申し送らなかった。その後、病棟で創部の周辺が１度の低温熱傷と診断された。患者の創部周辺に１×５ミリ大の水泡が出来ていた。","背景・要因":"４歳だったので、成人と比べ皮膚が繊細だった。","改善策":"・温風使用をやめ、自然乾燥とする。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院があるため、保育器の移動が必要となった。保育器の受け持ち看護師は担当患者の授乳があるため、別の看護師が保育器の移動を行った。移動後に保育器の温度の設定値を移動前の設定値である３１．５℃に設定するのを忘れて、初期設定である３３．０℃のままにしてしまった。次の勤務のスタッフにより発見された。患者にバイタルサインの大きな変動はなかった。","背景・要因":"移動後に保育器の温度の設定値を確認することを怠ってしまった。また、受け持ち看護師が勤務の最終確認として設定温度の確認をしなかった。","改善策":"・保育器の移動後は温度設定値の確認を行い、受け持ち看護師が勤務の最終確認として温度の設定値を確認することを徹底していく。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"アイスノンを包んだタオルが外れ患者の皮膚に直接当たり発赤が出現した。","背景・要因":"患者の体動によりオムツが外れ、直接皮膚に当たった。体重１１００グラムで皮膚障害の可能性が高かった。アイスノンをあててから発見までの間の３時間の観察が十分でなかった。","改善策":"・１時間ごとの観察。\n・袋状のタオルの利用。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"「ジゴキシンを吸って下さい」と医師より指示があり、準備しようとアンプルカットした。途中で「薬はいらない」と中止指示が出た。カットしたアンプルを見るとジギラノゲンＣと表示されており間違いに気付いた。","背景・要因":"ジゴキシンとジギラノゲンＣと言う類似した名前の薬剤が存在する事を知らなかった。急いでいた為、アンプルカットの前に確認出来てなかった。","改善策":"・急いでいる時でも確認を行い間違えない様にする。\n・薬剤の知識を得て応用出来る様になる。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"注射を準備する際、近くに看護師がいなかった為、ダブルチェックしなかった。５００mLソルデム３A１本とホスミンＳ２g１バイアルを混合しなければならなかったものを、ホスミンＳ２gバイアルと生食１００mLを混合してしまった。","背景・要因":"薬品違い、確認不足。","改善策":"・点滴作成前のダブルチェックを徹底する。\n・看護師がいない場合は、医師にもダブルチェックを依頼する。\n・指差し呼称を徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒３包３×の処方であったが、誤ってツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒３包３×を調剤してしまった。受領された薬は、患者に渡された。中身を確認した患者自身より、いつもの薬の包装と色が違うと看護師に報告があり、薬剤部へ確認の電話が入った。監査者は他の業務の待ち時間に監査を行い、当帰芍薬散であることを見落とした。","背景・要因":"調剤ミス、確認不足。","改善策":"・似た名称がある薬剤であることを再認識し、監査時には十分注意を払う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"オメプラール１０mg処方のところ、２０mgを調剤した。さらに数日後同様の継続処方が出されたが気付かず、別の薬剤師が、再び２０mgを調剤した。病棟での与薬時も発見できなかった。当院では、オメプラールは２０mgしか採用していないため、医事での入力の際に間違いを発見した。","背景・要因":"医師が処方時、当院採用の有無を確認せず、持参薬の内容をそのまま記載した。薬剤師、看護師は、基本の確認を怠った。","改善策":"・医師は持参薬の処方時「当院採用薬品一覧」又は薬局への問い合わせをし、確認する。\n・薬剤師、看護師は、５Ｒの確認を徹底する。\n・持参薬を記載した処方箋に注意が向けられるよう印をつける。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ゾフランザイディスのところナゼアＯＤ錠が調剤されていたのを監査で気付かず病棟で気付き交換した。","背景・要因":"監査途中に至急の電話対応で作業が一度中断し、継続して監査を行ったこと、午後の処方が多く焦ってしまったことが誤りの原因であると考えられる。","改善策":"・監査途中に至急の対応で作業が一度中断した後は、最初から鑑査を再開する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１型糖尿病の患児は、自己注射の教育目的で入院していた。就寝前にナースセンターにインスリンの自己注射のため、看護師と一緒に単位数を確認し、本人用の注射セットを渡した。注射セットには、ノボラピットとノボリンＮがはいっていた。患児は慣れてきた事もあり注射準備後に看護師と確認しないまま注射をした。注射後にノボリンＮを注射するはずがノボラピットを注射してしまった事に気付いた。","背景・要因":"糖尿病で就寝前の同じ時間帯に血糖測定やインスリンの自己注射の患児が他にも４人いた。ナースセンターのカウンター前に横に並んで座り確認していたが、一人ずつ集中して確認できなかった。また、様々な注射の種類と指示があり混乱した。本人用の注射セット（ノボリンＮとノボラピット）を分かりやすく区別していなかった。","改善策":"・教育目的で入院する場合、チェックリストを作成し患児の理解度を誰でもわかるようにする。\n・注射は必ず看護師と一緒に実施する。\n・患児に指導、教育する場合、注射の種類や違い、間違うとどういう事が起こるのかなど、主治医、看護師、薬剤師と協力して指導してく体制を整える。\n・ノボリンＮとノボラピットを区別するシールを貼り、同じ時間帯に処置が重なる場合でも、１人ずつ呼んで対応していく。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ビクシリンＳ１００mg１Ｖとビクシリン１ｇ１Ｖを間違えた。ビクシリンＳ４００mg投与するため、ビクシリン１ｇを５mLで溶解後２mLをボトルに混合するところ、ビクシリンＳ１００mgを溶解し実施した。","背景・要因":"病棟の定数に２規格あり、ビクシリンＳはほとんど使用しないため、ビクシリンＳとビクシリンの２規格があることを知らなかった。基本的な３回の確認が不足していた。","改善策":"・病棟の定数管理からビクシリンＳをはずした。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児に心エコー検査の指示が出された。患児がなかなか眠らないので医師はトリクロリールシロップ（１０％１mL）を処方するところ、インクレミンシロップ（１mL）と入力してしまった。処方が届けられ看護師は、そのまま患児に投与した。検査は無事終了したが、他の看護師が検査のための処方なのに違う薬ではないのかと間違いに気付いた。","背景・要因":"医師が他の患児にインクレミンシロップをオーダー入力している所で、検査の依頼があったので同じように入力してしまった。看護師は水薬が届いた時薬剤が間違っているとは思わず確認しないまま投与した。","改善策":"・医師はコンピューター画面の患児氏名・薬剤名・用法・用量を確認しながら処方入力をする。\n・看護師は薬剤投与を行う時には「患児氏名・薬剤名・用法・用量」を確認して行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ラシックス２０mg１／４Ａ静脈注射する指示があった。ストック薬より薬剤を取り出し準備したところ、その取り出した薬剤がプリンペランであったことに気付いた。直ちに改めてラシックスを準備し、指示どおり投与する。","背景・要因":"薬剤のアンプルの色が似ており、慌てて取り出したため間違いが起こった。","改善策":"・確実に薬剤の確認を行う（薬剤を取り出すとき、薬剤を準備するとき、薬剤を投与するとき等の確認事項を徹底する）。\n・落ち着いて行動する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術当日の夜、呼吸器管理を行っている患児が覚醒したため、鎮静目的にドルミカムを静注することになったが、誤ってラシックスを投与した。","背景・要因":"開心術直後の複雑心疾患の患児に対しては、ラシックスとドルミカムの投与が必要なため、これらの薬剤は予め指示された濃度に調整して準備してあった。シリンジの入っていたビニール袋には薬剤名が書かれていたが、小さいシリンジを使用するため個々のシリンジには薬剤名は書かれていなかった。今回、突然の覚醒により極めて危険な状態となったため、鎮静を急ぐあまりシリンジの入った袋を取り違えてしまった。","改善策":"・袋の薬剤名の確認とシリンジの確認を徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１日３回の抗生物質混合のために、必要事項をシリンジに記入した。その後、他の看護師とダブルチェックを行い、混合して患者に投与した。その後、同内容の抗生物質混合のために、再びシリンジを用意した。前回とは別の他の看護師とダブルチェックを行なったところ、０．２Vの指示を０．２ｇと間違えていることを指摘され、前回の投与も間違っていたことに気付いた。担当医師に単位を間違え、指示量よりも少なく抗生物質を投与したことを伝えた。","背景・要因":"計算する前に、単位まできちんと確認して行なえなかった。","改善策":"・単位まで声だし指差し呼称し、注射薬調剤、ダブルチェック、患者投与を行なう。\n・単位を統一して伝票を出してもらうように医師に伝える。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"疼痛時の指示でペンタジン注１５mg０．５Ａを投与するところ、ペンタジン注３０mg０．５Aを投与してしまった。夜勤帯の看護師は台帳に記入してペンタジン注を使用したが翌朝、師長が台帳確認と在庫を確認したところ間違いを発見した。","背景・要因":"２つの規格の薬剤を、隣のケースに入れ保管していた。ケースに分かりやすく規格を明示していなかった。","改善策":"・使用頻度の少ないペンタジン注３０mgの病棟配置を中止する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"循環器疾患で持続点滴中の患者に、ラシックスの注射を朝夕２回、オーダリング上は１Ａずつの入力で指示が出ていた。しかし２日前から１/２Ａずつに減量との指示が手書きで出されていた。当日の朝、尿量が減少し、１回だけラシックス１Ａに増量で、以後は１/２Ａのままという指示が出されたが、オーダリング上はその翌日からも１Ａのままで入力されていた。指示受けの際にそのことに気付かず、１Ａのままで伝票処理も行い、翌日１日間、１Ａずつ２回という指示の２倍量投与された。翌々日の受け持ちが、１/２Ａという手書きの指示に気付き、伝票が訂正されないまま、その前日にはラシックスが倍量投与されたことが判明した。","背景・要因":"新人看護師で重症患者の担当の経験がなかったため、緊張感が強かった。当患者以外にも２名の受け持ちがあり余裕がなく落ち着いて指示を受けることが出来なかった。朝から受けた指示が夕方には印象に残っておらず、指示の違いに気付かなかった。指示受けの際には、先輩看護師とダブルチェックを行っていたが、以前の手書きの指示との比較をしていないために変更箇所に気付くことが出来なかった。医師も、ラシックスの変更を入力しないで、前回同様にオーダーを延長した。また、発覚前日の担当看護師も、１Ａになっていることに気付かず指示だと思って確認しなかった。","改善策":"・指示受けの際には、基本的な患者名や薬剤名、量、回数、日数の確認と前回の指示との違いにも注目し、変更箇所の有無の確認を行う。\n・ダブルチェックと呼称確認を徹底する。\n・新人として、複雑な指示については指示受け後の処理まで行なったあとも、先輩看護師に確認依頼するようにする。\n・医師は、注射の量の変更時は手書きではなく、オーダリングの入力の訂正を行なうようにする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"○月１０日の入院時に持参薬続行で本人管理にしていた。○月１１日の凝固の採血結果、ワーファリン「０錠」の指示があった。カルテに毎日「０錠」と指示が記載されていた。○月１４日、２錠内服の指示があった。本人持参のワーファリンが見当たらなかったため、病棟ストックよりワーファリンを服用させた。翌日本人に確認したところ中止とは聞いていなかったので、知らずに入院後５日間ワ－ファリンを２．５錠ずつ内服しており、○月１４日は合計４．５錠内服していた。","背景・要因":"入院時にワーファリンも自己管理にしているが、その記載が無かった。ワーファリンは採血結果によって指示量が異なることがあり、看護師管理となっていることが多かったため、患者が持っているという意識がなかった。ワーファリン中止の指示後、患者への説明がされていなかった。１４日の配薬時にワーファリンがないことを疑問に思ったが、患者への確認が不十分のまま、病棟ストック薬を使っている。","改善策":"・ワーファリンの用量が固定になるまでは、看護師管理にする。\n・中止薬は、患者の手元に置かず回収する。\n・ワーファリンが患者持ちか、看護師管理かを必ず分かるようにしておく。\n・ワーファリン中止のときは、主治医から説明する。\n・ワーファリン「０錠」の指示の場合、内服していない事を確認する。\n・ワーファリンの常備薬を容易に使わない。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夜勤時、受け持ち患者の情報収集をし、翌朝から内服するワーファリンがオーダーされていることを確認して、指示を受けた。翌朝配薬する際、カルテから情報収集した薬品名と配薬車にセットされた薬包の数を見ただけで、錠数・内容は確認していなかった。またワーファリンの２．５錠も指示受けはしたが、セットしていなかった。翌日の夜勤の受け持ち看護師が、朝食後の配薬をしようとしたところ、配薬車にセットがされておらずセットをすると、１回分内服薬に余りが生じていることに気付き、前日の飲み忘れが発覚した。","背景・要因":"内服薬の確認の仕方が正しく理解できていなかった。内服の指示受けの仕方も間違っており、理解していなかった。薬の種類が多く区別がつきにくかった。","改善策":"・内服薬の確認の仕方を徹底する（薬の種類、錠数、識別番号、内服時間を確認してからセットし、ダブルチェックをしてから配薬する）。\n・指示受けの仕方をマニュアルどおりに行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ソリタＴ１２００mL+ネオフィリン２mL点滴の指示をソリタＴ１２００mL+ネオフィリン２Ａと誤って指示（電子カルテ打ち間違い）した。２０mL点滴後看護師が気付き中止する。","背景・要因":"現在の電子カルテのシステムでは薬剤の注射の指示を出す際、アンプルでの指示と薬剤量（mg、mL）の２通りの指示があるため、今回の事例は発生が充分に予想されたものである。しかしながら、小児に薬剤を投与する性格上、アンプル、バイアルでの指示は計算ミスを誘発する危険性もあるため、指示の入力方法を統一するのは困難である。","改善策":"・２アンプル投与という投与量なので過大投与の警告がでるのか再度確認する。\n・アンプル、バイアルとmg、mLと文字の色を変えるなど指示を出すものに訴えるような画面に変更することを検討する。\n・また、指示を印刷した場合にも指示を受けた看護師がわかるような工夫をする。\n・白黒印刷のため文字のサイズを変える、下線をつける。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"主治医のカルテ記載は、ロイケリン１０mgを１日８回分であったが処方箋打ち込み担当者が、０．１ｇを１ｇと記入してしまう。医師のチェックもすり抜け、外来処方箋が患者に渡った。患者は調剤薬局で処方してもらい、８日間内服する。８日後に再来し同じ薬を処方されたが、今度は０．１ｇと記載されたため、調剤薬局より前回の処方の１/１０の量であると当院に問い合わせがあった。結果、前回のロイケリンの量が１０倍量であった事が発覚する。","背景・要因":"打ち込み担当の計算ミス。調剤薬局の監査が機能していなかった。また、当院薬剤師が院内製剤の周知報告を徹底していなかった。","改善策":"・調剤薬局と当院の薬局とで連携を密にし、情報を共有できるようにする。\n・当院と関わりの多い院外の調剤薬局に、当院で起きた薬剤に関するインシデント報告や情報をお知らせとして郵送する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"院外処方で入力した内容を院内処方に切り替えた。その際、院内採用薬は院外処方の倍量の規格薬しかなく、その規格の薬と思いこみ調剤した。","背景・要因":"院内採用薬が１つの規格しかないので思いこみで調剤してしまった。","改善策":"・院外処方から院内処方に切り替えたときは、薬が院内採用されている規格かをチェックする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"８歳４ヶ月の患者に処方されたデパケンシロップ１６mL、分２、１４日分を調剤する際に、水薬ビン１本を７日分とし２本調剤した。その際、１本につき１４分割のマジック線を引くところ、２８分割のマジック線を誤って引いた。後日、病棟から水薬ビンの線が間違っている旨の連絡があった。２日と１回分が服用済みであり、処方量の半量しか服用できていなかった。","背景・要因":"調剤者は２ヶ月の新人であり、水薬調剤に不慣れであった。監査者も秤量と薬剤の確認は行ったが分割の印であるマジック線の確認を怠った。","改善策":"・水薬ビンに貼付されたラベル記載の服用回数とマジック線の数が一致しているか否かの確認を行うよう注意ポスターを水薬調剤棚に貼付した。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児に対しフランドルテープを使用していた。指示により、フランドルテープの量が１/１２を１枚から２枚に増量になっていた。処方の入力では、「フランドルテープ、１回１/６」と入力されていた。ベッドサイドに置いてあった、１/６にカットされたフランドルテープを使用した。血圧高値が続いていたため、口頭によりフランドルテープをもう１枚追加する指示がでた。ベッドサイドにあった１/６にカットされたものを、スタッフと確認して貼用した。その後、指示書には「フランドルテープ１/１２分を１枚追加」と記載されており、過剰投与した。","背景・要因":"口頭指示で受け、指示を見る前に目の前にある１/６のものを使用するものだと思い込んでしまっていた。その思い込みで、カルテをみているため、正しい数値に気付けなった。また、ダブルチェックをする際は指示書をみて指差し呼称をすべきところやっていなかった。マニュアル通りに実施していなかった。テープはただ切って袋に入っているだけで、量、サイズの記載はされていなかった。指示書の記載の仕方と処方の入力の仕方が違っていた。","改善策":"・ベッドサイドにあるテープに量を記載、間違えないように注意するように記載した。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術後の患者の内服薬を看護師管理していた。他院からの薬の説明書には「ロヒプノール錠１mg１日１回就寝前２錠」と書いてあり、患者へ２錠手渡した。患者は内服したが、その後に実際は１錠/回であると言われた。処方箋には２錠/回と書かれており事情を聞くと、原則処方は２週間分までであるため、実際の薬が、１ヵ月分の錠数分を患者が受け取れるように２錠/回と開業医に処方してもらっていた。","背景・要因":"日常の内服量を確認していなかった。入院時基礎情報用紙は処方箋のまま記載されていた。","改善策":"・内服薬を預かる時には用法・用量と処方箋が合っているか確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術前に坐薬を挿入する時、肛門と間違えて膣に入れてしまった。手術後、溶け出してきているのを他の看護師が発見した。","背景・要因":"挿入しにくい体位であった。","改善策":"・確認を十分に行い、挿入しやすい体位を工夫する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ビソルボンの静脈注射の指示があったが、「ビソルボンきたら、お願いね」と言われ、筋肉注射だと思い込み、実施した。その直後に他の看護師から静脈注射の指示であることを指摘された。","背景・要因":"バイタル測定し医師に報告した。筋肉注射でも問題ないと返答あった。","改善策":"・忙しい時ほどしっかり確認し、あわてている時は必ずダブルチェックする。\n・薬剤チェックだけでなく投与方法もしっかり確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"２２時交換予定のキロサイド入りの点滴が、約２時間前に落ちきっていた。１時間半で８０～９０mLの点滴が落ちてしまった。医師の指示は時間２０mLであった。","背景・要因":"キロサイド入りの点滴であるため、本来なら輸液ポンプを使用することが望ましいが、患児にとって輸液ポンプは、動かしにくい事やコンセントを外さなければいけない事などで動きが制限されるためつけたくないという希望があった。輸液ポンプをつけないと、体動により滴下の変動も考えられる。輸血後や側管点滴終了時は滴下が変わりやすいため、終了予定時間には必ず訪室する。タイマー等も活用する。","改善策":"・患児の承諾が得られば輸液ポンプを取り付ける。\n・輸血後や側管点滴終了時は滴下が変わりやすいため、終了予定時間には必ず訪室する。\n・ポンプの装着は患者が嫌がるので、付き添いの家族の協力を得るとともに側管の点滴施行のタイミングなどによって訪室を考えていく事を検討する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"点滴を制吐剤からアドリアシンにつなぎ変える際、２００mL/hの滴下のところ、制吐剤と同じ３００mL/hの滴下と思い込み投与開始した。１０分チェックの際に他のスタッフが投与速度が違うことに気付いた。","背景・要因":"バイタルサインを測定し、異常がなかったことを医師に報告した。合計３０分で投与できるように投与速度を調整して再開した。","改善策":"・患者氏名・ＩＤ・投与月日・薬剤名・薬剤量・投与速度・投与方法の確認を点滴準備時、点滴をつなげる時、滴下を開始するとき、声だし確認を確実に行なう。\n・患者に投与時間を告げることでもう一度投与速度を確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ラクテックを４０mL/hで落としていたが、ラウンド時に１２０mL/hで滴下してしまったところを発見した。","背景・要因":"バイタル測定、胸部症状の有無の確認をし、問題なかった。","改善策":"・滴下を合わせる時には、患者の最も滴下しやすい腕の回旋や屈伸状態を観察した上で実施する。\n・滴下にむらがあったり、体動・移動を多くする患者は特に注意し、滴下速度を観察するようにする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"点滴交換をするとき、点滴ボトルに記載されている流量と、オーダー上の指示が違うことに気付いた。口頭指示で変更となったと思いそのまま、ボトルに記載された滴数で落としたが、オーダー上の指示が正しかった。","背景・要因":"ボトルに記載されている滴下数を信用した。カルテでの確認を怠った。指示が変更になった時点でラベルの記載内容の変更を行わなかった。指示が変更になった時点で看護師同士での伝達がなかった。","改善策":"・カルテでの確認を怠らない。\n・指示を受けた時点で確実にラベルの変更を行う。\n・変更の時点で伝達する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他患者の内服薬を与薬してしまった。同じトレーに５人分のシリンジを準備していた。","背景・要因":"準備した看護師と投与した看護師が違った。同じトレーに５名分の経管栄養のシリンジと内服薬のシリンジがあった。","改善策":"・内服投与時の５Ｗ１Ｈの徹底。\n・同じトレーに複数の内服薬を準備しない。\n・多忙なときはほかのメンバーに依頼する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Aの抗生剤点滴を確認せずに、患者Bに点滴を接続してしまい、患者Aに点滴しようとしたところ、いつもと色が違うと言われ、点滴を取り違えたことに気付いた。","背景・要因":"点滴を患者に持っていく前に、名前と点滴を確認せずに、患者の元へ持っていき、確認をしなかった。また、時間に追われ、確認を後回しにしようとした。","改善策":"・部屋に入る前に、点滴とネームプレートの確認をする。\n・部屋に入ってから、患者に名前を言ってもらい、べットネームでも確認する。\n・患者に点滴を接続する前に確認をする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胃ろう造設予定の患者がエパデールとバイアスピリン内服中であった。朝、６時に内服薬を注入した。内視鏡センターへの申し送りの時点で、中止しなければならない血小板凝集抑制剤が中止となっていないことに気付いた。","背景・要因":"患者の内服薬をチェックしていない。抗凝固剤を内服している場合は医師に確認する。","改善策":"・内視鏡的胃ろう造設術クリニカルパス治療・処置欄に抗凝固剤のチェック項目を追加し、医師と看護師で確認する事にした。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師からの口頭指示で、内服開始日を薬剤師が受けたが、点滴でも同一成分の指示（気管支拡張剤）が出ていたことに気付かなかった。薬剤師は看護師に口頭で、内服開始日の連絡をしていた。患者に、その内服開始日で服薬指導をした。主治医が訪室した際に、内服と点滴にて同一成分が投与されているのに気付き、点滴を中止した。点滴は約１時間施行された。","背景・要因":"情報の伝達・連携と情報共有のあり方の問題。業務手順・ルール、チェックの仕組みの問題。点滴伝票を確認しないで、医師からの口頭指示を自分で解釈し患者に薬を渡して説明してしまった。注射薬との照合ができなかった。病棟業務に薬剤師が新規に参加する際、薬のチェック方法のルールが作られていなかった。","改善策":"・薬のチェック方法のルールを決める。\n・服薬指導の際、病棟にて必ず薬剤師と看護師で検薬をしてから、患者に渡すこととする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に小脳梗塞を起こしていることが判明し、検査は延期となり治療内容も変更された。そのとき、心臓カテーテル検査用に一旦出された点滴オーダーをオーダリングで削除し、新たにオーダーが出された。しかし、すでに最初のオーダーの点滴が病棟に届いており、変更後の点滴が届いた状況であった。その時に、伝票は変更分に差し替えを行なったが、薬剤は一部最初の点滴をそのまま準備してしまった。元々オーダーはその患者のものであるため、プリントされたラベルが貼られていた。翌日、持続点滴の接続の際、その点滴の名称と伝票の確認が不十分で、間違えて準備した点滴がそのまま施行された。１２時間後、次の接続を行なった看護師が、それまで施行されていた点滴が指示と違っていることに気付いた。","背景・要因":"点滴の内容変更の指示が出されたのが夕方で煩雑な時間帯であり、指示を受けた看護師と遅出看護師の両方が関わっているため伝達が不十分であった。伝票と点滴の照合が不十分であった。接続準備を行なったのは夜勤リーダーであるが、接続した看護師はフリーで、そのときの伝票と点滴自体との呼称確認を怠って、点滴に貼られたラベルのみをみた。接続時刻が２２時で、消灯時刻と重なり、眠前の援助で多忙になる時間帯であったため、焦りがあった。","改善策":"・点滴準備の際、伝票とボトルの確認を徹底する。\n・ダブルチェックを徹底する。\n・持続点滴の接続時間の設定は、消灯などの多忙な時間は避ける。\n・接続時の指差し呼称確認を習慣づけるよう、お互いに声を掛け合う。\n・点滴施行時のマニュアルを徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"デュロテップパッチ（２．５mg）が前日から開始された患者に、半分量に減量という指示が出された。指示を受けた当事者は、その方法を医師に確認したところ、はさみで切ると聞き、貼用中のデュロテップパッチをはさみで切り、半分残して貼用した。他のスタッフが気付き、すぐに剥がして皮膚の清拭を行なった。デュロテップパッチは切断して使用すると、皮膚に直接薬が触れ、通常よりも早く吸収されるために血中濃度の急激な上昇と作用の増強、強い副作用の出現の危険がある。","背景・要因":"当事者の薬剤の用法についての知識不足と経験不足。主治医の指示に疑問を持ったが、再度確認しても同様の答えであったため、従わなければならないと思い込み、他の看護師に尋ねなかった。休日で看護師数が少ないので、それぞれの看護師が各自の担当患者の援助を行なっているため、簡単に尋ねられる環境ではなかった。","改善策":"・与薬において、経験が少ないものについては、その投与方法の確認を必ず行なう。\n・新しい薬や使用頻度の少ない薬については、その注意書きに目を通すよう習慣づける。\n・日頃から新しい薬の情報や、与薬の方法についての知識を得られるように興味を持ち敏感になっておく。\n・主治医の指示であっても疑問がある場合は、専門部署に確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"シプロキサン３００mgを生食１００mLで希釈して投与する指示が出ていた。シプロキサンの準備・投与が初めてだったので準備の仕方を先輩看護師に教わったが、以前アルブミンを連結管を使って投与したことがあり、そのように投与するものだと解釈してしまい、ベッドサイドの点滴棒に生食とシプロキサンを連結管でつなげ投与した。包交時にリーダー看護師が発見した。","背景・要因":"シプロキサン投与前より全身に皮疹あり。薬疹疑いにてシプロキサンは投与後１０分ほどで中止となる。","改善策":"・初めて使用する薬剤は投与方法などの知識を持つ。\n・分らないことや初めて行うことは先輩看護師に伝え、準備・準備後・投与の段階で自分から声をかけてみてもらうようにする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"透析後にエスポー１５００単位の静脈注射の指示があり、担当看護師が注射薬と指示実施記録をオーバーテーブルに準備していた。臨床工学技士が透析終了時に回路内に注射せずに返血を終了し、看護師もそのまま抜針した。本人に注射をせずに透析を終了したことを伝えた。再度、針を刺して注射するのは嫌だとの返答のため、透析当番医にその旨を報告し、週２回の注射だったため、次回の透析時の注射に指示変更となった。","背景・要因":"返血についた看護師も注射が実施されていないことに気付かなかった。","改善策":"・返血に入る臨床工学技士、看護師ともに注射が終了していることを確認してから、抜針することを再度徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"日中の頭部ＣＴにて慢性硬膜下血腫を認め、緊急手術のためパナルジンを中止する指示を日勤リーダーが受けた。医師は当日の夕方分の１回のみ中止のつもりで口頭指示（ワークシート、口頭指示票を使用していない）を出したが、看護師は指示があるまで中止の指示と受け取った。結果的に、術後、転棟先の病棟で朝１回分のパナルジンの内服がされなかった。","背景・要因":"口頭指示を出さない医師であったが、緊急時でありワークシートを運用しなかった。","改善策":"・緊急時や急いでいるときもワークシートでの運用を徹底していく。\n・また勤務の変わり目は、責任の所在を明らかにし医師との対応をしていく。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１回１０mL服用の水剤を、自己管理中であった患者が１回２０mL服用していた。薬杯には２０mLのところにマジックで線が引いてあり、患者はこれに従って自分で水剤をついでいた。患者は、これ以外に、他の２種類の水剤を服用していたが、これらは１回２０mLであり、薬杯は同様に印がされていた。看護師が、水剤の減りが早いことや、服薬確認の際に薬杯の印を見て、患者に確認したところ過量投与を発見した。","背景・要因":"薬杯の使用については、薬杯を渡して使う場合、キャップで飲める場合などがある。","改善策":"・３つの薬杯を２つにして、量と薬品名、薬品の色を薬杯に書いた。\n・薬杯には、メモリに線を引いたとしても、薬の名前や色などは表示しないため、複数薬杯が存在する場合の統一したルールを調整する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"アムビゾームの溶解後はフィルターを装着してボトルに入れる必要があったが、５％ブトウ糖で溶解しフィルターを通さずボトルに混入し投与した。アムビゾームと一緒にフィルターが入っていたが、添付してある説明書も読まずに、溶解する為のキットと思い込み、焦ってそれを使用せず準備した。翌日になって溶解方法や混入時に特殊な製剤である事を他の看護師より聞き間違いに気付いた。","背景・要因":"アムビゾームは特殊が溶解方法が必要であり、その知識が十分でなかったことが要因であると考える。ただし、この溶解方法については、新薬導入時に病棟での説明会を実施し、処置台の所に説明書を置いているが、新人や異動されたスタッフに対する説明・伝達が不十分であったことも要因である。","改善策":"・今まで使用したことのない薬剤を使用するにあたっては（特にフィルターなどが一緒に入っている場合など）、添付文書、説明書を確認する。\n・アムビゾームは当科で使用することが多い薬剤であり、新しく来たスタッフへも注意喚起ができる方法、システムを考える。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持続点滴の更新の際、ソルデム３Ａ５００mLにマンニトール５０mLを混注すべきところ、薬剤師がすでに混注しているものと思いこみ、ダブルチェックせずに更新した。２時間後先輩看護師と点滴の内容を確認したとき、マンニトールを混注していないことが判明した。","背景・要因":"当院では病棟薬剤師が配置されており、薬剤は薬剤師が病棟で調製するが、薬剤によっては看護師が調製するものがあり、今回の場合看護師がすべきものであったが、当該看護師の認識が不十分であった。準備する時間も更新時間の直前で慌てており、本来他の看護師とダブルチェックすべきところしなかった。","改善策":"・ダブルチェックは必ず行う。\n・薬剤師が調剤するもの看護師が調剤するものを明示する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"タミフルを処方し、処方箋を印刷したが、タミフルの内服が不要になったので、パソコン上、処方を削除した。しかし、処方箋がカルテに、はさまれたままであった。事務職員は、医事の会計のパソコン画面に、処方がされていないにもかかわらず、処方箋を渡した。それをもらった家族が、薬局でタミフルをもらってから、おかしいと気付き来院した。","背景・要因":"医師が、処方箋を破棄していなかった。事務職員が、パソコン上で処方がないのに、紙の処方箋がカルテに入っていたため処方箋を渡した。","改善策":"・医師は、変更した処方箋を破棄する。\n・事務職員は、パソコン上、処方がされていないのなら、処方箋を渡さず医師に確認をする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"日勤看護師よりザンタックの投与方法について確認するよう申し送りを受けた。その後、これまでどのように投与されていたかカルテにて調べると希釈せずに静注であった。疑問に思い「今日の治療薬」で調べたところ要希釈で使用と記載されていた。さらに薬剤師に問い合わせると「要希釈です」と返答された。医師も希釈せずに使用できると思っていた。","背景・要因":"薬剤の用量・用法についてわからずにいた。","改善策":"・薬剤を投与するときは用量・用法を調べる。\n・本に載っている用法と医師の指示に違いがあった場合には薬剤師に問い合わせをする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"シプロキサンを末梢から投与することになったが、生食１００mLで希釈する指示が出なかったため、希釈せずに投与した。","背景・要因":"薬剤に「要希釈」と書かれているが、液体であるため希釈するという意識が持ちづらかった。","改善策":"・薬剤の性質上、希釈の必要があることを周知する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"○月２１日入院時の持参薬登録時、サンリズムＣａｐ２５mg４Ｃａｐ・朝夕食後のところを５０mg４Ｃａｐ・朝夕食後と、ラシックス錠２０mg０.５錠のところを１錠で登録していた。","背景・要因":"不明。","改善策":"・薬剤管理指導を実施している患者については担当病棟薬剤師によるチェックを行う。\n・再分包などの依頼があった場合も、調剤室にて他の薬剤師に監査を行ってもらう。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はインシュリン注射を看護師介助で施行していた。昼食前にヒュ－マリンＲを使用する指示であったが、持参薬で中止となっていたノボラピットを施行してしまった。","背景・要因":"昼食前で慌てていた。ノボラピットを使用する患者だと思い込んでダブルチェックを行なった為気付かなかった。ダブルチェックの方法に不備があった。","改善策":"・ダブルチェックの確実な方法を再確認する。\n・病棟内で共通認識を持つ。\n・使用中止している薬剤は、別の位置に置くなどして使用しているものとしっかり区別する。\n・分かりやすい名前の表示を行なう。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"緊急入院した患者に外来で処方されていた「パキシル２０mg１T×１」があったため、医師が院内処方で「パキシル１０mg２T×１」と１日分のみ処方した。それを見て、持参薬を調べる際に、「パキシル１０mg２T×１」と与薬チェックリストに記入した。患者が自宅より持ってきた薬が２０mgであったが規格を確認せず２０mgを２Tづつ与薬してしまった。","背景・要因":"院外と院内の規格が違う。カルテ上の履歴のみ確認しただけで、実際の持参薬を確認しなかった。","改善策":"・持参薬の取り扱いについて注意する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い過少・過量","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時、他院処方の持参薬を確認した。このなかにジゴシン錠０．２５mgを０．５錠の処方であったが、看護記録には１錠と記入してしまった。入院して１２日目に持参薬が無くなり、医師は看護記録を参考にして当院採用のジゴシン散０．１％を０．２５mg分１朝７日とオーダー入力した。薬局より薬袋が届き看護師は前回の薬袋と確認を行った。他院の薬袋には薬品名だけで用量までは記入がなかったので薬品名だけを確認して投与した。当院処方に切り替えた５日目頃より嘔気が出現し、８日後に主治医が他院の紹介状を確認したところ間違いに気付いた。","背景・要因":"医師が持参薬を紹介状と確認しないで処方を行った。看護師は、紹介状の薬剤名や用量の確認を行わなかった。","改善策":"・医師・看護師は紹介状による薬剤名・用法・用量を確認する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い過少・過量","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時よりカルタレチンを持参し、６錠を２錠ずつ食後３回で内服していた。入院時から同じ効果の炭酸カルシウム１日３ｇを１ｇ１包ずつ食後３回の内服の指示が出ていた。患者は持参薬がなくなってから、１回３ｇと思いこみ、１日３回、計９ｇを内服していた。","背景・要因":"患者は内服薬自己管理の際、薬袋に記載された処方の見方を理解していなかった。看護師は、説明後の確認を行っていなかった。","改善策":"・患者へ処方箋の見方を再度説明した。\n・薬剤内服後は、空の袋を食事表の上に残すこととした。\n・看護師は、服薬確認を徹底する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い過少・過量","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他院からの持参薬の続行の指示があった。紹介状に内服内容が記載されていたため、鑑別に出さずに医師がカルテに転記し、そのカルテのコピーで運用することにした。その中に「バップフォー１錠」と記載があったが、実際薬袋には「バップフォー１０mg２錠」と書かれていた。確認をカルテのコピーで行った為１錠与薬し過少投与となった。","背景・要因":"医師がカルテへ転記したがmgまでの記載を行っていなかった。看護師が準備時に薬袋をきちんと見ていなかった。","改善策":"・薬袋で出した後、処方内容と照合する。\n・転記する場合、mgの記載まできちんと行う。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い過少・過量","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他院より転院されてきた患者が、当日夕の薬（一包化）と退院処方を持参したため、これをそのまま投薬させ、２重配薬となった。翌日、受け持ち看護師が一包化された薬の内容を確認して、夕の薬が２重に配薬されたことに気付いた。","背景・要因":"持参薬の確認を看護師が行っている。多くの薬があり、確認に時間、手間がかかる。夕の薬は一包化され、退院処方は一包化されていなかったため、内容が確認しにくかった。","改善策":"・持参薬は基本的には使用せず、改めて処方する。\n・薬の管理は薬剤師管理とする。\n・配薬時には業務集中し、中断しない。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い重複","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬確認時に、ロヒプノール（粉砕）、リスパダール細粒、酸化マグネシウムが同一の分包であったが、酸化マグネシウムのみと判断して報告した為ロヒプノールが追加処方され重複して内服させた。","背景・要因":"粉薬が同一の分包であった。お薬手帳がなかった。","改善策":"・粉薬の同一分包時の確認を注意深く行う。\n・お薬手帳、他院からの紹介状、処方箋など多くの情報を基に確認をする。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い重複","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"前医からの持参薬を詰所管理で内服中であった。○月９日朝配薬中、ノルバスク錠の薬袋が当院と持参分の２袋あることに看護師が気付きカルテを確認したところ、○月５日に定期処方でノルバスクが処方になり、○月６日から○月８日まで過剰投内服していたことが発覚した。","背景・要因":"カルテで持参薬の内服状況が一目で確認できなかった。薬の入れ替え時、配薬時の５Ｒが不十分だった。持参薬の薬袋には薬品名がなく、手書きで記載してあったが、小さく見づらかった。","改善策":"・５Ｒを徹底する。\n・持参薬は薬袋を当院のものに書き換える。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い重複","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬の１つがなくなるため、医師が処方をした。看護師が薬を確認し、残薬が入っている与薬車の引き出しに入れた。残薬と新たに処方した同じ薬が配薬され、患者は倍量の薬剤を内服した。","背景・要因":"持参薬であり、処方箋があるのは新たに処方された1種類だけであった。与薬準備者は単純に袋から出していき、同じ薬があることに気付かなかった。なんの指示もなく、追加処方とも間違えやすい。","改善策":"・処方時に、「持参薬がなくなってから与薬すること」とのコメントを入力する。\n・定型コメントとして登録し、薬袋に印字されるようにする予定である。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い重複","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夕食分の内服薬を本人へ確認したところ、アロプリノール（持参薬）・サロベール（院内処方）を同時内服しているのに気付いた。アロプリノールとサロベールは薬効は同じであるが、本人は知らず、異なる物と思い込み誤薬に至った。","背景・要因":"院内処方されたサロベールの内服袋にアロプリノールとサロベールが一緒に入っていた。","改善策":"・サロベール（院内処方）を同時内服しているのに気付いた。アロプリノールとサロベールは薬効は同じであるが、本人は知らず、異なる物と思い込み誤薬に至った。院内処方されたサロベールの内服袋にアロプリノールとサロベールが一緒に入っていた。\n・内服患者の自己管理とする場合は、内服についての理解度（薬名、薬効、時間、量等）を確認し、理解に合わせた内服管理方法（看護師管理・ｂｏｘ管理・袋管理等）を検討、評価していく。\n・内服自己管理の患者については基本的に持参薬と院内処方薬を同時に使用しない、または看護師管理とし確実に管理する・採用薬品の関係で入院に伴い内服が変更となる場合は、患者に確実にオリエンテーションしていく。\n・同時に、オリエンテーション後も看護師の目で内服が確実に行えているのか、直ぐに確認していく。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い重複","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は持参薬でガスポートを服用中であった。腰痛に対してロキソニン・ガスターが臨時処方された際、ガスポートとガスターが同じ薬効の薬であることに気付かず、重複投与してしまった。持参薬は全て薬剤科で管理していた。","背景・要因":"内服薬確認の際の確認不足。院外処方（持参薬）であり、把握しにくく気付けなかった。","改善策":"・持参薬の管理方法を徹底させる。\n・持参薬あずかり札を活用し、中止薬を返却する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い重複","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬の入院継続指示であり、ワーファリン朝食後３mgを他剤とともに一包化のため再調剤した。その後ワーファリン中止の指示があったが、薬剤師は認識していなかった。配薬セットは薬剤師が定期日にあわせ実施した。定期日以降の薬は次回セット薬入れの中へ保管した。看護師は中止の指示を受け、定期セット分は一包化より引き上げたが、次回セット分には気付かなかった。医師は一包化の中にワーファリンが入っていることを知らず、夕食後に３mgを臨時処方し、看護師が夕食後セット配薬したため、重複投与となった。薬剤師はカルテ裏表紙のワーファリン指示を確認し３mgであったため、朝食後のワーファリン量と間違いないと確認した。臨時処方が出ていることには気付かなかった。","背景・要因":"心臓外科は入院中は夕食後、退院後は朝食後にワーファリンの服用指示がでる。心臓外科は４月よりＡ病棟をメイン病棟としたが、現在、薬剤部ではＢ病棟で適用していたようなワーファリン別包ルールはＡ病棟には適用していなかった。ワーファリン指示はカルテ裏表紙にあるワーファリン指示書と処方箋ラベル指示の２箇所に記載される。服用時間に関しては処方箋ラベル指示にしか記載されていない。","改善策":"・入院中の心臓外科のワーファリンは一包化より除外する。\n・ワーファリン指示は必ず２箇所確認する。\n・看護師との連携を図るため、薬剤師不在時の配薬セットの変更は連絡用紙に記載する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い重複","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師が持参薬を確認した。Ａ医院からはアスピリン製剤であるバッサミン、Ｂ医院からは抗血小板剤であるパナルジンが処方されていた。２日後に病棟薬剤師が確認し、併用注意の薬剤であることに気付いた。","背景・要因":"看護師が持参薬を確認した。ジェネリック薬で判りづらかった。複数医院から処方があった。継続内服指示を出した医師も重複に気付かなかった。","改善策":"・薬剤師が持参薬確認をすることにしたので徹底する。\n・薬剤師に依頼するときには、注意喚起にの意味で「多院受診中」メモや、お薬手帳などを同封する．","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い重複","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬の中に糖尿病の薬がないことに気付かず、入院中内服されなかった。退院処方が出され、確認作業で、退院処方のなかの糖尿病薬が内服されていなかったことが発覚した。","背景・要因":"持参薬の確認は労力を要する作業であるが、看護師の手作業に責任がゆだねられている。外来処方の変更記録が、確認しにくい記録法で問題があった。看護師間の情報伝達が不十分であった。家族が持参薬をすべて持参しておらず、薬の到着が遅れ確認が不十分となった。","改善策":"・持参薬を指示と照らし合わせる確認作業を徹底する。\n・外来カルテの処方変更記録を見やすい方法に変更する。\n・持参薬は保留とし、入院時に再処方として出す。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"投薬・内服忘れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時持参薬を配薬するために整理、用法用量を記載する際に錠と書くところを錠と間違った。日分投与され、薬袋の印刷のほうに錠と記載されていたため、気付いた。入院時はＷチェックを行い、入院時医師指示録をみながら作成したが、種類の薬を仕分けしたため煩雑で見間違った。","背景・要因":"指示量の確認が足りなかった。","改善策":"・持参薬の配薬作りのマニュアル見直す。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"投薬・内服忘れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"○月１７日に定期処方の内容を確認をした際、外来処方から引き続きの内服薬ペルサンチン約１週間内服していないことに気付いた。入院日（２０日前）にはペルサンチンは処方されていなかった。看護師は、処方変更と思い込んでいたので、入院から最初の定期処方日の○月１０日に、ペルサンチンのみ処方がなかったが、医師への確認を行わなかった。","背景・要因":"確認・観察不足。判断ミス。勤務多忙。他職・同職種者間の連携不適切。患者等への説明不足。慌てていた。無意識だった。思い込んでいた。医師が指示簿に内服している処方薬をパソコン入力した際にその他の薬を内服すること、などを看護師に伝えていなかったため、看護師も薬の変更と思い込んでいた。医師は、外来の余りがあると思ったので処方しなかった。","改善策":"・医師は（定期・臨時処方とも）指示表に必ず記入する。\n・外来処方の続行などの必要事項は看護師に伝える。\n・看護師は、処方が変更になった際、指示表への医師の記入がなければ確認する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"投薬・内服忘れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時は持参薬の管理を自己で行なっており、家人が後で薬の一覧表を持って来られたがその中にプレドニゾロンが入っている事に誰も気付かず３日間内服していない事が判明した。","背景・要因":"内服しているか確認すると足りていなかった。患者も無い薬がある事に気付いてなかった。内服を自己管理出来ていたのでそのスタイルを崩したくなかった。","改善策":"・薬一覧表を再度確認する。\n・診療情報提供書にも目を通し内服の重要性を再認識する。\n・当日に持って来なくても翌日にもう一度確認する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"投薬・内服忘れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"継続して内服する持参薬を自己管理していたが、内服されていなかった。入院前から内服されていたので、入院後は自己管理とした。カルテには内服指示表に小さく「自己管理」と記載した。入院に伴い新たに内服処方が追加されたが、患者は頚部痛が強く体動も困難であったため看護師管理とした。夜勤にカルテに自己管理と書かれていたので、患者に確認すると「看護師が薬を持ってくるので、持参薬は飲まなくていいと思った」と言った。","背景・要因":"緊急入院で患者が自己管理ができるかどうかの評価が十分できないまま自己管理にした。自己管理とナース管理の２通りになっていることを把握していなかった。カルテの「自己管理」の字が手書きで小さく分かりにくかった。患者への説明が不足していた。内服薬の把握が不十分で確認にせず実施印をしていた。","改善策":"・自己管理の判断基準が不明確であるため、判断基準を明確にしたいが現在のところ困難である。\n・「自己管理」とカルテに書く場合は、ゴム印を用いることを徹底する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"投薬・内服忘れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時より持参薬のオルメテックを患者が管理し内服中であったが、患者より６日前より持参薬がなくなったため、その後は内服していなかったと言われた。","背景・要因":"持参薬の内服確認が確実に実施されていなかった。自己管理薬の残数チェックが不十分であった。患者の服薬指導が不十分であった。","改善策":"・服薬確認の確実な実施。\n・患者へは、患者自己管理薬のオリエンテーション用紙を用いて、再度指導を行なった。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"投薬・内服忘れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"フェロミア、セルベックスの内服をしている患者に、夕食後の内服を確認した。ワークシート上、フェロミアが２錠２×、セルベックスが４カプセル２×で持参薬登録されていたが、患者はフェロミアを４錠２×、セルベックスを３カプセル３×で内服していた。患者が持っていた処方箋は、患者が飲んでいた通りのものだった。","背景・要因":"医師にオーダーを依頼、正しい用法、用量で入力をしなおしてもらった。","改善策":"・持参薬がある場合には、用法、用量、内服方法を患者に確認したうえで、医師に入力を依頼する。\n・患者が処方箋を持っている場合には、それを見て確認する。\n・医師に入力をしてもらったあと、指示を受ける際、必ずワークシートを用いて、正しいものであるか確認する。\n・日々の内服確認をする際にも、患者と用法、用量、内服方法を確認する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"用法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬の続行薬を整理・セットする際に本人の申告どおりに朝夕の内服にしたところ、実際は朝のみの処方であった。","背景・要因":"薬剤が通常一回のみの服用という知識の不足。持参薬を管理する際に看護師一人で判断し、施行（セット）した。","改善策":"・持参薬は薬剤部で調べてもらう。\n・管理する際はダブルチェックを行う。\n・内服管理シートを使用し管理方法の判断を行なう。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"用法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胃ろう設置患者で、転院時、持参薬があった。デパケンシロップ１８mL/３×１と有ったが、３×１を見落とし１回量を１８mLで準備し注入してしまった。","背景・要因":"２人で確認せず、１人で準備してしまった。３×１を見落とし、１日量しか見ていなかった。又、容器に１８mLのところ毎にラインが引いてあり、１回量と思い込んでしまった。","改善策":"・ダブルチェックを実施する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"用法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時、持参薬を鑑別していた。薬剤鑑別報告書に記入時、コードナンバー２６９の薬剤名（ピナトス）を記載すべきところ、コードナンバー２６２の薬剤名（セルテプノン）を書いてしまった。後日、患者家族が他院での薬剤情報を持参し合わせてみると異なっていた。日分ピナトスが内服されていた。","背景・要因":"当事者はコードは正しく把握していたが、書き写す時に、同じぺージのピナトスのすぐ近くにあるセルテプノンに目が行ってしまった。また鑑別時には薬剤情報が来ておらず、薬のみをみながらの鑑別となった。","改善策":"・鑑別時の作業時の業務の中断は避ける。\n・指差し呼称を必ず行う。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時、他院からの持参薬を指示簿に転記した。降圧剤は、透析日と非透析日で内服薬の種類が異なっていたため、そのように記入したつもりであった。しかし、実際には、両方とも「透析日」と記入した。そのため、シャント再建術前に内服する薬が内服できなかった（再建術は非透析日）。手術中に血圧が高かった旨を手術室看護師から申し送りを受け、指示簿を確認したところ転記ミスが判明した。","背景・要因":"確認不足、記録・記載不備、思い込んでいた。","改善策":"・転記をしなくてはならないときは、転記後再確認する。\n・他の看護師に確認してもらう。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬で医師のオーダーの散剤１日量が、他院の薬表の総量（７日分）で入力されていた。","背景・要因":"１日量があまりにも多かったため、病棟から薬表を送ってもらい確認した。医師が１日量と総量を間違って入力していることが判明し、医師に連絡し修正してもらった。","改善策":"・持参薬の内容は薬表によって記載方法がことなるため、特に散薬に関しては倍散によって粉体量と成分量が異なるので、処方監査でおかしいと感じたら、薬手帳や情報用紙を確認する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬にラシックス錠があり、当院の他の処方とともにカート管理で継続服用中であった。途中自己管理に変更となり、薬剤管理指導担当薬剤師がカルテを確認したところ、医師記載欄に「ラシックス（持参薬）→ルプラック・アルダクトン（入院後から処方）」という記載があった。薬剤師はその記載から、ラシックスは中止になると思い看護師に確認したところ、担当看護師もラシックスは中止と判断した。そのため、薬剤師はラシックス以外の薬剤を自己管理で交付した。ところがラシックスは中止ではなかった（服用していない期間は日）。","背景・要因":"診療録の医師の記載の内容が矛盾がなかったため思い込んでしまった。持参薬と入院処方との併用のため、指示がわかりにくい。","改善策":"・診療録の医師記載欄だけで判断せず、指示が明確に出されているか確認する。\n・指示が出ていない場合は医師に直接確認する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は糖尿病のため、外来で朝・夕の２回ノボリン３０Ｒを自己注射をしていた。入院中は１日４回、毎食後のヒューマリンＲと眠前のヒューマリンＮを看護師が皮下注射を行っていた。外泊となり、内科医師にインスリンの内容を電話で確認したところ「もともと家で使っていたインスリンで、量は入院中の単位で」とのことであった。指示を受けた時点でノボリン３０Ｒと単位の指示の復唱確認はしたが、ノボリン３０Ｒが速効型であると疑問をもたずに指示を受けた。（外泊中は朝ノボリン３０Ｒ１４Ｅ・昼ノボリン３０Ｒ４Ｅ・夕ノボリン３０Ｒ４Ｅ・眠前ノボリンＮ３Ｅ皮下注射されていた）。再度外泊のため内科の医師に他看護師がインスリン指示を確認したところ、前回と同様の指示を受けた。しかし看護師がノボリン３０Ｒの指示に疑問をもち医師に確認したところ、１回目の外泊時から指示はノボリンＲであったとのことであった。","背景・要因":"インスリンについての知識不足から中間型のインスリンが毎食後投与されることに疑問をもつことができなかった。また、医師の指示をインスリン名と単位を復唱したがノボリンとノボリン３０Ｒの違いについて強調しなかったために確認も曖昧であったと思われる。","改善策":"・知識不足については再度個人で学習をした。\n・電話での指示受けの際ははっきりと復唱して確認するようにする。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"骨髄炎で入院した患者の持参薬で、「翌朝よりバイアスピリン中止」の指示をうけた。一包化調剤になっている持参薬から取り除く作業を忘れてしまい、翌朝与薬されてしまった。持参薬チェックシート、毎回投薬表の申し送りがされ、翌々朝の看護師が、バイアスピリンが取り除かれていないことに気付いた。","背景・要因":"休日の持参薬を調べる際、作業が後回しになってしまった。忘れてはいけない事項などをメモにしていたが、それが数枚あったため見落とした。","改善策":"・作業を後回しにせず、一つ一つ確実にしていく。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"緊急入院してきた患者に、脳梗塞や前立腺がんの既往歴を聞き、持参薬を確認した後、看護記録に内容を記載した。癒着剥離術を行ない、○月日から食事開始したが、術後は食欲不振がみられた。○月日、泌尿器科医が定時注射のゾラデックス１Aを皮下注射の指示を出し施行した。約１ヶ月後退院時に前立腺がんの内服薬がないことを家族に指摘され、入院時から内服していなかったことに気付いた。","背景・要因":"外科病棟から回復期病棟へ移動している。入院時の処方記載に内服薬がなかった。家族は持参薬を渡したというが不明である。医師の既往歴の記載欄に「前立腺がん」はなかった。薬剤師は服薬指導を行なっている。","改善策":"・当院の複数科に受診し、処方されている場合は、入院時に転記ではなくその処方シールを出しカルテに添付する。\n・退院時期に併診科の医師に処方について確認する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入浴のため人工呼吸器を取り外し、沐浴室へ行っている間、人工呼吸器のアラームが鳴っていたため、部屋にいた医師が電源を切った。入浴から戻った時、看護師は人工呼吸器の画面を確認せずに装着させた。３時間後、児の所に行った時、人工呼吸器のスイッチが入っていないことに気付いた。患児は自発呼吸があるため、酸素飽和度は９０％後半を維持しており、発見が３時間後になってしまった。","背景・要因":"看護師は、人工呼吸器の設定や電源の操作は自分以外には行わないという思い込みがあった。「電源は切らない」という決まりが徹底されていない。電源を切っていたことが伝達されていない。装着時に設定の確認をしていない。","改善策":"・「電源は切らない」ことが適切な対処方法であるのか検討する。\n・設定を確認してから装着する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"電源","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器の始業点検後、患児に装着したがＳｐＯ２（動脈血酸素飽和度）が上がらず始業点検時の設定（ＦｉＯ：%）のままであった。また、保育器への酸素供給が外れていた。人工呼吸器を使用するために、アウトレットを抜き差した際に、継ぎ忘れていたと思われる。","背景・要因":"ＮＩＣＵ（新生児集中治療室）の場所が変わっており、慣れていなかった。人工呼吸器の初期設定が決められていない。人工呼吸器開始時の指示書がない。","改善策":"・統一された呼吸器初期設定を作成する。\n・呼吸器の開始時指示書を作る。\n・ＮＩＣＵのレイアウトを考える。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"酸素供給","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"カリオペα（人工呼吸器）装着中の児。加湿器チャンバーの向きを変えるため、看護師２人で回路の接続を一瞬外した。その際、インピーダンスバルブ（吸気ガスの流れを制御する回路）の位置を、本来は加湿器モジュールＯＵＴに接続するものを、吸気出口と加湿器モジュール（ＩＮ）の間に接続してしまった。翌日巡回時に、深夜看護師が接続間違いに気付いた。児はＩＭＶ（間欠的強制換気）モードであったため機器は正常に作動し、一般状態にも影響なかった。","背景・要因":"巡回時、回路の接続異常についての確認が十分行えていなかった。インピーダンスバルブが加湿器モジュールＩＮ、ＯＵＴどちら側にも接続することができるようになっていた。ＩＭＶモードでは、インピーダンスバルブは作動しないので機器は正常に動いており、アラームなどで異常を知らせることがなかった。回路の組み立ての際、加湿器モジュールの給水口が手前に来ていなかった。","改善策":"・巡回時や回路に触ったときは、機器の作動や回路の接続に異常がないか確認する。\n・加湿器モジュールの給水口は、給水しやすいように手前にセットする。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"経鼻的陽圧呼吸法（N-DPAP)を組み立てる際、加湿器からでている回路が本あり、体側へ接続しなければいけないところを患者側へ、患者側に接続する回路を本体接続した。","背景・要因":"本来、人工呼吸器は作成時、装着時、各勤務開始時、アラーム作動時、条件変更時にチェックシートに沿って、回路図をみながら一つ一つの回路を順番に確認しなければならないところを、作成時に自分の記憶だけで確認をした。いつも作成しているものであり今までは付け間違いが無かったため、チェックシートを用いなくても大丈夫だろうとの甘えがあった。準夜看護師はチェックリスト通りに確認していたが、回路図を確認しなかった。また、どちらにも接続できる器械の問題もあった。","改善策":"・回路確認は記憶ではなく、基本どおりに必ずチェックシートと回路図を用いて一つ一つの回路を確認する。\n・今回の事例を全員と共有し回路図を用いての確認を周知徹底する。\n・2種類の回路が接続できるようコネクターを使用することを中止するため回路の改良をME（臨床工学技士）を通じて業者に要望した。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"深夜勤務で、患児の装着している人工呼吸器の設定や回路を確認したところ、吸気回路の口元の温度センサーが浮いているのに気が付いた。すぐに正しくセットしたが、吸気回路の口元温度が４５度に上昇していた（設定は４０度）。３分ほどで、口元の温度は設定値に戻った。いつから温度センサーが浮いていたかは不明である。患児に高温の吸気ガスが供給されたことになり、気道熱傷などのおそれが考えられた。患児の状態に変化はなかった。","背景・要因":"いつから温度センサーが浮いていたかは不明である。","改善策":"・異常を早期に発見できた事例。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"呼吸器（ｓｅｒｖｏ－ｉ）回路の交換を施行したが、吸気と呼気の回路が逆になって接続されていたのを、５時間後の訪室時に発見した。","背景・要因":"医師の監視下で回路交換を行ったが、施行後しっかりと確認されていなかった。判断に誤りがあった。訪室するまでしっかり回路が正確かどうか確認できておらず、発見できなかった。","改善策":"・回路交換を行った後は、回路に沿って確認する施行後、医師や他の看護師と共に回路の接続が正確であるかどうかしっかりと確認する。\n・部屋周りの際、呼吸器の回路まで正確にしっかりと接続されているかどうか確認する。\n・回路交換のマニュアルを作成し、医師、看護師共に統一して正確に回路交換が行えるようにする。\n・回路交換の訓練を行う。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器の加湿器の水を交換した。水は所定の場所から持ってきたが場所にラベルの記載はなかった。他チームの看護師が、加湿器の水がＫＮ補液になっているのを発見した。","背景・要因":"ラベルを確認しなかった。所定の場所から取ってきた物だったので注射用水だと思い込んでいた。所定の場所にラベル記載がなかった。","改善策":"・ラベルの確認を確実に行う。\n・交換時は必ず確認をしてからつなげる。\n・物品がある場所にラベルをつけた。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"加温加湿器","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"使用中の人工呼吸器（ゼクリスト）の加湿の水が残り少ない為交換した。その際、加湿器中の水が流出しないよう加湿器のストッパーを閉じた。加湿器の水を交換後、数回ポンピングし、チューブ内に水が循環するのを確認しないままその場を離れた。日勤勤務者がゼクリストの呼吸器回路に加湿がついていない事に気付き、加湿器のストッパーが閉じたままになっている事を発見した。直ぐに加湿の水を循環させ、加湿器を交換した。","背景・要因":"ポンピング後加湿器の水が循環している事を確認しないままその場を離れた（手順どおりの行動を取っていなかった）。","改善策":"・加湿器の水交換後、水が循環する事を確認した上でその場を離れる。\n・吸気回路に十分に加湿されているか必ずチェックする。\n・人工呼吸器の加湿の水の交換方法について再度指導する。\n・回路内が加湿されているか常に注意していく必要があることを指導した。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"加温加湿器","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"受け持ち看護師が休憩中に、患児のＳｐＯ２低下のアラームが鳴ったため人工呼吸器（VIPバード）のSigh（深呼吸）を押して対応した。圧モニターを見ると２５cmHOまで上がっていたためダイアルを確認したら、設定自体が２５cmHOとなっていた。特に指示が見あたらなかったのですぐに２０cmHOに設定し直した。","背景・要因":"ダイアルに触れて設定がいつの間にか変わってしまったのではないか。設定の確認は各勤務で行っているが、Sigh圧の項目がないため見逃されていたと思われる。","改善策":"・チェック表の空白欄にSigh圧の項目を追加し、各勤務で設定の確認をするようにした。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"設定・操作部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"準夜帯に呼吸状態悪いため人工呼吸器の設定をＦｉＯ（酸素濃度）２５%に変更した。その後一度医師はＦｉＯ２１%へ下げたが、体位変換にて再度ＳｐＯ２が悪化したため、ＦｉＯ２５%へ上げた。深夜帯でＦｉＯ２５%で申し送りを受け、呼吸器設定を準夜看護師とダブルチェックした。巡回時深夜看護師が呼吸器チェックした際、チェックリスト上ＦｉＯ２１%に下げたところまでの記録になっているが、記録忘れだと思い後で医師に記録してもらおうと考えた。朝医師に確認したところ、ＦｉＯは２１%のままで、体位変換時等ＳｐＯ２戻りが悪いときのみ２５%にあげるようにとの指示であった。","背景・要因":"呼吸器チェックリストが適切に使用できていない。ＦｉＯ2２５%に上げた時の記載がなかった。準夜看護師と人工呼吸器をダブルチェックするときに深夜看護師はチェックリストをみていないため設定の違いに気付かなかった。気が付いた時に医師へ記載を依頼していない。医師の指示の確認不足。医師に報告したのは準夜看護師であったが、その後ケアにあたったのは深夜看護師であり、準夜看護師がどのような内容で報告したか、どのような指示を受けたか（ＦｉＯ2２１%でＳｐＯ２悪化したときに一時的に２５%にあげてよいなど）を確認していない。","改善策":"・呼吸器チェックリスト有効に使用する。設定を変更した場合必ずその場で指示を書いてもらう（すぐに設定を下げることが予測されても、設定を変更して医師が離れるときには必ず）。\n・ダブルチェック時は二人とも指示・実際の設定両方をみる。\n・勤務交代間際に出た指示は、お互いに伝わっているか必ず確認する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"設定・操作部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"アラームが鳴り、訪室すると呼吸器（ＮＩＰＰＶ・ナイトスター）の表示画面が固まった状態であり、送気されていなかった。患者は自発呼吸があり車椅子に移乗した。主電源を押しても電源が切れない状態であった。夜間にアラームが鳴ることはなく、突然画面が固まった。再度電源を入れてテストすると「４４」のメッセージがでた。","背景・要因":"呼吸器の停止事例が２件続いて発生していたため、注意喚起を徹底していたため対応が迅速にとれた。","改善策":"・自発の弱い患者に関して、評価し呼吸器の変更を実施した。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"呼吸器本体","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"麻酔器使用中、手動換気から人工呼吸換気に切り替えた際、人工呼吸器の圧力センサーの故障によりアラームを発生し人工呼吸器が作動しなかった（医師が気付いたため手動に戻し換気は行われていた）。","背景・要因":"状況確認後、麻酔器の交換を行った。麻酔科、看護係長への報告を行った。","改善策":"・麻酔器メーカーに故障の原因の究明を依頼。\n・アラーム音量をあげる。\n・アラームが発生した場合、患者の状況を確認するように再度依頼。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"呼吸器本体","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器（フジレスピロニクスＰＬＶ-）を在宅で使用しており、訪問診療の際、回路交換を行った。主電源を入れた後、数秒して呼吸器が作動しなくなった。吸気流量の増量のランプが３回点滅し、主電源を入れなおすと作動しはじめたが、再度、吸気流量増量のランプが点滅した。その後は正常に作動した。","背景・要因":"医療機器の管理、点検の問題。調査、解析を依頼したところ器械内部のメイン制御基板（デジタルボード）に搭載されているマイクロプロセッサーの通信不良が考えられると結果が報告された。","改善策":"・業者に報告。\n・定期点検の項目に細部まで点検してもらうよう依頼する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"呼吸器本体","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器使用前に、回路設置月日を確認すると、滅菌の有効期限が過ぎていた。マニュアルでは設置月日をメモに記入して機械を覆い、シーツに貼ることになっていた。","背景・要因":"決まりのない用紙に記入していた。滅菌物は有効期限を記入する用にしており、混乱した。頻度が高くないので、何を記入するかあやふやであった。","改善策":"・設置年月日を記入する用紙を作成し、呼吸器上部に置くこととした。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"シリンジポンプによる麻薬投与時、注射処方箋のみで薬剤を準備した。アンペック１０mg生食４０mLを注射器に吸い上げ同じ速度０．４mL/hで与薬開始した。約１０時間後申し送り時カルテで確認すると生食４７mLであったと気付いた。前回処方では麻薬が効きすぎたため生食を増やしていたが結果的に前回より高濃度となった。","背景・要因":"前回処方と同じ内容でオーダー入力されていた。カルテとオーダー入力が異なっていた。カルテ確認しないで注射処方箋のみで準備した。マニュアルはダブルチェックするようになっていたが一人で行った。","改善策":"・マニュアルを遵守する。\n・カルテを確認する。\n・２人でダブルチェックする。\n・カルテどおりのオーダー入力をする。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"指示","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"輸液ポンプを点滴棒につけ車椅子で検査に行く時、搬送する看護助手が輸液ポンプの電源コードを外し車椅子のポケットに入れた。しかし、患者はストレッチャー移動に変更となり、電源コードは車椅子のポケットに入れたまま片付けられた。他の看護師がその車椅子を使い電源コードの行方が分からなくなった。","背景・要因":"輸液ラインや機器の電源コードは間違えてひっかけやすいものとの認識があり、それを防ぐために外したものである。途中で車椅子からストレッチャーに変更となったため、一連の行動が中断し電源コードの事を失念してしまったものと思われる。","改善策":"・輸液ポンプから電源コードを外すさない。\n・移動する際には本体とコードをセットにして移動する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"電源","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持続注入中のニカルピン２mL/hの残量アラームがなった。シリンジポンプの電源を切り、そのまま更新するのを忘れた。勤務交替時他の看護師が発見した。","背景・要因":"残量アラームで、すぐに薬剤を準備しなかった。残量アラームでシリンジポンプの電源を切った。","改善策":"・残量アラームですぐに薬剤を準備する。\n・薬剤業務を中断せざる得ない状況が発生した場合は、他者の協力を得る。\n・薬剤更新方法を理解する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"電源","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"メイン点滴の輸液ポンプ（テルモ）のコンセントを抜いてベッドの位置を移動したが、終了後コンセントの差し込みを忘れた。１時間半後訪室した際、輸液ポンプの電源が切れ、１時間半メインの点滴が止まっていたことに気付いた。輸液ポンプは充電できない機種であった。他に側管から薬液が注入されていたため、点滴ルートの閉塞は無かった。","背景・要因":"ベッド移動後コンセントの確認をしていない。ベッド移動後、輸液ポンプの作動状態を確認していない。「充電不可」と表示されていたが、後面に小さく表示してあり、目立たなかった。ポンプには、機器毎に使用中に電源等をチェックするための点検表を下げているが、活用されず、外されていた。","改善策":"・輸液ポンプ使用中の点検表の活用方法を見直し、周知する。\n・充電不可のポンプには、表示方法を取り決め、前面に見やすいように表示することにした。\n・充電不可のポンプはできるだけ使用しない。もし使用する場合は、移動しない患者に使用する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"電源","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児に投与されているドルミカムが日勤帯で１mL/hから０．５mL/hに減量となり０．５mL/hに設定した。昼にドルミカム作成後より２４時間たっていることに気付きドルミカムを作り直し設定した。その後も時間と指示量を確認していた。日勤の終わりでドルミカムが設定量より１mLほど遅れていたが、それほど気にかけていなかった。準夜帯で予定量より３mL遅れていたためシリンジポンプを変えてみたが同様に遅れて動いていた。深夜帯に入り２０mLのシリンジから１０mLのシリンジに変えてみた。その後やや遅れはあるが設定どおりに動いていた。","背景・要因":"シリンジポンプを過信していた。１時間毎に積載量での確認を行わず、シリンジでの量の確認を行わなかった。投与量にあったシリンジを使用していなかった。どのサイズのシリンジを使えはよいか判断ができなかった。","改善策":"・シリンジポンプを過信しない。\n・投与速度にあわせたシリンジの選択基準を作成する。\n・シリンジポンプ・輸液ポンプに関する勉強会を行う。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"シリンジ内の薬剤が減量しておらず、停止のままになっているのに気付いた。ＩＣＵ（集中治療室）から帰室後、ペルジピン１mL/hの指示にて１０mLのテルモシリンジを使用していたが､テルモポンプのシリンジ規格は２０・３０・５０mLであった。","背景・要因":"シリンジポンプ作動開始時に、ダブルチェックをしていなかった。開始されたものと思いこんでいた。ＩＣＵからＪＭＳ製の１０mLシリンジがつながり帰室していたため、テルモポンプも１０mLシリンジが使用できると思い込んでいた。ルート類チェック表を用いて確認していなかった。","改善策":"・ルートチェック表にシリンジポンプとシリンジ規格があっているか、開始しているかチェック項目を追加する。\n・各勤で必ず残量の確認を行なう。\n・シリンジポンプセット時必ずダブルチェックを行なう。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"輸液ポンプを使用し点滴を行った。ポンプ内でルートが屈曲していたが、ポンプのアラームが鳴らず、丸１日滴下されなかった。","背景・要因":"輸液ポンプの保守管理の不徹底。","改善策":"・確認の徹底。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"インスリン２０単位入りのメインの輸液を２０mL/hで持続点滴していた。当日分のメインの輸液に交換した際、輸液ポンプ（テルフュージョン輸液ポンプ）内のルートをはさみ直した。きちんとはさまれているかどうかの確認を１人で行った。日勤帯の看護師は滴下の確認をし、輸液ポンプも通常通り作動しており、残量の確認も行っていた。準夜、深夜でもポンプは正常に作動しており、積算量に問題はなかった。しかし準夜帯の看護師は積算だけを確認し、滴下や残量は確認しなかった。翌朝訪室すると、メイン残量が多いことに気付き、他看護師と確認すると滴下がされていなかった。ポンプ内を確認するとルートがしっかりとセットされていないことを発見した。積算は時間通りにカウントされていたが、残量が多くほぼ落下していないと推測された。インシデント発見までにポンプのアラームは作動しなかった。","背景・要因":"土曜勤務で人が少なかったこともありポンプ内のルートのセットし直しを１人で行ってしまった。また、その後の観察が不十分であった。１４時のトータル計算時も２０mL/hであり、残量は目視で大丈夫だと判断し、インシデントに全く気付かなかった。ポンプのアラームも作動せず積算のカウントも通常通り進んでおり、準夜の看護師も異常に気付くことができなかった。","改善策":"・輸液ポンプ設定し直しの際のダブルチェックの徹底。\n・滴下・残量チェックの徹底。\n・機器が正常に作動していれば点滴は滴下されているだろうという思い込みをなくす。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"輸液ポンプ内フィンガー部でルートがよじれていたため、輸液されていないことを翌日の日勤看護師が気付いた。","背景・要因":"朝９時にフルカリックを交換した際、輸液ポンプ内のルートの位置を移動させて開始した。１５時の検温時のチェックでポンプの積算量４８０mLに比べ、袋の減りは少ないと思い、クレンメや刺入部の確認を行ったが、滴下筒・ポンプ内は確認しなかった。点滴がハイカリックに変更になったため、交換したが差し替えしか行なっていない。この患者は術後でシリンジポンプを5台使用しており、それに注意が集中してしまった。","改善策":"・輸液ポンプの積算量を過信せず、滴下筒で滴下を確認する。\n・輸液ポンプ内のチューブの装着を確実に行なう。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"朝６時の輸液ポンプチェック時に、輸液ポンプの表示上は積算量が増量していたがボトル内の残量は全く減っていなかったことに気付いた。ポンプを開いてみるとルートが中で屈曲して通っていた。閉塞アラームは鳴らなかった。","背景・要因":"点滴ルートをポンプの中のルート固定部にしっかり固定されたか確認しないで閉めてしまった。","改善策":"・更新時ルートをポンプ内固定部にしっかり通し、ロックが確実にされているか確認してから開始する。\n・ポンプチェック時に滴下、積算量を確認すると共に、ボトル内の残量を確認する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"時間指定のある抗生剤の点滴を輸液ポンプで施行していた。施行時、ポンプ内の溝にルートを押し込み、設定と滴下していることを確認した。完了のアラームが鳴り、看護師が訪室すると全量近く残っていた。ポンプの設定をし直して、再開したら４mL滴下したので退室した。しかし、その後再度アラームが鳴り、他看護師が確認したところ、滴下していなかったのでポンプを開けるとポンプ内のルートがはみ出していた。","背景・要因":"１時間の点滴であったが、その間、訪室し確認ができていなかった。ポンプ内のルートの設定が正しくセットできていなかった。アラームが鳴ったにも関わらず、ポンプを開けて確認する作業ができていなかった。","改善策":"・点滴施行中は、何度か訪室し、異常がないか確認をする。\n・ポンプのアラームが鳴った際、ポンプ内のルート異常が無いか確認する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"日勤帯でシリンジポンプを用いてノボヘパリン注を施行中の患者を受け持っていた。検温時、シリンジポンプ（テルフュージョンシリンジポンプTE-５２５）の流量は指示通りの３．５mL/hであり、シリンジサイズの表示が５０mLでライトが点灯していたため、電源が付いており開始していると判断した。準夜帯で他の看護師がノボヘパリン注の残量が多いことに気付き、シリンジポンプの確認を行ったところシリンジホルダーが上がっており、停止状態となっているところを発見した。シリンジポンプのブザーは発見するまで一度も鳴っていない。残量から逆算すると約１１時間前から停止していた様子であり、再び開始した。","背景・要因":"シリンジポンプを使用している患者を受け持った経験が浅く、シリンジポンプの確認事項・回数不足であった。また日勤帯で更新する予定ではなかったことで、どこか気持ちに油断があったと考える。ノボヘパリン注の次回の更新は準夜帯であると思い込んでおり注射器の目盛りで正しく施行されているか総量の確認を行っていなかった。","改善策":"・もう一度シリンジポンプの管理方法を見直し、正しく行えているか他の看護師に確認してもらう。\n・訪室回数を増やし検温時だけでなくトイレ介助時などでも、シリンジポンプの確認を確実に行っていく。\n・同じ勤務帯の看護師にも訪室時には確認するよう声をかける。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はCV挿入の処置をしていた。介助には看護師がついていた。介助中にフローラン（シリンジポンプ）を看護師が交換した。２０時に処置が終わりフローランのシリンジの残量を確認し印をつけた（残５mL）。その後他の看護師が患者の身の回りを整理し再度フローランを確認すると残量が減っていないことに気付いた。確認すると押し子にスライダーが密着しておらず、離れた状態であった。直ぐに押し子にスライダーを密着させ正常に作動している事を確認した。","背景・要因":"フローラン交換する際に看護師がダブルチェックをしていたか不明である。２０時に印をつけた際、フローラン更新をした際のチェックがなく何時に更新して残量が何mLだったのかすぐに把握が出来なかった。２０時に確認した際に押し子がスライダーに密着していなかった可能性が高いが確認できていなかった。介助を交替する際に場所が狭く、医師が清潔操作していたため点滴のダブルチェックが出来ていなかった。何時に更新したたか残量がどれくらいか申し送りを聞く声かけが出来ていなかった。","改善策":"・介助した看護師、受け持ち看護師、準夜のフリーの看護師が関わり情報共有が上手く行えておらず、また責任の所在も曖昧であった。\n・介助の看護師が、点滴更新をしたが準夜の看護師が一緒にダブルチェックに行くべきであった。\n・介助を交替する際にはお互い声をかけあって申し送り、情報を共有する。\n・交替の際には必ずダブルチェックを必ず行う。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"シリンジポンプ（テルモシリンジポンプＴＥ－３３１Ｓ）を使用してノルアドレナリンを投与している患者。シリンジの外筒がシリンジポンプの溝にはまっていなかった。シリンジを交換する時に他のスタッフが気付いた。設定量は患者に輸液されていた。血圧の変動はなかった。","背景・要因":"シリンジのフランジが確実にスリットに挿入されていなかった。シリンジ交換時の確認不足。患者観察のため度々訪室しているが、ポンプ作動の確認は不十分だった。当院では「シリンジポンプ使用中の確認事項」を作成し、看護スタッフはそれを見ながらポンプを使用することになっているが、確認行為が曖昧であった。","改善策":"・シリンジ交換時は、確認事項を一つずつ確実にチェックしていく。\n・患者観察時、使用中の医療機器の作動状況も必ず確認する","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"受持ちでない患者の輸液ポンプのアラームが鳴っていたため、訪室した。点滴筒センサーの感知不良と判断し、一度電源を切り設定し直した。その際、以前自分が受け持っていたときは、２mL/hだったため、その速度で設定したが、２日前に１mL/hに変更になっていた。ポンプにも現在の指示量が記載されていたが見落とした。誤った速度で約４時間滴下され、深夜看護師が発見した。","背景・要因":"数日、指示変更がなく２mL/hで滴下されていたため、思い込んだ。設定時、指示の再確認を怠った。受持看護師も２４時の確認時発見できていない。","改善策":"・電源を切って設定し直すときは、指示を再確認する。\n・相手チームの処置施行後は、速やかに報告する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"前日、輸液ポンプにて塩酸モルヒネ注３０mg４mL/hで投与されていたが、塩酸モルヒネ注６０mg２mL/hへの変更された。交換時間が休憩時間と重なってしまったため、他の看護師に交換を依頼した。この際、点滴内容と速度を一緒に確認した。投与した他の看護師は速度を変更せず、休憩後、当事者も速度の確認をせず、準夜看護師が過剰投与を発見した。約７時間倍量投与となった。","背景・要因":"病棟ではポンプ類の速度設定の確認を看護師２人でダブルチェックすることになっていたが、休憩後、他の看護師が速度も変えたと思い込んでしまい、速度の確認をしていなかった。ローテーションをしたばかりであり、慣れない環境や業務などでインシデントを起こしやすい状態と思われる。","改善策":"・ポンプ類の速度をダブルチェックすることを徹底する。\n・インシデントを起こしやすい状態であることを念頭に確認を徹底する。\n・コミュニケーションを積極的にとっていく。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"シリンジポンプで投与中のディプリバンを、７mL/hから６mL/hへ減量したつもりであったが、実際には５．９mL/hとなっていた。","背景・要因":"滴下速度のデジタル表示が「６．０」となったところでダイヤルを回すのを止め、スタートボタンを押したが、以前、滴下速度を変更した後に、スタートボタンを押すことを忘れたというインシデントを起こしたことがあるため、スタートボタンが押されてグリーンランプが点いているかどうかは見たが、滴下速度のデジタル表示を確認しなかった。速度変更した後、３０分以内に点滴速度の再確認をするのを怠った。","改善策":"・シリンジポンプを操作するときは、必ず滴下速度のデジタル表示を必ず指差し確認する。\n・急いでいても、シリンジポンプの滴下を操作するときには、ダイヤルを勢いよく回しすぎない。\n・点滴管理の基本を怠らず、点滴交換をした場合や速度変更した場合は、３０分以内に再度確認することを徹底して行なう。\n・指差し確認だけでなく、指差し呼称も徹底して行うよう指導した。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"点滴漏れにより針を刺しかえた際、シリンジポンプの電源を切った。電源を入れ再開した際に、３mL/hで設定したが、実際は５mL/hの投与であった。翌日の深夜が投与量に疑問を感じ確認したところ、投与量の間違いが発覚した。主治医に報告し、５mL/hで投与続行の指示を受けた。","背景・要因":"前日勤務時、３mL/hであったため思い込んでいた。投与再開時に注射指示一覧で投与量を確認しなかった。","改善策":"・更新、開始時は、シリンジポンプの投与量と注射指示一覧を照らし合わせて施行する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"輸液ポンプで持続点滴を行なっている患者に点滴を更新しようとしてクレンメを閉じて輸液ポンプの電源を入れ直し、新たに流量４２mL/hと設定量５００mLを入れた。チェックシートを見てもう一度流量と設定量を指示と確認しクレンメを開け、開始ボタンを押して退室した。その１０分後に別の看護師が流量５００mL/h、設定量４２mLと逆に入力していたことに気付き、すぐに入力し直した。","背景・要因":"輸液ポンプの設定を新たに入力し直そうとし、口には出さずに、頭の中で流量と設定量を言いながら入力してしまった。自分で流量と設定量を確認したつもりになっており、点滴を開始した際に滴下状況を見てはいなかった。ポンプのチェックシートに沿って確認したつもりになっていた。","改善策":"・指差し確認と口に出しながら輸液ポンプの流量と設定量を確認する。\n・開始ボタンを押した後には必ず滴下状態を観察する。\n・確認をするときには流量と設定量とをもう一度声に出して指さしをしながら指示とチェックシートと再度確認する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持続点滴を追加し８０mL/hで設定したが１時間半後に輸液が終了した。当事者は正しく設定したといっていたが、メーカーで輸液ポンプ（輸液ポンプＴＥー１６１Ｃ）の履歴を調査したところ、予定量と設定量を間違えていた。ボタン１つで予定と設定を切り替えるタイプだったため、量の設定を誤った。","背景・要因":"流量設定後の確認が不十分だった。設定後に確認巡回をしていない。","改善策":"・指さし呼称を徹底する。\n・機種が２種類あり古いタイプは間違いが生じる危険性が高いことを周知する。\n・設定１０分後に巡回して滴下状態、ポンプ作動状態を再確認する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"プレドパ２００mg１０mL/hで施行中であった。輸液が終了したので同薬剤を追加した。その際に、積算をクリアしてスタートボタンを押すだけでよいところ、誤って設定切り替えボタンを押した。３０分弱後に同患者が腹痛を訴えナースコールしたため、当直医とともに訪室し、流量が２００mL/hにセットされていることに気付いた。","背景・要因":"看護師は、中途採用で配属１ヶ月位であった。輸液ポンプの操作指導は行われていたが、まだ不慣れな点はあった。また、使用していた輸液ポンプは予定量設定中１０秒経過すると自動的に流量設定画面に切り変わるタイプであったため、予定量２００mLを設定するつもりで流量２００mLと設定した可能性がある。また、スタートボタンを押す前と部屋をでる前に設定を再確認するというマニュアルが守られていなかった。","改善策":"・個別には、輸液ポンプについて再教育。\n・全体には、１０秒経過すると予定量が流量に切り替わることを広報し、周知した。\n・また、カテコラミン類にはこのタイプの輸液ポンプは使用しないこととした。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"輸液ポンプ３台、シリンジポンプ１台使用中の患者の輸液ポンプの完了アラームが鳴っていた。年目の看護師が訪室し、どのポンプを停止すればいいのか判らず、目についた輸液ポンプを停止してしまった。輸液ポンプはアラームが鳴り続けていた。アラームの原因は深夜の更新した際、積算量のリセットされていなかったためであった。","背景・要因":"４台のポンプがあり、そのうちの1台のアラームが鳴ったが、どのポンプの完了アラームか確認することなく、シリンジの消音を押してしまった。患者の点滴ポンプは４台あったが１台しか見えていなかった。","改善策":"・まだ、慣れない輸液ポンプやシリンジポンプを使用する時には先輩看護師に声かけをする。\n・どのポンプのアラームは鳴っているのか、確認する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"準夜勤看護師より２３時にジルチアゼムをOFFにしたと申し送りを受けた。時の巡視時に中止したはずのジルチアゼムが２mL/hで滴下されており、滴下されるべきシグマートがOFFとなっていた。","背景・要因":"輸液ポンプが多く、また、滴下数も同量であったことで間違ってしまった。ポンプには、薬剤名が記載されていたが、確認不足であった。","改善策":"・中止する薬剤は、ボトルからルートを辿って輸液ポンプをOFFにする。\n・中止、開始後に他のスタッフと確認する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右下肢の静脈ルートから、赤血球濃厚液を投与していた。勤務交替時に静脈ルートの確認をした。投与から３時間後にシリンジポンプの閉塞のアラームが鳴り、下肢を確認すると点滴漏れをしていた。下肢の状態は、硬結・腫脹・内出血していたため、すぐに静脈ルートを抜去し、指示のリバノール湿布を貼付した。","背景・要因":"投与中の下肢の状態を勤務の最初しか確認せず、適宜観察することを怠った。","改善策":"・薬剤投与中は、適宜、漏れがないか確認する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"観察・管理","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"塩酸モルヒネ８Ａ＋生食４２mL（トータル５０mL）をシリンジポンプ（テルフージョンシリンジポンプ）にて注入中であった患者の更衣の際、塩酸モルヒネの三方活栓をオフにした。その後再開するのを忘れ、夜勤者より塩酸モルヒネの三方活栓がオフであったことを指摘された。","背景・要因":"シリンジポンプの使用前点検を行うことになっていたが、実施したかの確認を行うシステムがなかった。シリンジポンプのアラームが鳴らなかった。","改善策":"・シリンジポンプについてすぐに業者による点検を行った。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"観察・管理","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持続点滴を行っていた。患者は母とプレールームにおり、輸注ポンプを確認すると、電源が切れており時間点滴が流れていなかった。","背景・要因":"定期的なポンプ確認不十分。","改善策":"・定期的にポンプの確認を行う。\n・原因不明でポンプが停止した場合は、点検が必要なため他の物を使用して点滴再開するようにする。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"観察・管理","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"２２時の抗生剤を６０分タイマーをかけてシリンジポンプで０．４mL/hで開始していた。２３時のミルク片付け中に終了のタイマーが鳴ったのに全く気付かず、そのまま続行していた。１時３０分に深夜の看護師がおかしいと気付き、その時点で注入を中止した。ハベカシン０．４mLを１時間かけて投与する予定が約２．５倍量投与した。","背景・要因":"６０分タイマーをかけて行っていたが、終了の確認をしていない。処置に追われて意識下になく忘れてしまった。","改善策":"・注射をセットする時は指示量のみ準備して行う。\n・終了の確認をきちんと行う。\n・タイマーに頼らないこと。メモなどを書いて貼り、相手のスタッフにも伝える。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"観察・管理","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者右ソケイ部よりＩＶＨ（中心静脈栄養）施行していた。準夜看護師は２３時に輸液バックを交換した。深夜看護師は巡視時に輸液ポンプが動いていることは確認していた。朝方訪室した際、輸液の残量が減っていないことに気付き、ルートを確認したところ、点滴のクレンメが開放されておらず、８時間点滴ルートは閉塞していた。","背景・要因":"準夜看護師は患者が点滴のクレンメを触るため、輸液ポンプより上部にセットした。上部にセットしても異常時はアラームが鳴ると思っていた。また深夜看護師は輸液ポンプが動いているため適切に作動していると思い込み、積算量と輸液残量の確認を行わなかった。","改善策":"・輸液ポンプの正しい使用について各部署へ周知した。\n・各病棟看護師に輸液ポンプ使用時でも流量、積算量、残量はチェックするように指導した。\n・マニュアルにも１０００mLのバックは目視では残量の確認がしにくいので、残量をチェックするよう、周知徹底した。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"観察・管理","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"勤務終了時患者の輸液の注入量チェック時、輸液ポンプ（テルフュージョン輸液ポンプＴＥ－１６１Ｓ）の開始されておらず、８時間強心剤が注入されていない事に気付いた。","背景・要因":"勤務開始時に各点滴のルートを確認し、チェックシートにもサインしているが起ってしまった。処置等で病室を訪室するときは開始ボタンの点灯確認を必ず行うべきであった。このポンプは、流量設定のみで予定量設定をしない場合は、スタートボタンを押した直後に「“ピーピーピー”」とアラーム音が鳴るがその後はならないがアラーム音でスタートしたと思い違いをした。","改善策":"・アラームだけに頼らず目で確認を行う。\n・病室巡回時の機器類の作動チェックする。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者を内視鏡室へ移送中に点滴棒についていた輸液ポンプ（テルモ輸液ポンプＳＴＣ－５０８）が本体と留め具部分が割れて、本体が落下した。落下したポンプは患者には当たらず、外傷はなかった。近くにいたME（臨床工学技士）に依頼して、別の輸液ポンプに交換してもらい、輸液は継続した。","背景・要因":"段差のある所で輸液ポンプに振動を与えてしまった。","改善策":"・輸液ポンプに破損部分がないか常に確認。\n・患者の移送時・移動時は輸液ポンプに過度に振動が加わらないように考慮する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"クモ膜下出血、水頭症のため脳室ドレーンを挿入し、ドレナージ開始となった。ドレーンから血性排液が多量に流出しているところを発見した。ドレーンの確認をすると、フィルターの部分のクランプをしたままであったため、設定圧が下がり、多量の排液を促してしまっていた。CT上、脳室の虚脱はなく、ドレナージ続行となった。","背景・要因":"１時間毎にしているドレーンのチェック項目を確認しながら開放にし、その後で、チェックリストに印をしていたため、もれがでてしまった。","改善策":"・ひとつ開放したらチェックリストにチェックをするなど、一つ一つチェックをしていく。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"頭部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"両側慢性硬膜下血腫にて、両側に血腫腔内ドレーン挿入中であった。ＣＴ検査に呼ばれたため準備をした看護師が両側ドレーンをクランプした。その後他の２人の看護師で検査に出し、帰室した。人の看護師は右側のドレーンを開放した。もう人の看護師は医師の指示でクランプをしていると思ったため、左側のドレーンを開放しなかった。","背景・要因":"検査出しの準備をした看護師と検査に搬送した看護師が違った。看護師同士の伝達が不足していた。","改善策":"・クランプを開放するかどうかその日の担当看護師に確認する。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"頭部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"脳室ドレナージを一時クランプの指示のため、設定圧はそのままにクランプだけをした。口頭指示で「クランプ開放１００mLまで」とあり、０点を確認不十分のままサイフォンの先端０cmHOを見て開放した。ドレーンからの流出がないため次の勤務者が確認すると点が１０cmHOとなっていた。","背景・要因":"以前に同患者に対するクランプエラーが発生していた。医療安全管理委員会における審議の結果勉強会などの実施を伝えていたが、この事例が発生するまで対策は取られていなかった。原則はダブルチェックであるが、ひとりでクランプを開放した。勤務場所の異動後２ヶ月であり、ドレーンの管理に慣れていなかったため知識不足・経験不足であった。０点は変更されていないと思い込んでいた。","改善策":"・勉強会を実施する。\n・根本原因分析の実施をする。\n・マニュアルの作成と整備をする。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"頭部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師は脳室ドレナージ患者の看護は行ったことがなかったため、看護師は勤務前の情報収集の後、脳室ドレナージについて他の看護師に確認しようと思ったが、確認をとらないまま夕食が配膳されたため、他の患者と同様にベッドをギャッジアップをしてしまった。その後、移動時には圧が変らないように脳室ドレーンをクランプする必要があることが分かった。患者は頭痛の訴えは無く、経過観察となった。","背景・要因":"脳室ドレナージについて理解できてない看護師が、患者の脳室ドレナージに管理にあたる場合に脳室ドレナージに管理について確認を行なわなかった。また、事前に脳神経外科看護についての学習が不足していた。","改善策":"・初めての患者を担当する場合で、わからないことがある場合は事前に他の看護師に確認してから業務につく。\n・脳神経外科看護について勉強する。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"頭部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胸水のため、ドレーン留置中の患者。これまでは－２cmHOで間歇的に開放の指示であったが、当日より－１０cmHOで常時吸引の指示を受けた。排液バックの交換の時間と重なった為、新しいバックの吸引圧制御ボトルに蒸留水を指示通り満たし、他のスタッフとともにバックを交換し、常に開放の状態にしてその場を離れた。深夜勤務者がラウンド時に吸引器に接続されていないことを発見し（準備もされていなかった）、吸引器に接続した。","背景・要因":"バック交換については本を見て、他のスタッフにも確認したが、吸引器に接続するという、ごく当たり前の手順であったため、そこまで確認するという意識もはたらかなかった。","改善策":"・不慣れな器具や処置は必ず熟知した人とダブルチェックをする。\n・知識の欠如を十分自覚し、そのことを周囲に伝え、スタッフだけでなく受持ち医にも実際に見て確認してもらうなどの予防策をとる。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"胸部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胸水貯留のため、右胸腔ドレーン挿入中であった。体位変換後、寝衣が胸水で汚染されていた。低圧持続吸引器に繋がっていない方の三方活栓が取れ、胸水が流出していた。三方活栓はオムツの中で見つかった。ドレーンには逆流防止弁が付いており感染の危険性は低いと考え、経過観察とした。","背景・要因":"当事者は当ドレーンを扱った経験がなかった。ダブルチェックの際、ルートを全て触って確認していなかった。ＣＣＵ（集中治療室）勤務経験の浅いスタッフ同士のダブルチェックであった。","改善策":"・経験のない処置、ドレーン類の取扱いは事前に学習または先輩に確認しておく。\n・挿入されているカテーテルの構造を理解する。\n・ドレーン類は挿入部から排液バッグまで確認する。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"胸部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右乳癌術後で、SBバック（ドレーン）を挿入されていた。２時間おきに、SBバックの排液量の観察を行っていた。勤務中、ミキシングをしても全く排液がなく、その原因はSBバックのクレンメが閉じてあり、閉塞状態であったことを、深夜勤務者から聞いた。","背景・要因":"SBバックとリリアバックの使い方を同じだと思いこんでしまい、クランプがあるとは知らずに業務に至ってしまった。","改善策":"・初めて見る物品は思いこまず、必ず確認する。\n・知らないまま業務に就かない。\n・排液が全くないことをメンバーに伝える。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"胸部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"自然気胸のためメラサキュームで持続吸引している患者が、胸部ＣＴに呼ばれた。担当看護師は電源を切り、ドレーンをクランプして検査に搬出した。主治医が胸部ＣＴ画像を見て肺が膨張していないことに気付き、クランプをしていけないことの指摘をした。","背景・要因":"持続吸引している患者の検査の際の注意事項の知識不足であった。胸腔ドレナ－ジ管理の知識不足であった。胸腔ドレナ－ジしている患者の移動時の注意事項等、情報共有がされていなかった。","改善策":"・胸腔ドレナ－ジ管理の知識の習得、勉強会等を行う。\n・カテ－テルをクランプする時、してはいけない時の情報を共有する。\n・患者にもドレナ－ジ時の注意事項をよく説明し、協力を得る。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"胸部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師の回診時に、胸腔ドレーンより洗浄が行なわれていた。洗浄時に、医師によりドレーン（アスピレーションキット）のクレンメが操作されていたが、医師からの申し送りはなかった。洗浄が終了し、クランプ鉗子を用いて胸腔ドレーンのバッグ交換を行ったが、クレンメがクランプされていることに気付かなかった。","背景・要因":"ドレーンチェック時に、排液が増加していた為、クレンメの状態を確認しなかった。胸腔ドレーンの洗浄後、クレンメが開放されていると思いこんでいた。","改善策":"・ドレーン挿入部から排液バッグまでのルートを屈曲や閉塞、破損がないか、訪室しドレーンチェックする度に確認する。\n・胸腔ドレーンにクレンメをつけないように医師と調整する。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"胸部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左肺に胸水貯留している為、アスピレーションキットが挿入されていた。医師の指示で３０分間ドレーンを開放し、その後クランプしていた。翌朝、医師からドレーン開放し、排液が１５００mL流出した時点でクランプするように指示を受けたため、ドレーンの鉗子をはずした。その後、アスピレーションキットのクレンメが開放されていない事に気付き、ドレーンがクランプされたままであることを発見した。","背景・要因":"１人でアスピレーションキットを操作したことがなかった。アスピレーションキットにクレンメ、三方活栓がついていることを知らなかった。トロッカーカテーテルと同じ操作でよいと思い込んでいた。ドレーン開放時、挿入部からバッグまでのドレーンをたどって確認していなかった。","改善策":"・点滴と同じように、挿入部からバックの接続まで問題ないかたどっていく。\n・カルテでの情報収集、申し送りを受ける時点で使用しているドレーンの種類、管理方法を理解しておく。\n・ドレーンの基本的管理方法について学習し直す。\n・初めての操作の時は、リーダーなどと操作確認を行う。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"胸部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右自然気胸の手術が終了し、手術台から４名で介助し、患者用ベッドに移動する際、胸腔ドレーンが手術台レールに引っ掛かっており、胸腔ドレーンが抜けた。すぐに圧迫、縫合した。その後レントゲン撮影し、肺の膨張に異常なくドレーンは再挿入せずに経過観察し、患者は予定通りに退院した。","背景・要因":"移動時には声をかけて一斉に行っているが、「チューブ類よし」などの掛声がなかった。ベテランが行っていることが多かったが、その時は不在で、誰が声をかけるか決めていなかった。ドレーンは挿入部の固定のほかに１か所エラテックス絆創膏で固定しているが、慣れていないスタッフで固定するのを忘れた。胸部ドレーンバッグなどを持った者がライン類の確認をすることになっているが、忘れていて注意していなかった。","改善策":"・移動時の声をかけるスタッフを決めておく。\n・ドレーン固定を確実に行うように手術前に絆創膏を切って準備しておく。\n・チューブ管理の責任者はチューブ確認を徹底をする。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"胸部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胸水ドレナージを施行し、時間で１５００mLの排液予定であった。３０分毎に訪室し、排液の確認を行った。看護師が訪室し、排液されているかを確認し流出には問題は見られなかった。その後再び看護師が排液を確認するため訪室したところ、排液が止まっていることに気付いた。ドレーンの状態を確認したところ、三方活栓の蓋がなく、また、三方活栓が開放されており、そこから刺入部まで空気が満たされていること、刺入部は固定がされておらずハッピーキャスの翼状になっている部分がcmほど飛び出ているのを発見した。緊急でトロッカー留置術が施行された。その後、呼吸苦や胸痛の訴えはなく、経過観察となった。","背景・要因":"胸水ドレナージ施行中に、ドレーン上の三方活栓の状態を確認しなかった。ハッピーキャスがしっかりと固定されていなかった。排液の流出を確認する際に、三方活栓の状態まで確認できていなかった。","改善策":"・ドレナージをする際には、ドレーンに問題がないか確認する。\n・流出を確認する時には、三方活栓の向きや刺入部の確認も行なう。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"胸部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胸水貯留にて胸腔ドレナージ目的で胸腔ドレーンを挿入し、前日にピシバニールを注入、その後－１０cmHOで吸引していた。ドレーンバッグ交換時に蒸留水を入れずにエアシールで接続した。他のスタッフに確認後、すぐにウォーターシールに繋ぎ変えた。","背景・要因":"通常胸腔ドレーン挿入時、ドレーンバッグの交換の際はウォーターシールで接続しているが、今回の場合計画の欄に「挿入時水なしで接続」と記載があり、その後の勤務もエアシールと思い込んでしまった。エアシールの記載の際は一気に胸水の流出があり、蒸留水を入れなくともすぐにシールの状態が作られていたためそのような記載があったことが判明した。","改善策":"・疑問に感じた時や、いつもと違う場合は他のスタッフや医師に確認を行う。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"胸部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は左右胸腔ドレーンを留置しており、持続吸引していた(歩行時ウォーターシール可)。受け持ちが、左右のドレーンバックを交換した。翌日回復室から自室へベット移動する際、ドレーンバックの水封部に水が入っていないことに、医師が気付いた。","背景・要因":"ドレーンバック交換時にマニュアルを参照しなかった。水封部に水を入れなければならないという認識はあったが、入れる方法を正しく理解していなかった。交換後もドレーンバックの観察を行っていたにもかかわらず、水封部に水がはいっているかの確認をしていなかった(観察点のマニュアルを徹底していなかった)。交換から発見までの勤務者もドレーン挿入時の確認が徹底されていなかった。","改善策":"・医療器具操作時はマニュアルを確認し、徹底する。\n・胸部ドレーン挿入中の観察点を把握し、確実に行う。\n・移動前後(吸引を外した前後)は必ずエアーリークの有無の確認を行う。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"胸部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"心のうドレーンと前縦隔ドレーンを接続後、低圧持続吸引に記載する表記を反対につけてしまった。","背景・要因":"ドレーンを接続後、すぐ低圧持続吸引に表記せず、後回しにした。","改善策":"・ドレーンを接続後直ちに低圧持続吸引に表記する。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"胸部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はＰＴＣＤ挿入中であり、１日１０００mL排液後、クランプの指示があった。回診時より開放し、１０００mLの排液あったため、付属の三方活栓にてクランプしていた。その後ナースコールがあり、患者は「何かにひっかけて知らないうちに開いてしまったらしい。腹が少し楽になった」と話す。排液はすでに６５０mLあり、三方活栓は閉じた状態になっていた。患者自身で三方活栓を閉じたと話した。三方活栓を閉じ、鉗子でクランプをし経過観察をした。","背景・要因":"患者の行動範囲を確認できていなかった。患者に危険性について説明が足りなかった。三方活栓がすぐに動いてしまう仕組みだった。","改善策":"・患者に危険性についての説明を行う。\n・三方活栓がすぐに動くものから、固定できるようにする。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"胸部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右乳がん手術後、胸水が貯留しており右胸腔ドレーン挿入していたがレントゲン写真上抜けかけていた。前日までは正しく挿入されていた。胸腔ドレーン挿入部は固定テープを２ヶ所しており、マーキングされていたが、ドレーン挿入部はたくさんのマーキングがされていたため、どれが初回マーキングしていたものか不明であった。ドレーンの５cmと１０cmのところにマーキングされていた。","背景・要因":"挿入部のマーキングが多数あり、どれが正しいのかわからなかった。","改善策":"・マーキングは正しく行う（変更があれば誰が見ても分かるようにマーキングする）。\n・看護師もレントゲン写真を見てドレーンの位置を観察する。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"胸部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術後ドレーンが本と多く、腹腔内持続洗浄を行っていた。末梢の側管より点滴を開始しようとして持続洗浄ラインと似ていたために、間違えないように気をつけていた。ラインをたどって確認するマニュアルになっていたが、途中から目視で確認し持続洗浄されていた三方活栓から接続してしまった。回診に回っていた医師が発見した。患者には変化がなかった。","背景・要因":"末梢のラインと腹腔内持続洗浄に使用していたラインが同じであった。","改善策":"・末梢ラインを閉鎖式ラインに変更した。\n・ラインに目印をした。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"腹部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"回診時に左横隔膜下ドレーンの脇の漏れが多量にあり、腹帯・寝巻き、固定のテープにも排液汚染がある事を発見した。そのため回診後に寝巻き交換、固定部の包帯交換を行った。テープの浸出液で汚染が強く、固定も頑丈で素手で固定は取れなかった。そのため切り込みいれようと慎重にハサミを使用したが、つい力を入れすぎてドレーンに傷をつけてしまい、そこから排液が漏れた。すぐに逆流防止のため医師に報告し、損傷部消毒した後、テガダームテープで３重に補強し経過観察するよう指示を受けた。排液、圧の漏れはなく、陰圧がかかっており、特に患者に影響なく経過した。","背景・要因":"ドレーンの包帯交換を素手で取る事はかなり困難に思い、ハサミを使用する事を禁止されていたが慎重に行えば問題ないと思ってしまった。先輩に相談せずに自分自身の判断で勝手に行動してしまった。処置中に患者に話かけられて少し注意がそれてしまった。","改善策":"・処置で困った時は自分ひとりで判断せずに必ず先輩に相談してから行動する。\n・ドレーン類の近くで処置を行う場合、ドレーンを傷つけてしまう可能性のある器具は絶対に使用しない。\n・Ｊ－ＶＡＣの仕組みから、管を傷つけてしまうと逆向性感染リスクが上昇してしまうという危険性の意味を考える。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"腹部ドレーン","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"下垂体腫瘍のため入院中の患者に対し、スパイナルドレーン挿入中であった。準夜、深夜を通して３mLしか排出されていなかった。排液中に浮遊物があり、拍動も弱めであったことから、患者の背部を確認するも屈曲部が見当たらなかった。同じ夜勤者の看護師に相談し、様子観察する事となった。夜勤から日勤へ申し送り、日勤者が患者の観察へ行ったところ、背部にドレーン屈曲があり、ミルキングにて流出をし始めた。","背景・要因":"先輩看護師に相談するだけでなく、実際に患者のもとへ行き、一緒に確認できていなかった。ドレーンの拍動が弱い事や浮遊物があることから、閉塞や屈曲を考え、ミルキングや刺入部、背部の観察をきっちりと行うべきであった。","改善策":"・観察を密に行う。観察方法を確認する為、病棟内でカンファレンスを行った。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"食事が終わりベッドのギャッジダウンをした際、三角巾がはずれて腰のほうに落ちているため直そうとしたところ皮下ドレーンが抜け出ている事に気付いた。食前、ベッドをギャッジアップした時には三角巾の中までの確認はしていないが上層ガーゼは汚染なく、排液の量も増えていた（この時は排液が３０mLから４０mLに増えているように見えた）のでドレーンは有効であると判断した。排液バッグを手持ちの紙絆創膏で固定した。ギャッジアップは電動ベッドであったので横に立ち患者の様子を見ながらであった。食後訪室時排液バッグの固定テープははずれていたがルートは十分余裕のある長さであった。どの時点でドレーンが抜けていたかは不明である。","背景・要因":"食事前にドレーンは有効（この時点では抜けていない）と判断したが、排液量の確認（正確な量を見れるように十分に垂直に出来ていなかった）や上層汚染の確認（三角巾の上から一方向から見ただけで注意深く後ろのほうにまで気を配ってはいなかった）が曖昧であった。ギャッジアップ前に排液バッグの固定をする際、紙絆創膏で固定をした。ギャッジアップ後ルートは確認したが三角巾のずれがないかにまで注意を払っていなかった。その時点では確認したつもりが後で思い返した時にどうであったかが曖昧なのは確認項目を確実に確認出来ていなかった可能性がある。","改善策":"・ドレーンの固定はトランスポアで行う。\n・排液バックの量の確認時は垂直にし誤差が少ないようにする。\n・上層汚染確認は確実にチェックする。\n・ドレーン挿入中、体位を変えた前後などドレーンだけでなく三角巾など固定に関するものにも十分に注意を払う。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術室から病棟のストレッチャーへの移動時に、患者の背部に挿入されていたドレーンが、テープと共にシーツに貼りついた状態であり、移動時に人で移動をしたにもかかわらず、患者を確実に持ち上げる事が出来ず背部を引きずってしまった。","背景・要因":"ドレーンの刺入部は縫合されていなかった（執刀医の方針で、ドレーン刺入部のガーゼを開放しないため）。","改善策":"・ベッドの移動時には、十分な人員の確保を行い、実施する。\n・背部の創や、ドレーンのテープ固定について、移動時の安全が確保されるような方法を、スタッフと共に検討していき、医師とも糸針固定など、すぐ抜去されないような固定方法を検討する。\n・整形外科脊椎班内でドレーンの固定（縫合糸による固定）について検討中である。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"スパイナルドレーン挿入中の患者がCTより帰室した。別の看護師がドレーンの圧設定を行いこのときにドレーン解放後の髄液搏動を確認していなかった。体位を整えようと患者を側臥位にしたら、寝衣が濡れており、背部のスパイナルドレーンが切断されているのを発見した。","背景・要因":"CTの移動の際ドレーンを体の下に敷いたまま移動させた可能性がある。","改善策":"・移動の際には責任者を決めドレーンの名称とルートの状態を確認する。\n・ドレーンは必ず刺入部より末端部まで確認する。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"スパイナルドレーン留置中の患者。ドレーンの高さと外耳孔の高さ調整を行うために体位変換を行った。その際、枕にドレーンがかかり、切断してしまった。医師に報告し、ドレーンを抜去し経過を観察した。","背景・要因":"ドレーンの位置を体位変換前に確認できていなかった。","改善策":"・体位変換を行う際には、ドレーン、点滴ルートなどの確認を行い実施する。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"硬膜外チューブを固定する際、テープが長すぎたため医師より「切って」と言われた。患者の体位固定をしていたため、はさみを持つ手しか自由にならず、硬膜外チューブは医師が把持してくれた。いつものように、患者の首元でテープを切った。しかし、テープが半分しか切れておらず、残りの半分を切る際に、テープにチューブがひっついてきてしまったためにチューブと一緒に切ってしまった。","背景・要因":"外回りスタッフとの連携がうまくいかず、体位固定をしているスタッフがテープを切らなくてはいけなかった。また、テープも切りにくく、二度もはさみを入れなければいけなっかた。","改善策":"・体位固定をしているスタッフがテープを切るのではなく、外回りのスタッフがテープを切った方がよい。\n・硬膜外チューブを固定する際は、患者の首元でテープを切るのではなく、頭側から下肢側へテープで固定する。\n・テープが長い場合は患者に触れないようにはさみで切る。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"整形外科の手術後にSBドレーンが留置されていた。帰室時、SBドレーンの風船と吸引ボトルの切続面がマーキングされていた。時間ごとにドレーンと排液の観察を行っていた。マーキング部分は風船と吸引ボトルの切続面ではなく、風船全体の輪郭をマーキングしていると思い込んでいた。時間ごとにチェックしている際に徐々に風船がしぼんでいき、時のチェックに明らかに小さくなっていたため、看護師に相談し一緒に確認を行なった。その際、マーキングの意味を取り違えていることに気付いた（マーキングの意味を取り違えていたため、本来よりも低い圧でドレナージされていた可能性がある）。看護師と共に風船をマーキングの部分まで膨らませ、その後、整形外科の当直医、小児科医に報告した。インシデントの前後で、排液量に大きな差はなかった。","背景・要因":"SBドレーンについての知識が不十分であった。当病棟にドレーン留置の患者が少なく、知識や実践が不十分であった。日勤と夜勤勤務者の情報の伝達が不十分であった。","改善策":"・ドレーンについての知識を深める。\n・実際に留置している患者を見る前には、手順や参考書を必ず目を通す。\n・不明であれば、ドレーンについての知識のある他のスタッフに依頼して説明してもらうようにする。\n・勤務交替時には、申し出るスタッフが確実にドレーンの確認を行なった状態で、次の勤務者に申し出るようにする。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"イレウス管挿入予定の患者で、挿入後瘻孔造影を急遽行うことになり、ドレーン刺入部固定に使用されていたオプサイトを医師がはがした時に縫合が外れていることを発見した。造影の結果、ドレーンの位置にずれはなく再度縫合をして刺入部の観察がしやすいようにオプサイトで固定をした。","背景・要因":"造影の結果、ドレーンの位置にずれはなく再度縫合をして刺入部の観察がされやすいようにオプサイト固定をした。オプサイトの上からでは縫合が外れているようには見えなかった。","改善策":"・テープをはがす際には縫合が外れてしまっていることも考え、ドレーンを押さえながらテープ除去をする。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"部位不明","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他のチームの患者からナースコールがあり、持続吸引器の吸引圧設定がおかしいといわれたため訪室した。吸引器はコンセントが刺さったままで、圧設定がされていなかった。患者が、「先ほどまでコンセントを抜いてベッドを離れていた」と言ったため、電圧低下により電源が落ちてしまったのではないかと思った。吸引器にぶら下げてある吸引圧チェック板に「－７cmHO」と書いてあったため、その通りに設定した。詰所に戻り、患者のチームの検温者と指示簿を確認したところ、１時間前に医師により、ウォーターシールに変更されたばかりであった。検温者は、そのことを把握していた（吸引圧設定して作動後、５分経過していた）。","背景・要因":"確認不足、記録・記載不備、勤務多忙、当直・夜勤、同職種者間の連携不適切、思い込んでいた。","改善策":"・他のチームの患者の処置は、チームの検温者に確認するか、指示簿で確認してから行うようにする。\n・吸引圧チェック板の表示は、圧の変更があったらすぐ書き直す。\n・患者本人にも設定の変更などについて説明するようにする。","記述情報":"ドレーンの挿入・管理","具体情報":"","分類":"部位不明","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"生後８日目の患者に授乳していた。４０mLのミルクのうち半分ほど飲ませたときに哺乳瓶内に母乳パックの一部が入っているのを発見した。残りのミルクは破棄し人工乳にした。","背景・要因":"調乳時に母乳パックを切った時に哺乳瓶に入ってしまった。哺乳瓶の中に異物が入っていないか確認しなかった。","改善策":"・調乳時に母乳パックは切り離さず分乳する。\n・授乳時哺乳瓶の中に異物が入っていないか確認する。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"生後６日目でミルクが開始になった。母乳の場合は母親が薬を服用していないか確認した上で飲ませることになっていた。ミルク表には「内服無し」と書いてあったが、産科よりの情報交換表には睡眠導入剤等を服用していることが記載されていた。","背景・要因":"母親に服薬の有無を聴取したとき、確認が不十分であった。母親へ搾乳時の説明が不十分であった。","改善策":"・内服確認は産科よりの情報交換表で行う。\n・母親に薬服用時の母乳には薬剤名を記入するように指導する。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"生後日目の患者の授乳時間で母乳をビンで経口哺乳させる時に、患者は空腹でかなり啼泣しており、早く飲ませようと焦っていた。加温器から母乳の入った哺乳瓶を取り出したが、他の患者のものを手に持っていた。いつもは他の看護師とダブルチェックをするが、その時は入院処置等で側に誰もいなく、確認不十分のまま与えてしまった。患者が哺乳瓶を口に咥えたときに、間違いに気付いた。","背景・要因":"授乳時間と点滴処置の時間が重なった。準夜勤務者は入院患者についており、また各チームの患者にスタッフ一人ずつが授乳していて声をかけづらかった。患者が次々と泣き出し焦っていた。自分も肩から頭にかけて重圧感があり（体調不良気味）なんとなく不調で声が出づらかった。","改善策":"・必ずミルクカードと患者の名前を見て、量と物を看護師２人でダブルチェックする。\n・声を出し確認する。\n・哺乳瓶の患者氏名を見やすくする工夫をする。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"生後１歳４ヵ月の患者で、卵白アレルギーがあり、極刻み食を摂取していた。食事に普通の納豆が付いており、副食の代わりのものを依頼すると、かまぼこの刻みを持ってきた。アレルギー反応はなかったが、かまぼこの中には卵白が入っていた。","背景・要因":"栄養科で配膳時に食事の種類と食札の確認ができていなかった。かまぼこに卵白が使用されていることに気付かなかった。","改善策":"・普通食以外の食事については食材と食事の形態など配膳時に確認をして給食から出す。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"日齢１５日目の低体重の患者に経管栄養を実施する際、体重２０００g以下の新生児用のミルクを使用しなければいけないところを、間違って体重２０００g以上の新生児に使用するミルクを使用してしまった。患者に変化はみられなかった。","背景・要因":"準備前に指示量は確認していたが体重を確認していなかった。思い込みと先入観で間違っていることに気付かず準備をし、また注入実施直前も体重を確認していなかった。","改善策":"・思い込みと先入観をなくして行動する。\n・内容・時間・指示量など確認すべき内容を、必ず準備前後と実施直前に確認することを怠らない。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"クリーンルーム入室中の患者より「おやつにママグルトが出ているけど、乳酸菌は駄目なのに飲んでも良いんですか」と質問があった。ママグルトは乳酸菌製品でもあり、飲食して良いか不明のため栄養課に問い合わせた。その結果、配膳ミスであることが判明し患者はママグルトを飲むことはなかった。他のクリーンルームの患者も母親が飲ませないほうが良いと判断し、飲むことはなかった。","背景・要因":"クリーンルーム内の患者は免疫力が低下しており、移植前の腸内無菌化治療開始中であったため、気付かずに飲んでいたら、移植への影響が大きく、移植後の下痢への要因になる状態であった。確認が不十分、教育・訓練が不十分だった（栄養課の配膳担当者が交代したばかりであった）。","改善策":"・栄養課で委託業者スタッフ全員への教育を実施した。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"母が看護室に来てきゅうりを食べた後口唇が腫れてしまったと報告した。訪室すると通常の倍に腫脹していた。父親が瓜科アレルギーの既往があり家では食べさせていなかったきゅうりを本人が口食べてしまった。診察後時間の絶飲食の指示が出され経過観察を行った。","背景・要因":"入院時アレルギー問診票を渡してあったがまだ母の手元にあった。アレルギー歴に関して情報不十分であった。","改善策":"・再度アレルギーの情報収集しオーダーへ入力した。\n・食事開始時はアレルギーの有無を必ずダブルチェックし入力確認する。\n・禁止食品のある場合は配膳時に確認する。\n・入院時必要な情報の収集がもれなく行われているかチェックする方法の検討をする。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"中耳炎のため入院中の患者が手術後飲水可の指示があり、麦茶７０mL摂取させる。その後他のスタッフから指摘あり、患者はさまざまなアレルギーがあり、大麦のチェックを行っていないため麦茶禁となっていたことに気付いた。","背景・要因":"大麦のチェックを行っていないので麦茶禁にしていることが明確に伝達されていない。アレルギーがあることに気付いていなく麦茶に対しても疑問を持たなかった。","改善策":"・アレルギーの記録は必ず行う。\n・指示（麦茶禁等）は電子カルテ上明確に入力する。\n・大麦アレルギーの場合麦茶禁である認識を持つ。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は小麦アレルギーであった。昼食時テーブル担当の保育士が席をはずしていたのでサラダのみお皿にとりわけた際、髪型で他の患者と間違えて盛り付けてしまった。マカロニを２本くらい食べたところへテーブル担当の保育士が戻り本人用のサラダでないことに気付きすぐに本人用のものと交換した。","背景・要因":"乳児院の児でありネームバンドはつけていなかった。常時外見で患者を認識している。受け持ちでない保育士が対応したためしっかりと認識できなかった。小麦アレルギーがある患者がいることが認識されていなかった。","改善策":"・受持ち保育士が対応する。\n・小麦アレルギーがある患者がいることを明確にする。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"生後１０ヶ月目で人工呼吸器装着中の患者の洗髪・全身清拭を１人で始めた。下に敷いたパットをずらす際、体を動かした時、挿管チューブが抜けてしまった。","背景・要因":"人工呼吸器装着中の場合は安全確保の為、１人では清拭をしないことになっているルールを逸脱した。","改善策":"・決められたルールの遂行と安全確保に努めた業務を考えて行う。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"清潔","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"生後１１ヵ月の患者に祖父が付き添っていた。患者をベッドに坐らせ、ベッド柵を上げずに、祖父は食事の準備をするために後をふり返った時に、患者がベッドから前に転落した。","背景・要因":"家族はベッドの側におり、食事の準備をする間のわずかな時間目を離した間に転落するとは思っていなかった。入院時オリエンテーションで転倒・転落について注意説明を行っているが、充分な理解がされていなかった。","改善策":"・家族へ転倒・転落防止について再度指導する。\n・ベッド柵が上がっていない状況を見たときには再度声をかける。\n・訪室時にベッド柵が上がっていることを確認する。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"２歳の患者の病室に他の患者が遊びに来て、低圧ドレーンの器械で遊んで触り、いじって吸引圧をOFFにしてしまった。","背景・要因":"患者が器械を触ったり遊んだりすると言う事に医療従事者は気付けず予想外の行動で、想定していなかった。","改善策":"・操作パネルにロックをかけられる吸引機を優先して小児科では使い、必ずロックをしていく。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１歳の入院中の患者が、サークルベッドより転落し、前額上部を打撲した。転落時、患者は、一人でベッド上におり、祖母が付き添っていた。柵は段上がっており、祖母と遊んで過ごしていたが、祖母が振り返って鞄を触ろうと患者に背を向けたところ、患者が祖母を追いかけ、柵をまたいで転落した。患者はその後、変化無く経過した。","背景・要因":"子供の危険行動について家族への説明と協力依頼不足であった。","改善策":"・柵の取り扱いの指導。\n・子供の危険行動についての十分な説明と協力を得る。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１歳の患者が外来待合室のソファ付近からハイハイしてきたところ、職員が押してきた物品搬送用ワゴン車の車輪と左手小指付近を接触した。外傷はなかった。","背景・要因":"前方不注意。物品搬送用ワゴン車と患者待合室が共存している体制の問題。","改善策":"・小児は予測できない行動をとることがあるため、常に気配り注意してワゴン車を扱う。\n・物品搬送用ワゴン車が患者待合室を通らなくてよい体制を整える。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"アイソレーター（無菌室）内で床上安静中で患者は機嫌よく遊んでいた。ブロビアックカテーテル（体外静脈カテーテル）のプラネクタ（三方活栓）に鉛筆の先を突き刺して遊んでいた。家人のコールで気付いた。血液培養採血をし、点滴ルートを交換した。","背景・要因":"確認・観察不足、機嫌よく遊んでいた。","改善策":"・小児は思いつかないような遊びをすることがあるため、ハサミやペンなど使用する時には目を離さないように家族に指導し、部屋から離れる時には看護師に声をかけてもらう。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は小児が遊ぶマットの敷いてある３畳ほどのホールで母親と一緒にテレビ見ていた。母親が側を離れた時に転んでホールの中央に置いてあるテーブルに顔をぶつけた。下口唇を裂傷し、前歯が一本なくなっていた。口唇裂傷は特に処置を要せず、歯科受診したところ、歯は歯茎に入り込んでいたが、永久歯が生えてくるときに一緒に押し上げられるだろうとのことで、処置はしなかった。","背景・要因":"小児が遊んでいての転倒であった。","改善策":"・ホールのマットにおいてあるテーブルは児が遊ぶには不要であるためテーブルをなくす。\n・角になっているものがあるため、保護剤などをまいてぶつかっても怪我をしないように予防する","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ベッド柵を中段にし、母親はベッドサイドの椅子に座り、患者がベッド上で遊んでいた。患者がベッド柵の金具で遊び、親指が金具に挟まり、切り傷をおった。少量の出血が見られたため、アルコール消毒し、絆創膏で保護した。","背景・要因":"患者はベッド柵で遊んでいたが、注意して患者を見ていなかった。ベッド柵の金具で怪我をするという認識がなかった。","改善策":"・常にベッド柵は上段にする。\n・ベッド柵の金具で怪我をする可能性があることを、付き添い者、患者に説明し注意を促すこととした。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"耳鼻科の手術目的で入院となった患者が、母親と一緒にベッドに入眠中ベッドから転落した。入眠中、母親側はベッド柵本使用しており、患者の側は頭元にベッド柵本使用し、足元にオーバーベッドテーブルがベッドに平行にくっつけた状態で置かれていた。体動激しく寝返りにて足元まで移動し、ベッドとオーバーベッドテーブルの間から転落した。","背景・要因":"母親側はベッド柵2本使用していたが、患者の側は頭元にベッド柵1本のみの使用であった。１時間毎の巡視時は母と児共に入眠しており、ベッド柵にて転倒するような状況で無かったが、体動激しく転落の危険があった。足元にオーバーベッドテーブルがベッドに平行にくっつけた状態で置かれていたため安心し、寝返りなどで足元まで移動し、隙間から転落する危険性を考慮できていなかった。","改善策":"・小児は体動激しく、成人とは違い少しの隙間からでもベッドから転落してしまう危険性があるため、母に了解を得て入眠中だけでも4点柵使用していく。\n・巡視時注意して観察を行っていく。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"中庭で看護師が付き添って患者が遊んでいたが、業務のためその場を離れた。患者同士でスロープを渡っているとき輸液ポンプが点滴台ごと転倒した。患者への接触はなかった。","背景・要因":"対応した看護師は、勤務場所を異動し、不慣れな職場環境であった。他の業務に気を取られ、患者の行動を常時観察できなかった。","改善策":"・小児の遊戯中は、常時観察を行なう。\n・やむを得ず、場所を離れる場合は、他の看護師へ観察を依頼する。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１１歳の患者。家族がトイレから出てこないため声をかけ、トイレの中で倒れているところを発見する。鍵が掛けられており、職員がドアの上によじ登り中に入り救出する。ショック状態であったが、まもなく落ち着いた。","背景・要因":"患者の状態を充分把握できていなかった。鍵の掛けられたトイレのドアを外から開ける方法を知らなかった。","改善策":"・緊急対応できるように体制を整える。\n・患者の状態を把握し、観察を強化する。\n・院内の全トイレの鍵を調査し、緊急時外からドアを開ける方法を各部署の管理者に周知する。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"排泄","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に付き添っていた母親が児を寝かしつけている間に自分が眠ってしまい、患者がベッドから転落して目が覚めた。","背景・要因":"母親の希望にて付き添いを許可していたため医療者としての注意が不充分であった。","改善策":"・付き添いはなるべく避け家族の体調管理をすすめる。\n・やむなく付きそう場合はベッド柵は最下段まで下げないようオリエンテーションを行なう。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"睡眠・休息","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"母が患者をバギーからベッドに移そうとベルトをはずした。その時患者に喘鳴があったため、母は吸引の準備をした。患者に背を向け準備している時に、患者が足のほうから落ちてしまった。看護師が、そばで他患者のケアをしており、危ないと声を掛けたときには落ちていた。","背景・要因":"看護師が側にいたが、危険防止の声かけが遅れた。","改善策":"・病棟内に「転倒・転落防止のポスター」を貼ることや口頭での説明をおこなっていくようにする。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"搬送・移送","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"父と共に患者が点滴台を押し廊下を歩いていた。患者が父より先に点滴台を押して進み、点滴台と共に転倒し、投与中であった点滴の瓶が割れてしまった。","背景・要因":"２歳の患者が１人で点滴台を押し歩いていた。","改善策":"・幼児が点滴台を1人で押す事は危険であるため、家族に押してもらったり、点滴をしている患者（特に幼児）からは目を離さないように指導を徹底する。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"搬送・移送","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"日齢８日の患者を新人看護師が受け持っていた。患者はまだ出生体重に戻っておらず、手術後でもあったため体重測定は毎日行うことになっていたが、測定するのを忘れてしまった。指導者が日勤終了後カルテを確認していた時に患者の体重が測定されていなかったことに気付いた。","背景・要因":"新人看護師の指導が４人であり、一人一人の受け持ち患者の情報把握ができていなかった。新人看護師への確認が不十分だった。","改善策":"・新人看護師との確認の際には、受け持ちの患者の状態と必要なケアをどれくらい把握しているのか確認し、必要に応じて事前に説明する。\n・チェックリストファイルの進行状況に合わせながら、適所で指導・確認を付け加えていく。\n・受け持ち患者に必要なケアがもれなく行われるように、新人看護師とケアのリストアップと行動計画を行う。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"深夜帯で生後２日目の患者の右下肢足関節内側に擦過傷を発見した。患者は啼泣時、両下肢がこすれるように動かしていた。その時ネームバンドの固定用のプラスチック部分が内側に向いていた。そこで左下肢につけていたネームバンドのプラスチック部分を見るとわずかな出っ張りがあったためバンドを除去した。業者に連絡した。擦過傷は自然経過で退院までに痂皮形成し自然治癒した。","背景・要因":"ネームバンドのプラスチック部分の製造過程での処理が不十分であった。","改善策":"・患者へ身につけるような用具は、不備がないか良く観察して使用する。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"家族が使用中のはさみを２歳の患者が欲しがり、家族が患者へ渡した。家族が目を離したすきに患者が中心静脈ルートをはさみでカットした。","背景・要因":"子どもの側ではさみを使用した。","改善策":"・家族指導を強化する。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"生後２ヵ月の患者にパルスオキシメーターを装着していた。体重測定時にテープを外すと暗赤色に変色していた。","背景・要因":"小児の場合外れて貼り替えることが多く、１ヵ所に何日も貼ってあることがなかったため、毎日貼り替えるマニュアルにしてなかった。装着部位の観察が不十分だった。","改善策":"・毎日指を替えて貼り替える。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"３歳の患者の術後末梢循環不全管理として保温のために体の周囲に温罨法をした際、患者の左足底部に接触し熱傷した。","背景・要因":"術後の末梢循環不全改善のため、温罨法は行われている処置であるが体より１本の手が入る隙間は作るという基本的な看護手順を怠った。観察不足であった。","改善策":"・術後の末梢循環不全改善のため、温罨法は行われている処置であるが体より1本の手が入る隙間は作るという基本的な看護手順を理解し安全な看護を行い、十分な観察をしていく。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１歳の患者の点滴ルート確保をし、シーネ固定した。翌日、シーネから針金が突出したため、２cm程度左下腿を切傷した。","背景・要因":"シーネの観察不足。患児は下肢をよく動かしていたため、シーネを包帯で保護していたが徐々にずれて針金部分が突出してきていた。","改善策":"・点滴の観察をするときに、シーネの観察も徹底して行っていく。\n・シーネはガーゼで覆い、床との接着面が外れやすい為、テープでずれないようにした。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の右手首にタオル地のおもちゃをマジックテープで止めて入眠していた。目覚めたので患者のそばにいくと、右手首に発赤・水泡を発見した。","背景・要因":"皮膚の弱い患者に対して、身に着けるものの観察不十分。","改善策":"・乳幼児は非常に皮膚が弱い患者が多いため、おもちゃや手袋・洋服などに十分注意が必要。皮膚トラブルチェックを実施する。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師が、血管確保のために右上腕に使用した輪ゴムを外し忘れ、約１８時間後に看護師が発見した。看護師が当該患児の清拭をする際に、右手と腕が腫れているのでおかしいと思い観察すると、輪ゴムが付いた状態であった。輪ゴムの部分だけに内出血が生じた。","背景・要因":"医師と看護師が、処置後の観察を怠った。ＮＩＣＵ（新生児集中治療室）では、介助者の手で駆血することが多く、輪ゴムで駆血するケースは殆どなかった。輪ゴムが衣類で隠れて見えにくい状態だった。診察や重症患者の説明等の業務が重なっていた。当該患者と他の患者の処置を同時に行っていた。ＧＣＵ（継続保育室）とＮＩＣＵ間の情報伝達が不足していた。","改善策":"・血管確保や採血後は、駆血帯が外れているかを再確認する。\n・大きい小児患者には、成人用の駆血帯を用いる。\n・衣類の上から駆血するようにする。\n・極力多重業務を避ける。\n・患者がＧＣＵとＮＩＣＵ間を移動する際は、医療者間の情報共有化を図る。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"小児科の患者が救急外来で受診。父親が子供の診察券でなく、自分の診察券を提示した。その診察券でカルテを出してしまった。保険証は子供の保険証を提示したので、カルテを出している間に、その子供の保険証を見て、処置伝票や、その他の入力をしたため、診療内容等は患者自身の入力をしているが、父親のカルテを使用してしまった。","背景・要因":"父親が自分の子供の診察券でなく、親自身の診察券を提出しているにも関わらず、そのまま父親のカルテを出してしまった。","改善策":"・患者が診察券を提出した時に、名前と生年月日を確認する。","記述情報":"小児患者の療養","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リボスチン点鼻液の指示のところリボスチン点眼液を調剤し、外来患者に渡した。患者自身が使用前に間違いに気付いた。","背景・要因":"投与方法が異なる同名の薬剤であった。","改善策":"・ダブルチェック、指差し呼称を徹底する。\n・薬品管理棚（ラック）に「鼻」「目」「耳」などカラーで明示する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"PC画面上と処方された４種類の内服薬の種類・数を確認し、薬剤師に服薬指導を依頼した。翌日、患者へ４種類の薬が渡された。リーダー看護師が内服薬をPC画面と照合した際、マグラックス２５０mgの指示が３３０mgの錠剤が病棟に払い出されていることに気付き、薬局へ連絡した。","背景・要因":"PC画面上の処方量（mg・mLなど）を見落としていた。用法・容量・処方数・種類を１つずつ確認するのを怠った。薬剤師が服薬指導に入るため、しっかりと確認していなかった。","改善策":"・基本の確認は必ず実施する。\n・薬剤師が指導するからと安心せず患者に服薬してもらう前に処方指示内服薬を確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"抗生剤の投与が終了したため、次に投与する点滴に交換した。伝票との照合を慌てて行い点滴を開始した。その後、患者のベッドサイドに訪室した医師が、指示をした「ヴェノグロブリン」ではなく、「ベニロンＩ」が投与されていることに気付いた。","背景・要因":"１人のスタッフが休憩中であった。ナースコールの対応をし、他患の点滴交換など多重業務を抱えていた。","改善策":"・忙しい時間帯にどうしても投与しなくてはいけないものかきちんと考えて行動に移す。\n・自分だけでは手が回らないと思ったら休憩中のスタッフに声をかけ手伝ってもらう。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"呼吸器管理中の患者に持続投与されていたドルミカムの輸注ポンプの残量アラームが鳴った。担当看護師が休憩中であったために、別の看護師が薬剤を用意していた。ワークシートには鎮静剤としてドルミカムの指示であったが、プロポフォｰルをシリンジに吸いかけ、それを見ていた日勤の看護師より指摘を受けて、薬剤が違うことに気付いた。","背景・要因":"自分の勤務でプロポフォｰルでの鎮静が多かったことでの、思い込みがあった。日頃より、薬剤名に混乱している自覚はあったため注意していたが、今回はシリンジの中に「白い薬剤」が見えず、残量が少ないために急いで準備をしていた。思い込んでいた。他の作業を中断したため焦りもあり、ワークシートを手にとってはいたが、確認行為を怠っていた。","改善策":"・薬剤とワークシートの指差し確認、特に微量投与の薬剤は声に出しての確認を徹底する。\n・使い慣れない薬剤であり、誤投与の怖さを再認識する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"小児患者に、ヴェノグロブリンIH投与の指示があり、シリンジポンプで注入開始となった。残量アラームが鳴り、注射器に用意してあったものを追加した。指示簿は確認したが注射器内の製剤までは確認しなかった。準夜勤者に交代し、製剤が２５％アルブミンであったことがわかった。","背景・要因":"請求伝票の時点から誤りがあった。指示簿と製剤、および注射指示箋と製剤を合わせて確認しなかった。ダブルチェックしなかった。違和感を持った時点で再確認をしなかった。思いこんでしまった。施行中の製剤の名前のラベルを、所定の部位に施行者が貼っていても誤りに気がつかなかった。当事者の看護師２名は、小児看護グループに入ってからは共に２年目であった。","改善策":"・血液製剤請求伝票はダブルチェックを必ず行う。\n・請求伝票は指示簿を見て記入する。\n・小児科、患者名、年齢を記入する。\n・注射器の内容がわかるようにする。\n・川崎病に関しての勉強会を開き、疾患について、治療、管理について、再度確認した。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に自己注射指導の手技確認を行うために、注射ワークシートと注射を持参しベットサイドへ行った。患者の手技を確認していたところ、注射ワークシートの指示はノボリンＮフレックスペンであったが、持参したのはノボラピット３０ミックスフッレックスペンであることに気付いた。すぐに指示のものに交換し、自己注射を行ってもらい実際に患者が誤注射することはなかった。ノボラピット３０ミックスフレックスペンは以前に夕方の注射で使用していたもので、当日は既にオーダーが中止になっており使用していなかった。","背景・要因":"患者が複数の薬剤を持っていた。医師の指示の変更が患者に伝わっていなかった。患者が指示の変更を理解していなかった。","改善策":"・患者へ薬品の変更がわかるように伝える。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ハイポアルコールの綿球を作る際、新しい包交つぼに綿球を入れハイポライト１０を入れた。胃瘻造設患者の処置のためそのハイポ綿球が用いられ、使用後に皮膚が発赤した。内視鏡室にいた医師と看護師が異常に気付いた。すぐに病室に戻り生食で洗浄した。洗浄後は皮膚の状態が悪化することはなかった。包交つぼは熱を帯びて異臭を放っていた。","背景・要因":"ハイポアルコールの綿球を作ることが初めてでありハイポアルコールでなく、ハイポライト１０を使うものと思い込んでいた。初めて行う作業であり何を用いるのか確認しなかった。","改善策":"・ハイポアルコールの綿球を作成する前に何を使用するのか確認する。\n・初めて行う場合、事前に確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"９ヶ月の患者（体重３．７ｋg）に、モベンゾシン８０mgの投与指示であったが、計算を間違え８００mg投与した。モベンゾシン１gを５mLで溶解し、０．４mL使用するところを４mL使用し、１０倍量の投与となった。看護師が注射指示書に記載されていた計算式の間違いに気付いた。","背景・要因":"薬剤準備から投与の過程で複数の看護師が介入しており責任の所在が曖昧であった。ダブルチェックを実施しているが、ダブルチック実施の方法が統一されていない。抗生剤の作成方法（希釈方法）が統一されていない。抗生剤投与時間が夜間の人手の少ない時間帯であった。抗生剤の規格が成人用の規格で小児用の規格がない。","改善策":"・１g＝１０mL、０．５g＝５mL、０．７５g＝７．５mL、０．２５g＝２．５mL等、抗生剤のg数により希釈量を統一する。\n・夜間帯の投与時間は比較的人手が多い時間に変更する。\n・薬剤準備は受け持ち看護師と同じチームの看護師が行なう。\n・注射指示書に薬剤希釈量の計算式を記入し、２名でダブルチッェクし実施のサインとチックの印を残す。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"急性上気道炎の患児にムコダインシロップを処方した。オーダリング画面は全て力価であるため、体重１０kg相当の３００mgを処方するところ３００mL処方してしまい、予定量の約５０倍になってしまった。","背景・要因":"オーダリング画面を再設定した８月に表示が、mgからmLに変更されていた。事務は、薬の単位表記が何種類かあることを知らなかった。医師は、力価で表示されていると思い込んでいた。院内薬局、院外薬局からの間違いの指摘がなかった。","改善策":"・オーダリング画面を再設定した際、連絡を行う。\n・医師が、薬の単位を再確認する。\n・薬剤師による再チェックを行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"２３時の血糖値の結果がスライディングにかかったため、皮下注射ヒューマリンＲを２単位（０．０２mL）行うことになった。準備をしたが、インシュリン用のシリンジではなく１mL規格のシリンジで０．２mLインシュリンを吸っていた。ダブルチェックの際にシリンジが違うことを指摘された。","背景・要因":"専用シリンジでインシュリンを使用していなかった。","改善策":"・おかしいと思った時点で、先に進まずにその作業をやめて確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"タスモリン散１％０．６mg１×７日分で全量０．４２gのところ１０倍量の４．２gを秤量し調剤した。監査で発見されず病棟に払い出し２週間分服用した。","背景・要因":"タスモリン散が０．６mgと少量で出ることは稀なことであり、常用量の０．６gと見間違えてしまった。","改善策":"・散薬の単位がmgであったりgで表示されているもので、単位に気を付けて調剤を行ない監査を徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師に電話で４時間尿量を報告し指示を確認したところ、医師は「ラシックス半筒」と指示したが、３筒と聞き間違え「３筒ですね」と復唱したところ、医師は半筒と聞き間違え「はい」といった。ラシックス３アンプルを静脈注射し１時間後尿量が約１０００mL出たため補液負荷を行った。翌日、医師に尿量を報告した際、指示したラシックスと量が違うことが判明した。","背景・要因":"注射薬品に対する知識が不足していた。自分ひとりで判断し指示を受け、実施した。","改善策":"・安全管理委員会で院内で口頭指示を行うとき「半筒」という指示は禁止し「０．５筒」ということに決定しリスクマネジャー会議で周知した。\n・口頭指示は大きな声で復唱し複数で確認する。\n・新卒看護師は口頭指示を受けたときは指導者に指示を確認してから処置を実行する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"上級医より、９kgの小児患者に対して抗生剤を１００mg/kgで処方するように指示され、投与量３００mg×３回/日のところを９００mg×３回/日と間違えて、１回のみ投与した。看護師より投与量が多いことを相談され、当事者と看護師はそれぞれ本日の治療薬を再確認したが、今回の間違いには気付かなかった。患者に投与後、別の上級医が抗生剤の投与量が多い事に気付いた。","背景・要因":"看護師とも再確認したが、気付かなかった。","改善策":"・慣れない処方については、上級医と共に処方する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"プレドニン８mgを１日に２回投与していた。注射箋ではプレドニン１０mgとなっていたため、手書きで書き直すようにしていた。５日後の注射箋は書き直しておらず、日勤看護師がに投与する際に、注射箋にある１０mgを投与してしまった。準夜看護師が注射箋と対症指示とを照らし合わせ、異なっているため過剰投与に気付いた。","背景・要因":"次の日の注射箋を作成する際に、プレドニンの量を書き換えていなかった。また、対症指示と注射箋を日勤看護師が関連付けて把握できていなかった。","改善策":"・日々の担当者が対症指示と照らし合わせて最終確認を行うようにする。\n・薬剤を投与する際に、対症指示と必ず照らし合わせるようにする。\n・指示が変わった場合は、対症指示にも入れてもらうようにする。\n・指示の数量が変わった場合は注射のオーダーも必ず出し直してもらう。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"自己管理で開始となったベイスンの内服状況を確認すると、１日３錠、７日分処方されていたが、残３錠であった。確認すると１回３錠を１日３回内服（計９錠/日）していた。","背景・要因":"他にも自己管理の薬があり、抗糖尿病薬も自己管理にしていた。薬袋に処方箋も一緒に付けて渡っていたため、「用量/日数」と見間違えていた。内服開始後より、内服の確認が出来ていなかった。","改善策":"・特に低血糖の恐れが考えられる薬は、はじめは看護師が配薬する。\n・分かりずらい処方箋は患者には渡さない。\n・内服時には必ず看護師が確認をする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児にオメガシン２０mg点滴の指示があった。心房ルートのＣＶＰラインの側管につなげるつもりがＤＯＡとＤＯＢラインの側管につなげてしまい輸液を開始した。ＢＰ、ＨＲが上昇したためすぐに気付いた。","背景・要因":"印が三方活栓から離れたところについていた。ルートをたどる基本動作を行っていなかった。","改善策":"・ルートをたどり注射されている薬剤を確認する。\n・薬剤を明記した印を見やすい位置につける（離れた所につけない）。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者家族から、いつもと違ってランドセン細粒の１包量が多いとの問い合わせあり。処方箋を調べた結果、１０日分のところを３０日分秤量していたことが判明した。","背景・要因":"手書きの数字を投与日数と勘違いした。確認不足。抗てんかん薬は長期投与で処方されることが多いという思い込みがあった。","改善策":"・投薬日数をよく確認する。\n・また、監査時も、マニュアル通り確実に確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"点滴速度を４０mL/hから２０mL/hへ変更の指示が出ていた。輸液交換の時、流量変更を行うのを忘れてしまった。次の勤務者が気付き訂正した。","背景・要因":"指示伝票で滴数の確認をしなかった。点滴交換の時、家族との話に気を取られていた。","改善策":"・点滴開始の時には、指示箋と注射箋で薬剤、投与方法、流量などを声だし・指差し確認を徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ソルデム３ＡにＫＣＬ混注し、６０/hにて投与していた。少し遅れていたために少し早めに調節したが、１時間後の点滴速度の観察を怠ってしまう。２時間後に２時間程過剰投与していたのを発見した。","背景・要因":"点滴は加圧バックの裏になっていて、観察しにくい状況だった。","改善策":"・毎時間の点滴確認を行えるよう、時間管理できるようにする。\n・ルート整理を行い、点滴速度がすぐに見れるようにする。\n・点滴が遅れた時点で、リｰダｰに報告し、自分で判断しない。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"朝に抗生剤の点滴を行った。その後、抗生剤の点滴を維持液につなぎ変えたとき、維持液の流量を間違え、３０mL/hを５０mL/hと多量に投与した。他の看護師が間違いに気付いた。","背景・要因":"確認不足、思い込んでいた。","改善策":"・薬剤の流量は点滴ボトルだけでなく、指示簿とも照らし合せ、確実に流量を間違えないようにする。\n・訪室した時に必ず点滴の流量を確認する。\n・点滴ボトルに流量変更をわかりやすく書く。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"５ＦＵ、ランダ投与の患者。１３時に医師とともに５ＦＵ作成確認したが「２０mL/h」とボトルに記載すべきところ「４０mL/h」と記載した。その後１４時の更新時やバッテリー切れで輸液ポンプを交換する際は指示書をもとに「２０mL/h」でセットしたが、ボトルの「４０mL/h」の誤記には気付かなかった。１６時過ぎにＭＲＩ検査を行い、帰室後、別の看護師がボトルに記載されていた「４０mL/h」でセットしてしまった。１時の確認時に４０mL/hで投与されていることを発見した。","背景・要因":"点滴作成時にボトルに流量を間違えて記載してしまった。点滴更新時や輸液ポンプ交換時にボトルの誤記を見過ごしてしまった。準夜と日勤看護師が確認をしなかった。","改善策":"・点滴ボトルに流量を記入する場合は指示箋に基づいて行う。\n・勤務交代時、患者の都合で確認できなかった場合はチェックしておき、後で必ず確認することを徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"成人用の点滴ルートを用いて点滴を開始していた。患者はそのまま、病棟に来られ、入院となったため、入院後も成人用ルートで輸液が行われていた。準夜帯で、点滴の滴下数を確認た。８０mL/hの投与予定であり、本来ならば、成人用ルートで２０敵/分で投与すべきところ、小児用ルートが接続されていると勘違いし８０滴/分で滴下されていた。そのため、予定の時間よりも早く点滴が行われた。","背景・要因":"成人用ルートでの滴下であるという認識が欠如していた。成人用ルートの使用は初めてであった。夜勤帯で忙しく焦っていた。点滴のボトルが滴下により変形していた。そのボトルの形を整えずに見ていた為、正確な残量の確認が出来ていなかった。","改善策":"・成人用ルートであると申し送りを受けた際には、ワークシートに目立つように記入し、確認が行えるようにする。\n・ボトルの残量を確認する際にはボトルの形を整え、残量と終了時間の計算を行う。\n・小児用のルートに交換する。\n・成人用ルートである場合、滴下数を計算し、ワークシートに記入する。\n・ルートを刺入部からボトルまでたどり、成人用ルートか小児用ルートかを確認する。\n・体動により滴下数が変動しやすい場合は、ポンプの使用を検討する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"薬剤量が変更されていることに気付かず、前日分のワークシートと同じ投与量をワークシートに転記し、薬剤を交換したが、DOA+DOB０．７mL/hのところ１．４mL/h、パルクス０．７mL/hのところ１．３mL/hで投与していた。その後、主治医が発見した。約３時間半の間、２剤が倍量投与されていた。","背景・要因":"１５時からの点滴ワークシートを確認する際、前日分と投与速度等の指示が変更されていることに気付かず、前日分と同様であると思い込んだ。前日分と同様の滴下数を転記した。新しいワークシートと前日分のワークシートとの照合時の確認が不足していた。修正されたワークシートが多数出力されており、確認がしにくかった。医師へ確認・依頼をしなかった。","改善策":"・当日分のワークシートを組む際、前日分のワークシートの確認（薬剤名、規格量、投与量、投与方法、投与経路などの指示内容）を確実に行い、内容が前日と異なる場合は、医師へ必ず確認を行う。\n・医師の指示部分の転記は絶対に行わない。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"同室患者の点滴と間違えて点滴を交換してしまった。その際、点滴の内容は確認はしたが、名前の確認はせず、患者認証も出来ていなかった。また、患者家人に名乗ってもらい点滴の確認をすることも、出来ていなかった。その後、家人が患者間違いに気付いた。点滴の内容は同一であることを家人に説明し、児への影響はなかった。","背景・要因":"注射ワークシートで薬剤名、速度を確認したが、訪室時に点滴を交換する際、本人、家族に名前を名乗ってもらい確認することが出来ていなかった。ＰＤＡ（携帯情報端末）による患者認証を行っていなかった。","改善策":"・本人、家族に名乗ってもらい、点滴の内容、名前が合っているか一緒に行う。\n・急いでいる時でもＰＤＡを必ず使用する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夕薬を配薬時、薬の入ったボックスから患者Aの薬を取り出した。患者Aの薬袋からリピトール１錠を取り出し、同室患者の患者Bに与薬してしまった。薬袋をボックスに戻す時、再度薬袋の名前を確認したところ、患者の間違いに気付いた。","背景・要因":"患者確認をベッドネーム、ネームバンドで行わず、顔を見ただけで確認したつもりになっていた。手にしている薬を患者Bの薬だと思い込んでいた。リピトールがどのような薬なのか理解していなかった。","改善策":"・患者確認を行う際は、必ずベッドネーム、ネームバンドと処方箋、薬袋の氏名を照らし合わせる。\n・患者の氏名を患者にも聞こえる声で確認する。\n・薬剤の内容、患者の疾患を理解した上で与薬する。\n・指差し確認を怠らない。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＴＳ-１４C分２で内服を開始し、３週間で終了する予定であった。その日の与薬係が３週間で終了することに気付かず主治医ではない医師へ終了を伝えた。依頼された医師は再処方した。薬剤部で調剤され、処方整理した看護師も気付かず内服させてしまった。薬剤部から終了しているのに処方されていると指摘があったため誤りに気付いた。内服は１回分であったので患者への影響はなかった。治療開始前に患者へは主治医から内服期間についての説明があった。","背景・要因":"与薬係の看護師が主治医ではない医師へ終了を報告し、投癌剤の処方を依頼した。依頼された医師は主治医に確認せず処方入力した。抗癌剤プロトコールが医師･看護師･薬剤師間で十分共有されていなかった。服薬指導を３回行なっているが患者の理解も不十分だった。","改善策":"・看護師は期間限定の処方に関しては開始時点で○/○～○/○までと与薬ボックスに明記する。\n・医師は入力の際にコメント欄に○/○～○/○までと入れる。\n・化学療法プロトコール一覧表でスタッフへ示す。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"IVHから輸液を投与し、側管でインスリン持続注開始した。途中、イントラリポス側注を同じルートで行った。管内に満たされていたインスリン５単位分ワンショットで行った事になり、血糖値が５３と低下した。","背景・要因":"投与後のことを予測できていなかった。","改善策":"・別ルートにする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の体温が３８．３℃であり、３８℃以上でロキソニン使用の指示があった。クラビット内服中であったが、そのことに気付かず内服させた。その後、併用注意の２薬剤であることに気付き、医師にて指示変更となった。","背景・要因":"クラビット内服中であることに気付かなかった。","改善策":"・指示受け時、ミーティングの際、併用注意の薬剤を使用していないか確認していく。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ブスコパン使用予定であり、問診表にそって話を聴いた。患者は大動脈炎症候群と甲状腺機能亢進症の治療中であった。その旨を記載した。医師は患者の所へ話をしに行き、指導医に確認（大動脈炎症候群のみ報告）後、ブスコパンの筋肉注射の指示を出した。「ブスコパン打っていいんですね」と確認し準備をした。他看護師が筋肉注射を行い検査が行われたが、途中で動悸を訴え検査中断となった。","背景・要因":"医師に指示出しまでの経過を聞くと、大動脈炎症候群についての確認はしたが、甲状腺機能亢進症の項目は確認しなかったとの事だった。","改善策":"・禁忌疾患や慎重投与の疾患のある場合は、医師の問診だけに頼らず、出来る範囲で細かい情報を取り、アセスメントする。\n・現在治療中の方にブスコパンの指示が出たら、「○○と▲▲の治療中ですけど、ブスコパン１Ａでいいですね。」と強調しながら確認をする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"麻酔終了後に、手術室に薬剤師が来て、未使用の毒薬および麻薬を回収した。全てのマスキュラックスを渡したつもりでいたが、調剤の袋に入ったまま、手術室の棚に置き忘れていた。このとき、本症例以外に複数の症例の薬剤を一括して返却したため、返却薬の不足分に気付かなかった。この日が金曜日で、次の月曜日に手術室に置き忘れられた薬剤に気付き、初めて返却忘れに気付いた。","背景・要因":"麻薬は、手術室で返却薬剤と処方箋が照合され、不足についてはその場で確認される。それに対して、毒薬を含む他の薬剤は、処方箋が調剤部にあり、本件のように照合箋を含む調剤袋ごと返却を忘れてしまうと、手術室薬剤部では不足をチェックすることができない。","改善策":"・返却する際に、薬剤の種類と数を確認する。\n・調剤部で前日の処方箋と返却薬剤を照合し、不足分については、手術室に確認する。\n・また、複数の症例の薬剤を持ち合わせていたことも、本件の一因と考えられるが、金曜日は症例数が多く、一人の麻酔科医が担当する症例も多い。その都度、薬局に薬剤を保管し、取りに行っていたのでは、手術の回転に差し障るため今後検討する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"小児患者に処方されたコランチル顆粒を家族が内服させようとしたところ、薬袋内に薄いオレンジ色のビニールが入っているのを発見した。前日、当日に色が付いた物の粉砕処方が無く何のものか特定できなかった。","背景・要因":"散剤分包機が不十分であった。監査時に確認が出来ていない。","改善策":"・清掃を徹底する。\n・監査時散剤を動かしながら異物混入していないか確認の徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"○/２７処方箋の下方に、「リウマトレックス○/２６は内服欠→次は△/３、フォリアミン○/２８は内服欠→次は△/５」と記載されていた。○/２７朝７時内服薬を配薬する際、持参薬と院内処方の薬を照合し、院内処方の中に、リウマトレックスとフォリアミンがセットされていないことに気付いた。同夜勤の看護師に報告し、パソコンで確認したが、どこにも中止と指示がなかったこと、医師より○/２６の時点ではリウマトレックスを○/２７に内服してくださいと言われていたことから、内服するものと判断し、内服させた。○/２６日勤看護師は○/２６に医師より「○/２７のリウマトレックスは内服中止で」と口頭指示を受けており、処方の下方に赤字で記入した。日勤看護師は準夜看護師に申し送るためのフリーシートを間違えて破棄しており、日勤リーダーと準夜看護師へはリウマトレックスについて申し送られていなかった。○/２７、９時頃日勤看護師に指摘され、内服しないはずの薬を内服させたことに気付いた。","背景・要因":"○/２６の日勤看護師が医師からの内服中止であることの口頭指示を申し送っていなかった。その指示を処方箋の下方に赤字で記入していただけで、申し送りをしていなかった。リウマトレックスが大切な薬剤であるという意識が低かった。セットされていた内服がおかしいと気付いた時、日勤看護師または医師に確認をとらなかった。○/２６の時点で医師から指示されていたことを信用していた。","改善策":"・次の勤務帯の看護師へ変更になった点を申し送りをする。\n・持参薬から院内処方へ切り替えとなった場合は、配薬ボックスの中に持参薬がないか確認をし、持参薬を本人へ返却する。\n・中止となった薬には、中止と薬に記載するようにする。\n・医師からの口頭指示は紙面に記入し、記録を残すようにする。また、医師に指示をＰＣ入力にしてもらうようにする。\n・セットされている薬がおかしいと感じた時は、前の勤務の看護師または医師に確認をとるようにする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"薬剤部から上がってきたフローランを点滴伝票と確認し、冷蔵庫に保存しなければならなかったが、冷蔵庫に保存するのを忘れた。","背景・要因":"薬剤が薬剤部から上がってきているのを見たが、処置が終わってから確認しようと思い、忘れてしまった。後で確認しようと、先に点滴伝票に捺印してしまっていた。","改善策":"・定時の点滴の指示受け時は、薬剤部から上がってきた薬剤と点滴伝票が合っているのか確認してから、捺印をする。\n・点滴のオーダーが出たときは、その薬剤の保存方法を確認し、室温に置けないものであった場合、保存方法に注意しなければならないため、処置板に記入する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者より眩暈、頭痛などの訴えがあり、内服薬を確認したところ２日前より持参薬から当院の処方薬に変更になっていた。持参薬ではデパケンＲ錠１００mg３錠分３を内服していたが、当院で処方する際、当院採用のデパケン錠２００mg３錠分３で処方し、倍量処方となっていることが判明した。医師は、持参薬識別票の当院採用薬に記載されていたデパケン錠２００mgにＲがないが、用量についても同量に該当すると思い、そのまま処方し、看護師も気付かず与薬してしまった。","背景・要因":"処方量などを間違いやすい持参薬識別票の表記であった。","改善策":"・持参薬識別票に当院採用薬がある場合、mgの相違などをカラーで表示、あるいはマーキングをするなど注意を促進できるようにする。\n・薬剤師からの問診を含めた持参薬識別の実施と処方チェックを行うようにする。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の持参薬確認で、チェック表にはリーゼ０．５Ｔと記入されてあり、リーゼと思い投与したが、後でリーゼのように外形が丸くなかったことに気付いた。翌朝持参薬を確認し、薬局に鑑別を依頼するとアモバンであった。","背景・要因":"他院の薬で処方箋なかった。薬袋に薬剤名の記載がなかった。薬が半分に割られて新たに包装されており、わかりにくかった。","改善策":"・持参薬は薬剤部で点検確認してもらう。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参の内服薬を管理投薬できるように新しい薬袋に振り分ける際、薬袋に内服量を間違って、デパケン６包分３と入力すべきところ、３包分３と記入してしまったため、指示量の半分量しか投与されなかった。","背景・要因":"持参された他院の各薬袋には複数の薬が一緒に入っており、錠剤の投与量が「１」と記入されていて、間違った薬剤は粉末剤で、投与量「２」と記入されていたが見落としてしまった。","改善策":"・他院の処方は投与方法が複雑であるので、新しく転記し直す場合はダブルチェックを行う。\n・もしくは当院で新しく処方してもらう。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い過少・過量","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"白内障の手術のため他科より転科された患者であった。詰所管理の内服薬がなくなるため、処方を外来を通して依頼したところ糖尿病薬を過剰に与薬していることがわかった。本来はアマリール１mg：４Ｔ/２×のみを内服するところ、さらにオイグルコンの同効薬ダオニール１．２５mg：２Ｔ/２×を与薬していた。眼科主治医に報告、血糖は３０４mg/ｄLであり症状変わりなく、経過観察となった。前科で代行の医師が過剰に処方し、前科の看護師も与薬を行なっていた。転科時の確認の時も気付かれず発見が遅れた。","背景・要因":"前科主治医の「中止」指示がカルテ上になかった。転科時の内服の申し送りで使用されていた入院時持参薬一覧表と定期処方の用紙上はダオニール中止の記載がなかった。「中止」指示が確実に看護師に伝わっていなかった。","改善策":"・主治医に報告、血糖チェックし経過観察とした。\n・指示に関しては、口答指示は、一時的に鉛筆書きなどで記録を残すなどし、後ほどカルテに確実に指示を記載してもらう。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い過少・過量","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時看護師が持参薬（ワンアルファ０．５μg錠、アスパラＣａ２００mg錠）を確認して、本人に自己管理して内服するように指導した。持参薬内容は看護記録にその他の薬剤とともに「ワンアルファ、アスパラＫ」だけ記入した。２日後、持参薬が少なくなり、主治医に処方を依頼した。主治医は看護記録を見て、ワンアルファ１μg錠とアスパラＫ３００mgと処方してしまった。薬局より処方が届き、看護師は持参薬と処方薬は同じ物であると思い込み一緒の薬袋に入れてしまった。翌朝の勤務看護師が薬袋より薬を確認すると入り混じって入っていることを発見した。","背景・要因":"当院では「ワンアルファでは１μg錠・アスパラではアスパラＫ３００mg錠」しか採用されていなかった。研修医による処方であったが、上級医師の確認がされていなかった。看護師は薬品名の間違いや単位数まで記録していない。当院採用されている薬剤は「アスパラ」では「アスパラＫ」しかないため、思い込んでいた。","改善策":"・研修医の処方に対しては、上級医師の確認が必要であることをもう一度注意喚起した。\n・他施設の薬剤は薬剤鑑定を依頼する。\n・記録の際、薬品名と単位も記入する。\n・転記する場合は間違いがないよう確認する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い過少・過量","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他院から転院してきた小児患者で、他院ではエレンタール８０gを２袋使用しており持参してきていた。当院にはエレンタールＰ４０gのものを使用しており、４袋使用することになっていたが、経管栄養表にエレンタール８０g２袋と記載してあったため、半量しか入らなかった。","背景・要因":"エレンタールの規格違いに気付かなかった。持参したものから当院処方分に切り替わる際に、経管栄養表の記載変更をしなかった。毎回の栄養液準備時は表を見て行っているため、間違いに気付かなかった。","改善策":"・処方箋で受領する栄養液は処方箋確認を行う。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い過少・過量","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"レトラックとムコスタを重複して内服させてしまった。入院時持参薬でケンタンとムコスタとその他薬剤が多数処方されており入院後も続行と指示が出ていた。その薬以外に、主治医からレトラックとムコスタが処方されていた。ケンタンとレトラックが同じ薬品だとわかっていたが、持参薬の確認と、入院時処方の確認を別々のタイミングで行ってしまったため、どちらかを中止していなかった。また、持参薬は自己管理で、当院処方だけが看護師管理となっていたことや、配薬した看護師も持参薬を確認していなかったため、重複して内服させてしまっていた。","背景・要因":"持参薬と入院時処方指示受けしたとき別々のタイミングで確認してしまい、重複したことに気が付かなかった。持参薬の続行という指示があったうえで、処方が出ていた。","改善策":"・入院時には必ず持参薬と入院時に処方された薬をまとめて、薬剤室で薬を確認してもらっていく。\n・このことを徹底していく。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い過少・過量","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬処方の準備をする際に、数を間違って準備していた。受け持ち配薬に変更する際、残薬チェックをした時に間違って準備していた事が発覚した。酸化マグネシウムを内服中であり、３g分３毎食後の指示であったが、１包０．３３gで１回に１g内服する分を０．３３g１包が１回の内服分だと思いこみ分包していた。","背景・要因":"０．３３g１包が１回の内服分だと思いこみ、分包していた。","改善策":"・分包処理をする際には、薬剤のg数まで把握し、分包するようにする。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い過少・過量","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"内服薬を時間配薬している患者に対して、入院時に持参された緩下剤、整腸剤が切れたため、追加処方してもらった。しかし、実は持参分に残薬があり、配薬カート内に同じ内容の薬袋が２つ（持参分の薬袋と追加処方分の薬袋）あった。同内容であることに気付かず、それぞれの薬袋から薬を取り出し、重複して配薬していた。昼食後の配薬時に気が付いて発覚した。","背景・要因":"配薬時に確認したが、機械的に薬を取り出していたため、重複していることにすぐ気付かなかった。処方内容にもっと注意を払い、気を付けることが必要だと感じた。また、持参分が切れたため追加処方となったのだが、実際にはまだ残りがあり、処方を依頼した看護師がその時点で確認していなかった。","改善策":"・配薬時の確認は、薬の名前、飲む時間、個数全てに注意する。\n・持参分が切れて追加処方となるときには、カルテの印鑑欄のみ見るのではなく、実際の残数を確認する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い過少・過量","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"深夜、朝の薬を準備しているときに、グルコン酸Ｋが二重投与されていることに気付いた。〇月１７日の朝・昼・夕に二重投与されてしまっていた。主治医へ報告し、経過観察となった。","背景・要因":"持参薬を新しい薬袋に入れ替えて準備した。その時に粉砕された薬が２種類あり、ひとつはグルコン酸Ｋと印字され緑の線が入っていた。もうひとつの薬は、情報提供書の内容からカリウムであるとわかったが、グルコン酸Ｋとカリウムが同じ薬という認識がなく、別の処方として袋を準備してしまった。","改善策":"・知識が不足していた。\n・印字のない粉砕薬の確認が不十分であった。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い過少・過量","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬がなくなり次第当院処方分を与薬すべき所、既に薬剤部から配送されていた当院処方の薬剤を持参薬と一緒に与薬し２倍量の薬を与薬した。重複した薬剤はジゴキシン（０．１２５mg）とセロケン（２０mg）であった。","背景・要因":"持参薬は分包、当院処方は未分包で配薬看護師は同じ薬剤と思わなかった。持参薬管理表の運用が不十分で持参薬取り決め事項を遵守しなかった。持参薬がなくなり次第当院処方分へ切り替わることの伝達が不十分であった。配薬時処方箋と照らし合わせ配薬するという当院のマニュアルを遵守しなかった。薬剤師の服薬指導が出来ていなかった。","改善策":"・服薬指導を充実させる。\n・持参薬管理マニュアルを遵守する。\n・配薬看護師は配薬時の、当院マニュアル「患者確認・薬剤確認」を遵守する。\n・医師はオーダーリング「備考欄」に与薬開始月日を正確に入力する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い過少・過量","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の自己管理の持参薬ガスター２錠/日（２回）は○/２６から内服中止の指示が出ていた。○/３０の朝、患者よりガスターが不足するとの訴えがあり、確認すると点滴内にガスター２０mg混中の指示が有り、ガスター錠の内服は不要であった。○/２６からガスターが４日間、内服と注射の重複与薬されていたことが判明した。患者に確認すると中止の説明は聞いていないと云われた。","背景・要因":"内服薬の中止の指示が出た時点で、患者の理解の程度を把握した説明を十分行なっていなかった。患者の自己管理薬への理解を確認し、中止薬をそのまま患者の保管とするか、スタッフステーションに持ち帰るかの判断を行なっていなかった。","改善策":"・中止薬の処理に付いての判断を行なう。\n・自己管理のまま薬剤を中止した場合は、次の勤務者が必ず再確認を行なう。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い過少・過量","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時､持参薬において２種類内服中止となり薬袋に中止と記入し、家人へ指導し渡していたが、続行の薬の一種類も中止していた。尿量の減少､浮腫の増強にて確認したところ判明した。","背景・要因":"家人への指導が不十分であった。家人管理後の内服確認が不十分であった。入院時の管理方法の徹底がされていなかった。","改善策":"・持参薬の内服続行・中止の有無を明確にする。\n・管理方法のチャートを使用し管理方法の決定を確実に行なう。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"投薬・内服忘れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"パーキンソン病の薬剤量調整目的で入院した患者は、外来処方の残りの薬を持参して来ていたため看護師が預かり整理した。指示はペルマックス２５０μg（１．５－１．５－１．５－１）の指示だった。看護師は夜寝る前の薬の袋にセンノサイド、ペルマックスと書いてあったが「ゲザイ」と書かれた散薬だけでペルマックスが入っていないことに気付いた。４日間寝る前のペルマックスが投与されていなかった。","背景・要因":"入院時の製剤確認、整理を行った看護師２名はどちらも間違いに気付かず整理した。処方袋、薬剤手帳などで確認しなかった。","改善策":"・薬剤師に持参薬の確認、整理を依頼する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"投薬・内服忘れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"２泊３日の化学療法目的で入院した患者の持参薬にオキシコンチン３錠/分３、オプソ３包（頓用）、リタリンがあった。入院時担当の看護師Aは、患者のアナムネを聴取し持参薬確認を行ったが、薬の内容までは確認しておらず薬剤師に任せていた。薬剤師は患者面接にて持参薬を確認し、オキシコンチンとオプソは金庫管理とし、リタリンは師長と相談し患者管理とした。薬剤師は用法も把握しており、患者の受け持ち看護師Bにはオプソの頓用時間（深夜服用）を強調して説明した。看護師Bは入院診療計画書を持って患者の所へ行った際、「麻薬については、好きな時に好きなだけ飲むようにと言われている」と患者から聞き、オキシコンチン、オプソ共に頓用と思い麻薬施用票を作成した。各勤務間の申し送りも頓用でなされ、オプソは退院前日に服薬されたが、オキシコンチンの服用なく経過した。退院時に薬剤師がオキシコンチンがそのまま残っているのに気付き、無投薬が発覚した。","背景・要因":"麻薬処方箋には用法・容量共に記載されていたが、薬剤師からオプソ頓用の説明があり、また患者からも「麻薬は好きな時に好きなだけ･･･」の発言が聞かれ、オキシコンチンも頓用と思った。現行の麻薬施用票には用法記載欄があるが、当該病棟では旧式の施用票を使用しており、今回の施用票にも「オキシコンチン３ヶ」のみ記入されていた。麻薬管理は師長が行うが、施用票の記載を見て頓用と思っていた。薬剤師が毎日定期的に麻薬の残数を確認する体制にしていなかった。","改善策":"・施用票作成時は、処方箋または処方画面、お薬手帳を照らし合わせて確認し、用法も記入する。\n・薬剤師は１日１回、必ず麻薬の残数を確認する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"投薬・内服忘れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リウマチが既往にあり、不明熱で入院した患者は入院時に持参薬があり、自己管理としていた。看護師は「薬飲んでくださいね」と声掛けはしていたが、内服確認までしていなかった。入院から６日後に患者が内服していなかったことが判明した。患者は予防的に飲んでいるので入院したら飲まなくてよいと思っていた。","背景・要因":"医師・薬剤師・看護師から自己管理薬についての説明が十分でなかった。患者の同意を得ていなかった。内服確認をしていなかった。","改善策":"・入院時に、医師・薬剤師・看護師から持参薬の内服についてもしっかり説明をする。\n・患者の内服についての意志確認をし、同意を得たことを記録する。\n・看護師は声掛けだけでなく内服も確認する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"投薬・内服忘れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時より持参薬を薬剤師が小袋に入れセットし継続していた。しかし、タケプロンのみが持参薬の残数と合わず臨時で処方されていた。看護師管理で配薬をしていたが、小袋にまとめて入っていたため確認を怠り、きちんと処方通り入っていると思い込んでいた。８日の夜勤看護師が配薬時に確認をしたところ、タケプロンのみセットされておらず、４日より内服していなかった。朝の内服を配薬中に薬が足りない事に気づきカルテを確認したところ、４日より処方が切れており、４日間内服していないことを発見した。","背景・要因":"毎食後の内服薬がそれぞれ小袋に入っていた。朝の内服は全部で１０錠あった。処方箋は修正が多く、見にくかった。きちんと入っているものだと思い込んでいた。","改善策":"・処方が切れる日付を処方箋に記入する。\n・一つ一つ錠剤を処方箋と確認をする。\n・配薬時処方箋を必ず確認してから配薬する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"投薬・内服忘れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術のため、持参薬であるエパデールＳを中止していた。主治医の指示で、明日から再開となり、看護師は指示を受け、受け持ち看護師に伝えた。受け持ち看護師は患者に再開することを伝えた。患者は入院時から持参薬を自己管理していた。約１週間後、薬剤師が服薬指導をしたときに、エパデールＳが再開されていないことがわかった。患者は医師からは再開の説明を聞いていないとのことだった。","背景・要因":"医師の患者への説明不足と、看護師の自己管理患者へのチェック体制の不備があった。また、薬剤師も関与が遅くなったことから、医師・看護師、薬剤師の連携にも問題があった。","改善策":"・医師はまず説明責任を果たすこととした。\n・看護師は自己管理の患者へのチェックを必ず行う。\n・医師から薬剤師へ、中止薬や変更等の服薬指導の指示を出す。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"投薬・内服忘れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左白内障術後１病日の患者が「胸が苦しい。」と訴えた。１２誘導心電図を施行した。自己管理中の持参薬ニトロダームＴＴＳを前日の朝入院前に更新し当日は更新していなかったことに本人が気付き更新した。その後主治医診察時には症状軽快していたため様子観察となった。","背景・要因":"クリニカルパスには外来からニトロダームと記載されていたが、入院時の受け持ち看護師が実際の薬と照らし合わせて確認していなかった。本人にニトロダームＴＴＳの最終更新時間を確認していなかった。当日の受け持ち看護師も更新時間を確認していなかった。","改善策":"・入院時は必ずクリニカルパスと薬とを照らし合わせて確認する。\n・貼り薬は最終更新時間を確認する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"投薬・内服忘れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他院からの持込薬でフェロミア１Ｃ１×Ａと薬袋に記されているのを見て朝服用するのだと思い、朝食後配薬し内服された。後で他のスタッフにＡが夕の意味であることを聞いて間違いに気付いた。","背景・要因":"当院では処方箋に朝食後、毎食後、就眠前など日本語で内服をいつするか記載されており、いつもはそれを見て配薬しているが、Ａの意味を正しく理解していないにもかかわらず朝食後と思い込み配薬した。院内約束処方録にはＡの意味も記載されており、新人の教育プログラムの中で聞いてはいたが覚えていなかった。","改善策":"・教育内容を見直す。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"用法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬確認を薬局に依頼した。その記録を基に看護師が内服薬のセットをした。検査のために一部の薬を内服させ、終了後に残りを内服させようと確認し、フェノバルビタール３回/日のところ１回/日と薬局の記録が誤っていたことに気付いた。","背景・要因":"薬剤師１人で持参薬確認をしている。半透明の袋に入っていたので内容を認しにくかった。お薬手帳など薬の情報が薬局に届いていなかった。","改善策":"・複数の薬剤師により確認する。\n・お薬手帳等の情報が薬局に届くように、入院案内にお薬手帳持参のお願いを記載した。\n・持参薬依頼用袋の中に入れる用紙にお薬手帳等の欄を設け、情報が薬局に届くようにした。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"用法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ショートステイ入所時にハイセレニンとムコダインの薬を持参してきた。朝夕２回服用する薬であったが、与薬車にセットする際、朝昼夕の３回服用するようにセットしてしまい、２日間与薬していた。３日目に病棟を変わることになり、残薬を確認している際数が不足しており、服用回数が違っていたことに気付いた。","背景・要因":"入所時処方箋など与薬方法の分かるものを持ってこなかった。服用方法の確認が不十分だった。与薬時確認する物がなく、セットのまま与薬していた。","改善策":"・ショートステイ入所時には必ず処方箋控えなどを持参してもらう。\n・家族に服用方法など確認する。\n・与薬時確認できる処方箋控え又はそれに変わるメモなどを入れ確認する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"用法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"自宅では、妻が内服管理されていたため、入院後は看護師管理としていた。当院脳外科の処方であったが、入院時持参薬報告書に転記しカルテにはさんだ。持参薬報告書にはシンメトレルの内服は朝と記載していた。しかし、次回処方より朝夕の指示であり、主治医に増量なのか確認すると、以前からのオーダー内容に変更はなく分２の処方であり、転記違いが発覚した。","背景・要因":"持参薬がある場合、転記していた。","改善策":"・薬剤説明用紙を持参している場合は、入院時持参薬報告書に転記せず、コピーしカルテにはさむようにする。\n・薬剤説明用紙がない場合は、オーダーシールを出してもらい入院時持参薬報告書に貼っていくようにする。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"用法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＴＡＥ施行患者に対し、治療後内服する酸分泌抑制薬を２日間投与していなかった。患者は、持参薬にガスポートがあり治療後再開予定であったが、クリニカルパスにガスターＤ中止と指示があった。持参薬を使用するため、放射線科医が治療後に処方したガスターＤを中止する意味であったが、誤解して持参薬のガスポートの内服を中止した。２日目に他の看護師が気付いた。主治医・放射線科医に報告し経過観察となった。３日目から内服再開となった。","背景・要因":"治療後に内服する目的について十分な理解ができていなかった。持参薬と放射線科医が処方した薬が２重になっていることの意味を理解していなかった。内服中止の指示記載欄が違っていた。指示受けをした看護師、ガスターＤを返納した看護師がそれぞれ違っていた。","改善策":"・検査・治療後に内服する目的などについての知識を習得し、分からないこと、疑問に思うことはその都度確認していく。\n・内服薬の指示確認、内服欄の確認を確実に行っていく。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"糖尿病・蜂窩織炎のため緊急入院した患者は内科外来処方薬を持参しており、皮膚科主治医の確認を得て続行していた。残薬が少なくなったため、追加処方を主治医に依頼したところ、内科外来記録上２年前に処方されたものと判明し、中止となった。内服薬は患者の妻が管理しており、袋を入れ替えて使用していた為、発見が遅れた。","背景・要因":"今回の場合、説明書がなく、妻が袋を入れ替えていた為、薬の直接照合をしないまま投薬した。視力障害のある患者のため、薬剤の確認を患者本人に出来なかった。入院診療科以外の診療科処方薬の確認を、カルテを取り寄せて確認しなかった。","改善策":"・持参薬は、説明書または、処方カルテによる照合を行う。\n・他科処方の場合は、オーダリング画面にて確認する。持参薬が、服薬説明書や、処方時の袋のままであれば、薬剤と直接照合する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"アルツハイマー型認知症の患者の内服を看護師管理で行っていた。他院で処方されていたアリセプトを医師の指示により、入院中も続行して内服していた。退院時、退院処方を薬剤師によって手渡された。その際に残薬も渡したと思い込んで確認をしなかった。そのため残薬を渡し忘れた。２日後他の看護師が薬剤整理の際、持参薬渡し忘れを発見した。","背景・要因":"退院時チェックリストの確認不足であった。薬剤師への確認不足であった。アリセプトが持参薬から内服をしているという情報がとれていなかった。時間に追われて焦っていたので確認が不足した。薬剤師が薬をすべて渡していると思い込んでいた。","改善策":"・退院時のチェックリストを余裕を持って確認する。\n・退院時のチェックリストを退院前日、夜勤、渡す人それぞれで確認する。\n・持参薬を内服しているか、中止しているかの情報を配薬箱とカルテから、初回受け持ち時、退院時に確認をする。\n・薬剤師が渡したという言葉に頼りきらず、持参薬の棚と家族あるいは本人に確認する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"オーダー状況照会には「持参薬継続」になっていたが、医師カルテには「リーマス以外持参薬継続」と記載されているのを発見して、誤薬させていたのに気付いた。","背景・要因":"オーダー入力が間違っていた。医師カルテとオーダー入力内容の確認がされなかった。","改善策":"・医師はオーダー内容がカルテ記載事項と合致しているか確認をする。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院受付の際に持参薬があった。個別包装のものと一包化されたものがあり、一包化されたものを薬剤科にて持参薬チェックをしてもらった。朝食後、内服薬の包みに入院前から休止しているばすのバイアスピリンが含まれていたが、取り除かずに本人に返却した。入院後もバイアスピリンを内服していた。","背景・要因":"バイアスピリンを休止していると入院指示書に記載してあり、また本人の家族にも口頭で確認したところ休止しているとのことだった為、内服していないと思い、持参薬の確認が出来ていなかった。持参薬チェックを行った際に休止しているはずの薬剤が入っていたが、薬剤チェック表を確認せず休止薬が入っていることに気付かなかった。手術前に内服薬を回収し、抗凝固剤の有無を再度チェックしたが気付かなかった。","改善策":"・持参薬チェックを行った際、必ず薬剤チェック表を確認し、休止薬がないことを確認する。\n・休止すべき内服薬が含まれていると判明した際には即回収する。\n・手術前に内服薬を回収した際には再度抗凝固剤の内服の有無を確認するよう徹底する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"深夜勤務で朝食後の内服をカルテで指示を確認する際、院内処方指示はあったが、持参薬が記載してある表が入っていなかったため持参薬がないと思ったため朝食後の薬は院内処方しか与薬せず、持参薬フェマーラ朝１錠が与薬されなかった。日勤看護師が昼食後準備時、持参薬の朝食後が与薬されていないことに気付いた。","背景・要因":"持参薬がある場合、持参薬表に記載し、カルテに入れる手順が徹底されていなかった。そのため持参薬表が無かった事で院内処方のみと思いこんで準備していた。内服準備時、薬袋の中に持参薬表が入っていたが、見落としていた。内服準備時、何度か作業中断をした。","改善策":"・持参薬がある場合は必ず持参薬表をカルテに綴じ込む手順を遵守する。\n・内服準備時、薬袋１つ１つ確認しながら準備する。\n・作業中断をした場合は、必ず最初に戻り確認行動をする。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師から外来薬続行の指示があり、入院時に母親に現在内服している薬を確認すると「デパケン、エクセグラン、リボトリール」の３種類と言われた。以前より内服している薬であっため、家人管理で内服してもらうことになった。内服確認は行っていたが、胃ろう造設となり内服管理が看護師へと変更となったため、母親より内服薬を預かると３種類以外に「ムコダイン」が出てきた。母親に確認すると入院前より処方あり、内服していたと言われた。実際は４種類飲んでいたことがわかり、看護師が外来薬をきちんと把握できていないことがわかった。","背景・要因":"入院時に主治医から「外来薬続行」と指示が出たときに、外来処方の内容と現物との照合が出来ていなかった。母親に口頭で確認しただけで３種類であると思い込んでいた。外来薬確認後、主治医にその薬で良いか再確認していなかった。口頭での内服確認は行っていたが、残薬確認を行なっておらず家人に全て任せてしまっていた。","改善策":"・外来薬続行の指示が出たときは、カルテにて確認を行う。\n・主治医にも内容の再確認を行う。\n・内服確認は「薬飲みましたか？」だけでなく「○と○とちゃんと飲んでいますか？○種類で良かったですね。」などのように薬名、種類、数も確認する。\n・長期の入院になる場合は、マニュアルどおり週１回残薬確認を行う。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者が入院し、内服薬の指示は、主治医から受けることとなっていたが、主治医は夕方まで外来診察であった。外来カルテに『バイアスピリン休薬』との記載があり、患者の持参薬からバイアスピリンのみを引き上げた。残りの内服薬は、内服管理表に記入のうえ、本人管理のため薬を返した。夕方、主治医より内服の指示があり、指示簿に『抗血小板薬：止』と記載されていたことから、そのままバイアスピリンのみを休薬した。その後、リーダー同士の引き継ぎで、チャートと指示簿の見直しを行なったところ、他の抗血小板薬（オパルモン、アンプラーグ）が休薬されていないことが発覚した。また、その後、手術前日にエパデールも休薬していないことが発覚し、腰椎麻酔で行なう予定であった手術を全身麻酔で実施した。","背景・要因":"「バイアスピリン、ワーファリンは休薬」という意識が強く、思い込みで、持参していたバイアスピリンのみしか休薬しなかった。指示が出た時に、内服管理票の再確認ができていなかった。指示簿への記載が「抗血小板薬：止」だけで、それぞれの薬が明記されていなかった。","改善策":"・薬剤師が、入院時の持参薬管理を実施することとした。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬にペルジピン・サイモチンの降圧剤があった。ペルジピンがなくなったため、医師に処方を依頼したところ、ペルジピンの処方と、持参薬のサイモチンの代わりにカルナクリンの処方があった。カルナクリンは降圧剤であることを確認した。降圧剤が２種類に増えたのだと安易に考えてしまい、持参薬のサイモチンの残薬と一緒に、新たに出た処方分（ペルジピン・カルナクリン）の降圧剤を被せて服薬させてしまった。","背景・要因":"医師からの新しい処方が出た際に薬の作用を調べたが、持参薬の薬の作用を十分に把握していなかった。薬袋にガスモチンと記載してあったため消化器系の薬と勘違いしていた。サイモチンとカルナクリンが同一の薬効の薬であるという認識がなかった。持参薬の袋と薬自体を照合させて確認していなかった。医師から新しい処方が出た際に、処方の理由を医師に聞くこと、考えることに欠けていた。","改善策":"・医師からの新たな処方が出た際には、なぜその薬が処方されたかを医師に確認する。\n・また薬効などを調べ、確認し患者に与薬していく。\n・また、薬・薬袋・処方箋を３つを照合して確認していく。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当日朝よりウルソ６錠分３毎食後で内服が開始となった。持参薬より薬剤を準備し、他看護師と薬剤を確認し、患者に薬袋を渡した。翌日の日勤で薬袋の残薬を確認すると、ミオナールが混ざっており、「混ざってるのには気付いたけど飲んだよ」と話す。","背景・要因":"持参薬が、薬剤シートが同色で類似しており、確認が不十分であった。","改善策":"・持参薬を使用する際は、薬剤ごとに整理し、わかりやすく明示しておく。\n・薬剤名まで十分に確認する。","記述情報":"持参薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"帰棟した際、人工呼吸器のコンセントを優先電源につながっている延長コｰドにつなげてしまった。","背景・要因":"延長コｰドが無停電電源につながっていると思い込んでいた。人工呼吸器は延長コｰドを介さず無停電電源に直接接続するということを理解していなかった。","改善策":"・今後は思い込みでなく接続部まで声だし、指差し確認していく。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"電源","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"カニューラからＮＩＰＰＶ（非侵襲的間歇陽圧換気）へ切り替えの際、酸素の接続切り替えを忘れた。","背景・要因":"作業の途中でナースコールが鳴り対応してしまう。","改善策":"・ひとつひとつの作業を確実に行ってから次の業務に入る。\n・忙しい時は、他スタッフの協力を得る。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"酸素供給","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"先天性心疾患既往の心臓手術後、術後酸素化不良で循環動態にも影響を及ぼしている状態であった。循環動態が更に悪化し、ＰＣＰＳ（経皮的心肺補助装置）の装着も必要になり挿入した。その際、麻酔科医が換気量が不十分な事に気付き、臨床工学技士が呼吸器を点検すると、回路のウォータートラップ（水受け）の接続部分にリークがあった。","背景・要因":"夜間ウォータートラップに水の貯留は無かったので排液は行っていないため外す事は無く、換気量は問題なかったが、何故、突然換気量が低下したのか不明。データ記録では低換気によるアラームがなっている記録は残されていたがそれに対しての対策がとられていない。","改善策":"・ＩＣＵ（集中治療室）の看護師はアラームに対する対応が取れるトレーニングをしておく。\n・呼吸器の異常を知らせるアラームが鳴っている場合は、早急に対応し、分からなければ医師、又は技師を呼びアラームを放置しない。\n・バイタルサインなどの観察の際、ラインの点検もするが呼吸器などの医療機器の作動状態も確認し、アラームに全て頼らない。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器管理中の患児の抜管を主治医が行い、介助についた。抜管後、酸素に加湿をかける必要があったため、保育器内のＢＯＸに呼吸器の回路をつなぎ酸素を流した。しかし、誤って吸気側ではなく呼気側の回路をＢＯＸにつなげてしまった。吸気側の回路は保育器内にあり、実際はＢＯＸではなく保育器内酸素として酸素が患児のもとへ流れる状態になっていた。日勤で抜管し、深夜の同職種者が発見したため、約１２時間上記の状態であった。バイタル計測時、酸素濃度を計測していたため患児への影響は小さかったと考えられるが、加湿をかけた酸素を有効に患児に投与することができなかった。","背景・要因":"人工呼吸器回路とＢＯＸの接続の方法を正しく理解していなかった。","改善策":"・人工呼吸器の仕組み、取り扱いについて確認し、再発防止に努める。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夜間患者が吐血し、シーツ交換を行なっていると人工呼吸器（ニューポートベンチレータＥ２００ウェーブ）のアラームが鳴った。呼吸器からほとんど換気がされていない状況だった。回路の接続やチューブを確認したが、接続には問題なく、気道内吸引で多量の痰を引いても換気状態は改善しなかった。医師とＩＣＵ（集中治療室）スタッフに確認してもらったところ、回路のウォータートラップに水が溜まっていた。医師の指示により、別の呼吸器に替えたことで、換気も問題なく行なえるようになった。","背景・要因":"患者に使用していたのは、加湿器付きの呼吸器だった。加湿を行なうことで、回路（蛇管）内が結露を起こし、閉鎖させることがあることは知っていた。そのため回路内の水は訪室毎にウォータートラップへ流していた。しかしウォータートラップに水が溜まることで、溜まった水が少しでも呼気弁に付着すると、弁がうまく作動せず、換気不良を起こすことがあるということを認識していなかった。その日は忙しかったこともあり、ウォータートラップに溜まった水を空けることを重要視していなかったため、水が溜まっていることにも気付いていなかった。","改善策":"・加湿器付きの呼吸器を管理する場合は、回路内の水をウォータートラップに流すだけでなく、その度に中に溜まった水を空ける。\n・回路やチューブの点検をする時には、呼気弁もチェックするようにする。\n・呼吸器における、呼気弁の働きと換気不良になる原因を自己学習する。\n・関係した看護師（リーダー及び担当）が個々に事例検討し、カンファレンスにて呼吸器の管理について病棟内で学習する。\n・ＩＣＵと協力し呼吸器管理のチェックリストを作成中であり、安全に呼吸器管理が行えるように体制を整える。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"気管切開部ガーゼ交換のため、人工呼吸器を一時解除し、ベッドを下げた際、ウォータートラップをベッドの間に挟み、破損した。","背景・要因":"蛇管その他のルートの確認不足。","改善策":"・観察を怠らず、物品管理を適切に行う。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"訪室した際、空気の音が気になり、人工呼吸器の蛇管（フィッシャー＆パイケル呼吸回路）の接続の確認を行った。呼気側蛇管の本体に１番近いところに亀裂が入っているのを発見した。患者は良眠しており、呼吸器のアラームは鳴らなかった。蛇管の交換は月末に行っていた。","背景・要因":"蛇管が長く、ウォータートラップ（水受け）などの重みや呼吸器を動かしたことで蛇管が劣化したため亀裂が入ったのではないかと考えられる。患者用に長めに調整した蛇管であった。交換時に、入りにくかったため、かなり力をいれて挿入していたため、圧がかかり、破損の可能性が高かった。","改善策":"・交換時に力を加減して行い、蛇管に重みが掛からないように、紐などで蛇管を吊り上げて、工夫する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児の体温が３６．６℃まで下降見られ、保育器内温度を上昇させるが体温上昇しなかった。保育器内の加湿を上げて様子見ていたら、呼吸器の加湿器に水が入っていないことに他のスタッフが気付いた。水の入っている容器が陰圧になっており、加湿器に水が落ちていなかった。呼吸器回路内にも水滴はなくフードを使用し、加湿器内に水が入ってからは体温３７．０℃まで上昇した。回路内も水滴が付着していた。","背景・要因":"呼吸器チェック時に加湿器内の水量を確認していたが、水が入っていることで良いと思い、量が少ないことを異常として認識していなかった。また体温低下時になぜ低下したのかということを十分にアセスメントできていなかった。","改善策":"・呼吸器チェック時に加湿器内の水量と加湿器温度を手で確認する。\n・回路内に加湿がかかっていない時や体温低下時には呼吸器の加湿器の水量を確認する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"加温加湿器","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"午前中にN-CPAP（経鼻的持続性気道内陽圧呼吸）を一時的にOFFにした。１４時頃に多呼吸を認め、N-CPAPを同条件で再装着した。その時に加温器の電源を入れ忘れており、１時間毎の観察時にも気付かなかった。準夜勤務者へ申し送りしている時に指摘され気付いた。","背景・要因":"N-CPAPの電源をつけた時に加温器の電源を入れ忘れ、また１時間毎のチェック時にも確認できていなかった。点検事項を指差し呼称していない。","改善策":"・１時間毎チェック時に必ず呼吸器・加温器・クベースの設定確認を怠らないようにする。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"加温加湿器","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リーダー看護師から人工呼吸器の呼吸回数設定が変更になったことを申し送られていたが、準夜勤務中に呼吸器設定の確認をしていないことに気付いた。呼吸器条件表と確認すると、申し送りで聞いていた呼吸回数と違う設定になっていた。児の呼吸状態は落ち着いており、朝まで経過観察とし、主治医に確認したところ、実際に設定されていた呼吸回数が正しいことがわかった。","背景・要因":"人工呼吸器装着中の患者の呼吸器設定は勤務の切り替わり時に前の勤務者と確認となっていたが、準夜勤務時に忘れて確認を怠ってしまった。無意識だった。看護師２人以上で確認を行わなかった。","改善策":"・業務マニュアルを適切に行う。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"設定・操作部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"申し送りで呼吸器の設定を２５％と送られ、その情報だけを頼り呼吸器再着後の呼吸器設定をした際に、酸素２３％を２５％にして投与していたところ、次の勤務帯の人に指摘を受け、設定の間違いに気付いた。","背景・要因":"申し送りだけの情報に頼ってしまった。","改善策":"・申し送りだけの情報に頼らず、患者の前後の経過から、呼吸器の設定を理解、把握する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"設定・操作部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"未熟児の手術準備の際、麻酔器（エスティバ５）の呼吸回路用モジュールを小児用に交換した。交換したモジュールのパーツの一部が浮いていたことに気付かずに取付けてしまった。これにより呼吸回路内にリークが発生。医師が麻酔器の警報に気付き、パーツが浮いていることを発見した。","背景・要因":"モジュールのパーツが容易に外れる。また、外れていても非常に気付きにくい構造である。","改善策":"・発生要因を踏まえ、外観を点検をしてから取付を行う。\n・メーカーに当インシデントを報告し、改善を求める。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"呼吸器本体","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ナースステーションのモニターのＳｐＯ２（経皮的動脈血酸素飽和度）の値が８０代となった為訪室した。吸入したばかりだった為、痰がたまっていると思い吸引したが、ほとんど引けずＳｐＯ２は８４％まで低下した。人工呼吸器（ＫＶ５）が作動していない事に気付きアンビューにて補助呼吸を実施しようとすると、少しずつレスピレーターが動き出した。","背景・要因":"最初に訪室した時人工呼吸器のアラームは鳴っていなかった。２１時頃は正常に人工呼吸器は作動していた。気道内圧のチューブや回路に水滴はあまりなかった（気道内圧チューブは水滴はなかった）。フィルターは本日交換したばかりだった。","改善策":"・人工呼吸器の交換。\n・人工呼吸器の点検を業者に依頼する。\n・回路の異常のチェック。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器管理中の患児。チューブの固定テープが分泌物で湿潤しており、その張り替えをするために腹臥位から仰臥位にしたところ、ＳｐＯ２が低下し、酸素濃度を上げてもＳｐＯ２上昇がなく、人工換気しながら胃内吸引にてエアー１５mLほど引け、気管内吸引のトラックケアを挿入すると、入りきった。主治医が呼吸音聴診したが確認できなかった為、抜管した。","背景・要因":"数日前の胸部レントゲン写真で、挿管チューブが浅めに入っていた。腹臥位管理にしており、さらにチューブが浅めになっていた可能性があった。口腔内の分泌物で挿管チューブの固定テープが湿潤していた。そのため、固定位置が浅くなったり、糸がゆるんでいた可能性があった。腹臥位から仰臥位に変換するのを一人で行った。体位変換した時にＳｐＯ２が下降したが、心拍の落ち込みは一過性であった。しかし、ＦｉＯ２（吸入酸素濃度）をあげてもＳｐＯ２は上昇しなかったが、自発呼吸があったため徐脈は続かず全身色に変化なかったので、自己回復できるだろうと思い、しばらくの間他スタッフに助けを求めなかった。","改善策":"・レントゲン上、挿管チューブが浅めで腹臥位管理をしているときは、さらに浅くなる可能性があることを十分意識して観察をする。\n・腹臥位から仰臥位に体位変換するときは、一人で行わず、他看護師と行う。\n・固定テープがしっかり固定できているか、固定位置が変わっていないかを観察してから、体位変換やテープの張り替え慎重に行う。\n・自分が行ったケアに対して、バイタルサインが回復しない時は、すぐにリーダー看護師や先輩看護師の助けを呼ぶ。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１６時にＩＶＨを挿入し、「ラクテックＧ２５０mLを２４時間かけて落とす」と口頭指示があった。準夜から、「１６時に終わる予定だが、残量から考えて、合わない」と深夜勤者は申し送りを受けた。確認すると残量が１００mL弱であったが流量についての指示が指示簿に記載されていなかったため、そのまま、１０mL/hで落とした。そのため、午前中には残量がほとんどなくなっていた。医師に報告し、１６時までの輸液指示を受けた。","背景・要因":"開始者は、「１６時から２４時間で注入」として流量を設定したが、実際の輸液ポンプでの施行は、１７時からであった。１６時挿入から１７時までの１時間は、自然滴下であったため、輸液ポンプ開始時の残量の確認不足があったと推測される。連絡・報告システムの不備。医師と看護師の連携不適切。夜勤だった。","改善策":"・医師に指示簿への記入を確実にしてもらう。\n・輸液ポンプのトータル輸液量を確認する。\n・輸液残量と残りの時間確認をして申し送る。\n・各勤務者は、輸液量の最後の確認時に輸液ボトルにラインを引く。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"指示","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"心臓手術後、検温時に点滴の指示確認で内容と速度確認を行うと、３種類のうち１台の点滴ポンプの電源が切れていた。","背景・要因":"最後にポンプ確認をしたのは速度変更の時であったが、その時の担当看護師によれば変更後もポンプは作動していたとのことで原因は不明。可能性としては、長時間のポンプ内蔵バッテリーの作動で電源切れが起こった。定期点検とメンテナンスの不備。","改善策":"・長時間のポンプ内蔵バッテリーの作動だけでは、電源切れが起きる可能性があるのでAC電源を使用する。\n・定期点検とメンテナンス。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"電源","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学療法後の患者で、午前中に７mL/hで滴下中のカタボンＨiが切れたためアラームが鳴った。ダブルチェック後に１人で交換するため訪室した。輸液ポンプが古いタイプのため、アラームを止めるために電源ＯＦＦのボタンを押した。交換した後に慌てていた事もあったため、実際に滴下するのを確認せずに電源ＯＮのボタンを押し忘れて退室した。その日の深夜勤の看護師が巡回時にカタボンＨiの輸液ポンプの電源がＯＦＦになっている事に気が付き、すぐにカタボンＨi７mL/hでスタートした。その後、血圧は上昇したものの呼吸状態変化なく尿流出も少なかったため主治医へ報告した。","背景・要因":"点滴が多く、他の作業にも慌てており、実際に滴下しているか確認不足であった。全身状態が悪かったため、何度も訪室し、随時点滴チェックにも訪室していたが、滴下数表示の部分のみしか見ておらず、残量がどのくらい減っているかまでは確認していなかった。輸液ポンプの作動確認はこれまでは実際に滴下しているか自分の目で確かめるようにしていたが、その時は他の作業に追われており慌てていたため確かめていなかった。新人も３ヶ月経過し、少しずつ自分で実践できる事が増えてきており、日勤でも一部屋を担当しリーダーがサポート体制を行っている。今回は新人１人で実践し、その後の確認をお互いにできていなかった。","改善策":"・輸液の残量が自分の勤務帯でどの位減っているか、実際に滴下しているか、目で見て意識しながら確認を行う。\n・輸液ポンプで点滴を施行、交換する時は、セットしてから点滴部から刺入部に向かって指示し確認を行う。その後、スタートを押して実際に滴下を確かめる。輸液ポンプの取り扱いに自信がつくまでは自分で一度セットし確認してから他のスタッフにも確認してもらうようにする。\n・チーム内で話し合い、輸液・輸注ポンプ作動時の確認を必ずリーダーと一緒に行っていく（夜勤も同様にパート内でサポートしていく）。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"電源","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"IVHを輸液ポンプ（テルフュージョン輸液ポンプTE－１１２）で管理していたが処置の際、輸液ポンプのコードを抜き、喉頭鏡のコンセントと差し替えた。その後、他の患者の処置が続いていたので、受け持ちではないスタッフに後の処理を任せて次へ同行した。再度、確認に行くべきだったが、確認出来ないままコンセントを元に戻すのを忘れており、輸液ポンプの電源が落ちてしまっていた。IVHの閉塞を来たす恐れがあった。","背景・要因":"アラーム設定の確認、バッテリー機能の確認ができていない。多くの電源やコンセントの利用状況の中で、機器用コンセントを効率良く機能しやすく安全に活用できていない。","改善策":"・コンセント活用状況を確認する。\n・輸液ポンプのアラームやバッテリーを確認する。\n・スタッフ間での共有確認は、上記について改善する意識を持つ。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"電源","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"コンクライトＭｇ２０mLを１０mL/hで更新した。３０分後に次勤務者との点滴ダブルチェックでシリンジからルートが外れていることを発見した。更新した際に挿入物チェックを行ったが、その際には異常がなかった。","背景・要因":"接続後の確認を行っていない。２０mLのシリンジにはルート接続部にロックがなく、接続が外れやすい（ロック式シリンジを使用しなかった）。","改善策":"・ロックシリンジを必ず使用する。\n・接続時、確実に接続状況を確認する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１５時に研修医がランダ２mL/hをセットしていた。その後の投与中の深夜１時にシリンジ内の残量を確認時、目盛りがなく、シリンジが上下逆に設置されていた事に気付いた。開始後から指示通りの量は投与され、空気の注入など問題はなかった。日勤看護師は残量の確認をしておらず、準夜勤務の看護師は、目盛りが分からないまま目分量で判断していた。","背景・要因":"研修医がシリンジをセットした際に、確認をする指導者がいなかった。各勤務で患者を担当した看護師は、いづれも１年目の看護師であり、勤務交代時のシリンジポンプのチェックができていなかった。","改善策":"・新人へシリンジポンプ使用時の確認事項の再教育を行なった。\n・特に、勤務開始と終了時の機器使用点検事項の遵守に付いての指導を行なった。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"救急入院してきた患者に０時ごろより生食５００mLにヘパリン２V入りの点滴を２０mL/h、輸液ポンプで開始した。同日９時ごろ主治医が点滴の投与量が５０～６０mLしか減っていないのに気付き、輸液ポンプ（ＳＴＣ－５０８）のドアをオープンすると、ポンプ内のルートが外れていた。","背景・要因":"経年の看護師でポンプについては熟知していたが、それが返って機器の過信につながった。ポンプの表示していた積算量の確認だけ行い、実際の輸液の残量確認ができていなかった。そして機械の不備・異常があれば、アラームが鳴るとだろうと思っていて、アラーム音がなかったため、正常に作動しているとし、確認しなかった。また、勤務状況として他の重症患者がほぼ同時に入院してきたため、そちらのほうに気をとられていた事も要因として挙げられる。またポンプのチェックシートを活用していなかった。","改善策":"・輸液ポンプを使用する場合は全てポンプチェックシートを使用することとし、ポンプの近くに設置する。\n・医療機器に対しての使用方法の確認と、機械の過信をしないことの注意を喚起する院内メールを配布した。\n・そして業務量の適正について病棟でカンファレンスを持ち、適正な配置ができる援助体制を構築する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"輸液ポンプを使用して持続点滴実施中、２３時にボトル交換した。３時の巡視時に輸液が減っていないことに気付いた。ポンプを開けてみるとルートが折れ曲がった状態になっていた。ルートを吸引し逆血を確認して再セットした。","背景・要因":"ボトル交換してポンプを再セットした後、滴下筒の部分の滴下を確認しなかった。テルモ輸液ポンプ５０８タイプは、輸液セットを溝に入れる時に緩みがあってずれやすい。","改善策":"・テルモ輸液ポンプ５０８タイプを使用時の注意事項について「お知らせ」を配布する。\n・輸液ポンプの勉強会を企画実施した。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"アリメポンプ（輸液ポンプ）で高カロリー輸液を行なっている患者の点滴回路交換を行なった。その際、回路装着ルートを誤って逆側（ドリップから装着）から接続してしまった。そのままローラーの回転方向と逆側に回路を巻きつけ、作動させた。そのため、逆方向に吸引される状態になり、逆血した。一時間ほどして、血圧が低下してきてることに気付き訪室すると、高カロリー輸液と同じルートで点滴されていた、カコージンのパックに血液が逆流していた。血圧、脈拍ともに低下したが、すぐに、ルートを正しく装着して、患者の血圧も安定した。","背景・要因":"接続時、輸液回路の装着手順を誤った。","改善策":"・アリメポンプの接続手順通りに施行することと、接続後の確認をしっかり行う。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"午前３時ころ深夜看護師がイノバンシリンジをシリンジポンプ（テルフュージョンテルモシリンジポンプＴＥ－３３１）に変更した。日勤看護師が午前１０時ころにアラームが鳴って止まったので確認するとシリンジポンプのスリットにシリンジがはまっていなかった。薬剤はほぼ予定通りの量が注入されていたため患者への影響はなかった。","背景・要因":"院内のシリンジポンプは型番が統一されていない。シリンジポンプが古い型番で、シリンジを感知するセンサーのある機種でなかったため、シリンジがきちんとセットされなくても作動してしまった。シリンジポンプは、レバーのところでシリンジの太さを感知するが、その感知には余裕があるため、シリンジの羽をはさみこんでも、シリンジの太さの誤差をすぐには感知できなかった。シリンジポンプにあるスリット部分が、溝にはめるのか、溝の手前にはめるのか分かりにくい。","改善策":"・シリンジポンプの機種による安全装置の違いについて周知・教育する。\n・今後、買い替えの時期には安全装置付のシリンジポンプの機種への統一する。\n・シリンジポンプのスリット部分に色をつけるとか、矢印をつけるなどし、スリットを目立たせる。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"重度の心疾患患者の治療で麻薬の持続投与がシリンジポンプで施行されていた。シリンジ交換の際シリンジがポンプに確実にセッティングされなかった為、ポンプが作動できず薬剤が投与されなかった。","背景・要因":"１度も使用したことが無いシリンジポンプを、１度見学で見ていて出来ると思い込んで、自分一人でシリンジ交換をしてしまった。","改善策":"・一度見学したからという事だけでなく実際自分で実施し出来ると許可されてから行なう。\n・ＣＣＵ内の教育、プリセプタ－について見直し指導者が共通の認識を持ち情報共有する。\n・安全管理についても現場責任者はスタッフ教育・指導を行う。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"フサン使用のため輸液ポンプを使用していたが、明らかに指示量より遅かった。輸液ポンプの作動状況を確認したところ、輸液セットをロックさせる所がしっかりと作動部分に挟まっていなかったために滴下に狂いが生じた。","背景・要因":"輸液ポンプ、シリンジポンプにはそれぞれ確認事項のカードが付いているがその確認を怠った。","改善策":"・業務手順の遵守を促す。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"エホチールの時間注入量が４mL/hで投与されるところ、４０mL/hで投与されていた。","背景・要因":"４０mLの設定を４mLと読み間違えた。前日にシリンジポンプのメンテナンスを実施した時に注入速度を変えていたがリセットせずに実施をしてしまった。シリンジポンプの注入速度をリセットする事がマニュアルに記載されていなかった。","改善策":"・マニュアルに記載する。メンテナンス記録表に注入速度確認欄、ゼロを加える。\n・透析経過表に注入速度を記録する。\n・院内使用のシリンジポンプ使用経過表を使用する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"輸液ポンプ（テルフュージョン輸液ポンプＴＥ－１６１）を使用して化学療法を行っていた。最後に生理食塩液を実施する際に「予定量５００mLを２５０mL/h」で実施すべきを流量と予定量を逆に設定してしまった。２５０mL入って輸液完了アラームが鳴って気付いた。","背景・要因":"ポンプ操作に不慣れな状態であった。化学療法中の患者の点滴流量はダブルチェックシステムになっているが守られていなかった。","改善策":"・該当病棟管理者へ厳重注意と再指導・周知徹底した。\n・看護部リスクマネージメント会議で事例を紹介し、手順の遵守について指導する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"中心静脈栄養（フルカリック１号＋ＫＣＬ２Ａ＋ＳＭＣ２Ａ）を２４時間で持続点滴を行っていたが、日勤看護師が１２時に接続する際に、２４時間ペース（４０mL/h）のところを１２時間予定（８０mL/h）での流量速度で輸液ポンプを設定してしまった。夜勤看護師が２０時の検温で訪室した際、流量設定の間違いに気付いた。患者は糖尿病の既往があり、インスリンの皮下注射を行っており高血糖になる可能性と、ＫＣＬが混注されていたので高カリウム血症になる可能性があった。","背景・要因":"輸液速度（予定時間）を１２時間であると思い込んでいた。接続時に注射伝票での確認が不十分であった（業務手順やルール、チェック方法を遵守していなかった）。","改善策":"・注射の準備から施行における業務手順やマニュアルを再度確認し遵守すること。\n・接続時に予定時間予定流量を再度確認する。\n・必ず、ベッドサイドへ注射伝票を持っていき確認する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"Ｒ－ＣＨＯＰ（化学療法）２クール目施行の患者。予定よりも早く、輸液完了のポンプアラームが鳴った。１００mL/hで１時間投与したあと、２００mL/hに流量変更して全量投与する指示であった。流量を変更する際、流量２００mL/hと設定するところを予定輸液量の７００mL/hと設定し、投与した。部屋持ち看護師が気付くまでの間、１５分間程で１００mL強のリツキサンが注入された。","背景・要因":"ポンプ設定変更の際、流量と積算を変更したが、各項目の確認不足があった。設定変更の際、ダブルチェックをしていなかった。","改善策":"・ポンプ設定変更の際はダブルチェックをし、指差し声だしで十分に確認を行なう。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ソリタＴ１２００mLを８０mL/hで投与の後、次の点滴はソリタＴ３５００mLを２０mL/hで投与する指示であった。ＰＤＡ（携帯情報端末）で患者・点滴の照合をし、入力・薬剤・用法・照合者を確認した。２０mL/hで点滴ボトルに時間割り振りのチェックをしたあと、別の患者の人工呼吸器アラームが鳴っていたため、いったんその場を離れた。その後、輸液ポンプの流量ボタンを押して流量変更をしたつもりで退室した。しかし、実際には流量のボタンを押しただけで、流量変更をしていないまま開始していた。約１時間後に別の看護師に指摘されて気付いた。","背景・要因":"作業を途中で中断した。確認を怠った。再度確認を行なわなかった。指示が複雑であった。","改善策":"・作業を中断せず、１つ１つの動作を確実に行なう。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"テルフュージョン輸液ポンプＴＥ－１７２にてカタボンＨｉを２ガンマで投与中の患者。当日カタボンＨｉからプレドパへ変更の指示あり、準備をして交換した。前の薬剤と同じ設定のまま、薬剤とルートを交換し開始した。１時間半後に当日のリーダー看護師が薬剤のチェックに入った際に、点滴ポンプの薬剤量と溶液量の設定が、カタボンＨｉのままになっており、流量が変更されていないことに気付いた。","背景・要因":"これまでもドパミン投与用のポンプをチェックしていたが、薬剤変更に伴うルートの交換と設定入力は未経験であり、知識の未熟さと、投与開始時のダブルチェックが不十分であった。同ポンプチェックの際、薬剤量・溶液量までの確認が出来ていなかった。薬剤のドパミン含量の違いを正確に把握できてないまま取り扱っていた。","改善策":"・ドパミン投与用のポンプ使用時はチェック時・薬剤の交換時共、必ず薬剤量と溶液量の確認をする。\n・薬剤内容変更時は、薬袋のドパミン含量と設定を照らし合わせ、ダブルチェックにて確認をする。\n・この種のポンプに関して、取り扱い方法の分からない人もいる為、再度業者へポンプ機器に関する取り扱いの説明会を依頼する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"生後１２日目の患者で、高カロリー輸液剤をシリンジポンプを使用し注入していた。注射液の変更指示が出たため、薬液を作り、シリンジポンプにつなぎ変えた。その後、注射指示票と確認すると流量が違っていたことに気付いた。薬液変更とともに流量も変更になっていた。","背景・要因":"薬液の変更とともに流量も変更になっていたが気付かなかった。流量設定を注射指示票を見て確認しなかった。流量の変更が多かった。","改善策":"・注射の更新時は注射指示票の指示と確認する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"シリンジポンプでディプリバンを持続注入するのにディプリバンモードに設定していなかったため正常に作動せずアラームが鳴り、間違いに気付いた。","背景・要因":"ディプリバンは専用のシリンジポンプで施行するが、安全管理上一般病棟ではディプリバンを使用しないことになっているため、通常は集中治療室にしか専用ポンプを置いていない。しかし、一般病棟で呼吸器装着中の患者の鎮静にディプリバンを指示された。当事者がディプリバン専用ポンプの取り扱いに慣れていなかった。","改善策":"・やむを得ず一般病棟でディプリバンを使用する場合があるので、スタッフは専用ポンプの使用方法を事前にマスターしておくよう研修をする。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"設定・操作","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"末梢より輸液ポンプを使用し、８０mL/hでドパストンを滴下していた。夜間体位変換前に巡視した時には、刺入部に異常は見られなかった。３時間後に医師が刺入部前腕の腫れ、刺入部周囲が発赤しているのを発見した。","背景・要因":"多忙であったこと、輸液ポンプを使用していたため、滴下は大丈夫だという過信があったことから、十分に観察が行き届いていなかった。３０分毎に点滴は見ていたが、５時半以降は刺入部の観察をしていなかったため、発見が遅れてしまった。","改善策":"・体位変換前だけでなく、体位変換後にもしっかり刺入部まで観察する。\n・輸液ポンプを過信せず、全身状態と滴下状態の確認を怠らない。\n・刺入していない方の腕との左右差まで観察する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"観察・管理","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は持続注入ポンプにて１日１本（２４時間）点滴が入っていた。本体の側管からはカタボンＨｉが３mL/hで持続点滴されていた。日勤帯で１４時の時点（残４４０mL）でチェックがされていた。準夜帯最初のチェック時、１４時チェック時点より少量しか点滴が入っていなかったが、日勤のメンバーがおらず、確認を取る事ができなかった。確認をしなければと思っていたが、他の患者の処置に追われ、点滴チェックが疎かになっており、結局、２２時の点滴チェックの際、輸液が１４時から少量しか滴下されていなかった。輸液ポンプの作動ボタンは押されておらず、ランプも点滅していなかった。１４時のチェック時から量が減っていなかった為、１４時チェック時以降より作動していなかった事になる。その間、アラーム音は一度も鳴る事はなかった。","背景・要因":"輸液ポンプだと油断して確認が疎かになっていた。作業ボタンを確認しておらず、ランプの点灯も確認していなかった。輸液残量で点滴速度を変更しなければいけなかったが、それも徹底できておらず、作動ボタンを確認できていない要因となった。また、アラームも鳴っておらず、輸液ポンプの点検等も疎かになっていた。","改善策":"・忙しい中でも必ずすべき事は優先順位を守って協力を得るなどして行っていく。\n・また、疑問に思った事は必ず引き継ぎの際に確認する事を徹底する。\n・輸液ポンプの日頃の点検も行い、勤務始めには必ず作動を確認する。\n・点滴挿入部から点滴ボトルまでのチェックの仕方、輸液ポンプのチェックについて再度チームで確認する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"観察・管理","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ラステットを投与する際に、輸液ポンプはＴＥ１７１を使用しなければならなかったが、通常の輸液ポンプを使用してしまった。遅れ気味で滴下していることに気付いたが、他の輸液を輸液ポンプで投与する際も度々起こりうることであったため、輸液量を増量して滴下し続けた。結果的に２時間で投与しなければならなかったラステットを２時間２０分で投与した。","背景・要因":"用意されていた輸液ポンプがラステット用でないことに気付かず、通常の輸液ポンプで滴下してしまった。滴下が遅れがちであることも、輸液ポンプの誤差範囲と誤った判断をして使用機器が間違っていることに気付くのが遅れた。その結果、２時間で投与しなければいけないラステットを２時間２０分で投与してしまった。","改善策":"・ラステット投与時の専用輸液ポンプと輸液セットの存在の周知を徹底する。\n・具体的には、しばらくの間各パートで申し送ること、ラステット専用輸液セットを病棟内に常置して、目にする機械を増やすことでラステット専用輸液セットと輸液ポンプの存在を周知する。\n・インシデントレポートとして病棟内のスタッフ間で周知して、同じ事故を起こさないように情報提供する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者からナースコールあり訪室するとシリンジポンプが点滴台の脚の上に落ちており、シリンジポンプ側から約１０cmのルート部分が破損していた。患者に問うと「段差のところで（シリンジポンプが）落ちた。」「管（ルート）の途中から血が出ているみたいだ」とのことであった。輸液のルートは、２日前に交換したばかりであった。１時間程前にポンプをチェックしたときには、出血等なく、ルートはきちんと確認したが、シリンジポンプのネジは確認しなかった。","背景・要因":"シリンジポンプのネジが緩んでいた可能性（シリンジポンプの下の部分と、輸液スタンドに固定する部分の２つ）がある。輸液のルートがポンプの落下によって破損した可能性がある。","改善策":"・シリンジポンプのネジを定期的にチェックする。\n・ルートを確認する際は、破損がないかも確認する。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"前月から右鎖骨下にダブルルーメンカテーテル挿入し、高カロリー輸液を施行中であった。朝、点滴の点検と流量の確認を行っている際に接続下部に気泡を発見した。ポンプの中を確認したところ、内部にも気泡があったが、アラームが作動しなかった。","背景・要因":"機器の作動不全。定期点検を行っていない。長期間点検せず使用を続けた。","改善策":"・長期使用のポンプは点検に出す。\n・ＭＥ（臨床工学技士）が定期的に点検できるシステムをつくる。","記述情報":"輸液ポンプ等","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"日齢８日目の患者に指示量より多くのミルクを与えてしまった。指示量が５０mLであり、直接授乳で４mL摂取したので残りのミルクは４６mLにしなければいけなかったが５０mL授乳してしまい、トータル５４mLと指示量以上授乳してしまった。患者に変化はなく様子観察とした。","背景・要因":"直接授乳をした場合、指示量から直接授乳量を差し引きして不足分をミルクで補うことは知識としては知っていた。しかし、確認不足と指示量ばかりが記憶にあり判断ミスしてしまった。","改善策":"・時間哺乳で指示量の決まっている児の授乳の方法をもう一度再確認する。\n・指示量などを確認し計算間違いをしないようにする。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"同姓の患者が２名、入院中であった。授乳時間に冷蔵庫を見ると、搾母乳が入っていた。準夜からは搾母乳が冷蔵庫にあるという申し送りはなかった。一人の患者の母親について「家では哺乳瓶の消毒方法が決まってない為、搾母乳はしておらず、タオルに搾っているだけ」と申し送りを受けていたので、搾母乳はないと思い込んでいた。また、哺乳瓶の名札には母親の名前ではなく患者の名前が書いてあった。当事者は患者の名前の認識が薄く、母乳量も微量（０．５mL）であり、１日目の患者の母親は母乳に対して意欲的であったため、１日目の患者の母親の搾母乳だと思い飲ませてしまった。３時頃、準夜担当者より「搾母乳があることを申し送り忘れていた」と連絡を受け、患者の間違いに気付いた。","背景・要因":"同姓の患者がいた。準夜の申し送りから、患者だけ母親の搾母乳はないと思い込んでいた。搾母乳の量から生後１日目の患者の母親だと思い込んでしまった。哺乳瓶の名札に患者の名前が書いてあったが、名前の確認を行わずに飲ませてしまった。患者のコットネームは母親の名前を記載しており名前は記載していない。取り決め事項では搾母乳をした瓶には母親のフルネームを記載することになっていたが守られていなかった。母親から搾母乳を受け取るときに両者で名前の確認をすることになっていたができていなかった。","改善策":"・ベビーコットに「同姓注意」を貼って注意を促す。\n・取り決め事項の遵守。\n・搾母乳した哺乳瓶の名札と哺乳瓶の蓋には母親自身でフルネームを記載する。\n・母親より瓶を受け取るときには、母親と看護師で名前の確認をする。\n・瓶の名札は授乳が終わるまではずさない。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"生後９ヵ月の患者であった。離乳食の完了期のオーダーであったが、副食形態が刻みのところ、ペースト状の物が来ていた。","背景・要因":"栄養科で食札を確認して配膳しなかった。食札が見にくかった。","改善策":"・食札を見て確認し、調理する。\n・配膳後病棟へ食事を出す前に再度確認する。\n・食札に見やすいようにマークを付ける。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"生後３６日目の患者で、哺乳中にミルクが変色していることに気付き、哺乳を中止し、哺乳瓶を確認すると乳首の一部に穴が開いていた。","背景・要因":"哺乳前に乳首の確認をしなかった。","改善策":"・乳首の亀裂なども確認する。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"昼食に小麦アレルギーの患者にうどんが配膳され、付き添っていた母親が気付いた。多種の食物アレルギーがあるため、入院時に栄養士と話をしてもらい病院食を食べてもらうことになった。","背景・要因":"配膳をする看護師、クラーク、ヘルパー間で情報の共有出来ていなかった。栄養システムでは禁食の数が限られているため、手入力がもれた。小麦禁と入れることで回避できたうどんが配膳された。指示伝達システムの不備があった。コンピュータシステムに不備があった。","改善策":"・栄養科でのシステム改善の検討。\n・禁忌食物を書いた札を患者のベットサイドに下げる。\n・アレルギー食の検討。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リーダー看護師よりＭＲＩがある為、昼食後から絶飲食があることを聞き、個人ワークシートに記載した。その後、検査の為、母親に今から絶飲食になる事を説明し、絶飲食の時間が記入してある札をベッド柵に掛け退室した。１４時の巡視時、母親に絶飲食が守れていることを確認した。１５時、保育士におやつの延滞食が無いか聞かれたが、個人ワークシートを確認しないまま「無い」と答えてしまったため、そのままおやつが配られて食べてしまった。そのため絶飲食の指示が守れなかった。","背景・要因":"保育士から延滞食を確認された時に個人ワークシートを見て確認しなかった。おやつが配られることを忘れていた。絶飲食の時間が書かれた板がベッドサイドについてはいたが、保育士は確認をせず、配膳してしまっていた。家族は絶飲食である事は分かっていたが、おやつが配膳されたため、食べさせてしまっていた。病棟では絶飲食の確認をするための用紙があるが、記入するのを忘れていた。","改善策":"・受持ち患者の絶食の時間を聞かれた時は、必ず指示を書いた個人ワークシートを見て確認する。\n・ラウンド毎、検査前に絶飲食が守られているか確認する。\n・検査の内容、使用薬剤の特徴について学習し、絶飲食の必要性について理解を深める。\n・家族に検査の必要性、絶飲食の時間を説明し協力を得る。\n・絶飲食の時間を説明する際には、なぜ絶飲食が必要であるかを分かりやすく説明する。\n・受持ち患者に延滞食や欠食がある時は、延滞食を確認する用紙に指示が出た時点ですぐに名前を記入する。\n・絶飲食が記入されている板は、見やすい位置に設置し全職員が分かるようにする。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当日よりミルク１２回から８回へ変更となっていた。夜勤前の情報収集時、変更となっていることを確認した。同じく準夜帯より輸血開始や点滴変更・側注などの慣れない指示があり、指示のもれがないよう検温板に鉛筆書きで実施内容と手順を記載した。しかしミルク８回へ変更となったことを忘れ、今までどうりの１２回のつもりでミルクを投与していた。準夜帯で行う水分出納の際、準夜帯のミルク量が多いことに気付き、再度カルテ指示簿で確認したところ、準夜帯のミルク１回分を多く投与していることを発見した。","背景・要因":"準夜帯より輸血開始の指示があったが輸血実施経験がほとんどなく、リーダーに確認しながら実施したが、輸血終了後より点滴内容と滴下量の変更・側注など指示が重なって、気持ちが焦り緊張していた。前回の患者の受け持ちの際、他の内容でインシデントを起こしていため、再び起こさないよう緊張していた。ミルク指示簿との確認が不十分であった。","改善策":"・慣れないケアなどで気持ちが焦ると、そのケアに集中しすぎて他の慣れたケアの確認が疎かになりやすい傾向にあるため、余裕を持ってケアに当たれるよう、その都度やるべきことを確認し実施していく。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"おやつを提供する時、袋の中に入っている品質保持剤を取り出さずそのまま提供したため、興味を持った患者が品質保持剤を開封してしまった。後かた付け時に、トレイの中に散らばっているのを見て発見した。摂取はしていない。","背景・要因":"危険性の判断不足、患者の状況を理解していない、おやつの提供方法に対する注意不足が考えられる。小児は、何にでも興味を示すことが理解できていない。","改善策":"・患者の発達段階を職員全員で共通理解し、提供の方法を統一した。\n・食器に食物だけ（食物以外のものは排除して）準備し、提供することにした。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"沐浴時に臍の有無を確認、確認書にサイン後沐浴を実施した。その後、臍を消毒しサージカルテープで２点固定後、下半身の余分な水分とサリチルパウダーをバスタオルでふき取り着衣した。新生児チェックの際、臍の紛失を他の看護師が発見し、捜したところ、ゴミ箱から発見した。発見後は母に手渡され了解された。","背景・要因":"臍消毒後、サージカルテープでの２点固定がしっかり行えていなかった。無意識のうちの行為であり、沐浴の一連の行為を責任を持って行えていなかった。","改善策":"・臍の固定は、皮膚にしっかりと固定されるよう十分な長さのサージカルテープで行う。\n・沐浴そのものの行為を含め、皮膚の観察や臍の有無の確認など、一連の行為を行う目的を念頭におき、責任を持って行うようにする。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"清潔","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"５ヶ月の患者を沐浴をする際、左下肢に末梢ラインを留置していた為、ビニールで保護した。しかし、足を湯につけてしまい、水がビニール内に入ってきて濡れてしまい、ラインを再挿入しなければならなくなった。","背景・要因":"母親に説明だけして任せきりにしてしまった。ビニール保護の仕方が不十分であった。","改善策":"・ラインなどある場合は、母親任せにせず看護師も介入する。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"清潔","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１歳の小児の入院中。母と交替して祖母が付き添いをしていた。小児用サークルベッドの柵を半分降ろしたまま、祖母が後ろを向いて用事をしていた際、音がしたため振り向くと、ベッドから患者が転落していた。","背景・要因":"入院オリエンテーションを受けた母には転落の危険性について説明していたが、祖母には伝わっていなかった。看護師も再確認していなかった。","改善策":"・付き添いが交替した時の伝達についてのオリエンテーション・訪室のたびに説明を繰り返す。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院中の１歳８ヶ月の患者が兄弟と祖父の面会があったためプレイルームで遊んでいた。家人が目を離すと走り出し転倒した。机で目の横を打ち少し切り、出血が軽度あったため、すぐにガーゼにて止血を行い主治医に報告し様子観察をした。","背景・要因":"家人が目を離してしまった。家人が病気について、転倒などの危険性について理解していなかった。家人への説明が不十分だった。","改善策":"・患者から目を離さないよう説明し、離れなければいけない時は看護師に声をかけてもらう。\n・病気について、転倒などによってどのような危険性があるのか、主治医から家人へ説明する。\n・プレイルームの使い方なども家人へ十分に説明する。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１歳の患者の母親がベッド柵を上段まで上げ用意していると、ベッド柵がしっかり止まっていなかったため、ベッド柵が下がり患者が頭から転落した。すぐ啼泣したが、訪室時ボーッとしており、当直医に報告し、診察した。その後患者に著変なく経過した。","背景・要因":"ベッド柵は上段まで上げられていたが、しっかりロックできているか確認が不十分であった。家人にベッド柵のロックまで確認するように、説明が出来ていなかった。","改善策":"・ベッド柵の必要性、使い方を入院時オリエンテーションで詳しく説明する。\n・訪室時には、ベッド柵が上げられているか、ロックはきちんと出来ているか、声かけと確認をする。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"小児科受診を外の待合の長椅子に座って待っていた。母親から「腕が抜けませんと」看護師に報告があった。行って見ると、手すりと壁の間に右肘が入っており抜けなくなっていた。医師とともに石鹸をつけて外した。小児科医師が肘の診察も行い問題ないことを伝えた。","背景・要因":"手すりのある壁に向けて長いすが配置してあった。利用していない手すりであった。","改善策":"・手すりの除去。\n・院内の安全点検実施。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は大人用の普通ベッドに入院していた。入院時、転落の危険性があるので、転落防止用の板を取り付けるよう看護師がすすめたが母親より「この子はおとなしいので大丈夫です、柵はいりません」と言われ使用しなかった。母が見ている前で、布団と一緒に後ろ向きに転落した。外傷はなかった。","背景・要因":"母の意見で使用するべき転落防止板を使用しなかった。母に理由を説明し、同意を得るという事を行っていなかった。","改善策":"・必ずルール通り転落防止板を使用する。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院中の患者が靴をはいて病室で遊んでいた。ベッドサイドに置いてあった、輸注ポンプ用の台の鉄製の脚の周りで遊んでおり、患者が何かをつまんで手渡してきた。磁石（２cm大）の上にボタン電池が付いていた。","背景・要因":"直ちに、リーダーへ報告し、ベッド周りを点検した。","改善策":"・危険があるおもちゃ、物品については家族へ返却する等、事前に危険が回避できるよう徹底する。\n・足元や行動範囲を踏まえた環境整備、療養の援助ができるようにする。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"プレイルームで母と遊んでいた患者の点滴棒、輸液ポンプが引っ張られ転倒し、近くにいた他の患者にぶつかってしまった。ぶつかった患者に外傷などはなかった。医師へ報告し診察してもらったが、特に処置等は必要なく様子観察した。その後も著変なかった。","背景・要因":"プレイルームで遊んでいる時、コードにひっかかり点滴棒が動きにくくなってしまうこともあり、引っ張られると転倒しやすい。付き添い家人への情報伝達のあり方の問題点があった。","改善策":"・付き添い人にも協力してもらい転倒に注意する（パンフレット作成）。\n・付き添いが変わった時でも伝達できるような注意が必要である。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"８歳の患者は腎性高血圧により安静度はベッド上安静であった。患者はペットボトルを床頭台の上に手を伸ばして取ろうとした。電動ベッドを一番高くまで挙げ、立ち上がりベッドより転落した。廊下を歩いていた看護師に床でうずくまっているのを発見された。","背景・要因":"母親の付き添いが数日前より中止になっていた。飲み物が手の届く所になかった。転倒・転落の危険性について説明していなかった（家族へは説明していた）。ナースコールが手の届く所になかった。柵が４点全てに立ててあったため乗り越えようとした。４人部屋であったが誰にも協力を求めなかった。電動ベッドを自分で作動させた（日頃より作動させていた様子）。","改善策":"・患者に転倒・転落の危険性について説明し理解してもらう。\n・飲み物は手の届く範囲に置きいつでも飲めるようにする。\n・ナースコールを手の届く場所においておく。\n・家族の帰院時は、飲み物やナースコールなどの環境を整えてもらう様、付き添い者にも説明する。\n・手動ベッドに変更する。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者がベッド周りのカーテンにしがみついていたところ、母がそのことに気付かずカーテンを移動させた。その時に、患者が転倒してしまった。ゴツンという音がしたため母が気付いた。","背景・要因":"家族へ充分に説明し協力を得る。","改善策":"・日中はしっかりとカーテンを端に寄せまとめておく。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"母親が、ベッド柵が上がった状態でベッドから降りようとしていた。足をかけるとベッド柵が急に下がってしまい、そのまま後ろ向きの状態で落下した。患者も母の後を追うように前向きに床に落下した。母は背中、腰部を床に強打し、患者は背中を点滴スタンドの車輪に強打したが外傷はなかった。","背景・要因":"ベッド柵が完全に上までしっかりとあがっていなかった事が考えられる。母親のベッド操作方法の知識不足があった。","改善策":"・入院オリエンテーションの際に、ベッド柵の使い方を説明するだけでなく、付添者にも実際にやってもらい、柵が完全に上がっているか確認する。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"車椅子に乗って母とキャッチボールをしていた時、前かがみに転落しそうになる。母がすぐ助けたため外傷はなかった。","背景・要因":"車椅子を使用の際、ベルトをしていなかった。","改善策":"・車椅子を使用の際は、ベルトの着用などを確認する。\n・家族にも正しく使用するよう再度お願いする。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"トイレ内よりナースコールがあった。直ぐに駆けつけると脱水で当日入院の患者が排泄後気分不良で転倒したらしいと、付き添っていた母親からの連絡であった。駆けつけた時は既に立ち上がっており、顔色は不良であったが外傷はなくバイタルも安定していた。脳波の異常もなく起立性の低血圧からくるものであろうと両親に説明が行われた。","背景・要因":"入院初日であり、歩行時はナースコールするよう患者と家族に説明をしていたが、病室内トイレの使用で転倒の予測が出来なかった。脱水での入院であり、排尿量観察のためにも翌朝まで床上で尿器の使用が望ましかったが説明をしなかった。","改善策":"・入院初回の歩行は家族に依存せず、必ず看護師が付き添うことを病棟内の決まりとした。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"排泄","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"５歳の患者が心臓カテーテル終了後、ベッド上安静中、両親もベッドサイドに付き添い一緒に眠ってしまっていた。ドスンという音がして訪室すると、ベッドサイドに患者が転落していた。","背景・要因":"両親の面会中ということもあり、両親が付き添っている側のベッド柵は下ろしていた。","改善策":"・寝返りや体動が予想される場合は、危険防止対策としてベッド柵を完全に下ろすのは危険と両親にも了解を得る。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"睡眠・休息","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持続点滴中の患者が個室から廊下へ勢いよく飛び出したところ、点滴ルートに引っ張られ廊下で転倒し、点滴スタンドの足で頭部を打撲した。患者はすぐに激しく啼泣した。啼泣の声を聞き看護師がその場にかけつけた。点滴スタンドは父が押し、母が横に付き添っていた。すぐにベッドへ戻り、バイタルサインと外傷の有無・意識状態の観察し、医師が診察を行った。","背景・要因":"患者は１歳であり、突然予期できない行動をとることも考えられた。入院生活が長くなり、安静度が解除され行動範囲が広がってきた時期であった。看護師自身も行動範囲の拡大に伴い、両親への転倒転落についての注意喚起を再度促す必要があった。また、日常生活の中でも注意を促して観察するべきであった。","改善策":"・小児科の付き添いに関しては、入院時のオリエンテーションに十分な説明を具体的に行う。\n・入院中、急性期から回復期へと状態が変化する時は転倒転落アセスメントスコアの再評価をその都度行う（小児の場合は、入院期間が短期である為、再評価は１週間を待たず行う）。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"搬送・移送","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"斜視で入院した３歳の患者が全身麻酔の前投薬としてドルミカムシロップを内服し、母親とともに車椅子搬送した。看護師間の申し送りのために、患者から離れた際に、車椅子より転落し頭部打撲した。母親が手術室の外から発見した。","背景・要因":"前投薬された患者の搬送は、ストレッチャー又は柵付きベッドで行うという原則の認識の欠如があった。","改善策":"・前投薬された患者の搬送は、ストレッチャー又は柵付きベッドで行うという原則を徹底する。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"搬送・移送","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"エレベーターホールで母親と遊んでいた患者が母親が眼を離した隙に自動ドアのスイッチを押してしまい、戸とドアの間に手を挟んでしまった。発赤はあったが腫脹はなく、クーリングで数時間で発赤も消失した。","背景・要因":"エレベーターホールで遊んでいた。母親の観察不足、母親への指導不足・確認不足があった。","改善策":"・エレベーターホールでの遊び禁止を再度説明した。\n・患者から眼を離さないように家族への指導の徹底した。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"搬送・移送","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の沐浴が終了し、バギーに乗せた。他の患者の処置を次にしなくてはいけないため、母親に安全バーの装着を依頼した。しかし安全バーの装着の確認をせずにその場を離れてしまった。母親は安全バーを看護師が装着したと思っていたため、そのまま病室に戻った。病室に戻り患者が少し暴れたためずり落ちて転落した。","背景・要因":"看護師の説明が十分ではなかった。看護師は母親に依頼したため安心し、母親は看護師がバギーに乗せたため安全バーが装着していたと思い込んでいた。安全バーが装着したことを確認せずにその場を離れてしまった。","改善策":"・安全バーが装着され患者の安全を確認してから病室に戻ってもらう。\n・母親に依頼する場合、依頼したことの実施を確認する。\n・母親に依頼する場合、依頼内容を十分説明し母親が理解しているか確認する。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"搬送・移送","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"抱っこして移送中、ポケットの中にあった鉛筆が児の腹部にすれて傷を生じた。","背景・要因":"抱いた際に危険物がポケット内にあった。","改善策":"・患者を抱くときは危険物が無いか、十分に確認する。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"搬送・移送","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術室から看護師１名でストレッチャーでの搬送中、患者が激しく暴れ、立ち上がろうとしストレッチャーから転落しそうになり、点滴ルートも引っ張っていた。看護師はストレッチャーに患者を寝かせ、母と両手を抑制しながらエレベーターで搬送したが、病棟のエレベーターホールまで来た所で、再び患者が激しく暴れ出したため、危険だと判断し、母に患者を抱っこしてもらい病室まで戻ろうとした。しかしその際も激しく暴れており、点滴を確認すると、留置針が抜けていた。","背景・要因":"搬送中激しく暴れる患者に対して、抑制が不十分であった。また、点滴の固定が、不十分であった。","改善策":"・搬送は安全に行われそうにない場合は手術室から病棟に応援を依頼する。\n・術後患者が自分で抜こうとしてしまうことを考慮し、点滴の固定を十分に行う。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"搬送・移送","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"生後２７日の患者で、皮膚が弱く水疱形成し易い状態であった。膝に保護のテープを貼ってあったが、腹臥位をとっていた時に啼泣時、膝が擦れ、テープがずれて出血していた。","背景・要因":"啼泣時は患者の動きが激しくなった。また、腹臥位の時は啼泣が激しくなった。","改善策":"・激しく啼泣しないように腹臥位にはしない。\n・膝が擦れないようにタオルなどを挟む。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"０ヶ月の患者の手足に冷感を感じたため、足元に湯たんぽを設置した。約１時間後患者が泣いたためあやそうとしたところ、寝衣・寝具が濡れており、湯たんぽからお湯が漏れていることに気付いた。患者には熱傷は認められなかった。","背景・要因":"湯たんぽの中央に５ｍｍ程度の穴が開いていた。","改善策":"・物品使用時には異常の有無を確認することになっているが、不十分だったため、使用時の確認と使用中の観察を密に行っていく。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"付き添いの家族から鼻の中に異物が入っていると言われ確認するとビーズ入っていた。鼻をかむと出てきた。患者に痛みや出血はなかった。","背景・要因":"数日前に保育で使用したビーズのブレスレットを患者に渡していた。","改善策":"・患者の年齢、状況にあったおもちゃを考慮して渡す。\n・ベッド周辺に危険物がないか環境整備と点検を徹底する。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"未熟児室入院患者の母親が面会中であり、祖母と長女が待合室で待機していた。他の未熟児面会者が待合室からでて行こうとした時、長女がドアに指を挟んで泣いていた。祖母がいたが、ドアに指をかけていることに気付かなかった。","背景・要因":"ドアの近くに椅子がありドアの隙間に近づきやすい配置になっていた。付き添い者がドアの危険度を十分に把握していなかった。目を離した隙であった。","改善策":"・ドアの隙間にスポンジを張る。\n・待合室の椅子の位置を変えてドア近くに棚を置き、ドアに近寄らないようにする。\n・院内の待合室で起こったことであるため、ドアに注意するよう張り紙をする。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院患者の母親が顔面に帯状疱疹発症（受診していないため診断はついていない）していたが、主治医へ報告しておらず、毎日面会に入室していた。接触感染であり、母も手洗いの重要性は、自ら発言していた。また、患者へ母の抗体が移行していると思われるため、患者に感染する可能性は低いが、ＮＩＣＵ内の他の患者への感染の可能性は考えられた。そのため、主治医より母の帯状疱疹が痂皮化するまで入室禁止の指示があった。","背景・要因":"帯状疱疹の感染に対する知識不足があり、危機意識が低かった。看護師間での確認不足があり、主治医へ報告済みと思い込んでいた。","改善策":"・帯状疱疹についての勉強会を持つ。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"アイスノン貼布部の観察不足による凍傷の可能性があった。患者は頭部と背部の２点クーリングを行っていた。アイスノンはビニール袋に入れ小タオルで包んでいた。左側臥位に体位変換後、頭部と背部にアイスノンをあてた。その後、他の看護師がミルク注入前に右側臥位に体位変換する際、右腕の外側部分がアイスノンにより赤くなっているのを発見した。","背景・要因":"患者の所へは吸引などで頻回に行っているが、その都度全身をしっかり観察できていなかった。患者は皮膚が弱く皮膚損傷や凍傷になり易い可能性を考えてケアできていなかった。","改善策":"・患者の所へは吸引などで頻回に行っておりその都度、全身をしっかり観察する。\n・皮膚損傷や凍傷の可能性を考えてケアを行う。\n・アイスノンが長時間同じ部分に当たっていないか、皮膚に直接当たっていないか注意し、こまめに貼布部分を変える。\n・更新直後の冷えたアイスノンは厚めのタオルに包んだり、溶けてきたら薄めのタオルに包むなど配慮しながらケアする。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"母よりナースコールあったため、他の看護師が訪室すると、母より患者がセーフティーボックスの取っ手を取ってしまい、口に咥えてたと報告があった。患者の全身状態を観察し、部品がそろっているか確認すると、誤飲されていないことが分かった。","背景・要因":"同室に兄がおり、サークルベットを近づけると柵を乗り越え、弟のベットへ移る事があった為、棚ぎりぎりにベットを寄せていた。その為、立位時に棚に手が届く位置にあった。患者の行動を予測できていなかった。","改善策":"・患者の行動を観察し、適宜不要なものは外す。\n・継続してベット周囲の環境整備を行う。\n・面会時には、家人に患者の様子を伝え、家人の協力を得る。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腰痛の部位（左腰部）に車椅子上でホットパックを２０分間施行した。施行中患者の皮膚の状態を確認せず終了し、病棟へ帰した。病棟看護師より連絡があり、背部に直径１０cm程の発赤があると連絡を受けた。","背景・要因":"ホットパック施行中の確認を怠った。患者に感覚障害があり、熱くても気付かない可能性があった。車椅子での姿勢では常に圧がかかるような部位に発赤があった。","改善策":"・患者の姿勢と、ホットパックがきちんと当たっているかを確認する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"熱傷","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"料理プログラム実施中、天ぷらを揚げている時他の患者が揚げている横で、患者は次に揚げる物を載せたお皿をもっていた。患者は自分も揚げて見たくなりそのお皿を置こうとした時に、熱くなっていたコンロの五徳に手が触れた。患者の「熱っ」の声でスタッフが気付いた。冷やした後痛みもなく発赤も見られなかったのと患者より大騒ぎになるのが嫌だから病棟看護師には黙っていてと言われ作業継続し報告をしなかった。","背景・要因":"熱くなっている五徳の上に鍋などを載せ、直接触れないようにしていない。病棟への連絡をしなかった。危険性に対して予測をしていなかった。","改善策":"・五徳の上に鍋など載せておく。\n・連絡の徹底。\n・危険性の予測に対して対処しておく。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"熱傷","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はベッドに端坐位になり、ＯＴ（作業療法士）は対面する形で１ｍ程離れた所からボールを受け、投げを行っていた。しばらくして患者がボールを受けた際、そのまま後方へ倒れ頭部を床に打ち付けた。バイタルサインの変化、腫脹や頭痛、嘔気・嘔吐なく患者の状態に変化はなかった。","背景・要因":"これまでの訓練場面で端坐位が安定していることが評価できていたため後方に倒れることを想定していなかった。後方へ倒れることを想定し、倒れた場合に頭部を保護できるような状況設定が必要であった。","改善策":"・後方へ倒れても大丈夫なように保護用具を設置する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"訓練のため車椅子移乗をする際、患者をベッドサイドに端座位をとらせ理学療法士が横に座って支えながら電動ベッドの高さを下げていたところ、患者の左足がベッドと床に挟まったようになっているのに気付いた。慌ててベッドを上げて患部を見たが、擦り傷だけだったため看護師には詳細を報告しなかった。翌日、同理学療法士が患者の左足から足先にかけて腫脹しているのを発見し、初めて医師・看護師に事故を報告した。レントゲン撮影の結果、脛骨・腓骨骨折と判明しギプス固定となった。理学療法士自身が足関節を捻挫しギプス固定していたため、通常行わない手順（患者を起こしたあとベッドを下げる）で介助を行った。また、ベッドは低床電動ベッドで、床から２４．５cm（フレーム含む）まで下げることができ、障害物があっても３０kg以上の抵抗がなければ強制的に動かせてしまものであった。患者は筋緊張が強く全介助状態であった。","背景・要因":"理学療法士自身が捻挫しギプス固定・松葉杖を使用していたにもかかわらず、受傷翌々日から業務に就かせ、通常業務を行わせていた部署内の判断誤りと危機管理不足があった。当事者の過信、電動ベッド操作時の確認不足、危機感欠如による訓練時トラブルが起こった際の不適切な対応があった。電動ベッドを安全に使用するための注意事項の全職員への周知徹底不足、危険性の認知不足であった（購入時、業者から説明や説明書の配布はなかった）。","改善策":"・今後、訓練士の体調を考慮しての業務調整を徹底する。\n・患者の移乗介助が安全に行えないと判断された場合は、休暇ないし事務に従事させる。\n・訓練時トラブルが起こった際の対応について新人教育を徹底する。\n・電動ベッドを安全に使用するためのマニュアルの配布、職員への周知徹底をする。\n・電動ベッドは患者を起こす前に高さ調整する。\n・電動操作は両手で行う。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"訓練室の廊下で歩行訓練中、前方から来た人を避けようとした際つまづき前方に転倒し、左膝と両手をつき床に打たれた。理学療法士は遠位監視していたため介助に間に合わなかった。帰室し看護師へ報告し主治医の診察を受けた。患者状態は異常を認めなかった。","背景・要因":"訓練中に他の患者とすれ違うことは当然理解していたのに遠位監視レベルでできるだろうとの考えがあった。事故後の処理に問題があった。","改善策":"・訓練中の事故予測と発生後の報告の再教育した。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"監視で立位で上肢活動中、その場を離れ必要道具を取りに離れてしまった。また、その場には他ＯＴ（作業療法士）やスタッフはいたが、監視の継続依頼をしていなかった。道具を持ってその場に戻った時には患者様が床に座っていた。他ＯＴが転倒音で振り返ると左殿部と左肘を着いた状態で転倒していたとの事。即座に体位を整え、異常や異変の有無を確認中だった。患者の意識や身体状況に異常がないことを確認し、車椅子で帰室した。病棟リーダー、看護師長、医師に報告し、その後の観察を依頼した。","背景・要因":"監視必須なのに、その場を離れた。また、他のＯＴやスタッフに監視の継続依頼をしていなかった。これまで患者様が転倒する可能性は念頭において訓練に当たってきたが、一瞬なら大丈夫であろうという思い込みがあった。","改善策":"・転倒リスクがある場合、視界から外さずその場を離れない。\n・万が一その場を離れる必要時は必ず他のスタッフに責任依頼を確実にする。\n・他のスタッフがいない場合は、いったん椅子に座らせ安全環境を確認後、他の業務を行なう。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"大腿頚部骨折整復固定術後完全免荷で歩行練習開始し４日目の患者が松葉杖での歩行練習中、車椅子からの立ち上がり動作直前にバランスを崩し転倒した。ＰＴ（理学療法士）は直接身体へ触れての介助はしていなかった。その後患者の異常がないことを確認した。","背景・要因":"立ち上がりの際に担当ＰＴが健測にいたため、患者がふらついた時に介助の手が届かなかった。患者のふらつきの予測ができていなかった。","改善策":"・介助位置の選択。\n・ＰＴ間で介助方法の勉強会を実施する","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リハビリに歩行にて移動中、階段降下中に靴のマジックテープがはずれてしりもちをついた。リハビリ初日であり、自立歩行可能、杖なし、認知レベル低下のない患者であったため、先にエレベーター前で待つよう指示をした。患者は一人で階段で降りてしまった。","背景・要因":"自立歩行可能な患者であり、指示を伝えたと思っていても患者の性格、日常の行動を熟知し患者それぞれに対する危険予測ができていなかった。リハビリ初日であり、リハビリ開始時から患者から目を離す状態を作ってはいけなかった。","改善策":"・患者評価を正しく行い、危険予測に基づて行う。\n・リハビリテーション時は、患者から目を離さない。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ベッドサイドでリハビリの際、左上肢を保持し持ち上げようとしたら、皮膚剥離になってしまった。","背景・要因":"皮膚の状態は低下しており、剥離するリスクは高かった。","改善策":"・皮膚の状態をよく確認し、保持する場所などを注意する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"大腿四頭筋訓練、T杖での歩行訓練、T杖と手すり使用で段差（階段）訓練を行った後、１メートルくらい先の椅子に座ろうとしたところ、両膝が折れて膝をついてしまった。バイタルチェックと痛みの確認は異常なし。車椅子で部屋に戻し、看護師に報告した。","背景・要因":"段差訓練自体は４回目で今まで膝折れはなくフリーハンド歩行も可能なため監視があまくなっていた。もともと監視レベルの患者であったが段差を降りきった後で介助の手を放していた。","改善策":"・訓練中だけでなく、歩行時や座るまで帯による介助を放さない。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"廊下にて両松葉杖での歩行訓練中、前方へバランスを崩し転倒した。理学療法士は患者のズボンを後ろから把持していたが、支えきれず倒れた。患者は右大腿骨頭すべり症のため、右下肢を完全免荷で歩行していたが、転倒時に右足部を接地し、特に右踵の疼痛を訴えた。右股関節についても痛みがあった。","背景・要因":"左足振り出し時に地面につま先が引っかかり、前方へバランスを崩した。理学療法士はズボン後ろから把持していたが、支えきれなかった。","改善策":"・バランス面での向上が見られるまで、歩行器での歩行に切り替える。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リハビリ訓練室のマット上において理学療法を開始した。筋力強化、バランス練習実施後、普段使用していたプラットフォームが空いていなかったため、椅子の座面を利用して立ち上がろうとした際、左小趾を負傷した。小趾から出血していたためティッシュにて止血し、絆創膏を貼った。","背景・要因":"椅子の素材への配慮不足であった。床上動作に対して安定性のない患者に対し、下肢の振り出し位置への注意が不足していた。普段使用していたプラットフォームではなく、椅子を支えにして立ち上がりを実施した。靴下を着用せず裸足でマット上での訓練を実施した。","改善策":"・患者がリハビリに来る際には、靴下を持参してもらう。\n・動作時は患者の全身への注意、配慮を怠らない。\n・使用する道具の材質、形態にも配慮する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リハビリにて可動式免荷装置使用後、母が後方介助し、患者は背もたれなし椅子にて休憩していた。母が離れた際に椅子ごと転落し後頭部を打った。直ちにバイタル確認し後頭部に皮下出血認め救急外来を受診した。ＣＴ上頭蓋内出血は認めず経過観察となった。","背景・要因":"座位が不安定な患者に対して椅子の選択や配置、監視位置が不十分であった。安全管理を家族に任せてしまった。患者の座位能力の過信があった。","改善策":"・休憩する際はトレッドミル上から降りて休憩を行う。\n・患者から目を離す際は必ず他のスタッフに見守りを要請する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"シルバーカーを使用し、右後側方からの軽介助にて歩行練習を実施した。その際、左側へふらつき膝折れがみられ、支えきれず右膝を接地し転倒した。右膝蓋骨前面に擦過傷がみられ病棟で処置を行った。","背景・要因":"歩行安定性の低い患者に対する評価不足、危険予測不足であった。患者の歩行能力の過信があった。介助量・介助方法に誤りがあった。","改善策":"・歩行能力の評価、介助方法を適切に実施する。\n・危険予測を念頭において訓練を実施する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"長距離歩行の練習のためカーペットフロアを歩行中、右足趾がカーペットに引っかかり前方へ転倒し、右前頭部及び右前腕部殴打し出血した。理学療法士が患者の横に見守っていたが、転倒が速度が速く転倒を回避できなかった。","背景・要因":"患者が歩行訓練を行う場所（カーペットの床）としては不適当であった。","改善策":"・長距離歩行訓練には患者に腰紐をつけてもらい、それを持ちゆっくり歩く。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リハビリ室内に設置されている車椅子用トイレ内において、患者はリハビリでのトイレが初回であった。患者はトイレ動作は自立しているが移乗動作に監視や軽介助を要しており、担当ＰＴがトイレ移乗まで付き添った。その後担当ＰＴは、別件で一時的にその場を離れなくてはならず、「トイレが終わったら、一緒に車椅子に戻るのでそのまま待っててください」と指示し、その場を離れた。患者は理解していたが、トイレが頻回で迷惑をかけたくないとの理由から、自分で出来ると判断し、担当ＰＴが戻るのを待たず自力で車椅子へ移乗を試みた。その結果、車椅子とトイレの間にずり落ちてしまい、直後に戻った担当ＰＴにより発見された。打撲は確認できず経過観察となった。","背景・要因":"急な別件により、他のことに気をとられていた。当事者が、患者のトイレ動作、性格などについて詳細な評価が出来ていなかったため、患者とのコミュニケーションにも問題ないことから、指示に従ってくれるだろうと思い込んでいた。","改善策":"・リハビリでのトイレが初回の場合は、評価することを含め、必ず担当ＰＴの監視下にて行う。\n・急な別件が入った場合は他のスタッフに声をかけるなどして応援を要請する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"酸素療法を行なっている呼吸不全患者が病室内歩行練習を行っている際に、方向転換しようとして酸素チューブを跨ごうとした。その際、片脚立位の状態となり片脚で支えきれず膝折れして地面に座り込んだ状態となった。","背景・要因":"酸素チューブをつけたままでのリハビリに対する注意が不足していた。","改善策":"・酸素チューブの長さ、位置に十分に配慮する。\n・下肢筋力低下の明らかな場合の歩行練習の際には、必ず患者に付き添うようにする。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"作業療法の一環で軽スポーツのプログラムがあり患者十数名が参加していた。プログラム内容はソフトバレーであった。当該患者は遠くへ飛んだボールを追いかけた際につまずき前方へ転倒した。両膝、肘を打撲したが、外傷はなく継続する疼痛は無かった。患者はバレーに夢中になり作業療法士の無理をしないようにという声がけが聞こえなかった。","背景・要因":"新人作業療法士に対して医療安全教育がされていなかった。軽スポーツ中の起こりやすい事故を他の作業療法士と事前に話し合い情報を共有していなかった。精神疾患患者の慢性期患者を理解するための疾病教育がされていなかった。","改善策":"・患者理解のため疾病教育実施する。\n・医療安全管理教育を専任リスクマネージャーと事例分析しながら実施する。\n・医療安全研修会に参加する。\n・スポーツ開始前に注意点を参加者に知らせる。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"四肢麻痺のため自己体動困難の患者が呼吸理学療法とベッド上運動療法を行っていた。痰が多く、当日も多量の痰が吸引され、かつ下葉呼吸音が不良だったため、左側臥位で体位ドレナージを行った。状況に問題なかったため、そのまま退室した。その後患者は著明に酸素飽和濃度が低下しているところを発見された。もともと左側臥位で酸素飽和度が低下する患者であった。担当看護師はそのことを知っていたが、理学療法士は知らなかった。","背景・要因":"多職種間の連携不適切であった。他のことに気を取られていた。理学療法士は患者が左側臥位で酸素飽和度が低下するということを知らず、体位ドレナージのために左側臥位をとり呼吸介助を行い、状態に問題なかったため退室した。","改善策":"・全身状態の不良な症例については、特に患者に影響を及ぼす事項についていた職種との連携が必要である。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"全身状態の悪化","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リハビリを実施中、全身の筋緊張が高い印象を受けたため肩甲帯周囲のリラクゼーションを実施した。しかしそれが誘発刺激となりさらに全身の筋緊張が高まり、少量の嘔吐を認めた。直ちに看護師へ報告し、バイタルの確認をし医師へ報告した。その後、上司で報告した。","背景・要因":"前日の検査や処置による患者の疲労感に対する配慮不足であった。介入方法によっては筋緊張が亢進しやすい患者への観察、判断不足であった。患者に合わせたリハビリ時間やプログラム内容が不適切であった。","改善策":"・リハビリ実施前の全身状態のチェックを必ず実施する。\n・リハビリ介入時の全身状態に合わせて、リハビリ時間やプログラム内容を配慮する。\n・主治医、病棟看護師など他職種との連携、情報の共有を図る。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"全身状態の悪化","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"作業療法室で車椅子座位で机上訓練を実施中、作業療法士が他患に関わっている時、患者に痙攣発作が起きていた。別の作業療法士がそれに気付き、看護師に連絡し病棟に帰棟した。当日は担当者が不在だった為、当事者の作業療法士が担当していた。当事者の作業療法士が気付いた時、患者や他の患者に不安を与えるような発言をしてしまった。","背景・要因":"当事者の作業療法士は他の患者に気を取られて、患者に注意していなかった。患者は以前にも痙攣発作を起こしていた。","改善策":"・以前から痙攣発作を起こしているという事にをしっかりと頭に入れて、良く確認をしておくべきであった。\n・言動に注意する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"全身状態の悪化","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"四肢筋力低下の患者に対し、病室でベッドから車椅子に移動訓練を実施する際、ＰＴが医師、看護師に立ち会いを依頼した。看護師が訪床する前にＰＴと医師で移動訓練が開始された。患者は気管切開をし人工呼吸器を装着していたが、看護師が訪床すると患者の気管チューブに人工呼吸器の回路の緊張がかかった状態にあり、声を掛けたが気管チューブ（ボーカレート）ごと回路が脱落した。","背景・要因":"ＰＴ、医師、看護師の連携が不備であった。業務手順、ルールを守っていなかった。","改善策":"・PT、医師、看護師の役割をリハビリ開始前に確認し、観察するべき役割の認識を高め、リハビリに臨むことを徹底する。\n・時間調整も必要である。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"糖尿病の運動療法の処方箋が提出されたので、患者をリハビリ室へ呼び、運動療法を行おうとした。その時、患者から「運動をしても大丈夫か」と聞かれ、処方箋を確認すると、網膜症を合併していた。主治医に確認しようとしたが、別件中であり確認できなかったため、低負荷・短時間で運動療法を行った。再度、主治医に連絡し、結局運動は禁忌であった。以降、運動療法は中止となった。","背景・要因":"医師自身が間違った処方を出した。指示を受けた看護師も運動療法についてチェックができていなかった。処方箋の内容をしっかり理学療法士が確認していなかった。患者から言われて確認しようとしたが、きちんと確認できるまで、待てなかった。これらについては、どの段階かでチェックが働いていれば防ぐことが出来ていただろうと思われるが、ルール・チェックの仕組み・手順が遵守されていなかったことが問題である。","改善策":"・疑問に思った時は、必ず安全を第一に確認できるまで業務を中断しておく。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右外果骨折、左中足骨底骨折の患者。医師からの指示は「トランスファー及び立位時に左下肢は荷重可能」であった。しかしＰＴが荷重可能と思いこみ、棒内歩行訓練をして過荷重させてしまった。","背景・要因":"新人の理学療法士であるため、知識不足により病態を把握できていなかった。医師の指示も少し不明瞭であった。","改善策":"・不明瞭な点については必ず相談して行う。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師からの依頼書には「診断名：腰痛物理療法腰椎牽引腰部マイクロ」と書かれていた。初回は、その通り物理療法を行った。２度目の時に、首から提げていた機械について問い合わせると「これは心臓のペースメーカーや」と患者より返答があった。腰部マイクロの際、精密機器は厳禁であった。","背景・要因":"医療機器使用の際の患者への問診が不十分であった。スタッフの機器の知識不足、機器の安全への配慮不足であった。今回の件は実際は、ペースメーカーではなく、ホルター心電図であった。","改善策":"・医療機器を使用する場合、初回は医療従事者が必ず患者へ問診する。\n・医師へペースメーカー使用者の機器使用のリスクを説明する。\n・患者カルテの記載内容を検査前に確認する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"理学療法終了後、病棟の送迎待ち時間があったため、患者には頚椎牽引の下の椅子に座ってもらった。椅子に座ったところ、頚椎牽引の顎部固定のベルトが患者の頭部に触れていたので、固定ベルトを動かしたところ滑車が外れた。患者の頭上にあった金具が頭部に落ちてしまった。","背景・要因":"固定ベルトを動かす際に、真下に患者が居るにもかかわらず、安全確認の配慮が欠けていた。また、器具を扱う際の安全確認も不十分であった。","改善策":"・頭上に金具などがあるということに対する、危険の確認を行い、機械等を扱う際には安全確認を十分行うよう実施する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"作業療法中、患者Ａと患者Ｂが雑談していた際、患者Ｂの発した一言に対し患者Ａが激怒した。患者Ｂはすぐに謝った。当事者も仲介に入ったが患者Ａは患者Ｂに対し平手打ちを１回行った。患者Ｂに外傷はなかった。精神科外来へ連絡し、看護師と外来チーフ、当事者が診察の必要性を再三話すが、患者Ａは全く応じず帰院した。その後、落ち着いた患者Ａと家族が謝罪に来た。","背景・要因":"患者Ａの精神症状の悪化あり、診察時に不調を訴えており、発生日にも当事者へいらいら感の訴えがあった。それでも明るく談笑しながら作業に取り組んでいたため、観察の実施が不十分であった。","改善策":"・患者の観察を十分に行い、主事医との連携を密にする。\n・病状不安定の患者には、作業療法の実施回数や内容を再考する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"食事動作でスプーンを口元に運ぶ訓練中、ビーズをすくい取り口腔近くまで移動した際、口腔の中に含んでしまった。直ぐに吐き出させ、当事者が指で掻き出し、飲み込んでいないことを確認した。","背景・要因":"軽度の意識障害があり、食べ物か否か判断できない状態を予測しなかった。事前に食べてはいけないことを説明しなかった。","改善策":"・食事動作訓練時はスプーンに何も乗せない手順にした。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"裁縫道具を使用したリハビリを実施した。リハビリ終了後に、患者と介護士からマチ針の置き忘れの報告を受け、直ちに確認しに病室へ行ったところ、ベッド横の台上にマチ針が放置されているところを発見した。直ちに安全な場所へ保管し、上司へその旨を報告した。","背景・要因":"患者に視野障害があるにも関わらず、道具使用後の最終確認を患者に任せてしまった。自らがマチ針の有無の確認を怠った。使用前と使用後のマチ針の本数を確認していなかった。セラピスト側の集中力不足があった。","改善策":"・使用前と使用後の針の本数の確認を行う。\n・使用後は、自らが針などの置き忘れがないか確認をする。\n・リハビリ用として物品個数を明確にした裁縫箱を作成する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"酸素吸入中の患者が、リハビリのため車椅子で搬送されて来た。リハビリ開始直前に酸素ボンベと流量の確認を行った。流量計の目盛は４を示しているが、酸素ボンベのコックは閉じたままで酸素が流れていないことに気付いた。直ちにコックを解放、流量も上げた。ＳｐＯ２が８２％と下がっていたが、２分位でＳｐＯ２が普段の９４％まで上がり、酸素５Lに下げ、リハビリを開始した。","背景・要因":"酸素ボンベのコックの解放忘れがあった。","改善策":"・リハビリ開始時チェックを確実に行う。\n・同患者に関して、同様のインシデントが再発しているので、確実な対策を行う。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者持参のＴ-cane（杖）を基準より４cm短く切断した。約１ヶ月後、入院病棟医師により発覚した。患者へ謝罪を行い、新しい杖を処方した。","背景・要因":"確認不十分、知識不足であった（本来は、訓練用のもので仮の測定をしてから長さの確認をし、少し長めに切断する）。判断の誤りがあった。相談・報告の遅延があった。治療に対する慣れや人のものである杖や装具に対する意識や責任の欠如があった。膝や腰部に疼痛が出現する恐れがあった。","改善策":"・患者へ謝罪し、病院負担で新しい杖の処方をした。\n・当事者へ、装具、義足、介助用具に関しての使用意義と障害について再指導を行った。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当病棟では、前日１４時半までに指示が出れば、薬局でシール付きで病棟に上がってくることになっているが、当日に指示が出たため看護師１名が棚から出し２名で読み上げて準備し、実施した。１４時過ぎに抗生剤開始の指示があり「セフメタゾン」と記載してあった。それを「セフマゾン」と読み違えた。注射伝票が薬剤部から戻ってきた際に、当院採用薬である「セフメタゾンナトリウム」に訂正してあった。","背景・要因":"薬剤を取り出す際、実施する際に伝票と読み合わせをしなかった。ダブルチェックの方法が徹底されなかった。思い込みが強かった。薬剤と伝票をきちんと見ていなかった。当日指示変更で薬剤部の目が通らなかった。経験年数５年以上の看護師同士で、チェックしており思い込みに拍車がかかった可能性がある。医師が当院にきて３日目であり、当初採用の薬品名を知らなかった。","改善策":"・思い込みの意識があることを認識し、マニュアルにそった確認をする。\n・ダブルチェックを確実に行う。\n・薬品が入っている棚に注意を呼びかけ、標識をする。\n・ジェネリック薬品を目につくところに提示する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ムコソルバン３Ｔ３×１４日分の処方に対し、調剤された４２錠の中に２錠チラーヂンＳが混在していた。外観が類似していたために監査も通り病棟へ払い出された。またムコソルバンの棚を確認したところ、チラーヂンＳが１２錠混在していた。","背景・要因":"事例発生同日、返品の錠剤を棚にしまう際に外観が類似しているのでムコソルバンの棚にチラーヂンＳを入れ、錠剤が混在していたためと思われる。","改善策":"・返品の錠剤を棚に戻す際、棚の錠剤と返品する錠剤を必ず確認してから棚に入れる。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"献血アルブミン２５％を持続投与していた。勤務交代時、前勤務者より「これが最後の１本です」と申し送りを受けた。しかし、血液製剤保存用冷蔵庫を開けると、患者のアルブミナー５％が入っておりそれをアルブミン２５％と勘違いした。アルブミナー５％をシリンジに吸い、アルブミン２５％のラベルを発行してシリンジに貼り、１６時にシリンジ交換を行った。次勤務者との点滴確認の際、注射指示簿と点滴のラベルを見て確認したが、間違いに気付かなかった。１２日後アルブミンがなくなるためアルブミナー５％をシリンジに吸い、患者につなごうとした時におかしいと感じ、ボトルと指示を確認したところ間違いに気付いた。すぐに医師に報告し、アルブミン２５％につなぎ変えた。","背景・要因":"冷蔵庫にあるアルブミンを見て、前勤務者が「最後の１本」と勘違いしていると思い込んだ。アルブミナー５％をアルブミン２５％と思い込んでいた。シリンジに吸う際、ボトルと指示簿の％の確認を怠った。また、ダブルチェックを行わなかった。リーダー間での持続薬剤のストック切れの申し送りはあったが、新たなものが請求されていなかった。医師もアルブミナー５％を処方していなかった。","改善策":"・複数の患者が似た名前の製剤を使用しているとき、違う患者でも同一製剤を使っている時は、わかりやすいようにメモを書いて貼っておく。\n・指示簿と現物のダブルチェックを徹底する。\n・医師に依頼するときは必ずメモに書いて渡す。\n・シリンジに用意する際、用意した後に、再度ボトルと指示簿があっているかどうか確認することを怠らない。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、ＰＩＷのサブルートよりカテコラミンであるドブトレックスとカコージンを投与していた。循環状態が不安定だった為、ミリスロールがサブルートより開始となった。それに伴いサブルートより投与していたカテコラミンをメインの側管につなぎ、更に追加でメインの側管からドルミカムの指示が出された。受け持ち看護師は、カテコラミンルートをつなぎかえるために新たに点滴を作成した。カテコラミンルートをメインの側管につなぎかえた直後、リーダー看護師がストック薬のドルミカムが１Ａ不足していることに気付き、作成したものがドブトレックスではなくドルミカムだということに気付いた。開始はされていなかった。","背景・要因":"患者の状態が不安定かつ体動が激しく、点滴作成中に自己抜管に至るのではと思い慌てた。点滴を作成する時と接続する時に慌てていたのでダブルチェックを怠った。ドルミカムとドブトレックスの指示が同時に出たため混乱した。","改善策":"・混注する前、混注する時、混注した後接続する前に同じ勤務者の人と指示簿と薬剤の確認をダブルチェックすることを徹底する。\n・体動が激しい時は患者を落ち着かせてから処置をする。\n・他の勤務者に患者を見てもらうように依頼する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ベッドサイドに点眼薬とラキソベロン液が並べておいてあった。家族が点眼薬と間違えてラキソベロンを両目に点眼したのを偶然看護師が発見した。直ちに生理食塩水で両眼洗浄した。医師の診察後、症状出現はなく、経過観察を行なった。","背景・要因":"点眼薬と緩下剤の外観が類似していた。","改善策":"・ラキソベロンの容器に「眼への使用禁止」と記載した。\n・患者家族へも類似した薬剤について点眼直前の注意喚起を行なった。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"プレドニンを調剤すべきところをワーファリンを調剤してしまった。患者の家族が薬剤を受け取った際に薬が違うことに気付き、窓口にて指摘されため、薬剤を交換することができた。","背景・要因":"プレドニンを隔日交互に調剤すべきところを、同じく隔日投与で処方されるワーファリンと間違えてしまった。","改善策":"・特殊な用法の処方においては、特に念入りに薬剤名の確認を徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"川崎病疑いで入院した２歳の患者。入院当日よりアスピリン内服の指示をリーダー看護師が受けた。夕方、受け持ち看護師は調剤されたアスピリンを電子カルテの指示伝達画面で確認した。夕の分から内服するように母親に説明して２日分を渡した。翌日、病棟担当薬剤師が薬剤オーダーを確認した際、アスピリン４．４g処方調剤されていることを発見した。診療録内容は、４４０mgと記載されているが、処方には４．４gとなっていた。２回分過剰投与になったが、様子観察で特に問題はなかった。","背景・要因":"調剤時薬剤師は、４．４gを４４０mgと思いこんで調剤した。医師がオーダー時に量の換算を間違った。換算をしなければならないシステムが問題である。看護師は、薬剤の確認の手順がマニュアル通りにしていない。","改善策":"・薬剤オーダーシステムの改善（換算をしなくてもよいようにg表示、mg表示できるシステム）。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"生後４ヶ月の患者のミオーカム０．８mL分２の指示を０．８mL×２回と勘違いし、１回量０．４mLのところ０．８mL与薬した。次勤務者により発見された。患者に変化はなかった。","背景・要因":"手書き処方箋の時代には、日常的に「分２」という表現を使用していたが、オーダリングで育った今の若い人にとっては、「分２」という表現はなじみが薄く認識しにくい。教育はしているが時に勘違いしたというインシデントが起こる。また、注射薬では右端の数値は１回量だが、内服薬では１日量であり混乱するところである。","改善策":"・看護師は処方箋の読み方「分２」について理解し、認識する。\n・医師は、オーダリングと同じ表現で指示簿を書く（しかし、複数の病院で勤務することのある医師は難しいこともある）。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リスパダール細粒０．３mg２×の処方を０．３g２×１０倍量と勘違いして調剤してしまった。監査でも気付かれず病棟に払い出した。翌朝医事が算定のため秤量を薬剤科に確認に来た時に間違いに気付いた。すぐに病棟に連絡し内服の有無を確認し、朝１回分はすでに内服した後だった。","背景・要因":"０．３gと、普段は秤量する事の多い量（常用量）だったため、０．３gだと思いこんで調剤してしまった。","改善策":"・処方せん記載が成分量なのか秤量なのか注意する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"９日よりバルプロ酸を８００mgへ増量していた。１１日より定期でバルプロ酸を６００mg処方していたことを忘れており、同日臨時でバルプロ酸８００mgを処方していた。そのため、３日間バルプロ酸１４００mgを処方していた。その事実に気付き、本人、家族へ事情を説明し、謝罪した。","背景・要因":"定期に処方していることを忘れ臨時処方増量分を処方した。看護師も与薬実施時に気付かなかった。薬剤部も抗てんかん薬の薬歴確認をしなかった。与薬後の観察評価が不十分で気付くのが遅れた。","改善策":"・処方変更時には、これまで以上に主治医から看護師への連絡・申し送りを徹底させる。\n・ＴＤＭの必要な薬物では、頻回に血中濃度測定を行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者基本情報の体重が過去歴のままであったが、最新履歴が１０月となっていたため、小児の薬の処方量を誤り、処方した。薬剤部からの連絡により訂正した。","背景・要因":"昨年電子カルテのバージョンアップを行った際、旧カルテの体重情報が入力され測定年月日が入っていない表示になっていた。電子カルテ上の患者情報がリンクしていない部分がある。","改善策":"・測定年月日のない体重データは消去することとした。\n・体重の入力はリンクする２ヶ所であることを周知した。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ラステット２５mgを１回１Cap１日２回の指示であったが、１回２Cap投与してしまった。処方箋には医師の手書きで「２Cap２×」と指示があり、またさらに前指示である「２Cap分１」の手書き指示も残っていた。看護師でダブルチェックを行ったが、１回２Capと思い込み、２Cap２×の指示を誤って認識した。指示が多くあり、混乱しやすい状況であったため、医師にその場で１回２Capでよいかを口頭で確認したところ、医師は１日２Capと聞かれたと勘違いして、返事をしたため、２Cap投与してしまった。後で医師に確認したところ１回１Capであることが判明した。","背景・要因":"１回２Capと思い込んでしまい、「×２」の指示を１日２回と誤解して指示を受けてしまった。指示が複雑であったため医師に確認したが、その際に口頭のみであり、処方箋を見せずに確認したため、確認が不十分になってしまった。","改善策":"・指示を指差し、声だし確認し、思い込みでは実施しない。\n・内服薬の指示は手書きで新たに指示が出た時は前指示を消しておく。\n・抗がん剤における複雑な指示は上級医師と処方箋を用いて、ダブルチェックを行うようにする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師ワークシートに「マグミット１９日より２錠廾」と記入されており「廾」を訂正と間違え、夕食後２錠内服させた。","背景・要因":"「廾」は２錠分２と言う意味でありワークシートの内容を読み理解していなかった。疑問を感じた時点で確認しなかった。","改善策":"・ワークシートに目を通して意味が分らないことはリーダーに確認を取る。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１２歳の患者に医師より、フェジン６mL（１２０mg）を早急に投与してほしいと指示があり、５％グルコース１００mLとフェジン１Ａを渡され、伝票とともにダブルチェックし滴下した。２時間程経過した後、点滴を整理していた際にアンプルが多くあることに気付き伝票を確認したところ６mLを６mgと単位を間違っていたことに気付いた。すぐに主治医に報告し、残りの５．７mLを投与した。","背景・要因":"ダブルチェックをする際に指差し確認の原則が守られていなかった。体型・体重・検査結果等から考えて投与量に間違いはないかアセスメントできていなかった。忙しい時間帯で早急に指示がでて慌てていた。","改善策":"・チェックは指差し確認の原則を励行する。\n・投与量に間違いはないかアセスメントし介入する。\n・忙しい時間帯に行う業務内容であるか冷静に判断する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は開腹術後で禁食のためＣＶよりフルカリック２号を投与していたが、食事が開始に伴いＣＶ抜去され、そのまま末梢にフルカリックを接続してしまった。１５分後程にラウンドしたリーダーにて発見された。","背景・要因":"高カロリーの輸液を末梢から投与していけないという知識があいまいであった。","改善策":"・あいまいであった薬剤の知識不足を補い、効果・副作用、投与方法など知識を確実に習得して投与を行っていく。\n・薬剤の変更などはリーダーと確認を徹底し、確実な与薬を行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１０歳の患者の末梢ラインから投与するはずの抗生剤を、誤ってイノバンを滴下しているＣＶの側管から投与したことで、三方活栓操作時にイノバンが通常の量より多く投与されてしまい、患者の心拍数が上昇した。","背景・要因":"１年目で知識が備わっていない看護師に、滴下ラインの指示なく投与させた。ＣＶラインのイノバンと抹消ラインがあり、薬剤の作用・副作用の理解ができていない。ポンプで速度調節を行っている、抗生剤をどのラインから滴下すべきか分かっていない。","改善策":"・各看護師の能力を把握し、業務分担する。\n・イノバンについて新人教育に追加する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"点滴を２０mL/hの指示であったが、５時から５０mL/hへ時間数を変更して投与したため、カリウム入りのメインが１２０mL多く投与されてしまった。次勤務で点滴伝票と確認する際、誤った時間数で投与しているのを発見した。","背景・要因":"以前、５時からの時間数変更の指示があったため思いこんで変更してしまった。注射伝票はもっていかずに変更した。","改善策":"・必ず注射伝票を見ながら注射伝票に沿って実施すること、ダブルチェックを行うことを徹底する。\n・時間数の変更や投与する薬剤のある場合はメモを取り、把握しておく。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ビクロックス４５mg＋５％ブドウ糖注１０mLを１時間かけて投与する指示であった。他の看護師にその依頼され、注射点滴ワークシートと薬剤を持参しベッドサイドに訪室した。薬剤の影響で意識レベルの低下と呼吸抑制が見られている状態の患者をみて緊張してしまい、点滴ワークシートの指示の確認を怠ったため、１時間で投与するところをワンショットによって投与してしまった。","背景・要因":"ベッドサイドにおいて、点滴ワークシートと薬剤（シリンジ）を照合しコメント欄にある投与方法を確認することを怠った。薬剤の副作用についての知識が不足していたため、静脈注射による急激な血中濃度の上昇による危険性に気付くことができなかった。","改善策":"・薬剤を取り出す時、点滴注射薬を調整する時、実施する時、必ず点滴ワークシート・薬剤・患者IDバンドの指差し・声出し確認をその都度意識して徹底する。\n・他の看護師から依頼された際は、その場ですぐ薬剤と点滴ワークシートとを照合し、患者名・薬剤名・投与量・投与日時、投与方法などのコメントを確認する。その後も必ず、ベッドサイドにおいて投与前の指差し・声出し確認を徹底する。\n・その日、その時の自分の精神状態を確認し、過度の緊張感や集中力の散漫さを感じる場合は、処置などの確認行動を行う際、一つ一つの確認行動を復唱し確実に安全に投与できるよう徹底する。\n・自分の精神状態を伝え、医師や他の看護師に処置を依頼することを心がける。\n・薬剤による作用、特に副作用について理解し、薬剤を準備する際にその副作用を声に出して確認し、投与量・投与方法の指差し・声出し確認を徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"本来、５％糖液１０００mL＋５-FU１５００mg（３０mL）で輸液総量１０３０mlを２２時間ペースで点滴する予定が、抗癌剤の量１５００mgの数字に目が行き全量が１５００mLであるという輸液ポンプの設定を行ったため、予定より早く点滴が終わった。","背景・要因":"薬剤師が抗癌剤無菌調製を行い、手書きラベルを作成したが、その文字が赤字で１５００mgと比較的大きく書かれて輸液バッグの真中に貼付してあった。輸液総量はバッグの右上端に書かれていた。看護師は相対的に抗癌剤の１５００の文字に目が行きやすかった。","改善策":"・看護師にとっては、輸液速度設定が重要であるため、抗癌剤のラベルを手書きで作成する時は、ラベルを今回の半分の大きさで、文字を小さくすることとした。\n・薬局が無菌調製した輸液総量を書く位置は、輸液バッグの右上端に書くことを統一し、NEWSを作成して周知を行った。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"双子の第１子の点滴が終了したため、夜勤帯のその患者の受け持ちではない看護師がシリンジを新しい物に取り替えた。その際、第２子のシリンジを誤って接続してしまった。その後、日勤帯の受け持ちが点滴の残数をチェックした際に気付き発見に至った。","背景・要因":"双子にはまだ名前がついておらず１、２と番号のみであり、その番号をきちんと確認せずに冷蔵庫からシリンジを取り出した。番号を確認せず、苗字だけを見て接続した。シリンジ交換者は声を出して交換していなかった。日勤帯の受け持ちが、夜勤帯の受け持ちから点滴の申し送りを受ける際、内容と点滴速度だけ確認し、名前と番号まで見ていなかった。思いこんでしまった。","改善策":"・点滴を次の勤務者に申し送る場合、内容と点滴の速度だけでなく名前もきちんと確認することを徹底する。\n・多胎の患者の点滴は、わかりやすいように番号を色分けして囲む、ラインを引くなど工夫する。\n・シリンジポンプに番号や名前を貼付して、どの患者のポンプか認識しやすくする。\n・点滴を交換する際に、声を出して名前、内容、点速を読み上げ、交換する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"頭痛精査にて入院中の１２歳の患者の点滴ボトルをつなぎかえた。その際、ワゴン上には点滴内容、速度が同じ別の患者の点滴ボトルも置いてあった。ＰＤＡで患者認証せず間違えて別の患者の点滴ボトルをつなぎかえてしまった。薬時間後、日勤看護師が訪室した時に別の患者のものであることに気付いた。","背景・要因":"ＰＤＡは病室に持参していたが、ナースステーションでカルテを開いており、病室で使用できないことに気付き、ＰＤＡを使用せずに点滴ボトルを交換してしまった。注射ワークシートで点滴内容、速度、患者氏名の照合をしたが、点滴ボトルと患者の照合が出来ていなかった。","改善策":"・急いでいる時でも必ずＰＤＡを使用し患者認証を行う。\n・もう一度マニュアルを確認し、点滴内容、速度、患者氏名を照合した後、患者（又は家族）に名乗ってもらいダブルチェックを行う。\n・患者１人で睡眠中のときなどはネームプレートで確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"低出生体重児に、低Ｃａ血症改善のため、末梢持続点滴側管よりカルチコール静脈注射を実施した。その間、点滴刺入部の異常を認める記録はなかった。投与３日目の１時に点滴刺入部に腫脹あり、点滴は抜去されカルチコールは内服へ変更となった。投与約１週間後にも深夜に右手首に硬結と発赤が認められた。その後も硬結持続し、１０日後に主治医に報告、カルチコール血管外漏出による石灰沈着とのことにて、母親に説明し了解を得た。","背景・要因":"カルチコールは血管外に漏出すると、石灰沈着をおこす危険があるが、消化吸収が確認できるまでは経口投与ではなく、静脈注射からの投与を行わざるを得ない現状がある。カルチコールの血管外漏出による石灰沈着の危険性は、スタッフにも周知されマニュアルにも静注時の注意事項はふまえられているが、持続点滴管理が不十分だった。","改善策":"・持続点滴中の刺入部の観察や、末梢ルート側管からの静脈注射時は、点滴漏れがないか、抵抗がないかなど注意深く行う。\n・カルチコールの経口投与が可能な状態であれば、医師と相談しすみやかに経口投与へ変更する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"末梢ラインから外来でプレドパを使用していた。その後ＨＰＮポートよりカコージン投与へ変更となり、末梢ラインは外された状態（生食ロックはしていない状態）で病棟へ緊急入院となった。入院後すぐに輸血の指示があり、末梢から接続するためにシュアプラグ延長チューブ内のプレドパをプッシュしたところ、血圧上昇、胸部症状が出現した。","背景・要因":"外来看護師から申し送りがあり、末梢のシュアプラグを一旦はずしプレドパを流さなくてはいけないと思っていたにも関わらず、深夜への申し送りの時間となり、輸血を他の看護師に依頼した。その際、プレドパの件を伝え忘れてしまった。","改善策":"・受け持ち患者の指示受け、実施は出来る限り一人の看護師で行う。\n・作業は中断せずに行う。\n・外来看護師に、生食ロックをしてから病棟へ移動してもらえるように伝える。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の内服指示上ではビオラクチスが飲みきり中止と指示が出ていた。医師の内服指示票では２０日までとなっていた。しかし、薬は実際２２日まで処方が出ていた。２０日の日勤勤務者は内服指示票を見て投与し、夜勤帯では内服票には２２時と７時に内服指示と出ていたが医師の指示上では中止となっていた。医師に確認してから内服させようと思っていたが、忘れてしまい日勤帯のリーダーがカートに内服薬が残っていることに気付き無投薬が発覚した。","背景・要因":"指示と違っていたのでおかしいと気付き、確認しようとしたが、他の処置を優先してしまった。カートを確認した際、薬が残っていたことに気が付いていたが、後で確認しようと思って忘れていた。処方開始から終了までの指示が間違っていた。内服薬カートにセットする時、再度医師の指示とあっているか確認をしなかった。電子カルテの中での指示とオーダーリングが連動していないため、医師はイージーメインで出した指示を電子カルテに転記入力をした。処方の包数と終了日が違うこともある。内服薬について、決められたルールを守らなかった。","改善策":"・飲みきり中止と指示が出た時点で残薬と医師の指示票の終了時間と合っているか確認する。\n・内服薬指示上とカートの中の確認をする。\n・緊急を要しない処置であればまず先に確認することを優先する。\n・シフト２回は必ず内服カートを確認し、確実に内服させているか確認することを怠らない。\n・内服薬取り扱いルールを守ることを徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師からインスリン変更の指示が出て、他の看護師が指示を見て処置をした。その後｢点滴に混注する分の単位が変わり、皮下注分は今まで通りＢＳチェックしてスケール」とインスリン指示簿を見ずに申し送りを受けた。同チームの看護師と再度指示確認をしたが、古い指示書と新しい指示書が２枚重なってクリップで留めていた為２枚ある事に気付かなかった。翌日インスリン指示を出した医師が指示通りに施行されてないことに気付いた。","背景・要因":"指示を受けた看護師から申し送りを受ける時に、実際の指示内容を確認せず「今まで通りＢＳチェックしてスケール」と思い込み、再確認時も紙が２枚重なっている事に気付かなかった。指示を受けた際に変更の部分に何も記載しなかった。","改善策":"・申し送りの際は、必ず実際のものや書面を一緒に見ながら確認する。\n・変更時は古いものと新しいものの変更点を比較して疑問に思うことや分からない点は確認を行う。\n・新しい指示が出た時は古い部分に「中止」と記載する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肺癌で、呼吸苦のある患者に塩酸モルヒネを持続皮下注射にて施行していた。死亡後、持続皮下注の針を抜いた。シリンジには、２．５mLの塩酸モルヒネが残っていた。死後の処置中には、麻薬であること理解し、使用量・残量をチェックしていたが、針を抜いた後は、麻薬であることが頭から消えていた。他のスタッフにシリンジの行方を訪ねられ、麻薬を破棄した事実を認識した。シリンジには、塩酸モルヒネのシールが貼られていたが気付かなかった。","背景・要因":"麻薬に関して、管理できていたつもりになっていた。だが、抜針してシリンジ内に残った麻薬を返却しなくてはならないと考えられなかった事から、麻薬管理が出来ていなかった。業務が流れていることを分かっていることと誤解していた。業務の目的がよく理解できていないまま業務を行っていた。","改善策":"・慣れで動かず、今、何をどんな目的で行おうとしているかを絶えず意識して行動するように努める。\n・何故そうするのかという根本的な意味が理解できていないため、必要な知識を得る努力をする。\n・麻薬は、他の薬とは異なる管理が必要なものであるといつも心にとめ、確認を怠らない。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"生後１０日の患者。指示簿に「２５％ＧＥ」と書かれていた。通常使用しているＧＥ（グリセリン浣腸）は濃度５０％であるが、濃度を書くことはなかった。医師に確認すると、「５０％を倍希釈」してとのことであった。しかし、通常は濃度を書かないため、５０％ＧＥを原液（１００％）と思いこんでいるスタッフが多くいた。そのため、２５％の指示を４倍希釈と理解していた。指示より薄い濃度のＧＥを行っていた可能性がある。","背景・要因":"通常のＧＥの濃度認識不足。指示のあいまいさ・わかりにくさ。指示の確認不足。","改善策":"・通常のＧＥが５０％であり、ＮＩＣＵでは２５％濃度で使用していることを全スタッフで認識する。\n・ＧＥの指示が出た場合に濃度を確認する。\n・ＧＥ指示の書き方（通常の濃度以外の時だけ濃度を記入する）を統一する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"９日まではマグミットは別包装されており、食後２時間に服用してもらっていた。３０日から、他の薬と同一包装になっておりクラビットと同時に服用してもらった。次勤務（日勤）スタッフに確認され薬局にて確認すると、クラビットとマグミットを同時服用すると、クラビットの薬効が６０パーセント減退する事を知った。","背景・要因":"薬剤の採用や保管の問題がある。情報の伝達・連携と情報共有のあり方の問題がある。業務手順・ルール、チェックの仕組みの問題がある。","改善策":"・別包装にして食後２時間服用を確実に行う。\n・情報の共有と連絡継続する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"内服でのラシックス２０mg、アルダクトンA２５mgが中止となり、点滴からラシックス２０mg、アルダクトン１００mgを投与していた。本日の朝食後に中止となったラシックス、アルダクトンＡを内服をしていることに昼食後の内服薬の準備の際に気が付いた。看護師側で内服薬を管理し、食事毎に渡していた。すでに点滴から、ラシックス、アルダクトンを投与しており、過剰投与となってしまった。血圧の低下、脈拍の変動、気分不快などの出現はなかった。","背景・要因":"１６日より、内服薬が切り替わり、新しい薬袋となっていた。１０日に１６日からの定時処方が入力された際には、ラシックス、アルダクトンAを内服していた。１４日より中止となり、カルテの医師指示書に中止の指示が記載されていたが、定時処方の内容は修正されていなかった。１６日からの内服薬を整理した際に、入院処方指示書と薬剤を照らし合わせ確認したものと考えられる。与薬の際、入院処方指示書を確認し与薬しており、薬袋の中に薬剤が残っていたため、与薬してしまったものと考えられる。","改善策":"・入院処方指示書に医師指示書をコピーし貼り、入院処方指示書に中止の指示を明記した。\n・中止となったラシックス、アルダクトンAは薬袋から取り出した。\n・主治医に定時処方の修正を依頼した。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１歳２ヶ月の患者にベニロン投与中、次の勤務者が２本目更新時間のアラームが鳴った為、訪室すると１本目の残量が多く輸液ポンプ（ＯＴ－７０１）の設定が１５滴/mLの設定で滴下していた。時間速度の設定は指示通りであった。","背景・要因":"ベニロン投与時はJYに設定することを知っていたが、開始時、設定を確認し忘れた。ポンプ本体にベニロンはJYと書いたシールが貼られているにも関わらず、施行時、確認し忘れた。","改善策":"・点滴ポンプ設定時は時間流量だけでなく、JY等の設定も必ず確認する習慣をつける。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者がアスピリン喘息であることを確認せずに、ロキソニンを投薬した（内服は１回のみ）。看護師が記録をしていて、アレルギーに気付き、医師に報告をした。患者には状況を説明したが、喘息発作は起きなかった。","背景・要因":"外来カルテにはアスピリン喘息であることが、明記されていた。電子カルテのアレルギー欄には、ピリン禁と入力されていたが、その確認を怠った。ピリン禁と入力されていても、該当薬剤の処方が可能な状態だった。警告が出ることもなかった。入院の契機になった疾患が喘息ではなかったため、重要視していなかった。","改善策":"・ピリン禁と入力すると、入力不可能になればよい。\n・システムの変更は現状では不可能であり、個々人の注意力に任されている。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"薬物過敏","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"注射室より患者が抗生剤点滴中に発疹が出たと報告があった。医師からは「点滴抜針」の口頭指示があり、採血結果の説明のため再度整形外科外来で診察を受け帰宅した。翌日、患者はガーゼ交換と点滴のために来院し、処置後注射箋を持って注射室に行った。注射室看護師が昨日と同じ抗生剤であることに気付き、整形外来へ連絡し中止となった。","背景・要因":"口頭指示を受けたがカルテに記載をしなかった。また、医師にカルテ記載を促さなかった。医師はアレルギー反応が出たと報告を受けたが、カルテへの記載、患者診察をしなかった。カルテへの記載、注射薬の変更がなされていなかったので昨日の情報が共有されなかった。","改善策":"・原則口頭指示は受けない。\n・カルテへの記載を促す。\n・医師は患者診察を実施し、記録に残す。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"薬物過敏","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"「昨日整形からの指示で抗生剤の点滴をして発疹が出て点滴が中止になった患者が今日も同じ指示の注射箋を持ってみえていますがどうなっていますか」と注射室看護師より、外来に問い合わせがあった。外来カルテには発疹の記載はなく、医師に電話で確認をとり、指示は中止となった。カルテには看護師が発疹がでたことを記載した。","背景・要因":"医師の記録に１日目の点滴中止の記載がカルテになかった。抗菌剤使用時の観察記録がなかった。","改善策":"・注射室からアレルギー反応（＋）の連絡があったら、医師は診察に出向く。\n・「抗菌剤使用時の観察記録」を記載する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"薬物過敏","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ルートブロック時、造影剤禁の患者に対し、造影剤を注入した。医師の指示により経過観察したがアレルギー症状はみられなかった。","背景・要因":"オーダー画面に造影剤禁の表示がされていたが、見落としてしまい、医師に造影剤を手渡してしまった。医師も気付かずに施行してしまい、すぐに医師が気付いた。カルテには造影剤禁の表示はなかった。","改善策":"・施行前にオーダー画面を必ず確認する。\n・カルテに目立つように造影剤禁の表示を行う。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"薬物過敏","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術後、麻酔科医が来棟し、下肢感覚の左右差があるためカテーテルの引き抜きを行うこととなった。主治医も立ち会い病室で施行した。麻酔科医に「ザルコニン消毒でいいですか？」と確認したところ麻酔科医は「他の消毒は何がありますか」と聞いたため「イソジンもあります」と答えたところ、イソジン消毒の指示が出た。カテーテルを数cm引き抜き固定終了した。その１時間後患者が掻痒感を訴え、上腹部に軽度発赤がみられた。申し送りをしている時、カルテ内のヨード禁を確認し、アレルギー症状であることに気付いた。","背景・要因":"確認が不十分であった。医師と看護職の連携不足があった。多忙であった。","改善策":"・処置前にカルテで患者情報を確認をする。\n・禁忌薬の表示をカルテ以外にもわかるように表示する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"薬物過敏","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"発熱、ＣＲＰの上昇があり、口頭で抗生剤の指示が出た。他の看護師に抗生剤使用歴のチェックを依頼した。セファメジンテストは陰性であることと、ヴェノグロブリンＩＨの使用本数を確認し、点滴を施行した。ヴェノグロブリンＩＨが終了して約１時間経過した頃、他の看護師より、「この患者は当該薬剤が禁忌だったのでは」と指摘され、薬剤禁忌の欄を再確認し、禁忌入力に気付いた。","背景・要因":"判断に誤りがあった。慌てていた。休日診察であり多忙であった。確認が不十分であった（電子カルテの現システムでは、ヴェノグロブリンＩＨが禁忌の場合は、コメント入力する。そのため、禁忌警告がでない）。","改善策":"・抗生剤と同様にヴェノグロブリンＩＨも毎回、禁忌の有無をチェックし、注射処方箋に記入する。\n・電子カルテに付箋を付ける。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"薬物過敏","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師が、医師の指示で１％キシロカインの麻酔を医師に渡した。医師は透析患者のフェモラール大腿穿刺時、キシロカインアレルギーを持っている患者にも関わらず、１％キシロカインの麻酔を行った。別の医師がそれを発見し、患者に悪寒・戦慄の訴えがあったため、キシロカインアレルギーと判断した。","背景・要因":"キシロカインアレルギーの明示が患者情報（チャート集・カルテ表紙など）から欠落していた為、使用に至ったことが一番の問題ではあるが、看護師もカルテの確認をせず、医師に指示されるまま用意した、施行した医師側もダブルチェックを怠った。","改善策":"・チャート集・カルテ表紙にアレルギーがある旨を赤字で明記した。\n・看護師は、禁忌の薬を使用しないよう医師に指示された薬はカルテを確認してから用意する。\n・医師もダブルチェックを励行する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"薬物過敏","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"前立腺肥大のある患者の鼻汁・鼻閉を伴う感冒の訴えに対し、総合感冒剤を処方した。院外処方であったので院外薬局の薬剤師より指摘があり処方は取り消した。","背景・要因":"当該薬剤が前立腺肥大に対し禁忌であることを失念していた。患者の前立腺肥大の病歴を確認していなかった。","改善策":"・薬剤禁忌について慎重に確認する。\n・可能であれば、処方の際にオーダーの際にアラートが表示できるよう検討する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"疾病","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"緑内障の術前、ミドリンＰ点眼薬でアレルギーを生じる危険性があるため、ネオシネジン点眼薬に変更になっていた患者に、誤ってミドリンＰ点眼薬を術前に点眼した。先輩に指摘され間違いに気付き、医師に報告した。","背景・要因":"点眼表を使用し術前の点眼していくが、点眼表にはミドリンＰが禁止であることが記載されていなかったため、患者もミドリンＰで散瞳すると思い込んでしまった。確認が不十分であった。","改善策":"・点眼表に、通常の点眼薬と違う物を使用する場合は、何が禁止でその代わり何を使用するか等必ず記入する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"疾病","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"指示により、生食１００mL＋メロペン０．５gを施行した。メロペンとバルプロ酸ナトリウムは、併用禁忌であり、患者本人は、セレニカＲ服用中であった。","背景・要因":"併用禁忌である事を忘れていた。注意がそれた。","改善策":"・情報を共有（医局、看護部、薬局）する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"併用","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"クラスⅢの不整脈薬（アンカロン錠）が投与されている患者に、併用が禁忌とされているアベロックス錠が処方された。","背景・要因":"オーダリングシステムではワーニングが表示されるが、ワーニングは様々な項目で表示されるため、慣れが生じてそのまま無視して発行されたと思われる。","改善策":"・どのような組み合わせに禁忌が発生するかを調査し、オーダが発行可能なワーニングから発行できないエラーに変更することを検討する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"併用","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は自己管理でアダラートＣＲ錠を朝食後に内服していた。本日の夕食にグレープフルーツが３切れ出た。食事摂取量を患者に尋ねると「医者から血圧の薬を飲んでいるからグレープフルーツは食べないように言われたけど１切れ食べちゃったよ。」と事後報告された。医師に報告し、経過観察の指示が出た。バイタルサインも特に問題はない。その後、当直師長に報告した。","背景・要因":"食事のオーダーでグレープフルーツが禁止されていなかった。","改善策":"・食事で禁止食品を入力する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"併用","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"フィニバックスをネオパレン１号の側管より投与した（フィニバックスは、アミノ酸製剤との併用で作用減弱がある抗生剤）。","背景・要因":"使用頻度が少ない抗生剤であり、配合変化・投与速度について抗生剤一覧表で確認をしたが、配合変化△（確認要する）であり、それ以上の確認を行わなかった。ＩＣＵ独自で作成した配合変化表の作り直しを行ったが（作り直したのは報告者自身）、フィニバックスについての記載漏れがあった。","改善策":"・通常使用することが少ない薬に関しては、投与速度・配合変化に注意していく。\n・△（確認要）の場合には、薬剤に問い合わせを行う。\n・ＩＣＵでは、多くの薬剤が１度に使用される事が多いため独自の配合変化表を作成しているので、修正を行うときには漏れのないように確実に確認して行う。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"配合","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持続点滴中の患者のメインの輸液が前日夕方からフィジオに変更になっていた。点滴はルートのトラブルがあり、前日入れ替えが行なわれたことを申し送られていた。予定通りデヒドロコールを投与し、１時間後終了した。その後、ルート内を流す為、少量の生理食塩水を投与した。シリンジを取り外し、２～３分後ナースコールがあり、訪室すると、輸液ポンプの閉塞のアラームがなっていた。自然滴下はなかった。観察すると、点滴チューブ内で結晶化していた。すぐにルートを全て交換し、補液再開しようとしたが、点滴は閉塞していた。","背景・要因":"フィジオとデヒドロコールを混ぜてはいけないということを知らなかった。前日夜勤で同じようにデヒドロコールを投与していた。異常に気付かなかった。","改善策":"・薬投与前に混注禁止とよく調べる。\n・薬局から同一患者に混注禁止薬が処方された場合病棟に連絡がくるシステムを作る。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"配合","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"心不全、緑膿菌感染症の患者にパズクロスを使用していた。メインの点滴のビーフリードを止めてパズクロスのみ投与すべきであったが、止めるのを忘れ、同時に投与した。混濁は起こらず、経過観察をしたが患者の状態に異常は無かった。","背景・要因":"パズクロスは、他の薬剤と混合すると配合変化を起しやすいことは知っていた。しかし、投与時は忘れていた。","改善策":"・配合禁忌、併用禁忌の薬剤については、医療スタッフに周知出来るよう、薬剤部で検討する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"配合","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１８時投与指示の生食１００mL＋アレビアチン１００mgをＣＶカテーテルラインの側管から滴下開始した。他の準夜勤務者が訪室するとＣＶルート内が白色に混濁していた。輸液ルートの交換を行い滴下を再開した。","背景・要因":"アレビアチン投与時の注意事項について、知識が不足していた。投与開始後の観察が不足していた。","改善策":"・注射準備時にも処方内容を確認する。\n・アレビアチン投与時の注意事項を熟知する。\n・院内で作成されている「配合禁忌薬のリスト」を確認する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"配合","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"以前より非常に状態の不安定な患者であり、メイロン使用し補正行っていた。深夜帯入りすぐにメインがカルチコール抜きのものからカルチコールが添加されたものへ内容変更となった。カルチコールとメイロンが同じルートで投与されると白濁するおそれがあり、メインにカルチコール添加する際、医師がメインとメイロンが同じルートではないか確認していた。医師の確認後、メインの内容変更したものを指示されたルートに接続した。その後、５時間ほど経ち、メインルートの閉塞アラームが鳴った。見ると、ルート内が白濁しており、カルチコールとメイロンが同ルートから投与していたことに気付いた。メインをつないだスタッフはカルチコールとメイロンを同じルートで投与してはいけないことを知らず、ダブルチェックしたスタッフはそのことを忘れていた。","背景・要因":"確認が不十分であった、観察が不十分であった、判断に誤りがあった。知識が不足していた。技術（手技）が未熟だった。無意識だった。医師と看護職の連携不足があった、多忙であった、夜勤だった・同じルートから投与してはいけない薬剤をスタッフ全員がしっかり把握しておく。","改善策":"・同じルートから投与してはいけない薬剤をスタッフ全員がしっかり把握しておく。\n・メインにカルチコール添加されていることをしっかり把握した上で点滴のチェックを行う。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"配合","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"デノシン終了後同じルートのままパズクロスを施行した。開始時は滴下筒のところに白濁は見られなかった。パズクロス施行後そのルート内が白濁、結晶ができていたのを他の看護師が発見した。","背景・要因":"確認が不十分、観察が不十分、知識が不足していた、思い込んでいた、管理が悪かった、薬剤の性質上の問題、教育・訓練が不十分だった。","改善策":"・パズクロス使用時はルート交換をすることとする。\n・終了後も混濁や結晶など無いか確認していく。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"配合","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持続点滴施行中の患者で側管から抗生剤ユナシンが注入中であった。終了後１０分程度経過して、側管からビソルボンを注入した。注入後、側管から点滴刺入部まで混濁した。発見後すぐにルート交換をし、薬局に配合禁忌について薬局に確認した。「ビソルボンとユナシンは配合禁忌があり、フラッシュが必要」との回答であった。","背景・要因":"確認が不十分、判断に誤りがあった。ビソルボンは配合禁忌が多いことは知っていたがユナシンが終わってしばらくたっていたため大丈夫だと思った。","改善策":"・配合禁忌をふまえ安全確認を行う。\n・ビソルボン施行時刻を変更して、ユナシン投与との間隔をあけた。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"配合","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"呼吸状態不安定で内服薬から点滴に投与変更の指示があった。深夜帯からの申し送りでタケプロン静注用とリンデロンをヴィーンＤに混和して持続的に投与していた。日勤初回で薬剤部に確認を依頼したが、その間、薬剤は中止せず、流し続けた。初回のラウンド時、点滴ボトルの色は黄色であった。薬剤部からの返答があり、３０分後再びラウンドすると点滴ボトルは黒紫色に変化していた。","背景・要因":"発見後、ただちに輸液をルートごと交換した。","改善策":"・新しく使われるようになった薬剤で注意を要するような薬剤は、医師・病棟看護師全員が周知できるよう知識を広めていく。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"配合","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"細菌性胃腸炎による嘔気、下痢の症状あり、救急外来を受診した。点滴を希望されたため、ラクテック５００mLプリンペラン１Aとガスター１Aを混注して点滴を行った。患者の希望もあり、発熱もあったためにPL３包ナウゼリン錠３錠、ガスターD錠２錠を３日間処方した。点滴中に授乳中であるという報告があり、クラビッドの処方は中止した。妊娠中でも特に問題あるとは思わず、上記の処方を行った。","背景・要因":"ナウゼリンが妊婦に対して禁忌薬剤という知識が無かった。","改善策":"・薬剤処方に対しては医薬品集などで十分調べて処方する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"妊産婦","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"電子カルテシステムの処方オーダー機能において、薬剤組み合わせによる「絶対禁忌」「相互作用禁忌」の警告メッセージの表示と通常入力を不可とする機能が、作動していなかった。停電時のパソコンによる簡易処方箋発行の打ち合わせ時に機能停止が発見された。","背景・要因":"単独のオーダリングシステムから電子カルテシステムのオーダーリング機能へ変更準備中、電子カルテシステムで、新たに「注射のオーダーと投薬オーダーの総合チェック機能」が提供され、その内容を説明する準備作業として、それまでの警告機能を一端使用不可とし、新たな機能に設定を置き換えて実施した後、担当ＳＥが元に戻す作業を忘れたまま本稼動してしまった。","改善策":"・企画課ＳＥとの協議で、新たなプログラムの変更時に、各端末へ配信する前後に登録した確認用オーダーをテスト入力し、チェック機能が正常に働いているかを確認する体制とする。\n・開発本部もシステム根幹部の安全対策をパッケージレベルで再検討する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"重症新生児仮死のため脳低温療法中であり、自発呼吸は全くなかった。停電作業による電源の切り換えの際、瞬時停電により人工呼吸器が停止、再起動となった。その間、人工呼吸器が停止することにより、酸素飽和度が下降した。担当看護師が直ちにアンビューバックで加圧し、回復した。人工呼吸器は強制シャットダウンから再起動したので、最低数十秒は停止していた。","背景・要因":"人工呼吸器の電源はＮＩＣＵ内の無停電電源（ＵＰＳ）経由の押し口に正しく入っていたが、無停電電源が作動しなかった。人工呼吸管理中の児の横にアンビューバックが置いてあったので大事には至らなかった。ＵＰＳは６年半前に設置されたもので、バッテリーの交換時期が近くなっていた。（但し事前の調査では正常作動していると判断されており、前日の瞬時停電でも問題はなかった。）・今回の電源が切れた原因は不明だが、従来の調査のみでは不十分であることが明らかになったので、今後瞬時停電前には新たな確認作業をしていく。","改善策":"・今回の電源が切れた原因は不明だが、従来の調査のみでは不十分であることが明らかになったので、今後瞬時停電前には新たな確認作業をしていく。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"電源","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器管理中の患者を心臓カテーテル検査室へ移動するため、使用中の人工呼吸器ニューパックの配管を中央管理からストレッチャーの酸素ボンベに切り替える作業を、医師Aと看護師Ｂで行った（配管側に看護師Ｂ、ボンベ側に医師A）。その後モニタリングしながら医師A、Ｃ、看護師Ｂで移動を開始した。救急処置室から出たところで応援に駆けつけた看護師Dがボンベの元栓が締まったままでニューパックが作動していない事に気付き、元栓を開けた。患者の容態に変化はなかった。","背景・要因":"ボンベの切り替え作業を行った時に、作動元栓開放の確認がされてなかった。緊急検査のため急いでいた。","改善策":"・移動開始前に、作動状況、患者の状態を指差し、声だし確認する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"酸素供給","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"バイパップビジョンで呼吸管理していた。フェイスマスクを交換し、約２時間後にシンクロニーに機種変更したが、フェイスマスクはそのまま使用した。１０分後ＳｐＯ２が８０台に低下したため医師が診察した際、フェイスマスクの呼気弁が作動しておらず、フェイスマスクが違っているのに気付いた。","背景・要因":"フェイスマスクに旧式、新式の２タイプあり古いマスクのジョイントに新しいマスクのコネクターがついていた。組み立てや交換の時に気付かなかった。患者がマスクを時々外して分解してしまう事があったので部品が混ざっていた。","改善策":"・旧式のマスクをなくした。\n・回路、物品の勉強会をした。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"深夜に入院連絡があり、人工呼吸器（ゼクリスト）を準備していた。人工呼吸器の作動確認で、加湿のヒーターの温度の上昇がなかった。温度センサー、加湿のヒーターの交換をしたが上昇がなかった。加湿器自体は熱くなっておりそのまま様子を見ていた。入院患者が入室し、その間に医師より加湿ヒーターを再度変更との指示があり、変更したが温度は上昇しなかった。３０分後、医師より呼気と吸気の呼吸器回路が反対に接続されていると指摘された。患者にバイタルサイン上、著しい変化はなかった。","背景・要因":"回路を組み立てた際に呼吸器の作動確認を行い、圧の上昇、呼吸回数などはチェックしたが加湿器の温度はこれから上昇してくるものと思っていた。時間が経っても加湿器の温度が２９．０℃前後から上昇しないため、他のスタッフにも確認を求めたが回路の誤りには気付かなかった。加湿器と温度センサーの故障と考え交換し、様子を見たが状態変わらず、再度加湿器を交換した。当事者は、加湿器の温度が上昇しない時点でパニックになり加湿器と温度センサーにしか目がいかなくなっており、基本的な回路の再確認には至らなかった。","改善策":"・呼吸器準備の際の作動確認も基本に戻り、指差し呼称で確認していくようスタッフを指導した。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１２時２０分、人工呼吸器チェックリストに沿って呼吸器確認を行い、ウォータートラップ内の水を捨てた。その際、加湿器と吸気側回路の接続部は外さなかった。１０分後、他の看護師Ａが吸引施行すると酸素が上昇したため患者の傍を離れた。１２時４０分、SPのアラーム音が鳴り患者の傍へいくと顔色不良であった。呼吸器の高圧アラームが鳴り初め、確認したが原因分からず、看護師Aを呼んだ。回路漏れのアラームが鳴り初め、確認したが原因不明。テストラングを付け、接続確認したところ、加湿器と吸気側回路の接続が外れている事に気付いた。","背景・要因":"回路接続確認後にウォータートラップの水を捨てており、戻した後に接続の確認ができていない。人工呼吸器の接続確認ができていない。","改善策":"・人工呼吸器に触れた時や児の傍を離れる時には必ずその都度人工呼吸器の設定・接続を確認してから離れる。\n・人工呼吸器のチェックリストに沿って毎時間確認を行うが、目でみるだけではなく、必ず手で触れ、緩みの有無まで確認する。\n・正確にチェックを行う。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"３歳の患者のベッド柵に結びつけてあった人工呼吸器（レジェンドエアー）のジャバラを水抜きしようと紐を解いた瞬間、ウォータートラップ２個の重みで在宅用の回路がベッド柵の間からずり落ちた。とっさにジャバラを引っ張ってしまい、その瞬間ジャバラが破損した。","背景・要因":"レジェンドエアーを扱うのは初めてで、慣れてなかった。緊張していた。ジャバラの素材が薄くもろい。","改善策":"・レジェンドエアーの回路はもろいことを念頭において扱う。\n・慌てず、慎重に行動する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"３歳の患者の母親が人工呼吸器の回路の水を排除するために、振ったところ人工呼吸器からモジュールに接続している側のウォータートラップの上のところの在宅用回路が切れた。","背景・要因":"回路が脆弱であること、回路内のウォータートラップの水抜きが十分でなかったため、重さが増した（回路に対してウォータートラップが重い）。","改善策":"・水抜きをこまめに行う。\n・人工呼吸器回路の検討。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器装着中患者の病室から空気の漏れる音がしたため、点検すると呼気弁のコントロール用チューブと人工呼吸器本体の接続部が脱落していた。ＭＥが回路交換した直後であった。アラームは鳴らなかった。ＳｐＯ２は９２％まで低下し、チアノーゼ出現もみられたが、接続後回復した。","背景・要因":"ＭＥが回路交換をした直後だったため、ＭＥへ連絡した。回路交換リセットの後の確認不足の可能性がある。ロック式ではない接続箇所だった。アラームの設定域値内のため、アラームも鳴らなかったと思われる。","改善策":"・点検してもらったＭＥと病棟看護師とのダブルチェック。\n・他職種間の連携の強化。\n・ＭＥ側の対策として、実施者以外のＭＥが、事後に再チェックする事を決めた。\n・毎回の巡回チェックで接続部のゆるみを点検している。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器ハミングVの水抜きを行おうとしたところ、ホースヒーターの接続部が外れ、確認するとコネクターがなく、接続出来ず、呼吸器回路をすべてを取り替えた。患者に状態の変化はなかった。","背景・要因":"使用前の点検不足。","改善策":"・使用前に確認をしっかり行う。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"２日前より低換気アラームと無呼吸アラームの警報が、以前よりも多くなっていた。気道内圧の低下アラームは無かった。夜勤看護師より自発呼吸があるのに低換気アラームが鳴っていると報告を受け、人工呼吸器の点検を行うと、回路内部のバクテリアチューブの一部に亀裂が入り、その部分からエアーリークしているのを発見した。部品交換後低換気アラームは消失し、換気量は安定した。","背景・要因":"人工呼吸器回路の部品の一部が、バクテリアチューブの一部に常時接触していた部分に加圧が加わり、亀裂が生じたのではないかと推測する。","改善策":"・警報アラームが持続して鳴る事が多い場合、患者側の問題でなく、器械に問題があるのではないかと言う視点で機器点検を行う。\n・スタッフへのアラーム対応時の指導、教育を再度行う。\n・バクテリアチューブの交換は常時使用している場合は１０００時間点検時に本体交換の際に行われいるが、消耗品という観点で定期交換の目安をMEと検討する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"勤務交替し、人工呼吸器の確認を行った際、回路が保温されておらず、確認したところ加温・加湿器の電源がＯＦＦであることを発見した。","背景・要因":"前日、呼吸器離脱し、再装着した際電源を入れるのを忘れ、次の勤務でも発見することができていなかった。","改善策":"・Ｅ５００使用する際は、院内の観察チェック項目リストを使用する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"加温加湿器","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"準夜のスタッフと呼吸器の加湿のためのボトルの水位の確認はしたが、加湿器の水位の確認しなかった。１時・４時ともに加湿のためのボトルに蒸留水があることのみ確認し、加湿器の水位は確認しなかった。７時のミルク前に気管内吸引時、分泌物の引けにくい感じがあった。呼吸器の蛇管内の水滴もなかったが、加湿器の水位は確認しなかった。８時に患者は苦痛様表情・頻拍となり、吸引を行った際、加湿器内の蒸留水がないことに気付いた。","背景・要因":"知識不足、確認不足であった。不注意であった。","改善策":"・３時間後との加湿器の水位の確認はボトルの水位を見るのみでなく、必ず加湿器内の水位を確認する。\n・ボトルをセットする時、加湿器内に蒸留水が入っていることを確認する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"加温加湿器","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は人工呼吸器装着中。医師の指示で酸素濃度２１％で設定されていた。朝、訪室の際、指示票を見ながらレスピレーターの設定確認をしたところ、酸素濃度が６０％で投与されているのを発見した。","背景・要因":"指示票と照らし合わせながら、院内規定のチェック表で各勤務設定確認をしているにもかかわらず見落としがあった。","改善策":"・目で見て、指差し、声だし、前勤務者と設定確認行っていく。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"設定・操作部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"カリオペαＨＦＤにて人工呼吸管理中の小児患者に対し、１時間チェックを行っていた。３時のチェックでは問題なかった。４時のチェック時、平均気道内圧の設定が、「１２」のところ「５」になっており実測値も「５」であった。アラームは鳴らなかった。患者の状態に変化はなく、以降も安定していた。日勤で機器を交換し点検を依頼した。","背景・要因":"設定が変わった時は、アラームが鳴るはずだったが鳴らなかった。人工呼吸器は定期的に医療機器管理課が点検している。以前、今回とは別のカリオペαの不具合があった。","改善策":"・医療機器管理課へ上記の旨報告し、さらに購入業者に点検を依頼した。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"設定・操作部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１７時眼科診察となるため、診察前に一般状態観察し人工呼吸器設定については、声だし、指差し確認した。眼科診察までにＳｐＯ２の低下があり、何度か手動送気を行った。準夜勤務者に申し送る際、吸気時間が０．４５秒のところ０．４秒になっていることに気付いた。","背景・要因":"手動送気のダイヤルの上に、吸気時間調節のつまみがあったため手が触り動いた可能性がある。技術不足であった。確認不足であった。","改善策":"・処置などで人工呼吸器を操作した時は、その都度設定値を確認する。\n・アラームが鳴った時にはなぜ鳴ったのか確認してから止める。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"設定・操作部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＮＯ療法（一酸化窒素を用いた肺血管拡張療法）中、換気条件をＩＭＶ（定常流１０Ｌ）からＨＦＯ+Ｓｉgｈ（定常流８Ｌ）に変更したところ、ＮＯ測定値が急激に下がった。最終的に本体および回路を含めた一式を交換し、正常にもどった。","背景・要因":"測定器の不良を疑い測定器交換し、ＮＯ流量計の交換を行ったが原因不明。呼吸回路一部の故障であったが、発生した部位は通常の点検では発見できない故障であった。","改善策":"・故障した部位の単独での点検を検討して、項目を加えることにより貸出時の故障を未然に防ぐと共に、使用中のＮＯ濃度の急激な変化に注意していく。\n・故障原因を発見するのは、困難かつ高度な技術が必要であった為、メーカへのフィードバックと共に、メーカと対策を講じていく。\n・また、メーカとしても製品の改良を含めた安全性の向上を検討してもらうよう要請する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"呼吸器本体","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＶＩＰバードにベア１０００のコンプレッサーを使用していた。ベア１０００の内部温度上昇アラームが鳴ったが原因がわからなかった。他の看護師の助言でフィルターの目詰まりであることがわかった。患者のバイタルサインは問題なかった。","背景・要因":"ＶＩＰバード取り扱いについて知識不足であった。教育不足。フィルター掃除ができていない。","改善策":"・ＶＩＰバードについて病棟勉強会実施。\n・メンテナンスの徹底。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"低体温の患者の体温回復の為に挿管し、人工呼吸器の加温装置による体温回復を計った。患者が蘇生室退室後､呼吸器を片付ける際に、コード付呼吸器回路を医療ごみに破棄した。","背景・要因":"コード付呼吸器回路を破棄するもと勘違いしていた。","改善策":"・片付けの方法、返却場所を確認して確実に行う。\n・片付けた後に、そのやり方で正しかったのか確認する。\n・自分で行う事に責任を持ち、不慣れな事や不安に思う事があれば必ず確認する。\n・思い込みで作業しないため、作業内容を確認してから行う。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"日齢１１日の患者の両親が面会時に母乳５００mLを持参し、母乳用クーラーボックスに冷凍した母乳を入れた。準夜帯では２１時頃、母乳の確認とクーラーボックスを回収することになっているが、実施を忘れた。翌日に深夜勤務者がクーラーボックスと半解凍になった母乳を発見した。本来母乳は、当日解凍し使用することになっている。","背景・要因":"２１時前後にクーラーボックスに持ち込まれた母乳を冷凍庫に収納することになっていたが、準夜帯勤務者は誰も気付かなかった。２１時以降も同じ場所にある哺乳瓶を取りに行く機会が何度かあったが、意識的に室内を見ていなかった。","改善策":"・収納忘れを防ぐため、日勤のフリー番がクーラーボックスをフロア内に置き、夜間面会時の冷凍母乳はそこに入れてもらう。\n・夜勤リーダーは、面会終了時にクーラーボックスを定位置に戻し冷凍庫の点検（温度・ドアの開閉の有無）を行う。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"Ａ患者用に搾乳したものをＢ患者に哺乳した。他のスタッフが搾乳をしていたＡ患者の母をＢ患者の母と思い込んでいたので、Ｂ患者を抱いて「泣きやまない」とＡ患者の母に告げた。搾乳していたスタッフが「Ａさんですね」と確認した後、搾乳したものを哺乳するよう渡したので、抱っこしていたＢ患者のだと思い込み哺乳させた。１０分程後、新生児室の会話を通して間違いを発見した。","背景・要因":"搾乳した母乳はラップし母のフルネームを記入しているが、搾乳直後であったため名前は明示されていなかった。母の氏名は手首のネームバンドで、患者の氏名はネームバンドと足底に書かれた氏名で確認している。母を間違って認識しており、母と患者の名前を確認していなかった。搾乳を渡されたときも名前を確認していなかった。","改善策":"・搾乳した母乳を哺乳する時は、マニュアルを遵守し声に出しダブルチェックを行う。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"２歳の患者に中止していた経管栄養が再開される指示が出た。指示では０．８kcal/mLであったが、以前の指示の１kcal/mLを注入してしまった。","背景・要因":"栄養科へ指示変更するのを忘れた。注入前に投与する内容を確認しなかった。","改善策":"・確認が不十分であり、確認の重要性の理解と教育を現場で日常指導と教育をする。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"糖尿病の患者で、入院中は基本的には病院食以外は食べないことになっていた。３時の血糖測定時、血糖値が低かったため母に伝えると、「そんなはずはないと思う。さっき４９mg/dlだったから（お菓子を）食べた」と返答があった。医師に報告し、補食は少量の指示であったため、グルコレスキュー１袋摂取してもらった。母にも血糖コントロール目的の入院であるため、症状が出たとき等は報告してもらい、補食も自己判断では行わないでほしいと説明した。","背景・要因":"母から低血糖の報告もなく、お菓子も母の判断で食べさせていた。","改善策":"・入院時に病院食以外の摂取はしないように説明する。\n・医師からもその旨の説明を行う。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"禁食中の患者に、夕食から軟食が開始するオーダーが出た、と申し送りを受けた。１８時頃に夕食が配膳されると患者に伝えていた。１８時４０分頃、「まだ食事がきていない」とナースコールがあった。禁食ボードを確認すると名前が残っており、禁食と思った看護助手が廃棄したことが分かった。栄養部に連絡し、同じ食事を用意してもらった。患者には食事が遅れてしまったことを謝罪した。","背景・要因":"準夜勤務開始時は、禁食ボードの確認をしていなかった。","改善策":"・食事が再開になった時は、同時に禁食ボードの名前も消す。\n・食事変更時だけでなく勤務開始時にも禁食ボードを確認する。\n・禁食ボードの内容を再検討する。\n・禁食ボードに名前があるのに食事が出ている場合は、看護師に確認してもらうよう看護助手に依頼した。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は母乳３０mLに添加物１包入りのミルクを哺乳していた。当事者は調乳の際、思い込みにより、母乳に添加物を加えずに調乳を行った。夜勤帯の受け持ちが、その患者にミルクを授乳する前に添加物が入っていないことに気付き、電話で日勤のミルク調乳者に確認し発見に至った。","背景・要因":"指示画面での確認が不十分であった。調乳者が、患者は母乳のみだと思い込んでいた。ミルク調乳の際の、前中後の確認をしていなかった。ミルクを分配する時に、指示画面を見ずに行った。","改善策":"・調乳の際は指示画面で必ず、患者の名前と量と内容を確認する。\n・栄養部からミルクが届いた際に、指示画面で名前と量と内容を確認する。\n・ミルク作成時に、２人で指示画面を見ながら声を出して確認する。\n・勤務終了時にもう一度間違いがないか確認する。\n・哺乳させる前にもう一度確認する。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"フレンタ（胃瘻造設キット）を使用し１時間かけてミルクを注入している患者。フレンタにチューブをセットし、開閉ボタンを押し上部のフタを閉めた事を確認した。胃チューブが自己抜去されないようルートを確認した後、チューブのクレンメを開き、スタートボタンを押した。その際、ボタンの位置に指を置きボタンを確認した。目線をイリゲ－タ－の方に向けボタンを押し、再度ルートの確認をせずその場をを離れた。スタート直後、近くにいたスタッフが滴下が急速であったため見てみるとフタが閉じていない事に気付いた。ボタンを押した時、スタートボタンでなく開閉ボタンを押していたことに気付いた。クレンメを閉じ、ミルクの残量を確認すると急速注入されたのは５mLであったため、残りを１時間かけて注入し嘔吐がないか観察を行った。","背景・要因":"ボタンを押す際はそれがスタートボタンであるという指差し声だし確認はせず、思い込みで開閉ボタンを押した。","改善策":"・急速注入の事故防止として、クレンメを開くのはルートの確認をし、スタートボタンを押した後に開くようにする。\n・流れ作業にならないよう、ひとつひとつ確認するという基本を徹底する。\n・病棟が落ち着いており気が緩んでしまっていたので、常に緊張感をもって行動するよう心掛ける。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"調乳室の冷凍庫のドアが開いており、中に保管してあった冷凍母乳を解凍してしまった。朝、助手が調乳室に入り発見した。","背景・要因":"０時に冷凍母乳の量を確認した時にドアをしっかり閉めなかったと思われる。０時から朝まで調乳室に出入りしなかった。","改善策":"・冷凍のドアをしっかり閉める。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"心不全コントロール中の５歳の患者が２日前に抜管し、水分１００mL／日で飲水開始となった（ジュース類禁止お茶のみ）。面会時に家族が患者に牛乳パックを渡し、「まだ牛乳は飲めないから持つだけ」と説明していた。２０時に足浴の準備をしていて空の牛乳パックをベッドサイドで発見した。患者に飲んだか確認したがはっきりしなかった。当直医に報告し、経過観察した。","背景・要因":"面会終了時、家族が冷蔵庫にものを片付けており、ベッド上のジュース類も片付けられていたため、牛乳パックも片付けたと思い込み確認しなかった。","改善策":"・飲水欲求が強い児に水分を持たせることの危険性を家族と共有する。\n・面会終了時は、家族とコミュニケーションをとり飲食物の確認をする。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は看護師へカップめんにお湯を注いで欲しいと依頼した。看護師は湯を注ぎ患者にカップめんを届けて退室した。その後患者はカップめんを他の器に移そうとして、大腿部にこぼしてしまった。","背景・要因":"看護師がお湯を注いで渡した時、母は不在で院内学級の教師がいた。看護師が退室し患者がカップめんを器に移す際は一人であった。","改善策":"・患者自身よりナースコールあり、熱傷の恐れありと判断しすぐに更衣し患部冷却を実施した。\n・医師の診察後、母へ、医師・看護師から電話で状況説明をした。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"食事（栄養）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１２歳の患者の入浴後、気管カニューレのガーゼ、固定紐を交換するため、看護師Ａを呼びに行った。看護師Ａに固定を依頼し、看護師Ｂはガーゼ交換を行った。患者はずっと左を向いたままで、ガーゼが上手く入らず入れ直そうとガーゼを外した際、力が入ってしまい一緒にカニューレも抜去してしまった。","背景・要因":"慣れが出てしまい、患者や一緒に行ったスタッフへひとつひとつの動作に対する声掛けができていなかった。患者が、いつも以上に顔を上げず、どうやっても顔を左に向けたままだったのでガーゼを入れ直す際、抜けにくく、いつも以上に力が入ってしまった。患者が上を向いてくれるのを待たず、自分のペースで処置を進めてしまった。","改善策":"・患者や一緒に行っているスタッフへ、ひとつひとつしっかりと行う動作に対し、声掛けを行っていく。\n・患者のペースに合わせて処置を行う。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"清潔","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の胃ろうにはＪＭＳ栄養チューブを３cm挿入し管理していた。栄養チューブはエラテックス１枚で皮膚に固定し、さらにその上に同テープを使用し固定していた。沐浴前、ガーゼ固定のテープはしっかりしていたが、少しガーゼが濡れていた。しかし、チューブを固定していたテープも特に剥がれていなかったため、さらに補強しようと思い、上からテープで固定した。その後沐浴を始めたが、体動が激しく、沐浴中に皮膚に貼っていたテープが剥がれて抜去した。","背景・要因":"濡れていたテープの上から再固定した。再固定の方法、程度が不十分だった。固定の確認が不十分だった。","改善策":"・テープが濡れている場合は１回はがして留め直す。\n・１箇所だけでなく、数箇所に分けてチューブを固定する。\n・患者の体動が激しい場合、テープがはがれやすく、チューブも抜けやすいため、他の看護師にチューブ管理を依頼する（チューブが引っ張られないようにする、挿入部が抜けないように押えてもらう等）。\n・沐浴に行く前は、もう１度固定状況を確認する。\n・沐浴時２人で行うが、体動激しい場合は状況に応じ３人で行う。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"清潔","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肺炎で入院中の１歳１１ヶ月の患者。当日輸液がヘパリンロックとなり、活動性が高くなっていた。サークルベッド上で遊んでいたが、母が目を離した隙に半分柵が降りていたところから転落しそうになった。直ぐに母が気付き、パジャマを掴んだがずるずると転落してしまった。","背景・要因":"右の額を床に打撲し、泣いたが直ぐ泣き止んだ。主治医診察、２４時間の観察で異常はなかった。入院時オリエンテーションなどで付添い者に柵を必ず上まで上げるよう説明しているが、母の理解が得られていなかった。輸液がヘパリンロックとなり、小児の活動性が高くなっていたがそのことについての説明が不足していた。","改善策":"・ベッド柵についての説明を継続して行う。\n・輸液中止後の小児の活動についての説明を行う.。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"サークルベッドが不足しており、立ち上がらない乳幼児であったため、成人用ベッドを使用していた。事故防止のため、ベッドの周りを掛け布や枕でカバーしていた。同じ部屋の小児を食事介助しながら時折患者を見ていたが、ベッドから転落した。ベッド周囲をカバーしていたが、足元１５cm程度カバーされておらず体がすり抜けた。","背景・要因":"適応外のベッドを使用していた。点検確認が不十分でベッド周囲のカバーが不完全であった。患者確認が不十分であった。サークルベッド不足時の対応が整備されていなかった。サークルベッドが不足していることの報告が遅れた。","改善策":"・必要分のサークルベッドの購入をする。\n・サークルベッド不足時の入院調整について検討する。\n・成人用ベッドを使用する際のマニュアル作成する。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"保育園の調乳室出入り口のドアで、２歳児が手をはさんだ。ドアとの間にできた隙間に手を入れていたのを気付かず、中にいた子どもがドアを閉めてしまった。","背景・要因":"ドア開閉の際、隙間ができることを意識していなかった。","改善策":"・スタッフが出入りのたび、子どもが追ってついてくるので、周囲をよく確認してからドアの開閉を行う。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の母が電話をかけるためにベット柵をあげて病室を離れた。５分ほどしてエレベターホールから、戻ろうとした時、患者が母を呼びながら走ってきた。母がベットに戻ると、ベット柵は一番上まで上げられた状態だった。目撃者はいないが患者がベット柵をひとりで乗り越えて、母を捜しに出たものと思われる。","背景・要因":"当院では転落防止のため、付き添いにはベット柵の柵上げの徹底をお願いしている。しかし現在当院で使用している物はボトムから柵が５９cmのもので、２歳児平均身長が８５cmであることを考えると、柵の高さは十分とはいえない。","改善策":"・現在パラマウント社製のベットは安全性に配慮しベット柵の高さがボトム面から８０cm確保されており、５歳時（平均１０９．９cm）がベットに立った時に胸の高さになるように設計されている。安全な医療を提供するために、ベット柵の高いベットの導入が不可欠のため、２台購入した。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１歳０ヶ月の患者を母親がベビーカーに乗せ、廊下から病室に帰室した。棚なしのベビーカーでベルト未装着のまま、母親が患者に背を向けて荷物の整理をしていたところ、患者がベビーカーから転落した。同室患者の目撃では、頭部は打っておらず、肩から背部にかけて転倒したとのことであった。目立った外傷はなく、主治医に報告し経過観察となった。","背景・要因":"母親の注意意識不足、看護師の注意呼びかけ不足があった。ベッドからの転落については、ベッド柵を上げるよう常に声かけしているが、ベビーカーからの転落まであまり意識が届いていなかった。","改善策":"・母親に再度ベルト装着を含め、転落防止の注意を促した。\n・患者個々のＡＤＬをアセスメントし、ベッドだけでなくベビーカー等の移動手段にも目を向け、入院時オリエンテーションや日頃の観察時に、転落防止策について付き添い者に説明する。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"４歳の患者で外来診察室の前で待っていた。医師が患者の名前を呼び、患者が診察室の扉を開け走って入ってきた。診察室の中で躓き、診察室の机の角に左前額部を強打し、裂傷となった。医師によりすぐ縫合処置を行った。","背景・要因":"家族が付き添っていたが、患者が先に走って入ってきた。床に障害物はなかった。医師、看護師は患者が入ってくるところを見ていなかった。小児の患者は遊ぶ元気がある場合、廊下等走ったりしていることがあるが、職員や家族の目が行き届いていなかった。転倒を予測し机の角にカバーをしてなかった。","改善策":"・患者、家族に走らないように呼びかけるポスターを作成し掲示した。\n・小児科外来の診察室の机の角をクッション材でカバーをつけた。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"電話ボックス内で啼泣が聞こえ、ドアを開けると患者と患者の母、同室の患者（３歳)がいた。どうしたのか尋ねると、同室の患者が頭部を動かした時に、よけようとして頭部を動かし、ドアノブに左前額部を打撲した。すぐに安静にさせ主治医に報告した。","背景・要因":"狭い電話ボックスに大人一人と子供二人が入って窮屈だったためぶつかった。","改善策":"・オリエンテーションの際に、電話ボックス使用基準について検討する。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"検査のため１９時に点滴を挿入した。元々、患者は活発であり、バルンカテーテルと点滴が入っている為、プレールームで走り回ると危険なので、ベッドの上で過ごしてもらうように父親に説明し納得を得た。２１時に母が来棟し、母と付き添いを交代する。交代した際にもなるべくベッドの上で過ごしてもらうように再度説明した。２２時、患者が病室で騒ぐ為、母が患者と一緒にプレールームに出てきた。バルンカテーテルは母が持っていたが、患者が急に走り回った為、断裂した。","背景・要因":"バルンカテーテルだけでなく、検査のため点滴を留置した。母の認識・理解力が低かった。","改善策":"・母に再度教育する。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"母親と患者がプレイルームで遊んでいた。母親はずっと一緒にいたが、目を離した間に患者が自分で輸液キャスターの下に絡まっていた輸液ルートを直そうとし、キャスターごと輸液ポンプを転倒させた。患者にぶつかることはなく、身体外傷は生じなかった。","背景・要因":"付き添っていた母親が目を離した。","改善策":"・入院時の転倒転落に関するオリエンテーションの際、患者が一人で輸液ルートやポンプを持つことがないよう、未就学児の家人には特に注意を促していく。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者をバギーから下ろし、ベッド柵につかまらせ立位をとらせ、ベッドの上においてあったオムツをとろうとして目を離した。その際に、患者がふらつき転倒し、後頭部を打撲した。","背景・要因":"患者のすぐ右側に看護師が立っていたが、患者は左側に倒れたため、支えようとしたが、支えられなかった。","改善策":"・患者は体力も落ち、ふらつきやすいことを念頭に置き、ケアにあたる。\n・立位等の時は目を離さず、片手は患者に触れておくようにする。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"急性咽頭炎で入院中の患者。２日目になり元気が出てきたので、母親と共にプレイルームで遊んでいた。患者が履いていたズボンの裾を踏んで転倒した。怪我は無かった。当直医が診察し、意識レベルの低下や嘔吐などの症状の出現は無かった。","背景・要因":"患者の身体に合わない大き目の服を着せていた。プレイルームに一部滑りやすい箇所があった。","改善策":"・１歳などの乳幼児に対して、転倒の可能性は常にあると認識して観察を行う。\n・保護者には、患者から目を離さないよう、又、動きやすい服装にするよう説明する。\n・プレイルームの床の素材を点検した。\n・マットを敷いている場所は滑りにくいので、その部分で遊ぶよう保護者に説明する。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"運動","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"昼食前に、患者のオムツ交換を行った。交換後、排便があったオムツは、患者の手の届かない所に置いた。その後、陰部から、鼠径部にかけて発赤がみられたため、亜鉛華単軟膏を塗布した。その時、排便があったオムツをベット上に置き忘れたまま、病室を退室してしまった。スタッフが患者の病室に訪室時、洋服などに便が付着しており、便を食べた可能性があるため、当直医、主治医に報告した。","背景・要因":"オムツ交換後、オムツをビニール袋に入れず、そのままベット上に置き忘れてしまった。また退室時、オムツを捨てたかの確認することを忘れてしまった。","改善策":"・患者の病室を退室する時は必ず、ベット上に不要なものがないかの確認をする。\n・患者の年齢を考え、危険性を考慮する。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"排泄","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"気管支喘息で点滴治療を受ける６歳の患者が、トイレに行くため点滴スタンドを押してひとりで廊下を歩行中、点滴ルートにつまずき転倒した。怪我は無かった。","背景・要因":"ポンプ用輸液セットは普通セットよりも、全長が長く、歩行時に引っ掛った。入院経験があり自分で点滴スタンドを押して歩行する患者であった。","改善策":"・患者の身体に合った点滴ルートの長さ、スタンドの高さを調節する。\n・患者家族に対し、点滴中の注意事項を説明をする。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"搬送・移送","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"８歳の患者を体重測定で体重計に移送する時、患者の栄養チューブをベッドへひっかけてしまい抜去してしまった。その後栄養チューブの先端部をレントゲンで確認し再挿入することとなった。","背景・要因":"チューブ挿入時の移動の、基本注意事項が守られていなかった。","改善策":"・チューブ等が留置されている患者の移送時には固定部と、その先をひとつにまとめ、手で持ち、患者の体と一緒に移動する。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"搬送・移送","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"シャワー浴介助終了後、車椅子で帰室する時、「早くベッド横に」と母親の思いが強く、いつもの転落防止のベルトを施行するのを忘れており、部屋の前の廊下で、前にすべり転倒した。母親の声でかけつけると、母親が床に座り患者を抱きかかえていた。念のため下顎レントゲン撮影を施行し、異常なしであった。","背景・要因":"「急いで戻りたいから」という母親の訴えで、転落防止のベルトを確認せず、母親に任せて最後まで（ベッドまで）ついていかなかったことが事故につながった。","改善策":"・患者を入浴室から車椅子に移乗させた時点で転落防止ベルトを直ぐにしなかったことが問題であり、この問題をスタッフカンファレンスで共有した。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"搬送・移送","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"日齢６日の患者。臍脱したら新生児のネームカードに印を付けることになっているが、印が付いていなかった。前勤務者に確認するが臍脱に気付かなかった。発覚後直ちに、ゴミ集積機の中からゴミを出して探し、臍を発見した。家族に謝罪、報告をした。","背景・要因":"勤務者交替時の確認不足。沐浴の時、臍が取れた可能性がある。勤務ごとに臍の有無をチェックするシステムではなかった。","改善策":"・勤務交替時は、前勤務者と一緒に、臍とベッドネームの確認をし、カルテに記録する。\n・沐浴時は臍を確認してから排水を行うよう徹底する。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１０ヶ月の鼠径ヘルニア嵌頓、RSウイルス感染の患者を個室に隔離していた。日勤で末梢点滴ラインが漏れたため抜針し、そのあとをアルコール綿を当て、優肌絆で止めていた。そのことを申し送られておらず、看護師が吸入を実施していたところ、患者は口をもぐもぐと動かす仕草があったため、口に手を入れてみると優肌絆をかじった欠片が出てきた。患者の体に残っていた優肌絆と大きさを照合し、飲み込んだ部分がないことを確認した。","背景・要因":"確認が不十分であった。判断に誤りがあった。知識が不足していた。患者は個室隔離で啼泣も激しかった。個室に隔離されていて入室に時間がかかった。","改善策":"・個室で寂しさのあまりに口にものをもっていくことが多いため、患者に付随するものやベッド内の環境に注意する。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"母親と患者は、患者の顔へひげや眉毛を書いたテープを貼り付けて遊んでいた。その後、通常は湿性咳嗽であるのに乾性咳嗽が出現したため、そばで呼吸状態の観察を続けた。しばらく乾性咳嗽を繰り返すうちにテープ１枚が自然喀出されたことを看護師が発見した。その後は呼吸状態に異常はなかった。側にあったテープの残りを数え、誤嚥がないことを確認した。","背景・要因":"母親が少しの間ではあるが、患者から目を離した間に発生したと思われる。","改善策":"・家族へ対し、患者の周囲に潜む危険性について指導を続ける。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術当日の朝、７時から絶飲のことを説明していたにも関わらず、母親が患者から目を離した間に部屋の水道水を勝手に少量飲んでしまった。","背景・要因":"手術のことや、絶飲食に関しても母親に何度も説明していたが理解不足があった。母親が患者より目を離した間に、勝手に飲んでしまうとは考えていなかった。","改善策":"・絶飲食の説明をすると同時に、患者から目を離さずにいてもらうよう声をかける。\n・家族が患者から離れる時には看護師に声かけてもらうよう説明する。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者へ工作をするために、ハサミを貸し出していた。他の看護師からテレビのリモコンをハサミで切っていたと報告を受けた。","背景・要因":"６歳の患者にハサミを貸したまま目を離してしまった。","改善策":"・ハサミは、看護師や両親ががベッドサイドにいる時にしか貸さないようにする。","記述情報":"小児患者の療養生活","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"作業療法を行う患者Ａのため、自主訓練用のビー玉をデイルームに置いていた。しかし患者Ｂが飴と間違えて口に入れているところを作業療法士が発見し口から掻きだした。掻きだしたビー玉は一部欠けていたが、はじめから欠けていた可能性があった。患者Bの腹部レントゲン画像ではガラス片は写っていなかった。","背景・要因":"日頃から、作業療法の自主訓練時にビー玉等を使用するため、デイルームに置いておくことがあった。患者Ｂは目が悪く「この飴甘くないね」と言ってビー玉を舐めていた。","改善策":"・当該病棟にビー玉及び不必要な物品はデイルームから撤去した。\n・作業療法の自主訓練時の体制（見守り等）や安全な環境作りに向けた検討をした。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"誤飲・誤嚥・窒息","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"A氏の訓練を行うため部屋に入室した。窓側がA氏と思い話しかけたら「はい」と返事があったため、訓練の評価をした。消化管出血や既往歴に脳梗塞あり、A氏と病態が酷似していた為途中まで気付かなかったが、名札を確認した際に患者間違いに気付いた。","背景・要因":"患者確認の手順の問題があった。","改善策":"・意識清明な患者ほど口頭確認は慎重に行う。\n・最初に対面し、苗字と名前を患者自ら言う事で確認する。\n・リストバンドで確認する","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"患者取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"平行棒内で歩行練習に先立ち、右膝に装具を装着し立位をとらせ、軽くスクワットするよう指示したところ、患者がバランスを崩してそのまま座り込むようにしてしりもちをついた。１日前に同じ練習を実施しており、できると思いこんでいた。","背景・要因":"病棟でも、膝折りして座り込んだこともあり、他職種間の情報交換が不足していた。","改善策":"・医師を交えた連携を強化する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、安全ベルトを着用し、ＯＴ室に来室した。訓練の為、ベルトを外したまま続けてＳＴ訓練を行い、帰棟した。その際安全ベルトは外したままだった。帰棟後、看護師より安全ベルトを着用していなかった事を指摘され、見落としに気付いた。ＯＴ、ＳＴ間で安全ベルト着用について伝達及びＳＴの確認が不十分であった。","背景・要因":"患者自身の安全ベルトに対する認識が薄かった。安全ベルト着用について伝達不足だった。以前は目の届く範囲では安全ベルトの装着をしておらず、安全ベルトが常に必要だと認識していなかった。車椅子ポケットに安全ベルトが入っていることを見落としていた。患者が一人で立ち上がることはないと思い込んでいた（訓練室内では立ち上がることはなかったため）。","改善策":"・安全ベルトを装着している患者については、帰棟の際は必ず着用する。\n・継続してリハビリを行う場合は、安全ベルトがあることを連絡する。\n・拘束状態に変更があった場合には病棟に連絡、確認する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"屋外歩行訓練中の患者が歩道と車道を分離するブロックにつまずいて左方向に転倒した。理学療法士が同行し支え介助を行なったのでゆっくりと倒れた。患者に傷害は認めなかった。","背景・要因":"左側の注意障害がややあり、室内の歩行訓練でもぶつかったりすることが見られていた。理学療法士が同行していたがベルトをしておらず、また付き添いの位置が左側でなかったので、転倒を防げなかった。","改善策":"・左側の注意障害がある患者の介助は左側より行なう。\n・ベルトの装着を行う。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"歩行障害のある患者のT字杖にて歩行訓練実施中。セラピストが後方介助しており、患者が患側に移動した時に、重心が乗り切らず左後方に体全体が崩れセラピストと共に床に座り込んだ。","背景・要因":"新人等の院内事故防止教育の問題点があった。業務手順・ルール、チェックの仕組みの問題点があった。","改善策":"・危険予知トレーニングを用いた、リスクの把握をする。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"監視のない状況で車椅子に乗車し筋力トレーニングを行なっていた。脇に置いてあった訓練用ゴムが下に落ちてしまい、それを取ろうとして前かがみになりつんのめるような形で倒れ、両手を突き膝を突いた。すぐにＰＴ２人で車椅子まで引き上げた。外傷がないこと、バイタルに変化がないことを確認した。訓練をそのまま続けたが問題は認められなかった。","背景・要因":"多発性脳梗塞に伴う注意力、判断力の低下が認められるが、約３ヶ月の訓練期間中１人で動き出してしまうなどの行動はなかった。フットレストに足が乗った状態で物を拾おうとして、咄嗟に体をかがめてしまい転落につながった。","改善策":"・車椅子乗車下での筋力訓練等は、フットレストから足を下ろした状態で実施する。\n・判断力に低下が認められる患者は、近位監視等、目が行き届く範囲で訓練を行なう。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"理学療法施行中、１／３荷重までの患者の松葉杖歩行を開始しようとしたところ、車椅子から立ち上がる際にバランスを崩し、患側である右下肢に１／３以上の負荷がかかり痛みを訴えた。転倒は起きなかったが、その時点での痛みは強く出現していた。","背景・要因":"歩行訓練中の患者の転倒に関する危険の予測不足があった。","改善策":"・危険性の少ない患者を治療する場合でも、転倒やその他の危険を予測し、安全な方法の指導やすぐに対応できるところにいる必要がある。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"歩行訓練中に患者が車椅子の手前で座ろうとして、それを注意し助けようとしたところ、療法士も足を車椅子の車輪に挟み身動きが取れなくなった。そこへ他の療法士が患者を支えて助けた。患者は転倒をせずにすんだ。","背景・要因":"患者の車椅子のすぐ横に他の車椅子があり、狭かった。","改善策":"・患者に注意を事前に促す。\n・療法士は周囲の状況を把握しておく。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は月末に整形外科にて腰部脊柱間狭窄症に対する手術予定であり、歩行障害を呈していた。加えて、約１７０kgの高度肥満体型であり、リハビリ室への出棟は病棟のベッドごと移送されていた。理学療法室のプラットフォームにて訓練を行うため、ベッドを横付けし、担当理学療法士、作業療法士の介助下にて、患者は寝返りにて移乗してもらおうとしたところ、ベッドが動き転落しそうになった。周囲の理学療法士数名が応援に駆けつけ、転落しかけた患者をベッドへと戻した。","背景・要因":"ベッドのストッパーが完全に止まっていなかった。ベッドが動くかどうかの確認を怠った。","改善策":"・移乗時のストッパーの確認をする。\n・足側の介助者がストッパー、周囲の確認を行う。\n・頭側の介助者が声掛にて確認を促す。\n・実際に動かして、動揺が無いかの確認する。\n・担当セラピストだけでなく、毎回応援を呼んで、移乗を実施する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"車椅子を押しながらの歩行練習を行っていた。左側（麻痺側）にプラットホームがあったため、当事者は右側（非麻痺側）から監視していた。車椅子が過剰に前方に移動し、左膝を床に接地するように転倒した。他職員と共にプラットホームに座らせ、疼痛がないことを確認し、家族に報告し、主治医の診察を受け、経過観察となった。","背景・要因":"注意障害のある患者に対して、過剰に前方移動しやすい車椅子を歩行補助具に選択してしまった。麻痺側にプラットホームがある状況下で歩行練習を実施してしまった。他部門（作業療法士）より、当日、特に注意散漫であることの報告を受けていたにもかかわらず、普段どおりのプログラムを実施してしまった。","改善策":"・患者の評価を徹底した上での適切な歩行補助具の選択を行う。\n・歩行練習時の環境設定と介助位置、介助量の選択を行う。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病室にて車椅子移乗練習を行っていた。麻痺側より２人介助にて移乗しようとしたところ、麻痺側下肢が折れ曲がる形となり、膝と車椅子が接触し皮膚が剥離した。患者は、痛みを訴えたのですぐにベッドに戻り、横になっていもらった。","背景・要因":"麻痺側から２人介助での移乗は何度か行っており、下肢の位置等に気を配っていたが確認が不十分であった。","改善策":"・非麻痺側から移乗を行う。\n・車椅子の種類等検討する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左大腿骨頚部骨折、人工骨頭置換術後の患者にリハビリ時、本日より歩行練習を開始したが、術後２週間の免荷予定であったことを忘れ、荷重歩行を実施した。カルテ確認後、免荷であることに気付き主治医に連絡した。","背景・要因":"電子カルテの確認不足。および医師との情報伝達が不十分であったことが要因と思われる。","改善策":"・リハビリテーションを行う前にカルテにて確認することを再度周知徹底する。\n・不明な点がある場合、医師と連絡をとり、情報の共有に努める。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"日常の歩行は安定性あるが、疲れやすく、両下肢に動揺が見られるため持久力、支持力を高めるため応用的な歩行練習を行っていた。練習中何度か休憩を入れて行っていた。サンダルを履いていたためか走行しようとしたとたん両下肢が絡まったようになり制動が利かずリハビリ室で転倒した。","背景・要因":"いつもは午前中に理学療法を行っているが、その日は患者の希望で午後の施行となった。いつもと同じ格好（サンダルをはいて）でいつもの内容で行い休憩も入れていたが、リハビリの前に母と食事のことで言い合いになり心理的に落ち込んでいたためやや疲れ気味だった可能性がある（調子はいいというが、疲れたような表情をしていた）。普段の練習でも走行の練習は行なっていて下肢の不安定さは軽減していたため運動能力的に転倒の危険性は少ないと判断していた。いろんな場面で介助というより側で一緒に動いていたが、勢いがあり支えるのが間に合わなかった。","改善策":"・活動的な動きになればなるほど、事前にいろんな場面を想定して介助を行うべきである。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工股関節置換術後の患者のリハビリ中に、脱臼させないように可動域練習を行っていたが、結果的に脱臼肢位に持っていってしまい脱臼した。その後、徒手整復では整復できず、再置換のため再手術施行した。","背景・要因":"入職して間もないといこともありリスク管理、脱臼肢位についての検索ができておらず、知識の共有ができていなかった。","改善策":"・事故の再発防止のため、脱臼肢位についての再認識、勉強会実施する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当該患者は大腿骨骨折のため、患側下肢は免荷、平行棒内での介助立位訓練を実施し、訓練待機中は車椅子に座っていた。また聴覚障害および認知症が認められた。当事者は４人の患者を同一時間内に診ており、当該時間には他の患者の対応をしていた。当該患者には待機しているように伝ていたが、突然立ち上がり歩こうとしたところを、他のスタッフが制止したため大事には至らなかった。","背景・要因":"これまで複数回当該患者の機能訓練を行ってきたが、一人で立ち上がることは一度もなかったため、当事者は、今回も立ち上がることはないだろうと思い込んでいた。","改善策":"・インシデント発生直後から車椅子のシートベルトを着け、立ち上がらないように指示をした。\n・その後は立ち上がることはなかったが、認知症もあり、常に監視が必要であると考えられる。\n・他の患者との時間を考え、監視を万全にするなど常にスタッフの監視が行き届くように連携を図る。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"精神科作業療法（調理）に参加中、患者が自主的に洗物を行った。その時、スポンジを使用せず手で洗っておりＯＴがスポンジ使用を促したが｢いいよ｣と拒否された。その後、洗物の包丁で右手第一指を切ってしまった。ＯＴと共に病棟へ帰棟し、病棟看護師が消毒、カットバン施行した。疼痛がなかったため、その後継続してＯＴ活動へ参加した。","背景・要因":"スポンジを使用して欲しいことを事前に説明を行えていなかった。また、当患者は片目が失明しており、距離感が図れないことなどのリスク管理が不十分であった。","改善策":"・患者が行う行為の細やかな説明、具体的説明を行う。\n・患者の身体状態、精神状態の把握と共にリスク管理を活動ごとに再確認していく。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右片麻痺の患者に対し、床面が電導で昇降可能な浴室で入浴動作練習を行った。浴室に入ってから床面の高さを変えるべきであったが、浴室に入る前に、床面に高さを合わせ、中に入ろうとした。そのため段差があり、また、靴下で行っていたため、足を滑らせ、脛に擦り傷を負った。幸い、転倒にまでは至らなかった。","背景・要因":"動作練習、高さ調節を行う手順の誤りがあった。すのこが滑りやすかった。","改善策":"・環境上の問題として、高さ調節可能な浴室で練習する際、すのこが滑りやすいので、すのこの上にマットのような滑りにくいものを用いる。\n・浴室に患者と入り、高さ調節を行う。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"前日に抜糸を行っていた患者が、午後ＯＴの後、１５分の休憩を挟んで、理学療法室に車椅子自分で操り来訪した。普段のように自分で車椅子からベッドに移乗し、背臥位の姿勢で理学療法士を待ち、ＰＴ開始となった。訓練は背臥位の状態のまま、関節可動域訓練、筋力増強訓練を行なった。「最後に１回だけ平行棒内で立ちたい」との希望で、車いすに乗り移ろうとした際、殿部のパジャマに血の滲んだ跡を発見した。","背景・要因":"術後で出血リスクの高い疾患の患者であったが、術創部の確認を目で確認していなかった。股関節運動時に少し痛みがあったが、術後１週ほどであり、「ロキソニンを飲んでこなかったからだと思います」との患者の言葉を鵜呑みにしてしまった。ベッド上で理学療法を行なっている間、背臥位の一定の姿勢であったため、術創部の出血の発見が遅れた。３ヶ月を越えるリハビリを行なっており、リスクに対してセラピスト自身に慣れが生じていた。","改善策":"・出血リスクの高い患者であったため、自覚症状がなくても毎回リハビリ開始時およびリハビリ中に術創部の確認を実際に見て行う。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"全身状態の悪化","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リハビリテーション開始し、下肢のストレッチ後、起立台前にて立位をとると患者より「低血糖が起きているかも知れない」との訴えあったため病棟へ戻り、看護師へ報告した。","背景・要因":"血糖値計測すると４４mg/dLであり、ブトウ糖を摂取した。３０分後には１８５mg/dLとなり経過観察となった。血糖コントロール中であったが、看護師に確認せずにリハビリ室にて実施した。低血糖症状の訴えが聞かれた後、上位者を呼ばず一人で判断してしまった。患者のリハビリに対する意欲が高く、体調の聴取が不十分なまま行ってしまった。患者の体調の変化に対して、観察が不足しており判断が遅れてしまった。","改善策":"・リハビリの際に血糖コントロール中の患者に対しては、リハビリ中に補食、ブトウ糖の準備をしてもらう・患者のリハビリに対する意欲だけでなく、体調の聴取を正確に行う。\n・治療段階の患者にリハビリを行う際、カルテ記録だけでなく、看護師に直接、情報を確認する。\n・患者の体調の変化があった場合は、近くにいる上位者に相談する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"全身状態の悪化","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来で週１回ＰＴ、ＯＴ継続中の重症筋無力症の患者。ＰＴ終了後作業療法室に来室した。調子は「良い方ではない」とのことであった。BP９６/６３mmHg、HR７０台、ＳｐＯ２は９７-９８%、その他自覚症状は特に無く、ゆっくり軽めに訓練実施することで同意された。車椅子上でのリラクゼーション、ROM訓練後、机上での作業を実施した。少しずつ休息をはさみ、自覚症状を確認した。３０分後、担当ＯＴは次回予約をとるため３分ほど患者から離れていた。再度患者のところに戻ると、「ちょっとしんどい」とのことで訓練終了し、ＯＴ室の外で待たれていた家族の所へ向かった。５分後、本人より吐き気の訴えあったため担当ＯＴはリハビリ担当医師、看護師に報告した。血圧は９９/７２mmHg、ＳｐＯ２は９７%、５分ほどの後に落ち着き、当日受診予定の循環器内科へ受診した。","背景・要因":"もともと疲労しやすい患者であったが、調子に合わせた訓練内容の変更が十分配慮されていなかった。外来の予約枠を変更する作業等に注意が向いてしまい、患者から目を離していた。","改善策":"・患者の話や表情、態度などから調子や体調についてもっと具体的に把握するように努める。\n・その日の状態によって、臨機応変に訓練時間や内容を変更することにもっと注意する。\n・状態や調子が急変した際には、すみやかに担当者だけでなく周りのスタッフにも声を掛け、分担して対応ができるようにしていく。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"全身状態の悪化","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"言語訓練実施患者に対し、訓練として風船バレーを行なった。訓練内容は以前より行なっているものであり、今まで患者に対するトラブルは認められていなかった。当日は来室時より活気なく、姿勢の崩れも認められていた為、姿勢の修正等行いながら、通常通りの訓練を行い、次のリハビリに送った。その際、体調について担当者に口頭にて説明を行なった。その後、次のリハビリにおいて、体幹の崩れ及び、口唇が青くなる等の体調の変化を認めた為、帰棟した。帰棟後、体調の悪化はみられなかった。","背景・要因":"患者の体調に配慮した訓練の実施が不十分であった。体幹の保持が不十分な患者及び腰痛等の患者に対し、活動的な訓練（風船バレー）を行なう際の実施基準及び実施の判断が不十分であった。今までトラブルなく行なっていた訓練内容であった為、訓練で生じるリスクに関する意識が不十分であった。患者本人に言語障害があり、本人から訴えることが困難であった。","改善策":"・活動的な訓練実施時の実施基準を作成する。\n・身体機能面に対する他職種からの情報収集を行なう。\n・患者の体調を配慮した訓練内容及び時間の調整を行なう。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"全身状態の悪化","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"部分荷重訓練の際、荷重リミットを実際より１０kg多く指示してしまった。","背景・要因":"情報の伝達、連携と情報共有のあり方の問題があった。業務手順、ルール、チェックの仕組みの問題があった。","改善策":"・実施前の最終確認・チェックリストの作成","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＴＨＡ（人工股関節術）施行の患者のリハビリの状況を確認する為カルテをみたところ、１/２ＰＷＢ（部分荷重）であることの記載があった。術後指示表には荷重に関してはクリニカルパスに準ずるとの指示あったため病棟ではＦＷＢ（全荷重）と把握していた。医師に確認したところ、骨が弱いなどの理由で部分荷重とのことであった。患者は部分荷重のことは理解しており、病棟でもそれを実行していた。誤った指示が発覚した。","背景・要因":"医師からは部分荷重の指示は出ていなかった。術後指示表にも荷重に関してはクリニカルパスに準ずると記載があったため通常のＴＨＡ同様ＦＷＢであると把握していた。術後リハビリが遅れていることは気になっていたがカルテを見るまではしていなかった。","改善策":"・医師にきちんと指示を出すよう伝えた。\n・ＴＨＡでも部分荷重のケースもあることを頭に入れ、指示受けの際十分医師に確認するようにする。\n・こまめにカルテを見るようにする。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当事者はリハビリＳＴ依頼用紙をコピー後、同患者のＰＴ依頼用紙に重ねたままＰＴに配布し、ＳＴへ依頼を配布しなかった。そのため、ＳＴリハビリの開始時期が２週間遅れた。パソコン閲覧中に依頼が渡されていないことにＳＴが気付いた。その後、依頼用紙はＰＴのカルテより発見された。","背景・要因":"リハビリ依頼用紙は一度コピーをとり配布しなくてはならず、受付業務に加えて依頼用紙の管理行うことは煩雑な作業となっていた。依頼用紙を受け取る以外に、依頼有無を確認するシステムがなかった。担当ＰＴは依頼用紙が２枚重なっていることに気付かず保管していた。","改善策":"・リハビリ依頼用紙をコピーすることは、余分な手間を増やしミスにつながりやすいため、依頼用紙を出力できる印刷機を設置する。\n・依頼用紙の「配布・受け取り」に関してチェック機能を持たせる。\n・依頼の有無について、依頼用紙を受け取る以外に確認するシステム作りを行う。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リハビリ台にてリハビリ中、ホットパックを背部から移動し、患者の足下においた。足下に置いたホットパックを取ろうとしたところ、巻いてあったタオルが引っかかり、第２趾の爪がはがれ出血した。足の爪は伸びていた。素足だった。","背景・要因":"爪が伸びていたがそのままにし、素足のままリハビリを行っていた。使用したホットパックを患者の側に放置した。","改善策":"・爪を切る。\n・靴下を着用する。\n・使用したものは必要がなくなったら、所定の場所に速やかに片づける。\n・すぐ片づけられない場合は、患者の周囲には置かず、離れた場所に置く。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"尿道バルーンカテーテルを装着されている患者。ＰＴがバルーンカテーテルを持つのを忘れたまま平行棒内歩行訓練を行ったため、バルーンカテーテルが引っ張られ抜去されそうになった。他のＰＴがフォローし、大事には至らなかった。","背景・要因":"新人への教育不足であった。ＰＴの確認不足であった。","改善策":"・リハビリ訓練開始前はチェックリストを使用してカテーテル類等の患者状況の確認を行う。\n・リハビリ訓練開始前確認は２名でダブルチェックを行う。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"内視鏡検査が終わったばかりで、リハビリが出来ない患者を、確認しないまま訓練室へ連れて来て、運動療法を実施してしまった。病棟からリハビリを中止するよう連絡を受けた。","背景・要因":"情報伝達と情報共有の問題があった。","改善策":"・病棟とリハビリにて、実施患者の名簿及び実施予定時間についてＦＡＸにて情報の共有をはかる。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"平行棒で歩行訓練時、尿バックを平行棒の留め金具に付けておいた。学生実習があったため、説明していた。歩行訓練を行ったところ、尿バッグが留めておいたままであったため、尿バルンカテーテルは引っ張られ切れてしまった。直ちに尿バルンカテーテルを交換した。","背景・要因":"尿バックを確認せずに訓練を開始した。学生実習があったため説明しながら訓練に移ったため、集中していなかった。","改善策":"・訓練開始時は周囲の状況を確認してから行う。\n・尿バッグは患者に密着さてておく。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"作業療法訓練中に水彩画を行っていた。絵の具の蓋を口を利用し開け、そのまま自分の舌の上に出そうとされ、少量の絵の具が舌の上に付着してしまった。患者は高次脳機能障害（失語・失行）の症状があり、日常使用頻度が低い物品の使用については認識が困難な状態であった。","背景・要因":"患者の隣には妻が付き添い座っていたが、他の患者との会話に夢中になっていて気付かなかった。担当作業療法士も家族の方が近くに座っていた為安心していた。事故発生当時作業療法室には多数の患者様が来室しており、多忙であった。高次脳機能障害があるにも関わらず、安全面に関しての確認が不足していた。","改善策":"・失行症状を有する患者に初めての課題を行う際には、安全に可能か否かを確認する。多忙な時間帯には避ける。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"クモ膜下出血で高次脳機能障害が残存する８０歳女性患者に、刺し子作業を実施した。病室に車椅子で帰室した時、患者の腰紐にまち針が刺さっているのを看護師が発見した。患者には針は刺さっておらず、特に変わりなかった。","背景・要因":"作業療法中、担当者が他の患者の対応でその場を離れた。リハビリが終了した時に患者周囲の観察が不十分であった。まち針の本数を終了時に確認していなかった。","改善策":"・リハビリ終了時は必ず患者毎にまち針の本数を確認する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器装着患者が機能訓練室でリハビリを行っていた。リハビリが終了し、病室へ戻り、ＯＴ・ＰＴ２名で車椅子からベッドに移動する際、人工呼吸器の蛇管がアームに固定された状態となり、気管カニューレが引っ張られ抜去されそうになった。病棟看護師もおり、すぐに主治医へ報告し気管カニューレ挿入した。","背景・要因":"ベッドへ移動することに集中してしまった。お互いに声をかけ合い、周りの状況も見ながら移動を行うべきであった。","改善策":"・ＯＴ・ＰＴで行うのではなく、病棟へ戻ったら必ず看護師へ声かけし、３名で安全確認を行いながら移動を行う。\n・機能訓練室内では蛇管の外れはないか、気管カニューレの固定状況はどうかなど、最善の注意を払って対応していく。\n・緊急時はすぐに主治医へ連絡する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の装具作成中、前腕部に装着したソフトキャスト（整形外科用手術材料）にはさみで切り込みを入れる際、はさみで患者の皮膚に切り傷を負わせた。すぐに主治医に報告し、診察したところ、２mm程度の切り傷であり、特に処置も必要はなかった。患者、患者家族に説明し謝罪した。","背景・要因":"新人技師であり、学校では実習もあり経験もあったが、就職後は、初めて行う作業であった。当院のリハビリ部では、新人が初めて行う作業の場合は、必ず上級の技師とともに行うこととしており、事例発生時も上級技師が指導しながら、専用はさみで作業を新人に行わせていた。患者は、意識障害などがあり、知覚が鈍く痛みに反応できなかった。","改善策":"・新人には初めて行う作業については、上級技師が指導しながら行っているが、患者によっては当該患者のように意識障害や麻痺があり知覚が鈍く、痛みが判らない患者も多いので、患者の様子を十分観察して作業を進める。\n・装具作成用の専用はさみ（先の丸い、作業しやすいもの）を使用して行う。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＩＣＵで患者Ａと患者Ｂの２名が同時に処置中であった。上級医より指示があり、患者ＡのＲＣＣとＦＦＰを請求するよう言われたが、患者Ｂの処置中だった為、誤って患者Ｂの名前を輸血部に告げてしまった。","背景・要因":"伝票を出した後で依頼の患者名と伝票の患者名が違うとの連絡があり、間違いが発覚した。慣れない環境での当直で、次々と指示を出され、混乱していた。","改善策":"・指示者に対して指示内容を必ず確認する。\n・看護師や別の医師等とダブルチェックを行う。\n・オーダー用紙を見ながら電話連絡をする。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"患者取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"輸血製剤を確認した後、患者の個室に行った。患者の名前を呼んだところ返事があったため、信じてしまった。再度ネームバンドで確認すると、別の患者である事がわかった。","背景・要因":"患者は耳が遠く、何でも返事してしまう傾向があった。看護師は、ネームバンドで確認する前に、返事だけで輸血を施行する患者だと信じてしまった。","改善策":"・ネームバンドでの確認を徹底する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"患者取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"電話でＦＦＰの依頼があり、患者の名前を聞き、名前から患者検索をして登録されていた血液型を確認後ＦＦＰを溶解した。同時に血液型検査を１度しかしていなかったため検体を提出し検査をすると、登録されていた型と一致しなかった。再度患者ＩＤを確認すると、患者名が違っていた。当該患者の血液型を確認後ＦＦＰを溶解し、発注伝票と同じ患者であることを確認して払い出した。","背景・要因":"確認が不十分、慌てていた。","改善策":"・患者の名前だけでなく、ＩＤ検索も行う。\n・発注伝票をまず先に持ってきてもらい、ＩＤを確認後輸血のための検査を行なう（マニュアル遵守する）。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"患者取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に輸血を施行するために病棟内輸血製剤貯蔵庫から医師が輸血製剤を取り出したが、同一血液型の他の患者用に保存されていた製剤を取り出してしまった。患者間違いに気付かずに看護師と輸血製剤確認した。その際にも伝票に記入された患者氏名を確認しなかった。輸血するために輸血セットに接続、患者点滴ルートに接続しようとしたところで、患者間違いに気付いた。","背景・要因":"同一血液型の患者で準備された輸血製剤が同じ貯蔵庫内で保存されており、特に患者氏名などが保存庫内で大きく表示されていなかった。また当事者の長時間連続勤務が続いており、精神的な疲労も重なり確認注意がおろそかになった。室内照明も暗く、伝票確認がしにくかった。","改善策":"・同一保存庫内で保存する場合には、血液製剤の置き場所自体にも表示をしておく。\n・血液製剤を患者別に大きなバッグに入れる。\n・長時間勤務を避ける。\n・確認する際は照明を明るくする。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"患者取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"O型の血液を注文したが、病院へ血液が搬入された血液はA型であった。血液センターからの伝票にはO型と記載（手書き）されていた。センター職員と当院検査技師とのダブルチェックで見落とされていた（数字の番号だけは間違っていなかった）。その後、検査室の輸血担当者が入庫を確認して、血液製剤の血液型間違いが判明した。","背景・要因":"情報の伝達・連携、誤認防止の手順を守らなかった。","改善策":"・血液型等しっかり声に出して確認する。\n・輸血手順や誤認防止手順をしっかり再確認する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"製剤取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師から肝移植後の患者へ、MAPを接続するよう口頭指示があり、冷蔵庫から取り出し、他のスタッフに確認をしてもらった。その後、自分で接続したがドナー血であることを他のスタッフ及び医師から指摘された。","背景・要因":"血液製剤の冷蔵庫から取り出す際の確認不備。他のスタッフ（看護師）の輸血、輸血検査（血液型・交差試験等）の確認不備の問題。","改善策":"・血液製剤準備の際は、慌てず確認を怠らない。\n・「いつもと違う」「何に使うのだろう」と気付いた時点で、担当看護師に質問する。\n・疑問に思った時点で、互いに確認し間違いを未然に防ぐ。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"製剤取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血液製剤（ＦＦＰ）投与中のＡ型（+）とＢ型（+）の２名の患者がいた。ＦＦＰを解凍しシリンジに詰めて冷蔵庫で保存した。冷蔵庫からＦＦＰを取り出し、Ａ型（+）患者に追加しようとしたところ、患者の名前が記載されているＦＦＰがなかった。LOT番号を確認したところＡ型（+）のＦＦＰにＢ型（+）の患者名が記載されていた。気付いたときにＢ型（+）患者のＦＦＰも追加するところであり、追加しようとしていたＦＦＰは名前が間違って記載されておりＡ型（+）患者のものであった。投与する直前に気付き、再度輸血指示票と供給票をを確認し追加した。","背景・要因":"確認不十分であった。","改善策":"・輸血追加時は患者名だけでなく、LOT番号もその都度確認する。\n・ＦＦＰを解凍し複数のシリンジに詰めるときは、番号・患者名を確認し、ダブルチェックする。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"製剤取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"赤血球製剤と血小板を輸血予定の患者の製剤払い出しの際、控え用紙と申し込み用紙の照合で同一患者のものであることだけを確認し、製剤名を確認せずに血小板の控え用紙と、赤血球製剤の申し込み用紙を照合させた。受け取り者との読み合わせの際も、血小板を払い出すところを同一患者の赤血球濃厚液を払い出した。その後、払い出し先の看護師より血小板を取りに行ってもらったのに赤血球製剤がきているとの問い合わせがあり、血小板の控え用紙を受け取ったにも関わらず同一患者の赤血球製剤を出したことを発見した。","背景・要因":"あらかじめ控え用紙と申し込み用紙とを合わせたものを渡されたため、間違っていないと思い込み控え用紙と申し込み用紙の照合を怠った。","改善策":"・払い出しの際の照合を項目ごとに確実に行う。\n・途中からの引継ぎは極力避ける。\n・途中から引き継ぐ際も合っているものと思い込まず再度最初から確認する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"製剤取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血液型不適合肝移植症例において、AB型のＦＦＰを投与しなければならないところ、患者の血液型であるO型のＦＦＰを発注してしまった。ＦＦＰは、解凍したが、ベッドサイドにてAB型でないのを気付き、患者には投与されなかった。","背景・要因":"オーダー間違いの問題。指示出し間違いの問題。確認不十分の問題。","改善策":"・患者の状態を十分確認しておく。\n・血液製剤使用の際は、冷静に再度主治医と２重に確認し会う。\n・看護師、検査技師等とともに確認を繰り返す。\n・主治医が複数で血液型オーダのチェックを行う。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"製剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"連休中、主治医が翌日のＦＦＰを指示簿に指示した。病棟看護師は、電話で翌日（休日）のＦＦＰの依頼をした。電話を受けた検査当直技師は休日中の予約台帳に５単位と記入した。別の技師は輸血システムに５単位と入力した。その後、１単位依頼の伝票が届いたが、所定の場所に保管できていなかった。実施日、輸血システムに全ての依頼入力がされた後、当直技師が伝票との照合を行っているが、当該患者の伝票がないことに気付かなかった。準夜帯で申し送りを受けた看護師が、指示簿の１単位施行にしては終了が遅いことに疑問を持って訪室し、単位数の間違いに気付いた。","背景・要因":"確認が不十分。慌てていた。連休中の当直体制で多くの輸血オーダーの処理をしており多忙であった。連絡・報告システムに不備があった。２人の医師が、払い出し時と施行時の２回のチェックにかかわったが単位数の違いに気付かなかった。","改善策":"・輸血部は、夜間・当直時に提出される伝票の保管場所を明確にした。\n・伝票と予約台帳の確認を再度徹底する。\n・医師と看護師で対策を検討し、指示を再確認する。\n・注意してチェックする。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"製剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術から帰室後、自己血輸血を実施した。医師指示は１００mL/hであった（終了予定時間１時１５分）。患者の手の向きで滴下速度が変化していた為、観察はしていたが、２３時３０分輸血バッグが空になっているのを発見した。予定より１時間４５分早く終了してしまった。","背景・要因":"元々滴下速度が患者の手の向きによって変化していたことを知っていた。３０分おきに訪室し、滴下速度の調節や手の向きを変えて対応していたが、患者に手の向きの説明をしなかったことや、速度が変わるのを知っておきながら頻回に訪室して調節しなかった。","改善策":"・１５分おきの観察の必要性と輸血の速度・残量を考えながら速度調整していく。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"速度","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血漿交換患者の凍結血漿を溶解しようと、冷蔵庫から出しカートの上に置いた。その後溶解セットを準備した。その時カートの上の血漿が床に落下した。準備が出来たので、溶解セットで、凍結血漿を溶解したところ、袋から血漿が流れているところを発見し、袋の破損に気付いた。","背景・要因":"溶解セットを準備してから血漿を冷蔵庫から、出すのが順番だが、準備せずに血漿をだして、不安定な場所に置いた。血漿もトレイに入れることになっているのに、トレイに入れなかった。","改善策":"・決められた手順通りに行う。\n・溶解セットを準備してから、血漿は冷蔵庫から取り出す。\n・冷蔵庫から出した血漿は必ず、トレイに入れる。\n・血漿が沢山ある場合は、いくつかのトレイに準備する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"保存・保管","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術中に使用されなかったMAP２単位を輸血移動用クーラーBOXに入れて患者と帰室した。病室内に一旦置いて患者ケアに当たっていた。他の看護師はBOXが邪魔になるので片付けた。その後、担当者がBOXを探したがすでに片付いていたため、中身の処理も行われているものと思い込んでいた。数日後にBOXから輸血が発見され廃棄処分となった。","背景・要因":"職員間の声かけ不足・伝達不足。","改善策":"・持ち帰った輸血BOXは病室に置かず、残の有無をリーダーへ報告する。\n・担当者が最後まで責任を持ち輸血部へ保管依頼を行う。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"保存・保管","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１年目の看護師が、術後患者のためのＭＡＰとＦＦＰを病棟の冷蔵庫に保管した。２時間後にリーダーへ報告した際にＦＦＰの保管方法が誤っていることに気付いた。","背景・要因":"ＦＦＰとＭＡＰの保管方法の知識が不充分であった。","改善策":"・ＭＡＰとＦＦＰの重要性・貴重性を学習する。\n・保管する際に再度その保管方法で正しいかどうか確認する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"保存・保管","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"日勤帯でＭＡＰ・ＰＣ・ＦＦＰの指示があり、１４時頃輸血が全て準備出来たという連絡があったため取りに行った。その際、輸血の種類と量が多いため（ＭＡＰ２単位が１単位ずつ・ＰＣ２０単位・ＦＦＰ１０単位が５単位ずつ）順番等を検査室の方に聞いたが、特にないとのことだった。そのため、病棟に戻りＰＣから開始した。その後ＦＦＰ２袋を解凍し始めた。ＰＣ終了後、ＭＡＰを１単位開始した。その後１７時前に解凍を確認し、１７時頃準夜の勤務者へ解凍したものをトレイに乗せた状態で点滴・輸血の申し送りを行った。その後は準夜の勤務者が管理し、２２：３０頃に１袋めのＦＦＰが終了した。２袋めのＦＦＰを施行しようとしたところ、フィブリンが形成され使用できない状態であった為、主治医に連絡した。再度ＦＦＰを請求し施行することになった。","背景・要因":"ＦＦＰは解凍後３時間以内に使用しなければならないという注意事項を知らず、早い時間帯から解凍を始めてしまった。輸血指示が４人の患者に出ており、また１人に複数の輸血がオーダーされていた。点滴を施行している患者の数も多く、化学療法を行っている患者もいたため点滴業務が繁雑な状態であった。また、準夜の外周りが新卒者であり、病棟全体の業務も繁雑であったため日勤帯で出来ることはなるべく施行しておいた方が良いのではないかという心理もあった。「輸血用血液製剤の取り扱いについて」のポスターは掲示されているが、スタッフ全員が理解していなかった。","改善策":"・当病棟は輸血が多いため、今後の再発防止のため病棟で勉強会を行うなど共通理解に努めていく。\n・輸血だけに限らず、各自が掲示物に必ず目を通すよう働きかけていく。\n・当病棟は点滴が多いため、来月からは点滴係を１名増やすこととした。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"保存・保管","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者を手術室へ迎えにいった際、術中使用しなかったＭＡＰとＦＦＰを手術室の看護師に同じ容器に入れて渡されたため、そのまま持ち帰ってしまった。持ち帰った後、ＭＡＰとＦＦＰが一緒になっていることを先輩看護師が発見し、ＭＡＰが使用できない可能性があるということを知った。","背景・要因":"ＭＡＰとＦＦＰの保管方法が異なることは知っていたが、一緒に入った状態で渡されたことに異議を言わず、短時間なら大丈夫なのかという曖昧な知識で判断してしまった。","改善策":"・疑問と感じたことはそのままとしない。\n・血液製剤は人体への影響が大きいものであるため、曖昧な知識で判断・行動しない。\n・他のインシデントにも目を向け、同じことをしてしまわないよう心がける。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"保存・保管","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１回輸血使用量が少ないため、血小板を必要量シリンジに吸った後、残量を攪拌機にかけていたところ、血小板がテーブルや床にこぼれていた。輸血バッグを調べるとライン接続部には問題なく、バッグの下部に破損が見られ、そこから漏れていた。","背景・要因":"業務手順、ルール、チェックの仕組みの問題点。注射針を付け、バッグから必要量吸引していたため、バッグを貫通させた可能性がある。","改善策":"・輸血使用前にバッグに破損がないか確認を徹底する。\n・１回量を吸引後、残量も別のシリンジに吸引し、氏名・日付・量等をラベルに記入し攪拌機に載せる。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"手技・手順","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に対し、看護師が、１６時よりＦＦＰを１単位投与開始した。２０時になり、準夜担当看護師が、ＦＦＰが少量しか減っていないことに気付き、ルートを確認するとクレンメが閉塞していた。その間、輸血ポンプはアラームが鳴らず、そのまま積算し続けていた。","背景・要因":"当事者が、ＦＦＰを投与開始したとき、ルートのクレンメの開放を確認せず退室した。","改善策":"・２４時間輸液管理の必要な患者に対して、訪室するたびに点滴の種類や流量、三方活栓の向きやクレンメを徹底して確認する。\n・また輸液ポンプに頼りきらず、しっかりと薬剤が投与されているのか、薬剤の量を目視で確認する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"手技・手順","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＭＡＰの交換の際、輸血の指示用紙を医師やリーダー看護師と確認せず、ベッドサイドのみだけで確認をしてＭＡＰを繋いだ。ＭＡＰをつないだ後、すぐに気が付いてリーダーに報告した。医師にもすぐに報告をして、ベッドサイドで医師とＭＡＰの確認をした。ＭＡＰに間違いはなく、そのまま最後まで投与された。","背景・要因":"慌てていた。","改善策":"・ＭＡＰは１パックにつき１つの伝票と変更になったため、ＭＡＰ到着後は医師との確認を行うことを忘れない。\n・また、慌てている時でも輸血投与時の手順を確認し、確実に実施していく。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"手技・手順","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"輸血４単位を実施する予定であったが、２単位投与したところで、４単位投与したものと思い込み、患者を帰宅させた。その後、輸血伝票に２単位しか記載が無く、実施していない事が発覚した。","背景・要因":"４単位の指示を２単位で検査室から届き、認証を医師と受け持ち看護師で実施したが、輸血投与に関して医師に任せていた。その後２単位を伝票で確認することなく、第三者から「帰宅させても良いか」と質問され、４単位終了しているものと思い込み「終了後帰宅」と答えていた。情報の伝達連携情報共有のあり方の問題があった。","改善策":"・認証を実施した医師と看護師との連携を確実にとる。\n・開始から観察を手順通り行い担当看護師として自覚し最後まで責任をもつ。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"手技・手順","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"MAPを４単位実施することになった。２単位が終了し新しいものと交換する際、輸血口を開放しようとした（１つ目のものと形態が異なっていた）が間違った部分を開放してしまい、点滴台に下げると血液が流出してしまった。","背景・要因":"初めて輸血を行い、知識が無かった。早く次の輸血をつなげようと焦っていた。","改善策":"・知識を養う。\n・実施する前に他の看護師に確認し行う。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"手技・手順","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"生後４日の新生児の血液型検査と赤血球濃厚液１単位のオーダーがあった。初めての患者で輸血部からの事前情報はなにもなかった。血液型を調べたところ表試験でＡ型だったので、Ａ型の赤血球濃厚液１単位の交差試験を行った。その結果陰性と判断し、製剤を出庫した。２日後に輸血部で再度血液型検査を行った。表試験はＡ型だったが、裏試験で抗Ａ・抗Ｂが認められた。このため再度出庫した製剤の交差試験を行ったところ陽性と判断された。以前行ったテストカードをよく確認すると凝集が認められた。これを見落として陰性と判断してしまった。患者は輸血不要となり、出庫された製剤は輸血部に返却された。","背景・要因":"交差試験の間違いの問題。判断の誤りの問題。","改善策":"・交差試験のＭＴＳカードの判定は弱陽性を見落とさないよう注意して判定する。\n・新生児Ａ型・Ｂ型の場合は、ＡＢＯ型不適合妊娠の可能性も考慮し、慎重に判断する。\n・輸血に関する学習・研修を強化する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"結果判定","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"Ｉｒ-ＲＣＣ-ＬＲ（照射赤血球濃厚液）輸血の指示があったが、末梢血管確保が困難であったため、看護師は主治医に確認せず中心静脈リザーバーポートの、高カロリー輸液点滴中の側管より輸血を実施した。輸血後、医師よりポートからの輸血は溶血する可能性があると指摘を受けた。また高カロリー輸液との混合により、凝血する可能性もあったことわかった。","背景・要因":"中心静脈リザーバーポート使用上の注意や、輸血実施にあたり他の薬剤との混注を避けることなどの教育が不十分であった。また、なぜ不適なのかという理由を説明する必要があった。末梢ライン確保が困難な場合に、自己判断せず医師に確認する必要があった。","改善策":"・CVキットメーカーに確認したところ、「輸血を行った後、システム内を洗浄しても確実に洗浄出来たか保証する事が出来ず、システム内の閉塞を起こすおそれがあるため、輸血ラインとしての利用は勧められない。」との返答であった。\n・ポートからの輸血は禁止とする。\n・輸血は他薬剤との混注は禁止されており、また高カロリー輸液中のカルシウムはＩｒ-ＲＣＣ-ＬＲと混合すると凝血する可能性があるため、原則単独ラインとする。\n・以上の点を周知徹底し、輸血療法マニュアルにも使用ルートに関して追加掲載を申し入れる。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"溶解した後に投与中止となったＦＦＰを再冷凍した。","背景・要因":"ＦＦＰを投与するか医師に問うと「しない」と言われ、「もう一回冷凍したら使えるんじゃないの？」と言われて驚いたが、しっかりとした知識がなく慌てていた為、冷凍庫にいれた。","改善策":"・使用する薬剤などはしっかり調べるなどしておく。\n・知識があいまいであったらリーダーに報告して確認する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師から自己血貯血の連絡を受けた際、３回採血のうち初回採血分血液が手術前日に期限切れになってしまう事を見逃し、受け付けてしまった。","背景・要因":"採血分血液が手術前日に期限切れになってしまう事を見逃した。","改善策":"・採血予約を受けた際は、手術日前に期限切れにならないか必ず確かめ、記録する。\n・手術日前に期限切れになる自己血は受け付けできないようにシステムを変更する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血液請求伝票に記入されている血液型（Ｏ型）と輸血検査システムに登録されている血液型（Ｂ型）が不一致であることは確認していたが、血液請求伝票に記入されている血液型が医師の誤記入と判断し、医師に確認することなくＢ型製剤を払いだした。患者は移植後であり、ＲＣＣ施行時は血液型が変わっていた。病棟での確認作業により誤った輸血は防げた。","背景・要因":"確認が不十分であった。","改善策":"・血液請求伝票に記入されている血液型と輸血検査システムに登録されている血液型が不一致である場合は必ず依頼医師に確認する。\n・輸血検査室で事前に骨髄移植後の型不一致を把握し、日当直者に引き継ぐ。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"「輸血をしたいのだが、血液型が未だわかっていないので、今から血液型と交差試験を一緒に出します。」と電話があった。「血液型の検体と交差試験の検体は別に採血していただきたいのですが」というと、「今はそんなことは出来ない」と返事があった。患者血液（血液型と交差試験）が届いたので血液型検査をするとＢ型だった。その時、すでに赤血球をＡ型４単位のオーダーがあった。救急集中治療病棟に電話して主治医がいなかったため、看護師に血液型が違っているのでオーダーの変更を依頼した。その時に、看護師は本人がＡ型と言ったのでＡ型で入力したと言った。交差試験と血液型検査が同時採血であるため、時期が明らかに違う血算の検体で血液型確認するとＢ型であった。","背景・要因":"判断に誤りがあった。知識に誤りがあった。当直であった。","改善策":"・輸血のあるなしにかかわらず、「特にＥＩＣＵなどは」入院時に血液型検査をする。\n・緊急度Ｓ以外は血液型が確定してから輸血のオーダーをするように医師に徹底する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"脱水による血圧低下を認め、医師の指示にてアルブミナーを投与した。その後、採血の結果より、ＦＦＰ投与の指示があり輸血部に依頼した。ＦＦＰ-ＬＲ２が解凍され、同意書確認したところ同意書がないことを発見した。災害で緊急ＯＰした際に輸血行っていたが同意書はなかった。主治医報告し医師の了解でＦＦＰを投与した。","背景・要因":"看護基本技術マニュアルに沿って血液の準備、投与を行なわなかった。主治医は同意書で同意を得ず、血液をオーダーした。血液投与の指示を受けた看護師は、指示欄の「同意書の有無」のチェックと同意書の確認を行なっていない。投与時同意書の確認を行なわなかった。術中血液剤を投与していたので、同意書は取れていると思い込んだ。","改善策":"・看護基本技術マニュアルを遵守する。\n・指示簿の同意書確認のサインを医師に必ずチェックをもらう。\n・受け持ちも、必ず確認をする。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血栓除去術施行する。術前より出血多く、手術中、後に輸血を行った。手術後より、ＦＦＰ投与１時間３０分ごろより、右脇部位に５cm×５cmほどの膨隆疹が出現した。輸血を一時止め、医師に報告した。凝固データー上血小板１１万、ＰＴ６５％であったためそのまま輸血は中止となった。その後、ＦＦＰの残量を破棄してしまった。破棄後、医師に指摘され破棄していけないことに気付いた。","背景・要因":"マニュアルで確認すると副作用出現時は、原因検索の為副作用がでた輸血は保存すると記載されていたが知らなかった。輸血部に連絡し患者血液（赤スピッツ）２本と輸血の中身が破棄された袋を提出することとなった。","改善策":"・今回のインシデントの輸血管理について二度と同じミスが起きないようにスタッフに知識を広めていく。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の手術準備をしたが自己血の有効期限を見落とし翌日手術室看護師に指摘された。１ヶ月前、自己血採血の際、医師が２１日用の輸血袋を使用した。手術日まで自己血の有効期限が無く廃棄することとなった。","背景・要因":"輸血袋の選択間違い。医師間の患者情報の伝達連携情報共有のあり方の問題。","改善策":"・輸血袋の２１日用は病棟に置かないよう輸血委員会で検討依頼中である。\n・手術準備の際輸血有効期限は必ず前日に確認する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血小板を患者に輸血後、その交差試験適合表を破棄してしまった。輸血の交差試験適合表を患者に投与後、裏面に記載し指定の場所に置く事は知っていたが、輸血が終了したと同時に、空のパックと一緒に破棄してしまった。","背景・要因":"必要事項の記載はしていたが、空のバッグを破棄する際、慌てており、保管することの意識がなくなっていた。","改善策":"・ごみを破棄する場合は、捨ててよいものかどうかを、きちんと見直す。\n・自分の行う行動には、一つ一つ意識して確認しながら、実行に移す。\n・交差試験適合表の必要性を再認識する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"転院先の看護師から問い合わせがあった。紹介状はノボラピッド注３００フレックスペンであったが、患者が持っていたのはノボラピット３０ミックスであった。確認すると入院中外来受診時、ノボラピッド注３００フレックスペンの指示を、看護師が注射伝票にノボラピッド注３０フレックスペンと転記していた。入院中は、ノボラピット注３００フレックスペンを使用しており、使い切らない状態で退院となった。","背景・要因":"入院中で外来扱いのインスリンの指示は、連絡伝票の記載であり、病棟看護師が転記している。インスリンは退院処方がなければオーダーにもならず、責任が曖昧であった。インスリン以外の注射は外来扱いであっても、外来注射伝票で払い出されるのが、インスリンのみ運用が違っていた。薬剤部からの疑義照会がなかった。","改善策":"・外来指示のインスリンも注射伝票で運用し、医師に記入してもらう。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"一般注射オーダーにおいてタキソテール７０mgとカルボプラチン１２０mgの抗癌剤無菌調整依頼があった。両薬剤とも静脈注射であったため主治医に点滴静注である事を確認し、加筆修正した指示簿をＦＡＸするよう依頼した。数分後、主治医よりタキソテール７０mgはタキソール７０mgの間違いで、正しく入力し直したので、そちらで調整してもらいたいとの連絡があったため、タキソールを調剤し、病棟へ払い出した。今回の処方のタキソテールの投与量は３～４週毎投与の場合は通常量であり、投与量による処方チェックは困難であった。","背景・要因":"タキソテールとタキソール間違えによるオーダーミス。「タキソ」３文字検索では「タキソール」「タキソテール」が表示され医師が選択間違いをした。","改善策":"・「タキソ」の場合は４文字出ないと表示できない工夫をシステムで行う。\n・また、抗癌剤をオーダーする時は、レジメンオーダーで入力するようにする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"診療所での調剤の際、パナルジンをセレクトールと間違えて、与薬した。入院時に、持ち込み薬を鑑別して間違いがわかった。","背景・要因":"診療時間１時間内で、採血・診療介助・処置などと多忙であった。精神的に疲れ、確認するのを怠っていた。","改善策":"・パッケージがよく似ているため、収納場所を変更し表示を行う。\n・薬剤師を派遣し、薬品棚の確認をする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"生食６０mL/hで投与中の患者に、ソルデム３Ａ２０mL/hとソルデム１＋ビタメジン＋アスコルビン酸２０mL/hで投与する変更指示が出た。指示を受けたリーダーよりワークシートを受け取り、準備から投与まで一人で行った。翌日の朝、深夜勤の勤務者から、「０時のラウンドの際、ソルデム１ではなくソルデム３Ａにビタメジン・アスコルビン酸を混注したものが投与されていた」と知らされ薬剤の間違いが発覚した。","背景・要因":"発覚した時点で医師に報告し、指示通りのソルデム１に変更した。単独で投与するソルデム３Ａを確認した時、もう１本も同じ薬剤だと思い込んだ。","改善策":"・混注する薬剤のみ確認をした。\n・忙しい時こそ、声出し３回確認の徹底をする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"くも膜下出血にて入院中、尿量スケールに応じてラシックス（２０mg）１/２アンプル使用の指示があった。尿量がスケール量以下であったため、保管薬からラシックスを使用した。その後、次勤務者が保管薬の在庫点検をしたところ、ノバスタン１０mgが１アンプル足りなくなっておりラシックスは揃っていた。薬剤間違いが疑われた。","背景・要因":"ラシックス２０mgとノバスタン１０mgは上下の引き出しに保管されていた。ラシックスを確認して取り出したつもりであったが、準備の際に確認が不充分であり、ダブルチェックをしていなかった。またラシックスとノバスタンは両者とも遮光で黄色のラベルであり、間違えやすい外観であった。","改善策":"・リスクの高い薬剤投与を行う場合は、必ずダブルチェックを行う。\n・実施までに３度は確認をする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"往診でテラマイ眼軟膏１本の指示が出た。診療医事で、紙カルテから電子カルテに入力する時に、テラマイ軟膏を入力してしまい、患者にはテラマイ軟膏が処方された。在宅看護師が訪問した際に、眼にテラマイ軟膏をつけていたのを発見した。","背景・要因":"初めての処方だった。マニュアル上、転記しなければならない状況であった。","改善策":"・初めての処方する時は、在宅室に確認するなどのマニュアルを整備する。\n・転記する時には処方内容の確認をする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"高カリウム血症の患者に対して、グルコース・インスリン療法を施行していた。医師は、計算したインスリン量を指示する際、１０倍量の指示を出した。看護師は、その指示を受け１０倍のインスリン量を投与した。約４時間後、他の医師がインスリン量が間違っていることに気付いた。","背景・要因":"不慣れな処方、指示出しにも関わらず先輩医師に確認しなかった。インスリンの加量投与が重篤な合併症を引き起こす可能性があるため、薬用量並びに処方には最新の注意を払っていなかった。看護師にも知識不足があった。医師の労働環境としては当直明けでのオーダー出しをしていた。","改善策":"・不慣れな処方、指示出しの場合は先輩医師に確認してもらう。\n・看護師の場合はＧＩ療法などの勉強会を病棟として行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師が配薬のため、薬袋から「フルダラ錠１０mg」ＰＴＰシートを取り出す際、本来１回４錠の指示で、薬袋にも１回４錠と記載されていた。しかし、薬袋を確認せず、５錠つづきの１シートを１回分と思い込み、１回５錠配薬し、患者が服用してしまった。","背景・要因":"通常、看護師が配薬をする患者は薬剤部でワンドーズ分包調剤するが、薬剤の吸湿性のため、ＰＴＰシートのままで調剤していた。ＰＴＰシートが５錠続きであるため、１回５錠と混同しやすかった。ＰＴＰシートのままの薬剤を配薬する際、薬袋の錠数を確認方法が曖昧であった。","改善策":"・分包されておらず、間違いを起こしやすい薬剤などは２人で薬剤の数を確認し、薬剤を用意した人が押印する用紙に合わせて数量も記入するようにする。\n・「フルダラ錠」は薬剤部で１回服用錠数にして調剤する（ＰＴＰシートを分けたり、端数はテープでとめるなど）。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"本来、医師が麻酔前投薬でドルミカム注（１０mg/２mL）を３mg投与するオーダー入力する予定であったが、３mLと勘違いし、１.５管分（１５mg）オーダー入力してしまった。薬剤師が払い出しをした際も気付かず、看護師もオーダー通り投薬を実施した。結果、患者は手術入室時に昏睡状態、術後も傾眠傾向にあった。","背景・要因":"麻酔科医が非常勤であるため、主治医が代行して事前にオーダー入力を行うが、麻酔科医の手書きの指示箋を見て行うため、薬品名の単位記載を勘違いやすかった。院内でのオーダー入力は、アンプルの場合「○○管」という単位入力だが、非常勤医は「○○mg」という単位での指示であったので混同しやすかった。麻酔科医の指示を、主治医が初めて入力する機会だった。","改善策":"・非常勤医が指示を出す際に、処方単位の統一をする。\n・麻酔前投薬時の量について、薬剤師・看護師に教育する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"尿崩症に対する点鼻薬を点鼻しようとした。使用方法を確認するために説明書を呼んでベッドサイドに向かった。説明書には「１回１吸入であり、複数の場合は左右交互に点鼻」と書いてあったが、左右点鼻が１吸入と勘違いし、患者に左右両方に点鼻（２倍の指示量）した。","背景・要因":"リーダーが発見し、整形当直医に報告した。","改善策":"・説明書をよく読み、看護ワークシートとよく照らしあわせ患者に投薬していくことを心がける。\n・患者にその薬がなぜ処方されているかよく考え、慎重に投薬する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"デュロテップパッチ（２．５mg）３枚という至急の処方に対し、（）の記載を見誤り、１２．５mg３枚と思い込んでしまった。実際１２．５mgの規格は存在しないため、１０mg製剤と２．５mg製剤を各３枚ずつ調剤した。通常麻薬を調剤する場合は薬剤科のＰＣ内の過去履歴を確認の上、薬袋作成、調剤を行うが、至急ということや、取りに来た病棟看護師との話の中で、１２．５mgで間違いないと思い込んでしまい、過去履歴を確認することなく調剤してしまった。","背景・要因":"日直の１名体制であり、また午前中の処方せんが立て込む時間帯であり、慌てていた。","改善策":"・麻薬調剤時の過去履歴の確認を徹底する。\n・オーダーリングを早期導入する。\n・至急調剤を求められた際、実際の投与（貼付）時刻を確認し、できるだけ冷静な状況で調剤を行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はJESS（日本ユーイング肉腫研究グループ）のレジメンに準じた化学療法を施行していた。今回の治療にあたり、イフォマイド投与時間を６時間に延長し、６時間ごとにサイアミン（アリナミンＦ）を投与する計画とした。医師は指示を作成したが、この段階でサイアミン１００mgを１０００mgと間違って指示をした。５日後、治療を開始し、サイアミン投与開始後、患者より舌のピリピリと目の違和感の訴えがあった。主治医は、サイアミンによる症状が強いこと、前回よりも用量が多いことの報告を受け、この時に薬剤量の間違いに気付いた。","背景・要因":"前回投与では、サイアミン１０mg/Ａを１０アンプル使用していたが、手技の繁雑さを減らすため１００mgバイアルを臨時採用していた。使用量を１０バイアルと思いこんでいたため、指示量が１０倍となった。過去に同様の治療を行っていないために、主治医の間違いに対してチェック機構が働かなかった。主治医が指示を書いた段階で再度投与量の確認が必要であった（整形外科ではコンピュター内で化学療法の指示が身長、体重入力で自動計算されるようにしてあるが、変則レジメンのため手書き、手計算であった）。整形外科カンファレンスでレジメンのチェックを行い、投与回数を２回から４回に変更したが、量についてはチェックできなかった。薬局では、注射指示が出た段階で前回投与と量が違うことに気付かなかった。バイアル数が多いために１００mgバイアルに変更したが、前回と同じバイアル数であることに気付かなかった。","改善策":"・指示のダブルチェックを厳重に行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"硬膜外麻酔よりフェンタニル＋アナペイン持続注入にて疼痛コントロール良好であったが、硬膜外麻酔終了に伴い疼痛増強し、疼痛指示薬確認のためカルテ確認すると「ペンタジン１５mg１/２A＋アタラックスP２５mg１/３Ａ筋注」という内容が手書きで記載されており、その記載内容を他の看護師とダブルチェックした。１/３Ａという量が少しおかしいと思ったが、ダブルチェックを行っており、患者の体格が小さいことを考慮されているのかと思い、１９時、ペンタジン１５mg１/２Ａ＋アタラックスＰ２５mg１/３Ａを筋注した。２時間後、再び疼痛増強したため、再度カルテ確認し、疼痛時指示薬を施行しようと準備している時に、別の伝票には「ペンタジン１５mg１/２Ａ＋アタラックスＰ２５mg１/２Ａ」という手書きの記載があった。カルテを再度確認すると、「ペンタジン１５mg１/２Ａ＋アタラックスＰ２５mg１/２Ａ」であった。","背景・要因":"手書きの記載内容１/２が１/３と読めるような書き方であった。おかしいと思いながらも、１/３Aであると思い込んでいた。","改善策":"・手書きをなくす。\n・手書きで指示を記載する際には、誰が見ても解るように、紛らわしくないような書き方をする。\n・指示変更は、明確に記載する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"メロペン１.０g投与するところ、０.５gのみ投与してしまった。画面上、メロペン１.０gという指示になっていたが、ダブルチェック時や指示を受ける時に、１瓶と勘違いしてしまった。準備時・施行前のダブルチェック時も気付かなかった。ほかの点滴類は、投与量が「１瓶」や「１Ａ」という書き方がしてあったが、今回のみ「１g」とかかれていた。準備してあるメロペンも０.５gで用意されていた。準夜勤務者から投与量について質問され、間違いに気付いた。指示医がいなかったため、他の医師に報告。１日に３gいくと保険適応外であるため、１日に２g以内でいくように指示が変更となった。","背景・要因":"薬剤の確認時、思い込みがあった。ダブルチェック時に、「g」と「Ａ」と２通りに指示入力方法があるという認識が薄く、「g」表示ではなく「Ａ」での指示入力になっていると思いこんでしまった。パソコンのシステムになれていなかった。準備されていること、ダブルチェック時に問題なかったことで、気付かなかった。","改善策":"・指示受けをする時や準備時は、思いこみをせずに薬剤名だけでなく、どのくらいの量をいくのか確実に確認する。\n・医師のカンファレンスで事故を報告し、指示の入れ方を「１瓶」や「１Ａ」と統一してもらい、「１g」という入力はしないこととなった。\n・ダブルチェックを確実に行うことを徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"食道癌にてCRT療法（化学療法）を受けている患者にグランを朝１回皮下注射で投与する指示があった。その日の夕方、主治医は患者を訪問したところ、注射はしていないと話したため、確認したところ点滴指示表には実施サインがあった。実施者には直接確認が取れず翌日確認したところ、皮下注射（S.Cと記載）で投与するグランを点滴ルートより静脈注射したことが判明した。","背景・要因":"点滴指示表には、皮下注射（S.C）の記載があったが、グランのシリンジに皮下注射、点滴静脈注射の記載があり、持続点滴が終了する日であったため、とっさの判断で静脈投与してしまった。","改善策":"・略語で記載されている場合や慣れない処置については、自己判断せず、相談し実施する。\n・静脈注射の指示がある時は、看護師が実施可能な薬剤なのか確認することや主治医と確認を行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"テルモ輸液ポンプを使用して２４時間接続点滴を行っている患者に日勤帯で当日分点滴が追加され、６時間後に点滴がなくなったとナースコールがあった。予定より３倍の速さで点滴がなくなったため、ポンプの設定を確認すると、テルモの点滴ラインは２０滴/mL用であったが、ポンプの設定は６０滴/mLとなっていた。","背景・要因":"輸液ポンプの設定ミスと確認が不足していた。滴下異常、閉塞などのアラーム、点滴漏れによる差し換えなど何回も設定し直し、何人もの看護師が関わっていて、確認作業が確実になされていなかった。","改善策":"・輸液ポンプの使用手順を再確認する。\n・アラーム時のアラーム内容の確認を確実にする。\n・各勤務開始時及びラウンド時、勤務終了時に確認する。\n・臨床工学士に依頼し学習会を企画する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、中心静脈カテーテルより点滴本体である高カロリー輸液が３７mL/h、ポンプにて塩酸モルヒネ２mL/h、デイプリバン１２mL/h、フサン１０mL/h、カタボンＨｉ１７mL/hが投与されモニター管理していた。看護師が０時に点滴本体を交換し、速度調整を行った際、本来カタボンＨｉ１７mL/hに設定している輸液ポンフﾟを点滴本体に設定していると誤認し、点滴速度を１７mL/hから３７mL/hに設定し直した。２時間後、カタボンＨｉを交換しようとした別の看護師が間違いを発見した。カタボンＨｉ１７mL/hで滴下すべきところ、３７mL/hの速度で２時間投与したことが判った。","背景・要因":"重症患者であり複数の輸液ポンプ、シリンジポンプが使用されていた。点滴本体交換時は、業務の繁忙度が高かった。深夜０時の照明が暗い環境下で点滴交換を行った。点滴本体の交換を行ったのは、受け持ち看護師ではなかった。点滴交換を行う際、点滴ルートを手繰り寄せるなどの確認を行っていなかった。","改善策":"・点滴、薬剤交換及び投与速度の調整は、原則的に受け持ち看護師が行う。\n・点滴、薬剤交換は昼間の時間に設定し、照明の明るい環境下で行う。\n・点滴、薬剤交換及び投与速度を設定する際は、点滴ルートを手繰り寄せ、薬剤を確認してから行う。\n・点滴、薬剤交換および投与速度を調整した後は、早めに確認し患者の状態を確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術後循環動態不安定で昇圧剤（カタボンHi）を使用し、持続透析が開始していた。新鮮凍結血漿４０mL/hの指示で、１０単位実施予定であった。５単位が終了したため、切り替えを行った。４０mL/hに合わせたが、１時間後に速すぎることを他の看護師より指摘された。１時間で約１００mL滴下していた。","背景・要因":"鎮静中であったが患者の上肢は動いており、滴下が変わる状況を考慮していなかった。切り替え後、患者のバイタルサインは、ルール通りに測定したが、滴下を見ていなかった。切り替え後、患者の側を離れた。","改善策":"・５分間は患者の側を離れず、バイタルサインのみでなく患者の状態を観察する。\n・チェックリストに従って、チェックを行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者のヘモグロビンが７.４g/dLと低値であったため，濃厚赤血球LRを１００mL、３時間で投与するようオーダーシートに指示を受けた。","背景・要因":"輸血を準備する際は、看護師と医師共にワークシートを用いて投与量のダブルチェックを行った。輸液ポンプに総投与量と流量設定をする際、投与量の設定を間違え、１単位全量投与すると思い込み１３０mLと設定した。１２０mLを投与したところで、準夜担当看護師が間違いに気付いた。輸血投与時は医師と看護師でダブルチェックをする原則であるが、輸液ポンプに投与量と流量を設定する際、ダブルチェックを行わず看護師のみで設定をした。その際間違った投与量を設定し、さらに指差し・声だし確認をしなかった。","改善策":"・輸血は、患者のベッドサイドで医師と共に、患者番号、患者氏名、血液型、製剤名、単位数、有効期限、製造番号について確認する。\n・必ずオーダーシートと照合し、投与量、流量についても指差し声だし確認をしながらダブルチェックしていく。\n・輸血に限らず、全ての与薬、点滴業務において、医師の指示を患者名、患者番号、薬品名、投与日時、投与方法、投与経路と基本通りに確認する行動を怠らない。\n・輸血投与後１５分後に行うバイタルサインをチェックの際、もう一度輸血製剤の内容、投与指示と実際の投与内容をワークシートを用いて確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肝臓癌でラジオ波施行のため、ソルデム３Ａ＋アドナ１００mgの点滴を開始した。４０mL/hでの点滴指示であり２２時までの予定が、ラジオ波が終わった時点で残りが１２０mLになっており、５時間早い速度で滴下した。","背景・要因":"患者は治療当日朝より、治療に対する不安の訴えが強かった。治療中に高速輸液が必要になる可能性を考え、成人用輸液セットで準備した。治療終了後に小児用輸液セットに変更するつもりでいた。患者患者が排便困難を訴え、坐薬を使用して１５分トイレにこもったりしており、滴下調節のタイミングが合わず、指示通りに実施できなかった。","改善策":"・準備段階から小児用輸液セットを使用する。\n・必要であれば治療時に成人用輸液セットを使用するか判断する。\n・患者の行動を把握し、判断する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ストマ造設術後１病日目の患者の点滴速度の指示が、８０mL/hであったのを見落とし、１０５mL/hで２時間ほど滴下した。この患者はパスを使用しており、いつもは上記の速度で滴下予定だが、この時は、速度の指示変更されていた。点滴をつなぎかえる時、処方箋のみ（２枚）での確認しかしておらず、２時間後指示簿を見て間違いに気付いた。","背景・要因":"パス使用患者の場合であった為、速度はいつもと同じだと、思い過ごしていた。","改善策":"・指示簿も確認して行う。\n・指示変更があった場合は、スタッフ同士の申し送りをする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"同室の患者でフルカリック２号を４０mL/hで投与中の患者が２名いた。１人はインボトルなし、もう１人はパントールをインボトルしていた。作成した点滴を２人分同時に病室まで持って行き、患者のベッドサイドで点滴本体のラベルとの照合をせずに接続した。輸液バッグの患者名と実際の患者名が入れ違って投与していた。別の看護師が訪室した際に間違いに気付いた。","背景・要因":"患者のベッドサイドで点滴本体のラベルとの照合をしなかった。","改善策":"・薬剤投与の際は、患者のベッドサイドで指示注射ワークシートと輸液ボトルの患者名・薬剤名と、患者バンドとの照合を怠らない。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"気管支喘息で入院中の内服自己管理できない患者に対して、配薬されていた薬が他の人の糖尿病薬（セイブルとグルファスト）とであった。そのことに気付かず朝８時に朝食配膳にきた看護師が、配薬されている薬が食前薬のため内服介助し服用させた。その後、受け持ち看護師が糖尿病薬の服用確認に訪室したところ、配薬が入れ替わっていることに気付いた。セイブルとグルファストを服用した患者は糖尿病ではなく、食事をすぐに摂取させたが１割程度しか摂取できなかった。内服から１時間後の血糖値は７６mg/dLまで低下した。","背景・要因":"配膳をした看護師が配薬されていた薬がその人の薬であるかどうかを確認せず、薬の用法に意識の重点がいっていた。また受け持ちでなかったことから患者情報の共有不足も原因となっている。配薬時の確認不足と誤配薬を防止する手順が十分でなかったことも判明する。","改善策":"・ＤＭ患者であることの認識を共有する方策を考える。\n・配薬時の確認の徹底、薬と薬指示控えを一緒にしておく体制をとった。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬のスターシスが残り少ない為、主治医に処方を依頼し、ファステックを処方してもらった。配薬時に残りのスターシス１Ｔとファステック１Ｔを準備し、内服させた。主治医から「重複して飲ませましたか」と聞かれ間違いに気付いた。","背景・要因":"スターシスが血糖降下剤と言う認識が薄かった。スターシスの変わりにファステックが処方されたのも主治医からの口頭指示であった。","改善策":"・分らない内服薬は直ぐに調べる。\n・主治医から口頭指示でなくＰＣに指示を入れてもらう。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の持参薬の中に後発品「ベニジピン塩酸塩錠４mg（日医工）１回１錠」が分包されていた。薬袋にもベニジピン錠であることが明記されていた。血圧低下傾向であったため、医師が減量のため、当院採用薬の先発品「コニール錠４mg１回０.５錠」を新たにオーダーした。医師は看護師にコニールを減量する旨を伝えたが、病棟看護師は、ベニジピン錠とコニール錠が同成分の薬剤と気付かず、合わせて１.５錠配薬してしまった。","背景・要因":"当院の薬剤師により持参薬チェックを行い、薬品検索報告書は作成し、ベニジピン塩酸塩錠はコニール錠と同成分であることは明記してあったが、看護師が薬品検索報告書を確認する意識がなかった。医師の指示の出し方が、当院採用薬剤名で指示をし、後発品は別名であったため、看護師が違う薬であると誤解した。","改善策":"・薬局での薬品検索報告書の発行枚数を増やす（保管用と薬袋貼付用と２枚を病棟に渡し活用する）。\n・持参薬などで医師が変更指示を出す際は、実際使用している商品名で指示を出す。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、ワーファリン２.５mgを夜食後に内服中であり、外来診察時に処方内容を変更した所、余分のオーダーを消去し忘れ、気付かずに翌日の外来受診時も気付かずに処方し、倍量投与していた。１０日後より、患者は、下腿腫脹が出現し徐々に労作時、息切れ出現し改善しなかったため外来を受診した。ＩＮＲ１４％と著増、Ｈｂ６g/dLと低下のため緊急入院となった。","背景・要因":"患者への説明が不十分であった。患者が十分に内服用法変更について理解できていなかったため院外薬局で増量について確認したが、患者本人が間違った返答をしたため、薬局も倍量投与を行なってしまった。","改善策":"・ワーファリン等リスクの高い内服薬が含まれれる時は、必ず確認を行なう。\n・患者にも具体的な内服の変更内容を伝え、理解してもらう。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ファンギゾン含嗽液が処方されていた。「１日４回うがいうがい後内服」の指示であった（ワークシートと処方箋には記載されていた）が、うがいのみしかなされていなかった。申し送り時は確認していなかった。投与者は「うがいの後に他剤の内服をする」という意味にとっており、うがい後のファンギゾンの内服は行っていなかった。次回から「うがいしたファンギゾンを飲む」ように指示を受けた。","背景・要因":"投与者は「うがいの後に他剤の内服をする」と理解していた。","改善策":"・処方箋とワークシートの投与方法の確認が不十分であったため、確実にチェックを行う。\n・ファンギゾンの投与方法として「うがい後に吐き出さず、飲み込む」というものがあるという事を知識として持ち薬剤の管理、投与を行っていく。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ミドリンＭ５mL３本が調剤されて来たので鑑査して渡したが、翌日母親から連絡があり「薬剤の期限が２００８年４月まで」とのことであった。","背景・要因":"通常在庫品の期限はチェックしているが、当薬品については期限の確認が漏れていた為。鑑査についても期限を見ていなかった。","改善策":"・棚卸し時の管理を十分に行い、期限についても注意してチェックする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"救急外来勤務で痙攣で搬送された患者において、医師の指示に基づきアレビアチンの静注を行った。その後、脳外科医師が診察、過去の脳外外来誌を取り寄せたところ、アレビアチン内服による薬疹の既往があることが判明した。医師により患者及び実姉に状況説明を行った。","背景・要因":"緊急時で情報が届くのが遅かった。家族からの情報収集が不十分だった。アレルギーがあることを誰も知らなかった。アレルギーを確認する手段がなかった。緊急時で使用することが仕方なかった。","改善策":"・できるだけ家族からの情報収集も行う。\n・早めの情報伝達を行う。\n・アレルギーを確認する方法を確立する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"急性膵炎で右上腕部にブドウ糖注５％５００mL＋レミナロン３Vを、輸液ポンプにて２４時間持続点滴を施行している患者に、新しい点滴を更新するため、輸液ポンプにセットするとすぐに閉塞アラームが鳴った。ルートが折れ曲がっていないかどうか確認すると自然滴下もなく、衣服を刺入部まで上げて見たが、発赤や腫脹なく、痛みも無いとのことだった。もう一度開始するも閉塞アラームが鳴った。そこに、別の看護師が訪室し、刺入部周囲に発赤・腫脹があり、血管外に漏れているのを発見した。","背景・要因":"針の刺入部だけ確認し、刺入部の周囲や逆血の確認をしていなかった。患者の痛みの有無で判断してしまった。問題として、衣服が上げにくく、刺入部しか見ておらず、刺入部周囲まで見れていなかったため、点滴漏れに早く気付くことができず、患者に負担を与えてしまった。","改善策":"・点滴が施行されている患者の刺入部だけではなく、その周囲の発赤・腫脹・痛みの有無、反対側の腕と比べ異常が無いか確認する。\n・判断に困った時は、自己判断せず、先輩看護師に相談し、一緒に確認してもらう。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"グランを生食１００mLに混注し、アミカシン１００mg２Ａをもう一つの生食１００mLに混注する予定であった。同じトレーに１人の患者の日勤帯での施行分を入れていた。ミキシング前のダブルチェックの際、アミカシンとその生食はミニトレーに入れ、グランの生食と区別できるようにした。しかしグランを生食に詰め終わり、アミカシンを詰める際グランを詰めた生食にアミカシンを混注してまった。","背景・要因":"同じトレーに区別はしてあったが、別に施行するものがいくつも入っていた。混注する前に再度確認せずに混注してしまった。２種類の点滴をケースにそれぞれセットしたが、それを同一トレーに準備して、トレーの上でミキシングをしたことにより間違いが生じた。","改善策":"・薬局に問い合わせ、薬品の変化について確認を行う。\n・同じトレーに入れる際もミニトレーに混注するものをセットにして区別させておく。\n・混注するもの、されるものをトレーの外に取り出しシールの内容と混注するものを確認する。\n・ミキシング環境をどのように整えれば、間違いが起こらないか、別々のトレーに入れ一つ一つ確認しながら行うことを再認識する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"全身麻酔手術予定患者へ術前に麻酔科外来で硬膜外チューブ挿入の処置をした。その際局麻として１％キシロカインを使用した。その後、手術室入室の際の引継ぎで、患者がキシロカインテスト陽性であることを知った。前日に患者情報用紙に陽性であることを記入したが、情報が伝達されていなかった。","背景・要因":"処置前に患者に薬剤アレルギーの有無を確認していなかった。処置時、手元の患者情報が、氏名、科名、術式のみで特記事項の欄が活用されていなかった。前日の患者情報が当日の処置に有効に活かされていなかった。","改善策":"・チューブ挿入時、患者に記入済みの薬剤問診票を持参して貰う。\n・口頭でも薬剤アレルギーの既往がないか確認する。\n・使用した薬剤、副作用の有無を薬剤問診票に記録する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"薬物過敏","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"大腸癌術前検査のため腹部ＣＴの造影検査施行した。直後ＣＴ室で嘔吐、呼吸低下、ショック反応出現した。腎障害あるため、造影剤を通常より少なめ施行の指示で施行したがショック反応が出てしまった。以前、心臓カテーテル検査施行時、造影剤でアレルギー反応あり、カルテ、アナムネ用紙、診療録に造影剤アレルギーの既往が記載されていたが、オーダー指示受けの際、検査出し前にカルテを確認しておらず、検査室から連絡を受けた看護師がそのままＣＴ室へ移送したため放射線技師へも造影剤アレルギーの有無の申し送りがされていなかった。","背景・要因":"カルテの診療録、看護師のアナムネ用紙にアレルギーの有無を記載する欄があるが、普段記載する際やカルテを開く時にあまり目立たない所に記載欄があった。目立つ個所に転記していなかった。オーダー指示を受けた時に、アレルギーの有無を確認するマニュアルがなく、行っていなかった。ＣＴ検査時は、カルテは持参しないため、看護師、放射線技師もアレルギーの確認をしていなかった。","改善策":"・アナムネ聴取時に、必ずアレルギーの有無を確認し、アレルギーを持っている場合は必ずカルテの前面、診療券に記載する。\n・造影検査オーダーが入った時は、アレルギーの有無を確認して、病棟スタッフに分かるよう病棟内のホワイトボードに記載欄を作成し実施する。\n・検査室へは前もって連絡をする。\n・コンピュータールームへ今後アレルギーの有無が分かるように電子カルテ内に表記できるよう依頼した。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"薬物過敏","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は長期抗生剤投与中であった。薬剤効果があまり得られず、熱発に対しメチロンの指示が出され、投与した。その後医師がカルテを確認するとピリン禁であった。","背景・要因":"アレルギー欄にはアレルギー表示はされていたが、指示を受けた看護師はメチロンがピリン系薬剤であるという認識はなかった。","改善策":"・薬剤の知識を深め、指示受け薬剤投与時にアレルギーのある患者に投与する場合は、確認していく。\n・誰でも分かりやすい表示システムを再検討する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"薬物過敏","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"鼻出血の患者の診察時に主治医が外来で鼻処置の前処置としてわずかのキシロカインを鼻腔内に噴霧した。この患者はキシロカインアレルギーで、カルテの表紙の中欄にキシロカインアレルギーと明記されていたが、その上に、診察前に行った問診内容のメモが貼付されていたため、この注意書きを主治医は見ることが出来ずキシロカインを鼻腔内に噴霧した。主治医は噴霧直後に問診内容を確認し、キシロカインアレルギーであることに気付き、すぐにエピネフリン０.３mLを皮下注射した。","背景・要因":"キシロカイン投与直前にキシロカインアレルギーの有無の確認を怠った。カルテの表紙の欄にキシロカインアレルギーと明記されていたがその上に診察前に問診内容のメモが貼布されていた。","改善策":"・アレルギーをきたす可能性のある薬の局所投与時には常に投与前にアレルギーの有無を確認する。\n・カルテ表紙に注意書きがある場合はその上にメモを貼らない。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"薬物過敏","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ペースメーカー植え込み術のため、尿道バルーンを留置した。その際、アレルギーのためイソジン使用禁となっていた患者にイソジン消毒を実施した。消毒直後に患者から「イソジンを使うとひりひりしてかぶれる」との訴えがありイソジンアレルギーがあることに気付いた。","背景・要因":"ワークシートの看護オーダに「イソジン禁止」と表示してあり、電子カルテでもイソジンアレルギーが記載されていたが、その情報が当事者の中で意識されていなかった。また、アレルギーがある患者へはベッドネーム表示位置に「○○禁」とプラカードで表示する決まりとなっていたがなされていなかった。","改善策":"・ベッドネームの位置に「イソジン禁」のプラカードを表示する決まりを厳守する。\n・チームスタッフ間で再度確認する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"薬物過敏","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"アルコール禁忌の患者に対して卵巣癌の化学療法を実施していた。タキソテールを調整する際、アルコールを含まない溶解方法を選択すべきところ、タキソテールに添付されている溶解液（１３％アルコール）を用いて混合した。点滴開始約５分後に容器に貼付したアルコールが含まれる旨の注意ラベルを見た患者本人から指摘があり投与を中断し、アルコールを含まないタキソテールを新たに調整し再投与した。","背景・要因":"調整前にレジメン及び投薬履歴を参照し、処方鑑査を行う際に、当該患者の投薬履歴にもアルコール禁忌の記載があったが見落とし、調整時に使用する注射処方箋へのチェックが抜け落ちた。","改善策":"・電子カルテ上の薬剤禁忌欄にアルコールＦｒｅｅを入力し、調整後にもタキソテールが含まれる場合はチェックを行う。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"薬物過敏","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"セレネースの注射に指示があった。準備後実施直前に、パーキンソン病には禁忌であること気付き、中止した。","背景・要因":"医師と指示受けした看護師の知識不足があった。","改善策":"・正しい知識の共有をした。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"疾病","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病棟よりクラビットを内服してきていることを麻酔科医師に伝えていなかったため、禁忌薬剤の組み合わせであるロピオンを投与した。退室後に気付き、痙攣等の症状なく退室に至ったが、病棟に経過観察の依頼の連絡をした。","背景・要因":"クラビットとロピオンの禁忌薬剤の組み合わせを知らなかった。入室時、病棟よりクラビットを内服してきていることを麻酔科医師に伝えていなかったため、麻酔科医師がロピオン投与に至ってしまった。","改善策":"・病棟からの内服薬を麻酔科医師に確実に伝える。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"併用","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"バルプロ酸ナトリウムを服用中の患者にカルバペネム系注射剤を処方したが、併用禁忌であるため薬剤部門システムでチェックがかかり処方変更となった。","背景・要因":"オーダリングシステムでは警告がでていたが、薬剤が発行された。","改善策":"・併用禁忌をオーダリングシステムでエラー（発行不可）の場合の発行について調査を行い改善する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"併用","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は抜歯したため、準夜帯でセフゾン開始の指示を受ける。夕食時、定時のマグミットを内服し、その後、セフゾン内服した。別の看護師がセフゾンを準備する際にマグミットとセフゾンに配合変化あり、２時間空けて内服する必要があったことに気付いた。","背景・要因":"セフゾンを投薬するのは初めてだったため事前に薬辞典を読んで、併用禁忌の項目を見ていたが、マグミットを内服していたことに気が付かなかった。また、併用禁忌・注意の表があったが、それを確認していなかった。","改善策":"・新たな薬の指示を受けたら、配合変化表を見てから患者に投与する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"併用","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"トリプルルーメンのＣＶからは高カロリー輸液・カテコラミン・鎮静剤（ドルミカムとフェンタミル）が、ＣＨＤＦ返血ルートからはリン酸二カリウムが投与されていた。ＤＩＣが進行し、ＦＯＹ投与が必要となった。しかし、全身熱傷により追加でルートを確保することは困難であり、鎮静剤２剤をメイン側管に移し、医師と確認の上、そこからＦＯＹを投与することとした。別の看護師がドルミカムがメインルートから投与されているヴィーンＦ・アルブミン製剤と配合禁忌であることを発見した。","背景・要因":"通常鎮静剤は単独投与であるが、他のルートを選択できないため、メインルートにつなぐ結果となった。しかし、通常と異なる選択であるにも関わらず、配合禁忌薬剤を確認しなかった。","改善策":"・新たに始まる薬剤や通常とは異なるルート選択をしなければならない場合は、配合禁忌一覧表で確認若しくは他者とダブルチェックを行う。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"配合","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"モダシンとバンコマイシンの指示があった。ダブルチェック後、モダシンを静脈注射し、その後バンコマイシンを点滴投与した。バンコマイシン終了後、ルートが白濁していることに気付いた。医師に報告し配合禁忌薬確認し、配合禁忌薬であることに気付いた。","背景・要因":"指示が間違っていた。医師同士のダブルチェックが不徹底であった。看護師の指示受け時の確認が不足していた。実施時の確認時に配合禁忌薬の意識が低く発見できなかった。","改善策":"・２剤を同時刻に投与する場合は、配合禁忌薬のチェックするよう徹底する。\n・リーダーが指示受け時に指示を出した医師と配合禁忌の確認をし、その後サインをする。\n・これらをマニュアルに追加する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"配合","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夕方のパズクロスをダブルルーメンの白ルートのビーフリードの側管から実施した。その後、ナースコールあり、点滴の滴下が悪いとの報告があった。点滴ルートを観察すると、パズクロスを接続した部分から患者側のルート内に、白い沈殿物があり点滴が滴下していなかった。開通を試みたが開通できなかったため、白ルートの使用を中止して、茶ルートからのみの点滴を行った。","背景・要因":"配合禁忌であることは知っていたが、実施時無意識に接続した。夜勤だった。","改善策":"・配合禁忌がある薬剤については、同時に投与している薬剤に十分注意して施行する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"配合","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ネオパール１号にオメプラール２０mg混入の指示により作成し、ダブルチェックのちに輸液の接続を行った。その後、次勤務者より配合変化を起こす可能性を指摘されたので、医師に報告して、ネオパール１号とは別にしてオメプラール２０mgに生理食塩水を混入して補液の継続を行った。","背景・要因":"各部署に薬剤部より２００７年度「注射剤配合不可・注意医薬品一覧」を配布している。実際に配合変化のメカニズムに関する教育の不徹底もあり、現場では配合禁忌・不可などが浸透されていない。また、直後に変化を起こす薬剤であれば見極める事ができるが、今回の組み合わせでは外見上変化は見られなかった。","改善策":"・２００７年度「注射剤配合不可・注意医薬品一覧」により、診療科より出される指示で配合不可の組み合わせになりそうなケースを抽出する。\n・処置台の活用しやすい位置に張り出す。\n・電子カルテに配合禁忌を組み入れ、指示をオーダーする段階で識別させる機能を持たせる。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"配合","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者が急変しＩＣＵに入室した。ＩＶＨのダブルルーメンよりヘパリン、レミナロン、イノバン、オリベスが同一ルートから開始されており、配合禁忌の確認をしなかった。約４０時間経過後ＩＶＨライン内に白濁があることを次勤務者が発見した。ヘパリンとレミナロンの同時投与にて配合変化を引き起こしていた。","背景・要因":"緊急入室となり輸液剤の照合や速度、ルートなどの確認が優先されてしまった。","改善策":"・患者の状態が悪化している時こそ、適切に薬液が共有されるように確認行為を行う。\n・配合禁忌薬剤など見やすいところに張り出す。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"配合","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"フサンの持続注入ルートの側管からヘパリンをシリンジポンプで持続投与していた。閉塞アラームが鳴り、閉塞部がないか確認しているとルート内に結晶みられた。すぐにフサンルートを交換し、主治医に報告した。フサンとヘパリンは配合禁忌の薬剤であった。","背景・要因":"禁忌薬剤の組み合わせに気付かずに輸液ルートを使用した。","改善策":"・薬剤を投与する際には配合禁忌薬かどうかを確認する。\n・注射作業台に配合禁忌表を吊り下げておく。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"配合","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"本日より５０％ブドウ糖５００mL、リン酸二カリウムと、カルチコール、ビタジェクト、メドレニックシリンジ、ネオアミューを混注し、投与するよう２人の患者に指示が出た。患者Aの受持ち看護師は薬液混注時にカルチコールとリン酸二カリウムを別々のシリンジに吸いメイン内へ混注した。その際には混濁はみられず投与した。しかし投与開始後に、閉塞アラームがなり、薬液を見ると混濁・結晶化していた。患者Bの受持ち看護師は、薬液混注時に、カルチコールとリン酸二カリウムを同じシリンジで吸った。その際に軽度混濁を認めたが、何も思わずそのまま投与してしまった。投与後に閉塞アラームがなることはなかったが、薬液が混濁していた。薬剤科に確認すると、カルチコールとリン酸二カリウムの配合が禁忌であることに気付いた。","背景・要因":"医師、看護師に配合禁忌だという知識がなかった。薬剤払い出し時に、薬剤師より指摘がなかった。混濁した時に疑問を持たなかった。","改善策":"・知識を医療従事者で共有し、二度と同じ事が起こらないように周知徹底する。\n・混合禁止薬を明示したものを目につくところに設置しておく。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"配合","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はワーファリン服用中であったが、食事指示で納豆禁の指示が出ておらず、納豆が出された。患者、看護師が気付いて納豆は食事から取り除いた。","背景・要因":"食事に納豆が出されたのに気付き、食事から取り除いた。","改善策":"・ワーファリンなど禁止食品がある薬を服用している場合は、必ず食事指示を出す時に禁止食品が出されないように指示が出ているかを確認する。\n・ワーファリンが処方されている方に関しては自動的に納豆が出ないようになるコンピュータシステムの改善を検討する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ルンバールの際、主治医は看護師にアナペインでの副作用の有無を聞いた。リーダー看護師は、アレルギー薬を確認し無いと答えた。受け持ち看護師も電子カルテを確認し、アレルギーはアナベイルとなっていた、と答えた。アナベイルが局所麻酔剤か確認をしたが、該当する薬剤はなかった。主治医は、本人にアレルギーの有無を再度確認し、注射薬はなく全て内服であると確認できたため、局所麻酔を使用した。再度、受け持ち看護師はデーターベース用紙を確認すると、アナペインと記入されていることに気付いた。電子カルテの患者メモとプロファイルに転記した際の転記ミスがあったことがわかった。","背景・要因":"聞き慣れない薬品名について確認を行わなかった。","改善策":"・聞き慣れない薬の場合は、調べる習慣をつける。\n・転記した場合は、他の看護師と確認する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"牛乳アレルギーのある患者に禁忌事項を見落としタンナルビンを処方した。薬剤師も処方通りタンナルビンを調剤し、禁忌事項の確認を怠った。","背景・要因":"タンナルビンが牛乳禁忌ということを知らなかった。情報共有の問題点があった。医師が禁忌事項を確認しなかった。薬剤師が禁忌事項を確認しなかった。","改善策":"・処方時の禁忌事項の確認を周知徹底する。\n・薬剤部の鑑査のあり方と禁忌事項の確認方法について検討する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師が気切チューブ交換した際、人工呼吸器の酸素濃度の設定を一時的に６０％から１００％に変更していた。交換終了後、設定を戻したかどうかを確認しなかった。３時間後、受け持ち看護師同士の申し送りの際、設定されている酸素濃度が１００％であることに気が付いた。","背景・要因":"不明。","改善策":"・不明。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"酸素供給","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"深夜の巡視の際、夜間のみ小児患者に装着している人工呼吸器の回路が加温加湿器に接続されていないことに気付いた。どの時点から加湿器を接続していなかったのか不明であるが、最長で５時間加温・加湿されないまま人工呼吸器を装着していた。","背景・要因":"加湿器の水位、ダイヤルの確認と巡視ごとに回路の水払いは行なったが、回路が正しく接続されている確認を患者から呼吸器まで辿って行っていなかった。","改善策":"・人工呼吸器の確認は設定だけではなく、回路の端から端まで行う。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器管理の小児患者。次勤務者よりウォータートラップ内の水が溢れ、ＥＴＣＯ２モニタリング付近まで水が貯まっていた。３時の巡視の際は呼吸器回路内全ての水はけを行っていたが巡視ではウォータートラップ内の水抜きのみを行った。","背景・要因":"普段は呼吸器の回路が本人より下の位置に設置されているが、今回は患児と同じ高さに設置されていたため、より水が溜まりやすい状況にあったと思われる。","改善策":"・ウォータートラップから患者までの距離が短く、水が貯まりやすいこと念頭に呼吸器の観察を行う。\n・重症で観察項目が多い患者であったため、受持ちだけに任せるのではなく、勤務者全体で観察を行っていく。\n・臨床工学士と相談し、普段の回路位置に戻す。\n・呼吸器回路内の水抜きを行う。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器管理をしていた患者がＣＴ検査のため、ストレッチャーにて出棟した。帰室時、医師含めて４人でストレッチャーからベッドに移動した際、気管カニューレが抜けた。","背景・要因":"体動が激しく、気切口が拡大傾向にあった。","改善策":"・抜去の可能性が高い事をそれぞれが意識する。\n・移動の際はルートの確認など一つ一つを、お互いに声を出して確認しあう。\n・人工呼吸器管理中の患者を安全に移動する方法を検討する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器を装着している患者のＨＲが１３０から１５０台の頻拍になった。気管内からの痰量増量しており吸引後より酸素飽和度が８０台に低下し、主治医の指示のもとＦｉ０２を１００％まで上げたが、酸素飽和度は低下していった。その間、人工呼吸器のアラームはほとんど鳴らなかった。最初、気道内圧上昇によるトラブルと判断し、また人工呼吸器のフィルター部分の蒸留水貯留も認めていたため、フィルターを除去し蛇管をレスピレーターに直接接続した。その後、人工呼吸器を確認すると、気道内圧計が呼気圧のままで吸気圧がかかっていなかった。テストバッグで作動点検をしたが、呼気のみ圧がかかる状態となっていた。臨床工学士に点検を依頼した結果、フィルター部分の蒸留水の貯留による気道内圧上昇と判った。","背景・要因":"当日の日勤帯で頻拍がありセルシン処置が行われていた。気管内の痰量が多かった。","改善策":"・ウォータートラップの排水時と共に時間を決めてフィルターの排水や交換を看護予定に挙げて確認する。また気道内圧とアラーム設定との差を調節する。\n・患者の身体的要因も第一に考えていくが器械のトラブルの可能性を予測しながら点検をしていく。\n・患者の状態で１時間から３０分おきに必要な場合もあることを理解する。\n・蛇管の水抜きの方法を再度デモンストレーションを行った。\n・１月の病棟会で資料「人工呼吸器の事故防止」を全員が資料を読むように指導した。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器を使用する患者が入院するため、病室に準備した。この時電源は入れなかった。入院した患者に人工呼吸器を装着し、医師が条件を設定した。その後の観察では、設定条件の確認、チェック項目に沿った観察をしなかった。４～５時間後、別の看護師が加湿器の電源が入っていない事に気付いた。","背景・要因":"人工呼吸器装着患者の観察はしたことはあるが、機械をスタートさせるのは初めての経験で十分な知識、観察ポイントが分からなかった。複数の医師、看護師が人工呼吸器に携わっていたため最終チェックの責任が自分であるという認識に欠けていた。加湿器の電源を入れるということを知らなかった。","改善策":"・人工呼吸器装着患者の観察は、必ずチェック項目に沿って確認する。\n・レスピレーターについての知識習得のため研修に参加する。\n・先輩の指導を受ける。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"加温・加湿器","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"２日前までマイクロプロセッサーによる呼吸管理を行いその後、呼吸器離脱した患者に、準夜帯から人工呼吸器ニューポートを使用することとなった。翌日、加温加湿器の電源が入っていないことに気付いた。","背景・要因":"日勤帯のファーストラウンドで気が付き、すぐに電源を入れた。","改善策":"・新しい機械を使用する時はダブルチェックをし、確認を怠らない。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"加温・加湿器","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１６：３０のラウンド時には加湿はしていた。その後２３：００の深夜看護師のラウンド時に人工呼吸器の蒸留水が空になっていたために、加湿温度が３９℃まで上昇してしまっていたのを発見した。","背景・要因":"加湿器用の蒸留水のボトルを交換して、呼吸状態を観察し、呼吸状態が問題ないことを確認してベッドサイドを離れた。リーダーとして、メンバーの手技・技術・観察能力が未熟であることは把握していた。ミーティングの段階で、細かくミーティングしたつもりであったが、「チェックリストは見れる」との反応に、リーダーとしての感度が下がってしまった。出棟帰り等が立て込み、メンバーのフォローができない時に、他チームに状況を説明し、協力してもらっていたが、具体的な情報交換ができずインシデントに至ってしまった。初回のミーティングの状況・メンバーの状況を具体的に情報交換する必要があった。","改善策":"・取り扱ったことのない医療機器であれば、自己学習のみでなくその勤務に入る前からその機器に触れて教えてもらうなど積極的に機会をつくり事前に学ぶ。\n・できる事とできないことを明確に把握し、少しでも不安があればアピールをして患者に実施しない。\n・チェックリストに沿って一つ一つの確認を確実に行い、初回と最終のラウンドのみではなくベッドサイドに行く毎に確認するよう意識する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"加温・加湿器","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"気道熱傷にて気管内挿管施行後、呼吸管理目的にてＩＣＵ入室となった。翌朝、医師より人工呼吸器装着の指示があり、ベア１０００を部屋に準備した。以前、ベア１０００の電熱線の事故があったため電熱線の接続について確認したが、蛇管はすぐ使用できるように組み立ててあったため（加湿器のカップも接続されていた）加湿器のカップに蒸留水を入れ、人工呼吸器装着からは日勤勤務者に依頼した。その後、夜勤看護師が加湿器のカップが始業点検用のカップであったことに気付いた。カップにはピンクのテープで始業点検用と書かれていた。","背景・要因":"病棟には呼吸器が幾つかある。ベア１０００については呼吸器の蛇管を新しいものを組立ててから始業点検を行っている。その際、加湿器のカップは始業点検用のものではなく（始業点検用のカップを使用するのはサーボ）、新しいものを接続し使用することとなっていたため始業点検用のカップがついているとは思わなかった。カップが始業点検用だとは思っていなかったため、カップに蒸留水を入れた際も始業点検用と書かれたテープにも全く気付かなかった。装着時は日勤に依頼してしまったため、蛇管のダブルチェックも十分に行えていなかった。","改善策":"・始業点検用のカップから清潔のカップへと変更した。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"加温・加湿器","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入室する患者の準備で他の看護師とともに呼吸器をセットした。加湿器のコンセントを差し込んだが、スイッチを入れ忘れた。入室後、チェックリストを見ながら、呼吸器の設定を確認したが、加湿器のスイッチが入っているかまでは、確認しなかった。その後、担当の看護師に引き継いだ。","背景・要因":"自分の患者も処置が多く慌てて準備をしていた。また、入室直後、血圧が非常に低く、急変の可能性があったため、バイタルの変化に気をとられていた。他の看護師は忙しく呼べない状況であり、呼吸器の設定の確認もをひとりで行った。コンセントを差し込んだことで、電源も入れたと思いこんでしまった。","改善策":"・呼吸器の設定の確認はダブルチェックで行う。\n・組み立ての確認もダブルチェックで行う。\n・日々の中で、呼吸器回路確認が確実にできるように徹底を図った。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"加温・加湿器","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"呼吸器（ニューポートＥ１００Ｍ）の始業前点検を行ったところデジタル表示が「８.８８」になっており、普段は点灯していないランプも全部点灯していた。リセットボタンを押しても復旧しなかった。呼吸器は作動しており、換気量の実測値も指示通りであった。患者も異常はなかったが予備の呼吸器と交換した。","背景・要因":"毎年点検をしているので、呼吸器の故障ではないかと考えた。","改善策":"・業者に点検を依頼したところ、正常作動であるとの返事だったが、持ち帰ってもらった。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"呼吸器本体","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器ＬＴＶ１０００を装着している患者の病室から、アラーム音が聞こえたので訪室した。呼吸器の画面に「ＲＥＳＥＴ」と表示があった。消音ボタンを押すがアラームは鳴りやまなかったので点検を行ない、換気量も実測したが以上は発見できなかった。患者にも問題はなかった。当直医が訪室して消音ボタンを押したら解除された。この間約２０分だった。後日、業者の説明では静電気影響により「ＲＥＳＥＴ」表示されることがあるということだった。器械に問題はないという説明だった。","背景・要因":"器械の問題である。","改善策":"・消音でき、器械に問題がないため実施していない。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"作業療法でアイロンビーズを使用しリハビリを行っていた時、５mm程度のビーズを口に含んでしまった。観察をしながらのリハビリであったため、すぐ気付つき、口腔内から取り出した。","背景・要因":"てんかんの欠伸発作であくびをした状態になったところに手が口元まで移動し入ってしまった。食物とビーズの区別はできる患者で危険性の予測はしていなかった。","改善策":"・リハビリ中は患者から目を離さない。\n・ビーズに代わる安全な作業用具へ変更する。\n・発作の種類と発作時の状況の情報伝達する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"誤嚥・誤飲・窒息","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リハビリ中の患者の腰背部筋のストレッチの為、温熱療法を併用した。ホットパックを早く暖めストレッチに入ろうと思い、通常よりやや高め（６３℃）にし、「熱くなったら教えて」と伝えた。途中で「熱い」と言われ通常の温度（４３℃）に戻した。１５分後、背部発赤しているのを発見し、医師報告した。冷罨法をし、２０分後発赤軽減した。","背景・要因":"当日、リハビリ患者が１０名あり、送迎や事務処理、新患への説明等多忙であり、業務を早くすすめようとした。患者の感覚を基準にしたため気付くのが遅かった。「熱い」と患者が訴えた時に観察をしていなかった。側を離れる時、近くのスタッフに声をかけなかった。","改善策":"・温度は高温からではなく必ず低温から始める。\n・業務調整をして余裕を持って患者観察にあたる。\n・途中で皮膚の観察をする。\n・スタッフ間のコミュニケーションを良くし、声を掛け合う。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"熱傷","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来リハビリ終了後、患者Ａに、ＯＴ実習生が誤って患者Ｂの外来カードを渡した。患者は左半側霧視の症状があり、氏名を正確に確認する事ができなかったが、学生はそれが分からず患者Ａに外来カードを確認してもらい渡してしまった。その後、会計では誤った外来カードのまま精算された。患者Ｂがリハビリ終了後、自分のカードを受け取ろうとするが、先ほど学生が手渡した患者Ａの外来カードが残っており、誤りがあったことが発覚した。","背景・要因":"業務が多忙であり、担当者が確認することができなかった。学生には患者の症状が理解できていなかった。学生指導が曖昧であった。","改善策":"・外来カードを手渡す時には必ず担当者が確認する。\n・学生指導の徹底を図る。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"患者取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来診療開始時（９～１０時）、外来リハビリの受付入力をパソコン端末（パソコンは、病院全館オンラインシステム）で実施した。その後、他のスタッフが医療事務課から「当該患者のリハビリ入力が来ていない」と指摘を受けた。リハビリ課で確認すると、他の患者へ誤って入力していたことが判明した。医療事務課へ「当該患者の受付入力を実施したこと、誤入力した患者の入力情報を取り消すこと」を伝えた。当該患者・誤入力した患者ともに、請求ミスは防止できた。","背景・要因":"確認不足・うっかりミスであった。受付入力は患者ID番号で実施しているが、当事者は番号入力間違いをし、他患者の入力画面が開いたままで、当該患者の状況を入力したものと推測する。入力画面では個人情報が表示されるが、画面を注視しないまま、動作を遂行していた。","改善策":"・受付入力の際には氏名と番号等、確認・照合を確実に行う。\n・先輩スタッフが本人の活動を確認し、慌てさせないよう指導し、行程が確実かの確認を行う。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"患者取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当事者は、リハビリ中に患者を介助で立ち上がらせようとした。患者は腕を当事者の肩に預けるようにしていたが、立ち上がった際に前腕部が当事者の衣服と擦れ、前腕部に擦り傷ができた。","背景・要因":"当事者は発生後すぐに患部にガーゼを当て、患者を病棟まで車椅子で移送した。病棟看護師に発生の経過を説明した。その後、看護師により患部の処置が施された。","改善策":"・前腕部の皮膚が脆弱である患者に対しては、腕は肩に預けないで腋窩介助で立ち上がりを行う等、患者に応じて介助方法を配慮する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"機能訓練室退室時、車椅子駆動の反動がついたためか左前方へ身体が傾き、左上肢から床に滑り落ちそうになっているところを発見した。すぐに駆け寄り安全な位置に移動、転落を未然に防ぐことができた。","背景・要因":"車椅子乗車後の安全確認、観察が不十分であった。患者自身も自分でできるという思いがあった。職員も大丈夫だろうという思いがあり、判断に誤りがあった。","改善策":"・車椅子乗車時の安全を確認していく。\n・声かけ、見守りを行う。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"片脚を切断している患者が、片脚立位をとるため平行棒内にて立位練習を実施した。介助で立位をとったが、痛みの訴えがあり車椅子へと着座しようとした。その際、車椅子が後方へと滑ってしまい、殿部が床へと転落しそうになった。介助をしていたことや近くに他のスタッフがいたことで転落までは至らなかった。","背景・要因":"はじめて担当する患者ということもあり、身体能力の把握が不十分だった。また、車椅子左側のブレーキが故障しており、ブレーキはかかっていたがブレーキの効果はなかった。","改善策":"・車椅子等ハードの整備をし、そのまま使用しなければならない場合は事前にチェックし、不具合を把握しておく。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者が平行棒内歩行時、左右の平行棒を支えている板に躓き、休憩時に座れるように置いてある車椅子の上に覆い被さるように転倒した。外傷はなく、いつも通りの機能訓練を遂行した。","背景・要因":"患者は脳腫瘍による左片麻痺で、Ｔ杖歩行は軽介助であったが平行棒内歩行は自立していた。患者の話では、休もうとして車椅子の前で向きを変えようとした時に板に躓いたらしい。","改善策":"・下垂足等、躓く可能性があると思われる場合は、側で監視もしくは介助をする。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"車椅子からトランスファーボードを用いて側方移乗動作を行っていた途中、ボードから身体が前方に滑り落ちた。患者の身体は大腿部で受け止め、周囲にいたスタッフに介助を手伝ってもらい、椅子まで引っ張り上げた。","背景・要因":"トランスファーボードに臀部をのせたが、次第に身体が前方に滑っていた。ボード上の臀部の位置がいつもより端に寄っていた。移乗動作を行う前に、しっかりと臀部が乗っているかどうかをもう一度確認する必要があった。","改善策":"・移乗動作を行う前に、トランスファーボードにしっかりと臀部が乗っているかを確認する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は腰部脊柱管狭窄症で開窓術を施行し、皮膚筋炎のため両上下肢の筋力低下（ＭＭＴ３、４レベル）を認めた。歩行能力は、歩行器またはシルバーカー歩行自立レベルであり、自宅退院に向け、平行棒内にて段差昇降練習を実施していた。以前にも何度か練習は実施しており、両上肢支持あれば監視レベルにて昇降可能であった。近位監視で段差昇降を実施していたが、右下肢から降りようとした際に、靴の踵部分が段差に引っかかり、そのまま両膝を床に着く姿勢で着地した。その時、両上肢で平行棒は支持していたが、左下肢で支えきれず転倒にした。転倒後に疼痛なく、両膝関節部の発赤や腫脹も認めず、経過観察となった。","背景・要因":"何度か練習していたために転倒しないと言う思い込みがあった。転倒の予測ができていなかった。口頭にて注意の促しが必要であった。","改善策":"・両下肢の筋力低下がある患者は、転倒の危険性があるため、転倒しそうになってもすぐ支えられるよう軽介助を行う。\n・段差の角が識別しやすいように色付けをする。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右人工膝関節置換術後のリハビリテーションであった。午前中のリハビリの予約だったが、眠剤服用のため全身倦怠感があり、午後に変更していた。患者は１３時３０分歩行器でリハビリテーション室に来室した。室内は杖にて移動し、理学療法士が指示しソファに腰掛けるように促した。ソファに手を突いて腰掛けようとされた際、ソファの高さと患者の認識とに誤差があり、前方にバランスを崩した。さらに前にあった椅子に前額部を打撲し、左下肢を床につき倒れられた。バイタイルサインは安定しており、転倒後のレントゲンでも骨折等の障害はなかった。","背景・要因":"患者の一般状態の確認を訓練前に十分行うべきであった。室内使用のソファーや訓練台等高さの違いがあるものが多く存在した。","改善策":"・病棟と情報交換を図り、リハビリテーション実施の有無や方法を十分に検討する。\n・リハビリテーション来室時に、必ず全身状態を確認する。\n・ソファーなどの高さに留意し、声賭けや誘導を工夫する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リハビリ室内で歩行訓練中、患者がベッドから車椅子に自力移乗する際に、車椅子のフットレストに右下肢が引っかかった。「痛っ」という発語があり、PTは右下腿を見たがその時は何も気付かなかった。本人も気にしていなかった。その後、歩行訓練を通常通り行い、歩行器歩行にて帰室した。痛みの訴えもなく表情も良かった。１５時頃、看護師より「患者の右下腿後面に切創があります」と連絡があった。PTは患者の病室を訪れ謝罪した。","背景・要因":"フットレストが見えにくい状態だった。立ち上がり動作が行いにくい状態だった。患者が待ちきれず立ち上がり動こうとした。患者は視覚障害があり周りが見えにくい状態であった。","改善策":"・ゆっくりとした動作を声かけをする。\n・準備ができたことを伝えることと、足の引っかかりや車椅子の位置などを伝える。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"セラピストはリハビリテーション終了時、患者を車椅子からベッドへ移乗した後、端座位をとりながら靴を脱がせていた。セラピストは前方へ位置し、患者の右肩に手を添え介助していた。靴を脱ごうと患者が右上肢を挙上した際、後方重心となり、そのまま後方へ倒れ、後頭部をベッド柵へ打ちつけた。外傷、疼痛なく、バイタルサインは変化がない状態であり、経過観察となった。","背景・要因":"座位保持能力に対し適切な評価が行えていなかった。端座位をとった際、後方へバランスを崩しやすいことを認識していたにも関わらず、適切な対処方法を取らなかった。同様の事故が起こったことに対する情報収集が不足していた。","改善策":"・身体機能や能力について、過信することなく適切に評価を行う。\n・座位保持能力が低い患者に端座位をとらせる際は、ベッド柵を外す、ベッド柵に布団をかける等、環境設定を行う。\n・担当患者以外についても情報収集を怠らない。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リハビリ終了後、車椅子からベッド上に移乗し、端座位となった状態で患者に横になるよう促した。患者の右側から支える形で介助を行ったが、患者はそのまま後方へ倒れてしまい支えきれず、ベッド柵に後頭部を当てた。その後、ベッドに臥床させ看護師に報告し、経過観察となった。","背景・要因":"端座位能力の評価が不十分であった。患者の能力を過大評価していた。患者の行動を予測しきれず、それに対する対応策をとっていなかった。ライン確認を行う際、目がそれてしまい動き出しの確認がとれなかった。","改善策":"・認知機能・身体機能の評価を行い、それに合った介助・誘導方法、安全な対策をとる。\n・行動から予測されるリスクを管理する。\n・患者から目をそらさない。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リハビリ室のマット上にて患者の床上動作練習を開始、監視にて四つ這い移動を実施中、左側へ方向転換する際、代診のセラピストは患者の左側に膝立ち位の姿勢にて付き、誘導先に視線を向けていた。その際、患者は左方向へバランスを崩し転倒した。全身状態に問題みられなかったため、患者は病棟に帰室した。その後，病棟看護師より「本人が転倒したといってる」と指摘され、看護師に詳細を報告し、経過観察となった。","背景・要因":"患者が四つ這いを取った際のリスクを、カルテ上から把握していなかった。歩行より安定性のある四つ這いでは転倒リスクはないと過信してしまった。患者から目を離した際の介助位置が不適切であった。発生した事例を問題視せず、自己判断により先輩セラピストに相談しなかった。患者の身体機能を客観的に把握していなかった。","改善策":"・代診の患者を担当する際はカルテや申し送りにより、患者の特徴や注意点を把握する。\n・患者を診察する際は、気を抜かず診察に集中する。\n・転倒リスクのある患者から目を離さざるを得ない際は、患者の身体に触り、すぐに患者を介助できる位置につく。\n・自己判断せず、先輩セラピストに報告・連絡・相談をする。\n・普段より患者の身体機能面を客観的に把握し、経過を捉える。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"車椅子を押して歩行練習を実施している患者がリハビリ室で、初めてリハビリを実施した。始めは後方に付いて見守っていたが「安定している」と判断し、患者に実施してもらっている最中、コーナーにさしかかり曲がろうとした時、脚がもつれて左側殿部から倒れ、左後頭部をぶつけて転倒した。その時、スタッフは皆、他の患者を介助していたため、患者自ら頭を起こした。スタッフもすぐにかけつけた。痛みの部位等があるか確認し、すぐに主治医が診察し、リハビリテーションを続行した。","背景・要因":"リハビリ室は、病棟廊下より狭く、コーナー周りが鋭いため生じたと思われる。病棟内とリハビリ室を同一と考えてリハビリを行わせてしまったことが原因である。","改善策":"・他の患者もリハビリを行っているため、狭い中で行うリハビリに対しては実施方法を検討する。\n・介助や観察を少人数のスタッフでどのように行うかをカンファレンスにて検討した。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者が両松葉杖にて左非荷重歩行練習中に理学療法室から廊下にでたところ、松葉杖が左右に滑ってしまった。近位監視下であり療法士が瞬時に転倒の危険に対応できたこと、患者が若くバランス保持に対応できてことにより転倒の回避、左非荷重は守れた。廊下床面を確認したが滑る原因は認めなかった。両松葉杖のゴムを換え対処した後は滑ることはなかった。","背景・要因":"松葉杖のゴムの劣化状況や交換を定期的に行う管理体制が不十分だった。","改善策":"・松葉杖のゴムの交換・松葉杖そのものの点検・交換についての管理システムを検討する必要がある。\n・松葉杖は整形外来とリハビリ室から患者に貸し出されるため、整形外来とリハビリ室とで管理システムを検討する方向で考えている。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"機能訓練終了後、患者が車椅子からプラットホームに移乗する際、前方へ転倒し頭部を壁にぶつけた。ＯＴは、患者が移乗する時に見守りが必要であるため前方に立ち動作を介助していた。患者は、前方に重心をかけたため倒れこみ、ＯＴが支えきれず壁に頭部をぶつけた。頭部の痛みは特にないことを確認した。","背景・要因":"機能訓練後で疲労感があった。","改善策":"・機能訓練後はしばらく休息を取り、患者観察を行う。\n・見守り位置の確認をする。\n・移乗時の介助位置の取り方を工夫する。\n・手すりのある場所を選択する","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者がリハビリ室内のベッド上で、臥位で休息をとっていた。担当理学療法士は、患者を背にして電子カルテを操作していた。後方から「ゴン」という音が聞こえ、振り返ると患者がベッドから転落し、膝立ち位になっていた。自ら起き上がろうとして下半身から転落し、両膝を床面で打撲していた。","背景・要因":"休憩しているからと背を向けていた。また、もし自ら起き上ったとしても起居動作可能なレベルなので、大丈夫だと判断し観察を怠った。","改善策":"・観察、確認の徹底をする。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"酸素を使用している患者の、リハビリ出棟の際に、看護師が酸素ボンベの台車を忘れたため、歩行訓練を酸素なしで実施した。そのことをカルテに記載したところ、主治医よりその理由について問い合わせがあった。","背景・要因":"カルテを確認していなかった。","改善策":"・カルテを確認する習慣をつける。\n・酸素ボンベは病棟に連絡し持ってきてもらう。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"全身状態の悪化","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は歩行訓練を終え、リハビリ受付前のベンチに座っていたところ、意識レベルの低下、顔色不良、眼球上転、が出現し、その後硬直性の痙攣発作が起きた。","背景・要因":"前日夜に経鼻胃管チューブが抜け、再挿入を試みたが、患者が頑なに拒否された。そのため、朝から栄養や、抗痙攣薬が入っていない状態だったが、担当の理学療法士はその経過を把握していなかった。","改善策":"・患者の状態把握のために、医師、看護師とのコミュニケーションを密にし、お互いに情報交換を行う。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"全身状態の悪化","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ペースメーカー埋め込み後の患者にＰＴが病室でリハビリをしていた。モニターのＨＲが１４０台になったので訪室するとベッドサイドに立ってリハビリしていた。胸部症状の出現はなかったが、モニターもはずしていた。理学療法士は情報を知らず、「パス通りやっているので、患者に変化があったのなら教えてほしい」とのことであった。","背景・要因":"理学療法士と看護師との連携不足であった。医師がリハビリの指示をタイムリーに出していなかった。理学療法士もリハビリ実施にあたって情報収集していなかった。","改善策":"・医師は患者の病状変化に伴い、指示が変われば、速やかに指示を出す。\n・理学療法士は実施前にカルテなどから情報収集する。\n・看護師と理学療法士との情報の共有をする。\n・リハビリ連絡表の活用をする。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"全身状態の悪化","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術後１日目の患者の理学療法をベッドサイドにて開始した。その際、安静度が「側臥位、腹臥位のみ可」であったにも関わらず、端座位練習を実施した。端座位練習開始後５分が経過したところで、看護師より端座位禁忌の指摘をうけ、直ちに側臥位に戻した。看護師に創部の状態をみてもらい、ガーゼ上に滲出液等のないことを確認した。","背景・要因":"リハビリテーションの時間管理がうまくいっておらず、気持ちが焦っていた。カルテとカーデックスに安静度の変更が記載されていたにもかかわらず、実施直前の確認を怠った。患者のベッド上に安静度が記載されていたカードが吊られていたのに、見落としてしまった。変更以前の安静度が続いていると思い込んでしまった。","改善策":"・リハビリ実施直前にカルテ、カーデックスの確認を徹底する。\n・手術後など安静度の変更が予測される時は、先輩セラピストと一緒に安静度の確認を行ってもらう。\n・リハビリ実施直前には、安静度カードの記載内容やライン管理の状況など、ベッド周囲の状況を必ず確認する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"全身状態の悪化","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"初回評価実施のため、バイタルサインや全身状態の観察をし、両踵部に水疱があることを確認した。右踵部にはサポーター等で保護されていたが、左側は水疱が露出した状態であった。その後、仰臥位にし、関節可動域や筋力等の評価を実施したが、その際は踵がベッドに触れていない状態であった。更に評価をすすめていたところ、ベッド上に浸出液が流出しているのを発見した。看護師に報告し、主治医により両踵部の処置が行われた。","背景・要因":"水疱がやぶけたことに対する、意識不足・注意不足があった。水疱がやぶけた結果、感染などのリスクがあることに対する認識不足があった。","改善策":"・褥瘡や水疱がある場所を把握した後、接触を防ぐ姿勢をポジショニング等により実施する。\n・他の部位の評価を行っている際も常に患者の状態を把握する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"全身状態の悪化","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"理学療法士が、ベッドサイドで術後２日目の患者にプーリー（滑車）の訓練を実施していた。数回実施し、患者が再度引っ張ったところで支柱の一部がガタッと音を立てて、傾いた。患者の脚は数cm上から直下に落ちたため変化は認めなかった。その後看護師を呼び、支柱を確認したところ、６角支柱がかみ合っていないことを発見し、修正し再度訓練を実施した。","背景・要因":"プーリーの組み立てが正しくできていなかった。","改善策":"・プーリーの点検を定期的に実施する（毎日）。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リハビリ指示書にクリティカルパスの適応有無の記載がなかったため、カルテと看護師に確認した。クリティカルパス使用となっていたためクリティカルパスに従い患側に全荷重にて立位を実施した。その後、主治医に確認したところ免荷との指示があり、主治医に荷重をかけたことを報告した。特に患側への問題はなかったと主治医から返答を得た。","背景・要因":"指示書に記入がなく、医師、看護師、技師間の連絡が不十分であった。","改善策":"・職種間での連絡・確認を徹底する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"酸素使用の患者の平行棒内歩行訓練を行うにあたって、車椅子の酸素キャリアーに設置してあった酸素ボンベを平行棒横に置こうとした際に、酸素ボンベを傾けてしまい、加湿器内の水がチューブ及びカニューレに流出してパジャマを濡らしてしまった。","背景・要因":"酸素ボンベの取り扱い。","改善策":"・酸素ボンベ移動時はより慎重に扱う。\n・酸素使用の患者の歩行訓練時は酸素ボンベキャリアーを使用する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"歩行練習を行うため、車椅子についている点滴棒から輸液の本体とポンプを点滴台に移した。休憩中、ポンプが下にずり落ち、輸液の本体と輸液の接続部が外れた。","背景・要因":"ポンプを点滴棒に移し変えた際に、ポンプの固定がゆるかったため、下にずり落ち、輸液の本体と輸液の接続部が外れた。","改善策":"・点滴台に移し変える際、ポンプが点滴棒台にしっかり固定されたかどうか確認する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"作業療法が開始となり、患者には訓練時間を伝えていたが、病棟へ訓練開始伝票を提出していなかった。１６時過ぎより訓練室にて訓練を開始、１６時３０分病棟看護師が患者の所在を確認に来たため、訓練中であることを伝えた。病棟では無断離院と思い患者を捜していたことがわかった。","背景・要因":"訓練開始伝票を提出していなかった。病棟から訓練室への送迎時、病棟看護師への声かけを行うべきであった。","改善策":"・他職種間とのコミュニケーションを密に図り、安全に訓練を実施していく。\n・訓練開始伝票の提出を確実に行っていく。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はＳＴ室でリハビリを行う予定となっていた。しかし担当セラピストはリハビリの予定を忘れており、病棟で他の患者のリハビリを行っていた。患者がＳＴ室に到着した時、担当ＳＴは不在で待つこととなった。たまたまＳＴ室にいた他のセラピストが気付き、ＰＨＳで担当セラピストに連絡を取り、１０～１５分遅れてリハビリを開始した。","背景・要因":"担当セラピストは毎朝、出棟予定表を見て確認していたが、前日にリハビリをＳＴ室で行うことが決まった患者であり、出棟予定表には記載されていなかった。リハビリが追加された時点で出棟予定表に記載することを怠っていた。","改善策":"・リハビリが新しく追加された場合、出棟予定表に記載する。\n・ＳＴ室前のリハビリ予定掲示板を確認し、一日の出棟予定を二重にチェックする。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リハビリ終了後、ベッドをセッティングする際に、人工呼吸器と繋がっている気管切開チューブを引っ張る形になり、気管切開カニューレが抜けてしまった。","背景・要因":"ベッドと人工呼吸器から出ているチューブの配置を十分に確認できていなかった。","改善策":"・ベッドと人工呼吸器の配置を確認する。\n・担当の看護師との連携の意識を高める。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"緊急でERCP実施した患者に次の日、STのリハビリ処方箋がでたため、初回評価のため訪室し、嚥下評価を実施した。受け答え、唾液嚥下反射とも良好であった。水飲みテスト問題なく、茶碗蒸しとプリンも上手に食べた。看護師に評価結果を報告し、食事出しを依頼した。夕方主治医より連絡があり、嚥下リハビリオーダの注意事項に｢経口摂取開始時に嚥下評価お願いします、と書いたが・・・」と指摘を受けた。絶飲絶食の状態の患者に、評価のため飲食をさせてしまった。","背景・要因":"通常は嚥下評価のオーダーが多く、注意事項があったにもかかわらず評価をするものと思いこんで対応した。医師の注意事項の表現が誤解をまねく表現であり、絶飲絶食の状態であることが伝わらなかった。","改善策":"・絶飲絶食である場合など、嚥下評価が行えない状態にある場合の把握手順を設ける（病棟関係者との連携）。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術中、出血があり輸血を用意することになったがクロスマッチをしていなかったので手術室で採血をして出すことになった。ラベルを貼って輸血管理室に提出したが、患者名とスピッツの内容が違うことに他職種者が気付いた（整形の手術患者もクロスマッチを出しておりその患者名のものが２つあった）。その為もう一度クロスマッチを提出した。","背景・要因":"早く出さないといけないと思い急いでいた。ラベルが患者のものであると思い込んでいた。確認が不十分であった。","改善策":"・患者名などのラベルの表示を目で見て、声に出して確認する。\n・ラベルを貼って送る前にもう一度確認する。\n・患者に確認できる状況では、患者自身に確認してもらう。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"検体取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"緊急手術になり、輸血オーダーが出た。医師は患者から離れられずＦＦＰなどの製剤請求をするために伝票のインプリンターを押したものを手渡した。その後、ＲＣＣ-ＬＲも必要だったため、同じようにインプリンターを押した伝票を手渡した。記入後、医師が内容を確認して輸血部に持っていったところ、ＲＣＣ-ＬＲの伝票のインプリンターが隣の患者のものであった。","背景・要因":"手術準備と患者の状態が不安定であるために、しなければいけないことが重なっていた。医師はインプリンターの名前を確認せず、最終的に伝票の確認した時も名前の確認を怠っていた。リーダー看護師は、確認者としての役割があることを忘れていた。","改善策":"・記入者も最終の確認者もインプリンターを確認していなかった。\n・最終の確認者がインプリンターを押していたため、あっていると思い込んでいた。\n・多忙でも血液依頼は看護師が代行せず、医師は責任を持って最後まで実施し、看護師が名前、血液型、必要血液と数を確認するシステムを遵守する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"患者取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術室へ自己血を払い出す際、他の患者の自己血を払い出した。","背景・要因":"自己血を保管しているのは１名だと思い込んだ。患者氏名・自己血番号の確認が不十分であった。いつも担当しない業務であった。手順はあるものの、周知できていなかった。","改善策":"・患者氏名・自己血番号の確認徹底する。\n・自己血受け渡しの詳細なフローを作成する。\n・確認方法の周知徹底・再教育を行う。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"製剤取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は血液発注伝票に「濃赤ＬＲ－２：４００mL使用数２」と記入し、口頭で今から行うようにと指示した。その後、指示簿に記載をしていなかった。払い出された「濃赤ＬＲ－２：４００mL２個」の血液製剤で患者の血液型を医師と看護師で確認し、開始した。２本目も病室スタンドに下げておいた。翌日、指示簿に「ＭＡＰ４００mL」と記載されていた。医師は発注伝票の「濃赤ＬＲ－２：４００mL」の欄を「濃赤ＬＲ－２：２００mL」の欄だと思い使用数２と書いた。","背景・要因":"医師が記載した発注伝票について、その場で記載内容を確認しなかった。実施前に発注伝票と指示簿の照合確認をしなかった。輸血の単位、量について知識不足であった。輸血時に、次の輸血バッグも病室へ持っていきスタンドに下げていた。","改善策":"・医師は輸血指示を指示簿と発注伝票の両方に記載する。\n・発注する前に内容、量、施行日を再確認する。\n・輸血確認はマニュアルに沿って声に出してダブルチェックする（氏名、血型、交差試験結果、生年月日、製造年月日、種類、単位、Ｘ線照射有無）。\n・口頭指示のハイリスクを認識する。\n・輸血の正しい取り扱い方法を再学習する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"製剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＰＣ２０単位とＦＦＰ－ＬＲ２６単位のオーダーがあり、発注した。その際ＦＦＰ－ＬＲ２が３単位分に相当することは知っていたが、ＬＲ２の「２」をとっさに２単位と勘違いしてしまい、３本発注してしまった。","背景・要因":"業務手順・監査システムに不備があった。","改善策":"・発注用のレイアウトを変更する。\n・情報の共有を行う。\n・確認方法のシステムを変更する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"製剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"MAP４単位４０mL/hで輸血の指示があった。しかし４単位のところ病棟に６単位のMAPが払い出されており、４単位の指示を確認せず、６単位目を投与している時に、次の勤務者が間違いに気付いた。","背景・要因":"病棟に６単位払い出されたが、指示は４単位であることを看護師が当事者の看護師に口頭で申し送らなかった。指示書には書かれていたが、当事者は指示書を確認しなかった。病棟に払い出された輸血は輸血管理部に返却できないのがルールであるため、使用すると思い込んだ。","改善策":"・輸血の払い出しは必要量のみにするよう、医師に依頼する。\n・口頭の申し送りではなく、カルテを使用した申し送りをする。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"製剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＲＣＣ２単位を輸血する指示があり、輸血の請求を４単位行っていた。ＲＣＣの４単位分は１単位入りが２パックと２単位入りが１パックで届いた。１単位入りのものを２単位入りのものと思い込み、１単位だけを輸血した。","背景・要因":"輸血の確認時も思いこんでいた。ダブルチェックもすりぬけてしまった。","改善策":"・単位まで確認する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"製剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師は、ＦＦＰ１単位（１２０mL）を３単位、総量３６０mLを３時間で（１２０mL/h）の輸血の指示を受けた。ＦＦＰ２単位を輸液ポンプにセットし輸血を開始した。その後、当事者と準夜勤務者がルートチェックをしていたところ、流量４００mL/h、予定流量４００となっていることに気付いた。","背景・要因":"ＦＦＰのパックに記載していた「４００」を総量と思い込み輸液ポンプの設定をした。輸液ポンプの流量を設定する際、指示簿を参照していなかった。ＦＦＰを実施することに慣れておらず、他のスタッフに聞きながら実施したが、面会の家族を待たせていることで焦ってしまい、実施時に他のスタッフにチェックの依頼ができなかった。輸血についての知識が不足していた。開始５分間、開始１５分後の観察をしていない。","改善策":"・「輸液ポンプの設定は、その場で指示簿の内容と確認して行う（指示簿の内容の記憶により行わないこと）。」という対策と事例の概要を院内周知する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"速度","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＦＦＰを６０mL/hで投与する指示であった。ＦＦＰの容量は２４０mLであったため、本来は４時間で２単位を投与するところ、容量を１８０mLだと思い３時間で投与する計算をした。","背景・要因":"今までのＦＦＰが１６０mLであり、１．５倍量は１８０mLという思い込みの計算をした。滴下筒で流量調整をしていたため、実際は６０mL/hでの投与であったため、自分の書いたパックの目盛りよりも滴下が遅れていたが、パックの性質によるものもあると思い再チェックを行わなかった。１０時分のボルトロｰルが多いこと、回診や患者対応で処置の中断があった。輸血のパックには、単位数は記載されていたが内容量が記入されていない。","改善策":"・忙しい時ほど思い込みへの訂正が入りにくいので、計算機を使用していく。\n・輸血は、種類によって内容量・期限・取り扱いに違いがあるので、輸血の手引きで再確認を行う。\n・忙しい時こそ、手引きなどを参照していく。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"速度","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"指示によりＲＣＣ投与後、続けてＦＦＰを８０mL/hで投与する予定であった。８時にＲＣＣ投与終了し、ＦＦＰに繋ぎ変え滴下速度を指示速度に合わせた。５分後に再度滴下速度が指示速度であることを確認した。しかし１時間半後、日勤看護師が訪室すると既にＦＦＰは終了していた。３時間予定であったのが１時間半で投与してしまった。","背景・要因":"末梢ルートであったので体動により、滴下速度が変わった。ＲＣＣからＦＦＰへの更新で輸血セットを交換していなかったのでルート内がＲＣＣからＦＦＰに変わる過程で量調整に誤差が出た可能性がある。","改善策":"・体動による滴下速度の変化を観察する。\n・輸血実施時の時間的観察時に滴下速度の確認を確実に行う。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"速度","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"配属２ヶ月目の看護師は、入院患者への輸血のためにオーダーされていたＲＣ-ＭＡＰ６単位とＦＦＰ６単位を輸血管理室から受け取り、病棟に戻った。医師にＲＣ-ＭＡＰとＦＦＰのどちらを先に点滴するのかを確認したところ、ＲＣ-ＭＡＰとのことであり、ＦＦＰを輸血用の冷蔵庫の下段左側のドアを開けて入れた（下段は冷凍庫であると思っていた）。約６時間後、ＦＦＰを使用する際、他の看護師が冷蔵庫にＦＦＰが入っていることに気付いた。","背景・要因":"当事者は、冷凍庫に保管しなければならないことは知っていたが、輸血保管用の冷蔵庫の下の段はすべて冷凍庫だと思いこみ、左側の冷凍庫に入れた。実際は上部は冷蔵庫、下段の左側が冷蔵庫、右側が冷凍庫であり、確認不足であった。オリエンテーションで保管場所の説明は受けていた。扉にはＦＦＰ用冷蔵庫とシールが貼られている。当院での経験が２ヶ月目で、当院でＦＦＰを冷凍庫に保管するのが初めてであった。病棟に持ち帰った血液製剤を確認せずに１人で片付けた。忙しかったためＲＣ－ＭＡＰを準備しなければならないと思い、気持ちが焦っていた。","改善策":"・輸血を取りに行った後は、何を受け取ってきたか、どこに保管するのかを他のメンバーやリーダーに声をかける。\n・ダブルチェックするように心がける。\n・思いこまず、実施した後に再度確認を行う。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"保存・保管","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術用に準備した濃厚赤血球液と、凍結血漿のうち手術室で使用しなかった分を、手術室から受領した。病棟で一時保管するため、保冷庫に入れる際、凍結血漿を濃厚赤血球液と一緒に保冷庫に保管してしまった。","背景・要因":"他の業務に追われていたため、しっかり確認せずに保冷庫に入れてしまった。","改善策":"・血液を取り扱う場合、輸血伝票と照合してから取り扱う。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"保存・保管","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"未破裂脳動脈瘤で入院、翌日手術の患者の準備輸血のクロスマッチが行なわれていなかった。手術申込書には記入してあったが看護師用申し送り用紙に記入されておらず、看護師が気付かなかった。手術中に手術室の看護師が気付いた。","背景・要因":"手術申込書が外来から手術室に提出されたため、病棟看護師が気付かなかった。麻酔科診察後申込書は病棟に届いたが見落とした。クロスマッチ検査の依頼は当院では指示を受けた看護師が行なっていたが行われなかった。","改善策":"・病棟と外来の連携を取る。\n・医師に看護師の申し送り表の記載の徹底を指導する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"手技・手順","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"先に滴下されていたＭＡＰが終了し、新たにＭＡＰ２単位を接続しようとトレーの中で血液バッグにプラスチック針を刺し込んだところ、針が血液バッグを貫通した。","背景・要因":"リーダー、輸血センターへ報告。破損した血液バッグを輸血センターへ返却し、新しいものを取り寄せた。破損届けと輸血センターアクシデント用紙を記入し、輸血センターに提出した。","改善策":"・プラスチック針を挿入する時は血液バッグ、挿入部を平らにする。\n・プラスチック針を挿入する時は、少しひねりながらゆっくり挿入する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"手技・手順","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術中、次々と血液の発注があり、計１８単位が追加された。手術室からも催促がある中で、クロスマッチのチェック等行い手術室へ払い出した。手術前に麻酔科医が適合書とＭＡＰのＬＯＴ番号が違うことに気付いた。","背景・要因":"時間内は在庫リスト画面より期間の短い製剤を選択し、ラベルを貼付。ＭＡＰのセグメントでクロス後その適合結果表を見ながら、保冷庫よりMAPを探して取り出す手順となっていた。今回、保冷庫より取り出す際、「５９６９」と「５９９６」の間違いに気付かず払い出した。輸血管理室より看護師に渡す際の監査時にも気が付かなかった。","改善策":"・時間外は、製剤をバーコードで確認し、ラベル貼付する。\n・監査時の確認を手順を追加した。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"手技・手順","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当日２パックの輸血予定であったため、トレイに２パックの輸血パックを用意した。ベッドサイドでPDA認証したが、認証していない別の１パックの輸血を開始した。次勤務者より、１パック目の輸血終了時にPDAが終了できずエラーになると報告を受けた。製剤種ナンバーを確認したところ、認証されていない輸血パックを使用していたことがわかった。","背景・要因":"輸血準備の時点でトレイに２パック届いたままで用意していた。","改善策":"・トレイに準備するのは１パックとする。\n・手順通りに行い、手順の遵守をする。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"手技・手順","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"日勤帯でＦＦＰが開始になり、医師が接続した。深夜勤務者と準夜勤務者との申し送り時にＦＦＰが輸液フィルターを通して、投与していることに気付いた。","背景・要因":"申し送り後刺入部の観察は行なったが、点滴ルートの確認ができていなかった。ＦＦＰを開始する際、医師と看護師で内容と速度の確認を行ったが、接続までは確認できていなかった。","改善策":"・５Ｒの確認を徹底して行う。\n・血液製剤を開始する際は、接続まで２人確認する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"手技・手順","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術後回収式自己血輸血装置ドレーンが貯まり返血を行っていた。血液バッグに輸血セットを接続する際、誤ってバッグを貫通させてしまい、返血できなくなった。","背景・要因":"患者の枕元の不安定な場所で操作を行ったため、まっすぐ刺せなかった。","改善策":"・安定した場所での作業を行う。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"手技・手順","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"輸血の準備をする際、輸血用のセットではなく輸液用のセットを患者のもとへ持っていってしまった。輸血のセットをしたスタッフも気付かず、２５分間、輸血が行われてしまった。ラウンドしていたスタッフが使用しているセット（回路）が違うことに気付いた。","背景・要因":"思い込んでいた。観察・確認が不足していた。輸液セットを取った際に良く見て確認していなかった。同じ引き出しに置いてあった。","改善策":"・良く見て確認を行う。\n・輸液セットと輸血セットの保管場所を検討する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"手技・手順","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"母児ＡＢＯ式血液型不適合妊娠が疑われる患者の不規則性抗体検査（間接クームス）検査で、抗Ａ抗体陽性のものを、抗Ａ血球を用いた抗体検査を行っておらず陰性と報告した。","背景・要因":"輸血検査手技伝達講習会に参加できておらず判断に誤りがあった。","改善策":"・検査手技を徹底する。\n・検査マニュアルの明記する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"結果判定","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は術中にＲＣＣ４単位投与する予定であった。医師が術前の説明で術中に輸血すると説明していたので、新人看護師は検査部に行き、新人検査技師に輸血を払い出してもらい、手術室に届けた。この時未照射であることに気付かなかった。手術中に準備していると検査部から未照射であるとの連絡があり、新たに適合血を照射して輸血された。","背景・要因":"クロスマッチして準備されており、使用の段階で検査部に照射依頼がきて取りに行くシステムであるが、新人看護師は術中に輸血するという情報で持参しなければと思い違いした。新人検査技師は保冷庫に準備されていた血液が照射済みと思い、新人看護師との一つ一つの確認ができていなかった。手術室では持参された血液は未照射であるはずがないと思い、また灌流液の準備等で充分な確認がされなかった。新人検査技師が輸血担当者へ「輸血を払い出した」報告がなかった。保冷庫の中に照射済みの輸血用血液と未照射血液があった。手術申込み書に輸血準備の記載がなかった。","改善策":"・輸血にシステム、輸血の副作用とGVHD（移植片対宿主病）について再教育する。\n・輸血用血液製剤払い出し時のチェックマニュアルを作成する。\n・検査技師が伝票、看護師が血液製剤を見て指差し呼称する。\n・手術申込み書に輸血準備を記載するよう医師に依頼する。\n・保冷庫の中の照射済と未照射の区別を明確にする。\n・輸血実施時のチェックマニュアルを守り、１行１行確実にチェックする。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術のため濃赤ＬＲ－２４００mL１本の準備指示が出た。ＰＣの画面の検索で抗体スクリーニング、血液型、Ｒｈｏ式血液型を見たが、抗体スクリーニングとＲｈｏ式血液型を見間違い、Ｒｈ（－）と記入して、検査科へ発注伝票を提出した。検査科から本当にＲｈ（－）であるかの確認があり、再度調べたところＲｈ（＋）であった。","背景・要因":"血液型確認をＰＣ画面のみで行った。発注伝票のダブルチェックの際、氏名と輸血の内容のみしか行っていなかった。血液型にＲｈ（＋）とＲｈ（－）があるという事を知らなかった。","改善策":"・発注伝票のダブルチェックはマニュアルに沿って必要事項を声出し確認する。\n・輸血について再学習し知識を深める。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師はＡ型（＋）の患者の輸血依頼伝票に、「Ｏ（＋）」と記載、輸血の緊急発注をした。血液が到着し、検査技師が同日クロスマッチを施行した患者であるが血液型が違う事に気付き、医師に確認した。医師が記載間違いをしていたことが分かった。","背景・要因":"緊急手術になり手術中の輸血依頼であった。医師がカルテでの血液型確認を怠った。手術室看護師も、緊急のため医師が記載した血液型が正しいと思い、確認を怠った。","改善策":"・輸血伝票に記載する際は２名でのダブルチェックを実施する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"緊急手術のため、輸血伝票を医師が記入して請求した。その際に血液型を間違って記入した。看護師は血液型の確認をしないまま事務に依頼した。緊急入院のため照合は他院の紹介状と行うべきところ行わなかった。その後、入院時採血の血液型の結果が来て、請求血液型が間違っていたことに気付いた。","背景・要因":"輸血請求時にも必ずカルテの血液型を見て請求することになっているが、緊急時で慌てたため、照合がおろそかになってしまった。","改善策":"・輸血マニュアルに沿った、請求や確認を行うよう、再度申し合わせた。\n・輸血マニュアルの遵守をすることを促した。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術中出血が多く、凍結血漿５単位を取り寄せた。麻酔医が紙箱から取り出し「温めよう」と言ったので、５単位のうち１パックをウォームバスに入れるために手に取ろうとした際、麻酔医と当事者のどちらがどのパックを手に取ればいいのか一瞬迷い、パックの把持をしっかりしていなかったので床に落とし破損した。","背景・要因":"物品の搬送は、運搬容器に入れられていなかった。狭く不安定な位置にパックを置いていた。お互いの声掛けができていなかった。大事なものを扱っているという気持ちが薄れ、しっかり把持していなかった。","改善策":"・血液製剤の運搬には、籠、血液運搬バックを使う。\n・血液製剤を扱う時には、単独のワゴンを使う。\n・お互いに声かけをして、相互確認の上、作業する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術前に患者の自己血採血を行った。その時に採血バッグの記入を一人で行った。手術日に手術室看護師が使用予定日と使用期限日の記載の間違いに気付いた。主治医が採血日を確認し使用した。","背景・要因":"自己血採血に関しては院内でのマニュアルがあり、記載の方法や確認に関した手順があるが、今回は全く一人で実施してしまった。","改善策":"・自己血採血マニュアルを輸血部会と点検と確認を実施し、安全に実施されるまでの過程の見直しと周知を実施する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術実施前に手術に対する説明同意書と、麻酔に関する説明同意書が、患者署名後に提出されていた。通常は手術説明を主治医が行う際に、輸血に関する説明同意書も含めて渡されているが、今回は渡されていなかった。手術が行われて２日後に輸血を実施する指示が出された。看護師は、輸血をルールに従って２人で確認して実施した。この時、輸血の説明同意書が取られているのかは確認しなかった。輸血実施３日後に輸血室の指摘により説明同意書がないことがわかった。","背景・要因":"医師が説明同意書を説明した時に、患者に渡し患者署名を直ぐに得られない場合は、後に提出してもらうことになっている。医師は手術説明の時に輸血をするかもしれないという説明は行ったが、説明同意書を渡していなかった。看護師は、手術説明されれば、輸血説明同意書が取られていることが通常なので確認をしなかった。輸血を実施する時に、説明同意書の確認をいつ・誰が行うのかは、マニュアルにはなかった。","改善策":"・看護師が輸血を実施する時の専用看護記録があり、この中に「説明同意書の確認」を記載してチェックボックスを設けて確認できるようにする。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の血液型がＯ型ＲＨ（－）であったが、主治医が麻酔申し込み用紙にＯ型ＲＨ（＋）と記載した。その他、麻酔記録、看護記録等、血液型を記載する全ての記録類がＯ型ＲＨ（＋）となっていた。入院中輸血は施行されなかった。退院後、病歴室でカルテ整理時に発見された。","背景・要因":"血液型を転記時、検査結果を十分確認しなかった。麻酔記録、手術室看護記録は麻酔申し込み用紙に書かれた血液型を転記した。","改善策":"・血液型記載時は、誰もが検査結果伝票を声だし確認して転記することを徹底する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"輸血を施行する場合には患者の血液型の札をベッドサイドにかけることになっているため、手術前にＯ型の札を作成し、術後その札をかけた。患者がＯ型の札を見て「私はＢ型じゃないの？」と言ったため、カルテの血液型判定結果を確認するとＢ型であり、Ｏ型の血液札が間違っていたことがわかった。輸血は施行しなかった。","背景・要因":"血液型の札を作成する際、確認を行っていなかった。","改善策":"・血液型の札を使用しない。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者より同室の患者の血液がこぼれていると報告あり、訪室すると、床に多量の血液がこぼれていた。輸血セットと輸血パックは接続されていたため、どこから血液がこぼれたのか患者に確認すると、自室の水道のところで輸血ラインを引っ掛けて輸血セットと輸血パックの接続部が外れ、そこから血液がこぼれたとのことであった。輸血パックから血液が流れ出すので自分で輸血ラインを輸血パックに接続していた。すぐに輸血を中止し、医師に報告した。","背景・要因":"輸血中であり、何か介助を要するようなことがあれば申し出てもらうように声をかけていたが、輸血ラインと輸血パックの接続部は一体ではなく、力をかければ抜ける恐れがあることまでは伝えることができていなかった。","改善策":"・輸血を開始する際に、輸血パックと輸血ラインの接続部は力をかければ外れる恐れがあることを患者に説明する。\n・輸血中に動く可能性のある患者は、輸血のラインに余裕をもたせる。\n・意識状態に問題のない患者でも、思いがけない理由でラインの接続が外れることもあるということを念頭に置いておく。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学療法のため２４時間末梢点滴キープをしている患者がシャワー浴を行うためロックを行う際、誤って吸入用ビソルボン液２mL（４mg）を投与した。手技を見守っていた先輩看護師に指摘され、１.６mL投与したところで中止した。","背景・要因":"ヘパリン生食を冷所より取り出す際、隣のトレーに置いてあったビソルボンを取り出した。","改善策":"・薬剤を投与する際の３点確認を必ず行う。\n・吸入薬はピンクのシリンジを必ず使う（ないときは作らない）。\n・冷所にはヘパロックのみが入っているという思い込みをしない。\n・ヘパリン生食のシリンジや置き場所について再検討する。\n・吸入薬は吸入薬専用のトレーに入れる。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時に患者の持参薬を確認した際、アダラートＬ２０mgを持参薬確認用紙に「アダラート（２０mg）」と記載し、医師に報告した。その後、指示看護ワークシートに持参薬登録でアダラートＣＲ（２０mg）の指示が出た。退院時、退院処方として出された薬がいつも内服している薬と違う（アダラートＬではなくアダラートＣＲが処方された）ことに患者が気付き、インシデントが発覚した。担当医へ持参薬がアダラートＬであったことを報告し、退院処方はアダラートＣＲからアダラートＬに変更となった。","背景・要因":"持参薬の確認をした際、当事者はアダラート「Ｌ」まで確認していなかったため、実際の持参薬と異なるアダラート「ＣＲ」で指示受けをしてしまった。","改善策":"・持参薬を確認する際はヒートや薬表、識別番号で薬を調べ、薬品名を最後まで確認して持参薬確認表に記載する。\n・医師からワークシートを受ける際、持参薬と指示の内容が一致しているかを確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"点滴混注において、ソルデム３Ａにアスパラカリウムを混注するところを、ＫＣＬを混注し、他の看護師に発見された。その患者の伝票を見ながら混注をしていたが、自分の頭の中でカリウム製剤はＫＣＬという思い込みがあり、混注間違いをしてしまった。","背景・要因":"自分の頭の中でカリウム製剤はＫＣＬという思い込みがあった。","改善策":"・ワークシートと薬品の確認を、慌てている時であっても、指差し声出し確認で確実に行う。\n・思い込みをなくす。\n・点滴を混注する時間を確保し、点滴混注中には、メンバーに業務を依頼するなどをして、集中して行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１度調剤方法を間違い、やり直した際、ワーファリン１mgを１日１回夕食後２．７５錠、２日分を調剤しようとして、ラシックスを取り調剤してしまった。やり直す前の調剤では、きちんとワーファリンを取りカラを確認していたが、取った５．５錠を全て粉砕してしまったため、急いで調剤し直した。あせって調剤し、調剤方法に気がいってしまい、薬剤の確認、カラとの確認が疎かになってしまった。この患者は血栓が出来やすい患者で、ワーファリンが服用できなければ、塞栓症に至った可能性も考えられた。","背景・要因":"ワーファリンとラシックスの外観が類似していた。特に焦っていたため、赤いという共通する特徴を確認することを怠った。","改善策":"・粉砕、一包化などは、調剤者の責任が大きく鑑査も行いにくいため、調剤する段階でのチェックを行う。\n・カラやバーコード処理など、必ず確認できるものを残し、チェックする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１０%ベサコリン散６０mg朝夕食後１０日分（全２０包）の調剤をした。１包の分包紙の印字を３０mgとするところを２０mgとしてしまった。鑑査者も気付かず、病棟に上がってしまった。９日後看護師が印字の誤りを発見し、薬局に連絡をした。薬剤師が処方せんにて総秤量数・分包数を確認し、印字の修正を行った。患者に投与された薬は、処方通りであった。","背景・要因":"全２０包の数を印字してしまった。連休前で業務が集中して、注意力が低下してしまった。","改善策":"・印字を入力後、入力内容を確認する。\n・分包が終了したら、再度印字を確認する。\n・忙しい場合も落ち着いて、仕事を行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"抗生剤を２種類使用中の患児に、５時分のザイボックス４０mgを看護師２名でダブルチェック後作成し、投与した。最終記載時、注射ワークシートで読み上げた４０mgという数字に気をとられてしまった結果、用紙のＩＶ欄へ４０mL投与と記載してしまった。その後も記載間違いに気付かなかった。日勤帯１３時に投与する際、過量投与の疑いがあることに気付きいた。医師へ報告、過量投与の疑いがあるため１３時分はスキップとした。当事者に事実確認した際、記載間違いであり１回投与量は間違えていなかったことが判明した。医師へ報告し、過少投与のまま様子観察となった。","背景・要因":"不明。","改善策":"・投与の際はmg単位、時間数の確認に加えて、シリンジへ吸いあげた量（mL）も指差し・声出し確認をするよう徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"朝からリン酸コデイン散１％６０mg３包３×（毎食後）が開始になる患者に対し、１包が１０mgだと思い込み、２包与薬した。さらにその与薬したリン酸コデイン散は眠前様に処方されていた一包４０mgのリン酸コデイン散であった。結果、８０mgのリン酸コデイン散を患者に投与した。医師報告し、患者に問題ないことを伝え様子観察となった。","背景・要因":"不明。","改善策":"・看護ワークシートの見方と処方箋の見方をもう一度確認する。\n・与薬の準備をする際、処方されている薬と処方箋、看護指示ワークシートが一致しているか確認し、薬包に書いてある朝・昼・夕の表示を見落とさないように怠らないようにする。\n・準備した際は３回声だし確認を行ない、Ｗチェックしてもらい、確認する。\n・リーダーとして、夜間帯の遅い時間の処方された与薬は、届いているのかセットされているのか注意をし確認をする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"翌日心臓カテーテル検査を予定していた患児の注射ワークシートをリーダー看護師が医師より受け取った。医師と共に、オピスタン、ヒベルナ、持続点滴については指差し、声出し確認して指示を受けたが、抗生剤の量の指差し、声出し確認を怠り、抗生剤の量の単位が正確には「１３０mg」であるものが、「１３０g」となっており、誤りに気付かなかった。翌日（検査日）の日勤リーダー看護師が単位が誤っていることを発見し、医師へ正しい指示を出し直してもらった。","背景・要因":"不明。","改善策":"・指示出し、指示受け時には、声だし、指差し確認を医師と共に確実に行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時に入力される患者の身長、体重が看護師により逆に入力されていた。（○cm、△kgが△cm、○kg）医師が抗癌剤をレジメンオーダー入力する際、気付かずに予定投与量の８０％の量で治療を行った。この投与量で治療経過中白血球減少を来たし、予定投与量で治療を行っていた場合は、化学療法の一時中止する可能性があり、少ない投与量が患者に大きな不利益を与え無かったと考えられた。","背景・要因":"抗癌剤の量はレジメンオーダーで患者基本から自動的に、身長、体重を読み込み計算される。今回逆に入力されていたが体表面積がもっともらしい数値であり間違いに気付かなかった。","改善策":"・抗癌剤をオーダーする際は、体表面積だけでなく、身長・体重も必ず確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"プレドニンが処方され、薬名・用法・用量・内服する日をパソコン上で確認したが、「１日おきに内服」ということに気付かなかった。また、本人へ内服薬を渡す際にＷチェックするが、２人とも注意書きには気付かなかった。次の日、同じ看護師が受け持ったが、分包する時に１日おきに内服という文字には気付かなかった。Ｗチェックは他スタッフ２人で行うが、その時も準備されている薬が正しいものだと思い、処方箋の注意書きには気付かなかった。本人に内服薬を渡す時もその日の受け持ちやＷチェックをしたスタッフ２人ではないスタッフが渡した。診察時に医師より本人にプレドニンを１日おきに内服していることを話し、本人より当日も内服したことを医師に話し、リーダー看護師からその日の受け持ち看護師に１日おきに内服する指示であったが内服してしまった事を告げられ、間違いに気付いた。","背景・要因":"それぞれが、処方箋・薬袋の確認不足であった。また、指示変更になった時の医師との連携が不足していた。２人で確認を行っていたにも関わらず、指示を見落としてしまった。処方の分包・与薬の準備・患者への与薬と内服の内容の確認を行う機会はあったにもかかわらず、内容確認できていなかった。確認行為を何のために行っているのかと言うことを忘れて、機械的に行っていた。","改善策":"・処方箋の端から端までしっかり確認し、大事な指示を見落とさないように注意する。\n・特殊な内服方法であったため、マーカー等でしっかり印をつける。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左腹部からＰＴＣＤチューブと右腹部から肝膿瘍ドレーンが挿入されていた。右手背からは、末梢点滴のルートが確保され、輸液が行われていた。定時の抗生物質の静脈点滴を行うため、患者のベッドサイドの訪問し、臥床している患者の左側に点滴台が置かれ、点滴台上部には輸液ボトルが吊るされ、点滴台下部には、２つのドレーンの廃液バックがそれぞれに下げられていた。腹部中央に三方活栓があったので、指示の静脈点滴をつないだ。終了後他の看護師が、空の抗生剤バックをはずそうとしたところ、肝膿瘍ドレーンについていた三方活栓に抗生剤のバックが接続されており、誤接続であることに気付いた。主治医に直ぐ報告し、廃液量の確認と患者の状態観察を行ったが、症状の変化はなかった。","背景・要因":"ドレーンに三方活栓を使用することに問題があった。各種ドレーンを取り扱う時の刺入部確認が不十分であった。血管内と血管以外の使用も同一の三方活栓を使用していた。末梢静脈点滴も肝膿瘍ドレーンも右側から挿入され、患者の腹部には２個ルートが体の上を通り、いずれも三方活栓がつけられていた状態にあった。接続した看護師も三方活栓は目に付いていたが、刺入部まで確認できていなかった。肝膿瘍ドレーンは時々流出が少なくなり、閉塞を防ぐため医師により三方活栓がつけられ、生食でフラッシュされることがあり、そのままドレーンに三方活栓がつけられたままになっていた。","改善策":"・血管アクセスルートへの三方活栓のカラー識別を検討する。\n・原則ドレーンに三方活栓を活用しない。ドレーン類を取り扱うときは、必ず刺入部確認を手で繰って行う。\n・各種ドレーンの刺入部表示をルートにテープを貼り、刺入部を記入し、わかりやすくする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者にヘパリンロック用のペミロックを通常１００倍濃度のものを使用するところ１０倍濃度のものを使用した。","背景・要因":"それまで使用していたヘパリンロック用シリンジが院内全体で回収されてから、病棟で初めてペミロックを使用した。薬局から病棟にあがってきた時にダブルチェックもされていたため別の規格があることの疑問をもたなかった。ペミロックのシリンジに１００単位/mLの記載があったが、１００倍の濃度の１００と勘違いしてしまった。業者が薬局に１００倍ではなく、１０倍のものを納入してしまい、薬局でも規格の違いに気付かず病棟へ払い出してしまった。","改善策":"・新しく使用する薬剤は特に薬剤名、規格の確認を十分に行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＴＳ－１の内服について、○/７まで服用し、その後１週間の休薬指示であった。指示を読み違いで○/３～○/７まで休薬してしまった。","背景・要因":"休薬指示の書き方が紛らわしかった。指示受け時注意深く読まなかった。","改善策":"・指示を判り易い書き方にして貰うよう依頼した。\n・指示を受ける時はゆっくり復唱する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術後の輸液管理時、ポンプを使用し１本目の輸液を開始した。予定通りの時間で終了し本目を更新した。この時も引き続き２００mL/hで開始。１時間後の輸液チェックに行くと「積算２００mL２００mL/h」と設定は合っていたが、輸液の残量を見ると約１２０mLしかなく医師に報告した。輸液の内容はアクチット＋ネオプラミール１Aであった。","背景・要因":"ポンプの設定、積算量は間違いなく合っていたが、目視での残量との誤差があったためMEに調査のため提出した。後日MEより「輸液ポンプの作動に問題ないため継続して使用可」との返事が来た。しかし、現場では不安が残っていると報告を受けたので、改めて業者へ提出している。","改善策":"・業者へ問い合わせを行っている。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"心不全にて入院中の患者。カテコラミンサポートのもと、利尿剤投与していた。ビーフリードが４０mL/hで投与されており、１４時のラウンドの際、腕をまっすぐしてもらい、フラッシュで落ちることを確認し、滴下を合わせ直した。１５時にラシックスを投与しようと部屋に訪室した際、滴下が早いことに気付いた。１時間で４０mL投与するところを１時間で２００mL投与した。","背景・要因":"持続点滴がフラッシュで落ちること確認したときに手の向きで変わることまで確認していなかった。","改善策":"・持続点滴がフラッシュで落ちること確認したときに手の向きで変わることまで確認していなかったので、再度、与薬・注射の基本行動を振り返る。\n・滴下が変わりやすい状況にあったため、早期に輸液ポンプをつけるなどの対策をする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＩＶＨ９００mL/日で投与している患児の輸液投与に際し、輸液ポンプの積算をクリアにせず、予定量を設定したため、約６００mL／日になり、指示された一日投与量に満たなかった。設定量で輸液ポンプの設定アラームが鳴ったため、担当者は輸液が終了したと思い込んだ。","背景・要因":"医師報告し、不足分は投与せず様子観察なる。","改善策":"・積算管理の徹底をすること。\n・終了時間の引継ぎを次勤務者と確認すること。\n・投与が正しく行われたかを再確認すること。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"輸液ポンプが適正に設定されていない状態で、患者に使用した。輸液セットの滴下数のセットが間違った設定で使用された。（本来は２０滴に設定するところ、１５滴で設定されていた。２０滴変更済みシールは添付されていなかった。）使用した際に、担当看護師が不備に気付き他のものと取り替えた。","背景・要因":"修理から返却された輸液ポンプを点検せずに出してしまった。","改善策":"・再度、発生したインシデントの周知を図り、さらに点検・確認事項を確実に行なう。\n・今回は、新入職者が実施した内容を、指導者が把握しておらず、確認もできなかった。\n・指導者は多忙であり、余裕が無かった。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に対しＴＳ－１+ＣＤＤＰ療法を行っており、ＣＤＤＰの第２病日であった。担当看護師は輸液残量と指示速度と終了予定時刻を申し送り昼休憩に入った。申し送りを受けた看護師は他の患者を検査室に移送中で不在であった。患者を移送中にナースコールがあり、輸液完了のため伝票を確認し、輸液を交換した。予定より早く輸液ポンプの完了アラームが鳴り、輸液ポンプの流量と予定量を逆に設定してしまっていた。患者は著変なく、当番医に報告し経過観察の指示を得た。","背景・要因":"輸液ポンプの流量と予定量を設定した時に、確認が不十分であった。昼休憩中で看護師の人数が少ない時間に入院受け入れ、ベッド掃除、検査移送が重なってしまい気持ちにゆとりがなかった。","改善策":"・輸液ポンプの設定後も、５Rを指さし、声出しで最終確認を実施する。\n・申し送りを受けた看護師は、依頼されたことが実施できない場合、他のスタッフに申し送る。\n・昼休憩中の処置を考慮して、休憩する看護師の人数を配慮する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"指示にあったオメプラール１Vと生食１００mLをつなごうとしていた。しかし、つなぐ際メインのみ指示を確認し、生食１００mLの点滴をつないだ。本人へは「昨日と同じ点滴です」と説明しつないだ後も点滴確認をしなかった。他の患者のところをラウンドしていると他の看護師より本来つなぐはずの点滴が渡され､間違ってつないでいたことに気付いた。患者のところへ行くと、つないだ点滴（ユナシン３g､生食１００mL）は残２０mL程度だったが取り外した。バイタルに変化無く副作用見られなかった。医師に報告し様子観察となった。","背景・要因":"ラウンド前に注射箋､点滴に書かれている名前が一致しているか確認していなかった。ワゴンに間違え置いてしまった。メインのみ確認し側管の点滴の方は注射箋､点滴と照らし合わせて本人確認しなかった。つなぐ際、他のことを考えながらつないでしまった。注射箋とあわせて本人確認、薬剤を確認しなかった。","改善策":"・名前､薬剤、日付､時間の指差し確認を行う（つなぐ前、つないだ後の確認）。\n・ラウンドする前点滴確認をする。ワゴンに乗っている点滴が間違いないか､注射箋を見ながら名前､日付、薬剤の確認をする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術後の患者Ａとリカバリー室の胃術後１日の患者Ｂを受け持っていた。患者Ａは朝分の抗生剤の点滴指示があり看護師管理でロペミンの内服薬をしていた。患者Bは８時に抗生剤の指示点滴があった。ひとつのかご内に両名の点滴と内服薬を入れ８時に患者Ａのところへ行き内服薬を投与し、本人確認せず患者Ｂの抗生剤を滴下した。点滴は残薬６０mLで他看護師が訪室した際に点滴のつなぎ間違いに気付き発覚した。患者Ａはバイタルサイン異常、ショック症状なかった。","背景・要因":"ベットサイドで注射伝票、リストバンド、ベットネームで本人の確認をしていなかった。ひとつのかごの中に２人の点滴抗生剤点滴と内服薬を入れて持ち歩いていた。","改善策":"・点滴を実施する際は、リストバンド、ベットネーム、注射伝票で本人確認を確実に行う。\n・ベットサイドに行く時は他の患者の点滴や内服薬を持っていかない。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"８時に切り替えの点滴を準備する際、処置台に全員分の点滴を並べた。他の看護師とダブルチェックを行った後、（ソルデム３Ａ５００mL・リメファー３Ｂ×１Ａ）の混注を行った。混注の際、患者Ａの点滴内に患者Ｂに入れるリメファー３Ｂ×１Ａをに混注した。（患者Ａの指示ソルデム３Ａ５００mL、患者Ｂの指示ソルデム３Ａ５００mL・リメファー３Ｂ×１Ａ）。点滴接続時、患者氏名の照合のみ行い接続した。日勤になり、主治医から指摘され、日勤看護師が混注間違いに気付いた。","背景・要因":"点滴注射の手順どおりに実施していなかった。","改善策":"・点滴準備の際、１患者１トレイを使用する。\n・薬剤を吸い上げる際に、ラベルと薬剤の数量、単位を声出し確認する。\n・注射ラベルに書かれた患者氏名と薬剤を声出し確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術予定は３例であり、１例目終了後、すぐに２例目の受け入れをしなければならなかった。他のスタッフが、１例目の注射薬を伝票類と薬品と残薬を１つのトレーに入れ、記録台に置いた。報告者は昼休み中であった。報告者が昼休みから出てきた時、２例目の受け入れとなっていた。受け入れ時の準備が一通り済んだ後で、後休みのスタッフに１例目の薬がひとまとめにしていたが、落ち着いてから処理をする、と申し受けた。その後、術中に麻薬の追加指示があった。報告者が指示を聞いた時、麻酔科医師が指示の注射薬を準備し始めていた。その時点で、麻酔科医が記録台に置いてあった麻薬に気付き、「もう準備してくれてあったんだ。これをつなげばいい」と手に取り、手術中の患者に投与を開始した。報告者は、「準備してあったんですね」と返答したが、麻薬であり、今出た指示薬を誰が準備したのか、看護師が手薄であるのに変だと思い、１例目の患者の残薬を確認すると、トレー内に無くなっていることから、間違いに気付いた。","背景・要因":"記録台に当日の手術患者の注射薬が３例分載せてあった。麻薬（アルチバ）は、持続注射であり、医師は追加薬を早く欲しかったので急いでいた。指示医も報告者も異動後、５日目であり、業務に慣れていなかった。１例目に終了した患者の残薬を誤って麻酔科医が２例目の患者に使用してしまった。麻酔科医・看護師の連携不足および確認不足が事故に繋がった。また、環境面においても同一の手術室で複数の手術を入れ替えて行っており前の患者の注射薬が同じ部屋に置いてあった。ミキシングの管理は基本的に看護師がダブルチェックしているので、自分がミキシングしていないものに対してはもっと注意が必要であった。環境的にも、複数の患者の注射薬が置いてあったり、術中に看護師の入れ替えがあるという所で、改善の余地があると考える。","改善策":"・スタッフに声かけ、改善方法を検討していく。\n・カンファレンスで共有するとともに使用後の薬剤には「使用済み」の札を入れて明確に区分けすること、ダブルチェックを確実に行うことを徹底した。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"前期破水にて入院になり、抗生物質を内服した。ＧＢＳ（＋）のため点滴でも抗生剤を投与したため、重複して投与した。","背景・要因":"忙しい中での入院で、焦っていたことや情報収集が不十分なまま関わり、破水患者には抗生剤内服という習慣がありあまり考えずに行動してしまった。","改善策":"・習慣で行っていた投薬であったため、情報収集や指示を確実に行っていなかったのが原因と考えられるため、入院時は確認を確実にしていく。\n・入院時には確実に情報収集してから患者に関わる。\n・感染症や血液型など入院時必ず確認する事項は、注意して優先的に確認するようにする投薬の適応はなのかを意識して行い、１つ１つ確認しながら行動する。\n・心理的に焦っている自覚があるのでその自覚があるときは客観視できるように自分をコントロールしていく。\n・他者への協力を発信していく。\n・内服はダブルチェックを徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来院内処方において、リスミー１Ｔ１Ｘ朝食後３０分１４日分という処方をそのまま調剤、鑑査して患者に渡ってしまった。３日後、患者より電話で「リスミーは朝飲むものですか？」と問い合わせがあり、処方箋を調べたところ上記のことがわかった。患者には寝る前に服用するように話した。","背景・要因":"リスミーは寝る前で処方されているだろうという思い込みがあった。薬のものだけ見て、服用方法の確認を怠った。","改善策":"・服用方法の確認を行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"転院先より退院し○月△日より通院透析中の患者は、転院先で当院からの定期薬の中の一部（ラニラピット、ワソラン、ヘルベッサーＲ）が除脈のため中止されていた。５日後当院で定期薬を処方した時、これらの中止薬に気付かずそのまま処方（ラニラピット、ワソラン、ヘルベッサーＲを含む）をしてしまった。２日後、除脈を認め中止忘れが発覚した。","背景・要因":"中止薬については、他の医師によりカルテ所見欄に記載があった。定期処方当日のカルテ記載は、上記と同じぺージにされていた。看護師から定期薬処方を依頼されたのは当事者が外出する前であり、焦っていた。当事者は同じカルテのぺージに書かれている「中止」の情報を見なかった。当該患者に会ったのは１ヶ月以上前であり、転院についての情報を知らなかった。しかし当事者が処方を記載（前回処方のコピー）の確認チェックサインをしたぺージ所見欄には他の医師により既に中止薬の情報が書かれていた。","改善策":"・患者情報の収集は医師・看護師共に必須であるとし、医師はサインをした時点で処方責任が発生していることの認識を持つよう上席医に指導した。\n・患者の安全を最優先に考え情報共有（看護師間、医師と看護師間）の工夫をするようカルテ記載の工夫を提案した。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"健忘のある患者。ステロイド性の糖尿病があり、インスリンを看護師管理にて行っていたが、インスリン前にタ－ゲスが入っていたことに気付かずにインスリン注射を送り、そのままヒューマカートＲ６単位を皮下注射してしまった。打った直後に気付き、すぐに採血し対処をした。","背景・要因":"ヒューマカート６単位を皮下注射後、採血をし忘れていたことに気付き、看護師によりすぐに採血を実施した。","改善策":"・インスリン投与の患者に対しては、注射ワークシート合わせ時に、ターゲスの有無を検査ワークシートで必ず確認する。\n・インスリン投与中でない患者に対しても同様に検査の有無、内容を確認し、内服、インスリン、食待ち（禁）の指示がでていないかを確認する。\n・内服、インスリン、食待ちなど特別な指示のある患者はワークシートに目立つように記入をし、検査前の投与を防ぐ。\n・理解のある患者にはそのゆえを事前にオリエンテーションする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"指示により利尿剤（ラシックス）を静脈注射した。本日より利尿剤（ラシックス）が内服薬で処方されていたが、注射伝票で指示が出ていたので主治医に確認せず、他の看護師とダブルチェックをして静脈注射を実施した。本来は、利尿剤を注射から内服に変更の予定であった。主治医が来棟し注射が実施されていることに気付いた。","背景・要因":"注射伝票内の、利尿剤の注射指示が実施指示のままだった。医師指示書に注射中止指示がなかった。情報収集不足であった。","改善策":"・注射指示と同じ薬剤の内服が処方された場合、指示の確認を主治医に行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"体表面積より薬剤（抗癌剤）使用量を計算し、計算結果を入院カルテに残し、薬剤部にもプリントした書類で通知した。ＨＯＰＥ／ＥＧＭＡＩＮ－ＥＸより「カルテセット展開」→「他科頻用」→「消化器内科」→「入院化学療法」→「ＦＯＬＦＩＲＩ」→「ＦＯＬＦＩＲＩｄａｙ１」と展開し薬剤使用量を入力した。入院のＦＯＬＦＩＲＩ療法の点滴セットはｄａｙ１、ｄａｙ２に分かれており、ｄａｙ１にはｉｎｆｕｓｉｏｎａｌ５ＦＵ２３時間分の薬剤量を記載しなければならなかったが、誤って４６時間分の５ＦＵ量を入力した。翌日の午後０時ころより４６時間分の５ＦＵを２３時間で点滴する倍の速度で点滴が開始された。２日後、５ＦＵ点滴の残存量が少ない事に主治医が気付き、点滴速度の誤りに気付いた。","背景・要因":"外来化学療法ではＦＯＬＦＩＲＩ療法のｉｎｆｕｓｉｏｎａｌ５ＦＵは４６時間分を２mL/hのインフューザーポンプに入れを使用している。外来化学療法と入院化学療法でｉｎｆｕｓｉｏｎａｌ５ＦＵの入力方法に違いがあった。","改善策":"・入院で行なうＦＯＬＦＩＲＩ療法もｄａｙ１，ｄａｙ２に分けず外来と同様に４６時間分の５ＦＵをまとめて調剤する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"中心静脈栄養として、フルカリックが投与されていた。接続予定の１時間ほど前に準備を行なった。フルカリックは、薬液が２室に分かれ、さらに上室の上にビタミン剤が付いておりストッパーで仕切られている。まずこのストッパーを折ってビタミン剤を混和させ、その後上室と下室を混和させて全体を混ぜて準備する。当事者は、この薬剤を扱うのは初めてであったが、形が似ている薬剤の準備を行なっていたため、同様に行なえばよいと判断し、上室と下室の混和を行ない、ビタミン剤のストッパーを折らず、混和させないまま、接続してしまった。翌日の勤務者が、ビタミン剤が残っていることに気付いた。ビタミン欠乏状態の可能性があった。","背景・要因":"入社２ケ月で、まだフルカリックを扱ったことがなかった。似ている薬剤の準備を行なっていたことで、同様に行なえば良いと思い込んだ。初めて行なうことであったが、他の看護師に方法の確認を行なわず、取り扱い説明を確認しなかった。ダブルチェックで開通確認を行なっていることを知らなかった。病棟での新人指導の中で、ダブルチェックについて不十分であった。当日の受け持ち患者６人のうち、点滴がある患者が５人と多く、分担に問題があった。点滴セットの交換もあり、慌てた。","改善策":"・初めて行なう準備や処置の場合は必ず他の看護師に方法の確認を行なう。\n・二層式になった点滴の準備時のダブルチェックの徹底する。\n・未経験のことについて、定期的に振り返りの時間を作って指導する。\n・投与されている薬剤については、薬効や投与方法などを正しく理解するよう徹底する。\n・点滴準備は、落ち着いた時刻に、余裕を持って行なう。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"朝の抗生剤と夕の抗生剤のバーコードを貼り間違えていることに気付かず実施の確定をしてしまった。抗生剤の内容は朝と夕とも同じでバーコードを読み取るまではバーコードは朝の分なのか夕の分なのかわからなかったため、ダブルチェックの時に手入力で患者ＩＤを入力しバーコード認証をした。患者認証の時に○がでたので朝の分であると思いこんで内容を確認せず点滴をミキシングした。患者のもとへ行き実施する際に同様に認証したところ○とでたが内容を確認し夕の分と気付き、また別の患者の検査の迎えに呼ばれたためそのときは実施しなかった。検査の迎えから帰ってきた後バーコードが違うことを忘れており、患者のもとで実施する際に患者認証をしたところ○とでたのでこのときも内容を確認せず実施をしてしまった。","背景・要因":"患者認証時に点滴内容・日付・投与時間を確認してなかった。基本は基本として守っていなかった。基本に基づいて名前、時間、量、日付、方法を確実していなかった。","改善策":"・抗生剤の内容は朝、夕とも同じ内容だったのでカルテの修正依頼を提出した。\n・準備の段階でバーコードに時間指定がないときは患者認証をして点滴内容・日付・投与時間を画面と確認する。\n・実施する前に患者のもとで再度患者認証をして点滴内容・日付・投与時間を画面と確認する。\n・別の業務が入ってきた時は戻ってきてもわかるようにしておく。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学療法を受ける患者の治療当日、薬剤が準備されて病棟に到着し、医師によりルート確保がされた。本体として投与する薬剤を開始して、側管からは制吐剤や免疫抑制剤の後に抗癌剤を投与した。この抗癌剤は、点滴セットは専用のものを使用しなければならなかったが、そのことを知らず、制吐剤などを投与したセットでそのまま開始した。半分ほど投与した時に、別の看護師が訪室して発見された。塩化ビニール製のセットは、薬剤によって溶解されてしまい、抗癌剤が変性、低下させて治療効果を下げる可能性や、人体への影響が考えられた。","背景・要因":"抗癌剤投与時の専用セット使用に関する知識が不足していた。初めて取り扱う薬剤であったが、注意事項を認識しないまま、準備から投与までを行なった。当院に入社して１ケ月で初めて行なうことであったが、他の看護師に尋ねなかった。抗がん剤を投与する前の制吐剤などのセットでそのまま接続していいとの思い込みがあった。準備時における伝票確認が不十分であった。（専用セット使用）と記載してある。他の患者の処置や採血などの指示が重なり慌てていたため、注意力が低下した。","改善策":"・点滴準備時の呼称確認の徹底する。\n・事故防止チェックリストを使用して準備を行なう。\n・接続時には、伝票もベッドサイドへ持って行き確認する。\n・投与される薬剤については、取り扱い方法を確実に調べる。\n・初めての時は、慣れるまでは必ず他の看護師に尋ねて確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学療法を１２０時間持続して投与する患児の薬剤投与は、昨日夕方終了予定であったが、本日分のワークシートにも治療指示が入っており、本日も投与する予定で看護師は認識していた。その後、患児の母からの指摘にて、本日分は投与がないことに気付いた。患児は、一度退院をしており、指示実施記録とワークシートのチェックが必要であったが、その存在を認識できておらず、化学療法指示書のみを見て確認してしまった。医師も、５日間という認識はあったが、昨日～本日をまたいだ記載であったため、改めて入力をしてしまった。","背景・要因":"化学療法指示書は、昨日～本日をまたいでの記載であったため、そこでの確認の際も本日分が存在すると思い込んでしまった。","改善策":"・プロトコールの内容を確実に把握する。\n・特に、日付をまたいでの投与となる際は、より意識し、各々の勤務帯へ申し送りを行う。\n・長期間に渡っての治療の際は、全体のうち現在どこの治療であるかを確認し、ワークシートへ記載する。\n・最初に治療指示を受けた看護師は、次の日勤リーダーへ内容を申し送る（日勤リーダー交代毎に確認）。\n・血液医師確認のワークシート又は指示実施記録との確認を徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"心不全で入院した患者、生食１００mL＋ハンプ１０００µg４mL/h、利尿目的でカコージンD５mL/h持続点滴の指示があり、輸液ポンプ２台を準備した。輸液セットが今後１５滴/mLから２０滴/mLに変更すると聞いていたので、既に変更になったと思いこみ、輸液ポンプの設定を変更して開始した。しかし、まだ交換しておらず、１５滴/mLの輸液セットであった。翌朝の交換時まで気付かず、量を多く投与してしまった。ハンプ４mL/h→５.２mL/hカコージンD５mL/h→６.５mL/h、開始時輸液セットの確認とダブルチェックを怠った。","背景・要因":"輸液セット変更についての情報伝達に不備があった。薬剤投与時のマニュアルの周知徹底が不足していた。ダブルチェックの徹底が不足していた。","改善策":"・今後点滴セットなど物品、薬剤など変更時は末端まで周知する。\n・薬剤投与マニュアルを周知徹底する。\n・ダブルチェックを周知徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者には、過去の記録より抗生物質に対するアレルギー歴（パンスポリンとスルペラゾン）があることが分かっており、予め当事者本人によりカルテ表紙に赤文字で記載してあった。しかし後に薬剤オーダーする際にそれを失念し、スルペラゾン点滴静注の指示を出したため、内視鏡検査の前処置として点滴が投与された。点滴開始約５分後に当事者本人がアレルギー歴のある薬剤を点滴していることに気付き、直ちに中止した。検査前にカルテを確認していたところ、薬剤アレルギーの注意事項に気付いた。","背景・要因":"過去のアレルギー歴が確認されている薬剤に関して、オーダリングシステム上使用を禁止する処置が取れず、使用可能となってしまった。カルテに記載することとなっているが、実際にそれを確認する手順が徹底されていない。","改善策":"・オーダリングシステム上、アレルギー歴薬剤の使用を禁止、もしくは中止・警告できるような体制に変更する。\n・カルテのアレルギー歴事項を徹底的に確認する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"薬物過敏","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"キシロカインアレルギーの恐れのある患者の血管造影室申し送り表に「キシロカイン禁」と入力をしなかった。術後に、看護師がキシロカイン禁であることに気付いた。経過観察をしたが、特に異常は見られなかった。","背景・要因":"情報の伝達・連携が不十分であった。","改善策":"・申し送り表を記入する際は特記事項に記入する必要があるものがないか確認する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"薬物過敏","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学放射線療法を施行した患者に対し、効果判定のため膀胱鏡を予定した。膀胱鏡検査を行い、検査自体は問題なく終了した。膀胱鏡検査時に、感染予防のためクラビット２錠を内服した。クラビット内服時にはアレルギーの有無を確認することになっているが、今回は十分ではなかった。４０分後、病棟より緊急コールがあった。患者はベッドから転倒、眼瞼を裂傷、血圧６０台に低下し、ショック状態であった。クラビットによるアレルギー性ショックと診断された。カルテには”キノロン”禁忌と書かれていた。","背景・要因":"アレルギーの有無の確認が不十分だった。膀胱鏡検査は処置伝票を外来にファックスしているが、それにもクラビット内服を明記していた。指示出し時にも確認していなかった。カルテを外来に持って行くようにしていなかった。","改善策":"・検査時には必ずカルテを確認し、さらに患者に確認する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"薬物過敏","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師の指示でアミグランドとビタジェクトを混注しポートから施注していたが、残１００mLのところで「体がかゆい」との訴え有り、頚部から背中にかけて発疹がみられた。医師に報告し強ミノファーゲンCとソリタT１を施注し、症状が軽減した。前回の注射時にアレルギーが出現したためカルテの表紙に記載されていたが、医師も看護師も気付かなかった。","背景・要因":"禁忌薬に関してはオーダ画面に禁忌薬のコメントが入るが入力されてなかった。また、患者に禁忌薬剤について十分説明がされていなかった。患者からの確認がとれていなかった。","改善策":"・患者に禁忌薬剤の情報提供を行い、記録に残したものを渡し説明をする。\n・オーダー画面にコメントを入力する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"薬物過敏","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＫＮ３Ｂ５００mL、アスコルビン酸１Ａ、ビタメジン１Ａを投与するためルートを準備した。サーフロー挿入直前患者から「ピンクの点滴でアレルギーが出るんです」と言われ医師に報告した。ＫＮ３Ｂ５００mLへ変更となり点滴ボトルのみ交換し医師が点滴を開始した。直後ショック症状が出現した。","背景・要因":"関連薬剤ＫＮ３Ｂ５００mL（大塚製薬）、ビタメジン静注用（第一三共）、アスコルビン酸注２５％、５００㎎/２mL（沢井製薬）。ルート交換をしていなかった。カルテに薬剤アレルギーの記載が無かった。","改善策":"・過去２回ビタメジンの点滴にてアレルギー反応が見られた事が前回入院カルテで判明した。\n・今回薬品アレルギーに登録した。\n・ビタミン剤でもアレルギー反応を起こす事を念頭に入れ点滴ケアを行う。\n・記録の有無について外来にてミーティングを行った。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"薬物過敏","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院カルテにアレルギー歴（パンスポリン・スルペラゾン）が記入されていたが、その情報収集ができていなかった。そのため、スルペラゾンキットを指示通り使用し、ＥＲＢＤのため検査室へ出棟した。検査室に到着し、医師がアレルギー歴あることに気付き直ちにスルペラゾンキットはずした（スルペラゾンキット使用量約２０mg）。","背景・要因":"入院診療録（診療録１号紙）と日常の状態にアレルギー歴あり（スルペラゾン・パンスポリン）という情報が記入されていた。しかし、入院診療録に禁忌薬剤の記入欄があることを知らなかった。そのため患者の情報収集をする際に、情報収集できず、禁忌薬剤を投与した。また、主治医が指示したため、指示薬剤にはアレルギーがないと思い込んでいた。","改善策":"・今後、患者の情報収集する上で、アレルギー歴の有無を入院診療録（診療録１号紙）で確認する。\n・また、アレルギーがある場合は、看護師間で情報が共有できるよう、看護師間伝言版用紙に記入する。\n・個人ワークシートに反映するようパソコン入力を行う。\n・主治医の指示であっても、アレルギーの有無を再確認する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"薬物過敏","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"処方箋のアレルギー情報に、「ペニシリンアレルギーあり」と記載されている患者に対し、処方箋の指示通り、サワシリンを調剤し交付していた。患者が薬を受け取った後、再度、薬局窓口に来て、お薬手帳貼付シールを希望された。帰り際に、ペニシリンでアレルギーがあったため薬をかえてもらったと患者が話した。お薬手帳貼付シールを渡した薬剤師が、サワシリンが調剤され、交付済みであることに気付いた。声をかけようとしたが、患者は既に帰ってしまっていた。処方医に連絡し、処方をサワシリンからクラリスに変更してもらった。患者宅に電話連絡した後、薬を交換に伺った。サワシリンを含む、先に交付した薬剤を回収した。","背景・要因":"確認・観察を怠った（不十分だった）。技術・手技が未熟だった。記録などの不備があった。勤務状況が繁忙だった。処方箋にペニシリンアレルギーありの表記を確認出来なかった薬剤師は計３名（処方箋鑑査、調剤鑑査、交付者）。１３時の時間帯は多忙だと言いにくいが、午前中のラッシュによる集中力低下の可能性がある。交付者は入職２ヶ月目の新任薬剤師で、服薬指導のことに焦っていたので、アレルギー情報と区別しにくく、目立っていない形・フォントサイズも原因だと考えられる。","改善策":"・緊急注意喚起表示を鑑査場所に設置した。\n・事例として新任薬剤師とインシデントの根本原因を分析する。\n・処方箋のレイアウトの見直す。\n・アレルギー情報を明確に、わかりやすい場所、字体で表記する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"薬物過敏","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"壊死性筋膜炎疑いで入院中の７０歳の患者は、既往に脳動脈瘤がありエクセグラン・セレニカＲ細粒を内服していた。その後、患者はけいれん発作が起こり、脳外の医師によりアレビアチンの点滴が指示されたため施行した。しばらくして、カルテ記載をしていたところＥＲの記事にアレビアチン禁の記載を発見した。すぐに皮膚科の医師、脳外の医師に報告した。","背景・要因":"外来カルテを見たところＨ７年にアレビアチン薬剤性ＳＬＥと診断されていた。しかし、外来カルテの表紙には記載がされておらず、また、アナムネ用紙にはアレルギー無しの記載があった。薬剤投与前にアレビアチン禁止であることに気付かなかった。","改善策":"・アレルギーのある薬剤は記載するべきところに必ず記載する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"薬物過敏","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"本日より開始の内服薬（フスタゾール・ムコダイン）の夕食後の内服ができたかを確認しにいくと、母親より内服薬に混ざっている乳糖にアレルギーがあるとの情報があった。週間予定・処方箋には乳糖の記載はなく、内服薬の袋には乳糖の記載があった。医師報告し、診察依頼共に内服薬は中止となった。朝と昼の分は祖母が気付かずに内服させていた。医師によると牛乳アレルギーであるため、乳糖は問題ないかもしれないとのことであった。","背景・要因":"小児の場合、内服しやすいように乳糖が混ぜられていることがある。アレルギーのある患児の場合は、食事だけではなく薬剤等にも注意をする必要があった。","改善策":"・把握時にアレルギーの有無・内容を確認すると共に、食事に限らず薬剤等患児に使用するものにアレルゲンが含まれていないか確認する。\n・また、実際の使用時にも再度確認を行う。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"薬物過敏","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"中心静脈ラインを挿入し、点滴内容指示が変更となり、看護師Aが指示受けした。看護師が点滴準備し、施行した。ＦＯＹも開始であったため、Ａ看護師がFOY２０００mg＋５％ブドウ糖５００mLを用意して患者の元へ行き、FOY施行を告げた。そのとき、患者の顔を見てFOYが禁忌であることに気付いた。医師へ報告し、フサンに指示変更された。","背景・要因":"患者情報を充分把握していなかった。患者記入欄のアレルギー（有）の記載がなかった。","改善策":"・温度票、カルテの所定の欄にアレルギー・禁忌を忘れず記入する。\n・問診票への確実な記載とチェックをする。\n・アレルギーカードを活用する。\n・患者への教育、指導を行う。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"薬物過敏","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＲＦＡ施行の際に、前立腺肥大の既往がある患者に対し医師指示の硫酸アトロピンを施行した。施注以降、排尿困難となった。","背景・要因":"次勤務帯で持続尿道バルーンを挿入することとなった。翌日、尿道バルーンを抜去し自尿を認めた。","改善策":"・医師指示は慌てずに一つずつ確認して受ける。\n・医師指示を受ける時には、患者の既往歴を確認の上、受ける。\n・既往歴によっては禁忌の薬剤があるので医師指示に疑問を感じた時には医師に確認する。\n・それでも納得のいかない時は師長やリーダーに相談する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"疾病","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"潰瘍性大腸炎合併の褥婦に、ペインコントロールとしてポンタール内服のみの指示が出ていた。内服のみでは痛みが緩和しなかった為、医師に他の痛み止めの処方を依頼し、ボルタレンサポの指示が出て、薬剤を挿入した。挿入後、他のスタッフによりその患者が潰瘍性大腸炎合併であることを指摘された。","背景・要因":"医師に報告し、患者の全身状態の観察を行った。","改善策":"・疾患に対する知識を習得する。\n・患者の合併症・既往歴を把握し、禁止薬剤を知る。\n・合併症・既往歴で必要だと判断されるものは看護ワークシート、産褥フローシートに記入する。\n・通常と違う指示がある場合は、その理由を把握する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"疾病","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入室時麻酔科医師より硫酸アトロピン皮下注射の指示が口頭であった。外回り看護師が準備し受け持ち看護師とダブルチェックし皮下注射した。約５時間後リーダーがカルテを見ていて硫酸アトロピンを使用したが緑内障があることに気付いた。眼痛はなく瞳孔は入室時より２．０mmで変わりなし、左右差なく対光反射も確認できた。頭痛が軽度あったが、嘔気が強い事による随伴症状と考えられた。担当医に連絡し、１度だけの使用で今後使う予定なく、頭痛はプリンペラン使用し改善なければコールとなる。プリンペラン使用後頭痛は緩和し、眼痛の出現、瞳孔の異常は見られなかった。","背景・要因":"入室時に救急外来からの申し送りで「既往歴はこれらがあるようです」と言われたが書かれた内容を詳しく見ず、医師、看護師ともに緑内障の既往があることは入室時点では認識していなかった。緑内障には硫酸アトロピンが禁忌だと認識しているが、投与する際に本人に確認しなかった。","改善策":"・硫酸アトロピン投与の際は、必ず緑内障の有無を確認する。\n・引継ぎを受けた際に既往を確認する。\n・禁忌情報の確認の仕方を具体的にする。\n・医師に既往歴の聴取を依頼する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"疾病","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"フェジンとビタメジンを混注したために、液の混濁が起こり実施後に、患者が悪寒を訴え一時的に発熱した。","背景・要因":"当事者の知識が不足していた。薬剤師の確認が不足していた。看護師が実施前に確認が出来ていない。オーダーリングでの注意喚起をしていない。","改善策":"・薬剤オーダーでフェジンを選んだ場合、オーダーリング上で注意喚起を促す文章が出るように改善した。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"配合","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"日局生理食塩液または日局５％ブドウ糖注射液以外の溶解液、輸液、輸液及び他剤との混合を避ける事が必要なオメプラールを単独で投与しなかった。","背景・要因":"準夜看護師と点滴、ラインのチェック時にオメプラールが腎不全ＩＶＨのラインに接続されており、単独で投与することを確認していなかった。","改善策":"・初めて聞く薬剤は点滴準備時、開始前に確認を行う。\n・先輩看護師と薬剤の注意点や手技を確認してから実施に移す。\n・薬品配合早見表で投与前に確認する。\n・ＤＩ情報で確認をする。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"配合","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ソルダクトン＋５％ブドウ糖液５０mLを１９時半から投与したが、摘下が悪く、ゆっくり投与しているとの申し送りがあった。２１時に患者のもとにラウンドへ行くと、ビーフリード＋ビタメジンを輸液ポンプで投与している側管からソルダクトンが投与されており、ソルダクトン内にビーフリードが逆流している状態であった。点滴をすべて停止し、生理食塩水で逆血を確認するがなく、ルートが閉塞していることを発見した。","背景・要因":"薬剤に他剤と配合禁忌との注意書きがなかった。ソルダクトンの配合について薬剤部に確認し、PHが酸性であるため、同時投与可能な薬剤は少なく、ビーフリードとは配合禁忌であるとわかった。薬剤部としてはケイツーやオメプラールのように前後フラッシュに関しての使用上の注意を明記したシールは添付していないが、注意はしてほしいとのことであった。","改善策":"・シール添付をする。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"配合","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"FOYと抗生剤（スルペラゾン）を末梢持続点滴側管から同時に滴下し混濁させてしまった。当事者は新人看護師から点滴の交換を行う時にFOYについて確認を求められた。用法・容量・患者確認についてのみ説明し、FOYの配合禁忌について説明を忘れてしまった。新人看護師はFOYと抗生剤の両方に点滴セットがついていたため、同時に側管から滴下させてしまった。当該患者は当日転棟する予定になっていた。転棟先の看護師が抗生剤のルート内が混濁し滴下不能になっているのを発見した。","背景・要因":"配合禁忌・注意薬品についてや注射箋の見方について、ルールが決まっているが先輩看護師が説明していなかった。説明方法が統一していなかった。","改善策":"・新採用の看護師が間違いやすい事例として、各部署に伝達した。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"配合","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"準夜勤務で、訪室し、点滴を確認するとドルミカム・セレネース入りの点滴が茶褐色に変色しているのを発見した。浮遊物などはなかった。ドルミカム・セレネースの点滴とすべてのルートを交換し様子観察とした。その後は、変色などトラブルなく経過した。点滴を投与した当日は、ＣＶ挿入、メイン（ＳＴ３）のみの段階でオメプラール静注し、その後ドルミカム・セレネースを末梢ルートからＣＶルートに切り替えた。","背景・要因":"原因がはっきりしないため、それに対する明確な対応はできないが、混注の際には、クランプやフラッシュなど確実に行うとともにその後も点滴類の観察・確認を行い、異常の早期発見に努める。","改善策":"・薬剤部に、薬剤の相互関係について確認（ドルミカム・セレネース・オメプラール）した。\n・オメプラールが何らかの具合で残ってドルミカム・セレネースと混ざってしまった可能性がある。\n・オメプラールの前後には生食フラッシュ、他のルートをクランプしており手技的には問題なかった。\n・事例を病棟内で周知した。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"配合","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院中の患者の検査結果コレステロールが高値だったためリピトールが追加処方された。２日後の情報収集時、その翌日からグレープフルーツ禁となっていた。後日薬剤部に問い合わせ、リピトール服用中はグレープフルーツ・ダイダイ・レモン・スイーティーは血中濃度が上がり副作用が出現しやすくなるため、摂取しないほうがよい事を知った。","背景・要因":"リピトールには禁忌や相互作用に関する食品はないと思っていた（知識不足）。","改善策":"・新しく処方された薬は禁忌、相互作用、副作用などを確認する。\n・食事に影響のある薬をＰＣ付近に一覧にして貼付する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"検温時、患者より「今日の朝納豆が出たから食べたけど良かったんだよね。この前栄養指導で納豆は控えるように言われたんだけどそんなの嘘だよね？」との話があった。患者は現在ワーファリン２mg／日を内服しており、入院時に納豆禁忌の入力を行ったが、３日後牛乳を禁忌にした際、納豆禁忌を入力をし忘れていた。パソコンでの入力ミスをしてしまい、納豆禁忌になっていなかったことを患者に謝罪し、今後退院後も含めワーファリンを内服している間は作用が強く出てしまうことがある為、納豆を食べないほうがよいことを伝えた。","背景・要因":"納豆禁忌になっているものだと思い込んでしまっていた。食事変更などの他にパソコンで食事内容を確認する習慣がなかった。禁忌項目や食事変更をする際には、必ず以前入力されていたものを確認して変更以外は同じ物になっているかを再度確認する。","改善策":"・食事の変更が行われた時には、各勤務帯でパソコンで確認する。\n・プライマリー患者は、計画の評価日など、週に１回はパソコンで内容、コメント、禁忌項目の確認を行う。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"通常救命センターでは、人工呼吸器の電源を無停電電源に接続することになっている。しかし、人工呼吸器の電源が発電電源に接続されていた。使用されていた人工呼吸器は、バッテリーが搭載されていないタイプのものであった。臨床工学技士が１日に３回、使用中点検を実施しているが、確認ミスがあり、発見が遅れた。発見後速やかに医師に報告し、電源を無停電に接続しなおした。その際、患者の換気はアンビューバックにより行った。","背景・要因":"使用中点検を実施しているが、確認ミスがあった。臨床工学技士は、人員が少ないこともあり、複数人での勤務が難しく、ダブルチェックが困難であった。","改善策":"・救命センターの人工呼吸器は、半数以上の人工呼吸器がバッテリーの搭載されていないものであり、無停電電源に接続していなければ、停電時に作動が停止してしまうため、必ず無停電に接続する。\n・生命維持管理装置の中でも最重要と考えられる人工呼吸器にバッテリーが搭載されていない（購入後２０年が経過している）ことが問題であり、早急な更新を行う。\n・人工呼吸器使用開始時の点検をMＥが確実に行なう。\n・複数人でのダブルチェックなどが難しいため指差し確認などを取り入れ、出来る限り確認を行なう。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"電源","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＤＰＡＰ管理中の患児のクベース内の酸素が指示通り満たされていないことを次の勤務帯のスタッフが発見した。勤務の始めにＤＰＡＰの酸素設定は確認したが、クベース内の酸素設定の確認及び実測をし忘れていた。発見の時点でクベース内に酸素投与を開始し、指示通りの酸素療法を開始した。","背景・要因":"不明。","改善策":"・ＤＰＡＰ管理の仕方について学ぶ。\n・勤務の始めに機器類や酸素の設定の確認を怠らない。\n・疑問に思ったことや曖昧なことをそのままにせず、他者に確認する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"酸素供給","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＢｉＰＡＰをはずし、ネブライザーをかけた。その後、ＳｐＯ２が低下したため、医師が再度ＢｉＰＡＰを装着した。その際、酸素アウトレットへＢｉＰＡＰのルートをつないでおらず、ＳｐＯ２が８０％台まで低下した。２０分程度経過し、ＭＥ点検により発見した。","背景・要因":"すぐに酸素アウトレットへ接続し、ＳｐＯ２は９０％後半まで上昇した。前回ＢｉＰＡＰ装着中には、ＳｐＯ２は９０％台維持できていた。Ｆｉｏ２低下アラームがなっていたが、ルート未接続が原因と気付かなかった。","改善策":"・呼吸器使用時、全て正しく接続されているか確認する。\n・患者の状態変化だけでなく、機器にも原因があるかもしれないことを考え、点検を行う。\n・原因の分からないアラームがなっているときは、すぐにリーダー・医師へ報告する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"酸素供給","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院する患児にハミングＶの呼吸器を使用するため準備をした。この時、本来ならば加湿器より患者側の回路につけるべきインピーダンスバルブを、呼吸器から加湿器に接続する側に接続していた。呼吸器は作動しており、日勤帯ではアラームはならなかった。１７時３０分気道内圧上昇のアラームが鳴り、準夜勤者がインピーダンスバルブが逆についていることを発見した。","背景・要因":"組み立てる場合、今まで一人で行い一人で確認していた。","改善策":"・組み立てる場合は２人で行い指さし呼称をして確認する。\n・呼吸器ごとに回路を組み立てた状態の写真を取り付ける。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ウォータートラップの水を廃棄し、呼吸器に装着した。３時間後、患者から「空気が入ってこない」と訴えがあり、確認するとウォータートラップのパッキンが半分脱落していた。","背景・要因":"形状の変更があったが、業者から取り扱いについて説明がなかった。","改善策":"・他の施設からの情報で業者が取り扱い説明の用紙を出した。\n・その情報と取り扱いを伝達した。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の母よりフィルターから「本人よりの蛇腹に亀裂がある」と言われた。１ヶ所亀裂があり、もれがあった。呼吸器に表示されるリーク値が普段は０～５程だが、ここ数日、１０前後になる事があった。その日はリークもなく他の値も安定していた。患児は交換する前後では、呼吸状態に変わりなかった。","背景・要因":"医師とＭＥセンターへ連絡し、新しいものと交換した。ベッドサイドに予備を置く。","改善策":"・亀裂があった部分は、蛇腹を固定する時に曲がりやすい部位であったので、固定する時に注意する。\n・呼吸器の設定だけでなく、接続部位まで確認する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１６時台に加温加湿器の回路を交換した。回路全体を一通り確認した。交換直後準夜帯へ引き継いだため、回路が温まっていることは確認できなかった。その後、準夜帯メンバーも回路は温かいことを確認したが、準夜帯リーダーより、呼気側の回路が温まっていないこと、水滴が付着していることを指摘された。確認すると、呼気側の回路に熱を伝えるためのコードがつながっていなかった。","背景・要因":"コードを接続し、しばらくしてあたたかくなっていることを確認した。回路交換を数人で行った。今回外れていたコードのみは、外れていてもアラームが鳴らなかった。呼吸器にもシールが貼ってあり、注意喚起されていた。","改善策":"・担当したところの確認するだけでなく、一連の交換が終わった上で、最終的に一通りの確認をしっかり行う。\n・他の加熱コードは、外れていた場合にアラームが鳴るが、今回外れていたコードのみは、外れていてもアラームが鳴らないとのことを認識する。\n・呼吸器にもシールが貼ってあり、注意喚起されていることを認識する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"心不全にて呼吸苦あり、救急外来でＢＩＰＡＰ装着していた患者。加湿のための生食にルートが接続されていないことを次勤務者に指摘された。加温器の電源は入っていることを確認していたが、ルートの接続は確認していなかった。痰が多く自己喀痰はできていた。","背景・要因":"救急外来から接続されてきたため大丈夫だろうと思い込み十分な確認を怠った。","改善策":"・すぐに生食ボトルを接続し、経過を観察した。\n・必ず自分の目で正しく作動しているか確認をしていく。\n・加湿されないことによる患者への影響を考え確認を徹底していく。\n・ＢＩＰＡＰも呼吸器であることを再認識し、他の呼吸器と同様確認項目をチェックしていく。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"加温加湿器","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＬＴＶ装着のダブルチェック時、加湿器のダイヤルが３であることを指さし確認したが、電源の確認を怠った。チェックリストの確認の際、加湿器には触れていたが温度の意識が薄かった。その結果、加湿器の電源を入れ忘れ、次の勤務者に指摘された。","背景・要因":"電源をすぐに入れ、痰の性状・呼吸状態の観察を強化した。","改善策":"・電源を入れること・確認を意識して行う（指差し・声出し確認）。\n・ダブルチェック時、設定を読む人も電源の確認を行う。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"加温加湿器","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１４時３０分に人工呼吸器の日常点検をしていたところ、患者の挿管チューブに結露がないことに気付いた。加湿器本体にも加湿水が供給されておらず、加湿器は空焚きの状態であった。原因検索したところ加湿器の自動給水の差込口の針が突き抜けておらず、給水がされない状態であった。すぐに気付いたため加湿器の自動給水の交換を行った。","背景・要因":"不明。","改善策":"・加湿水が加湿器本体に給水されているか必ず加湿水交換時には確認する。\n・加湿水の最初の量から減っていることを水位ラインで確認する。\n・患者の挿管チューブに結露があることを必ず確認する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"加温加湿器","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夜間使用中の鼻マスク式人工呼吸器の圧表示が設定と異っていたと看護師より日勤帯に報告があった。","背景・要因":"今回の場合、数日前から圧表示のずれに気付いていたようであるが許容範囲なのか判断が付きにくく報告が遅れた。","改善策":"・機器について疑問があれば早めにＭＥセンターに相談をする。\n・人工呼吸器の異常の報告を受け機器のチェックおよび代替器の準備を行った。\n・調査後の異常内容を医師・看護師へ報告するとともに医師が患者および家族への報告した。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"設定・操作部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"日勤のＡ看護師と準夜勤務のＢ看護師が医師オーダー表に記載されていた人工呼吸器（ｓｅｒｖｏ－ｉ）の設定をダブルチェックし、変更した。設定後、画面での確認をしなかった。８時間後、再び深夜勤務にきたＡ看護師とＢ看護師がダブルチェックをした際、変更されていないことがわかった。直後に指示どおりの設定に変更した。","背景・要因":"人工呼吸器の設定はパネルで行うが「決定」ボタンを押さないと変更できない。","改善策":"・変更後は、設定画面で再度確認を行う。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"設定・操作部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に使用中に人工呼吸器のアラームが発生し担当の看護師が見たところ換気停止の警報が鳴っており、呼吸器は換気を行っていない状態であった。すぐに医師、臨床工学技士を呼びアンビューバッグにて換気を行った。その際ＳａＯ２８０％、ＨＲ４７まで低下したがＡＲＴに著変は認めなかった。警報の原因が不明のためその間に別の人工呼吸器を使用した。","背景・要因":"不明。","改善策":"・人工呼吸器が換気停止となった時点ですぐにアンビューバッグにて換気を行ったため、人工呼吸器入れ換え前後で患者のバイタルに著変は認めなかった。\n・ハード面についてはすぐにメーカに依頼し、原因究明を行っていく。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"呼吸器本体","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"レスピレーターのアラームがあり、家人からナースコールあり訪室すると気管内挿管チューブを自己抜管していた。以前にも自己抜管しており、両上肢に抑制帯をしていたが体動激しいためドルミカム４Aを時間２０mLで使用していた。１時間ごとに訪室していたが家人がトイレに行っている間に抜管された。抑制帯は外れておらず、上体を起こして抜管した様子であった。","背景・要因":"重症患者の状態把握がなされていなかった。","改善策":"・訪室を頻回に行い観察する。\n・患者、家人に説明して了解を得て抑制帯をする。\n・体動が激しいときは医師に至急報告するシステム構築する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"４歳男児の呼吸器離脱は６：３０～２１：００であり、看護ワークシート上も特殊指示として記載されていた。しかし、水分注入の指示として覚醒から２３時とすぐ下に手書きで書き込まれている指示を見て、呼吸器離脱時間と勘違いした。２２時過ぎ同勤務者に指摘受け、間違いに気付いた。","背景・要因":"すぐに呼吸器装着した。医師に報告し様子観察となる。","改善策":"・ワークシート確認を徹底する。\n・水分を注入する際の時間指定が必要か医師に確認する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"呼吸器の水はけ、吸引を行ったところ、ＳｐＯ２が下がり始めたため呼吸器を装着した。その後すぐに３０％まで低下した。アンビューが手元になかったため、救急カートまで取りに行った。","背景・要因":"すぐに、アンビュー加圧・酸素投与を行い、ＳｐＯ２９８％まで上昇した。","改善策":"・自発呼吸のない患児のベッドサイドにはアンビューを置いておく。\n・アンビューの位置を確認する。\n・アンビューの数の充足させる。\n・ＳｐＯ２低下時はすぐに応援を呼ぶ。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"呼吸状態が悪化し挿管した患者に対し、人工呼吸器を装着した。装着後、担当医師が人工呼吸器の作動不良（患者回路のリーク）を発見した。患者側（カフ漏れや接続不良など）には異常が見られず、人工呼吸器回路側にも明らかな異常が見られなかったため、人工呼吸器の不良を考え、人工呼吸器を交換した。交換中は、医師がアンビューバックにて換気を行った。作動不良中、人工呼吸器のアラームは鳴らず、作動不良の人工呼吸器の装着期間は、３０分程度であったと考えられる。その間、患者バイタル、酸素飽和度等の低下は見られなかった。人工呼吸器は点検済であり、使用直前点検にて臨床工学技士が正常作動を確認していた。人工呼吸器交換後、点検を行ったところ、人工呼吸器の呼気フィルタに異常が発見された。","背景・要因":"今回の人工呼吸器作動不良は、呼気フィルタの破損によるものであったが、テストラングでの作動確認では異常が発見できず、アラームも発生しない程度のリークであった。","改善策":"・呼気フィルタの破損は、人工呼吸器との接続の際に発生しており、人工呼吸器点検後（リークチェック後）の再接続は避ける事とした。\n・過去に類似した事例は何回か発生しているため、メーカーなどと相談し、不具合情報提供などを利用して、人工呼吸器や用具そのものの改善に対しても働きかけていく。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リハビリ活動の一環でそうめんを試食していたとき、患者が誤嚥した。身体状況が低下していた患者であり、誤嚥のハイリスクがあることを予測していたため、そうめんをやわらかく茹で短く切ってとろみをつけた。また、ゆっくり食べるよう再々促していた。誤嚥時にタッピング、ハイムリック法、口腔内かきだし法など実施し大事には至らなかった。","背景・要因":"飲み込みの悪さが予測を超えるほどの状態となっていたため、誤嚥を引き起こした。","改善策":"・計画を立てる段階で、活動に適した内容（食物）かどうかの検討する。\n・対象者ひとりひとりの評価も充分実施する。\n・緊急時に備え吸引器を用意する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"誤嚥・誤飲・窒息","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"両下腿のホットパック中、患部が熱く感じてきたと患者から訴えがあった。タオルの枚数を増やし、患部の熱感がなくなったことを確認した。熱傷には至らなかった。","背景・要因":"判断ミス。施術前・施術中の確認不足。","改善策":"・施術前・中の確認事項を周知する。\n・低温火傷予防策の見直し、マニュアルの変更（施術中の確認回数を増やすなど）する。\n・患者別の至適温度が決まりしだい、申し送りノートに記載する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"熱傷","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の言語療法の予約がないと外来総合受付から電話があった。予約を入れていたはずなのに不思議に思い調べてみると、年齢は違う同姓同名の患者と間違えて臨床予約を入れていた。電話にて予約日変更を受けてのだが、その際、名前入力だけで予約してしまった。","背景・要因":"ID番号や誕生日等で確認すべき所を怠った。","改善策":"・ＩＤ番号、誕生日までの確認をする。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"患者取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａの四這いバランス訓練をプラットホームで行った際、患者Ａが転倒し、置いてあった患者Ｂの右短下肢プラスチック装具を臀部でつぶしてしまった。患者Ａに外傷はなかった。患者Ｂの短下肢装具は破損し使用不可能となった。","背景・要因":"転倒する予測がつく訓練を行っていた。このような訓練を行う場合は周囲に危険な物はないか確認してからリハビリを開始することをルールとしていたが、うっかり確認せずにリハビリを開始した。","改善策":"・訓練前周囲に危険な物がないか確認してリハビリを開始する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者がエルゴメーターを使用中、ペダル部分のベルトが外れた拍子に、バランスを崩してエルゴメーターごと転倒しかけた。","背景・要因":"患者の背が高く、サドルを一番上の方まで上げて使用していたため、重心が上になり不安定だった。最近購入したエルゴメーターの足幅は安定しているが、当該エルゴメーター古いタイプで、足幅が狭く横揺れに弱いタイプであった。","改善策":"・安定性を高めるためにエルゴメーターに支え棒や足幅を広げる工夫をする。\n・身長が高い患者には、安定性の高い機種のエルゴメーターを使用してもらう。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"理学療法室にてリハビリ中。プラットホーム上で四つ這い移動練習を実施後、長座位をとった際に左母趾の爪が剥がれているのを発見した。一部のみ皮膚とつながっており、その部分にうっすらと血液がにじんだ状態であった。疼痛は無いとのことだった。病棟の担当看護師を通じてリハビリ担当医師に報告した。その後形成外科を受診し、爪を取り除いて軟膏塗布と絆創膏での処置をした。推定される患者への影響は、左母趾の疼痛が出現し、四つ這い移動練習に支障をきたすと考えられた。","背景・要因":"患者の爪の状態を確認していなかった。","改善策":"・裸足でリハビリを行う際には、患者の爪の状態なども確認していく。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"立位台で固定し抗重力筋の訓練を行っていた。体の動きを出すため、固定したまま上肢はボールを投げたり受けたりし、担当者は少し離れてキャッチボールをしていた。固定がしっかりされているかの点検が不十分で固定台のベルトが途中で外れ、転倒した。","背景・要因":"固定台のベルト固定の点検が不十分であった。本来万が一のことを考え、すぐそばでできる上肢の運動訓練を行い、すぐ介助できる位置にいるべきであった。","改善策":"・固定ベルトの業者点検と、使用前の担当者の確認を行う。\n・固定ベルトが不備な時は使用しない。\n・担当者は万が一の場合に備え、介助できる範囲で患者に接する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の松葉杖歩行訓練時、実習生に監視を依頼し他の患者の訓練を行なった。訓練室を一周し着座使用とした時、右切断側のズボンを左下肢で踏みつけ坐骨部分で着座した。そのまま前方へと両手をついて転倒した。","背景・要因":"下肢切断した患者の歩行訓練の監視を学生に依頼しその場を離れ、他の患者の訓練を行っていた。","改善策":"・患者のADL状況、及び学生の能力を把握・考慮し訓練を行う。\n・学生に監視を依頼してもすぐに介助ができるように十分に監視をする。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左脛骨骨折にて患肢ギプス固定中であり、松葉杖を使用し看護師付き添いで歩行練習を行っている患者。歩行練習をしようと、病室を出て廊下で数歩歩行した際に、廊下に水分があり滑って転倒した。患肢に荷重はかけることなく、左臀部を下にしていた。","背景・要因":"患者の病室は浴室の前であり、廊下にごく少量の水滴があった。浴室では、入浴介助が行われた後であった。","改善策":"・歩行練習を始める前に、歩行練習の経路となる場所に水分がないかを確認する。\n・歩行練習を行う時は浴室の出入りが少ない時間帯を選択する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"理学療法学生が歩行訓練を屋外で行っていたところ、階段を降りる際に、足を踏み外して前方へ倒れこむような姿勢となった。体幹を支えて転倒を抑止したが、患者は両膝を地面で打撲した。その際、膝に擦過傷を生じた。理学療法室へ帰り、患者から痛みの訴えがなかったためにそのまま病棟へ帰した。翌日、実習生から転倒の報告を受け、また病棟からも患者が転倒したとの連絡を受けた。","背景・要因":"実習指導者の可視範囲内で実習生による歩行訓練を行っていなかった。歩行訓練からリハビリ部へ帰ったときに、実習生に訓練時の状況を詳しく聞き取ることを怠った。","改善策":"・実習生が行う医療行為は実習指導者の監督の下で行うことを再確認した。\n・実習指導者は必ず実習生が行った医療行為の内容を確認することを徹底する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リハビリを終了し、車椅子で帰室した。介助でベッドに移動する際に、車椅子のフットレストに右下腿が接触し、裂傷となった。","背景・要因":"リスクをふまえた人的・物理的環境設定が不十分であった。","改善策":"・患者の状態を把握し、異常時に予測されるリスクに十分配慮する。\n・接触の可能性のある部分の緩衝と保護を行う。\n・介助量が大きい場合には複数介助を優先する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病棟ベットサイドにてリハビリ中、端座位保持訓練を行なっていたところ麻痺によりつぱっていた右足が床に擦ってしまい爪がはがれ受傷（出血して）しまった。","背景・要因":"リハビリ時の履物の選択の問題点（靴下を履いていなかった、また靴は拘縮により履けなかった）。物理的な環境や設備上の問題（左足を床につけるためベットを低くしていた、もともと拘縮が強く、伸展位でつっぱる方向にあった）。","改善策":"・靴が履けないような状況である場合は、スリッパを履いて行なう。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肩関節拘縮のある患者に肋木（梯子状の体操器具）前に設置してある足底板使い、自主ストレッチを行うように指導したが、患者は勘違いをし肋木上方のバーにぶら下がってしまった。その際に、足底板が倒れ足底が宙に浮いた状態となっていた。","背景・要因":"自主トレーニング内容の説明不足。肋木とバーの位置関係が不適切であった。","改善策":"・肋木バーの位置を低くする。\n・担当PTは患者に自主トレーニングの内容を詳しく説明し、内容を両者で確認する。\n・スタッフ全員で情報の共有を行い自主トレーニング中の患者の見守りを徹底する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ナースステーションにて、理学療法士より担当患者の理学療法施行中に欠伸により顎関節脱臼したという報告を受けた。医師による整復に同席し「あまり大きな口を開けないように」との指示を看護師と共に受けた。看護師がホールの食事の場所へ患者を移送し、先輩ＳＴが看護師に食事の可否を確認、了承を得たため、食事評価の準備をしていたところ、別の看護師が義歯を持ってきた。先輩ＳＴに義歯装着の可否を確認し、装着したところ２回目の顎関節脱臼を起こした。","背景・要因":"整復後、食事の可否を医師に確認しなかった。看護師に確認しただけで、食事をしても問題ないと判断した。入院前、何度か顎関節脱臼したことがあるという情報を得ていなかった。顎関節脱臼についての知識が不足していた。","改善策":"・確認すべき内容を判断し、医師の指示のもとリハビリテーションを行う。\n・看護師から得るべき情報と医師に確認し、指示を仰ぎ内容の区別をつける。\n・家族には入院前の生活での問題点など詳しく聴取する。\n・顎関節脱臼に関する知識を得て、今後のリハビリテーションに生かす。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"床上動作の指導を行っていた。立位保持し、右足１/２の部分荷重するところ、右足に全荷重をかけ、緋骨骨折のある左足を前方にに出させてしまった。","背景・要因":"技術、経験による判断ができなかった。また、患者への説明、観察ができてなかった。","改善策":"・事例検討会を行い、他のスタッフや新人にも事例を共有し、生かしていく。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"訓練に来た右下肢に痙性麻痺、変形拘縮がある患者をマットに臥位にしたまま、ＰＴが訓練器具を取りに行っている間に、患者が興奮してキッキングした。その時に、、下肢の痙性によって患者の両下肢が接近し、患者自身の右足の爪で左足関節内側を引っ掻き、擦過傷をができた。","背景・要因":"患者が興奮して足を激しく動かすことを予測しておらず、そのまま、臥位にして器具を取りに行った。訓練器具を前もって準備していなかった。","改善策":"・痙性の状態により、臥位にする場合は、ポスキーに下肢を乗せて両下肢が接近しないようにする。\n・訓練に必要な器具や準備は、前もって確認しておく","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"作業療法活動（ウォーキング活動）中の患者が、作業療法棟内の廊下歩行中に、床にある地下開口の蓋の金属部分にスリッパのつま先が引っかかり転倒した。両膝下を打撲したが外傷はなかった。患者は軽度の痛みがあったため、活動を中止し経過観察をした。","背景・要因":"普段は運動靴を履いてウォーキングをしていたが、当日はスリッパのまま歩行していることにスタッフが気付かずに開始した。前回までは運動靴での歩行状態が安定していたため、観察を充分にせず確認が不充分であった。また、すり足気味に歩くために、わずかな段差でもつまずきやすかった。","改善策":"・開始前に服装、履き物の観察と確認を行い、運動に適さない場合は適するものに変えてもらうように伝える。\n・活動中の見守りを充分に行う。\n・蓋の金属部分の段差を解消した。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"機能訓練室でのトイレ動作練習中、患者に排泄後手すりを両手で把持するよう促し、両腋窩を支持し軽介助にて車椅子へ移乗した。その際患者は車椅子の座面先端に浅く座り、そのまま殿部がずり落ち、フットレストに着座する状態となった。呼び出しベルにて他のスタッフを呼び、２人で介助し、車椅子に乗車させた。病棟へ帰室し、経過観察となった。","背景・要因":"トイレ動作練習をするため、事前に先輩の監視のもとで行うことを決めていたが、一人で行ってしまった。訓練時間の変更を報告せずにリハビリを開始してしまった。患者の状態に関しての把握が不足していた。状況把握、トランスファー技術が不足していた。","改善策":"・事前に打ち合わせしていたことと異なる事象が発生した場合、先輩にその旨を報告する。\n・初めて実施するプログラムを行う際は、報告相談し指示を仰ぐ。\n・一人一人の患者の状態を総合的に評価し、プログラムを検討する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"運動による骨折・筋断裂等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胸髄症対麻痺に対しリハビリ依頼があり、理学療法を実施していた患者。歩行練習の際、右足関節周囲筋力低下あるため、リハビリ室にある既存のプラスチック装具を使用（裸足で）した。訓練後足部に発赤はなかった。しかし、病棟の看護師が清拭の際右踵部の水疱形成に気付き、処置をした。翌日、歩行訓練を行う際に足部に創の処置をされていることで気付いた。水疱の位置から訓練中に装着した装具によって形成された可能性が高かった。","背景・要因":"感覚障害のある患者に対し、プラスチック装具を裸足で使用した。","改善策":"・プラスチック装具着用時は、足部に適合があるか確認する。プラスチック装具着用時は、靴下を履く等、裸足では使用しない。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"義肢・装具","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"短下肢装具装着して、車椅子で訓練に来室したため、訓練を開始しようと、介助して車椅子からおりて歩行してもらった際、装具のベルトが外れていたのに気付かないままで歩行させた。医師から指摘されてようやく気付いた。","背景・要因":"装具の装着状態を確認しなかった。","改善策":"・装具を装着している患者は、訓練前に必ず装着状態を観察し、確実に装着できていることを自分の目と手で確認する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"義肢・装具","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"覚醒レベルの低下があり、疲労の訴えをすることが不可能な患者へ、プラットホーム上で端座位訓練を約１０分間実施した。訓練前後の血圧・体温の異常は認めなかった。その後、臥位にてリラクゼーション中に透明色のもの大匙１～２杯程度嘔吐した。病棟へ連絡しストレッチャーにて帰室となった。","背景・要因":"急性期におけるリスク管理の知識が乏しく、初めての患者でありながら、いきなり訓練室で治療を行うと考えてしまった。","改善策":"・急性期におけるリスク管理の再指導と、初めての患者の場合に訓練室で行う基礎を確認した。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"全身状態の悪化","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"立位バランスの訓練を行っていた。立位を１度行い、その後起坐の状態でいたところ、急に意識消失したためすぐに看護師を呼んだ。意識は徐々に回復、主治医からは起立性低血圧であろうとのことであった。","背景・要因":"心臓リハビリの場合、開始前・後の血圧測定や心電図監視モニターは実践されていた。後でわかったが、当日から薬剤の変更になっていたことを、事前情報確認の際に見落としていた。","改善策":"・医師・リハビリ担当・看護師間の情報用紙が必要である。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"全身状態の悪化","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"頚椎牽引開始後、患者から歯痛の訴えがあったためリハビリを中止した。牽引によって歯痛を引き起こした可能性、または痛みの増強の可能性があった。","背景・要因":"施術前の体調確認をしなかった。","改善策":"・施術前の体調確認の徹底する。\n・リハビリに関する患者向けの説明書を作成し、口頭説明に加えて説明書を渡して指導する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"全身状態の悪化","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"頸椎手術後７日の患者に対する作業療法訓練中に、患者より気分不快の訴えが聞かれた。血圧を測定したところ血圧低下が認められた。軽度の意識低下も認められ、ストレッチャーにて病棟に帰棟となった。","背景・要因":"手術後７日、また訓練室での訓練も２日目であり、身体状態も安定していなかったものと思われる。また、糖尿病の既往があり食事療法を行っていた状態であるが、予約時間の配慮がなされていなかった。","改善策":"・病棟でも可能な訓練に切り替え、身体状況が落ち着いた後に訓練室での訓練を再開する。\n・予約時間に配慮し、食事前の訓練は避けるようにする。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"全身状態の悪化","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"車椅子に座り平衡棒内で待機中の患者が、バーを固定するねじを動かそうとしているのを発見した。患者をセラピストの目が届く場所に移動した。","背景・要因":"患者の待機場所の選択ミス、判断誤りがあった。","改善策":"・患者待機場所についてマニュアルへ追記し、周知徹底する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者が理学療法室での訓練終了後、車椅子で病棟からの迎えを待っていた。２０分経過しても迎えが来ず、別の理学療法士が病棟に再度連絡を取り、迎えがきた。","背景・要因":"担当の理学療法士は一度病棟へ迎えを電話したまま、患者が待っているのを把握せず、別室でのカルテ記入を行っており、患者の迎えの確認を怠った。","改善策":"・患者が理学療法室にいる限り、最後まで責任を持って見守る。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"訓練終了後、車椅子を前方へ介助駆動時、点滴ラインのチューブが車輪に絡まった。","背景・要因":"車椅子駆動前に点滴チューブの確認を行わなかった。","改善策":"・車椅子移乗時や駆動前に点滴ラインの整理と、駆動時に車輪と接触してないか状況の確認を行う。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"理学療法場面で、呼吸器疾患のある患者が酸素カニューレを使用して酸素を投与し歩行訓練をしていたが、搬送中に酸素の架台が斜めになり加湿器内の蒸留水がカニューレ内に流入した。鼻翼までに数滴達してしまった。","背景・要因":"移動時などは蒸留水を使用しなくてもよいと考えている。","改善策":"・移動しているときには加湿しなくてもよい","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リハビリテーション室にて、鼻に栄養チューブが入っているほぼ全介助状態の患者を車椅子からベッドへ移乗する際、チューブを白衣のボタンに引っ掛けそのまま気付かず移乗を実施したため、半分以上抜去してしまった。","背景・要因":"栄養チューブが白衣のボタンに引っ掛かっていることに気付かなかった。そのような予測が出来なかった。","改善策":"・動作を実施する前、動作中ともに安全管理を心がけ、常に危険がないか予測していくことが必要である。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工股関節置換術後の患者に対し、主治医は３週間後より歩行練習の開始を予定していたが、当事者が術後３日後より歩行練習を開始してしまった。整形外科とのカンファレンスの際に、当事者が気付き主治医に報告した。Ｘ線上問題はなく、患者には影響がなかった。しかしながら、骨折や置換した人工股関節の緩みなどにつながる可能性があった。","背景・要因":"主治医からの連絡が、病棟やリハビリスタッフに伝達されていなかった。","改善策":"・病棟とリハビリ部での伝達ノートを作成し、毎朝確認するようにしている。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"作業療法部門の責任者が、午後不在であり、その間に処方があった患者２名に対して、代行者が担当者割り当て業務を行っておらず、約２日間、対象患者に対して作業療法が実施されなかった。","背景・要因":"部門責任者と代行者の引き継ぎが十分でなかった。患者割り当ての基準が明確でなかった。該当業務の担当以外の作業療法士の業務に対する気付きがなかった。部門責任者と代行者の不注意があった。","改善策":"・休みの前に引き継ぎ事項を書面に残す。\n・代行者をもう一人加え、チェック機構を強化する。\n・責任者と代行者間で連絡を密に取る。\n・他の作業療法士に対しても該当業務内容を説明し、もれの無いように気付きを促す。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"単独行動禁止の閉鎖病棟の患者が、作業療法の園芸活動中に作業療法室を単独で出ていたことに気付かなかった。患者が、他の病棟から出てくるところを発見した。","背景・要因":"要観察対象者の担当者が不明確であったために、行動観察が出来ていなかった。スタッフ間の情報伝達が不十分であった。単独で行動しないように患者への説明が不十分であった。","改善策":"・作業療法中の役割分担を明確にする。\n・活動開始前の患者情報の場を十分に活用する。\n・活動開始前に、患者へ単独行動しないことと、中断したい時は担当へ声かけをするよう伝える。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＳＴ、ＯＴの順に訓練を予定していた患者に対し、間違えてＯＴから訓練を実施した。ＯＴ終了前にＳＴの指摘により気付いた。ＳＴはその間３回病棟に連絡を取っていた。","背景・要因":"１週間のうち当日のみＳＴ、ＯＴの順番が逆になっており、オーダリング等で予約時間の確認をせずに実施してしまい、確認を怠った。１週間の予約を入れる際、他職種との相談を怠った。早出業務で、時間に余裕を持てず、スケジュールの確認不足につながった。","改善策":"・業務開始前に１日のスケジュールを確認する。\n・予約を入れる際は、他職種と事前に相談して行う。\n・余裕を持って業務に取り組めるよう、前日より時間管理を行い早めに出勤する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ペースメーカー装着の患者から約４ｍ離れて座っていた当該患者の携帯電話が鳴り、少しだけ話したいとのことで電話をとった。その際ペースメーカー装着患者の担当セラピストよりペースメーカーのことを聞き、当該患者に電話を切るよう伝え、電源を切ってもらった。","背景・要因":"休暇の同職種者に代わって、代理で担当した当該患者は、末梢血幹細胞移植後であった。そのため感染リスクに配慮して奥の机に座ったが、ペースメーカー装着患者が同じ机に着席し、当該患者には別の席に移ってもらった。患者は少し気分を害している様子もあり、携帯電話が鳴ったときにすぐに注意できなかった。ペースメーカー装着患者が同室していることを事前に把握できていなかった。","改善策":"・携帯電話の電源を切ってもらうよう、徹底して伝える。\n・ペースメーカー装着などリスクのある患者情報は出来るだけ共有する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"訓練室にて車椅子に設置されている酸素ボンベを使用し、酸素投与しながら訓練を実施していた。呼吸困難の訴えがあり、ＳｐＯ２低下を認めた。酸素ボンベが空であることを発見し、直ちに新しい酸素ボンベにて酸素投与開始し、ＳｐＯ２上昇し呼吸困難軽減を認めたため帰室となった。","背景・要因":"酸素ボンベの残量確認不足があった。酸素投与量の多い患者へのリスク認識不足があった。","改善策":"・初歩的ミスなため、リスク管理と「慣れ」の考えについて指導を行った。\n・訓練前の酸素ボンベ残量の確認徹底とその教育訓練システムの構築する。","記述情報":"リハビリテーション","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"交差適合試験の際、輸血パックに貼る付箋に間違った名前を記載し、交差適合試験実施後輸血パックを払い出した。病棟より名前が違うが間違いないか、との問い合わせにより、間違いに気付いた。","背景・要因":"検査室でよく名前を聞く患者と同姓の患者であったため、無意識のうちによく名前を聞く患者の名前を記載してしまった。払い出しの際も名前の確認が出来ていなかった。","改善策":"・確認を怠らないよう心掛ける。\n・払い出しの際も間違いないか確認するよう改善する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"患者取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１９時頃、検査室へ患者Ａのクロスマッチ用血液と患者Ｂの血液検体が提出された。同日２３時頃医師より患者Ａの輸血のオーダが入力された。１９時に提出されたクロスマッチ用血液でクロスマッチ検査を実施したが不適合となった。患者Ａのクロスマッチ用血液で血型を調べるとＡ型であった。患者Ａの血液型はＢ型であるため、主治医に連絡し、再度クロスマッチ用血液の提出を依頼しクロスマッチ検査を実施した結果、１９時に提出された血液は他の患者の血液であった。","背景・要因":"同時に複数の患者の採血をした。検体と患者の照合の確認が不足していた。","改善策":"・検体と患者の照合についてのマニュアル遵守する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"患者取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師が患者Aの血液製剤依頼票を持って来たので輸血検査室で預かり血液を払い出した。その後、看護師が必要なのは患者Bの製剤であることに気付いた。患者Aの製剤は輸血検査室に返却されたが、病棟に持っていった後返却されたためで製剤は廃棄処分となった。","背景・要因":"担当の看護師が取りに行った製剤の患者名を間違えた。看護師は当日複数の輸血者があり、他の看護師から、輸血の受け取りを依頼されて、誤って別の患者の血液製剤依頼票を取り、輸血部に行ってしまった。","改善策":"・血液製剤を受け取りに行く時は患者名を十分確認する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"製剤取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ノークロスでＢ型（＋）ＭＡＰ６単位のオーダーがあり、そのうち４単位を至急で病棟にとりよせた。その際ノークロスであったので交差試験成績書は添付されておらず、同僚看護師と二人でＢ型（＋）の輸血であることを確認し、ＰＤＡでも輸血が本人のものであると確認し、投与した。その後、検査室より連絡もなくＦＡＸにて交差試験仮成績書が送付され、残りの２単位はこの交差試験仮成績書で同僚看護師とともにダブルチェックを行い、再度ＰＤＡでも確認を行った後投与した。“交差試験仮成績書”には６単位分の血液製造番号が、№１○○－○○○○－○○○○，№２△△－△△△△－△△△△，№３××－××××－××××と記載されており、№３はペンで塗りつぶしてあったため、最初に投与した血液は№１の血液であったと思い込み、投与し終わった血液の製造番号を確認することなくダブルチェックの欄にサインをした。後日№１の血液が残っていることがわかり、実際投与した血液は№３の血液であったことがわかった。","背景・要因":"№３の血液番号が消されていたので、投与した血液は№１の血液だと思い込んだ。払い出しの血液番号が交差試験仮成績書では消されていた。オーダー自体が削除されたわけではないので、手書きで番号が消されていた。","改善策":"・投与した血液バッグの番号を再度確認の後、サイン欄にサインを行う。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"製剤取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"貧血のためＲＣＣ投与の指示あり、準夜帯で輸血依頼伝票、クロス血採血を検査室に提出した。後に輸血の準備が出来たと連絡あり、輸血製剤取扱い伝票を検査室に提出した。深夜勤務者にＩｒ－ＲＣＣ－ＬＲ投与予定であると申し送った。深夜帯で製剤を受け取るが溶解されたＦＦＰであった。輸血依頼伝票を確認すると、ＦＦＰの欄に３と記入してあり、輸血製剤取扱い伝票もＦＦＰの欄にチェックがしてあった。医師の指示書にはＲＣＣ２単位投与の指示であった。医師に報告しＦＦＰは破棄となり、後日Ｉｒ－ＲＣＣ－ＬＲ発注を行った。","背景・要因":"輸血製剤依頼伝票を記入の際、指示書と合わせての確認を怠った。看護師が転記するルールになっていた。","改善策":"・マニュアルに沿ったダブルチェックを確実に実施する。\n・輸血製剤取り扱い伝票の記載を誰がするか再検討する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"製剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"前日状態変化があったため、輸血施行していた（ＦＦＰ、ＭＡＰ）。データ上、輸血が必要であり「残っているＦＦＰ２単位施行してください」と指示があった。その指示を勘違いしてＭＡＰ２単位施行だと思い込んでしまい、検査室へオーダー、ＭＡＰ２単位受けとり、実施した。輸血確認は、主治医が不在であったため、担当外の外科の医師と確認を行った。実施前も看護師でダブルチェック実施した。ＭＡＰを実施したことはリーダーにも報告していた。夕方申し送りの際、リーダーより、「ＦＦＰも実施するようになっていた」と聞き、掲示板を再確認したところ、製剤間違いの輸血を行ったことが判った。","背景・要因":"すべての指示に関し注意していく必要はあるが、輸血に関しては特に注意を払うが、指示を受ける時点からダブルチェックしていなかった。実施する前にも、再度指示内容の確認を行わなかった。","改善策":"・実施する前にも、再度指示内容を確認する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"製剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＦＦＰ４単位指示のものを薬剤部において払い出し時に、２単位２本のところが１単位２本しか払い出しされていなかった。確認をしたところ薬剤師は「これでよい」との返事であった。しかし、実際には指示さてた量より少ない量を投与していた。","背景・要因":"血液型や番号は確認したが単位数の確認が不足していた。ＦＦＰの規格に変更があり、今回初めての受領であった。薬剤部から払い出されたものに間違いはないという思いこみがあった。薬剤師は血液の担当者ではなかった。血液伝票が新しくなっておらず、規格変更前の様式であった。","改善策":"・古い受領伝票への記載方法に間違いが起こらないように約束事を周知する。\n・規格の変更があった場合は写真等で周知徹底を図る。\n・指差し呼称を徹底する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"製剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血液出庫リストには２パックと記載されていたが輸血予定の患者の患者認証（電子カルテ）でＯＫサインが出たので１パックだと思い施行した。翌日に昨日の輸血を４単位投与であったが２単位施行できていてないことがわかった。","背景・要因":"確認が不足していた。１パックだけ届いたため１パックのみと思いこんだ。３人の患者が同じ時間帯で血液の指示があり次々と行わなくてはならない状況であった。血液を間違えないよう気をとられていたので出庫リストの払い出し日の日付けの確認が見れてなかった。輸血を投与する患者輸血のベッド位置に何の製剤が投与されているかわかるようにファイルと伝票をおくことになっていたが、当日は別のところにあり抜針時にも抜針を行う者にわからないところに置いてあった。急遽他の業務に入ることになり、残務整理に追われており引継ぎが十分でなかった。","改善策":"・伝票と電子カルテと２つの管理の中でもう一度確認する。\n・電子カルテの中にオーダーした分の２つの項目ロット番号が反映しそこから認証できるか、当日の他の依頼分がわかりやすい画面を検討する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"製剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術室からの依頼はＲＣＣ－ＬＲ１０単位と血小板２０単位だったが間違えてＦＦＰ１０単位血液センターへ発注し取り寄せた。すべて出庫したあと看護師から指摘を受け、手術室からのＦＡＸを確認したところ間違いに気付いた。その後血小板を２０単位発注したが血液センターには１０単位しかなくそれを１時間後に届けてもらった。ＦＦＰ２０単位は後日使用された。","背景・要因":"手術中大量出血ということもあり慌てていた。オーダーのＦＡＸ用紙を確認しなかった。ＯＰ室からのＦＡＸ用紙が見にくいものであった。１回目のオーダーがＲＣＣ－ＬＲとＦＦＰだったため２回目も電話依頼でそう思い込みＦＡＸもよく確認しないまま血液センターに発注した。","改善策":"・ＦＡＸの運用、様式について手術室と検査室間で検討する。\n・当直時は一人体制であるため緊急時は応援を依頼する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"製剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術当日の患者。自己血２パック目が８０mL/hで返血中であった。深夜初回ラウンド時、患者の腕が伸展されていること、フラッシュにして落ちることを確認し２秒１滴に滴下を合わせ直した。本来なら４時半に終了予定であったが１時４５分のラウンドで輸血終了しており、約２００mL/hで滴下した。","背景・要因":"準夜帯から申し送りを受け、滴下数だけを計算し、輸血終了時刻を予測していなかった。ラウンド毎に滴下数だけを確認し、残量の確認を行っていなかった。腕が伸展されていること、フラッシュにして落ちが良いことのみを確認し、腕の他の角度での落ち具合はどうか確認していなかった。","改善策":"・自己血パックに何時で終わる予定か記載する。\n・ラウンド毎に残量と終了時刻を照らし合わせ、指示通りに滴下されているか確認する。\n・早かったり遅かったりする場合は滴下速度の調整をする。\n・腕が伸展されているからといって、その状態が一番落ちるとは限らないため、腕の角度を変えてみてフラッシュで一番落ちる場所で合わせる。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"速度","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"本来ＭＡＰ２単位を４時間で施行しなければならなかった。医師の指示により、先輩看護師から口頭で指示を受けたが自分は２時間２単位で投与すると聞き復唱したつもりがきちんと伝わっていなかった。その後、１５分毎に滴下とバイタルサインを確認したが変化がなかった。結局、２単位を４時間で投与しなければならないところを１時間で投与した。","背景・要因":"指示を受けるときは口頭だけでなく、視覚的（紙）での指示受けが必要なＭＡＰを１時間１単位で投与することが早いことに疑問を持てていなかった。","改善策":"・指示の確認を行うときは５Ｒを互いに確認するようにする。\n・口頭だけでなく視覚的にも必ず確認するようにする。\n・患者の状態からして指示内容が適していないのではないかとアセスメントできるように努める。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"速度","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＭＡＰ２単位ずつを輸血するよう口頭指示あり、看護師は処置板に記載した。翌日受持ち看護師は、ＭＡＰ２００mL、１単位を検査技師と確認し、出庫して医師とも確認していたが、２単位１パックと勘違いし、ＭＡＰ２００mL、１単位で終了してしまった。翌日、当事者が気付き医師に報告した。","背景・要因":"ＭＡＰは１単位１パックと、２単位１パックの２種類がある。輸血の指示が口頭で、指示書等に記載がなかった。ＭＡＰは２単位のものを使用することが多かったので、このＭＡＰも２単位であると思い込んでしまった。","改善策":"・輸血施行時は、必ず指示書等により指示出し、指示受けを行う。\n・輸血マニュアル（指示受けから実施まで）を見直す。\n・温度表に、ロット番号のシールを貼付し、単位数を記入し、最終的に確認する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"速度","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"生食ボトルより針を抜き、ＰＣパックの口に差し込む際にＰＣバックをワゴンの上で平らに置かず、輸液スタンドにかけたまま（口を下にしたまま）針を差し込み出口部より液漏れした。出口部が不潔になったため、ＰＣは使用不可能で輸血室に返却あらたにＰＣを発注した。ＰＣバック自体の破れなど破損は見当たらなかった。至急の発注であったため、１５単位がなく２０単位が届き輸血実施した。","背景・要因":"輸血バッグは平らにして輸血セットを接続することになっていたが、スタンドで接続する方法が正しいと思っていた。輸血情報に注意事項として記載があったが、見ていなかった。","改善策":"・新しいことや初めて経験することでないと手順やマニュアルなどを確認せずに動いている事がある。\n・日頃、行っている業務でももう一度手順を見直す。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"保存・保管","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"定期便であがってきた照射濃厚血小板を日勤者が受け取り、冷蔵庫に保管したことをその日のリーダーから報告された。照射濃厚血小板があがってくることは分かっていたが、その保存方法についての知識が不足していた。先に届いていた照射赤血球濃厚液の輸血を実施してから血小板輸血を実施しようと思い、冷蔵庫保存のまま２時間程度放置した。２時間後、輸血室から連絡があり、血小板が未使用であることを指摘され保存方法に誤りがあることに気付いた。","背景・要因":"輸血の取り扱いに慣れていなかった。取り扱い知識が不足していた。","改善策":"・輸血について学習する。\n・輸血予定がある場合は、輸血が配達される前に輸血マニュアルを読む。\n・輸血を正しく取り扱ったことがない時は、リーダーなど他者と一緒に輸血マニュアルを確認して実施する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"保存・保管","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師が確認した輸血を翌日使用するため返却に行こうとした際、廊下に居合わせた看護師に輸血が入った輸血移送バックの返品を依頼した。依頼時に中に輸血が入っていることを伝えなかった為に、受け取った看護師は輸血が中に入っていることに気付かず、輸血部にバックを返品した。輸血部でバックの中身を確認するまで、輸血が放置された。","背景・要因":"輸血バックの依頼した時に、中に入っていることを伝えなかった。依頼方法に問題があった。受け取った看護師も、確認をしないままバックを受け取った。輸血部にバックを返品時に、バックの中を見なかった。輸血バック返品時のルールが、特別無かった。","改善策":"・輸血部に輸血移送バックを返品する際は、輸血部でバックのファスナーを開け確認する。\n・バックのファスナーは、開けて返品する。\n・依頼する際、受け取る際はお互いに良く確認する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"保存・保管","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"RCC２単位が検査室より届いたが、直ぐに施行できず１時間常温に置いた。先輩看護師から直ぐに輸血しない場合は、保冷庫に保存しておくことを言われたのでそのようにしたが、保管管理が適切でなかったためで廃棄となった。","背景・要因":"検査室から届いたら３０分以内に施行という理解がなかった。１５分間フックに掛け、血液バックに凝塊がないことを確認してから実施していたが、看護師は長時間常温にしなければ良いと思っていた。","改善策":"・RCCの保管温度は２～６℃であり、病棟に届いたら速やかに実施することを周知する。\n・実施できない場合は常温ではなく冷蔵庫に保存する。\n・輸血マニュアルに温度管理が不十分な状態では各成分は機能低下を来たしやすいこと、１５分ではなく速やかに使用するようにした。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"保存・保管","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"緊急手術時、大量の輸血が必要となり複数回に分けて輸血依頼のオーダーが出された。その結果、追加オーダーした輸血が、注文されていなかった。さらに、検査技師が発注していない輸血を受付処理（血液センターから製剤が届き実施）していた。看護師が手術後の処理を行った際に気付いた。","背景・要因":"緊急を要する状況の中で、業務手順の遵守ができていなかった。輸血指示が複数回出され、看護師も輸血指示に対する確認が不十分であった。検査技師もオーダー番号の確認ミスがあった。オーダーした医師も、輸血伝票を発行する看護師もどれが実施できて、追加をどれだけ頼んだか十分把握していなかった。また、看護師も現場から手が離せない状況であった。","改善策":"・緊急時でも確実に指示が伝達できるような体制（システム、人員配置を含む）。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"手技・手順","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＦＦＰを融解する際に、水道の流水のもとで溶かそうと思った。温度計は、使用していない。患者に使用する段階で、ＦＦＰを取り出すとお湯が熱く、ＦＦＰが破損した。","背景・要因":"ＦＦＰの取扱に関する意識が不足していた。専用の容器と温度計がなかった。","改善策":"・各部署に、ＦＦＰ融解専用の容器と温度計を設置した。\n・容器に「３７℃で融解」と明記した。\n・血液センターから講師を招いて研修会を２回に分けて実施した。\n・各部署でマニュアルに沿ってＯＪＴを実施した。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"手技・手順","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当院では輸血用血液製剤は全て未照射の製剤を発注し、当院内において放射線照射を施行している。今回の事例は製剤がＨＬＡ適合血小板であり、既に照射済の製剤が供給されていたが、照射済の表示を見落とした為、誤って再度照射をした。照射終了後の製剤に照射済シールを添付する際、日赤照射済ラベルが既に添付されている事に気付き、過剰照射が判明した。放射線照射量は日赤で１５Gy、当院において１５Gyの合計３０Ｇｙであったが、厚生労働省の「輸血療法の実施に関する指針」で照射線量は「最低限１５Ｇｙ（５０Ｇｙを超えない）」とされている為、製剤自体には問題なく、患者への影響もないと考えられた。","背景・要因":"通常血小板製剤は未照射で供給されるため、今回の血小板製剤も未照射であると思い込み、製剤ラベルの照射の標記を確認せず、照射担当者に製剤を渡した。照射担当者は製剤の放射線照射前に照射済み製剤でないかを再度確認をする手順であったが、ラベルの確認を怠り照射を実施した。","改善策":"・インシデントの部署全員への周知と確認を行った。\n・作業を徹底し、このような製剤が有効な輸血製剤として機能していたかどうかを、患者症状（出血症状など）の変化や血球数の推移などで主治医に確認し、輸血細胞療法部にフィードバックする。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"手技・手順","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に、輸血を実施しようと思ったが、輸血が冷たいと感じ温めるため湯につけた。他の看護師より指摘され間違いに気付く。（お湯の温度は不明。当該看護師の主観にて温める）。すぐに検査室に連絡し、血液センターへ問い合わせの上、使用可能という判断により主治医と相談の上、実施した。","背景・要因":"当該看護師は、ＦＦＰと勘違いしてしまった。新人の知識不足による輸血製剤取り扱いに関する思い込み行動をした。新人の経験不足であった。新人指導における教育体制に不備があった。","改善策":"・輸血製剤の教育を行う。\n・新人指導の教育体制を見直す。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"手技・手順","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"O型陽性患者の交差適合試験をO型陽性の輸血パックで実施し報告する際、血液型確認試験の結果記入欄を「O型陽性」であるのにも関わらず、「A型陽性」にチェックをし報告した。","背景・要因":"以前に何度か輸血をしている患者であったが、「A型陽性」と思い込み、O型陽性の患者をA型陽性で報告した。","改善策":"・検査結果を記入する際は、検査結果と照らし合わせてから記入し報告をする。\n・交差適合試験に関してはダブルチェックを実施していなかった為、ダブルチェックをしてから結果報告するよう改善する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"結果入力","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ヘモグロビン低値の患者の血型オーダーが出た。外注の指示であったが、輸血の可能性があるので院内で検査を行った。結果がRh-の結果を得た。再検査は同一人物が行い再度Rh-の結果だった。確認のため、同一検体を外注に提出した。翌日、輸血の指示が出たため、Ａ型Rh-の血液を発注し、血液が届いたときに外注先からＡ型Rh+の報告が届き、血液センターの人に修正を依頼し、Ａ型Rh+の血液を受け取り、クロスマッチを実施した。血液型の不一致があったので前日の検体のうち一部検査室に残っていた血液で再度Rhの検査を行ったところ、Rh+の結果を得た。患者に異型輸血する事はなかった。","背景・要因":"血型検査時は、判定とシステム入力に監視し、複数で確認を行い判定カードも保管していた。Rh-が出たときは再検査方法についての手順がなく、担当者により様々になっていた。今回は、試薬の劣化ではなく、間違って同じようなボトルの別の試薬を加えた可能性が考えられた。","改善策":"・Rh+が出た場合は、別の技士が再度検査を行うなど詳細に手順を見直し、誤判定しないようにする。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"結果判定","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血液製剤を照射するラベルに照射した日付を記入することになっているが、２１日と記入すべきところ２２日と記入した。投与日は２１日であったため、患者家族がラベルの日付違いに気付いた。","背景・要因":"検査技師が、血液製剤出庫時にラベル確認を行うが、照射の有無しか確認せず、照射日付を確認する事を行っていなかった。","改善策":"・血液製剤出庫時、照射の有無だけでなく、日付確認を行うこととした。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来処置室にて外来看護師が濃厚赤血球を輸血する際、本来輸血セットを使用するところ、輸液ポンプ用の点滴セットを血液バッグに接続した。患者に投与する際に間違いに気付き投与には至らなかった。","背景・要因":"輸血セットと輸液セットのビニール包装の文字部分の色調が類似していた（あずき色と茶色）。その他の物品は置き場所を定める表示があったが、今回の輸液セットの置き場所を定める表示はなかったため、委託のＳＰＤ配送係員が外来処置室の輸血セットの配置場所に輸液セットを置いてしまい看護師が取り間違えた。","改善策":"・保管棚に置き場所を定める表示を行う。\n・輸血セットと輸液セットは別の棚（場所）に保管し、場所を離す。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は骨髄移植後であり、ＲＣＣ投与時はＢ型を、ＰＣ・ＦＦＰ投与時はＡＢ型の血型となる状態だった。当日ＲＣＣ輸血のオーダーが入り、輸血部から交付されたＲＣＣ確認時に、ＡＢ型のものが届いているのを発見した。患者氏名は正しく、医師の輸血オーダーもＢ型となっていた。","背景・要因":"輸血部に連絡して、間違いであったことを伝えられ、Ｂ型のＲＣＣを再交付してもらった。","改善策":"・確認を徹底する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"悪性リンパ腫で自家末梢血幹細胞移植を施行した。その後他院で臍帯血移植を２回施行した。今回した血小板輸血が行われた際に、もともとのレシピエントのＢ型が２回目の移植ドナーのＡ型に変化していたことに気がつかず、Ｂ型の血小板を輸血した。幸い抗活性が低いために、反応は見られなかった。","背景・要因":"移植による血液型の変化に対する情報伝達の不徹底であった。","改善策":"・移植後患者の輸血に対して情報伝達を徹底する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"「預血していた血液４単位を返却して、新たに４単位オーダーした。採血はいらない」と伝達された。その後検査室から電話を受けた同僚から「預血ですが血液ができました」と報告を受けたが、「輸血の準備ができた」と受け取った。その際に復唱はしなかった。主治医からは直接輸血の指示は受けていなかった。輸血は実施するものと認識していたため、自ら輸血検査室にＲＣＣを取りに行き、新人看護師とダブルチェックを行い、患者の元に行った。患者への投与前に患者から輸血が必要なのか確認された為、週間予定の輸血欄を確認しに詰所に戻り電子カルテを確認した。「赤血球製剤輸血預血４単位」と記載されており、「赤血球」「輸血」「○血」「４単位」の文字が目に入り、慎重に確認しないまま、輸血をいくと判断した（実際には「預血」と記載されていた）。１８時すぎに来棟された主治医から指摘され、輸血する必要のない血液を輸血してしまったことが判明した。","背景・要因":"直接輸血指示を受けていないまま投与しており、医師の輸血指示（種類・単位数・投与時間など）の確認を怠っていた。口頭での伝達においては、復唱するという原則を怠った。輸血投与に関する一連の流れ、確認事項がマニュアルの内容から逸脱しており、熟知されていなかった。新人看護師をダブルチェックの相手に選んでおり、事故発生リスクに関する意識付けが甘かった。新人看護師の指導を行い、午前中に行う予定であった業務が予定通り進まず気持ちに焦りがあった。準夜勤務者に仕事を残してはいけない、はやく開始せねばならないという同僚（準夜勤務者）への配慮が強く働き、焦りを助長していた。「預血」「輸血」は韻、文字数ともに類似している。","改善策":"・医師の輸血指示確認の具体的行動について振り返る。\n・輸血マニュアル、介助法などマニュアルに立ち返る。\n・普段から医師指示を復唱すること、状況によっては直接指示を確認し直すことを意識して行動する。\n・患者優先の安全を第一に考えた行動を心がける。\n・「預血」という用語を「保存血」など視覚的、聴覚的にも区別しやすい用語に変更する。\n・患者の状況をアセスメントし、なぜその処置、治療が必要なのかを意識して行動するように心がける。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"検査部に輸血依頼伝票が提出されると担当者がパソコン入力し、ＩＤ番号で血液型が出るようになっている。血液センターに血小板製剤の予約をする際、輸血依頼伝票を見ながら血液発注表に記入した。Ｏ型（＋）と記入するところ間違ってＡ型（＋）と記入しＦＡＸしてしまった。同日、血液を発注する患者が３名いた。ＦＡＸする際に、患者の氏名は、個人情報保護の観点から、イニシャルで記入している。血小板の輸血当日、血液センターから納入され受領欄にサインをしてからパソコン入力した情報と確認する際、血液型を間違えて発注したことに気付いた。血液センターに事情を説明し発注した。","背景・要因":"発注伝票が手書きであった。患者氏名は、イニシャルで記入されていた。一連の業務は、一人で行われていた。同時に発注する患者が３名いた。","改善策":"・血液センターへＦＡＸを送るときに、輸血依頼伝票、輸血発注伝票、パソコンから出力した血液型を記入した用紙をそろえておき、発注内容をダブルチェックで確認する。\n・発注伝票を血液型確認の画面から直接プリントアウトできるようにする。（手書きを廃止する）。\n・患者氏名はイニシャルではなく、フルネームで記入する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"不規則抗体陽性（抗E抗体）患者の手術中、血液予約のオーダーがあった。血液請求伝票を持って依頼にいったが、不規則抗体陽性の場合の別の伝票が必要と言われた。伝票について、各部署へ問い合わせ、伝票（抗原陰性血液供給依頼書）を取り寄せるのに時間を要した。その過程で、薬局より抗e抗体についての問い合わせがあり、検査室に確認するなど混乱した。看護師に知らされていないシステムであり、看護師が仲介せず、検査室と薬局との連携のみで対応される仕組みの方が、混乱を防げると考えられた。","背景・要因":"不規則抗体陽性患者に輸血をする場合の血液請求依頼「抗原陰性血液供給依頼書」について、看護師にはシステムがおりていなかった。","改善策":"・看護師が介入することで、輸血の準備のプロセスで混乱と時間の無駄が生じている。\n・看護師の介入は最小限とし、検査室と薬局との連携によるスムーズな血液請求できるシステム作りが必要と考える。\n・輸血マニュアル変更する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"○/７に「当日ＭＡＰ２単位」施行した。翌日の手術前にもＭＡＰ２単位施行し手術室にも２単位持参する指示が出ていたが、口頭で指示を聞いたため、「翌日２単位施行し手術室にも２単位持参する」と認識してしまった。カルテにも指示の記載があったが、患者を搬送中に指示に気付き、その道中に「ＭＡＰは明日施行する」と思い込んだ。カルテはそのまま外来に回り、時間外に返ってきた。準夜勤者が○/７のＭＡＰが施行できていないことに気付いた。","背景・要因":"思い込みがあった。口頭で指示を受ける際のルール違反があった。","改善策":"・口頭指示受けメモの活用と手順の遵守する。\n・口頭指示は専用用紙に記入し医師と復唱確認を行って指示受けサインをする。\n・医師は速やかに診療録に指示を記入し、記入確認がなされてから専用用紙を破棄する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"開腹手術の腹膜閉創の際にガーゼカウントを行ったところ、バラガーゼが１枚カウントが合わなかったため閉創を一時中断することになった。看護師が再捜索したところ室内のゴミ袋の中からフォーリーカテーテルの包み（中側のもの）と一緒にガーゼが発見された。ゴミ箱にガーゼを捨ててしまった原因として、フォーリーカテーテルを挿入した際、医師に、包みをゴミ箱に捨ててもらうように声をかけ忘れてしまい、キックバケツに包みが捨てられてしまった。","背景・要因":"包みをすぐに回収せず手術が始まってしまった。包みの中にはないと思いこみそのまま包みを捨ててしまった。実際ガーゼは包みの中でなく紙の折り目に入り込んでしまっていた。手術を開始した後も少しの間キックバケツの中にあったため上からガーゼを捨てた際に入り込んでしまった。","改善策":"・キックバケツの中はもちろんのこと、部屋にある不要なものを捨てる際には広げたりあけたりできるものはすべて周りや中をすみずみまで確認した後にゴミ箱・袋に捨てるということを徹底し、忘れないようにする。","記述情報":"異物残存","具体情報":"","分類":"ガーゼ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"大腿骨骨折手術の閉創時のガーゼカウントの際、数が合わず、スタッフの応援を頼みガーゼを探した。手術中、その機器にかけてあったリネンにガーゼがまぎれていたところを発見した。発見が早かったため、閉創終了には間に合うことができた。","背景・要因":"機器、モニター、電気メスなどがあり、携わる人も多かったため、部屋で行動できる範囲が狭くなっていた。そのため、リネンにガーゼがまぎれていることに気付かなかった。術野でガーゼや器械の出し入れが多かったため、術野にガーゼが残っている可能性が高いと思い込んでいた。","改善策":"・リネンにはガーゼが巻き込みやすいことを考慮する。\n・使用したもの全てをきちんと確認していく。\n・ものの位置、配置は動線を考えて置く。\n・放射線科技師にも、リネンを床に置かないことの協力を依頼する。","記述情報":"異物残存","具体情報":"","分類":"ガーゼ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肝・腸切除の術中はガーゼカウントは合っていたが、腹膜を閉じる直前に合わなくなった。医師とともに探したが見つからずＸ線撮影をすることになった。技師が来るのに時間がかかり医師は閉創を始めた。写真にはガーゼが残っており、再度開創しガーゼを除去した。","背景・要因":"閉創前にＸ線撮影をすることのできる体制や医師の閉創を止められる職場風土がなかった。進行中に、ガーゼ残存の確認をし、その都度医師とともに行わなかった。","改善策":"・医師は、ガーゼカウントが合っているのを確認してから閉創する。\n・術中Ｘ線撮影ができる環境をつくる。\n・直接介助と間接介助の看護師間のコミュニケーションを密に、その都度声を掛け合う。","記述情報":"異物残存","具体情報":"","分類":"ガーゼ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腹腔鏡下ヘルニア手術施行中、メッシュ（筋膜や靱帯の代わりの人工素材）を挿入後、ガーゼカウントを行い枚数を確認し腹膜の縫合を始めた。途中、執刀医から「１/３ガーゼ」と指示があり直接介助看護師が渡した。腹膜の縫合が終わったところで、執刀医から「ガーゼは残っていないか」と確認があったため、「１/３ガーゼが残っている」と答えた。執刀医は術野を確認したが見つからず、縫合した腹膜を小切開したところ腹膜とメッシュの間から１/３ガーゼが発見された。","背景・要因":"ガーゼが使用された時は、閉腹する前に介助している看護師がガーゼカウントし、申し出ることになっているが、行われていなかった。","改善策":"・看護師の知識や技術が不足しているので教育を行い、ガーゼを使ったら必ずガーゼカウントを行う。\n・医師との話し合い、連携を保つ。","記述情報":"異物残存","具体情報":"","分類":"ガーゼ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"鼻の内視鏡手術にて３×１５cmのコメガーゼ２０枚と３×３０cmのコメガーゼ２０枚を使用していた。３０cmのガーゼをはじめに２枚鼻腔内に挿入し、残りの８枚は器械出し看護師は１/２にカットして使用していた。ガーゼカウント時３０cmのガーゼが１枚カウントが合わなかった。この時、器械出し側は１５cmが５枚、３０cmが９枚、外回り側は１５cm１５枚、１/２にカットされた３０cmが９枚であり、３０cmのままが１枚足りなかった。鼻腔内・口腔内を医師が調べたが、残存はなかった。術野から外回り看護師が受け取ったガーゼ数も間違っていないか医師とともに確認した。医師が再度ガーゼを確認した際に１５cmのガーゼに見えていたものが、３０cmが半分に折られた（１５cm）の長さのガーゼを２枚を発見した。","背景・要因":"外回りの看護師は器械出し看護師から受け取ったガーゼを手で広げて確認した。だが、血液が付着した状態で半分に重なっており、見た目上は１５cmのガーゼに見えていた。そのため、２重になっていることに気付けなかった。器械出し看護師は３０cmを１/２にカットしたのは８枚だったが３０cmが鼻内に６枚挿入しているのを確認していたため３０cmが半分に折れて帰ってきているとは思わなかった。しかし１５cmの枚数が実際にカットした枚数よりも多くなるためカットした枚数の再確認が不足していた。","改善策":"・１５cmのガーゼのように見えても実は３０cmのガーゼが半分に重なっているときもあるため、不透明線に十分に注意して確認する。\n・可能ならばガーゼはカットせずにそのままの長さで使用する。\n・カットした場合はカットした枚数を器械出し・外回り看護師の共通認識を徹底しガーゼカウントを行う。","記述情報":"異物残存","具体情報":"","分類":"ガーゼ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"頚椎のデブリードマンの際、閉創時のガーゼカウントが合わなかった。リネンをはがす際、カーテンと頚部のリネンとの間から発見された。","背景・要因":"頚椎の手術であるためカーテンを使用していた。デブリードマン後、穴あきシーツを追加したことでより術野周囲にリネンが増えた。術野が狭く見にくかった。","改善策":"・デブリードマン後リネンを追加する際には、新しいリネンをかける前に術野周囲にガーゼが残っていないか確認する。\n・器械出し看護師はガーゼの出し入れに注意するとともに、看護師からは見えない位置なので、医師にも協力してもらう。","記述情報":"異物残存","具体情報":"","分類":"ガーゼ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"閉創前のガーゼカウントを行う際、Ｘ線不透過ガーゼが２枚不足していることに外回り看護師が気付いた。器械出し看護師横のブルーバケツから２枚（１枚は血液汚染があるガーゼ・１枚は使用した後の手袋の中から胆汁様の汚染のあるガーゼ）発見された。どの時点で混入したかは不明である。","背景・要因":"１枚は間違って入れてしまったと考えられるが、どの段階で発生したかは不明である。１枚は手袋交換にガーゼを持ったまま交換してしまった。手術自体、９時間近く要しており、医師･看護師ともに疲労していた。","改善策":"・ゴミ箱に誤って入れないよう医師を含めて事例報告を行い、ルールを再周知する。\n・ガーゼカウント前に手順として「ゴミ箱を空にする」という項目を追加する。","記述情報":"異物残存","具体情報":"","分類":"ガーゼ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"長時間の手術で、直接介助者が２度交代した。１回目の交代時のガーゼカウントではガーゼが１枚合わず、２回目の交代時のガーゼカウントではガーゼは２枚合わなかった。しかし、手術中であったため、術野の中にガーゼが入っている可能性も考えられ、ガーゼは保留の形で交代となった。手術中に側臥位から仰臥位になる手術であり、側臥位で始めに鎖骨下と鼠径部を剥離し、その後仰臥位になって胸を開いていた。医師は一番目の直接介助者にガーゼを鎖骨下と鼠径部に入れたことを伝えた。しかし、一番目の直接介助者はそのことを聞けていなかったため、交代する際に伝えられなかった。閉創時にガーゼカウントを行ったが、ガーゼが一枚合わなかった。医師にも協力を得てガーゼが残留する可能性のある箇所を探してもらったところ、鎖骨下からガーゼが一枚見つかった。","背景・要因":"長時間手術で、直接介助者が３人交代している時に確認されていなかった。","改善策":"・医師が言ったことに対して、常に耳を傾ける。\n・手術に集中し、術野を確認するように、直接看護師が交代する時は必ず基本的な確認を目と手で確認し、声をかけあうように指導した。","記述情報":"異物残存","具体情報":"","分類":"ガーゼ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"インプラント挿入後、直接介助と共にガーゼカウント実施した。カウントが合わず、手術を終了した。術後にＸ線撮影しガーゼの残存がないことを確認した。患者が退室後に再度カウントしたらガーゼの枚数は合っていた。","背景・要因":"ガーゼカウントが合わなくても閉創する風土がある。気持ちが焦ってしまう。","改善策":"・ガーゼカウントが合うまで、スタッフ全員で探し、閉創しない。","記述情報":"異物残存","具体情報":"","分類":"ガーゼ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来手術室で体外受精手術の患者に手術終了後、腟内にガーゼ１枚挿入されたまま、婦人科外来へ退室となった。患者は婦人科外来で安静解除の時に医師がガーゼを抜き帰宅した。","背景・要因":"処置をした医師より「ガーゼを入れてしまったのでガーゼの先を引っ張って抜いてほしい」と婦人科外来に連絡が入り、婦人科外来より確認の連絡があった。外来手術室の研修を４月より始めたばかりで、２件続けて手術があったため、急がなくてはいけないという思いがあり確認が出来なかった（医師より早く、早くという言葉が前の手術の時もあった）。","改善策":"・外来手術室看護師１名は１ヶ月毎のローテーションとなったため、オリエンテーションをする時に体外受精手術の特徴のところでガーゼカウントの教育を行う。\n・医師も３ヶ月毎のローテーションのため、変わった月は看護師サイドでも気をつける。\n・独特の科のためローテーション看護師のプレッシャーもあり、ローテーション看護師の状況をみて症例が重ならない時に体外受精手術に就いてもらうよう症例配慮をする。\n・中央手術室からのバックアップの検討を主任・係長と行う。","記述情報":"異物残存","具体情報":"","分類":"ガーゼ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"脳外開頭術介助時、Ｘ線不透過のベンシーツ（滅菌済脳外科用パッド）が１枚（大きさ約１cm×１cm）カウントが合わなかった。医師に報告し、数回カウントをやり直し、術野及び手術室内を探したが、見あたらなかった。再度医師に報告し、頭部単純撮影を実施し、頭部にベンシーツがないことを医師が確認し退室した。","背景・要因":"マイクロ操作終了後、１度ベンシーツのカウントを実施したが、この時点でベンシーツは一枚不足していた。医師に報告するも硬膜閉創時にもう１度探すからとの指示があり、その時点で必要以上に探すことはしなかった。再度探し始めた時間は不足していると気付いたときから１時間程度たった時であった。不足していると気付いた時間と探し始めた時間に誤差が生じたことが要因であったと考えられる。","改善策":"・不足していると気付いた時点で医師に協力を求めすぐに探すようにする。\n・ベンシーツ使用時は医師と声を掛け合い術野にあるベンシーツの枚数を確認できる状況をつくる。\n・看護師は時間を設定しベンシーツのカウントを実施する。","記述情報":"異物残存","具体情報":"","分類":"線球等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術中に止血のため綿球を使用した。手術前に１０個確認し、術中追加で６個出してもらった。手術の最後に綿球を確認したが１個足らなかった。医師は全部出したと言ったが再度確認しても１個足らなかった。再度口腔内を確認してもらっている最中にゴミ箱に綿球が１個入っているのを外回り看護師が発見し、医師に報告した。口腔内にも見当たらなかった為、術中に１個落としたと医師と共に理解し、カウントＯＫで手術終了となった。抜管後患者がむせ、口腔内吸引をした際、綿球が１個あるのを発見し除去した。その後ゴミ箱から発見した綿球は手術の前に口腔の周りを消毒した綿球だったと分かりカウントがＯＫではなかったのに手術終了させてしまった事がわかった。","背景・要因":"医師がカウントに積極的ではない。消毒と術中使用した綿球を区別していない。","改善策":"・医師にもカウントに参加してもらう。\n・カウントを正確に行う。","記述情報":"異物残存","具体情報":"","分類":"線球等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"喉頭鏡下咽頭嚢腫摘出術（経口腔法）が行われた。手術が開始され、異物カウント表に使用された綿球の数が記載された。標本が摘出された段階で、異物カウントを行った。異物カウント表には、中綿球１０個・小綿球２０個と記載されていた。１回目に異物カウントすると数が１個足りないので医師に報告し、２回目の異物カウントを行い数があった。さらに手術が進められ、もう一度異物カウントを行った。このときは１個増えてしまった。異物カウント表に記載している看護師に、記載内容を確認すると「消毒の時に使われた綿球２個」が記載されていなことがわかり、１個足りないことがわかった。医師に報告し、術野を探すと、鼻腔より１個の綿球が発見された。","背景・要因":"異物カウントを行っているが、記入しなければいけない物が決められていなかった。","改善策":"・手術創の閉創前には、異物カウントも含めて手術器具のカウントも行うようにしているが、もう一度何をカウントするのかを見直してカウントする内容を決定した。","記述情報":"異物残存","具体情報":"","分類":"線球等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術開始後、術野でベンシーツを使用していた。途中医師が使用していたベンシーツの糸の部分を切って床に落とした。手術終了後ガーゼカウント時に他の看護師から、ベンシーツの切れた糸はどこにあるか聞かれた。その時床に落ちた事を伝え探したが見つからず、ゴミ箱の中から出てきた。","背景・要因":"ベンシーツの糸を切って床に落ちた時、外回り看護師に報告することや拾ってもらうことを考えなかった。報告が必要という認識が無かった。","改善策":"・糸を切ったらその場で外回り看護師に声を掛け拾ってもらう（状況報告を行う）。\n・ベンシーツの糸を確認し易くするため、巻きつけず確認しやすい状態にしておく。","記述情報":"異物残存","具体情報":"","分類":"線球等","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師が直接介助を行っていた。執刀医から４－０モノクリル針で吻合後、持針器が返ってくるのと同時に、介助医に「モスキート」と言われた。執刀医から返ってきた持針器をメーヨー台に置き、介助医にモスキートを渡した。その直後に、持針器の針を処理しようと確認すると、針がついていなかった。直ぐに周囲の確認を行うが見つからなかった。術後Ｘ線撮影にて術野に針がないことを確認して手術を終了した。患者が手術室退室後に、シーツ・ゴミ・ガーゼ・吸引ボトル内・手術ベッド周囲を探したが見当たらなかった。最後に清掃用の布で床を拭くと、針が巻きついた。","背景・要因":"直接介助を行う看護師は、持針器が戻されたときに針がついているのかを確認することが義務付けられているが行わなかった。また看護師の技術も未熟であった。","改善策":"・看護師は、持針器を受け取った時に「針」があることを確認する。\n・技術練習を行う。","記述情報":"異物残存","具体情報":"","分類":"縫合針","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肝外側区域切除術開始した。器械は開腹用セットと血管採取用セットがあり、双方の術前器械カウントは一致した。血管採取終了、血管採取セットの器械カウントは一致し、手術室から滅菌室へ器械を送った。手術終了し、閉腹時器械カウントを行なった。五爪セッシが１本（定数）不足し、カウントは不一致であった。医師、看護師で術野や器械台など周囲を探したがみつからなかった。この時、医師より、開腹用の器械を１本を血管採取器械と一緒に下ろしたと報告を受けた。すでにこれらの器械は滅菌室へ搬送しており、確認困難であった。腹部のＸ線撮影をし、体内遺残のないことを確認した。","背景・要因":"手術に使用する器械は、手術終了後に患者が手術室を退室するまで部屋の外に出さない、というルールの違反があった。数多くのＭＥ機器を使用する手術であり、手術室内が非常に狭くなった。器械カウントが一致しており、滅菌室に器械を下ろしても大丈夫であるという誤った判断をした。","改善策":"・使用済みの器械で器械カウントが一致していても手術終了、患者がまで器械を外に持ち出さない。","記述情報":"異物残存","具体情報":"","分類":"鉗子類","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"帝王切開手術終了直前にダブルチェックで器材カウントを行い、体内残存がないことを確認した。手術終了後器械を片付けた時に、リスタ鉗子が２本ないことに気付いた。結果、産科病棟看護師が胎盤と共に病棟に持ち帰っていたことがわかり、器材カウントＯＫであった。","背景・要因":"病棟が器械を持ちだす時は声かけし伝達するというルールがされていなかった。器械カウントを２人の目で見て行うという方法が正しく行われていず、お互いの言葉のみを鵜呑みにして、目で見て確認していない。","改善策":"・不潔野におちた器械は、直接・関節介助者間で声を掛け合い確実にカウントしていく。\n・産科病棟と話し合い、手術室から器材を持ち出す時は担当看護師に声をかけるルールとした。","記述情報":"異物残存","具体情報":"","分類":"鉗子類","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"骨形成的ヘルニア除去術の直接介助についた。器械は別の看護師が用意した。メスの刃、消毒鉗子も作ってあり、整理整頓もされていた。袋に入ってある器械を袋の上からカウントをして、手術にはいった。途中、直接介助を交代した。手術終了後、使用していないメス柄がコンテナの中に残っていないことを交代にきた看護師が発見し、メス柄を探したが、みつからなかった。術前にあったと言い切れず、曖昧なカウントをしたまま手術に入っていた。","背景・要因":"手術前の器械カウントがいい加減であった。自信のもてるようなカウントができていなかった。","改善策":"・術前に確実に自信が持てるようなカウントを行い、カウント用紙にサインをする。\n・用意がされている状態でもカウント用紙にそって確実にカウントする。\n・袋にはいっている鉗子類は出して、カウントしていったものから袋に戻す。\n・カウントは合っていると過信しない。","記述情報":"異物残存","具体情報":"","分類":"メス類","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工膝関節置換術において関節内にドレーンの一部を遺残した。執刀医がドレーン挿入し、手術助手が関節内のドレーンを切断し、その後双方で取り出しを確認しないまま手術を終了した。手術終了直後のX線撮影では置換術の結果のみの確認で遺残を考慮した確認はしなかった。術後２週間後のX線撮影で遺残を発見し家族に説明後、再手術を施行した。","背景・要因":"院内ルールで術後遺残の早期発見目的でX線撮影を義務化されていたが、整形の場合は、手術結果の確認で、遺残可能性からの確認という意識が希薄であった。","改善策":"・手術終了時、執刀医と手術助手でX線撮影で遺残有無について確認する。\n・病院内の類似事故防止として遺残防止マニュアルの見直しをする。","記述情報":"異物残存","具体情報":"","分類":"チューブ類","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師が手術で摘出した副腎腫瘍の組織を、患者の家族に説明するためと病理標本にするため、手術室外に持ち出した。その時、器械とＸ線不透過ガーゼを一緒に持ち出したが、外回り看護師・器械出し看護師共、それぞれの業務を行っていたために気付かなかった。閉腹時の器械カウントで合わないことが判明した。その後、医師の持ち出しがわかったため、持ち出した器械、ガーゼ数と、病理標本室に置かれた数の一致を確認した。更に、術後のＸ線画像で異残物がないことを確認した。","背景・要因":"確認が不十分だった。他のことに気をとられていた、医師と看護職の連携不適切、多忙であった。","改善策":"・医師に術中に組織を持ち出す時、器械やガーゼを一緒に持ち出さない事を周知徹底する。","記述情報":"異物残存","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術野にスクリューヘッドが脱落するのを防止するため、最後に閉めるブレイクドライバーカウンタートルクは、スクリューヘッドが約１０個たまる仕組みになっている。手術が終わり、閉創後のＸ線画像を待ちながら業者に器械にたまったスクリューヘッドの出し方を教わり取り出してみたら、６個あるはずのヘッドが１個不足していた。器械台の上に紛れていないか探したが見当たらず、医師・業者・外回り看護師に伝えた。イメージの写真で確認するとスクリューヘッドがついたまま写っていることがわかり、患者は麻酔中であったため手術を再開した。","背景・要因":"確認遅れ・知識不足であった。当事者は本来ダブルで器械出しをするべきであったが、緊急手術が立て込み、予定手術も終わらないため、途中から一人で器械出しをする状況であった。","改善策":"・勉強会でメーカーは、スクリューヘッドを切り終えたら速やかにカウントするよう説明した。\n・再度、勉強会を計画した。","記述情報":"異物残存","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腹腔鏡下で卵巣嚢腫摘出術を行った。その後、腫瘍を摘出する目的で作った手袋を腹腔内に残したことに気付いた。手術助手の医師、手術室看護師に確認したところ、手袋を取り出した記憶が無かった。患者と家族に全て話をし再手術に同意してもらった。再度腹腔鏡下で手術を行い、残した手袋を体外に取り出した。","背景・要因":"腹腔鏡下手術において、摘出腫瘍等を入れて回収する袋は、当院は、ゴム手袋を改良した物を使用するケースが多い。今回の場合、手袋は入れたが腫瘍が大きすぎて使用しなかった。腹腔内に物を出し入れする時は医師、看護師が声をかけあって確認するルールがあるが、今回の手袋は確認できなかった。また、画像を記録する機械に故障が発生し、スタッフが慌てていた。","改善策":"・腹腔内で使用しない場合は、直ちに体外に出すことを徹底する。\n・腹腔内に物を入れた時、出した時は、医師、看護師が声を掛け合い確認するルールを遵守する。\n・回収袋に関しては、既製品を導入することを検討する。","記述情報":"異物残存","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術が終了し、閉創前に器械カウントを行った。器械が合ったことを外回りの看護師に伝えた。閉創後、手術で使用しなかったメッツェン（剥離剪刀）がひとつないことに気付き、部屋を探したが見つからなかった。初めからなかったのかもしれないと思い、次の日に交代前に手術についていた看護師に確認することにした。その後、別の看護師の確認により、初めからメッツェンが入っていなかったことがわかった。","背景・要因":"閉創前に適確なカウントができていなかった。カウントに対する認識が甘かった。器械がみつからなかったが、確認を次の日にしようとし、責任のある行動がとれなかった。","改善策":"・患者の体内に異物を残さないために再度カウントの重要性を認識し、適確なカウントをする。\n・器械がみつからなかったり、手術でイレギュラーなことが発生した場合、早急に報告をする。","記述情報":"異物残存","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師よりラシックスを投与する指示を受けた。準夜帯で忙しく、薬局へ取りに行けなかったため病棟ストックの薬剤を使用し、アンプルと伝票を持って、同勤務者と確認後投与した。その後、薬局へ薬剤を取りに行き、キャビネットに戻す際、ラシックスではなくプリンペランを患者に投与していた事に気付いた。","背景・要因":"病棟ストックにある薬剤だったため、薬局に取りに行かず、ストック薬を使用すればいいと言う考えがあった。多忙だったことや投与時間が過ぎたことで焦りがあった。ストック薬の配置が隣り合わせだった。","改善策":"・手順・規則を守って行う。\n・業務が忙しくダブルチェックもお互いに出来ていなかったため、忙しい時こそ確認が必要だということを意識付ける。\n・忙しく薬局に取りに行けない時には、薬剤師などに依頼し持ってきてもらう。\n・ストック薬の配置を見直す。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"小児ＣＴ造影検査を主治医立会いのもと、放射線科医と行っていた。放射線科医は検査に使用する造影剤１０mLシリンジと生食２０mLシリンジを１つのトレイに準備し検査台の上に置いていた。患者の鎮静が不十分であったため、主治医がドルミカム（１０mL）を静注し、残薬を放射線科医が準備していたトレイに置いてしまい、１つのトレイに造影剤とドルミカム（ともに１０mLシリンジ）が混在してしたが、放射線科医はそれを認識する術がなく造影剤とドルミカムを取り間違え投与した。拮抗剤を用意していたためすぐに処置し、患者のバイタルなどに影響もなく無事検査は終了した。","背景・要因":"放射線科医が準備したトレイに主治医が使用したドルミカム入りのシリンジを入れてしまい、１つのトレイに使用目的の異なる薬剤が混在した。放射線科医が画像確認のため、造影室から出ている間に、主治医は鎮静目的でドルミカムを使用したが、放射線科医に伝えていなかった。注射器にラベリングしていたが、検査室の照明が暗かったため判別ができなかった。","改善策":"・使用目的の異なる薬剤を同じトレイに混在させない。\n・危険薬剤はラベリングし、他の薬剤との差別化を図る。\n・他科や他職種とのコミュニケーションを十分に図る。\n・薬剤投与時は指差し、声出し確認を行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"主治医は、コメリアン中止という指示を出した。看護師は患者の持参薬を確認し、コメリアンがない事を確認した。入院後８日目持参薬の１種類がなくなったので、主治医に処方依頼したところ入院時に中止の指示を出していた事が判明した。患者が持参していた薬は、タンタリックで看護師は、タンタリックがコメリアンのジェネリック薬であることに気付かなかった。","背景・要因":"入院時、薬の説明書を持参してきたため、薬剤部へ持参薬の確認依頼をしなかった。また、新人看護師であり、薬剤の作用が書いてあったが、指示された薬品名と持参薬が同じ作用の薬であると判断できなかった。","改善策":"・入院時、持参薬は全て薬剤部で確認依頼する。\n・指示された薬が見当たらない場合には、主治医へもう一度確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学療法の指示受けをした際、プロトコールはタキソールであったがワークシートではタキソテールになっていたことに気付かずに指示受けをした。指示受けは週末であったために当日の朝薬剤部から指摘されて気付いた。実際はタキソールの使用であった。点滴調剤前に気付いた。","背景・要因":"タキソールとタキソテールはもともと間違えやすい薬剤としてあげられていたが、主治医のサイン、ダブルチェックのサインもされていたために確認が間違えていないだろうという先入観があった。","改善策":"・今後は指示受けの際に患者の施行している治療を再度確認するとともに一つ一つを声に出して確認するように心がける。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当日ＩＣＵからの転入を受けることになっていた。ＩＣＵからの転入があった同時刻に抗生剤が終わったため、ヘパロックをしてほしいと依頼された。患者には抗生剤とプレドパのルートが左上腕にあった。受けている合間をみてヘパロックを行ったところ同じ上腕のプレドパのルートをヘパプッシュしてしまっていることに気付いた。その結果プレドパを急速投与した。","背景・要因":"焦っていた。","改善策":"・ＩＶは行わない。\n・慌てている時こそ一呼吸し、落ち着いて基本に沿った手順を行うようにする。\n・点滴ルートを１回１回確認することを怠らない。\n・ルートは一目で何がいっているか分かるように工夫する。\n・静脈注射は先輩に依頼する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"点滴を患者名、点滴内容の指示を確認して薬液（生食１００mLにデカドロン２mg）を混注した。その時ナースコールがあり、ミキシング台のスタンドに掛けてその場所を離れた。その後、他の看護師が生理食塩水の蓋が開いていたのに気付かず、また薬剤が点滴台の上に置いてあったが、まだ、薬剤を混注していないと思い込み、さらに指示量の薬剤を他の看護師と確認し混注した。混注後に看護師が戻ってきてデカドロン２mgがすでに混注してあることを伝えられ指示量の倍量が入っていることがわかり、再度、新しく点滴を作りなおした。","背景・要因":"混注されているかが不明な状態で置いてあった。生食の蓋が開いていた事に疑問を感じなかった。一つの点滴に何人も関わっていること、点滴の蓋が外れているものに疑問を持たなかった作業途中の段階でのダブルチェックができていなかった。","改善策":"・ミキシング後に薬液を置いておく時に通常空アンプルを付けておくが今回のように空アンプルがない場合や少量の薬液でアンプル内の残量がわかりにくい時は中にどのくらい、何がミキシングされているか表示しておく。\n・薬液の蓋が開いている時には、混注済みであるかを周りの人に確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、生食４９.５mL、HR５０単位がシリンジポンプで持続投与されていた。深夜帯看護師が注射箋のＨＲ注Uー（１０mL）５０単位を、ヒューマリンＲ（１０mL）と読み間違えシリンジに吸いミキシングした。他の看護師にチェックしてもらうつもりでカート上においたが、他の看護師がカート上の準備されたインスリンを患者に接続した。トータルが５０mLであるのに６０mLになっているのをおかしいと思いながら施行した。１時間３０分後血糖値が下がり、間違いに気付いた。","背景・要因":"入院注射箋での処方内容（マスター表示）がわかりにくい。薬剤（インスリン）に対しての認識が不足していた。１V使用する事への疑問が無かった。ダブルチェックがされていない。おかしいと思ったのに接続している。","改善策":"・薬剤部のマスター表示をわかりやすく変えた。\n・ヒューマリンR注U－（１０mL）５０単位をヒューマリンR注（１０００単位/１０mL）５０単位と記載する。\n・薬剤部による薬品の研修会を行う。\n・ダブルチェックをするまで中断中カードを使用する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、左鎖骨下ＣＶより高カロリー輸液とヘパリンが投与されていた。残量より、日勤時間帯にヘパリン交換時間がくると予想し、１２時過ぎにヘパリン準備した。注射ワークシートで生食４７mL、ヘパリン１０００（１mL）単位の指示を確認し、５０mLロックタイプシリンジ、１０mLシリンジを準備した。その後、生食４７mL、ヘパリン１０mLを吸い上げた。１５時過ぎ、同職種者が注射カートに準備してあるシリンジを確認し、ヘパリン１mLのところ１０mL準備されているのを発見した。ヘパリン１０００単位の指示を確認し理解していたが、mLに変換する際に指示量を間違え１０mL準備した。","背景・要因":"今回、単位からmLに変換する際、１０００単位と１００００単位が頭の中で混乱し、曖昧な状態でシリンジを準備し、薬液を吸い上げた。","改善策":"・単位からmLに変換する際は、頭の中で考えるのではなく、声に出しながら書き出した上で変換していく。\n・確認できるよう、１０００単位から２００００単位までの簡易メモを作っておく。\n・準備する際に単位変換をシリンジ準備時、吸い上げ時、混注前の３段階で行っていく。\n・再度ダブルチェック後、生食とヘパリンを混注し、患者につなげる。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左肩痛あり、基礎指示と持参薬指示表（持参薬継続の申し送りあり）を確認後、基礎指示に従いロキソニン錠１錠を渡して内服してもらった。翌日、深夜の申し送り時にロキソニン錠が２錠２×（朝夕食後）で定時処方されていることを知り、朝の内服後２時間程度で与薬したことに気付いた。医師に報告し基礎指示のロキソニン錠内服指示は中止となった。","背景・要因":"入院時、医師は基礎指示の疼痛時指示をロキソニン屯用の予定で記入したが、その後定時内服に変更した時に基礎指示を変更していなかった。内服が持参薬と院内処方の両方あったが、持参薬のみだと思い、持参薬指示表は確認したがクリオスは確認しなかった。朝・夕食後の内服だったため、ワークシートには表示されなかった。","改善策":"・ロキソニン錠が定時処方された時に医師に基礎指示の疼痛時指示の変更がないかを確認する。\n・薬は持参薬指示表・クリオスの両方を確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院患者の持参薬をカルテに入力していた時、「ドラール錠１５mg」を持参していたが、前回他病棟に入院していた時の持参役処方の画面を参照していて、「ドラール２０mg」と入力していたことに気付いた。","背景・要因":"薬剤情報提供文が添えられていたにも関わらず、規格間違いを見落とした。集中力・注意力・慎重さを欠如していた。","改善策":"・入力時は、薬剤名・規格・用法・用量全てに注意し、患者の立場に立って業務する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は脳梗塞で入院中であり、利尿目的でハンプを持続投与していた。薬剤は準夜帯始めに交換となるため、日中薬剤を作成した。リーダーとメンバーはワークシートの読み合わせの時に、声に出して、患者氏名、日付、薬剤名、量、投与時間を確認した。作成時メンバー２人でダプルチェックを同様に行ったが、ハンプ５０００µgのところを５００µgで作成していた。（１０００µg/Ｖを１/２Ｖで作成した。実際は５Ｖ。）準夜受持ちメンバーに作成した薬剤を申し送る際、バイアルの中に薬剤が残っているのを指摘され気付いた。","背景・要因":"当事者は作成時声出しはしていたが、小児科からのリリーフであり、５００µgと思い込み作成していた。小児と成人の違いからの思い込みがあった。ダブルチェックを行ったが気付かなかった。外来ではあまり扱わない薬剤であり、知識不足から気付けない部分があった。","改善策":"・薬剤作成の基本である、声出し指差し確認の徹底を引き続き行なう。\n・薬剤の用法用量を理解する。\n・用法用量を理解する。\n・薬剤作成時は、知識経験等を考慮し、ダブルチェックがより確実な確認になるようにする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"新生児仮死での患児は、インファントウォーマーでの処置を終え保育器入室となった。医師よりK２N投与の指示があり、他の看護師がアンプルから０.４mLをツベルクリン用注射器に吸い上げ、当事者と薬剤・量をダブルチェックで確認した。その薬剤を当事者が受け取りK２Nを投与する時、「K２N入れます」と声を出し他の看護師に確認した際、他の看護師からNGチューブへの投与でなく輸液ラインから静注すると指摘され、方法の間違いに気付いた。","背景・要因":"薬剤の知識が不足していた。注射器（シリンジ）の使用基準が理解されていなかった。ダブルチェック時薬剤名と量の確認しか行っていなかった。","改善策":"・再度病棟勉強会で薬剤の学習や他の看護師との事例を共有する。\n・入職時や部署でオリエンテーションがされているが使用時に再度カラーシリンジなどを使用する。\n・静注など注射として使用する場合は白シリンジ、経管（栄養チューブ管理）は黄色、吸引や洗浄は赤などを再説明し確認する。\n・ダブルチェック時は７つのRightを確実に行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持続でヘパリン投与中の患者。当日の注射ワークシートの指示は「ヘパリン１００００単位を生食３８mLで希釈し２mL/hで投与」であった。同日日勤中に指示が変更され、「ヘパリン１００００単位」の部分が手書きで「１４０００単位」となった。流速は「２mL/h」が手書きで「２.８mL/h」へ変更されていた。指示受けをし、「ヘパリン１４０００単位を生食３４mLで希釈し２.８mL/hで投与」と変更になったことをメンバーに伝え投与した。翌日朝、受け持ち医にヘパリンの濃度が違うと指摘を受けた。指示は「ヘパリン１００００単位を生食３８mLで希釈したものを２.８mL/hで投与し、１日のトータルを１４００００単位にする」という意図であった。そのためヘパリンの過剰投与になっていた。ヘパリン１４０００単位を生食３４mLに希釈したものを２mL/hの投与へ減量し、その後凝固系のデータフォローした。","背景・要因":"不明。","改善策":"・流速や濃度変更の指示があった場合は手書きではなく必ず新しく入力したワークシートを出力してもらい、指示を医師の前で復唱し確認していく。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、ワーファリン３．５mgを夕１×で内服中であった。○月△日の日付で、ワーファリン３日間休薬（○／△～○／×まで）、４日目より３mgで再開の指示があった。しかし、ワーファリンの指示を見逃し、また、指示受けした看護師がワーファリンを抜くのを忘れてしまったこともあり、休薬する予定であった３日間患者に内服させてた。４日目の深夜勤務者が間違いに気付いた。各勤務者に確認したところ、初めてそれぞれが気付いた状況であった。患者には血行動態や意識レベル上に変化なく、出血傾向も見られず経過した。","背景・要因":"医師指示書は見たが、ひとつの指示だけ確認し、同日付のワーファリン指示は見落としてしまった。カルテ２号用紙の情報収集・見落とした。内服中の薬確認はＰＣやワークシート、薬の説明書で行っていた。薬の中止や増減はカルテ指示表や口頭で指示を受けている状況であった。薬が中止になった際は申し送りがあるだろうと思いこんでいた。ＰＣ、ワークシートには３．５mgで載っているため、カルテの指示を見逃すと中止していることに気付かない状況であった。ＰＣやワークシート上の変更入力がなく、与薬前の確認画面では中止とは分からなかった。新しい指示を主に注意してみるという情報収集方法の誤りや不足、慣れがあった。深夜で準備する際、一包化されている薬の内容を確認せず、セットした。","改善策":"・情報収集の方法と確認作業を見直す。\n・収集する記録物の確認の徹底する。\n・基本に則り、医師指示書は日付からきちんと確認し、前の欄の指示も確認する。\n・情報収集の時間は余裕をもって行う。\n・内服確認の情報源、ＰＣ、ワークシート、薬の説明書に変更の有無が分かるよう工夫する。\n・医師へ中止や変更の場合、ＰＣへの入力の有無を確認する。\n・チェック機構を見直す。\n・ワーファリンチェックシートを作り活用する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ドルミカム＋セレネース＋生食の持続点滴注射を施行の際、指示簿で４mL/hの速度であることをダブルチェックした。患者の元でシリンジポンプの速度を設定する際ダブルチェックで行ったが０.４mL/hと思いこみ速度設定を０.４mL/hで開始してしまった。開始４０分後主治医が気付き、速度を修正した。","背景・要因":"薬剤の速度や量の根拠への理解と認識が不足していた。看取りの患者の対応があり、時間や他の患者の処置のことを気にしながら実施し、気をとられ集中していなかった。（ダブルチェック者）他の患者のナースコールの合間で、２人が同時に部屋に行けるうちにと思い焦っていた。実際に、画面を見て確認したにもかかわらず、速度を設定を間違ってしまったのは、その薬剤が、どの位の濃度であるのか、なぜその速度設定なのか理解（把握）が不十分であったために、４.０mL/hを０.４mL/hと記憶がすりかわってしまった。","改善策":"・時間の中で出来ること、優先度を考え、指示の確認と実施は集中して行う。\n・忙しい時は特に記憶だけに頼らず、メモをとるなどの対応をする。\n・薬剤の知識（特に睡眠剤、麻薬）を持つことと、患者の状況を十分把握し、根拠を持った看護を行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児は、メソトレキセート投与終了後、エンドキサンを点滴投与していた。エンドキサン投与中は、メインを１３０mL/hから３０mL/hへ減量していた。メイン側の輸液ポンプには滴下数変更のテープが貼ってあったが、エンドキサンがつながっている輸液ポンプにテープは貼っていなかった。エンドキサンが終了した際そのままエンドキサン側のポンプを止めたが、メインの滴下数を１３０mL/hへ戻すことを忘れ、３０mL/hで３０分経過してしまい、１６時薬をラウンドしている看護師により指摘された。","背景・要因":"指示を把握していなかった。","改善策":"・業務の優先順位を考え、点滴を止める際何がつながっているのか把握する。\n・治療が終了した際はすぐにダブルチェックを行い、滴下数変更を行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"昼休みの休憩時間帯。当該患者の部屋持ち看護師が休憩に入った。その患者に輸液ポンプを２つ使用しており、片方のポンプを停止し、３０分で終了する薬を投与していた。投与中の薬剤が終了した際に看護師が停止していたポンプを再開した。その際、流量の設定をもう一方のポンプ流量と誤った。ダブルチェックの依頼をせず経過し、休憩交代の際、ポンプ再開したことを部屋持ち看護師に報告した。部屋持ち看護師は、流量と点滴伝票を確認しなかった。","背景・要因":"再開した輸液の中にはＫＣＬが混注されていたが、薬剤の作用や危険性についての意識が十分でなかった。","改善策":"・輸液ポンプの設定は点滴伝票、薬剤を確認しながら声に出して行う。\n・ダブルチェックを確実に行う。休憩中に依頼する内容は整理してから送り、漏れが無いようにする。\n・休憩後は必ずラウンドを行い、点滴が確実に投与されているか確認を行う。\n・投与されている薬剤の作用や危険性についての意識を高く持つ。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、複数の輸液ポンプを使用して薬剤を投与していた。フラグミンを早送りする指示があったが、誤ってフェンタニルを早送りしてしまった。","背景・要因":"１つの点滴棒に輸注ポンプ２台、輸液ポンプ１台設置しており、ルートはからまった状態であった。","改善策":"・投与前に「物の確認」「ルートの確認」は手で探りながら行なう。\n・環境整備は点滴の配置やルート整理にも気を配る。\n・早送りそのものの指示を医師と相談し、できれば行わないようにする。\n・点滴棒のポンプの配置とルートを整理する。\n・夜間でも見やすくするため、シリンジだけでなく輸注ポンプにも投与薬剤をテープに記載したものを貼布する。\n・ＣＶ白と青ルートがわかるようにテープで印をつける。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"経皮的冠動脈形成術を受ける予定の患者に生理食塩水を１６０mL/hで投与する指示がでていたが、準備の段階でワークシートの指示・薬品・投与方法を確認せず、１００mL/hで投与した。ラベルは１００mL/hと１６０mL/hで投与するものの２種類があったが、物品準備の際に誤まって流速１００mL/hのラベルを点滴に貼付した。その後ベッドサイドで患者に投与する際に、ラベルと患者を確認し、ワークシートの指示を見落とし、流量が誤っていることに気付かなかった。滴下開始より、１時間が経過したところで気付いた。","背景・要因":"指示を見落とした。","改善策":"・点滴準備は、声出しを行ないワークシートの内容（患者・日時・薬品・量・流速・方法）を物品準備・作成前・作成後・ベッドサイド・使用後で確認を徹底する。\n・点滴ワークシートは自ら投与する点滴以外のものも内容や必要性を確認をする。\n・ベッドサイドで患者に対して点滴を見せる時には、ワークシートを見せて行なう。\n・リーダーからの指示は、指示内容を理解するように努め、分からない事や不安を感じる事は声に出して確認する。\n・患者個人にあった必要性を理解し確認動作を行なう。\n・リーダーは、メンバーにワークシートを渡す際に、メンバーと一緒に使用するラベルとワークシートを確認し受け渡す。\n・心疾患の患者などの滴下速度によるリスクが高くなる患者の輸液では、滴下速度まで確認をする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ケモ目的にて入院の患者に対し、メソトレキセート５００mg＋５％ＴＺ２５０mLを１６時から１６時の一日かけて点滴する指示であった。そのため輸液ポンプ使用し点滴実施した。点滴する全量は２５０mLと点滴のボトルを見て確認していたが計算する時、全量を５００mLとして計算し、２０mL/hで点滴開始した。準夜看護師が気付き翌日まで点滴できるよう滴下調節を行った。滴下の速度が速くなることで副作用症状の増強が考えられたが、特に患者に問題はみられなかった。","背景・要因":"入院患者や処置を行う患者が多く多忙であった。受け持ち患者も多かった。点滴の設定速度をした後、他の人の目で確認が必要であった。","改善策":"・点滴の輸液ポンプ設定を行った後は手順に従い、他の人の目で確認する。\n・忙しい時こそ落ち着いて作業を行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"担当患者達の注射を各々のトレイに準備してワゴンにのせて４人部屋を訪室した。バイタルサイン測定後、強力ミノファーゲンＣを静脈注射施行中に患者から｢何の注射？｣と聞かれ、｢肝臓の薬です。｣と答えながら終了した。終了後に同室の他の患者の注射であることに気付いた。","背景・要因":"受持患者の情報収集時、薬疹が出たのはこの患者だと思い込んでしまった。注射実施前にフルネームでの確認をしなかった。","改善策":"・フルネームでの氏名確認、注射伝票との照合確認を徹底する。\n・注射施行マニュアルを遵守する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"日帰り入院・化学療法の患者Aに対して「ＳＳ１００、ナゼア１Ａ、デカドロン８mg」の点滴をつなぐところ、患者Ｂの「ＳＳ１００、ガスター１Ａ、デカドロン１２mg」の点滴をつなげてしまった。他の看護師に指摘され間違いに気が付いた。すでに半量入っていた。主治医も詰所にいたためすぐに報告した。このまま最後まで続けて良いと許可を得る。患者Aには心配ないことを説明した。その後抗がん剤も副作用なく終了し退院となった。","背景・要因":"当日合計４人の化学療法があった。日帰り入院・化学療法の患者が３人あり、３人とも同じ主治医が溶解し、個人別にバットの中に入れてあった。受け持ちの患者Aのものと思い込み、患者Bの点滴を手に取ってしまい、患者Aのところへ持って行った。伝票を確認したつもりだったが、思い込みで患者Bの点滴を患者Aにつないでしまった。輸液ポンプの設定時のダブルチェックも他のスタッフに依頼しなかったため、間違いを早く見つけることができなかった。点滴を手に取るとき、実施する際に処方箋・ネームバンド・輸液について指差し・声出しの基本的な確認行動が出来ていなかった。思い込みのままつないでしまった。","改善策":"・今後は処置台から患者のところへ持って行く際にダブルチェックし、そのまま２人で患者サイドに行き、つなぐ前に再度ダブルチェックでポンプの流量確認を行う。\n・声出し、指差し確認を徹底して行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"準夜勤看護師Aは、勤務の終わりに、担当していた患者Ｂの状態を主治医に電話報告した。患者Ｂの血圧は低めではあったがスケール内で安定していた。看護師Aが担当していた重症患者は２名（患者Ｂと患者Ｃ）で、どちらもカタボンＨｉが施行され、主治医も同じであった。１時３０分頃主治医は、看護師Aに患者Ｂのカタボン増量を指示した。看護師Aは、看護師Ｄに、口頭で患者ＣのカタボンＨｉを５mL/hに増量することを依頼した。看護師Ｄは患者Ｃの血圧測定を行い患者Ｃの血圧は１２０台/であった。看護師Ｄは、疑問を抱きつつカタボンＨｉを５mL/hに増量した。看護師Aに再度確認したところ誤っていたことに気付いた。","背景・要因":"確認が不十分、看護職の連携が不適切であった。口頭での伝言であったため不適切であった。判断に誤りがあった。夜勤交代時間で多忙であった。","改善策":"・メモに書いて渡し、一緒に患者確認をしていく。\n・口頭指示の場合は施行する際に、必ず声に出しながら確認して施行する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胃癌術後の患者にビーフリード５００mL、膵炎の患者にビーフリード５００mL＋グルコリンＳ２Ａ混注し用意したが、それぞれ逆の患者に点滴を更新した。","背景・要因":"患者へ施行する時、注射処方箋と共に確認が出来ていなかった。夜間であり、入眠されており名前の確認が出来ていなかった。与薬した点滴が正しく施行されてされているか確認出来ていなかった。","改善策":"・患者へ施行する時、注射処方箋と共に確認する。\n・与薬時の確認行動を振り返り、確実に与薬する。\n・夜間の点滴更新は薬と処方箋と患者ネームバンドの確認を行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１４時に同内容の点滴（ビクロックス２５０mg+生食１００mL）を投与する患者が２人おり、患者Aの点滴を患者Bに、患者Bの点滴を患者Aに取り違えて投与してしまった。準夜帯の看護師が２２時に患者Aと患者Bに点滴を接続する際に発見した。","背景・要因":"慌てており、点滴投与時にリストバンドと本人に名乗ってもらって行う本人確認を怠った。","改善策":"・慌てている時でも、与薬時の原則に沿ってリストバンドと本人に名乗ってもらい、点滴伝票と照らして本人確認を行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"心外手術中、麻酔科医師よりフェンタニール３Ａ、ドルミカム１Ａを準備するよう言われ、空シリンジを渡されたため、薬剤を準備し吸って渡した。麻酔科医師が施注前に量が違う事に気付いた。シリンジに書かれた名前と薬剤を逆に吸っていた事が判明した。","背景・要因":"確認不足。","改善策":"・薬液１つ１つの名前、量をシリンジに吸う前後で確認する。\n・ダブルチェックを行う。\n・医師に渡す時も１つ１つ名前を確認しながら渡す。\n・同時に同じ場所で作業しない。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はＤＩＣの治療にパナベート１０００単位を５００mLブドウ糖液に溶解して１８Ｇ針で右前腕より２０mL/hで点滴を開始した。その後、患者の右前腕の腫脹を発見し、直ちに点滴抜去した。この時患者自身は痛みを感じておらず、点滴の漏出にも気付いていなかった。同日午前中に皮膚科に診療依頼し、ステロイドの皮下注射を施行した。直ちに、本人と夫に組織障害を起こしやすい薬剤の血管外漏出があったと説明した。その後組織障害は起こらなかった。","背景・要因":"組織障害性の薬剤であることを認識していたので最大限に希釈した。刺入部の確認は頻繁に行った。漏出が確認されたら、直ちに抜去し皮膚科に診療を依頼した。発生後、速やかに本人家族に報告した。インシデントレポートの報告は遅かった。","改善策":"・中心静脈にカテーテルを留置し投与するのが良いと思うが、習熟していないとこちらのリスクも少なくないため、なるべく他の薬剤を使用する。\n・重症患者の治療にはある程度のリスクを伴うことを患者家族に説明する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児には、フルカリック１号が点滴投与されていた。当日、リーダーであり、点滴交換をした。昨日分の点滴をみると、小壁の部分が割られておらず、小壁内に保管されている薬液が、メイン全体に混注されていないことに気付いた。その日の日勤者より、フルカリックの小壁の部分が開通されているか確認していなかった。また、深夜看護師に確認すると、同様の返答がある。昨日、点滴を準備したリーダー看護師は小壁を折り忘れていた。","背景・要因":"小児科病棟では、フルカリックは使い慣れない薬剤であった。ミキシングの方法も周知されていなかった。折り忘れ予防の表示がフルカリックに示してあるが、それは重視されていなかった。","改善策":"・フルカリックのミキシングの方法を知らなかった看護師がいたため、病棟会議で情報共有した。\n・各勤務帯で隔壁が開通されているか確認することをスタッフ間で共有した。\n・特殊な薬剤の溶解方法について、病棟会議、ナースノートに提示し、共有の知識を得る。\n・各勤務帯で隔壁が開通されているか確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"主治医より、血圧１７０mmHg以上になれば舌下でアダラート１/２ｃａｐ内服の指示があった。アダラートの効果等調べてはいたが、１/２ｃａｐにするのは初めてであった。錠剤を半錠にする際は、手で半錠にしていたため、アダラートも同様で良いのかと思い込み、１/２ｃａｐにカットして舌下で内服して頂いた。内服後、先輩看護師に「どのように内服したのか」と聞かれ、間違いに気付いた。","背景・要因":"知識が不足しており、思い込みだけで実施してしまった。","改善策":"・初めてあるいは分からない処置等は事前に先輩に確認してから行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"治験薬で２回/日のＳＣ（皮下注射）の投与をしていた。治験薬は注射器に１回分の薬液が充填され、針も装着されているタイプであった。使用すると針が安全のために装置内に格納される仕組みになっていた。外装の箱には前もって使用日と時間をマジックで記入してあった。箱と注射器は全て使用後回収する必要があり、使用前のものと一緒の場所に置いていた。前日の使用分が針が引っ込まず、リキャップした状態で回収したものが入っていたが、それに気が付かず、針がついていたため使用前のものと勘違いしＳＣしてしまった（外装の箱に書かれた日時にも気が付かなかった）。その後当日の日付の入った箱が残っていることに他の看護師が気付いた。患者に謝罪し、当日分を改めてＳＣした。","背景・要因":"薬液は殆ど入っていなかったが初めてだったので、それ位なのかと思っていた。","改善策":"・初めてのことは必ず分かる人に確認してから行なう。\n・日付や時間指定の薬剤もあるため同じものが同じ箱に入っているときは特に注意する。\n・使用済みのものを再び使用することのないよう気を付ける。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"内科から外科に転科・転棟したばかりの患者だった。記録が○月△日からパスに変更されており、パスに主治医の追記でザイロリック朝夕食後の内服中止が記入されていたが見落していた。○月△日朝から翌日朝まで内服させてしまった。○月×日の夕方に、勤務していた看護師により発見された。主治医に報告し、○月×日の夕方からザイロリック中止となった。","背景・要因":"確認が不足していた。○月△日の午後に定期処方入れ替えした時にパスに記入されていた指示に気付かなかった。内科で出た定期処方せんには中止の記載はなかった。転科・転棟したときにパスの指示受けしたリーダーの確認も抜けていた。","改善策":"・転科・転棟した時、手術前の指示の確認は徹底する。\n・パスに追記された指示は見落さないよう注意する。\n・薬が中止のオーダーが出た際、速やかに中止伝票処理する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"本日よりＥＳＨＡＰ療法（化学療法）投与開始の患者にパラプラチンのルートをつなぎ輸液ポンプをセットした後、遮光カバーをかぶせていないことに気付いた。遮光カバーをかぶせてボトルを点滴棒に下げなおす際、固定されたままの滴下センサーにルートが引っ張られ、ボトルからルートが抜けた。ルートが抜けた勢いで、パラプラチンが数滴飛散し、患者の左眼に入った。すぐに流水で洗い流し、医師に報告し診察となった。","背景・要因":"抗癌剤に対する、日頃暴露対策には取り組んでいるが、意識が欠けていた。","改善策":"・薬液ボトルの接続部から、輸液ポンプまでのルートの余裕を確認し、点滴棒からボトルを外す際は輸液ポンプからルートを必ず外す。\n・ルートが抜ける可能性を考え、患者からできるだけ離れて作業する。ルートをつなぐ前に遮光カバーをかけておく。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＣＳＩのシリンジ交換（プレペノン＋生食）のため、看護師２人で訪室する。ナースコールが５分間隔で鳴っている状況であり、１人離れたため、１人で確認し交換を行った。その後、一旦離れた看護師に確認を依頼し、確認を行った。１時間後アラームが鳴り、三方活栓が開いておらず、１時間薬剤が注入されていなかったことに気付いた。","背景・要因":"交換後、病棟独自のチェックリストにチェックをしたが、項目を一つ一つ意識的に確認をしなかった。以前、ＣＳＩで不応期の間違いをしたため、そのことに強く意識が集中してしまった。一人で交換の途中にナースコールがあり、待っていてもらえるよう対応をしたが、交換の間、時間が気になってしまった。再度確認を依頼された時、流量の速度とロックアウトタイムのチェック、開始されていることの確認に意識が集中してしまい、接続や三方活栓は開いているものと思いこみ、きちんと患者に実施されているか確認を怠っていた。","改善策":"・事故に気付いた時、患者から疼痛の訴えはなく、ＣＳＩは指示の速度で開始した。\n・気持ちが急いでいたため、時間や優先度を冷静に考え、今実施していることに集中して行う。\n・ＣＳＩは以前も別の事故を起こしており、事故を起こしやすいことを意識し、必ずチェックリストの内容を１つ１つ確認をする。\n・ダブルチェックの意味を再度考え、基本に立ち返り１つ１つ確実に確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"家族より腹痛があると電話があり、担当医師不在のため、他の医師へ連絡し、内服薬（ブスコパン錠）処方してもらった。患者に内服してもらう時に薬品名、効用を説明した。看護師が持参しているファイル表紙を閉じた時、メモでブスコパン禁と赤マジックで記載していることに気付いた。３０分程様子を見るが嘔気、嘔吐は見られなかった。何かあった時はすぐ病院へ連絡してもらうよう伝えた。平成１０年からのカルテを閲覧するが、情報記載はなかった。内服１時間後状況確認のためご本人宅へ電話をした。嘔気、嘔吐は見られなかった。","背景・要因":"ファイルの表紙を見落としてしまった。処方がでたので、大丈夫だと思い込んでいた。カルテ、ファイルでのアレルギー等の確認が不足していた。患者へのアレルギーの有無の確認が不足していた。","改善策":"・訪問ファイル、カルテでアレルギー等の確認を必ず行う。\n・アレルギーの有無を再確認し、カルテ表紙に必ず記載する。\n・投与前、患者、家族へアレルギー等確認を行う。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"薬物過敏","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、末梢より点滴投与していた。看護師は、患者の点滴が漏れ、抹梢挿入部が赤くなっているのを発見し、入れ替えを行なった。その際、アルコール綿禁止の患者に対しアルコール綿を使用したため患者の前腕が全体に発赤した。医師が末梢入れ替えの準備をしていたのを日中の受け持ち看護師は知っていたが、アルコール綿禁であることは言わなかった。","背景・要因":"もともとアルコール綿禁の患者であった。末梢の入れ替えを判断し、準備をしたのは医師ではあるが、それをみていた看護師もアルコール綿禁であることを医師に言わなかった。","改善策":"・アルコール綿使用禁止の患者には、医師が採血の時など気付きやすいように「アル綿禁止」の札をつける。\n・患者のベッドサイドにも「アル綿禁止」の札を置く。\n・カルテにも「アル綿禁止」の札をつける。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"薬物過敏","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、ペニシリン禁止との情報があった。医師より、炎症データが高いため、ペントシリン２g生食１００mLを１日２回の指示を受け、投与した。その後、夕方にカーデックスに情報記載をしている際に間違いに気付いた。バイタル変動なく、アレルギー症状の出現はなかった。","背景・要因":"問診表の記載を確認しなかった。","改善策":"・抗菌薬を投与する際には、必ず、注射用抗菌薬投与に関する問診票の記載があるか確認し、なければ医師に依頼し、アレルギーの有無を確認してから投与の指示を受ける。\n・薬剤のアレルギーなどがある時は、注射ワークシート、指示看護ワークシートに記載を行う。\n・アレルギー等がある場合は、カルテの薬物感受性の欄に記載することを、医師に依頼していく。\n・ＩＣＵ受けの際など、初めての事、経験が少ない時に指示を受ける際には、周りへアピールしていき、ダブルチェックにて指示受けを行う。\n・指示を受ける際には患者の情報を一度整理をしてから、指示受けをする。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"薬物過敏","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術入室前、ユナシンS１.５g/生食１０mL投与する指示があった。手術室看護師によりペニシリン禁の患者にになぜユナシンが投与されているのかと問い合わせがありわかった。","背景・要因":"電子カルテ、CCUチャート指示表にもペニシリン禁はルール通り赤字で表示されていた為、ペニシリン禁の文字は目に入っていたが、ユナシンがペニシリン製剤と気付かず、医師に確認しないまま施行した。","改善策":"・各部署にユナシンに関するお知らせが配布され目を通していた。記憶は時間と共に薄れるので、ペニシリン禁となっていたら、一覧を確認し施行する。\n・システムの改善を担当部門に提案する。\n・システムの改善は時間がかかるが、重要なものは早めに対応出来るようにも依頼する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"薬物過敏","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術前情報によりアルコールアレルギーがある事を確認していた。手術室で末梢ルートを確保するためいつも使用しているアルコール綿は使用しないように気をつけようと意識していた。担当麻酔医師にもその事を伝え部屋に置いてあったマスキンＲを皮膚消毒用に準備した。その際、表示成分の確認を行わなかった。消毒後、皮膚発赤はなかった。手術終了し患者退室後、記録見直し時に手術室スタッフに指摘されマスキンＲにエタノールが含まれている事に気付いた。","背景・要因":"マスキンＲにエタノールが入っている事を理解していなかった。表示してある成分を確認せず使用した。","改善策":"・薬品名だけでなく表示成分の確認を行う。\n・普段使用している薬品についての知識を持つ。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"薬物過敏","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"「ミノマイシン禁」の患者であった。発熱ありミノマイシンが処方され、処方当日昼と夕、翌日朝に与薬した。朝与薬後、他のスタッフが体温表をみて「ミノマイシン禁」に気付き、報告し中止となった。発見した看護師は冷蔵庫に貼っているミノマイシン服用（乳製品禁止）の貼紙を見た後浣腸のため体温表を見て赤字のミノマイシン発疹の字が目に入り気付いた。","背景・要因":"処方した医師は主治医ではなかった。処方する時ミノマイシン禁の明記に気付かなかった。受けたリーダーは体温表は見たが、ミノマイシン禁の明記に気付かなかった。アレルギーの有無の確認を怠った。内服介助した看護師は５Ｒは確認したがアレルギーの有無の確認を怠った。機能別であり患者の状態を把握していない。看護記録用紙の備考欄にアレルギーの記入がなかった。","改善策":"・処方する医師は体温表でアレルギーの有無を確認する。\n・指示を受ける看護師は処方が出たらの手順を作成する。\n・受け持ち制を考える。\n・その日の受け持ちが与薬前に看護記録の備考欄または処方箋ファイルを確認し手順に沿って与薬する。\n・与薬間違いによる患者への影響について考え、固定受け持ちが看護記録の備考欄と処方箋ファイルに記入する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"薬物過敏","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"一刻の有余もない帝王切開患者が搬入されてきた。通常帝王切開で使用するプロスタルモンＦを主治医に指示を確認し術中に使用した。手術終了後、電子カルテの掲示板に喘息（＋）と書かれていることに気付き、禁忌薬を使用していたことがわかった。患者に喘息発作は見られず手術室より退出した。","背景・要因":"術前に麻酔科医の診察もできていないなど、主治医、手術室看護師、病棟看護師も情報収集ができていなかった。手術室内のパソコンを起動した時、患者の掲示板には喘息の情報の記載はなかった。術中に入力されていた。術中に麻酔科医が患者プロファイルを見て喘息があることに気がついたが、プロスタルモンＦを使用するのだと思い主治医に再確認をしなかった。産科医は、患者の生命の安全のために喘息がある患者でも、プロスタルモンＦを使用することがあると考えている。","改善策":"・帝王切開の場合は、喘息の有無をはじめ、最低聞いておかないといけない事項について、チェック板を作り手術台に置き、どんなに急いでいても必ず確認する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"薬物過敏","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"電子カルテでアルコールで皮膚に発赤が出ることを確認し、手術室内にハイポアルコールを置かず、室内や部屋の前に「アルコール禁｣と書かれた札を掛けて手術室スタッフの認識の統一を行っていた。術中、タキソテールを投与する指示あり、病棟より手術室へ薬剤を運んだ。腹腔ポートよりタキソテールを２Vを溶解液で溶解し生食５０mLに混入し注入した。タキソテール付属の溶解液にはエタノールが含まれていたが、溶解時には注射用水であると思い込み、また急ぐように指示されたため確認せず溶解した。タキソテール注入後血圧低下あり、皮膚発赤が見られた。血圧上昇、皮膚の発赤減退を確認し麻酔覚醒、帰室となった。","背景・要因":"薬剤の注意事項を確認しなかった。薬剤の注意事項の表示が目立っていなかった。溶解液がアルコールではなく注射用水と思い込んでいた。","改善策":"・抗がん剤の予備的知識を習得する。\n・アルコール過敏の患者におけるタキソテール調整法について学ぶ。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"薬物過敏","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"糖尿病性壊疽の患者は下肢バイパス術後、鼠径部に手術創がありカラヤヘッシブが貼用してあったが、清拭時にカラヤヘッシブがはがれかけているのを発見した。医師に報告後に看護師にてカラヤヘッシブの貼りなおしを施行したが、その際にイソジン消毒をしてからカラヤを貼用した。直後に患者よりヨードでアレルギーがあるが今使用したのはイソジンではないかと言われ、使用禁止の薬剤を使用してしまったことに気が付いた。","背景・要因":"入院時のアナムネ用紙とワークシートにはヨード禁止の記載と入力があった。当日、当事者の看護師はその日の受け持ちではなく早出であり患者の清拭のケアを行った。ヨード禁止である認識がなかった。また創傷処置を行う際にその患者の情報収集とアレルギー等の有無の確認を怠った。","改善策":"・ベットサイドに誰が見てもすぐにわかるようにイソジン禁止の張り紙をすることにした。\n・入院時にもこうした張り紙をしておくことが視覚的にも分かりやすくする。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"薬物過敏","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"眼科の診察時に、散瞳が必要と思い込み医師に確認せず、ミドリンＰを点眼した。診察時に患者が緑内障であることが分かり、すぐにサンピロ点眼が行われた。","背景・要因":"指示を確認せず、思い込みで施行した。","改善策":"・必ず、医師の指示を確認する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"疾病","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院患者に対し左白内障手術であることを手術掲示板で確認し、本人にも病名・術眼を口頭で話してもらって確認した。「白内障のみ」ということであった。その上で経過表に記された「診察前ミドリンＰ点眼」の指示（パスにて指示入力されていた）に従い点眼した。しかし、患者は緑内障も併発しており、手術予約票に「手術当日まで散瞳禁」と書かれていた。主治医が診察の際、そのことに気付いた。","背景・要因":"散瞳薬禁止の指示が手術予約票に入力されていた。パス入力は入院当日の当番医が行って行っていたので適切な指示に書き換えが行えなかった。散瞳薬禁止の指示が掲示板にかかれていることが多く指示の統一が無かった。指示は指示簿に記載するルールが遵守できていなかった。","改善策":"・医師に指示の記載方法と記載場所を統一する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"疾病","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"大腸内視鏡検査時、不整脈が既往にあることの報告を医師・看護師ともに聴いていた。検査開始前にグルカゴン１Ｖ、静脈注射を開始した。その後、挿入困難な状況下があり、指示が何回か出され都度に対応するといった緊張した状況になっていた。その状況の中でスポラミン１/２アンプルの指示があり、既往歴のことを忘れ、そのまま静脈注射を実施した。実施後、不整脈があることを思い出し、医師に再度報告した。特に医師から指示はなかったが、その後バイタルサインなどの観察を強化した。結果と特に症状に変化はなかった。","背景・要因":"タイムプレッシャー等による意識が一点に集中していた。確認が不十分であった。","改善策":"・薬品使用前に再確認を徹底する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"疾病","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"排便コントロールにて酸化マグネシウム１.２g/３×食後で内服していた。本日夕食後よりクラビット１００mg３錠／３×食後で開始となった。クラビットとマグネシウムはクラビットの吸収障害が起こるため、従来、マグネシウムをずらして服用していたが、気付かずに一緒に内服させてしまった。","背景・要因":"マグネシウムを服用していたが、クラビット開始となる際に時間をずらして内服するように医師から指示に入力はなかった。以前確認したときに「わざと吸収を悪くして服用させるから、時間をずらしたりしなくてよい」といわれたことがあった。看護師は配薬する際に、内服薬を認証しているときにクラビットとマグネシウムを服用していることを確認した際に気付くことができなかった。","改善策":"・看護指示にマグネシウムはクラビット内服中にてずらして１０時・１４時・２０時に服用するように入力し、薬袋にもその旨を記載する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"併用","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"午前中は左上肢からのみルート確保されていたが、午後に入り閉塞アラームがなった為、右上肢からもルート確保し２ルート使用していた。右上肢から本体ルート、左上肢からは、ハンプとペルジピンが投与されていた。ラシックスの投与指示があった為、先輩に投与する事のみ報告し、どこのルートから投与するかを報告せずにペルジピンと同じルートからラシックスを投与した。その後、点滴ルート内が凝固してしまった。申し送り時の、点滴ルートの確認時に発見した。","背景・要因":"作用と副作用しか学習しておらず、配合禁忌薬剤という事を把握していなかった。投与するルートが２つあったが何も考えず、ルートを選択した。","改善策":"・薬を投与する時は、薬効だけでなく配合禁忌薬剤の有無も確認する。\n・投与中のルートや刺入部の観察を徹底する。\n・２つのルートがある時は、どのルートから投与するのかという事も考え、先輩に報告し投与する。\n・ルートから薬剤を投与する事は、ルート閉塞だけでなくルート内の薬剤が急速投与される事が考えられる。当事者は新人看護師であり、ルート選択の原則と根拠を指導するとともに、通常と異なる事に疑問を感じ速やかに先輩看護師に報告・相談できるように教育する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"併用","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"点滴の指示書を見ながら、指示通りにビーフリードにリン酸カリウム、塩化カルシウム、ブドウ糖を混注した。混注時軽度混濁したが、混注した薬剤が白い物だと思い混濁だと思わなかった。患者に接続し１時間後に確認すると沈殿していたため、点滴を振り均一化させて退室した。他看護師が訪室し、混濁している点滴に気付き指摘された。患者には影響がなかった。","背景・要因":"混濁しやすい薬剤、混濁したらどうなるかなど、薬剤の混濁について知識がなかった。いつもと違うが、異常であると認識できなかったため、リーダーへの報告もしなかった。","改善策":"・薬剤の配合変化についての知識を持つ。\n・新人への教育に加え、病棟へもアナウンスする。\n・普段と違う状況がおこったら、必ず確認する姿勢を身につける。\n・配合変化を起こしやすい薬剤の処方には、薬剤科でも疑義紹介をする。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"併用","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"フサンが生理食塩水に混ざると、白色に混濁してしまうため、単ルートで点滴していく必要があることは理解していた。日勤より左前腕と左手背、右手背にそれぞれルートが確保されており、手背にはフサンが単独ルートで点滴されていた。補液は左前腕のルートから点滴されていた。右手背のルートはヘパロックされていた。ＭＡＰとＦＦＰの指示が出たため、補液がされている前腕の側管より施行した。しかし、抗生剤の点滴も同時間帯にあったため、その間のみフサンの側管からＦＦＰを点滴した。３０分後、２時間後はルート内に混濁がないことを確認したがその後３０分後に側管の接続部に白色の混濁があることを発見した。","背景・要因":"右ルートも使える状況にあったが、体位変換も頻回に行われていたため、両腕のルートの使用は抜針の危険性もあると思い、またＦＦＰは血液製剤であるため、白濁はしないという思いこみもあり、フサンの側管より点滴を行ってしまった。ＦＦＰの成分にはＮａも含まれており、白色混濁の可能性もあることが知識として不足していた。","改善策":"・フサンは単独ルートで点滴を行うことを徹底していく。\n・思いこみをもたず、薬効や投与時の注意点など点滴施行時には再度確認をしていく。\n・右ルートも使える状況にあり、固定法を工夫するなどして抜針の危険防止に努め、安全に点滴施行していくことを最優先に考えて行く。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"併用","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"疼痛があり、本人処方が出ており、一昨日使用していた為、カルテで対症指示の確認をせずにそのままペンタジン＋アタラックスP筋注した。筋注後、医師よりコンチン内服している為、ペンタジンとアタラックスPの投与は拮抗作用があり禁忌であると指摘を受け気付いた。ペンタジン＋アタラックスPの対症指示の期限は切れていた。","背景・要因":"本人処方が出ていた為、カルテで対症指示の確認をせずに思い込みでそのまま投与した。コンチンを内服していることは認識していたが、コンチンと併用禁忌であることを理解していなかった。コンチンの内服が開始になった時点で、ペンタジンとアタラックスPの返納がされていなかった。","改善策":"・麻薬とペンタジンの併用は拮抗作用があり禁忌であることをスタッフ全員で周知しておく。\n・必ず対症指示を確認してから施行する。\n・麻薬が開始になったら、ペンタジンを返納しておく。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"併用","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"タケプロンをモルヒネと同時投与をしてしまった。","背景・要因":"タケプロンは単独投与であることは知っていたが、確認不足が生じた。モルヒネは疼痛管理に必要であるため、止めなくてもよいと思い込んでしまった。","改善策":"・単独投与の必要性、配合変化のリスクを再確認する。\n・投与時に、単独になっていることを再確認する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"配合","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"脳外術後の患者にアレビアチン投与の指示が出て、指示通り実施したが、単独投与せずアセトキープ３Ｇの側管から投与した（指示には単独投与のコメントはなかった）。投与前後で明らかな患者の変化はなかった。","背景・要因":"すぐに単独ルートより投与した。ルート内に結晶化が見られ、逆血を確認し、ルートを交換した。","改善策":"・アレビアチンの薬の引き出しに、「配合注意」のシールを貼る。\n・アレビアチンは単独投与に指定されていない為、オーダーと同時に表示されないが、システムとして配合変化しやすい薬剤も、表示されるように検討する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"配合","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ラクテックＧの側管よりロセフィンの処方オーダがあり、チェックを見逃し患者に施行された。ロセフィンはCa含有の輸液とは配合不可であり、投与前後でフラッシュが必要であった。","背景・要因":"配合変化の知識が不足していた。配合変化へのチェックへの認識が不足していた。","改善策":"・配合変化の知識を向上し、情報を共有を行う。\n・ロセフィンと混合可能な輸液（当院採用分）ソルデム３Ａ、ソルデム１、ＫＮ３Ｂ、生理食塩液、５％ブドウ糖液などロセフィンオーダー時にシステム上で注意喚起を行えるか検討する。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"配合","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"アレビアチンを投与中の患者に、ビーフリード５００mLを持続点滴をしていた。アレビアチン投与前後に生食フラッシュの指示が出ていたが生食を通しただけで、ビーフリードとアレビアチンを同時に投与した。その後は他患者のケアのため訪室してルート内を観察していなかった。本人のナースコールあり、他の看護師にて点滴ルート内が白濁しており結晶が出来ているのに気付いた。アレビアチンは残２mLであった。ルート内にある薬液をシリンジで引き、ルートを新しく交換しビーフリードを再開した。","背景・要因":"アレビアチンとビーフリードを同時に投与すると白濁するものであるということを知らなかった。生食前後フラッシュの意味を把握していなかった。","改善策":"・初めて行う処置は方法や禁忌事項など細かいところまで確認して理解してから行動する。\n・実施する際は先輩看護師に方法や注意点を述べ、間違いがないか確認してもらい、見てもらいながら実施する。\n・薬を調べる際は作用・副作用だけでなく禁忌項目、注意点の確認を行う。\n・症状が落ち着いている患者でも異常がないか時間を決めて観に行く。","記述情報":"禁忌薬","具体情報":"","分類":"配合","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、毎日、１７時～翌朝７時まで人工呼吸器（ベンチレーター７４０）を装着していた。人工呼吸器装着時、トラブルを示す表示はなかった。１８:３０看護師が呼吸器のアラーム音に気付き表示を確認すると、「バッテリー充電不可」となっていた。電源コードがＡＣ電源に接続されていることを確認し、アラームを解除すると充電中のランプが点灯した。３時間半後、再び充電不可のアラームが発生したため技士に連絡し、呼吸器を交換した。この間、患者の状態の変化はなかった。本機種は、技士が定期点検、始業点検を行い、異常がないことを確認して使用していた。","背景・要因":"人工呼吸器は電源を切っていてもＡＣ電源に接続されていれば、充電されるという認識を持っていた。呼吸器を外した際、主電源を切っており、電源投入時、バッテリーから起動となることを認識していなかった。","改善策":"・当院で所持している呼吸器で主電源を切った状態でAC電源を接続していても充電されない機種の有無を確認し情報を院内に伝達する。\n・技士がベンチレーター７４０を使用している部署で同機種を用いて、充電可能な状態にするための機種の取り扱い方法を説明する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"電源","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"重症部屋から個室に移動時、呼吸器を動かした際に回路が引っ張られ気管チューブが抜けた。直に再挿入し問題は無かった。","背景・要因":"呼吸器装着患者の移動時のルールが守られてなかった。注意力が足らず手技が雑であった。","改善策":"・呼吸器装着患者を移動する時は、数人で声かけし気管チューブの接続を外すよう徹底する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器のアラームが鳴り、患児のもとに行くと、ポーテックスが完全に抜けている状態であった。患児は腹臥位で、頭頂部と後頭部に砂のうを置いて布オムツで抑制を実施していたが、発見時、顔は真下を向いていた。抜去されたポーテックスのテープは粘着性も十分であり、よだれで濡れている事もなかった。テープは同日の朝交換していた。再挿管を行い、一時的にマスキュラックス増量し体動を抑制した。","背景・要因":"もともと浅めのチューブ管理をしている患児であった。","改善策":"・抜管のリスクが通常より高い事を念頭に活動性を予測した抑制を行う。\n・活動性があり、抜管のリスクがある場合は的確なチューブ位置について医師と情報交換を行い、より安全な管理ができるように調整する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＰＢ７２００装着中の患者のＳｐＯ２が低下した。リーダーから蛇腹の水がたまっていることを発見した。蛇腹の水を抜くとＳｐＯ２が上昇した。","背景・要因":"蛇腹の水を定期的に抜くことを忘れていた。","改善策":"・水を抜かないことで、窒息や気道熱傷が起こり得ることを再認識し、バイタルサインのチェック表に蛇腹の項目を付け加えチェックすることで忘れないように徹底する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＤＰＡＰを装着中の患者。加湿加温器の水を補給した後、回路が加温加湿器本体に接続されていないことを他の看護師が発見した。担当者は水を補給してその場を離れた後、患者の元へは戻っていなかった。発見されるまで４０分ほどの間、加湿されていなかったと考えた。","背景・要因":"本体に入っていた水を捨て、新しい水を入れて温度が適温に下がるのを待ち、再び接続した。","改善策":"・回路をはずした際は、患者の側を離れる前に必ず指差し確認をし、回路が正しく本体に接続されていることを確認する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"別な看護師より、加湿器の蒸留水が減っていないことを申し送られた。加湿器の温度が３８．９度であったため、ＭＥに連絡し、点検してもらい加湿器を交換するが変化なく、再度点検依頼し確認したところ、回路の組み立てが間違っていたことに気付いた。","背景・要因":"患者が急変し、病棟看護師が呼吸器を組み立てた。その後ＭＥへ連絡しなかった。休日体制で仕事していたので、忙しかった。毎朝ＭＥは呼吸器点検に病棟ラウンドしているが、その後に呼吸器を使用した場合連絡をしなかったため点検できていなかった。","改善策":"・改めて、呼吸器装着時ＭＥへ連絡するように、病棟へ文章で周知した。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"呼吸器（ベア１０００）使用開始した。ベア１０００用の滅菌パックされた蛇管を使用した。約２週間後、他患の使用したサーボの蛇管を整理している際、１本がベア１０００の蛇管であることに気付き使用中のベア１０００の蛇管を確認すると１本がサーボの蛇管であることに気付いた。","背景・要因":"サーボとベア１０００の蛇管は長さが１５センチ程度違う事と、小さく表記された物品番号が違うのみで外観は同じで間違えやすい状況であった。","改善策":"・翌日担当医に報告し蛇管全体を交換した。\n・スタッフに対し識別の仕方をカンファレンスの場で伝え、カンファレンスノートへも記載しておく。\n・滅菌依頼物品を置く場所に間違えないよう注意を促す文を掲示する。\n・救命センターでの呼吸器管理に関する知識と日常の機器管理を徹底していく。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"心不全、呼吸苦にて２３時よりＢｉＰＡＰ装着した患者。次勤務者のリーダーラウンド時に加温加湿器の電源が入っていない事を指摘された。","背景・要因":"ＢｉＰＡＰに加温加湿器があるのは理解していたが、電源を入れるまでの流れを忘れていた。","改善策":"・呼吸器開始時には一連の流れとして行なうよう心がける。\n・加温加湿器の重要性を再認識する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"加温・加湿器","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"気管切開の手術に出棟していた患者が帰室し、医師が人工呼吸器を接続した。その後人工呼吸器チェック表をもとに呼吸器設定を確認したが、加湿器の確認を十分にせず、勤務交代時に人工呼吸器の加湿器の電源が入っていないことを次勤務者が発見した。","背景・要因":"加湿器の電源を入れ、患者の呼吸状況の観察を行う。","改善策":"・人工呼吸器の確認方法を再確認し、加湿器の電源が入っているかを確認していく。\n・人工呼吸器の加湿器の目的を再確認し、意識を持って観察を行う。\n・自身の傾向として慌てているときに見落としがあることを再確認し、日々の観察、確認を１つ１つ確実に行っていく。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"加温・加湿器","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"呼吸器離脱したため、一旦呼吸器の電源を切った。再度呼吸器を装着するため、ダブルチェックにて確認するが、ひと通り読み上げてもらうも、加温・加湿器を見ておらず、午後のＭＥのラウンドにより発見された。４時間強電源が切れていた。","背景・要因":"加温・加湿器を確認していなかった。","改善策":"・項目にあわせてきちんと確認する。\n・ラウンドした際に、定期的に全体の設定を確認する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"加温・加湿器","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器装着中の患者に対し、準夜帯から深夜帯にかけて、人工呼吸器の加湿に関する観察・管理を怠り、日勤看護師の指摘により、加湿器内の注射用水が空の状態であったことに気付いた。その後、加湿器に注射用水を補充したものの呼吸状態が悪化し、気管支鏡実施すると気管チューブ内が痰により閉塞していたため、経鼻にて再挿管した。","背景・要因":"前勤務者から引き継いだ時から日勤帯の看護師に引き継ぐまで、人工呼吸器の加湿の方法と加湿が適切に行なわれているのかを確認していないため、人工呼吸器の管理ができていなかった。気管チューブから吸引する際、痰が固く、閉鎖式の吸引チューブが挿入しづらいと感じながらも、口腔・鼻腔・カフ上部から多量の痰が引けてきており、血ガス上のデータも良好であったことに安心してしまい、その状態が異常であると判断できなかった。救命センターで作成した呼吸器管理に関する約束事項について「説明はされたと思うが、存在自体を覚えていなかった」と話す。作成されたマニュアルが活用されていかった。先輩看護師との人間関係は良好だが、今回、痰の粘稠性が強くなっているという変化を相談しなくて良い事項として考えてしまった。","改善策":"・人工呼吸器回路と加湿に関する知識が不足しているので、人工呼吸器回路と加湿に関するレポートをまとめ、知識を修得し、今後人工呼吸器を装着している患者を受け持つ時は必ず加湿が適切に行なえているのか確認する。\n・痰が固く、吸引チューブが挿入しづらいことが異常であるということを認識するとともに、加湿が適切に行なえているかを確認し、必要時には加湿の方法が適切であるのか検討する。\n・自分自身で判断できない時は、必ず先輩の看護師に相談し、独断で行動しない。\n・細かい状態の変化も相談・報告する習慣がつくよう、繰り返し指導する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"加温・加湿器","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＰＥＥＰ設定を０にしてＣＶＰを見ようとしたところ、トリガーを０にしてしまい、換気がない状態に反応し過換気となってしまった。看護師が気付き、医師へ報告、トリガーを元に戻し状態は元に戻る。","背景・要因":"人工呼吸器の設定を戻し、状態を観察した。","改善策":"・人工呼吸器の設定変更の時は、設定項目と設定値の確認をし、その患者に妥当な変更かどうか十分に検討し行う。\n・第３者の確認を行う。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"設定・操作部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"救命センターＩＣＵ入院中の男性患者の呼吸状態が改善しないため、呼吸器の回路、設定、ＳｐＯ２など低下ないかを確認したが問題なかった。３時間後時すぎＳｐＯ２は９６％まで低下したため、装着しなおし吸引を行うとＳｐＯ２は９７％へ上昇した。その後もＳｐＯ２が低下したため、吸引を行い、TV、呼吸回数、回路のゆるみなど確認し、レントゲン撮影を実施するも問題なかった。主治医と原因を探していると主治医がＦｉ０２が０．２になっていたのを発見した。（指示の設定は０．４であった）元の設定へ変更するとすぐにＳｐＯ２は９９～１００％まで上昇した。Ｆｉ０２が変更になっていた原因は不明であった。","背景・要因":"最終確認で呼吸器の回路、設定を確認したのがCTから帰室した時のみで、ＳｐＯ２が低下した時は回路、TV、患者の確認は行ったが設定の確認を行っていなかった。また、原因検索を行う上でのアセスメント能力に欠けていた。","改善策":"・呼吸器装着の患者はＳｐＯ２の低下が見られた時は、TV、呼吸回数、回路吸引、肺の状態だけではなく、呼吸器設定の確認も必ず行う。\n・原因検索を行う時のアセスメントを行えるように再度学習を行う。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"設定・操作部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＩＰＡＰを２７に設定したが実値１７～１８であったため、医師の指示にてＩＰＡＰを３４に設定した。医師からもマスク脇からのリークが考えられるとの説明を家固定を強化した。リークの原因を業者に確認し、圧センサーと加湿器の水を破棄したころ、実値２７～２８まで上昇みられた。勤務交代時にセンサーの水滴は確認していたが、家族と確認した際にやや水が貯まっていた。","背景・要因":"勤務交代時にセンサーの水滴は確認していたが、確認が十分ではなかった。リークがあると分かった時点で圧センサーの水滴を再度確認する必要があった。","改善策":"・勤務交代時にセンサーの水滴は確認していたが、その後の確認が足りなかったことを両親に謝罪した。\n・今回は、医師の最初の指示通り（ＩＰＡＰ２７）程度の圧が実値でかかっていたため問題なかったが、圧センサー感知不良に気付かなければそれ以上の圧をかけてしまう恐れもあったため、今後は頻回に圧センサーの水滴を確認する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"設定・操作部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ニューポートＥ１００の無呼吸アラームが頻回になっていた。前勤務帯から呼吸が浅くトリガーがかかりにくく、アラーム頻回であるとの伝達があり、体位調整、覚醒促しながら看護師２名で経過観察していた。ＭＥに点検依頼すると、トリガー設定が６→２０まで上昇していた。ベッドサイドでの前勤務者との送りでは設定に問題なく、他の人が触った形跡はなかった。","背景・要因":"慣れない人工呼吸器管理であり、知識が不十分であった。分からないことは先輩看護師に確認しながら行っていたが、曖昧な知識であった。医師に報告はしたが直ぐ来れず、前勤務者からの送り通りの対応をしていた。","改善策":"・ＭＥに聞くなど確実な知識を持って管理に当たるように心がける。\n・呼吸の観察に努めたが、ＭＥを呼ぶ対応を速やかに取ることを念頭に置いておく。\n・今回の原因は不明であるが、今回起こったことと、それによって得た知識をもち同じ過ちを起こさないように学習に努める。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"呼吸器本体","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器（Ｅ５００）アラームが鳴っており､確認に行くと､液晶モニターが消え､パネルと呼吸器本体の間より白煙があがり､焦げ臭いにおいがたちこめているのを発見した。患者のバイタルサインに変化無く､直ぐにジャクソンリースによる手動換気を行い､リークテストを行った呼吸器に変更すると共に､ＭＥ当直者､ＩＣＵ指導医､夜勤係長へ報告し､ＩＣＵ指導医により呼吸状態とバイタルに異常のない事確認された。ＭＥにより原因を調べる為､呼吸器を点検に出した。","背景・要因":"点滴や､水滴等の影響がある場所での設置ではなかった。","改善策":"・ＭＥセンター､業者により原因を追求する。\n・機械は故障する可能性があるものという意識で､人工呼吸器管理の患者にすぐバック換気ができるように環境整備を行ってゆく。\n・院内のＥ５００を使用する各部署へ注意喚起を行う。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"呼吸器本体","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"呼吸器を装着したが、深夜の初回ラウンドで呼気のフィルター用ヒーターの電源が入っていないことに気が付いた。","背景・要因":"発見時に電源を入れ、蛇腹に水滴が溜まっていないことを確認した。","改善策":"・呼吸器始動時は全ての電源を確認する。\n・回路の意味を理解する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"呼吸器本体","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"換気不全にてＤＰＡＰとＲＴＸ使用の患児の呼吸器装着時間が本日より変更となっていた。次勤務者と装着時間を確認したところ２時間ＤＰＡＰ装着をし忘れていたことに気付いた。","背景・要因":"医師に確認し、経過観察となる。","改善策":"・体交表が変更になった場合には、前後の勤務者とダブルチェックを行う。\n・体交表を誰が見ても見やすいように、表を作成する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時の採血指示にはなかったが、ついでにクロス用検体も採血して、検体容器に氏名を記入して冷蔵庫に入れた。この時、もう一本、他の患者の検体も入っていた。その後、輸血指示が出たのでオーダーしてラべルを貼って提出した。検査課で検査を進めている際に副試験（＋）と出たため、血液型を再検すると別の血液型であること、検体に記入されている氏名とラベルの氏名が違うことを発見した。","背景・要因":"患者間違い防止のため、クロス用採血は時間をずらして採血するという知識が不足していた。この病棟では、指示のない患者でもクロス用を採血し、保管しておくことが時々あった。患者に何回も苦痛を与えるよりも一度に採血した方がよいと考えているスタッフがいた。","改善策":"・輸血マニュアルを遵守する。\n・院内輸血研修受講する。\n・指示前のクロス用採血、冷蔵庫保管をやめる。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"検体取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病棟より自己血の交叉試験が提出された。（－）が期待される結果において（＋）の判定であったため検体の名前、パイロットチューブのナンバー、各々の血液型を再確認した。その結果書式に間違いはなかったが、パイロットチューブの血液型が本人のものと一致しなかった。","背景・要因":"当日貯血した他患者の自己血からパイロットチューブを分離し提出した。","改善策":"・交叉伝票に患者ID一式の他に自己血のID番号を持参する。\n・分離したパイロットチューブのID番号を必ず交叉伝票と照らし合わせて同一であることを確認して提出する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"検体取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師より当日血小板輸血の指示が出た。外来待合室にて患者の名前をフルネームで回呼んだ。患者が返事をしたので「○○○○様ですね」と聞いた。患者を点滴室に誘導し、点滴室看護師に申送りをし、バイタルサイン測定と交差血採血を依頼した。その後検査室より、輸血依頼伝票の血型と交差血の血型が違うと連絡があった。患者に名前を確認すると、違う名前を名乗り、患者間違いであることに気付いた。患者は自分のベットに書かれた名前が違うのに気付き、後で聞いてみようと思っていたと話した。","背景・要因":"患者確認が不十分であった。患者はフルネームで何度も呼ばれたが、難聴で聞こえていなかった。本来輸血をすべき患者も外来待合室で待っていたが、同じく難聴があり、自分の名前が呼ばれたことに気付かなかった。フルネームで患者確認は行ったが、会話の中で難聴があるとわかった時点で、他の患者確認方法（自分で名乗ってもらう、基本ファイルの名前を見せて確認する）をしていない。患者との会話の中で、輸血に関して理解不足があると感じた時点で、患者間違いではという認識が出なかった。","改善策":"・患者確認を行う際はフルネームで確認すると同時に、自分で名前を名乗ってもらう。\n・基本ファイルを患者に見せる。\n・受付番号表の名前を確認する方法を併用する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"患者取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術中の大量出血に対し、麻酔科の医師が手術室の端末よりアルブミナー４Vをオーダーした。その後、他の医師が同じ端末を使用したため、他の患者の画面になっていた。患者出血量が増加し、初回オーダーの１５分後に麻酔科の医師は同画面（他の患者の画面）から赤血球ならびに血漿の追加オーダーをした。その結果、他の患者の輸血がオーダーされた。輸血部に輸血取り寄せの電話をしたところ手術中の患者の輸血オーダーが無く、代わりに他の患者のオーダーが発生している事が判明した。麻酔科が端末を確認し、他の患者の画面への移行を確認し、正しいオーダーを入力するとともに誤ったオーダーを取り消した。","背景・要因":"出血量が増加している状況下で急いでいた。１５分程度の短時間で他の医師の使用はないと思い込んでいた。オーダー画面の確認が不十分であった。黒画面で新患者ID入力後も他の患者のオーダーが出来る仕様であった。","改善策":"・十分な確認を行う。\n・黒画面とWINDOWSの窓画面の患者が違っても別々に操作できてしまうため画面の改善を検討する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"患者取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術中、医師より「凍結血漿全部ください」と口頭指示を受けた。ＦＦＰの残りが１０単位あり「残りの１０単位解かしますね」と言ったが、医師の返事を確認せずにＦＦＰを解凍し、医師に渡した。医師から「血小板ください」と言われ、聞き間違えていたことが判った。ＦＦＰは、帰室後使用することとなった。","背景・要因":"確認が不十分であった。","改善策":"・口頭指示は、必ず復唱し確認する。\n・輸血使用の確認を行う。\n・口頭マニュアル指示受けマニュアルを徹底する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"製剤取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"輸血用製剤箋で１単位のＲＣＣの指示を受けた臨床検査技師が、いつも指示の多い２単位でクロスを行った。輸血検査結果報告書には２単位でうちだされた。病棟看護師が受け取りに来た時、輸血検査結果報告書で確認して持ち帰り、病棟でも医師と輸血検査結果報告書で確認した。施行前に電子カルテの指示を確認したが単位は確認せずに２単位を実施した。","背景・要因":"臨床検査技師が思い込みでクロスを行った。受け取る時に，輸血用製剤箋を持参して確認しなかった。施行までの過程で輸血検査結果報告書で確認を行った。施行前、電子カルテで指示の確認をした時確実にしなかった。","改善策":"・検査技師は指示をチェックしながら、声出し確認を行う。\n・受け取りには輸血用血液製剤箋を持参し、それで確認する。\n・施行前には電子カルテの指示をダブルチェックで声出し確認する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"製剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"発熱が続いていたため輸血開始の直前に抗菌薬が変更になった。ＭＡＰが２単位準備されていたので２単位投与すると思い込み、交叉試験適合用紙と製剤は確認したが指示実施表は確認しなかった。輸血開始時に流量を医師と確認したが総量、指示量を確認しなかった。準夜勤帯で患者の母親より予定量より過剰投与されていると申し出があり、指示実施表を確認したところ予定量が過剰に投与されていることが判った。","背景・要因":"指示実施表で指示量を確認しなかった。","改善策":"・輸血開始時に医師とともに予定量を指示実施表と照らし合わせて確認することを徹底する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"製剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"超低出生体重児の入院後、輸血の指示が出た。輸血開始時に看護師Aが２.５mL/hの速度で５mL注入の指示を受け、ＲＣＣ（赤血球濃厚液）を指示量より１.２mL多くシリンジに詰めて施行した。施行後すぐに医師は５mL/hの速度に変更したことを看護師Aに伝えた。看護師Aは担当看護師Bが他の業務を終え戻ってきたので、速度変更のことと、１時間でＲＣＣを終了することを伝えたが、タイマーをかけなかったため、シリンジに多めに詰めていた輸血が全て投与された。","背景・要因":"勤務交代時における連絡に不備があった。指示を受けた時点で何mLで終了するのか確認しなかった。","改善策":"・重大なミスにつながるような処置（輸血、化学療法等）では、担当看護師が始めから最後まで責任を持って実施する。\n・指示を受けたら必ず時間計算してタイマーをかける手順の徹底する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"速度","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"２単位４時間でＦＦＰ投与指示があり、ＭＡＰの側管より併用して投与していた。約３時間で滴下終了していた。","背景・要因":"ＭＡＰ、ＦＦＰが同時に投与されていたため、滴下速度が変化しやすい状態だった。患者状況が落ち着かず、処置・投与薬剤も多いことから多忙であり、細かい確認が行えなかった。","改善策":"・ＭＡＰ・ＦＦＰが同時に投与されている時には、濃度の違いから新たなものを接続したときなど滴下速度が変化する可能性があるため、適宜滴下速度の確認を行う。\n・処置が多く、作業が煩雑になりやすい状況であり、細かな確認が行えないことが予想されることを念頭において、最低限行うべき確認事項を念頭に入れてベットサイドケアを行うようにする。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"速度","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術前日に患者の自己血を返血する際、指示量１００mL/h、積算量を４００mL/hとセットしたつもりが、指示量と積算量が逆になってしまい、４００mL/hで投与した。","背景・要因":"輸液ポンプにセットする際、注意が足りなかった。院内で輸液ポンプがメーカーは統一されているものの、機種の統一ができず、輸液ポンプにより流量画面と積算画面の設定の方法が異なっていた。","改善策":"・機種の統一を図る。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"速度","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＦＦＰの指示はなく、看護師が入力した掲示板にＦＦＰをメインとして使用することと８０mL/hで滴下する指示が記載されていた。ポンプチェック時に、血液のバッグには速度の記載がされていなかった。そのため、前勤務者にメインはの滴下速度を確認し、バッグに８０mL/hと記載した。次に準備した血液も１８時から８０mL/hで滴下していた。２１時頃、オーダーされている血液の量では夜間に不足してしまうことに気付き、医師に確認したところ、ＦＦＰは日中から６０mL/hで滴下し、翌日まで継続する指示であった。","背景・要因":"前勤務者に確認する際、口頭での確認しかしなかったため、曖昧になった。勤務交替とＣＨＤＦ導入直後が重なり、慌しかった。変更された指示の入力がなく、掲示板入力での確認であった。またそれも変更されていなかった。","改善策":"・点滴速度を再度確認する。\n・点滴速度を確認する際は、看護師が口答指示を受け入力した掲示板ではなく、指示簿で確認するようにし、入力がなければ医師に依頼する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"速度","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"輸血開始後、観察目的で訪室すると輸血セットの滴下筒内で血液が伝い落ち、滴下が数えられなかった。滴下筒がやや斜めの位置の状態であったため垂直にするとしばらくは滴下がわかったが、再び伝い落ち始めて滴下が目視できなくなった。滴下はしているため頻回に訪室して滴下具合を確認し輸血を終了した。後日メーカーに報告、確認したところ、他施設からも同様の報告があり、１mLが１５滴から２０滴に変更になったことにより１滴が少なくなったため、滴下筒内を伝いやすくなったとのことであった。すでに滴下筒の内部を改良したものがメーカーから出され当院にも納入されていた。","背景・要因":"メーカーから不具合の報告がなく院内に周知されていなかった。メーカーから製品を改良したことを周知できていなかった。院内に２種類の輸血セットが混在していた。","改善策":"・メーカーに情報提供を必ずしてもらうようお願いした。\n・院内の製品が変わった時は必ず周知をする。\n・不具合情報の報告を行う。\n・院内周知により情報の認識と共有化を図る。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"速度","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術が終わり残った輸血をＩＣＵへ搬送するため、輸血搬送用のボックスに輸血を入れたが、氷の上に直接置いてしまった。数分後、ＩＣＵで申し送りをする際、ＩＣＵの看護師に指摘され気付き、破棄することとなった。","背景・要因":"氷の上に直接置くと、凍結され、解凍されたときに成分が変わり、投与されればショック反応を起こすという知識が当事者に不足していた。","改善策":"・マニュアルを再度確認し行動する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"保存・保管","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血液製剤を、誤って落とし、製剤を破損した。","背景・要因":"夕方で、やや急いでいた。体調不良が不良であった。","改善策":"・冷蔵庫に製剤を入れる時は、トレイに入れた状態で入れる運用を実施する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"保存・保管","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"実施予定のＦＦＰ（新鮮凍結血漿）を受領した。血液検査の結果、ＦＦＰは当日には投与しないことになったが、そのまま病棟の冷凍庫で保管した。次の日輸血部より電話連絡あり、保存方法が間違っていたことが判った。","背景・要因":"保存方法が間違っていたため、ＦＦＰは破棄しなければならなくなった。","改善策":"・受領後すぐに使用しない新鮮凍結血漿は、輸血部に返却する。\n・新鮮凍結血漿は－２０℃以下で保存しなければいけないことを周知徹底する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"保存・保管","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"MAP２単位を投与しようとしたが、１単位分だけ針によって袋が破損した。","背景・要因":"針を刺す時に袋の固定をしっかりしていなかった。針を刺した後の確認が不足していた。","改善策":"・マニュアルを確認する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"保存・保管","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"フリーザーの温度チェック実施したところ、－１４℃に上昇していた（通常は－２０℃）。この際、警報アラームスイッチがＯＦＦであったため警報音は鳴らなかった。３時間後にＦＦＰ－ＬＲ：３パックを入庫する際、フリーザーの温度を確認せずに保管して、結果的に破損となった。この時の温度記録装置では、－４℃前後であり破損と判断された。","背景・要因":"発生時は、経験の乏しい技師が大量出血の患者の対応に追われていた。フリーザーの温度チェックをした時、その数値の意味を正しく認識できなかった。警告アラームのスイッチがOFFの状態であり、異常と認識されなかった。","改善策":"・製剤は破損処理をした。\n・フリーザーは故障したため修理を依頼した。\n・主任会議に報告し全員への周知徹底する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"保存・保管","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術（ＴＫＡ）予定の患者に入院前自己血採血を内科受診に合わせて外来で採血した。医師は自己血の有効期限を十分把握せずに指示し、看護師は手術日を把握しないで介助した。そのため、手術日に自己血の使用期限が一日切れてしまった。","背景・要因":"医師が自己血の有効期限を十分把握せず指示を出した。看護師は手術日を把握しないで介助した。","改善策":"・自己血採血時は、手術日と有効期限を把握してから行う。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"保存・保管","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の血液型検査の時、血型採取用紙の抗A・抗Bに垂らす液体を介助者が逆に垂らしたことを気付かずに血液を垂らしてしまった。","背景・要因":"検査液が逆になっていることなどを考えもせず、血液を垂らす際チェックしなかった。","改善策":"・血液を垂らす際必ずチェックする。\n・間違いなどないではなく、間違っているかもしれないということを常に念頭に置き、チェックを怠らない。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"手技・手順","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"休日に輸血指示が出て、事務当直が血液を頼んだ。血液が来たので、事務当直は日直副看護師長に連絡した。日直副看護師長は病棟に連絡し、血液を病棟に渡した。病棟は看護師、医師が確認し交差試験の欄が空欄であったが、赤血球濃厚液を開始した。検査科から病棟に電話があり、交差試験をせずに輸血を開始したことに気付いた。血液は３０mL入っていたが、患者には異常は無かった。","背景・要因":"事務当直は、交差試験が必要な血液は検査科に持って行く事になっていたがマニュアル通りにしていなかった。日直副看護師長はマニュアルを熟知していなかった。日直副看護師長は病棟に払い出す時に、病棟看護師と交差試験の確認をしていなかった。病棟での確認作業で医師、看護師共、交差試験の確認をしていなかった。","改善策":"・医事当直に「休日の輸血の取り扱いマニュアル」の遵守を徹底する。\n・事故の概要を伝え、マニュアルを確認して作業するようメールで発信した。\n・マニュアルを知っているか、事務当直する人へ一人ずつ確認作業を行った。\n・「医療安全だより」で事故が起こったことを伝え、病棟スタッフ、医師に輸血施行時の確認作業の徹底を通達した。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"手技・手順","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術中に出血が多かったことから、病室帰室後に輸血を使用する指示があった。１９時３０分頃の依頼だったが、検査技師から準備終了の連絡があったのが２１時頃だった。その後、医師と確認しながら開始したところ、検査技師より中止してほしい旨の連絡が入った。検査技師に問い合わせると照射していない血液かもしれないという返事であった。濃厚赤血球には照射済みのシールが貼ってあった。開始直後だったため、患者には投与されなかった。","背景・要因":"病棟では、照射済みの確認は検査技師からの手書きの情報しかない。事前にオーダーしてあったにも関わらず、輸血開始までの時間がかかりすぎた。夜間であったため、スタッフも少数であることから、病棟と血液保管庫の数回の往復は時間も人手もかかっていた。","改善策":"・検査技師の手順の再徹底する。\n・照射が済んでいるかどうかの表記方法を改善する。\n・病院だけでは改善しないが、照射後の血液に関して、輸血バックのどこかの色が変更するなどの改善が必要である。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"手技・手順","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血液製剤の放射線照射終了（１５時３０分頃）後、血液照射装置から取り出すのを忘れたまま業務を続けた。担当者は、業務チェックリストの最終確認を怠り業務を終了し、血液製剤をそのままにしてしまった。１９時３０分頃、病棟より製剤が供給されていないとの電話が当直者にあり、血液照射装置を確認すると血液製剤がそのままであった。当直者は払い出し処理を行い、病棟に払い出した。","背景・要因":"確認が不十分であった。慌てていた。照射装置が検査室から離れた場所に設置してあった。作業マニュアルに不備があった。","改善策":"・業務チェックリストの最終確認を徹底した。\n・照射装置が検査室より離れているため、照射終了の合図のためタイマーを使用することとした。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"手技・手順","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"透析患者に対し、非透析日にカリウム吸着フィルターを使用し輸血４単位を投与する指示があった。準備段階より、受け持ち以外の看護師に依頼するが輸血２単位終了直前までカリウム吸着フィルターを使用していない事に気付いた。患者への影響は輸血血液内のカリウムによる影響が出る可能性があった。","背景・要因":"透析患者へ非透析日に輸血を実施する時は、輸血用血液中のカリウムを体内に入れないよう吸着フィルター付きラインを使用することになっていた。使用についてはこの症例が初めてであった。前々日、前日の朝の全体朝礼で、師長、主任より説明があったが、実施した看護師は、勤務時間の都合上、２回とも伝達を聞いていなかった。使用について、情報が周知されていなかった。当事者に輸血を依頼した看護師は説明を聞いていたが、依頼時には確認しなかった。受け持ち患者の処置に関しては基本的には受け持ちが実施することになっているが、受け持ち看護師は他の患者の対応をしていたため、手が空いていた別の看護師に依頼した。実施した看護師は入職３ヶ月であり、依頼した看護師は入職６ヶ月目であった。","改善策":"・特殊な治療について、情報が伝わらない場合のことも考へ通常の輸血ラインの箱や患者のカルテ表紙などに注意喚起をする。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術に持参する自己血輸血の依頼書を前日提出していたが当日別のスタッフが手術出しを行い、自己血の保管場所、受け渡し場所を確認していなかったために持参されずに施行されてしまった。術中、自己血がないことが発覚したが手術は終了した。手術後、病棟で自己血を投与した。","背景・要因":"手術前日自己血について最後まで処理を行わなかった。スタッフ間の伝達が不足していた。処理がはじめてだったのに１人で処理してしまった。","改善策":"・初めての業務や疑問に思ったことは、必ず、相談し確実に行えるようにする。スタッフ間に正確な情報提供を行う。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"悪性リンパ腫で、翌日末梢血幹細胞採取予定の患者に、血小板１０単位輸血の指示があった。準備段階で、輸血バッグに血小板輸血セットを接続したが、刺入方向が狂い液漏れを生じたため、一旦輸血セットを抜き、破損部位をコッヘルで止めた。予備の接続部に輸血セットを接続し、輸血を開始した。主治医が、病室巡回時にコッヘルで止められた状態の輸血バッグでを見かけ、感染の危険性大と判断し、投与を中止した。","背景・要因":"中途採用者、既卒採用者、勤務移動者等は、血液疾患患者の感染予防対策を熟知していなかった。過去に行ってきた対処方法をそのまま実施した。大丈夫だと思い、疑問に感じなかった。血小板輸血を早く実施しようと思い、慌てていた。","改善策":"・勤務移動者等に対する作業マニュアル作成する。\n・感染管理に関する勉強会の実施する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"３日後に輸血を予定して、医師が輸血オーダー登録を行った。検査室にO型と印字された血液製剤依頼票（システム出力）が届いたので、過去の血液型データを確認すると、検査室の輸血システムに登録されている血液型はAB型であった。通常、血液型検査を実施すると結果は患者基本画面と輸血オーダー画面に登録されるはずが、患者基本画面には、２０００年の結果が反映されず不明となっていた。患者基本画面、輸血オーダー画面ともに検査結果の登録以外で血液型は変更出来ないはずであるため、原因は不明である。直ちに主治医に血液型検査を依頼し、この検査でAB型であることを再度確認した。システム障害をオーダーシステムのメーカーへ連絡した。","背景・要因":"ＰＣシステムの不具合は原因が不明と回答があり問題が明確にならない。夜間であろうと手順通りに実施したことで、機械的な不具合による間違いも防ぐことができた。","改善策":"・マニュアルの遵守する。\n・職種間の良好な連携を維持する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"出血性のショックで連日、輸血を実施している患者に対して、輸血を行うとした際、輸血用専用ポンプラインで実施するところ、誤って一般用輸液ラインで実施してしまった。","背景・要因":"確認不足であった。マニュアルを再度見直し、輸血方法を確認する。","改善策":"・マニュアルを遵守する。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"急性骨髄性白血病の患者は、以前、同種骨髄移植（バンク移植）を施行して完全寛解の状態にあったが、持続する血小板減少と肝機能障害に伴う凝固因子不足から出血傾向にあった。このため、緊急でＦＦＰ輸注を依頼したが、ＦＦＰの血液型を間違って入力してオーダーした（ＡＢ型をＯ型と入力）。本来、患者はＢ型で、血小板輸血に際しては実際は全ての血液型が使用可能であるが、ＦＦＰはＡＢ型が望ましい。ＦＦＰは全血液型でも対応可能であるが、患者が抗Ｂ抗体に強く反応することの情報を知らず、確認せずにオーダーを出した。輸血部の技師に本患者が抗Ｂ抗体に強く反応することの指摘あり、Ｂ型のＦＦＰに変更した。これにより溶血する可能性が未然に防げた。","背景・要因":"緊急時でもあったため正確な判断ができず、Ｏ型のドナーなのでＦＦＰもＯ型を依頼してしまった。理論的には全血液型の使用が可能であるが、溶血の可能性を考慮するとＡＢ型のＦＦＰが抗Ａ抗体と抗Ｂ抗体をもっていないため使用が望ましい。患者が抗Ｂ抗体に強く反応することの情報がカルテ上になく、その情報を確認していなかったこと（なかなか困難である）が要因と考えられた。","改善策":"・記入なし","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はA型（＋）で（移植後も現時点ではA型（＋）のまま）、B型（＋）のドナーから幹細胞移植を受けた患者で、HLA抗体があるため、普段はHLA血小板を輸血しているが、この日は血小板数が特に低く、通常の血小板を輸血することになった。この場合、AB型（＋）の血小板輸血を施行することになっているが、直近の通常血小板（ランダム血小板）のオーダーを指示したところ、ランダム血小板がAB型（＋）ではなく、A型（＋）で指示されており、このためA型（＋）の血小板を指示してしまった。患者に投与する前に気付いた。","背景・要因":"移植後の輸血対応票の確認が不十分であった。直近の通常血小板オーダーが、本来オーダーするべきAB（＋）ではなく、A（＋）であった。","改善策":"・オーダーした血小板をキャンセルし、AB型（＋）の血小板をオーダーしなおした。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師よりクロスマッチ用の採血管を２本を受け取った。２本のうち１本の患者名を確認して患者の識別バンドと照合して一致したので採血を行い２本に分注した。その後輸血部検査室にてクロスマッチの血液型とその患者の血液型の履歴が合わないと連絡があり、２本のクロスマッチ採血は２名分である事が判明した。２名分のやり直しを行い、それぞれの患者の血液型が正しい結果となった。","背景・要因":"医師から依頼を受け２本分のクロスマッチを受け取った時に変だなと思ったが、大量輸血のために一人の患者に２本のクロスマッチが必要なのだと解釈した。電子媒体での照合確認を省いた。","改善策":"・輸血療法に関わる事なので、疑問はその場で解決する。\n・電子媒体での照合システムを確実に行う。","記述情報":"輸血療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は入院初日で不穏が強く、体幹ベルトを着用していた。モニターに雑音が入っていたため訪室すると、患者の体がベッドに対し横になっており、頭側のベッド柵から頭と足が出てもがいていた。床頭台のテレビは足で蹴飛ばされて床に落ちて壊れていた。","背景・要因":"患者や家族の理解が不十分であった。患者の既往歴にアルコール依存症があった。精神疾患もあり、医療者側の説明も理解できていなかったと思われた。","改善策":"・精神障害のある患者についての対応を専門医も交えて検討する。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッド・ベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血液培養の検体を採取しようと消毒した後に、患者が手を曲げてしまったため、不潔になるのを防ぐためベッド柵を使用して手を固定した。採血終了後、手を確認するとベッド柵に当たっていたところの表皮が１cmほど剥離してしまっていた。出血はなかったが、消毒し皮膚保護剤で貼付した。","背景・要因":"右肘部の静脈から採取しようとしたが、手の安静が保てなかったため、手を抑制するためにベッド柵を上げたまま使用した。採取時の抑制した手の観察が不十分だった。一人で採取した。","改善策":"・看護師や他の医師と一緒に採取する。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッド・ベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の大きな声で訪室すると、２段式でベッド柵を上下可動出来るベッド柵が突然落ちているのを発見した。患者に影響はなかった。","背景・要因":"柵のストッパーは両サイドともかけられていたが、ベッド柵をあげた時にフックにきちんとかけられていなく、何らかの偶然が重なって落下したと考えられる。患者本人が柵をつかみ体動することもあった。","改善策":"・ベッド柵を確実にフックにかける。\n・ストッパーを確実にかける。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッド・ベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病室で喧嘩をしていると報告があったため駆けつけると、病室で他の患者がベッド柵を振り上げているところだった。当該患者には前額部５mmの裂傷があった。両患者ともに話をして落ち着いているのでそのまま様子観察となった。","背景・要因":"患者同士の金品のやり取りが喧嘩の原因であった。","改善策":"・棟内の巡視を頻回に行う。\n・患者の行動の観察を行う。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッド・ベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"朝食のため、電動ベッドのベッドアップした際に、タオルケットがかかっていたため、患者がベッド柵を握っていたのに気付かず、ベッドと柵の間に手を挟めてしまった。","背景・要因":"注意不足、確認不足であった。","改善策":"・ベッドアップの際は必ず患者の手足の位置の確認を目視する。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッド・ベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"「看護師さん」と繰り返し呼ぶ声があり、訪室したところ患者がギャッチアップし、棚とベッドの間に右手が挟まれていた。軽度の循環不良がみられた。","背景・要因":"患者は上肢のみ自由に動かせる状態であり、ベッドの下に置いて手が届かないようにしてあったが、コードを手繰り寄せてリモコン操作した。手が届かないとの思い込みがあった。","改善策":"・ギャッチアップの電源を切り、患者に自分で操作しないように説明した。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッド・ベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"同室者の報告あったため訪室すると、ベッド柵が床に落ちており、患者が床にすわりこんでいる所を発見した。自分でベッド柵を外してトイレに行こうとしたとのことで、オムツ内に排尿、排便があった。ベッド柵とスペーサーを使用していたが、高さの違うベッド柵を並べて設置していたところから降りたとのことだった。","背景・要因":"ベッド柵並列で設置する場合、同じ種類・高さのベッド柵を使用するようにしていたいたが、高さの違うベッド柵を並べていた。","改善策":"・ベッドを壁側に寄せて設置し、昇降場所に体動コール（マッ太君）を設置する。\n・ベッド柵の高さをそろえ、スペーサー使用を継続する。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッド・ベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"朝の巡回で、患者は右ベッド柵に首がはさまり、圧迫されていた。","背景・要因":"ベッド柵のすき間に首が入る構造。","改善策":"・右側臥位になるため、ベッドの右側を壁につけた。\n・ベッド柵に布団をかけ、首が入らないようにした。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッド・ベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者が電動ベッドのギャッジ操作していたら、右手の点滴ルートがベッドの間に挟まり三方活栓が破損した。","背景・要因":"患者のギャッジ操作時の安全確認指導が不足していた。","改善策":"・ベッドを上げても下げても安全なようにルートを整理する。\n・訪室毎にルートの安全確認を行う。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッド・ベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医療助手が患者にホットパックを当てる際、患者がベッド端に膝をついたと同時に、シーソーのようにベッドが斜めになった。","背景・要因":"古いベッド４台を廃棄する際、ちょうど麻酔科で廃棄予定のベッドが数台あるとのことで、理学療法室に設置された。電動式であるが安静目的に使用されるベッドであるため、支柱が中心部にしかなくリハビリ用としては不適であった。","改善策":"・リハビリでは寝返り動作練習など、広いスペースが必要であり、電動ベッド４台を並べて使用するため、プラットホーム型のベッドを購入する必要がある。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッド・ベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はベッドと柵の隙間に首を入れ、ベッドより頭が出ている状態であった。チアノーゼはなく、意識はあった。ベッドをはずし、ベッド中央に臥床してもらった。ベッドと柵の間にバスタオルをあて、一時的にガードした。","背景・要因":"観察不十分であった。","改善策":"・夕食後から翌朝おむつ交換（９：００）までの間は、長い柵で対応する。\n・ナースコールをいつも手元に置いておく。\n・訪室を頻回にする。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッド・ベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"分層植皮、皮弁術後の患者にフローティングベッドを使用し、非常用電源を使用していたが、院内の電気工事で非常用電源が使用できなかったのに、切り替えをしなかったため、２時間作動していなかった。患者は眠っており、目覚めてベッドが硬いことに気付き分かった。発赤の出現、創状態の悪化は無かった。","背景・要因":"停電後の機械の作動確認ミスがあった。病棟内の設備を理解していなかった。停電中・停電後の観察不足、確認不足、情報不足、危機管理意識の低下がみられた。","改善策":"・病棟の構造の理解と非常電源が使われていないかの確認が必要だった。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッド・ベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はベッドより立とうとしてオーバーテーブルに手を置いたら、動いたので思いきり転んだ。左顎関節の打撲、左上腕の打撲があった。右手側にＬ字柵はあったが、左側には、ベッド柵がオーバーテーブルより低く影になっていたため、オーバーテーブルに手を置いてしまった。","背景・要因":"固定式のオーバーテーブルがなかった。患者へのオリエンテーションで、移動時にどこをつかむかの説明が不十分であった。癌末期のため、下肢の浮腫もひどく歩行時の安定は悪かった。","改善策":"・固定式のオーバーテーブルを必要時設置できるよう購入を検討する。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"オーバーテーブル","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"食事のセッティングを行った際、オーバーテーブルが患者の高さにあっていなかったため、食事を置いたままテーブルの高さを調節しネジを締めたが、ネジを放した数秒後にテーブルが１番下まで勢いよく下がり、患者の両大腿部にお茶がかかってしまった。","背景・要因":"テーブルの上に配膳したまま、テーブルの高さを調節してしまった。調節後にきちんとネジが締まり固定されたかの確認が出来ていなかった。","改善策":"・テーブルの高さ調節時は、食事を避けてから行う。\n・患者から離れたところでテーブルの高さを調節する。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"オーバーテーブル","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"同室者よりナースコールあったため訪室すると患者はベッドに腰掛けていた。話を聞くと、患者は食事前に目の前にあるオーバーベッドテーブルを支えにし立ち上がったが、テーブルにはタイヤがついており動きやすい状態であったため、バランスを崩して転倒したということであった。外傷・疼痛なく、歩行可能であった。患者は数日前に白内障の手術をしており、保護メガネを着用していたため、やや視界不良であった。その為、以前から動きやすいものを支えにしないよう注意を呼びかけていた。更に患者は起立時眩暈が時折出現していた為、活動時はゆっくりと動き、眩暈があるときは無理して動かないよう説明していた。今回、転倒時には眩暈出現なかった。患者は「動くから危ないと言われてたけど、つい･･･」と話した。","背景・要因":"動きやすい物と分かっていながらも、目の前に支えとなる物があったため、手をかけてしまった。","改善策":"・患者にオーバーテーブルを支えにするとどのように危険か、入院当初から充分に説明をしベッド柵など固定されていて安定している物を支えにするよう促す。\n・支えにつかまつても動かないもので固定する。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"オーバーテーブル","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"キャスター付のテレビ台（床頭台）を持って動こうとしてズルズルと引きずられるように転んだ。キャスターのロックが４箇所中２箇所外れていた。","背景・要因":"床頭台を移動した際の安全確認不足であった。","改善策":"・ベッド移動した際は、ベッドと床頭台のキャスターのロック確認を声出し、指差しで行う。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"床頭台","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は物をとるために床頭台につかまってしゃがもうとしたところ、床頭台のストッパーがかかっておらず、そのまま後ろへしりもちをついた。","背景・要因":"患者の動作状況に応じて床頭台にストッパーをかけるようになっていたが、当該患者の転倒の危険性を予測しておらず、ストッパーが外れていた。夜間・休日で看護師の人数が少なかった。","改善策":"・床頭台のストッパーをかける。\n・ベッド柵をつける。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"床頭台","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はベッドサイドで排泄をし、ベッドに戻る際、サイドテーブル（床頭台）を持って立ち上がろうとしたところテーブルが動き、しりもちをついた。受傷はなかった。","背景・要因":"筋力低下のため自力で立ち上がれなかった。４人部屋に入院中、狭い空間にポータブルトイレ、サイドテーブルが設置されていた。サイドテーブルにはストッパーは付いていなかった。排泄後はナースコールするよう説明したが、患者はコールせず一人で移動した。","改善策":"・他にもサイドテーブルに関連した転倒事例が起こっており、メーカーに連絡した。\n・現状を調査し、サイドテーブルに注意喚起のためのシールを貼ることにした。\n・看護師には事例を伝え、患者に十分説明するよう伝えた。\n・サイドテーブルは、使用後はなるべくポータブルトイレとは反対側に置くようにした。\n・ベッド周囲の安全をテーマにした研修会を開催した。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"床頭台","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"深夜に入院して患者からナースコールを鳴らしても、誰も来なかったとの苦情が届いた。ナースコールを接触不良で鳴らなかった。","背景・要因":"ナースコールのスイッチ部分に水分等がかかると接触不良が生じることがわからなかった。","改善策":"・ナースコールの取り扱いとして、接触不良となる事例を共有する。\n・患者への説明の際に注意喚起する。\n・定期的な点検を計画する。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ナースコール","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"朝食後の下膳で訪室たところ、電動ベッドが一番上まで上がって、オーバーテーブルが浮いており不安定だった。急いで下ろそうとしたところギシギシと音が鳴り、センサーコールがベッド柵に引っかかった状態で破損してしまった。","背景・要因":"患者が操作できるところに電動ベッドのリモコンがあった。センサーコールがべッド柵に引っかかっていることに気付いてなかった。","改善策":"・電動ベッドのリモコンの位置を決めておき、患者の操作できないところに離しておく。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ナースコール","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ナウゼリン錠１０mg３錠分３処方を、ナイキサン錠で調剤し、第１・第２鑑査をすり抜けて払い出した。患者に投与する際、看護師が確認したところ間違いに気付いた。","背景・要因":"薬品名が類似していたため薬品を取り違えた。薬品の規格の見落としが重なって発生した。","改善策":"・１規格しかない薬品も、規格（mg・数）まで確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他院でビクシリンが投与されていたが、それを“ビクリン”と同じ薬だと思い誤って使用した。処方して２日後に当事者が気付いた。","背景・要因":"当院にビクシリンは採用されていないが薬剤の名前の類似による思い込みが発生した。","改善策":"・他院からの紹介状の確認と、当院にない薬剤については、薬剤師への問い合わせ等を行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"主治医より、○月７日夕よりエクセグラン開始の指示があり、処方された薬をセットした。しかし、患者は既にエクセミドという（ジェネリック薬）同一成分の薬を内服していた。準夜勤務者が同効薬を重複与薬したが、患者のバイタルサイン、一般状態には問題がなかった。○月８日主治医に報告し、エクセミドの内服を終了し、エクセグランを内服することになった。","背景・要因":"薬が処方され、セットする時点で現在飲んでいる薬は何か確認を怠ったために、同一成分の薬が処方されている事に気付かなかった。持参薬一覧のコピーがカルテに綴られてれていなかった。持参薬一覧表に記載されていたが気付かずセットしてしまった。","改善策":"・処方された薬をセットする時は現在飲んでいる薬を必ず確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血圧が高値であった為、頓用のセパミットを投薬しようとしたところ、頓用の残薬がなかった為、定時のセパミットを使用することになった。看護師間でダブルチェックを行った後、患者へ投与した。その後、屯用薬はセパミット細粒１％１０mg、定時薬はセパミットＲ１０mgであり、誤薬したことが判明した。","背景・要因":"思い込みで行動した。","改善策":"・思い込みで行動せず、ワークシートの最後まで確認を行う。\n・薬の代用はせず、屯用薬がない場合は再度医師へ依頼する。\n・屯用薬の残りがなくなった場合は引き続き使用するか確認後、医師へ処方を依頼する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"サワシリン（２５０）３Ｃ３×のところ、誤ってサンリズム（２５）３Ｃ３×で調剤されているものを鑑査し、間違いを見逃した。病棟看護師が気付き薬剤部へ連絡した。","背景・要因":"気が散漫としている中、鑑査に入り、確認を怠った。いつも行っている鑑査手順を踏まず、確認不十分のままになった。","改善策":"・ピッキング時に見る薬剤名が表示されているレシートの薬名表記を似ている薬名について注意喚起の印をつける。\n・鑑査業務にはいる準備、環境を整えた上で、手順に沿った鑑査方法を行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院臨時処方でグリミクロン錠、２錠調剤するところ、誤ってオイグルコン錠、２錠調剤した。間違った薬が病棟に行ってしまったが、内服前に看護師が気付き、患者には投与されなかった。","背景・要因":"土曜日の日直時間帯であり、注意力が不足していた。また引き出しが一緒だったため、よく確認を行わず、グリミクロン錠だと思いこんで調剤をした。また、２次救急であったため別の薬剤師が鑑査を行ったが、間違いに気付かず病棟へ払い出した。","改善策":"・引き出しが同じために取り違いが起きてしまったため、薬剤の場所をより判別し易いように変更し、取り違えがないようにした。\n・特に引き出しに何種類かの薬があるものを調剤する場合は良く確認を行い調剤をする。\n・思い込みは持たず、ヒートに記載の薬剤名を確認する等注意する。\n・鑑査の際にも十分注意を払い確認を行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"定期の夕食直前のインスリン注射のオーダー（注射ラベル）が出ておらず、スタッフステーションで担当看護師が、夕食直前のインスリン投与量を電子カルテで確認して病室で実施したが、投与量を誤認し、６単位のところを１０単位皮下注射をした。翌朝の食直前のインスリン注射する際、間違いに気付き医師に報告した。患者は、夜間低血糖発作もなく朝食直前であったので、経過観察となった。","背景・要因":"定期のオーダーが切れている事に早く気付かなかった。整形外科の患者であったが、インスリンのオーダーは内科の医師であったことも背景にある。","改善策":"・指示を確認する時に、紙に書き写しダブルチェックを行い、ベッドサイドで再度確認をしてから実施する。\n・電子カルテをベッドサイドへ持って行き、その場で確認し実施する。\n・部署内に周知し注意喚起を行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"髄液よりグラム陽性菌の検出あり、予防的に塩酸バンコマイシン０.５g（４回/日）、メロペン２g（３回/日）開始になった。メロペンは０．５gの規格であり、１回４Ｖ投与する必要があったが、１Ｖしか投与しなかった。","背景・要因":"作成時のワークシート確認では、メロペンとバンコマイシンともに０.５gの規格であった。ワークシートに上下に並んで記載されていたため、１回量を読み間違えていた。投与時も十分に確認せず投与した。投与直前、他のことに気をとられ、患者確認はしたが、薬剤の確認は行わなかった。","改善策":"・眼で追うだけでなく、指を差して、ワークシートの内容を確認することで、読み間違えを防ぐ。\n・普段１Ｖで投与することが多い抗生剤であり、思い込みも原因として考えられるため、指示量を必ず確認する。\n・薬剤の確認作業を徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夕から処方された内服薬を本人に飲んでもらう時に、１日量を１回量と見間違えてしまい、２Ｔ２×のところを２Ｔ１×で投与した。看護師管理だったため、深夜で内服をセットする時に朝に内服する分がないことに気が付いた。","背景・要因":"１日量を１回量と見間違えた。","改善策":"・看護ワークシートの見方をもう一度確認し、看護ワークシート・注射ワークシートの記載方法に違いがあることを意識する。\n・初めて投与する薬剤は、作用・用法・用量を自分で調べてから、正しいか確認し投与する。\n・ワークシートの括弧に頼らず、１回量・１日量・いつ飲む薬なのかを判断し、内服チェックする。\n・渡された薬剤が間違っていても患者が判断できないなど、内服を看護師管理にしている理由を再考する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者にＣＤトキシンが検出され、バンコマイシン１バイアル４×（４回に分けて）の指示であったが、１バイアル×４（１回１バイアルを４回投与）だと思いこみ、セットしてした。他のスタッフも１回１バイアルだと思い投与した。","背景・要因":"指示受けの際、多忙であり、医師に用量の確認ができていなかった。また、メンバーへの指示もきちんと用量を伝えておらず、セットの際も何日分の指示かの確認を怠った。処方箋で何日分の指示であるのか確認できていなかったため、より発見できなかった。今までの投与経験が、１回１バイアルであったため、今回もそのように思い込んだ。","改善策":"・指示を受ける時は、誰に何をどのように、どのくらいの量を投与するのか確認を怠らない。\n・メンバーに指示を出す時も同様に指示を出す。\n・薬のセットをする時は、処方箋とワークシートを必ず確認する。\n・何日分の指示であり、処方された薬が足りているのか確認していく。\n・個人の身体状況を考えながら実施していくとともに自分自身、経験上から思い込んでしまう傾向があることを頭にいれておく。\n・メンバーもセットが正しいと思いこまず、ダブルチェックの意味を考え、誰に何をどのようにどのくらいの量で投与するのかの確認を怠らない。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入室した患者の挿管をする際、ドルミカム１mg/１mLの希釈で作成する口頭指示が出た。リーダーは家族対応で不在であったため、リーダーに連絡せずに口頭指示を受けた。指示の１mLの部分のみ頭に残り、５mg/１mLのドルミカムを口頭指示メモなしで１Ａ必要であることのみ伝えてダブルチェックし、準備した。残液の１mLについてもダブルチェックをして破棄した。医師に渡した際に原液であることを指摘され、患者に投与することはなかった。","背景・要因":"ダブルチェックしたメンバーは伝票がないこと、希釈して準備するものと思いこみ、疑問に思ったが確認しなかった。","改善策":"・指示が出た場合にはリーダーに受けてもらうようにし、自分では指示を受けないようにする。\n・口頭指示は口頭指示メモを元に薬剤の作成を行う。\n・リーダーは挿管に必要な鎮静薬の指示をメンバーに伝えてから場を離れる。\n・疑問に思ったことは声に出して確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ジゴシン錠（０.１２５mg）０.５錠の処方に対しジゴシン錠（０.２５mg）０.５錠で調剤した。気付かないまま１２日間投与した。その後医師、看護師及び患者に説明した。","背景・要因":"処方箋に「ジゴシン（０.１２５mg）」とあったが、当院には０.２５mg錠しかないので、思い込みから間違えた。文字が小さく分かりにくかった。","改善策":"・ジゴシンに関しては、普段から気を付けているが含有量のチェックは特に気をつけるようにする。\n・医師には処方の文字を大きく書いてもらう。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"準夜帯の初めに抗生剤などのオーダーが出されたが、２２時投与分と次の日の６時投与分において過小投与した。医師のオーダーは『〔指示内容〕メロペン注０．５g〔数量〕１〔単位〕g』となっていた。指示を確認し、点滴を薬局から取り寄せ準備し、看護師２人でダブルチェックを行った。〔単位〕は「g」ではなく「瓶」での指示が多く、「メロペン０．５g１瓶」投与だと思い込んでいた。日勤者から指摘され事故に気付いた。","背景・要因":"思い込みで行動した。ダブルチェックが基本に乗っ取っていなかった。","改善策":"・指示内容や数量だけでなく、単位まで確実に声に出してダブルチェックを行う。\n・医師に単位の統一した入力を依頼した。\n・疾患や病態から薬剤や投与量なども考え行動する。\n・思い込みを防止する為に基本に忠実に確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"分娩直後、ルーチンのオキシトシンボトル混注を、筋注と間違えた。オキシトシンのダブルチェックは行い、「オキシトシン打ちます」といって筋注した。周りのスタッフは混注すると思っていたので気付かなかった。","背景・要因":"流産手術や、人工中絶手術時はオキシトシン筋注するので間違えてしまった。","改善策":"・薬剤のダブルチェックだけでなく筋注するか、混注するか確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者にシプロキサン３００mg/１５０mLを生食１００mLで希釈し投与する指示であったが、生理食塩水で希釈せずに投与したことを勤務終了後にリーダーに指摘された。","背景・要因":"初めて投与する薬であったが投与方法・薬剤作成の方法をリーダーや先輩看護師に確認せず大丈夫だろうという安易な気持ちで投与した。抗菌薬ということは知っていたが副作用について調べていなかった。ワークシートでの確認が不適切であった。","改善策":"・今後初めて作成する薬剤や投与方法がわからない薬剤に対してはリーダーやメンバーに確認していくことを徹底する。\n・シプロキサンはＰＨが低く、血管炎や静脈炎を起こす危険性があるため、投与する上で患者に起こるリスクを考え、思い込みで投与を行わない。\n・慌てていたことや思い込みからワークシートでの確認を怠っていたため薬剤作成時の３回確認を徹底し安全に投与ミスがないよう徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ラクテック５００mL＋ヘパリンを２４ｈで輸液ポンプ使用で１２時から開始した。患者には６０滴/mLのルートを使用していたが輸液ポンプは２０滴に設定されていた。翌日更新時、３５０mLのラクテックが残っており設定間違いに気付いた。","背景・要因":"輸液ポンプ使用時の確認が不足していた。各勤務者も設定と残量を確認していなかった。","改善策":"・使用開始時、使用中のルートと設定の確認、各勤務でも再確認を行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ナースコールあり、訪室するとご家族の方より「点滴が終わりました。」と報告があった。しかし、その点滴は、本来ならば翌日の午前１時に更新する予定であった。５００mLを９時間（≒５５mL/h）かけて滴下すべきところ、２時間（≒２５０mL/h）で滴下していたことになった。","背景・要因":"点滴更新した時に、肢位調節を行ってから滴下を調節出来ていなかった可能性がある。頻回に訪室し、滴下トラブルの有無・滴下調節を行っていなかった。勤務帯の交代時に残量等情報を細かく申し送りしていなかった。勤務交代時は、忙しく訪室するのが遅くなってしまった。","改善策":"・点滴更新した時に、肢位調節を行ってから滴下を調節する。\n・滴下に支障がある場合は、適切な肢位を保てるよう、その必要性を説明し協力を得る。\n・点滴をしている患者がいる時は訪室回数を増やし（１～２時間毎に１回以上）、滴下トラブルの有無確認、調節を行う。\n・勤務交替の場合は、「残量・ペース・次回更新予定時刻」を申し送る。もしくは情報収集し、各自で確認し合う。\n・勤務開始時は、なるべく早めに訪室し、状況確認をする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"０時よりプレドパボトル交換２０mL/hの指示を設定した。夜間巡視時１時間後とポンプ作動を確認（流量ランプ・滴下表示）６時再度確認、ボトルを確認すると３０mL程度しか減っていなかった。その間ポンプアラームは鳴っていなかった。前日までは正常に輸液投与できていた。同日MEに機器作動点検を行ったが、作動は正常であり、異常はなかった。","背景・要因":"マニュアルでの確認行動では設定内容・ポンプ作動とともに、ボトル残量確認も行うこととなっているが出来ていなかた。ポンプラインについては、ライン変形によりエラー防止のため１日１回ラインの位置交換を行うこととなっているが、実施していなかった。明らかな原因は不明であるが、要因として以上が考えられる。","改善策":"・マニュアルを厳守する。\n・輸液ポンプについて、滴下センサーとチューブ流量センサーで確認できる機器の新規購入を検討する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術後イレウスが疑われフルカリック８０mL/hで滴下指示がでていた。準夜初回ラウンド時、点滴予測ラインが６０mL/hで引かれており過少点滴となっていることに気付いた。","背景・要因":"ワークシートでは６０mL/hとなっていたが手書きで８０mL/hと直されていた。ラベルには６０mL/hと印字されていたため、それを見ながらラインを引いてしまっていた。","改善策":"・指示速度の変更時は手書きではなく、医師にワークシートの入力を変えてもらう。\n・ワークシートでの確認、ラベル貼布時の確認徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ノルアドレナリン６mg/２０mLを１６mL/hで投与されていたものが、０時より３０mg・５％グルコース５０mLと２倍濃度に変更になった。２倍濃度になったことから流速を８mL/hに変更しなければならなかったが、１６mL/hで併用交換していまい、１０分後にＢＰ１９０台まで上昇してしまった。","背景・要因":"ワークシートでノルアドレナリンの濃度変更の確認は行なっていたが流量の確認を怠っていた。このことから、いつもシリンジポンプで投与されている薬剤の交換時に流速の確認を行っていないことに気付いた。","改善策":"・一連の動作を最期まで行なっていないということがわかったので次回からは使用薬剤、使用量、投与速度、ルートの確認など一連の動作を最期まで行なうようにする。\n・１回目の交換アラームがなっており、残量が少なくなっていたことで慌てていたことも原因であると考えられる。\n・カテコラミンの交換は余裕を持って行なえるように始業開始前に準備時間と交換時間の計画を立てる。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ポートより輸液（ソルデム３Ａ）管理中の患者は、シャワー浴のためヘパリンロック実施した。シャワー浴を終え、その後ベッドサイドで創部の包交・点滴の再接続を行った。約１時間後、準夜の巡視の際、フラッシュに近い速度で滴下しているところを発見した。クレンメの位置は真ん中より上で、１時間で１８０mLの過剰投与した。指示は６０mL/hであった。","背景・要因":"この患者のあとに、他の患者の処置があったこともあり、慌てていた。","改善策":"・ポートにルートを接続し、クランプを外し、クレンメを解除して滴下を合わせてから固定を行った。\n・再度確認せずベッドを離れた。\n・自分の傾向として、慌てている時のミスがあるため、処置後は自分を疑って、再度観察する。\n・落ち着いて、手技を確実にしていく。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ソルアセトＦ交換時、指示では６０mL/hであったが、時間ふりの際時間２０mLでふってしまい、点滴を２０mL/hで滴下してしまった。その後、リーダーに流量が違うことを指摘された。側管からのソルデム３Ａは時間２０mLで滴下されていた。","背景・要因":"流量が正しく割りふられているかまで確認していなかった。","改善策":"・点滴が重なっている時は物品、用量、流量を指差し確認し、他の指示と混同しないようにする。\n・点滴作成後も流量が正しく割りふられているかまで確認する。\n・点滴を投与する際は、投与の必要性を必ず考える癖をつける（メインについても投与速度やメインの種類を考えて投与する）。\n・忙しくても、一呼吸置いて、確認するべきところは確実に確認する。\n・点滴作成時は点滴の事だけに集中して作成する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"歯科外来で、抜歯予定患者と抗生剤点滴予定患者２名が診察を待っていた。抜歯予定患者のレントゲンを確認しながら医師が「先に点滴に行ってもらっておいて」と言ったため、クラークは抜歯予定の患者の処方箋を医師に手渡した。医師は、抗生剤予定患者に処方するつもりだったが、違う患者の処方箋に抗生剤の指示を記載した。抜歯予定患者に、その処方箋が渡され、患者は採血室に行った。採血室担当看護師が薬剤を準備し、患者に実施しようとしたが、すぐに歯科外来から、「患者が違っている」と連絡を受け、実施に至らなかった。","背景・要因":"医師との指示伝達、コミュニケーションエラーがあった。「どの患者」の指示か、処方箋の氏名確認が不足していた。医師と歯科衛生士・クラーク等が業務の中で医師に声をかけにくい雰囲気があった。","改善策":"・クラークは、医師に処方箋等を渡す時に、患者氏名をフルネームで言う。\n・医師は、処方箋の氏名を確認し、指示を出す時は、患者氏名をフルネームで言う。\n・医師・歯科衛生士・クラーク間で言いやすい環境づくりをする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"Ａ患者に処方されている点滴（塩化カルシウム）がＢ患者の名前で準備されていた。事前に指示簿を見たが、準備の途中で作業を中断した。作業再開時に再度注射簿の確認は行なわず、名前の書いてあるボトルをトレイに準備しＢ患者に投与した。他の看護師が受け持ち患者の点滴がないことを注射係に確認したことで間違いに気が付いた。","背景・要因":"投与直前に注射伝票や注射簿コピーなどで確認していない。作業を中断したが、その後改めて確認作業を行っていない。Ａ患者の点滴ボトルに間違ってＢ患者の名前が記載してあった。本来投与する患者と同時に時間外で処方されたもので、名前を記載する際に間違って記載してしまった。","改善策":"・注射伝票または指示簿のコピーを携帯し、投与直前に照合確認するようにする。\n・作業中断した際は改めて確認作業を行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"経管栄養投与の患者が２名いたため、内服薬の準備を行った。患者Ａはプレタール・ビソルボン患者Ｂはワソラン８０mgと他の散剤があった。処方箋を確認しながら準備をし、ワソランのみをすり鉢で砕き、容器に移した（名前の記載せず）。患者Ａの内服の際、ワークシートにて名前を確認し、患者Ａの内服だと思い込み投与した。その後、すぐに処方箋内に患者Ａの内服薬が残っていることに気付いた。患者Ｂのワソランを誤まって患者Ａに投与した。","背景・要因":"投与する薬剤に名前の記載をせずに準備をしてしまった。処方箋で薬剤確認を行ったが、投与する時には記載のない薬剤をワークシートで確認したと思い込み、投与した。","改善策":"・薬剤投与は全てを行って初めて確実な与薬であるので、ひとつひとつの確認作業を徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"食堂に居た患者に就寝前薬を与薬した。食堂には他の患者も居られたため、患者Ａに「Ａさんですね」と確認したが、患者Ｂが「ハイ」と答えたため、ベンザリンを投与した。","背景・要因":"患者確認が不十分であった。","改善策":"・患者に自分の名前を名乗ってもらう。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"朝のラウンド時に、受け持ち患者の点滴をつないだ。患者Ａの留置針は右の踵の近くに挿入されていた。点滴は、指示の通り、ビーフリード５００mLを１００mL/h落とすように点滴ポンプの設定を行い、患者Ａの留置針につなげた。疼痛の有無を確認すると痛みはなく、腫れてくる様子もなかったため、針はそのまま使用した。その後、患者Ａの清拭を行ったが、下肢の腫脹・発赤・ポンプの異常はなかったため、点滴が落ちていると認識していた。２本目のビーフリードをつなげるために患者Ａの部屋を訪室した際に下肢を見ると、右足背部に軽度腫脹が見られたが、患者Ａに疼痛の有無を聞くと「無い」との返事があった。そのまま２本目のビーフリードをつなげた。患者Ａの留置針は、その日で３日目であったため、刺し替えをおこなうために再度訪室した。その際に下肢を見ると、下腿部から足背に腫脹が見られた。右の手背部に留置針を刺し替え、点滴をつなぎ変えた。次の日の日勤の看護師が、右下腿・腓腹部に表皮剥離と右足背部水疱を発見した。褥瘡診察が行われ、下肢の処置を行うこととなった。その後、Ａ氏の下肢は蜂窩識炎を起こした。","背景・要因":"観察が不十分であった。輸液ポンプを使用していたため、注入圧がかかりすぎていた。輸液ポンプに頼りすぎていた。","改善策":"・挿入部や自覚症状だけではなく、広範囲で観察していく。\n・輸液ポンプは滴下不良の患者には使用しない。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児に投与されているＩＶＨの輸液にはビタミン剤など混注されていた。火曜日のみボルビックスインボトルの指示であった。１５時前薬剤作成時ダブルチェックにて薬剤作成した。準夜勤務者にワークシートと薬剤をチェックした際ボルビックスの混注忘れを指摘された。ダブルチェック時指差し声出しにて行うがボルビックスの括弧の上に準夜と記載されており、インボトルと記載されているにも関わらず準夜の投与と思い込み忘れた。","背景・要因":"以前も同様のインシデントがあった。繰り返されているにも関わらず、意識が低く全てチェックするというワークシートチェックが基本にそって行えていなかった。","改善策":"・準夜と思いこんだが、指示としてはインボトルと記載されているため投与方法の指示を見落とさないよう確認を行い、意識をもつ。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＤＯＢ３mL/hで投与中の患者に医師がラシックスを静脈注射した。その後、ＩＮ・ＯＵＴ締めの時間に、ＤＯＢのポンプの閉塞アラームが鳴った。ルートを確認すると、三方活栓がクランプされており、１時間４５分で１mLしか投与されていなかった。","背景・要因":"ラウンドでルートの確認を確実に行っていなかった。","改善策":"・初回ラウンドでルートの確認を確実に行う。\n・三方活栓が多数付いている場合には、一つ一つのルートを手繰ってどのルートが流れているのかを確認する。\n・何らかの処置後には特に注意して元通りの状態になっているかを確認していく。\n・ＤＯＢのように微量を与薬するルートから他の薬剤をＩＶするのではなく、ＩＶ専用のルートを確保してもらう。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"フルカリック２号の小室を開放せずに患者にかけてしまった。他の看護師が次のボトルを交換した後、前のボトルを破棄する際に小室が開放されていないことに気付いた。","背景・要因":"遮光袋がかかっていた。確認が不十分であった。","改善策":"・小室の開放・大室中室の開放は処置室で確認、病室でかける前に確認する。\n・遮光袋がかかっていても一回はずし、開放を確認する。\n・自分が作っていない薬剤を使用するときは、患者氏名・薬剤・混注内容をはじめから確認する。\n・勤務交代時のラウンドで患者にかかっている点滴内容・ボトルの使用方法が正しいか確認する。\n・夜勤帯は日勤より見えづらい環境であり、気付きにくいことを意識する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院処方監査した後に、３階病棟の処方を３階病棟行きのカゴに入れたはずが、他の病棟行きの定期処方分と一緒にしてしまった。その結果、３階処方分が他の病棟へ上げてしまった。他の病棟の看護師によって発見され、患者には、処方通り、投薬出来た。","背景・要因":"入院処方監査後に各病棟カゴに入れてメッセンジャーなどにより病棟に上がっている。また、定期処方は、一緒にして払出している。同じ時間に監査をしているので、病棟が混ざってしまう。","改善策":"・カゴに入れる時に細心の注意を払って入れるように心がける。\n・定期処方監査時にも臨時処方の監査も行うので、一緒にならないように注意する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"点滴抗生剤処方の際に、アレルギーチェックを怠り、患者にとってアレルギー（血小板減少）を起こす可能性のある薬剤を処方、投与してした。アレルギーに気付いた時点で抗生剤を変更し、血液検査にて血小板減少が起こっていないことを確認した。","背景・要因":"患者のアレルギー歴が電子カルテ上に入力されていたが、アレルギー歴の確認という基本的なルールを怠り、アレルギー歴のある抗生剤の処方を行った。医療安全情報ＮＯ．５８で薬剤に対するアレルギー体質の確認について警鐘したが共有できていなかった。","改善策":"・電子カルテについては情報室会議に審議依頼中で改善する予定。\n・改善がどこまで進んでいるか確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＩＶＨからビーフリード＋ビタノイリンがメインで注入されていた。また側管からは塩モヒ、ドルミカムが注入されていた。ラインは交換後７日目であった。輸液パック内に結晶化が認められたため、メインの輸液とラインを全て交換した。院内ルールに従って残った薬剤を、パック・ルートごと検査に提出した。その後、ビーフリードとドルミカムが配合禁忌であるとの回答があった。","背景・要因":"薬剤の配合禁忌に関する知識が不足していた。観察が不足していた。ＣＶルートがシングルでワンルートからの複数・多種類の薬剤投与、アクセスがあった。","改善策":"・配合薬についての再教育を行う。\n・薬剤安全情報を活用する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者のところに薬袋ＢＯＸを持っていき、２種類の薬袋から、一袋ずつ確認しながら薬を出した。２種類のうち水曜日朝・夕で内服のリウマトレックスの薬袋があり、水曜の把握は行った。しかし本日が水曜日であったとの認識がなく配薬を忘れた。","背景・要因":"朝のカンファレンス出席で、慌てていたため確認が不十分になってしまった。","改善策":"・曜日・日付認識を持ち、配薬時は薬に集中する。\n・忙しいからこそインシデントは起こりやすいということを意識し、確認をする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学療法中（Ｒ－ＣＨＯＰ）の患者に対し、誤ってプロトコルに含まれない他の化学療法薬（ラステット）を投与した。","背景・要因":"入院後に内服薬を院内処方に切り替える際、以前に外来で短期間だけ投与していたラステットを含めて院内処方としてしまった。当日は体調不良であり、処方内容の確認を忘れた。","改善策":"・院内処方に切り替える際、個々の薬剤に関して必要性を吟味しつつ処方し直す。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"インフューザーポンプで化学療法施行予定であったが、患者の希望によりインフューザーポンプを使用せずに化学療法を行うことになった。新しい処方で化学療法を行う予定であったが、抗悪性腫瘍剤が入っていない点滴は処方内容が同じであると思い、それを施行した。本来ならカイトリル・デキサート・プリンペランを生食１００mLで溶解したものと、アイソボリンを５％ブドウ糖２５０mLで溶解したものを投与する予定であったが、デキサート・プリンペラン・グラニセトロンを生食１００mLで溶解したものとレボホリナートを５％ブドウ糖２５０mLで溶解したものを投与した。他の看護師に中止オーダーの点滴を施行していることを指摘され、誤って投与したことに気付いた。","背景・要因":"中止された時点でその点滴を返納していなかった。中止された処方と新処方の内容について、無菌調整のものだけ違うと思い込み、抗悪性腫瘍剤が入っていない点滴内容は同じであると思い、中止されたものを使用した。中止された処方と新処方の内容を確認していなかった。手順を確認せず、医師と看護師の点滴内容の確認をしていなかった。","改善策":"・中止オーダーを確認したら、誤って投与しないようにすぐに返納する。\n・オーダーが変更された時に何が変更されたか確認する。\n・化学療法施行時の手順を再度確認する。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"月～金に実施される５日分の化学療法用薬剤を受け、病棟の箱に保管していた。月曜日０時始まりの薬剤を日曜日の回診担当医師が調剤する際、「５FＵ５００mg」のところ「５FＵ１０００mg」を調剤した。看護師も気付かず患者に投与となった。月曜日１０時に主治医が調剤する際、不足に気付き発覚となる。主治医、師長より患者へ説明と謝罪した。","背景・要因":"ボトルへの用量記載に関しては、調剤者は「１０００mgと記載した」とのことであり、投与者は「５００mgと記載されていた」と記憶に相違があり事実は不明である。医師が調剤する際、看護師が側で内容の確認を行わなかった。５日分一括払い出しで、同じ箱に保管していた。","改善策":"・１回ずつ払い出しへのシステム変更を検討する。\n・医療従事者によるダブル確認を行う。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"用法・用量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"悪性リンパ腫の化学療法であるＲ－ＣＨＯＰ療法施行の患者。アドリアシン注射液の溶解剤である生理食塩液の液量を１００mLのところ、誤って２０mLで溶解し病棟に払い出した。病棟看護師が誤りに気付き薬剤部へ電話連絡があった。","背景・要因":"アドリアシンは生理食塩液２０mLで溶解することが多く、また抗癌剤であるアドリアシンの用量に気をとられ溶解剤の液量の確認を怠ってしまった。抗癌剤の調剤患者が多く締切時間に気を取られてしまった。","改善策":"・溶解ボトルへのラベル貼布を注射薬調製前に行うことにより、誤調整を防ぐ。\n・調整者同士による調整液量を含めてのダブルチェックを実施する。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"用法・用量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学療法（MF）中、ロイコボリンを投与予定だった。カルテでロイコボリン１５mgと指示を確認し、同時に注射薬のラベルで１A３mgと確認したが、３Aしか取らず、そのまま間違いに気付かず投与した。夜勤の看護師より、２A余るので確認すると過少投与であったことに気付いた。","背景・要因":"３Ａで１５mgと思い込んでいた。","改善策":"・発見者の看護師が当病棟の消化器医師が当直であったため確認したが、追加で投与することはできないため経過観察となった。\n・担当医には翌日朝１番で報告した。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"用法・用量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"膵頭部癌の患者に対して、○/６日～１０日にＴＳ-１を朝夕内服し、○/１１日～１３日は休薬するように化学療法のスケジュールが組まれていた。しかし、患者が○/１０日の夕方に外泊した際、○/１０日の夕分に加えて、○/１４日から内服する分のＴＳ-１を持参させたため、○/１１日は休薬中であったが、内服してしまった。○/１１日の夕方、休薬中であったことに本人が気付き、病棟に確認の電話をしたことにより発見となった。","背景・要因":"○/１０日から与薬開始の内服薬と○/１４日から内服となるＴＳ-１が同じ処方箋上にあり、他の内服薬と同じように処方箋を組んでしまった。ＴＳ-１のコメントに「C○/１４-○/１７」と書いてあったが、それが投薬期間を表すと知らなかった。処方箋上には○/１０日朝から投薬開始の薬もあり、処方箋を組むところから始めなければならず焦っていた。化学療法のスケジュール、処方箋のコメント、薬袋のコメントの確認も不十分であった。","改善策":"・化学療法中の患者に対しては、化学療法のスケジュールを確認し、薬剤名・投与量・投与期間・休薬期間を把握する。\n・処方箋上のコメントの意味がわからなければ、先輩看護師や医師に確認する。\n・処方箋を組む際には、処方箋・薬袋を照らし合わせて、患者名・薬剤名、投与量、医師のコメントを確認する。\n・処方箋を組むとき、患者に投薬するときには、確認項目を１つ１つ指で指し、自分自身がきちんと認識できるように、大きくはっきりとした声で確認する。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"用法・用量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学療法の際、生食１００mL＋アバスチン２３０mg９０分で投与するところ４０分で投与した。更新時に気付き主治医に報告し、バイタルサイン測定を行った。","背景・要因":"９０分と言う指示を３０分と勘違いして調節した。施行時に医師と一緒に時間確認を行わなかった。","改善策":"・事前に施行時間などに赤で印をつける。\n・必ずダブルチェックを行う。\n・ＰＣの注射チェックを２人で声出し確認する。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"抗がん剤投与レジメンに、投与速度を計算間違いし、１２６．５mL／hで実施のところ、１６８．６mL／hと記載した。病棟看護師が実施前に再度計算し直し、間違いに気付いた。","背景・要因":"薬剤科の監査ダブルチェックが不十分であった。計算は、そのつど電卓計算機などで計算しているため、手間がかかる。直前に同じメニューの別の患者のレジメンの計算があり、同じであると思い込んだ。","改善策":"・鑑査ダブルチェックを徹底（別の薬剤師が計算し直してみる）する。\n・レジメン作成時、１患者ごと薬剤師担当を変更する。\n・計算式が設定されたシステムを導入する。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学療法を輸液ポンプを使い行っていたが、輸液量の減りが悪いことに気付かなかった。１８時頃、医師とともに輸液ポンプの作動確認をしたが、１５分チェック時には気付かなかったが、２０時２０分頃量が減っていないことに気付いた。チューブが引っ張られていたので、ポンプのカバーを開けて確認したが原因がわからなかった（ポンプのチューブ止めにチューブがはさまっていなかった可能性がある）。","背景・要因":"もっと頻回にチェックすべきだった。ポンプの作動、ルート確認を２人以上で確認すべきだった。ポンプの積算量はしっかりと加算されていた。","改善策":"・チェックを時間を決めて定期的に行う。\n・輸液ポンプの使用マニュアルを遵守する。\n・ポンプにチューブ止め部のアラーム機能があるものがあれば、新しいものを取り入れていく。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"メソトレキセートの点滴を最初の１時間は２５０mL／hでその後５０mL／hに流量を減量しなければならなかったが、訪室するのが３０分遅くなった。すぐに、バイタルサインチェックと尿ＰＨ測定を行った。経過観察をおこない副作用等の出現はなかった。","背景・要因":"知識が不足していた。あわてていた。医師と看護職連携不適切であった。多忙であった。夜勤であった。","改善策":"・流量変更時にはタイマーをセットする。\n・輸液ポンプの積算量を完了でアラームが鳴るようにセットする。\n・スタッフ間や医師と看護師の連携や情報交換を積極的に行っていく。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学療法が開始となり、２４時間キープの５ＦＵ入りの点滴を開始した。１０００mLの点滴なので、４２mL/h投与する予定であった。ダブルチェックの際には確認していたが、本人のところで流量を設定する際に１５００mLだと思い込み、６２mL/hで投与した。準夜の看護師が流量の間違いに気付いた。","背景・要因":"ダブルチェックをした時は、流量を確認していたが、注射箋に流量を記入していなかった。そして本人の所に行った時にラベルを確認したところ１０００mLでダブルチェック時に流量計算していたが１５００mLだと思い込み、再度流量計算を一人で行い施行した。","改善策":"・必ずダブルチェックした後は、流量を注射箋に記入するようにし、間違いが無いように行なっていく。\n・またラベルを見て疑問に感じたら、もう一度ダブルチェックしてもらうように必ずしていく。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"抗癌剤の投与量速度設定間違い。医師が流量を設定し他看護師Ａのダブルチェックのもとトポテシン・レボホリナートを輸液ポンプ使用し開始した。部屋持ち看護師Ｂは開始後に抗癌剤名とポンプが作動しているかの確認は行ったがチェックリストを使用して確認をしなかった。夜勤看護師Ｃが抗癌剤が終了した際、流量がトポテシン１２５/hとレボホリナート１７４/hで設定されており、指示の流量の設定が逆になっていたことを発見した。トポテシンとレボホリナートのルートは交差していた。","背景・要因":"投与開始時と投与中、輸液ポンプチェックリストを使用した確認が行えていなかった。点滴のルートが交差していた。ルートを辿った確認を行っていなかった。","改善策":"・開始時、投与中に必ずチェックリストを使用した確認を行う。\n・医師と看護師のダブルチェックの際は、ルートを辿り確認を行う。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学療法施行患者が２名おり、抗癌剤がランダ注５mgしか違わない内容で同じ生食５００mLに入り点滴準備場所に並んで置いてあった。その一つを自分の担当患者のものと思いこみ実施した。点滴滴下不良のため調整中に、もう一人の患者の担当看護師が間違いに気付いた。","背景・要因":"思い込みと確認不足。同じような抗癌剤が点滴準備場所の同じ所に並んで置いてあった。","改善策":"・ベッドサイドに持っていく前、実施前に再度確認する。\n・ＰＤＡでも確認する。\n・似たような薬剤は離して準備しておく。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、外来点滴ルームで４本の予定で化学療法中であった。３本目のテラルビシン７５mg＋５%GL１００mL終了時、患者が「モヤッとする」と訴えたが、これまでにも同様の症状があったとのことであり、観察して異常なしと判断し、４本めのオンコビン２g＋生食１００mL追加した。３/４位終了した時に再度痛みを患者が訴えた。診察により点滴漏れと診断された。","背景・要因":"テラルビシン終了時のモヤッとした痛みの訴えがあった時、腫脹・発赤がなかったため血管痛と判断してした。前回も同様の症状があったため、今回も大丈夫だろうと思った。","改善策":"・症状に対して自己判断せずに医師に報告する。\n・症状出現時はすぐにナースコールするように患者に説明する。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"血管外漏出","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来化学療法室にてパクリタキセル投与中の患者がトイレ歩行後、リクライニングチェアに臥床した直後に留置針挿入部位の痛みを訴えた。挿入部位を確認すると、留置針挿入部の上方４×３cm腫脹が認められた。皮膚発赤は認められなかった。ルート内に逆血あり、注射器にて吸引後抜針した。（パクリタキセル＋５％ブトウ糖５００mLの内４２０mL投与）主治医にて漏出部位ソルコーテフ局所注射行った。他の部位に、留置針再挿入後、治療開始する。留置針再挿入するまでの状況は、ルート挿入部位は関節部位ではなくシーネ固定の必要性はないので固定はしなかった。輸血２時間投与後に５時間の点滴治療であり患者はトイレに何回も行っていた。トイレ歩行後はそのつど刺入部の確認を行っていた。これまでにもＣＴ造影の際血管外漏出をおこしていた。","背景・要因":"長時間の点滴治療で何回もトイレに行く状況であったため留置針挿入部の安静が十分にできなかった。血管がもろい患者であった。","改善策":"・トイレ歩行時には、点滴実施中の腕はできるだけ最小限の動きにとどめるよう声かけし、付き添い介助する。\n・ポート埋め込みの検討をする。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"血管外漏出","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１５時頃、看護師が化学療法で５-ＦＵ（全量９２mL）をインフュージョンポンプで４６時間かけて持続投与する予定であった。インフュージョンポンプを接続する際、流量制御部を患者の肌に密着して固定することに気が取られ、クランプを外すことを忘れたため、薬液の投与が開始できなかった。翌朝８時、医師が回診し薬液量が減っていないことを発見した。","背景・要因":"流量制御を固定する作業に気を取られやすく、ルート全体の確認を怠った。投与開始後のポンプの残量チェックが曖昧であった。２mL/hと極少量ずつの投与であるためバルーンの大きさの変化に気付きにくかった。固定するネットに隠れていたため確認が遅くなった。","改善策":"・ルート確認時は、刺入部からインフュージョンポンプの先端まで見直す。\n・インフュージョンポンプの残量確認は、ポンプを垂直に立てて行う。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"血管外漏出","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は抗がん剤を２回・日投与していた。レジメン登録されており、午前投与分は薬剤部が作成・病棟に上げていた。しかし、医師が夜間分を誤って午前中に作成し、看護師が投与した。両方とも薬剤の内容は全く同じであり投与時間は書かれていなかった。また、実際投与分の薬剤は開始時刻を過ぎた時刻に薬剤部よりあがってきた。ＰＤＡでの認証は当日分であったため実施できた。","背景・要因":"薬剤の内容は一致していたため、患者に実害はなかった。投与時間が異なったラベルを認証してしまったため、訂正し正しいラベルと交換した。また、薬剤部よりあがってきた分の抗がん剤は返却し、夜間分の薬剤を再準備した。","改善策":"・レジメン登録されているかの確認を確実に行う。\n・また、登録の有無が皆に周知できる方法を考える。\n・薬剤投与の際に認証が実施できても、投与内容・時間に誤りがないか細かく確認する。\n・医師にもシステムについて説明し、ミキシング認証も十分確認して実施してもらうよう伝える。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学療法中の患者がＴＳ－１を内服し忘れた。","背景・要因":"ＴＳ－１を内服していたが、ラウンド時患者が不在で内服確認が出来なかった。その後再訪室を行ったが不在であり、準夜勤務に申し送り、ワークシートを渡す時間となってしまった。その際、ワークシートの内服や点滴実施サインがきちんと全て記入されていない事を思い出し、確認してない事にもかかわらず、実施の印鑑を押してしまった。","改善策":"・内服確認は本人と内服薬の名前、数ときちんと行う。\n・内服後、不在になる場合は、ヒートを残してもらうよう患者にもお願いする。\n・ワークシートはチェックとして活用するよう指導する。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"A病棟から転棟した白血病の患者を日勤で担当した。グリベックの内服は、１回ずつ看護師が手渡ししていた。病棟薬剤師が残薬を確認し、医師にグリベックの継続処方を依頼したが、主治医は○/９の化学療法開始から中止していると返事があった。しかし、A病棟の看護師は、化学療法終了の○/１３にグリベックの再開を研修医に確認し、再開と指示をうけた。そして翌日の○/１４に研修医のオーダーでグリベックの処方がされていた。○/１５に当病棟に転棟となり、転棟の時の申し送りでもグリベックが投与されていることも伝えられていた。グリベックは○/１３～○/２１まで投与されていた。","背景・要因":"主治医と研修医との間で治療に関する意思統一ができていなかった。看護師も抗がん剤の投与計画など、この患者の治療計画を理解していない。血球減少の副作用があるグリベックを点滴での抗がん剤投与（メソトレキセート・キロサイト）後血球減少時期に投与することのリスクを考えられていない。抗がん剤の指示を研修医から受けている。研修医が主治医に確認せずに抗がん剤を処方している。主治医もカルテ上、抗がん剤の処方があるが見落としている。抗がん剤内服開始の指示を受けているが「患者メモ」を活用しているだけで記録に残っていない。","改善策":"・抗がん剤治療を行う患者の治療計画を主治医と看護師も一緒に話し合い理解する。\n・抗がん剤に関する学習を深める。\n・抗がん剤の指示を研修医に確認せず、主治医に確認する。\n・患者メモで指示を受けるのではなく、記録に残るようにする。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学療法が終了して、バーコードで、終了しようとしたところ、「指示変更があります。確認して下さい」というメッセージがでた。パラプチンの量の指示変更があったが、化学療法の開始時には認証ができてしまい、変更指示が分からなかった。","背景・要因":"医師が診察後に変更しているが、看護師や薬剤部に電話がなく伝わらなかった。電子カルテ上でなぜ認証できたか不明である。","改善策":"・コンピューターシステム管理室にバーコードで、なぜ認証できたのか確認する。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"クモ膜下出血で入院中の患者､人工呼吸器装着中である。右脳室ドレーン､左脳槽ドレーン挿入中であり､右脳室ドレーンは患者の右側､左脳槽ドレーンは左側に設置されていた。ドレーン管理を確実に行なうために､左脳槽ドレーンも右側に設置しようと､患者の頭側を通ったところ、人工呼吸器のコンセントに足をかけてしまい､コンセントが抜けかけ､人工呼吸器のＬＯＷバッテリー機能が作動した。","背景・要因":"すぐにコンセントを確実に入れ､人工呼吸器の誤作動がなかったため、経過観察となる。","改善策":"・コンセントやルートが複数ある場合は､ルート整理を徹底して行なうことや､患者の頭側に一人入れるようベッドを配置し､急変や処置時確実な対応を迅速に行なえるよう環境を整えておく。\n・医療機器の主電源が抜けた場合､患者にどのような影響があるかを念頭におき､機械の管理をしていく。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"電源","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夜間のみＢｉｐａｐを装着する患者であり、リーダー、メンバーでダブルチェックの元でＢｉｐａｐを装着したが、酸素の指示量が１Ｌのところを１０Ｌで装着されていたのを次勤務に発見された。酸素の量を指示量の１Ｌに戻し、経過観察した。意識レベル等に変化は見られなかった。","背景・要因":"Ｂｉｐａｐを装着していない時は酸素を０．５Ｌの微量計で吸っており、Ｂｉｐａｐ使用時に使う１５Ｌ計の１０Ｌの位置と微量計の１Ｌの位置が同じだった為に見間違えた。","改善策":"・見間違える可能性もある為、１つ１つ丁寧に指でたどりながら確認する。\n・また不必要なものは外したり、間違えにくいように記載する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"酸素供給","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＭＥによるラウンド点検において人工呼吸器ハミングＶの回路のインピーダンスバルブが抜けかかっていた。そのままの状態であったらインピーダンスバルブが完全に抜けてしまい、回路内の圧が大きく下がってしまう可能性があったが、ＭＥによるラウンド点検が機能したために患者に大きな影響はなかった．輸注ポンプの高さを変更することで対応した。","背景・要因":"人工呼吸器ハミングＶと輸注ポンプタワーが触れていたため、インピーダンスバルブのロックが外れていたためと考えられる。","改善策":"・インピーダンスバルブのロックが外れないように人工呼吸器の周りの環境を整備する必要がある。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"緊急入院で挿管となったため、人工呼吸器（ベビーログ）を組立装着した。呼吸器回路に破損があったり酸素較正の表示が出るため、呼吸器本体を変えたり、回路を新しいものに変えたりしたが、加湿器の温度が上昇しないため、再度回路の点検を行ったところ、回路の付け間違い（加湿器から呼気弁、呼気側が吸気についていた）を１時間後に発見し医師に報告、再度セットし直した。患児に異常はなかった。","背景・要因":"常に緊急時のシミュレーションをしたり、人工呼吸器を組立練習を行う。人工呼吸器を常に組み立てておく。","改善策":"・本体と回路の連結するところが、わかりやすいように呼吸器側にラベルを貼る。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"臨床工学科のラウンドにて呼吸器回路の接続が吸気と呼気が反対になっているのがわかった。","背景・要因":"回路を２人で確認する際に呼吸器の接続が外れていないかばかりに集中し、吸入器が呼器側についていることをおかしいと思わなかった。","改善策":"・回路をたどりながら、声出し確認、指差し確認を行っていく。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器回路の呼気側フィルターの接続が外れていた（ロックするレバーが解除になっていた）為、人工呼吸器が作動せず、換気が開始されなかった。","背景・要因":"呼気フィルターを接続するロックが解除になっていたが、そのレバーは人工呼吸器回路の点検、準備時にＭＥ部が操作している。そこでのヒューマンエラーが原因であると考える。またその後の確認不足も要因の１つである。","改善策":"・呼気フィルターの接続するロックレバーに「触るな」シールを貼る（レバーを覆うように）。\n・点検終了後は人工呼吸器の呼気フィルタのロックレバーを基本的には操作しないよう徹底する。\n・点検終了後に人工呼吸器を操作した場合は、必ず再度点検を行い人工呼吸器が正常に動作するか確認する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"呼吸器を外すたびに加湿器のアラームが鳴るため回路を確かめると、呼気と吸気の回路が逆になっていることに気付いた。加湿器の温度は３９．０度前後であったが、回路がやや熱くなっていた。","背景・要因":"体位交換時など呼吸器の回路を組みかえる時にしっかり確認せず変えた。","改善策":"・呼吸器の回路を組み替える時は必ず口元に一番近いところを組み替えるようにする。\n・勤務の始まりの時に呼吸器を指さし確認する。\n・いつもと違うアラームが鳴ったり、違いに気付いたら、チェックリストを見ながら確認する。\n・回路を外し、再度取り付ける時は必ず取り付けた後に接続の誤りがないか確認することを徹底する。\n・また、処置で外した時は、外す部分が最小限となる部分から外すようにする。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器（ＬＴＶ）を使用している患者の呼吸器の加湿器が外れているのを発見した。加湿器内の水、回路を触れてみたところ冷たかった。","背景・要因":"患者の呼吸状態と分泌物か引けることを確認。","改善策":"・加湿器に水を足したあと、留め具がかかっているかを確認する。\n・また、時間毎に、加湿の設定だけでなく、加湿器が接続されているのかを触れて確認する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"加温加湿器","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"心停止になった患者。急変にてＰＩＣＵに早めに移動させたかった為､場所を開け呼吸器の準備を行った。その後、移動となるが、次の勤務者に加温器の電源が入ってないことを指摘された。","背景・要因":"加温器の水を満たし､電源を入れたつもりでいたが､電源が入っているかの確認を怠った。","改善策":"・急変時であっても､最終確認を怠らない。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"加温加湿器","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＣＴより帰室後人工呼吸器を再装着した。出棟中にモードが変更されていて、確認しないまま装着したため、約１０分間、出棟前と異なるモードで作動していた。","背景・要因":"ＴＶやＳｐＯ２の確認はしていたが、モードの確認は行なっていなかった。","改善策":"・今後は確認を行い再発を予防する。\n・出棟時はモードの変更をしない。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"設定・操作部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"２時間毎にＣＶＰ値を測定しており、呼吸器のＰＥＥＰ設定を４から０にして測定していた。朝８時の測定の際に変更したＰＥＥＰの設定を、元に戻していない事を、日勤者が呼吸器設定を確認した際に気付いた。","背景・要因":"ＣＶＰ測定後の確認が不十分であった。夜間帯はできていたが、朝になり、緊張や疲労が蓄積していたことも考えられる。","改善策":"・ＣＶルートの操作部に測定時はＰＥＥＰを０にすることが表示されていたが、測定後は戻すことを加えた。\n・呼吸器の設定を変えて処置を実施する場合には、基本的にダブルチェックである。処置後に設定を戻す時に必ず看護師間で或いは医師が近くに居たらダブルチェックを行っていく。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"設定・操作部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"呼吸器装着中の患者にてＳＩＭＶ＋ＰＳ（量）Ｏ２４８％の管理中であった。朝勤務時９時に呼吸器の設定確認する。１０時頃ＣＴ検査のため医師が呼吸器を外し、呼吸器は人工肺装着し設定そのままで出かけた。帰室後医師が呼吸器装着した。自分はそのまま呼吸器の設定条件の確認をしなかった。準夜勤務者出てきてＯ２設定が１００％になっていること発見した。医師に確認したが「酸素濃度をあげた記憶はない」との返事であった。","背景・要因":"呼吸器を外し移動した後は必ず設定確認をすることになっていたのに気が急いていてマニュアル通りにしなかった事が一番の要因である。医療機器使用に関する患者へ装着する前後の確認を怠った。","改善策":"・急いでいても必ずマニュアル通りの行動をする。\n・呼吸器は重要な医療機器であり患者に使用する前後の確認は基本であり大切なことである。\n・ルート類の確認と同時に呼吸器の設定の確認点検を徹底していく。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"設定・操作部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"気管切開を行った患者。吸引を行おうとした所、カフ漏れと低ＴＶアラームがなり、ＴＶが２桁まで低下していた。患者のエコー中であった医師に伝え、カフ圧を確認し、圧を高めたがカフ漏れと低換気状態は変らず顔面の腫張を認めた。呼吸器からジャクソンリースに接続するが入らないため、他の医師の応援を要請した。開口せず経口挿管困難と医師が判断し気切口を確認するために肩枕を挿入したところ、両肩に皮下気腫認めた。鎮静投与後救急要請を行い、マスクベンチを行っている際にＨＲ低下し、ＣＰＲを開始した。心臓マッサージ、経口挿管施行。緊張性気胸となったため、両側胸腔ドレーン挿入となった。","背景・要因":"気切直後の合併症についての認識の甘さ、対応の仕方や応援の要請の仕方に問題があった。また患者の体型からくる「カニューレの抜け、迷入のしやすさ、再挿入の困難さ」といったリスクアセスメントが十分ではなかった。","改善策":"・気切術直後のリスクについて再認識し、他のメンバーへの声出しやリーダー、周囲への状況報告をしっかり行い、関わるスタッフが現状を把握して迅速に処置が行えるようにする。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術終了後次の手術のため、麻酔器（Ｓ／５エスパイヤ）の回路交換を行った。その際、ソーダーライムの上方が紫色に変わっていたため、交換した。本来なら交換後リークテストをする手順だったが、次の手術入室時間が迫っており、また器械出しの準備もしなければならず、リークテストするのを忘れてしまった。麻酔導入中エアリークが発生し、アンビューにて呼吸調整が行われ、その後麻酔器を別のものと交換し麻酔再開になった。患者は、一次的に酸素飽和度の低下と心拍数の上昇が見られたが、麻酔器交換後バイタルサインも落ち着き手術が行われた。","背景・要因":"短時間に一人に業務が集中した事の問題点。必須業務項目の省略。","改善策":"・短時間での手術の入れ替え時のソーダライム交換は不要とし、必要時は麻酔科医が行う事として、業務を分散させた。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腹腔鏡下手術後、バイポーラの把持鉗子のセラミック部分が破損しているのを、洗浄委託業者が洗浄中に発見した。術前の確認では破損は見られなかった。どの時点の破損かは特定できず、破損部品を見つけ出すことができなかった。また、他部位の手術中であり、用手的に探したが見つからず、術後に患者・家族にセラミック部分の遺残の可能性を説明した。セラミック部品の身体への影響は少ないことを説明され、本人・家族共に了承はしていただいた。","背景・要因":"把持鉗子メーカーによると、セラミック部品は衝撃に対し破損しやすいとのことで、洗浄方法について指導していると話していた。９月にも同製品の同部位の破損があり、洗浄業者は注意点を守って洗浄していた。今回の要因は不明。把持鉗子メーカーによると、どの時点の破損かは不明だが、セラミック部品の破損は多いと言っていた。","改善策":"・術前、術後の器械の点検と確認を徹底する。\n・術中も、機器の焦げを落とす際に、看護師が破損の有無を確認する。","記述情報":"電気メス等","具体情報":"","分類":"異物残存（可能性も含む）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"経尿道的膀胱腫瘍切除術中に電気メスによる閉鎖神経刺激にて大腿内転筋の収縮が起こり膀胱を穿孔した。術前には同収縮を防止するために閉鎖神経ブロックを行ったが、防止できなかった。","背景・要因":"通常の手技・判断であったと考えるが、結果的に麻酔効果が不十分であった。閉鎖神経ブロック時の大腿内転筋の収縮は弱かったが、弱い収縮が認められた部位と閉鎖管内に広く局所麻酔薬を十分量散布したのでブロックは完成されていると判断したが結果的には効果が不十分であった。閉鎖神経ブロック時の大腿内転筋の収縮の大きさは個人差があり、さらに左右においても誘発度が異なることは日常よくみられる事象であり視認だけでは効果の判定は難しかった。ブロック時に大腿内転筋の収縮がきれいに誘発されこれを停止させることができた場合においても術中大腿内転筋の収縮が生じる事があり、現在の閉鎖神経ブロックでは１００％の効果は保証できないと考えられる。","改善策":"・術中の電気メス刺激にて閉鎖神経刺激が生じる可能性のある症例では閉鎖神経ブロックの効果が十分であるかどうか慎重に手術手技を進めていく。\n・科内で検討会を行う。","記述情報":"電気メス等","具体情報":"","分類":"穿孔","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"直腸癌手術中、術野にあったソノサージの電源に左肘が触れた。ソノサージが作動し、ブレードの先端が患者の大腿に置かれていたため、シーツの上から患者の大腿にピンホールの熱傷を負わせた。執刀医が気付き、皮膚確認後、カラヤヘシブを貼付した。","背景・要因":"操作方法に慣れていなかった。ソノサージの電源が手元に重なっていた。手術中に物を置く場所が狭い。","改善策":"・手術室配属時の機器教育を強化する。\n・ソノサージ・ポンプ類他、手術室で使用する機器の説明、注意事項の説明を臨床工学士で実施する。\n・術野で長時間使用しないものは、術野外の台に引き上げる。","記述情報":"電気メス等","具体情報":"","分類":"熱傷","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"慢性扁桃炎に対し両口蓋扁桃摘出術施行中、使用したバイポーラのコーティーング部分が一部剥げており、患者の左口角に８平方ミリメートルの熱傷を起こした。","背景・要因":"バイポーラのコーティーングの剥げていた部分が両側同部位であり、下面になっていたので確認が出来ていなかった。","改善策":"・バイポーラの全チェックと使用前の確認を行う。","記述情報":"電気メス等","具体情報":"","分類":"熱傷","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は泌尿器科の手術で、全身麻酔中であった。前立腺切除時、一旦電極を抜いたところ、電極が破損していることを執刀医が発見した。展開時は電極に破損はなかった。","背景・要因":"医師、看護師で連携して術野・標本内・床に破損した電極の断端がないか、捜索を行った。ツーミー（膀胱鏡用注射器）で洗浄後、ツーミー内に断端があることを発見した。術野のレントゲンも撮影したが、写らなかったため、手術続行、終了した。","改善策":"・展開時に電極の先に破損がないか、手順通りの確認を徹底する。\n・電気メスの先を何度も使用、滅菌すると術野で破損する可能性が高まるため、ディスポーザブルを使用していく。","記述情報":"電気メス等","具体情報":"","分類":"患者への影響なし","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腹腔鏡下ＲＦＡの手術の際、対極板が２枚あり、コーディネーターに相談したが、わからず、予備であると勘違いした。このため、ＲＦＡ用の対極板を２枚貼るべきところ、１枚しか貼らなかった。翌日、ＭＥが対極版が１枚あまっている事を発見した。幸い患者皮膚トラブルは発生しなかった。","背景・要因":"事前にマニュアル確認時、対極板について「事前確認する」と記載されていることに対する対応をしていなかった。対極板を２枚貼るという点について、知識が不足していた。通常手術では電気メス１台の使用につき対極板１枚を貼付していた。手術室内にあるマニュアルが更新されていなかった。腹腔鏡下ＲＦＡは年間数件と少ない。手術が立て込み多忙な日が連日続いていた。","改善策":"・少ない症例については特に事前確認を行い、不明点を明らかにしておく。\n・症例についた看護師はマニュアル変更点を担当者に伝達する。\n・内科医師・看護師から更新情報の伝達を受ける。\n・早急にマニュアルを見直し、整備する。","記述情報":"電気メス等","具体情報":"","分類":"患者への影響なし","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"脾臓摘出の患者に対し、術中使用する電気メスの対極版を左殿部に貼付した。手術後対極板を剥がすと発赤・表皮剥離があったため医師へ、上申した。そのままで大丈夫と指示があった。ＩＣＵへ申し送り時、再度観察し、医師へ上申し、軟膏塗布ガーゼ保護と指示あり。","背景・要因":"不明。","改善策":"・不明。","記述情報":"電気メス等","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工肛門造設術時、電気メスのスイッチを入れ、切開時は「ＰＵＲＥ」で立ち上がり、使用時は「ＢＬＥＮＤ」に変更しなければならない。しかし、「ＰＵＲＥ」のままで変更を忘れていた。他に看護師に指摘されＯＰ開始直後すぐに「ＢＲＥＮＤ」に変更し、トラブルなく終了した。","背景・要因":"電気メス使用時の確認手順に問題があった。","改善策":"・電気メス本体の操作パネルに、誰が見てもわかるよう注意喚起する表示を貼る。","記述情報":"電気メス等","具体情報":"","分類":"不明","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"透析終了後、ベッドからストレッチャーへ患者を移乗する際、スライド式ベッド柵を降ろそうとしたら患者の左膝に柵があたり、擦過傷を負わせてしまった。","背景・要因":"毛布で膝が見えなかった。不注意であった。慌ただしかった。","改善策":"・患者を移乗する前、必ず障害物を除去し目視できる状態にしてからベッド柵をおろす。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッドおよびベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の転倒転落防止対策としてベッド右側を壁際に寄せていた。ベッドコントローラーを患者が押し、頭部側が上がり枕灯にベッド柵があたって枕灯固定部から折れてしまった。","背景・要因":"認知障害がある患者と分かっていたのに、ベッドコントローラー電源を入れたままで患者がボタン操作をできる状態にしてあった。リスク感性に対する教育の問題。","改善策":"・カンファレンス、ＫＹＴ（危険予知トレーニング）による危険因子の教育。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッドおよびベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"訪室時、患者は座っている状態で左下腿がベッド柵に挟まっているのを発見した。発見時、挟まっていたのは下腿３分の１の位置であったが、外したあと観察すると左膝の内外側にベッド柵による圧迫の跡が赤く残っていた。苦痛表情、腫脹はみられなかった。","背景・要因":"体動の多い患者であり、覚醒して坐位になった時に倒れたのか、起き上がろうとして足がベッド柵から出たのかは不明である。ベッド柵から足を出すことを予測した保護（対策）がなかった。","改善策":"・ベッド柵にクッションを置き、下肢が出ないようにする。\n・ベッド柵に保護クッションが巻かれてあるが、一部外れているので修理する。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッドおよびベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"朝食介助のため、患者の右側のクッションを外した。食事介助終了１時間後、オムツ交換に他の看護師が行くと患者の右下肢が右側のベッド柵とマットレスの隙間に入り込んでおり第１趾が表皮剥離していた。","背景・要因":"援助後のクッションの当て忘れがあった（点検、確認行為の不十分）。","改善策":"・クッションをきちんと当てる。\n・クッションを当てたことを声出し、指差し確認する。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッドおよびベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"電動ベッドの高さを上げた際に、ベッド柵がドア取手に当たっていたが、気付かずにそのまま上げ続けたため、ベッド柵が折れてしまった。患者にケガはなかったが、何らかの形でケガをさせてしまう恐れは十分に考えられた。","背景・要因":"カーテンでドア取手が隠れていた状態であった。注意・確認が不十分であった。","改善策":"・確認の徹底および電動ベッドの恐ろしさを周知させる。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッドおよびベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"訪室時、マットとベッド柵の間から患者が足を出して右足がマットと柵に挟まっていた。","背景・要因":"患者はテレビを見るために自力で動いて挟まったと思われる。","改善策":"・ベッドとテレビの配置を変更した。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッドおよびベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は頭元のベッド下に落ちたボールペンを拾おうとして、頭側のベッド柵とマットレスの間から手を入れた。患者から、「隙間に肘まで手を入れ抜けなくなった。３０分間も頑張ってみたが・・」とナースコールがあった。肘関節がしっかり入り込み抜けず、施設課に連絡した。頭側のベッド柵のネジを緩めてもらい外すことができた。外傷はなかった。","背景・要因":"マットレスが頭側ベッド柵にしっかり付けてないと腕まで入る隙間がある。ベッド下に落ちた物を寝たままで拾おうとした患者の行為に無理があった。","改善策":"・できるだけ頭側ベッド柵にマットレスが付くように、ベッド作り時や環境整備時にする。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッドおよびベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"倦怠感により力がはいらず、電動ベッドで上半身を上下している患者であった。電動ベッドでの上下を頻回に行っていた。ベッド柵とベッドの間に点滴ルートが挟まり、三方活栓が壊れそこから点滴が漏れてしまった。末梢は使用可能であったため、生食ロックして、新しいルートをつなぎかえて点滴を再開した。","背景・要因":"起こりうる危険を意識して、環境の整備を行えなかった。ベッドの上下が頻回になれば、ルートが挟まるリスクがあると考えられなかった。","改善策":"・今の状態を継続するとどのような危険があるのかを考えて環境を整えていけるようにする。\n・基本的なルート類の整理を徹底することを確認した。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッドおよびベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ベッド上で清拭中、患者に右側臥位になってもらったところベッドの車輪が突然脱落してベッドが傾いた。ベッドの車輪固定用のネジが脱落していた。","背景・要因":"電動ベッドについては、スイッチを押して正常に作動するかどうかは点検しているが、車輪のネジの定期点検は行っていなかった。メーカーによるメンテナンス契約はしていなかった。","改善策":"・業者に連絡をして、院内の全ベッドの車輪を緊急点検した。\n・ネジがゆるんでいるものは締め直し、修理が必要なものは修理した。\n・今後ベッド購入時にはメンテナンス契約も含めて検討する。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッドおよびベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"開腹手術後、患者を手術室ストレッチャーから病棟ベッドに移動する際に、患者の不穏状態が強くなり体動が激しく、ストレッチャーは幅が狭い為、転落の危険性が高いと判断した。病棟ベッドに急いで移動させようとして、医師、看護師、３名がべッドに乗り、患者を移動した終えたところ、ベッドの高さが一番高い位置から一番下まで落ちた。患者、医療者は転落することなく影響がなかったが、ベッドの高さ調節のシャフト部分の部品一部（金属）が粉砕し破損しており高さ調節ができなくなった。","背景・要因":"ベッドの安全動作荷重１７０kg（マットレス・サイドレールなどの備品を含んだ状態でベッドの高さを調節できる最大荷重）をオーバーした。ベッドの製造年が１９９１年で経年劣化があった。１回/年の通常の目視点検では経年劣化まで確認できない。ベッド上の患者移動時には介助者はベッドの上には乗らず、移乗ボードを使用する取り決めであったが咄嗟の時には遵守していなかった。","改善策":"・ベッドの上に介助人は乗らない。\n・移乗ボードの使用を周知徹底する。\n・定期点検の方法の検討。\n・新しいベッドと順次入れ変えていく。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッドおよびベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ベッドアップ用のハンドルは使ったら畳み戻すことは、医療者側は常に徹底して行っていた。面会に来た家族がベッドアップしていたものを元に戻そうとハンドルを操作した後、ハンドルを畳まない状態であったところ、近くを移動した患者がハンドルに接触してしまい左下腿に切創を負った。ハンドルカバーは破損して付いていなかった。","背景・要因":"患者周辺物品の管理不十分。","改善策":"・破損部位の修理。\n・患者周辺物品の管理の徹底。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッドおよびベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者家族が、冷ましておいたお茶が入った湯飲みを持って後ろに下がろうとした時、きちんと収まっていなかったベッドのギャッジアップハンドルが障害となり、後ろ向きに転倒した。左ひじ打撲、擦過傷、お茶は全量衣類にこぼす。頭部の打撲はなかった。","背景・要因":"食事でベッドを起こした際、ハンドルを内側に収めてなかった。","改善策":"・発生病棟での事例共有とハンドルを収めておくことの徹底。\n・看護師長会で、同様の共有と徹底。\n・医療安全管理委員会のベッド周辺環境整備のラウンド時、ギャッジアップハンドルの状態をチェックする。不適切な職場があった場合は、職場での改善を促す。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッドおよびベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"本来ベッド柵が完全に倒れないようにストッパーが柵に装着されていた。患者は説明が柵に書いてあったので知っていた。ストッパーが柵の下まで落ちていたため機能せず患者は手を挟んでしまった。","背景・要因":"ストッパーが自然に下まで落ちた状態では、柵も勢いよく完全に倒れてしまう。ストッパーが下まで落ちる可能性等を含め、看護師がストッパーを認識していないので、注意を行っていなかった。","改善策":"・ストッパーを安全策として使用する。\n・入院時のオリエンテーションで、ストッパーの取れたものがあるため、病棟管理として定期的に点検を行う。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッドおよびベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"食事介助の必要な患者の朝食後にベッドアップをした。その後、看護助手より患者がベッドアップしたまま左側に体が倒れ、ベッド柵の間から頭部が出てしまっていると報告を受けた。","背景・要因":"患者は小柄であった。左完全麻痺があり朝食介助のためベッドアップしたときには座位安定しており、支えのクッションや枕を置かなかった。頻回に訪室する必要があった。","改善策":"・小柄な患者に対してはベッド柵の間から体が出てしまわないよう予防のための薄い枕等を、マットと柵の間に入れ込むようにする。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッドおよびベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ナースコールが鳴り訪室すると、患者がベッド横にしりもちをついていた。当直医に報告し様子観察となった。患者はポータブルトイレに移動しようと思い、ナースコールを押したつもりが、ベッドのリモコンを押しベッドが高く上がっていた。誰も来ないため、ひとりで移動できると思い転倒した。","背景・要因":"ナースコールとベッドのリモコンを間違った。下肢筋力低下で立位困難であった。","改善策":"・Ｎｓコールは手元に置き、ベッドのリモコンは離して設置。ベッド柵は４点使用し自己で降りれないようにした。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッドおよびベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ベッドの頭側ボードの隙間に頭が入った状態を発見した。","背景・要因":"臥床状態であるが、自分で体幹部を動かしながら、頭側へと移動することがあり、頭がベッドの隙間中に入ることは考えられたが、それを防止するため保護帽の装着やクッション枕を置くなど対策をしていた。しかし、頭側への動きが少なくなっていた事もあり、今回は防止策を取っていなかった。患者の突然の行動の出現への判断不足があった。","改善策":"・防止策の継続。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッドおよびベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の体重測定を行った。自室へ簡易体重計を持って行きベッドサイドで測定を準備した。患者がベッドから降りる時、オーバーテーブルを抑えて立ち上がろうとしたがテーブルが動いた。看護師はオーバーテーブルが動かないよう抑えていたが、そちらに気を取られているうちに、患者はフラつきベッド横の床頭台に右側胸部を打ち打撲してしまった。","背景・要因":"患者のＡＤＬに変化があった事に気付かなかった。情報収集不足であり、体重測定の手段を間違ってしまった。","改善策":"・患者のＡＤＬに沿った手段をとる（車椅子用体重計の使用など）。\n・移動時は固定されたもの（廊下の手すり等）をつかまるようにする。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"オーバーテーブル","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はベッド周囲に付いているカーテンの上部がレースになっていることで、天井の蛍光灯の明かりをまぶしいと思ったため、自分でレース部分を折り曲げようとして、オーバーテーブルの上に乗り、テーブルが動いて転落した。カーテンを持ったままだったため、外傷はなかった。","背景・要因":"カーテンを気にする様子が見られ、以前にも自分で直していたらしい（どのように行ったのかは不明）が、どのようにしていたのかを探求していなかった。今回、全病室のカーテン洗濯があり、通常の状態で付け替えたところだった。患者は認知症があるが、自分の意志のもとでテーブルに乗った（きちんと覚えている）。自分で動かないようにと、テーブルをベッドにくっつけて乗ったとのこと。カーテンの洗濯後、付け替える時点で前と同じ（患者の好み）にするべきだった。","改善策":"・カーテンの調節（レース部分を折り曲げる）を行った。\n・オーバーテーブルには乗らないように説明した。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"オーバーテーブル","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"食事のため立とうとして、オーバーテーブルに手をついたら動いてしまい、思いっきり転び、右の肩から上肢、膝、あごなどをぶつけた。","背景・要因":"患者のベッド柵は、左側にL字柵、右側に差し込み柵がついていたが、端座位になっていたので、柵が倒れていた。差込柵は、オーバーテーブルより低く咄嗟に身体を支えるには、オーバーテーブルが持ちやすかった。しかしオーバーテーブルはロックがかからないタイプだった。環境整備の問題が背景にあった。患者は浮腫もひどくトイレに移動時も支えがないと、転倒の危険があった。","改善策":"・オーバーテーブルをロックタイプにする。\n・支えられるベッド柵を高い物に変更する。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"オーバーテーブル","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はポータブルトイレで排尿後に立ち上がろうとした時、ベッドサイドの足元の柵につかまった。その際、患者はその柵にかかるようになっていたオーバーテーブルにつかまり、オーバーテーブルが倒れたために転倒してしまった。患者は普段は立ち上がりにはベッド柵を使用していた。","背景・要因":"ベッド柵にオーバーテーブルがかかるようになっていた。視力障害がある患者であった。","改善策":"・オーバーテーブルの利用はせず、別の方法で食事をしてもらうことにした。\n・ベッドサイドの環境整備オーバーテーブルをベッドの内側につける。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"オーバーテーブル","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"大きな音がしたため病室を見ると患者Ａの使用しているオーバーテーブルが倒れ、キャスターが１ヶ所はずれていた。テーブルの上に置いてあったノートパソコン等が落下し、マウスのＵＳＢ接続口が変形してしまった。周囲の患者に怪我はなかった。患者Ａによると「テーブルを少し動かそうとしたら一瞬動きが悪いような気がした。テーブルが斜めになったなと思ったらそのまま向こう側に倒れてしまった。」とのことだった。オーバーテーブルは施設係職員に点検・修理してもらい使用可能となった。","背景・要因":"オーバーテーブルの点検が不十分だった。","改善策":"・シーツ交換時（１回／週）、ベッド点検と共にオーバーテーブル・サイドテーブルの動きが悪くないか、ガタつきがないかを必ずチェックし、異常が感じられたら早期に点検・修理してもらう。\n・管財課等による定期的な点検を検討する。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"オーバーテーブル","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はベッド端座位で移動式のオーバーテーブルにもたれるようにして眠っていたが、オーバーテーブルが前に滑り、ベッドサイドにしゃがみこんだ。満腹による呼吸苦で、臥位で眠れない状態であった。外傷はなかった。","背景・要因":"観察不足であった。マイスリーを内服しており、不安定なオーバーテーブルの使用による危険性を察知するべきであった。起座位で安定感のある体位を工夫する必要があった。","改善策":"・訪室する。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"オーバーテーブル","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"床頭台の引き出し内部のストッパーが外れており、引き出した勢いで引き出しがはずれ患者の右足の上に落ちた。","背景・要因":"不明。","改善策":"・不明。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"床頭台","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"音がしたため訪床したところ、患者がベッドサイドで横たわっているところを発見した。患者は立とうとして、床頭台に手をかけたところ、床頭台が動き滑り落ちたとのことであった。","背景・要因":"床頭台にストッパーがなかったが、患者が離床の際に床頭台を支えに動いた。","改善策":"・ベッドに移乗しない側に床頭台を設置する。\n・床頭台をストッパー付きの物に交換する。\n・患者へ床頭台を支えにしないよう指導する。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"床頭台","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ナースコールのコードを緩みをもたせ、ベッド柵にまきつけていた。退室時、患者の手元にベッドコントローラーを置いていた。患者がギャッジベッドをおろす際、コードを引っ張られ、ナースコールが根元から切れているのを発見した。","背景・要因":"患者が、自分でギャジベッドをおろすことを予測していなかった。","改善策":"・患者が活動できる範囲を職員は把握する（情報の共有：看護計画の具体的立案）。\n・患者の療養環境の整備。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ナースコール","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は点滴中であったが、ナースコールが届かない位置に置いてあったため、点滴が漏れていたのにナースコールが押せなかった。大きな声で知らせ、看護師が気付き対応した。","背景・要因":"訪室時の確認不足。環境整備不足。","改善策":"・訪室時は必ずナースコールの位置を確認する。\n・その他ベッド周りの環境整備を行う。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ナースコール","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"交差適合試験時の血液型確認試験の際、血液型カードに患者名を間違って記載し、それに気付かず検査終了後、輸血血液パックを払い出した。後日、病棟より指摘を受け間違いに気付き、交差適合試験、血液型検査など患者本人の結果である事を確認した後、名前を訂正し報告した。","背景・要因":"間違った思い込みにより起こったミスであり、ダブルチェックをした技師も気付かなかった。","改善策":"・交差適合試験時の血液型確認検査の血液型カードに関しては、未だに患者ID、依頼元、氏名を手書きで記載しているため、今後手書きではなく印字する方向で検討中している。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"輸血","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他の患者用に準備されたＲＣＣを、手術直後の患者用と誤認し血液型表示のみ確認し繋いだ。投与開始直後に、他の患者の担当看護師が準備したＲＣＣがないことにより間違いに気付いた。患者には影響はなかった。","背景・要因":"患者名表示や輸血シート添付等マニュアル通り実施されていたが、共通の作業台にＲＣＣがあり取り違いが起こりうる状況があった。手術室看護師から病棟・ＩＣＵ看護師への、血液製剤の引継ぎが曖昧だった。看護師の指示確認及び医師の口頭指示が不明確だった。投与直前の患者確認がひとりの看護師に任されていた。","改善策":"・ＲＣＡを実施し、事例の要因が明らかになった。\n・手術用に準備した血液製剤の管理方法を変更する。\n・ＩＣＵでの血液製剤管理方法を変更する。\n・投与直前の患者確認を２人で行う。\n・口頭指示出し・受けの約束事項徹底を救急室・手術室・ＩＣＵで強化する。\n・血液製剤加温装置の管理方法変更を実施した。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"輸血","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａの引換券を持って輸血センターに血小板を取りに行った。引き換え券を渡し、提示された患者Ｂの輸血と患者Ｂの輸血血液交叉試験報告書・指示・実施記録のダブルチェックを、輸血センター職員と行ったが、病棟から持参した患者Ａの引換券と異なる輸血であったことに気付かずもらってきた。看護師が、患者Ｂの引換券が余っており、患者Ａの引換券がないことに気付いた。輸血センターに電話し、確認したところ、輸血センターで患者Ａとは違う患者Ｂの輸血を出庫したことに気付いた。投与間違いは起こらなかった。","背景・要因":"輸血センターに連絡し、引換券の確認を行ったところ、出庫すべき患者Ａの引換券が輸血センターにあった。","改善策":"・誰の輸血を取りに行ったのか、しっかり認識し、引き換え券とともに声を出して確認していく。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"輸血","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術室入室の連絡を受け、スキャナ台紙ファイルに手術同意書・麻酔同意書があることを確認し、出棟したが、同意書の患者氏名が違っていることに気付かなかった。手術より帰室後、当患者の手術を出棟させた看護師が麻酔同意書が無いことに気付き探したところ、他の患者のスキャナ台紙ファイルに入っていたと指摘された。他の患者の麻酔同意書を探したが見つからず確認したところ、麻酔の説明後、同意書は渡したが未回収であったかもしれないとのことだった。","背景・要因":"患者に同意書を渡す時、スキャナ台紙に保管する時の確認、手術室へ出棟する時、手術室の看護師への引継ぎ時の確認が不十分だった。","改善策":"・それぞれのタイミングで指差呼称をし、患者と手術室の看護師と一緒に確認する。\n・麻酔科医師は説明後に必ず看護師に麻酔同意書を直接渡してもらう。\n・術前日の受け持ち看護師は、手術同意書、麻酔同意書の有無を電子カルテの伝言板に入力する。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"手術","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術室より「患者Ａの家族を術後の医師からの説明があるので、待機室に案内するように」と電話連絡があった。面会食堂に待機していた家族に向って「患者Ａのご家族の方」と名前を呼んだところ、「はい」と返事したため、家族を案内した。その後医師から「患者Ｂ］の家族がきているとの連絡が入り、患者家族の違いが発見された。患者への影響はない。","背景・要因":"患者家族の確認を名前を呼び「はい」と返事をすることだけの確認方法が問題であった。","改善策":"・患者家族を呼んだ時、家族にも患者の名前をフルネームで言ってもらい確認をする。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"手術","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"椎間板ヘルニア手術予定患者２名のマーキング施行後、確認のレントゲン撮影の際、２名の名前が逆になった。出来上がった写真の確認時に気付き、再撮影を行った。","背景・要因":"同じ病棟、同じ手術部位、同じ撮影部位であった。２人の患者の名前が似ていた。PC画面上で名前を選択するとき上下で名前があり間違って選択した。","改善策":"・確認の徹底。\n・バーコードリーダーなどの導入。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"手術","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来手術２件目の患者。同日手術申し込みや処置が重なっており看護師は焦って処置をしていた。患者をフルネームで２回呼ぶと「私です」と看護師のところまでこられた。看護師が再度「Ａさんですね。」と確認すると「はい」と返答されたので、処置室へ誘導した。バイタルサイン測定、末梢ライン確保を行い、最終確認時リストバンドを明示すると患者から「名前は一緒ですが、苗字が違います」と返答され、患者間違いであった事が判明し、直ぐに点滴を抜去した。","背景・要因":"業務重複によるタイムプレッシャー。呼び出し確認のみでの間違い。患者確認マニュアルの遵守が出来ていなかった。確認段階の間違い（最終でなく、処置前に確認する）があった。患者は、やや難聴があり、看護師の呼び出し時、自分が呼ばれたと思い込んだ。夫も患者の事を呼んでいると思っていた。看護師が呼び出した下の名前だけで自分だと思ってしまったとのことだった。","改善策":"・手術、処置等の場合の業務分担をする。\n・処置前に患者自身に姓名を名乗ってもらい、リストバンドと確認する（従来実施していた事を遵守する）。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"手術","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"２人用の心電図モニターが２台あり各１名ずつが使用していた。他の患者の処置のためモニターが必要となり、詰所で観察できる患者２人を１台にまとめて見られるよう、患者Ａについている送信機を変えた。その際にモニター画面の波形表示に間違えて他の患者の名前を記した。患者Ａの心拍数が低下し、徐脈になっている際、他の患者のモニターに表示されていたため、患者Ａの波形に気付かなかった。","背景・要因":"モニターを変えた時、モニターの波形が誰のものか確認しなかった。元々つけていた患者の波形表示位置が変わるとは思っていなかった。","改善策":"・モニターの使用法を調べ、使用時には間違えないように注意する。\n・波形と患者が使用している送信機がどちらなのかを見てから使用し、表示を間違えないようにする。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"治療・処置","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院中の患者Ａの診察終了後に「診察終了」ボタンをクリックし、次の患者Ｂのカルテ表紙のバーコードをバーコードリーダーで読み取った。立ち上がった画面を患者Ｂのものと思い込み紹介状の返事を入力し本人に手渡してしまった。","背景・要因":"バーコードリーダーで読み取った患者と別の患者画面が立ち上がることが根本的な問題である。立ち上がった画面の患者確認の不注意があった。オーダリングシステムの不備（システムエラー）があった。","改善策":"・入力時の毎回の患者確認。\n・「診察終了」ボタンをクリックし、次の外来患者のカルテ表紙のバーコードをバーコードリーダーで読み取った場合には、バーコードリーダーで読み取った患者の画面が立ち上がるようにするか、どちらも立ち上がらないようにするか、変更がヒューマンエラーを防ぐ最も確実な方法で改善が必要と考える。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"治療・処置","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"救急患者対応時に、診察が終わった医師に患者に基本ファイルを渡すように依頼された。外待ちに出て「○○様」と声かけると椅子に座っていた女性が「はい」と返事されたので患者の家族と思い、処方が出ているので、救急の受付に行き基本ファイルを見せ案内してもらうように説明した。女性が会計に行きフルネームで呼ばれて苗字が同じで名前が違う患者の基本ファイルであったことが判明した。","背景・要因":"患者の氏名をフルネームで呼ばなかった。患者の家族だと思い込み基本ファイルを渡した。看護師は、患者の情報を知らずに患者探しをした。","改善策":"・患者または患者の家族に基本ファイルを渡す時は、患者または患者の家族に名前を名乗ってもらい、基本ファイルの確認をする。\n・救急外来での診察終了後、患者と基本ファイルの流れを検討する。\n・マニュアルの確認と意識の啓発を繰り返す。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"治療・処置","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他の看護師が、ベッドコントロールする時、ダブルチェックをした。その際、氏名・年齢・ＩＤを確認せず、患者の名字しか確認しなかった。結果、入院予定の患者Ａではなく、他科の同姓患者Ｂを入院させてしまった。情報システム部へ連絡し、患者Ａの入院を取り消し、患者Ｂの入院確定を行った。","背景・要因":"ダブルチエックの基本を行わなかったため、誤った患者を入院させてしまった。他の仕事をしている最中に声をかけられ、動揺していた。","改善策":"・ダブルチェックは、患者フルネーム・ＩＤをカルテで確認し、ベッドコントロールを行う。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"治療・処置","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"救急車で来院した患者Ａのカルテを作成した時、履歴を検索し、同姓同名の別の患者ＢのＩＤを検索し、カルテを準備してしまった。その後入院して、患者Ａの意識が正常になった時、患者Ａから、リストバンドの生年月日の違うことの申し出があり、カルテの違いがわかった。救命センターでは入院時の検査データーで処置を行ったため、患者への影響はなかった。","背景・要因":"患者Ａの氏のふりがな読みを間違えて検索し、該当者が一人しかいなかったため、患者Ａと思い込みカルテを準備した。生年月日、住所・電話番号を確認することになっていたがそれを怠った。本来なら救命センター処置室でも、患者家族から情報を得、患者とカルテがあっているか確認をすることになっているが、救急車で来院した身寄りのない患者だったためしなっかった。","改善策":"・基本的な患者検索作業を徹底する。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"治療・処置","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師も家族も記入済みである同意書を、インプリンターを押す際、誤って違う患者のインプリンターを押してしまい、すぐに気付いた。他の患者のＩＤが記入したものは、家族に渡せないため、再度医師に記入しなおしてもらい、ご家族にもサインを再度いただいた。","背景・要因":"不明。","改善策":"・同意書などの書類は、インプリンターを先に押してから家族のサインをもらうことを、医師も看護師も徹底する。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"治療・処置","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は表示板から患者Ａを呼び込んだが、患者Ｂが診察室に入室した。医師は電子カルテでは患者Ａを表示したまま、患者Ｂを診察・終了した（診察室で検査同意書にサインをもらっていた）。患者Ｂは医師の指示により検査室に行った。受付事務が診療予定票が入ったファイルを受け取り、検査同意書をコピーしたうえで、コピーとファイルを準備廊下の所定の位置に置き、看護師に検査説明を依頼した。看護師は電子カルテ上患者Ｂはまだ診察されてないこと、検査同意書の名前（患者Ａ）とサインの名前（患者Ｂ）が違っていることに気付き、患者間違いがわかった。患者Ｂに説明し、再度診察室に入ってもらい検査予約を取り直し、新たな説明・同意書にサインをもらい、診察終了となった。患者Ａに対しては、その後、通常通り診察を行った。","背景・要因":"医師は表示盤でカルテを開いていたということだが、患者は表示盤の番号を見て入ってきたという。患者が間違えて入室したのか、実際のところは確認できないが、患者は名前も名乗ったと言っていることから、医師がカルテの名前との確認をしていないことが推測される。","改善策":"・カルテ上の患者間違いを防ぐには、医師が診察直前に患者確認することが必要である。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"治療・処置","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"透析室で、他の患者の穿刺の準備をしている際、患者Ａの穿刺を１人でしていた医師から呼ばれ介助についた。患者Ａのオーバーテーブルに、患者Ｂ用の採血管とシリンジが間違えて用意されていた。それを患者Ａのものと思い込み、ラベルの名前を確認せずに血液を採血した。患者Ｂは採血予定であったが採血管がなく、担当看護師が新たにラベルを発行し採血後提出していた。検査室より、患者Ｂの採血管が２本提出されていると連絡があり、取り違えがわかった。","背景・要因":"入院患者の透析室での採血管は、患者ごとではなく、まとめて１人の看護師が病棟から持ってきている。","改善策":"・マニュアル通り、ラベルの氏名と患者を確認することを徹底する。\n・入院患者も、患者と一緒に採血管を持ってきてもらうことを検討する。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"治療・処置","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来受け付けに診察医宛の紹介状を持参した患者から声がかかり紹介状を預かった。姓名をよく確認せず、当日予約の同じ苗字の患者と思い、その患者のカルテに紹介状をつけてカルテ準備をした。その後、診察医よりカルテと紹介状の名前が違うことの指摘を受け、別の患者のものだとわかった。紹介状の患者は初診であり、１時間以上も手続きをせずに待たせてしまった。","背景・要因":"マニュアルとおりの患者確認が出来ていなかった。事故防止教育の問題点である。","改善策":"・診察券、番号札、さらに患者に名前を名乗ってもらう等患者確認事故防止を周知徹底する。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"治療・処置","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"日勤帯、入院患者の受付や他のチームの応援業務を行っていた。やることを三つほど考えている時、先輩より患者Aと患者BのNST（胎児監視）モニターをしばらく外してほしいと依頼され、引き受けた。患者Aは滞りなくモニターを外したが、患者Bのモニターを外そうと看護室にあるモニターの監視する画面を見たところ、３人同時にモニターしておりその一番上に表示されていた患者Cが目に付いた。先輩から頼まれた時、患者Bの名前を手にメモしていた為、それを見ながら患者Cのところへ行きモニターを外した。先輩から「患者Bのモニターを外したか？」と聞かれその時に患者の名前を間違ったことに気付いた。","背景・要因":"同時に考え事をしていたこと、周囲の状況に緊張しておりボーとしていた。患者の確認をしなかった。","改善策":"・自分の仕事の優先順位を考える。出来ない時は先輩や同僚に助けを求める。\n・１度確認しても実施時に再度確認する。\n・患者にも名前を名乗ってもらう。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"治療・処置","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"日々の排泄状況が記載されている排泄一覧表に浣腸が必要な患者はマーキングをしていた。看護師は勤務開始時、情報収集を行い、排泄一覧表から浣腸が必要な患者が５名いることを確認した。浣腸の準備は排泄一覧表を基に行ったが、患者Ａと患者Ｂを見間違えた。排泄一覧表はスタッフ間で共有しているので、持ち歩けないため、暗記し、５名の浣腸を行った。排泄一覧表に浣腸実施サインをしていると、患者Ａではなく、患者Ｂに浣腸してしまったことがわかった。患者Ｂは、排泄状況により、翌日浣腸の予定（マーキングはされていない）であった。","背景・要因":"重症心身障害病棟は、患者の移動がほとんど無いため、患者の顔を覚え患者確認を行っている。また浣腸は殆どの患者に共通しているため、準備時は指示を確認するが、ベッドサイドでは記載されたものと患者を突合するする習慣がない。排泄一覧表は、スタッフ間で共有しているため、処置の都度持ち運ぶことはできない。","改善策":"・浣腸準備時は、排泄一覧表と指示表で患者名、内容を確認し、患者名を記載したメモをトレイに入れ、１患者１トレイで準備する。\n・浣腸を行う際は、患者名を記載したメモと患者のベッドネームを確認する。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"治療・処置","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は診察室の入口に出て、患者名をフルネームで呼び、患者を診察室に入れた。患者Ａを呼ぶと患者Ｂが診察室に入って来た。医師は２ヶ月前から当院の担当となり、患者の名前と顔は一致していなかった。医師は患者Ｂが入っていることに気付かず診察を終え、患者Ｂは会計を行った。会計でも患者Ｂに対し、患者Ａの名前をフルネーム言い確認しているが、患者も違っていることに気付かなかった。院外薬局で患者間違いに気付き、外来に連絡が入った。患者には戻って診察を受け直してもらった。","背景・要因":"患者Ａの名前をフルネームで確認しても、患者Ｂが思い込んでいるため、間違いに気付けなかった。診療介助の看護師は他の診察室を見ていたため、患者が間違って入っていることに気付かなかった。患者Ａは診察室から離れた場所にいたため、呼ばれたことに気付かなかった。","改善策":"・患者の確認は、患者に名乗ってもらいカルテと照合する。\n・リスクマネージャーの医師は、医局会で患者確認の方法を伝え、医師間の統一を図る。\n・患者にも名前確認の協力を得るため、診察室入口に患者確認方法のポスターを掲示する。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"治療・処置","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａに他科依頼があり、病棟に他科の医師が診察のため来棟した時に、看護師が患者Ｂだと思い込み、医師を誘導した。患者Ｂも同様の症状があり、外用薬が処方された。患者Ａより「診察はまだか」という問い合わせがあり、患者間違いに気付いた。","背景・要因":"他科依頼があった場合の患者確認方法の不備（看護師誘導をそのまま信じた）。診察時に医師が患者確認を行っていない。診療録記載時にも患者の確認を行っていない。","改善策":"・診察前の患者確認の徹底を全医師に注意喚起する。\n・看護師が非常勤医師に患者を紹介する時は、特に注意して患者を同定し、紹介するよう徹底する。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"治療・処置","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来で採血時、患者番号と姓で患者を呼んだ。患者が来たので、採血前に再度フルネームで確認したところその患者は「はい」と答えたので採血を行った。その後、他のスタッフがいつまでも採血されない他の患者に気付き確認したところ、同姓で名前が違う患者を採血していたことがわかった。","背景・要因":"手順では、患者確認は患者に名乗ってもらうことになっていたが実施していなかった。間違えた患者は同姓で、年齢も近似していた。","改善策":"・名前の確認は、本人に名乗ってもらう。\n・患者確認時には、採血伝票または診察券を見せて、氏名の確認を行う。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"治療・処置","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"輸液ポンプ、シリンジポンプで門注（門脈注射）・動注（動脈注射）をしている患者のポンプ点検表に、他の患者の名前がインプリントされていた。その後５日間に渡り各勤務の受け持ち看護師が確認流量や残量の確認をしていたが、名前の間違いに気付かなかった。","背景・要因":"同じ疾患の術後患者（同性、同じ年頃である）が隣室にいた。ポンプ点検表に患者名をプリントする時に、患者確認が不十分であった。各受け持ち看護師は、其処にある点検表はその人のものであるという思い込みが働き、名前の確認をできていなかった。","改善策":"・点検表に点検項目を載せているので、指差しや声に出して確認を徹底する。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"治療・処置","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"検査後の患者に医師より、１週間前に行われた別の検査結果も併せて説明された。その説明内容が［自分が受けた処置と違う」と患者から指摘された。カルテを確認すると１週間前の検査オーダーの控えは、患者本人ののものであったが、報告書が別の患者のものであった。医師は別の患者の報告書を当事者の結果と思い込み次の検査を行った。","背景・要因":"１週間前の検査は５件あった。検査後カルテ整理のため３０分以上常に要している。そのため待ち時間を短縮するよう、焦ってカルテ整理をした。１患者１トレイで処理していたが、検査オーダーの控えと報告書の名前を確認して貼っていなかった。","改善策":"・指差し、声出し確認を徹底的に行う。\n・検査後のカルテの処理は、今までどおり１患者１トレイとし、検査データや報告書の確認を確実に行う。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"治療・処置","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Aに入院手続きのために入退院係を案内しようと、内科の窓口から、待合室に向って患者Aの名前を呼んだ。ひとりの患者が返事をしたため、患者Ａだと思った。患者Ａは難聴であったため、スケジュール表の名前を見せて、「Aさんですね」と確認した。その患者は「はい」と返事した。入院手続きのために担当場所へ案内した。入院担当者は手続き後、病棟へ案内した。病棟看護師より患者が違うと連絡があり患者間違いがわかった。","背景・要因":"患者に名乗ってもらわなかった。患者Aと年齢、容姿が似ていた。名前を呼んで返事をされた後、「名乗ってください」と言えず、名乗ってもらうことが習慣づいていなかった。入院担当者も患者に名乗ってもらわなかった。","改善策":"・「患者に名乗ってもらうポスター」を改善し、患者の目につくところに掲示。\n・「患者に名乗ってもらうポスター」を全部署に配布・情報共有、名乗ってもらうことを月間目標とした。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"治療・処置","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師より患者Ａのレントゲン検査のポータプル撮影の依頼があり、病棟で患者ＩＤとリストバンドの確認をせず撮影した。放射線部に戻り年齢を確認したところ依頼患者の年齢と異なるため主治医に確認し、患者Ｂの撮影依頼と間違えていたことがわかった。","背景・要因":"指示された○○号室には患者Ａは居らず、ナースステーションに訪ねたところ××号室とのことであった。××号室に行ったところ、患者Ｂの採血をしていた医師がおり、そのまま撮影を依頼されたため撮影した。患者ＩＤとリストバンドの確認をしなかった。患者Ｂの撮影依頼のオーダーもあった。フィルム上の登録ＩＤの違う患者を撮影した。","改善策":"・患者撮影時に依頼用紙を持参しリストバンドと確実に確認する。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ナンバー○○○の患者の採血呼び込みをしたが、間違って×××の患者が自分の番号と思い込んだ。試験管確認の際、PDAでエラーが出たが患者名が違うことには気付かなかった。オーダー内容を検査システムで確認したが、その際にも名前は確認しなかったのでそのまま採血をしてしまった。採血患者の呼び込みで、呼び込もうとした時に、患者本人よりすでに採血済みであることを聞き間違いに気付いた。","背景・要因":"採血時にPDAで試験管の名前と本人確認をするという基本がなされていなかった。何らかの原因でPDAにエラーが出たら、気をつけなければならないのに、確認がおざなりであった。","改善策":"・患者呼び込み時に呼んだ番号とファイル番号が同じことを確認する。\n・持っているファイルと本人、試験管を名前をPDAで確認することを徹底する。\n・PDAでエラーが出たら、試験管の名前と本人が間違っていないことを目視で確認する。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＲＩＳ（RadiologyInformationSystem）から患者データを撮影装置に転送する際、間違えたため、実際に撮影すべき患者とは別の患者の名前で撮影を行ってしまった。名前間違いの発見後、すぐに先輩技師に報告し、正しい名前に修正した。","背景・要因":"不明。","改善策":"・撮影装置上の患者情報と撮影する患者名の指差呼称を徹底し、今まで以上に注意して確認する。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"培養検査検体の医師オーダーを確認しないまま伝票を添えずに、検査部に送った。患者を間違えて患者ラベルを貼ってしまった。回診時に採取した培養検体を先輩看護師に相談しないで患者のラベルを貼って検体のみを検査部にダムウエイターで送った。検査部よりラベルの患者には培養検査指示が入っていないこと、ラベルの下に指示が出されている患者の名前が書いてあること、伝票がないことの指摘を受けたため、医師オーダーのない別の患者ラベルを貼り提出したことがわかった。検体は戻され、再度オーダーを確認してID、指示患者のラベルを貼って提出した。","背景・要因":"培養検査検体と伝票を一緒に送ることを知らなかった（教えてもらっていたかもしれないが忘れていた）。患者の名前を確認せずにカルテから患者ラベルを貼り、ダブルチェックも行わずそのまま送ってしまった。","改善策":"・検査部に送る前に名前・検体・伝票をダブルチェックしてから送る。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Aに採血指示があり採血をして検査に提出した。患者Aのデーターがおかしいということで主治医は再検の指示を出した。その結果、検査提出していたのは患者Bから採血をしていたものだったことがわかった。採血用検体を合わせていた時、中止かもしれないとのことだったので、他の場所へ移したつもりが患者Bの採血トレイの中に入れていたため、患者Bから採血した。","背景・要因":"中止かもしれないとの情報で他の場所に移す時、トレイごと別に保管せず、採血容器のみ他の場所に移したつもりが他の患者のトレイの中であった。採血時PDAを施行していなかった。","改善策":"・採血の中止等の指示で容器を他の場所へ移動させる時はトレイに入れたまま移動し、中止又は指示待ちなどの表示をしておく。\n・採血時PDAを使用する。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａの試験管をオートラベラーで発行した。続いて同様に患者Ｂの試験管をオートラベラーで出した。採血ラベルと試験管が出た後、患者別に箱に入れた。患者から預かったＩＤカードを試験管の箱に入れる際、患者ＡのＩＤカードを患者Ｂの箱に、患者ＢのＩＤカードを患者Ａの箱に入れ間違えた。採血する看護師も気付かず、１名は誤って採血してしまった。他の看護師が、もう１人に実施する際、間違いに気付き、検体提出前に訂正した。","背景・要因":"確認が不十分。観察が不十分。慌てていた。イライラしていた。他のことに気をとられていた。無意識だった。作業が中断した。","改善策":"・試験管を入れる箱にＩＤカードを入れる際は、充分にラベルの名前と試験管の本数を確認してから並べる。\n・患者氏名とＩＤカードと試験管を確認して採血する。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａの細胞診の結果を患者Ｂの病理番号に入力した。別の技師が患者Ａの細胞診を担当し、未報告であったため、間違いに気付き正しく訂正された。","背景・要因":"通常の手順として、報告すべき症例は診断報告画面に表示され、その症例をクリックする。今回は診断すべき対象が２名の少数であったため、十分な確認を怠り思い込みでクリックした。診断すべき症例は、標本作製済みの入力が行われず、まだその画面上には出ていなかった（通常は、標本作製済みの入力が行われている状態であり、ほかの細胞診担当技師の担当分２名を含め、４名分の症例が診断報告画面に現れている）。","改善策":"・初歩的であるが重大な結果を招くミスであることを認識し、診断すべき症例がわずかな数のときも気を抜かず、正しい確認を行う。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"退院患者のレントゲンフィルムを外来に返すために整理していたところ、フィルム袋（患者Ａ）と同姓である別の患者（患者Ｂ）のフィルムが入っていた。患者Ａのフィルムは外来にあり、患者Ｂは他の病棟に入院中であった。","背景・要因":"フィルム袋は、袋作成リストを作り、まとめて作成し、その後フィルムをみて撮影部位と撮影日を袋に記載している、袋に入れる際に、同姓の別患者のフィルムが入ってしまった。入院時のフィルム確認がされていなかった。手術前検査確認時にも名前の確認が出来ていなかった。外来看護師、助手、助産師、医師、麻酔科医共に気付かなかった。","改善策":"・フィルム袋を作成する時はフィルムで名前を確認し、袋の名前を記載する。\n・患者の術前のフィルムは必ずフルネームで確認する。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"心負荷検査に来院した患者の心電図の名前、ＩＤ入力を医師が間違えて入力した。看護師は、検査室に心電図検査用紙を技師に渡す時名前、ＩＤの確認はしなかった。技師が検査のデータ入力の際に間違いに気付き入力し直した。","背景・要因":"不明。","改善策":"・医師が入力した後、心電図の名前、ＩＤ、年齢を看護師も確認し検査室に検査用紙を渡すようにする。\n・入力の間違いがあった場合、その場で訂正する。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師よりラベル付きの検体を受け取り、医師と確認後検査部へ搬送機で送った。検査結果が出たことを電話にて受けた際、手術中の患者とは違う名前だったので、そのことを伝えたが、医師が違う患者で検査のオーダーをしたために、ラベルの名前が違っていたことがわかった。検体提出時にダブルチェックを行うことは決まっているが、ダブルチェックの方法がしっかりできていなかった。","背景・要因":"確認が不十分であった。心理的状況。医師が違う患者の名前でオーダーした検体を、名前が間違っていることに気付かず、検査室へ送った。検査室からかえってきた返答で名前の間違いに気付いた。","改善策":"・ダブルチェックの方法を再度確認し、確実に行い、間違いのないようにする。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"レントゲン撮影のため患者３名を放射線科に出すように電話連絡を受けた。患者氏名を復唱し口頭メモ用紙に氏名を記入し看護助手に伝えた。看護助手は患者を放射線科に移送した。放射線科での患者確認の際、撮影予定の患者と違う患者が移送されていたことに気付いた。撮影をする前に発見できたので、患者への影響はなかった。","背景・要因":"電話連絡を受けた時、復唱はしたが、レントゲン撮影を行う人は術後１日目の人という思い込みをしていて、患者Ａと言われたのを患者Ｂと思い込み、口頭メモ用紙に違う名前を記載してしまった。","改善策":"・電話を受けた時は、必ず復唱しながらメモ用紙に記入する。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"２人の患者の胸部、腹部のレントゲンを撮影後、主治医より腹部のレントゲンが間違っているとの連絡があった。フィルムに記録されているカセッテ（遮光箱）番号と、撮影時にネームカードに記入したカセッテ番号を照合して正否を確認したところ、カセッテを取り違えて別の人の名前で腹部の写真を現像していたことが分かり、名前などの情報を修正してフィルムを作成し入れ換えた。","背景・要因":"撮影を終了して戻り、ポータブル装置からカセッテを移動する際に、２人の患者の胸部、腹部の組み合わせがバラバラとなった。また、現像する際にもカセッテ番号の確認を怠った。","改善策":"・撮影時にカセッテナンバーをしっかりと控える。\n・現像する際、ポータブルからカセッテを移動させる時に患者ごとの撮影部位をバラバラにしない。\n・現像時に注意深くカセッテナンバーを確認する。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者を検査室に呼び入れる際、まず患者の名前、生年月日を確認したが、患者の声が聞き取りにくく確認が十分にできなかった。検査担当者が替わって患者確認を行ったが間違いに気付くことができなかった。その後、検査のデータと紹介状のデータが乖離していたが、この時実施した確認方法では患者の間違いに気付けず眼科検査の前処置（散瞳）を実施した。看護師から、紹介状を持参した患者の検査が実施されていないことを指摘され、患者の間違いに気付いた。","背景・要因":"患者誤認を防止するためのルールを守れていなかった。","改善策":"・患者確認のルールの徹底。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"内視鏡検査時、２件目の患者カルテに３件目の患者の説明用紙を入れ、３件目の患者カルテに２件目の患者の説明用紙を確認せず入れてしまった。２件目の患者を部屋に呼びいれる際に、受け持ちは３件目の患者カルテを２件目の患者カルテだと思い込み、施行医に渡し「次の患者様をお入れします」と言った。２件目の患者にはフルネームで確認し、部屋に呼びいれたが施行医は聞こえておらず、また検査終了まで施行医は患者確認をしていなかったため、施行医と受け持ちが認識している患者が違っていることに気付かなかった。検査終了後、施行医と患者の会話がかみ合わないところがあり、カルテが間違っていたことに気付いた。","背景・要因":"カルテと説明用紙の氏名を確認せずに、カルテに挟んでしまった。施行医と受け持ちとのコミュニケーション不足があった。","改善策":"・説明用紙をカルテに挟む際は氏名の確認を怠らない（基本的行為の厳守）。\n・施行医に次の検査患者を呼び入れる確認をする時はフルネームで確認する。\n・患者が部屋に入ってきたら、施行医からも患者確認をする。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"本来採血すべき患者ではなく、同室の患者と取り違い採血を行った。氏名確認を怠ったことと思い込みによる間違い。検査部より採血データが悪すぎると指摘を受け、再度確認を行い取り違えたことがわかった。検査データの内容で、他科の受診や内服中止になるなど治療上影響が出たことと患者に不安を与えてしまった。","背景・要因":"朝の多忙な時間帯であり、他にも採血する患者が多く精神的に焦っていた。","改善策":"・患者のもとへ行く前に採血指示とスピッツが合っているか確認をする。\n・焦っている時こそ、ミスを起こさないという意識を持って行う。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"採血患者２名のうち、１人目の採血を終えたところで、その患者のバイタルサインに変動があり対応したため、２人目の採血までに時間の間隔があいた。２人目の採血の準備を別の患者のオーバーテーブルの上に置いていたため、２人目の患者の採血に行く時、本来採取べき患者ではない患者を採血する患者と思い込んで採血をしてしまった。","背景・要因":"採血の前に別の患者の処置が入り、本来採取すべき人ではないところ（処置をしていた隣の患者のオーバーテーブル）に検体を置き、患者のもとでスピッツの名前とリストバンドの照合を行うのを忘れていた。","改善策":"・患者本人のもとへ行った時にリストバンドとの照合を徹底する。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"緊急検体の採血が２人あった。１人目の採血に行く際、氏名と検体の照合をリストを用いて行った。その後、クロス血の検体採取日であることに気付き、検体を２人分準備をしてそれぞれ用意していたトレイに入れた。採血の際、緊急検体の照合をしていたのでクロス血の照合もしたものと思い、確認せず採血したところ、もう１人の患者のクロス血を採取していた。採取した検体を冷中に保管する際、ラベルの名前が間違っていることに他の看護師が気付き、ラベルを貼り直した。","背景・要因":"あとから準備したクロス血をそれぞれの検体に入れる際に名前をきちんと確認していなかった。","改善策":"・採血時は検体容器を確認し、採血時血液を分注入する時に、リストバンドあるいは患者名を声に出し確認する。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"３人分の朝の採血の内容を指示簿で確認し、血算と生化学と血糖の試験管が離れないよう輪ゴムでひとまとめにした。その後、各患者の注射と共にトレイごとに採血試験管の準備をして実施した。検体提出後、検査室から確認があり、患者Ａは血液疾患の患者であり、血液像検査で患者Ｂにはないはずの細胞が出たため、患者Ａと患者Ｂの血算が入れ替わっていることがわかった。患者各々に間違った処置が施される危険性があった。","背景・要因":"輪ゴムでまとめた際、患者Ａと患者Ｂの血算の検体が入れ替わったものと考えられる採血前の確認が不十分だった。思い込んでいた。無意識だった。夜勤だった。教育訓練が不十分だった。","改善策":"・検体採取前には、必ず患者とともに検体スピッツを確認して採血を行う。\n・自分の準備を過信しない。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"主治医から１２誘導心電図の指示があり、病室で心電図検査をおこなった。患者のベッドサイドデスクの引き出しに入っていたリストバンドでＩＤを読み取りし、操作は測定機に付随しているマニュアルに従い行なった。後日ＩＤを読み取ったリストバンドが他の患者のものであることがわかった。","背景・要因":"退院患者のリストバンドを適切に廃棄していなかった。患者確認手順不遵守。思い込み。","改善策":"・５Ｓ（整理、整頓、清潔、清掃、正しい習慣）の推進。\n・リストバンド装着手順の徹底。\n・フルネームを患者に名乗ってもらうという患者確認手順の徹底。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"写真プリント時の際の患者氏名を間違えた。","背景・要因":"撮影を終了した患者のＩＤカードと、これから撮影する患者のＩＤカードが同じ撮影台の上で同時にあった。撮影フィルムにカードリーダーを通し情報を入れる作業が技師によりまちまちである。","改善策":"・カードリーダーからフィルムに情報を入れる一連の流れについて、他の患者のＩＤと交差しない手順を検討する。\n・患者確認後に撮影機械のカードリーダーをとおす。\n・カードリーダーをとおしてから撮影し、患者にＩＤカードを返却する。\n・写真はＩＤカードを提示してもらい患者に渡す。\n・名前の確認を徹底し、写真出力の時と、写真を本人に渡す際時にも間違った名前になっていないかを確認する。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"同姓の患者が２人おり、患者Ａはカプセル内視鏡、患者ＢはＧＴＦの予定であった。患者Ａをフルネームで呼んだところ、患者Ｂが「オレだ」と名乗り出た。再度フルネームを確認したところ「いつまで待たせるのか、オレだと言ってるだろ」と怒り出した。伝票類を患者Ｂへ見せても「オレだ」と言い、カプセル内視鏡を実施した。外来看護師が「ＧＴＦの患者Ｂが見当たらない」と検査室に報告してきたため間違いに気付いた。","背景・要因":"書類を見せ、フルネームで確認を行なっても、患者自身が自分と思い込む事で間違いが生じた。","改善策":"・患者からフルネームを名乗ってもらう手順を追加した。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者より食事が配膳されていないことを指摘された。確認すると、食事は上がってきていなかったが、食事チェック板のチェックが漏れていることに気付いておらず、そのままになっていた。コンピューター入力上は食止めにはなっていなかったため、状況を確認すると、他の患者の外出入力が誤って当該患者にされており、一時外出のための食止めとなっていた。別の看護師が、昼前に外出患者を間違え入力したことに気付き、外出をキャンセルしたが、その際、食止めになっていたことには気付かず、食止めの解除がされていなかった。","背景・要因":"食事チェック板のチェック作業が途中で中断し、集中できていなかった。また、チェックの途中であることを他のスタッフに伝えずにナースコール対応をしたために、配膳が始まっており、残りを慌ててチェックしてしまった。再確認の際にも、思い込みで、見たつもりになっていた。外出泊オーダー変更時に食事オーダーの変更の確認がなされていなかった。","改善策":"・確実に食事チェック板のチェックを終えてから配膳できるように、チェックが途中の時は、途中であることをメンバーに伝える事を徹底する。\n・最終確認を２人以上で行なう。\n・昼食は、特に確認が多いため、チェックできる人数を確保できるような業務改善を検討する。\n・外出泊のオーダー変更時にも、必ず食事の指示を確認する必要があることを、病棟内で共有する。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"栄養","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"哺乳の際、ミルクを準備してダブルチェック後、患児の元へ行くが、ベッドネームと患者の足輪とミルクに貼られている名前を確認せず哺乳をした。哺乳し終わった後の患者の再確認も怠った。その後、他のスタッフがミルクを持ってその患児の元に行き、そこで違う患児のミルクを飲ませてしまっていたことに気付いた。","背景・要因":"忙しい時間帯であり、ミルクのダブルチェックをしたが、哺乳に向かった患児がミルクをチェックした患児だと思いこんでいた。ベッドサイドでの患児確認も忘れてしまっていた。","改善策":"・患児のベッドサイドで、患児の足輪とベッドネーム、ミルクの名前を声に出して確認する。\n・ミルクを飲ませた後も再度、患児の確認をする。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"栄養","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"受け持ち患者に、経管栄養を注入する予定の患者が２人いた。昼食時、忙しく、なかなか経管栄養を繋げずにいた。１３時頃、栄養注入しようと経管栄養のボトルを取りに行った際、準備されていたボトルが２つ残っており、それぞれ栄養量を確認し注入を開始した。患者Ａはジェビディー２００mLを注入する予定だったが、実際繋げたのは患者Ｂのリーナレン２００mLであった。栄養注入後に同職種者により発見された。","背景・要因":"残っていた栄養は受け持ち患者のものと思い込み、注入前にボトルに貼られている名前をきちんと確認していなかった。","改善策":"・経管栄養を繋げる前に、必ず患者の名前、栄養の種類を確認し注入する。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"栄養","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"配膳時、食事を間違え常食の患者Aに、糖尿病食を摂取している患者Bの食事を渡してしまった。そのまま気付かずに配膳を進めていたが、他のナースが途中で患者Aの食事が配膳車に残っていることに気付き、発見となる。","背景・要因":"頻回のナースコールに慌てていたため、食札と患者の確認が疎かになっていた。","改善策":"・食札とベッドネーム、患者の確認を徹底して行う。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"栄養","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"母親の入院病棟へ時間授乳に行っていた患児３人を、移動用ワゴンからコットへ移した。その後、母親の入院病棟へ時間授乳に行く準備中に、患児２人が間違ったコットに、入れ代わって寝ているのに看護師が気付いた。","背景・要因":"母親の入院病棟から帰室時の体重測定時はネームを確認したが、移動用ワゴンからコットへの移動時はネーム確認が不十分であり、思い込みもあり、患児が入れ代わってしまったと考えられる。","改善策":"・患児をコットに移す際、直前に必ず足とコットのネームを確認する。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"療養上の世話","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"免疫加算を行うため院内メールにて誤った患者情報を伝達した。患者氏名ならびにＩＤを患者Ａを患者Ｂと誤り、さらに外来請求を入院会計に誤って請求した。","背景・要因":"免疫依頼表は病理医が手書きで記載している。一部の文字がわかりにくかったが、推定してメールを作成した。","改善策":"・患者情報は必ずコンピューター画面から確認して、メールを送信する。\n・メールを入れた人の名前を入力するように改善した。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"内科医師診察後、複数の郵送するための返書がおいてあった。○○クリニックに郵送する患者Ａの返書一式に、△△内科病院に郵送する患者Ｂの返書が紛れていることが気付かず、○○クリニックにそのまま郵送してしまった。","背景・要因":"当院医師は紹介患者が多く、内視鏡の検査結果など返書に同封する資料も多い。今回は４人分の患者の返書を郵送する時に紛れていた別の患者の返書に気付かず郵送してしまった確認不足である。","改善策":"・連絡会でスタッフに返書を郵送する時は中身を再度確認して間違いがおこらないように気をつけてほしいと伝えた。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"会計窓口で、外来診療費領収時、間違って別の患者に支払を済ませてしまった。患者Ａを氏名を呼び出した時、患者Ｂが窓口に来たため、氏名確認を十分にせず、支払金額を告げ、領収したしまった。院外処方箋コーナーで、患者間違いであることに気付いた。","背景・要因":"業務手順・ルール、チェックの仕組みの問題点があった。","改善策":"・患者確認方法（フルネームで患者に名乗ってもらう）を徹底する。\n・院内で、患者に名乗ってもらうことを統一し、患者に案内する。","記述情報":"患者取り違え","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ヴィーンDにKCL、コンクライトCaを混注するところ、日勤者と確認して夕方交換予定のアミグランド（５００mL）にコンクライトCaを混注し、投与した。２時間半後、患者は呼吸苦を訴えた。輸液ライン内は白色化していた。当直医に報告し、アミグランドを中止した。","背景・要因":"薬剤に関する情報を徹底するため、医療情報と共にシステムの改善が必要であった。現在使用している注射に関するマニュアル等の不備があった。","改善策":"・死因等含め、外部調査委員会において分析改善を検討する。","記述情報":"薬剤間違い","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"死亡","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"トリプル負荷試験（朝食を食べずに、７時半よりインスリン、LH-RH、TRHをゆっくり静注し、３０分ごとに採血し２時間で終了の検査）を予定していた。注射薬を作成する際に２人で確認し、インスリンを１単位/mLにして作った１０mLのシリンジから、使用量１.１mL（１.１単位）をとり、LH-RH、TRHと混ぜて作成し、１０mLのシリンジに患者の名前を黒ペンで書いてトレイに置いた。残ったインスリン８.９mL（８.９単位）のシリンジも並べて置いた。静注時に、実際投与するはずだった患者の名前の書いた混合液のシリンジではなく、インスリン８.９mLが入ったシリンジをとり、患者に投与したため、予定していた量より９倍近くインスリンが静注され、またLH-RH、TRHが投与されなかった。","背景・要因":"残った８.９mL（=８.９単位）のインスリンも捨てずに別のトレーに載せていた。検査開始予定時刻より３０分近く遅れてしまったため、急いで検査を始めなければいけないと思ったせいか、トレーに載っているインスリン８.９単位の方が先に目に入ったことから負荷薬剤と思いこんだ。","改善策":"・負荷試験など、医師が薬剤を作成し投与する場合は、薬剤作成時は必ず２人以上で確認し、薬剤にラベルを貼ってわかりやすくする。\n・使わないシリンジはすぐに廃棄する。\n・投与前に２人以上で薬剤を確認する。","記述情報":"薬剤間違い","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"「エスカゾール１日３回１回１錠」の指示であったが、薬剤科よりメルカゾールが病棟に届いた。看護師２名でダブルチェックを行ったが、薬剤が違うことに気付かず、患者に２０回投与した。１週間後に同じ薬剤が処方されたが、薬剤科から前回と違う薬剤が届き、薬剤間違いに気付いた。","背景・要因":"薬品名、規格などの確認、自己鑑査の徹底が不十分であった。","改善策":"・新規のマスター作成などの情報の管理、周知、表示を徹底する。\n・名称類似、注意喚起の表示をする。\n・マニュアルの遵守とダブルチェックを確実に実施していく。","記述情報":"薬剤間違い","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は硫酸アトロピンとボスミンを持ってくるよう口答で看護師に指示した。看護師Aは救急カートから取り出す際、ワソランを硫酸アトロピンだと思いこみ、ワソラン５Aとボスミンを持って病室に行った。病室で看護師Bはその薬剤を注射器に準備し医師に手渡し、医師は硫酸アトロピンだと思いこみワソランを３回投与した。","背景・要因":"看護師Aは、救急カートを病室へ移動させず、薬剤のみ取り出し準備をした。救急カート内の薬品配置が、硫酸アトロピンの手前にワソランがあり、隣りあわせであったため、間違えて取り出した。アンプルには、薬剤名が見えない状態で保管されており、看護師Bは、硫酸アトロピンと思い込みラベルを見ずに注射器につめた。医師は、看護師に渡された薬品が正しいと思い込み、確認せずに投与した。","改善策":"・注射薬の確認は３回（１．準備する時、２．つめる時３．捨てる時）を遵守する。\n・急変時は救急カートを病室へ移動し処置をする。\n・薬品は、薬品名が見えるよう保管する。","記述情報":"薬剤間違い","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"死亡","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師は、医師より希釈したボスミン液を浸したコメガーゼを作成する指示を受け、冷蔵庫に保管してあった薬液をシャーレに移し、コメガーゼを作成し医師に渡した。医師は、そのガーゼを患者の鼻腔内に挿入した。約３０分後、患者は咽頭痛を訴えた。コメガーゼを作成したシャーレに生食を入れたところ、結晶が形成されたため、コメガーゼを作成する際、ボスミンを使用するところ、隣に置いてあった１０％硝酸銀を使用した可能性が判明した。","背景・要因":"該当部署に配属されたばかりであり、一人で処置の介助についていた。以前、該当部署で勤務経験があり看護師としての経験も長いため大丈夫であろうと判断した。また、ボスミンと硝酸銀の容器が同一の物であった。","改善策":"・薬剤容器の変更を薬剤部に要求した。\n・冷蔵庫内での薬品管理を見直す（５S、危険薬表示等）。\n・看護師の教育（与薬の５R）を行う。","記述情報":"薬剤間違い","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は食前にヒューマリンＲを血糖値に応じた量を投与していたが、〇/２８朝から「ノボラピッド３００フレックスペン」の固定打ち（２‐２‐２‐０）に変更となった。看護師は、インスリンを患者に手渡し、患者がそれを管理していた。〇/２９昼食前インスリン投与の確認をする際、インスリンを見ると、患者は「ノボラピッド３０ミックス注フレックスペン」を持っていた。〇/２８朝から〇/２９の朝まで、指示とは違うインスリンを投与していた。看護師は、患者の名前が書かれたインスリンがあったため、薬剤名を確認せず患者に渡した。","背景・要因":"当科では手術時に、術前から投与していた内服薬・インスリンは全てナースステーションに一旦回収し、術後再開指示が出るまで保管していた。インスリンの自己注射導入時には看護師が手技指導を行うが、今回のケースは患者が自己注射を習熟しているため、インスリン製剤の手渡しで十分と考えた。患者の名前が書かれたインスリンがあるからという申し送りでダブルチェックせず、薬剤名も確認せず手渡した。その後に受け持った看護師も手技は問題ないため、単位数だけ口頭で確認しインスリンそのものを改めて確認しなかった。","改善策":"・インスリンに関しても、他の点滴と同様、看護師が投与する時、患者に手渡す時は必ずダブルチェックを徹底するよう呼びかける。\n・インスリン投与中の患者にはすべてワークシートをオーバーテーブルに設置する。\n・自己注射している患者もテンプレートで自己管理能力を確認したうえで自己注射を実施する。\n・システムとして、術前に使用したインスリンは手術で絶食になるとき一旦家族に持って帰ってもらうか又は破棄するかを説明しナースステーションに回収するのはやめる。\n・再開時は新たに処方してもらう。\n・２年目看護師対象にインスリンの自己学習・勉強会を計画する。","記述情報":"薬剤間違い","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"通常、アバスチン硝子体注入を行う際、０.０２％ヘキザック液で眼洗浄液を行うが、看護師は、誤って７０％エタノールを洗眼瓶に準備した。当日、アバスチン硝子体注入は外来で８人の患者に予定されていた。１例目の患者は、眼洗浄時に痛みを訴えたが、処置自体が疼痛を伴うものであり、また眼洗浄後の顕微鏡下の所見では異常を認めなかったため、洗眼液の成分を疑わなかった。その後、３例の患者も続けて同様に眼洗浄を行った。４例目の患者では、洗眼後に軽度の角膜浮腫を認めたため、何らかのシステム上の異常を疑った。念のために０.０２％ヘキザック液の洗眼瓶を保存し、別に準備した０.０２％ヘキザック液を使用した。その後、最初に使用した洗眼瓶を調べたところ、その内容が７０％エタノールであることが判明した。専用処置のワゴンの上には通常置かれている０.０２％ヘキザック水５００mLではなく、７０％エタノール液５００mLが置かれていた。ワゴンの上にある７０％エタノール液をヘキザック液だと思い込み、確認をせず洗眼瓶に準備した。","背景・要因":"専用処置ワゴンの定位置に、０.０２％ヘキザック水５００mLボトルはなく、離れた位置にエタノール液５００mLのボトルが置かれていた。エタノール液５００mLの定位置は、ワゴンの上ではなく、別の場所であった。ワゴンの上にあるエタノール液をヘキザック水と思い込み、確認をせず洗眼瓶に準備した。専用処置のワゴンの上に通常置かれている０.０２％ヘキザック水５００mLはなく、エタノール液５００mLが置かれていた。洗浄時に痛みを訴えた患者がいたが、深く原因を追求しなかった。視力測定機顎台などの消毒を行う技術職が、指荒れを防ぐために綿花に乾燥部分が残った酒精綿を作る目的でエタノールを使用していた。","改善策":"・硝子体注入術介助の担当のスタッフが準備から介助まで専念する。\n・事故発生当日までは、洗眼時の消毒薬は０.０２％ヘキザック水５００mLと８倍希釈ポピドンヨード液を使用していた。０.０２％ヘキザック水は無色透明であり、目視で区別がつかないため、着色された８倍希釈ポピドンヨード液のみとする。\n・洗眼用の消毒液を必ず術者（医師）と介助者（医師または看護師）とともに、ダブルチェックする。術者の目視下で洗眼瓶に移し変える。\n・当院では、８年前よりアルコール綿の作成は中止し、既成のアルウェッティを使用している。ルール通り、酒精綿を作ることを禁止し、不必要なエタノール液のストックを廃止した。","記述情報":"薬剤間違い","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"イトリゾールを投与する指示があり、看護師は薬剤部に取りに行った。薬剤師はワークシートに書いてあったイトリゾール１％２０mLをイソゾールだと思い、「イソゾールね」と言って看護師にイソゾールを渡した。看護師はそれをイトリゾールだと思って受け取った。看護師はイソゾールをイトリゾールだと思いゆっくり静脈注射した。しばらくその場にいたが、患者の呼吸状態に変化はなかった。その後、意識状態の悪化が見られたが、発熱のためと考えていた。翌日、薬剤部でイソゾールの在庫確認中、１本不足していることより、薬剤を間違えたことに気付いた。","背景・要因":"類似した名前の薬剤があった（イトリゾールとイソゾール）。確認作業を手順どおり行っていなかった。看護師はイソゾールもイトリゾールも取り扱ったことがなかった。","改善策":"・採用薬剤を変更する。\n・薬剤のオーダー票表記方法を変更する。\n・指差し呼称を徹底する。","記述情報":"薬剤間違い","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病棟定時処方を調剤する際、フェノバルビタール散１２０㎎をフェニトインで秤量した。分包・鑑査においても誤りに気付かず病棟へ払い出し、患者に投与された。１ヶ月後の血液検査でフェノバルビタールの血中濃度が低いため主治医が薬剤科へ連絡した。薬剤科で原因調査した結果、調剤する際、フェノバルビタール散とフェニトインと取り違えたことが判明した。","背景・要因":"薬剤名が類似した同効薬剤が棚に並んでいた。分包および検薬における鑑査時の思い込みがあり、確認が不十分であった。フェノバールは薄い桃色、フェニトインは白色の散剤で色が違うが橙色の散剤であるギャバロンとの混合の調剤であったため、外観から判断することは難しかった。","改善策":"・フェニトインとフェノバルビタールは薬剤名称が類似しているためフェニトイン散１０％をアレビアチン散１０％に変更する。\n・類似した薬剤散剤瓶は離して設置する。\n・確認鑑査をさらに注意して行う。\n・事故発生（判明）後の報告、連絡は適切に行う。","記述情報":"薬剤間違い","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師は、内服薬を薬杯に準備する際、無記名の薬杯の中に患者Ａの内服薬（アマリール３mg１錠）を入れた後に重ねて患者Ｂの内服薬を入れ、患者Ｂに与薬した。そのため、患者Bは患者Aのアマリールを内服した。","背景・要因":"与薬車から患者用容器に薬を準備する際、容器には予め患者名を明記しておかなければならないが、準備後に患者名を書いた。患者用容器を複数分準備してしたため、間違えた。与薬直前の照合を怠った。","改善策":"・与薬マニュアル手順を徹底する。\n・薬剤準備場所を整理整頓する。\n・薬袋と処方箋・ワークシートを照合する。\n・与薬容器は１患者ずつ準備する。\n・与薬容器には予めフルネームで患者名を明記しておく。\n・与薬直前にワークシートで５Ｒ（患者名、薬剤名、投与量、投与方法、投与時間）を確認する。","記述情報":"薬剤間違い","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当直医がKCL４.５mL（原液）１.５mL/hの指示を出し、準夜勤の看護師が開始した。その後、徐脈、ECG上ワイドQRSが認められＳｐＯ２が不安定になった。確認すると、KCL０.４５mLを指示すべきところを計算間違いにより、４.５mLの指示を出しており、１０倍量投与したことに気付いた。","背景・要因":"重症患者が多い状況のなかで特に当該患者の状態が不安定であったため、指示を出した医師はバイタルサインの変動に気をとられていた。危険薬の取り扱いに対する院内マニュアルがなかった。","改善策":"・他の病院の現状を調査し、危険薬に対する院内マニュアル（今回はＫＣＬ）を作成した。","記述情報":"薬剤量間違い","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"〇月△日、医師は、患者に息切れや黄色い痰を認めたため、上気道炎を疑い、メイアクト、ムコソルバンを処方した。２週間後、患者は下痢を認め、救急外来を受診した。医師は、前回外来診察時にメイアクトを処方したことを認識せず、クラビット、ビオフェルミン、ロペミンを処方した。患者の状態は軽快せず、その２日後、急性腸炎の診断で緊急入院となった。典型的な偽膜性腸炎の所見であり、バンコマイシン内服が開始となった。医師は、処方を見直したところ、○月△日の外来カルテにはメイアクト５日投与と書いたが、コンピューターには２８日と入力していたことに気付いた。","背景・要因":"他の薬は２８日分の処方であり、内服期間の違う薬が存在していた。","改善策":"・いつもと違う薬を処方した時は内容の再確認を特に行う。\n・患者への説明をもっと丁寧に行う。\n・このような抗生剤の長期投与は普通行われないので、コンピューターの画面に警告や長期処方が出来ないようにすることを検討する。","記述情報":"薬剤量間違い","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者にＴＳ－１を１２０mg分２（２０mgカプセル６Ｃ）処方するところ、医療事務補佐の入力ミスにより１５０mg分２（２５mgカプセル６Ｃ）が処方された。入力する際、警告が出たが、日常の診療上、頻回に出る警告だと思いこみ無意識に解除してしまった。院外処方であったため、その後、チェック機構が働かず、患者は４日間（合計８カプセル）内服した。","背景・要因":"処方時にアラートが出たが、日常診療上頻繁にでるアラートと思い込み、無意識に突破してしまった。","改善策":"・コンピュータシステム上、２５mgカプセルに関しては６カプセル分２のオーダーができないように改良した。\n・口頭指示に関しては必ず、その場で確認することを徹底した。\n・アラートが出た場合は必ず医師にその都度、フィードバックするように再確認した。","記述情報":"薬剤量間違い","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ケタラールを２０mg投与するところ、誤って２００mg投与した。","背景・要因":"ケタラールは１バイアルに２０mLの薬液が入っており、薬効量は２００mgである。そのうちの１０分の１を使用し、残りは使わないことになる。「２０mL」と「２０mg」では単位の間違いが起こりやすく、また、ケタラール２００mgは通常の診療で使われることもある量であった。","改善策":"・ダブルチェックを行うことを徹底した。\n・アンプルやバイアルの一部しか使わない点滴メニューの時は、文書でも口頭でも申し送りを徹底する。\n・以上のことについて、病棟担当医に対して、文書を配布し周知を図った。","記述情報":"薬剤量間違い","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"応需薬局から「当薬局の薬剤師が『アスピリン１５mg１日１回朝食後３０日分』の指示を誤って１５０mgで調剤し、患者に渡したため、小児患者が２回内服した」と、当院に連絡があった。","背景・要因":"単純なミスであるが、薬剤の種類および間違った調剤量によっては、致死的になる場合もあるため十分な注意と確認が必要であり、その由を調剤薬局に病院として申し出た。","改善策":"・調剤前後の処方量の十分なチェックシステムを作成する。","記述情報":"薬剤量間違い","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師により間違った体重の記録が電子カルテに記載されており、それに基づいて医師によりニフレック投薬量が設定された。ニフレックによる排便後ややぐったりしたとの母親からの訴えがあり、診察上もやや元気がなかったため、点滴量を確認した。点滴量もこの年齢にしては多めと考えられたため、電子カルテ上の体重を確認しところ、最初の記録が誤りであったことが判明した。","背景・要因":"入院時の体重測定を行った際、体重は母親も確認しているが、入院を受け持った看護師は体重を記憶しておらず、測定値を誤ったのか記録を誤ったのかは定かではない。当事者は、他病院の成人病棟で３年の臨床経験があるが、小児病棟での経験は１年目であるため、年齢による平均的な体重との比較が出来なかった可能性がある。また、本事例では、全身状態に問題がなく、手術前日まではほとんど外泊しており、複数のスタッフが継続して観察する期間も乏しかった。","改善策":"・小児の体重は治療に直結する情報であるので、測定するだけでなく前後のデータとの比較をして異常がないか確認すること、特に検査や術前の体重は測定者だけでなく、前後の受け持ちスタッフも確認するようスタッフに周知した。\n・電子カルテ内に、身長・体重を入力すると、成長曲線を見ることが出来るシステムがあるので、それを活用する。","記述情報":"薬剤量間違い","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師がMSツワイスロン（６０）を指示量より少ない量を患者に投与した。","背景・要因":"残薬のチェックは他者がしており、投与者は処方箋で再確認していない。患者も聞き直しているのに処方箋の確認を怠った。","改善策":"・麻薬の投与については改めて厳重に注意し処方箋と確認し投与する。\n・他者の準備したものはダブルチェックの意味でも再度確認する。\n・薬剤投与について改めて声出し指差しの確認を徹底する。\n・麻薬についてはダブルチェックを行うことをカンファレンスにて話し合う。","記述情報":"薬剤量間違い","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"退院前日の夜、小児科病棟の医師は７日分の退院時処方（デパケンシロップ）を出した。当直薬剤師は調剤し自己チェック後に病棟に払い出した。３日後、患者が再入院した際、病棟看護師は、依頼した処方内容と退院時に処方された薬剤の内容が違うことに気付き、薬剤科に確認を依頼した。その結果、薬剤師がデパケンシロップを倍量秤量し、調剤したことがわかった。","背景・要因":"主治医が退院時処方を交付し忘れて退院前日の夜間に処方オーダーしたため、薬剤師の確認作業に焦りが生じた。薬剤師が投与量のmgからmLへの変換を暗算に頼り、かつ数量を再チェックせずに、１日分投与量を間違えた。薬剤師が１人しかいない時間帯であり、自己チェック体制が不十分であった。加水の必要な調剤及び小児科の水剤の内容について、病棟スタッフに情報提供されなかったため、病棟スタッフによる確認が出来なかった。","改善策":"・１日分の秤量数を算出する場合は、あらかじめ用意した換算表を用いて確認する。\n・薬剤師の１人勤務時間帯での自己チェック体制は時間をおいて行い、翌日に他の薬剤師が確認を行うことでのダブルチェックを行う。\n・加水が必要な小児科の調剤については、調剤手順を所定の様式に記入し、病棟にも提出し、表示根拠を病棟スタッフと薬剤情報を共有する。\n・小児科の水剤については、交付時に薬剤師が口頭で調剤記録を病棟スタッフに説明する。","記述情報":"薬剤量間違い","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"指示のプロポフォールを１４mL/hに設定し投与するところ、１４０mL/hで設定し輸液ポンプを開始した。１時間後、輸液ポンプのアラームにて訪室、プロポフォールの点滴が輸液完了となっていたため、輸液ポンプの流量設定を間違えたことに気付いた。","背景・要因":"輸液ポンプ開始時、流量、滴下数の設定に誤りはないと思い込んでいた。また、点滴開始後は他の業務のために訪室を行っていなかった。","改善策":"・麻酔剤、麻薬など特殊な薬剤を使用する時は輸液ポンプ開始後、必ず違うスタッフが設定量などの確認を行い、輸液ポンプ使用チェック表に記載することを実施していくことにした。","記述情報":"速度間違い","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性（高い）","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に「５００mL＋アトニンＯ５単位１A８mL/h」を輸液ポンプで投与するところ、輸液ポンプにセットする前に輸液のクレンメを全開にしたため、３分間に８０mLの輸液が投与された。","背景・要因":"輸液ポンプセット取扱手順を守らずに輸液開始ボタンを押した事であり、取扱手順の認識はあったが確認行動が習慣化していなかった。","改善策":"・輸液ポンプ、シリンジポンプ取扱手順の周知徹底と確認行動を遵守する。\n・分娩誘導時の管理基準の見直し、明文化する。","記述情報":"速度間違い","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、鎖骨下静脈にダブルルーメンのＣＶカテーテルが挿入され、メインルートから「ラクテックＧ５００mLが１２５mL/h」、サブルートからは「カタボンLow１２mL/h」が同じ点滴スタンドを使用して輸液ポンプで持続投与されていた。メインルートを更新する際、カタボンLow側の輸液ポンプをメインルート側の輸液ポンプだと思い、予定量と流量を設定した。その結果、カタボンLowが時間１２mL/hのところ、２５mL/hで約４５分間投与した。","背景・要因":"同一点滴スタンドに２台の輸液ポンプを装着していた。ポンプ本体には、ダブルルーメンの白ルート、茶ルートの表示はあったが、ハイリスク薬にもかかわらず、薬品名の表示をしていなかった。また、１台のポンプは斜めに取り付けてあり、一目ではポンプの違いに気付きにくくなったいた。点滴更新時、ポンプの設定内容と点滴があっているかどうか確認していなかった。","改善策":"・輸液ポンプ本体と点滴ルートに薬品名を表示する。\n・ハイリスク薬品の場合は、点滴スタンドを単独で使用する。\n・持続点滴施行中の確認項目の徹底。輸液ポンプ使用時は開始時、５分後チェックの徹底をはかる。","記述情報":"速度間違い","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に大量のステロイドによる治療が開始され、シリンジポンプを使用してインシュリンを持続で投与していた。深夜看護師はシリンジポンプが停止していることに気付いた。翌日、確認したところ、前勤務者は、２２時の時点で残量と流量は確認したがポンプが作動しているかを確認していなかった。","背景・要因":"シリンジポンプの作動状況、インシュリンの投与状況の確認、観察が不足していた。","改善策":"・患者病状を把握し、行われている治療内容を熟知する。\n・シリンジポンプ等、機器を使用して行われている治療については、チェックリストを使用し、確認項目を確実に観察するようにする。","記述情報":"速度間違い","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の疼痛増強のため、塩酸モルヒネ希釈薬を投与する際、医師は、病棟ナースセンターで注射指示書を確認し、０.３mL/hの流速を目視で確認した。ベッドサイドに行き、シリンジポンプの表示切替に触れてしまい、「積算量表示」に切り替わったことに気付かず、その表示を「流速」と思い込み、３.３mLを早送りをした。また、看護師の指摘後、再度、注射指示書を確認したところ、静脈注射ではなく、皮下注射すべきであることに気付いた。","背景・要因":"医師は、他院から戻って来たばかりであり、塩酸モルヒネ希釈薬を皮下注射したことがなく、どの位の量でどの程度効くかの認識がなかった。当直体制の時間帯であったため、患者の詳しい状態が引き継がれていなかった。また、対応時に他の業務も抱えていたため急いでいた。","改善策":"・注射オーダーシステム画面での項目確認を２人で行う。\n・当直医に対する重症患者の情報の申し送り、配置換え直後の医師に対する協力、指導体制の強化する。\n・指示量の再確認を行う。","記述情報":"速度間違い","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は、看護師Aに患者の点滴が漏れたため、再度、点滴を投与するように依頼された。医師は、病室に入り患者の名前を呼んだところ、カーテン越しに返事があったため、もう一度名前を呼んでベットサイドへ行った。医師は、点滴漏れを確認し、新たに点滴を投与した。その後、看護師Bに点滴投与の報告をした。看護師Bがすぐに確認に行くと、別の患者の点滴が患者に投与されていた。同じ病室の２名の患者が点滴漏れによる静脈ラインの差し替えが必要であった。","背景・要因":"同じ部屋で二人の患者の点滴が漏れており、いずれも差し替えが必要であった。本来その点滴をするはずの患者は部屋におらず、誤って点滴を挿入された患者は軽度の難聴であった。担当医以外の医師が血管確保に行った。他の業務している最中に依頼された仕事で、少し急いでいた。","改善策":"・ネームバンドによる名前の確認を必ず行う。\n・こちらから名前を呼ぶだけではなく、患者に名乗ってもらい名前の確認を行う。\n・名前と顔が一致しない初めて会う患者に対する医療行為であることを認識しながら上記行動を遵守する。","記述情報":"対象者間違い","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Aに朝の内服薬の薬包（抗精神科薬とダオニール錠１.２５㎎２錠を名前の部分から切り離し開封をし、開封した状態の薬包を配薬車の上に載せて置いた。そこへ薬を要求してきた患者Bに与薬をした。患者Aに与薬をしようとした際に、患者Bの薬が残っていたことで、患者Bに患者Aの薬を飲ませたことに気付いた。","背景・要因":"薬包紙の名前の部分を切り離したため、名前の確認が出来なかった。その場で与薬が出来ていなかったが、開封した薬を本人の与薬ボックスに戻さず、与薬車の上に置いた。配置換え後の深夜勤務リーダー２回目で、観察室対応や申し送りに間に合わせるために焦りがあった。残り２名で与薬が終了することへの油断があった。","改善策":"・薬包紙を開封する際には名前の部分は残す。\n・その場で服薬できないときは本人の与薬ボックス内に戻す。\n・ダブルチェックを確実に行なう。\n・与薬時本人へ名前の確認をしてもらう。\n・患者が内服できる状況が整ってから薬包を開封する。","記述情報":"対象者間違い","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時より、患者にバンコマイシン投与を開始して軽快していたが、バンコマイシンから他の薬剤への変更が検討された。その結果、ペニシリン系抗生剤を投与することとなった。また、前回入院時のサマリーにはアレルギーの記載がなかったため、サワシリンの投与を開始した。翌日より頸部を中心に発赤・発熱を認めたため、皮膚科にコンサルトを行ったが、薬疹には否定的であった。その後、過去のサマリーの患者情報欄にペニシリンアレルギーが記載されていたことに気付いた。","背景・要因":"ペニシリンアレルギーについては患者情報欄に記載あったが、特定薬剤名でなく一般名のフリー入力であり、今回使用したサワシリンはオーダー時にチェックされなった。そのため、発生後よりペニシンリン系の薬剤名を追加入力したが、それでも当院採用のペニシリンの全てはカバーできていない状態である。","改善策":"・フリー入力されているアレルギー情報を薬剤オーダー時にチェックができるように、各診療科へ再登録を依頼した。","記述情報":"その他","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"注射補給室廊下において注射薬の返品作業を行っていたところ、病棟から返却カートの上面が濡れており、ホルマリンによる異臭を放っていた。返品作業を行っていたものも、目に刺激を覚え、手指にもかなりの灼熱感があった。病棟に問い合わせたところ、中央検査部に提出する検体をカートに乗せて運ぶ途中にこぼしてたことが判った。","背景・要因":"検体を病理部に運ぶ際の検体を入れる容器が整備されていなかった。","改善策":"・病理部、薬剤部、看護部、医師を入れ、ホルマリンが入った検体容器の検討と運用について検討する。","記述情報":"その他","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護係長と当事者とで薬剤部で調剤された抗癌剤（ＭＴＸ）の確認を行った。その後、当事者と日勤リーダーが実施時の確認を行い、予定時間より無菌製剤の調剤が１５分遅れ、焦りながら抗癌剤（HD-MTX）の滴下方法を確認せずに開始した。夜勤への申し送りの際、点滴（ソリタT２５００mL十メイロン１A）を７０mL/hで滴下している側管から抗癌剤（メトトレキセート１７７０mg十ソリタT２４８０mL）を２０mL/hで滴下すべきところ、点滴（ソリタT２５００mL十メイロン１A）をとめて、メトトレキセートの入った輸液のみ投与したことに気付いた。","背景・要因":"ＭＴＸ療法を看護師は理解していなかった。病棟責任者は当事者の技術看護のレベルを査定せず何回か経験していることから、患者の担当にしていた。","改善策":"・病棟責任者はスタッフの技術、看護のレベルを査定し担当について調整する。\n・担当する看護師の基準として、病棟内で企画した化学療法の講義を受け、基礎知識がある者、リーダーと共に､化学療法を受けている患者を日中勤務時２回担当し､病棟責任者が、化学療法の看護ができると判断した者とする。\n・抗癌剤のダブルチェックについて今までは、準備時のみ病棟責任者と行っていたが、次に変更する。日中準備時、実施時ともに病棟責任者がダブルチェックを行う。夜間は病棟責任者が指示したリーダー看護師がダブルチェックを行う。\n・注射指示書の記載方法を統一する。\n・今回の内容をスタッフ全体に周知し、化学療法について医師と共同で学習会を実施する。\n・今回のことを踏まえ､先に提示した対策を、今後病棟責任者としスタッフヘの教育を徹底する。","記述情報":"その他","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"不明","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ジゴシン酸０.１％は２００３年７月３０日に購入、同年１１月４日に開封、２００７年１２月３１日期限切れとなっていた。２００９年１２月に散薬充填のため予備棚内を確認する際にジゴシンの使用期限が切れていることに気付いた。期限切れを発見するまでの間、患者１３人に交付した。","背景・要因":"システム改正に伴い、２００４年４月１日時点で在庫があるにも関わらずシステム上の在庫数が０gとなってしまい、期限切れの警告表示（使用期限３ヶ月前に警告）がうまく作動しなかった。棚卸し時も在庫量を記録したのみで使用期限の確認をしなかった。","改善策":"・当該部門で棚卸しの確認方法を検討すると共に、システムチェック（薬品登録に関して）を行う。","記述情報":"その他","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は発熱したため、緊急入院し、看護師Ａは患者にアレルギーはないことを確認した。前回入院時の情報にはアレルギー欄に「ボルタレン」と記載されていた。アレルギーがある場合は患者の個人ワークシートに記載することとなっていたが、看護師Ａは個人ワークシートへの記載を忘れた。看護師Ａは主治医Ｂからの発熱時の指示がボルタレン座薬５０mgの入院指示を受けた。翌日、患者に発熱があり、ロキソニン１錠を投与した。看護師Ｃはインフルエンザの可能性も考慮し、当直医Ｄに症状を報告し、ボルタレン座薬５０mg投与の口頭指示を受けた。この時、当直医Ｄと看護師Ｃはともにアレルギー情報の有無の確認をしなかった。看護師Ｃは受けた指示を看護師Ｅに伝え、看護師Ｅが患者にボルタレン座薬５０mgを投与した。その１時間半後、看護師Ｃが訪室すると、患者の下腿に蕁麻疹を発見した。その後、患者に呼吸困難等が出現し、加療により症状は軽快した。看護師Ａは前回入院時の看護プロファイルのアレルギー欄にボルタレンが記載されていたことに気付いた。","背景・要因":"看護師は指示を受ける前や薬剤を使用する前にアレルギーの有無や内容を転記しているワークシートでのみ確認しており、コンピューターのプロフィールや患者から直接確認する必要性が習慣化されていなかった。当直医は解熱剤の指示を出す前にアレルギーの有無や内容について確認する必要があった事を失念していた。当直医は電話連絡があった１５分前まで仕事をしており、入眠直後であった。医師はアレルギー情報を確認することが習慣化していなかった。","改善策":"・看護師は入院時にできるだけ早く患者にアレルギーの有無を確認し次の事項を遵守する。\n・入院患者には直ちにアレルギーの有無や内容を確認し、リーダー・サブリーダーに報告する。\n・アレルギーがある場合は病棟ルールに従う（患者の了解を得てベッドネームに赤字で禁忌薬剤名を記入する）。\n・患者情報に入力し、アレルギー患者確認表に記載する。\n・アレルギーなどの記載漏れを発見した時には代理で記入する。\n・各勤務の申し送りの際にアレルギー患者確認表の病室と患者名を読み上げ、担当看護師はコンピューターで確認する。\n・看護師は薬剤投与の指示を受ける前に次の事項を遵守する。\n・患者のアレルギーの有無を医療ナビの患者情報から確認する。\n・投与実施前にも患者情報・指示書などからアレルギーの有無を確認する。\n・医師は指示を出す前にアレルギーの有無や内容を確認する。\n・投与前には次の事項を確認する。\n・投与前に患者にアレルギーの有無を確認する。\n・ベッドネームに禁忌薬記載の有無を確認する。\n・医師・看護師は電子カルテ内の患者情報を確認することを習慣化する。\n・転記ミスを減らすため、個人ワークシートからアレルギー記入欄を削除し、転記しないこととする。","記述情報":"その他","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者には、左鼠径よりＣＶカテーテル挿入されていたが、認知症がありＣＶカテーテルに触れる動作が見られていたため両上肢の抑制を行っていた。１週間後、左手の抑制をはずしたが、ＣＶカテーテルを引っ張る行為が見られた。固定していたガーゼが剥がれていたが、縫合部は外れていなかったため、経過観察を行っていた。その翌日、左下肢の腫脹が強く見られたため確認したところ、挿入時３５cmで固定されていたＣＶカテーテルが５cmしか挿入されていないことを発見した。約１４００mLの点滴液が皮下に漏れていた。","背景・要因":"抑制中の患者観察が不十分であった。ＣＶカテーテル挿入者の観察、確認が不十分であった。","改善策":"・各勤務で挿入状態が分かるようにマーキングを行い、刺入部の観察確認を確実に行っていく。\n・抑制時の観察、確認は看護手順に沿って適切に行い、看護記録に残す。","記述情報":"その他","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当該患者は、２００７年までに上部消化管内視鏡検査において前投薬としてブスポン注射液を少なくとも１０回は使用していた。２００８年７月に当院上部消化管内視鏡検査を２回施行し、いずれもブスポン注射液を前投薬として使用していた。","背景・要因":"今回、他院で行った術後フォロー目的で受診した。今回も上部消化管内視鏡検査のため、前処置としてブスポン注射液１Ａを筋肉注射した。その後、患者は顔の熱感、悪心を訴え、呼吸状態、意識レベルが低下した。予測出来なかった、薬剤によるアナフィラキシーショックと思われる。","改善策":"・臭化ブチルスコポラミン注射の内視鏡前投薬は、使用するメリットも大きいが、このような予測困難な事態も起こりうる。\n・今回の事故を教訓とし、使用対象を限定すると共に、緊急時の対応が更に迅速に出来るよう、関わるスタッフの訓練が必要と思われる。","記述情報":"その他","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性（高い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"５歳の患者に、点滴留置し点滴開始した。４時間半後、父親が点滴漏れに気付き点滴抜去する。大腿部まで腫脹みられ、医師の指示にてリバノール湿布し経過観察していたが、朝方になり血管の走行に沿って下腿部全体に水疱形成みられた。","背景・要因":"フィジオ３５を６０mL/hで投与していたが、投与中の観察を怠り、点滴が漏れていることに早期に気付かなかった。","改善策":"・輸液速度が速い場合ほどこまめに観察をしていき、刺入部の状態観察は先輩看護師に相談しながら自己判断をしないようにしていく。\n・点滴観察チェック表を作成し基準にそって観察していく。\n・カンファレンス内で話し合いをもうけ点滴管理について勉強会を行った。","記述情報":"その他","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、歯根嚢胞のため左下第６歯抜歯による開窓療法を行うこととなった。全身状態が良好であることを確認して処置を開始した。下顎孔伝達麻酔及び浸潤麻酔で２％キシロカインを３.６mL使用し、難抜歯で分割による抜歯となった。その後、残根の位置確認でＸ線撮影を行ったが、患者に体調不良は認められなかった。３０分後、浸潤麻酔２％キシロカイン０.９mLを追加して処置を再開しようとしたところ、全身の震えが出現、頻拍、呼吸速迫、体温の急激な上昇を認めた。その後、急激なＤＩＣが進行し、翌日には多臓器不全に至った。","背景・要因":"一般的な治療行為であった。","改善策":"・浸襲のある治療を行う時は、その治療方針の決定、実施を複数で行う。\n・患者が急変した時には、速やかに対処を行い、院内救急蘇生チームを要請する。ハリーコールだけでなく、救命救急センターのサポートを積極的に活用する。\n・患者の診療にあたっては、院内の各専門分野の協力を得て、最善の治療を行う。","記述情報":"その他","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"死亡","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、急性膵炎の治療目的として末梢からＦＯＹ（生理食塩水５０mL＋ＦＯＹ１５００mg）を投与した。この期間中、両側手背で１回ずつ点滴漏れがあったが、手背の腫脹は軽度であり、痛み・発赤がなかったため経過観察し、その後退院した。２日後、右手背の腫脹・疼痛の訴えにより再入院となり、この時点では細菌感染による蜂窩織炎を疑い、約９日間治療を行った。その後も右手背の腫脹の程度は変動し、左手背も腫脹したことから、皮膚科受診をしたところ、ＦＯＹによる血管、軟部組織障害と診断された。患者には、中心静脈は確保されていたが、低栄養状態の改善目的で中心静脈栄養を投与していたため、配合禁忌薬の多いＦＯＹは末梢ラインからの単独投与を行っていた。また、注射用ＦＯＹの安全性情報によると末梢から点滴を行う場合、０.２％以下の濃度で使用することとなっているが、今回は結果的には約３％の濃度で投与行った。","背景・要因":"初回入院時、ＨＵＳ後に急性膵炎を発症しており、腎不全がまだ完全によくなっていないことから、膵炎に対して大量輸液療法を行うことができず、ＦＯＹ投与を中心とした治療となった。中心静脈は確保されていたが、低栄養状態の改善目的で中心静脈栄養を単ルートのカテーテルで使用していたため、配合禁忌薬の多いＦＯＹは末梢ラインからの単独投与とせざるを得なかった。注射用ＦＯＹの安全性情報によると末梢から点滴を行う場合、０.２%以下の濃度で使用することとされているが、今回は結果的には約３%の濃度で投与されており、このための副作用であること、また両側手背で１回ずつ点滴漏れがあったが、このような場合には投与を中止するか投与部位を変更し、適切な治療・観察を行うべきところ適切に処置されていなかったことが血管障害（ＦＯＹ遅発性炎症）につながった原因と考えられる。","改善策":"・ＦＯＹ投与時（特に末梢ラインから行う場合）における濃度は０.２%以下となるよう徹底を図る。\n・今回のように点滴漏れにより血管外に漏出した場合の観察強化、投与部位の変更など適切に治療を行うことを徹底する。\n・ＦＯＹは中心静脈カテーテルを複ルートで使用し、投与する。","記述情報":"その他","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術室へ入室し、左鎖骨上アプローチにより腕神経叢ブロックを行う予定で穿刺を試みたが、全身麻酔に変更することとした。プロポフォールを静脈注射し導入したが３０分後、血圧測定困難となりショック状態となった。","背景・要因":"糖尿病性腎症、慢性腎不全患者で血管内容量が少なく維持されている状態であり、麻酔導入薬の相対性過量投与により、血行動態が極めて不安定になった。","改善策":"・知識を習得する。","記述情報":"その他","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"大腸憩室炎を繰り返し、腸炎によるサブイレウスとの診断で入院した患者に、絶食、補液、食事開始後も憎悪なく狭窄の原因精査の為、CFを予定した。消化管通過状態は問題ないと判断し前処置を行った。前日看護師は患者に検査の説明（ムーベンを２時間かけてゆっくり飲むこと）した。検査当日朝７時ムーベンを患者に２Ｌの水に溶解し説明用紙と共に渡した。患者は認知力の低下があったが日常生活に支障はないと判断していた。３５分後、看護師が訪室すると、患者はムーベンを１７００mLを飲んでいた。その後、残っていた３００mLも５分間で飲んだと患者が話した。９：００に患者に腹痛、嘔吐が出現し、ムーベンを半分以上嘔吐した。消化管へは約５００mL入ったと判断した。担当医師は診察により、腹部膨満がなく臍周囲に圧痛があるが腹膜刺激症状はなく、痛みが軽減した為様子観察とした。１２時のレントゲン撮影の結果では腸管の拡張も乏しくfreeairも認めなかった。１９：００以降から徐々に意識レベルが低下した。CTの結果から消化管穿孔が判明した。","背景・要因":"医療者はムーベン（経口腸管洗浄剤）服用後、消化管穿孔合併症の知識はあったが、今までは、服用困難で時間内に服用できないことはあっても急速に服用するような患者の経験がなかった為、予測出来ず、消化管穿孔に対するリスク感性が低かった。認知症のレベルがアセスメントできていなかった。服用説明は薬剤添付の紙で説明しているが分かりにくい。既往に急性心筋梗塞、CABG（３枝バイパス術）腎不全、大腸憩室多発がありリスクが高い患者であった。","改善策":"・コップに２００mLづつ分配しタイマーを活用し、時間で投与する・溶解ボトルごと患者に渡さない。\n・ボトルで投与する患者には時間の目安をマジックで記して渡す。\n・医師、看護師間で患者情報を共有する。","記述情報":"その他","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"死亡","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児に輸液ポンプを使用して点滴治療を行っていた。入院２日後、輸液の血管外漏出により、留置針刺入部周辺である患児の左足背全体にびらんが発生した。血管確保部の固定は、留置針刺入部が見えない方法で行っていた。そのため、観察が不十分となった。","背景・要因":"ルーチンの固定法（刺入部周囲をテープで固定）に、滴下を良くする為にガーゼをあてており、血管確保した時点から、そのままの状態で見える範囲で穿刺部周辺を見ているが、現実的には見れない状況であった。ガーゼ上を覆っていたのが大きな問題点で、観察部分が不十分になって漏れの発見が遅れた可能性がある。","改善策":"・点滴漏れがおこるハイリスク薬剤については、医師からの指示を出す事とする。点滴の固定方法でどこかに地肌が見える固定を行う。","記述情報":"その他","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術前化学療法を開始しすることとなった。ＴＳ－１（２５mg×４Ｃ，４週間）投与を開始した。約１週間後より、副作用と思われる口内炎出現し、フェンタニール舌下錠の治験開始した。その後、手足に水庖が出現し、口内炎の増悪も認められたため、翌月１日にＴＳ－１を中止した。その翌日、全身状態が悪化し患者は死亡した。剖検の結果、肺出血、肝梗塞、小腸粘膜下出血があり、ＤＩＣが疑われた。家族に対して、心筋梗塞・肺梗塞・脳血管障害は否定的、何らかの原因による全身的な凝固系の異常、感染などを契機とした急性循環不全などの可能性あり、ＴＳ－１の有害事象である可能性も否定できないことを説明した。","背景・要因":"ＴＳ-１の投与が始まって２週間程度であり、フェンタニールの治験始まって１０日前後であった。","改善策":"・抗癌剤服用中の発熱時、敗血症を疑って先手、先手で検査を行うルールを構築する。\n・主病科と緩和ケア科と連携を強化し、それぞれの主治医をおく。\n・ステロイド長期服用中の患者は感染危険群として薬剤科から情報発信を行う。","記述情報":"その他","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"死亡","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児の左手背部に生食１００mLを７０mL/hで投与し、終了後「ソリタＴ２５００mL＋５０％ブドウ糖２０mL」を２０mL/hで投与した。点滴開始時に刺入部と滴下状態を確認した。４時間後、点滴刺入部の観察をしたところ、左前腕部点滴漏れによる腫脹、手背に３カ所の水疱を発見した。点滴は１３０mL程投与された。","背景・要因":"左手背にジェルコ針２４Ｇを挿入したが刺入部より５日目だった・点滴開始時逆血の確認ができなかったが、乳児の場合逆血を確認できないことが多く、ゆっくりだが滴下もあったため輸液ポンプで注入した。ヘパリンロックをしていたラインを使用する際、点滴開始する時の判断基準がなかった。点滴刺入部の観察が遅れてしまった。刺入部にアームカーバー（布）を装着着しており外観より観察できなかった。血管外に漏出すると輸液ポンプの閉塞アラームが鳴ると思っていた。","改善策":"・ヘパリンロックをしていたラインを使用する際、生食を２.５mLのシリンジで注入し血管外への漏れの有無、患者の反応を確認し注入した場合の感触等で総合的に判断する。\n・輸液ポンプを使用している患者の観察を最低３時間毎に行い、ポンプの作動状況、刺入部の観察等を意識して行い記録に残す。\n・アームカバーの使用を原則廃止とした（しかし、児の状態に応じカンファレンスで使用の有無を検討する）。","記述情報":"その他","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性（高い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に対し造影剤（オムニパーク）を用いてＣＴ撮影を行った。終了後、患者は気分不快を訴えた。その後嘔吐、冷汗があり、血圧が低下した。昇圧剤、副腎ステロイドの投与等、救急処置を行った。","背景・要因":"造影剤（オムニパーク）によるアナフィラキシーショックであった。今回は医師、技師、救急部の連携がスムーズで大事に至らなかった。","改善策":"・造影剤による副作用の発現は常に可能性が潜在し、緊急時対応の薬品、器具の装備、使用法を常に点検する。","記述情報":"その他","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、ベイスンをヒートごと内服した。","背景・要因":"看護師が患者に渡した「ヒートに入った薬を入れるカップ」と「内服するためにヒートから出した薬を入れる為のカップ」が同じものであった。患者は、看護師が渡したヒートに入った薬を入れたカップをヒートから出した薬が入ったカップだと思い中を見ずに内服した。","改善策":"・患者に必要に応じて、薬がヒートに入ってまま配薬していることを説明する。\n・患者のADLに応じて内服薬をヒートから出して渡し、誤飲防止に努める。","記述情報":"その他","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、胸水で呼吸状態が悪化していたが、かなり改善してきていたため、夜間の不穏、せん妄状態に対し、抗精神病薬を使用していた。○月△日の深夜帯でも不穏状態となり、ロヒプノールを使用し、入眠（意識状態が低下）した。ロヒプノールは２mg/１mL+生食１００mLを２０mLづつ２回に分けて使用した。翌朝の血液ガス測定で極度の高二酸化炭素血症となっており、死亡した。","背景・要因":"患者は、肺癌、大動脈瘤、ASOの術後状態であった。また、発熱血液培養からMRSAが検出されていた。何らかの感染と考えられ、手術創は問題なく、褥瘡が原因の可能性がある。","改善策":"・ロヒプノールの効能・効果、副作用を考慮し、呼吸抑制に対する観察を十分に行う。\n・酸素飽和度のモニタリングを行う。（今回は無効であったが有効な場合もある）。\n・ロヒプノールなどハイリスク薬品使用時には十分な説明を行う。","記述情報":"その他","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"死亡","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"末梢ルートからの点滴で４８時間抗癌剤を投与していた。点滴更新時に点滴刺入部の漏れに気付いた。","背景・要因":"患者へ抗がん剤投与中の注意事項が十分でなかった。","改善策":"・抗がん剤投与中の注意事項を患者に説明し、患者の協力を得る。","記述情報":"その他","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術前化学療法を行う方針となり、ＴＳ－１を用いることとなった。翌月、摂食障害がみられ、検査の結果、ＴＳ－１の副作用と考え、内服を中止した。６日後、摂食不良のため診察を行った。診察時に入院の希望があったが、全身状態が保たれており、ＮＧチューブからの栄養管理が可能であったため、その３日後まで自宅で待機となったが次の日、妻が入院を早めてもらうため病棟に連絡し、入院担当医師と相談することなった。その日の夕方、患者は発熱、歩行困難のため別の病院の救急外来に搬送された。診断の結果、著名な骨髄抑制とそれに伴う重度の炎症及び脱水が疑われた。その後、患者は急変した。","背景・要因":"外来における化学療法での管理。","改善策":"・ＴＳ−１開始の際には近隣の病院に連絡を取り、緊急時の対応をお願いする。\n・病態に変化がある時には、採血を反復して、状態の把握に努めて適切な対処を行う。","記述情報":"その他","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"死亡","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"CT撮影のため造影剤を使用したところ、意識と血圧が低下した。","背景・要因":"患者は、以前にも造影剤使用時にショックになっていたが、診療録の目立つ場所に記載がなく、今回も同様の造影剤を使用した。造影剤使用の承諾書もとっていなかった。","改善策":"・診療録への記載をルール化する。\n・オーダリング画面での表示を行う等の検討を行う。","記述情報":"その他","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術終了後、左大腿にイソジンや洗浄液が流れた形跡が見受けられたが、その部位の皮膚に異常は見られなかった。看護師が直腸計を抜こうと患児の臀部を覗き込むと黒い母斑のようなものが見えた。当事者が観察したところ、両側臀部に水疱形成・黒色化を伴う熱傷と思われる皮疹が散見されたが、直腸計が通っていた部分は所見がなかった。事象発見後すぐに形成外科医師に診察を依頼、形成外科医師によりゲンタシン軟膏を塗布、アダプティック貼付の処置がなされた。パッチテストを実施したが、テストではアレルギー及び化学反応は確認できなかった。","背景・要因":"発生原因は不明だが、術野消毒に用いた消毒剤がドレープを貼っていない個所から垂れ込み、臀部周辺に貯留し、結果として消毒剤と臀部が長時間にわたり接触したことによるものと考えられる。","改善策":"・ドレーピングを徹底し、消毒液の塗布量を減量する。","記述情報":"その他","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は３日前よりより輸液ポンプ使用して輸液を投与していた。１０:００担当看護師Aは、他の患者が急変して処置中であったため看護師Bが患者の点滴交換し、血液の逆流を確認した。１１:３０担当看護師は、一緒に看護援助をしていた看護師Cに点滴漏れを指摘されが、ナースコールがあり、「後でしよう」と思って忘れてしまった。点滴漏れに気付いた看護師Cは、担当に伝えたため大丈夫と思い退室した。１４:００担当看護師Aは点滴チェックリストに添ってチェックしている時に、点滴漏れをしていたことを思い出したが検温中だったので他のメンバーに伝えようと思ったが忘れてしまった。１７:００準夜看護師Dに右足背が腫脹していると言われ、自分が忘れていたことに気付いた。点滴を差し替えた。翌朝、患者の右足背に水泡が４個形成されてた。","背景・要因":"点滴漏れ発見時に、すぐ行動していないため損傷を拡大させた。疼痛を訴えられない患者で、点滴漏れの分かりにくい体型だった。点滴が漏れているか、はっきりしない時は、担当看護師に報告して担当に確認を依頼する時もあった。輸液ポンプを使用していたため、液を押し込んでしまった。チームで、受け持っていたため、メンバーに依頼しようと思った。チーム内での連携が不適切だった。担当看護師は、患者が急変して精神的に混乱していたため注意力が低下していた可能性がある。点滴漏れの液を吸収しやすくするために靴下を履かせたが、腫脹部位が見えずに水泡の発見が遅れた。フィジオ３５は、浸透圧が高いため水泡を形成する可能性がある。","改善策":"・点滴が漏れていると、気が付いた時点で滴下を止める。または、抜針する。\n・浸透圧の高い薬液の点滴漏れは、水泡形成する可能性が高く、特に注意が必要である事をスタッフに周知する。\n・輸液ポンプは、薬液のコントロールの必要な患者に使用する。","記述情報":"その他","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"６時ごろ、前日よりノルアドレナリンの流量を１mL/hに減量したが、血圧が１６０台に上昇していた。口頭指示により「１mL/hでも高血圧が持続する場合には主治医に確認し、中止」の指示が出ていたため、当直医に確認し中止の許可を得た。ノルアドレナリンはＣＶルート（トリプルルーメン白）からシリンジポンプを使用して投与されていた。担当看護師は、シリンジポンプを止め、シリンジのルート内の残薬を逆血があるまで採取し、それを破棄した後、生食でフラッシュした。生食でフラッシュした直後、患者は胸痛、頭痛、血圧の上昇を認めた。","背景・要因":"ノルアドレナリンがCVルート内に残存していた可能性が考えられる。","改善策":"・昇圧剤（ノルアドレナリンなど）を単独で静脈投与しているものを中止する時は、フラッシュせずに、生食に交換し、それまでと同じ流量で投与し、ルート分を生食で流した後に、陽圧ロックする。\n・それまで使用していたルートも交換して、生食を流す。","記述情報":"その他","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、外来受診時に白内障手術の入院申し込みを行った。その際、医師は、患者にワーファリンの休薬について聞かれ、「循環器内科の医師から休薬の許可が出れば休薬した方が無難ですが、休薬は必須ではありません。また内科の医師に聞いて下さい。」と説明し、対診依頼は出さなかった。その後、患者は、約１ヶ月半後に入院したが、入院１週前から、患者の自己判断でワーファリンを休薬していたことがわかり、入院時のＰＴ（ＩＮＲ）が１.２８となっていた。","背景・要因":"患者が自己判断でワーファリンを休薬することを想定しなかったことが原因と考えられる。また、後で分かったことだが、本患者は納豆が大好物で、ワーファリン服用中に納豆が食べられないことがずっと不満であった。今回の眼科医の「休薬した方が無難」という発言をいい方向に解釈して、循環器医師に相談せずにワーファリンを休薬して、納豆を食べていた。","改善策":"・抗凝固剤に限らず、眼科手術の際に休薬が望ましいと思われる投薬が他院または他科からなされている場合は、必ず当該主治医に連絡の上、休薬の可否につき相談する。\n・文面でのやり取りと基本とするが、それが不可能な場合、相談内容とその結果を眼科主治医がカルテに記載する。\n・休薬については、患者本人に対し、自己判断で休薬することは絶対にしないように説明し、曖昧な発言はしないようにする。\n・抗凝固剤の休薬については、白内障手術及び薬物硝子体内注射を行う場合は、抗凝固剤の休薬を行わない。\n・上記のことを、週に１回行われる医局会（眼科医師（大学院生を含む）、眼科検査員、病棟師長、病棟主任、外来師長が出席）で、当該症例についてのプレゼンテーションを行い、周知徹底した。\n・上記の再発防止策はすでに施行されている。","記述情報":"その他","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"実施後の観察及び管理段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、S状結腸進行癌の手術目的で入院した。前日より排便がなく、１５時、検査の前処置のため、下剤（ラキソベロンとマグコロールP）を内服した。２０時、腹痛と嘔吐があり、食事摂取を中止し、点滴を開始した。翌１時２０分、胃管チューブを挿入した。その後も頻回に観察を行っていた。６時２０分、看護師の回診で呼吸を確認した。８時２５分、家族が来院した。８時４５分、看護師が訪室したところ心肺停止状態であった。","背景・要因":"調査委員会を設置し検討する。","改善策":"・調査委員会を設置し検討する。","記述情報":"その他","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"死亡","段階":"実施後の観察及び管理段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術終了後、麻酔担当医は気管チューブを抜去した。その際、麻酔担当医が輸液ボトルが空になっていることに気付き、新しい輸液ボトルに交換した。回復室で患者をストレッチャーから病棟のベッドへ移動させる際、麻酔担当医と麻酔責任者が患者の意識消失・呼吸停止に気付いた。直ちに下顎挙上による気道確保を行ったが、自発呼吸を認めず、蘇生バックによる用手的人工呼吸を開始した。その後は自発呼吸が出現、意識レベルも改善した。回復室での意識消失・呼吸停止の原因検索を行った結果、手術終了時に持続投与を停止した麻酔用麻薬アルチバ（レミフェンタニル）が輸液回路内に残存しており、輸液ボトルの交換によって一過性に急速過量投与されたことが原因と考えられた。","背景・要因":"抜管後の必須観察項目の取り決めがなかった。抜管後に手術室から回復室へ移動させる時の判断基準が明確でなかった。抜管後に麻酔用麻薬アルチバ（レミフェンタニル）が急速投与されると呼吸停止を生じる可能性があるという認識が、全ての麻酔科医に周知徹底されていなかった。持続投与する薬液は、輸液ボトルの交換により一過性に大量投与となり得るという認識が低かった。麻酔用麻薬アルチバ（レミフェンタニル）の急速投与により意識消失・換気困難が発生するという認識が低かった。","改善策":"・手術終了後に回復室に移送する直前のチェック項目として以下の取り決めをした。１）麻酔用麻薬アルチバ（レミフェンタニル）投薬ラインを輸液ラインから切り離して５分以上経過している。２）１）の確認後、呼吸に異常がない自発呼吸がある。３）２）の確認後、移送直前に呼吸数を１分間計測する。なお、このチェック後、電子麻酔記録上に「ＯＲ呼吸数」ないし「ＯＲ―ＲＲ」として、上記の３）で計測した呼吸数を記録する。これがなければ回復室へ移送しないこととした。\n・上記の内容を記載したカードを作成し、ラミネート加工して麻酔器の机上（キーボード手前）に貼り付けた。\n・電子麻酔記録上に簡単に記録できるようにリマークスの麻酔管理に「ＯＲ―ＲＲ：呼吸数○回/分」という項目を作成し、入力の省力化を図った。","記述情報":"その他","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施後の観察及び管理段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学療法（ＭＴＸ）を行うにあたり、薬剤調合は薬剤部で実施している（前日１２時頃）。７時交換予定のソリタＴ２５００+メソトレキセート５０mgを確認したところ、白色に混濁していることに気付いた。１時から７時で投与中のソリタＴ２５００メソトレキセートを確認すると、白色混濁していた。ソリタＴ２とメソトレキセートは配合禁忌薬剤として明らかになってないものであった。","背景・要因":"配合禁忌の薬剤として明らかになっていないものであった。","改善策":"・今回の薬剤のミキシングは薬剤部ではなく交換直前に病棟で行っていく。\n・製薬会社からの情報を待つ。","記述情報":"その他","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"その他","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学療法目的の入院であり、カルボプラチン（４１０mg）パクリタキセル（２６０mg）投与した。当日と翌日は問題なかったが、３日目から全身倦怠増強、４日目白血球減少（１００以下）となり、G-CSFと抗生剤の投与を開始した。当日の尿から大腸菌を検出した。５日目全身状態さらに悪化し、７日目ＩＣＵ入室し人工呼吸器管理を開始した。８日目人工透析開始し、９日目未明死亡した。","背景・要因":"化学療法３コースを施行後、まもなく再発（骨転移）し、放射線療法とＤｏｃを行ったが、同時期にリウマチの症状増悪もあり、単回のみで終了した。以後、イレッサ内服のみ行った。化学療法開始前に患者および家族に病状と化学療法の副作用について説明し、薬剤部からのオリエンテーションも行った。抗癌剤の選択については外来化学療法部とのカンファレンスでＧＥＭ選択の提案があり、電子カルテに記載されていた。しかし、治療開始前にＣＢＤＣＡ＋Ｐａｃで行うことを主治医が外来化学療法部医師と直接相談し、最終的に決定した。今回のインシデントの原因のひとつとしては化学療法時の薬剤選択および投与量や注意すべき併用薬剤の有無について主治医、化学療法部、薬剤部で十分に検討できていなかったことが考えられた。抗癌剤の組み合わせや投与量、併用薬に過誤（禁忌）はなかった。化学療法により生存期間の延長が得られたかは不明であるが、患者は年齢的にも若く治療に積極的であったことから化学療法の適応は十分にあったと考えた。","改善策":"・入院患者は呼吸器外科カンファレンスで症例提示・検討する。\n・外来化学療法患者は外来化療部合同カンファレンスで、外来化療部と相談・検討する。\n・呼外カンファレンスで、１.化療適応２.投与薬剤３.投与量を明確にし、選択された薬剤の根拠をカルテ記録する。\n・化学療法の症例ごとに薬剤部に介入を依頼する。\n・診療科内で使用される化学療法の薬剤組み合わせ例について再確認する。\n・化学療法入院患者にsupervisorを配置することを再確認し、徹底するようにした。また、診療科内でがん薬物療法専門医（日本臨床腫瘍学会）、がん治療認定医・教育医（日本がん治療認定機構）等の資格を積極的に取得することと院内のがんに関する講演・勉強会に積極的に参加し、定期的に化学療法に関する勉強会を行う（年３回）ことを決定し、現在、実行中である。","記述情報":"その他","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"死亡","段階":"その他","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Aの次に患者Ｂを診察した。患者Bにバルトレックス６T３×２日分、べシカム軟膏をオーダリング画面により処方入力を行った。その後、医事課より、患者Bに薬が処方されていないことを指摘され、再度、医師は入力した。翌日、患者Ａからの問い合わせにより、最初に行った処方入力を患者Aの画面で行っていたことがわかった。","背景・要因":"処方をする際、パソコン画面が本人になっているか確認していなかった。どのような薬を何種類処方しているか、患者への説明を十分に行っていなかった。次の患者の処方を出していたが、医事課より処方されていないことを指摘された際に、誤って別の患者へ発行していないか確認していなかった。薬剤師からの説明が不足していた可能性がある。","改善策":"・処方する際は必ず、患者確認を行う。\n・患者へ処方薬について十分に説明する。\n・処方発行した患者へ、処方されていないことを指摘された場合は、別の患者に誤って処方していないか確認する。\n・薬剤師から、薬の説明を確実に行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"経管栄養を行っている患者Ａの内服薬準備中、プレドニゾロン散の処方があるのを見つけた。疑問に思いカルテの指示欄で確認、処方指示の記載は無かったが、すでに１回分は患者に与薬されていた。","背景・要因":"医師が処方箋記載する際、定期でプレドニゾロン内服薬服用中の患者Ａと、患者Ｂの氏名を間違いエンボスカードを押してしまった。指示受けした看護師も確認時、患者氏名を見落とした。","改善策":"・指示受け時にカルテの患者氏名と処方箋のＩＤ番号、処方内容（薬剤名、量、与薬開始日）を、確認方法の３原則（目で確認、指差し確認、声出し確認）で実施する。\n・処方箋と薬の照合の際はカルテの指示欄にて確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"担当看護師Ａは、看護師Ｂと看護師Ｃに、患者Ｄの「水溶性プレドニン５mgと生理食塩水２０mLの注射」を４時に投与するよう伝え休憩に入った。看護師Ｂは患者Ｄの注射を準備する際、患者Ｅの注射箋を見ながら「サクシゾン１/２量詰めたよ」とそばにいた看護師Ｃに声をかけた。看護師Ｂはこの声かけで、ダブルチェックできたと思い、準備した患者Ｅの「サクシゾン」の注射器を持って患者Ｄに投与した。患者Ｄの薬剤「水溶性プレドニンと生理食塩水」と患者Ｅの薬剤「サクシゾンと生理食塩水」がトレイに入れて並べて置かれていた。","背景・要因":"患者情報の共有不足。カルテ、処方箋、薬品の照合確認未実施。処置台の上が乱雑で整理・整頓されていない。２人の患者の薬品がトレイに入れて、並べて置かれていた。サクシゾンを注射する患者の注射箋が、薬剤とは別の場所に置かれていた。患者の注射箋がトレイの外側に立てかけて置かれていたが、注射を詰める時、サクシゾンの入ったトレイの上に倒れていた。複写の注射箋は記入内容が薄く、分かりづらい。","改善策":"・注射を実施（確認）の手順を決める。\n・注射は、担当看護師が責任をもって実施する。\n・処方箋の文字が分かりにくい、文字が薄い時は、医師に分かりやすく記入してもらう。\n・処置台の整理・整頓をする。\n・薬品の保管場所は、チーム別に分けて整理・整頓する。\n・深夜帯等の集中力の欠ける時間帯は、特に慎重に実施する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"処置室に準備されていたシリンジを確認後、誤って別の患者のシリンジを持って病室に行き、本来別の患者に投与される利尿剤を誤って投与した。","背景・要因":"処置室に準備されていたシリンジを確認した際に、誤って別の患者のシリンジを持って病室へ行き、ベッドサイドでの確認を怠ったため、取り違いに気付かず投与した。","改善策":"・処置の際にはひとり分の処置のみを持ち、必ずベッドサイドでの確認を行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"不明","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に名前の似ている別の患者の内服薬を間違って内服させた。","背景・要因":"名前が類似していた。患者が高齢、認知症で本人に氏名確認ができなかった。","改善策":"・患者確認のマニュアルに応じて１．ベッドネーム、２．リストバンド３．患者に名乗ってもらう４．フルネームで確認するということを実施する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａにシリンジポンプで注入するフェンタネスト０.４mg＋生理食塩水４０mLと患者Ｂに施行予定のガスター１Ａ＋生理食塩水２０mLを準備し、それぞれトレーに入れて同じワゴンに載せた。患者Ｂのガスター投与時間に他の処置で遅れたため、注射器に貼ったシール（患者名等が記載）をはがした。患者Ｂの部屋に入る時、誤って患者Ａの注射器を手に取りそのまま実施した。","背景・要因":"麻薬は「患者に薬品名がわかり不安を与えることがあるので、薬品名はシリンジに書かない」という病棟の決まりを作っていた。そのため、薬剤と一緒に来るシール（患者名・薬品名・投与時間が記載されているもの）を使用していなかった。ベッドサイドに、薬剤を確認できるもの（処方箋・カルテ等）を何も持参していなかった。実施直前の確認をしていなかった。麻薬についての知識不足。","改善策":"・マニュアルの遵守と与薬時の患者確認の徹底を指導。\n・病棟での麻薬についての学習。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"不明","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａを患者Ｂだと思い込み、食事介助を実施し、主食上に載っていた内服薬を誤薬させた。","背景・要因":"保育士が配置換え後約１週間であり、患者の顔と名前が一致していなかった事に加え、実施すべき食札とベッドネームでの確認を怠った。配置換え後間もない保育士に対し、看護師の安全配慮が欠けていた（患者がわかるか確認する・食事開始まで見守る等）。食事介助と与薬は同時となるため、食事介助に関わる職員に薬の作用・誤薬時の影響等のオリエンテーションが必要である。オリエンテーションは、看護師長より口頭でなされていたが、確認行動の実施に至っていない。","改善策":"・薬は、あらかじめ主食上に載せるのではなく、食事介助直前に確認し準備する。\n・保育士・看護助手が食事介助する場合は、看護師が与薬のみ実施後交替する。\n・看護師が介助を中断できない場合は、食膳・薬を看護師の元に運んでもらい確認とし、看護師は患者誤認がないか目視する。\n・患者誤認防止のため顔写真のファイル作成及びベッドにも顔写真を貼付する（家族承諾後）。\n・保育士・看護助手に対し、薬の作用・誤薬時の影響等の教育を用紙を作成し実施する。\n・与薬業務に関する看護師の責任について勉強会を実施する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"不明","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"朝の食事介助時、患者Ａの食膳と内服を確認し、「患者Ａさん」と言いながら隣の患者Ｂのベッドに行ってしまい誤薬させてしまった。","背景・要因":"同様の患者間違いの医療事故が同病棟で同月に発生したばかりであるが、事故の共有・検討した対策の申し送りが不十分であり、事故の重大性がスタッフに伝わっていなかった。食札と処方箋・内服薬は確認したので大丈夫という意識で患者と食札の確認を怠った。深夜勤であり疲労、寝不足のため集中力も欠いていた。自分の行動を他スタッフに知らせるための声かけ・処置時の指差し呼称の行動が病棟内で徹底されていなかった。","改善策":"・当日夕方、病棟会を開催し対策を検討し、翌日より以下の内容で開始となった。１.与薬確認は、配薬車にセットする時、当日配薬車から取り出す時、主食等に載せる直前とする。２．看護師を含む２人以上がお互いに見えるところで患者名を声に出し、確認後、与薬及び食事介助を行う。３．看護師以外の職員が食事介助する場合は、看護師が与薬を行い交替する。\n・その後、対策実施状況について、看護部長・副看護部長・医療安全管理者で各食事時チェックを行い、与薬直前の確認方法等の不備（具体的な確認方法が曖昧である・ベッドサイドでの処方箋・内服薬・患者確認とすべきである等）を指摘した。\n・対策の追加・修正について現在検討中である。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"不明","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児Aの与薬実施伝票と内服薬を病室廊下まで持参した。直前の確認をせず、同室の別な患児Bに患児Aの薬を内服させた。","背景・要因":"同室に同年齢・同疾患の患児が入院していた。確認行為が習慣化されていない。","改善策":"・確認作業の徹底。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"不明","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に栄養チューブから夕方の内服薬を注入する際に、他の患者の内服薬を注入した。注入用の注射器が数名分、同じトレイに入れてあった。","背景・要因":"確認作業の不備（注入前のベッドネームあるいはネームバンド）。注入用の注射器が数名分同じトレイの中に入れてあった。夜勤２回目で緊張状態にあった。","改善策":"・栄養剤とともに１患者１トレイで注入薬も準備を行なう。\n・患者確認の徹底。\n・中途入職者への安全教育の整備。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師Ａは化学療法について主治医と共に確認し、看護師Aは休憩に入るため看護師Ｂに抗癌剤接続を依頼した。看護師Bは抗癌剤（生食５００mL＋パクリタキセル３００mg（商品名タキソール））を接続するところを、別の患者の抗癌剤（５％ブドウ糖液２５０mL＋イリノテカン１０６mg（商品名カンプト））を当該患者の薬剤と思いこみ「注射指示及び実施記録」と点滴の氏名を確認せず接続した。患者は抗癌剤投与の際、疑問に思い２回ほど看護師Bに質問をしたが、看護師Bは確認をしなかった。看護師Aが休憩から戻り、確認すると別の患者の点滴が接続されていた。","背景・要因":"抗癌剤を持参する際・接続する際、マニュアルに添って「注射指示及び実施記録」・リストバンド・ベッドネーム・本人への名前の確認をしなかった。看護師Bが患者から薬の名前が違うと言われた時にカンプトとパクリタキセルは同じ薬剤で商品名と一般名の違いと思いこみ「注射指示及び実施記録」で確認しなかった。","改善策":"・輸液交換時、マニュアルを遵守し必ず「注射指示及び実施記録」での治療内容確認・リストバンド・ベッドネーム・本人に名前を名乗ってもらうなど本人の確認を行う。\n・抗癌剤接続時には、複数の医療者でダブルチェックを必ず行う。\n・患者から薬剤について問われた場合「注射指示及び実施記録」や担当医に確認する。\n・病棟勉強会を早急に実施する。\n・プロトコールを患者に提示し配布する。この際「注射指示及び実施記録」、プロトコールとも抗癌剤を商品名一般名両者の名称で記載する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師は患者Ａの輸液（ネオフィリン１A＋生食１００mL）を５０mLのシリンジ２本に準備した。準備したシリンジには患者氏名・病室番号・投与日・薬剤名を記入したシールを貼った。同様に、別の看護師は患者Ｂの輸液（ドルミカム５A＋生食９０mL）を５０mLのシリンジ２本に準備し、準備したシリンジには患者氏名・薬剤名・投与日を記載したシールを貼った。患者Ａ、患者Ｂのシリンジに準備された輸液は薬品保冷庫に保管してあった。看護師は患者Aの輸液を交換する際、薬品保冷庫から誤って患者Ｂの５０mLシリンジを取り出し施行した。看護師は、シリンジに貼付してある患者氏名等を記載したラベルの確認をしなかった。","背景・要因":"薬剤のつくり置きをしていた。当該病棟では肺高血圧症の治療薬であるフローランを使用することが多く、この薬剤は半減期が短時間で交換を速やかに行わないと患者の病状に大きく影響する危険性がある為、つくり置きをして低温管理する必要があった。この事が他の薬剤のつくり置きに拡大し、習慣化していた。薬剤の処方方法がシリンジ２本に分けることを誘発する内容であった。薬剤と処方せんが離れて保管されていた。薬剤の交換時間が１２：００過ぎで人が少ない状況で焦っていた。確認時の「指差し」｢声出し」が徹底していない。薬剤の交換時間が決まっていなかった。薬剤・患者・伝票を照合し確認するシステムが不完全。看護チームに新人看護師が多く配置された勤務表であった。","改善策":"・薬剤のつくり置きはしない（特殊薬剤を除く）。\n・医師はつくり置きできない注射指示を検討しオーダーする。\n・注射準備・実施時の確認方法を検討する。PDAシステムの改善。\n・輸液ポンプ（シリンジポンプ）のチェックリストの活用の見直し。輸液ポンプのスタートボタンを押す時、全てのチェツク項目にそってチェックする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"不明","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"昼食時、看護師は患者Ａの薬を注入しようと与薬車から患者Ａの名前を確認して取り出した。しかしその部屋に入室した時、患者Ｂの経管栄養が目にとまり、先に接続しようと思った。経管栄養を注入する前に内服を注入しようと思い、手に持っていた患者Ａの薬を患者Ｂに注入した。別の看護師が患者Ａの薬を注入しようとして内服が無かったため、患者間違いに気付いた。患者Bは昼の内服はなく、患者Aは塩酸モルヒネを内服していた。","背景・要因":"与薬業務の責任が明確になっておらず、流れ作業になってしまっていた。麻薬を金庫から出す者、与薬する者、記録する者が異なっていた。麻薬の準備は朝出勤して直ぐにリーダーが取り出して与薬車に準備しておくことになっていた。与薬時間まで与薬車に施錠しておくことになっていた。麻薬の内服の手順が曖昧であった。内服で麻薬を取り扱っているという意識が薄かった。","改善策":"・麻薬の与薬手順の見直し（事故防止マニュアルの見直しを行った）。\n・職員への啓蒙（薬剤科による麻薬の取り扱いの研修を計画する）。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他の勤務者から患者Ａへ眠前薬を与薬するよう依頼された。居室へ行き「寝る前の薬３錠ですね」といい、その場で服用させた。同勤務者からの報告により、誤って患者Ｂに患者Ａの内服薬を服用させたことに気付いた。","背景・要因":"氏名確認不足。業務連携の不備。","改善策":"・氏名確認の徹底教育。\n・休憩に伴う業務の引継ぎの見直し。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師Ａと看護師Ｂが処方箋と照合し各患者のトレイに置かれている内服薬を確認した。その際患者Ｃの内服薬を看護師Ｂが注入し、その後、看護師Ａが患者Ｄ氏のトレイを見て内服薬がないことに気付き、捜すと患者Ｄの空の薬袋がゴミ箱から発見された。看護師Ｂが患者Ｄの内服薬を患者Ｃに注入したと考えられた。","背景・要因":"病棟の取り決め通りの作業を実施しているが、誤薬となった。確認作業は済んだという意識からか薬杯へあける作業・与薬ケースを片づける作業を無意識に実施していると考えられる。現状の与薬手順を再確認し、特に与薬直前の確認作業が徹底できるよう検討する必要がある。","改善策":"・空薬袋は、薬注入後までトレイ内に置き、注入時、患者・処方箋・薬杯又はシリンジ・空薬袋の患者名が一致しているか指差し呼称する。\n・与薬に関わる手順を再確認し、確認方法・作業時間を検討する。\n・懸濁法・１包化を早期に導入する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａと患者Ｂの２名の内服薬３包（患者Ａは２包、患者Ｂは１包）をテーブルの上に準備した。薬包には全て患者氏名が印字してあった。看護師は、患者Ａをテーブルまで車椅子で移動させ、薬包２包を取り、その内の１包の印字で患者Ａの氏名を確認した後、２包とも開けて与薬させた。その後、他の患者が看護師に患者Ａの内服薬があると知らせた。知らせを聞いた看護師は患者Ａに患者Ｂの薬を与薬したことに気付いた。","背景・要因":"１包ずつ全て確認することを怠った。過信がある。","改善策":"・リスク感性の教育。\n・実施手順の周知徹底。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１９時にオキシコンチン（麻）５mgの指示が出ていたが、与薬時間が過ぎて、焦っており、同室の別の患者へ与薬してしまった。","背景・要因":"患者確認（名前を声に出して確認、患者に名乗ってもらって確認、ベッドネームにて確認、リストバンドでの確認）が不足していた。","改善策":"・ＲＣＡ分析を実施。\n・麻薬に関する研修会の実施。\n・当事者への指導。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"同じ時刻に２名の患者にラシックスを静脈注射する指示があった。患者Aは「ラシックス１A（２mL）＋生食２mL計４mLのうち０.４mLを投与」、患者Bは「ラシックス０.５mLを投与」する指示であった。患者Aにラシックスを静脈注射するため、ラベル確認すると「ラシックス０.５」と書いてあったため準備した看護師に「ラシックス１A、生食２mL計４mLのうちの０.５mLですか」と確認したところ、「そうだ」とのことだったので余分にすってくれたのかと思い、そのうちの０.４mLを静脈注射した。次に患者Bにラシックスを静脈注射しようとしたところ、患者Aの名前が書いてあったため準備した看護師に再確認し、患者Aにラシックス（生食で希釈していないもの）０.４mLを投与したことに気付いた。","背景・要因":"準備段階でのダブルチェックがされていなかった。準備した看護師と実施看護師が違った。注射シールを使用していない。この時は、ラシックスを準備した注射器に直接患者名だけを書いていた。準備した人が患者毎のトレイに入れる時の確認不足。実施時の最終確認不足。同時間に患者の組成の違うラシックスのＩＶがあった。","改善策":"・ＩＶするものには必ず患者名・薬品名・mgの記載をする。\n・小児の場合は、同時間帯に同薬剤の投与を避けるようにする。\n・ラシックスやソルダクトンなど小児に施行する時は、残を残さず、ＩＶ毎に新しく準備する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Aと廊下ですれ違い、点滴が終了したと言われた。次の点滴があるため、ナースステーションから、確認せずに点滴１本を手にとり、患者Aであることを確認をしないまま、点滴を患者Bに接続した。その後、看護師は、患者Aの点滴を隣の患者に接続していることに気付いた。","背景・要因":"日勤の人数が１人減っている体制であり、昼の忙しい状況だがスタッフが少なくなってしまう状況であり、患者確認を個人に任せてしまっていた。","改善策":"・患者確認の徹底、バーコードシステムの導入検討。\n・昼休憩が早くからから取れるように、食堂開始時間交渉。\n・抗がん剤の上がってくる時間の調整。\n・点滴切り替えが１２時に集中しないように院内の点滴の閉めの時間を検証する。\n・時間に関係なく抗がん剤が開始できるように、患者によってポート造設を検討する。\n・昼の申し送りの仕方を検討する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"母体血液型不適合妊娠（母体血液型Rh-）した母親は、自然経膣分娩により、出産した。出生児の血液型がRh+であったため、抗Dグロブリン製剤を母体へ投与する予定であった。医師は、母体に投与すべき抗Dグロブリン製剤を出生児の臀部に１mLずつ計２mL筋肉内投与した。","背景・要因":"グロブリン製剤の投与の必要性と投与の必要な対象者（患者の母）を日頃は十分理解していたはずが、今回は完全に失念してしまい、患児自身に投与することのみに集中してしまった。処置をスムースに終了させることだけを考えてしまった。１週間前に、他の患児にＨＢグロブリンを注射したことが記憶に残っており、今回の誤認につながった可能性がある。","改善策":"・患者確認を落ち着いた状態で行うこと、投与前に複数人で確認し合う（注射マニュアルの徹底）。\n・指差し呼称の推進。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師は、栄養チューブから内服薬をシリンジで注入する際、他の患者のシリンジと取り違え、氏名確認をせずに注入した。別の看護師が、他の患者の薬剤が入ったシリンジがないことに気付いた。","背景・要因":"脳外科病棟では、内服薬の注入がある患者が多く、複数患者のシリンジをまとめてひとつのトレイに入れてワゴンで運んでいた。シリンジにビニールテープで氏名を記入したものを貼っているが、シリンジが重なり合ったり、方向がバラバラで氏名が一目で見えにくい状況であった。","改善策":"・点滴と同様、経腸栄養・注入用のシリンジは１患者１トレイで実施する。\n・氏名確認強化月間でポスターを行い、再度職員の氏名確認の意識付けを行う。\n・シリンジ立てを利用し、氏名が全て上向きになるように置き、氏名を見やすくする。\n・人員が少ない時間帯であるため、２回は氏名を確認できるような作業手順にする。氏名確認しながら注入薬を対象患者のベッドサイドに配布し、再度注入する際に氏名を確認しながら注入していく（注入直前にシリンジをトレイの中から探すことを防ぐ）。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"新人の看護師が、薬品冷蔵庫に保管されているヘパリン生食を取り出す際に、他の患者用のネブライザー用に準備されていたビソルボン液（吸入用原液）を誤って取り出し、へパリン生食と思い込み、患者の末梢静脈のルートより静注した。静注の際、先輩看護師がビソルボンと薬品名が注射器に記載してあることに気付き注入を中止したが、すでに１.６mL注入していた。病棟では、注射用薬剤と外用の薬剤が同じ冷蔵庫に保管されていた。","背景・要因":"へパロックはIVの領域の処置であるという認識が病棟看護師全体に欠けていた。専用のシリンジが無い時はビニールテープで代用できる病棟内ルールが出来ていた。注射用薬剤と外用の薬剤が同じ冷蔵庫に保管されている管理状態であった。吸入用ビソルボン液の専用シリンジの在庫が不足がちだった。","改善策":"・へパロックはIVとして認識してその処置に携わる。\n・薬品冷蔵庫の中に注射用薬剤と外用薬剤を混同しないように管理状況を区別する。\n・専用カラーシリンジ等の院内ルールを厳守する。\n・物品が無い時に代用する病棟内ルールは安易な手段となるため作らない。\n・新人の指導に当たる看護師は、薬剤や患者間違いが無いように指導内容を細かく指示し、もうできると思い込んで監視を安易にしない。\n・病棟内の物品管理について不足時の報告ルートを指導する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師は、患者の内服薬と思い込み他の患者の薬を取り出して準備をした。患者のものと思い込んでいたため、与薬の際、ワークシートの薬剤名と準備した薬剤の照合と投与する患者本人であるかの確認を怠り、患者に与薬した。","背景・要因":"思いこみで準備し与薬までの確認すべて行っていない。患者に必要な薬なのか考えられていない。","改善策":"・与薬のフローチャートを遵守する（確認の徹底）。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者A氏に朝薬の声かけをし、薬包（抗精神科薬とダオニール錠１.２５mg２錠）を名前の部分から切り離し開封をしたが、本人がコップを持っていなかったために、床頭台からコップを取るよう声かけした。開封した状態の薬包を配薬車の上に乗せて置いた。そこへ薬を要求してきたB氏に与薬をした。次にA氏に与薬をしようとした際に、B氏の薬が残っていたことで、B氏にA氏の薬を飲ませたことに気付いた。当直医に報告した。","背景・要因":"薬包紙の名前の部分を切り離したことで、名前の確認が出来ない。その場で与薬が出来ていなかったが、開封した薬を本人の与薬ボックスに戻さず、与薬車の上に置いた。配置換え後の深夜勤務リーダー２回目で、観察室対応や申し送りに間に合わせるために焦りがあった。残り２名で与薬が終了することへの油断があった。","改善策":"・薬包紙を開封する際には名前の部分は残す。\n・その場で服薬できないときは本人の与薬ボックス内に戻す。\n・ダブルチェックを確実に行なう。与薬時本人へ名前の確認をしてもらう。\n・患者が内服できる状況が整ってから薬包を開封する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師は担当患者の内服薬を薬杯に準備した。その際、無記名の薬杯の中に患者Ａの内服薬（アマリール３mg１錠）を入れた後に重ねて患者Ｂの内服薬を入れてしまい、患者Ｂにアマリール錠を与薬した。直ちに医師に報告し、低血糖を予防する処置をし、低血糖症状なく経過した。","背景・要因":"与薬車から患者用容器に薬を準備する際、容器には予め患者名を明記しておかなければならないが、準備後に患者名を書いた。患者用容器を複数分準備してしまい、間違って入れてしまった。与薬直前の照合を怠った。","改善策":"・与薬マニュアル手順の徹底。\n・薬剤準備場所の整理整頓。\n・薬袋と処方箋・ワークシートとの照合。\n・与薬容器は１患者ずつ準備する。\n・与薬容器には予めフルネームで患者名を明記しておく。\n・与薬直前にワークシートで５Ｒ（患者名、薬剤名、投与量、投与方法、投与時間）を確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師が配薬中にナースコールがあり、対応した患者のテーブルの上に別の患者の内服薬を置いた。その患者は、別の看護師にその内服薬を服用するか尋ね、その看護師は、指示を確認せず服薬を介助した。１時間後に家族が別の患者名の内服薬の空袋に気付いた。","背景・要因":"看護師が繁忙だった。","改善策":"・一時的にせよ患者の専用テーブルに他の患者のものを置かない。\n・与薬のルール（患者名と内容を照合する）を守る。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"その他","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は、患者Ａの血液製剤実施の指示を出した。看護師は、輸血部から患者Ａの血液製剤を持ってきた他の看護師とともに、ナースステーションで血液製剤と伝票の患者氏名、血液型の照合を行った。その後、看護師は、患者Ｂのベッドサイドに行き、その患者が患者Ａであるかを照合せずに接続した。２時間後、医師が患者Ｂのベッドサイドに行き、指示していない血液製剤が接続されていることに気付いた。","背景・要因":"指示出し・指示受けの問題：輸血予約を手術室で行い、指示記載がカルテにされていない。また準夜で手術帰室した患者のベッドサイドで別の患者の指示を口頭で行っている。ＩＣＵの看護師も指示受けをした者が明確になっていないため受け持ち看護師の思い込みが是正されなかった。口頭指示の問題：マニュアルでは口頭指示は極力避けることになっており、指示受けには、指示内容を復唱することになっているが、復唱されていなかった。フロアーで複数の看護師がいる中での指示出しが曖昧であった。輸血準備の問題：輸血マニュアルでは、２名以上で輸血、伝票、患者カルテの血液型結果をみて声出し確認になっているが、今回の２名の看護師は患者カルテの確認を行わなかった。受け持ち看護師が思い込んでいる患者のカルテとの照合を行っていれば、氏名違い、血液型違いに気付くことができた。輸血実施の問題：受け持ち看護師は思い込みで当該患者への輸血を実施しており、ベッドサイドでベッドネーム、輸血、伝票との照合を行わないまま輸血を接続した。実施前確認の基本に沿ってベッドネーム、輸血、伝票の確認が行われれば最後に間違いに気付くことができた。","改善策":"・口頭指示はできる限り避ける。\n・口頭指示になった時には、患者名、指示内容の復唱確認を行う。\n・輸血マニュアルの確認事項を各部署で再度読み合わせ確認するように医療安全推進室、輸血療法委員会にて緊急文書にて知らせた。\n・実施前の３点（患者、伝票、輸血）確認を指差し・声出し確認するように安全便りにて知らせた。","記述情報":"輸血","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"不明","段階":"指示受け段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、前回入院の際、血液型B型と判定されていた。今回、輸血のため、患者に交差血の血液型の確認検査を実施したところ、O型の判定となった。今回の検査の際、看護師は採血前日にスピッツと伝票を合わせ、間違いがないか確認を行った。患者別にスピッツを輪ゴムで止め、一人ずつカップに入れる作業をしていた。その際、看護師は、患者のスピッツに巻かれた「交差血依頼用紙」を外し、名前を確認後、スピッツにその用紙を巻き、スピッツの名前が見えていない状態で別の患者のスピッツが立ててあるカップに入れた。医師は、採血する際、患者名の確認をせずに採血した。新しく採血し直した交差血の血液型確認検査はB型と判定された。","背景・要因":"採血する際のルールとして、採血時のスピッツの確認と患者とのダブルチェックを行い実施することになっていたが、医師がそれを守らなかった。交差血の用紙がスピッツに巻かれ氏名が見えなくなっていた。","改善策":"・医師側と患者側のダブルチェックの徹底。\n・交差血の用紙はスピッツに巻かず、スピッツと用紙をテープで留める。\n・中央で交差血採血時は携帯端末で確認出来ないかを検討する。","記述情報":"輸血","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"O型の患者に輸血を行う際、４ヶ月前に行っていた輸血療法において患者にＢ型の血液を輸血するという異型輸血が発生していた事が判明した。その原因としては、４ヶ月前の血液生化学検査結果から類推すると「採血実施患者の取違え」と考えられた。","背景・要因":"事故発生より時間が経過しているため詳細はわからない部分もある。","改善策":"・血液型と血液交差試験は同一検体では実施しない。\n・ＩＣＵ患者についてはすべてリストバンドを装着する。\n・血液型及び血液交差試験の採血時は看護師２人で患者のもとで確認する。","記述情報":"輸血","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａ（AB型）の新鮮凍結血漿LR６単位の依頼があり、病棟から患者Ａ（B型）と記載された輸血申込書と患者Ｂの交差血が提出された。病棟に患者Ｂの輸血予定を確認したが、予定がなかった。患者Ｂのラベルが貼られた交差血の血液型を検査したところ、ラベルには患者Ｂ（B型）と記載されていたが、提出された交差血の検体はAB型であり、血液型が異なっていた。新しく採血し直した交差血のラベルは患者Ａ（AB型）で交差血もAB型と判定された。","背景・要因":"ベッドサイドでのＰＤＡ認証と患者確認を行っていなかった。急変時の対応で混乱した中で仕事をしていた。ラベルを出す際、同室者に類似した名前があり、ラベルシールを間違えた。","改善策":"・直ちに病棟カンファレンスを行うと同時にその情報を院内看護職員に配信した。","記述情報":"輸血","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"出血性ショックに対して、輸血を開始することとなり、看護師AがFFPを急速・大量に溶解するために初療室内の恒温槽と病室の恒温槽の２箇所を使用した。病室の恒温槽には他の患者のFFPも入っていた。看護師Bが病室の恒温槽からFFPを取り出した。この時に、血液支給票と製剤の照合、患者と製剤との照合作業を行わず、点滴台に製剤をかけた。看護師Aは点滴台にかけてある製剤を確認せず、輸血ルートに接続し滴下した。７０mLほど入ったところで異型輸血に気付いた。","背景・要因":"患者の状態が急変し、緊急で大量な輸血が必要な状態であった。口頭指示を復唱しながら実施することが徹底していなかった。救急患者を受け入れ時の役割分担が明確でなかった。リストバンドの装着がされていなかった。","改善策":"・入院決定後速やかにリストバンド装着し、患者確認を確実にする。\n・初療室に恒温槽を２台配置し、急速溶解事例に備える。\n・業務分担を明確にし、緊急処置時の輸血の担当者を決める。\n・輸血パックに患者名・実施番号を記載する。\n・実施時に声出し確認を行う。","記述情報":"輸血","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａ（Ｏ型）と患者Ｂ（Ａ型）にＭＡＰの指示があり、２人分の輸血製剤をほぼ同時刻に準備した。医師と看護師が確認し、注射準備台を別々にしてそれぞれの受け持ち看護師が５０mLの注射器に準備した。２人の患者とも１本目は医師と看護師がベットサイドで確認し、シリンジポンプを使用して、ほぼ同時刻に開始した。患者Ａ（Ｏ型）の血液１本目が終了し、ポンプのアラームに気付いたリーダー看護師は、注射準備室に準備してあったシリンジに入った患者Ｂの輸血製剤（Ａ型）を患者Ａの輸血製剤と思い込み、受け持ち看護師に渡した。受け持ち看護師はそのシリンジが誰の製剤であるかを確認せずポンプに接続した。患者Ｂの受け持ち看護師は、患者Ｂの輸血の投与量が１２０mLであるはずが、ポンプの積算量が７０mLしかないことに疑問を持ち、ごみ箱を確認したところ、患者Ｂ（Ａ型）の輸血製剤が患者Ａ（Ｏ型）に投与された可能性がわかった。その後、対応中に患者Ａに血尿が見られたため、異型輸血が判明した。","背景・要因":"小児科では、CVラインから輸血することが多く、チューブが細く、自然滴下で滴下できないため、シリンジに分注してシリンジポンプで輸血をしている。最初の分注した１本目の輸血実施時は医師と看護師がベッドサイドでダブルチェックしているが２本目以降の交換時は看護師がひとりで確認し実施していた。医師が多忙という理由で、看護師とダブルチェックをしなければいけないという認識が医師も看護師も希薄であった。分注したシリンジに割付表を貼ってシリンジに準備した血液を区別しているが、数本に分けて準備をした場合、バーコードが記載されているのは１本目の割付表だけである為、PDA（携帯情報端末）を使用しての患者確認が出来ない（院内マニュアルでは医師、看護師２人でダブルチェック）。輸血を分注し投与する場合の輸血伝票への実施記載の取り決めが周知徹底していなかった。シリンジポンプの１回目残量アラームが鳴った事をリーダー看護師と受けもち看護師が把握していないので、２回目アラームが鳴り、輸血ラインにエアーが混入していたので慌てて患者確認が不十分になった。リーダー看護師が処置室に二人分の血液が準備されていることを知らなかったので最初に目に付いた輸血シリンジを対象患者のものと思い込み、患者氏名・血液型を輸血伝票と照合せず、受け持ち看護師に手渡した。病棟全体でPDA（患者患者照合システム）の活用が徹底されていなかった。受け持ち看護師は分注したシリンジを渡されたリーダー看護師は信頼している先輩看護師だったのでシリンジの患者氏名、血液型を確認しなくても大丈夫だと思い確認が省略された。","改善策":"・輸血分注対象者を検討し、極力輸血パックのままで実施する。\n・輸血分注時はすべて血液をシリンジに吸い、割付表を貼り、番号を記入する。\n・シリンジには輸血パックに貼付されているロット番号を貼る。\n・シリンジに分けて準備する場合、２本目以降もベッドサイドで医師とダブルチェックし、輸血伝票に実施者のサインを残す。\n・医師との確認が困難な場合は一時輸血を中止し、医師が来棟後、ダブルチェックし実施する。\n・緊急の場合を除き、極力日中輸血が実施できるようにオーダーを検討する。\n・PDAを使用する。","記述情報":"輸血","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"日勤担当看護師が血液型検査の採血を実施する為に患者のベッドサイドへ向かった。採血に適した血管が見つからずに採血出来ずにいたところへ夜勤担当看護師が来て代わりに採血を実施した。翌日、報告書にＢ型＋と記入され病棟に報告された。２週間後に赤血球濃厚液２単位の輸血指示が出された。医師が患者に血液型を確認すると「Ａ型です」と返答した。しかし血液型報告書がＢ＋であり、医師は輸血伝票にＢ＋と記入し請求した。輸血部より連絡があり、交差血はＡ＋だが伝票にはＢ＋となっていると報告され、血液型報告書の血型が違うことがわかった。","背景・要因":"検体ラベルと本人の氏名の指差し呼称が実施されていないまま、採血を実施していた。採血時に看護師が検体ラベルを確認せずに採血した。","改善策":"・検体ラベルと患者氏名の確認をし、採血をするルールを遵守するよう情報の共有化を行った。手順の再確認を行った。","記述情報":"輸血","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術中に自己血輸血を実施する予定であった。看護師は、保管場所から患者の自己血を取り出し、医師とともに血液製剤のIDと伝票IDを照合した。その後、医師は患者に自己血輸血を開始したが、血液製剤に記載されている名前が患者のものではなかったため、直ちに輸血を中止した。看護師と照合した自己血は、その日に行われる別の患者のものであった。","背景・要因":"輸血伝票と輸血パックのみの確認しかせず、カルテで行うべき本人の確認を怠った。","改善策":"・輸血伝票、輸血パック、カルテ（本人確認）での確認。","記述情報":"輸血","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"輸血保冷庫には当該患者AのＡＢ型Rh＋の濃厚赤血球と、他科の患者B（患者Aと異姓同名）Ａ型Rh＋の濃厚赤血球が保存されていた。指示により看護師は保冷庫よりシリンジを取り出し施行した。リーダーの看護師が保冷庫の中の輸血を確認したところ、患者BのＡ型のシリンジが１本なくなっていることに気付き、患者Aに患者Bの濃厚赤血球を施行したことがわかった。","背景・要因":"施行前の確認が不十分であった。患者の名前が同じであり、ともに氏名の記載がカタカナであった。小児の輸血はシリンジで行うとの思い込みがあった。","改善策":"・ＩＣＵ内の保冷庫は撤去した。\n・輸血施行時は「輸血安全対策」を遵守する。\n・小児の輸血は基本的に分割パックで請求し、シリンジへの分注は行わない。\n・患者移送の際の輸血（回収血含む）は患者ルートと接続されたもののみを使用可とし、更に必要な場合は新たなにその部署から請求する。\n・小児心臓外科など、移送時に大量輸血が必要となる可能性のある場合は、通常のパックを輸血専用ポンプに通し患者と接続する。\n・他施設からの移送の場合、患者に接続されているもののみを使用可能とし、直ちに患者の血液検査を行う。但し、緊急を要する場合は、Ｏ型Rh＋放射線照射血を請求する。","記述情報":"輸血","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来患者Ａから、当院で行った血液型の結果が本人の認識と違うことを指摘された。検査科へ問い合わところ、この時の患者Ａの血液型検査台帳にはＡ型Rh＋となっていたが、検査科で患者Ａの検査を行った検体で血液型を再検したところ、ＡＢ型Rh＋の判定となり、最初に行った報告のＡ型Rh＋は誤りであることが判明した。また、同日に行われた患者Ａ以外の血液型検査について再検査を行ったところ、他科を受診した患者Ｂの血液型がＡ型Rh＋であったが、患者Ｂの血液型をＡＢ型Rh＋と報告していた。当該事象発見日から遡って輸血歴を調べたところ、血液型間違いのあった日に患者ＢにＡＢ型Rh＋の輸血をしている事がわかった。","背景・要因":"血液型判定を２名分同時に行い、血液型判定装置の上に２名分の検体を置いて判定したため検体受付番号をとり間違えた。２回目の血液型確認時、検体番号の末尾の数字と検体受付番号の数字を取り違えた。患者Bの交差適合試験時、血液型の検査を実施していなかった。","改善策":"・血液型判定装置の上には、複数人分の検体を置かない。\n・血液型検査は、検体番号の小さい順に行う。\n・血液型台帳の形式を変更した。\n・交差適合試験時は、輸血マニュアルの手順を遵守する。","記述情報":"輸血","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１例目の患者の白内障手術の眼内レンズ（１１.５Ｄ）と２例目の患者の白内障手術の眼内レンズ（２６Ｄ）を取り違えた。","背景・要因":"主治医が１人で同時に３人の患者の眼内レンズを用意し、眼内レンズ指示表に氏名等を記入する際、１例目の患者と２例目の患者の氏名を書き間違えたことがインシデント発生の直接的な原因である。また、眼内レンズ使用時に、確認操作が不十分であった（入院カルテと眼内レンズ指示表の照合をしていない）。さらに、眼内レンズが病棟管理になっていることが大きな問題であると考えられる。眼内レンズが病棟管理になっていることの問題点は、眼内レンズは手術室のみで使用する材料であるにもかかわらず、病棟管理になっているため、余計な事務手続き（前日に眼内レンズ指示表を作成すること、眼内レンズ指示表と氏名レンズの内容を確認し、Ｘ線袋に入れておくことなど）が発生する、本事例で見られるように複雑な受け渡しが必要になってしまうため、インシデント発生の危険性がある、手術中に不慮のことがあり眼内レンズの度数や種類を変更しなければならないことは少なくないが、その場合、手術を中断して、病棟まで連絡して届けてもらうまで待たねばならない事態になり、手術の合併症の危険性が増加する、などである。本事例の場合、同時に３人のレンズを用意しないといけないのは、眼内レンズが病棟にあり、術前に病棟で用意しないといけないことからであった。術場で眼内レンズが取り出せるようになっていれば、一例ごとにレンズが用意することが可能で、取り違える可能性は皆無であると思われる。","改善策":"・眼内レンズを手術室管理にすることを要望し、現在その方向で調整している段階である。\n・眼内挿入時のレンズの確認操作をシステム化する。\n・カルテに挿入予定レンズを書き込み、レンズを出すときは外回り看護師が、カルテの該当ページを開き、外回り医師と看護師でレンズ度数をダブルチェックで確認し、術野に出すようにする。下に、眼内レンズが手術室管理になるまでは今後の眼内レンズの取扱いの一連の流れは次のようにする。\n・主治医により、入院カルテに眼内レンズ挿入予定のレンズ種類と度数を記載し、赤ペンで囲う。\n・主治医により、眼内レンズ準備し看護師長室のノートに持ち出すレンズを記載する。\n・主治医により、眼内レンズ指示表に、病室、ＩＤ、患者氏名、レンズ名／屈折率、主治医氏名を記載し眼内レンズを束ねて、所定の机の上に置く。\n・挿入予定のレンズに赤丸をする。\n・担当の病棟看護師は、眼内レンズ指示表の名前、屈折率と準備されているレンズに違いがないことを確認し、レントゲンの袋にいれ手術室に移動する。間違いを発見した時には病棟責任医に連絡を取り、レンズを変更してもらう。\n・病棟、手術室看護師による引き継ぎ時に、眼内レンズに記載されている名前と度数を確認する。\n・主治医の眼内レンズ取り出しの合図で、外回り医師と外回り看護師によるレンズ度数の確認を行い、レンズを術野に出す。外回り医師は必ずレンズの箱の記載を目視して確認する。\n・外回り看護師により、入院カルテ、外来カルテに度数を記載したシールを貼る。\n・病棟看護師は、使用された眼内レンズの箱と、使用されなかった眼内レンズを手術室より持ち帰り、主治医のボックスに戻す。\n・主治医により、使用されなかった眼内レンズを婦長室に戻し、使用した眼内レンズを使用ノートに記載する。\n・術翌日、レフ、視力測定を必ず行い、挿入レンズの確認を行う。","記述情報":"手術","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"白内障手術時に本来予定されていた度数と異なった眼内レンズ（次の白内障手術予定患者のレンズ）を挿入して手術を終了した。その直後の次の患者の白内障手術の眼内レンズ挿入前に、本症例のレンズ度数の誤りに気付いた。術後に患者本人に説明し、同意を得た上で、同日眼内レンズの交換手術を施行した。挿入されていた眼内レンズを摘出し、本来予定していた度数の眼内レンズを挿入した。","背景・要因":"今回の白内障手術の後に予定していた患者に使用すべき眼内レンズを、同じ場所に重ねて置いておいた。外回り看護師が術中に眼内レンズを開封して準備する際に、眼内レンズの箱に貼ってあった氏名を見落とした。眼内レンズを清潔台に出す時に、外回り看護師が眼内レンズのパワーを読み上げたが、執刀医、介助医がその誤りに気付かなかった。","改善策":"・検査用紙の中の使用予定の眼内レンズ度数に分かりやすく印をつける。\n・執刀医、主治医は使用予定の眼内レンズの度数を正確に把握する。\n・患者到着時に、名前、ID確認とともにレンズ度数確認を行い、手術開始前に眼内レンズの箱を開封して、清潔台の上に用意しておく。レンズ確認は執刀医、主治医、外回り看護師及び清潔看護師の３名以上でカルテ内の眼内レンズ度数の検査用紙を見ながら、眼内レンズの種類、度数を確認する。","記述情報":"手術","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"白内障手術時、患者の眼内レンズは、２６.５の度数のレンズの予定であったが、他の患者に用意されていた２１.０の眼内レンズを挿入した。","背景・要因":"持ち込まれた複数の眼内レンズを、患者氏名を確認せず挿入した。術者が外来患者を待たせていたことなどで、焦りがあった。","改善策":"・眼内レンズを準備・開封する際に、外回り看護師、助手・術者で患者名、眼内レンズの種類・度数を復唱確認する。\n・伝票（レンズシート）を確認しやすいよう変更する。","記述情報":"手術","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Aは、朝ノボリンＮフレックスペン５単位、患者Bは、朝ペンフィル３０R１０単位を注射していた。担当看護師は、早朝、患者Aの血糖測定後、他の患者の対応をした。その後、カルテでインスリンの量を確認し、患者ＡにノボリンＮフレックスペン１０単位を注射した。４０分後、患者Ｂに、朝食前のインスリン注射を行うため、カルテを確認したところ、注射の実施サインがしてあり、患者Ａに注射を実施する際、患者Ｂのカルテを見て、５単位すべきところを１０単位実施したことに気付いた。","背景・要因":"インスリン注射実施直前に別の患者のケアを実施した。業務再開後、カルテの患者氏名と注射伝票、薬品、患者のベッドネーム、顔等の照合確認をしなかった。","改善策":"・カルテの患者氏名とベッドネームを指さし・声出し確認する。\n・早朝の暗がりでも見やすいように、患者名を大きくした。","記述情報":"治療・処置","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は病棟で指示出しを行っていたところ、看護師から担当患者以外の点滴を挿入するように依頼された。名前を聞いて、点滴を持ち病室に行った。多人数部屋であったので、病室に入ったところで、名前を呼んだ。カーテン越しに返事があったため患者の前に行き、もう一度名前を呼んでベットサイドへ行った。患者の点滴漏れを確認して、新たに点滴を挿入した。点滴の滴下を確認し、廊下にいた看護師に点滴挿入の報告をした。すぐに看護師が確認に行ったところ、本来その点滴をするはずではない患者に点滴挿入されていることが分かった。","背景・要因":"同じ病棟の同じ部屋で二人の患者の点滴が漏れており、いずれも差し替えが必要であった。本来その点滴をするはずの患者は部屋におらず、誤って点滴を挿入されてしまった患者は軽度の難聴があった。担当医以外の医師が点滴を刺しに行った。医師は他の業務している最中に依頼された仕事で、少し急いでいた。","改善策":"・ネームバンドによる名前の確認を必ず行う。\n・医療者から名前を呼ぶだけではなく、患者に名乗ってもらい名前の確認を行う。\n・名前と顔が一致しない初めて会う患者に対する医療行為であることを認識しながら上記行動を遵守する。","記述情報":"治療・処置","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"採卵・受精後３日目に患者Ｂの培養液交換に続き、患者Ａの培養液交換を行った。患者Ａの培養液を交換し、新しいシャーレをインキュベータに入れた後、ベンチシート上を見ると、患者Ｂの古い培養液の入ったシャーレと患者Ａの古い培養液の入ったシャーレの２つがあった。廃棄する前にシャーレを見ると受精卵が１個残っていたので、後に作業した患者Ａのものだと思い、インキュベータから患者Ａのシャーレを取り出し入れた。患者Ａの受精卵は胚盤胞になり、移植した。患者Ａは妊娠したが、患者Ａの受精卵の状態は良好ではなく、妊娠の可能性は低いと考えていたため不審に思い検証した。その結果、最後に患者Ａのシャーレに入れた受精卵は患者Ｂのものであった可能性が高いと判断した。","背景・要因":"１人で作業することが常習化しており、作業におけるチェック体制ができていなかった。シャーレの蓋には個人を識別するシールを貼っていたが、本体にはシールは貼っていなかった。","改善策":"・必ず医師と胚培養士、胚培養士と胚培養士の２人でチェックする。\n・シャーレのフタと本体の両方に患者を特定するシールを貼る。安全にかかるマニュアルを整備し、マニュアルを遵守する。\n・ベンチシート上には患者１人のシャーレしか置かないことを徹底する。","記述情報":"治療・処置","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａは入院後、心電図モニターを装着した。患者Ａの心電図は、送信機１を使用してセントラルモニターＣ（８人用）に表示されていた。３日後、患者Ｂが入院し、患者Ｂにも心電図モニターを装着することとなった。送信機１はメモリー機能が付いており、また両方のモニターのチャンネル選択が可能であったことから、患者Ｂの心電図は患者Ａが使用していた送信機１を使用してセントラルモニターＤ（３人用）で表示し、患者Ａの心電図は送信機２を使用してセントラルモニターＣ（８人用）で表示することとした。この時、看護師はセントラルモニターＣに受信するためのチャンネルを１から２に変更するのを忘れた。その２日後、セントラルモニターＣ（８人用）に表示された患者Ａの心電図波形（実際には患者Ｂの心電図波形）から、患者Ａに一時ペーシングを行った。終了後、患者Ａに使用した送信機２を別の患者に使おうとしたところ、セントラルモニターＣ（８人用）に既に波形が表示されており、その波形がセントラルモニターＤ（３人用）に表示された患者Ｂのものと同じであった。セントラルモニターＣ（８人用）のチャンネルを確認すると、送信機１に設定されており、患者Ｂの心電図波形が両方のモニターに表示されていたことがわかった。","背景・要因":"利便性や故障時の対応等のため、送信機は複数の受信機に送信が可能であった。病棟内に電波が受信しやすい場所と受信し難い場所があり、病棟に複数あるモニターが１箇所に配置されていなかったため、セントラルモニターＣとＤがナースステーションの別々の入口に配置れ、間違いに気付かなかった。医療機器類の請求やメンテナンスは病棟ごとに師長が行っていた。モニター管理について、新人や異動者へ指導を口頭で行っており、成文化されたマニュアルがなかった。","改善策":"・各部署の心電図モニターの送信機の設定状況を確認し、送信機は１台の受信機にしか送信できないよう設定した。\n・機器類の管理は、中央管理とした。\n・病棟内の電波の受信状況を調査した。\n・心電図モニターの取扱説明書をメーカーから取り寄せ、機器に配置した。\n・今後、当該部署に１６画面のモニターを新規購入することを検討する。","記述情報":"治療・処置","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"観察・管理段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来で医師は患者Ａのカルテを見て患者受付番号で患者Ａを診察室に呼びいれた。医師は患者Ａをフルネームで確認したところ患者は「はい」と答えたため、患者Ａとして診察を終了したが、その患者はＢであった。患者受付番号で患者Ｂを呼び出したところ、同じ患者が入ってきた為間違いに気付いた。","背景・要因":"患者Ｂは難聴があった。","改善策":"・患者自身に氏名を名乗ってもらう事を徹底する。","記述情報":"治療・処置","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"その他","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"救急外来で休日外来注射の際、看護師は患者Aの名前をフルネームで呼んだところ患者Bが返事をして診察室に入ってきた。医師も、注射を実施した看護師も患者間違いに気付かず注射を実施した。","背景・要因":"予約治療の休日注射は救急外来診察室で担当科医師と救急部看護師が行っている。通常は患者が診察室に入ってから患者に名乗ってもらい、本人であることを確認しているが、今回は名乗ってもらわなかった。患者の氏名は似ていない。","改善策":"・今回の注射内容は患者に実害がないものであったが、薬剤によっては大きな影響が出た可能性がある。再発防止のため、救急外来での診察及び注射施行について下記の手順で患者・薬剤の確認を行うことを救急部と担当科で申し合わせた。\n・患者の名前を呼んで診察室に誘導する。\n・患者が診察室に入ったら、医師がカルテの患者氏名を見ながら、患者に名前を名乗ってもらう。\n・看護師と医師で患者の名前と投与する薬剤を確認し、処方箋に医師・看護師のサインをする。\n・看護師が患者に名乗ってもらい確認後、注射を施行する。","記述情報":"治療・処置","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"その他","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"生検のため、患者Ａの苗字を呼んだところ、当該疾患外来を初めて受診した患者Ｂが「はい」と返事をした。医師Ｃは患者Ｂに名乗ってもらわず診察室に誘導し、医師Ｄも患者Ｂに名乗ってもらわず生検の説明をし、同意を得た。生検後、看護師が基本カードを渡すため患者の氏名の確認をし、間違いに気付いた。","背景・要因":"患者Ｂは、初めての当該疾患外来への受診で緊張していた。当該疾患外来は、２つの科を受診する予定があった。苗字のみで呼び出し、「はい」と返事されたため、当該患者と思い込んだ。診察室入室後、患者に名乗ってもらわなかった。処置に対する同意書を取らなかった。一般疾患患者と当該疾患患者はルートが異なり番号が別であった。生検前に、再確認を行わなかった。","改善策":"・必ず患者本人に名乗ってもらう。\n・診療記録を処置前に再度確認する。\n・処置を行う前に同意書に署名してもらう。\n・生検術前にタイムアウトを行う。","記述情報":"治療・処置","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"その他","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Aの出生時、担当医はオーダリング入力により「○○シンセイジ」で検索し、新生児と同姓同名の誤った患者（男性）で臍帯血検査を行った。後日、患者の母が母子手帳に貼付された検査結果の患者名と性別、ＩＤ、生年月日を見て誤りに気付いた。","背景・要因":"ＩＤ番号と氏名で検索することの決まりがあったが、そのことを当該医師が行わなかった。受持ち看護師も検査結果用紙を確認せず、母子手帳に貼付した。母子手帳を退院時手渡す際、看護師が内容を確認せずに手渡した。","改善策":"・当該病棟においてカンファレンスを行った。","記述情報":"検査","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血液型検査でＡ型Ｒｈ＋であったが今回はＢ型Ｒｈ＋と異なる結果であったため、確認したところ、検体は患者Xで検体ラベルは患者Yのものであることがわかった。医師が患者Yのオーダリング画面を開いたまま患者Xの検査を依頼した。","背景・要因":"医師が患者Ｘのオーダリング画面を開いたまま患者Ｙの依頼を入力したことによる。当該患者と別の患者の名前の末文字が同一であり間違いがないと錯覚していた。採血手技以外の検体の取り扱いをすべて医師の手で行っていたため、相互確認をしていなかった。","改善策":"・情報の共有化。\n・相互確認を必ず行うよう話し合った。","記述情報":"検査","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血液培養検査において、検体受付時に名前の確認が不十分であった為、ワークシートと違う番号がついていた。同定検査を実施しようとした時、名前間違いが判明した。","背景・要因":"検体と受付番号がIDではなく、検査室での番号であったため、検査技師が記入間違いをすると直ちにエラーを起こすような状況であった。検査室の受付は狭く検体と伝票を添えておく習慣がなかった。","改善策":"・直接培養検査室に看護助手が検体と伝票を持って来ることとなった。","記述情報":"検査","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａと患者Ｂの細胞診検査を依頼され、結果を報告した。手術予定の担当医から、患者Ａの細胞診の標本を病理部の病理医に再検してほしいという連絡があった。病理部の細胞検査士が標本を確認したところ、患者Ａの標本と患者Ｂの標本を取り違えてラベルを貼った間違いに気付いた。すぐに病理医に両者の確認をし、その結果、患者Ａと患者Ｂの細胞診の結果を反対に報告してしまったことがわかった。直ちに病理医が担当医に連絡し、訂正した報告書を送付した。","背景・要因":"ラベルをガラス標本に貼る際に確認を怠り、別の患者のラベルを貼りつけた。","改善策":"・受付した検体はワークシートを発行し、染色後、受付番号順に染色標本をマッペに並べておく。\n・別の人がワークシートを見ながら染色標本の名前とラベルを照合し、ラベルを貼る。間違いがないことを確認したらワークシートにチェックする。\n・チェックしたワークシートは、作業者の名前を記入の上３ヶ月間保管しておく。\n・鏡顕時もしくは診断が確定したら、細胞診専門医に提出する前に再度標本とラベルの名前を確認する（標本を裏返してみる）。以上の手順を細胞診手順書に追加し、改定する。","記述情報":"検査","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Aと患者Bの２人を外来に連れて行った。患者Aはレントゲン（胸部）撮影の指示が出ていた。外来に行ったついでにレントゲン室に寄り、患者Bのレントゲン撮影をしてしまった。病棟に戻ってホワイトボードを見て、間違いに気付き、本来指示が出ていた患者Aのレントゲンを撮り直した。","背景・要因":"患者Ｂがレントゲンを撮るものだと思い込んでいた。その為確認をしなかった。","改善策":"・指示簿を必ず確認し、他のスタッフにも一緒に確認してもらう。\n・思い込みを持たず、数回確認をする。\n・検査指示を分かり易く表示する。","記述情報":"検査","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"点滴ラインを挿入する患者を受け持っていた日勤看護師が、遅出看護師へ点滴ライン挿入依頼した。この時もう１名点滴ライン挿入介助をして欲しい患者がいる事を伝えると、遅出看護師より「名前を書いておいて」と言われたため、挿入部品と一緒に「○号室患者Ａ、○号室患者Ｂ」と書いたメモをトレーに入れ処置台に準備した。遅出看護師は当直医が来棟した為メモに書かれた患者Ｂに点滴ライン挿入してもらいヘパロックした。この時患者Ｂへ「点滴をすることになっていますね」と尋ねたところ、患者は「はい」と答え左腕を出した。点滴ライン挿入３０分後、患者Ｂの主治医が訪室した際、患者より「何故点滴をやるのか」と聞かれ、点滴施行予定ではない患者Ｂへライン挿入したことに気付いた。","背景・要因":"点滴挿入予定患者の氏名と点滴セットを一人ずつ区分けしていなかった。点滴を挿入する際に患者を部屋番号とフルネームで確認していなかった。","改善策":"・院内ルールを守るよう情報を流した。","記述情報":"検査","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師は検査予定患者一覧を見たが、スピッツと患者を確認せず患者Aの分を患者Bと思い込んで採血した。A患者の採血データが今までの値とあまりに違うため医師が間違いに気付いた。","背景・要因":"経験年数が少ない看護師であった。ルールを守らずに行った。","改善策":"・当事者本人を入れて事象の分析をした。\n・各科にエラーについて情報を流した。","記述情報":"検査","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来患者Aの検体を他の患者の検体と共に自動分注器用ラックにセットし、分注したところ、患者Aの検体にフィブリンの析出を検知し、器械は操作を停止した。そのため手作業で患者Aの検体の血清を小分けした際、誤って同一ラックにセットされている患者Bの検体を患者Aの検体に小分けした。その結果、誤った結果が報告され、治療が実施された。再来時の検査結果が前回の結果とかけ離れた値であったことから検体の取り違いが判明した。","背景・要因":"検体を取りだす際別のポジションの検体を取り出し、その後の照合の確認が不足していた。","改善策":"・照合操作にコンピューターを使用する。\n・小分けする際、患者検体のバーコードと小分け分注用試験管のバーコードをバーコードリーダーで確認し、適合していたら○（患者検体と小分け分注用試験管が同じであることを照合）、違っていたら間違いのメッセージを発するシステムを作成した。\n・その操作には職員番号バーコードにて担当者が明らかになるシステムである。\n・手作業の部分は、必ず声出し確認をする。","記述情報":"検査","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"救急救命センターのポータブルのレントゲンのオーダーを確認後、伝票出力し、撮影に行った。患者Ａを撮影する予定が同じセンターにいた同姓異名患者Ｂを撮影した。患者ＢのリストバンドをＰＤＡで読み込んだが、レントゲンのオーダーはＲＩＳ上外来表示となり他の技師がポータブル担当者の知らない間に未実施項目に入れていた。","背景・要因":"ＰＤＡを導入する際、放射線技師に対する教育が徹底されておらず、正しい使用方法を知らなかった。","改善策":"・放射線技師を対象に正しい使用方法の学習を行った。\n・情報の共有化。","記述情報":"検査","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ホルター心電図解析作業で、解析データ取り違えが起きた。患者Ａと書かれた表紙に患者Ｂの解析データを挟み込み製本した。判読医も気付かず、主治医は患者Ｂの判読結果を患者Ａに説明した。約半年後、臨床検査技師の指摘で取り違えがわかった。","背景・要因":"解析後のデータの患者氏名と、表紙、報告書の患者氏名の確認がされていなかった。ホルター心電図検査の作業手順が明確に決められていなかった。製本者と解析者が違っていた。解析、製本までを患者数人分まとめて行っていた。","改善策":"・解析データ患者氏名と表紙、報告書患者氏名の確認を２名以上で行う。\n・解析、製本までを患者１名分ごとに行う。\n・検査の手順書を作成する。","記述情報":"検査","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"観察・管理段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"日勤看護師は母乳パックから患者Aの経管栄養をシリンジに指示票を見ながら作成をした。シリンジに名前を記入する際、同室の患者Bの名前を記入した。記入の際、指示票は見なかった。準夜看護師は準備されていた患者Bの名前のシリンジを患者Bに経管投与した。この際シリンジに記載してあった氏名とベッドネームは確認したが指示票は見なかった。深夜看護師が経管栄養の準備をする際に、患者Bのシリンジの内容量が指示量より多いことに気付き、シリンジを作成した看護師に確認をし、間違いに気付いた。","背景・要因":"母乳を吸ったシリンジに氏名を記入する際、指示票と母乳パックで氏名を確認しなかったため、思い込みの他の患者の氏名を記入した。その後の勤務者も指示票での投与時確認せず、量が違うことに気付かなかった（シリンジに記入してある氏名と本人の確認だけで、指示票で内容、量の確認をしなかった）。","改善策":"・経管栄養を作成する時は、指示票の氏名、内容、量、回数、時間を確認しながら作成し、作成後も再度照合する。\n・母乳のシリンジを作成する時は、指示票と母乳パックに記入してある氏名を確認し、作成後、母乳パックを廃棄する前に再度確認をする。\n・作成者と使用者を同一人物にする（実施者が自分の使用する分だけ作成する）。","記述情報":"栄養","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａに退院時に請求書、退院証明書、書類があった。請求書等を確認をし、ベッドサイドでは、患者と妻に氏名を確認しながら手渡したが、文書の氏名を指差し呼称せずに渡した。後日、役所の福祉課より病棟に電話があり、「患者Ａの身体障害診断書ではなく、患者Ｂの名前で書類が提出されている」との連絡があり、書類を誤って渡してしまったことがわかった。患者Ａは身体障害者の申請を必要とする治療はしていなかった。役所の福祉課へ他者の書類を間違って渡してしまったことを伝え、封を閉じてもらい、直接受け取りに行った。また患者Ａ、患者Ｂへ間違いを謝罪した。","背景・要因":"退院する患者が同時刻に２人おり、慌てて確認不足と思いこみが起こった。","改善策":"・指差し呼称の徹底。","記述情報":"その他","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の同意書をスキャナで取り込む際に氏名・番号を見落として取り込んだ。","背景・要因":"忙しい。","改善策":"・氏名・カルテ番号の再度確認後に取り込む","記述情報":"その他","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"その他","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"３クール目までの前投薬はカイトリル・デキサート・レスタミンであったが、今回からガスターが入っていた（カルテ、注射伝票とも）。カルテに貼る処方シールが新しいものに変わっていたため、オーダー誤りと思い医師に確認した。医師は「コピーペイストをしたのに何故このようになったのだろう。」と話した。再度、医師に指示受けした。","背景・要因":"当該患者における化学療法の投与方法（前投薬含め）は、アレルギー対策を考慮し乳腺内で移行中である。そのため患者により様々な投与方法が混在している状態であるが、セット処方やカルテ用処方シールがそれに伴っていないため、指示出しの時に修正を行なわないと、前回と違う投与方法になってしまう。","改善策":"・投与方法の統一を行う。\n・医師は、移行中であることを考慮し、指示出し時には患者に合わせて確認を行なう。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ノルバデックスが処方されたが、ノルバスクを調剤し、鑑査者も気付かず交付した。病棟からの指摘で交換した。","背景・要因":"ノルバスクとノルバデックスは類似名称の代表格であり、医師の入力画面には薬効も記載していたが、薬剤師が調剤するための処方箋には薬品名のみの表記となっていた。","改善策":"・処方箋にもノルバデックス（抗ホルモン性悪性腫瘍剤）及びノルバスク（Ｃａ拮抗薬）と表記する。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"無菌製剤室でのケモの混注で、本来５％ブドウ糖液２５０mLにエルプラットを混注しようとしていたが、誤って、事前にレボホリナートを混注した５%ブドウ糖液２５０mLにエルプラットを混注してしまった。鑑査者もそのことに気付かず観察室に払い出した。観察室にて、一方の５％ブドウ糖液２５０mLが未開封であったことに看護師が気付き、発見に至った。","背景・要因":"確認が不十分であった。混注後、すぐに薬剤に「混注済み」のラベルを貼らなかったため、混同した。","改善策":"・「混注済み」のラベルは、混注を行なったその都度、貼り付けることを再度徹底する。\n・混注する時は、安全キャビネットに１患者ごとに入れ混注を行う。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肺癌に対する抗癌剤（パラプラチン）を１コース目の１日量を１５０mgで投与した。偶然、ナースステーションにきた医師が化学療法用のワークシートを見て投与量が少ないのを不思議に思いプロトコールを確認するとクレアチニン値の入力ミスにより指示書が間違って計算されていた。本来、この患者の１日量は５７０mgであった。過少投与であったため患者への影響はなく、患者・ご家族に説明と謝罪を行い残りの４２０mgを投与した。","背景・要因":"抗癌剤のプロトコール表は作成後に作成医師以外で担当科の専攻医（卒後３年目）以上の医師により確認されサインがされる。今回は、確認を怠ったために起こった事象である。また、プロトコールのデータが流れ抗癌剤をミキシングする薬剤師も確認を怠った。抗癌剤の実施手順がありながら遵守していない。","改善策":"・手順遵守を徹底する。\n・プロトコール作成時の医師のダブルチェックを徹底する。\n・医療スタッフ間の円滑なコミュニケーションを図る。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"用法・用量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肺癌に対して、化学療法を実施する前日に抗癌剤内容を入力した。実施当日確認した際に、抗癌剤の内容が間違っていると勘違いをしてパクリタキセル（タキソール）３４０mg/body、カルボプラチン（パラプラチン）５００mg/bodyを投与予定のところ、パクリタキセル（タキソール）５００mg、カルボプラチン（パラプラチン）３４０mgと入力し、投与を行うところであった。パクリタキセル投与中、上級医が投与量の間違いを指摘した。","背景・要因":"当事者の認識の欠如、注射内容を変更した際にラベルを貼り替えず、バーコード確認で×がでたにも関わらず、自分自身の判断で投与可能と指示を口頭で出した。似た名前の薬剤で気をつけ、当初は正しい投与量を処方していたにも関わらず、投与当日、前日処方内容が誤りと誤認した。","改善策":"・単独ではなく、複数での確認をする。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"用法・用量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肺腺癌に対する化学療法施行。カルボプラチン及びパクリタキセル（ＴＸＬ７０mg/㎡）を初日に投与した。投与後、白血球減少（好中球減少）のために、８日目、１５日目の投与は施行出来ず、Ｇ－ＣＳＦ薬剤投与を開始した。血球減少改善ののち、２コース目を施行方針であったが、再度、好中球減少したため、１コース目の投与を見直したところ、体重の記入違いにより体表面積の値を間違え、過量投与となったことに気付いた。入院時、看護師が体重欄に身長を入力し、本来の体表面積１.５０㎡であるところを２.３８㎡となっていた。電子カルテの体表面積が違っていることに気付かず、その値で投与量を計算した。","背景・要因":"看護師が体重欄にも身長の値を入力してしまったが、エラーをチェックするシステムがなかった。身長、体重の入力違いに気付ず、自動計算された体表面積から投与量を計算した。","改善策":"・体重入力値が１００kgを超える場合や（通常まれなケースと思われるので）体表面積が２㎡を超える場合には、確認画面が表示されるようシステム改善を検討中。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"用法・用量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"アバスチン＋ＦＯＬＦＯＸ６の２回目投与の患者。化学療法室での治療は初回であった。検査データを把握したところ、尿蛋白３＋であった。尿蛋白２＋であればアバスチンは休薬と決められているが、診察の結果、休薬とならず、調剤も依頼されてしまっていた。薬剤部に調剤中止の連絡をしたが間に合わず、調剤されてしまっていた（アバスチンの金額１４９，８７７円）。主治医に確認後、中止となり、薬剤は廃棄された。また、この方は、２月の検査結果で尿蛋白２＋であったが、３月、病棟で初回投与時に尿蛋白は再確認はされずにアバスチンを投与されていた。","背景・要因":"主治医は尿蛋白を検査はしていたものの、尿蛋白３＋という結果をアバスチン休薬の基準として重要視していなかった。","改善策":"・アバスチンが投与されれば、腎機能障害のリスクが高まる恐れがある。また、かなり高額であり、経済的損失も大きい。化学療法室においては、アバスチン投与患者は、必ず、尿蛋白も把握している。今後ももれがないように、確認を徹底し、異常があれば主治医に確認していく。\n・外来とは再度相談し、血液データ以外にアバスチンが休薬になる可能性があるので、化学療法の患者には、出来るだけ看護師が付き、ポート穿刺の際に、再度検査データを確認することを習慣をつける。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"用法・用量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"緊急入院にて当病棟入院。患者は持参薬のイレッサを入院前は隔日で内服していた。入院後、看護師は配薬で用意する際に誤って連日投与分の薬剤を用意し、患者は１週間内服した。","背景・要因":"薬の袋には「１日おきに内服」と書かれていたが、見落としていた。外来カルテにも隔日投与と記載されていたが、情報がきちんととれていなかった。","改善策":"・ダブルチェックの際に十分注意する。\n・外来処方分は外来カルテと照らし合わせ確認する。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"用法・用量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"アバスチン併用ＦＯＬＦＩＲＩ療法（ＣＶＣ・インフューザーポンプ）４クール目の患者に５%ＴＺ２５０mL＋トポテシン２００mgを本来１３０mL/hで投与する予定であった。輸液ポンプのアラームで確認すると、流量が２５０mL/hに設定され、患者に投与されていた。医師へ報告し、患者は、化学療法終了後診察を受け帰宅となった。","背景・要因":"当該患者の前の患者の流量が頭に残っていた。間違っていないという思い込みがあった。別の患者の滴下不良に気を取られた。","改善策":"・開始及びボトル変更の１０～１５分で確認する。\n・実施者以外の目で確認する。\n・ボトルと医師の指示、輸液ポンプの設定確認を行なう。\n・流量を記載したカードを輸液ポンプに設置し照合確認を行なう。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学療法開始の患者で、イホマインド、１２００mg、ソリタＴ３、５００mLを３時間で滴下の指示を２時間で滴下と思い込み、患者に投与した。２０分後に観察の為訪室した際に誤設定と気付き、３時間設定に変更した。","背景・要因":"施行前にスタッフ２名でダブルチェックを行なったが、施行直前の確認不足、思い込みの為、事故を起こした。","改善策":"・抗がん剤施行時、５Ｒの確認を行なう。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"エルプラット注射用８０mg＋５%糖液２５０mLの薬剤を２時間かけて点滴する指示を、１時間に２５０mL投与するように設定し、３０分間違った速度で滴下していた。別の看護師が気付き医師に報告した。","背景・要因":"看護師の確認ミスと誤った思い込みがあった。","改善策":"・計算した速度を注射指示箋に記載し、それを看護師同士でダブルチェックする。\n・患者と共に速度のダブルチェックをする。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他患者の担当看護師から、自分が準備した点滴（５ＦＵ１２５０mg）がないと言われる。自分が施行した患者の点滴（５ＦＵ１３５０mg）が残っており、間違いに気付いた。主治医に報告し、不足分の５ＦＵ１００mgを追加し、他患者の点滴は廃棄し、新しく作成した。","背景・要因":"手術後の化学療法で同じレジメンを使用していた。施行時、思い込みで、確認が不十分であった。","改善策":"・患者の治療内容を十分理解する。\n・マニュアルを遵守し、確認行為を徹底する。\n・患者同士同じ部屋への入室は避ける、交換時間をずらす、責任を持って準備することを話し合った。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学療法で制吐剤の後抗癌剤をつなぐ予定であった。休憩に入るため制吐剤が終了したら抗癌剤をつないで欲しいと別の看護師に申し送った。患者より点滴がなくなったと連絡があったため、申し送られた看護師は抗癌剤を追加した。その後、間もなく別の化学療法中の患者より点滴がなくなったという連絡があり、追加しようとしたが抗癌剤が見当たらず、別患者の抗癌剤がつながれていることが発覚した。抗癌剤は同種類であり体内には５mg投与された。","背景・要因":"抗癌剤は薬剤部でミキシングされ、ミキシングの連絡が入ると看護師がとりに行くシステムだった。入院患者を受け持っており、多忙な中、休憩に入らなければという思いでミキシングが終了しているかの確認を忘れていた。追加した看護師は、同病棟ではあるが化学療法の患者がもう一人別のチームにいたことを把握しておらず、置いてあった抗癌剤は申し送られた患者のものと思い込み、更に切り替えする際に患者確認を怠った。","改善策":"・点滴の患者氏名表示を大きくする。\n・患者確認を徹底する。\n・バーコードによる患者確認システムを導入する。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"パクリタキセル３００mgを点滴静注をしたいたが、患者から点滴部位の疼痛の訴えがあり、確認。刺入部の腫脹を認めたため、点滴抜去した。皮膚組織の壊死予防のため、腫脹部位にリンデロン８mg＋１%キシロカイン注１０mLを皮下注射、デルモベート軟膏塗布しリバノール湿布を行なった。","背景・要因":"１０回以上の抗癌剤治療により、血管が脆弱になっていたため。","改善策":"・点滴中の訪室観察を増やした。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"血管外漏出","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学療法予定の患者に対し確定入力が実施になっていたので、抗癌剤を調整室で薬剤師が調整し、化学療法室の看護師が前投薬も用意し、患者の来院を待っていたが患者は来室しなかった。電子カルテを確認したが施行・中止ともに記事の入力はなかった。医師に電話で確認すると入力ミスであったことがわかった。患者へ抗癌剤の料金は請求されていなかったが、調剤された抗癌剤は破棄となった。","背景・要因":"医師が間違って入力したため抗癌剤が調整された。","改善策":"・担当医師は抗癌剤の実施と中止を慎重かつ確実に行なう。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"本日朝よりＴＳ－１が内服開始となる予定であったが、処方オーダー発行されておらず処方されていなかった。夜の内服時間に、薬剤師が気付き指摘され、内服開始となった。","背景・要因":"本日よりＴＳ－１が開始となる予定であったが、オーダー発行されておらず処方されていなかった。医師が異動したばかりであった。内服は、意識が薄れ易い。前日の状況は勤務者に確認予定であるが、前日日勤、深夜最終のワークシートチェックの際に気付かず（深夜は新人）、服薬カレンダーも出ていなかった。当日も点滴薬のレジメン照合は看護師ダブルチェックで行なっていたが、内服に関しては処方されているものと思い込み、確認を怠った。","改善策":"・化学療法メニューの内容についての確認を徹底し、前日のレジメン照合、ワークシートチェックの際に点滴と内服の処方がされているかを確認する。\n・服薬カレンダー運用を徹底する。\n・患者の治療内容をしっかり意識し、与薬管理を行ないアセスメントを行なう。\n・本ケースの事例分析を行なう。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学療法２日目。カイトリルとリンデロンの内服がプロトコールでは開始予定であったが、処方漏れがあり気付かず。準夜に内服をしていないことを指摘され、処方漏れに気付いた。","背景・要因":"処方漏れに気付き当直医師へ処方してもらい遅れて投与した。","改善策":"・化学療法の指示をもらった場合は、当日の点滴指示のみでなく、翌日から飲む内服など一連の治療の指示まで確認する。\n・ワークシートチェックの際はレジメン・プロトコールを確認するようにする。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"朝からＴＳ－１再開の予定だったが、現在使用している内服指示簿の２ページ前に記載があったためその指示に気付かなかった。薬剤は開始ボックスに入っていた。夕の配薬時に遅番が気付き、朝内服していないことがわかった。","背景・要因":"朝の情報収集時十分確認出来ていなかった。指示が１ヶ月先まで出ており把握出来ていなかった。カルテ記載はあるが数ページ前までは確認しにくい。","改善策":"・配薬前に必ず開始前ボックスも確認する。\n・医師へも短期間の指示出しをするよう依頼する。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"抗癌剤投与予定の患者、入院時の体重を温度板に記載間違いをした。実際は３７．５Kgを５０Kgと記載。画面入力は３７．５Kgで間違いなかった。医師は温度板を見て体表面積を出し、投与予定表を提出した。化学療法当日、薬剤師から連絡あり、身長と体重再測定したところ温度板の誤記入が発覚した。抗癌剤は混合されれておらず、患者へも投与されていない。","背景・要因":"当事者はクラーク代行をしていた。単純な記載ミスであった。","改善策":"・体重記入した際はもう一度名前と値を再度確認する。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"５ＦＵ２２００mg、デカドロン４mg、生理食塩液３６mLが充填されたシュアヒューザーを自宅に持ち帰って、４６時間で５ＦＵが投与される治療であった。しかし、患者が治療終了当日に来院すると、シュアヒューザーポンプがクランプされており、まったく投与されていない状況であった。","背景・要因":"集学的治療センターでは過去に２度、同様のインシデントを起こしていた。その対策として、医師、看護師がダブルチェックを行なって、治療プロトコール表のクランプ開放を確認した際に、チェックとサインをすることになっていた。しかし、医師はクランプをはずしたつもりでサインをしており、看護師はクランプ開放を確認せず、さらにサインも行なっていなかった。","改善策":"・集学的治療センターの専任医師と専任看護師でカンファレンス予定。\n・チェックとサインを徹底する。\n・繰り返し行なっている患者にも、毎回確認してもらうよう指導を強化する。\n・次回、同様のインシデントが起きた場合には、閉塞アラームがなる器械の導入を検討する。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＫＣＬ１アンプル混注の指示を受けたが、引き出しにあるアスパラギン酸カリウムを取り出し、使用した。看護師２人で確認したが、アスパラギン酸カリウムをＫＣＬのことだと思っていたため、間違いに気付かなかった。","背景・要因":"当院でＫＣＬを取り扱うのが初めての看護師であった。事故防止のため、ＫＣＬは外来には置いていなかったが、アスパラギン酸カリウムは定数管理で保管してあった。その引き出しには「ＫＣＬ⇔アスパラギン酸カリウム類似注意」と記載されていたが、そのことでかえって誤解を招いた。","改善策":"・再教育する。\n・表示の変更（引き出し内に、ＫＣＬは薬局へ注文と記載する）。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来処方時、マイスリー５mgを処方するところ、マイスタン５mgを選択してしまった。当院の電子カルテオーダリングシステムでは先頭３文字検索機能がある。","背景・要因":"類似名薬があることの注意喚起するワーニングが出ない。先頭３文字検索でヒットする薬剤が複数存在する。","改善策":"・選択画面にて製剤名と薬効分類を表示する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"フェジンを生理食塩水で希釈する指示がでたため、患者に投与した。薬剤師より誤りを指摘された。１回投与のみの誤りであり、患者への影響は不明である。","背景・要因":"フェジンの使用方法について、医師も誤っていた。実施した看護師も生食溶解禁ということを知らなかった。","改善策":"・フェジンの薬剤棚に「生食禁」のラベルを貼った。\n・安全対策ニュースに掲載した。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の内服薬には「カルナクリン」と「カルデナリン」があった。「カルナクリン」の内服について、呼吸器科医師に確認し、内服中止となった。ワークシートに記載する際、｢カルナクリン」の欄に中止と記載するところ「カルデナリン」の欄に「中止」と記載し、看護師が内服欄に×をつけてた。降圧剤の指示を担当していた腎臓内科の医師は、カルデナリンが中止されているとは知らずに、血圧が高かった為に「ワイテンス」を追加処方した。ワイテンスが処方された翌々日にカルデナリンが中止となっていることに気付き、カルナクリンと間違っていたことがわかった。","背景・要因":"｢カルナクリンは飲まない」という指示が、｢カルデナリン中止」と指示が摩り替わってしまった。","改善策":"・口頭指示で動いていた為、変更や中止の指示は医師にワークシートにサインとともに指示をもらうようにする。\n・タイムリーにワークシートに反映出来ない場合は口頭指示受け用紙を用いる。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"セロクラール１０が処方されていたが、調剤補助者の事務職員が薬剤棚からセレプトロール１００を出した。薬剤師が、カルテ記載の処方内容と出す薬剤を確認して渡すことになっているが、薬剤の取り違いに気付かずに、患者に与薬した。翌日、患者が持参していた、残薬（セロクラール）を確認した際に、渡した薬（セレプトロール）との剤形の違いにより、薬剤を間違えたことに気付いた。患者は、処方薬を服用前であった。患者が、β遮断剤のセレプトロールを実際に与薬通りに、内服したら、徐脈や、心機能低下をきたし、心不全を起こす危険性があった。","背景・要因":"薬剤の棚からの取り出しと、薬剤名の確認は、二重チェックするルールになっていたが行なっていなかった。薬剤師がカルテ内容と、薬剤名の最終確認することになっていたが、慣れが生じ、確認作業を怠った。似た名前の薬剤がある場合に、薬剤棚に注意喚起の表示をすることになっているが、今回の薬剤にはその表示がなかった。","改善策":"・二重チェックの原則を徹底する。\n・似た薬剤名の再確認及び、薬剤棚に表示をした。\n・必ず規格確認も徹底する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は、高血圧（ＢＰ１９０mmHg台）で緊急室に受診した患者に、降圧剤のノルバスク５mgを１日分処方するところ、乳癌治療薬であるノルバデックス錠１０mgを処方し、患者が２回内服した。薬剤師は、なぜ男性患者に乳癌治療薬を処方するのかと疑問に思い、「ノルバデックスは乳癌の薬ですがいいですか。」と処方医に電話で疑義照会をした。処方医は緊急対応で忙しく、「乳癌の薬」が「ディオバンの薬」と聞き違え、「それでいいです。」と答えた。薬剤師は「乳癌の薬を処方」との確認が取れたため１日分の払い出しを行なった。翌日近医に受診し、薬を飲んだが血圧が下がらないことを伝えたため、間違ってノルバデックスを内服していたことがわかった。患者は血圧が下がらず、ふらつきなどが出現した。","背景・要因":"後発医薬品への切り替えを推奨している中で、１０日前にノルバスクがアムロジピンに切り替えされた。オーダリング画面上で「ノルバ」と３文字検索をすると、「アムロジピン錠５mg」と「ノルバデックス錠１０mg」が表示され、ノルバデックスをノルバスクと勘違いした医師は、ノルバデックスを選択し確定した。薬剤師は、なぜ男性患者に乳癌治療薬を処方するのかと疑問に思い、「ノルバデックスは乳癌の薬ですがいいですか。」と処方医に電話で疑義照会をした。処方医は緊急対応で忙しい中、「乳癌の薬」が「ディオバンの薬」と聞き違いをし、降下剤であるならよいと思い「それでいいです。」と答えた。薬剤師は「乳癌の薬を処方」との確認が取れたため１日分払い出した。","改善策":"・薬剤オーダー画面で、ノルバデックスの薬剤表示の前に≪癌≫の表示を追加し、注意喚起する。\n・後発品採用時は、誤処方の可能性がある薬剤については、チェックし、表示の工夫など予防対策を検討する。\n・口頭確認時は、必ず復唱し、疑問点を残さないようにする。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は脳外科の当院を受診したが、リウマチは、他院通院しておりリウマトレックスを毎週火曜日、週１回服用していた。病院を一つにまとめたいと考え、紹介状なしで当院整形を受診した。整形外科医は、お薬手帳を参照し、前医同様に処方し、これまで通りに服用することを説明した。５ヶ月後、体調不良で救急受診した。患者は、リウマトレックスが医師の指示通りではなく、連日服用していたことがわかった。","背景・要因":"医師、看護師、調剤薬局、患者、家族のコミュニケーションが不足していた。患者を取り巻く関連者の大丈夫、できているという思い込みがあった。調剤薬局での患者把握不足、説明不足であった。調剤薬局からの疑義照会がなかった。","改善策":"・患者の生活環境を把握する。\n・患者家族に十分な説明と理解を確認する。\n・受診、調剤ごとの服薬確認、指導、病院と薬局との密な連携をとる。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"申し送りシート作成時、インスリン量を書き間違え、次の勤務者がそのシートを参考にフリーシートを作成した。本来なら、ノボラピット３０を１０単位投与するところ、３０単位施行した。患者の頭元にあるボードには、１０単位と記載があり、実施者は施行前に単位が違うことに気付いていたが、申し送りシートが３０単位と記載されていたため、ボードを書き直し施行した。","背景・要因":"指示の転記時に無意識で書いた。準夜の部屋持ちと、リーダーの間できちんと確認が出来ていなかった。実施者が単位数と、頭元のボードが違うと気付いたが、申し送りシートだけで確認を行なった。","改善策":"・転記は必要最小限にし、申し送りシートばかりに頼らず、指示簿からも情報収集する週間をつける。\n・指示変更時は、何時から変更かを必ず明記する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"インスリン療法を行なっている患者が発熱、嘔気のため緊急入院した。血糖値が６２６mg/dLであったため医師はヒューマリンＲを６単位投与する指示を出した。看護師はヒューマリン６単位は０.６mLであると思いインスリン用のシリンジではなく、１mLシリンジに準備した。別な看護師とダブルチェックする際、看護師は指示書をもとに日付、氏名、薬品名、ルート、量を確認しサインをした。その後、医師が患者に投与した。看護師は薬剤量に疑問があったためバイアルの単位数、量を再度確認し、インスリンの量が誤っていたことに気付いた。間違いに気付き、直ぐに患者のもとに行ったが、既に患者にインスリンが投与されていた。","背景・要因":"間違ったダブルチェックの際（サイン後に単位数に対する量を再確認したこと）、他のスタッフから「６単位は０.６mLだよね」と確認された時、自分で確実に計算しなかった。また、相手に「そうですね」と返事をしなくてはいけない雰囲気だった。インスリンを静注するという経験がこれまでになかったため１mLのシリンジに吸った。さらに６単位なのに量が多いと感じたが、自信がなくＯＫとした。看護師の知識が不十分であった。その場で疑問に思ったこと（気付いたこと）をすぐスタッフに相談しなかった。","改善策":"・ダブルチェック時、疑問を抱いたら、その場で「ちょっと待ってください」とすぐスタッフへ言う。\n・ダブルチェックで量を確認する際、「自分で計算をしてみますので待ってください」と言い、確実な量を算出する。\n・インスリンを吸う場合は専用のシリンジを使用する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"「パキシル２０mg１錠２×」の院外処方が「パキシル１０mg２錠２×」に変更になったとの電話を外来から受けた。薬局にてオーダー画面上の処方を変更したが、患者の院外処方箋は変更されていなかった。調剤薬局からの問い合わせを受けてわかった。","背景・要因":"院外処方箋の変更方法が徹底していなかった。","改善策":"・院外処方箋の変更方法を徹底する。\n・院外処方箋は医師が手書きで直す。\n・オーダー画面上は薬局で訂正する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"硫酸アトロピン療法を行なっている患者に、０.０６mg/kg/dayを７分割し投与する指示を出したが、注射ワークシートの１回量記載の欄に１日量を記載し、フリーコメントにて分割投与を指示したため、１日量を１回量であると認識され、過量投与となった。看護師との指示内容の確認の際に間違いに気付いた。","背景・要因":"硫酸アトロピン療法を一時中止し、経過観察。両親に主治医から過量投与について説明を行なった。","改善策":"・プロトコールの見直しを行ない、医師、看護師ともにわかりやすいものに変えた。\n・投与量の計算方法などを記載した。\n・注射ワークシートには１回量の入力を徹底することとした。\n・指示出し指示受けの際には、復唱することを再確認した。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"「トロンビン液モチダソフトボトル５０００：３本外用用法－全量分水で薄めて全量６０cc１日３回３本/３×２日分」が処方された。医師は「１回１本１日３回」のつもりで処方したが、外用用法で入力したため、薬剤師は２日分の全量が３本と思い込んで調剤し、「１回０.５本１日３回」の用法用量で病棟に払い出した。本処方は何回か処方修正されたため薬剤師が不安に思い、パソコン画面で患者の診療録を確認したところ、処方箋に反映されていない医師のコメントを見つけた。そのパソコン内容と処方箋に矛盾があることに気付き、医師に確認したことで間違いを発見した。その後病棟薬剤師が主治医に報告し、患者にトロンビン液を追加投与した。","背景・要因":"医師、病棟薬剤師、調剤室にいる薬剤師の連絡・伝達に不足があった。パソコン画に載っている医師のコメントが処方箋には反映されなかった。今回の処方において、トロンビン液モチダソフトボトルは内服して使用するにも関わらず、外用用法でしか処方入力ができなかった。","改善策":"・調剤室と病棟で連絡を密にとることで、伝達ミスや不足をなくす。\n・医師が入力したすべてのコメントが処方箋に反映されるように、コンピューター室に依頼する。\n・トロンビン液モチダソフトボトルが内服用法でも処方箋入力出来るようにマスターを変更する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"点滴指示書で確認後フェノバール１Ａを静脈注射した。施行後、医師が使用する薬剤という知識があり、静脈注射に対し不安を感じた為、薬の辞典で確認すると皮下注射、筋肉注射で施行と記載されていた。再度点滴指示書を確認すると筋肉注射の指示の欄にチェックがしてあることに気付いた。","背景・要因":"注射伝票の確認の仕方を把握していなかった。薬剤の使用方法と薬効について知識が不足していた。曖昧なままで行動してしまった。静脈注射だと思い込んだ。確認が出来なかった。点滴を朝の準備の時点で確認をしていなかった。","改善策":"・注射伝票の確認の仕方を把握し徹底する。\n・使用方法と薬効の知らない薬剤は調べて把握してから施行する。\n・与薬をすることで患者にどのような影響があるのか責任をもって把握する。\n・点滴を準備する時点で受け持ち看護師が行う。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"経皮胆管ドレナージを行ない帰室後、医師から輸液（ソリタＴ１）の追加指示があり、準備をして患者の元へ行った。外科医師、消化器内科医師と看護師で点滴内容を確認して接続する際、ルートを十分確認せずに三方活栓に接続した。消化器内科医師が接続が違うのではないかと言いルートを確認したところ、ＰＴＣＤチューブの三方活栓に接続していることに気付いた。新しいルートに変えＣＶラインにつなげ直して点滴を開始した。","背景・要因":"ルート類やチューブ、心電図モニターの配線などで混雑している状況であったにもかかわらず、点滴ルートを刺入部までたどってみることを怠ってしまった。また、ＣＶラインに接続した三方活栓（病棟で使用しているものとは違うタイプのもの）は透視室で点滴をする際に私が追加したものであり、同じ三方活栓がＰＴＣＤチューブにも使用されていたので、ＣＶラインのものであると思い込んでいた。","改善策":"・ＣＶラインとＰＴＣＤチューブに同じ三方活栓が使用されていたため、ＣＶラインの三方活栓は外しさらに点滴ルートをＣＶ用の閉鎖式点滴セットに換えた。\n・ＰＴＣＤチューブの三方活栓部分には赤テープで表示し、電子カルテ内の掲示板及び看護記録内に点滴セットが接続できてしまうので注意するように記載した。\n・ルートの接続は刺入部まで確認する。\n・ＰＴＣＤチューブの三方活栓には点滴ルートが接続できることを表示する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"デュロテップパッチの指示は、「３日ごと貼りかえ」であったが「中３日」と勘違いし、次回の貼替え日が１日遅れた。","背景・要因":"処方箋を組む際に「３日ごと」というのは認識していたが「３日ごと」＝「中３日」と勘違いし間違って記載してしまった。記載した後も組み方があっているか確認しなかった。","改善策":"・処方箋を組むときは用法用量を声に出して確認し、間違えないように処方箋を組む。\n・「３日ごと」「中３日」がどのような意味を持つのか考えながら処方箋を組む。\n・患者に３日ごとに貼替えであることを教育し、貼り替え日に看護師が貼り替えにこない場合はは自ら申し出るよう指導する。\n・各勤務体でデュロテップパッチの処方箋及びきちんと貼られているかを確認する時に、日付や貼り替え日が合っているか確認する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"メインの点滴が４０滴/hでポンプの流量設定がされていた。その日から６０滴/hの指示に変更された。しかし流量を設定し直さなかった。日勤ではその間違いに気付かず、翌日に気が付いた。","背景・要因":"指示の変更についてよく確認できていなかった。伝票をしっかりチェック出来ていなかった。その日から伝票が新しいものに切り替えられていたため、もともとの指示との変更点がわかりづらかった。ポンプの流量設定の確認不足。","改善策":"・ベッドサイドでの伝票との照らし合わせを十分に行う。\n・指示を見ただけで曖昧な部分があった場合は、リーダーや主治医にきちんと確認をする。\n・ポンプの設定はラウンドごとにしっかり確認することを意識づける。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"サンリズム１Ａ＋生食１００mLを１時間で投与した。しかし、医師の指示は、１時間ではなく、１５分であった。点滴終了時間になっても看護師より呼び出しがかからないため、医師が患者の様子を見にきて判明した。","背景・要因":"点滴ルート準備をしながら、口頭で指示を受けた。その際、「１時間で」と言われた。（聞き間違えであったことも考えられる。）注射指示伝票で確認し、読みにくいが、「１」があったため、「１時間」でと思い込んだ。","改善策":"・口頭で受けた場合、復唱し、医師に確認を求める。\n・指示伝票での確認の際、読みにくい字は思い込まず、必ず確認する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"移植後日経過している患者で８時から４時間かけてサンディミュン２.０mLを生食１００mLに溶解したものを投与する指示があった。４時間かけて投与することはわかっていた。伝票には「４時間で」と記載したが、つなぐとき１００mL/hで投与し、１時間後に他の看護師の指摘で気付いた。","背景・要因":"伝票確認時流量まで記載していなかった。８時は他にオキシコンチンの内服が重なっており、他のことに気をとられている状態だった。","改善策":"・今後は５Ｒ確認時流量も記載し、確認した後投与前に患者と確認していく。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"「患者Ａの錠剤鑑別があがってきていない。夕方に飲ませる薬があるので、上げてほしい。」と連絡があった。当直薬剤師が薬剤部内を探したが、無かったため、その旨を連絡した。その後「他の病棟も探したが、見当たらない。」と連絡があった。当直薬剤師が当該病院に出向いたところ、他の病棟に上がっていた。確認すると、別の患者名で鑑別が作成されており、スキャンもその患者名で行なわれていた。","背景・要因":"錠剤鑑別を行なう際、ＭＤｂａｎｋという鑑別ソフトを使って行なうが、毎回、患者名、患者ＩＤの行うところ、直前に鑑別を行なった患者情報を削除するのを忘れており、そのまま、鑑別を継続してしまった。鑑査を行なった薬剤師も患者情報を十分に確認せずに、鑑別報告書を確認し、その後、鑑別依頼書を報告書と分けて、別の薬剤師に渡してしまったために、スキャンする際には名前の間違いに気付かなかった。","改善策":"・複数患者の鑑別報告書を続けて作成する場合は、鑑別結果のみをクリアするのではなく、１回ずつソフトを閉じる。\n・鑑別依頼書に「病棟」「患者名」「スキャン」のチェックボックスを作成し、確実に確認を行なう。\n・スキャンするまで鑑別依頼書と鑑別報告書を分けない。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"朝食後、患者Ａに間違って患者Ｂの内服薬（ハルナール１錠）を投与した。患者の氏名は一文字違いで類似しており、ベッドが隣同士であったため、与薬時に薬袋の氏名を見間違えた。患者Ａに与薬後、トレイに置いていた患者Ｂの内服薬を探すと、患者Ａの内服薬が残っており患者Ｂの内服薬が無くなっていたため間違いに気付いた。","背景・要因":"本人と他患者の氏名は一文字違いで類似しており、ベッドが隣同士であったため、与薬時に薬袋の氏名を見間違えてしまった。ケアが必要な患者が何人もいるため、焦っていた。","改善策":"・類似氏名患者は同室にしない。\n・薬袋にも間違えないように目印をつける。\n・与薬時には薬袋と患者氏名を確認する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、「のど全体が火がついたように熱くなって痛い。鎖骨の間に物がつまったような感じがある」と看護師に訴えた。医師が診察し、アレルギーを疑った。確認すると、患者には、ブスコパンとロキソニンとボルタレンのアレルギーがあったが、内視鏡でブスコパンを使っていることがわかった。","背景・要因":"電子カルテには入力してあるが紙カルテは入院時にアレルギーの有無のみ記載、カルテの表などには明記してなかった。同意書の確認項目にはなかった。独歩患者で一人で検査室に出棟しているため病棟看護師から内視鏡室へ申し送っていない。医師は電子カルテは見ず内視鏡検査を行なっていた。","改善策":"・現在のシステムでは、内視鏡室と病棟が情報共有出来ないので、必ず、実施前に電子カルテのアレルギー欄を確認する。\n・将来的には電子カルテのオーダー依頼画面にアレルギー欄の入力が反映するよう検討する。\n・病棟での情報は、検査室に申し送りを行う。\n・多数の薬剤でアレルギーのある場合、薬剤科で登録を行い、薬剤師が患者指導を行う。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"指示によりヒューマリンＲを準備し点内に混注したがヒューマリンの使用期限が切れていた。","背景・要因":"緊急手術で忙しく薬剤を用意する際、有効期限を確認出来なかった。","改善策":"・準備する薬剤は薬品名だけでなく使用期限も確認する。\n・薬剤部に毎月薬剤のチェックをお願いしたい。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"（麻）フェンタニル、（準麻）ドルミカムを輸注ポンプにて持続投与していたが、残薬がある状態で中止となった。輸注ポンプを片付ける際、残液あるのに、誤って破棄してしまった。リーダー看護師は、担当看護師が破棄しているところを発見した。","背景・要因":"今まで、麻薬や準麻薬に関して準備中や投与前・投与中の管理に関しては気を配るよう注意していた。また、持続投与中の交換時も残０で交換するよう注意していた。しかし、残ありで中止となった場合の管理方法がしっかり頭に入っていなかった。","改善策":"・今後、中止となった場合の管理方法を再度確認し、破棄することないよう確認・管理を徹底していく。\n・残液再度確認し、返却のため金庫に保管する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は人工呼吸器装着中であり、鎮静のためセレネース２Ａ＋レペタン２Ａ＋ドルミカム５Ａ＋生食３６mLを使用していた。当事者は６時にドルミカム入りの注射器交換（シリンジポンプ使用）を行ない、１時間半後再び訪室し、薬液を確認したところ、ドルミカム入りのシリンジ内と延長チューブ内が黄色に変色していることを発見した。また、シリンジと延長チューブの接続がゆるくなっており、薬液が漏れ出ていた。当事者はドルミカム入りのシリンジポンプの作動を中止し、新たに薬液を作製し、ドルミカム入りの注射器と延長チューブを交換した。主治医は薬剤部に変色の件を報告し、配合禁忌を調べてもらった。薬剤部よりセレネースとドルミカムとレペタンは一緒に詰めると配合変化が起こることがあると返答があった。","背景・要因":"セレネース、レペタン、ドルミカムと続けて吸ったため配合変化が起きたと考えられる。薬剤部より配合変化の情報がなかった。","改善策":"・ドルミカム、レペタン、セレネースをシリンジに吸う時は、それぞれの間に生食を詰め、配合変化が起きないように注意した。\n・カーデックスにドルミカムなどを詰める際に注意するようメモを残し、情報を共有した。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肺がんにて化学療法を行なっていた患者は骨髄抑制が強く、３８度台の発熱があった。担当医の指示によりクラビットが内服開始となった。薬剤は患者が自己管理していた。その３日後、再度発熱あり、意識レベル低下や喀痰などの症状出現した。主治医はマキシピームの投与を指示し、その後も朝夕実施していた。マキシピーム投与３日後の夕食時、患者がクラビットが明日の朝でなくなると言われ、クラビットの内服が中止されていなかったことに気付いた。","背景・要因":"指示受け時及び初回投与時に、同効薬の投与がされていないかの確認が出来ていなかった。患者と家族に薬剤の管理を任せていた。主治医と担当医でそれぞれの指示が出されていた。","改善策":"・指示受け時及び初回投与時に、同効薬の投与がなされていないかを確認する。\n・異なる医師が指示を出しているときは、特に注意して指示受けを行う。\n・患者が管理している薬剤についても、患者の状態に合わせて定期的に内服の有無や残量などの確認を行う。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来患者の院外処方において、調剤薬局より疑義照会があった。その内容は、休薬期間になるはずのＴＳ－１が処方されているが問題ないかというものであった。主治医に確認したところ、間違いであって当該処方は取消しとなった。","背景・要因":"オーダリングによる処方がなされた。","改善策":"・治療スケジュールを十分に確認する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"イレウスのため治療中の患者のワークシートには「ヨード禁」と記載されていた。患者はＣＶＣ挿入中であり、本日ＣＶＣ包交を実施した。消毒の際、スワブスティックを使用した。その直後、患者から「ちょっと痒い」という発言があり、この患者がヨードアレルギーであったことに気付いた。すぐにアルコール綿でヨードを拭き取った。","背景・要因":"確認不足であった。これまでスワブスティックを安易に使用していた。","改善策":"・ヨードやアルコール、造影剤など、アレルギー症状が出現する可能性があるものを使用する前には必ずカルテと本人に確認する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、手術の１０日前からニチアスピリンを休薬していた。入院当日、朝食後薬を服用せず来院、昼食後内服するよう医師から指示があった。一旦預かった内服薬から一包化された朝食後薬を患者に渡し服用してもらった。その後、薬調べの際その中にニチアスピリンも入っていたことがわかった。医師に報告し、手術は予定通りまま２日の手術は行なわれることとなった。入院前日までの処方分の朝食後薬のニチアスピリンは抜かれていたが、その翌日から新たに処方された分にはニチアスピリンが中止されていなかった。","背景・要因":"自己管理しており、ニチアスピリンは休薬されていると思い込んでおり、確認を怠った。朝食後薬を早く飲んでもらわないとと思っていた。外来と在宅との連携ミスがあった。","改善策":"・一包化されていても、処方箋と確認する。\n・手術前の中止薬をしっかりと伝え連携する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に点滴とスポラミン１Ａを筋肉注射の指示が出た。内科処置室にてカルテ内容を確認し混注した。外科処置室看護師がその点滴を引き受けた。筋注施行前に、看護師が前立腺肥大の既往があることに気付いた。","背景・要因":"医師が指示を出したので、信じてしまった。カルテの既往歴を確認していなかった。患者に急かされた上処置室内に沢山カルテがあり、慌てていた。","改善策":"・指示があっても必ず、カルテの既往歴を確認する。\n・忙しい時こそ落ち着いて確認する。\n・薬品棚に、禁忌の病名を明記する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"帝王切開の術後の点滴を実施し、４時間後にその点滴内にアトニンの混注指示が出ていることに気付いた。医師に確認したところ、手術室での申し送りを受ける際に看護師にアトニンを混注することを言ったとのことであったが、その看護師はその発言に気付かなかった。","背景・要因":"医師と看護師のコミュニケーションが不足していた。口答指示が曖昧だったため確認として点滴追加の際は要注意することを徹底する。","改善策":"・医師その間の出血状況、子宮収縮状態を報告、２本目より混注していくこととなる。\n・わかるように指示を出す、急な指示は臨時注射箋とともに看護師に声をかける。\n・新しい指示が出ていないかダブルチェック時に患者スケジュールを確実に確認する。\n・医師の声に耳を傾ける。\n・術後パスに追加する際は、臨時注射箋を看護師に渡すことを徹底する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器（ＬＴＶ）の作動状況確認の実施中にウォータートラップから「シュー」というエア漏れの音に気付いた。ウォータートラップの蓋を閉め直したが音が消えないので、他の看護師が再度実行した。しかし、エア漏れは改善せず回路交換を実施した。交換後はエア漏れなく患者に影響はなかった。人工呼吸器の業者が検証した結果、ウォータートラップの蓋に付いているプラスチックの一方弁が上がったままになっていたことが分った。","背景・要因":"人工呼吸器ＰＬＶの回路ウォータートラップについていた「Ｏリング」に不具合があり、改善された回路だった。しかし、今回のようにプラスチックの一方弁に不具合があった（人工呼吸器の業者が検証中に湿気があると弁が戻らないが、乾燥した状態では弁がスムーズに下りた、という情報をもらった）。","改善策":"・販売元のパシフィックメディコでは、同様の事例が発生した事実について、１月１５日付で情報紙を出しているようだが、Ｗｅｂ上でも発見できなかった。この情報紙は、人工呼吸器の業者によって知らされた。販売元では、すでに改良品を作成中とのことだった。人工呼吸器回路は患者の生命に影響が大きいので、速やかに情報提供をしてほしい。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は急性呼吸不全のため、経鼻挿管・人工呼吸器管理を行なっていた。午後から、看護師２名で挿管チューブの固定テープを巻きなおした。夜勤看護師から気管内チューブとコネクターの接続が甘いと申し送りを受けたため、看護師２名で退室時チューブとコネクターの接続状況を確認し、弛みがないことを確認し退室した。ナースステーションに戻り、他の患者の点滴準備をし、ナースステーション設置の生体情報モニターを確認すると、患者のＳｐＯ２値が低下していたため患者のもとへ訪室した。気管内チューブとコネクターの接続部が外れたのに気付いた家族が、接続しているところであった。","背景・要因":"気管内チューブを留置後、１３日目であった。患者は時々、気道内圧が高まり、気管支鏡下で硬い痰を吸引していた。潤滑剤などで、気管内チューブの内腔が滑りやすい状態であった可能性がある。気管内チューブは経鼻挿管されており、人工呼吸器に接続する際、気管内チューブとコネクターの接続部あたりに負荷がかかっていた可能性がある。気管内チューブとコネクターの固定方法が看護師によってまちまちであった。前日も接続ハズレが起きたが、ＳｐＯ２値の変動がなかったため、主治医に報告・相談していなかった。一旦、接続ハズレを起こしたことで、接続部があまくなっていた可能性がある。日々の家族とのコミュニケーションが不十分だった可能性がある。退室時、コネクターとチューブの接続の弛みがないことを確認していたため、接続が外れるとは思わなかった。","改善策":"・すぐに主治医へ連絡した。患者家族へ状況説明を行なった。ＳｐＯ２の低下がみられたため、主治医来棟後、家人の希望により気管支鏡下で喀痰の吸引を行なった。\n・気管内チューブとコネクターの接続部をテープで固定した。\n・気管内チューブの入れ替えについて、主治医に相談した。\n・定期的な気管内吸引の必要性について、主治医に確認した。\n・人工呼吸器の取り扱い上で不手際があったことを、家族へ看護師長が謝罪した。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夜間、患者の体がベッドの下の方に下がってきていたため、他の看護師に体位を一緒に整えてほしいと依頼する。ベッドサイドに行き、体位を整えようと他の看護師と患者をベッドの上の方に移動した。その際、蛇管の下の方がベッド柵に引っかかり、ボーカレードがつれて３分の２程度抜けてしまった。事故発生時から挿入後まで呼吸状態の変動はなかった。","背景・要因":"お互いにボーカレードと蛇管に注意できていなかった。声かけもしていなかった。","改善策":"・ボーカレードの挿入部だけでなく、蛇管の方もつれないようゆとりがあるか体位を整える前に確認する。\n・体位を整えている際もゆとりがあるか確認しながら行なう。\n・蛇管がある側の看護師にゆとりがあるか声をかける。\n・お互いに声をかけ合い確認しながら対応をする。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器の作動点検の為、病室訪問したところ、加温加湿器内に水が入っておらず、空焚き状態であった。それと同時に回路のウォータートラップ内に水が溢れ、水による回路の閉塞を起こしかけていた。このとき、気道内圧アラーム設定はシビアに設定されておらず、アラームは鳴っていなかった。","背景・要因":"既存のチェックリストの活用をしておらず、加温加湿器内への給水、回路内水分の排水が行われていない。","改善策":"・チェックリストの活用を徹底する。\n・アラーム設定を出来る限りシビアに行う。\n・何らかの理由で設定をあまくする場合には、現場で責任者を決め、確実に管理を行う。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"加温加湿器","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は呼吸状態不安定により人工呼吸器装着となった。その際に加温加湿器をＯＮにしていなかった。次の勤務者に発見された。","背景・要因":"すぐに加湿器の電源を入れた。","改善策":"・人工呼吸器が開始されたら、すぐにチェックリストにてチェックを行うようにする。\n・設定内容も含め、ダブルチェックを行うようにする。\n・加温加湿器がＯＮにされていない場合、患者にどのような影響があるか考える。\n・呼吸器の電源と加温加湿器は必ず同時につける習慣を身につける。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"加温加湿器","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師が気管切開チューブを交換後、カニューレの圧が空気を追加しても、１５～２０分ごとにカフ圧が低下し、低換気アラームが鳴った。夜間になり、当直医にカニューレ交換を依頼した後、空気漏れを確認したところ、パイロットバルーンの部分に小さな亀裂が発見された。","背景・要因":"メーカーにも調査依頼したが、製造過程～開封～使用中のどの段階で亀裂が生じたものか特定は出来なかった。挿入前の確認ではカフの空気漏れは確認出来なかった、もしくは発見しづらかった（事後に空気を入れた時はカフやパイロットバルーンは膨らんだため異常ないようにみえ、破損部は一旦膨らむくらいの弁状の小さな亀裂であったため、発見しづらいと思われる）。","改善策":"・挿入前のカフに空気を注入して確認を継続して徹底していく。\n・繰り返しの低換気アラーム際には、破損の可能性を考え、気管チューブを交換する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、挿管されていて、体動が激しい患児であった。患児の近くを通りかかった際にチューブを児がつかみ自己抜管をしているのを発見した。勤務に入った際に固定がされていることは確認していた。抜管時には入眠していたため、頭の抑制のみを行ないミトンは使用していなかった。抜管はしていたが人工呼吸器のアラームはならなかった。また、ジャクソンリースを使用しようとした際に、インファントの酸素の配管がつながっておらず、すぐに使用が出来なかった。","背景・要因":"医師に報告し、吸引、ネブライザーを行ない、再挿管をした。","改善策":"・ラウンドや処置の際には、チューブの固定がしっかりされていたかを手が届いたりしないかを観察していく。\n・体動が激しい患児は自己抜管のリスクが高いことを念頭におき、必要時には体動や在胎週数にあわせたミトンなどの抑制を行なっていく。\n・スタッフ全員が、勤務開始時には同じように急変の可能性を予測した環境整備をしていく。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術後の患者が挿管されて入室してきた。部屋の真ん中にベッドを設置し医師が呼吸器を装着した。モニター類をつけ終わり、看護師２人でベッドを設置されている場所よりも壁側へ移動させようとした。呼吸器を先に壁側に移動した際に挿管チューブが呼吸器に引っ張られ誤って抜管された。","背景・要因":"すぐに医師に報告。医師により気道確保しアンビュー加圧。自発呼吸ありＳｐＯ２は９０台後半で保てているため酸素投与となる。","改善策":"・入室の際に呼吸器の配置場所なども考慮してベッドを設置する。\n・挿管されている場合のベッド移動は挿管チューブに細心の注意を払い３人以上で行なう。\n・挿管チューブの固定はしっかりと確実に行なう。また、常に挿管チューブの固定の観察を行い、必要であればすぐに再固定を行う。\n・なぜその患者は挿管されているのか、挿管チューブが抜去された場合患者にどのような悪影響があるのかを考え行動する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"婦人科の腹腔鏡下腟式子宮全摘術で使用した、電気メスと吸引が一体化したディスポーザブル製品のＳＵＲＧＩＷＡＮＤⅡ５mmの先が、腹腔鏡下での操作から経腟的操作への移行時に、変形していることに気付いた。術者に報告し、腹部の洗浄を実施し、吸引物を調べたが、変形したものは見つけられなかった。術後の腹部Ｘ線も確認したが、変形したものは見つけられなかった。変形している部分は、Ｘ線でも確認出来ないことが腹部Ｘ線撮影後に販売業者に確認してわかった。術中使用したＳＵＲＧＩＷＡＮＤⅡ５mmの変形している部分が溶けているのか、切れているのか、欠けてしまったのか不明なのでＳＵＲＧＩＷＡＮＤⅡ５mmの販売業者が現在検査中である。","背景・要因":"婦人科の腹腔鏡下腟式子宮全摘術で、腹腔鏡下での操作から腟式に移行する際に、電気メスと吸引が一体化したディスポーザブル製品のＳＵＲＧＩＷＡＮＤⅡ５mmの先が変形している可能性があるということに気付いた。要因については、現在販売業者が検査中である。","改善策":"・使用している器具に変形などがみられないか確認を行なう。今回の事例の要因が確定していないので、今後、検査結果がわかりしだい改善策を考えていく。","記述情報":"電気メスなど","具体情報":"","分類":"異物残存（可能性も含む）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腹腔鏡補助下子宮全摘、両側附属器切除、骨盤リンパ節生検を行なった。体外用のペン型電気メス（ハンドスイッチ）と体内用のモノポーラー電気メス（フットスイッチ）を接続し手術を開始した。体内用モノポーラーを使用するため、モノポーラーのフットスイッチであることを口頭で確認し、フットスイッチ３秒ほどを押し通電音は鳴ったが、凝固止血されなかったためフットスイッチを押すのをやめた。この際、下腹部の覆布上に置いてあった体外用のペン型電気メスに通電しており、覆布の下の皮膚が７mmほど凝固切開された状態となった。電気メスコードの接続を確認したところ、体内用と体外用の電気メスコードの接続が逆になっており、フットスイッチを押すとペン型電気メスに通電する状態となっていた。","背景・要因":"内視鏡下手術でラパロ下用Ａコードと開腹用ハンドピースを１台の電気メスに接続していた。本来、ラパロ用Ａコードを接続した側にフットスイッチを接続するはずが、開腹用ハンドピース側に接続されていたため、医師がフットスイッチを踏んだ際、ハンドピースから出力し、患者の腹部に熱傷を負わせた。","改善策":"・電気メスの接続部に、フットスイッチ用かハンドスイッチ用かわかるように表示をする。\n・電気メスなどのパワーソースを使用する際には、使用前に通電状況と接続状況を確認する。\n・使用しないパワーソースは、術野におかないか、置く場合には容器に収納する。\n・使用前に通電状態を確認する。\n・使用していないものは術野に置かない。\n・接続箇所を臨床工学技士に確認後、接続する。\n・臨床工学技士の代わりに看護師が接続した後、必ず確認する。\n・看護師の中には、フットスイッチが作動するほうの接続部がどちらなのか、はじめの電気メスのオリエンテーション時でフットスイッチに関する指導を行う。\n・誰もがすぐわかるように、電気メス本体にどちらがフットスイッチ用の接続か明記する。\n・操作方法が曖昧な時はきちんと確認する。新人には指導する。\n・始業点検、確認してから使用する。","記述情報":"電気メスなど","具体情報":"","分類":"熱傷","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腹腔鏡胃部分切除を施行。術後患者の鼠径部に熱傷を負わせてしまった。","背景・要因":"医療器材の不適正な使用。","改善策":"・適正な使用の徹底。\n・光源を使用しないときは、「スタンバイ」にする。","記述情報":"電気メスなど","具体情報":"","分類":"熱傷","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腹腔鏡補助下Ｓ状結腸切除術を施行した。術後、患者の左側胸部に熱傷を負わせてしまった。","背景・要因":"医療器具の不適正な使用。","改善策":"・医療器具の適正な使用の徹底。\n・安全対策文書の発行。","記述情報":"電気メスなど","具体情報":"","分類":"熱傷","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術中、電気メスコードを２本使用していた。片方の電気メスは術野で使用しており、もう片方は患者の上にかかっているシーツ上においていた。血液などの付着はなかった。誰も触れていないが突然電気メス先から火花が出、ドレープが焦げた。すぐに気付き患者の体から離したが、出力は続いている状態であった。そのため執刀医により電気メスコードを切断し、誤作動を停止させた。手術終了後、ドレープを外すと焦げていたドレープと同じ部位に、φ７mm大の楕円形状の火傷が出来ていた。","背景・要因":"使用しない時に差し込んでおくための、電気メスホルダーを使用していない。電気メスを再滅菌して使用している。","改善策":"・電気メスホルダーの使用を習慣化する。再滅菌して使用するかは検討中である。","記述情報":"電気メスなど","具体情報":"","分類":"熱傷","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"特殊タイプの対極板の補充が途切れていることに土曜日気付き、メーカーに直接依頼し月曜日朝補充してもらった。","背景・要因":"前回補充時、受け取り者は物品カードを添付していない。ＮＨＳ以外の物品の流通・取り扱いに関する知識不足。最後の１枚を使用した看護師から欠品報告がなかった。","改善策":"・ＮＨＳ物品に変更することの検討・最後の１個を使用したものはコーディネーター報告をする。\n・管理数を１０枚から２０枚に増やし、２カード方式とする。","記述情報":"電気メスなど","具体情報":"","分類":"患者への影響なし","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"電気メスのコードを接続したところゆるくて通電しなかった。他の機種を使用し手術に影響はなかった。","背景・要因":"手術が重なり確認が不十分であった。同機種の接続コードが新しい物と古い物の２種類あったが、全機種に接続可能と思っていた。","改善策":"・接続コードと器械の接続状態をすべて点検する。\n・使用前の確認を徹底する。","記述情報":"電気メスなど","具体情報":"","分類":"患者への影響なし","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"鏡視下婦人科電気メスコードを手術翌日の器械組みの係がＡＣ滅菌に出した。その翌日準備室のスタッフが、婦人科鏡視下電気メスコードはステラット滅菌であることに気付いた。電気メスコードに破損はなかった。","背景・要因":"確認が不十分、思い込んでいた、医療機器に複数の規格が存在した。","改善策":"・単品器械はきちんと滅菌方法を確認し滅菌する。","記述情報":"電気メスなど","具体情報":"","分類":"患者への影響なし","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"舌腫瘍切除術中、使用していたエルマン社製メス（ellmanサージマックス）先電極が破損していることを、看護師から報告を受けた。直前に術野で使用した時には異常所見を認めていなかったため、術野外を確認したところ、ドレープ上に破損したと思われる電極先端を発見した。発見した電極先端の長さと元の破損した電極の長さ・形状を観察・測定し、術野に残存していないことを確認した。","背景・要因":"エルマン社製のメス先電極は、単回使用でないために劣化していたことが原因と考えられる。","改善策":"・エルマン社製のメス先電極は単回使用でないために、繰り返しの使用での劣化が避けられない。今後は、使用回数の制限などの対策を検討する必要性がある。","記述情報":"電気メスなど","具体情報":"","分類":"患者への影響なし","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術中に電気メスを使用しようとした際、先端から火花がでた。","背景・要因":"医療機器の使用方法・管理の問題。","改善策":"・ネラトンカテーテルの引火によるものと判明したので、コーティングメス先のものを購入するようにし、既存のものについてはシリコンチューブで保護し使用することにした。","記述情報":"電気メスなど","具体情報":"","分類":"不明","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"電メスホルダーを術後器械カウントし忘れていることに気付かないまま、廃棄してしまった。","背景・要因":"電メスホルダーはディスポリネンについており、術後回収しようとしていた。最終器械カウントで、追加器械記入表を確認したが、単品カードと照らし合わせなかった。器械点数が多く、患者の退室に間に合うようにカウントを終わらせなければと慌てていた。","改善策":"・術野に出ている器械は、閉創終了前に医師の協力を得て必ず手元に戻す。\n・器械カウントの大切さ、単品カードは確実な回収と正しい滅菌のために使用していることを再教育する。","記述情報":"電気メスなど","具体情報":"","分類":"不明","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右側頭葉先端部の腫瘍に対し、右前頭側頭開頭術を行なう予定であった。全身麻酔後、左右を取り違えて左側を手術するように、頭部をピン固定し、消毒し、不織布をかけた。切開予定線を書き、局所麻酔薬を局注した。その時点で、左側であることを認識し「左前頭側頭開藤を行ないます」と発した時点で、当事者及び麻酔医が間違いであることに気が付いた。皮膚切開は行なわず、不織布を外し、右側を消毒し直し、手術を行なった。","背景・要因":"思い込みにより、間違いに気が付かず、確認を怠った。救急患者が搬送されるとの報告が入り、当事者のひとりが患者の対応にあたることとなったため、注意が一時的にしろ、分散された。","改善策":"・手術準備の一つ一つの段階ごとに手術予定部位、病巣部位を複数で確認する。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"頭部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術前の眼洗浄の際に、左右間違いがあった。手術は正しい部位で行なわれた。外来手術室入室時、担当看護師と眼科医師にて患者確認、手術部位確認を施行した（手術連絡票及び患者に確認し「左」と確認）。術前処置で眼の洗浄を行なう際、患者へ「どちらの目ですか？」と左右の確認をしたところ患者「右」と答えたため、手術連絡票を確認せず「右」の眼を洗浄した。患者から「左（の洗浄）はまだですか？」と言われ、手術連絡票を確認し間違いに気付いた。","背景・要因":"緊急手術で、手術室予定表に掲載されておらず、術前の確認作業が通常より欠如していた。手術室内で、眼洗浄を施行前に「手術連絡票」を確認せず、口頭で患者に確認しただけで実施した。入室時の確認した医師、前処置をする医師、執刀医師は違う医師であった。","改善策":"・入室後も、処置の医師が変わるたびに実施者は「手術連絡票」で部位確認を行なう。\n・手術部位のマーキングの実施。\n・執刀直前のタイムアウトの導入と徹底。\n・部位の指差し、声出し確認をする。\n・手術同意書も見ながら確認する。\n・両側の手術では、片側ずつ再確認する。\n・執刀医師・看護師・外回り医師全員が確認する。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"眼","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"白内障手術患者の点眼薬などの調剤を行なった。その際、処方箋で指示のされた術側が２名の患者で実際の術側と逆であった。調剤の際、週間手術予定に記載されている術側を確認しなかったため、間違った術側が記載された薬剤が患者に交付された。術後診察の際、眼科外来の看護師が、記入間違いに気付き訂正し、薬剤部に間違いの連絡が入った。","背景・要因":"医師が点眼薬の処方オーダーをする際、術側を間違えてオーダーした。調剤の際、週間手術予定と処方箋の照合を行なわなかった。入院先決定の連絡を待っていたが、なかなか来なかった。連絡を受け、「これで調剤出来る！」という意識が強く働き術側の確認など意識せず調剤をはじめてしまった。","改善策":"・週間手術予定表と処方箋を必ず見比べ、違う際には医師または看護師などに確認をする。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"眼","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"白内障手術時、術中の消毒後、ドレープをかける際に手術しない方の眼にかけた。患者から「そちらではない」と指摘された。消毒までは正しかった。","背景・要因":"執刀直前の部位確認を怠った。消毒する医師と、ドレープをかける医師が違っていた。","改善策":"・執刀直前に、チェックリストも見ながら、医師、看護師でダブルチェックする。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"眼","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の術眼は右眼であったが、看護ワークシートと入院診療計画書が左眼になっていたことに術後の申し送り時に気付いた。実際の手術は、患者本人に術側確認、同意書確認（同意書は正しく右眼になっていた）を行なっており、手術室申し送りでも同意書を見て、患者自身にも確認し入室することになっているので、正しく右眼の手術となった。しかし、手術室から病棟へ、看護ワークシートと入院診療計画書に間違いがあったことの引継ぎが行なえていなかった。","背景・要因":"医師の入力間違い。手術予約の確認不十分。報告連絡不十分。手術室内ではタイムアウトを実施しており、間違えた手術を行なうことはなかった。","改善策":"・手術予約時の医師・看護師での二重チェックを行なう。\n・連絡報告相談の徹底。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"眼","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"白内障手術患者。入院時看護師が入院療養計画書・手術同意書・手術予定日及び術野（手術予約票を参照）したところ、全ての書類で、左右が違っていた。入院当日に確認したところ間違いに気付いたため、患者への身体的影響はなかった。","背景・要因":"電子カルテ白内障パスの両眼の開始眼選択間違い。医師が十分電子カルテになれておらず、確認も出来ていなかった。電子カルテシステムのエラーが発生していた。","改善策":"・電子カルテエラーの検証ならびに修正を情報管理士により実施。\n・各診療科内での電子カルテ操作、確認作業の再確認。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"眼","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右眼硝子体出血、網膜はく離、左眼網膜はく離の患者で、両眼を同時に手術出来ないため、当日は左はレーザー治療、右眼は手術であったが、左眼手術も急がなくてはならない状態で、左眼の話をしていたところ、局所麻酔の瞬目麻酔を左眼にしてしまった。すぐに間違いに気付き、球後麻酔は右眼に行なった。睫毛切除はすでに両眼にされていた。","背景・要因":"不明。","改善策":"・本日やるべきことのみに割り切って手術にのぞむべきであった。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"眼","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左白内障の手術予定の患者に対し、術前処置のミドリンＰの点眼を行なった時に右眼に点眼してしまった。実施時に「左ですね」と声掛けして右に点眼した。実施者本人が間違え気付き医師へ報告した。","背景・要因":"担当看護師から点眼のみを依頼された。点眼の予定者が３名いて気が焦っていた。手術部位のマーキングが点眼時にはまだされていなかった。","改善策":"・左右の部位確認は患者と一緒にダブルチェックする。\n・マーキングの時間を、手術当日の点眼前に出来るよう変更した。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"眼","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"白内障手術申し込みのオーダリング時、術眼を左右間違えた。","背景・要因":"今回の術眼は、左眼の予定であったが、手術台帳の記載を「右眼」と記載したため、手術申し込みのオーダリング時、「右眼」と入力した。手術時は、左眼の手術であることが、わかっていたので、確認し、予定通り、左眼の手術を行なった。","改善策":"・記載時の確認を怠らない。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"眼","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胸腔穿刺を行なう際、ＣＴのフィルムを確認し、右側を２２Ｇ針で穿刺したが胸水が引けなかった。再度、フィルムを確認したところ、フィルムが逆になっていることに気付いた。実際は、左側に胸水が貯留していた。","背景・要因":"多忙な外来の合間で処置を実施し、慌てていた。ＣＴフィルムをよく確認せず、シャーカステンにセットした。ＣＴフィルムのみで確認を行なった。","改善策":"・胸腔穿刺を実施する場合は、ＣＴ・胸部Ｘ－Ｐ・エコーなど複数の情報で確認し実施する。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"胸部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右乳房腫瘤に対して手術予定であったが、手術申し込みに左乳房と入力していたため、左乳房手術として準備されていた。手術室搬入時の確認では「右である」と宣言され、左右の違いがあるにもかかわらず、それ以上確認が行なわれなかった。術前に腫瘍の局在をマークするためにエコーを行なった際、間違いに気付いた。","背景・要因":"外来カルテの記載では両側に腫瘍性病変があった。手術適応となる腫瘍のエコー記録のBodymarkが左右逆であった。手術搬入時の際、部位は「右である」と宣言したに際、看護師は疑問を感じつつも準備をすすめた。","改善策":"・手術申し込み入力中は電子カルテが参照出来ないシステムになっているので、改善を検討する。\n・手術指示書には術式は記録されるが、左右の別、手術部位は記録されないので改善を検討する。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"乳房","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術室前室にて病棟看護師から患者情報の引継ぎを受けた。その際、患者本人に左乳房が手術部位であることを確認した。左手首を見たときに左右表示バンドがなかったため、装着し忘れてきていると思い込み、右足首に装着された左右表示バンドに気付かなかった。患者が手術室に入室し、麻酔科医師が患者の手術部位（左右）と左右表示バンドを確認の際、左右の不一致がわかった。","背景・要因":"左右表示バンドをつける最優先部位が「患側の足首」であることを知らなかったため、病棟からの患者引継ぎ時にバンドを確認しなかった。","改善策":"・左右表示バンドの装着部位の原則を再度確認し、引継ぎ時には確認を徹底する。\n・手術室入室時には病棟看護師と手術部看護師間の申し送りとなり、対象となる手術患者の出棟時には、病棟看護師の事前確認業務も手術部位左右取り違え防止には必要である。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"乳房","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他院から紹介された右膝半月板裂傷の患者の手術承諾書に左と記載し、手術申し込みにも左右間違いで左と記載した。手術室では左膝半月板裂傷の患者と認識し配置など準備していた。タイムアウト時、左右の間違いに気付いた。カルテにも左と記載されていた。","背景・要因":"紹介状からカルテに記載する時、左右を間違えた。外来診療をする人が多く、処置などもあり煩雑化している。カルテ記載は医師ひとりにまかされている。","改善策":"・病名を記載する時、左右の間違いには十分注意し、診療介助にあたっている看護師などの他の人とダブルで確認する。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"四肢","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａは「左大腿骨頚部骨折」で入院した。医師はカルテの診断名に「右大腿骨頚部骨折」と誤って記載した。手術室看護師は入室時、患者に名前と手術部位を問うと「こっちが痛い」と右側を押さえた。カルテの診断名と同じであったので「右」と思い込んだ。手術前のブロック注射時、左側臥位にすると右股関節部に内出血あり、動かすと痛みを強く訴えるため麻酔科医も看護師も疑いもなく右にブロック注射を施行した。主治医が入室し左右誤認に気付いた。","背景・要因":"麻酔科医、手術室看護師は術前訪問時左右の確認を怠った。主治医はカルテの診断名に左右を誤って記載した。手術室入室時、左右の確認が不十分だった。","改善策":"・手術室入室時、主治医、麻酔科医、病棟看護師、手術室看護師で立会いのもと、患者確認とともに手術部位を確認することを徹底する。\n・手術部位マーキングの手順を作成した。\n・今後手順を周知徹底していく。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"四肢","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左下肢の牽引を行なう指示であったが、右下肢に実施した。翌日、理学療法士からの指摘で間違いに気付いた。","背景・要因":"患者に痛いほうの足を確認すると、患者が右と言われた為思い込んだ。カルテの確認を行なわなかった。巻きなおしでも気付かなかった。","改善策":"・左右の確認はカルテで行なう。疾患の理解をし、ケアを行なう。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"四肢","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"緊急入院、入院後緊急手術の患者の手術伝票の手術部位が右手であったにもかかわらず、伝票には左手と書かれてあり提出済みであった。病棟への申し送り時点で手術伝票（コピー）とカルテを照らし合わせての確認を怠ったため左右の間違いを発見出来なかった。","背景・要因":"不明。","改善策":"・不明。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"四肢","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左膝関節置換術前日の夜、患者に、院内で取り決められている患側に装着するベルトをつけてもらった。患者は右足に装着したが、カルテで左右の確認をしなかった。術側と反体側上肢に末梢ルートを取る取り決めとなっていたので、左上肢に末梢ラインを確保した。次の勤務者がカルテと確認し術側と反体側にベルトが付いていることに気付き、正しい左足にベルトを装着しなおした。手術室へは、正しい術側で出棟した。","背景・要因":"中途採用で５箇月がたち少し業務に慣れたころでカルテの確認を省略してしまった。患者には、軽度の認知症があった。患者の行動を鵜呑みにしてしまい、カルテでの術足確認を怠った。","改善策":"・術側確認を必ずカルテで行なう。\n・高齢者の場合は、患者だけでなく家族も交えて術側の確認を行なう。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"四肢","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右手指の皮膚腫瘍の切除を予定していた。診察では病変部位の確認をしていたが、同意書の記載・手術申込の入力作業の際に右ではなく左と誤入力をしていた。手術部では入室の際に看護師が部位を確認し、さらに術前に執刀医師が患者本人と共に部位を確認するため、実際に誤った部位の手術をすることはなかった。","背景・要因":"入力の際の不注意であり、その後ＤＳでの手術説明の際の部位チェックに漏れがあったと思われる。","改善策":"・入力後、医師が入力内容を再確認すると共に、ＤＳでの手術説明の際にも部位のチェックが必要である。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"四肢","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左下肢静脈瘤の手術予定であるのに、手術申し込み入力が、「右」と入力されていた。麻酔依頼書は、「左」と記載されていたため、左側仕様で腰椎麻酔の準備をしていた。患者が入室してきた時、管理室前の電子カルテで患者認証を行なった。しかし、電子カルテがフリーズ状態になってしまったため画面認証出来なかった。外回り看護師は、マーキングが左足にされていることを確認した。麻酔同意書・手術同意書が左足と記入されていたので、認証画面を患者とみながら確認することをしなかった。そのため申し込み入力が「右」になっていることに気付かなかった。器械出し看護師に、「申し込みは右になっているが左側なのか」と聞かれて、はじめて申し込み入力と実際の左右間違いに気付いた。電子カルテ認証画面を開けば、もっと先に入力間違いに気付くはずであつた。","背景・要因":"電子カルテのフリーズに慌てた。他の手順でカバー出来ると考えた。申し込む医師と主治医が異なる。","改善策":"・タイムアウトの導入。\n・電子カルテ認証を確実に実施（確認手順の遵守）。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"四肢","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"業務の都合で、当日の手術時受け持ちとは違う看護師が、前日の術前訪問をした。訪問時、手術麻酔申し込み書（術前診察後に麻酔医が記録した後、手術室に届く）が手術室に届いていなかったため、術前訪問記録用紙の情報で訪問した。病棟の担当看護師と左右の確認をした際、手術麻酔申し込みの手術部位の左右が間違っていることに気付き、術前訪問記録用紙にその旨を記載した。後で手術時の受け持ち看護師は、その記載を見たが、すでにリーダーや看護師長に報告され処理が済んでいるものと思ったため、関係書類の確認をしなかった。当日、看護師側の書類が訂正されないまま手術器械の準備が進められた。手術前に別の看護師が、麻酔医の手術麻酔申し込み書の左右の訂正に気付き、病棟と主治医に左右の再確認を行なった。器械チェックを、１０分遅れの搬入となった。","背景・要因":"確認が不十分。判断に誤りがあった。知識が不足していた。報告を忘れた。あわてていた。他のことに気をとられていた。思い込んでいた。医師と看護職の連携不適切。看護職間の連携不適切。多忙であった。","改善策":"・術前訪問の基準に手術麻酔申し込み書と実際が違った場合の対応を、新たに付け加えた。\n・術前訪問に行く看護師は、必ず手術麻酔申込書と照らし合わせて、内容を確認する。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"不明","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当日外来手術予定の患者の手術室入室前に書類の確認をしたところ、申し送りの用紙に「手術部位が実際は『右』だが『左』と申込みあり、同意書も間違っている可能性あり、医師確認済み」という内容のメモがあった。入室前に患者にも手術部位を確認し、申し送り時にも手術室看護師に間違って出されている旨を説明した。すぐに医師が前室で部位を確認し、手書きで同意書を書き直し入室した。","背景・要因":"術前確認の段階で患者来院まで同意書そのものを確認出来なかった。医師には面談終了後に左右違うことを連絡していたが、手術申込は訂正されていなかった。また、そのことに関して連絡不備があり、来院後すぐに確認出来なかった。","改善策":"・面談時に必ず同意書の左右・部位の確認をする。\n・患者来院時、同意書の内容と実際の手術部位が一致しているか確認し、間違っていればその場で直ちに医師に連絡し、訂正を依頼する。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"不明","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左上顎歯肉癌で上顎部分切除の患者のネームバンドの手術部位を左と記入するべきところを、右と記入した。手術室入室時に麻酔科医と手術室担当看護師と自身で確認する際に間違いに気付いた。患者の受け持ち看護師がネームバンドの作成とバンド装着の説明を患者にするが、その際には左右の間違いに気付かなかった。執刀医の診断記載も左とも右とも採れないような見にくい記載であった。手術当日に夜勤帯の看護師が患者にネームバンド装着したが、その時点でも気が付かなかった。","背景・要因":"複数人で部位をチェックするが、そのチェックが形骸化している可能性がある。","改善策":"・ダブルチェックの行ない方を規定した。２人で声を出す、示唆をするなど。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術前日の術前外来時、患者に手術部位の確認を行なった。患者は以前に左頬部腫瘍にて手術を受けており、今回の手術はリンパ節転移にて「首の中央から左側の首のリンパ節の手術」である手術部位について回答した。麻酔台帳の手術申し込みでは「右頸部廓清術」で申し込みされており、部位のズレを発見した。主治医に確認し、申し込みの間違いを術前日に確認し、手術当日は間違いなく「左」の頸部廓清を実施した。","背景・要因":"カルテ記載時の確認不十分。患者や画像とのダブルチェックの不備。","改善策":"・患者や画像とのダブルチェック。\n・複数での関所（病棟、麻酔外来、手術室）での確認。\n・手術部位マーキングの実施。\n・手術直前のタイムアウトの確実な実施。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右小耳症にて入院した小児患者の手術室申し送りの際、手術室看護師は、手術伝票では左小耳症であるが、同意書には右小耳症と記載されていることに気付いた。母親に手術部位を確認すると、手術部位は「右」であることがわかった。手術同意書以外の、入院申込書、手術及び麻酔申込書、看護記録、アナムネ用紙、手術伝票は全て左小耳症と記載されていた。","背景・要因":"本人を見て確認はしたが、手術申し込み書に書いてあることを鵜呑みにしてしまった。本人とカルテをあわせて、指差しを行なうなど、落ち着いて確認をすることが必要であった。","改善策":"・入院時、手術出し時をはじめ、本人とカルテを照らし合わせ、手術部位の確認を行なう。\n・本人や家族と共に手術部位の確認を行なう。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術前に手術伝票による切除部位の確認が行なえていなっかった。また、患者の術前訪問に行ったが、ＩＣ用紙による術式の確認をしていなかった。その状態で手術に入り、術前に医師に切除部位の確認も行なえていなかった。手術中、器械を出していくことに集中しすぎてしまい、現在左右どちらの部位を操作しているのか把握出来ていなかった。臓器が実際に切除された時に医師より「右付属器」と言われ、そのまま右付属器だと思い込み外回り看護師に「右付属器」と伝え渡した。手術室看護記録には右付属器と記入された。退院診察時に医師と病棟看護師との間で手術室看護記録にある切除部位が実際とは違っていることに気付き、実際の切除した臓器は「左付属器」だったことがわかった。","背景・要因":"当日は午前に１例目の帝王切開の手術の外回りについていた。午後には２例目のＡＴＨ、３例目の帝王切開、４例目の付属器切除の器械だしを担当した。当該事例は午後の４例目の付属器切除術であった。手術前における過程で確認しておく必要な場面が多々あった。また、チームメンバー間での情報交換を十分に行なっていなかった。これらを行なっていれば未然に防げていたと思われる。術中においても器械を出すことに集中しすぎてしまい全体的な把握が出来ていなかった。また、現在行なっている部位について把握していくことに注意が不足していた。これらを行なっていれば、医師から「右」と言われても疑問に思い、その場で再確認出来ていた。全体を通して、これらはマニュアルにあることであり、実行していなかったことで起こった。","改善策":"・マニュアルで決められたことを実施する。\n・術前訪問や手術伝票、ＩＣ用紙にて事前に把握して手術に挑む。\n・情報が不十分であれば、医師に確認していく必要がある。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"Ｌ４、Ｌ５すべり症を伴う腰部脊柱管狭窄症症例でＬ４／５間のみ最小限度に除圧予定であったが、Ｌ３／４を除圧した。麻酔抜管前の術後Ｘ線で確認され、すぐＬ４／５の除圧を行なった。術後、患者の症状は改善し満足されている。","背景・要因":"変性が強く椎弓間が消失していたので隣節椎間にチューブが入った。多椎間脊柱管狭窄でその部位も神経圧迫があり、最後にＸ線を取るまで気付かなかった。","改善策":"・椎間はＣアーム術中透視で何回も確認していたにもかかわらず起こっているため、手術をとめて術中の途中でその部位のＸ線撮影をすることが解決につながる。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"脊椎のレベル","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腰椎手術でＬ３／４レベルを除圧予定のところ、Ｌ４／５を除圧していたことが体位変換後手術室内でのＸ線で判明した。麻酔を覚醒せずに追加手術を行なった。手術時間が約６０分延長、麻酔時間は約９０分延長した。","背景・要因":"今回の症例は「腰椎すべり症」であり、通常の手術よりもレベル誤認が生じやすいと思われる。そのため手術中に透視でレベル確認を行なうようにしており、今回も円筒レトラクターを挿入した時点でレベル確認を行なっていた。しかし、その後の操作でレトラクターの位置がずれたものと思われる。","改善策":"・レベル確認は円筒レトラクター現在も行なっているが、手術操作中にもう一度確認することも必要であろう。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"脊椎のレベル","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"放射線検査室で下顎左側第一大臼歯相当部のデンタルＸ線撮影の依頼の下に撮影を行なったが、撮影後患者から｢反対側のはずだ｣と言われた。後から担当医から連絡があり、照射録の記載間違いであることがわかった。","背景・要因":"患者が撮影部位をわかっているのならば、予め患者にも撮影部位の確認をするべきであった。病院としてもそのようなシステムを徹底するべきである。","改善策":"・撮影の依頼者は患者にどんな検査を何のために行なうのかを説明する。\n・撮影者は撮影部位の確認を患者に行なう。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"歯の識別","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右側下顎８番抜歯依頼があった。先に問診をとった衛生士より少し歯冠が見えていると報告を受けた。パノラマは見ていたが（パノラマで８番を見ると、歯冠が見えるはずはなかった）、歯冠が少しでていたので、これが８番と思い込み誤って７番を抜歯した。","背景・要因":"不明。","改善策":"・部位の確認を徹底する。\n・Ｘ線の所見を患者に説明し共に確認する。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"歯の識別","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右足底皮膚腫瘍摘出の手術の際、医師がマーキングをし終わったところ、患者本人より部位が違うこと指摘があり、部位の間違いに気付く。外まわりの看護師も麻酔係もモニターのセッティングなどで本人が指摘するまで気付かなかった。","背景・要因":"医師は入室後カルテの写真まではチェックせず、部位は足底であったが踵部と踵間の二箇所に黒点があり、手術前の部位確認が不十分であった。","改善策":"・手術部位を医師・看護師で確認する。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"複数ある病変","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来での頭部瘢痕切除手術のため、手術日の２週間前に患者診察、術前検査、術前麻酔科診察をした。執刀医が不在であったため、主治医のみが説明し、同意を得た。後日、手術当日、患者は手術室への搬入まで外来で待機していたが、執刀医は多忙であったため術前診察を行なうことが出来なかったが、診察済みと勘違いして術前診察を行なわないまま執刀した。頭部瘢痕切除手術は行なわれたが、患部が２カ所あり、その旨診療録にも記載がなかったため、部位を間違えて本来の切除部位と異なる部分を切除した。","背景・要因":"手術日の２週間前の患者診察、術前検査、術前麻酔科診察時に執刀医が不在であった。手術当日も、執刀医が多忙であったため術前診察を行なうことが出来ず、また、診察済みと勘違いして術前診察を行なわないまま執刀となった。","改善策":"・必ず術前診察の機会を設けるように、チェックボックスなどで診察確認を行なう。\n・術前写真を撮影し、手術部位をわかりやすい方法で明示する。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"複数ある病変","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胸腔ドレーン部位の抜糸日のため処置室へ患者を案内した。医師は誤って腹部の抜糸を行なった。","背景・要因":"抜糸日・処置日・内診日など看護師が把握し、医師へ伝えるシステムであり、医師も看護師を頼り、診療録の確認なども不十分だった。看護師から医師へ抜糸日であることは伝えたが、部位については伝えていなかった。","改善策":"・医師・看護師の連携の見直しを実施する。\n・看護師より抜糸日であることを伝達されても、医師は診療録の創部などの確認後、実施するよう徹底した。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"複数ある病変","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１例目の乳房の放射線治療時に、体表面マーキングと照射野が若干ずれていた。腕の挙げ方によるズレと思い込み、照射野中心を確認し照射を行なった。２例目の患者も同じ傾向にあった。３例目の患者も同じ傾向だったので、照射野の確認を行なったところ、照射野を形成しているブロックが誤動作をしていた。そのため、照射野と体表面マーキングのずれが生じていた。","背景・要因":"思い込みにより、機器誤動作の発見が遅れた。","改善策":"・怪しいと思った時は、患者に待ってもらい直ちに確認を行なう。\n・照射室内のコントローラーでブロックの誤動作を改善出来なかったので、本体の電源をＯＦＦ→ＯＮした。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"近傍の臓器など","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"放射線治療時、１日３Gyを５方向から照射治療を行なっている患者に、治療位置が３cm高い位置で放射線を照射した。当日は週１回の治療位置確認の日で位置のＸ線を撮影し、位置のずれが発見された。","背景・要因":"不明。","改善策":"・放射線治療は、患者それぞれの治療状況が記載された照射記録用紙があり、毎日の治療は複数人の技師が毎回照射記録用紙を確認しながら行なっている。照射記録用紙の記載事項の声出し、指差し確認を怠らないように努める。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"近傍の臓器など","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"放射線治療計画においてマーキングを間違った場所へ記入し、治療を１回施行した。場所はわずかな違いであるが、同僚の技師の指摘により確認するとずれていることが判明した。翌日、再撮影し計画通りの場所へ治療を行なった。","背景・要因":"治療計画の装置（シュミレータ）からの投影される線は暗く見ずらいため、中心線、照射野枠を見間違えた。","改善策":"・目視しやすくするため、中心に十字のシールを張り、確認しやすくした。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"近傍の臓器など","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は腹痛があり座薬の希望があった。投与の際、誤って膣に座薬を投与してしまった。患者より「位置が違う」と指摘があり気付いた。出血はなかった。膣より座薬を取り出し直腸内に投与した。","背景・要因":"他にナースコールが２件あり動揺して焦っていた。膣内からの手術後であり、膣内が広がっていた。","改善策":"・膣内からＯＰＥしているので、誤って指を入れてしまうことでＯＰＥした組織を傷つける可能性があることを理解する。\n・ナースコールが重なる時は落ち着いて行動する。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"近傍の臓器など","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は視力低下あり看護師が介助し、点眼を行なっていた。左目だけ点眼の薬（チモプトール・デタントール）を両目と思い込み両方に点眼したところ、患者より指摘され気付いた。","背景・要因":"不明。","改善策":"・点眼の投与方法に印をつけ、わかりやすくする。\n・患者に投与する前に最終確認する。\n・患者にも点眼名を説明しながら行なう。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"近傍の臓器など","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"緊手術前のグリセリン浣腸を施行するため患者に処置室のベッドに臥床してもらった。患者を左側臥位にし注入したところ、１／３程入れたところで肛門ではなく膣へ注入していたことがわかった。液は自然に排液され、患者に変化はなかった。","背景・要因":"確認の不十分。深夜業務をこなすのに精一杯となっており慌てていた。基本的な看護技術であるので落ち着いて行なうことで防げる事故であることを再確認した。","改善策":"・急いでいても、肛門・膣の位置を注意深く確認してから注入する。\n・確認を十分に行なう。\n・慌てず一つ一つ確認し、確実に行なう。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"近傍の臓器など","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右前腕色素性母斑の切除目的で入院した患者の手術の部位確認をした際に、手術指示書に書いてある部位が間違っているのに気付き、手術室に連絡し訂正した。","背景・要因":"外来で手術申し込み書を記入の際間違え、そのまま提出されてしまったと考える。","改善策":"・手術申し込み書を記入、提出の際必ず確認してもらうことを外来に依頼した。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"不明","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"子宮脱の患者の除毛を陰部ではなく腹部を行なった。","背景・要因":"子宮脱のため、膣式単純子宮全摘出術（ＶＴ）予定の患者の除毛を行なう際、ＶＴが開腹手術ではないため、腹部除毛は必要なく、陰部除毛と考えられたが、腹式単純子宮全摘出術患者の前処置の経験しかなく、術中に開腹に切り替わる可能性があるために腹部除毛が必要だと考えてしまったため、陰部除毛を行なわずに腹部除毛を行なってしまった。","改善策":"・パスに除毛部位を記載する。\n・技術ファイルに術式にあわせた除毛部位を記載する。\n・経過表に除毛部位を記載する。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"癌性腹膜炎に対し、抗癌剤を腹腔内投与する予定であったが、静脈内投与してしまった。シスプラチン７０mgを投与する予定であったが、２０mg投与した段階で付き添っていた看護師より、前回は腹腔内投与であったと指摘され、上級医に確認し、残りの５０mgは腹腔内投与した。患者は同量の抗癌剤を腹腔内投与・静脈内投与を交互に行なっていた。","背景・要因":"抗癌剤は静脈投与しか経験がなく、投与方法を静脈内と思い込んでしまっていた。投与ルートにポートが設置されていた。また電子カルテの伝票詳細には腹腔内注射と記載があるが、見ていなかった。採用時には点滴や注射実施時の認証方法は説明していたが、実施は各自でしていた。業務に慣れ手順を踏んでいなかった。","改善策":"・注射薬投与時の認承方法の徹底を図るために研修医医局に情報提供を行なった。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手関節撮影の患者で「痛い方の手を出してください」とカセッテの上に置くように促し撮影を行なった。そのままフィルムは出力され診察室で看護師が反対側であることに気付いた。","背景・要因":"照射録の指示と患者の撮影部位の確認をせずに患者の出したほうの手をそのまま撮影した。","改善策":"・照射録と患者の撮影部位をしっかり確認する。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"検査・四肢","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"骨密度検査ＤＸＡ検査で人工股関節左ステムの依頼のところ、右ステムとして登録して左ステムを検査した。そのまま検査は終了し、患者が帰った後に、右ステムとして登録して撮影したことに気付いた。","背景・要因":"左右表示のデータの修正を試みて、メーカーに問い合わせをしたが、変更は無理ということを確認した。診療カルテ用のデータは左右表示を消して提出し、保存用のデータは右ステムのまま登録し注釈を記載した。","改善策":"・依頼内容の確認と検査部位の確認をさらに徹底する。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"検査・四肢","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＣＡＧ（冠動脈撮影）のルートキープの際、左手にしなければならないのを右手に挿入した。左右を勘違いした。アンギオ室看護師に指摘され気付いた。処置に影響はなかった。","背景・要因":"カテーテル出し係りで少し焦っていた。インサイト挿入やカテーテル係りに慣れてないことも要因と考えられる。","改善策":"・実施前に左右を患者と共に確認し、出棟前に再確認する。\n・時間に余裕を持って処置を行なう。\n・左に挿入する必要性を再度認識する。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"検査・四肢","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の右の股関節撮影に左のマークを置いて撮影し、その後の二重チェック時でも間違いに気付かずにフィルムを回してしまい、主治医によって発見された。","背景・要因":"マークを置く時の確認を怠った。二重チェック時にマークの確認が不十分であった。","改善策":"・マークを置く時に十分確認をする。\n・二重チェック時にマークの確認を忘れないようにする。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"検査・四肢","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左足２方向の指示がオーダーされ撮影前に患者に撮影部位の確認をしたところ、痛いのは右足との指摘受けた。整形に電話確認し右足を撮影の指示を受け右足２方向を撮影した。","背景・要因":"不明。","改善策":"・不明。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"検査・四肢","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"心電図検査で四肢電極の右手と左手をつけ間違えて検査を行なった。","背景・要因":"右胸心で左右をつけかえて検査を行なった後の受診者で間違いが発生した。電極をつける際、注意が足りなかった。","改善策":"・電極をつける際は、十分に注意をする。\n・心電図の波形をよく確認する。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"検査・四肢","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来患者のＸ線の伝票は、左第１足指撮影であり「左」のマークを手に取り撮影準備した。患者は、包帯の巻いてある右足（患部）を出したため、そのまま撮影した。その後、外来看護師より撮影部位（左右）の確認電話があり、医師の記載ミスとマークミスに気付いた。","背景・要因":"外来担当医の伝票記載時確認不足。","改善策":"・医師の伝票記載時の確認、技師の撮影時、フィルム手渡し時の確認を徹底する。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"検査・四肢","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"整形外来患者のＸ線伝票に左大腿骨２Ｒと記載されていたが、右大腿骨２Ｒと思い込み撮影した。その後の診察で患側を撮影していなことに気付いた。","背景・要因":"Ｘ線伝票の確認不足があった。患者・付添からの情報収集不足していた。","改善策":"・マニュアルを再確認し実践する。\n・撮影直前に再度伝票を確認する。\n・患者にも痛みの部位を聞くなどで撮影部位を確認する。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"検査・四肢","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＭＲＩ撮影部位右肩の指示に対し、患者からは左肩の訴えがあった。患者に再度確認、カルテ確認のうえ左肩を撮影セット、撮影中に医師に最終確認をとったところ右肩で間違いないとのことで間違いに気付いた。","背景・要因":"不明。","改善策":"・撮影前の確認。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"検査・四肢","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肋骨撮影において、左右間違ったオーダーが発行された。患者に「検査等指示書」を提示してもらって内容確認を行なった際に間違いに気付いた。患者は内容が違っていることに気付いていたが、職員からは検査に関する説明がなかった。医師に確認し、左右間違いを修正したため、実害は発生しなかった。","背景・要因":"確認不足。","改善策":"・オーダー発生時に、検査等指示書とともにオーダー内容を患者に説明する。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"検査・胸部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左右の指示ミス、右の患部を左とオーダーしてしまった。オーダーを受けた放射線技師が気付きアクシデントとならずに済んだ。","背景・要因":"不明。","改善策":"・不明。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"検査・不明","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術後のＸ線撮影について、腹部でオーダーするべきところ、胸部でオーダーし、撮影された。Ｘ線撮影確認時に担当医師が気付いた。","背景・要因":"オーダー入力後、発行前の確認不足。手術当日の受け持ち看護師が、控の印刷を確認していなかった。オーダーを医師ではなく、看護師が施行した。","改善策":"・オーダーを決定、発行する前に必ず内容を確認する。\n・指示簿と控印刷を照合確認する。","記述情報":"手術・処置以外のその他の部位間違い","具体情報":"","分類":"検査・放射線","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"依頼票には直腸癌と記載されていたので撮影プランをセットしたが、実際は上行結腸癌であった。","背景・要因":"前日に依頼票を印刷した後に依頼情報を修正したために起きてしまった。","改善策":"・依頼内容を変更した場合は担当者は連絡を入れる。\n・依頼票のみでの確認が主なので、ＲＩＳ端末でも必ず確認する。","記述情報":"手術・処置以外のその他の部位間違い","具体情報":"","分類":"検査・放射線","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腹部Ｘ線の指示受けの際、伝票の撮影部位は「腹部」にチェックを行なったが、内容の記載を胸部の欄に「座位or立位」と記載し胸部Ｘ線撮影が実施された。フィルムが胸部であることから、伝票の記入誤りがわかり、再撮影となった。","背景・要因":"確認不足。","改善策":"・確認作業の徹底。","記述情報":"手術・処置以外のその他の部位間違い","具体情報":"","分類":"検査・放射線","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"乳腺ＭＲＩ検査で、右乳腺のオーダーであったが、コメントで、両側の指示があり、見落としてしまった。","背景・要因":"不明。","改善策":"・不明。","記述情報":"手術・処置以外のその他の部位間違い","具体情報":"","分類":"検査・放射線","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＭＲＩの指示があり、撮影開始し、終了後の画像確認時、膀胱部の撮影指示だったのに腎臓部を撮影したことに気付いた。時間を改め、再撮影となった。","背景・要因":"伝票の指示内容の確認不足。腎癌の患者だったので｢腎臓部｣という思い込みがあった。","改善策":"・撮影開始前の指差し声出しでの伝票確認をする。","記述情報":"手術・処置以外のその他の部位間違い","具体情報":"","分類":"検査・放射線","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胸部前後撮影の指示に対して、後前撮影を実施した。内臓逆転像から主治医の指摘で判明した画像情報を修正した。","背景・要因":"ルーチンは後前撮影のため思い込みで撮影した。オーダーマスターの配列の問題。特殊なオーダーであった。","改善策":"・特殊なオーダーについては確認が必要。\n・マスターの修正。","記述情報":"手術・処置以外のその他の部位間違い","具体情報":"","分類":"検査・放射線","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"「頚部から腹部」の撮影を「胸部から腹部」で撮影した。撮影後に撮影範囲不良がわかり、会計センターで患者を呼びとめ撮影室に戻ってもらった。事情を説明し、足りない範囲の撮影を行なった。","背景・要因":"直前に数件連続で「胸部から腹部」を撮影していた。","改善策":"・撮影中、撮影後にも確認を行ない間違いのないようにする必要がある。\n・慣れで検査を行なわないような意識も必要である。","記述情報":"手術・処置以外のその他の部位間違い","具体情報":"","分類":"検査・放射線","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"単純撮影で、腹部側面をＬ→Ｒで撮影すべきところをＲ→Ｌで撮影した。","背景・要因":"撮影中に気が付き、Ｌ→Ｒで再撮影をした。","改善策":"・撮影時には、ワークシートとコンソールに表示されている撮影部位・体位を照らし合わせ、指差し確認により間違いのないように撮影を行なう。","記述情報":"手術・処置以外のその他の部位間違い","具体情報":"","分類":"検査・放射線","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に痛いところを聞いた時にオーダーと逆の方向を言ったので、そのまま患者の言った方向をオーダーと同じと思い込み撮影をした。","背景・要因":"患者が痛いと言った方向を撮影し、オーダーの確認をしなかった。","改善策":"・撮影前にオーダーを十分に確認し、オーダーと異なる場合は確認する。","記述情報":"手術・処置以外のその他の部位間違い","具体情報":"","分類":"検査・放射線","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＣＴ検査の際、頭入れと足入れを間違い画像の左右が反転したことに気付かなかった。経過観察の為のＭＲＩ検査で間違いに気付いた。","背景・要因":"検査時のチェック不足により発生してしまった。","改善策":"・headホルダーの右側にマーカーを置き左右を識別出来るようにする。","記述情報":"手術・処置以外のその他の部位間違い","具体情報":"","分類":"検査・放射線","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＭＲＩのオーダーが脳＋ＭＲＡであったが、頚椎ＭＲＩを撮像した。医師が読影時に部位間違いに気付いた。","背景・要因":"次の患者が緊急飛び入りで頚椎ＭＲＩだったのでカルテをみたりしていたので頚椎のＭＲＩだと思い込んだ。","改善策":"・検査を始める際には、種々の確認事項を怠ってはならない。","記述情報":"手術・処置以外のその他の部位間違い","具体情報":"","分類":"検査・放射線","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＣＴ検査で、依頼された検査部位は腹部・骨盤であったのに胸部の検査を実施した。","背景・要因":"当該患者の前と後の患者の検査部位が胸部であったことから、そのＣＴ室では胸部単純検査を主にするものと思い込んでいた。また、当該患者を検査する直前、前の患者の胸部のフィルミングをしており、検査をはじめる前に前の患者の依頼票を見た可能性も考えられる。","改善策":"・事前に依頼内容をよく読んで検査目的を理解しておく。\n・患者から予約票を受け取った後、検査依頼票と予約票で生年月日の確認をしチェックを入れているが、同時に検査部位もチェックする。\n・検査を実施する前、指差し・呼称確認を行ない、依頼通りの検査部位で指示通りの検査手技かを確認する。\n・検査が終了したら依頼票に済マークを記入する。","記述情報":"手術・処置以外のその他の部位間違い","具体情報":"","分類":"検査・放射線","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＭＲＩ検査で、「下垂体ルーチン」と「内耳道ルーチン」を間違え撮影した。","背景・要因":"前当日を含め、放射線科依頼に「内耳道撮影」の指示が複数あった為、それらの指示伝票に目を通しているちに「内耳道撮影」の印象が頭に強く残っていて「下垂体撮影」を「内耳道撮影」と思い込んだ。","改善策":"・１患者ずつの確認を徹底する。また、隣にいる相方技師と共に確認し、個人の思い込みにも気付けるよう確認の徹底を行なう。","記述情報":"手術・処置以外のその他の部位間違い","具体情報":"","分類":"検査・放射線","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持続透析中患者の元にポータブルＸ線撮影が来た。半座位撮影のオーダーだったが、患者の安静度は安静臥床であった。看護師は当日検査を確認していなかったが、技師が来たため、本日撮影があると思い込み、撮影を行なった。しかし、そのポータブル撮影のオーダーは別の患者のものであった。対象患者は夜間不穏、昼間傾眠傾向の患者であり、自分で名前を言えなかった。","背景・要因":"当日検査の確認不足があった。重症患者だから毎日Ｘ線撮影するだろうという思い込みがあった。安静度と異なるオーダーであったのに、オーダーがそうだからと不自然に思いながらも撮影に応じた。オーダー患者の名前を技師に確認しなかった。","改善策":"・受持ち患者の当日検査の把握をしっかりする。\n・技師にオーダー患者の名前を確認する。","記述情報":"手術・処置以外のその他の部位間違い","具体情報":"","分類":"検査・放射線","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"脳外科入院中の患者に胸部ＣＴの指示がでた。看護師はこの患者を含め４人の患者を放射線科に連れて行った。放射線技師は他の３人が頭部ＣＴであったので、この患者も頭部ＣＴと思い込み、伝票の部位確認を怠たり、頭部ＣＴを実施した。看護師は間違った部位が撮影されたことに気付かず、検査終了後病棟に戻った。患者は認知症であった為間違いに気付かなかった。放射線技師はフィルム作成時伝票と確認し、部位に間違いに気付いた。","背景・要因":"業務手順を抜かした。","改善策":"・現場で事例を共有し、確認の基本を振り返った。","記述情報":"手術・処置以外のその他の部位間違い","具体情報":"","分類":"検査・放射線","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"上部内視鏡検査の患者に前日より下部内視鏡と思い込みニフレックを入れ排便を促した。朝、クラークが承諾書がないと言った時点で部位の間違いに気付いた。","背景・要因":"不明。","改善策":"・内視鏡検査の場合、部位をしっかり確認する。\n・医師に処方してもらう際も出棟一覧を２名で確認してから指示を出してもらう。\n・病棟の検査出棟を書く欄には「内視鏡：上部または下部」と記入する。","記述情報":"手術・処置以外のその他の部位間違い","具体情報":"","分類":"検査・放射線","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病理室に持っていく検体と一般細菌に持っていく検体を間違えた。病理部からの指摘で間違いに気付いた。","背景・要因":"検体と依頼伝票の照合をせずに持っていったことが原因と考えられる。","改善策":"・指差し・声だし確認を徹底する。","記述情報":"手術・処置以外のその他の部位間違い","具体情報":"","分類":"検査・病理","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"２件あった肝生検を薄切し、ブロックの病理番号とスライドガラスの病理番号を交互に入れ違えた。その後、ＨＥ染色を行ない、提出前のブロックチェックにおいて標本とブロックの番号合わせを見落とした。標本提出後、医師の鏡顕により検体の取り違いを指摘された。再度、ブロックチェックを行ない訂正を行なった。","背景・要因":"当時は、休暇者もあり業務も立て込み一人何役の状態で、他のことに気をとられ思い込みで業務を行なっていた。確認不足だった。","改善策":"・多忙な時ほど、落ち着いて確実に、ゆっくりと業務を行なうことが重要ということを再認識した。","記述情報":"手術・処置以外のその他の部位間違い","具体情報":"","分類":"検査・病理","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"組織生検が４個入っているカセットを包埋する際に、３個目と４個目の順番を間違えて包埋した可能性があった。ＨＥ染色後に病理医に確認し、正しい順番で包埋されていると思われたが、診断報告にも取り違えの可能性があることを記載した。","背景・要因":"カセット内の他の組織の順番の確認に気をとられていた。４区画に区切られたカセットで、左上→右上の順番に検体を取り包埋するか、左下→右下の順番に検体を取り包埋するかのどちらかにするか迷いが生じた。","改善策":"・検・体を取る順番（マニュアル）を覚え、包埋時に一つ一つよく確認する。","記述情報":"手術・処置以外のその他の部位間違い","具体情報":"","分類":"検査・病理","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"頚動脈エコー依頼の患者に対して、腹部エコーを実施した。","背景・要因":"依頼書の確認ミス。思い込みがあった。依頼書の患者情報の欄に『Screening』と書いてある言葉だけを見ていた。","改善策":"・思い込み、確認ミスを怠らないように心掛ける。","記述情報":"手術・処置以外のその他の部位間違い","具体情報":"","分類":"検査・その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"酸素流量計とチューブルートの接続部位を間違えた。酸素投与のルート接続部位が間違っており、患者に酸素投与が行なわれていなかった。","背景・要因":"酸素を流し、ルートを接続していたが酸素ボトルはついていなかった。酸素投流量計のチューブ接続部位を間違えていたため酸素は吸入されていなかった。酸素ボトルが接続されていないことには気付いていたが実際に酸素が投与されているか観察しなかった。","改善策":"・酸素ルートの接続確認。酸素が確実に投与されていることを確認する。","記述情報":"手術・処置以外のその他の部位間違い","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、心不全のため入院することとなった。主治医が不在であったため、代行医が入院後の診察、指示を行なった。その際、内服薬の持参がなかったため循環器病薬、血液内科治療薬も併せて処方した。血液内科治療薬は化学療法のための抗癌剤であり、月に１回、４日間のみの内服であったが、代行医は連日内服するものと誤認し処方した。患者は、その月の抗癌剤内服（４日間）をすでに終えていたが、更に３日間内服した。","背景・要因":"担当医は当該薬剤の処方の必要性について確認が不十分であった。代行医は処方内容の確認が不十分であった。患者画面を開くと患者掲示板があり、そこに化学療法の投与方法が記載されていたが、記載時期が古く画面をスクロールしないと気付かない。","改善策":"・処方前に前回処方者との連絡をする。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"用法・用量間違い","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右前腕より５ＦＵ、側管よりビーフリードを投与していた。訪室時には刺入部やや赤みあったが疼痛なく腫脹もないため経過観察していた。２時間後、刺入部やや腫脹あり（３cm×１.５cm）、疼痛あり、発赤はなし。圧迫にて疼痛増強あり。病棟来棟中の医師に診察を依頼し、ルート抜去後、経過観察となった。","背景・要因":"持続点滴に関する不具合について患者説明が不十分であった。","改善策":"・異常があれば、早期に報告するよう指導を行なう。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"血管外漏出","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"乳癌にてドセタキセル単独の化学療法を実施していた。１２時頃、観察時刺入部異常無く、テープ剥がれもなく経過していた。１３時頃、輸液ポンプ閉塞アラーム鳴り、看護師が駆けつけると点滴刺入部の固定テープが剥がれかけており、留置針が抜けかかっているところ発見した。直ちにポンプ停止、逆血確認を行ない逆血あり。腫脹・発赤ないが疼痛あるため抜針した。医師により再留置を行なった。抜去後、腫脹・熱感・発赤なく疼痛は消失した。主治医の診察もあり様子観察する。処置をした看護師は固定テープが少し濡れていたことに気付いた。","背景・要因":"留置部位・患者の活動範囲のアセスメントが不足していた。患者への点滴留置に伴う説明不足していた。固定テープが甘かった。","改善策":"・テープの固定を強固に行なったつもりであったが、右手背への留置であり、活動・汗などの状況を踏まえ、いつも以上に強固な固定、及び剥がれかけていないかの観察を行なう。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"血管外漏出","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は悪性リンパ腫のため化学療法を実施していた。医師が左前腕に２４Ｇで血管確保し、刺入部に異常がないことを確認し、オンコビン・テラルビシンへ更新した。その後、７０mLほど投与されたところで、逆血と刺入部に異常ないことを確認していた。テラルビシンが終了し、更新するために訪室すると逆血、刺入部の腫脹・疼痛はないが、刺入部に軽度発赤がみられた。その後、抜針し、主治医に報告し、ハイコート・キシロカインが局注され、デルモベート塗布、アクリノール湿布施行した。","背景・要因":"患者自身へも刺入部の観察を説明するように説明していたが、観察不足であった。","改善策":"・患者側にも刺入部の観察を充分するよう説明する。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"血管外漏出","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"食道がんのため化学療法施行し、左前腕より５ＦＵを４５mL/hで持続点滴をしていた。その後、点滴刺入部より血管に沿って発赤５cm程度認められた。疼痛腫脹なく、血液逆流はあった。医師の指示により抜針した。","背景・要因":"夜間帯のトラブル時の報告が適切ではなかった。","改善策":"・異常時は夜間はセンター当直へすぐに報告する。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"血管外漏出","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、化学療法のため、末梢から持続にてオンコビンとアドリアシン入りの点滴が５０mL/hで持続投与していた。深夜、患者にトイレまで付き添い介助をした。トイレ前で様子を伺っていたが、その際、ポンプのアラームは鳴らなかった。その後ポンプのアラームが閉塞で鳴ったため、滴下を観察すると滴下がなく、血液逆流も見られなかった。右手首橈骨側の刺入部は明らかな腫脹、発赤、疼痛は認められなかったが、医師の診察により、刺入部周辺にハイコート４mg、キシロカイン５mgを皮下注射を施行し、デルモベート軟膏塗布しアクリノール湿布施行した。","背景・要因":"患者は抑うつ傾向であり、判断の低下あり、点滴など気にせず歩くことがあった。右手首橈骨側に針を刺入していた。","改善策":"・末梢持続点滴での化学療法であり、右手首橈骨側に針を刺入していたこともあり、点滴に対する注意点を具体的に説明する必要があった。\n・点滴刺入部位を検討する。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"血管外漏出","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師は患者の左上腕部へ留置針を穿刺し、ラクテックＤ５００mLを接続した。滴下も良好であったため、穿刺部をフィルム材で保護し固定し、点滴を開始した。約５分後、看護師が側管よりメソトレキセート＋生食２０mLをゆっくり注入した。（当院のルールでは、抗癌剤は医師が調剤し、安全を確認後、施注する薬剤となっている）。この時、患者は穿刺部の痛みを訴えず、腫脹・発赤もなかった。約３０分後、医師が施注しようと調剤室へいくとメソトレキセートが無かった為、確認したところ看護師が注入していたことがわかった。患者の所へ行くと、上腕部に縦５cm、横４cmの腫脹を認めたため、主治医は、患者に抗癌剤の漏れによる炎症と潰瘍形成などの影響の可能性について説明した。","背景・要因":"患者を担当した時点で化学療法があることはわかっていたが、作業途中から“抗癌剤”という認識が無くなっていた。本で“メソトレキセート”を調べたが「注意が速度に向いていた」ため、何の薬を投与するかではなく、どれくらいで投与するかに気をとられ、当該薬剤が抗癌剤であることに気付かなかった。当初は早出勤務者が開始する予定で、既にダブルチェックが終了していたため、看護師は１人で注射箋のみを確認した。注射箋には“抗癌剤”とは記載されていなかった。化学療法のパスには、「回診時に医師がメソトレキセートを入れる」と赤字で書かれていたが、看護師は確認をしていなかった。あまりよい血管がなく、上腕部へ２回穿刺を行なった。","改善策":"・看護部で抗癌剤に関する勉強会を開催する。\n・薬剤部の協力も得て、数回行なう。\n・抗癌剤を準備する段階で（薬品を取り揃えた時点から施注まで）カードを一緒に置く｡・適した血管がない時は主治医へ報告する。\n・静脈注射のガイドライン（看護協会などを参考に）看護師による静脈注射の実施範囲（施設内基準）をつくる。\n・クリティカルパス上（特に血管外漏出の有無や注意など）へ分かりやすく大きく記載し、誰が見ても分かるような表示をする。\n・ダブルチェックは実施者が変わるとき、実施者と、もう一人が参加して行なうことを再指導した。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"血管外漏出","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学療法のためＴＳ－１内服を開始した。化学療法開始７日目に手掌、足底に水疱ができたため、その翌日に皮膚科を受診し、ＴＳ－１内服が継続となった。化学療法１７日目、患者は、顔面紅斑及び皮膚症状が出現し、化学療法２２日目に皮膚科を受診した。皮膚科では、顔用・体幹用ステロイド外用薬処方され、ＴＳ－１中止の指示はなかった。化学療法２６日目、患者は、顔面の皮疹・発赤、手・足の水疱及び皮疹がさらに増悪し、胸部と下肢に発赤が新たに出現した。翌日、主治医が不在であったため、代行医が回診を行なったが、ＴＳ－１の中止はされなかった。化学療法２８日目に主治医の診察によりＴＳ－１中止となった。情報伝達の不備から抗癌剤による副作用を悪化させた。","背景・要因":"化学療法医師が非常勤だった。担当薬剤師、代診医師がすぐに主治医に連絡しなかった。副作用に関して当事者同士が誰とも相談しなかった。治療に関する責任の所在が明確でなかった。","改善策":"・副作用を認めた場合の報告ルートを作成し、徹底する。\n・担当薬剤師が判断に困った場合は、複数の薬剤師で直接患者を訪問することとなった。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"その他","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者にナベルビン、ランダによる化学療法を開始した。化学療法の２日目、主治医と訪室したところ、左前腕の血管走行に従い発赤を認めた。自覚症状、硬結、腫脹は認められず、発見が遅れた。","背景・要因":"抗癌剤による血管炎が起こった。自覚症状がなく、発見が遅れた。","改善策":"・血管外漏出のオリエンテーションの際に、点滴中だけでなく点滴終了後にも血管に炎症が起きたり疼痛の出現が起こりうることを説明し、点滴部位に注意をはらい、何か異常がある場合はすぐに知らせてもらうように伝える。\n・各勤務帯での声掛けや観察を強化する。\n・同一側での点滴は極力避けて施行してもらうよう主治医に依頼する。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学療法を９時頃より開始し、５時間後ナベルビンからシスプラチンに更新した。更新してから約１５分後、ガタンと言う物音あり、患者がトイレ入り口腹臥位で倒れているのを発見した。","背景・要因":"前回ジェムザールで皮膚発赤がみられ、今回、薬剤を変更した。シスプラチン変更後１５分は観察を行い異常認めなかったため、患者はトイレに行くために歩いた。ＣＴ撮影中に皮膚発赤が見られたことからアレルギー反応が起った可能性が考えられた。転倒後に心房細動が出現していることから、化学療法に伴う輸液負荷で一時的な血圧低下があった可能性も考えられた。ＨＯＴを導入しているが、体動時の酸素吸入を拒否され、病気の理解が出来ておらず、本日トイレ歩行時も酸素使用しておらず、低酸素症症状や起立性低血圧が出現した可能性がある。","改善策":"・観察を密にし、排泄など離床時は看護師が付き添うことを充分説明し対応していく。\n・労作時はゆっくり行動することや、歩行時の酸素吸入の必要性を家族も含めた指導を徹底していく。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は、ノルバスク（高血圧症・狭心症治療薬）５mg１錠×１（７日分）をオーダリング処方したつもりで、ノルバデックス（抗乳癌剤）２０mg１錠×１（７日分）を処方し、患者に投与した。翌日患者に嘔気出現したため、ノルバデックスは一時中止となった。投与４日後、患者の症状が落ち着いたため、内服再開の指示を出した（指示簿にはノルバスク再開と記述されている）ため、患者に与薬した。","背景・要因":"医師は薬品名をフルネームで確認していなかった。医師は他院より異動後２週間だったため、システムに慣れていなかった。オーダリングシステム上、ノルバスクが院外処方で院内にないことがわかりにくい。医師はオーダリング処方時、前回外来処方まで確認していない。看護師は、指示受け時、医師指示、実施記録と医師指示、実施記録（処方）、オーダリング処方と照合していない。薬剤師は、服薬指導時、病名と薬の相違に気付かなかった。与薬に関わった看護師は、ノルバデックスそのものを見る機会がなく、降圧剤と思い与薬していた。内服再開時も、医師、指示受け看護師共に間違いに気付かなかった。","改善策":"・医師はオーダリング処方時、薬剤名はフルネームで確認する。\n・看護師は指示受け時、医師指示、実施記録と医師指示、実施記録（処方）、オーダリング処方との突合する。\n・薬剤師は、薬剤指導時、病名と処方に相違はないか確認し、あった場合は医師に確認する。\n・医療安全研修に事例を用い、今後の予防へとつなげる。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院中の患者に痙攣が起こり、医師はセルシンを口頭で指示した。准看護師が救急カートの表示を見た上で、ジゴシンをセルシンと思い込み準備した。医師は用意された薬剤を確認せず注入した。","背景・要因":"ジゴシンをセルシンだと思い込んだ。医師は、用意された薬剤を確認せずに患者に投与した。","改善策":"・看護手順の内容確認、医療安全管理マニュアルについて口頭指示の場合の指示受けについて確認し、行動を統一する。\n・１処置１トレイ、復唱、声出し、指差しの徹底。\n・ダブルチェックの確実に実施する（医師と看護師間、看護師と看護師）。\n・救急カートの薬剤保管の並べ方やカバーをつけるなどの見直しを検討する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"扁桃腺摘出術のため、執刀医が看護師に渡されたシリンジを用いて右扁桃腺周囲局注を実施した。この際、粘膜の色が白いこと、泡が出ることに疑問を持ち、確認したところ局麻剤の０.５%キシロカインＥとオキシドールを取り違えて、オキシドールを局注したことが判明した。","背景・要因":"薬液を吸ったシリンジに薬剤名のラベルを表示していなかった。薬液をコップに出した後、外用薬であることを表示していなかった。手術の最後に使用する薬剤を最初から手術台に出していたため、局麻剤との区別が付かなかった。","改善策":"・シリンジに薬剤名を記載したラベルを貼る。\n・外用薬は、コップに出した後、綿球・ガーゼを入れておき、他の薬剤と区別する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学療法目的で当院の整形外科に入院した患者の持参薬を確認したところ、ワーファリン錠（５mg）が４錠分２で処方されていた。疑問に思った主治医は電子カルテを確認したところ、１ヶ月前の外来でもワーファリン錠（５mg）４錠分２が処方されていた。処方した医師の意図はワーファリン（１mg）４錠分２であったが、処方する際、電子カルテにワーファリンと入力し、提示された５mg錠を選んだ。そのため、患者にワーファリンを過量投与し翌日より開始する化学療法が延期となった。","背景・要因":"医師は処方する際、電子カルテにワーファリンと入力し、提示された５mg錠を選んだ。診察当日は患者に対する外来処方の初回であった。同薬が他院で以前より処方されていた薬の継続処方であった。主治医が診察している主疾患とは別の疾患に対する治療薬であった。","改善策":"・処方薬のミリグラム数の確認を怠らないように教育する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"障害なし","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師はレミケード治療目的で入院した患者に、前医からの内服薬がなくなるため当院で処方を行なった。その際、プレドニン１mg５錠処方するところ、５mgを５錠で処方した。３ヵ月後、浮腫や円形顔貌が出現し、コレステロール値の上昇及び血圧の上昇が認められた。更に、２ヵ月後、当院循環器科受診し、精査と降圧剤の投薬が行なわれ、２週間後の５回目のレミケード治療入院の際、処方量の間違いに気付いた。","背景・要因":"レミケード治療入院は、一泊入院で、内服薬の変更が殆どないため、入院時持参薬管理・退院時薬剤指導などの薬歴管理が充分行われていなかった。内服内容の変更がなかったため、オーダリング上で複写してオーダーしていた。プレドニンの１mgと５mgで規格は違うが、薬剤名が同じであるため規格の違いに気付かなかった。処方した医師は、１mgで処方していると思い込んでいた。","改善策":"・全入院患者を対象とした薬歴管理システムの構築。\n・その他は検討中である。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院中に持参薬（Ａ病院処方）を内服していたが、薬が足りなくなったため、退院する２日前に退院処方をした際、本来、アスペノンカプセル１０mg４C分２を処方するところアスペノンカプセル２０mg４C分２で処方した。コンピュータ入力の際は、Ｂ病院からの紹介状を確認しながら行なった。紹介状には「アスペノンカプセル１０４C分２朝夕食後」と記載してあった。当院では、規格が１０mgのものは採用されていないため、コンピュータで「アスペノン」と入力したところ、２０mgの規格が表示された。患者の母親も、いつもと色の違うカプセルと思ったが、アスペノンとの記載があったため、内服させた。退院から５日後の朝、自宅で睡眠中に痙攣、失禁し、Ｂ病院に救急搬送され入院した。入院から５日後、当院に精査加療目的で転院した。この時、当院での退院処方を確認したところ、アスペノンの倍量処方に気付いた。","背景・要因":"用量が違うことに気付かなかった。当院では、規格が１０mgのものは採用されていないため、コンピュータで「アスペノン」と入力したところ、２０mgの規格が表示された。","改善策":"・処方入力時は成分量や剤形までしっかりと確認する。\n・今回の処方量は成人量を超えており、コンピュータ入力時にこのような場合、何らかの警告が出ると再発予防にはなると思われる。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"バリキサ錠（散剤にして処方）を内服していた患児の母親より小児科医に内服薬が足りないと電話があった。薬剤部に確認すると、１４日分で調剤上計算していた薬剤を、７日分に分包し、払い出していたことが発覚した。その結果、１包中の薬剤量が２倍量となり、計７日間、過剰内服していたことが判明した。","背景・要因":"バリキサ錠は毒薬で粉砕不可薬であったが、患者は小児のため処方医師より粉砕指示があった。そのため、錠剤を粉砕し紙に包んで分包する手巻き式の調剤を行なった。手巻き式の調剤は、電子的な鑑査システムが困難であり、処方箋のみで確認した。１日２回、１４日分の処方に対し、本来２８包調剤するところを投与日数の１４日を見て、１４包分包してしまった。鑑査者もこれに気付くことなく交付してしまった。","改善策":"・錠剤を粉砕し、手巻き式で調剤する薬剤については、調剤過程において「１日の服用回数×日数」を記載して医師の処方と照合する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"障害なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者にサンディミュン１５mg＋生理食塩水（＝３０mL）を５mL/h、６時間で、９時、２１時の１日２回投与という指示が出されていた。サンディミュン１５mgが何mLであるか、この紙の指示には記載されていなかった（普段は（０．３mL）と記載されている）。ある休日の９時、看護師Ａはサンディミュン１５mgのところ１５mL（２５０mg/A×３Ａ＝７５０mg）を準備し、看護師Ｂがチェックし投与した。翌日の９時、看護師Ａが前日と同様に準備し、看護師Ｃがチェックした際に間違いに気付いた。","背景・要因":"医師の指示における配慮が不足していた。薬剤の知識不足及び薬剤準備、指示受けの際の注意が不足していた。チェック方法に不備があった。注射薬剤の準備・作成を看護師で実施しており薬剤師の支援が得られない体制であった。休日の勤務態勢で看護師の人数が少なかった。病棟処置台が狭く薬剤準備作成のための環境が十分でなかった。","改善策":"・小児の指示において、薬剤のmgとmLを明記するルールを遵守する。\n・各種薬剤の溶解方法など標準化をはかる。紙の指示からオーダリングの検討をし、薬剤師の支援を得られる体制を整備する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"プレドニゾロン１０mg－１０mg－０－０が処方された。ＯＤＰ調剤を行なう際、薬剤部の機械が「mg」を「錠数」で変換した。その結果、プレドニゾロン１日２０mgのところを１００mgで調剤した。５日間気付くことなく患者が内服した。看護師はＯＤＰにプレドニゾロン１mgが１０錠入っていると判断した。薬剤部では機械払い出しのため処方鑑査されず、調剤鑑査においても気付くことができなかった。","背景・要因":"ＯＤＰの不均等指示入力の画面でオーダーするとシステム上、正しく処理させず不均等指示部分において「mg」が「錠」に変換されたデータが送信された。","改善策":"・不均等指示時のオーダー画面の単位調整院内で採用されているプレドニゾロンの見直し。\n・薬剤師による服薬指導を充実させる。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"死亡","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"研修医Ａは主治医Ｂの監督下で、患者に対し生食にフェンタニルを混ぜたものを、シリンジポンプにより６mL/hで持続静注投与し、看護師が８時間ごとにシリンジを更新していた。これを１日ごとの更新にするため、研修医Ａはフェンタニルの濃度を３倍に流速を２mL/hに変更し翌日から投与するため、当日の注射オーダーを入力した。この時、研修医Ａは、注射指示簿の更新を行なわず、注射濃度･流速が変更となっていることを看護師にも報告しなかった。当日のリーダーであった看護師Ｃは、患者にフェンタニルのオーダーがあることを確認したが、組成と流量が変更になっていることを確認しなかった。翌日の早朝、フェンタニルの輸液を更新する際、研修医Ｄは注射オーダー通りに調整した。看護師Ｅと看護師Ｆは、ラベルと注射指示簿でダブルチェックを行なった。流量を確認する段階で看護師Ｅと看護師Ｆは、これまで６mL/hで持続投与されており、流量・組成変更の申し送りがないため、ラベルに２mL/hと記載されていたが６mL/hと書き直した上で患者に投与した。","背景・要因":"根本的な原因としてオピオイドという危険性の高い薬剤を使用するに当たっての医師及び看護師の危険性認識、それを踏まえての指示徹底・チェック徹底の意識が希薄であった。研修医Ａと主治医Ｂはら看護師へ組成の変更・増量と、流量の変更について連絡しなかった。手書き指示簿を使用していたが、書き直し・指示変更がされなかった。主治医Ｂは１月に着任したところであり、当院のオーダー・指示システムに不慣れであった。主治医が輸液の準備をしておらず、かつ注射更新時間が早朝となり当直医による調製であった。関係した看護師は、前日と組成を比較しておらず誰も組成の違いに気付いていない。頻回に流量が変更される場合に手書き指示簿を併用していたが、指示が２つになるという欠点があった。また手書き指示簿には薬剤名のみ記載され薬剤量が記載されていなかった。","改善策":"・オピオイドなどの重要薬剤をシリンジポンプで投与する場合注射オーダー及び指示を主治医と病棟スタッフでダブルチェックする。\n・リーダー・指示受け看護師は、その組成と流量について前日分と比較するなど薬剤の投与量を把握し常に流量・投与量の変更を含めた確認を行なう。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"指示受け・申し送り段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はドルミカム５Ａ＋生食４０mLを０.５mL/hで投与していた。血圧が低下したため、主治医の指示によりドルミカム一旦中断したが、不穏状態となったため指示によりドルミカム５mLフラッシュし０.５mL/hで再開することとなった。その際、流量を５mL/hで設定し、患者に投与した。６時間半後、流量が誤っていることに気付いた。","背景・要因":"ドルミカム再開時と勤務交代時に確認が不十分であった。システム的に確認する行為を行なっていない。バイタルサインの観察時にも輸液の残量の確認を行なっていたが指示量の確認を行なっていなかった。","改善策":"・院内危険薬の明示と危険薬使用時の輸液ポンプ、シリンジポンプの使用時の確認をルール化をする。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａは腹痛を訴え、対応した看護師Ｂは主治医に報告し生食１００mL＋ブスコパン１Ａの点滴を３０分で滴下する指示を受けた。その際、メモ紙に指示内容を記載した。看護師Ｃは看護師Ｂより指示内容の伝達を受け、看護師Ｄが実施した。メモには注射薬が記入してあり、患者の氏名の記載がなかったため、看護師Ｄは、患者Ｅの指示だと思い込み実施した。その後、主治医より問い合わせがあり、点滴を誤って実施したことが判明した。","背景・要因":"指示を受けた看護師と実施する看護師が交代し、伝達が確実に出来なかった。交代した看護師に気の焦りがあり、引継ぎ事項に集中出来ていなかった。","改善策":"・指示を実施する場合は、指示を受けた看護師が施行する。\n・やむを得ず引き継ぐ場合はメモに患者氏名、指示内容を記載したものを使用する。\n・口頭指示を受ける際は、ルールに沿ってメモを行なう。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"障害なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夕方、注射係りの看護師Ａが、６人分の抗生剤をワゴンに乗せて注射を行なった。患者Ｂの注射をワゴンからトレーに取り分ける時、患者Ｃのセファメジンαキットを患者Ｂのものと思い込み、トレーに載せて病室に持ち込んだ。患者Ｂは、寝たきり状態で発語が出来ず、ネームバンドをつけていた。看護師Ａは、注射実施時の名前確認をせずに患者Ｂに患者Ｃの抗生剤を投与した。その後、４名の患者に抗生剤を投与し、ユナシンｓバックが残った。看護師Ａは、残っているユナシンｓバックが最後の注射予定の患者Ｃのものと思い込み、薬剤の名前シールを確認せずにトレーにとりわけた。患者Ｃに投与する際、「Ｃさん」と呼びかけ、患者が「はい」と返事をし、注射器に貼られているラベルの名前を見ずに注射を実施した。４５分後、患者Ｃは看護師Ｅに、「いつもと違い体がかゆい。注射の名前を見たら、違っていた」と訴えた。確認すると、注射薬剤の取り違えがわかった。","背景・要因":"注射ワゴン車が小さくチームの複数患者の注射をまとめて載せていた。注射ファイルもその上で開き、確認を行なっているため、誤認が発生しやすい。患者氏名ラベルの印字が小さく見にくい。患者氏名ラベルの印字が薄い。注射の最終患者確認は、１名の看護師で行なっている。患者認証システムが導入されていない。バーコードリーダーによるオーダリング画面での認証システムはあるが、使用していない。注射施行時の患者確認手順が配布されていたが、遵守されていなかった。持続点滴と抗生剤の時間薬と一緒に持ち歩いている。インシデント発生時、他人事であると受け止める職場風土がある。多くの文書や連絡事項を部署内回覧をしているが、確認サインは６０%〜７０%ほどであり、短い期間で１００%になることが少ない。安全対策の周知後、各部署のリスクマネージャーによる実施状況の確認が行われていなかった。患者本人が認知患者であった。就業間際に注射業務を実施している。注射係りの役割と業務責任、勤務時間への考慮などが病棟によってバラバラである。当事者は実務経験２０年以上で、仕事に対する慣れがあった。認知症患者であると思い、患者確認を怠った。注射を患者のところに持っていく時、最後に残ったものを該当患者と思い込み確認業務をしていない。","改善策":"・注射ワゴンに実施時間が異なる注射薬を同時に運搬することを避ける。\n・認証システムの導入を検討する。特に、認知症患者や発語ができない患者のネームバンドによる認証システムの検討を行う。\n・患者氏名ラベルの印字を太くし、字体の変更や行間を空けて患者氏名を見やすくする。\n・輸液調合後は、注射薬を１患者１トレー保管とする。\n・マニュアルの遵守の周知徹底とスタッフの実施状況の実態調査を行う。\n・部署内医療事故発生時の連絡フローチャート作成する。\n・全体師長会でリスクマネージャーの役割機能について周知を行う。\n・部署内において注射係りの業務責任や役割分担内容、勤務時間帯などを見直し、注射施行時のさまざまなリスクを考慮した内容へ変更することを指示した。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"急性膵炎の疑いに対し、薬剤部日直時に、救急部よりアロデート２０００mg＋生食１００mLの注射薬のオーダーが出た。アロデートを末梢から投与する場合は０.２%以下に溶解しなければ、組織障害の発生が非常に高い薬品であったが、薬剤部での鑑査で指摘出来ず、２%の指示のまま払い出した。翌々日のに主治医の指示で当直医よりアロデート２０００mgを生食１００mLに溶解し、４mL/hで末梢の単独ルートから投与した。その翌朝、患者の刺入部が腫脹していることが判明して直ちに中止した。患者は刺入部に腫脹・硬結を生じ、皮膚科でステロイドの局注による治療を受けた。その後も高濃度のアロデート投与による組織障害の治療で入院中である。","背景・要因":"救急部において、口頭指示の復唱をさせなかった。薬剤部において、当直の交代時で鑑査出来なかった。高濃度についての注意喚起のアラートが表示されていたが、新しいシステムになってアラート表示されなくなっていた。","改善策":"・救急部にて、口頭指示の場合は復唱させる。\n・薬剤部にて、新しいシステムでアラート表示するようにした。\n・病棟のアロデートの配置薬は原則置かないこととし、アロデートの処方が出たら調剤する際、注意喚起する説明書を必ず付けて払い出すことを、薬剤部内で取り決めて実行する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性（高い）","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は４日間、右手末梢血管から、生食２５０mL＋パナベート１０００mg（濃度０．４%）を２４時間持続点滴していた。投与終了７日後、右手背の軽度腫脹と暗赤色変化が認められたが、痛みや訴えがないため経過観察した。投与終了１０日後、１cm×１cm大の壊死様変化をきたした。","背景・要因":"パナベートについては、高濃度で血管内壁を障害し、静脈炎や潰瘍・壊死などを起こすため、末梢血管から投与する場合は５０mL/１００mg以上の輸液（０.２%以下）で投与する必要があるが、今回は２５０mL/１０００mg（５０mL/２００mg）の濃度で投与した。患者は高齢で糖尿病があることから血管の脆弱化が予測されること、などの要因が重なり発生した可能性がある。","改善策":"・末梢血管からパナベートを投与する場合は、同薬剤１００mgあたり５０mL以上の輸液（０.２%以下）で投与する。\n・オーダリングで入力する際に、画面に注意コメントが表示出来るか、システム担当者と検討する。\n・パナベートを末梢血管から投与する場合は、手背、下肢など血管外漏出を起こしやすい血管は避ける。\n・注射部位及び刺入した血管に沿って静脈炎や硬結、潰瘍・壊死を起こす可能性があることをふまえ、観察を十分に行う。\n・注射部位の血管痛、発赤、炎症などが現われた場合には、投与を中止し、注射部位の変更、適切な処置（形成外科医の指示）を行う。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害なし","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"注射用パナベート１５００mg＋５%ブドウ糖液２００mL（濃度０．７５）を右足末梢血管から投与開始した。４日後、末梢血管留置針の交換予定日であったため、留置針を別の場所（右足）に刺し替え、担当医から「薬液の濃度が濃いのでビタメジン入りのソルデム３Ａ５００mLの側管から投与した方がよい」と指示あり、点滴ルートを変更した。５日間のパナベート投与が終了し、ビタメジン入りのソルデム３Ａ５００mLを点滴後抜針する際、右足背に６cm×５cm大の壊死様変化を発見した。５日間患部付近からパナベート入りの点滴をしており、点滴剤による血管障害ではないかと判断した。","背景・要因":"５日間注射用パナベート１５００mgを５%ブドウ糖液２００mLに溶解し、右足末梢血管から留置針で投与していた。パナベートについては、高濃度で血管内壁を障害し、静脈炎や潰瘍・壊死などを起こすため、末梢血管から投与する場合は１００mg/５０mL以上の輸液（０.２%以下）で投与する必要がある。今回は１５００mg/２００mL（０.７５%）の濃度で投与していること、間質性肺炎急性増悪によるステロイド投与・糖尿病・強皮症・肝臓がん・肥満症などの疾患の治療中であり、全身状態が悪化していることが要因となり発生したと考えられる。","改善策":"・末梢血管からパナベートを投与する場合は、同薬剤１００mgあたり５０mL以上の輸液（０.２%以下）で投与する。\n・オーダリングで入力する際に、画面に注意コメントが表示できるか、システム担当者と検討する。\n・パナベートを末梢血管から投与する場合は、手背、下肢など血管外漏出を起こしやすい血管は避ける。\n・注射部位及び刺入した血管に沿って静脈炎や硬結、潰瘍・壊死を起こす可能性があることをふまえ、観察を十分に行う。\n・注射部位の血管痛、発赤、炎症などが現われた場合には、投与を中止し、注射部位の変更、適切な処置（形成外科医の指示）を行う。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"不明","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胃ＥＳＤ施行、抗潰瘍薬の８週間継続内服とし、患者は退院した。２週間後の外来受診の際、残り６週間分の抗潰瘍薬を処方するのを失念した。退院から約１ヶ月半後、腹部Ｘ線にて上腹部穿孔の所見を認めた。","背景・要因":"内視鏡ＥＳＤ後の人工潰瘍が拡大し穿孔したと考えられる。抗潰瘍剤と穿孔の因果関係は明確ではない。","改善策":"・ＥＳＤ後の退院時、８週間分投薬のシステム化を周知徹底する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害なし","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は腎炎に対し当院第二内科外来に定期的に通院加療していたが、今年のある時期以降、内服薬（プレドニゾロン他）を自己中断していた。３ヶ月後、腎機能障害進行、腎炎再燃を認め、プレドニゾロン１５mg内服を再開した。その後、加療目的で当院第二内科入院し、ステロイドパルス療法を２日間行なった。プレドニゾロン内服はパルス療法の間、中止していた。パルス療法終了後、プレドニゾロン内服を再開する指示していたが、医師、看護師、薬剤師の連携が悪く再開されていなかった。パルス療法の２日後、腎機能の悪化が進行し、肺炎を合併した。その後、血液透析を週３回行い、肺炎に対し抗生剤治療も行なったが、呼吸状態やＸ線写真上の改善にも関わらず炎症反応が続いた。パルス療法終了１０日後、薬を改めて見直したところプレドニゾロンを内服していないことに気付いた。","背景・要因":"医師・看護師・薬剤師間の連携が不適切であった。","改善策":"・医療者間の連携及び相互に注意を喚起するシステムを構築する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性（高い）","段階":"指示受け・申し送り段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は「持参薬が残り少なくなったため処方してほしい」と準夜帯に申し出た。看護師は、研修医に処方を依頼した。その時、内服開始日を入力せず、処方日が内服開始日で打ち出された。払い出された薬を、その日、その患者を担当していない看護師が患者のところへ持っていき、翌日からの内服を指示した。４日後、患者が体調不良を訴えた。患者は内科受診し、脱水と診断された。確認すると、患者が５日間ラシックスなどが重複して内服していたことがわかった。入院時より、薬剤師が内服に関与していたが、病棟訪問時カルテが見つからなかったため、服薬指導を行なっていなかった。","背景・要因":"担当以外の看護師が「単に薬を渡す」業務をした。（患者把握不足、残薬確認不足）医師が安易に処方した。残数に基づいた処方でなかった。（当院では臨時薬、定期薬の決まりがあるが、定期薬として処方した。）処方が決まり通りされてないことに気付かず、定期薬として患者に渡された。入院時から薬剤師が介入していたが、処方された日にたまたまカルテが病棟になく薬剤師が介入しなかった。患者は処方されたものを内服した。","改善策":"・医師は持参薬については残数を確認し、重複しないように臨時薬・定期薬の処方をする。\n・看護師が患者に渡すときには残数確認をして、内服開始を指示する。\n・薬について意識的に観察する。\n・薬剤師は薬歴を確認し服薬指導を行なう。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害なし","段階":"指示受け・申し送り段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＥＲＣＰ施行後、５%TZ２５０mL＋パナベート５００mg１V４１mL/h開始していた。更新時の際、逆血がなかったため、ルートを抜針した。その後、５cm×５cm大の腫脹が認められたが、発赤が認められなかった。軽度の圧痛があり。診察後、医師の指示により、パナベートは中止となった。点滴漏れ部位にハイコート、シプロキサンを乱刺注入し皮膚科受診となる。","背景・要因":"夜間睡眠中に、睡眠を妨げないようにとの配慮からの刺入部の観察が不十分であった。","改善策":"・睡眠を妨げないことと、観察の必要性の重要度について認識調査と教育を行なう。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"発作性心房細動、脳梗塞の既往があり、ワーファリンによる抗凝固療法中の患者に対し、大腸内視鏡検査を施行した。下行結腸に径７mmのポリープが確認され、病理組織診の検体を採取した。その時点では検査に関わっていた者全員、患者がワーファリン内服中であることを認識できていなかった。","背景・要因":"今回の事故の背景には、スタッフ間の情報共有が不十分であったことがある。処置者への申し送りなどが行なわれておらず、また処置者自身も確認を怠ったため発生したと思われる。","改善策":"・処置の前にスタッフ全体で申し送りを行う。\n・患者情報を簡単に供覧（例えば、内視鏡をモニターに表示）出来るようにする。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者にＣＴ検査を計画した。ＣＴ依頼箋に喘息及び造影剤のアレルギー歴有りと記載されていた。放射線ＣＴ担当医師は、これを見て経静脈性造影剤を使用しない「単純ＣＴ」を計画したが、経口ガストログラフィン希釈液にはマークをつけた。上級医はこれに気付かなかった。検査当日、経口ガストログラフィン希釈液の投与指示を受けた看護師は、患者が「ヨードアレルギーがあるが大丈夫か？」と質問されたが、否定せず造影剤を服用させた。調べて中止させたときすでに半量を服用していた。気分不快、息苦しさ、顔面紅潮、嘔気嘔吐などの症状が出現した。","背景・要因":"経口造影剤は吸収されにくいがアレルギーの申告時に配慮する知識が不足していた。ヨードアレルギーと関連する薬品名が関連づけられなかった。","改善策":"・インフォームドコンセントを充実させること。\n・薬物アレルギーに関する教育を充実させること。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"造影剤イオメロンとソルメドロール１２５mg静脈内注射後、ＣＴ検査を施行した。その後、患者に息苦しさ、冷汗、チアノーゼが出現し、意識混濁状態となった。造影剤アレルギー（ヨードアレルギー、オムニパーク）の患者に造影剤使用の指示が出ていた。造影剤アレルギーがあり、前処置後の患者であるという情報がＣＴ室担当看護師に伝わっていなかった。","背景・要因":"造影剤アレルギーの患者に造影剤使用の指示が出ていた。造影剤アレルギーがあり、前処置後の患者であるという情報がＣＴ室担当看護師に伝わっていなかった。患者はショックを起こしていたにもかかわらず、緊急事態のレッドコールがされなかったため、応援が現場に到着するまでに時間がかかり、結果応急処置も遅れた（約５分程度）。","改善策":"・ヨードアレルギーのある患者は造影検査はしない。\n・造影剤アレルギーがある患者でも、あえて造影検査をする場合には救急カートなどの物品を確認の上、医師が立会う。\n・救急カートは１週間に１度定期的に実施しているが、再度点検を実施する。\n・院内の緊急体制（レッドコール）について、スタッフに周知徹底する。\n・造影剤アレルギーについての情報共有方法を再検討する（今回の事例では、電子カルテ患者基本情報には入力してあった）。\n・状況に応じて静脈留置針を使用する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血管造影開始時、患者の血行動態は安定していた。ＣＴ撮影後に造影剤（イオパミロン）による軽度の嘔気を訴えていたがプリンぺラン静注にて改善した。腫瘍血管をマイクロカテーテルで選択し、アイエーコールとリピオドール混濁液を注入して３～４分後、血圧低下を認め治療を中止した。その後医師はアレルギー性反応を疑い、ボスミン、ステロイドなどを静注した。その１０分後にはＶＦとなりＣＰＲを開始し、その他、急変時の処置を行なった。加えて、人工呼吸器による呼吸管理を開始した。その後もＣＰＲ継続したが回復しなかった。","背景・要因":"治療前にアレルギー体質であることを把握しており、通常の１０倍のソルコーテフ１０００mgを投与していたにも関わらず、患者にアレルギー反応生じ、その反応が強くアナフィラキシー性ショックを認めた。治療対象が肝細胞癌であり治療しなけれな予後を延長出来ない状況でもあり、患者、患者の妻と相談した上での選択であった。術中もより慎重に投与してはいたが、病態進行が早く救命出来なかった。アレルギー体質に対し予防的にステロイド投与は行なっており、薬剤としては問題なかったと思われる。アレルギー体質の方には治療しないことが最善の解決策であるが、癌という性質上、現実的ではない。","改善策":"・ハイリスク患者の説明・同意取得時には家族同伴とし、検査中は院内待機を励行する。\n・今後、ＩＣ内容に今回の事象も加え十分に説明し、その上で、患者家族に選択していただく。\n・今回、ＩＣは患者と妻のみであり、今回のケースで問題になる可能性としては患者の兄である。リスクの高い患者治療の際は、なるべく多くの親族にもＩＣを聞いていただいたうえで、判断を仰ぐようにする。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"死亡","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"両眼白内障の手術目的で入院した患者は、日常生活は自立していた。入院後も内服薬は自己管理していた。翌日、右側手術後も生活に支障はなかった。入院３日後の夕方、患者より「薬をそのまま飲み込んだ（シートごと）」と訴えがあった。患者には、息苦しさ無く、違和感があった。その後、主治医へ報告、病棟にいた他科医師が喉頭鏡下で取り除こうとするが出来なかった。Ｘ線撮影し、上部食道にとどまっているのを確認した。消化器科医師により内視鏡で除去することとなった。","背景・要因":"自己管理薬であり、一回分づつ切り分けてあった。患者はシートから薬を出す行為を自ら行なっており、いつも通り押し出しただろうと思い込み確認をしなかった。","改善策":"・独居生活であり、退院後も自己管理継続するため、服薬にシートから出したことを確認する行為を追加し、習慣となるよう援助した。\n・シートから一旦薬杯に薬を入れる。\n・出したシートは側に置く。\n・看護師が全てシートから出ているか確認する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師は、患者が２１時頃マイスリー（５mg）１錠内服の希望したため、包装された状態で１錠手渡した。患者は、前日もマイスリーを１錠内服しており、他の内服薬も自己管理していた。看護師は、消灯して退室後、数分後に「げー」と吐くような声が聞こえたため、訪室すると、「殻ごと飲んでしまった。喉に引っかかっている」と患者から報告を受けた。ベッド周囲を探してもマイスリーの包装がみつからず、患者はＰＴＰ包装から薬剤を出さずに内服した。","背景・要因":"自己管理をしておりいつも自分で内服している患者であったため、看護師は配薬後に患者が内服したことを確認する前に退室した。患者は暗がりで確認せず内服した。","改善策":"・配薬後は可能な限り患者が内服したことを見届ける。\n・小さい錠剤は、特に配薬時に患者に注意を促す。\n・内服をする時は、明るい照明の元で、ひとつずつ確認するよう患者指導する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"慢性副鼻腔炎の患者に、手術中キロシカインＥを投与し、血圧２６０、ＨＲ１１０と上昇し、ＶＰＣ頻発、ＳＴ低下を認め、精査のため手術中止とした。","背景・要因":"既往歴に高血圧があること、また手術による疼痛、局所麻酔時に使用したキシロカインＥが影響した可能性がある。","改善策":"・患者カンファレンスを行う。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、呼吸状態が悪化し、意識レベル低下、血圧低下が認められ、再挿管を行なった。体動激しいため、ディプリバン３mL/h投与、自己抜管のリスクがあったため、ミトンと抑制帯を使用していた。オムツ交換をするため、看護師２人で抑制帯を外し右側臥位にすると、上肢が挿管チューブにあたり、２cmチューブが外れた。指示書と照らし合わせずディプリバン２mLフラッシュした。その後、患者は脈拍が低下し、顔面蒼白となった。","背景・要因":"体動が激しい場合は、ディプリバン１mLのフラッシュの指示があったが、体交時や清拭時のフラッシュについては指示されていなかった。","改善策":"・カンファレンスを行う。\n・看護師は今まで何回フラッシュしているかを明確にしておく。\n・抑制の仕方について再度指導した。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"同じルートからハンプとフラグミンを投与し、配合変化が起った。医師の診察により、全身状態に変化はないことを確認した。ハンプとフラグミンをそれぞれ別に単独で投与出来るよう、新たに末梢ライン確保し、単独投与を行なった。","背景・要因":"フラグミンとハンプの配合変化についての情報が今現在なく、原因は不明である。","改善策":"・配合変化不明の場合、極力ラインを別とする。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"麻酔覚醒、抜管直後の患者においてメインルート内に残存していたレミフェンタニルが輸液速度の変更に伴い、急激に静脈内投与された。その結果、アルチバ（レミフェンタニル）の血中濃度が急激に上昇し、一時的に呼吸が停止した。このときアルチバ（レミフェンタニル）で報告されているような鉛管現象は見られなかった。そして、マスクによる酸素投与下であったにもかかわらず、酸素飽和度が低下した。しかし患者への呼びかけにより患者は自発的に呼吸を再開し、直ぐに酸素飽和度で９８%まで回復した。","背景・要因":"レミフェンタニルの持続静脈内投与における問題点についての情報不足がその要因と考えられた。レミフェンタニルは非常に新しい薬であり、呼吸抑制も非常に強いことが指摘されている。しかし、その静脈内持続投与中にメインルート内にレミフェンタニルが濃縮、存在する可能性が指摘されておらず、わずかな輸液投与速度の変更により患者体内の血液濃度が急上昇することが指摘されていなかった。","改善策":"・レミフェンタニル使用中は、輸液投与速度のわずかな変化がその血中濃度の変化をきたす可能性を認識する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"治療効果を判定するために、ＣＴ検査を計画した。小児外科医は、鎮静薬を静脈注射して鎮静させ、放射線診断医は手背静脈ラインを使って、自動注入器で造影剤を注入した。放射線診断医は注入後に画像に造影効果がないことに気付き、ライン挿入部を観察したところ、前腕部が腫脹し、手指のチアノーゼが観察された。","背景・要因":"ラインは抜けることがある。自動注入器を使う現状がある。","改善策":"・血管外漏出は防止出来ないが、穿刺部の視認性をよくすれば、早期発見し注入を停止するなど被害を軽減することが出来る。\n・小児はラインを引っ張るため固定が重要であり、穿刺部の視認性をよくすることは通常容易ではない。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"造影ＣＴの為に医師の指示のもと看護師Ａが血管確保を試みた。２カ所穿刺したが、血管確保できず、看護師Ｂが交替した。看護師Ａも看護師Ｂもこの日初めてＣＴの介助に入っていた。血管確保用の針として技師が準備していたものは翼状針であったため、血管確保を翼状針で実施した。看護師Ｂにより、正中静脈に血管確保を行なった。造影剤の注入を開始しながら血管外への漏れがないかを技師と看護師Ｂで確認し、秒速１mLで注入を開始した。途中で２回、痛みの有無を確認したが患者の訴えはなかった。造影剤を注入終了後、直ぐに撮影を開始したが造影がされてないことに気付き、造影剤の漏れが生じたことがわかった。直ぐに、注入部位を確認すると皮下に漏れて上腕が腫脹していた。","背景・要因":"急速注入を行なう検査だが正中静脈に血管確保する為に留置針を使用しなかった。初めて行なう診療の補助業務であったが、手順を確認しなかった。手元に手順書がなかった。一緒に検査の補助を行なった技師なども手順を指導しなかった。","改善策":"・手順や使用機材の見直しと改訂、手順書の常備、説明同意書の改訂、コミュニケーション・情報交換出来る人的環境の改善、補助業務担当者の割り当てを再検討する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左側慢性硬膜下血腫にて緊急入院し、症状出現のため、同日緊急手術を実施した。右側頭部を除毛、皮下に局所麻酔の後、皮膚切開・頭蓋骨を穿頭し硬膜を切開しようとした時に患部の間違い（左側頭部）であることに気付いた。その後、左側慢性硬膜下血腫の再手術をした。","背景・要因":"当事者の思い込みと確認不足。マーキングはしていない。右麻痺と思いながら体位をとっていたら右上にしてしまった。","改善策":"・術前に患部の確認を徹底する。\n・「思い込み」を厳に戒め、画像確認を確実に実施する。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"頭部","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は右急性硬膜下血腫にて当院紹介入院となった。その後、慢性硬膜下血腫に変化し、手術となった。手術室へ入室し手術部位のマーキング、剃髪、局所麻酔を施行した。術中問題なく手術終了し、皮下縫合中に左右間違いがわかった。","背景・要因":"確認の不徹底。医師１人による術前から手術までの行為。","改善策":"・術側の確認を各段階で複数の人数で行なう。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"頭部","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術の際、主治医は３ＤＣＴＡ（３次元血管撮影）の画像に表示された左右表示をもとに左側を開頭した。開頭後、別の医師が手術側ではない左が開頭されていることに気付いた。主治医は画像の左右を見誤った。","背景・要因":"左右の勘違い、思い込み。医師間の確認不足。また、３ＤＣＴＡの画像の画像表示はシステムのバージョンアップ作業の為約１ヶ月間、代替機を使用して処理されていた。この１ヶ月間に処理された画像データに仕様外の情報が１箇所表示された。その表示は、画像の回転と同期しない左右表示であった。","改善策":"・複数の医師で左右の確認をする。\n・３ＤＣＴＡの外枠にある左右を消去する。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"頭部","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の意識レベルは深昏睡で、瞳孔不同（右＞左）認めた。頭部単純ＣＴ撮影、くも膜下出血と左前頭葉脳内出血を認め、脳ヘルニアの状態であった。緊急で減圧と脳ヘルニアの解除を目的とした手術を行なう方針となった。手術室に搬入し、医師Ａは右側の部分剃毛を行ない、頭部を頭部固定器に固定した。開頭を行ない、硬膜を切開すると脳が膨隆、エコーで確認すると、脳内血腫が疑われ、血腫除去を開始した。少量の血腫を除去した段階で医師Ｂが術前所見と術中所見の差異から左右の間違いに気付いた。手術は右側を仮閉創し、左側の減圧開頭を行なった。","背景・要因":"院内における手術部位確認の施行手順を守らなかった。","改善策":"・全ての医療従事者に対して、今回の事例をもとに、改めて、院内における手術部位確認の施行手順を周知徹底し、特に、関連部署においては教育訓練を徹底することとした。\n・また、現在使用しているチェックリストについても改良を検討することとした。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"頭部","事故の程度":"不明","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"朝から、意識障害と右同名半盲が出現。ＣＴにて左大脳半球に脳出血を認め、翌日のＣＴで脳出血の増大を認め、３時には昏睡状態となったため、緊急開頭血腫除去手術を行なうことになった。６時に手術開始した。頭皮を切開し、２ヶ所に穿頭を行なったところで誤って右側の開頭を行なっていることに気付いた。ただちに右側の切開創を縫合し、適切な左側の開頭手術を行なった。","背景・要因":"手術時に、手術スタッフ全員が正しい向きと思い込んでいたことが原因であり、手術開始前における手術部位の確認不足であった。夜間緊急の手術のため医療スタッフ数が少なかったこと、手術部位の術前の相互確認が不十分であったことが一因。","改善策":"・手術前には術者が責任を持って手術部位を確認する。\n・複数人で手術部位を確認する。\n・緊急手術の場合は、深夜であっても出来る限り多くの医師を招集する。\n・術前マーキング及びタイムアウト実施マニュアルを整備する。\n・術者、麻酔医、外回り看護師により」タイムアウトを実施する。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"頭部","事故の程度":"不明","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左側脳室下角の孤立性水頭症に対して、右側を開頭した。","背景・要因":"周囲スタッフとのコミュニケーション不足。","改善策":"・関係するスタッフ全員による声がけによる部位確認を行なうことを徹底する。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"頭部","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"不明","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"両眼の疾患の患児は外来診察の際、左眼の眼圧上昇を認めた。医師Ａは、患児が小児のため診察台を使用し頭側から診察した。その際、眼科カルテに所見を左右反対に記載したことに気付いた。そのため「ＯＳ・ＯＤ」と追加記載をした。眼圧は左右を間違えて記入したままであった。医師Ａの診察後、上級医である医師Ｂが診察を行なった結果、左眼の緊急手術を予定し、付き添いの家族に伝えた。手術室の申し込みの際、医師Ａは、誤って術眼を「右眼」と記入した。病棟での術前点眼指示も右眼で指示した。病棟で、看護師Ｃが術前処置の点眼を行なうため、「右眼ですね」と確認した時、家族に術眼の間違いを指摘された。看護師Ｃは、医師Ａに確認をし、医師Ａの入力ミスがわかり、病棟の術前点眼は「左眼」と訂正された。しかし、医師Ａは、手術申し込みも間違えたことには気付かなかったため、手術室へは連絡はしなかった。看護師Ｃも師長やチームの看護師に術眼の指示間違いがあったことを伝えなかった。手術室入室後、看護師Ｄは、ラウンドの眼科医師Ｅに術眼の確認を依頼した。医師Ｅは電子カルテ記載の所見と眼圧を確認したところ、右眼の眼圧が高かったため、申し込み通り術眼が右眼であると判断した。看護師Ｄは、医師Ｅの確認後、左目にアイパッチを貼付した。","背景・要因":"手術決定時、家族に説明はしたが、同意書をとらなかった。術眼がわかるようにマーキングをしなかった。手術申し込み時に、家族には左眼と説明したが、右眼と入力してしまった。眼科の所見記載画面が左右どちらにも入力出来るシートになっていた。散瞳が行なわれていないことに気付いた後、術眼かどうかの確認を行なわなかった。外来での診察時より術眼（右眼）の症状がよいことに気付いたが右眼が今回の術眼かどうかの確認を行なわなかった。眼科で採用している電子カルテシステムの前眼部所見の記載シートは、左右の表示がなく、どちら側にも記載出来る様式になっていた。","改善策":"・手術時における患者確認と術眼確認について、従来行なっていた方法も含めた下記の対策をとる。\n・カルテの所見やコメントには、「右眼（ＯＤ）」、「左眼（ＯＳ）」と、医療従事者全員がわかるような記載を行なう。\n・電子カルテの眼所見スケッチ欄（前眼部、眼底、隅角）を「右眼（ＯＤ）」、「左眼（ＯＳ）」が入ったテンプレートに変更する。また、前眼部所見欄には「鼻」のシェーマを加え、左右が確実に判断出来るようにする。\n・術者もしくは助手が、前日の術前診察時に、術眼上方の額にペン（マーカー）で印（○）を付ける。臨時手術時は、手術決定時にマーキングを行なう。当日入院で術者と助手がともに手術中の場合には、外来診察医が術者もしくは助手に電話確認の上、マーキングを行なう。\n・患者の確認のために、院内医療事故マニュアルに準じて、術者もしくは助手が前日に左上腕に姓名をペンで記載する。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"眼","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師Ａが使用レンズを検査票に記入した際に左右を間違えた。右白内障手術時に眼内レンズを挿入したが、左眼の眼内レンズを右眼に挿入した。","背景・要因":"本来は主治医が選択した度数眼内レンズを受持医が誤りがないかチェックするマニュアルになっているが、受持ち医師は確認せずに眼内レンズを準備し、チェック機構が働かず、主治医の単純ミスが修正されず施行された。手術室では検査票と眼内レンズの値をチェックしたがあっていたため気付かなかった。","改善策":"・眼内レンズ度数確認のマニュアルの施行を徹底する。\n・手術室管理者と相談して、今後は術前の主治医と看護師の眼内レンズ度数確認の際に術眼のチェックも加えた。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"眼","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"眼内レンズの左右の記載ミスがあった。視力不変眼軸の左右差が大きく術直後に確認して間違えに気付いた。直後に眼内レンズを交換した。","背景・要因":"眼内レンズの左右の記載ミス。","改善策":"・右眼と左眼の眼軸長を読み上げて左右の別の確認を行なうことにした。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"眼","事故の程度":"不明","段階":"不明","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病棟出棟時、看護師がリストバンドと口頭で患者名を確認したのち手術室へ入室した。入室後、外回り医師が口頭及びリストバンドで患者名を確認し、マジックによる左こめかみ付近のマーキング及び口頭で術眼（左眼）を確認した。手洗い医師Ａが術眼（左眼）周囲を消毒後、右眼が術野として露出されるように覆布を被せた。手術の助手の医師Ｂは覆布から露出した右眼に睫毛（通常、術眼側の睫毛は前日に切除している）が残っているのを発見し、切除を忘れたものと思いその場で切除した。執刀医は、右眼の手術の準備が行なわれた後に手術室に入室し、右眼の手術と思い込み右眼の手術が開始された。右眼の手術終了後、病棟看護師と手術部看護師が「手術患者看護記録」に基づいて申し送りを行なった。術式欄に「左」と記載されており、ガーゼで覆われているのは右眼であったが、その間違いに気付かなかった。病棟帰室後、手術に入っていなかった病棟主治医が術眼（右眼）のガーゼを除去し、透明眼帯を装着したが、この時点でも手術部位の間違いに気付かなかった。翌朝、医師Ａが診察時に患者家族から被手術眼の確認の申し出があり、その時点で左右の取り違えに気付いた。","背景・要因":"覆布には水受けが両側に付いており、患者の顔を覆う際に左右を間違えても、そのまま使用可能であり、左右の間違いに気付きにくい環境であった。被手術眼を示すマーキングがこめかみ部付近にあり、覆布をかけた後、１眼のみが露出した状況（長径約１０cmの楕円形）ではマーキングは見えなかった。執刀時の助手であった医師Ｂは、病棟担当医でなく、手術中の助手のみを行なっていたため、患者の被手術眼がどちらの眼であるかの認識が不足していた。執刀医は、左右眼の外見上の所見が酷似していた（両眼とも他院において白内障手術と複数回の緑内障手術を受けていたため）にも関わらず、執刀前に左右眼の確認を十分行なわなかった。","改善策":"・術野の覆布が左右共用であり、水受け袋が左右について対称であるため、袋が片側に付いた覆布を使用する。\n・術眼の確認用のマーキングを眼瞼に行ない、覆布による被覆後もマーキングが確認出来るようにする。\n・覆布による被覆後、術者が口頭及びカルテによる術眼の左右確認を行なうことを徹底する。\n・手術の部位を明示するために、「ひだり」、「みぎ」と記載した名札状のラベルを、手術当日患者の病衣の胸の部分に付ける。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"眼","事故の程度":"不明","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"背中側に限局した胸水を抜くため、背部から胸腔穿刺を実施した。医師２人で処置の準備を始め、患者を処置室に招き入れた。処置台に横になっていただく際、すでに左右を間違え患側を下に向けた。医師は事前にＣＴで部位を確認しており、穿刺位置を決めていた。穿刺直前の診察時に健側の呼吸音、打診、超音波を施行し確認を行ない、位置決めの根拠になる確証は得られなかったが、背部に限局した胸水であったためうまく捕らえられないと思い込み、そのまま健側を穿刺した。胸水は引けず、処置を断念した。その後患者のＸ線写真を撮ったところ、患部を間違えて穿刺したこと、さらに健側に気胸を発症させてしまったことが判明した。","背景・要因":"背側に限局した胸水であり、常に胸腔穿刺を行なう体位ではなかった。","改善策":"・処置時の患者、部位などの確認は複数人で行なう。\n・患者に部位を確認する。\n・処置部位にマーキングを行なう。\n・声に出して部位を確認する。\n・タイムアウト。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"胸部","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"放射線治療初回の患者で、右乳癌術後の胸壁及び領域リンパ節に対して照射する予定であったが、左側の胸壁及びリンパ節に照射した。照射後のカルテ照合により発見された。","背景・要因":"医師が治療計画書と照射処方を作成し、それに基づき技師が初回照射の直前に座標に合わせてマーキングをした。担当医が多忙のため他の医師に治療計画書と照射処方の作成を依頼したが、その医師が左右を間違えて記入した。作成後担当医が確認したが、間違いに気付かなかった。照射処方は「右」になっていたが、治療計画書には「Left」と書かれており、技師は治療計画書の「Left」と座標を見て手術痕のない左を照射した（実際に手術痕が見えにくい側に照射することもあるため）。","改善策":"・照射前に必ずカルテを照合し、初回は特に注意して確認する。\n・患者に声をかけ、照射側を確認するようにする。\n・また、右・左では表記が似ているので、ひらがなでの表記や図示による表記を行なう。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"乳房","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は他院より右乳癌の術後照射目的で紹介され放射線科外来受診した。患者はＣＴシミュレーションの予定だったが遅れて来院したため、照射部のマーキングをしないままシミュレーションを行なった。その後医師がカルテでの部位確認を怠り治療計画書を左の照射で作成し、ライナックグラフィーも治療計画書で確認し、左で施行した。その後、放射線治療開始となり、左乳房に２５回総線量：５０Gyし終了した紹介元の病院を受診し、医師より照射部位間違いを指摘された。","背景・要因":"ＣＴシミュレーション時、医師がマーキングをしなかった。治療計画書作成時カルテで部位をよく確認しなかった。左の乳房にマーキングを行ない、マーキングしてある左乳房に治療開始した。その間部位確認のチェックするしくみがなかった。患者はおかしいと思いながらも再発防止のために照射していると思った。","改善策":"・ＣＴシミュレーション時照射側の乳房マーキングの徹底。\n・医師が出来ない場合、放射線技師が行なう事前にミーティングを行なう。\n・治療計画書作成時、ライナックグラフィー時、治療医と技師がダブルでカルテより手術所見を確認する。\n・ライナックグラフィー撮影時Ｌ・Ｒマークを入れて処理する。\n・ＣＴシミュレーション、ライナックグラフィーにおけるチェックリストを作成し、チェック項目が揃わない限り照射は行なわないことに取り決める。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"乳房","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左術後乳癌に対し、左乳房・胸壁部に対する術後放射線治療が外来主治医により指示された。放射線治療計画システム上のデータと臨床情報を対比し、左乳房・胸壁部に対する放射線治療計画設定を行なうべきであったが、体輪郭データ上の指標データ入力に気を取られ、右側乳房・胸壁部に治療計画設定を行なった。結果として反対側の乳房に放射線治療が開始され、４回照射された時点で外来主治医により照射部位の誤りが指摘された。","背景・要因":"高度な放射線治療計画システムを用いた治療計画の閲覧・二重確認がその困難性により形骸化している。放射線治療計画が処方行程内で細分化・分断化され、データ上での確認のみしか行なえず、初期エラーの把握が困難な状況にある。","改善策":"・左右側のありうる解剖学的構造に対する照射については、特にこれらの情報がＣＴデータ上にも反映される工夫を導入することが必要である。\n・具体的にはＣＴ撮影時に体軸中心、両側中心及び照射側の乳腺にマークをすることを提案したい。\n・また、放射線品質を担保するために、放射線治療品質管理士を中心とした品質保証システムを構築していた最中のインシデントであり、同体制の整備を急ぎたい。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"乳房","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"両変形性膝関節症の患者に対し、痛みの強い左膝に対して左関節鏡視下半月板切除術を予定した。手術前日に左膝の手術を行なうことを説明したが、マーキングをしなかった。手術室に入室後、看護師、麻酔医、執刀医は患者と共に左膝の手術を行なうことを確認したが、改めてマーキングを行なうことはしなかった。さらに、執刀医は手術室に於いて、手術部位のＸ線画像をコンピュータ画面で確認（コンピュータの関係上、左右両側とも掲示される）した。麻酔医は麻酔をかける際に「左ですね」と確認した。麻酔がかかった段階で手術部位の理学的所見（関節可動域や関節の安定性など）をとった。その後、駆血帯を右大腿部に巻きブラッシング、消毒、覆布をかけて術野を確保した。駆血帯を右足巻き、消毒を右足に行なっていることに、誰も気付かず覆布をかけ手術を開始した。手術開始３０分後に気付いた。右膝も手術適応であったため、右膝の断裂部分の切除を行なった。その後消毒をし直し、予定していた左膝の断裂部分の切除手術を行なった。","背景・要因":"前日に手術のマーキングを行なっていない。手術室に入室後、患者と共に麻酔医、看護師、執刀医で左膝が手術部位であることを確認したが、この時もマーキングをしなかった。麻酔がかかってから、尿道カテーテルを医師が挿入した。固定は看護師が行なうが、局部カバーを準備していなかったことに気付き、棚に取りに行っている間にバックが床に落ちないようにチューブを左足の上から通してベットの後方に下げた。（通常、手術側に蓄尿バックは置かない）執刀医はそれを見て無意識に右足に駆血帯を巻いてしまった。戻ってきた看護師は、医師達が駆血帯を巻きはじめていたため、尿道カテーテルを足の下からとおして局部カバーを固定した。この時、看護師は右に駆血帯を巻いていることに気付かなかった。その後、通常通りの流れで、ブラッシング、消毒を開始し、手術開始まで誰も気付かなかった。","改善策":"・入室時にマーキングがされていない場合は、麻酔医、主治医、執刀医とともに確認し、看護師が手術部位にマーキングを行なうこととした。\n・当院の手術部位誤認マニュアルに、最後の砦として、執刀直前に、執刀医が、患者名、手術部位、術式を声に出し、医療スタッフ（麻酔医、手術助手、看護師）に問いかけ、全員がＯＫとしたときに手術を開始する。\n・執刀医がこれを行なわない時は、外回り看護師が執刀医にこれを要請することを原則とした。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"四肢","事故の程度":"不明","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は舌悪性腫瘍手術後、放射線照射による治療目的で入院した。放射線科医師は放射線治療の際、照射機器コンピューターを切除部分である舌左側とは反対側の右側奥周辺に誤って設定し、放射線照射を開始した。約１週間後、患者から「耳鼻科の先生から説明されていたところと反対側に口内炎が出来た」という訴えがあった。担当していた放射線科医師の都合で、いつもと別の放射線科医師が当日は担当していたため、放射線治療計画書及び入院診療録と放射線照射機器の設定を確認したところ、「舌左側奥周辺」を照射範囲と設定すべきところ、「舌右側奥周辺」を照射範囲に設定していたことに気付いた。直ちに正しい照射範囲での放射線治療を開始した。","背景・要因":"耳鼻咽喉科から放射線科医師への依頼や、放射線治療計画を作成する段階では誤りはなく、放射線治療機器のコンピューター設定の段階で左右の取り違えによる設定誤りがあった。当事者からの事情の聴取でも「確認ミスによる思い込みが原因」とのことであるが、照射範囲設定から照射までの間に依頼元である耳鼻咽喉科による「確認及び放射線担当医との打ち合わせ」が実施されていなかった。","改善策":"・照射範囲設定から照射までの間に依頼元である診療科による「確認及び放射線担当医との打ち合わせ」を実施することにより、誤照射という医療事故を未然に防止することとした。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は背部腫瘍の手術目的で入院した。術前の病棟での手術部位確認は、回診した医師と看護師が行なったがマーキングはされなかった。手術室入室時・麻酔導入前の確認もなく、麻酔導入後腹臥位にした時点で、腫瘤部位が触知出来ず不明となり、ＭＲＩ画像確認、エコーで検索などを行なった結果、「左」と判断し手術を開始した。術中もＭＲＩ画像を確認しながら剥離切除を行なった。帰室後、患者の「右側にまだしこりが残っている」という訴えから、左右間違いがわかった。","背景・要因":"左右誤認手術防止手順を４ヶ月前に制定したが、徹底出来ていなかった。","改善策":"・手順を見直し、全職員に徹底した。\n・いつ、誰が、何をするかを明確化した。","記述情報":"左右間違い","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に、第１０・１１胸椎の椎弓切除を実施予定であったが、第９・１０胸椎の椎弓切除を行なってしまった。すぐに家族に説明し、追加手術を施行した。","背景・要因":"術前マーキングの高位に思い込みがあった。","改善策":"・術前マーキングを複数の医師で確認する。\n・手術中にＸ線撮影を行ない、位置確認を行なう。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"脊椎のレベル","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"頸髄椎弓拡大術の際、Ｘ線にて高位を決定するが、撮影が不明瞭であったが、そのまま高位を決定し手術をした。術後のＸ線で１椎体ずつ下位にずれているこが判明した。ＭＲＩ所見上脊髄への圧迫は解除不十分であったため、再手術を行なった。","背景・要因":"Ｘ線の画像が不鮮明のまま、判断し手術している慣習があった。医師間の権威勾配があった。手術部位を間違えるという認識が薄かった。部位確認の手順が明確ではなかった。","改善策":"・高位の確認はポータブル透視装置を用いて確認する。\n・Ｘ線撮影による確認時は鮮明な画像を用いて確認する。\n・高位の確認は医師２名で確認する。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"脊椎のレベル","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"椎弓形成術（頸椎Ｃ３〜７）施行予定であったがＣ５〜Ｔ２の椎弓形成を実施した。手術終了時Ｘ線撮影にて手術部位の間違いに気付いた。直ちに家族に説明し、手術の追加を実施した。","背景・要因":"目印としたＣ２とＣ４の棘突起を間違えた。最近の術式としては筋肉の侵襲を少なくするために筋肉を付けたまま縦割りし左右に展開している。このため棘突起の全体像がわかりずらくなってしまった。","改善策":"・確認方法、術式など検討中である。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"脊椎のレベル","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"頚椎の後方除圧手術で除圧範囲を誤認して、除圧範囲が１椎間頭側に変位した。具体的には第５頚椎から第７頚椎の除圧予定であったが、実施したのは第４頚椎から第６頚椎となった。術後Ｘ線写真で誤認が判明した。","背景・要因":"手術中に除圧範囲を誤認したまま手術を実施した。助手が術中に間違いの可能性を指摘したが、術者は手術操作に気を取られ確認をしなかった。医師間の連携不適切であった。","改善策":"・頚椎高位の確認の徹底、医師間の連携をより徹底的に行なう。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"脊椎のレベル","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"Ｌ３／４腰椎部分椎弓切除術実施時、手術室においてＸ線でＬ３／４のレベルを確認したが、撮影時、前傾姿勢で肋骨が第１腰椎にかかっており、Ｌ４／５をＬ３／４と勘違いしたまま手術を実施した。Ｌ４／５にも狭窄の所見があり疑問に思わなかった。閉創前に４点フレーム上腹臥位の姿勢でＸ線撮影したが間違いに気付かず閉創した。手術室退室前、ベッド上仰臥位での術後Ｘ線写真で部位間違いに気付き、Ｌ３／４の椎弓切除術を行なった。","背景・要因":"腹部立位正面Ｘ線画像でレベル確認したが、前傾姿勢で肋骨が第１腰椎にかかっておりＬ４／５をＬ３／４と勘違いした。Ｌ４／５も術前から狭窄症があったため間違いに気付かなかった。複数で確認しなかった。","改善策":"・部位（腰椎レベル）確認は仰臥位で撮影された腰椎正面Ｘ線画像で確認する。\n・複数医師で確認する。\n・３．４点フレームをＸ線透過する器具に変更する。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"脊椎のレベル","事故の程度":"不明","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"Ｌ４／５レベルを手術する際に、間違ってＬ３／４レベルを手術した。術前棘突起にマーキングし、Ｘ線撮影をし、Ｌ４を確認した。後方部を展開した後Ｌ４棘突起に絹糸に換えて、マークをしたＫワイヤーは抜去した。棘突起は基部から椎弓を露出した。この時４と５の棘突起をはずしたつもりで手術は進んだ。手術室で術後のＸ線を撮ったが術者一人でチェックしたので気付かず、患者家族に説明する際にレベル違いを認識し、再手術となった。","背景・要因":"術者は術中にレベルについて疑念を持ったが、そのまま手術を進めた。助手にも相談しなかった。徹底した確認を怠った。","改善策":"・Ｘ線は手術助手を含めた複数で見て、疑義あらば徹底した確認を行なう。行なわずしては先に進まない。\n・術野展開後レントゲンコントロールをとる。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"脊椎のレベル","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術前にマーキングを行ない椎弓切除術を行なった。終了時にＸ線画像で確認したところ、実際の予定より高位から手術していたことに気付き再度手術を行なった。","背景・要因":"マーキングを行ない、触診でも確認を行なったが椎間が狭かった為、確認不足と誤りを生じた。","改善策":"・椎弓切除前にイメージでの確認を追加する。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"脊椎のレベル","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術開始時に整形医２名でＭＲＩの画像をみて位置確認を行なうところを、急患対応で呼ばれたため、一人で確認を行なった。仙骨の腰椎化があり、Ｌ３／４手術予定であったがＬ２／３切除していることに確認のＸ線画像で気付いた。","背景・要因":"仙骨の腰椎化があり部位を誤認した。医師によるダブルチェックが行なえない状況であった。","改善策":"・複数での確認の徹底。\n・レベル誤認の可能性は高いとされているため、同意書に追加する。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"脊椎のレベル","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腰部脊柱管狭窄症にて手術の際、伏臥位とした後、棘突起の高位を触診しマジックにてマーキングを施行した。目標棘突起間に１８Ｇの注射針を刺入し、ピオクタニン（色素）を注入し、腰椎側面Ｘ線撮影にて刺入部位確認した。手術終了後、確認のＸ線撮影において腰椎間２／３、３／４、４／５の両側開窓術、棘突起２～４の固定予定が、一つずれて腰椎間１／２、２／３、３／４の両側開窓術と、棘突起１～３を固定していたことが判明した。再度ポジショニングし、再開窓し固定をはずして手術を再開始し、腰椎間４／５の両側開窓術と正しい位置（棘突起２～４）での固定を行なった。","背景・要因":"今回の事例について、腰椎後方固定手術の手術部位確認方法及び術前の１８Ｇ針の刺入位置に誤りはなかった。皮膚切開後、軟部組織のピオクタニン染色を目安に脊椎高位を数える際に、高齢で骨が変形している場合や靭帯が硬く骨化している場合には触診での確認で間違う可能性がある。また脊椎高位の誤りは、脊椎手術の中で約１５%を占めるという報告もある。軟部組織のピオクタニンマーキングから数える際に一つずれた可能性が考えられるが明らかな原因は不明である。","改善策":"・術前の説明において、脊椎高位の誤りの可能性についても事前に説明する。\n・軟部組織のピオクタニン染色部位に鉗子などをおき、手術中にＸ線にて位置を確認する。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"脊椎のレベル","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"透視下で骨孔の目的となる椎弓根の確認を行なったが、患者は骨粗鬆症が強く、また椎弓根の骨折もあり椎弓根が不明瞭であった。本来横突起基部に骨孔を作成するが、透視下での正面像と小切開での直視で誤って骨棘で骨増殖を起こした椎間関節を横突起基部と思い込んでしまい骨孔を開けて神経損傷をしてしまった。術中の操作は、透視の側面像で行ない、また大量の生理食塩水で椎体内を洗浄しながら行なうために、髄液漏出、硬膜神経損傷にまったく気付かず、セメント注入を行ない硬膜内に漏出させた。術後、左足関節部以下の知覚脱出、底背屈の麻痺を認め、原因はセメント漏出による可能性が高いと説明し、緊急手術を施行した。椎弓の部分切除を行ない硬膜内漏出したセメントを摘出した。","背景・要因":"椎弓根不明瞭で骨孔位置の判断が難しい症例であった。","改善策":"・透視下で挿入孔がわからなければ、皮膚切開を大きくしてオリエンテーションをつける。\n・椎弓根を経由した骨孔であることを確認するために、フィーラーで全周性に何回も確認する。\n・骨セメント挿入前に椎体内に造影剤を注入して漏出を確認することが一回でわからなければ何回も行なって、確実に漏れがないことを確認する。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"脊椎のレベル","事故の程度":"障害の可能性（高い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"第５腰椎椎弓切除の予定であったが、第４椎弓の一部と第５腰椎の一部切除にとどまり、当日、再手術となった。","背景・要因":"手術前の、念入りな手術部位確認と、手術後、Ｘ線確認後に、麻酔覚醒とすることを怠たった。","改善策":"・手術前の、念入りな手術部位確認。\n・手術後、Ｘ線確認後に麻酔覚醒を行なう。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"脊椎のレベル","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"第４・５腰椎間を開窓する手術予定であったが、第３・４腰椎間を開窓していたことが、術直後のＸ線撮影で判明した。","背景・要因":"椎間が狭く確認しにくい状況だった。骨鉗子で把持する際、マーキングの位置と違う箇所を把持した。","改善策":"・骨鉗子で把持する際、マーキング針の根本を正確に把持し椎間を確認する。\n・椎間が狭いなど、部位が確認しにくい場合は皮膚切開を下方に拡大し仙骨部を基準にして確認する。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"脊椎のレベル","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"Ｌ４／５腰椎後方除圧、椎体間固定術を行なうため、Ｌ４棘突起に１８Ｇ針でマーキングし、単純Ｘ線像で確認した。針はL３をかすめてL４に刺さっていたため、マーキング針を抜去して絹糸を通す際、誤ってＬ３棘突起レベルにマーキングしてしまった。そのため、Ｌ３／４除圧固定を施行してしまい、抜管前のＸ線撮影にてレベル誤認を確認した。すぐに家族にレベル誤認と、追加手術について説明し了承を得たので、Ｌ４／５レベルの除圧固定を追加した。結果、Ｌ３～５の２椎体間固定術となった。","背景・要因":"本来変成はＬ２からＬ５に及んでいたが、高齢等のためL４／５のみの固定術に決定していた。変性した腰椎のレベル確認は難しいが、本ケースでもやはりわかりにくかった。","改善策":"・従来のＸ線側面像によるレベル確認に加え、術中イメージ操作を行なう際は必ずレベル確認を再度行なう。\n・１８Ｇ針の刺入位置、方向に気を付ける。\n・迷った時には、再度Ｘ線撮影を行ない複数人で判断する。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"脊椎のレベル","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術は腹臥位で行なった。皮膚切開をする前に、透視下で確認しながら腰椎穿刺を腰椎４／５棘間に挿入した。その後、色素（インディコブルー）を注入しながら針を抜去した。それを元に皮膚切開の部分を決定し、正中切開にて手術を開始した。棘突起縦割法にて手術を施行し、滞りなく終了した。術翌日の腰椎Ｘ線、ＣＴにて手術部位が腰椎３／４と判明した。その後症状の明らかな悪化は認めなかったが、改善も認めなかったため再手術となった。","背景・要因":"腰椎４／５は前方滑り症もあり、全体的に骨の変位も強く位置を間違えた。腰椎の変性が強く、腰椎４／５の滑り症もあったためレベルを間違いやすい状況にあったにも関わらず、通常と同様の確認方法（皮膚切開前に透視にて棘間に針を刺し色素を注入）しかしなかった。術中に色素が拡散しており、針の穿刺部位より頭側にも色素が入ったため、腰椎４／５の棘間と間違えた。手術した部位（腰椎３／４）も軽度の狭窄があったため、神経の圧迫所見を術中に認めたため、部位を間違えたという認識が術中に生まれなかった。","改善策":"・今まで通り、皮膚切開の前にスパイナル針を棘間に刺し、透視で確認して色素を注入する。\n・術中も透視下にて部位確認をダブルチェックする。\n・術中にも最低１回は術野にコッヘルやペアンなどを入れて、再度透視にて確認する。\n・透視にて確認した写真はプリントアウトして保存をする。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"脊椎のレベル","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"Ｃ３～６の椎弓形成術とＣ４～５の固定術を行なう予定であったが、実際にはＣ４～７の椎弓形成術とＣ５～６の固定術が行なわれた。同日再手術が行なわれ、術後は合併症もなく経過は良好である。","背景・要因":"手術中に体位をとって頚椎全体の状況や病変部をＸ線透視下に確認したが、通常より第３頚椎の棘突起が大きく過去に受けた頚椎前方固定術の部分が偽関節となって椎間板に酷似していたので、頚椎高位の判断を誤った。術前には第３頚椎から第６頚椎にかけて脊髄の除圧を行なう予定であったが、第４頚椎から第７頚椎に除圧手術が施行された。その後、Ｘ線透視下に第４頚椎と第５頚椎の固定を行なうべきところを第５頚椎と第６頚椎の固定が行なわれた。固定のためのスクリュー刺入の際に、重大な合併症である脊髄や椎骨動脈の損傷を避けることに集中して手術を行なったために、高位の確認が不十分となった。","改善策":"・術前のＸ線写真で棘突起の形状異常の有無を含めた脊椎の全体像と病変部を確認する。\n・体位をとった後にＸ線透視下に手術を実施する脊椎高位の確認を行なう。\n・術野展開後に術者全員で棘突起を触診し、声に出して高位を確認し合う。\n・棘突起の形状異常などがあり高位の判断に難渋する時は、随時Ｘ線透視装置を用い慎重に高位の確認を行なう。\n・手術が終了し気管内チューブを抜く前に必ずＸ線写真撮影を行ない（または透視）、適切な高位に手術操作がなされているかを確認する。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"脊椎のレベル","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"第１２胸椎圧迫骨折に対する後方固定術の閉創を残して、助手の医師Ａは休憩のため術野を降り、医師Ｂに交代した。腰部脊柱管狭窄症のため、術者（医師Ｃ）が腰椎左側の術野を展開した。その後医師Ａが休憩から戻り、術者（医師Ｃ）が術野を降りた。医師Ａは術野右側の展開を終えて手術を進めたが、Ｌ４／５を開けたつもりがＬ５／Ｓ１が開いていたと思われる。術後Ｘ線画像で実施部位の間違いがわかった。","背景・要因":"マーキング用の針の位置から術野を確認したが、棘上靭帯を残存させて手術を行なっていたため棘突起の位置関係がわかりにくかった。","改善策":"・どのような手術であっても術者になる場合には、慎重に対応する。\n・手術適応となる椎間は間違えやすいため、しっかり術野展開してマーキングと手術部位の観察を確実に行なう。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"脊椎のレベル","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"Ｃ２～６に対して椎弓形成術手術を施行予定であったが、レベルを間違えＣ３～７に関して椎弓形成術を施行した。そのために再手術し、Ｃ１／２に対して行なった。","背景・要因":"Ｃ２棘突起の形成不全、Ｃ３棘突起の過形成を認めたために、触診及び視診によるレベルを間違えた。","改善策":"・レベル確認が難しい場合はＸ線撮影や透視の施行が必要である。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"脊椎のレベル","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"Ｌ４／５の右拡大開窓術を施行した。腰椎小侵襲手術を行なうために円筒形開創器を用いた。術前に透視画像にてＬ４／５であることを確認し手術を開始した。ダイレーターを入れ開創器をセットしたところでもう一度透視位置を確認した。椎間周囲の軟部を剥離し骨削部位をみたところやや尾側であり頭部の骨削がしにくい状況であった。開創器を頭部側に軽度動かした。その際再度Ｌ４／５であることを確認し、開窓除圧し神経がフリーであることを確認し手術を終了した。術直後のＸ線は、予想より開窓範囲が狭いと感じたが、神経の除圧は肉眼で確認したこと、ドレーンの位置がＬ４／５にあるのを確認し終了した。その後、症状が気になり術前透視画像、術中画像を見直すとＬ４／５に開創器はセットされていたが、術後１週間のＸ線は右Ｌ３／４が開窓された可能性があると疑い、ＣＴで確認したところＬ３／４が開窓されていることが判明した。再入院しＬ４／５右を開窓術を行なった。","背景・要因":"ダイレーターを入れたところで再度開創器をセットしたところでもう一度透視位置を確認した。その後椎間周囲の軟部組織の剥離をし骨削部位をみたところやや尾側で頭部がしにくい状況であったので、開創器を頭部側に動かしたことによりこの開創器の特徴で底が広がるようになっているので椎弓間の変性が著明で筒の中で移動しＬ３／４を削った可能性がある。この開創器では隣の椎弓まで見えていた。通常術後１週間で骨折の有無や術後の評価のためＸ線撮影を行なうことにしているが、術後４日目金曜日にオーダされていたので実施しているのが把握出来ず症状の改善が通常と違うため画像の検証を行なった際に部位間違いの可能性を持った。通常の入院経過は２週間であるが、紹介先に入院施設があったため１週間退院が早期になったことから痛みの評価や術後Ｘ線画像の評価が不十分になった。","改善策":"・術中透視での部位確認の方法を従来の確認方法に加え、開創器の中に骨削する椎弓間に鈍棒を立てる。\n・透視する正面像、側面像でその鈍棒が目的とする椎弓間に位置しているかを確認する。\n・透視画像は必ずプリントして、ＣＩＳに取り込むようにすること、その際に透視画面の日付を確認する。\n・開創器では、２椎間見えてしまうことを医療機器のメーカーにも報告し、他施設でも同様のことが起こらないように注意喚起する。\n・術後、退院前に症状の経過を含め、必ずＸ線で問題がないか確認する。\n・開創器の問題として、２椎間が見えてしまうことを医療機器メーカーに他施設でも同様のことが起こらないためにも報告することが必要である。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"脊椎のレベル","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"過去に行なわれた放射線治療（全脳全脊髄照射）の際に、椎体のレベルの読み違えたため（Ｘ線上で腰椎が４個しかないバリエーションが疑われる）、脊髄の一部に予定線量の２倍量を投与した結果、神経症状をともなう放射線脊髄炎を来した可能性が濃厚である。","背景・要因":"患者はＸ線写真上、腰椎が４個（Ｌ５は仙骨に癒合）に見える可能性が高く、シミュレーション上、腰椎５個と判断していた（Ｌ１と判断した椎体に肋骨が付着、おそらくノーマルバリエーションと判断した模様）。脊髄照射の照射野接合部は、シミュレーション上でのＴｈ１０／１１の椎間レベル（ギャップ移動１cm上下）に行なわれていた。","改善策":"・脊椎の単純Ｘ線撮影、または全脊椎ＭＲＩなどを用いて椎体番号を正確に把握することが重要である。\n・ただし、現在当院では全脳全脊椎照射の治療計画は全例にＣＴシミュレーションを行なっており、今回と同様のインシデントは起こりえないものと考えられる。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"脊椎のレベル","事故の程度":"障害の可能性（高い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はかかりつけ歯科医師からの紹介により当院を受診した。医師Ａが診察を行ない、上下左右に計４本の智歯があり、いずれも抜歯適応と診断し、カルテに記載した。（紹介状には３本の智歯と記載され、実際には３本の智歯しかなかったが、４本あると誤認識した。医師Ａは右側上下智歯の抜歯術を施行した。術後の洗浄や抜糸は、紹介医に依頼し、左側智歯抜歯の日程については、患者からの電話予約により決定することとした。この後、医師Ａの退職により患者の担当は医師Ｂに交代し、引き継ぎが行なわれた。１その後、交代した医師Ｂが、左側下顎智歯抜歯術を施行した。その１ヵ月後、左側上顎智歯抜歯術を施行した。術後、患者の家族から電話にて施術者に、「歯の数があわない。先日抜歯されたのは、本当に親知らずだったのか？」との問い合わせがあった。施術者が初診時のＸ線写真を確認し、この時初めて、初診時から左側上顎智歯が存在していなかったこと、同歯が存在すると思い込み、左側上顎第二大臼歯を誤抜歯したことを認識した。","背景・要因":"Ｘ線検査を行なっていたにもかかわらず、左側上顎智歯が存在していないことを認識していなかった。また、カルテに誤認識のまま記載がなされていた。施術者に思い込みがあった。抜歯する歯牙について、Ｘ線写真上ならびに実際の口腔内での確認が出来ていなかった。","改善策":"・抜歯前にＸ線写真上でのシミュレーションを徹底する。\n・抜歯の該当歯牙を２名以上で声かけ確認する。\n・引継ぎ時は口頭ではなく、カルテを用いてデータを示しながら情報交換し引き継ぐ。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"歯の識別","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左上７番が萌出遅延のため、埋伏していたため８番と誤解し、脱臼後異常に気付き復位固定した。また高校生の年代で、このままでは萌出は困難と考えられたので開窓術を行なった。術中に気付いたので、復位固定で対応したが、今後も歯の失活、生着、萌出の問題がある。","背景・要因":"左上７番が萌出遅延していたため８番と誤解した。","改善策":"・通常の年齢相応や通常の状態だけで判断せず、Ｘ線画像と実際の患者を比較し歯数や部位など確認を怠らない。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"歯の識別","事故の程度":"不明","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"局所麻酔下に左上顎第１小臼歯（２４番）及び第２大臼歯（２７番）の抜歯手術の予定であったが、第２小臼歯（２５番）を第１小臼歯（２４番）と思い込み、第２小臼歯（２５番）と第２大臼歯（２７番）を抜歯した。手術終了直後に患者より、抜くべき歯を抜いていないと指摘され､誤抜歯の説明後に第１小臼歯（２４番）も抜歯した。手術前のインフォームドコンセントでは、抜歯の対象は左上顎第１小臼歯（２４番）、第２小臼歯（２５番）第２大臼歯（２７番）であるが、患者より少しでも歯を残してほしいと要望があった。そこで、検討し今回の手術では第２小臼歯（２５番）は抜歯せず残すことになっていた。","背景・要因":"第１大臼歯（２６番）が欠損して欠損域が広かったことから「２５」を「２４」と視覚的に思い込み誤認に気付くことが出来なかった。また、誤抜歯した左上顎第２小臼歯は、高度な歯周炎を併発している歯で抜歯すべき歯と思い込んだ。手術執刀前に執刀医と手術助手は、お互いに手術部位に対して歯識別番号で「２４と２７」と声に出すと共に画像で確認した。手術部位誤認防止行動は、当該科で決められていたマニュアルに添って行なわれていた。手術部位マーキングは従前より頬にテープを貼って行なっていた。通常、歯は口腔内で前方から数えて歯識番号を確認する。しかし、当該科での抜歯術は第３大臼歯を抜くことが多かったので、後方から歯を確認する方法が用いられていた。手術部位誤認防止行動は、当該科で決められていたマニュアルに添って行なわれていたが、歯識番号の確認は慣習によって行ない正規に行なわれていなかった。","改善策":"・歯識番号の確認は、前から確認する。\n・手術前カンファレンスで情報の共有を行なう。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"歯の識別","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"全身麻酔下に上顎正中過剰埋状歯２歯を抜去予定であったが、未萠出の左上顎側切歯をそのうちの１歯と誤認し、誤抜歯した。術中にはそのことを認識出来ず、帰室後に撮影したＸ線によって、過剰埋状歯の残存と左上顎切歯の誤抜歯が判明した。","背景・要因":"思い込みによる歯の誤認。","改善策":"・術中に位置や形態を局所的に十分観察し、さらに各種画像所見と十分に照らし合わせて抜歯し部位を確認しあう。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"歯の識別","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"近医で歯列不正、歯牙萌出遅延の原因となる過剰埋伏歯の存在を指摘され、当科を受診し、抜歯処置を行ない術後処置については紹介医に依頼し、当科は終診となった。その後、主訴が改善されないこと、側切歯が萌出してこないことに対して患者家族が疑問を抱き、他院を受診した。その際に撮影したＸ線写真にて、誤って側切歯が抜去されていることを指摘された。","背景・要因":"発生要因が重なった施術のミスによる事故と考えられる。","改善策":"・施術時に適切な確認・判断を下せるように訓練する。\n・抜歯事例の難易度評価を行ない、事例により施行医を限定する。\n・研修医臨床研修ガイドラインを、その内容を明記したものに改定し、実施する。\n・外来予定処置は外来医長が全て事前チェックしていく。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"歯の識別","事故の程度":"不明","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左側下顎第二大臼歯を左側下顎埋伏智歯と誤認し抜歯した。","背景・要因":"通常、研修医は、処置前に指導医とともに処置に関する打ち合わせを行ない指導医の指示に基づき処置を行なっている。今回、指導医が急用で外来診療科を離れた時、研修医は患者をあまり待たせてはいけないと思い単独で抜歯を開始し、指導医への報告を怠った。また患者には第二小臼歯がなく第二乳臼歯が残っており、それが第一大臼歯と似ていたため、研修医は第一大臼歯と誤認し、その２つ隣の第二大臼歯を智歯と思い込んだ。","改善策":"・研修医が自己判断で診療を進めることがないように、指導医への報告義務を遵守するよう指導する。\n・指導医は急用などで外来診療室を退室する際、必ず他の指導医に引継ぎを行なってから退室する。\n・研修医は指導医の管理の下に予約を行ない、余裕をもって診療に当たる。\n・上記についてマニュアル化し、指導医は新たな研修医が入局した際、常に同じような指導が出来るようにする。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"歯の識別","事故の程度":"障害の可能性（高い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"上顎過剰埋伏歯に対し、全身麻酔下で埋没歯抜歯術、上顎左側乳中切歯抜歯術を施行した。手術の目的は、左側乳中切歯１本及び左右の過剰埋伏歯各１本ずつ計３本の歯牙の抜歯であった。乳中切歯の抜歯を施行し、後継永久歯を傷つけないように抜歯窩の掻爬は必要最小限に止めた。続いて左側の過剰埋伏歯の抜歯術に移った。左側乳中切歯の抜歯窩後方で、ＣＴ画像上埋伏歯はあると考えられた位置に骨が薄い部分に認めたため、同部の骨を慎重に削除した。骨削除部位に埋伏歯の歯冠を確認出来たため骨の追加削除を行ない、埋伏歯を抜去した。最後に、右側の過剰埋伏歯の抜歯を施行した。左側と動揺に執刀医２名でＣＴ画像から埋伏歯の位置を予測し、埋伏歯の歯冠に相当すると考えられた骨を削除し、歯冠の一部を明示した。ＣＴで事前に確認し、予測していた歯牙の向きよりも、明示した歯牙の歯冠はやや前方を向いている印象であった。歯冠の３次元的方向にやや違和感を感じつつも、画像上の埋伏歯の位置と合致すると判断しそのまま周囲骨を削除し同歯牙を抜歯した。周囲骨を削除する際には、切削器具で歯牙の最表層をほんの一部切削した。抜歯した歯牙を確認したところ、埋伏歯ではなく未萌出の右側側切歯（後継永久歯）であったため、直ちに抜歯窩へ歯牙を整復した。画像で埋伏歯での位置を再検討して手術を再開した。その結果、抜歯した側切歯の後方で更に鼻腔側より埋伏歯を確認し、同歯牙を抜歯した。","背景・要因":"誤抜歯の原因は、解剖学的位置関係の注意・確認不足であると思われる。","改善策":"・多くの歯牙が埋伏している時など誤抜歯の可能性がある場合には、抜歯予定の歯牙に間違いないか、画像と比較して解剖学的に正確な位置にあるかなど、より多くの医師によって確認の上、抜歯を行なう。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"歯の識別","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は背中のできものの痛み等の主訴で皮膚科を訪れた。背部を診察した際、下着は付けたままであったが、下着の上方、上背部に皮疹を１ヶ所認めた。「ここですね」と直接触れて確認し、大きさを測定した。炎症所見はなかったが、下着がたまに当たったり、もたれたりすると当たる部位であり、たまに痛くなるであろうと判断した。切除の希望を確認し、親から同意書に署名をもらった後、皮膚腫瘍切除術の指示を出した。診察時、切除時には本人から部位が違うなどの指摘はなかった。夕刻、帰宅後、親が患者の背中を拭こうとした時に切除を希望していた部位と切除を行なった部位が違うことに気付いた。","背景・要因":"患者本人が思春期の女子であり、親が同席していたため着衣を大きく脱がさなかったことと、当事者の観察不足、判断ミスがあった。","改善策":"・あくまでも、医療行為の一環であることを十分認識し、着衣を大きく脱がせ術野を大きくし、確認する。\n・本人、家人に治療対象部位を確認後、治療する。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"手術・複数ある病変","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"日帰り手術で頭部瘢痕切除手術のため、手術日の２週間前に患者の診察、術前検査、術前麻酔科診察をした。執刀医が不在であったため、主治医のみが説明し、同意を得た。手術当日、患者は手術室への搬入まで外来で待機していたが、執刀医は多忙であったため術前診察を行なうことが出来ず、また、診察済みと勘違いして術前診察を行なわないまま執刀となった。頭部瘢痕切除手術は行なわれたが、患部が２カ所あり、その旨診療録にも記載がなかったため、部位を間違えて本来の切除部位と異なる部分を切除した。","背景・要因":"手術日の２週間前の患者診察、術前検査、術前麻酔科診察時に執刀医が不在であった。手術当日も、執刀医が多忙であったため術前診察を行なうことが出来ず、また、診察済みと勘違いして術前診察を行なわないまま執刀となった。","改善策":"・必ず術前診察の機会を設けるように、チェックボックスなどで診察確認を行なう。\n・術前写真を撮影し、手術部位をわかりやすい方法で明示する。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"手術・複数ある病変","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腹腔鏡補助下幽門側胃切除術の術中に固有肝動脈を右胃動脈と誤認し切断した。通常量異常の出血を認めたため、異常に気付き再確認をした結果、誤認が判明した。開腹手術に移行し、胃癌手術終了後に総肝動脈と右肝動脈を吻合し、胆嚢摘出した。","背景・要因":"患者の体格が小さく右胃動脈が固有肝動脈から分枝する位置が通常より胃に近い位置にあり誤認した。術者と同などの医師がもう１名いれば、相談し判断を変更することが出来た。","改善策":"・血管造影などを利用することによって走行血管の様子を詳細に確認することが可能となる。\n・術者が判断に迷った場合、あるいは医療事故を起こしそうになった場合には制止出来る体制を確立する。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"手術・近傍の臓器","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"膀胱が確認出来ず誤って腹腔皮膚婁を造設した。","背景・要因":"膀胱が予想外に小さく十分に視認出来ず、腹膜を膀胱と見誤った。さらに切開した所、内容液が流出したため（実際は腹水であった）、膀胱と確信してしまった。","改善策":"・術直前の超音波検査を必ず行なう。\n・可能であれば、尿道ブジーを挿入するか、色素を注入するなどして、膀胱を確認するようにする。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"手術・近傍の臓器","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術中、ヘルニア嚢として把持して切開したものが膀胱であることが判明しその場で縫合修復した。","背景・要因":"鼠径ヘルニアの手術の際、合併症として膀胱損傷が稀に起こることが知られている。膀胱は解剖学的に後腹膜腔の臓器であり、ヘルニア嚢の下端部（下肢側）を牽引する際には、膀胱壁が一体となって牽引される可能性がある。ヘルニア嚢の切開を行なう際に、把持している部分について十分な確認を行なうべきであったと考えられる。","改善策":"・頻度が少ないとはいえ、膀胱損傷の合併症が発生することを十分に認識する｡・膀胱をヘルニア嚢と間違え、把持する可能性があることを注意喚起する。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"手術・近傍の臓器","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"精索静脈瘤の手術中、静脈と間違えて左精管を切断した。","背景・要因":"最初に誤って静脈を精管と思って確保したことが原因である。","改善策":"・事前にシミュレーショントレーニングを実施する。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"手術・近傍の臓器","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"転移性左副腎腫瘍に対し、事前に作成した放射線治療計画に基づき、翌日から放射線治療を開始したが、初回治療時の照射野設定の際、医師と放射線技師のカンファレンスでも見逃され、照射野中心を誤って計画より６cm頭側に設定した。結果、治療対象であった左副腎腫瘍の全てが照射野に含まれぬまま治療は継続された。予定外に肺へ１５回照射（総線量３３Gy）された。","背景・要因":"放射線技師と医師がリニヤックグラフィーと治療計画装置の画像を併せて確認したが、照射野の違いを見逃した（座標軸からマイナス３cm移動すべきところをプラス３cm移動した）。技師のチェックを過信していたことも否めない。","改善策":"・ヒューマンエラーは必ず生じうることを再認識して過信せずに確認体制を再構築する。\n・具体的には、毎朝、照射野と線量の確認を最優先で行なう。\n・照射は放射線技師２名と医師が照射野を確認し、承認した後に署名し初回治療を開始する。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"手術・近傍の臓器","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"頸部エコーで位置を確認し、患者の右頸部より中心静脈カテーテルを挿入した。挿入後、胸部Ｘ線で先端位置を確認し、カテーテルを２cmほど調整した。ツインパルの輸液開始後、輸液速度を上げようとしたが、速度の上昇が不十分であり、ＣＶＰを測定したところ、３７cmH２Oと高値であった。約２時間後、頸胸部造影ＣＴ施行し、総頸動脈へのカテーテル挿入がわかった。本人に状況説明しカテーテル抜去、頸部を圧迫止血した。その後、頸部の痛みを訴え、右共同偏視、左上肢麻痺が出現した。神経内科コンサルタントし頭部ＣＴ施行したが、この時点では画像上明らかな所見はなかった。翌日、再度、頭部ＣＴ施行し、脳梗塞と診断された。また、ＭＲＩ・ＭＲＡの結果、右頸動脈の血流が途絶えていることが明らかになった。","背景・要因":"総頸動脈誤留置を処置中に見抜けなかった。総頸動脈誤留置による血栓形成の可能性への認識不足。脳梗塞急性期の診断を誤った。","改善策":"・中心静脈留置時にはラインによる血液を採取し、血液ガスを測定して静脈血であることを確認する。\n・患者に麻痺が出現した時には、頭部ＣＴだけでなく、頭部ＭＲＩ、ＭＲＡの適応を積極的に検討する。","記述情報":"その他の部位間違い","具体情報":"","分類":"手術・近傍の臓器","事故の程度":"障害の可能性（高い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"体重増加・呼吸苦改善の目的で処方開始したラシックスによる低カリウム血症（カリウム値が２.５mEq/L）の患者に主治医はラシックスを中止し、バナナなどカリウムの多い食品を摂取するように説明をした上で、誤って血清カリウム抑制剤であるカリメートを処方した。４日後、訪問看護師がおかしいと気付いて家族を通じて薬剤部にカリメートとバナナの飲み合わせについて問い合わせの連絡があった。薬剤師は、処方日の医師記録を確認し、間違いに気付いて医師（主治医不在のため同科の医師）に知らせ対応を依頼した。医師は患者に採血のため来院してもらった。採血の結果、カリウム値は、２.７mEq/Lと上昇していたためカリメートは中止し、スローＫ（徐放性カリウム剤）を処方した。処方が誤っていたこと、心配だったカリウムの低下はなかったことを説明し、患者は納得して帰宅した。主治医は、出張より戻り、事実を知ってすぐに家族に電話し、処方エラーをしたことを謝罪し、有害事象は生じていないことを説明した。カリメートについては、患者が嫌がるので家族が必ず内服させていた。","背景・要因":"医師は、カリメートはカリウム補充剤と思い違いをしてしまった。カリという名称からそう思い込み易い。院内採用医薬品リスト（ポケット版）が１か月ほど前に配布されていたが確認をしなかった。","改善策":"・薬剤の効能について正しく把握しておく。\n・効果・効能の知識に少しでも不安を感じたら院内採用医薬品リストも含む薬剤マニュアルで確認する。\n・特に普段あまり使用しない薬剤については確認する。\n・電子カルテ処方選択画面で「カリウム補充剤ではありません」等の注意信号表示が必要か検討する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者が持参したケーワンカプセル（ビタミンＫ１剤）が当院採用薬ではなく、同様の薬剤もなかった。看護師が医師に処方依頼をしたところ医師は、アスパラＫ（アスパラカリウム）を処方した。指示入力はなかったが、薬剤は患者に渡されていた。患者はケーワンカプセルの代わりのものとして朝内服した。看護師が薬剤の空シートを確認した際に間違いが発覚。アスパラＫを回収し返納した。血圧に注意して観察を行ったが、異常は起きなかった。","背景・要因":"医師が、処方入力薬剤に同じ薬剤がないため、Ｋが付いているアスパラＫを同様の薬剤と思って間違い処方した。予約外の入院患者だったため持参薬に薬剤師の目が通っていない患者だった。（薬剤部が関与していれば、院内にない処方であり、対応できる薬剤があるかどうか情報が入力されるシステムがある。）当院には同様の薬剤がない。看護師が、薬袋の中身を確認しないで患者に渡していた疑いがある。看護師も医師と同様の認識をしていた可能性もある。","改善策":"・自信のない薬剤に関しては医師は薬剤部に確認して処方する。\n・看護師は、できるだけ薬剤部に持参薬の確認を依頼する。\n・薬剤部から払い出された薬剤に関して、必ず薬袋内を確認し、依頼した薬剤に間違いないか薬効も含めて確認する。\n・アスパラＫが処方されたら処方画面にカリウム製剤であるという警告表示が出るようにする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"生食１００mL＋ノルアドレナリン（１mg）３Aを３０mL/hで持続の指示であった。受け持ちでない看護師が生食１００mL＋エフェドリン３Aを３０mL/h接続し５０mL点滴した。他のスタッフが救急カートを確認したところエフェドリンがなく、間違いに気付いた。","背景・要因":"残量アラームが鳴り、準備ができていず、処方も無く、急いでいたため、救急カートから間違ってエフェドリンを取り出し接続してしまった。","改善策":"・薬剤に関する確認方法の準備に沿って指差し呼称で確認する。\n・常備から薬剤を使用した場合は他のスタッフにダブルチェックをしてもらう。\n・受け持ち看護師に声かけをする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時持参薬を確認する際アクトス錠と記入するところクラリチンレディタブと記入した。医師が処方する際その記入通りに行ったため患者は誤った薬剤を内服した。","背景・要因":"忙しい業務時間の中で確認がおろそかになってしまった。当院該当薬を記入する際、上下一行まちがえ記入した。","改善策":"・二次鑑査実施時に疑義が発生した場合は、記入した本人に確認する。\n・記載が無い場合は再度記入するように戻し、監査者もチェックをした印をつけることとする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"新しく抗生剤の注射指示が出たため、請求入力した。バンコマイシンを検索し注射用をクリックしたつもりが内服用のバンコマイシンであった。薬剤部も注射用と勘違いし、注射薬を渡していた。","背景・要因":"請求時には注射薬か内服薬かを選択し、請求したいものを絞り込んでいく。","改善策":"・前回も請求の段階で間違いを起こしているため、請求時にはダブルチェックを行っていく。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"透析室より定期処方のストガー錠中止の指示があり処方を作り直した。ストガーは夕食後の薬であり、夕食後の分包を作り直したが、５日後、透析室看護師より本来朝食後に内服するはずのフロセミド錠４０mgとハルナール錠０.２mgが夕食後にも入っており、結果としてフロセミド錠、ハルナール錠を５日間倍量服用していたことが分かった。副作用の出る可能性があった。","背景・要因":"分包をしなおす時にEser分包機（全自動分包機）を使用した薬剤師は、この分包機を扱った経験が少なかった。変更前の入力画面の表示様式を知らなかった。調剤時、監査時とも処方箋との確認が不十分であった。","改善策":"・調剤入力者の経験不足にたいして教育を行った。\n・改善策として入力されている画面を修正して使用せず、初めから入力しなおす。\n・分包されたものを一度確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"エビプロスタットＤＢ錠６錠毎食後２８日分の処方がでていた。本来この薬の通常量は３錠/日だが気が付かず鑑査時に問い合わせをしていなかった。医事課からレセプト集計の際に問い合わせがあり、薬局からドクターに問い合わせた所３錠／日の間違いであった。この時に既に１ヶ月が過ぎており、ほぼ薬は服用されていた。","背景・要因":"エビプロスタットは２００８年からエビプロスタットＤＢ錠に採用薬剤が変更になっていた。常用量が変更前は６錠処方の薬であった。変更後は３錠になっている。エビプロスタットＤＢ錠のことは知っていたが、鑑査時、医師の処方間違いに気付かなかった。電子カルテの処方画面には警告が出ているが、その他の薬でも症状により増減可能の薬剤もあるため、同様に処理をし処方された。医師側としても採用薬剤変更の周知が出来ていない。","改善策":"・適宜増減はあるが、疑義照会の対象となる処方である。十分注意し行うことを指導する。\n・薬局内でも薬品棚への注意喚起など工夫する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師が、タケプロンＯＤ錠１５mg２Ｔ１×朝食後７日分を粉砕の指示で処方した。タケプロンは口腔内崩壊錠で、すぐに解けるため薬剤部では粉砕せずに病棟にて粉砕・与薬の対応をしてもらっていた。粉砕の指示のため、薬袋には「散剤（１種類）１回１包」と印字されていた。本来、錠剤１回２錠と書き直さなければならないが、調剤者、鑑査者ともに書き直し忘れ、病棟に上がってしまった。病棟にて与薬のときに１回１包と薬袋に記載されていたので２錠服用しなければならないところ１錠しか服用しなかったことに気付き、薬剤部に連絡し２錠服用してもらうように説明をした。","背景・要因":"調剤が終了しているのか否かの確認を怠った。薬剤部システムの構築に携わっている途中での鑑査で集中力に欠ける面があった。","改善策":"・薬剤部のシステム構築の作業中は、なるべく鑑査業務を行わない。\n・通常の鑑査業務においても処方箋に『粉砕』の文字があった時は、処方箋と薬袋の記載をひとつずつ確認し鑑査を行う。\n・薬剤部内のシステムで粉砕しないで病棟にあげる薬剤の薬袋には、自動的に錠剤で表示する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ロイナーゼによる治療のためAT３低下をきたし、アンスロビンPの補充を行った。医師は、１５００単位を実施する予定で、１５００単位３Vを処方していた。薬剤師は、調剤担当薬剤師が病棟担当薬剤師に払い出す前に規格１５００単位を払い出して良いか確認したが、病棟担当薬剤師は、注射処方箋を見ないで１日量として聞き、１５００単位で間違いないことを伝えた。そのため処方通りに１５００単位が払い出され、そのまま常用量の３倍が実施されてしまった。病棟担当薬剤師が気になって注射処方箋を見た時には、すでに投与された後だった。患者にはその後大きな問題は起きていない。","背景・要因":"医師は、アンスロビンPは５００単位のものしか見たことがなかった。５００単位を３Vで１５００単位処方したつもりでいた。１５００を５００と見誤っていた（当院には、１５００単位が採用されている。）。調剤担当薬剤師は、薬剤情報室に病棟担当薬剤師がいるため問い合わせたが、コミニケーション不足でお互いの意図が伝わっておらず、間違ったまま払い出すことになった（１日量と規格単位の間違い）。","改善策":"・医師は、薬剤入力時、規格量をしっかりと確認する。\n・薬剤師は、おかしいと思ったら、相手に意図がしっかり伝わるようにお互いが指示や処方箋を目にして確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"朝情報収集の際、オーダリングで抗生物質の指示を確認したが、指示量は確認できていなかった。抗生物質を準備する際、オーダリングで「スルペラゾン２瓶・生食２ポート１００mL１キット×２回」の指示をスルペラゾン１g２瓶を１回量ではなく、２回量だと思いこみスルペラゾン１g＋生食１００mLを患者様に投与した。×２回／日の指示は見落としていた。残り３つスルペラゾン１gが入っていたが明日の分だと思いこんでいた。１人で指示を確認し投与するのは初めてであったが、指示の確認は大丈夫だと思っていた。フォローについていた看護師に指摘され、患者に抗生物質が半量しかいってなかったことに気が付いた。すぐに主治医へ報告すると、朝の分は経過観察で夕の分からは医師指示通りとの指示をもらい、その旨を転出先のリーダーへ連絡した。","背景・要因":"新人看護師であり、注射処方箋の確認方法に対する理解が不十分だった。１人で指示を確認し投与するのは初めてであったが、指示の確認は大丈夫だと思っていた。担当看護師も新人の経験や指示確認に対し、確認・指導が不足していた。","改善策":"・注射のフローチャート通りに実施することを徹底する。\n・注射箋の見方で不明瞭なことは必ず指導者に確認する。\n・初めて行うことについては、担当看護師に確認を依頼するなど自分からお願いすることも必要である。\n・担当看護師は、新人看護師の経験の有無・程度を確認し、なるだけ声をかけ確実な実施ができているが確認する必要がある。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"高血糖の指示で、インスリン「ノボリンＲ５単位ＩＶ」と指示すべきところ「ノボリンＲ０．５mLIV」と指示した。看護師が指示がおかしいことに気付き医師に何度か確認。「０．０５mL」に変更となった。","背景・要因":"非常勤医であり、インスリンは単位で指示することの周知がされていなかった。医師の知識不足。","改善策":"・医師に対するインスリンオーダー時の手順徹底。\n・高血糖時の基本治療周知。\n・看護師に対して、インスリンの危険性再教育。\n・標準指示の教育。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"分娩２時間後に、分娩後の薬を産後薬のパンフレットを示しながら、食後にメテルギン（０.１２５mg）・ケフラールカプセル（２５０mg）を各１錠ずつ１回分内服するように説明した。しかし内服後、確認をしたところ、３錠ずつ飲んだ事がわかった。","背景・要因":"患者は、メテルギン（０.１２５mg）・ケフラール（２５０mg）３錠分３の４日分と記載された薬袋を見て、分３の意味が判断できなかった。","改善策":"・パンフレットと現物を見せながらの服薬指導を行う。薬袋に各１錠と明記する。\n・実際に１錠ずつの１回分の現物を見せて、指導する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師より今夕からニューロタンを２錠２×から１錠朝に減量と伝えられ、その際、減量の指示は指示簿に記載されていた。内服薬が一包化されており、ニューロタンを１錠取り出すのを知らず、夜勤の看護師にニューロタン減量とのことを伝えた。夜勤帯の内服準備はその時点では終了していた。その後内服薬のダブルチェックを行ったが、一包化の中から不要になったニューロタンを抜いていないことに気がつかず、ニューロタン２錠を２日間過剰投与されていた。","背景・要因":"内服薬減量の指示を受けたことがなく、一包化の中から減量された薬を取り出すことを知らなかった。また、内服薬減量をチームスタッフに伝えなかった。翌日の内服薬のダブルチェックの際、減量されていないことに気が付かなかった。経験がない指示を受けるときは、必ずリーダーに報告し対応する。指示をみながらも数日間気付かず実施していることにも問題がある。減量になっているだろうという思い込みがあるため、関わっている一人一人が確認できていない。","改善策":"・医師に確認し、翌日ニューロタン１錠内服開始する。\n・初めての指示の時はチームスタッフに伝え、その後の対応を確認する。\n・内服薬が一包化されていて減量する場合は、必ず、ダブルチェックを行い、不要になった薬を取り除く。\n・指示を把握する。\n・内服薬のダブルチェックを行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術後１病日でフェンタニル原液を持続静脈注０.５/Hで投与中の患者にボーラスを０.５mLを深夜帯で２回行った。麻酔科医が回診時に「ボーラス量１mLとしていたが、０.５mLに変更になったの?」と指摘があった。カルテをもう一度確認すると、「０.５/Hボーラス１mL」と記載してあった。ボーラス指示時、１時間量ボーラスか、持続量より少ない量でフラッシュの指示が出ることが多く、思い込みと確認不足で「０.５mLボーラス」と誤って読み取っていた。指摘された麻酔科医に謝罪すると「量自体はどちらでもいいの。指示の変更があったのかと思って」と返答があった。０.５mLのボーラス２回で疼痛の緩和は図れていた。","背景・要因":"ボーラス指示時、１時間量ボーラスか、持続量より少ない量でフラッシュの指示が出ることが多く、思い込みと確認不足で「０.５mLボーラス」と誤って読み取っていた。また、術当日医師により数回フェンタニルショット投与をしており、また硬膜外麻酔と静脈注射両方からフェンタニル投与がされたこともあり、麻薬過多になることを懸念して硬膜外麻酔をフェンタニルなしの物に変更することや、呼吸状態注意の指示の経緯から、１時間量より多くのボーラス指示が出るとは予測できないでいた。","改善策":"・投与する度毎にパッと見ではなくて、指差しで最後まで指示を読みとる。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ビクロックス５００mgへ増量の指示あり、ビクロックス２５０mgに対し溶解液１００mL以上で溶解しなければならないのを、１００mLで投与していた。","背景・要因":"薬剤に確認。２００mL以上での溶解が望ましく、当直医に報告。生食２００mLで溶解の指示を受ける。","改善策":"・使い慣れていない薬剤の指示受け、投与時は必ずアンプルやＤＩ情報を確認する。\n・前の勤務者が投与しているから大丈夫という思い込みはしない。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持続皮下注で塩酸モルヒネ１A＋生食２０mLを１mL/hの指示であったが、静脈注射で行ってしまった。","背景・要因":"医師に指示確認を行ったがシリンジポンプで施行、注射の量の確認をしなかった。施行前にダブルチェックを行ったが、シリンジポンプは静脈注射で使用するものと思い込んでいた。","改善策":"・医師に報告し直に持続皮下注射に変更した。\n・患者の状態を確認。指示を確認する時はフィンガーチェックで声に出して行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ホリゾン散１．５mg３×、７日分の処方を８日分で調剤していたが、鑑査の際に１日分捨てるのを忘れてしまい、そのまま病棟に送ってしまった。","背景・要因":"看護師が発見し、薬剤部に連絡があったので、直ちに余分に調剤した１日分を回収した。","改善策":"・日数を多めに調剤されている散薬を監査する際は、まず余分を捨てるようにする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左右冠動脈造影し、冠動脈拡張術となった。繋がっているソルデム３Ａ２本にそれぞれ医師の指示でヘパリン１００００単位、シグマート１４４mgを混注し２０mL/hずつで滴下。心拍数が低下したため、硫酸アトロピンＩＶ、点滴全開の指示が出て施行した。その際輸液がヘパリン、シグマート入りであるため全開にしてよいか疑問を持ち、別の医師へ確認すると続行の指示があった。その後血圧が低下し点滴を見ると、シグマート入りの輸液が全開になっていることがわかり、医師より、自分が指示したのは生食を全開だと言われ間違いに気付いた。","背景・要因":"シグマート入りのソルデム３Ａは中止し、ヘパリン入りのソルデム３Ａは２０mL/hへと調節する。血圧の上昇見られずＩＡＢＰ装着となる。","改善策":"・点滴をはじめとする、指示受けにおいて、確認事項をする場合、原則的に指示を出した医師へ行う。\n・毎回自分が行う処置、投薬内容を現場にいる全員に聞こえる大きさで報告し、確認後実施する。ＰＣＩ後のルチーン化した投薬も必ず、声に出して内容を確認した上で実施する。\n・ＣＡＧの流れをはじめとする知識の再習得を行う。\n・１人で介助についていた場合、医師へ確認した後であっても疑問を感じた場合、リーダーへ連絡し確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肺炎、中耳炎で入院の患児に｢生食２０mL＋ブロアクトを１時間かけてシリンジポンプ使用｣の指示が出た。他病棟で借りた機種の異なるシリンジポンプは初めて使用するものであった。２０mL/hと設定したが１時間後に確認に行くと２mLしか入っていなかった。再度確認すると２．０に設定した事がわかった。","背景・要因":"夜間の入院で他の患者と同室であったため暗い電灯の中で設定した。使用するシリンジポンプが統一されていない。古い機種の為小数点が確認しにくく認識できない。","改善策":"・｢医療安全便り｣で事例を紹介、この機種｢JMS-SP１００S｣の弱点を広報した。\n・環境を考える。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腎移植後のため免疫抑制剤（ネオーラル）を服用中の患者が、整形外科で手術となり、手術のため絶食期間中は点滴でサンディミュン注を投与することとなった。５％糖液２５０mL＋サンディミュン注０.２管の点滴を滴下制御型輸液ポンプを使用し、速度１０mL/hで投与行ったところ、予定より大幅に遅れたため、シリンジポンプに変更した。","背景・要因":"非水性薬剤を投与する際、滴下量が減少するが、サンディミュンがそれにあたり速度調整を行う必要がある薬剤であることを看護師が知らなかった。整形外科病棟であったため、普段使用しない薬剤であった。血液内科病棟では滴下速度が変化する免疫抑制剤や抗がん剤を使用する頻度が高いため流量制御型輸液ポンプを配置し、速度変化が生じないように対応していたが、整形外科病棟では、そのようなリスクの高い薬剤をほとんど使用しないため、流量制御型輸液ポンプを配置していなかった。","改善策":"・滴下量に変化を起こしやすい薬剤一覧を作成し、周知する。\n・当院採用薬品で滴下速度変化を起こしやすい免疫抑制剤、抗がん剤使用時は、流量制御型輸液ポンプの使用を推奨する。\n・自然落下・滴下制御型輸液ポンプを使用する際は、定期的な残量確認をし、速度調整を行う。\n・滴下制御型輸液ポンプから流量制御型輸液ポンプへと機種統一を図る。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"処方内容に不備があったため、錠剤分包機を一時停止し、疑義照会を行い、処方削除となった。錠剤分包機に送信したデータを削除する操作を行い、次の患者の調剤があったので錠剤分包機を再起動させた。薬剤は次の患者の薬品が包装され、包装に印字された内容は削除したはずの前患者データ（患者氏名・ＩＤ・薬剤名・用法）が印字されていた。","背景・要因":"原因として、再起動時分包する薬品データは既に削除されていたが、印字データ（患者氏名・ＩＤ・薬剤名・用法）が削除される前であったと考えられる。鑑査時、削除した患者データが生きているとは思わなかったため、包装に印字されているデータ（患者氏名・ＩＤ・薬剤名・用法）をしっかりと確認・鑑査しなかった。","改善策":"・機器を全て信用するのではなく、必ず確認・鑑査を行う。IＤ・患者名・病棟・薬剤・用法・用量を処方箋・鑑査箋に従って調剤・鑑査を行う。\n・修正したデータが受信されるのを確認した後、再調剤することを周知した。また、その旨の警告文を操作端末に貼布した。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胸腔鏡下右上葉切除術後、疼痛管理にてEpi（硬膜外チューブ）挿入されていた。Epi抜去後、薬局に返納のため金庫を確認すると、当該患者とは別の患者名と日付がベセルフューザーに書かれていた。使用薬剤（アナペイン２８３mLフェンタニル１６mLドロレプタン１mL）に関しては、当該患者の使用薬剤で間違いはなかった。術後、病棟直帰時に薬剤名・患者名の確認は出来ていなかった。また、日々の受け持ち患者も薬液の残量・流量に関しては確認していたが、ラベルまでは見れていなかった。","背景・要因":"術後、病棟帰室時に薬剤名・患者名の確認が出来ていなかったため、４日間（抜去まで）発見できなかった。流量・残量・刺入部の確認だけでなく、薬剤名・患者名まで確認する必要があった。","改善策":"・手術室にて硬膜外麻酔を使用する際、医師にも患者名・薬剤名の間違いのないよう徹底して頂く。\n・術後、直帰・ＩＣＵ経由にかかわらず、病棟に帰室した際には５Ｒの基本に基づき、患者名・薬剤名まで確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"粉砕指示の処方が出た。調剤者はザイロリックとラシックス（２０）の処方があったため２剤を混合して粉砕した。その散剤を分包する際、前回調剤歴を利用して印字したところ、誤って「ザイロリック１Ｔ、ラシックス（２０）１Ｔ、タナトリル０.５Ｔ」と印字されてしまった。タナトリルの印字は削除したが、ラシックスの印字が誤っていることに気付かず、訂正せずに鑑査を通してしまった。看護師が分包紙の印字が異なっていることに気付き、薬剤師に報告した。印字を訂正し直し、再び病棟に上げた。","背景・要因":"印字に対する注意が不十分であった。印字する際に前回歴をそのまま利用してしまった。分包紙に印字される薬剤名の文字の大きさが小さい。","改善策":"・処方箋の内容と印字があっているかよく確認する。\n・粉砕の印字入力の際は、前回歴を利用せず最初から入力し直す。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師がモルヒネ水２０mg１０回分を処方し、調剤を行った。モルヒネ水は保存剤を添加しているので使用期限は１４日間である。モルヒネ水の水薬ラベルに使用期限を書く欄があり、１４日間の日付を記載しなければならないところ７日間の使用期限を記載し、緩和ケア病棟に払い出した。緩和ケア病棟の看護師の指摘により発覚した。患者に対しては使用前であった。","背景・要因":"日曜日で薬剤師が１人で業務をしていた。モルヒネ水の処方が出された時、他の患者のＴＰＮ製剤の医師への疑義照会を行いながら救急外来の処方も行っていた。","改善策":"・水薬ラベルの記載例の見本を作製し、水剤を調剤する棚の見やすいところに表示する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"急患で入院した患者の造影ＣＴを開始したところで、医師が造影剤の禁忌があったことに気付き、造影を中止し、単純ＣＴに変更した。患者にはその後アレルギー症状など出現しなかった。検査前には家族からアレルギーはないとの聞き取り情報であったが、前回の入院カルテと今回持参した紹介状には禁忌情報が記入されていた。外来カルテとコンピューターにはアレルギー情報は記入されていなかった。","背景・要因":"禁忌情報共有の不備。禁忌情報を入手した時には、外来カルテ・入院カルテ・パソコンに情報を記入、入力することになっていたが、出来ていなかった。コンピューターが導入されたのが２年前であるため、導入以降来院していない場合などはパソコン入力されていない可能性がある。禁忌情報を家族からの情報だけに頼ってしまい、紹介状や前回カルテの情報を確認していなかった。","改善策":"・患者の情報を得る時には、データベースだけでなくカルテの表紙のアレルギー情報は必ず確認する。\n・緊急時は患者や家族からの情報（問診表）だけを鵜呑みにせず、カルテや身体的情報（ＭＲＩ撮影時などは、ペースメーカーや脳動脈クリップなどの手術の形跡など）から総合的に判断する。\n・パソコンに入力されていない禁忌情報がある可能性がある事を院内に注意喚起した。見つけた人は、パソコン入力すると共に、医事課に情報を送り、他科の外来カルテにも情報を載せるようにしてもらった。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"脳血流シンチのダイアモックス負荷ありの検査で負荷を見逃し、ダイアモックス注射をせずに、安静脳血流シンチの検査を行った。医師付きで検査を始めたが、ＲＩ薬剤注射後に「ダイアモックスの注射をしたよね」と医師に確認され、負荷の検査であったと気付いた。医師と相談の結果、今回の検査は安静で成立させ、負荷は行わず様子をみることになった。入院ＲＩ検査の正規オーダーの流れで、日付未定オーダーをこの日に予約を組み、病棟に連絡票には検査項目に局所脳血流負荷と印刷されるが、具体的にダイアモックスの注射との指示は記入がなかった。当日電話でもダイアモックスの指示はせず、そのまま検査した。","背景・要因":"オーダーの確認ミスである。背景としてダイアモックス負荷時のオーダーは、コメントにもダイアモックス負荷でという文書を入れる事が多いが、今回はダイアモックス文字は入っていなかった。オーダー項目名を見れば、局所脳血流負荷と入っているので分かるが、負荷の文字を見逃していた。","改善策":"・検査項目の名称を変えることで、見逃しを防ぐようにした。\n・項目名称を局所脳血流（ＩＭＰ）ダイアモックス負荷に変更した。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"クラビット錠が処方されていた。問診票に妊娠の可能性ありとされていたが、確認を怠り医師に疑義照会せずに投薬してしまった。３日後、再診時に処方鑑査の際に発覚した。","背景・要因":"問診票の記載事項の確認漏れ。またクラビットのように妊娠の可能性のある婦人には禁忌の薬であるという薬剤の禁忌に対する認識不足もあったと考えられる。","改善策":"・問診表から禁忌の薬剤等が判別できるような薬剤のリストアップを行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"上腕から中心静脈カテーテルを挿入し、輸液ポンプとシリンジポンプを使用し点滴が施行されていた。ヒューマリンＲ４８Ｅ＋生食４８mL、１．５mL/hで１６時より施行されていた。４時間後、閉塞アラームが鳴り、訪室すると２時間前に確認したところよりシリンジが進んでいなかった。患者は右側臥位になっていること、右腕を頭の上に上げる動作が多かった。生食でフラッシュし再開。１時間後に再度アラームが鳴り、シリンジ内にメインが逆流し、１mL戻っていた。薬剤を作り直し、シリンジポンプも交換したが、更に１時間後アラームが鳴らず、全くシリンジが進んでいなかった。血糖測定結果より０．５mL/hに変更する。その後アラームが鳴らなく、８時間で３mLシリンジは進んでいたがシリンジの中に少し黄色いものが混じっているようであった。医師に報告し、投与方法が変更となった。","背景・要因":"患者は右上腕から中心静脈カテーテルが挿入されており、右側臥位をとることが多くカテーテルが右鎖骨で屈曲している可能性があった。シリンジポンプの流量が少なく、圧力が負けてしまったと考えられる。以前同じ事故が起こり、調査依頼したが、結果の周知の間に同じ方法でインシュリンが投与されていた。その後、シリンジポンプの解析では上腕ＰＩＣＣのため体位により閉塞した際、ポンプはボーラス注入を回避するよう作動するため薬液が戻るため量が進まないことが判明した。","改善策":"・シリンジポンプの使用を中止し、メイン内にヒューマリンＲを混注する方法に変更となった。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者が転棟する際、継続するべき注射指示がＳＰＤ（物流管理センター）への伝達ミスにより中止扱いになり、転棟先の病棟へ注射が配薬されなかった。","背景・要因":"本来転棟する際は担当薬剤師間で指示のやり取りをするはずが、誤ってＳＰＤを介して行なってしまったため発生した事例であると考えられる。","改善策":"・転棟する際の指示の有無は必ず担当薬剤師間で行う事を徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"内視鏡検査前、患者に問診で狭心症の既往の有無を聞き、既往がないことを確認した上でブスコパンを投与した。しかし検査中、狭心症の既往がありブスコパン禁とオーダー表に書かれていたことが判明した。特に問題はなく検査を終了した。検査後患者の説明を行い謝罪した。その日の安全保持を看護師に指示し、本人にも安静をお願いした。翌日患者の状態に変わりがないことを確認し前日の経緯を説明し納得を得た。","背景・要因":"禁忌薬についてはオーダーできないシステムへの変更が理想であるが、１年半後にバージョンアップして新システムへ変わるまではできないので、ブスコパン禁とオーダー表に記載されたものを確認する。","改善策":"・薬を投与する者がオーダー表に記載する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器ＬＴＶ-１０００使用中、コンセントが抜けかけておりバッテリー運転になっていた。","背景・要因":"機器に関する知識不足。","改善策":"・バッテリー運転になったときにわかりやすいよう、機器本体に注意喚起のラベリングをした。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"電源","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"気管内吸引施行後、ウォータートラップの水を廃棄した。一時的にＳＰＯ２は９４％まで低下するがその後ＳＰＯ２は９８％まで上昇したのを確認し病室を出た際に一回換気量が０になりアラームが鳴った。吸引実施し、人工呼吸器回路を確認するがＳＰＯ２は４０台、一回換気量も０のままであった。アンビュー等施行し、すぐＳＰＯ２は回復した。臨床工学士とともに人工呼吸器（ＶＥＬＡ）を交換した。","背景・要因":"ウォータートラップのキャップの緩みがこのような事故に繋がるという認識がなかった。","改善策":"・ウォータートラップの処理後は、２人で確認を行い５分間は患者の側を離れない。\n・人工呼吸器で、器械が異常と思う時は、Drコールと同時に手動で人工呼吸を開始する。\n・挿管時は人工呼吸器使用時のトラブル対応について全員に周知する。\n・主任３名が挿管時のバッグバルブマスクの使用について全員に指導する。\n・「呼吸管理のための気道確保の方法と気管チューブの管理マニュアル」を再度全員が熟読する。\n・人工呼吸器、ウォータートラップのトラブルの学習会を臨床工学士に依頼する（２回実施）。\n・人工呼吸器装着中の看護手順の改訂をした。問題症例検討会で決定した。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器の点検後、加温加湿器のスイッチをＯＦＦにしたまま、貸出可能にしていた。","背景・要因":"チェックする手順がなかった。","改善策":"・点検後のチェック項目に加温加湿器項目を追加した。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"加温加湿器","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"日中Ｔピースで過ごし、夜間は人工呼吸器を使用していた患者。医師の指示で２１時から人工呼吸器を使用する指示があった。人工呼吸器使用開始のため、他のスタッフと呼吸器の設定を医師の指示をもとにダブルチェックを行おうとした。その際、人工呼吸器の設定内容について不明な点があったため、医師に電話をかけ確認した。また、別の患者の危険行動があったため、一旦ベッドサイドを離れた。危険回避対応後、再度他スタッフとダブルチェックを行い、人工呼吸器使用を開始したが、加湿器のスイッチをＯＮにするのを忘れた。","背景・要因":"人工呼吸器の設定はダブルチェックを行い間違いがないことを確認したが、それに安心して加湿器を作動させることを忘れた。作業中に、中断しなければならない状態となった。ダブルチェックの機能が十分に果たされていない。ダブルチェックをした時点で作動されていなければダブルチェックをした意味がない。","改善策":"・深夜スタッフが交替後、加湿器が作動していないことに気付き電源投入した。\n・呼吸器を使用する際、一連の作業として加湿器を作動させることを徹底する。\n・加湿器作動についてもダブルチェックする。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"加温加湿器","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＢｉＰＡＰ装着の患児。日中酸素投与下にて離脱した後準夜帯でＢｉＰＡＰ装着したが加湿器のスイッチを入れ忘れてしまっていた。次の勤務帯に設定を送る際に発見された。約６時間程加湿がかかっていなかった。","背景・要因":"装着時は忙しくダブルチェックはできていなかった。","改善策":"・呼吸器装着の際の設定の確認を徹底する。\n・特にダブルチェックできない時は自分で２回確認するようにする。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"加温加湿器","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器ＤＰＡＰ使用中の患児の加湿器が加温されていないことを勤務交代時に発見した。クベｰス交換を行った時に一度電源を落とした。再着したとき電源を押したがｏｎにはなっておらず、加温されていることを確認していなかった。１時間半ほど加湿されていなかった。","背景・要因":"加湿器の電源を入れ、加湿かける。","改善策":"・加湿の必要性を再認識し、人工呼吸器を使用する際は加湿がかかっていることを目で見て、指差し呼称し確認を徹底する。\n・ベッドサイドをラウンドする際には人工呼吸器が正常に作動していることを確認する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"加温加湿器","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"加温加湿器で使用中の呼吸器を、人工鼻使用の呼吸器に機器ごと変更したが、アラーム設定値が低く、回路が外れてもならない状態だった。翌日別のＭＥによって発見された。","背景・要因":"ダブルチェックの仕組みがない。","改善策":"・機器交換した場合、当日中に別の技士でのダブルチェックを行う。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"設定・操作部","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器を使用している患者であり、体動が激しいことから鎮静の為ドルミカムを持続的に使用していた。昼夜逆転傾向であり、日中覚醒させる為この日よりドルミカムを減量していた。低換気アラームが頻回に鳴り訪室すると、ギャッジアップしていた体が体動によりずれており、気切カニューレが抜けかけていた。","背景・要因":"患者の体勢保持が困難であることを予測できなかった。人工呼吸器を患者へ近付け、回路へ余裕をもたせていなかった。アラームが鳴った際、詰所に人はいたがアラーム音に気付かずすぐに訪室できなかった。","改善策":"・アラーム音があった際にはすぐに訪室しアラームの原因を探る。\n・スタッフ全員がアラーム発生時には対応する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病棟から心臓カテーテル室に搬送され、緊急カテを行なった。ベッド移動し、人工呼吸器を病棟のポータブルタイプから心臓カテーテル室のものに接続したが、その際、病棟のポータブルタイプのＹピースが閉鎖式吸引チューブの吸引接続口のキャップに取り付けれられていたことが判明した。Ｙピースの接続先が間違っていることに気付いた病棟看護師がすぐに気管内挿管チューブに接続しなおした。","背景・要因":"不明。","改善策":"・不明。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"気切カニューレにて人工呼吸器管理していた。気管切開カニューレはＧＢアジャストフィットを使用中であった。数日前より声が出ると患者から訴えがあったが経過観察していた。耳鼻科にてカニューレ交換の際、アジャスターが緩んでおりカニューレが抜けかけていたと報告があった。","背景・要因":"カニューレの挿入深度が分かるようにマーキング施行した。","改善策":"・勉強会など検討し知識、管理方法について病棟スタッフに浸透するようにしていく。\n・マーキングの確認を徹底する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の家族がリモコンでベッドの高さを上げた際、酸素流量計の底に引っかかり、アウトレットへの差込口で折れたため、酸素が漏れた。シューと音がしたため、看護師が駆けつけ発見した。患者は車椅子乗車中であったため、酸素を別のアウトレットから供給し、影響はなかった。酸素供給業者に修理点検を依頼した。","背景・要因":"ベッドに障害物を感知する機能と自動制御機能が備わっていないため、挟まれる可能性があった。","改善策":"・ベッドを上下し障害物がないか確認して安全な位置に設置するようにしているが、転落防止のため、壁に近づけて使用する場合もある。障害物感知と自動制御機能をすべてのベッドに備えるよう提案して欲しい。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッド・ベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"体位変換のため訪室すると患者がベッド頭側のフレームの穴に頭を入れていた。外傷はなかった。","背景・要因":"注入食後ベッドをフラットにしていた。安全保護帯も外していたため体が体動により上方へ移動し頭が挟まった状態になっていた。体動が激しかった。","改善策":"・ベッドフレームカバー・ベッド柵カバー作成し使用した。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッド・ベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は床頭台の中よりものを取ろうとしてベッド柵に掴まったところ誤って柵を下ろすレバーの部分を握ってしまいベッドサイドに滑落してしまった。","背景・要因":"不明。","改善策":"・不明。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッド・ベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"訪室すると患者の体位が乱れており麻痺側の右下肢が屈曲した状態でベッド柵に挟まっていた。ベッド柵より下肢を抜き脳外科医に診察依頼した。ガーゼ保護の指示を受け、主治医に報告し家族に説明した。","背景・要因":"体動が多くなっており、体位を整えても訪室するたびに体位が乱れている。","改善策":"・両側のベッド柵に布団をかけ、身体損傷の予防をする。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッド・ベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"脳梗塞の患者で危険行動がみられたためベッドを一番低床にしようとしたところ、ベッドの下に輸液ポンプの点滴棒の足が入り込んでおりベッドを下げた際にバランスが崩れて患者の側頭部に当たった。患者に当たる前に点滴棒を支えたため直撃はしていないものの軽度の疼痛と５cm大の腫脹認めたため医師が診察し、様子観察となった。","背景・要因":"ベッドを下ろしている際に音がしたためベッド周囲を見渡し、ベッドを少し移動させた。その際に確認が足りず、その後のことが予測できなかった。","改善策":"・患者のベッドを下げる際は必ず周囲や患者自身を良く観察し、ベッドの下に物がないことを確認してから実施する。\n・点滴棒を置く位置も事故の可能性を考えて倒れても危険の少ない位置にする必要がある。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッド・ベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"日常生活は車椅子を自力で操縦し、自立している患者であった。ベッドから車椅子に移乗しようとした際、ベッドが動いたため転倒してしまった。確認すると、ベッドのストッパーが解除になっている状態であった。解除になっていた原因は不明である。","背景・要因":"ベッドストッパーの状態の確認不足があった。","改善策":"・検温の都度、ベッドストッパーの固定の確認を行う。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッド・ベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夜間の訪室時、患者が病室のベット上の柵と柵の隙間に首を入れて、挟まっている状態を発見した。夜間行動が活発だった為、病室には頻繁に訪室していた。発見後、すぐに元にもどし、患者への影響はなかった。","背景・要因":"病室には頻繁に訪室していたが、柵の隙間への配慮などを予測して、対応していなかった。","改善策":"・すぐにシェーバーでベッド柵を覆い、隙間をなくし予防した。\n・不穏行動の患者には、早めに対応策を判断し、事前に転落防止用のカバー（小児用）を取り付けることなど、部署内に周知徹底した。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッド・ベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術後２日目の患者が自分でベッドのコントローラーを使用し、ベッドの高さを一番下に下げた時に左右の胸腔ドレーンのボトルにベッドがぶつかり、左胸腔ドレーンのボトルの吸引圧部が破損し、吸引がかからなくなった。患者の状態に変化はなかった。患者に術後の挿入されているドレーン類について説明し、ベッドの上げ下げは看護師に伝えるように指導した。","背景・要因":"不明。","改善策":"・自己でコントローラーを使用できる患者には、使用時の注意点を説明する。\n・可能な範囲で胸腔ドレーンはベッドを一番下まで下げてもぶつからないところに固定する。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッド・ベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ベッドサイドに端坐位になり着替えをしようとしたところ、バランスを崩した。後ろに倒れた際に、ベッド柵と柵の間に首が挟まった。同室者がうなり声に気づきナースコールで知らせ、看護師が柵を外した。患者は一次的に頚部の圧迫感があったが、大きな影響はなく改善した。","背景・要因":"物理的な環境や設備上の問題点（柵と柵の間のすき間をカバーしていなかった）院内事故防止教育の問題点（他施設での同事例の紹介はしていたが、具体的な取り組みをしていなかった）。","改善策":"・ベッド柵と柵の間のすき間は、必ず柵カバー（サイドレールスペーサー）を使用する。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッド・ベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者のオーバーテーブルに配膳し、ギャッジアップすることを患者へ伝えたが、「自分でできる」と言われ、家族もいたので、他の患者の配膳を行った。患者が自分でギャッジアップした時、ベッドが輸液ポンプに引っかかり点滴棒が抜けかけたところを他の看護師が発見し、点滴棒をつかんだが、患者の眉間にかすった。","背景・要因":"輸液ポンプを使用している患者に、チューブ類を引っかけるという危機感はなかった。点滴棒に輸液ポンプを設置していることの注意点について患者、家族へ指導できていなかった。患者の「自分でできる」という言葉と家族がいることで安心してしまい、最後まで確認することなく他の患者のケアを行った。","改善策":"・輸液中や輸液ポンプを使用している場合、患者の状況にあわせた環境調整を行い、最後まで確認する。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッド・ベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ベッドのギャッジアップ部分の隙間に左手首まで入れ抜けなくなっているところを発見した。左手首は発赤あり、動きは良好、内出血はなかった。","背景・要因":"養護学校通学（院内）以外は病棟でベッド上で過ごすことが多くベッドは遊び道具の一つであった。患者特性から小さな穴や隙間に指や手を入れ遊ぶことが好きであった。観察が不十分であった。","改善策":"・指や手の入るベッドの隙間を埋める工夫をする。\n・遊び道具や一緒に遊ぶ時間の工夫をする。\n・患者特性をスタッフ全員で共有し観察を行う。\n・頻回に巡床する。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッド・ベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他の看護師と体位変換をするため訪室した際、他の看護師に下腿に内出血瘢あると指摘された。また、朝ベットと柵の間に足がはまりこんでいたとの情報あり。右下腿前面に３×３cm、左下腿前面に３．５×２cmの内出血瘢を確認した。","背景・要因":"日常生活自立度がＣ２(自分では寝返りがうてない）であり、動けないと認識していた為危険の認知が低かった。訪室の度、体勢を整えても向いた側の柵に寄っていく傾向はあったが柵を保護するなどの処置まではアセスメントできなかった。患者が認知症であり危険を理解することが困難であった。","改善策":"・日常生活がある程度自立できている患者でも、柵側に寄ったりするような患者の場合は柵を柔らかいもので保護する。\n・スタッフ全員が危険を認知し、注意できるよう申し送りをする。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ベッド・ベッド柵","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"長期安静後リハビリをし、一人での歩行は難しい患者はベッドから降りて窓の方にいこうとしてふらつき、オーバーテーブルにつかまったがコロがついていて、オーバーテーブルが動き、そのまま床に倒れこんだ。オーバーテーブルが動くことは知っていたが、ここまで自分の足に力が入らないとは思わなかったと患者は話す。","背景・要因":"理解力もあり、しっかりされた患者なので転倒の危険は少ないと認識していた。転倒予防器具を使用するほどではないと思っていた。","改善策":"・歩行器などの器具を使用し、病棟でもリハビリを進め筋力の増強を図る。\n・夜間や自信がない時はナースコールを押すよう説明する。\n・次回購入時はコロの付いていないオーバーテーブルを入れてもらう。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"オーバーテーブル","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"端座位の方が痛みがないとのことで患者・家族の希望もあり、夜間は端座位でオーバーテーブルに伏せ就寝していた。危険防止のため、ベッドはオーバーテーブルを挟む形で壁側に寄せ、更にオーバーテーブルとベッドをひもで縛り、オーバーテーブルの足を砂嚢で固定していた。しかし、体の重みでオーバーテーブルが前方に移動し体がずり落ちた。患者に影響はなかった。","背景・要因":"固定が不十分だった。ナースセンターから離れた部屋であった。勤務の引き継ぎ中で観察が手薄になる時間帯だった。","改善策":"・オーバーテーブルが動かない限界まで壁際にベッドを寄せる。\n・観察を強化する。\n・ナースセンターに近い部屋に移動する。\n・患者家族の同意が得られれば、ＴＶモニター付きの部屋へ移動し体位のずれをいち早く察知できるようにする。\n・患者にも体位がずれたことに気付いたら遠慮なく直ちにナースコールするよう説明する。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"オーバーテーブル","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者が清拭を希望し端座位で座っていた。オーバーテーブルが患者の前にあり、端座位でベッド柵を持っていた手がオーバーテーブルに挟まり左第４、５指に擦過傷ができた。","背景・要因":"オーバーテーブルの長さと高さがベッド柵と同じで、不注意で挟まった。","改善策":"・オーバーテーブルを短いタイプに変更し、ベッド柵との高さも変更した。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"オーバーテーブル","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"トイレへ行こうとして起きたが足元がおぼつかず、よろめいた時にオーバーテーブルに手をつきテーブルが動いたため、共に自分も滑って転倒した。右前腕外側尺骨側に受傷した。湿布を貼用した。","背景・要因":"当日化学療法でレスタミンコーワの服用と抗癌剤点滴による倦怠感、眠気が普段より強かった。補液による尿量の増加で夜中にも尿意出現しトイレにかよっていた。暗くて周囲が見づらく、自宅との環境の違いに入院２日目でなれていなかった。転びそうになりとっさに掴まったのが、移動性のあるオーバーテーブルだった。注意喚起のシールが貼ってあったが、暗くて見えづらかった。","改善策":"・入院時より、年齢よりやや記銘力がおとったり、反応が鈍かったりすることがわかっていたので、事故を予測して、早目にトイレの誘導をしたり部屋の豆球で少し明るくしておく準備が必要であった。\n・尿量が普段より多いので夜間のトイレの回数が多いことも予測していたので、その点も配慮し誘導する必要もあった。\n・注意喚起、患者に指導しておく。支えになるものを準備する（ベッド柵等）。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"オーバーテーブル","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者が車椅子へ移乗しようとして、オーバーテーブルに手をついたところ、天板が下がった。直そうとして支柱のねじを緩めたはずみで天板が下がり、右第１指を挟んだ。","背景・要因":"高さ調節をしたときに、ねじがしっかり締まっていなかったか、次第にねじが緩んできた。","改善策":"・高さ調節をした時には、ねじはしっかり閉める。\n・ベッドサイドの設備に不具合が生じた場合は、職員へ連絡するよう患者へ指導した。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"オーバーテーブル","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はポータブルトイレに移乗する際、オーバーテーブルを持ち立とうとしたが、オーバーテーブルのロックがかかっておらず(ロックが不完全だった）、尻もちをつき転倒した。","背景・要因":"年齢が７０歳以上である、足腰の弱り・筋力低下がある、上肢障害、めまい・立ちくらみなどがあった、消極的で遠慮がちな性格である、自分でできると思っている、トイレに行く回数が多い、ポータブルトイレを使用している、オーバーテーブルにキャスターがついている、夜間で看護師の人数が少なかった。","改善策":"・ポータブルトイレに移乗する際はコールするように説明する。\n・オーバーテーブルはキャスターのロックがかかっていることを必ず確認する。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"オーバーテーブル","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ガシャーンという音が聞こえた為訪室したところ、オーバーテーブルが二つに割れてベッドサイドにマグカップや湯飲みなどが落ちているのを発見した。","背景・要因":"電動ベッドを使用中であり、家族付添中であったが、オーバーテーブルが引っかかっているのを気がつかず、ギャッチアップした。","改善策":"・新しいオーバーテーブルを用意し、電動ベッド使用時はベッド周囲の安全を確認しなければならないことと、看護師付き添いのもとで操作するように説明した。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"オーバーテーブル","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者が自室の洗面所からベッドへ戻る際、下肢がふらつき、身体を支えようと床頭台のスライド式テーブルに左手を着いた所テーブルが前方にスライドし、その弾みで身体が右へ半回転し、お尻から床へ着地した。同室者よりナースコールがあり、看護師が訪室すると患者がベッドと床頭台間の床に臀部を付けて座っているのを発見した。","背景・要因":"患者はるいそう著明であり、軽度の下肢のふらつきが見られていた。ベッドサイドには床頭台の他、ポータブルトイレが設置してあり、通路の幅はひとり分程度の広さしか無かった。","改善策":"・床頭台スライド式テーブルの上には常時物を置かなず、不要時は必ず収納する。\n・床頭台を身体の支えに使用しないよう説明する。\n・看護師は環境整備に努める。\n・歩行時ふらつきが見られる時は、遠慮せず必ずナースコールで介助を依頼するよう説明する。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"床頭台","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"退院後の床頭台を清掃後のものと交換しようと廊下を移動中に突然前方へ床頭台が倒れた。移動していた当事者が足を打撲した。キャスターが１箇所取れており、ビスが１本なかった。","背景・要因":"４箇所のビスを留めることでキャスターを固定する仕組みになったいるが、１箇所のビスが取れており、他の３箇所に負荷がかかっている状態であった。何らかの要因でビスが緩んだことにより、床頭台が転倒した。","改善策":"・リース業者に要因分析と対策を依頼した。\n・全床頭台の一斉点検を行い、全台ビスの締め直しを実施する。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"床頭台","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"アンギオ後１日目。日中、ベッドから立ち上がろうとして床頭台を持ったら、ストッパーが片方しかかっていなかったために動き、膝を床につくかたちで転倒した。同室者からのナースコールで発見した。","背景・要因":"患者の年齢が７０歳以上、足腰の弱り・筋力低下があり、自分でできると思っていた。ベッド柵の不使用、床頭台のストッパーが不十分であった。トイレまで距離がある、看護者側が転倒を予測していなかった。","改善策":"・床頭台のストッパーの確認をする。\n・ベッド柵の必要性をアセスメントし、必要時は必ず使用する。\n・高齢であり、アンギオなどの特殊処置がある患者は、入院時の転倒のアセスメントをしっかりし、プランを立案する。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"床頭台","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ベッドに寝ている患者の体位を変えようとして電動ベッドを動かした時に、ナースコールの線がベッドに絡まっているのに気づかず動作を続けた為、ナースコールの線を断線させた。","背景・要因":"電動ベッドの体位を変える時に、周辺機器の状態を把握していなかった。","改善策":"・電動ベッドを動かす時には周辺機器の状態を充分確認する。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ナースコール","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ナースコールが鳴り訪室するとナースコールのコードを首に巻き首を絞め顔面紅潮していた。コードを解くと深大性の呼吸をし「良くならんし死んでしまいたかった。」と泣きながら話していたが大事には至らなかった。","背景・要因":"悩みや気持ちを聴くなどスタッフと患者との会話が不十分であった。ナースステーションから離れており行動に目が届きにくかった。ナースコールのコードに遊びがあり首に巻く余裕があった。","改善策":"・ナースコールのコードを短く切り遊びをなくした。\n・はさみなど危険なものを手の届く場所に置かないようにした。\n・ステーションから目の届く場所に患者を移動した。\n・リハビリのスタッフとも連絡を取り合い協力を依頼した。\n・患者と接する機会を増やし会話をするようにした。\n・家族に度々面会をしていただくようにした。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ナースコール","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"回診時、患者を座位から臥位に変更するため、ドレーンには注意を配りながら電動ベッドを作動させた。しかし、頭側が下がらず、接触不良のためと思ったため、コントローラーの根本を確認していた。するとナースコールのコードがからんでいたらしく、ナースコールの根元が引きちぎれて、ベッドの頭もとがいきなり下がった。","背景・要因":"電動ベッドを作動させる前に、周囲の状況を確認するという基本的な動作がおろそかになってしまった。","改善策":"・ベッド作動させるという前だけでなく、何事においても、周囲の環境を整え、安全な状況を確認するということは、基礎の基礎である。簡単な動作に移る際も、気を抜かないようにしたいと思う。","記述情報":"ベッドなど病室の設備","具体情報":"","分類":"ナースコール","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人間ドックの患者の胸部X線撮影し、装置に画像を読み込ます際、誤って同姓の患者の名前をリストから選択し画像を読み込んでしまった。本来、患者が放射線科に受付に来ると、受付担当者が電子カルテ上の撮影者リストから当該患者の選択をし、受付し、データが送信され、画像読み取り装置にリストアップされる仕組みになっている。しかしこの時は、撮影する患者ではなく、別の同姓患者が受付され、画像読み取り装置にリストアップされていた。撮影担当放射線技師は、リストアップされているのが撮影患者であると思い込み、選択し画像を読み込んだ。読影医師が旧画像と比較した時、あまりにも画像が違うため、別人になっていないか指摘をし、間違いに気付いた。患者確認を再度行い、当該患者の画像患者氏名を修正した。","背景・要因":"安全確認業務の省略。","改善策":"・思い込み防止のため、画像読み取り装置にリストアップされている患者データをフルネーム確認することの再徹底。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"Ｘ線検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病室ポータブル撮影を行おうとした。４人部屋の２番目のベッドの患者を撮影する予定が、誤って１番目のベットの患者を撮影し、誤った画像をカルテに転送した。両者とも類似した状態であり、過去に撮影した時の先入観による思い込みがあった。またネームプレートの確認も十分ではなかった。３日後、２番目のベッドの患者の主治医が、患者の撮り間違いに気付いた。画像の確認をし、ポータブル撮影のオーダーの実施を取り消し企画情報課に連絡の上、誤った画像を削除した。肺炎のフォローをＸ線写真で行っている患者だったので、間違いがわかるまでの間、患者の治療方針になんらかの影響を与えた。","背景・要因":"放射線システム上に表示された患者所在情報の部屋番号をベッド番号までの表示と思い込み同じ部屋の別の患者を撮影した。思い込みのためベッドサイドのネームプレートによる患者確認がされていなかった。","改善策":"・意思の疎通の取れない患者の場合は、必ずネームプレートまたは病棟看護師に氏名の確認をする。\n・放射線システム上に表示される紛らわしい病室番号は廃止すべきである。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"Ｘ線検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術後の腹部X線ポータブル撮影にて、ＣＲプレートを使用した際、患者Ａと別の患者の情報が重なった画像を送信した（前の情報が消去されずに残った状態で患者Ａの撮影を行ったため、２重曝射の様な画像を送ってしまい、再撮影となった）。","背景・要因":"プレート読み取り後自動的に情報が消去されるはずだが、画像として残る場合がある（条件の出しすぎ時、器械のトラブル、画像の消去し忘れ）。","改善策":"・撮影後の写真を観察したうえで送信する。\n・定期的にプレートの画像を消去する。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"Ｘ線検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"整形外科の患者で、Ｘ線検査のオーダーは左膝関節であった。撮影前に撮影部位を確認したところ右膝関節と患者が言ったため、外来に確認の連絡を入れたところ右膝関節の間違いだと判明した。再度、オーダーを入れ直し右膝関節の撮影を行った。","背景・要因":"不明。","改善策":"・不明。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"Ｘ線検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"Ｘ線検査のオーダーは左手指２Ｒ（第１指・ＩＰ・ＭＰ関節中心）と左手指２Ｒ（第５指・ＰＩＰ関節中心）であったがＲＩＳ画面上で括弧内のコメントをスクロールして確認しなかったため第１指・ＩＰ・ＭＰ関節中心のコメントのみを見て撮影した。診療科より第１指の画像しかなく第５指の画像がないと指摘を受けた。","背景・要因":"確認が不十分であった。思い込んでいた。","改善策":"・コメントを全部確認する。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"Ｘ線検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"Ｘ線検査は通常はフィルムレスであるが、医師よりフィルム出力のオーダーがあった。オーダーを受けた撮影技師Ａが、右肘正面の画像上にＲマークを付け一般撮影すべきところＬマークをつけて撮影した。整形外科医師より右肘正面の画像上にＬマークの付いた画像があることに気付いた。","背景・要因":"検像技師が検像システムでチェックを行っているが、フィルムは検像技師のチェックの前に出力されてしまう。検像技師Ｂは、右肘正面の画像上にＬマークの付いた画像をＲマークに修正しＰＡＣＳ送信しＯＫだと思った（デジタル画像上では修正された）。検像技師Ｂはフィルム出力のオーダーであることを知らなかった。フィルムを患者に渡す前のチェック確認が疎かになった。","改善策":"・フィルムを外来へ渡す前のチェックを徹底する。\n・検像システムにてフィルム出力がある場合は表示されるようにシステム変更した。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"Ｘ線検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＩＶＰ検査をするべき患者をＤＩＰ検査と間違って検査を行った。","背景・要因":"オーダ上、ＫＵＢ＋ＩＶＰとなっているオーダー内容を、コスト請求の関係から、技師が画面上２つのオーダーに振り分ける作業を行っている。当日検査１例目の患者がＤＩＰであったため、２例目（当該者）もＤＩＰと思い込み、ＩＶＰをＤＩＰと書き換えた。","改善策":"・コスト請求の為だけなら検査終了を待って、書き換える。\n・オーダー画面を表示させたまま、追加検査の形で検査を貼り付け、元の検査と相違が無いかを確認のうえ、元の検査内容を消去するといった方法をとる。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"Ｘ線検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胸部Ｘ線撮影する際、カイロなどの確認を看護師に依頼したが、撮影後カイロが付いていたことがわかり再度撮影した。","背景・要因":"いつもは自分で確認するが確認をしなかった。","改善策":"・必ず確認をする。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"Ｘ線検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はイレウスのためイレウスチューブが挿入され、持続で点滴を行っていた。放射線撮影のためストレッチャーにて撮影室に移動し、ストレッチャーから撮影台に移動する際、放射線技師は、患者が自力で立位困難のためマットごと移動した。点滴は気をつけていたため介助したが、イレウスチューブは、固定されていることに気付かず移動したため抜けてしまった。移動には病棟の看護助手が介助していた。","背景・要因":"放射線技師の患者全体の把握が不十分だった。病棟から、チューブ管理上の問題点を放射線技師に十分申し送りがなかった。チューブ管理が重要な患者の介助に看護師が付いていなかった。","改善策":"・患者の問題点は、病棟から放射線科にも伝える。\n・重要なチューブ管理が必要な患者の検査介助は、看護師が介助に当たる。\n・放射線技師は、患者の観察を十分実施する。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"Ｘ線検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１日目腹部撮影において立位A-P、仰臥位正面撮影の指示を立位P-Aで撮影し、２日目腹部撮影において立位P-A、腹臥位正面撮影の指示を仰臥位正面で撮影を実施した。３日目、立位A-P、腹臥位正面撮影があったため過去撮影の間違いに気付き、指示医に確認し画像の修正を行った。","背景・要因":"オーダーの確認が不十分であった。通常の撮影であるという思い込みがあった。","改善策":"・撮影時はオーダー指示の確認を一人で行うため、十分な確認が必要である。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"Ｘ線検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病棟患者の腹部、胸部のポータブルＸ線撮影を行っていた。装置には２つのフィルム入れがあり、手前が未撮影、奥が撮影済みのものを入れることになっていた。担当者が逆の使い方をしており、補助についたものは逆であることを認識していたが担当者の業務のしやすさを優先に黙認していた。補助者が業務中無意識に通常の動きをしてしまい撮影済みのフィルムを未使用と間違い使用してしまい２名の患者の取り直しすることとなった。フィルムには通し番号がついており撮影時に確認することになっていたが、それも怠ってしまいすり抜けてしまった。","背景・要因":"ルールが守れなかった。ルールを守っていないのに指摘しなかった。","改善策":"・ルールの遵守、守っていない時には声をかける。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"Ｘ線検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院患者の単純Ｘ線撮影を行った。臥位で全脊椎の撮影時に体位変換を行ってもらった。その際にカセッテ（フィルム入れ）とグリッド（散乱線除去用鉛板）の隙間に前腕部の皮膚が挟まれて、皮膚から出血した。すぐに外来看護師を呼び、ガーゼを貼る、消毒をするなどの処置を行い止血した。また、この旨を患者が所属する病棟に連絡を行い、経過観察するよう依頼した。","背景・要因":"通常サイズのグリッドは、カセッテに一体で挟むことのないタイプを使用している。全脊椎は特殊サイズであった。","改善策":"・患者を動かす時は、周囲の安全確認を行い、挟むことのないように注意を払う。\n・全脊椎のような特殊サイズでも同じようなタイプが市場に有れば、それを購入する。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"Ｘ線検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"X線撮影終了後、母親が撮影台にて乳児（５ヶ月）の着替えをし退出準備した。担当技師は画像処理のため撮影台を離れた。母親が撮影に使用したプロテクターを担当技師へ渡すために乳児の側から離れ、小児科医師より画像の説明をしているところ、乳児は撮影台より転落（６０センチ）した。","背景・要因":"乳幼児の着替えスペースがない。乳幼児をもつ母親に対する啓蒙していない。担当技師への転倒転落に関する教育がされていない。","改善策":"・放射線技師への教育。\n・転倒転落予防の張り出し（患者向け）。\n・ベビー用着替え場所の設置。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"Ｘ線検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ストレッチャーの上で腹部撮影後、胸部の撮影中横向きになられたため、撮影台とストレッチャーとの間（５０cm）のこところに転落した。転落された側のストレッチャーの柵は、されていなかった。ＣＴ撮影した結果、異常は見られなかった。ストレッチャーの下には、イージースライダー（移動を容易にするためのもの）を敷いたままにしたあったため、滑りやすくなっていた。","背景・要因":"医療者間の連携不足の問題。意識障害のある患者の体動に関するアセスメント不足。イージースライダーの適切な使用方法の問題。","改善策":"・安全に配慮した撮影時のマニュアルを作成し周知した。\n・イージースライダーの適切な使用方法を確認した。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"Ｘ線検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"乳房撮影で左右乳房をそれぞれ２方向ずつ、圧迫撮影を行った。患者は終了後、胸部前上部が赤くなっていることに気付いて放射線科受付に戻った。看護師と相談し、撮影前後に使用した弱酸性、エタノール含有のウェットティッシュが刺激になったのでは、と考え水で湿らせたガーゼで発赤部分を患者本人に拭いてもらい看護師が軟膏を塗って処置した。しばらくして、ヒリヒリするので皮膚科を受診したい、と再度戻られ皮膚科受診となった。診察の結果、特に異常はなかった。","背景・要因":"患者の撮影オーダー記載情報ではアルコール禁ではなかったが、体調の影響でウェットティッシュが刺激になったのかもしれない。乳房撮影後に圧迫した部分が発赤した場合、撮影で皮膚が発赤することは珍しくなく、時間がたてば自然に治まることを説明していなかった。乳房撮影は乳腺を広範囲に描出させるために圧迫板で圧迫し撮影を行う。その際、乳房のあたりの皮膚を引っ張りながら圧迫するため、撮影後、皮膚が発赤することは珍しいことではない。","改善策":"・撮影オーダーに記載されている情報ではアルコール禁でない場合でも、ウェットティッシュが刺激になる可能性を考慮し、アルコールが含まれていることを伝え確認を取る。\n・乳房撮影の前には、制汗スプレーを使用している場合に含まれるアルミニウム、銀イオンにより乳房画像上に陰影として映ることを避けるため、ウェットティッシュで乳房周辺を拭いた方がよいとされている。\n・乳房撮影後、圧迫部分が発赤した時には、撮影で皮膚が発赤することは珍しくなく自然と治まっていくことを説明する。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"Ｘ線検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"院外からの造影ＣＴ検査画像診断依頼で来た患者Aの受付での初回登録時名前を患者B（同姓異名）と間違って登録した。そのまま看護師による患者呼び込み時にも気付かず、撮影直前の放射線技師の患者確認も気付かなかった。フルネームで患者Bと確認したが患者Aは「ハイ」と答えた。読影医師が気付き、医事課より登録名を修正しレポート、ＰＡＣＳ画像での名前を修正した。","背景・要因":"患者確認不足。","改善策":"・名前を名乗ってもらう運用を徹底すべきだと感じた。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＣＴ検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＰＥＴ／ＣＴ検査において、ＰＥＴの半定量評価ＳＵＶを行う為、撮影開始時にＦＤＧの投与時間と投与量の値をＰＥＴ／ＣＴ装置に手動で入力を行った。値は投与後、ＰＥＴ予約管理システムの１日の検査スケジュール画面に出ている患者リストに入力されるので、値を確認後、１日の検査スケジュールが書かれている用紙に値を写し、紙を見てＰＥＴ／ＣＴ装置に値を入力した。２件連続してＰＥＴ予約システムから紙に値を写す際、別の患者と間違え、ＰＥＴ／ＣＴ装置に値を入力した。検査終了後、画像を確認した際、画像より間違いに気が付いた為、ＰＥＴデ－タの値を修正し、画像を作り直した。","背景・要因":"１日の検査スケジュールが書かれている用紙のスケジュール通りに検査を行うが、ＰＥＴ／ＣＴ装置は２台で運用しているが、ＰＥＴ予約管理システムの１日の検査スケジュール画面の２台の使用装置がすべての患者で逆に入力されていた。スケジュール画面は装置ごとに、検査順に患者リストが並べられているが、値を間違えた２件は患者の名前を確認せず、別の装置のリストから検査順だけを確認して、別の患者を選択し値を読んでしまった。","改善策":"・投与量と投与時間の値をＰＥＴ予約管理システムからＰＥＴ／ＣＴ装置に自動で読み込ませることが考えられるが、システム的に困難である。\n・ＰＥＴ予約管理システム画面とスケジュール用紙、ＰＥＴ／ＣＴ装置の患者を照らし合わせ、値を写し入力する。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＣＴ検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"同じ部位のＣＴ検査を２人連続で行った。２人目の患者のデータをＣＴ画面上で削除してしまい、再度写真を作り直そうとした際、１人目の患者のデータを選択してしまった。それに気付かないまま写真を作成しプリントアウトした。検査から２日後、２人目の患者が入院している病棟から写真を確認したところ違う患者の写真が入っていると指摘された。指摘後、再度確認して作り直した。","背景・要因":"休日で技師が１人しかいなく、仕事がたまっていて忙しかった。他の仕事が気になって写真を作る際の患者の名前の確認をきちんと確認しなかった。","改善策":"・患者の名前の確認をした上で写真作成する。\n・声出し、指差し呼称の実施。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＣＴ検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"頭部ＣＴのポジショニング時に頭部固定用のマジックテープを頭部に装着する際に技師の手からマジックテープが離れ、当該患者の左眼に接触した。その際に痛みを訴えられたが、「大丈夫です」とのことで検査を行った。外来受診後、当該患者がＣＴ室に来られて「まだ左眼に違和感がある」と訴えられた。眼科受診をし、軽度に角膜にキズがある可能性があるが、眼薬点眼の処置を行いその後は様子を見るということで納得して帰宅した。","背景・要因":"不明。","改善策":"・マジックテープをしっかり持つのは基本であるが、テープそのものを顔（眼）の上にもってこないようにする。\n・固定の際は頭部の額部上方から行うよう。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＣＴ検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院患者に１５：００すぎに他科外来の診察を終え、直接ＣＴ検査室に来てもらった。検査受付を行った後、造影検査の水分摂取の問診を行ったところ、患者から「１３：３０ごろから検査・診察を受けているため喉も渇き、昼食もいつになったら食べられるのか？」と訴えがあった。そのため、造影剤によるショックを起こさないためにも簡単に糖分と水分の両方を摂取できるスポーツ飲料（ポカリスエット５００mL）をすすめ、飲んでもらった。","背景・要因":"患者情報についてもっと知っておく必要がある。糖尿病の既往歴があることも本人からいわれることがなかった。また、検査を受付する際にもＰＣ受付画面上で臨床診断名が記載されていないため、患者が糖尿病であることがわからなかった。","改善策":"・本人に対して、病棟内で行っている食事、水分制限などを十分に質問したうえで、造影剤検査前の対処を行う。\n・病棟呼び出し時に、患者情報を提供してもらう。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＣＴ検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"頭部ＣＴＡ検査時に、総頸動脈が淡く染まる前に撮影を開始してしまい結果十分なＣＴ値の脳血管像を得ることができず、３Dにおける血管描出能をかなり低くしてしまい、十分な診断情報を提供することができなかった。","背景・要因":"頭部ＣＴＡ検査では造影剤を注入する際にリアルプレップ機能を用いて、総頸動脈の染まりから撮影開始を判断する。撮影開始のタイミングは総頸動脈が僅かに淡く染まった時点であるが、このタイミングは経験にて覚えていくしかない。今回は、総頸動脈が淡く染まる前に撮影を開始してしまい、結果十分なＣＴ値の脳血管像を得ることができず、３Dにおける血管描出能をかなり低くしてしまい、十分な診断情報を提供できなかった。","改善策":"・今回の事例の検査は、慣れるまでは先輩の技師についてもらい、最適な撮影タイミングを指示して貰う。そのタイミングを忘れずに、検査を多くこなすことで早く１人でも撮影できるようになることが大切だと考えられる。\n・検査に対して不安、不明な点がある場合はどんな些細なことでも質問するようにする。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＣＴ検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肝臓DynamicCT検査を行った患者Aが造影剤によるアナフィラキシー様症状を訴えた。早急に放射線科医師に連絡し、診察後サクシゾンを点滴注入し、救命救急センターにて２時間様子観察した。患者Aの検査後もカルテ、オーダーを展開し、内容の確認を行っていた。一方、この間の対応で検査待ちが増えた。ここで、次の患者である患者Ｂの検査を行う際、装置内の名前が患者Ａのままであった。確認を怠りＰＡＣＳ転送し、放射線科医師が間違いに気付いた。","背景・要因":"アナフィラキシー様患者に気をとられていた。","改善策":"・検査は完結させる。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＣＴ検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"２／１９単純胸部ＣＴ検査後、ＰＡＣＳに転送を忘れたまま終了し、２日後未転送に気が付かずにデーターを消してしまった。患者は職員２次健診で単純胸部ＣＴのオーダーです。Ａ技師は撮像後、画像転送したと思い込み、確認のための受付票を処分した。業務終了後Ｂ技師は画像転送確認のためのダブルチェックを行ったが、未転送があることに気がつかなかった。その２日後ＣＴ内部のＨＤのデータを消した。（ＨＤ内のデーターは２日間程度で一杯になる）３／２職員２次健診のＣＴを見た呼吸器医師から画像が転送されていないとの連絡を受け（３／３）調査した。ＰＡＣＳにはスキャノ画像のみが転送されていたが、胸部ＣＴデータが転送されていなかった。ＣＴのＨＤ内部も調査したが無かった。そこで担当医師、所属病棟師長（６みなみ）、本人に事実の説明と謝罪を行い、３／３ＰＭ再度、胸部ＣＴを行った。","背景・要因":"思い込み。","改善策":"・ダブルチェック方法の見直しを行う。\n・簡単に行えるチェック方法が無いか検討する。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＣＴ検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"脳ＳＰＥＣＴ検査実施後、結果を至急でほしいと神経内科外来より連絡があり、結果を充分に確認せず未処理の画像も転送してしまった。他検査を行いながらであった為、他検査終了後もう１度確認し、主治医連絡し診断には支障が無いことを確認し、適切な処理を行った後に画像を再転送した（翌週に脳ＳＰＥＣＴ負荷検査が入っており、今回の結果だけで判断せず、比較するとこと）。","背景・要因":"不明。","改善策":"・不明。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＣＴ検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"造影ＣＴ撮影の際に管電流を本来よりもかなり低く設定してしまった。その後気付きすぐに撮影プランを組み見直した。","背景・要因":"業務手順を遵守せず、事例ごとの設定に注意がいかなかった。本来の画像よりも造影効果の低い画像になってしまった。","改善策":"・事例ごとに、本来必要な電流に設定する。\n・低い設定でも１度は撮影を続ける。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＣＴ検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"下垂体単純ＭＲＩ検査にて、造影検査と思い込み、患者へ造影剤（マグネスコープ）を注射した。予約の患者Ａ）がMR検査受付業務後第１ＭＲ室へ案内され来室した。その時点で当日緊急及び病棟患者の検査の為、予約時間より２０分程度遅れが発生していた。前の予約時間の患者Bの検査が頭部の造影検査であった。その後、患者Ａの検査であり、下垂体検査であったことと、前の患者が造影検査であったことから、患者Ａの検査も造影であると思い込んでしまっていた。造影剤の注射を看護師へ依頼し、患者氏名を確認後注射した。注射後受付用紙を見たところ、単純検査であることに気付き検査画面を再確認したところ間違いであった。","背景・要因":"確認が不十分であった。思い込んだ。","改善策":"・検査受付用紙の左下欄にある検査項目のダブルチェック。\n・造影検査であることのチェックはもちろん、看護師とのダブルチェックの徹底をする。\n・ＲＩＳ画面の検査項目・検査内容のチェックと、この画面による看護師との声出しダブルチェックの徹底をする。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＭＲＩ検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＭＲＩ検査前の金属確認表にＤＢＳ（深部脳刺激療法）の文字を見つけ、確認した所ＤＢＳ装着者である事が判明した。基本的にＤＢＳ装着者は禁忌だと認識していたため、主治医に連絡し確認した。主治医からは設定を変え電源を切ればＭＲＩ可能との解答を得た。当該患者はDBS装着後の頭部ＭＲＩ検査が２度目であるということ、主治医からも可能ということからＭＲＩ検査を行った。検査後、資料等で確認するとやはりＤＢＳ後のＭＲＩ検査で事故が起こり、原則禁忌であるとの表記がなされている。主治医に検査終了後、再度確認をするとＭＲＩ検査は治療判定のためにはやむをえない検査であり、患者家族等にも検査を行う同意書も得られているという説明をうけた。そのため検査を行ってもらいたいとの事であった。","背景・要因":"主治医からは設定を変え電源を切ればＭＲＩ可能との解答を得た。さらに全国的にも行っているという主治医からの説明を聞き行えるものだと思った。","改善策":"・各メーカー側はＤＢＳ後のＭＲＩ検査は原則禁忌という認識である。\n・しかし実際には全国の病院でＤＢＳ後のＭＲＩ検査は行われているようである。\n・また主治医からも可能という判断が出ていれば検査せざるをえない状況である。\n・今後の方針を教える必要がある。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＭＲＩ検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＭＲＩの造影検査で、医師が造影剤を注入する際に手の置き場がなく注射しにくそうだった。手台があれば便利だろうと技師が磁性体と知らずＭＲＩ室に持ち込み、ＭＲＩ装置に吸着させた。患者、医師、技師に怪我はなかったが、ガントリーの中へ吸着したため検査が中断し、もう一台の装置で検査することになった。機器の販売名：フィリップス、機種：Achieva３.０T、型番：なし、製造年月日（設置年月日）：H２０,１２。","背景・要因":"ＭＲＩ装置取り扱いの知識不足。","改善策":"・吸着後すぐに担当主任、メーカーに報告した。検査中の患者に危険がないよう、寝台から降りてもらった。メーカー来てから吸着した手台をガントリーからとることができ、復帰した。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＭＲＩ検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＭＲＩ検査の前処置の点滴介助を行った。点滴固定のためMRI用と明記してあるシーネを使用した。このシーネは小児用としては長くほとんど使用したことがなかったが、なぜかＭＲＩ用と記載してありおいてあった。点滴をしながらＭＲＩ室に入り、主治医と放射線技師により患者を台に移動させたところ、シーネ固定した上肢が突然浮いた。主治医が患者の上肢を押さえ、放射線技師がスイッチを切りシーネを確認した。シーネが金属製であるとわかった。","背景・要因":"金属製のシーネにＭＲＩ用と明記してあった。ほとんど使用していなかったシーネが、いつも使用するシーネと同じところに置いてあった。","改善策":"・長く使用しない不要なもの、紛らわしいものは撤去する。\n・ＭＲＩ用と普通用のシーネをよりわかりやすく区別して収納する。\n・点滴固定シーネは患者に合ったサイズを使用する。\n・何か変だと思うことは口に出して聞く（日頃から習慣をつける、聞ける雰囲気をつくる）。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＭＲＩ検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＭＲＩの検査で車椅子の患者を支えながら撮影室に入室した時、たまたま胸に触ったら突起物が触れた。安全確認項目の中でペースメーカー埋め込みの項目は「無し」となっている事は事前に確認していたが、本人に再度確認しても答えられる状態の患者ではなかった。主治医に連絡し確認すると、ペースメーカー埋め込みをしているとの事であり、検査は中止となった。","背景・要因":"不明。","改善策":"・ＭＲIに対する安全項目確認は事故のないように必ず記載を依頼しているが、記載内容が今回のように間違っていると即、大きな事故につながる。\n・機械的にチェックせず、必ず確認をする。\n・撮影時にも主な項目は確認を行うようにする。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＭＲＩ検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入墨のある患者であった。ＭＲＩ検査前の外来看護師による問診時に入墨についての確認がされていなかった。また、カルテには問診の結果異常無しにチェックがついていた。直前の放射線技師による問診時に入墨がある事がわかった。当院の基準では入墨は、発熱や変色の可能性がある事を説明し、同意を得た事をカルテに記載した上で検査する事になっていたが、カルテに記載はなかった。放射線技師が同意をもらい、外来診療科に連絡した上で、検査を施行した。検査中も違和感がないか確認し、問題なく検査を終了した。","背景・要因":"問診確認の重要性の認識が薄い。問診者が確実に問診後カルテに記載し、放射線技師が検査前にそれを確認して検査する流れであるが、カルテが信頼できないものであってはならない。","改善策":"・ＭＲＩの危険性に関して周知する。\n・院内ラン掲示版で画像等を掲載して周知した。\n・問診の流れを再認識する。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＭＲＩ検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"４・１稼働の超高磁場装置と呼ばれる３テスラＭＲＩ装置で肩の検査を行った。患者は膝にＭＲＩ対応の人工関節があり放射線科医師の判断で検査を行った。検査終了後、人工関節部に熱感を感じたと患者より報告を受けた。放射線科医師より主治医、病棟看護師に連絡した。熱感が治まるまでＭＲＩ待合室にて経過観察した。","背景・要因":"検査前に緊急の呼び出しブザーを手渡し、どのようなことでも鳴らすように指示したが我慢したとのことであった。高磁場であるほど電波照射は強くなり発熱のリスクは高まる。","改善策":"・放射線科の判断として、今後、人工関節を有する患者は３テスラＭＲＩ装置で撮影しないとの取り決めを放射線科医師で統一してもらうようにした。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＭＲＩ検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"２３時ごろ、医師から手術後のＭＲＩ依頼の連絡があった。患者は医師２名でＭＲＩ室に連れてきた。ストレッチャーの患者は病棟の布団をかけていたため前室で技師が患者の布団を取り、頭と胸（補聴器、ペースメーカー）をチェックし、医師に何もついていないか（磁性体）確認したところ「何もない」との返事だった。ＭＲＩの問診票は持参していなかった。ＭＲＩ室に入り布団ごとＭＲＩベットに乗せ代えてベットを移動した所「ピー」と警報音が鳴った。足元の布団を取るとシリンジポンプが乗せられていた。シリンジポンプを外して検査を行い、ＭＲＩ室に持ち込まれたシリンジポンプは動作が保障できないので、ＭＥでチェックすることを勧めた。","背景・要因":"頭と胸（補聴器、ペースメーカー）をチェックし、医師に何もついていないか（磁性体）確認したが、足元のチェックを怠った。ＭＲＩの問診票は持参していない。全身布団で覆われていた。","改善策":"・医師が搬入した場合でも、ＭＲＩ問診票でのチェックを必ず行う。\n・技師自身で必ずチェックする。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＭＲＩ検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"頭部造影ＭＲI検査のため患者を検査台の上にのせ、点滴ルートの延長チューブを伸ばして、ガントリーの中へ送った。患者の「引っ張られている」との訴えに、確認するとベッドの隙間にチューブが挟まれていた。直ちにチューブを取り出し穿刺部を確認するとサーフロー針が抜けかけていた。医師に報告後、改めて針を刺し直し造影検査を続行した。","背景・要因":"業務手順や確認手順が、明確にされていない事による確認不足と確認不備。撮影を行う技師と他職種との連携不備。","改善策":"・ルート管理マニュアルの見直し。\n・確認手順を明確にし、声出し確認を行う。\n・技師や医師、看護師との連携を図る。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＭＲＩ検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"大腿骨骨塩定量検査の依頼の際、依頼表には「特殊指示腰椎側面、大腿骨測定などを希望する場合は、その旨記入してください」と記載されていたので、「大腿骨の」と記載し依頼表を提出した。患者が外来に戻り、結果を画面で確認したところ、大腿骨ではなく、腰椎正面の骨塩定量が行われていたことが判明した。","背景・要因":"検査室に問いあわせたところ、大腿骨測定を希望する際には、「大腿骨」に○をつけるようになっている、ということであったが、このルールは、検査室と整形外科との取り決めであり、小児科医である外来担当医は知らなかったため、依頼表の印字にしたがい「大腿骨の」と記載し、「大腿骨」に○をつけることをしなかった。","改善策":"・予約票に印字されている記載と実際に行われている対応の不一致があることが問題である。\n・検査室に診療各科に、実際に行われている対応を周知徹底させる。\n・予約票に印字されている記載を実際に行われている対応に合致するように変更すること、を依頼した。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"核医学検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"心筋負荷シンチの前日情報収集で、ＡＳ（大動脈弁狭窄症）のある患者がいたが、事前に放射線科医師に情報伝達を行うのを忘れた。検査当日、検査担看護師がＡＳに気付き、放射線科医師に確認後、検査室担当看護師が放射線科医師に確認し、心機能悪化や急変などのリスクを考慮し、負荷は行わず、安静時のみの撮像となった。この患者に使用予定の放射線医薬品が半分無駄になってしまった。","背景・要因":"情報収集看護師のうっかり忘れであったが、検査室担当看護師や医師が気付かず検査を行っていれば、患者の容態悪化など重大な事象につながった可能性があった。","改善策":"・現状として、この検査の事前患者情報収集は看護師が行っているが、検査のリスクを考えると、オーダーする医師側の検査に対する知識習得の徹底や、検査を依頼される側の放射線科医師の事前情報収集も必要ではないかと考える。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"核医学検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"心筋シンチ検査の為、朝食止の患者だった。他患の朝の内服配りに部屋に訪室すると、患者は食事摂取しておりほとんど全量食べていた。検査予定表に朝食止め・昼食遅食と赤で記載されていた為、朝食は止まっているものと思い込みオーダリングの確認はしなかった。検査に連絡するも検査はできるが結果に影響が出るかもしれないといわれた。","背景・要因":"食止めは医師の指示であるが、その確認をいつ誰がするのか、はっきり決まっていなかった。","改善策":"・食止めの検査が出たら日勤のリーダーが医師への欠食の依頼と確認をする。\n・検査前日の日勤リーダーが、翌日の検査確認を行い患者に説明するため、オーダリングで検査食止めを確認することを病棟で決めスタッフに周知した。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"核医学検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"核医学検査にて設定されている収集エネルギーと実際に収集されているエネルギーがずれてしまっていた。電源再投入で再度検査をやり直したが、一部検査結果がでないものがあった。","背景・要因":"不明。","改善策":"・不明。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"核医学検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"放射性医薬品添付文書に従って放射性医薬品の調整したが製剤標識不良と思われる画像であった。外来患者で主治医不在のため翌日連絡を取り主治医に状況を説明し、患者了解のもと後日再検査を実施することになった。","背景・要因":"不明。","改善策":"・製剤標識不良の原因は調査中であり、原因解明後改善策を検討する。\n・原因判明までは、標識不良が起こりうると思われる手技を再確認し、声出し確認、指差し確認を徹底し業務を行う。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"核医学検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"心不全にて酸素７Ｌ投与中の患者であった。出棟時ストレッチャーに移動するため酸素ボンベにルートをつなぎ直し、心電図・血管超音波へ出棟した。血管超音波に移動したところで、発汗を伴う呼吸苦が出現した。検査技師が酸素ボンベの残量が０であることに気付き、病棟看護師がボンベを交換しに行き、サチュレーションフォロー、一時的に酸素９Ｌまであげ、呼吸苦が消失しサチュレーション安定したことを確認し帰室した。帰室後はバイタル安定し、症状悪化なく、ＳＰＯ２は１００％保てていたため、最終的に酸素７Ｌとなった。","背景・要因":"酸素ボンベに酸素をつなぐ際、酸素の出る音と、指で酸素が流れていることを確認したが、酸素残量を見ていなかった。患者の検査にかかる時間と、今患者に投与されている酸素の量を考え、どれくらいの酸素が必要であるかに対する意識が不足していた。","改善策":"・酸素ボンベ使用の際は必ず一連の流れで確認する（開閉・残量メーター・流量・ルートが患者の鼻までつながっているか、屈曲がないか）。\n・患者がどれくらい検査に時間がかかるかまで考え、どれくらいの時間ボンベがもつのかを考える（下記のことを理解しておく）。\n・今回は７Ｌ投与されていたため、判断がつかない場合にはリーダーに相談する。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"超音波検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"急患が撮影の際、入れ歯が障害になる可能性があったため、取っていただこうとしたが、腕が上がらず、患者自身で外すことが出来なかったため、技師が外した。下の入れ歯を取る際に、支えの歯も一緒に取れてしまった。事故発生後すぐに上司に報告しなかったため、入院後患者の指摘で事故発生を確認する事態となった。","背景・要因":"不明。","改善策":"・不明。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"不明","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"検査終了の患者の迎え（車椅子移動）の電話をしても病棟からなかなか来なくて患者が「痛みが強いので早くしてほしい」ということで検査を中断して病棟まで連れて行った。","背景・要因":"病棟の看護師は忘れていたとのことであった。","改善策":"・検査中は患者の状態（待っている患者が何をしているか）がわからないので待合室にモニターの設置をする。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"不明","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師Ａは、心臓カテーテル検査終了をする際、止血目的でヘパリンの拮抗薬ノボ・塩酸プロタミンを使用するため、メモに「プロタミン１.５mL＋生食Ｔｏｔａｌ５mL」投与と記載するところ、「プロタノール１.５mL＋生食Ｔｏｔａｌ５mL」と書いて看護師Ｂに渡した。看護師Ｂは、プロタノールの保管場所を確認して指示どおり作成した。看護師Ｂは、研修医Ｃと確認し、メモに書かれた指示どおりの薬剤を研修医Ｃに手渡した。その後、医師Ａが「プロタミン」のつもりで「プロタノール」を投与したところ、患者の心拍数が上昇し、血圧が低下した。この時、医師Ｄが「プロタミンアレルギーかな」と言ったため、疑問に思った看護師Ｅは、研修医Cに「プロタミンでなくプロタノールですよね」と確認した。麻酔記録には「プロタミン」と記載がされており、医師Ａに確認したところ、メモにプロタミンのつもりでプロタノールと記載したことが分かった。","背景・要因":"口頭指示出し、指示受けルールが守られていない。薬剤の確認をする時、確実にものの確認ができていない。検査室内で誰も声に出して指示だし、指示受けをしていない。疑問に思った時、アクションを起こさなかった。緊迫した検査室内の状況があった。","改善策":"・緊急時の口答指示受け時は、確認会話（声に出して復唱をする）の徹底を図る。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"障害なし","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はパクリタキセルの３回目投与目的で外来点滴室に来院（過去２回は病棟での投与）した。担当医師が化学療法剤投与予定表に本来投与予定のパクリタキセル１１２mgと記載したが、タキソテールと既存印刷された専用の注射指示票を使用し指示を出した。その後、化学療法剤投与予定表と注射指示票２つの伝票を薬剤部外来ミキシングルームへＦＡＸにて送信した。送信された投与予定表と登録レジメン（weeklyパクリタキセル）との照合の後、薬剤師による鑑査、薬品取り揃えが行われた。このとき化学療法剤投与予定表と注射指示票を確認せず注射伝票のみで確認したため、誤って記載されたタキソテール１１２mgを混合調製し外来化学療法室に払い出した。点滴ラベルは前歴データから打ち出されたためパクリタキセルが表示された。外来化学療法室で処方医師と看護師が点滴ラベルと注射指示票および調整後の空容器との照合を行ったがラベルの薬品名が違うにもかかわらず、間違いに気付かず投与した。外来化学療法室では、これまでも、実施時には、注射伝票との確認はしていたが、化学療法剤投与予定表と注射伝票との照合はしていなかった。","背景・要因":"「ドセタキセル」については、タキソテールの商品名で指示をすることになっているが、「パクリタキセル」はそのまま成分名で表記するルールであるため、実施する人の頭の中で名前を変換する作業が生じ、混乱する可能性がある。当院では、タキソテールがまず使用認可され、その後タキソール「パクリタキセル」が導入された。間違い防止のため後から認可されたタキソールは「パクリタキセル」の名称を使用するルールになっていた。照合や確認する機会が複数回あるため、確認者それぞれの責任の認識が薄くなり、かえって照合や確認がおろそかになっていた。外来化学療法室での照合に投与予定表が使用されていなかった。当院外来には、薬剤ごとに一般的なプロトコールを既存印刷した注射伝票が１０種類程度あり、医師はそれを用いて処方している。一連のクールの投与予定表が入院、外来で分かれてしまうため治療法の認識が薄くなってしまう。抗癌剤への確認の重要性、リスク意識が低い。","改善策":"・「タキソテール」は、「パクリタキセル」と同様に成分名で「ドセタキセル」とすることに表記のルールを変更する。\n・外来での化学療法点滴時にも、予定表との照合できるように薬剤部がコピーして、ミキシングした点滴と一緒に搬送する。\n・照合する機会が複数回あるが全て通り抜けている。照合するポイントを明確にし徹底する。\n・初回鑑査時にレジメン、投与予定表、注射指示票の照合確認を、最終鑑査時にレジメン、投与予定表、注射指示票、薬剤本体との照合確認を徹底する。\n・投与予定表との照合を外来、入院を通してシステム的に連動して行う。\n・抗癌剤の危険性を再認識してもらうため、部署内の勉強会等で周知の徹底を行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"出生体重７２３gの超出生体重児にチラーヂンＳを投与を開始した。７日後、患児が頻脈となったため、確認すると、チラーヂンＳを処方するところ、チラーヂン末を処方したことが分かった。","背景・要因":"処方をする際に、システムで「チラー」と検索をかけたところ、チラーヂンS（錠剤）とチラーヂン末（粉薬）が出てきた。チラーヂン末（粉薬）を小児用と思いこみ処方した。処方時の単位（mgとmg）の違いに気付かなかった。","改善策":"・電子カルテ入力画面に、「チラーヂン末（乾燥甲状腺末）」と表示する。\n・チラーヂン末の使用状況を調査し、使用が少なければ削除品目とする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"薬剤師は、主治医に患者の抗がん剤無菌製剤調整実施を依頼され調整を行った。調整が終了した薬剤について、他の薬剤師が鑑査を実施し、病棟へ払い出した。ブリプラチン注を注入した生理食塩液２５０mLボトルと、５-FUを注入した生理食塩液５００mLソフトバックについて、注射薬ラベルが逆に張り付けられていた。その結果、５-FUをブリプラチンの点滴速度で半分程滴下した。","背景・要因":"無菌調整業務とラベル貼布業務が、別の工程となっていたため。","改善策":"・無菌調整業務とラベル貼布業務を、同一工程の中で行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"障害なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"薬剤師は、定期処方薬の調剤を行った。処方箋にはアレビアチン散１０%２００mg分３１４日分の指示であったが、間違ってエクセグラン散で秤量した。薬剤鑑査を行ったが間違いに気付かず定期処方薬は病棟に払い出され、患者は内服した。患者は２回/月程度の痙攣発作を起こしていたが、払い出された定期処方薬内服３日後から痙攣発作の出現頻度が２日に１回から２回に増え、更に１０日後の深夜帯には１６回の痙攣発作が出現した。主治医は痙攣発作が急激に増えている事を不審に思い、薬剤科に問い合わせた。薬剤科で処方箋控えと調剤記録で確認したところ誤調剤であった事が判った。","背景・要因":"処方箋と指示薬剤を確認する。次に誤調剤防止のため、１）棚から薬剤を取る時２）天秤で薬剤を秤量する時３）薬剤を棚に戻す時の３回薬剤名の確認を行う事になっているが、この確認を怠った。薬剤容器の底にバーコードをつけバーコードリーダーで読み取りを行い薬剤名と秤量内容が記載されたものを印刷し、処方箋に添付するが、この時、処方内容に間違いがないか確認するのを怠った。処方箋と秤量内容を印刷した用紙を他の薬剤師が鑑査したが間違いに気付かなかった。","改善策":"・誤調剤防止の手順を遵守する。\n・調剤鑑査を徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａは化学療法のため「ソリタＴ３５００mL+メイロン注２０mL２Ａ」を投与しており、その輸液が終了直前であった。看護師Ｃは看護師Ｄがミキシングルームから運搬してきた薬剤３本（患者Ａの薬剤「生理食塩注５０mL+カイトリル注３mg１Ａ」と患者Ｂの薬剤２本）を受取った。通常であれば、処置台に薬剤を置き確認をするが、患者Ａの輸液が終了直前だったことから、看護師Ｃは受け取った３本のうち患者Ａの輸液と患者Ｂの輸液１本（合計２本）を患者の点滴スタンドに吊るした。看護師Ｄは、患者Ａに２本目の点滴「生理食塩注５０mL+カイトリル注３mg１Ａ」を接続し、処方箋控えに実施サインをした。その後、看護師Ｃは点滴スタンドに吊るした３本目の輸液「生理食塩注５０mL+ノバントロン注９mg」（患者Ｂの輸液）を接続した。この時、実施サインをしなかった。また、患者Ａが眠っていたため、名乗れない時行う点滴スタンドに掛けてあるＩＤカードとの照合を行わなかった。その後、患者Ｂの輸液がないことから、患者Ａに患者Ｂの抗癌剤を投与したことに気付いた。","背景・要因":"治療開始にあたり、患者からＩＤカードを受け取り点滴スタンドに掛けている。ミキシングルームから届いた薬剤は、一旦処置台に置き薬剤をチェックしているがそれを行わなかった。当科では、薬剤を点滴スタンドに吊るした時、点滴をつなぎかえた時、患者に名乗ってもらい、点滴スタンドに貼り付けた処方箋控に確認サインをする手順になっているがそれを行わなかった。","改善策":"・最終責任を明確にするため確認作業を確実に実施できるマニュアルにする。\n・患者に名乗ってもらい、ラベルの患者名を一緒に確認する。\n・患者が睡眠中であっても、起こして確認する。\n・名乗れない患者の場合は、看護師２名で確認、２名共にサインする。\n・院内全点滴スタンドに掲示「看護師は、あなたの名前を確認しましたか」、名前確認・指差し呼称を徹底するために、トップダウンの強いメッセージを発信する。\n・将来的には３点認証システム導入を検討する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"障害なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者には、「オメプラール１Vを５％ブドウ糖１０mLで溶解しIVする。IV前後５mLでフラッシュする。」という指示と「リン酸二カリウム２０mLを高カロリー輸液内に混注する。」という指示が出されていた。７月２４日、朝、患者用の注射カート内に５％ブドウ糖２０mL２A、オメプラール２V、リン酸二カリウム２０mL１Aが入っていた。担当看護師は注射カート内から投与指示のオメプラール１V＋５%ブドウ糖を準備するつもりで、リン酸二カリウム１０mLでオメプラールを溶解し、リン酸二カリウムの残り１０mLはフラッシュ用として別のシリンジに準備した。注射器に準備したオメプラールとフラッシュ用の薬剤をベットサイドに持参し、患者に投与した。その際、オメプラール投与前後に他の薬剤との配合による沈殿を予防する為に行う５mLのフラッシュもリン酸二カリウムで行った。その後、患者は心電図にVT、VFが出現した。午後、オメプラール溶解液の５％ブドウ糖２０mLが１本多く、１４時交換の高カロリー輸液内に混注するリン酸二カリウムがないことに気付き、朝のオメプラールの溶解に５％ブドウ糖を使用すべきところ、リン酸二カリウム液で溶解し投与したことが判った。","背景・要因":"注射カート内の配置に関する取り決めがなかった。点滴内混注薬剤と側管投与の薬剤が混在し配置されていた。カリウム製剤に関する注意喚起するカード添付等がされていなかった。アンプルの形や薬剤の色が類似していた。薬剤投与時の５Rが実施されていなかった。薬剤投与時ダブルチエックのルールが明確でなかった。朝、透析に行く時間が迫っていて焦っていた。前日も同じ患者の受け持ちであったため、薬剤の確認が疎かになった。","改善策":"・カリウム製剤の取り扱いにルールを決めた。\n・個人処方のカリウム製剤をセットする時は、専用ビニール袋に入れ「ワンショト静注禁止｣カードを一緒に入れる。\n・「ワンショット静注禁止｣カードが入っている薬剤を取り出す時は、薬剤名を指差し呼称で確認する。\n・カリウム製剤を薬剤部から払い出す時は、注意喚起のシールをアンプルに貼り付け払い出す。\n・カリウム製剤の取り扱いについて研修会を行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"障害の可能性（高い）","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肺癌の脊椎転移に対し椎骨除去術後の患者の呼吸状態改善目的でビソルボン注（４mg/２mL/A）と生食５０mLの点滴が指示された。担当看護師は冷所保存されていたビソルボン吸入液を生食５０mLに混注し、患者に投与した。","背景・要因":"看護師の不潔・清潔の教育が不十分であった。点滴指示の際の物品請求および投与の手順が遵守されていなかった。指示内容の確認者の経験が乏しく疑問を持てなかった。同一名の内服、外用薬の存在について注意喚起がなされていなかった。院内取り決めにて、外用薬には赤色シリンジを使用することが決っていたが、この時は赤色シリンジを用いており、安全対策の内容理解が不十分であった。","改善策":"・院内における同一名の外用薬、内服薬リストを作成し注意喚起を行う。\n・院内ＲＭ会議等で再度、シリンジの適応、清潔・不潔の意味につき啓蒙活動を行う。\n・適応別シリンジ一覧を再度院内に配布し、対策の意味の院内周知徹底を行う。\n・臨時薬品請求はリーダーの責任のもと行うことを再度周知徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"大動脈解離で上行弓部置換術後の患者で血圧１２０mmHgを目標としていた。血圧が１４０台へ上昇したため、ＣＶ青ラインより０.５mL/hで投与されていたノルアドレナリを中止した。主治医は、ミオコールラインをＣＶに接続するように指示を出した。看護師は、薬剤を準備しシリンジポンプにセットした。同じ点滴台の上にノルアドレナリン、その下にミオコールのシリンジポンプがセットされていた。接続する際、看護師は、ミオコールラインが不潔になったため、ラインを交換し早送りをしてライン内のエアーを抜いた。しかし、実際には、ノルアドレナリンのシリンジポンプを早送りし、ノルアドレナリンを５.５mLフラッシュした。その結果、患者の血圧が２００台に上昇した。シリンジポンプに薬剤名が書かれ、一目でわかるようにしてあった。","背景・要因":"血圧が、目標値を超えてしまい、ミオコールを早く接続しなければという思いもあり慌ててしまいダブルチェックのルールを省いた。ノルアドレナリンとミオコールのシリンジポンプを同じ点滴台で行ったこと、点滴ライン内を満たすとき手動で行うなどのルール化していなかった。","改善策":"・ルールの徹底・ノルアドレナリンとミオコールのシリンジポンプを同じ点滴台にセットしないことを取り決めた。\n・点滴ライン内に薬液を満たす時、手動で行うなどのルール化する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は心肺停止状態であった。医師がシンビット５０mgを生食２０mLに溶解し、シリンジにシンビットと記載した。電気的除細動を行うためにエピネフリン１Aを静注後、シンビットを溶解したシリンジを接続し、４mL注入した。シリンジはそのまま三方活栓につけていた。看護師はそのシリンジに入った薬剤をエピネフリン投与後のフラッシュ用の生理食塩水だと思い、残りのシンビット１６mLを一気に静注した。","背景・要因":"同一者が薬剤の準備から投与まで、一連の流れが徹底できない情況もある中、薬剤投与時の確認行動を実践しなかった。","改善策":"・薬剤投与時は、特自分が作成したものではない場合は、薬剤名の確認を行ってから投与する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"同室患者２名それぞれに抗生剤投与の指示が出ていた。患者にフィニバックスキット０.２５g＋生食１００mL投与するところ、誤って別な患者のゾシン４.５g＋生食１００mLを投与した。ゾシンとフィニバックスにはそれぞれ投与すべき患者シールを貼ってあった。投与中に他の看護師が発見した。","背景・要因":"途中で中止し、残は破棄する。主治医へ報告した。","改善策":"・実施前と実施後で患者確認を自分の名前を言える患者は名乗ってもらい、それができない患者はベットネームを見て確認する。\n・ピンクのリストバンドで確認する。\n・家族がいる場合は家族に確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１０時に更新するための注射薬剤「生食４０mL＋レペタン２Ａ＋ドルミカム３Ａ」と「強力ミノファーゲンＣ４０mL」他４種類の注射器をＣＶルートから投与するものと末梢ルートから投与するものを２つのバットに分けて準備した。「生食４０mL＋レペタン２Ａ＋ドルミカム３Ａ」と「強力ミノファーゲンＣ４０mL」はＣＶから投与するバットに入れた。同じ大きさの注射器であったため間違えないように注射ラベルを貼っていた。看護師は、患者にＣＶラインから「強力ミノファーゲンＣ４０mL」を投与するところ、「生食４０mL＋レペタン２Ａ＋ドルミカム３Ａ」を投与した。投与後、強力ミノファーゲンＣが入った注射器が残っていたため誤りに気付いた。投与直後、患者は、呼びかけに反応が無く血圧６０台に低下していた。","背景・要因":"準備の段階で危険を予測しており、注射器にラベルを貼るなどの工夫をしているが、実施前に処方箋、薬品の確認を怠った。声出し指差し確認が不十分であった。鎮静目的に使用する危険な薬液を他の注射薬と同じトレイで準備していた。また、投与する時間も同じであった。５０mLの注射器による側注は注入中に接続部が外れることがあるため、薬液をこぼさないことに意識が集中していた。投与中にラベルを見る、患者の状態を確認する等の行為ができていなかった。病院の取り組みとして、危険な薬品の取扱に対する基準が不十分であった。","改善策":"・注射実施直前には処方箋と注射内容を声出し指差しで確認することを徹底する。\n・鎮静目的に使用する危険な薬液等の注射薬は別のバットに準備する。\n・持続的に注射する危険薬は、他の注射とは区別した時間に切り替える。\n・危険薬の取扱について今後検討する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１０時施行の筋肉注射ペンマリン注射用１gを溶解し注射器に準備しておいた。他の業務を行いながら、施行しようと思い注射準備台に置いてあったトレイをワゴンに準備した。同時間帯には２種のトレイが準備されており、他患者の筋注ラシックス２０mg１Aをペンマリンと誤認し施行した。他のスタッフが、筋肉注射ペンマリン注射用１gのトレイが残っている事に気付いた。","背景・要因":"早く業務を行う事に気をとられていた。準備した薬剤空容器がどちらも廃棄されていた。","改善策":"・マニュアル通りに忠実に手順を追い、パソコン確認し、患者のリライタブルカードとの指差し確認を行う。\n・薬剤準備後、空容器は廃棄しない。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師はプログラフ（５mg/１mL）を希釈して０.１mg/生食４８mLを作成した。プログラフの残４.９mg（０.９８mL）は２.５mLのシリンジに入れた。また、プロジフ１００mg（１.２５mL）を２.５mLのシリンジに準備し、全てを同じトレイに入れ、看護室内の処置台に置いた。看護師は指示のプロジフ１００mgを投与するところ誤ってプログラフの残４.９mgを左手末梢から静脈内注射した。","背景・要因":"朝の業務が多い中で、ＣＶ挿入が行われ、受け持ち看護師は焦っていた。他の看護師も、自分の業務があり、応援体制がとれない状況であった。１０時の時間注射の作成は、他の看護師に依頼したが、その後の時間注射、持続注入薬を作成するため慌しく準備し、全ての薬品をトレイに準備した。トレイの中はごちゃごちゃしている状況であった。プログラフの持続注射を作成し、残量は、濃度が変更になると作り直しをしなければならないと思い、２.５mLのシリンジに吸い上げ、一時的に外筒に赤マジックでプログラフと記入した。あとでラベルを書きシールを貼って冷所に保存しようと思ったがそのままとなってしまった。（残薬を赤マジックで記載するルールはない。）プロジフを２.５mLのシリンジに準備し、外筒にプロジフと赤マジックで記入した。（プログラフ、プロジフと似た名前の薬剤が同じように２.５mLのシリンジに準備され、赤マジックで記入されたものが同じ場所に準備された。）プロジフを実施するため、トレイよりプロジフの入ったシリンジを持って行ったが、確認ができておらず、ダブルチェックも行われていなかったため、持って行った注射器がプログラフであった。看護師が忙しい時間帯で、微量の薬剤の調合を行っている。","改善策":"・作成後の残薬は、その場で廃棄する。（取り置きをしない。）・時間注射と持続注射のトレイを分け、かつ色も別にする。\n・直接シリンジに記載するのではなく、ラベルを準備し、それに記載する。\n・患者の元に持って行く時は、２人の目で確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"死亡","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"体重約１.２kgの患児に抗生剤を投与する際、上級医と研修医は、テキストに準じて作成された院内マニュアルの「セフメタ：７５－１００mg/kg/日、３×」と「硫酸アミカシン：１０－１５mg/kg/day，２×」を見て一緒に投与量を計算した。上級医は、１日量を意図して研修医に「セフメタゾン１２０とロミカシン２０ですね」と言い、指示を入力するように依頼した。研修医は、「セフメタゾン１回１２０mg１日３回、ロミカシン１回２０mg１日２回」と指示を入力し、看護師が指示に基づき患児に１日分投与した。その後、看護師の指摘により過量投与に気付いた。","背景・要因":"研修医は「３×」と「×３」の表記について十分に確認をしなかった。指導医は最終的に端末上で投与量の確認をしなかった。研修医は、通常抗生剤は１回量の処方だと思っていた。","改善策":"・処方する際、１日量、１回量など用法・用量を確認する。\n・注射薬、内服薬の指示方法を１日量と１回量が混同しにくい方策を検討する。\n・マニュアルに記載されている用法・用量を院内のオーダリングの入力に併せた形に書き直し使用する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"障害なし","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師は、患者の体重を４３kgのところ６４.６５kgと電子カルテに入力した。医師は、入力された体重をもとに、化学療法で使用するアクプラとタキソールの量を算出し、アクプラ２０mgのところ２８mg、タキソール６０mgのところ９０ｍｇを患者に、化学療法１クール目の１日目、８日目、１５日目に投与した。１ヵ月後、患者は体重が４３kgになったことを医師に伝えたが、医師は、前回のデータが６４.６５kgであったため、聞き間違えと思い患者の体重を６３kgで登録し直した。その後、アクプラとタキソテールに変更し、化学療法を行うこととなった。その際、医師は、患者の６３kgで副作用を考慮したアクプラとタキソテールの量を算出し、アクプラ４２.５mg、タキソテール４２.５mgを患者に１日目と８日目に投与した。２週間後、患者に再度、体重減ったことを申告され、間違いに気付いた。","背景・要因":"看護師は、患者の体重を誤って６４.６５kgと電子カルテに登録した。医師は、体重６４.６５kgで投与量計算し患者に投与した。患者から「４３kgに減った」と言われたが前回データが６４.６５kgであり聞き間違えたと思い６３kgに登録した。","改善策":"・体重入力時に、前回日の体重と付け合せして差異が大きい場合（１０％以上）は警告を出す。但し、初回の体重入力時はチェックできない。\n・レジメン適用時の体重確認を強化する。前回体重と今回体重を比較するために、前回パラメータを常に表示させる。（１０％以上）以上差異がある場合、警告を出す。\n・患者本人から体重を聞いた時点で、入力を変えるか、もしくは変と思った時点で患者に連絡をとり確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は、髄膜炎の患者にバンコマイシンの注射を行うため、薬剤部に投与設計を依頼した。薬剤部では血中濃度解析シートのコメント欄に推奨する使用量を記載する際に「１０００mg×３回」とすべきところ「１５００mg×３回」と記載した。医師は、バンコマイシンの量がやや多いと気が付いたが、その通りに処方し、４日間、患者に投与した。４日目に血液検査とともに血中濃度測定を行ったところ、急性腎不全の状態であることが判った。","背景・要因":"薬物血中濃度測定業務ができる薬剤師が少なく、解析シートの内容・コメントについての確認作業ができていない。特に当日は他の業務や指導・会議が重なり、１人で対応していた。院内では、血中濃度を高めに設定する必要がある事例も多く、添付文書の用量用法を超える量が指示されることも多いため、副作用に対する注意喚起が不足していた。医師は、メッセージ欄のコメントだけを確認し、解析シートを注意深く確認することなく薬剤を処方した。","改善策":"・薬剤部での薬物血中濃度測定業務は、２名以上の薬剤師で行い、報告書をチェックできる体制にする。\n・報告書のコメントには、推奨量を記載するとともに、副作用を早期発見するための検査を早めに指示する。\n・薬剤の通常の用量を超えての使用については、患者・家族に対して十分なインフォームドコンセントを実施し、異常の早期発見のための観察や検査を実施する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"不明","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児に筋弛緩薬のエスラックスを投与することとした。持続投与の場合、添付文章によれば、７mg/kg/分の投与量が必要である。患児は６.３４kgであるため２.７mg/hの量であるが、mgとmLを間違え２.５mL/h（２５mg/h）を指示し、翌朝の発見時まで約１５時間投与した。","背景・要因":"mgとmLの単位を間違った。","改善策":"・エスラックス持続投与時の体重と投与量の早見表を作成した。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"障害なし","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に化学療法を実施するため、主治医と上級医を含む診療科内での検討の結果、ＢＡ療法が選択された。ＢＡ療法には「レジメン１」と「レジメン２」の２種類のレジメンが登録されていたが、患者に行う化学療法について、主治医はレジメン１、指導医はレジメン２と認識していた。「レジメン１：アクラシノン２０mg/m２・サンラビン２００mg/m２７日間」、「レジメン２：アクラシノン２０mg/body・サンラビン２００mg/body７～１４日間」であった。主治医は、「アクラシノン２０mg/m２・サンラビン２００mg/m２７日間」からなる化学療法剤投与予定表を提出し処方をオーダーした。病棟薬剤師は予定表とレジメンを照合せず調剤室に提出した。調剤室の薬剤師がレジメンをオーダーに基づき調整し、「レジメン１」の化学療法を７日間行った。主治医は、上級医から「再発後の治療であり、１０から１４日のしっかりした治療が必要である」と指導を受け、ＢＡ療法（レジメン１）を３日間延長することを決定し、３日間の延長分予定表を提出した。病棟薬剤師は、レジメンと化学療法剤投与予定表を照合せず調剤室に提出した。調剤室の薬剤師は、レジメンを照合し、レジメンから逸脱しているが、予定表に延長分と記入されている事と病棟薬剤師より追加治療が必要であると主治医からの情報があるという事で主治医に確認を行わなかった。その後、３日間の延長分のBA療法を行った。更に、主治医は、４日間の再延長分ＢＡ療法（レジメン１）の予定表を提出した。病棟薬剤師は、レジメンと化学療法剤投与予定表を照合せず調剤室に提出した。調剤室の薬剤師は、レジメンから逸脱していることに気付いたが、化学療法剤投与予定表に再延長分と記入されている事と前回の３日間のＢＡ療法の延長があるため、主治医に確認しなかった。４日間の再延長分のＢＡ療法を施行後、上級医からＢＡ療法の過量投与である事を指摘された。","背景・要因":"ＢＡ療法という名称の治療プロトコールが２種類ある。医師のカンファレンスは定期的に行われているが、レジメン決定に際して投与量の確認が行われていない。病棟薬剤師・調剤室の薬剤師のレジメンと予定表の照合が機能していない。化学療法剤投与予定表が一人の患者に複数枚存在しており患者の治療予定の全体像を把握しにくい。","改善策":"・ＢＡ療法のレジメンが２種類あるため名称の変更を行う。\n・レジメンを決定、変更する場合は、口頭だけでなく化学療法剤投与投与量や投与方法も含めて明確にする。又、これらの決定過程をカルテに明記する。\n・病棟薬剤師、調剤室薬剤師共に注射指示票、予定表、事前登録レジメン間の照合を行い処方鑑査するとともに、レジメンから逸脱しているものは、必ず主治医に疑義照会する。\n・化学療法剤投与予定表を複数の医師で確認する体制を整備する。\n・一人の患者の化学療法剤投与予定表が一覧でわかるよう化学療法予定表書式変更を行うとともに、ＩＴシステムと連動するように検討する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に対しＭＰ療法を開始した。プレドニン３０mg、アルケラン４mgの内服を４日間内服で終了の予定であった。入院当日に内服を飲みきり終了としなければならないところを、内服薬プレドニン３０mg、アルケラン４mgを７日分処方し続行とした。病棟担当薬剤師は、ＭＰ療法としては量が通常より少ないため連日投与も可能かと思った。追加処方された時点で、患者に確認したところ、患者は休薬のことは聞いておらず、念のため主治医へ継続でよいのか伝言をした。主治医は伝言を見てＭＰ療法の確認を行い、７日間過剰投与したことがわかった。骨髄抑制などの副作用を考慮し、放射線治療を５回で中止した。その後、骨髄抑制症状改善し放射線治療再開、予定の計１０回終了し疼痛も緩和している。誤投与後、副作用はない。","背景・要因":"治療薬の添付文書で確認を行ったが、調べ足りずに誤投与につながった。前医での添書・治療内容も、電話などで詳細の確認が必要であった。治療計画・内服薬についてはダブルチェックを行うことが必要だと反省される。","改善策":"・前医での治療内容は直接確認を行う。\n・持参薬は薬剤部への問い合わせをする。\n・治療計画・指示内容はダブルチェックを行う。\n・指導医は確認を行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、ラニラピッドを（０.０５mg）０.５錠１×朝食後に内服していた。看護師は、院内処方に切り替えるため、紹介先の医師の紹介状ではなく紹介先の看護師が手書きで書いたメモを見て、「ラニラピッド（０.５mg）０.５錠１×朝食後」を処方するよう医師に依頼した。当院ではラニラピッドの規格が｢０.０５mg｣と｢０.１mg｣しかないため、医師は、「ラニラピッド（０.１mg）２.５錠１×朝食後」と処方し、患者は、処方通り１２日から２１日まで内服した。２２日からの内服分の処方も依頼していたが、２１日薬剤科よりラニラピッドの処方量が通常より多いと指摘され、１２日から２１日まで本来の約１０倍量のラニラピッドを内服していたことが分かった。患者は、透析中であり、血中ジゴキシン濃度測定すると４.５８ng/mLであった。","背景・要因":"医師へ処方依頼をする際、前院の医師から紹介状ではなく前院の看護師が手書きで書いていた用紙を見て処方依頼をした。","改善策":"・処方依頼をする時には、薬手帳か医師の紹介状を見て依頼する。\n・処方依頼をする時には正確に容量を入力する。\n・医療安全の委員会で検討し、看護師全体に徹底した。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、入院時に持参薬として内科と精神科で処方された薬を持参した。入院１日目、看護師Ａは、家族が持ってきたお薬手帳と持参薬を薬品検索依頼のため薬剤部に提出した。精神科の薬が入っている薬袋には、用法として「１日４回、毎食後・就寝前１回にリスパダール錠１mg２錠ずつ、デパス錠０.５mg２錠ずつ合計２種お飲みください」と印刷されていたが、お薬手帳には、用法が記入されていなかった。薬剤師Ｂは、薬袋に記載された用法で薬を一包化しなおし、薬剤師Ｃが鑑査をし、病棟に払い出した。入院２日目手術翌日、看護師Ｄが朝・昼とリスパダール・デパスを与薬した。夜勤看護師Ｅは患者が傾眠であり、嚥下が困難な状況で食事や内服ができないこと、手の震えがあったことから、薬剤師Ｆに相談した。薬剤師Ｆは、向精神薬を急に止めると悪性症候群の発生の可能性があることを伝えた。看護師Ｅは主治医に報告し、夕・眠前の内服を中止した。入院３日目、患者が傾眠であることについて、医療安全管理者の薬剤師Ｇに相談した。医療安全管理者の薬剤師Ｇは、過量投与の可能性を疑い、確認したところ、実際にはリスパダール・デパスは１日１回寝る前に１錠ずつ服用であったが、他医の精神医が８倍処方をし、８ヶ月分の内服薬を患者に渡していたことが分かった。","背景・要因":"他院の精神科医師が、処方日数制限のない薬を８倍処方し、調剤薬局では処方せん通りの用法が薬袋に印刷されていた。お薬手帳に全ての調剤薬局の処方が記入されておらず、薬の情報が一元管理されていない。持参薬を受け取る際、薬を受け取るだけで、中身について家人と確認したり、聴き取ったりすることが行われていなかった。薬剤師は薬品検索時、精神科は向精神薬の量は多いという先入観があり、疑問を持たなかった。看護師が、向精神薬の副作用について薬剤師に問い合わせた時に、十分な患者状態を伝達したり把握しないまま薬剤師がアセスメントを行ったため、悪性症候群の疑いとなり、服薬継続が行われた。","改善策":"・持参薬を預かるときには、患者・家人への質問内容を定め、質問用チェックリストを作成し、その通りに質問を行うことを徹底する。（現在服用中の薬、中止している薬、薬袋どおりに服用していない薬など）・薬剤師の病棟配置時間を延長（持参薬管理の病棟での徹底、タイムリーな指導や病棟カンファレンスへの参加など）する。\n・持参薬の預かり時、ケースを利用して薬を整理しやすくする工夫する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"障害なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師Ａが指示したトポテシン９１mg/body、ブリプラチン９１mg/bodyを医師Ｂはトポテシン９１mg/m２、ブリプラチン９１mg/m２で計算した。ダブルチェックをした医師Ｃは９１mg/m２で計算したため、患者にトポテシン１３５mg、ブリプラチン１３５mgを投与した。次クールの計算をしているときに気付いた。血液検査をした後次クールの化学療法を中止とした。発見後患者に電話、来院して頂き説明と採血検査をした。","背景・要因":"体表面積換算で投与量決める薬剤の投与指示が「body」であった。医師Ｂは投与量をカルテから抗癌剤投与計画に転記する際に単位を誤って転記した。医師Ｃは、抗癌剤投与計画書に記載されている基準量は正しいものと思い込んだ。","改善策":"・抗癌剤投与計画書を見直す。\n・化学療法マニュアルを見直す。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"障害なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１歳７ヶ月の患者に点滴を準備する際、指示量がペンマリン１８０mgであったため、ペンマリン１Ｖ２gを生理食塩水２０mLで溶解し、１.８mLを投与すべきところ１８mL（１８００mg）投与した。","背景・要因":"薬剤の一部を投与する際の処方オーダーの記載が標準化されていなかった。患者は、当該科ではなく、小児科病棟に入院していたことも原因となった。","改善策":"・指示の詳細化、統一化などの対策を当該科だけではなく、病院全体で検討していく。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"新人看護師は、点滴の混注作業を分実施した。その際、ダブルチェックを新人同士で行った。ヒューマリンＲの指示は単位を口頭で、１０単位と指示されたが、１００単位混注した。１７時、患者に定期の血糖測定を行ったところ、４１mg/dLであり、再検後も４３mg/dLであった。指示箋を再確認した際、ヒューマリンRの混注量を１０単位のところ１００単位混注していたことに気付いた。","背景・要因":"輸液の準備を行い、新人同士で確認を行った。確認した際は正しい単位を言えていたが、混注する際ダブルチェックを行わなかった。インスリン専用注射器１００単位/mLを１０単位/mLだと思っていた。単位についての自己の思い込みや勘違いがあった。","改善策":"・インスリンを混注する際は、準備段階から実施者と先輩看護師１名で確認をし、単位を準備した後も注入する前に実施者と先輩看護師で確認し注入する。\n・確認すべき５Ｒの徹底、ダブルチェック・指差し呼称の徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"インスリンの指示は、「朝食前０単位」と記載されていた。看護師は、自分の処置シートに記載する際、「朝食前１０単位」と見間違え「ノボラピット１０U」と書いた。朝食前の血糖測定後、ノボラピット１０単位を皮下注射した。別の看護師に指摘され、この患者は朝インスリンを投与しない患者であったことに気付いた。","背景・要因":"患者は前日入院であり、情報を十分に把握していなかった。患者はかなりの難聴、軽度認知症あり、朝のインスリンがないことを訴える事が出来なかった。","改善策":"・処置を記載する際には、複数回確認をする。（特に注射・内服の５R）・インスリンの指示記載を統一する。例えば、ノボラピット朝前０単位、昼前５単位、夕前５単位、眠前０単位→ノボラピット（０-５-５-０）のようにする。\n・注射の容器に薬剤や単位を記載する。\n・ベッドサイドに表示する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"指示はラシックス３mg（０.３mL）であった。通常、ラシックスは１０倍希釈し使用していた。看護師は、このことを認識していたが、単位を見間違い、３mLをアンプルから吸った。点滴台の上に注射箋を置き、声に出して指示を読んでダブルチェックをしたが、ダブルチェックの相手も間違いに気付かなかった。注射箋を患者の近くに持って行き、指示書と照らし合わせ、ＩＶする内容と量を確認したが間違いに気付かず、患者にラシックス３mL（３０mg）を投与した。使用した量を経過表に記載しようとした際に、「ラシックス０.３mLＩＶ」と記載されており、投与量を間違えたことに気付いた。","背景・要因":"ダブルチェックに対する慣れがあった。","改善策":"・再度認識を新たにする。\n・mg、mLを声に出して確認する。\n・ＮＩＣＵに慣れていないスタッフは、ダブルチェックの他に、IV直前、再度他のスタッフに見てもらう（主としてリーダークラスのスタッフ）。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"障害なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"加齢黄斑変性に対するシロリムス投与の治験のため治験担当医は、薬剤、注射筒、投与指示書を担当ＣＲＣから受け取った。指示書には３０mLとあったため、準備された３０unitインスリン用注射器で３０の目盛（３００mL）まで吸引した。量が多いと思ったがダブルチェックできない仕組みのため、不安に思いながらも左眼結膜下に注射を実施した。同日の診察で、左眼全周の眼球結膜浮腫、びまん性表層角膜症、眼痛等出現した。２日後、症状が持続するため状況を確認したところ１０倍量の過剰投与が判明した。","背景・要因":"治験実施計画書により、治験薬を投与する医師と安全性と有効性の評価に携わる医師を分けて設定しており、投与する医師のみが投与量を確認する規定となっていた。そのためダブルチェックできない仕組みとなっていた。投与量が３０mLと少ないため、臨床現場で使用可能なシリンジで最も容量が小さいインスリン用の注射器が準備されていた。投与する医師は、インスリン用のシリンジを見たことがなかったため、準備されていたシリンジを治験用のシリンジだと思い込んだ。準備されたシリンジの目盛りが「３０」まであったため、「３０mL＝３０の目盛り」だと思った。投与した医師は、手術が控えていたため焦っていた。","改善策":"・投与量指示書について、分かりやすいように写真付きとする。\n・第三者の確認ができるようにする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ソルデム３A：５００mLにヒューマリンR４単位を混注し、６０mL/hで持続輸液する指示が出ていた。明け方、担当看護師がソルデム３A：５００mLにヒューマリンR４mL（４００単位）を混注し、患者に投与した。２時間半後、血糖測定時に低血糖（BS＝５３）が出現したため、薬剤量を間違えたことに気付いた。","背景・要因":"夜勤帯で注射薬の調剤を行い、明け方点滴を開始した。担当した看護師は１年目の新人で、指示内容の確認は他の看護師とダブルチェックを行ったが、調剤時は、他の看護師が別の患者対応等のため、電話がつながらず、ダブルチェックを行わなかった。準備を行った看護師は、単位を意識しておらず、インスリンを「４」注入するとの認識だった。担当看護師は、インスリン専用シリンジ（マイジェクター）の使用を１度経験していたが、インスリンの調剤をすることが少ない病棟であったため、インスリン以外の調剤で使用することが多い５mLのシリンジを使用した。","改善策":"・バイアル製剤の箱にマイジェクターの写真を貼り、必ずマイジェクターを使用するように注意喚起を行った。\n・リスクマネージャー会議で事例を紹介し、糖尿病代謝内科の医師からインスリン取扱いの注意点と危険性をレクチャーした。\n・医薬品の安全使用のための研修に、インスリンをテーマの一つとした。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の次女は患者が不眠であるため、「以前、眠れないときにバルレオン錠０.２５mg（ハルシオンの同効薬）半分を服用していたことがあるので眠剤を出してほしい」と病棟看護師Ａに希望した。看護師Ｂは、処方されたハルシオン錠０.２５mg１回１錠服用の５回分を、患者が自己管理出来ると判断し、患者に薬袋ごと渡した。患者は、薬袋から２錠を取り出し、１錠を服用し、もう１錠は翌日飲もうとＴＶ台の上に置いた。翌朝、病室内のトイレで、トイレの回転扉を開けようと右手でドアのバーを握った際に、ドアの開いた勢いで体のバランスを崩し、尻餅をついた。立ち上がろうとしたが出来ず、再度３回転び、トイレからベッドまでの１３０cmの距離を４０分くらいかけて戻った。患者は、オーバーテーブルに朝食後のお膳をのせ下膳しようと、廊下に前屈位で出てきたのを看護師が発見し、介助にてベッドに戻った。患者は、「足に力が入らない」と告げた。昼頃、長女が面会に訪室した際に、「患者がぼーとしていて、家と病院とが混乱している、呂律が回らず、尿失禁した。ハルシオン錠の１錠分の空のシートがテーブルの上にあった。間違えて飲んでしまった可能性がある。」と看護師Ｃに伝えた。その後、患者の希望により、外泊を行ったが、外泊中、股関節痛、歩行困難が生じた。転倒から５日後、ＸＰの結果、右大腿骨骨折と診断された。","背景・要因":"眠剤ハルシオン錠を患者が自己管理出来ると判断し薬袋ごと５錠渡してしまい、患者自身が誤って過剰に服用してしまった為、せん妄状態となった。入院による環境変化により数日不眠が続いていた時に、倍量の眠剤を服用した。内服薬管理に関する情報不足。（不眠時は３〜４日間眠れないときに、１０日に１回くらいの頻度でバルレオン錠０.２５mgの半錠を服用していた事を知らなかった。）貧血が比較的急速ににすすんでいた為、排泄後にトイレでふらついた｡患者へは、再三のナースコールの対応をすることを説明していたが、看護師を呼ばずに一人で移動した。リウマチ疾患による、手のこわばり、両足の浮腫により、つかまり立ちをした際に、体を支えられずふらついた。トイレの回転扉の取っ手につかまり、ドアが勢いよく開いたため体が引き寄せられバランスを崩した。","改善策":"・眠剤の自己管理について検討する。\n・眠剤の与薬時間、量、服用後の観察を行い、記録に残す。\n・内服薬管理の状況を、残薬確認をし自己管理が出来ているかを評価する。\n・貧血の状態を把握し、転倒の危険性を患者に説明し協力を得る。\n・訪室した際に、声をかけ、排泄の関しては排尿誘導にて介助する。\n・患者のＡＤＬの状況を把握し、看護計画に反映する。\n・トイレの回転扉の取っ手（バー）の開閉時の注意点を患者に説明しておく。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"朝の検査データで血清カリウム２.５の為主治医よりアスパラＫ２Ａ（２０mEq）メインＩＶＨ内混入の指示と注射箋をリーダー看護師Ａが受け、看護師Ｂに薬剤受領とその日の担当の看護師Ｃに伝えることを依頼した。１０分後、看護師Ｂは薬剤を受領し、トレイに薬剤・注射器・注射針・酒精綿・注射指示箋を準備し、担当Ｃ看護師に説明して渡した。その後、担当Ｃ看護師は注射を準備して側管よりワンショットで注入した。","背景・要因":"朝の検査データで血清カリウム２.５の為主治医よりアスパラＫ２Ａ（２０mEq）メインＩＶＨ内混入の指示と注射箋をリーダー看護師Ａが受け、看護師Ｂに薬剤受領と看護師Ｃに伝えることを依頼した。１０分後、看護師Ｂは薬剤を受領し、トレイに薬剤・注射器・注射針・酒精綿・注射指示箋を準備し、看護師Ｃに説明して渡した。その後、看護師Ｃは注射を準備して側管より注入した。","改善策":"・看護師間の伝達・指示を正確に行う。\n・特に、経験が浅い看護師に指示するときは相手が間違えないようにわかりやすく伝え、相手の理解度を必ず確認し、実施状況まで確認する。\n・注射実施は注射伝票で５Ｒの声だし・指差し確認の徹底。\n・カリウム製剤を静注不可能なシリンジに変更。\n・他の静注用薬剤の見直し。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"障害の可能性（高い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工股関節置換術を脊髄・クモ膜下硬膜外併用麻酔により行っていた。上級医Ａはポプスカイン０.３７５％５mLを硬膜外よりワンショット注入した。研修医Ｂは、上級医Ａが実施するのを見てポプスカイン０.３７５％を「硬膜外に入れることを確認した。約２０分後、上級医Ａはポプスカイン０.３７５％６mLを注射器に準備して研修医Ｂに渡した。研修医Ｂは、渡されたポプスカインを患者の静脈ルートから投与した。その後、遅番の上級医Ｃに交代し、上級医Ａは痛みに対しては、何を使用したのか聞いたところ、研修医Ｂは「ポプスカインを静注しました」と答えたことから、誤薬に気付いた。","背景・要因":"研修医は、ポプスカインが静脈注射禁忌であることは知っていたが、静脈に注射した。上級医よりポプスカインを渡された時、意識下の麻酔で患者が不安を訴えたり、血圧の変動があったりしていたため他の事に気をとられ、なぜ静脈に注射してしまったのかよく覚えていない。麻酔部では、ボーラスショットは患者への影響が大きく危険なこともあるため、ローテーションの研修医には実施させていないが、今回の上級医師は、分院より転勤してきてまもなくでそのことを知らなかった。口頭での依頼に際し、実施者が復唱して確認していない。麻酔部内でのボーラスショットに関するルールが、統一されていない。","改善策":"・口頭指示は、何をどのように実施するのか具体的に依頼し、実施者は復唱し確認する。\n・転勤の医師及び研修医に対して、麻酔部内のルールの伝達を徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、輸液ポンプ（テルフュージョン輸液ポンプＴＥ-１７１Ａ）を使用してメインの輸液（フルカリック２号）を８６mL/hで投与し、側管からはシリンジを使用して、ヒューマリンＲ５０単位+生食５０mLを１.５mL/hで投与していた。メインの輸液を交換する際、輸液ポンプの表示が外からの光に反射して見えづらかったため、右手で影を作るようにかざしながら流量、予定量の設定を行い、輸液ポンプのチェックリストを使用し、２度表示を確認した。１時間後、血糖値が「Ｈｉ：血糖５００以上」であり、主治医に報告した。確認すると、点滴本体の輸液ポンプの設定量が「８６０mL/h」になってることに気付いた。","背景・要因":"輸液ポンプの表示が見えづらいと感じた際、一時的にカーテンで光を遮るなどの措置をとらずに、輸液ポンプの表示が不明瞭である状態で流量、予定量の設定を行った。輸液ポンプの設定確認において、滴下している状態はどうかといった意識は持たず、１０秒程度見て“滴下している”という確認のみで終わっていた。ポンプの表示面が患者側に向いており、表示を確認しにくい状態であったため、何度も入室していたが発見が遅れた。","改善策":"・輸液ポンプの流量、予定量の設定をする時には表示が十分に見える状態で落ち着いて行う。\n・輸液ポンプやモニターは表示が確認しやすいように配置する。\n・実際に、８６mL/hと８６０mL/hでは、どのくらい落ちるスピードが違うかを、目で見て確認をする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"障害なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、動悸、嘔気、発汗を訴えた。確認すると、中心静脈点滴フルカリック２号１００３mLを４時間で約８００mL、指示の約３倍の速度で投与していた。このため、患者は、低血糖状態となり、血糖値が８３mg/dLとなった。その後、更に血糖値が低下し３５mg/dLとなった。","背景・要因":"ラウンドでカテーテルの固定方法の確認をしなかった。更に、滴下速度の調整時、クレンメを全開にし、滴下具合を確認しなかった。その為、頭部の角度により滴下速度に変化があり、過量投与となった。","改善策":"・中心静脈カテーテルの固定確認を確実に行う。\n・固定が引っ張られていないか、固定が安定しているか、動作による刺入部の状況や滴下の変化を観察する。\n・滴下を調整する場合はクレンメを全開にして流入状況を確認してから調整する。（当該患者は滴下速度が容易に変化したため、輸液ポンプを使用し、管理した）。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肝不全、腎不全の患者に対し、２４時間持続でピーエヌツインを投与していた。朝１０時に更新予定であったが、４時半に終了した。輸液ポンフﾟを使用していたが、予定より５時間半早く終了した。投与量としては、約５００mL少ない状況であった。早く滴下したのか、投与量が不足していたのかは不明である。予定量が早く滴下してしまっていたならば、点滴を続行することは過剰投与になると考え、当直医に報告せず、一旦ロックした。朝、主治医が来棟した時には、朝の採血依頼をしなければいけないことに気を取られ、報告を忘れた。朝の採血結果で、低血糖、アシドーシスが進みメイロンを投与した。","背景・要因":"高カロリー輸液が治療の一環であり、それを看護師の判断で中止してはいけないという認識が薄かった。肝不全患者の代謝（耐糖能）に関する知識が不足していた。輸液バッグに指示通りの薬剤がすべて混注できていない可能性がある。輸液ポンプと点滴ルートのセット不具合が否定できない。","改善策":"・２４時間持続投与の輸液（特に高カロリー輸液）が中断してしまうような事があった場合には、その後の対処方法について、必ず医師に報告し、指示を仰ぐ。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Aの家族より「ラキソベロンを下さい」と言われた。看護師は、病室を間違えて、患者Aの名前を呼ぶと、患者が返事をしたため、患者Aの内服薬（ノルバスク、ミカルディス、ザイロリック、ガスター、マグミット、セフゾン、ヒシターゼ）を、患者Bに渡した。患者Bは服薬後、「今日は長い袋に入った薬はないのか」と看護師に聞き、看護師はベッドネームとリストバンド、薬の袋の名前を確認したところ、間違いに気付いた。","背景・要因":"氏名確認を呼称だけで行った。患者は思い込みにより、返事をした。","改善策":"・患者自身に名乗ってもらい確認をする。\n・ベットネームやリストバンドでの確認をする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師は、１８時に患者Ａが眠前に内服するサレドのカプセルシートを準備した。２０時半に看護師は患者Ｂに患者Ａの内服薬のサレド１カプセルを取り出し、患者Ｂに見せ「寝る前の薬です」と説明した。患者Ｂは「赤いのだね」と言い、口をあけたため、看護師はサレド１００mg１カプセルを患者Ｂの口の中に入れた。３０分後、患者Ａより、「寝る前の薬を下さい」と言われ、誤りに気付いた。","背景・要因":"投薬時カプセルシートの名前と患者氏名の確認をマニュアル通りしなかった。投薬時、患者Ｂに氏名を名乗ってもらわなかった。サレドが毒薬で重要な薬だという認識がなかったが特殊な薬だという思いはあった。与薬時、ナースコールが鳴り業務が中断した。患者Ａと患者Ｂが年齢、格好がよく似ていた。患者Ｂが疾患から特殊な薬を内服する人だと思い込んだ。サレドは今年の４月から当院で使用が開始されたが、情報提供されず管理の厳重な薬だということが周知されていなかった。","改善策":"・全職員を対象にサレドの研修会を実施する。\n・マニュアルに従って投薬時に患者確認を徹底する。\n・オーダリングシステムの患者情報画面にサレド服薬中の有無の情報を明示する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夕方、看護師は、本日担当している患者の薬の内容と患者名を確認し、薬を薬杯に入れ白湯を入れ、ワゴンに載せ移動した。１５分後、個室から順に各患者に薬の注入を開始した。患者Ａに内服薬を投与するため、患者Ａの薬杯と薬袋を床頭台に持って行き、シリンジに薬剤を準備し投与した。次に患者Ｂの薬をワゴン車の上でシリンジに吸い上げたところ、患者Ａが痰を吹き出したため、シリンジを持ったまま患者Ａの所に移動し、吸引後、患者Ｂのアレビアチンとデパケンを患者Ａに投与した。投与後、患者を間違えた事に気付いた。","背景・要因":"シリンジに薬を吸い上げていた時に、他の業務の割り込みがあり、シリンジを手に持ったまま移動した。薬を注入する時点で患者確認をしなかった。","改善策":"・与薬直前の患者氏名の確認を徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"水溶性プレドニン３０mgを２日間、指示を出すのを忘れ、患者の状態が悪化した。","背景・要因":"点滴オーダーの確認にミスがあった。当日は処置や指示出しで多忙であった。","改善策":"・点滴オーダーを再チェックする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は妊娠糖尿病管理目的で入院し、血糖コントロールのためインシュリンが導入されていた。１週間後、患者は誘発分娩にて女児を出産した。分娩後に「１７時・１９時に血糖チェック、その後はＢＳ７検に戻す。ヒューマログ８－８－８－０決め打ち再開」と指示が出された。１７時、血糖１４５、食前にヒューマログ注ミリオペン８単位皮下注した。その後、受け持ち看護師が交替し、２１時の血糖値が２０４であったため２００以上のスライディングスケールに適応と判断し、ヒューマログ注ミリオペン２単位を皮下注した。翌深夜、次勤務者と血糖検査指示の内容確認した際に間違いに気付いた。","背景・要因":"指示内容の確認が不十分であった。血糖値のみにとらわれ、食後もスケール適応と思い込み判断した。ダブルチェックの機能を果していなかった。","改善策":"・指示内容は、はじめから終わりまで確認し、理解した上で行動することを徹底する。\n・妊娠糖尿病など妊娠中、分娩時、分娩後と適宜指示内容が変更されることを周知し、その上で指示確認ができるよう徹底する。\n・ダブルチェックの目的・方法を確認し、指導を行う。\n・妊娠糖尿病及びインスリンについて学習し、理解を深め、上記対応ができるようにする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"指示受け・申し送り段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持続投与中のエピネフリンのルートが下の段のシリンジポンプのクランプにはさまっていた。ルートがはさまっていたことがわかった際にそのまま解除したしたため、ルート内に停留していたエピネフリンが血管内に一度に流入した。血圧上昇・不整脈を認め除細動にて改善した。","背景・要因":"複数台ポンプを使用していたが、ルートを手でたどって確認していなかった。接続を外した後圧迫を解除すべきところ、圧迫を先に解除した。","改善策":"・投与中の全てのルートを手で辿って折れがないか、閉塞がないか、外れていないか、を確認する。\n・圧迫によりルート内での薬剤の停留があった場合は、接続を外してから、圧迫を解除する。\n・トラブルへの対応について、シュミレーション研修を実施し、正しい対応方法・手技を修得する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は認知症と不安の精査加療目的で入院していた。患者は、看護師が準備した内服薬を患者自身がＰＴＰから取り出し、内服していた。薬袋から薬剤をトレイに準備し、患者の前にトレイを乗せたワゴンを置き、向かい合って内服する様子を見守っていた。１剤飲み終え、ＰＴＰが空になっていることを確認し、患者に視線を移すとベシケアを飲み込むところだった。トレイにベシケアのＰＴＰが残っていないため、本人に確認するとそのまま飲んだと返答した。胃カメラ施行し食道にあったＰＴＰを除去した。","背景・要因":"原病による一時的な意識障害が考えられる。内服時の観察が不足した。","改善策":"・内服介助の際にはＰＴＰを除去して準備することに変更した。\n・退院時は１包化する。\n・一時的な意識障害が起きる可能性がある患者の内服支援方法をアセスメントし、計画の見直しを行った。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"中咽頭癌にて５FU化学療法施行していた。夜、訪室時、ルート刺入部のテープがぬれているのを発見した。医師の指示により、針とルートの接続部、逆血を確認し、接続部を閉めなおし再固定した。１時間後、ルート刺入部発赤、疼痛なく明らかな腫脹はなかった。２時間後、刺入部に鶏卵大の腫脹を認めた。逆血確認できず。発赤、疼痛なし。医師の指示により、指示にて５FUの輸液のルートを抜針し、ハイコート１A＋１%キシロカインの局所注射、アクリノール湿布を施行した。皮膚科の医師により、抗癌剤漏出部にハイコート１A＋１%キシロカインの局所注射、アクリノール湿布を施行した。","背景・要因":"睡眠中であったため、点滴ルート刺入部の観察が十分行えなかった。","改善策":"・患者睡眠中で本人が気付きにくいゆえに、夜間はなおさら持続点滴の確認をしっかりと行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"メディプロスト２V＋低分子デキストラン（５００）を、左前腕に点滴に、血管外へ漏出し、５.５×８cmの発赤と腫脹が認められた。","背景・要因":"高気圧酸素療法終了後、１６時から左前腕に２３G翼状針で点滴開始していた。５分後チェックし、ルート刺入部・ルート接続等異常なかった。点滴架台にセットし、トイレ歩行できるようにしていた。２時間かけて点滴する指示あり、トイレ歩行できるように翼状針でなく、動けるように準備(スーパーキャスでキープ)できていなかった。ルートキープして５分後以降、チェックしていなかった。点滴漏れの副作用の認識があまかった。","改善策":"・発見後、すぐに抜針した。主治医が往診し、患部クーリングした。\n・主治医から皮膚科にコンサルトあり、１８Gで患部を刺して圧迫し、排液した。デルモベート軟膏塗布し、ガーゼ当てる。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、深夜ＰＣＩ実施後病室へ戻った。ラクテック５００mLと生食１００mL＋シグマート１Vの２ルートから点滴を実施していた。そのうちシグマートは輸液ポンプ４mL/hで投与していた。帰室後生食１００mL+ダルテパン５０００単位４mL/hを開始する指示があり、注射薬準備後、輸液ポンプにセットした。ダルテパンのルートのつもりで接続したラインはシグマートの点滴ラインであり、同じ輸液ラインを２台の輸液ポンフﾟにセットした。約１時間後、巡視時にラインを確認すると、ダルテパン用の生食ボトルが空になっていることを発見した。ルートを確認した所、輸液ポンプにセットされていないことがわかった。","背景・要因":"帰室時の移動や点滴ラインの管理を複数の看護師が照明を落とした状況で行った。心臓カテーテル検査のため、点滴ラインは長めに準備されていた。マニュアル内確認手順を逸脱した。輸液ポンプ２台を垂直に設置したことにより、点滴ラインが輸液ポンプにセットされていると錯覚しやすい状況だった。","改善策":"・輸液ポンプ使用時のマニュアル再確認する。１）輸液ポンプに適したルートセットの選択。２）クレンメはポンプの下にあることを確認し、クレンメを閉じたままポンプにセットする。３）ポンプの溝にルートが入っている事を確認する。４）指示簿を見て流量、予定量をセットする。５）注射ボトルから刺入部までを指差し確認する。６）上記内容を確認後、クレンメ開放しスタートボタンを押す。７）輸液投与開始後、点滴ルート・輸液ポンプ流量・滴下状態・点滴挿入部を再度確認し、患者の元を離れる。\n・複数のスタッフが関わって処置を実施場合には、担当看護師が必ず最終確認を行う。\n・確認行為を行ったことによるリスクを考え、専門職業人としての自覚について教育・指導する。\n・複数の輸液ポンプを使用する場合には、ポンプの位置が垂直にならないよう、設置位置をずらす。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学療法の２クール目を開始した。医師は患者の左前腕に血管確保を行い、カイトリル１Ａ+生食５０mLを投与した。その後、テラルビシンの輸液を２００mL/hで開始した。１０分後、刺入部のトラブルは見られなかった。以後、テラルビシン投与中、著変見られなかった。投与中患者はベッド上臥位で過ごし、刺入腕側を動かされていなかった。テラルビシン終了時に、患者が刺入部疼痛を訴えた。","背景・要因":"逆血あり、刺入部の腫脹、発赤、しびれはなかった。点滴ルート刺入部の観察が不足していた。","改善策":"・化学療法マニュアルに沿って異常の早期発見に努め、適切な対処を行っていく。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持続点滴を実施する際、滴下あるが逆血が見られなかった。点滴刺入部確認すると、左上腕内側に１０cm大の腫脹あり、疼痛軽度、発赤なし、熱感なし。訪室した際、流量・刺入部は観察したが、刺入部周囲まで観察できていなかった。","背景・要因":"栄養状態悪く、血管漏れやすいことを把握していなかった。勤務交代時間であった。","改善策":"・刺入部は観察したが、刺入部周囲まで観察できていなかった。栄養状態悪く、血管漏れやすいことを把握していなかった。勤務交代時間であった。\n・点滴が漏れやすい患者では、チェック時だけでなく、頻回に観察する。\n・点滴漏れやすいことを次勤務者に伝える。\n・勤務交代時に、２人で確認する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学療法のため、患者の右手背に血管確保を行い、テラルビシン＋ブドウ糖液を投与した。約１時間後、テラルビシン点滴終了時、刺入部から血管に沿って約３cm発赤あり、疼痛及び腫脹は診られなかった。医師の診察により血管炎と考えられたが、逆血あり、滴下良好、疼痛、腫脹なく点滴漏出がないため点滴続行するよう指示があった。オンコビン＋生食５０mL点滴開始し、滴下良好であった。オンコビン点滴終了時、疼痛、腫脹なく、血管に沿った発赤に変わりなかった。逆血がみられず。医師の診察により抜針することとなった。","背景・要因":"テラルビシン点滴による血管炎のため、発赤、滴下不良が発生した。","改善策":"・観察を行い、異常の早期発見。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の右前腕よりパナベート２０００mg＋生食５００mL（０.４％）を５日間投与した。投与の最終日に輸液が血管外漏出した。その翌日、主治医の指示によりアズノール軟膏を塗布した。７日後、潰瘍が形成し、血管外漏出から２ヵ月後、右前腕部２か所皮膚の壊死（０.８×０.８、０.３×０.３大）が認められ、形成外科を受診し、壊死部デブリードマンを施行した。","背景・要因":"パナベートを基準を超えた高濃度で末梢静脈注射した。医師も看護師もパナベートに対する薬品の知識がなかった。血管外漏出時の対応が遅れた。婦人科疾患悪化の対応に追われた。患者特性から絆創膏に対するこだわりがあり、対応していたが、チーム全体で静脈炎を併発している状態に関心が注げず、適切な対応がされていなかった。スタッフ間で看護計画の修正や共有がされていなかった。","改善策":"・パナベート薬品の使用上の注意点、知識を得る。\n・末梢血管から投与する場合、パナベート１００mg/５０mL（０.２％以下）で点滴静注することを徹底する。\n・刺入部の観察を行い、記録に残し異常があれば皮膚科医師の診察をうける・チームで看護計画の修正、共有を図り継続して実施していく。\n・医師間との連携を図る。\n・スタッフのリスク感性を磨く。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性（高い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師はＣＴ造影剤の血管確保をしようとしたが血管への刺入が難しかったので右手正中静脈から２２G血液の逆流の確認をして造影剤注入がすべて終了するまで患者のそばに付き添った。放射線科技師はテスト注入をしたが異常無く腫脹や痛みの訴えが無かったため全量注入した。１０分後、放射線技師より造影剤の皮下漏れと上腕部の腫脹を指摘され、確認すると右上腕部に造影剤イオパミロン１００mLが血管外漏出した。","背景・要因":"午前中のＣＴ造影の血管確保は放射線科外来看護師が行っている。困難事例に関しては放射線科医師に依頼することになっているが今回依頼しなかった。インジェクターから直接造影剤の注入を行った。２３G翼状針を使用した。前腕部や手背の血管から注入が出来そうになかったので皮下組織の多い正中静脈を使用したため疼痛の訴えがなかった。","改善策":"・ＣＴ造影撮影時は生理的食塩等で血管確保を行い血管内留置を自然滴下で確認して側管から造影剤を注入。\n・血管確保は前腕部および手背から行い、正中静脈は可能な限り使用しない。\n・困難事例は放射線科医師が実施する。\n・造影剤の血管外漏出があった場合、放射線科医師は皮膚科医師のコンサルトを検討する。\n・翼状針は使用せず２２G以上の留置針にて血管確保する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師が患者に点眼を施行した。点眼薬は、１日４回点眼のクラビット・リンデロン・ジクロード点眼と、１日３回点眼のミドリンＰであった。手術部位は「左眼」と表示ベッドサイドに表示してあり、左眼には眼帯をしていた。看護師は、クラビット等の点眼は左眼に実施し、ミドリンＰのみ別の袋に入っていたため、右眼に点眼するものと思い点眼した。点眼直後、患者に指摘され、点眼部位の間違いに気付いた。看護師は、そんなに害になる薬ではないと説明し、その後、左眼にミドリンＰを点眼した。看護師は、通常検査時に散瞳薬として使用しているため害になるとは感じていなかった。３０分後、患者は見えにくさを訴えたため、医師が診察した。右眼の眼圧が６０mmHg以上で測定不能であり、ミドリンＰによる右眼の緑内障発作と診断し、安静臥床とグリセオールの点滴を施行した。患者は、前房が浅いためミドリンＰの使用に注意を要する患者であり、その後、３０分毎のサンピロ点眼、再度グリセオール点滴、レーザー治療等の加療を行った。","背景・要因":"眼科パスでオーダーされた点眼薬には、点眼部位と用法（部位）、薬剤が記入されたシールが薬袋に貼付されている。パス以外の追加オーダーの点眼薬は、用法シールが貼付されていなかった。眼科パス書式は、右眼・左眼の表示が右上隅にあり、○をつけて手術部位の表示をしているがフォントが小さくて読みづらく、点眼の処置記入欄には、左右の記載がなく、記入欄が狭かった。患者のベッドサイドには、手術部位表示板の「左目」のカードが掲げられていた。処方箋控えには、「左眼」と黒字で記載されているが、字が小さく、処方薬品名、点眼部位、回数、用量の全てが同じ大きさと字体であるため、注意喚起しにくい。点眼薬は、患者個別に用法（点眼部位と回数）毎にまとめて保管していなかった。小袋に入っていない点眼薬の用法を記入した用紙は、薬袋には入っていたが、点眼実施の際に袋から取り出して見る習慣がなかった。事故発生後の確認で、用法記入した用紙が薬袋の中に丸まった状態で入っていた。当事者は、新卒で入職３.５ヶ月であった。ミドリンPだけが別のビニール袋に入っていたため、反対眼だと思い込んでしまい部位確認をしなかった。","改善策":"・入院患者の点眼薬処方時は、全て用法シールを薬袋に貼付し、眼用法シールは、字体を大きくし、右眼は青色、左眼は赤色、両眼は緑色とし、点眼回数を記入する。当該事例発生後、用法シールの変更と使用を行った。\n・点眼薬は、患者毎に用法（点眼部位と回数）毎にまとめて冷蔵庫保管する。\n・眼科パスの手術眼や点眼部位表示がわかりやすいように書式を変更する。\n・注意を要する薬剤や手術と反対眼であっても、禁忌や注意を要する点眼薬やケアーがある場合は、入院時に申し送りをする。注意事項は、外来申し送り書に記入し、カルテ表紙に右上に記載する。\n・看護基準に眼科手術プロトコール（白内障・硝子体）を追加し、新人看護師や部署変換した看護師が処置や薬剤・ケアの知識を得ることができるようにする。\n・看護部と医療安全対策部で協働し、入職研修時に薬剤安全使用についての研修内容を追加する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"悪性リンパ腫の患者に対し、化学療法の初回投与を行った。患者の左前腕の末梢ルートよりテラルビシン３０mg＋５%ブドウ糖液１００mL点滴開始した。３０分後に訪室した際は、滴下良好であり刺入部も異常がないことを確認した。点滴開始から４５分後、患者が「ちょっと痛いような」と痛みを訴えたため、確認すると、軽度発赤・腫脹を認め、点滴の滴下が不良であった。その後、医師の指示により、血管外漏出部周囲をハイコート２A＋１%キシロカイン５mLで局所皮下注射を実施し、デルモベート軟膏塗布後、アクリノール湿布で湿布開始した。皮膚科を受診した。","背景・要因":"血管外漏出についての説明書で説明済みだったが、異変を感じた時にすぐ看護師に伝えることができず、訪室時に申告があった。","改善策":"・点滴施行時の注意を再度説明する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、左鎖骨下静脈よりＣＶポート留置術を施行した。１ヶ月後、化学療法を開始した。開始時、ポート針留置後の滴下が不良であったものの、体位の調整で滴下可能であったため、退院後は外来にて化学療法を継続していた。化学療法開始から約２ヶ月後、化学療法施行中に左肩痛が出現したためポート造影を行ったところ、造影剤の漏出を確認した。胸部Ｘ線撮影及び胸部ＣＴを施行したところ、左鎖骨前方でカテーテルが切断され、切断されたカテーテルの先端が肺動脈本幹から左肺動脈下葉枝Ａ６にかけて存在していることを確認した。","背景・要因":"ＣＶポート挿入の位置の関係からカテーテルに圧がかかり、切断を招いたものと考える。本症例でもＣＶ挿入後の胸部X線上ＣＶポートのカテーテルの屈曲を鎖骨下で認めた。","改善策":"・ＣＶポート留置術の際にはカテーテルが屈曲しないように挿入箇所を決定する。\n・何らかの不具合が生じた場合には、外科とも連携の上、再発防止に努める。\n・特にpinch-off症候群に関してはＣＶポート挿入部を出来る限り中心よりも側方に位置するようにする。\n・滴下不良例についてはpinch-off症候群を来している可能性を考慮し、定期的な胸部X線での画像フォローを行い、必要があれば抜去、再挿入なども考慮する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右前腕の肘関節下８cmにスーパーキャス２４Gで血管確保し、前投薬の滴下を開始した。１０分後、穿刺部異常なく逆血あり、ドセタキセル３３３mL/hで投与を開始した。約１時間後、患者に「自分でジャンバーを着たら痛くなった。」と言われた。穿刺部に４×２の腫脹があり、発赤はなく、逆血も認められなかった。袖の中で、ルートがからまっていた。点滴漏れ処置に準じて主治医によりハイコート局注し皮膚科に受診した。","背景・要因":"看護師３名が化学療法を開始している患者４名、穿刺中の患者２名、輸血患者１名のケアをしていた。事故発生時、看護師２名は他の患者の血管確保をし、１名はボトルチェンジをしていた。患者が、ジャンバーを無理に着ようとしていることに、気付かなかった。","改善策":"・治療中の衣服の着脱は、声をかけてもらうよう、再度患者指導を徹底する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、化学療法のためハーセプチンを右上腕、橈骨側から投与していた。施行時、抜去時は穿刺部に腫脹・発赤はみられていなかった。化学療法終了後の乳腺外来受診後に本人より「点滴したところが腫れてきました、どうしたらいいですか」と訴えがあった。穿刺部に３×３cm程度の腫脹・発赤あり、水泡なし、疼痛を認めた。皮膚科を受診し、ステロイド外用で様子をみることとなった。","背景・要因":"抜針時には穿刺部の異常はみられていなかった。止血の確認不足と説明不足であった。","改善策":"・点滴終了時に止血を確認するとともに患者にしばらく圧迫しておくように説明する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に２回目の抗癌剤投与(初回から８回目)カルボプラチンの投与を開始した。開始後５分は患者の側で観察し異常は認められなかった。その１０分後、呼吸困難、手足のしびれ、嘔気、腹痛ありナースコールがあった。訪室後、全身の紅斑と冷汗認めた。すぐにカルボプラチンの投与を中止し医師を呼んだ。血圧１２０/７８mmHg、ＨＲ１１４、呼名にて返事あり。酸素マスクから酸素３L投与した。ソルラクト右手背部にルート確保し、指示にてソルコーテフ５００mg１V点滴内に投与した。","背景・要因":"カルボプラチンによるアナフィラキシーショック。パクリタキセル・パラプラチンの初回投与後、夜に気分不良、下肢脱力、血圧低下があったがその後は、アレルギー症状無く経過していた。","改善策":"・抗癌剤投与中の患者は頻回に観察すること。\n・ショック時の手順に基づいた処置・薬剤の投与を実施する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左足背に血管確保し、輸液を投与した。５時間後、左踵部に発赤あり足背から下腿にかけ腫脹を認めた。更に２時間後、下肢挙上しようと訪室し、左下肢をみると２×３cmの水疱を足背に数個形成していた。直ちに抜針し、アクリノール湿布にて冷罨法を施行した。翌日、５×５cmに増大した水疱が足背に３個あり、下腿に１×２cmの水疱が４個点在していた。形成外科医師にて診察、処置が行われた。","背景・要因":"留置針にて血管確保しており、点滴が漏れているという認識がなかった。持続点滴中の観察を怠った。左下肢が腫脹していたが、疾患によるものであろうと思い込んだ。アミノ製剤を点滴していたが、知識不足によるアセスメントが不足していた。患者は認知症があり、疼痛などの訴えができなかった。","改善策":"・持続点滴施行中のチェックリストに沿っての観察を徹底する。\n・訪室時は、必ず血液の逆流を確認し漏れがないか観察する。\n・点滴もれがある場合は、医療安全管理マニュアル」の項目に添って速やかに処置する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"敗血症ショックで全身状態不良な患者に対し人工呼吸器装着し全身管理を行い、右下腿脛骨内顆部から末梢ルートを確保し、プロポフォール（麻酔導入剤・鎮静剤）の持続投与を開始した。右下肢末梢ルートのテープ固定部に水泡が出現した。皮膚科受診を依頼したが、この時点で壊死はなかった。翌日水疱が自壊したため、留置針を抜針した。その後、さらに抜針部周囲の表皮剥離と浸出液を認め、皮膚科医の指示による、加療を行った。２０日後、創部が全体に黄色となり周囲に発赤認めたため、皮膚科科長によりデブリードマン（壊死組織除去）が施行した。第Ⅲ度の褥瘡であった。","背景・要因":"末梢循環不全であった時に末梢静脈より投与していたプロポフォールが血管外に漏出したと考えられる。全身状態が不良であり血管外漏出による水疱を認めた時の治療方法が適切でなく治癒促進を遅らせた。看護としては、プロポフォールの血管外漏出により重篤な潰瘍が形成されるという認識が低かったため、医師への働きかけが遅くなった。","改善策":"・今後、プロポフォールをはじめ血管外漏出により潰瘍形成の可能性が高い薬品を調べ、看護師の注意喚起を促し、早期に皮膚科、ＷＯＣナースに相談する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"グリセオール２００mLを患者の右手背より、輸液ポンプにより２００mL/hで投与開始した。３０分後同職者が訪室すると右手背の末梢静脈カテーテル挿入部位が腫脹しており、右手関節から指先におよぶ浮腫と水疱形成を発見した。皮膚科医師診察により処置を施行した。","背景・要因":"麻痺側に点滴を刺入していたが、頻回な観察をしていなかった。自然滴下を確認していなかった。グリセオール投与開始時の末梢の腫脹を右麻痺が原因だと思い同職者に確認しなかった。漏れにより毎日差し替えをしていた血管の脆弱な患者に輸液ポンプを使用して投与した。","改善策":"・血管の脆弱な患者への輸液ポンプの使用を避ける。\n・輸液開始時は自然滴下を確認する。\n・麻痺側への留置針の挿入は避ける、やむを得ず刺入する場合は観察を頻回に行う。\n・患者の状態に応じた投与経路を検討する。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に腹部超音波検査、午後に腹部造影ＣＴ検査を行った。その腹部造影ＣＴ検査後に呼吸困難が出現し、ショック状態となった。直ちに酸素投与、輸液投与（１０００mL/３-４h）、水溶性ソルコーテフ投与を行った。ショックの原因検索としてＥＣＧ、ＸＰ、ＣＴ等を行ったが、心血管系に明らかな異常所見を認めなかった。しかし、血液検査にて著明な代謝性アシドーシスを認め、また、腹部ＸＰ、ＣＴで遷延する造影剤による腎臓濃染を認め、再検した血液検査で高カリウム血症の出現を認めた。更に無尿であったため、造影剤による腎不全と考え、透析及び全身管理が必要となった。","背景・要因":"原病による患者の全身状態の悪化、脱水状態であった。","改善策":"・造影剤ＣＴ施行前に十分な補液をする。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性（高い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１１時患者は３回目の針交換を自ら行ったが、看護師は説明書を見ていたため穿刺の確認が出来ていない。血糖値は時間毎測定し追加インシュリンの指示があり実施していた。１７時血糖値４４５mg/dLと下がらず、１７時４０分に医師と看護師は穿刺部とポンプ作動状況を確認し異常なしと判断した。２０時血糖値５８１mg/dLと高値であったため、医師は患者に針交換を行うことを説明した。患者は自ら穿刺固定テープをはがしたところ、キャップが付いたままであったことが分かり看護師に伝えた。看護師はすぐに主治医に報告２０時２０分看護師立会いのもと針交換を行った。","背景・要因":"ＣＳＩＩ針交換の操作確認が不十分であった。看護師は初回の説明対応であった。説明会にも参加できていなかった。３交替の勤務であり、１回の説明会では対応が不十分であった。穿刺に対しての患者実施・理解度のアセスメント不足であった。今回３回目の穿刺であることと、ミニメドの経験があったため穿刺ができるとアセスメントしていた。看護師が早期に穿刺部（針先）を確認していなかった。患者に用いたパンフレットは字が小さく、英語で記入されれおり、理解しずらい（患者用の説明書を作成中であった）今回針が腹壁に刺さっていないにも関わらず、閉塞や故障などを示すアラームがならなかった。","改善策":"・操作を理解している人が患者指導を行なう。新しい機種が入った時は、説明会・学習会を数回開催し、全員が理解にする。医師・看護師・薬剤師を含めて患者指導を行なえる体制を整える。\n・針交換時の記録を残し、理解や技術の到達度がスタッフ間で共有できるようにし、アセスメントを行う。\n・高血糖が続く場合、医療スタッフは、早期に穿刺部（針先）の確認を行う。\n・パンフレットが分かりやすく、理解できるものになるよう業者と話し合う。\n・今回の事例について報告し、ポンプトラブルについて対応できないか回答を求めている。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＭＲＩ撮影時、造影剤（ガドベンテト酸メグルミン）１５mLを３分かけて静注した。ＭＲＩ内部に患者を移動後、緊急ボタンが鳴ったため、患者を装置の外へ出したその後、患者は、嘔気と冷汗を認めた。","背景・要因":"造影剤によるショック。","改善策":"・造影剤使用時は緊急時事に備え、救急カートの点検・緊急コール（アンビューコール）の方法を確認しておく。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児は、細気管支炎及び肺炎の診断で入院となった。入院後は禁乳となり、ソルデム３Ａの持続輸液を開始し抗生剤投与、吸入、気管支拡張貼用薬等による治療を開始した。５日後、ミルク再開、翌日、抗生剤投与中止となった。ミルク再開から４日後、体温３９℃台の発熱とＣＲＰ上昇認められ、敗血症の診断で抗生剤投与、禁乳再開となった。その２日後、看護師が点滴刺入部観察と点滴固定の交換をする際、右踵部内側に小水疱の形成認められた（点滴刺入部は右足背）。担当医（研修医）に報告後、デュオアクティブドレッシング貼用し、再固定を実施した。翌日、看護師が定期的に実施している点滴確認時、右下肢の腫脹を認められたため点滴固定を除去したところ、足背部に多数の水疱形成があった。皮膚科医の診断の結果、輸液血管外漏出によるものと診断され、ゲンタシン軟膏塗布・ガーゼ保護を行った。","背景・要因":"差し替えた点滴が漏れた影響で、足に水疱ができてしまった。前日の日中に確認した際は１個水疱ができていたが、発生部位が点滴刺入部より離れていたため、点滴の漏れとは考えていなかった。","改善策":"・点滴固定方法選択の基準を作成し、その基準をもとに児の成長発達に合わせた固定方法を検討・実施していく。\n・点滴刺入部の広範囲に水疱が形成された場合、血管外漏出も考え、レジデント以上の医師と一緒に観察を行い、差し替え等の処置について検討を行う。","記述情報":"薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"サンラビン注を用いたレジメンの治療計画予定表が薬剤部に提出された。薬剤師が計画予定表に基づき処方の確認を行ったところオーダーされた薬剤がサイメリン注になっていたため医師に疑義照会した。修正後予定通り投与を行った。","背景・要因":"入力画面での選択ミス。薬剤名が似ていることによる入力ミス。","改善策":"・薬剤部はこれまで通り、治療計画表とオーダーを確認することで間違いを未然に防ぐ。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"メソトレキセート（２．５mg）が処方されていたところ、メトレート（２mg）を調剤してしまい、そのまま患者に投薬された。調剤翌日の朝、患者家族より薬剤部の外来窓口まで薬剤間違いの申し出があった。調剤室勤務薬剤師が薬剤間違いを確認後、再調剤し投薬した。","背景・要因":"メソトレキセート→ＭＴＸ→メトレートと変換し、処方箋記載薬品名をしっかり確認せず、また、薬品名と物の確認を怠ってしまった完全な不注意であった。","改善策":"・思い込みをしないこと、確認を怠らないことなど、基本事項をしっかり意識して調剤に取り組むよう注意する。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"イムシストとイムネースを間違えて調剤されていたが、気付かず払い出してしまった。病棟に薬があがり看護師より違う薬があがってきていると連絡があり、発見された。","背景・要因":"鑑査の確認が不十分であった。","改善策":"・名称が類似しているため、注意表示を行い、抗がん剤の払い出しについては注意を払うように喚起した。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬のＴＳ-１の内服が終了したため、医師に報告したが休薬中のＴＳ-１を８日間内服したことが分かった。持参薬として、余分に持っていたものを内服していた。","背景・要因":"持参薬の確認不足。治療のレジメンの把握ができていないため、気付かなかった。レジメンには休薬となっているが、指示書には記載がなかった。","改善策":"・持参薬確認を薬剤師に実施。\n・レジメンの把握。\n・指示書にも指示を書いてもらう。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"用法・用量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ロイケリン散を調剤した際、処方が「ロイケリン散１０パーセント０．１グラム昼食後すぐ６日分」だったが疑義照会をせず１０ミリグラム１包で調剤をした。薬剤管理指導の薬剤師が調剤量が少ないことに気付き、主治医に連絡して再オーダーを依頼をした。当日は処方済みであったので翌日から、１００ミリグラムでの内服となった。","背景・要因":"処方医の知識不足。グラム製剤量ミリグラム成分量・力価であるが処方入力時、デフォルト画面にグラムが出ておりそのまま力価で入力した。過剰量でないのでシステムのチェックにかからなかった。調剤時、少量に対する注意不足。鑑査時、重さや分包状態に注意がいき投与量を見逃した。","改善策":"・入力システム画面のデフォルト画面をミリグラム表示とし、コメントミリグラムは力価表示する。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"用法・用量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院にてＦＣＣ（ＣＥF-iv）療法の初回投与時、エンドキサンの投与量を計算間違いし６５０mgのところ８００mg投与してしまった。投与後１２日目にＷＢＣ６００に下降し過剰投与を発見した。","背景・要因":"プロトコール作成時、投与量計算シートがＣＥ療法のコピーで行ったため医師、薬剤師ともに気付かず計算を間違った。前日の処方取り揃え時、薬品鑑査ができていなかったため、計算間違いに気付かなかった。","改善策":"・担当薬剤師は必ず２人で、前日の薬品取り揃え時・当日のミキシング時にも２人で鑑査をする。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"用法・用量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"開腹にて生検を行った患者。術後７日目に、アバスチンを投与した。施行中に、倦怠感の訴えあり投与履歴を調べたら、術後２８日経過しない期間に化学療法をしていた事がわかった。","背景・要因":"投与履歴や患者情報が職種間で共有できていなかった。","改善策":"・「化学療法カルテ」を作成し、外来カルテの定位置に保管するようにした。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"用法・用量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学療法FOLFORI施行中の患者。トポテシン２００mg＋生食２５０mLを９０分で注入、レボホリナート２７５mg＋２５０mLを２時間で同時に注入の指示があり、トポテシンを１６６mL/hの設定で注入しなければならなかったが、３４０mL/hで設定してしまい指示より早い速度で注入してしまった。トポテシン終了の輸液ポンプアラームが鳴り、レボホリナートがまだ半分以上残量がある事から、設定量間違いに気付いた。早く注入されても患者に影響はない。","背景・要因":"受け持ち看護師は新人だった。プロトコールと注射指示表の補液量が違って入力されていた。ダブルチェックでプロトコールと注射指示表を確認したが、補液量の入力が違う事に気付けなかった。事前に計算されていた設定量に誤りがあった。点滴追加の際、点滴速度の計算までしなかった。新人指導が適切にされていなかった。化学療法に対する知識が不足していた。","改善策":"・ダブルチェックをする際は、プロトコールと注射指示表を照らし合わせ、声だし確認する。\n・医師に間違いなく入力してもらう。\n・点滴追加の際、設定量についても自分で計算を行い、間違いがないか確認をする。\n・化学療法の方法や作用、副作用等についての学習会を開催する。\n・新人教育の実施。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＦＯＬＦＯＸ治療の点滴設定（ポンプ）２ルートあり、予定量と速度を逆に設定した。予定量２５０mL、速度１２５mL/hを予定量１２５mL、速度２５０mL/hで設定してしまったため、３０分で完了アラームが鳴り、同職者が気付いた。","背景・要因":"抗がん剤投与後の１５分チェックにおいて、ポンプの速度と予定量をチェックせず、アレルギーチェックのみをしてしまった。","改善策":"・ポンプをセットして開始する前に名前、日付、薬剤名、速度、ロックオープン順番シール、本側ルートを指差し、声だし確認しながら開始ボタンを押す習慣を付ける。\n・場を離れるときは、指示通り実施されていることを確認してからその場を離れる。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来化学療法室で同科で同プロトコールを施行している患者２名が治療中であった。患者Ａ氏の薬液は５FU５５０mg、患者Ｂ氏の薬液は５FU６００mgだった。２名分の５FUを指示簿で薬品名と指示量をダブルチェックし、１トレイに準備した。看護師がＡ氏の点滴がなくなり、間違ってＢ氏の５FU６００mgを持参し、オーバーテーブルに置いた。主治医は手術中だったので他科の医師を呼び、医師が５FUを静注した。その後Ｂ氏に５-FUを施行しようとして、間違って実施したことに気付いた。","背景・要因":"医師も看護師も患者確認を怠った。同プロトコール患者が６番・１０番のベッドにいて、６番がＢ氏と思い込んでいた。患者に名前を確認してもらわなかった。医師と患者に面識がなかった。注射する時点で指示簿が手元になかった。確認できる環境になっていなかった。注射をする時点で、患者を証明するものがなかった。","改善策":"・患者のオーバーテーブル上に患者のＩＤカードを貼る。\n・薬剤のダブルチェックをしたら、薬剤はオーバーテーブルの上に置き、原則、患者・ＩＤ・指示簿・点滴ボトルは離れないようにする。\n・患者確認は点滴ラベルを患者に見せ、フルネームで名乗ってもらい、患者名を確認する。\n・患者が名乗って確認できない場合はオーバーテーブル上のＩＤと指示簿で確認する。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"家族よりボトルの名前が違うと指摘受けた。本来は生食５０mL＋５FU６００mgであったが他患者の生食５０mL＋５FU７５０mgが投与されているのを確認する。医師へ報告し、すでに６５mL中３２mL（５FU３１１mg）投与されていたため医師の指示にて生食５０mL+５FU３００mg作成し滴下する。患者・家族へ謝罪し、医師と共に適量が投与されるように調剤し直したことを説明した。","背景・要因":"患者に点滴投与の際は、患者に氏名を名乗ってもらう事になっていたが、氏名の呼称と確認を怠ってしまった。","改善策":"・基本である確認と氏名の呼称をきちんと行う。\n・特に抗ガン剤であったため、投与量の確認も行う。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左前腕に血管確保しＰＴＸ/ＣＢＤＣＡ療法施行。ＰＴＸ（タキソール）投与中盤から逆血弱くなったが、自然滴下は良好で漏出兆候ないため１０分毎に観察を行いながら投与継続した。ＣＢＤＣＡ（パラプラチン）も中盤頃より滴下が若干遅くなったが、漏出兆候なく経過、投与終了５分前程度にも漏出ないことを確認し、場を離れた。しかしＣＢＤＣＡ投与終了直前に患者が穿刺血管をさすっており腫脹の報告あり（疼痛などなし）。２cm×３cm程度の漏出であり医師に報告。漏出マニュアルに沿って処置を施行した。","背景・要因":"長時間の投与であること、ＰＴＸ、ＣＢＤＣＡともに薬剤刺激性があるが、薬剤自体が痛みを伴いにくく気付きにくいことなどから漏出のリスクがあった。また腫脹後に患部をさすることで、漏出拡大のリスクがあった。","改善策":"・滴下の変動がある際には、入れ替えも検討する。\n・本人へも腫脹などが生じた場合はすぐに報告するように、また血管をさするなどはせぬよう説明する。\n・漏出のリスクがある患者のもとを離れる場合は、他の看護師に観察を依頼する。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"血管外漏出","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学療法当日ナベルビン終了時ジェルコ針刺入部より３cm上部に発赤・腫脹が軽度認められた。主治医に報告し、確認後反対側の手にルートをとりなおし化学療法は無事終了した。４日後、右手（化学療法当日の発赤部）の痛みが出現し、１×１cm程度の発赤が認められた。主治医に報告、確認後湿布にて対応との指示を受け継続していたが、熱感、痛みが増強してきた。","背景・要因":"点滴ルート確保の位置が不安定な場所だったと考えられる。ナベルビンという薬剤の認識不足も原因と考える。","改善策":"・医師に報告をする時と同時（無理なら同日）に認定看護師にも確認を依頼する必要がある。またそのような手順になっていれば初期対応がしっかり出来ると考える。\n・抗がん剤漏出時対策資料一覧表をもう一度確認し起壊死性薬剤の危険性について理解を深める。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"血管外漏出","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ベルケイドが薬剤科より搬送されたため、伝票と確認をしたところ、伝票およびカルテ指示は「ベルケイド２.２６mg」であったが、薬剤科からあがってきたベルケイドのラベルには「ベルケイド２.３mg」と記載されていた。薬剤科へ電話にて確認したところ、「２.２６mgという調製が厳密には困難であるため、いつも２.３mgで調製している」との返答であった。微量とはいえ、医師の指示量よりも増量の形でラベル印字されており、確認するスタッフが混乱するため、主治医の承諾が得られているのであれば伝票の訂正をもらってから、ラベル変更してもらうよう依頼した。","背景・要因":"調製上の都合で量の変更をした場合に、ラベル変更だけ行っており、伝票、カルテ指示の変更および実際に投与を行う部署への連絡がないままであった。","改善策":"・調製上の都合で変更した場合、主治医の指示として伝票も修正してもらう。\n・伝票との確認を今後も行い、伝票との違いがあれば、確認を行っていく。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"５FUとブリプラチンを同時投与している患者。配合変化を生じるため、レジメンには２ルートから投与するよう指示があったが、同一ルートで投与していた。ブリプラチンを投与し終わってから、次の点滴をつなぐ際のダブルチェックで他の看護師より指摘されて気付いた。ルート内結晶化、閉塞は認めなかったが、薬効が変化していた可能性はあるため医師へ報告し、経過観察となった。","背景・要因":"レジメン集に２ルートで投与するよう指示の記載があり、赤線を引いてあったが、ワークシートや情報用紙に記載がないため見落としてしまった。ワークシートの照合、ダブルチェックの際にワークシートと処方箋を照合するが、レジメン集との照合は行わないため気付かなかった。","改善策":"・投与方法について、間違い易いもの、見落とし易いものは情報用紙やワークシートへ記載を行い見落としがないように目立たせ、スタッフ間での情報共有ができるようにしていく。\n・レジメンとワークシートの照合の徹底を行う。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は５FUをバクスターインフュージョンポンプにて５日間持続投与していた。ポンプ除去の朝、「今日でこれ終わりですね。」と患者が受け持ちの看護師に聞き、受け持ち看護師が中身を確認すると、ポンプ内の抗癌剤が減っておらず、左鎖骨窩静脈ルートの板クランプがクランプされたままであった。すぐにリーダーに報告、チューブの逆血確認し逆血みられた。「すぐに入れてくれ」と患者が言ったので、オープンにし主治医に報告した。主治医より再開し残りの抗癌剤を入れるよう指示があり、予定より５日遅れでポンプを除去する事となった。","背景・要因":"数ヵ月前から抗癌剤投与方法をシリンジポンプからバクスターインフュージョンポンプに変更した。自然に投与されるとのことで、入っているだろうと思い込み、十分な確認をしていなかった。ポンプにより注入速度が異なる事例の経験があり、５日間のうちに確認した２人の看護師は、少し遅いがこのくらいかと判断し、ルートを十分に確認しなかった。通常は肘関節からＣＶ挿入するが鎖骨窩から挿入しており、いつもと異なるルートであった。接続した医師、メンバー看護師の何人かは板クランプを知らなかった。板クランプは三方活栓と一緒にガーゼに包まれており、板クランプがあると思わず十分な確認をしなかった。","改善策":"・ルート確認時は、ガーゼを外しルート全部を確認し、ガーゼは交換する。\n・１日１回１０時に抗癌剤の重さを測定し、記録する。\n・板クランプのあるルートを使用する時は、挿入時に除去し使用しない。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"アドリアシンをルートに満たす際にキャップのところまで満たしてしまった。患者に繋ぐ際、抗がん剤調製時の保護具を着用していたため操作がしにくく、キャップを勢いよく外してしまい患者の服にアドリアシンが飛び散ってしまった。","背景・要因":"発見者が飛び散ったところが患者に触れないように、患者の服の袖を折り、更衣を行い患者の皮膚には付着しなかった。","改善策":"・与薬の準備をする際は、最初から最後までナースステーションで行う。\n・患者のベッドサイドでルート接続を行う場合は、患者から離れた場所でルートのキャップを外す。\n・ルートのキャップを外す時はビニールを掛けたトレイの上で操作をする。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ジェムザール投与中の患者。ジェムザールを１０８mL投与したところで、患者より濡れていると訴えあった。確認すると、コアレスニードルとルートの接続が斜めに入っておりそこから薬剤が漏れてシーツにまで達していた。","背景・要因":"延長チューブをつけた状態でルートを交換することに慣れていた。カイトリル・デカドロンの投与後、ジェムザールに付け替えた後に針の刺入部は漏れていないことを確認したが、ルートの接続部位の確認を怠っていた。","改善策":"・基本に忠実に、刺入部の確認やルート刺入部の観察を確実に行うようにする。\n・慣れない作業を行う際は特に注意して行う。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"抗がん剤混注前に薬剤のチェックをしていたところ、前日夕方に納品されたシスプラチン（２５mg）の容器が破損しており、内容物が手にかかってしまった。","背景・要因":"検品が不十分であったため。破損したのが納品前か後かは不明。","改善策":"・手にかかったシスプラチンは素早く洗い流し、こぼれた場所を清拭・消毒した。\n・納品時の検品をしっかりするよう周知徹底する。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学療法、ＣＢＤＣＡ＋ＶＰ-１６療法。７０歳未満と７０歳以上では標準投与量が異なる。担当医師が、７０歳以上の患者の指示を記載する際に、７０歳未満の標準量を記載した。薬剤師が担当医師に確認し訂正して、正しい量を投与した。","背景・要因":"処方後、医師が確認が不十分であった。処方医師以外の医師による確認システムがない。看護師も処方内用について理解が不十分で点検できない。","改善策":"・薬剤師による処方鑑査の継続。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"“ノボラピッド注ペンフィル”が処方されていたが、“ノボラピッド注フレックスペン”を調剤した。患者から医師に連絡があり、その後、医師より薬剤部に連絡があり判明した。医師より患者に、カートリッジ型かペン型かの違いで薬剤は同一成分であり、そのまま使用するようにとの説明をされたとのことであった。","背景・要因":"同一処方せんにフレックスペンが処方されていたこと、インスリン製剤が３種類処方されていた為、薬剤名のみ注意してしまい規格のチェックが不十分であった。","改善策":"・処方せんと調剤した薬剤の確認をしっかり行う。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"定期注射調剤時においてメロペン点滴用０．５gとミノペン点滴静注用１００mgを取り違えて調剤した。鑑査の薬剤師が発見した。","背景・要因":"薬剤名が類似していたための読み違えと確認不足。","改善策":"・薬品名の類似しているコーナーには“名称確認”のシールを貼付して注意喚起。\n・指さし呼称で確認。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"メソトレキセート錠の処方に対して、メトトレキサートカプセルを調剤し投薬した。","背景・要因":"極めて類似した名称と後発医薬品情報の混同。","改善策":"・後発医薬品品目一覧のリアルタイムな改定と周知。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"払い出した注射定時のビニールの印字はにエクサシン注と書かれていたが、袋の中にエルシトニン４０S注が入っているのを病棟看護師が発見し、薬剤科に報告した。","背景・要因":"前日の機械への補充の際、エクサシン２００mgのケースにエルシトニン４０単位を間違えて補充したため、機械よりエルシトニン４０単位が払い出された。同じ薬品が続いたため、確認がおろそかになった。エルシトニン４０Sとエクサシン注は外見がよく似ている。","改善策":"・鑑査がうまくいっていないので、鑑査のポイントの再教育を行った。\n・外観の類似した薬剤の特徴や違いを知っておく。\n・処方箋・薬袋の薬品名と薬剤の薬品名を確認する。\n・外観や名称が類似している薬剤は、１本１本確認する。\n・薬剤補充の時には、再確認を必ず行う。\n・機械的にバーコードで確認できるようにしたい。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の持参薬のソレトミンがなくなった。当院にはソレトミンがなかったが医薬品集を調べていたところソレトンをみてソレトミンと思い処方した。","背景・要因":"ソレトミンとソレトンの名前が類似していたため同じ薬と思いこんだ。","改善策":"・薬剤の名前だけでなく薬効も確認する。\n・類似薬剤名について注意喚起する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"全身麻酔と硬膜外麻酔併用の整形外科手術中、硬膜外腔へ１％キシロカインを投与しようとしたところ、手術野で使用するために準備してあった１％キシロカインＥを生理的食塩水で倍希釈した薬液のシリンジと取り違え、倍希釈した薬剤を１０mL硬膜外腔へ投与した。その後、手術野で倍希釈した薬液を使用する時、看護師が準備しておいた薬液がないことに気付き、薬剤取り違えが判明した。","背景・要因":"麻酔科で使用する薬剤と手術野で使用する薬剤が同じ場所に準備されていたため、取り違えが起こった。シリンジには薬剤名が記入してあったが、記入がわかりにくかったことも一因である。","改善策":"・薬剤を投与する前には、十分に薬剤名を再度確認することを徹底する。\n・薬剤を準備する際には、どこで使用する薬剤かがわかるように区分した場所に準備をする。\n・術野で使用する薬剤と麻酔科で使用する薬剤でシリンジを区別する（カラーシリンジ）などの対策が必要と考える。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"発熱患者に対し、当直医の指示はボルタレン座薬２５mg投与であった。常備薬を確認すると５０mgが減っており５０mgを投与したことに気付いた。","背景・要因":"指示を見て２５mgを確認、冷蔵庫から薬剤を取り出したがその時に２５mgか５０mgかを確認しなかった。","改善策":"・５Rでの確認の徹底に努める。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師が、ランタス（時効型インスリン）を１日３回１回１mL（１回１００単位）で処方してきた。薬剤師が調剤時に間違いに気付き医師に本来の用法用量を説明し、処方を変更した。","背景・要因":"オーダリングの操作の教育不足。他科の薬剤の使い方の知識不足。","改善策":"・オーダー時に使い方の再確認を行う。\n・インスリンの処方でｍＬ単位での入力を出来なくすることは可能か業者に確認する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"「生食にヘパリン１万単位」と口頭指示があった。生食５００mL＋ヘパリン１万単位を輸液した。指示受け時には復唱した。その後オーダーを確認すると、生食２０mL＋ヘパリン１万単位であった。主治医に報告しそのまま続行した。","背景・要因":"口頭指示を受けた。","改善策":"・指示コメントに入れてもらう。\n・口頭指示を受けた薬剤は医師に直接確認してもらう。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"塩酸モルヒネ３A＋セレネース１Ａ＋蒸留水２mL持続皮下注行っている患者。咳嗽と呼吸苦あり、指示にて１時間量の０.３mLをフラッシュ（３回目）し、フラッシュ後０.３５mL/hへベースアップしようとするが、誤って早送りボタンを押してしまい、さらに０.０２mLフラッシュしてしまった。結果、患者に０.０２mL多く投与されてしまった。","背景・要因":"患者が苦しそうなため、早く操作しなければと思い焦っていた。夜間のため病室が暗く手元の照明も薄暗くＰＣＡポンプの表示が見えにくかった。以前、ＰＣＡポンプとデュロテップパッチを併用している患者のときに、フラッシュ量が時間流量よりも多く、ＰＣＡ機能が使えなかったため早送りでフラッシュ対応をしたことがあり、今回の患者もフラッシュの操作をＰＣＡスイッチで行わずに早送りボタンで行っていた。","改善策":"・特別な指示がない場合、フラッシュ時は早送りせずにＰＣＡスイッチで行う。\n・ＰＣＡ機能の使用方法、注意点を共有した。\n・夜間の操作は照明をつけて行う。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"尿崩症にて、ピトレシン持続投与、デスモプレシン点鼻を行っている患者。０時に３プッシュの指示あり、患者の氏名の薬包でデスモプレシン点鼻液あり（開封すみ、ワークシート記載も点鼻液）、点鼻チューブで３目盛り（０．１５mL＝１５０mg）投与した（当事者は１プッシュ＝１目盛りと思い込んでいた）。後から、以前使っていた空になったスプレータイプを発見。容量を確認したところ、スプレータイプは濃度が違っていた。指示は、スプレータイプの３プッシュ＝７５mgであり、倍量投与してしまったことに気付いた。","背景・要因":"０時投与の指示が実施されず、２時間遅れてそのことを発見し、医師に報告した状況であり、「すぐにいかなくては」という思いが強かった。「あれ？スプレーじゃなかったかな」と思いつつも、立ち止まらずに、投与した。受け持ち医師に報告、医師も、形態が２種類あることと、濃度が違うことの認識なかった為、共に確認した。ワークシートも「デスモプレシンスプレー」から「デスモプレシン点鼻液」に途中から（持参入力の時点から）変わっており、受け持ち医師も把握していなかった。","改善策":"・患者名、薬名は合っていたが、量の思い込みが、原因となった為、確実に確認し、不安やおかしいと思ったときには、行動前に疑義照会をするようにする。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"臨時処方のペルマックスを処方時に５０mgのところ、２５０mgと誤記入してしまう。看護師が確認し、間違いに気付き訂正した。","背景・要因":"当直明けであり、複数規格が存在する薬品であったが無意識のうちに処方していた。確認が不十分であった。","改善策":"・確認の徹底。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ラミクタールを３４mgから３８mgに増量するところを、４３０mgに増量してしまった。連休の影響で、処方から内服まで期間が空いていたので、処方薬を内服開始した翌日に症状の異変に気付き来院された。来院時に主治医は処方ミスに気付き、処置と連絡を行った。","背景・要因":"コンピューター処方で同一規格が併記される場合、選択ミスをすることをしばしば経験する。多くはその場で気付き入力訂正を行うが、今回は気付かなかった。同一薬剤で５０倍も濃度が違う様な薬剤では選択時に細心の注意が必要である。また、体重に比して不適切な処方の場合、コンピューターからエラーメッセージが出る様なシステムが必要と思われる。院外かかりつけ薬局から、不適切と思われる増量時に連絡を頂けるシステムがあるが、今回は連絡がなかった。","改善策":"・コンピューター処方のクリックミス。\n・回避するためのシステムの検討中。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ツベルクリン反応検査の注射の指示あり。注射指示票を出し、内科のスタッフとダブルチェック行った。指示票には手技・行為名称が書いてなかったため、内科処置一覧のファイルを確認したが、載っていなかった。以前もツベルクリン検査の際に、手技で迷ったことがあり、「溶解したものを０．１mL皮内注射する」と書いた紙を直接薬剤に貼っておいた。今回、その紙を見たが、書いてある字を皮下注と読み間違え、皮下注射だと思いこんでいた。溶解した薬剤を一緒にダブルチェックしたスタッフは、その場から少し離れた場所に移動してしまっていたが、私から「皮下注でいいんですよね？」と聞くと「うん」と返事があったため同意を得たと受け止め、患者へ皮下注射行った。ツベルクリンの判定日に医師が判定行おうとしたところ、注射部位が違っていることに気付いた。","背景・要因":"ツベルクリン反応検査を行う機会があまり多くないため、手技に対する知識が薄れていた。処置室の業務が煩雑になっており、きちんと手技を確認することができなかった。ダブルチェックの機能も正しく機能していなかった。ツベルクリン反応検査についての知識不足や実施する機会が少なかったが、機会が少ないからこそさらなる確認が必要だった。当事者が要注意のためにと薬品の脇に皮内注射と書いた紙を貼り付けておいたがそれ自体を皮下注射と思いこんでいてスットパーの役にはなっていない。またダブルチェックがダブルチェックになっていない。手技を間違えて思いこんでいたことや、処置室の業務が多忙な中、手技の確認が行えなかったことが原因であると考える。","改善策":"・あまり行っていない処置については、実施する前に看護手順・基準に沿って確認する。\n・処置室ですぐに確認できるよう内科外来で必要なものは、内科業務一覧の綴りに追加しておく。\n・注射指示票へ手技・行為名称を入れることができるかシステムに相談していく。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"クラビット錠（５００）１錠７日分のところ５日分しか調剤しなかった。患者より２錠不足しているとの連絡を受け、謝罪し、クラビット錠（５００）２錠郵送した。","背景・要因":"思い込みで調剤してしまった。","改善策":"・今後、よく薬品を確認して調剤する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"透析導入前検査とアミロイド生検を兼ねた胃内視鏡検査を受ける患者のプレタール休薬期間が１日不足していた。","背景・要因":"検査施行医から、依頼医にプレタールの休薬期間が１日不足していることを返したところ、「病院イントラネットの休薬基準を見て判断し、患者に休薬指示を出した。」と返答があった。消化器内視鏡ガイドラインの休薬基準と病院イントラネット掲載の休薬基準に差があることがわかった。","改善策":"・今まで、消化器内視鏡ガイドラインの休薬基準から休薬不足と判断したケースは、出血のリスクを回避するために生検やポリペクトミーをしなかった。\n・依頼医の休薬基準と受ける内視鏡室の基準に差があることで、延期または再検査となったり、確定診断ができず治療が先送りになるという患者にとって不利益な出来事が発生する。\n・休薬基準について、検討する必要がある。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"点滴管理中の児の、流量間違い。前日に５％糖液０．５mL/hから２０％糖液０．３mL/hへ変更の指示があった。深夜勤務の点滴ラウンドの際、２０％糖液が０．５mL/hで投与されているのを発見した。","背景・要因":"点滴の変更指示は他チームのリーダーが受け、該当チームのリーダーへ渡すときには、沢山変更内容があるとだけ伝えられワークシートが渡された。変更部位に医師の赤印はされていなく、他チームのリーダーが付けた蛍光ペンでの印が変更の所にも変更でない所にもされていた。その後も指示が次々変わり計３回ワークシートが出され、ワークシートを差し替えた。蛍光ペンでの印部位には、同じように印を付けていたが流量が減量になっていることには気が付かなかった。","改善策":"・ワークシートの確認。\n・指示だし指示受けの徹底（医師にも変更部位に印を付けてもらう）。\n・リーダー間及びスタッフへの伝達の徹底。\n・点滴交換におけるダブルチェックの徹底。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"５０％ブドウ糖５０mL＋ヒュｰマリンＲ１０単位＋グルカゴンＧ・ノボ１mgを２５mL/hで設定するところを２．５mL/hで設定してしまい、次勤務者が発見した。１３５mLの過少投与となった。","背景・要因":"新しい薬剤開始時にはダブルチェックをすることを知らず、一人でシリンジポンプを設定してしまった。","改善策":"・開始時には必ずリーダーに報告し、ダブルチェックしていく。\n・速度設定時にはワークシートを指差し声だし確認してから設定する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ソリタＴ３の点滴の交換にいき、持続点滴で機械の設定を予定量５００mLで速度を２０mL/hで実施する予定であったが、予定量を２０mL、点滴速度を５００mL/hで入力してしまう。看護師２人でダブルチェック行うが、２人とも気づかなかった。その後、２０mL入ったところで、点滴完了にてポンプのアラームが鳴り、他の看護師が訪室した際に気付いた。","背景・要因":"いつもはテルモのテルフュージョン型式ＴＥ－１６１を使用していたが、その時はテルモのテルフュージョン型式ＳＴＣ－５０８を使用。流量と予定量の文字までしっかり確認せずに、数字だけ見てダブルチェックを行ってしまったために、間違いに気付くことができなかった。","改善策":"・思いこみで確認するのではなく、しっかり一つ一つ確認を行う。\n・輸液ポンプ使用時のダブルチェックについて再度確認する。\n・輸液ポンプの特徴をしっかり学習する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"昼食後の配薬時、患者に氏名が類似した患者の薬を与薬してしまった。他の患者の配薬に向かう途中で間違いに気付き、すぐに戻ったが服用されていた。","背景・要因":"類似した氏名で、以前より間違いが起きやすいと意識はあったが確認が不十分であった。休日で看護スタッフの人数が少なく多忙で、焦りがあった。","改善策":"・確認時、指差し呼称を行う。\n・氏名が類似している患者は看護チームを別にする。または病棟を変えるようにする。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の臨時処方箋がＦＡＸで薬局に流れてきた。印字が薄く、ＩＤが読み取れないため名前で検索をして分包調剤を行った。その際、フルネームで検索せず、苗字のみで検索してしまったため同姓の別な患者の名前で調剤した。薬袋の名前は正しい患者氏名が記入されていた。病棟看護師が間違いに気付いたが薬袋の名前は正しかったため誤薬はされなかった。看護師より報告を受け正しく調剤し直した。","背景・要因":"印字インクが薄い。苗字のみで検索した。確認が不十分だった。","改善策":"・印字が見にくい時は病棟に確認をする。\n・フルネームで確認をする。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院の患者。目の手術をした後だったため、持参薬をナース管理にして夕食後の配薬をした。患者と一緒に薬の内容を確認していたところ、患者より「１個足りないよ」と指摘を受けた。医師が持参薬登録した際に、夕食後に内服するところを朝食後で登録をしていた。ワークシートを確認した日勤では、間違いに気付かずワークシート通りに薬をセットしたため、夕食に内服する薬が朝食後にセットされていた。","背景・要因":"患者のくすり手帳を確認し、用法を患者と一緒に確認。朝にセットされていた薬からその薬を取りだして内服してもらう。翌日分も朝から夕方にセットし直す。","改善策":"・医師へ持参薬の入力を依頼したら、薬の内容のみ確認するのではなく、薬手帳と一緒に用法、用量が間違えないかを確認する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"救急外来の薬品用冷蔵庫の温度がマイナス１度になっており、最低庫内温度記録はマイナス４度になっていた。薬剤部の指示で保管薬品が廃棄となった。","背景・要因":"冷蔵庫内の多量の霜が付着していたため温度が下がったと考えられる。","改善策":"・冷蔵庫の点検を実施してもらった。\n・定期的な霜の除去。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"高血糖持続の患者に対し、インスリン指示簿が変更になったが、インスリン指示簿のみに点滴内混注の指示があり、注射の指示には記載されていなかった。インスリンは看護師がダブルチェックし施行しているが１日混注されなかった。ＢＳチェック時にいつもより高値であったため混注されていないことに気付いた。","背景・要因":"インスリン簿には指示があったが、注射オーダーに入力されてなかった。注射指示に入っていると思い込み確認が出来てなかった。","改善策":"・指示簿の確認。\n・適切な場所に適切な指示を医師にしてもらう。\n・インスリン皮下注射の場合はインスリン簿の使用、混注時は指示コメントに記載し注射オーダーに入力する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の容態が急変し、病棟にストックしてあった輸液ポンプ３台とシリンジポンプ２台を使用した。病棟ストックの際にはポンプの充電はしていない。そのポンプは中央機材室からメンテナンス後に持ってきたものか、患者に使用後、ストックしていたかは不明であった。病棟にて使用開始したが、その際はコードをさして使用した。使用開始１時間後、カテ室へ移動した。約３時間カテ室でポンプを使用し（その際にはコードをさしていたと考える）カテーテル室からＣＴ室へ移動した。その際に全てのポンプから充電切れのアラームが鳴り、病棟でのポンプの充電に関して不備があったことが判明した。ＣＴ室では新しいポンプへ交換した。微量の薬品について充電が切れ、薬品が投与できなくなった場合には生命の危機の可能性もあった。","背景・要因":"日ごろは患者に使用後は中央機材室へ返却しているようにしている。ベッドサイドではコンセントに接続している。上記のことに対しての徹底が不十分であったと思われる。病棟ストックについての管理不十分。","改善策":"・患者に使用後は中央機材室へ返却する、ベッドサイドでコンセントに接続する、以上のことを徹底する。\n・患者移動の際には最後までコンセントは抜かず、充電の状態を無駄に減らさない。\n・無駄なストックはしない。\n・移動の際にはバッテリーの状態を確認する。\n・必要時には十分に充電されている機器に交換して移動する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は右卵巣嚢腫摘出手術を実施したが、妊娠１２週であるため、疼痛時の薬剤はボルタレンを使用することができず、疼痛時の指示はカロナール錠服用となっていた。当直医に患者からの希望でカロナールよりも鎮痛効果の強い薬剤を希望されていると報告し、ボルタレン坐薬の投与の指示をもらった。また、臨時指示薬に対して、ダブルチェックの際には、指示の書いてあるクリティカルパスとボルタレン坐剤を確認してもらい、患者に投与した。","背景・要因":"卵巣腫瘍摘出術を受けた患者へのクリティカルパスには疼痛時、ボルタレンの使用が記載されているが、妊婦である今回の患者の疼痛時の薬剤の指示は、カロナール錠服用と訂正指示があった。当直医には、患者はカロナールよりも鎮痛効果の強い薬剤の使用を希望されており、小児喘息の既往がある妊娠１２週の患者であると報告し、ボルタレン坐薬投与の指示をもらった。また、臨時指示薬に対して、ダブルチェックの際にもきちんと患者が妊婦であることを伝えておらず、患者に投与してしまった。当事者看護師は、ボルタレンが妊婦に対して禁忌薬剤ということの知識が不足していた。","改善策":"・病棟に置かれている薬剤の中で、妊婦に禁忌の薬剤には「妊婦禁」の目立つ表示をしておく。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"本来、薬剤科で無菌調製する薬剤を、誤って調製せずにそのまま病棟に払いだしてしまった。そのため、病棟にて薬剤が調製され、患者に施行された。薬剤科では、薬剤を払いだしてしまっていることに気付かず、無菌調製を行い、病棟に払いだした。調製された薬剤が病棟に上がったところで、病棟看護師が重複調剤に気付き、薬剤科に連絡したことでミスが発覚した。患者に重複投与されることはなく、患者には不利益は生じていない。","背景・要因":"規定の時間内に入力された入院患者の抗がん剤、分子標的薬、ゾメタはすべて薬剤科で無菌調製を行うことになっているが、注意不足により、薬剤を払いだしてしまった。","改善策":"・スタッフに周知徹底を行い、今後再びミスが起こることのないように努める。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"画面の検査結果でＧＢＳ陽性を確認し、ビクシリン点滴を実施したが、検査結果を改めて違うスタッフが確認すると、陽性の結果は前回妊娠時のもので、今回の結果が陰性でありビクシリン点滴が必要なかったことがわかった。","背景・要因":"検査結果を確認したが、日付を確認していなかった。また、結果のダブルチェックを実施したがダブルチェック時にも結果の確認のみで検査日時を確認していなかった。システムでＧＢＳ陽性を確認していたが、外来カルテでの医師の記録を確認していなかった。通常、ＧＢＳ陽性であればビクシリン投与などについて患者に同意書を使用した説明を行うが、同意書がないことに気付いていたにもかかわらず、検査結果が陽性であると思いこんでいたため説明がしていないと思い、検査結果を見間違えていることに気付けなかった。当院のマニュアルは今回の検査結果を見て治療することになっている。産婦人科の診療ガイドラインでは過去にＧＢＳ陽性である場合は点滴するとなっている。","改善策":"・検査結果の日付をみていないという基本的なことができていなかったため、確実に確認することを徹底する。\n・今後マニュアルを見直す。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"心臓カテーテル検査中に医師からレペタン１／２ＡとアタラックスＰ１Ａの静注指示が口頭であった。シリンジにアタラックスＰ１Ａを用意した。他のスタッフがレペタン１Ａを準備したが使用直前にどちらのシリンジがアタラックスＰで、どちらがレペタンか分からなくなり、薬剤部に破損扱いにしてそのまま返却した。","背景・要因":"シリンジに薬剤名を記入しなかった。２つ以上の薬品を２人で準備したが声かけが不足で混乱した。","改善策":"・シリンジに薬品名と日付を記入する習慣を着ける。\n・スタッフ間で声かけとダブルチェックを行う。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"薬剤を粉末にした時シールの小さい切れ端が混入してしまっていた。病棟の看護師より連絡があり発見に至った。","背景・要因":"分包後確認したが粉の中に混ざってしまったため判らなかった。","改善策":"・錠剤をつぶすためににヒートからばらす際に、ヒートの殻などが入らないように確認する。\n・鑑査する人もしっかり確認する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＤＰＡＰ使用中の患児で、医師が酸素の設定を２５％から２３％に下げ、呼吸器指示票にも記入をしたが、看護師には指示出しをしていなかった。複数の看護師が指示表票を確認し忘れたり見落とし、翌日まで変更に気付かなかった。","背景・要因":"直ちに医師へ確認し、設定を戻す。","改善策":"・チェックリスト活用の意味を再確認し、１つ１つの確認を怠らない。\n・思い込みで行動しない。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"酸素供給","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＳｐＯ２が９０％まで低下し訪室すると気道内圧１０cmＨ２Ｏと低く顔色不良状態だった。リークと考え回路点検実施、呼気弁ラインを接続し直すとＳｐＯ２、気道内圧ともに回復した。","背景・要因":"各勤務での点検時、接続部を実際に手で触ってみるという確認をしていなかった。ＰＬＶ１０２は呼吸器全面にカバーがあり、点検の都度開閉するため、隣接しているラインがぶつかって接続が緩んだ可能性がある。","改善策":"・点検管理の徹底。\n・接続部は実際に手で触れて確認する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"バイパップを使用後ＭＥセンタｰに返却した。臨床工学技士より３つの呼気用の孔のうち１つがビニールテープで塞がれていたと指摘を受けた。調べると、トータルフェイスと回路の接続部が抜けてしまう為にビニールテープで固定していたことが分かった。呼気孔の２つが機能していたため患者には影響はなかった。さらに接続部が外れてしまう原因がトータルフェイス側の接続部の亀裂である事が分かった。","背景・要因":"使用後であった為患者への対応はなし。","改善策":"・看護師で実際の回路を確認し、呼気孔が３箇所あること、塞がれた場合の患者への影響を話し合った。\n・接続部が外れるなど問題が生じた場合は、原因を確認するとともに、看護師の判断ではなく臨床工学技師に報告・相談した上での対応をする（接続部の亀裂に看護師は気付かなかった）。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"前日に回路交換を行っていた。翌日深夜帯よりヒーターセンサーは繋がっていたが白色の呼吸器蛇腹に水がたまっており蛇腹が暖かくなっていなかった。ＭＥに報告、ヒーター感知センサーの回路側の金属ピンが折れているのことを発見された。","背景・要因":"回路交換を実施した。その間呼吸状態の悪化はなかった。","改善策":"・異常の発見時は速やかにリーダーに報告し、速やかに対応していけるようにする。\n・今回、回路がもともと壊れていたのかはわからないが、回路交換時は部品の不備がないかをチェックしてから接続していく。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器（加温加湿器使用）装着中の患者。深夜帯入室し同日の準夜帯に引き継ぐ際、回路内に水が溜まっているのを発見した。回路を調べると、呼気側のヒーター用のコードが接続されていなかった。","背景・要因":"回路内に水が溜まっていること、各勤で行う呼吸器チェックは行っていたにも関わらず未接続であったことに気付けなかった。アラームも鳴らないし、患者のバイタルサインにも変化がなかったこと、加温加湿器使用の人工呼吸器の回路接続について知識がほとんどなかったこと、またそれが前勤務帯から使用されていたので、問題ないだろうという過信が今回の原因と考える。","改善策":"・加温加湿器付き人工呼吸器のチェック表を読み直し、接続方法を理解すること、アラームが鳴らなくても呼吸器に異常がないか回路も含めて観察していく。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"準夜勤務者と深夜勤務者で呼吸器の回路と設定をダブルチェックした。温度センサーが電熱線入りの蛇管ではなく、呼気側の蛇管に設置されているのを発見した。口元温度センサーの表示を確認すると、通常３９度に温度管理されているはずが、４４度を示していた。","背景・要因":"日勤帯の時点で、温度センサーが蛇管の上ではなく、下側に配置されていた。受け持ち看護師に、結露が溜まることにより温度センサーが狂うため、蛇管の上に配置するように指導する。電熱線のある吸気につけるところを呼気側につけてしまっていた。また、正しい組み立て・口元温度表示の観察・異常値の知識不足により発見が遅れた。呼吸器の使用頻度が少なく、正しい呼吸器の使用方法の認識ができていないことと、他者が設定したことが正しいと認識してしまい、本来の違った目できちんと確認を行うことができていなかった。","改善策":"・個人指導と、カンファレンスでの情報共有、呼吸器の学習会を開催する。勤務帯にいるチーム全員が正しく運用されているかフォローに入る。\n・早期に認定看護師の活用をする。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"回路","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"痙攣重積で挿管管理の児が入室するため、呼吸器やベッドの準備をして入室を待った。児が入室し呼吸器をつないだ。準夜帯に勤務を引き継ぎ呼吸器管理からオキシベントに変更した際、蒸留水が加湿器に入っていない状態で加湿器の電源が入っており３時間経過していたことがわかった。","背景・要因":"呼吸器に専用蒸留滅菌水を準備したが加温加湿器には接続していなかった。酸素・空気の配管を接続し加温加湿器のスイッチを入れるが滅菌水が接続されているかを確認していなかった。","改善策":"・処置などがあり複数の看護師が関わった場合は、受持ち看護師が責任を持って最終確認を行う。\n・人工呼吸器装着時にもチェックリストに沿ってチェックすることを病棟スタッフ間での共通認識となるようアピールする。\n・人工呼吸器のチェックリストに「装着時」の付け加えの検討をＲＳＴに依頼する。\n・呼吸器管理の児にとって加湿の必要性、加湿されないことの影響を理解する。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"加温加湿器","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器ＫＶ－１の加湿器スイッチが入っておらず、約４時間加湿されていない状況であった。","背景・要因":"ＫＶ－１のチェックリストに沿って観察を行ったが、隣の作動ランプを加湿器のランプと間違えていた。またＫＶ－１を使用するのは初めてであり、知識に不足があった。入室時複数の看護師が関わり、確認の注意が散漫となったことと、機械本体と加湿器の向きが同方向を向いていなかったことも事故発見が遅れた原因と考える。","改善策":"・看護師数名がそれぞれ観察を行ったがダブルチェックをしていない状況であったため、ダブルチェックの徹底を行う。\n・観察・知識の習得が不十分であるため知識の習得に努める。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"加温加湿器","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器Ｅ５００の呼気フィルタスイッチ部が点滅していた。スイッチを触ったところ、火花が散り、スイッチが入らなくなった。呼吸器本体は、正常に作動していた。","背景・要因":"準夜看護師より電話で発生状況を聞き、人工呼吸器本体の交換が望ましいと判断した。この時、人工呼吸器本体の作動は問題なく、患者のバイタルも安定していることが確認できた。患者受け持ち医師に連絡し、呼吸器本体の交換を依頼した。医師が用手式人工呼吸器に呼吸補助を行い、人工呼吸器本体の交換を行った。また、同じ人工呼吸器使用中の患者の病棟に点検に回った。しかし、同じようなトラブルは起きていなかった。","改善策":"・メーカーに調査依頼中。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"呼吸器本体","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児はカニューレ挿入し、人工呼吸器による呼吸管理が行われており、カニューレバンドを隔週交換していた。今月から首ケアで、左側のテープを外し固定を行っており、カニューレバンドはきつめに固定されていた。シーツ交換、更衣後に自発呼吸出現したが、アンビュー加圧を行うことで、ＳｐＯ２上昇スムーズであった（胸のあがり有、バギングの抵抗なし）。５分ほどしたところで、左側臥位にすると、ＳｐＯ２は８６％に低下し、アンビュー加圧実施。胸が上がらず、アンビューが押せなかったため、カニューレを確認すると、カニューレバンドの固定テープ（本人の右側）が切れており、カニューレが浮いた状態で抜けていた。","背景・要因":"他チームのリーダーを呼び、カニューレ挿入した。カニューレ挿入に時間がかかり、児が嫌がったため、ＳｐＯ２は４２％まで低下した。カニューレ挿入後、酸素フラッシュ、アンビュー加圧を行った。医師診察中、再度カニューレ抜去あり、カニューレ再挿入行った。その際、自発呼吸あり、ＳｐＯ２は１００％を維持した。","改善策":"・カニューレバンドの固定をマジックテープ部分で行う。\n・カニューレバンドの固定方法を変更する。\n・業者にテープ固定部の耐久性を確認する。\n・今後検討していくこととして、カニューレバンドの使用回数・日数をコスト面とあわせ検討していく、耳鼻科にカニューレバンドが切れる事例があったか否か情報収集を行う。","記述情報":"人工呼吸器","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術中、電気メスを適切な位置に戻さなかったため、ドレープに穴が空き、患者の左大腿部に潰瘍を形成した。","背景・要因":"電気メスを適切な場所に戻さなかった。","改善策":"・電気メスは器械台の適切な場所に戻すことを医師に注意喚起した。","記述情報":"電気メス等","具体情報":"","分類":"近隣組織（臓器）の損傷","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院患者の背部腫瘍摘出術中、医師は電気メスを使用し、術野に置いた。電気メスはスイッチが入ったままの状態で置いていたため、電気メスの先が当たっていた皮膚に米粒大の表皮剥離が出来た。","背景・要因":"不明。","改善策":"・電気メスの先は皮膚の上に直接置かないように、また電気メスのスイッチが入っているときの音が使用中以外になってないか注意する。","記述情報":"電気メス等","具体情報":"","分類":"熱傷","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"創縁ガーゼをコッヘル鉗子で把持する時に電気メスのコードも把持してしまいショートし、患者の皮膚に軽度（０．３×０．３mm）の熱傷を生じた。","背景・要因":"創縁ガーゼにコッヘル鉗子をかける際の確認不足。","改善策":"・ひとつひとつ確認を確実に行ってから手術を続行した。","記述情報":"電気メス等","具体情報":"","分類":"熱傷","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師は胃全摘術の直接介助で、ハーモニック（超音波の摩擦熱でたんぱく質を凝固し、止血する機器）を使用していた。先端が６０度～１００度に上昇する為、使用後の受け取りや先端の管理には手で受け取る様に注意していた。術者医師が使用後、患者の下腹部上に置かれ、ハーモニックの先端が浮いた状態となり、その上に介助医師が手を置き、「熱い」という声で気付いた。ガウンに小さな穴が開いており、皮膚は１mm程度の小さな発赤があり、痛みはないとのこと。患者には影響はなかった。先端が熱くなる事は医師は理解していた。","背景・要因":"医師と看護師の距離が長く、手渡しができなかった。事前に医師・看護師間での打ち合わせ不足。","改善策":"・ハーモニック使用後は看護師の作業台まで戻してもらうか、連続して使う場合ハーモニックは手で受け取り先端を保護する。\n・先端部分が熱くなる認識を手術に同席した医療従事者に伝える。","記述情報":"電気メス等","具体情報":"","分類":"熱傷","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"耳介の手術中、担当医師が止血のためにバイポーラを使用した。バイポーラの先端でつまんだ部分を凝固止血するところ、金属製の柄の部分が患者の耳介に触れて通電し、患者が熱傷した。","背景・要因":"絶縁コーティングされていないバイポーラで、先端部以外の金属露出部分が組織に接触すると先端への出力ができず、接触した組織に熱傷を起こす危険があることが周知されていなかった。","改善策":"・絶縁されていないバイポーラの使用上の注意を周知する。","記述情報":"電気メス等","具体情報":"","分類":"熱傷","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"閉創後、直接看護師が、創部の周囲に電気メスが原因と思われる小豆大の熱傷の跡を１ヵ所発見した。同部位には水泡も形成されていた。執刀医に報告・確認したが、いつ形成されたかは不明であった。","背景・要因":"医師が電気メスを使用した後、シーツの上に無防備に置いてしまった。そして、術中操作の際、電気メスのスイッチに触れ、患者の皮膚にメスの先が当たったと考える。同様の事例は以前にも発生しており、看護師・医師共に注意を促していた。","改善策":"・医師へ患者の皮膚に直接電気メスの先が当たる所に、電気メスを置かないように声かけを行い、協力を依頼する。\n・直接看護師も医師が電気メスを置いたら、患者の皮膚に当たらない安全な所に置き直す。","記述情報":"電気メス等","具体情報":"","分類":"熱傷","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"電気メスで円錐切除中、腟内に留置していた綿球に引火し肛門付近に熱傷を負わせた。","背景・要因":"肛門付近の火傷をしたと思われる発赤部位にリンデロンＶＧ軟膏を塗布。処置後患者には火傷をしたことを簡単に説明し、翌日再診をすることとなった。","改善策":"・このような事例の場合、患者及び家族への説明時に看護師が積極的に同席し、患者及び家族の受けとめを把握し説明の補足や外来看護師への情報提供を速やかに行うようにする。","記述情報":"電気メス等","具体情報":"","分類":"熱傷","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肝臓切除の手術中に執刀医が電気メスを使用後、電気メスを患者の腹部に置いた。スイッチを押していないが皮膚が焼けた。すぐに皮膚から離し、医師が確認すると血液凝固によりスイッチがＯＮになった状態で固まっていた。看護師と助手をしていた医師で確認した時にはスイッチが正常に戻ったがその後、新しい電気メスを使用した。熱傷に対して創処置（炭化部分を掻破し縫合）を行った。","背景・要因":"手術機器取扱いの確認不足。注意力、観察力の不足。","改善策":"・電気メスを患者の上に置かないよう注意して管理する。","記述情報":"電気メス等","具体情報":"","分類":"熱傷","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術時、医師がシーツの上に電気メスを置いた。その部分に穴が開き、シーツを捲くると患者の左大腿内側に約１mmの発赤を確認した。","背景・要因":"電気メス使用後、医師がシーツの上に置いた。","改善策":"・メーヨー台を使用し、電気メス使用後はそこに置く。","記述情報":"電気メス等","具体情報":"","分類":"熱傷","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術時、電気メスが術野の外に置かれた際に作動して患者の腹壁に熱傷をきたした。","背景・要因":"助手と患者の間に挟まれる形で電気メスが置かれていたため、電気メスのボタンが押されていることに誰も気付かなかった。","改善策":"・腹壁の被覆シーツをなるべく腹壁が露出しないように覆う。","記述情報":"電気メス等","具体情報":"","分類":"熱傷","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"執刀医が電気メスの先で患者の左口唇に触れた時に、突然（スイッチを押さない状態で）通電し、口唇を損傷した。","背景・要因":"再現テストにより電気メスを強く振ると自然にスイッチが入り、通電する減少が見られた。電気メスコードは５０～１００回再使用可能なリユーザブルのものであった。","改善策":"・執刀者の使用直前点検の実施。\n・リユーザブルの電気メスをディズポーザブルに変更。","記述情報":"電気メス等","具体情報":"","分類":"熱傷","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術後器械を片付けた際、リユースのバイポーラ電気メスコードを破棄してしまった。片付け担当の補佐が不足に気付いた。","背景・要因":"電気メスや、対極板がバイポーラコードと絡まり、確認しにくい状況になっていた。また患者のベッド移動の手伝いをしようと焦っており、コードを分けて捨てることを後回しにした。その後、追加器械記入表・単品カードで確認することなく絡まったままの状態で捨ててしまった。","改善策":"・ルールを遵守する。\n・片付けの際には追加器械記入表を手元に持ってきて確認しながら片づけをする。\n・（焦る様な状況では）捨てられないようにコードを一時避難させて、落ち着いてから一本一本破棄していいものか、洗浄するものか確認する習慣をつける。","記述情報":"電気メス等","具体情報":"","分類":"患者への影響なし","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"全身麻酔下で、電気メス使用経過中パチンと音が鳴った。術野周囲を調べたら電気メスの替え刃の接続部分のプラスチックが欠けていた。術終了間際だったので体内確認後閉創した。","背景・要因":"ディスポ製品を再滅菌して使用していた。滅菌回数は不明。","改善策":"・電気メス刃は、ディスポ製品であり単回使用にするよう各医師の協力を得て手術室運営会議で決定した。","記述情報":"電気メス等","具体情報":"","分類":"患者への影響なし","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術中、電気メス使用時に発火した。理由として、電気メスの先端をネラトンカテーテルで被服絶縁し使用していた結果、術野付近に置かれていたガーゼに引火した。それに伴う熱傷等の影響は無かった。","背景・要因":"医療用機器の保守・管理の問題。安易にネラトンカテーテルを代替品として使用していた。","改善策":"・事例発症翌日、手術部内の掲示版に警告文書を掲載し再発防止を呼び掛けた。\n・ネラトンカテーテルを用いて被服絶縁に替わり得るメス電極ブレードを入手し使用した。\n・この目的にかなう数社の製品を比較検討し、メス先・アクティブ電極ブレード絶縁タイプがセットされたものを導入した。","記述情報":"電気メス等","具体情報":"","分類":"患者への影響なし","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病棟看護師から、患者が皮膚が弱いという申し送りもなく、観察時も特に弱そうではなかったため、電気メスの対極板をいつも通り患者の右大腿へ貼布した。手術終了後、対極板を医師が患者の右大腿より剥がした。剥がした後の右大腿部を見ると、内出血を認めた。表皮剥離は無かったため、処置はせずそのまま経過観察となった。","背景・要因":"対極板を剥がす際、皮膚を抑え、ゆっくりと剥さなかった。医師等、他の人が剥がす際に、ゆっくり剥がすよう声かけを行わなかった。患者の皮膚の状態を観察できていなかった。","改善策":"・対極板は粘着力も強い為、内出血や表皮剥離の可能性も十分考えられるため、気をつけてゆっくりと剥す。\n・医師が剥がす際も、気を付けて剥してもらえるよう促していく。","記述情報":"電気メス等","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"全身麻酔下で胃全摘術であった。術前、器械出し看護師は電気メスの刃が破損していないことを確認していた。術中、電気メスの刃をクリニートにて削った際、電気メスの刃の一部が破損していることに気付いた。医師に確認したが、破損部は小さく発見できなかった。","背景・要因":"すでにかなり消耗されているものだった。","改善策":"・新しい電気メスの刃を出し、破損したものと交換して使用した。\n・洗浄後、滅菌に出す前、術前に器械に不備がないか確認をすること。\n・劣化しているものは、滅菌には出さない。","記述情報":"電気メス等","具体情報":"","分類":"不明","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術の患者が手術開始後３０分経過したところ電気メスより水分がたれてきた。手術室看護師、医師が気付き電気メス交換するとともに術野生食で洗浄後ドレープを交換した。","背景・要因":"ディスポの電気メスを再生利用している。ステライド滅菌は水分に反応しやすいため、終了後の器材は安心だと思っていた。電気メスは内腔があるため水分が貯留する構造である。水洗い後乾燥・エアーガンで水分を除去し滅菌しているが不完全であった。","改善策":"・電気メスの再利用に交換する方向で検討中。","記述情報":"電気メス等","具体情報":"","分類":"不明","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"局所麻酔下での手術中に電気メスのエラーメッセージが表示されたと連絡が入った。確認すると、大腿部に貼付してあった対極板が多量の発汗で剥がれかけていた。直ちに対極板を交換し四辺をテープで固定した。そのまま放置し手術が続行されると熱傷などの事故が発生したと考えられた。","背景・要因":"電気メス使用時は対極板を表示するが、対極板が密着していないと皮膚に熱傷がおきる危険性がある。手術室スタッフ全員が教育、周知されていたか確認し教育する。臨床工学技士に機器の全てを任せるのではなく医療従事者として必要な知識は認識しておかなければならない。","改善策":"・対極板の固定方法の教育。\n・手術室スタッフへの医療機器の教育。","記述情報":"電気メス等","具体情報":"","分類":"不明","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"麻酔後、手術開始直後に使用するレーザーを立ち上げたが、エラーが発生し使用不能なため手術が中止となった。","背景・要因":"不具合が生じたレーザーの本体は、当院の機械は修理中であったため、代替機として業者から来ていた機械であった。この代替機のメーカーの検査によると、不具合の原因として電源をＯＮにした際に、セルフチェック機能がうまく作動せず、使用できる状態に立ち上がらなかったことがわかった。また、取り扱い店が県外であり、対応できる機械もなかったため、バックアップ体制にも問題があった。後日、業者より「器械の修理担当者は担当地域に一人しかいない」という事を聞き、バックアップ体制の強化を依頼した。","改善策":"・院内では、このレーザーを使用しない日でも、毎日電源を入れて立ち上がりを確認すること、ＭＥ機器担当者と手術室看護師はメーカーから異常確認などについて指導を受ける。\n・メーカー、取り扱い店からは、３重のバックアップ体制と、保守管理点検を年４回行うことについて報告があった。","記述情報":"電気メス等","具体情報":"","分類":"不明","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"電気メスの設定を間違えた。上部消化管手術であったが下部消化管手術と同様の設定となっていることに、看護師が手術開始３０分後に気付いた。","背景・要因":"術衣の介助待ち医師がいたため焦っていた。電気メスコードを接続する際に設定を読み上げて医師に確認する手順を飛ばした。設定した際に上部消化管手術の設定にしたと思い込んでいた。","改善策":"・電気メスの設定は必ず毎回声に出して医師とともに確認する。\n・作業の中断がないようにする。\n・優先順位を考え、優先度が低いほうは声をかけて待ってもらう。\n・上部消化管手術と下部消化管手術の電気メス設定についてもう１度勉強する。","記述情報":"電気メス等","具体情報":"","分類":"不明","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術後の補助化学療法として肺の小細胞癌に対し化学療法を開始した。第１日目にエトポシド１５０mg、カルボプラチン２８０mgを投与し、第２日目、第３日目はエトポシド１５０mgを投与する予定であったが、治療のスケジュールを誤って、第２、３日目にもカルボプラチン２８０mgを投与した。８日後、白血球数の更なる減少を認めた。その後も連日に渡る血液検査、ノイトロジンの注射による白血球数の改善を図ったが、値は改善しなかった。投与開始から１０日後、血小板数が１万１千と更なる減少を認めたため、血小板輸血を２０単位行った。他の医師の指摘により、カルボプラチンを過剰投与していたことが判明した。","背景・要因":"レジメンの転記を誤っていた。抗癌剤を処方する際、複数の医師との確認を行っていなかった。レジメン登録が行えていないため、薬剤師による処方鑑査が行えていなかった。抗癌剤を調整する医師が日替わりとなっていたため、継続性がなかった。抗癌剤の接続に関わった看護師も日替わりで患者を担当していた。抗癌剤に関する知識が不足していた。","改善策":"・抗癌剤処方時の複数の医師による確認を徹底する。\n・レジメンを共有するために、注射指示箋とともにレジメンを提示する。\n・レジメンをカルテに挟み、転記をしない。\n・レジメン登録を早急に行う。\n・薬剤管理指導業務として薬剤師による早期介入を実現する。\n・薬剤師による処方鑑査を充実させる。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、化学療法目的で入院加療中であった。今回が化学療法の３クール目で、タキソール、シスプラチン、５ＦＵを投与していた。１クール目で腎機能障害が出現し、２クール目では、シスプラチン１２０mgを８０mgに減量し、２クール目で回復していた。今回は前回同様８０mgでも可能であったが、６０mgの投与予定とした。他の２剤は前回と同量とした。オーダー入力の段階で、ブリプラチン（シスプラチン）２０mgを３本とオーダーするところ、デフォルトがランダ（シスプラチン）１００mgであったため、デフォルトのままでオーダーした。当日朝の混入時は、ローテーション研修医がオーダー通りの混入を行い患者に投与した。当日の夜、オーダーの誤りに気付いた。","背景・要因":"新電子カルテにより、操作方法に慣れていなかった。オーダー後に、カルテで確認していなかった。混入した医師は、オーダーをした医師とは別の医師であった。薬剤科でも、通常量であるため発見できなかった。","改善策":"・レジメン登録をして、薬剤科も調剤に関与をする。\n・パスの登録について、最低量にする。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"用法・用量","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"進行膵癌に対してジェムザールを３回（入院中１回目～３回目８００mg）計画投与することとしていた。患者は、２回投与後に退院した。外来での化学療法の３回目の投与の際、入院主治医は点滴伝票にジェムザール１４００mgと入力し、患者に投与した。","背景・要因":"退院後の外来化学療法施行時に、入院主治医が入力した点滴伝票（１４００mg）がそのまま投与されてしまい、過剰投与となった。","改善策":"・外来化学療法指示書により確実に投与量を要請する。\n・指示書がない場合は、発行を強く要請し、発行後に注射の確認、準備を行う。\n・入院中、前回の投与量と異なる場合は主治医に確認する。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"用法・用量","事故の程度":"障害なし","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当院では化学療法を実施する患者が当日入院であった場合、薬剤部でのミキシングを行わず、担当医もしくは看護師が抗癌剤のミキシングを行うことになっている。看護師Ａはすでにミキシング施行済の抗癌剤を病棟に置いていた。看護師Ｂは薬剤が届いていないと思い、追加のダカルバジンを請求した。その後、医師がミキシング済の薬剤に更にダカルバジン２７０mgをミキシングし、患者に投与した。患者にはダカルバジンが２倍量投与された。","背景・要因":"薬剤部のミキシングの時間が、レジメンオーダー、一般処方で異なり、現場ではミキシングされる時間の認識が不十分だった。また、ミキシング済みの表示である、キャップと印鑑捺印済みの処方用紙が置いてあったが、現場には周知されておらず、医師はミキシング済みの点滴ボトルであると認識していなかった。","改善策":"・ミキシング時間の統一およびＬＡＮおよび会議での周知する。\n・ミキシング済み点滴ボトルへの表示方法の変更、周知する。\n・ミキシング済みボトルに直接ミキシング済み表示を行った。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"用法・用量","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"直腸癌肺転移、骨盤内再発に対し、化学療法目的で、１０時にアービタックス６８０mg/５００mLを２時間点滴静注の予定で投与した。開始１０分でアナフィラキシーショック出現し、意識消失、血圧低下、酸素化低下した。１回目に酸素、エピネフリン、ステロイド、カテコールアミンを投与し、２回目も酸素、エピネフリン、ステロイド、カテコールアミン、心マッサージ、気管内挿管、経皮的人工心肺（ＰＣＰＳ）を実施した。","背景・要因":"アービタックス初回投与によるアナフィラキシーショックであった。進行癌による免疫脳、臓器機能低下などがあった。アナフィラキシーショック予防のため、投与前にステロイド、抗ヒスタミン剤投与を行っており、医療行為としては問題ない。投与開始時から医療スタッフは患者に付き添っており観察も問題ない。主治医への報告も迅速であったため問題ない。アナフィラキシーショック後の救急蘇生についても迅速に対応しており問題ない。","改善策":"・今回の事例は純粋なアービタックスによるアナフィラキシーショックであり、防止できないものであると考える。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"死亡","段階":"その他","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"発症前には末梢神経障害を認めなかったが化学療法施行後より末梢神経障害の出現を認めた。度重なるシスプラチン併用化学療法のための末梢神経障害と考え、メチコバール内服を開始した。当時はカルボプラチン投与によるものとは考えていなかった。化学療法による末梢神経障害を考え、神経内科に依頼した。投与量に間違いはなかった。","背景・要因":"カルボプラチン計算方法には、ＧＲＦから求める方法とＣＣＲから求める方法がある。カルボプラチンの量は、ＧＲＦにより求めた場合、４６３.２mg/body、ＣＣＲにより求めた場合、３６０mg/bodyであった。","改善策":"・神経内科、内分泌代謝内科（糖尿病性神経障害精査）の結果、プラチナ系薬剤による神経障害とは断定できず。完全否定もできないため厳重に経過観察する。\n・日本腎臓学会ＣＫＤガイドラインも参考に、今後は換算方法を教室内で統一し、且つカルテ記載をさらに徹底する。","記述情報":"化学療法","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"不明","段階":"その他","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"６歳の患児にボスミン吸入を２回行ったが、効果がないためデカドロン静注を行うこととなった。医師は、研修医に、口答指示で「ボスミン８mg１V静注」と指示した。研修医は「８mgのバイアルはなく、２mg/mLのアンプルしかない」とボスミンアンプルを提示したが、薬品名を見ず、容量だけ確認し２Aを点滴静注するよう指示した。研修医は「２A混注していいですか」と確認したが、「混注してください」と医師に指示されたため、ボスミン２A＋生食５０mLが１０mL/hで点滴静注した。その後、患児は呼吸状態が悪化し、意識レベルが低下した。","背景・要因":"思い込み（デカドロン投与を指示したつもりで、ボスミンの指示を出した）。注意力（２度の確認のチャンスで、誤りの発見ができなかった）。集中力不足（午前３時、眠くて疲れていた）。確認不足（２度の確認のチャンスで、誤りの発見ができなかった）。知識不足（２mg/mLのバイアルのデカドロンもあるといった知識が不足していた）。","改善策":"・口頭のみで指示を出さない。\n・言い間違いを防ぐため、なるべく紙に書いて、その紙を見せながら指示を出す。\n・自身で施行する場合は以下と同様に確認を徹底する。\n・薬剤投与前に、できれば２人以上で使用する薬剤とその投与量を確認する。\n・患者の容体変化の原因が不明な時、早急に上級医に相談する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"指示受け・申し送り段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、心臓カテーテル検査目的で２泊３日入院した。退院時処方として、医師は、手書き処方せんに「アイトロール錠２０mg」と記載したが、薬剤師は「マイスタン錠１０mg」を調剤し、調剤鑑査でもその誤りを見過ごし、病棟へマイスタンを払出した。病棟看護師は、薬剤名を確認せず、薬袋の氏名のみを確認し患者に渡した。患者は、退院後マイスタン１０mgを服用した。１ヶ月後、患者は、ふらつき・構音障害・眠気などの症状を訴え、外来を受診した。ＭＲＩ検査を実施したが異状はみとめられなかった。受診後、患者は、保険調剤薬局に行き、退院時に受け取った薬を提示した。保険調剤薬局の薬剤師は、退院時はマイスタン１０mgが処方されているが、今回の外来処方箋は以前と同様アイトロール錠２０mgで処方されていることに気付き、主治医に確認した。主治医は前回退院時の処方箋と診療録を確認したが、処方した薬剤は、アイトロール錠２０mgであった。","背景・要因":"手書きの処方箋で字が読みにくかった。「アイ」が「マイ」に、「ロ」が「タ」に読めた。アイトロールをマイスタンと思い込み、マイスタンを調剤した。","改善策":"・誰が見ても解る字で記載するよう医師の協力を求める。\n・ダブルチェック体制を強化する。\n・病棟では、患者に薬剤を渡す際に看護師と患者共に薬剤の確認を行う。\n・電子カルテの導入の検討。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者にオメプラールを静脈投与するところバンコマイシンを静脈投与した。リーダー看護師と担当看護師が２名で手順に則り、薬剤指示書の日時、薬剤名、薬剤量、薬剤を確認し準備した。医師の指示により、看護師が静脈投与した。その後、夜勤帯の看護師より他の患者に処方されたバンコマイシンが不足していることに気付いた。空アンプルを探したところ、ゴミ容器からバンコマイシンの空アンプルとオメプラールと記載したシリンジを発見し、間違いが判った。","背景・要因":"ダブルチェックの方法が充分でなかった。注射実施時の３回の確認（薬剤を取り出す時、薬剤をつめる時薬剤を投与するとき）をしていなかった。医師の業務を看護師が実施している。オメプラールとバンコマイシンの薬剤ボトルが同じサイズで類似していた。","改善策":"・注射実施時の３回の確認を５Rで行うことを教育していく。\n・ダブルチェックの方法を再検討する。\n・静脈注射のガイドラインに基づいて看護業務を行う。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"切迫早産の患者は、ウテメリン１日３回（８時・１２時・１８時）内服していたが、患者用の処方が出されていなかった。日勤の看護師は、当番医に確認し、１５時と眠前に内服するよう指示を受けた。看護師は、病棟定数薬から２回分を持っていき、患者へ渡した。準夜勤の看護師は、妊婦から「お腹が張ったのでもう１錠飲みました。同じ薬ですよね」と空シートを受け取ると、ウテメリンではなく、メテルギンであった。","背景・要因":"病棟定数薬から使用する事が日常から行われていた。病棟定数薬の見直しが定期的に行われていなかった。患者個人としての処方がなかった。医師へ依頼したが、医師には伝わっていなかった。患者へ説明する際、飲み方を伝えただけで薬剤の説明をしなかった。ウテメリンが白い錠剤であるため、あえて間違いを防ぐため薬剤科では赤い錠剤「メテルギン」を採用していた（メテナリンは白い錠剤）が当該病棟看護師は意識していなかった。病棟定数薬の引き出しは、使用頻度の高いウテメリンを手前に、使用頻度の低いメテルギンを一番奥に配置していた。当事者は患者に渡す薬は「ウテメリン」と認識していたが、病棟定数薬の引き出しの一番奥にある「メテルギン」を取った。エラー行動の背景は本人もわからないが、あえて言うなら直前に分娩の別患者の対応をしていたため、混乱していたのかもしれない。","改善策":"・患者への与薬の際の手順を遵守する（患者氏名・薬剤名・投与量・日付などを指差し呼称する）。\n・患者への説明、指導を行う（薬剤名・作用・服用方法など）。\n・病棟定数薬の見直す（ウテメリン、メテルギンを病棟定数薬から削除する）。\n・医師へ受け持ち患者の処方切れのないように、事前に確認して処方することを徹底する。\n・看護師は処方切れに気付いたら、医師へ伝える。\n・内服薬の薬袋に薬効を記載し、患者にもわかりやすいようにした。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は妊娠４０週６日であり、分娩誘発目的で入院した。入院翌日から薬剤アトニン０を用いて分娩誘発を開始し、その翌日も同薬剤を点滴投与した。その後、誘発剤の点滴を続行しながら経過観察を行っていた。誘発剤の点滴残量が少なくなったため、助産師はアトニンＯ５単位＋５%グルコース５００mLの指示箋を見ながら、ウテメリン５０mg＋５%グルコース５００mLを作成し患者に投与した。約４時間後、患者の陣痛は遷延し、医師が点滴の間違いに気付いた。","背景・要因":"輸液作成の際のルール違反（指差し、声だし確認）があった。分娩介助のトレーニング中であった。","改善策":"・輸液作成手順、薬剤確認方法を徹底する。\n・分娩介助のトレーニング中、夜間の分娩進行者の担当は行わない。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血管確保の際に使用するアンギオカットや固定用テープ、確保用生理食塩液２mLが入った注射器をトレイに入れて準備していた。また、同じトレイにシリンジポンプで持続注入する予定であった注射器に準備されたカタボンＨｉ（ドパミン）５０mLが一緒に入っていた。研修医（当直医）は血管確保を依頼され、投与前のダブルチェックをせずにカタボンＨｉが入ったトレイを持って、病室へ行った。血管確保をした後、カタボンＨｉをワンショット静脈注射した。患者から気分不良の訴えがあり、途中で中止したが、既に３５mL静脈注射していた。","背景・要因":"投与前にダブルチェックの確認をせずに、投与方法を誤った。点滴確保の物品と一緒に同じトレイに準備していた。カタボンＨｉが入った５０mLシリンジには準備した時の注射針が付いていた。","改善策":"・投与前ダブルチェックを必ず行い５Rを確認する。\n・血管確保用トレイと実施薬剤は別のトレイに準備する。\n・シリンジポンプ使用薬剤にはエクステンションチューブを接続した状態でトレイに準備する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術の際、麻酔科医の指示で看護師がドルミカムを静脈注射するところ、エスラックスを投与し、患者は頻脈、呼吸困難となった。麻酔科医が輸液ラインを確認したところ、ドルミカムではなく、エスラックスのシールが貼付されているシリンジが、三方活栓に接続されており、エスラックスを投与したことが判明した。","背景・要因":"薬剤は本人（看護師）がシリンジに詰めたが手にとる時に薬剤の確認をしていない。ラベルも同じような大きさのラベルではあったが、表示の色は違うので間違わないと思った。医師の指示を復唱していたがシリンジのラベルを見ていない。実施後も他の事に気をとられ使用した薬剤の確認をしていなかった。麻酔医師は硬膜外麻酔のため手袋をし、看護師に指示をして処置をする体制であった。三方活栓にはエスラックスのシリンジ１０mLが接続されていた。","改善策":"・注射を実施する際は、実施前・中・後の声出し確認と指差し呼称を行う。\n・薬剤を麻酔医と看護師双方が確認の後、実施する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左右内視鏡下鼻内手術・鼻中隔矯正術・下鼻甲介粘膜切除術を実施した。患者は、キシロカイン、アスピリンのアレルギーがあった。前処置として、塩酸コカイン１００mg＋蒸留水１mL、ボスミン液（外用）原液をガーゼにしみ込ませ鼻腔へ塗布した。手術開始後、耳鼻咽喉科医師は、０.１％ボスミン液（外用）を生食の入った滅菌容器に「ちょこっと」入れるように指示した。２年目の看護師は医師に「どのくらいか？」と確認し、医師が目視で確認しながら生食２０mLと０.１％ボスミン液（外用）を、目分量で容器に入れた（後の計測によりボスミン液は約４mL入ったことがわかった）。医師がその容器から１０mLを注射器に吸引し２mLずつ５回局注した。その後、心拍数１５０回/分まで上昇し、不整脈出現し、酸素飽和度８０％に低下、心室細動出現した。胸骨圧迫を開始し、除細動器によるショックを計６回施行（出力３６０J×６回）し、患者は軽快した。手術後２週間後、今回の心停止の影響によるものと考えられる右側脳室前角近傍、右小脳に梗塞像をＭＲＩ検査により発見した。神経内科受診し、特に症状ないため、治療の必要なく経過観察となった。","背景・要因":"通常は前処置として「１％キシロカイン注射液エピレナミン含有」を局注するところ、患者はキシロカインアレルギーの既往があるため、医師は「ボスミン（アドレナリン）」入りの生食での代用を考え、看護師にシャーレにボスミン液（外用）を「ちょこっと」入れるよう指示した。看護師は、そのような経験がなく、医師にどのくらいの量か確認し、医師に見てもらいながら、塗布麻酔で使用したボスミン液（外用）のボトルから目分量で入れた。使用したボスミン濃度を計測したところ０.１８mg/mLであった（通常使用濃度は０.０１mg/mL）。製薬会社に問い合わせたところ、ボスミン外用液と注射液の成分は添加物も含め同一のものである。医師は、他院で一度キシロカインアレルギーの患者に対し、外用ボスミン薬を投与したことがあるが、５０００倍希釈の液であったため、今回より薄く副作用が出なかったと考えられる。医師は、看護師へ「ちょこっといれて」と曖昧な表現で指示しており、使用量に関する意識が低かった。ボスミンの静注や外傷等による内因性のカテコラミンの多量放出により蛸壺型心筋症を発症することがある。粘膜内への局注は、静注と同様の作用があるかどうかは明確にはわからない。また静脈内に入った可能性も否定できない。今回は局注したボスミンが、過量投与であったことが直接の原因で心停止をきたしたと考えられる。","改善策":"・耳鼻咽喉科における局注用、塗布用のボスミンの濃度の統一を図り使用基準を作成する。\n・ボスミン外用液（塗布・噴霧）を使用する場合、局所止血目的の場合は、５０００倍、１万倍希釈する。\n・局所麻酔約の作用延長を目的とする場合は、１０万倍希釈する。\n・ボスミン注射液（局所注入）を使用する場合、２０万倍希釈する。１回の手術あたりのアドレナリンの総使用量は０.３mg以内とする。\n・術中、薬剤の調合は基本的には医師が行う。不可能な場合は、医師が見ているところで看護師が調合する。\n・薬剤の調合時は、ボトルやアンプルに記載された薬剤名をフルネームで声に出して確認する。\n・麻酔科医師にボスミンの使用を伝達する際は、使用方法に加え「○万倍ボスミン△mL」と表現する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"生後４５日の超低出生体重児の患児に対し、動脈管開存症に対してインダシンを投与していたが、ポンタール内服を行うことにした。主治医は、力価で１.５mg投与すべきところ、シロップ量で１.５mL（４８.７５mg）の処方と指示を出し、看護師がその通りに投与したため、患児に約３０倍の過量投与を行った。上級医がカルテを見て過量投与に気付いた。","背景・要因":"主治医は別件の緊急入院のため当直上級医に１８時から呼び出されていた。ポンタール投与は当直上級医からの指示であったが、主治医は初めて処方する薬剤であったため知識が不足しており間違いに気付かなかった。また当直上級医も多忙で投与指示量の確認が出来なかった。また、担当看護師も２年目でポンタールの投与についてほとんど経験がなかった。","改善策":"・初めて処方する薬剤の時は、上級医とダブルチェックを行う。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"障害の可能性（高い）","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、スピロノラクトンを２５mg内服していたが、腎機能増悪と高カリウム血症を認めたため、医師はスピロノラクトンを減量し、半量の１２.５mgを処方することとした。患者が内服していたスピロノラクトン２５mgは錠剤であったが、それ未満の量を処方するため、医師はアルダクトンＡ細粒１０％（有効成分：スピロノラクトン）を製剤の総量を意図して１２５mgと処方入力した。薬剤師は、処方入力された「１２５mg」を有効成分の量として調剤した。患者が１２日間内服したところで薬剤部が間違いに気付いた。","背景・要因":"「mg」で処方された場合は有効成分の量を示していると思った。「アルダクトンＡ（有効成分：スピロノラクトン）１２５mg」は通常成人に投与する量として大きく逸脱していなかった。錠剤から細粒へ薬剤を変更する際、投与量の記入法に誤解を招く可能性がある。","改善策":"・医師、薬剤師、看護師が、投薬の際に薬剤の種類や力価をそれぞれの持ち場でしっかり確認することの必要性を再認識する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"０ヶ月の未熟児に対して、インダシン投与を行うこととなった。医師は、注射指示を出す際、投与量を０.０７mgとするところ、０.７mgと指示し、投与量を１０倍としていた。その後、医師は、注射ラベルの確認すると、指示が間違っていることに気付いた。患児には、すでに約０.５５mg投与されていた。","背景・要因":"医師の指示誤り（週末に重症児の入院が続いたことなどで、注意力が散漫していた）。この治療方針は、過去にあまりなく、看護師も指示受け時に過剰投与量の発見が出来なかった。","改善策":"・指示出し後は、間違いがないか確認をする。\n・新しい治療方針は、研修などで周知させる。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＤＩＣ・ショックの治療のため「レミナロン１０００mg＋５％Ｇ５００mL」を２０mL/hで末梢（左手）より３日間投与した。３日後、血小板が１.９万となりＤＩＣの治療強化のため「レミナロン１６００mg+５％Ｇ５００mL（０．３２％）」を２０mL/hで末梢より投与した。その翌日、左手刺入部位の皮膚壊死となり、左足に刺しかえた。４日後、左足刺入部の皮膚壊死あり、レミナロンによる静脈炎、皮膚壊死と判断し中止した。","背景・要因":"レミナロン注意文書の見落とし。知識不足。","改善策":"・ダブルルーメンＣＶルートを購入する。\n・薬剤の危険性に関して再度周知徹底する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は、患者に中心静脈栄養ポートからのインスリンの持続投与を予定していた。インスリンを指示入力する際、ヒューマリンＲを「２４単位」と指示するところ、「２４mL（１mL１００単位）」と指示した。医師は、入力する単位（単位数と用量）の違いに気付かなかった。また、入力した医師も指示を受けた看護師もその間違いに気付かなかった。","背景・要因":"インスリンのオーダーを準夜帯に行ったが、オーダーすべき単位（単位数と容量）の間違いに気付かなかった。オーダーを出した本人も再度チェックすべきであったが、オーダーを受けた看護師もダブルチェックし、間違いに気付くべきであった。","改善策":"・オーダリングでインスリンのオーダー時、複数回の確認を行う。\n・オーダーを受けた看護師もダブルチェックする。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"障害なし","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"原発性肺高血圧症等で入院中の患者に対し、中心静脈カテーテルからの高カロリー輸液を投与していた。最初１日目～３日目はフルカリック１号を、その後の４～５日目にはフルカリック２号を投与していた。高カロリー輸液投与５日後に高カリウム（６.３）を認めたため、担当医（研修医）は指導医と相談し、夕方輸液をカリウムを含まないハイカリックＲＦに変更するよう指示した。この時、１０００kcal/５００mLを指示するところ２０００kcal/１０００mLと指示した。その翌朝、高血糖を認め、日中はインスリンにて対応した。夜間、ハイカリックＲＦによる投与エネルギー量が２０００kcalと２倍量であることに気付いた。担当医（研修医）はフルカリックとハイカリックＲＦの含有エネルギーを同等と思い込み、カロリー計算を誤っていた。","背景・要因":"指導医に自分のオーダーしたものを十分に確認してもらわなかった。オーダー変更は日曜日の出来事であり、病棟内に相談できる指導医がいなかった。平日も通常業務が多忙であり、見直される機会が持ちにくかった｡自分に高カロリー輸液の知識が不足していた。フルカリックの含有エネルギーとハイカリックの含有エネルギーは同等であるという思い込みがあったため、計算ミスにつながった。電子カルテ上のＤＩ表示を調べながらオーダーを考えたが、不慣れな自分にとって、ハイカリックＲＦの成分表示や用量・用法の表示法がまぎらわしいものであった。自分のカロリー計算は正しいと思っていたので、患者が高血糖になったときも、ハイカリックＲＦの含有エネルギーを再確認するという選択肢が頭から外れてしまった。","改善策":"・指導医には十分に確認する。\n・自分が正しいと思った行動についても、イベント発生時に見直す。\n・薬情報の表示を改善する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"不明","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"主治医は、患者にメネシットで症状が改善見られたため、翌日からレキップ（０.２５mg）６錠３×朝・昼・夕の処方計画をたて、副主治医（研修医）に処方オーダするように指示した。研修医は、指示に「○月×日より、レキップを６錠３×朝・昼・夕」と記載したが、「レキップ０．２５mg６錠分１」とオーダー入力した。患者は処方通りに内服したため、眠気と排尿障害を認め、薬剤性神経因性膀胱をきたした。","背景・要因":"主治医は口頭のみで副主治医に指示し画面上での最終確認を怠った。処方時の最終確認を怠った。与薬時疑問に思わなかった。","改善策":"・研修医の指示の場合には、主治医がオーダー確認することを徹底する。\n・新規の処方開始などは、指示を出した際は看護師に伝える。\n・患者には薬剤変更時は伝える。\n・患者へ、不明なことなどがあれば何でも話すように話しかける。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"主治医は、メネシット投与で症状の改善を認めたので、更に症状改善を図る目的でレキップを使用する計画を立てた。副作用として眠気があるので少量より増やす予定で副主治医（研修医）に処方オーダするように指示した。副主治医は、指示に「○月×日朝よりレキップを開始します。レキップ０.２５mg６錠３×（朝昼夕）｣と記載し、処方した。処方オーダーでレキップ３×と入力すべきところを６錠分１と入力した。翌日深夜看護師が朝食後の薬剤を持参した。患者は錠剤が多いと思ったが看護師が持参したので安心し６錠内服した。朝、副主治医は画面を見ている時、薬剤の処方間違いが判明した。２時間後患者は、眠気を訴えた。夕方より排尿困難を訴えた。泌尿器科受診し薬剤性神因性膀胱を疑われエブランチル内服と間歇導尿を行った。翌日退院予定であったが、そのため入院が延長となった。","背景・要因":"主治医は口頭指示で研修医オーダの確認を怠った。研修医は、処方オーダする際の最終確認を怠った。看護師は指示受け時の確認が不足したこと。薬剤部からの疑義もなかった。患者自身違和感を感じたが看護師への過信があった。","改善策":"・研修医の指示は指導医が必ず確認すること。\n・新規の処方開始などは入力の際には必ず口頭でも看護師伝える。\n・患者へも薬の量などを含めて患者自身へ事前に説明を行う。\n・患者の疑問をいいやすい環境調整を行う。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師Ａは朝、１２時に更新するメイン点滴（フィジオ３５５００mL＋ヒューマリンＲ１０単位）を作成する際、看護師Ｂと注射ワークシートを見ながら、声だし確認し、ヒューマリンＲ１０単位混注するところ、１００単位をメインの点滴に混注した。その後、患者は別の病棟に転棟するため、作成したメイン点滴を転棟先に持参した。看護師Ａは午後別の患者の処置をしていた際、インスリンの量を間違えたことに気付いた。すぐに転棟先の病棟へ連絡し、メイン点滴を中止してもらうに伝えた。患者は、１２時頃低血糖症状訴え（血糖６１mg/dL）、４０％ブドウ糖２０mL静注し、その２時間後、再度、患者が低血糖症状訴え（血糖４２mg/dL）、４０％ブドウ糖２０mL２Ａ投与した。","背景・要因":"ヒューマリンの単位（１mL＝１００単位）を考えずに、無意識に点滴に混注した。インスリンに対する知識不足、危険な薬であるということの認識不足があった。ヒューマリン専用シリンジとツベルクリン用１mLシリンジを勘違いした。ダブルチェックしたが、１年目同士であり、相手も気が付かなかった。ダブルチェックした看護師は、いつもと違うシリンジだと気付いたが、何か理由があるんだろうと思い込んだ。１mLシリンジを使用する頻度が少ないため、分からなかった。ヒューマリン専用シリンジと１mLシリンジが隣同士に配置してあった。","改善策":"・ダブルチェックは先輩と行う。（１年目同士では行わない）・思い込みをなくす。\n・ワークシートを見せながら、指さし呼称にて確認する。\n・ダブルチェックを依頼する相手を選ぶ。\n・ダブルチェックを依頼された際、チェックする側にも責任があることを再認識し、疑問に思ったことは相手に確認する。\n・ヒューマリン専用シリンジと１mLシリンジの配置を変える。\n・ヒューマリンは使用直前に混注する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児に対し、１０倍希釈デスモプレシン（デスモプレシン０.５mLと生食４.５mL）０.０４mLを１回/日点鼻の指示が出た。指示受けした看護師Ａと実施する看護師Ｂで与薬準備を行った。指示を指差し確認し０.０４mLを復唱、薬液をマイクロシリンジに０.４mL吸い上げた状態で「０.０４mLです」とシリンジを見せながら確認した。シリンジを見た看護師は、「．４mL（の記載）」を「０.０４mL」と見間違い、患者に０.４mL投与した。","背景・要因":"シリンジの表示がメモリ横に「.４mL」と表示され「０.０４mL」と読み違えやすかった。デスモプレッシンを使用する回数が少なく、今回のような微量投与の知識がなかった。","改善策":"・デスモプレッシン使用時の知識を学習する場を持ち、微量で使用することを現場で確認した。\n・マイクロシリンジの０.１mL以上のところにテープを貼り間違いにくい工夫をした。\n・ダブルチェック時相手に誘導されない確認方法を院内で検討する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"障害なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"急性肺炎で入院した２歳の患児に対し、担当医は、メチルプレドニゾロンを投与する際、静注薬の「デカコート」ではなく筋注用の「デポ・メドロール」を処方した。看護師は、静脈投与の指示に基づき「デポ・メドロール」を静脈投与した。担当医は、端末に「メチルプレドニゾロン」と入力したところ、「デポ・メドロール」が検索され、「デポ・メドロール」が「メチルプレドニゾロン」であることを確認したが、使用方法までは確認しなかった。指導医は口頭で報告を受け、使用について承諾したが、使用方法については確認しなかった。","背景・要因":"医師がデポ・メドロールが筋肉注射専用と知らずに処方した。薬剤師に限定薬品であることの認識がなかった。看護師がデポ・メドロールが筋注専用と知らずに注射を実施した。","改善策":"・電子カルテのオーダー薬剤名称に筋注専用薬であることを示す「筋」を表示することで、識別をしやすくする。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"障害なし","段階":"指示段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、生体肝移植後の出血のため木曜日にＩＣＵ入室した。翌日の昼から患者にプログラフの持続注射を開始した。医師は、２日でプログラフを終了するつもりであった。２日後、プログラフがなくなり、指示書に中止の指示がなかったため、担当看護師は追加投与した。担当看護師は、持続注射を継続していると申し送りを受けていたため、主治医に確認しなかった。３日後、プログラフがなくなり、指示書にプログラフ持続注射の指示がなかったため、別の担当看護師が主治医に確認したところ、土曜日のうちに終了する予定だったプログラフの持続注射が追加更新されていたことが判った。","背景・要因":"医師は自分でプログラフの管理をしていたため、看護師が追加することは考えていなかった。看護師は医師が自分で管理していることを知らなかった。追加静脈注射と内服の切り替えの時期だった。土日で月曜日までの薬剤が病棟にあった。病棟薬剤師がいない。","改善策":"・プログラフ取り扱いマニュアルの見直し指示書の記載を改善（中止などもきちんと記載するなど）する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"指示受け・申し送り段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に塩酸モルヒネ１０００mg＋生食１４mLをシリンジポンプで０.６mL/hで投与していたが朝６時に０.４mL/hにポンプの設定を変更した。その後、深夜看護師は患者を車イスでトイレに誘導した。その際、ポンプの本体からコンセントをはずし、病室に戻って来てコンセントを差し込んだ。ポンプのアラームは鳴らなかった。２時間後深夜看護師はモルヒネ残量１４mL、０.４mL/hで注入していると日勤の受け持ち看護師に申し送った。受け持ち看護師は、輸液の残量の確認をしたが、設定値の確認をしなかった。昼、ポンプのアラームが鳴り他チームの看護師が訪室した。その時、輸液の残量が０mLでポンプの流量設定値が４mLになっているのを発見した。","背景・要因":"深夜看護師がシリンジポンプ設定値入力を間違えた。深夜、日勤看護師ともマニュアル通りにポンプチェック表に沿って設定値を声だし、指差し確認をしなかった。院内ルールが行動レベルで習慣化されていなった。日勤看護師は新人で先輩看護師から申し送られたため、ポンプの設定は間違いないと思った。ＪＭＳのシリンジポンプＳＰ５００を使用したが、小数点の位置が分かりにくかった。モルヒネは麻薬で取扱いには十分気をつけなければいけないという認識が薄かった。変更の指示が朝６時にあり、集中力が散漫であった。","改善策":"・看護部医療安全リーダー研修でポンプの学習会を行い、マニュアルの再確認、共有を行う。\n・院内ルールを習慣づけるため、各病棟にポンプチェック表の活用８０%以上を目標に、具体策、評価方法を提示させ、確認を行う。\n・ポンプ作動確認したことを確実に記録に残す。\n・院内全体にイエローカードクリップでＪＭＳ５００シリンジポンプは小数点が分かりにくいので注意喚起を促す。\n・機種の統一を図る。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ノボ・ヘパリン７.５mL+生食２５０mLを輸液ポンプにて１１mL/hで持続投与していた。患者が前日に自己抜針し、残量を合わせるために予定量を１４０mLに設定した。その後点滴を切り替える際、予定量の２５７mLを流量として設定し、滴下開始した。３０分後、他の勤務者が完了アラームに気付き訪室した際に流量が間違っていることに気付いた。発見時にはすでに１４０mL投与されていた。","背景・要因":"他の患者のコールもあり、慌てていたためチェックリストでのチェックを行っていなかった。点滴切り替え後に流量を確認していなかった。輸液ポンプが少数点以下の表示もあり、数字が３つ並んでもおかしいと思わなかった。","改善策":"・設定後のダブルチェックを行う。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、心臓血管カテーテル検査を実施し、終了後、「シグマート１２mg生理食塩水５０mLを６時間かけて投与」の指示あり、７.２mL/hで投与していた。「シグマート４８mg生理食塩水１００mLを２４時間かけて投与」の指示に変更となり、４.１mL/hで投与すべきところ、４１mL/hで投与した。シグマートの投与を中止し、担当医へ報告後、０.３％イノバン開始し、酸素カヌラ４Lへ変更した。","背景・要因":"シグマート４８mg、生食１００mLを２４時間かけてという指示に変更となり、４.１mL/h投与とすべきところ２回計算したが、４１mL/hで開始した。深夜であり、暗い部屋のわずかな明かりの下で計算していた。また、全体量が増えるという思い込みがあった。","改善策":"・注射薬の準備の際、５Ｒの徹底と開始後の５Ｒ確認の徹底を行う。\n・声だし確認をする。\n・他の勤務者とダブルチェックを行う。\n・流量の確認は明るいところで時間に余裕をもって行う。\n・開始後３０分以内に再度訪室し、輸液速度の残量の確認を行う。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、入院後、抗不整脈薬としてリスモダン、ワソランを投与し、アンカロンの投与を３３mL/hで開始した。６時間投与後に１７mL/hに減量する予定であったが減量できておらず、翌日の深夜１時頃に気が付いて減量した。その時、心電図に著明な状態変化はなかった。その約９時間後、患者からのナースコールで看護師が訪室したところ、意識消失し、呼吸停止となった。心マッサージ、アンビューバッグ加圧、ＩＣＵ医師の到着後、気管挿管、エピネフリン投与、ＡＥＤによる除細動を行い、心拍再開した。","背景・要因":"アンカロンの投与は初めてで投与時間に厳しい制約があることを知らなかった。注射指示書に入力されていた「６時間投与後１７mL/hに減量」の指示を見落としていた。点滴指示書のアンカロン３３mL/hの部分に手書きで「終了後持続」とあり、矢印で次のアンカロン１７mL/hの指示が出されていたため、現在の点滴終了後１７mL/hで投与すると勘違いした。日勤看護師から「終わったら減量を」と申し送りがあり、点滴終了後減量すると思い込んだ。勤務はじめに点滴指示書を確認後、アンカロンのページを見直したのが勤務終了後であった。","改善策":"・勤務最初だけでなく、途中で注射指示書を見直す。\n・途中で量が変わる輸液には点滴ボトルに開始時間と何時間投与するか、時間投与量を記載する。\n・重症者や循環器溶剤投与患者には前任看護師と患者の部屋に行き、輸液チェックを２人でする。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"障害の可能性（高い）","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"フルカリック１号にツインパル５００mLを混注したものを１５時～２４時間でＣＶカテーテルより投与していた。０時に患者の部屋に行くと輸液が全て終了していた。","背景・要因":"２１時に抗生剤の投与が終了し、ベースの輸液を側管ラインに満たした後、ベースの輸液を調整せず、退室した。","改善策":"・点滴速度調整を行った後は、全てのライン類を見直す。\n・一連の行動が完了してから退出するように徹底する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術室で、麻酔科医の口頭指示により、患者にフェンタニルの流量を６mL/hから１mL/hに変更した。その際、麻酔科医は指示の変更を記載せず、手術記録には、「６mL/h２日分」と記載されたままであった。病棟の看護師Ａに申し送りをする際、手術部の看護師Ｂはフェンタニルの流量を６mL/hと申し送り、また看護師Ｂもフェンタニルの流量が変更されていることを知らなかった。看護師Ａは、帰室後、フェンタニルが６mL/hではなく１mL/hであることに気付いた。帰室１０分後、看護師Ｂは看護師Ａにフェンタニルの流量を６mL/hに変更する電話をした。病棟に送られた手術記録には訂正がなく、看護師Ａはフェンタニルの流量を１mL/hから６mL/hに変更した。その後、フェンタニルの流量が麻酔科医が指示した量と違っていることが分かった。麻酔科医は、指示変更をした後、その内容を記録に記載しなかった。看護師Ｂは「フェンタニルを６から１へ減量」と言ったつもりであり、看護師Ａと看護師Ｂの間で確認が不十分であった。看護師Ａは電話であり指示ではないと思い、口頭指示票を使用しなかった。","背景・要因":"何か変だと思う知識がなかった。電話連絡での受け取り方の違いがあった。確認の方法が曖昧であった。","改善策":"・点滴の組成や流量などは看護記録の記載だけでなく麻酔票も確認する。\n・ハッチウェイで手術部看護師と病棟看護師が輸液と指示票で指差し呼称確認する。\n・変だと思ったことはすぐに確認する。\n・口頭指示はマニュアルに沿って行う（組成、流量、規格などは注意する）。\n・看護記録は複写のため、変更が生じた場合は、病棟・手術部ともに赤字で変更し、変更点は直接手渡しで送る。\n・主治医は、麻酔票で組成を確認して指示を出す。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"速度間違い","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａの輸液ポンプのアラームが鳴ったため、点滴台に準備してあった輸液を持参し交換した。この時輸液ボトルに記載されている患者氏名と患者Ａに氏名の確認をしなかった。次に患者Ｂの点滴が終了し交換したがこの時も確認しなかった。","背景・要因":"確認行為が徹底されていない。","改善策":"・確認行為の徹底を周知する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"障害なし","段階":"準備段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に左足背部からカコージンを投与していた。刺入部を確認したところ、刺入部より２cm離れた中枢側に３×３cmの水疱形成があった。発赤なく、水疱周囲白色、中心部に透明の水疱が認められた。浸出液はなく、速やかに点滴抜針する。左足背部の刺入部をガーゼと包帯で保護した。３日後、深夜帯勤務で点滴刺入部確認のため包帯を外すと、ガーゼが汚染されており、除去すると左足背部の水疱部に５×５cmの潰瘍形成があった。皮膚科医の診察、皮膚壊死に伴う潰瘍形成と診断された。","背景・要因":"点滴刺入部確認の不足により点滴漏れの発見が遅れた。水疱形成を発見した時点で医師への報告ができていない。看護師の判断でガーゼ保護を行った。その後、スタッフ間で情報共有が出来ず、患部の観察が出来ていなかった。","改善策":"・薬剤性を理解した上で、点滴管理を行う（点滴刺入部の観察、症状の有無）。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は、患者には６年前にセフェム系抗生剤で薬疹と考えられる既往があることを確認し、放射線科カルテ及び新患紹介用紙のアレルギー欄に記載したが、オーダリング画面のアレルギー薬剤の入力方法を知らず、また今まで記載したことがなかったためオーダリング画面にアレルギー薬剤の入力をしなかった。医師は、血液内科の主治医の指示により第３世代セフェム系抗生剤投与の指示を受けたが、この時、主治医に患者がセフェム系薬剤による薬疹の既往があることを伝えず、セフタジジム２g２×をオーダーし、患者に投与した。翌日、患者に体幹部皮疹と軽度の膨疹を認めた。医師は、ファーストシン２g２×に指示を変更し、皮膚科に診察を依頼した。皮膚科受診の結果、体幹部融合傾向のある紅班を認め中毒疹を疑った。原因として複数の薬剤が開始されたため、薬剤の特定は困難との返事があった。４日後、皮膚科再診の際、顔面から体幹・四肢に紅班を認め憎悪傾向にあり、他系統の抗生剤への変更と強ミノＣ投与の指示を受けた。","背景・要因":"抗癌剤誤投与後の骨髄抑制に伴う感染症に対する抗生剤投与に関して、入院時、６年前にセフェム系抗生剤で薬疹と考えられる既往があることを確認し、放射線科カルテ及び新患紹介用紙のアレルギー欄に記載していた。しかし、血液内科に薬剤アレルギーを伝えることなく、また、オーダリングシステムの薬剤アレルギーの記載方法も知らず記載していなかった。指導医もこれに気付かず、看護師、病棟担当薬剤師もそれぞれ入院時にアレルギー歴を確認し、看護日誌や薬剤師の患者情報用紙に記入していたが、セフェム系抗生剤が指示されたと気付かなかった。","改善策":"・医師は、薬剤投与指示の際、アレルギー歴をダブルチェックする。\n・確認したアレルギー歴は必ずオーダリングシステムに入力する。\n・看護師、担当薬剤師はオーダリング画面アレルギー入力を確認する。\n・診療録、看護記録の決められた場所の記載を確認する。\n・担当薬剤師はアレルギー薬剤の指示を確認する。\n・研修医の指導医は指示・記録を確認し、サインをする。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肥厚性瘢痕に対し、ケナコルト０.５mL+１％キシロカイン０.５mLを患者に投与した。注射終了後より、意識障害、チアノーゼ出現したため、アナフィラキシーショックを考え、酸素投与、点滴施行した。エピネフリン、硫酸アトロピン、カコージン、ハイドロコートンなどの薬剤を使用し、徐々に全身状態も落ち着き意識も清明となった。経過観察目的にて入院となった。","背景・要因":"アナフィラキシーショックであり、事前に予見することは困難であった。","改善策":"・外来での対応も迅速であり、特に問題なかったと思われる。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"○月２０日に意識障害、左半盲出現、椎骨脳底動脈狭窄、右後大脳動脈領域の脳梗塞指摘され、抗血小板薬内服中であった。下咽頭癌の治療の１環として胃瘻造設を行うために、翌々月１０日より抗血小板薬中止、ヘパリン１００００単位/日を開始した。その月の２４日１０時ヘパリン中止した。夕方と深夜に左上肢の脱力あったが、１時間以内に軽快した。ＭＲＩでは明らかな新規梗塞巣確認されず。胃瘻造設後のため抗凝固療法再開しなかった。","背景・要因":"施行時期については、脳梗塞発症後約２か月という時点で抗血小板薬を中止して行われた。","改善策":"・今回と同レベルの脳血管障害を有し、抗血小板薬・抗凝固薬を投与されている患者では、これらの薬物の中止を必要とする侵襲的・観血的処置を可及的に延期する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性（高い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は血圧低下に対して、０.３％イノバン注５０mLをシリンジポンプ使用で、右足背から２０mL/hでＤＩＶ開始した、３日後、１０mL/hに減量した。その夜、右足背点滴刺入部から内果にかけて内出血班様の状態みられた。腫脹なし。圧痛あり。点滴の差し替えを行った。その翌日、右足背の皮膚色が赤黒くなっていることに気付いた（７cm×２cm）。点滴差し替えから６日後、形成外科医の診察の結果、イノバンの点滴漏れによる皮膚組織の壊死が判明した。","背景・要因":"全身状態不良であり浮腫がみられていた。シリンジポンプを使用していたため、点滴漏れに気付くのが遅れた可能性があった。イノバンの点滴漏れが組織壊死につながる可能性があるという知識がなかった。","改善策":"・点滴漏れがあった場合、漏れた薬液に対して速やかな対応を行う。\n・ポンプを使って輸液を行っている場合は特に刺入部も含めてよく観察を行う。\n・血管外漏出マニュアルの内容の充実をはかり、注意すべき薬剤について再度教育を行う。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"不明","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、中心静脈挿入中であったが滴下不良となったため、右母指に末梢ライン確保した。留置後プロタノール、ドルミカムを投与した。翌日、深夜看護師は患者の末梢ライン挿入部周囲が腫脹・白色化に皮膚変色しているのを発見した。日勤看護師が医師に報告した。点滴抜去ガーゼ保護指示にて実施した。その翌日母指第一関節末梢が黒色化しているのを発見し、末梢壊死状態であった。","背景・要因":"看護師は第一発見者であったため、医師への報告は速やかに行っているが、看護記録に記載等がなく、１日の皮膚状態が十分に観察できていないため、継続ケアが不十分であった。薬剤による血管外漏出による血管壁・組織への影響等について危機意識が不足していた。報告体制について看護師間の伝達、上司への報告等が遅れた。","改善策":"・問題発生時は速やかに記録を行い、看護問題立案・実施・評価を行うことをで継続ケアの徹底を強化する。\n・薬剤種類による血管外漏出による影響について、学習会を行うことで、知識向上を図る。\n・特に重度心身障害者は病状が不安定である状況では、速やかにアセスメントを行いケアを実施する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性（高い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、心不全・肺炎の治療目的で入院し、入院当初より末梢静脈よりハンプ持続点滴、抗生剤、アミノ酸製剤の輸液を投与されていた。入院後、徐々に心不全悪化、血圧低下等を認め、塩酸ドパミン（カタボンＨｉ）持続点滴となった。患者は末梢静脈留置が困難であり、上肢のみならず、下肢にも留置した。また、１日で血管外漏出を認めることもあった。右大腿内側の留置抜去３日目（塩酸ドパミン投与から２週間後）に、同部位の発赤を認めた。主治医に報告し、指示にて直ぐにクロマイＰ軟膏処置を実施した。右大腿内側は潰瘍形成し、皮膚科を受診した。皮膚科では皮膚壊死と診断を受けた。","背景・要因":"スタッフに血管外漏出に関する知識・認識が無かった。患者は高齢で、動脈硬化が見られ、更に下肢静脈に留置したため、血管炎のリスクが高かった。患者は意識障害を認め、血管外漏出を生じても苦痛を訴えない。血管収縮剤カタボンHi、アミノ酸製剤アミグランドは血管炎を生じやすい。また、漏出した皮下組織の血管も収縮を生じる。輸液ポンプ使用中であった為、血管外漏出を生じても、注入が継続されてしまうことがある。","改善策":"・血管外漏出のリスクファクター（薬液、留置部位、患者側の要素など）についてスタッフ間で学習機会を持つ。\n・下肢静脈への留置は避ける。\n・留置期間を短くする・末梢静脈留置が困難な場合は、主治医と中心静脈留置等の対応を検討する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１０歳の患児の血管確保を昼に行い、シーネで前腕をテープで固定した。その日の夕方、深夜、朝と各勤務帯で担当看護師は患児の輸液を観察し、血液の逆流がなく自然滴下が良好で刺入部の腫れがない事を確認した。担当看護師が観察した際は特に変わりがなかったが、その約３時間後、面会に来た母親が、輸液刺入部の腫脹と前腕の腫れがある事を担当外の看護師に申し出た。確認すると患児は、手掌・手背・前腕にわたり腫脹しており、チアノーゼを認めた。主治医の指示により、温罨法行い、皮膚科受診の結果、経過観察となった。","背景・要因":"観察の必要性は理解していたが、患者訪床時に毎回観察出きていなかった。院内取り決めで、「輸液異常を看護師に知らせる事が出来ない患者に対し、手の周囲径を測定する」ようにしていたが、当該患者に実施されていなかった。","改善策":"・「輸液異常を看護師に知らせる事が出来ない患者に対し、手の周囲径を測定する」取り決めの励行と観察の徹底を行う。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は左前腕に血管確保していた。訪問時、昨日より浮腫増強があった。滴下不良、末梢冷感あり、ルートを抜針した。ルート抜針時、一部表皮剥離発見した。２cm×２cmの表皮剥離あり、その上部に黒色、２cm×３cmの水疱形成を認めた。","背景・要因":"循環状態が悪く、末梢冷感著明・浮腫が出現していたが、末梢ルート持続で点滴施行していた。","改善策":"・皮膚状態のアセスメントをし、ルート確保の部位を観察・ルート確保の必要性、ルート確保の方法の変更などを提案する。\n・全身状態不良であるため、点滴漏れも出現しやすいことを考え、観察をしっかり行う。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"これまで、患者はＨＣＣで、造影剤使用によってショックを起こしていた。今回、ＨＣＣの評価の為、造影CT目的で入院した。ショック時に対応する為、医師３名で付き添い、ＣＴ検査を施行した。施行中、ＨＲ８０台、意識清明であった。ＣＴ終了後、帰室時に、１階エレベーター前で、ＨＲ１００台に上昇、眼球上転し、呼びかけに反応しなくなる。点滴全開し、下肢挙上し、造影剤アレルギー疑いで緊急外来に移送。緊急外来にて、加療を行った。","背景・要因":"造影剤のアナフィラキシーショックであった。廊下やエレベーターという移動時に急変する可能性を考え、事前の前投薬の検討や救急体制を万全に整える必要があった。","改善策":"・ショックを起こす可能性が高かった為、医師、看護師付き添いの元、検査を実施した。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、減黄目的のＥＲＣＰ施行予定であったが、呼吸苦や肝機能障害に起因すると思われる体動が多く鎮静が必要な状態であった。事例発生３時間前にＲＴ施行予定であり、鎮静目的でセレネース１Ａ+生食１００mL点滴したが、入眠なく体動が激しいためＲＴは中止としていた。ＥＲＣＰ出棟前にも体動激しく、ストレッチャー移乗も困難であったためドルミカム１A+生食１００mLを手動で滴下開始し、検査室へ移動を始めた。半量滴下した時点で呼吸抑制が出現、モニター装着すると波形フラットであった。心臓マッサージを開始し処置室へ移動した。ＣＰＲ開始後、患者は自己心拍を再開した。","背景・要因":"鎮静下での出棟が必要であったが、セレネースに反応なかったことから他のレジデントに相談した上で、ドルミカムを選択した。希釈したドルミカムをポンプを使用せず手落しで滴下した。搬送時モニターはＳｐＯ２測定のみで、ＥＣＧモニターを装着していなかった。移動時バックバルブマスクを準備したことは呼吸抑制の危険性を予見したということであるから、予見したのであればドルミカムの効果の判定をする前に移動を開始した。時間に追われ十分に観察できる体制を作る前に行動した。","改善策":"・予見した危険度にあわせた対策を講じる。\n・次の処置の時間に遅れまいとするのではなく患者安全を第一と考えることができるように教育とシステムの問題を洗い出す。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は入院にて化学療法を実施していた。３８℃前後の発熱あり、腫瘍の評価を含め、ＣＴを行うこととした。以前、造影ＣＴ検査施行時に発疹があり、アレルギー症状出現の可能性を考慮して、単純ＣＴを予定していたが、本人より造影ＣＴを強く希望され、施行した。造影ＣＴ検査施行後、意識消失・血圧低下・失禁あり、心臓マッサージ施行し、３０秒程度で意識の回復を認めた。発疹・皮膚紅斑・呼吸困難などはなく、意識回復後は、全身状態が安定した。","背景・要因":"以前の造影ＣＴにて副作用あり、副作用に対する対策が不十分であった。","改善策":"・造影ＣＴ検査での副作用が考えられる場合、緊急対応できる体制をとり施行する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"点滴漏れあり。２日後、皮膚発赤・水疱形成時主治医報告、ゲンタシン塗布し様子観察していた。点滴漏れから４日後、小水疱を形成し発赤が軽度みられ、医師の指示でゲンタシン塗布後ハイドロサイト貼用した。この時皮膚の潰瘍化、欠損は見られなかった。点滴漏れから９日後ハイドロサイト除去した時、潰瘍形成しており皮膚科受診となった。","背景・要因":"点滴漏れ抜去後の皮膚の観察が不充分であり、観察や医師への報告や指示受け内容が看護記録に記載されていない。そのため継続した観察やケアができていない。状態変化や異常発見時の速やかに報告・情報共有ができていない。","改善策":"・日頃よりの医師と看護師間のコミュニケーション不足があるため看護師間、看護師と医師間、看護師と師長及び副師長間の報告し易い職場の土壌作りを行う。\n・日勤帯は主治医、夜間・休日は当直医への報告を徹底する。\n・医師、看護師のカンファレンス時の事例検討会を実施する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は反対足の手術目的のため再入院の予定があり、退院時に医師よりプロレナール中止と指示された。本人に退院時に説明に行くと、本人は「昨日の人に説明して貰ってるし、飲んだらいけないんでしょ。」と理解していた。本人、家族ともに理解していたため口頭にて中止薬の説明を行った。しかし、後発品のリマプロストアルファデクスで処方されていたため、患者は内服を中止せず、入院時まで内服していた。その結果、手術を延期することになった。","背景・要因":"患者はプロレナールは中止とは理解していたが、退院処方にはリマプロストアルファデクスにて処方されており、患者は名前が違ったため内服していいと思った。","改善策":"・内服薬を目の前で確認し、本人、家族ともに説明し、内服薬の薬袋にも記入する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害なし","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に末梢点滴が漏れて腫脹が見られた。患者は疼痛を訴えなかったため、氷や冷シップにて対応し軽減を図った。しかし、その後、体温４０.１度に発熱した。末梢点滴漏れによる蜂窩織炎が発症した。","背景・要因":"末梢点滴キープ中の患者の刺入部の観察を怠った。","改善策":"・刺入部の観察の徹底を図る。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"不明","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"２歳の患者は、人工呼吸器を装着していた。右足背末梢静脈から、アミノグランド、鎮静目的にマスキュラックス、ドルミカムを輸液ポンプとシリンジポンプを使用して持続点滴をしていた。前日の日中より、呼吸状態の悪化、痙攣発作を繰り返している状態であった。輸液ポンプの閉塞アラームが鳴ったが、刺入部の発赤、熱感、硬結を認めなかったため点滴を続行した。３時間後に輸液ポンプ流量異常アラーム、その３０分後に再度アラームあり、三方活栓を確認して続行した。その後、輸液ポンプアラームあり、刺入部右足背指先から下腿に腫脹、右第１から４趾足背部の白色変調認め、点滴中止の指示を受けた。ペミロック施行したが通過せず、輸液中止した。留置針は抜針せず、シーネ固定も外さずそのままとした。輸液ポンプの最初のアラームが鳴って８時間半後、右第１から４趾と足背、足底の一部が紫色にまだらになっているのを発見した。シーネ固定を外して、右足を挙上マッサージやタオルケットでの保温を行った。皮膚科医師により、減張目的で１０mm切開を施行した。","背景・要因":"準夜帯より何度も輸液ポンプ閉塞アラームが鳴っているが、刺入部の観察に終わり下肢全体の観察がされていない。輸液漏れを確認しているが留置針を残したまま、シーネ固定を外さない状態でその後約６時間経過している。当直医は状態報告を受けたが、下肢の変色、腫脹の報告はなく「輸液が漏れた」との認識で患者の状態を観察していない。患児は、血管確保が難しく差し替え困難な症例であったが、高濃度輸液と危険薬の３種類を同時点滴するには、副ルートや別の方法での血管確保を考えるべきであった。夜中に、小児科医を自宅から呼び出すことに躊躇した（当直は内科医）。","改善策":"・複数種の持続輸液が必要な場合、末梢血管確保は２ルート確保する。あるいは、ＣＶルートを確保する。\n・夜間帯の輸液管理はライトで照らし、刺入部の観察だけでなく血管外漏出が疑われる場合は、シーネを外して観察する。\n・血管外漏出が確認されたら、すぐに抜針する。\n・組織毒性の強い薬剤を使用する場合は、輸液ボトルに表示をするなどして観察を十分に行う。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａは朝食前のインスリンを処置室で自己注射した。その時、一緒の時間に処置室に来ていた患者Ｂのペン型インスリンの薬液量が必要量に満たない状況であった。すでに食事が来ていたため、看護師Ｃは焦り、他に同じ種類の注射を使用している人がいないか探した。患者Ａが同じ種類を使用していることに気付いた。看護師Ｃは、患者Ａのペン型インスリンのゴム栓の部分を消毒して患者Ｂに渡し、患者Ｂはそのペン型インスリンを使い自己注射を行った。","背景・要因":"看護師Cが、ペン型インスリン剤の複数患者での使用禁止と、その根拠の理解ができていなかった。また、病院からの情報の周知はしていたが、職員の根拠の理解についての確認が不十分であった。ペン型インスリンの薬液量が少なくなっていることを事前に把握できていなかったため、追加処方がされていなかった。インスリン施行時に、毎回残量を確認する必要があるが、明文化したマニュアルになっていなかったため、看護師の認識が薄かった。当日も、準備の時点で確認していないため事前に発見できなかった。使いまわし禁止について、患者への指導が不十分で、理解できていなかった。","改善策":"・ペン型インスリンを使用している場合は、日勤担当看護師が薬液の残量確認を行う。特に週末に切れることがないように、金曜日は月曜日までを考慮して確認する。また、注射の準備の時点で事前に必ず残量確認を行う。このことを業務手順に明記する。\n・医療技術の手技の変更や統一を行う場合、その根拠を必ず情報提供し、職員の理解や実施状況の確認を行う。\n・職員研修の内容や方法について、根拠が押さえられるように、実技や実験を踏まえて行うよう検討する。\n・ペン型インスリンは、患者ごとで使用し、複数での使いまわし禁止であることを患者指導で徹底する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"不明","段階":"実施段階","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、深夜に看護師を呼びベッドから降りようとしていた。妻に指示のロヒプノールを点滴投与することを説明し、６０mL/hで患者に投与した。約２０分後、モニター上ＨＲ３０台となり訪室し声かけに反応しなかった。気道確保し当直医師に連絡救急医師等にて挿管しＩＣＵ入室し治療し回復した。","背景・要因":"観察不足・モニターリング不足であった。","改善策":"・ロヒプノールの慎重投与、投与中の観察を徹底する。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害なし","段階":"その他","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"僧帽弁置換術後の患者は、せん妄を認め、ディプリバンの静脈投与による鎮静が行われていた。術後２日目の夜、心房細動となった。また、せん妄もさらに悪化し、薬物療法を行ったが、心房細動持続、せん妄も軽減しなかった。患者の安静を得るため、ディプリバンを投与することとなった。一般病棟には在庫として常備されていなかったため、ＩＣＵに借りた。輸液セットをつけて三方活栓につなぎ注射器に４mL（４０mg）吸引し、ワンショット静注した。医師はディプリバンを接続した三方活栓をロックした（つもりであった）。上級医も到着し、血液ガス検査の結果を確認し、他の処置をしていたところ、患者の呼吸停止に気付いた。すぐに心肺蘇生を開始し、数分後に心拍が再開した。確認すると、ディプリバンのつながれた三方活栓は実際にはロックされておらず、１００mL（ディプリバン５００mg）が数分間で注入されたことが判明した。","背景・要因":"ワンショットするつもりなのに点滴用のボトルを借りた。２０mLのアンプルを借りることもできたが、ＩＣＵの看護師が渡したのは１００mLのボトルだった。輸液ポンプをつけることなく三方活栓に接続した。患者が暴れていたので焦っていた。注射器に４mL吸引後、三方活栓をロックしたつもりであったがロックされていなかった。他の処置もあったため、再確認はしなかった。看護師も２人いたが、暴れる患者を押さえることに気を取られ、輸液等確認する余裕がなかった。夜間であり人も少なかった。","改善策":"・プロポフォールの危険性に関する注意喚起を行う（リスクを共有し、再発防止に役立てる）。\n・極力、一般病棟での使用を避ける。\n・使用する場合は、生体モニター装着、救急カートの準備等、充分な準備をし、不測の事態に備える。\n・密な観察で異常の早期発見に努める。\n・緊急時の救急コールを徹底する。\n・ワンショットするなら輸液セットで三方活栓につながない。\n・ワンショットするなら１００mLのボトルではなく、２０mLのアンプルを使用する。\n・輸液ポンプではなくシリンジポンプを使う（間違ってもフリーフローが起こらない、量も少ない）。\n・三方活栓に接続したなら、ロックの向きをダブルチェックする。\n・投与開始前に、医師・看護師で投与量のダブルチェックを行う。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性（高い）","段階":"その他","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、術後の創痛コントロールのために硬膜外ＰＣＡ（フェンタニル注１０A+アナペイン５０mL+ドロレプタン５mL+生食５２０mL）をベース４mL/h（ボーラス２mL/回）で使用し、３日後から静脈内ＰＣＡに変更、（フェンタニル２５mL+ドロレプタン５mL＋静脈用ケタラール２０mL＋オリベス２００mL）をベース３mL/h（ボーラス３mL/回）から徐々に漸減しベース１mL/hで投与していた。多少の眠気はあるが、歩行は点滴台を持ちながら自立できる状態でいた。静脈内ＰＣＡに変更から２日後、患者は、トイレに行こうとして立ち上がる際に、ベッドサイドテーブルを支えにして立とうとし、ベッドサイドテーブルが前方に動いたためバランスを崩し転倒した。転倒時に左眼をベッドサイドテーブルの横に置いてあった椅子の座面の角にぶつけた。左眼は結膜出血、疼痛、視野のかすみを認めたため、眼科を受診した。ＣＴの結果左眼眼球破裂の疑いがあり、同日角膜縫合術、強膜縫合術、結膜・強膜縫合術施行し、別の日に視機能の悪化防止と改善の目的で、網膜剥離に対する手術を施行した。","背景・要因":"患者は消化器疾患の術後であり、静脈内ＰＣＡで麻薬を持続投与されていた。歩行は自立していたが、静脈内ＰＣＡの影響から眠気があった。ベッドサイドテーブルは、キャスターにより可動性を保つことで安全に使用できるようにされているものであり、ストッパー等がなかった。そのために、ベッドサイドテーブルを支えに立った時、ベッドサイドテーブルが動きバランスを崩した。入院時の説明の中にベッドサイドテーブルが動くため、立位時に支えにしないようにすることや危険である旨の表示はしていなかった。","改善策":"・ベッドサイドテーブルに、「テーブルに手をついたり、体重をかけたりすると危険です」と表示し、入院時に説明用紙に記載したものを渡し説明することとした。\n・使用しないときは、ベッドから離した位置に置くようにし、患者がベッドから立ち上がる時に支えにしにくいようにすることとした。","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性（高い）","段階":"その他","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、円形脱毛症のため当院を受診した。ステロイド剤の全身投与を要するほど円形脱毛症の病態が強かった。ステロイド剤の投与方法として、入院してのパルス療法、内服、筋肉注射とあるが、副作用の出現や患者への負担を考え、筋肉注射での治療法を選択した。受診の当日と、その２週間後にケナコルト－A筋注用関節腔内用水懸注４０mg（１mL）１A筋注、２回目の筋肉注射の１ヶ月後、２ヶ月後にデポ・メドロール水懸注２０mg（１mL）２A筋注の指示にて看護師が実施した。受診から約半年後、左上腕部にステロイド剤筋注による副作用と思われる皮膚陥没の所見が認められた。更に５ヵ月後（受診から１０ヶ月後）、皮膚陥没範囲の拡大（陥没部３５×２３mm、脂肪萎縮部５０×４０mm）、腕の挙上等による痛み、皮膚萎縮部触れると痛みが出現した。","背景・要因":"ステロイド剤の筋注時の副作用として、注射液が脂肪層に逆流し皮膚陥没を起こすことがあるがその事を患者へ説明していなかった。また、筋注時の注意点として、筋肉量の少ない上腕ではなく、臀部を選択すること（女性は特に）、低用量で用いること、注射後脂肪組織への逆流を防ぐために、注射部位はもまないことなどが実施する看護師に周知されていなかった。","改善策":"・警鐘事例として、医療安全レポートを発行し、院内に周知した","記述情報":"その他の薬剤","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"その他","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"健康管理センター依頼のマンモグラフィー撮影の際、事前登録してある名簿から、名字だけを見て別の受診者を選んで撮影した。また就業時間内にフィルム整理を終わらせることに気をとられ、きちんと名前を確認せずに袋にしまい、健康管理センターに送った。健康管理センターでの事務処理中にフィルムと袋の名前が違っていることに気付き、連絡を受け訂正した。読影前の事務処理中に間違えに気付いて訂正したため、受診者の結果に影響はなかった。","背景・要因":"当日の受診予約者が多数であった為、前日に受診者情報を事前登録名簿から選ぶ際の受診者情報の確認不足があった。当日予約している方のみ受診するという思い込みがあり、フィルムをしまう際の確認不足があった。就業時間内に終わらせようとしたための注意力散漫があった。","改善策":"・今後は、撮影する際に受診者情報を登録する。\n・フィルムを袋にしまう際には、フルネームで再度確認する。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"Ｘ線検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"救命救急センターＩＣＵの患者３名のポータブル撮影を施行した。いずれも胸部正面臥位の依頼であった。医師、看護師立合いのもと３名の撮影を行った後、ＩＰ（イメージングプレート）を患者ごとに識別するため、依頼票をＩＰのクリップにそれぞれはさみ、画像読取装置にかけた。３人中、２番目と３番目に撮影した患者の画像が逆ではないかと医師より連絡があり、２名の画像を確認したところ、逆に読み取りサーバーに配送していたことが判明した。","背景・要因":"救急病棟の看護師と共に二重確認、指差し確認を行っていなかった。撮影終了後、依頼票をＩＰのクリップにつける際に、依頼票の患者名とネームプレート等とを確認をしていなかった。また、患者と依頼票の名前が同一人物と無意識に思いこんでおり、そのまま依頼票をＩＰにつけた。","改善策":"・ネームプレート・依頼票を見ながらの指差し確認を徹底し、さらに看護師との声だし確認を行う。\n・撮影前だけでなく、ＩＰクリップにつける際にももう一度確認を行う。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"Ｘ線検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"整形外来より左肋骨２方向の撮影指示があった。撮影時患者本人に確認したところ右肋骨が痛いと訴えあり、触って確認し右肋骨を撮影した。診察ではやはり左肋骨が痛いと訴えがあり、左肋骨を再撮影した。","背景・要因":"照射録の確認不足があった。患者との意思疎通がかけていたと考えられる。医師への確認不足があった。","改善策":"・医師への確認を徹底する。\n・照射録確認の徹底と患者の意見と食い違いがあればカルテと確認する。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"Ｘ線検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術後股関節撮影にて殿部の下にカセッテを挿入する際、自分を含めて３人ほどで患者の殿部を上げた。上げ方が不十分だった気がしたが、カセッテを挿入した。挿入時に少し抵抗を感じた時に尿カテーテルを一緒に押してしまいカテーテルが抜けた。","背景・要因":"体を充分に上げないでカセッテを挿入した。尿道カテーテルの位置の確認不足。","改善策":"・カテーテルの位置を確認する。\n・身体を充分に上げてからカセッテを挿入する。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"Ｘ線検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"小児胸腹部臥位ＡＰの撮影をすべきところ、小児であり器具を用いての撮影となり、立位ＰＡで撮影した。小児用の器具を用いて撮影する時は立位ＰＡで撮影すると思い込んでいた。画像は左右反転し、体位もオーダーと異なってしまった。医師からの指摘で発見された。患者への実害はなかった（何らかの影響を与えた可能性は否定できない）。","背景・要因":"業務手順を遵守していない、オーダー確認を徹底していない。","改善策":"・業務手順の遵守、オーダー確認の徹底。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"Ｘ線検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"撮影した腹部臥位の写真が左右反転で出力され、医師の指摘で気付いた。診察は左右反転していることを認識の上行われ、無事終了となった。その他の画像は担当医師に連絡の上、差し替えを行った。","背景・要因":"装置が新規導入され、稼動して間もないこともあり、反転出力に変更された原因は不明。","改善策":"・業者に確認を依頼。\n・しばらくはマーカーを使用し反転の有無の確認をした。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"Ｘ線検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"立位の消化管透視を行うため検査台に踏み台を取り付け、外れないことを確認し垂直にした。患者が踏み台に上がると、片側のロックが外れ踏み台が斜めになり１５センチほど下がり床についた。患者は手すりを持っており、技師と看護師がそばにいた為問題なく無事検査を終えた。","背景・要因":"踏み台が確実に固定位置に入っていなかったことが考えられる。","改善策":"・カチッと音がするので、目と耳でしっかり確認するように、取り付けの際に注意を促す文書を掲示した。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"Ｘ線検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"歩行器使用中の患者を室内に誘導後、検査技師は検査準備のため患者より離れていた。患者が一人で、検査台に上がろうとし、昇降台に右足をぶつけ、裂傷受傷。その後、後方に転倒した。右足裂傷は縫合処置を要したがそれ以外の受傷はなかった。","背景・要因":"患者のアセスメント不足による判断ミス。観察・注意力不足。","改善策":"・身体可動性障害のある患者の検査時は、最初に付き添って臥床を促す。\n・移動の際は患者に介助する旨を伝え、介助できるまで移動を待ってもらうように協力を求める。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"Ｘ線検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＥＤチューブ挿入のため透視装置のウォーミングアップを実施中にＸ線がまだ出力されている間に、医師、看護師、患者が撮影室内に入室し被曝した。撮影室外鍵は施錠され照射中ランプが点いていたにもかかわらず、担当医師が鍵の無い操作室側より入り開錠し撮影室に入った。その時、担当技師は救急患者の撮影に携わっていて不在であった。","背景・要因":"医師と技師の連絡不足が原因と思われる。また医師のＸ線管理区域での安全管理の認識不足にも原因があり、操作室側の入口ドアの照射中表示も無かった。","改善策":"・撮影室の施錠は必ず確認する。\n・操作室側のＸ線発生中の表示方法を分かり易いように改善する。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"Ｘ線検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"技師３名でＣＴ検査を行っていた。患者本人が病棟の看護師同伴でＣＴ室にきたが、前患者の撮影途中であったため、Ａ技師がＩＤカードだけ預かり、ＣＴ室前で待機してもらっていた。前患者の撮影が終わり、Ｂ技師は患者の画像処理を行っていた。Ａ技師は患者の搬入を行っていたが、その際、預かっていたＩＤカードをＲＩＳ端末のカードリーダーに展開せずに患者搬入を行っていたため、ＲＩＳ端末には前患者のデータが表示されたままだった。Ａ技師とＣ技師の２人で患者の搬入・名前確認を行った。患者本人であることを確認した後、操作卓にいたＢ技師にＩＤカードを渡したが、ＩＤカードを使用せず、ＲＩＳに展開されたままであった前患者のデータをそのままＣＴ装置に登録して検査を開始した。Ａ技師も一緒にその場にいたが、ＣＴ装置の患者登録名は確認していなかった。患者のＣＴ検査終了後に、放射線科医の方から患者の画像が転送されていないと指摘され、確認したところ、前患者名で検査施行をしていたことが判明した。そのため、前患者に送られた画像を削除し、患者本人のデータに書き換え、再送信を行った。","背景・要因":"慣れない作業での新人の確認不足があった。","改善策":"・パソコンで自分の仕事の確認を行なう。\n・ワークシートに自分の仕事内容のチェックをしていき、漏れがないように仕事を行う。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＣＴ検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＣＴ検査のオーダで撮影部位は「胸腹骨盤」であったが、「胸部」のみと勘違いし、撮影を終了してしまった。その後医師の指摘で部位間違いに気が付いた。後日患者の都合の良い日に来院していただき、部位間違いをしてしまったことを医師が説明し、再撮影を行った。","背景・要因":"確認が不十分であった。","改善策":"・撮影部位の確認を強化する。\n・検査内容を確実に把握する。\n・同一検査に携わる他職種間で患者名、検査内容、その他の情報を共有する。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＣＴ検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"頭部ＣＴ検査時に転落防止用マジックテープで固定をする。内部で腕などを動かせるスペースは空けておいたが、その際、体と接する面にマジックテープが向いていた。検査中に腕を動かすことで、腕に擦過傷を生じた可能性がある（受傷場所がＣＴ検査中なのかは不明）。","背景・要因":"マジックテープの硬い面が内側に向いていた。患者の肌が弱かった。","改善策":"・マジックテープの硬い面が直接体に当たらないように向きを変更し、部内全体には注意情報を配布した。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＣＴ検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"造影ＣＴの依頼があり胸部〜腹部・骨盤部、下肢の撮影を開始。造影開始・撮影開始の器械操作をしたが、造影剤が注入されないため点検すると、「全量注入」ボタンを押していなかった。一旦停止して、前段階に戻って再度開始したが、十分に造影されていない画像となった。胸部から撮影しなおそうと器械操作をしたが、腹部・骨盤部の撮影になってしまった。この事態を収拾するための器械操作をするつもりが、隣のボタンを押そうと思って「検査終了」ボタンを押してしまい、下肢の撮影をできなかった。造影剤をこれ以上使用することはできないと医師が判断し、結局、胸部と下肢の撮影を断念した。","背景・要因":"放射線技師は基本的な器械操作手順を熟知していなかった。間違いに気付きあわてて器械操作を間違えた。器械操作の習得状況を評価されていなかった。","改善策":"・器械の基本的な操作技術の確認をする。\n・操作手順書、マニュアルを再点検し、周知する。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＣＴ検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病診連携の患者の造影ＣＴ検査を施行した。造影剤使用前の問診（アレルギーの有無を含む）を行い、問題が無いことを確認した。造影前のライン確保を常勤内科医師に依頼し穿刺を行った。この時医師から患者へアルコール綿の使用についての問診の有無は不明である。ライン確保の難しい患者であったため、４回の穿刺で静脈の確保ができた。この間すべてアルコール綿を使用した。造影検査中及び検査後に患者に容態の確認を行ったが特に問題なかった。検査後、ラインの抜去は外来の看護師が行ったが、この時の患者へのアルコール綿使用についての問診の有無は不明である。ブラッド絆を４箇所貼付附したが、確保できなかった３箇所は軽い内出血の状態であり、腫れの確認はできなかった。患者が帰宅後、患者家族から「初診の申し込みでアルコール綿にアレルギーがあると書いたのに、事務から看護師に伝わっていないのはどういうことか」との電話があり、患者がアルコール禁であることが判明した。電話があった時の患者の状態は穿刺部位の腫れがあったとのことであった。","背景・要因":"来院時に患者が診察申込書に「アルコール禁」と記載したにもかかわらず、事務から現場へ口頭で伝わる仕組みが無かった。検査前に患者に行った造影剤の問診では薬物アレルギー無しに丸をつけていた。担当した検査技師が、患者に対しアルコールに対するアレルギーの有無のチェックを行わなかった。","改善策":"・患者の自宅からの報告であったため、患者に対する処置は行っていない（患者とは電話をしているが連絡が取れない）。\n・今後は、受付時の申込書にアレルギー歴を書かれた場合には、事務から現場に口頭で伝わる仕組みをつくる。\n・造影検査時は担当する検査技師が患者にアルコールに対するアレルギーの有無をあらかじめ聞き、アレルギーがある場合はアルコール綿を片付ける。\n・「アルコール禁」と書かれた札を穿刺キット内に用意する。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＣＴ検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"体幹部のＣＴ造影検査の際、右腕の肘静脈から造影剤を注入した。インジェクターのセンサーに変化はなくそのまま投与し、検査を終了した。その後診断医から画像上で造影されていないことを指摘された。診断医とともに患者の容態を見たところ、右腕上腕が腫れていることを確認した。患者から痛みがないとのことで、診断医の判断で経過観察とした。患者には、検査で造影剤が漏れ、腕が腫れたことを説明し、後日主治医の判断で再撮影の可能性があることを知らせた。","背景・要因":"ＣＴ造影検査時の造影剤注入状況確認不十分。","改善策":"・造影後の画像確認の徹底する。\n・注入圧の確認する。\n・放射線技師は画像の撮影範囲、造影の有無を確認する。\n・看護師は患者の容態、状態、造影剤注射箇所を観察する。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＣＴ検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血管造影検査中のＣＴ撮影があった。ＣＴ撮影の際にスキャンを途中で中断する事態に陥り、スキャンを停止させた。事態を確認するため放射線技師および医師が検査室内に入ったが、実際は操作ミスによりスキャンが停止されておらずそのままスキャンをした。","背景・要因":"検査室内にいた放射線技師および医師はプロテクターを着用していたが、患者に無用な被ばくを与えた。ミススキャン後、再度確認して、ＣＴ撮影を行った。","改善策":"・停止すると照射ランプが消えるため、スキャン停止時時には消えたことの確認を行う。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＣＴ検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＣＴ造影検査の入院患者は看護師・家族と共に受付にきた。同意書と禁忌のコメントが無いことに気付かず受付をし案内した。検査終了の頃コメントの有無を確認していないことに気付き依頼表を確認したが無かったため、ＣＴ担当者に連絡した。同意書は看護師が持参していた。","背景・要因":"確認が不十分であった。緊張していた。受付をする前に患者が看護師に「体がふらつくのになぜ車椅子に乗せないのだ！」と怒鳴っていたためそちらに気をとられてしまった。","改善策":"・確認する。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＣＴ検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＭＲＩの患者の「造影検査説明同意書」のインプリンターが別人の名前であった。看護師が患者に確認すると、外来受診終了後、ファイルに本人の受診カードと他の患者のカードの２枚が入っており、受付事務に伝えた。自宅に帰って説明同意書の名前が違うことに気付いたので、×をつけて持ってきたとのことであった。","背景・要因":"泌尿器科受付に連絡した。本人確認はできたので検査はそのまま行った。","改善策":"・不明。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＭＲＩ検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"股関節ダイナミックＭＲＩの撮影において左股関節を撮影すべきところ、右股関節を撮影してした。過去の画像を閲覧し数日前に右股関節を撮影しており、フォロー撮影と思い込んだ。オーダーのコメント欄に左股関節と指示があったが縮小表示の際オーダー画面をスクロールしないと見えない最終行に記載されており見落とした。主治医の指摘で分かった。患者への実害はなかった(何らかの影響を与えた可能性は否定できない）。","背景・要因":"オーダーを全画面表示で確認するというルールが不明確であった。検査前患者に確認していなかった。","改善策":"・オーダーは全画面表示で確認する。\n・オーダーのコメント欄は必ず確認する。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＭＲＩ検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者確認し、胸部Ｘ—Ｐ撮影後にＭＲＩ検査を行なう。ＭＲＩ検査チェック用紙でチェックし、検査を始めた。Locator（位置決め画像）撮影時、アーチファクトがあるため患者の身体を確認したところエレキバンの取り忘れがあった。エレキバンを外し、検査を続行した。障害は発生しなかった。","背景・要因":"救急センターでは、患者の着ているものから病院の検査着に着替えて身体に湿布剤等が貼付してないか、念入りにチェックしているが、このときは分かりにくかった。","改善策":"・看護師は更衣のときに十分に確認をする。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＭＲＩ検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"意識レベルが低下している入院患者の頭部ＭＲＩ検査で、位置決め画像を撮影後に左眼眼窩内付近に金属アーチファクトが見つかり、外部観察を行ったが金属は身につけておらず、頭蓋内に金属があることが判明し検査を中止した。患者には影響がなかった。","背景・要因":"ＭＲＩの事前チェック表で金属の確認を行ったが意識レベルの低下している患者の体内の金属チェックは十分出来なかった。","改善策":"・効果的な対策は難しいかと思われるため、確認した時点で速やかに検査を中止する。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＭＲＩ検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＭＲＩ検査前、問診表のチェック項目の見逃しにより、補聴器を撮影室に入れてしまい同機械を破損させてしまった。","背景・要因":"急ぎの臨時検査が数件重なった為、検査を急いでしまった。","改善策":"・余裕を持った検査の出来る環境の整備。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＭＲＩ検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肝シンチで、前の患者を撮影した状態で、次の患者の位置合わせをしたため、収集する検出器が逆になった。検査中に気付き、元に戻し撮影した。ダイナミック画像が撮影できなかったため、計算ソフトが使用できず手計算の報告書となった。","背景・要因":"前の患者を撮影した状態で、そのまま次の患者を寝台に寝かし位置あわせをした。","改善策":"・検出器の確認徹底。\n・検出終了時はホームポジションのボタンを押して検出器位置初期状態にもどす。\n・検出器の間違いを極力減らすためにテープを貼り、「１」と「２」の区別を明確にする。\n・片側の検出器収集であったが両側の検出器で撮影する機能に変更する。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"核医学検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＲＩ検査予定だった患者の放射性同位元素の発注忘れに気付き、検査は中止となってしまった。","背景・要因":"検査前日の薬の発注業務手順、仕組みに問題があった。検査前日の業務マニュアルが無かった。","改善策":"・検査予約票に薬の発注チェック項目を追加し二重チェックする。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"核医学検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１週間、脳槽シンチ検査後の患者のオムツが回収予定であったため廃棄物容器にはＲＩ回収中の表示がされていた。最終日、廃棄物容器を開けてみると空になっているのを発見した。業者が通常経路で回収してしまっていた。オムツを探したところ廃棄物保管庫にて確認した。ＲＩオムツの可能性があるものと判断し全ての袋をＲＩ室にて半減期期間保管する事となった。","背景・要因":"不明。","改善策":"・不明。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"超音波検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＵＧＩの検査が予定されていたが、２時間早く施行した。終了後、患者より、本日エコーが入っていると聞かされた。バリウムを飲んだ為、腹部エコーが出来なくなり、主治医に連絡。本日のエコーは中止になった。","背景・要因":"予約制の検査を予約時間外で行う場合、主治医に確認後、実施するよう徹底する。","改善策":"・予約の検査を時間前に行う時は、他の検査の有無を確認後行う。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"超音波検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、癌の多発転移による腹部・腰部・背部痛があり、デュロテップＭＴパッチ６．３mg（４．２mg１枚と２．１mg１枚）を貼付していた。担当医は、患者が数日間発作性胸痛を訴えたため、循環器内科を紹介した。循環器内科医師は、心エコー検査をする際、デュロテップＭＴパッチが左胸部に貼られているのを見て、検査の妨げになると思い、左胸部から剥がし、右胸部へそのままの状態で貼付した。患者は、心エコー検査を終え病室に帰室した。病棟担当看護師が、フランドルテープを張り替えるため訪室した際患者から心エコー検査時に医師がデュロテップＭＴパッチを剥がして反対の胸に張り替えたとの報告を受けた。病棟担当看護師は、デュロテップＭＴパッチが、患者のどこにも貼付されていないことに気づき、心エコー室に電話連絡したが誰もいなかったため、直接心エコー室に行き、機器周辺を捜したところ、心エコーを行うベッド脇のゴミ箱からデュロテップＭＴパッチを発見した。","背景・要因":"デュロテップＭＴパッチは、一度剥がすと粘着力が弱まり、再貼付しても剥がれやすい。一度剥がしたデュロテップＭＴパッチの再貼付の統一した方法がない。デュロテップＭＴパッチは、薬剤名が薄くシートに印字されているが、麻薬の表示がないため、麻薬とはわかりにくく、間違って一般ゴミとして処理された。剥がれたデュロテップＭＴパッチは、心電図の電極と似ており、暗い心エコー室の中では見分けがつきにくい。病棟担当看護師は、デュロテップＭＴパッチが貼付されていることを循環器内科医師に伝えず、循環器内科医師もデュロテップＭＴパッチを張り替えたことを病棟担当看護師に伝えなかった。","改善策":"・一度剥がしたデュロテップＭＴパッチは再貼付せず、新たなデュロテップＭＴパッチを貼付する。\n・デュロテップＭＴパッチが、麻薬であることがわかるよう麻シール（麻は赤字で赤○で囲ってある）をデュロテップＭＴパッチを貼付した表面に貼る。\n・医師、看護師は、患者状態や症状、使用薬剤等のコミュニケーションを図る。\n・看護師は、デュロテップＭＴパッチが検査、治療の妨げになると考えた場合、事前に張り替えを行う。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"超音波検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"セカンドオピニオンに伴う検査画像をＣＤに書き込む際、他の患者のデータも一緒に書き込んでしまった。紹介先の病院より問い合わせで事故が発覚した。紹介先の病院に謝罪し、ＣＤの破棄をしてもらった。","背景・要因":"ＣＤ作成時の確認不足があった。ＯＳのバージョンアップに伴い、放射線科内のＰＣで確認作業が出来なかった。","改善策":"・ＣＤ作成時・作成後の確認作業を徹底する。\n・ＣＤ作成業務に携わるスタッフへ注意を促した。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"不明","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"撮影室（更衣室）に患者を呼びいれ、その間にファイルと電子カルテとＣＲにて、２人で患者確認を行っていた。その間に患者が更衣室から撮影室に入るドアを開けて入ったが、その時に指を挟んだ。ドアが閉まる音がしたので、撮影室に入ると、患者がうずくまっていたので、声をかけたら指を押さえており、出血していた。","背景・要因":"不明。","改善策":"・患者入室、退室の際にも声をかけるようにする。\n・患者観察のよりいっそうの徹底を図り、再発防止に努める。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"不明","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"全身麻酔下で左手有棘細胞癌の手術を行った。医師は切除した組織の一部を術中簡易検査へ提出し、残りの組織をホルマリン固定するように看護師へ指示を出した。看護師は受け取った組織をガーゼに包んで預かったが、指示を受けたことを忘れてしまい、手術終了後そのまま処理をしてしまった。翌日、組織を提出するための依頼表が残っており提出されていないことがわかった。","背景・要因":"確認方法が曖昧であった。また、手術室での病理組織検体の取り扱いについて基準がなく、提出方法は診療科毎に違いがあり、統一されていなかった。","改善策":"・病理組織検体の提出方法が診療科により異なる為、手術室退室時に標本数、提出状況を医師、看護師の双方で確認する。\n・病理組織検体の提出方法についてマニュアルの整備を行う。","記述情報":"病理検査","具体情報":"","分類":"検体提出忘れ","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"手術標本","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"確定診断及び治療方針の決定のため、小児外科の医師が全身麻酔科下に経皮的肝生検を施行し、肝臓から検体を採取しホルマリン容器に入れて病理部検査室に提出した。病理部検査室で、臨床検査技師が組織検体と病理組織診断申込書の受付を行った。同日、検体処理用の机の上で、ホルマリン容器内に約２cmの長さの検体が入っているのを確認した後、ホルマリン容器の蓋を開けて、ピンセットで検体をつまみ出し、検体処理用のカセット内に移そうとしたところ、ピンセットのつまむ部分がはじけ、検体を見失った。現場を探したが、検体が見つからず、小児外科へ連絡し検体を紛失したことを報告した。","背景・要因":"処理作業中に検体から目を離した。検体処理を行っていた臨床検査技師は、ホルマリン容器内に、患者から採取された約２cmの長さの検体が入っているのを事前に確認しており、検体が紛失したのは、同技師の検体処理作業中であることが明確であり、注意力不足であった。また、ピンセットで検体をつまんだ状態で、検体から目を離し、検体番号の確認を行っていたため、検体がはじけ飛んだ方向を目視していなかった。検体を見失った際の、捜索の手順を確立していなかった。","改善策":"・作業机の脇にある染色用の水槽内（常時、水道水が循環している）へ検体が飛んだ可能性もあり、水槽からの流出防止策をとる。","記述情報":"病理検査","具体情報":"","分類":"検体紛失","事故の程度":"不明","段階":"生検標本","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"子宮体癌の精査のため子宮頚部及び体部掻爬を施行した。頚部組織が採取できず、子宮体部組織のみを病理組織診断検体として提出し、検体処理操作を行った。翌日パラフィンブロック作製およびスライド標本作製を行い、病理診断原案を作成した。子宮内膜癌としては奇異な組織像（消化管癌類似、骨・軟骨成分有り）であったため、取り違え及び他検体の混入を疑い、同じ日に受付をした標本をすべて確認したが、該当する検体はなかった。主治医から臨床情報を詳細に聴取し、子宮体癌の可能性が高いことを確認した上で、最終病理診断（Endometrioid adenocarcinoma）を行った。翌月、拡大子宮全摘術を施行し、子宮から摘出された組織（約６×５ｃｍの子宮体部の隆起状肉眼病変あり）が病理部へ提出された。パラフィンブロック作製／スライド標本作製を行い検鏡をしたが癌組織は見つからず、残余組織検体からも追加切り出しを行い検鏡したが癌組織は見つからなかった。そのため、前回の標本作製過程を再度検証した結果、２例の標本（大腸癌組織、骨・軟骨組織）が生検時の組織像と確認され、それらが混入した可能性が考えられた。また、検鏡したプレパラート上には混在した組織のみであることから、元来の子宮内膜組織が作製中に紛失ないし、パラフィンブロックのパラフィン置換過程で消失していると考えられた。悪性所見はなく子宮内膜ポリープであったが、子宮内膜はかなり肥大しており最終的には摘出すべきだったと判断された。","背景・要因":"原因は不明であるが、病理標本作製過程において、検体の紛失・混入の危険性は常にあり、もっとも危険性の高いのがパラフィン置換過程である。病理部では、生検材料等の小さい検体の紛失・混入を防止するため、検体を標本カセットに入れる際、キメの細かいメッシュの袋を使用し、加えて半分折りにすること、検体個数の確認をすることで対応している。今回は検体紛失及び他検体混入が同時に発生した極稀な事例と考えられた。","改善策":"・病理組織標本受付作製過程における検体確認を厳格に行う。\n・病理組織診断担当者と検体提出臨床担当者との密なコンタクト・情報交換を行う。","記述情報":"病理検査","具体情報":"","分類":"検体の混入","事故の程度":"障害なし","段階":"手術標本","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来新患担当医師が、診察室で患者Ａの乳房腫瘤の悪性の可能性を考えて、診断目的の針生検を施行した。採取した検体を入れたホルマリン入り検体瓶を看護師に渡した。次の受診患者Ｂの乳房腫瘤も悪性が強く疑われたため針生検を施行。採取した検体を入れた検体瓶は看護師に渡した。いずれも検体瓶に名前を書いていたかどうかは不明である。看護師は、検体瓶とオーダー発行後に出力された検体ラベルとを照合して、検体瓶に検体ラベルを添付して病理診断科に検体を提出した。後日、患者Ａの病理所見は乳癌、患者Ｂの病理所見は線維腺腫であった。２ヵ月後、患者Ａに乳房部分切除を施行した。術中検体病理標本で線維腺種の診断であり、悪性所見が含まれていなかったため、外来での針生検の検体の取り違えの可能性を疑った。患者Ｂの生検結果は、所見上悪性を強く疑うにもかかわらず線維腺腫との診断であったため、再診時にもう一度針生検を行い乳癌の診断となっていた。この経過から２人の患者の針生検の検体を取り違えていたことがわかった。","背景・要因":"病理組織診検体への患者標識の検体ラベルを貼り間違えた可能性がある。採取検体を入れる検体瓶に患者氏名を記載していたかどうか、定かでなく、記載していなかった可能性がある。検体採取場所と検体ラベル出力場所とは違う場所であるため、検体採取場所では検体ラベルを添付できない。検体ラベル出力機に複数患者の検体ラベルが出力されている場合があり、検体瓶に貼り間違えた可能性がある。病理検査室での受付時に取り違えた可能性も否定できない。","改善策":"・病理組織診検体への患者標識方法を改善する。\n・検体瓶に検体採取時に患者氏名を記入することを徹底する。\n・検体採取時には、検体瓶の患者氏名が正しいことを医師と看護師と患者とでチェックする。\n・検体を採取する処置室・診察室に検体ラベル出力機を設置し、採取場所で検体ラベルを貼付するように改善する。","記述情報":"病理検査","具体情報":"","分類":"検体取り違え","事故の程度":"障害残存の可能性（低い）","段階":"生検標本","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"乳腺穿刺細胞診において、細胞検査士３名および病理医１名で検討し、class５Adenocarcinomaと診断した。２４日後に乳癌の診断のもとに手術が施行され、病理細胞検査を行った。免疫染色(γ-Sma)も加えて精査したが、癌は認められず、限局性の結節を形成した硬化性線症と病理学診断を行った。","背景・要因":"今回の症例は細胞学的に悪性と良性の鑑別が非常に困難であったが、多数の腫瘍性細胞が出現しているものの、比較的細胞異型が弱いこと、筋上皮細胞の確認などから、疑陽性の範疇でとどめるべきであったと考える。今後は診断の補助診断として、免疫染色や特殊染色を積極的に取り入れることとした。細胞診断の結果で手術が適応となった症例については診断をより正確なものとするために、主病巣について術中迅速組織診断を行うことが重要である。","改善策":"・年々乳癌は多くなり、細胞診断検査も増加することが予測される。また、腫瘍も多彩な形態をとり、細胞診断の重要性も増すことから、今後、当院症例の細胞像における再検討を中心に、学会や外部研修参加を積極的に行い、診断力を養う。乳腺に限らず他の検体においても細胞診断における専門的な知識の集積を今以上に行うことが必要と考える。","記述情報":"病理検査","具体情報":"","分類":"判定違い","事故の程度":"不明","段階":"手術標本","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左副鼻腔病変に対して左上顎洞篩骨洞根本手術を行った。迅速病理検査のパラフィン標本結果は「炎症性変化、腫瘍性病変は認めない」であり、通院にてフォローしていた。２ヵ月後の外来受診時、鼻出血・血性痰があり、ファイバースコープ等で観察したところ炎症性のポリープと思われる病変を認め消炎剤等の処方をした。その後、受診時にも出血が続くため鼻内焼灼処置を行い、腫瘍の可能性も考え病変の一部を生検して病理検査に提出した。患者は左眼瞼周囲と頬部の腫脹が出現したため来院した際に、病理検査の結果が悪性黒色腫の疑いで免疫染色中となっており入院となった。ＭＲＩを施行したところ、腫瘍は左上顎洞に充満し胸部及び眼窩内に突出していた。この時点で前回手術時の入院カルテの内容を確認したところ、手術時に採取した永久標本から悪性黒色腫との病理診断の結果が報告されていることが判明した。","背景・要因":"術中迅速検査のパラフィン標本結果と永久標本の病理診断結果はほぼ同時に報告されていたと考えられるが迅速検査の結果のみで判断したと考えられる。検査結果をカルテに綴じるのは病棟クラークがするシステムになっていたため見落とされたままカルテに綴じられたと考えられる。","改善策":"・当該科では病理組織検査結果は必ず主治医に渡し確認してからカルテに綴じ込む。\n・退院サマリーは病理検査の報告書を確認してから記入し、科長の承認を得る。\n・病理組織の診断と臨床診断とが異なる場合は報告書に注意喚起する表示をする。\n・結果を受取日記入と受け取った者のサインをする。","記述情報":"病理検査","具体情報":"","分類":"検査結果見忘れ／見落とし","事故の程度":"障害残存の可能性（高い）","段階":"手術標本","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"膀胱癌・左尿管腫瘍のため、左右の尿管断端迅速診断において、オーダリング上は臓器１：左尿管臓器２：右尿管と入力されていたが、依頼書には１右（小）、２（大）と左右が逆に記載されており、病理部では依頼書の番号に従って診断し報告書を返却した（報告書には＃１→尿管、＃２左尿管とオーダー入力通りの番号で臓器が表示されていたため、医師が左右逆に診断したのではないかとの疑念を生じ、病理部に問合せたところ、オーダリング上の不備（臓器番号と診断上での通し番号が混同しやすい画面になっている）が判明した。迅速診断であったため、電話連絡と紙による報告書により正しく診断が伝達されており実害はなかったが、オーダリング上の画面のみで処置がされていた場合は事故に繋がった可能性がある。","背景・要因":"オーダリング上の報告画面の１、２などの番号は臓器の数の意味でしかないことを提出医師は知らなかった。、報告画面の番号と診察上の通し番号が必ずしも一致していないため、誤認しやすい。","改善策":"・オーダリング上の報告画面の１、２などの番号を表示させないようなシステムを検討が必要である。\n・オーダリング上必ず左右を選択するよう、「左○○」、「右○○」など臓器項目を決定した。","記述情報":"病理検査","具体情報":"","分類":"入力間違え","事故の程度":"障害なし","段階":"術中迅速組織診標本","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"これまで、造影剤使用によってショックを起こしている肝臓がんの患者。今回、肝臓がんの評価の為、造影ＣＴ目的で入院。ショック時に対応する為、医師が３名付き添いＣＴを施行した。施行中、ＨＲ８０台、意識清明であった。ＣＴ終了後、帰室時に、１階エレベーター前で、ＨＲ１００台に上昇、眼球上転し、呼びかけに反応しなくなった。点滴全開し、下肢挙上し、造影剤アレルギー疑いで緊急外来に移送した。緊急外来にて、イノバン１０mＬ/h、酸素（リザーバーマスク）開始した。ＨＲ１２０〜１３０台、血圧５０台、ＳＰＯ２は７８〜８２％で経過。ソルコーテフを側管から点滴し、ノルアドレナリン３mＬ/hで開始した。呼びかけに反応あり。その後、ＳＰＯ２は９６〜９８％に改善した。血圧５０〜６０台、ＨＲ１４０〜１５０台となり、イノバン８mL/hへ減量、ノルアドレナリン５mL/hに増量となった。バルン挿入後、緊急病棟へ移送した。","背景・要因":"ＣＴ造影剤のアナフィラキシーショック。","改善策":"・ショックを起こす可能性が高かった為、医師、ナース付き添いの元、検査を実施した。廊下やエレベーターという移動時に急変する可能性を考え、事前の前投薬の検討や救急体制を万全に整える必要があった。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＣＴ検査","事故の程度":"障害の可能性（低い）","段階":"造影剤・検査薬","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胃癌再発を認め、入院にて化学療法を行っていた。３８℃前後の発熱あり、腫瘍の評価を含め、ＣＴを考慮した。以前、造影ＣＴ検査の実施時に発疹あり、アレルギー症状出現の可能性を考え、単純ＣＴを予定していたが、本人より造影ＣＴを強く希望され、造影ＣＴ検査を施行した。検査施行後、意識消失・血圧低下・失禁あり。緊急コールし、心臓マッサージ施行し、３０秒程度で意識の回復を認めた。発疹・皮膚紅斑・呼吸困難などはなかった。意識回復後は、全身状態・バイタルサイン共に安定した。","背景・要因":"以前の造影ＣＴにて副作用があったが、副作用に対する対策が不十分であった。","改善策":"・造影ＣＴ検査での副作用が考えられる場合、緊急対応できる体制をとり施行する。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＣＴ検査","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"造影剤・検査薬","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腹部造影ＣＴにて造影剤ボーラス（生食１００mL＋オイパロミン３００／１００mL）を施行した。ＣＴ室では異常なく正面玄関を出た時点で首の周りに痒みがあった。検査実施から約１時間後の帰宅途中、喫茶店で全身の痒みが増強し、ふらついた。その後、意識消失（本人の弁：気がついたら救急車の中だった）、救急車で来院した。胸部発赤、喉痒、眼瞼浮腫、発赤あり息苦しさはなく、ラクテック５００mL＋デカドロン点滴ポララミン静注の処置を受け帰宅した。","背景・要因":"検査前に服用の説明をし同意を得ているが、十分理解されていなかったのではないか。","改善策":"・検査後の説明をしっかり行い、院内で３０分から１時間過ごしてもらい看護師が確認後帰宅してもらう。\n・院内ルール作成し、周知する。\n・遅延性の副作用があることも患者に告げ、異常時には来院してもらう。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＣＴ検査","事故の程度":"障害なし","段階":"造影剤・検査薬","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"消化器外科の手術予定患者が外来ＣＴ検査時に造影剤によるアナフィラキシーショックを起こした。造影剤使用の既往はあったが副作用はなかった。同意を取った後検査を開始した。造影剤を３０mL注入した時点で皮膚掻痒感を訴えた。その後急激に血圧低下、呼吸状態の悪化があった。救急コールで応援要請し、ステロイド、エピネフリン使用した。薬剤使用後症状は、早期に回復した。","背景・要因":"ＣＴ検査の際の造影剤によるアナフィラキシーショック。","改善策":"・検査時の患者急変時の対応を再度確認した。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＣＴ検査","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"造影剤・検査薬","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は造影ＣＴを施行することとなった。ラクテックでルートキープを看護師に指示し、右前腕皮下静脈にルートキープした。造影剤（イミオパロン）を注入する際、約４０mL程度皮下に漏出した。ＣＴ室で医師はラクテックの三方活栓に造影剤を接続し、放射線技師に造影剤の注入を指示した。造影剤注入時、患者の横で気分不良や手の疼痛について確認した。患者は疼痛、気分不良等は訴えなかった。３０mL程度注入した際に患者の点滴注入部の腫脹を認め、造影剤漏出と判断し、放射線技師に造影剤注入中止を指示した。その後、患者は疼痛を訴えた。インシデント発症後直ちに上級医に報告した。薬剤科に連絡し、抗癌剤のような細胞毒性はなく、通常の点滴漏れの対応で良いが場合によってはステロイド注射の必要があるとの回答を得た。腫脹（１０×８cm）を認めたが、発赤や疼痛なく、ステロイド注射は見送ることとした。患者に造影剤の漏出があった事を説明し、発赤、疼痛、気分不良、熱感等を認めた場合は再度医療機関を受診するように伝えた。また、翌日の救急外来は皮膚科の医師がいるため、明日来院するのであれば、当院の受診を勧めた。患者は良好に納得し帰宅した。","背景・要因":"ラクテックの滴下を確認せず、三方活栓を閉め、造影剤を注入した。","改善策":"・造影剤注入前に点滴滴下を確認する。\n・注意深く刺入部を確認する。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＣＴ検査","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"造影剤・検査薬","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ダイナミックＣＴ後、患者が「いつもと違う」と訴え、顔面が紅潮、咽頭不快を認めた。その後、血圧６０台となりラクテック５００mLソルメドロール１２５mg、ボスミン０.３mL、ポララミン１Ａを投与し酸素飽和度９６％のため酸素を投与した。血圧１４０台に戻った。頭痛、嘔気も出現したため頭部ＣＴ撮影後ＩＣＵに入院となった。","背景・要因":"絶飲食で来院しているので、脱水状態の可能性があったのではないか（何度も造影ＣＴを経験している患者で当日の体調不良はなかった）。","改善策":"・水分補給し、脱水状態を改善し検査に望む。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＣＴ検査","事故の程度":"障害なし","段階":"その他","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"緊急入院後、高熱が持続しており緊急手術の必要性を評価するために、単純側頭骨ＣＴ撮影を指示した。ＣＴ時の鎮静のため主治医は静脈麻酔（ラボナール）を選択した。ＣＴ室より呼び出しがあり、主治医はラボナール０.５gを持参した。主治医がラボナールを４mL（０.１g）緩徐に側管注したところで鎮静が得られ、５分ほどでＣＴが終了した。終了後、患者は母親に抱かれて主治医とともに病室に戻った。その後、ベッドに寝かせようとしたところ、呼吸状態不良となりＳＰＯ２が５０％に低下し自発呼吸が停止した。直ちにバックバルブマスク換気を施行し、ＳＰＯ２は直ぐに改善した。口腔内には吐物があり対処中に自発呼吸出現した。","背景・要因":"休日の緊急ＣＴで呼び出し時に直ぐに対応できるようにしようと静脈麻酔が選択された。ラボナールの投与量が多かった。院内に小児の鎮静に対する取り決めなどがなかった。食事後であったが単純ＣＴとのことで絶食に対する配慮が及ばなかった。","改善策":"・小児の検査・処置時の鎮静に関する院内取り決めを作成し、周知する。\n・小児に使用する鎮静薬の第一選択は経口薬のトリクロリールまたはネルボン散とする。\n・検査室と実施時間タイミングを相談する。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＣＴ検査","事故の程度":"障害の可能性なし","段階":"その他","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"研修医は、現在まで作業に問題なかった為、下肢にウエイトをつけたままＭＲＩの造影剤注入を開始した。注入後ＭＲＩにウエイトが右下肢ごと引き寄せられとれなくなった。","背景・要因":"足首につけているトレーニング用の重りを金属と理解（認識）していなかった。","改善策":"・今まで大丈夫だからと軽く考えず、全ての金属類はＭＲＩ室に持ち込まず、入室の際には再度確認する。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"ＭＲＩ検査","事故の程度":"障害なし","段階":"検査準備","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＲＩ室にて肺血量シンチ検査のアイソトープ注射の際、右正中皮静脈に注射針を穿刺すると、患者が疼痛を訴えたため直ちに針を抜去、穿刺部位を橈骨皮静脈に変更し、注射を行った。この部位での疼痛の訴えはなかった。担当医は、翌日に注射部位の疼痛が出現し、内科主治医よりビタミン剤の投与が既に開始されていることを検査終了３日後に知った。患者は、「このような痛みは初めてだ」と検査時に話していた。検査中、検査後にも穿刺部の痛みの訴えはなかったので、当該病棟への事象についての連絡を行わなかった。","背景・要因":"穿刺直後に疼痛の訴えがありすぐに抜針し別の部位から注射を行っており、手順通りの手技である。チーム医療を活かし患者が神経症状を訴えた場合は、ＲＩ・ＣＴ等の放射線技師は当該病棟に連絡することと、患者に異常があればすぐに病棟看護師に連絡するように説明を行う。注射や採血時の神経損傷を疑われる場合の対応と患者説明について看護手順等に加えて職員へ周知する。","改善策":"・神経損傷を疑われた事例における、チーム医療の連携を行う。\n・神経損傷時の対応と患者説明を手順に加える。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"核医学検査","事故の程度":"障害なし","段階":"造影剤・検査薬","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"トレイに準備してあったクリアボーンを取り出した。患者へ針を刺し逆血を確認する際にシリンジが空であることに気がつき、前の患者に使ったシリンジ付針を使用したことに気が付いた。","背景・要因":"一例目の使用済みシリンジを注射トレイに置いた際、技師がシリンジを交換し、新たなシリンジを準備してくれた。当院では初めてのＲＩ注射であり、普段からそのようにしてくれるのであろうと思いこみ、使用済みシリンジの廃棄場所を確認しようとは思わなかった。シリンジが交換されているものと思いこみ、シリンジの内容の確認を怠った。医師と技師の間での手順の確認が不十分であった。ＲＩ薬品注射の明確な手順・マニュアルがなかった。複数人の注射をまとめて行おうとして、準備や説明に手間取り、現場がバタバタしていた。","改善策":"・検査に携わる技師と医師で患者氏名、検査伝票、使用するＲＩ薬品の確認を行う。\n・注射をした医師は使用済みシリンジの針を針専用容器に廃棄し、残りのシリンジを廃棄用トレイに置く。\n・ＲＩ医薬品注射が複数人の時は、使用済みシリンジを廃棄し、現患者を廊下へ誘導した後、次の患者を処置室に誘導する。\n・ＲＩ薬品注射が複数ある時でも、患者の前でＲＩ薬品を確認して注射する。\n・マニュアルを作成し、初めてＲＩ検査に携わるものには予め説明する。\n・処置台、処置室の整理整頓を行う。\n・防護トレイを使用せず、使用直前にＲＩ薬品をシールド容器から出して準備する。","記述情報":"放射線検査","具体情報":"","分類":"核医学検査","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"検査準備","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"主治医は、８桁の製造番号を注射器に貼付するラベル用シールに転記する際、誤って下２桁を入れ替えて記載した。チェックした別の医師は、転記ミスに気付かず輸血の指示を出した。看護師が輸血を実施する際、輸血供給票の番号と転記された注射器のシールの番号が異なることに気付き、主治医に確認を取った。今回の転記ミスは下２桁の入れ違いという単純なもので、他の患者への輸血製剤を取り違えたという可能性はないものと考え、主治医は輸血の実施を指示した。","背景・要因":"・ＮＩＣＵ（新生児集中治療部）で輸血を要する児の多くは体重が１kgに満たない小さな児であり、通常の１回輸血量は１０mL未満、時には５mL以下ということも稀ではない。\n・日赤から供給される量が多いため、そのほとんどを廃棄せざるを得ない。また、超早産児などの場合、数日の間に輸血を反復せざるを得ないことも多く、ドナー数を減じ、輸血のリスクを軽減する目的で、日赤から供給されたＭＡＰ血を分割し、複数回にわたり使用するという方法をとっている。\n・分割作業は当院輸血部によって実施している。\n・ＭＡＰ輸血バッグには（通常の使用では不足することのない）複数枚の製造番号ラベルが付いている。しかし、例えば３つのバッグに分割する場合、ＮＩＣＵに供給されるバッグには製造番号ラベルは分割用ラベルに１枚付されているのみである。\n・輸血部に残されるバッグに他のラベルは残されているが、これは、クロスマッチなどに使用される。このため、ＮＩＣＵでバッグ内の血液を注射器に移し替えて投与する場合は、ラベルを手書きで転記するという作業を行っていた。\n・加えてＮＩＣＵでは循環器系への影響を最小限にするためできるだけ輸血速度を遅くし、時間をかけて行っているが、血液を長時間放置するのは、感染の問題から避けるべきであり、１本の注射器の輸血時間を定めている。このため、ＭＡＰ血を輸血する場合は２本以上の注射器に分注して投与しているため、転記の回数が最低２回以上となり、予備の注射器を１～２本作っておくため、さらに＋αの転記が必要となる。","改善策":"","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"注射器に分割した輸血","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａ（Ｏ型）・患者Ｂ（Ａ型）にＭＡＰオーダーがあり、ほぼ同時刻に各ＭＡＰについて医師と看護師がダブルチェックし注射準備台を別々にして５０mLの注射器に分割、それぞれ受け持ち看護師が準備した。患者A、Bとも１本目は医師と看護師がベッドサイドでダブルチェックし、シリンジポンプを使用しほぼ同時刻に開始した。患者Ａ（Ｏ型）の血液１本目が終了したポンプのアラームに気付いたリーダー看護師（それぞれの受け持ち看護師とは別の看護師）は、ライン内に空気が入っていたので、注射準備室に準備してあった患者Ｂの血液（Ａ型）を患者Aの血液と思い込み、注射器１本を取り、患者Aの受け持ち看護師に渡し、受け持ち看護師は受け取ったシリンジを確認せずポンプに追加した。患者Ｂの受け持ち看護師は、患者Ｂの輸血が終了した際投与量１２０mLであるはずが、ポンプの積算量が7０mLしかないことに疑問を持ち、ごみ箱に捨てられた使用後の注射器を確認し、患者Ｂ（Ａ型）の血液が患者Ａ（Ｏ型）に投与された可能性が高いことに気づいた。その対応中に患者Ａに血尿が見られ、異型輸血に気付いた。その後、大量輸液、ハプトグロビン、ＦＯＹ投与により、患者の状態は改善した。","背景・要因":"・小児科では、ＣＶラインから輸血することが多く、チューブが細く自然滴下できないため、注射器に分割してシリンジポンプで輸血をしている。\n・最初の分割した１本目の輸血実施時は医師と看護師がベッドサイドでダブルチェックしたが2本目以降の交換時は看護師が一人で確認し実施していた。\n・医師が多忙という理由で、ダブルチェックをするという認識が医師も看護師も希薄であった。\n・分割した注射器に割付表を貼って準備した血液を区別しているが、数本に分けて準備をした場合、バーコードが記載されているのは１本目の割付表だけである為、ＰＤA（照合システム）を使用しての患者確認が出来ない。\n・輸血を注射器に分割し投与する場合の輸血伝票への実施記載の取り決めが周知徹底していなかった。\n・病棟全体でＰＤAの活用が徹底されていなかった。\n・分割した注射器を渡したリーダー看護師は信頼している先輩看護師だったので受け持ち看護師は注射器の患者氏名、血液型を確認しなくても大丈夫だと思い、確認を省略した。","改善策":"","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"注射器に分割した輸血","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"輸血保冷庫には当該患者AのＡＢ型Rh（＋）の濃厚赤血球と、他科の患者B（異姓同名）のＡ型Ｒｈ（＋）の濃厚赤血球が注射器に入れて保存されていた。医師より、保冷庫に入っている濃厚赤血球を患者Aに輸血するよう口頭指示があった。指示を受けた担当看護師は保冷庫より注射器を取り出し施行した。2時間後、副作用もなく終了した。その後リーダー看護師が保冷庫の中の輸血を確認したところ、患者BのＡ型の注射器が1本なくなっていることに気付き、ＡＢ型の患者にＡ型濃厚赤血球を施行したことが判明した。","背景・要因":"・患者の名前が同じであり、ともに氏名の記載がカタカナであった。\n・小児の輸血は注射器に分割して行うという思い込みがあった。","改善策":"","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"注射器に分割した輸血","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胃部悪性腫瘍に対し、腹腔鏡補助下幽門側胃切除術施行、Ｒ－Ｙ型腸吻合再建術施行。病理医が切除胃組織の切り出しを行い、検査技師が補助を行った。病理組織学的検査報告書作成のため、検鏡した際に切片の向きが一定の方向に並んでいなかったため、切り出し時に補助を行った検査技師と再確認を行った。この時点では作成された標本について納得できるものではなかったが、間違いが起きている認識も持つことができなかったため切片番号に修正を加えず報告書を作成した。診療科主治医へ「切片上口側断端には癌種の露出を認める」旨を記載した病理組織学的検査報告書を提出した。数日後、主治医から病理医に対して「口側断端陽性」という検査結果について確認の連絡があった。主治医より患者に「残った胃に癌が残っている可能性が高い。非癌部に慢性胃炎を認める。癌を残す訳にいかないので追加手術（胃全摘）が必要」と説明し、胃全摘術、Ｒ－Ｙ型腸吻合再建術施行した。その際、「残存癌はない」旨の病理組織学的検査報告書を作成し、主治医へ提出した。主治医から患者に「全摘後の病理組織学的検査では摘出した胃組織には癌は確認できなかった」旨を説明した。その後の合同胃癌カンファレンスで症例呈示の準備の際、病理医が全標本を再検して再構築図を作成した時に、癌の分布の不規則性と前後の切片の形状を注意深く確認すると切片が前後で入れ違っている可能性があることに気づいた。","背景・要因":"１．作業手順上の問題として２点が考えられた。１.病理医が切り出した切片をカセットに入れた後に、検査技師が切り出し図やカセットに切片番号を記入する場合及び切片をパラフィンに包埋する作業時の作業工程の明確化と実践遵守についての評価が曖昧であった。２.病理医が切り出し中に迅速診断や会議などのため中座する場合の作業手順と再開時の確認作業が不明確であった。ヒューマンエラーとしての側面では、病理医及び補助を行う検査技師の関わり方について、２点の問題が発生する可能性があると考えられた。１.病理医が切り出した切片をカセットに入れた後に、検査技師が切り出し図やカセットに切片番号を記入することがあるが、この時にカセットが前後入れ替わったりして、切片番号が誤記入される可能性がある。２．病理医が切り出し中に迅速診断や会議などのため中座する時にも切片番号の誤認が起きる可能性がある。組織の要因として、病理医１人当たりの膨大な仕事量が挙げられる。本例の切り出しを行った当日にも１人で６から７例の切り出しを担当しており、加えて病院の性格上、全例において精微な病理診断が要求されるため、このような事象が発生する危険性も大きい。","改善策":"・ヒューマンエラーの防止のためには一つ一つの作業工程を終えた時点でのチェックポイントを明確にして、意識的にそれらを確認するという地道な作業を反復徹底して習慣化することに集約化される。チェックポイントについては、リストを作成し、作業時に声だし、指さし確認を行うこととした。\n・一旦切り出しを始めたら中座しなくてもよいように、１日の業務予定を立てる。更に中座する場合には混乱が生じることを予測して意識的に作業中断の段階を調整し（具体的には中断前の状態を再確認する）、その防止を図ることとした。\n・切り出し時に従前の手順（標本をカセットに表向きに入れる→包埋時に標本を裏返す）を見直し、簡便な手順（切り出し時から標本を裏返しにカセットに入れる→包埋時は裏返す事なくそのまま移動させる）に変えることとした。\n・病理医は切り出し部位と切片番号の不一致が生じたと感じた場合には、直ちに診断業務を中断し、標本作製を担当した検査技師を交えてブロック、プレパラート、切り出し図及び画像検査フィルムなどの臨床情報を加味して、切片の入れ違いが起きているか否かについて検討することとした。また、報告書提出後であれば、まず主治医に連絡して対策を検討することとした。\n・組織としての改善策は、病理部専属病理医を増員することを検討していくこととした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"不明","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"手術標本","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"経気管支肺針生検が行われた検体が、病理標本を作製している途中で、同日に生検された別の肺腺癌症例の検体の一部と入れ替わり、腺癌の病理診断をした。右肺上葉切除・右下葉部分切除・胸壁合併切除が実施、患者の手術された検体を検鏡した結果、癌が認められなかったため追加切り出しを行い、再検査したが「肺膿瘍（放腺菌症）」の所見だけであった。術後診断名は、肺膿瘍であったが手術適応事例であった。","背景・要因":"病理組織の肺生検で輪切りにした標本の取り違いは、臨床検査技師がパラフィン包理ブロックを３μｍに薄切りした後、切片を枠付の水槽に浮かべ、プレパラートに拾う際にブロックの位置がずれて他の検体と入れ替わり取り違いが発生した。","改善策":"・病理標本の薄切りした切片の、浮かべる水槽にブロックを入れる容器を設置する。\n・薄切りの段階での間違いを防止するため、プレパラートができ上がった段階で、臨床検査技師がプレパラートとブロックの検体の形が一致することをチェックする。\n・内視鏡室での、検体取り違い防止に対し、依頼伝票の記載方法の統一化した。\n・ホルマリン容器本体と蓋の２ヶ所に患者氏名・検査月日を記載する。\n・臨床検査技師の人員調整をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"生検標本","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左右の乳房から組織が採取（生検）され、左右別容器にて病理検査室に提出された。右側乳房には１、左側乳房には２と両側を区別して番号の記載がされていた。病理検査室において受付を行い組織検査番号が付けられた。これらの組織をろうで固める（包埋）ための入れ物（カセット）に材料をセットした。カセットには受付番号と１（右乳房）、２（左乳房）と記載した。包埋処理（ろうで固める作業）を行なった。左から１（右乳房）、２（左乳房）の順に材料を包埋した。包埋後、病理部検査技師が、薄切（薄く切る）し、切った物（薄切切片）を水に一旦浮かべ、スライドガラスに載せた。このとき左から１（右乳房）、２（左乳房）になるように載せるところを、左から２（左乳房）、１（右乳房）の順に載せて標本を作製した。その順番を示すスライドガラスに貼り付ける紙（ラベル）には、病理部内の約束に従って１（右乳房）、２（左乳房）と記載された。このため実際には１左乳房、２右乳房となった。その後病理医に標本を提出した。病理医は右側を癌、左側を線維腺腫と診断した。外科医は病理診断に従い右乳房を部分切除した際に病理組織検査にて、右側の乳房に癌はなく、線維腺腫と診断された。この結果により検体標本作成時の左右間違いがわかった。","背景・要因":"薄切した切片をスライドガラスに載せる際に、一枚の切片に複数の材料がある場合にはシャーレの水に浮かべた切片の形状を見ただけで、どちら側が１（右側）であるのか判るようにカットを入れて目印をつけているが、切込みが２（左側）にあるように見えたため、材料番号が反対になったことに気付かなかった。","改善策":"・検体を複数取る際今回のように左右に印を入れるのではなく、検体毎にスライドを作成する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"生検標本","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"検診にてＰＳＡの高値を指摘され、経直腸的に前立腺生検施行｡左右９ヶ所の計１８ヶ所の組織を採取した。病理組織診断の結果、１８ヶ書中２ヶ所に中，高分化型の腺癌を認め、腹腔鏡下前立腺全摘除術を施行した。生検標本では癌の広がりが７mmであったのに比べ、全摘標本では３mmと小さく矛盾を認めたので、生検標本を見直したところ同日に前立腺生検を施行した別の患者のプレパラートと入れ替わっていたことがわかった。","背景・要因":"前立腺生検のプレパラート作成時には、当日施行分全てのプレパラートに手書きで通し番号を付け、自動染色器にかける。その後、再度通し番号順に並べたうえで患者名等が記載されたラベルを貼付している（ラベルを貼付して自動染色器にかけれないため）。ラベル貼付時に再度、通し番号順に並べる時点で正確に配列できなかったために、間違ったラベルを貼った。","改善策":"・ダブルチェックの徹底。\n・作業時には異なる患者のプレパラートを離しておく｡・ラベルを貼付した状態で染色できる機器の購入を検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"生検標本","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右乳癌で手術予定の患者Ａに対して、術前検査としてＣＮＢを右Ａ領域、右ＣＤ領域、左Ｃ領域の３カ所に対し行い検体を病理部へ提出した。検体処理後、病理番号を発行。作成された組織標本を検鏡した結果、右Ａ、右ＣＤ、左Ｃのいずれも癌であると報告され、患者Ａに対して手術（右乳腺：乳頭温存乳腺全切除術、センチネルリンパ節生検、左乳腺：乳房温存術、センチネルリンパ節生検）を施行した。術後の病理検査の結果、右乳腺検体は乳癌であったが、左乳腺検体には組織病変はあるが癌化は認められなかった。調査の結果、検査技師がカセットに検体番号を記載し検体を入れる際、病理組織検査申込書の記載内容の見間違えと、検体が入った容器の取り違えにより、患者Ａの左乳房から採取された検体のみが患者Ｂの検体と取り違えていたことが判明した。","背景・要因":"検体を取り扱う過程について検証せず、個々のやり易い方法を行っていた。作業環境については、整理方法に問題があった。ダブルチェックシステムの導入をしていなかった。","改善策":"・検体処理の過程をダブルチェックするため、２名の病理技師を配置する。\n・検体処理時は、１名の病理技師は、処理机の上に１例の検体依頼書、標本ビン、カセットのみを置き、処理後はそれらをサイド机に置く。\n・もう１名の病理技師はサイド机の３点を病理番号と氏名で確認する。\n・確認終了後、それぞれが依頼書にサインする。\n・毎週開いている部内会議において、事故防止について繰り返し注意を与える。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"不明","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"生検標本","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａ、患者Ｂの前立腺の針生検の検体を同じ病理番号で処理し、薄切が終わった後に同じ番号のブックが２個ずつあることに気付いた。","背景・要因":"作業マニュアルの不備、点検確認が不十分。同種類の検体を連番で病理番号をつけていた。","改善策":"・同種類の検体は連番で病理番号をつけない。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"未入力","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"生検標本","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"同日に２名の患者に対して実施した甲状腺穿刺吸引細胞診（以下「ＦＮＡＢ」）における検査材料への患者氏名ラベル貼付間違いに起因した診断結果の誤報告：甲状腺穿刺吸引細胞診（以下「ＦＮＡＢ」）を実施した。検体を染色、プレパラートに鉛筆書きされた患者氏名の上に「患者氏名が記載されたラベルシール」を貼付し、鏡検した。その後、ＦＮＡＢの結果に基づき、患者Ａに対して左甲状腺摘出手術を実施し病理標本（甲状腺）を摘出した甲状腺より「がん」を認めないため、継続して検査を進めると同時に、ＦＮＡＢの検体を再確認したところ、患者Ａの「患者氏名が記載されたラベルシール」の貼付されたプレパラートの鉛筆で記載されている患者氏名が患者Ｂであり、患者Ａと患者Ｂの検体を取り違えて鏡検し、結果を報告していたことがわかった。","背景・要因":"当該患者１名あたり、採取部位の異なる１０枚のプレパラートがあり、採取部位を間違えないよう注視した結果、患者確認が不十分となった。","改善策":"・染色の後、プレパラートを並べるトレイ（マッペ）は、１患者１トレイとする。\n・プレパラートへのラベルシール貼付に際しては、複数確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"細胞診標本","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"循環器・呼吸器・腎臓内科より患者Ａと患者Ｂの細胞診検査を依頼され、３日後、結果を報告した。その後、手術予定の担当医から、患者Ａの細胞診の標本を病理部の病理医に再検してほしいという連絡があった。病理部の細胞検査士が標本を確認したところ、患者Ｂの標本と取り違えてラベルを貼った間違いに気付いた。すぐに病理医が両者の確認をし、その結果、患者Ａと患者Ｂの細胞診の結果（を反対に報告したことがわかった。","背景・要因":"今回は、ラベルをガラス標本に貼る際に確認を怠り、別の患者のラベルを貼りつけたため起こったことである。","改善策":"・受付した検体はワークシートを発行し、染色後、受付番号順に染色標本をマッペに並べておく。\n・別の人がワークシートを見ながら染色標本の名前とラベルを照合し、ラベルを貼る。間違いがないことを確認したらワークシートにチェックする。\n・チェックしたワークシートは、作業者の名前を記入の上３ヶ月間保管しておく。\n・鏡顕時もしくは診断が確定したら、細胞診専門医に提出する前に再度標本とラベルの名前を確認する（標本を裏返してみる）。\n・以上の手順を細胞診手順書に追加し、改定する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"細胞診標本","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"甲状腺両葉の病変に対し、超音波ガイド下吸引細胞診を実施するにあたり、助手がプレパラートを準備した。この時、プレパラートに左１・２右３・４と記入した。術者はプレパラートの表記は確認していなかった。術者は右葉から穿刺し、助手が検体の吸引及びプレパラートの塗布を行った。検査終了後、術者は穿刺した順番通り、右葉病変の検体を１・２、左葉病変の検体を３・４と記載した病理細胞診依頼書を作成した。１週間後、術者と助手が検査結果を確認したところ、プレパラートの表記と病理細胞診依頼書で表記される病変の左右が逆になっていることが指摘され、検体４から乳頭癌の診断が報告されていることが判明した。助手に確認したところ、左右の検体をどのプレパラートに塗布したか確定できず、乳頭癌が左右どちらの病変であるか判断できない状態となった。","背景・要因":"プレパラートに検体を塗布する際に、プレパラートの表記を確認しなかった。助手が準備したプレパラートを術者が確認していなかった。穿刺の順番やプレパラートの表記についてのルールがなかった。","改善策":"・検体採取前に術者と助手がどの病変をどのプレパラートに塗布するか、プレパラートに表記されている番号や部位をお互いに確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"細胞診標本","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は右肺癌で入院し、胸腔鏡下肺下葉切除術を施行した。手術後主治医はリンパ節郭清検体７個を受取り、病理組織検体取扱用紙と一緒に個々の検体の名前の確認、個数をチェックし、病理検査部へ提出した。その後病理部より検体番号とラベルでの番号が違っているとの報告があった。","背景・要因":"手術室でのリンパ郭清部位番号と病理ラベル上の番号をどのように統一していくかが不備であった。","改善策":"・手術室内での病理検体の取り扱いに関するルールを決める。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"手術標本","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"広範性子宮全摘術＋肝切の患者。執刀医より外回り看護師に「今回の手術で摘出していないリンパ節の標本瓶が２個ある。摘出したはずのリンパ節がない」との連絡があった。標本の取り扱い手順の復唱は遵守していたが、外回り看護師が標本瓶にリンパ節を入れた際、復唱しながら書いたリンパ節名と、リンパ節入れに記載してあるリンパ節名が違っていたため、聞き間違ってしまったと思い、リンパ節名を書き直した。","背景・要因":"医師がリンパ節入れを作成した、そのリンパ節入れに記載してある左右の入れ方の周知徹底ができていなかった。","改善策":"・医師が取ったリンパ節等をガーゼに載せて看護師に渡していた方法から、新しい方法を説明した。\n・リンパ節入れの容器は、左側を手前にして検体を入れるようマニュアル化した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"手術標本","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、「肺がん疑い」にて受診した。ＣＴ検査の結果、右肺がんを強く疑わせる所見を認めた。その後内視鏡検体を採取した際に同日検体を採取した３名の患者の検体を取り違えた。細胞診の結果、当該患者のものとされた検体に肺がん細胞を認めるとの判定がされたが、実際には、肺がん細胞は他の患者由来の検体によるもので、当該患者の検体には肺がん細胞は認められなかった。約２ヵ月後の外科のカンファレンスにて右肺下葉切除術の方針を確認し、右肺下葉切除術を実施した。切除肺葉について、病理医が病理学的検索を行った結果、悪性腫瘍は認められなかったため、標本を再検査し、切除標本の組織所見との乖離を確認した。調査の結果、３人の検体についてそれぞれラベルの貼り違いが発生していたことが判明した。","背景・要因":"業務に対する責任が明確にされておらず、確認する機会も逸した。","改善策":"・業務マニュアルについて、早急な見直しを行う。\n・ラベル発行枚数を検体ごとに管理・出力し、余剰ラベルを発生させない。\n・ラベル貼付を含む検体処理に際して、声だし確認とダブルチェックを励行する。またそれを可能にする業務シフトとする。\n・検体数の整合性についての情報が、最終作業過程までの複数の段階で確認されるような運用を導入する。\n・他施設等で実施されている方策について積極的に情報収集するなど、業務フローの継続的・定期的見直しをするためのチームを編成し、定例報告会・勉強会をもつ。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"細胞診標本","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来新患担当医師が、診察室で患者の乳房腫瘤の悪性の可能性を考えて、診断目的の針生検を施行した。採取した検体を入れたホルマリン入り検体瓶を看護師に渡した。次の受診者の乳房腫瘤も悪性が強く疑われたため針生検を施行。採取した検体を入れた検体瓶は看護師に渡した。いずれも検体瓶に名前を書いていたかどうかは不確かであった。看護師は、検体瓶とオーダー発行後に出力された検体ラベルとを照合し、検体瓶に検体ラベルを添付して病理診断科に検体を提出した。後日、最初の患者の病理所見として乳癌の診断、次の患者の病理所見は線維腺腫であった。乳癌の診断を得た患者に、乳房部分切除施行した際の病理標本で線維腺種の診断であり、悪性所見が含まれていなかったため、検体の取り違えの可能性を疑った。針生検実施日の針生検実施患者を確認し、２人の患者の針生検の検体を取り違えに気付いた。","背景・要因":"病理組織診検体への患者標識の検体ラベルを貼り間違えた可能性があった。採取検体を入れる検体瓶に患者氏名を記載していたかどうか、定かでなく、記載していなかった可能性があった。検体採取場所と検体ラベル出力場所とは違う場所であるため、検体採取場所では検体ラベルを添付できなかった。検体ラベル出力機に複数患者の検体ラベルが出力されている場合があり、検体瓶に貼り間違えた可能性があった。病理検査室での受付時に取り違えた可能性も否定できない。","改善策":"・病理組織診検体への患者標識方法を改善する。\n・検体瓶に検体採取時に患者氏名を記入することを徹底する。\n・検体採取時には、検体瓶の患者氏名が正しいことを医師と看護師と患者とでチェックする。\n・検体を採取する処置室・診察室に検体ラベル出力機を設置し、採取場所で検体ラベルを貼付するように改善する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"生検標本","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａ（精査目的）、患者Ｂ（子宮癌疑い）の検体瓶に、患者Ａのラベルを貼って提出した。検体受付の時点で臨床検査技師が同じ名前の検体瓶が在ることに気付いた。検体が特定できないため、各々の患者に事実を説明後、再度組織診を行った。","背景・要因":"作業が中断した。担当看護師が一人で確認した。検体と伝票の照合を十分に行わなかった。１患者ずつ伝票を処理しなかったため２枚の伝票が机の上に並んだ状態であった。検体瓶に貼付するラベルを手書きしていた（ラベルプリンターはない）。","改善策":"・検体採取後、瓶に入れる際、患者とともに氏名を確認する。\n・検体と伝票の照合を確実に行う。\n・検査の終了した伝票は速やかに処理する。\n・１患者の検体取り扱いを完結させてから次の患者の作業に移る","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"生検標本","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"精巣腫瘍の疑いにてＭＲＩ検査が施行された（造影剤は使用されていない）。ＭＲＩ検査中の誘導電流による熱傷事故が両側の大腿部内側に生じたと思われる。検査にあたってはマニュアルに準じケーブルやコイル付属機器との接触を避けるように十分に配慮し、熱感があればすぐに押しボタンで連絡するよう患者に伝えていたが、検査中に皮膚と皮膚が触れてしまったと思われる。","背景・要因":"ＭＲＩ検査中の誘導電流による熱傷事故対策を行っていたが、緩衝材（タオル）が十分でなかった、あるいは検査中に位置が変わって皮膚が触れてしまった可能性はある。また、皮膚のピリピリ感を感じていたにも関わらず患者が押しボタンで連絡しなかったのは、少しでも異常を感じたらボタンを押すようにとの説明が不十分であった可能性もある。","改善策":"","記述情報":"","具体情報":"","分類":"ＭＲＩの高周波電流ループによる熱傷","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"（４）第一次水準管理操作モードにおける検査中では、患者は低周波と高周波（ＲＦ）の電磁場に曝される為、低周波電磁場（dB/dt）による神経の刺激、高周波磁場（ＲＦ）による体温の上昇が起こる可能性があります。患者のポジショニング、撮影室の温度、患者の状態等十分な注意を払うようにしてください。\n（９）患者を撮影時にポジショニングする場合は、両腕と両足が接触しないようにしてください。この接触を防ぐため、四肢の間隔を5ｃｍ以上あけてください。又、人体又は四肢が送信用コイル表面に直接触れないようにしてください。","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"骨盤部のＭＲＩ造影検査中、両下腿が熱いと訴えあり、ＭＲＩによる加熱を疑い、インプラントや皮膚面の異物、刺青などを探したが何もなく、皮膚反応も見られなかった。患者には、また何かあればブザーを押してもらう事とし、検査を続行した。検査終了後、患者から検査中にまた下肢が熱かったと訴えがあった、検査中、下肢の熱さはあったが、我慢できる程度であった為、患者はブザーを押さなかった。視診にて両側下腿内側に１×２ｃｍほどの紅斑を認めた。まれな事象ではあるがＭＲＩによる熱傷を考えた。しかし軽微な紅斑であり、次の検査（ＣＴ検査）が同じ中央放射線部である為、少し経過をみた。その後ＣＴ検査に立ち会った看護師が、両下腿内側の病変部に水泡が出現した事に気付き、医師に報告した。両側下腿内側の紅斑及び水疱形成があり、表皮剥離はなかった。","背景・要因":"腓腹筋の発達した患者で、検査台に臥床した際、両側のふくらはぎが僅かに接触し、両下肢にループ状の電流回路が形成された事による熱傷が考えられた。ＭＲＩ検査時のインプラントや刺青、汗などの加熱による熱傷には注意をしていたが、皮膚の接触での熱傷を予見できなかった。","改善策":"","記述情報":"","具体情報":"","分類":"ＭＲＩの高周波電流ループによる熱傷","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"患者の体が接触すると、危険な電流ループが発生することがあります。このループにより、火傷や末梢神経への刺激を招くおそれが高まります。\n電流ループは、患者の皮膚がマグネット開口壁やＲＦコイルケーブルに接触したときにも発生します。","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＧＥ社製ＭＲＩ装置SignaHorizonEchospeedLX1.5Tにて、患者の大腿部を撮影した。撮影は、内蔵Bodycoilを用い、患者はガントリー内に腹臥位となり位置決めした。患者はＭＲＩ備え付けの検査着を着装し検査部位である下肢を、自然に伸ばした。また、検査内容は、一般的な撮影方法（SpinEcho法、FastSpinEcho法）を用いた。検査中、検査終了後は患者から何も訴えは無かった。次回診療科外来受診時、患者からＭＲＩ撮影時、下退部ふくらはぎにかなりの熱感を覚えたが報告せず帰宅した。帰宅途中の車内で、ふくらはぎ部に違和感を覚え確認すると、両側ふくらはぎに水疱が出来ていた。との連絡があった。皮膚科受診し、熱傷と診断された。","背景・要因":"今回の熱傷発生をＧＥ社に連絡したところ、世界で２００３年から２００５年の間に、ＭＲＩ検査時の熱傷発生件数は２２３件。そのうち、内蔵Bodycoilでの発生は２件である。また、このうちの１件は、皮膚が、内蔵Bodycoilのカバーに直接接していたため該当部位に熱傷が発生、もう１件は、ふくらはぎ内側が接していたため、患者の下腿にループができ、電流が発生しふくらはぎ内側に熱傷を引き起こしたと考えられるとの回答を得た。当院での熱傷発生は後者の場合に該当すると思われる。患者本人にお願いして、検査時の位置決めの様子を再現した。再現した位置決めにより、ふくらはぎ内側は完全に接しており、ループによる熱傷と考えられた。","改善策":"","記述情報":"","具体情報":"","分類":"ＭＲＩの高周波電流ループによる熱傷","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"nan","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＭＲＩ検査のため検査室に来室。当該患者は下肢の腫れがひどく、単独で移動できないため、数人で検査ベッドに搬送した。このとき、下肢に触れると疼痛を訴えた。また、下半身が寒いと言われたため膝掛けを使用して、MRVenographyを開始した。検査中に熱くなってきたと言われたのでひざ掛けを外し、検査を続行した。さらに熱いといわれるため、大腿を見ると両側に発赤、水泡が認められたので放射線科、主治医に連絡し、検査を中止した。両大腿部が接触していたことに起因する高周波熱傷と推測された。受傷当日皮膚科を受診し、熱傷Ⅱ度の診断となった。以後、軟膏処置他フォローアップを受けている。現在熱傷Ⅲ度の状況にあり、近日中に手術（両大腿内側デブリードマン＋縫縮術）を予定している。","背景・要因":"このＭＲＩ検査では、２Ｄ−ＴＯＦの手法を使用することが予定されており、実際に使用された。この方法で用いられるグラジエントエコー法は通常の検査（ＳＥ法）のＲＦパルスの出力であり、検査実施者はＲＦ熱傷の知識は有していたが、当該患者が両下肢の疼痛を訴えていること、下肢に触れることを嫌がったことなどから、大腿の皮膚接触面にタオルを挟むなどの処置をほとんど考慮しないで検査を開始した。","改善策":"","記述情報":"","具体情報":"","分類":"ＭＲＩの高周波電流ループによる熱傷","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"nan","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"気管支鏡検査の際、止血目的でボスミン生食（ボスミン０.１ml＋生理食塩水２０ml）を通常準備するが、ボスミンを使用すべきところ、硫酸アトロピンを使用した。ボスミンは検査用ワゴンの中段に置いてあるが、それを忘れて救急カートにあると思い、救急カートから出そうとした。救急カートの薬剤と薬剤の仕切りの間にボスミンというシールが貼ってあった。この時申し送りの時間が迫っており、急いでいたためにアンプルの薬剤名の確認が出来ていなかった。当患者には、ボスミン生食と思って用意した薬剤を使用したが、その際にはバイタルサインに変化は見られなかった。患者は呼吸苦が続いたため、処置を行い症状改善し、病棟に帰室した。救急カートの確認を行っていたところ、ボスミンと硫酸アトロピンの本数が合っていない事に気付いた（前週の検査終了後に実施した救急カート点検時より、硫酸アトロピンを使用する機会がないのに減っていた）。","背景・要因":"・ボスミン生食用のボスミンは、検査用ワゴンに置いてあったが、それを忘れていた。\n・当事者は、初めて気管支鏡検査介助を行う際にマンツーマンで指導を受けていたが、一人で行うのは今回が二度目であり、検査室の物品の置き場所が熟知出来ていなかった。\n・急いでいたので、取り出した時にアンプルの薬剤名の確認を忘れていた。ボスミンのダブルチェックは行っていなかった。","改善策":"","記述情報":"","具体情報":"","分類":"救急カートに準備された薬剤の取り間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"nan","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肺腺癌で入院し化学療法施行中であったが、効果が見られず状態が徐々に悪化してきていた患者。意識レベル低下血圧７０台に低下、昇圧剤開始したが血圧上昇せず、脈拍の低下を認めたため、医師がボスミンと硫酸アトロピンを持ってくるよう口答で看護師に指示した。看護師Ａは看護室内の救急カートからボスミン５Ａと、ワソラン５Ａを硫酸アトロピンだと思いこみ病室に持って行った。","背景・要因":"・看護師Ａは、救急カートを病室へ移動させず、薬剤のみ取り出し準備をした。\n・救急カート内の薬品配置が、硫酸アトロピンの手前にワソランがあり隣りあわせだったため、間違えて取り出した。\n・薬剤は、薬剤名が見えない状態で保管されており、看護師Ｂは、硫酸アトロピンと思い込みラベルを見ずに注射器につめ、医師は、看護師に渡された薬品が正しいと思い込み、確認せずに投与した。","改善策":"","記述情報":"","具体情報":"","分類":"救急カートに準備された薬剤の取り間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"nan","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院中の患者に痙攣が起こり、看護師Ａが処置室に連れてきた。医師はセルシンと口頭で指示した。准看護師Ｂが救急カートの表示をみた上で、ジゴシンをセルシンと思い込み準備した。ナースコールがあり、准看護師Ｂは薬剤を処置台に置いて席をはずした。医師は用意された薬剤を確認せず注入した。","背景・要因":"nan","改善策":"","記述情報":"","具体情報":"","分類":"救急カートに準備された薬剤の取り間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"nan","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"確定診断及び治療方針の決定のため、医師は全身麻酔科下に経皮的肝生検を施行し、肝臓から検体を採取し、ホルマリン容器に入れて病理部検査室に提出した。病理部検査室で、臨床検査技師が組織検体と病理組織診断申込書の受付を行った。同日、検体処理用の机の上で、ホルマリン容器内に、約２cmの長さの検体が入っているのを確認した。その後、ホルマリン容器の蓋を開けて、ピンセットで検体をつまみ出し、検体処理用のカセット内に移そうとしたところ、ピンセットのつまむ部分がはじけ、検体を見失った。現場を探したが、検体が見つからなかった。","背景・要因":"検体処理を行っていた臨床検査技師は、ホルマリン容器内に、患者から採取された約２cmの長さの検体が入っているのを事前に確認しており、検体が紛失したのは、同技師の検体処理作業中であることが明確であった。同技師の注意力不足が今回の検体紛失の要因である。ピンセットで検体をつまんだ状態で、検体から目を離し、検体番号の確認を行っていたため、検体がはじけ飛んだ方向を目視していなかった。検体を見失った際の、捜索の手順を確立していなかった。作業机の脇にある染色用の水槽内（常時、水道水が循環している）へ検体が飛んだ可能性もあり、水槽からの流出防止策をとっておくべきであった。","改善策":"・病理部の臨床検査技師は、検体を処理する際に、検体から目を離さないように十分注意する。\n・万が一、検体を取り落とした場合は、わかりやすいように検体処理用の机上や周囲を整理整頓する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"不明","段階":"生検標本","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肺がん手術で提出された右肺上葉切除（肋骨合併切除）標本から肋骨を剥離し、脱灰に依頼する過程で肋骨標本を紛失した。肋骨の切り出しを行おうとしたところ、肋骨切除標本が見あたらなかったことで判明した。作成された標本から判断すると、腫瘍は臓側胸膜を超え壁側胸膜脂肪織へ浸潤し、数ミリ程度であるが紛失した肋骨への浸潤が疑われた。肉眼切除所見から切除断端は陰性と考えられた。肋骨紛失により胸壁浸潤に関する正確な病理診断ができないが、病期決定や補助療法選択への影響は少ないと考えられた。","背景・要因":"病理への検体到着とほぼ同時刻から病理全体会議があり、スタッフ病理医が本来脱灰標本の依頼手順を指導すべきであったが、標本作製経験の浅いレジデントに脱灰依頼を含めた処理を一任した。その結果、依頼したレジデントが経験が浅いため照合前に脱灰を依頼するという想定外の行動を取った。脱灰を依頼したとするレジデントとそれを受けたとされる技師の両者の話に食い違いが見られた。病理に配属になってからの経験が浅い者同士による脱灰依頼・受け渡しであったため、お互いの処理手順を正確に理解していなかった。つまり、行動の間違いを指摘し合うレベルに両者ともに達していなかったと思われる。照合台へ検体を移動する際と、翌日の標本切り出し作業の際、レジデントは肋骨がないことを指摘されているが、「脱灰に回している」と答えた。指摘した側もその回答に疑問を持つことなく、脱灰が本当に行われてか否かについて確認していなかった。依頼伝票に「肋骨」という記載がなかった。検体を分割した場合の依頼伝票への記載について規定されていなかった。その結果、肋骨の存在自体が、照合項目として全く認識されることがなくなってしまい、照合行為が肋骨検体紛失を指摘する手段として有効に機能することがなかった。標本の依頼、ホルマリン漬け、切りだしなど一連の作業場所が雑然としており、誤認、紛失、混入などを起こしやすい環境であった。","改善策":"・検体処理の流れに関してはスタッフ病理医が責任を持つ体制が必要である。具体的には、正確に指示した後、実行について事後確認する。経験の浅い者同士（病理医⇔技師、及び、病理医⇔病理医）の検体処理の依頼・受け渡しは回避し、経験者の立ち会いを可及的に行う。\n・依頼伝票に「肋骨」という記載がなかった。これは検体を分割した場合の依頼伝票への記載について規定がなかった因ることから、責任の所在が明確になるようにマニュアルの改訂が必要である。\n・作業環境の整理・整頓、その維持に努めるよう教育する","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"手術標本","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"子宮体癌の精査のため子宮頚部及び体部掻爬を施行。頚部組織が採取できず、子宮体部組織のみを病理組織診断検体として提出され、検体処理操作を行った。子宮内膜癌としては奇異な組織像（消化管癌類似、骨・軟骨成分有り）であったが、取り違え及び他検体の混入はないと判断し、子宮体癌の可能性が高いことを確認した上で、最終病理診断（Endometrioid&adenocarcinoma）を行った。その結果、拡大子宮全摘術を施行し、子宮から摘出された組織（約６×５ｃｍの子宮体部の隆起状肉眼病変あり）が病理部へ提出へ提出された。パラフィンブロック作製／スライド標本作製を行い検鏡するが癌組織が見つからず、残余組織検体から追加切り出しを行い検鏡するも癌組織は見つからなかった。そのため、標本作製過程を再度検証した結果、２例の標本（大腸癌組織、骨・軟骨組織）が生検時の組織像と同様と確認され、それらが混入した可能性が考えられた。また、検鏡したプレパラート上には混在した組織のみであることから、元来の子宮内膜組織が作製中に紛失ないし、パラフィンブロックのパラフィン置換過程で消失していると考えられた。悪性所見はなく子宮内膜ポリープであったが、子宮内膜はかなり肥大しており最終的には摘出すべきだったと判断された。","背景・要因":"原因は不明であるが、病理標本作製過程において、検体の紛失・混入の危険性は常にあり、もっとも危険性の高いのがパラフィン置換過程である。病理部では、生検材料等の小さい検体の紛失・混入を防止するため、検体を標本カセットに入れる際、キメの細かいメッシュの袋を使用し、加えて半分折りにすること、検体個数の確認をすることで対応している。今回は検体紛失及び他検体混入が同時に発生した極稀な事例と考えられた。","改善策":"・病理組織標本受付・作製過程における検体確認を厳格に行う。\n・病理組織診断担当者と検体提出臨床担当者との密なコンタクト・情報交換を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"手術標本","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"細胞診ではClassVと診断され、手術を行ったが、術後の組織診では癌は認められず、「限局性の結節を形成した硬化性線症」と病理学診断した。","背景・要因":"術後の組織診で癌が認められなかった。","改善策":"・今回の症例は細胞学的に悪性と良性の鑑別が非常に困難であったが、多数の腫瘍性細胞が出現しているものの、比較的細胞異型が弱いこと、筋上皮細胞の確認などから、疑陽性の範疇でとどめるべきであった。今後は診断の補助診断として、免疫染色や特殊染色を積極的に取り入れていく。\n・細胞診断の結果で手術が適応となった症例については診断をより正確なものとするために、主病巣について術中迅速組織診断を行う。\n・年々乳癌は多くなり、細胞診断検査も増加することが予測され、腫瘍も多彩な形態をとり、細胞診断の重要性も増すことから、今後、当院症例の細胞像における再検討を中心に、学会や外部研修参加を積極的に行い、診断力を養う。\n・乳腺に限らず他の検体においても細胞診断における専門的な知識の集積を今以上に行うことが必要と考える。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"不明","段階":"細胞診","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腎臓腫瘍切除術施行中、迅速組織診断にて腫瘍組織の悪性が示唆された。さらに腫瘍周辺に癌細胞の浸潤が示唆されたため、左腎臓全摘術が行われた。後日、永久標本の組織診断では悪性所見は認められなかった。","背景・要因":"迅速組織標本を診断した病理医の誤診断と考えられた。","改善策":"・迅速病理組織診断をダブルチェックすることの徹底。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性（低い）","段階":"術中組織診標本","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"乳癌の疑いで切除術を行ったが、術後の細胞検査では癌が認められなかった。左乳房腫瘤に対し、吸引細胞診検査を施行したところ、乳癌の疑いの診断で左乳房切除術、腋窩リンパ節郭清を行った。術後の病理検査で、腫瘤が良性であった事が判明した。","背景・要因":"外来診察における乳腺腫瘤に対して施行した吸引細胞診の報告及び治療側の慎重な分析検討が不足していた。細胞診の結果でClassIVと診断され、検査伝票に病理医が記載した「術中の細胞診検査で確認して下さい」のコメント通りに検査をせずに手術が実施された。","改善策":"・病理医の診断による術中検査を含め、詳細な検査を確実に実施したうえで慎重な判断検討を行うこととした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"不明","段階":"細胞診","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右腕頭動脈瘤切除・人工血管置換術を施行し、病理組織検査を行ったところ、「仮性動脈瘤に合致する所見」であった。その後、頸椎病的骨折で入院し、生検した骨組織の病理組織検査の結果は「未分化な肉腫を強く疑う」であった。そこで、この結果との関連がないのかという観点で以前の切除標本を再検討したところ、今回と同様な肉腫の可能性が高いと判断された。","背景・要因":"大血管壁由来の肉腫は極めて稀な症例であること、動脈瘤切除という臨床経過から、仮性動脈瘤と診断したものと考えられる。","改善策":"・極めて稀な症例の可能性も念頭に病理診断を行う。\n・少しでも疑問が生じた場合は臨床担当医と相談をしながら診断を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"不明","段階":"手術標本","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術前の針生検で「悪性」と診断。画像所見も「悪性」を強く疑った為、乳がんと診断した。右乳房部分切除、センチネルリンパ節生検施行。リンパ節は陰性であり郭清せず。術後の永久標本で「良性」であった。確認すると病理診断は「放射性瘢痕」が適切であり、悪性との鑑別が難しいものであった。術前に病理診断した報告書は病理診断科長の確認が不明確な報告書であった。","背景・要因":"術前の針生検を診断した病理医師は非常勤ではあるが、病理専門医で経験も十分ある。放射性瘢痕は年に１～２例の症例があり、鑑別が難しいため誤診した。病理診断科長は業務量が多いためすべての報告書を確認することは困難である。病理診断科長が診断すれば「がん疑い」と診断し、診断や治療の方針が変わった可能性がある。治療医師は、画像診断で悪性を強く疑ったところに、病理で「悪性」の診断があり全く疑わなかった。これまで、がん疑いのある患者は病理医と治療医の間で検討して診断を行ってきたが、この患者においては、針生検の病理診断を鵜呑みにして、両者での検討がなされなかった。治療医は、患者へ告知の時、手術前週のカンファレンス、入院時の主治医チェック、手術前カンファレンスなど検討する機会があったが、どれも「悪性」の診断で進んでしまった。","改善策":"・病理診断報告書を出すとき、病理診断科長の確認を必ず行うこと。\n・病理医の力量を高めること。\n・術前の画像診断、生検診断、細胞診断でがんであったとしても、極わずかな割合で手術の結果、良性に診断が変わる可能性があることを患者・家族に必ず説明する。\n・常に悪性ではない可能性、良性ではない可能性を念頭に置き、症例に向き合っていく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"生検標本","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術前内視鏡検査の際の生検では低分化腺がんと印環細胞がんとの結果であり、胃全摘を行った。上記組織型であり万全を期するために切除組織の口側断端（食道組織）を迅速組織検査に提出した。病理医の診断では「粘膜固有層に広範囲にわたりpor２（非充実性低分化腺癌）の浸潤を認める」との報告であった。その後約３cmの食道追加切除を行い、空腸を用いたRoux-en-Y再建を行ったが、誤った報告であった。","背景・要因":"当該病理医のがん診断基準に普遍性がない。現在の術中迅速診断体制では病理医個人の診断能力にばらつきが大きく、今後も不適切な治療が行われることになると思われる。外科担当医からこのような誤診の起きる可能性があるのが手術中の迅速診断の弱点である。","改善策":"・術中迅速組織診断については、診断能力に疑義のある病理医は担当しないこと。\n・現在、複数の病理部門による術中迅速病理診断体制から一元管理を行っていただくことで、責任の明確化を図る。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"迅速組織診標本","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"副鼻腔炎・鼻茸の診断で局所麻酔下で手術を実施。手術中に病理検体を採取し検査室に検査を依頼した。術後の入院中に病理結果報告（悪性）が、電子カルテに報告されていたが、担当医師は入院中に確認を行わなかった。退院後、約１ヵ月後に外来診察を行ったが、この診察でも術中検体の病理結果を確認しないまま経過した。４ヵ月後に症状悪化し、鼻閉と血性鼻汁を訴えて受診し、このときの診察で術中検体の病理結果が悪性であったことを確認した。","背景・要因":"確認を怠った。","改善策":"・病理検査結果の確認の徹底。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"不明（病理検査結果確認遅れによる病状悪化）","段階":"手術標本","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病理検査の結果を見忘れ治療が遅れた。左副鼻腔病変に対して左上顎洞篩骨洞根本手術を行った。迅速病理検査のパラフィン標本結果は「炎症性変化、腫瘍性病変は認めない」となっており退院した。通院にてフォローしていたが、外来受診時鼻出血・血性痰の訴えがあり、ファイバースコープ等で観察したところ炎症性のポリープと思われる病変を認め消炎剤等の処方をした。その後の受診時にも出血が続くため鼻内焼灼処置を行い、腫瘍の可能性も考え病変の一部を生検して病理検査に提出した。その後左眼瞼周囲と頬部の腫脹が出現したため来院、病理検査の結果が悪性黒色腫の疑いで免疫染色中となっており即入院となった。ＭＲＩを施行したところ、腫瘍は左上顎洞に充満し頬部及び眼窩内に突出していた。この時点で前回手術時の入院カルテの内容を確認したところ、手術時に採取した永久標本から悪性黒色腫との病理診断の結果が報告されていることが判明した。","背景・要因":"定かではないが、術中迅速検査のパラフィン標本結果と永久標本の病理診断結果はほぼ同時に報告されていたと考えられるが迅速検査の結果のみで判断したものと考えられる。検査結果をカルテに綴じるのは病棟クラークがするシステムになっていたため見落とされたままカルテに綴じられたものと考えられる。","改善策":"・当該科では病理組織検査結果は必ず主治医に渡し確認してからカルテに綴じ込むこととした。また、退院サマリーは病理検査の報告書を確認してから記入し、科長の承認を得ることとした。\n・病理組織の診断と臨床診断とが異なる場合は報告書に注意喚起する表示をすることとした。\n・結果を受取日記入と受け取った者のサインをすることとした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性（高い）","段階":"手術標本","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"心臓弁膜症による心不全のため入院した患者が心窩部から右季肋部痛を訴え、主治医は精査目的で上部消化管内視鏡検査をオーダーした。上部消化管内視鏡検査を実施した検査担当医（主治医とは別の医師）は、内視鏡検査で食道ポリープ及びびらんを認め、びらん部より生検し病理検査（外注）へ提出した。内視鏡検査報告：「Esophagushiatushernia軽度あり、切歯より２５cm、４時方向に白色のCushionsign陽性のポリープあり、その口側にびらんあり。びらん部を生検１箇所施行しました。」であった。その後の病理診断は「扁平上皮癌」と報告されていた。病理報告は、直接主治医に連絡なく主治医による病理検査結果の確認なしに患者は退院していた。その後、患者は食道通過障害にて入院。胸部CTで食道に狭窄部をみとめ、主治医が過去の上部消化管内視鏡検査を参照して「食道癌」の病理報告の見落としが判明した。","背景・要因":"主治医が病理診断結果を確認していなかった。当院の病理検査報告（外注）は１０日後に報告される。病理診断報告書は、検査科技師が電子カルテにスキャナーで読み込み保存する。その後、担当医が電子カルテを開いて結果を知るシステムであった。すなわち病理結果報告が病院に届いたあと、直接主治医には連絡ないことより、病理検査報告を見落としたケースが生じた。内視鏡検査時の主治医は異動しており、確認したところ病理結果報告に気がついていなかった。","改善策":"・病理検査など結果が遅れて入力される外部への委託結果は、結果が電子でカルテに入力するときに、主治医へ病院情報システムにより連絡（メッセージ連絡）するシステムとした。\n・病理の検査結果が通常の「検査結果」の項目から参照するなど見落としのないシステムに変更する。\n・内視鏡カンファレンスを行っていく。\n・今回のケースでは、主治医、内視鏡検査医、病理診断医、検査科技師が関与し、病院情報システム・電子カルテを利用していた。今回の事例を教訓に、検体検査の結果が確実に診療に反映するシステムを作る。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性（低い）","段階":"生検標本","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病理検査の結果を見忘れ（見落とし）治療が遅れた。患者は、年１回、これまで計４回の内視鏡検査を受けていた。第１回目、２回目の検査では異常なし。しかし、４回目の内視鏡検査の際、３回目に施行した病理結果で低分化型腺がんが認められていたが、その結果が確認されていないことに気付いた。結果として、がんの告知が約１年遅れた。","背景・要因":"電子カルテ移行時で、病理所見が検査施行医の手元に届かない状況であった。当時の担当医は、３回目の検査の結果を未確認のまま、問題ないことを患者に伝えた。その後、その担当医は、他病院に異動してしまい、現在に至ってしまった。","改善策":"・今後は生検した症例の一覧を紙ベースにプリントアウトして確認する。\n・内視鏡所見のダブルチェックと読影能力の向上を目的とし、１から２週間前に実施された内視鏡検査所見を病理所見とともに照合する。\n・消化器内視鏡症例検討会を定期的に開く。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"生検標本","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"前年に入院し、経肛門的腫瘍切除手術を行い、退院した。その後の病理診断（中央検査部担当の病理学教室）では、深達度ｍであった。外来受診時、病理報告を本人へ伝え追加腸切除は不要で遠隔転移再発のフォローアップは不要であることを告げた。その５ヵ月後に別の病理医から深達度ｓｍの病理報告が手術担当医に届いたが気付かず。本年の大腸内視鏡検査時に、前年の病理報告書に大腸内視鏡検査医（主治医）が気付いた。翌日、医師より、深達度ｍであるとの連絡があった。患者へ電話連絡し、切除標本を再度見直して深達度ｍであり、治療方針に変更がないことを報告した。","背景・要因":"病理学教室から病理結果の報告が出るのに、教室間でタイムラグがあった。","改善策":"・中央検査部病理報告が正式なものであるとの前提に立てば問題はないが、診療科のチェック体制構築や病理医の診断報告を早目にしてもらうことが挙げられる。\n・病理報告書は担当医に直接手渡しをし、内容に間違いがあった場合は、病理部に確認することとした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"生検標本","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"食思不振で近医受診。精査依頼で消化器内科紹介受診。上部消化管内視鏡検査で胃癌認め入院。入院後、数年前に心窩部痛で当科にて上部消化管内視鏡施行し、胃に隆起性病変認め組織検査でGroup５の胃癌と診断されていたが、外来でその結果が見落とされていたことが判明した。","背景・要因":"数年前は新病院、電子カルテ移行直後で、まだ十分慣れてなく、現在のようなチェックシステムが構築されていなかったことが背景にあると思われる。","改善策":"・不明。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"生検標本","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"直腸内視鏡検査施行にて隆起病変を確認し、同部位４か所を採取し病理検査を行った。電子カルテの組織診検査報告書にて４か所中１部位にGroup５のadenocarcinoma（腺癌、悪性）の所見が報告された。消化器外科の再診時に悪性所見がありながら、結果的にそれを見落としており、良性なので隆起病変の切除は不要と患者に説明を行った。経過観察のため約半年後、別の消化器外科医に受診したところ４か所中１つに腺癌の所見があったため、見落としの事実を患者へ説明し、ポリペクトミーを実施した。現在、病理結果は未報告であるが、結果しだいでは追加切除が必要となる。","背景・要因":"生検をオーダした医師、生検を実施した医師、生検結果を患者に説明した医師のそれぞれが別々の医師が担当しており、連携が不十分であった。患者に病理報告を行った医師に当時の詳細な記憶はないが、組織診検査報告書に複数部位の所見が記載され、adenoma（腺腫、良性）とadenocarcinoma（腺癌、悪性）が混在し誤認した可能性がある。また、悪性所見は最終行に記載されていたため見落としたことも否定できない。","改善策":"・組織診検査報告書は複数の部位を採取した場合に、adenoma（腺腫、良性）とadenocarcinoma（腺癌、悪性）を誤認したり、悪性所見を見落としやすいことから、悪性の所見には赤字で表示するなど視覚的に区別することを検討する。\n・コメディカルにも理解できる報告書として、所見を日本語表示にし複数のチェックがかかりやすい書式に変更することも検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"生検標本","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院中に３９℃台の発熱を認め、諸精査の結果胆管炎と診断された。担当医がスルペラゾンを選択し、看護師に点滴の指示を出した。看護師はヘパロックにて維持していた末梢静脈ラインからスルペラゾン１g＋生理食塩水１００mLの点滴を開始した。患者は点滴開始直後から上肢の痺れを感じたためナースコールを押した。上肢の痺れに続き腹痛も生じ、駆けつけた看護師は直ちにスルペラゾンの点滴を中止し、医師に報告した。患者が会話可能であったので、医師は患者から前医で抗生剤投与時に同様の症状があったことを聞き、前医でスルペラゾンのアレルギーがあったことが判明した。看護師も他の患者への業務のため病室を離れた間に患者が自力でトイレへ行こうとして途中転倒した。後頭部に約２cmの挫創を認めたが、出血は少量であり、縫合処置等の必要性は認めなかった。四肢の運動や感覚に問題はなく、その他明らかな神経学的所見は認めなかった。その後、アレルギーに対しハイドロコートンを静注し経過を観察したところ、徐々に状態は改善した。","背景・要因":"前医入院中に使用された抗生剤に対しアレルギー反応が認められており、紹介状に当該抗生剤の記載があった。前回入院時の担当医が診療端末に入力したが、カルテの所定欄には記載しなかった。前回の入院、外来、今回の入院での担当医が異なっていたことも要因として考えられる。診療端末や温度板でアレルギー警告が表示される状態であったが，表示がわかりづらく確認されなかった。カンファレンスでも検討されたが、アレルギーの存在に関して十分な注意喚起がされなかった。また、看護師とも情報共有がされていなかった。","改善策":"・診療端末のアレルギー警告表示について、科内での周知徹底を図る。\n・今後アレルギー警告表示を目立つようにすることも検討する。\n・アレルギー発症時にバイタルサインを確認し、医療スタッフが側を離れず患者の容態を観察していれば、転倒を避け得た可能性がある。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"他施設→当該施設","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院０日目、日勤看護師Ａがアナムネの際、内科処方は持参していたが、精神科の内服している薬が家にあることを聞き、精神科の処方薬を夕方に家族に届けてもらうことになった。日勤担当看護師Ｂは、内科持参薬を薬局へ薬品検索に提出したが、薬がバラバラであり、お薬手帳などの情報がないため、薬剤師は薬品検索を断った。看護師Ｂは家族に連絡し、精神科の薬と合わせてお薬手帳を持参してもらうように伝えた。看護師Ｂは夜勤看護師Ｃに家族が薬を持ってくることを申し送った。看護師Ｃは家族から精神科の薬を預かったが、お薬手帳を家族が忘れたので、中身を確認せず、机の上に薬を置いていた。入院１日目手術当日、看護師Ｃは、家族がお薬手帳を持ってきたら薬品検索に提出するように日勤看護師Ｄに申し送った。看護師Ｄと看護師Ｅは、リスパダールとデパス錠が散らばっているのを見た。看護師Ｅは看護師Ｆに薬品検索を提出するように依頼した。薬剤師Ｇは、精神科の処方の用法について、調剤薬局の薬袋に、「１日４回、毎食後・就寝前１回にリスパダール錠１mg２錠ずつ、デパス錠０.５mg２錠ずつ合計２種お飲みください」と印刷されているのを確認した。お薬手帳には、別の調剤薬局で精神科処方の内容は記入されていたが、用法までは記入されていなかった。薬剤師Ｇは、そのままの用法でヒートから薬を一包化し直し、薬剤師Ｈが鑑査したが、そのまま病棟に出した。入院２日目手術翌日、看護師Ｉが朝・昼とリスパダール・デパスを与薬した。夜勤看護師Ｊが、患者に傾眠があり、嚥下が困難な状況で食事や内服ができないことに気付いた。手の震えがあったため、薬剤師Ｋに相談した。薬剤師Ｋは、向精神薬を急に止めると悪性症候群の発生の可能性があることを伝えた。主治医に報告し、看護師Ｊは夕・眠前の内服を中止した。入院３日目、看護師Ｊは、患者は朝内服可能であったため与薬した。日勤看護師Ｉは、昼に与薬した。その後、傾眠について医療安全管理者（薬剤師Ｌ）に相談した。医療安全管理者は過量投与の可能性を疑い、薬剤師Mに処方病院や調剤薬局に看護師Iに家族に問い合わせするように指示した。その結果、実際の用法は、「リスパダール・デパスは１日１回寝る前に１錠ずつ服用」で、処方は精神科医師が８倍処方をし、８ヶ月分の処方をしていたことが分かった。","背景・要因":"他院の精神科医師が、処方日数制限のない薬を８倍処方し、調剤薬局では処方せん通りの用法で薬袋に印刷してあった。お薬手帳に全ての調剤薬局の処方が記入されておらず、薬の情報が一元管理されていない。持参薬を受け取る際、薬を受け取るだけで、中身について家人と確認したり、聴き取ったりすることが行われていなかった。薬剤師は薬品検索時、精神科は向精神薬の量は多いという先入観があり、疑問を持たなかった。看護師が、向精神薬の副作用について薬剤師に問い合わせた時に、十分な患者状態を伝達したり把握しないまま薬剤師がアセスメントを行ったため、悪性症候群の疑いとなり、服薬継続が行われた。","改善策":"・持参薬を預かる際は、患者・家人への質問内容を定め、質問用チェックリストを作成し、その通りに質問を行うことを徹底する（現在服用中の薬、中止している薬、薬袋どおりに服用していない薬など）。\n・薬剤師の病棟配置時間の延長（持参薬管理の病棟での徹底、タイムリーな指導や病棟カンファレンスへの参加など）。\n・持参薬の預かり時、ケースを利用して薬を整理しやすくする工夫。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"他施設→当該施設","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院当日、持参薬を主治医と看護師と両者でダブルチェックをした。前院からの紹介状はなかった。薬手帳等現在内服中の薬を記した書面はなかった。主治医は、確認した持参薬を継続内服するように指示した。主治医は、既往にステント留置術をしていること、バイアスピリン（抗血栓剤）を内服していたこと、外来受診中に薬疹により中止したことは把握していた。しかし、前院処方のプラビックス（抗血栓剤）セロクラール（脳循環改善剤）を内服していることは知らなかった。入院当日に確認した持参薬に薬がなかったため、入院前まで内服していたプラビックス・セロクラールは４日間投与されなかった。入院５日目、患者は早朝より発語が少なく、当直医師が診察し低酸素状態と判断し酸素吸入をした。妻が昼食時と夕食時頃に面会し、患者の様子がおかしいと感じ日勤担当看護師に、異常を感じることと医師への報告を希望した。日勤担当看護師は、いつもと違うことは感じていたが午前中にすでに診察を受け対処していること、その時と大きな変化はないため妻ほどの緊急性を感じなかったことから、妻には「休日のため明日主治医に診てもらう。」と答えた。準夜看護師は意識レベルの変動を感じ生体モニターを装着した。左共同偏視、左上下肢麻痺を認め当直医師に報告した。当直医は救急外来対応中のため血管確保の指示をし、診察した。頭部MRIの結果、多発性脳塞栓症が判明した。妻から心臓の薬を返却されて、患者は内服していなかったと話があった。","背景・要因":"前院からの紹介状は発行されていないため、前院の処方内容が明確ではなかった（前院の紹介による当院受診ではなかった）。持参薬が前院の処方と合致しているのか確認ができない状況で、妻が届けた内服薬の現物のみを主治医と看護師とで確認した。見落としや間違える危険性もあった。薬剤師のマンパワー不足により、入院時の薬剤指導を実施できない状態である。持参薬の薬剤師によるチェック体制がない。患者は肺炎を併発しており、反応の鈍さ（新たな合併症徴候：多発性脳塞栓症）を血液ガスの結果から低酸素状態によるものと判断した。多発性脳塞栓症：シャワーエンボリズムのために、現れた症状は典型的な脳梗塞症状とは異なったため、今回の反応の鈍さを脳梗塞と推測することは難しかった。プラビックス・セロクラールは、動脈の血栓を予防するもので、心臓内の血栓防止には効果を期待できない。その薬を内服していたとしても心臓内からの脳塞栓症は、防止できなかったかもしれない。これらの薬を内服しなかったことと脳塞栓症発症との因果関係は低いと考える。妻が日勤担当看護師に異常を感じること、医師の診察依頼を複数回したが取りあってもらえなかったことが、妻の病院への不審を募らせる要因となった。日勤担当看護師は、午前中に診察を依頼し対処していること、その時と大きな変化はないことから緊急性がないと判断した。そのため、妻の訴えを受け止められなかった。また、他の看護師にも相談しなかったため、助言や妻へのフォローがなされなかった。","改善策":"・薬剤師も含む持参薬の確認体制の構築（確実に持参薬の確認ができる方法を検討する。\n・処方箋・紹介状・薬手帳等の書面との照合を原則とする、薬剤師の介入、など薬剤科とも協力し確認方法をルール化する）。\n・患者を常に見ていた家族からの「おかしい」の言葉は、貴重な情報と受け止める認識をもつ。\n・医療はチームで行うため、報告・相談・連絡が重要である。よって、医師への報告や看護師間の相談を躊躇しないように医療安全情報として職員へ発信していく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"他施設→当該施設","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"A病院で脳動脈瘤（前脈絡叢動脈）に対するクリッピング術を受け、翌朝に左片麻痺出現しリハビリ目的にB病院転院、以後通院加療していた。B病院からC病院へ紹介、C病院から当院糖尿病内科へ紹介あり来院された。患者はＡＤＬは左麻痺軽度残存、杖使用にて散歩練習している、外来へは家人とともに車いすで来院しており両上肢挙上保持可能であった。C病院からの情報提供には内服薬セレニカR１.２５g分２朝夕その他の薬剤処方が記載されていた。医師は同内容、同量のつもりで当院のオーダー画面よりセレニカR顆粒４００mg/g１２５０mg分２朝・夕食後１４日分と入力し、院外処方箋を発行した。その結果、調剤薬局ではバルプロ酸として１２５０mg=セレニカR顆粒３.１２５gを秤量・調剤した。その結果、診療情報提供書に記載されたバルプロ酸（５００mg）の２.５倍量が投与された。家族より連絡あり。セレニカRの副作用で嘔吐、ふらつき、歩行困難が出現していたとのこと。処方歴・カルテ内容より紹介状の処方量の２.５倍服用されていたことが考えられた。","背景・要因":"散薬の指示の際の成分量、実重量表示の統一がされていない。","改善策":"・今回の事例を情報として職員に広報し、他院からの紹介状の薬剤処方にはこのような例があることの注意喚起を行う。\n・注意すべき薬剤をリストアップし職員に周知する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"不明","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"当該施設→薬局","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来にてテグレトール、アレビアチン、フェノバールなどの抗てんかん薬を処方していた。５日後にてんかんの悪化もしくは抗てんかん薬の副作用が疑われ、緊急入院となった。入院後は持参した外来で処方された薬を続行した。次の日、血中濃度検査でフェノバールが高値であり、アレビアチン散を中止した。しかし、アレビアチン濃度の高値は続いた。そのため、外来処方薬をチェックしたところ、抗パーキンソン薬のアキネトンの代わりに、アレビアチンが入っていた。そこで、実際に誤薬があるか医師、看護師、薬剤師で確認を行った。その後、薬剤師を経由して院外薬局に問合せを行い、誤調剤を確認した。","背景・要因":"応需薬局での処方間違いがあった。持参薬のチェックシステムがなかった。持参薬の継続処理が適切でなかった。薬の量が多く医師の指示を確認するのに手間と時間を要した。","改善策":"・持参薬の鑑査システムを院内に構築する（全ての持参薬を薬剤部で確認する）。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"当該施設→薬局","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左下腿切断術の術後指示として、病棟担当医はボルタレン坐薬２５mgを指示記載した。術後１日目午後１２時頃患者は患肢の痛みを訴え、鎮痛薬を希望した。受けた看護師は、対症指示を確認後、ボルタレン坐薬２５mgを使用した。２０分頃ナースコールがあり、｢全身かゆい」と訴えた。全身掻痒感、顔面紅潮、BP４０台まで低下しプレショック状態。医師コールしアレルギー症状と判断し輸液負荷、ソルコーテフ５００mgを使用した。昇圧剤を使用しながらモニター管理を行い１３時１０分ＩＣＵ管理となった。ＩＣＵ入室後バイタルサイン安定した。翌日病棟へ転棟した。","背景・要因":"患者はボルタレンに対して禁忌薬剤であることを外来主治医、受け持ち看護師、病棟薬剤師に申告していた。外来主治医は申告された内容を病棟担当医に伝えていなかった。受け持ち看護師は、電子カルテのアレルギー欄に記載していた。薬剤師による薬剤鑑定記録や受け持ち看護師による薬のアレルギー記録等の情報が活かされず指示受けが実施された。対症指示で病棟定数のボルタレン坐薬を使用したため薬剤師による疑義が出来なかった。患者へ実施時アレルギーの確認を行わなかった。医師、看護師のアレルギー薬のリスク認識が低かった。ボルタレンは患者の禁忌薬剤として電子カルテのアレルギー欄に記載されていた。","改善策":"・医師は重要な情報はタイムリーに口頭で伝達し診療記録に記載する。\n・安全な薬物療法を実施を行うために、６ＲプラスＡの確認、正しい患者、薬剤、投与量、方法、時間、記録そしてアレルギーの有無を確認する・薬剤のリスクに対する認識を深める教育の強化。\n・頓用の薬剤は緊急時以外は、処方オーダーから行う。\n・電子カルテの禁忌薬剤のシステム改善検討。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"外来→病棟","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当院に慢性関節リウマチで通院中の患者が消化管出血を主訴に緊急入院してきた際、担当となった研修医が患者の内服指示を出すために、持参薬をもとに外来カルテを参考にしたところ、そのうちのリウマトレックスについて通常、１週間に１回６mg（２mg×３回）投与すべきところ、１日６mg（２mg×３回）毎日服用する指示を出してしまった。入院した日の夕から研修医がその用法の間違いに気付くまで連続して１１回投与された。用法間違いに気付いた際、週１回投与に変更したが、連続投与による過剰投与で骨髄抑制が発生した後にもその指示が中止されず、さらに１日６mg分が投与された。骨髄抑制および消化管出血は治療により消失したが、肺炎が増悪し、人工呼吸器管理となった。","背景・要因":"曜日指定しなくても入力できるシステムであった。救急外来から直接入院した患者の持参薬であり、薬剤師の服薬指導のシステムから漏れてしまった。上級医が研修医の処方指示のチェックを行うことになっているが、今回は外来で処方された持参薬であったため、チェック機構が十分でなかった。消化器内科医師、看護師ともに薬剤に対する知識がなかった。","改善策":"・外来における曜日指定の処方入力について改善する。\n・持参薬の与薬管理についてのチェック機構の改善をする。\n・配属直後の研修医の指導について十分な指導体制の確立をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"外来→病棟","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"エンドキサン１０００mgを３週間毎に１回投与すべきところを１週間毎に２回投与した。数年前に他院泌尿器科にて前立腺摘出術施行。以後、再発に対し、当院泌尿器科にて放射線療法、ホルモン療法、化学療法（タキソテール）を施行していたが、最近病状の増悪、局所再発、転移を認めたため、外来受診しエンドキサンによる化学療法を行う目的で入院。病棟医は泌尿器科のPC上に登録されているレジメンに従い、エンドキサン１０００mg点滴を処方し投与し、問題なく退院した。２回目以降の化学療法予定は診療録に記載されなかった。外来受診時、外来主治医は海外出張で不在だった。外来担当医Ａ（４年目レジデント・泌尿器科１年目）が骨髄抑制のない事を確認。外来担当医Aは次回エンドキサン投与日が不明であったため、上級医（１１年目医師泌尿器科専門医）に相談したが、投与予定の確認が取れなかったため、薬剤部に登録レジメンを確認した。薬剤師（１３年目）は、泌尿器科のエンドキサンのレジメン登録は、「エンドキサン１０００mgを毎週１回、３週投与、１週休薬」のみであることを伝えた。外来担当医Ａは、そのレジメンに従って、前回施行から１週間後に２回目およびその１週間後に３回目投与日を予定して化学療法予定表を記載した。上級医Ｂへのレジメンの確認は行わなかった。２回目の化学療法施行日に、担当医Ｃ（１０年目医師泌尿器科専門医）が骨髄抑制のないことを確認後（白血球６７００ヘモグロビン１０.９血小板２１.１万）、外来担当医Aに連絡し、レジメンを確認した。薬剤部にも連絡し、登録レジメンを再確認した。エンドキサン１０００mgを処方し、外来化学療法室にて投与した。その際１週間後を３回目予定とした。エンドキサン投与時、投与終了後の患者状態は問題なく帰宅した。外来担当医Ａが外来主治医に投与スケジュールを確認したところ、エンドキサンが３週毎の投与の予定であった事がわかった。その後、患者へ連絡し、投与スケジュールに誤りがあったことを説明し全身管理目的で入院し経過観察した。","背景・要因":"薬剤部に登録されているレジメンは、間違ったものであった。入院・外来診療録に、エンドキサンの投与間隔に関する記載がなかった。本治療の経験の浅い医師が上級医の確認を試みたが、回答がなかったため、最終的に登録レジメンを信頼して投与を行った。エンドキサンへ薬剤変更するに当たり、改めて「化学療法に関する説明・同意書」を取得していなかった。外来主治医と外来担当医師の連携が不足していた。","改善策":"・泌尿器科現行登録レジメンの訂正ならびに当院現行登録済みレジメンの内容再確認。\n・投与薬剤名・量以外に入院、外来診療録への投与間隔を記載する。\n・投与予定表記載時に、レジメンを熟知している医師によるダブルチェック。\n・治療レジメン変更時の「化学療法に関する説明・同意書」の取得の徹底。\n・化学療法剤投与予定表による情報の共有。\n・化学療法に関する使用者向け講習会開催と受講の必修化。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"外来→薬剤部","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は数年前に子宮がん、直腸癌のため化学療法（mFOLFOX６＋Bevacizumabレジメン）を開始した。今回、外来受診し、上記の化学療法が無効となったため、レジメン変更を決定し、入院し化学療法（mFOLFIRI＋Panitumumabレジメン）予定とした。主治医が化学療法剤投与予定表、注射指示伝票を記載した。この際、化学療法剤投与予定表には本来は持続投与であったが、３日間連日投与するかのように記載し、また、注射指示伝票の持続５FUの投与予定時間を４６時間にすべきところを、間違えて２４時間と記載した。薬剤師A、薬剤師Bが鑑査し、薬剤師Bが薬剤をミキシングし、薬剤師A、薬剤師Cで最終確認した。看護師D、看護師Eが、注射指示伝票を確認し、指示通りに、５FU３０００mg＋５０%ブドウ糖４A＋生食１０００mLを輸液ポンプを使用し２４時間の速度で開始した。翌日、看護師Dが化学療法剤投与予定表を確認し、本日も５FUが投与されると思い、点滴が病棟に届いていないと薬剤部に問い合わせた。薬剤師が登録レジメンと注射指示伝票を確認し、医師の指示の間違いを発見した。病棟医師に報告、患者状態を確認し特に問題なし。発覚時に残液２００mLあったが、速度を落として合計４６時間投与とすることとした。診療科担当部長が診察、残りの薬剤は廃棄し、化学療法を中止。翌日、白血球３０００台ヘモグロビン１１.０血小板３０万台と患者状態問題なかったが、２日後、白血球２０００台（ヘモグロビン、血小板は変わらず）にてグラン開始（３日間予定）。グラン開始後３日目、白血球１２５００ヘモグロビン１１.５血小板２０万にて退院。","背景・要因":"本来のレジメンは、５-FU３０００mgを４６時間かけて投与するものであったが、誤って２４時間で投与する指示となっていた。投与予定表には、投与時間がわかる記載がされていなかった。また、持続投与に関する記載方法も決められたものがなかった。ミキシング担当薬剤師は、鑑査の際に投与時間の記載間違いに気づかなかった。ミキシング前に、薬剤師２名で登録レジメン、化学療法剤投与予定表、注射指示伝票をもとに鑑査したが、投与時間の確認はされなかった。看護師は、薬剤が病棟に上がってきた時点で化学療法剤投与予定表との照合をしているが、投与時間の確認はしなかった。","改善策":"・レジメンを十分に確認して伝票を記載する。\n・レジメンオーダリングシステムの早期全面稼動。\n・薬剤師によるレジメン鑑査時の薬剤投与時間の確認の徹底。\n・治療レジメン変更時の「化学療法実施に関する説明・同意書」取得の徹底。\n・化学療法剤投与予定表の改訂（投与時間を記載する欄を新たに設ける）。\n・化学療法剤投与予定表記載方法の統一。\n・化学療法に関する使用者向け講習会開催。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"病棟→薬剤部","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、術後の膵炎予防のため、レミナロン２０００mg＋５％ブドウ糖４８mL（濃度４.２％）を中心静脈注射（ＣＶ）より精密持続ポンプ使用で投与する指示が「注射処方箋」に記載されていた。担当看護師は、術後に「精密点滴指示簿」による指示がなかったため、医師Ａに点滴ラインが中心静脈がなく、末梢ラインしか入ってないことを報告し、「精密点滴指示簿」の点滴ルート欄に末梢、速度２mL/hと記入した指示をもらい、リーダーに指示受けサインをもらった。左末梢２本点滴のラインがあり、１本目はメインの点滴を、もう１本目はレミナロンの点滴を開始した。翌日、メインの点滴が漏れたため主治医に再挿入を依頼した。この時、手術後より中心静脈が挿入されておらず、レミナロンが単独で左末梢から投与され、また、中心静脈注射で使用する濃度のレミナロンが末梢から投与されていたことがわかった。","背景・要因":"注射処方箋にはレミナロン投与の注意事項が記入してあり、術後の指示を受ける際は、指示簿だけで指示受けをせず、注射処方箋と照らし合わせ指示受けを行い、不明な点については確認をする必要があった。指示を受ける際、主治医に中心静脈ラインが入っていないことを確認しなかった。高濃度であった場合の副作用についての知識が不足していた。","改善策":"・指示簿での指示を受ける際は、注射処方箋と照らし合わせ確認した上で指示を受ける。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"手術室→病棟","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"６年前にセフェム系抗生剤で薬疹と考えられる既往があることを確認し放射線科カルテ及び新患紹介用紙のアレルギー欄に記載していた。オーダリング画面のアレルギー薬剤の入力方法を知らず、今まで記載したことがなく行っていなかった。第３世代セフェム系抗生剤投与の指示を受け、セフタジジム２g２×をオーダーした。血液内科での主治医に電話で報告。体幹部皮疹と軽度の膨疹をセフタジジムによるものかと考えている旨相談したところ、第４世代への変更を指示されファーストシン２g２×をオーダーした。その後、皮膚科紹介し、体幹部融合傾向のある紅班を認め中毒疹を疑い、原因として複数の薬剤が開始されているため、特定は困難との返事があった。顔面から体幹・四肢に紅斑を認め増悪傾向にあり、他系統の抗生剤（ミノサイクリン）への変更と強ミノCをIVしたが喉の腫れた感じなどの所見がありオキシコンチンの薬剤は変更、中止できる内服薬及びミノサイクリンは中止した。その後皮疹は改善した。","背景・要因":"抗癌剤誤投与後の骨髄抑制に伴う感染症に対する抗生剤投与に関して、入院時、６年前にセフェム系抗生剤で薬疹と考えられる既往があることを確認し、放射線科カルテ及び新患紹介用紙のアレルギー欄に記載していた。しかし、血液内科に薬剤アレルギーを伝えることなく、また、オーダリングシステムの薬剤アレルギーの記載方法も知らず記載していなかった。指導医もこれに気付かず、看護師・病棟担当薬剤師もそれぞれ入院時にアレルギー歴を確認し、看護日誌や薬剤師の患者情報用紙に記入していたが、セフェム系抗生剤が指示されたと気付かなかった。","改善策":"・医師は、薬剤投与指示の際はアレルギー歴をダブルチェックする。\n・確認したアレルギー歴は必ずオーダリングシステムに記載する。\n・看護師・担当薬剤師はオーダリング画面アレルギー入力を確認する。\n・診療録・看護記録の決められた場所の記載を確認する。\n・担当薬剤師はアレルギー薬剤の指示を確認する。研修医の指導医は指示・記録をチェックする。また、確認時はサインする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"放射線科→血液内科","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"前処置の抗コリン剤の注射を施行するため、問診票を確認。全ての項目に「いいえ」とチェックしていたので、依頼書、カルテ本人に確認をせずブスコパンを静注した。静注後に依頼書に抗コリン剤不可の記載に気付く。患者と確認したところ眼科で緑内障の診断は受けていないが眼が見えにくいと返答あり。ブスコパン静注後、眼痛、視力低下見られず。","背景・要因":"問診票のみの確認しか行わなかった。","改善策":"・医師と看護師で確認を行う。\n・予約時に問診票のチェックを患者と共に行う。\n・依頼書のチェックを必ず行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"内科→内視鏡室","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は大豆アレルギーがあり、カルテ上では大豆禁食になっていた。しかし、大豆エキス入りの高カロリー食（栄養剤）を患者に配膳した。患者が摂取後、アナフィラキシー症状（呼吸苦症状、皮膚発赤、頻脈）を認めた。","背景・要因":"患者の既往に大豆アレルギーがあるという情報が共有されておらず、配膳された食事内容の確認が十分でなかった。","改善策":"・アレルギーコメントを再度登録しなおし、食事オーダーに反映され、栄養管理室へ情報が伝わるようにした。\n・大豆アレルギーにおける「醤油」のような、例外対応の多いアレルギー項目について、例外食品を設ける必要が生じた際、アレルギーコメントを消さずに残したまま対応できるようなコメントを作った。\n・大豆アレルギーや小麦アレルギーのような特別な配慮を要するアレルギー食の場合は、別献立を作成し、個別の確認表を作る。\n・アレルギー対応と禁止対応の違いについて、一覧表にまとめ、病棟に周知した。\n・アレルギー食は、１品の盛り付け担当者が最後までトレイメイクを行う。\n・盛り付けをする段階で、アレルギー食は、違う種類の食器に盛り付ける。アレルギー食を含む特別食はダブルチェックを行い、２回目のチェックは、該当する食事にかかわる作業を担当していないスタッフが行う。\n・アレルギーのチェック表について、責任の所在を明らかにするため、チェック者を記載し保存するようにした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児は乳製品アレルギーで入院していたが、おやつの時間に他の子供たちとプレイルームのテーブルで遊んでいた。保育士は、ヨーグルトを患児の前に置き、他患者のおやつを配膳のためプレイルームを離れた。１０分後に戻ると別の患児の家族が患児にヨーグルトを食べさせていた。２口食べたところでアレルギー症状（口唇発赤）が出現した。すぐに抗アレルギー剤を投与したが、意識レベルの低下、血圧が低下が見られた。アナフィラキシーと判断しサクシゾン、ボスミンの投与を行い２時間後にはバイタル安定し意識レベルも回復した。","背景・要因":"配膳した保育士は乳製品アレルギーがあることを知らず、ヨーグルトの数が患児を含めた数と合っていたため配るものと思い込んだが、その１つは、退院した患児のおやつであった。栄養部では、退院した患児の情報が、退院が急に決まり取り込まれていなかったため、情報処理はできない状況にあった。おやつには、食札がなかった。各食事には、患児の食札がついているが、おやつには付いていなかった。食札は栄養部で一括発行されている。プレイルームで数人の子供たちが遊んでいた。保育士が患児の前にヨーグルトを置き、他の患児の家族が食べさせた。他の患児や家族に食事アレルギーに関する説明等のインフォメーションがなく誰でも食事を食べさせることができる環境であった。","改善策":"・ネームバンドにアレルギーのマーク（赤色テープ）を貼る。\n・おやつや食事を配るときは、必ずダブルチェックする。\n・申し送りでアレルギー患者の氏名を声に出して全員で確認する。\n・プレイルームに食物アレルギーを注意喚起するポスターを貼る。\n・アレルギーの患者は食事のトレイに色を変える。\n・おやつに食札をつける。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来にて入院が決定し、入院オーダー入力の際に夕食より『全粥軟菜』を入力した。その後、病棟へ入院した際、患者はデータベース患者記入欄に、『アレルギー』とあったため、『食物（カンパチ･ぶり系の魚）』と記載していた。翌日、患者本人より、「蕁麻疹がでた。夕食で魚が出たが、入院時にカンパチ・ぶり系でアレルギー症状があったことを書いていたので大丈夫だと思って全部食べた。」と掻痒感を訴えてきた。全身発赤、膨隆疹出現し、呼吸困難の訴えがあり、酸素３リットル開始した。","背景・要因":"医師は、食事オーダー入力時に、患者からアレルギーの有無について情報を得ていなかった。看護師は患者情報記載欄のアレルギーの内容を記録から確認、アセスメントをしていなかった。医師、看護師はアレルギーの有無について情報を共有していなかった。患者にも、食事が開始する時に、食事の内容がこれでよいかを確認していなかった。献立表を患者用食堂にファイルにして置いてあるが、患者は献立メニューを見ていなかった。患者自身、食べた魚がぶりとは知らなかった。","改善策":"・医師は食事オーダー入力の際に、患者に食物のアレルギー有無について確認をする。\n・看護師は患者の記録した情報を確認し、食事のアレルギーについて確認をする。\n・医師、看護師は、食事の開始時には、患者に食物アレルギーの有無について、食事の内容を再度確認する。\n・患者に食堂に献立表があることを説明しておく。\n・患者へ、魚について不明なときは、看護師等に聞くように説明しておく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師は配膳する際に食札に書かれた複数の食材の配膳禁止コメントを確認し、サラダの形態から判断してアレルギーの食材には該当しないと思って配膳した。食札にアレルギー食材が記載されていたため、患者本人も、当然それらの食材は避けて調理された献立だと思っていた。しかし、患者はアレルギーのある食材が入った食事であったことに気づき、アレルギーのある食材を食べたことをナースステーションに告げた。３０分後、口腔内の違和感、舌のざらつき、舌と上顎のしびれ、頚部掻痒感訴えた。栄養管理室に電話にて確認し、山芋サラダであったことが判明した。主治医の診察受け、アレルギー症状のためステロイド点滴静注指示があった。","背景・要因":"栄養士は、禁止コメントに即した、アレルギー患者用の献立指示をしなかった。調理師は、アレルギー常食の食札に書かれた、アレルギー禁止コメントの内容を確認しなかった。看護師は、禁止とされている食材は使用されていない献立と思い込み患者に配膳した。","改善策":"・栄養管理室において確認システムの構築（栄養士は禁止コメントのある患者の献立確認を充分に行う。調理師は赤字で書かれた禁止コメント内容を調理の時、盛りつけの時に一つ一つ確実に確認をする。最終配膳の際にも同様にアレルギーの内容のものがないかを確認する。）・病棟看護師は、患者自身にアレルギーの食物のチェック確認をしてもらうように、献立表をコピーして渡し、患者自身にも確認をしてもらうように説明をしておく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"特殊ミルク（卵・牛乳アレルギー）の患者。卵アレルギー用のミルクを注入するところ、普通用のミルクを注入してしまった。注入後呼吸困難、喘鳴、酸素飽和度の低下などの症状が出現した。治療を行い軽快した。","背景・要因":"緊急入院の翌日であり、患者情報の共有ができていなかった。指示も普通ミルクとなっていた。","改善策":"・情報の共有を徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"「息苦しい」と訴えあり。眼周囲の発赤認める。バイタルサインをチェックし、主治医に報告する。アナフィラキシーショックと診断され、処置施行。昼食の焼きそばが原因である可能性があり、栄養管理室に確認したところ、果物入りのソースが使用されていることが判明した。","背景・要因":"アレルギー食と一般食の献立が同じであった。お好みソース（果物入り）が余っていたため、おいしくなると思い、通常使用しているソースに追加してしまった。","改善策":"・食中毒と同じくらい、アレルギー食のエラーに対し緊張感をもつ。\n・献立表にリストアップされていない食材での調整は、必ず調理師長または副調理師長に相談し、栄養士に確認するようにした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"食物アレルギー（甲殻類、魚介類、卵、小麦）があり、過去にアナフィラキシーショックを起こした既往あり。入院時、食事オーダーについては、小児科より給食部に情報提供があった。アレルギー食品のある場合は食札の読み上げで情報共有を行っていた。当日の主菜が「厚焼玉子」だったため、カレー味に炒めた肉に変更した際、下処理で肉に小麦粉を付けて調理した。最終チェックを行う栄養士が別の問合せに対応したため、配膳カートの確認がないまま配膳された。病棟においても看護師２名で確認したが、カレー味の肉に付いた小麦粉に気付くのは難しかった。摂取後、全身発疹、嘔吐、SpO２低下、血圧低下、意識レベルの低下をきたし、薬剤投与にて改善した。","背景・要因":"食物アレルギーについては、医師が『禁止食品』の欄に入力をすると給食班に情報が飛び、人の目で確認している。当該患児の食札には、小麦、いか、えび、貝類、かに、卵など記載されており、『小麦アレルギー』のみ赤字で表示がしてあった。調理師と管理栄養士のダブルチェックに不備があった。アレルギーに対する認識が不足していた。料理に使用している原材料の確認不足と把握不足があった。当該事例の食事は通常の食事と同じ場所で調理され、配膳する皿も一般的な食事と同じであった。","改善策":"・病棟にアレルギー用献立、及び使用調味料を掲示してもらう。\n・母親を含めた確認を行う。\n・病棟、給食部において定期的な情報交換を行う。\n・職員採用時の安全オリエンテーションの見直し（職種に合わせた内容を検討）。\n・食物アレルギーのある食事の調理は、調理室の一角で個別調理を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時、患者より乳製品・ハム・ベーコンについてアレルギーがあるとの申し出があり、栄養士によるアレルギー食品の聞き取り調査を行い、それらを禁止とした特別献立となっていた。食事摂取後、洗面台で意識レベル低下している患者を発見した。２、３分は声かけに反応しなかったが、すぐ意識回復した。医師により、左手ルート確保し、酸素１リットルの投与開始した。上肢に発赤を認めたため、食べたものを確認したところ、患者より「朝食に出た牛乳を飲んだ」との返答があった。患者は、以前にも牛乳でショックの経験があるが、好きなので飲んでしまったと話す。","背景・要因":"食事は片付けられており、牛乳が載っていたかは確認できなかったが、間違って牛乳が配膳されたと考えられる。アレルギー食は、外人食や特別な栄養指示の食事と一緒に、特別献立表として記載され、他の食事とは別のワゴンに準備して、２回の確認作業をしてから病棟用のワゴンに乗せていたが、確認が不十分であった可能性がある。チェックの方法は、禁止食品が乗っていないことの確認では無く、献立表を見て献立と合っているかの確認をしている。チェック表はなく、目視による確認をしている。食札には、アレルギー食品は「（ＡＬ）」という印字がされているが、病棟で配膳するときには、意識されていなかった。","改善策":"・アレルギー患者の献立は、特別扱いの患者とも区別して、ピンクの用紙にアレルギー専用献立表として作成する。\n・献立表にチェック欄を設け、アレルギー項目についてもチェック、実施者のサインをする。\n・最終確認は、読み上げ者と確認者のダブルチェックとする。\n・配膳時の注意喚起のため、アレルギー食のトレーの色を黄色に変更し、食札に赤で（ＡＬ）のアレルギーマークを入れ、病棟での配膳時に最終確認を行う事を徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児がおやつを請求した。その日のおやつは、いちごムースとオレンジジュースであったが、オレンジはアレルギーがあるためオレンジジュースは渡さなかった。患児が「いちごは食べたことがあるから大丈夫」と言ったため、いちごムースといちごジュースを渡した。３０分後、学校の体育館でバスケットを行ったところ、眼の異常を訴え病棟に戻った。その後、眼瞼腫脹、充血、流涙、呼吸困難あり、医師が来棟し、処置を行った。果物に対する運動誘発アナフィラキシーがあり、果物が禁止になっていた。","背景・要因":"患児は、果物に対する運動誘発アナフィラキシーがあり、果物が禁止になっていたにもかかわらずおやつに出ていた。「いちごは大丈夫」という患者の言葉を信用してしまった。患児の行動予定を把握しておらず、当事者はバスケットを行うということを知らなかった。患児は１０歳代で、自分の疾患についての認識が不十分であった。スタッフも患児の疾患に対する認識の程度やアナフィラキシーの程度を把握できていなかった。","改善策":"・禁止食は、おやつまで配慮し代替品を考えてもらう。\n・疾患に関する知識を、患児自身、スタッフも熟知する。\n・患児の行動に注意を払い、運動に行くときは念のため全身状態をチェックする。病棟から離れる場合は、アナフィラキシーショックに対応できるように、エピペンを携帯する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の食事について、アレルギーコメント欄に青魚禁止・エビ禁止および、フリーコメント欄にキウイ、瓜類禁止と入力した。しかし、夕食時の献立にブロッコリーが調理され患者は摂取したが、その際は無症状であった。翌日、フリーコメント欄に里芋・山芋、ブロッコリー、カリフラワー禁止が追加された。患者が夕食を自力で摂取した後、「苦しい」とナースコールがあった。意識明瞭だが、咽頭部掻痒感あり、「夕食に（禁止食品であった）ブロッコリーとカリフラワーを食べた。」と話した。当直医師の診察し、アナフィラキシーショックと診断された。徐々に過換気となり、モニターを装着し、末梢点滴開始した。その後、意識レベル低下した。ソルメドロール１２５mg入りの点滴開始し、酸素３L開始後、「（かゆみは）ちょっと良くなった」と発語があった。夜間、状態変化なく経過し、朝食時には摂取可能となった。患者より、「２０年ぶりに発作が出た」と言われる。","背景・要因":"病棟から栄養管理部への伝達上のシステムエラーの存在することが判明した。調理場での食種確認は、作成された食札で行われるが、現在のオーダーリングシステムから入力されたフリーコメント欄は、部門システムには１４文字しか反映されない。病棟でのフリーコメントの入力自体は文字数の制限がないため、入力する病棟側ではフリーコメント欄に入力したものはすべて、栄養管理部（調理場も含め）へ伝達できているものと考えていた。アレルギー食品と嗜好食品との区別が明確になっておらず、どちらの場合も禁止食品にしていて多品目にわたることがある。アレルギー食品の場合も症状と状況との突合が可能であるはずである。","改善策":"・アレルギー対応食種の新設。厚生労働省が表示を義務づけたアレルギーを引き起こすおそれのある５品目の特定原材料と特定原材料に準ずる２０品目の食品を除いた食種「アレルギー食」を新設する。\n・栄養管理部では食事締め切り時間内に入力または連絡があればアレルギー食の対応は可能とする。\n・「食品アレルギーあり」と申告した患者の食事は、「アレルギー食」を選択し、表示された項目の中からあてはまる食品にチェックを入れる。\n・設定された項目の中に当てはまるものがない場合は、「その他あり」を選択し、フリーコメント欄に食品名を入力する（入力できる文字数は１４文字でありそれ以上は入力できない。また、入力された１４文字はすべて食札に打ち出される）。\n・「その他あり」を選択した時は、栄養管理部へ速やかに電話連絡する。連絡を受けた栄養管理部は、病棟へ出向きアレルギーの内容を看護師または患者から確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"前医処方が秤量にて記載されていたが、力価と思い込み（当院の取り決めは力価での処方）処方したために、過剰投与となった。","背景・要因":"紹介状を十分に確認していなかった。当院での取り決めの周知ができていなかった。","改善策":"・医師への教育。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"他施設→当該施設","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"前医の紹介状にてアレビアチン１０％散１.８gと記載があっため、そのまま１８００mgとして処方。","背景・要因":"力価と秤量の処方の違いを理解できていなかった。薬剤師の問い合わせに対して、耳を貸さなかった。","改善策":"・初めての処方は添付文書をよく読む。\n・力価と秤量の違いについての教育を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"他施設→当該施設","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当院へ転院当日、内服薬は前医からの継続となるが、医師は免疫抑制剤であるリウマトレックス２mg分２朝・夕：週１回の指示を、間違って連日投与と処方せんに記載した。薬剤師は特殊投与方法である薬剤で、連日投与できないことを見落とし病棟に払い出し、看護師も間違いに気が付かず過剰投与された。","背景・要因":"薬剤に関する知識不足。持参薬に薬剤師が関与する事例が限られていた。","改善策":"・薬剤情報の周知徹底。\n・薬剤に関する知識の習得。\n・持参薬に関する薬剤師の積極的関与の再構築。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"不明","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"他施設→当該施設","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院中に３９℃台の発熱を認め、諸精査の結果胆管炎と診断された。診療科内のカンファレンスで症例を検討し、抗生剤の投与が必要と判断された。担当医がスルペラゾンを選択し、看護師に点滴の指示を出した。看護師はヘパロックにて維持していた末梢静脈ラインからスルペラゾン１g＋生理食塩水１００mLの点滴を開始し、他の患者の看護業務のためその場を離れた。患者が点滴開始直後から上肢の痺れに続き腹痛も生じ、ナースコールを押した。駆けつけた看護師は症状を聞き、直ちにスルペラゾンの点滴を中止し、医師に報告した。医師が駆けつけた時は、意識は清明であり、会話可能であった。患者から前医で抗生剤投与時に同様の症状があったことを聞き、確認したところ、前医でスルペラゾンのアレルギーがあったことが判明した。看護師も他の患者への業務のため病室を離れた間に患者が自力でトイレへ行こうとして途中転倒した。看護師と医師が駆けつけたところ、意識清明、会話は可能であったが、多量の発汗を認め全身がやや紅潮していた。血圧は６６/３０mmHg、脈拍１３０回／分であり、後頭部に約２cmの挫創を認めたが、出血は少量であり、縫合処置等の必要性は認めなかった。四肢の運動や感覚に問題はなく、その他明らかな神経学的所見は認めなかった。アレルギーに対しハイドロコートンを静注し、経過を観察したところ、徐々に状態は改善した。","背景・要因":"前医入院中に使用された抗生剤に対しアレルギー反応が認められており、紹介状に当該抗生剤の記載があった。前回入院時の担当医が診療端末に入力したが、カルテの所定欄には記載しなかった。前回の入院、外来、今回の入院での担当医が異なっていたことも要因として考えられる。診療端末や温度板でアレルギー警告が表示される状態であったが、表示がわかりづらく確認されなかった。カンファレンスでも検討されたが、アレルギーの存在に関して十分な注意喚起がされなかった。また、看護師とも情報共有がされていなかった。","改善策":"・診療端末のアレルギー警告表示について、科内での周知徹底を図る。\n・今後アレルギー警告表示を目立つようにすることも検討する。\n・アレルギー発症時にバイタルサインを確認し、医療スタッフが側を離れず患者の容態を観察していれば、転倒を避け得た可能性がある。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"他施設→当該施設","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他院から転入し担当看護師Aが持参薬の整理を実施し本日の昼分の準備を行い、休憩に入った。引き継いだ看護師Bは患者の食事の終了を確認し準備されていた昼の薬を与薬した。看護師Aが休憩から戻り持参薬の残数を確認したところ数が合わなかった。そこで転入前の病院の内服薬の用紙を確認すると、本日の昼分はすでに内服させてきた旨が記入されており過剰投与がわかった。","背景・要因":"十分な引継ぎが出来ていなかった。投薬時に処方せんの確認を怠った。","改善策":"・確認作業の徹底・ルールに沿った投薬方法。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"不明","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"他施設→当該施設","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他院より紹介状を持って入院の患者であった。医師が紹介状を確認し、持参薬継続となる。患者本人と確認を行い説明書とともに持参薬を薬剤課に鑑別に出して以後は看護師の管理となる。入院の翌日、「血圧の薬は飲まなくていいのか？」と患者から別の持参薬を出され、継続指示の出た薬を一部飲んでいなかったことが判明する。本人と確認したのみで、紹介状と情報の確認を行っていなかった。","背景・要因":"患者本人と一緒に確認作業を行い、紹介状との確認を行っていなかった。","改善策":"・患者がはっきりしている場合であっても、紹介状との確認を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"他施設→当該施設","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者がB群溶連菌陽性は紹介状に記載されており、診療録所定欄にも記載されていた。ペニシリンアレルギーについても紹介状と外来予診カードに記入されていたにもかかわらず、診療録には記載されていなかった。午前２時頃腹部緊満が増強してきたため当院産科病棟に電話連絡。対応したC助産師は、周期的な子宮収縮となるまで自宅待機し再度電話連絡するように指示。午前８時過ぎ連絡なく直接来棟。既に２名の分娩進行者がおり、うち１名は速やかに分娩に至りそうであったために、日勤担当助産師でなく、深夜勤務のC助産師が対応。午前９時にC助産師が既往歴など入院時の問診を行った。この時点で患者からペニシリンアレルギーがあることを聴取し入院診療録中の産科データベース・サマリーに記載。通常８時３０分より勤務交代のための引継が行われているが、本患者の処置等はこの時間と重なっていた。医師も集まり当直医から昨晩の状況報告を受け、その日の治療方針を決めるミーティングを行っているが、入院時間がミーティングと重なっていたため医師への情報伝達はできなかった。９時３０分頃C助産師からD助産師に引継が行われた。患者にペニシリンアレルギーがあることは分娩室日勤担当D助産師に伝達したが、他の作業をしながら、口頭のみで行われた。受け持ち患者の手術まで病棟担当であったE医師を呼んだ。患者が受付を通らず直接来棟したため入院手続きが遅れ９時４０分に外来診療録が分娩室に到着。E医師は診療録よりB群溶連菌保菌陽性の記載を認めた（紹介状を確認することはなかった）。D助産師は電子カルテにて膣分泌物培養検査の結果を確認したが、当院での検査結果は陰性であったため、外来での担当医A医師（E医師の上級医）に電話連絡。A医師は手元に診療録はなく、また、患者についての記憶が曖昧であったため、一般論として診療録にB群溶連菌保菌陽性の記載があるなら、産道感染予防のためペニシリンを点滴静注すべきであると回答。１０時E医師は施行。投与直前に新生児GBS感染症発症予防のため抗菌薬の必要性について説明したが、ペニシリンとは説明せず、また、薬剤アレルギーの既往について再度の問診をおこなわなかった。分娩より３日後腹部に皮疹が出現。この時点でE医師はアレルギー反応による皮疹を疑い問診をおこなった所、ペニシリンアレルギーがあることを知った。","背景・要因":"初診担当医が紹介状、問診票の薬剤アレルギーをカルテに記載しなかった。次の担当医は上級医がみているからと確認しなかった。当事者はカルテからのみ判断し、投与直前の問診を怠った。助産師においても勤務交代と重なり、かつ慌ただしい状況であったため情報伝達が不十分であった。","改善策":"・診療録の改善、外来と病棟担当医は必ずしも同じでないため、伝達すべき情報をより分かり易く正確に行えるように改善。\n・診療録に診療上の注意事項記載欄があるので活用することの徹底。\n・薬剤投与直前に必ず患者本人にアレルギーの有無を確認。\n・医師、看護師間の情報共有を図る。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"他施設→当該施設","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"耳鼻咽喉科で慢性副鼻腔炎に対し、鼻内視鏡手術が全身麻酔下に行われた患者で、手術終了後全身麻酔覚醒前に術後鎮痛目的でフルルビプロフェンアキセチルを５０mg静脈内投与した。その後、麻酔からの覚醒は良好で抜管、循環・呼吸状態が安定していることを確認し、手術部内回復室へ移動した。そこで更に１５分間状態を観察し、再び循環・呼吸状態が安定していることを確認し、病棟へ帰室となった。しかし、手術部から退出後病棟のエレベーターホールでエレベーターを待っている間に徐々に呼吸困難感が出現し、同時にモニターしていたSPO２も９０％程度に低下した。直ちに付き添って帰室していた耳鼻咽喉科医師が喘息様発作と判断し、酸素投与を行いつつ帰室した。帰室直後より酸素投与、ハイドロコートン３００mg投与、サルタール吸入により速やかに改善した。術後第一日目にも呼吸困難が出現したため、ステロイド、ネオフィリン内服、ツロブテロールテープ貼付、サルブタモール吸入を行い軽快した。以後は、呼吸系の問題はなく、後遺症、新たな合併症は認められず経過した。本患者は、以前にバファリン内服時に軽い呼吸困難が出現していた既往があり、耳鼻咽喉科への前医からの紹介状にはアスピリン喘息の疑いが指摘されていた。しかし、麻酔科医の術前診断時には、外来カルテに貼付されていた紹介状を読んでいなかったため、本人からの既往歴聴取では、バファリン内服と呼吸困難の関連性が明確でなかったため、術後鎮痛の目的でフルルビプロフェンアキセチルを投与した。投与後２０分以上経過してから、その投与に起因すると思われる喘息様発作が発症したと考えられた。しかし、モニター装着下でもあり、直ちに気付き、迅速に対処できたことから重篤とはならず、治療により軽快したものである。軽快後、患者及び家族に対し、経過及びアスピリン喘息という診断、素因であることが強く疑われるので、今後は鎮痛薬等の必要時には注意を要すること、医療機関には必ず伝えることを説明した。","背景・要因":"本患者のアスピリン喘息素因疑いについては、前医より紹介状に記載があったが、外来カルテに貼付されていたのみで、入院時に情報伝達が不十分であった。そのため、術後鎮痛を優先して考慮したため、鎮痛薬を投与した。","改善策":"・患者の既往、素因等の情報は確実に伝達される様に考慮する。そのため、何らかの重要な情報がある場合は、カルテの表紙に注意を必要とするマークを表すこととする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"他施設→当該施設","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肺炎治療の目的で入院中の患児に、抗生剤メロペンを４日間点滴治療した。その後病状が軽快し退院されたが、翌日強い不穏症状が現れ別の病院で診察を受けた。別の病院の医師から、抗てんかん薬を服用中にメロペンの治療を受けたので、バルプロ酸ナトリウムの血中濃度が下がり不穏症状が生じた可能性がある、と説明を受けた。家族から診療経過の報告を受け当院で調査すると、患児が入院中に持参薬の抗てんかん薬を内服していたことが分った。入院時に抗てんかん薬を内服中であるとカルテに記載されていたが、担当医が服薬状況を把握していなかった。","背景・要因":"直接的原因：バルプロ酸ナトリウムと併用禁忌であるメロペン（ペネム系の薬剤）をバルプロ酸ナトリウム内服中であることに気付かず投与した。根本的な問題：バルプロ酸ナトリウム内服中の患者にペネム系薬剤が投与可能と考えた。背景因子：患児は通常は近くの施設に通院し抗てんかん薬を処方されていたが、自宅が当院に近くその施設では夜間の救急対応が出来ないので、急変時には当院に受診することになっていた。入院中、患児は当院で処方されたことがない持参薬を母親の管理のもとに内服していた。施設からの紹介状やカルテの現病歴・現症欄にはバルプロ酸ナトリウムを内服中であると記載されていたが、担当医はこれを把握していなかった。また当院では、持参薬を薬剤部が管理する体制や電子カルテ上で併用禁忌をチェックする体制が整っていなかった。","改善策":"・脳性麻痩やてんかんの患者はバルプロ酸ナトリウムを内服している可能性があり、抗生剤使用時には必ずバルプロ酸ナトリウム内服の有無を確認する。\n・現在バルプロ酸ナトリウムを内服していなくても将来使用することもあるので、ペネム系薬剤の使用は原則控える。\n・入院時持参薬の服用を規制するかチェック体制を確立する。例えば、病棟での持参薬使用を禁止する。あるいは、持参薬を内服する場合は薬剤部がこれを電子カルテで管理し、併用禁忌のチェックが可能となる体制を検討し確立する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"他施設→当該施設","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"アミオダロン肺炎のために他院に転院し、改善の後再度当院に転院してきた際にステロイド投与の指示が漏れていた。","背景・要因":"転院の時の処方漏れ、他の医師もそれをチェックできなかった。","改善策":"・指示を複数の医師で確認する体制の整備。\n・オーダーリングシステムの整備。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"他施設→当該施設","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院０日目、日勤看護師Aがアナムネの際、内科処方は持参していたが、精神科の内服している薬が家にあることを聞き、精神科の処方薬を夕方に家族に届けてもらうことにした。日勤担当看護師Bは、内科持参薬を薬局へ薬品検索に提出したが、薬がバラバラであり、お薬手帳などの情報がないため、薬剤師は薬品検索を断った。看護師Bは家族に連絡し、精神科の薬と合わせてお薬手帳を持参するように伝えた。看護師Bは夜勤看護師Cに家族が薬を持ってくることを申し送った。看護師Cは家族から精神科の薬を預かったが、お薬手帳を家族が忘れたので、中身を確認せず、机の上に薬を置いていた。入院１日目手術当日、看護師Cは、家族がお薬手帳を持ってきたら薬品検索に提出するように日勤看護師Dに申し送った。看護師Dと看護師Eは、リスパダールとデパス錠が散らばっているのを見た。看護師Eは看護師Fに薬品検索を提出するように依頼した。薬剤師Gは、精神科の処方の用法について、調剤薬局の薬袋に、「１日４回、毎食後・就寝前１回にリスパダール錠１mg２錠ずつ、デパス錠０.５mg２錠ずつ合計２種お飲みください」と印刷されているのを確認した。お薬手帳には、別の調剤薬局で精神科処方の内容は記入されていたが、用法までは記入されていなかった。薬剤師Gは、そのままの用法でヒートから薬を一包化し直し、薬剤師Hが鑑査し病棟に出した。入院２日目手術翌日、看護師Iが朝・昼とリスパダール・デパスを与薬した。夜勤看護師Jが、患者に傾眠があり、嚥下が困難な状況で食事や内服ができないことに気付いた。手の震えがあったため、薬剤師Kに相談した。薬剤師Kは、向精神薬を急に止めると悪性症候群の発生の可能性があることを伝えた。主治医に報告し、看護師Jは夕・眠前の内服を中止した。入院３日目、看護師Jは、朝患者は内服可能であったため与薬した。日勤看護師Iは、昼に与薬した。その後、傾眠についてナースステーションでカンファレンスをしていたところ、偶然居合わせた医療安全管理者（薬剤師L）に相談した。医療安全管理者は過量投与の可能性を疑い、薬剤師Mに処方病院や調剤薬局に看護師Iに家族に問い合わせするように指示した。その結果、実際の用法は、「リスパダール・デパスは１日１回寝る前に１錠ずつ服用」で、処方は精神科医師が８倍処方をし、８ヶ月分の処方をしていたことが分かった。","背景・要因":"他院の精神科医師が、処方日数制限のない薬を８倍処方し、調剤薬局では処方せん通りの用法で薬袋に印刷してあった。お薬手帳に全ての調剤薬局の処方が記入されていない、薬の情報が一元管理されていない。持参薬を受け取る際、薬を受け取るだけで、中身について家人と確認したり、聴き取ったりすることが行われていなかった。薬剤師は薬品検索時、精神科は向精神薬の量は多いという先入観があり、疑問を持たなかった。看護師が、向精神薬の副作用について薬剤師に問い合わせた時に十分な患者状態を伝達したり把握しないまま薬剤師がアセスメントを行ったため、悪性症候群の疑いとなり、服薬継続が行われた。","改善策":"・持参薬を預かるときには、患者・家人への質問内容を定め、質問用チェックリストを作成し、その通りに質問を行うことを徹底する（現在服用中の薬、中止している薬、薬袋どおりに服用していない薬など）。\n・薬剤師の病棟配置時間の延長（持参薬管理の病棟での徹底、タイムリーな指導や病棟カンファレンスへの参加など）。\n・持参薬の預かり時、ケースを利用して薬を整理しやすくする工夫。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"他施設→当該施設","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当院に入院しながら、他院で外来透析をしている患者である。持参薬であるリズミック服用日が、透析日（週３日）のみであったのを、４日間、毎日服用させてしまった。","背景・要因":"「持参薬報告」には、透析日服用のコメントがあった。しかし、「持参薬処方せん」にはそのコメントがなく（医師の記載忘れ）、それに気付かずそのまま配薬してしまった。","改善策":"・「持参薬報告」と「持参薬処方せん」の相違点の確認を徹底する。\n・「持参薬処方せん」へのコメントを忘れないように医師に伝える。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"他施設→当該施設","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院当日、持参薬を主治医と看護師と両者でダブルチェックをした。前院からの紹介状はなかった。お薬手帳等、現在内服中の薬を記した書面はなかった。主治医は、確認した持参薬を継続内服するように指示した。主治医は、既往にステント留置術をしていること、バイアスピリン（抗血小板剤）を内服していたこと、外来受診中に薬疹により中止したことは把握していた。しかし、前院処方のプラビックス（抗血小板剤）セロクラール（循環器官用薬）を内服していることは知らなかった。入院当日に確認した持参薬にその薬はなかった。入院前まで内服していたプラビックス・セロクラールは４日間投与されなかった。入院５日目、早朝より発語が少なかった。１０時前に呼吸器内科当番医師が診察し低酸素状態と診断した。酸素吸入調整をした。家族が昼食時と夕食時に面会し、患者の様子がおかしいと感じた。１７時頃に日勤担当看護師に、異常を感じることと医師への報告を希望した。日勤担当看護師は、いつもと違うことは感じていたが午前中にすでに診察を受け対処していること、その時と大きな変化はないため妻ほどの緊急性を感じなかったことから、妻には「休日のため明日主治医に診てもらう。」と答えた。準夜看護師は意識レベルの変動を感じ生体モニターを装着した。左共同偏視、左上下肢麻痺を認め当直医師に報告した。当直医は救急外来対応中のため血管確保の指示をし、診察した。頭部ＭＲＩの結果、多発性脳塞栓症が判明した。家族から心臓の薬を返されて内服していなかったと話があった。","背景・要因":"前院からの紹介状は発行されていないため、前院の処方内容が明確ではなかった。（前院の紹介による当院受診ではなかった）持参薬が前院の処方と合致しているのか確認ができない状況であった。その状況で、家族が届けた内服薬の現物のみを主治医と看護師とで確認した。見落としや間違える危険性もある。薬剤師のマンパワー不足により、入院時の薬剤指導を実施できない状態である。持参薬の薬剤師によるチェック体制がない。患者は肺炎を併発しており、反応の鈍さ（新たな合併症徴候：多発性脳塞栓症）を血液ガスの結果から低酸素状態によるものと判断した。多発性脳塞栓症：シャワーエンボリズムのために、現れた症状は典型的な脳梗塞症状とは異なったため、今回の反応の鈍さを脳梗塞と推測することは難しかった。プラビックス・セロクラールは、動脈の血栓を予防するもので、心臓内の血栓防止には効果を期待できない。その薬を内服していたとしても心臓内からの脳塞栓症は、防止できなかったかもしれない。これらの薬を内服しなかったことと脳塞栓症発症との因果関係は低い。家族が日勤担当看護師に異常を感じること、医師の診察依頼を複数回したが取りあってもらえなかったことが、妻の病院への不審を募らせる要因となった。日勤担当看護師は、午前中に診察を依頼し対処していること、その時と大きな変化はないことから緊急性がないと判断した。そのため、家族の訴えを受け止められなかった。また、他の看護師にも相談しなかったため、助言や家族へのフォローがなされなかった。","改善策":"・薬剤師も含む持参薬の確認体制の構築（確実に持参薬の確認ができる方法を検討する。処方せん・紹介状・薬手帳等の書面との照合を原則とする、薬剤師の介入、など薬剤科とも協力し確認方法をルール化する）。\n・患者を常に見ていた家族からの「おかしい」の言葉は、貴重な情報と受け止める認識をもつ。医療はチームで行うため、報告・相談・連絡が重要である。よって、医師への報告や看護師間の相談を躊躇しないように医療安全情報として職員へ発信していく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"他施設→当該施設","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"デパケン８００mg＋アレビアチン１５０mgの内服によりコントロールしていた。入院時、デパケン８００mgと白い粉薬を持参。薬剤師は、薬剤鑑定時に患者の「白い粉薬はすっぱい」という言葉からハイシーと思い鑑定した。医師は、薬剤鑑定書と家族からの情報でデパケン８００mgとハイシーを院内処方に切り替えた。２時１０分、トイレで転倒している患者を発見。意識は清明であった。右上肢に震えを認めた。３時２０分頃には運動機能は完全に回復した。患者はけいれんであったと報告。緊急CT検査では以前の脳挫傷の所見であった。症候性てんかんの既往、速やかに麻痺が改善したことからてんかん発作と考えられた。かかりつけ病院に確認したところ、白い粉薬はデパケンR８００mgとアレビアチン１５０mg（ハイシーに混合）処方であった。入院時薬剤鑑定で、デパケンR８００mgとハイシー２包であったため主治医はデパケンRとハイシーを院内処方に切り替えていたため入院後３日間アレビアチンが処方されていなかった。","背景・要因":"前医処方抗てんかん薬の情報が薬剤を管理している母親や施設のスタッフに適切に伝わっていなかった。患者は高次脳機能障害であり、本人の服薬内容に関して認識力は低下していると思われるが、薬剤師は患者のみに確認した。粉薬は鑑定が難しいことから、情報提供や処方先への確認をすることになっているが省略した。持参薬を院内処方に切り替えた際のリスクがある。","改善策":"・紹介状の投薬内容と本人の認識や実際の処方薬などに相違がないか確認をし疑問があれば必ず問い合わせを行う。\n・持参薬を院内処方に切り替える際特に抗けいれん剤については慎重に行う。また、入院目的を考えて、コントロールされている場合は持参薬を利用することも考える。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"他施設→当該施設","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"黄疸のために検査入院当日であり、翌日より精査予定だった。入院当日。他院より紹介のため持参薬あり。薬局にて鑑別を依頼した。当事者の看護師は夜勤で出勤。日勤者より「薬品は鑑別依頼中である」と申し送りを受けた。薬局からは鑑別後の処方薬が病棟にあがってきており、配薬車に準備されていた。配薬車には患者名が入っていたが、準備されていないと思い込み、確認しないまま夕食後薬も眠前薬も患者には投与しなかった。夜中に再度配薬車を確認した際に服用させていないことがわかった。","背景・要因":"配薬車へ薬の準備をした際、夜勤者に伝えていなかった。夜勤者は配薬車に名前がはいっているにもかかわらず、確認をしなかった。薬はまだ上がってきていない、という思い込みがあった。","改善策":"・配薬車の確認の徹底。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"他施設→当該施設","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他院からの転院の患者で前医から持参薬があった。主治医に持参薬続行の指示をもらい、薬局持参薬担当に連絡し昼食後の内服は間に合わないため取っておくよう言われ、他看護師と一緒に薬を確認した。前医から薬情や診療情報提供書の持参はなく、診療情報提供書は後日郵送しますとのことであったため内服を確認する書類がなく、薬袋で確認しマグミット１錠、プレドニゾロン５mg３錠を与薬した。持参薬を確認した薬剤師からプレドニゾロン５mg３錠は翌月の日付で３日間投与分であったことを電話連絡を受けた。薬袋を確認すると、薬袋の左下に「○月△日‐×日（翌月の日付で３日間）に内服」と書いてあった。主治医に報告し、不足分の３錠は追加処方するとのことで経過観察となる。","背景・要因":"昼食前で忙しい時間帯に確認をした。確認する書類がなかった（薬情・診療情報提供書）。薬袋の「昼食後」のところしか確認しなかった。","改善策":"・薬袋を隅々まで確認する。\n・２人で声を出して確認する。\n・何のために内服しているのか確認する。\n・出来れば確認出来る書類を一緒に持ってきてもらう（前医から）。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"他施設→当該施設","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時持参薬を薬剤部で確認。てんかん薬２５mgが１錠服用されており、本人が内服している薬は、当院採用薬の中では「エクセグラン」（ゾニサミド製剤、抗てんかん剤）と同一薬であった。医師はそのことを確認し、エクセグラン１錠を処方した。２週間後に再度処方しようとした際、病棟薬剤師より、「当院のエクセグランは規格が１００mgである」と言われ、２週間過剰投与していることがわかった。","背景・要因":"当該事例では、患者が入院した際、看護師は患者から持参薬を受け取り、他院の紹介状にある内服薬の処方せんを見て数を確認、院内規定の持参薬鑑別依頼書に記入し、病棟から薬剤部へ持参薬の確認を依頼した。薬剤師は持参薬を確認した「持参薬一覧表・指示表」を作成した。持参薬のうち、「トレリーフ」は当院非採用だったため「持参薬一覧表・指示表」の当院採用の有無の欄に「×」とし、同一成分（ゾニサミド）の薬剤を「ポケット医薬品集」で調べた。トレリーフのところに、矢印で「同エクセグラン」と記載があるのを見て、「持参薬一覧表・指示表」の薬剤師コメント欄に「同エクセグラン」と転記し病棟に送った。医師は「持参薬一覧表・指示表」をもとに処方入力する際、エクセグランの規格１００mgが表示されたが、トレリーフは１回１錠と記載されていたのでエクセグランも１錠でいいと思った。薬剤師による服薬指導は初回処方時、土曜日であったため行われなかった。３回目の処方時に持参薬を鑑別した薬剤師が間違いに気付いた。","改善策":"・規格を記載するよう「入院時持参薬取扱いマニュアル」を変更する。\n・専門外の薬が持参薬にある場合は必要時専門の診療科に依頼する。\n・処方入力時の規格の確認の徹底。\n・初回処方の際、看護師は持参薬と処方せんを確認する。\n・持参薬から院内で薬剤が処方された場合は素早く薬剤師が介入するようマニュアルを変更する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"他施設→当該施設","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"５ヵ月後の上部消化管内視鏡検査を予約。その当時は抗凝固剤の内服なし。昨年年末に急性心筋梗塞のため他院入院。以後、バイアスピリン内服開始。予約外で来院。胃の調子が悪いので上部消化管内視鏡の予約を早めることを希望し、予約日を変更。その際、オンライン上で予約日時を修正することで対応したため、内服薬についての詳細も含めた同意書を取り直さなかった。その結果、検査担当医にはバイアスピリン内服中であることが伝わらなかった。また、看護師間の申し送りもきちんとなされていなかった。内視鏡検査中にマロリーワイス症候群を発症し出血がなかなか止まらなかったため、入院となった。","背景・要因":"内視鏡検査の予約日を変更する際の手続きに関する取り決めが明文化されていなかった。バイアスピリン内服時には、生検は禁忌だが、内視鏡自体は禁忌ではない。バイアスピリン内服していることがきちんと伝わっていたとしても、内視鏡を施行する方針に変更はなかった。したがって、今回の抗凝固剤の内服に関する情報伝達の不備と、内視鏡施行中にマロリーワイス症候群を発症し入院が必要になったこととの間には、因果関係はないと考えられる。","改善策":"・予約日を変更する際には、改めて同意書を取り直す。\n・内視鏡を行う場合は、バイアスピリンを含めた抗凝固剤の内服の有無に関して、指示書に記載する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"他施設→当該施設","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はA病院で脳動脈瘤（前脈絡叢動脈）に対するクリッピング術を受け、翌朝に左片麻痺出現しリハビリ目的にB病院転院、以後通院加療していた。B病院からC病院へ紹介、C病院から当院糖尿病内科へ紹介あり来院した。所見はADLは左麻痺軽度残存、杖使用にて散歩練習している、外来へは家人とともに車いすで来院、両上肢挙上保持可能。C病院からの情報提供には内服薬セレニカR１.２５g分２朝夕その他の薬剤処方が記載されていた。医師は同内容、同量のつもりで当院のオーダー画面よりセレニカR顆粒４００mg/g１２５０mg分２朝・夕食後１４日分と入力し、院外処方せんを発行した。その結果、調剤薬局ではバルプロ酸として１２５０mg＝セレニカR顆粒３.１２５gを秤量・調剤した。その結果、診療情報提供書に記載されたバルプロ酸（５００mg）の２.５倍量が投与された。家族より電話での連絡あり。セレニカRの副作用で嘔吐、ふらつき、歩行困難が出現していたとのこと。処方歴・カルテ内容より紹介状の処方量の２.５倍服用されていたことが考えられた。","背景・要因":"散薬の指示の際の成分量、実重量表示の統一がされていない。","改善策":"・今回の事例を情報として職員に広報し、他院からの紹介状の薬剤処方にはこのような例があることの注意喚起を行う。\n・注意すべき薬剤をリストアップし職員に広報する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"不明","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"当該施設→薬局","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来にてテグレトール、アレビアチン、フェノバールなどの抗てんかん薬を処方していた。約２週間後、てんかんの悪化もしくは抗てんかん薬の副作用が疑われ、緊急入院となった。入院後は、持参した外来で処方された薬を続行した。入院翌日の血中濃度検査でフェノバールが高値であり、入院２日目の日勤帯にアレビアチン散を中止した。しかし、アレビアチン濃度の高値は続いた。そのため、外来処方薬をチェックしたところ、抗パーキンソン薬のアキネトンの代わりに、アレビアチンが入っていた。そこで、実際に誤薬があるか医師、看護師、薬剤師で確認を行った。その後、薬剤師を経由して院外薬局に問合せを行い、誤調剤を確認した。","背景・要因":"応需薬局での処方間違いがあった。持参薬のチェックシステムがなかった。持参薬の継続処理が適切でなかった。薬の量が多く医師の指示を確認するのに手間と時間を要した。","改善策":"・持参薬の鑑査システムを院内に構築する（全ての持参薬を薬剤部で確認する）。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"当該施設→薬局","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院前は痴呆の夫が食事を世話していた。患者本人は前歯３本のみであったが義歯はなくトイレ等は自立していた。医師は、入院前には食事は普通に取っていたという認識でいた。入院時は禁食であったが、食事が開始され「腎臓食」が指示された。食事箋には特に軟菜や粥などという指示がないため、一般的な当日の昼食時、看護師はベッドを約９０度に調整し、３口ほど摂取するのを確認してから退室した。約５～６分後に他の看護師が訪室した際も普通に食事摂取していた。さらに約１０分後に訪室したところ、患者がベッドからずり下がっており呼吸停止していた。医師が救急蘇生開始し、気管内挿管時、口腔内の米飯・輪切りのレモンの皮などが掻き出された。","背景・要因":"アナムネは空欄で、食事形態が患者にあっていなかった可能性がある。看護師は食事形態の確認を医師に行っていない。認知症という状況から患者の食事観察を継続する必要があったが、他の患者の食事介助に行ってしまった。","改善策":"・患者の入院前の状況把握を徹底する。\n・患者の状況に応じた食事形態かどうか疑問を声に出して確認する。\n・昼食時間帯の職員の配置を考慮する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"死亡","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"レビー小体型認知症、パーキンソン症状によりADL全介助の患者が、誤嚥性肺炎で入院し、絶食、抗生剤投与で軽快した。２日後、耳鼻科にてEV施行し、咽頭麻痺なく、嚥下評価では痰が多く十分開口しない状態であったため口腔ケアを継続後、嚥下訓練を開始し、経口摂取量が増えてきていた。入院から２週間後、覚醒状態が良好であり、朝食（全粥、３分菜）を介助した。小スプーンで粥３口、豆腐を細かく潰し１口食べたところでむせがあり、患者も拒否したため食事介助を中止した。患者に口を開けてもらい、口腔内に食物がないことを確認し、他患者の所に行った。約１０数分後に患者の所を訪室したところ、患者の呼吸が停止しているのを発見した。直ちに、心臓マッサージ開始し、吸引の際は豆腐様の白い柔らかいものが引けた。医師が直ちに救急蘇生を開始し、挿管後、人工呼吸器管理となった。","背景・要因":"食事介助の前に口腔内観察が不十分であり、口腔内の状況が正しく評価できていなかった。経口摂取介助したが数口でむせあり、中断した。口腔内の食物の有無を観察したが確実に嚥下したか確認せず患者の側を離れた。朝食介助は深夜勤務看護師と早出看護師が分担して行っており、当日は７名の食事介助や他業務もあり多忙であり、焦りもあった。","改善策":"・食事介助前に口腔内の観察と口腔ケアを行い、必要時吸引を行い十分に口腔内を清潔に保つ。\n・更に嚥下困難な患者の食事介助後、呼吸状態が安定しているか数分間確認してから患者の側を離れる。\n・患者の個別食事介助計画を誰が見ても分かるようにベッドサイドに図示する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"食道癌術後・頸部リンパ節転移による気管圧排、肺転移、放射線性肺炎の患者。両側胸水貯留と放射線性肺炎増悪にて酸素投与・ステロイド使用していた。食事を開始したが、以前より飲み込みが悪いとの訴えがあり、食道透視を実施したところ、通過不良の所見があり、昼からミキサー食に変更予定であった。昼食時、ギャッジアップし、昼食前に妻の介助で持ち込みのメロンとブドウを摂取した。看護師が部屋の前を通ったところ、妻が患者の肩を叩いていたため訪室した。患者は意識が低下し、顔面蒼白で、自発呼吸はなかった。","背景・要因":"患者と家族に嚥下リスクがあることを説明していたが、十分理解されていなかった可能性がある。患者家族の強い希望で食事摂取していた。","改善策":"・病棟単位の事例検討を行う。\n・摂食嚥下評価と食事形態の選択に関する学習を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"死亡","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左大腿骨転子部骨折に対し左大腿骨骨接合術を施行し、手術後８病日目の患者であった。低酸素性脳症により嚥下障害があるため、食事形態をきざみ食とし、車いすに座らせオーバーテーブル上に配膳し、スプーンを用いて患者が自力で妻の付き添いのもとで喫食中、食物を誤嚥し気道閉塞により、窒息を起こした。患者の状態がおかしいとの妻からの報告で、すぐに医療者が駆けつけ救命処置（吸引、気管内挿管、人工呼吸等）を行った。","背景・要因":"誤嚥の既往があり嚥下障害を有する患者であるため、日頃より食事中はムセや咳きこみなど誤嚥の兆候がないか観察していた患者であった。事故当日は妻が来院し食事中付き添っていたため、看護師は患者を車椅子に移乗させ配膳したあと病室を離れ、食事摂取状況の観察を怠った。嚥下障害に対しきざみ食を提供していたが、献立で汁物の具材まではきざまれていなかった。事故当日はシチューが提供されていたが、その中にきざまれていないブロッコリーや人参、鶏肉などが入っていた。救命処置を行った際に、喉の奥にブロッコリー片があった。","改善策":"・嚥下障害患者に対し、摂食嚥下状況チェックシートを用いて観察、評価し、看護計画に盛り込むようにした。\n・きざみ食について、汁物の具材もすべて刻んで提供することとした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"死亡","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"全粥食を開始して３日目であった。食事中の患者に看護師が声を掛けたが、「美味しい」などと話をされ食事摂取中の患者に異常はなかった。その後、病室を訪室したところ、座位でうつむき、ぐったりとしている患者を発見した。ナースコールにて他の看護師に異常を知らせ、直ちに患者をベッドに戻し蘇生を行った。医師が到着後、挿管の際に大きな肉片が気道を閉塞してることを発見、肉片を除去し、気管内挿管施行した。心肺蘇生を続けた結果、心拍は再開したが、自発呼吸見られず、呼吸管理目的にてICU入室となった。","背景・要因":"全粥食の患者に、噛み切れない牛肉が副食に出ていた。肉は薄かったが、１片の大きさが、大きかった。","改善策":"・栄養課とデイスカッションし、全粥食の副食には、やわらかいものをセットする、カット数を多くするなどとした（全粥副食のメニュー見直し）。\n・脳梗塞が否定できない患者であったとはいえ、それまで食事摂取については問題を認めず、配・下膳の援助で食事摂取は自己で可能な患者であった。\n・主食は全粥で軟らかく食べやすいものなのに副食が硬く咀嚼しにくいものの場合、大きさを配慮するなどの検討が必要である。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"昼食時、食堂にいた。とろみをつけて配膳後、自ら食べ始めた。約１０分後咳と一緒に少量の食事が口から出たので看護師Ａがタッピングをして休憩するよう言った。自分で再度食べ始めたので看護師が側で見守っていた。看護師交替時、食事を食べずスプーンで食事をいじっていた。看護師Ｂがティースプーン半量のおかゆを口元に持って行くと口を開けたので入れた。しばらくして咀嚼し、嚥下したが、むせはなかった。嚥下後、口を開けたのでティースプーン半量のお粥を入れた。その後、咳込み、鼻汁が出たのでタッピングをした。その直後、両上肢が振戦し顔色蒼白となり呼名反応がなくなった。","背景・要因":"意識障害、嚥下障害。初回、食事中に咳が出た後の観察が不十分であった。看護師交替時の引継ぎが不十分であった。","改善策":"・食事介助時の観察を強化し咀嚼、嚥下状態で変化があるとき医師に報告する。\n・看護師交替時は、観察した内容を情報共有し継続看護をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"死亡","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"脳挫傷を負い、器質性精神障害と診断され、妄想・幻覚があり入院した。薬剤調整にて、行動制限が解除されるまで改善されてきていた。日常生活動作は自立していたが、時折食事時にむせるようになったため、誤嚥に注意し観察をしていた。食堂で食事を摂るように説明していたが、自室で摂取することが多かった。当日の昼食前、患者の担当看護師Ａは、食事摂取状態を観察するため、食堂で他患者と食事をするよう患者に促したが、患者は看護師Ｂよりお膳をもらい自室に持参した。看護師Ａは、患者が食堂にいないため病室に行き、ベッド横の床に倒れている患者を発見した。発見時、心肺停止状態であり、すぐに医師へ緊急連絡を行い蘇生処置を開始した。緊急コールにて医師がすぐ来棟し蘇生を開始した。蘇生処置開始時、つまっていたと考えられる肉団子を取り出した。","背景・要因":"当該患者の誤嚥の可能性を担当看護師を含め同モジュール内の看護師は認識していたが、他モジュールの看護師との共有が不十分であった。共有が不十分であったことから、当該日も担当看護師が食堂で食事摂取を促していたものの、他看護師が患者へお膳を手渡してしまい、自室での摂取につながった。精神科疾患患者の場合、薬物治療上全患者に誤嚥の危険性があり、特に窒息を起こしやすい患者の場合には付き添うことが必要であるが、自室で食事をされた場合にマンパワーが不足となる。配膳前、配膳時には各皿に蓋がついている。そのため、配膳前に食事内容を知り、配食の時間調整や事前にカットを入れたり、誤嚥しにくいような関わりを持つことが困難である。患者自身の生活背景から、他患者と食事を一緒に摂ることができないなどのキャラクター性。取り出された食材は直径３cmほどの肉団子であるが標準の大きさ、柔らかく煮込んであった。","改善策":"・誤嚥・窒息の恐れが高い患者の場合、必ず食堂で食べてもらうことを原則とし、スタッフが共有できるようにスタッフルームのホワイトボードに明示することとした。\n・ホワイトボードに明示した患者については、担当看護師が配膳することとした。\n・誤嚥・窒息の恐れがある場合に、自室ではなく、食堂で食べてもらうこと等を家族にも説明し、共有してもらうこととした。\n・栄養管理室とともに、誤嚥・窒息につながりやすい食材について討議することとした。\n・配膳前にメニューをチェックし、食材の確認をすることを徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"死亡","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"朝食時、パン食（食パン２枚ビニール包装）の患者５名中１名が「食べない」と返却した。深夜看護師は、記録室内の自動血圧計の上に置かれていたパンを、盗食防止のためにすぐ横のごみ箱に捨てた。その後、他の看護師がそのゴミ箱をホールへ出した。患者は、ゴミ箱からパンを見つけ拾い、歩きながら食べ自室付近の廊下にて窒息し転倒した。看護助手が「ドタン」と言う音を聞きつけて廊下へ行き、当該患者を見つけ、すぐに看護師に報告した。看護師が駆け付けると、顔面チアノーゼ、口腔内はパンが詰まっており呼名反応なく、便失禁を認めた。","背景・要因":"患者は先月にもカウンターに置かれていた他患者の食事を盗食した。精神状態は軽装状態が持続していた。盗食のリスクが最も高い患者の一人として認識されていた。ごみ箱は以前にもその中から拾い食いをされたため普段は記録室に設置していたが、ごみが沢山出る時間は毎回ホールへ出していた。ごみ箱に捨てた看護師は、ゴミ箱をホールへ常時出せない事は知っていたが、捨てたパンを拾って食べるという認識はなかった。配置換え等により当該病棟勤務になった看護師に盗食の危険性などの説明はしていなかった。ごみ箱の観察担当者は特に決めていなかった。ごみ箱をホールへ出す時、中を確認する事は決められていなかった。他の看護師もゴミ箱に捨ててあるのを見つけたが危険を感じることはなく、拾わなかった。","改善策":"・ごみ箱は記録室から出さない。\n・空のごみ袋をホールへ使用の都度出して使用後、記録室へ戻し中身をゴミ箱へ破棄する。\n・患者の目に付く場所へ食べ物を捨てない。\n・食事時の観察の徹底、盗食、窒息のリスクの高い患者の情報を共有する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左足部壊死のため左下腿切断術を行った。術後指示として、病棟担当医はボルタレン坐薬２５mgを指示記載した。術後１日目午後１２時頃患者は患肢の痛みを訴え、鎮痛薬を希望した。受けた看護師は、対症指示を確認後、ボルタレン坐薬２５mgを使用した。２０分頃ナースコールがあり、「全身かゆい」と訴えた。全身掻痒感、顔面紅潮、BP４０台まで低下しプレショック状態。医師コールしアレルギー症状と判断し輸液負荷、ソルコーテフ５００mgを使用した。昇圧剤を使用しながらモニター管理を行い１３時１０分ＩＣＵ管理となった。ＩＣＵ入室後バイタルサイン安定した。翌日病棟へ転棟した。","背景・要因":"ボルタレンは患者の禁忌薬剤として電子カルテのアレルギー欄に記載されていた。患者はボルタレンに対して禁忌薬剤であることを外来主治医、受け持ち看護師、病棟薬剤師に申告していた。受け持ち看護師は、電子カルテのアレルギー欄に記載していた。薬剤師は薬剤指導録、薬剤鑑定票に記載し口頭でリーダー看護師に伝えていた。外来主治医は申告された内容を病棟担当医に伝えていなかった。薬剤師による薬剤鑑定記録や受け持ち看護師による薬のアレルギー記録等の情報が生かされず指示受けが実施された。外来主治医が病棟担当医への申し送りが不十分であった。対症指示で病棟定数のボルタレン坐薬を使用したため薬剤師による疑義が出来なかった。患者へ実施時アレルギーの確認を行わなかったこと。医師、看護師のアレルギー薬のリスク認識が低いこと。","改善策":"・医師は重要な情報はタイムリーに口頭で伝達し診療記録に記載する。\n・安全な薬物療法を実施を行うために、６RプラスA（正しい患者、薬剤、投与量、方法、時間、記録そしてアレルギーの有無）を確認する・薬剤のリスクに対する認識を深める教育の強化。\n・頓用の薬剤は緊急時以外は、処方オーダから行う。\n・電子カルテの禁忌薬剤のシステム改善を検討。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"外来→病棟","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"もともと本院に慢性関節リウマチで通院中の患者が消化管出血を主訴に緊急入院した。その際、担当となった研修医がその患者の内服指示を出すために、持参薬をもとに外来カルテを参考にしたところ、そのうちのリウマトレックスについて通常、１週間に１日６mg（２mg×３回）投与すべきところ、１日６mg（２mg×３回）毎日服用する指示を出してしまった。入院した日の夕から研修医がその用法の間違いに気付くまで連続して１１回投与された。しかも、用法間違いに気付いた際、週１回投与に変更したが、連続投与による過剰投与で骨髄抑制が発生した後にもその指示が中止されることなく、さらに１日６mg分が投与された。","背景・要因":"不明。","改善策":"・不明。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"外来→病棟","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"若年性パーキンソニズムにて外来通院中の患者。外来診療時にパーキンソン病治療薬（ネオドパストン１００mg錠）の処方を粉砕１５０mg分６から粉砕３００mg分６に増量した（院外処方）。薬剤の影響を観察するため入院となる。当日、薬剤師が持参薬を確認する際に患者家族から「以前より倍になって、６錠分なった」と聞き（実際には１.５錠が３錠になっていた）、前回の外来受診時の処方内容を確認することなく、ネオドパストン６００mg分６と持参薬確認表に記載した。患者が持参薬を飲みきったため、研修医Ａが持参薬確認表を基にネオドパストン６００mg分６（７日分）を臨時処方、その後、研修医Ｂが１週間ごとに同様の処方を１ヶ月間行った。患者は発熱、歩行困難等、症状が悪化したため、主治医が処方をネオドパストン４００mg分４に減量し、研修医Ｂがネオドパストン４００mg分４（７日分）処方した。その後不随意運動の増加が目立ったため、主治医が入院以前の量を確認したところ、処方量の間違いが判明し、上級医へ報告した。同日、研修医Ｂがネオドパストン３００mg分４に減量、その後ネオドパストン２００mg分４（２日分）に減量。不随意運動の増加と薬剤増量の因果関係について、投薬時間と不随意運動の発現、軽快時間が必ずしも一致しなかったことから不明な点も多いが、薬剤を減量したところ不随意運動が減少した事から、薬剤の過量投与が影響していることが十分に考えられる。","背景・要因":"（薬剤部）事故当日は、入院時の持参薬を確認しなければならない患者が多数であった。薬剤管理業務の必要な患者の対応をしていたこと、薬剤に関して疑義照会が多数あったことなど業務が集中していたために、患者の申告する持参薬の情報を医療情報システム等の他の手段で確認しなかった。また、患者が持参していた院外調剤薬局から提供された「お薬情報提供用紙」に散薬の用法用量の記載がなかったために確認ができなかった。外来での薬剤の変更についての情報が正確に入院担当医に伝達できていなかった。外来での薬剤変更時のカルテ記録が脱落していた。入院時の持参薬剤が散剤であり、薬袋や薬自体に用量の記載がされていなかった。","改善策":"（薬剤部）\n・持参薬を確認する場合は、原則として次の２点を薬剤部職員へ周知徹底を図る。①当院受診中の場合は、院内医療情報システムから確認する。他院受診中の場合は、患者が持参した「お薬手帳」、「お薬説明書」、「紹介状」及び「持参薬」などを確認し、散薬など薬品名、用法用量が不明な場合は、処方を発行した施設或いは調剤した薬局へ問い合わせる。②薬歴管理等の情報共有のため、「お薬手帳」を院内において無料配布し、処方記載を短時間に正確に行えるシステムを検討する。\n（診療科）\n・医局内で検討した結果、次の５点について改善策を講じることとした。\n・診療科で作成している「入院申込書」には、入院目的を記載する欄はあるが、詳細な患者情報を記載する欄がないため、入院申込時（外来主治医が病棟医長へ入院の申込をする時）に次の点を外来主治医はカルテに記載する。『病名』、『簡単な経緯』、『特に最近変化のあった症状や処方内容』、『入院目的』、『特に試行すべき検査』及び『以上についての患者本人、家族に対しての説明内容など』。\n・外来主治医は、外来時に「『病名』他の内容」をカルテに記述する時間がない場合は、『病名』他の内容を診療後にカルテに記載するかメールにて病棟医長、病棟医長不在時は病棟副医長又は病床管理責任事務へ連絡する。記載漏れや不明確な点については、病棟責任者（病棟医長、病棟副医長）から直接、外来主治医に連絡を取る。\n・入院決定時に外来主治医と病棟担当医が必ず連絡を取り、『病名』他の内容について確認を行う。\n・病棟薬剤師と入院担当主治医で入院時の薬剤確認を行う。\n・薬剤の処方については、研修医が行わず指導医が行うか、研修医が行う場合は、指導医の確認のもとに処方を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"外来→手術室・病棟","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外科化学療法目的で入院となった。心房細動で循環器内科を受診し、同日の入院であったが、化学療法に伴い循環器治療薬の指示変更内容が外来カルテに記入されていた（メインテート５mg→２.５mg、ワソラン８０mgOFF、ワーファリン３mg○日までOFF、ラシックス４０mg→２０mg、セララ１００mg→５０mg）。入院後、看護師は、持参薬の内容を持参薬表に記入し、患者へ与薬した。○日、持参薬の一部がなくなるため外来カルテを見たところ、上記指示がなされていたことを発見し、誤薬に気付いた。","背景・要因":"入院後の医師の指示不足。入院時の持参薬の指示確認不足。","改善策":"・持参薬取り扱いの周知徹底。\n・医師の指示を確認して与薬する。\n・持参薬表（転記）は使用しない。\n・薬剤不明時は検薬に出す。\n・入院時指示表に持参薬の確認欄を作る。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"外来→病棟","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胃がんESD出血後治療目的で入院した糖尿病フォロー中の患者で、入院中に低血糖が認められ、アマリールの処方を変更し併用薬も減量していた。退院後外来において入院前と同じ処方をしたため、低血糖をきたし入院加療となった。","背景・要因":"糖尿病薬減量が診療録に記載されていたが、その確認を怠ったことが要因である。","改善策":"・入院前後で処方が変わることがあるため、退院時の確認や退院後外来においても注意するよう注意喚起を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"病棟→外来","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"エンドキサン１０００mgを３週間毎に１回投与すべきところを１週間毎に２回投与した事例。数年前に他院泌尿器科にて前立腺摘出術施行。以後、再発に対し、当院泌尿器科にて放射線療法、ホルモン療法、化学療法（タキソテール）を施行していたが、最近病状の増悪、遠隔転移、局所再発、恥骨転移を認めたため、外来受診しエンドキサンによる化学療法を行う目的で入院。病棟医は泌尿器科のPC上に登録されているレジメンに従い、エンドキサン１０００mg点滴を処方し投与し、特に問題なく退院した。２回目以降の化学療法予定は診療録に記載されなかった。外来受診時、外来主治医は海外出張で不在だった。外来担当医A（４年目レジデント・泌尿器科１年目）が骨髄抑制のない事を確認。外来担当医Aは次回エンドキサン投与日が不明であったため、上級医（１１年目医師泌尿器科専門医）に相談したが、投与予定の確認が取れなかったため、薬剤部に登録レジメンを確認した。薬剤師（１３年目）は、泌尿器科のエンドキサンのレジメン登録は、「エンドキサン１０００mgを毎週１回、３週投与、１週休薬」のみであることを伝えた。外来担当医Aは、そのレジメンに従って、前回施行から１週間後に２回目およびその１週間後に３回目投与日を予定して化学療法予定表を記載した。上級医Bへのレジメンの確認は行わなかった。２回目の化学療法施行日に、担当医C（１０年目医師泌尿器科専門医）が骨髄抑制のないことを確認後（白血球６７００ヘモグロビン１０.９血小板２１.１万）、外来担当医Aに連絡し、レジメンを確認した。薬剤部にも連絡し、登録レジメンを再確認した。エンドキサン１０００mgを処方し，外来化学療法室にて投与した。その際１週間後を３回目予定とした。エンドキサン投与時、投与終了後の患者状態は特に問題なく帰宅した。外来担当医Aが外来主治医に投与スケジュールを確認したところ、エンドキサンが３週毎の投与の予定であった事が発覚した。患者へ連絡し、投与スケジュールに誤りがあったことを説明。至急来院、入院の上、採血及び全身状態の観察をさせていただきたいと申し入れ、患者は全身管理目的で入院。白血球４５００ヘモグロビン１０.８血小板２０.１万クレアチニン１.５８。食欲不振あり点滴投与開始。腫瘍・血液内科に相談の上、副作用対策としてノイトロジン２５０ug投与を行った。","背景・要因":"薬剤部に登録されているレジメンは、間違ったものであった。入院・外来診療録に、エンドキサンの投与間隔に関する記載がなかった。本治療の経験の浅い医師が上級医の確認を試みたが、回答がなかったため、最終的に登録レジメンを信頼して投与を行った。エンドキサンへ薬剤変更するに当たり、改めて「化学療法に関する説明・同意書」を取得していなかった。外来主治医と外来担当医師の連携が不足していた。","改善策":"・泌尿器科現行登録レジメンの訂正ならびに当院現行登録済みレジメンの内容再確認。\n・投与薬剤名・量以外に入院、外来診療録への投与間隔を記載する。\n・投与予定表記載時に、レジメンを熟知している医師によるダブルチェック。\n・治療レジメン変更時の「化学療法に関する説明・同意書」の取得の徹底。\n・化学療法剤投与予定表による情報の共有。\n・化学療法に関する使用者向け講習会開催と受講の必修化。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"外来→薬剤部","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"５-FU３０００mgを４６時間かけて投与する予定であったが、２４時間で投与するよう注射指示伝票を間違って記載し実施された。数年前に子宮がん、直腸癌のため化学療法（mFOLFOX６＋Bevacizumabレジメン）を開始した。今回、外来受診し、上記の化学療法が無効となったため、レジメン変更を決定し、入院し化学療法（mFOLFIRI＋Panitumumabレジメン）予定とした。主治医が化学療法剤投与予定表、注射指示伝票を記載した。この際、化学療法剤投与予定表には本来は持続投与であったが、３日間連日投与するかのように記載し、また、注射指示伝票の持続５-FUの投与予定時間を４６時間にすべきところを、間違えて２４時間と記載した。薬剤師Ｃ、薬剤師Ｅが鑑査し、薬剤師Ｅが薬剤をミキシングし、薬剤師Ｃ、薬剤師Ｄで最終確認した。看護師A、看護師Bが、注射指示伝票を確認し、指示通りに、５-FU３０００mg＋５０%ブドウ糖４A＋生食１０００mLを輸液ポンプを使用し２４時間の速度で開始した。翌日、看護師Aが化学療法剤投与予定表を確認し、本日も５-FUが投与されると思い、点滴が病棟に届いていないと薬剤部に問い合わせた。薬剤師が登録レジメンと注射指示伝票を確認し、医師の指示の間違いを発見した。その２日後、白血球２０００台（ヘモグロビン、血小板は変わらず）にてグランを開始した。","背景・要因":"本来のレジメンは、５-FU３０００mgを４６時間かけて投与するものであったが、誤って２４時間で投与する指示となっていた。投与予定表には、投与時間がわかる記載がされていなかった。また、持続投与に関する記載方法も決められたものがなかった。ミキシング担当薬剤師は、鑑査の際に投与時間の記載間違いに気づかなかった。ミキシング前に、薬剤師２名で登録レジメン、化学療法剤投与予定表、注射指示伝票をもとに鑑査したが、投与時間の確認はされなかった。看護師は、薬剤が病棟に上がってきた時点で化学療法剤投与予定表との照合をしているが、投与時間の確認はしなかった。","改善策":"・レジメンを十分に確認して伝票を記載する。\n・レジメンオーダリングシステムの早期全面稼動。\n・薬剤師によるレジメン鑑査時の薬剤投与時間の確認の徹底。\n・治療レジメン変更時の「化学療法実施に関する説明・同意書」取得の徹底。\n・化学療法剤投与予定表の改訂（投与時間を記載する欄を新たに設ける）・化学療法剤投与予定表記載方法の統一。\n・化学療法に関する使用者向け講習会開催。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"病棟→薬剤部","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時よりテオドール錠１００mg２錠を朝・夕で内服していた。本日の遅番看護師がパソコンで内服を確認したところ、テオドールのオーダーが入っているが、実物が病棟にないことを発見。新しい処方が出た日の朝から、テオドールが薬局から届いておらず、内服していないことがわかった。","背景・要因":"以前の処方箋のテオドールは、夕で飲みきっていた。その処方箋には「次回処方済み」と書かれていた。翌日からの薬をセットする際に、薬と処方箋はないが、パソコン上処方が出ていたので、遅番の勤務であった私は勤務終了までに薬が上がってきたか確認しセッティングをするか、またあがってきていなければその日の夜勤の看護師に申し送りしなければならなかった。しかし、気づいたときにすぐにメモを取らず、その日のチーム看護師に送らず後で送ろうとしていたため、その後送りを忘れてしまい怠ってしまった。通常、次の処方箋と内服薬が薬局から上がってきたら、以前の処方箋と内容を確認した後、以前の処方箋をカルテポケットに入れるが、上がってきてないのにカルテに入れられていたことも他の看護師が確認することができなかった原因であった。遅番看護師が他の薬（フロセミド）の処方がなくなるのでパソコンで処方されているかを確認したところ、患者がテオドールも飲んでいることに気付く。病棟の薬棚に本人用に処方されたテオドールがなく、薬局に確認したところ処方オーダーそのものが薬局の端末に飛んできていないということであった。師長が再度薬局に確認すると、以前パソコンのオーダー入力に切り替わった頃、同じようなことがあり、システム担当者に見てもらい、システムを変更し手もらったとのこと。しかし、変更後も同じようなことが今回あったということは、再度確認が必要ではないかと薬局に話した。テオドールを約３日間内服していないことを血液内科の医師に報告し、再度夕分より処方していただいた。","改善策":"・オーダーリングシステムの確認（薬局より担当システムへ連絡してもらうこととする）。\n・病棟では、次の内服薬が来るまでは飲みきった処方箋はカルテにいれない）。\n・次回処方箋が来たら、前回の処方箋と内容を確認し、誤薬を予防する。\n・次の日の朝から内服薬がない場合は、必ず受け持ち看護師に申し送る。\n・次回からの処方の指示がパソコンで出ていても、あとでやろうとすると忘れてしまうので、気づいた時にすぐメモ用紙に、セッティング未の患者を記入し、遅番の勤務終了時までに確認し、あがってきていればセッティング、薬局から届いていなければ、薬局に確認しあげてもらい夜勤の看護師に申し送り（内服薬のセッティング）をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"病棟→薬剤部","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術室からの帰室時、病棟看護師Ａは、手術部看護師Ｂからフェンタニルは６mL/hと手術記録にて申し送られたが、手術室では流量を確認しなかった。病棟看護師Ａは点滴ラインを確認時、フェンタニルが申し送られた６mL/hではなく１mL/hで流れていることに気付いた。他の患者の対応に追われ問合せがすぐにできなかった。また誰にも相談しなかった。シリンジにも組成が書いてあったが気付かなかった。看護記録には６mL/h２日分と書かれていたがトータル５０mLが現在の流量である「時間６mL/h」であれば２日持たないことに気付かなかった。１４：４０、手術部看護師から病棟へ「フェンタニルが時間１で行っているけど、６に変えてください」と電話があり、病棟看護師Ａが対応した（しかし手術部看護師はフェンタニルを６から１へ減量と言ったとのこと）。病棟に送られた手術記録の訂正はなかった。上記のように、看護師Ａは増量に変更する指示に聞こえた。やはり記録の指示通りと思った。看護師からの電話であったので、指示ではなく、口頭指示票は不要だと思い使用しなかった。口頭で「６mL/hに増量ですね」と確認したが曖昧であった。看護師Ａは１mL/hから６mL/hに増量した。１６：３０看護師Aは準夜勤看護師Cに手術記録を使用し申し送った。準夜勤看護師Cは流量が多いと思ったが手術記録と合っており組成が薄いのだろうと思い確認しなかった。手術部からのフェンタニルの流量指示がないことをAに伝えた。看護師Ａは主治医Dに流量指示を依頼した。主治医Dは麻酔票を確認せずに注射箋に６mL/hの指示を書いた。１７：３０準夜勤看護師Cは注射箋にてフェンタニルの流量指示を確認した。１９：００麻酔医が来棟しフェンタニルの流量間違いが分かった。","背景・要因":"何か変だと思う知識がなかった。電話連絡での受け取り方の違いがあった。確認の方法が曖昧であった。","改善策":"・点滴の組成や流量などは看護記録の記載だけでなく麻酔票も確認する。\n・ハッチウェイで手術部看護師と病棟看護師が輸液と指示票で指差し呼称確認する。\n・「変だ」と思ったことはすぐに確認する。\n・口頭指示はマニュアルに沿って行う（組成、流量、規格などは注意する）。\n・看護記録は複写のため、変更が生じた場合は、病棟・手術部ともに赤字で変更し、変更点は直接手渡しで送る。\n・主治医は、麻酔票で組成を確認して指示を出す。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"手術室→病棟","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、腹腔鏡下膵体尾部切除術を行った。術後の膵炎予防のため、レミナロン２０００mg＋５％ブドウ糖４８mL（濃度約４.２%）を中心静脈注射（ＣＶ）より精密持続ポンプ使用で投与する指示が「注射処方箋」に記載されていた。担当看護師は、術後に「精密点滴指示簿」による指示がなかったため、医師Ａに点滴ラインが中心静脈がなく、末梢ラインしか入ってないことを報告し、「精密点滴指示簿」の点滴ルート欄に末梢、速度２mL/hと記入した指示をもらい、リーダーに指示受けサインをもらった。左末梢２本点滴のラインがあり、１本目はメインの点滴を、もう１本目はレミナロンの点滴を開始した。翌日、メインの点滴が漏れたため主治医に再挿入を依頼した。この時、手術後より中心静脈が挿入されておらず、レミナロンが単独で左末梢から投与され、また、中心静脈注射で使用する濃度のレミナロンが末梢から投与されていたことがわかった。","背景・要因":"今回注射処方箋にはレミナロン投与の注意事項が記入してあり、術後の指示を受ける際は、指示簿だけで指示受けをせず、注射処方箋と照らし合わせ指示受けを行い、不明な点については確認をする必要があった。指示をもらう際、主治医に中心静脈ラインが入っていないことを確認しなかった。高濃度であった場合の副作用についての知識が不足していた。","改善策":"・指示簿での指示を受ける際は、注射処方箋と照らし合わせ確認した上で指示を受ける。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"手術室→病棟","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胃癌、癌性腹膜炎のため人工肛門造設手術した患者。術中から低血圧あり、ノルアドレナリン注（３mg＋生食４７mL）を使用していた。病棟帰室後は比較的安定していたが、ノルアドレナリン注（３mg＋生食４７mL）３mL/hで継続としていた。血圧は１００位であった。手術室からのノルアドレナリン注（３mg＋生食４７mL）が夜中になくなる計算だったため、ノルアドレナリン注原液（５０mg/５０mL）３mL/hrで注射指示をオーダーし、夜勤帯２３時頃につなぎ直した。その後、看護師がカルテ記載と異なる事を発見し、当直医に相談し対応。自覚症状、バイタルに大きな変化なく、漸減することとなった。","背景・要因":"多忙、認識不足、循環器薬使用の危険性の認識不足。","改善策":"・手術室から病棟に継続する点滴についての申し送りマニュアルの検討。\n・手術室から継続する薬剤の指示書に関するシステムの検討。\n・麻酔科医から担当医への薬剤の申し送りの改善。\n・薬剤のオーダー時、使用量の上限に対する警告を出すことができないかを検討する。\n・医師、看護師ともに出された指示が間違いないかを確認することを徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"手術室→病棟","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"低体温症で高度救命救急センターに入院中の患者。カコージン２A/２０mL２mL/hで投与中の患者。ＣＴ撮影に出室することが急遽決まり、他のスタッフがＣＴ室の準備をしていた。出室直前、そのままＨＣＵ病棟へ転棟することになり、カコージンの残量が３mLであることに気づくが、ＣＴ、転棟ともに急ぎであったため新しい薬剤を作成できないままＣＴ室へ行った。ＣＴが終わりそのままＨＣＵ病棟へ患者を送り出し、ＨＣＵのスタッフと相談の結果、申し送りは準備が出来たら連絡を入れることになった。当事者が他患者の対応をしていたとき、ＨＣＵスタッフから電話があり、「カコージンをつくりたいがカコージンは原液でつくっていいですか？」と聞かれ「はい」と答えてしまった。また交換方法についても、２連同量で交換しているが変動があることを伝える。その後医師からＨＣＵでカコージン交換の際、血圧が上昇しスタッフが混乱しているとの情報があり、確認すると原液で作成したカコージンで２連同量交換を行い、収縮期血圧が１５０mmHg近くまで上昇していたとのことであった。","背景・要因":"カコージンが残りわずかであったにも関わらず、ＣＴ前に作成できず、またそのことを１人だけで認識していたこと（リーダーにフォローを依頼出来なかった）。ＨＣＵへ転棟時、ＨＣＵスタッフにカコージンについて申し送りが出来ていなかった（医師はＨＣＵの指示簿未作成）。カコージンの薬剤についてＩＣＵとＨＣＵの看護職間で電話で伝達した。薬液の濃度について聞かれたとき、ＰＩＭＳで確認したり、２A/２０mLであることを伝えるべきであった。追われ作業でＨＣＵのスタッフに聞かれた時、よく考えずに「はい」と答えてしまった。","改善策":"・自分の能力を超えた場合は、リーダーや他のスタッフへ依頼する。\n・薬剤などは医師の指示で投与するものであるためＨＣＵのスタッフから連絡があったときは、医師に確認してもらう。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"救命救急センター→ＨＣＵ","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"早朝に心肺停止状態で救急外来に搬送された。心肺蘇生を行い蘇生後メイロンを投与を中止し、オリベスを４mL/hrで開始の指示があった。輸液ポンプにセットして２人で確認して開始した。他にイノバン、ドブポンや点滴が施行されていた。メイロンの接続を外していた。造影検査のために手術室に移動した。緊急時で通常の手術室の入口でなく造影検査室側から直接に患者搬入となった。手術室看護師は通常の入口から患者入室をモニターで見てすぐに麻酔医師と造影検査室に移動した。造影検査室では医師が検査台に患者を移動し、輸液類をポンプなどにセットしていた。外来のストレッチャーと輸液ポンプ類が廊下に出されていた。患者の輸液オリベスがポンプ無で全開状態になっているのを見た。心電図モニター等を装着し、波形が描出されず、再び心停止状態になった。メイロンを投与しようとしたら輸液ポンプに接続されていた。すぐ心拍再開し、PCPS挿入後PCIを施行した。","背景・要因":"緊急搬送で手術室への入室経路が通常と異なった。そのために引継ぎや点滴量の確認などができていなかった。搬送中は輸液ポンプでオリベスは滴下していた。造影検査室入室後救急外来の輸液ポンプから手術室の輸液ポンプに付け替えられていた。緊急状況で搬入され、医師のみで移動が行われ詳細や状況が不明であった。","改善策":"・搬入経路について事前に情報がわかれば手術室に一報する。\n・緊急時に部門間で輸液ポンプの交換などを行わなくてよいように話し合いを持ち、共通認識を持つ。\n・移動中はオリベス点滴を使用しない。（循環器内科）キシロカインショットで対応する。\n・ボトルに点滴量の線を引き、投与量の確認を行う。\n・ポンプや輸液セットなどに関する知識を持つ。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"救急外来→造影検査室","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"バセドウ氏病治療のため入院した患者に対し、チウラジール５０mg６錠１日３回５日分の処方が出されたが、薬剤師Aは誤ってチラーヂンＳ５０μg６錠５日分を調剤した。鑑査者（薬剤師Ｂ）は処方せんをみて、同処方せんに一緒に記載されている「インデラル錠」は甲状腺機能亢進のための頻脈に対し処方されたものと判断し、チウラジール錠は甲状腺疾患の治療薬で、６錠１日３回で間違いないと処方内容を確認した後、薬袋の中の錠剤を鑑査時、「チラーヂンＳ錠」を見て「甲状腺の薬、間違いなし」と判断した。錠数を確認後、病棟に搬送した。病棟で、看護師はダブルチェックを行ったが、ヒートの薬剤名と薬袋に記載された薬剤名を見比べて確認しなかったため間違いに気づかず、患者に自己管理薬として配薬した。患者は、薬袋に明記されている薬品名と、薬のヒートに記された名前が違うと気付いていたが、看護師や薬剤師に確認することなく４日間内服した。４日後、担当看護師が誤薬に気付いた。","背景・要因":"調剤室では、チウラジール錠は普通薬、チラーヂンS錠は劇薬であり、両薬剤は錠剤棚の離れた箇所で保管していた。両薬剤とも甲状腺疾患に使用する薬剤であり（作用は相反する）、かつ薬品名が類似していたことで、薬剤師が思い違いをして調剤し、鑑査者も発見できなかった。薬品名が類似する医薬品については、院内で「名称が類似する医薬品一覧」を作成し、配置場所にも注意喚起のシールを貼付するなどして安全管理を図っていたが、今回の薬品の組み合わせについては、その対象としていなかった。オーダリングシステムを導入しているが、医師業務の関係等から、１６時３０分以降に入力される処方が多く、日勤帯から準夜帯にかけて、多くの処方せんを出力し調剤することから、薬剤師に早く調剤しなければとの「あせり」の気持ちがあった。病棟では、看護師によるダブルチェックを行っていたが、確認が十分でなく、薬剤師の調剤エラーを発見できなかった。当該疾患をめったに扱わない病棟への入院であり、薬に対する知識不足があった。","改善策":"・調剤室では、チウラジール錠、チラーヂンS錠の配置場所に「取違え注意喚起文書」を貼付するとともに、「名称が類似する医薬品一覧」に新たに収載し、院内の職員全体に周知させる。\n・調剤時の鑑査の精度を向上させるため、鑑査手順のなかに、新たに「声出し確認・指差し確認による処方せんと薬剤の照合」を明記し、全員に周知徹底させる。\n・病棟での看護師によるダブルチェックにおいて、「声出し確認・指差し確認」を徹底することを職員に教育する。\n・医師の処方入力に関して、定期処方の活用等により、１６時半以降に入力・出力される臨時処方・緊急処方を減らすことを検討する。\n・チウラジール錠とチラーヂンS錠は薬品名称が類似していることから、チウラジール錠の代わりに、同一成分のプロパジール錠に採用を検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"膵体尾部切除術後の患者。食前にヒューマリンRのスケール打ち施行していたが、朝から「ノボラピッド注フレックスペン」の固定打ち（２－２－２－０）に変更となっていた。インスリンは開始時に、看護師から患者へ手渡され患者が管理していた（手渡し時、看護師はダブルチェックをしなかった）。翌日の昼食前にインスリン投与の確認をする際、インスリンを見ると、患者は「ノボラピッド３０ミックス注フレックスペン」を持っていた。指示変更時の朝～翌日の朝まで指示とは違うインスリンを投与していた。","背景・要因":"当科では手術時に、術前から投与していた内服薬・インスリンは全てナースステーションに一旦回収し、術後再開指示が出るまで保管している。インスリンの自己注射導入時には看護師が手技指導を行うが、今回のケースは患者が自己注射を習熟しているため、インスリン製剤の手渡しで十分と考えた。患者の名前が書かれたインスリンがあるからという申し送りでダブルチェックせず、薬剤名も確認せず手渡してしまった。受け持った看護師も手技は問題ないので、単位数だけ口頭で確認するのみでインスリンそのものを改めて確認することをしなかった。","改善策":"・インスリンに関しても、他の点滴と同様、看護師が投与するとき、患者に手渡すときは必ずダブルチェックを徹底するよう呼びかける。\n・インスリン投与中の患者にはすべてワークシートをオーバーテーブルに設置する。\n・自己注射する患者もテンプレートで自己管理能力を確認したうえで自己注射を実施する。\n・システムとして、術前に使用したインスリンは手術で絶食になるとき一旦家族に持って帰ってもらうか又は破棄するか説明しナースステーションに回収するのはやめる。\n・再開時は新たに処方してもらう。\n・２年目の看護師を対象にインスリンの自己学習・勉強会を計画する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"レベミル皮下注を自己注射の患者。８単位から４単位へ減量の指示が出たので口頭での説明をしたが、減量していなかった。","背景・要因":"判断ミス。","改善策":"・指示変更時は患者管理であってもわかりやすいようにすること、実施後の確認は投与量も確認していく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"内服薬を自己管理している患者。翌日からの１日分処方が出た為、病室にて患者に「明日飲んで下さい」と内服薬を渡した。患者は以前処方された薬２日分を持っていたが、以前の処方箋を確認せずに渡した。朝、患者は以前から持ってい内服薬と新たに渡した内服薬を重複して飲んでしまった。薬は降圧剤。患者の普段の血圧は１７０mmHgだが、６０から７０台にまで低下してしまった。","背景・要因":"以前からある処方せんを確認しておらず、翌日からという新しい処方箋しか見ず渡してしまった。患者別ワークシートに反映されていなかったため、内服薬は既に持っていないだろうという思い込みがあった。患者の残薬を確認しなかった。患者に内服薬を渡そうとしたが、何度訪室してもおらず、デイルームにもいなかった為、早く渡さないといけないと焦っていた。「非透析日」や「検査前も内服可」という事を伝えなければならないと伝えることに集中し、しなければいけないことが欠けてしまった。","改善策":"・自己管理の内服薬を渡すときには、必ず残薬を確認することを徹底する。\n・患者別のファイルをすべて確認し、以前の処方せんと比較しながら渡す。\n・思い込みではなく、処方せんと残数を看護師・患者２人で必ず確認する。\n・伝えることは紙や薬袋に書くなどし、伝え忘れないようにする。焦るとしなければならない事が欠けてしまうため、気持ちを落ち着かせ今何をしなければならないかを確認して行動する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の内服薬の管理は家族が行っていた。朝食後の内服薬を付き添いをしていた家族に渡した。家族がテーブルの上に置いたまま席を外したところ、袋に入った内服薬５錠（セレコックス錠１００mg、オパプロスモン５mg、ガバペン３００mg、ユリーフカプセル２mg、ブラダロン２００mg）をＰＴＰシートのまま患者が内服した。家族が戻り誤飲に気が付いた。患者の自覚症状はなかったが、ＣＴ検査を施行し、食道内に異物を確認できたために、緊急内視鏡を施行し、５錠すべて摘出した。","背景・要因":"自宅では家族が毎回ＰＴＰシートを外して患者に内服させていた。今回も家族へ依頼したが、席を外したところで患者がそのまま内服するものだと勘違いをした。内服薬は入院直前に院外処方で処方されていた。一包化されずＰＴＰシートのまま処方された。","改善策":"・入院時の持参薬は、内容を確認した上で新たに一包化するよう処方オーダーをする。\n・認知障害のある患者の下へＰＴＰシートのまま薬を持参しない。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"方法間違い","事故の程度":"不明","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は内服薬を１日自己管理し、看護師が内服確認を行っている。他患者の対応をしていて、確認に行くのを忘れていた。日勤の看護師が昼食後の確認に行った時に、内服がケースに残っているのを発見し医師に報告。朝食後内服は当日のみ中止し、夜間の血圧測定の指示あり。血圧１１０～１３０mmHg台にて経過した。","背景・要因":"他患者の対応をしていて忘れていた。大丈夫だと安心していた。患者のリハビリ時間の変動で慌てて忘れてしまった。患者本人もリハビリが早くからあったことで、内服を忘れてしまった","改善策":"・内服の有無を確認。\n・食堂に持ってきてもらってから内服してもらう。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"未実施","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"朝食後の内服投与を忘れてしまった（ザイロリック１００mg１錠、コニール４mg１錠）。血圧の問題がなかったため、経過観察となった。","背景・要因":"手術後、内服が本人管理から看護師管理になったが、指示簿に記載がされていなかった。また薬ＢＯＸの名前シールがはがされていたこともあり、手術前のまま本人管理であると思い込んでいた。さらに最終的にも患者が内服したかを確認しないまま、サインをしてしまった。","改善策":"・患者管理から看護師管理に変更になった旨がスタッフ全員がわかるように必ず記載し、内服したと思い込まずに患者に声をかけ、薬の空を回収し確認を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"未実施","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は前日から腹部エコー検査があることは理解していたが、朝食の延食の必要と食前のベイスンの内服をしていはいけないことまで説明していなかった。","背景・要因":"本人が「薬は飲んだ」と言われ食前のベイスンを内服したことがわかった。看護師の説明不足（延食に伴う内服に関する説明不足）。","改善策":"・患者への説明内容は検査内容、延食の有無、内服薬の注意事項全て行う。\n・患者の理解度に合わせた説明を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"中止時の内服・注射","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"不眠の訴えがあり、マイスリー１０mg×７日分の処方があった。この患者は、薬の自己管理が出来ているため本人に手渡し１日１回１錠と説明した。しかし、前日他の眠剤を１錠内服し効果がなかった為、この日、２錠（２０mg）飲んでいたことが後で分かった。この時「火事だ！火事だ！」と叫び、会話も出来ないほど興奮、不穏状態となり医師の診察により夜間の緊急透析を起こっていた。この時点で医師は『マイスリー中止』の指示を出していた。５日後、同室の患者より「隣の患者がゴソゴソして眠れない。」と訴えあり、訪室すると私服に着替えて「退院するから」と荷物を片付けており意味不明な言動や落ち着きのない行動が朝まで見られた。この時、内服薬チェックをしてみると中止となっていた眠剤（マイスリー）が本人管理の状態になっており、残薬数が減っていた。５日前の中止指示が出た時点で、眠剤を回収しておらず内服したと思われる。残薬は４錠であった。","背景・要因":"患者の緊急透析等による慌しさのために“中止＝回収する”という認識・行動に繋がらなかった。回収する行動の前にカルテに指示受けサインをしてしまった。自分自身の業務が煩雑な場合は、他のメンバー（準夜３名、深夜３名）に依頼するということに気が回らなかった。副作用の危険性について知識不足であった。","改善策":"・「なぜ中止という指示が出たのか」という理由を考えカルテ、ＰＣの処理をする前に“薬の引き上げ”という行動を取ることを指導する。\n・業務の優先順位、再度内服してしまったらどのような危険が発生するかを考えるよう指導する。\n・マイスリーの管理について、今回のようなことが起こらないよう、管理方法（詰所管理）等の検討をする。\n・透析患者など腎障害のある患者、さらに高齢の場合は１回内服量を最小の５mgから開始するよう医師側で検討するよう依頼する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"中止時の内服・注射","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肺炎治療の目的で入院中の患児に、抗生剤メロペンを４日間点滴治療した。その後病状が軽快し退院されたが、翌日強い不穏症状が現れ他院で診察を受けた。他院の医師から抗てんかん薬を服用中にメロペンの治療を受けたので、バルプロ酸の血中濃度が下がり不穏症状が生じた可能性があると説明を受けた。家族から診療経過の報告を受け当院で調査すると、患児が入院中に持参薬の抗てんかん薬を内服していたことが分った。入院時に抗てんかん薬を内服中であるとカルテに記載されていたが、担当医が服薬状況を把握していなかった。","背景・要因":"バルプロ酸と併用禁忌であるメロペン（ペネム系の薬剤）をバルプロ酸内服中であることに気付かず投与した。患児は通常は近くの施設に通院し抗てんかん薬を処方されていたが、自宅が当院に近くその施設では夜間の救急対応が出来ないので、急変時には当院に受診することになっていた。入院中、患児は当院で処方されたことがない持参薬を母親の管理のもとに内服していた。施設からの紹介状やカルテの現病歴・現症欄にはバルプロ酸を内服中であると記載されされていたが、担当医はこれを把握していなかった。また当院では、持参薬を薬剤部が管理する体制や電子カルテ上で併用禁忌をチェックする体制が整っていなかった。","改善策":"・脳性麻痩やてんかんの患者はバルプロ酸を内服している可能性があり、抗生剤使用時には必ずバルプロ酸内服の有無を確認する。また現在バルプロ酸を内服していなくても将来使用することもあるので、ペネム系薬剤の使用は原則控える。\n・入院時持参薬の服用を規制するかチェック体制を確立する。例えば、病棟での持参薬使用を禁止する。あるいは、持参薬を内服する場合は薬剤部がこれを電子カルテで管理し、併用禁忌のチェックが可能となる体制を検討し確立する","記述情報":"","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"複数回の入退院および合併症として慢性滑膜炎のある統合失調症の患者が、発熱のための全身管理および精神状態のフォローを兼ねて入院となった。入院時より、バンコマイシン投与を開始して軽快していたが、静脈ルートの確保が困難なこともあり、バンコマイシンから他薬への変更を考え、ＩＣＴにコンサルトを行った。その結果「ペニシリン系抗生剤の投与を可とする」との判断がなされた。また、前回入院時のサマリーにはアレルギーの記載がなかったため、サワシリンの投与を開始した。翌日より頸部を中心に発赤・発熱を認めたため、皮膚科にコンサルトを行ったが、薬疹には否定的な印象であったため継続したが、状況は改善しなかった。その後、過去のサマリーの患者情報欄にペニシリンアレルギーが確認され、ニューキノロン系への変更を行った。","背景・要因":"ペニシリンアレルギーについては患者情報欄に記載があったが、特定薬剤名でなく一般名のフリー入力であり、今回使用したサワシリンはオーダー時にチェックされなった。そのため、発生後よりペニシンリン系の薬剤名を追加入力したがそれでも当院採用のペニシリンの全てはカバーできていない状態である。","改善策":"・フリー入力されているアレルギー情報を薬剤オーダー時にチェックがかかるように、各診療科へ再登録を依頼した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"精神科→皮膚科","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"６年前にセフェム系抗生剤で薬疹と考えられる既往があることを確認し放射線科カルテ及び新患紹介用紙のアレルギー欄に記載していた。オーダリング画面のアレルギー薬剤の入力は方法を知らず、また今まで記載したことがなく行っていなかった。第３世代セフェム系抗生剤投与の指示を受け、セフタジジム２g２×をオーダーした。血液内科での主治医に電話で報告。体幹部皮疹と軽度の膨疹をセフタジジムによるものかと考えている旨相談したところ、第４世代への変更を指示されファーストシン２g２×をオーダーした。２日後皮膚科紹介し、体幹部融合傾向のある紅班を認め中毒疹を疑う原因として、複数の薬剤が開始されているため、特定は困難との返事があった。さらに２日後皮膚科再来、顔面から体幹・四肢に紅班を認め増悪傾向にあり、他系統の抗生剤への変更と強ミノＣをＩＶの返事を受け、ミノサイクリン１００mg１×に変更。喉の腫れた感じなどの所見がありオキシコンチンの薬剤は変更、中止できる内服薬及びミノサイクリンは中止した。その後皮疹は改善し皮膚科再来時は鱗屑を残すのみとなった。","背景・要因":"抗癌剤誤投与後の骨髄抑制に伴う感染症に対する抗生剤投与に関して、入院時、６年前にセフェム系抗生剤で薬疹と考えられる既往があることを確認し、放射線科カルテ及び新患紹介用紙のアレルギー欄に記載していた。しかし、血液内科に薬剤アレルギーを伝えることなく、また、オーダリングシステムの薬剤アレルギーの記載方法も知らず記載していなかった。指導医もこれに気付かず、看護師・病棟担当薬剤師もそれぞれ入院時にアレルギー歴を確認し、看護日誌や薬剤師の患者情報用紙に記入していたが、セフェム系抗生剤が指示されたと気付かなかった。","改善策":"・医師は、薬剤投与指示の際はアレルギー歴をダブルチェックする。\n・確認したアレルギー歴は必ずオーダリングシステムに記載する。\n・看護師・担当薬剤師はオーダリング画面アレルギー入力を確認する。\n・診療録・看護記録の決められた場所の記載を確認する。\n・担当薬剤師はアレルギー薬剤の指示を確認する。\n・研修医の指導医は指示・記録をチェックする。また、確認時はサインする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"放射線科→血液内科","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"仙骨褥瘡壊死部の切除。ワーファリン内服中であり、ＰＴ（ＩＮＲ）がコントロール不良になっている患者に、そのことの把握不足のまま褥瘡デブリードマン処置を実施し、出血によるプレショックに至った。","背景・要因":"主治医と皮膚科医師の間で、患者の状態や治療内容が共有できていない。一処置に複数の看護師が、分担して関わり、患者の全身状態の把握とアセスメントができていない。看護師間の連携、情報伝達が不十分である。薬剤についての知識不足である。","改善策":"・皮膚科受診依頼時、主治医は使用薬剤を皮膚科医師に申し送る。\n・皮膚科医師は、診察前にカルテで患者の状況や検査データを確認する。\n・皮膚科処置に付いた看護師は、受け持ち看護師に申し送るまで、対応に責任を持つ。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"内科→皮膚科","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は全身性エリテマトーデスのため血液内科に入院しており、病勢増悪し妊娠の継続が困難と判断、人工妊娠中絶施行していた。術後一時ＤＩＣを生じ、レミナロン投与にて対応していた。診察時，胸痛，呼吸困難を認めたため，造影ＣＴ施行で肺血栓塞栓症と診断し、循環器科へコンサルト、ヘパリンによる抗凝固療法開始となった。レミナロン投与中止し、ヘパリン２千単位のところ誤って２万単位オーダーし口頭指示でIVを指示、患者へ過剰投与した。","背景・要因":"持続静注を２５０００単位/５A/日でオーダーし、そのまま始めの静注を２千単位で指示するところを間違えて２万単位で指示した。患者の呼吸困難が強く、原因が肺血栓塞栓症と判明したため、治療を急ぐばかりに投与量ミスに気付かなかった。外来業務と入院患者の重症化、他科からの転科と非常に多忙であった。午後の外来中に造影ＣＴ結果を確認、循環器科にコンサルトし、外来終了後に病棟に戻りヘパリンを投与しようとした。","改善策":"・多忙である時は入院担当の診療医に応援を頼み、複数のスタッフで患者の診療に対処する。\n・診療科内の医師の連携を強め、外来担当医は外来診療に専念し、病棟患者の対処は病棟担当医に任せるようにする。\n・ヘパリン投与に関してはワンショット静注オーダーと持続点滴オーダーを分けて行う。\n・今回のように通常の用量を超えた指示があり、薬剤部からの疑義照会がある場合は、一人の医師で判断するのではなく複数の医師により検討するよう心掛ける。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"循環器内科→血液内科","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"変形性膝関節症のため手術目的で入院した患者に、術前にヘパリンを用いた抗凝固療法を開始するために、内科の医師の指示通りに整形主治医がヘパリン１５０００単位１日２回、処方した。２日後に内科の医師がカルテを確認して、本来はトータル１５０００単位の指示が、３００００単位として処方され、実施されていることが判明した。","背景・要因":"医師間の連絡不足。ヘパリン１５０００単位１日２回投与が１日何単位の投与だったのか曖昧であった。","改善策":"・ヘパリンの使用方法について知識を深める。\n・処方の記載方法について統一した（１回量、投与回数の表示）。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"内科→整形外科","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外傷性クモ膜下出血で脳神経外科に入院中の患者。既往に関節リウマチがあり、過去にリウマトレックスを内服していたが現在は中止中であった。患者の状態も安定したためリウマチでかかりつけだった腎臓内科に受診し、主治医よりメトトレキサート（２）の処方を指示された。その際カルテに『MTX（２）３tab（２-０-１）/週』と記載されていた。脳外科医師は、この指示を基にメソトレキセート（２.５）だと思い込み、３錠（２-０-１）４日分と３日分のつなぎ処方をした。合計７日間、連日投与された。採血データにて汎血球減少が認められ、メソトレキセート（２.５）の投与中止し、輸血やG-CSF製剤投与を行った。汎血球減少は改善みられたが、誤嚥による肺炎が出現し抗生剤投与を開始した。肺炎による低酸素状態から不整脈（ＶＴ）出現し心室細動となりＣＰＲ開始後６分で心拍再開した。現在ＩＣＵにて加療中である。","背景・要因":"腎臓内科の指示「３tab（２-０-１）/週」の指示が外科領域ではほとんど使われない指示であり、担当医は１日投与量と勘違いした。担当医は『MTX（２）３tab（２-０-１）/週』の指示に疑問を抱いたが確認を怠った。メトトレキサート（２）は、オーダーできる診療科が限定されているため脳外科医師はオーダーできないが、メソトレキセート錠２.５mgは科限定にされていないためオーダーできてしまった。薬剤師数名での鑑査体制となっているが、その機能が作用しなかった。また、病棟薬剤師のチェックも通り抜けてしまった。","改善策":"・内容が不明な時は、思い込みはせず、周囲や指示を出した本人に確認することを徹底する。\n・薬剤部において処方鑑査でハイアラート薬については全件、病名の確認を行い何に対して処方されているのかを確認することとする。\n・メソトレキセート（２.５）は血液内科以外は処方できないように診療科限定とする。\n・メトトレキサート（２）の薬剤を登録上削除することとした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"腎臓内科→脳神経外科","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胸部大動脈瘤に対してステントグラフト内挿術を施行した。右大腿動脈よりデバイスを挿入し、内挿する部位まで進め、ステントグラフトを展開する前に留置位置決定を目的とした動脈造影検査を施行し１１時５９分、イオメロン３００を２５mL投与した。１２時００分には心電図モニター検査にて房室ブロックとなり脈拍４０回／分の徐脈を呈した。アトロピン０.５mgを静注して徐脈は改善したが、血圧６０mmHgに低下。エフェドリン・ノルアドレナリン投与したが反応乏しく、この時点（１２時０５分）でアナフィラキシーショックと診断し、ボスミンを投与して血圧回復。サクシゾン３００mgを投与し、１２時０８分には血圧１３２mmHgまで回復した。","背景・要因":"緊急入院時看護師はアナムネ用紙で把握したが、「疑い」の時は電子カルテのアレルギー登録を入力しなくてよいと思い登録しなかった。主治医は前医の２回の造影ＣＴで問題なかったため、患者には確認しなかった。病棟看護師は前回の入院時看護サマリーで、既往歴にヨード造影剤アレルギー「あり」になっていたが、その後の造影ＣＴ２回で副作用出現していなかったため患者と夫からも、アレルギーは無いと言われ手術連絡票と看護サマリーに薬剤アレルギー「無し」と記載した。主治医に報告せず、アレルギー無しと判断した。麻酔医は術前診察でヨードアレルギーを患者から聴取しプログレスに記載はしたが（昔、一度痒くなったがその後は問題なし）登録を忘れた。タイムアウト時に主治医はヨード造影を実施すると言ったが、麻酔医は過去２回発症しなかったため大丈夫だと思った。","改善策":"・現在、造影剤や抗生剤の皮内テストなどは実施しないため、アレルギーの予測は不可能であり、充分な問診を徹底する。\n・造影剤アレルギー発症時対応策の熟知を徹底。酸素投与、輸液、昇圧剤投与。\n・電子カルテを利用した「アレルギー」項目の登録（疑い例も含めた）の徹底。（医療安全対策委員会、医療安全ニュースで周知）・電子カルテにおいて、過去に検査で異常が発症した時に、次に検査を行う時には過去の情報が閲覧できるシステムを検討。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"麻酔科→心臓血管外科","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、僧帽弁狭窄症、三尖弁閉鎖不全症の手術ため、手術予定日の１週間前に入院した。しかし、入院日に患者の手術は、他患者の手術状況から、当初の予定日より３日後に行われることが決まった。患者は、朝食後にワーファリン４mgを服用していた。当該部署では、通常ワーファリンを服用している心臓手術患者は、手術予定の１週間程前に入院し、入院日に薬の停止が指示され、ヘパリンが投与されていた。患者の担当医は、入院時に手術が延期になったため、ワーファリン内服は指示があるまで継続すると指示した。そのため看護師は、中止の際は指示が出ると思い、与薬時に指示を確認し、他の薬と一緒に一包化されたワーファリンを与薬していた。麻酔科医師は、変更された患者の手術は月曜日だったため、手術３日前の金曜日に患者を訪問した。麻酔科医師は、患者のカルテをチェックした際、カルテ上でワーファリンが中止されていないことを認識した。しかし、麻酔科医師は、心臓手術の際は抗凝固剤を停止するのは常識であり、カルテ未記載だけの問題で、中止されているだろうと思い、担当医に薬の停止を確認しなかった。手術当日の朝、カルテを再確認した麻酔科医師は、薬が中止された様子がなかったため、手術室看護師に病棟への確認を依頼した。手術室看護師は、８時３０分ごろ、患者を手術室へ案内した病棟看護師と担当医に、ワーファリン停止を確認した。担当医が病棟リーダー看護師に確認したところ、入院３日目に指示すべき薬剤停止指示が出ておらず、ワーファリンは手術前日の朝まで服用されていた事が判明した。","背景・要因":"手術延期により、通常入院日に停止する薬剤を継続使用したため、停止指示のきっかけがなくなり、担当医はうっかり停止指示を出し忘れた。看護師は、通常、術前中止薬は担当医から指示があり、看護師から薬剤中止について確認することが少なかったため、担当医から薬の停止の指示が出ると思いこんだ。看護師の与薬行為が機械的になっていたため、ワーファリン停止の必要性が認識されず、担当医師に確認が行われなかった。麻酔科医師は、通常ワーファリンは中止されて手術室に搬入されるため、中止されているであろうと思いこみ、担当医に確認しなかった。部署でワーファリンは、単剤のヒートで薬袋に入っていることが多く、患者の場合は、他の朝食後薬と一緒に一包化されていたため、看護師のワーファリンに対する認識が低くなった。","改善策":"・担当医は患者の手術日が再決定した日に、中止薬剤を確認する。\n・担当医は、患者にも術前中止薬があることを説明し、患者からの注意喚起も利用する。\n・麻酔科医師は、術前訪問時に術前中止薬の停止を確認する。\n・看護師は、患者の処方薬の薬理作用を理解して配薬する。\n・看護師は術前に中止が必要な内服薬を把握し、医師に確認する。\n・当該部署は、術前に抗凝固薬や抗血小板薬の中止がチェック出来るようにチェックリストを改定する。\n・術前中止薬（抗凝固剤・抗血小板薬など）は常用薬とは別の薬袋を作成し、薬袋に手術日を示すようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"循環器外科→麻酔科","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"前処置の抗コリン剤の注射を施行するため、問診票を確認。全ての項目に「いいえ」とチェックしていたので、依頼書、カルテ、本人に確認をせずブスコパンを静注した。静注後に依頼書に抗コリン剤不可と記載している事に気付いた。患者と確認したところ眼科にて緑内障の診断はうけていないが眼が見えにくいと返答あり。ブスコパン静注後、眼痛、視力低下見られず。","背景・要因":"問診票のみの確認しか行わなかった。","改善策":"・医師と看護師で確認を行う。\n・予約時に問診票のチェックを患者と共に行う。\n・依頼書のチェックを必ず行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"内科→内視鏡室","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"硬膜脳動静脈瘻の患者で放射線科で血管内手術が予定され、病棟より搬出時麻薬が準備されず、患者の入室が２０分遅れた。主治医の指示で麻薬が救命救急センターで準備され、放射線科へ持参することになっていたが、病棟や放射線科に連絡されず、そのまま救命救急センターに持ち帰り、置いていたことが発覚する。","背景・要因":"普段は救命救急センターから入室し、病棟には手順書がなかった。手術室、救命センターへの指示は口頭指示であった。","改善策":"・どこの部署からも搬出することがあり、マニュアルの整備、チェックリストの整備をする。\n・麻薬等の持参薬の準備は搬出部署で準備する。\n・血管内手術の申し込みから準備、システムを再度検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"救命救急センター→病棟・放射線科","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"整復術を行うための鎮静目的。放射線科より救急外来看護師へ電話で、「ソセアタ１Ａ筋注の準備とソルアセトＦでルートの準備をして持ってきて欲しい」とＡ看護師が依頼された。Ａ看護師は指示内容を復唱しＢ看護師へその内容を伝言し、Ｂ看護師は救急カートから薬剤を取り出しＡ看護師へ渡す。放射線科で筋注するよう口頭指示を受け、アンプルを確認せず注射を施行した。患者はその後帰宅し、使用した薬剤の処方箋を医師より受け取り、薬剤科に提出後薬剤を受領した。救急外来に帰り、救急カートに薬剤を保管しようとしたときに、アタラックスＰの不足がなく、硫酸アトロピンが１Ａ不足していることで、間違って使用したことが判明した。","背景・要因":"薬剤準備時、使用前・使用後の薬剤確認を怠った。準備者、実施者の連携・ダブルチェックがされなかった。声だし、指差し確認を怠った。","改善策":"・薬剤使用時の５Ｒの徹底。\n・口頭指示での復唱の徹底とダブルチェックの確実な実施。\n・注射準備時、実施前、実施後の薬剤の確認の徹底。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"放射線科→救急外来","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は虚血性心疾患にて、循環器内科に入院し、ＰＣＩ（経皮的冠動脈形成術）を行った。鼠径動脈穿刺部位の止血確認後も翌朝までベッド上安静の指示が出ていたため、看護師は頻回に訪室し観察していた。患者は、入院前に睡眠障害のため当院精神科を家族同伴で外来受診していた。不眠時の頓服薬として、ほぼ毎日レンドルミンD錠０.２５mg、ロヒプノール錠２mgを服用していたことから、主治医はこれらを２錠ずつ３０日間分処方、さらに頓服用としてそれぞれ１錠ずつ１５回分を処方し、症状に応じて自己調整して服用するよう指導していた。しかし、この服用方法は電子カルテに記載されていなかった。患者は、入院時にこれらの睡眠薬を持参し、ＰＣＩ前夜には自分で眠剤を１錠ずつを服用したが、この処方内容と実際の服用量に違いがあったことが、病棟の医師、看護師に伝わっていなかった。検査当日の看護師は、ＰＣＩ後安静中の患者に眠剤を処方どおり２錠ずつを服用させた。２２：３０頃、心電図モニターが急上昇したため看護師が訪室すると、患者がベッド下の床に仰向けに転倒していた。ベッド柵は立てられたままであり、患者はトイレに行こうとして柵を乗り越えられる際に転落した様子であった。バイタルには著変なかったが、右前額部に打撲痕（血腫形成）があり、直ちに主治医が診察し、頭部ＣＴ施行したところ急性硬膜下血腫の所見であり、脳神経外科へ紹介となった。","背景・要因":"患者は自身の希望によりバルンは留置されておらず、ＰＣＩ術後、ベッド上で尿器により排泄可能であり、またＮＳコールも適宜行われていたので療養上の場面における転倒・転落の危険性を予知できなかった、アセスメント不足であった。精神科の主治医は、処方内容とは別に服用方法について電子カルテに記載していなかった。実際には、患者はこれらを毎日１錠ずつ服用していた。患者は、以前にもこれらの睡眠薬を２錠ずつ服用されていたことがあり、この日に限り薬剤が過剰投与されたというわけではない。以前から歩行不安定であったこと、慣れないベッド使用であったこと、高齢でもあり、ＰＣＩ後の体力的な影響等、転落に至った原因は複合的な要因が絡んでいたと考えられるが、この日の薬剤の過剰投与が影響していた可能性は否定できない。","改善策":"・今後本院では長期処方（倍量処方等）を一切行わないこととし、処方量と服薬量が違うような投薬が行われることがないよう、周知徹底を図る。\n・入院時持参薬を預かる際、内服量・時間等について患者または家族に確認することを徹底する。\n・このような処方による影響から患者が転落した可能性があるので、警鐘的な事例として今後の再発防止に役立てる。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"抗癌剤投与２日目で副作用として吃逆があり、眠れないと訴えがあった。患者からは訪室するたびに「治せないなら点滴を外して帰る」などイライラした様子であった。主治医へ報告し、セルシンを１/２A静脈注射施行した。２時間程眠っていたが、再度吃逆にて眠れないと訴えがあり、詰所まで来られ点滴を外し治療はしないと軽度興奮ぎみであった。他スタッフと相談し、再度セルシン使用。その後、訪室すると眠られていた。朝トイレへふらふらしながら歩かれている姿をみかけ声をかけると前夜、眠前薬（デゾラム・レンデム）を２錠ずつ内服したと報告を受ける。","背景・要因":"患者が入眠していたことで薬が効いたのだと思い込み、内服されている薬など十分に観察できていなかった。","改善策":"・患者への説明と対応。\n・本当に本人管理で良いのか検討していく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"家族は患者の不眠を訴え、「以前、眠れないときにバルレオン錠０.２５mgの半分を服用していたことがあるので眠剤を出してほしい。」と病棟看護師へ眠剤の希望をした。夕方、処方されたハルシオン錠０.２５mg１回１錠服用の５回分を、看護師は自己管理出来ると判断し、患者に薬袋ごと渡した。患者は、薬袋からシートになった２錠を取り出し、１錠を服用し、もう１錠は翌日飲もうとＴＶ台の上に置いた。翌朝、病室内のトイレを使用後、トイレの回転扉を開けようと右手でドアの取っ手バーを握った際に、ドアの開いた勢いで体のバランスを崩し、右回転して尻餅をついた。立ち上がろうとしたが出来ず、再度転び、ようやくつかまりながら立ち上がり、トイレからベッドまでの１３０cmの距離を４０分くらいかけて戻った。１時間後、患者が下膳のためオーバーテーブルに朝食後のお膳をのせ、廊下に前屈位で出てきたのを看護師が発見し、介助にてベッドに戻った。患者は、「足に力が入らない」と告げた。家族が面会に訪室した際に、「患者の様子がぼーとしていて、家と病院とが混乱している、呂律が回らず、尿失禁していた。ハルシオン錠の１錠分の空のシートがテーブルの上にあった。間違えて飲んでしまった可能性がある。」と看護師に伝えた。主治医が診察し、患者からトイレで転倒したことをこの時点で初めて聞いた。股関節痛等訴えなく、関節可動域も問題はなかったため、患者の希望通り外泊したが、外泊中、股関節痛の訴えあり、歩行することができず、家族に抱えられトイレに移動していた。帰院後、レントゲンの結果、整形外科医診察あり、右大腿骨骨折と診断された。","背景・要因":"眠剤ハルシオン錠を患者が自己管理出来ると判断し薬袋ごと５錠渡してしまい、患者自身が誤って過剰に服用してしまった為、せん妄状態となった。入院による環境変化により数日不眠が続いていた時に、倍量の眠剤を服用した。内服薬管理に関する情報不足（不眠時は３～４日間眠れないときに、１０日に１回くらいの頻度でバルレオン錠０.２５mgの半錠を服用していた事を知らなかった）。貧血が比較的急速ににすすんでいた為、排泄後にトイレでふらついた（Hb：９.４→２週間後Hb：６.２）。患者へは、再三のナースコールの対応をすることを説明していたが、看護師を呼ばずに一人で移動してしまった。リウマチ疾患による、手のこわばり、両足の浮腫により、つかまり立ちをした際に、体を支えられずふらついた。トイレの回転扉の取っ手（バー）に支えのためにつかまり、ドアが勢いよく開いたため体が引き寄せられバランスを崩した。","改善策":"・眠剤の自己管理について検討する。\n・眠剤の与薬時間、量、服用後の観察を行い、記録に残す。\n・内服薬管理の状況を、残薬確認をし自己管理が出来ているかを評価する。\n・貧血の状態を把握し、転倒の危険性を患者に説明し協力を得る。\n・訪室した際に、声をかけ、排泄の関しては排尿誘導にて介助する。\n・患者のＡＤＬの状況を把握し、看護計画に反映する。\n・トイレの回転扉の取っ手（バー）の開閉時の注意点を患者に説明しておく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術後１日目の朝、患者に内服開始薬の説明を行い、薬を手渡した。昼に内服薬の確認のために訪室して過剰与薬に気が付いた（朝７日分、昼７日分の摂取）。直ちに医師に報告、点滴等の指示を受け、各種検査、バイタルチェック実施。気分不快、嘔吐等の訴えも無く、特に異常なし。蓄尿、肝腎血液データを追跡した。その後も異常無く退院した。","背景・要因":"内服薬の説明不足（患者が理解できているかの確認不足）。","改善策":"・服薬について十分な説明の徹底と患者の自己管理薬を渡す時期の検討（術後１日目が妥当か）。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"精神科入院歴あるが一般病棟への入院問題なしとの診断で精査のため入院中。夜間、イライラと焦燥感の訴えがあったため、当直医へ報告していた隙に本人管理の持参薬を４～５回分内服した。自己申告あり。","背景・要因":"特殊な環境下での変化を予測した患者の行動の予測不足。","改善策":"・入院中は原則、持参薬を病院管理にする。\n・カンファレンスなどで患者の情報を共有し、変化を早めに把握する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"フリーの看護師Ａの見守り下により、ベッドサイドで患者がノボラピットフレックスペン（超速効型）１２単位の自己注射を行った。使用した注射針とアルコール綿は廃棄したが、予備で準備していた注射針とアルコール綿がトレイ内に入ったままであった。フリーの看護師Ａは、ナースコールが鳴ったため、インスリンの入ったトレイをベッドサイドに置いたままその場を離れた。数分後、看護師Bが配膳をする際、ベッドサイドに患者用のインスリンが置かれていたため自己注射の施行有無を患者に確認したところ、患者が「まだ」と言ったため、看護師Ｂの見守り下にて再度１２単位を自己注射した。注射施行後、ナースステーション内で看護師Ａから看護師Bにインスリン投与の話をしたところ重複投与が判明した。その後、ポタコールＲ２５０mL輸液開始したが、１１時に血糖値が５２mg/dLとなったが、５０％ブドウ糖のＩＶや５％ブドウ糖の輸液を開始し、それ以降は１００mg/dL以下になることはなかった。経過中低血糖症状はみられなかった。","背景・要因":"当該病棟では食前の血糖測定はフリー業務が行っていたが、インスリンの注射の実施者は明確になっていなかった。最初にインスリンを確認した看護師Ａはトレイをベッドサイドに置いたまま部屋を離れていた。次に注射を確認した看護師Ｂは、自分で用意した注射薬ではないが他の看護師に確認することなく患者に注射施行の有無を確認した。今回事前に看護師Aが看護師Bに患者のインスリン注射を行うと話していた。看護師Bはインスリン注射は終わっていると思い患者にインスリン注射施行の確認をしたところ「まだ」と言ったため看護師Aに確認することなく自己注射を行ってしまった。注射箋の施行済チェックボックスには施行済の印（訂正印サイズの大きさ）が捺印されていた。看護師Bの施行時は、他の看護師とダブルチェックを行ったが施行済印は２人とも気が付かなかった。","改善策":"・インスリン注射をフリーの看護師が行っており責任の所在が明らかでなくシステム上の問題もあった。\n・今後、インスリン注射に関しては一連の行為を同一の看護師が責任をもって行うことを標準手順とする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院中の患者。持参薬として、アムロジン、リバロ、オルメテック、グラクティブ、アマリールを内服中であった。その他に入院中に追加された薬剤が５種類ほどあった。持参薬のアマリール以外のアムロジン、リバロ、オルメテック、グラクティブを自己管理で内服していた。一方、追加処方された５種類の薬剤とアマリールは看護師管理で内服していた。持参薬が少なくなったため、アムロジン、リバロ、オルメテック、グラクティブ、アマリールが院内で処方された。アマリールを看護師管理で内服していたので、その他の薬（アムロジン、リバロ、オルメテック、グラクティブ）も同じように配薬容器にセットしてしまった。患者は自己管理の薬剤とそれらの配薬された薬剤ともに内服してしまった。結果として、アムロジン、リバロ、オルメテック、グラクティブが２回分の倍量が投与された。その後、患者は低血糖となり、グルコースを内服することになった。","背景・要因":"患者管理の薬剤と看護師管理の薬剤が混在していたため引き起こされたエラーと考えられる。","改善策":"・自己管理の薬剤と看護師管理の薬剤が混在しないようにする（一部の薬剤だけ看護師管理にするような運用は行わない。すべての薬剤を自己管理にするか、すべての薬剤を看護師管理とするかのどちらかにする）。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者が、持参薬が残り少なくなり、次の薬がどうなるのか心配した。もう少し残りが少なくなってから処方してもらうことを説明し一度は納得したが、準夜帯になって薬を出してもらいたいと言われ、研修医が看護師の言う通りに処方した。その際、内服開始日が入力されず、処方日が内服開始日で打ち出された。払い出された薬について、その日の担当でない看護師が患者のところへ持っていき、翌日からの内服を指示した。その４日後に患者がしんどいと訴え、内科受診して脱水が確認された。その翌日、患者から薬について質問有り、看護師が確認すると５日間ラシックス等を重複して内服していたことが判明し、その事が原因して脱水症状が出たことがわかった。入院時より薬剤師が関与していたが、病棟訪問時カルテが見つからなかったからと、服薬指導に入っていなかった。","背景・要因":"担当以外の看護師が「単に薬を渡す」業務をした（患者把握不足、残薬確認不足）。医師が安易に処方した。残数に基づいた処方でなかった（当院では臨時薬、定期薬の決まりがあるが、定期薬として処方した）。処方が決まり通りされてないことに気付かず、定期薬として患者に渡された。入院時から薬剤師が介入していたが、処方された日にたまたまカルテが病棟になく薬剤師が介入せず、気付かれなかった。患者も処方されたものだからと内服した。","改善策":"・医師は持参薬については残数を確認し、重複しないように臨時薬・定期薬の処方をする。\n・看護師が患者に渡すときには残数確認をして、内服開始を指示する。\n・薬について意識的に観察する。\n・薬剤師は薬歴によって確認と服薬指導を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"救急外来で意識障害にて救急搬送された患者の精査を行った。ＣＴ等の検査では原因がはっきりしない為、ＭＲＩ検査を施行することとなった。２０:００、救急担当医は当直放射線技師に院内ＰＨＳで連絡した上でＭＲＩ検査をオーダーした。２０:１５、当直放射線技師より救急外来に検査の準備が整ったため患者を検査室へ搬送するよう連絡が入った。救急外来看護師ＡはＭＲＩ用ストレッチャーに患者を移し、身体に磁性体となる物が付いていないか看護師Ｂとダブルチェックを行い、点滴をＭＲＩ用スタンドに替えた。また患者には酸素が経鼻カニューレで投与中だった為、カニューレを中央配管から移動用酸素ボンベに替えた。酸素ボンベはストレッチャーの下の架台へ収納した。看護師Ｃは患者をＭＲＩ室に搬送し前室で待っていた放射線技師と再度磁性体の有無について確認した。このとき院内で決められたチェックリストを使用せずに口頭で行った。またマニュアルで決められている金属探知棒も使用しなかった。救急担当医は放射線技師に対しても磁性体がないかの確認を行い、２０:３０患者をＭＲＩ室内へストレッチャーの頭の方から搬送した。ストレッチャーが検査台に近づいたところで「ドーン」という大きな音がし、ストレッチャーの下にあった酸素ボンベがＭＲＩガントリー内の４時の方向に吸着した。その際、救急担当医は吸着を防止しようと思わず右手を出しガントリーと酸素ボンベとの間に右手を挟まれた。患者に障害のないことを確認した。","背景・要因":"院内で決められたマニュアル（チェックリストによる２名でのダブルチェック、金属探知棒の使用）が守られなかった。酸素ボンベがＭＲＩ対応のものでなかった。酸素ボンベがストレッチャーの下にあり視界に入りにくかった。緊急のＭＲＩ検査であったため診療放射線技師は緊張していた。看護師は育児休明けだった為、入室時のマニュアルがあることを知らなかった。","改善策":"・マニュアルの周知と徹底、定期的な検証を行う。\n・入室チェックリストへ実施者サインを記載することで意識の向上を図る。\n・ＭＲＩ用ストレッチャーとＭＲＩ対応酸素ボンベをセットとし他のボンベが搭載できないようにする。\n・中途入職者や復帰者へのオリエンテーションの構築する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"初診時から事故発生までの経過てんかん疑い、頭部ＭＲＩ検査予約となった。検査当日、検査時使用の薬剤（プルポフォール）を、小児科外来看護師がトレイに準備した。準備した２つのトレイのうちの１つがホーロー製であった。両親とともに患児が来院。小児科外来で説明・血管確保後、医師と看護師がトレイを持って、患児を検査室に案内した。看護師は、更衣室の椅子の上にトレイを置いて、医師に声をかけた後、退室した。診療放射線技師２人は、医師が、回診衣のポケットから持ち物を取り出すのを確認し、患児の衣服等の金属確認を行った。医師は撮影室に入室する際、準備してあった薬剤の入ったトレイを持って入り、撮影台に置き（患児の足元約５０cmの所）、１６:３５鎮静処置を開始した。数分後、もう一人の医師が撮影室に入室し、鎮静処置を一緒に行う。発生直前の状況１６:４５頃入眠し撮影のため台を頭側へ移動、それとともにプロポフォール、注射バイアルなどを入れた鉄製トレイがＭＲＩの磁石にひきつけられ飛んだ。発生直後の状況トレイに置いてあった物が患児の顔面に当たり口内裂傷を起こす。","背景・要因":"安全確認の不備（金属持込禁止と、撮影テーブルスライド前の安全確認の徹底が出来ていなかった。ホーロトレイの存在（ほとんど目にすることがなく、準備した者・持ち込んだ者がホーロートレイが金属という認識がなかった）。","改善策":"・チェックリスト使用による金属持込禁止の徹底ホーロートレイの院内撤去。\n・ＭＲＩ常設トレイをアルミ製からプラスティック製に変更手順書の見直し。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"不明（障害残存なし）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"頸部の単純・造影検査中単純検査が終了したため、担当技師がベッドをマグネットから出し、続いて担当医師（研修医）が造影剤を投与するためマグネットに近づいた際、髪の毛をとめていた髪留め（金属性）がマグネット内に飛び込んだ。患者への危害がないことを目視と問診で確認し、続いて飛び込んだ髪留めを回収した。","背景・要因":"当事者は研修医で、ＭＲＩ検査を担当する前に、放射線科担当医師によるオリエンテーションを受けており、危険性の認識は十分にあった。しかし、実際にＭＲＩ検査業務前の金属類の取り外しの際、髪留めである金属類の１つを取り外し忘れた。その後、髪留めをつけたまま、ＭＲＩ検査室に入室し、引き付けられることに気がついた時にはマグネット内に髪留めが飛び込んでいた。この経過を見ると、認識はあるが、金属類のチェックが確実に履行できなかったことがトラブルに繋がった要因と考えられる。","改善策":"・ＭＲＩ検査業務に従事する前に、確実に金属を取り外すこととしているが、今回の事例のように、本人も気づかない金属類がまだ所持されていることが十分に考えられる。\n・対応策として、金属類を取りはずした後、金属探知器を用いて金属類の残存をチェックする確認の手順を追加した。\n・管理面から、金属類のチェック後は、時刻と氏名を記帳し、職員個々の責任において安全を担保することとした。以上の対応策をリスクマネージャー会議で説明した。\n・医療安全管理マニュアルにも掲載され、マニュアル整備も実施される。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当該患者は聴力障害あり、病棟看護師とＭＲＩ室担当看護師による確認において、補聴器との報告あり。オーダー上は金属なしのため、補聴器をはずし、入室。ガントリーの中に進めたところ患者より「頭が痛い、人工内耳が…。」と訴えるので、すぐにＭＲＩ室より退出。退室後確認したところ、人工内耳植え込みの患者だった。","背景・要因":"人工内耳植え込みを実施した耳鼻咽喉科ではＭＲＩ禁忌であることは知っており、患者への説明も行っていたが、その後入院した診療科には伝わっていなかったため、ＭＲＩオーダー上「金属無し」となっていた。インプラントに関する項目について、「入室前チェックリスト」に記載がなかった。","改善策":"・主治医がＭＲＩオーダリング時に自動出力される同意書・説明文書にインプラントに関する項目を追加し、確実にチェックする。\n・ＭＲＩ検査室入室前に、放射線技師と看護師が事前に確認を行うための「入室前チェックリスト」にインプラントに関する項目を追加し、聞き取りを行う。\n・オーダリングシステムのインプラント情報は実施した診療科の主治医が入力し、各科で情報を共有する。以上を会議及びラウンド等で院内に周知した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"頭痛にて他院受診。肺がん、癌性クモ膜炎による水頭症と診断されシャント術施行。その後、肺がん治療目的にて当院紹介。転移精査のため頭部ＭＲＩ施行。半年後、頭痛があり、再度転移を疑い頭部ＭＲＩ施行。硬膜下血腫がみつかり、脳神経外科コンサルト。シャントは強い磁気で設定圧が変化してしまうものであったため、半年前にＭＲＩしたことで低髄圧となっていた。外傷もないことから血腫は低髄圧となったことによるものと考えられた。慢性硬膜下血腫の診断にて血腫洗浄除去術を施行した。","背景・要因":"ＭＲＩ施行によりシャントの設定圧が変化することを脳神経外科以外の診療科の医師は知らないので、検査終了後、シャントのバルブの圧調整をしなかった。ＭＲＩ検査の患者説明文の項目に「体内に何か金属・磁性体がありますか」の設問項目にシャントの記載がないので患者も気がつかず、申告がなかった。医療者がチェックするＭＲＩ検査時チェックリストに医師・看護師が２名でチェックしているがマグネットタイプのシャントの項目になしとチェックされていた（他施設で挿入されていた為、具体的な情報がなかったことと、当該医師が内科医であった為、ＭＲＩ検査時チェックリスト項目にマグネットタイプのシャントの有無と記載されていたが磁気で圧変動するシャントシステムがある事を知らなかったため。また、マグネットタイプのシャントがどういうものか知らなかったため）。","改善策":"・マグネットタイプのシャントチューブ挿入患者のＭＲＩ検査後はバルブ圧の際設定が必要であることの情報を職員に周知する（周知方法：ｅ-ラーニングでアクシデント事例として配信した。周知内容：アクシデント事例の内容の要約と対策。\n・シャントの種類によっては、ＭＲＩ検査によって設定圧が変化するため、検査後に圧設定チェックが必要であることを認識する。\n・検査後に脳神経外科にシャントバルブの圧設定チェックを依頼する）。\n・画像診断センターはＭＲＩ検査施行時、脳神経外科以外の診療科から依頼がされた患者にシャントが入っていることを確認したら、診療科医師に圧設定が必要であることを伝える。\n・ＭＲＩ検査問診表（患者用）の金属の植え込み確認項目にシャントを入れ患者からも情報が得られるようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、人工肛門閉鎖術目的のため入院し、術前検査が行われていた。担当医師は、患者が房室ブロックのため１年前にペースメーカが挿入されたことを失念し、ＭＲＩ検査を計画した。担当医師は、検査予約入力画面の体内金属チェック欄に心臓ペースメーカの項目があったが、注意が行かず申し込みを行った。検査は申し込みが終了すると予約用紙が出力され、申し込みを行った医師が、その日のリーダー看護師に手渡すことになっていたが、用紙は看護師に渡されていなかった。検査前日、遅出看護師は、患者に翌日の検査説明を行おうとして予約用紙が無いことに気づき、検査予約用紙を再出力した。予約用紙には、医師がチェックする体内金属項目と、患者がチェックする金属持参物項目があった。遅出看護師は、予約用紙の医師チェック欄の心臓ペースメーカにチェックがないことに気づき、患者にペースメーカが挿入されていることを知っていたため手書きでチェックを行った。遅出看護師は、患者の部屋に行き明日ＭＲＩ検査があることを説明し、患者に検査当日の金属持参物のチェック項目にチェックをしてもらうため用紙を患者に渡した。検査当日、患者は検査予約票の金属持参物を確認し、サインを行った。日勤看護師は用紙を見て、患者がサインしていることを確認した。日勤担当看護師の指導看護師も、予約用紙を確認し、患者のサインがあることを確認した。二人の看護師は、ペースメーカにチェックが入っていることを認識したが、疑問に思わなかった。患者は、１０時３０分の検査開始に間に合うように予約用紙を持って一人で検査室に行き、放射線技師に予約用紙を渡した。検査技師は予約用紙をあずかり、用紙に記載された患者の体内金属チェック項目の確認が不十分な状態で、患者に金属の持参物がないか確認し、患者から無いと返答があったため、患者を検査室に案内し検査を行った。検査中、患者の状態に異常はなく、患者は検査終了後病棟に一人で帰った。放射線科医師は、患者の検査が終了した１１時頃にＭＲＩ検査結果の読影を行おうとして、画像よりペースメーカ挿入患者にＭＲＩ検査が行われたことに気付いた。放射線科医師は、直ちに放射線技師に連絡するとともに、担当医師にも連絡を行い、ペースメーカ挿入患者にＭＲＩ検査が行われたため、ペースメーカの動作チェックを依頼した。連絡を受けた担当医師は、ＭＥに動作チェックの依頼を行い、ペースメーカが正常に動作しているのを確認した。患者から挿入部の違和感の訴えはなかった。患者はＭＲＩ検査結果から手術はまだ実施できないと評価され、退院が決定したが、ＭＲＩ検査をおこなったため２日間長く経過を見た。","背景・要因":"担当医師は、患者がペースメーカを挿入していることをうっかり忘れたため、検査オーダー時に体内金属チェックが行われず、ＭＲＩ検査を依頼した。放射線科技師は、体内金属が挿入された患者にＭＲＩ検査の申し込みがされるとは思わず、検査前の予約票にあるチェック項目の確認方法が形骸化した確認だったため、見落とした。看護師は患者にペースメーカが挿入されていることを知っていたが、以前に体内金属挿入患者で、ＭＲＩ検査が必要なため実施された患者がいたことを知っていたため、今回も同様の必要性で検査が行われるのだと思った。看護師は、体内金属チェック欄は医師が患者に説明して記載する項目と認識していなかったため、自分でチェックを入れて患者に手渡した。患者は、当院で１年前にペースメーカを挿入したが、患者の治療とともに電子カルテに体内挿入物をチェックしていく取り決めがなかったため、医師カルテ、看護師カルテのペースメーカチェック欄にチェックがされていなかった。","改善策":"・医師は検査申し込み時に、体内金属チェックリストの確認を行う。\n・ＭＲＩ室は、検査前の確認を確実に行う。\n・看護師は医師のチェックリストに記入するのではなく、医師に確認を行い、医師に記載してもらうようにする。\n・患者の体内に金属が挿入された場合や、挿入された情報を得た場合、医師、看護師はカルテにチェックする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＧＥ社製ＭＲＩ装置SignaHorizonEchospeedLX１.５Tにて、患者の大腿部を撮影した。撮影は、内蔵Bodycoilを用い、患者はガントリー内に腹臥位にて位置決めした。下肢は検査部位であるので、自然体にのばしていただいた。また、ＭＲＩ備え付けの検査着を着装していただいた。検査内容は、一般的な撮影方法（SpinEcho法、FastSpinEcho法）を用いた。検査中、検査終了後は患者からなにも訴えは無かった。次回診療科外来受診時、患者から「ＭＲＩ撮影時、下腿部ふくらはぎにかなりの熱感を覚えたが報告せず帰宅した。帰宅途中の車内で、ふくらはぎ部に違和感を覚え確認すると、両側ふくらはぎに水疱が出来ていた。」との報告があったと連絡を受けた。報告を受けた時はすでに水疱はなく、かさぶたになっていたため当院皮膚科受診し、熱傷と診断された。皮膚科受診後、患者本人にお願いして、検査時の位置決めの様子を再現させていただいた。再現した患者位置決めにより、ふくらはぎ内側は完全に接しており、ループによる熱傷と考えられる。","背景・要因":"今回の熱傷発生をＧＥ社も連絡したところ以下の回答が得られた。世界で２００３年から２００５年の間に、ＭＲＩ検査時の熱傷発生件数は２２３件。そのうち、内蔵Bodycoilでの発生は２件である。また、このうちの１件は、皮膚が、内蔵Bodycoilのカバーに直接接していたため該当部位に熱傷が発生、もう１件は、ふくらはぎ内側どうしが接していたため、患者の下腿にループができ、電流が発生しふくらはぎ内側に熱傷を引き起こしたと考えられた。","改善策":"・ループ状の体位とならないように十分注意して位置決めを行ってく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"骨盤部のＭＲＩ造影検査中、両下腿が熱いと訴えあり、ＭＲＩによる加熱を疑い、インプラントや皮膚面の異物、刺青などを探したが何もなく、皮膚反応も見られなかった。患者には、また何かあればブザーを押してもらう事とし、検査を続行した。検査終了後、患者から検査中にまた下肢が熱かったと訴えあり、検査中、下肢の熱さはあったが、我慢できる程度であった為、患者はブザーを押さなかったとのこと。視診にて両側下腿内側に１×２cmほどの紅斑を認めた。まれな事象ではあるがＭＲＩによる熱傷を考えた。しかし軽微な紅斑であり、次の検査（ＣＴ検査）が同じ中央放射線部である為、少し経過をみた。その後ＣＴ検査に立ち会った看護師が、両下腿内側の病変部に水泡が出現した事に気付いた。両側下腿内側の紅斑及び水疱形成があり、表皮剥離はなかった為、ＷＯＣ看護師に相談し、病変部をテガダームで被覆、保冷剤で冷却した。","背景・要因":"腓腹筋の発達した患者で、検査台に臥床した際、両側のふくらはぎが僅かに接触し、両下肢にループ状の電流回路が形成された事による熱傷が考えられた。ＭＲＩのインプラントや刺青、汗などの加熱による熱傷は当然に注意をしていたが、SkintoSkinでの熱傷を予見できなかった。文献にはアメリカでインプラントなしの熱傷が３０例ほど報告があり、その中で今回のような症例もあり次回も要因のない「熱さ」を訴える患者の対応には注意が必要と思われる。","改善策":"・患者が「熱さ」を訴えた際、SkintoSkin、ＲＦコイルとの皮膚面の接触がないか注意をする。\n・両手、両足の位置、接触状態などに注意して、ループを作りそうな部位には、必要に応じてタオルなどの緩衝物を使用する。\n・導電体である人体がループを作るような体位で検査を実施しない。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"脳炎のため入院された患者、不穏症状があるため、入院時から２４時間持続注入で全身麻酔・鎮静用剤（プロポフォール１００mL（１,０００mg））の投与を行っていた。１４時２０分に左手末梢ルート側管より輸液ポンプで持続点滴中のプロポフォール１００mL（３mL/h）のボトルを更新した。同日１６時２０分頃にＭＲＩ検査のため、輸液ポンプから投与されていたプロポフォール、その他の輸液を外し、その輸液の滴下速度を手合わせで調整した後、ＭＲＩ室に向かった。意識レベルは、Ⅰ－３からⅡ－１０程度を行き来しており、時折足をバタバタさせていた。ＭＲＩ室に入る前に、ＭＲＩ用のストレッチャーに移す際、下肢の活発な運動はあったが、明らかな意識レベルの低下は認めなかった。体動しＭＲＩ検査ができない状態であったため、プロポフォールの滴下速度を一時早めに滴下調節した。鎮静を確認した後、再度滴下を絞った。鼻腔カニューラより酸素３L/分の供給を続行した。ＭＲＩ室に入室後、ＭＲＩ装置内でも足を曲げたり伸ばしたりしていた。１５～２０分間の撮影後、放射線部医師が右手末梢ルート側管より造影剤注射後、患者の状態が悪そうであったため、放射線技師を呼んだ。再度様子をみたところ、SpO２が８０％であり、徐々に下がっていった。鼠径動脈、とう骨動脈は触知していたが、徐々に触れなくなったため、ＭＲＩ室より搬出した。まもなく心肺停止となった。その時点でプロポフォールが全量滴下していることが判明した。高度救命救急センターに電話。バッグバルブマスクでの換気、心臓マッサージを開始し、気管内挿管を行った。","背景・要因":"医師は、プロポフォールの滴下量の調節を手合わせで調整し、実際の残量、滴下量を確認していない。","改善策":"・改善策を検討するためのワーキンググループを立ち上げ検討中。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"不明（治療中）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"運動発達遅滞を合併した軟骨無形成症のため、大後頭孔狭窄の有無を精査する目的で、ＭＲＩ検査を施行。鎮静目的でトリクロリール５mL（０.７９mL/kg）を内服させた。患者は入眠しＭＲＩ検査室へ。覚醒のため看護師がcallされるも到着時すでに入眠しており、顔色も良好であったため１５時３０分検査を開始。検査が終了し、患児は父親・母親に付き添われストレッチャーで１６時１０分頃小児科外来へ帰室。この際、看護師が患児の顔色不良に気付いた。直ちに医師によりマスクバギングが行われ、心肺蘇生が開始された。１６時１５分自己心拍を確認。１６時２０分に気管内挿管された。HR＝１３４、SpO２＝９９％であった。末梢ルートを確保の上、ソリタＴ１の点滴が開始されたが、血糖高値のため生理食塩水の点滴を行なった。静脈血でPH＝６.８９０、PCO２＝８１.４、BE＝-１７、１６時３２分動脈血でＰＨ＝６.９２０、PCO２＝５４.８、PO２＝５１７.２、HCO３-＝１１.０、BE＝-２１.７、SaO２＝９９.７の代謝性アシドーシスを認めた。ＩＣＵに入室し、呼吸循環管理を開始した。","背景・要因":"予期することができなかった合併症。","改善策":"・ＭＲＩ検査を行う際に、これまでは主治医から特別な指示があった場合のみ行っていた酸素飽和度測定モニターを、小児における全ての睡眠下での撮影事例で行うこととした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＭＲＩ検査施行にあたり画像検査上、造影剤使用での検査が必要と判断し、造影剤を静脈注射し、撮影終了後、読影時に慢性腎不全及び透析導入中のカルテ記載に気付く。造影剤メーカーと相談し、早急の透析が望ましいと判断し当院腎透析科へ相談したが、当直時間帯でスタッフがおらず本人が院外にいたため、従前より透析をされている近医での対応が望ましいのではないかと返答であった。近医連絡し夜間透析可能との返答いただき対応をしていただいた。","背景・要因":"造影剤準備・使用時に他の患者の入れ替え等に対応し、注意散漫となっていた。また、造影剤使用判断時に問診票・質問票の目視確認が疎かであった。","改善策":"・造影剤使用検査時の問診票・質問書等の各スタッフの目視確認。\n・ＨＩＳ及びＲＩＳ上の注意項目の視認性の向上。\n・ＭＲＩ検査前の腎機能測定の必須化及び検査施行の可否を含めた厳密化。\n・検査依頼伝票（紙伝票）の腎機能に関する欄の記載の徹底化及び記載項目追加。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＭＲＩ撮影時、造影剤（ガドベンテト酸メグルミン：後発薬品）１５mLを３分かけて静注した。ＭＲＩ内部に患者を移動後、緊急ボタンが鳴ったため、患者を装置の外へ出す。嘔気・冷汗あり。","背景・要因":"造影剤によるショック","改善策":"・造影剤使用時は緊急時事に備え、救急カートの点検・緊急コール（アンビューコール）の方法を確認しておく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"オープンＭＲＩ検査時に、ＭＲＩ用の寝台を患者の足を同ＭＲＩ側にして駆動操作し送り込む際に、患者の顎がＭＲＩの内壁にぶつかり、かつ擦りつけたため、顎部と頚部に痛みが発生した。","背景・要因":"オープンＭＲＩ検査において、患者の背中の湾曲により駆動寝台に真直ぐに寝ることができないため、背中側にバスタオルを置き、かつ頭部の下に固定具を置いて検査用腹部コイルの装着準備をして検査を開始。患者は検査に長時間耐えられないとの情報があったため、患者に耐えられる時間を確認しつつ寝台を駆動させ、患者に緊急ボタンを渡すために患者から目を離して緊急ボタンに手を延ばしたときに、患者の頭部位置が高すぎたために顎がＭＲＩの内壁とぶつかり、患者の指摘で緊急停止した。患者が長時間耐えられないことにより、短時間で少しでも検査を多くしようと、焦って患者への説明とＭＲＩの寝台駆動を同時に行った。","改善策":"・事前説明から装置進入までの間、患者から絶対に目を離さない。\n・メジャーを設置して、進入高さを確認する。\n・寝台を駆動する前に縦横高さを確認するための緊急措置として、壁に最大高、推奨高位置を設置し、もう片方からアルミ製バーに同様の位置を記入して双方の高さを確認する。（設置済）・寝台を駆動する前に縦横高さを確認するレーザービームと装置表面のタッチセンサー導入を検討中。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児はＭＲＩ検査目的にて家族とともに来院。外来看護師がトリクロールでの入眠を確認後、家族にＭＲＩ検査室の場所を案内した。児は家族に抱っこされて検査室に移動。放射線科では、当日からＭＲＩの２台稼働をスタートさせ技師２名で対応していた。児を撮影台に寝かせた後、入眠していた安心感もあり安全ベルトでの固定をしないまま照明暗くしようとしてスイッチ方向へ移動。直後に児が寝返りをうったのに気付いた技士が駆け寄ったが間に合わず約９０cmの高さから転落し、その衝撃で児が覚醒し啼泣。直ちに主治医、放射線科医師へ報告しソセゴン、アタラックスＰ使用しＭＲＩ・ＣＴ撮影を実施した。脳外にて陳旧性外傷性くも膜下出血、頭蓋骨骨折と診断された。","背景・要因":"初のＭＲＩの２台稼働で技師２名との連携や操作手順がスムーズでなかった。また入眠導入剤使用後の患者には外来看護師が付き沿って児の観察を行いながら移動する必要があったが、外来での事例が少なく院内ルールとして周知されていなかった。","改善策":"・鎮静薬を使用する検査では必ず看護師が付き添い観察することとした。\n・ＭＲＩ等の安全固定は患者から離れる前に実施することを放射線科職員へ周知させた。\n・また放射線科マニュアルの変更を実施する予定。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"脳出血後、意識障害のある患者。ＡＤＬ全介助。誤嚥性肺炎あり、気管内挿管にて酸素投与し呼吸管理していた。ＭＲＩ検査のため、９L３５％ベンチュリーマスクで酸素投与にて搬送。SpO２９８％、顔色良好。検査が終了したとの報告を受け、病棟看護師が迎えに行くと、酸素ボンベが空になっていた。顔面、四肢紅潮。速拍努力様呼吸、３０回／分。当日はエレベーターが修理のため、従来の運用がされず、搬送に時間を要していた。検査終了の報告を受け迎えにいくまで、スタッフ間での連携がとれずに時間を要した。また、ＭＲＩ終了後、ポータブルでオーダーされていた胸ＸＰが、同階のＸＰ室で撮影された。徒手補助換気を実施。帰棟後、９L３５％ベンチュリーマスクで酸素投与。SpO２９１～９２％。その後、ジャクソンリース加圧にてSpO２９９～１００％。顔面、四肢紅潮消失。呼吸２０～２６回／分に改善。以降、１０L５０％ベンチュリーマスクで酸素投与し、経過観察となった。","背景・要因":"スタッフ間の連携不足、情報の伝達不足、酸素ボンベの酸素供給量の把握不足、搬送患者に対する連続した検査の実施、オーダー依頼とは異なる検査実施、患者観察の不十分。","改善策":"・連携を十分にとる（エレベーターの運用状況の周知、スタッフの誰かが迎えに行く体制をとる）。\n・情報伝達を十分に行う（患者の状況、酸素投与量、残量、モニタリングの有無など）。\n・酸素ボンベの酸素供給量の把握（酸素ボンベの酸素供給量表の作成・掲示、予備酸素ボンベの持参）。\n・重複した検査の見直し（搬送患者の場合、検査は単一とする）。\n・患者観察（検査実施前後の患者状態の観察、スタッフ間の意思疎通）。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"再梗塞を発症した患者が、内服薬に自己管理を行なっていたプラビックス錠７５mgを確認すると内服忘れが３日分あった。再梗塞の原因が内服忘れと断定は出来ないが、可能性として何らかの影響はあったと思われる。","背景・要因":"内服薬の自己管理。薬剤部の服薬確認不十分。","改善策":"・患者ごとの内服ポケットという与薬ポケットを導入し、内服確認が容易に出来るようにした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リスペリドン錠、ピレチア錠、アロプリノール錠、アンデプレ錠を自己管理（１週間分）している患者。眠前薬の時間には熟睡しており、促したが覚醒しなかった。翌朝、患者が内服確認に来た看護師に、昨夜の日付の就寝前の薬を見せ、「昨日早くから寝てしまって飲んでない」と自ら伝えてきた。","背景・要因":"確認手順が曖昧であった。","改善策":"・確認サインの徹底必ず声かけして与薬を確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肺炎治療のため、プレドニンの内服を自己管理で行っていた。本人用の薬ボックスで患者が自己管理していた内服薬が、６日前に切れていたのを発見した。処方箋には小さい字でボックス管理されていることは記載してあったが、見逃されていた。患者は他の診療科から内服が出ていて、プレドニンの切れに気づかなかった。","背景・要因":"多数診療科の内服薬があり患者も理解していなかった。自己管理薬剤に関しては曖昧な運用があった。","改善策":"・処方箋に薬剤の位置を明確に記載する。\n・電子カルテ上付箋機能にプレドニン服用を明記する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夕食の与薬時、患者が自己管理の袋を持って来て、「夕食後に飲む薬がない」と言った。薬を確認すると毎食後に服用するクロザリル錠がＶＤＳにセットされていた。カルテの医師指示票を確認すると毎食後になっており、前回処方と変更はなかった。本人へ謝罪しセットし直した。※事例内の「ＶＤＳ」とは、vordemSchlafen（就寝前）の略と思われる。","背景・要因":"処方箋と薬の照合確認不足。","改善策":"・薬と処方箋の内容を確実に照合する。\n・ダブルチェックを徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院中の患者に内科外来にてプレドニン１２.５mg/１×（朝）が１３日分処方となった。受け持ち看護師Ａは１週間分をセットし、残りはナースステーション内の残薬ボックスに保管した。翌週の定期処方日に受け持ち看護師Ａが看護師Ｂに配薬業務を依頼した。しかし、依頼された看護師Ｂがプレドニンを１週間分セットし忘れたため、翌日から１週間プレドニン１２.５mg/日が無投薬となった。患者は内服薬の自己管理を導入したばかりであり、薬袋をそのまま渡してしまったため、無投薬が１週間発覚しなかった。","背景・要因":"原疾患の悪化の可能性が高く、無投薬との因果関係は明確ではない。無投薬の原因は依頼業務時の確認行為を忘れたことによりナースステーションで保管していたプレドニンがセットされなかった。","改善策":"・必ず複数の人数で投薬内容を確認すること。\n・患者に薬の必要性を十分に説明し無投薬防止に協力を得る。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"糖尿病性腎症による慢性腎不全で、当院腎臓内科へ紹介となり、外来でフォローされていた。翌年３週間程度の入院を要し、その間ジルテック（１日１０mg）を服用。退院時にはドライシロップが処方された。翌月、透析導入目的で再入院となった際、退院時処方を持参薬として持ち込まれ、その後院内処方へと切り替わる際に「ジルテック」から「ザイザル」へ変更。薬剤の性質上用量を半減しなければならなかったが、そのまま１０mg（添付文書で１日最大１０mg）を処方した。本来透析中の患者には禁忌とされている薬剤であったが、薬剤師もその認識が希薄であったため、疑義照会は行われておらず継続して服用した。外来透析可能として退院翌日、４０度の発熱でＥＲ受診となり、感染による敗血症及び高度の白血球減少症と診断され、緊急入院となった。白血球減少の原因が敗血症によるものか薬剤の副作用によるものかは不明であるが、可能性を否定できない。抗生剤の投与により翌日には解熱し、全身状態は改善した。","背景・要因":"変更後の薬剤が透析患者に禁忌であることの認識が希薄であった。透析により除去できると思った。","改善策":"・腎不全患者への適切な薬剤量の確認を行う。\n・薬剤部での会議で事例報告、注意喚起を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"疾患の認識あり／禁忌の認識なし","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"大腸ポリープ切除術目的にて入院。前処置としてニフレック、ラキソベロン液が処方されており、初回面談時に使用目的および注意事項について患者に説明を行った際に、患者から、以前に多量の液体の下剤を飲んで吐き気があったことおよび外来医から良い薬が出ているので大丈夫、と言われたことについて話があった。ビジクリア錠へ変更となったが、嘔吐があり、５０錠中２５錠のみ服用し検査は終了した。検査翌朝、急性高Ｐ血症が原因と見られるテタニー症状が出現した。","背景・要因":"腎機能が低下していることは処方歴からも認識していたが、ビジクリア錠が重篤な腎機能障害のある患者に禁忌であることを認識していなかった。","改善策":"・警鐘事例として院内周知を行った。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"疾患の認識あり／禁忌の認識なし","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"乳癌術後肝転移に対して、ホルモン剤を使用していたが、肝転移増悪のため、ティーエスワンを開始した。この際、腎機能障害があることを考慮し、ティーエスワンの量は８０％とした。１２日後、飲水困難・全身倦怠感にてティーエスワン中止。ＷＢＣ：８１００、ＣＰＲ：３.４０、外来にて抗生剤投与。その後３９度の発熱あり、他院にて透析後、入院。ＤＩＣ、間質性肺炎、重篤な粘膜障害を認めた。透析中にＶＴ出現し、ＣＰＲ施行（ＶＴ出現との因果関係は不明）ＩＣＵ管理後、一般病棟に転棟。その後、感染症、粘膜障害に対する保存的治療を継続し、全身状態の改善を認め退院となった。","背景・要因":"透析患者に対するティーエスワン投与禁忌の認識が不足していた。腎機能障害患者に対してはティーエスワンは減量と認識していた。","改善策":"・使用薬剤について処方前、投与前に禁忌、および注意投与症例を確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"疾患の認識あり／禁忌の認識なし","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来で維持透析中の患者。処方されていた経口血糖降下剤（グリミクロン錠４０mg１錠朝食前）で血糖コントロールをしていた。血糖コントロールが不良となり患者の希望で、内分泌内科に紹介となった。内分泌内科を受診し、同科の医師がグリコラン錠２５０mg３錠（１錠毎食後）を処方した。約１ヵ月後、患者は転倒し、右大腿骨転子部不顕性骨折を生じ整形外科に入院。骨接合術を施行。数日後より嘔吐あり、ショック状態となりＩＣＵに入室。著明なアシドーシスあり。グリコラン内服による乳酸アシドーシスと診断し、間歇的血液透析、持続的血液ろ過透析等を実施した。","背景・要因":"処方をした内分泌内科の医師はグリコランが透析患者へは禁忌薬であるという認識がなかった。血糖コントロールを依頼した腎臓内科医師はメトホルミン塩酸塩が透析患者へは禁忌であることは知っており、内分泌内科でグリコランが処方されたことは知っていたが、グリコランがメトホルミン塩酸酸であると理解していなかった。また、内分泌科医師がメトホルミン塩酸塩を処方することはない、という思い込みがあった。看護師は、グリコランが透析患者には禁忌だと知らなかった。薬剤師は、患者が透析患者と分からずチェックできなかった。","改善策":"・院内へ注意喚起：禁忌薬の副作用に注意、配慮して使用するよう医局に対して注意した。\n・透析患者への禁忌薬一覧表を作成し院内へ配布する。\n・処方オーダー時、透析患者への投与注意のコメントを出すよう検討中。\n・オーダー画面の商品名の後へ分類名又は一般名を入れることを検討中。\n・薬剤師が週１回程度透析患者の内服薬チェックを行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"疾患の認識あり／禁忌の認識なし","事故の程度":"死亡","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"膀胱癌の手術目的で入院後、前医で処方されていた常用薬２１種類のうち８剤がなくなったため、主治医（研修医）が処方を行った。この際、スロービッド（テオフィリン）４cap・分２を処方すべきところを、誤ってスローケー（塩化カリウム）６００mg×４・朝眠前分２・７日分を処方していた。経尿道的膀胱腫瘍切除術（TUR-Bt）の術前から術中にかけて徐脈（３５/min前後）がみられ、倦怠感の訴えもあったため、手術終了直後の１７時に血液検査を行ったところK６.８mEq/Lであった。指導医の指示で帰室直後に再検査を行ったが、K７.０mEq/Lであったため緊急で血液透析を行った。透析中に血液浄化センター医師がスローケーの処方を発見し、予想外の高カリウム血症の原因が判明した。透析終了時にはK４.７mEq/Lに低下し、徐脈および倦怠感も改善した。","背景・要因":"主治医（研修医）は、スローケーがカリウム製剤であること、透析患者へのカリウム製剤の投与は禁忌であるという知識を有していた。また、本来、処方すべきであったスロービッドについてはテオフィリンであることを確認していた。しかしながら、オーダー入力画面で「スロー」と入力したところ「スローケー」のみが表示されたが、これをスロービットと思い込んで処方した。指導医は研修医が行った処方に誤りがないか確認していなかった。薬剤師による服薬指導の際、患者が一包化されている薬の中から剤形の大きいスローケーを指して、「この新しい薬は何か？」と尋ねたが、「カリウムを補給する薬」であることを聞き、「普段からカリウム制限を指示されているのにおかしい」と患者は感じていた。また、服薬指導を行った薬剤師も疑問に思い主治医に確認しようと思っていたが、機会がなくそのまま放置された。","改善策":"・薬剤の処方には細心の注意を払うべきであることを周知する。\n・研修医が複雑な処方や危険性の高い薬剤の処方を行う際は、指導医とともに行うこととする。\n・指導医は研修医が単独で行ったオーダーを確認する。\n・薬剤師は疑問を抱いた処方については必ず主治医に確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"誤った薬剤の投与","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左眼硝子体手術後６日目に発生。患者のカルテには、左眼黄斑円孔の病名が記載してあった。担当看護師が点眼施行。点眼薬は、１日４回点眼のクラビット・リンデロン・ジクロード点眼と、１日３回点眼のミドリンＰの２袋。手術部位の左眼表示がベッドサイド掲示してあり、左眼には眼帯をしていた。クラビット等の点眼は左眼に実施し、ミドリンＰのみ別の袋に入っていたので、「右眼にも差すのか」と思い右眼に点眼した。点眼直後、患者より「右眼もするの？」と言われ、点眼部位の間違いに気づく。看護師は、「そんなに害になる薬ではない」と説明し、その後左眼にミドリンＰを点眼した。通常検査時に散瞳薬で使用しているので害になるとは感じていなかった。１１:３０患者が見えにくさを感じて、「今日は診察遅いね。」と話していた。１２:３０右眼眼圧が６０mmHg以上で測定不能。患者が「右眼がぼやっとして見えにくい。看護師さんが間違って右眼に眼薬をさした。」と話した。ミドリンＰによる右眼の緑内障発作と診断し、安静臥床とグリセオールの点滴を施行した。１３:１５グリセオール終了後も、眼圧は６０mmHg以上で、右眼にサンピロ２％点眼し病室へ戻った。患者は前房が浅いためミドリンＰ使用時は注意を要する患者であった。１６:１５再度グリセオール２００mL点滴を実施し、その後レーザー治療を実施した。","背景・要因":"当事者は新卒で入職３.５月であり、眼科パスの患者の担当は「白内障」患者で経験があるが、「硝子体手術」の患者は初めて担当した。ミドリンPだけが別のビニール袋に入っていたため、反対眼だと思い込んでしまい部位確認をしなかった。処方箋控えには、「左眼」と黒字で記載されているが、字が小さく、処方薬品名、点眼部位、回数、用量の全てが同じ大きさと字体であるため、注意喚起しにくかった。眼科パスオーダー用の用法ラベルが、フォントが小さく、点眼部位の字の色が、右眼が赤色、左眼がオレンジ色で、同系色で判別しにくかった。点眼薬は、薬剤部から透明なビニール袋に処方箋控えと共に薬剤が入った状態で払い出しされる。病棟処置室では薬剤専用冷蔵庫の点眼薬用の箱に、チーム別に保管している。患者個別に用法（点眼部位と回数）毎にまとめて保管していなかった。小袋に入っていない点眼薬の用法を記入した用紙は、薬袋には入っているが、点眼実施の際に袋から取り出して見る習慣がなかった。当事者は散瞳薬として検査の前に使用した経験があったが、ミドリンPの副作用や禁忌についての知識はなかった。チームの先輩看護師は、点眼部位間違いの報告を聞き、すぐに医師に報告するよう伝えたが、その後の確認を行わなかった。ミドリンPの術後追加オーダーの理由が医師の経過記録に記載されておらず、看護師の申し送りや記録にも内容記載がないため、患者の治療内容の情報共有ができていなかった。","改善策":"・薬剤部と看護部で協議し、入院患者の点眼薬処方時は、全て用法シールを薬袋に貼付することになった。点眼用法シールは、字体を大きくし、右眼は青色、左眼は赤色、両眼は緑色とし、点眼回数を記入するものとした。\n・点眼薬は、患者毎に用法（点眼部位と回数）毎にまとめて冷蔵庫保管する。\n・眼科パスの手術眼や点眼部位表示がわかりやすいように書式を変更する。\n・注意を要する薬剤や手術と反対眼であっても、禁忌や注意を要する点眼薬やケアーがある場合は、入院時に申し送りをする。注意事項は、外来申し送り書に記入し、カルテ表紙に右上に記載する。\n・看護基準に眼科手術プロトコール（白内障・硝子体）を追加し、新人看護師や部署変換した看護師が処置や薬剤・ケアの知識を得ることができるようにする。\n・看護部と医療安全対策部で協働し、入職研修時に薬剤安全使用についての研修内容を追加する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"疾患の認識あり／禁忌の認識なし","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"眼底の診察のため。緑内障で入院中の患者Ａ（散瞳薬禁忌）に、誤って散瞳薬であるミドリンＰを点眼したことにより、緑内障発作、眼圧上昇をきたした。当日、チームの回診前散瞳の担当であった看護師は指示簿を確認し、チェック用の病床マップに注意書きを記載した。このとき、患者Ａは「散瞳無し」であることを確認していた。点眼薬のケースをワゴンに乗せ、指示簿を確認しながら部屋を回った。患者Ａは、医師の診察を受けている最中で部屋に不在であった。散瞳すべき患者の点眼は終了したので、病床マップは破棄した。その後回診のため、患者Ａを暗室内に誘導した際に、散瞳をし忘れたと思いこみ、ミドリンＰを点眼した。回診終了後、主治医が検査の際に両眼散瞳していることに気づき、点眼、点滴などを行った。","背景・要因":"患者は散瞳禁止であったが、散瞳薬が準備されていた。入院患者にはミドリンＰを含め３種類の検査用点眼薬を準備することになっていた。使用禁忌薬を除くルールがない。（術後には使う場合があるため）使用禁忌やアレルギーについて、検査用点眼薬の袋に注意書きをしている場合もあったがルールになっていなかった。散瞳に回る際、点眼薬のケースは部屋ごとに分けてあり、散瞳の有無に関わらず、全てワゴンに乗せていた。回診前直前に回った際に患者が不在であったため、患者確認ができなかった。散瞳しない患者が不在であった場合、どうするかのルールがない。指示簿を再確認せずに点眼を行った。暗室で初対面の患者をみて、散瞳し忘れたと思いこんだ。散瞳禁忌の患者がいたことを忘れた。散瞳する患者がほとんどであり、回診に支障がないよう散瞳することに意識が向いていた。散瞳する患者への点眼は終了していたのに、それを確認するツールがなかった。（チェックをした病床マップは破棄していた）指示簿は指示の記載のみで、散瞳したことを記載する欄がない。暗室内に点眼薬のワゴンは置いているが指示簿はなかった。散瞳禁止の患者であることを暗室内で回診につく看護師が共有する体制がなかった。患者は自分が散瞳禁止であることを知らなかった。患者に禁忌であることを、知らせることがルールになっていなかった。","改善策":"・ミドリンＰの禁止指示が出た段階で、検査点眼薬の袋から確実にミドリンＰを抜き、ユニパックに禁止やアレルギー表記をする。\n・禁忌札を作成し、回診前から終了時まで患者に掛けておく。\n・暗室内に点眼薬のワゴンを置くのをやめる。\n・散瞳禁忌の患者の指示簿は暗室内の入り口のファイルに挟んでおき、患者入室の確認の際に、再度指示簿で確認する。\n・散瞳をした患者をチェックした病床マップは回診終了まで置いておく。\n・ケアフローに回診前散瞳を実施したことを記載する。\n・回診前に、指示簿で禁忌の患者がいることを確認しておく。\n・禁忌札を掛ける際に、患者にその旨説明する。以上の内容を踏まえ、「回診前散瞳手順」、入院時検査点眼薬準備手順」を作成した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"疾患の認識あり／禁忌の認識なし","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"上部消化管内視鏡の前処置で鎮痙薬を使用する際、緑内障を指摘されている患者に禁忌のブスコパンを誤って筋肉注射してしまった。問診欄には、ブスコパンからグルカゴンに指示が変更されていたが見落とした。さらに、患者へ緑内障の有無を確認したにもかかわらず、医師があえてブスコパンを指示していると解釈し施行してしまった。前処置担当看護師に、筋肉注射の施行確認をされ間違いに気付き検査担当医師に報告した。上部消化管内視鏡検査は予定通り施行されたが、頭痛・気分不快などの症状出現はなかった。その後眼科受診し、緑内障は否定されていたことが分かった。","背景・要因":"問診欄には、ブスコパンからグルカゴンに指示が変更されていたが見落としてしまった。さらに、患者へ緑内障の有無を確認したにもかかわらず、医師があえてブスコパンと指示していると解釈し確認せずに施行してしまった。","改善策":"・指示確認を確実に行う。\n・禁忌薬品が指示されている時は医師、他の看護師、患者に再確認してから使用する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"疾患の認識あり／禁忌の認識なし","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"前処置の抗コリン剤の注射を施行するため、問診票を確認。全ての項目に「いいえ」とチェックしていたので、依頼書、カルテ、本人に確認をせずブスコパンを静注した。静注後に依頼書に抗コリン剤不可と記載している事に気付く。患者と確認したところ眼科にて緑内障の診断はうけていないが眼が見えにくいと返答あり。ブスコパン静注後、眼痛、視力低下見られず。","背景・要因":"問診票のみの確認しか行わなかった。","改善策":"・医師と看護師で確認を行う。\n・予約時に問診票のチェックを患者と共に行う。\n・依頼書のチェックを必ず行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"疾患の認識あり／禁忌の認識なし","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"多発性血管炎に伴う高血圧にて神経内科にて降圧剤（ディオバン）を処方されていた患者が妊娠した。妊娠後産科に紹介され、神経内科と産科にてフォローされていたが、妊娠２５週にて羊水過少症が発生し、産科入院となった。入院時産科医によりディオバン内服していたことに気付かれ、羊水過少症の原因が薬剤に起因するものであることが示唆された。","背景・要因":"診療科間における投薬内容の確認不足。","改善策":"・妊婦への処方薬剤確認の徹底。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"疾患の認識あり／禁忌の認識なし","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"片頭痛を訴えた妊娠末期の妊婦に医師の指示で禁忌薬であるロキソニンを内服させた。","背景・要因":"知識不足。","改善策":"・与薬の際には、十分に作用、副作用、禁忌の確認を行い、このようなことがないようにする。\n・疑問に思った時点で必ず調べてから指示実施をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"不明","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１２:３０入院後直ぐの羊水検査の前処置として、ストック薬からウテメリン１錠を準備した。１３:３０頃、羊水検査後にストック薬を確認するとメテナリンを内服させた事に気づいた。直ちに主治医へ報告、エコーとウテメリン内服。主治医らから事の経緯を説明した。２回目のエコーでも児心音は良好であった。ウテメリンは通常、３錠３日のところ４日内服の指示となった。その後も、大過なく退院された。羊水検査の前処置として切迫早産治療薬を内服すべきところ、子宮収縮剤を与薬してしまった。","背景・要因":"入院直後の検査で前投薬をストック薬で準備した。緊急の検査で焦っていた。ストック薬はウテメリンとメテナリンが同じ引き出しにあった。","改善策":"・ストック薬はウテメリンとメテナリンは一方を別の箱にする（上からも見えやすい蓋付のＢＯＸを準備）。\n・声だし、指差し確認の励行。\n・ストック薬を使用する場合はダブルチェックを行うことを検討。\n・可能な限り、薬剤科の処方とする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"誤った薬剤の投与","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"切迫早産にてウテメリン１日３回（８時・１２時・１８時）内服している妊婦に対し、患者用の処方が出されていなかった。１５時頃日勤担当看護師が内服薬の確認をしていないことに気づき、当番医に確認すると、１５時と眠前に内服するように指示を受け、病棟定数薬から２回分（１２時・１８時分）持っていき、患者へ渡した。準夜看護師が、訪室した際に妊婦より「お腹が張ったのでもう１錠飲みました。同じ薬ですよね」と空シートを受け取ると、ウテメリンではなく、メテルギンであった。","背景・要因":"患者用のウテメリン処方がなく、病棟定数薬から渡した。病棟定数薬として薬剤があり、病棟定数薬から使用する事が日常から行われていた。病棟定数薬の見直しが定期的に行われていなかった。患者の処方を医師へ依頼したが、医師には伝わっていなかった。病棟定数薬から薬を取り出す際に、薬剤の確認が不十分だった。患者へ説明する際、飲み方を伝えただけで薬剤の説明をしなかった。","改善策":"・患者への与薬の際の手順を遵守する。（患者氏名・薬剤名・投与量・日付などを指差し呼称する）。\n・患者への説明、指導を行う（薬剤名・作用・服用方法など）。\n・病棟定数薬の見直し→メテルギンを病棟定数薬から削除する。\n・医師へ受け持ち患者の処方切れのないように、事前に確認して処方することを徹底する。看護師は処方切れに気づいたら、医師へ伝える。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"誤った薬剤の投与","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"パーキンソン病にて当院神経内科通院中、胃癌を認め胃全摘術を施行した。術後絶食期間中に不眠の訴えがあり、セレネースを指示セレネースは錐体外路症状を悪化させる事があるためパーキンソン病の患者には禁忌であった。患者は翌日、寡動状態となった。","背景・要因":"主治医の認識不足のため、セット展開を用いて術後指示を出し、禁忌薬を処方した。","改善策":"・基礎疾患をもっている患者に対しては新規に処方する際、添付文書を確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"疾患の認識あり／禁忌の認識なし","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"せん妄あり、安定剤内服など行うも効果なく、セレネースを筋肉注射。その後全身の震えありパーキンソンによる固縮が悪化したが経過観察にて改善した。","背景・要因":"せん妄に対して通常セレネースを用いており、今回も同様に投与したが、セレネースはパーキンソン病には錐体外路症状の悪化をきたすため禁忌となっていることに気づかずに投与した。","改善策":"・病気に対する禁忌薬の把握をしっかりと行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"疾患の認識あり／禁忌の認識なし","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＨＩＴ（ヘパリン起因性血小板減少症）のためヘパリン禁止の患者に、抗生剤終了後ヘパロックをした。受け持ち看護師に「抗生剤が終了したのでヘパロックします」と声を掛け実施。受け持ち看護師がヘパリン禁止ということに気づき声を掛けた時には、すでにヘパリン生食を投与した後だった。患者の枕元に「ヘパリン禁」の貼り紙がしてあったが、消灯後であったため気づかなかった。","背景・要因":"受け持ち看護師が多忙だった為、応援看護師が定期薬（時間薬）のＤＩＶ及びロックを実施した。ヘパリン禁止の表示はベッドサイドにしていたが、消灯後であり気付かなかった。応援看護師には禁忌についての情報が伝わっていなかった。","改善策":"・ヘパリンのⅣロックを中止とし生食ロックに変更した。\n・申し送り基準を見直し、全体の申し送りで患者の禁忌・注意事項を申し送るようにした（患者の状態を送る前に禁忌・注意事項を申し送る）。\n・表示方法、内容を検討。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"疾患の認識あり／禁忌の認識なし","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術後、点滴が終了したためヘパリンロックを行った。事後に統合セット（普段よく使用される注射オーダーの事前入力であり、必要時その画面より取り込み、注射のオーダー入力できるようになっている。例えば、疼痛時・腹痛時等の継続指示等。本来は医師しか注射のオーダーは出せないことになっているため、継続指示の注射箋発行の際に使用されている）からヘパリンロックをオーダーしようとして画面を開いたところ、画面に「ＨＩＴ（ヘパリン起因性血小板減少症）にてヘパリン禁」の表示がされていた。","背景・要因":"外来カルテにはヘパリン禁忌の記載があったが、入院診療情報記録の中にヘパリン禁忌が記載されていなかった。外来看護師から情報伝達がなかった。注射オーダリングにはヘパリン禁忌が記載さていたが、注射を準備する前に統合セットからオーダーしなかったため実施後に発見することとなった。統合セットからのオーダー指示を出す場合のマニュアル違反（マニュアルでは注射を準備する前に注射箋を出す）。","改善策":"・統合セットから指示の注射を探しオーダー後に実施を行う。\n・入院時には外来カルテから情報収集を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"不明","事故の程度":"障害なし疾患の認識あり／禁忌の認識","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１時３０分本人が深夜勤務看護師Aに頭痛を訴え、鎮痛剤を希望。看護師Aが当直医に上記を報告、カルテを確認しながら病名などを報告（この際、禁忌薬剤欄に記載が無いことを確認している）。当直医がアセトアミノフェンは常備していないか確認するがなかったため、常備薬のロキソニン服用を指示。１時４０分看護師Aがロキソニンを与薬２時４５分深夜看護師Bがトイレに付き添い２時５０分本人がトイレから出てくると喘鳴あり、呼吸苦あり。２時５５分病室に戻った後、吸入開始、ベッド上で後方に倒れ心肺停止、心マッサージ開始。その後心拍再開、人工呼吸器装着する。","背景・要因":"入院カルテの表紙に禁忌薬剤記入欄があるが、記入がなかった。この記載に関する院内規定もなかった。入院時記録にもその記録はなかった。入院時紹介病院より軽度認知症があるという情報はあったが、入院時、看護師がアレルギー歴を聴取の際、本人からのみの確認で「アレルギー鼻炎あり」と看護記録に記載。オーダリングの患者プロファイル画面に禁忌薬剤の入力がなかった。（オーダリングの患者プロファイル画面に禁忌薬剤を入力すると、次回からオーダリング起動時にプロファイル画面が自動に開き、禁忌薬剤があることの注意喚起ができるシステムになっている）。禁忌薬剤の記載は外来カルテの表紙のみであった（夜間の当直対応では外来カルテの確認までは困難と思われる）。","改善策":"・入院カルテに禁忌薬剤を記入することのマニュアル化と徹底。\n・夜間口頭指示の医師と看護師間の情報交換に関するマニュアル作成。\n・アスピリン喘息に関する知識の向上（研修計画中）。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"疾患の認識あり／禁忌の認識なし","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"耳鼻咽喉科で慢性副鼻腔炎に対し、鼻内視鏡手術が全身麻酔下に行われた患者で、手術終了後全身麻酔覚醒前に術後鎮痛目的でフルルビプロフェンアキセチル（ロピオン注）を５０mg静脈内投与した。その後、麻酔からの覚醒は良好で抜管、循環・呼吸状態が安定していることを確認し、手術部内回復室へ移動した。そこで更に１５分間状態を観察し、再び循環・呼吸状態が安定していることを確認し、病棟へ帰室となった。しかし、手術部から退出後病棟のエレベーターホールでエレベーターを待っている間に徐々に呼吸困難感が出現し、同時にモニターしていたSpO２も９０％程度に低下した。直ちに付き添って帰室していた耳鼻咽喉科医師が喘息様発作と判断し、酸素投与を行いつつ帰室した。帰室直後より酸素投与、ハイドロコートン３００mg投与、サルタール吸入により速やかに改善した。術後第一日目にも呼吸困難が出現したため、ステロイド、ネオフィリン内服、ツロブテロールテープ貼付、サルブタモール吸入を行い軽快した。以後は、呼吸系の問題はなく、後遺症、新たな合併症は認められず経過した。軽快後、患者及び家族に対し、経過及びアスピリン喘息という診断、素因であることが強く疑われるので、今後は鎮痛薬等の必要時には注意を要すること、医療機関にかかる際には必ず伝えることを説明し了承された。","背景・要因":"患者は、以前にバファリン内服時に軽い呼吸困難が出現していた既往があり、耳鼻咽喉科への前医からの紹介状にはアスピリン喘息の疑いが指摘されていた。しかし、麻酔科医の術前診断時には、外来カルテに貼付されていた紹介状を読んでいなかったため、本人からの既往歴聴取では、バファリン内服と呼吸困難の関連性が明確でなかったため、術後鎮痛の目的でフルルビプロフェンを投与した。投与後２０分以上経過してから、その投与に起因すると思われる喘息様発作が発症したと考えられた。","改善策":"・患者の既往、素因等の情報は確実に伝達される様に考慮する。\n・何らかの重要な情報がある場合は、カルテの表紙に注意を必要とするマークを表すこととする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"疾患の認識あり／禁忌の認識なし","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"難治性腸腰筋膿瘍の原因として消化管穿孔が疑われ消化管外科カンファレンスにて症例呈示したところ、注腸造影による確認が必要と判断されたため、整形外科担当医が注腸造影を予約した。注腸検査は担当科か、担当科から依頼を受けた消化器内科、あるいは消化管外科が行う取り決めとなっていたが、担当医はそのことを知らないまま検査室に患者を搬送した。担当医は注腸検査の経験がなく、看護師から「来週にしたらどうか」といわれたが、患者の容態が思わしくないこともあり、その場で自分で行うことを決めた。看護師から「造影剤には腸管に残るものとそうでないものの２種類があり、緊急手術になるなら腸管に残らないものがいいのではないか」と助言されたが、担当医は緊急手術になることはないと考え、「残るものでも構いません」と答えた。これによりバリエネマ７５%（バリウム）が選択され、注腸検査が実施された結果、S状結腸間膜内にバリウムが漏出した。担当医は造影剤についての知識はなかった。午後、数日前に当患者のＣＴを読影した放射線科医が自主的にカルテをチェックしていたところ、バリウムが注入されたことに気づき、判明した。腹膜炎の発症が心配されたが、保存的治療でコントロール可能であった。","背景・要因":"経験のない手技を上級医に相談無く一人で実施し、禁忌薬を用いた検査が実施されてしまう体制があった。","改善策":"・教育体制の見直しを図る。\n・禁忌薬剤を使用できない（あるいは確認を求める）体制の構築。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"疾患の認識あり／禁忌の認識なし","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"Ｓ状結腸癌の疑いの患者が、全結腸内視鏡検査のためにニフレックを内服したが、１.５リットルほど内服した時点で腹痛・嘔吐を訴えた。検査は中止し、その後症状は改善したため、絶食と安静で経過観察していた。翌日４時２０分頃、排便後意識レベル低下及び血圧低下等を来たしているところを看護師が発見。すぐに医師に報告し、指示で酸素投与及び補液を開始。緊急ＣＴ等を施行しイレウスと診断。血液ガス分析で著明なアシドーシスを認め、全身状態の改善を図った後、緊急手術となった。","背景・要因":"ＣＴで狭窄が疑われるＳ状結腸癌の患者に対して、ニフレックを投与した。","改善策":"・ニフレック投与の適応を慎重に行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"不明","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"糖尿病（血糖３００mg/dL程度、HbA１c８%程度）のため当院糖尿病・代謝内科に通院し、内服薬（アマリール１mg/day）が処方されていたが、一時通院を中断した。約１年ぶりに当院糖尿病・代謝内科外来受診。血糖値１２０mg/dL程度、HbA１c５%程度と血糖コントロール良好のため、糖尿病・代謝内科外来担当医より、内服薬は不要で通院も不要と判断され、以後糖尿病・代謝内科には通院していなかった。その後、不眠を主訴に当院精神神経科受診（躁うつ病のため近医に通院していたが、患者本人の「不眠」の自覚症状が良くならないため本人の希望により当院を受診）。セロクエル２５mg１錠が処方された。以後、当院精神科外来に通院し、セロクエル２５mg２錠が処方されていた。３ヶ月後体調不良、口渇、多尿、多飲、体重減少出現、意識レベルも低下したため当院救急外来受診。血糖値６００mg/dL程度、身体所見で強い脱水を認め、高血糖による高浸透圧状態と診断され、緊急入院となった。","背景・要因":"外来担当医は、抗精神病薬セロクエルが糖尿病に禁忌であることを知っていた。また、患者が、過去に当院の糖尿病・代謝内科を受診し、「糖尿病」という病名が登録されていたことは確認していた。しかし、患者に糖尿病があるかを尋ねたが、「以前検査を受けたが何ともないといわれた。薬も飲んでいない。」と回答されたこと、当院での最終検査の血糖関係のデータが、正常値（血糖値１２０mg/dL程度、HbA１c５%程度）であったことから「糖尿病はない」と考えセロクエルを処方した。以後の外来において、抗癲癇薬の血中濃度や、肝機能、血算等、の検査は行なわれたが、血糖値の検査は行なわれなかった。","改善策":"・院内の全職員向け電子メールにて、「当院においてセロクエル処方後に高度の高血糖となった事例があったこと、非定型抗精神病薬であるセロクエルならびにジプレキサが糖尿病患者に禁忌であり、また投与中は血糖値と高血糖症状の有無の確認が必要であること」について、注意喚起を行なった。\n・セロクエルの処方をおこなった診療科（精神神経科）のカンファランスにおいても、本事例に基づいた注意喚起が行なわれた。\n・糖尿病患者に禁忌である非定型抗精神病薬（セロクエルならびにジプレキサ）について、初回処方時に、血糖値を測定し確認するよう警告をだすシステムを作成することとした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"疾患の認識あり／禁忌の認識なし","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"前立腺肥大がある患者にブスコパンを筋注した。尿閉あり。","背景・要因":"指示表の確認不足。","改善策":"・検査前には必ずカルテで患者の情報を得て、問診票と合わせて患者に確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"不明","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"両白内障を手術後退院。以後外来で経過を観察をしていた患者であった外来受診時、医師よりハイパジールコーワ点眼が処方された。患者は、２０時に初めてハイパジール点眼を点眼する。２０時３０分息苦しさが出現し、顔面蒼白となる。本人より救急車の要請があり家族が救急車を要請する。意識レベル呼名反応は見られた呼吸３０回脈拍１２０回／分２１時１０分に救急車内にて心肺停止状態となる。アンビュー加圧しながら当院の救急外来時搬送される。気管内挿管、エピネフリン静注、気管内注人工呼吸装着。循環動態のサポート薬を開始する。自己心拍再開、ＩＣＵに入院となる。入院時当院の眼科で処方した点眼薬の影響が強く疑われた。前回の入院経過を調査した結果、前回入院時に喘息の発作を起こした経緯が有ったが、処方時は喘息の認識がなく処方をしており、喘息患者に禁忌の処方をしたことが分かった。問い合わせた結果、副作用報告は、７件報告されていたが今回の事象のような重篤なものはなかった。後日、家族に処方した点眼薬により重篤は副作用が現れたものと考える旨説明する。その後患者の呼吸管理、全身状態の管理を行う。","背景・要因":"問診の結果記録が不十分であった。外来のカルテの既往症の確認項目の中に喘息はピックアップされていなかった。処方医は、点眼薬の喘息患者への副作用についての認識が不十分であった。","改善策":"・眼科の外来カルテの既往症の項目に喘息の項を追加印刷する。\n・問診結果のカルテ記載を徹底する。\n・医療安全月間のキャンペーンを行い注意喚起し巡視で確認指導を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"疾患の認識あり／禁忌の認識なし","事故の程度":"不明","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"救急外来で意識障害にて救急搬送された患者の精査を行っていた。ＣＴ等の検査では原因がはっきりしない為、ＭＲＩ検査を施行することとなった。救急担当医は当直放射線技師に院内ＰＨＳで連絡した上でＭＲＩ検査をオーダーした。放射線技師より救急外来に検査の準備が整ったため患者を検査室へ搬送するよう連絡が入った。救急外来看護師はＭＲＩ用ストレッチャーに患者を移し、身体に磁性体となる物が付いていないか他の看護師とダブルチェックリストを使用せずに口頭で行った。又マニュアルで決められている金属探知棒も使用しなかった。放射線技師は救急外来看護師に対しても磁性体がないかの確認を行い、患者をＭＲＩ室内へストレッチャーの頭の方から搬送した。ストレッチャーが検査台に近づいたところで「ドーン」という大きな音がしてストレッチャーの下にあった酸素ボンベがＭＲＩガントリー内の４時の方向に吸着した。その際、放射線技師は吸着を防止しようと思わず右手を出しガントリーと酸素ボンベとの間に右手を挟まれた。救急外来看護師は直ちに患者を前室に移動し患者の安全を確認すると共に院内に応援を要請した。駆け付けた医師、看護師は患者を救急外来へ搬送し、患者に障害のないことを確認した。ＭＲＩ室では応援に駆け付けた放射線科技師長と他の技師とで事故後の対応を行った。放射線技師は右手背の打撲を負った。","背景・要因":"院内で決められたマニュアル（チェックリストによる２名でのダブルチェック、金属探知棒の使用）が守られなかった。酸素ボンベがＭＲＩ対応の物でなかった。酸素ボンベがストレッチャーの下にあり視界に入りにくかった。緊急のＭＲＩ検査であったため当直放射線技師は緊張していた。救急外来看護師は育児休明けだった為、入室時のマニュアルがあることを知らなかった。","改善策":"・マニュアルの周知と徹底、定期的な検証を行う。\n・入室チェックリストへ実施者サインを記載することで意識の向上を図る。\n・ＭＲＩ用ストレッチャーとＭＲＩ対応酸素ボンベをセットとし他のボンベが搭載できないようにする。\n・中途入職者や復職者へのオリエンテーションの構築。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"脊髄損傷の患者の緊急ＭＲＩ撮影を行う際、ストレッチャーに酸素ボンベを搭載したまま、ＭＲＩ検査室に入室したため、酸素ボンベがＭＲＩガントリー内に吸着した。患者、医療者ともに影響なし。その後、他のＭＲＩ検査室で検査を実施。","背景・要因":"医師が患者をＭＲＩ検査室に入室させてよいか口頭で確認したところ、技師は「入室不可」と返事をした。しかし、医師は技師の返事を「入室可能」と聞き間違えてＭＲＩ検査室に入室した。また、ＭＲＩ検査室のドアが半分開いていたため、入室可能と医師が誤認した。磁性体のＭＲＩ検査室への持ち込みが禁忌であることを医師が十分に認識していなかった。ＭＲＩ検査室の入口の金属探知機のブザーがよく鳴るため、危険意識が薄れていた。","改善策":"・ＭＲＩ検査室の前室での持ち物確認が終了するまで入室しないよう技師が必ず説明する。また、持ち物確認が終了するまでＭＲＩ検査室のドアを閉めておく。\n・ＭＲＩ検査室入室時に金属探知機のブザーが鳴ったら必ず立ち止まることを徹底する。\n・救急科医師、ＴＣＣ看護師にＭＲＩ検査実施時の注意点を再周知する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"てんかん疑いにて当科紹介となる。同日の脳波検査では異常認めず、頭蓋骨骨折の既往があるため頭部ＭＲＩ検査予約とした。検査当日、検査時使用の薬剤（プルポフォール）を、小児科外来看護師がトレイに準備した。準備した２つのトレイのうちの１つがホーロー製であった。両親とともに患児が来院。小児科外来で説明、血管確保後、医師と看護師がトレイを持って、患児を検査室に案内する。看護師は、更衣室の椅子の上にトレイを置いて、医師に声をかけた後、退室する。診療放射線技師２人は、医師が、回診衣のポケットから持ち物を取り出すのを確認し、患児の衣服等の金属確認を行った。医師は撮影室に入室する際、準備してあった薬剤の入ったトレイを持って入り、撮影台に置き（患児の足元約５０cmの所）、鎮静処置を開始した。数分後、もう一人の医師が撮影室に入室し、鎮静処置を一緒に行う。入眠し撮影のため台を頭側へ移動、それとともにプロポフォール、注射バイアルなどを入れた鉄製トレイがＭＲＩの磁石にひきつけられ飛び、トレイに置いてあった物が患児の顔面に当たり口内裂傷を起こした。それと同時に患児は覚醒し泣き始めた。検査中止とし、口内出血を確認し、口腔を中心に顔面を診察。口唇腫脹あり。部屋の外で待たれていた両親を呼び入れ、上記状況を両親へ説明し謝罪した。口腔外科医師に連絡後、歯科外来にて口内裂傷に対し診察治療処置を行った。処置終了後小児科外来へ戻り抗生剤点滴。点滴終了時、泣き止んで口腔内止血しており帰宅とする。","背景・要因":"安全確認の不備（金属持込禁止と、撮影テーブルスライド前の安全確認の徹底が出来ていなかった。ホーロートレイの存在（ほとんど目にすることがなく、準備した者・持ち込んだ者がホーロートレイが金属という認識がなかった）。","改善策":"・チェックリスト使用による金属持込禁止の徹底。\n・ホーロートレイの院内撤去。\n・ＭＲＩ常備トレイをアルミ製からプラスティック製に変更。\n・手順書の見直し。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"不明（障害残存なし）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"担当医師が新生児用ベッドにてＭＲＩ室受付へ患者を搬送した。担当医師はＭＲＩ操作室内で白衣を脱ぎ、身に着けている金属を外した上で検査室前の廊下で待機した。担当検査技師がＭＲＩ検査室のドアを内側より開け、待機中の担当医師に検査を始める旨を伝えた。検査技師は呼吸状態把握のために使用する経皮酸素飽和度モニターを準備するため、検査室から操作室へ移動した。その間に担当医師が患者を乗せた新生児用ベッドを押し検査室に入室した。新生児用ベッドがＭＲＩ装置本体の真横まで達したところで、新生児用ベッドが患者を乗せたままＭＲＩ装置中央の空洞を操作室側から塞ぐように吸着した。ＭＲＩ検査は中止とし新生児病棟に帰室した。診察上、頭部の外傷、出血は認めず、手足の動きも良好であり経過観察の方針とした。しかし、その後左眼周囲の腫脹を認めたため、眼科診察、頭部ＣＴを施行したところ、頭蓋骨骨折、頭蓋内出血、左眼瞼周囲皮下出血、左眼窩上部骨折を認めた。","背景・要因":"本事例の当事者である担当医師は卒後８年目で、ＭＲＩ検査担当の経験も豊富であり、過去に同様の事故を起こしていない。今回も、ＭＲＩ検査前に本人や患者が身に着けている金属についてチェックを行っており、ＭＲＩ検査時における金属の危険性について認識はしていた。ＣＴ検査などではベッドから患者を移動する際の事故を防止するため、患者ベッドを検査装置の真横に着けることになっている。ＭＲＩ検査開始を告げられた時点で、患者ベッドを（ＣＴ検査と同様に）装置本体の真横まで着けてしまったことで事故が発生した。通常は入室の時点で検査技師によるダブルチェックがあり、事故を未然に防ぐことができる。しかしながら、今回は検査技師がＭＲＩ用の経皮酸素飽和度モニターを操作室へ取りに行ったことにより、医師と患者から目を離している間に事故が発生した。","改善策":"・ＭＲＩ検査室内への患者の誘導は技術員（検査技師）が行い、医師や看護師が単独で患者の誘導をしない事を徹底する。\n・ＭＲＩ室の廊下で（成人で使用する）ＭＲＩ用搬送ベッドに移床する。\n・ＭＲＩ室で使用可能な新生児用ベッドの作成を業者に依頼する。\n・ＭＲＩ室に金属探知機を設置する。などの案を関係各部署と検討している。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"頸部の単純・造影検査中単純検査が終了したため、担当技師がベッドをマグネットから出し、続いて担当医師（研修医）が造影剤を投与するためマグネットに近づいた際、髪の毛をとめていた髪留め（金属性）がマグネット内に飛び込んだ。患者への危害がないことを目視と問診で確認し、続いて飛び込んだ髪留めを回収した。検査は、患者への危害を認めなかったため、引き続き造影剤を投与して、造影検査まで検査内容の全てを完了した。","背景・要因":"当事者は研修医で、ＭＲＩ検査を担当する前に、放射線科担当医師によるオリエンテーションを受けており、危険性の認識は十分にあった。しかし、実際にＭＲＩ検査業務前の金属類の取り外しの際、髪留めである金属類の一つを取り外し忘れた。その後、髪留めをつけたまま、ＭＲＩ検査室に入室し、引き付けられることに気がついた時にはマグネット内に髪留めが飛び込んでいた。この経過を見ると、認識はあるが、金属類のチェックが確実に履行できなかったことがトラブルに繋がった要因と考えられる。","改善策":"・金属類を取りはずした後、金属探知器を用いて金属類の残存をチェックする確認の手順を追加した。\n・管理面から、金属類のチェック後は、時刻と氏名を記帳し、職員個々の責任において安全を担保することとした。以上の対応策をリスクマネージャー会議で説明した。\n・医療安全管理マニュアルにも掲載し、マニュアル整備も実施する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＭＲＩ施行、４日後患者が整形外科受診時、「ＭＲＩ検査を受けていた時に、左腰部がチクチクした」。家に帰ってみたら、チクチクしたところが火傷のようになっていた。検査時に身に着けていた着衣は「金糸を使ったようなジャージ」だった。ジャージの金糸模様と一致する発赤痕が４箇所認めた。これまでジャージでこのような事故は無かったが、洋服に金糸が織り込まれていたことが原因だったことが判明した。","背景・要因":"手順の非遵守・マンパワーの不足・着替えの確認をする職員の配置など。","改善策":"・当院の綿の検査着の着用を徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当該患者は聴力障害あり、病棟看護師とＭＲＩ室担当看護師による確認において、補聴器との報告あり。オーダー上は金属なしのため、補聴器をはずし、入室。ガントリーの中に進めたところ患者より頭が痛いとの訴えあり。患者が「人工内耳が…」と訴えるので、すぐにＭＲＩ室より退出。退室後確認したところ、人工内耳植え込みの患者だった。","背景・要因":"人工内耳植え込みを実施した耳鼻咽喉科ではＭＲＩ禁忌であることは知っており、患者への説明も行っていたが、その後入院した診療科には伝わっていなかったため、ＭＲＩオーダー上「金属無し」となっていた。インプラントに関する項目について、「入室前チェックリスト」に記載がなかった。","改善策":"・主治医がＭＲＩオーダー時に自動出力される同意書・説明文書にインプラントに関する項目を追加した。\n・この時に確実にチェックすることとした。\n・ＭＲＩ検査室入室前に、放射線技師と看護師が事前に確認を行うための「入室前チェックリスト」にインプラントに関する項目を追加し、聞き取りを行うこととした。\n・オーダリングシステムのインプラント情報は実施した診療科の主治医が入力し、各科で情報を共有することとした。以上を会議及びラウンド等で院内に周知した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"頭痛にて他院受診。肺がん、癌性クモ膜炎による水頭症と診断されシャント術施行。その後、肺がん治療目的にて当院紹介。転移精査のため頭部ＭＲＩ施行。半年後、頭痛があり、再度転移を疑い頭部ＭＲＩ施行。硬膜下血腫がみつかり、脳神経外科Drコンサルトした。シャントは強い磁気で設定圧が変化してしまうものであったため、半年前にＭＲＩしたことで低髄圧となっていた。外傷もないことから血腫は低髄圧となったことによるものと考えられた。慢性硬膜下血腫の診断にて血腫洗浄除去術（穿頭）を施行した。","背景・要因":"ＭＲＩ施行によりシャントの設定圧が変化することを脳神経外科以外の診療科の医師は知らないので、検査終了後、シャントのバルブの圧調整をしなかった。ＭＲＩ検査の患者説明文の項目に「体内に何か金属・磁性体がありますか」の設問項目にシャントの記載がないので患者も気がつかず、申告がなかった。医療者がチェックするＭＲＩ検査時チェックリストに医師・看護師が２名でチェックしているがマグネットタイプのシャントの項目になしとチェックされていた（他施設で挿入されていた為、具体的な情報がなかったことと、当該医師が内科医であった為、ＭＲＩ検査時チェックリスト項目にマグネットタイプのシャントの有無と記載されていたが磁気で圧変動するシャントシステムがある事を知らなかったため。また、マグネットタイプのシャントがどういうものか知らなかったため）。","改善策":"・マグネットタイプのシャントチューブ挿入患者のＭＲＩ検査後はバルブ圧の際設定が必要であることの情報を職員に周知する（周知方法：ｅ－ラーニングでアクシデント事例として配信した。周知内容：アクシデント事例の内容の要約と対策。\n・シャントの種類によっては、ＭＲＩ検査によって設定圧が変化するため、検査後に圧設定チェックが必要であることを認識する。\n・検査後に脳神経外科にシャントバルブの圧設定チェックを依頼する）。\n・画像診断センターはＭＲＩ検査施行時、脳神経外科以外の診療科から依頼された患者にシャントが入っていることを確認したら、診療科医師に圧設定が必要であることを伝える。\n・ＭＲＩ検査問診表の金属の植え込み確認の項目にシャントを入れ患者からも情報を得る。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来カルテの表紙には「メドトロ」、病名欄には完全房室ブロックと記載されていたが、脳外科医師はカルテを確認せずＭＲＩをオーダーした。脳外科外来看護師もカルテ・患者・家族に確認しなかった。放射線科への車いすでの移送は家族が行った。ＭＲＩ室においては技師が患者の左前胸部を触って確認したが、脂肪体質で気付かず検査開始、ＤＷシーケンスを約１分間施行、ＭＲＡシーケンスを約５分間施行中、技師が外来カルテを確認し完全房室ブロックの既往歴、ＰＭ挿入が判明検査を中止した。患者の意識状態を確認、反応あり脳外科医師に連絡、ＭＲＩ室を退出（滞在時間約８分）、家族に経緯を説明する。循環器医師にコンサルトされ、ＣＴ検査実施後、脳梗塞とペースメーカの経過観察のため救命センターへ緊急入院となる。業者によるペースメーカの点検を行い、特に問題なし。ペースメーカの不都合はなかったが、心原性脳塞栓症（心房細動）のため死亡。","背景・要因":"医師・看護師・放射線技師がペースメーカ挿入患者であるかどうかを検査前に患者・家族に確認せず。家族は放射線技師から撮影後の経緯を説明時に、外来の看護師にペースメーカ挿入患者であることを告げたと話されるが、脳外科外来看護師は聞いていない。また、放射線技師は医師からＴ‐ＰАの適応を見るためのＭＲＩ撮影と聞いたため、チェックは済んでいると思い込んだ。","改善策":"・ＭＲＩ入室時チェックリストの見直し。\n・外来カルテの表紙にペースメーカ挿入患者であることを明示。\n・オーダリング入力システムの改善。\n・救急外来との連携。\n・確認が取れない時は、胸部レントゲン撮影にて確認。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"担当医師は、患者に１年前にペースメーカが挿入されたことを失念し、ＭＲＩ検査を計画した。検査予約入力画面の体内金属チェック欄に心臓ペースメーカの項目があったが、注意が行かず申し込みを行った。検査は申し込みが終了すると予約用紙が出力され、申し込みを行った医師が、その日のリーダー看護師に手渡すことになっていたが、用紙は看護師に渡されていなかった。検査前日、遅出看護師は、患者に翌日の検査説明を行おうとして予約用紙が無いことに気づき、検査予約用紙を再出力した。予約用紙には、医師がチェックする体内金属項目と、患者がチェックする金属持参物項目があった。遅出看護師は、予約用紙の医師チェック欄の心臓ペースメーカにチェックがないことに気づき、手書きでチェックを行った。その後、患者に明日ＭＲＩ検査があることを説明し、検査当日の金属持参物のチェック項目にチェックをしてもらうため用紙を渡した。検査当日、患者は検査予約票の金属持参物を確認し、サインを行った。日勤担当看護師と指導看護師は、予約用紙を確認し、患者のサインがあることを確認した。二人の看護師は、ペースメーカにチェックが入っていることを認識したが、疑問に思わなかった。患者は、一人で検査室に行き、放射線技師に予約用紙を渡した。検査技師は用紙に記載された患者の体内金属チェック項目の確認が不十分な状態で、患者に金属の持参物がないか確認し、患者から無いと返答があったため、患者を検査室に案内し検査を行った。放射線科医師は、ＭＲＩ検査結果の読影を行おうとして、画像よりペースメーカ挿入患者にＭＲＩ検査が行われたことに気付いた。連絡を受けた担当医師は、MEに動作チェックの依頼を行い、ペースメーカが正常に動作しているのを確認した。","背景・要因":"担当医師は、患者がペースメーカを挿入していることをうっかり忘れたため、検査オーダー時に体内金属チェックが行われず、ＭＲＩ検査を依頼した。放射線科技師は、体内金属が挿入された患者にＭＲＩ検査の申し込みがされるとは思わず、検査前の予約票にあるチェック項目の確認方法が形骸化した確認だったため、見落とした。看護師は患者にペースメーカが挿入されていることを知っていたが、以前に体内金属挿入患者で、ＭＲＩ検査が必要なため実施された患者がいたことを知っていたため、今回も同様の必要性で検査が行われるのだと思った。看護師は、体内金属チェック欄は医師が患者に説明して記載する項目と認識していなかったため、自分でチェックを入れて患者に手渡した。患者は、当院で１年前にペースメーカを挿入したが、患者の治療とともに電子カルテに体内挿入物をチェックしていく取り決めがなかったため、医師カルテ、看護師カルテのペースメーカチェック欄にチェックがされていなかった。","改善策":"・医師は検査申し込み時に、体内金属チェックリストの確認を行う。\n・ＭＲＩ室は、検査前の確認を確実に行う。\n・看護師は医師のチェックリストに記入するのではなく、医師に確認を行い、医師に記載してもらうようにする。\n・患者の体内に金属が挿入された場合や、挿入された情報を得た場合、医師、看護師はカルテにチェックする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来受診しＭＲＩ予約を取った。事前チェック項目未記入のまま伝票を提出し、ＭＲＩを撮影した後、患者は帰宅する。放射線科医長が読影時に過去の検査で洞機能不全があったのを確認した。更に外来カルテに先月ペースメーカチェックをしていることより「ペースメーカ」が挿入されていることに気付いた。患者の自宅に電話連絡を取り、至急ペースメーカをチェックしたほうがよいことを説明し、患者来院。意識清明で症状は見られず。ＥＣＧ上、ペーシング上異常認めず。ペースメーカチェックの結果は問題がなかった。ＭＲＩによるペースメーカ及び心筋に対する影響はないと循環器医師より診断された。","背景・要因":"ＭＲＩの検査申し込み伝票の問診依頼を医師が実施しなかった。泌尿器・放射線科受付事務もチェック項目欄を見落とした。検査当日骨盤部ＭＲＩ検査の検査前「検査禁忌チェック」を放射線技師は目で追うだけのチェックしかしなかった。当日、ＭＲＩ検査室の事前チェックを患者自身に記載してもらい、患者はペースメーカを挿入していることを記載したが、放射線技師は充分に確認しなかった。問いかけをしなかった。","改善策":"・ＭＲＩ申し込み伝票の禁忌チェック事項、問診を必ず医師が患者に確認して記載する。\n・伝票処理する際に医師が問診しているかを再確認する。\n・放射線科ＭＲＩ担当者は、これまで患者本人に記載してもらっていた「禁忌チェック表」を今後は担当者自身がチェック表を問診しながら記載し確認する。\n・ＭＲＩ勤務体制を２人にして、１人で禁忌事項チェック、着替え、撮影と言った業務にならないようにする。\n・伝票の記入漏れ、不備な検査伝票でも検査をおこなっていたが、今後は検査依頼した医師と撮影技師とのダブルチェックを徹底していく。不備な伝票に気づいた際はその時点で依頼医師に返却し不備な点を訂正してもらう。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は入院後、アシネトバクターやＭＲＳＡの感染が合併し、重症感染症となり、抗生物質を長期使用しても、高熱が続くため、精査を行った。腹部ＣＴにて腹腔内血腫あるいは、腹腔内膿瘍が疑われた。このため、腹腔内腫瘤病変の精査のため、腹部ＭＲＩを撮影した。撮影中、患者が動き出したため、ＭＲＩを中止した。その後、放射線科医師が読影中にＩＣＤのリードに気付いた。患者はバイタル・全身状態は安定していた。当院でＩＣＤチェックした結果、機能は正常であることが確認された。","背景・要因":"入院時に診療録にＩＣＤ植え込みを記載していたが、経過が長くなり、複数回の主治医の変更やグループの変更、病棟病室の変更があった。また、入院の原因となった病態から大きく変化していたため、認識が薄れていた。重篤な病態が続くため、原因を精査し、治療していくとの念頭があり、主治医との情報交換が不十分であった。","改善策":"・ＭＲＩ検査禁忌の患者の外来カルテ・入院診療録・データベース用紙・温度表に「ＭＲＩ禁止」の印を押す。\n・診察券・ＩＤカードに「ＭＲＩ×」のテプラを貼る、などのＭＲＩ手順を作成した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"自己管理の患者が服薬時間を理解できておらず、１３時に「朝の薬飲んでいないが、いつ飲んだらいいか？」と確認に来た。朝の薬はなく、就前薬を服用しようとしていた。","背景・要因":"自己管理能力のアセスメントが不足していた。","改善策":"・患者指導を重点的に実施しながら、確認を徹底して行うことで自己管理の継続を図る。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"７時に訪室時「昨夜２３時頃に転んだ。その後から右手首が痛い。はっきり覚えていないが寝ぼけて歩いていた。２２時頃にマイスリー５mgと夕食後のセロクラールを同時に内服したことが原因かもしれない。」と情報があった。右手首に２.０×２.０cm大の内出血斑があり、疼痛と軽度腫脹があった。他には疼痛や皮下出血等は見られなかった。医師診察後、レントゲン撮影後整形外科コンサルテーションを行い、右橈骨遠位端骨折と診断され、シーネ固定で経過観察することになった。指導は行っていたが患者はスリッパを使用していた。","背景・要因":"指導は行っていたが患者はスリッパを使用していた。内服を２種同時に行っていたことを看護師は把握していなかった（自己管理薬である）。転倒転落アセスメントスコアは９点、危険度２で評価している。全身麻酔で手術後の１日目の夜であった。必要時ふらつく時ナースコールをするように指導を行っていたがナースコールはなく１人で移動していた。","改善策":"・シューズ使用を再度指導を行う。\n・シューズに変更されていることを確認する。\n・夜間、必要時ふらつく時ナースコールをするように再度指導を行う。\n・内服指導を行い自己判断で内服をしないように指導を行う。\n・眠剤などの内服を看護師に伝えることを指導する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"内服薬を自己管理していた患者。術後は看護師管理で内服介助していたが、術後３病日目となり、患者と相談して内服薬を自己管理とした。朝の内服をする時に、患者ＰＴＰシートごとリポバス錠１錠、カルスロット錠１錠を内服した。その後ナースコールでＰＴＰシートごと内服してしまったことを看護師に報告してきた。すぐに医師に報告し内視鏡を行い、鉗子で１錠は抜去したがもう１錠は抜去困難で、様子観察となった。４日後便にＰＴＰシートが混在していることを確認した。内視鏡検査では、食道部に一部粘膜剥離を認めた。","背景・要因":"患者の自己管理能力の評価が不十分であった可能性。看護師管理にする時に、１回毎の内服に分包しており、ＰＴＰシートを１錠ごとに切り離し、タイミングごとの一包化としているが、自己管理にする時に、そのままの状態で患者に返却しているためＰＴＰシートが切り離された状態になっていた。","改善策":"・患者の自己管理能力の評価について十分に検討する。\n・ＰＴＰシートの切り離しを安易に行わない。薬剤部との連携で一包化するときは、ＰＴＰシートから出して作成できるかを検討する（薬剤部の人的問題で現在は無理といわれている。またＰＴＰシートから出せない薬剤もある）。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"朝８時頃、患者からナースコールあり、訪室すると、薬の殻を飲み込んでしまって殻が喉のところにある、と訴える。喉につっかかりそうで呼吸しにくい感じがあると話すが、呼吸苦はなかった。SpO２:９８～１００％。開口してもらい確認するが空は見えず。主治医へ電話報告し主治医診察する。患者は、薬を外装から薬杯へ出し、薬を全部口に含み一気に服用したとのこと。服用後の薬の外装を確認したところ、取り出したムコスタのＰＴＰシートが見当たらなかった。主治医が診察後、耳鼻科受診となり、レントゲン・ＣＴが施行される。ＣＴ撮影の結果、異物の所見があるため食道異物とし、耳鼻科で緊急手術となる。全身麻酔下で食道異物摘出術施行。門歯列より１６cmの部位に異物を認め、問題なく摘出。摘出したものはムコスタのＰＴＰシートであった。４～５日間絶飲食、ＮＧチューブからの経管栄養とし、以後発熱・疼痛などなければ１日毎に水・お茶・経管栄養剤・固形物というように順次経口摂取を試すように耳鼻科より指示がある。","背景・要因":"手術翌朝、患者から聞いたところ、いつもは一人で薬を取り出して服用していたが、この時は朝に薬杯に薬を用意してもらったので、薬を外装から取り出して薬杯に全部入れ、喉の奥に薬を全部入れて一気に服用したという。","改善策":"・手の感覚低下、巧緻、障害の有無の観察とアセスメントを行う。\n・看護師が配薬する薬を薬杯に用意する時には、患者の状態に応じ、必要時は包装から取り出して薬を入れる。\n・薬の一包化を推進する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"２１時頃マイスリー（５mg）１錠内服の希望があり、包装された状態で１錠手渡した。前日もマイスリーを１錠内服しており、他の内服薬も自己管理しており、翌日退院予定の患者であった。マイスリーを内服しようとしてＰＴＰ包装から取り出して後方の上に置き、暗くなってから机の上のものを手でかき集め、飲み込んだところＰＴＰ包装を一緒に飲み込んだことに気づいた。看護師が消灯して退室後、数分後に「げー」と吐くような声が聞こえた。訪室すると、「殻ごと飲んでしまった。喉に引っかかっている」と患者から報告を受ける。ベッド周囲を探してもマイスリーの包装がみつからなかった。","背景・要因":"自己管理をしておりいつも自分で内服している患者であったため、看護師は配薬後に患者が内服したことを確認する前に退室した。患者は暗がりで確認せず内服した。","改善策":"・配薬後は可能な限り患者が内服したことを見届ける。小さい錠剤は特に配薬時に患者に注意を促す。\n・内服をするときは、明るい照明の元で、ひとつずつ確認しながら行うよう患者指導する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術前の自己での血糖コントロールは特に問題なかった。術後の経過は問題なく、数日で心電図モニターは中止となり、当日は点滴もしていなかった。前日眠前BS１５７mg/dLにてレベミル７単位皮下注し、当日７:３０にＢＳ測定予定であった。眠前マイスリーを内服し２時、４時巡視時は寝息を立て入眠中で異常はなかった。７時検温にて訪室すると意識消失、下顎呼吸を呈しているのを発見された。その時点の血糖は３７mg/dLであった。相談を受けた医師が末梢ルートを確保して５０％ブドウ糖静脈内投与を施行するも意識の回復が見られなかった。挿管、人工呼吸施行し、JCS３００にて観察中。自発呼吸あり。","背景・要因":"３０年来１型糖尿病を基礎疾患に有していた患者。肝右葉切除術という大侵襲手術により外科的糖尿病も加わっていた。当該診療科では１型糖尿病の肝切除術の経験は初めてであった。肝機能の改善もあり、食事が開始され、点滴が中止となるなど、血糖管理上変化のある時期であった。術前はご自分で血糖測定とインスリン量を管理され、入院後も自己管理にて血糖コントロールしていただいていた。その為内科への密な連携が十分ではないまま、自己管理開始時にタイミングよく内科診察ができていなかった。術前に行われた説明がどの程度患者に理解されていたかの確認ができていなかった。患者への説明追加などが必要であった可能性がある。血糖値の変動が想定していた以上に大きかった。そのため変化を予測した血糖管理指示ができていなかった","改善策":"・自己にて血糖測定時間やインスリン量調整していたが、インスリン自己管理を開始した日であり、振り返ると血糖が変動する可能性は考えられ、その観点では眠前から朝まで測定間隔があいていたため、測定時間をきちんと検討行っていく。\n・朝の検温の前に、術後・重症患者は必ず全員訪室し状態確認を行う（６時頃）。\n・糖尿病患者の手術の際は通常内科に連絡し、術前より指導、指示を依頼し、栄養状態の変化の際には連絡を行い、その都度対応しているが、自己管理している患者については連絡が漏れやすい為、当事例のように、より生命の危険に直結しやすい１型糖尿病患者である場合はもう少し密に連絡を取り合うよう話合いを行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肺がん疑いの患者は、既往に糖尿病があり、インスリン自己注射をしていた。当日、ＰＥＴ検査が予定されており、禁食の指示となっていたが、患者は、朝インスリン１０単位を自己注射してしまった。１０:００血糖値８９mg/dLと医師に報告し、経過観察と指示を得る。その後、１０:４５血糖値４８mg/dLまで低下し、５０％糖１５mL静脈注射し改善する。ＰＥＴ検査は午後に変更となった。検査前日、患者にはＰＥＴ検査があること、朝は禁食とインスリン中止を説明してあったが、患者には認識がなかった。","背景・要因":"肺がん疑いで生検手術目的に入院し、既往に糖尿病がある患者。ＰＥＴ検査のため朝食が禁食となっており、ご本人もその旨を知っていた。しかし、前日、オリエンテーションするも、当日、聞いていないと患者から発言あり。","改善策":"・前日のオリエンテーションの際、患者の目につくように用紙に記入し、掲示をしておく。\n・当日の朝、声かけをしておく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"同姓の患者Ａに対し患者Ｂに指示されていたノボラピット３０ミックス注２２単位を皮下注。その後患者Ｂにインスリンを皮下注しようとして間違いに気がついた。看護師は感染の可能性について失念し、マイクロファインプラスを新しいものにして患者Ｂにノボラピット３０ミックス注を皮下注した。患者Ａ、患者Ｂは、インスリン自己注射を指導中の患者であったが自己注射の指導中だったためインスリンは看護師が預かっていた。患者Ａは本来ノボラピット３単位皮下注の予定だったため朝までフィジオ３５５００mL+１０％グルコース１Ａを朝まで持続投与し１時間おきの血糖測定を行った。血糖は９０-１００mg/dLで経過。翌日患者Ａと家族、患者Ｂと家族に改めて説明し謝罪した。感染症の有無を調べるための採血を行う。両患者とも感染症は陰性。ウィンドウピリオドを考え６ヵ月後に再度採血を行う予定。製造販売業者に対してノボラピット３０ミックス注に血液の混入がなかったか調査を依頼した。","背景・要因":"患者が入浴をしたいといっていたため看護師はあせってインスリンの皮下注射を行った。又、本来行うべき確認行為（患者氏名、注射伝票、薬剤）を怠った。ノボペンを介しての感染の可能性がある事の知識が不足していた。","改善策":"・患者確認の徹底（患者氏名、注射伝票、薬剤を声だし指差し確認する）。\n・感染症に対する知識を高める。同姓の患者がいる場合はシールを貼り注意喚起する。\n・インスリン自己注射導入する患者に処方されたインスリンは、患者のベッドサイドで管理する。\n・患者がどの薬剤を何単位使用しているか情報を共有し患者の協力を得る。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"不明","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"大腿部のＭＲＩ検査を実施した。撮影は、内蔵Bodycoilを用い、患者はガントリー内に腹臥位にて位置決めした。検査内容は、一般的な撮影方法（SpinEcho法、FastSpinEcho法）を用いた。検査中、検査終了後は患者から何も訴えは無かった。次回診療科外来受診時、患者から「ＭＲＩ撮影時、下退部ふくらはぎにかなりの熱感を覚えたが報告せず帰宅した。帰宅途中の車内で、ふくらはぎ部に違和感を覚え確認すると、両側ふくらはぎに水疱が出来ていた。」との報告があったと連絡を受けた。報告を受けた時はすでに水疱はなく、かさぶたになっていたため当院皮膚科受診していただき、熱傷と診断され皮膚科外来で熱傷用のスプレーを処方し、後日に再診するように予約した。皮膚科受診後、患者本人にお願いして、検査時の位置決めの様子を再現させていただいた。再現した患者様位置決めにより、ふくらはぎ内側は完全に接しており、ループによる熱傷と考えられた。","背景・要因":"検査部位は下肢だったためＭＲＩ備え付けの検査着を着装してもらい、下肢は自然体に伸ばしてもらった。","改善策":"・今後、ループ状の体位とならないように十分注意して位置決めを行っていく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"骨盤部のＭＲＩ造影検査中、両下腿が熱いと訴えあり、ＭＲＩによる加熱を疑い、インプラントや皮膚面の異物、刺青などを探したが何もなく、皮膚反応も見られなかった。患者には、また何かあればブザーを押してもらう事とし、検査を続行した。検査終了後、患者から検査中にまた下肢が熱かったと訴えがあり、検査中、下肢の熱さはあったが、我慢できる程度であった為、患者はブザーを押さなかった。視診にて両側下腿内側に１×２cmほどの紅斑を認めた。まれな事象ではあるがＭＲＩによる熱傷を考えた。しかし軽微な紅斑であり、次の検査（ＣＴ検査）が同じ中央放射線部である為、経過をみた。その後ＣＴ検査に立ち会った看護師が、両下腿内側の病変部に水泡が出現した事に気付き、医師に報告した。両側下腿内側の紅斑及び水疱形成があり、表皮剥離はなかった為、ＷＯＣ看護師に相談し、病変部をテガダームで被覆、保冷剤で冷却した。患者にはＭＲＩによる熱傷の可能性が高いことを説明し、病変の拡大や悪化、なにか変化があれば時間外でも対応するので来院するように話した。","背景・要因":"腓腹筋の発達した患者で、検査台に臥床した際、両側のふくらはぎが僅かに接触し、両下肢にループ状の電流回路が形成されたことによる熱傷が考えられた。ＭＲＩのインプラントや刺青、汗などの加熱による熱傷は当然に注意をしていたが、SkintoSkinでの熱傷を予見できなかった。次回も要因のない「熱さ」を訴える患者の対応には注意が必要と思われる。","改善策":"・患者が「熱さ」を訴えた際、SkintoSkin、RFコイルとの皮膚面の接触がないか注意をする。\n・両手、両足の位置、接触状態などに注意して、ループを作りそうな部位には、必要に応じてタオルなどの緩衝物を使用する。\n・導電体である人体がループを作るような体位で検査を実施しない。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＭＲＩを実施中、右臀部・右前腕に痛みを感じ、やめてもらうようブザーを押したが「もう少しだから」と診療放射線技師に言われ継続した。その後臀部１０×３cm程水疱形成し前腕部にも発赤ありＭＲＩ中の熱傷とわかった。","背景・要因":"ＭＲＩメーカーフィリップスの回答：大柄な体型の患者の場合ＲＦ出力が高くなるため体表とコイルケーブルの接触による発熱の可能性が最も高いと推定できる。一部のメーカー担当者によると、電波受診ケーブルの接触により年／３～４件は同様の事例が報告されているが個人差もあり実証はできないとのこと。","改善策":"・ケーブル同士のループ防止のためケーブルに弛みを持たせない。\n・皮膚と皮膚、ケーブルと体表の距離が触れないようクッションやバスタオル等で皮膚保護を行なうこととした。（尚この対処方法についてはケーブルの取扱説明書に注意事項として記載されている）。\n・患者からの訴えは真摯に受け止め素早い対応を行なう。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は交通事故による頚髄損傷疑いの方で、数箇所の擦過傷があった。救命救急センターより、緊急性の高い患者として頚椎ＭＲＩ検査の依頼があり、当日午前中に検査を施行した。種々の医療器具および処置の施されていた患者であるが、型どおり安全項目を確認、心電図電極や他のリード線など全て除去して検査に臨んだ。矢状断Ｔ１ＷＩの終了直前、患者がブザーを鳴らし始め体動が始まったため、担当技師は撮影を即時中断、技師と担当医師が検査台を出して問診したところ、患者は左臀部の著明な熱感を訴えた。同部は比較的深い擦過傷の部位であった。ＭＲＩ撮影に伴う高周波が、擦過傷部位を刺激したものと思われた。湿布、塗布剤、医療用パッチ、体表面の湿気、あるいは皮膚面の接合は、ＭＲＩに起因する熱傷の要因である。また患者の３８度を超えた発熱は熱傷の誘引になり得る。今回、擦過傷で皮下組織が露出、同部に湿った包帯が当てられていたことが強い熱感の原因と考えられた。放射線科医がカルテを照合しながら、包帯と擦過傷の間に乾いたガーゼを数枚重ねておいた。矢状断面のみでは損傷の有無が確定できず、検査続行の必要性と熱感の原因、および注意事項を患者に説明し、検査の続行の了解をえた。矢状断Ｔ１ＷＩの前に撮影したＴ２ＷＩでは熱感がなかったことから、繰り返し時間の短い撮影法が原因と推定し、横断像のＴ１Ｔ２ＷＩの条件が繰り返し時間が長いことを確認して検査を行い特変なく終了した。","背景・要因":"患者を引き取りにきた主治医グループに経過を説明し、擦過傷部分を確認して貰ったところ新たな損傷はないとのことであったが、熱傷、水疱の経過観察を依頼した。放射線所見報告書にも今回の経緯を付記した。当該ＭＲＩ装置の脊椎検査では、他患者からも軽度の熱感がしばしば訴えられることから、担当メーカーに問い合わせをすることとした（導入時にも同様の経緯で一度撮影条件を変更している）。型どおりの安全チェックでも死角のあることが判明した。また本例では通常発熱の生じやすい条件が問題なく、一般的な撮影法で強い熱感が生じた。検査室側の対応は臨床的にも安全面からも的確と思われる。","改善策":"・この事象についてのカンファレンスを行った。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左手関節部のＭＲＩ検査を実施。ＭＲＩ検査室では、検査部位を確認後、寝台にうつ伏せに休んでもらい、検査精度を高める為、目的の左手関節部が装置中央に位置するように患者に左上肢を上げ、左手が頭部上方に位地するよう姿勢を整えた。検査には表在細部の観察に使用されるマイクロコイルを使用する事とし、目的の左手甲の部分にコイルを置き、マイクロコイルのケーブルが患者に当たらないように、左側に回る様にセットし固定した。さらに、動きによる画像のブレを防止する為、左手の上に砂のうを置き固定を行った。患者には、検査中に左手を動かさないでもらう事をお願いし、気分不良や異常が合った場合に知らせるように説明し、コール用ブザーを右手に持たせた。ガントリー中央まで寝台を移動させ、マイクロコイルを受信用ソケットに装着し、検査を開始した。検査は、シーケンスや断層方向を変えて撮像を行い、３０分程度を要した。検査中に患者から異常を知らせるブザーコールや訴えはなかった。ＭＲＩ終了時に、固定具とマイクロコイルを左手部よりはずしたところ、コイル装着部分である左手甲の発赤に気付いた。この時点では水泡の形成はなかった。患者に検査中、熱かったかなど、発赤箇所に関して尋ねたが、検査中に熱さはそれほどなく、手の上から押さえられる感じがしていたと言う訴えがあった。検査中に動かない様にするのに注意していて、ブザーを鳴らさなかったとの話であった。左手甲にはコイルを固定したり、砂のうを置いたりしたため、押された感じがしたのであろうと解釈し、寝台のマットも少し汗で濡れていたので、検査中少し熱かっただけなのであろうと思い込み、患者には、少し様子を見て下さいとだけ伝え検査終了とした。検査終了後に整形外科診察時となり、検査部位である左手甲の手関節付近３cmの紅斑と水疱形成に整形外科医師が気付いた。ＭＲＩ検査を行って出来たものであるのか、検査中の状況に関する問い合わせがＭＲＩ検査室にあり、熱傷を起こしていたことが判明した。左手背の水疱については、整形外科医師が診察し、熱傷の処置を行い、その後治癒した。","背景・要因":"ＭＲＩ検査において人体の一部で高周波電流のループが生じ、熱傷を起こす危険性があることは認識していたが、身体の接触によるループ形成にあたらないと思えたので、原因究明のために他に類似した事例がないかも調べたが、明らかなものはなかった。装置の始業点検やメーカーによる定期点検は行っているが、事故後すぐに、装置メーカーに連絡を取り、使用しているコイルの状況、装置の状態に問題がないかを調べた。点検後、コイルやＭＲＩ検査装置に関しては、検査で熱傷を起こすような装置異常はなかった。今回ＭＲＩ検査で熱傷が発生した原因を明確にするため、装置メーカーには使用したコイルなどで熱傷を起こした事例がないか問い合わせたが、使用したコイルでの事例はなかった。メーカーと直接ヒヤリングして検査当日のコイルの使用状態などを検討した結果、メーカーからケーブルのループによる熱傷の可能性と、汗による熱傷の可能性があることの報告を受けた。使用していたコイルに関しては、メーカー本社にて更に詳しく調査するため、回収となりメーカーの方針により新しいコイルに交換となった。装置メーカーと検討した結果、コイル装着時にケーブルをループ状にしたことで発生する高周波電流により熱傷が生じたと考えられる。また、汗による熱傷の可能性もある。","改善策":"・検査時にコイルを装着する場合ケーブルがループ状にならない様に十分に注意し装着する。\n・汗による火傷を防ぐため皮膚とコイルが直接触れない様に間にガーゼなどを置くなどの対策を行う。\n・患者に検査中に異常な熱感や体の異変があった場合には緊急ブザーを必ず押す様に十分説明を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"関連当日の午前中は、両上肢を動かすといった様子であり、通常と特に変わった様子は見られなかった。頭部ＭＲＩ撮影のため放射線科ＭＲＩ室において、主治医が点滴（生食１００mL＋ドルミカム１A）を実施（体動抑制目的）。約１/３程度滴下したが体動に変化なく更に追加しおよそ１/２程度滴下した。体動が落ち着いたので、主治医立ち会いのもと撮影を開始した。撮影終了の報告を受け、病棟看護師が迎えに行きストレッチャーで搬送。途中エレベーターの待ち時間もほとんどなく帰室。その間患者の自発呼吸を確認している。やや深呼吸気味で顔色はやや不良、呼名反応はほぼなかった。搬送した看護師より当日の受け持ち看護師が「ドルミカムを使っているので注意するよう」引き継いだ。その時点では呼吸は浅く、喘鳴が聞かれ吸引を実施した。SpO２７５％、意識レベル悪化。その後呼吸停止となり、主治医他複数の医師により蘇生を実施した。","背景・要因":"神経難病患者における使用。","改善策":"・神経難病患者の催眠鎮静剤使用時の対応の院内標準化をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"脳炎のため入院された患者に対し、不穏症状があるため、入院時から２４時間持続注入で全身麻酔・鎮静用剤（プロポフォール１００mL（１,０００mg））の投与を行っていた。左手末梢ルート側管より輸液ポンプで持続点滴中のプロポフォール１００mL（３mL/h）のボトルを更新した。同日、ＭＲＩ検査のため、輸液ポンプから投与されていたプロポフォール、その他の輸液を外し、その輸液の滴下速度を手合わせで調整した後、ＭＲＩ室に向かった。意識レベルは、Ⅰ-３からII-１０程度を行き来しており、時折足をバタバタさせていた。ＭＲＩ室に入る前にＭＲＩ用のストレッチャーに移す際、下肢の活発な運動はあったが、明らかな意識レベルの低下は認めなかった。患者は体動しＭＲＩ検査ができない状態であったため、プロポフォールの滴下速度を一時早めに滴下調節した。鎮静を確認した後、再度滴下を絞った。鼻腔カニューラより酸素３L/分の供給を続行した。ＭＲＩ室に入室後、ＭＲＩ装置内でも足を曲げたり伸ばしたりしていた。撮影後、放射線部医師が右手末梢ルート側管より造影剤注射後、患者の状態が悪そうであったため放射線技師を呼んだ。再度様子をみたところ、SpO２が８０％であり徐々に下がっていった。鼠径動脈、橈骨動脈は触知していたが、徐々に触れなくなったためＭＲＩ室より搬出した。まもなく心肺停止となった。その時点でプロポフォールが全量滴下していることが判明した。バッグバルブマスクでの換気、心臓マッサージを開始し蘇生した。","背景・要因":"医師は、プロポフォールの滴下量の調節を手合わせで調整し、実際の残量、滴下量を確認しなかった。","改善策":"・改善策を検討するためのＷＧを立ち上げ検討中。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"不明（治療中）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"運動発達遅滞を合併した軟骨無形成症のため、大後頭孔狭窄の有無を精査する目的で、ＭＲＩ検査を施行。鎮静目的でトリクロリール５mLを内服させた。入眠したためＭＲＩ検査室へ移動した。その後、覚醒したため看護師が、到着時には既に入眠しており、顔色も良好であったため検査を開始した。検査が終了し、患児は父親・母親に付き添われストレッチャーで小児科外来へ帰室。この際、看護師が患児の顔色不良に気付いた。直ちに医師によりマスクバギングが行われ、心肺蘇生が開始された。","背景・要因":"予期することができなかった合併症。","改善策":"・ＭＲＩ検査を行う際に、これまでは主治医から特別な指示があった場合のみ行っていた酸素飽和度測定モニターを、小児における全ての睡眠下での撮影事例で行うこととした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"頭部ＭＲＩの必要性につき、家族に対して説明。その際、安静臥床を保てないと検査不能のため、セデーション（薬による鎮静）が必要であること、しかし実際鎮痛薬を通常より多く投与し、１０秒ながら呼吸が停止した。呼吸抑制の生じる可能性があり、最初からアンビューバックを準備してすぐ対応し、約１分後には自発呼吸が再開し、バイタルサイン、神経症状に変化が無かったことを説明、了解を得た。","背景・要因":"確認不十分。連携不十分。","改善策":"・セデーション時、上級医の付き添いと指導を徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"脳萎縮所見等の経過観察のため頭部ＭＲＩ再検した。患者は発達障害があり、ＭＲＩ撮影時に鎮静の必要があり、外来でイソゾール２５mg静注し、検査室へ入室したが、安静保持困難なため、イソゾールを約３０秒間隔で１２.５mgずつ追加静注（計１００mg投与）した。その後、流涎、呼吸抑制等の不穏症状が出現し、SpO２が６３％に低下したため、酸素投与、アンビューバックにて換気開始し吸引を行ったが、症状改善しないため医師はアナフィラキシーショックと判断し、アドレナリン１mgを静注し血圧２００/９７、SpO２：９８％となった。その後、血液所見、胸写所見等確認し、退院可能と判断されたため帰宅となった。","背景・要因":"幼少児や発達障害児に対して検査の必要上やむを得ず各種の鎮静処置を実施しており、その中でのＭＲＩ検査時には３０分程度以上の十分な鎮静が必要であり、短時間で薬効が切れることも考慮し、イソゾールによる鎮静を実施することが多い。鎮静時には、喘息既往や呼吸器症状の有無、体調不良などについて確認した後に鎮静剤を緩徐に投与し、有害事象発生防止に努めているが、発達障害児は呼吸嚥下機能の低下や興奮による薬効への抵抗性などの要因を伴うことが多い。小児科担当医が単独で鎮静を行っており、同様の事例を生じる可能性は常に存在し、特に小児科外来、病棟以外の場所での処置時にはトラブル時の対応がスムーズに進まない懸念がある。緊急時の対応についてはエピネフリンの使用方法などについて不慣れな点がある。","改善策":"・小児の鎮静時には、他の診療科医師のサポートが受けられるような体制を検討する。\n・緊急時の対応についてはエピネフリンの使用方法を含めて小児科内で改めて確認を行う。\n・今後、救急部や麻酔科などの医師の協力を得て、緊急時の対応についての実地訓練を行うことも検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"急性大動脈解離に対して緊急上行動脈人工血管置換術を施行後、多発性脳梗塞、高血圧、慢性腎不全、脱水に対する治療をしていた。脳梗塞後後遺症による誤嚥に対してミニトラック挿入、左胸水に対してドレナージを施行していた。今後の方針を決めるために、意識レベルがクリアーではないために鎮静剤（サイレース１mg＋生食１００mL）の点滴を施行しながらＭＲＩでの評価を実施した。心電図と酸素飽和度をモニターしながら検査室に向かった。移動中及びＭＲＩ室到着まではSpO２は９８％を維持していた。検査に要する時間は２０分程度と言うことを確認して（病棟から滴下してきた鎮静剤が２０mL程度まで入っていることを確認）点滴の速度を遅くした。この時点で患者の鎮静は図られており呼吸状態にも変わりはなかった。その後、手術が入っていたため、技師に声をかけて手術室に向かった。検査が開始され、画像を見ていた技師が脳血流のないことに気がつき、検査を止めて、緊急コールを要請した。その後蘇生を実施し、心臓マッサージ及び気管内挿管を実施し、ＩＣＵ管理とした。","背景・要因":"検査前日に発熱、高カリウム血症や脱水傾向もあり、点滴で補正はしていても、不十分であった可能性は否定できない。痰の排出が困難であったため、ミニトラックを経皮的に挿入などしており、全身状態が整った状態ではなかったことも否定できない。サイレースによる鎮静についても、検査施行に十分な鎮静がかけられた時点でこれ以上投与せずに、体動で撮影ができなくても中止も考慮に入れる事も必要であった。体動に備えて抑制をしており、それまでの呼吸状態から考えて、酸素飽和度モニターの装着をしていなかったが、鎮静をかけていることを考慮すると、モニタリングを優先してもよかったと考えられる。","改善策":"・鎮静を必要とする検査には酸素飽和度モニタの装着。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"死亡","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＭＲＩ検査施行にあたり画像検査上、造影剤使用での検査が必要と判断し、造影剤を静脈注射し、撮影終了後、読影時に慢性腎不全及び透析導入中のカルテ記載に気付く。造影剤メーカーと相談し、早急の透析が好まれると判断し当院腎透析科へ相談し、当直時間帯でスタッフがおらず本人が院外にいたため、従前より透析をされている近医での対応が望ましいのではないかとなった。近医連絡し夜間透析可能との返答いただき対応をしていただいた。","背景・要因":"造影剤準備・使用時に他の患者の入れ替え等に対応し、注意散漫となっていた。また、造影剤使用判断時に問診票・質問票の目視確認が疎かであった。","改善策":"・造影剤使用検査時の問診票・質問書等の各スタッフの目視確認。\n・ＨＩＳ及びＲＩＳ上の注意項目の視認性の向上。\n・ＭＲＩ検査前の腎機能測定の必須化及び検査施行の可否を含めた厳密化。\n・検査依頼伝票（紙伝票）の腎機能に関する欄の記載の徹底化及び記載項目追加。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＭＲＩ造影剤注入後アナフラキシーショックが生じた。同意書は事前に準備しアレルギーの既往はなかった。症状出現後、医師・看護師・技師で緊急処置を行い緊急連絡網を活用して救急医へ申し送りした。救急で一泊し症状消失後退院した。","背景・要因":"事故内容は造影剤（Ｇｄ製剤）によるアナフィラキシーショックだが、頻度が少なく、発生を予測できない。アクシデントであるが、その後の対処法により患者の生命を左右することから、今回は迅速な対応をすることができた。","改善策":"・造影剤を用いる放射線科各部署にペン型エピネフリン皮下注射製剤を配置した。院内で応援を呼ぶ前に薬剤投与により気道浮腫に対する治療が行えることから、使用法の訓練を徹底したい。\n・その他、造影剤アレルギー全般の事故に対する頻回の講習による安全対策が望まれる。\n・各科外来からの問診票・同意書への記入および主治医の認識の徹底も不可欠である。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"不明（不明）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＭＲＩ撮影時、造影剤を静注した。ＭＲＩ内部に患者を移動後、緊急ボタンが鳴ったため、患者を装置の外へ出した。患者には嘔気、冷汗あり。","背景・要因":"造影剤によるショックと考えられた。","改善策":"・造影剤使用時は緊急時事に備え、救急カートの点検・緊急コール（アンビューコール）の方法を確認しておく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"経皮的冠動脈形成術に際して、ヘパリン静脈内投与の指示を忘れたまま手技を開始した。手技開始４０分程度経過した時点で冠動脈内に血栓形成があり、ヘパリン未投薬であることに気づいた。この時点で、ヘパリン（８０００単位）を投与し、冠動脈内の血栓を吸引除去、残存する血栓もｒｔ-ＰＡ（８０万単位）冠動脈内投与により消失した。","背景・要因":"加重労働による疲労による指示出し忘れた。","改善策":"・術者、補助術者が指示出しを互いに確認する。\n・カテーテル室に術前処置（ヘパリン投与を含む）一覧を掲示する。\n・担当看護師がチェック表にヘパリン投与量を記入した上で術者に再確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性あり（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"末梢血幹細胞ドナーの検診で異常なかったため、入院２日前よりグラン６７５μg皮下注射を開始した（５日間）。入院日よりバイアスピリン２００mgを塞栓予防のため内服開始した（５日間）。入院翌日幹細胞採取を施行。しかし十分量採取できなかったため、翌日再度幹細胞採取を行った（幹細胞採取時には抗凝固剤としてACD（AcidcitrateDextrase）液を使用）。その翌日の採血で血小板数５.９万と低下していたが、点状出血や皮下血腫などは認めなかった。退院前の訴えとしては軽度の頭痛（持参した鎮痛薬が不必要な程度）、肩こりがあった。しかしこれらの症状は以前から認められており、退院を許可した。翌日、本人が呂律が回らないと当科へ連絡があった。電話でも徐々に発語が不明になりすぐに来院するように連絡した。当院外来受診し、頭部ＣＴを施行。脳神経外科へコンサルトし硬膜下血腫にて当院救命センター搬入となった。搬入時バイタルサインに明らかな異常は認めなかった。安静にて対応し、また頭部ＣＴで経過観察を行った。血腫の大きさを経時的に観察したが変化なく、脳神経外科病棟へ転棟となった。ＣＴ、ＭＲＩで経過を追ったが、血腫の増大傾向なく１０日後に退院となった。","背景・要因":"原因は不明である。しかしながらバイアスピリンを内服することにより硬膜下出血に対して出血を助長した可能性がある。当院では２００３年以前より幹細胞採取を行っており、当時はバイアスピリンを使用するのが当たり前であった２００３年度に改定された日本造血細胞学会のガイドライン変更には気づいていおらず、今回はじめて気づいた。","改善策":"・２００３年度に改定された日本造血細胞学会のガイドラインを遵守し、ドナーへの抗血小板薬の予防投与を中止する。\n・抗血小板薬が必要な方はドナーとして不適切と判断する。\n・ガイドライン改定のたびに隅々まで目を通す。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性あり（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ワーファリン内服中であり、ＰＴ（ＩＮＲ）がコントロール不良になっている患者に、そのことの把握不足のまま褥瘡デブリードマン処置を実施し、出血によるプレショックに至った。","背景・要因":"主治医と皮膚科医師の間で、患者の状態や治療内容が共有できていなかった。一処置に複数の看護師が、分担して関わり、患者の全身状態の把握とアセスメントができていなかった。看護師間の連携、情報伝達が不十分である薬剤についての知識不足である。","改善策":"・皮膚科受診依頼時、主治医は使用薬剤を皮膚科医師に申し送る。\n・皮膚科医師は、診察前にカルテで患者の状況や検査データを確認する。\n・皮膚科処置に付いた看護師は、受け持ち看護師に申し送るまで、対応に責任を持つ。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性あり（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右側舌腫瘍疑いにて口腔外科外来受診。担当医は舌の組織生検を行う旨を患者に説明した。外来主治医は組織生検を実施するにあたり、担当医の指示で血液検査をオーダーし、中央検査室で実施された。担当医と外来主治医の二人で口腔外科外来手術室で患者の右側舌縁部から口底部にかけて組織生検を実施。生検を実施する際に電子カルテ上で血液検査を確認したが、止血検査の値は検査中と表示されていたため生検実施は可能と判断された。担当医は生検部位を絹糸にて３針縫合し止血を確認後、帰宅させた。当日の夕方、患者より当直医に口腔内出血を認めるとの電話連絡があった。患者は救急外来に再来院し、口腔外科当直医と外来主治医が対応した。舌及び右側顎下部から頸部にいたる血腫を認め直ちに頭頚部の造影ＣＴを撮影した。ワーファリン内服による凝固異常にて循環器内科対診し、ビタミンＫ及びＦＦＰが投与された。放射線科にて舌動脈の塞栓術が実施された。救命センターＩＣＵにて、気管内挿管が行われた。患者は初診時、右側絶縁部の潰瘍性病変の精査にて紹介来院した。同日、義歯の調整を行い経過観察とした。担当医及び外来主治医は問診からワーファリン３mg内服にて下肢静脈瘤の治療が行われていることを認識していた。","背景・要因":"検査結果の確認をしなかった。","改善策":"・確認の徹底。\n・症例検討を行っていない緊急の観血的処置や急患の対応は、外来の日責が対応することを確認した。\n・外来の担当が手術中の場合など、連絡困難の場合に備え他の医師２名があたることとした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は咽頭の奥のいがらっぽい感じがあり咳をしていたが、悪化して呼吸器内科を受診した。喀痰はなく発熱や鼻汁・鼻閉もなく、咽頭炎や咽頭アレルギーも考え耳鼻咽喉科を紹介した。咽頭は問題なかったが逆流性食道炎否定のために上部消化管内視鏡検査を予定した。ステント留置後でバイアスピリン１００mg１T/M、プラビックス内服中で、中止をしないでGIF施行とし、上部消化管内視鏡検査依頼用紙には生検しないように記載した。１０時頃、内視鏡・超音波センター内視鏡検査室で上部消化管内視鏡を施行時に早期胃がんを疑う所見があり生検を実施した。生検をした直後に生検禁だったことを思い出した。生検部に明らかな活動性の出血はなかったが念のためにトロンビン５０００単位散布し、止血を確認して検査を終了した。患者に説明を行ない、黒色便や吐血など症状があればすぐに受診するように説明した。","背景・要因":"上部消化管内視鏡検査依頼用紙にバイアスピリン、プラビックス内服中で生検しないように記載してあったことは知っていた。仕事が多忙で集中力が欠けていた可能性があった。","改善策":"・特殊な指示がある検査について表示を行い、意識化できるようにする。\n・検査実施の部屋への表示や、他者による声かけや、実施前の確認を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"原発不明の転移性骨腫瘍に対し、日常的に行っている針生検術を骨盤から行った際、検査後に高度な貧血を来し輸血を行った症例。生検直前に他医療機関にてワーファリンが増量され、易出血状態にあったことに気付かなかった。","背景・要因":"術前にワーファリンの内服は把握していたが、患者のワーファリンの内服量を十分把握していなかった。","改善策":"・ワーファリン剤に限らず抗血小板剤も含めて易出血性薬剤を服用している患者に対し、深部組織に対し生検を行う場合は、必ず凝固能検査を行い出血のリスクを十分検討した上で実施する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は頚椎症の診断にて、他院から当院紹介、椎弓切除術目的で入院となった。冠動脈ステント術の既往があるため、入院時から抗凝固剤（ヘパリン）の持続注入を開始。前医からの退院時要約には「バイアスピリン、プラビックスについては内服中止」と記載があったが、一包化された薬袋からプラビックスは除去されておらず、バイアスピリンについては、除去されているものと、そうでないものがあった。看護師Aは中止している抗凝固剤はバイアスピリンのみであると思い込み、一包化された薬袋のうち、バイアスピリンが除去されていない薬袋からバイアスピリンだけを抜いた。薬剤師Aは持参薬確認表を確認したが、気づかなかった。その後、看護師Aが内服薬をチェックした際、手術前に中止するべきプラビックスが一包化された薬袋に含まれていることに気づき、主治医に相談、出血リスクが高いと判断し、手術を延期したもの。１週間後に頸椎椎弓形成術を施行となった。","背景・要因":"看護師及び薬剤師による入院時の持参薬の確認が不十分であった。看護師による持参薬確認の際､薬の効能についての知識が不十分であった。医師による持参薬に関する指示が口頭のみであり、また医師による「持参薬確認表」の確認及びサインができていなかった。","改善策":"・持参薬と転院元の退院時要約の記載内容をダブルチェックする。\n・土日祝日等看護師が持参薬を確認する場合は薬の効能について確認する。また土日祝日明けに薬剤師が「持参薬確認表」と持参薬を確認し整理する。\n・医師は入院時に持参薬の内服指示を入力する。また、持参薬の内服中止指示も必ず入力する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ワーファリン投与を中止しヘパリン投与を開始した後、脳出血を発症した。","背景・要因":"ヘパリン開始後にＡＰＴＴが治療域以上に高値をしめしたが、担当チームでこの異常を把握していなかった。チームの医師が変更になっており、患者の情報について、共有と治療上の注意点の把握ができていなかった。","改善策":"・クリニカルパスを作成し、ヘパリン使用の標準化を行う。\n・検査結果について、チーム全体でのチェックを行う。\n・ＥＭＲなどの手術予定患者でもヘパリンなど抗凝固療法のリスク評価を適切に行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性あり（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"冠動脈バイパス術後１日目、急性腎不全患者に対し、持続的血液ろ過透析を導入した。最初にコアヒビター注射指示を出していたが、ＭＥより使用されているのはフラグミンであった。注射の指示を口頭指示で行い、そのままフラグミンを指示した。術後、２病日にドレーン出血が増加し、ＲＣＣ・ＦＦＰ・プロタミン投与し、出血は減少した。その後、再びドレーンからの出血が増加し、開胸止血術を施行した。薬液の違いと出血の因果関係は不明である。","背景・要因":"コアヒビター注射指示を出していたが、ＭＥより使用されているのはフラグミンであり、指示変更を要求され、そのままフラグミンを指示した。術後の出血を助長する可能性のあるフラグミンより、コアヒビターのほうが望ましいが、確認をしないまま治療が継続された。使用する薬剤の確認を怠った。医師からＭＥへの指示が口頭で行っていることがあった。指示簿が記載されていなかった。","改善策":"・ＣＨＤＦ施行の場合、フラグミンは標準使用薬剤であるが、術後では出血を考慮してコアヒビターを投与する。\n・緊急以外は口頭指示をしない、受けないことを周知する。\n・医師は指示簿に記載する。\n・ＭＥは指示簿やオーダーリング画面の指示を確認してから実施する・薬液を使用したＭＥが、実施入力を行うようにシステムを変更する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"大動脈弁狭窄症で内科的治療を行っていたが、手術が決定しワーファリンの内服を中止しなければならなかったが、手術当日まで中止されていなかった。循環器内科医師から、内服中止の指示はなかった。ワーファリンの内服が継続されていたため、手術前にＫ２投与して手術は実施された。","背景・要因":"当院は薬剤管理が薬剤師の範囲ではなく、看護師に任されている。薬剤管理が不十分となった。又医師も循環器内科から心臓血管外科へと移行時で、連携が不十分だった。","改善策":"・薬剤師への薬剤管理を依頼したが、人員不足のため確実ではないが、協力をする事になった。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"抗凝固剤を中止せずＥＭＲを施行し後出血を起こした。患者は以前、内視鏡的粘膜下層剥離術（ＥＳＤ）を施行した。その後のフォローアップのために呼吸器内科入院中に大腸内視鏡検査を施行し、内視鏡的切除（ＥＭＲ）適応のポリープを指摘された。しかしながらプラビックスを内服していたため、観察のみで終了した。その際にＥＳＤの主治医であった消化器内科医師より次回抗凝固剤を中止した状態でのＥＭＲ目的の大腸内視鏡検査予約された。同意書については入院中の主治医であった呼吸器内科医より説明されたがその時点でも理解が十分に得られなかった（抗凝固剤内服の有無のところに、「わからない」と記載されている）。当日、プラビックスが投与されたままＥＭＲが行われ、２日後に下血にて当院救急を受診。大腸内視鏡にてＥＭＲ後の後出血と診断され、内視鏡的止血術を施行、同日入院となった。","背景・要因":"再検査を予約する際、予約した消化器内科医師より、患者に対して抗凝固剤中止の説明を行ったが、カルテにその旨が記載されておらず、直接検査予約に関わっていない呼吸器内科主治医による同意書説明の際、抗凝固剤中止についての指示ができなかった。抗凝固剤内服については看護師が検査前日にカルテ記載より確認することになっていたが、今回確認ができていなかった。内視鏡施行医師が検査直前に問診票を確認することになっていたが、今回確認ができていなかった。検査説明から検査当日までに期間が空いていたが、その間、抗凝固剤内服の有無を確認できる者がいなかった。","改善策":"・検査予約医がカルテに抗凝固剤中止の依頼を記載する。また、今後将来的に検査予約時に抗凝固剤内服の有無の入力をしないと検査予約できないようにするオーダー方法の変更を要望していく。\n・問診票の看護師による前日、検査医による施行直前の確認を徹底する。また、患者用チェック票を作成して確認を促す。\n・検査予約時のカルテ記載のみでは今回の様に数ヶ月後の検査時に記載を見逃す可能性があるため、今後、検査予約に特化したコーディネータ設置を要望していく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"検査のために入院予定。外来で医師より検査説明される。休薬の指示（ワーファリン１ミリグラム１日１回朝内服）が出ており、医師から説明あり。再度看護師が説明を行い、薬の内容を明記していたのだが、明記せず。患者に再度説明したかどうか不明。入院時休薬していない事に気付き、検査が延期となった。","背景・要因":"検査説明に対する確認不足。煩雑な外来業務の中での説明作業であり、流れ作業のようになっていた。説明た際の記録の不備があった。","改善策":"・説明時の記録の徹底。記録用紙の検討する。\n・患者への明示方法の改善する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"土曜日に右大腿骨頚部骨折で施設より緊急入院。医師は、電子カルテ内でバイアスピリン中止の指示を出した。入院を受けた看護師Aは、家族より持参薬を受け取った。持参薬の取り扱いは、時間内（平日８：３０～１７：００、土曜日８：３０～１２：００）と時間外で異なる。時間内の入院での持参薬は、薬局に提出するが、当事例は土曜日の午後で時間外だったため、月曜日の朝食後薬までを病棟で処理することとなった。持参薬にバイアスピリンがあることを確認したが、「内服薬の中からバイアスピリンを抜く処理は、他の入院処理が終了してから実施しよう」と思い、薬袋にバイアスピリン中止のことを記入しないまま、またセットすることなく配薬カートに入れた。他の看護師Bが、配薬カートの個人ボックスに他の薬と一緒に（バイアスピリンは抜かれないまま）セットした。月曜日、薬局担当者（当該病棟担当薬剤師）が、内服薬チェック時にバイアスピリン中止の指示に気づき、配薬カートを確認するとバイアスピリンを抜いていない状況でセットされており、日曜と月曜の朝食後、２回投与された。電子カルテ上、手術前の休薬に関しては、患者情報の禁忌欄に手術禁忌項目として登録されていれば、手術オーダ画面が開いた時点で「手術前に休薬が必要な薬剤を服用中の患者です」と表示されるが、今回は記載がなかった。","背景・要因":"内服の薬袋にバイアスピリン中止のコメントは記載されていなかった。内服セット者のサインがなかった。バイアスピリン中止の指示を把握していなかった。","改善策":"・手術目的であることを把握し気に留めながら内服チェックを行っていく。\n・内服セット者または受け持ち看護師は誰が見ても分かるように薬袋への記載、または張り紙をし注意喚起を行う。\n・術前に内服中止薬のある患者の一覧表を作成する。\n・電子カルテシステムでの改善として、手術オーダ画面に「休薬確認」のような入力項目を追加して、必須入力とする方法を検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術後経過よく、術前から服用していたバイアスピリンが再開になり、朝食後１錠服用していた。食後服用し、処方がなくなったため、医師への依頼票にその旨記載し、当日の日勤者に口頭で申し送った。空になった薬袋は捨て、処方箋控えはカルテにはせた。しかし、日勤者は口頭のため、申し送られたとは思わなかった。医師の連絡票は確認したが、バイアスピリンが処方されたかどうかは確認しなかった。翌朝夜勤の看護師は、投薬車の中にバイアスピリンはなかったが、処方されていない事に気づかず、他の内服薬を与薬した。日勤者が処方されて病棟にあがってきた内服薬を確認時、バイアスピリンの処方薬を見つけた。夜勤者に確認すると与薬していないことが判明した。本来朝食後に服用するところを昼食後に服用してもらった。","背景・要因":"処方薬がなくなったとき、「新しく処方が確認されるまで、投薬車の中に空の薬袋と処方箋控えを残しておく」という部署の取り決め事項あり、取り決め事項の周知が出来ていなかった。伝達方法が書面ではなく、口頭になっていたため伝わらなかった。","改善策":"・取り決め事項の周知徹底情報伝達方法の検討。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左足底の皮膚原発汗腺癌の手術目的で入院した。狭心症のバイパス術後で内服していたバイアスピリン、パナルジンを中止し、その６日後に全身麻酔下で手術を行った。年齢、生活自立度、基礎疾患、腫瘍の浸潤、転移の範囲を考慮し、左足底皮膚悪性腫瘍切除術および左鼡径リンパ節郭清、subtotalintegmentectomy（原発～所属リンパ節間のリンパ管を周辺組織も含め１塊に切除する術式である）、左足内側から左下腿遠位にかけて遊離分層植皮術、左足底に人工真皮移植術を施行した。術後約１０日間は、経過良好であった。術後数日目に明らかな出血がないことを確認の上、休薬していたバイアスピリン、パナルジンを再開した。その間の処置は植皮部を生食で洗浄しガーゼで圧迫固定する処置を連日行った。なお、患者の安静度は基本的にベッド上であり、上半身は起こしていたが下肢特に患肢は包帯およびシーネで固定および保護していたので、患肢を不用意にぶつけたり、床に下ろしたり、勝手に歩行したり出来ない状況であった。術後約１０日目の処置として、前日と同様に植皮部含め創部全体のガーゼを交換した。当日は針、メスなどの鋭利な医療器具を用いた医療行為（穿刺）は行わなかった。深夜、看護師が排便介助を行った際は創部からの異常出血は無かった。再度患者から排便介助の要請があり、看護師が訪床したところ、患肢植皮部（左足内側から左下腿遠位にかけての）にあてていたガーゼに多量に出血していることを発見した。血管確保、急速補液、酸素投与を行った。途中一時的に血圧が７０mmHg台に低下し意識消失も見られたが、さらなる補液等により回復した。出血量は汚染ガーゼを計量し約９００gと想定された。緊急採血にてHb９.７g/dl（出血前は１１.５g/dl）。IrRCC４単位を輸血。植皮部からの持続性の出血は動脈性の出血と考えられたが、長時間出血点を強圧迫していたことにより、結果として止血された。現在まで創部からの明らかな出血を含め問題は認められていない。","背景・要因":"高齢者の患者で、抗凝固剤などの内服があった。","改善策":"・術後約１０日目の出血は想定していなかった。\n・そのため原因の追究が困難な状況ではあるものの、高齢者の患者であること、抗凝固剤などを内服していることを鑑みると、例えば何らかの理由で努責するようなことがあった場合、血圧の変動などにより今まで止血されていた血管から出血することも可能性としては否定できない。\n・排便時に力むことが無いように緩下剤などを術後服用させるなどを考慮する。\n・また創部の観察も比較的安定した時期になっても十分に行うようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性あり（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は慢性Ｃ型肝炎にて一内外来通院中であった。心窩部精査目的にて、上部内視鏡検査施行した。胃体上部の発赤病変より生検施行した。その際、生検部より出血認めたが自然止血を確認後、検査終了とした（バイアスピリンは１１日前より中止中であった）。生検後３日目より同剤再開し、同日より黒色便出現した。悪寒も加わり、当科外来受診した。採血施行したところ貧血進行（Ｈｂ５.５）認めたため、上部消化管出血疑いにて緊急内視鏡を同日施行した。緊急内視鏡の結果、上記生検部より活動性の出血を認めた。同部に対しクリッピング及び止血剤にて止血処置を施行した。同日、加療目的（点滴管理、制酸薬、止血剤）にて緊急入院となった。","背景・要因":"生検後の止血確認が、術者一人によって行われた。アスピリンの再開時期が適当であったか不明である。","改善策":"・抗凝固剤の内服歴のある患者や出血傾向のある患者に対し、生検行為を行った場合の止血確認は、上級医に確認してもらう。\n・抗血小板剤と抗凝固剤の再開時期について再検討された。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性あり（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はワーファリンを服用していたため術前から中止、手術後ワーファリンコントロールが必要であった。術前より心臓外科医から術後可能な限り速やかにヘパリンを開始するように指示されていた。術翌日にヘパリン開始の指示を得たが、投与量の指示はなく、依頼票の指示「ヘパリン３mLivした後、ヘパリン原液０.５持続」を「ヘパリン３mLivした後、ヘパリン原液３持続」と指示を出していた。麻酔科の指示により、午後９時にヘパリンを止め、翌日午前９時３０分に硬膜外カテーテルを抜去し、午前１１時ヘパリンを再開した。翌日午後５時４０分ごろドレーンの性状がやや血性であること、ドレーン刺入部のガーゼが赤いことに看護師が気づき、医師に報告、ヘパリンを中止し、オーダー確認したところ過量投与が判明した。","背景・要因":"自分は投薬ミスは起こさないだろうという過信による確認ミス。他科からのオーダーとして、自ら計算しなかった。","改善策":"・チーム内の医師によるダブルチェックが必須。\n・他科からのオーダーに関しても自らサイド計算し確認することが必要。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性あり（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"オープンＭＲＩ検査時に、ＭＲＩ用の寝台を患者の足を同ＭＲＩ側にして駆動操作し送り込む際に、患者の顎がＭＲＩの内壁にぶつかり、擦りつけたため、顎部と頚部に痛みが発生した。","背景・要因":"オープンＭＲＩ検査において、患者の背中の湾曲により駆動寝台に真直ぐに寝ることができないため、背中側にバスタオルを置き、かつ頭部の下に固定具を置いて検査用腹部コイルの装着準備をして検査を開始した。患者は検査に長時間耐えられないとの情報があったため、患者に耐えられる時間を確認しつつ寝台を駆動させ、患者に緊急ボタンを渡そうとした。患者から目を離して緊急ボタンに手を延ばした際に、患者の頭部位置が高すぎたために顎がＭＲＩの内壁とぶつかり、患者の指摘で緊急停止した。患者が長時間耐えられないことにより、短時間で少しでも検査を多くしようと、焦って患者への説明とＭＲＩの寝台駆動を同時に行った。","改善策":"・事前説明から装置進入までの間、患者から絶対に目を離さない。\n・メジャーを設置して、進入高さを確認する（設置済）。\n・寝台を駆動する前に縦横高さを確認するための緊急措置として、壁に最大高、推奨高位置を設置し、もう片方からアルミ製バーに同様の位置を記入して双方の高さを確認する（設置済）。\n・寝台を駆動する前に縦横高さを確認するレーザービームと装置表面のタッチセンサー導入を検討中。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"検査時の患者管理","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＭＲＩ検査の際、右肘がＭＲＩガントリーと接触し受傷し、出血した。","背景・要因":"座位で右手からルートを確保した。生食シリンジを患者が右手に持ったまま腹臥位の検査体位になった。基準点を乳房に合わせた後寝台を移動する際、患者より「痛い」との申し出があった。ガントリー内を確認すると右肘がガントリー壁と接触していた。患部を確認した所、接触部の皮膚が一部剥離し出血していた。看護師が抗凝固剤を飲んでいることを確認し、止血や応急処置を行い検査を開始した。","改善策":"・寝台を移動させる際には、安全かどうか充分確認すること。\n・とくに乳腺検査はルートをとった状態で長距離移動するので、念入りに確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"検査時の患者管理","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児はＭＲＩ検査目的にて家族とともに来院。外来看護師がトリクロリールでの入眠を確認後、家族にＭＲＩ検査室の場所を案内した。児は家族に抱っこされて検査室に移動。放射線科では、当日からＭＲＩの２台稼働をスタートさせ技師２名で対応していた。児を撮影台に寝かせた後、入眠していた安心感もあり安全ベルトでの固定をしないまま照明暗くしようとしてスイッチ方向へ移動した。直後に児が寝返りをうったのに気付いた技師が駆け寄ったが間に合わず約９０cmの高さから転落し、その衝撃で児が覚醒し啼泣した。直ちに主治医、放射線科医師へ報告しソセゴン、アタラックスP使用しＭＲＩ・ＣＴ撮影を実施した。脳外にて陳旧性外傷性くも膜下出血、頭蓋骨骨折と診断された。","背景・要因":"初のＭＲＩの２台稼働で技師２名との連携や操作手順がスムーズでなかった。また入眠導入剤使用後の患者には外来看護師が付き沿って児の観察を行いながら移動する必要があったが、外来での事例が少なく院内ルールとして周知されていなかった。","改善策":"・鎮静薬を使用する検査では必ず看護師が付き添い観察することとした。\n・ＭＲＩ等の安全固定は患者から離れる前に実施することを放射線科職員へ周知した。\n・放射線科マニュアルの変更を実施する予定。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"検査時の患者管理","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"頭部ＭＲＩ検査を開始した。撮影中、何度か体動があり検査室に入り、動かないように説明した。患者は理解を示していた。その後順調に撮影した。撮影中は画像の確認、解析処理も同時に行っていた。３０分後、監視モニターを見ると撮影台に患者の姿が見えなくなっていた。撮影を中止し、検査室に入ると検査台の横に右側臥位で倒れている患者を発見した。意識レベル清明。ストレッチャーで急患室へ移動し、神経内科医師診察。エックス線撮影（肩、上腕、前腕）し、整形受診。顔面、顎関節エックス線撮影。歯科受診。口腔内問題なし。頭部・肩ＣＴ施行。右手関節両斜位エックス線撮影。整形外科受診し、右橈骨遠位端骨折と診断され、シーネ固定した。下顎部切創も認めた。","背景・要因":"ＭＲＩ検査前の問診では注意事項等の理解力があった。また、検査中に動かないようにとの説明を行ったあとも、検査が順調に進んでいたため大丈夫だろうと先入観があった。画像の確認・処理に目を向け、監視カメラに写っている患者をあまり気にしなかった。理解力があったため抑制ベルトをしなかった。","改善策":"・検査中は患者を注視する。\n・ＣＴやＭＲＩなど検査台の上に患者を一人にする検査については、基本的に抑制ベルトを実施する。\n・特に認知症、痴呆症疑いの患者は、本人・家族の同意を得て抑制ベルトをする。\n・画像の処理等、後でできる作業はなるべく同時に実施しない。\n・患者を注視できるように環境整備（鏡の購入検討）。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"検査時の患者管理","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"頸椎・胸椎の造影ＭＲＩ検査のため、看護師２名で病室よりＭＲＩ検査室へベッドで搬送する。ＭＲＩ前室で、看護師２名と技師１名で、ＭＲＩ室専用ストレッチャーへ移動用マットを使い移動する。下肢の点滴（造影検査のため必要だった）をＭＲＩ用点滴架台に移す。担当技師がストレッチャーと点滴架台を持ってストレッチャーを引いて入室、室内で向きを変え、検査台に横付けした。看護師は、追いかけるようにして入室し、ストレッチャーの横に行った。技師が検査台側に廻って、移動用マットを引こうとしたとき、看護師はストレッチャー側におり、点滴をしている下肢が、まだ移動用マットに乗っていなかったため、足を乗せようとしていた。技師からせかされ慌てていた。技師が、「移りますよ」と声をかけて移動用マットを引き、患者を移動し始めた時点で検査台とストレッチャーの隙間が空き身体が下がり始めた。検査台とストレッチャーの間、約５５cmの高さから、ずり落ちる様に、移動用マットと共に殿部から転落した。続いてマット越しに、床で頭部を打撲した。","背景・要因":"放射線技師は、検査が複雑であるため、手順を考える事に意識が向いてしまっていた。技師は、通常は放射線技師２名で移動する事が多く、自分の身体でストレッチャーを押し支えて移すことが常態化していた。また、ストッパーがかけられていなくても、これまで転落を起こしたことがなかった。今回、看護師と移動を行ったが、安全確認や移動のタイミングを合わせるような声かけをしていなかった。看護師は、これまでＭＲＩ室内に入ったことがなかったため、金属物をきちんと取り外せているか不安があり、そのことに気を取られていたことと、検査技師に介助をせかされたため、ストッパーを確認しておらず、また、技師がストレッチャーから離れるのを見ているため、ストッパーがかかっていないとは思わなかった。技師は、検査台に横付けしたタイミングでストッパーをかけるべきであった。技師は、検査手順をどうするか考えていて、早く始めることに意識が集中していた。","改善策":"・業務に関し焦りがあることで、ストッパーを固定するという基本的なことがおろそかになった。\n・ストレッチャーに注意喚起パネル（「ストッパー確認」１５×２０cm程度の大きさで）を貼付する。\n・移動のタイミングを合わせるため、声のかけ合いを励行する。\n・装置とストレッチャーを繋ぐもの（ベルト等）を検討する（ＭＲＩ装置の業者確認中）。\n・医療安全管理室から病院職員全体に向けて今回の事例について情報発信し、ストッパー固定の遵守、ストレッチャーの安全な使用方法や、安全な移動の方法について再指導を行い、徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"検査時の患者管理","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"歩行時ふらつきの精査目的で整形外科担当医師から本日、頚部ＭＲＩ検査が予約されていた外来患者。初見の時から、足元がふらつく・焦点が合わないなどがあったので、看護師による血圧測定、投薬歴など問診後、検査が受けられるか確認してもらった。その後もトイレにも一緒に付き添うなど、注意深く対応していた。ＭＲＩ撮影後、ＭＲＩ更衣室にて着替え後に転倒し、後頭部に損傷を受け、頭部より出血していたため、医師が来るまで圧迫止血を行う。整形外科外来に圧迫止血しながら車いすで搬送し、整形外科医師が縫合した。","背景・要因":"ふらつき・焦点が合わない会話がかみ合わないなど、ＭＲＩ検査時から様子がおかしかった。移動も手を貸しての徒歩であったが、最初から車椅子での移動にし、着替えも受診科の看護師を待って手伝ってもらうべきであった。転倒の経験があったことを知らなかった。外来の各診療科で、情報の共有ができていなかった。電話のやりとりが不明瞭である。診療科では、どの職種が電話を取るか分からない。患者の帰宅を優先して考え、頭部外傷後の注意のパンフレットを渡していなかった。","改善策":"・患者の体調がおかしいと思ったら、他患者の検査がない場合、付き添い対応する。\n・他患者の検査で忙しければ、受診科の看護師に相談し、検査以外の着替えやトイレなど移動を付き添ってもらうようにする。\n・メディカルスタッフ同士で情報の共有を積極的に行う。診察券に転倒しやすい方に赤のシールを付ける。\n・電話をかける側は、相手に患者情報の内容や移送手段を明確に伝達し、受け手はメモをとり、復唱をする。\n・頭部外傷のあるときは、必ず頭部外傷後の注意のパンフレットを渡す。\n・パンフレットを各診療科で保管し、必要時使用する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"検査時の患者管理","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は気管挿管中でTピースにて管理していた小脳梗塞に対する外減圧術後１日目であった。ＭＲＩ室へ移動するための準備をしていた時に、誤ってボンベからの酸素チューブを直接、気管チューブへ接続してしまい、圧外傷による両側気胸をおこし、両側胸腔ドレナージを行った。","背景・要因":"研修医の知識不足。気管挿管および酸素吸入に関する教育・実技訓練の不足があった。研修医がひとりで処置を行う状況においてしまった。","改善策":"・どのようなことでも研修医が処置をする場合は、必ず上級医が立ち会うようにする。\n・取り扱う可能性のある機器の概要説明と実技訓練。\n・コネクターの改善。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"移動中の患者管理","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"自宅でオムツを交換していたところ、患者は突然心肺停止状態となり救急搬送された。窒息（心肺停止、蘇生後入院）、右肺炎・無気肺と診断された。入院数日目に頭部のＭＲＩ検査の予定があった。ＭＲＩの検査室より電話があったので、病棟看護師は患者をインスピロンのついた酸素ボンベにて酸素投与を行いつつ、ベッドにて看護補助者とともにＭＲＩ室に搬送した。酸素はインスピロン使用で、トラキＴ型アダプターをつけた状態で、供給されていた。病棟看護師は、トラキＴ型アダプターを挿管チューブから外した。患者は自発呼吸があった。病棟看護師、診療放射線技師Ａ、Ｂ、Ｃ、看護補助者Ｄの５名により患者が敷いていたバスタオルごと患者をベッドから、ＭＲＩ前室に移動させておいたＭＲＩ検査台に移動させた。診療放射線技師AとＣは、ＭＲＩ検査室へ患者を移動した。診療放射線技師Ｂは酸素のバルブを開け、酸素流量４Ｌで設定した。酸素はＭＲＩ前室のアウトレットからチューブを通じてＭＲＩ検査中の患者に供給されるようになっている。病棟看護師は、診療放射線技師Aに検査を依頼して、病棟に戻った。診療放射線技師Aは検査台をヘッド装着位置（ＭＲＩ検査装置）と同じ高さにし、ヘッドコイルを患者の頭部に手動で移動した後、患者の挿管チューブがヘッドコイルの右側一番下の隙間にあったので、酸素のチューブの先についているアーガイルチュービングコネクターを脱落しない程度に挿管チューブの中に入れた。この時、酸素の供給チューブは患者の腹部上でたるみがある状態であり、テープなどで固定することはしなかった。その後、検査台をガントリー内中央まで入れた。この時点では酸素の供給チューブは床を這わずに張っている状態であった。検査開始後、患者が動いたように見えたことと金属反応があったため、機械を止めてＭＲＩの撮影室に入り、ガントリーから検査台を戻した。観察したところ、気管内挿管チューブのカフが頭部側に回っていた為、これを引き出し、酸素チューブと共にカフを右鎖骨上で着物の上にテープで固定し、再度検査台をガントリー内に移動させ、検査を開始した。診療放射線技師Aは患者に異常を感じたので、機械を止め、ＭＲＩ室内に入り、ガントリーから検査台を出した。患者を見ると顔が膨らんでいた。唇や目のあたりに出血があり、ヘッドコイルを顔から外そうとしたところ、挿管チューブがヘッドコイルに引っかかってしまったので、挿管チューブをヘッドコイルの内側へいれ、あごの下へ向くように移動した。その際、ヘッドコイルをはずすことに気を取られており、酸素チューブがつながっていたかどうかは定かでないが、移動時には酸素チューブとつながっていなかった。","背景・要因":"医師が挿管中の患者のＭＲＩ検査時に立ち会っていなかった。","改善策":"・呼吸器管理されている患者に対してＭＲＩ検査、ＣＴ検査を行う際は、医師、または医師の責任下で指示を受けた看護師が立ち会うことの再徹底。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"死亡","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"移動中の患者管理","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"脳出血、敗血症の患者であった。ＭＲＩ検査呼び出しがあり、ベッドからストレッチャーに看護師２名でスライダーを使用し移動した。ＭＲＩ室にて放射線技師２名と検査台に移動しようとした際、患者を乗せたストレッチャーのシーツに血液が付着しているのに気付き、確認したところ、右上腕に２×２.５cmの皮膚剥離を発見した。検査終了後、創部洗浄、ハイドロサイト貼用した。","背景・要因":"患者は敗血性ショック後であり、皮膚が傷つきやすい状態であった。ベッドとストレッチャーの間にスライダーを置き、パジャマ着用の患者を看護師２人でスライドさせたため、患者の皮膚とスライダーの摩擦にて表皮剥離したと考えられる。看護師２人という少人数で移動させたため、観察が不十分であった。","改善策":"・移動前に患者の皮膚とスライダーが接していないことを確認する。\n・スライダー使用時、スライダーと患者の間にバスタオルを敷くなど、患者が摩擦面と接しないように配慮する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"移動中の患者管理","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"脳出血後、意識障害のある患者。ＡＤＬ全介助。誤嚥性肺炎あり、気管内挿管にて酸素投与し呼吸管理していた。ＭＲＩ検査のため、９Ｌ３５％ベンチュリーマスクで酸素投与にて搬送。ＳｐＯ２９８％、顔色良好。検査が終了したとの報告を受け、病棟看護師が迎えに行くと、酸素ボンベが空になっていた。顔面、四肢紅潮。速拍努力様呼吸。当日はエレベーターが修理のため、従来の運用がされず、搬送に時間を要していた。検査終了の報告を受け迎えにいくまで、スタッフ間での連携がとれずに時間を要した。また、ＭＲＩ終了後、ポータブルでオーダーされていた胸部ＸＰが、同階のＸＰ室で撮影された。徒手補助換気を実施。帰棟後、９Ｌ３５％ベンチュリーマスクで酸素投与。ＳｐＯ２９１～９２％。その後、ジャクソンリース加圧にてＳｐＯ２９９～１００％。顔面、四肢紅潮消失。呼吸２０回台／分に改善。以降、１０Ｌ５０％ベンチュリーマスクで酸素投与し、経過観察となった。","背景・要因":"スタッフ間の連携不足、情報の伝達不足、酸素ボンベの酸素供給量の把握不足、搬送患者に対する連続した検査の実施、オーダー依頼とは異なる検査実施、患者観察の不十分。","改善策":"・連携を十分にとる（エレベーターの運用状況の周知、スタッフの誰かが迎えに行く体制をとる）。\n・情報伝達を十分に行う（患者の状況、酸素投与量、残量、モニタリングの有無など）。\n・酸素ボンベの酸素供給量の把握（酸素ボンベの酸素供給量表の作成・掲示、予備酸素ボンベの持参）。\n・重複した検査の見直し（搬送患者の場合、検査は単一とする）。\n・患者観察（検査実施前後の患者状態の観察、スタッフ間の意思疎通）。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"移動中の患者管理","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は挿管・人工呼吸管理中で、バックバルブマスクでＭＲＩ室に向かう。検査中も換気必要、技師に「バックバルブマスクですか」と聞かれ、そうだと答えると、延長用のジャバラを渡され繋いで待つように言われたので、挿管チューブとバックバルブマスクの間に繋いだ。ＳｐＯ２は移動中から９４％前後であったが、ジャバラを繋ぐと９０～９２％となり、患者の体動も増したが、ジャバラの死腔の影響と考え、様子を見た。その後ＭＲＩ室へ入り、体動増加していたのでホリゾン１／２Ａ投与、少し落ち着きＭＲＩの中へ。ＭＲＩ室用のモニターを見ると、ＳｐＯ２が８０～８６％を示したり、測定できなかったりしており、患者自身の自発呼吸も弱かった。大腿動脈確認してみるが拍動触れず、すぐにＭＲＩトンネルより引き出し頚動脈確認するも拍動触れないため、心臓マッサージ開始、バックバルブマスクも直接挿管チューブへ取り付け換気した。ボスミン２回使用し、ＥＲ移動後二次心肺蘇生法を継続した。モニター上ＰＥＡ、その後頚動脈が拍動を再開した。","背景・要因":"挿管チューブとバックバルブマスクを繋ぐジャバラの使い方を知らなかった。検査の移動のためＳｐＯ２の低下を許容した。自発呼吸あり、簡易呼吸器は使いづらいと思った。延長ジャバラの誤った組み立てを防ぐテープが外れていた。","改善策":"・知識の共有。\n・予防措置の徹底。\n・確認作業。\n・医学的判断の向上。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"移動中の患者管理","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は多発性硬化症および神経ベーチェットの治療のため、定期的に当院神経内科の外来を受診していた。事故当日も同様に神経内科の外来を受診し、ＭＲＩ検査を受けるため、当該検査室へ杖をつきながら徒歩で向った。頭部の検査が終了し、診療放射線技師が検査台から当該患者をおろし、杖をついて歩く患者を検査室出口手前まで歩行介助をしていたが、患者の進路の障害物（点滴台）をどけようと患者から離れた隙の一瞬にお尻から転倒し、左手をついたが、その際は疼痛等の訴えはなかった。検査終了後も神経内科の診察を予定していたため、主治医に転倒事故の概要を報告したところ、患者の年齢等を考慮して骨折等の可能性もあるので、念のため左手のエックス線撮影を実施した結果、左橈尺骨遠位端骨折であった。直ちに当院整形外科を受診し整復後にギブス固定をした。","背景・要因":"歩行不安定な患者であるにも関わらず、安全確保をしないまま、一時当該患者より離れたことが原因と考えらた。","改善策":"・歩行不安定な患者に対しては、必ず車椅子を使用する等の安全確保をしつつ、最後まで介助をつけて検査室の入退室を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"移動中の患者管理","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者からナースコールにて依頼有り、トイレまで排尿誘導、病室へ戻る途中気分不快を訴えられた。前頭部痛、吐気あり、寒気による全身の震え有り、緊急ＭＲＩ検査のため、看護師２名で搬送にあたった。ストレッチャーを病室に入れ、ベッドに横付けし、ベッドの高さをストレッチャーの高さにあわせた。看護師は頭部と足側に立ち、患者にストレッチャーに移動するように声をかけ、患者自身で移動した。その時点で患者の体がストレッチャー上にあることを確認したが、患者が寒気を訴えるため布団を掛けた。ストレッチャーのストッパーをはずしベッドからストレッチャーを離すように動かした。ゴトンと音がして見ると患者はベッドとストレッチャーの間に仰臥位になっていた。","背景・要因":"患者がストレッチャー上に移動した状態を看護師二人で確実に確認できていない。ストレッチャーの防護柵を上げる前に、患者に布団を掛けた為に患者の体の位置や体動が確認できにくい状況であった。移動に関して役割分担の確認や安全についての声かけをせず、個々に動こうとした。","改善策":"・患者の安全を守る事の認識の徹底・確認を図る。\n・患者の安全確認が出来るまで、看護師の目と手を放さない事を徹底する。\n・スタッフ間の連携を常に図り、確認しながら看護にあたる事を徹底する。\n・今回の事例を元に事故状況をスタッフ全員で共有し、事故の原因及び防止策について検討し実施する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"移動中の患者管理","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"脊柱管狭窄症のため、患者は家族に付き添われ、家族が車椅子を押し整形外科外来を受診していた。ＭＲＩ撮影指示あり。ＭＲＩ撮影に家族が車椅子を押し外来から撮影室に行き、ＭＲＩ室専用の車椅子に自力で移乗しＭＲＩ撮影を実施した。ＭＲＩ撮影後、ＭＲＩ車椅子から外来車椅子に自力移乗した後、「痛い」と言われたが、車椅子の足置きに自身で足を上げられ痛みも落ち着いたため、外来に戻る。外来で足の痛みを訴えられ、大腿部腫脹あるため、エックス線検査を実施したところ左大腿部骨幹部骨折あり。入院、手術となった。","背景・要因":"地域病院から紹介、外来受診患者であったが紹介医からの情報はなかった。情報不足骨折が判明した時、家族より「以前も反対側を骨折したことがある。骨がもろいんでしょう」と言われた。","改善策":"・患者から情報を得る。「以前骨折、治療を受けたことがあるか、骨がもろいと言われたことがあるか」など。\n・高齢であり、移乗時は家族に任せず、介助する。\n・外来と放射線科で重要な情報について連絡し共有をはかり対応する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"移動中の患者管理","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"慢性的な不整脈を根治する目的で心筋の焼灼術を行う。午後９時からアブレーションを施行中、ＡＣＴが延長していくため不審に感じた医師が、点滴中の薬剤を確認したところ、カテーテルの先端の冷却用の生食に混入されているヘパリンの量が１０倍量で記載されている事に気付いた。準備をした看護師が、１０００Uを１００００Uと読み違えたため生じた。約１２００mLを使用した。","背景・要因":"マニュアルに記載された１０００Uという文字を１００００Uと読み間違えたことによる。洗浄用のへパ生、Aライン用のへパ生、持続点滴用の高濃度へパ生などいろいろの種類を作成したが、作成時にダブルチェックを行わなかった。ＡＣＴが延長している初期に、気が付かなかった。アブレーションの介助は二度目であり、まだマンツーマンで付いてもらっていた時期であり、カルテシステムなど初めて見る機器ばかりであった。","改善策":"・準備の段階でダブルチェックが出来るような体制をとっていくこと。\n・マニュアルではなく患者個人の指示簿が必要ではないか。\n・検査値の重要性を学ぶ。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"開始","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"変形性膝関節症のため手術目的で入院した患者に、術前にヘパリンを用いた抗凝固療法を開始するために、内科の医師の指示「ヘパリン１５,０００単位１日２回投与」の通りに整形主治医が「ヘパリン１５,０００単位を１日２回・１２時間毎（１日計３０,０００単位）」処方した。２日後に内科の医師がカルテを確認して、本来はtotal１５,０００単位の指示が、３０,０００単位として処方され、実施されていることが判明した。ヘパリン１５,０００単位１日２回投与は、１日投与総量か、１回投与量なのか曖昧であった。内科医の指示は、１日投与総量１５,０００単位であった。","背景・要因":"医師間の連絡不足。ヘパリン１５,０００単位１日２回投与は、１日投与総量か、１回投与量なのか曖昧であった（ヘパリン１５,０００単位１日２回投与が１日何単位の投与だったのか曖昧であった。内科医の指示は、１日投与総量１５,０００単位であった）。","改善策":"・ヘパリンの使用方法について知識を深める。\n・処方の記載方法について統一し、薬品の１回投与量と１日の投与回数を記載すると周知した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"開始","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"陳旧性心筋梗塞を疑われ心臓カテーテル検査目的に入院となり、心臓カテーテル検査を施行した。左室造影にて左室壁運動低下を認め、左室駆出率２９％であった。冠動脈造影では右冠動脈の高度狭窄、左前下行枝に高度狭窄を認めた。低心機能、多枝病変であり、カテーテルまたはバイパス手術による冠血行再建術の必要があり、家族、本人に説明し、後日カテーテル治療を行った。カテ５日後、トイレにて左肩から胸部不快の訴えがあった。排便後から左側胸部の痛みが増強したため、当直医の医師Aが駆けつけ心電図検査を施行し、胸部誘導にてＳＴ上昇が認められた。ミオコールスプレーを施行したが症状は改善しなかった。心室頻拍、心室細動であり、心臓マッサージ施行。２００Jで除細動施行し、ＰＥＡとなり、アドレナリン１mgiv、心肺蘇生継続した。その後、再度心室頻拍となり、２００Jで除細動施行し、洞調律に復帰し意識レベル改善し自発的に開眼した。アドレナリン１Aiv＋アンカロン１A＋生理食塩水１００mLivしたが心室頻拍、心室細動となり、除細動を施行した。ミダゾラム３mg投与して気管内挿管した。再度、ＰＥＡになりアドレナリン１mgivし、心臓マッサージを開始した。左鼠径にベニューラにて静脈路を確保した。家族に救命センター当直医師である医師Bよりカテーテル検査・治療の必要性を説明した。心電図にて胸部誘導にてＳＴ上昇を認め、ステント血栓症が疑われ、血管撮影室に移動した。心室細動となり除細動施行。ＰＣＰＳの送血管を左大腿静脈から挿入し、右鼠径から大腿動脈内バルーンパンピングカテーテル挿入した。さらに左橈骨動脈からシースを挿入し、カテーテル検査を施行した。冠動脈造影では、右冠動脈の完全閉塞を認めた。胸部誘導のＳＴ上昇あり、左前下行枝の治療をする方針とした。バルーンで拡張したが血流が不良であり、更にステントを留置し、その後の血流は改善した。次に右冠動脈の治療を試みたがステント内をワイヤーは通過せず回旋枝から良好な血流が得られ、バイタルも安定したため終了とし、救命センターに入室した。同時にステント血栓症の原因を検討していたところ、内服処方に抗血小板薬のバイアスピリンおよびプラビックスをＮＧチューブから投与した。救命センターへ入室し、集中治療を施行していたが、死亡退院となった。","背景・要因":"内服確認したつもりでいたが、実際には確認していなかった。また、確認事項をカルテに記載していなかった。内服確認をクリティカルパス上の看護師による確認に頼っていた可能性がある。","改善策":"・ステント血栓症を予防するために抗血小板薬であるアスピリンとチエノピリジン系抗血小板薬であるクロピドグレルの２種類を内服することがガイドラインでも推奨されており、ステント治療を行う際には必須とされる抗血小板薬を内服していないことは重要であり、今回のイベントにつながった可能性は否定できない。\n・抗血小板薬の内服確認を徹底するためにクリティカルパスを改良し、医師の確認も明瞭に記載できるようにする。\n・治療前のブリーフィングで抗血小板薬の内服の有無を必須とする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"死亡","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"開始","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"労作時の胸部圧迫感を自覚するようになったため、ホルター心電図を施行したところ、労作性狭心症が疑われ、冠動脈造影検査が施行された。冠動脈造影の検査終了直後、患者から気分不快の訴えがあり、検査前に投薬するヘパリンが未投与であったことに気付き、ヘパリン５,０００単位をカテ先から投与し、左冠動脈造影を実施したところ、LAD#８に造影欠損を認め、空気塞栓又は血栓塞栓を疑い、急遽、ＰＣＩ（経皮的冠動脈形成術）へ移行した。血栓吸引・スロンノン冠注等を施行した。途中、junctionalbrady（接合部リズムの徐脈）へ移行し、アトロピンを静注した。血栓吸引・溶解で再開通を確認し、ＰＣＩ（経皮的冠動脈形成術）を終了した。一連の経過で、予定以上の造影剤を使用したため、腎機能が悪化し、一時的に血液透析が施行された。","背景・要因":"第一術者は、ヘパリンの投与に際し、基本的な行為として、声に出し、周囲のスタッフに伝えることななく、第二術者、第三術者とも特に注視せず、看護師を含め、周囲のスタッフは、当然、第一術者がヘパリンを投与したものと思い込んでいた。また、事前に術者から、関係スタッフに手技や投与する薬剤、投与量などの周知を行っておらず、投与指示は全て口頭で行われていたことが要因と思われる。","改善策":"・類似の診療行為を行っている診療科では、看護師がヘパリン投与前のＡＣＴ値（活性化凝固時間）を測定し、これを術者に伝えている。更に投与開始５分後、再度、ＡＣＴ値を測定し、術者は異常凝固がないかなど、常に抗凝固を管理している。今後、該当診療科においても、ＡＣＴ値測定も視野に入れて検討することになった。\n・検査前のブリーフィングを定着させるとともに、既に当該診療科で実施されている「ホワイトボードに投与する薬剤、時間及び投与量などを予め記載しておき、順次、実施したものをチェックしていく」方法を定着させ、スタッフの情報共有化を図り、再発防止に努める。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"開始","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"以前より皮膚筋炎、間質性肺炎にて外来でフォローしていたが、循環器内科外来時に完全房室ブロックを指摘、緊急入院し、ペースメーカ植え込み術を施行した。その後、閉塞性動脈硬化症のため、右下腿切除術を施行し、２週間後に左浅大腿動脈の９０%狭窄に対してＰＴＡを施行した。右大腿動脈からシースを挿入し手技を施行した。手技後、最終造影５０%を確認し終了した。用手圧迫を行い、止血を確認後に帰室した。帰室後１時間３０分経過した頃に気分不良の訴え有り、血圧が５０台に低下した。ベッドサイドモニター装着し、酸素飽和濃度を観察するすると８３%であり、リザーバーマスクによる酸素投与を開始した。呼名反応無く嘔吐有り。血圧感知せず。呼びかけにて自然に血圧上昇した。血圧９４／６２mmHg、酸素飽和濃度９２%となった。ＣＴ施行すると、穿刺部に造影剤の漏れを認める仮性動脈瘤があることが判明、エコーにて仮性動脈瘤への出血が判明した。救命センターへ入室後、出血に伴うショックと診断された。心臓血管外科にコンサルトし、手術の方針となったが準備を進めていたところ、圧迫にて止血している状態をエコーで確認し、手術せずに経過観察とした。","背景・要因":"下腿動脈に対する血管拡張術を施行後、カテーテル室において用手圧迫にて十分に止血し、病棟へ帰室したが、結果として止血が十分ではなかった。ヘパリンが良く効き過ぎていた可能性が高く、活性化凝固時間を確認せずに止血した事が原因と思われる。","改善策":"・活性化凝固時間をシース抜去前に確認する。\n・値が２００以上ある場合は、時間を空けて（２～３時間）止血するか、硫酸プロタミンを用いて中和することにより止血を行うこととする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性あり（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"開始","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左総腸骨動脈瘤、右内腸骨動脈瘤に対してＥＶＡＲ、左内外腸骨動脈バイパス術を施行した。麻酔導入後、左前腕に末梢ルートを確保、滴下良好であったため術中使用していた。術中ヘパリン化の必要があったため、同ルートから静注した。その後、滴下が不良となってきたため確認したところ、点滴が漏れていた。また、同時刻から動脈ラインがつまっており、採血に手間取り、ＡＣＴ確認が遅れた。ヘパリン化が不十分なまま内腸骨動脈遮断していたため、中枢側に血栓ができた。右前腕ルートからヘパリンを静注した。また、術野からフォガティカテーテルで血栓除去をした。ステント挿入時の造影で血管閉塞などは認められなかった。","背景・要因":"同時刻に他のルートのトラブルが重なった。逆流による確認の難しい（硫酸アトロピンで心拍数の変化を見るくらいしか確認できない）箇所であった。","改善策":"・ヘパリン静注時は点滴の逆流を確認してから投与を行う。\n・ＡＣＴ採血時に予想よりも延長していないときは、術者に報告し、点滴漏れの有無を確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"開始","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"末期腎不全に対する緊急透析の準備のため、血液透析用中心静脈カテーテル挿入術をエコーガイド下に右内頸静脈に施行した。この際総頸静脈ではなく、誤って総頸動脈に挿入したと考え直ちに脳神経外科医師へ相談し、翌日、手術にてＣＶカテーテルを抜去し、動脈縫合術が施行された。ＣＶカテーテルは鎖骨下動脈に誤挿入されており、心血管外科医師により無事に動脈縫合術が施行された。患者は末期慢性腎不全にて尿毒症が出現している状況で入院しており、慢性腎不全については右大腿静脈へ血液透析用中心静脈カテーテルを挿入し血液透析導入とした。動脈縫合術後の経過は良好であり、左前腕に内シャント造設術を施行した。内シャントの血流は良好であった。患者の総頸静脈に挿入する予定であったＣＶカテーテルが、血液ガスの分析により、動脈に誤挿入されていることが判明したため、直ちに脳神経外科医師にコンサルトした。脳神経外科医師により手術にて動脈吻合術が必要であることが家族に説明され、翌日ＣＶカテーテルの抜去および動脈吻合術施行された。術中に、カテーテルが動脈に挿入されていることが分ったため、心臓血管外科医師に応援を依頼し、ＣＶカテーテルの抜去および血管吻合術が施行された。","背景・要因":"手技的には腎臓内科で作成している通常のプロトコールに準じて施行しておりまた安全を期するため超音波ガイド下で行っている。外筒からの逆血がなぜ弱かったのかは原因不明であるが、超音波でガイドワイヤーが静脈内にあることを確認して手技を進めており、やむを得なかったと考えている。ＣＶカテーテル挿入術は、常に動脈を傷つけるリスクのある手技であり、患者本人に前もって同意をとって施行している。またその後の対応もきちんと行っており、診療科としては問題ないと考えている。ただし、緊急時のＣＶカテーテル挿入術は可能な限り大腿静脈に設置すべきと考え、診療科内でも周知徹底した。","改善策":"・ＣＶカテーテル挿入術を緊急に施行する場合は、何らかの理由で大腿動脈が使用できない等の理由がない限り、大腿静脈へのカテーテル留置とする。\n・ＣＶカテーテル挿入術を施行する際は、できるだけ多くの上級医とともに手技を行う。\n・ＣＶカテーテル挿入の際には動脈への誤挿入の危険性があることを再度全員で確認し、さらなる注意に努める。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"バスキュラーアクセス/穿刺時/部位間違い","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血液浄化用のダブルルーメンカテーテルを鼠径部から挿入留置した。その後血液浄化装置にて血液透析を開始したところ送血管の圧が高く、脱血管に切り替えた。送血管の圧の高さを調べるためにエックス線撮影したところ、ガイドワイヤーの遺残を発見した。小切開にて、ガイドワイヤー・カテーテルを抜去した。改めてカテーテルを挿入し透析を開始した。","背景・要因":"カテーテルを留置した際に、ガイドワイヤーを抜くことを失念した。早く透析を開始したいと焦りがあった。処置後のエックス線写真を注意深く読影しなかった。","改善策":"・院内での事例の共有する。\n・診療科カンファレンスでの報告する。\n・処置後のエックス線写真は担当医師が読影のポイントを明確にして記録する（位置・深さ・異物の有無）。\n・血液浄化を担当するＭＥ技師もエックス線写真を確認し、カテーテルの位置をチェックする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"バスキュラーアクセス/穿刺時/外套・ガイドワイヤーの残存","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"透析２時間３０分経過したところでコンソールの静脈下限アラームが鳴り、患者の所へ行くと返血ルートが抜針していた。テガダームがついていた為か急には下降せず、約１００から２００mLの出血により、患者の意識レベルが低下。緊急に脱血側よりゆっくり返血した。ブミネートＤＩＶし、意識レベル改善する。当日はＣＣＵへ入室しナイアガラカテーテルを挿入し輸血する事となった。","背景・要因":"透析途中にトイレまで車椅子で行き、トイレの後テープ固定し直しており、抜針７分前に左側臥位になった時もテープ固定、ルートなど再度確認していたにも関わらず、抜針した。","改善策":"・体動の多い患者には頻回の観察と確認を行う。\n・針の固定方法をテガダームと絆創膏ではなく、リボンテープを用いて×結びをし、針挿入部位をケーパインで固定する方法に変更する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"バスキュラーアクセス/治療中/意図しない抜針","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"穿刺針に透析用回路セット、ルアーロックをしっかり接続し部分絆創膏固定した。上肢シーネ固定をした。定時観察した後の約１５分後、患者のレベルが下がっており、確認したところルアーロックが緩み出血していた。","背景・要因":"透析のマニュアルはあり知識は得られていたが、指導者の観察視点が決められておらず、指導者の力量に任せられていた。機械等およびバイタルサインのチェックはしたが刺入部、接続部各種のチェックが確実でなかった。透析看護師の新人受け入れの機会が少なかった。","改善策":"・新人指導時の安全確認チェックリストの作成する。\n・チェックリストにもとづいた安全確認をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"バスキュラーアクセス/治療中/バスキュラーアクセスと回路の接続はずれ","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"透析終了時、静脈側穿刺針が抜けず、医師手技にて抜針した。穿刺針先端５mm程度短かかった。前腕から鎖骨下までエックス線撮影したが、先端は分からず。事故状況を患者・家族に説明し、異常があれば来院することを説明し帰宅した。翌透析日に穿刺部に異物が触れたため外科的に除去した。皮膚直下に遺残している穿刺針先端を局麻下に除去し、皮膚は１針のみ５-０ナイロンで縫合した。","背景・要因":"穿刺時内筒を再挿入したことによる外筒破損した。先端が人工血管を突き抜けて皮下に遺残した。穿刺時の手技について明確にルール化されていなかったことによる、手技の不統一もあった。","改善策":"・穿刺時に内筒を再挿入しないことを再確認する。\n・穿刺手技の安全性見直しとルールの再確認をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"バスキュラーアクセス/抜去・抜針時/カテーテル破損","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血漿交換中、返漿用のアルブミナーのバッグを交換しようとしていた。その際に返漿ラインを鉗子で止めた（交換後に鉗子を外し忘れた）。その結果、発見するまでの３０分間、血漿分離のみが行われ、アルブミナーの補充が行われなかった。看護師が患者より「（鉗子が）止まっているけど大丈夫？」と言われて発見に至った。血漿の補充が行われておらず、体重減少による血圧の低下のため（気分不快等の自覚症状なし）医師に状況を報告した。","背景・要因":"記載なし。","改善策":"・バッグ交換後の回路の確認不足により発生したので、回路の再確認（声だし、指さし）を徹底する。\n・バッグ交換後に技士と看護師によるダブルチェックを実施する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"血液回路/意図しない回路の閉塞及び開放","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１９時３０分頃に透析回路の圧が上昇し、医師Ａは医師Ｂに伝えたところ、医師Ｂは回路の交換が必要であると答えたため、応援を要請した。医師Ａは看護師Ｃに回路交換が必要になったため、医師Ｂに依頼したことを伝えた。看護師Ｃは、持続血液濾過器ではなく、プラズマフロー（膜型血漿分離器）とともに、その他必要な物品をそろえた。その後、医師Ａと医師Ｂが透析回路の交換を行った。その際、医師Ｂはいつも見ている子供のカラムと違って大きいと言ったが、成人サイズだから小児サイズとは違うのだと思った。患者は約２時間後に血圧が低下した。血液透析濾過器の排液の色調がオレンジから茶色に変わり、アルブミンの急激な低下があった。昇圧剤、輸液により血圧は安定したが翌日に意識を失い、その後死亡した。その後確認したところ、持続血液透析濾過の際にエクセルフロー（持続血液濾過器）を取り付けるべきところを誤ってプラズマフローを取り付けていたことが判明した。","背景・要因":"医師２名が回路交換を行い、看護師が物品を準備した。準備した際に、誤った器具が取り揃えられた。看護師は普段これらの準備を担当しておらず、医師が準備をすることになっていた。医師Ｂは、医師Ａが物品を準備したものだと思い、医師Ａは、看護師Ｃが物品を準備したことは知っていたが、医師Ｂが確認するだろうと思っていた。そのため、医師は、看護師が準備をした物品が正しいものであると思いこんだ。看護師Ｃは、物品棚に血液濾過器以外のものが入っているという認識はなかった。透析器具の取扱は、臨床工学技士が対応することも多かったが、このときは夜間であり、医師が交換した。確認不足だけではなく、背景要因が複数あると考えた。当該病棟には、透析関連物品が棟内の物品棚に置かれていた。当初は血液濾過器のみが定数配置されていたが、膜型血漿分離器を使用することがあったため、どちらも定数配置することになった。また、直方体の箱を管理する際に、奥行きが長くなるよう配置していたが、視覚に入る面には用途を示す文言や製品名は記載されていなかった。","改善策":"・臨床工学技士の増員（夜間などの臨床工学技士不在を解消）をする。\n・部署での物品管理の変更（間違えないように１種類の器具しか定数管理しない）をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"血液浄化器等/誤った血液浄化器等の使用","事故の程度":"死亡","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"透析の性能評価で、透析排液採取方法検討目的で、排液採取を実施していた。また、除水異常にならないように背圧弁を取り付けていたが、コンソール内の背圧弁の圧が０．８５が１．２にずれていた為、除水異常にならないように取り付けた設定圧の低い背圧弁の方に水が移動してしまい、透析後に予定より１．３kg多く除水されていた。透析中特に変わりなくまた、バイタルサイン等も異常なかった。","背景・要因":"背圧弁を取り付ける際に、圧調整がきちんとできていなかった。","改善策":"・取り付け時は、圧調整等確実に行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"装置/設定及び操作の誤り","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＭＲ、ＡＳの手術目的にて入院した７０代男性。手術後、ＣＣＵ、ＩＣＵへ入室し、集中治療管理を行っていた。術後約１０日目１３：５０処置の為、体位変換したところＣＨＤＦのアラームが鳴り、機械が停止する。発見者が直ちに確認したところ、ＣＨＤＦ回路チューブの一部（フィルターと返血側チャンバー）が血液ポンプ部に巻き込まれていた。この時に入口圧上限警報が機械に表示されアラームが鳴りＣＨＤＦが停止となった。ＣＨＤＦが停止した時間は１分以内であった。","背景・要因":"患者体位変換時ラインが引っ張られる可能性もある。このときはポンプ部に巻き込まれＣＨＤＦが停止したと思われる。ポンプ部にカバーやチューブラインを固定する器具があれば防げる可能性がある。","改善策":"・患者体位変換時は慎重にラインチューブ類を確認しながら行う。\n・プライミングを行うときは、ラインチューブ類をポンプ部近くにないようにテープなどで張り付ける。\n・メーカーに連絡し、ポンプカバーを取り付けるなどの改善をメーカーに求める。\n・情報の共有化を図る。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"装置/装置の不具合","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は洞不全症候群・心房細動がありワーファリンを服用していた。定期的に歯科医師の診察を受けていた。右前歯２本にぐらつきがあり、抜歯の必要が生じた。歯科医師は患者のトロンボテストの結果が３３％であるのを受け、抜歯を行った。止血状態が悪いため縫合止血したが、その後も出血が止まらず、同２０時と２３時に再縫合を実施した。その後、出血は治まったが、翌日の採血結果で貧血を認め、抜歯の際、ＭＡＰ輸血やアルブミン投与を必要とした。確認した血液凝固機能の検査は半年前の結果であった。","背景・要因":"ワーファリン服用患者の定期的な凝固検査の未実施。歯科医師のワーファリン服用患者は凝固機能がコントロールされているという思い込み。医師間の連携不足があった。","改善策":"・服用薬剤に応じた定期検査の実施。\n・処置・治療前の患者の状態に関する情報提供と情報交\n換の徹底。\n・院内に歯科がないため、外部に依頼、往診で診察を受ける状況であり、医師間の情報伝達がさらに不十分であったと考える。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"継続（同一薬剤）","事故の程度":"不明","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、咳が悪化して呼吸器内科を受診した。発熱や鼻汁・鼻閉、喀痰はなく、逆流性食道炎の精査のために上部消化管内視鏡検査を予定した。ステント留置後でバイアスピリン、プラビックス内服中で、中止をしないでＧＩF施行とし、上部消化管内視鏡検査依頼用紙には生検しないように記載した。１０時頃、内視鏡・超音波センター内視鏡検査室で上部消化管内視鏡を施行時に早期胃がんを疑う所見があり生検を実施しした。生検をした直後に生検は「禁」であったことを思い出した。生検部に明らかな活動性の出血はなかったが念のためにトロンビン５０００単位散布し、止血を確認して検査を終了した。患者に黒色便や吐血など症状があればすぐに受診するように説明した。","背景・要因":"上部消化管内視鏡検査依頼用紙にバイアスピリン、プラビックス内服中で生検しないように記載してあったことは知っていた。仕事が多忙で集中力が欠けていた可能性がある。","改善策":"・特殊な指示がある検査について表示を行い、意識化できるようにする。\n・検査実施の部屋への表示や、他者による声かけや、実施前の確認を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"継続（同一薬剤）","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右側舌腫瘍疑いにて口腔外科外来を受診した。担当医は舌の組織生検を行う旨を患者に説明した。外来主治医は組織生検を実施するにあたり、担当医の指示で血液検査を行った。その後、担当医と外来主治医の二人は、口腔外科外来手術室で患者の右側舌縁部から口底部にかけて組織生検を実施した。生検を実施する際、電子カルテ上で血液検査を確認したが、止血検査の値は検査中と表示されていたため生検を実施することとした。担当医は生検部位を絹糸にて３針縫合し、止血を確認後に患者に帰宅してもらった。３時間後、患者より、当直医に口腔内出血を認めるとの電話連絡があった。患者は救急外来に再来院し、口腔外科当直医と外来主治医が対応した。舌及び右側顎下部から頸部にいたる血腫を認め直ちに頭頚部の造影ＣＴを撮影した。ワーファリン内服による凝固異常にて循環器内科対診し、ビタミンＫ及びＦＦＰが投与された。その後、放射線科にて舌動脈の塞栓術が実施された。担当医及び外来主治医は、下肢静脈瘤の治療のため患者がワーファリン３mgを内服していることを認識していた。","背景・要因":"緊急に組織生検の実施が必要であると判断し、定例の事例検討が行われていなかった。担当医は、術前に検査値を確認したが、「検査中」を正常であると誤って認識し、組織生検を実施した。","改善策":"・確認を徹底する。\n・症例検討を行っていない緊急の観血的処置や急患の対応は、外来の日勤責任者が対応することを確認した。\n・外来の責任者が手術中の場合など、連絡困難の場合に備え２名があたることとした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"継続（同一薬剤）","事故の程度":"障害残存の可能性がない","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院中の患者に基礎疾患があるためワーファリン、バイアスピリン内服を行っていた。患者に対して手術まで２週間あったにも関わらず、抗凝固剤のヘパリン化を行っていなかった。そのため月曜日予定していた手術を金曜日に延期する必要があり、患者・患者家族はもとより麻酔科・外科に多大なる迷惑をかけた。","背景・要因":"記載なし。","改善策":"・チーム内の全員の各々がオーダーがでている事を確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"継続（薬剤変更）","事故の程度":"障害残存の可能性がない","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"重症大動脈弁狭窄症の手術の術前準備のため、血液血管外科に入院。開心術（弁置換術）に際して抗血小板剤は術中出血を増加させるため、抗血小板剤を中止してヘパリンに置換する方針とした。患者は認知症があり、輸液ルート自己抜去が予測されるため、ヘパリン皮下注製剤（カプロシン）を使用することにした。実際には１万単位／日の計画であったが、担当医師と病棟薬剤師が協議して投与量を決定した際、２人とも１０万単位と思い込み、カプロシン１０万単位／日／分４の計画で第１回目２．５万単位から皮下注射を開始した。翌日昼頃、看護師が患者の鼻出血及び採血部、皮下注部の止血困難に気づいた（開始から計７．５万単位施行）。主治医はＡＰＴＴ（活性化部分トロンボプラスチン時間）が測定不能であることを確認し、カプロシンを中止し、この時に過量投与に気づいた。同日１７時３０分頃ＡＣＴを再検査し、鼻出血及び採血部は耳鼻科的処置及び用手圧迫により止血傾向と考えられたため、耳鼻科医が診察し、止血処置をした。２３時過ぎには口腔内にも出血を確認し、頭部ＣＴ施行したところ、右大脳半球にクモ膜下出血があった。この時点でのＡＣＴは低下傾向を示す２４７秒であった。早朝に嘔吐があり、せん妄様の増強傾向がみられたため、脳外科医がＣＴ施行し、頭部の出血の増大を認めるた。ＡＣＴは１９５秒と低下。ＩＣＵへ転床し、せん妄症状の悪化と意識レベルが低下（JCS100）するため挿管し、人工呼吸管理とした。厳重モニター下にプロタミンと血小板の投与を開始し、腰椎ドレナージ施行。ドレナージ後に弱い自発呼吸の回復と血圧の降下がみられ、脳圧が軽減した。その後の頭部ＣＴの結果では、出血の増大はなく、脳室もやや縮小していた。","背景・要因":"担当医師と病棟薬剤師の思いこみのため。当該病棟においては、初めての使用であった。薬剤師が調剤の際、用量についての疑義を行わなかった。注射を実施した複数の看護師も効能書きを確認しなかった。","改善策":"・調剤を行う場合には、「必ず薬剤師がチェックする。薬剤師が１人の場合には、少し時間をおき再度チェックする。」ことを徹底した。\n・カプロシン及びヘパリンナトリウムなどの医薬品については、１回１万５千単位以上または１日3回以上の指示は医師に確認後に調剤することにした。\n・薬剤の投与量について、複数の医師で確認することを徹底した。\n・薬剤部では、新規採用薬品については、部内での薬品の効果、副作用等について勉強会を実施しているが、使用経験の少ない薬剤についても勉強会に出すこ\nとにした。\n・薬剤部で、使用経験の少ない薬剤は、調剤及び薬剤管理指導を行う際に、必ず「経験豊富な薬剤師に確認する」及び「薬剤情報を確認する」ようにした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"継続（薬剤変更）","事故の程度":"不明","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＥＭＲ（内視鏡的粘膜切除術）施行するため、ワーファリン投与を中止しヘパリン投与を開始した後、患者が脳出血を発症した。","背景・要因":"ヘパリン開始後にＡＰＴＴが治療域以上に高値をしめしたが、担当チームでこの異常を把握していなかった。チームの医師が変更になっており、患者の情報について、共有と治療上の注意点の把握ができていなかった。","改善策":"・クリニカルパスを作成し、ヘパリン使用の標準化を行う。\n・検査結果について、チーム全体でのチェックを行う。\n・ＥＭＲなどの手術予定患者でもヘパリンなど抗凝固療法のリスク評価を適切におこなう。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"継続（薬剤変更）","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、左肝内胆管癌疑いで当院入院。心房細動に対してプラザキサ内服中であった。ＥＲＣＰ検査のためプラザキサ中止し、ＥＲＣＰを施行した。翌日胆道出血がないことを確認し、内服を再開した。深夜０時頃と１時前後に体位調整やドレーンルートトラブルに医師・看護師が対応した。その際は四肢の動きは問題なく、会話がややかみ合わない状況があった。その後の１時間ごとのラウンド時は入眠中であった。早朝６：５０、患者が覚醒しトイレに行くためにベッドサイドに立とうとして転倒した。左上下肢片麻痺あり。直ちに脳外科へコンサルトして頭部ＣＴ施行、右内頚動脈閉塞による中大脳動脈の広範な脳梗塞を認めた。脳梗塞発症後に６時間以上経過していたことが推定されたため、血栓溶解療法は行わず、保存的加療（エダラボン６０mg／day、グリセオール点滴）を開始した。保存的治療と抗凝固療法にて経過観察。左上下肢麻痺は持続し、リハビリ継続のため転院となる。","背景・要因":"プラザキサ中止後のヘパリン置換を行っていなかった。","改善策":"・プラザキサ単剤内服の場合は、日本消化器内視鏡学会の抗血栓薬服用者に対するガイドラインに沿って、入院日より抗凝固薬を休薬し、ヘパリンを開始。（体格に応じて１万～１万５千単位／日で開始、翌日ＡＰＴＴをチェックし１．５～２．５倍になるように設定）。\n・内視鏡治療６時間前からヘパリンを中止し、主治医の特別な指示がない限り、治療翌日から抗凝固薬内服を再開する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"継続（薬剤変更）","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血液透析実施中、開始から2時間45分経過後、患者及び他患者の透析機器を点検中、気泡アラームが鳴り、自己抜針していることが分かった。","背景・要因":"患者は過去に自己抜針を行った経験のある患者であったが、その情報が共有できていなかったことが要因である。","改善策":"・自己抜針を行った患者に対する透析に当たっては、自己抜針のおそれが分かる記載を表示し、病棟が変更しても職員に患者の自己抜針の情報が共有できるよう連携を密にするよう指導した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"意図しない抜針/患者による自己抜針","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"透析中、穿刺部位を確認するときに、右手背のロックルートが、抜けているのを発見する。本人は入眠しており時折、寝返りをしていた。ルート部位を触ったか問うと「憶えていない。そんなのあった？」と答える。刺入部より出血はみられなかった。","背景・要因":"入室時に留置物の確認が不足したため、透析中の留置物管理が十分ではなかった。","改善策":"・入室時には患者の留置物を確認し、透析施行中も定期的に観察する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"意図しない抜針/自然抜去","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"透析のため、医師が穿刺、介助者が留置針のテープ固定を行った。その後、看護師から刺入部から出血しているとの連絡を受け、針先の調節を行っている際に静脈側留置針を予定外に抜針してしまった。","背景・要因":"穿刺した際の留置針の刺入が浅い印象であり、静脈圧が適正であったためテープ固定を施したが、常に観察できる状況になかったことが要因である。","改善策":"・透析センター以外の職員で管理することを極力避け、透析施行中の針先などの調節を必要とすることから、透析スタッフ管理の下で行うように改善を図った。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"意図しない抜針/医療者による意図しない抜針","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"透析開始後、患者からのナースコールで訪室した。静脈穿刺部から血液流出があり、穿刺部の処置を行う際、予定外の抜針となった。","背景・要因":"穿刺針が浅いと患者からの指摘があり、当初から挿入部よりじわじわ出血していたが、再挿入やテープの再固定をしなかったことが要因である。","改善策":"・予定外抜針の再発防止に向けて、テープの固定強化や再固定など観察だけに頼ることがないように指導した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"意図しない抜針/医療者による意図しない抜針","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"定期的に行っている血液透析中、返血側を右手手背静脈に穿刺していたが、静脈圧が上昇したため針を引き気味にすると、下降したため、その場所で看護師が固定した。針先を調節して固定したテープが指にかかっていたため、患者が屈曲させたとき針が引っ張られて抜けかけてしまい、漏血したと思われる。漏血したのを臨床工学技士が発見した。","背景・要因":"テープ固定の場所が不安定な場所であるため、確実な固定が必要であったが怠った。","改善策":"・固定テープを大きくして確実に固定する。・指にかかるような場合は屈曲させ、固定に影響がないか確認し、確実に固定する。・危険がある場合は、一人で判断せずに他の人に確認してもらう。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"意図しない抜針/医療者による意図しない抜針","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、末期腎不全にて尿毒症が出現している状況で入院した。慢性腎不全については右大腿静脈へ血液透析用中心静脈カテーテルを挿入し血液透析を導入とした。動脈縫合術後の経過は良好であり、左前腕に内シャント造設術を施行した。内シャントの血流は良好であった。末期腎不全に対する緊急透析の準備のため、血液透析用中心静脈カテーテル挿入術を超音波ガイド下により右内頸静脈に施行した。この際、内頸静脈ではなく血液ガスの分析により、右内頸動脈に誤挿入されていることが判明した。直ちに脳神経外科医師へ相談し、脳神経外科医師より手術で動脈吻合術が必要であることを家族に説明された。翌日中心静脈カテーテルの抜去および動脈吻合術が施行された。手術中、右内頸動脈に挿入された中心静脈カテーテルが右鎖骨下動脈に挿入されていることが分かったため、心臓血管外科医師に応援を依頼し、中心静脈カテーテルの抜去および血管吻合術が施行された。","背景・要因":"手技的には腎臓内科で作成している通常のプロトコールに準じて施行しており、また安全を期するため超音波ガイド下で行った。外套からの逆血がなぜ弱かったのかは原因不明であるが、超音波でガイドワイヤーが静脈内にあることを確認して手技を進めており、やむを得なかったと考えている。中心静脈カテーテル挿入術は、常に動脈を傷つけるリスクのある手技であり、患者本人に前もって同意をとって施行してた。またその後の対応も行っている。ただし、緊急時の中心静脈カテーテル挿入術は可能な限り大腿静脈に設置すべきと考え、診療科内でも周知徹底した。","改善策":"・中心静脈カテーテル挿入術を緊急に施行する場合は、何らかの理由で大腿動脈が使用できない等の理由がない限り、大腿静脈への中心静脈カテーテル留置とする。・中心静脈カテーテル挿入術を施行する際は、できるだけ多くの上級医とともに手技を行う。・中心静脈カテーテル挿入の際には動脈への誤挿入の危険性があることを再度全員で確認し、さらなる注意に努める。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"バスキュラーアクセス/穿刺時/部位間違い","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血液透析施行開始時に左上腕の人工血管に対して透析針の穿刺を上級医である当事者の指導監視下で、研修医が施行したが、脱血側および返血側ともに穿刺を失敗した。そこで、上級医である当事者に穿刺を交代し、脱血側および返血側ともに穿刺施行し血管確保を得た。ただし、研修医による脱血側の穿刺部位に明らかな腫脹は認めなかったが、血管外漏出予防のため同部位のベルト圧迫を透析中に行った。血液透析開始し、透析中も全身状態に問題なく透析を終了したが、透析終了後の体重測定後に左上腕の人工血管周囲の腫脹を発見した。そこで、速やかに、穿刺部位を用手的に圧迫し約２０分間止血を行った。その後、腫脹の拡大がないことを肉眼的に確認して、約３０分間止血ベルトで圧迫止血を行ったが、ベルト圧迫解除後に人工血管のシャント音を確認したところ、シャント音を聴取せず人工血管の閉塞を認めた。人工血管に対して狭窄部位のPTA施行および静脈流出部位の閉塞に対してステントを留置し人工血管の再開通が得られた。","背景・要因":"臨床経過から、人工血管周囲の腫脹部位より研修医による脱血側穿刺時にグラフト損傷があったが、ベルト圧迫により透析中は血管外漏出が軽微に留まっていたが、透析終了後の用手的止血が結果的に不十分であり血腫拡大を誘発したと推測している。","改善策":"・もともと人工血管の穿刺困難はあったが、穿刺技術の向上を上げることが必要である。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"バスキュラーアクセス/穿刺時/損傷・出血","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"透析２時間３０分経過したところでコンソールの静脈下限アラームが鳴り、患者の所へ行くと返血ルートが抜針した。テガダームがついていた為か急には下降せず、約１００から２００ｍＬの出血により、患者の意識レベルが低下した。緊急に脱血側よりゆっくり返血した。ブミネートを点滴し、意識レベル改善する。当日はＣＣＵへ入室しナイアガラカテーテルを挿入し輸血する事となった。","背景・要因":"透析途中にトイレまで車椅子で行き、トイレの後テープ固定し直しており、抜針７分前に左側臥位になった時もテープ固定、ルートなど再度確認していたにも関わらず、抜針した。","改善策":"・体動の多い患者には頻回の観察と確認を行う。・針の固定方法をテガダームと絆創膏ではなく、リボンテープを用いて×結びをし、針挿入部位をケーパインで固定する方法に変更する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"バスキュラーアクセス/治療中/意図しない抜針","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"穿刺針に透析用回路セットルアーロックをしっかり接続し部分絆創膏固定をした。上肢シーネ固定をした。定時観察した後の約15分後、患者のレベルが下がっており、確認したところルアーロックが緩み出血していた。","背景・要因":"透析のマニュアルはあり知識は得られていたが、指導者の観察視点が決められておらず、指導者の力量に任せられていた。機械等およびバイタルサインのチェックはしたが刺入部、接続部各種のチェックが確実でなかった。透析看護師の新人受け入れの機会が少なかった。","改善策":"・新人指導時の安全確認チェックリストを作成する。・チェックリストに基づいた安全確認をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"バスキュラーアクセス/治療中/バスキュラーアクセスと回路の接続はずれ","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"透析終了時、静脈側穿刺針が抜けず、医師の手技で抜針した。穿刺針先端が5mm程度短かかった。前腕から鎖骨下までエックス線撮影したが、先端は分からなかった。事故状況を患者・家族に説明し、異常があれば来院することを説明し帰宅した。翌透析日に穿刺部に異物が触れたため外科的に除去した（皮膚直下に遺残している穿刺針先端を局所麻酔下で除去した。皮膚は1針のみ5-0ナイロンで縫合した。）。","背景・要因":"穿刺時内針を再挿入したことによる外套が破損した。先端が人工血管を突き抜けて皮下に遺残した。穿刺時の手技について明確にルール化されていなかったことによる、手技の不統一もあった。","改善策":"・穿刺時に内針を再挿入しないことを再確認する。・穿刺手技の安全性見直しとルールの再確認をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"バスキュラーアクセス/抜去・抜針時/カテーテル破損","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右鼠径部より透析用カテーテルを留置した。挿入はスムーズで透析用カテーテルを用いて透析を行った。穿刺部からの少量の血液の滲出が続いた。単純ＣＴではカテーテルは静脈内に留置されていたが、穿刺部からの血液の滲出は持続し、挿入部での動脈穿刺の可能性が考えられた。左鼠径部に透析用カテーテルを入れ替え、右鼠径部の透析用カテーテルは抜去した。抜去時出血が多かったため、造影ＣＴを施行した。ＣＴ所見上、右鼠径部で右浅大腿動脈と右大腿静脈が動静脈瘻を形成していることが判明した。留置カテーテルが右浅大腿動脈を貫いて右大腿静脈に挿入されていたと考えられた。経過観察、動静脈瘻は改善された。","背景・要因":"穿刺前に超音波で動静脈の位置確認は行っており、本穿刺した際も問題なかったが、おそらく右浅大腿動脈の左側壁を一部かすめて穿刺しており、その後の拡張操作で動脈を貫通して静脈にカテーテルが挿入されたと考えられる。","改善策":"・透析用カテーテルを挿入、留置する際は試験穿刺、本穿刺、拡張操作時の血流流出および動脈性の拍動がないかを注意深く観察する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"静脈カテーテル/動脈と静脈の間違い","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胃癌の手術後に栄養状態が不良となり消化器外科へ入院後、低リン血症によるＣＯナル２コーシス状態となり、人工呼吸器管理で改善を行った。血液透析も実施していたが、内シャントが閉塞し、左鼠径部より透析用カテーテルを挿入、留置した。経口食が摂取不可能で、高カロリー輸液も必要であった為、トリプルルーメンカテーテルを用いた。９日後にその刺入部の感染症状が出現した為、反対側の右鼠径部へ同じ種類のカテーテルを入れ替えた。さらに２日後の血液透析時にルートが閉塞（透析液の注入が出来なくなった）したため、ガイドワイヤーを用い、新しいトリプルルーメンカテーテルを入れ替えた。その後は問題なく経過していたが、入れ換えから２週間後に患者が、腰痛、腹痛を訴えた。ＣＴ撮影を行ったところ、カテーテルが、下大静脈ではなく右腰静脈に留置され、右腸腰筋の血腫、膿瘍、または点滴内容物の貯留を思わせる所見が認められた。直ちにカテーテルを抜去したが、血液データ上の強いアシドーシスと筋肉融解所見を示す値（ＣＰＫ＞２０００）が確認され、カテーテル抜去後、２日目に死亡した。家族へは事実と病理解剖の必要性を説明したが、同意を得られなかった。","背景・要因":"患者は、２年前にも原因不明の左腸腰筋血腫が確認されていたが、カテーテル挿入時の実施者の手技として困難感など無かった。床上安静であったが自力での体動は不可であった。カテーテル挿入は、病室で行い、ポータブルエックス線写真撮影を行ったが、正面側のみの撮影で確認した為、留置血管は大腿静脈から総腸骨静脈であると判断した。側面からの撮影を行っていれば、発見できた可能性はある。非常にまれな事例と考えるが、病理解剖が行われていない為、点滴内容物の貯留なのかどうか不明である。ポータブルエックス線写真撮影時に側面からの撮影は難しい点があるが、撮影方法としてのステレオ撮影であれば可能かもしれない。しかし、このような事例は透析部門での経験がなく、当該事例を教訓として今後の診療にあたっていく。","改善策":"・カテーテル挿入後のエックス線確認方法を一律に正面とするのは問題発見が遅れる可能性があることを認識する。・高カロリー輸液を透析ルートと共に使用することは危険であると考える為、今後は行わないようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"静脈カテーテル/留置すべき静脈の間違い","事故の程度":"死亡","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右内頸静脈上大静脈流入部の完全閉塞があり、左内頸静脈より長期型バスキュラーカテーテル（ソフトセル）を透視下で留置を行った。ガイドワイヤーを上大静脈まで留置し、血管走行を確認し、最終的にカテーテルを留置しようと試みたところ、透視下でカテーテル先端が上大静脈より縦隔内に進入した可能性が示唆された。このため造影剤をカテーテルから注入したところ血管外漏出を認めた。その後カテーテルを抜去し、再度血管造影を行ったが、新たな血管外漏出は認められなかった。尚、状態評価目的に胸部単純ＣＴ検査を施行した。病変は縦隔内であり、まずはバイタルサインの変動、貧血進行を経時的に追っていく方針とした。","背景・要因":"高度全身浮腫につき、当初からバスキュラーカテーテルの留置困難が予想されたため、超音波ガイド下に内頸静脈穿刺を行い、透視下でガイドワイヤーによりバスキュラーカテーテルの留置を試みた。血管造影上、右内頸静脈から上大静脈流入部が閉塞しており、高度全身浮腫があったため両鼠径の大腿静脈からの留置が困難であった。よって左内頸静脈からバスキュラーカテーテルを留置することになったが、短期型バスキュラーカテーテルはカテーテル自体が固く左内頸静脈からの挿入は縦隔穿破をする危険が高く禁忌とされる。よって長期型バスキュラーカテーテル（ソフトセル）の留置を試みたが、高度の全身浮腫、肥満があり、手技を行うスペースが充分とれなかったこと、術者同士の充分な確認を怠ったことが今回のアクシデントを生じた要因と考えた。","改善策":"・今回のアクシデントは、カテーテルを進めていく際の確認が充分でなかったと考える。・基本的ではあるが、透視下でカテーテルを進める際は、数人で確認しながら手技を施行するよう徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"静脈カテーテル/静脈より縦隔への進入","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"10時30分ごろ、透析施行のため看護師Ａが、前腕部のシャント穿刺を行ったが、動脈側より脱血がなかったため、再度穿刺したが脱血を認めなかった。そのため、静脈側の脱血が良好であったため、静脈側を動脈脱血に使用し、静脈返血のための血管を、上腕に確保することにした。看護師Ａが手で駆血し、看護師Ｂが血管を確認した。動脈性の拍動がなかったためシャント走行血管（静脈）と思い、テフロン針で穿刺し固定した。その後、透析回路に接続する際に穿刺部を確認したところ、上腕腫脹を認めた。血管漏出と考え、圧迫止血のため、止血タンポンを準備している間に、さらに腫脹が増大したため、テフロン針を抜針し、ガーゼで圧迫止血した。圧迫止血後も上腕腫脹が増大、腎臓内科医師より血管外科医師にコンサルト、医師にて圧迫止血を試みたが、透析にてヘパリン投与されており、2時間圧迫後も止血できなかった。医師より、患者および家族へ、動脈誤穿刺のため、出血による上腕腫脹を認め、緊急手術が必要なことを話し、止血術施行となった。","背景・要因":"全身浮腫があり、特に上肢浮腫が強かったため、血管確認を行ったが動脈性の拍動がなかった。看護師2人で血管の確認を行ったが、シャントによる走行血管（静脈）と思いこんだ。高度の浮腫、肥満さらに左内頸静脈からのカテーテル留置を要した症例であり、縦隔穿破を起こしにくい長期型バスキュラーカテーテル留置を試みた。","改善策":"・穿刺に不安を感じた時には、必ず医師に確認をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"内シャント/動脈への穿刺","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当院に転院され、入院当日より透析が行われた。左上肢で行われたが穿刺困難な状況にあり、通常穿刺してはいけない吻合部に穿刺した。その後、体動などあり、軽度の腫脹が見られたため、刺し換えを行ったがこの際、透析を継続した。終了時、病棟看護師に当初に刺して腫脹した吻合部の止血が困難な状況にある旨を伝え止血状態の観察を依頼した。翌日腫脹は軽度持続されていたが、透析前後の腫脹の増強なく、透析を終了した。透析後３日目病棟看護師より腫脹部の増強と熱感があることを外科医師に報告する。患部の冷罨法を行い、別ルートを確保し透析は行われたが、採血結果で貧血が進んでおり、皮下出血が考えられることから輸血を実施した。","背景・要因":"入院当日からの透析であり、前医からの情報はあったが、患者把握には情報不足であったが、再確認せず実施した。再穿刺の際も穿刺部位の確認不十分のまま刺した。","改善策":"・他院からの情報で不明な点は、再確認し十分な情報を得た後に患者に関わる。・穿刺トラブル時の対応マニュアル作成、再学習して対応する。・病棟との連携を密にし患者の情報交換を行っていく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"内シャント/吻合部への穿刺","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"透析開始時、１６Ｇの穿刺針で穿刺したが、困難であった。一時抜針したところ、プラスチック針（外套）の先端が２ｍｍ程度切れて患者の体内（皮下）に残留した。泌尿器科医師へコンサルトとなり、超音波にて残留針を確認後、同部位を皮膚切開し、残留した留置針の外套部分を切開・抜去した。","背景・要因":"透析開始時の穿刺を、その部署に配属されてまだ間もない2年目の研修医単独で行っていた。看護師は近くにいたが、別の処置をしていた。研修医が穿刺時は上級医が付くように部署内の申し合わせではなっていたが、上級医は少し離れた別の患者の穿刺をしていた。穿刺針は、一旦金属内針を外套（プラスチック）から抜いた場合は、そのあと外筒に内針を戻さないようにしなければならないところを、何度も戻していた様であった。研修医の教育が十分ではなかった。","改善策":"・透析開始時、研修医単独で穿刺は行わないよう、周囲が気づき、声かけをする。・介助についた際は、内針を抜いたあと外套に再度戻すような手技が見られた場合は、その前に説明し、即抜針する。・研修医の全体研修時に定期的に静脈留置針の扱い方について説明する。・部署内の医師のバックアップ体制、指導教育体制を守ってもらうよう徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"外套/部分的な破断","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血管移植術バイパス移植術を受けた。人工血管に留置針を２本挿入し透析を開始した。２時間後、透析が終了し、看護師が外套を抜去した際に、先端２ｃｍの欠損を発見した。","背景・要因":"手術後まもなくで、人工血管の穿刺部位に制限があり、穿刺針の距離が近く、金属内針で外套が切断された。人工血管に穿刺した場合、外套が損傷しやすく、少しのきっかけで外套が欠損する可能性は、一般のシャント血管に比べて高いと思われる。","改善策":"・穿刺部位並びに穿刺の順番を考える。・人工血管を穿刺する場合、捻らないこと、抵抗があれば直ちに再穿刺することを遵守する。・穿刺針が触れ合わない部位を選ぶ。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"外套/部分的な破断","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"救急ＩＣＵにて透析用のカテーテルを挿入する際に、もともと入っていた中心静脈用カテーテルを利用しようとした。中心静脈カテーテル切断部からガイドワイヤーを挿入しようとしたところ、バスキャス用ガイドワイヤーが太く挿入しづらかったため、力が入り手が滑った。カテーテルが血管内に入り込んでしまい、直ちに刺入部から鉗子で取り出そうと試みたが、取り出すことができず、放射線科にアンギオ室で摘出してもらった。","背景・要因":"医師が過労のため体調不良であり、注意力が落ちていた可能性が高い。手技的には難しいものではなく、本来間違うはずのない行為が比較的ベテランといえる中堅医師によってなされてしまった。手が滑ったと思われる。","改善策":"・カテーテルを入れ替える際に、違う種類のカテーテルを使う場合、ガイドワイヤーを使用した交換は避けた方が賢明と思われる。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"ガイドワイヤー/迷入","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は右足趾壊疽で右足趾切断術後であった。週3回血液透析を受けていた。血液透析中、時々起き上がる行動があったが、透析中であることを説明すると臥床でき、穿刺部に触れることはなかった。10時40分、「寒い」と布団をかぶり穿刺部の上肢も布団に覆われていた。10時50分、穿刺部周囲とベッド下の多量の血液に気付いた。返血部の針が自己抜針されていた。針、チューブのテープ固定は通常より多くの箇所を固定していた。穿刺部は包帯で保護していたが、前腕部の包帯は除去されていた。","背景・要因":"今まで刺入部の固定保護は問題なく血液透析を終了していたため、危機意識が低下していた。患者のベッドのすぐ隣で、腹水濾過濃縮再静注法の説明を受けていたため、患者の動きに伴う物音で直ぐに駆けつけ、対処できるという油断があった。透析室スタッフ全員が一緒に腹水濾過濃縮再静注法の説明を受けていたため、常時患者の状態が観察できていなかった。返血用の針のみが抜針されたため、急激な圧低下にはならずアラームが作動しなかった。穿刺部の腕が布団の中だったため、目視できなかった。","改善策":"・透析治療中は、常時2人以上で観察する。・穿刺部の状態が目視できるように布団などかけずに、バスタオルなどで覆っておく。・認知行動がある患者は、病棟側からの申し送りやカルテの記載内容から問題、情報を共有する。・漏血シートを使用する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"患者による自己抜針","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は病棟の個室で、人工呼吸器で呼吸管理され、心電図モニタを装着していた。患者の意識レベルはII－２０～II－３０で変動しており、スタッフとのコミュニケーションは十分に取れない状況であった。事故発生当日、担当技師は病室へ行き、透析装置および使用器材の準備を行い、約１０分後、血液浄化療法科の医師が治療条件指示を確認した後、穿刺をおこなった。技師が介助し、血液透析を開始した。穿刺部位は両腕の肘部表在化動脈で、動脈側は末梢側へ向け、静脈側は中枢側へ向けて穿刺針を幅の広いテープで固定、血液回路と穿刺針との接続部1箇所と血液回路を２箇所、計３箇所を固定した。治療は、血液透析濾過法（ＨＤＦ）４リットル交換を３時間の予定で開始した。治療中、バイタルも安定していたが、透析開始５０分後頃に人工呼吸器が血中酸素飽和度低下、呼吸器アラーム（一回換気量低下）を報知したため、看護師Ａが訪床し、警報を解除するとともにベッドサイドで痰の吸引作業を開始した。その際、担当技師はベッドの足もと付近で待機していた。痰の吸引作業をし間もなく、別の看護師Ｂがセントラルモニタの心拍数が５０台まで低下した警報音に気づき訪室した。看護師Ｂが上半身の掛け毛布をめくり、返血側の穿刺針が左上腕部付近に脱落しパジャマ、シーツに血液が付着しているのを発見した。直ちに技師が、除水を停止、回路内血液を返血するため鼠径部に留置されているトリプルルーメンカテーテルに返血側の回路先端部を接続し、返血を進めながら病室内の看護師Ｂに医師を呼ぶよう依頼した。複数の医師が駆けつけ救命処置を行った。","背景・要因":"透析装置と人工呼吸器、ベッドの配置など治療に適した環境が整備されていなかった。バスキュラーアクセスとして鼠径部にカテーテルが留置されていたが、採血側、返血側ともに両腕の肘部表在化動脈に穿刺していた。穿刺部位の固定部に力がかからないように血液回路をループ固定していなかった。毛布で穿刺部位を覆っていたため出血を確認できなかった。（回路の不可視化と、毛布の重みで回路に引っ張る力が加わるため）ベッドサイドでのケア、痰の吸引等の処置を行ったときに血液回路に負荷が加わった可能性が考えられる。透析を受ける患者の看護に対する知識不足により、穿刺針の挿入部を掛け物で覆ってしまい、穿刺針の脱落及び出血の発見が遅れた。心電図モニタの設置場所が看護師の背後にあり、吸引操作中に監視できていなかった。","改善策":"・透析指示があった場合、事前に透析部門医師・臨床工学技士・透析認定看護師・診療科医師と病棟看護師は、患者情報の共有を行う。・出張透析を行う環境を見直し、ある程度の広さ、看護ステーションとの距離などを調査し、あらかじめ各病棟ごとに出張透析を行える個室を選択した。・表在化動脈をアクセスとするときは穿刺方向、固定など穿刺部位でのトラブルに十分な配慮を行う。・穿刺部を布団などで覆う行為を禁止し、常に直視下で監視できるようにする。・体動の多い意識障害患者などの高リスク患者では出血センサの導入なども検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"患者による自己抜去の可能性がある","事故の程度":"死亡","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"透析２時間３０分経過したところでコンソールの静脈下限アラームが鳴り、患者の所へ行くと返血ルートが抜針していた。テガダームで固定していた為か急には下降せず、約１００から２００ｍＬを出血し、患者の意識レベルが低下。緊急に脱血側よりゆっくり返血した。ブミネート点滴し、意識レベルは改善した。当日はＣＣＵへ入室しナイアガラカテーテルを挿入し、輸血する事となった。","背景・要因":"透析途中にトイレまで車椅子で行き、トイレの後テープ固定し直しており、抜針７分前に左側臥位になった時もテープ固定、ルートなど再度確認していたが、抜針した。","改善策":"・体動の多い患者には頻回の観察と確認を行う。針の固定方法をテガダームと絆創膏ではなく、リボンテープを用いて×結びをし、針挿入部位をケーパインで固定する方法に変更する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"自然抜去","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の外来受診時に白内障手術の入院申し込みを行った。その際、患者から「ワーファリンは休薬した方がよいか？」と聞かれたため、「循環器内科の医師から休薬の許可が出れば休薬した方が無難ですが、休薬は必須ではありません。また内科の医師に聞いておいて下さい」と説明し、対診依頼は出さなかった。その後、外来受診はなく３ヵ月後に患者は入院となったが、1週前からワーファリンを休薬しており、入院時のＰＴ（ＩＮＲ）が１．２８となっていた。患者本人に話を聞いたところ、ワーファリンの休薬について循環器医師に相談せず、自己判断で中止したとのことであった。","背景・要因":"患者が自己判断でワーファリンを休薬することを想定しなかった。また、後で分かったことだが、本患者は納豆が大好物で、ワーファリン服用中に納豆が食べられないことがずっと不満であった。今回の眼科医の「休薬した方が無難」という発言をワーファリンを休薬すれば納豆を食べることができると解釈して、循環器医師に相談せずにワーファリンを休薬して、大好物の納豆を思う存分食べていた。","改善策":"・抗凝固剤に限らず、眼科手術の際に休薬が望ましいと思われる投薬が他院または他科からなされている場合は、必ず当該主治医に連絡の上、休薬の可否について相談する。・文面でのやり取りを基本とするが、それが不可能な場合、相談内容とその結果を眼科主治医がカルテに記載する。・休薬については、患者本人に対し、自己判断で休薬することはしないように説明し、曖昧な発言はしないようにする。・抗凝固剤の休薬については、白内障手術及び薬物硝子体内注射を行う場合は、抗凝固剤の休薬を行わない。以上のことを、週に1回行われる医局会（眼科医師、眼科検査員、病棟師長、病棟主任、外来師長が出席）で、当該症例についてのプレゼンテーションを行い、周知徹底した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"中止","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"狭心症、ＣＡＢＧ後で、抗凝固剤（バイアスピリン、プラビックス）を服用していた。バイアスピリンは、１ヶ月前より服用を中止していた。プラビックスも中止を指示していたが、一包化された薬剤の中に入っており、中止されてなかった。生検前に抗凝固剤、内服の有無を薬剤手帳で中止になっていることを確認した。膀胱鏡による膀胱生検を実施し、生検後に少し出血が多いと感じたが、抗凝固薬は中止になっていることもあり、自然に止血すると判断した。生検後に帰宅した患者から、夕方より尿が出ず、粘りのある出血があると電話があり、受診を指示した。診察を行い、膀胱タンポナーデと診断し、バルンカテーテルを留置、膀胱洗浄を行いコアグラを大量に排出し、持続膀胱洗浄で、血尿は一旦改善した。再度、薬剤手帳を確認した際に、一包化の記載がありプラビックスが含まれていた事に気がついた。しかし、患者に薬局でプラビックスを除いてもらった事を確認した。血尿が増悪したため、手術室で経尿道的電気焼灼術を施行し、３ＷＡＹバルンカテールを留置し、持続膀胱洗浄を継続した。翌日、薬剤科に持参薬確認をしてもらうと、プラビックスは一包化がされたままであり、抗凝固剤を内服していたことが発覚し、プラビックスを中止した。１週間後に軽快退院した。","背景・要因":"易出血性の血管を摘んでしまい、通常は止血しうるが、抗凝固剤が継続されており、出血が止まりにくかったために、膀胱タンポナーデになったと思われた。","改善策":"・細心の注意をはらいつつ施行するが、完全に防止はできないと思われるので、十分なＩＣと迅速に対応していくことが重要である。・今回の生検は、抗凝固剤の内服中でも行う検査ではある。抗凝固剤の内服の確認は、お薬手帳で2度行ったが、患者の年齢等を考えるとその場で現物の確認が望ましい（外来薬剤師の配置を望む）。・抗凝固剤内服下の患者に生検を施行した場合は、生検後の出血が強ければ経過観察入院も考慮する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"中止","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術予定。抗凝固剤服用中にて、２週間前に内服中止となる。一包化していたため、薬剤部に抗凝固剤を抜いて貰うように依頼した。抗凝固剤を抜いた状態で薬剤部より薬が届き、確認せずそのまま術前まで内服させた。術後に薬が再開となり、再度薬の中身を確認したところ、抗凝固剤が０．５錠入っているのが発覚した。","背景・要因":"他の病棟から転棟した患者であり減量になった薬剤を申し受けており、確認していると思った。一包化されている薬の個数の確認をしなかった。薬剤部で確実に減量されていると思い込んだ。減量を依頼する際に、薬剤情報を添付せずに依頼した。","改善策":"・マニュアルを遵守する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"中止","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"７年前に他院で腎移植を行った患者が、ＰＳＡ高値となったため、腎生検で移植腎組織診断と同時に前立腺生検を行う予定だった。入院後、病棟で患者の持参薬確認を薬剤師が行った。その日は通常の病棟担当薬剤師ではなかった。リーダー看護師は持参薬確認を行った薬剤師に患者の入院目的を伝え忘れた。患者の担当看護師は検査前の準備に入り、腎移植チームの医師から依頼された一般泌尿器科医師がサドルブロックを実施した。ブロック後に担当看護師が、持参薬確認用紙を見て、患者がバイアスピリンを休薬していないことがわかった。担当医師に連絡し、生検は延期となり、患者は退院となった。","背景・要因":"主治医は外来で免疫抑制剤の指示に気を取られ、また前立生検と腎生検を同時に行うため多くの書類作成が必要で、多忙だったため、バイアスピリンの休薬を忘れた。外来看護師は主治医から何も指示がなかったことと、患者から「抗凝固薬は飲んでいない」という返答を信じ、処方画面を確認しなかった。病棟で薬剤師は入院目的を自分で確認しなければならないとは思っていなかった。病棟でサドルブロックを実施した医師は、依頼された医師から注意事項を何も言われなかったため、そのまま実施した。","改善策":"・生検で入院する患者は、入院前の外来で医師・看護師が必ず処方画面を確認する。・患者が抗凝固薬について分かりやすい案内用紙を作成する。・病棟では、医師・看護師・薬剤師が相互に患者の入院目的を確認し合い、持参薬確認表を確認する。・電子カルテシステムで抗凝固薬については色に変化を付ける、またはアラート機能がつけられないか検討する。・手術チェックリストに「抗凝固薬・休薬の有無」チェック欄を設ける。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"中止","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、僧帽弁狭窄症、三尖弁閉鎖不全症の手術ため、手術予定日の１週間前に入院した。しかし、入院日に患者の手術は、他患者の手術状況から、当初の予定日より３日後に行われることが決まった。患者は、朝食後にワーファリン４ｍｇを服用していた。当該部署では、通常ワーファリンを服用している心臓手術患者は、手術予定の１週間程前に入院し、入院日に薬の中止が指示され、ヘパリンが投与されていた。患者の担当医は、入院時に手術が延期になったため、ワーファリン内服は指示あるまで継続すると指示した。そのため看護師は、中止の際は指示が出ると思い、与薬時に指示を確認し、他の薬と一緒に一包化されたワーファリンを与薬していた。麻酔科医師は、変更された患者の手術は月曜日だったため、手術３日前の金曜日に患者を訪問した。麻酔科医師は、患者のカルテをチェックした際、カルテ上でワーファリンが中止されていないことを認識した。しかし、麻酔科医師は、心臓手術の際は抗凝固剤を停止するのは常識であり、カルテの記載がないだけで、中止されているだろうと思い、担当医に薬の中止を確認しなかった。手術当日の朝、カルテを再確認した麻酔科医師は、薬が中止された様子がなかったため、手術室看護師に病棟への確認を依頼した。手術室看護師は、８時３０分ごろ、患者を手術室へ案内した病棟看護師と担当医に、ワーファリン中止を確認した。担当医が病棟リーダー看護師に確認したところ、入院３日目に指示すべき薬剤中止指示が出ておらず、ワーファリンは手術前日の朝まで服用されていた事が判明した。担当医、執刀医と麻酔科医師が協議を行い、止血検査の結果（ＡＰＴＴ：１４３、ＰＴ：２３、ＩＮＲ：２．３１）、ケイツー４０ｍｇとＦＦＰの投与を行い、予定通り手術が行われることになった。手術は止血状態を確認しながら行われ、血圧１１０～８０／５０～４０ｍｍＨｇ、脈拍６０～７０回／分で経過した。手術中の出血量は、ガーゼ４２０ｇ、吸引５０ｍL、セルセーバー８５０ｍL（うち返血２５０ｍL）、輸血量はＲＣＣ１，４００ｍL（うち人工心肺充填８単位）、ＦＦＰ１，４４０ｍL、血小板４００ｍLであった。手術は、１４時３０分に終了し、患者はＩＣＵに入室した。術後ドレーンからの出血が２時間で１，０００ｍLあり、血圧低下、ＣＶＰの上昇を認めた。経食道エコー検査が行われ、心周囲に血腫貯留が認められ、心タンポナーゼが判明したため、１８時３０分、緊急止血手術が行われた。右側胸壁２カ所からの出血が確認され、止血が行われ、患者は２１時０５分にＩＣＵに入室した。しかしＩＣＵに帰室後より再度、ドレーンからの出血が続き、１時間で１，０００ｍL認めたため、２２時に再々止血術が行われた。骨膜からの動脈性の出血と、肋間にかけられたワイヤー刺入部の２カ所からの出血が認められた。止血術が行なわれ、患者は２３時３５分にＩＣＵに入室した。入室後バイタルサインは安定して経過した。","背景・要因":"手術延期により、通常入院日に中止する薬剤を継続使用したため、中止指示のきっかけがなくなり、担当医はうっかり中止指示を出し忘れた。看護師は、通常、術前中止薬は担当医から指示があり、看護師から薬剤中止について確認することが少なかったため、担当医から薬の中止の指示が出ると思いこんだ。看護師の与薬行為が機械的になっていたため、ワーファリン中止の必要性が認識されず、担当医師に確認が行われなかった。麻酔科医師は、通常ワーファリンは中止されて手術室に搬入されるため、中止されているであろうと思いこみ、担当医に確認しなかった。部署でワーファリンは、単剤のヒートで薬袋に入っていることが多く、患者の場合は、他の朝食後薬と一緒に一包化されていたため、看護師のワーファリンに対する認識が低くなった。担当医と執刀医、麻酔科医師が話し合い、ケイツーとＦＦＰの投与をしたうえで手術が行われたが、判断した状態を上回った。","改善策":"・担当医は患者の手術日が再度決定した日に、中止薬剤を確認する。・担当医は、患者にも術前中止薬があることを説明し、患者からの注意喚起も期待する。・麻酔科医師は、術前訪問時に術前中止薬の中止を確認する。・看護師は、患者の処方薬の薬理作用を理解して配薬する。・看護師は術前に中止が必要な内服薬を把握し、医師に確認する。・当該部署は、術前に抗凝固薬や抗血小板薬の中止がチェック出来るようにチェックリストを改定する。・術前中止薬（抗凝固剤・抗血小板薬など）は常用薬とは別の薬袋を作成し、薬袋に手術日を示すようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"中止","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"抗凝固剤を中止せずＥＭＲを施行し後出血を起こした。患者は以前、内視鏡的粘膜下層剥離術（ＥＳＤ）を施行した。その後のフォローアップのために呼吸器内科入院中に大腸内視鏡検査を施行し、内視鏡的切除（ＥＭＲ）適応のポリープを指摘された。しかしながらプラビックスを内服していたため、観察のみで終了した。その際にＥＳＤの主治医であった消化器内科医師より次回抗凝固剤を中止した状態でのＥＭＲ目的の大腸内視鏡検査予約された。同意書については入院中の主治医であった呼吸器内科医より説明されたがその時点でも理解が十分に得られなかっられなかった（抗凝固剤内服の有無のところに、「わからない」と記載されている）。当日、プラビックスが投与されたままＥＭＲが行われ、２日後に下血にて当院救急を受診。大腸内視鏡にてＥＭＲ後の後出血と診断され、内視鏡的止血術を施行し、同日入院となった。","背景・要因":"再検査を予約する際、予約した消化器内科医師より、患者に対して抗凝固剤中止の説明を行ったが、カルテにその旨が記載されておらず、直接検査予約に関わっていない呼吸器内科主治医による同意書説明の際、抗凝固剤中止についての指示ができなかった。抗凝固剤内服については看護師が検査前日にカルテ記載より確認することになっていたが、今回確認ができていなかった。内視鏡施行医師が検査直前に問診票を確認することになっていたが、今回確認ができていなかった。検査説明から検査当日までに期間が空いていたが、その間、抗凝固剤内服の有無を確認できる者がいなかった。","改善策":"・検査予約医がカルテに抗凝固剤中止の依頼を記載する。・将来的に検査予約時に抗凝固剤内服の有無の入力をしないと検査予約できないようにするオーダ方法の変更を要望していく。・問診票の看護師による前日、検査医による施行直前の確認を徹底する。・患者用チェック票を作成して確認を促す。・検査予約時のカルテ記載のみでは今回の様に数ヶ月後の検査時に記載を見逃す可能性があるため、今後、検査予約に特化したコーディネータ設置を要望していく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"中止","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右大腿骨頸部骨折で施設より緊急入院。医師は、電子カルテ内でバイアスピリン中止の指示を出した。入院を受けた看護師Aは、家族より持参薬を受け取った。持参薬の取り扱いは、時間内（平日8：30～17：00、土曜日8：30～12：00）と時間外で異なる。時間内の入院の持参薬は、薬局に提出するが、当事例は時間外であったため、病棟で処理することとなった。持参薬にバイアスピリンがあることを確認したが、「内服薬の中からバイアスピリンを抜く処理は、他の入院処理が終了してから実施しよう」と思い、薬袋にバイアスピリン中止のことを記入せず、またセットすることなく配薬カートに入れた。他の看護師Bが、配薬カートの個人ボックスに他の薬と一緒に（バイアスピリンは抜かれないまま）セットした。月曜日、薬局担当者（当該病棟担当薬剤師）が、内服薬チェック時にバイアスピリン中止の指示に気づき、配薬カートを確認するとバイアスピリンを抜いていない状況でセットされており、２回投与された。電子カルテ上、手術前の休薬に関しては、患者情報の禁忌欄に手術禁忌項目として登録されていれば、手術オーダ画面が開いた時点で「手術前に休薬が必要な薬剤を服用中の患者です」と表示されるが、今回は記載がなかった。","背景・要因":"内服の薬袋にバイアスピリン中止のコメントは記載されていなかった。内服セット者のサインがない。バイアスピリン中止の指示を把握していなかった。","改善策":"・手術目的であることをしっかり把握し気に留めながら内服チェックを行っていく。・内服セット者または受け持ち看護師は誰が見ても分かるように薬袋への記載、または張り紙をし注意喚起を行う。・術前に内服中止薬のある患者の一覧表を作成する。・電子カルテシステムでの改善として、手術オーダ画面に「休薬確認」のような入力項目を追加して、必須入力とする方法を検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"中止","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"全身性エリテマトーデスの悪化のため内科へ緊急入院となった患者。入院時より深部静脈血栓症に対して持続点滴でヘパリン投与（１万単位／日）を開始した。軽度の見当識障害があり中枢神経ループスが疑われ、神経内科に髄液検査の依頼がされた。当日の血小板数は５．５万であった。神経内科医の指示で、10：30からヘパリンを中止、11：30に腰椎穿刺を行い髄液を採取し、13：15からヘパリン点滴を再開した。当日の処置係の神経内科医が、患者に検査の方法について説明した際、出血の可能性について説明しなかった。同日夜から腰痛を認め、その後ベッドサイドでの転倒2回、排尿障害、両下肢麻痺が出現した。内科医は、腰痛が出現した時点で、腰椎穿刺による出血を疑わず、両下肢麻痺が出現した時点で神経内科にコンサルトした。ＣＴを施行したが転倒による骨折は認めず、ＭＲにて腰椎部に硬膜外血腫を認めた。整形外科に紹介し緊急手術で血腫除去術を行った。血腫除去術は、腰椎穿刺の３日後であった。現在も両下肢麻痺・膀胱直腸障害は継続している。","背景・要因":"腰椎穿刺時のヘパリン休止期間について神経内科では明確な取り決めがなかった。軽度の見当識障害がある患者に、口頭で検査の説明を行ったが、患者家族に説明を行い同意書を取っていなかった。腰痛が出現した時点で硬膜外血腫を疑うことができなかった。依頼した内科と依頼を受けた神経内科の医師間で患者の病状等について話し合うことがなかった。","改善策":"・腰椎穿刺実施の際には、インフォームドコンセントを行い同意書を取る。・事例をリスクマネジャー会議で報告し職員に周知する。・ヘパリン停止の期間の取り決め（各診療科に関連したガイドラインに沿って取り決める）。・侵襲のある検査・処置についてのインフォームドコンセント、同意書の取得を行う。・診療科間で情報の共有を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"再開","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はワーファリン服用していたため、S状結腸癌術前より心臓外科医から術後可能な限り速やかにヘパリンを開始するように指示されていた。術翌日にヘパリン開始の指示を得たが、投与量の指示はなく、依頼票の指示「ヘパリン３ｍＬ静脈注射した後、ヘパリン原液０．５持続」を「ヘパリン３ｍＬ静脈注射した後、ヘパリン原液３持続」と指示を出していた。麻酔科の指示により、午後9時にヘパリンを止め、翌日９：３０、硬膜外カテーテルを抜去。午前11時再開。翌日夕方よりドレーンの性状がやや血性であること、ドレーン刺入部のガーゼが赤いことに看護師が気づき、医師に報告、ヘパリンを中止し、オーダを確認したところ過量投与が判明した。","背景・要因":"自分は投薬ミスは起こさないだろうという過信による確認ミス。他科からのオーダとして、自ら計算しなかった。","改善策":"・チーム内の医師によるダブルチェックを行う。・他科からのオーダに関しても自ら再度計算し確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"再開","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は足趾潰瘍の加療のため、当院皮膚科に入院していた。心房細動があり、当院の循環器内科にてプラザキサで加療中であった。腎機能障害の急激な進行を認めたため、腎臓内科にコンサルトした。腎生検を考慮してプラザキサの中止が指示された。翌日、腎生検は中止となったがプラザキサは再開されなかった。２週間後、早朝にベッドから転落しているところを発見した。左半身麻痺を認め、心原性脳梗塞と診断された。","背景・要因":"薬剤に関する知識の不足。D-dimerなど血栓のリスクの経過を追う経時的な採血をしていなかった。内科に薬剤管理を任せてしまっていた。","改善策":"・塞栓症のリスクがある場合、抗凝固薬中止前に心房内血栓の確認や代替治療について循環器内科にコンサルトする。・血栓傾向の確認の為にD-dimerの測定を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"再開","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者が発作性心房細動を合併しており、ワーファリンを内服中であったため、入院後にワーファリンを中止し、持続的にヘパリンを投与していた。ＰＣＩ術直前にヘパリンを中止し、ＰＣＩの術前造影後にヘパリンの再投与を考えていたが、造影後にヘパリンの再投与を忘れ、抗凝固治療の追加をせずにＰＣＩの施行を継続してしまった。ＰＣＩ開始後１時間程度たった後、ステントの冠動脈内留置後にステント内に血栓が発生し、ヘパリンの投与と冠動脈内の血栓吸引を行なったが、冠動脈末梢に塞栓が飛び、胸痛、心電図異常が持続した。血栓吸引とバルーン拡張により冠動脈血流の改善をはかり、血流を回復して手技を終了した。","背景・要因":"ＰＣＩ術前にヘパリンによる抗凝固治療を行なうが、その投与を忘れ、抗凝固治療の追加を行なわずにＰＣＩ治療を継続してしまった。記録している看護師からも指摘がなかった。","改善策":"・術者と助手の双方が術前に必要な薬剤投与を行なったか確認を行なう。・ＰＣＩ前に看護師より投与薬剤についての確認を必ず術者に行なうことを徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"再開","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は右気胸であった。エックス線撮影指示は立位正面と側面の撮影であった。患者は立位・坐位の保持が出来ないため仰臥位で胸部エックス線を撮影した。エックス線撮影画像のフィルム処理時にＡ→Ｐ撮影であるところＰ→Ａとして処理した画像が送られた。医師は患者を診察した際に呼吸音が弱く、またエックス線撮影フィルムを確認して、左気胸と診断し左胸腔にドレーンを挿入した。胸水と空気が引かれたため疑問に思った医師が再度エックス線フィルムを確認すると、左右逆であることを発見した。放射線技師に確認すると、処理を間違えていたことがわかった。患者は両側気胸であるため、左右のドレーンを留置することとなった。","背景・要因":"医師は電話連絡を数日前に受けており、紹介状（右肺気胸）の確認を怠った。医師2名で画像を確認したが、患者は以前も両側気胸を起こしており、フィルムから左気胸と思い込み、確認が不十分であった。エックス線撮影フィルム画像が間違って処理された。画像処理時、放射線技師2名で確認したがお互い声かけせず、又1名は電話対応していたためルールを怠った。昼休憩時間でエックス線撮影検査の待機患者が多く、放射線技師は焦っておりダブルチェックをしなかった。","改善策":"・フィルム画像処理時に注意喚起するマークを2箇所貼る。・スタッフ間での声かけをする。・確認行動の徹底を行う。・指差し呼称。・マンパワーの確保。・五感を用いて診察を行い、あらゆる情報の共有をする。・疑問は声だしをして解決し行動する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"診断","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は胸痛のため，救命救急センターへ来院し、呼吸器疾患を疑い胸部エックス線写真を撮影した。その際、エックス線用グリッドを裏表を逆にセットしていたため画像が左右が逆になっていたが気付かずに左肺（心陰影・下行大動脈が右側にあることは内臓偏位と考えた。）に気胸があると診断し、左肺に胸腔ドレーンを挿入した。その後、再び救命救急センターで胸部エックス線写真を撮影し画像を確認すると、挿入したドレーンは左胸腔内にあるが右の肺が虚脱しており、心陰影・下行大動脈が左側で内臓偏位もないことから、最初に撮影した胸部エックス線写真が左右逆になっていることに気が付いた。","背景・要因":"救命救急センターで放射線技師以外の者が撮影したエックス線写真が左右が逆になっていたが気が付かなかった。","改善策":"・エックス線写真の撮影ミスは今後も起こり得る可能性が高いため、救命救急センターにおける撮影は以下の事項について改善策を検討した。１．カセッテの設定は、原則として放射線技師に撮影を依頼する。２．歩行可能な患者や緊急時以外は放射線部でエックス線撮影検査を行う。３．エックス線画像を転写するなどの差し替えがある場合は、履歴を残しておくように放射線技師に注意喚起する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"診断","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の聴診を行い、右気胸と一旦診断した医師は、エックス線撮影室のモニタ画面を見ていたところ、画面上左の肺が２／３虚脱し、右方シフトも見られた。ＳｐＯは６０2台となり、患者の意識レベルも朦朧としていたので、医師は急いで処置をしなければと思い、聴診とは部位が違いおかしいと感じたが、エックス線撮影画面で確認した通りに左胸腔にトロッカーを挿入した。挿入前のエックス線画像のフィルムの所見の確認も行った。トロッカー挿入部の固定後、確認のためのエックス線撮影を施行した時点で撮影した技師から「さっきのフィルムは左右が逆であった」と報告された。しかしすでに虚脱していない左肺にトロッカーを挿入していた。","背景・要因":"エックス線撮影を行った放射線技師に医師の指示と撮影条件についての知識がなく、患者の状態と指示内容がそぐわないことに気づかなかった。患者の状態で撮影条件が変わる時には放射線技師の裁量で撮影後画像を修正をしていることを医師や看護師が知らなかった。エックス線撮影室のモニタ画面はその時撮影した画像がそのまま反映され、確定画面ではないことを放射線技師以外は知らなかった。医師はおかしいと思った時に誰も確認していない。医師は処置開始直前に、複数人で部位や処置内容の最終確認をしなかった。医師、技師、看護師ともに当直明けであった。患者の状態が不良で、焦っていた。コミュニケーション不足があった。","改善策":"・複数人で処置直前の確認を行うことを徹底する。・エックス線撮影室のモニタ画面での診断を禁止する。・エックス線オーダと撮影方法の教育を行う（医師・看護師）。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"診断","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、前医で胸部エックス線写真を2枚撮影され、フィルム２枚の裏側には、患者の氏名・撮影日がマジックで記載されていた。当院を受診し、エックス線フィルム２枚が電子カルテに表と裏を逆に（記載された日時・氏名が読める側を表にして）放射線科事務職員によって取り込まれた。当院外来で初診診察した医師は、そのエックス線フィルムを見て左胸水の貯留を右胸水の貯留と取り違えてカルテに記載した。患者は胸水の貯留のため同日、緊急入院となった。入院後、４年目医師が患者に対して胸腔ドレーンの留置を開始した。右胸水の貯留であると判断し、右側胸部に超音波を当て肝臓を確認した。２０年目医師が来室し指導を行った。血性の液体を少量吸引したため４年目医師はこれを胸水だと判断した。胸水の排液を認めないため再度、試験穿刺を行ったが排液を認めず、空気を吸引した。その後も剥離を行ったが排液を認めなかったため、２０年目医師が交代したが超音波で明らかな胸水を確認できず、穿刺時に胸水の排液はなく空気を吸引したため、処置を終了した。１１時頃、胸部ＣＴを撮影し、左胸水の貯留を確認した。健側である右側の穿刺部に少量の肺出血を認めた。また軽度の右気胸を認めた。ＳｐＯは９５%（roomair）、疼痛はなかった。2１３時３０分、左胸腔ドレーン留置を実施。翌日、胸部エックス線写真を撮影し、気胸の増悪がない事を確認した。その後、胸部ＣＴの結果、右気胸は改善した。","背景・要因":"他院で撮影されたエックス線フィルムの、裏側に撮影した日付・患者氏名が記載されおり、左右が識別できる表示はなかった。当院での電子カルテへの取り込みの際には、上記の背景があり左大量胸水の貯留による縦隔の圧排で心陰影からのエックス線フィルムの左右の判断が難しかったため、エックス線フィルムが表と裏が逆のまま取り込まれた。穿刺前に聴診また超音波を用いていたが、右が健側であることに気が付かなかった。","改善策":"・他院で撮影されたエックス線フィルムを取り込む際には、放射線科診断医に確認を行うなど左右確認を十分に行い慎重に取り込む。・処置前には、当院での画像撮影を行う。・超音波検査（画像の保存）を含め十分に行い、身体所見を十分にとる。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"診断","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"自然気胸の診断のため紹介受診した患者は、他院で撮影した胸部エックス線写真を持参していた。医師がエックス線写真を読影する際、シャウカステンに表と裏を逆にかけたため、左自然気胸であったのに右自然気胸と誤った。患者は緊急入院し胸腔ドレーンを挿入した。医師は診察時に病変は右と思いこんでいたため、右にドレーンを留置した。処置後の胸部エックス線写真撮影で挿入したドレーンと反対側の気胸の存在に放射線技師が気付き医師に連絡した。すぐに患側である左胸腔ドレーンを挿入した。患者に説明し、不必要な処置で体に侵襲を加えるとともに肉体的・精神的苦痛を与えてしまったことを謝罪した。","背景・要因":"医師は、別の患者の手術開始までの時間の中で、緊急のドレーン挿入をしなければならず焦っていた。診察の際にエックス線写真を読影していたので右側と思いこみ、ドレーン挿入前の理学的所見診察を怠っていた。外来の体制・手術のスケジュールには人的余裕がない。胸部エックス線写真の読影は、日常的に行われる診断行為であり、通常左右や表裏を誤ってしまうことは希であるが、ちょっとした不注意や散漫な精神状態で読影にあたると誤ったまま思い込んでしまうこともあることを痛感した。","改善策":"・左右の部位確認のため、複数の医師の目で確認する。・処置の前には理学的所見の取得を必ず行い部位を確認する。・患者の疑問の言葉には注意を払う。・正確な訴えの聴取を行う。・可能であれば、余裕を持った診療体制が組めるようにすることを診療科・病院全体の課題として考えていく。（例えば、診療科を超えて手術に入らない医師に依頼が可能かどうか。）","記述情報":"","具体情報":"","分類":"診断","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来診察医から、左気胸患者の入院連絡があった。入院直後患者の強い希望で一旦外出し帰院後にドレーンを挿入することとなった。医師は、患者が帰院した連絡を受け、１年次研修医に胸腔ドレーンを挿入する患者がいる事を連絡した。研修医は呼吸器内科の研修で胸腔ドレーン挿入は未経験であった。患者は処置室で片側を壁につけた処置台に左を壁側にして臥床していた。医師は患者に服を脱いでもらい、研修医にドレーンを挿入する位置を示し（右）、左右の確認をしないまま処置が始まった。研修医の手元を見ていた医師は、何か違和感を感じ、振り向いた場所に置いてある電子カルテで胸部エックス線写真を確認し気胸は左だと認識した。しかし、再度患者の方に振り向いた時には漫然と研修医の手元を見ていた。そして緊張を和らげるためにずっと患者に話しかけながら、研修医を指導した。処置終了後、部屋で待っていた母に処置が無事終わったことを説明する段階で左右を取り違えてドレーンを挿入したことに気がついた。介助についた助産師は、胸腔ドレーン挿入の介助の経験がなかったため補助の看護師がいたが、左右どちらに挿入するか認識していなかった。左と聞いていた介助の助産師は「あれ、右かな、左かな」と声を出したが、医師は認識しなかった。患者もおかしいと思ったが声を出さなかった。いずれも「でも医師がするならそれが正しいのだろう」と思い疑問を投げかけることはなかった。処置にあたった研修医は左右どちらに挿入するか全く認識していなかった。","背景・要因":"一連の行動の中に左右の部位確認の場面が全くなかった。他科入院の病棟であり医師とのコミュニケーションがとりずらかった。権威性、権威勾配があった。セットを開くなどの準備が整わないうちに、処置が開始となった。処置ベッドは主に泌尿器科が使用するため、患者の右側で処置しやすいような配置で枕が置かれていた。電子カルテの配置の問題があった。職場風土の問題があった。","改善策":"・セイフティ情報を発行し、院内全てに左右確認について周知した。・院内ルールの作成（現在は手術部位の左右確認についてのみ明文化されている）→セイフティマネジャー全体会で検討する。・当該部署では，処置ベットの枕を常設しない。・左右確認の張り紙をする。・確認、声だしの申し合わせをする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"準備","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１７時頃、左膿胸の疑いの患者に対し、左右を間違えて、右胸腔ドレーンを挿入した。すぐに間違いに気づいたため、左胸腔ドレーン挿入を引き続き行った。患者は「左向きの方が息がしやすい」と左側臥位をとっていた。その後、医師から患者へ右側臥位をとるように説明したが患者自身が自分で動く様子がなかったため、看護師も右側臥位ととるよう患者に説明した。患者が右側臥位をとる前に「頭と足の向きを逆にしたい」と言われたため、看護師が介助し、足と頭の向きを変更した。その後、「ゆっくり向きます。」と患者から発言があった。看護師は処置の準備をするため、一度患者から目を離した。患者は左側臥位のままであったが、医師、看護師ともに気付かず処置を実施した。右側に胸腔ドレーンを挿入後にドレーン先端を確認するための胸部エックス線写真撮影に行く準備をしている間、左右を取り違えて胸腔ドレーンを挿入したことに気付いた。その後、改めて正しい側に胸腔ドレーンを挿入した。","背景・要因":"繁忙のため確認が充分でなかった。処置の前に医師と胸腔ドレーンを挿入する側（左右）の、体位を確認できていなかった。左側に胸腔ドレーンを挿入すると把握していたにもかかわらず、処置中左右の違いに気づけず、処置の介助についていた。右側に挿入しているにもかかわらず、左側に挿入していると思いこみがあった。右側臥位をとるよう患者に説明していたが、患者は左側臥位のままであった（向きを変えるのを忘れていたと後に患者から発言があった）。","改善策":"・胸腔ドレーン承諾書には、左右を記入。・手術時と同様、処置実施前には、承諾書に基づいて医師と介助につく看護師で患者名・左右確認・処置の体位をダブルチェックする。・可能であれば患者も一緒に確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"準備","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１４：００、処置室のＰＣで胸部ＣＴ画像を写し出し、内科主治医と外科医師と看護師の３人で処置を開始した。外科医師が患者を処置台に誘導し、左下側臥位の体位を患者にとらせた。外科医師は患者の背側から右胸部にトロッカーカテーテルを留置した。その後、外科医師が反対側へ処置したことに気付き、本来の左胸部へトロッカーカテーテル留置した。その後、１５：００右胸部のトロッカーカテーテルを抜去した。処置直後はＴ３６．１℃、ＰＲ１００回／分、ＢＰ１３６／７８ｍｍＨｇ、ＳｐＯは９６％（酸素なし）であった。２病室に帰室後１５：２０頃から悪寒がありＳｐＯは８１％まで低下したため末梢ルート２確保と酸素吸入を開始した。１９：００の胸部単純撮影で右気胸になっており、２０：００右胸部へアスピレーションキットを挿入した。その後低圧持続吸引を実施しエアリークは認めなかった。","背景・要因":"処置部位の確認について主治医は胸腔ドレナージの同意書を院内同意書の雛形から独自に作成した。観血的処置を行う「病名」や部位を特定する「左右」は記載がなかった。同意書としては不完全な内容であった。外科医師は左胸部へ胸腔ドレナージを行うと主治医からの依頼は理解していたが、処置台に患者を誘導し体位を整える時には部位確認はしなかった。また、処置直前に患部を聴診・打診は行わなかった。手術室では「タイムアウト」として全員参加し患者部位確認を手術部位チェックリストに沿って行っている。観血的処置を行う場合も患者部位確認を処置直前に立ち会う職員全員で行う必要があった。胸腔ドレナージの基本手技に関して明文化されたものはなかった。処置直前の超音波検査は、事前のＣＴで胸水の貯留があきらかであったため行わなかった。右胸部トロッカーカテーテルを抜去後の気胸について低圧持続吸引ではリークは認めなかったが、処置による肺損傷は不明である。右胸部トロッカーカテーテルを抜去後２時間で気胸を認めており処置により発生したと考えられる。","改善策":"同意書について・観血的処置を行う際の同意書には処置を行う目的である「病名」や部位を特定する「左右」が必要であり、胸腔ドレナージの同意書を診療部で検討し医療安全担当者会に提出する。部位確認について・次の２点は観血的処置を行う場合に必ず実施することとしてリスクマネージメントマニュアルに追加する（医療安全担当者会に提出し検討した）。①処置直前には実施医による患部の聴診・打診を行う。②直前に処置に関わるスタッフ全員で部位確認」を行う。実施医が実施部位を指差し呼称し、介助者がカルテ（同意書）と画像を確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"準備","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の背中側に限局した胸水を抜くため、背部から胸腔穿刺を実施した。医師２人で処置の準備を始め、患者を処置室に招き入れた。患者に処置台に側臥位になっていただく際、左と右を間違え患側を下に向けてしまった。医師は、事前にＣＴで部位を確認しており、穿刺位置を決めていた。穿刺直前の診察時に健側の呼吸音、打診、超音波を施行し確認を行なった際に、位置決めの根拠になる確証は得られなかったが、背部に限局した胸水であったため画像診断ができないのだろうと思い込み、そのまま健側を穿刺した。胸水は引けず、処置を断念した。その後患者のエックス線写真を撮ったところ、患部を間違えて穿刺した、さらに健側に気胸を発症させてしまったことがわかった。患者にすぐに説明し、謝罪するとともに気胸に対する処置を行った。患側の処置は翌日に施行した。","背景・要因":"背側に限局した胸水であり、通常、胸腔穿刺を行なう体位ではなかった。","改善策":"・処置時の患者、部位などの確認は複数人で行なう。・患者に部位を確認する。・処置部位にマーキングを行なう。・声に出して部位を確認する。・単純な思い込みによるヒューマンエラーであることから、誰もが間違えるという教育を目的に、院内で研修医も含めた職員参加の事例検討会を開催した。討論の中で出された改善案は、事故防止対策委員会、医療問題対策委員会など医療安全に関る委員会の承認を得て全職員へ周知された。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"準備","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は胸部エックス線、胸部ＣＴを撮影し、左胸水の貯留があり、臨床症状等から膿胸が疑がわれた。Ａ医師はＢ医師へ左第３肋間背側より胸腔穿刺をするよう指示した。予診室で、Ｂ医師、Ｃ医師、Ｄ看護師、学生2人にて胸腔穿刺を開始した。患者は椅子に座り、テーブルに枕をのせ、それを抱えるように前かがみの姿勢になった。患者の右前方に学生１人、正面にＣ医師、左前方にＤ看護師、左側方に学生１人、後方にＢ医師という位置であった。穿刺者が患者の背側より患者の背中に超音波のプローブを当て、穿刺部位にマジックでマーキングした。超音波では胸壁より内側に肺は認めなかった。胸腔穿刺を行ったが穿刺液は採取できず、空気のみ吸引できたため胸部エックス線にて認められていたエアスペースに穿刺したと判断した。その後、Ａ医師が来室し、患者正面より手技を観察していた際、胸水を採取することができなかった為、穿刺部位を確認し左右誤認を指摘した。呼吸状態が安定していた為、改めて左胸腔穿刺を行ったが胸水は採取できず、患者は咳嗽、呼吸苦出現、顔色不良となりＳｐＯ2８７％に低下、酸素２Ｌ経鼻開始し、右気胸と判断し全ての手技を中止した。胸部エックス線及び透視下でのトロッカー挿入し、ＳｐＯ９７～９８％と改善し、右肺の拡張2改善を認めた。その後呼吸器病棟へ入院となった。","背景・要因":"予診室には医師２人、看護師１人、患者本人と在室しており、声かけなどの基本的なことで回避できたと考える。誤針するまでに、超音波で確認し、マーキング、消毒、局所麻酔と確認する時機があったにもかかわらず、複数人での確認を怠った。","改善策":"・２名以上の医師、看護師で部位を確認する。・手術時同様、複数人で処置直前に確認することをルール化し、胸腔ドレーン手順に追加することを検討する。・どのような時にでもスタッフが十分な確認を行なえるよう、外来処置においても、マーキング、複数人で処置直前に確認することなどのシステムを構築する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"準備","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"救急外来の看護師より、左に胸水貯留があるため、病棟で胸腔穿刺を行う旨を病棟看護師Ａ、Ｂ2名に申し送った。入院後、胸腔穿刺の準備を看護師A・看護師Bで行った。主治医は、自ら超音波を準備し病室に入り、ベッドサイドの右側に立った。主治医は救急外来で左側胸部であると確認していたが、右側からの穿刺であると勘違いした。超音波も、右側を行った。看護師Ａは、左の胸水貯留について、救急外来からの申し送りで聞いていたが、医師が右側で準備を始めたことで、右で良かったのか疑問を持ったまま介助を行った。看護師Bは、右側も刺すのかと思ったが、医師に確認はしなかった。主治医は、今まで侵襲を伴う検査や処置に関して、必ず他の医師に付いてもらい実施していた。今回、穿刺前に上級医に一緒に付いてもらう連絡を入れたが、その時間、上級医２名は外来と救急外来の対応中であり付いてもらうことができなかった。前病院では一人で行っていた経験はあり、当院での胸腔穿刺実施を一人で行うことは初めてで、手技への不安が多少あったが、一人で行うことにした。右の胸腔穿刺を行ったが胸水が引けなかった為、その時点で左であったと間違いに気づいた。左胸腔穿刺を実施し、２０ｍＬの胸水を引き検体を検査へ提出した。胸腔穿刺終了後、主治医は胸水のない右側を刺したことで、気胸になるのではと不安はあった為、肺音の聴取を行った。看護師へも「胸の音を聴いて下さい」と指示した。気胸という言葉を看護師に伝えたかは忘れてしまい不明である。看護師も終了後バイタルサインを測定し肺音の聴取も行っており、特に異常をとらえなかった。主治医は終了後、何度か訪室し状態を確認した。患者自身には、呼吸状態の変化はなかったが、モニタ上、ＨＲの上昇があり心臓の圧迫により呼吸不全が出ている為であると判断した。１５時３０分穿刺後に胸部エックス線写真を撮り、画像を確認した。その時の画像では、気胸と判断できなかった。患者の状態が変わらなかった為、ＣＴの指示は出さなかった。１７時日勤リーダーの看護師Ｃは、ナース室での患者のアラーム音が鳴っていた為、看護師Bに確認に行くように指示した。看護師Ｂ・Ｃで患者のベッドサイドに行き状態を観察、患者は呼吸苦を訴えＳｐОの低下が認められた。２看護師Ｃは、主治医に連絡した。診察の結果、胸部ＣＴの指示を出し、撮影した。ＣＴの結果、右の気胸の診断にて、上級医に相談した。外科医師にコンサルト後すぐに右胸にトロッカーを挿入した。家族には、胸腔穿刺後に気胸になりトロッカー挿入する旨を電話で説明した。","背景・要因":"今回の胸腔穿刺（侵襲を伴う検査）において、医師、看護師共に検査前の名前・部位の確認を行っていない。また、医師が右側に立った時点で、看護師は疑問に思ったが自ら画像を確認しておらず、曖昧なままに介助についてしまい確認不足があった。医師は、右肺を超音波で確認し穿刺をしている為、胸水貯留時の超音波の所見が読めていない知識不足があった。医師は、胸腔穿刺を当院で1人では行っておらず、自身でも手技に不安があったが、上級医の手が離せない状況から、1人でもできると判断し実施している。誤穿刺後の患者観察において、診療および看護記録に観察内容を残していなかった。看護師Bは、経験年数3年であったが当院入職2週間と短く、記録の記載について病棟側の指導も不十分であった。しかし、穿刺後の観察は経験のある看護師であれば記録に残すべきであり、看護師の知識不足も考えられる。医師は、穿刺後に胸部エックス線撮影で気胸の確認を行っているが、気胸と診断しなかった。後日、他の医師の所見では、すでに気胸になったとの所見であった。この時点での気胸の診断ができなかったことは、エックス線撮影所見を判断できない技量不足がある。しかし、17：00の患者が呼吸苦を訴えＳｐＯが低下し２た時点で撮ったＣＴの画像では、15：30のエックス線撮影所見と比べ気胸の大きな悪化は見られていなかった。看護師は、穿刺後に何度か患者観察を行ってる。穿刺後にアラームでHRの上昇が見られたが、患者自身からの呼吸苦の訴えがなかったことと、循環器病棟でのアラームに対する慣れがあり、患者観察が不十分であった。医師は、病棟看護師へ肺音の聴取については指示したが、気胸の可能性については、伝えたか覚えていない。伝えられていない看護師は、気胸の可能性についての観察や危機感がなかった。医師は、当該病棟には、この患者しか受け持ちしておらず、忙しそうにしている看護師に声を掛けづらかったとのことで、穿刺後の観察についても看護師から情報を取らずに自ら診察に行き、看護師との情報共有が足りなかった。","改善策":"病院全体としての取り組み・当院では、現在手術時の複数人で処置直前に確認することは実施しているが、侵襲的な処置や検査においては実践されていない。今回の胸腔穿刺時の部位誤認の事故を受け、侵襲を伴う検査についての誤認防止に向けて、複数人で処置直前に確認することを導入する。・医局での教育の整備・経験年数が浅く、技術に不安のある医師には、必ず上級医の監視下での検査・処置を行う。・上級医が、業務でつけない場合は、時間をずらし必ず2人で実施する。また、緊急を要する場合は、他科の医師にも協力要請の体制を作る。・検査所見から診断がつけられるように、上級医が画像指導を行う。（超音波・エックス線撮影所見）看護師の業務の見直し・病棟看護師の知識不足により検査実施後の観察が不十分であり気胸の症状が早期に発見できなかった。今後、介助時の注意点も含め胸腔検査時の手技・注意点・観察項目・合併症の早期発見のために病棟での勉強会を実施する。・看護師の教育不足により、必要な記録が抜けていたことから、定期的な記録監査を病棟で実施、監査内容を職員へ伝達する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"準備","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胸水貯留のため試験穿刺を行ったが、穿刺する部位の左右を間違え、気胸を発症した。","背景・要因":"医師の経験不足による技術未熟であった。処置実施時間の調整不足があった。処置介助看護師が受け持ち看護師ではなかった。看護師は患者の状態を十分把握していなかった。看護師が患者家族との対応中に一人で処置を始めた。医師は看護師の勤務交代時前であり気が焦っていた。医師・看護師は処置開始前に穿刺部位の確認をしなかった。医師の技術教育の統一ができていない。穿刺介助の手順通りの行動になっていない。","改善策":"・処置時間の調整を医師、看護師間で実施する。・処置介助は受け持ち看護師ができるよう業務調整を行う。・医師・看護師間での情報共有を行う。・穿刺部位の確認は複数人で声だし確認する。・医師の技術教育のシステムの検討。・処置介助の手順の再検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"不明","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、原発性肺癌の疑いで入院精査中であり、診断目的で胸水試験穿刺を施行した。担当医は胸腔穿刺時、少量の血性の液体を吸引したため検査を中止した。担当医は３時間後、診療録への記載の際に左右を取り違えたことに気付いた。担当医は穿刺前に超音波検査で胸水の有無を確認した際、脾臓を胸水と誤認してしまったことなどが原因と考えられ、患者と家族にこれらの事実について説明し謝罪した。","背景・要因":"右側と左側の確認を怠り、患側を誤認していた。超音波検査にて胸水を確認したが、脾臓と胸水を誤認した。","改善策":"・胸水試験穿刺時には胸部エックス線、あるいは胸部ＣＴなどの画像所見をプリントアウトし、傍らに置いて直前にも再度確認する。・可能であれば複数のスタッフで処置するようにする。・超音波で胸水を確認するときは、脾臓・肝臓などの正常組織を認識し、その後に胸水という異常所見を検索する。・両側を超音波にて検索する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"不明","事故の程度":"障害残存の可能性なし）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"慢性心房細動の治療のため抗凝固療法中であった。ワーファリン錠１ｍｇ１錠、ワーファリン錠０．５ｍｇ１．５錠トータル１．７５ｍｇを３５日分外来で院外処方とした。約１ヵ月後、通常外来受診時、採血の結果ＰＴ－ＩＮＲは１０以上測定不能という結果であった。原因検索、内服薬コントロールのため緊急入院となる。入院後、院外処方された薬剤を持参してもらったところ、ワーファリン１ｍｇ２錠調剤されており、トータル２．７５ｍｇ処方され内服していた。院外薬局では一包化されていたため患者は気付けなかった。","背景・要因":"院外薬局の薬剤師は、１ｍｇ錠１錠を２錠と思い込んでいた。８種類の薬剤を処方されており、朝、昼、夕と内服する薬剤が異なるため一包化としていた。処方された内服薬をその都度確認にて内服するという習慣がなかった。","改善策":"・ワーファリンは一包化せずに、処方せんに「ワーファリンは１包化なし」と入力し、シート調剤とする。・地域薬局への情報提供を行い、再々度の錠数の確認、１包化においてはバラ包装を使用せずＰＴＰを使用することとした（市薬剤師会からの報告）。・会員薬局の調剤過誤報告を一元管理するシステムは構築されていないが、内容・結果により防止策の指示や会員の研修、注意喚起を文章で行うことがある。・当院と市薬剤師会との連携については今後検討したい。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"正しい処方せんが作成された事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当院で処方した硫酸アトロピン末の院外薬局での調剤間違いのため、患者は硫酸アトロピン末を１０００倍量服用し、意識障害になり、救急搬送の後、入院となった。当日、事務所で服薬後気分が悪くなり１１９番通報、救急隊到着時、混乱状態のため当院へ搬送となった。症状から、薬物中毒や脳疾患を疑い入院とした。入院３日後に意識が改善し、発症当時の状況を聴取すると、定期薬を服用後調子が悪くなったこと、服用した薬は以前から服用していたが、今回は１週間前に処方されたものを飲み始めたところであったことが判明した。処方は、当院呼吸器内科医師が行った。硫酸アトロピン末（１ｍｇ／ｇ）１．５ｍｇ（成分量）のところ硫酸アトロピン原末（ｇ／ｇ）を１．５ｇで調剤していた。","背景・要因":"院外薬局薬剤師によると硫酸アトロピン末は、初めて取り寄せる薬であったとのこと。","改善策":"・院外薬局からの「調剤過誤報告書」の記載事項より、初めて取り寄せる薬については、含有量を確かめて発注し、調剤時には含有量の確認を徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"正しい処方せんが作成された事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"８年前に視力障害が出現し、他院眼科を受診した。糖尿病性網膜症による硝子体混濁、網膜剥離が疑われ、当院眼科を紹介受診。その際、血糖コントロール不良を指摘され、当院内科を受診し、ＨｂＡ１ｃ１７％、尿蛋白３＋、Ｃｒｅ１．１ｍｇ／ｄＬのため、内科に入院した。インスリン治療を導入し、血糖コントロールは良好となり退院した。以後、内科の外来で経過観察されていたが、下腿浮腫が出現し、腎機能障害も進行（Ｃｃｒ２０ｍＬ／ｍｉｎ）したため内科外来を受診し経過観察されていた。糖尿病性網膜症に対する手術のため当院眼科に入院し、当科兼科となり、Ｃｃｒ１０．１ｍＬ／ｍｉｎであったため、腹膜透析カテーテル留置術を施行した。ＡＰＤを開始、その後退院した。以後、入退院を繰り返しながら腹膜透析を行い、内科外来に通院していた。昼前にいつも通りインスリン６単位打ったところ、意識障害が出現した。仕事から帰った家族が患者の倒れているところを発見し、夕方救急車で当院救急外来に搬送された。低血糖（４７ｍｇ／ｄＬ）による意識障害と低体温があり、ブドウ糖点滴を開始し、経過観察のため入院した。翌朝まで低血糖は遷延し、ブドウ糖点滴を要した。翌朝食事がとれる状態になり、インスリンを再開したが、患者が使用しているインスリンがノボラピッド３０ミックスであることにスタッフが気づいた。患者はノボラピッド３００を継続して使用していたが、院外薬局で剤形を誤ってノボラピッド３０ミックスが患者に渡され、１週間前からノボラピッド３０ミックスを使用していた。患者は盲目であり、気が付かなかった。主治医から薬局への連絡を行い、事後の対応を促した。患者は当分の間、腹膜透析ができず、血液透析を行った。","背景・要因":"規格の表示の類似。","改善策":"・院外薬局のシステム確認。・患者本人が盲目であることへの周囲の配慮。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"正しい処方せんが作成された事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当院受診され、ノルバスク１０ｍｇの処方を希望された。海外の紹介状を担当医が読み、ノルバスク１０ｍｇを処方するためにオーダリング画面を開いた。「ノルバ」と入力したところ、ノルバスクに続いてノルバデックスが表示された。１０ｍｇを処方しようとして、１０とあったノルバデックスを選択し処方した。院外薬局で3ヶ月分の処方がされ内服された。内服薬が終了し、次の処方を出してもらうため他院へ行ったところ発覚した。約２週間後に電話で問い合わせの連絡があった。","背景・要因":"オーダリングシステムの不備がある。処方を担当医が出力した後、担当医がその内容を十分に確認を行っていない。また、処方した内容について患者にわかりやすく処方内容や内服方法、副作用等の説明を行っていない。院外薬局でおかしいと思ったとのことであったが、病院側へ問い合わせていない。患者は処方された薬の説明書で、ノルバデックスについての説明を受けている（悪い細胞を増えすぎるのを抑える薬です）が、誤りに気づいていない。","改善策":"・オーダリングシステム画面で、抗がん剤等に関してはアラートを設定するなど、注意喚起できるようなアラートの導入を検討する。・内服処方オーダリング画面において、全薬品黒表示していたものから、抗がん剤や糖尿病治療薬等ハイリスク薬品は青表示、麻薬に関しては赤表示するようアラート機能として追加し注意喚起できるようにした。・類似薬品に関しては、さらなる注意喚起を関係職員全員に行う。・処方せんを出した後、患者への薬剤の説明を徹底する（薬品名、用法、副作用等）。・レセプト上で病名と薬品名とのチェック体制を強化する。・医師と薬剤師との連絡体制の強化を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"誤った処方せんが作成された事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胃薬を処方したつもりがロイケリン（血液内科で使用する抗がん剤）が処方されていた。前回の診察から2カ月後の受診患者の血液検査データに異常（白血球半減・軽度肝機能異常・ＰＳＡの不自然な低下）があり、担当医が原因追及したところ、前回の処方に間違って抗がん剤が処方されていることに気付いた。前月まで前担当医が処方していたデカドロン錠とガスターＤ錠１０ｍｇ2錠分2（朝・夕）食後をＤｏ処方した。日数が55日だったため５６日に変更した。その科では処方することのない抗がん剤（ロイケリン散１００ｍｇ／ｇ１００ｍｇ分２（朝・夕）食後）が処方されていた。診療科の責任医師と共に患者・家族に間違った処方があったことを謝罪した。血液検査の結果について説明し、ロイケリンの服用を中止することを説明した。今後の易感染状況を懸念して、入院の上状況観察させていただきたいとお願いし、2週間ほど入院していただいた。血液データは元に近い状況に戻ったが、下痢症状で腎機能の低下があり、点滴治療にて数日で改善し退院となった。","背景・要因":"医師が処方入力時、Ｄｏ処方だったので入力後の画面やプリントした処方せんを確認していなかった。薬剤検索システムの甘さがあった。これまで1文字での検査ができるシステムになっていた。今回、何故、ロイケリンが処方入力されることになったのか原因を薬剤部・電子カルテシステムの関係者に調査依頼した結果、ロイケリンは「６-ＭＰ」で検索ができる。医師が日数を56日に変更した際に、カーソルが何らかの理由で薬剤名を入力する欄に移動し、気付かないで「６」を入力した結果、「６-ＭP」がヒットし、これにも気付かず、入力確認されて処方された可能性があることがわかった。調剤薬局での疑義照会によるリスクチェックがかからない。調剤薬局では提出された処方せんに基づいて調剤をする。個人情報の観点から、患者が伝えない限り、病名や他にかかっている診療科等を知り得ていない。明らかにおかしな薬剤や量については疑義照会の対象となるが、今回の場合は患者が何の薬剤かと質問しているが、その対象にならなかった。また、当院では血液内科でこの薬剤が処方されるので、調剤薬局の薬剤師は調剤することに疑問をもたなかった可能性もある。","改善策":"・医師は、処方入力した後、画面及び処方せんを目で見て、指差し、声だし確認する。・薬剤検索をかな文字3文字で検索のシステムに変更した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"誤った処方せんが作成された事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"咳嗽のため予約外で受診した患者に、コデインリン酸塩散を１日３回内服１日６０ｍｇのつもりで「コデインリン酸塩散１０％（100ｍｇ／ｇ）０．６ｇ咳の出る時１５回分６時間あけて、1日3回まで」と１回量を６０ｍｇで初回処方した（正しくは１回量０．２ｇ）。夜間、外来主治医が過量投与に気付き、翌朝に連絡した。患者は帰宅後2回内服し、早朝から嘔吐が見られていた。外来を受診してもらい、経過観察のため入院となった。","背景・要因":"オーダ画面は１回量の入力であったが、単純に１日量を１回量と思い込み、間違えた。１回量と１日量の確認作業が不十分であった。また、院外処方であったが、薬剤師による疑義照会はなかった。","改善策":"・処方時に内容をオーダ画面で確認後登録する。・初回処方で内容に不安がある場合は、ＤＩによる確認後オーダする。・過量処方に対して警告が出るようシステムの検討をする。・院内処方では、薬剤師による疑義照会があるので、照会がある場合は、医師はオーダ内容を確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"誤った処方せんが作成された事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ロイケリン１０ｍｇ（成分量）（製剤量１００ｍｇ）投与予定であった。院外処方する際、成分量入力する画面で、製剤量である１００ｍｇと入力したため、6週間、１０倍投与された（１０％ロイケリン散１ｇ１×と処方された）。外来受診時に３系統の血球減少と炎症反応の上昇を認めた。好中球減少症発熱と考え、入院加療を開始した。","背景・要因":"成分量で処方するところ、製剤量で処方した。医師、薬剤師の監査が機能しなかった（監査は処方せんを作成した医師が行うことになっているが、医師の監査が見過ごされ、院外薬局の薬剤師の処方監査もなされなかったと推測される）。","改善策":"・成分量、製剤量入力の統一を図る。・院内の薬剤に関する医療安全検討委員会で事例を共有した。薬剤部、システム部から「院外処方せんの入力に関する注意」を配信予定。・処方作成画面の注意文章を変更した。変更前→散剤の力価入力はできないので注意してください。変更後→散剤の成分量から製剤量への自動換算はなされませんので注意してください（成分量表示、製剤量表示の確認をして下さい）。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"誤った処方せんが作成された事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"Ａ病院で脳動脈瘤（前脈絡叢動脈）に対するクリッピング術を受け翌朝に左片麻痺出現しリハビリ目的にＢ病院転院、以後通院加療していた、Ｂ病院からＣ病院へ紹介、Ｃ病院から当院糖尿病内科へ紹介があり、来院した。所見はＡＤＬは左麻痺軽度残存、杖使用にて散歩練習している、外来へは家人とともに車いすで来院、両上肢挙上保持可能。かかりつけ医希望され、C病院からの情報提供には内服薬セレニカR１．２５ｇ分２朝夕、その他の薬剤処方が記載されていた。医師は同内容、同量のつもりで当院のオーダ画面よりセレニカR顆粒４００ｍｇ／ｇ１２５０ｍｇ分２朝・夕食後14日分と入力し、院外処方せんを発行した。その結果、調剤薬局ではバルプロ酸として１２５０ｍｇ＝セレニカＲ顆粒３．１２５ｇを秤量・調剤した。その結果、診療情報提供書に記載されたバルプロ酸（５００ｍｇ）の２．５倍量が投与された。息子より電話連絡があり、セレニカRの副作用で嘔吐、ふらつき、歩行困難が出現していたとのこと。処方歴・カルテ内容より紹介状の処方量の２．５倍服用されていたことが考えられた。後日、再度説明することとした。","背景・要因":"散薬の指示の際の成分量、実重量表示の統一がされていない。","改善策":"・今回の事例を情報として職員に広報し、他院からの紹介状の薬剤処方にはこのような例があることの注意喚起を行う。・注意すべき薬剤をリストアップし職員に広報する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"誤った処方せんが作成された事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"定期外来受診の際に小児科外来において、メソトレキセートを３日分（週１日のみ内服を３週分）処方するところ、２１日分（連日内服）処方した。院外薬局から医師に対して疑義照会はなかった。患児は処方せん通りに内服を続け、１０日間連日で内服した。受診から2週間経った頃から口内炎が出現した。主治医は患児の母から口内炎が出現していることを電話で相談を受け、メソトレキセートを中止するように指示した。同日夕方に主治医が処方したメソトレキセートが連日投与されていることに気付き、すぐに母親に電話した。その後、患児は発熱と口内炎が悪化し当科に受診し入院となった。入院時の血液検査にて白血球減少、血小板減少、ＣＲＰ高値を認めた。骨髄抑制と重症感染症と考え直ちに治療を開始した。入院翌日、内服状況を確認したところ、処方された翌日から１０日間連日内服し、以後は毎週月曜日に内服していたことが判明した。すぐに採血を行いメソトレキセートの血中濃度を測定したところ０．０４であったため、骨髄抑制はメソトレキセートの過量投与によるものと考え、メソトレキセートの排泄を促進するため大量輸液とロイコボリン投与を行った。その後、患児は回復し退院した。","背景・要因":"これまで通常２週間分（週１日内服のため２日分）処方を行っていたものを今回は３週間分（週１日内服のため３日分）の処方に変更した。電子カルテ上で前回の処方を参考にして処方する際、投薬期間を２１日分に一括指定したため他に処方されている内服薬と同じ日数の２１日分がメソトレキセートにも適用された。メソトレキセートは3日分と変更すべきであったが、２１日分としたままこれを正しく変更せずに処方した。通常2週間分の処方：（粉砕）メソトレキセート錠２．５ｍｇ６ｍｇ分２（朝、夕）食後２日分→今回の3週間分処方：（粉砕）メソトレキセート錠２．５ｍｇ６ｍｇ分２（朝，夕）食後２１日分。「週に１回月曜日のみ内服」という形での処方を行っていなかった。「休薬期間が必要です」という警告が出ない設定であるメソトレキセートを処方していた。メソトレキセートを２１日連日で内服するという明らかに過量と思われる処方せんであるにもかかわらず院外薬局から処方医に対して疑義照会がなされなかった。普段内服薬を管理している母親の体調が悪かったため、不慣れな父親が内服をさせていた。","改善策":"・薬品名をリウマトレックスカプセルに変更。・リウマトレックスカプセル処方時に「リウマトレックスカプセル２ｍｇ連日投与禁止。週５～６日の休薬期間が必要です」という警告メッセージが表示されるようにした。・服用する曜日を入力（曜日することで、日数が多くなった場合にも、連日投与を防止することができる）。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"誤った処方せんが作成された事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"マイスタン細粒１％３．０ｍｇを２．５ｍｇ(０．２５ｇ)へ手書きで処方変更後、医事課で入力する際、２．５ｇと入力してしまい、そのまま処方した。調剤した薬剤師は患者の年齢から少し量が多いとは思ったが、許容範囲量と判断し調剤した。調剤薬局の事務職員は、説明用紙の作成履歴から前回の処方内容と同じと思い、そのまま患者への説明用紙をプリントアウトした（前回処方せんは２．５ｍｇと手書き、今回の処方せんは２．５ｇと印字されていた）。患者家族には、薬剤師から説明用紙と薬を渡したが、説明用紙の内容は確認しなかった。２週間後、医師は処方時にその入力誤りに気付かず同じ内容の処方せんを出した。その際、院外調剤薬局の薬剤師が容量の誤りに気付き、当院の薬剤科に疑義照会があった。すぐに主治医が患者家族に電話をし謝罪した。すでに１０日間服用していたが、痰が少し多くなった程度で、他の症状はなかった。","背景・要因":"処方せんは力価で記載されていたが、パソコンに入力するときはグラム単位で入力しなくてはいけないため、２．５ｍｇを２．５ｇと入力してしまった。薬剤は、院外調剤薬局で処方された。","改善策":"・入力単位を把握して、力価計算することを徹底し、入力後のダブルチェックを実施する。・医師においては、印字された処方内容に誤りがないか確認を徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"誤った処方せんが作成された事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師Ａはプレドニゾロン２７ｍｇ（分２）７日間を処方しようとしたところ、単位をｇ→ｍｇに変更せず、２７ｇ（分２）７日間として処方してしまった。有効成分としては、プレドニゾロン２７ｍｇのところ、１％であったため、２７ｇ＝有効成分２７０ｍｇ（通常量の１０倍の量）となっていた。実際には持ちかえったプレドニゾロン１回分の約半量（約５倍量）を内服したと考えられた。処方時、体表面積あたりの薬用量を計算し、何回か計算の値を確認しているうちに、単位をｇからｍｇに変更するのを怠ったため、１０倍量の処方となった。調剤薬局から当院へプレドニゾロンの処方量について確認の連絡があり、外来看護師が応対した。「プレドニンの量の確認をお願いします。」という内容であったため処方量があっているかの問い合わせでなく、ＦＡＸの処方せんが読みづらいという意味だと思い、電子カルテを読み上げた。（以前に別のケースで読みづらいという問い合わせがあったため同じように対応された。）調剤薬局の担当薬剤師は、処方医師の名前が女性で、電話で対応した看護師が女性であったので、電話対応者を処方医師と思い、おかしいと思ったが、電話で読み上げられたとおりの指示に従い処方したとのことであった。夜分から患児は自宅にて内服を開始したが、量が多く味も苦く、半分も飲めなかった。次の日朝、患児が全部飲めないため、母親が困り錠剤へ変更希望しようと外来受付へ受診希望の電話をされた。それとは別に、同日朝、ほぼ同じ頃に調剤薬局から再度、この日は当院薬剤部へ、やはり処方量がおかしいのではないかと問い合わせがあった。医師Ａ外勤のため、当院薬剤部から医師Ｂへ問い合わせされた。医師Ｂにてカルテを確認し、量が多いので来院して頂くよう母親へ伝えられた。来院時は医師Ｂより外来で謝罪され、正しい量で錠剤にて処方された。同時に、５倍量内服したとして、翌日から通常量の内服再開を指示された。上記につき医師Ｂより外勤先の医師Ａへ連絡があり、その後医師Ａからも母親へ電話にて謝罪し、体調変化がないか確認した。その後２回電話にて医師Ａから連絡をとり、その時点においては有害事象など出現が無い事を確認したため、予定通り内服を再開して頂くこととした。以降内服は順調にできた。","背景・要因":"当該患者において、プレドニゾロン内服が初めてであったため、体表面積当たりの用量の計算を何回もしているうちに、ｇをｍｇに変更することを怠った。処方内容の疑義照会は、処方医に確認、不在時は当直医など他の医師に確認することになっていた。","改善策":"・化学療法において、ステロイドを含め、新規薬剤開始時に内服用量を決める場合は、他の小児血液医師とダブルチェックを行う。当日ダブルチェックが困難な場合は、事前に下書き保存として後日ダブルチェックを行う。・処方内容の疑義照会に限らず、処方に関する事は、全て基本的に処方医が対応、処方医が不在の場合は同じ科の医師が対応する。・処方に関する事は、看護師が判断し、返答をしないと、対応を変更した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"誤った処方せんが作成された事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬（プロノン）が院内薬局に採用されておらず、代替薬を処方することになった。当院薬剤師が持参薬の鑑別報告書を作成した。医師は、鑑別報告書の同系統（Ｎａチャンネル遮断薬ⅠＣ群）サンリズム（タツピルジン）と記載されていたので、タツピルジンカプセル５０ｍｇ３カプセル朝・昼・夕で７日分処方した。透析患者に腎排泄の抗不整脈薬を投与、かつ通常量投与した（プロノンは肝代謝の薬、タツピルジンは腎排泄、腎機能低下の患者には投与量の調節が必要な薬であった）。これにより、薬剤が体内に過量となって薬剤性の不整脈が誘発され、緊急に血液透析が施行された。","背景・要因":"薬効の面から処方を行い、患者背景から十分に検討がされなかった。医薬品鑑別依頼せんの「同系統」の認識のずれがあった。退院後、透析目的で他院を受診。その際内服薬が終了するので出してもらうよう頼んだ。看護師は薬が変更されていることに気付いたが、入院中の変更でありこのままで良いと思ってしまった。透析日が連休中であったため、主治医ではなく応援の医師が、退院時処方と同じに処方した。処方した医師も、言われるまま処方せんを書いた。調剤薬局では、おかしいと思いながら、病院での処方変更であったこと、７日と短期間であったこと、などから疑義照会をしなかった。この間内服されていた。意識障害で救急搬送され、過量投薬であることがわかった。","改善策":"・持参薬が院内になく代替薬を処方する場合、薬効面のみならず、患者背景からも十分に検討する必要がある（医師・薬剤師）。・医薬品鑑依頼書に、患者情報として肝機能、腎機能、嚥下、義歯のチェックとコメントを入れるようにした。・薬剤師が処方全体を通して疑義が生じたときは、電子カルテで患者背景など確認を行う。・同系統とはどういうことを意味するか、共通の認識を持つ。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"誤った処方せんが作成された事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"顎関節強直症で筋突起切除・左下顎第三大臼歯抜歯行い、外来通院中の患者。左臼歯部・左顔面痛あり咬合調整・鎮痛剤処方していたが、各種鎮痛剤効果ないためカロナール処方（筋痛に対して）。初診時よりアセトアミノフェンに対してアレルギーがあることを申告していたが、これに関して見落とし、処方・内服開始（湿疹あり２日間で中止）してしまった。","背景・要因":"確認不足。","改善策":"・処方時に再確認。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"誤った処方せんが作成された事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"院外処方せんＲｐ１のワーファリンとジゴキシンのうち、ジゴキシンを中止としたが誤ってワーファリンまで削除し処方した。（電子カルテ「行削除」を選択した）そのため数日間ワーファリンは服用していなかった。その後、２１時すぎ、突然言葉が出ない、右上肢麻痺、唾液が垂れるなどの症状が出現し救急外来受診。左前頭葉に新鮮脳梗塞あり、入院加療となった。ラジカット・アクチバシンを開始した。","背景・要因":"診察の際、心不全原因の徐脈に気をとられジゴキシンを中止としたが、誤って同じＲｐにあるワーファリンまで削除になったことに気付かなかった。（「Ｒｐ毎削除」を選択した）処方後の確認（プリントアウトした後や記録画面）をしていない。院外薬局では「心拍数の低下があると言われ中止となった」と患者が話しており、薬剤師の疑義照会はなかった。元々４．５ｍｇ服用している患者であるが、急に中止になることはあり得ず、「４．５ｍｇ」の重要性理解ができていなかった。患者も「ワーファリンも飲まなくていい」と思っていた。","改善策":"・ワーファリン処方時は必ず１Ｒｐの単独処方を行う。・処方後の確認を必ず実施（プリントした処方せんや画面）。・院外薬局へ情報公開を行い、再発防止策、薬剤師教育を依頼する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"誤った処方せんが作成された事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"エルプラット投与後、患者にゼローダ錠３００１回６錠朝昼夕１４日分の退院処方があった。病棟薬剤師が休みのため看護師が退院薬について説明した。その際、ゼローダについては１４日間飲んだら終了であることを念を押して伝えた。退院後、患者は退院時に処方された「ゼローダ」を自宅で１４日間飲み続けていた。その後7日間の休薬期間に入ることを忘れ、薬が足りなくなると思い、１４日分がなくなる前に予約外で外来受診し、問診票に「薬の不足」と記入し追加処方を希望した。看護師は外科一般外来（振り分け外来）にカルテを並べた。外来では主治医以外の外科一般外来の医師が診察し「薬が不足している。」との患者の訴えにより、１週間分の追加処方がされた。患者は院外処方せんを持って院外薬局に行った。患者がゼローダを内服してから１８日目に、主治医がカルテチェックをしている際、追加処方されていることに気づき、患者に内服中止の電話をした。患者はその３日後に外来受診をし、採血の結果白血球・好中球低下、凝固系の延長、高ビリルビン血症、口内炎やふらつきなどを認め、緊急入院となった。その後状態は安定した。","背景・要因":"患者への退院指導は病棟薬剤師が内服確認表を用いて行っていたが、今回の事例では病棟薬剤師が不在であり、代理の薬剤師に対応を依頼していたが、病棟看護師が説明した。病棟看護師は、薬剤師が内服確認表を作成していることを知らなかった。抗がん剤を追加処方した外科一般外来の医師は、プロトコールを確認せずにゼローダを追加処方した。ゼローダの内服にはＡ法とＢ法があり、3週間続けて内服する方法もあるため、追加処方された際に院外薬局において処方内容が間違っているかどうかの判断をすることは、プロトコールとの照合が出来ないので難しい。主治医は前回の外来で、製薬会社が作成した抗がん剤の服薬期間が記載された冊子を患者に渡し、服薬期間を記載するよう説明していたが、記載が面倒になってしまい途中でやめてしまった。患者が休薬することを忘れていたことに、医療者が気付くことができなかった。","改善策":"・患者に服薬指導をする際は、薬剤の写真入り服薬スケジュール表などを用いてわかりやすくする。・できるだけ家族も一緒に指導する。・外来受診時患者が記入する問診票は受診目的が詳細に記載できるものに変更する。・看護師がどの医師に依頼するか判断ができるように問診票に主治医を記載する。・外来での抗がん剤処方は原則主治医か化学療法を行っているチームのスタッフが行う。主治医あるいはチーム以外の医師の外来で抗がん剤の処方を依頼された場合は、その医師は必ず主治医に確認するか、看護師にカルテを戻して再度外来の振り分けをしてもらう。・処方の際に服薬期間等フリーコメントを簡単にいれられる仕組みを作る。・病棟薬剤師は退院服薬指導時には内服薬確認表を使用して患者や家族に指導する。不在の時は代理薬剤師または、看護師に依頼する。・院内において、休薬期間の設けられている薬品に関しては、処方せんの薬品名の前に【休】を表示させ、調剤時、休薬期間を確認する。・院外薬局においては、抗がん剤は休薬期間をしっかり確認するように薬剤部より指示した。・医師に対して、処方オーダ時に投与期間をコメント入力することを徹底した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"誤った処方せんが作成された事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リン酸コデイン散１％６０mgを処方しようとして６０g処方し患者が1回分内服し体調不良を訴え、２泊３日の入院をした。","背景・要因":"リン酸コデイン散の有効成分６０ｍｇと意図して処方しようとし、初期設定が「ｇ」であることに気付かず、製剤量６０ｇを処方した。製剤の初期設定画面が「ｇ」表示であることは知っていた。医師は外来診療で処方時、投与量に注意が行き単位を確認しなかった。処方オーダリング画面の製剤設定は「ｇ」で表示されていた。しかし「ｍｇ」も選択できた。医師は院外薬局から疑義照会時、数字のみ確認し処方せんを確認しなかった。","改善策":"・製剤はg表示であることを医局会で再通知する。・処方時は慎重にし、確認してから確定する。疑義照会があったときは真摯に受け止め、処方内容を再確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師Ａはプレドニゾロン２７ｍｇ（分２）７日間を処方しようとしたところ、単位をｇからｍｇに変更せず、２７ｇ（分２）７日間として処方した。有効成分としては、プレドニン２７ｍｇのところ、１％であったため、２７ｇ＝有効成分２７０ｍｇ（通常量の１０倍の量）となっていた。実際には持ち帰ったプレドニン１回分の約半量（約５倍量）を内服したと考えられた。処方時、体表面積あたりの薬用量を計算し、何回か計算の値を確認しているうちに、単位をｇからｍｇに変更するのを怠ったため、１０倍量の処方となった。調剤薬局から当院へプレドニンの処方量について確認の連絡があり、外来看護師が応対した。「プレドニンの量の確認をおねがいします。」という内容であったため処方量があっているかの問い合わせでなく、ＦＡＸの処方せんが読みづらいという意味だと思い、電子カルテを読み上げた。（以前に別のケースにて読みづらいという問い合わせがあったため同じように対応された。）調剤薬局の担当薬剤師は、処方医師の名前が女性で、電話で対応した看護師が女性であったので、電話対応者を処方医師と思い、おかしいと思ったが、電話で読み上げられたとおりの指示に従い処方したとのことであった。夜分から患児は自宅にて内服を開始したが、量が多く味も苦く、半分も飲めなかった。次の日朝、患児が薬を１回量飲めないため、母親が困り錠剤へ変更希望しようと外来受付へ受診希望の電話をされた。それとは別に、同日朝、ほぼ同じ頃に調剤薬局から再度、この日は当院薬剤部へ、やはり処方量がおかしいのではないかと問い合わせがあった。医師Ａ外勤のため、当院薬剤部から医師Ｂへ問い合わせされた。医師Ｂにてカルテを確認し、量が多いので来院して頂くよう母親へ伝えられた。来院時は医師Ｂより外来で謝罪され、正しい量で錠剤にて処方された。同時に、５倍量内服したとして、翌日から通常量の内服再開を指示された。上記につき医師Ｂより外勤先の医師Ａへ連絡があり、その後医師Ａからも母親へ電話にて謝罪し、体調変化がないか確認した。その後２回電話にて医師Ａから連絡をとり、その時点においては有害事象など出現が無い事を確認したため、予定通り内服を再開して頂くこととした。以降内服は順調にできた。","背景・要因":"本患者において、プレドニン内服が初めてであったため、体表面積当たりの用量の計算を何回もしているうちに、ｇをｍｇに変更することを怠った。処方内容の疑義照会は、処方医に確認、不在時は当直医など他の医師に確認することになっていた。","改善策":"・化学療法において、ステロイドを含め、新規薬剤開始時に内服用量を決める場合は、他の小児血液医師とダブルチェックを行う。当日ダブルチェックが困難な場合は、事前に下書き保存として後日ダブルチェックを行う。・処方内容の疑義照会に限らず、処方に関する事は、全て基本的に処方医が対応、処方医が不在の場合は同じ科の医師が対応する。・処方に関する事は、看護師が判断し、返答をしないと、対応を変更した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は、１４週分（１４錠）を意図して「ボナロン錠３５mg１錠／１日１回起床時１４日分」と処方した。院外薬局は、「２週間分２錠」の調剤でよいか「、１４週間分１４錠」の調剤でよいか病院に疑義照会を行った。病院の担当者より、「１週間に１回１錠起床時２日分」と回答があったため、ボナロン３５ｍｇ２錠を２週間分として調剤した。そのため、２ヶ月以上内服をされず、治療されない期間が生じた。","背景・要因":"処方日数が１４日分と７の倍数であったため、２週間分なのか１４週間分なのかがわかりにくい状態であった。ボナロン錠には毎日服用する５ｍｇ錠もあるため、それとの誤認の可能性も院外薬局は考慮したことが予想される。疑義照会時の対応について、当院内においての実態は不明であった。患者はボナロン錠が初回服用であった。院外薬局では、次回の受診日について確認していなかった。","改善策":"・院外薬局に情報提供した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"穿刺針に透析用回路セット、ルアーロックをしっかり接続し絆創膏固定した。上肢シーネ固定をした。定時観察した後の約１５分後、患者の意識レベルが下がっており、接続部等を確認したところ、ルアーロックが緩み出血していた。","背景・要因":"透析のマニュアルはあり知識は得られていたが、指導者の観察視点が決められておらず、指導者の力量に任せられていた。機械等およびバイタルサインのチェックはしたが刺入部、接続部各種のチェックが確実でなかった。透析看護師の新人受け入れの機会が少なかった。","改善策":"・新人指導時の安全確認チェックリストを作成する。・チェックリストにもとづいた安全確認をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"定期透析日に通常通りの条件にて、担当看護師Ａが回路を接続し透析を９時４２分に開始した。透析前はいつもと状態に変化はなかった。（体重プラス０．８Ｋｇ入室ＵＦＲ２５０開始時、ＢＰ１３０－１４０／７０－８０ｍｍＨｇ）事故発生当時の職員配置状況は、看護師５名、臨床工学技士１名、看護補助者１名に対して、患者は２４名（入院８名、外来１６名）であり、通常の人員より看護師は１名多い配置状況であった。９時５７分透析装置の静脈圧下限警報アラームが鳴ったことから、リーダー看護師Ｂが確認に行った。静脈圧が陰圧になっていたことから、まず脱血不良がないことを確認、その後カテーテル挿入部を確認するため布団を首元までめくり、透析カテーテル接続部を保護したガーゼに異常がないことを確認したうえで透析を再開した。その直後静脈圧が６０台まで上昇したのを確認した。普段から日により静脈圧変動が大きく、患者はカテーテル使用の透析であること、またＱＢ１００であることから、静脈圧６０台は妥当であると判断しその場を離れた。その際、アラームの経過について担当看護師Ａに状況報告はしていなかった。１０時０７分担当看護師Ａが、隣のベッドの透析装置のアラームが鳴ったことを確認に行った際、事故当該患者の顔面が蒼白になっているのに気がついた。透析装置を確認すると静脈圧が陰性に傾いていたが、アラームは作動していなかった。布団をめくって回路を確認したところ、カテーテルと透析ルートの接続部が外れ、多量の出血をしていることを発見した。","背景・要因":"事故原因の主因は、透析中に透析カテーテルの接続部が外れてしまったことである。これに関しては接続部のロック（ルアーロック）が十分でなかったと推測される。そのため患者の体動等で接続部に力がかかった際に接続が外れてしまったと考えられる。また、回路の接続が外れたにもかかわらず、透析装置のアラームが作動せず、回路が停止しなかったことも原因として挙げられる。透析カテーテルの接続部のロックが不十分であった要因として、過去にカテーテルとの接続ロック部分が外れなくなってしまった事があり、「きつく回さないようにしてください。」と医師に口頭で指示されたことがあげられる。確かに接続部が外れなくなるとカテーテルを入れ替える必要があり、患者に負担をかける面はある。しかし、接続部が外れてしまうことと、外れなくなってしまうことでは、起こった場合の生命に対する危険性は、外れてしまう方が高いのは明らかである。「きつく回さないように」という指示が文章化されたものではなく、また患者に使用されていた透析カテーテルの接続ロック部分が外れなくなってもカテーテル自体を入れ替える必要がなく、回路の部分だけ交換可能なものであったことが周知されていれば、このような誤った認識がスタッフの間に共有されることはなかったと考えられる。透析装置のアラームが作動しなかったことに関しては、装置の限界もあるが、それに加えてスタッフにアラームの設定に対する知識が不足していたことも関与していると思われる。アラームの設定の基準点は透析再開後１分の静脈圧となる。したがって再開後１分の段階ですでに静脈圧が異常値を示していれば、回路の接続が外れて静脈圧が陰圧になってもアラームは作動しない。したがって透析再開後１分は監視しアラームの基準点が問題のない値であることを確認する必要があるが、設定に対する知識が不足し、基準点の確認がされていなかった。そのためにカテーテル接続部が外れてもアラームが作動しなかったと考えられる。","改善策":"・カテーテルとの接続のロックを確実に行う。スタッフにロックがきつすぎて外れないことよりロックがゆるくて外れてしまうことのほうが危険性が高いという認識を周知徹底させる。更に手順やマニュアルに具体的にロックのかけ方を記載し実施する。・透析装置のアラームが鳴った際の対応について、特にルートの目視確認について手順やマニュアルに具体的に記載し実施する。またカテーテルを用いて透析を行う場合のラインの固定方法についても再検討し、同様に手順やマニュアルに具体的に記載し実施する。・透析再開後のアラームの設定に関しての仕組を周知徹底させる。再開１分後の静脈圧を確認する。あるいは基準点（中点）が異常なく設定されていることを確認する手順を明確にし、手順やマニュアルに具体的に記載し実施する。・新しく導入された透析装置や医療材料品の取り扱いについては医師、臨床工学技士、看護職員等の複数の職種で認識を共有し、定期的な勉強会を開催する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"死亡","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＡＡＡ術後で人工血管感染症に対する再手術後、腎不全で透析中の患者。活動性は低下し、自力での体位変換は不可の状態であった。鼠径部に留置した透析用カテーテルより抗凝固薬を投与中、１５時にルート交換を施行（この時、気づかずにロックなしのエクステンションチューブを使用していた）。１６時にオムツ交換と体位変換を実施した。体位変換前はルートのトラブルはなかった。体位変換後にルート接続部の確認はしていない。１７時に次の勤務者に引継ぎをしたが、交代時にルートのトラブルの有無の確認はしていない。５０分後、作業療法士が床上リハビリのため布団をめくると大量に出血していたため看護師に連絡した。看護師が確認すると、カテーテルダブルルーメンの片方の接続部が外れていた。血圧低下はなかったが、Ｈｂが低下していたため輸血を実施した。","背景・要因":"通常、カテーテル接続にはロックつきのエクステンションチューブを使用するが、ロックなしのエクステンションチューブが同じ棚に収納されており、取り違え易い状況であった。処置後のルートトラブルの有無の確認の未徹底であった。勤務引継ぎ時にルート確認の手順が守れていなかった。透析用カテーテルからの大量出血は直接死因ではないが、状態が悪化する原因の可能性があった。","改善策":"・輸液ラインにはロックつきエクステンションチューブを使用する。・処置後のルートトラブルの有無について、指差し確認を徹底する。・ロックなしエクステンションチューブの収納場所を変更する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"死亡","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"指導の臨床工学技士が穿刺後、当事者が透析を開始するために穿刺針と繋がった延長チューブにロック式透析回路チューブを接続し、目視によるロック部からの出血や回路外れがないか確認した。患者のバイタルと静脈圧を見ながら徐々に血流をあげ２００ｍＬ／ｍｉｎで透析を開始した。開始後、穿刺針が抜けないために回路を腕に固定している途中で、ロックされた接続部に触れたとき、接続が緩かったため、返血側穿刺針の延長チューブと透析回路チューブのロック式穿刺部が外れて出血が起こった。回路外れによる静脈圧低下アラームが鳴り、透析機械は停止した。すぐに指導の臨床工学技士が接続が外れた穿刺針延長チューブと返血側回路を接続し、再び透析を開始した。滅菌シートに直径１０ｃｍ程度の出血におさえることができた。その後透析中は患者の意識レベル、バイタルともに安定しており３時間半の透析を行った。","背景・要因":"穿刺針の延長チューブと透析回路チューブのロックが不充分であったのに、開始する際、静脈圧を見て血流量を上げていく中で接続部を目視だけの確認で開始し、接続部ロックを直接触れることでの接続不良の確認を怠った。透析回路の構造の知識不足による思いこみがあった。","改善策":"・透析開始前の回路接続の際、延長チューブと透析回路チューブをしっかり差し込みロックをする。・ロックをするときにはしっかりチューブの接続が緩くないか、簡単に外れないかを確認する。・透析開始後、静脈圧の急激な上昇や低下がないか確認し、看護師と穿刺針と透析回路を患者の腕に固定する際、再びロックがされているか、接続不良による血液の漏れや回路外れがないか確認をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腎不全に対し、右頚部に挿入されたカテーテルから２４時間継続して持続透析（ＣＨＤＦ）を実施していた。２０：３５患者本人よりナースコールがあった。看護師が訪床すると多量に出血しており、患者は意識レベルＪＣＳ１００まで低下していた。ＣＨＤＦ回路送血ルートに接続されていた三方活栓と三方活栓の間の接続が外れており、ただちに送血ルートを接続し、ステーション内の担当医へ報告し５％アルブミナーを急速投与した。２０：４５血圧４５／３３ｍｍＨｇまで低下あり。ＣＨＤＦ中断し、ＲＣＣ２単位を投与した。２１：１２血圧１０４/５７まで上昇した。意識レベルＪＣＳ１まで回復し、ＣＨＤＦをその後、再開した。出血量は約４７０ｇ、Ｈｂ１０．０ｍｇ／ｄＬ（前回Ｈｂ１０．８ｍｇ／ｄＬ）。多量の輸液と低左心機能のため、うっ血性心不全を発症し、呼吸状態の悪化を認めＢＩＰＡＰによる呼吸管理を行った。翌日には酸素化良好となりＢＩＰＡＰを終了した。その後は問題なく経過した。","背景・要因":"ＣＨＤＦ送血側のルートの接続（三方活栓）はずれにより多量出血した。通常ＣＨＤＦルートは単独で使用するが、当該患者は末梢ルートの確保ができず、ＣＨＤＦの送血ルートに三方活栓をつけ、輸液を行っていた。三連式三方活栓も採用されていたが、単包の三方活栓を3つ接続して使用していた。三方活栓が何らかの要因で緩んだ。直接の要因ではないが使用されていた三方活栓を事故後破棄してしまい、三方活栓が原因（ひび割れなど）か否かは判断できない。","改善策":"・複数の三方活栓が必要な場合、単包ではなく三連式の資材を使用する。・原則ＣＨＤＦのルートには三方活栓を使用しない。・事例のように他のルート確保が不可能であり、ＣＨＤＦのルートに三方活栓をつけざるを得ない場合は、腎臓内科上級医師を含めた医療チームで対応を個別に検討し、患者・医療チームでリスクを共有し治療にあたる。・医療安全管理室より、上記をマニュアルに明文化することを指示した。・医療機器・器材に関与する事故発生時は、何が原因であったか検証するため、現物を保存することを医療安全管理室より周知した（ニュースレター発行）。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"透析による溶血、回路の閉鎖が起きやすい病態にあり、透析機器、回路をたびたび交換している際に回路に問題が生じたと考えられる。","背景・要因":"プライミング（透析装置の準備）をアラームが鳴ることがなく終了したため、問題はないと思い込んだ。このため、折れ曲がりには気づかなかった。血液浄化装置の回路の一部に折れ曲がりがあっても、アラームが鳴らない機器であった。","改善策":"・ポンプ装着部の構造上、トラブルはあり得る事を認識し、準備の再確認をするよう周知する。・医療機器メーカーへ安全システムについて、検討するように依頼した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"閉鎖","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"朝９時45分、ＬＤＬ吸着治療を開始した。約1時間半経過した時点で、担当の臨床工学技士が還流液（生食３リットル）の量が異様に減っている事に気づいた。患者は胸部から腹部にかけての息苦しさを訴えていた。担当の臨床工学技士は応援の臨床工学技士を２名呼び、原因を探しているとプライミングと回収時しか開けることの無いラインのクランプが開いているのに気がついた。この時点で既に３リットルの還流液は患者の体内に注入されてしまっていた。また、ポンプを停止した事により血液が生理食塩液パックに逆流してきた。看護主任が異変に気づき、上司へ直ぐに連絡するよう助言した。また同時に医師に報告した。","背景・要因":"吸着治療に関連した事故は発生したことが無いため、通常透析のような第三者による準備チェック、機器チェックなど段階的なチェックはシステムになっていなかった。結果、液切れ警報が鳴るまで事故発見が遅れてしまった。特殊治療に関して臨床工学技士間で勉強・訓練するというシステムが無い為、臨床工学技士のクランプエラー（開けておくものという思い込み）が発生した。間違いを是正するシステムがなかった。特殊治療に対して教育・訓練・評価のシステムが無い為、理解度を十分把握できていない状況で治療を任せた。また異常発生時の対応についても知識が不足している状況であった。結果、初期の対応にあたった３名の臨床工学技士は事故の重大性を理解しておらず、適切な対応（課長、医師への連絡）をしなかった。いつ、どんな時に、誰に、報告・連絡・相談するのかについて教育が不十分であるため、この特殊治療を十分理解している人へ相談せず「相談しやすい人」に相談している。その結果、対応の遅れにつながった。事故後の対応について、事故発生の事実と患者へのダメージを判断する上で、短時間で体内へ３．６リットル注入されたことによる影響を医師の意見を聞く前に、治療を続けている。結果、事故発生から中止まで４０分経過し、患者への影響を拡大させる危険性を増大させた。","改善策":"・治療箋に特殊治療の場合は熟練者によるチェックと、第三者による段階的チェック（準備・器械・時間毎）欄を作成し確認する。・特殊治療や新規導入の治療・機器の場合は、臨床工学技士全員が勉強する機会を作る。その中で担当となった臨床工学技士へ訓練と理解度評価（数値評価・口述評価）を行い、合格基準に到達してから患者への治療を実行するというシステムを導入する。熟練者の指導のもと実行させ、一人で実施可能かどうかの最終評価をする。・報告・連絡・相談について優先順位を決めておく。よくありがちな「相談しやすい人」＝「年齢が近い人」「経験年数が近い人（例えば新人と新人）」という感情と、異常時の報告系統が異なることを教育し、フローチャート等で誰が見ても分かるよう明確にする。・治療は医師の指示のもと実施している。指示から逸脱した現状が発生した場合は、まず医師の判断を仰ぐことが重要である。医師と臨床工学技士、看護師が患者の状態と事故の状況とを確認し、早急に安全な方法をとることを最優先とする。日機装の取り扱い説明書の中に生食のラインのクランプについての注意はプライミング終了時、治療開始時、回収時の手順に記載あり。ただし、このクランプを閉め忘れると何が起こるかについては記載がないため、改善を要求している。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"開放","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血液透析治療終了時、看護師が返血操作に入ろうとした時点で血液回路内の空気混入に気づいた。動脈チャンバーが１／５まで低下していた。回路と穿刺針がすでに離脱されており返血操作ミスか、回路側からの混入かの判断はできなかった。動脈チャンバー液面を生理食塩水で上昇させ、通常の回収操作で問題なく返血した。空気塞栓等の症状はなかった。","背景・要因":"動脈側における液面低下より回路、穿刺針等の接続部からの空気混入が疑われたが空気混入部は同定はできなかった。しかし、文献に当該患者が使用している薬剤を確認した。また、現在の透析コンソールがマイクロエアバブルを検出できないことが緊急停止がかからないことにつながった。現在使用中の機器（ＮＣＵ－５二プロ社製）の気泡検出能は０．０５ｍＬと低い。","改善策":"・回路の接続、液面の低下、空気の混入に関してより注意深く確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"閉鎖","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"返血操作をしている時に気泡検知の警報音がなり、エアートラップ内にエアーが充満していることに気づいたがエアートラップ内に補液を満たし返血操作を続行してまもなく患者から「エアーが体に入ったから止めて」と訴えがあったので、ポンプを止めて抜針し終了した。","背景・要因":"患者が下肢の痙攣を訴えていたので早めの返血となり、慌てて返血操作を進めた。操作中に気泡検知の警報が鳴り、エアートラップを確認して補液を満たしたが透析回路のエアーを確認していなかった。警報が鳴った時、臨床工学技士や先輩看護師に報告しなかった。","改善策":"・返血技術を再教育する。・透析療法の基本知識を再指導する。・事故分析手法で分析し職員全員で共有する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"閉鎖","事故の程度":"不明","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"穿刺直後よりＱＢ不良あり、看護師が針先を調節し、ＱＢ２００のところ１５０で再開したが漏血警報が発生した。同警報3回目の際当事者が対応者として呼ばれる。確認したところ、ダイアライザ内静脈側に目視で血液を確認した。至急新規のダイアライザをプライミング後交換しＨＤ再開、医師に報告した（特に指示なし）。しかし１２：００に３７．８℃まで熱発、悪寒（＋）、医師に報告し血ガス測定（Ｋ＝２．６）。１３：００に３８．２℃まで上昇、別の医師に報告、各種検査採血の指示があり、結果ロセフィンを点滴した。","背景・要因":"透析開始時よりリークしたことから、ダイアライザそのものに欠陥があったものと思われる。発見後の対応として、マニュアルでは「リーク時もしくはリークの可能性がある場合は、血液の溶血の可能性があるため返血せず、血液ごと、回路、ダイアライザを一式交換すること。」となっていたが、透析液を流さないようにし、返血後、ダイアライザのみを交換していた。また、溶血確認検査も行うようになっているが、実施されていなかった。","改善策":"・リーク時の対応についてマニュアルを周知するよう、臨床工学技士間のカンファレンスで報告をした。・医師への報告方法についてもポイントを明確に報告するよう指導した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"機器の不具合","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"急性心筋梗塞にて入院中の患者。うっ血性心不全の改善認めず、ＣＨＤＦにて除水中であった。ＣＨＤＦに誤って血漿交換用の膜を装着したため、血圧の低下が認められカテコールアミンを増量した。同日朝、臨床工学技士によって透析膜の違いを指摘された。朝の採血にてＴＰ３．６、Ａｌｂ１．４、ＰＴ％３１、ＡＴスリー１６が認められ、アルブミン製剤、ＡＴスリー製剤、新鮮凍結血漿の補充を行った。","背景・要因":"ＣＨＤＦ用の膜の確認が不十分であった。","改善策":"・ＣＨＤＦの膜と血漿交換用の膜の保管場所を明らかに異なるところにした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"誤った血液浄化器等の使用","事故の程度":"不明","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"既往歴にてんかんがあり、他院で処方された内服薬で加療中の患者。大動脈弁閉鎖不全症の手術目的にて外科病棟に入院した。入院時持参したお薬手帳をもとに担当医が抗てんかん薬を処方した。その際、お薬手帳には倍散量で記載されていたが、当院は成分量表示のため、成分量として再処方する際に倍散と成分量を間違え処方した。結果、セレニカＲ顆粒２．５倍量、テグレトール細粒２倍量が処方され患者が服用継続した。退院後、ふらつきが継続するため、家族が当院処方薬を院外薬局に確認を依頼し過剰処方であることが発覚した。お薬手帳の表示内容：セレニカＲ顆粒４０％１回０．３３３ｇカルバマゼピン細粒「アメル」（テグレトール細粒５０％）１回０．４ｇ９０日１日３回毎食後にお飲み下さい。担当医師が処方した内容：セレニカR顆粒４０％１０００ｍｇテグレトール細粒５０％１２００ｍｇ３×朝昼夕食後6日分。","背景・要因":"持参薬又は入院前の薬剤を継続服用する場合は処方内容を薬剤師が確認するというルールであったが、お薬手帳の内容をカルテにスキャンせず、家族に返却したため、薬剤師が情報を取得することが出来なかった。結果、医師の誤処方を修正できなかった。医師の倍散表示と成分表示に対する知識不足。薬剤処方量が上限値であったが処方範囲内の為、アラームにかからず薬剤師の疑義照会が機能しなかった。","改善策":"・入院時の持参薬及び入院前に服用していた薬剤について必ず薬剤師も確認する。・薬剤成分含有量の表示方法についてのインシデント事例を至急回報で配信し共有する。・医薬品の処方に関する研修会を開催する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"お薬手帳の処方の表記と医療機関における処方表記のルールが異なっていたために抗てんかん薬が過量投与された事例","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"白内障手術のため入院し、入院時に持参薬を７種類持参した。自宅では、患者本人が内服自己管理をしていた。患者は入院時、お薬手帳、内服説明書を持参しなかった。利尿剤（ラシックス錠２０ｍｇ）を朝１／２錠内服していると患者から説明された。看護師は「持込薬確認表」にラシックス朝１／２と用法、容量を記載し医師が内服継続の指示を出した。４日後の朝、深夜看護師が患者の息切れ等の症状が悪化しているため、内服薬をオーダリング画面で処方歴を確認したところ、ラシックスの量が処方歴と異なることに気が付いた。患者は当院の消化器科通院中であり、消化器科主治医よりラシックスは朝１錠昼１／２錠の指示を出していたと指摘された。その日の昼に消化器医師の診察を受け、利尿剤入りの点滴と酸素投与、バルンカテーテル挿入し安静加療となった。","背景・要因":"「持参薬確認の際は、お薬手帳、紹介状で内服状況を確認する」というルールがあったが持参薬の確認をルール通りにしなかった。患者がお薬手帳を持参しなかった。持参薬を確認したのは新人看護師であり、持参薬袋にラシックス１／２錠と1錠が混在していたが確認するという行動に移せなかった。患者の自宅での内服説明を信用してしまった。患者は自宅でも用量を間違って内服していた。医師はオーダリング画面で処方歴を確認せず、看護師が記入した「持込薬確認表」に沿って指示を出した。","改善策":"・入院時のしおりにお薬手帳を持参するように記載する。・患者全員にお薬手帳、説明のシールを発行する。・持参薬の確認はルール通りお薬手帳もしくは内服説明書で確認する。・当院処方薬はオーダリング画面で処方歴を確認する。・医師も処方歴の確認を行った上で、内服の指示を出す。・自己管理の判断基準チェックシートを作成し院内標準化とする。・新人オリエンテーションに持参薬のシミュレーションを盛り込む。・医薬品情報システムが導入され持参薬の検索ができるようになった。今後は入院時に持参薬を一元的に把握し重複投与や相互作用、禁忌薬の有無などが正確に管理できる、持参薬管理室の設置を行い人員の配置が確保できた時点でルールを改訂する予定である。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"持参薬確認の際にお薬手帳と紹介状で確認するルールであったが、患者がお薬手帳を持参しなかったことなどから確認が不十分となり、利尿剤の投与量が少なくなり息切れを生じ治療を要した事例","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肝細胞癌に対するカテーテル治療のため、入院。入院時に行われる薬剤師による持参薬管理票に記載する際、本来ならアルダクトンA細粒１０％１２．５ｍｇ分１と成分量を記載するところを、実際にはアルダクトンA細粒１０％０．１２５ｇ分１と製剤量を記載した。これがスピロノラクトンの処方量１２．５ｍｇを０．１２５と、本来処方されている量の１０倍となっていた。持参薬は他院で１２．５ｍｇと処方されていた。主治医は持参薬管理票を確認時にお薬手帳との照らし合わせを行わなかった。もう一人の主治医が持参薬管理票を元に、入院中の内服をタから処方した(通常投与量５０～１００ｍｇの薬剤)。患者は１２．５ｍｇの処方に対して１２５ｍｇ処方したため、処方時に薬剤部から確認の電話があったが、持参薬管理票と一致していたため問題ないと判断し、そのまま処方した。翌日朝から１０倍量の投薬がされていたが、気づかず、退院時にも同量の処方を持ち帰った。退院から数時間後に薬剤師からの指摘で判明した。","背景・要因":"医師が持参薬管理票に記載された製剤量（アルダクトンＡ細粒１０％０．１２５ｇ分１）を成分量と誤解して処方した。製剤量と成分量の記載について、特に取り決めはない。通常、処方オーダが成分量表記となっているため、持参薬管理票に薬剤師は成分量で記載していた。（薬剤によっては製剤量表記となっているものもある）。持参薬管理票の確認を行う際に再度、お薬手帳との照らし合わせ(成分量と製剤量の取り違えであること)を行っていなかった。内服を処方時に投与量を薬剤部から確認された際、持参薬管理票でのみ確認を行った。","改善策":"・持参薬管理票を確認する医師は、再度、お薬手帳や診療情報提供書との照らし合わせを行う。・持参薬管理票の用量記載は、オーダリングシステムと同じ単位に合わせる。・処方監査者と病棟担当者の連携を強化する。・薬剤師は疑義照会時、疑問があれば病棟担当薬剤師と情報交換を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"入院時に持参薬管理票を作成する際にお薬手帳との照らし合わせをしなかったことなどから薬剤の過量投与がなされた事例","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は精神症状の加療目的で、当科紹介入院。慢性関節リウマチのため他院にてメソトレキセート２．５ｍｇが処方されていた。薬剤師による入院時の持参薬チェックでは患者面談ができないなかでのチェックであった。入院時、診療情報提供書やお薬手帳の持参がなかったため、前医に連絡、週一回の勤務医であり、診療情報提供書が遅れた。患者に内服法を確認すると、「朝１錠服用している」とのことであったので、入院後、２．５ｍｇ連日投与がなされた。メソトレキセートは、患者の持参薬を継続投与とした。後日ＦＡＸで診療情報提供書が送られてきたが、処方歴についてよく確認しなかった。入院１３日目、看護師が休薬期間のないことに疑問をもち、医師に確認、処方間違いが判明。１２日間に渡って１７．５ｍｇ/週のメソトレキセート過量投与を行っていた。","背景・要因":"薬剤師は患者面談なく薬剤数のみのチェックであったことを病棟へインフォメーションする必要性があった。後日他院より送付された診療情報提供書の確認を怠った。関節リウマチ治療に用いるメトトレキサート（МＸТ）製剤の基本的知識が欠けていた。指導医は研修医処方のチェックと確認サインをしたが、処方内容の確認不足があった。通常は、専門科外の薬剤を処方する場合、当院では処方医に疑義照会し、専門科のコンサルテーションを行っている。","改善策":"・リスクマネージャー会議で事例報告をし、МТＸ製剤など休薬が必要な薬剤に関する情報共有を行った（処方時に内容確認のアラート機能を検討する）・精神科として、他科処方薬を処方する際の確認のガイドラインを策定した。・メトトレキサート（МＸТ）製剤の処方については必ず薬歴を確認することを徹底する（関節リウマチに対して承認されているメトトレキサート２ｍｇでの処方変更を推奨する）","記述情報":"","具体情報":"","分類":"入院患者の持参薬の確認の際、患者がお薬手帳を持参せず、また前医からの情報提供にも時間を要する中でメソトレキセートが過量投与となり休薬期間がないことで誤りに気付いた事例","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"透析準備終了後、コンソールにて確認後、穿刺開始したがコンソール上患者接続できず、ガスバージされていないことに気づく。再循環後、ガスバージ試行し再開始した。","背景・要因":"チェックシートは確認済のサインがあり、穿刺時の再確認時コンソールにてガスバージ終了確認見落とした。","改善策":"・チェックシートに沿い再確認の充実。・コンソールにて指差し確認の徹底。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"あり","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"透析開始時動脈ラインと静脈ラインを間違えて逆に接続した。開始後1時間40分後に他の看護師が間違いを発見した。医師に確認し1時間透析を延長することになった。","背景・要因":"穿刺者は患者との会話で注意が散漫になっていた。介助者は穿刺部位の確認まで行わなかった。透析開始後にダブルチェックを行っているが、急変した患者の対応に追われダブルチェックが遅くなった。穿刺針の色が動脈用、静脈用とも同じ色であるため区別しにくい。","改善策":"・リーダーの役割を明確にし、状況判断が速やかに行えるようにした。・介助者の観察項目を記録用紙に追加し、誰もが同じ視点の観察を行えるように改定した。・記録用紙にダブルチェック時間、担当者サイン欄を設け、責任の所在を明らかにした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"あり","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"9：45に透析開始。終了の返血時にＡＶが逆に接続されていることに気付いた。医師に報告し血液検査を行った。その検査結果では、通常の血液検査とあまり変わらなかったので、そのまま終了となった。開始から終了までのチェック時にも気付かなかった。","背景・要因":"不明","改善策":"・回路を接続する際に、穿刺者は「静脈回路お願いします」、介助者は「はい、静脈回路です」と声を掛け合って接続するように取り決めた。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"なし","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"緊急オンコールでＣＨＤＦを準備し開始１０分後、エンドトキシン吸着の指示あり。ＣＨＤＦ中断し吸着のための準備を行い、開始した。血流方向が示されていたが反対方向に血液回路を装着していたが気づかなかった。翌日の他の臨床工学技士が誤接続を発見した。吸着はすでに終了していた。","背景・要因":"急な処置の依頼で慌てており思い込んだ。","改善策":"・吸着は頻回に行う処置ではないため、準備時の確認の徹底と定期的な手技の確認を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"あり","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"透析終了のため患者へ返血をしようとしている際、脱血ルートと生理食塩液ルートをつなぐはずが間違えて静脈圧モニターラインを外してつないでしまった。生食が出てこなかったため、ラインを確認すると間違えて接続していることに気づいた。回路が不潔になってしまったため、いつもは３００ｍＬ返血するが患者へ謝罪し返血を全くせず終了した。終了時の血圧は１２０台。気分不快はなかったが、座位になった際、気分不快があり収縮期血圧９８ｍｍＨｇであった。状況を主治医へ報告、生食２５０ｍＬ補液指示をもらうが針は抜針してしまっていたため再度患者へ謝罪し翼状針で補液をした。病棟へ状況を説明し、状態観察を依頼した。３００ｍＬの血液を破棄することになり、気分不快、貧血になる可能性が高いため、注意が必要だった。","背景・要因":"いつも同じようにしている手順のため、自分の緊張感がかけていた。また、午後透析との切り替え時間帯のため1人での終了が当たり前となっており、マンパワーが不足していた。","改善策":"・集中して業務を行うための対策を検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"あり","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血液浄化装置のダイアライザの取り違え（ＰＥＳ１１Ｅαの指示をＡＰＳ０８ＵＡ使用）た状態で透析を開始した。","背景・要因":"準備・プライミング・タイムアウトのトリプルチェックによる確認を行っていたが十分に機能しなかった。","改善策":"・準備・プライミング・タイムアウトのトリプルチェックに加えて、準備後に他のスタッフによる確認作業をマニュアル化する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"誤った血液浄化器等の使用","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"あり","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ダイアライザの取り違え（ＰＥＳ１１Ｅαの指示をＡＰＳ０８ＵＡ使用）","背景・要因":"透析開始時の確認が不十分であった。","改善策":"・準備、プライミング、タイムアウトのトリプルチェックを行っていたが、不十分であったため、準備後に他のスタッフによる確認作業をマニュアル化する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"誤った血液浄化器等の使用","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"あり","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"透析準備のプライミング時、ダイアライザが患者のものと違っていた。","背景・要因":"外観の類似があった。確認不足があった。思い込みがあった。","改善策":"・確認を徹底する（ダブルチェック）。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"誤った血液浄化器等の使用","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"あり","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"透析開始１３分後、漏血警報あり。透析液ラインに漏血がみられたため、マニュアルに従いダイアライザ、回路一式交換。医師指示にて抗生剤投与。","背景・要因":"メーカー調査。ダイアライザ移送時、院内保管時での凍結が原因。院内では０度以下になる場所では保管していないため、移送時または、中間業者での凍結の可能性が考えられる。","改善策":"・凍結する場所には保管しない。・中間業者・移送時の凍結防止を依頼。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"血液浄化器等の血液漏れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"なし","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"開始前の準備工程に入っておらず、そのまま開始操作に入ったために血液流量を上げることにより、Ｈ１２（積層型ダイアライザ）シリーズの透析膜に圧がかかり、膜リークに至った。","背景・要因":"透析開始時、準備工程になっていなかったことに気付かず、プライミング液破棄途中に準備完了状態になるが、透析液圧の上昇あり。採液スイッチで一端、透析液圧下がるが、ダイアライザのリークみられダイアライザ交換となる（ダイアライザ：ＡＮ６９－４０００）。","改善策":"・開始前の指示票チェック時に本来防げるインシデントだったが、チェックが疎かになったため起きた。・開始前チェックを確実に施行していく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"血液浄化器等の血液漏れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"なし","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"透析開始直後、漏血（ＰＮ１００使用）でコンソールのアラームが鳴った。透析液排液ラインが赤くなっており、漏血を目視にて確認。Ａ側を返血し、回路内残血液は破棄。医師の指示にて抗生剤投与、生化・血算の採血を実施。新たな血液回路・ＰＮ１００をプライミングし透析を再開した。再開後漏血なく透析実施できた。患者の症状はなし。代理店に連絡し漏血したロットＮｏを回収、違うロットＮｏを納品してもらった。","背景・要因":"メーカー対応中である。","改善策":"・メーカー対応中。・違うメーカーへダイアライザを変更する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"血液浄化器等の血液漏れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"あり","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"アーチスト錠２．５ｍｇ２Ｔ分１朝食後で処方。患者からは、Ｄｒより分１朝で服用するようにと訴えがあったが、添付文書上２．５ｍｇ錠は慢性心不全の適応しかなくその場合１日２回なので疑義照会。２Ｔ１日１回朝食後→１日２回朝夕食後へ変更。","背景・要因":"記載無し。","改善策":"患者からの訴えがあっても、添付文書と異なる用法の場合は疑義照会する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"○通常とは異なる用法などを含む処方内容","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"当該処方せんと薬局で管理している情報で判断","対象の医薬品":"アーチスト錠２．５ｍｇ","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ラシックス４０ｍｇ２Ｔ２×朝昼食後→１Ｔ１×朝食後へ減量する予定が用法が２×朝昼食後のままであった。患者へ確認したら昼の薬をやめるという話だったので用法違いに気がついた。","背景・要因":"病院クラークが錠数を変更したのみで用法変更をしていなかった。","改善策":"記載なし","記述情報":"","具体情報":"","分類":"○患者が理解している用法と処方内容の相違","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"上記以外で判断","対象の医薬品":"ラシックス錠４０ｍｇ","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"薬局で併用薬の確認をしたところ、クラビット５００を服用中であることが判明。しかし、医師にはそれを伝えていなかった。同種の薬剤が処方されていたので疑義照会をした。","背景・要因":"患者が併用薬を医師に知らせていなかった。","改善策":"薬局では併用薬の確認を徹底。患者にはお手帳活用の促進に努める。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"○併用薬","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"上記以外で判断","対象の医薬品":"クラリス錠２００","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ラミクタール錠２５ｍｇ３錠１日１回夕食後で処方、前回２錠１日２回朝夕食後だったため、医師へ確認した。その結果、ラミクタール錠１日２回朝食後１錠夕食後２錠へ用法変更された。","背景・要因":"記載無し。","改善策":"記載無し。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"○薬局の情報と処方内容との相違","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"当該処方せんと薬局で管理している情報で判断","対象の医薬品":"ラミクタール錠２５ｍｇ（ハイリスク薬）","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"パナルジン、サアミオン錠５ｍｇが脳梗塞後から処方されている患者だった。今回の処方でパナルジンのみ１４日分少なく処方されていたため患者に確認すると、全身麻酔で開腹手術を予定しているため、術前１４日前から中止することが分かった。サアミオン錠５ｍｇも弱いながら出血傾向を増強するため処方医師へ確認したところ、術前３日前から中止となった。","背景・要因":"記載なし。","改善策":"薬局内でも術前の中止薬の意識が統一されていなかったため、表を配布して知識の統一を図る。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"○患者の疾患","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"上記以外で判断","対象の医薬品":"サアミオン錠５ｍｇ","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ティーエスワンの用法について処方のコメントとして『本日夕方より』となっていたが薬歴を確認すると通常４週服用２週休薬のところまだ１週間しかたっていないことに気づいた。本人に聞くがやはり休薬は１週間であることを確認したため処方医に問い合わせをした。処方医は、もう１週間休薬して○月△日の夕方より服用するようにとの回答があった。本人にも伝えたことで事なきを得た。","背景・要因":"医師が繁忙時であること。また、本人にもスケジュールの意識が薄かったことが考えられた。","改善策":"薬歴によりスケジュールの管理することの必要性を改めて再確認し、本人にもスケジュールに対して強い関心を持って服用するよう指導した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"○処方内容","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"当該処方せんと薬局で管理している情報で判断","対象の医薬品":"ティーエスワン配合カプセルＴ２０","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"マグミット錠２５０ｍｇ分３で処方されていたが、下痢が続いていたことが判明し、同薬１錠頓用に変更を提案した。","背景・要因":"記載無し。","改善策":"記載無し。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"○副作用歴","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"上記以外で判断","対象の医薬品":"マグミット錠２５０ｍｇ","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"初めて血圧の薬が１４日分出て、お薬手帳を確認したところ、初めに医師と薬剤師に伝えた薬は１年以上前の薬で、現在は他病院にて血圧の薬が出ていた。しかし、家には無いとのことだった。次回他病院にかかる予定までの５日処方に変更をお願いした。","背景・要因":"本人への聞き取りに対して反応がほとんど無く、家族も薬が出ていることを知らなかった。","改善策":"本人だけでなく、家族にも服用している薬が分かるように、お薬手帳は持っていただくようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"○受診状況","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"当該処方せんと薬局で管理している情報で判断","対象の医薬品":"アムロジピン錠５ｍｇ「サワイ」","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１４日分の処方があったが、本人申し出により、残薬があることが発覚。８日分の処方へ変更となった。","背景・要因":"記載無し。","改善策":"記載無し。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"○残薬","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"上記以外で判断","対象の医薬品":"エチカーム錠０．５ｍｇ（ハイリスク薬）","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"マイスリー１０ｍｇ１Ｔロヒプノール２ｍｇ１Ｔ１日１回寝る前３５日分の処方。向精神薬３０日投与日数制限あり。疑義照会後、３０日分＋頓服不眠時５回分へ変更となった。","背景・要因":"処方医の認識不足によるもの。（投与日数制限の設けてある薬）","改善策":"処方医へ投与日数制限の設けてある医薬品リストを提供する。薬局内にも掲示しておく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"○処方日数制限","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"当該処方せんと薬局で管理している情報で判断","対象の医薬品":"マイスリー錠１０ｍｇ,ロヒプノール錠２","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"大学病院から紹介状を持参して転院された患者が、かかりつけ医からの処方せんをだされた。患者の話と処方内容が異なっていたので、処方医に疑義照会したところ、ラシックスは中止された薬とのことであった。そのあと、さらに疑義が残ったが、紹介状のとおりの内容ということで、お薬手帳との比較を行ったところ、大学病院の退院時の処方でワーファリン錠１ｍｇとアムロジピン錠５ｍｇの用量が異なっていた。","背景・要因":"かかりつけ医から、直接大学病院の医師に確認してもらったところ、紹介状の記載ミスであることが分かった。","改善策":"他の病院からの転院時には、紹介状だけでなく、お薬手帳も持参されることが重要だと考える。紹介状の記載ミスもこの方法で、確認できる場合が多く、重大な症状の変化を防ぐことができると思われる。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"○お薬手帳と処方内容との相違","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"上記以外で判断","対象の医薬品":"ラシックス錠２０ｍｇ,ワーファリン錠１ｍｇ（ハイリスク薬）,アムロジピン錠５ｍｇ「明治」","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"トラムセット配合錠を２錠／日から４錠／日に増量後、嘔吐があったため患者自己判断により中止していたが、その旨を処方医に伝えられておらず、今回も４錠／日での処方となっており、吐き気止めなどの追加も無かった。嘔吐があった旨を薬局から直接処方医に電話にて伝えたところ、２錠／日の処方に変更となった。","背景・要因":"記載無し。","改善策":"記載無し。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"○患者との会話","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"上記以外で判断","対象の医薬品":"トラムセット配合錠","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当該患者に「ナトリックス錠１、１日１錠」が処方されていた。患者との会話の中で、当該患者は別の医療機関からナトリックス錠１ｍｇを処方され服用していることが分かったため、医師に疑義照会したところ、ナトリックス錠１は薬剤削除となった。","背景・要因":"患者は医師に併用薬について伝えておらず、薬局に来てそのことを思い出した。","改善策":"お薬手帳を持参することを患者に勧める。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"併用薬","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"上記以外で判断","対象の医薬品":"ナトリックス錠１（その他の血圧降下剤）","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ブスコパン錠１０ｍｇが処方され、投薬時に患者本人から、「自分は緑内障だけど、使って大丈夫か？」との指摘を受けた。病院に疑義照会したところ、処方削除になった。","背景・要因":"薬歴の表紙にも緑内障と記載があったにも関わらず、監査時に見落とした。監査者は、「ブスコパン＝緑内障禁忌」の知識が不足していた。","改善策":"疾病禁忌の薬を見直す。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"患者の疾患や併用薬から推測される疾患","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"当該処方せんと薬局で管理している情報で判断","対象の医薬品":"ブスコパン錠１０ｍｇ（アトロピン系製剤）","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"いつもの薬をもらいに来局した患者の処方に「ビオフェルミン錠剤、３錠／分３毎食後、１４日分」があった。患者インタビュー中、ビオフェルミン錠剤の飲み残しが多量にあることが患者の申し出で判明した。１４日分以上あるとのことだったため、医師に処方削除を疑義照会で提案したところ、薬剤削除になった。","背景・要因":"患者の服薬コンプライアンスが非常に悪かった。残薬が多量にあった。","改善策":"患者の服薬コンプライアンスを常に確認し、残薬があれば処方の削除も視野に入れ、医療費の削減を実践する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"残薬","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"上記以外で判断","対象の医薬品":"ビオフェルミン錠剤（活性生菌製剤）","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"約３年半前、ホクナリンテープ２ｍｇの処方で、腕のしびれ、震えがあり、中止になったと薬歴に記載があった。今回、ツロブテロールテープ２ｍｇ「ＨＭＴ」が処方されたため疑義照会を行ったところ、中止となった。","背景・要因":"副作用歴は薬歴の表紙に記載し、調剤前に確認を行っていた。","改善策":"記載無し。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"副作用歴","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"当該処方せんと薬局で管理している情報で判断","対象の医薬品":"ツロブテロールテープ２ｍｇ「ＨＭＴ」（その他の気管支拡張剤）","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ティーエスワン配合顆粒Ｔ２５をすでに４週間服用しており、さらに２週間分が処方されていた。患者に確認したところ、４週間服用し、２週間休薬と回答があった。よって医師へ疑義照会したところ、ティーエスワン配合顆粒Ｔ２５は処方削除となった。","背景・要因":"薬歴の確認と患者との会話で判明した。","改善策":"抗がん剤の服薬スケジュールをしっかり確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"服用期間","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"当該処方せんと薬局で管理している情報で判断","対象の医薬品":"ティーエスワン配合顆粒Ｔ２５（その他の代謝拮抗剤）（ハイリスク薬）","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"在宅で、乳癌の患者だった。前頭骨転移もあり、ユーエフティ、アリミデックス錠１ｍｇが数年継続して処方されていた。検査は病院の外科で定期的に行われており、転移増大のためユーエフティを中止し、タスオミン錠に変更するという紹介状が、往診中の診療所に届いた。往診医師は指示通りユーエフティのみを中止し、タスオミン錠、アリミデックス錠１ｍｇの処方せんを発行した。当薬局で、タスオミン錠、アリミデックス錠１ｍｇの併用について疑問を持ったため、往診医師から外科の医師に直接問い合わせをお願いした。結果として、アリミデックス錠１ｍｇは薬剤削除となった。","背景・要因":"タスオミン錠の服用開始の時点でアリミデックス錠１ｍｇも中止だったが、紹介状の記載不備のためか、往診医師も気づかずにそのまま処方したと思われる。","改善策":"記載無し。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"処方内容","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"当該処方せんと薬局で管理している情報で判断","対象の医薬品":"アリミデックス錠１ｍｇ（その他の抗悪性腫瘍用剤）（ハイリスク薬）","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"アクトス錠１５は２か月前に最後の処方があり、その後血糖値が落ち着いたので処方されていなかった。今回処方があり、医療機関に疑義照会を行ったところ、カルテを処方せんに写す段階ではアクトス錠１５は投薬となっていた。再度医師に確認したところ、アクトス錠１５は削除であることが判明した。","背景・要因":"カルテが複雑な場合、他にも同様な入力間違いがあった。単に入力作業を行う職業が医療事務ではないことを教育していなかった。医療機関内での連携に問題があった。","改善策":"医療事務の教育を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"服用再開、または服用中止","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"当該処方せんと薬局で管理している情報で判断","対象の医薬品":"アクトス錠１５（その他の糖尿病用剤）（ハイリスク薬）","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"免疫内科にかかっている患者の処方せんに「クレストール錠２．５ｍｇ１錠／分１朝食後、２８日分」の処方が含まれていた。患者インタビュー中に患者より「血液検査をして、医師からコレステロールの薬は中止しましょうと言われた。でもクレストール錠２．５ｍｇが処方されているのはなぜですか。」との申し出があった。医師に疑義照会したところ、クレストール錠２．５ｍｇは中止となった。薬剤を削除し忘れたとの回答であった。","背景・要因":"医師が中止する処方薬を処方せんに書いてしまった。","改善策":"患者インタビューの徹底を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"服用再開、または服用中止","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"上記以外で判断","対象の医薬品":"クレストール錠２．５ｍｇ（その他の高脂血症用剤）","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"糖尿病内科の医師からの処方せんで、７０歳代男性に「ラミシール錠１２５ｍｇ、７７日分」が処方された。ラミシール錠１２５ｍｇは、重篤な肝障害がある患者には投与開始２ヵ月間は月１回の肝機能検査を行うこととされており、また本剤の投与は皮膚真菌症の治療に十分な経験を持つ医師の下で、本剤の投与が適切と判断される患者についてのみ投与することとされていた。加えて医師からは爪白癬についての説明がなかったため、疑義照会をして確認したところ、皮膚科を受診するということでラミシール錠１２５ｍｇは削除となった。","背景・要因":"医師がラミシール錠１２５ｍｇについて、十分な認識がなかった。","改善策":"記載無し。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"処方された医薬品の特徴","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"上記以外で判断","対象の医薬品":"ラミシール錠１２５ｍｇ（その他の化学療法剤）","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"前回の薬歴に、「バクトラミンで薬疹の可能性」と記載があり、医師の服薬中止指示もお薬手帳にて確認していた。しかし今回、バクトラミン配合錠が処方されていたため疑義照会したところ、薬剤削除となった。","背景・要因":"電子薬歴を使用しているが、コメント欄に目立つように「バクトラミンで薬疹」と記載してあったので気付けた。","改善策":"今後も大事な情報はコメント欄に入力をするよう、スタッフで徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤削除","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"バクトラミン配合錠","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者が耳鼻咽喉科を受診した際、アレロック顆粒０．５％が処方された。当該患者は別の医療機関の皮膚科から、ケトテンＤＳ０．１％が処方されている事をお薬手帳で確認したため、疑義照会したところ、アレロック顆粒０．５％が処方削除となった。","背景・要因":"患者は医院ではお薬手帳を提出していなかった事により、医師は重複に気付かなかった。又、その他の方法でも併用薬を伝えていなかったのではないかと考えられる。","改善策":"患者に、お薬手帳は医院でも提出して頂き、有効活用していくために、声かけを行っていく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤削除","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"アレロック顆粒０．５％","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外科を受診した際にガスターＤ錠１０ｍｇが処方された。服薬指導の際に、「胃酸を抑える薬ならすでに飲んでいる。」との申し出があった。お薬手帳を確認したところ、パリエット錠１０ｍｇを服用中であることが判明した。疑義照会を行ったところガスターＤ錠１０ｍｇが削除となった。","背景・要因":"外科に受診した際に併用薬を伝えていなかった。","改善策":"お薬手帳を持参している場合は、重複などしていないか注意する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤削除","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"ガスターＤ錠１０ｍｇ","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者が耳鼻咽喉科を受診した際、ムコダイン錠５００ｍｇが処方された。当該患者は別の医療機関の内科から、同薬が処方されている事をお薬手帳で確認したため、疑義照会したところ、ムコダイン錠５００ｍｇが処方削除となった。","背景・要因":"患者は医院ではお薬手帳を提出していなかった事により、医師は重複に気付かなかった。又、その他の方法でも併用薬を伝えていなかったのではないかと考えられる。","改善策":"患者に、お薬手帳は医院でも提出して頂き、有効活用していくために、声かけを行っていく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤削除","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"ムコダイン錠５００ｍｇ","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他院でもらっていた目薬を出してもらったと患者の家族が言うので、お薬手帳を見たらインタール点眼のＧＥが出ていた。処方せんはニフランになっているので、念のため患者に目の炎症があるかと尋ねたが、特にそんな症状は無いと言われる。薬効が全然違うので病院に患者家族のお話を伝え、インタールと同じ成分のものの方がいいのではと伝えたところ当薬局にあるノスランに変更となった。","背景・要因":"患者の家族が「先生がお薬手帳を見て、本で調べていた」と話していたので、もしかしたらニフランとノスランを勘違いして処方した可能性もあり。","改善策":"処方医にノスランとニフランの違いをフィードバックする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤変更","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"ニフラン点眼液０．１％→ノスラン点眼液２％","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"風邪を引いて臨時受診した患者にメジコンが処方された。他院にてイスコチン原末を服用中であった（お薬手帳情報）。調剤後、電子薬歴に併用薬を入力し併用確認を行ったところ、メジコンとイスコチンが併用禁忌であることが見つかった。メジコンの添付文書にはＭＡＯ阻害薬が併用禁忌であることが記載されていたが、イスコチンがＭＡＯ阻害作用を有することを知らなかった。（イスコチンの添付文書にはメジコンとの併用について記載がなかったが、一部薬剤についてＭＡＯ阻害作用による併用注意があることが記載されていた。）","背景・要因":"ＭＡＯ阻害薬はエフピー（セレギニン）以外に使用されていないと思い込みがあった。イスコチンは抗結核薬で、人体に対する作用を持っていないと思い込んでしまった。","改善策":"副次的効果を有する薬剤について情報の整理を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤変更","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"メジコン錠１５ｍｇ→フスタゾール糖衣錠１０ｍｇ","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院中テオドール（１００）２Ｔ/日で服用していたが、今回テオドール（２００）２Ｔ/日と処方。薬局でお薬手帳を確認したところ、退院時にテオドール（１００）が処方されていたため、疑義照会で、テオドール（１００）の変更となる。","背景・要因":"退院処方では、テオドール（１００）が処方されていたが、紹介状には、テオドール（２００）と記載されていた。紹介状が間違いだった。","改善策":"記載なし。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤変更","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"テオドール錠２００ｍｇ→テオドール錠１００ｍｇ","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"薬歴より別医療機関（内科）にてアリセプト錠5ｍｇ/日を服用中であったが、心療内科受診時にアリセプト錠3ｍｇが処方された。医師に併用薬詳細を伝えていないとの事で、処方医に情報提供した所、アリセプト１０ｍｇ錠に変更になり、５ｍｇ錠の残薬は中止するよう家族に伝えて欲しいとの依頼あり。","背景・要因":"患者家族がお薬手帳を示していなかった。","改善策":"受診時には必ず各医療機関でお薬手帳を示すよう指導した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤変更","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"アリセプト錠３ｍｇ→アリセプト錠１０ｍｇ","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"軟便等の症状により内科を受診し処方せんを持って来局した。処方内容はビオフェルミン錠剤６錠分３毎食後７日分であった。処方せん受付時にお預かりしたお薬手帳を確認したところ他院よりビオフェルミン錠剤３錠分３毎食後が処方中であった。患者に確認したところ他院のビオフェルミン錠剤は現在も継続服用中であるとのことだった。ビアフェルミン錠剤が重複処方されているため処方医に疑義照会した。その結果、今回処方をビオフェルミン錠剤３錠分３毎食後７日分に１日量を減量し、他院処方分と併せて６錠分３で服用する内容に変更となった。","背景・要因":"当該患者が内科を受診した際にお薬手帳を提示したにも関わらず、処方医が他院からビオフェルミン錠剤が処方されていることを見落とした。","改善策":"お薬手帳の配布を積極的に行う。患者に対して受診時はお薬手帳で飲み合わせの確認を医師に必ずしてもらうようにお願いすることを説明する。医師に対してもお薬手帳の有用性や記載事項などの説明を行い、確認漏れのないように注視するようお願いする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"分量変更","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"ビオフェルミン錠剤","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"かかりつけ医でもらっていた薬を都合により近医で処方してもらったところ、用量に誤りがあった。処方医は、お薬手帳により、処方内容を確認していたが、前回内容のシールが前々回内容のシールの下に隠れていたので、誤って前々回の内容を処方してしまった。前回よりアマリール錠１ｍｇ１．５錠が１錠に減量されていが気付かず、１．５錠のまま処方した。薬局にて薬剤師がお薬手帳の前回処方と錠数が違う事に気付き疑義照会の結果、１錠に変更となった。","背景・要因":"患者が、薬局で交付されたシールをお薬手帳に貼付するときに、前の回のシールの下に潜り込ませて貼付していた。","改善策":"患者に、お薬手帳を毎回必ず持参するように指導し、薬局でもシールの貼付が適切に行われているかを確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"分量変更","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"アマリール１ｍｇ錠","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"９：３０入室時体重測定を行い、５１ｋｇ、適正体重４９．７kgで体重増加１．３kgを０．３kgと記入し、除水量を０．５リットルと設定し透析開始した。穿刺を実施した看護師Ａとともに1回目の機械チェックを行った。開始15分後の2回目チェックは1回目チェックを行った者と異なる者が行う取り決めになっていたが、他のスタッフは、入院患者の入室が重なり、２回目チェックも当事者ひとりで実施した。１４時透析終了後の体重測定で、体重増加の値が違うことに看護師Ｂが気づいて発見した。透析中、透析後のバイタルサインに変化はなかった。患者に十分除水できなかったことを説明し謝罪した。透析は、次回の透析日に行うこととなった。","背景・要因":"ルールが守られていなかった。入院患者の入室時間が重なり、スタッフそれぞれが対応しており、連携ができていなかった。","改善策":"・マニュアルの再検討する（ダブルチェックについて）。・入院患者入室時間の検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"血液透析（ＨＤ）","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"送血脱血管をＦＬＤカテーテルに接続し透析治療を開始した。抗凝固剤としてフサン２０ｍＬ（２００ｍｇ）を使用していた。９：３０頃フサンの持続注入装置の固定が不十分だったので器械よりはずしたところ一気に血液回路に引き込まれてしまった。患者の血圧が低下し治療前の血圧が１５０／７１ｍｍＨｇであったがフサン２００ｍｇ注入されてＢＰ１０８/６６ｍｍＨｇに低下し患者も顔面のほてりを訴えた。９：３５よりエホチールを５ｍｇ／ｈで注入し血圧維持に努めた。尚、ＡＣＴは３７７であった。除水を一時中止し送血量も減少させ経過観察していたが１０：１５頃より血圧が６６／４５～１５０／７１ｍｍＨｇ、脈拍１２０回／分のため生食を注入した受け持ち看護師が医師に電話連絡した。10：20頃よりノイアート１５００単位を滴下し血圧９３／５７～１５０／７１ｍｍＨｇ、脈拍９７回／分となり１０：３５頃よりイノバン９ｍｇ/ｈで持続注入し血圧維持に努めたが血圧が８０から９０台、脈拍１１０から１２０台で推移し血圧維持困難のため１１：２０透析中止となった。透析終了後の血圧１０９／７７ｍｍＨｇ、脈拍１１８回／分、ＡＣＴ１３４であった。","背景・要因":"当事者の知識と技術不足のため発生した。","改善策":"・抗凝固剤入りシリンジを注入装置より外すときにはチューブを鉗子で止めてから外す。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"血液透析（ＨＤ）","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は、体重を６４．１ｋｇと記載するところ、６３．１ｋｇと記載し指示した。","背景・要因":"見間違えた。思い込んだ。","改善策":"・チェックリストに体重増減項目をいれるか検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"血液透析（ＨＤ）","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"透析の性能評価で、透析排液採取方法を検討目的で、排液採取を実施していた。また、除水異常にならないように背圧弁を取り付けていたが、コンソール内の背圧弁の圧が０．８５が１．２にずれていた為、除水異常にならないように取り付けた設定圧の低い背圧弁の方に水が移動してしまい、透析後に予定より１．３ｋｇ多く除水されていた。透析中特に変わりなくまた、バイタル等も異常なかった。","背景・要因":"背圧弁を取り付ける際に、圧調整がきちんとできていなかった。","改善策":"・取り付け時は、圧調整等確実に行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"血液透析（ＨＤ）","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１３：５０ＣＨＤＦチェック表に従いサブラッド残量３１を確認１４：２０頃より看護師Ａは清拭を開始１４：４０頃より背面を清拭するため看護師Ｂに応援を頼み、患者を右側臥位にする（シースは右鼠径部に挿入）側臥位を取って病衣交換を行う最中にブラッドアクセス異常のＣＨＤＦアラームあり、アラーム内容は看護師Ａ・Ｂ共に確認した。側臥位によるものと判断しアラーム中断し、ポンプ再開を行うが再度アラームが鳴った。患者背面を確認し病衣交換のみ行い仰臥位へ戻しポンプを再開した。１４：４５に清拭終了し、看護師Ｂはこの段階でベッドサイドを離れた。１４：５０ＣＨＤＦのチェックを行おうとした際コアヒビターが０になっていることを確認した。回路閉塞の危険があるためコアヒビターの追加チェックリストをチェックしたところ１時間前の残量３１ｍＬが１時間で注入されたことになり、臨床工学技士やＡＣＴ実施透析担当医師に連絡した。ＡＣＴ測定値が１０００以上の為、ＣＨＤＦ中止となった。","背景・要因":"ＣＨＤＦのシリンジポンプにシリンジが正しくセットされていなかった（押し子がはまっていなかった）。今までは抗凝固剤を返血側から入れる回路を使用していたが、今回から送血側から入れる回路を使用しており、ブラッドアクセス異常時に吸引される危険性を周知できていなかった。ＣＨＤＦの準備（プライミング）時、または回路交換時のシリンジセットは臨床工学技士が行い、シリンジ残液がなくなった場合の交換は看護師が行っている。ＣＨＤＦのシリンジポンプについては、ＣＨＤＦ用としての手順はなく、ＩＣＵスタッフはシリンジポンプを取り扱う回数も多いことから、院内のシリンジポンプの使用基準に則って行っている。ＣＨＤＦをＩＣＵ以外で使用することはないので、他部署からの異動や新任者としてＩＣＵに新しく入ってきたスタッフには、臨床工学技士または熟練看護師が、ＣＨＤＦの原理から指導を行い、ＣＨＤＦシリンジポンプのセットの仕方を指導している。今までは、抗凝固剤をポンプチューブの後から入れる「ヘパリンアフタータイプ」の回路を使用していたが、血液ポンプ付近で回路内凝血が起こってしまう事例が３件発生した。この時、モニタリングしている圧力の変動による警報報知はなく、空回し状態となってしまったため、患者から脱血した直後に抗凝固化されていないことが原因と考え、安全性を考慮して脱血した直後に抗凝固剤が入る「ヘパリンビフォータイプ」の回路に変更した。","改善策":"・シリンジが正しくセットされていないと、ブラッドアクセス異常時にシリンジを吸引してしまうリスクがあることを認識する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"持続的血液透析濾過（ＣＨＤＦ）","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"心筋梗塞バイパス術後、人工呼吸器にて呼吸管理中の患者。急性腎不全に対してＣＨＤＦを施行する際、抗凝固薬としてフサンを選択した。シリンジポンプの接続を確認しないまま透析開始とした際、約１５０ｍｇのフサンが短時間に投与されてしまった。直後のＡＣＴ延長を認めたが、１時間後には目標値となった。その間出血の増加等は認めなかった。","背景・要因":"他の人が準備したＣＨＤＦ施行する際、抗凝固薬を投与するためのシリンジポンプの接続を確認しなかった。","改善策":"・自分で再度確認する必要がある。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"持続的血液透析濾過（ＣＨＤＦ）","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はＩＰ憎悪のため、右鼠径からＨＤカテーテル挿入し、２１：３０よりＰＭＸ（ポリミキシンＢ固定化カラム）開始した。体位によって返血圧上昇アラームが数回作動し、その都度体位をなおし、アラームを解除していた。翌日８：００頃に体位変換した際に、返血圧上限でアラームが鳴り、受け持ち看護師Ａが下肢の屈曲を解除し、機械パネルのボタンを消音→クリア→連動スタートを押した(この記憶は定かではない）。監視ランプがオレンジ→緑に変わったことを確認し、別の作業に移った。その後日勤に引き継いだが、９：４０に担当医師Ｘがラウンドした際に、機械が停止しているのを発見した。どの時点から停止していたかは不明であるが、ライン内はすでに血液が血漿化した状態であった（メーカーにアラーム警報履歴を確認中であるが、８：００の体位変換から停止していた可能性が高い）。血栓形成の可能性あり、すぐに機械を外す予定であった。医師Ｂがその場を数分離れた間に、日勤看護師Ｃはポンプが停止したままだと困ると思い（停止してすぐの状態であると思ったとのこと）、すぐにスタートボタンを押してしまった。その場にいた別の医師Ｙが発見し、すぐに機械を停止した。すぐに機械を外し、ＰＭＸ（ポリミキシンＢ固定化カラム）終了した。スタートボタンを押した直後に医師Ｙが制止したため血栓混入の可能性は低く、状態も安定しているが、経過を追って観察した。","背景・要因":"ＣＨＤＦ中はチェックリストで作動チェックしているが、ＰＭＸ（ポリミキシンＢ固定化カラム）に関してはチェックリストは以前から使用していなかった。そのため、１時間毎のポンプ動作チェックをしていないため、ポンプの停止に気付かず、緑ランプが点灯していたため、看護師は作動していると思い込んでいた。器械の特徴として警報発生時にブザー停止を押し、クリアボタンを押すと器械が作動していなくても、パトロールランプが点いている状況があるため、「連動スタート押しましたか」というテープを機械に貼り付けていたが確認が不十分であった。","改善策":"・ＰＭＸ（ポリミキシンＢ固定化カラム）時もＣＨＤＦと同様のチエックを行う。・機械の特性として、警報発生時にブザー停止を押し、クリアボタンを押してしまうと機械が作動しなくてもパトロールランプは青に点灯してしまうという危険な特徴をふまえて、アラーム作動時の確認事項、手順を臨床工学部と相談のうえ検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"持続的血液透析濾過（ＣＨＤＦ）","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"専修医、臨床工学技士２名で、前日より使用していたＣＨＤＦ用回路、ダイアライザを新しい物へと交換するため、１７：００より使用中の装置とは別の装置を準備をした。その後17：30に臨床工学技士により使用中であったＣＨＤＦ側の返血を行い、臨床工学技士により新しい装置での治療を再開した。その際、離脱した装置に設定されていた治療条件（ＣＨＤＦ除水速度：－６０ｍＬ／ｈ）を口頭で説明し、専修医が新しい装置への入力（ＣＨＤＦ除水速度：＋９４０ｍＬ／ｈ）が行い、その場から3名とも離れる。その後、２３：００救命救急看護師により患者の呼吸状態の悪化を発見し、ＣＨＤＦの治療条件変更によるものであると気付いた。医師によりＣＨＤＦ治療条件（ＣＨＤＦ除水速度：－４００ｍＬ／ｈ）の再設定とした。","背景・要因":"ＣＨＤＦのチェックリストを見て実施することを怠った。","改善策":"・救命救急で使用されている「ＣＨＤＦ施行時のチェックリスト」を使用した書面で設定値の確認を行う。・入力者とは別のものによるダブルチェックを徹底していく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"持続的血液透析濾過（ＣＨＤＦ）","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"クレアチニン値が高く、除水０でＣＨＤＦを行いたいと、集中治療室の看護師から依頼を受け、臨床工学技士が４時１０分にＣＨＤＦを設定開始した。濾過量８００ｍＬ／ｈ、補液量３００ｍＬ／ｈ、透析液５００ｍＬ／ｈで設定するところを、濾過量300ｍＬ／ｈ、補液量８００ｍＬ／ｈ、透析液５００ｍＬ／ｈと濾過量と補液量を反対に設定してしまった。当日夜勤者の看護師が２０時ごろチェックの際に設定値を疑問に思い、臨床工学技士に連絡した。","背景・要因":"普段使いなれている装置はすべて、別の患者で使用されているため、使用頻度の少ない装置を使用した。設定パネルが通常使用している装置と違い、濾過と補液の量が反対に配列されていた。装置の設定後、除水量が合っているかなどを確認し、記録するが、普段使用している装置の配列と同様と思い込み、設定、記録した。看護師も定期的に観察していたが、臨床工学技士が設定していたものを、信用し、ＩＮ、ＯＵＴで確認しなかった。","改善策":"・ＣＨＤＦ開始時に臨床工学技士と看護師でダブルチェックを行う。その際、臨床工学技士がプレゼンテーション形式で説明する。・ＣＨＤＦ器械に除水の計算方法を表示する。除水量＝（透析液＋補液）－濾過液を機械に表示しておく。・引き継ぎの際ダブルチェックを行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"持続的血液透析濾過（ＣＨＤＦ）","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血液浄化療法が必要と判断し、ＣＣＵの臨床工学技士と腎臓内科担当医の応援を要請した。循環器内科研修医（当日、カテーテル待機当番）にＣＣＵでの対応を依頼していた。研修医が内頚靜脈から透析用カテーテルを確保し、ＣＨＤＦ機器が接続された。実際の接続はＣＣＵ臨床工学技士が行い、除水設定などに関しては腎臓内科担当医が「ＣＣＵでのいつもの設定に」と具体的な量につき言及しなかったため、当科研修医が６０ｍＬ／ｈと口頭で指示し、これをＣＣＵ臨床工学技士が機器に入力して、午後５時頃ＣＨＤＦが開始された。このとき、除水設定が０．６Ｌ／ｈ（６００ｍＬ／ｈ）となっていることに気づかなかった。午後１０時半ごろに、研修医がたまたま設定間違いに気づき、除水設定を３０ｍＬ／ｈに下げた。その時点で総除水量は３．５Ｌ程度であった。","背景・要因":"ＣＨＤＦの設定量に関して、以前は機器に付属のボードに指示医が手書きで書き込んでいたが、指示の電子化に伴い廃止されたという経緯がある。事故当時は医師が口頭で指示し、看護師がKＩＮＧのケアフローに記入していた。事故発生時に当科研修医が６０ｍＬ／ｈと口頭で指示したが、これをＣＣＵ臨床工学技士が除水設定０．６Ｌ／ｈ（６００ｍＬ／ｈ）で開始していたことに気付くのが遅れた。","改善策":"・ＣＨＤＦの設定を記入する専用のボードを作り、設定の変更などについても詳細に記入できるように工夫している。なお、このボードは医師、看護師、臨床工学技士が共通して使用しており、複数の目で確認できるようになっている。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"持続的血液透析濾過（ＣＨＤＦ）","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"臨床工学技士がＣＨＤＦの回路交換実施した。患者の循環動態が不安定であること、使用していた装置の内容液を回収して使用するには時間を要する事などのため、別の機器と交換した。その際機器パネル表示画面の入力設定を間違った。交換前後でパネル表の配列が異なっていた。臨床工学技士は新型のＣＨＤＦに補液量、透析量、濾過量の設定を行った。回路交換終了後、準夜勤務看護師Ａとダブルチェックを行った。この時、看護師Ａは設定量《濾過液－（補充液＋透析液）で計算を行う。》６００ｍＬ－（４００ｍＬ＋２００）＝０ｍＬが、４００ｍＬ－（６００ｍＬ＋２００ｍＬ）＝－４００ｍＬとなる設定がされていたため、除水「０ｍＬ」にならないため、おかしいと思った。看護師Ａは臨床工学技士へ確認したが、臨床工学技士は正常に作動している緑の点滅ランプを確認しその設定で問題なしと判断した。看護師Ａは、自分の計算が間違っていたと思い、また、臨床工学技士にも確認したため安心し、そのままの設定で続行した。同じ準夜勤務の看護師Ｂにはチェックしてもらわなかった。翌日担当看護師Ｃが休憩に入るため、看護師Ｄが申し送りを受けていたとき、濾過流量が４００ｍＬ／ｈ、補液流量６００ｍＬ／ｈとなっていた。本来は、除水が０ｍＬ／ｈの設定であれば、補液流量プラス透析液流量が濾過流量にならなければならないはずであるが、この設定から計算すると透析液が４００ｍＬ／ｈずつ入っていったことになり、２０時間経過していたため、トータル８リットル入ったことになっていることに看護師Ｄが気付いた。すぐに主治医に報告し、指示にてＣＨＤＦの設定を変更した。","背景・要因":"看護師は臨床工学技士を全面的に信じて、自分が間違った計算をしたと思い込んでいた。臨床工学技士は帰宅を急いでおり、看護師の疑問に対し実際に画面を確認しなかった。準夜看護師・深夜看護師・日勤看護師共に機器が順調に作動していて除水（０）のため計算を行わなかった。","改善策":"・ＣＨＤＦ装置の機種の統一をはかる。・異常の早期発見対策として以下のことを検討する。透析記載用紙の改訂。・項目の表示を英語から全て日本語で記載する。・計算値が記載でき、除水値との整合性が分かるようにする。疑義がかけられたときの確認方法。・機器パネル表示と指示された値を確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"持続的血液透析濾過（ＣＨＤＦ）","事故の程度":"死亡","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"午前１０：３０頃看護師は患者のシーツ交換を行った。シーツ交換終了後にＣＨＤFのアラームが鳴り、ラインが屈曲していたため、ラインを正し、消音、クリア、連動スタートボタンを指差呼称を行いながら押し、監視ランプが緑であるのを確認した。１５：３０頃ＣＨＤFの監視の青ボタンは付いていたが、監視ランプは消えており、血液ポンプ、補液ポンプ、透析ポンプ、濾液ポンプの赤い停止ボタンとなり、看護師は、ＣＨＤFの作動が停止している状態に気づいた。ＣＨＤFラインは分離していたため、すぐに機械を外しバスキャスラインの凝固を防いだ。ただちに臨床工学部とともに今回の検証を行ったところ、アラームが鳴り、消音、クリア、連動ストップボタンを押すと血液ポンプ、補液ポンプ、透析液ポンプ、濾液ポンプの赤い停止ボタンが付き、監視ボタンは青いままだが、監視ランプは消えた状態となり、アラームが鳴らないということがわかった。","背景・要因":"アラームが鳴った時、消音、クリア、連動スタートボタンを押すところを連動スタートと連動ストップボタンが上下に並んでおり、消音クリア連動ストップを押してしまった可能性も否定できない。","改善策":"・今回の事例をスタッフ全員に呼びかけ、注意喚起を行っていく。・臨床工学部へ今回の事象から簡単にストップボタンを押さないような工夫をしてもらうなどの検討をした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"持続的血液透析濾過（ＣＨＤＦ）","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"アルコール性肝硬変から急性肝不全に陥り、腎不全・肝不全・心不全・呼吸不全に対し血液浄化療法を施行していた状態で、生体肝移植目的にて転入院となった。生体肝移植術を施行、術後もＩＣＵ入室下で持続的血液透析（ＣＨＤ）を継続していた。手術後2週間目１７時１５分、ＣＨＤの回路交換のため一時的に透析を中止し、臨床工学技士による回路の組み替え後の１７時５０分にＣＨＤを再開した。翌日３時頃より血圧の低下がみられ、当直医師はカテコラミン製剤の増量で対応していた。１０時１０分に透析回路充填用の生理食塩液のバッグが空になっていることに医師が気づき交換したが、この時点では回路の接続点検はなされていなかった。１４時３０分に再び生食バッグが空になったため、臨床工学技士に回路の点検を依頼したところ、回路充填用の生理食塩液のルートと透析液のルートが逆につながれている事が判明した。","背景・要因":"当該ＣＨＤに使用した機器がＣＨＤ専用の機器でなく、血漿交換と兼用の機器を使用していたため、回路の接続及びその確認方法が通常の作業工程と異なり、結果として回路交換後の作業点検及び確認において誤接続を発見できなかった。当該回路の特殊な構造から、給水に関するアラームが作動しない状況にあった。患者のバイタルサインの変化に意識が集中し、その原因が当該回路の接続異常にあるという事に当初気がつかなかった。","改善策":"・ＣＨＤ専用機器の導入する。・ＣＨＤ使用時初期設定の点検及び定期点検の強化・記録の徹底。医療者間での記録の共有とチェック体制を強化する。・ＣＨＤ使用部署内における教育（医師・看護師・臨床工学技士）。・回路を改善する。メーカーとの協力で誤接続できないシステムのルートを開発する。血液浄化療法は臨床工学技士が管理しており、機器には問題がないであろうという思い込みにより、回路の接続及び確認においてチェック体制が十分に機能していなかったことが挙げられる。部署内での連携を図り、チェック体制の強化について再構築することが重要である。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"持続的血液透析（ＣＨＤ）","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"透析患者３３名中（入院中３名・外来３０名）、５名の患者が血圧低下、その後、約１０名の患者が、吐気、嘔吐、悪寒、痙攣、頭痛を訴えた。全員診察後に採血検査を施行したところ、血小板減少と出血傾向が認められた。透析患者３３名に対し安全を期するために入院を勧めたところ、外来患者３０名中、２１名が入院となった。原因透析液のＢ粉末溶解装置の洗浄薬液（次亜塩素酸ナトリウム）の電磁弁に洗浄原液のボトルの蓋の破片か粘着材が詰まり、電磁弁が完全に閉鎖しなかったため、洗浄薬剤が透析液に一部混入したためと考えられる。","背景・要因":"透析液のＢ粉末溶解装置の消毒薬液（次亜塩素酸ナトリウム）の電磁弁に消毒原液のボトルの蓋の破片か粘着材が詰まり、電磁弁が完全に閉鎖しなかったため、消毒薬剤が透析液に一部混入したためと考えられる。","改善策":"・薬液注入ラインの電磁弁を従来1個であったものを２個にした。・薬液ラインにフィルタを装着し異物の流入防止措置を施した。・透析開始前に透析液の厳正な品質管理を再確認した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"血液透析（ＨＤ）","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は手術後、ＣＣＵ、ＩＣＵへ入室し、集中治療管理を行っていた。術後約１０日目１３：５０処置の為、体位変換したところＣＨＤＦのアラームが鳴り、機械が停止した。看護師が直ちに確認したところ、ＣＨＤＦ回路チューブの一部（フィルタと返血側チャンバー）が血液ポンプ部に巻き込まれていた。この時に入口圧上限警報が機械に表示されアラームが鳴りＣＨＤＦが停止となった。ＣＨＤＦが停止した時間は１分以内であった。","背景・要因":"患者体位変換時ラインが引っ張られる可能性もある。このときはポンプ部に巻き込まれＣＨＤＦが停止したと思われる。ポンプ部にカバーやラインチューブ類を固定する器具があれば防げられる可能性がある。","改善策":"・患者体位変換時は慎重にラインチューブ類を確認しながら行う。・プライミングを行うときは、ラインチューブ類をポンプ部近くにないようにテープなどで張り付ける。・メーカーに連絡し、ポンプカバーを取り付けるなどの改善をメーカーに求める。・情報の共有化を図る。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"持続的血液透析濾過（ＣＨＤＦ）","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者には内頸静脈に末梢カテーテル挿入、右鼠径部にバスキャス挿入されており、ＣＨＤＦ、人工呼吸器、シリンジポンプ、輸液ポンプなど多数の医療機器が装着されていた。看護師は１時間毎にバイタルサインと機器の確認を行っており、２：００のチェックをする直前にＣＨＤＦのコンセントが根元から抜け、電源が全て落ちていることに気づいた。１：５０に点滴を交換した時には電源が入っていたことが確認されている。抜けたコンセントを見ると、他のものと絡んで緊張した状態になっており、コンセント類の整理をきちんとしていなかったことも要因にあげられる。以前にも同様の出来事があり、ロック付きコンセントの変更を行った。","背景・要因":"重要なコンセントにあったにも関わらずロック式コンセントを使用していなかった。","改善策":"・ロック式コンセントを事象後１週間以内に購入し、集中治療室の電源に設置した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"持続的血液透析濾過（ＣＨＤＦ）","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"心肺停止で搬送され、経口気管内挿管し人工呼吸器装着となった。約1週間後、一般病棟に転棟した。人工呼吸器にて同期式間欠型強制換気で管理。看護師2名で全身清拭と口腔ケアを実施し、気管チューブの固定を行った。テープ固定の際、テープは４５cmを2本準備し、右頬部、左頬部の順で固定した。固定テープの長さが長かったため、右頬部のテープを切ろうとしたところ一緒にカフ用のインフレーションチューブを切ってしまった。エアが漏れないように切断部を屈曲し、気管チューブを誤抜去しないよう反対の手で押さえ、もう一人の看護師がクレンメでカフ用のインフレーションチューブのクランプを行った。直ちに応援を要請し、医師へ報告と救急カートを準備を依頼し、ジャクソンリースで補助換気を実施した。１０分後医師により、気管内挿管を実施した。刺激による反射が強いためミタゾラム１Ａ使用し再挿管を行い、再度人工呼吸器管理とした。一時的に血圧の低下がみられたが下肢挙上により回復した。酸素飽和度の低下はなかった。","背景・要因":"準備した固定のテープの長さが適切でなかった。固定は2名で行ったが、テープを切る際1名で行い、他1名の視線は離れていた。患者の顔の前ではさみを使用した。カフ用のインフレーションチューブを切断する可能姓を考えていなかった。集中力に欠けていた。","改善策":"・固定するテープを準備する際、適正な長さを調整する。・はさみを患者の顔の近くで使用しない。・やむを得ずテープを切る必要がある場合は、固定時と同様に2名で確認し患者やチューブを傷つけないよう十分に注意を払い、カフ用のインフレーションチューブは反対側にする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"切る目的の事例","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"深夜の午前８時頃、看護師は口腔ケアをしていた。そのあと、気管チューブの固定をする際、テープの長さをはさみで切断し調節した。その後、カフを調節しようとするがカフ漏れが続いていたことに気づいた。その時挿管チューブに穴が空いたのかなど確認し、カフ用のインフレーションチューブが切断されているのを発見する。すぐに再挿管となった。","背景・要因":"単純にケアを行えばいいと思っていた。（無意識だった可能性あり）カフの必要性の認識が低かった。注意力が欠けていた。テープを切断するときに、チューブ類を反対側に寄せずテープを切断してしまったこと等、手技に問題があった。切断してしまった場合など患者に起こり得る問題の意識が低かった。","改善策":"・あらかじめ、テープの長さを確認し固定する。・テープの長さを調節する時は、チューブ類を十分に確認した上で調節する。・患者に起こり得る問題を再確認し、常に意識していく。・カフの必要性を再認識していく（カフだけでなく、患者に必要なものを十分に把握する）｡","記述情報":"","具体情報":"","分類":"切る目的の事例","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は、Ｖ－Ｐシャント再建術に腹腔チューブを通す皮下トンネル作成中、耳介後部よりパッサー先端が出たため、その創部を縫合するために耳介周囲の覆布、ドレープをはさみで切った。その際に、耳介部１．５ｃｍ切傷した。","背景・要因":"覆布、ドレープをはさみで切る際に、慎重に行っていたが注意がたりなかった。","改善策":"・覆布、ドレープの上から耳の位置を確認する。・覆布、ドレープを持ち上げて、数ミリずつ慎重に切っていく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"切る目的の事例","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器装着中の患者の口腔ケアを看護師２人で実施していた時、前歯が２本抜けそうになっていることを確認した。そのため抜けてもわかるようにガーゼを口腔内に挿入しようと思い、もう１人看護師の応援要請をした。１人は顔を支え、１人はチューブを支え、もう１人がガーゼを挿入することにした。ガーゼを挿入した時、ガーゼが顔にかかってしまったため、はさみで切ったところ、カフ用のインフレーションチューブも巻き込まれていることに気付かず切断してしまった。","背景・要因":"人工呼吸管理中の患者を含む重症患者のケアを複数人で実施することは定着しているが、各々がどのような役割を果たすか、言葉で確認することは実施できていない。看護師３人で実施していたにも関わらず、連携が取れていなかった。人工呼吸管理をしている患者のケアに慣れが生じ、緊張感が薄れていたことで確認行動が徹底できなかった。","改善策":"・重症患者のケアは今まで通り複数人で実施し、お互いの行動を確認し合ってからケアをする。・重症患者のケア時は細心の注意を払い、確認行動を徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"切る目的の事例","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"麻酔科医が右内頸静脈に中心静脈カテーテルを留置した。中心静脈カテーテルがほぼ自然抜去され、刺入部の硬結・発赤・悪臭を認めたため、カテーテル感染を疑い、留置後１１日目に抜去した。皮膚に縫合された固定糸の根元を抜糸用はさみで切断する際、中心静脈カテーテルが切断されたことが判明した。カテーテルの断裂・遺残を疑い、胸部・頸部エックス線写真を撮影し、右内頸部の皮下領域に中心静脈カテーテルの先端が存在するのを確認した。心臓血管外科・循環器内科にコンサルトし、頸部超音波エコーでカテーテル先端が右内頸静脈血管内に存在しないことを確認した上で、心臓血管外科医執刀にて手術室で局所麻酔下に皮膚小切開（１．５ｃｍ）を行い、超音波ガイド下にカテーテルの位置を検索し、遺残カテーテル（４．５ｃｍ）を抜去した。カテーテル先端は血管内に認めず、皮下組織に存在した。","背景・要因":"縫合糸の固定位置と中心静脈カテーテルの刺入部が非常に近い位置にあり、縫合糸を切断する際にカテーテルも切断した可能性がある。刺入部位が発赤していたことで、視野の確保が不十分であった。メーカーからの報告では、カテーテルの破断した断面は、顕微鏡下において、鋭利なもので破断した部分とちぎれた部分があることが判明していることから、縫合糸を抜糸用はさみで切断する際、刃先がカテーテルに当たった可能性が考えられる。","改善策":"・中心静脈カテーテル抜去時は縫合糸とカテーテルの位置を充分に確認し、慎重に操作する。・中心静脈カテーテル抜去後のカテーテル先端の長さ、形状の確認を必ず行う。・中心静脈カテーテル刺入部位の観察を定期的に行い、感染兆候を疑う場合はＣＶカテーテル抜去の判断を早目に行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"切る目的の事例","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師は、患者の持参した電気シェーバーでは剃れないほどに髭が伸びていたため、看護師は眼科用はさみで患者の髭を切った。髭の処置中に、誤って患者の皮膚を２カ所切ってしまった。看護師は主治医に報告し、経過観察との指示を受けた。切創にビジダームを貼付して保護した。","背景・要因":"不適切な器具を使用した。また、１回目の切創形成時にはさみの使用を中止しなかった。","改善策":"・バリカン等、適切な器具を用いて髭の処理を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"切る目的の事例","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は救急搬送された患者の衣服をはさみで裁断した際に、誤って左上腕の皮下組織まで刃が及び、約５ｃｍ程度、深さは５ｍｍ程度の切創を形成してしまった。切創は筋層には達さず、速やかに消毒、洗浄を行い、外科医師に診察依頼、受傷は筋層に達していないこと、また神経学的に異常が無いことを確認した。そのため患者本人および家族に対し、経過説明および処置に関して説明し同意頂いたうえ、洗浄し、５針縫合処置を行った。","背景・要因":"衣服を裁断するときの医師の注意不足。患者の意識レベルはやや低下しており、軽度の気道狭窄音は聴取していたが、バイタルも安定しており、衣服を脱がせる余裕はあったのではないかと思われた。","改善策":"・衣服を脱がせる余裕はある場合などの状況を判断して処置を行う。・はさみを使用する場合は、切傷に注意する。・処置を急ぐ目的で衣服裁断する場合は患者の状態を考慮し行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"切る目的の事例","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師は、右前腕のメインのルートを抜去する際に、固定テープが右手背のルートの固定テープと重なって貼ってあった。手で剥がすも剥がれなかったためはさみで切ったところ、重なっているところのテープの下の皮膚に１ｃｍ×１ｃｍの切創を生じさせた。","背景・要因":"同様のアクシデントが前月に発生し、はさみを使用しないこと。テープを剥がす時にはリムーバーを使用する事としていた。しかし、病棟内で全ての看護師に周知できたか確認できていなかったため、このアクシデントを知らない看護師がいた。当事者は前月の事故内容及び対策は知っており、患者の皮膚が脆弱であることも知っていた。しかし、テープを浮かしているため、皮膚を切ってしまうかもしれないとは予測出来ていなかった。前月のアクシデント発生後もテープカット時にはさみを使用している看護師がおり、対策が現実的ではなかった。","改善策":"・アクシデントの共有及び対策を周知させるため1週間は報告を継続する。・テープは重なると剥がしにくいため、固定時はテープが重ならないように貼る。・テープを剥がす時には、リムーバーや酒精綿で濡らしてから剥がす。・皮膚が脆弱な患者には絶対にはさみは使用しない。しかし、リムーバーなどでもどうしても剥がせない場合は注意をはらい看護師2名で行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"剥がす目的の事例","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"牽引の午後の包帯の巻き直しの際、看護師は、右大腿にできた水疱の保護のため貼付していたエレバンフィルムの剥がれた部分を工作用はさみで切除した。母親に大腿部を押さえておいてもらい施行したが、児の下肢が不意に動いてしまい、２ｍｍ程度浅く薄皮を切ってしまった。当初は軽度血が滲んでいたが、拭き取るだけですぐに止血できる。その後、経過観察するが、本人の機嫌もいつもと変らず、痛がる様子もなかった。","背景・要因":"はさみで切る際に、剥がれていた部分が少なすぎて、介助者の指の上で切ることができなかったため、直接はさみで切ってしまった。母親に大腿を押さえてもらってはいたが、児の下肢が不意に動くかもしれないという予測ができていなかった。","改善策":"・基本的に、直接患者へはさみを使う作業をしない。・エレバンフィルムは剥がれていたら切るのではなく、全部剥がして貼り替えるようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"剥がす目的の事例","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は手術終了後、はさみを使用してドレープを剥がす際に、シースが浮いてきているのを確認した。産婦人科医師が大腿動脈に入っていた４Ｆｒシースを切断。断端を探すも見つからず、研修医が出血部位を抑えていた。心臓外科医師をコールし、対応した。シース断端が見つからないため、皮膚切開して、動静脈を露出し、動脈を切開して動脈内よりカテーテルを抜去した。結局、患者の帰室は１時間ほど遅くなった。","背景・要因":"ドレープがシースに張り付いていて、はさみで処理していた際に、確認を誤り、切断してしまった。また、最初のドレープ等のセッティングに問題があった可能性が考えられる。","改善策":"・ドレープを剥がす際は不用意にはさみを使用しない。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"剥がす目的の事例","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"","背景・要因":"","改善策":"・全機種の内部を点検し、水漏れや結晶の析出、錆等の異常がないかを観察する必要がある。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"除水ポンプヘッドに結晶の付着が生じ、クラック（裂け目）により密閉系が破綻した","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"","背景・要因":"","改善策":"・透析液の残量確認を、これまでの点検表に追加する。・９時・１２時・１７時にＡ・Ｂ剤残量・使用患者数の確認行うことで、早期に発見し、患者への不利益をなくす。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"透析液再循環装置内の透析液の出し入れを行う電磁弁にゴミが詰まり、透析液が排液された","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"","背景・要因":"","改善策":"・メーカー指定の塩素測定頻度（週一回）よりも多く測定を行っていた（週二回）が、今後は測定頻度をもう少し上げ、より早く異常に気付ける環境にする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"水処理装置のフィルタ機能の低下（詳細不明）","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"","背景・要因":"","改善策":"・透析液配管の清浄度向上の為の洗浄は業務終了後に行う","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"透析液配管の洗浄・消毒を重点的に行ったところ、消毒液希釈のためにＲＯ水（逆浸透膜処理水）が多く消費され、ＲＯ水不足で警報が発生し送水が停止した","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"","背景・要因":"","改善策":"・プライミング時は水はねに注意するようスタッフ間で事例を共有した","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"前日の回路取り外し時・消毒時・当日回路組み立て時等の気泡感知器部位への水の接触による、感知器異常があった","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は人工呼吸器管理中であり、気管切開チューブの交換を病室で施行した。気管切開から１週間後、創部は落ち着いていると判断し、抜糸しチューブを抜去した。新しいチューブはスムーズに挿入できず、経過で酸素化の悪化を認めた。しばらく元のチューブを挿入し血中酸素濃度の回復を待っていたが、急激にＳｐＯの２低下を認め、患者の意識レベルも低下したためコードブルーを要請した。鼻鏡・喉頭ファイバーを使用し、気管切開チューブを挿入し、気管内に入っていることを確認した。患者は頸部～前胸部に皮下気腫を形成した。ＳｐＯが低下した２際は、一時的に意識レベルの低下を認めたが、ＳｐＯの改善と共に意識レベルも回復した。２","背景・要因":"気管切開チューブ交換時に気管に確実に挿入したという確認が必要であった。","改善策":"・初回の気管切開チューブ交換時には、鼻鏡、喉頭ファイバーを準備する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"初回交換時","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"４ヶ月前に気管切開を行った気管切開孔が、肉芽形成と瘢痕化で狭小化し易出血性であったため、日頃より気管切開チューブの交換に支障があり耳鼻科に診察を依頼していた。当日１３：５０頃より、病室で主治医（４年目）が付き、耳鼻科医（５年目）が内視鏡で診察した。チューブ装着のまま内部を観察した後、チューブを抜去し周囲を観察後直ぐに気管切開チューブ（６．０Ｆｒ）を再挿入（１回目）するが入らなかった。一時的に同サイズの気管チューブを挿入（２回目）した（１４：００頃）。指導医（２１年目）が到着した。現状を患者本人に説明しながら、その後、耳鼻科医により再度気管切開チューブ（６．０Ｆｒ）を挿入（３回目）するが換気不能であった。経口挿管も入らず、気管切開孔を切開し挿管チューブを挿入し換気可能となる。","背景・要因":"主治医（４年目）は患者本人に対する気管切開チューブ交換の経験が無く、指導医が到着していない中で診察が始まった。初診の耳鼻科医が、診察直後（今回の１回目）の気管切開チューブが挿入できなかったが、日頃気管切開チューブの交換を行っている耳鼻科医師であれば可能であったかもしれない。挿管チューブから気管切開チューブに変えるために、３回目の挿入をした時に、気管切開チューブ先端が不完全なろう孔から気管外へ出た可能性がある。","改善策":"・気管切開チューブ再挿入不能の場合は、細いチューブ（または、挿管チューブ）で気道を確保し、次の段階の対応について検討する。・人材・必要物品・環境場所などを検討する。・他科への診察依頼時は、診察内容を主治医と相談し次の対応を考える。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"死亡","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"２回目以降交換時","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夕方より、何回か人工呼吸器の上限アラームが鳴り、吸引や観察を行った。その後、吸引時、気管切開チューブより吸引チューブが入らず、鼻腔より挿入した吸引チューブが気管に入った。気管切開チューブのずれはなかった。気管切開部周囲に皮下気腫が出現し、医師に連絡し、気管支ファイバーを施行し、気管切開チューブの逸脱と診断され、再挿管した。患者のＳｐＯの２変化なし。翌日、再度気管切開した。","背景・要因":"気管切開部より出血があり、何回かガーゼ交換したときに、気管切開チューブの先が動いた可能性がある。気管切開チューブが自然抜去されないように、２針縫合したが、ガーゼ交換が困難だった。気管切開の手技に問題があったかは不明である。","改善策":"・気管切開チューブの固定縫合位置をガーゼ交換しやすいように変える。・肺のエア入りをその都度確認する。・病棟で逸脱した事例が無いため、問題や経過を共有する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"気管切開チューブ周囲の処置後","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"気管切開術後、逸脱予防のためにチューブと皮膚に２針固定を行った。患者は時折、首振りの動作があった。気管切開９日後、皮膚切開部分に発赤はあったが、固定の絹糸を抜糸した。同日午後１２時頃、看護師より人工呼吸器のアラームの報告を受けて観察した。用手換気を試みるも空気が入らず、逸脱していると判断し、気管切開チューブを抜去した。","背景・要因":"ろう孔が完成していない状態で、固定の絹糸を抜糸した。患者は首振りの動作があった。","改善策":"・気管切開チューブの固定がなされているかを、体動等により位置がずれていないかを評価する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"気管切開チューブ周囲の処置後","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＩＣＵにて１９：１０から術後胸部エックス線撮影を医師2名、看護師1名、放射線技師１名で行なった。１９：１６より血中酸素飽和濃度が不安定となり不整脈が出現し、気管内吸引を試みるがチューブ挿入できず、気管支鏡にて気管切開チューブの逸脱が判明した。","背景・要因":"胸部エックス線撮影時の気管切開チューブへの注意不足、撮影後の換気の確認の遅延、切開チューブの固定不良","改善策":"・術直後人工呼吸器が装着されている患者移動時（Ｘ‐Ｐ撮影等）は当該科医師が立ち会い、十分に気管切開チューブ等に注意を払い、移動後は換気の確認を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"患者の移動や体位変換後","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"全身清拭中の体位変換時、気管切開チューブが抜けかけたため、押し込んだが気管内に入らず、ＳｐＯが低下し縦隔気腫、皮下気腫を認めた。２","背景・要因":"ケア前後で気管切開チューブの固定状況を確認していない。体位変換時に気管切開チューブを押さえていなかった。気付いた時点で押し込むという行為を行い、医師を待たなかった。","改善策":"・気管切開チューブ挿入中の患者のケアを行う場合は、必ず、チューブを押さえる、もしくはきつめにベルトを締める。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"浮いている気管切開チューブを押し込んだ後","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"整形外科の外来窓口で受付をする際、患者Ａは診察券を持っていなかったため、事務職員は氏名を口頭で聞き取りコンピュータで患者検索を行った。名前のみで検索を行ったが、この時、画面に表示された同姓同名の候補の中から誤って生年月日の異なる患者Ｂで受け付け、患者ＢのＩＤで受付しエックス線撮影や診療が行われた。診療情報も誤った患者Ｂの電子カルテに登録され、保険請求も行った。同年、患者Ｂの保険者より生年月日が違うという理由で診療報酬明細書が戻され、診療の際に間違えて患者を受付けたことがわかった。","背景・要因":"患者が診察券を忘れた場合、受付カウンターの事務職員が「患者検索」画面を開き、患者に口頭で「氏名」「、性別」、「生年月日」を聞く。これで複数の患者が検索された場合、住所を聞くことになっていたが、本事例の患者検索方法は違った。コンピュータで患者検索を行う際、患者氏名（フリガナ）と生年月日を入力して行うが、本事例では患者氏名（フリガナ）のみ入力し、画面に表示された複数の同姓同名の候補者の中から、見た目で患者の年齢で判断し、患者Ｂを選択した。同姓同名の患者Ｂの受診歴はあったが、現在当院に通院されていないため、診療情報を参照できなかった。保険者には患者Ｂの保険証番号で届き、その診療内容は同姓同名の患者Ａの情報であった。","改善策":"・患者検索を行う際には、患者氏名だけではなく、必ず生年月日も入力した上で検索することを各外来受付に周知徹底した。（リスクマネジメントニュースで全職員にも注意喚起を行った）・患者氏名と生年月日で判別できない場合は、住所または保険情報を確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"①患者の受付","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａが救急で受診した際、事務職員は同一生年月日、同姓同名で性別違いの患者ＢのＩＤ番号で登録した。医師が登録された患者Ｂのカルテで診察し、エックス線撮影の指示を出した。エックス線撮影の際、診療放射線技師が性別が違うため患者誤認に気がついた。","背景・要因":"氏名と生年月日が一致しているだけで、他の項目を確認せずに番号登録した。アルバイト職員の教育が不十分であった。","改善策":"・患者登録の手順を見直し、アルバイト職員が理解し行動できるように改善した。・手順にそってアルバイト職員の教育を行った。・定期的にモニタリングし正しく行動していることを確認した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"①患者の受付","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当院では、予防接種を希望する患者に対し、問診票、カルテ、母子手帳を、予防接種の種類毎に色別ファイルに入れて受け付け、薬剤準備、接種実施へ回す業務手順になっていた。受付で事務職員が、アクトヒブ用の緑ファイルに入れるべきところプレベナー用のオレンジファイルに誤って入れてしまった。患者はアクトヒブ（破傷風トキソイド）接種を希望して来院したが、薬剤を取り違えてプレベナー（小児用肺炎球菌ワクチン）を実施してしまった。接種後に空バイアルを見て誤りに気づいた。","背景・要因":"薬剤を準備する看護師は、ファイルの色を見てプレベナーを準備し、医師に渡した。医師は、接種対象小児が怖がって泣くため、薬剤を自らの後ろに隠し、小児に見えないようにして素早く接種した。その際、手に持った薬剤の確認はしなかった。","改善策":"・色ファイルの使用は中止とした。・予防接種専用診療外来には、数十人の接種希望小児が受診し、予防接種の種類も様々であるため、誤認防止策の強化を行った。具体的には、『予防接種シール』を作成し、保護者に「接種対象小児名」「希望予防接種」「小児の年齢」を受付で記入してもらい、小児の大腿あたりに貼付する。・最終的に接種する場面で、保護者に小児の名前と年齢、希望の予防接種を言っていただき、保護者と医師で『予防接種シール』の内容の確認をし、接種することとした。・「お願い」として、以上の事を待合室に掲示した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"①患者の受付","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は近親者・知人に入院を知られたくないために、個人情報保護の申請をしていた。見舞客が入退院窓口で患者の病室を問い合わせた。対応した事務職員が電子カルテ内で、個人情報保護患者リストを見間違え、病棟と病室を教えてしまい、直接病棟へ見舞客が行ってしまった。","背景・要因":"電子カルテシステムの画面に、エクセルで個人情報保護患者リストを重ねて開き、スクロールして確認するという複雑な作業をしていることが要因である。また、連休前、面会時間終了間際の時間帯で窓口には見舞客以外にも患者や家族が入退院手続きで並んでおり、業務が繁忙であった。","改善策":"・電子カルテシステムを見直し、個人情報保護の患者がすぐにわかるように表示を変更した。・個人情報の取り扱いについて、職員へ教育する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"②情報管理","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に外注検査（ＤＬＳＴ）を目的に採血を実施したが、年内の受付が終了していたため検査ができず、検査が中止となった。","背景・要因":"中央臨床検査部の依頼に基づき、事務職員が外注検査の年内受付終了日のマスタ登録を行う際、当該検査に対する設定が漏れたまま登録を行ってしまったため、医師のオーダができてしまった。","改善策":"・マスタ登録の際の確認を十分に行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"②情報管理","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、前医で胸部エックス線写真を2枚撮影され、フィルム2枚の裏側には、患者の日時・氏名がマジックで記載されていた。当院を受診し、エックス線フィルム2枚が電子カルテに裏表逆に（記載された日時・氏名が読める側を表にして）、放射線科事務職員によって取り込まれた。当院外来で初診診察した医師は、そのエックス線フィルムを見て左胸水貯留を右胸水貯留と取り違えてカルテに記載した。患者は胸水貯留のため同日、緊急入院となった。医師が患者に対して胸腔ドレーンの留置を開始した際、右胸水貯留であると判断し、右側胸部にエコーを当て肝臓を確認し、その一肋間上を穿刺部位としたが排液を認めなかった。医師はエコーで確認したところ明らかな胸水を確認できず、その後胸部ＣТを撮影し、左胸水貯留を確認した。健側である右側の穿刺部に少量の肺出血と右気胸を認めた。","背景・要因":"他院で撮影されたエックス線フィルムの、裏側に撮影日付・患者氏名が記載されおり、左右を識別できる表示はなかった。当院での電子カルテへの取り込みの際には、上記の背景があり左大量胸水貯留による縦隔の圧排で心陰影からのエックス線フィルムの左右の判断が難しかったため、エックス線フィルムの表裏が逆のまま取り込まれた。穿刺前に聴診またエコーを用いていたが、右が健側であることに気付かなかった。","改善策":"・他院で撮影されたエックス線フィルムを取り込む際には、左右確認を十分に行い慎重に取り込む。・エックス線フイルムは放射線科診断医に確認を行い取り込む。・処置前には、当院での画像撮影を行う。・エコー検査（画像の保存）を含め十分に行い、身体所見を十分にとる。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"③患者データの取り込み","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"近医より卵巣腫瘍（悪性疑い）で当科を受診した際、患者が持参したＭＲＩフィルムの読影を当院放射線科へ、またＣＴその他検査を他院へ依頼した。その後、他院から送付された検査結果をカルテに取り込み依頼する際、クラークが誤って同姓同名の別患者のラベルを発行していた。患者が再診時に検査報告書の確認ができないまま、ＣＴ画像を基に「変性子宮頚部筋腫」（ＭＲＩ画像読影で示唆）と判断し、症状が改善傾向であったことも考慮して外来での経過観察の方針とした。その後、２度に渡り消炎鎮痛剤処方希望で来院、○月の定期検診で著変ないことを確認したため３ヵ月後を次回検診予定とした。その翌月頃から腹痛が増強、増悪したため１週間後に当科外来を受診、緊急入院となった。その後外来で依頼したＣＴ検査結果報告書が取り込まれていないことに気付き、探したところ他患者への取り込みが判明した。","背景・要因":"取り込みオーダを出す際、カナのみで患者検索を行った。同姓同名患者の検索画面で、スクロールバーで画面表示の切り替えを行わなかった。患者氏名及び診療科のみで判断し、思い込みから十分な確認を怠った。検査報告書の確認を行わないまま診断した。グループ診療での責任体制の不備があった。","改善策":"・カタカナではなく漢字入力による患者検索を行う。・生年月日やＩＤ等を加えた２項目以上での確認。・生年月日が記載されていなければ、診療記録による確認を行う。・初診担当医が、治療方針決定まで責任を持って診療する。・取り込み情報を外来医長が確認する。・診療録の取り込みをダブルチェックする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"不明","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"③患者データの取り込み","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"午前11時４０分頃、入院中の患者Aの家族が○月分入院費の支払いのため、窓口に来られた。患者Aの収納画面を開くと○月分の入院中外来（歯科）料金が保留になっていたため、会計計算の担当者に確認しようと思い、しばらく椅子にかけて待ってもらっていた。確認が済み、窓口から「Aさん」と呼んだ。来られた方に、患者Aの料金を伝え、現金を入金し、領収書も渡した。まだ椅子にかけて待っていた患者Aが窓口に来られ、先ほど入金処理したのが患者Aではないことがわかった。直前に窓口に来られていた患者Bへ連絡を取り、領収書の名前を確認してもらったところ、患者Aと記載されていたため、患者間違いであったことが明らかとなった。","背景・要因":"常時、窓口で患者の名乗り確認をしていたが、今回はこちらから呼び、来られた方を本人と思い込み、処理してしまった。名乗り確認ができていなかった。","改善策":"・患者の名乗り確認を徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"④患者の会計","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当該病棟では、医療者が管理している内服薬を夜勤の看護師が１日分個別の容器に薬剤の準備をしている。夜勤の看護師Ａは吸入薬（メプチン）の投与を日勤看護師が忘れないように、内服薬の容器に準備した。日勤の新人看護師Ｂは、以前にメプチンの外装に似た点眼薬を点眼したことがあるという思いこみで、確認しないまま吸入薬であるメプチンを患者の両眼に１滴ずつ点眼した。","背景・要因":"メプチン吸入液には、「目に入れない」の表示がされていたが、６Ｒ※で薬剤を確認せず、以前メプチン吸入液と同じような外装の目薬をさしたことがあり思いこみで点眼した。また、薬剤を準備した看護師が未投与とならないようにと安易に内服薬の容器に吸入薬を準備してしまった。","改善策":"・基本的なことであるが、薬剤準備・投与時の６Ｒ※を厳守する。・内服の容器には、内服以外の投与方法の薬剤を入れないことをルール化した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"○患者に薬剤を投与する前に、患者に出ている指示や薬剤の投与経路などを確認することは、新人看護師に限らず基本的なことであろう。○夜勤の看護師が吸入薬のメプチンを内服薬の容器に入れて準備する、内服薬の容器に入っているのに点眼するなど、今回の事例に限らず元々内服薬のみを入れる容器になっていなかったのではないか。○内服薬以外の薬剤を準備しておく場所はあったのか。それがない場合、また投与経路が違う薬剤を混在させて準備する可能性がある。○容器が目的外使用になってしまう現状があるのであれば、「内服薬用の容器」と限定せず、「薬剤を入れる容器」に変更し、投与経路はその都度確認する方が安全ではないか。","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年６ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"看護師（２年５ヶ月）","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"新人看護師Ｘが行う眠前のインスリン注射が遅れていたため、指導看護師Ｙが実施することにした。看護師Ｙは、インスリンの準備を行い、もう一人の別の看護師Ｚとダブルチェックを行った。看護師Ｙは患者Ａの部屋を訪室し、消灯後であったためスモールライトをつけ、小さい声で、「○○さん（患者Ｂ）ですね」と声かけしたところ、患者Ａから「ハイ」と返事があった。看護師Ｙは患者Ｂ本人であると思い込み、患者Ａへ血糖測定を行い、ヒューマリンＮミリオペン６単位皮下注射を実施した。その際、患者に氏名を名乗ってはもらわなかった。その後、本来注射を打つべき患者Ｂより、インスリンを打っていないと申し出られ、患者間違いに気が付いた。ヒューマリンＮミリオペンは患者Ｂの持参薬の専用ペン型インスリンであった。さらに、新人看護師Ｘは、間違って患者Ａに使用された、専用のペン型インスリンで注射針は変えたが、そのまま、同じペン型インスリンの器械を使用し、患者Ｂに指示量の皮下注射を実施した。","背景・要因":"新人看護師を手伝おうと、担当患者以外の処置を安易に行ってしまった。準備の段階までのダブルチェックはできていたが、消灯後であるからという理由より、実施時のマニュアルに沿った患者誤認予防のための患者の氏名の確認を入口の名札やベッドネーム、患者参加型の確認が行えていない。実施直後の確認も行えていない。間違って別の患者へ、専用ヒューマリンＮミリオペンを使用してしまったが、新人看護師は、針を変えても、汚染した感染上の問題が生じてくることを判断できなかった。そのため、本来の患者Ｂへ説明もしないでそのままインスリン注射を行った。","改善策":"・患者へ処置を実施する際は、薬剤の名前ラベルとの確認、ベッドサイドでの確認、ベッドネームでの確認、患者参加型確認を実施する。・焦っていたり、気持ちに余裕のないときは、一呼吸を置いてから行動したり、他スタッフへの応援をお願いする。・眠前インスリンなど時間処置は、流れ作業にならないよう、受け持ち看護師が責任をもって実施する。・インスリンについての知識を深め、感染リスク感性を高め、不明な点は他のスタッフへ相談する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"○時間通りに行う必要のある処置について、新人看護師がどの程度の認識を持っていたか確認する必要がある。また、消灯後に処置を行わないようにするための業務配分や指導看護師のサポート体制などが具体的に改善策に示されると良い。○患者Ｂが注射を打っていないことを誰に伝え、間違えて患者Ａに投与した患者ＢのヒューマリンＮミリオペンが何処にあったのかなど、事例の記載内容からは不明な点もあるが、新人看護師だけでは判断は難しいので、患者Ｂにインスリンを投与する前に指導看護師に相談したり、指導看護師側から対処方法を新人看護師に伝えたりする必要があったのではないか。○注射の際、間違えて別の患者に刺した場合に、血液の逆流の可能性という根拠を元に「針を替える」という指導方法ではなく、「針を含め、全体を替える」と指導する方がよい。","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（３年４ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"看護師（０年４ヶ月）","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"輸血開始3時間後、患者に嘔気・発汗が出現し、顔面蒼白となっため主治医へ連絡した。呼吸苦あるため輸血中止しＨＣＵへ転出した。バイパップの装着を試みたが患者が嫌がるため、医師はミダゾラムを持参するよう指示した。担当の新人看護師は薬品金庫からミダゾラムを取り出し、誰にも告げぬまま患者のＣＶラインから１Ａを静注した。その際、周囲の医師・看護師は投与したことに気付いていなかった。付近の看護師がミダゾラムの空アンプルの入ったトレイを手にしている新人看護師に気付き、どうしたのか尋ねると「ＩＶした」と答えた。医師はミダゾラム１Ａを生食１０ｍＬで希釈し、その内２ｍＬを使用するつもりでいた。まもなくＳｐＯが低下、自発呼吸微弱と２なったが、ＦｉＯ１００％でバイパップ２を装着しＳｐＯの上昇が見られ事なきを２得た。","背景・要因":"担当の新人看護師は、受け持ち患者の急変に初めてあたり、パニックになっていた。周囲も担当看護師の状況を確認する余裕がなかった。ＩＶする際、通常は声に出して確認してから実施し、実施後も声に出して告げる事になっている。新人看護師は普段から声出し確認ができていなかったが、充分な指導ができていなかった。新人看護師の薬剤に関する知識が不足していた。","改善策":"・知識不足：まずは常備薬剤（救急カート、金庫内の薬剤）に関する学習会を設ける。・急変時の対応についてのシミュレーション：ＤＣ使用、救急カート内の物品の取り扱い方、声出し確認・ダブルチェックの重要性について再学習する。・１年目看護師の受け持ち患者急変時の周囲のフォロー体制について検討：リーダー中心に周囲が声掛けを行い、１年目看護師は患者の側から離さず記録を指示する、など。・ＡＣＬＳの勉強会を計画する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"○医師の「持ってきて」をこれまでの何らかの経験から、「持ってきたら、注射する」と思い込んだ可能性がある。急変に慣れない看護師に指示を出す際は、「持ってきて。○○と準備して」など具体的に伝える必要があるだろう。○背景要因の「通常は声に出して確認してから実施し、実施後も声に出して告げる。」を徹底することが大事である。○急変時の口頭指示の出し方・受け方、内容の確認方法など、ルールを決めてはいかがか。○改善策に「リーダー中心に周囲が声掛けを行い、１年目看護師は患者の側から離さず記録を指示する、など」と記載されているように、急変に新人看護師が慣れていない場合は新人看護師が行えることを限定しておくことは効果的であろう。","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年８ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"経皮的冠動脈形成術（ＰＣＩ）の術前処置として、膀胱留置カテーテル（１４Ｆｒ）の挿入を指導者看護師の監視のもと、１年目看護師が行った。患者の尿道口よりカテーテルを挿入し、カテーテルの付け根近くまで挿入したが、患者は直前に排尿されていたため尿の流出がみられなかった。指導看護師に言われ、新人看護師は固定水を少量注入してみたが、患者が痛みを訴えたため直ちに固定水を抜いた。２～３ｃｍカテーテルを引き抜き、再度２～３ｃｍ挿入したところ、血尿（血尿スケール３）がみられたが、その後血尿がスケール１～２に改善したため固定水を入れ固定した。挿入後、医師に血尿が流出したことを報告した。再度訪室すると血尿がスケール５になっていたため、泌尿器科医師にコンサルトし尿道損傷と診断される。血尿の程度が強く、ＰＣＩは延期となった。元々内服していた抗凝固薬のワーファリンは休薬継続、プラビックスは翌日より中止となる。","背景・要因":"患者は元々抗凝固薬を服用していたため出血傾向にあった。前立腺肥大の既往はなかった。当該看護師は新人看護師で手技が未熟であった。患者にカテーテルを挿入を３回ほど試みたことはあったが、清潔操作、挿入の手技において指導者より自立と判断されず、一人で実施したことはなかった。当該看護師は、カテーテル挿入による尿道損傷の事例について報告された医療安全情報（評価機構発行の医療安全情報No.８０と院内事例をまとめたもの）や院内事故防止委員で報告された院内警鐘事例については認識していた。","改善策":"・膀胱留置カテーテル挿入による尿道損傷については、院内警鐘事例発生時、泌尿器科医師のアドバイスのもと、手順に以下の２項目を追加していた。１．挿入が浅いと、尿の流出が確認できても尿道でバルーンを膨らませることになる。カテーテルを根元まで挿入して、尿流出を確認後、固定水を注入する。２．正しい手順で入らなければ、誰が挿入しても同じである。早めに泌尿器科にコンサルトする。出血がひどくなると挿入も難しくなる。・今回の事例においては、患者は事前に排尿していたため尿の流出は確認し難かったと思われるが、尿の流出が確認できなかった時点でカテーテルを抜去し、時間をおいて再度挿入したほうがよかった。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"治療・処置","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"○新人看護師に対し、膀胱留置カテーテルの挿入前は、排尿しないで尿を溜めておくことを説明しておくなどの教育も必要であろう。○固定水注入時の痛み、血尿の流出などの症状があった場合に、挿入を継続しないなどのルールを決め、指導者側、新人側どちらも徹底する。○新人看護師の手技が未熟であれば、高齢の男性患者、抗凝固阻止剤などの薬剤を内服している患者などの挿入は、指導者が行うことも選択の一つであろう。○医療機関によっては、看護師は男性患者の膀胱留置カテーテルの挿入を行わないとしているところもある。","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年６ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"看護師（６年６ヶ月）","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"Ｓ状結腸癌に対して腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術を行っていた。当事者の新人看護師Ａは手術終盤で交代を行った。交代後、手術途中でガーゼの確認をした際は手にとって数を数えながらカウントを行った。閉創時のガーゼカウントの際、医師はカウントを待つことなく閉創に入り、看護師Ａは器械出しの業務に追われた。そのため、ガーゼをカウントする余裕がなく、外回り看護師Ｂがカウントを手伝い一緒に清潔野のガーゼカウントを行った。清潔野には１０枚の半切ガーゼがあり、７枚は使用され１枚ずつ丸められて置かれていたが、他は未使用で数枚が折られた状態で置かれていた。外回り看護師Ｂから見て折られていたガーゼは３枚に見え、看護師Ａに確認したところ、３枚だと言った。看護師Ａと看護師Ｂはその時点でガーゼカウントが合っていると判断し、医師に報告した。その時点で皮下の閉創はほぼ終了していた。手術終了後、麻酔覚醒前に腹部のＸ－Ｐ撮影を行った。医師がＸ－Ｐを確認したところ、左下腹部にガーゼらしき陰影が写っているという発言があった。透視を使用し確認したところ半切ガーゼと同じ陰影が確認でき、再度腹腔鏡下での開腹をすることになった。鏡視下で腹腔内を観察したところ、陰影が写っていた場所から半切ガーゼが摘出された。","背景・要因":"本事例では手術時間が長時間になり、器械出し看護師Ａは数回交代していた。看護師Ａの前の器械出し看護師は左の下腹部に半切ガーゼが１枚留置されていることを申し送り、外回り看護師Ｂとも情報の共有はできていた。しかし、ホワイトボードに記載するなどのメモは取っていなかった。看護師Ａは卒後１年目の看護師で、部署経験が浅い状態であり閉創時に手術器械類カウントを行ったが、カウントと平行して閉創が行われていたために閉創介助でカウントに集中できていなかった。そのため、外回り看護師Ｂが清潔野である器械台上のガーゼを目視で確認し、使用され血液が付着した７枚と器械台上で未使用であったガーゼの束を３枚あると認識し、器械出し看護師Ａへ確認を取った。器械出し看護師Ａはカウントを行う余裕がなかったため実際には手にとって数えずに目視で３枚と認識し外回り看護師Ｂへ報告を行った。そのため半切ガーゼが清潔野に１０枚あることとし、不潔野には１５枚の半切ガーゼがあり合計２５枚で開封したガーゼ枚数と合致したためカウント一致の報告を行い閉創となり１枚が腹腔内に遺残した状態となった。","改善策":"・閉創前に必ずタイムアウトをして、ガーゼカウントを行う。・ガーゼカウントは必ず指差しまたは触って行い、カウントしにくい状況であれば術者に伝える。・体内に一時的にでもガーゼを留置する場合は、必ずホワイトボードに記載する。・長時間手術など必要時には看護師の助言に基づき、術者がタイムアウトの宣言を行い、機器類のカウントを行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"治療・処置","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"○発生時間帯が「２２：００～２３：５９」であり、夜間で人が少なく、新人看護師のサポートが十分に行える環境ではなかった可能性がある。○事故の内容に「外回り看護師から見て数枚が折られていたガーゼは３枚に見え、当事者に確認したところ、３枚だと言った。」とあるが、「３枚あるように見えるが、手に取って数えてください」などのように具体的に伝えられると新人看護師は行動しやすいであろう。○経験が短く、閉創とガーゼカウントで焦っている新人看護師には、医師に手を止めてもらうよう声をかけるのは難しい場合があるので、外回りの看護師が進行を止める声かけをするなどのサポートがあるとよい。","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年５ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"看護師（６年５ヶ月）","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者のシーツ交換を行う際、新人准看護師と新人看護師の２名で患者をリフターにて挙上し、シーツ交換を実施した。実施中に人工呼吸器のアラームが鳴ったため、アラームをリセットし患者の身体周囲の回路を確認した。その後も、人工呼吸器のアラームが３度鳴ったが、同様の確認とアラームリセットを行った。記録室でのモニターにＳｐＯ２０％の表示２があり、別の看護師が患者のところへ駆けつけるとＳｐＯが低下し、顔色不良で２あった。すぐにアンビュー加圧へ変更し、酸素投与を開始する。回路を確認したところ、人工呼吸器回路が加湿器部で外れているのを発見した。その後、ＳｐＯが２上昇し、人工呼吸器ＦｉＯ＝３０％に設２定、血液検査、Ｘ線撮影を実施した。","背景・要因":"患者は人工呼吸器を装着していた。リフターを使用し、患者を挙上した状態でシーツ交換を行い、早く終わらせたいと考えていた。シーツ交換を行った准看護師、看護師は２人とも新人であった。人工呼吸器のアラーム発生の意味・原因の認識が不足していた。アラーム発生時の患者の観察が不足していた。","改善策":"・人工呼吸器アラーム対応の徹底。・シーツ交換時のリフター使用中止。・患者観察の徹底。・人工呼吸器アラーム発生時の行動、操作の確認。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"医療機器等","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"○「アラームが発生し、回路を確認した」とあるが、何をどのように確認したかが事例からは不明である。○人工呼吸器のアラームが鳴った際、経験年数の長い看護師は「アラームが鳴った理由が何か人工呼吸器を確認する」「患者の胸郭の動きはどうか」「生体モニターの値はどうか」「回路が外れていないか」など瞬時に観察を行ったうえでアセスメントし、問題がなければアラームをリセットしている。その姿だけを新人看護師や新人准看護師が見ると、「アラームが鳴ったら、回路を見てアラームを止める」だけに見えることもあるだろう。○機械の確認だけではなく、呼吸状態、胸郭の動き、顔色など患者の状況が確認できるとよい。○新人看護師や新人准看護師への人工呼吸器の教育は、使い方に重点を置くのではなく、トラブル発生時の対応方法（例えば「、アラーム発生の意味が分からなかったら人を呼ぶ」、「アラームが△回鳴ったら応援を求める」など）を具体的に教育しておく必要がある。","当事者職種（職種経験年数）１人目":"准看護師（０年10ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"看護師（０年10ヶ月）","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"高カリウム血症および急性腎不全による意識障害で救急搬入した患者。入院時より血尿あり、３ウェイ膀胱留置カテーテル（固定液３０ｍＬ）を挿入し、持続的膀胱洗浄を時間１００ｍＬ／ｈで実施していた。ＧＩ（グルコースインスリン）療法が開始され、時間尿量の確認のため、持続的膀胱洗浄を輸液ポンプで実施するよう指示があった。腎臓内科では腎生検時の合併症による血尿がある場合、その重症度によって持続的膀胱洗浄を輸液ポンプにて実施することがあった。５日後、肉眼的血尿が増悪したため、指示に従い、注入量を２００ｍＬ／ｈに増量していた。７時４０分頃に輸液ポンプのアラームが鳴り、洗浄液を更新する必要があることはわかっていたが、夜勤である受け持ち看護師Ａは別室で他患者の採血中で、手が離せなかったため、病室前を通りがかった看護師Ｂに洗浄液の更新を依頼した。依頼された看護師Ｂは看護師経験1年目で、膀胱洗浄を見学したことはあったが、実際に実施するのは初めてであり、輸液と同じ手順で輸液ポンプをセットして再開した。その際、ポンプより下のルート内に空気が混入していることに気付き、空気混入のアラームが鳴ってはいけないと思い、膀胱留置カテーテルからルートを外してエア抜きをした。その後、再度、膀胱留置カテーテルにルートを接続した。接続部３ウェイ部分は皮膚に直接接触するために皮膚保護目的でガーゼにて包んでいた。看護師Ｂは、接続した際にルートの指差し確認は行わなかった。９時に日勤看護師がシーツ交換のため訪室したところ、シーツと寝衣が濡れているのを確認した。膀胱留置カテーテルを確認すると洗浄液がバルーン側に接続されているのを発見した。","背景・要因":"発見後、直ちに主治医に報告し、膀胱留置カテーテルを抜去する。抜去時にバルーンからは少量の固定液が引けたのみであった。抜去した膀胱留置カテーテルのバルーン部は破裂しており、破裂による破損部分片が確認できないため、主治医より泌尿器科医師に診察依頼され、泌尿器科医師により３ウエイ膀胱留置カテーテル再挿入および用手膀胱洗浄を実施するが、バルーンの確認はできなかった。膀胱内に異物残存していることによる感染リスクと尿成分が異物に付着することで結石になる可能性があるため、膀胱鏡を行うこととした。膀胱鏡を実施したが、膀胱内にバルーンの残存物は確認できなかった。アクシデント出現前後の血尿には変化は認められなかったため、出血性膀胱炎の悪化にはつながっていないと考える。","改善策":"・持続的膀胱洗浄には輸液ポンプは使用しない。・ルートの指差し確認を徹底教育する。・接続部の分かるガーゼ保護方法をとる（敷くだけにする）。・点滴ルートではなく洗浄用専門のルートはないか、製造販売業者へ確認する。・医療安全部で、同等の設定をしてバルーンの破裂時間と破裂時の衝撃の程度を検証した。２００ｍＬ／ｈで注入をするとすでに固定液は３０ｍＬ入っているので、４８ｍＬ注入した１４分１０秒後に大きな音と共に破裂しバルーンを包んでいたビニール袋表面に衝撃を示すしわがついた。・新採用者への体験型教育の中に取り入れていく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"ドレーン・チューブ","事故の程度":"不明","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"○当事者１、２どちらも新人看護師であり、患者を担当していた看護師も依頼された看護師も慌てていたのであろう。○新人看護師同士では、業務を依頼してよいか、依頼されたのを受けてよいかの判断は難しい。また、夜勤帯のため人も少なく、経験のある看護師に応援を頼める状況ではなかった可能性がある。○輸液ポンプを使用していたのであれば、いつ頃交換する必要があるか予測が立てやすい。職種経験のある看護師が、その時間に採血はしないなど業務の組み方をアドバイスできるとよい。","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年９ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"看護師（０年９ヶ月）","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胸水除去のため胸腔ドレーンを挿入し、胸腔ドレーン介助が初めての新人看護師Ａが介助を行った。挿入中に１,０００ｍＬを排液し、バックを変えてドレーンを鉗子でクランプした。医師はリーダー看護師には口頭で「ドレーンはクランプ」と指示した。新人看護師は先輩看護師Ｂと後片付けをしていた際に、「なぜドレーンをクランプしているのか」と看護師Ｂに問われ、「エックス線撮影への移動のため」と返答した。「今はクランプは不必要ではないか」と看護師Ｂは言い、医師の指示確認のため部屋を出た。新人看護師Ａはその通りだと思いクランプを外した。看護師Ｂがドレーンクランプが医師の指示であることを確認して部屋に戻り、クランプされていない胸腔ドレーンをクランプするまでに７４０ｍＬの胸水が排液した。患者は呼吸苦を訴えたがその後すぐに消失し、バイタルサインに変化はなかった。リーダー看護師は口頭指示のままだったため、医師に指示入力を依頼していた。","背景・要因":"胸水を一回でどれくらい排液するのか、多くの胸水を排液したらどのような症状になるのか知識が不足していた。新人看護師は初めての処置であったため、リーダー看護師は医師の指示を退室前に伝えるべきであったがしなかった。先輩看護師も退室する際に医師の指示を確認してくるのでクランプはそのままにしておくよう当事者に指示すべきだったがしなかった。","改善策":"・初めての処置については事前学習し知識を獲得しておく。・先輩看護師は細かなことも確認、指示する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"ドレーン・チューブ","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"○何か間違ったことをしたのではないか、指示を聞き漏らしたのではないかなど、新人看護師が不安になった時に取る特徴的な行動であろう。○普段から、安全な方に行動がとれるように「一人で判断しない」「分からない時は聞く」「指示を待つ」ということを伝えておくとよい。○新人看護師にとって初めての介助であれば、周囲がサポートできる体制を整えたて行う方が良い。","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年８ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"土曜日の１０時頃、新人看護師は１人でオムツ交換を行った。看護師は患者を右側臥位にして汚れたオムツを取り除いた後、患者を右側臥位にしたままオムツを捨てようと患者から目を離し、足元から１ｍほど離れた所にあるバケツに手を伸ばした。その際、ベッド柵が下がったままになっており、患者はベッドから床に転落してしまった。ベッドの高さは約１ｍである。直ぐに看護師２名で患者をベッド上にあげ、観察、バイタルサイン測定を行い、当直医に報告した。当直医の診察を受け、患者は左側頭部に軽度腫脹発赤が見られた以外は目立った外傷や発赤はなく、当直医は経過観察と2時間毎の全身状態観察を指示した。翌朝、左肩～頚部に暗紫色の皮下出血認め、当直医に報告。当直医が診察し、Ｘ－Ｐ撮影後、左鎖骨遠位端骨折を指摘された。同日午後に整形外科医が診察し、鎖骨固定帯を装着し、保存的療法で経過観察の治療方針を決定した。","背景・要因":"看護師は患者を右側臥位の状態でベッド柵を降ろしたまま患者から目を離してしまった。患者は常時不随運動があり、２年前には骨折の既往があった。このことから、オムツ交換は２人の看護師で実施することにしていたが、１人でオムツ交換を実施してしまった。看護師はこの患者のオムツ交換は看護師２人での実施対象者というルールを知らなかった。患者のオムツ交換を今まで１人で行っていたが、先輩やスタッフから注意されたことがなかった。","改善策":"・骨折のリスクのある患者への援助は必ず２人で実施していく。・２人での実施対応者がどの患者かが一目でわかるように、カードを作成し、ベッドに貼付した。・ベッド上での患者への援助中に患者から目を離すときは必ずベッド柵をその患者に適した高さまで上げておくことを徹底する。・新採用者や配置替え時のオリエンテーションの内容に、患者毎の特徴や援助時の注意点等を明文化し、指導内容の修正を行う。・新採用者が常に疑問や不安なことをその場で質問し、その日に解決できるように、１年間を通してその日の指導者が誰であるのかがわかるように提示しておく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"療養上の世話","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"○ケアを行う時は、モノの準備だけでなく実施環境を整えて行うことも大事である。今回の事例の場合、バケツを患者から目を離さないといけない位置に置くのではなく、実施者の足元などに置くなどの工夫も必要であろう。○当該患者は２人でオムツ交換をすることになっていたようだが、当該事例が土曜日（休日）の事例であることや、過去に１人で行っていたという背景から考えると、本当に２人で行える体制が整えられているか業務を見直してもよいだろう。○臥床中のベッドのベッド柵を外していることに対して不安を感じることができるよう、新人看護師に教育できるとよい。看護の学生教育や新人看護師の教育は「オムツ交換の方法」「清拭の方法」という「するための方法」だけでなく、危険を予防するという方向からの教育にもっと重きを置くべきかもしれない。","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年２ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術後の経過良好。安静制限はなく歩行状態。術後２日目の夜勤担当看護師Ａ（新人看護師）は１９時の検温で体温が３７度あったため、巡視時に疼痛の有無を確認すると、そんなにひどくないが頭痛がするということでロキソニン1錠、ムコスタ１錠を内服してもらった。２１時の巡視で呼吸状態を確認し、２３時３０分の巡視でベッド上臥床していることを確認した。２時の巡視でいびき様の音を確認し、４時頃の巡視で臥床していることを確認した。６時の巡視でバイタルサイン測定しようと患者を見ると入眠している様子であったため一旦退室した。６時４４分にバイタルサインを測定しようと患者を起こしたとき、意識がないため他の看護師に応援を要請。すぐに当直医に連絡、同時に緊急コールを押し、救急医師到着。頸動脈触知不可。全身硬直あり。四肢冷感あり。自発呼吸なし。尿失禁あり。胸骨圧迫開始。酸素接続、バッグバルブマスクにより換気実施。処置室前室に移動し、処置継続するも反応なし。心電図波形上、心静止あり。頭部・胸腹部ＣＴ撮影実施。主治医により死亡を確認した。","背景・要因":"巡視にて呼吸状態の確認、体動の有無の確認、意識レベルの十分な確認ができていなかった。当日の夜勤で新人看護師に対する指導者を明確にしていた。当日、巡視の確認方法について具体的に説明していなかった。オリエンテーションでは巡視時の確認について（呼吸状態・体動の有無など）説明している。患者からの急変に関するナースコールがなかった。当日の日勤帯と準夜帯の患者の状態に変化はなく、急変について予期できなかった（患者は入院後も時々頭痛があった）。","改善策":"・新人看護師に巡視の方法について再度指導する。・呼吸状態や意識レベルの確認方法を再度指導する。・夜間の状態確認について検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"死亡","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"○新人看護師であることが直接の要因になった事例ではない。○夜間の巡視の目的は『患者の安全が守られ生きているか』である。「患者がベッドにいるか、いないか」「患者が呼吸しているか」は巡視時の確認事項であろう。○経験のある看護師であれば、患者の呼吸状態から「いつもと違う」「何かおかしい」と感じた可能性もあるが、新人看護師であれば患者の状況の変化に気付くのは難しいだろう。○患者が「臥床している」ことと「生きて呼吸している」ことは違うため、巡視時に何をどうやってみるのか具体的に教育していく必要がある（例えば、胸郭の動きを見たり、患者の鼻や口元に看護師の手を近づけてみるなど）。","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年３ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"内科外来にて右下腹部痛・脱腸の気があると訴える男性が来院。看護師Ａは問診聴取時に痛みはなくトリアージで緊急性は低いと判断し、１年目の看護師Ｂに申し送りをした。看護師Ｂは、内科から外科に申し送る際に、問診票を見せながら説明したが、「脱腸」と書いてあったところを「脱肛」と言った。そのため、外科看護師Ｃは緊急性は低いと判断した。外科での診察が遅れ、その後男性は右鼠径ヘルニアで即入院となり、手術が必要となった。","背景・要因":"内科受付にて受付看護師Ａは緊急性は低いと判断したが、外科での診察が必要と判断した。１年目の看護師Ｂは「脱腸」と「脱肛」との区別がつかず、口頭で「脱肛」と伝達した。","改善策":"・患者申し送りの際は正確に申し送る。・疾患に対する正確な知識を身に付けるよう勉強していく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"○新人看護師が関わったことで情報伝達がうまくいかなかった事例である。○事例では「脱腸」という言葉で記載してあるが、「ヘルニア」であれば新人看護師にも理解できた可能性がある。","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年11ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"看護師（２年11ヶ月）","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"大腸ポリープの患者はＥＭＲ目的にて入院した。患者は喘息の既往があり、頓用の吸入薬のみ持参薬を続行であった。しかし、新人看護師の説明が患者に上手く伝わらず家族が持ち帰っていた。さらに薬品による重度アレルギーがあったが、情報入力が十分でなかった。夜勤者や翌日の担当看護師との情報伝達ができておらず、治療前のアドナの点滴でアレルギー反応が出現した際に吸入薬を持っていなかったため、対応に時間を要した。","背景・要因":"頓用の吸入薬のみ持参薬であった。新人看護師で、患者に説明が上手く伝わらず、入院中も必要な薬剤であったのにも関わらず家族が持ち帰っていた。さらに薬品での重度アレルギーがあったが、電子カルテへの情報入力（各種アレルギー（薬剤・喘息））を患者基本画面とアナムネ記録へ一部しか入力していなかった。夜勤者や翌日の担当看護師間で各種アレルギー（薬剤・喘息）があることを十分に伝達できていなかった。アドナの点滴でアレルギー反応が出現する可能性を考えていなかった。","改善策":"・入院時のアナムネは職員間での情報共有する必要な情報のため、重要な情報は必ず入力を行い、付箋などを活用する。・主治医に持参薬続行の場合は指示を出してもらうよう依頼する。・主治医も、看護師も大切な薬品名を把握しておく。・入院当日には入院担当者と夜勤者との情報交換を行う。・担当患者の頓用薬の使用頻度や方法、種類を確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"○患者は、病院にいれば薬はあるだろうと思っていることもあるので、きちんと伝える必要がある。○患者に説明した新人看護師自身が、「頓用の吸入薬のみ持参薬を使用する」という内容を理解した上で、説明できたであろうか。○吸入薬のみ持参薬を使用するということは、他にも使用している薬剤があったと思われる。患者にどのように伝えれば、複数の薬剤のうち１剤のみを入院中も継続して使うことが伝わるか、再度考えてみてもよいだろう。○新人看護師は４ヶ月目であり入院患者を担当することに慣れていたとは言えないため、入院時に得た情報の取り扱いなどは周囲のサポートが必要だったのではないか。","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年４ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"緊急入院した患児の母より、搾乳したいと言われ、看護師は空の哺乳瓶を母へ渡した。搾乳後、母より哺乳瓶を受けとった看護師は、哺乳瓶へ違う患児の名前を記載し、そのまま違う患児へ授乳した。緊急入院した母からの「母乳を飲みましたか？」の質問から、違う患児へ授乳したことがわかり、医師へ報告した。家族に説明し、感染症チェックのために、採血を実施した。","背景・要因":"現場のマニュアルでは、母乳を受取った際に、その場で母と確認して、哺乳瓶に名前を付けることとなっているが、確認ができていなかった。緊急入院で、母親へのオリエンテーションンの実施前であった。説明用紙などがなく、母親へ統一したオリエンテーションが行われていなかった。","改善策":"・母乳受け取り時の確認遵守。・母へのオリエンテーション用紙を作成する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"搾乳された母乳の取り違いによる異なる母乳の授乳","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"担当ではなかったが、泣いていた患者Ａの授乳を手伝おうと考え、Ｂと書いてある哺乳瓶をとった。当時ＧＣＵには同姓ベビーが二人おり、患者Ａには氏名がついておりベッドネームにはフルネームが書かれていた。しかし哺乳瓶にはＡ・Ｂの姓で記載されていたため、Ａがどちらの患者かわからず、担当の看護師に確認した。担当看護師は患者を確認しないまま、Ｂの母親が授乳に来ており、不足分を飲ませるのだと思い込み、「そうである」と返答したため、ＡにＢの母親の母乳を飲ませた。Ａの母乳が残っていることに気づき、間違いが判明した。Ｂの母親はＨＢｓ抗原陽性であったため翌日医師が感染担当者へ連絡し、指示により母親の了解の下、予防的にグロブリンを投与した。","背景・要因":"同姓患者がいたが明記されていなかった。患者確認不足があった。母乳が感染源になるという認識の低下があった。","改善策":"・同姓患者の氏名の表記を改善する。・感染母乳の保管場所を変更し、感染教育を実施する。・看護師の業務や責任を明確にする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"搾乳された母乳の取り違いによる異なる母乳の授乳","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"23時に自律授乳のベビーＡが起きたため母親に授乳の連絡をした。23時10分、授乳室入口のインターフォンが鳴ったため母親を迎えに行った。授乳室での手洗い後、「Ａさんですね」と確認すると「はい」と返答があったので、口頭でのみ確認しベビーを渡した（母親と共にベビーの識別確認はしていない）。23時20分、再び授乳室入口のインターフォンが鳴った。入口に行くと母親Ａが来られ「Ａです」と名乗られた。母親Ａの手洗い中に授乳室を確認すると、定時授乳の母親ＢがベビーＡに授乳していた事が発覚した。母親Ｂは乳頭保護器を使用して授乳しており、母乳分泌はなかった。","背景・要因":"従来は、授乳室に来られた母親に名前を名乗ってもらい、次に母親のリストバンドと児のリストバンド、衣類の名札、足に書かれた名前の3点を照合し、読み上げながら確認する事になっている。しかし、定時授乳は23時30分であり、母親Ａ以外の母親が授乳室に来るとは思っていなかった事、手洗い後に名前を呼んで相手が「はい」と答えた事から、当該母親と思い込んでしまっていた事など、担当した看護師の思い込みの中で、本来実施されるべきマニュアルを遵守した確認行為が行われていなかった。","改善策":"・原因の分析を行い、原因を明確にしたうえで、患者確認誤認防止マニュアルを遵守するように事例を提示し、院内での周知を図る。・母親にも識別表示確認の重要性について説明し確認の協力を得る（説明文書を作成）。・「氏名確認」ポスターの掲示場所を常に目のつく場所へ変更する。・リストバンドや名札以外での認識方法の採用を検討する（バーコード認証など）。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"児の取り違いによる異なる母親からの授乳","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"2人の新生児が泣いていたため、2人の助産師がそれぞれの児を抱き上げた。ベッドに戻す際に、新生児のリストバンドとベッドネームの確認を怠り、お互いが児を違うベッドに戻した。授乳時間となり、母親へ児を渡す際に、ベッドネームで確認し、ベッドごと児を渡す。母親は、ベッドに寝ている児へ授乳し、授乳後、児のリストバンドで自分の子でないことに気づき、助産師が報告を受けて、発覚した。医師に報告後、母親に状況を説明し、児の胃内の母乳の吸引・感染症の有無の確認を行った。","背景・要因":"新生児の患者確認手順の不履行。児を抱っこしたまま、移動し、ベッドに戻す際に確認を行っていない。助産師のリスク感性の欠如があった。会話しながらの作業であった。","改善策":"・新生児室業務基準・安全管理：患者誤認防止策の徹底。・新生児を抱っこしたまま移動しないことの徹底。・リスク感性の醸成：ＫＹＴでの危険予知強化。・互いに指摘し合える職場環境の整備。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"児の取り違いによる異なる母親からの授乳","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児には、ＭＡ-１ミルクの指示が出ていた。９：００調乳表によりミルクを作成する際、3種類のミルク（普通、ＭＡ-１、ＬＷ）を各々の缶から粉を取り出し、それぞれボウルに入れて湯を加えて調乳した。９：２０冷却後、調乳表の指示にしたがって、ミルクの分注を行い、食札をつけた。９：３０病棟ごとにミルクを冷蔵保管した。１０：００調理師二人でミルクの確認をした。１１：００病棟ごとに配膳する。１４：００病棟よりミルクでアレルギー症状がでたと連絡があった。確認したところ、普通ミルクとＭＡ-１ミルクの混合乳を提供していた。","背景・要因":"入院時に医師がアレルギー情報を給食、指示オーダ画面に入力すると、栄養部のオーダ画面に連動し、アレルギー情報が伝わる。栄養士が確認し、ミルクの選定を行っている。作業工程が明確化しておらず、異なった3種類のミルクの調乳作業を同一に行っていたことにより誤ったミルクを提供した。","改善策":"・業工程を明確化し、ルールを整備した。・ミルクの保管を種類別に管理するようにした。・特殊調乳を先に行い、終了すると次の作業に移るようにした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"アレルギー児に対する調乳間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病棟から栄養管理室に「Ｓ-２３ミルク１３％２００ｍＬ×４回／日」の開始指示を受けたが、調乳濃度を１３％と判断し、調乳指示カードを２６ｇ／本にすべきところ、３．６ｇ／本と記入したため、低血糖になった。","背景・要因":"一般のミルクは「ミルク名、１回の指示量、回数」、特殊ミルクは「ミルク名、指示濃度、１回の指示量、回数」の指示を受け、計算する。今回は一般のミルクであったが「Ｓ-２３ミルク１３％」と記入されていたため、希釈する薄いミルクと思い込んでしまった。","改善策":"・特殊ミルク、特別指示があった場合はダブルで確認を行うこととした。・病棟の指示用紙、栄養管理室からの調乳指示カードの見直しを行った。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"粉ミルクの調乳間違いによる低希釈乳の授乳","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師はＩＣＵから転棟予定の患者Ａの心電図モニタ装着の準備をしていた。準備作業では、患者に装着する送信機を選び、該当するモニタ画面の設定（患者氏名入力）を行う。当該セントラルモニタは同種のディスプレイが3台あり、１台に１２名分の表示枠があり、計３６名分の心電図が表示される。患者Aに装着する送信機のチャネル番号は○○○○であったが、看護師はセントラルモニタで空床モードになっていた△△△△と思い込み、その枠に患者Aの氏名を登録し、一時退室モードにしておいた。看護師は患者ＡをＩＣＵから病棟に搬送し、１２誘導心電図を記録した。この時不整脈は認めなかった。その後看護師は患者Aに送信機（○○○○）を装着してスタッフステーションに戻ったところ、セントラルモニタで心室性不整脈を認めたため医師に報告し、患者Ａにリドカインが静脈注射された。この後、患者Ａの送信機が電波切れの状態になったため交換したところ、正常洞調律の波形が表示され、それまでの不整脈はチャネル△△△の送信機をつけた患者Ｂの波形を受信していたことがわかった。患者Ｂの波形は検査室に行ったために電波切れになっていた。セントラルモニタは3台のディスプレイ（左、中、右）が並んでいるが、（左）（右）の２台にチャネル番号△△△△の枠があり、両方とも患者Ｂの波形が表示されていた。患者氏名の表示は、ディスプレイ（左）は患者Ａ、ディスプレイ(右)は患者Ｂであった。患者Aの波形はどこにも表示がされていない状態であった。患者Bには以前から心室性不整脈があり経過観察中であった。患者Ａは実際には不整脈は出現していなかった。","背景・要因":"病棟にはセントラルモニタは３６人分の枠があり、送信機も３６台ある。それ以外に送信機付きベッドサイドモニタが3台あり、そのうち１台は救急カートに配置している。３６人分のセントラルモニタ枠のうち、１枠は常に救急用に確保されている。また、ベッドサイドモニタ装着中に、セントラルモニタでも表示する場合があるため、セントラルモニタ用送信機は最大3台余る可能性がある。このように、使用できるモニタ枠の数が３３～３５人分と一定せず、送信機の数（３６個）と一致していなかった。モニタのチャネル番号を固定しないで使用していた。新しい患者の入床の操作時、本来は「画面で空床の枠を探し、そのチャネル番号と同じ番号の送信機を選ぶ」のが正しい手順であるが、実際には「空いている送信機を手に取り、そのチャネル番号を画面上空床の枠に登録する」ことが、しばしば行われていた。同じチャネル番号を2ヶ所に登録しようとした場合、同じディスプレイであればアラートが表示されるが、同一機種であっても別のディスプレイとは情報がリンクしていないため、アラートは出ない。本事例では別々のディスプレイに同じチャネル番号△△△△が登録されたため、アラートは出なかった。2ヶ所にあったチャネル番号△△△△のモニタ枠のうち、ディスプレイ（右）は患者Ｂのデータを受信・表示中、ディスプレイ（左）は「空床」モードで電波を受信していなかった。○○○○の送信機は本日退院した患者Cが直前まで使用していた。本来はモニタ上退床の入力をするべきところをしていなかったため、モニタでは○○○○には患者Cの氏名が表示されていた。看護師はモニタを一見して○○○○は使用中だと思い、「空床」と表示されたディスプレイ（左）の△△△△の枠を選択した。送信機にはチャネル番号が○○○○とテプラで明示してあるが、看護師は△△△△と思い込んでいた。看護師はディスプレイ（左）の△△△△の枠に患者Ａの氏名を登録した後、一時退室モードにしておいた。一時退室モードにするとモニタリングが3分間中断されるため、3分間患者Ｂの波形は表示されなかった。このため看護師は△△△△の波形が重複していることに気付かなかった。","改善策":"・心電図モニタを装着する時は、送信機とセントラルモニタのチャネル番号が一致していることを２名で確認する。・セントラルモニタに登録する送信機のチャネル番号を固定する。・3台のセントラルモニタの情報をリンクさせて、別のモニタでもチャネル番号が重複するとアラートが表示されるようにするという対策が提案されたが業者に相談したところ、不可能とのことであった。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"初回交換時","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"午前１０時３０分、モニタ装着を要する患者Ａが入院してきた。担当看護師は本来であれば、（１）詰め所でモニタ本体のチャネル番号を確認し、（２）ディスプレイ上で正しいチャネル画面を開き患者名を入力、（３）ベッドサイドに行き患者にモニタを装着したうえで、（４）詰め所に戻り波形がディスプレイに正しく表示されたかどうかを確認しなくてはならないが、慌てていたため、（１）は行ったが、（２）をせずに（３）を先に行った。その後看護師は詰め所に戻り、（２）を行おうと○○○○画面を選択し、入退床の操作画面を開いた（この時誤って別患者Ｂの△△△△を選択した状態で入退床画面を開いたと思われる）。入退床操作画面には患者Ｂの名前が入力されていたが、看護師は一瞬疑問に思ったものの、Ｂの名前を削除し、Ａの名前を上書きした。その結果、もともと空白だった○○○○の欄には無名の状態でAの波形が表示され、△△△△欄にはAとラベルされたＢの波形が表示されることになり、スタッフは二時間にわたってBの波形をAのものと認識することとなった。午後１時３０分、Ｂが検査に出棟したにも拘らず波形が表示され続けていることに気づいた。","背景・要因":"患者名を上書きする場合、モニタ本体のチャネルと、画面のチャネル、表示された患者名を入念に確認しなくてはならないが十分でなかった。モニタ装着時の手順不履行があった。","改善策":"・送信機の番号と入力画面のモニタ番号が合っているか確認する。・画面の波形が出るかの確認をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"初回交換時","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａは徐脈があり、ペースメーカ植え込み術が必要かどうか経過を観察していた。他の患者の入院があり、心電図の送信機を別のものに交換した。患者Ａの心電図波形で、Ａｆ、徐脈があったため来棟中の循環器医師へ報告した。その後主治医が一時ペーシングを実施した。ペーシング終了後に、看護師が他の患者Ｂの心電図波形が、患者Ａのものとして表示されていたことに気がついた。","背景・要因":"当該患者Ａは、入院時より心電図を装着してモニタリングを行っていた。患者が使用していた送信機○○○○は、セントラルモニタ（8人用）で表示されていた。その後患者Ｂの入院があり、心電図を装着する必要性が生じた。送信機○○○○は、セントラルモニタのチャンネル選択が可能であったため、セントラルモニタ（３人用）で受信するようにした。看護師が、セントラルモニタに患者Ｂに使用する予定の送信機○○○○の入床・チャンネル設定を行った。しかし、患者Ａ送信機は、新しく△△△△へ変更されたが、チャンネル設定変更を誰もセントラルモニタで行っていなかった。そのため、セントラルモニタ（8人用）、（3人用）の双方に患者Ｂの心電図波形が送信されていたが、誰も間違いに気づかなかった。モニタがナースステーションの別々の入口にそれぞれ設置されていたので、比較することはなく間違いに気づかなかった。モニタ管理において、口頭で新人や異動者へ指導を行っていたが、成文化されたマニュアルがなかった。","改善策":"・送信機を複数のモニタで受信できないように、固定チャンネルへ変更した。・事例の周知を行い、モニタ管理においての方法・手順を再確認した。・モニタマニュアルの成文化を早急に行う。・早急に、新しいモニタへの移行を検討している。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"初回交換時","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"A病棟の心電図モニタの送信機が不足したため、Ｂ病棟から送信機を借用した。借用した送信機が故障したため業者に修理を依頼した。業者は同じＩＤ番号の貸し出し用の送信機をA病棟で故障品と交換した。患者はその送信機を使用していた。業者は修理を完了したが、Ｂ病棟に返却したため、Ａ病棟とＢ病棟に重複したＩＤ（周波数）の送信機が存在することになった。A病棟で送信機を使用継続し、Ｂ病棟では修理から返却された送信機を患者に装着して使用を開始した。Ａ病棟の患者の送信機をｏｆｆにした際に、Ｂ病棟の患者の波形がA病棟のモニタに送信されていることがわかった。","背景・要因":"心電図モニタの送信機の電波は隣あるいは上下の病棟に受信される可能性がある。院内の送信機は重複するＩＤ番号はない体制になっている。それぞれの病棟に存在する送信機のＩＤ番号は把握されている。病棟間で送信機の貸し借りは頻繁に行われているが、故障した場合の対応にはルールが無かった。","改善策":"・モニタ送信機の貸し借り、修理等はＭＥ部が一括して把握する体制にした。・業者とも話し合いを持ち、修理した送信機と貸し出した送信機を必ず交換する事とした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"初回交換時","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者には、夜間のみ（２２時から起床時）心電図モニタ装着監視指示が出ていた。２２時に看護師が患者に心電図モニタ送信機を装着したが、ナースステーションのメインモニタ画面の電波接続処理を行わなかった。定時巡回（２３時５分頃）では、患者は仰向けで布団を口元まであげ、顔を横に向け開眼し、テレビを見ているようであった。看護師が巡回から戻り、２３時１２分に心電図モニタの電波接続を行うと、心電図モニタはＶＦ(心室細動）であった。直ちに患者のところへ行き、患者の状態を確認すると、呼名反応なく、自発呼吸・脈拍触知ができなかった。緊急ナースコールで当直医・他の看護師を呼び、気道確保・心マッサージを行った。ＩＣＵとＣＣＵ医師に応援を要請し、救命処置を行った。","背景・要因":"ナースステーションの心電図モニタ画面入力後、速やかに患者の送信機を着ける手順であったが、画面入力中に、他の患者からナースコールがあり、業務が中断した。心電図波形が送られてきていないことに、他の勤務者も気づかなかった。","改善策":"・心電図モニタ装着マニュアルの遵守(マニュアル遵守できているかチェックする）。・モニタ監視中の要注意患者に対して、夜間の監視体制を強化する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"不明","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"受信未登録","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"朝、血糖測定を実施し、患者と会話を交わした。その際、心電図の送信機の電池表示は確認しなかった。約１時間後訪室した際に、顔色不良、口角から唾液様の流出あり、血圧測定不能、橈骨動脈触知ができなかった。発見時心電図モニタ電波切れでモニタ監視できなかった。急変発見時の心電図波形はほぼフラット（１５回／分程度の心拍あり）であった。処置を行ったが回復せず呼吸停止、心停止の確認をされた。セントラルモニタのリコール上、モニタ電波切れであったことがわかった。電池切れしている間は他の患者の対応や血糖測定や体重測定などを行っていて気付かなかった。","背景・要因":"当該患者に使用されていた心電図モニタは送信機付きであった。この機種はベッドサイドモニタ電源を入れていたとしても送信機の電池が切れると作動せず、モニタ画面に『電波切れ』と表示される。電池残量が少なくなると送信機やモニタ画面に表示がなされ、交換が必要になったときはホーンによる知らせがある。心電図モニタ管理において、電池残量確認が不十分であった。電池切れでモニタリングされていなかった間、夜勤看護師３名は患者ケアを行っておりナースステーションに戻っていなかった。７時から勤務となる早出看護師は始業時から夜勤看護師のフォローに入り、以後、ナースステーションに戻らなかった。送信機電池切れの間、勤務者全員ナースステーションに戻っておらず、セントラルモニタ上で電池切れに気付く機会がなかった。","改善策":"・週２回、日勤受け持ち看護師が送信機の電池交換を行う。・勤務交替時、検温時、消灯時に電池残量を確認し、少ない場合は交換する。・心電図モニタ管理について再学習する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"不明","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"送信機の電池切れ","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、疾患により二酸化炭素が溜まりやすい状態であり、入眠剤の投与により、呼吸状態が抑制される可能性が高かった。患者が不眠を訴えたため、受け持ち看護師Ａが当直医(主治医)指示にてアモバン１錠投与した。受け持ち看護師はＣＯナルコーシ2スになるおそれがあることを注意し、呼吸状態の変化、酸素飽和度濃度について注意した。休憩に入るため、引き継ぐリーダー看護師Ｂに睡眠剤内服後ＳｐＯが２９４％～９５％で経過していると申し送った。病棟ラウンド中に患者が寝息をたてて入眠しており、リーダー看護師ＢがベッドサイドのＳｐＯモニタ送信２機でＳｐＯ：９４パーセント２を確認し、内服による呼吸状態、ＳｐＯの変化はなく、休憩後の２看護師Ａに呼吸状態に変化がなかったことを伝えた。看護師Ａは、セントラルモニタでＳｐＯ：２９５％を確認後、ベッドサイドで患者の状態を観察し、呼吸を確認し、入眠剤の影響による呼吸抑制は少ないと判断した。このときすでに送信機の電池がきれており、実際に確認した数値については他の患者のものであった。その４５分後、看護師Ａは、セントラルモニタで送信機からの「電波切れ」の表示に気付いた。訪室し患者が呼吸停止状態であることを発見、緊急コールを鳴らし、直に心臓マッサージ・バッグバルブマスク換気を開始した。医師が０．１％アドレナリン静注２回投与２０分間心臓マッサージ・バッグバルブマスク換気を施行した。","背景・要因":"セントラルモニタで確認したことを過信し、ベッドサイドで送信機の表示を確認しなかった。また、セントラルモニタの数値を他の患者の数値と見間違えた。モニタ上の患者名の確認ができていなかった。セントラルモニタ上の電池交換・電波切れの表示、アラーム音に気づいていない（アラーム音は１回／２０秒「ポーン」と1秒程度の音が鳴るのみ。）ＳｐＯ２モニタ送信機の電池の残量表示に気づかなかった。（電池の残量が減ったときは電池が切れる約１５～３０分前に表示され、アラームは鳴らない。）","改善策":"・モニタについてスタッフが異常に気が付きにくい傾向にあり、下記について改善した。１.夜間休憩前、後の引継ぎは、セントラルモニタの前で患者氏名、表示の有無、数値、波形の確認を２人の眼で確認して行う。２.夜間ラウンドの前後でセントラルモニタの患者氏名、表示、数値、波形を確認する。３.夜間は送信機を確認しやすい場所に置き、訪室時に必ずＳｐＯ値を確認する。２４.送信機を使用している場合は、必ず送信機の液晶画面のＳｐＯ値と電池マーク２の表示を意識して確認するよう明文化し、周知する。５.セントラルモニタの確認は患者氏名、数値、波形、メッセージ表示を確認する。６.夜間はセントラルモニタが見える位置で記録などをすることは今後も継続し、意識的、定期的に３０分に１回にモニタを確認する。・また、送信機の電波切れやモニタの異常に気付きやすいようにアラームの頻度やモニタの表示についてメーカーに改善を依頼した。１.送信機の電池残量が表示される時間帯は電池切れ前の１５分であり、この間送信機からアラーム音がならない。送信機の電圧が１．８Ｖ以下にならないと電池残量が表示されないため、常時表示できないか。２.電波切れ時のアラーム音について２０秒に１回「ポ～ン」という音がなるが、聞き逃しやすいため、警告アラームに変更できないか。３.セントラルモニタのディスプレイを改善して監視しやすくできないか。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"死亡","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"送信機の電池切れ","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は肺炎、ＣＯＰＤ急性憎悪で当院に紹介されＩＣUに入院した。事象発生時は、症状の安定見られ一般病棟で加療していた。患者は認知症があり不穏行動が見られるため、体幹抑制・両上肢抑制・両手ミトンを使用していた。心電図モニタの接続部をはずす事が多くみられていた。担当看護師が隣の患者を訪室すると、同室患者の家族が来院しており患者に呼びかけていた為、異変に気付いた。意識なく、橈骨動脈触れず、ＳｐＯ２測定不能であった。発見した時、心電図モニタは子機の接続部分が外れていた。患者の様子の最終確認時間は約３０分前であり、その時はモニタ外れはなく、開眼し発語が聞かれていた。","背景・要因":"患者はＳｐＯのモニタリングを目的２として心電図モニタを装着していた。検温のためスタッフが詰所に居らずアラーム音が聞こえなかった。患者は加齢に伴う認知症があり、説明してもモニタ装着の必要性を理解できず、除去する行動があった。子機送信部の外れが繰り返されていたので、物的工夫が必要であった。","改善策":"・各病棟の心電図モニタラウンドを開始し、現状を調査する。・適正な使用やアラーム音量、アラーム設定を指導する。・心電図モニタが監視できるような、アラームが聞こえるように勤務体制を検討する。（休憩時間、検温時間や体制、業務内容等）・心電図モニタには新旧様々な機種があり、機種ごとの取り扱いや機能を臨床工学士により研修会を開く。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"死亡","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"受信患者間違い","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師Ａが夕食前の血糖値を測定し「２２６ｍｇ/ｄＬ」であった。指示のノボリンＲ注を４単位施行するため、準備を行う。看護師Ｂに確認してもらいながら準備した。看護師Ａがインスリン施行中、用事があるため看護師Ｃが病室にはいってきた。施行されている注射器が違うことに気付き、ノボリンＲ４単位準備するところ実際には４０単位（ツベルクリン用注射器に０．４ｍＬ）準備・実施されたことが判明。医師へ報告し、救急処置（血管確保・血糖測定・低血糖時５０％ブドウ糖注射液４０ｍＬ（３回の投与等）を行った。患者はその後回復した。","背景・要因":"インスリンの注射をすることが２回目であった（インスリン施行患者が少ない病棟であった）。インスリンの量・単位を把握していなかった。インスリン専用シリンジとツベルクリン注射器を間違った。ダブルチェックが不十分（一緒に確認した看護師は他の作業をしながらであったため集中できず気付かなかった）。新人看護師の経験回数の少ない処置について指導結果確認・評価が不十分であった。スタッフが新人看護師の進捗状況を共有できていなかった。","改善策":"・緊急科長会議開催し、事例共有し各部署でも共有する。・病棟、緊急詰所会開催する。・医療安全ニュース作成・配布する。・インスリン専用注射器の明示する。・血糖測定器とインスリン用の注射器を一緒に置く。・病棟全体で確認行動の見直しを行う（ながら確認を行わない）。・教育研修で量・単位の指導を行う。・インスリン教育時の指導内容検討する。・曖昧な点を自分で発信できるよう指導する。・新人看護師をサポートするそれぞれの立場の職員への教育・指導検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"注射薬","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"○新人看護師は１１ヶ月の経験であるため、ほぼ日常の業務は行えており、今回のインスリンの準備についても、通常の手順に則って看護師Ｂの確認を受けている。しかし、確認を依頼された看護師Ｂの確認作業が十分ではない。○注射薬を準備する際の業務工程や、環境を見直し、本来取り決められている確認の作業が出来なかった背景・要因を検討するとよい。○インスリン製剤を払い出す際に、インスリン専用シリンジを一緒に払い出すなど、インスリンには専用の注射器があるという意識付けは必要である。○インスリンは極少量で効果がある薬剤であり、使用量を間違えると死に至らしめる可能性のある劇薬であるという教育を行うことも大事である。","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年11ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"心房細動による血栓症予防のため、ワーファリンの内服を周術期にヘパリン２万単位・生理食塩水３０ｍＬに変更し、シリンジポンプで２ｍＬ／ｈで投与していた。更新分のへパリンをリーダー看護師、担当看護師の２名で処方箋と確認し別の看護師がカクテルした。その際５０ｍＬのシリンジには患者氏名及びカクテルした薬剤名・量を記載したテープを貼り、トレイに入れ処置台に置いていた。１１時頃、担当看護師が検温を終了し詰所に戻った際、処置台の上に担当患者の薬剤が残っていたためベッドサイドに持参し、患者に「血をサラサラにする薬を注射します」と声をかけ患者確認をし、５０ｍＬ全量を静脈注射した。担当看護師は静脈注射を実施した後、へパリンの持続点滴をしていることを思い出し、注射したことを疑問に思い、リーダーに確認し過剰投与の誤薬に気付いた。報告を受けたリーダーが師長に報告、持続点滴のへパリンを中止し主治医に連絡、血液内科医にコンサルトし、１２時に心電図をモニタリングし、ショックに注意しながら拮抗薬のプロタミン５０ｍｇ＋生理食塩水１００ｍＬを投与した。","背景・要因":"担当看護師はヘパリン２ｍＬ／ｈをシリンジポンプにて投与していたことは知っていた。ルート確認をした際、残量と更新時間のみ確認し、薬剤名を見ていなかった。また投与する際に処方箋との照合確認をしなかったため、シリンジポンプで投与している薬剤がヘパリンという現場での認識をしなかった。シリンジポンプにて投与している薬剤は微量投与が必要な身体への影響が大きい薬剤であるという認識がなかった。へパリン２万単位と生理食塩水３０ｍＬの記載をみた際もヘパリンフラッシュと比べ、シリンジ１本内の単位が２０倍であるという認識や、２万単位という量がもたらす身体への影響を理解していなかった。","改善策":"・自分が準備、確認した薬剤であっても、他の看護師がカクテルし表示した薬剤を投与する際は、処方箋との照合確認を必ず行うよう看護師全員に周知した。・ルートの確認をする際は患者側から実際にルートを手でたどりながら、何が、どこから、どのように挿入・留置・投与・ドレナージしているのかを確認する。・シリンジポンプで投与している薬剤の確認をする際は、シリンジに貼用したテープに記載された患者氏名、薬剤名、流量が、事前にカルテから得た情報と合っているかどうかを照合するよう指導した。・シリンジポンプで投与する薬剤は微量で投与する必要を説明し、慎重に取り扱う必要性を周知した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"注射薬","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"○この医療機関では、２ヶ月目の看護師が１人で静脈注射を実施することが可能な状況であったと推測される。職種経験年数と行う業務内容が合っているか振り返ってはいかがか。○院内の取り決めや、新人看護師の教育計画の中で、静脈注射の実施基準があったかどうかは背景要因からは不明である。○改善策に「他の看護師がカクテルし表示した薬剤を投与する際は、処方箋との照合確認を必ず行うよう・・」とあるが、自身で作成しても投与時に処方箋との照合を行う必要がある。○自分が行う行為が正しいのか振り返って確認するもの（例えば指示表など）を明確にしておく。またそれが、業務手順に明示されていると良い。","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年２ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"後腹膜ドレーン（セイラムサンプチューブ）から持続洗浄を行っていた。その方法として、セイラムサンプチューブの空気取り込み部分をカットし、三方活栓を装着し輸液用生食水を点滴注入していた。担当看護師Ａは、９時に訪床した時、生食１００ｍＬが後腹膜ドレーンから投与されているのを見て、洗浄と思わず、ここから点滴を行っていると思った。その後、フォローの看護師Ｂと処置確認をして、イントラリポスを側管からいくことを確認した。また、看護師Ｂと共に患者のベッドサイドに行き、後腹膜ドレーンと十二指腸側ドレーンが挿入されていること、ＮＧチューブ、ＣＶルートを確認した。１１時、看護師Ａは洗浄のための生食１００ｍＬが後腹膜ドレーンから投与されているのを見て、イントラリポスも後腹膜ドレーンの三方活栓からいくと思い込み、イントラリポスを後腹膜ドレーンの三方活栓に接続した。その際の点滴速度は約８０ｍＬ／ｈで調整した。１３時４５分に看護師Ａが訪床した時、後腹膜ドレーンから白い液が排出されていることを不審に思い、看護師Ｂに報告し、イントラリポスが後腹膜ドレーンから誤投与されたことが発覚した。イントラリポス２５０ｍＬはすでに全量点滴されていた。点滴ルートと後腹腔ドレナージ（白ビニールテープに黒字）を区別する表示はされていた。すぐに医師に報告。後腹膜ドレーンの排液バック内（白色）６０ｍＬ、十二指腸側ドレーン排液バック内（白色）１７０ｍＬを確認し、医師は後腹膜ドレーンからシリンジで４２ｍＬの白い液体を吸引した。その後、まず、生食５００ｍＬで洗浄を行った。","背景・要因":"看護師Ａは、本患者が大部屋にいる時、数回受け持った。ドレーンが２本になり、ＮＧチューブが挿入され感染のため個室管理になった後は、はじめて受け持った。病状と後腹腔ドレナージが行われていることは説明により把握し、実際のドレーン挿入の確認もベッドサイドで指導されていた。洗浄のための生理食塩水を見て、ここから点滴をしているのだと思いこみ、その理由を確認しなかった。イントラリポスの成分を知らなかった。看護師Ｂは、ドレーンについて何がどこに入っているか説明はした。三方活栓への接続は、すでに一人で行えるため、同行しなかった。医師は後腹膜ドレーンから洗浄のため、セイラムサンプチューブに三方活栓を付けて持続洗浄することを１０日前から行っていた。この特殊処置が医師・看護師間に周知されていなかった。","改善策":"・新人看護師の指導について、学生時代経験することが稀な点滴や処置に関しては、新人の思考過程を確認しながら、なぜ行うのかを説明する。・初めて行う処置の場合、ベッドサイドにおける指導を行う。・新人看護師が初めて行う処置や疑問に思ったことを必ず確認するように指導する。・点滴ルート以外に三方活栓が使用され洗浄がされていたことは、医療事故スタンダードマニュアル10「チューブには輸液用三方活栓を使用しない」のルール違反であるが、医師・看護師間でその意味や危険性を十分認識し、情報を共有する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"注射薬","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"○当該患者は、点滴やドレーン、ＮＧチューブなどたくさんのチューブ類が挿入されており、２ヶ月の新人看護師には患者の状況の把握が難しかった可能性がある。○２ヶ月の新人看護師であり、患者の状況を理解して行動するよりも業務をこなさなくてはいけないという思いの方が強かった可能性がある。経験のある看護師のフォローが必要であっただろう。○薬剤を投与することを「動作」にするのではなく、何のために何処に投与するのかということを考えられるとよい。○分からないこと、疑問に思うことを都合よく解釈し、確認するよりも行動に移してしまうことがあるため、相談することの重要性を伝えておく必要がある。○後腹膜ドレーンとして、本来は胃管として使用するセイラムサンプチューブを使用し、三方活栓を付けたという通常とは異なる使用が問題である。医療機器を通常と異なる使用をする場合は、治療に関わる全員に周知し、理解を得た上で行うべきであり、通常とは異なる使用をしていることおよび取り扱い方法が可視化されている必要があるだろう。","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年２ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"看護師（２年２ヶ月）","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"同一の末梢ラインから輸液（ツインパル５００ｍＬ）と側管からカテコラミンが投与されていた。新人看護師が輸液の更新操作に時間がかかり、患者の血圧が５０ｍｍＨｇに低下した。看護師は急いで輸液を更新し滴下した。その結果、血圧２００ｍｍＨｇ、ＨＲ１８０台に上昇し、ＥＫＧ波形はＶＴ波形に変動した。医師に報告しリドカインを静脈注射し血圧１２０ｍｍＨｇ，ＨＲ１２０台、心電図波形も正常洞調律に戻った。","背景・要因":"同一の末梢ラインから輸液（ツインパル５００ｍＬ）と側管からカテコラミンが投与されていた。担当看護師は新人看護師で、入職して５ヶ月目であった。看護師は輸液更新時、更新操作に時間がかかり、三方活栓の確認も不十分であった。ポンプで輸液を滴下させた事で側管から滴下しているカテコラミンが一時的に急激に注入された。","改善策":"・同一の末梢ラインから輸液とカテコラミンが投与されている場合、輸液更新時は特に操作を正確に行い、注入量、滴下速度を必ず２人の看護師でダブルチェックし指差し呼称確認を徹底する。・輸液更新時操作に時間がかかり、ラインの閉塞状態が発生した場合は、輸液ラインの内圧が高い状態のまま注入すると高圧で一気に患者に輸液が注入されることがあるため必ずルート内の除圧を行う。・三方活栓のＯＮ、ＯＦＦを２人の看護師でダブルチェックする。・新人看護師の教育を再度行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"注射薬","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"○新人看護師には、カテコラミンが末梢静脈ラインの側管から投与されている場合の注意点を知らなかった、もしくは輸液の交換がカテコラミンの投与に影響することを知らなかった可能性がある。○カテコラミンは、可能であれば独立したラインで投与する方が安全である。輸液と同一の末梢静脈ラインでカテコラミンを投与していた背景は分からないが、職種経験１年未満の看護師・准看護師が関わるか否かに関係なく安全な方に舵を取っておくことは必要であろう。","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年５ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"白内障手術のため入院し、入院時に持参薬を７種類持参した。自宅では、患者本人が内服薬の自己管理をしていた。入院時、患者がお薬手帳、内服説明書を持参しなかったため、新人看護師が確認したところ、利尿剤（ラシックス錠２０ｍｇ）を朝１／２錠内服していると患者が言った。新人看護師は「持込薬確認表」にラシックス朝１／２と用法、容量を記載し、医師が内服継続の指示を出した。４日後の朝、深夜看護師が患者の息切れ等の症状が悪化しているため、内服薬をオーダリング画面で処方歴を確認したところ、ラシックスの量が処方歴と異なることに気が付いた。患者は当院の消化器科通院中であり、消化器科主治医よりラシックスは朝1錠昼１／２錠の指示が出ていた。その日の昼に消化器科医師の診察を受け、利尿剤入りの点滴と酸素投与、バルンカテーテル挿入し安静加療となった。","背景・要因":"「持参薬確認の際は、お薬手帳、紹介状で内服状況を確認する」というルールがあったが持参薬の確認をルール通りにしなかった。患者がお薬手帳を持参しなかった。持参薬を確認したのは新人看護師であり、持参薬袋にラシックス１／２錠と1錠が混在していたが確認するという行動に移せなかった。患者の自宅での内服説明を信用した。患者は自宅でも用量を間違って内服していた。医師はオーダリング画面で処方歴を確認せず、看護師が記入した「持込薬確認表」に沿って指示を出した。","改善策":"・入院時のしおりにお薬手帳を持参するように記載する。・患者全員にお薬手帳、説明のシールを発行する。・持参薬の確認はルール通りお薬手帳もしくは内服説明書で確認する。・当院処方薬はオーダリング画面で処方歴を確認する。・医師も処方歴の確認を行った上で、内服の指示を出す。・自己管理の判断基準チェックシートを作成し院内標準化とする。・新人オリエンテーションに持参薬のシミュレーションを盛り込む。・医薬品情報システムが導入され持参薬の検索ができるようになったため、今後は入院時に持参薬を一元的に把握し重複投与や相互作用、禁忌薬の有無などが正確に管理できる持参薬管理室の設置を行い人員の配置が確保できた時点でルールを改訂する予定である。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"内服薬","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"○眼科の白内障手術患者は入院日数が短いことから、当該病棟では院内での持参薬の確認のルールが履行されていない現状があるのではないか。○「お薬手帳や紹介状で内服状況を確認する」というルールがあったようだが、お薬手帳や紹介状がない場合の確認方法についても取り決めておくと良いだろう。○持参薬については薬剤師が関与することも検討が必要であろう。○新人看護師だから起こった事例ではなく、決められたことを行わなければ経験が長い看護師であっても同じ間違いを起こす可能性はある。","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年10ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"看護師（12年10ヶ月）","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、急性胆嚢炎で入院治療を開始していたが、病状は安定していた。入院中に上部内視鏡検査で早期胃癌が発見され、内視鏡的粘膜剥離術（ＥＳＤ）が施行された。早期胃癌に対するＥＳＤ施行後の止血目的でトロンビン液モチダ５千が１日３回内服薬として指示された。10時30分、担当看護師Ａは、冷所保存されていた経口用トロンビン液（内服用薬袋に入っていた）を薬袋から取りだし、患者の右上肢にキープされていた輸液ルートのプラネクタ側注した。１２時３０分、看護師Ｂが訪室時、患者の輸液セットのクレンメが全開にも拘わらず点滴滴下見られず、刺入部が発赤腫脹を呈していたので、「点滴漏れ」と判断して左上肢に刺し変えた。１４時３０分、看護師Ａは、本日２回目の経口用トロンビン液を左上肢に側注した。直後に患者は吐気を訴え、左上肢から肩・背部にかけての疼痛、気分不良となったが、そのまま様子観察していた。１０分後、患者の気分不良は幾分落ち着いたが、点滴滴下が止まったため、看護師Ａは「抜針したら痛みが取れる」と判断して、看護師Ｂに刺し変えを依頼した。１５時００分、依頼された看護師Ｂは、左上肢刺入部の異常に気付き、内科医師Ｃに連絡し、患者の状態（左前腕の血管痛、腫脹、赤紫色）を報告した。医師Ｃは、血管外科医Ｄと相談のうえ、血栓の有無の確認のため左上肢のエコー検査の指示を出した。１５時３０分、医師Ｃが患者に付き添ってエコー室に行き、放射線科医Ｅによる検査が開始された。ほぼ同時刻頃、患者の状況が好転しないため不安にかられた看護師Ａは「注射薬の副作用か？」と判断し、薬品情報でトロンビン液を調べた。この時点で初めてトロンビン液が経口投与であることを知り、投与方法を間違えたことを認識した。直ぐに、医師Ｃへ連絡した。その後、エコー検査により左上肢に血栓のないことが確認された。検査中に看護師Ａより経口用のトロンビン液を静脈内投与したと報告を受けた医師Ｃは、慎重を期してトロンビン誤投与による副作用と処置等について薬剤部に相談した。極めて稀有な事態であったため、薬剤部でも予想される病態および適切な対処法に関する情報収集に若干の時間を要した。１６時１５分、左上肢に血栓がないという診断が得られたので、前述の情報収集に基づいて、まず、全身状態把握のため血清・生化学・凝固系等の採血指示が出された。この間、患者の全身状態は安定しており、意識は清明、呼吸も正常であった。左上肢前腕の状態は、色調は部分的に暗赤色を呈して、点状出血がみられたが、橈骨動脈は触知可能であった。処置室で治療に必要な血管確保のため右ソケイ部よりＣＶダブルルーメンカテーテルを挿入し、ヘパリンＮａ２，０００単位静注後、ヘパリンＮａ５，０００単位を２ｍＬ／ｈで持続投与開始となる。万全を期すため、準夜および深夜はHCU（高度治療室）に移動し、綿密な経過観察を継続した。翌日以降の経過夜間から翌日にかけても全身状態の悪化および左上肢病変の進行は認められなかった。","背景・要因":"聴取内容は、次の通りであった。・担当看護師は新人であった。新人看護師は、１ヶ月前より他人より仕事がこなせていないという思いがあり、不安の中で業務を行っていた。当日は６名（うち３名が重症病棟の患者）の受持ち担当であったが、点滴がうまくはいらなかったり、点滴の準備に追われていたり、「早くしなければ・・・」という焦りがあった。自分自身では、受持つ患者は２～３人が丁度いいと思っていた。他の人に応援を頼むことは出来る状況であったが、迷惑はかけたくなかった。業務マニュアルの存在は知っており、ダブルチェックや個人の情報処理に用いられるバーコード対応携帯端末（ＰＤＡ)の実施の必要性も自覚し、今までは薬剤使用時にＰＤＡを使用していたが、今回に限り、原理原則を失念した。禁注射の記載はわかっていたが、そのトロンビンが経口薬とは知らなかった。「禁注射」の記載は、トロンビン液を注射シリンジに吸い取ってから静脈注射することは「禁」だと解釈した。トロンビン液の容器のまま静脈への直接投与することは「禁」と解釈し、輸液ルートからの側注が静脈注射と理解できていなかった。内視鏡治療の患者は以前に担当したことはあったが、受け持ち経験は久しぶりであり、トロンビン液の取り扱いは初めてだった。自分自身の薬剤に対する知識不足、経験不足、処置に対する問題意識の欠如があった。以上の聞き取りを総括すると、今年度採用の新人看護師が不安の中で仕事を行っており、多忙な業務に追われてダブルチェックやＰＤＡ実施、上司への報告、同僚への相談など、原理原則を失念していたことが推測された。新人看護師が、内科病棟で汎用される薬剤の薬理作用・および使用上の注意に関する知識が乏しく、看護業務全般に関する問題意識も欠如していたことは否めない。今後、新人看護師に対して、疾患・薬剤等に対する知識を高め、個々の患者に問題意識を持って看護業務に携わるようにスタッフ全員でさらに指導していかなくてはならない。","改善策":"１.新入職者全員に対して看護業務上の原理原則を遵守させることが不可欠である。・ダブルチェックやＰＤＡ実施などの再徹底と監督強化する。・自分で分からないことについて同僚へ相談する。・事故発生時には迅速に上司へ報告する。２.看護業務全般に関する問題意識を高めるため、すでに実施している薬剤師との勉強会の定期化を含めて、教育体制の見直しに取り組んでいく。３.新人看護師に対して仕事上の悩みを聞く、「慣れの落とし穴」へのフォローアップ体制を強化させるなど細やかな職場環境を整備することが必要である。４.今回の事例を教訓として、以下の事項について組織的に取り組み、システムで考えていく。・新人教育に、通常の医療専門用語の意味・解釈の共通認識と理解の確認を取り入れる。・再発防止用に、事故状況を再現するＶＴＲやシナリオを作成し、繰り返し教育する。・通常、薬杯に移して施行されるべき経口投与の原則を遵守する。・慣れの時期（１０月～１１月）のfollowupを強化する。・薬剤（トロンビン）の誤投与が回避されるべき形状（物理的に連結不可能な形状へ変更など）に関して製造元・業者への提言が必要である。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"内服薬","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"○製剤のパッケージ及び本体には赤地に白字で「禁注射」と記載があるが、内視鏡鉗子口やチューブに直接接続して撒布することが可能であるため、シリンジと同口径であり、プラネクタ（ニードルレスアクセスポート）との接続が可能である。○トロンビン液モチダソフトボトルは、以前はバイアル製剤であったところ、安全性を考慮して「注射筒へ移しかえせず内視鏡鉗子口やチューブに直接接続して出血部位に撒布することを可能とし、かつ、使用時にラベル確認が可能なため、誤用防止対策に貢献できる」３）として、平成１５年よりソフトボトルに変更になった製剤である。安全のために容器が変更になった薬剤であるが、二次的な事故につながったことは残念である。○内服薬の薬袋に入っており、処方箋も内服薬のものであったはずであるが、「経口薬」とは認識していないのは、通常ない剤形であることや、投与する薬剤の成分や効果に関する知識が当事者になかったのであろう。○「禁注射」の文字があるにも関わらず誤った解釈をしてしまうのは、明確に記載があって、それを目にしていても、人は思い込みなどから都合よく解釈してしまう可能性があるということであろう。○当該医療機関のＰＤＡ認証が何処まで確認できるのか不明であるが、ＰＤＡは患者に投与する薬剤かどうかが確認できるのであって、その薬剤が経口薬か静脈投与かという投与経路の照合はできないのではないか。○当事者は職種経験７ヶ月であるが、１０月頃になると一人で任せられる業務が増えるため、初期に比べ相談したり、質問したりしにくい時期かもしれない。そこに、周りと比べてできていないという自己評価による焦りが入ったと思われる。○同時期に入った新人看護師が、一律同レベルの知識と技術を身につけていくわけではない事を周囲が理解しておくことも必要であろう。","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年７ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"準夜担当看護師が違うチームの看護師（１年目）に含嗽を依頼した。その際、「部屋にすでに作成してある黄色い薬剤で含嗽をするように」依頼した。新人看護師はその含嗽薬を使用したことはなかった。個室に入り、洗面台の上にあったプラスチックのボトルに黄色い液体が入っているのを見かけ、その液体を含嗽薬と思い込みコップに入れて患者に含嗽をさせた。患者が吐き出した液体に泡が多いことに家族が気付き、担当看護師に確認した。新人看護師は、家族が持ち込んだ洗剤（黄色い液体）で含嗽させたことがわかった。含嗽薬は希釈し冷蔵庫に保管されていた。","背景・要因":"含嗽薬は院内製剤であった。含嗽するときに薬剤名を確認せず、含嗽薬だと思い込んだ。担当看護師も保管場所等を正しく伝えなかった。含嗽薬、軟膏等外用薬の確認の方法が標準化されていない。","改善策":"・外用薬の確認方法を標準化して周知・教育する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"外用薬","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"○新人看護師に依頼する際に、具体的に情報を伝える必要がある。院内製剤の含嗽薬を知っているか確認できたらよかった。○含嗽薬や外用薬でも、処方内容や指示との照合など、基本的な確認方法は統一した方が良い。○改善策にある確認方法を教育することも必要であるが、薬剤名の記載のないものは使用しないということも周知した方がよい。","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年８ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"午前９時に新人看護師は、担当患者Ａのバスキャスフラッシュ、担当患者Ｂのバスキャスフラッシュ、セファゾリンＮａ１ｇキットの準備をしていた。看護師はセファゾリンＮａ１ｇキットを準備し手に持ち、準備室を出て、カンファレンスルームにいる研修医に「患者Ａさんのバスキュラーアクセスに抗生剤の点滴をお願いします」と依頼した。看護師と研修医は２人で患者Ａの部屋に行き、研修医は渡された点滴を接続した。５分後、他の看護師から患者Ｂの点滴を患者Ａに投与していることを指摘された（約１０ｍＬ）。患者Ａは直後より気分不快吐気などを呈した。すぐに抗生剤を取り外し、研修医は点滴をヘパリンでフラッシュした。他の医師も駆けつけてサクシゾン２００ｍｇの点滴を開始した。頚部、前胸部に発疹、かゆみがあった。バイタルサインは特に異常は認めなかった。１時間後、アナフィラキシー症状は改善した。","背景・要因":"看護師は、注射投与時間が気になり、早くしなければと焦りなどから、注射準備、医師への依頼時の確認行為を省略するなどの不安全行動をとった。研修医は、看護師から渡された薬剤を患者のものと過信し、最終確認をしないまま点滴（最終行為）を実施した。研修医は、禁忌薬剤を中止した同一ルートでヘパフラッシュを実施し、ルート内に残っていた薬剤を押し込んでしまった。看護師は、残った禁忌薬剤を破棄してしまい使用量の確認ができなかった。","改善策":"・注射や点滴実施時は、最終確認として、フルネームでの呼称確認とバーコード照合を遵守する（当該科では、最終実施時は、医師、看護師間でダブルチェックする）。・全ての与薬のプロセスで、６Ｒ（正しい患者・薬剤・投与量・方法・時間・速度）、アレルギー確認を実施する。・教育の徹底を図る。・注射や点滴の照合歴を定期的に確認する。・誤薬に気づいた際に実施する行為等、誤薬事故発生時に関するマニュアルの改正を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"注射薬","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年７ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"医師（０年７ヶ月）","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"1年目看護師Ａは、日勤にて手術施行した患者を受け持っていた。患者は痛み緩和の為、硬膜外麻酔（フェンタニル＋ポプスカイン）施行中であった。食事が経口より摂取できない為に、中心静脈栄養を行っていた。術後３日目の朝、硬膜外麻酔がなくなるため、リーダー看護師が医師に確認をした。継続指示となり、注射箋とラベルを発行した。ラベルが無地で出てきた為に薬局にて再発行をしてもらい薬剤のダブルチェックを行った。１１時３０分に硬膜外麻酔の薬液が無くなり、看護師Ｃはシリンジェクターを外し、保護栓でロックをし、右の襟元に優肌絆で「×」の字に止めた（硬膜外チューブのラインは、背中より右の首側に出ている）。硬膜外チューブがロックされたことは担当である看護師Ａに申し送られた。その後、看護師Ａが休憩時間中に他の看護師により更新用のシリンジェクターに薬剤は詰められていた。１５時１５分ごろ、看護師Ａは別の患者の術後ベッドが手術室に上がっていったので、手術がもう少しで終了すると思い、患者が戻ってくると１時間は離れられない為、受け持ち患者Ｂの硬膜外麻酔の薬液を再開する為に交換用のシリンジェクターを持って受け持ち患者Ｂのところに行き、何も考えず確認も行わないまま中心静脈ラインの側管に繋いだ。１８時１５分に夜勤担当の看護師からエピ用のシリンジェクターが中心静脈ラインに繋がっていると報告を受け、間違えていたことに気付いた。","背景・要因":"今年卒業の新入職の職員は、受け持ちの患者が手術から戻ってくると、時間がとられるため、急いで残りの仕事を行うことに気をとられてしまった。静脈に繋ぐことのみを数回行った経験しかなかったため、目の前の接続部に対し何も考えず行った。忙しさで、集中してしまい自分を見失っており確認を忘れてしまった。今年卒業の新入職員であり、まだ経験も少なく、ポプスカインが静注禁止と言う知識もなく硬膜外麻酔はロック後に再開することがあることも知らなかった。使用物品はシリンジェクターであるが、硬膜外麻酔にも、静脈内の麻酔にも使用している。また、接続部が硬膜外カテーテル、点滴用のラインにも繋がってしまう。1年目の新卒入職者であるが、指導者がどこまで技術の獲得が出来ているのか把握できていなかったルールの不備について輸液ポンプは交換時に二人で確認するルールはあるが、同じ持続注入器でもあるにもかかわらずシリンジェクターの交換時には二人で確認を行うルールがなかった。","改善策":"・投与までダブルチェックを行い、経路の入力がなければ注射ラベルに記入する。・硬膜外麻酔用と点滴用とが区別できるように、ポンプの種類を増やす。・忙しいときにはチーム内で協力して別のスタッフに依頼する。・何でも聞ける雰囲気づくり、チーム内での声かけを励行する。・１年目看護師へのフォローを行う。初めての処置は一人でやらずに必ず確認してから行うように再指導する。・プリセプターと若手研修委員で１年目の技術チェック表を確認し、未実施や不確実な技術をピックアップする。・来年度の病棟技術チェック表に硬膜外麻酔のことを追加する。・分からないことは確認してから行うことのニュースを発行する。・薬剤師が、ポプスカインの学習会を行う。・医師に麻酔の学習会を依頼していく。・硬膜外麻酔の使用マニュアルを作る。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"注射薬","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年４ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"内服薬をＰＴＰシートのままカップに７個入れたものを遅出の新人看護師が患者に渡した。いつもは薬が裸錠でカップに入っているため、患者はそのまま口に入れたところ痛みで吐き出した。そのことを新人看護師に伝えたが、新人看護師はＰＴＰシートのまま誤飲したとは考えず、吐き出されたＰＴＰシートから錠剤を取り出して、個数を確認しないまま投薬した。翌日になって、患者からこの出来事を聞いた別の看護師が誤飲の可能性を考え主治医に報告した。エックス線撮影でＰＴＰシート状のものが映し出され、内視鏡での異物除去を行った。誤飲した薬の数が不明であり、経過観察を要した。","背景・要因":"患者は弱視があり、ＰＴＰシートのままであることがわからなかった。投薬した看護師は患者とは別のチームで、弱視等の患者情報を把握しておらず、自分がＰＴＰシートから取り出せると判断した。看護師が管理する薬剤の与薬の手順では、患者が嚥下するまでを確認することをルールとしているが、守られなかった。投薬した看護師は部署経験が約半年で、院内の手順を知らなかったもしくは聞いていたが忘れていた。","改善策":"・手順の再周知。・自己管理以外の投薬時は、患者にＰＴＰシートのまま薬を渡さないようにする。・可能な範囲での薬剤を一包化する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"内服薬","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年11ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"主治医に「点鼻薬の使用量を間違えた」と母親から電話連絡があり、外来を受診した。来院時、母親に聞いたところ、２０時にデスモプレシン点鼻液０．０２５ｍＬ使用するところを０．２ｍＬ点鼻したとのこと。２０時～８時まで排尿無かったが、８時過ぎに３５０ｍＬの排尿があった。患者の体調は特に変わりなかった。医師診察後、デスモプレシン点鼻液は中止となり、デスモプレシン・スプレーに変更になった。","背景・要因":"入院中は、看護師が点鼻薬の指示投与量をチューブに入れ、患者に手渡していた。看護師が退院時点鼻薬の使用方法の説明をしたが、説明した看護師も分かっていなかったようで、母親は説明が理解できなかった。また、理解できなかったが説明書が付いていたので「まあいいや」と思ってそのままにして帰ってしまった。退院説明を行ったのは、新人看護師であった。薬剤師が退院指導に関わることは、まだ一部の症例のみで、当該事例病棟での薬剤師による退院指導は施行されていなかった。","改善策":"・退院指導として、点鼻薬の練習を行う。もしくは退院後は使用方法が理解しやすく簡単に投与できるスプレータイプに変更することを医師と相談する。・退院時親を含めて最終説明を行い、分からないことがないか再度確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"点鼻薬","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年１ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者を取り違えて生化学とクロスマッチの採血をした。","背景・要因":"連携が不十分だった。","改善策":"・マニュアルを順守する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施した行為が誤っていた事例","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年７ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は右前腕にルートキープし、輸液を６０ｍＬ／ｈ、側管より赤血球濃厚液を６０滴／分で開始した。５分後、滴下良好で刺入部に腫脹は認められなかった。１５分後、滴下と気分不良が無いことを確認した。輸血開始から１時間１５分後、患者からのナースコールにより訪室すると、患者は痛みと腫れを訴えた。右前腕全体に腫脹あり。点滴と輸血を止めた。逆血がなく抜針した。医師の診察により、クーリングして経過観察となった。","背景・要因":"刺入部の観察ができていなかった。患者は痛みがあるのはあたりまえのことと思っていた。点滴についての説明が不十分であったと考えられる。昨日より発熱あり、睡眠も不十分で倦怠感強く、点滴開始後から入眠していた。","改善策":"・１５分後にも刺入部の観察を行う必要があった。・患者に、痛みがあるときはすぐに報告するように説明する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施すべき行為をしなかった事例","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年８ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１６時３０分、夕方のワーファリンの休薬指示があり、新人看護師は確認してサインした。１８時３０分、経管栄養を施行。その際、一包化のワーファリン１ｍｇと０．５ｍｇを一緒に注入した。その後、内服整理時に指示票を確認して休薬を思い出した。","背景・要因":"内服薬の処理方法を知らなかった。先輩看護師に確認しなかった。メモを取っておらず忘れた。","改善策":"・自己判断せずに先輩看護師に相談する。・確認したことはメモを取る。・指示を受けたときに薬の整理をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"朝の点滴確認時、新人准看護師が確認した点滴は場所を移すか、ケースを変えるよう指導を受けた。しかし、指導どおりには点滴確認を行わなかった。オーダ画面で薬剤の確認をした際、生食１００ｍＬ＋ジゴキシン１Ａの指示はなかった。しかし、確認を怠りオーダにあると勘違いして印をつけたため、先輩看護師が点滴をつめ準備した。先輩看護師は点滴を実施しようとオーダ画面を確認したところ、生食１００ｍＬ＋ジゴキシン１Ａの点滴は前日までで中止の指示となっていた。","背景・要因":"朝の点滴確認中、確認が終わったら別の棚に置き換えるか、色の違うケースに移し換えなければならないことを実施しなかった。前日に止められていた薬剤が表記された画面を確認したのにも関わらず、止められていた薬剤をチェックした。","改善策":"・オーダ画面は確認をしっかり行う。・チェックした薬剤は確認後必ず場所を移すか色の違うケースに入れ替えるようにする。・医師へも時間外や休日のオーダ変更があった場合は、看護師へ伝達することを依頼する。・リーダー看護師へ点滴変更後の手順を再確認。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"准看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａに処方されたセファゾリンを、誤って同室の患者Ｂに点滴していることを点滴中に気付いた。","背景・要因":"原因として、点滴実施の際にベッドサイドでの本人確認を怠ったこと。また、両方の患者とも初めての受け持ちであり顔と名前が一致しておらず、ベッドも向かいだったため名前を逆に覚えてしまっていたことが挙げられる。新卒で当院に入職してまだ、２ヶ月ほどの職員。まだ仕組みにも慣れておらず、病気・治療などの知識も不十分。毎日が緊張の連続であると推察される。一つ一つ覚えていく時期であり、周りはゆっくりと見守っているが本人は焦りがあるのか、落ち着かない。","改善策":"・一つ一つ確認していくことを、体得する。・今回も自分で間違いに気づいたことを、周りが認め、しっかり・ゆっくり見守る。・その都度話し合う時間を取る。・今後、投薬や処置の際には必ずベッドネームで氏名を患者本人に確認することと合わせて、ベッドサイドの処方箋とベッドネームでも確認することで同じ間違いをしないように心掛ける。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、既往に糖尿病があり、血糖測定７検、食前と眠前にインスリンを実施し血糖コントロール中であった。昼食前の血糖が４６ｍｇ／ｄＬと低血糖であったため低血糖処置手順に基づきブドウ糖２０ｇを内服していただいた。３０分後再検し血糖値１４７ｍｇ／ｄＬとなる。インスリンを実施して良いのか迷ったため先輩看護師に相談した。その時間、主治医は手術中でリーダーも休憩中であったため休憩終了時に再度報告するようアドバイスをもらった。症状も無かったため緊急性は高くないと思った。その後、カンファレンス等があり、報告や相談をせず１４時になった。昼食後２時間の血糖測定し、主治医が来棟したためその旨報告する。昼分のインスリンはスキップして経過観察するよう指示を受けた。","背景・要因":"当事者は１年目看護師で、昼食前に患者が低血糖症状であったため、電子カルテ上の医師指示に従いブドウ糖の内服をさせている。患者は食前インスリンの固定打ちをしており、医師に固定打ちを行うか指示を確認する必要があった。リーダーの看護師はブドウ糖内服後のデータも一緒に報告しようと考えていた。新人看護師はリーダーが休憩中であった事で医師への報告を後回しとし、指示の確認をしないまま患者は食事摂取を行い、報告は食後２時間を経過していた。","改善策":"・新人看護師は食前のインスリンを固定打ちするのか、しないのか指示確認する必要がある。・リーダーが休憩中でいなくとも先輩のスタッフにどのように報告すべきか聞くことは可能であった。・リーダー看護師は新人看護師から報告を受けて、後で確認しようと伝えており、自分が休憩で不在になることはわかっているため、当事者や他のスタッフへ申し送り、休憩から戻った際はその結果を確認していく必要がある。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院前よりアミノレバンＥＮ配合散（５０ｇ／包）を内服している患者。朝食後の配薬は早出の新人看護師が行った。アミノレバンＥＮ配合散を「これをみて溶かして飲ませればいいのですね」と聞かれたので大丈夫だと思い任せた。その後、新人看護師が専用のフレーバーのみ溶かして内服させていたことを発見し、医師へ報告した。再度作り直し、内服してもらうことになった。","背景・要因":"新人看護師に初めて作るのか声掛けができておらずコミュニケーションが不足していた。","改善策":"・コミュニケーションを取り、しっかりと確認し指導が必要だった。・新人看護師は初めて行うことについては先輩看護師に詳しく確認をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"新人看護師が１１時に始めるはずだった術後点眼を始めていないことに、１８時に準夜帯の看護師が気づいた。患者に特に眼症状はなく、主治医へ報告したところ、本日のみ１８時、２０時、２２時で点眼することとなった。","背景・要因":"勤務が忙しく点眼を開始するのを忘れていた。反対の眼の点眼に気をとられて指示書の確認をすることを怠った。情報収集の時点で点眼開始することの情報がとれていなかった。点眼開始のダブルチェックがされていないことに気づけなかった。新人と先輩看護師がペアで業務を行っていたが、ペアの看護師とリーダー看護師はともにどちらかが確認していると思い込んでいた。","改善策":"・勤務が忙しい中でも開始しているかどうかを確認する。・患者の状態を理解していつ何を確認するのかを把握しておく。・情報収集の時点で点眼開始についての情報をとっておく。・点眼の開始時はリーダー格とダブルチェックを行い、開始忘れがないようにしておく。・リーダー看護師は確実に術後点眼を開始しているか、確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"看護師（２年）","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"輸血指示があり、医師の輸血実施時の介助を行った。輸血実施し、１時間もたたない内に、輸血が落ちきってしまっていた所を、先輩看護師が発見した。すぐに医師に報告し、診察が行われ、問題なしと診断された。","背景・要因":"輸血実施に関する知識不足。副作用の確認はしていたが、流量の確認ができていなかった。","改善策":"・輸血に関して、正しい方法を身につけて実施する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施した行為が誤っていた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術の前日、指示書の抗体スクリーニング検査・クロスマッチ検体検査のオーダの部分が赤く表示されていた。実施されているかどうかの確認を１年目看護師と行った。ブラウザのページで実施したかの確認をする際、本来は輸血検査の項目のページを開いて確認しなくてはならないが、１年目看護師と一緒に採血検査の項目のページを開いた。手術日の検査オーダが全て実施済みになっていたため、すでに実施されているものだと勘違いし、そのままの状態にしていた。翌朝９時前に手術室より連絡あり、抗体スクリーニング検査・クロスマッチ検体検査が未実施になっていることが発覚した。日勤帯看護師にて採血が行われ、その後、手術室に患者を搬送した。","背景・要因":"輸血オーダと採血オーダの違いが分からなかった。1年目同士で確認をしてしまった。","改善策":"・抗体スクリーニング検査・クロスマッチ検体検査は輸血検査の項目のページを開いて確認する。・分からないことを確認する際は上の先輩と確認するようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施すべき行為をしなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"看護師（０年）","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胸腔鏡下悪性腫瘍手術時に、気管支鏡を用いて分離挿管を施行した。手術終了後、麻酔科医は気管支鏡を片付けず、手術室内に放置した。次に、同手術室で、1例目とは違う麻酔科医が、肺癌の患者に対する同様の手術で、室内に置いてあった気管支鏡を洗浄済と思い、そのまま使用した。","背景・要因":"麻酔科医は、気管支鏡を使用後、洗浄して所定の位置に戻すことになっているが、麻酔科医が使用後に片付けなかった。次の麻酔科医は、手術室内に置かれていた気管支鏡を洗浄済みと思い使用した。","改善策":"・麻酔科医が気管支鏡を洗浄後に必ず電源ボタンの所に白いテープを貼る。・白いテープの有無により洗浄済みかどうか確認する。・安全なシステム構築のために麻酔科医、看護師、臨床工学技士と運用についてのワーキングを立上げ検討している。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に気管支鏡を実施し、ブラッシング、細胞診と結核菌塗抹検査を提出した。終了後、洗浄消毒を行う際、一次洗浄として、蛋白除去剤（サイデザイム）に５分程度浸水し、その後水洗い、内腔のブラッシングを３回実施し、注射器で内腔を圧洗浄した。器械洗浄消毒を実施する前に、光源のキャップを外したところ、湿気があることに気付いた。気管支鏡の不備の可能性もあり、業者に連絡して対処を確認した。業者より「器械を消毒せず、２～３日乾燥させて下さい」と指示されたため消毒を行わないまま、そのまま消毒済の枠に立てかけた。翌日の朝、内視鏡担当看護師は、枠に立てかけてあった気管支鏡を消毒済と思い保管棚に入れ、肺結核疑いの別な患者に使用し、ブラッシング、細胞診と結核菌塗抹検査を提出した。別の看護師が未消毒の気管支鏡がないのに気付き、担当看護師に確認し、未消毒のものを使用したことがわかった。","背景・要因":"一次洗浄の後、気管支鏡の光源の湿気を発見し業者に確認したが、業者の指示通り、機械消毒せず乾燥させるために、消毒済の枠に立てかけてしまった。本来、枠は洗浄消毒済みの気管支鏡を乾燥させるためにかけることになっていた。未消毒の気管支鏡が枠に立てかけてあるとは誰も予測できない状況であった。未消毒のものに「未消毒」の明記がなかった。・未消毒の気管支鏡を保管する場所が決められていなかった。気管支鏡の不具合について、申し送りし全員が周知する体制が整えられていなかった。","改善策":"・患者に使用した気管支鏡に不具合が発生し、消毒ができなかった場合は、保管場所を決め徹底する。・医療機器取扱い責任者である臨床工学技士に必ず報告する。・洗浄消毒が終了し乾燥させるために枠に立てかける際は、必ず「消毒済み」のカードをかけるよう統一する。・医療機器の不具合が発生した場合は、全員に周知できるよう朝必ずミーティングするなど申し送り体制を強化する。・内視鏡室の整理整頓を行い、保管場所等を明確に表示し、清潔と不潔の区別がつくように対応する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"内視鏡センターでは検査終了後に使用済み内視鏡を直接術者から受け取り、看護助手または看護師が洗浄・消毒することになっている。検査が終了し、医師Ａは看護助手に声をかけた。しかし、不在で返事がなかったため、内視鏡かけにかけておいた。医師Ｂが次の患者に使用済みの内視鏡を使用して検査を開始した。","背景・要因":"使用済み内視鏡をそのまま放置した。検査が時間外業務になった時の洗浄・消毒に関するマニュアルが不備であった。使用前後の内視鏡を置く場所の区別がなかった。","改善策":"・業務マニュアルを見直し、検査担当者の役割と責任の明文化を改定する。・内視鏡の置き場所を使用前後で区分した。・関係職員全員に改定マニュアルの周知と実践をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師Aは、患者に鼻腔より内視鏡検査を施行した。実施前、医師Aは内視鏡を使用すると看護師Cに声をかけ、看護師Cは準備をし、洗浄リストに患者の名前を記載した（洗浄リストとは、内視鏡を使用し洗浄する際に記載するもので、患者名、使用医師、洗浄開始時間、担当した看護師名を記載する）。その後、看護師Cは他患者の対応中でもあり、医師Aより患者の内視鏡が終了したという連絡もなかったことから、内視鏡検査が終了したことに気付かなかった。その後医師Ｂは他の患者に鼻腔より内視鏡を施行したが、実施前に看護師へ声かけはしなかった。実施後、他の看護師から洗浄リストに患者の記載はあるものの、洗浄開始時間の記載がないため、記載した看護師Cに確認があった。患者の使用後、洗浄がされずに他の患者に使用されたことに気付いた。医師Ｂに使用前に「洗浄終了」の札があったかと確認したところ、なかったとのことであった。","背景・要因":"終了後に、内視鏡を元の位置に戻し、看護師に終了したことを告げて洗浄を依頼した。洗浄後の内視鏡には「洗浄終了」の札をかけることになっているが、札をかけていない内視鏡を使用してしまった。使用した内視鏡（不潔）と未使用の内視鏡（清潔）が同位置に保管される状況も問題である。","改善策":"検討中。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"気管支鏡検査に看護師Ｃ・Ｄがついた。1件目終了後、看護師Ｄは使用した気管支鏡を通水し、新しいものに取り替えた。使用した内視鏡はユニットに掛けた。医師Ａは、2件目との検体の取り違えを回避するため、看護師Ｄに検体を検査室に持っていくように指示し、看護師Ｄが席から離れた間、2件目の患者が来た。看護師Ｃは気管支鏡は１件目で使用したものが準備されたままだと思い込み、ユニットにかかっている気管支鏡を付け替えた。ユニットの画面上に表示される気管支鏡の番号は医師も看護師も確認していない。2件目は医師Ｂが施行した。夕方、気管支鏡レポート結果を出した際、１件目と２件目で使用した気管支鏡の番号が同であることに気付いた。1件目に使用したものを未洗浄のまま、2件目の患者に使用した。","背景・要因":"介助についた看護師Ｃは今回初めての気管支鏡検査であり、看護師Ｄは指導の立場であったが、通常の内視鏡検査はできていたので、看護師Ｃもわかるだろうと思っており、２人の役割は分業化された。そのため、看護師Ｄの行動を看護師Ｃは見ておらず、声かけをしなかった。医師は、1件目と2件目の実施した医師が違うため気付かなかった。誰も、ユニット画面に表示される気管支鏡の番号を確認していなかった。","改善策":"・1件目の検査終了後必ず片づけ、2件目の検査の始まる時に1件目のものは無い環境にする。・ユニット画面に表示される気管支鏡の番号を指差し呼称する。・看護師の配置替えの時の教育内容を検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"洗浄消毒は、基本的に光学医療診療部で取扱っていたが、時間外に使用したものについては救急部で独自に洗浄消毒を行っていた。しかし、救急部にて使用していた用手洗浄消毒方法のマニュアルが不適切であることが他部署から応援にきていた看護師により指摘された。誤って使用されたマニュアルは分泌物の凝固防止のための予備洗いに用いるものであり、用手洗浄消毒で使用する場合は、内腔をブラッシングした後、消毒に浸漬するときに内腔の空気を抜いて消毒剤を注入する過程が必要である。指摘があるまで消毒に不備があることに気づかなかった。ただし、週明けの月曜朝には、救急部で用手洗浄消毒をした気管支鏡は使用の有無にかかわらず光学医療診療部へ洗浄消毒を依頼している。この事例に関する検討会議を開催した結果、気管支鏡を使用した患者を特定するのは難しく、特定できたとしてもその患者の感染症の有無もはっきりしないため、全体的な正しい評価はできないと判断し、今後適切な処理を行うための改善策を徹底していくこととした。","背景・要因":"1年半前に導入後、光学医療診療部から講習を受け、そのマニュアルに沿って洗浄していたが、その洗浄方法は、光学医療診療部に出す前の分泌物凝固防止のための予備洗いのマニュアルであり、説明をする側と説明を受ける側の理解のずれがあった。","改善策":"・週末使用した気管支鏡は、蛋白凝固防止の対応をして翌日朝に光学医療診療部に洗浄消毒を依頼する。・大型連休中の洗浄消毒は、光学医療診療部と連携をとり別に日を決める等対応し、休日中に使用する本数に問題があれば、他診療科との貸借の構築について検討を行う。・年末年始の対応についても検討していく。・購入時には医療機器安全委員会を通し、メンテナンスを含めた管理についても十分検討を行う。・今後ファイバーの中央一元管理化について検討を進めていく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"不適切なルールの使用","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師は2件の内視鏡洗浄後に、アセサイド（消毒液）交換の予定であったため、事前に「アセサイド交換」と検査台帳に書き、洗浄が終了するまでの間、他の業務を行った。他の業務が終了時、休憩時間になり休憩した。休憩時間終了後、予定会議に出席し、会議終了後は外来業務を行っていた。退勤時間直前に、他のスタッフから「内視鏡洗浄装置から内視鏡があげられていない」との報告を受け、内視鏡はあげたが、「アセサイド交換」が未実施であることは思い出さなかった。それ以降も内視鏡洗浄を実施したが検査台帳に「アセサイド交換」と書かれていたため、他のスタッフは交換されたものと思っていた。翌月、定期点検に来ていた業者から「アセサイドの交換がされていない」との報告を受け、消毒液を交換せずに洗浄消毒装置を使用して内視鏡検査を実施していたことがわかった。","背景・要因":"看護師は実施前に「アセサイド交換」と書いた。看護師は洗浄消毒装置を使用毎に消毒液の効果をチェッカーで確認しなかった。マニュアルが不十分だった。看護師の知識不足があった。","改善策":"・事前記録の禁止を徹底する。・マニュアルの見直しを行い、誰でも使用出来るような具体的なものとする。・消毒液の毎回チェックはダブルチェックで行う。・学習会を実施する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"ルールからの逸脱","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胆管ステントの閉塞が考えられた。従来のステントの内部にさらにステントを留置する予定で、ＥＲＣＰ（内視鏡的逆行性胆道造影）実施のため側視鏡を挿入した。検査開始４０分後ぐらいに血圧低下をみとめ、その後４０台まで低下したため検査中止。その際、側視鏡の先端の保護キャップを付け忘れていたことに気付いた。その後のＣＴ検査にて十二指腸穿孔がわかった。保存的経過観察困難との判断により緊急開腹し、穿孔部縫合閉鎖術、大網被覆術を施行した。","背景・要因":"通常、側視鏡は使用後に洗浄員が先端のゴムキャップをはずして洗浄・乾燥してからキャップを装着する。今回使用した型式は1本しかなく、当日は同じ検査が続いていたため、洗浄して乾燥途中のものを使用した。本来ならすぐに再使用するのでキャップをつけておくべきであったが、水滴が垂れるため洗浄員がキャップをはずして乾燥していた。","改善策":"・側視鏡の洗浄から収納までの流れを確立し、使用者は収納庫以外から持ち出して使用しないことを徹底する。・側視鏡使用時は、洗浄員と看護師、医師と看護師でのダブルチェックを徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"ルールからの逸脱","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当院では、気管支鏡検査を実施した場合、使用後の気管支鏡は手洗いによる１次洗浄が実施され、さらに自動洗浄器により洗浄・消毒を行っているが、今回、手洗いによる１次洗浄と、洗剤を使用した自動洗浄によって、血液・分泌物等は洗い流されていたにも関わらず、最終段階での消毒液の交換が不備であったために、消毒が最後まで終了していない気管支鏡がある可能性があることが分かり、そのことに気づくまで２０日間あった。血液・分泌物等の洗浄は充分行われており、気管支鏡検査を介して他の患者への感染の可能性は極めて低いが、完全にないとは言い切れず、この２０日間に気管支鏡検査を実施した患者を緊急に調査したところ、感染の可能性がある患者が合計２４名いた。その中に、Ｂ型肝炎ウィルスに感染していた患者が１名おり、それに対する予防処置を必要と考えられる患者が６名いた。この６名に対し状況の説明を行い、同意を得て、抗ＨＢｓ免疫グロブリン及びＢ型肝炎ワクチンの接種を実施した。今後、２４名全員について、気管支鏡検査による感染がないと判断できる実施後１年を経過するまで、経過観察していく。","背景・要因":"情報の共有不足。","改善策":"・洗浄装置に消毒液交換日と有効期限を明記したシールを貼る。・各部門に設置している装置の保守点検担当に主と副の責任者を決める。・保守点検周期を２週間／回から１週間／回に変更する。（短期的な対応）。・当面専任の洗浄員を雇用し、内視鏡の洗浄・消毒業務を一元化する。（長期的な対応）・内視鏡の洗浄、管理方法、内視鏡洗浄消毒装置の管理・点検方法のマニュアルを作成し、院内での実施方法を統一する。・内視鏡洗浄消毒装置を可能な限り単一部署へ集約をはかり、かつ当該部署に適切な数の人員を配置することにより安全で効率的な運用を行う。・臨床工学技士管理センターの業務や管理体制について検討し、安全で効率的な運用を再構築する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"ルールの不備","事故の程度":"不明","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"救急部外来に携帯用喉頭ファイバースコープ一式が納入された。気管内異物にて呼吸困難を来した患者に対し、異物を除去した。機器の使用後は医師が用手水洗し、アルコール清拭したが、吸引口のブラシ洗浄は行わなかった。その後、同様の不完全な方法で洗浄したファイバースコープを4名の患者に使用した。","背景・要因":"救急部外来がファイバースコープを新規購入した。通常、救急部に備えてある洗浄器を使用して、医師が洗浄消毒を行っていた。新たな機種の洗浄方法の取決めがなかった。","改善策":"・関連部署でファイバースコープの管理方法について、取決めを制定し、周知する。・4名の感染の可能性がある患者に対しては、血液暴露と同様の経過観察を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"ルールの不備","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"内視鏡センターで洗浄器の蓋を開けたところ、洗浄剤の接続が出来ていないことに気づいた。当日、その洗浄器を使用した内視鏡は２本であり、患者は７名であった。","背景・要因":"確認不足があった。","改善策":"・内視鏡洗浄装置に内視鏡を洗浄する際に、毎回使用前後に洗浄液の減り具合を確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"内視鏡洗浄消毒器を設置し稼働を開始した。2週間後の朝の試運転時に洗浄器からの水漏れに看護助手が気付いた。業者に連絡し業者が点検したことで設置時に内視鏡の送気送水管路に洗浄消毒液を送り込むための配管が、接続ミスにより誤接続されていたことがわかった。正しくは青の送気側に洗浄チューブが接続されるべきところを、赤の吸引側に洗浄チューブが接続されていた。また、正しくは赤の吸引側がキャップ止めされるべきところを、青の送気側がキャップ止めとなっていた。このことにより、送気送水管路の洗浄消毒が不十分となった。","背景・要因":"当院での試用が初回であり、組み立てる業者の経験がなかった。設計図との確認を怠った。業者から内視鏡関係者への報告が翌日になったことと、報告を受けてこの洗浄器の作動は中止したが、設置後消毒したファイバーの使用をすぐに中止にしなかった。","改善策":"・誤配管を防止する対策、誤配管を検出する対策を業者が検討する。・院内での事故発生時の報告体制を強化する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"感染制御部による病棟の内視鏡洗浄器の点検において、通常5分であるべき消毒時間の設定が、２台のうち1台が3分、もう1台が0分の設定になっていたことが発見された。直ちに正しい設定に戻し、誤った設定となった原因を調査したが、原因は判明しなかった。また、病棟関係者からの聞き取りを行い、誤った設定で洗浄を行っていた期間を特定し、その間に内視鏡を使用した患者及び感染症の有無について調査を進めた。併せて、今後の内視鏡洗浄の管理方法について検討を行った。","背景・要因":"nan","改善策":"・内視鏡の洗浄方法についての手順書を作成し、洗浄履歴を台帳で管理する運用とした。・中央化洗浄の実現に向けて検討を進める。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"不明","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"消化器内視鏡（以下内視鏡）洗浄・消毒担当者の看護助手が、工程終了後の3本に、先端から水が垂れているのを発見した。普段はないことであり、おかしいと思いながらも作業を継続した。３日後も同様な状況があり、同看護助手は出入りしていた業者に伝えたところ、メーカーへ連絡を取るとのことであった。看護助手は洗浄装置に原因があるかも知れないと思いはじめ、洗浄装置2台のうち1台で洗浄・消毒したものに水が垂れてくることを確認し、再度業者に伝えた。1台の洗浄・消毒に接続された洗浄チューブコネクタに原因があることが判明した。","背景・要因":"洗浄チューブの接続部はプラスチック製であり、内側の突起部分は細く折れやすい。突起部分が折れても接続が可能であった。破損部品を取り付けても装置にエラー表示がされずに作動する状況であった。洗浄中の噴射の確認の不足があった。","改善策":"・内視鏡洗浄マニュアルとリコール規程の見直しと作成。・職員教育。・同様の装置を用いている施設への情報提供が必要（7年前に同様の事例が1件あったらしいが、情報提供されていない）。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"不明","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は骨髄異形成症候群と診断され、貧血、血小板１万３千と低値のため輸血施行していた。患者は便秘があり整腸剤を内服していたが、８日間排便がなく腹部膨満も強かったため、新人看護師は当直医に報告し、口頭でグリセリン浣腸の指示を受けた。患者がトイレでの浣腸を強く希望したために、トイレ内で立位のままグリセリン浣腸（６０ｍＬ）実施した。その際、浣腸チューブの先端に血液が極少量付着していた。１時間後に排便があったが、肛門部からの出血を認めたため当直医診察し、血小板も低値であったため止血剤処方し経過観察とした。しかし、５時間後、３００ｍＬの下血がありショック状態となった。腹部ＣＴにて直腸損傷の疑いを考え、消化管内視鏡を施行し、肛門部から約３ｃｍ、３時方向に粘膜損傷を認めた。","背景・要因":"立位で浣腸を行ったため浣腸チューブの先端で直腸前壁を損傷し、出血をまねいた可能性がある。便秘に対して、坐薬や緩下剤を選択しなかった。","改善策":"・浣腸時は左側臥位で実施する。・便秘に対して、坐薬、緩下剤などを試みる。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施した行為が誤っていた事例","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"○本事業の医療安全情報No.３「グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔」（２００７年２月）の公表後、現場では浣腸は立位で行わないことの教育は活発になされた。しかし、すでに公表後７年が経過しており、当時の医療安全情報を知らない看護師がいる可能性がある。○患者の希望があっても、浣腸は立位でできないことを説明し、患者に納得していただく必要がある。どうしてもトイレを希望される場合は、浣腸の実施自体を再考する必要があろう。○新人看護師が患者に納得していただける説明ができない可能性も考慮して、患者説明用の浣腸のパンフレットを作成したり、トイレに掲示するなどの工夫も必要であろう。○浣腸を保管している棚などに「立位による実施禁」などのシールを貼り、スタッフにも注意喚起してはいかがか。○当該事例の看護師は、浣腸は左側臥位で行うことは知っていたとしても、立位で行うことの危険性を知らなかった可能性がある。浣腸を実施する手順だけでなく、立位で行ったら、どんな危険があるのかを合わせて教育する必要がある。","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年９ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当日他院から転院してきた患者は、前医で白血球除去療法を行っていたことがあり、血液透析用のブラッドアクセス留置用カテーテル（外径４．０ｍｍ）が右内頸静脈に留置されていた。入院時、医師は患者を診察したが、中心静脈カテーテルはガーゼで覆われていたため、高カロリー輸液の点滴に通常使われるカテーテル（外径２．０ミリ前後）が挿入されているものと思い込んだ。新人看護師は、高カロリー輸液の再開を指示されたので、輸液を準備したのちに患者のベッドサイドを訪れ、座位になっていた患者に声を掛けながら中心静脈カテーテルの状況を確認した。カテーテルの外観が、当院で通常使っているものとは違っていることに気付いたが、透析用の太いカテーテルが入っているとは思いが及ばず、前医ではメーカーの違うカテーテルを使っているものと考え、他の看護師や医師に相談することはしなかった。患者を座位にしたまま、カテーテルのキャップを取り外し、いつもと同じ手順でその後カテーテルのクランプを外し、注射器を繋いでヘパリン加生食水をフラッシュしようとした。その時、患者が突然意識を消失し前のめりに倒れ込みそうになった。看護師は、前に倒れ込もうとする患者を支えるために、持っていた注射器を手放して手を差し伸べたが支えきれず、患者は前屈みの姿勢のままベッドに倒れ込んだ。応援要請の緊急コールを行った後に、救急処置のため患者を仰向けにしたところ、カテーテルから注射器が外れていて、患者が大きく息を吸い込む音を新人看護師は聞いた。緊急コールで集まった医師たちが、意識消失発作の原因検索のため種々の検査を行ったところ、心臓エコー検査で心臓内にエアが混入している所見を認め、血管内に空気が流入して重要臓器の急性機能障害を来し、それにより意識消失発作が生じたものと推定した。一瞬ではあるがルートが大気下に開放されており、また座位であったことも影響して空気を吸い込みやすくなり、注射器でヘパリン加生食水をフラッシュしようとした直前に、患者の中心静脈に空気が流入して意識消失発作を生じたものと考えられた。","背景・要因":"（１）マニュアルの不備当院では、中心静脈カテーテル挿入・留置した時には、感染防止と針刺し予防のため閉鎖式の静脈ライン用コネクタ（シュアプラグ）を装着して閉鎖回路とすることを推奨している。したがって、クランプ解除と注射器接続の順番をマニュアルに厳密に規定していなくても、空気流入などのトラブルが発生することはなかった。この安全策が、現場での作業手順が曖昧なままでも問題を生じないため、これが却って盲点になっていた可能性がある。また、心不全などによって座位のままで中心静脈カテーテルを処置しなければならない患者も少なくなく、カテーテル操作時は臥位を基本とすることが徹底していなかった。（２）関係者の情報共有が不十分前医からの診療情報提供書には、中心静脈カテーテルの状況に関する記載がなく、医師は白血球除去療法については別ルートで行ったものと理解して、中心静脈には点滴用のカテーテルが留置されているものと思い込んでいた。一方、看護師の申し送り書には、透析用カテーテルの商品名である「バスキャス」の記載があったが、当院で採用している商品ではないため、これを透析用の太いカテーテルであることを理解できたのは、比較的経験のある看護師に限られていて、今回最初に患者を受け持った新人看護師は「バスキャス」が何を意味する言葉なのか判らなかった。当院では、透析用のカテーテルは「ＦＤＬカテーテル」もしくは「ブラッドアクセス」という呼び方をしているが、後日調査したところでは、当該病棟の約半数の看護師は、「バスキャス」という商品名を知らなかった。","改善策":"・事故発生後、再発防止の応急的な措置として、注意喚起文を早急に作成して院内に周知した。・安全管理対策委員会、及びその下部組織であるリスクマネジャー会議にて、事例の概要を報告して情報の共有を図った。・関係するマニュアルの改訂に着手しており、中心静脈カテーテルに関する取扱いについて見直す予定である。・従来から行っている中心静脈カテーテル挿入に関する講習会と連携して、看護職を対象としたカテーテル管理に関する研修の実施を計画中である。・前医との情報共有にも課題があったので、当院の安全管理担当者が紹介元の病院を直接訪問して、先方の安全管理担当者および主治医と情報共有する機会を持った。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施した行為が誤っていた事例","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"○最初の診察時に医師が透析用のカテーテルであることに気付いていたら、どのように対応できたのかは事例からは不明である。○他院で挿入されたカテーテル類を使用する場合は、まずは閉塞などがないか確認するために医師がフラッシュを行うことが望ましい。○当該事例の新人看護師は、閉鎖式の静脈ライン用コネクタの使用に慣れ、閉鎖式の静脈ライン用コネクタが付いていない時の危険性を知らなかった可能性がある。○背景要因の概要に「心不全などによって座位のままで処置する患者も少なくなく」と記載されているが、基本として座位では空気の流入が起こりやすく危険であることを学習しておく必要があり、心不全の患者対応は基本を知ったうえでの応用編だと認識しておく方が良い。○事故の内容にある「当院で通常使っているものと違うことに気付いたが」とある。「あれ？」と思う感性は大事であるが、さらに、それを声に出して誰かに確認することを新人の時から習慣付けることも必要であろう。","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年９ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肝細胞癌に対して肝区域切除術を行った。長時間に及ぶ手術であったため、途中で直接介助看護師が交代し、ガーゼ枚数、血管テープ本数、針本数、メス刃数の引継ぎが行われた。閉創前に、ガーゼカウントを行い、一致したので閉創をした。その際、器械の確認を医師と共に行わなかった。医師は器械の数が一致したと聞いて閉創したと報告している。出血量が２，０００ｍＬを越えているため、胸部・腹部のエックス線写真を撮影した結果、モスキート鉗子１本が遺残しているのが見つかった。直ちに再全身麻酔下に再開腹を行った。正中創を開腹すると遺残異物は腹壁直下にあり、直ぐに回収できた。最初の開腹時に肝円索の結紮糸を牽引するために留置していたモスキート鉗子（小）であった。手術時、ガーゼや器械のカウントに問題のないことを再度確認して閉腹した。","背景・要因":"直接介助看護師が交代し、ガーゼ枚数、血管テープ本数、針本数、メス刃数の引継ぎが行われたが、手術の初めに糸把持で使用したモスキート鉗子については引継ぎが行われていなかった。閉創前、ガーゼカウントは行ったが、器械については医師と共に確認を行っていなかった。患者の体格が大きく、閉創前にモスキートの存在に気づかなかった。新人看護師は経験が浅く、目前の閉創処置に追われ、余裕がない状態で、器械のカウントを行った。","改善策":"・医師と協力して共に使用器械の確認を行う。・勤務者交代時には漏れのないように引継ぎを確実に行えるようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施すべき行為をしなかった事例","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"○職種経験９ヶ月の新人看護師であり、当該事例のような大きな手術の直接介助に付き始めた頃の可能性もある。閉創時に新人看護師に余裕がない場合は周囲の医療職のフォローも必要であろう。○ガーゼ枚数、血管テープ本数、針本数、メス刃数については引継ぎを行っているため、カウントすることが決まっていたと思われるが、器械については、どの器械をカウントするように決まっていたのか、事例からは不明である。しかし、新人看護師を含め誰であっても実施できるよう手順を明確にし、手順書を整備することは必要である。○個人が「合っているだろう」という前提でカウントをすると、たとえカウントが合わない場合でも、自分の数え方が間違っていたのではないかと思ってしまうことがある。カウントを行う時は、手術に携わっているチーム全員で協力して確認する手順を検討する必要がある。","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年９ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"看護師（４年10ヶ月）","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血液保冷庫のアラームが鳴った。日勤看護師リーダーは保冷庫のドアが開いているためアラームが鳴っていると思い、新人看護師にドアを閉める指示とアラームのスイッチを切る指示をした。指示を受けた新人看護師は、ドアが開いていなかったため、ドアを一度開け、再度閉め、アラームのスイッチを切った。看護師リーダーは、後でアラームを付けようと思っていたが、スイッチを入れ忘れた。夜勤への申し送り時に保冷庫の温度表示が消えていたため、確認すると電源コードが抜けていた。保冷庫内の温度が上昇し、庫内の血液が使用不可となった。","背景・要因":"ドアの開放がアラームの原因であると思い込み、電源コードが抜けていることを確認しなかった。本来アラームが鳴っているときはアラームの原因を特定する必要があるが、当該事例においては、アラームに対する意識の低さから原因究明を怠り、アラームのスイッチを切ったことや入れ忘れたことが冷蔵庫の温度上昇を招いた要因といえる。また、電源コードからコンセントまで８．４ｍと長く延長コードで接続していたこと、その間にレントゲンラックなどが煩雑に置かれていたことにより、電源が抜けていることに気がつきにくい状況であった。","改善策":"・アラームが鳴っているときは必ず原因を確認するよう心がける。・保冷庫などの機器類を扱うときは取扱説明書を確認し、正しく使用する。・アラームを一時的に消した場合は、血液を業務冷蔵庫に移動し、保冷庫が正しく作動するように点検を行う。・保冷庫はコンセントの近くに移動し、電源が抜けないように環境整備する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施すべき行為をしなかった事例","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"○リーダーの看護師は、確認する前にアラームの原因を決め付け、対応方法まで指示している。アラームに対応してもらう場合は、まずは「アラームの原因を調べてください」と指示ができるとよいだろう。○一時的であっても、アラームを「切る」という行動はしない方が良い。原因が解決できればアラームは止まるため、アラームを止めるための原因を探すことを重視した方がよい。○新人看護師はリーダーの看護師に指示された通りに行動しようとしているが、ドアが開いていないのに「一度開け、閉める」という行動を取っている。ここで、ドアが開いていないことを報告し、次の対応方法を確認できると良いだろう。○今回は血液保冷庫のアラームであったが、アラームが鳴る医療機器は沢山ある。そのため、このような事例は、アラームが鳴った時にどのように対応したらよいのかを学ぶ良い機会である。","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（５年３ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"看護師（０年３ヶ月）","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者のシーツ交換を行う際、新人の准看護師と看護師の２名で患者をリフターにて挙上し、シーツ交換を実施した。実施中に人工呼吸器のアラームが鳴ったため、アラームをリセットし患者の身体周囲の回路を確認した。その後も、人工呼吸器のアラームが３度鳴ったが、同様の確認とアラームリセットを行った。記録室でのモニタにＳｐＯ２０％の表示２があり、別の看護師が患者のところへ駆けつけるとＳｐＯ低下し、顔色不２良であった。すぐにアンビュー加圧へ変更し、酸素投与を開始する。回路を確認したところ、人工呼吸器回路の加湿器部が外れているのを発見した。その後、ＳｐＯが上昇し、人工呼吸器２ＦｉＯ＝３０％、血液検査、エックス２線撮影を実施した。","背景・要因":"シーツ交換を実施。患者は人工呼吸器を装着していた。リフター使用し、患者を挙上した状態でシーツ交換を行い、早く終わらせたいと考えていた。シーツ交換を行った准看護師、看護師は２人とも新人であった。人工呼吸器のアラーム発生の意味・原因の認識が不足していた。アラーム発生時の患者の観察が不足していた。","改善策":"・人工呼吸器アラーム対応の徹底。・シーツ交換時のリフター使用中止。・患者観察の徹底。・人工呼吸器アラーム発生時の行動、操作の確認。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施すべき行為をしなかった事例","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"○「アラームが発生し、回路を確認した」とあるが、何をどのように確認したかが事例からは不明である。○人工呼吸器のアラームが鳴った際、経験年数の長い看護師は「アラームが鳴った理由が何か人工呼吸器を確認する」「患者の胸郭の動きはどうか」「生体モニタの値はどうか」「回路が外れていないか」など瞬時に観察を行ったうえでアセスメントし、問題がなければアラームをリセットしている。その姿だけを新人看護師や新人准看護師が見ると「、アラームが鳴ったら、回路を見てアラームを止める」だけに見えることもあるだろう。○機械の確認だけではなく、呼吸状態、胸郭の動き、顔色など患者の状況が確認できるとよい。○新人看護師や新人准看護師への人工呼吸器の教育は、使い方に重点を置くのではなく、トラブル発生時の対応方法（例えば「、アラーム発生の意味が分からなかったら人を呼ぶ」、「アラームが△回鳴ったら応援を求める」など）を具体的に教育しておく必要がある。（第３７回報告書１１０頁図表Ⅲ-２-６No.６の再掲）","当事者職種（職種経験年数）１人目":"准看護師（０年10ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"看護師（０年10ヶ月）","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"心臓カテーテル検査のため、膀胱留置カテーテル留置の指示があった。１４年目の看護師Ａの指導のもと、新人看護師Ｂが膀胱留置カテーテル１６Ｆｒの挿入を試みた。患者からの痛みの訴えが強く、また抵抗があり挿入困難であったため、看護師Ａが手技を交代し挿入を試みるが、挿入できなかった。そこで、カテーテルサイズを１４Ｆｒに換え、再度、新人看護師Ｂが挿入を試みたが抵抗があり、やはり挿入できなかったため、再度看護師Ａに交代した。看護師Ａは、挿入時に抵抗はあったが、強い抵抗では無いと感じ、カテーテルが尿道より１０ｃｍ程度残る部分まで挿入し、固定水を注入した。カテーテル挿入の長さから膀胱内に留置できたと判断したが、カテーテル内に尿が流出しなかった。その後、検査出棟のため、患者がベッドより起き上がったところ、カテーテル内に血液が流出したため、カテ室到着時に主治医へ報告した。泌尿器医師が、膀胱造影行ったところ、尿道損傷を確認した。","背景・要因":"カテーテル挿入時に抵抗があり、挿入困難であったが、数回挿入を試みた。カテーテル挿入後、尿の流出がなかったにも関わらず、固定水を注入し、バルンを膨らませた。事前にトイレで排尿したため、尿の流出がないと思った。看護手順では、男性患者の場合、カテーテル挿入は２０～２５ｃｍとなっているが、今回挿入の長さは、２０ｃｍまで到達していなかった。","改善策":"１．新人看護師に対して、男性患者の尿道留置カテーテル挿入に関する看護技術教育を徹底する。・導尿シミュレータを購入し、技術を習得できる環境を作る。・泌尿器科医師による、技術教育を実施し、技術向上に努める。・チェックリストに沿って、技術チェックする。２．看護手順に沿った、カテーテル挿入の実施を行うよう、注意喚起する。・挿入困難な場合は無理に続けず、医師に依頼し、必要時、泌尿器科医師にコンサルトする。・尿の流出を確認後、固定水を注入する。３．看護手順の見直し、ガイドラインの作成を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施した行為が誤っていた事例","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"○第３７回報告書の図表Ⅲ-２-６の事例No.４（１０８頁）と同じく、尿の流出がないがバルンを膨らませ、尿道損傷をきたした事例である。○医療機関によっては、男性患者に膀胱留置カテーテルを挿入する場合は医師が行うと決めているところや、男性患者の羞恥心を考慮して、手技を確立した男性の看護師が行っているところもある。○本事例では、何度も挿入を繰り返しているが、早めに医師へ相談するなどの対応が必要であっただろう。また、このような場面では、新人看護師にも膀胱留置カテーテルの挿入が困難な場合は無理せず医師に相談するよう指導できるとよい。○背景要因の概要に「事前にトイレで排尿したため、尿の流出がないと思った。」とあるが、入っているのに膀胱に尿がないのか、膀胱まで到達していないのかの判断は難しく、尿の流出がない場合はバルンを膨らませないと決めた方が安全である。○本事業の医療安全情報No.８０「膀胱留置カテーテルによる尿道損傷」（２０１３年７月）のイラストや「尿の流出を確認した後にバルンに蒸留水を注入する。」という医療機関の取り組みなどを教育に使用していただきたい。","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（13年８ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"看護師（０年８ヶ月）","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＴＵＲ－Ｐ手術後、輸液ポンプを使用して生食１００ｍＬ／ｈで膀胱持続灌流を開始した。帰室から約４時間後、尿流出が不良となり、血尿増強しコアグラの排泄を認めた。ルートのミルキングをするが尿の流出なし。ルートを確認したところ、灌流用の生食が３ＷＡＹ膀胱留置カテーテルのバルブに繋がって、バルン側に灌流用の生食が流れていた。直ちに泌尿器科担当医師に報告し、指示により、当直医師が３ＷＡＹカテーテル抜去した。その後、カテーテル交換し、灌流を再開した。術後７日目に膀胱鏡を実施し、バルンの破片がないことを確認した。","背景・要因":"灌流開始時、輸液ポンプの各設定は新人看護師とプリセプターの２人で行ったが、灌流液との接続時ルート確認は新人看護師一人で行った。新人看護師は、接続について正確に覚えていなかった。プリセプターは、新人看護師が灌流の経験が３回あるので大丈夫だろうと判断し、確認依頼もないので確認をしなかった。輸液ポンプを使用したため、逆流もなく、強制的に生食が注入された。バルンが破裂しても入り続けたがアラーム等も鳴らないため、その後のルートの確認はしていない。本来繋げる部分の灌流液注入ファネルとバルンに繋がるバルブのどちらにも同じ灌流ルートが接続可能であった。灌流手順がないため実施時確認することができなかった。","改善策":"・膀胱持続灌流に輸液ポンプは使用しない。・カテーテルの構造、灌流目的、危険、原理について学習会を行い、手順を作成する。・ダブルチェックの徹底。・新人看護師が実施する時は、入職後３か月間は先輩看護師が指導に関わる。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施した行為が誤っていた事例","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"○３ＷＡＹの膀胱留置カテーテルの灌流液注入ファネルとバルンに繋がるバルブは、見た目も似ており、どちらも同じ径であるため同じモノがつながってしまうため、３ＷＡＹカテーテルの構造を十分に理解しておく必要があるだろう。○背景要因の概要に「プリセプターは、新人看護師は経験が３回あり、確認依頼がなかったため確認しなかった」とあるが、新人看護師は入職後２ヶ月であり、新人看護師の実施の後に確認は必要な時期ではないか。○膀胱持続灌流をよく行うのは泌尿器科であるため、特に泌尿器科の病棟では、教育を徹底しておく必要があるだろう。○この事例に限らず、新人看護師への教育は、どのように行うのかという作業手順だけでなく、なぜ行うのかという根拠や、間違えやすいことはどんなことか、間違えるとどうなるかという危険性の教育も合わせて行う必要があるのはないか。","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（３年２ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"医師（０年２ヶ月）","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の点滴ラインは、刺入部から５０ｃｍの延長チューブ、閉鎖式の静脈ライン用コネクタ、更に５０ｃｍの延長チューブ、三方活栓、輸液セットが繋がっていた。予定の点滴が終了し、生食ロックをする際、１年目看護師は延長チューブ２本、三方活栓を残して輸液セットを外し、生食を流した。その後、三方活栓の流速方向を確認せず、他患者から呼ばれたことから、三方活栓を開放のままその場を離れた。すぐに戻るつもりでラインはそのままにしてしまった。３０分程して患者の元へ戻ると、寝具に血液の溜まりを発見し、約１５０ｍＬ程度逆血していた。患者は血圧７０ｍｍＨｇ台まで低下、気分不快を訴えた。患者は元々ヘモグロビンが１０．２ｇ／ｄＬと貧血があったが、翌日の採血で６．９ｇ／ｄＬまで低下し、２日間で輸血４単位を投与した。","背景・要因":"１年目看護師は生食ロックの方法を確実に把握できていなかった。また、三方活栓の原則、清潔操作、開放状態による患者の影響について、知識、技術が不足していた。慣れない夜勤での多重業務に焦ってしまい、優先順位、判断を誤った。","改善策":"・看護師全職員へ今回の事例を情報伝達、注意喚起を行い、１年目看護師の手技について各病棟一人ひとり確認を行った。・点滴ラインの操作方法、清潔操作について再教育を行った。・１年目看護師の受け持ち患者の重症度、夜勤業務の見直し、一人ひとりの業務自立を評価し、多重業務の対するフォロー体制や報告について各病棟見直し検討を行う。・基準手順の再周知を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施すべき行為をしなかった事例","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"○図表Ⅲ-２-１２のNo.２（１１４頁）と同じく、閉鎖式の静脈ライン用コネクタが付いていることで、閉鎖していると勘違いした可能性はないか。閉鎖式の静脈ライン用コネクタを使い慣れると、他のコネクタを使用しても閉鎖していると勘違いすることもあるため、それぞれの構造について学習しておく必要がある。○何か作業を始めた場合、ここまで終わらないと次の作業に移ってはいけないと決めておく方が良い。今回の事例の場合は、ロックが完了するまで、たとえ他患者から呼ばれても行かないとしておくとよい。○医療機関によっては、静脈ラインのＩＶは１年目の看護師が行わないと決めているところもあるため、看護師が行う場合でもあらかじめ技術チェック（危険性の認識も含めて）を行い、この部分まで理解できていれば実施が可能であるなど具体的な到達度の確認が必要である。○この事例においても、新人看護師の教育の際にロックの作業手順を伝えるだけでなく、三方活栓を開放したままにすると、血液が逆流して出血することや、不潔になることで感染するなど危険性の教育も合わせて行う必要があるだろう。","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年４ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はＥＮＢＤ挿入中であった。朝９時に胆汁バッグを交換後、胆汁内服還元※を行う予定であった。日勤担当の新人看護師は胆汁バッグを交換後、バッグ内の胆汁を破棄してしまい、胆汁内服還元を行うことができなくなった。医師に報告し、経過観察となった。※胆汁内服還元：ドレナージで排液された胆汁を内服すること","背景・要因":"以前、胆汁内服還元を経験したことはあった。しかし、手技や手順について振り返らず知識が曖昧になっていた。指導者に手技を確認してほしい旨を伝えたが、自分の理解度については共有していなかった。指導者より、「バッグ交換だけをしておいてください。」と言われたが、バッグの交換は胆汁内服還元にどう関連するのか考えられていなかった。排液バッグ内の胆汁を用いて胆汁内服還元を行うという認識がなく、排液バッグの交換と胆汁内服還元をそれぞれ別のものとして捉えてしまっていた。指導者は、以前新人看護師に指導していため、大まかな流れは認識しているだろうと過信をしてしまった。新人看護師の理解度を確認しないまま中途半端な指導をしてしまったことが要因として挙げられる。","改善策":"・業務の一連の流れを自分の中でイメージし、業務手順がどのように関連しているのかを理解した上で自分の業務を組み立てる。・経験したケアや処置については後で振り返ることができるように、再度手技や手順、目的について整理する癖をつける。・自分の業務の中で知識や手順が曖昧なものについては、その日の業務の初めに必ず指導者に報告、アピールし、患者の元に行くまでに解決する。・指導者側は、経験数に関わらず、内容について当事者がどこまで理解をしているのかを確認した上で指導をしていく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施した行為が誤っていた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"新人看護師は、手術に使用する器械台の展開を行っていた。イソジン口腔洗浄液を出そうとしたところ、使用期限が切れていることに気が付いたが、後で交換しようとそのままにしておいた。その後交換を忘れ、使用期限を確認せずに出してしまい、患者に使用してしまった。先輩の看護師が、使用期限が切れていることに気が付き医師に報告した。","背景・要因":"薬品、消毒薬を保管庫から出すとき、開封する時、出した後の確認を怠った。","改善策":"・薬剤、消毒薬を保管庫から取り出す際、開封する際、出したあとの確認を怠らない。・期限切れを見つけた時点で分かるような明示を行うか、破棄する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施した行為が誤っていた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夜勤明け、日勤メンバーの新人看護師より浣腸の指示のダブルチェックの声をかけられた。処方伝票、グリセリン浣腸６０ｍＬ、カルテ（指示書）を開いたが、浣腸の指示がないことに気が付かず伝票にもサインをした。日勤リーダー看護師より、既往歴に大動脈解離があるので浣腸はしない方がいいのではないかと指摘を受けた。再度、指示を確認すると、医師の指示は出ていなかった。患者に浣腸を施行することなく、医師より坐薬の指示もらうこととなった。","背景・要因":"グリセリン浣腸６０ｍＬが手元にあり指示があるものだと思い込んでしまった。指示書は開いていたが、しっかりと指示を確認できていなかった。","改善策":"・ダブルチェックの意味を再確認する。・指示の有無をしっかり確認する。・患者の情報をしっかり把握したうえで指示を確認する。・手順に基づいて指示の確認を行い、また、手順通りに指示確認していくことも必要時説明する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施した行為が誤っていた事例（誤った行為を実施する前に気付いた事例）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"受け持ち患者の胸腔ドレーンバッグを見守りのもとで交換することになった。先輩看護師に準備は１人で出来るかどうかを聞かれた際に出来ると答え、１人で準備を始めた。ウォーターシール部に滅菌蒸留水を入れるところ、生理食塩水を滅菌蒸留水だと思い込んだまま生理食塩水２０ｍＬ２Ａを手に取り、開封しウォーターシールに入れた。先輩看護師との確認時に「生食を入れたりしていないですよね」と指摘され、定数を確認すると、滅菌蒸留水ではなく生理食塩水が減っており、間違いに気がついた。その後注射伝票を発行し、正しい確認方法を実施し、準備をした。生理食塩水を入れたドレーンバッグは破棄したため、患者に影響はなかった。","背景・要因":"今まで胸腔ドレーンのバッグ交換を実施したことは無かったが、見学していたことはあった。６Ｒの確認を実施しておらず、生理食塩水を蒸留水だと思い込んだ。ラベルも見ていなかった。バッグ交換の前後の業務が多忙であり慌てていた。バッグ交換を1人で実施したことがないということをフォローの先輩看護師に伝えていなかった。バッグ交換時に滅菌蒸留水の注射伝票を発行しダブルチェックをするということを把握していなかった。バッグの正しい手技を把握していなかった。知識が不足していてなぜ滅菌蒸留水を入れるのかという根拠を持っていなかった。","改善策":"・６Ｒの確認を確実に行う。・６Ｒの確認が確実に行えるようにチェックリストを作り、それに沿って実施する。・自分で確認をした後、患者に実施する前に他者へ確認を依頼する。・実施したことのない手技と準備は必ず見守りを行ってもらえるよう自分から声をかける。・バッグ交換時の手順をもう一度振り返り、根拠を考え知識を深める。・注射伝票を必ず発行しダブルチェックを行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施した行為が誤っていた事例（誤った行為を実施する前に気付いた事例）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"全身麻酔下でリンパ節生検後、主治医より安静度やバイタルサイン測定、尿量の指示など術後の観察に関する指示を口頭にて受け、その後ＰＣにおいても確認を行った。尿量観察の指示として「術後尿量低下時尿量４時間で１００ｍＬ未満の場合ソリューゲンＦを側管より５時間でＤＩＶ」とＰＣ入力されていた。リーダー看護師が担当の１年目看護師に指示を伝える際、４時間毎に尿量をみていく為、日勤帯では１６時に確認するように伝え、ＰＣで指示の確認もしておくように伝えた。新人看護師は術後４時間のみの尿量をみれば良いと指示を理解していた。１６時に４時間尿の量を新人看護師から報告を受けた際にも、尿量に問題なく再度指示の確認をすることはなかった。そのため、尿量の指示はＰＣ上残っていたが、新人看護師は夜勤担当者へ４時間毎の尿量の観察や指示は実施しなくてよいと申し送りを行った。翌日の日勤担当者より「尿量は確認しなくてよいのか」と前日のリーダー看護師に確認があり、４時間毎の尿量の記載がないことが発覚した。夜勤帯の尿量の観察がされておらずインシデントがわかった。","背景・要因":"担当看護師は１年目で手術患者の受け持ちが２回目であった。また、勤務状況が繁忙であり精神的にも余裕がないことがみてとれていた。リーダー看護師から新人看護師へ指示を伝える際、４時間毎に尿量をみていく為、日勤帯では１６時に確認するように伝え、ＰＣ指示確認もしておくよう伝えた。しかし、１６時以降は２０時や０時などに尿量をみる必要があること、夜勤者に申し送りが必要な事は新人看護師が分かるであろうと判断し伝えなかった。新人看護師は術後４時間のみの尿量をみれば良いと指示を理解していた。そのため、尿量の指示は記載されていたが、新人看護師は夜勤担当者へ４時間毎の尿量の観察や指示は実施しなくてよいと申し送りした。","改善策":"・指示の１つ１つが理解できているか、理解に相違がないか、リーダー看護師と新人看護師とでコミュニケーションを密に図る必要がある。・口頭のみで指示を伝えるのではなく、メモや看護コメントを活用し確認を行う際にも、ＰＣでの画面を見ながら指示の内容についての理解確認を行う必要がある。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施すべき行為をしなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（２年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"看護師（０年）","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"新人看護師は、直接介助者として入る手術の準備のため、使用する器械を器械台の上に清潔操作で出していた。器械台にオイフを敷き広げた後、滅菌物の入ったパックを開けてから片手で開封口を支え、もう片方の手に持った滅菌中鉗子を用いて器械や医療材料を１つずつ用意していた。準備操作はこれまでにも何度か単独で実施しており、当日も１人で行っていた。そしてソノサージを出す際に、滅菌パックの開封口が清潔なオイフに触れてしまい、オイフとソノサージを不潔にしてしまった。自身ではその事実に気付かず、清潔室内にいた先輩看護師に指摘されて分かった。不潔になった部分が明確であったため、新しいオイフを敷き直し、ソノサージを交換することで清潔を保持することができた。","背景・要因":"清潔操作の手技が未熟であった。医療器械の清潔を保持することへの意識が甘かった。先輩へ協力を依頼することをしなかった。","改善策":"・器械を開く際は、まず清潔を保持できる環境を整備し、何処が清潔で何処が不潔か確認しながら実施する。・滅菌パックの開封口をしっかり支える。・清潔に出す自信が無い時は、応援番又はガウンを着て清潔操作を行っている人に協力を依頼する。・手術に使用する器械という意識を高く持ち、責任を持って清潔の保持に努める。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施した行為が誤っていた事例（誤った行為を実施する前に気付いた事例）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"補助人工心臓装置の管理について自立している新人看護師は、機器チェックのため病室に行くが、患者と会話のみ行い、機器のチェックを行わずに退室した。１時間後、次の勤務の看護師に引き継ぎを行った際にチェックされていない事を指摘され気づいた。その後確認したが、機器のトラブルは無かった。","背景・要因":"１４：００のラウンドで訪室したが、機器のチェックを忘れていた。","改善策":"・タイムスケジュールのチェック方法を検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施すべき行為をしなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"午前中、輸液ポンプで投与していたカタボンＨｉをシリンジポンプに交換した際、シリンジとルートの接続が確実にできておらず、液が接続部から漏れていたことをペア看護師に指摘され直後に血圧低下があり注意するよう指導を受けた。午後、ペア看護師から訪室する前に残りのカタボンＨｉをシリンジに吸って交換する準備をしていることと、蓄尿バッグの尿をとるように言われ、一人で訪室した。その時カタボンＨｉが少量しかなく、アラームが鳴りだした。早く交換しなければと思い、シリンジポンプの交換経験が少なく、血圧の変動がある患者であるのにかかわらず一人でシリンジポンプを交換した。その後、再び血圧低下があった。","背景・要因":"前日に意識レベル低下、血圧低下があった患者。カタボンＨｉをシリンジポンプで投与していた。当日も血圧低下があり、循環動態を頻回にチェックされていた。","改善策":"・循環動態に作用する薬を使用している場合は、点滴更新の際、患者に対して影響を及ぼす可能性があることを認識する。・循環動態に作用する薬剤の更新は、他の看護師と一緒に交換する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施した行為が誤っていた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師Ａと看護師Ｂで患者を担当していた。泌尿器科医から膀胱留置カテーテルは２週間留置しておくよう指示があると、夜勤者から看護師Ａ・Ｂは申し送りを受け、各自のメモに記載した。膀胱留置カテーテルについては口頭での引継ぎのみで、ワークシートへの記載は無かった。患者は１４時に転棟する予定であり、それに合わせて安静度を拡大した。尿の流出は２００ｍＬ程度認めており、血尿スケール１で経過していた。患者から膀胱留置カテーテル抜去の要望があり、看護師Ａ・Ｂは膀胱留置カテーテルを２週間留置しておく事を忘れ抜去した。その後、転棟の際に看護師Ｂが他病棟の看護師へ患者のことを申し送る際に自己のメモを確認し、留置の指示があったことが分かった。泌尿器科医に報告し、転棟先の病棟で１４Ｆｒの膀胱留置カテーテルを挿入する事となった。","背景・要因":"各自のメモだけに記載しており、全スタッフが周知できるようにしていなかった。メモを確認する行動がとれていなかった。患者の状態を十分に把握出来ておらず、膀胱留置カテーテル抜去の危険性を予測できていなかった。患者に必要なケア・処置は何か考えて行動する必要があった。ペアリングを活用できていなかった。","改善策":"・重要な事はワークシートに記載する（確実に確認する場所であり、他のスタッフに周知できるところに記載する）。・メモを確認し、重要な出来事を再認識する。・患者の状態から必要なケア・処置、注意すべき事をペアで確認・計画する。・ケア・処置の必要性を考えて行動する。・膀胱留置カテーテル留置の必要性を患者に説明する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施した行為が誤っていた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"看護師（１年）","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胃管チューブ挿入中の患者。受け持ちの新人看護師は、昼の与薬のため胃管チューブより与薬を行った後、クランプせず開放した状態にしていた。夕方の与薬の準備をしている際、先輩看護師に与薬方法を指摘され、クランプをしなければいけなかったことに気付く。患者は胃管カテーテルで排液ドレナージを行っていたため、普段は開放した状態であった。","背景・要因":"新人看護師は与薬後、クランプすることの認識がなかった。","改善策":"・先輩看護師、新人看護師双方に師長が指導を行った。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施すべき行為をしなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"十二指腸狭窄による黒色嘔吐のため救急搬送された患者が、病棟へ緊急入院することになった。遅番であった当事者Ｂが救急病棟へ１人で迎えに行き、胃カテーテル挿入の申し送りを受けたが、カテーテルを開放にするのか閉鎖にするのかという申し送りは受けず、また、当事者Ｂもその点について確認をしなかった。カルテには開放か閉鎖かという指示の記載はなかった。来棟時胃カテーテルは閉鎖したままであり、受け持ちであった当事者Ａは胃カテーテルが挿入されていることを確認したが、閉鎖していることに疑問をもつことはなく、そのままの状態で経過した。当事者Ａ、Ｂが体位変換のために患者の部屋に入室すると、大量の黒緑色の嘔吐をしていることを発見した。嘔吐したことで酸素飽和度は低下し、意識レベルの低下、血圧測定不可能であったため当番医に連絡し診察を受け、動脈血酸素分圧測定と採血を施行した後、胃カテーテルを開放すると、黒緑色の液が１００ｍＬ排出された。当番医の指示により酸素８Ｌリザーバーで投与し、酸素飽和度が上昇した。","背景・要因":"胃カテーテル挿入の意義をきちんと考えていなかった。開放するのかどうかという確認が不十分であった。","改善策":"・ひとつひとつの処置の意義を考えてケアを実施していく。・疑問に思ったことはすぐに先輩や医師に確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施すべき行為をしなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"看護師（０年）","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"慢性硬膜下血腫で入院となった患者は、硬膜下ドレーンを挿入中であった。ＣＴ撮影のため医師と新人看護師が移送した。撮影台へ移動する前に、医師がドレーンをクランプするためのコッヘルがないこと、撮影台移動時に硬膜下ドレーンをクランプしていないことに主治医が気づき、ドレーンをクランプした。患者の状態に変化がなくＣＴ上、血腫の増強なくドレーンが抜去となった。","背景・要因":"初めて受け持つ患者であることをリーダーへ伝えておらず、注意点を聞くことができなかった。硬膜下ドレーンが挿入されている患者の看護の知識が不足していた。硬膜下ドレーンが挿入されている患者がＣＴ撮影に行く際の物品を確認しなかった。","改善策":"・慢性硬膜下血腫の病態を理解し、ドレーン管理の学びを深める。・初めて受け持つ患者の検査に行くときは、どの物品を準備したらよいのか、何に注意しなければならないのかなどを事前学習する。・初めての処置や検査があった場合は振り返りを行い、自分の知識や技術を高める。・検査や処置に必要な物品を確認し、準備することを指導した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施すべき行為をしなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は経鼻栄養チューブの自己抜去の既往あり、両手にミトンを装着していた。食事時のみミトンを外しており、ミトン装着を拒否すること多いがタイミングを見計らってミトンを装着していた。当日、夕食を摂取し白湯の投与終了後、新人看護師は他患者の対応をするため患者に背を向けた。その後、振り返った際に、患者が抜いた経鼻栄養チューブを手に持っていた。","背景・要因":"患者より瞬間目を離した際に経鼻栄養チューブを自己抜去した。新人看護師はミトン装着の必要性について理解していたが、本人が拒否していたため対処できなかった。的確な指導ができていなかった。","改善策":"・経鼻栄養チューブの自己抜去歴が何回もある患者から目を離すときは、ミトンを装着する。・ミトンを拒否し、ミトンの装着ができない時は患者の側を離れない。・タイミングを見計らってミトンを装着する。・新人看護師はミトンを拒否する患者に対しての対処方法が分からなかったようであり、的確に指示していく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"看護師（４年）","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１１時頃に胃カメラの検査予定であった。患者は定時で１０時にクレメジン顆粒分包２ｇを内服していたが、医師の内服中止の指示がなかったため、新人看護師は１人で準備し、１０時に与薬した。与薬してから絶食中であることに気が付いた。リーダー看護師と胃カメラ室と主治医に与薬したことを報告する。胃カメラは時間をずらして施行となった。","背景・要因":"ベッドサイドにピクトグラムで絶食中と表示してあったが、気がつかなかった。与薬時、1人で対応した。","改善策":"・カメラの検査の絶食時間を確実に把握し、与薬時間に合わせて理解しておく。・検査時の看護の基本的な手順を再確認することと不明な場合はリーダー看護師に相談し、指示を仰ぐ。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施した行為が誤っていた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"虫垂炎術後1日目、検体検査のオーダーあり。新人指導中に、新人看護師に検体採取の依頼をした。採血実施時の付き添い確認は行っていなかった。検査結果が異常値であったため、採血時の詳細確認を行ったところ末梢確保部より中枢で検体採取していたことがわかった。再度採血施行した。","背景・要因":"新人看護師に採血を依頼したが、実施状況を確認しなかった。","改善策":"・手技の確認も必要であるが、実施する行為に対して根拠や注意点等も確認指導していく必要があった。・実施する前に声かけ確認していく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施した行為が誤っていた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"新人看護師は、採血指示の出ていた患者Ａと患者Ｂの採血管を持って、患者Ａの病室に行った。患者２人の採血管はトレイに別々に分けていた。患者Ａの採血をする際、患者のベッドネーム、リストバンドを確認せず、患者に氏名を言ってもらうこともなく、患者とスピッツを照合せずに実施した。その結果、患者Ｂのスピッツに患者Ａの採血を実施した。採血の途中でスピッツを確認し、間違っていることに気づいた。","背景・要因":"採血の実施回数が少なく、採血を行うことにとても緊張していた。機器での患者認証システムを知らなかった。プリセプターから離れ、採血の技術を自立して行うようになり、確認動作を怠った。","改善策":"・採血の技術を振り返る。・確認動作を徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施した行為が誤っていた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（１年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"看護師（０年）","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"新人看護師は、夜勤中に患者の採血指示があることを把握したが、採血項目にアンモニアがあることを見逃した。前日の日勤受け持ち看護師も延食の手続きをしていなかった。朝、患者は配膳された朝食を摂取した。日勤看護師はアンモニア採血があるが、患者が朝食を摂取した事に気づいた。","背景・要因":"深夜帯でスピッツと採血項目を照合確認しなかった。前日の日勤看護師が見落とした指示を夜勤の看護師も発見できなかった。新人看護師が初めての夜勤だったため、指導しながらの業務で煩雑だった。","改善策":"・スピッツと採血項目の照合確認を徹底する。・採血指示を確認後、食事が関与する項目についてはオーダを確認する。・アンモニアや血糖など、食事が関与する採血指示については採血のみではなく、アンモニアや血糖等の採血項目を記載してくれるよう医師に依頼する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施すべき行為をしなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"看護師（４年）","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"食道がんの放射線・化学療法目的で入院の患者は、空腸瘻からラコールを注入していた。放射線治療のための位置決めＣＴ検査の予定があり、ラコールを注入したままライナック室に降りた。検査室から、造影を行うためラコールを止めていなければいけないと連絡を受け、位置決めのＣＴを実施することができず翌日再検査となった。医師に、ラコールを止めていなかったため、翌日に検査が延期したことを報告した。","背景・要因":"位置決めＣＴ検査は造影を使用するためラコールを止めなければいけなかったことに気づかなかった。新人看護師が受け持ちをしており、マニュアルを確認していなかったため、検査に対する知識不足があった。","改善策":"・造影時には食事を止めるということを念頭に入れ、患者に関わる。・新人看護師が初めて経験する項目については、必ずマニュアルに目を通すよう指導する。・当日の検査についてリーダーと確認する際は、本当に新人が理解できているか確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施すべき行為をしなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"蓄尿する必要があったが、１４時ごろに患者より「午前中は溜められていない」との報告があった。その際、リハビリ出棟直前であり、患者には継続して溜めるように声かけを行った。主治医と相談し、蓄尿の期間を０時～０時から１２時～１２時にずらすこととなり、担当看護師に本人が帰室後説明するよう伝えていた。夕方、準夜帯の担当看護師から患者がその説明を聞いておらず、帰室後も蓄尿していなかった。新人看護師に確認すると、何度か訪室したが患者が不在であったため説明ができておらず、その件について誰にも報告していなかったことが分かった。","背景・要因":"前日の日勤帯で蓄尿について説明し、患者からは「自分でできます」という発言があった。しかし前日の入院患者であり、患者の理解度の確認ができていなかった。また新人看護師のフォローをしていた看護師は早出勤務であり、多忙な状態でラウンド前の報告を聞いていた際に、蓄尿が確実にできているか確認するよう声かけをできていなかった。新人看護師は、患者が若かったことから「きちんと蓄尿できるだろう」という思いがあったことと、ラウンドやケアなど様々なことが重なり、患者に声かけや、経過表画面等での尿量の確認を行えていなかった。","改善策":"・担当看護師が新人であり、どのような状況下においても、フォローの看護師が確認を徹底すべきであった。・担当看護師に説明するよう伝えた後、どうなったかの確認もできていなかったため、こまめなフォローが必要であった。・担当看護師においては、患者の年齢にかかわらず確認が必要であり、対処に困った時にはフォロー看護師、リーダー看護師等に相談する必要があった。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施すべき行為をしなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"内視鏡下にて生体腎移植のドナーの手術を開始した。腎の剥離、尿管切離、腎動脈２本切離（エンドファイヤーＧＩＡ３０使用）する。２本目の動脈に使用した自動吻合器が術者からもどってきたが、直接介助者の新人看護師は、すぐに刃をとりはずさず、器械台の上に置いたため、２本の自動吻合器が混在した。ガーゼを渡した後、替え刃を交換したと思った自動吻合器を術者に渡した。医師がエンドファイヤーＧＩＡ３０を使用して腎静脈を切離した際、切離はされたがステープルされず出血した。４－０プローリンにて閉創し、止血した。","背景・要因":"使用した自動吻合器を医師から受け取った際に、自動吻合器の替え刃をすぐに取り外さずに器械台の上に置いた。器械台の上には替え刃を交換したものとそうでないものが混在していた。本来であれば新しく替え刃をした自動吻合器で行うはずの静脈に対して、使用済みの替え刃が付いている自動吻合器を渡した。使用済み替え刃にセーフティーロックがかからなかった。3ヶ月の新人看護師であったため、指導者が傍についていたが、チェックできなかった。","改善策":"・自動吻合器を使用する際は、必ず２名にて立ち会い、替え刃のチェックを指差し、声出し確認する。・自動吻合器が術野から戻ったら、替え刃をすぐに外し刃を術野から下ろす（これまでは、術野の中で使用済みと未使用を分別していた）。・下ろした替え刃はシリアルナンバーで管理する。・自動吻合器本体それぞれが区別できるように色別のシールを貼付し管理する。・新人看護師の指導体制を見直す。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施した行為が誤っていた事例","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年３ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"新人看護師は、レギュラーミルクを経管栄養のチューブから授乳しようとした。その際、酸素投与を行うための人工鼻に留置していた栄養チューブに、誤って経管栄養のチューブをつないだ。","背景・要因":"患児の人工鼻管理においての酸素送与は、既製品では大きすぎてうまくフィットしなかった。そのため、人工鼻のフィルターに栄養チューブを挿入して酸素接続ルートを自作して使用していた。酸素送気用に使用していた栄養チューブと経管栄養用の栄養チューブに同じ規格のものを使用し、誤接続可能な状態にあった。","改善策":"・新生児用人工鼻からの酸素投与時は、栄養カテーテルの使用を禁止する。・人工鼻使用時に酸素投与が必要な場合は、酸素供給ポート付小児用人工鼻を使用する。・患者にとって小児用人工鼻の形状が大きく適さない場合には、新生児用人工鼻と酸素マスクを使用する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施した行為が誤っていた事例","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年７ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左手背に点滴静脈注射の輸液ルート確保し、ヴィーンＤを５０ｍＬ／ｈで実施中。新人看護師は、輸液確認を他の看護師とダブルチェックした。１時間後、輸液ポンプアラームが鳴り、患者の手を観察したところ左手背～前腕にかけ腫脹と白色から暗紫色を呈しており、輸液漏れに気付いた。上肢挙上と温罨法、輸液抜去で観察後、一時的に水泡が出現したが経過観察で障害は残らなかった。","背景・要因":"患者は輸液管理に協力できずに、末梢静脈ラインが挿入されている左手を支えに立ち上がるため、輸液ポンプのアラームがよく鳴っていた。新人看護師は、点滴漏れが生じた時に輸液ポンプのアラームが鳴ると思い込んでいた。新人看護師やダブルチェックした看護師は、高浸透液が輸液漏れしやすいという知識がなかった。","改善策":"・輸液ポンプのアラームは、輸液が漏れていても鳴らない事や漏れていても輸液を押し込む事を看護師の安全委員会で伝達し、周知した。・現場看護師に、輸液観察しやすい固定方法（基本のフイルム固定をするよう）を促した。・看護師の輸液漏れ防止研修会を実施する。・輸液漏れしやすい薬品や、漏れを確認する方法をフィールドナーススペシャリストにより、ＩＮＳ（InfusionNursesSociety：輸液看護師協会）の輸液看護基準に基づく講義を行った。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施すべき行為をしなかった事例","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年９ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者ＡのＴＳＨの採血検体ラベルの印字が薄く、検査室で貼り直した。その際、誤って患者Ｂのラベルを貼って検体を採取、提出した。ＴＳＨ誤報告により甲状腺ホルモン（レボチロキシン）を患者Ｂに内服させた。","背景・要因":"確認不足","改善策":"・基本ルールを厳守する。・ラベル貼り直しを極力なくすため、ラベルプリンターのメンテナンスをする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施した行為が誤っていた事例","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年２ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａの血糖測定を行う際、患者Ｂの血糖測定をした。","背景・要因":"患者確認のルール無視","改善策":"・全てにおいて患者に名乗ってもらい、ベッドネーム・リストバンドを確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施した行為が誤っていた事例","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年３ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａの子宮頚部癌検診を実施すべきところ、妊娠中の患者Ｂに細胞診、組織診の検査を実施した。患者Ａより検査がまだであると告げられ、患者誤認が発覚した。患者Ｂは予定通りの診察を行い、妊娠経過に異常がないことを確認した。","背景・要因":"看護助手が患者Ａを呼び入れたところ、患者Ｂが検査室に入ってきた。助手は患者に氏名を名乗ってもらい、カルテを照合したが「Ａ」と聞き間違えた。引き継いだ新人看護師は患者にフルネームで名乗ってもらわなかった。診察する医師は患者確認をしなかった。","改善策":"・患者確認（フルネームで名乗ってもらう）の手順を再確認する。・患者確認行動を実践する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施した行為が誤っていた事例","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年10ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"朝の検査データで血清カリウム２．５の為主治医よりアスパラＫ２Ａ（２０ｍＥｑ）メインＩＶＨ内混入の指示と注射箋をリーダー看護師Ａが受け、看護師Ｂに薬剤受領とその日の担当の看護師Ｃに伝えることを依頼した。１０分後、看護師Ｂは薬剤を受領し、トレイに薬剤・注射器・注射針・酒精綿・注射指示箋を準備し、担当Ｃ看護師に説明して渡した。その後、担当看護師Ｃは注射を準備して側管よりワンショットで注入した。","背景・要因":"朝の検査データで血清カリウム２.５の為主治医よりアスパラＫ２Ａ（２０ｍＥｑ）メインＩＶＨ内混入の指示と注射箋をリーダー看護師Ａが受け、看護師Ｂに薬剤受領と看護師Ｃに伝えることを依頼した。１０分後、看護師Ｂは薬剤を受領し、トレイに薬剤・注射器・注射針・酒精綿・注射指示箋を準備し、看護師Ｃに説明して渡した。その後、看護師Ｃは注射を準備して側管より注入した。","改善策":"・看護師間の伝達・指示を正確に行う。・特に、経験が浅い看護師に指示するときは相手が間違えないようにわかりやすく伝え、相手の理解度を必ず確認する。実施状況まで確認する。・注射実施は注射伝票で５Ｒの声だし・指差し確認の徹底。・カリウム製剤を静注不可能なシリンジに変更する。・他の静注用薬剤の見直しをする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"点滴内混注の予定であったが急速静注した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師は勤務前の情報収集時に、夜間緊急入院した患者Ａの担当を告げられ情報収集を開始した。注射指示のアスパラカリウム混注を見逃した。薬剤をダブルチェックする。普段使用頻度の少ないアスパラカリウムについて調べる。指示の「ＤＩＶ」は確認したが投与方法はあいまいのまま準備する。ダブルチェックを行った看護師は、患者名・薬品名・時間が合っているか確認した。投与方法は確認しなかった。看護師は他患者のケアで忙しかった。その後、カリウム製剤を準備をする際、注射プラボトルの「要希釈」を「禁希釈」と見間違える。予定が大幅に遅れ早く点滴をしなければと焦る。電子カルテの電源が入らず、指示未確認のまま本人と名前を確認しアスパラカリウム１０ｍＥｑ２Ａを側管よりＩＶした。","背景・要因":"カリウム製剤について、静脈注射を行ってはいけない薬剤であることの知識がなかった。「ＤＩＶ」と「ＩＶ」の違いは知っていたが、準備する時に疑問に感じていない。ダブルチェックのシステムはあるが、目的に添った必要な確認行動が行えていない。確認時に何の項目を確認しなければいけないか、知識と行動実践が結びついていない。電子カルテの指示確認の方法が正しく理解されていない。ワークシートの活用など決められた運用ルールのもとで行動できていない。電子カルテの指示の出し方のシステム上の問題がある（導入して間もない）。緊急入院時、循環器科病棟が満床であり救命病棟対象ではなく、他の一般病棟へ入院した。","改善策":"・薬剤に関する基礎的知識および教育を強化する。・確認方法の再教育（６Ｒ）を行う。・電子カルテを使用しての情報収集の方法、運用再確認と周知を行う。・指示確認の方法、コメント確認方法について周知する。・電子カルテシステムの改善をする。・循環器科急性期患者が当該病棟へ入院できる病床管理体制を作る。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"点滴内混注の予定であったが急速静注した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"低カリウム血症にて、上級医が、補液（ソルデム３Ａ）に、ＫＣＬ０．５Ａ（１０ｍＬ）追加と口頭で指示する。看護師は、ＫＣＬ注２０ｍＥｑキット（プレフィルドシリンジ製剤）からシリンジに１０ｍＬ吸い取った。上記シリンジを研修医に渡す。研修医は、塩化カリウムの投与は初めてだったため不安になり、上級医に「緩徐に静注でいいですよね」と確認した。上級医より「やっといて」との回答があった。患者のもとに行き、ＩＶルートからＫＣＬ注１０ｍＬを緩徐に投与開始した。","背景・要因":"口頭指示が不十分であった（指示内容の把握、復唱・確認）プレフィルドシリンジ製剤設計（静脈注射できない仕様）の意図を十分に把握していなかった（シリンジに吸い取った）。研修医は、ＫＣＬを急速静注をしてはいけないことは把握していたが、緩徐に投与すれば問題ないと認識していた（希釈が必要であるとは認識していなかった）。上級医に確認しているが、両者の連携が取れていなかった（質問内容等の理解不十分）。","改善策":"・研修医が初めて処置を行う場合には、上級医についてもらう。・指示内容を十分に把握し、復唱確認を徹底する。・プレフィルドシリンジ製剤の端数指示の場合には、薬液をそのまま廃棄する（シリンジに吸い取らない）。・注意喚起レターを発出する。・新人オリエンテーション時、研修医等に危険薬についての研修を実施する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"点滴内混注の予定であったが急速静注した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はＣＶルートよりＴＰＮ投与中であった。当事者は医師から「カリウムの値が低いためアスパラカリウムを投与してください」と言われ、注射伝票を受け取った。注射伝票を確認し、病棟定数配置薬にあったアスパラカリウムを２Ａ取り出した。他のスタッフに取り出した薬品名がアスパラカリウムであること、投与量が２Ａであることを確認後、準備し患者のもとに行った。ＰＤＡで患者認証を行い、注射伝票記載の「ＣＶボトルに混注」の指示を確認せず、ＴＰＮ製剤に混注するところを静注と思い込みＣＶルート側管より静注した。","背景・要因":"投与した看護師は、アスパラカリウムを静注してはいけないことは知識では知っていたが、実際に静注すると心停止することを知らなかった。電子カルテの医師の注射入力画面では、アスパラカリウムと入力すると〔禁ワンショット〕と自動的に表示がされていたが、注射伝票を印刷するとその表示が印刷されていなかった。一部の病棟では、アスパラカリウムが病棟定数配置薬になっていた。当該病棟には定数薬として配置され、定数配置薬の棚には「注意！ハイリスク薬」「禁ワンショット静注」と表示していた。","改善策":"１.マニュアル遵守の徹底およびマニュアルの再検討２.薬剤管理について・薬剤部での一括管理、払い出し時にはカード表示をつける。・剤型をシリンジタイプへ変更した。・院内で使用されているハイリスク薬の管理について再検討する。3.電子カルテシステムでの改善・注射伝票にハイリスク薬についての注意喚起表示を行う。４.職員教育・カリウム製剤を含めたハイリスク薬についての定期的な教育を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"点滴内混注の予定であったが急速静注した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＫＣＬの投与を１時間かけて投与するべきところ、誤ってワンショット静注が行われた。電子カルテシステムでのオーダ上、ＫＣＬ注射処方セットが「ショット薬」に分類されるため、医師が指示簿にその都度「１時間かけて中心静脈から投与」などと記載しているが、今回はその記載がされていなかった。看護師はワンショット静注禁止の薬剤と知っていたが、医師に急ぐよう言われたために、ワンショットで使用するほど急いでいるのだと思いこみ、医師に確認を行わずワンショット静注を行った。","背景・要因":"担当看護師は、職種経験５ヶ月で、３ヶ月前より夜勤に入っており独り立ちしていた。当日は、４床（ＩＣＵ非加算床）を一人で受け持っていた。ＩＣＵでは、２１時頃に定時採血があり、２２時前後に結果が返ってくるため、その結果を確認した後の指示であった。担当看護師は、日勤で投与済のＫＣＬの指示が画面上では終了になっていなかったため、フリーコメントに「１時間かけて投与」と記載があるのを見ていた。新たに夜勤で出たＫＣＬ原液５ｍＬ投与の指示には、フリーコメントに「１時間かけて投与」などの投与方法が記載されていなかったため、ワンショットに指示変更されたのだと思った。医師は、患者が以前にも血清カリウム値が低下し不整脈を誘発した既往があったため、ＫＣＬの投与を急いでいた。担当看護師は、指示後も他の業務があり、ＫＣＬの業務がなかなかできなかった。そのため、医師は作業を早くして欲しい意味で「急いで」と３回くらい言ったが、看護師は「急いで」の意味を指示で確認した通りワンショット（速く投与する）だと思った。当院のＩＣＵでは、一般的な点滴は「一般維持輸液」、カテコラミンなどの微量で使用する薬剤は「微量持続点滴」などに分類し、ワンショットや１時間程度の時間をかけて投与して使用するなど一時的に使用する薬剤を「ショット薬」に分類していた。ＫＣＬは、この分類の中では「ショット薬」に分類されていた。「ショット薬」などのカテゴリーが、処方する際に視認性を良くするためにＩＣＵマスタ上の分類として決めたものであり、画面上には表示されないため薬剤部では把握していなかった。また、ＩＣＵ以外の病棟では使用していない名称であった。薬剤部で処方せんの指示を受けた薬剤師は、ＩＣＵ内で投与方法の指示があると思ったため、「ＫＣＬ原液５ｍＬ投与」に対して疑義照会は行わなかった。当院では、ＫＣＬの処方が２０ｍＥｑ以上になることはないため、２０ｍＥｑ以上の指示に対しては疑義照会をするようになっている。当院では、ダブルチェックを行わず、個人で５Ｒチェックをすることにしている。しかし、ＩＣＵではハイリスク薬の取扱いも多く、厚生労働省から出されている「集中治療室（ＩＣＵ）における安全管理指針」内に、「薬剤の投与時に可能な限り複数の医療従事者によって確認すること」と記載があるため、ダブルチェックを行う薬剤（麻薬、免疫抑制剤、カテコラミン、血管拡張剤、インスリン）を決めていたが、事故発生当時はその中にＫＣＬは入っていなかった。当院に病棟専属の薬剤師はいない。手術室やＩＣＵのみ配置薬のチェックを行っている。ＩＣＵでは、緊急時の対応のために薬剤カートを採用し、定数を決めた薬剤をその中に配置している。病棟薬剤師が週２回チェックを行い、薬剤を管理している。カート内にトレイが８セットあり、緊急入院時に１患者１トレイを使用する。また、ＩＣＵで薬剤ラベルの発行ができるため、バーコード付きラベルとトレイ内の薬剤を併せて使用することになっている。ＩＣＵ内での、看護師-医師間、医師-医師間、若い医師-上級医師間など、コミュニケーションが円滑でない事実がある。","改善策":"・電解質補正液の投与時には指差し呼称に加え必ずダブルチェックを行うこととし、投与時確認マニュアルを作成する。・ＩＣＵでは、ＫＣＬもダブルチェックを行う薬剤にした。・ＫＣＬを「ショット薬」から「一般時間注」のマスタ項目に変更した。また、「ショット薬」という言葉を「その他」に変更する予定である。・ＩＣＵでは、カリウム値の補正のためにＫＣＬを原液で使用していたが、５％ブドウ糖で２倍に希釈して１時間以上かけて投与することにした。また、その内容をマニュアルに記載し、「ワンショットはいかなる場合でも禁止」と追記した。・処方システムを修正し、「一般時間注」からＫＣＬの処方が出されると、希釈液（５％ブドウ糖注）も一緒に処方されるようになった。・薬剤部では、ＫＣＬの表示を「ＫＣＬ点滴注」から「【禁静注】ＫＣＬ点滴注」に変更した。また、ＫＣＬの払い出しの際、「静注・ワンショット禁止」と注意事項を記載した紙を入れたチャック付ビニール袋に１本毎に封入する手払出にすることにした。・指示の出され方に疑問がある場合は、自分で判断せず医師等に確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"持続静注の予定であったが急速静注した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ベッドサイドのワゴンの上にはバットに入ったタケプロンのシリンジともう１つ別のバットに入った持続静脈注射用の塩化カリウム溶液のシリンジが並んで置かれていた。タケプロンは「注射薬の確認用紙」（シリンジ本体の面積が狭く薬剤名等を記載できない場合に使用）にベッド番号・患者氏名・薬剤名（内容）・投与方法を記載しトレイの中に用紙と一緒に注射器をセットしていた。塩化カリウム溶液のシリンジは注射器本体にベッド番号・患者氏名・薬剤名（内容）・投与時間を記載していた。後者は担当看護師が交換用のため準備をしていたものであったが、研修医はその両者を静注してしまった。","背景・要因":"原因としては、静注用の薬剤とシリンジ交換用の薬剤が同じワゴンの上に並んで置いてあり紛らわしかったこと、注射に関する病棟内のルールを研修医が知らなかったこと、当該病棟では入院患者数・その重症度に比して医師数が不足していること、当該研修医は他の病棟の業務も兼務していたこと等があげられる。","改善策":"・病棟内のルール等の引継ぎ事項は文書化する。・労働環境を整備する。・当該事故に対する安全管理を確立する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"持続静注の予定であったが急速静注した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血清カリウムデータが２．９と低く、主治医から下記の指示があった。ＣＶ内頸側管１Ｋ.Ｃ.Ｌ.点滴液１５％（４０ｍＥｑ／２０ｍＬ）生理食塩液（２０ｍＬ）１日３回。指示受けをするＡ看護師は指示内容がおかしいと思い、手術中の主治医のハンディホンに電話をかけた。手術室看護師がハンディホンを受け、手術室看護師に「指示どおりに投与していいか」医師に聞いてもらうように依頼した。手術室看護師が主治医に「オーダどおりに投与していいか」と尋ねると「いいです」と返答があり、その返事を手術室看護師から聞いたリーダー看護師は指示受けを行った。受持ち看護師がＫＣＬの注射薬を準備する際、アンプルに添付してある『点滴で薄めて静注』という表記を見て、点滴に薄めなくてよいのかとリーダー看護師に相談をした。リーダー看護師は主治医に再度尋ねると受持ち看護師に返事をして手術中の主治医のハンディホンに電話をかけた。手術室看護師が取次ぎ、手術室看護師が主治医の耳元にハンディホンを当てて主治医が指示受け看護師の声を聞き、それに答える形で確認が行われた。リーダー看護師が「オーダどおりでいいですか」と尋ねると手術室看護師が主治医の返答を代弁し、「はい」と返答があった。リーダー看護師はそれでもＫＣＬの静注なので、受け持ち看護師にゆっくりとモニタを見ながら施行するように伝えた。受け持ち看護師はＫＣＬ２０ｍＬ＋生理食塩液２０ｍＬの静注をゆっくり開始した。２分後モニタのＳｐＯ2低下でアラームが鳴った。その時はＨＲに変化はなかったがＫＣＬ２０ｍＬ＋生理食塩液２０ｍＬの残が６ｍＬのところで中止した。","背景・要因":"指示受け看護師は投与回数１日３回という指示に疑問を持った。指示受け看護師は手術室看護師を介して医師に「指示どおりに投与していいですか」と確認をした。受持看護師はアンプルに添付してある『点滴で薄めて静注』という表記を見て、点滴に薄めなくてよいのかとリーダー看護師に相談をした。指示受け看護師は主治医に「オーダどおりでいいですか」と再度確認した。指示受け看護師は２回主治医に電話確認したが「何のどのような指示に関しての確認か」を言わないで確認をした。主治医は患者がＩＣＵ在室中にＫＣＬをシリンジポンプで投与した経験があった。主治医は病棟でＫＣＬの補正のためにＩＣＵ在室中に行ったＫＣＬシリンジポンプ投与をしようと思った。主治医はＩＣＵでの注射処方をコピーして病棟指示とした（ＩＣＵのみの約束処方）。主治医は注射処方指示で投与ルートの指示入力はしたが、投与速度、投与方法は指示していなかった。主治医は２回の確認電話に対して何の指示のことか確認しないで返事をした。主治医はＫＣＬをポンプで投与すると思っていたので指示どおりでいいと返事をした。まさか静注するとは思っていなかった。指示受け看護師は医師の指示どおりでいいという返事を聞き、ＫＣＬ静注を受持看護師にゆっくり、モニタを見ながら行うように伝えた。受持看護師はゆっくり静注を行ったがモニタアラームが鳴って残が６ｍＬのところで中止した。指示受け看護師は同勤務の他看護師にはこの指示内容について相談等をしていなかった。","改善策":"・ＫＣＬ製剤をアンプルからＫＣＬキット製剤に変更する。・指示入力のルール（投与ルート、投与方法、投与速度）を広報する。・指示確認の仕方（いつ、誰の、どのような内容の指示かを明確に伝える。復唱する。）を院内ニューズレターで広報、学習する。・病棟等で他者にも伝わるように口に出して疑問に思うことや発生したできごとなど情報交換、情報共有をする。・危険な薬剤についての知識を持つ。・ＫＣＬキット製剤導入時に説明会を開催する。・ＫＣＬ使用について院内で投与方法等のルールを作成し、周知した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"持続静注の予定であったが急速静注した事例","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"病棟看護師→手術室看護師→医師","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"髄注の前に、滅菌手袋をして別の処置を行い、引き続きバンコマイシン髄注を行った。その際に、本来であれば医師が調剤し準備しているバンコマイシンの準備をしていなかった事に気付き、処置に付いていた新人看護師にバンコマイシン１Ｖを生食（生食１００ｍＬがその場にあり）に溶解し、４ｍＬ手渡すようにその場で口頭指示を出した。溶解時に使用する生食の量は指示しなかった。医師は生食１００ｍＬで溶解し、その中の４ｍＬを手渡すように意図していた。手渡された４ｍＬのバンコマイシンを投与した。看護師は生食８ｍＬを生食１００ｍＬから採取し、それでバンコマイシン１Ｖを溶解し、４ｍＬ手渡していた。投与直後にバンコマイシンを生食８ｍＬで溶解し、その内の４ｍＬを手渡した事を知らされ、過量投与（２０ｍｇ投与予定が２５０ｍｇ程度）が判明した。投与直後に気がつき、２０ｍＬ髄液をスパイナルドレーンより採取し濃度検出し、生理食塩水１００ｍＬで洗浄し、その後１０ｍＬ採取し濃度を提出した。洗浄後の濃度は治療範囲内であった。","背景・要因":"処置に付いた看護師は、その処置についたのは初めてだった。口頭指示マニュアルを遵守出来ていなかった。医師が調剤すべきところを準備せずに処置に臨んでしまった。","改善策":"・髄注用の注射液は医師が作成する。・５Ｒの確認を遵守する。・口頭指示マニュアルを遵守する。・新人看護師は、初めての処置に付くときにはその旨を話し、先輩に指導を仰ぐ。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"医師→看護師","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の来院時の血糖値は５５７ｍｇ／ｄＬであった。医師は点滴指示を「生食５００ｍＬ＋ヒューマリンＲ１０単位」と出す予定であったが、入力する際に誤って「ヒューマリンＲ１０Ｖ」と入力した。薬剤部から疑義照会があり、処方は「ヒューマリンＲ１０００Ｕ、１０ｍＬ使用量１０単位」と修正入力をした。処置室で医師が「生食５００ｍＬ、ヒューマリンＲ１Ｖ（を薬剤部に取りに行って下さい。）」と伝えた。看護師Ａはこれを使用量と思った。看護師Ａは他の患者の処置で手が離せなかったため、看護師Ｂに「高血糖の患者がいるので血管確保をしてほしい。」と依頼した。処置を依頼された看護師Ｂは、医師の指示内容を出力した点滴ラベルで確認した。このラベルには「生食５００ｍＬヒューマリンＲ１０００Ｕ１Ｖ」と標記されていた。使用量が多すぎると思い、看護師ＡにヒューマリンＲの混注量と滴下速度の再確認を依頼し、処置室に予備として置いてある生食５００ｍＬを使用して血管確保を実施し、その後薬剤部にヒューマリンＲを受け取りに行った。看護師Ａは医師に電話で指示の再確認をしたが、この際ヒューマリンＲの混注量を単位で確認せず、「１Ｖですか。」と尋ねた。医師は看護師Ａの電話内容を薬剤部で受け取る量だと思い、「１Ｖです。」と返答した。看護師ＡはヒューマリンＲの混注量を１Ｖと思いこみ、看護師Ｂにベッドサイドで「ヒューマリンＲ１Ｖを混注して１時間で投与して下さい。」と伝えた。注射実施のルールは、指示画面を２人で指さし、声だしで確認しなければならないが、看護師Ｂは、注射ラベルの標記内容を指示内容と理解し看護師Ａからの伝達内容とも一致していたため、ヒューマリンＲＩＶを生食５００ｍＬに混注、速度調整を実施したうえで看護師Ａに実施内容を伝達した。１２：０５指示で血糖測定したところ、２１２ｍｇ／ｄＬであった。１２：３０検査に行くために点滴をソルデム３Ａ５００ｍＬ＋ヒューマリンＲ５単位に変更の指示があった。この際医師が看護師Ａに処置室に残っているヒューマリンＲを使用するように伝えたが、看護師Ａは「使用したバイアルは廃棄することになっています。」と返答し、医師は再度１Ｖ処方した。点滴を交換する時点での残量は約１００ｍＬほどであった。１２：４０患者が検査に行くために起立し、歩行を開始したところ気分不良を訴えた。血糖値２０ｍｇ／ｄＬ、血圧９４／５０ｍｍＨｇ、脈拍１２０回／分、ＳｐＯ2９３％であり、５０％ブドウ糖２０ｍＬ２Ａを使用、点滴をソルデム３Ａ５００ｍＬに変更した。その後血糖値１２１ｍｇ／ｄＬ、１５：３５状態が落ち着いた。患者が再度気分不良を訴え血糖値を測定したところ２０ｍｇ／ｄＬ未満、５０％ブドウ糖２０ｍＬ２Ａを使用した。その後血糖値は安定してきた。看護師Ａが記録を整理する際に「生食５００＋ヒューマリンＲ１０単位（１ｈ）」という医師の記録を見て、インスリンの過剰投与に気付いた。","背景・要因":"今回のインスリン過剰投与の背後要因の一つはコミュニケーションエラーである。医師は最初に処方量を間違えたこともあり看護師に処方量を伝達したが、看護師は投与量と解釈した。その後看護師Ａ、Ｂともに投与量が多いと疑問に思っていたにも関わらず、電話で再確認をした看護師Ａは投与量を単位で確認しなかった。医師は処方量を再確認されたととらえ、「１Ｖ」と回答しているが、この時看護師Ａは投与量を１Ｖで間違いないと納得してしまっている。今回の事故は基本的知識を持った看護師であれば、起こり得ないと考えられる。看護師Ａは医師との確認の過程で思いこみを起こし、看護師Ｂは自身の知識不足から外来で特殊な治療としてこのようなことがあるのかと思いながらも明らかにおかしいと思い、勤務後に電話をいれたが、看護師Ａの「間違いない。」と断定された言い方に引き下がってしまい、事故に気づけたであろう場面があったにも関わらず、有効に機能しなかった。看護師Ｂは通常は眼科外来に勤務しており、この日は内科外来に応援に来ていた。処置室で業務を実施するのも初めてだった。看護師Ｂは短時間勤務者で糖尿病患者の看護の経験はほとんどなかった。背後要因の２つ目は、注射指示画面の確認をルールに従い２人で行うことを怠ったことである。画面には使用量がきちんと表示してあったが、看護師Ｂは注射ラベルと看護師Ａからの伝達内容が一致したため、画面を見ずに投与してしまった。基本ルールを遵守していれば事故は防ぐ事ができたのではないかと考える。","改善策":"・注射準備から実施までの基本ルールがなぜ遵守できなかったかを振り返り、処置室に掲示してある手順のフローシートを活用しながら、ルールに則って確実に実施するように再度周知した。・インスリン専用の注射器の収納場所を工夫し、目に留まりやすいように表示して併せて周知した。・処置室業務を落ち着いて遂行できるよう人員配置を再検討し、常時２名体制とした。・医師・看護師間のコミュニケーションについて、外来では電話での確認場面が多いため、双方が指示画面で確認すべき項目を復唱しながら相互確認をすることを周知した。・インスリン療法の基礎知識について、糖尿病認定看護師による教育を実施した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"医師→看護師","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"脳浮腫の増強を認め入院となった患者の妻から持参薬をもらい、看護師が１週間分セットした。看護師は持参薬を整理し、手書きの処方箋に薬の袋の内容を見ながら転記した。薬を整理して（１週間分数をあわせ）、リーダーに渡した。リーダー看護師はアレビアチンの量が多いと持ったが、医師へ処方箋のみを渡し、量の確認をしなかった。医師のサインをもらったため、処方箋どおりに夕方の薬を担当看護師と確認し、夕方分のケースに入れた。医師は処方確認の際、もともとの内服処方をオーダ画面にて確認し、ガスターをタケプロンに変更し、イソバイドを中止する以外は、内服薬を続行するとの計画を立てた。看護師が書いた処方箋はそのまま外来のものと同じと思い込み、よく内容を見ずに処方箋にサインした。その後、アレビアチン１回１錠１日３回投与のところ、１回３錠１日３回投与された。その間、内服投与に関わった看護師に中で医師に確認したが、看護師は「薬の量が多いがこれは必要なのか」と質問した事に対し、医師は『薬そのものがこの患者に必要なのか』という質問と受け取り「必要です。」と回答したため、この時点でも過量投与に気づかなかった。次週の内服薬を整理しようとし、他の看護師がオーダ画面から出した処方箋を確認したところ、アレビアチンの投与量が３錠３回になっていたため、当直医に確認し間違いに気付いた。","背景・要因":"持参薬の管理で、看護師が処方内容を薬袋など不十分な情報から転記している現状がある。院内調査の結果、他の病棟でも約２／３の病棟で看護師が持参薬に関する処方箋の転記、薬剤の整理を行っていた。持参薬の場合、薬局の説明文書若しくは紹介状への記載以外処方内容を確認する方法がない。そのいずれも処方内容は正確に記載されていない。転記された処方箋の確認が不十分なまま医師がサインした。医師のサインがあったために薬剤量が多いと感じながら処方箋どおりに与薬していた。「多い」と感じながら質問、確認をしていない。質問したが、医師から「必要」と言われ、何故必要かをさらに確認しなかった。通常から考えて、抗痙攣薬（アレビアチン）９００ｍｇの投与量は、かなり多い量であるという知識が不足していた。","改善策":"・持参薬管理について、薬剤部と検討する。・患者には、持参薬について、できれば入院時に薬剤手帳等の持参を呼びかけ、処方内容を把握するよう努める。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"不明","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"看護師→医師","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"シリンジポンプにてウテロン１．５ｍＬ／ｈで持続中。羊水増加に伴い腹部緊満強く、ウテロン滴下調整にて羊水除去を開始した。３０分で羊水５００ｍＬ除去の指示あり。血圧９０－１００／６０－７０台にて経過、気分不良なし。羊水８００ｍＬ除去したところで、本人より腹部緊満、疼痛の訴えがあった。病棟にいる医師より「２ｇローディング」との指示があった。（２ｇローディングとは、子宮収縮増強に対して行われる治療で通常１０ｍＬ～２０ｍＬ／ｈで維持している硫酸マグネシウム製剤（１ｇ＝１０ｍＬ）を６０ｍＬ／ｈに増量し２０分間与薬する方法である。）指示内容が通常ウテロンでは行わない方法だったが、医師に確認を行わずウテロンを６０ｍＬ／ｈに増量した。その後腹部緊満落ち着いてきたとの訴えあり。主治医が病棟へ戻り、ウテロンの過剰投与に気付いた。","背景・要因":"主治医が手術のため不在であった。指示を出した医師は、輸液が何かを知らなかった。指示出し時に、「２ｇローディング」とだけで、何の薬剤を使うかを指示していなかった。通常この病棟では、「２ｇローディング」と言えば、マグセントを６０ｍＬ／ｈで２０分間実施することであり、頻回に実施されていた。助産師が２年目であり、医師へ指示内容の確認がしにくい雰囲気であった。","改善策":"・静脈注射実施時は、輸液の名前、量、単位、時間などの確認を呼称しながら行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"医師→看護師","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胃粘膜下腫瘍に対して、腹腔鏡下胃空腸バイパス術施行の過程において、胃管が胃に挿入された状態で自動吻合器をかけ、胃を切離したため、胃内に胃管が残存していた。","背景・要因":"本来、不完全胃切離時には、「胃管を抜いてください」と声掛けをし胃管が抜けたことを確認後に切離を実施する。今回もこの声掛けは、行われていたが、「胃の空気を抜いてください」と勘違いされた可能性がある。また、抜去した胃管を実際に確認していなかった。","改善策":"・麻酔科医・執刀医・看護師がお互いにコミュニケーションをとって確認する。・勘違いのないように、「胃管を抜去してください」と声掛けし、抜去した胃管を目視で確認してから胃を切離することを徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"治療・処置","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"外科師→麻酔科医","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は呼吸器内科より左腸骨転移にともなう疼痛コントロール目的に放射線治療紹介となった。ＣＴシミュレーションを行い、その後放射線治療計画を施行した。翌日より放射線治療開始した。３Ｇｙ／日１０回予定していたが、１週間後の５回目終了時左腸骨転移ではなく、右腸骨転移に照射していたことが判明した。","背景・要因":"ＣＴシミュレーションにて治療計画を行う。骨形成性の転移でありＣＴにて転移巣がクリアでなく、また両側に転移を認め、ＣＴ画像での左右が確認できなかったため、ＣＴ画像上のＲマークで左右を判定した。Ｒマークのある方を右側と判断し、対側を左側腸骨と思いそちらの転移巣に照射の計画を作製したが、実際はＲマークの方が左側腸骨であった。","改善策":"・新規患者の放射線治療開始時には、医師が必ず立ち会うことにする。・治療前の確認のためのシステムを作る。・図式入りのチェックリストを作成・使用する。・ダブルチェックを導入する。・ＣＴ画像のＲマークと患者の右側とが一致するようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"左右の取り違え","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"舌癌の再発防止目的で切除部分（切除部分左側奥）周辺への放射線照射治療を耳鼻咽喉科医から放射線科の担当医へ依頼し、当該患者は一旦当院を退院し、放射線照射による治療目的で入院した。放射線科医師は放射線治療計画を作成したが、照射機器コンピュータを切除部分である舌左側とは反対側の右側奥周辺に誤って設定し、放射線照射を実施した。患者から「耳鼻科の先生から説明されていたところと反対側に口内炎が出来てきた。」旨の話があった。放射線治療計画書及び入院診療録と放射線照射機器の設定を確認したところ、「舌左側奥周辺」を照射範囲と設定すべきところ、「舌右側奥周辺」を照射範囲に設定していたことに気付いた。","背景・要因":"放射線治療計画を作成する段階では誤りはなく、放射線治療機器のコンピュータ設定の段階で左右の取り違えによる設定誤りがあった。照射範囲設定から照射までの間に依頼元である耳鼻咽喉科による「確認及び放射線担当医との打ち合わせ」が実施されていなかった。","改善策":"・照射範囲設定から照射までの間に依頼元である診療科による「確認及び放射線担当医との打ち合わせ」を実施する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他院より右乳癌の術後照射目的で紹介され、放射線科外来受診しＣＴシミュレーションの予定だったが患者が遅れて来院したため、照射部のマーキングをしないままシミュレーションを行った。その後医師がカルテでの部位確認を怠り治療計画書を左の照射で作成した。ライナックグラフィーも治療計画書での確認となり左乳房のまま放射線治療開始となった。放射線治療終了後、紹介された病院を受診し、医師より照射部位間違いを指摘された。","背景・要因":"ＣＴシミュレーション時、医師はマーキングをしなかった。治療計画書作成時、カルテで部位をよく確認しなかった。左の乳房にマーキングを行い治療開始となった。その間部位確認のチェックするしくみがなかった。患者はおかしいと思いながらも再発防止のために照射していると思った。","改善策":"・ＣＴシミュレーション時照射側の乳房マーキングを徹底する。（医師ができない場合、放射線技師が行う）・事前にミーティングを行う。・治療計画書作成時、ライナックグラフィー時は治療医と診療放射線技師がダブルでカルテより手術所見を確認する。・ライナックグラフィー撮影時「Ｌ・Ｒマーク」を入れて画像の処理をする。・ＣＴシミュレーション・ライナックグラフィーにおけるチェックリストを作成しチェック項目が揃わない限り照射は行わない事に取り決める。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"転移性左副腎腫瘍に対し、作成した放射線治療計画に基づき、翌日から放射線治療を開始したが、初回治療時の照射野設定の際、医師と技師のカンファレンスでも見逃され、照射野中心を誤って計画より６ｃｍ頭側に設定した。結果、治療対象であった左副腎腫瘍の全てが照射野に含まれぬまま治療は継続された。予定外に肺へ１５回照射（総線量３３Ｇｙ）された。","背景・要因":"診療放射線技師と医師がリニヤックグラフィーと治療計画装置の画像を併せて確認したが、照射野の違いを見逃した。（座標軸からマイナス３ｃｍ移動すべきところをプラス３ｃｍ移動した。）診療放射線技師のチェックを過信していた。","改善策":"・過信せずにヒューマンエラーは必ず生じうることを再認識して確認体制を再構築する。・朝、照射野と線量の確認を最優先で行う。・照射は放射線技師２名と医師が照射野を確認し、承認した後に署名し初回治療を開始する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"照射範囲のずれ","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左乳癌に対してリニアック照射開始。照射位置を示す照射野マークが薄くなっていたため、マジックで書き加えた。１週間後、放射線治療期間の中間で行っている、リニアックグラフィー（照合写真）の撮影結果、外側に４～５ｃｍ照射位置がずれていたことが分かった。","背景・要因":"夏場汗に濡れて印が消えやすい状態であった。患者は他の患者に比べても照射野マークが消えやすかった。消えかかった印を復線する際、内側の線は消失していたことに気がつかず、外側に間違えて書き加えた。２名の診療放射線技師が確認したが、間違いに気づかなかった。照射前の患者オリエンテーションは、照射中のシャワー浴その他、注意点については看護師から説明されており、照射野のケアに問題のないことは確認した。照射野マークが消えやすいのは皮膚の状態に影響があるかどうかは不明である。照射野マークが薄くなって復線した場合、リニアックグラフィーで照合する等の細かなルールがなかった。","改善策":"・薄くなった印を上から濃くなぞった後は照合写真を撮って照射野にずれがないかどうかを確認する。・ルール化に向けてマニュアルを作成する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は甲状腺癌転移性脊椎腫瘍術後、放射線治療目的で本院へ転院となり放射線治療計画が行われた。この際、予定された照射部位は第１０～１２胸椎であり、患者へのインフォームドコンセントおよびカルテ記載もその通りなされていたが、実際には第１２胸椎～第２腰椎に設定（体表マーキング）された。照射部位の誤りに気づかないまま、総線量４０Ｇｙ／２０回を照射し退院した。その後、腰痛の増強、両側完全対麻痺を認め他施設を受診した。緩和的放射線治療が可能かどうか検討するため、本院に当時の放射線治療に関する照会があり、退院サマリの記載と位置決め写真の照射野の相違が指摘され、部位の誤りがわかった。","背景・要因":"対麻痺症状にて準緊急的な照射治療が必要であり、ＣＴを用いずＸ線透視装置のみによる位置決めを行った。また、治療計画は転院翌日に施行され、主治医不在日だったため代行医師２名にて行われていた。椎体の確認において、除圧術で移植された脊椎インプラントを基準とすることが一助になったと考えられるが、実際には考慮されていなかった。電子カルテで放射線治療におけるプランニングおよび治療時の画像を治療医以外の医療者が閲覧できないシステムであった（フィルムレス化により位置決め写真を簡便に供覧することが困難となっていた）。","改善策":"・プランニング時は医師や放射線技師で照射部位のダブルチェックを行う。・チェックリストやタイムアウトの活用も有用である。・カンファレンスにおいて放射線治療の画像情報を用いた症例提示を行い、科内全体で照射部位の確認を実施する。・電子カルテ上の放射線治療に関する画像情報を閲覧可能とし、プランニング施行医師以外の医療者も確認できる機会を増やすようにする。・放射線治療医は症例の画像情報のみならず、文字情報（診療情報提供書・手術記録・診療録など）も確認し、より正確な症例の病態把握に努める。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他院で放射線照射を行う予定の尿管癌の患者であったが、患者の希望で急遽当院での照射を行う事となった。しかし、当院のリニアックは工事を行う予定のため、治療開始を急がなくてはならない状況であった。患者は午後の来院予定であった。主治医は外勤のため、朝始業前に治療説明書・同意書、治療計画票を記載した。カルテは確認せず治療部位を「前立腺」と記載した。主治医は看護師に、患者へは電話で説明してあるので治療説明書等を渡すよう指示した。看護師は来院した患者に説明書を渡し、患者は承諾書にサインをした。１６：００医師の治療計画通り、前立腺に放射線を照射した。翌日、２回目の放射線照射し帰宅した後、主治医がカルテをみて治療計画書を確認していたところ、治療部位の間違いに気づいた。","背景・要因":"主治医は、診療録を確認せずに記憶をもとに説明書・同意書を作成し、放射線治療計画を行った。医師の指示内容に対する看護師と放射線技師がチェック機能となる具体的ルールがなかった。","改善策":"・説明同意書、放射線治療計画作成の再には、診療録を確認する。・放射線治療を決定した診察の時点で、治療計画書作成を義務付ける。この際、治療計画書に、患者の病態や部位を記載した診療録の部分をコピーし添付する。・医師・看護師・放射線技師で共有する放射線治療に関するマニュアルを整備する。（チェック機能となるよう計画書にサイン欄を設ける）・患者同意書の中に、独立した項目として照射部位を明記するスペースを設け、患者自身も確認しやすいようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"照射部位の取り違え","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は放射線治療と薬物化学療法を行い、食道癌は小さくなった。しかし、治療終了翌月に右鎖骨上に硬い腫瘤が触知されたので放射線治療医に照射野に入っていたか確認したところ、この箇所のリンパ節は照射野から外れていたことが確認でき、照射野が少なかったことがわかった。患者・家族に説明し、リンパ節のみの切除手術を行った。","背景・要因":"治療開始前のＣＴ撮影の読影報告書にはリンパ節１０６転移の記載があった。食道外科医の指示によるエコー検査で頭頸外科医の検査レポートにはリンパ節１０４に転移があると記載されていた。食道カンファレンス（消化器内科医・食道外科医・頭頸部外科医・放射線診断医・放射線治療医による合同カンファレンス）で討議された際に書記が曖昧なままＣＴの記載をコピーペーストしていた。（書記をしていた医師がカンファレンスの場で適切な確認を行わず、カンファレンス記録に誤記載が生じた。）医師は、ＣＴとエコーの検査報告においてリンパ節の番号の違いに気付かなかった。画像の確認を関連医師は自分の目でも行うことをしなかった。","改善策":"・治療の決定等に関する重要な記載については十分に検討し、コピーペーストしないで、責任を持って記載入力する。・リンパ節転移の番号をそれぞれの担当医師が繰り返し確認する。・依頼した検査の結果をよく見て齟齬については確認を行う。・カンファレンスの場では疑問は何度も確認してよい雰囲気（風土）を作る。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"照射範囲の過不足","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"口腔底癌に対して放射線治療施行中であった。治療開始時の計画はまず放射線治療を行い、途中効果を見て可能なら手術も検討する予定であった。治療開始時に４０Ｇｙで照射範囲を縮小（脊髄遮蔽）したのち６０Ｇｙまで照射する治療計画を立ててあった。その後、４０Ｇｙで手術を含めて治療方針の再検討のため２週間休止した。手術は施行しないこととなり翌月から照射再開となる。再開時の照射野は縮小したもののはずであったが実際は照射野変更が行われずに継続となって１５日後に６０Ｇｙ終了した時点で間違いがわかった。","背景・要因":"予定されていた照射野変更時に中断が２週間あったことで当初の治療計画が実行されずに間違った修正がなされた。思い込みによる誤指示なのか指示伝達の間違いなのかは不明であるが、照射野縮小予定が「削除」されていた。変更削除も中断／再開の指示にもサインがなく、再開時の照射野確認もされていなかった。","改善策":"・当初の照射計画を変更する際は医師のサインと共に計画書と照射記録の２箇所に修正を行い、診療放射線技師も共に確認する。・再開時には照射野の確認を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"前立腺癌組織内照射の経過観察中の患者に約半年後、治療針刺入部付近に皮膚潰瘍発生。治療計画を点検したところ線源位置が治療計画上の配置よりずれて照射されていたことがわかった。","背景・要因":"装置の針認識の際に、入力するスライスが不適切であると針の向きが逆転する可能性があることに当事者が不注意であった。また、ＣＴ画面の線量分布のみを確認して治療画面の線源表記の位置のずれを確認しなかった。カンファレンスでも線量分布の妥当性のみで線源位置はチェックされていなかった。","改善策":"・治療に関与した医師に対する治療計画システム再教育を実施した。・定期的講習を実施する。・マニュアルを分かりやすく注意事項を明確な形で表記する。・治療記録、チェック項目用紙を整備し、署名後に治療を開始する。・治療計画と組織内照射に熟練した医師の立ち会いを義務づける。・カンファレンスで照射時の線源位置のチェックも行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"子宮頸癌の膣内照射の際、装置点検中に線源がアプリケータの先端まで達していないことを実測にて確認した。アプリケータ（タンデム）、アプリケータ（オボイド）の計３本のうち、アプリケータ（オボイド）２本について先端より約３ｃｍ手前で線源が留まっていたと推測した。治療計画で立てた照射プランとは異なる形で患者治療を行った可能性が示唆された。治療時に線源のずれがあり、一部に過少照射、過剰照射が懸念される。","背景・要因":"線源をアプリケータ先端まですすめるためのアプリケータレングスの入力値が間違っていた。アプリケータレングスを測定する方法が説明書、マニュアルに正しく記載されていなかった。メーカーの技術者が間違った測定方法を教示した可能性がある。治療中の線源位置を確認することができない。","改善策":"・誤りの起こる可能性のある旧型アプリケータ及びカテーテルの使用を禁止し、新しいアプリケータ、カテーテルのセットを用いる。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"不明","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"子宮頸癌術後腟断端陽性の患者に対し、腔内照射（ＲＡＬＳ）による術後照射を開始した（粘膜下５ｍｍ、６Ｇｙ×５回、週１回）。３回目までを終了し、２０日後に４回目の治療を予定し、アプリケータ留置及び計算（治療計画）まで行ったが、計算結果の確認を実施した医学物理士より３回目までの治療計画に問題点がある事の報告を受けた。３回目までの治療計画を再確認したところ、実際の照射部位は本来行われるべきであった腟断端部ではなく、腟入口部付近であった事が確認された。患者の外陰部にびらん状の皮膚病変を確認した。その後、正しい方法で治療再開し、改めて計５回の治療を実施した。","背景・要因":"当該治療マニュアル（院内）の不備があった。当該治療マニュアル（共通ガイドライン：メーカー、学会等）がない。当該治療が１－２回／年程度の低頻度の実施であった。治療計画ソフト上の問題（デフォルト設定、誤照射計画へのアラートなし）があった。","改善策":"・ＲＡＬＳ治療における特殊治療（術後膣断端照射）における院内マニュアルを整備する。・特殊治療実施にあたっての治療計画プロセスに関する明文化されたマニュアルを作成する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"０：１０頃、新人看護師は便汚染が見られたため、オムツ交換を行おうとした。オムツ交換時、患者がいつも左腕下に挟んでいるＵ字クッションを取ろうとした。患者は左腕が前になり、常に腕は交差するように内旋位で拘縮していた。そのため、一点保持にて左腕を外旋させ、クッションを取り外そうとした際に、ボキッという音の後にいつも内旋位を取っている腕が外旋位の状態のままだらんとなってしまった。整形外科医による診察の結果、左上腕骨骨幹部骨折と診断された。","背景・要因":"注意不足があった。いつも行っているし大丈夫だろうと思ってしまった。重症心身障害児／者がなぜ骨折が起こりやすいか解剖生理や骨折の原因などの知識・技術の不足があった。介助を一人で行っていた。一点保持にて左腕を外旋させてしまった。病棟全体としても、新人看護師に拘縮のある患者の具体的な援助技術や根拠を指導できていなかった。","改善策":"・寝たきり、フェノバルビタール内服、閉経後、拘縮や変形が強いという事から骨折のリスクが高い事を念頭におき、無理な体位変換や関節の内旋、外旋など行わない。一点保持ではなく、２関節を支えてクッションを取り外していく。・リスクの高い患者は２人以上でケアを行う。声を掛け合いお互いに協力して実施する。・ケア上の注意点について勉強会を実施し、援助方法と根拠を理解する。（理学療法士による指導）・各スタッフの技術を、実際の場面で確認する。（副師長が担当する）・拘縮など骨折のリスクのある患者のカンファレンスを実施し、個々の患者の具体的な援助方法を共有する。ベッドサイドに写真入りでファイルを作成し、誰が見ても分かるようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施した行為が誤っていた事例","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"○拘縮の強い患者の援助について、学生が机上で学習するには限界があり、入職後に経験しながら習得していく技術と思われる。○重症心身障害者の患者の個別性が高いため、整形外科医や理学療法士が介入し、より具体的な援助方法を決めておく必要があるだろう。○当該患者の骨折のリスクが高いという認識ができなかった可能性が高く、部署や病棟に応じた新人看護師の技術チェックが必要であろう。○個人の知識だけではなく、病棟全体でサポートする必要があり、改善策の「個々の患者の具体的な援助方法を写真入りで作成し共有する」ことは有用であろう。","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年７ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１６：００１年目の看護師は他の看護師から患者の末梢冷感があるため、温罨法を依頼された。看護師は「ゆたぽん」を使用するのは初めてであったため、先輩看護師指導のもと、「ゆたぽん」を加温しカバーを付けて、一人で患者の足背に置いた。そのことを「ゆたぽん」の指導を受けた看護師に報告した。報告を受けた看護師は「足の下に置いた」と聞こえた。その後訪室したが、「ゆたぽん」の使用状況は確認しなかった。１７：３０準夜勤務の看護師が巡視の際「ゆたぽん」は患者の足から離れたベッドの隅にあり、冷めていた。下肢の冷感もないため、「ゆたぽん」をさげた。１９：４５患者の足背に発赤をみとめた。翌朝２ｃｍ×５ｃｍの水疱形成が見られた。","背景・要因":"１年目看護師は、病棟で患者に温罨法を実施するのは初めてであったため、先輩看護師に「ゆたぽん」の使用方法について指導を受け一人で患者に実施した。実施後、指導をうけた先輩看護師に実施状況を報告した。実施の報告をうけた看護師は新人看護師が報告した内容を「足の下」に置いたと聞いた。「足の下とは？」と思ったが、湯たんぽを足の下に置いているはずはないと思った。患者の部屋を訪室した際「ゆたぽん」の実施状況を確認しなかった。１年目看護師は患者の意識状態等の患者情報を十分に把握していなかった。１年目看護師は、温罨法について、湯たんぽと温湿布についての知識はあり、熱傷の知識はあったが、「ゆたぽん」の使用による低温やけどについては全く知識が実践と結びついていなかった。","改善策":"・温罨法による熱傷について、看護協会と日本医療機能評価機構から出されている文章をもとに注意喚起を行った。・院内で温罨法用品が統一されていなかったため、用品の統一と使用方法の統一を行い、その内容をマニュアルに追加し、周知徹底する（マニュアルは具合的に行動レベルでの記載を追加する）。・新人看護師の教育、研修、サポートについて教育担当と検討する。・罨法療法の物品、マニュアルの見直しを行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施した行為が誤っていた事例","事故の程度":"不明","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"○湯たんぽによる温罨法や、温罨法による熱傷の危険性の知識があっても、電子レンジで温める「ゆたぽん」が同じ危険性があると認識できていないのだろう。○経験値が少ないとバリエーションが少なく応用範囲が狭いため、応用したと思っていても逸脱になってしまうこともある。個人が学習し、原理原則を理解していくしかないが、経験値が少ないと１つ１つの事象を個別に捉えてしまい、全体としてつながってないのであろう。○新人看護師から報告を受けた看護師は「足の下とは？」と疑問に思っているが、その後の確認ができていない。「足から何センチ離した？」などと聞いてみることや、実際に自分の目で確認する必要があるだろう。○新人看護師が実施した内容について、先輩看護師が「カバーをつけたか」「足から離れているか」など質問すると新人看護師が学ぶ機会にもなるだろう。○湯たんぽの使用を禁止している医療機関もあるため、より安全に実施できる保温方法を考えてみてもよいだろう。","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年４ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当日ＣＶ挿入中に過呼吸となった。ＳｐＯ2低下しジャクソンリースで酸素投与を１２Ｌで開始した。その後、患者の末梢冷感強く、ＳｐＯ2測定不能となったため、新人看護師は手指を温めようと、温タオルをビニル袋に入れタオルで包み健側の右手指の上にあてた（温罨法はタオルが冷めるまで使用したが皮膚の発赤等はなかったと記憶している）。放射線科へ移送し胸部写真撮影では異常なく患者の状態も徐々に安定し、ＳｐＯ2測定も可能となり、通常の酸素２Ｌへ戻して経過観察していた。２３時、夜勤看護師が患者の右拇指にうずら卵大の水疱形成を発見し、主治医に報告。翌日、皮膚科受診し水疱部破膜後、リンデロンＶＧ軟膏塗布が開始された。","背景・要因":"新人看護師のため事例に関する認識不足があった。周囲の看護師も患者の現象に意識が向き、発生要因への振り返りが出来ていなかった。","改善策":"・皮膚の脆弱が見られる患者には、すぐに温罨法という手段を取らず、軽い摩擦や掛け物等での保温を試みる。・それでも必要な場合には温タオルを直接皮膚にあてず、周囲に設置しその上から掛け物などで包み保温する方法を取る。・温罨法による温度確認や温罨法中の観察を行い記録に残す。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施した行為が誤っていた事例","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"nan","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年９ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"新人看護師Ａはショートステイで一泊二日入院の患者の母親から１０時の注入内容や日常のケアについて聞き、先輩看護師と共に内容を確認した。１０時の注入時間が過ぎ焦りもあったが、自分で書いたメモを見ながら１７０ｍＬとエレンタール４５ｍＬを準備するはずだった。母親がエレンタールを３００ｍＬ溶解し持参していたこともあり、持参したエレンタール全量を入れ合計４７０ｍＬ準備し、ＰＥＧより注射器で注入した。数分後嘔吐少量あり、近くにいた医師が気づき、モニタ装着と吸引を行った。１３時の２回目の注入時、休憩に入っていた看護師Ａの代わりに同チームの看護師Ｂが注入することになっており準備をした。看護師Ａの書いた注入量のメモが見にくいため、口頭でエレンタールの量を聞き、３００ｍＬと返答があったため、多いとは思ったが注射器で注入した。その後、２００ｍＬ嘔吐し吸引した。喘鳴は軽度あったがＳｐＯ2は９０％代あった。１６時の３回目の注入準備時、エレンタールが無いことに気づき、注入量を確認し過剰投与が分かった。","背景・要因":"疾患理解不足。患者を観るのはチーム内で今回が初めてだった。先輩看護師が指導に付いたが、注入実施など一人で行い、ダブルチェックや注入総量を確認していなかった。大人の注入量となることは新人看護師Ａは気づかず、正しいと思い込んだ。看護師Ｂはおかしいと思いながら、口答で聞いたことを鵜呑みにした。６回に分けて少量で注入する意味を理解していなかった。ショートステイ患者は時々入ってくる患者で、情報を共有できていなかった。指示簿はなく、家族からの情報を記載して指示とするため、注入量が変更される患者は前回の入院と指示が変わるため、患者を理解していない新人看護師が初めから受け持つことは困難であった。","改善策":"・疾患の勉強会を行う。・新人看護師を初めての患者を担当する時は、指導者と一緒にケアする。・解らないことや疑問がある時は母親に確認をとる。・注入量や細かいケアはダブルチェックする。・ショートステイのマニュアルの見直しと情報収集の方法を再検討する。・電子カルテの記載方法をショートステイ用にわかりやすく作る。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施した行為が誤っていた事例","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"○経管栄養は、栄養チューブやＰＥＧなどの挿入されているモノ、注入する栄養剤、投与方法が多岐にわたり複雑になっている。職種経験７ヶ月の看護師に、疾患や注入内容の理解を求めるのは難しい現状があるだろう。ショートステイであっても、入院中の指示がない点は改善の余地がある。家族から情報収集した内容は、一旦主治医やリーダーなどに確認するなどのチェック機能を設けても良いだろう。○新人看護師の代理で看護師Ｂが介入しているが、間違いに気付けていないことは、病棟全体の問題として捉えた方がよい。家族から得た情報を手書きでメモし、それを基に動くのではなく、電子カルテに入力し、誰が見ても分かる情報にするほうが良い。○経管栄養は、間違いが起きると患者への影響も大きいため、注入後の観察も大事である。○改善策に「指導者と一緒にケアする」と書かれているが、指導者と新人看護師がどのように一緒にケアをするのか具体的に決めておいたほうが良い。","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年７ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"４：００高柵低床ベッドを使用している患者に尿汚染があることに気付いた。患者が就寝中であり、病室が暗かった為夜が明けるまでそのままにした。７：００指導者と共に更衣・リネン交換を行う予定であった。しかし、指導者が電話対応中であり長引いてしまったため、一人で交換するように言われた。通常、患者は覚醒後、頭部保護帽を着用するが、患者がウトウトしていたため、保護帽を着用せず臥床したままおむつ交換・更衣を行った。その後リネン交換を右側から行い、反対側を行う為、一旦ベッド柵を閉じようと下を向いたところ、「ガシャン」という音が聞こえた。見ると患者が正座したまま前方に倒れていた。患者を起こすと、前額部から出血していた。","背景・要因":"新人看護師は、夜勤の見習い期間中であり、ケアは指導者と共に行っていた。しかし、指導者は、電話対応中であり長引いてしまった為、更衣・おむつ交換は一人で可能と判断し、伝えた。指導者は通常リネン交換は２名で行うため、おむつ交換と更衣のみを一人で実施するように説明したつもりであった。しかし、当事者はリネン交換も一人で実施してよいと思い、指導者を待たずに実施した。患者は覚醒後、頭部保護帽を着用する看護計画が立案されており、当事者も知っていた。しかし、患者がウトウトしていたため、臥床のままおむつ交換・更衣を行い、引き続きリネン交換を行った（途中、起き上がることを予測しなかった）。通常、患者はベッド内立位時にもふらつくことはなかったが、インフルエンザ罹患後であり座位でもふらついた可能性がある。これまでベッド柵で受傷したことがなかった為、ベッド柵には保護材を使用していなかった。","改善策":"・ペアで実施することが原則になっているリネン交換は２名で実施する。やむを得ない場合は十分安全を確保した上で、１名で実施する。・指導者は、見習い看護師が一人で実施できる行為を把握したうえで、一人で実施させる。・やむを得ない場合、ケア内容・方法・注意事項を事前に確認し、一人で実施させる。・頭部保護帽を使用している患者には、ベッド柵保護材を使用する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施した行為が誤っていた事例","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"○伝えた指導者は「おむつ交換と更衣のみ」、受けた新人看護師は「リネン交換も一人で実施可」と、伝えた側と受けて側の認識のずれが起こることはあるため、具体的に伝える必要があるだろう。○改善策に「やむをえない場合」とあるが、原則以外のことを設定すると、本来のルールが曖昧になる。今回は夜勤の見習い期間中であり、指導者の電話が終わるのを待って２人でケアを行う選択があったのではないか。○新人看護師が夜勤に入る時期、先輩看護師のフォローの回数は、病院や病棟によっても異なる。また、夜勤ができるかどうかの個人評価だけでなく、月平均夜勤時間数の算出など組織側の要因も大きいことが推測できる。","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年11ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師経験１年目と指導者の看護師の２名が食事介助担当していたが、途中、指導者の看護師が、他患者の対応のため一時その場を離れた。１年目の看護師は、少量をスプーンにとり、時間をかけて、嚥下したのを確認しながらゆっくり介助していた。摂取中、むせこむことがあったが、落ち着くのを待って介助した。とろみをつけためんつゆにからめたそうめんを少量ずつ２口、がんもどきを１口、野菜のおひたしを１口摂取した後、とろみのついたお茶をストローで飲用後、患者本人がコップを持ち飲用しようとしたところ、意識消失し喘鳴著明となった。医師に報告し、気道確保、吸引した。透明粘調痰が多量に吸引された。酸素マスク開始し、吸引継続。医師の指示で採血、血管確保し生食全開で実施。心電図モニタ装着した。左肺雑音が著明であった。吸引継続しＳｐＯ２が８０％台となり、呼びかけに反応あり。頭部、胸部ＣＴを施行した。左肺野に陰影あり。誤嚥性肺炎の所見としては典型的でなく、感染性気管支肺炎の結果であった。以前からの誤嚥も考えられ、絶食とし抗菌剤を開始した。問いかけに返答するようになり、抗菌剤投与を１週間行った。肺炎と思われる発熱はなかった。","背景・要因":"患者は、重度混合性換気障害、左横隔膜挙上で呼吸状態にリスクがあった。吸引時、粘調痰の吸引が多量にあったことから、食事前など適宜吸引を行い、気道浄化を行う必要があった。全身状態、嚥下状態を判断して食事介助を行うには、看護師の経験を考慮したサポート体制が不十分であった。","改善策":"・換気機能低下があり、自力での喀痰喀出が不十分な場合、適宜ＳｐＯ2測定、吸引を実施する。・食事前は口腔内の観察、聴診をし、吸引後に食事を開始する。・嚥下に関する専門職員がいれば、適切なアセスメント介入が可能となると思われ、嚥下ケアの体制について検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施すべき行為をしなかった事例","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"nan","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年１ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"看護師（１年１ヶ月）","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"日中主治医へ不眠を訴えマイスリー（１０）が処方された。医師からも処方指示受けをした看護師も眠剤の副作用や注意点については患者に話していない。２０：３０準夜看護師（１年目、準夜勤務２回目）は患者の希望があり支援看護師（５年目）に相談しマイスリー（１０）１錠を与薬した。支援看護師は日中状態変化のあった他患者の対応に追われ、その時に新人看護師に与薬時患者にめまい、ふらつきが生じる可能性があるため、必要時はナースコールを押すという普段自分自身が患者にかかわる時に伝える事項を指導しなかった。新人看護師も転倒リスクがあることは理解していたが、患者への説明が実施できなかった。３０分後支援看護師が上記について説明する必要があったことに気づき、患者の部屋を訪室するがすでに患者は眠っていた。その後１時間ごとの巡視を行い、深夜看護師も転倒のリスクが高いと理解していたため患者の観察に努めていた。２：５５廊下より叫び声が聞こえたため訪室すると、ベッドサイドに倒れている患者を発見した。右大腿骨内転位となっていた。患者はトイレに行こうとしてベッドサイドにある椅子を掴もうとしたが手が滑ってしまい、バランスを崩し転倒したとのことだった。すぐ、内科当直を呼び診察依頼、Ｘ線撮影の結果右大腿骨骨幹部骨折の診断あり、外科当直に相談しこのあと安静、経過観察で疼痛管理し日中整形外科受診の指示を出した。患者から「眠剤渡される時にふらつくなんて説明を受けてないんだから予測つくわけないよ。」という言葉が聞かれた。日中整形外科医の往診あり、介達牽引が施行された。","背景・要因":"初回の眠剤処方、与薬に当たり、患者への眠剤使用時の注意を医師、関わった看護師も伝えていなかった。今回直接与薬業務についたのは準夜勤経験２回目の新人看護師であった。転倒リスクが発生することはわかっていたが、患者にどう説明するか、また実際にどう説明を行うかを知らなかった。この時支援看護師も患者に与薬すると報告は受けたが、日勤から状態変化していた他患者の対応に追われ、新人看護師に患者に眠剤の副作用により転倒リスクがあるので気をつけるようにと伝えることを忘れていた。３０分後に気付いたがすでに患者は寝入っており、起こしてまで説明はしなかった。新人看護師の支援という役割がありながら、日中から状態変化のあった患者の対応を優先せざるを得ない状況になってしまった。また、転倒リスクが高いと認識し、１時間ごとに巡視していたがその間に患者がトイレのため覚醒し、いつも通りに自室のトイレに行こうとした。ふらついた際、椅子に掴まろうとしたが手が滑ってバランスを崩して転倒し受傷するにいたった。肺炎による毎日の３８度以上の発熱、大腿部に骨転移を認め放射線による照射治療が終了して３日目であった。酸素も使用しており、体力の低下が著しい状態であったと考える。しかし患者は慎重な性格で、発熱時にはナースコールを押して援助を求めることのできる患者であった。そのことから考えると、眠剤を使用することになった時に患者に副作用やその際の転倒リスク回避行動を説明しておけば、患者が援助を求められた可能性がある。","改善策":"・初回の睡眠剤与薬時には医師、昼間の受け持ち看護師、与薬時にかかわる看護師は、患者へ薬の作用、副作用を説明する。眠剤服用後は転倒の危険が高くなること、患者に合ったリスク回避方法を考え説明し患者の反応を記録にする。日頃の夜間の排泄状況を把握しておき、眠剤は排尿を済ませてから内服する、飲んだ後は動き回らない、動く理由のある初回時には必ずナースコールを押すように指導する。・新人看護師への支援の際、適時に必要な指導（今回は初回眠剤使用の注意点などについて）ができるような業務体制の見直しを行う。・支援看護師たちは初回眠剤投与に新人看護師が関わる際に、患者に薬の作用・副作用・対策としてどのような行動をとるかなど説明できるか確認するよう徹底する。・徐々に状態が変化してきている患者の状況をアセスメントしたら、患者と共に転倒転落スコアシートを再チェックしリスクの高さを自覚してもらい、患者に合った転倒回避対策を立案、説明し記録に残す必要がある。・個室使用時は単独でトイレを使用して大丈夫かリスクについて評価する。（入室時、状態変化時）","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施すべき行為をしなかった事例","事故の程度":"不明","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"○準夜勤務２回目で支援看護師がいたが他患者の対応を行っている。本来であれば、支援看護師は新人看護師と同じ動きをする立場であったはずである。しかし、病棟全体の業務を減らすことはできていても、新人看護師のサポートになっていなかったのではないか。○支援看護師が「夜勤の業務支援」ではなく「新人の支援」であることを他の看護師も認識し、支援看護師のサポートをする必要があるだろう。○新人看護師は、患者が睡眠剤を希望していることを支援看護師に相談できている。このタイミングで、特に注意する点や患者に説明する内容を伝えられると、新人看護師の学びの場になったであろう。○プリセプター研修や教育担当者研修などにより、新人看護師を支援する側の看護師を育てる仕組みがある医療機関が多いと思われる。さらに、指導側の看護師が疲弊しない職場環境や周囲のサポートも重要であろう。","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（５年１ヶ月）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"看護師（０年９ヶ月）","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"便秘に対し温罨法を仙椎部に実施。温罨法実施時、患者と家族に「５分後に来ます」と伝えたが５０分後に訪室する。その際、患者の仙椎部皮膚の状況を確認せず、準夜帯勤務者が家族より腰部の発赤の報告を受けた。温罨法は、ホットキャビネットで保温されていたタオルをビニル袋に入れたまま、本人持参のタオルを巻き、仙椎部に当てた。この時、手のひらでタオルの温度を確認し、貼付しても大丈夫だと判断した。本人は頭部６０度程度ギャッジアップし、臥床した状態で貼布した。","背景・要因":"学生時代に机上で学んだ便秘に対する看護ケアの一つの温罨法を実施した経験があった。そのため、初めての処置であるという意識が薄く、指導者や他看護師に相談せず、マニュアルも確認しないで実施した。現在の能力、立場を考えずに行動してしまった。","改善策":"・処置の実施にあたって、看護師としての経験の有無、看護師としての責任の取れる範囲を行動する前に考える事を習慣化していく。・ケアに際し、マニュアルの確認を行い、自身の知識に対し不足がないか確認を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施した行為が誤っていた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"粘度調整食品1袋と濃厚流動食２００ｍＬを一日３回経鼻栄養注入中の患者。先に粘度調整食品を注入し、その後濃厚流動食を注入することになっていた。新人看護師は昼用の粘度調整食品と濃厚流動食を混ぜ、総３００ｍＬとしてからイルリガートルで注入した。約１時間３０分で全量の注入が終了した。夕の注入食を準備する際、昼と同様に粘度調整食品と濃厚流動食をイルリガートルに入れると固まった。使用方法を先輩看護師に確認したところ、間違いに気が付いた。固まった夕分は破棄し、新たに粘度調整食品を注入してから濃厚流動食２００ｍＬを注入した。","背景・要因":"新人看護師は患者の注入食を担当するのは3回目であったが、粘度調整食品を使用するようになってから担当するのは初めてであった。新人看護師は実習病院にて、粘度調整食品と注入食を混ぜて、ＰＥＧからシリンジで注入していたのを見学したことがあり、混ぜて注入するものだと自己判断し、誰にも確認せず実施した。","改善策":"・初めて実施する処置はリーダー看護師と相談し、実施方法を確認しながら行う。・初めて実施する処置・行為は指導を受けながら実施する。・初めて使用する医療材料は必ず使用方法を確認してから使用する。・新人看護師が実施する行為について、1人で実施できる内容か新人と共に確認し、教育・指導が必要な内容については教育・指導を実施していく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施した行為が誤っていた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"Ｓ状結腸切除術を行った患者。翌日に飲水テストの指示があった。８時４０分頃、当事者は先輩看護師から飲水テストの指示が出ていることと、シールが出ているということを聞いた。すぐに指示の書いてあるシールを先輩看護師から受け取った。指示には飲水テストの指示であったが、当事者は日付を確認せずに飲水テストを行ってしまった。実施後、先輩看護師と指示内容を確認中、飲水テストの日付が翌日になっていることに気付き、事象が発覚した。","背景・要因":"指示を受け取った際に内容の確認をしなかった。夜勤明けで日勤への引継ぎが始まる前で急いでいた。業務が全て終わっておらず焦っていた。患者が「喉が渇いた」と言っていた為、早く水を飲ませたいと思っていた。結腸切除後すぐに飲水はしないという知識が無かった。「飲水テスト」の文字しか見ていなかった。先輩も確認していると思い込んでいた。","改善策":"・指示の日付と名前と内容をしっかり確認する。・先輩と一緒に確認する。・引継ぎが始まるまでの時間の余裕を作るようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施した行為が誤っていた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"看護師（６年）","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"気管支鏡検査を予定している患者であり、朝食の欠食が必要であった。新人看護師は、自己学習で検査３時間前から食べないと覚えていたため、朝食は食べて良いと思い、欠食にせず、患者にも「食べて良い」と説明した。実際は医師から朝食止めの指示が出ていた。夜勤の看護師が配膳時に欠食であることに気づき、配膳されず、予定通り検査が実施された。","背景・要因":"医師からの指示を確認せずに患者に食べて良いと説明してしまった。看護室でのルール（午前の検査は朝食欠食、午後の検査は昼食欠食となること）を理解していなかった。","改善策":"・患者に説明する前にリーダーや先輩に確認し、少しでも疑問に思ったことは相談する。・看護室のルールを理解する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施した行為が誤っていた事例（誤った行為を実施する前に誤りに気付いた事例）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胃管チューブを抜去後に食事開始のところ、新人看護師は食事を延食にしなかった。そのため、食事が配膳されてしまい、胃管チューブ抜去前に食事を食べてしまった。","背景・要因":"深夜でオーダを確認したときには、胃管チューブ抜去後に食事開始という指示の意味は理解していた。しかし、どのように配膳をしたら良いのか、どのように助手と連携をとっていくのかという看護師の行動レベルでの指示確認ができておらず、理解できていない指示としての認識がなく、先輩に相談しなかった。食事一覧シートを食事の種類の確認や手術・検査などで禁食になることを記入するものとして活用することは知っていたが、看護師の確認後に食事を配膳する時など延食の記入を行い、配膳のタイミングの記載や助手との連携の手段の一つとして活用することを知らなかった。","改善策":"・食事が治療に影響を与える患者の食事チェックは、食事内容の確認だけでなく、禁食・延食・配膳可能か注意深く確認し、食事一覧シートへ確実に記載を行う。・担当患者の食事の配膳確認は食事一覧シートへの記載に加え、助手への声かけや配膳室に取り置きされているか、患者の元へ配膳されているかなど看護師自ら確認行動をとる。・初めてのケアや業務を行う際は、指導者やリーダーへその旨を報告し、他職種との連携方法や注意点について指導を求める。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施すべき行為をしなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"直接母乳の前に胃内容物の確認と体重を測ることになっていたが、新人看護師は、胃内容物の確認を忘れてしまった。","背景・要因":"体重測定をすることに焦ってしまった。","改善策":"・新人で病棟勤務６日目であった。・当日、転院搬送・病欠により、スタッフの人数が少なく、プリセプターも患児を担当していた。・面会が重なったため、プリセプター・プリセプティで連携が十分に図れない状況だった。・プリセプター・プリセプティ間の連携を図り、確認を徹底していく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施すべき行為をしなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"各勤務１回排便がない時は、浣腸を行う指示があった。新人看護師は哺乳前に排便無かったため、肛門刺激を行なったが反応便がなかった。哺乳後に排便がみられなかったら、浣腸を施行しようと思っていたが、そのまま忘れて帰ってしまった。翌日の朝出勤し、深夜のスタッフに聞かれ、忘れていたことを思い出した。","背景・要因":"１７時の哺乳前、直ぐに施行しなかった。","改善策":"・先輩看護師は、その都度新人看護師が実施しているか確認していく。・自ら先輩看護師へ実施後の報告をしていく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施すべき行為をしなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は高体温でふらつきがあった。自分でポータブルトイレに移乗する際、ベッドからずり落ちた。","背景・要因":"患者は転倒ハイリスクに加え、高体温でふらつきがあったが、新人看護師は「移乗時にはナースコールで知らせて下さい」と伝えるに留まった。介助バー設置、ポータブルトイレの位置調整などを考慮していなかった。","改善策":"・転倒ハイリスクに更に高体温が加わり、更にリスクが高い状態であった。・新人を指導する看護師は、患者状況をアセスメントし、一緒に看護計画を評価修正する。・まだ入職２ヶ月目の時期である。新人一人に任せない。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施すべき行為をしなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"看護師（０年）","当事者職種（職種経験年数）２人目":"nan","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リンパ腫の患者は、担当医より外泊退院可との指示があった。１７：４０日勤担当看護師は外泊・退院チェックリストをもとに退院の準備を行ったが、退院処方はまだ病棟に届いていなかった。日勤担当看護師は会議へ出席のため、退院療養計画書と退院時処方渡しを遅出看護師（３年目）に依頼した。１８：３０依頼を受けた遅出看護師は、退院時処方が病棟に届いたので父親と本人の元へ行き、退院時処方を薬袋に記載の通りに説明し渡した。母親は家の事情で先に帰宅していた。その後、患者は父親とともに外泊退院した。＜退院時処方＞１）バクタ配合錠３錠１回１．５錠（１日３錠）１日２回（朝・夕）食後１５日分週３回内服２）ロイケリン酸１００ｍｇ４５ｍｇ１回４５ｍｇ（１日４５ｍｇ）１日１回眠前３５日分３）メソトレキセート錠２．５ｍｇ１回２５ｍｇ（１日２５ｍｇ）１日１回（朝）食後５日分４）カイトリル錠１ｍｇ２錠１回２錠（１日２錠）１日１回（朝）食後5日分５日後の午前、担当医より、看護師長へ「患者の母親より口内炎ができて痛いと電話があった。確認すると、遅出看護師からメソトレキセートを毎日飲むよう言われて飲んだようだ。母親は週1回飲む薬だと知っているはず。今まではそのように飲んでいた。」と話があった。看護師長が退院当日の担当看護師と遅出看護師に確認すると、退院処方の薬袋に記載してある通り説明して渡しており、メソトレキセート錠の過剰投与がわかった。翌日、患者は、口内炎が悪化し、食事がとれないことから母親とともに外来を受診し、その後入院となった。","背景・要因":"カルテの退院療養計画書の記載の中に「メソトレキセートは週1回内服してください」とあった。しかし、指示、処方にはコメントの記載はなかった。病棟担当薬剤師に持参薬確認時の状況を尋ねると、母親は週1回の内服は理解できていた。薬剤師の持参薬確認時のコメントにも記載はなかった。看護師は、退院処方が抗がん剤や麻薬の場合は、ダブルチェックで確認することになっているが、していなかった。退院処方を渡す看護師が、退院療養計画書の内容を確認し患者へ説明していなかった。退院療養計画書の内服についての記載内容と、処方せんに相違があったが、医師に確認しなかった。看護師は、患者のプロトコールを把握し何の治療をしているかを理解していなかった。今回は前回と同じ処方のため疑義照会はしなかったが、初回の処方の際に疑義照会しており、医師が「母親に説明している」と回答したため、そのまま処方が継続されていた。","改善策":"・患者は薬袋を見て内服するため、医師は、処方をオーダする際に、内服方法に指示がある場合は必ずコメントを入れる。・看護師は、退院処方が抗がん剤や麻薬の場合は、ダブルチェックで確認することを徹底する。・「ダブルチェックの基準」を徹底する。・看護師は、外泊退院の場合は、外泊時に余裕を持って退院処方を患者に渡せるよう、退院処方はできる限り早めに出してもらうよう医師に依頼する。・医師は、外泊退院の場合は、薬剤の最終搬送が16：00であるため、15：30までには処方を入力する。・退院処方を渡す看護師は、退院療養計画書の内容を確認し患者へ説明する。退院療養計画書に内服についての記載がある場合は、退院処方と照らし合わせて内容を確認する。内容に相違がある場合は必ず医師に確認する。・業務を依頼された看護師は、自分が最終実施者であると同時に責任も依頼されたということを認識して行動する。・看護師は、患者のプロトコールを把握し何の治療をしているかを理解する。疾患の知識、プロトコールについての知識を深めるために勉強会を行う。・病棟では多種の抗がん剤を取り扱っているため、病棟でよく使う抗がん剤の取り扱いや基礎知識を深めるために担当薬剤師を交え勉強会を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"慢性リンパ球性白血病治療のため入院で化学療法後、外来での内服治療へと変更となった。メソトレキセート錠２．５mgを週１回内服の予定であったが、連日の処方をした。","背景・要因":"外来ではダブルチェックができなかった。院外処方であり、チェック機能が働かなかった。","改善策":"・抗がん剤の処方を行う時は処方時に上司が内容を確認する。・「プロトコール名」「、週１回」、「毎日」などの注意事項をコメント入力する。・病棟で、退院後の化学療法についてもパンフレットを作成して渡す。・薬剤部でメソトレキセート処方時にアラートがでるようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"処方せんに「リウマトレックスカプセル２ｍｇ１カプセル／分１朝食後、２８日分、リウマトレックスカプセル２ｍｇ２カプセル／分２、１２時間毎、２８日分」と記載されていた。患者は関節リウマチであった。処方せんに記載されている通りに服用すると、休薬期間もなく、毎日服薬することになるため、過量投与となる可能性が推測された。そのため、処方医に疑義照会を行った。医師からは、処方せんの記載ミスということで、実際には「リウマトレックスカプセル２ｍｇ１カプセル／分１朝食後、４日分、リウマトレックスカプセル２ｍｇ２カプセル／分２、１２時間毎、４日分」であり、服用方法は４週に渡って、「毎週金曜の朝と夕に１カプセルずつ、１２時間経過後の土曜の朝に１カプセル」とのことだった。（事例番号000000003906）","背景・要因":"医師の処方せん記載ミスだった。","改善策":"・処方せん監査の徹底と、服用方法が複雑な医薬品への知識を充実させる。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者が整形外科の処方せんを持って来局された。患者より「今回は年末・年始があるので、薬の日数が多くなっていると思う」との申し出あり。処方せんにはＲｐ.リウマトレックスカプセル２ｍｇ１日用量２カプセル分１×３５日分朝食後服用（週１回月曜日）との記載あり。他の医薬品と同じくリウマトレックスカプセル２ｍｇの処方日数も３５日分となっているが、週１回の服用であるならば、リウマトレックスカプセル２ｍｇの処方日数は５日分であると判断し、処方医師に疑義照会を行った。処方内容がＲｐ.リウマトレックスカプセル２ｍｇ１日用量２カプセル分１×５日分朝食後服用（週１回月曜日）に変更となる。（事例番号000000035058）","背景・要因":"年末・年始で医療機関の休業に伴い処方日数の変更が行われたが、週1回服用のリウマトレックスカプセル2ｍｇも他剤と同じ処方日数に誤って変更してしまったと考えられる。","改善策":"・年末、年始など長期に処方日数が変更となる際に、リウマトレックス2ｍｇなどの週１回服用の医薬品や抗癌剤など休薬期間が必要な医薬品の処方日数の確認も保険薬局で医療事故を防ぐためには重要な業務となることを薬局全体で共有する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他院より転院した患者にリウマトレックスとフォリアミンが連日投与の処方が出た。疑義照会にて医師に週1～2回服用の薬であることを伝えると、週1回ずつの服用に処方が変更になった。（事例番号000000037859）","背景・要因":"転院先はリウマチ専門医ではなく、紹介状もなかった。お薬手帳には週1回の服用の旨は書いておらず連日服用していたかのような記載だった。そのため処方医はリウマトレックスとフォリアミンを連日服用で処方したものと考えられる。","改善策":"・ＭＲにも協力してもらい、処方医に用法用量や危険性について伝えた。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"執刀医は２０万倍希釈のボスミンを使用する予定であったが、口頭指示で「ボスミン」とのみ伝えた。間接介助の看護師はボスミン外用液０．１％と判断し、術野にボスミン外用液０．１％を出した。直接介助の看護師はそれを注射器に吸い上げ、術者に手渡した。術者は薬液の確認をせずに局所注射を施行した。直後に患者血圧が急上昇し、麻酔科医が異変に気づいた。降圧処置をしながら、原因検索をしたところボスミンの誤投与が判明した。","背景・要因":"執刀医は非常勤であり、通常勤務している病院ではボスミンと指示すれば２０万倍希釈のボスミン注射液が出る約束になっていた。当院では止血目的にはエピネフリン入りのキシロカインが使用されており、当該科の手術時に「ボスミン」を使用する場合はボスミン外用液０．１％をガーゼ、綿球に浸して局所の止血に用いている。間接介助の看護師は当該科担当であり、「ボスミン」の指示にボスミン外用液０．１％で反応してしまった。直接介助の看護師は経験が浅くボスミン外用液０．１％を注射器に移すことに違和感を覚えなかった。","改善策":"・手術中に使用する薬剤の登録をすすめ、口頭指示のみで処方することがないようにした。・薬剤を術野に出す時のルールを決定した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"医師→看護師","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"中心静脈カテーテル挿入時は臨床工学技士が介助につくことが多いが、その時は部屋に入っておらず、看護師Ａが一人で介助を行った。麻酔科医Ａはキットが開いた後「へパ水ちょうだい」と看護師Ａに口頭指示し「ここに入れて」とだけ声をかけた。通常は中心静脈カテーテル挿入時のへパリン生食水は圧モニタ回路用（ビカーボン液５００ｍＬ＋へパリン２０００単位にて作成）をトランスデューサーから注射器でひいて使用するため、当然この時もそうするだろうと麻酔科医は思っており、看護師の行動は見ていなかった。看護師は中心静脈カテーテル挿入の介助につくのは今回が初めてであった。へパ水と言われ何に使うのか疑問に思ったが、へパリン原液を使用すると思い薬品庫に行きへパリン１万単位を取って来た。量の指示がなかったので、少しでいいだろうと思い２～３ｍＬ注射器に吸い取り、カップに入れた。この際薬品名の確認や使用量の確認は行わなかった。カップの中に入れた薬剤が少しだったため、麻酔科医は「もう少し入れて」と依頼し、看護師は残りのへパリンを全部カップの中に入れた。麻酔科医は、カップにはへパリン生食が入っていると思い、カテーテルコーティングのために挿入前に１ｍＬ程度へパリンを使用した。その他のフラッシュ等にはヘパリンは使用していない。","背景・要因":"麻酔科医は指示を的確に伝えず、実施前の確認が行われていない。研修医の指導に重点が置かれていた。新人看護師は医師や指導看護師に確認を行わず理解できないまま実施した。指導看護師は新人看護師に処置の理解の有無を確認しておらず、ひとりで介助につかせた。それぞれが確認をせず、分らなければ聞いてくるだろうという思い込みで処置を行っていた。口頭指示の指示出し、指示受けのマニュアルが徹底されていなかった。中心静脈カテーテル挿入時の準備に対する役割分担が不明確であり、そのためマニュアルに反映されていない。新人看護師に対する技術習得の把握が不十分である。","改善策":"・指示受け時は、復唱し確認する。・口頭指示で薬を扱う際は、基準に従い口頭指示メモを使用する。・薬の指示を行う場合は、薬品名は略さない。・中心静脈カテーテル挿入時の役割分担を明確にし、準備や介助内容を担当者のマニュアルに反映させる。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"医師→看護師","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"２０倍希釈のノルアドリナリンを１ｍＬ静脈注射を指示したが、研修医Ａは原液のノルアドリナリンを１ｍＬ静脈注射したため、血圧が２４０ｍｍＨｇまで上昇した。","背景・要因":"血圧が下がり始めた段階で医師Ｂは２０倍希釈のノルアドリナリンを用意させた。このとき、科内では慣習的に使用している「２０倍用意して」という略語を使用した。研修医は室内に準備してあったノルアドリナリンのアンプルを切って、原液のまま１ｍＬ注射器に準備した。この準備状況は誰も確認していなかった。次にいよいよ血圧が下がった時にＢ医師は先ほど用意してあるはずの２０倍希釈のノルアドリナリンを１ｍＬ静脈注射するように指示した。このときも科内では慣習的に使用している「ノル１ｃｃいって。」という略語を使用した。","改善策":"・緊急治療中であっても慣習的に使用している略語は使用しない。・心臓血管カテーテル、ＰＣＩ中使用のノルアドリナリンは原則２０倍希釈とすることを部署内で周知した。・ノルアドリナリンのアンプルのそばに希釈を表示した札を置いた。・検査中指示を出す際に「２０倍希釈のノルアドリナリンを１ｍＬＩＶ」と、省略せずに指示することとし、必ず復唱・復命する。・臨床科長会議、師長会、リスクマネージャー会議で報告し、スタッフへ周知。・コミュニケーションエラーキャンペーンを実施する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"指導医→研修医","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"小児外科専修医はオピスタン１ｍＬの静注を口頭で指示した。小児外科指導医は０．５ｍＬへ指示を改めた。小児科専修医はオピスタン３５ｍｇ（１ｍＬ）を１ｍＬシリンジに吸い、そのうち常用量の６．９倍の１７．５ｍｇ（０．５ｍＬ）を静注した（小児に対するオピスタンの常用量１ｍｇ／ｋｇ／ｄｏｓｅ（（新小児薬用量改定第４版、診断と治療社、２００６年））。患児は体重２．５２ｋｇに対しての常用量は２．５２ｍｇとなるが実際に投与された量が１７．５ｍｇなので、６．９倍）。その後胸腔穿刺のため、皮膚消毒をしている際にチアノーゼを認めたため、胸腔穿刺を中止した。ＳｐＯは４０％台、心拍数は２７０台に低下し、バッグマスク換気施行、回復に２～３分要した。換気中に四肢強直を認め、フェノバルビタール２０ｍｇ／ｋｇ／ｄｏｓｅ静注。オピスタン投与量を再確認したところ、過量投与に気づき、ナロキソン０．０４ｍｇ／ｋｇ／ｄｏｓｅを静注した。投与後速やかに四肢強直は消失した。その後、ＳｐＯ2の低下、強直なく経過した。","背景・要因":"オピスタン０．５ｍＬの希釈内容はオピスタン３５ｍｇ／１ｍＬ／１Ａを９ｍＬの生理食塩水に希釈し（３．５ｍｇ／ｍＬ）使用ということであった。小児外科医師は前回、オピスタン注射薬が２ｍＬ投与されたと記憶していた。前回の薬剤が１０倍希釈されている薬剤だとは認識していなかった。小児外科指導医師はオピスタンはすでに希釈され、用意されたものと認識していた。当該事例では、一般注射点滴オーダへの入力をせずに、口頭指示で投与し、投与後にカルテにオピスタンの投与量を記載した。薬剤のオーダ入力がなく、ワークシートと薬剤を確認しなかった。口頭指示の原則である指示内容を正確に伝えることをしなかった。小児科専修医は用量の確認をせず、また投与量の適量の判断が出来なかった。","改善策":"・注射・点滴を行う際には、緊急時を除き、必ずワークシートにより指示する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"指導医→研修医","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"大腸内視鏡中に受診者が疼痛を訴えたため、介助の看護師Ａに医師がドルミカム「２ミリ」を投与するよう口頭で指示をした。介助看護師Ａを指導するため一緒に介助していた看護師Ｂは、生食８ｍＬとドルミカム１Ａ（１０ｍｇ／２ｍＬ）を１０ｍＬのシリンジに吸い、介助の看護師に渡した。看護師は生食８ｍＬとドルミカム１Ａ（１０ｍｇ／２ｍＬ）の入った１０ｍＬシリンジと、ドルミカムの空アンプルを見せ、「ドルミカム２ｍＬと生食８ｍＬです」と言い医師へ確認を依頼した。医師は、再度看護師に「ドルミカム２ミリだね」と声をかけ、介助看護師が「はい」と返答した。投与前に再度指導の看護師Ｂが看護師Ａへ「（１０ｍＬ中）２ｍＬを投与」と声をかけた。看護師Ａは、「ドルミカム２ｍＬ＝１Ａ」を投与すると思い込んでいたため、シリンジに吸ったドルミカム１Ａ（１０ｍｇ／２ｍＬ）＋生食８ｍＬを全量静脈注射した。その場にいた指導の看護師Ｂが１０ｍＬ（ドルミカム１０ｍｇ）すべて静脈内投与されたことに気づいた。医師は、患者の状態とバイタルサインを確認した後、アネキセート０．２５ｍｇ×２回を静脈注射した。覚醒は良好であったが、経過観察目的で１日入院となった。","背景・要因":"看護師は経験が浅く、上級看護師の指導の下に処置についていた。検査室内におけるドルミカム投与時の口頭指示の時のルールの徹底が不十分であったこと、看護師のドルミカムの薬効についての知識が不十分であったことが要因である。","改善策":"・処置に使用するドルミカムの投与方法を院内共通とし、マニュアルに追加した。・これらの内容を全職員に周知した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"医師→看護師","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術後鎮痛薬としてケタラールの持続静注（時間あたり３ｍｇ、０．３ｍＬ）を予定していた。研修医Ａに対して責任医師Ｂが「時間当たり３ミリ投与するように」指示した。研修医Ａは時間当たり３ｍＬと解釈し、投与を開始した。術後時間が経過しても呼名反応がないため、ケタラールの影響を疑い、投与を中止した。投与量の確認を行ったところ、予定の１０倍量が約１時間投与されていた。ケタラールの持続投与中止後約５分で呼び掛けに応答し、ほぼ覚醒した。循環動態や呼吸状態に異常はなく、特に治療を必要としなかった。","背景・要因":"医師Ｂは薬剤の単位を省略して、口頭指示した。医師Ａは内容を復唱して、指示した医師と確認しなかった。","改善策":"・やむを得ず口頭指示を行う場合は、薬剤名や単位、量、希釈の条件などを省略せず、明確に伝える。・医師の口頭指示を受けた者は指示内容を復唱し、その内容を指示した医師と確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"指導医→研修医","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"低出生体重であった新生児の尿量が低下したため、研修医が指導医師へ報告し対応助言を得た際に、指導医師は「ラシックスを１ミリうってみよう」とコメントした。研修医は、上級医師の指示を充分に確認せず、新生児に対してラシックス１ｍＬ（１０ｍｇ）を静脈内投与した。上級医師の認識は、１ｍｇの投与であった。","背景・要因":"研修医の思い込みならびに小児領域における知識不足があった。指導医師の指示、伝達が不十分であった。","改善策":"・指導医師から研修医への助言、指示は具体的に実施する。・指導内容をカルテに遅滞なく記載するなど、書面で指示が確認することを原則とする。・口頭での指示、特に薬剤投与に係る事項は、薬剤名と単位は略することなく伝達し、復唱することを徹底する。・小児領域研修における薬剤投与に当たっては、特殊性を充分にオリエンテーションする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"指導医→研修医","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の来院時の血糖値は５５７ｍｇ／ｄＬであった。医師は点滴指示を「生食５００ｍＬ＋ヒューマリンＲ１０単位」と出す予定であったが、入力する際に誤って「ヒューマリンＲ１０Ｖ」と入力した。薬剤部から疑義照会があり、処方は「ヒューマリンＲ１０００Ｕ、１０ｍＬ使用量１０単位」と修正入力をした。処置室で医師が「生食５００ｍＬ、ヒューマリンＲ１Ｖ（を薬剤部に取りに行って下さい。）」と伝えた。看護師Ａはこれを使用量と思った。看護師Ａは他の患者の処置で手が離せなかったため、看護師Ｂに「高血糖の患者がいるので血管確保をしてほしい。」と依頼した。処置を依頼された看護師Ｂは、医師の指示内容を出力した点滴ラベルで確認した。このラベルには「生食５００ｍＬヒューマリンＲ１０００Ｕ１Ｖ」と標記されていた。使用量が多すぎると思い、看護師ＡにヒューマリンＲの混注量と滴下速度の再確認を依頼し、処置室に予備として置いてある生食５００ｍＬを使用して血管確保を実施し、その後薬剤部にヒューマリンＲを受け取りに行った。看護師Ａは医師に電話で指示の再確認をしたが、この際ヒューマリンＲの混注量を単位で確認せず、「１Ｖですか。」と尋ねた。医師は看護師Ａの電話内容を薬剤部で受け取る量だと思い、「１Ｖです。」と返答した。看護師ＡはヒューマリンＲの混注量を１Ｖと思いこみ、看護師Ｂにベッドサイドで「ヒューマリンＲ１Ｖを混注して１時間で投与して下さい。」と伝えた。注射実施のルールは、指示画面を２人で指さし、声だしで確認しなければならないが、看護師Ｂは、注射ラベルの標記内容を指示内容と理解し看護師Ａからの伝達内容とも一致していたため、ヒューマリンＲＩＶを生食５００ｍＬに混注、速度調整を実施したうえで看護師Ａに実施内容を伝達した。１２：０５指示で血糖測定したところ、２１２ｍｇ／ｄＬであった。１２：３０検査に行くために点滴をソルデム３Ａ５００ｍＬ＋ヒューマリンＲ５単位に変更の指示があった。この際医師が看護師Ａに処置室に残っているヒューマリンＲを使用するように伝えたが、看護師Ａは「使用したバイアルは廃棄することになっています。」と返答し、医師は再度１Ｖ処方した。点滴を交換する時点での残量は約１００ｍＬほどであった。１２：４０患者が検査に行くために起立し、歩行を開始したところ気分不良を訴えた。血糖値２０ｍｇ／ｄＬ、血圧９４／５０ｍｍＨｇ、脈拍１２０回／分、ＳｐＯ２９３％であり、５０％ブドウ糖２０ｍＬ２Ａを使用、点滴をソルデム３Ａ５００ｍＬに変更した。その後血糖値１２１ｍｇ／ｄＬ、１５：３５状態が落ち着いた。患者が再度気分不良を訴え血糖値を測定したところ２０ｍｇ／ｄＬ未満、５０％ブドウ糖２０ｍＬ２Ａを使用した。その後血糖値は安定してきた。看護師Ａが記録を整理する際に「生食５００＋ヒューマリンＲ１０単位（１ｈ）」という医師の記録を見て、インスリンの過剰投与に気付いた。","背景・要因":"今回のインスリン過剰投与の背後要因の一つはコミュニケーションエラーである。医師は最初に処方量を間違えたこともあり看護師に処方量を伝達したが、看護師は投与量と解釈した。その後看護師Ａ、Ｂともに投与量が多いと疑問に思っていたにも関わらず、電話で再確認をした看護師Ａは投与量を単位で確認しなかった。医師は処方量を再確認されたととらえ、「１Ｖ」と回答しているが、この時看護師Ａは投与量を１Ｖで間違いないと納得してしまっている。今回の事故は基本的知識を持った看護師であれば、起こり得ないと考えられる。看護師Ａは医師との確認の過程で思いこみを起こし、看護師Ｂは自身の知識不足から外来で特殊な治療としてこのようなことがあるのかと思いながらも明らかにおかしいと思い、勤務後に電話をいれたが、看護師Ａの「間違いない。」と断定された言い方に引き下がってしまい、事故に気づけたであろう場面があったにも関わらず、有効に機能しなかった。看護師Ｂは通常は眼科外来に勤務しており、この日は内科外来に応援に来ていた。処置室で業務を実施するのも初めてだった。看護師Ｂは短時間勤務者で糖尿病患者の看護の経験はほとんどなかった。背後要因の２つ目は、注射指示画面の確認をルールに従い２人で行うことを怠ったことである。画面には使用量がきちんと表示してあったが、看護師Ｂは注射ラベルと看護師Ａからの伝達内容が一致したため、画面を見ずに投与してしまった。基本ルールを遵守していれば事故は防ぐ事ができたのではないかと考える。","改善策":"・注射準備から実施までの基本ルールがなぜ遵守できなかったかを振り返り、処置室に掲示してある手順のフローシートを活用しながら、ルールに則って確実に実施するように再度周知した。・インスリン専用の注射器の収納場所を工夫し、目に留まりやすいように表示して併せて周知した。・処置室業務を落ち着いて遂行できるよう人員配置を再検討し、常時２名体制とした。・医師・看護師間のコミュニケーションについて、外来では電話での確認場面が多いため、双方が指示画面で確認すべき項目を復唱しながら相互確認をすることを周知した。・インスリン療法の基礎知識について、糖尿病認定看護師による教育を実施した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"医師→看護師","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"慢性腎不全で人工透析中の患者に対し、術中高カリウム血症に対応するために、５０％ブドウ糖注５０ｍＬにヒューマリンＲＵ１００を５０単位混注してＧＩ療法を行っていた。術後、ＩＣＵに移動した後、婦人科上級医師が手術中の組成でＧＩ療法を継続するよう若手医師に指示する際に、ブドウ糖５０％２０ｍＬに「ヒューマリンＲＵ１００」を５０単位と伝えるべきところ、ブドウ糖５０％２０ｍＬにヒューマリンＲ１００単位を混注するよう口頭で指示した。若手医師は、ブドウ糖注５０％２０ｍＬと入力し、ヒューマリンＲＵ１００を１００単位と入力しようとして、１０００単位を手入力したため、インスリンが１時間で３３０単位注入された。指示受けしたＩＣＵ看護師はインスリン量が多いと思い、入力した医師に電話で確認したが、指示された数値を伝えないで、「指示通りで良いか」という疑義であったため、医師は間違って入力したと気がつかず、そのまま実施するよう指示した。１時間後血糖２０ｍｇ／ｄＬまで低下した。直ぐに低血糖に対し５０％ブドウ糖がボーラス注射で投与されたが血糖値が正常に復さないため、インスリンを除去する目的で血液透析が施行されて、低血糖から回復した。患者に低血糖による障害は発生しなかった。","背景・要因":"麻酔科医の指示を継続する意図で指示を伝えようとしたところ、上級医はシリンジのラベル記載「ヒューマリンＲＵ１００」をヒューマリンＲ１００単位の意味と解し、若手医師に１００単位混注するよう伝えた。上級医は麻酔科医の指示をそのまま伝えるつもりで、ＧＩ療法の標準的な使用法（ブドウ糖３－４ｇにインスリン１単位）に思い至らず、ブドウ糖１０ｇに対しヒューマリンＲを１００単位混注するというインスリン過量の指示を出した。若手医師はＩＣＵの情報システムの入力方法に習熟しておらず、１００単位を入力するつもりで１０００単位と入力した。実施した看護師もインスリン量が多いと思って医師に電話で確認したが、このときも指示されたインスリン量を示さなかったため、医師は間違いに気づかず、そのまま実施するよう指示した。１時間後に重度の低血糖となり、インスリン過量投与に気がついた。婦人科の上級医、若手医師ともにＧＩ療法の標準的インスリン量の知識が不足していた可能性がある。また、担当看護師の疑義照会の方法も指示されたインスリン量の数値を若手医師に具体的に伝えなかったこと、およびＩＣＵにおけるＧＩ療法の通常量を示さなかった。","改善策":"・ＩＣＵガイアのシステムが不慣れな医師には最初は出来る限る慣れた医師がペアとなり指示入力する。・ヒューマリンＲＵ１００の１０００単位指示は異常であり、看護師から指示の確認をされた際にはその指示を十分見直してから返答するよう周知する。・今回の事例を病院内で共有して注意喚起する。・医局内でも事例を共有し再発防止のため周知徹底した。・ＧＩ療法の標準的ブドウ糖量とインスリン量の比（ブドウ糖３－４ｇに対してヒューマリンＲ１単位）を周知し、ＩＣＵにＧＩ療法の標準的組成を掲示する。・薬剤について看護師が医師に疑義照会する際は、指示された薬剤名、薬剤量を具体的に伝え、自分の判断を医師に話すようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"看護師→医師","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"内視鏡室にて、医師は受診者Ａに対して上部内視鏡検査を開始した。受診者Ａは嘔吐反射が強く、内視鏡を喉まで進めたところで検査終了となった。看護師は受診者Ａを迎えるために内視鏡室に入った。そして洗浄していない内視鏡を次の受診者である受診者Ｂに使用した。業務終了後、内視鏡の洗浄履歴管理を行った際、検査数と洗浄履歴が一致しなかったことから、受診者Ｂに洗浄していない内視鏡を使用したことが発覚した。内視鏡室に入った看護師は内視鏡を回収しようとしたが、医師は「検査していない」と言いながら内視鏡を内視鏡の検査台にかけた。看護師は検査に立ち会っていないため、内視鏡は使用していないと理解し内視鏡を洗浄に出さずに受診者Ａと一緒に内視鏡室から出た。この時、内視鏡洗浄担当の看護助手は医師と看護師の会話から内視鏡は使用していないと判断した。また、内視鏡室にて検査に立ち会った別の看護師は受診者Ａの記録等を行っていたため内視鏡を交換したかわからなかった。","背景・要因":"看護師は、「検査していない」との言葉を「内視鏡は使用していない」と思い込んだ。医師は、使用した内視鏡を内視鏡の検査台にかけた（使用した内視鏡を未使用内視鏡と同じ状態にした）。内視鏡洗浄担当の看護助手は、医師と看護師の会話のみで内視鏡を使用していないと判断した。検査に立ち会った別の看護師は、内視鏡の交換を看護師Ａと看護助手が対応してくれると思っていた。","改善策":"・内視鏡室から患者が退出したら、使用の有無に関わらず洗浄済みの内視鏡に交換するルールを検討中。・内視鏡室担当の看護師が洗浄済みの内視鏡に交換したことを確認する手順を入れる。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"検査","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"医師→看護師","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は入院時、排泄、清潔等の日常生活は自立しており見当識障害はなかった。看護師が患者に義歯の有無を確認すると、患者は『無い』と答えたため、担当看護師は電子カルテのアセスメントシートに『無』と記載した。歯磨きは患者自身で行っていた。約３週間後、敗血症ショックによる意識レベル低下あり。口腔ケアは看護師管理となった。３日後にショック状態離脱するがせん妄症状出現していた。その後、予定の胸部ＣＴ撮影後、放射線技師がＣＴ画像で義歯が咽頭にあることを発見し主治医に報告。緊急気管支鏡を施行し義歯を摘出した。","背景・要因":"義歯の有無について、寝たきりやケア全般に介助が必要な患者の場合は看護師が口腔内を確認していたが、口腔ケアが自立している患者の場合は確認していなかった。入院３５日後より、３９度台の発熱と意識レベルの低下あり。口腔ケアは看護師管理に変更したが、義歯があることに看護師は気づかなかった。看護師の義歯の種類に関しての知識不足があった。誤飲したのは部分義歯であったが、義歯の有無の情報収集方法として、「入れ歯はありますか」と聴取していた。入院患者の入院時の義歯の確認、記録、管理方法が統一されていなかった。","改善策":"・入院・転入時、患者全員に義歯の有無を本人もしくは、家族（高齢の場合は子供などにも）に確認する。・義歯の有無を聞く際に「外せる歯はありますか」「自分の歯ではない歯はありますか」など義歯に対する認識の差が生じない様に聴取する。・義歯の有無と、義歯が有る場合は内容部分に総入れ歯・部分入れ歯など詳細を明記する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"療養上の世話","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"看護師→患者","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"家族性大腸ポリポーシスに対して大腸全摘術、回腸肛門管吻合、人工肛門造設術を施行した。術中は砕石位であった。腸管組織が周囲組織との強固な癒着を認めた為に腸管剥離が極めて困難であり、長時間の手術（１７時間）を要した。翌朝、手術が終了となり、手術室よりＩＣＵへ入室した。当日昼にＩＣＵにて抜管を行った。抜管時に四肢の異常は確認されなかった。しかし、同日夜８時頃より下肢の痛みを訴えるようになり、当直医へ報告されるが下肢の痛みのみであるとの理由で経過観察とされた。翌朝にも痛みが継続し、症状改善していないことより上級医へ報告され、整形外科医へコンサルトとなった。整形外科医の診察後、下肢コンパートメント症候群と診断され、緊急手術（両下肢減張切開）を施行した。","背景・要因":"長時間の手術が行われた。その間、頭低位の砕石位が長時間取られた。このことにより両下肢の循環悪化が生じ、下肢コンパートメント症候群が生じた。患者が下肢の違和感・痛みを訴え、夜間当直医に報告されたが、上級医への報告は、翌朝であった。","改善策":"・砕石位による下肢コンパートメント症候群を周知徹底する。・手術の際、砕石位の体位時間を最短とする（術中の体位変換）。・診療科のみではなく、麻酔科・看護部を含む手術部としてのハイリスクを周知徹底する。・手術時間が長時間に及んだ場合のチェック機構の確立が必要である。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"コンパートメント症候群","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"レビテーターを使用した婦人科砕石位、頭位水平で１１時間２３分の手術中、下肢拳上を解除しなかった。手術翌日「左下肢の痛みとしびれ」を訴えた。硬膜外麻酔か手術の影響と考え様子観察していた。手術３日後、ＰＣＡポンプの使用を制限したことから、下肢の疼痛増強し、左足関節の背屈ができないことを発見した。整形外科に紹介し、下肢コンパートメント症候群と診断された。弾性ストッキングの除去と湿布剤で様子観察となった。","背景・要因":"当院では３年前、１０時間を越える手術において下肢コンパートメント症候群発症後、レビテーター使用時の砕石位の看護手順が作成された。しかし、「頭低位保持より約４時間を目安に、医師は手を止めて、下肢の拳上を一時的に解除する」と記載されていた。今回は水平であったことより下肢拳上解除されなかった。本来は、ひらめ筋が心臓より高くなった場合に、下肢拳上解除が必要であった。","改善策":"・マニュアル（レビテーター使用時の砕石位の看護手順）を改訂する。・体位作成時より約４時間を目安に、医師は手を止めて、下肢の拳上を一時的に解除する。・外回り看護師は時間を観察し、４時間経過する前に術者に声をかける。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病棟看護師は、患者に弾性ストッキングを履いてもらった後、手術室へ患者を搬送した。全身麻酔下で卵巣癌根治術を施行した（手術時間７時間１０分）。手術中、フットポンプ装着し、砕石位、骨盤高位をとる。出血量は９４０ｇであった。抜管後、患者をベッドへ移す際に、両下腿の痛みを訴えた。麻酔科医師診察し、下肢の腫脹、皮膚色の変化はなく、冷罨法を行った。手術室看護師から、「覚醒後、足を痛がっている。経過観察をお願いします。」と病棟看護師に伝えた。その後、主治医と担当した看護師が薄い血尿に気付いた。夜間も両下肢の疼痛が継続し、下肢の腫脹傾向があった。婦人科当番医師へ電話で状況を報告したところ、朝まで経過観察の指示があった。２時間後、尿の色調がコーラ色に変化し、尿量減少のため再度婦人科当番医師に報告し、輸液負荷の指示があった。朝、前日診ていた麻酔科医師が診察し、ミオグロビン尿と判断し、婦人科医師へ整形外科受診をすすめた。整形外科医師はまずＤＶＴ否定のための血管超音波を実施した。その後、下腿の内圧測定したところ、コンパートメント症候群の診断がつき家族に連絡した。全身麻酔下で左下腿の減張切開術を施行した。","背景・要因":"術後主治医に麻酔科医師からコンパートメント症候群の可能性も伝えられ記録に記載があったが見ておらず、また、今までそのような患者を診た経験がなかったため、ミオグロビン尿を婦人科手術後に見られる一過性の血尿と判断した。夜間報告を受けた婦人科当番医も、血尿と尿量の減少、下肢の痛みや腫脹について電話で報告を受けただけであり、コンパートメント症候群としての認識もなかったため、朝まで点滴負荷と経過観察を指示した。翌日整形外科医師の診察があったが、同様に手術後の患者でのコンパートメント症候群の患者経験がなく、深部下肢静脈血栓症との鑑別を優先した。その後、診断はついたが減張切開術の適応は１２時間以内であり、すでに２０時間を経過していた。当院では、今回当日関わった麻酔科医師以外の医師、看護師においてもコンパートメント症候群発症の患者の経験がなかった。そのため、どの程度緊急を要する事態か判断ができなかった。膝裏、ふくらはぎ部の阻血が要因とも考えられる。弾性ストッキングのサイズや装着状況、足台の角度、フットポンプの収縮圧等また患者自身が持っているリスク、体格（自分の足の重み）、腹部広範囲にわたる手術の侵襲、出血が多いことによる循環血液量の低下、砕石位骨盤高位という体位を長時間とったことなど、の要因が複雑に絡んだ事象であった。","改善策":"・ひざ裏の阻血が考えられることから弾性ストッキングが患者にとって適切なサイズか、足首ふくらはぎでの測定と適正なサイズの選定や履かせ方の確認ポイント等を再度職員に周知する。・コンパートメント症候群の認識が当院の職員において低かったので、起こりうる可能性のある病態として、事例の共有を諸会議、部署にて周知する。・万一の発症後は、緊急を要する病態であることを周知する。・手術体位を検討する。長時間に及ぶ場合、左右の術野を変える時に一度手術台をフラットにし下肢へ血液を一度循環させる。・特に出血量が多くなる、時間が長くなる、砕石位をとる手術になる場合は、患者や家族に術前のオリエンテーション時にコンパートメント症候群について加えて説明する。・術前看護師は、術前訪問時に患者のふくらはぎ部分を触診しておく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"不明","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"直腸癌に対する砕石位、頭低位で腹腔鏡下直腸低位前方切除術を施行した。術直後は特に大きな問題は認めなかった。術後１日目の８時頃、看護師が左下腿の腫脹を認めた。徐々に痛みも出現した。ＣＴ撮影施行、左腓腹筋の造影効果の低下、採血でＣＫ値が高値であったため、整形外科にコンサルトした。左下腿コンパートメント圧測定（前方５０、６０、６５ｍｍＨｇ、側方５２、３９、３８ｍｍＨｇ、深後方４７、５０、４８ｍｍＨｇ、浅後方５０、６３、５０ｍｍＨｇ）し、コンパートメント症候群と診断され緊急減張切開術となった。","背景・要因":"砕石位、頭低位右ローテーションでの長時間手術（８時間）であった。手術中の２時間毎の体位変換を行わなかった。筋肉量の多い、男性の患者であった。前回にも同様の症例があり、２時間毎の体位変換を行う改善策が立案されていたが実施されていなかった。","改善策":"・砕石位症例は体位をとるときに圧迫が踵中心にかかるような体位をとる。・２時間ごとに体位の変換、マッサージ、圧迫の程度を確認する。タイマーを用いて忘れないようにする。・ハイリスク症例を決めるのは難しいので、全例上記のことを行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"不明","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"直腸癌に対して腹腔鏡下で低位前方切除術を施行した。体位は砕石位で頭低位、やや右下にローテーションをした状態で行った。直腸～Ｓ状結腸周囲の癒着が激しく、腫瘍の位置が肛門側に存在したことにより、側方郭清の必要があり、手術開始から６時間後に開腹術による低位前方切除術と側方郭清を行った。手術時間は１０時間５分、麻酔時間１１時間４５分であった。病棟帰室時に左下腿（腓腹筋部位）が腫脹しているのを発見し、整形外科にコンサルトを行った。コンパートメント症候群の可能性があるが、運動、感覚障害がないため安静と冷却で経過観察となった。術後１日目、左下腿の痛みと腫張の軽減はなかった。運動障害、感覚障害はなし。整形外科で筋内圧を測定したところ５０～６０ｍｍＨｇ、血液検査にてＣＫ値が９７６２と上昇しており、緊急手術の適応となった。その後手術室へ搬入し、減張切開術を施行した。","背景・要因":"鏡視下手術では手術時間が長い傾向にあり、長時間砕石位を必要とする点からコンパートメント症候群を生じるリスクは高いと考えられる。今回、砕石位の手術による下腿圧迫が長時間になり、コンパートメント症候群を発症し減張切開術が行われた。なお、幸いに機能障害は残存しなかった。手術部において関連部署で下肢の固定具（レビテーター）を用いた砕石位で実験をした結果、下記の点が明らかになった。血栓防止のため弾性ストッキングとＡＶインパルスをつけて下肢の固定具のフットピースで固定されていたが、ＡＶインパルスは足底部を圧迫するので、踵の部分が浮いた状態になり固定され、固定位置が数ｃｍずれ、腓腹筋部位の圧迫が強くなることがわかった。血栓予防のための器具をＡＶインパルス（足底を包むタイプ）からＳＣＤ（下腿全体を包むタイプ）に変更したところ腓腹神経や腓腹筋部位の局所的な圧迫を避ける効果が得られた。","改善策":"・砕石位での手術のコンパートメント症候群発症予防対策をとる。１）間欠性空気圧迫装置は、ＡＶインパルスタイプからＳＣＤ（下腿全体を包む）タイプに変更する。２）体位は水平開脚位に近い状態にする。３）２時間毎にタイムアウトし、砕石位の体位を解除する（観察したり、マッサージを行う）。・当該科だけではなく、砕石位で行う診療科（泌尿器科や婦人科）においても上記対策を実施することを奨励する。・実施した予防対策は評価のために記録を残す。・砕石位での下腿圧迫により生じるコンパートメント症候群は極稀（３５００例に１例、当院では開院以来３例目）ではあるが、重篤な機能障害を残す可能性があるのでＩＣの説明文書の偶発症の項目に追加する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"性同一性障害のため性別適合手術、S状結腸造腟術を施行した。術中手術体位が砕石位であった。砕石位チェック表に従い医師、看護師にて2時間毎に下肢の観察を行っていた。砕石位から仰臥位へ戻した際、左下腿に腫脹・発赤・硬結を認め、筋膜内圧測定実施したところ左下腿に減圧が必要なコンパートメント症候群を発症していることが発覚し、直ちに左下腿減圧術を実施した。","背景・要因":"砕石位チェック表を用いて医師・看護師にて下肢の観察は規定通り2時間毎に実施されていた。砕石位での手術時間の長期化を予測し、下肢の観察がしやすいように透明包布により下肢部の保護を行い、観察しやすい環境はとれていた。砕石位の合併症としてコンパートメント症候群が発症するリスクを術前に説明できている（同意書内記載あり）。","改善策":"・マニュアルに準じた対応ができており、今後も手順を逸脱することなく早期発見、早期対応に臨めるように対応することを手術部内カンファレンスにて共有した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は直腸癌術前検査にて前立腺癌が見つかり、両疾患に対し一期的根治術を希望した。術前検査で全身状態に特に問題はなかった。硬膜外麻酔と経口挿管による全身麻酔下に、血栓症予防のため両下肢に間欠的空気圧迫装置を装着し、レビテーターを用いた砕石位で手術を施行した。直腸切除後、前立腺全摘術を施行した。側方郭清後、直腸吻合、尿道膀胱吻合後、回腸人工肛門造設術施行し手術を終了した。術後、体位解除時右ふくらはぎの硬結と腫脹に気付いた。後日、圧外傷による筋挫滅と診断した。同部に体位支持装置が当たっていたか確認したが明確な圧迫痕等はなかった。全身状態は問題なく、血栓症等の有無に関し血管外科に診察依頼したが特に問題はなかった。全身状態への影響なく経過観察とし、後日整形外科に診療依頼した。手術部にて文献検索および医療機器製造元に確認したが、有用な情報はなかった。近隣の病院をはじめとする医療機関に同様な事例の経験について問い合わせを行った。また、同一体位支持装置を用いシミュレーションにて体圧分散状況について確認した。","背景・要因":"レビテーターにて局所的な圧外傷を生じうるという認識が不足していた。","改善策":"・レビテーターを装着後、術中体位に変換し局所的圧迫を生じないよう設定する。・レビテーター使用中、局所的な圧迫を生じていないか３０～６０分おきに看護師がモニターする。・圧迫が生じないように工夫されているより新しい機器を購入する。・機器に関する情報を収集しより安全な機器を用いる様にしたい。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"圧挫症候群","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"造腟術（大腿筋皮弁による手術で、婦人科と形成外科による手術：手術時間７時間４０分）を行った際に、下肢の固定器具とフットポンプによる圧迫によって起こったと思われる両側腓骨神経麻痺が発症した。麻酔覚醒後から下肢の痛みを訴え経過観察していたが、しびれ感と知覚異常が続くため、麻酔科、神経内科、整形外科に紹介し、腓骨神経麻痺と診断された。その後、リリカカプセル内服を開始した。","背景・要因":"長時間術中使用のフットポンプと下肢を固定する器具「レビテーター」による両下肢の腓骨神経部位の圧迫が考えられる。患者の体型（身長：約１８０ｃｍ）への注意・工夫を行うべきであった。手術開始時には両下肢の下腿、膝部、踵骨部は体圧や皮膚症状、血行障害などの観察が行われ記録されているが、手術中はシーツなどで隠れて見えず、また観察の為動かしたりすることは手術部位に影響を及ぼす恐れがあるとしてできていない。","改善策":"・手術室看護師、形成外科医、婦人科医による合同カンファレンスを行い、対策として以下の点に気をつけることとした。１）術前の体位作成時に医師と看護師は、腓骨神経を圧迫していない事や下肢が外旋していないことを確認する。２）フットポンプ装着時は、硬いチューブなどの部分が皮膚に接して圧迫の原因にならないよう、巻きつけかたに気をつける。３）手術中は外回り看護師が足袋の下から手を入れて腓骨が圧迫されていないかの確認を行うと同時に、術野の助手の医師や器械出し看護師も、ともに協力して腓骨を圧迫していないかの確認を行う。４）観察やケアをした結果は記録に残す。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"腓骨神経麻痺","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１５時間半に及ぶ開腹手術を行っていた。膀胱癌のために、砕石位で膀胱全摘、代用膀胱造設術を施行した。砕石位にはレビテーターを使用した。手術開始前に下肢を正しくポジショニングしたが、固定に関してはマット型固定パッドがないタイプであったため、当院手術部で緑色のオイフで作製した固定パッドで固定し、消毒して手術を開始した。手術終了後、手術ドレープを取り外し体位を元に戻す際、左下腿外側部と右下腿外側部に発赤・硬結を認めていたことと、左足は完全に架台からずれて乗っていることに気付いて医師に報告した。麻酔覚醒後、患者に痛み・痺れの有無を確認した。両側に発赤・痛みあり、左下腿外側部に痺れの訴えがあった。","背景・要因":"長時間同一体位による手術だった。体位ローテーションをかけた後の、下肢の観察が十分に行えていなかった。日勤帯で踵部がレビテーターよりずれ落ちていないことを確認したが、下腿全体の観察は、行えていなかった。その後、術中、出血していたため、輸血の対応に追われ足の固定部の観察が十分に行えなかった。日勤から夜勤者の看護師に引き継ぎ交替した後、術中体位の観察は十分に行えていなかった。また、交替時にレビテーターと足のずれがないかを確認していなかった。砕石位とその固定は医師がとったが、用意されていた固定システムは手術部の自家製品であり、安全な固定かどうかの認識が医師、看護師ともになかった。","改善策":"・医師と共に定期的に観察を行う。・レビテーター固定部の位置を確認し、手術の進行状況をみながら、適宜術者に声かけを行い、体位を確認していく。・術中、医師に声をかけ定期的に観察を行う。・患者の可動域範囲を超えた無理な固定をしない。・長時間の手術で負荷のかかる場合は、砕石位ではなく仰臥位で手術が進行できるか医師と検討する。・ポジショニングに対する勉強会をメーカー、医師とともに行い体位固定に対する認識を強化する。・手術体位・固定検討の取り組みを強化していく環境を整える。・砕石位用具の正しい使用方法の講習会などで認識を深める。・今回の固定具は自家製品のため、メーカーとともに推奨策を検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"子宮筋腫のため硬膜外麻酔（Ｌ４／５）と全身麻酔下で膣式子宮全摘術を施行した（砕石位：２時間５０分）。術後、下肢の痺れを自覚し、その後も痺れが改善しないため硬膜外麻酔の影響の可能性を疑い、硬膜外チューブを抜去した。右下肢の痺れは改善したが左下肢のしびれや感覚鈍麻、足関節の背屈不可であった。神経内科を受診、ＭＲＩでは圧迫所見はなし、筋力低下：左Ｌ５－Ｓ２、感覚低下：Ｓ１の領域、反射の低下Ｓ１・２→左Ｌ５－Ｓ１の神経根ないし末梢神経障害と診断された。リハビリ開始。患者と家族に周術期に発生した偶発症、ＭＲＩで圧迫所見もないので麻酔の影響ではなく、手術中の体位による坐骨神経障害であること、神経の圧迫の程度により回復に時間がかかること、リハビリとビタミンＢ１２の内服で経過をみることを説明した。","背景・要因":"砕石位による坐骨神経圧迫による末梢神経障害が発生した。手術時間2時間50分。砕石位のベッドの圧迫除去マット、角度などは通常と変化がなかった。患者の体型はやや痩せ型であった。当院で砕石位の手術での坐骨神経麻痺のケースはなかった。","改善策":"・手術の体位固定についてはチームでの対応が必要。事例検討を行い情報を共有する。・身体的に体位固定に問題ある場合は術前のシミュレーションが必要である。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"坐骨神経麻痺","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"幽門側胃切除、ハルトマン手術を受け２病日目、仙骨部に１１．５5×１１ｃｍの暗紫色に変色した褥瘡を発見した。その後、ＣＴ及びエコーでⅢ度～Ⅳ度の褥瘡であると診断された。","背景・要因":"手術は９時間半砕石位で施行されたが、仙骨部に褥瘡発生のリスクが高いことが認識されていなかった。そのため皮膚の観察や除圧の対策が充分ではなかった。エアマットの使用は検討されていなかった。貧血や低蛋白状態であったこと、術後の低血圧が続き患者自身の体位変換が不可能であったことも要因である。","改善策":"・手術時間が４時間を超える場合はエアマットの使用を検討する。・術中の出血量や栄養状態も含めて、術後に褥瘡リスクのアセスメントをチームで行う。・褥瘡予防対策ケア実施表を使用し、観察と発生リスクに合わせた確実な予防ケアを行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"仙骨部の褥瘡","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師が定期巡視したところ、患者が布団を頭まで被っていた。布団を外してみたら、心電図モニタコードと酸素投与のチューブを頸部に巻きつけ、ボタン状の気管切開保持チューブは抜けていた。意識は清明であり、患者自身でチューブを巻きつけたことを自覚しており、自殺を図ったとのことだった。","背景・要因":"舌癌の病状が進行していると説明を受け精神的に不安定な状態であったが、患者の様子から自殺企図に至ることは予測できなかった。","改善策":"・ストレスや不安を溜め込みやすい患者は、精神科への受診、精神看護専門看護師の介入の体制を整える。・病室内に鋭利なものやひも状のものなど自殺企図を誘発させるようなものは置かない。・酸素投与の必要性を検討する。・患者本人の精神状態の安定と安全の確保のために家族にできるだけ付き添ってもらえるよう協力を依頼する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"心電図モニタコード・酸素チューブ","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、入院３日前から、通常実施しているインスリン注射を打たず、糖尿病性ケトアシドーシスで緊急入院となった。患者は事故当日の朝から、食事拒否や拒薬を認め、終日処置室にベッドを移動してすごしていた。午後になり、頭までタオルケットで覆っており、声をかけても反応がないため、看護師がタオルケットを取ると、頚部に下肢に装着していた弾性ストッキングを結びつけていた。呼名反応はないが、バイタルサインは問題なく、すぐに担当医、精神科医師を呼んだ。診察の途中から徐々に会話できるようになり、患者は亡くなった父から「もういっていいよ。」という声が聞こえたと話をした。頭部ＭＲＩ検査で異常はなかった。精神科治療を優先したほうがよいということとなり、同日精神科専門病院へ転院となった。","背景・要因":"弾性ストッキングによる自殺企図が発生するということを誰も予測していなかった。患者が過去にも自殺企図があったという情報を、家族から得ていなかった。","改善策":"・同様の患者には、希死念慮の有無について確認をする。・発作的に自殺企図が発生する患者の傾向など、勉強会を開催する。・精神科医師を含め、チームで患者情報交換を密に行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"弾性ストッキング","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ベッドがギャッジアップされ、患者の首に輸液ポンプの電源コードがテンションのかかった状態で巻き付いており、コードのコンセント側がコンセント挿入口につながれ、ポンプ側が頭側ベッド柵に縛り付けられていた状態で発見された。","背景・要因":"患者は急性骨髄性白血病であり、造血幹細胞移植後ＧＶＨＤ（肺炎）で入院していた。患者は、感情や思っていることを表出するタイプではなかった。今回の入院では、呼吸困難や筋力低下が出現しており、現在の病状、治癒の可能性、今後の入院期間等を心配するような発言があった。患者の心の状態を心配した家族より、当院での精神ケアを頼まれた。患者に当院精神科の受診を勧めたが、拒否され、注意深く経過を観察している状況であった。治療の長期化に伴い、診療費用を心配するような発言があった。これまで院内において、患者の自殺企図や自殺念慮はなかった。","改善策":"・改めて医療安全マニュアル「入院患者自殺防止対策」の周知徹底を図る。・特に、「患者に自殺の兆候を少しでも感じた場合は、関係スタッフ間で共有するとともに、専門部署やそのスタッフに相談や対応（診療を含む）を依頼すること」について、関係会議等のあらゆる機会を通じて、医療スタッフに対して周知を図る。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"輸液ポンプの電源コード","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＥＭＲ、ＥＳＤ施行。２：２０、赤外線センサーが反応したためトイレ付き添い歩行し、その後入眠される。３：４０、同室者のオムツ交換時に、ベッド上で入眠しているのを確認する。４：００、担当看護師が巡視のため訪室すると、赤外線センサーのコードを抜き、ベッド柵に巻きつけ、それに首をかけて床に座りこんでいるところを発見する。すぐに首に巻き付いているコードを外し、本人の名前を呼ぶと注視あり。「動けますか」と声をかけると、自分で立ち上がろうとしたので介助して、ベッドに臥床してもらった。ＢＰ１４９／８０ｍｍＨｇSpO2９４％対光反射あり。瞳孔Ｒ／L2.0ｍｍ左右差なし。「わかりますか」と呼びかけると、「わかる」と返答あり。","背景・要因":"食道がんはＥＳＤ後の経過に問題なく、確認のため内視鏡するも異常なし。入院時に抗不安薬や眠剤が持参薬にあり、脳梗塞の既往はあるが、麻痺等はない。本人からも妻からも精神疾患の既往等について確認したが、特にないと話された。当院精神科の診察後、前医に診療情報提供書を求めたところ、精神疾患があることが判明する。","改善策":"・家族・本人からの情報で対応せずに前医から複数の内服薬が処方されている時は前医へ照会をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"赤外線センサーのコード","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、全身性エリテマトーデス、ループス腎炎、菌血症から慢性腎不全のため透析導入となり、入院期間が長期化していた。発熱があり、ブラッドアクセスカテーテルによるカテーテル感染が疑われ入れ替えとなった。その後も検査がいくつか行われた。翌日には気管支鏡と胸腔穿刺の予定となっていた。１９時頃、担当看護師が訪室した際、患者はテレビ台にのっている鏡をとって欲しいと言われた。鏡を渡すと、顔や首を見ていたが、担当看護師はカテーテルの入れ替えで汚れているのが気になっているのかと思った。その後、２時間おきに病室を訪室したが、特に変わった様子はなかった。１時２０分頃、担当看護師が訪室すると覚醒されており、看護師が眠れないか質問すると「眠れない」と返答された。睡眠剤の使用を提案したが、不要ということであった。その時の表情は普段と大きくは変わらなかった。２時頃訪室した際も覚醒されている様子であったが、声はかけずに退室した。２時４０分頃ナースコールが鳴ったため訪室すると、患者はナースコールのコードを頸に巻き付けて、ベッドをギャッジアップした状態で頸をつっていた。ナースコールは何かにあたり鳴った様子であった。ベッドをフラットに戻し、ナースコールのコードを解こうとしたが、コードは２回ほど巻き付けてありほどきにくい状態であった。患者は、顔面鬱血状態で白目をむいており、呼吸停止、頸動脈の触知はできなかった。院内緊急コールを行い、ＣＰＲを開始。バッグバルブマスクで換気した時点で、自発呼吸を認め、意識も回復した。","背景・要因":"患者は、長期入院の状態で、病状の改善が思わしくなく、慢性腎不全による透析導入となった。医師からは、病状の改善傾向について説明されていたが、本人は自宅から離れ長期入院になり、家族も含め親しい人たちと会うことができないことや、携帯電話での連絡ができないことなどで落ち込んでいた。また、不眠も持続しており、心身ともに疲労した状態であった。また、患者は入院時より口数が少なく、医療者は抑うつ状態などに気づくことができなかった。","改善策":"・長期入院患者への精神的ケアの必要性を検討し、リエゾンナースなどの介入を積極的に行う。・不眠などの症状が継続する場合は、精神科の受診などを積極的に行う。・不眠や抑うつ状態を認めた場合は、自殺リスクのアセスメントを行う。・患者にとって、少しでも良いニュースを伝えるようにする。・患者の気分転換活動を病状に応じて行う。今回は、個室から４床病室への転室を検討している時であったので、３日後に４床病室の窓際へ転室を行った。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"ナースコール","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１８：００担当看護師が訪室すると、患者がナースコールのコードを首に１周巻きつけ、右手で引っ張っているのを発見した。すぐにコードを外すが落ち着かず感情失禁あり。一度退室し５分後に患者のもとへ行くと、再び首にコードを巻きつけていた。患者は、「死ぬの怖い」「どうせ死ぬ、死にたい。」などを訴え、落ち着かないので母親に連絡し、来院を依頼した。","背景・要因":"患者は１年半前からベッド上の生活をしている。精神的に不安定で、主治医へ相談しソラナックスを内服していた。看護師は記録やカンファレンスで患者の精神状態の変化を把握していたが、自殺企図をおこす程の思いを抱えていることに気付いていなかった。もともと聴覚障害や構音障害があり手話や文字盤を併用してのコミュニケーションが必要であった。","改善策":"・ナースコールは患者に必要な伝達手段のため柵に固定し、患者が押せるようにした。・ナースコールのコードはマットレスの下を通し、音楽プレーヤー等のコード類も、床頭台の下に置くなどの対応をした。・コード類などベッド周辺の整理整頓を行い、危険物になるような物を側に置かないようにした。・コミュニケーションについては、手話の活用と文字盤の使用、その他活用出来るものを検討し、思いをくみ取るよう対応し、患者や家族の思いを捉え対応していけるようにしていきたいと考えている。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"ナースコール","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肝切除・横行結腸切除術予定であったが、根治術ができず総胆管胃吻合術となった。手術翌日に、患者は医師から手術の所見と手術術式について説明をうけ、非常に落ち込んだ様子であった。術後の経過は特に問題なく、患者の発言などにも特に変わった様子はなかった。術後７日目、１７時頃、患者は付き添っていた家族に買い物を頼み、家族が買い物から帰室した時にはトイレに入っていた（患者の病室は個室でトイレも個室内にあった）。家族はしばらく待っていたが、トイレから物音がせず、呼びかけても返答がないため不審に思い、トイレの磨りガラスの窓をみるとコードが透けて見えたためトイレのドアをあけたところ、患者がドアと共に倒れた。家族は大声で助けを呼び、看護師が駆けつけたところ心肺停止の状態であった。患者は、トイレ内の上部棚にテーブルタップ（輸液ポンプに使用していた）をひっかけ、便座に座った状態でテーブルタップコードを頸に巻き、体重を後ろにかけた様であった。","背景・要因":"患者は根治手術が行えなかった説明を聞いた時、医師に「いっそのこと安楽死させてほしい」と発言しており、その情報は看護師も共有していた。術後家族の付添いもあり、離床がすすみ、食事が開始になる経過では、精神的に安定しているように見受けられ、医師も精神科へのコンサルトなどは検討していなかった。事故発生後振り返ってみると、今回の自殺企図は突発的でなく、家族を意図的に買い物に行かせるなど計画的であったことが考えられる。説明直後の患者の発言に対する気がかりを継続できていなかったこと、回復期にエネルギーがでること、医療者のよくなったという認識と患者の思いの齟齬などが要因と考えられる。","改善策":"・リスクアセスメントを行う。（患者安全推進ジャーナルに掲載されている「チェックリスト」を使用している。）どのような場合に、どのような時期にアセスメントを行うべきかを検討する必要がある。・院内のホットスポットを再確認し、職員に周知する。・患者の精神面の情報共有を行うとともに、患者へ気がかりを伝える。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"延長コード","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"糖尿病に対してインスリンを投与中の患者。ヒューマログ３単位を皮下注射の指示が出ていた。インスリンの皮下注射は看護師が実施する指示であったので、担当看護師Ａが注射伝票でヒューマログ３単位皮下注射の指示を確認後、用意してあったインスリンを確認したところ患者の名前が書かれたキャップにはヒューマログ５０ミックスの本体が付いていた。指示されていたものとは違うインスリンが用意されていたので、指示受けをした看護師Ｂに「これで大丈夫？」とペン型インスリンを見せた。看護師Ｂはキャップについていた名前を見て「これで大丈夫」と答えたため、看護師Ａはそのままヒューマログ５０ミックスを皮下注射した。本体の指示はヒューマログ３単位の指示であったため、誤った薬剤が投与された。","背景・要因":"患者氏名・インスリンの薬剤名・投与単位数をシールに記載してペン型インスリンのキャップに貼って運用していた。自己注射の患者あるいは自己注射指導中の患者が使用するペン型インスリン注入器は、対象患者すべてのペン型インスリン注入器をペン立て様容器にまとめて入れて管理していた。自己注射等の患者は、時間になると長椅子とテーブルのある処置室に集まり、患者はペン立て様容器に入っているペン型インスリン注入器のキャップに貼られたシールを見て取り出し、看護師がそれを指示書と確認した後、患者が自己注射していた。長椅子には、多い時には３～４人並ぶこともあった。テーブル上には境がなく、外したキャップが同時にテーブル上に何本も置かれることがあり、この時に誤って他人のキャップを取り、気付かずに付け替えてペン立て様容器に戻してしまったことで、キャップと薬剤本体が違う患者のものと入れ替わった可能性がある。注射伝票の指示と薬剤（インスリン本体）の確認を一人で行った（ダブルチェックしていなかった）。指示された薬剤と用意された薬剤が同一で無いことに気付きながらも口頭確認だけでそのまま誤投与してしまった。確認を求められた看護師Ｂは、キャップの名前と種類・単位数のみで確認していた（シール記載のインスリン名はヒューマログ・３単位であった）。","改善策":"・インスリン投与前には、インスリンの注射指示書と用意されている薬剤・単位数の確認を看護師２名でダブルチェックする（声だし・指さし確認を実施する）。・キャップに氏名等のシールを貼ることを中止して“インスリン本体”に氏名のみ記載するように変更した。投与単位数はシールに記載せずに指示書で必ず確認する運用に変更した。・院内共通で、専用の引き出し型書類ケースを新たに準備し、患者のペン型インスリン注入器は、一つのトレイ（引き出し）に一人の患者のインスリンとインスリン伝票を入れることにした。注射を実施する際は、トレイのままテーブルに出すことにした。・注射指示書と用意されている薬剤が同一でない場合は、投与前に担当医師に再確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"薬剤準備","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○医療機関によっては、インスリン注入器本体とキャップの両方に氏名を記載したラベルを貼っているところもある。○インスリン注入器は他の注射器と異なり複数回使用するため、ラベルに記載した氏名等の文字が薄くなってくることがあり、注意が必要である。○インスリン注入器は患者が自宅で使うための簡便性や見た目が考慮されている一方で、入院中に病院で管理する際には氏名のラベルを貼る等の必要が生じる。氏名の表記がしやすいような製剤のデザインになるとよいのではないか。○「これで大丈夫？」という質問のしかたでは疑問点が明示されず、確認が適切に行われなかった可能性がある。「ヒューマログの指示と薬剤名が違うが大丈夫か？」のように、具体的に尋ねることが重要である。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師が夕食前インスリン実施前の確認をするために、患者Ａと患者Ｂのインスリンを回収し別々のトレイに置いた。指示のインスリン名と単位を２名の看護師で確認する。インスリンを実施するために患者Ａの病室に行き、ネームバンド等との確認をしないまま患者Ｂの名前を呼んだ際「ハイ」と返事があったので、患者Ｂに指示されているノボラピット３単位とランタス３単位を皮下注射した。夕より指示変更があったインスリンを患者Ａに説明するため、患者Aの名前を呼ぶと「私は患者Aではありません」と言われた。ペンタイプのインスリン本体に患者Aの名前があり、指示では患者Aにアピドラ３単位とランタス２単位を実施するところ、患者Ｂのインスリンで患者Ｂの単位を実施してしまったことに気づいた。すぐ患者Ａの主治医に報告、指示の説明と症状等の観察をした。その後、患者Ａに使用した患者Ｂのペンタイプのインスリンを針のみ交換し、患者Ｂに指示のノボラピッド３単位とランタス３単位を実施した。","背景・要因":"日勤終了時に患者Ｂのインスリン指示が夕食前より変更となり、薬剤部より供給を待っていた。患者にフルネームで名乗ってもらっていない。患者確認をルールに沿って行っていない。インスリンは注射オーダーではなく電子指示簿で行うので、患者認証システムには載せられない。急激に患者数が増え、重症患者や要監視患者が増えていた。準夜勤で頻回のナースコールにより、看護師２人による確認を短時間で行おうとした。","改善策":"・患者確認の徹底、指示書の患者名とベッドネーム、リストバンドと患者自身の声による名前で確認する。・インスリンは、注射等と同様で、実施前に患者と指示書の名前、インスリン名、単位を確認する。・患者管理のインスリンは、変更以外は回収しない。・医師への報告は速やかに行い、当直医、主治医、病棟医長と連携を図る。・インスリンの手技を含めた安全・感染リスクの正しい知識をもつ。（感染管理・糖尿病認定看護師介入、通知、勉強会実施）・感染医学医師による説明および６か月後までフォローアップ検査実施する。・インスリン管理方法について再検討する。（感染管理・糖尿病認定看護師介入）","記述情報":"","具体情報":"","分類":"対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"注射の実施","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○複数患者のインスリンを一度に回収すると取り違えを誘発するおそれがあるので、それぞれ単独に回収するとよいだろう。○処方が発生しないと患者認証システムでの確認は難しいため、他の方法での患者確認を確実に行う必要がある。○当事者は、患者Ｂのインスリンを患者Ａに注射した後、感染リスクまで頭に浮かばず、とにかく患者Ｂにも注射をしなければならないと思った可能性がある。感染防止も含めた教育が重要である。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"循環器内科医師Ａは、高カリウム血症と高血糖に対し、グルコース・インスリン療法として１０％ブドウ糖５００ｍＬ＋Ｈｕ－Ｒ１０単位４０ｍＬ／ｈ、高血糖に対しＨｕ－Ｒ持注０．５ｍＬ／ｈの指示を出した。医師Ａは、「Ｈｕ－Ｒ持注０．５ｍＬ／ｈ」の指示について、ヒューマリンＲ注の原液が１ｍＬ＝１単位の規格だと思っていたので、０．５単位／ｈを投与する意図で記載し、シリンジポンプで開始するように指示した。指示を受けた看護師Ｂは、「原液？」と思い、処方オーダに何か記載がないか確認したが、オーダの画面上も「ヒューマリンＲ注１Ｖ」だけが処方されていたため、医師が出した指示だから原液で良いのだろうと思い、誰にも確認しなかった。看護師Ｂは、患者用に既に処方されていたヒューマリンＲ注の使いかけのバイアルと未使用のバイアルの２本を冷蔵庫から取り出し、リーダー看護師Ｃに薬剤を確認してもらった。看護師Ｃは当該患者のヒューマリンＲ注の確認を看護師Ｂと一緒に行った記憶はなかった。看護師Ｂは、２０ｍＬシリンジにヒューマリンＲ注の原液１１ｍＬを吸い、シリンジポンプにセットして、指示通り０．５ｍＬ／ｈで開始した。２時間後、患者の血糖値を測定したところ３３９ｍｇ／ｄＬであったため、医師ＡはヒューマリンＲ持続注入を「０．８ｍＬ／ｈ」に増量を指示した。約４時間後、血糖値が３０ｍｇ／ｄＬであることがわかり、病棟に来ていた循環器内科の当直医ＤはヒューマリンＲ持続注入の中止指示を出した。この時、医師ＤはヒューマリンＲ注が原液で投与されていることを知らなかった。５０％ブドウ糖４０ｍＬの静注を実施、一時的に血糖の上昇がみられるが、すぐに下降を繰り返すため、５０％ブドウ糖の持続注入開始。その後、脳神経外科医師Ｅがインスリンの用量が多いことに気付き、過剰に投与していたことがわかった。","背景・要因":"指示簿に記載した循環器内科の医師Ａは、他院で前期研修を終了後、この医療機関では１年目の後期研修医であった。一般病棟、ＣＣＵでも、インスリンの持続点滴の指示をした経験はなかった。指示を受けた看護師Ｂは、約２０年の職種経験があり、当該病棟では３年の経験があった。しかし、この病棟では、インスリンを持続注入で投与することが少ないため、看護師ＢはヒューマリンＲ注の側管からの持続注入を取り扱った経験はなく、インスリンをシリンジで持続注入する作業を最初から実施するのは初めてであった。指示した内容のまま投与されると何単位になるか確認していなかった。看護師は一瞬「原液…？」と思ったが、他にも輸液等の指示があり、他患者のケアなどに気を取られて、確認しなかった。投与時のダブルチェックが十分ではなかった。一般病棟では、インスリン持続注入に関する希釈濃度や指示の出し方などの決まったルールはなかった。通常の注射薬は、患者個人の「注射薬」として投与方法や流量などの指示内容を電子カルテでオーダ入力できる。しかし、ヒューマリンＲ注の処方は、外来処方箋への記載の必要性もあり、「内服薬」でオーダ入力しており、生理食塩水などの希釈液とは別に処方することになっている。そのため、ヒューマリンＲ注の処方時に希釈方法や流量などの指示内容は書いていなかった。医療機関では、医療安全管理研修において、新採用・異動職員対象の「医療安全管理研修」、全職員対象の「ハイリスク薬」「医薬品の安全管理」などでインスリンについて研修を行っている。","改善策":"・ハイリスク薬品に対する取り扱いの研修。研修医に対しては全員受講を決定する。・ヒューマリンＲの希釈方法を院内統一し、職員全員に周知徹底する。・事例発生後、全病棟で「ヒューマリンＲは１単位を１ｍＬに希釈して使用する」ことにした。・医療安全ニュースで「ヒューマリンＲ注（１００単位／ｍＬ）のうち、２０単位＝０．２ｍＬをインスリン専用注射器で採取する。・生理食塩水２０ｍＬを採取したシリンジに混注し、合計２０ｍＬとする。」と調製例を示し、「ヒューマリンＲの希釈ルールの標準化」を院内に通知した。・リスクマネージャー会議において、当該事例を共有、分析した。その後、各リスクマネージャーは所属先職員に事例について周知を行った。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い（過剰）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"指示出し","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○事例から、医師が誤った指示を出した場合、後の工程で誤りに気づいて止めることの困難さが示唆される。○医師は職種経験３年で、インスリンの用法・用量の入力の重要性を十分理解していなかった可能性がある。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は頸部膿瘍のため当院耳鼻科病棟に入院した。内科にコンサルトし補液開始。「ヒューマリンＲ５０単位生食５０ｍＬ」の静脈内持続投与の指示あり、夜勤担当看護師Ａは、注射指示書の医薬品の欄に「ヒューマリンＲ注１００単位／ｍＬ１０ｍＬ」とあるのを見て「１００単位１０ｍＬ」と思い５０単位を５ｍＬと計算した。夜勤担当看護師Ａは、日勤の担当看護師Ｂとダブルチェックする際、処方箋、薬剤、および院内標準希釈のマニュアルの赤枠にある「ヒューマリンＲ（Ｕ－１００）５０単位＋生食５０ｍＬ１単位＝１ｍＬ」の記載を見て確認を行った。また、看護師Ｂは看護師Ｃに薬剤名は告げず「１００単位１０ｍＬなので５０単位５ｍＬですよね」と確認し、看護師Ｃは「そうです」と答えた。看護師Ａは、インスリン５ｍＬ生食５０ｍＬを調製し、シリンジポンプ１ｍＬ／ｈで開始した。２０時３０分に血糖測定し３２１ｍｇ／ｄＬのため、流量を１ｍＬ増量し２ｍＬ／ｈとした。０時すぎ、患者から発汗、倦怠感の訴えがあり血糖値の測定をした。５１ｍｇ／ｄＬであった。持続インスリンを中止し、処置を行い症状は改善した。他の夜勤看護師がカルテを確認、インスリンが５ｍＬ（５００単位）で調製されていることが判明した。","背景・要因":"ヒューマリンＲ注インスリンの濃度は１００単位／ｍＬであるが、看護師Ａは注射指示書を見て、１００単位１０ｍＬは５０単位５ｍＬだと判断した。１００単位／ｍＬを見落としたか、あるいはこの表記が「１ｍＬが１００単位」であるという意味であることを知らなかった可能性がある。看護師Ａはインスリン（バイアル）は「１ｍＬが１００単位」の薬剤だけであるという認識がなかった。当該病棟では、インスリンの持続投与患者が少なく、看護師Ａ、Ｂともに持続インスリンの経験が無かった。看護師Ａは、初めて持続インスリンを作成するのに作成方法や基準を見なかった。インスリンの名称変更について、オーダリングの変更や各部署への情報提供は行われていたが、インスリン希釈の作成マニュアルにあるインスリン名称の更新はされていなかった。看護師Ｂはインスリンを確認した時に、看護師Ａが先に「１００単位１０ｍＬ、５０単位５ｍＬでいいですよね」と口頭で伝えたため、両者に思い込みが生じた。看護師Ｂは看護師Ａが５０ｍＬシリンジでインスリンを吸っているのを見て「おかしい」と感じたが、相手に伝えなかった。看護師Ｃは薬剤名が分からないまま、簡単に返答した。","改善策":"・インスリン静脈内持続投与の作成手順の内容を再度全部署で再チェックする。・インスリンの学習会を認定看護師に依頼し部署毎に周知する。・インスリン薬剤自体の表記方法の検討をメーカー等に依頼する。・ダブルチェックの確認方法の精度を向上する。・事例の共有を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い（過剰）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"薬剤準備","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○インスリンのバイアルと専用注射器を一緒に置いておき、必ず専用の注射器を用いるようにするとよい。○マニュアルの「１単位＝１ｍＬ」という記載は「希釈後の濃度」であると明記しないと、経験のない者が誤解するおそれがある。マニュアルはわかっている人が作成するものであるが、わからない人が正しく理解できるように記載することが重要である。○ダブルチェックが、「○○ですよね」「そうです」というやり取りになっているが、ダブルチェックは間違いがないかどうか確認するために行うことを意識すべきであろう。○普段インスリンの持続静注を行うことが少ない病棟では、インスリンの希釈について習熟していないスタッフが多いため、注意が必要である。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"朝食前低血糖が持続するため、２日前より朝食前のインスリンを昼食前に変更した。注射箋にも「昼食前レベミル注フレックスペン２０Ｕ」と記載され、ワークシートにも昼食前インスリンと記載されていた。夜勤の看護師はワークシートを確認せず、以前は朝食前に施注していたため、朝食前だろうと思い込み、インスリンの準備をした。朝食前の血糖値５２ｍｇ／ｄＬであり、指示の４０％ブドウ糖４０ｍＬを注射した。３０分後には２２１ｍｇ／ｄＬであった。血糖値が上昇したため、夜勤のフリー業務の看護師に注射の依頼をした。依頼された看護師は食前の血糖値が低かったため、朝食摂取確認後、患者名、実施日、種類、単位を確認後患者に実施した。昼食前、日勤の担当看護師が昼に実施予定のインスリンが朝実施されていることに気がついた。","背景・要因":"２日前にインスリンが変更になっており、患者の情報把握不足があった。出勤した際に業務手順ではワークシートを確認するようになっているにもかかわらず、確認不足であった。注射箋確認時の指差し、声だし確認が出来ていなかった。注射箋と注射ワークシートの照らし合わせという行為が未実施であった。","改善策":"・確認行為を徹底する。・看護業務手順を遵守する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"投与時間間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"注射の実施","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○インスリンは他の薬剤に比べ指示の変更が頻繁で、数日ごとに投与量が変わることも多い。以前の指示と同じだろうと思い込まず、その都度指示を確認することが重要である。○６Ｒ（正しい患者、正しい薬、正しい目的、正しい用量、正しい用法、正しい時間）の確認項目に抜けがないように看護業務手順を工夫するとよいだろう。○インスリン専用の注入器を用いることや患者による自己注射も行われることから、インスリンは他の注射薬と比べ「注射薬」という意識が低いのかもしれない。そのことが確認漏れの要因となっている可能性がある。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１２時２０分頃、昼の固定打ちインスリン（ノボリンＲフレックスペン１０単位）を使用している患者に、部屋担当看護師Ａは１１時３０分にインスリンを施行し休憩になるため、後休憩の看護師Ｂに流動食注入（インスリン実施済みで流動食注入のみ）を依頼して休憩をとった。（※看護師Ｂはインスリンを施行されていたことは知らなかった）。看護師Ｂと看護師Cは、通常は１２時にインスリンを施行していたので、引き継いだ時、インスリンが未実施だと思っていた。看護師Ｂと看護師Ｃはインスリンの患者氏名、種類、量をダブルチェックし準備した。看護師Ｃはインスリン実施入力画面で●印を目で確認したが●を疑問に思いながらも看護師Aには確認せず、通常１２時実施だったため、”未実施”と思い込んだ。看護師Ｃは更に、看護師Ｄが病室にいたため患者氏名・種類・量をパソコンで再確認しインスリンを実施した。Ａ看護師の休憩が終わり重複注射がわかった。主治医に報告、２時間後に血糖チェックの指示及び経過観察となった。","背景・要因":"休憩前の引き継ぎを受けた看護師への細かい言葉かけ及び、疑問に思ったがそれ以上の行動を起こさなかったという担当者への確認行為が不足していた。","改善策":"・疑問に感じた場合はすぐに担当看護師に確認し思い込み作業を行わない。・看護師間の申し送りは具体的に行い、曖昧な表現は避ける。・インスリン時間の認識の統一を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"重複投与","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"注射の実施","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○看護師Ａはできるだけ自分で業務を済ませておこうと考えてインスリン注射を行ってから交替した可能性があるが、インスリン注射から流動食注入までの時間が長くなると低血糖のおそれがある。インスリン注射と流動食注入は一連の業務として行うべきであり、インスリン注射だけを実施して他の看護師に交替するのは避けた方がよい。○１２時前後に業務が忙しくなるのであれば、休憩時間のとり方を変えたり、食直前にインスリンを注射してもよいか医師と相談するなど、業務負担を調整する工夫をするとよいだろう。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師Ａは夜勤のチームであり夕食前の１７時３０分に患者の血糖測定を行い、スケールを用いインスリンを夜勤フリーとダブルチェックでセットを行った。看護師Ｂが配膳を行い、患者は食事を食べていた。看護師Ａはインスリンがあった事を他の事に気を取られ、忘れていた。１９時に思い出し、インスリンの未投与に気がついた。","背景・要因":"他患者も夕食前に血糖測定があったが、まだ検査から帰室しておらず他患者の血糖測定を帰室時に測定忘れしないようにと気をとられていた。","改善策":"・インスリンがある患者は投与前の時間でタイマーをセットしタイマーで動く。・看護助手や、他看護師に配膳前にインスリンがある事を声かけする。・配膳時にインスリンがある患者を紙等にリストアップし他者にもわかるように表示する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"無投与","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"注射の実施","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○配膳の際にテーブルに印をつけておくなど、インスリンを注射するまでは食事をしないことが患者や他のスタッフにもわかるような仕組みができるとよいだろう。○タイマーをかけるという改善策は、多重業務がある時には難しいと思われる。○夕食前の３０分間は、血糖測定、インスリンの準備・注射、配膳等があり、非常に忙しい時間帯である。勤務体制（人数、交替の時間等）を工夫してはいかがか。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"前日より、インスリン注射が中止になっていた。朝、中止をしていると申し送りがあった。昼食前、他の看護師よりインスリン注射の有無を聞かれ、インスリンがあると思い込み、ヒューマリンＲ１０単位を施注した。","背景・要因":"ワークシートに記載があったにもかかわらず、インスリンがあると思い込んだ。他の看護師と指示表を確認しているが、中止の欄の確認まではしていなかった。","改善策":"・指示表の見方を徹底する。・中止になった場合の表示方法を検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"中止時の注射","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"指示受け","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○指示表の中止の欄が見にくかった可能性がある。○当事者は職種経験３ヶ月であった。新人看護師が思い込みをしないようにリーダーやプリセプターが配慮することも必要であろう。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"朝食直前にノボラピッド３０ミックス１４単位投与の指示であった。深夜看護師は看護助手が配膳業務を開始したことを確認し、７時５５分にインスリンを投与した。看護助手は当該患者の配膳をし忘れていた。また、深夜看護師も患者が食事摂取を開始したことを確認しなかった。日勤者が朝食摂取終了の頃合を見計らって８時４５分に訪室したところ、まだ食事摂取していないと報告を受けた。インスリン投与から５０分経過していた。血糖値は４９ｍｇ／ｄＬであった。直ちに４０％ブドウ糖を２アンプル内服し、朝食摂取を開始した。３０分後、血糖値１１２ｍｇ／ｄＬ、意識清明、バイタルサイン著変なし。１１時３０分、血糖値５０ｍｇ／ｄＬ、意識清明、冷汗なし、気分不快なし、手指振戦なし。再度、４０％ブドウ糖２アンプルを内服した。３０分後、血糖値８０ｍｇ／ｄＬ。昼食全量摂取後、１３時、血糖値２５６ｍｇ／ｄＬ、経過観察となった。","背景・要因":"深夜看護師は看護助手が配膳をしているのを見て、すぐに配膳されるものと思い、インスリンを投与した。看護助手はこの日は忙しく、慌てており、配膳の最終確認をしなかったため、未配膳に気がつかなかった。日勤者は７時５０分患者が食事を摂取する姿勢になっているのを見て、配膳されていると思い、食事摂取開始の確認をしなかった。","改善策":"・食直前の超速効型インスリン投与指示のある場合は、インスリン投与者が投与時に配膳も行う。・速やかに配膳できない状況にある場合は、インスリンの投与はしないで、インスリンの投与と配膳を一括して他の看護師に依頼し、確実に伝達する。・看護助手は全員の配膳が終了しているかを必ず、最終確認する。・誰かが行っているという思い込みをせず、実施の有無を自分の目で確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"食事等との調整","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"実施に伴う確認・観察","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○インスリン注射と配膳を一連の業務として行うことは重要であるが、看護師が配膳することになると業務が繁忙になり、かえって他のリスク要因となる可能性も考えられる。朝の忙しい時間帯における食事時間の設定や人員配置を検討してはいかがか。○看護助手が配膳する場合も情報共有を行い、配膳忘れを防ぐ方法を考えるとよいだろう。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"午後、薬剤師が自己血糖測定・インスリン自己注射指導をデモ器にて実施した時、患者の不安が強いという事でデモ器が病棟へ貸し出しとなった。日勤の新人看護師Aは夕の血糖測定をデモ器にて実施し、デモ器の入っている箱を病室に置いた。深夜勤看護師B、日勤新人看護師Ａ、準夜勤看護師Ｃ共にデモ器にて血糖測定・インスリン注射を実施した。看護師Ｃが血糖測定器のデモ器の表示に気がついた。合計３回のデモ器使用となった。デモ器のインスリンの有効期限は２ヶ月前に切れていた。","背景・要因":"薬剤師から貸し出しのデモ器の箱の中身は血糖測定器具セット、針、操作練習用と表示のあるフレックスペン（生理食塩水付き）、操作練習用とは未表示のノボリンＲ注フレックスペン（インスリン付き）の本来の物と同様の物、腹部針刺しモデルであった。新人看護師Ａはデモ器であるとリーダー看護師から受け取ったが、使用してはいけないものと思わず血糖測定をした。患者が練習できればと思い病室に置いた。朝、看護師Ｂはデモ器の存在は知っていたが、ペンフィルが２本あるため未表示のフレックスペンが患者のものと思い使用した。昼の新人看護師Ａと夕の看護師Ｃの実施時は、未表示フレックスペンと血糖測定器を患者が準備していたため、本来のものと思った。処方された患者用の自己注射セットは、夕方、薬剤師指導の後にリーダー看護師が患者に渡し、翌日から使用すると伝えたが、患者は退院後から使用するものだと思っていた。","改善策":"・デモ器を使用する場合はナースステーションで管理し、患者のもとに置かない。・医療職種間のコミュニケーションを十分図る。・未表示のフレックスペンがあることの疑問を早く解決する。・未表示の危険な物を患者の側に置かない。・初めて実施する事への患者指導は患者の理解度を確認する。・数ヶ月の経験である新人への指導は細やかに実施する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"その他","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○患者教育用にデモ器を使用することがあるため、デモ器に関する事例が複数報告されている。○デモ器にはデモ器と表示し、患者に実際に使用することがないように管理する必要がある。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は化学療法目的で入院となった。通常、月曜日入院は前週の金曜日までに主治医が採血などのオーダを入力するが、本件では行われておらず、担当研修医が１５時に採血等の指示を出した。担当研修医は、１９：２９診療録に検査結果を記載・登録した。主治医は、当日は外来日であったため夕方まで病棟を離れていたことから、外来診療中に検査結果画面から血算に関しては確認したが、血清カルシウム値については確認しなかった。翌日、看護師が便秘薬の内服について患者へ説明を行った際に、十分理解できないなどの症状があった。また、化学療法開始日であったが発熱があったため１日延期とされ、採血が追加された。主治医は、最新の採血結果を参照したが、この際に前日のカルシウム値の高値（１６．４ｍｇ／ｄＬ）に気づくことはなかった。２３時過ぎに、患者に辻褄の合わない言動が認められたが、状況を説明すると納得され、自室に戻られたため、巡回時の観察を継続していた。２日目、朝の巡回時に心停止状態の患者が発見された。","背景・要因":"医師は採血をオーダ、指示したが、検査結果の異常値を見落とした。主治医以外の病棟担当者（病棟医長、副病棟医長、クリニカルリーダーなどの上級医）も、全ての採血結果を見るというルールはなかった。外来化学療法を継続している間、定期採血での血清カルシウム濃度の測定が行われていなかった。外来化学療法における採血セットに血清カルシウムは入っていなかった。看護師は、扁平上皮がんでは副甲状腺ホルモンが腫瘍などから異常に分泌され高カルシウム血症を引き起こす可能性があるという知識が不足していた。入院してから日が浅く患者の病態の理解が不足していた。採血結果を誰がいつ確認するか、異常値であった場合どうするかがルール化されていなかった。＜パニック値の報告については、以下のルールがある＞・検査結果が決められた条件を満たした場合には、パニック値として各検査室より提出医（検査をオーダした医師）に電話連絡する。・全科共通項目：ナトリウム、カリウム、血糖、アンモニア、白血球数、血小板数・共通項目以外に、小児科、小児外科、代謝内科は、別途条件あり。・提出医が不在の場合は担当医師、担当医師が不在の場合は、それ以外の医師もしくは看護師の順で連絡をする。","改善策":"・パニック値にカルシウム値（１３．０ｍｇ／ｄＬ以上）を追加した。更に、追加が必要な検査値や、病院独自のパニック値の報告システムについても検査部協力のもと、検討を行う。・インシデントが発生してから病院長までの報告が行われていないことから、診療科での報告体制を見直す。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ペースメーカ挿入患者にＭＲＩ撮影の指示を出した。撮影前に診療放射線技師が「金属が含まれた物を体の中に埋め込んでいませんか、もしくは身につけていませんか。例えばペースメーカや時計のような物です。」と質問したところ、患者がペースメーカを埋め込んでいると答え気付いた。","背景・要因":"医師は、４年前にＭＲＩを撮影していることから安心し確認を怠った。","改善策":"・ＭＲＩ指示時はペースメーカや埋め込み型電子デバイスの有無の確認を徹底する。・患者の掲示板に「ペースメーカ埋め込みあり」と記載した。・医局員全員にこの事実と再発予防策を周知した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"午前中、患者Ａは不穏がありベッドから降りようとしたため、他看護師が車椅子に乗せスタッフステーションで対応していた。昼食後、３名分の薬をフルネームが記載してある薬ケースに入れ、３名分を一緒に患者Ａのもとに持参した。患者Ｂの薬ケースを患者Ａに見せながら「患者Ｂさんですね」とフルネームで声をかけた。患者Ａが「はい」と返答したため、持参した患者Ｂの薬ケースに入っていたフロセミド４０ｍｇ１錠を内服介助した。その直後に、患者のリストバンドの名前が目に入り、患者間違いに気づいた。患者へ謝罪し口渇、気分不良時には看護師へ伝えてもらうよう説明した。主治医へ報告し経過観察の指示を受け、バイタルサインの変動に留意し、訪室時に飲水を促し排尿状態、症状観察を行った。次の勤務者へバイタルサイン、排尿回数、口渇などの観察を引き継いだ。","背景・要因":"「患者Ｂさんですね」と問いかけ、患者に名乗ってもらわなかった。初めて受け持った患者で、午前中の対応で理解力低下と認識しなかった。ナースステーションで与薬を行ったため、ベッドネームでの確認ができなかった。３個の薬ケースを１つのトレイに乗せていた。","改善策":"・意識レベルが清明でなくフルネームを名乗ることが困難な患者については、病棟で共有できるように入院時アナムネ聴取した看護師や受け持ち看護師が看護計画に反映させ、スタッフが同様に認識できるようにする。・名前を確認する時は、自分で名前を名乗ってもらう。・自分で名乗れない患者はリストバンドまたはベッドネームで確認する。・ベッドを離れた患者の確認はリストバンドで行う。・与薬はベッドサイドで実施する。・朝のカンファレンスで手順を遵守するように働きかける。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"患者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"配薬・与薬","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ナースコールの対応や面会患者のナースコール対応に追われ、患者Ａに投与すべき麻薬の投与時間が２０分過ぎてしまい慌てていた。担当看護師とリーダー看護師は、オキシコンチンを金庫から出す際にダブルチェックをした。担当看護師はそのまま患者のもとへ向かったが、患者Ｂを患者Ａだと思い込み、誤って患者Ｂの病室へ入った。リーダー看護師は他の患者のナースコール対応のため病室へは付き添わず、ベッドサイドでのダブルチェックを行わなかった。担当看護師が指示書に書いてある患者Ａの名前のフルネームを読み上げ確認したところ、患者Ｂは誤りに気付かずに「はい」と返答し、「今までは痛み止めが２個だったから減ってよかった」と話した。担当看護師は患者間違いに気がつかずに薬を投与した。投与後、指示書・処方せんに記載してある氏名と投与した患者の氏名が違っていることに気が付いた。","背景・要因":"担当看護師は准看護師として５年の経験はあるが、今年度看護師として入職し、夜勤にもまだ慣れておらず、またかなりの多重業務であった。担当看護師は病室番号や患者名表示の確認を行わず、また患者の名前をこちらから読み上げる一方的なものであった。ベッドサイドでのダブルチェックを行わなかった。","改善策":"・患者に名前を言ってもらうことを徹底する。・名前を言えない患者にはリストバンドで確認をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"患者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"配薬・与薬","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１９：３０患者Ａに検温、点滴注射施行のため訪室する。検温後、床頭台に眠前薬を出し、患者Ａのコップでミキシングする。ミキシングした後、ＮＧチューブより注入し、部屋を退室した。他病室の患者Ｃの検温をしていると、廊下から痰がらみのいびきと咳払いが聞こえた。廊下に出ると、看護助手より「患者Ａです」と報告があった。急いで患者Ａのもとを訪室すると、痰がらみの咳があるため、吸引を施行した。しかし、吸引するが痰を取りきれず、ギャッジアップして様子をみていた。２０：３０、体位交換時に痰がらみのいびきがあった。１時間前と違う様子だったため、先輩看護師に報告しバイタルサインを測定した。ＢＰ：１３４／８３ｍｍＨｇ、ＢＴ：３６．８℃、Ｐ：６９回／分、瞳孔不同なし、対光反射あり。麻痺悪化なし。呼びかけに反応なく、痛み刺激には手を払うが、開眼なし。舌根沈下があり、側臥位に体位交換した。この時、数十分前に眠前薬に抗不安薬・睡眠導入剤を内服する患者Ｂが寝付けず開眼し、ベッド上で臥床している状態だったことを思い出し、１時間前に患者Ａに眠前薬がないのに、眠前薬をＮＧチューブから注入したことに気づく。そこで患者Ａのゴミ箱を見ると、患者Ｂの氏名が記載された薬の空袋があった。空袋を確認すると、アモバン・レンドルミン・レボトミン・ネルボンを投与していた。急いで医師に状況を報告し、舌根沈下に対してネーザル７ｍｍを挿入し、薬の効果がきれるのを待つように指示を受けた。","背景・要因":"患者Ａと患者Ｂの病室は、別室であったが、患者Ａ、Ｂともに男性で、構音障害と意識障害があり、ＮＧチューブが挿入されていて状況が似ていた。患者のネームバンドと１回配薬の袋の患者名を確認するのを怠った。看護師は１年目でひとり立ち準夜勤務の２回目だった。準夜帯で投与する薬剤は、各患者の「夕用」「眠前用」でまず袋にまとめ、その後、担当する全患者の内服薬を一まとめにし、「夕用」「眠前用」のトレイに準備する。そのため、担当している患者の全内服薬を持って各患者のベッドサイドに行っている。与薬時、ベッドサイドには処方箋や指示書などは持参しておらず、薬袋と患者を照合することになっている。患者の照合は、患者に名乗ってもらう、またはリストバンドまたはベッドネームで確認することになっているが、当該病棟の患者は臥床中で意識障害のある患者が多く、ベッドから離れることが少ないため、ベッドネームで確認することが多かった。","改善策":"・指差し、声だし確認を怠らない。・患者氏名と薬の確認を怠らない。・正しい患者、正しい方法、正しい時間、正しい用量、正しい薬、正しい目的の６Ｒを遵守する。・内服薬の準備の際に、担当する患者全てをまとめてトレイに入れるのではなく、患者ごとの「朝」「昼」「夕」「眠前」のボックスに変更した。しかし、薬剤カートなどがないため、置き場所の問題などがある。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"患者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"配薬・与薬","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夜勤看護師は、担当の患者の夕食後薬の配薬を行うため、与薬カート、ＰＣを持参した。患者Ａのベッドサイドで家族を患者Ｂの家族と思い込んだ。そのため、与薬車の患者Ｂのボックスの引き出しから薬を取り出し、ＰＣで患者Ｂのカルテを開き薬剤（ワーファリン錠１ｍｇ、アレグラ錠６０ｍｇ、メルカゾール錠５ｍｇ、リリカカプセル２５ｍｇ、アイトロール錠２０ｍｇ、エクア錠５０ｍｇ、メトグルコ錠２５０ｍｇ、グリミクロン錠４０ｍｇ）を確認した。その後、患者の家族に薬を渡した。家族から「内服薬の数が多い」「量が増えたのですか」と２回確認があった。その都度、患者Ｂのカルテを開き確認し、間違いないと返答した。患者Ａの家族は、看護師から薬を受け取り患者に渡し内服させた。その後、看護師は隣室の患者Ｂの元に行き、患者Ａの内服薬を渡した。患者Ｂから質問はなかった。患者Ａは２０時過ぎに吐気を訴え、当直医が診察後プリンペランの内服が処方された。２１時すぎには腹痛を訴え診察後ブスコパンが処方された。翌日１４時すぎに患者Ａの家族から昨日の夕方の薬を調べてほしいと日勤看護師は依頼された。患者のカルテや状況から患者Ａと患者Ｂの薬剤が間違っていることが判明した。","背景・要因":"思い込みや過信から、患者本人との最終確認が実施されなかった。薬剤に患者氏名が記載されていない。「患者確認」のマニュアルが遵守されていなかった。職員への安全教育が不十分であった。","改善策":"・全ての行為の最終確認の段階で、患者本人に名乗ってもらう。・患者が名乗れないなどの場合は、リストバンドによる確認を徹底する。・疑問を感じた場合や疑義があった場合は、複数で確認する。・配薬の方法等（患者氏名入り容器の使用など）について、看護部で調査・検討を行い、決定したものを委員会で報告する。・患者確認のマニュアルを一部改定する（疑問を感じた場合や疑義があった場合は、複数で確認する）。・患者誤認防止に関する啓発活動を定期的に行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"患者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"配薬・与薬","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"薬剤に関する出来事","背景・要因":"朝食後、ティーエスワン内服開始予定の患者Ａより「まだ内服薬が来ていない」と報告があった。確認すると患者Ｂのカップに患者Ａの内服薬が入っていたことが分かった。夜間、カーデックス管理の内服薬は確認後に１人でカップに入れて準備したため、患者Ｂのカップに誤って入れていたことに気づいた。すでに別の看護師にて与薬されており、内服した後であった。当時、受け持ち看護師は他患者の見送りのため病棟を空けていた。与薬した看護師はダブルチェック済みであると思い、確認しないまま与薬した。ただちに主治医から抗癌剤の誤薬があったことを説明され、胃洗浄を施行した。","改善策":"・与薬は必ず受け持ちが行う。・やむを得ず与薬できない場合等は確実に申し送りを行う。・自己管理できる患者は『看護手順』の自己管理基準に沿って、自己管理してもらう（服薬後の確認をする）。・自己管理できない患者は薬袋を持っていき、呼称、リストバンドで確認し与薬する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤間違い－薬剤取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"配薬の準備","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａの定期内服の眠剤（ハルシオン０．２５２錠、ロゼレム８ｍｇ１錠、グランダキシン５０１錠）を指示簿と薬袋を確認して準備した。準備する際、内服薬を薬杯に入れたが患者Ａの氏名を記載しなかった。就寝前のラウンドの際、患者Ｂから「眠剤がほしい」と訴えがあったため、準備していた患者Ａの眠剤を患者Ｂの内服薬であると勘違いして、内服させた。その後、患者Ａより内服薬の希望があり、患者Ｂに誤って内服させたことに気づいた。主治医に報告し、呼吸状態に注意し、経過観察となる。","背景・要因":"患者に内服薬を渡す際に患者に名前を名乗ってもらい確認しなかった。内服薬と薬袋の氏名を照合し確認を怠った。","改善策":"・内服薬を渡す際は、患者に名乗ってもらい、氏名の確認を徹底する。・内服薬を渡す際は、薬袋を患者のベッドサイドまで持参し、６Ｒを確認後、患者に与薬することを徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤間違い－薬剤取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"配薬・与薬","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師は患者Ａが内服する血糖降下剤（アマリールＯＤ１ｍｇ１錠、ジャヌビア５０ｍｇ１錠）を、患者名が記載された配薬カップに入れて準備すべきであったが、配薬カップではなくトレイ内に準備した。その後、他の患者の下膳を終了した。病室（４人床）を訪室し、トレイに準備した患者Ａの内服薬を同室患者Ｂの内服薬と思い込み、患者Ｂに与薬した。勤務終了後、与薬患者間違いに気づき当直医に報告した。経時的に血糖測定を実施していたが、患者Ｂは血糖降下剤内服２０時間後に低血糖性昏睡に陥った。与薬から５５時間不安定な状態が持続したが、処置により昏睡は改善した。","背景・要因":"与薬時、患者名の確認を行わなかった。","改善策":"・誤薬防止のための６Rを徹底する。・患者確認の手順を遵守する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤間違い－薬剤取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"配薬・与薬","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａは内服の飲み忘れがあるため、内服薬は、その都度看護師が配薬し、内服していた。名前が似ている患者Ｂが別室に入院中であったが、配薬した看護師Ｘは名前が似ている患者がいることに気が付かなかった。患者Ｂから夕食後の内服薬がまだだとナースコールがあり、看護師Ｙが患者Ｂの配薬ケースを確認するが、夕食後の内服薬が無かった。また、患者Ａの配薬ケースを確認すると夕の薬が残っていた。その際に、看護師Ｙは患者Ｂと患者Ａの名前が似ていることに気が付いた。患者Ａのベッドサイドのゴミ箱より、患者Ｂの一包化内服袋が捨てられているのを発見し、患者Ｂの内服薬を患者Ａに内服させたことがわかった。それぞれの患者の内服内容を確認し、当直医へ報告した。患者Ａが内服した患者Ｂの薬剤（オルメテック、アダラートＣＲ、アーチスト、カルデナリン、クレストール）に降圧薬が含まれていたため、速やかにベッド上安静を伝え、３０分ごとにバイタルサイン測定を実施した。内服１時間半後に血圧８４／４２ｍｍＨｇと低下したため、下肢拳上行い、ナースステーションに一番近い病室へ移動した。心電図モニタ・ＳｐＯ２モニタ装着を行い観察した。当直医の指示で生理食塩水５００ｍＬを６０ｍＬ／ｈで持続輸液開始した。退院予定であったが、血圧変動の可能性があったため、翌日へ退院延期となった。","背景・要因":"配薬ケースの名前をフルネームで確認していなかった。配薬時に本人と名前を確認していなかった。似ている名前の患者がいないと思い込んでいた。ナースコールと配薬に追われて急いでいた。","改善策":"・与薬時には配薬する前に配薬ケース、フルネーム、ベッドネーム、患者のリストバンド、本人に名乗ってもらうなどの患者確認を確実に行う。・患者を確認する時は声に出して確認する。・名前が似たような患者がいる場合、間違えやすいことを念頭に置き、勤務申し送り時にスタッフ全員で同姓・同名など、注意喚起の札をルームネームや配薬ケースに表示する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤間違い－薬剤取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"配薬・与薬","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１６時、担当看護師は受け持ち患者５名分の内服薬を取り出し、個々の患者氏名を記入した２５ｍＬの注入用のカテーテルチップに、薬剤を溶解し準備した。１人の患者に対し、溶解した薬剤と微温湯を入れた２本のカテーテルチップを用意し輪ゴムで止めた。カテーテルチップの側面と押し子には患者氏名を記載していた。経管栄養終了まで時間があるため、５名分の薬剤を入れたカテーテルチップを１つのトレイにいれ処置室に置いた。１９時４５分、経管栄養が終了し夕食後の内服注入のために、５名分の薬剤を入れたカテーテルチップのトレイを患者のベッドサイドに持参した。病室でトレイの中に患者用のカテーテルチップがあることを確認したが、その後カテーテルチップから目を離した。トレイからカテーテルチップの１組を取り出し、ベッドネームを見て患者の胃チューブより薬液を注入した。注入後のカテーテルチップを確認した際、別の患者氏名が記載されていることに気づき、誤注入がわかった。他の患者の薬剤には、当該患者には処方されていないグルコンサンＫ細粒８ｍＥｑ（４ｍＥｑ／ｇ２ｇ）が含まれていた。","背景・要因":"食事時間に関係なく、実際に注入する３時間前に薬液を準備した。受け持ち患者全ての薬剤を１つのトレイに入れて管理した。ベッドサイドへ他の患者の薬剤全てを持参した。薬液注入前に、患者氏名・薬剤名・量・時間・方法・目的を確認しなかった。薬剤を全て溶解しているため、５名分が同一色であり、外観からの薬物の判別が出来なかった。","改善策":"・事象と対応策についての情報共有と、確認行為の徹底をする。・１患者１トレイの原則を守る。・ベッドサイドに行く時は、他の患者のものは持参しない。・電子カルテで与薬直前に、患者氏名・薬剤名・量・時間・方法・目的を声だし指差し確認する。・注入薬は必ずダブルチェックして実施する。・経管栄養を行っている患者が多く、内服薬が多数ある時は、内服用のワゴンを使用し、確認行動が出来るスペースを確保する。・可能な限り溶解置きをせず、実施する時に確認し溶解する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤間違い－薬剤取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"配薬・与薬","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"担当看護師Ｘが患者Ａの内服薬（ダントリウム25ｍｇ、マグラックス330ｍｇ、ワーファリン4ｍｇ、クラビット500ｍｇ）を胃管注入用に水に溶きシリンジに吸い上げ、誤って患者Ｂのベッドサイドに置いた。看護師Ｙは患者Ｂの経管栄養が終わっているのを見て、ベッドサイドにあるシリンジに入った薬剤（患者Ａのもの）を投与した。その後、患者Ａの経管栄養が終わったため薬剤を投与しようとした際、患者Ｂのベッドサイドに置いた患者Ａの薬剤が誤って投与されたことがわかった。","背景・要因":"看護師Ｘが事前に薬剤を準備し誤って他の患者のベッドサイドに置いた。シリンジには患者名を記載していなかった。看護師Ｙが薬剤名、患者名等確認せず、投与した。当該病棟では、経管栄養が終わった時に他の看護師が準備した内容が確認できない薬剤でも投与する慣習があった。","改善策":"・薬剤は投与する看護師が投与する直前に準備する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤間違い－薬剤取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"配薬・与薬","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａは、１回配薬を行っており、朝食後、薬を配薬し内服介助を行った。患者ＡはガスターD錠、ワソラン錠、アルダクトンA錠、ラシックス錠、マグミット錠のみを内服していた。その後、朝食後薬の内容を他看護師に確認してもらった際に、患者Ｂの内服薬（ワイパックス、アザニン、プレドニン）も投薬したことに気がついた。患者が内服している薬の内容はケアスケジュールシートに記入して確認していたが、朝の内服薬の確認時に処方箋と薬袋を照らしあわせて確認していなかった。また、薬袋の名前を確認せず、薬箱に入っていた内容と薬袋の中身が合っているかのみ見ていた。転院予定であったが延期になった。","背景・要因":"まとめていた患者Ａの薬袋に患者Ｂの薬袋が挟まっていた。挟まれているはずはないと思い込み、その患者の薬であるかの確認を怠った。また、患者への配薬時に、何のために薬が使用されているか確認を怠ってしまった。","改善策":"・内服薬の確認時、処方箋と薬袋を照らし合わせ、６Ｒの確認を手順通りに行うことを徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤間違い－薬剤の混入","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"薬剤の保管","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師が投薬庫から患者Ａの薬袋をまとめて取り出した。その際、患者Ｂの薬袋が混ざっていたが、薬袋の氏名確認をせずに薬袋から朝食後薬を取り出した。患者Ａに渡す際、薬包の氏名、内容を確認したが、薬包のないＰＴＰシート（レナデックス４ｍｇ５錠）は氏名確認がなされず、患者ＢのＰＴＰシートを配薬した。その後、同室者の患者Ｂからレナデックスを飲んでいないと言うナースコールがあり、看護師が確認したところ誤投与に気付いた。","背景・要因":"与薬のマニュアルの手順を怠り、薬袋の氏名確認が出来ておらず薬包の氏名だけ確認をしていた。そのため薬包のないＰＴＰシートの氏名確認がなされずに配薬された。","改善策":"・マニュアルに沿って配薬する。・６Ｒを確認して配薬する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤間違い－薬剤の混入","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"薬剤の保管","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師Ｘは、受持ち患者４名に対し、数時間後に投薬する予定の散剤を順次溶解してシリンジに吸い上げ、それぞれ個別の配薬ボックスに入れて用意していた。水薬は看護師Ｙが複数の患者分をまとめて用意し、散剤の配薬ボックスとは別のトレイに並べられた状態で用意されていた。看護師Ｘは与薬時間に訪室する際、患者Ａの散剤のシリンジ２本（患者氏名が記名されていた）が入った配薬ボックスと水薬のシリンジ２本を持ち出すべきところ、誤って、患者Ｂの散剤のシリンジ（無記名であった）１本が入った配薬ボックスと患者Ａの水薬のシリンジ２本（記名されていた）を持ち出した。患者Ａの病室（個室）前でＰＣ端末上の服薬指示内容と水薬シリンジに記載された患者Ａの氏名を確認したが、散剤のシリンジ（無記名であった）及び配薬ボックスに記載されている患者氏名の確認は行わず、患者Ａに全て投与した。投与後、配薬ボックスに記載されている患者Ｂの氏名に気付き誤投薬が判明した。","背景・要因":"看護師Ｙは与薬時間に患者Ａの投薬を行おうとして、患者Ａの配薬ボックスを一度手にしたが、他の患者の処置を先に行おうと考え直し、配薬ボックスを処置台に戻した。その際、患者Bの配薬ボックスと近接する位置に置いてしまった（元々は離れた位置に置かれていた）。その直後に、その日の日勤の看護師からの電話があり、電話対応を行った。また、看護師Ｘは夜勤帯のリーダーナースであったため、日勤帯の勤務調整に気を廻さなければならない状況も生じていた。その後、他の患者の処置を終え、患者Ａの配薬ボックスを手にするはずが、患者Ｂの配薬ボックスと取違えてしまった。配薬ボックスの患者氏名は記載が小さく、また、患者Ｂの散剤のシリンジ自体には患者氏名が記載されておらず、どの患者の物か確認し辛い状況であった。投与直前の確認手順としては、ＰＣの服薬指示画面と投与しようとしている薬剤の種類及び全てのシリンジの氏名を確認し、次いで全てのシリンジの氏名と患者のリストバンドを確認する原則になっていた。しかし、患者ＡからはＭＲＳＡが検出されており感染対策（個室管理）を行っていたため、移動式のＰＣ端末は病室の中には持ち込めず、病室の前で服薬指示と薬剤パック、シリンジの患者氏名を確認し入室する状況となっていた。入室前にすべての確認が終了しているという錯覚に陥りやすく、ベッドサイドではリストバンドとシリンジの確認は行われなかった。","改善策":"・配薬ボックスを氏名確認のしやすいものに変更する。・随時、処方オーダを見直すこととし、複数薬剤の場合は一包化することを検討していく。以下の院内ルールを、再度、周知徹底した。・投与直前に手に持っている物に記載されている患者名とリストバンドを照合する。・薬剤を準備するときは、１患者１トレイにまとめる。・シリンジに薬剤を準備する際は、吸う前にシリンジに患者氏名を記入する。・無記名のシリンジに準備された薬剤は使用しない。・薬剤の準備は、可能な限り患者への投与直前に行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤間違い－薬剤の混入","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"準備","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"4年前まで当院を受診されていた患者より、インスリンが連休で切れるため処方して欲しいと、救急外来事務に電話連絡あり、その後現物（ノボリン30Ｒフレックスペン）を持って来院され、研修医1年目の医師Ａが対応した。ノボリン30Ｒフレックスペンについて、ＤＩ情報で検索したところ、ＤＩ情報に同じ薬剤が掲載されていた為、当院に採用されている薬剤と思い、電子カルテにて検索したところ、ノボリンRとノボリンNしかなかった。その為、専修医医師Ｂに確認したところ、ノボリン30ＲフレックスペンとノボリンRフレックスペンはほとんど同じ薬効であるため、それを処方するよう言われた。疑問に思ったが、ノボリンＲを処方し、患者に色が違うがほとんど作用は同じと説明した。当日朝、患者は処方されたノボリンＲを36単位皮下注射後、仕事に行くため車を運転中、低血糖と思われる症状が出現（気分不快・意識朦朧）したため、甘い缶コーヒーを飲むなど緊急処置を講じ、朦朧としながら自宅に戻った。帰宅後、血糖値を２回測定したところ、「Ｌｏｗ」であったため、食事摂取し、その後血糖値は３００ｍｇ／ｄＬと改善した。後日、患者が知り合いの薬剤師に確認したところ、間違った薬剤が処方されたことが判明、当院に連絡があった。","背景・要因":"研修医・専修医ともに、ノボリン30Ｒ注フレックスペンとノボリンＲ注フレックスペンの薬効についての知識不足があった。当院で処方履歴がない薬剤、処方経験のない薬剤であったが、専門医・薬剤師に確認することなく処方した。専門医や薬剤師へ相談できれば、ノボリン３０Ｒは混合製剤であることや、同じ作用で当院採用の薬剤はイノレット３０Ｒであることを説明できた。当事者は専修医に相談し、ノボリン３０ＲであるべきところをノボリンＲでよいとの回答を受けたため、疑問に思ったが他者への相談は憚られた。専修医はＤＩ検索にて当院非採用のノボリン３０Ｒと当院採用のノボリンＲが表示されていたため、近似した名称のノボリンＲでよいと思い込んだ。結果、患者の状態、治療内容を十分把握することなく、薬剤をそのまま処方した。専門医へ相談していたら、現病歴の聴取や糖尿病の状態を把握するために血糖測定等の診察、あるいは病態を適切に評価した上で処方を行う必要性を説明できた。しかし、専修医に薬剤師や他科専門医に相談する習慣が身についていなかった。","改善策":"卒後臨床研修センターにて下記１）２）を実施した。１）研修医・専修医は、処方経験がない薬剤を処方する際には、必ず専門医や薬剤師に確認する事を周知・徹底した。２）薬剤のみの処方は無診療処方となるため、必ず診察し処方することを再教育した。電子カルテ文書情報にインスリン製剤一覧を掲載する。血糖降下薬一覧（インスリンの種類と注射のタイミング）を、救急外来の各診察室に掲示する。院内メールにより職員への本事例の周知を行った。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"処方","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○研修医はＤＩ情報を検索するなど、薬剤について調べる努力をしているが、専門医や薬剤師に問い合わせができるとよかった。○インスリンに関する院内研修・講習や、薬剤部に相談がしやすい体制づくりが重要と思われる。","報告事例":"医療事故","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"【調剤者】外来調剤でトレシーバを調剤するところ、薬剤を取り間違えてノボリンＮフレックスペンを調剤した。そのまま鑑査され患者に渡された。その後、内科外来看護師より薬の確認の連絡があり、間違った薬が患者に渡ったことが分かった。患者はいつもと違うと思い、使用せずに来院した。【鑑査者】インスリンの取り間違いに気が付かずに薬を渡した。","背景・要因":"【調剤者】ペン型のインスリン製剤である。名前が全く異なるが、同じようなペン型製剤で、外観のイメージカラーが同じような緑色であり、思い込みで薬剤を手に取ってしまったと思われる。【鑑査者】声だし確認を怠った。緑のイメージで鑑査してしまった。","改善策":"・薬剤名の確認を必ず行う。・ノボリンＮフレックスペンは購入中止になった。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"調剤","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○経験年数の長い薬剤師はインスリン製剤の色を覚えていて、色のイメージで調剤してしまうことがあるのではないか。○薬剤の配置場所を変えるなどの対策も検討してはいかがか。○交付の際、患者に薬剤を見せて説明をしていれば気づけた可能性がある。","報告事例":"ヒヤリ・ハット","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"主治医がインスリンスライディングスケールの指示を出した。スケールの単位数を指示簿に記入し、薬剤は電子カルテの処方画面を看護師に見せ、「ノボラピッド」と口頭で指示した。翌日、別の看護師が指示簿に薬剤名がないことに気づき、主治医に確認する。そこで主治医は電子カルテ内のスケール票に単位数を入力、プリントアウトして看護師に渡した。翌日、別の看護師がスケール票には「ノボリンＲ」、処方されているのは「ノボラピッド」であったため、スケール票が正しいと思い当直医に「ノボリンＲ」を処方してもらった。夕食前にスケールでインスリン投与となったため、ノボリンＲを投与してしまった。","背景・要因":"紙の指示簿と電子カルテでの指示が混在している。スケール票を開くと始めから「ノボリンＲ」と入力されており、間違いやすかった。処方や指示の伝達などルールが守られていなかった。","改善策":"・スケール票を修正し、薬剤名を抜いたものに変更する。・安全マニュアルに沿った行動の重要性を教育する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"指示出し","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○電子カルテ化されていてもスライディングスケールは紙で運用していることがあり、処方と異なる指示になる可能性がある。処方と指示が異なる場合は医師に確認することが基本である。","報告事例":"医療事故","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ヒューマログをスライディングスケールで実施している患者。血糖測定実施後、ヒューマリンＲのスケールを行っていると思い、インスリン指示簿を食直前注射用のトレイの中ではなく台車の上に置いた。ヒューマリンＲの注射を準備している看護師にダブルチェックを求められ確認をしたが、インスリン名は確認しなかった。そのまま患者の部屋へ行き、インスリンを注射する際にも単位は確認したが、インスリン名の確認をしなかったため、気付かずにヒューマリンＲを注射した。食直前のインスリンの準備場所に患者のヒューマログがあり、間違って注射したことに気付く。担当医に報告し経過観察となった。","背景・要因":"ヒューマログではなくヒューマリンＲのスケールと思い込んだ。","改善策":"・薬剤を取り出す時、つめる時、注射する時の３回確認し、６Ｒを守り最後まで確認する。・インスリン指示簿にインスリン名を記載する欄はあるが見落とされており、指示簿の見直しも検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"指示受け","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○入院中、治療の過程でインスリン製剤を変更することはよくあるため、薬剤名の確認は重要である。○今後、新しい製剤が発売される可能性もあるので、薬剤名の確認には一層注意が必要である。○単位数に注目して薬剤名の確認がおろそかにならないよう、指示簿の薬剤名を大きく表示するのも一つの対策である。","報告事例":"ヒヤリ・ハット","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"毎食直前にヒューマログミリオペン６単位、寝前にランタス注ソロスター１４単位を自己注射していた。２１時に訪室すると、患者が誤って寝前にヒューマログ６単位を自己注射してしまったと話した。注射前の血糖値は２２６ｍｇ／ｄＬであった。自宅でもたまに間違えて打っていたが、その時はランタスを１４単位のままで打ったり、少し減らして打っていたと話す。眼科当直医に報告し、自宅での対処方法でよいと指示を得た。３０分後に血糖値を再検し２１２ｍｇ／ｄＬであり、ランタス注を９単位に減らして注射した。","背景・要因":"看護師の確認は事後報告であり、投与間違いが今までなかったため大丈夫だと思っていた。ヒューマログとランタスの２種類使用しているため間違いが起きた。","改善策":"・ヒューマログミリオペンとランタス注ソロスターのキャップに「朝昼夕直前」と「寝る前１回」と記載したシールをそれぞれ貼付する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"患者への説明・指導","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○患者は眼科入院中で視覚障害があると思われ、薬剤の自己管理ができるかどうかのアセスメントが重要である。○ペン型インスリン注入器にシールを貼る場合は、貼り間違いやキャップのつけ間違いにも注意が必要である。","報告事例":"ヒヤリ・ハット","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"糖尿病のコントロール目的にて入院中、当初ランタス注とヒューマログを併用していたが、２週間前よりランタス注のみとなった。患者は視力障害があるが、拡大鏡をペン型インスリンに設置し、単位合わせおよび自己注射を行っていた。朝、本来リーダーである看護師Ａがインスリンの準備をするところ、なかなか時間になっても準備をしないためフリー業務の看護師Ｂが看護師Ａに声をかけた。その後他チームの看護師Ｃもインスリンの準備をしていないのに気が付き、看護師Ｃがインスリンの注射箋を見ながら薬液を準備した。実施中のインスリン入れには実施する患者すべてのインスリンが入っており、当該患者の名前が貼付されているインスリンを取り出し、１６単位準備をした。看護師Ａが準備をしようとすると、単位あわせまで行っているインスリンが注射箋と一緒においてあるのを確認した。看護師Ｂが準備してくれたのだと思い、そのまま患者のもとへ行き、患者名と単位数を確認した。患者に単位数を確認してもらおうとすると「単位が見えない」と言われ、単位数を確認せず自己注射した。その際、インスリンに拡大鏡が付いていないのに気づき、インスリンを確認すると、薬剤が違っていることに気づき、ランタス注ではなくヒューマログ１６単位を実施したことが判明した。ただちに主治医に報告、食後２時間、昼食前の血糖値測定の指示があった。患者には低血糖症状なく、食後２時間、昼食前ともに９０～１００代であった。主治医から追加の指示はなく、その日はランタス注を実施しなかった。","背景・要因":"本来実施すべき役割（マニュアル）を違反した。中止になったヒューマログが実施中のインスリンの中に入ったままになっていた。インスリンに記載された名前だけをみた（実施中のインスリン入れに中止になったインスリンがはいっているとは思わなかった）。注射実施時の確認のマニュアル違反があった。","改善策":"・中止になったインスリンは即座に廃棄する。・夜勤の業務手順を遵守する。・注射実施時の確認を徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"薬剤準備","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○作用時間の異なるインスリンを取違えると大きな影響が出ることをあまり意識していないのではないか。○他チームの看護師が薬剤の取り出しから単位数の準備まで行っているが、プロセスの途中で交替することのリスクも考慮するとよいであろう。","報告事例":"医療事故","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器を装着し全身管理をしている患者。ヒューマリンＲ５０単位+生食５０ｍＬ（２ｍＬ／ｈ）、ヘパリン５０００単位（５ｍＬ）+生食４５ｍＬ（５ｍＬ／ｈ）を持続投与していた。夜間３：３０分頃、受け持ち看護師Aは、当該患者のシリンジポンプで持続投与中のヒューマリンRとヘパリンの薬液残量が少なくなったので、更新用の薬液、１．ヒューマリンＲ５０単位+生食５０ｍＬ、２．ヘパリン５０００単位（５ｍＬ）+生食４５ｍＬを各々５０ｍＬのシリンジに患者氏名と薬液名を手書きで書いたシールを貼り、患者のベッド足元記録台の上に準備した。その際、ヒューマリンＲは「ＨＵ－Ｒ５０Ｕ」と略語で記載した。処方箋は薬液シリンジとは別にして同じ記録台の上に置いた。４：００頃、他の患者の体位変換をしていたところ、ヘパリン投与中のシリンジポンプの残量アラームが鳴った。看護師Ａが直ぐに対応できなかった為、側を通りかかった看護師Ｂが「ＨＵ－Ｒ５０Ｕ」と記載され準備してあった薬液をヘパリンだと思い、ヘパリン投与中のシリンジと交換した。５：１５頃、ヒューマリンＲを投与中のシリンジポンプのアラームが鳴った為、看護師Ａが交換しようと薬液を探したが見当たらず、ヘパリン投与中のシリンジポンプからヒューマリンＲが５ｍＬ／ｈで投与されているのを発見した。ＢＳ８０でブドウ糖をＩＶしＢＳ２００台まで回復した。","背景・要因":"ヒューマリンＲ５０単位を「ＨＵ－Ｒ５０Ｕ」と略語で標記してあり、手書きの為ＲをＰと見間違い「ＨＥＰ５０」のヘパリンと解釈した。「ＨＵ－Ｒ」「ＨＥＰ」の略語は当院ではルール化された略語ではないが、部署の慣習として使用していた。薬剤と伝票が別々に離れて準備されていた。薬剤投与時、処方箋と薬剤を照合し確認していなかった。","改善策":"・薬剤を調製しシリンジに準備する際は、シリンジに貼付する薬剤ラベルに、薬剤名をフルネームで表記する。・略語で薬剤名を記載しない。・インスリン持続静脈注射投与の際の薬液表示のルールを定める。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"注射の実施","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○紛らわしい略語やローカルルールは薬剤間違いの誘因となる。○注射器に準備した薬剤の取違えを防ぐため、注射器を更新する際にダブルチェックをしている医療機関もある。","報告事例":"医療事故","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"同姓の患者Ａに対し患者Ｂに指示されていたノボラピッド３０ミックス２２単位を皮下注射した。その後患者Ｂにインスリンを皮下注射しようとして間違いに気がついた。看護師は、感染の可能性について失念し、マイクロファインプラスを新しいものにして患者Ｂにノボラピッド３０ミックスを皮下注射した。患者Ａ、患者Ｂは、インスリン自己注射を指導中の患者でありそれぞれ本人もちのインスリンが処方されていたが、自己注射の指導中だったためインスリンは看護師が預かっていた。事例発生後、患者Ａと患者Ｂに対し状況を説明し謝罪した。患者Ａは本来ノボラピッド３単位皮下注射の予定だったため、朝までフィジオ３５５００ｍＬ＋１０％グルコース１Ａを朝まで持続投与し１時間おきの血糖測定を行った。血糖値は９０－１００ｍｇ／ｄＬで経過した。感染症の有無を調べるための採血を行い、両患者とも感染症は陰性であった。ウィンドウピリオドを考え６ヵ月後に再度採血を行う予定であり、ノボラピッド３０ミックスに血液の混入がなかったか調査を依頼した。","背景・要因":"患者が入浴をしたいと言っていたため、看護師はあせってインスリンの皮下注射を行った。又、本来行うべき確認行為（患者氏名、注射伝票、薬剤）を怠った。ノボペンを介しての感染の可能性がある事の知識が不足していた。","改善策":"・患者確認を徹底する（患者氏名、注射伝票、薬剤を声だし指差し確認する）。・感染症に対する知識を高める。・同姓の患者がいる場合はシールを貼り注意喚起する。・インスリン自己注射を導入する患者に処方されたインスリンは、患者のベッドサイドで管理する。・患者がどの薬剤を何単位使用しているか情報を共有し患者の協力を得る。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"注射の実施","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○患者Ａには本来３単位のところ２２単位が投与されており、影響は大きいと思われる。○患者Ａに誤ってインスリンを投与した時点で報告ができていれば、その後正しい対応ができたのではないか。○チームでインスリンの投与が確実に行えるように業務量や分担を検討するとよいだろう。","報告事例":"医療事故","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リハビリ科入院中の患者A・Bが内科外来受診終了後、主治医は内科医師の診療記録に基づきコンピュータでインスリン指示箋を作成した。その際、患者Aのインスリン指示箋をコピーし、患者Bのインスリン指示箋を作成した。患者名が変更されないままインスリン指示箋が発行された。指示受け看護師はインスリン指示箋の患者名の間違いに気づかなかったが、他看護師が患者名間違いに気づいた。","背景・要因":"インスリン指示箋は、オーダリングシステムで作成し、入力欄に入力すると「インスリン指示箋カルテ保管用」「インスリン指示箋控」の2枚が同時発行されるシステムになっている。しかし、内科医師の指示は、既存のインスリン指示箋では血糖値測定指示、スライディングスケールの血糖値範囲、低血糖時の対応指示等の入力ができなかったため、当該内科医師の指示が入力できるインスリン指示箋をコンピュータで作成していた。そのため、インスリン指示箋のコピーを作成することができたので、主治医は同一内科医師の指示であったため患者Aのインスリン指示箋をコピーして患者Bのインスリン指示箋を作成した。主治医は、インスリン指示箋発行後、指示箋の確認を怠った。指示受け看護師は、カルテとインスリン指示箋の患者名を確認しなかった。","改善策":"・医師は指示入力後、入力した指示内容の確認を徹底する。・看護師は指示受け時、患者名・指示内容の確認を徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"指示出し","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○看護師が気づいたためヒヤリ・ハットで済んだ事例である。○指示受けの段階で看護師が患者氏名の間違いに気づくことができれば、更によかったと思われる。○患者Ａの指示箋をコピーして患者Ｂの指示箋を作成できるシステムにも改善が必要ではないか。","報告事例":"ヒヤリ・ハット","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"部屋担当の新人の看護師Ｘの時間処置（眠前のインスリン注射）が遅れていたため、指導看護師Ｙが実施することにした。看護師Ｙは、インスリンの準備を行い、もう一人の別の看護師Ｚとダブルチェックを行った。21時過ぎに看護師Ｙは患者Ａの部屋を訪室した。消灯後であったため、スモールライトをつけ、小さい声で、「○○さん（患者Ｂ）ですね」と声かけし、患者Ａからも「ハイ」と返事があり、患者Ｂ本人であると思い込んで、患者Ａへ血糖測定を行い、ヒューマリンＮミリオペン６単位皮下注射を実施した。その際、患者に氏名を名乗ってはもらわなかった。その後、本来注射をするべき患者Ｂより、インスリンを打っていないと申し出があり、患者間違いに気が付いた。ヒューマリンＮミリオペンは患者Ｂの持参薬の専用ペン型インスリンであった。さらに、看護師Ｘは、間違って患者Ａに使用された専用のペン型インスリンで、注射針は変えたが、そのまま同じペン型インスリン注入器を使用し、患者Ｂに指示量の皮下注射を実施した。","背景・要因":"新人看護師を手伝おうと、担当部屋患者以外の処置を安易に行ってしまった。準備の段階までのダブルチェックは出来ていたが、消灯後であるからという理由より、実施時のマニュアルに沿った患者誤認予防のための確認行動が不適切であった。（患者の氏名の確認を入口の名札やベッドネーム、患者参加型の確認が行えていない）。実施直後の確認も行えていなかった。間違って別の患者へ、専用ヒューマリンＮミリオペンを使用してしまったが、針を変えても、汚染した感染上の問題が生じてくることを判断出来ていなかった。そのため、本来の患者Ｂへ説明もしないでそのままインスリン注射を行ってしまった。","改善策":"・患者へ処置を実施する際は、薬剤の名前ラベルとの確認、ベッドサイドでの確認、ベッドネームでの確認、患者参加型確認を実施する。・焦っていたり、気持ちに余裕のないときは、一呼吸を置いてから行動したり、他スタッフへの応援をお願いする。・眠前インスリンなど時間処置は、流れ作業にならないよう、受け持ち看護師が責任をもって実施する。・インスリンについての知識を深め、感染リスク感性を高め、不明な点は他のスタッフへ相談する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"注射の実施","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○処置が終わっていない時に消灯すると、患者確認に支障をきたすおそれがある。患者の要望もあるかもしれないが、処置が終わってから消灯することも検討してはいかがか。○インスリンの注射は担当以外の看護師が代わって行うことがよくあるが、間違えた場合の影響の大きさを考慮すると、インスリンの投与は担当看護師が行い、他の業務を代わって行うようにするとよいのではないか。","報告事例":"医療事故","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は大動脈弁・僧帽弁置換術後、循環器外科で外来フォロー中であった。受診時に易疲労感を訴え、診察前に採血を実施した。診察時Ｈｂ７．０ｇ／ｄＬのため、鉄剤を投与され帰宅した。この時、血糖値は検査中となっていた(実際は異常値で再検中)。本来であれば血糖８００ｍｇ／ｄＬの結果が出たところで検査部よりパニック値として医師に報告されるべきであったが、連絡がなかった。医師もその後、検査結果を確認しなかった。１０日後、１６時過ぎに患者からだるさの訴えの電話があり、次回予約日を早め受診の指示を患者に連絡した。翌日、医師が前回の検査で血糖値が８００ｍｇ／ｄＬであったことに気づき、再度患者に連絡し、内分泌糖尿病内科に入院となった。インスリン導入加療にて改善し、その後退院した。","背景・要因":"検査部の担当は、入職して日も浅く余裕がなかった。「パニック値」を連絡した際にノートに記載することを聞いていたが正確に理解していなかった。また，昼食時間帯であったため人数が少なく忙しい時間帯であったため記憶もあいまいになってしまった。","改善策":"・パニック値の判断は１人で行わず、必ず教育指導者に相談して、連絡後は確実にノートに記載する体制を確認した。・新人教育体制を整える。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"①パニック値として臨床検査部から連絡がなされなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"グルコース（ＢＳ）","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来採血で、ＰＴ‐ＩＮＲ７．３９で根本値（４）を超えていたが、臨床検査技師は医師に報告しなかった。そのため、ワーファリン２錠（２ｍｇ）を投与継続し、１０日後、全身的な出血傾向を来し、緊急入院となった。","背景・要因":"根本値を超えた場合は、医師へ報告するシステムとなっていたが、報告がなく、継続してワーファリンを服用していた。ワーファリンとジフルカンの相互作用で出血傾向を来す併用注意の事例であったが、併用していた。","改善策":"・検査異常値(根本値)が出た場合に、検査を実施した人がすぐに根本値であることが判るシステムに変更する。・根本値が出た場合、速やかに主治医に連絡する。・医療の質を落とさないよう、今後も臨床検査技師の教育を行い、誰が検査してもインシデント・アクシデントの起こらないマニュアル作りをしていく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"①パニック値として臨床検査部から連絡がなされなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"プロトロンビン時間国際標準比（ＰＴ‐ＩＮＲ）","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"両側尿管皮膚瘻のステントを抜去して夕方１６時頃当院泌尿器科を受診した。家族によると４～５日前より体調不良があった様で、他院に受診を勧めたが本人が拒否し、ステントが抜けていたため、連れてきた様子だった。本人は「何ともない」と言っていたが明らかに脱水様でやや不穏、多弁だった。ステントを再挿入し、ストマケアを行った。意識はしっかりしていたが、容態の悪化を考え入院を勧めたところ、他院に入院を希望されたため、当院に１泊の予定で入院となった。入院後も多弁で看護師が点滴抜去のリスクを考え、看護室脇の検査室へベッド移動した。患者が採血に抵抗したため時間がかかり、１８時３０分頃検体を採取、点滴治療を開始した。病態は脱水による体調不良を考え、補液による水分補給を行えば回復可能と判断した。意識レベルは特に問題なく会話が成立、時折点滴や検温、食事摂取を拒否する行動や言動がみられ、看護師が交代で観察を密に行っていた。１９時４５分頃責任番の看護師が病棟巡回を終え再び患者の状態観察のためベッドサイドに戻った。検温、血圧測定をしたところ血圧低下（最高血圧７０台）を認め呼吸苦の訴えもあり、他看護師へ声がけし再検していた直後に意識消失を認めた。すぐに医師とともに蘇生を開始した。検査結果を確認したところ、カリウム９．３ｍＥｑ／Ｌと異常高値であり、糖尿病、脱水を背景にした高カリウムによる心停止と診断した。ただちに高カリウムの治療としてＧＩ療法、ケイキサレート注腸、体外ペーシングを行い、約２０～３０分後に心拍回復、自発呼吸は回復した。","背景・要因":"検査測定は、１８時４０分頃検体が到着し、初回測定の検査結果、自動再検結果はともにカリウム（９．３）、尿素窒素（１４８）と高値であった。検査結果が高値であることを臨床検査技師は確認しており、臨床側にパニック値として連絡する必要があることも知っていたが連絡を怠ってしまい１９時３４分に結果を送信した。","改善策":"・臨床側より検査部へ毎回問い合わせる事は困難なため、採血後のパニック値を最初に発見した人が迅速に知らせるシステムの適切な運用が再発予防に重要である。・検査結果のパニック値は検査部から臨床側に連絡をすることになっているため、今後はさらにパニック値の連絡を周知徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"①パニック値として臨床検査部から連絡がなされなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"カリウム（Ｋ）尿素窒素（ＵＮ）","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他院より帯状疱疹の診断で入院要請があり受け入れた。外来受診時、重症丹毒が疑われた。入院とし、血液検査・心電図・胸部Ｘ－Ｐをオーダし、創部処置を実施した。病棟に搬送し、丹毒に対する抗生物質点滴と補液を開始した。同時に採血を実施した。１７：３０から１８：００夜間帯の採血のため、再度入力し直した。採血後、ＣＢＣ測定用の血液が凝固しているとのことで、再度採血を実施した。患者は意識清明で、末梢に冷感を認めていた。冷汗もあり、呼吸苦はなかった。夜になり、緊急検査室に連絡して検査結果を聞いた。ＣＲＰの値が測定上限を振り切っていたため再検中であった。ＳｐＯ測定と尿測を指示し２た。その後採血結果が出て、炎症所見異常高値、急性腎不全、肝機能障害、ＣＰＫ異常高値であった。そこで引き続き、凝固系・血液ガス・血液培養採血を施行した。心電図モニタ装着、Ｏ２Ｌカニュラで開始し、ＳｐＯ２２９８％であった。血液内科医にコールしたところ、敗血症からのＳＩＲＳを指摘され、ＤＩＣではないとの指摘であった。抗生剤の変更と血糖高値よりヒューマリンＲの点滴を開始した。バルーン留置し、尿量は少量であった。敗血症性ショックに対してソルデム１を１２０ｍＬ／ｈで大量補液した。ＩＣＵに受け入れを要請したところ、翌深夜に受け入れ予定とのことであった。ＢＰ１２０／６５ｍｍＨｇ、ＨＲ１５０～１６０回／分。右手末梢ルートよりソルメルコートを開始した。右足に末梢ルートを確保し、レミナロンの点滴、ドパミンを２ｍＬ／ｈで開始した。代謝性アシドーシスを呼吸性代償している状態であったため、メイロンによるアシドーシスの補正を施行した。その後、ＢＰ６０／３８ｍｍＨｇと低下した。モニタ上脈拍１２０台であり、意識は清明であった。ドパミンを５ｍＬ／ｈへ増量した。その後、ＢＰ４０台と低下、意識レベルＩＩ－３０となり、ドパミンを１０ｍＬ／ｈへ増量した。紫斑が出現し、ＤＩＣが疑われた。","背景・要因":"入院時、上級医師から当直医であった医師に十分な連絡がなく疾患の重篤性を十分把握しておらず、他科コンサルト、ＩＣＵ転棟も思い及ばなかった。本来、パニック値については臨床検査技師の判断で主治医、病棟に連絡することになっていたが、１回目の検査でＣＲＰ値に異常があったにもかかわらず、血液凝固があったので再検査依頼をし、パニック値の報告を行わなかった。皮膚科の中で、重症患者について、上級医にコンサルトするシステムがなかった。皮膚科では、救急患者を扱う機会が少なく、救急対応を十分トレーニングされていなかった。","改善策":"・緊急血液検査は出来るだけ速やかに、採血室もしくは皮膚科外来で採血を実施、評価する。・皮膚科主治医や病棟医長・副医長が速やかに駆けつけられるようにオンコール体制を明確にした。・病棟に医師緊急連絡先一覧表を設置した。また、名刺サイズの医師緊急連絡先一覧表を作成し、常に携帯することとした。・救急治療の必要性が少しでも考えられる症例はＩＣＵなど、救急の専門性の高い部署への積極的なコンサルテーションを実施する。・緊急性を要する疾患群を医局会や研究会を通じて自己研鑽に努める。また、医局会や研究会に専門の講師を招聘して、講習会を定期的に実施する。・検査部によるパニック値取り扱いの再確認・パニック値の扱いについて、再度内規の確認、掲示をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"①パニック値として臨床検査部から連絡がなされなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"Ｃ反応性蛋白（ＣＲＰ）","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は２歳の時、心室中隔欠損に対し他病院で手術したが、１２歳から通院歴はなく検診も受けていなかった。主訴は「寝ていると両手の指先が黒くなり上半身を起こして寝ている」ということで初診であった。１５時２７分、酸素飽和度９４～９６％で、重症感はなかった。１６時２５分、医師Ａが診察を担当した。手指は血流が悪く、心雑音があり、ダウン症にともなう心不全を最も考えた。診察ではただちに入院加療を要する状態ではないと判断した。採血、心電図、胸部放射線検査、心エコー検査の結果がそろう２日後に総合診療科受診を予約し診察を終了した。その後、血液検査、心電図、胸部放射線検査、心エコーの順に検査を行い、患者と家族はそのまま帰宅した。医師Ａは勤務時間が終了し帰宅した。担当の臨床検査技師Ｃは血液検査の結果が悪いことに気付いたが、通常通りに確認のため再検査を実施した。１８時過ぎに血液検査結果が判明した。グルコース８９２ｍｇ／ｄＬ、ヘモグロビンＡ１ｃ１４．７％であった。この血糖値は病院で設定しているパニック値に相当し、ただちに内科に電話連絡したが、誰も電話にはでなかった。また電子カルテを見ると、患者はすでに帰宅していた。患者は２日後に総合診外来に受診予約していたため、臨床検査技師Ｃはそれ以上報告しなかった。２日後、患者が受診予約をしていた総合診療科の看護師Ｄは予約患者のカルテを事前にチェックし、患者の検査値を確認し担当医に報告した。予約の時間に来院しないため、患者家族に連絡し救急車を使っても至急来院するよう伝えた。その後、患者は救急外来を受診した。患者は２日前の当院受診後、帰宅してから急に話さなくなり、寝たきりとなり、食事も摂れなくなった。救急外来担当医師Ｅは患者は高血糖による昏睡状態で肺炎を伴っていると診断し、補液、抗生剤、インスリン点滴などの治療を開始した。","背景・要因":"外来の看護師Ｂは看護師長Ｇに患者の受診はパート医師か常勤医師か、どうしたらよいか相談した。看護師長Ｇは、はじめに医師Ａ（パート医師）に診てもらうと判断した。看護師長Ｇは医師Ａにも同様のことを説明した。医師Ａは手指のチアノーゼという主訴だったが、一部潰瘍かと思った。ダウン症の初診でベースラインがわからず、心雑音があった。高血糖だという思いに至らず、心不全だと思い重症とは思わなかった。すぐに検査値をチェックするとは考えなかった。臨床検査技師Ｃはパニック値がでた時に、当日医師に連絡がつかなかった時にどうするか、当直者にこの件を引き継ぐことをしなかった。職場でこういうケースでどうするかを取り決めていなかった。","改善策":"・外来で夕方や仕事終わりに近い時間帯でアナムネの段階で病状が心配される患者に対しては、パート医師ではなく常勤医師が診察する。・検査室において、内科患者のパニック値については検査結果を印刷して持っていきパニック値であることを報告する。・報告したのかを記載した検査結果用紙を同時に検査室で保管する。・内科以外のパニック値については、今までどおり各科に電話報告を行うことを再確認し徹底することを確認した。・今回の事例のように、依頼科との連絡が取れない場合は救急外来担当医師に報告し、指示を仰ぐこととした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"①パニック値として臨床検査部から連絡がなされなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"グルコース（ＢＳ）ヘモグロビン（ＨｂＡ１ｃ）","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他院で胃癌指摘され化学療法を施行し退院した。外来通院と短期入院で化学療法を継続し再入院、シスプラチン注射の予定であった。患者は、２、３日前より体調不良を訴え家族が受診をすすめていたが、予定があり、その後入院するとのことで受診はしていなかった。入院当日、１３時４８分に入退院予約センターで手続きを行い、採血検査後の１４時３５分病棟に入室した。１４時４０分、担当看護師はバイタルサインを測定した。全身倦怠感があり、血圧８０／５０ｍｍＨｇ、呼吸促迫で経皮的酸素飽和度８９％であった。１５時に妻より、「つらいみたいで先生を呼んでほしい。」との訴えがあり、担当看護師は主治医の所在を確認するために外来看護師に問い合わせた。しかし、手術中で携帯電話に電話するが繋がらなった。妻には主治医は手術中であると説明した。採血検体は１４時３０分に受付され１５時１３分に電子カルテにデータが配信された。臨床検査技師は血中カリウム値がパニック値（６．４ｍＥｑ／Ｌ）であり再検をしたが６．５ｍＥｑ／Ｌであったため、１５時２０分に採血依頼部署である当該科の外来看護師に報告した。外来看護師は、患者はすでに病棟に上がっているため直接病棟に連絡してほしいと臨床検査技師に依頼した。臨床検査技師は、すぐに入院病棟の看護師に報告をした。１５時２０分、検査室から報告を受けた病棟の看護師は、心電図モニタを装着するために訪室したところ、心肺停止状態の患者を発見し病棟にいた他科の医師が蘇生開始した。担当看護師は手術室に連絡し、主治医は外来医師に応援を依頼した。","背景・要因":"患者の重篤な状態報告が主治医以外の医師に報告されなかった。病棟看護師は主治医不在時の連絡方法を知らなった。外来看護師は、パニック値の報告を主治医に報告しなかった。","改善策":"・重篤な患者状態の場合は、手術室のスタッフに連絡して主治医に報告してもらう（主治医以外の医師に報告する）。・主治医不在時の代行医の連絡方法を把握する。・パニック値の報告手順を周知する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"②パニック値として臨床検査部から連絡はなされたが主治医に伝わらなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"カリウム（Ｋ）","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"中心静脈カテーテル抜去後、呼吸困難、脳梗塞が出現した。カテーテル抜去部から空気を血管内に吸引した事による空気塞栓症が考えられた。抜去目的にベッドサイドに行ったが、患者は座位の状態であり、座位で抜去を行った。止血確認後にシルキーポアドレッシングを貼付した。","背景・要因":"医師は座位で中心静脈カテーテルを抜去することが空気塞栓のリスクになることを知らなかった。院内には抜去時の体位、抜去後のドレッシング材の選択等についてのマニュアルがなかった。中心静脈カテーテル抜去時の注意点について、教育されていなかった。","改善策":"・中心静脈カテーテルの取り扱いに関するマニュアルを作成する。・中心静脈カテーテルの取り扱いに関する研修会の項目に抜去時の注意事項を含めてもらう。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術の際、右内頚に中心静脈カテーテル（トリプルルーメン８．５Ｆｒ）を挿入した。術後４日目１６：３５、医師と研修医は座位で中心静脈カテーテルを抜去した。その後、硬膜外チューブを抜去し、患者に声をかけたが反応がないため看護師を呼んだ。１６：４５、末梢ルートを確保した。バイタルサインは、ＢＰ１０６／６０ｍｍＨｇ、Ｐ７３回、ＳｐＯ７３％であった。２１６：５４、気管挿管し、ＣТを施行した。移動途中指示動作可能になった。１７：５６、気管チューブを抜管し、四肢の動き、感覚に問題なく、意識レベルクリアで特に障害は認めなかった。神経内科にコンサルトし、ＣＴ上、静脈洞内にａｉｒはあるが症状をきたすほどではなく、意識消失の原因としては、中心静脈カテーテル抜去に伴う空気流入による塞栓の可能性もあるとのコメントがあった。","背景・要因":"今回は、硬膜外チューブと中心静脈カテーテルの両方の抜去をするため、患者の安楽な体位と効率を考慮して座位で行った。中心静脈カテーテル抜去時の空気塞栓に関するいくつかの文献報告があるが、右左シャントを有する場合、奇異性脳空気塞栓症を起こす事もあり、抜去時の注意として、操作部を心臓より下にして行うこと、深呼吸や会話をしないなどがある。これらのことに関して、医師は、知識が不足していた。当院の中心静脈に関するガイドラインでは、挿入に関するマニュアルはあるが、抜去に関する記載はなかった。","改善策":"・中心静脈カテーテルガイドラインに、抜去時の注意を記載し周知を図る。・中心静脈カテーテル挿入研修会にて、抜去に関する注意点も教育する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は介助看護師と共に患者の自室内で車椅子に乗車中の患者の右内頸静脈から中心静脈カテーテルを抜去した。抜去後皮膚消毒を行い、出血するだろうと予測しガーゼで圧迫を行った。しかし、全く出血が無かったため、おかしいなと思いながらガーゼによる圧迫を看護師と交替した。患者より呼吸困難の訴えがあり、続いて下肢硬直、眼球上転、口唇チアノーゼの症状が出現した。呼吸状態はしばらくして改善したが、下肢硬直は約１時間持続し意識レベルはＪＣＳ１０程度であった。頭部ＣＴにて矢状洞に空気が存在し、カテーテル抜去後の空気塞栓症によるけいれん発作であると考えられた。","背景・要因":"当該医師は、中心静脈カテーテルを挿入した経験も少なく、挿入時は頭低位というのは習った記憶があるが、抜去時に頭低位という知識は無かった。介助についた看護師にも体位についての知識は無く、当該医師が行う処置の介助を行った。回診を医師と看護師の２名で実施しており、車いすに乗車中の患者を一旦ベッドへ戻すためのマンパワーが不足していた。時間的な余裕も無く、車いすに乗車中の患者をベッドへ戻すのは気の毒であると判断し、座位の状態で処置を実施した。今回挿入されていた中心静脈カテーテルが太く、患者は皮下脂肪が少ないため、カテーテル抜去時に空気が流入しやすい状況にあった。","改善策":"・中心静脈カテーテル抜去時は臥位および頭低位で実施するという原則を遵守する。・医師、看護師に中心静脈カテーテル抜去時の留意事項を再教育する。・診療経験の少ない症例や処置を実施する際には、上司による指導、フォローアップを強化する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"新人看護師は、患者の移動前に中心静脈カテーテルルートのヘパリンロックを行う際、セイフAプラグとセイフCカニューラ間の接続を外すべきところを、延長チューブの間を外した。外した接続部をアルコール綿で消毒中に、患者が呼吸苦を訴えたため他スタッフと医師に連絡した。酸素投与により30分程度で症状は改善した。","背景・要因":"本来は点滴をしたまま検査に行くが、当該患者は状態が落ち着いていたため、ヘパリンロックとした。注射の院内認定を受けていない新人看護師が１人でヘパリンロックを行おうとした。新人看護師は前日、中心静脈カテーテルルートのヘパリンロックの見学をしていた。末梢静脈点滴の静脈注射は独り立ちの許可をもらっていたので、指導看護師は中心静脈点滴も同様に考え、１人で実施することになった。ヘパリンロックの手技を新人看護師が実施可能かどうか、スタッフの認識が曖昧であった。ヘパリンロックの手順がなかった。当該患者の中心静脈カテーテルにはスライドクレンメが付いていたが、新人看護師は使用しなかった。処置をした際、患者の体位は座位であった。中心静脈カテーテルルートの処置は基本的には臥位で行うルールになっているが、周知・徹底できていなかった。セイフＡプラグがあることで安心し、注意が低下している現状がある。急変時の対応は各部署での教育に任せていた。","改善策":"・新人の注射実施について、部署認定を受けるまでは監視下で行うことを周知する。・部署認定を受けるまでの過程について明示する。・ヘパリンロックの手順を作成し周知する。・中心静脈カテーテルルートからの静脈注射を含めた基準を作成する。・中心静脈カテーテルルート管理に関する学習会を開催する。・救急患者の対応について、シミュレーション教育を実施する。・新人研修の中で、中心静脈カテーテルルートの取り扱いは項目として上がっていなかったが、当該事例を含め、中心静脈カテーテルルートの事例が続いたため、新人研修の項目とすることになった。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＥＲＣＰ後、看護師が検査衣からパジャマに更衣介助の際、通常外すべき接続部（シュアプラグ部）が外れなかったため、誤って中心静脈カテーテルの接続部を外した。この時患者は座位で且つ中心静脈カテーテルのクレンメを止めなかったため、カテーテルより空気が混入し、空気塞栓による脳梗塞を発症した。","背景・要因":"右内頸静脈より中心静脈カテーテルが挿入されている患者の更衣介助の際、通常外してはならない接続部より外した。この時患者は座位で且つ中心静脈カテーテルのクレンメを止めなかったため、空気が混入した。当該看護師は、座位にてカテーテルを開放することで空気が混入することの知識はなかった。","改善策":"・中心静脈ルートは原則接続部を外さず看護行為を実施する（看護手順の遵守）。・やむを得ず外す必要がある場合はクレンメを止め、シュアプラグの部分を外す。・中心静脈カテーテル管理についての研修会を実施する。・看護手順を改訂する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ルート交換日であったためルートを外した。外したルートから空気を引き込み、急いでルートをつなごうとした。直後に呼吸困難感、頸部違和感、眼のかすみ等の症状が発現した。","背景・要因":"新人看護師で2回目の手技であった（すでに、研修は終えており１人で行うこととなっていた）。通常、座位では行わない行為であったが、座位で行っていた。中心静脈カテーテルルートは接続部分より一つ上の接続コネクタ（閉鎖系が保てるコネクタ）部分から変えることとなっていたが、その対応もできていなかった。","改善策":"・看護師に向けて、中心静脈カテーテルの正しい手技を通知文で共有した。・今後、中心静脈カテーテルの扱いについて、ダブルチェック体制化、もしくは、講義・研修受講者のみ扱える資格制にする運用へ変更する予定である。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"９時２０分頃から仰臥位で包交、三方活栓を交換し、その後患者は座位になった。看護師は１０時２０分頃にカテーテル（赤）の三方活栓の蓋をはずし、血栓溶解剤を接続する前に、シリンジポンプを早送りして延長チューブ内の空気を除去した。この時、患者は意識消失し、救急処置を開始した。１１時頃のＣＴ上、脳の小動脈（主に右半球）に空気塞栓が判明した。","背景・要因":"患者の中心静脈圧が大気圧より低くなったことによる空気の引き込みと考えられる。","改善策":"・中心静脈カテーテルルートに逆流防止弁及びフィルターを設置する。・輸液等の操作は仰臥位で行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他院で血液透析用のブラッドアクセス留置用カテーテル（商品名：ブラッドアクセスＵＫ－カテーテルトリプルルーメン外径４．０ミリ）が右内頸静脈に留置されていた。入院時に医師が患者を診察したが、中心静脈カテーテルはガーゼで覆われていたため、カテーテルの種類を確認することはせずに、高カロリー輸液の点滴に通常使われるカテーテル（外径２ミリ前後）が挿入されているものと思い込んだ。看護師は、高カロリー輸液の再開を指示されたので、輸液を準備したのちに患者のベッドサイドを訪れ、座位になっていた患者に声をかけながら中心静脈カテーテルの状況を確認した。カテーテルの外観が、当院で通常使っているものとは違っていることに気付いたが、透析用の太いカテーテルが入っているとは思いが及ばず、他院ではメーカーの違うカテーテルを使っていると考えて、他の看護師や医師に相談することはしなかった。そして、患者を座位にしたまま、まずカテーテルのキャップを取り外し、いつもと同じ手順でカテーテルのクランプを外し、注射器を繋いでヘパリン加生食水をフラッシュしようとした。その時、患者が突然意識を消失し、前のめりに倒れ込みそうになった。看護師は、前に倒れ込もうとする患者を支えるために、持っていた注射器を手放して手を差し伸べたが支えきれず、患者は前屈みの姿勢のままベッドに倒れ込んだ。応援要請の緊急コールを行った後に、救急処置のため患者を仰向けにしたところ、カテーテルから注射器が外れており、患者が大きく息を吸い込む音を看護師は聞いた。緊急コールで集まった医師たちが、意識消失発作の原因検索のため種々の検査を行ったところ、心臓エコー検査で心臓内にエアーが混入している所見を認め、血管内に空気が流入して重要臓器の急性機能障害を来し、それにより意識消失発作が生じたものと推定した。その後、詳しく心臓エコー検査を行ったところ、心房レベルで右左シャントが認められ、中心静脈に流入した空気は右心房から左心房、そして左心室を経由して体循環に入り、その一部が脳に到達して脳梗塞を生じたものと判断した。後日、画像診断においても脳梗塞の所見が認められた。以上の経過から、カテーテルのクランプを外した時点で、一瞬ではあるがルートが大気下に開放されており、また座位であったことも影響して空気を吸い込みやすくなっていたため、注射器でヘパリン加生食水をフラッシュしようとした直前に、患者の中心静脈に空気が流入して意識消失発作を生じたものと考えた。","背景・要因":"マニュアルの不備があった。当院では、中心静脈カテーテル挿入・留置した時には、感染防止と針刺し予防のため静脈ライン用コネクタ（商品名：シュアプラグ）を装着して閉鎖回路とすることを推奨している。したがって、クランプ解除と注射器接続の順番をマニュアルに厳密に規定していなくても、空気流入などのトラブルが発生することはなかった。この安全策が、現場での作業手順が曖昧なままでも問題を生じないため、これが却って盲点になっていた可能性がある。また、心不全などによって座位のままで中心静脈カテーテルを処置しなければならない患者も少なくなく、カテーテル操作時は臥位を基本とすることを徹底していなかった。関係者の情報共有が不十分であり、他院からの診療情報提供書には、中心静脈カテーテルの状況に関する記載はなく、当院の受け持ち医は白血球除去療法については別ルートで行ったものと理解して、中心静脈には点滴用のカテーテルが留置されているものと思い込んでいた。一方、看護師の申し送り書には、透析用カテーテルの商品名である「バスキャス」の記載が２か所あったが、当院で採用している商品ではないため、これを透析用の太いカテーテルであることを理解できたのは、比較的経験のある看護師に限られており、今回最初に患者を受け持った看護師は「バスキャス」が何を意味する言葉なのか判らなかった。当院では、透析用のカテーテルは「ＦＤＬカテーテル」もしくは「ブラッドアクセス」という呼び方をしているが、後日調査したところでは、当該病棟の約半数の看護師は、「バスキャス」という商品名を知らなかった。","改善策":"・注意喚起文を作成して院内に周知した。・安全管理対策委員会、及びリスクマネジャー会議にて、事例の概要を報告して情報の共有を図った。・関係するマニュアルの改訂に着手し、中心静脈カテーテルに関する取扱いについて見直す。・従来から行っている中心静脈カテーテル挿入に関する講習会と連携して、看護職を対象としたカテーテル管理に関する研修の実施を計画する。・当院の安全管理担当者が紹介元の病院を直接訪問して、先方の安全管理担当者および主治医と情報共有する機会を持った。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１１時に中心静脈カテーテルのルートを交換した。１３時にＣＴ撮影のため移動した。医師は、ＣＴ検査台に移動時、中心静脈カテーテルルートのコネクタが外れて点滴が漏れていることに気づいた。点滴を止めたが、患者側の末端には閉鎖式のキャップと思いこんだものが、実はコネクタ（ねじ式ロック）であったため、ルートが開放の状態となった。その状態でＣＴ検査を施行した。病棟帰室後、車椅子からベッドに端座位になった直後、全身チアノーゼ、意識消失、痙攣を起こし、数回の換気で蘇生し、意識が回復した。その後頭部ＣＴや神経学的諸検査を施行した結果、異常所見は認められなかった。","背景・要因":"知識不足や思い込みがあった。","改善策":"・静脈ライン用コネクタ（インターリンクシステム）の技術・知識習得の場を設ける。・複数の医師等による確認を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"食道裂孔ヘルニアがある患者に、医師がエンテラルフィーディングチューブを挿入した際、挿入困難があった。数日後、チューブの入れ替えをしたが挿入困難で中止した。翌日、再度挿入をしたが、食道で反転していたため抜去した。再々度挿入したが、エックス線写真で気管に迷入していたため、抜去した。何れの挿入時にも、咳嗽反射はなかった。その後、Ｓｐ０が７０％まで低下し、胸部エックス線２とＣＴで気胸を発生していることが分かった。","背景・要因":"咳嗽反射が低下している患者で気管に迷入する可能性があった。食道裂孔ヘルニアがあり、挿入困難であった。エンテラルフィーディングチューブはガイドワイヤー付きであったため、穿孔のリスクがあった。転院前に入れ替えを実施した経緯があり、消化器医師へコンサルトする時間的余裕がなかった。","改善策":"・食道裂孔ヘルニア患者にエンテラルフィーディングチューブを挿入する際は、挿入困難が考えられるため透視下で行う。・咳嗽反射のない患者にエンテラルフィーディングチューブを使用する際は気管迷入のリスクがあり、患者の状態を観察しながら無理な挿入はしない。必要であれば透視下で行う。・エンテラルフィーディングチューブの挿入は医師が行い、留置の確認をエックス線撮影で行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右下葉肺腺癌切除手術目的にて手術室へ入室し、全身麻酔を施行し、気管支鏡を挿入して切除する右気管支を確認後、ダブルルーメンの気管チューブを挿入し、片肺換気を開始した。その後、体勢を仰臥位から左側臥位に体位変換し、１６Ｆｒのセイラムサンプチューブを挿入した。最初に挿入した時には抵抗があり、麻酔科医を替えて再度挿入を試み、胃管が挿入できた。胃内容物は吸引できなかったが、口腔内に胃管がとぐろを巻いていたり屈曲していないことを確認した。更に１０ｍＬのシリンジにて気泡音の聴取をすると、音は小さいものの確認でき、胃管より呼吸音は聴取できなかったので、胃内に挿入できたと判断した。右肺下葉を切除後、手術室内で呼吸器外科医師が検体処理中に、摘出検体より胃管の断端と思われる異物を発見した。術者及び麻酔科医師に報告し、切断面を確認したところ、胃管の一部が見つかり摘出する。口腔から抜去した胃管と検体から見つけた断端、切離断端から摘出した一部が一致することから、体内に胃管の遺残のないことを確認し、切離面を再縫合した。","背景・要因":"側臥位で胃管を挿入したため、気管支に入りやすかった。胃管を挿入した際に、胃内容物が引けず、気泡音も小さいという、胃内留置が不確実であるにもかかわらず、胃管から呼吸音を認めなかったために胃内に留置されたと判断し、他の麻酔科医師に相談せずに手術を始めてしまった。気管チューブのカフが障害物となるため、胃管が気管支内に挿入されることは稀なケースであったため、気管内に挿入したという認識がなく、他の医師に確認してもらうことを考えなかった。","改善策":"・胃管の挿入は仰臥位で行い、その後、側臥位をとる。・胃管挿入後の気泡音の確認は、2人の麻酔科医師で聴取し確認する。・気管支鏡による気管チューブの位置確認を行う前に胃管を挿入し、気管支鏡挿入時に胃管が気管内に挿入されていないことを確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児はＡＭＬで強化療法を受けていた。当日は、朝から嘔気があり、制吐剤を使用して内服を試みたが、３回嘔吐した。母親、医師と相談し、母児の同意のもと、看護師Ａが児を抑え、看護師Ｂが胃管を挿入した。半分ほど挿入したところ激しく啼泣し、飲み込みの協力が得られなくなった。そのため、ゆっくり３２ｃｍまで挿入した。吸引しても胃液は引けず、看護師２名で気泡音聴取を数回確認するが聞こえなかった。口腔内に胃管はなかったため、児の啼泣と咳嗽が収まるのを待って再度確認することにした。その後、留置状況を確認した際、胃液様の物が胃管の半分まで引け、気泡音は３回目で聴取できたため胃内に入っていると判断し、内服薬５ｍＬを注入した。抵抗なく注入できたが、咳嗽が多く粘調痰が多量に喀出された。しばらくすると咳嗽も落ち着き、患児は入眠した。その後、他看護師により２回内服薬が注入された。翌朝の回診で胸部エックス線写真を撮影することになり、撮影したところ、気管に胃管が挿入されているのが分かった。","背景・要因":"患児は強化療法の影響で吐き気が強く普段であれば内服できる薬を嘔吐してしまい、内服できない状況にあった。また、過去の治療中にも内服ができない時は、胃管を挿入し与薬していた。看護師Ｂは、胃管挿入の経験が浅く、不慣れであった。院内の業務基準では、「１．胃内容物の確認、２．胃内の空気音を確認する、以上の２点が両方なければ、エックス線撮影による胃管先端の確認を行う」となっていたが、１、２の確認が不確実であるにも関わらず、与薬を実施した。","改善策":"・業務基準に則り行動し、不確実な状況では胃管を抜去する。・エックス線で胃管の先端を確認するまで内服薬を与薬しない。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は胃管の入れ替えを行ったがうまく入らなかったため、時間をかけて何度もやり直した。看護師が交代して経鼻胃管の挿入を行ったところ、何とか入った。院内基準に従って、送気音、挿入の長さ、口腔内のたるみがないことを確認した。医師も送気音を確認し、胃管が胃内に挿入されていると判断した。看護師は経管栄養を開始する際、事前に送気音を確認し、投与した。２５分後、看護師が巡回したときは、患者は顔色異常なく、咳込みなし、呼名に対して「はい」と返事があった。さらに２５分後、看護師は経管栄養の終了を確認しようと訪室したところ、呼吸停止している患者を発見した。医師を呼び心停止を確認した。口腔内から栄養剤が吸引されたため、死後にエックス線検査、ＣＴ検査を実施し、胃管が左気管支内に挿入されていたことが分かった。","背景・要因":"院内の基準が送気音による確認、挿入の長さの確認、口腔内のたるみの確認だった。患者は誤挿入のハイリスク患者で咳嗽反射が低下、抑制されていた。ハイリスク患者に対する確認が基準化されていなかった。","改善策":"・患者のリスク評価を実施する（ハイリスクとは意識障害、認知機能障害、嘔気・嘔吐がある、麻酔・鎮静剤投与中、気管内挿管中、嚥下機能低下、咳嗽反射が弱いなど）。・患者、家族への説明と同意を行い、経管栄養の意義、胃管の気管への迷入や誤嚥のリスク、その他対処法などを説明する。・胃管による経管栄養は、原則１ケ月程度の代替栄養を行うことを目的とする。・挿入実施者は当面、全例医師が実施とし、実施時間は日勤帯とする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"死亡","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右頬粘膜切除術終了時、術後経管栄養目的で気管挿管中に経鼻胃管を挿入した。通常、麻酔科医により気泡音の確認を行うところ１年目看護師が気泡音の確認を行った。気泡音が心窩部で聴取できたため、医師へ音が聞こえた旨を伝え４５ｃｍで経鼻胃管を固定した。胃管を挿入した場合、必ず胸部エックス線撮影を行うことが院内の取り決めとなっていたが、手術室で挿入した場合に、手術室内で撮影するとは決まっておらず、特に耳鼻咽喉科においては退室後に撮影することが通例であった。主治医は手術室入室後に手術室での胸部エックス線写真撮影のオーダを入力していたが、手術室看護師へ伝えていなかった。手術室看護師は手術室でエックス線撮影を行う認識がなかったため、撮影連絡をしないまま退室準備が終了した。そのため主治医は、手術室撮影のオーダを退室前に削除した。帰室後も、胸部エックス線撮影もしくは術後喉頭ファイバーでの挿入経路確認は行わなかった。術後１日目、朝食より経管栄養開始の指示があった。夜勤の看護師は、留置位置が浅いのではないかと思い主治医へ「いいのか」と確認したところ、「いいです」との返答であった。夜勤看護師はこのことを早出看護師（２年目）へ申し送った。早出看護師は、４５ｃｍ固定の位置確認を行い、気泡音を確認したところ音が聞こえたため問題ないと判断し、経管栄養を開始した。開始後、息苦しさなど変わった様子はなかった。９：１５トイレコールあり、日勤看護師がトイレへ付き添った。トイレ後、自ら病室へ戻ってベッドに臥床し、咳嗽が見られた。その後も咳嗽あり、誤嚥の可能性があると判断した日勤看護師は、経管栄養剤（残量３００ｍＬ、注入量約１００ｍＬ）を直ちに止めた。ＳｐＯは６９％と低下して２おり、直ちに酸素投与を開始し、鼻腔と口腔内より吸引を実施した。また、主治医へ報告し、応援要請にて対応した。患者の処置を行い、１２：３０胸部エックス線撮影を行い主治医が画像を確認したところ、胃管先端が右気管支に挿入されていることが分かった。","背景・要因":"院内ルールである胃管挿入後の胸部エックス線撮影を経管栄養開始前までに実施されなかったことが最大の要因である。手術室で胃管を挿入した場合に手術室でのエックス線撮影が必須でなかったことが、共通認識の欠如となった。もし、手術室でのエックス線撮影が必須であったならば、看護師もその認識で手術室を退室することなく、医師への確認作業が行えたと考える。また気管挿管中の胃管挿入であったため、気管内に入る可能性は低いと考え、留置後の気泡音確認だけで判断したことも要因となった。さらに気泡音の確認は、本来麻酔科医師にて実施されるところ、経験が浅く気泡音を確認したことのない１年目看護師に実施させたことも問題である。翌日、正しく胃管挿入されている気泡音を再聴取させたところ、全く違った音であったことが分かった。胃内容物の吸引を実施することを院内ルールにしているが、実施されなかったことも誤挿入に気付けなかった要因の一つと推察される。当日経管栄養を開始した看護師（２年目）も、肺に誤挿入されている音を聞き分けた経験はなく、主治医の「いいです」という返答を信頼し、疑問を持つことなく開始している。これも気付けなかった要因の一つと考える。","改善策":"・気管挿管中であっても、胃管を気管支へ誤挿入されることがあるということを認識する。・気泡音は肺へ誤挿入されていても、気泡音として聴取可能であることを認識する。・院内ルールである胃管留置後のエックス線撮影を徹底し、医師は読影の結果を電子カルテへ記録する。・手術室で胃管挿入した場合は、手術室でのエックス線撮影を院内ルールとして追加する。・気泡音は3カ所確認（1.右下肺野、2.左下肺野、3.心窩部）を基本とし、気泡音（ゴボッという音）が聴こえるかと最強音が心窩部であることを確認する。・胃液（胃内容物）の吸引を行う。・看護師は注入液を入れる前に胃管のマーキング位置が正しいことと胃液の吸引、気泡音3カ所の確認を行い電子カルテに記録する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"朝の注入終了後、看護師が交換のため胃管を抜去した。過去２回の挿入はスムーズであったため、医師の指示で看護師が実施することになった。右鼻腔より前回使用と同じ胃管１２Ｆｒで挿入開始したが、２０～３０ｃｍ挿入したところで抵抗があった。８Ｆｒに変更したが同様に抵抗あり、挿入困難であった。担当研修医と病棟医Ａがスタイレット付き胃管（コーフローフィーディングチューブ１０Ｆｒ）を挿入した。４０ｃｍ程度挿入したところで抵抗感を感じることが２、３回あったが、頭部の位置をずらしながら何度か挿入を試みた。抵抗感なく挿入できる位置があったため挿入し、５５ｃｍまで挿入した。胃管から空気を注入したところ気泡音の聴取はあったが、胃管から胃液は吸引できなかった。胸部エックス線写真にて、胃内ではなく左気管支に誤挿入していたため直ぐさま抜去した。その後、病棟医Ｂと共に再び胃管挿入を試みた。再度胃管を挿入し、抵抗なく鼻腔から５０ｃｍまで挿入した。確認のため胃管から空気を注入したところ気泡音の聴取ができた。胃管から注射器で吸引すると薄赤色漿液性の液体が流出し、酸臭に乏しいこと、１００ｍＬ以上吸引されたことから、胸腔内に先端が迷入した可能性も疑い、胸部エックス線写真にて位置確認を行ったところ、１回目の撮影と同様に左気管支に誤挿入されていることを確認した。吸引された液体が胃液か否かの判断のため、テステープにてｐＨを測定したところ、ｐＨ７．５程度であり、胃液の可能性は低く、状況から胸腔穿破を生じ胸水が引けたものと考えた。緊急胸部ＣＴを撮影したところ、気管から左主気管支～底区枝を経由し、左肺下葉実質内～左胸腔内、背側へチューブが挿入されていた。呼吸器科へコンサルトし、抜去すると緊張性気胸になる危険性があったため、胸腔ドレーンを挿入、持続吸引を行った。","背景・要因":"硬化性粘液水腫のために頚部の屈伸が困難であり、さらに意識障害があり、一般的に気管内に胃管が入ってしまった場合に生じる咳嗽反射などが生じないという点から、挿入に伴う難易度は高かった。サイズが小さい胃管のためカフと気管との間を胃管が通りえた。長期間の人工呼吸器管理により肺が脆弱であった。普段使用していないスタイレット付きの胃管が通常の胃管よりコシがある分、穿孔のリスクが増加することについて十分な考慮が足りなかった。研修医や経験の浅い医師しかおらず、上級医が不在な状況で実施した。初めて使用する胃管であったが、添付文書を読んでいなかった。","改善策":"・挿入が困難な場合は無理に挿入を継続せず、一度挿入を中止し、上級医と相談し、透視下での挿入を検討したり、他科に相談して内視鏡的手技を併用することなどを考慮する。・通常胃管の交換は２週間毎に行っているが、意識障害などで挿入が難しいと予想される患者については、胃管の位置がずれていたり、経腸栄養滴下時に滴下が不良である、血性成分が吸引される、鼻粘膜に潰瘍形成などの異常がなければ、胃管交換の間隔を長めにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"死亡","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"エンテラルフィーディングチューブ（ＥＦＴ）の交換をした。患者に、咳込みがあったが、顔色などを観察し咳込みが落ち着いたところで、胃液が吸引できるか注射器で吸引を試みた。胃液は引けなかった。胃管の位置確認のため、ガストログラフィンを注入した後、エックス線撮影したところ、肺に誤挿入されているのを発見した。酸素飽和度の低下があり酸素吸入開始、モニタ管理、絶食とし輸液管理となった。","背景・要因":"患者は横隔膜ヘルニアがあり、月１回のＥＦＴ交換時、ガストログラフィンを注入しエックス線撮影で確認していた。５年間同じ方法で確認していたが、今まで誤挿入はなかった。患者家族へ処置に対するリスクを前もって説明していなかった。記録にも残されていなかった。","改善策":"・ＥＦＴ交換など、処置に関するリスクは、患者・家族へ説明し、同意をもらってから行う。・胃内容物が引けないときには、気泡音を聞き、確認できないときには単純撮影を行い胃管の位置を確認する。・ＥＦＴ交換が難しい事例は、透視下で処置を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院３日目、当事者は栄養目的にて胃管を挿入した。胸部エックス線写真で胃管の先端を確認し、確認したことをカルテに記載し、看護師にも伝えた。翌朝、担当看護師は気泡音の確認のみ行い、５：３０頃から経管栄養を開始した。約３０分後から酸素飽和度が低下し始めたため、酸素流量を出ていた指示に従い調節し状態を観察した（昨夜から時々酸素飽和度が低下し、酸素流量を指示に従い調節していた）。酸素流量を指示に従い増量しても、酸素飽和度の上昇が悪くなってきた。他の看護師に気泡音の確認を依頼し、気泡音の確認ができたため、経管栄養３００ｍＬ全量注入した。８：３０日勤の看護師に申し送りを行った。その後、来棟した整形外科医師に状態を報告した。胸部エックス線写真、胸部ＣＴ撮影の結果胃管の誤挿入が発見された。","背景・要因":"医師は胃管挿入後の院内マニュアルに沿って、胸部エックス線撮影を実施している。そのエックス線写真の確認では胃管の先端は胃内であるとの判断であった。この確認段階では誤挿入に気付かなかった。エックス線写真の確認は画面の小さいノートパソコンで行った。胃管を挿入した夜に患者から、息苦しさの訴えがあり酸素飽和度の低下があったが、看護師は頸髄損傷の病態から起こっていることと判断し、出ていた指示に従い酸素の流量を調節して対応していた。経管栄養注入開始の確認では、気泡音の確認のみ行い、胃液の確認は行っていなかった。経管栄養を開始後３０分頃から酸素飽和度が低下してきたことに疑問を感じ、他の看護師にも気泡音の確認をしてもらったこと、カルテでエックス線写真で胃管を確認したことの記載を確認し経管栄養を続行した。","改善策":"・再度院内マニュアルの周知を徹底する（胃管の挿入、交換も含め、必ずエックス線撮影を行い胃管の先端を確認することになっている）。・エックス線写真確認時の指さし呼称をする。・経管栄養開始時の手順を見直す。・「胃液の確認」「気泡音の確認」以外に確認項目を検討する。・胃液が引けない時の対応の統一を行い、チェック票導入を検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"不明","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左下顎骨関節突起骨折に対し、全身麻酔下に観血的整復術および経鼻胃管を留置した。経鼻胃管は３回目にようやく抵抗なく挿入できた。腹部聴診において送気による空気注入音を確認した。その後、患者が頸部違和感を訴えていたが、気管挿管による咽頭刺激症状と考え経過観察とした。翌朝、経管栄養開始となり留置した胃管より濃厚流動食のアイソカルを注入した。直後より嘔気を認めたが、注入速度を緩徐にすることにより改善したため注入を継続した。注入開始から約５０分後に訪室すると、強い咳嗽、白色の排痰、ＳｐＯは９０％前後に低下したため注入を２中止（１３０ｍＬ注入時点）した。胸部エックス線撮影を行ったところ、胃管先端が左気管支へ誤挿入されていることを確認し、抜去した。","背景・要因":"医療安全マニュアルにおいて胃管挿入時の確認は、内容液のｐＨ測定またはエックス線撮影により確認することが定められているが、今回は送気による聴診の確認しか行われなかった。当事者は、術中の気管挿管時であり気管が塞がれている状態では、気管への誤挿入の可能性はないと判断した。また、マニュアルの周知が不十分であり、当事者はこのマニュアルの存在を知らなかった。手術室で胃管挿入される術式のほとんどはガーゼなどの遺残確認のためエックス線撮影が行われ、同時に胃管先端の確認が行われる。しかし、今回の術式のようにまれに胃管挿入されるにも関わらずエックス線撮影されない術式が存在していた。手術室と病棟間の連携において、胃管の挿入確認の有無についての情報が不十分であり、病棟では手術室において、胃管は正しく挿入されていることを確認していると理解しており、発見が遅れた。","改善策":"・医療安全マニュアルを遵守し、胃管挿入時には内容液のｐＨ測定またはエックス線撮影による留置の確認を徹底する。・マニュアルの周知方法について検討する。・手術室で胃管挿入されるにも関わらずエックス線撮影されない術式について検索し、該当する術式を施行する診療科については胃管挿入時の確認の重要性を周知する。・手術室と病棟間の連携において、胃管挿入患者については挿入確認の有無について申し送ることを徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"呼吸不全のため気管切開され、ＩＣＵから病棟に転棟した。末梢点滴と、胃管から経管栄養が注入されていた。６時頃、胃管が抜けていたので、看護師は再挿入し、空気注入音による確認を行った。その後、当直医に報告し、エックス線のオーダをしてもらったが、撮影や挿入位置の確認までに低血糖になることを恐れて２０ｍＬ／ｈで経管栄養を開始した。その後、エックス線撮影（ポータブル）の結果、胃管が気管内に挿入されていることが分かり、栄養剤注入は中止、酸素開始となった。","背景・要因":"胃管が抜けていて、再挿入した際に、エックス線で確認するまで栄養剤の注入を止めておかなかったため気管内に注入した。","改善策":"・胃管など巡視の時間に抜けているか否かの確認を強化し、巡視の時間を頻回にする。・胃管抜去について医師の指示に従う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"障害残存の可能性なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胃管８Ｆｒ～１４Ｆｒまで実施したが、挿入困難とのことで主治医より消化器内科に紹介された。ジェイフィード栄養カテーテル８Ｆｒにガイドワイヤを挿入し、喉頭鏡を用いて食道へ挿入し、その後胃方向へ進めた。特別な抵抗を感じることなく挿入できたため、ガイドワイヤを抜去し胃管を留置した。栄養カテーテルからの空気注入にて心窩部での気泡音が確認され、またエックス線写真にて胃管の先端は横隔膜下の胃付近にあることを確認した。その後、胃管を用いた経管栄養、内服薬投与を開始したが、注入後に腹痛が続くため腹部ＣＴを施行したところ、腹腔内にfree-air、腹水を認めたため主治医は消化器内科にコンサルトした。ＣＴで胃管が下部食道から腹腔内へ穿通している所見を認めたため、胃管の食道穿孔による汎発性腹膜炎と判断した。外科的手術治療が必要であるものと判断し、外科に紹介し、手術（食道穿孔部閉鎖術、腹膜炎手術）が行われた。","背景・要因":"ジェイフィード栄養カテーテルにガイドワイヤを挿入したことで、先端に力が加わった可能性がある。食道に器質的な原因があった可能性がある。ジェイフィード栄養カテーテル挿入後、胃液は吸引できなかったが、空気注入による心窩部付近での気泡音聴取、エックス線写真で位置確認を行い胃内に留置できたと判断した。挿入したジェイフィード栄養カテーテルおよびガイドワイヤは鋭利なものではないため、強い外力を食道壁に与えない限りは通常は食道壁を貫通するものとは考え難く、そのような強い外力を与えたり異常な抵抗を感じることはなかったため、穿孔しているとは考えられなかった。注入時の腹痛があったが、しばらくすると消失していた。腹満や、圧痛、筋性防御などの腹膜炎症状が見られなかったため、発見までに時間を要した。","改善策":"・ジェイフィード栄養カテーテル挿入時には、ガイドワイヤを使用しない。・胃管の挿入が困難な場合、挿入の必要性について再検討する。・再検討後、胃管挿入が必要な場合、消化器医師へ依頼する。・消化器医師は、スタイレット付きの胃管の使用、又は携帯内視鏡使用にて挿入する。・胃管挿入後の確認方法として、1）胃液吸引と気泡音を確認する（胃液の吸引を確認し注入を行う）、2）状況により透視、ＣＴ検査で確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"死亡","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師Ａは「ヒューマリンＲ５０単位＋生食４９．５ｍＬで調製」、医師Ｂは「ヒューマリンＲ１００単位０．５Ｖ＋生食４９．５ｍＬ２ｍＬ／ｈで投与」を指示した。指示を受けた看護師は、ヒューマリンＲは０．５Ｖで５ｍＬであるから合計５０ｍＬにならないと医師Ｂに報告した。医師Ｂは、「ヒューマリンＲ５ｍＬ＋生食４５ｍＬ」と修正した。本来は１単位／ｍＬであるが、１０単位／ｍＬのヒューマリンＲを１３時間２０分投与した。血糖値が３３ｍｇ／ｄＬまで低下した。ヒューマリンＲの投与中止とブドウ糖投与にて患者は回復し低血糖による後遺障害はないと考えられた。","背景・要因":"当院ではインスリンに限り、紙ベースのインスリン指示書（注射指示書）を作成し、運用をしている。指示を出した医師と処方を入力した医師が異なるため２つの指示が出てしまった。インスリン指示書（注射指示書）では医師Ａより正しく「ヒューマリンＲ５０単位＋生食４９．５ｍＬで調製」と手書きの記載が行われた。当院では、持続投与の場合には、ヒューマリンＲ５０単位＋生食４９．５ｍＬで調製することはあらかじめ決められている事項であった。実際の薬剤が必要なため、医師Ｂはオーダリングシステムにて注射薬の処方を行う必要があり、「ヒューマリンＲ１００単位／ｍＬ０．５Ｖ＋生食４９．５ｍＬ２ｍＬ／ｈで投与」という誤った入力を行った（ヒューマリンＲ１００単位／ｍＬは処方オーダ時に選択される薬剤名）。ヒューマリンＲの処方時には、インスリン量を必要単位・バイアル単位で選択できる形式がとられていた。皮下注射用として使用する場合にも、別にインスリン指示書があるため、１バイアル単位で処方することもできていた。この時にも、注射指示書が発行されるため、事故が起こった。本来ヒューマリンＲは処方箋ではなくインスリン指示書に基づいて投与されるため、処方した医師Ｂは物品の払い出しの感覚でとにかく１Ｖを病棟に上げる目的で１Ｖの容量を確認せずに処方した。当院の決まりはインスリンの持続点滴はヒューマリン０．５ｍＬ＋生食４９．５ｍＬで行うこととなっており、印刷された指示書もあるが指示を受けた看護師は投与単位よりも投与容量の合計に気が行き、医師の処方どおりでは合計が５０ｍＬとならないのでヒューマリンＲを５ｍＬのままにして生食を４５ｍＬに減量した結果、１０倍量投与となった。また、ヒューマリンＲは１Ｖ１０ｍＬであり、この中に致死量にも相当する１０００単位のインスリンが入っていることも大きな問題である。医師Ａにより「ヒューマリンＲ５０単位＋生食４９．５ｍＬ」と正しく記載されていたが、医師Ｂから誤った指示を受けた看護師がヒューマリンＲは５ｍＬ（０．５Ｖ）が正しい量であると思い込み、正しいインスリン指示書を二重線で書き直し、全量５０ｍＬとするため、生食を４５ｍＬに変更し調製した。","改善策":"・ヒューマリンＲは静脈注射専用とし、インスリン製剤も処方と注射指示の内容が同一となるようにした。・緊急集会を開催し、マニュアルを徹底した（病棟に常備されている皮下注射用のインスリンはペン型のものにし、原則としてヒューマリンＲを常備しないようにした）。・今回の事例を受け、インスリン製剤の皮下注射はペン型のインスリンで対応し、ヒューマリンＲは静脈注射専用とした。・ヒューマリンＲ単独（１バイアル）での払い出しを不可とし、ヒューマリンＲを処方する際には、必ず輸液と合わせて必要単位数を入力する形式に変更した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"処方","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○持続静注するインスリンの組成は院内のルールで決まっていたが、そのルールを知らない医師・看護師がいると事故が起こり得る。ルールの周知を継続的に行うことが重要である。○薬剤師から疑義照会があれば、誤った処方を修正することができたのではないか。○処方を入力した医師は単位の選択を誤って０．５ｍＬを０．５Ｖと入力した可能性もある。改善策として単位数を入力する形式に変更したのはよい方法である。","報告事例":"医療事故","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"慢性腎不全で人工透析中の患者の術中高カリウム血症に対応するために、５０％ブドウ糖注５０ｍＬにヒューマリンＲＵ１００を５０単位混注してＧＩ療法を行っていた。術後、ＩＣＵに移動した後、婦人科上級医師が手術中の組成でＧＩ療法を継続するよう若手医師に指示する際に、ブドウ糖注５０％５０ｍＬに「ヒューマリンＲＵ１００」を５０単位と伝えるべきところ、ブドウ糖注５０％５０ｍＬにヒューマリンＲ１００単位を混注するよう口頭で指示した。若手医師は、ブドウ糖注５０％５０ｍＬと入力し、ヒューマリンＲＵ１００を１００単位と入力しようとして、１０００単位と入力したため、インスリンが１時間で３３０単位注入された。1時間後血糖値は２０ｍｇ／ｄＬまで低下した。直ぐに低血糖に対し５０％ブドウ糖注をボーラス注射で投与したが血糖値は正常に復さないため、インスリンを除去する目的で血液透析を施行した。患者に低血糖による障害は発生しなかった。","背景・要因":"麻酔科医の指示を継続する意図で指示を伝えようとしたところ、上級医はシリンジのラベル記載「ヒューマリンＲＵ１００」をヒューマリンＲ１００単位の意味と解し、若手医師に１００単位混注するよう伝えた。上級医は麻酔科医の指示をそのまま伝えるつもりで、ＧＩ療法の標準的な使用法（ブドウ糖３－４ｇにインスリン1単位）に思い至らず、ブドウ糖１０ｇに対しヒューマリンＲを１００単位混注するというインスリン過量の指示を出した。若手医師はＩＣＵの情報システムの入力方法に習熟しておらず、１００単位を入力するつもりで１０００単位と入力した。指示受けしたＩＣＵ看護師はインスリン量が多いと思って入力した医師に電話で確認したが、指示された数値を伝えず、「指示通りで良いか」という疑義であったため、医師は間違って入力したと気がつかず、そのまま実施するよう指示した。実施した看護師もインスリン量が多いと思い医師に電話で疑義照会したが、この時も指示されたインスリン量を示さなかったため、医師は間違いに気づかず、そのまま実施するよう指示した。１時間後に重度の低血糖となり、インスリン過量投与に気がついた。上級医の口頭指示ミス、若手医師の入力ミスに加え、担当看護師２人の疑義照会に対する若手医師の対応ミスがあった。婦人科の上級医、若手医師ともにＧＩ療法の標準的インスリン量の知識が不足していた可能性がある。しかし、透析患者という特殊病態であったことは考慮しなければならない。また、担当看護師の疑義照会の方法すなわち、指示されたインスリン量の数値を若手医師に具体的に伝えなかったこと、およびＩＣＵにおけるＧＩ療法の通常量を示さなかったことにも問題があった、と考える。","改善策":"・ＩＣＵのシステムに不慣れな医師には最初は出来る限り慣れた医師がペアとなり指示入力する。・ヒューマリンＲＵ１００の１０００単位指示は異常であり、看護師から指示の確認をされた際にはその指示を十分見直してから返答するよう周知する。・今回の事例を病院内で共有して注意喚起し、更に、医局内でも事例を共有し再発防止のため周知徹底した。・ＧＩ療法の標準的ブドウ糖量とインスリン量の比（ブドウ糖３－４ｇに対してヒューマリンＲ１単位）を周知し、ＩＣＵにＧＩ療法の標準的組成を掲示する。・薬剤について看護師が医師に疑義照会する際は、指示された薬剤名、薬剤量を具体的に伝え、自分の判断を医師に話すようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"指示出し","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○指示を正しく入力することは基本であるが、適切な確認によって間違いを発見できた可能性がある。疑義を問い合わせる際は、具体的な数値を示し、疑問点が相手に伝わるように質問することが重要である。○ＧＩ療法の標準的組成を掲示する改善策は、知識が十分でない医療者が指示や薬剤準備をする際に参照できるので再発防止に有用と思われる。○薬剤師が関与すれば、指示量の誤りが修正され、事故を防ぐことができるのではないか。","報告事例":"医療事故","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は化学療法目的で外来受診し、採血上脱水所見、嘔気も続くため救急入院した。１２：００全身倦怠感強く、ベッドに倒れ込むように横になった。担当看護師Ａが担当医（レジデント）に連絡をした。血糖測定で「血糖６００＜」と表示された。３０分後も値は変わらず、ヒューマリンＲ１０単位を皮下注射した。１３：３０血糖値を再検し、「血糖６００＜」と効果なく、持続のインスリン投与が必要と判断し、計算後７単位／ｈで投与できるようにヒューマリンＲ１０００単位＋生食４０ｍＬ３．５ｍＬ／ｈの指示を入力し、伝票を看護師に渡した。看護師２名でミキシングを実施し、看護師Ａはインスリン量が多いと思い、ダブルチェックをしていた看護師Ｂに「（インスリンを１本吸うのは）多くないかな？」と相談したが、看護師Ｂは「（シリンジで持続投与するのを）見たことがある」と返事をした。医師の指示であること、その都度評価すると思い「１時間後に再検して確認しよう」と相談した。１４：３０からインスリンを開始した。１５：３０血糖値３５８ｍｇ／ｄＬであり、主治医に報告した。担当医は再計算し０．７ｍＬ／ｈに減量するよう指示し、主治医は担当医に早急に糖尿病内科にコンサルトするように伝達した。１６：１０血糖値２０２ｍｇ／ｄＬ、糖尿病内科医師と連絡がつき、インスリン量が多い事を指摘され、すぐに０．１ｍＬ／ｈに変更した（ヒューマリンＲ実際の投与単位１４：３０～１５：３０は７０単位、１５：３０～１６：１０は約１０単位であった）。２０：１０今後、低カリウム血症や低血糖が懸念され、ＩＣＵ管理となり、大量輸液（ブドウ糖入り）開始となった。","背景・要因":"医師より臨時でもらったインスリン伝票をその場で看護師は確認していない。看護師間で量が多い事を共有したが、それぞれの主語は一致しておらず、相談したことで納得し、医師への再確認には至らなかった。指示を出した医師は継続インスリンのオーダは初めてであり、レジデントマニュアルを見ながら、オーダリング入力した。患者の体重が６８．５ｋｇなので、７単位／ｈで投与しようとした（ＤＫＡ：糖尿病性ケトアシドーシスでの計算）。ヒューマリンＲ１００単位を生食５０ｍＬで希釈し３．５ｍＬ／ｈで投与しようと考えた。オーダ画面でヒューマリンＲ１００単位／１０ｍＬと読み間違え「ヒューマリンＲ１００単位＋生食４０ｍＬ、投与速度３．５ｍＬ／ｈ、投与２４時間」と入力すると、投与量が４１ｍＬと表示された。血糖値の変動に合わせて、後の単位の調整がしやすいように全体の量を５０ｍＬにしようと考えた。本来なら生食４９ｍＬとすべきところを、インスリンを１０００単位にしたら、オーダ画面の総注入量が５０ｍＬとなったため、これでちょうど良いと思ってしまった。上級医師は報告を受けたが、指示の内容までは確認していない。看護師Ａは、他の業務を気にしながら準備していたが、病棟が忙しい時間帯で他者へ業務を依頼することができなかった。","改善策":"・医師に確認する際や看護師と内容を確認する際は、必ずお互いの情報が一致しているか確認する。・病院のオーダリングは、インスリン単位が９９９９単位まで入力できることがわかったため、システム課・薬剤部・持続インスリンを実施しているＩＣＵなどの関連部署と検討し、インスリンの単位は１００単位までの入力にした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"指示出し","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○特殊な場合を除いてインスリンは１００単位以下を使用するため、オーダリングを見直してインスリンは１００単位までの入力としたのは有効な改善策と思われる。インスリンの単位数のアラートは設定していない医療機関が多いと思われるが参考になるのではないか。○当事者の医師はマニュアルを見ながら計算してオーダ入力したが、結果的には誤った組成になった。インスリンの持続静注は１単位／ｍＬの組成に統一することを検討してはいかがか。","報告事例":"医療事故","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"９時頃に高カリウム血症となった患者への輸液指示（手書き）が出たことを他の看護師より伝えられた。その場で１０％ブドウ糖液５００ｍＬと、ヒューマリンＲ８０単位を他の看護師と共にダブルチェックし準備した。この時、他の看護師とヒューマリンが「多いね」と会話を交わしたが、リーダー看護師や主治医等への確認は行わなかった。９時５０分に指示に従い５００ｍＬ／ｈで輸液施行、１０時２０分、血糖値を測定し２３４ｍｇ／ｄＬであった。１０時５０分に輸液終了した。１１時２０分に主治医により血液ガスと共に血糖測定のための採血を実施し、低血糖が判明した。１１時３０分、再検したところ３２ｍｇ／ｄＬであった。指示により５０％ブドウ糖液２０ｍＬを２本静注後、さらに５０％ブドウ糖液２０ｍＬ２本を基液のヴィーンＦ５００ｍＬ内へ混注するため、１１時４５分、準備室へ戻り準備した。副看護師長に状況を聞かれ報告を行ったところ、その場にあった注射指示書を見て、「これ８単位じゃないの？」と指摘を受け、リーダー看護師と共に主治医へ確認したところ１０倍量を投薬したことに気付いた。","背景・要因":"輸液準備の際にヒューマリンＲの量が多いと不思議に思いつつ、リーダー看護師をはじめ他の看護師、主治医への確認を行わなかった。高カリウム血症に対するＧＩ療法に対する知識を持たずに指示を実施した。日頃より知識を用いていない指示も業務のため実施しなければならないと思い、実施した後に調べることや学習することが多い実状がある。今回は治療方法だけではなく、常日頃取り扱っているヒューマリンＲに対しても、生命を脅かす可能性がある危険な薬剤であるという認識が稀薄していた。指示を受ける時の確認が行えておらず、「８Ｕ」の「Ｕ」の上に線が引いてあり、「８０」と読める紛らわしい表記に気付けなかった。","改善策":"・知識を持ち合わせていないこと、不明なこと、少しでも疑問に思うことは、自己判断せずに医師や先輩看護師に確認を求め、常に確実な知識に基づく看護を実践する。・日頃からの自己研鑽に努め、新しい知識と情報を得ることで正確・安全な看護を実践する。・指示受け、実施のいかなる場面でも冷静に判断できる環境（協力、チームワーク、他者の関心など）作りが必要である。・医療安全リンクナースをはじめとする病棟内の係による定期的な実技チェックを実施する。・院内外への研修参加と終了後の伝達講習を実施する。・医療安全に対する提言を作成、ナースステーション内へ掲示し毎勤務前に唱和を実施する。・「紛らわしい表記」をしないため、日本語で「単位（又はＵの上に線を引かない）」で記載することにした。・判断に困る（読みにくい、分からない内容）指示は医師に確認することとした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"指示受け","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○看護師同士で「多いね」と会話を交わしているが、確認には至らなかった。疑問を確認行為につなげることが必要である。○指示票の「８Ｕ」が「８０」に見えたということだが「、８０」と単位がない表記を８０単位と解釈せず「、８０とは何か？」と医師に確認することで読み間違いがわかった可能性がある。○事例から、「単位（Ｕｎｉｔ）」を「Ｕ」と略すと「０」に見間違える危険性があることがわかる。「Ｕ」の記載は避けるべきであろう。○手書きで「単位」と記載するのは手間がかかるかもしれないが、注射箋を改訂して単位と印刷した欄を設けるなどの方法もあるのではないか。","報告事例":"医療事故","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"高カリウム血症に対してＧＩ療法を施行するため、医師はヒューマリンＲ注１００単位／１ｍＬ５単位静注の指示を出した。指示を受けた看護師は、注射指示票の「ヒューマリンＲ注１００単位／１ｍＬ」の「１ｍＬ」の部分に気をとられ、インスリンを１ｍＬ（１００単位）シリンジに移し静注した。インスリン専用のシリンジがある事を知っていたが、ヒューマリンＲを「１ｍＬ」投与しようと考えていたため、専用シリンジを使用せず、通常の１ｍＬのシリンジを準備し使用した。高カリウム血症のため早くインスリンを投与しなければと考え、準備から投与までダブルチェックせず１人で行った。","背景・要因":"使用頻度が少ないインスリンについて、投与量や副作用の学習、知識が不足していた。注射指示票の表記が勘違いしやすい表記だった。準備した看護師は、ヒューマリンＲ注は１００単位／１ｍＬであることを知っていたが、投与指示が１ｍＬであると認識した。通常、インスリンは単位数で指示が出るため、投与の際は必ず専用シリンジを使用するが、今回は指示が「１ｍＬ」だと思い込んでいるため、インスリン専用シリンジは使用できないと判断し、１ｍＬシリンジを準備して使用した。","改善策":"・使用頻度が少ない薬剤についての基礎知識を再学習する。・注射指示票の表記による勘違いを防ぐために、表記内容を「旧表示）ヒューマリンＲ注１００単位／１ｍＬ」から「新表示）ヒューマリンＲ注（１００Ｕ／ｍＬ）」に変更し、さらに薬品名と数量／単位の間に線を引き、字体と大きさを変更した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"指示受け","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○インスリンの準備は必ず専用シリンジを使うようルールを定めてはいかがか。○適切なダブルチェックを行うことで準備の間違いに気づけた可能性がある。インスリンはハイリスク薬であり、ダブルチェックを実施することが望ましい。","報告事例":"医療事故","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肝移植後、耐糖能障害のため持続インスリン投与をしていた。指示内容は「ノボリンＲ４０単位＋生理食塩水４０ｍＬ」であった。早番看護師（１年目）が初めてノボリンＲの調製を行った。慎重な確認が必要だという認識のもと先輩看護師に確認（口頭での確認で実物は見てもらわなかった）を依頼し準備を完了した。この時ノボリンＲの注射指示書の規格の欄に記載された「ノボリンＲ注１００単位／ｍＬ（１０ｍＬ）」の表示を、１００単位１０ｍＬと誤認し、投与量４０単位の指示に対して４ｍＬ（４００単位）を吸い生理食塩水と混注し、総量を４０ｍＬにした時点で先輩看護師に確認を依頼した。１１時４０分に担当看護師がシリンジの交換を行った。患者は不穏により夜間不眠状態であり、昼食後傾眠状態であった。家族が付き添っており、１５時４０分に声をかけても覚醒しないことで家族がナースコールをした。酸素飽和度の低下等があり、頭部ＣＴを行った。採血で低血糖（１７ｍｇ／ｄＬ）、呼吸状態の悪化があり挿管し、ＰＩＣＵへ入室した。その後の処置で意識は回復した。","背景・要因":"当該病棟ではインスリン投与が稀であり、当事者はフリー業務で他チームの業務を依頼され手伝っていた。当事者は新人研修のときにインスリンの指導を受けた後インスリン投与業務に携わったことがなかった。病棟で行われているダブルチェックの方法が徹底されていなかった。インスリンについての知識不足（専用シリンジの使用の徹底）や、専用シリンジを使用する環境の不備があった。危険薬を新人が取り扱う際の教育・指導体制の不備があった。業務繁忙が日常化しているところに不意の人的問題が発生（当日病休で１名不足の状態であった）し、対応できていなかった。また、日常的な繁忙状況に業務負担や危険に対する意識や気づきが薄い状態にあった。手術後の患者受け入れが一般病棟で可能な状態なのかの基準がない。指示簿に印字されたノボリンＲの表示が誤解されやすい「ノボリンR注１００単位／ｍＬ（１０ｍＬ）」という表示で、１０ｍＬを１００単位と誤認した。","改善策":"・移植術後患者の薬剤調製は担当看護師が調製し、移植術後患者の担当をしたことのない看護師に薬剤調製の依頼はしないことを徹底する。・ダブルチェックの手順作成と教育を実施する。・インスリンについての個別教育を実施する。・インスリン専用シリンジの使用の周知徹底、ポスターの掲示、定位置の表示を院内全体で行った。・各病棟担当薬剤師による危険薬の勉強会を企画（３回／年、新人のローテーションに合わせて行う）し、初めて危険薬を取り扱う際には、先輩看護師がフォローする体制を整備する。・急な人的問題に対応できるように他部署との連携を深め、応援体制を整備する。・業務内容を検討し、適正人員配置について検討する。・移植術後患者の病棟管理基準の見直しと他部門とのチーム体制を整備（ＩＣＵ・ＰＩＣＵ）する。・毎月小児外科系診療科長会議を開催し、安全な病棟管理体制（入院・手術調整等）の構築をする。・ノボリンＲの印字を変更し誤認する情報（ノボリンＲ注１００単位／ｍＬ）を外し、「ノボリンＲ注［瓶］１０ｍＬ」とした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"薬剤準備","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○インスリンは必ず専用シリンジを使用することが重要である。○インスリンを払い出す際にバイアルと専用シリンジをセットにしている医療機関もある。○指示票やオーダ画面に表示されたインスリンの規格や含量を見て、投与量を間違えた事例が他にも報告されている。本事例の改善策のように誤認されやすい情報（１００単位／ｍＬ）は表示しないのも一案である。","報告事例":"医療事故","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当事者は、食道がんの手術の麻酔を上級医とともに担当した。手術開始約３０分後にカリウム値が７．０ｍｍｏＬ／Ｌと高値となり、ＧＩ療法を開始することとなった。５０％ブドウ糖４０ｍＬ＋ノボリンＲ５単位を作成し、３０分で投与した。投与後カリウム値は、４．２ｍｍｏＬ／Ｌまで低下した。その時血糖値は、１４８ｍｇ／ｄＬであった。その４５分後血糖値が２０ｍｇ／ｄＬまで低下し、血糖値が回復するまで５０％ブドウ糖の投与を行った。５０％ブドウ糖＋ノボリンＲ５単位を調製する際に、インスリンの量を間違えて調製していたことがわかった。","背景・要因":"当事者及び麻酔科医師は、インスリン専用のシリンジがあることを知らなかった。当事者は、インスリンを調製する際は、いつも１ｍＬのシリンジを用いて、インスリン１０単位（０．１ｍＬ）を１０倍に希釈して必要な単位を使用していた。今回は、正確に測って調製しようと思い、１０ｍＬシリンジを用いた。１００単位（１ｍＬ）を１０倍に希釈し、５単位を取り分けたつもりが４ｍＬ（４０単位）使用して、５０％ブドウ糖４０ｍＬ＋ノボリンＲ４０単位の注射調製を行った。他の医師や看護師とダブルチェックを行わなかった。緊急に行う必要があった。手術部内の医材用カート内には、インスリン専用シリンジは常備されているが、各手術室、麻酔カート内には常備されていなかった。","改善策":"・麻酔カートにインスリン専用シリンジを常備した。・手術中にＧＩ療法を行うときは、ある程度組成を統一するよう検討する。・インスリン専用シリンジの啓蒙を行う（麻酔科内及び院内医療スタッフに対して）。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"薬剤準備","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○インスリン専用シリンジを使うことを知らない医療者がいるため、周知が必要と思われる。○インスリンのバイアルに「専用シリンジを使用しましょう」などの表示があるとよいのではないか。○専用シリンジの使用を徹底する方法として、インスリンと専用シリンジを冷蔵庫に一緒に保管している医療機関もある。","報告事例":"医療事故","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は夜間に救急外来を受診し、入院治療を行うことになった。糖尿病が既往にあり、外来で血糖値が１９０ｍｇ／ｄＬであったため、点滴内にヒューマリンＲ６単位を注入するよう医師から指示があった。指示を受けた看護師Ａは、「ヒューマリンＲ６単位」と思いながら注射器にヒューマリンＲを６０単位吸って投与準備をした。先輩看護師Ｂに「ヒューマリン６単位を点滴内に入れます。確認をお願いします。」と依頼したところ先輩看護師Ｂはヒューマリンの量が違うことに気が付き指摘した。看護師Ａは、正しい量のヒューマリンを準備し、先輩看護師Ｂの確認の元、点滴内にヒューマリンＲ６単位を注入した。","背景・要因":"当日の救急外来は、２０：３０から２４：００までに救急車が７台、一般受診者が３名おり多忙な状況であった。看護師Ａは、夜間の救急外来へリリーフで降りていた。ヒューマリンＲも普段病棟では取り扱うことがほとんどない状況であった。インスリン専用注射器があること、一般注射と単位数、量が違うので取扱上注意が必要なことは知っていた。医師から「ヒューマリンＲ６単位を点滴内注入して」と言われたとき、それを頭に置きながら薬液の準備を始めた。しかし、インスリン専用注射器に書かれている“６０”の“６”の数字が見えてしまい、ヒューマリンＲを６０単位の目盛りまで吸ってしまった。先輩看護師Ｂに確認の際、口頭で「ヒューマリンＲ６単位、点滴内注入の指示です」と言ったことで、先輩看護師Ｂも間違えに気が付きやすかった。","改善策":"・ヒヤリハットの共有（口頭で相手に指示内容を伝え確認してもらう）をする。・“薬投与の６Ｒ”（正しい患者、正しい薬、正しい目的、正しい用量、正しい用法、正しい時間）を遵守していく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"薬剤準備","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○インスリン専用シリンジを使用していても、目盛りを読み間違えると過剰投与につながるおそれがあるため注意が必要である。○ヒューマリンＲを６０単位吸った時点で、点滴に混ぜる前に他の看護師が確認したため、間違いを発見することができたのであろう。○ダブルチェックが機能して事故を未然に防ぐことができた事例である。","報告事例":"ヒヤリ・ハット","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術室にて、１７：２９血糖値２６２ｍｇ／ｄＬと高血糖の状態で、麻酔科チーフレジデントに報告したところ、血糖値を下げるためインスリン３単位投与するように指示があった。１７：３２指示を受けた麻酔担当医が単独で調製し、インスリン３単位の指示のところ２６０単位誤投与した。インスリン全量をシリンジに吸い、ａｉｒ抜きを行ったところ気泡となっていたため０．４ｍＬ減り、全量９．６ｍＬとなった。自身の判断でインスリン投与量は少ないにこしたことはないと考え、２単位投与を麻酔科チーフレジデントに提案した。また、２．６ｍＬ（２．６単位のつもり）を投与して残りがちょうど７ｍＬとなった方が次も使いやすいと判断し、指示の３単位より少し少なめに投与したつもりであった。１７：４５本人が間違いに気がつき、麻酔科チーフレジデントに報告した。報告直後の血糖値は２４２ｍｇ／ｄＬであった。１７：４６観血的動脈圧ラインを確保し、そこから２０分おきに血液ガス測定とカリウム値を確認、また５分おきに血糖測定を行った。随時、血糖値に応じて１０％ブドウ糖の投与速度を調整し、カリウム値を確認しながらカリウム補充の調整を行った。","背景・要因":"麻酔中のインスリン調製について、麻酔担当医は単独で行わずスタッフあるいはチーフレジデントと一緒に確認、調製を行うというルールがあるにもかかわらず徹底されていなかった。","改善策":"・インスリンを鍵付きの冷蔵庫に保管し、鍵を持つものしか取り出せないようにした上で一緒に調製する。・薬剤師の常駐化を上申し、インスリン・カテコラミン・麻薬などの調製を集約化する。・上記２点を改善策とし、事例発生後、再度ルールを確認、インスリンを単独で調製せずに、麻酔科スタッフと一緒に複数名で調製するルールと、インスリン専用シリンジを配備し、調製する際は１単位／ｍＬの濃度に統一するルールの徹底を実行している。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"注射の実施","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○院内の部署によってはインスリン専用シリンジの使用がルール化されておらず、インスリン専用シリンジを知らない医療者がいるという現状が伺える。○インスリンを鍵付きの冷蔵庫で管理するのは手間がかかり、現実的には難しいことがあるのではないか。○薬剤師を常駐化し、インスリンなどの調製を集約化するという改善策は重要であり、他の医療機関でも参考にするとよいであろう。","報告事例":"医療事故","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"内分泌内科指示にて血糖コントロールのためヒューマリンＲ持続静注していた。８時間おきに血糖測定（６時・１４時・２２時）し、ヒューマリンＲを増減するスケール施行し、ヒューマリンＲを２．１ｍＬ／ｈにて持続静注していた。６時の血糖値は１３３ｍｇ／ｄＬであり、ヒューマリンＲを０．２ｍＬ／ｈ減量し１．９ｍＬ／ｈへ変更するはずが変更されていなかった。日勤者が深夜勤務者の記事を見て発見し、１４時の血糖測定では１８６ｍｇ／ｄＬと低血糖症状はなかった。","背景・要因":"ヒューマリンＲ持続静注し、血糖値によって流量を調節するという不慣れな指示であった（はじめは２時間ごとの血糖測定）。そのスケールの指示が頻繁に変更されていた（午前と午後とで変わる日もあった）。スケールの指示内容はカルテの付箋から確認し、印刷しシリンジポンプに貼付していた。","改善策":"・血糖値とスケールの内容をダブルチェックする。・普段使用しているインスリンスケール指示と同じようにコピーしファイルにとじ、目の届きやすいようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"指示受け","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○付箋で指示を運用していたようだが、指示の内容や変更がわかりにくかった可能性が考えられる。○改善策にダブルチェックが挙げられているが、投与速度変更がされなかった原因を明確にすると、より具体的な改善策が立案できるのではないか。","報告事例":"医療事故","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ステロイド投与による高血糖に対して糖尿病・代謝・内分泌内科にコンサルテーションを行い、インスリン持続注入の指示があった。担当看護師は９時４５分にリーダー看護師からシリンジポンプで生理食塩液４９．５ｍＬにヒューマリンＲ５０単位を混注したものを１．０ｍＬ／ｈで施行するように指示表を渡され指示を受けた。リーダー看護師は担当看護師に指示表は１．５ｍＬ／ｈになっているが１．０ｍＬ／ｈで開始するように２回位伝えた。リーダー看護師と共にインスリンの単位数を確認して、生理食塩液５０ｍＬのボトルから０．５ｍＬを抜き、ヒューマリンＲ５０単位（０．５ｍＬ）を混注した。１０時にリーダー看護師と２人で氏名、薬剤名、量を目視で確認した。リーダー看護師は他の業務に行き、担当看護師は生理食塩液５０ｍＬ（ヒューマリンＲ５０単位入り）に点滴セットをつけて、ベッドサイドに行き、側管から１００ｍＬ／ｈの速度で滴下を開始した。１０時４５分頃、リーダー看護師が患者の部屋を訪室するとシリンジポンプがセットされていなかったのでおかしいと思って見ると空になった生理食塩液５０ｍＬのボトルが繋がっていた。担当看護師に確認して、ヒューマリンＲ５０単位入り生理食塩液５０ｍＬが４５分で点滴されたことがわかった。１０時５０分血糖値８０ｍｇ／ｄＬで神経内科医師へ報告した。糖尿病・代謝・内分泌内科医長に報告し、ブドウ糖液ＩＶと点滴を開始した。１５分毎に血糖値の測定を行った。","背景・要因":"注射内容の確認は指示表を用いてリーダー看護師と共に行った。指示表にはシリンジポンプで実施するように印字されていた。シリンジポンプで実施することもリーダー看護師と共に確認した。シリンジポンプで実施することは確認していたが担当看護師が１人でできるかどうかの確認は行っていなかった。リーダー看護師は注射速度が指示表では１．５ｍＬ／ｈになっているが、１．０ｍＬ／ｈで実施するように担当看護師に繰り返し伝えた。担当看護師は、インスリン注射液を作成する時、生理食塩液５０ｍＬのボトルを使用した。シリンジポンプはスタッフステーション内に使用できる状態で置かれていた。シリンジポンプなどは通常各自が用意して使用するようにしているので、リーダー看護師は用意していない。担当看護師はシリンジポンプを使用して持続インスリン注入をすることは初めてであった。担当看護師は輸液ポンプやシリンジポンプの研修を受けていた。薬液の混注まではリーダー看護師と一緒に行い、輸液セットを付けてから実施までは担当看護師が１人で施行した。生理食塩液のボトルにはインスリン用の黄色の色別シールを使用していなかった。生理食塩液のボトルには部屋番号、患者氏名、ヒューマリンＲ５０単位と記入されていた。注射実施時に指示表を持参していなかったので名前や内容確認時にシリンジポンプで実施することに気づけなかった。点滴セットをつけて実施する時には１００ｍＬ／ｈにあわせたので１．０ｍＬ／ｈで実施することは頭になかった。５０ｍＬのボトルで用意したので抗生剤を実施するときのように輸液セットを接続したのではないかと推測する。ヒューマリンＲ入り生理食塩液５０ｍＬのボトルに輸液セットをつけた状態を抗生剤を１時間で滴下するように錯覚をしていたのではないかと推測する。","改善策":"・注射実施時には指示表を必ず持参し、患者氏名や投与方法等を再度確認する。・シリンジポンプ使用の指示では注射器で用意をする。・色別シールや、注射器を用意してシリンジポンプで実施するような環境を作る。・インスリンに関する勉強会を開催して知識を深める（医師により開催予定）。・経験の浅い看護師が注射・処置等を実施する時には１人でできるかどうかの確認を行う。・経験の浅い看護師が質問などのできる環境を保つ。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"注射の実施","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○シリンジで薬液を混注すれば輸液セットによる誤投与につながりにくいのではないか。○生食５０ｍＬのボトルから０．５ｍＬを抜きヒューマリンＲ５０単位を混注しているが、ボトル内の薬液は通常やや多めに入っているのでこの方法ではインスリンの濃度が不正確になる可能性がある。○誤って点滴することがないように、生食のボトルではなくプラスチックアンプル等の製剤を用いるのも一つの方法である。","報告事例":"医療事故","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"心臓血管外科を受診し、手術日が約２ヵ月後に決定した。その際、心臓血管外科医から、手術の５日前に入院し、手術に向けて、ワーファリンを中止し、ヘパリンに切り替えるよう小児科医に依頼があった。手術６週間前、患者は、小児科外来を受診し、アスピリンを含む内服薬を処方したが、この時、医師はアスピリンの休薬を考慮せず処方した。入院日、患者は予定通り小児科病棟に入院した。翌日よりワーファリンの中止およびヘパリンの投与が開始された。手術前日、医師はアスピリンが休薬されていないことに気付いた。アスピリンを中止し、手術が１週間延期された。","背景・要因":"抗凝固剤、抗血小板剤に関する知識が不足していた。抗凝固剤、抗血小板剤のチェック機構がない。ワーファリンの中止に気をとられ、アスピリンを休薬することを見逃した。","改善策":"・小児循環器カンファレンス（週１回開催）の際に、２週間先までの手術予定者に関してワーファリン、アスピリンなど抗凝固剤、抗血小板剤の服薬状況を供覧し確認する。・「抗凝固剤・抗血小板剤の術前・検査前休薬期間」一覧を小児科病棟、外来に掲示し、看護師、医師、および家族に知識を啓発する。・今後、小児科病棟担当薬剤師が配置される。患者が入院する際、病棟担当薬剤師は術前患者の内服状況を把握し休薬対象薬の有無を確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"観血的医療行為前に休薬していないことに気付いた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術前の外来診察時、ワーファリンを服用している患者が１人で来院した。医師は手術４日前にワーファリン休薬可能かどうか、かかり付けの医師に確認するよう患者に説明した。入院時（手術当日の朝）、ワーファリンの服用を継続していたことが分かった。ＰＴ－ＩＮＲ２．４９、ＰＴ２４％であったが主治医の判断のもと、予定通り硝子体顕微鏡下離断手術を施行した。手術後、嘔気、嘔吐と１９０ｍｍＨｇ代の血圧上昇あり、球後出血を疑う所見があった。ＣＴ検査の結果、眼球後部の出血を認めた。止血処置、降圧処置行うが症状軽減せず、耳鼻科医により、緊急的に鼻腔より減圧処置を施行した。出血による視神経圧迫により視力障害が持続しており、出血の原因としては術前の球後麻酔による内側壁の損傷によるものと考えられた。通常ならば出血は術後吸収される可能性が高いが、今回は、ワーファリン内服中であったため止血に影響した可能性が高かった。","背景・要因":"手術前の外来受診の際に、患者一人で説明を受けたので、ワーファリン継続投与に関する確認ができていなかった。ワーファリン継続のまま手術を実施した。","改善策":"・手術前の説明は、高齢者の場合は、家族の同席のもと説明する。・抗凝固剤を内服している患者に関しては、内服継続し手術が可能かどうか、診療科全体で検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"観血的医療行為前に休薬していないことに気付いた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、心臓の手術のため、手術予定日の１週間前に入院した。しかし、入院日に患者の手術は、当初の予定日より３日後に行われることが決まった。患者は、朝食後にワーファリン錠４ｍｇを服用しており、循環器外科では、ワーファリンを服用している心臓手術患者は、通常手術予定の１週間程前に入院し、入院日に薬の中止が指示され、ヘパリンが投与されていた。しかし、入院時に手術が延期になったため、患者の担当医は、ワーファリン内服は指示があるまで継続すると指示した。看護師は、中止の際は指示が改めて出ると思い、他の薬と一緒に一包化されたワーファリンを与薬していた。手術３日前、麻酔科医師は患者を訪問し、患者のカルテ上でワーファリンが中止されていないことを認識した。しかし、麻酔科医師は、心臓手術の際は抗凝固剤を中止するのは常識であり、カルテに記載がないだけで実際には中止してあると思い、担当医に確認しなかった。手術当日の朝、麻酔科医師はカルテを再確認し、薬が中止された様子がなかったため、手術室看護師に病棟への確認を依頼した。手術室看護師は、患者を手術室へ案内した病棟看護師と担当医に、ワーファリンが中止してあるか確認した。担当医は、病棟リーダー看護師に確認したところ、入院３日目に薬剤中止指示が出ておらず、ワーファリンは手術前日の朝まで服用していた事が判明した。担当医、執刀医と麻酔科医師が協議を行い、凝固機能検査の結果（ＡＰＴＴ：１４３、ＰＴ：２３、ＩＮＲ：２．３１）、ケイツー４０ｍｇとＦＦＰの投与を行い、予定通り手術が行われることになった。手術は止血状態を確認しながら行われ、手術中の出血量は、ガーゼ４２０ｇ、吸引５０ｍＬ、セルセーバー８５０ｍＬ（うち返血２５０ｍＬ）、輸血量はＲＣＣ１４００ｍＬ（うち人工心肺充填８単位）、ＦＦＰ１４４０ｍＬ、血小板４００ｍＬだった。手術終了後、患者はＩＣＵに入室した。術後２時間で、ドレーンからの出血が１０００ｍＬあり、血圧低下、ＣＶＰの上昇を認めた。経食道エコー検査で心タンポナーデが判明し、緊急止血手術を行うことになった。右側胸壁の出血を止血し、患者は再度ＩＣＵに入室したが、帰室後もドレーンからの出血が続き、１時間で１０００ｍＬ認めたため、再々止血術が行われた。その後、ＩＣＵに入室し、バイタルサインは安定して経過した。","背景・要因":"手術延期により、通常入院日に中止する薬剤を継続使用したため、中止指示のきっかけがなくなり、担当医はうっかり中止指示を出し忘れた。看護師は、通常、術前中止薬剤は担当医から指示があり、看護師から薬剤中止について確認することが少なかったため、担当医から薬の中止の指示が出ると思いこんだ。看護師の与薬行為が機械的になっていたため、ワーファリン中止の必要性が認識されず、担当医師への確認が行われなかった。麻酔科医師は、通常ワーファリンは中止されているため、今回も中止されているであろうと思いこみ、担当医に確認しなかった。ワーファリンは、単剤のヒートで薬袋に入っていることが多いが、患者の場合は、他の朝食後薬と一緒に一包化されていたため、看護師のワーファリンに対する認識が低くなった。担当医と執刀医、麻酔科医師が話し合い、ケイツーとＦＦＰの投与を行い手術が行われたが、判断した状態を上回った。","改善策":"・担当医は患者の手術日が再決定した日に、中止する薬剤を確認する。・担当医は、術前中止薬剤があることを患者に説明し、患者からの注意喚起も利用する。・麻酔科医師は、術前訪問時に術前中止薬剤の中止を確認する。・看護師は、患者の処方薬の薬理作用を理解して配薬する。・看護師は術前に中止が必要な内服薬を把握し、医師に確認する。・当該部署は、術前に抗凝固剤や抗血小板剤の中止がチェック出来るようにチェックリストを改定する。・術前中止薬剤（抗凝固剤・抗血小板剤など）は常用薬とは別の薬袋を作成し、薬袋に手術日を示すようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"観血的医療行為前に休薬していないことに気付いた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は２日後に手術を予定していた。プラザキサは術前中止薬剤であり、カルテの医師指示にも手術前日の朝より、プラザキサ内服薬は中止と記載されていた。手術２日前の夜勤帯勤務であった看護師は指示を確認しておらず、朝夕内服のプラザキサが夕でなくなったため、当直医に連絡し、続きの処方を処方してもらった。手術前日の朝、内服薬を配る際にも医師指示を確認せずに配薬したため、患者はプラザキサを内服した。その後、日勤帯のリーダー看護師により中止薬剤が内服されていることに気付き、主治医に報告した。プラザキサは術前２４時間の休薬が必要であるため、手術は延期となった。","背景・要因":"医師指示の確認が不十分であった。届いた内服薬をセットする際にも医師指示を確認していなかった。薬についての知識が不十分であった。朝の配薬が遅くなり、申し送りが迫っていたため慌てていた。慌てやすく、緊張しやすい性格であった。","改善策":"・医師指示を受けた看護師が患者に説明する。・薬袋に中止の旨を記載する。・薬が無くなった場合、次の処方を医師に依頼する前に一度カルテで確認する。・術前の担当者は、一般指示の中止薬剤を確認する。・いつから中止するか医師指示のみでなく、術前中止薬剤一覧で確認する。・術前中止薬剤一覧を目に入るところに掲示する。・患者のベッドサイドに、術前中止薬剤があることを知らせる札などを下げるなど、他チームの看護師、医師も一目でわかるような方法を検討していく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"観血的医療行為前に休薬していないことに気付いた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"生検のため入院後、病棟で患者の持参薬確認を薬剤師が行った。その日は通常の病棟担当薬剤師ではなかったが、リーダー看護師はその薬剤師に患者の入院目的を伝えなかった。腎移植チームの医師から依頼された一般泌尿器科医師は、病棟でサドルブロックを実施した。ブロック後、担当看護師が持参薬確認用紙を見て、患者のバイアスピリンが休薬されていないことに気付いた。担当医師に連絡し、生検は延期となり、患者は退院となった。","背景・要因":"主治医は外来で免疫抑制剤の指示に気を取られ、また前立腺生検と腎生検を同時に行うため多くの書類作成が必要で、多忙だったため、バイアスピリンの休薬を忘れた。外来看護師は主治医から指示がなかったことと、患者から「抗凝固剤は飲んでいない」という返答を信じ、処方画面を確認しなかった。持参薬を確認した薬剤師は、入院目的を自分で確認しなければならないとは思っていなかった。病棟でサドルブロックを実施した医師は、依頼された医師から注意事項を何も言われなかったため、そのまま実施した。","改善策":"・生検で入院する患者は、入院前の外来で医師・看護師が必ず処方画面を確認する。・抗凝固剤について、患者に分かりやすい案内用紙を作成する。・病棟では、医師・看護師・薬剤師が相互に患者の入院目的を確認し合い、持参薬確認表を確認する。・電子カルテシステムで抗凝固剤については色に変化を付ける、またはアラート機能がつけられないか検討する。・手術チェックリストに「抗凝固剤・休薬の有無」チェック欄を設ける。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"観血的医療行為前に休薬していないことに気付いた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来受診し、約１ヵ月後に手術が決定した。その際、患者は経口避妊薬（トリキュラー錠）を内服していることを医師に伝えた。しかし、医師は、トリキュラー錠が手術前４週間は内服禁忌であることに気付かなかったため、中止しなかった。入院６日前、看護師が入院オリエンテーションを行った際、経口避妊薬を内服していることを知ったが、手術前禁忌の知識がなく気付けなかった。入院後、薬剤師がトリキュラー錠の内服と、それが手術前禁忌薬であることに気付き、手術が中止となった。","背景・要因":"医師、看護師に知識がなかった。当院では入院予約時に薬剤の鑑別を行うことにしていたが、患者は入院６日前に入院予約をしており、この時に薬剤もしくはお薬手帳を持参していなかったために薬剤師の薬剤鑑別は行えなかった。その後、入院当日まで来院せず、入院後の発見となった。","改善策":"・経口避妊薬が手術前４週間は内服禁忌であることを看護師は師長・主任、医師はセーフティマネジャーを通じて周知した。・薬剤師の入院前鑑別のみでなく、看護師の外来で行う入院アナムネ聴取時や外来手術オリエンテーション時にも確認することにした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"観血的医療行為前に休薬していないことに気付いた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"末梢血管インターベンション（ＥＶＴ）のため入院した。入院時にＰＴ－ＩＮＲが測定不能であり、医師から受け持ち看護師に口頭およびカルテ記載でワーファリン中止の指示があった。受け持ち看護師は持参した３日分の内服薬からワーファリンを抜き、患者に渡した。その時、入院期間が延長する場合は病院から処方するので、家から処方薬を持参しないように説明した。ＥＶＴ後に足趾壊疽が進行し、緊急で足趾切断、デブリドマンを行うこととなった。緊急手術後に出血多量となり、輸血を行った。このときＰＴ－ＩＮＲは測定不能であった。内服自己管理が難しい状態であったため本人と相談し看護師管理とすることにし、患者が持っていた内服薬を引き上げた。内服薬を確認したところ、夕食後の一包化内にワーファリンが含まれていることに気付いた。入院延長となった４日目以降、家族が自宅から持参した内服薬（ワーファリンを抜いていないもの）を継続していたことを、看護師は把握していなかった。","背景・要因":"入院期間が延長する場合は病院から処方するので、家からは処方薬を持参しないように説明したが、家族が自宅から処方薬を持参し内服を継続していることを看護師が把握できなかった。","改善策":"・中身の分からない一包化の薬は、入院中は使用しない。・処方が変更された場合、一包化内から薬を抜くことはせず、新たに処方することを医師・看護師・薬剤師間で確認した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"観血的医療行為前に休薬していないことに気付かなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は狭心症でＰＣＩ治療後、バイアスピリンとニチステート（パナルジン後発医薬品）を内服し、他院に通院していた。検診でＰＳＡ高値を指摘され、精査のために当院腎泌尿器外科で前立腺生検を行うこととなった。医師は、患者が２種類の抗凝固剤を内服していることを認識していた。医師はメディカルクラークに、患者が通院している他院宛に、抗凝固剤の休薬が可能か否かを問う情報提供書の作成を指示した。メディカルクラークは診療情報提供書に「抗凝固剤は１週間前から休薬可能か」と記載した。また患者に手渡す前立腺生検術前説明用紙には、医師の記録を見ながら「抗凝固剤中止」の欄に「バイアスピリン」だけ記入して患者に説明した。患者は他院を受診し、医師から「抗凝固剤中止可能」と聞いたが、薬剤名は確認しなかった。当院で手渡した前立腺生検術前説明用紙には「バイアスピリン」としか記入していなかったため、患者は心臓のためにニチステートは継続内服するほうがよいのだろうと理解した。検査当日、患者は他院からの返書を持参した。外来看護師は「血をさらさらにする薬は止めているか」と問い、２種類の薬剤名まで確認しなかった。患者から「１週間前から中止している」ことを聞き、予定通り前立腺生検術が行われた。１０ヶ所の生検を施行後、止血不良となり、サージセルを挿入して様子観察のために入院することとなった。止血状態が悪いため、主治医が再度薬剤を確認すると、ニチステートを中止していなかったことが判明した。患者は翌日まで安静のために入院し、止血状態確認後、退院となった。","背景・要因":"情報のやり取りにおいて、いつの間にか「抗凝固剤」という言葉で一括りになり、その情報だけが動いた。取り扱う情報が同じであるかが分かるよう、具体的に表現すべきであった。メディカルクラークは主に書類作成などに関わるが、患者に対して一定の説明をすることもある。今回メディカルクラークは診療情報提供書の作成、患者説明用紙の作成および説明までを行った。診療情報提供書は医師の確認のもと発行されたが、「抗凝固剤」という表現であった。患者説明用紙はその診療情報提供書を基にして、誰の目も通らずに作成され、患者に説明された。メディカルクラークの業務内容が各部署で違い、曖昧な部分があった。","改善策":"・患者情報の伝達エラーは他の場面でも生じ得ることであり、事例は院内にフィードバックして各部署で再確認するようにした。・メディカルクラークの業務内容を再確認し、各部署に徹底させた。またメディカルクラークに検査説明などをしてもらうこともあるが、その際には「同意書とリンクするものは取り扱わない」こととした。・侵襲的な検査・処置、手術の際の抗凝固剤などの休薬に関して、院内・院外で使用する「服薬中止薬剤確認指示書」の検討を進めている。特に院外で薬剤を受け取っている患者の場合、患者が内服している薬剤を示しながら当院の薬剤師が介入することができない。そこで患者への説明事項を具体的に指示した「服薬中止薬剤確認指示書」によって、院外の薬剤師に介入を求める。・「服薬中止薬剤確認指示書」として統一した様式にすることによって、指示漏れや確認漏れもなくなると考えている。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"観血的医療行為前に休薬していないことに気付かなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"狭心症、ＣＡＢＧ後で、抗凝固剤（バイアスピリン、プラビックス）を服用していた。膀胱生検のため、バイアスピリンは１ヶ月前より服用を中止していた。その後、プラビックスも中止を指示していた。生検前に、お薬手帳で抗凝固剤が中止になっていることを確認した。膀胱鏡による膀胱生検を実施し、生検後に少し出血が多いと感じたが、抗凝固剤は中止になっていることもあり、自然に止血すると判断した。生検後、帰宅した患者から尿が出ず、粘りのある出血があると電話があり、受診を指示した。診察を行い、膀胱タンポナーデと診断し、バルンカテーテルを留置後、膀胱洗浄を行ったところコアグラを大量に排出した。持続膀胱洗浄で、血尿は一旦改善した。再度、薬剤手帳を確認したところ、一包化の記載がありプラビックスが含まれていたことに気付いた。しかし、患者に確認したところ、薬局でプラビックスを除いてもらったと返答があった。その後、血尿が増悪したため、手術室で経尿道的電気焼灼術を施行し、３ｗａｙバルンカテールを留置し、持続膀胱洗浄を継続した。翌日、薬剤科に持参薬を確認してもらったところ、一包化にプラビックスが入っており、抗凝固剤を内服していたことが分かった。","背景・要因":"易出血性の血管を摘んでしまい、通常は止血しうるが、抗凝固剤が継続されており、出血が止まりにくかったために、膀胱タンポナーデになったと思われた。","改善策":"・細心の注意をはらいつつ施行するが、完全に防止はできないと思われるので、十分なＩＣと迅速に対応していくことが重要である。・今回の生検は、抗凝固剤の内服中でも行う検査ではある。抗凝固剤の内服の確認は、お薬手帳で２度行ったが、患者の年齢等を考えるとその場での現物での確認が望ましい（外来薬剤師の配置を望む）。・抗凝固剤内服下の患者に生検を施行した場合は、生検後の出血が強ければ経過観察入院も考慮する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"観血的医療行為前に休薬していないことに気付かなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"下部消化管内視鏡を行ったところ上行結腸に１０ｍｍ大のポリープを認めたため当科に依頼となった。バイアスピリン錠を内服していたため治療の７日前より中止するよう指示し、内視鏡的ポリープ切除目的で入院となった。入院後、薬剤師による薬剤情報の聴取時に、抗血栓効果のある健康食品ＤＨＡ／ＥＰＡを入院日の朝まで内服していたことが判明したため、ポリープ切除は延期となった。","背景・要因":"患者及びその家族に健康食品の中には処置、手術に影響を及ぼすものが存在するという認識がなかった。外来にて、バイアスピリン錠は中止するよう伝えたが、健康食品の摂取の有無について確認したかは不明である。入院時、病棟薬剤師が患者に薬剤情報を聴取する際、「副作用歴」「薬剤アレルギー歴」「ＯＴＣ／サプリメント」についても聴取することになっており、患者から健康食品を１週間前から摂取し始めたことを聞いた。手術前であれば、術前の麻酔科外来において薬剤師は上記を聴取しているが、今回は、内視鏡的ポリープ切除術であったため、入院後の面談となってしまった。","改善策":"・内服薬に加えて健康食品の摂取の有無について確認する必要があるが、本人が申告しなければ対応は難しい。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右膿胸のため有瘻性開窓術を施行後、全身麻酔下で右広背筋有茎皮弁移植術を施行した。ダブルルーメンチューブを使用した分離肺換気を予定していたが、気管に蛇行があり気管支への通過困難を認め、気管支ブロッカーを使用し右肺ブロックし分離肺換気を行ったが、右瘻孔よりエアリークを認めていた。左側臥位にて対極板は大腿部に貼用した。右瘻孔部にガーゼを挿入し、電気メスを出力：切開２０、凝固４０に設定し使用した。瘻孔部周囲で電気メスを使用した際に、右瘻孔部に挿入したガーゼが引火し燃えた。","背景・要因":"手術開始時より右瘻孔よりエアリークを認めていた。執刀医、麻酔科医、看護師は情報共有していた。開窓術の手術時に、ガーゼによる引火の経験がなく今回の手術で引火すると思っておらず、乾燥したガーゼを術野に使用した。電気メス操作時の酸素濃度は１００％であった。","改善策":"・酸素のリークがある手術時は、術前に電気メス使用に際して火災の危険性を確認し、可燃物、高酸素濃度の環境下では使用しない。・手術中は、ガーゼを濡らした状態で使用する。・患者の状態等、１００％の酸素濃度が必要かどうか検討し、電気メス使用前は酸素の濃度を下げる。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"扁桃摘出及びアデノイド切除術の際、全身麻酔を導入し、５．５ｍｍカフなしレイチューブで挿管後、換気に問題ないことを麻酔科医師が確認した。その後、体位変換、頚部後屈となり、耳鼻科医師（執刀医）が開口器をかけたところ、エアリークが多く、換気量が不十分となったため、下咽頭にガーゼを詰めた。換気は十分となったが、酸素濃度を下げる間もなく手術開始となった。開始直後に電気メスにて下極より扁桃床を切除しようとしたところ、下咽頭ガーゼに引火した。すぐに生食にて消火したが、咽頭広範囲に熱傷を負った。","背景・要因":"純酸素であり、カフなしレイチューブを使用したため口腔内にたまった酸素が高濃度であった。麻酔科医は低酸素のリスクの方が大きいと認識しており、発火の危険についての認識が低かった。挿入したガーゼが十分濡れていなかった。執刀医は、過去に発火の経験がなく、発火のリスクについての認識がなかった。タイムアウトから手術開始までの時間が短く、酸素濃度を確認していなかった。直接介助のつかない手術であり、持続的口腔内吸引ができていなかった。","改善策":"・挿管後は速やかに酸素濃度を３０％前後とする。・下咽頭ガーゼは十分に湿らせる。・執刀前タイムアウト時に、執刀医、麻酔科医、手術室看護師により上記を確認する（ブリーフィングの導入）。・電気メス使用時の事故防止対策マニュアルおよび電気メス使用手順を見直す。・電気メスの正しい使用および再発防止を院内に周知徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"慢性腎不全に対して腎移植を行われた患者が当院の移植外科に通院しており、ネフローゼ症候群を発症し腎臓内科の併診を開始した。定期診察で腎臓内科医師が高尿酸血症（９．０ｍｇ／ｄＬ）に気づき、移植外科に対してフェブキソスタットの投与開始をカルテ上で依頼した。移植外科の担当医師は、患者がアザチオプリンを免疫抑制薬として内服しているためフェブキソスタットは併用禁忌であることに気づき、代わりにアロプリノールの処方を行った。アロプリノールはアザチオプリンと併用注意であること、腎機能障害があることを鑑み、ザイロリック錠５００．５錠（２５ｍｇ）の処方としたが、アザチオプリン（イムラン錠５０ｍｇ１日２錠）の減量は行わなかった。本処方に関して保険薬局の薬剤師より疑義照会はなかった。１ヶ月後の定期受診時の採血において、汎血球減少を認め、移植外科の担当医師に検査室より連絡があった（ＷＢＣ７３００→１０００、Ｈｇｂ８．８→５．８、ＰＬＴ１１．３万→５．４万）。腎臓内科の医師も検査結果に気づいた。","背景・要因":"腎移植後の慢性腎不全の管理に関しては、腎臓内科の医師が関わる方針となっている。外来患者が多い中、他科の処方を十分に吟味する時間に乏しかったことに加え、腎臓内科医が普段免疫抑制剤を扱うことが少ないため、併用禁忌薬などの知識が不十分であった。移植外科医も禁忌薬は避け、併用注意薬であることは認識した上でアロプリノールの用量を減量し投与した。しかし本来減量すべきアザチオプリンの減量を行わなかったため、両薬併用の副作用として汎血球減少症を生じた。今回の事例はお互いの知識不足を補完し合うための併診であるにもかかわらず、両科での意思疎通、治療方針の共有が不十分であった。腎移植後の患者については通常の一般病院で研修を積むことは難しく、大きな病院で初めて症例を経験することが多い。移植後の内科管理を担当するに当たり、その準備として当該科において系統だった知識の習得を行う機会も乏しかった。","改善策":"・移植外科、腎臓内科において、カルテ上のやりとりだけでなく直接的かつ緊密な連携をとる。・腎移植後という特殊病態に関して、両科合同の勉強会など、知識の共有を図る機会を設ける。・保険薬局に情報提供を行い、当薬剤での併用注意について、職員に注意喚起を行ってもらった。また今後同様の事例には、疑義照会を行ってもらうよう依頼した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１日１回昼にランタスソロスター１０単位を看護師が実施していた。毎食前血糖測定の指示あり。血糖値によっては追加で速効性インスリンを実施していた。昼の血糖値の結果、追加で実施しなければいけなかったが、ランタスだけでよいと思い、実施しなかった。","背景・要因":"昼は持続型のインスリンを施注しており、１種類だけでいいと思っていた（思い込み）。血糖値によっては２種類実施することに対する知識不足。チーム内での確認作業が行われておらず、慣れない処置に対する支援体制の不備（婦人科・小児科が主の病棟）。","改善策":"・確認を徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"指示受け","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○インスリン療法はバリエーションが多く、医療機関や医師によって方法が異なる現状がある。○患者の状態等によっては２種類のインスリンを使用する場合があることを理解しておくとよいであろう。○システムによってはスケールによる追加のインスリンはワークシートに表示されるとは限らないため、忘れないようにする工夫が必要である。","報告事例":"医療事故","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"昼の血糖値が高かったため、看護師がインスリンを投与しようと血糖指示ファイルを開いたところ、朝に投与するはずであったインスリン入りの注射器が挟まっていた。患者に確認すると朝にはインスリンは投与していないとの事であった。看護記録・温度板にはインスリン投与を実施した記録があった。","背景・要因":"実施前に実施済みの記録にサインしてしまった。実施済みのサインがあったためにダブルチェックが機能しなかった。多忙時に発生した。","改善策":"・必要な検査や処置が実施されないことは、重篤な有害事象を招く危険があることを再確認する。・実施記録は適切な処置や検査等が確実に実施されているかを確認する重要な手段である事を再確認して、実施記録のサインは必ず実施後に記載することを徹底する。・多忙時でも手順を遵守して、それぞれの処置を確実に実施していくことを心がける。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"注射の実施","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○インスリンの注射はリアルタイムで実施記録をすることが困難であるという問題点がある。背景要因として、投与後のサイン忘れが多いため、先に実施済みのサインを行ったことも考えられる。○患者のベッドサイドに実施済みのサインをする表などがあるとよいのではないか。○改善策の一つとして、準備した注射器の置き場所を検討してはいかがか。","報告事例":"医療事故","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＰＥＴ－ＣＴ当日の朝、血糖値が２０７ｍｇ／ｄＬと高値のため、内分泌内科の医師の指示でヒューマログ４単位を投与した。１時間後、血糖値が１６２ｍｇ／ｄＬのため２単位投与し、検査前に血糖値が１１７ｍｇ／ｄＬになったと申し送ったところ、ＰＥＴ－ＣＴ前にはインスリンを投与してはいけないことを放射線科看護師が気づき、予定していた検査は延期になった。","背景・要因":"インスリン投与により診断能が低下するという知識が不足していた。","改善策":"・ＰＥＴ－ＣＴ検査、ＦＤＧ投与６時間以内の血糖降下剤の使用は、画像診断能力を低下することを理解し、血糖コントロールを実施する。医療安全セミナーで周知する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"指示出し","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○本事例はインスリンによって血糖値が低下するという効果が出ており、もし検査を行っていれば画像に影響を与えた可能性が高いと考えられる。○ＰＥＴ－ＣＴの患者用説明用紙にはインスリン中止について記載されていることが多い。患者に説明する際に看護師も一緒に説明用紙を読めば、注意事項の知識が得られるのではないか。○背景として、ＰＥＴ－ＣＴ予定があるという放射線部門システムの情報が共有されていない可能性も考えられる。","報告事例":"医療事故","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"毎食前血糖測定を行っている患者。毎食直前の内服と定時（朝）でインスリン投与開始となりスケールは中止となっていた。しかし、指示を見落とし夕食前にスケール処置でインスリン８単位を投与したことに、翌朝４時過ぎに指示見直しを行っている際に気がついた。","背景・要因":"思い込み、確認不足があった。業務開始の指示確認の時も見落としたが、内服があるため、スケールはないと思っていた。しかし、血糖値をダブルチェックしている際にスケール指示の項目に気が付いたのと、血糖板のスケールにチェックがついていたため、スケール併用と思い込んだ。また、慌てており指示を見落としたのも原因と思われる。","改善策":"・病棟で使用している血糖測定表の表示の確認をする。他のスタッフにも確認する。・指示簿を見ながら、スケール打ちの指示を確認した時に指示はどうなっていたのか、変更した時の決まりを守る。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"指示受け","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○指示の経路が複数あり、中止指示が血糖板に反映されていなかったことが要因と思われる。○背景として、電子カルテ化によって指示出し／指示受けが直接行われず、指示受けが適切にできていないことが当該医療機関に限らず増えてきているのではないか。○指示受けの際、なぜそうするのかという根拠も含めて確認することが重要である。","報告事例":"ヒヤリ・ハット","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"指示内容は各食前（経管栄養）と眠前に血糖測定し、食前はヒューマログ注（超速効型）をスライディングスケール、寝る前（２１時前）にはランタス（持効型）１４単位実施であった。２１時の血糖値が２２２ｍｇ／ｄＬであった。指示を見て、ランタス１４単位、ヒューマログ４単位を実施した。４時に深夜の看護師が血糖測定したところ２８ｍｇ／ｄＬであった。","背景・要因":"以前担当した患者は眠前に同様の指示内容だったので、思い込みで実施した。","改善策":"・指示に戻って確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"指示受け","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○食事を摂取せずに超速効型インスリンを投与すると血糖値が大きく低下するというインスリンに関する知識が必要である。○経管栄養は吸収が早いため、本事例はさらに血糖値が下がりやすかったと思われる。○指示を確認するという改善策であるが、指示を見なかった原因がわからないと真の改善にはつながらないのではないか。より深い原因分析ができるとよいであろう。","報告事例":"医療事故","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"糖尿病の既往があり、インスリンを朝・夕食前に自己注射していた。昼の配膳前に血糖値自己測定の値を確認するために病室に訪室すると、アピドラ１２単位を腹部に皮下注射しているのを発見した。患者は配膳車の音を聞いて、焦って注射したと話していた。糖代謝内科外来に報告し、低血糖症状が予測される１６時３０分に血糖測定し低血糖時のマニュアルに沿った対応をするように指示を受けた。","背景・要因":"入院による生活環境の変化によって焦りが生じた。患者は以前からインスリンを自己管理していたため、看護師が患者の能力を過信した。","改善策":"・血糖値は患者が自己測定し、インスリン注射は看護師管理とした。・血糖測定とインスリンの時間を患者の見やすい場所に設置する。・各食前に患者へ声かけをし注意喚起を促す。・インスリンは看護師預かりとし、食前に渡し自己注射してもらう。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"患者への説明・指導","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○なぜ焦ったのかという理由を患者と一緒に考えることで、患者教育や改善策につながるのではないか。○配膳前に注射する必要はなく、配膳されてから落ち着いて注射するよう患者に伝えている医療機関もある。○自宅では自己注射ができていた患者であり、一時的に看護師管理としても入院生活に慣れてきたら自己管理に戻すとよいであろう。","報告事例":"ヒヤリ・ハット","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は経管栄養投与中（７時、１１時、１６時投与）で１日４回の血糖測定を行っており、１６時の経管栄養前の血糖値が６８ｍｇ／ｄＬであった。医師指示では血糖値５１～７０ｍｇ／ｄＬの場合、インスリンは食後投与であった。日勤リーダーからは、低血糖（６８ｍｇ／ｄＬ）であり「夕分のインスリンは食後打ちとなるためお願いします」との申し送りを受けたため、インスリンは夜勤者（Ａチーム看護師、フリー看護師）で確認し投与するものと解釈した。経管栄養の投与が終了していたため、１７時４５分～１７時５５分の間に血糖測定実施状況を開き、実施入力がされていないことを確認し、インスリンの準備（アピドラ１２単位、ランタス２４単位）を行い、夜勤看護師２名（Ａチーム看護師、フリー看護師）でダブルチェックを行った。確認後すぐにインスリンの投与を行った。１８時３０分～１９時の間に日勤看護師より夕分のインスリンを日勤者で１８時前に投与したとの報告を受け、重複投与がわかった。その後、糖尿病・代謝内科医師、主治医へ報告し、指示を受けた。","背景・要因":"日勤看護師と夜勤看護師の業務の引き継ぎが不十分であり、お互いに自分で投与しなければならないと思い込みがあった。日勤業務を夜勤看護師に引き継がなければならない場合のルールが確定していない（日勤看護師が行うか夜勤看護師が行うか）。インスリンが投与済みであるか日勤看護師に確認できていなかった。血糖測定実施状況の実施入力が未実施のままであった。","改善策":"・どちらが実施するのか日勤担当看護師にも確認し明確にしておく。・投与直前に再度日勤者に確認する。・業務が延長する場合はどちらが責任をもつかを確定しておく。・インスリンを準備し、確認した時点で確実に実施入力を行う。検討の結果、以下を行うこととした。・ケア・処置の重複防止のため、１７：００～８：５９を夜勤業務、９：００～１６：５９を日勤業務として明確にした。・注射を実施した時点ですぐに、電子カルテ上「実施確認」を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"重複投与","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"注射の実施","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○勤務時間を遵守することは重要であり、勤務時間終了後に次の勤務帯の業務を行うと重複が起きるおそれがあることを認識する必要がある。○改善策に挙げられているように、実施入力を速やかに行うことで重複を防ぐことができる。","報告事例":"医療事故","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"経管栄養中の患者で糖尿病ありインスリン注射していた。夕食前血糖値７６ｍｇ／ｄＬ、看護師２人で胃管の気泡音を確認し経管栄養の準備を行った。１人の看護師が経管栄養を接続し、もう１人は、ヒューマログ４単位皮下注射し退室した。その後１９：１５分頃、ベッド柵をたたく音があり、訪室した。患者から足が痛いとの訴えあり。顔面発汗あり、発熱あり、ＨＲ１３０台、ややぼーっとしている表情だが、コミュニケーションはとれた。胃管を確認すると経管栄養がクランプされたままであり、血糖測定すると４６ｍｇ／ｄＬであった。急いで経管栄養開始、当直医へ報告し１５分後再検し血糖値６０ｍｇ／ｄＬであったため、ブドウ糖５０％２０ｍＬ１Ａを静注した。１５分後血糖値１５５ｍｇ／ｄＬとなり経過観察となった。","背景・要因":"院内で経管栄養の扱いは少ない。経管栄養接続・開始の際の確認が不十分であった。２名の看護師で関わっていたが、別々の動作を行い、ダブルチェックできていなかった。夜勤看護師は３名、１名は特定の疾患患者を受け持っており、残りの２名はパートナーシップで業務をしている。パートナーシップを取り入れているのは当該病棟のみであった（パートナーシップは２名がペアになって看護業務を行う方法）。看護師２名はインスリンを注射する人、経管栄養を準備する人、とそれぞれを作業しており、お互いに「確認しているだろう」と思っていた。院内では経管栄養患者のチェックリストがあるが、１００％の利用はできておらず、当該病棟でも活用していなかった。チェックリストがあるのは知っているが、忙しいなどの理由で使用できていない現状がある。","改善策":"・経管栄養開始時は、クレンメ開放や接続部など一連の動作を２人で確認を行う。・栄養ポンプを使用する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"食事等との調整","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"実施に伴う確認・観察","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○経管栄養を開始する際は、クレンメ開放の確認だけではなく、誤嚥していないか等の一連の観察が重要である。○胃管が胃内に入っていなくても気泡音が聴取されることがある。インスリンを注射した後で、もし胃管が胃内に入っていないと、誤嚥だけでなく低血糖を起こし得る。リスクを低減させるため、先に経管栄養のクレンメを開放して開始時の観察をしてからインスリンを注射するとよいのではないか。","報告事例":"医療事故","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病室にて患者にインスリン投与後、キャップをすくい上げリキャップした。このとき針が曲がりキャップを針が突き破った。それに気づかずキャップをはめようと注射器を持った際に、指に針が刺さった。","背景・要因":"患者の家族が面会中であったため、シャープスコンテナを患者のそばに置きにくかった。針をむき出しのままにしておくと、患者や家族に刺さる可能性があると考え、リキャップした。","改善策":"・リキャップをしない。・シャープスコンテナを患者のそばに置きにくい状態であっても、患者や家族に説明し同意を得て、シャープスコンテナを患者のそばに置き、すぐに使用済の注射器や針を捨てられるようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"針刺し","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"注射の実施","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○常に針捨て容器を使用するよう習慣づけることは重要である。○ペン型インスリン注入器専用のリムーバーを使用している医療機関もある。","報告事例":"ヒヤリ・ハット","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"呼吸器内科から消化器内科に転科したばかりであった。毎食前に血糖チェックして、血糖値の値でインスリンを打つことは理解していた。血糖チェックし、カルテ指示を確認し、インスリンを皮下注射した。記録の際、カルテを確認すると、呼吸器内科のスケールの指示であった。１７９の値は消化器内科では、注射せずに経過を見ることになっていた。見る指示欄が違っていた。","背景・要因":"医師の指示欄では、呼吸器内科の指示はすぐ確認できた。消化器内科の指示は定期指示欄に記入されているが、指示欄でははっきりと確認できなかった。血糖値のスケールが科によって違っている事がわからなかった。消化器内科は２５０からインスリンを使用。呼吸器内科は１５０以上から指示がある。ダブルチェックをしていない。","改善策":"・科が変わって指示が変わる場合は、情報の整理を行う。消化器内科の指示と認識できるようにする。・スケールを院内で統一できるように話し合う。・ダブルチェックして確認しあう。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"指示受け","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○インスリン療法は患者の状態によって調節が必要であり、スケールの統一は困難なことが多い。スケールを統一すれば投与間違いは防げるかもしれないが、患者の血糖コントロールが不良になるおそれがある。○むしろインスリンの指示の場所を統一し、現在アクティブな指示がどれかをわかりやすくするとよいのではないか。","報告事例":"医療事故","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬のインスリン注射（ノボラピッドフレックスペン）の使用期限が切れていたが気づかず使用した。入院後は持参薬を看護師が預かり、投与していた。","背景・要因":"使用期限を確認しなかった。","改善策":"・持参薬剤の使用期限を確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"その他","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○持参薬のインスリンは自宅での管理であるため、必ずしも使用期限の近いものから使用されず期限切れになっている可能性があることを認識しておく必要がある。○薬剤師が持参薬の確認を行っている医療機関においても、本事例を情報共有して使用期限まで確認することを周知するとよいであろう。","報告事例":"医療事故","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外科医師４名で電気メスを使用して気管切開術を始めた。しかし、１００％酸素を投与していたために、電気メスで気管を切開した際、気管チューブが発火した。","背景・要因":"気管切開施行時に、１００％酸素を投与していたにも関わらず電気メスを使用していた。","改善策":"・気管切開時には電気メスを使用せず、バイポーラを使用し、かつ、高濃度酸素を使用しない。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"【気管チューブに引火】","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"100%","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"酸素濃度が１００％であり、術者は高濃度酸素下での手技であるので尖刃メスを用い通常と同じように頸部を約５ｃｍに渡って切開を行った。気管へメスを入れる際に酸素濃度を８５％へ下げ、電気メスを用い気管を逆Ｕ字状に切開を行った。気管切開後はいつも行っているので大丈夫と思い、チューブの先端を切開位置まで抜去し、電気メスを用い気管の止血に取り掛かった。その後酸素濃度を１００％に上げ、電気メスにて凝固を行ったところ、気管チューブに引火し、約１０秒間の間火柱が立ち炎上した。その後直ちに気管チューブを抜管し、酸素濃度を２０％に下げた。ガーゼにも引火したが、水と思って手にした１％キシロカインを散布し、消火した。その後気管切開チューブを挿入し、人工呼吸器へ接続した。","背景・要因":"他院で発生している事例について、医療安全部門および外科部門での共有が不十分であった。また気管切開の際の現場でのブリーフィングが不十分であった。電気メス使用時、気管チューブのカフは既に潰れていた。電気メスにて凝固を行っていた最中には、気管チューブには触れていないと認識しているが、かなり近い位置にあった。","改善策":"・日本外科学会より出されている「気管切開時の電気メス使用に関する注意喚起のお知らせ」をもとにし検討したが、むしろ切開位置に燃焼体である気管チューブが存在しない方が安全であると考え、気管切開時には気管チューブを更に浅く引抜き、酸素濃度についても明確な基準を設けたマニュアルを作成することとした。・低酸素化にリスクのある患者についても手順を明確化する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"【気管チューブに引火】","事故の程度":"障害残存の可能性がある（高い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"100%","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"呼吸管理が長期に及ぶため、気管切開術を施行した。消化器外科の医師が、電気メスを用いて気管を切開している際、すでに挿入していた気管チューブの一部に引火し気道熱傷を起こした。","背景・要因":"患者の血小板数が約2万と非常に少なかったため、前日に血小板輸血を行った。それでも、約6万であり、出血の危険性が高かったため、電気メスを使用した。患者は手術後の重症肺炎のため人工呼吸器管理を行っていた。気管切開術は、患者に負担を与えるため、酸素濃度は１００％で行っていた。","改善策":"・事例の内容について、院内全体に早急に周知を行った。・事故調査委員会を含めて、具体的な再発防止策について検討を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"【気管チューブに引火】","事故の程度":"死亡","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"100%","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は人工呼吸器管理中で、酸素濃度４０％で設定していたが処置中の侵襲を考慮し酸素濃度を５０％へ変更した。第2、第3気管軟骨輪の間で気管切開を行い、半周性の切開を行った時点で右側気管周囲に発火した。ただちに生理食塩水を噴霧し１～２秒で鎮火したが用手換気を行ったところ換気困難であったため気管チューブを抜去し、気管切開部より気管切開チューブを挿入した。換気状態、循環状態は問題なかったが気管支鏡を実施したところ、気管から主気管支にかけて強固な煤の付着と熱傷を認めた。胸部X-P上は肺野に異常はなかった。","背景・要因":"日本外科学会では電気メスを用いて気管切開術を実施する場合、酸素濃度を４０％以下とすることを推奨しているが、本症例は重度の低左心機能（ＥＦ１５％）であり、酸素濃度を４０％以下にすると低酸素血症を来したため、ＦｉＯ５０％の設定で気管２切開術を実施した。抗凝固療法中であり確実な止血を行うために電気メスを使用した。","改善策":"・ＩＣＵにおいて気管切開のシミュレーションによる勉強会を行い、サージカルファイアの発生機序、対処方法、必要物品の整備など手順について確認した。・サージカルファイアの発生機序、対処方法、ブリーフィングの重要性についてリスクマネジメントニュースを発行し、病院運営会議、リスクマネジャー会議を通して全職員へ周知した。・ＩＣＵ部門において手順（「気管切開時の覚書」）を多職種協働で作成し、部内へ周知した。・ＩＣＵ部門において作成した手順（「気管切開時の覚書」）をリスクマネジメントニュースへ掲載し上記に記載した周知と併せて全職員へ周知した。・気管切開などＩＣＵで実施する処置について包括的同意書を作成し、リスクなどについて説明し同意を得ることとした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"【気管周囲に引火】","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"50%","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"心不全により呼吸状態が悪化し、ネーザルハイフローで呼吸管理を行い、ＳｐＯは９８～９９％２で経過していた。翌日２１：００不眠の訴えがあり、医師指示にてプレセデックスを４．５ｍＬ／ｈ→７ｍＬ／ｈへ増量したが、入眠できておらずルート類を気にせず体位を変えたりと落ち着かない様子であった。本人の希望もあり２２：００にゾルピデムを内服した。その後も患者は入眠できず、ネーザルハイフローを外すことも頻回となり、呼吸困難感の訴えも現れた。安静が保てなくなったため、２２：４５に不穏時の指示通りにアタラックスＰ１ＡをＣＶＣより投与した。投与後も患者はＲＡＳＳ：＋２であり、ＳｐＯは８０％台に低下し、チアノーゼが出２現したため、ＩＣＵ当直医に経緯を報告した。２３：１５患者を診察したＩＣＵ当直医よりセレネース投与の口頭指示を受け、金庫からサイレースを取り出した。受け持ち看護師はＩＣＵ当直医の口頭指示を「セレネース」と聞いたが、セレネースだと思い込んでサイレースを手に取り、取り出した薬剤のラベルをきちんと見ていなかった。ミキシング前にＩＣＵ当直医より薬剤の濃度の質問があり、リーダー看護師がサイレースのアンプルをＩＣＵ当直医に直接見せて、２ｍｇ／１ｍＬであることを確認した。その後、ＩＣＵ当直医が指示書に記載しながら、生食９ｍＬで希釈するように指示を出した。指示書には「セレネース１Ａ＋生食９ｍＬのうち５ｍＬ投与」と記載されていたが、リーダー看護師も受け持ち看護師も、指示書の記載は確認していなかった。受け持ち看護師はミキシングの時にも薬剤名を確認せず準備し、「サイレース２ｍｇ／１ｍＬを生食９ｍＬ」と記載し、２３：１５ＣＶＣより患者に投与した。投与後、患者はＲＡＳＳ：－５となり、肩枕を入れたがＳｐＯが７４％まで低下したため、マスク２をリザーバーマスクに変更した。しかし、ＳｐＯ２は改善せず、ＢｉＰＡＰマスクを装着し、ＳｐＯ２は９９～１００％へ上昇した。準夜から深夜へ勤務交代し、深夜のリーダー看護師がストック薬剤の確認を行ったところ、セレネースではなくサイレースの残数が減っていることに気づき、投与した薬剤を誤ったことが分かった。","背景・要因":"満床であり、他の受け持ち患者のケアも十分に行えていなかったため、気持ちが焦っていた。受け持ち看護師はセレネース、サイレースともに茶褐色のアンプルであり、セレネースだと思い込んでしまった。受け持ち看護師は患者の呼吸状態が悪化しており、指示を急いで実行しなくてはと焦っており、薬剤名の確認が不十分であった。口頭指示受け時のルールが遵守できていなかった。","改善策":"・年間を通してサイレースは使用していなかったため、ストックから除去する。・投与する薬剤は必ず５つのＲｉｇｈｔを確認する。・アンプルやバイアルの外見が似ている薬剤は特に注意して確認を行う。・口頭指示受け時のルールを遵守する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"注射薬","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"帝王切開術をルンバールにて施行。術中血圧の低下あり（７０～９０台）エフェドリン（４ｍｇ）を使用していた。その後患者が吐き気、気分不快感を訴えたため術者より「プリンペラン投与」と口頭指示が出た。その時点で看護師は他の処置を行っていたため、医師が薬剤の準備から実施まで行った。看護師が術中使用した薬剤のアンプルを確認したところ、プリンペランの空アンプルがなく、使用していないはずのペルジピンの空アンプルがあった。すぐに医師に確認し、プリンペランと取り違えてペルジピンを使用したことが分かった。ペルジピンを投与後、患者の血圧は６０～８０台になり、エフェドリン（４ｍｇ）を２回使用している（但しこの時点では間違えたことは気づいていない）が、手術終了時には血圧は１００～１１０台まで回復し、全身状態も安定した。","背景・要因":"帝王切開時は短時間でいろいろな事が発生するため、常に慌ただしさがある。本事例においても看護師は臍帯血のガス分析や他の薬剤の点滴内投与を行っていた。当事者である医師はプリンペランやペルジピンを実際に使用したことがあり、プリンペランは茶色のアンプルという認識で薬剤を手に取っていた（薬剤名の確認を行ったかは覚えていない）。実施をする際、ダブルチェックしていなかった。手術室で薬剤は全身麻酔用と脊椎麻酔用にカートが分かれているが、帝王切開の際は両方のカートが持ち込まれている。脊椎麻酔用カートにはペルジピンはセットされていない。","改善策":"・全ての薬剤は、手に取った際、溶解する際、投与する際など、全ての場面で声に出しダブルチェックする。・ダブルチェックできない場合は、指差し呼称が必要である。また看護師がいない場合は、指示を出した医師に確認を求めるのが望ましい。・アンプル自体を他者に見せ、チェックする習慣をつける。そのためには、ロールプレイ等の研修を実施するなどのトレーニングが必要である。・ダブルチェックの徹底、薬剤確認のタイミング等をルール化し、院内に周知するべきである。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"注射薬","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病棟で患者の点滴準備を実施していた。薬局で準備された点滴カートから薬品を取り出し確認し、患者氏名の貼り付け作業をしていたところ、「セレネース1Ａ」のところ「ジゴシン1Ａ」が用意されていたことに気付いた。薬剤部に確認してセレネースに交換してもらい患者に影響は出なかった。","背景・要因":"セレネースとジゴシンは包装が類似している。薬剤の混注前に確認作業で誤りに気付けたため、患者への影響はなかった。","改善策":"・包装や形状、色など見た目が類似している薬剤は多くあることを再認識する。・ダブルチェックによる確認作業の重要性を再認識し、各部署できちんと確認作業を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"注射薬","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"下肢静脈血栓症のためワーファリン錠が処方されていた。当院消化器内科受診し、内服薬を処方され、保険薬局で内服薬を受け取り帰宅した。受診後より食欲不振、倦怠感が強く、歩行困難となる。顔、膝、ひじ、掌、足裏のしびれもあり、改善しないため再度消化器内科を受診した。脱水がみられ補液加療目的に入院必要となる。持参薬確認時、「ワーファリン錠１ｍｇ夕食後３錠」の薬袋に、ラシックス錠４０ｍｇが１５錠入っているのを発見し、２日間、夕食後にワーファリン錠ではなくラシックス錠４０ｍｇ、３錠を内服していたことが判明した。主治医は、ラシックス錠を中止し、再度ワーファリン錠を処方した。その後、病棟より保険薬局へ報告した。","背景・要因":"医師が処方した薬剤と、調剤された薬剤が異なっていた。患者が気付かず内服してしまった。（保険薬局からの報告内容）１）物的要因ワーファリン錠とラシックス錠は外観が類似しているにも関わらず同一棚に陳列していた。調剤時には各医薬品ごとに割り付けている棚の番号（棚番）を確認するよう全職員に口頭伝達していたが、業務手順書に反映されていなかったため遵守できていなかった。２）人的要因調製時、混雑している時間帯で、気持ちにゆとりがなかった。患者を待たせないようにという思いから、棚番確認を省略してしまった。鑑査交付時、混雑している時間帯であるため、赤いシートを見てラシックスをワーファリンと思い込み、十分に確認することなく鑑査終了した。交付時、患者に対して錠数が変更されワーファリンが１ｍｇ４錠から３錠になったことを確認したが、薬剤は確認せず交付した。","改善策":"（保険薬局からの報告内容）・ラシックスの棚の移動と簡単に取り出せないように作成する。・医薬品の陳列の点検、外観類似の薬品を移動する。・外観類似の印をつける。・交付時に薬剤名を提示し、患者に説明する。・口頭伝達事項を業務手順書に反映させ周知する。・連絡体制を再構築する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"内服薬","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ガスコンの処方に対し、薬剤師が誤ってガスロンＮを調剤した。看護師Ａは指示簿を見て「ガスコン」と声を出して読み、看護師Ｂは薬剤（ガスロンＮ）を見て「ガスコンですね」と言って準備した。","背景・要因":"薬剤師は、名称が似ていたため、薬剤部の棚に記載された薬剤名を見誤って取り出した。指示と薬袋に「ガスコン」と記載されており、薬剤がガスロンＮであったことに看護師が気付かずに配薬した。ガスロンとガスコンＮの名称、外観が似ていたためＰＴＰシートに記載された文字を「ガスコン」と見間違えた。多忙な業務であせり、確認が不充分であった。","改善策":"・ダブルチェックのシミュレーションを行い、意識付けを図る。・忙しい業務の時こそ、正しい６Ｒのダブルチェックを実施する意識を持つよう注意喚起を図る。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"内服薬","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"抑うつ状態に伴う食思低下、低栄養状態がみられていた。無機リン１．９ｍｇ／ｄＬと低下していたため、ホスリボン配合顆粒１０包分２（朝、夕）の内服が開始された。３日後、次の３日分の処方箋が出た。実際に薬剤部より調剤されてきたものは、ホスレノール顆粒分包２５０ｍｇであった。看護師は調剤の間違いに気付かず、ホスレノールを与薬トレイに３日分セットした。その間の深夜帯看護師、準夜帯看護師は、内服薬確認のダブルチェック時十分な確認を怠り、薬剤名と与薬トレイ内の薬剤が相違している事に気付かなかった。準夜看護師は１８時３０分に患者の夕食後薬の内服介助を行った。１９時、夕食後薬の実施入力をするためカルテを開いた時にホスリボンではなく、ホスレノールを誤って内服させていた事に気付いた。当直医に、当日の朝夕、翌日の朝夕に、誤ってホスレノールを内服させていた事を報告した。１９時１０分当直医は患者を診察した。ホスリボンは眠前薬と同時に内服し、翌日の朝食前血液検査で経過観察するよう指示が出た。無機リンは、２．１ｍｇ／ｄＬであった。","背景・要因":"処方箋には、医薬品の配置場所が分かるよう棚番号が記載されている。ホスリボンは調剤棚Ａの上部から１１段目の左から２番目、ホスレノールは調剤棚Ａの上部から１１段目の左から４番目に収納されていた。調剤者は、ホスリボンをどちらかというと処方されることの多いホスレノールと読み違えた。本来であれば処方箋に記載されている情報（医薬品名、総量、薬品コード、棚番号）を確認することになっているが、できていなかった。鑑査者は、ホスリボンとホスレノールの名称が類似していること、同じアルミ包装で外観が似ていることから、見誤った。処方箋上の薬剤名と実物の照合や識別コードの確認が不十分であった。病棟では、薬剤部から届いた薬剤は正しいという認識が働いた。金曜日は、病棟に土曜日・日曜日の薬剤が薬剤部から届いており、十分な確認ができていなかった。","改善策":"・薬剤部の払い出し時の鑑査について、作業過程を周知する。・セットする場合は「鑑査」の視点で作業を徹底する。・看護師は、ルールの徹底とルールを守らないとどんな危険があるのか、チームで再度認識する。・看護師は、薬剤に関して部署で知識の強化を行う。・看護師は、患者の情報共有を行うため、カンファレンスを強化する。・薬剤部では継続処方との監査ができるよう専門性を強化する。・ジェネリック薬品の利用により、短期間で薬剤名の変更があり、また形状が似ているため、今後、採用する薬剤を検討する。・「一文字」ごとの確認の強化、調剤者は棚番号の確認、鑑査時は処方箋との照合を徹底周知した。・処方箋上の識別コード欄にホスリボンには［リン補充］、ホスレノールには［リン抑制］と表示されるようにした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"内服薬","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術後１２日目の患者が疼痛を訴えたため、カルテに記載されている「ジクロフェナク５０ミリグラム１個」投与の準備を始めた。看護師は、電子カルテの指示に従い、「ジクロフェナク５０ミリグラム」保管場所の病棟冷所から坐剤を取り出し、電子カルテを参照しながら、別の看護師と坐剤のダブルチェックを行い、その後患者に投与した。翌日、病棟薬剤師から、レシカルボン坐剤を使用した患者名を確認された際に、「ジクロフェナク５０ミリグラム」ではなく、誤ってレシカルボン坐剤を投与したことが判明した。病棟冷所にある「ジクロフェナク５０ミリグラム」の保管場所に、誤ってレシカルボン坐剤が保管されており、誤った坐剤を取り出したが、ダブルチェックの際にも薬剤名が違っていることに気付かずに患者に投与した。","背景・要因":"ジクロフェナク５０ミリグラムとレシカルボン坐剤の外観・形状が類似していた。薬剤投与時の薬剤確認の基本ルールを遵守しなかった。","改善策":"・薬剤投与時の薬剤確認の基本ルールを遵守する。・確認作業の際に、指さし呼称を取り入れ、確認の精度を上げる。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"外用薬","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"調剤者（薬剤師）はビソルボン吸入液を調剤するところ、誤ってベネトリン吸入液を調剤し、ビソルボン吸入液のラベルを貼った。鑑査者（薬剤師）は間違いに気が付かず払い出した。病棟看護師は間違いに気が付かず、ビソルボン２ｍＬの指示どおりにベネトリンを２ｍＬ使用した。その後別の看護師が瓶のラベルの下にベネトリンと書いてあることに気付いた。すぐに医師に報告し、副作用としての頻脈や血圧低下、電解質異常の出現がないか注意深く観察したが、幸い異常は認められなかった。すぐに両親に医師・看護師・薬剤師から状況を説明し謝罪、再発防止に努めることを伝えた。","背景・要因":"ビソルボン吸入液とベネトリン吸入液は形状が似ている。一緒の棚に置かれている。調剤者と鑑査者の確認不足である。看護師は、処方箋とラベルの薬剤名は確認するが、薬剤本体とラベルが合っているかを確認することは困難であった。ベネトリンは使用量が微量であるにもかかわらず、ビソルボンと同じような量の瓶に入って、通常は分割して調剤することが多い。その場合、間違いに気付けなかった可能性がある。","改善策":"・薬剤の保管場所を別々にする。・調剤時に機械による水剤鑑査システムを用いて、薬剤のバーコードの照合を行い、調剤者が正しい薬剤であるか確認できるようにする。・患者氏名、服薬方法が書かれた薬剤ラベルは貼付時に確実に薬剤名が確認できるようにサイズを工夫する。・製薬会社に薬剤瓶の形状を検討してもらったり、必要量が適切に払い出される量の薬剤になるよう協力を依頼する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"外用薬","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外陰部腟消毒用に０．０５％ステリクロン液ではなく、１０％ハイジール液を間違えて用意した。婦人科内診ユニット中段にそのユニットで使用する消毒液のボトルに開封日を記載して置いている。朝の診察準備時に看護師が、いつも使用する消毒ボトルと違っているため確認すると、ステリクロン液でなくハイジール液であった。開封日から使用した可能性がある患者を確認すると、外陰部の消毒、卵管造影の消毒、癌検診時の消毒に使用したことが分かった。","背景・要因":"内診室へ０．０５％ステリクロン液を補充するところ、消毒剤保管場所から隣にあった１０％ハイジール液を取り出し、内診室へ置いた。内診室で使用する消毒は、０．０５％ステリクロン液とわかっていたが、消毒綿作成時に、ボトルの確認をせずステリクロン液と思い込み、ハイジール液で消毒綿球を作成した。０．０５％ステリクロン液と１０％ハイジール液の保管を隣同士で並べていた。外観が類似している。薬液ボトルの名前の確認が出来ていない。","改善策":"・生体消毒剤と器械器具消毒剤を別々の場所に保管する。・消毒剤作成時は、消毒剤名（ボトル）の確認をする。・消毒液交換時は、ボトルを使用済みボトルと新しく出したボトルで比べて確認をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"外用薬","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１４時３０分に看護師は、体位変換と気管吸引を行った。その後、人工呼吸器のチェックを行い異常がないことを確認し結核ユニットから出た。１５時頃、臨床工学技士は人工呼吸器の作動チェックを行ったが異常はなかった。その時に患者は体位変換を希望したので、結核ユニットから出た所で看護師に伝えた。看護師は、薬剤の受領等があり直ぐに対応出来ず、その後記録室で指示受けを行った。記録室には複数の看護師がいた。１５時３１分にセントラルモニタのＳｐＯ低下アラー２ム、１５時３２分に無呼吸アラーム、１５時３６分に徐脈アラーム、１５時４１分に心停止アラームが鳴っていたが気付かなかった。１５時４７分に体位変換のため結核ユニット内に入ると人工呼吸器のアラームが鳴っていることに気付き患者の病室へ訪室すると、患者は心肺停止状態で呼吸回路が人工呼吸器本体部分より外れていた。","背景・要因":"結核ユニット内の人工呼吸器のアラーム音が記録室内に聞こえない構造となっていた。セントラルモニタのアラーム音に気付かなかった。結核ユニット内に看護師が不在となっていた。セントラルモニタのマニュアルがなかった。結核ユニット内での医療機器使用基準がなかった。","改善策":"・結核ユニット内で使用する人工呼吸器のアラームはナースコール連動にする。・結核ユニット内で看護師が不在とならない看護体制に変更する。・セントラルモニタのマニュアル及び看護手順を作成する。・結核ユニット内での医療機器使用基準を作成する。・結核ユニット内でセントラルモニタが確認できるようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"１）人工呼吸器本体と呼吸回路の接続部が外れた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"臨床工学技士と担当看護師の２名で点検表を用いて点検を行った。臨床工学技士は、通常人工呼吸器の接続外れやリークを確認するために、呼吸回路の接続部位を押し込みながら点検し、設定値と実測値を点検表に記録している。患者が病棟へ転室した翌日、１１時５０分にシーツを汚染するほどの多量の排便があり、看護師２名で患者の体位を左右交互に側臥位にして、汚染した寝衣やおむつを交換していた。１２時２０分、患者のＳｐＯは１００％を維持していたが、何度目かの側２臥位の後、便汚染のために心電図モニタを外した１２時２１分以降からＳｐＯが低下しはじめ、２１２時２５分にはＳｐＯが７０～４０％と急激２に低下した。看護師は、患者を側臥位から仰臥位にして様子を見たがＳｐＯは改善しなかった。２間もなくして人工呼吸器のアラームが鳴動したため、看護師は気管チューブ辺りの接続が外れていないかを目視確認したが異常は認めなかった。その後もＳｐＯの改善はなく、１２時２６分に看２護師は患者に心電図モニタを装着した。１２時３１分に主治医が到着した時には、患者はＰＥＡの状態であり、その後心停止となった。主治医は、人工呼吸器が装着されているにも関わらず患者の胸郭が挙上していないことに気付き、人工呼吸器の設定を強制換気モードに変更した。しかし、患者の胸郭は挙上せず、異常を感じて更に注意深く確認した際に、人工呼吸器の加温加湿器と回路の接続部が外れていることを発見した。","背景・要因":"人工呼吸器のアラームが鳴動した時、看護師は人工呼吸器を確認したが異常に気がつかなかった。看護師は、人工呼吸器の回路が外れやすい部分（気管チューブと人工呼吸器の回路の接続部分辺り）を目視確認しただけであった。外れた回路が人工呼吸器の加温加湿器の上に載っているような状態であり、一目では分からなかった。また、回路が外れていた加温加湿器は、人工呼吸器の足元にあり、見えにくい位置にあった。看護師は、人工呼吸器のアラームが鳴動した際に、人工呼吸器のトラブルだとは思わず患者の死期が迫っていると判断して医師を呼んだため、用手換気を行わなかった。人工呼吸器のそばにはバッグバルブマスクを設置していなかったため、人工呼吸器のトラブルだと認識したとしても、直ぐに対応できるような環境にはなかった。ｅラーニング教材「人工呼吸器装着中の患者の看護」内に、救急用常時設置物品として、バッグバルブマスク、二股アウトレット、酸素流量計等が記載されているが、吸引時や体位変換時のバッグバルブマスク使用方法について説明していない。","改善策":"・事例を院内に紹介して周知するとともに、人工呼吸器のアラームの初期対応に関する教育を行う。・人工呼吸器のアラームに関するマニュアルを作成する。・人工呼吸器のそばには、バッグバルブマスクを設置するよう徹底する。・現在、安全対策ポケットマニュアル内に人工呼吸器のアラームに関する事項を記載しているが、看護師用のeラーニング教材では、アラーム対応等緊急時の対応に関する事項が不足しているため、当該事例において検証した内容をｅラーニング内に入れ込むように、看護部との調整を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"２）呼吸回路内の一部の接続が外れた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"２０時４０分頃、看護師Ａが他の個室患者の処置を終えドアを開けた際、モニタのアラーム音に気付いた。ナースステーションに戻ってＳｐＯモニタを見るとＳｐＯは１５％に２２なっていた。患者は、顔面蒼白、四肢紫色、呼名に反応なく、フレックスチューブと呼吸回路が外れていた。呼吸回路を接続し、他のスタッフを呼ぶためスタッフコールを押した。手元のＳｐＯモニタには値が出ていなかった。２看護師Ｂは、アンビュバッグで換気を開始した。看護師Ｃは、ＳｐＯが５０％台であり、気管内２の貯留音が著明であったため吸引を施行し、白色の粘稠痰が多量に引けた。アンビュバッグに酸素を接続し３Ｌで開始し、ＳｐＯは９７％まで上昇２した。看護師Ｄは、血圧測定し、心電図モニタを装着した。患者のＳｐＯは回復し、顔色が戻り、２開眼、口を動かす動作が見られた。","背景・要因":"人工呼吸器の回路外れを発見した約３０分前に患者の体位変換のため、フレックスチューブと呼吸回路を外し再装着していた。直後にアラームは鳴らなかったため、接続が甘く何らかの力が加わることで外れた可能性がある。接続が甘かったところに、人工呼吸器の送気か、呼吸回路がアームごと下がることで引っ張られ外れたことが考えられる。呼吸回路はアームで支えているが、アームの固定部分が緩んで下がってくることがあり呼吸回路が同じ位置で固定されていなかった事が考えられる。看護師Ａは他の個室患者の処置中で、部屋のドアを開いた時、アラームに気がついたが、他の看護師は休憩室や離れた病室で処置をしていたため、アラームに気がつかなかった。モニタの時間修正を定期的に行うように決まっていたが実施されていなかったため、モニタの時間と実際の時間にずれがあった。","改善策":"・アラームが出来るだけ鳴らないよう予防的、計画的に関わる対策と、アラームが鳴った場合の対策を立てる。・病棟看護カンファレンスを施行し、以下の点を病室に貼り出し、指さし呼称を行い確認する。（１）人工呼吸器が確実に患者に接続されているか（２）呼吸回路がアームに適切に固定されているか（３）人工呼吸器の内圧は通常の圧に戻っているか（４）消音ボタンを解除したか（５）ＳｐＯの値２・アラーム音が聞こえる場所に看護師を配置する。・処置時、患者の了解を得て部屋のドアを開けておく。・レンタル業者に連絡、人工呼吸器の回路を固定するアームの点検と緩んでいる物を交換した。・人工呼吸器のアラーム音の設定を確認し、全て最大になっていたが、機器の個体差があったため対応を依頼した。・モニタ類の時間修正の徹底を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"２）呼吸回路内の一部の接続が外れた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１１時１５分に、発見者がナースステーションの心電図モニタのアラームに気付き、患者の部屋に訪室したところ、ボーカレードとエコキャスの接続が外れていることに気付いた。モニタの履歴を振り返ると、１１時１０分ＨＲ：１４５ＳｐＯ：９２％２１１時１１分ＨＲ：１０９ＳｐＯ：６５％２１１時１２分ＨＲ：１０８ＳｐＯ：５０％２１１時１３分ＨＲ：９９ＳｐＯ：３８％２１１時１４分ＨＲ：８６ＳｐＯ：３１％２１１時１５分ＨＲ：４２ＳｐＯ：３１％２１１時１６分ＨＲ：３２ＳｐＯ：３１％２１１時１７分ＨＲ：６１ＳｐＯ：６９％２１１時１８分ＨＲ：９６ＳｐＯ：６９％２１１時１９分ＨＲ：１１５ＳｐＯ：７７％２１１時２０分ＨＲ：１１６ＳｐＯ：９０％２１１時１５分に発見者がアラームに気付くまでナースステーションには、看護師、医師は不在であり、廊下にも医療者はおらず、家族も不在であったため、異常アラーム音をキャッチする人はいなかった。","背景・要因":"アラーム音は扉を開けていてもナースステーションから３つめの大部屋に入ってしまうと聞こえない状況であった。直前までバイタルサインを測定しており、アラーム音、モニタ設定等問題はなかった。重症個室の扉が閉まっていたことや、ナースステーションに誰もいなかった点が改善できると考える。","改善策":"・アラーム音がしっかり聞こえるように重症個室の入り口を開ける（プライバシーを守れるよう、衝立を使用する）。・患者は首を動かしており、気管切開チューブが抜けてしまう可能性をチームで共有する。・患者は首を動かしているため、頻回に見回り呼吸回路にテンションがかからないように、回路を調節する。・ナースステーションにスタッフがいる体制を作る。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"３）呼吸回路と気管チューブ・気管切開チューブ・マスクの接続部が外れた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１５時４５分ナースコールあり訪室すると患者は吸引を希望した。１５時４７分吸引施行し、実施前後のＳｐＯは１００％であり、むせ２込みはなく気管カニューレにフレックスチューブを接続した。接続時入りづらく、押し込んで右に回して片手で接続確認を行った。１５時５１分経管栄養の濃厚流動食を配るために訪室したところ、ベッドサイドモニタ上ＳｐＯは３０％ま２で低下し、気管カニューレとフレックスチューブが外れていた。患者は、チアノーゼ、眼球上転、顔面蒼白、呼名に反応なく、意識レベルＪＣＳ３００であった。発見と同時にアンビュバッグにて酸素１５Ｌで用手換気しながら看護師の応援依頼、医師に報告し、ＦｉＯを２５％から５０％２に上げて人工呼吸器に接続した。１５時５５分ＳｐＯは８４％、チアノーゼ消失、意識レベル２クリア、呼名に口パクで反応あり。１５時５７分ＳｐＯは１００％に回復したため、ＦｉＯを２２２５％に下げた。患者は、１５時４５分に看護師が吸引を行い接続確認したが、その直後に外れたと訴えた。","背景・要因":"モニタ履歴と状況確認から、１５時４７分に吸引施行し、ＳｐＯは２１００％、気管カニューレとフレックスチューブを接続した。１５時５０分にＳｐＯは９５％に低下２し、接続外れが発生したと考えられる。１５時５３分にＳｐＯは２２９％、訪室した看護師が発見しアンビュバッグにて酸素１５Ｌで用手換気、応援要請した。吸引後、気管カニューレとフレックスチューブの接続確認がマニュアル通り両手で行われていなかった為、接続が甘く、外れたと考えられる。","改善策":"・ケア後の人工呼吸器接続について病棟全体でマニュアルを再確認した。・気管カニューレの取り扱い、接続方法の学習会を実施する。・病棟医療安全推進担当者が中心となり、全員の手技を確認する。・ケア後、気管カニューレの刺激により咳き込み、怒責が出現した場合は、咳き込みの症状が消失し、ＳｐＯ２値が安定するまでその場を離れない。・咳き込み、怒責があった場合は、再度フレックスチューブと気管カニューレの接続部を確認する。・ＬＴＶ１２００の検証結果、機器の異常は発見されなかった。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"３）呼吸回路と気管チューブ・気管切開チューブ・マスクの接続部が外れた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１４時１５分患児の検温後（ＳｐＯ１００％）２気管吸引と体位変換を施行し、電気毛布を気管カニューレの所まで掛け保温を行った。１４時３０分他の患児の散歩へ付き添うため看護師Ａに当該患児の観察を依頼した。１４時４０分頃時間注射終了のアラームが鳴ったため、看護師Ａは患児のもとへ行ったところ、人工呼吸器が外れていることを発見した。患児は、ＳｐＯ２８％、脈２拍触知不能、チアノーゼあり。近くにいた看護師Ｂを呼び、直ちにバギングを開始し、病棟内にいた医師を呼びＣＰＲを実施した。１４時４２分ＳｐＯ：９６％ＨＲ：１００回／分血圧：２１５８／９４ｍｍＨｇ、チアノーゼ改善する。主治医に状態を報告した。","背景・要因":"気管カニューレと人工呼吸器が外れていることに気付かなかった。ＳｐＯのアラームの下限値設定が２８８％で、アラームの音量設定が最低音量になっていたため聞こえなかった。前日に当該患児に使用中のモニタを他の患児に使用したため、アラームの設定を変えていたが、当該患児に使用する時にアラームの設定条件の確認ができていなかった。小児用ＥＴＣＯセン２サーが人工呼吸器に着いた状態で気管カニューレと外れていたため、人工呼吸器のアラームは鳴らなかった（小児用ＥＴＣＯセンサー２は、死腔削減のため、ラインが細く吸気圧のリークがない。気管カニューレ挿入部より常にエアー漏れがありリーク補正がかかっており人工呼吸器の漏れに対する感知が鈍くなっていた）。気管吸引後に患児から離れた時、人工呼吸器との接続を確認できていなかった。","改善策":"・人工呼吸器のアラームだけに依存しないで生体モニタのアラームへの対応を確実にする。・各患児のベッドサイドにアラームの上限下限を表示する。・始業前に経皮酸素飽和度や心拍のアラームの上・下限値及び音量のチェックをする。・気管チューブと人工呼吸器を外した後は確認を確実に行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"３）呼吸回路と気管チューブ・気管切開チューブ・マスクの接続部が外れた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"９時４７分頃訪室した際、ＨＲ５０台、ＳｐＯ２３０％台に低下、声掛けに反応しない患者を発見し、医師に報告した。医師はすぐに駆けつけるが、モニタ上ＰＥＡ波形に移行した。この時人工呼吸器の回路が気切口より外れている事を発見する。用手換気、胸骨圧迫を開始し、アドレナリン１ｍｇをＩＶし約３分後には自己心拍再開した。その後自発呼吸を認めたが、対光反射は無く、痛覚に反応しなかったため、脳への影響を考慮し低体温療法を開始した。２時間後に対光反射は回復し、ＢＩＳも９０まで上昇を認めた。その後、監視モニタの画像を確認したところ、９時２９分に患者が右手を拳上した際に、人工呼吸器の回路が引っ掛かり外れていたことが分かった。","背景・要因":"患者は、呼吸管理のためＩＣＵに入室し、ＩＣＵ入室後も軽快、増悪を繰り返していた。意識レベルはクリアであり、身体拘束は行わずナースコールも押せている状況であったため、担当看護師は９時頃訪室した際に声掛けのみ行い、他の患者のケアに入った。患者はベッドサイドリハビリを行っていたが、看護師は患者の右手が頭元まで上がるとは思っていなかった。また、前日も人工呼吸器の接続外れがあったが、すぐに対応し事なきを得ていたため情報の共有がされていなかった（自発呼吸はあるが、人工呼吸器の補助がないと数分でＳｐＯは低下する）。朝のケ２アや他の患者の入室時間と重なり、ナースステーション内で生体監視モニタを誰も見ていなかった。前室のある角部屋で人工呼吸器のアラーム音が聞こえなかった。また、使い慣れていない機種でアラームの音量が変えられることを知らなかった。人工呼吸器はリハビリの関係から右側に置かれていた。","改善策":"・報告、連携を強化する。・お互いのコミュニケーションを良好に保ち、声を掛け合う習慣を持つ。・日々変化する病態観察において、患者に視点を当て五感を育てる教育を行う。・医療機器のアラーム音の設定の見直し及び人工呼吸器チェックリストの検討（アラーム音の点検項目）を行う。・ベッド周囲の環境整備を行う。・人工呼吸器を患者の状況に応じた設置場所に置く。・身体拘束の時期や時間の検討を他職種を交えて行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"３）呼吸回路と気管チューブ・気管切開チューブ・マスクの接続部が外れた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"２２時３０分頃、ＢｉＰＡＰのアラームについて同室者から「さっきから何回も鳴ってうるさい、眠れない」と訴えがあり、看護師はアラーム音を６から３に下げて頻回に訪室していた。深夜勤務看護師に口答で伝えたが、記録には残さなかった。深夜勤務看護師は頻回に巡視した。患者はＢｉＰＡＰのマスクを外しているため、必要性を説明して装着した。時々起きあがりマスクの接続が外れていることもあり、その都度患者へ説明し装着した。翌日、朝食摂取時にカヌラにするとＳｐＯが４５％まで低下したため、ＢｉＰＡＰ２を装着しＳｐＯが９８％に上がったのを確認し２退室したのが８時頃であった。９時４０分に看護師がバイタル測定のため訪室すると、左下肢がベッド柵の隙間から出た状態で、ＢｉＰＡＰのマスクとホースの接続部が外れているのを発見した。","背景・要因":"ＢｉＰＡＰのアラーム音量が下げられていたため、アラーム音がナースステーションに聞こえず、患者の異変に気づくのが遅れた。ＢｉＰＡＰはリース機器だったため、当院のものと違ってナースコールと連動していなかった。ＢｉＰＡＰのマスクとホースは、以前から接続外れがあったが、臨床工学科への報告はなく、外れをなくす工夫もされていなかった。ＢｉＰＡＰ使用中に外れることが多かった患者であるが、観察時間が１時間３０分程度空いた。事故発生時の連絡が遅く、共通報告ルートで実施されなかった。","改善策":"・巡回を含めて他種類の機器に関してもアラームを確認する。・ナースコールと連動していない機器に関しては、臨床工学科でアラーム設定が変更出来ないように機器に注意を表示する。・出来るだけ当院で使用している機器と同じものをリースし、アラーム対応できるようにする。・ＢｉＰＡＰの接続が外れる事に関しては、臨床工学科と連携を取って対策を行う。接続時に深く力を入れることにより外れにくくなるが、使用中の湿潤した状態での確認を行う。・患者がＢｉＰＡＰを外すことにより、ＳｐＯが下が２ることがあるため、ＢｉＰＡＰ使用の有効性と危険性について医師と認識を共有する必要がある。・ＢｉＰＡＰを使用している患者への医療チームによる対応が重要であり、カンファレンスでの情報共有を活発に行う。・申し送り前後の患者観察は重要であり、特にＢｉＰＡＰが外れやすいなどの状況が伝わっていない状態では見落としとなるため、伝達内容が漏れないような対策が必要である。・ＩＣＵ病棟は入室基準を持って患者を管理している。人工呼吸器使用患者に関する管理基準を作成し、原則、人工呼吸器使用患者はＩＣＵ病棟管理とする。・診療部としてはＢｉＰＡＰの適応を十分に検討、使用する時は患者に十分な説明を行い適応を判断する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"３）呼吸回路と気管チューブ・気管切開チューブ・マスクの接続部が外れた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、小細胞肺がんの再発に対し、化学療法目的にて入院した。医師は、ＣＢＤＣＡ（パラプラチン）＋ＣＰＴ－１１（カンプト）の併用療法をＰＣからオーダし、Ｄａｙ８のＣＰＴ－１１（カンプト）を投与した。その後、約１０日間、患者には、化学療法による副作用（嘔気、下痢、骨髄抑制）が認められ、輸血、制吐剤、Ｇ－ＣＳＦ製剤の投与がなされた。骨髄機能が回復傾向となったため、次のコースについて検討するにあたって再度投与量を確認したところ、通常、ＣＰＴ－１１（カンプト）投与量は、単独投与の場合は体表面積あたり１００ｍｇ、併用療法の場合は体表面積あたり５０ｍｇだが、レジメン登録時に投与量設定が併用療法の場合も体表面積あたり１００ｍｇで登録されており、ＣＰＴ－１１（カンプト）が過剰に投与されたことに気づいた。","背景・要因":"レジメン登録の際、薬剤師が誤って入力をした。必ず時間を置いてダブルチェックをしていたが、間違いに気付かなかった。患者の副作用症状が強く、次の治療の実施について科長に相談した際に、経験豊富な科長が気付いた。７ヶ月前に実施された電子カルテ移行に伴う新システム導入の際に、２年前までに実施されていた肺がん抗がん剤全レジメンにについて、薬剤部で入力し、診療科で正しく入力されたか確認する作業を行った。この際、小細胞肺がんにおけるＣＢＤＣＡ（パラプラチン）＋ＣＰＴ－１１（カンプト）併用療法のＣＰＴ－１１（カンプト）の量が体表面積あたり１００ｍｇになっていたが気づかないまま登録した。","改善策":"・現在登録されているレジメンのチェックについて、提出レジメンの確認作業を各診療科で行う。・レジメン集および申請書類と、登録レジメンのリストの資料作成は薬剤部の対応とし、準備が整い次第、化学療法管理指導委員会委員長名で各診療科に依頼を行う。・新規登録されるレジメンは、電子カルテシステムへの仮登録（使用不可な状態で）後、申請医師とレジメン管理担当薬剤師で内容確認を行い、申請医師の押印または署名を取得した後にレジメン登録し運用を開始することとする。・新たな医療情報システム導入などで、データ移行を行う際は、レジメン内容が元のレジメン内容と同一であることを診療科と薬剤部との間で確認した後、運用を開始する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"レジメン登録／薬剤量間違い（過剰）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○事例はシステム変更時のデータ移行の際の問題である。特にベンダーが変わる時は要注意である。○システムは老朽化していくので、いずれデータ移行が必要になることを見据えて、レジメンの数を整理することを考えておくことが重要である。しかし、レジメンの登録ルールはあっても削除のルールはないことが多く、使用しないレジメンがそのままになっている場合がある。○本事例は薬剤師の疑義照会の対象にはなりにくい事例であろう。○間違いに気がついたきっかけが「経験豊富な科長に相談し・・」ということは着目すべき点である。本事例をもとに、間違いに気がつく仕組みを検討することも重要である。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は他院にて関節リウマチ、高血圧の加療をされ、高血圧に対して降圧剤であるノルバスクを内服していた。入院時に当院で処方する際に、本来ならノルバスクを処方するところをノルバデックスと間違えてオーダした。その後も、継続して入院中誤った処方をした。転院の際、紹介状にそのまま誤って記載されたため、転院先でも誤ってノルバデックスが内服された。２回目の転院先の施設で病名と内服薬が合わない事に気付き、家族より「母は乳がんなのか。施設の医師から聞かれた。」と当該医療機関に問い合わせがあり、間違いが分かった。","背景・要因":"降圧剤のアムロジンとノルバスクの採用を検討した当時は、ノルバスクとノルバデックスが似ている薬剤名という認識はなく、院内処方はアムロジンを採用することに決まった。その後、ノルバスクとノルバデックスの取り違えについて当院では認識していたが、ノルバスクを院内処方に採用していないため薬剤マスタの見直し等は行わなかった。よって、当院でコンピューターでのオーダの際に「ノルバ」の３文字で検索するとノルバデックスのみが検索される。初回入力した医師は、ノルバスクは高血圧の薬だと認識していたが、ノルバデックスについての知識はなかった。３文字入力して画面に表示されたノルバデックスをノルバスクと勘違いしてそのまま処方した。医師は、表示された「ノルバデックス」の文字が青色になっていたが、医師は、システム上、青色が「抗がん剤」を示していることを知らなかった。また、医師は入院時に家族のメモをもとに処方の指示を出したが、初期の処方入力と照らし合わせるためのメモなどは残していなかった。夜間の緊急入院であったため、薬剤師による持参薬の鑑別等の介入はしていなかった。その後、病名と薬剤が合わない事に気付きかけた看護師はいた。しかし、『今日の治療薬２０１０』でノルバデックスを検索したところ「抗悪性腫瘍薬、免疫抑制薬」のページに載っており、ノルバデックスは「ホルモン（抗エストロゲン薬）」に分類されていたため、患者の既往にある関節リウマチに対し「免疫抑制剤」「ホルモン剤」としてノルバデックスが処方されていると判断し、そのまま配薬した。","改善策":"・事例発生後、ニュースレターで院内採用の頭３文字が同一の医薬品例やオーダリング時の薬剤の種別について周知を行った。・初めて患者の内服薬を処方する際はより慎重に行う。・処方薬に疑問を抱いた場合は、速やかに周りに相談する。・全病棟に病棟薬剤師を配置し、病棟薬剤業務を開始した。夜間に緊急入院した患者は翌日の薬剤師、休日に緊急入院した患者は日直の薬剤師が対応し、基本的には全病棟の持参薬の鑑別を行っている。・初めて処方する際は、仮にメモ書きなどであったとしても、処方した内容と比較できる情報は保存し、薬剤師と情報を共有し、処方内容の確認ができるようにしておくことを周知した。・知識の薄い薬剤の処方をする際は、薬効などを調べてから処方することを研修医から教育する。・適応となる病名が無い場合は、処方が行えないようにオーダ画面の改善を検討する。・名称が類似する薬剤に対する注意をオーダ画面上で処方の際に提示する事等、改善を検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"処方／薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○事例が発生した医療機関では、オーダ画面の医薬品をハイリスク薬と色分けして表示する、という工夫を行っているが、医師は様々な施設で勤務することがあるので注意が必要である。色や見え方を変えるルールは全国規模で取り組まないと新たな危険を生む可能性があるため、「抗がん剤」などと文字で読めるほうが効果的かもしれない。○医療機関によっては、腫瘍用薬は他の薬剤とは別の画面から処方する、というシステムを用いているところもある。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"子宮頸癌の術後リンパ節転移を認めたため補助化学療法として、ＣＰＴ－１１６０ｍｇ／ｍ２、ＮＤＰ８０ｍｇ／ｍ２の投与を開始した。当初は入院中のＤＡＹ８に投与予定であったが、退院の希望が強く退院した。外来化学療法の入力は入院中に行った。外来の処方画面にはＣＰＴ－１１／ＮＤＰセット登録がなく、ＣＰＴ－１１単剤（１００ｍｇ／ｍ２）の項目を選択し、投与量を減量しないまま処方、投与した。２日後、薬剤師より指摘を受け過剰投与に気付いた。副作用が強く出現する可能性があるために外来受診し、採血検査で異常所見がないことを確認した。下痢症状があるとのことで止痢剤を処方した。","背景・要因":"ＣＰＴ－１１／ＮＤＰの外来投与用のセット登録が完了していなかった。投与量の確認をせずに処方した。診療録の投与量を確認せずに調剤確定した。外来化学療法はオーダリングシステムで入力すると薬剤部から部署に届けられ、担当者が確認の上、投与する。入力時には一度入力された内容を改めて担当医または上級医が確認しＯＫボタンをクリックする。投与量は従来単独で使用する投与量であったため、薬剤部は過剰投与量とは認識していなかった。本事例はオーダ時のダブルチェックが機能しなかったことが要因と考える。","改善策":"・腫瘍用薬を処方する時は自動計算だけでなく、電卓などを使用し、手計算を行い、入力画面と照合し投与量を確認することを徹底する。・症例毎に実施計画書に記載されている量を確認し、調剤決定することを徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"処方／薬剤量間違い（過剰）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○入院、外来でレジメンは一括にすることが望ましいが、分けることもあり得るので、治療中に患者が入院から外来に移行する時は注意が必要である。○事例が発生した医療機関では登録した単剤のレジメンを更にアレンジできるようなシステムのようである。この様な運用方法は改善を検討したほうがよい。○レジメンの登録方法や追加機能の問題を見直すことを検討してもよいのではないか。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は急性白血病に対して、初回の抗がん剤投与を目的に入院した。入院の際に関わった看護師は、患者の身長・体重を測定し、身長５５ｃｍ、体重１６２．２ｋｇと値を逆に電子カルテに入力した。薬剤部ではがん専門薬剤師が抗がん剤レジメンチェックを行う。薬剤量算出のために参考にするのは、身長・体重をもとに自動計算された体表面積である。がん専門薬剤師が見た用紙には身長５５ｃｍ、体重１６２．２ｋｇ、体表面積１．１４１ｍ２と印字されていたが、間違いに気が付かなかった。監査者も調剤者も、体表面積と算出された薬剤量を見て問題ないと判断した。医師は投与する薬剤量がやや少ないように感じたが、患者はやせ型の男性であり、標準投与量の下限に含まれる量であったため、あり得る量だと判断した。初回の抗がん剤治療であったため、薬剤に関する詳細な説明が患者に必要だと考えた病棟薬剤師は、がん専門薬剤師に説明内容について相談した。相談を受けたがん専門薬剤師はレジメンを確認したところ、薬剤投与量が少ないと感じた。処方医に減量しているのかを確認したところ「通常用量でオーダしているはずだ」と回答があり、原因を確かめると体表面積が小さく、身長と体重の値が逆に入力されたことによって過少投与になっている事を発見した。","背景・要因":"看護師は患者が入院する際、多くの情報と書類を取り扱う。特に身長・体重は治療にも関わる重要な値であるため、その値はダブルチェックを行うこととなっていた。しかし、入力したか否かの確認のみで、その値は確認されなかった。電子カルテには前回入力した身長・体重の値よりも５％以上差がある場合、ワーニングメッセージを表示する仕組みがある。しかし当該患者は初回入院であったため、メッセージが表示されなかった。薬剤部ではがん専門薬剤師がレジメンチェックを行う。用紙には身長・体重と、身長・体重から自動計算された体表面積が印字されていた。体表面積は確認したが、まさか身長・体重の値が間違っているはずはないと思った。医師は薬剤投与量が少ないように感じたが、全くあり得ない量ではなかったため、再確認しなかった。","改善策":"・身長・体重は治療に関わる重要なデータであるため、入力した値のダブルチェックを徹底する。・レジメンチェックの際には、薬剤投与量を算出するための体表面積と、そのもとになる身長・体重も確認する。・２０歳以上の患者の場合、身長の値が１００ｃｍ以下で入力されるとエラーメッセージが表示されるシステムに変更した。・電子カルテバージョンアップの際には、レジメン機能に身長の値よりも体重の値が大きくなる場合には、ワーニングメッセージを表示する、あるいはエラーを表示する仕組みの導入を検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"処方／薬剤量間違い（過少）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○報告された改善策はシステムでの対応が検討されており、他の医療機関にも参考になる。○身長・体重は患者の治療に係る重要なデータという意識が看護師の中で薄いのかもしれない。○患者の身長・体重の入力は、複数人をリストごと入力できる、一括入力ができる等、システムによって様々な機能がある。入力の方法を決めておくのがよいであろう。○処方時に体重測定を行うのがよいであろう。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＡＭＬに対して、１０時にキロサイド２０００ｍｇ／２００ｍＬを３時間（６７ｍＬ／ｈ）で投与し、３時間空けて１６時にベプシドを投与する予定であった。しかし、キロサイドをメインルートから１２時間持続投与（１７ｍＬ／ｈ）してしまい、ベプシドを１８時まで２時間同時投与した。","背景・要因":"レジメン個人注射指示票の表記が見にくかった。レジメン個人注射指示票を担当看護師と確認したが、指示票に「１日２回１２時間毎」と記載があり、１２時間持続投与と勘違いした。下の段に「注入時間３時間」とあったが、１２時間と思い込んでしまった。全量が２００ｍＬのため、医師は１７ｍＬ／ｈと手書きで記載し、「１２時間投与だから１７ｍＬ／ｈで」と言い、その指示に対して担当看護師も計算をすることなく従った。","改善策":"・準備時、レジメン注射指示票の用量、用法にマーカーを入れて強調し、薬剤名、投与量、投与順、投与時間を確認する。・実施時、指示票を用いて、２名で薬剤名、投与量、投与順、投与時間のダブルチェックを行いＰＤＡで認証し実施する。・レジメン個人指示票の印刷レイアウトを変更する（表示順の統一、用量、用法の強調などにより見誤りを防ぐレイアウトを検討する）。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"指示出し／投与速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○注射指示票は、文字数が限られており、長い名前の薬剤等は一行に入らない場合もある。改行するとどこに繋がるのか分かりにくかったり、見落としてしまいそうな見え方もある。レイアウトの変更の検討を含め、分かりやすい指示票にすることは重要である。○腫瘍用薬の投与速度はレジメンによって違いがある。薬剤ごとに一定の投与速度があるわけではないため、知識や経験を生かしにくい現状がある。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"有害事象があり当日の抗癌剤投与は中止した。外来医師Ａは患者に中止を説明しなかったため、患者は抗癌剤投与のために腫瘍センターに行った。外来医師Ａは中止の記録をしていなかった。腫瘍センターの看護師は抗癌剤の処方が「実施可」の状態になっていないため、外来医師Ｂに問い合わせ「実施可」の入力をしてもらい、抗癌剤の投与を開始した。中止したことを知っていた外来看護師が電子カルテで投与されているのをみて、誤投与したことがわかった。抗癌剤投与は外来で診察し、医師が予め入力している処方に「実施可」の入力後、薬剤部で調剤し腫瘍センターで投与することになっている。","背景・要因":"外来医師Ａが患者に中止の説明、中止の記録をしなかった。外来医師Ｂが医師Ａに確認することなく「実施可」の入力をした。","改善策":"・判断した医師が「実施可」の入力をする。・看護師は判断した医師に確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"指示出し／中止時の投与","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○処方が「実施可」の状態になっていない場合、看護師が医師に確認する際のルールを明確にしておく必要がある。○事例の医療機関のシステムの詳細は不明だが、中止指示をする場合の、あるべき流れが不明である。情報伝達の過程でどこに問題があったのかが分かるよう、業務の工程や背景・要因が分かると分析に役立つだろう。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学療法目的にて入院中、白血球減少のため、白血球減少治療薬のノイトロジン注を投与していた。白血球の増加がみられ、医師は中止の指示を出したが、指示を出した時点で処方箋の中止処理を行わなかった。翌日、看護師は処方箋と薬剤を確認した。注射ワークシートには患者の名前がなかったが、オーダを確認しなかった。前日の白血球は１００００あることは確認していたが、本日注射があるものと思い込みそのまま実施した。実施後、実施サインを入力する際、中止になっていることが判明した。","背景・要因":"薬の作用に関する知識不足があった。前日中止になっているにもかかわらず、伝達がなされていない情報伝達不足があった。中止時、マニュアルに沿った処方箋処理・薬品処理が出来ていなかった。","改善策":"・情報伝達を徹底する。・マニュアルを徹底する。・薬品に関する知識を習得する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"指示受け／支持療法の間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○薬剤は前日に病棟に届いており、当日に中止するような状況は混乱を起こしやすい。中止の指示の場合、処方は中止しても指示とリンクしない場合がある。看護師が何を基に患者に投与する薬剤を確認するかは、医療機関によって様々であるが、リアルタイムの情報が反映されるもので確認するのがよいだろう。○薬剤師がデータをチェックするなど、看護師と連携ができるとよいだろう。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"不妊症治療のために産科・婦人科医師がホルモン剤のデュファストン錠５ｍｇを処方するところ、薬剤部が間違えて乳癌治療剤のフェアストン錠４０を調剤した。患者が１回１錠朝・昼と２回の計２錠を服用した。交付２日後に、患者本人が違う薬剤であることに気付き薬剤部に連絡が入った。","背景・要因":"処方は、デュファストン錠（５ｍｇ）３錠分３朝・昼・夕１４日分であったが、フェアストン錠（４０ｍｇ）を全４２錠取り揃え調剤した。ハイリスク薬であっても通常は前回処方を毎回確認はしていない。処方されたデュファストン錠は普通薬であったため、薬剤名は黒文字であった。一方、フェアストン錠は劇薬であったため、薬剤名は赤文字で書かれ、ハイリスク薬であることを示す「Ｈ」の文字が付いていたが、抗がん剤であることを示す表示はなかった。薬剤は使用頻度別に並んでおり、当該事例のデュファストン錠やフェアストン錠は使用頻度の少ない棚に他薬剤（ルナベル配合錠ＬＤ、ジュリナ錠０．５ｍｇ）を挟んで配置されていた。「デュファストン」「フェアストン」と名前が類似した薬剤が同一棚の同一列に配置されていた。薬剤棚と調剤の作業棚が離れているため、薬剤師は処方箋を見ながらピッキングを行っていなかった。また、調剤スペースが狭くなってから、ピッキングしたその場で薬袋に入れることがあった。本来であれば、処方箋監査、調剤、調剤鑑査はそれぞれ別の薬剤師が行うことになっているが、急いでいたため、処方箋監査と調剤を同一人物が行い、最終鑑査のみ別の薬剤師が行ったので２名で担当していた。調剤鑑査を行った薬剤師は、処方箋の薬剤名を確認したが、薬袋に入っていた薬剤の錠数（４２錠）のみ確認しただけで薬剤名を確認しないまま、鑑査を終了した。交付する際、薬剤師は患者とともに薬剤を確認せず（患者に薬剤を見せず）、そのまま渡し、説明や指導はしなかった。","改善策":"・調剤の手順を遵守する。また、調剤時の指差し声出し確認を周知徹底させ調剤室のリーダーが1日2回10時・14時に見廻り確認する。実行できていない場合は、その場で注意する。・名前が類似した薬剤の同一列を禁止し、同じ棚におく場合は棚段を２つ以上離すことで取り間違いをしないように薬品配置の見直す。・使用頻度に関わらず、類似した名称の薬剤は離れた場所に配置することにした。・抗がん剤については棚の薬剤名に紫色のラインを引き、他の薬剤と区別がつくよう、フェアストン錠は抗がん剤の入っている引き出しに移動した。・抗がん剤の薬剤のラベルは、薬剤名に紫色のラインを入れ、他の薬剤と区別できるようにした。・他のハイアラート薬についても同様の対応をするために準備をしている。・交付窓口での患者との薬剤確認は、ハイアラート薬のうち特に誤薬が重大な事故に繋がる薬が処方されている患者を対象に行なう。現時点では人員・施設の問題もあり全処方の確認をすることが出来ないため、まずは当事象が発生した産科婦人科より開始する。・患者のプライバシーを考慮したカウンターレイアウトの変更及び患者動線の変更を行い、段階的に拡大させ全科全処方に対応出来るように進めてゆく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"調剤／薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○薬剤の名称類似は、頭文字が同じ場合が多いが、ホルモン剤の「デュファストン」と乳癌治療剤の「フェアストン」は末尾の３つの文字が同じであるため類似しているというパターンである。○「デュファストン」と「フェアストン」の取り違えについては、製薬企業から注意喚起が出されている３）。○薬剤棚については、薬剤名を入れずに番号で管理するほうが間違いを起こしにくいという考え方もある。○改善策で「棚の薬剤名に紫のラインをひく」とあるが、色では意味が伝わりにくいので、「腫瘍用薬」と記載するのも一案である。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"開始５日目の抗がん剤調製リーダーは、１１時過ぎに、当該患者が小児であり薬剤部内で抗がん剤の溶解方法が統一されていなかったため、前日の調製方法を参考にしようと思い、前日（４日目）の調製記録を確認した。その際、４日目のフルダラ静注用（５０ｍｇ／Ｖ）が、２倍量の３０ｍｇで調製されていたことに気付いた。それ以前の調製記録や前日の調製担当者に確認を行い、主治医に４日目のフルダラ静注用が（１５ｍｇの）２倍量の３０ｍｇで調製されていたことを報告し、指導医、主治医、抗がん剤責任薬剤師、担当看護師より患者の両親に謝罪するとともに、経緯や調製手順、今後予測される副作用（骨髄抑制、肝・腎機能障害の可能性）、副作用確認のために採血を行う旨の説明をした。なお、フルダラの投与期間は、６日間を予定していたが、４日目に２倍量で投与されたため、総投与量を合わせ５日間で投与終了する方針となった。","背景・要因":"フルダラの小児用のレジメンはなく、成人用のレジメンを使用していた。フルダラ静注用の添付文書に「通常２．５ｍＬの注射用水にて溶解し（フルダラビンリン酸エステル２０ｍｇ／ｍＬ）、体表面積により計算した必要量を取り、日局生理食塩液１００ｍＬ以上に希釈する」とあるため、成人用レジメンは大塚蒸留水２．５ｍＬ、生理食塩液１００ｍＬが初期設定になっていたが、医師はフルダラを１０ｍＬの蒸留水で溶解し、３ｍＬ取れば計算しやすいと思い、蒸留水の量を２．５ｍＬから３ｍＬに変更した。１日目から５日目までの調製記録を確認した結果、薬剤師によって調製方法が３通りあった。（１）１日目の調製方法：フルダラ静注用１Ｖを蒸留水３ｍＬで溶解し、そのうち０．９ｍＬ取り、生理食塩液と足して１０ｍＬにした。（２）２日目、３日目の調製方法：フルダラ静注用１Ｖを蒸留水２．５ｍＬで溶解し、そのうち０．７ｍＬ取り、生理食塩液と足して１０ｍＬにした（添付文書に準じた調製方法）。（３）４日目の調製方法：フルダラ静注用１Ｖを蒸留水５ｍＬで溶解し、そのうち１．５ｍＬ取るところ３ｍＬを取り、生理食塩液と足して１０ｍＬにした（フルダラ静注用を２倍量投与した際の調製方法）。調製方法（溶解液量や量り取る量）については、個々の薬剤師の裁量に委ねていたが、多忙時に様々な計算を行っていたことがミスの原因の一つと考えられた。調製を行った薬剤師は、抗がん剤溶解後の濃度の計算につき、暗算で行ったため計算ミスをした。混合指示書の記載内容をチェックした鑑査者も同じく電卓を使わなかったため、記載された調製方法でよいと判断した。本来であれば、１）調製方法の計算と指示書への記載２）１）の記載した内容のチェック３）記載内容をチェックしながら抗がん剤を調製４）出来上がった注射薬に異常がないか、調製方法に間違いはないか等の最終チェックを３名ないし４名で行っている。４日目は休日で調製件数が少なかったことから２名で対応した。その結果、薬剤師１名が１）、４）、もう１人の薬剤師が２）、３）の手順を行うこととなり、チェック機能が十分に機能しなかった。また、計算方法が同じで、かつ両者ともに暗算で行ったこともあり、思い込みにより間違いに気づくことができなかった。","改善策":"・「抗がん剤溶解液一覧」を改訂し、凍結乾燥製剤の各製剤の添付文書に記載された溶解液と溶解液量を併記した。・計算間違いによる調製間違いを防止するためにすべての抗がん剤で溶解後の濃度も併記した。・溶解液の計算・確認を行う際は、必ず電卓を使用する。・調製方法の計算者は濃度計算による計算方法で計算を行い、その鑑査者は調製記録に印字される比例係数を使用した「溶解液量×比例係数＝採取液量」の計算を行う。・調製方法の計算、記載内容の鑑査、調製、最終鑑査の一連の手順については常に３名以上で行う。・ヒューマンエラーを回避するために、溶解液量や採取液量の計算をコンピュータ上で自動的に行うシステム導入の検討を始めた。・電子カルテ上の薬剤師連絡事項を有効に活用し、薬剤師同士で調製方法や注意事項などの情報が共有できるよう検討を行っている。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"調製／薬剤量間違い（過剰）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○薬剤師は、自分のやりやすい溶解方法を選択する傾向がある。薬剤師が実際に調製しているところをチェックするのは難しい。溶解の計算式は調剤鑑査によりチェックされるが、本事例は機能しなかった。○薬剤師により溶解方法が違うことについては、薬剤部で検討すべきことであろう。○間違いに気がついたきっかけは、過去の計算式を参考にしようと見直したことであり、このように記録を確認したことは改善策の参考になるだろう。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１０：３０Ｂ－ＬＢＬＢＦＭ９５寛解維持療法中、ＴＩＴのため入院し、担当医より外泊退院可との指示あり。１５：１７担当医の退院時処方オーダあり。日勤担当看護師は患者の退院療養計画書を出力し、退院準備を始めた。１７：４０日勤担当看護師は外泊・退院チェックリストをもとに退院の準備を行ったが、退院処方はまだ病棟に届いていなかった。日勤担当看護師は病棟会へ出席のため、退院療養計画書と退院時処方渡しを遅出看護師に依頼した。１８：３０依頼を受けた遅出看護師は、退院時処方が病棟に届いたので父親と本人の元へ行き、退院時処方を薬袋に記載の通りに説明し渡した。母親は家の事情で先に帰宅していた。その後、患者は父親とともに外泊退院した。＜退院時処方＞１）バクタ配合錠３錠１回１．５錠（１日３錠）１日２回（朝・夕）食後１５日分週３回内服２）ロイケリン酸１００ｍｇ４５ｍｇ１回４５ｍｇ（１日４５ｍｇ）１日１回眠前３５日分３）メソトレキセート錠２．５ｍｇ１回２５ｍｇ（１日２５ｍｇ）１日１回（朝）食後５日分４）カイトリル錠１ｍｇ２錠１回２錠（１日２錠）１日１回（朝）食後５日分５日後の午前、担当医より、看護師長へ「患者の母親より口内炎ができて痛いと言っていると電話があった。確認すると、遅出看護師からメソトレキセートを毎日飲むよう言われて飲んだようだ。母親は週１回飲む薬だと知っているはずであり、今までそのように飲んでいた。疼痛が改善しないようであれば来院するように伝えた」とのこと。退院時、退院処方の薬袋に記載の通り説明して渡したことがわかり、メソトレキセート錠の過剰投与がわかった。カルテには退院療養計画書の記載の中に「メソトレキセートは週１回内服してください」とあった。しかし、指示、処方にはコメントの記載はなかった。病棟担当薬剤師に持参薬確認時の状況を尋ねると、母親は週１回の内服は理解できていたとのこと。薬剤師の持参薬確認時のコメントにも記載はなかった。夕方担当医が母親に電話したところ、発熱があるとのこと。ＦＮの可能性あり、血球確認のために翌日来院するよう伝えた。翌日、患者は、口内炎悪化、食事がとれないことから母親とともに外来を受診した。","背景・要因":"週１回投与する薬剤などの処方は、医師が処方する際にコメント欄に入力することになっており、コメントは処方箋や薬袋で確認が出来る。しかし、今回はオーダした際に、内服方法についてコメント入力されていなかった。看護師は、退院処方が抗がん剤や麻薬の場合は、ダブルチェックで確認することになっているが、していなかった。退院処方を渡す看護師が、退院療養計画書の内容を確認し患者へ説明していなかった。退院療養計画書の内服についての記載内容と、処方箋に相違があったが、医師に確認しなかった。看護師は、患者のプロトコールを把握し何の治療をしているかを理解していなかった。今回は、継続処方であったため、薬剤師による疑義照会はなかった。しかし、初回処方の際に疑義照会しており、その時の医師の回答が「母親に説明して理解しているから大丈夫です」であったため、その後も、同じ処方オーダのまま本事例に至った。","改善策":"・患者は薬袋を見て内服するため、医師は、処方をオーダする際に、内服方法に指示がある場合は必ずコメントを入れる。・看護師は、退院処方が抗がん剤や麻薬の場合は、ダブルチェックで確認することを徹底する。・看護師は、外泊退院の場合は、外泊時に余裕を持って退院処方を患者に渡せるよう、退院処方はできる限り早めに出してもらうよう医師に依頼する。・医師は、外泊退院の場合は、薬剤の最終搬送が１６：００であるため、１５：３０までには処方を入力する。・退院処方を渡す看護師は、退院療養計画書の内容を確認し患者へ説明する。退院療養計画書に内服についての記載がある場合は、退院処方と照らし合わせて内容を確認する。内容に相違がある場合は必ず医師に確認する。・業務を依頼された看護師は、自分が最終実施者であると同時に責任も依頼されたということを認識して行動する。・看護師は、患者のプロトコールを把握し何の治療をしているかを理解する。疾患の知識、プロトコールについての知識を深めるために勉強会を行う。・病棟では多種の抗がん剤を取り扱っているため、病棟でよく使う抗がん剤の取り扱いや基礎知識を深めるために担当薬剤師を交え勉強会を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"患者への説明・指導／投与日・日数間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○改善策に「看護師は、退院処方が抗がん剤や麻薬の場合は、ダブルチェックで確認することを徹底する。」とあるが、本事例では薬袋をダブルチェックしても、誤りに気がつかなかった可能性がある。どの場面で何を確認するのか、明確にしておくとよいだろう。退院処方薬の薬袋と退院時の指示として出されている内容を照合するのがいいのではないか。○薬剤師の疑義照会の際、医師より「母親に説明して理解しているから大丈夫です」という回答をもらうだけではなく、処方オーダのコメントをいれることを依頼する等、具体的な疑義照会の方法を検討するとよいだろう。○メソトレキセートのように休薬が必要な薬剤に関して、処方箋に投与日の記載がない時は、薬剤師が医師に疑義照会し、週○回であることを薬袋に記載するように取り組んでいる保険薬局もある。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａはアービタックスを使用したレジメンで外来化学療法中であった。チェアを使用する患者はベッドサイドテーブルがないため、中央テーブルに指示書と薬剤を置いて、投与管理を行っていた。１１時頃患者Ａは１人で来室し、６番チェアでＣＶポートから前投薬開始となった。１１時２４分頃、患者Ａが前投薬が終了したことを看護師に伝えた。看護師は中央テーブルにあった患者Ｂ（８番チェア）に使用するアリムタを患者Ａに使用すると思い込み、中央テーブルの患者Ｂの指示書のバーコードでＰＤＡの注射実施確認をした。また、患者Ａの足元に置いてある点滴台の位置からラベルを見せて「患者Ｂさんですね、アリムタを始めます。ポートなので逆血の確認がいりませんね。全開で点滴します」と説明した。患者Ａも「はい」と返答したため、看護師は患者Ｂのアリムタを患者Ａに接続し投与を開始した。１１時３０分頃、患者Ａが他の看護師に点滴ボトルの名前が違う事を指摘、誤って接続されていることに気付いた。","背景・要因":"入室時の患者による名乗り確認は行っていたが、実施前の名乗りによる確認を行っていなかった。ＰＤＡは導入されているが、患者認証用のバーコードには患者基本カード（紙）を用いている。２名で管理を行っているが、チェアサイドは、患者の状態が見えないため、薬剤更新などの投与中の管理に集中するために、中央テーブルに薬剤や指示箋を並べ、患者と離れた場所で認証を行い、ＰＤＡが有効に機能しなかった。発生時、ベッドが満床（８床）であり、看護師２人で投与管理を行っていた。末梢確保の介助や点滴の更新、リーダー業務が重なり多重業務となっていた。","改善策":"・患者の確認は、患者自身の名乗りで確認し、基本カード、指示箋のネームホルダー上の氏名を確認後、化学療法中は首からかけ、薬剤投与はネームホルダーのバーコードによる３点認証を行い、実施する。・治療中は、オーバーテーブルもしくは床頭台上に、基本カード、注射指示箋、薬剤、問診票を置く。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施／対象者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○バーコード認証システムがあるにも関らず、患者と離してバーコードを中央のテーブルで一括管理することは、輸血や他の薬剤でも起こりうることである。○外来患者についても、化学療法や内視鏡検査などの際は、入院患者と同様にネームバンドを発行し、患者認証に使用している医療機関もある。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"メソトレキセート１２．５ｍｇを髄腔内に、キロサイド７３．６５ｍｇを静脈内に注射予定であった。メソトレキセートとキロサイドは薬剤部で調製され、各々１０ｍＬのシリンジに入った状態で、「抗癌剤無菌調製明細書」が印刷されたそれぞれ別の薬袋に入れて払い出された。「抗癌剤無菌調製明細書」の上段には薬袋に入っている薬剤の処方内容が、下段にはそれ以外の当日行われる処方が印字されており、髄腔内注射の際に、下段に記載された薬剤（メソトレキセート）を薬袋内の薬剤（キロサイド）と誤認した。投与時には取り違えに気づかず、後にキロサイドを静脈内に投与しようとした際、髄腔内に投与すべきメソトレキセートが薬品棚に残っており、髄腔内にキロサイドが入ったことがわかった。","背景・要因":"抗がん剤の髄腔内投与を含め、化学療法を行う際には量の確認、投与経路の確認を複数のスタッフで行い、取り違えがないように注意徹底する。コンピューター、ＰＤＡでの照合を確実に行う。開始前に、医師、看護師、関係スタッフがタイムアウトを行う。薬袋の表示を見間違いしないような表示に変更してもらうように薬剤部・医療情報部に依頼する。","改善策":"・抗がん剤の髄腔内投与を含め、化学療法を行う際には投与量の確認、投与経路の確認を複数のスタッフで行い、取り違えがないように注意徹底する。・コンピューター、ＰＤＡでの照合を確実に行う。・開始前に、医師、看護師、関係スタッフがタイムアウトを行う。・薬袋の表示を見間違いしないような表示に変更してもらうように、薬剤部・医療情報部に依頼し改善した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施／投与経路間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○改善策に挙げられている薬袋の表示を分かりやすくすることも重要だが、薬剤部で調剤の際、投与経路の違う薬剤に関して、シリンジの色を変える等、血管から注入する薬剤と区別したシリンジを準備をすること等を検討するのもよいだろう。例えば、シリンジの色の区別は医療機関内での取り組みであり万全ではないが、「血管に注入しない薬剤に透明なシリンジを使用しない」という取り決めを院内で行っている医療機関もある。○英国では、化学療法で髄腔内注入に使用するシリンジの接続部を変える取り組みをしている。このような取り組みは全国規模で検討されることが必要であろう。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来で２４Ｇ留置針を挿入し、治療開始時逆血・痛み・腫れがないことを確認し治療を開始した。１４時５３分エピルビシンに交換した。１４時５６分血管に沿って痒みと硬結を伴った膨隆疹があったが、逆血があったことから、主治医は血管内投与が出来ていると判断し、点滴漏れはなく静脈炎と認識し、治療続行となった。エピルビシンの副作用で投与時の静脈炎や疼痛は多くみられており、患者も今までの治療で同様の症状があったため、点滴終了時の発赤については経過観察とした。１６時２０分左手背が所々褐色になっているため再度主治医が診察した。患者は患側に留置針を入れるのは嫌とのことだったが、医師より説明があり納得し、右手に留置針を入れ替え治療再開し終了した。トラブルのあった左手は様子観察とした。以降３週間は患者からの連絡はなく、治療日に左手の患部の痛み・発赤・腫脹が強く、皮膚潰瘍の形成がみられ皮膚科受診となった。皮膚潰瘍の範囲が明確になってきており、拘縮が残る可能性もあり得るとの見解で治療が開始となった。","背景・要因":"患者には、医師、看護師からも後日連絡し皮膚科の受診を説明していたが、コンタクトはなかった。抗癌剤の副作用について理解はあり、家庭の事情で忙しいことや、過去にも静脈炎の疼痛を経験していることから、受診まで我慢していたのではないかと推測される。外科や外来点滴治療室では静脈炎と判断し血管外漏出の予防として対応しており、その観点からすれば、院内の抗がん剤の血管外漏出の対応マニュアルどおりに実施されており、対応に問題はないものと考える。血管外漏出があったか否かについては、院内報告がなされた時点での皮膚科の見解は、現状からみて静脈炎だけでここまで重症化するとは考えにくく、抗がん剤が何らかの理由で血管外に漏れていた可能性は否定できないとのことである。","改善策":"・看護師に確認したところ、１６時２０分に確認された左手背が所々褐色（オレンジレンジ色）だった状態はしばらくして消失したとのことであったが、この時点で漏れを疑うべきであったかどうかを検証する必要があり、検討している。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"実施に伴う確認・観察／薬剤の血管外漏出・血管炎","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○腫瘍用薬の血管外漏出は、予防の視点と、早期発見・対応の視点が重要である。すべてを防ぐことは難しいので、早期発見し重症化させないことが重要である。○手背の静脈からの投与は皮膚が薄く薬剤の漏出が起こりやすいので、腫瘍用薬の投与は可能な限り避けたほうがよいだろう。○エピルビシンは起壊死性抗癌薬であり、炎症性抗癌薬と区別して、血管痛が出ただけですぐ抜去する、と取り決めをしている医療機関もある。○事例は、２４Ｇの留置針で手背から起壊死性抗癌薬を投与しており、血管外漏出や血管炎に対する観察が重要である。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時に持参薬を確認した際、ミグシス錠が他の薬剤と一包化されていたため、看護師はミグシス錠の確認ができなかった。担当医は、持参薬は使用せず院内で処方することを入院時担当看護師Ａに伝え、テラナス錠を１日２回７回分処方した。翌日、看護師Ｂは持参薬があることに気付いたが、持参薬内服の指示が出されていないため、担当医に持参薬内服の指示を依頼した。担当医は、前日にテラナス錠を処方したことを忘れて、持参薬（ミグシス錠）内服の指示を出した。","背景・要因":"入院時担当看護師Ａは、使用しないことになった持参薬に何のコメントもつけず、他の看護師の目につくところに保管した。担当医は、テラナス錠を処方したことを忘れて、持参薬（ミグシス錠）内服の指示を出した。","改善策":"・院内で処方した場合には、持参薬を使用しないことを処方箋コメントに入力し注意喚起する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"同じ成分の薬剤の重複投与","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は脳梗塞の既往があり、入院時、持参薬のプレタール錠を内服していた。化学療法前に水腎を認めたため、左腎瘻を造設することになり、術前にプレタール錠が中止となった。腎瘻造設後、医師は「プレタール内服再開」という指示を入力したが、処方はしなかったため、看護師は持参薬の残薬のプレタール錠をセットした。プレタール錠再開２日後、プレタール錠を処方するつもりで院内採用薬のシロスタゾール錠を処方し、シロスタゾール錠に変更して内服を継続した。シロスタゾール錠に変更後６日目、看護師が定期処方をセットする際に、シロスタゾール錠と持参薬の残薬のプレタール錠を一緒にセットしたため、患者は２剤を内服した。その後、血尿が増強して膀胱タンポナーデをきたし、膀胱洗浄を開始した。翌日（変更後７日目）、「プレタール内服中止」の指示が出たため、プレタール錠のみ壁掛け配薬から取り除いた。変更後９日目、プライマリーナースがカルテを見ていた時に、プレタール錠とシロスタゾール錠が同じ成分の薬剤であり抗血小板剤が重複していたこと、シロスタゾール錠を継続して内服していることを発見した。","背景・要因":"病棟薬剤師は、入院時に紹介状、お薬手帳、持参薬等から持参薬鑑定を行い、看護師とともに内容確認を行った（持参薬報告）。その報告をもとに、医師は持参薬内服の指示を出した。指示は、オーダ情報として電子カルテ上に記録される。病棟薬剤師が初回面談をした際、患者の持参薬の服用状況は、用法や用量などが説明でき理解度は良好であった。プレタール錠の残数が多かったため確認したところ、服用方法が誤っており薬剤師は患者に用法の説明をした。持参薬報告書には院内採用薬シロスタゾールと表示されていた。２ヶ月前に院内採用薬がプレタール錠からシロスタゾール錠に切り替えになっており、プレタール錠の後発医薬品の認識が希薄であった。院内の処方オーダは「プレタール」と入力すると院内採用薬の「シロスタゾール」が画面に表示され処方ができる。主治医はシロスタゾール錠に変更したという認識がないままプレタール錠のつもりで処方した。そのため、主治医はプレタール錠からシロスタゾール錠に変更したあとも、一般指示に「プレタール内服再開（中止）」と記載し、診療録も再開、休止の記載はすべて「プレタール」で記載していた。医師から出された持参薬内服の指示は、電子カルテ上オーダ情報として反映されるため、看護師は内服指示ワークシートを用いて確認を行っている。途中で薬剤の中止や減量などの変更をする場合、医師が一般指示を出しそれに基づいて薬剤をセットしている。看護師は、プレタール錠とシロスタゾール錠が同じ成分の薬剤であることを知らなかったため、一般指示に従ってプレタール錠を患者の壁掛け配薬にセットした。その際、中止になった持参薬は患者本人に返却していたが、患者に確認し、患者持ちの持参薬からセットした。","改善策":"・後発医薬品への切り替え薬剤について、わかりやすく見直し、周知する。・医師は後発医薬品に変更した際、必ず看護師に伝える。・看護師は後発医薬品の表記を確認したら、医師にどの薬剤からの切り替えか確認する（後発医薬品の表記：成分名＋規格（数字）＋「メーカー名」）。・病棟薬剤師と協働し、病棟の専門性に応じた後発医薬品に関する理解を深めるための研修を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"同じ成分の薬剤の重複投与","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬のフェルムカプセル１００ｍｇ、ラベプラゾールＮａ錠１０ｍｇ、ドンペリドン錠１０ｍｇ、レバミピド錠１００ｍｇと、処方した薬剤のフェロミア錠５０ｍｇ、パリエット錠１０ｍｇ、ナウゼリンＯＤ錠１０ｍｇ、ムコスタ錠１００ｍｇが２日間重複しており、処方量の２倍内服していた。","背景・要因":"処方した医師は、患者が内服中の持参薬を把握せず処方した。指導医、看護師は、持参薬と処方内容について確認不足であった。持参薬の確認は薬剤師が行っており、必ず患者と面談を行い電子カルテ上の薬剤師記録に記載している。薬剤師記録は、薬剤部の部門システム等への記載ではなく、医師や看護師と同様に電子カルテへの記録である。記録内容は、処方病院名、診療科、処方内容、当院採用薬への切り替え時の留意点（同一規格薬、同効薬などの情報）などと、持参薬に関する情報（お薬手帳など）の有無、自己管理状況（管理者、自己調整や飲み忘れの有無など）についても面談時に聞き取り、記載する。さらにアレルギー歴の有無、市販薬やサプリメントの服用状況なども確認し、入院後の薬物療法全体のリスク評価を行っている。","改善策":"・持参薬の内服状況について確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"同じ成分の薬剤の重複投与","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬のアロチーム錠１００ｍｇ注）を配薬していた。持参薬の終了後、院内で処方したザイロリック錠１００ｍｇに移行する予定であった。院内で処方したザイロリック錠１００ｍｇに変更予定の当日、深夜勤看護師Ａは、配薬ボックスにアロチーム錠とザイロリック錠を重複して準備した。８：３０に日勤看護師Ｂは、配薬ボックスから２剤を取り出し患者に与薬した。","背景・要因":"持参薬のアロチーム錠１００ｍｇは主として泌尿器科で多く使用されており、院内には在庫がなかった。院内ではザイロリック錠を採用していた。通常であれば、すぐに薬剤師が納品の手続きをとっているが、正確に伝達が行われていなかった。","改善策":"・基本的に持参薬は全て中止とし、院内で処方した薬剤に変更する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"同じ成分の薬剤の重複投与","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、眠前に持参薬のニトラゼパム錠を内服していた。持参薬がなくなるため、同効薬のサイレース錠が処方され病棟に届いていた。看護師は、配薬カートにセット済みの持参薬（ニトラゼパム錠）を１人で確認後、鍵付管理のサイレース錠をダブルチェックして、２剤を患者に与薬した。翌日の夕方、日勤看護師よりサイレース錠が1錠少なく、ニトラゼパム錠とサイレース錠の重複投与の指摘を受けた。","背景・要因":"与薬開始日の確認をせず、処方内容のダブルチェックしかしていなかった。与薬開始日の記載は、普段通り薬袋の右上に日付が書かれていた。手書きで「持参薬のニトラゼパム錠の代わりです」と書かれていたが、与薬開始日が目立つようには記載されていなかった。ニトラゼパム錠とサイレース錠が同効薬との認識がなかった。","改善策":"・マニュアル通りに指差し呼称を行う。・処方を切り替える場合は、与薬開始日を分かりやすく記載する。・内服予定日を薬袋の裏に記入する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"同じ薬効の薬剤の重複投与","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１４：５０薬剤師は持参薬報告をカルテに記載した。その際、「持参薬のイルベタン錠５０ｍｇ１錠は採用なし。代替薬はミカルディス錠、限定採用にアバプロ錠１００ｍｇ」と書いた。１５：０９医師Ａより、ミカルディス錠４０ｍｇ１錠の処方があった。患者は、持参薬のイルベタン錠５０ｍｇを内服中であり、薬剤師は重複処方になることを医師Ａへ疑義照会しようとしたが、医師Ａと連絡が取れず医師Ｂに連絡した。１５：１７医師Ｂは薬剤師からの疑義照会の意図を、アバプロ錠の方が良いと判断し、手書き処方箋でアバプロ錠１００ｍｇ０．５錠分１朝食後６日分を処方した。その際、電子カルテからオーダされているミカルディス錠は、薬剤師が削除すると医師Ｂと話し合った。しかし、薬剤師はミカルディス錠を削除し忘れ、２剤が払い出された。４日後、次の処方時に２剤を内服していることが分かった。","背景・要因":"薬剤師は他施設から移動したばかりであり、通常は「代替薬ミカルディス錠」を記載するが、「限定採用アバプロ錠」も記載した。院内採用薬の代替薬は、同効薬の場合もあれば、同一成分薬の場合もある。医師への報告内容が曖昧であった。通常の薬剤は電子カルテからオーダするが、限定採用の薬剤は「手書き処方箋」でオーダするというルールであった。最終確認とその後の処理ができていなかった。削除しなければならない薬剤を削除していなかった。","改善策":"・持参薬報告の記載内容を医師が処方しやすいように簡潔に分かりやすく書く。・不必要な情報や複数の情報は書き込まない。・代替薬については、文字の色を変えて分かりやすくする。・代替薬については用量（規格・錠数）まで記載する。・院内で処方する薬剤への代替については、特に注意して処方された後の最終確認を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"９：５０頃患者の入浴準備を行った。看護師Ｂは患者の頚部に大きな瘻孔があるため、どのように対応したらよいか同じ入浴係担当の看護師Ａや患者の受け持ち看護師Dに相談をした。看護師Ｄは、患者の状況から移乗が難しいためストレッチャーによるシャワー浴を提案したが、この時、看護師Ｄは永久気管孔の情報収集をしていなかった。入浴担当者同士で検討し、シャワー浴では４ｃｍ大の頚部の瘻孔よりお湯が入ってしまうため、ガーゼとフィルムドレッシング材での保護がよいのではないかと判断し、看護師Ｂが実施した。その際、ガーゼで頚部の瘻孔を保護し、フィルムドレッシング材でガーゼを覆った。患者に呼吸が苦しくないか確認すると「苦しくない」と口の動きで確認した。この時、フィルムドレッシング材で覆ったが、たまたま気管孔の上部が完全に塞がれていなかった。看護師Ｂは他の患者の対応へ向かい、看護師Ｃがシャワー浴を担当した。看護師Ｃは頚部の瘻孔に貼ったフィルムドレッシング材が少しはがれていることを確認し、上部が空いていると湯が入ると思いフィルムドレッシング材で更に上部を塞いだ。そのまま、看護師Ｃはシャワー浴を開始した。１分もしないうちに患者の全身色が不良となり、患者は意識消失した。看護師Ｃは異変に気づき、患者に何度も呼びかけた。他患者の入浴介助中であった看護師Ａは、その様子から異変に気づき患者に近づいた。患者は呼名に反応なく、脈は触れたが呼吸はなかった。フィルムドレッシング材をはがすと呼吸開始し、徐々に全身色が良好に戻り、意識が回復した。","背景・要因":"患者は当院の外来に通院しており、主治医は永久気管孔について把握していた。入院時の入浴に関する指示は「介助入浴可」であり、具体的な内容ではなかった。入院担当看護師は、キーパーソンの妻から、患者の情報収集を行ったが、十分ではなかった。その後、医師から患者の永久気管孔について説明を受け、看護プロファイルの「活動／休息」欄に、「永久気管孔のため、口・鼻呼吸ができない」と記載した。受け持ち看護師Ｄは、患者の頚部に白いエプロン様のガーゼがかかっていることは知っていたが、永久気管孔であることは認識していなかった。受け持ち看護師Ｄは看護計画において、患者の状況から「移乗能力の障害」を立案したが、永久気管孔に関する看護計画は立案しなかったため、看護師間で、永久気管孔が造設されていることについて事前に情報共有が行えていなかった。看護師Ａ～Ｄは、初めて患者の永久気管孔を見た。患者の病態生理についての理解が不足していた。初めて見ることや聞くことについての不安や心配についての確認行動が不足していた。","改善策":"・入院時の情報収集を行う際に、カンファレンスを用いて情報を周知する。更に入院時カンファレンスや掲示板等を使い、情報共有を図りリスクに対する対応策については、周知徹底していく。・自宅からの入院時は、キーパーソンや主な介護者から、患者の病態やリスク的観点からの意図的な情報収集を行う。また、日常生活動作の介助方法の具体的な内容を確認し、看護計画に活かせるように情報を活用する。・患者の電子カルテを開いた時に、最初に表示される掲示板へ「永久気管孔を造設」と記載した。・病棟では経験のない疾患の患者が入院・転棟してきた場合は、病棟内で疾患への注意点を周知できるようなカンファレンスの運営をリーダーが行えるようにする。また、意識的に情報共有や情報発信ができるようなリーダーの育成を行えるように日々の業務内で指導する。スタッフ間でも日頃から発問できる風土作りが必要である。・助言する際には、どのような意図での発言か内容を理解できたか確認を行う。助言を受けた場合は曖昧にせず、自分の考えが正しいのか確認を行う。・入院後の追加情報は、共有できるように記録へ記載する。必要な看護ケアについては看護計画へ具体的な計画の立案を行う。・入浴介助で初めて対応する患者もいるため注意事項について、当日の受け持ち看護師は入浴係へ情報を伝えることや、入浴表の活用を行い、情報共有を行う。入浴表には、当日の受け持ち看護師が患者状態を記載し、入浴担当者と情報交換し、特に伝えたい情報については、入浴表の注意点の欄に情報を記載する。・入浴表の定位置は浴室とし、患者毎に確認してから入浴を実施する。・「入浴」のマニュアルに永久気管孔がある患者の注意点として、「永久気管孔を塞がないようにタオルで土手を作り、永久気管孔が見える状態にして実施する」、「永久気管孔へのお湯の流入を避けるため浴槽には入れない」を追記した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院後１回目の入浴を行った担当者は、患者は口では呼吸ができないと判断し、瘻孔に水が入らないよう、また瘻孔部を塞がず見えるように、気管孔の周囲にタオルを置いて実施した。入院後２回目の入浴担当の介護福祉士は、浴槽へ患者を移送するため、ベッドからストレッチャーに移すのを手伝って欲しいと看護師（２年目）に病室で声をかけた。さらに頚部にある瘻孔の処置についても看護師に依頼した。看護師は電子カルテから情報を得ずワークシートのみ確認し、永久気管孔を気管切開チューブ抜去後の瘻孔だと思いフィルムドレッシング材を貼り保護した。その際、患者の表情と胸の動きを確認し、異常がなかったため、そのまま浴室を出た。介護福祉士はストレッチャーを廊下に出し、１人で患者の寝衣を脱がせた（この時、瘻孔にフィルムドレッシング材が貼られているのを確認）。介護福祉士は患者の頭髪・身体を洗い、その後、患者を浴槽に入れるため、ベルトを装着し頭側と足側をギャッジアップし、患者を浴槽に入れた。フィルムドレッシング材を貼付してから１３分後、介護福祉士は患者の顔色不良に気が付き、足元のボタン操作を行い浴槽から上げた。介護福祉士はジェット浴槽から入浴用ストレッチャーへ患者を移し、ベッドを水平にした。看護助手に患者を見ているように伝え、看護師を呼ぶため浴室を出た。フロアに看護師がいたので、患者の急変を知らせ、看護師と浴室に戻った。患者は全身チアノーゼ状態で、介護福祉士はさらに応援を呼びに浴室を出たところ、病棟師長が通りかかり、すぐに永久気管孔に貼付されていたフィルムドレッシング材を剥がした。心肺蘇生を開始し、医師に連絡した。","背景・要因":"１）医師・看護師の入院時の指示事項に対する意識の薄れ：主治医は、患者の病態や永久気管孔について問題視していなかったため、看護師への指示をしなかった。患者は１ヶ月前に脳出血を発症したばかりで、転院前、入浴は行っていなかったが、バイタルサインの確認のみで看護師が入浴可と判断した。２）教育の不足による永久気管孔と気管切開チューブ抜去後の瘻孔の違いに対する知識の欠如：当該病棟はリハビリテーションを目的とする病棟であり、人工呼吸器を装着した患者は多く入院しているものの、永久気管孔を造設した患者はあまりいなかった。そのため、院内の看護手順書に、永久気管孔について説明はなく、「入浴時、気管切開孔はフィルムドレッシング材を貼る」と記載されており、他の看護師でも同様の事故を起こす可能性があった。３）危険予測と情報共有の不足：患者の入院を担当した看護師は１年目の新人であったため、その際、病棟師長は患者の永久気管孔について説明した。基本情報の既往歴の欄に「喉頭癌術後（永久気管孔造設）」と記載した。看護師は必要な情報を電子カルテではなく、ワークシート（受け持ち患者の情報と業務内容が簡略化され記載）で情報を確認することが習慣になっていた。しかし、情報の内容や入力の基準は明確になっておらず、ワークシートに全ての情報が記載されていなかった。４）処置中心の看護：ワークシートを確認すると、患者の疾患や症状などの情報よりも、処置を行うことに意識が向いていることが読み取れた。５）新人や経験の浅い看護師への業務に対する配慮と看護実践の確認の不足：当時入院していた患者は３８名であり、勤務していた看護師は４名であった。看護師（２年目）は、新人看護師の指導役を担いながら業務を行っていた。","改善策":"・医師の指示の明確化：入院時、主治医が基本指示項目（安静度、食事、入浴、症状出現時の対応、持参薬の継続）を決め、指示する。・医師による患者理解のための入院時カンファレンスの確立：患者の医学的な疾病を理解したうえで看護ケアが行えるように、医師主導のカンファレンスを行う。・看護上の情報共有の仕方・ルールの確立（マニュアルの整備）：入院から退院までの受け持ち看護師制を導入し、入院前から診療情報提供書や地域連携室から情報を得て、入院準備を行い、入院当日は担当する。また、当日受け持った看護師はワークシートに記載されている情報を把握し、追加情報を入手した場合は更新することに責任を持つ。・新人および経験の浅い看護師に対する業務配分のルールの確立：入院受け入れ担当は病棟師長が選定する。リーダー業務の看護師は、新人および経験の浅い看護師の相談役となり、業務実践に気を配る。・院長による今回の事故についてのカンファレンス：今回の事故の内容、呼吸に関連した治療方法と管理方法について、全職員対象にカンファレンスを行う。・定期的な研修会：医学的に深く理解した方が良いものや、より広く他の病棟の看護師・介護士・リハビリスタッフが理解した方が良いケースを医師や看護師が選出し、１ヶ月に１回程度講義を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"症候性てんかん、代謝性脳症の患者は、「乳製品、納豆、豚肉、魚、海老、かに」と禁止項目が複数あった。調理従事者が行う食材チェックの際、「海老、かに」の情報を見落とし献立表への転記を行わなかった。病院栄養士は、味噌汁ときのこあんの鰹だしの変更に気をとられ、きのこあんに海老が使用されていることに気付かなかった。調理師の検品では、食札と食事の照合を行ったが、食札の「海老、かに」アレルギーの表記を見落とした。結果、患者に海老入りの食事が提供され、2～3口摂取した時点で、皮膚の違和感・全身の発疹が出現した。","背景・要因":"禁止項目のチェックや読み上げ方法が統一されていなかった。食札の確認が不十分であった。複数の禁止項目を一度で読み上げたため、細かい確認が行えなかった。","改善策":"・アレルギーと嗜好の献立は別に分け、献立を立てやすくする。・帳票を拡大する、食材が分かる献立名にする等、アレルギーの多い食材は明確にする。・献立の確認はアレルギー食から開始し優先順位をつけてチェックする。・各々が所有する帳票にチェック済みの印をつけ、途中で業務が中断してもチェック漏れがわかるようにする。・栄養士は献立表で、調理師は食札で見るよう、提供前のチェックを分業する。・統一したダブルチェック方法を毎朝、朝礼で二人ずつ実践し身に付ける（朝食の早出職員は調理前、夕食のパート職員には夕食の盛り付け前）。・異なる勤務体制の職員全員に対して、正しい方法を周知し、継続させる教育体制を整える。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"献立作成","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は治療による食思不振と多項目の食物アレルギー保有のため特別献立にて対応していた。保有する食物アレルギーは「卵、そば、ピーナッツ、マグロ」であった。事故前日に、主治医より担当栄養士に、「経口摂取が不良となっており炭水化物に偏っているので、たんぱく質を強化出来る栄養剤の使用を検討している」と相談があり、翌日より栄養剤を付帯することになった。複数の栄養剤を試し、どの栄養剤が飲めるか確認してみることになった。当日の昼食にテルミールコーンとサンケンラクト（粉末、ストロベリー味）を配膳した。配膳後、母にサンケンラクトはおやつの牛乳に混ぜて飲むことを提案した。４時半頃にサンケンラクトを溶かした牛乳を喫食後、腹痛の訴えがあり喫食を中止した。その後、全身に蕁麻疹が出現し、下痢、嘔吐を認めたため、医師は抗アレルギー薬の点滴を開始した。担当栄養士は、発症直後に栄養剤の相談のため訪床した際、アレルギー様症状がでていると看護師より報告受け、すぐに栄養剤の原材料の確認を行った。提供したサンケンラクトに卵白粉末が入っていたことが分かり、主治医に報告した。","背景・要因":"担当栄養士は患者が卵アレルギーであることを認識していた。栄養剤を選択する際、食事箋規約内の各栄養剤のアレルギー表記の部分を見て、全ての栄養剤に卵が含まれていないことを確認したうえで、サンケンラクトを提供した。しかし、実際には食事箋規約の栄養剤のリストの中に「サンケンラクト」は入っておらず、アレルギー表記の確認の際に、アレルギー項目と各栄養剤の名前を付き合わせて見ることが出来ていなかった。担当栄養士はサンケンラクトも食事箋規約に入っていると思い込んでいたため、サンケンラクトを患者の特別献立内に入力した。配膳点検の際にも栄養士によるアレルギーのチェックがあったが、見落とした。院内には栄養管理委員会があり、1回／月開催している。栄養剤については、栄養管理委員会で承認を得たうえで採用している。","改善策":"・栄養剤のアレルギーを確認する際には、必ず栄養剤の名前とアレルギー項目、原材料名を照合して確認する。・アレルギー対応が必要な特別献立を作成した際、必ずダブルチェックを行う。・新たに栄養剤の使用を始めるときには、事前に医師や看護師に原材料情報を含む栄養剤の情報を提供し、医師に確認をしてもらう。・サンケンラクトの個包装には原材料やアレルギー情報の表記がないため、製造業者にはそれらの表記の依頼をする。・食事箋規約の栄養剤やその他特殊食品栄養組成表に、院内採用品すべてを記載する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"献立作成","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者には「卵、乳製品、魚、キウイ、ごま」のアレルギーがあった。付添いの母親より、朝食のおかずを食べたところ患者の口唇に膨疹があると聞いた。確認すると、ポテト煮の中に禁止食材の魚（鮭）が入っており、一口食べて吐き出していた。看護師から電話連絡を受け、すぐに小児科医師が診察した。その後、栄養士が来棟し、アレルギー食の対応、献立作成から食事提供までの流れについて家族に説明した。今回の原因は、献立の見落としで、禁止食材を除外していなかったためであることを説明した。","背景・要因":"アレルギー患者の入院時から個別献立を作成（５日分）、別の栄養士が個別献立を確認（５日分をダブルチェック）、献立の不備があれば差し戻して献立を作成している。今回は、差し戻し後の確認（トリプルチェック）を実施したにもかかわらず朝食の鮭を見落としていた。前日の１６：００に翌日の朝食分の「調理指示書」を出力し、当日の５：００に調理師は、この「調理指示書」に基づいて調理を開始する。その際、魚の出汁を除くことになっていたため献立に鮭が入っていることに少し疑問を持ったが、献立通りに調理した。朝食だったので、栄養士が不在で聞くことができなかった。調理後、食事提供までに最終確認を行う体制にはなっていなかった。電子カルテの「患者プロファイル」画面の食物アレルギーが入力されていたが、栄養部では、「食物選択画面」をクリックしないと、食物アレルギーの情報を見ることができない。","改善策":"・栄養士が献立を作成した後、調理師に献立を渡す前に再度調理指示書を栄養士が確認する。・調理師がアレルギー患者と禁止食材を一目で把握できるように、調理室の所定場所に名簿を掲示する。・調理師が調理した後、温冷配膳車に入れ込む前に再度チェックを行う。・患者家族に献立表を事前に渡し、家族もアレルギー食材が入っていないか確認に参加してもらう。・長期的な対策として、電子カルテの患者プロファイルと食事コメントの連動や、部門システムの機能を改善（アレルギーのコメントと使用食材のチェック機能）することを検討する（チェック機能のためには、すべての食材マスタにアレルギー情報を入力する必要がある）。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"献立作成","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"以前、スイカ、胡瓜、瓜にてアナフィラキシーショックがあり、「瓜類禁止」の禁止コメントが入力されていた。今回、胡瓜が入ったサラダを提供しアナフィラキシーを起こした。","背景・要因":"提供予定のエネルギーコントロール食に「胡瓜の和え物」のメニューがあり、「瓜類禁止」のコメントに該当するため、献立変更の必要があり、夕食の調理時に委託職員（食札担当）から病院管理栄養士へメニュー変更の相談があった。病院管理栄養士は「盛りサラダ」の胡瓜抜きレタス倍量とトマトのメニューへ変更するように口頭で指示を出した。委託職員（食札担当）は委託職員（調理担当）にその旨を口頭で伝えた。委託職員（調理担当）はボールに入ったレタスと胡瓜が混ざったものをレタスのみと思い込み、トマトと一緒に盛り付けた。食事セット完了後、委託職員（食事チェック担当）２名、委託職員（禁止コメントチェック担当）１名、病院管理栄養士１名で、禁止食材が入っていないか目視で確認したが、見過ごしてしまった。その後、患者に配膳された。","改善策":"・食物アレルギーについて、原因食物の摂取後、身体にとって不利益な症状や命にかかわることもあるため、病院食の重要性と調理工程や盛りつけにも細心の注意を払う必要があることを周知徹底する。・禁止コメントチェック方法について、形骸化している現状を認識し、１件ずつ確実に確認することの徹底、盛り付け方法も、使用している食材が分かるように盛り付けることも徹底する。・使用できる食材がない場合、在庫食材から新たに調理を行えるように指示を出す。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"調理","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"「瓜、なす、西瓜、南瓜、パイナップル」禁止食の患者の昼食副菜に、胡瓜が混入したもずく酢が準備され配膳された。配膳前に管理栄養士と病棟看護師が禁止食材の混入がないか目視で確認しているが、胡瓜は確認できなかった。患者は、もずく酢の汁を摂取すると違和感があり、食器内をさがすと胡瓜の破片（３ｍｍ×１０ｍｍ大）が出てきた。車椅子でナースステーションに来て、「味が変で息が苦しい」と訴える。咳嗽・呼吸困難（ＳｐＯ：２８８～９８％）と胸部発赤疹が出現した。","背景・要因":"調理師は、別のアレルギーのある食材の調理・盛り付け作業をしたあと、手袋着用のまま流水で手袋を洗い、その後、患者のもずくを錦糸卵と和えた。その際、手袋に少量の胡瓜が付着したままとなり、酢の物に混入したと考えられる。アレルギーのある食材の調理・盛り付け作業の時に、手袋を交換しなかった。手袋交換を行うのは、油による汚れなどを重視していた。","改善策":"・調理担当者がアレルギーのある食材を取り扱う際に、食材ごとで手袋を廃棄し新しい手袋に替えて次の作業にかかる。・管理栄養士は、トレイに配膳された料理を目視すると共に、調理担当者に献立の内容確認及び食材ごとに手袋を交換したか確認する。また、手袋を替えた形跡がない場合は調理済食材を廃棄し作り直す。・献立の内容確認は、指差し声出し確認をする。・アレルギーのある食材を誤配膳し、患者が食べた場合、呼吸困難となり生命の危険も十分あることを、栄養管理室職員全員に説明する。・毎月初旬に医療安全推進担当者が、対策の実行を確認し、評価カンファレンスを開催する。・アレルギーによる禁止食材か嗜好による禁止食材か食事オーダーだけではわからない場合があるため、病棟と情報交換を行ったり、患者からの聞き取りを行い、正しい情報を得るようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"調理","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、入院時に「牛肉、豚肉」にてアレルギーがあることを自己申告し、食事は、「牛肉・豚肉禁止、糖尿食１６００カロリー」と指示されていた。当日は夕食の献立がミートローフであり、肉禁止の代替食として「魚の味噌焼き」が提供されることになった。食札に患者氏名と共に、「牛肉、豚肉禁止」の文字と、代替食メニューの「魚の味噌焼き」が朱書で表示されていた。しかし、給食部で糖尿食を担当する調理師が、お膳に食事を準備する際、メニュー表示を意識せず、通常メニューのミートローフを載せた。他病棟で同じ糖尿食１６００カロリーを摂取している患者が、「食札のメニューはミートローフになっているのに魚がきている」と申し出があり、肉アレルギー患者にミートローフを誤配膳したことがわかった。当該患者は、ミートローフを魚肉製品と思い込み、全量摂取していた。その約4時間後に下痢症状と蕁麻疹が出現した。その後、血圧低下、意識レベル低下となり、ボスミン筋注、ポララミン、ソルコーテフ点滴により症状は改善した。","背景・要因":"特別食コーナー（糖尿・腎臓・潰瘍・流動）で調理・配膳を行う調理師は、それぞれ１人で調理・配膳を担当している。食札は管理栄養士が準備し、「牛肉、豚肉禁止」表示は朱書で印字される。メニューがアレルギー対応食の場合、変更したメニュー内容がさらに朱書表示される。栄養士は、準備する調理師や、摂取する患者に意識してもらうために、朱書のメニュー表示をさらに赤鉛筆で丸をつけている。配膳車への搬入の際には、調理師複数人で再度確認を行うようにと声かけしていたが、確認方法についての指導はできておらず、ダブルチェックは徹底されていなかった。調理師は、食札の赤丸表示を目視して準備したつもりであったが、食札と食事内容を照らし合わせながらの確認はしておらず、また、他者と確認し合うという意識、習慣がなかった。病棟で看護師が配膳した際、食札の患者氏名と共に禁忌表示を見たが、食器には半透明の蓋が被さっており、食事内容は目視できなかった。患者は、以前より何度かアレルギー反応を繰り返し、牛・豚肉アレルギーの自覚はあり、入院時にも申し入れ、食札に「牛肉、豚肉禁止」と表示がされていたため、メニューの「魚の味噌焼き」表示には注意は向かず、配膳されたミートローフを魚肉製品と思い込み、全量摂取した。アレルギー対応食を誤って配膳された他病棟の患者からの問い合わせがあったため、当該患者への禁忌食材の誤配膳・誤摂取が早い段階で発覚し、食事摂取直後より経過観察できていたため、症状出現時に速やかに対応することができた。","改善策":"・調理師は、ダブルチェックの担当者を明確にし、配膳終了段階でダブルチェックを行った後、配膳車への搬入を開始し、配膳車搬入の際にも食事と食札内容に相違がないか確認することを手順として取り決め、確認を徹底する（医療安全管理部が給食部で勉強会を開催し、指差し呼称、ダブルチェックの効果と重要性について調理師へ説明・指導を実施した）。・アレルギー対応食であることが一目でわかるよう、蓋の色を区別しやすいものに改善し、患者にも食事内容に間違いないことを確認してもらう。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"トレイに載せる","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"９時４５分頃、１０時実施の骨シンチ検査目的で患者Ａが受付をした。９時５０分頃、撮影補助の職員が１０時１０分実施予定のＦＤＧ－ＰＥＴ検査のため、患者Ｂの名前を呼んだところ、患者Ａが返事をしたため、ＰＥＴ検査の説明を行った。１０時５分頃、医師はＰＥＴ検査室で患者ＡにＦＤＧ－ＰＥＴ検査の注射を行い、陽電子待機室で待機するよう説明した。１０時１５分、受付の事務員は骨シンチの待合室に患者Ａがいないことに気付き、陽電子待機室にいた患者の名前を確認したところ、ＦＤＧ－ＰＥＴ検査の注射をしたのは患者Ｂでなく患者Ａであることが分かった。","背景・要因":"実施前に患者から氏名と生年月日を言ってもらうことになっていたが、遵守できていなかった。","改善策":"・患者に氏名と生年月日を名乗ってもらう運用を遵守する。・検査ごとに検査カードを配布して、検査前の確認に用いる。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"患者Ｂを呼び出した際に患者Ａから返答があった","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は１１時３０分診察予約の患者Ｂに投与するタイロゲン筋注用を準備し、患者Ｂの名前を呼んだところ、廊下を歩いていた患者Ａが返事をしたので診察室に入ってもらった。患者Ａは、１０時３０分より核医学検査室でＰＥＴ検査を受けた別の患者であった。診察時に、患者名を呼びながらヨード制限などの質問をしたが、その都度「はい」と返事をしたのでタイロゲン筋注用を筋注した。その後、「明日も来てください」と説明した際、患者は次は金曜日のはずだと言ったため、診察券を確認したところ間違って患者Ａに注射したことがわかった。患者Ａには健康被害がほとんどないことを説明して一旦帰宅してもらったが、翌日、検査等のため入院となった。","背景・要因":"患者が診察室に入った後、患者の再確認を行わなかった。患者は軽度の難聴があるようで、患者名を呼びながら本来の患者に対する説明をしたが、その都度「はい」と返事をしていた。","改善策":"・診察室に入った後、診察券で患者名を確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"患者Ｂを呼び出した際に患者Ａから返答があった","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＣＴ検査の際、診療放射線技師が患者Ｂの名前を呼んだところ名前の類似（姓は同じで名前の一文字が違う）した患者Ａが来て、そのまま違う部位のＣＴ撮影を実施した。その後、患者Ａの名前が呼ばれた際に、患者Ｂの母親が診療放射線技師に報告し、取り違えが判明した。","背景・要因":"類似する氏名の患者が同時刻に存在する可能性があるという意識が薄かった。氏名を名乗ってもらい本人を確認することができていなかった。待合室は雑音も多く、患者自身の思い込みも考えられた。","改善策":"・患者の本人確認を徹底する（患者に名乗ってもらう、生年月日など）。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"患者Ｂを呼び出した際に患者Ａから返答があった","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａは頭部ＭＲＩ実施予定で、患者Ｂは造影ＣＴを予定していた。放射線科受付で、患者Ｂの受付を行い、受付担当者はＣＴ室の前で待つように伝えた。診療放射線技師Ｘは受付で患者Ｂを見ていたが、ＣＴ室に呼び込む際、同時間帯に受付後、ＣＴ室に向かっていた患者Ａに対して「患者Ｂさんですか？」と声をかけると、患者Ａは「はい」と答えた。診療放射線技師Ｘは患者Ａを患者Ｂと誤認し、点滴ルート確保の場所へ案内した。その後、診療放射線技師Ｘが患者Ａを案内をしてきたため、看護師も患者確認を行わずに点滴ルートの確保を行った。点滴ルートの確保後、診療放射線技師Ｙは患者Ａを案内した。診療放射線技師ＸとＺが検査のセッティングを行った。その際も、患者Ａを患者Ｂと思い込んでおり患者確認を行わなかった。患者Ａが「この検査は初めてだ」と言ったため、患者Ｂの検査履歴を確認したところ、初めて行う検査であり、疑問に思わなかった。検査のセッティングを行う際に患者Ｂの名前で何回か声掛けをしたが、そのときに患者Ａから指摘はなかった。ＣＴ検査実施後、消化器内科に行くように案内したときに患者Ａが「脳外科である」と言ったため、間違いに気が付いた。","背景・要因":"待合所からの呼び出しの際と点滴ルート確保の際、ＣＴ室に入室し検査実施前の３回名前を名乗ってもらい確認するタイミングがあったが、確認を怠った。複数の職員が関わる検査においては、他の者に依存し、決められた手順より逸脱する甘さがあった。","改善策":"・患者確認の徹底、特に検査直前の検査内容の説明と患者自身が名乗ることを必須とする。その際、複数の技師が検査準備に対応したとしても主にセッティングを行う技師が患者確認を行うこととし、責任者を明確にする。・部門システムより放射線検査票を出力できることとなり、患者名と詳細検査内容を患者の目の前で確認することが可能となるため、これを用いて患者確認を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"医療スタッフは患者Ａを患者Ｂと思い込んだ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"朝、主治医は、次週予定していた患者Ｂの胸部ＣＴ検査を、本日中に実施して欲しいと放射線科へ依頼した。その後、ＣＴ検査日を変更した事をリーダー看護師に伝えた。９時３０分頃、放射線撮影室から患者ＢのＸ線検査とＣＴ検査の呼び出しがあった。リーダー看護師は、看護補助員に患者Ｂを検査室へ移送するよう依頼した。看護補助員は、リーダー看護師から胸部ＣＴ検査の予約票を受け取り、患者Ｂと思い込んで患者Ａのもとを訪床した。そして「Ｂさん、検査の呼び出しがありました」と伝えると、患者Ａから「はい」と返答があり、看護補助員が持参した車椅子に座った。看護補助員は患者Ａの病室で事前に渡しているはずのＸ線予約票を探したが、見当たらなかったため、リーダー看護師にＸ線予約票の再印刷を依頼した。リーダー看護師は、Ｘ線予約票を渡し忘れているのだと考え、再印刷した。看護補助員に渡す準備をしていたが、ナースコールが鳴ったため、Ｘ線予約票をテーブルの上に置き、ナースコールに対応した。ナースステーションには誰もいない状態だったが、看護補助員はテーブルのＸ線予約票を見つけ、それを持って患者Ａを検査室へ移送した。Ｘ線検査室では診療放射線技師Ｘが患者Ｂの到着を待っていた。診療放射線技師Ｘが「Ｂさんですか」と確認すると、看護補助員から「はい」と返答があったため、患者Ａを患者Ｂだと思い込んだ。次に患者Ａのリストバンドを用いてバーコード認証した。その時エラーが生じたが、診療放射線技師Ｘはその原因をバーコードの不調だと思い込み、持参した患者ＢのＸ線予約票を用いて認証を行い、Ｘ線検査を実施した。次に胸部ＣＴ検査予定であったため、患者Ａと看護補助員はＣＴ室へ移動した。ＣＴ室でも診療放射線技師Ｙは看護補助員と共にきた患者Ａを患者Ｂだと思い込み、磁性体の除去物の確認のみ行って検査を実施した。検査終了後、患者Ａのリストバンドを見て氏名が異なる事に気づいた。","背景・要因":"今まで看護補助員は、患者に氏名を呼びかけ、患者からの返事により患者確認をしていた。当院の「患者誤認防止マニュアル」に明記している「患者自身に氏名を名乗ってもらう、患者のリストバンドやベッドネームを確認する」という患者確認を行っていなかった。放射線科ではデータ処理に際し、ＣＴ検査の方がＸ線検査よりも上位データとして取り扱われる事となっていた。Ｘ線検査室では、ＣＴ検査室で患者データが展開されている事を確認していた。上位であるＣＴ検査室で患者データを展開しているため、Ｘ線検査室では患者データを展開できず、バーコード認証もできないのだと判断した。更に看護補助員と共にやってきた患者が間違っているはずが無いという思い込みも重なり、バーコード認証ができないのは機械の不調だと思い、患者自身に氏名を確認することなく検査を実施した。ＣＴ検査は、検査自体が予約制で検査室や時間が決まっていることから、バーコード認証は元々患者確認のためのものではなく、多くの検査予約の中から患者画面を展開させるために用いられていた。Ｘ線検査室の診療放射線技師Ｘと同じように、看護補助員が同伴している患者が間違っているはずはないという認識で、患者確認をすることなく検査を行った。皆が「まさか違うはずが無い」という前提で対応し、全てをすり抜けてしまった。","改善策":"・「患者誤認防止マニュアル」には「患者自身に氏名を名乗ってもらう、患者のリストバンドやベッドネームを確認する」という事を明記しており、マニュアルの再確認とともに事例の周知を行った。・医療安全管理委員会で事例紹介を行い、周知した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"医療スタッフは患者Ａを患者Ｂと思い込んだ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"診療放射線技師は患者ＢのＰＥＴ検査の際に、誤って患者Ａへ氏名を名乗ってもらったが、患者Ｂと聞き間違えた。名前をはっきりと聞き取れなかったため、再度「ＰＥＴを受けられる方ですね」と問い直したところ、患者Ａより「はい」と返答を受け、本来副甲状腺シンチ予定の患者ＡをＰＥＴ－ＣＴ予定の患者Ｂと取り違えた。診療放射線技師は患者ＡへＰＥＴ－ＣＴ検査の説明を行い、ＰＥＴ処置室へ案内した。医師と看護師は処置室入室時に患者の氏名を再確認するルールであったが、案内された患者Ａが患者Ｂであると思い込み、氏名の確認を行なわなかった。患者Ａへの問診の後、ＰＥＴ－ＣＴ用の検査薬１８Ｆ－ＦＤＧを投与した。その後、副甲状腺シンチ待合室に患者Ａがいないため、患者の取り違えに気付いた。","背景・要因":"検査開始時に「患者に姓名を名乗ってもらう」という当院の基本ルールが実施されていなかった。患者に氏名を名乗ってもらった際、診療放射線技師は確信が持てなかったが、再度氏名の確認を行わなかった。患者が持参している指示書等の名前表記との照合が一度も行われなかった。診療放射線技師は不安に思い検査名を患者に確認し再確認を行っているが、検査の個別名称で確認が行われたため、患者には正誤の判断はつかなかったと推察される。医師と看護師はすでに患者確認が診療放射線技師によって行われていると思い込んだため、氏名確認を行わなかった。処置、問診時にも患者氏名の確認が行われなかった。","改善策":"・放射線検査における患者確認手順を改訂し、運用を徹底する。＜患者確認項目＞１．待合い・診療放射線技師は受付番号にて患者を呼び、患者より検査予約票を受け取る。・患者に姓名を名乗ってもらい、表記を確認し検査予約票にチェックする。・患者と共に指示書を用いて予定検査の確認を行い、検査予約票にチェックする。・診療放射線技師は処置室内の医師や看護師へ患者名・検査名・検査時間を申し送る。２．処置室・看護師は患者から検査予約票を受け取り、氏名を名乗ってもらい指示書ならびに部門システムにて確認し、検査予約票にチェックする。・患者と共に検査予約票を用いて予定検査を確認しチェックする。３．検査薬投与時（必要時）・医師、看護師は投与前に準備された薬剤のラベルに記載されている患者名、検査名を確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"医療スタッフは患者Ａを患者Ｂと思い込んだ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は病理組織診断にて胞状奇胎が確認され、ＣＴにて肺転移を認めた為、侵入胞状奇胎と診断された。その後メソトレキセート単剤を開始した。その際、事前に登録されていた「絨毛性疾患に対するＭＴＸ」のレジメンを使用したが、体表面積当たりで計算し、予定量の１．５倍の４５ｍｇ／日で５日間投与した。レジメン登録時に「／ｂｏｄｙ」とするところ、誤って「／ｍ２」と入力していた。投与後、口内炎（grade3）、骨髄抑制（grade4）、発熱性好中球減少症、脱毛（grade2）などの副作用が強く、原因等を調べていたところ、登録されたレジメンに間違いがあったことが判明した。副作用は順調に改善し退院となった。","背景・要因":"「がん化学療法レジメン新規採用申請書」の基準値の欄が「薬剤量」「／ｂｏｄｙ」に分かれておらず、ＭＴＸ療法を申請した医師は「／ｂｏｄｙ」を記入しなかった。化学療法委員会で新規レジメンを検討する際に、薬剤量の検討が主になり、「／ｂｏｄｙ」の未記入を確認せず承認した。薬剤師がホームページに新規レジメンを登録する手順が決まっておらず、レジメンに「／ｂｏｄｙ」の記載がなかったが添付文書の確認、申請した医師への問い合わせをせず、既登録レジメンを修正して「／ｍ２」と誤登録した。その後、他の薬剤師のダブルチェックでも誤りに気付かなかった。","改善策":"・「がん化学療法レジメン新規採用申請書」の基準値の欄に「／ｍ２」「／ｋｇ」「／ｂｏｄｙ」を記入する枠を追加した。・薬剤師は、新規レジメンの申請書を受け取った後、添付されたエビデンスと比較する。・新規レジメンマスター登録後は、テスト患者を使用して２名の薬剤師が内容の確認を行い、更に申請医師が内容を確認してから使用できるようにする。・化学療法委員会では、新規レジメン申請書に記載漏れがないか確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い／過剰","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○レジメンの新規登録申請書の自由度は必要だが、書く人によってばらつきが生じないよう、誰が書いても同じになるように記載ができる申請書であることが重要である。○レジメンをどう管理するかは一つの課題である。新規登録は増えても使用していないレジメンを削除することは難しい。増えていくレジメンの整理がされていない現状がある。○レジメンの審査が目的の委員会、化学療法の適正性の審査が目的の委員会など、委員会の目的を分けている医療機関もある。","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は子宮体がんに対し、３年４ヶ月前に子宮全摘、両側付属器切除、骨盤・傍大動脈リンパ節郭清、大網切除術を施行した。その後ＴＣ（Paclitaxel＋Carboplatin）療法６コースを行った。２年前に腹膜播種再発あり、ＡＰ療法を６コース施行した（この時点でアドリアシン（Doxorubicin）総投与量３１０ｍｇ／ｍ２（体表面積））。１年前に膣断端再発あり、腫瘍摘出を施行した。その後、ＡＰ（Doxorubicin＋Cisplatin）療法を３コース施行した（この時点でアドリアシン総投与量４７０ｍｇ／ｍ２（体表面積））。アドリアシンはドキソルビシン塩酸塩として総投与量が５００ｍｇ／ｍ２（体表面積）をこえると重篤な心筋障害が発生するおそれがあることは知っていたが、今回の症例は再発症例の術後であり、化学療法施行により予後の延長が期待できるため、前回有効であったＡＰ療法を追加することとした。化学療法は通常６コース行うことが多い。６コースの途中で総投与量を超えることに配慮がおよばず、通常の６コースを実施した。投与中は自覚症状なく、予定コース数を６ヶ月前に完遂した（総投与量６２０ｍｇ／ｍ２（体表面積））。その後、上気道炎を契機として心不全を発症し、精査を行ったところ薬剤性心筋障害とわかった。","背景・要因":"医師はアドリアシンの過量投与にともなう心筋障害の危険性は知っていた。アドリアシンの総投与量は意識していたが、患者へ投与した量は記憶に頼っており、正確な記録はなく、６コースは大丈夫だろうと思っていた。事例に記載している総投与量は、事例発生後に遡って計算したものである。レジメン入力画面に総投与量の画面表示はあるが、オーダしたバイアル数が出る仕組みであることから、実際の投与量が分からず活用されていなかった。患者への総投与量についての情報の共有がなされておらず、医師のみで管理されていた。過量投与が問題となる薬剤に対して医師以外がチェックする仕組みがなかった。","改善策":"・総投与量に制限がある薬剤の投与に関して、医師は開始前に、患者に対して治療の内容、リスクについて十分説明する。・医師がレジメンを入力する際は、薬剤師に電話などにより連絡する。・薬剤師がレジメン開始時に患者への説明で使用する説明用紙に投与量の上限を明記する。・薬剤師のレジメンチェック用紙に総投与量の欄をつくり、毎回記載したうえで、患者に説明する。・電子カルテのレジメンシステムで指示する際に、総投与量に注意が必要な旨のアラートが出るように改修した。・電子カルテのレジメンシステムで自動的に総投与量が計算され、上限を超える場合にはアラートが出るように改修した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○医療機関で使用している腫瘍用薬で総投与量の上限のあるものについてチェック体制を構築しておくことは重要である。○総投与量は体表面積から計算されるので、患者の体重により変化することもあり、単純に投与量を足していけばいいものではない。どの医療機関でもシステムで管理できるとは限らず、良い方法があればシステム業者が協働出来るような情報の共有がなされるとよい。","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"子宮体がんIｃ期の診断で子宮体がん根治術を施行した。術後の補助化学療法として標準治療であるＡＰ療法（アドリアシン＋シスプラチン）で、アドリアシンを総量２９９ｍｇ／ｍ２を６回に渡り投与した。６回投与後の外来受診時に胸水貯留を認め、入院となった。循環器内科の精査で心不全の診断となり調査を行ったところ、１０年前にろ胞性リンパ腫でＣＨＯＰ療法を受けていたことが判明した。当事者は、患者が既往で化学療法を受けていることは認識していたが、内容をよく確認せず、ＣＨＯＰ療法の「Ｈ」をヒドロキシカルバミドと思い込み、アドリアシンは使用していないと判断した。実際には、１０年前の治療にアドリアシンが使用されており、今回の投与量２９９ｍｇ／ｍ２と併せると、総投与量が６００ｍｇ／ｍ２となり、アドリアシンの投与量限度（５００ｍｇ／ｍ２以下）を超過していた。しかし報告時点では、アドリアシンの投与と心不全の因果関係については、はっきりしていない。","背景・要因":"病歴聴取と既往使用薬剤の調査が不十分であった。","改善策":"・他科治療歴には細心の注意を払う。・病歴のチェックを徹底する。・抗悪性腫瘍剤投与時にチェックを徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○複数の医療機関を経緯して治療を行っている患者の場合、診療情報提供書の記載は重要である。しかし、過去に行われた薬剤の投与情報まで把握することは難しい現状がある。○患者への薬剤や総投与量の情報提供や教育は、事故防止対策のひとつにはなるが、患者が「抗癌剤治療をした」と覚えていても「アドリアシンを○○ｍｇ／ｍ２（体表面積）まで」と記憶することは難しいため、全国規模の医療機関情報共有体制の検討が望まれる。○内服薬はお薬手帳に記録されるので、注射薬のお薬手帳のようなものがあればいいのではないか。","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来を臨時で担当した医師Ａは、前医の紹介状に基づき降圧剤ノルバスク錠（５ｍｇ）１錠を処方しようとしたが、誤ってノルバデックス錠（２０ｍｇ）１錠を１週間分処方した。以後、医師Ｂ（主治医）はノルバデックス錠が前医で追加処方されたものと思い込み、１１ヵ月にわたり誤処方を継続した。","背景・要因":"本来処方されるべきノルバスク錠の処方量は通常２．５－５ｍｇであるが、実際に処方されたノルバデックス錠は２０ｍｇであり、薬剤名、薬剤量から考えると、本来は起こり得ない誤処方である。しかしながら、医師Ａが最初に誤処方した日は外来および病棟業務が多忙で、ノルバデックス錠がノルバスク錠の後発医薬品と思い込み、薬効および用量の確認を怠った。また、医師Ｂ（主治医）もノルバデックス錠が前医で追加処方されたものと勘違いし、前医の紹介状を改めて確認することなく、誤処方を継続した。また、適用外の薬剤処方は、通常、診療報酬審査時に査定されるが、本件では一切の査定および指摘がなされなかった。さらに、医事システムにおける処方薬剤の検索は３文字検索となっており、「ノルバ」と入力するとノルバデックス錠しか表示されず、抗腫瘍薬であることの警告もなかった。","改善策":"・医師は、処方入力した後、画面及び処方箋を目で見て、指差し、声だし確認する。・薬剤検索をかな文字３文字で検索のシステムに変更した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○「ノルバスク錠」「ノルバデックス錠」の取り違えについては製薬企業から、処方時のみではなく処方監査時、交付時、配薬時も含めた注意喚起がなされている。○当該事例は脳神経外科からの処方であり、診療科の情報から保険薬局でノルバデックス錠の処方に違和感を感じて、疑義照会をしていれば防止できた可能性がある。保険薬局とも共有したい医療事故情報である。","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"喉頭がん再発に対し、セツキシマブ・ＣＤＤＰ・５ＦＵを用いた全身化学療法を計５クール行った。１クールに３回セツキシマブを投与するが、１クール目初回のみ４００ｍｇ／ｍ２であとは全て２５０ｍｇ／ｍ２で投与するところ、各クール初回に４００ｍｇ／ｍ２でセツキシマブを投与していた。その後、セツキシマブの副作用である間質性肺炎を発症した。","背景・要因":"添付文書に記載されたアービタックス注射液の投与方法の詳細を確認せずに投与した。初回投与時のレジメンを作成したが、２回目以降のアービタックス注射液を減量したレジメンを作成せずに治療を継続した。","改善策":"添付文書に記載されたアービタックス錠の投与方法の詳細を確認せずに投与した。初回投与時のレジメンを作成したが、２回目以降のアービタックスを減量したレジメンを作成せずに治療を継続した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い／過剰","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○事例の化学療法は５クールまで行われており、最初に正しいと判断すると途中で気付くことは難しい。このような事例を次に活かすために発見の経緯を分析しておくことが重要である。○アービタックス注射液の添付文書の用法及び用量では、「初回は４００ｍｇ／ｍ２を２時間かけて、２回目以降は２５０ｍｇ／ｍ２を１時間かけて点滴静注する」とあるが、各クールの１回目、と解釈する可能性があり注意が必要である。","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肺がんに対する治療のため入院している患者（４５Ｋｇ）で、看護師が患者の体重入力時に同姓患者の体重（７８．５Ｋｇ）と間違えて入力した。すぐに間違いに気づきデータを削除したが削除は一部のデータにしか反映されず、１クール目の抗がん剤オーダ時、体重７８．５Ｋｇで投与量が計算され、２回（１週間毎）患者へシスプチラン１１４．４ｍｇ投与のところ、シスプチラン１４８.５６ｍｇを投与した。抗がん剤治療２クール目のレジメンオーダ確認時に１クール目の投与量より３～４割程度過量であるため、１クール目に抗がん剤が過剰投与されていたことに気づいた。その後白血球減少と発熱があり、３クール目の治療開始に影響した可能性がある。","背景・要因":"看護師が経過表に体重を誤入力しすぐに削除したが、患者プロファイルの体重情報には削除が反映されず、誤入力した体重のまま体表面積が算出された(経過表に入力したデータは患者プロファイルへ反映されるシステムになっているが、反映されるデータは新規データ及び修正データのみで、経過表で削除されたデータは患者プロファイルに反映されないシステム)。主治医がレジメン入力時に体重が明らかに異なることに気づかず、誤入力された体重から算出された体表面積のまま抗がん剤の量が設定された。また、前回投与時のシスプチランの量と比較しなかった。薬剤部でシスプチランの量が前回投与時と乖離がある点を指摘されなかった。","改善策":"・電子カルテ上経過表に記入された体重が、患者プロファイルの体重情報と連動し反映されるようシステム改善を医療情報部に依頼した。・各コースごとに実際に患者の体重を主治医が実測し手計算で体表面積を算出、主治医自身で抗がん剤の用量設定を行い、コンピュータ上の抗がん剤の用量設定と乖離がないことを確認した上で抗がん剤を投与する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○体重を誤入力することは起こりうる。電子カルテで修正したデータが反映される画面と反映されない画面が混在するシステムは見直しの検討が必要である。○メインの基本情報システムデータを変更すれば、他の下位システムに反映されるが、下位システムである看護システムを変更しても他の画面に反映されないことがある。看護師はそのことを知らないことが多いのではないか。○看護師は自身が入力したデータがどこに影響するのかを知っておくことは重要である。○本事例はシステムの問題であるが、薬剤師の処方監査で過去の投与量との比較した際に、疑義照会の対象とならなかったことの分析も重要である。○システム上、前回投与量と２０～３０％違うとアラートが出される仕組みを取り入れている医療機関もある。","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"原疾患に対し化学療法2クール目を開始予定であり、医師からアバスチン点滴静注用、エルプラット点滴静注用のオーダがあった。薬剤師が抗がん剤の投与量の確認を行ったところ、前回と同量で処方されていた。しかし、患者の体重は前回よりも２８ｋｇ減少しており、体重が多い値であったため投与量が過量となっていた。そのため、疑義照会を行い最新の体重に基づいた投与量へ減量になった。","背景・要因":"医師は、患者の最新の体重を確認せずに前回と同量の抗がん剤を処方した。","改善策":"・抗がん剤を処方する時は、最新の体重に基づいた投与量で処方オーダを行う。・処方オーダを確定する前に、投与量に間違いないか確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○本事例は薬剤師の本来の役割が機能し、適切な疑義照会がなされた事例である。○腫瘍用薬の投与にあたって薬剤師の役割は重要である。","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"潰瘍性大腸炎にロイケリン散１０％の内服治療を行った。１日１５ｍｇの用量で投与するはずであったが、１日１５０ｍｇで１０日間投与されていた。１ヶ月後に好中球減少の遷延によると思われる発熱が生じたため、抗生剤及びＧ－ＣＳＦを投与した。","背景・要因":"上級医からの口頭による１５０ｍｇとの指示に基づき処方を行った。上級医は、以前に所属していた施設では、投与１回あたりの総量でオーダしていたことから、これを念頭に総量を示したつもりであった。本院では成分量でオーダすることになっているため、指示を受けた医師は成分量１５０ｍｇと入力した。オーダを受けた薬剤師は、「通常、潰瘍性大腸炎には、体重１ｋｇあたり１日１．０～１．２ｍｇの投与が推奨されているところ、処方オーダでは、１日分が体重１ｋｇあたり３ｍｇに相当することになるが、間違いではないか」と、入力した医師に疑義照会したところ、医師は、適正な全体量・成分量を理解していないにもかかわらず、「１５０ｍｇで間違いない」旨の返答があったと記憶している。しかし、入力した医師は、疑義照会があったこと自体の記憶がなかった。施設によりオーダの仕方が異なっていたことが原因の一つである。","改善策":"・全職員に本事例に関する注意喚起を行った。・特に中途採用者向けの研修で本事例を取り上げ、定期的に注意を促す。・薬剤師による処方医への問合せでも疑義が解消しない場合は、より上級の医師に疑義照会を行うこととした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○本事例の背景・要因に記載されているように、医療機関によりオーダの仕方やシステムのデフォルトが総量となっていたり、有効成分の量となっていたりと異なっている。そのため、一つの医療機関だけではなく、少なくとも地域でシステムを標準化することの検討がなされると良い。○「内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会報告書」３）では内服薬は製剤量（総量）で処方することが基本とされているが、添付文書上の用法・用量は有効成分の量で記載されていることがあることも、医療現場で両者が混在することの一因となっているのかもしれない。","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病状悪化に伴いフルダラ錠の投与を行うこととした。当初フルダラ錠投与１週間後に来院予定で、以前より内服している薬剤を７日分、フルダラ錠を５日分入力した。その後患者が１週間後に来院できないとのことで２週間分に変更した。その時は誤りに気が付かず、処方箋を患者に手渡した。２週間後、患者が来院した際、前回の処方でフルダラ錠が５日分×２（週間）になり１０日分処方されていたことに気が付いた。","背景・要因":"フルダラ錠は５日間連続投与後２３日間休薬を行う薬剤である。当処方箋の投与日数変更に関連した単純な入力ミスである。薬剤師からの疑義照会はなかった。","改善策":"・ワーニングがでるような工夫等を検討する必要がある。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"投与日・投与日数間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○薬剤師の疑義照会の適応となる事例である。２クール分を処方する可能性もあるが、薬剤師は自分で解釈せずに必ず疑義照会をしたうえで調剤することが重要である。","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"Ｒ－ＣＨＯＰ療法の２コース目の患者であり、内服はカレンダーにセットしてあった。リツキサン注を施行し、翌日からＲ－ＣＨＯＰ療法開始であった。朝よりプレドニン錠を内服する予定であったが処方されておらず、内服していないことに気付かなかった。翌々日午後退院予定であり午前中に薬剤師が服薬指導に行くと「あの苦いお薬はいつから飲むんですか？」という質問を受け、すぐに確認したところプレドニン錠が処方されていないことに気づく。すぐに主治医に報告し退院処方として５日分処方され、３日後から内服で可の指示をもらい薬剤師に伝え服薬指導してもらった。","背景・要因":"Ｒ－ＣＨＯＰ療法であったが、内服が処方され内服できているかの確認をすっかり忘れてしまっていた。他患者の慣れない処置に気をとられてしまい、プレドニン錠の確認へ意識が向かなかった。","改善策":"・普段医師が当たり前に正しく処方していることに慣れてしまっている部分があったと思われる。・治療の内容を把握し、初心にもどって確認をしっかりとする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"無投与","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○腫瘍用薬の治療過程において、レジメン、処方、指示、ワークシートなどいろいろな帳票が存在する。その中で治療の全体像がわかるものがあると良い。○本事例は患者からの問いかけで処方忘れに気がついており、患者に治療の全体像を説明しておくことも重要である。","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"大量メソトレキセート療法を行った際、利尿薬の選択として本来避けるべきであるフロセミド（ラシックス注）を使用してしまった。結果として腎障害、メソトレキセートの排泄遅延が生じた。","背景・要因":"レジメンプロトコールは、原則支持療法を含めて作成されているが、当該診療科においては、支持療法は別に作成されていた。医師Aは、化学療法、支持療法のオーダ入力の経験がほとんどなく不慣れであった。化学療法及び支持療法のオーダは、医師Bが行っていた。医師Aは、メソトレキセート投与時の尿のアルカリ化と輸液によるWashoutは理解していたが、利尿剤の選択にあたって、酸性化する薬剤（フロセミドの使用）を避けるという事を理解していなかった。化学療法の入力は、がん専門医である指導医によるチェックを行っている。今回、医師A、医師Bが1週間交代で休暇を取った。通常オーダを行う医師Bが休暇を取るため、医師Aによってレジメンオーダの入力が行われた。医師Aは、支持療法の理解が不十分であると判断し、2日目以降の支持療法を先にオーダした。１日目が未完成の状態であったが、すでにオーダ済みであると医師Bに報告した。その際、医師Bはがん専門医である指導医Cの確認を受けるように指示した。その後、骨髄抑制のため化学療法の開始が1週間延期された。1週間後、化学療法開始前に指導医Cはレジメンオーダを確認したが、支持療法の確認はしなかった。血液検査の結果、化学療法がさらに延期され、医師Aが休暇に入る際、医師Aから医師Bにオーダ内容の確認を受けるように申し送ったが、その際、1日目の支持療法の入力ができていないこと、支持療法について指導医Cの確認を受けていないことを伝えていなかった。医師Bは、指導医Cによる化学療法及び支持療法のチェックはすでに受けているものと誤認し、確認依頼を聞き流しプロトコルと照らし合わせての確認を行わなかった。その後、医師Bは初日の支持療法が入力されていないことに気付いたが、延期前の化学療法が火曜日開始であったため支持療法の入力が１日ずれているものと誤認し、支持療法のオーダを前倒しにした。薬剤師による注射処方の監査において、レジメンの確認はできていなかった。よって疑義照会は行っていなかった。この結果、本来、１日目の大量輸液、ダイアモックス注射用による利尿、２日目以降はメソトレキセートの血中濃度が下がったことを確認後、大量輸液＋ラシックス注による利尿を行うべきところを、１日目から大量輸液＋ラシックス注による利尿となり、腎障害を生じた。","改善策":"・化学療法および支持療法入力の際は、必ず複数の医師で確認をするとともに、確認したかどうかのチェックも徹底する。・レジメンプロトコールを再検討し、支持療法を含めたプロトコールの作成を行う。・病棟常駐薬剤師により時系列での処方の相互作用についてチェック体制の強化を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"支持療法の間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○医師は腫瘍用薬の処方に注意が向くため、支持療法の内服薬の処方忘れが生じるのであろう。○腫瘍用薬のレジメンに支持療法で投与する薬剤を含んで登録している医療機関もある。○メソトレキセート投与時の利尿剤の選択にあたって、メソトレキセートの処方に慣れている医師はラシックスなど尿を酸性化する薬剤の使用を避けることは、当然に知っている事柄であるが、事例のように経験の少ない医師には支援する体制が必要である。そのため、薬剤師からの情報提供や疑義照会が重要である。","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"歯科医師は、左下8のメタルコアの試適の際に口腔内にコアを落とした。胸部エックス線撮影で、右気管支に不透過像を認め、他院救命救急センターに搬送した。ＣТ撮影後、全身麻酔下で気管支内異物除去術が行われた。","背景・要因":"修復物の試適・装着時には、ガーゼスクリーンやラバーダムで誤飲・誤嚥を予防するが、できていなかった。","改善策":"・口腔内での装着操作では、落下事故が起こる可能性があることを意識する。・落下事故は、水平位診療が最も多いことを認識する。・ガーゼスクリーンやラバーダム使用による予防を徹底する。・落下しやすい小器具には、チェーンや糸など落下防止器具を装着して用いる。・洗浄針などの緩みを処置前に確認する。・落下事故発生時には必ずエックス線撮影を行い、内科医師の診断を受け、最終排出まで確認して診療録に記録する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"歯科医師は、印象用のコーピングを外す際に誤って口腔内に落としてしまい、患者が誤飲してしまった。","背景・要因":"しっかり把持しておくべきだったが、落としてしまった。ラバーダム等を装着せず、コーピングに糸を通していなかった。","改善策":"・ラバーダム等の使用や、コーピングに糸を通しておくことを推奨する。・誤嚥時の対応フローチャートを作成する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左下３歯冠修復処置時、研修医1人で歯科用エアータービン及び形成用バーにて歯牙を切削中、タービンから形成用バーが外れ、舌後方口腔内へ落下した。目視にて口腔、咽頭にバーを確認できず、誤飲したと判断し上級医に報告した。確認のため胸部・腹部エックス線撮影をしたところ、胃内にバー様の不透過像を認めたため、消化器内科医師に相談し、内視鏡下でバーを摘出した。落下したバーによる患者への影響はなかった。","背景・要因":"使用前に、形成用バーをタービンに装着した際の確認不足であり、奥まで挿入していなかった。バーの把持状態の確認不足であり、バーを下に向けて空回しして、外れないことを確認していなかった。担当指導医が不在時に、経験不足の研修医が単独で処置にあたっていた。診療補助者がおらず、１人で歯牙の切削を行っていたため、バーの落下に対する対処が遅れた。","改善策":"・歯科用タービンの器械の点検を実施したが問題はなかった。・点検表を作成し、月1回定期的にハンドピースの点検を実施する。・歯科用タービンハンドピース使用時の注意事項、チェック事項、歯科治療中の誤飲・誤嚥予防策を医局員、外来スタッフ全員で再確認し、実施を徹底した。・原則として研修医は担当指導医と一緒に診療することを再確認し徹底した。・シフトを点検し、指導医と研修医が一緒に診療できるようにした。・歯科口腔外科診療における医療事故防止マニュアルを整備し、医局内で研修会を実施した。・マニュアルは縮小印刷し、病院の医療事故防止ポケットマニュアルに挟み携帯し、常に確認できるようにしている。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"歯科医師が口腔内を歯石除去中に、エアスケーラーのチップの先端が破損した。破損確認後、直ちに患者の口腔内を確認し、口頭での状況確認と洗口の指示をしたが、破損片は確認できなかった。スピットン内や周囲を捜索したが、破損片は発見されなかったため、院内の医科を受診し、胸部・腹部エックス線撮影を行った。撮影の結果、胃内に破損片が発見されたため、担当医同伴のもと他院を受診し、内視鏡検査を行ったところ、経過観察の診断となった。","背景・要因":"エアスケーラーチップの先端が破損した（院内で他の報告事例あり）。","改善策":"・スケーラーの破損は起こり得るものとして、迅速な対応を行えるように準備する。・破損片不明時のチェアサイド、院内、院外紹介の流れについてシミュレーションを行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"歯科医師は、患者が誤嚥しないよう座位で治療を行っていた。当日は、左上4番と6番の金属冠を装着する予定であった。最終的な使用感の確認後、冠を外そうと口を開けてもらったところ、左下顎臼歯部舌側の口腔底に左上6番の冠が自然脱落した。冠を把持するためピンセットを取ろうとしたところ、患者が喀出しようと突然起き上がって前傾姿勢になった。直後に、口腔内、咽頭部を直視下で確認したが金属冠はなかった。胸部エックス線撮影し、左主気管支に金属冠と認める不透過性像を確認した。","背景・要因":"金属冠の着脱を行う際、患者が口を開けた時に金属冠が自然脱落する可能性があることに十分注意を払えなかったことが、最も大きな要因だったと考える。患者は以前から誤嚥を繰り返しており、歯科治療中も頻回にうがいが必要なため、少量の水でもなるべく誤嚥しないように細心の注意を払い毎回座位で処置を行っていた。金属冠の着脱時に患者が臥位の場合、術者が手を滑らせて冠が口腔咽頭内に落ちることはあり得る状況のため、術者のミスによる誤嚥を防ぐために当日も座位で治療していた。上顎の金属冠装着のため、座位になると重力により金属冠が口腔内に落ちる可能性がある。その可能性に注意していたものの、金属冠の咬合調整で何度も出し入れを問題なくできていたため、最後の調整で注意力が失われたことが要因と考える。患者は、摂食嚥下機能評価で、嚥下機能の低下を認めていた。特に咽頭収縮能の低下および喀出機能の低下があった。","改善策":"・歯科領域では口腔内への異物落下への効果的な対策があまりなく、基本は術者の注意深さにかかってくる。・本患者のように誤嚥する可能性が高い患者には、その場の状況に合わせて柔軟に対応する（金属冠がゆるめであれば、先に装着してから最終的な咬合調整をする等）ことが必要である。・術者本人は誤嚥に注意していても事故につながったという点から、事故は常に起こり得ること、自分では注意していても十分ではない可能性があることを念頭におき、細心の注意を払いながら診療を行っていくことを再確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"歯科医師は、感染根管治療中にカルテを確認するため、口腔内より目を離し診察台より離れた。その際、患者が２、３度むせ込み、上体を起こして含嗽した。再度水平位にして口腔内を確認し、予定の診察を終了した。患者は、夕方より腹痛を自覚し近医を受診したが、様子観察となり帰宅した。腹痛に対しては鎮痛剤を服用したが改善なく、翌日（日曜日）昼間に救急外来を受診した。ＣＴ上、胃壁部に金属製の異物を認め、内視鏡下にて摘出した。摘出した金属性の異物は、根管治療の際に使用する器具で、むせた時に誤飲したものだった。","背景・要因":"患者がむせた時に、口腔内に根管治療用器具は見当たらなかった。カルテの確認のため診察台を離れる際に、診察台に同様の器具があったため、口腔内からその治療用器具を除去したと誤認した。","改善策":"・鋭利な器具を使用する際には、口腔内に留置せず、患者から目を離さないことを徹底する。・誤飲の可能性がある場合、体位を完全水平位にはしない。・むせた時には誤飲の可能性を考え器具を確認する。・使用前後での器具の数の確認を徹底する。・数の確認を容易にするため、必要最小限の器具を収納するボックスを使用する。・ラバーダム（防湿器具であるが器具の誤飲予防に有効）の使用を検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"４歳の患者は、ベッド上安静中であった。９時２０分、看護師Ａはバイタルサイン測定のため訪室し、患者に向かって右側から体温測定を行った。その後、母親が横シーツの交換を希望したため、看護師Ａは患者に向かって左側へ移動し、作業がしやすいようにベッド柵を一番下まで下げ横シーツを交換した。右側のシーツは母親が整えた。シーツ交換中に、ペア看護師Ｂが病室へ来た。看護師Ａは横シーツを交換後、左側のベッド柵を中段まで上げ、患者の血圧測定と聴診を行い、測定結果を看護師Ｂへ報告した。その際、ベッド柵が中段であることに気付いていた。この時、看護師Ｂはカーテン越しに患者の足元で電子カルテの入力作業を行ったため、看護師Ａのいる左側のベッド柵は見えていなかった。バイタルサイン測定が終了後、看護師Ａは母親がいるから大丈夫だと思い左側ベッド柵を一番上まで上げず、中段のままで看護師Ｂと退室した。この時、母親へ左側のベッド柵が中段になっていることは伝えなかった。看護師Ｂもベッド柵の確認は行わず退室した。２０分後、別の病室付近を歩いていた看護師Ａが「ドン」という音を聞き病室へ駆けつけた。同時にナースコールがあり看護師Ｂも同室へ駆けつけた。看護師ＡとＢが駆けつけた時は、母親が患者を抱っこし、ベッド右側の椅子に座っていた。患者は「痛い、痛い」と啼泣していた。看護師Ａがすぐに当直医師へ報告した。意識レベル清明、血圧１３７／９２ｍｍＨｇ、脈拍１２０回／分であった。母親に聞くと、尿器を片付けようとベッドサイドを離れた際に転落したとのことであった。患者は通常右側からベッドの乗り降りをしており、左側の柵はいつも一番上まで上がっていた。今回、患者がベッドの上に立った状態でいつものように左側の柵に寄り掛かろうとし、柵が中段までしか上がっておらず転落したと考えられる。","背景・要因":"通常、母親はベッドの右側におり、左側はカーテンが足元中央まで引かれていた。左側のベッド柵はいつも最上部まで上げられていた。患者の身長は約９８ｃｍであり、ベッドのマットレスから中段になったベッド柵の上部までの高さは２８ｃｍ、床面から中段になったベッド柵上部までの高さは９７ｃｍであった。看護師Ａは、母親がいるから上段まで上がっていなくても大丈夫と判断した。看護師Ａは、母親にベッド柵が上段まで上がっていないことを伝えなかった。マニュアル遵守ができておらず、危機管理意識も不足していた。ペア看護師Ｂは、カーテン越しに患者の足元で電子カルテの入力作業を行っており、看護師Ａに十分注意を払えていなかった。加えて、バイタルサイン測定時、ベッド柵が中段であったことに気付いていたが、退室時にベッド柵の確認を怠った。看護師Ｂは、看護師Ａがベッド柵を上げないことはないとの思い込みがあった。ベッド柵に対する教育は常日頃から看護師に行っており、いつもベッド柵は上げていたので、ベッド柵に対する安全管理意識は身についていると思い込んでいた。危険度１の患者の再評価が漏れがちであった。看護師Ａは、新採用から２ヶ月がたち、療養上の世話に関する看護行為は自立しているという認識があり、ペアで行う看護行為の最終確認ができていなかった。","改善策":"・ベッド柵に注意喚起の掲示を追加した。・移動用ノートＰＣに「ベッド柵確認」の注意喚起を掲示した。・病棟ＰＣに転棟転落アセスメントシートの再評価の時期とタイミングの一覧を掲示した。・朝のカンファレンスの時に、転棟転落アセスメントスコアシートの再評価が必要な患者をチェックする。・病棟スタッフでＫＹＴを実施した。・今回の事象を時系列で整理し、P-mSHELL分析を病棟スタッフで実施した。・パートナーシップ・ナーシング・システム体制における確認について話し合い、意識の共有を行った。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"ベッド柵を中段にしていた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"兄妹で入院していたため、２つのベッドを隣接させて設置しており、患者はそれぞれ自分のベッド上にいた。看護師は母親に抱かれた妹の点滴挿入部のテープ交換をしていた。その際、兄（３歳）が自分のベッド上で飛び跳ね遊んでいたため、中止するよう声掛けを行っていた。看護師がテープ交換に集中していたところ物音が聞こえ、確認すると兄がベッドの下に仰臥位で倒れていた。主治医が診察し、エックス線撮影後、整形外科にコンサルトした。左上腕骨顆上骨折と診断され、翌日、手術を実施した。","背景・要因":"看護師は、妹の点滴挿入部のテープ交換に意識が集中していた。兄側のベッド柵は中段までしか上がっていなかった。兄がベッド上で飛び跳ねていたが、転落するかもしれないというリスク感性が欠如していた。付き添いの母親は、妹を抱いていた。","改善策":"・入院時、転落事故防止パンフレットを配布する。・転落防止ポスターをベッドに貼付する。・訪室時は必ずベッド柵を確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"ベッド柵を中段にしていた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"６時の巡視時、０歳１０ヶ月の患者の胸郭の動きを確認した。その際、小児用ベッド内で母親が添い寝しており、ベッド柵は患者側が一番上まで、母親側は中段になっていた。５０分後、啼泣している患者を抱っこした母親がナースステーションへ来て「ベッドから転落した」とリーダー看護師に伝えた。受け持ち看護師は血圧１２１／８０ｍｍＨｇ、ＳｐＯ：１００％、四肢の動きは活発で視線が合２うこと、右側頭部に３ｃｍ大の円形の陥没があることを確認した。小児科当直医に報告し診察、小児科医から脳神経外科当直医へ連絡し診察を受けた。脳神経外科医師の指示にてＣＴ検査を施行し、骨の陥没を認めるが頭蓋内に出血は認められず、様子観察となった。脳神経外科医師より食事摂取可能との指示を受け、半量の食事を摂取しミルク２００ｍＬを哺乳したが、その後、消化器症状はなかった。母親へ確認するとベッド柵を半分の高さまで下げた状態で、母親が患者に対し背中を向けた際に転落したと言われた。","背景・要因":"入院時のオリエンテーションの際、患者から離れる時にはベッド柵を一番上まで上げるよう母親へ説明していた。母親がおもちゃをとろうとして患者に背を向けた際、患者が床に転落していた。ベッド柵は中段であった。患者の身長は７１ｃｍ、ベッドのマットレスから中段の柵までの高さは２７ｃｍであった。患者から離れるときはベッド柵を上げるよう入院時に説明していたが、患者から目を離すとき、背を向けるときにもベッド柵を一番上まで上げるように説明は行っていなかった。また、患者の身長、成長発達段階に応じたアセスメントが不十分であり、患者に対する個別性のある説明、計画が不十分であった。","改善策":"・入院という環境の変化を踏まえて家族に転落に対しての注意の説明を行い、転落予防に参画してもらう。・パンフレットの内容を読んで説明するだけでなく、実例を上げて説明する。・患者の発達段階に合わせた転倒・転落予防対策を立てる。・最低限行わなければならない説明内容のチェックリストを作成し、使用すると共に、説明内容を各自が理解して説明できるようなスタッフ用の詳細なマニュアルを作成する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"ベッド柵を中段にしていた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時転倒転落の危険性について口頭で説明した。翌日夕方、母親がベッド柵を下ろした状態でベッド上に座り、０歳７ヶ月の患者を抱っこしていたため、看護師が転落に注意するよう声掛けを行った。２１時前、母親から患者がベッドから落ちたとナースコールがあり訪室した。訪室時は母親がすでに患者を抱いており、患者の口唇より出血を認めた。すぐにバイタルサイン測定を行っていたが呼吸数の減少、徐脈、意識レベルの低下を認めたため、他の看護師と一緒に処置室に移動した。ＨＲ：７０～１３０回／分、ＳｐＯ：８８～１００％。母親は２「ベッドの端のほうでオムツを換え、ごみ箱に捨てようと目を離した時に寝返り、お腹を下にして転落した。」と転落時の状況を述べた。直ちに他の看護師に応援要請を行い、外科・小児科当直医師、当直師長に報告した。処置室にてモニタを装着した。医師到着後も意識レベル低下があり呼吸状態が不安定であったため医師の指示のもと肩枕を入れ、酸素８～９Ｌ／分マスクにて施行した。その後、ＳｐＯ２の低下無く、医師の指示にて酸素は中止したが、刺激しないと意識レベルが低下した。頭部ＣＴ撮影を行った結果、左急性硬膜下血腫と診断され、脳神経外科医師が診察を行った。脳神経外科医師より父親に病状及び手術の必要性について説明し、手術についての同意を得た。その後、穿頭洗浄術を施行した。手術後は全身管理のためＰＩＣＵに転棟となった。","背景・要因":"入院時にベッドからの転落についての説明を行い、ベッド柵を上げることを指導していた。しかし、ベッド柵を上げることが守られていなかった。訪室時ベッド柵を下げているのを発見した時、柵を上げるように指導したが守られていなかった。また、看護師が柵を上げなかった。","改善策":"・家族に対して転落に対する危険性を口頭で説明するだけでなく、発達に応じた危険性の説明について書面を使用して行う。・看護師は訪室時にベッド柵を下げている状況を発見した時はベッド柵を直ぐに上げる。・ベッド柵を上げることを守れない家族は、転落に対する認識が低いと考え、転落の危険性と転落防止の必要性を再度説明し、適宜床面に衝撃吸収マットレスを敷くようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"ベッド柵を上げていなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師はアモキサンカプセルの処方を意図し、誤ってアモキシシリンカプセルの処方を行った。誤った内服薬の処方が継続され、在宅医療目的で他院に紹介した際に処方内容の照会があり、判明した。","背景・要因":"外来で疼痛管理と共に化学療法中の患者であった。毎回化学療法の内容変更が続いていたため、指示出しの煩雑な状態が続いており新規内服薬の処方の確認を怠った。","改善策":"・処方内容の再確認が必要である。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"処方の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はアレルギー性鼻炎があり、他院からアレロック錠５が処方され内服していた。入院中にアレロック錠５を飲み切ったため、当院からの処方を希望した。回診時に看護師はアレロック錠５の空シートを読み上げ、口頭にて医師に処方を依頼した。オーダリング入力をした際、「アテレック錠（１０）０．５錠５回分」と入力されていたが、確認をせずに指示受けを行った。内服自己管理中であったため、薬剤科から届いた薬剤を夜勤看護師が患者に渡した。内服をした患者から「いつもと薬が違う気がする」と言われ、内服薬が間違っていることに気が付いた。","背景・要因":"他院で処方されたアレロック錠５は、屯用で５回分の処方であった。入院時、担当した看護師が内服状況を確認し、持参薬、お薬手帳を預かり、薬剤科に検薬を依頼することになっていたが、今回は患者からの情報提供がなく、検薬用紙が作成されていなかった（当院にはアレロック錠がないため、同効薬を処方するためにも検薬を行っておく必要があった）。検薬は、土日祝日の日中は平日と同じく薬剤科で対応するが、夜間は翌朝の処理となる。オーダリング入力の際、３文字入力での入力だが、看護師もしくは医師が薬剤名を勘違いし、“アテレ”と伝えたか入力をした。回診前に別件で患者から訴えがあり、すぐに対応しなければという焦りがあった。処方依頼を行った看護師は、アレロック錠・アテレック錠の薬効を知っており、処方間違いしやすい薬剤という認識はあった。持参薬の切り替え時に検薬結果用紙を医師に見せながら依頼するというルールがあったが、検薬されていなかったため、医師から薬剤名を問われ、口頭で伝えた。空のシートを残してあったが、医師に見せて処方の依頼をするというルールはなかった。","改善策":"・持参薬の処方希望があった時、検薬されていない場合には検薬後の処方とする（医師は検薬用紙を見ながら処方の入力を行う）。・オーダリング入力の際、処方間違いをしやすい薬剤については薬剤名の後に種類などの注意書きが入れられるので、アテレック（降圧剤）と注意書きを入れる。・自己管理の内服薬を患者に渡す際には、薬剤情報用紙を患者に見せながら説明し、薬剤について理解しているか評価を必ず行う。理解していない場合には、自己管理を中止する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"処方の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"抗がん剤治療目的で入院し、翌日からＭＥＣ療法（メソトレキセート、エピルビシン、シスプラチン）を行うことになった。前日１３時頃に、翌日投与のメソトレキセートの副作用防止のため、ロイコボリン錠１日４回１回１錠を処方するつもりでオーダリングシステムの処方画面に「ロイコ」と入力し、ロイコボリン錠を処方したつもりで誤ってロイコン錠１日４回１回１錠を処方した。患者は翌朝８時頃にロイコン錠を内服した。その日の朝９時頃に薬剤部より誤っていることの指摘があり、残りのロイコン錠を返品し、ロイコボリン錠を改めて処方した。","背景・要因":"他の患者への対応に追われており、確認を怠った。","改善策":"・処方画面には薬剤名を最後まで入力し、処方した薬剤の名称と量、投与日数を何度も確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"処方の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"嘔気があり、脱水で入院予定の患者の点滴に制吐剤のプリンペラン０．６Ａを入れるために処方しようとして、誤ってプリンクを処方した。間違った処方（プリンク１０μｇ０．６Ａ＋ＫＮ１号２００ｍＬ）を受けた看護師は、初めて使用する薬剤で疑問を持ちながらも、別の看護師に薬剤の効能を尋ね、薬剤師から払い出しを受ける時に添付文書ももらったが、医師に確認せずに施行した。診療を引き継いだ別の医師が気づいた。薬剤による影響はないと判断した。","背景・要因":"「プリン」で３文字検索した医師は、上部に候補表示されたプリンク（劇プリンク１０μｇ２ｍＬ（パルクス）と表示された）をクリックして処方した。施行した看護師に尋ねられた看護師は、血液をさらさらにする薬と答えたが、それ以上の判断はできなかった。薬剤師は小児に使用すると聞いたが、０．６Ａなので考慮された上での処方と思い尋ねなかった。施行した看護師は、初めて使用する薬剤であり、別の看護師に薬効を確認し、薬剤師に添付文書をもらったが、それ以上尋ねず医師にも確認しなかった。","改善策":"・プリンクを別の後発医薬品のアルプロスタジルに変更した（当院の電子カルテでの警告は今以上出せない）。・ニュースの発信と医局報告を行った。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"処方の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"スイニー錠（１００ｍｇ）５６日分１日量２錠朝１錠夕１錠内服と処方されたが、薬剤部で調剤時に取り違え、スーグラ錠（５０ｍｇ）５６日分１日量２錠朝１錠夕１錠を調剤した。薬をピッキングする薬剤師と鑑査する薬剤師は別の者であったが、両方の確認をすり抜けた。患者は口渇・ふらつき・倦怠感が生じたが、薬が異なっている事に気が付かずに服用を継続した。次の受診日の直前に薬の説明書と内服している薬の名前が異なることに気が付き、病院へ連絡をして誤調剤が判明した。この時点まで患者は異なる薬を約２か月間内服していた。今回の服用により８％前後であったＨｂＡ１ｃが９％に上昇し血糖コントロールが乱れた疑いがあるために、予定されていた眼科の手術は中止となり、血糖コントロール目的の入院となった。","背景・要因":"調剤する薬は、錠剤台に薬の効能別にまとめており、今回取り間違えたスイニー錠とスーグラ錠は、同じ糖尿病に対して使用されることから、同じ棚で隣同士の配置となっていた。また、両薬剤の名称が似ていたこと、外観の包装が類似していたこと、採用されて間もないため意識が低かったことなどから、調剤者と鑑査者の両方を通過した。また、患者に薬の内容について説明を十分に行っていなかった。受け取った患者も、薬剤名が少し異なるが後発医薬品へ変更されたものだと思い込んでいた。","改善策":"・スイニー錠とスーグラ錠を配置する棚を変更することにより、薬剤の位置を離した。・リスクの高い一部の薬剤に関しては、別の薬剤師が確認を行うことによりチェック体制を強化した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"調剤の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"「半夏厚朴湯」が処方されたが、薬剤師が誤って「半夏瀉心湯」を払い出した。病棟に薬剤が払い出され、夜勤看護師Ａ・Ｂで翌日分の準備の際、看護師Ａが指示画面を「ハンゲコウボクトウ」と読み上げ、看護師Ｂは現品を薬袋から取り出し、「ハンゲコウボクトウ」と声に出し、一日分を各食前薬の袋に入れる作業を行った。翌朝、朝食前に看護師Ｂが当該薬剤を投与し、昼食前の分を看護師Ｃが投与した。夜勤の看護師Ｄが夕食前薬を投与しようとした際に、指示と薬剤の現品の名称が違うことに気がついた。","背景・要因":"「半夏」で始まる名称類似薬剤のため、思い込みが生じた。薬剤部では誤調剤を防ぐために薬剤名の前にツムラ○番と番号を印字するようにしており、その番号も含めて読み上げるように指導している。今回はそれを怠っていた。漢方薬の番号の確認不足と類似薬（漢方薬）に関する知識不足も要因としてある。内服準備時や投与時のルールに沿った確認方法や、誤認を防止するための指差し呼称などが不足していた。","改善策":"・漢方薬の番号の確認を徹底する。・内服薬準備・投薬時の指差し呼称を徹底する。・投薬時の確認方法（６Ｒ）の周知と監査を行う。・漢方薬は名称類似が多いことはよく知られているため、必ず番号も含め最後まで呼称して調剤をするように指導を行った。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"調剤の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"５時にベニロン－Ｉ（２．５ｇ）８Ｖが処方された。当直の薬剤師が、７時３０分頃、ＩＣＵ看護師より薬剤を取りに行くとの連絡を受け、誤ってグロベニン－Ｉ（２．５ｇ）８Ｖを調剤し、鑑査をすり抜け払い出された。ＩＣＵ看護師が、薬剤をＩＣＵに持ち帰り、看護師Ｂ・Ｃで指示を確認後、８時より１Ｖ目の投与を開始した。１１時、看護師Ｄ・Ｅでダブルチェック後、２Ｖ目の投与を開始した。１６時、看護師Ｄ・Ｅでダブルチェック後、３Ｖ目を開始した。１８時、夜勤看護師Ｆ・Ｇで確認の際、指示薬剤と投与されている薬剤が異なることに気がついた。","背景・要因":"グロベニン－Ｉとベニロン－Ｉは過去にも誤調剤があり、様々な注意喚起がなされてきた。その上で必ず薬剤名を指でなぞりながら呼称するように厳しく指導されてきた。しかしながら、当事者はそのルールを遵守していなかった。夜勤帯の単独業務のために特に慎重に行うべきであった。薬剤部の払い出しに間違いはないという思い込みと、急変対応による焦りがあった。環境因子としてお互いの声が聞き取りにくい状況であったが、思い込みもありそのまま投与した。","改善策":"・輸血同様クロスチェックを実施する。・同時に読み上げるのではなく、１人ずつ読み上げる。・６Ｒを遵守する。・臨時カンファレンスで、血液製剤が輸血同様の重要性があることを再認識し、投与する責任について話し合い共有を行った。また、特に救急対応時は間違うリスクが高いことを認識し、気持ちの焦りや環境に左右されない常に基本的な信頼できる確認が実践できるよう注意喚起した。・グロベニン－Ｉとベニロン－Ｉの誤調剤はこれまでも複数回あり、その都度対策を立ててきた。指差し呼称の徹底とともに、処方せんへの印字色を製品イメージカラーに合わせてグロベニン－Ｉが緑、ベニロン－Ｉが赤で表示されるように変更した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"調剤の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左腎臓摘出術を施行した。乳癌の既往に対して術前からタモキシフェン錠２０ｍｇを内服していた。術後、嘔気が強くなかなか食事摂取が進まなかった。本日朝、患者本人から「乳癌の薬を術後から飲んでないんですけど、いいですか」と質問があった。術後の内服薬についての指示はなく、主治医の記録に、「手術で飲水中止中のみ薬剤の投与を中止で問題ないことを薬剤部に確認した」と記録があった。","背景・要因":"術後５日目、タモキシフェン錠を内服していないことが判明した。","改善策":"・術後の内服薬について主治医に確認し、指示を出してもらう。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"指示出し／無投与","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○手術で絶飲食になった際に中止した腫瘍用薬を術後に再開することを忘れた事例である。○中止の指示はされるが再開は忘れがちであるため、事例のように術後の飲水が可能になれば再開することが可能な薬剤に関しては、パスやカレンダー機能で、事前に再開を入力しておくとよいだろう。","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ティーエスワン配合ＯＤ錠が１日２回朝・夕に投与されていたが、副作用による血球減少のため中止となった。医師はティーエスワン配合ＯＤ錠内服中止に関して指示簿上で終了実施は行ったが、処方カレンダーで中止指示を行わなかった。中止後２日目、看護師Ａは、翌日の内服準備を行った。この時ティーエスワン配合ＯＤ錠の薬袋には「○日から○日分」とコメントが印字されていたため、看護師Ａは、印字通りに内服準備を行った。その後、処方カレンダーを用いて看護師Ｂとダブルチェックを行い、朝の薬を患者に与薬した。夕方、中止中のティーエスワン配合ＯＤ錠が患者の配薬箱に準備されていたことに疑問を持った看護師Ｃが、誤投与を発見した。医師へ報告を行い経過観察となった。","背景・要因":"ティーエスワン配合ＯＤ錠の内服に関して、指示簿上で終了実施があり、内服中止等の文言がなかったため看護師に伝わらなかった。医師は、処方カレンダー上で中止指示を行わなかったため、処方カレンダー上にはティーエスワン配合ＯＤ錠を与薬する状態で残ってしまった。薬袋に「○日～○日分」とコメント入力されていたが、中止処理がされない状態で残っていたため、看護師Ａは配薬準備を行い患者に与薬した。","改善策":"・処方カレンダー上で中止指示を行う。・必要時には、指示簿にも中止指示を入力し、情報共有を行う。・内服中止の指示が出た時点で、中止する薬剤の処理を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"指示出し／中止時の投与","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○指示簿と処方カレンダーは連動していることが多いが、事例のように指示の入力や記載が複数必要になると意図した指示が伝わらない可能性が高まる。できるだけシステム内で指示簿と処方カレンダーを連動させることを検討することが重要である。○事例のように指示変更する場合、医師と看護師が情報のやり取りをどう共有するか検討しておく必要がある。","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時から血中腫瘍量が多く化学療法（キロサイド注を２４時間持続投与）を施行していた。血中腫瘍量が減少したため本日１１時３０分に中止の指示が出ており、リーダー看護師Ａが確認した。主治医は１１時３０分に点滴ルートに接続したままの状態でクレンメを閉じ、キロサイド注の輸液ポンプの電源をＯＦＦにした。リーダー看護師Ａは患者の部屋を訪室し、キロサイド注を投与している輸液ポンプの電源がＯＦＦになり、クレンメが閉じられていることを確認した。患者はその状態で眼科を受診した。リーダー看護師Ａは看護師Ｂに患者が眼科を受診していることは伝えたが、キロサイド注の中止指示は伝えていなかった。患者が帰室後、看護師Ｂは訪室した際に、キロサイド注が投与されていないことに気づいたが、眼科受診の間だけキロサイド注の投与を中断し出棟していたと思い込み、輸液ポンプの電源をつけ、キロサイド注を７ｍＬ／ｈで開始した。約１０分後、リーダー看護師Ａが主治医にキロサイド注を本日再開する予定がないことを確認し、薬剤を破棄するために患者の部屋を訪室した際、キロサイド注が再開されており、約１０分間過剰投与されたことが判明した。","背景・要因":"＜リーダー看護師Ａ＞中止の指示を受けた際、キロサイド注の輸液ポンプの電源がＯＦＦになっていることを確認したが撤去しなかった。主治医にキロサイド注を再開する予定があるか否かを確認した後に、看護師Ｂに伝えようと思っていた。中止にしたキロサイド注が再開されてしまう可能性を考慮していなかった。＜看護師Ｂ＞輸液ポンプのバッテリーがなくなりそうだったので、リーダー看護師Ａがキロサイド注の投与を中断して眼科に出棟したと思い込み、なぜ投与が中断されているのかを考えなかった。他の入院患者でキロサイド注を２４時間投与している患者がおり、短時間なら投与中断可の指示があったため、患者も短時間であれば投与中断可の指示があると思い込んだ。リーダー看護師Ａが眼科出棟のためにキロサイド注の投与を中断したと思い込んでいたため、再開する前に点滴ラベルの流量だけを見て開始し、指示簿や注射箋の確認等、点滴投与時の手順を遵守しなかった。","改善策":"・指示は速やかにメンバーに伝える。・再開する可能性があり一旦中止している場合は中止していることがわかるよう輸液ポンプに付箋を貼って表記するか撤去する。・輸液ポンプの電源が切られている点滴を発見した際には、必ず指示簿を確認しリーダーに声をかける。・思い込むのではなく、少しでも疑問に思ったことは必ずリーダー、ペアに相談する。・点滴投与時の手順を遵守する。・キロサイド注投与時は腫瘍量や好中球量によって流量が変動することを理解する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"指示受け／中止時の投与","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○リーダー看護師Ａは、医師がキロサイド注を中止にした意図を知っていれば、キロサイド注を速やかに片付けた可能性がある。治療の目的を明確にし、共有することは重要である。○リーダー看護師Ａには、一度中止した腫瘍用薬を再開したという経験があるのかも知れない。指示の際に、「中止」なのか再開の可能性がある「一時的な中止」なのか、明確に伝える必要がある。","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"保険薬局による剤形の誤った交付によって本来エヌケーエスワン配合ＯＤ錠２０ｍｇ×６錠（１２０ｍｇ）のところ、２５ｍｇ×６錠（１５０ｍｇ）を１６日間服用した結果、著明な白血球減少と血小板減少が生じ、出血性腸炎、口腔・外耳道粘膜障害、出血、発熱を来たし、当院救急部に搬送され入院となった。保険薬局に確認したところ、薬剤師が後発医薬品への変更の意向を患者に確認し、ティーエスワン配合ＯＤ錠からエヌケーエスワン配合ＯＤ錠へ変更した。その際に規格を間違えて調剤した。その後もチェックできず、そのまま患者に交付していた。","背景・要因":"保険薬局において、患者に誤った量の薬剤が手渡された。＜保険薬局からの報告内容＞調剤者は後発医薬品への変更に注意力が集中してしまい規格の確認が不十分であった。鑑査者は後発医薬品への変更の際に適応症について処方医へ疑義照会を行い、変更可否に気をとられ、規格の確認が不十分だった。交付者は薬を薬袋から全て出して説明したが、処方せん、薬剤情報提供文書を用いて確認を行わなかったことで誤りに気づかず交付した。","改善策":"【当院】・当該薬局へ薬局から日本医療機能評価機構の薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業への報告、周辺薬局への情報共有を依頼した。・当院薬剤部より門前の保険薬局へ、特に抗がん薬の調剤時の取扱いを注意喚起するファックスを送付した。・当院薬剤部と門前の保険薬局１０店との合同勉強会の場で、当該保険薬局から要因分析と改善策を含めた事例報告を行い情報共有した。【保険薬局】＜調剤時＞・医薬品名・規格・用量・用法まで全て指差し声出し調剤を徹底する。できていない職員に対してその場で相互に注意指導する内規とした。・調剤者は全ての調剤後に自己鑑査する事とし、その後に処方せんに押印し鑑査者へ引き継ぐ事に内規を変更した。＜鑑査時＞・医薬品名、規格、用法用量の処方せん確認事項全てにチェックマークをつける事とし、チェック機能を強化した。＜交付時＞・処方せんと医薬品名、規格、用法・用量を確認した上で、全ての薬剤を薬袋から出し、患者と相互に確認した上で渡すことを徹底する。＜環境＞・錠剤台には規格間違いが発生しないように規格注意を喚起する札を認識しやすいように設置した。・引出しの保管薬剤は使用頻度の高いものを手前に配置した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い／過剰","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○ティーエスワンは後発医薬品が多く、さらに後発医薬品は適応疾患が少ないので、保険薬局の薬剤師は後発医薬品への変更に伴う適応疾患の確認に注意が向き、規格の確認が疎かになった可能性がある。○経験年数１８年の薬剤師が調剤し、経験年数１年の薬剤師が鑑査をしているが、腫瘍用薬はハイリスク薬であり、他の薬剤より鑑査が精密にできる体制の検討が必要であろう。○医療機関が中心となって近隣の保険薬局と事例の共有ができたことはよかった。","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"薬剤師Ａは当直時間帯に、エピルビシン塩酸塩注射液５０ｍｇ１瓶を調剤しなければならないところ、エピルビシン塩酸塩注射液１０ｍｇ１瓶を調剤した。薬剤師Ｂの鑑査でも発見されず、病棟へ搬送された。","背景・要因":"＜調剤した薬剤師Ａ＞保険薬局からの問い合わせ、医師からの問い合わせ、救急外来の患者対応で、院内の調剤に割ける時間が少なかった。さらに翌日分の注射薬であり、調剤が終わり次第、連絡することを病棟看護師に伝えていたが、遅いとの連絡があり、急いで調剤したため、規格を良く確認しなかった。注射せんには、通常複数規格存在する薬品に付く●印が付いていなかった。＜鑑査した薬剤師Ｂ＞払い出し時、２規格あると思ったが、複数規格存在する薬品に付く●印が注射せんになかったため、勘違いと思い規格の確認をしなかった。抗がん剤であり、素手で業務を行っていたため、袋上からの確認となり規格まで目が行き届かなかった。＜その他＞薬剤部の当直は２人体制をとっているものの、救急外来での薬剤交付業務もあり、多忙である。本件と一緒に、他患者の当日夕分と翌日分の払い出しの依頼を受けていた。業務が多忙であること、翌日の日中使用分であることなどから、分けて払い出すことを病棟に提案したが、何度も薬剤部に取りに行けないと提案を拒否された。","改善策":"・業務が忙しい場合でも、必ず規格まで確認して払い出す。・病棟には薬剤部の当直体制を理解してもらい、依頼の優先順位を考えてもらう。・医師に時間内にオーダを行うことを依頼する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い／過少","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○薬剤の規格間違いへの対策は、医療機関によりさまざまであり、複数規格を意識するため薬剤同士を近くの棚に配置する方法と、取り違えを防ぐために離れた棚に配置する方法があるようである。医療機関の状況に合わせた検討がなされるとよいだろう。○夜間の腫瘍用薬の払い出しであるが、緊急の薬剤の払い出しのルールが不明である。緊急の薬剤の払い出しのルールを院内で明確にするための検討が必要であろう。○調剤鑑査をした薬剤師は「複数規格あるのでは？」と疑問を感じている。このような場面は、必ず疑問に対して確認を行うことが重要である。","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腫瘍用薬５-ＦＵ注の○月３日～１６日までの連投患者であったが、○月１０日以降、門注用カテーテル閉塞のため、投与が中止になった。○月１４日までは調剤していなかったが、○月１５日投与分について中止に気がつかず調剤し病棟に搬送した。病棟から連絡があり投与前に回収した。","背景・要因":"５-ＦＵ注の連投レジメンについては、投与日数が決められており途中で削除を行うと再入力出来ないシステムである。再開もあるので、中止日以降をまとめて処方削除を行わず、中止日以降の処方せんを発行しないよう発行操作時に注意をしている。また、印刷された薬歴に手書きで中止の記入をして調剤時に確認し対応している。今回処方せんが発行され、調剤者がこの薬歴を確認せず調剤した。","改善策":"・調剤、鑑査、調製時に薬歴を確認することを徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"中止時の投与","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○システム上、一旦中止すると、再開ができないのであれば、「中止」の指示を出して、再開時は指示を出し直すことが望ましいだろう。医師が意図している治療内容が反映されていない指示を、後の工程で処理することを原則とするルールは、誤りを生じやすいだろう。","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"処方せんには「エクザール注射用１０ｍｇ７ｍｇ生食ＰＢ２０ｍL」と記載されていた。エクザール注射用は冷所保存の薬剤であったため、１患者１トレイになっていた薬剤のセットをばらしてエクザール注射用のみ冷蔵庫に保管した。その際、もう１名の患者の分と同じトレイに無記名でエクザール注射用が保管されていた。当日、調製者は、冷蔵庫より２バイアルを取り出した。そのため、調製時、本来エクザール注射用１バイアル（１０ｍｇ）を使用し７ｍｇを調製するところ、調製者はエクザール注射用を２バイアル使用し１７ｍｇ調製した。鑑査者も間違いに気づかず、患者に投与された。同日、調製者が調製内容を入力した際、間違いに気づいた。","背景・要因":"冷所医薬品が患者個別に保管されていなかった。前日に１患者１トレイで外来化学療法室に払いだされていたが、抗がん剤の調製内容の記載「７/１０/１７ｍL（抜き取り量/溶解量/最終的な溶解量）」の統一がされていなかった。エクザール注射用は使用頻度の少ない薬剤で、調製者は２バイアルを当該患者に使用するものだと思った。ダブルチェックが十分に機能していなかった。鑑査者は、注射器に１７ｍLが充填されていることは確認したが、使用されたバイアル数と処方せんに記載されているエクザール注射用の投与量７ｍｇとの照合が不十分であった。","改善策":"・冷所医薬品を患者個別に保管する（１患者1トレイ）。・腫瘍用薬の調製内容の記載の統一を行った。・化学療法処方監査者、調製者、鑑査者の役割を明確にし、それぞれが担う役割を再度見直し、明文化した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"調製／薬剤量間違い／過剰","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○処方の内容を適切に読めていれば、調製者は溶解量を間違えなかった可能性がある。処方せんに調製方法を記載する場合、誰でも分かりやすい内容に統一することを医療機関で取り決めることが重要である。○腫瘍用薬を冷蔵庫で保管する際も、1患者１トレイで保管するとよい。","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"前立腺癌治療薬ジェブタナ点滴静注の投与量を間違え、過量投与となった。ジェブタナ点滴静注には専用の溶解液が付いており、溶解液全量を用いて溶解し、必要量を秤取する。しかし、全量で溶解しなかったため、濃い濃度でジェブタナ溶解液が作られた。これを原液として必要量を秤取し投与した為、処方量の約２０％増量で投与されてしまった（医師処方量３３ｍｇ／ｂｏｄｙ、実際に投与したと思われる量３８ｍｇ／ｂｏｄｙ）。","背景・要因":"ジェブタナ点滴静注は患者限定薬で、院内では１名のみ使用している。準備した薬剤師は全量で溶解することを知らなかった。またそれを鑑査する薬剤師も確認しなかった。","改善策":"・処方せんに「全量溶解」と記載し、注意を促すこととした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"調製／薬剤量間違い／過剰","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○溶解方法が特殊な薬剤は、製薬企業の医薬情報担当者から医療機関へ情報提供がされるので、情報共有できる仕組みを作っておくことが大切である。○溶解方法が特殊な薬剤は、薬剤ラベルにその旨が表記されるなど、製薬企業による注意喚起の工夫があるとよいのではないか。","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"サンラビン点滴静注用２５０ｍｇ１バイアルは２５ｍＬの溶解液で溶解して使用する薬剤であり、一般的な計算式であれば１ｍＬあたり１０ｍｇの薬剤が含有されるが、本剤は１．１ｍＬあたり１０ｍｇのエノシタビンが含有されるという特徴のある薬剤だった。その特徴を知らず３００ｍｇの指示に対して３０ｍＬをミキシングし患者に投与した。翌日、２７ｍｇの過少投与が判明した。","背景・要因":"初めて取り扱う薬剤であり、サンラビン点滴静注用の計算式を知らなかった。","改善策":"・腫瘍用薬などの勉強会を計画し、一覧表の必要性の有無について話し合い、今後の再発防止に努める。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"調製／薬剤量間違い／過少","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○溶解方法が特殊な薬剤は、溶解前に必ず手順を確認する必要がある。○サンラビン点滴静注用の具体的な調製方法の資料を製薬企業が作成しているので、調製室に準備しておくとよい。○サンラビン点滴静注用の調製には専用の「溶解鍋」と「溶解ラック」が必要であり、調製できる部署を決めている医療機関もある。","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学療法当日、アブラキサン点滴静注用とカルボプラチン点滴静注液を投与する指示があった。アブラキサン点滴静注用をフィルターを通して準備し投与開始した。開始後すぐに閉塞アラームが鳴り、解決できなかったため他のスタッフを呼び確認したところ、フィルターを通さず投与する薬剤であることがわかった。医師に報告し投与量が微量であるため、継続して投与して良いと指示を受けた。","背景・要因":"薬剤の分類表の確認で見落とした。初めて扱う薬剤であり、フィルターを通さず投与しなければならない薬剤であることの知識がなかった。当日は化学療法を施行する患者が３人いたため、慌てていた。ダブルチェックの際にルートを流れ作業で確認した。","改善策":"・初めて扱う薬剤のときは先輩スタッフに声をかける。・フィルターあり、なしの確認も薬剤分類表を用いてダブルチェックの際に行う。・化学療法を施行する患者が複数いるときは、流れ作業で確認をしない。・新人看護師が初めて行う点滴（化学療法）の時には、ルートの接続方法やフィルターの必要性など具体的に指導し、患者に施行する前に点検する。・新人看護師は初めての処置の時には必ず先輩看護師にそのことを伝え、患者に施行前に確認してもらってから実施する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"その他／カテーテル・ポートの不具合・取り扱い間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○フィルターを使用する薬剤、使用しない薬剤を一覧表で確認できるように明示しておくとよい。○特定の腫瘍用薬については、薬剤部から薬剤を払い出すときに「フィルターなし」などと記したカードをつけて注意喚起を促すという方法もある。","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"卵巣癌で中心静脈ポートから腫瘍用薬の投与を実施した。当事者が前投薬に続いてパクリタキセル注射液を投与し、１００ｍL投与されたあと、先輩看護師がルートにフィルターがついていないことに気付いた。ルート内に目視で確認できる析出はなかった。","背景・要因":"当事者は、パクリタキセル注射液はフィルター付きのルートを使用することは理解していた。しかし、以前同じ治療を担当したときに、前投薬もフィルター付きのルートを使用していたため、今回も同様だろうと思い込んだ。そのため、パクリタキセル注射液投与時にルートの確認をせずに、前投薬と同様のルートで投与した。また、注射ラベルの薬剤の部分は確認していたが、その下の注意事項に目を留めていなかった。","改善策":"・同じ技術や治療でも思い込みで実施せず、その都度確認する。・注射ラベルの薬剤の部分だけではなく、「フィルター」など注意事項が書かれた部分も確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"その他／カテーテル・ポートの不具合・取り扱い間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○特定のフィルターが必要な腫瘍用薬については、薬剤部から薬剤と一緒に払い出すという取り組みをしている医療機関もある。","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腫瘍用薬を病室に持っていく時にカゴや袋に入れずに、手で持って歩いていたため、運んでいる時に注射器が身体に当たって薬液が漏れた。腫瘍用薬の取り扱いについての知識が不足していた。腫瘍用薬の開始予定時間が迫っていたため、焦りがあった。","背景・要因":"５-ＦＵ注の投与予定の患者で、詰め所で投与の準備を行い患者の病室へ行った。訪室後５-ＦＵ注をシリンジポンプにセットしようとした時に、詰め所で確認した量とシリンジポンプにセットしようとした時の量が違うことに気がついた。５-ＦＵ注のルートの先端を確認するとルートの先端から薬液が漏れていて、病室の床にも薬液が漏れていた。","改善策":"・腫瘍用薬の取り扱いについて医療安全マニュアルを再読する。・腫瘍用薬の運搬時は点滴用のカゴやビニール袋で運び、漏れない様に注意して取り扱う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"その他／その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○病棟内では、薬剤はトレイに入れて搬送するのが基本であろう。院内で定められたマニュアルを遵守することが重要である。","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"心臓カテーテル検査前、膀胱留置カテーテルの挿入を研修医と看護師で行った。研修医は膀胱留置カテーテルを尿道へ挿入していたところ途中で進まなくなったため、まだ膀胱まで達していないと考えていた。しかし、介助していた看護師は研修医の手が止まったので膀胱内に入ったと判断し、「入れますね」と声をかけてバルーン内に滅菌蒸留水を５ｍＬ注入した。この時に抵抗はなかった。研修医はすぐにバルーン内の滅菌蒸留水を抜くように指示した。出血がなかったため、研修医はさらに膀胱留置カテーテルを奥に進め、膀胱留置カテーテルがすべて入った状態で尿の流出を確認し、滅菌蒸留水を注入してバルーンを拡張させた。その後、血尿はなかったが外尿道口から出血を認めたため尿道の損傷と判断し、膀胱留置カテーテルで圧迫している状態で予定通り心臓カテーテル検査を施行した。検査終了後、膀胱留置カテーテルを抜去したところ出血が続いており、泌尿器科にコンサルテーションを行った。尿道鏡で確認したところ尿道球部に損傷があり、圧迫止血のために再度膀胱留置カテーテルを留置した。","背景・要因":"看護師は研修医の手が止まったことで膀胱内にカテーテルが入ったと思った。バルーンを拡張させてよいか研修医に確認しなかった。看護師は膀胱留置カテーテル内に尿が流出したことを確認しないでバルーンに滅菌蒸留水を注入した。","改善策":"・膀胱留置カテーテル内に尿の流出があることを確認してからバルーンを拡張させる。・お互いに声を掛け合い、共通認識を持って対処する。・事例を院内で周知して、同様の事例の発生を防ぐ。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"医師","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は、膀胱留置カテーテルを挿入後にバルーンを拡張し固定を行った。その後、尿の流出がないため抜去を試みたが途中で抜去困難となり、陰茎部の一部に膨隆がみられた。出血を認めたため泌尿器科医師へ連絡し、抜去を依頼した。しかし、膀胱留置カテーテルの先端が湾曲していることにより抜去が困難であった。泌尿器科医師が膀胱留置カテーテルを抜去後に再挿入し、５病日目に抜去したが、尿道部からの出血が続くため、６病日目に泌尿器科に紹介し、透視で尿道部からのリークを確認し、１ヶ月程度膀胱留置カテーテルを留置することになった。","背景・要因":"膀胱留置カテーテルの挿入の際に抵抗を感じたにも関わらず、無理に挿入を進めたことが、カテーテルの先端部が湾曲した要因と考える。また、膀胱留置カテーテル内への尿の流出を確認せずバルーンを拡張したことや、カテーテルの先端が湾曲した状態で抜去を試みたことが尿道損傷の要因と考える。","改善策":"・膀胱留置カテーテルの挿入困難例に対しては、挿入操作の際に先端部が湾曲する可能性があり、抜去の際はその可能性も十分考慮する必要がある。・挿入困難例や挿入の際に出血がある例については、早い段階で泌尿器科へ相談する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"医師","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は吐血のため救急搬送され、ショック状態（血圧・意識レベル低下）であった。気管挿管し、人工呼吸器管理を開始した。医師が尿量の観察のために膀胱留置カテーテルを留置した。その際、尿の流出により膀胱内に留置されたことを確認しないまま滅菌蒸留水にてバルーンを拡張して固定した。他の医師が尿の流出がないことに気づき、エコー下にて膀胱留置カテーテルが膀胱内に留置されていないことを確認した。抜去したところ、外尿道口より血尿を認めた。","背景・要因":"出血性ショックにより救急搬送され、意識レベル・全身状態が悪く、緊急処置が必要な状態であった。患者は人工呼吸器を装着し鎮静されていたため、苦痛を訴えることがなかった。医師は膀胱留置カテーテルの挿入の経験があり、男性への膀胱留置カテーテルの挿入と女性への膀胱留置カテーテルの挿入の手技は変わりないと考え、膀胱留置カテーテルを挿入した。医師は膀胱留置カテーテルを挿入しても尿の流出がないことに疑問を持たず、膀胱内にカテーテルが留置されたかどうか確認せずに、滅菌蒸留水にてバルーンを拡張した。","改善策":"・膀胱留置カテーテル挿入時の手技について、留意点、観察点、危険性について指導した。・研修医は、必ず上級医の指示のもとに実施する体制を検討した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"医師","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胃瘻造設の当日で安静指示あり、患者と家族の希望で膀胱留置カテーテルを留置することになった。胃瘻造設後に一年目の看護師とカテーテルを挿入した。その際、尿の流出を目視できなかったが、２０ｃｍ以上スムーズに入った。また、１時間３０分前に自尿を確認していたため、痛みがないことを確認し滅菌蒸留水を注入した。１時間後、膀胱留置カテーテル内に数滴の血液と少量の尿を確認した。尿量が増えるか観察をしていたが増えず、挿入から２時間後に担当医に報告した。その後、泌尿器科医師が透視下にて確認し、膀胱留置カテーテルが膀胱に到達する前にバルーンを拡張したことが分かった。膀胱留置カテーテルを２週間挿入することになった。","背景・要因":"指導目的にて、新人看護師が挿入し、先輩看護師は介助に入った。先輩看護師は、自身が挿入していないので挿入時の抵抗感などはわからなかったが、見ていてスムーズに２０ｃｍ以上挿入できていた。尿の流出を確認したうえでバルーンを固定することになっていたができていなかった。腹部を圧迫したが尿の流出を確認できず、患者に痛みがないため、滅菌蒸留水をバルーンに注入し尿の流出を待つことにした。","改善策":"・手順を遵守する。・膀胱留置カテーテルの挿入時に尿の流出がない場合は、絶対にバルーンに滅菌蒸留水を注入しないことを看護部全体に周知した。・新人看護師の指導の際は、正しい手順で指導することを併せて周知した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"看護師","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師は、肝動脈塞栓術のために膀胱留置カテーテルを留置したところ、患者より尿道痛の訴えがあった。カテーテルを抜去すると出血し、尿道損傷を起こしていた。","背景・要因":"カテーテルの挿入時に尿の流出が認められなかったが、患者が排尿したばかりだと発言したため滅菌蒸留水を注入した。看護業務マニュアルでは、尿の流出が認められなければ滅菌蒸留水を注入してはいけないルールとなっていたが、守られていなかった。","改善策":"・マニュアルを遵守する。・経験の浅い看護師への教育を充実する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"看護師","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師は、定期の膀胱留置カテーテルの交換を実施した。カテーテルは抵抗なく規定の長さまで挿入できたが、尿の流出はなく、下腹部を圧迫しても尿の流出を認めなかった。しかし、時間が経てば流出があると考え、バルーンに滅菌蒸留水を注入した。しばらくしても尿の流出がないため、滅菌蒸留水を抜きカテーテルを抜去したところ、尿道口より鮮紅色の出血があった。すぐに尿道口を圧迫し、止血を確認後、担当看護師に報告した。その後、主治医に報告し、新しい膀胱留置カテーテルを再挿入し、挿入できなければカテーテルを１６Ｆｒ、１４Ｆｒとサイズダウンして再挿入するよう指示があった。看護師は、１８Ｆｒ、１６Ｆｒ、１４Ｆｒを再挿入しようとしたが抵抗があり挿入できなかった。主治医が診察し、止血剤の投与を指示した。その後、外科医へ応援を要請し、外科医はエコー下でガイドワイヤーを使用し、フォーリーカテーテル１６Ｆｒを挿入し、尿の流出を確認した。","背景・要因":"膀胱留置カテーテルが規定の長さまで挿入されていたが、尿の流出がなかったことから、尿道でカテーテルが屈曲していた可能性があり、尿道でバルーンを膨らませたことで尿道損傷が生じた。一度止血後、カテーテルのサイズを変更し、何度も再挿入を試みたことで尿道の損傷部を刺激し、出血を助長させたと思われる。膀胱留置カテーテル挿入時のチェックリストを確認しながら挿入していたが、以前に同様のケースで、時間が経った後に尿の流出を認めた経験があったため、大丈夫だと思い、滅菌蒸留水を注入した。患者は、膀胱留置カテーテルの挿入が難しいという情報があったことから、年齢的にも前立腺肥大の可能性もあり、膀胱留置カテーテルの挿入自体がハイリスクだったと思われる。","改善策":"・決められた手順やチェックリストの意味を考え遵守する。・膀胱留置カテーテル挿入時のチェックリストを見直し、周知する。・前立腺肥大や尿道損傷の危険性のある患者をアセスメントし、危険性の高い患者への膀胱留置カテーテルの挿入は医師に依頼する。・モデル人形を使用し、手技の確認を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"看護師","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"午前中、看護師Ａは、膀胱留置カテーテルの定期交換を実施した。カテーテルの１／２まで挿入した際に抵抗があり、カテーテルを抜去した。その後、看護師Ｂ、Ｃに交代し挿入を試みたが、同じく途中で抵抗を感じ、交換を一旦中止した。カテーテル交換ができなかったことを主治医、病棟師長に報告した。午後、看護師Ｄ、Ｅにカテーテル交換を依頼した。依頼された看護師Ｄはカテーテルを規定の長さまで抵抗なく挿入したが、陰嚢下部にカテーテルの先端が触れ抜去した。看護師Ｅに交代し、カテーテルを１／２程度挿入したところ、カテーテルから約２０ｍＬの尿の流出があり、ベッドサイドの主治医にバルーンの固定を行っても良いか確認した。医師の指示のもと、看護師Ｅが滅菌蒸留水を４ｍＬ注入したところ抵抗があり、滅菌蒸留水を回収、カテーテルを抜去した。尿道口から出血はなかった。再度、看護師Ｅはカテーテルを分岐部まで抵抗なく挿入したが、尿の流出はなかった。看護師Ｅは挿入に抵抗がなかったため、固定のためバルーンに滅菌蒸留水を９ｍＬまで注入したところ抵抗があった。カテーテルを引き、固定を確認し膀胱内に留置されたと考えた。ルートに薄ピンク色の尿が少量流出していたが、看護師Ｅは、数回のカテーテル交換による出血と考え処置を終了した。他の処置で訪室していた外科医師と看護師Ｆは、患者の膀胱留置カテーテルの挿入の長さが浅いことに気付き、患者の陰嚢の下部を触診したところ、バルーンに触れた。外科医師はカテーテルを抜くよう指示し、看護師Ｆがカテーテルを抜いた。直後、尿道口から出血があり、外科医師、内科主治医はエコーガイド下にチーマン・カテーテルのサイズを変え挿入を試みたが挿入できず、泌尿器科医師に往診を依頼した。泌尿器科医師は超音波ガイド下、金属カテーテルの挿入は可能であったが、膀胱留置カテーテルの挿入が困難であったため、膀胱瘻を造設することになった。","背景・要因":"膀胱留置カテーテルを規定の長さまで抵抗なく挿入していたが、尿の流出がなかったこと、カテーテルの挿入後に規定量の滅菌蒸留水が注入できなかったことから、尿道でカテーテルが屈曲していた可能性が高く、尿道でバルーンを拡張し尿道損傷が生じた。患者の膀胱留置カテーテルの交換に計５名の看護師が交代してカテーテルの挿入を試みている。度重なるカテーテルの挿入が刺激となり尿道粘膜の胞弱化、抗凝固剤服用等により出血等を助長させたと考える。出血後、カテーテルのサイズを変えて何度も挿入を試みた事が損傷部を刺激したと考える。","改善策":"・決められた手順、チェックリストの意味を考え遵守する。・膀胱留置カテーテル挿入時のチェックリストを見直し、周知する。・教育研修にモデル人形を使用し、解剖生理を理解した手技を確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"看護師５名","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胆管炎で入院中の患者に、ワイスタールを投与した１分後、アナフィラキシーショック症状が出現した。看護師は救急カートを持ってベッドサイドへ行った。医師より「ボスミン」の指示があり、看護師は救急カート内にボスミンがないことを伝えた。再度、医師からは「アドレナリン」の指示があった。看護師は、アドレナリンはアンプルだと思い込んでいたためプレフィルド製剤のアドレナリン注０．１％シリンジは目に入らず、「ノルアドレナリンならあります」と伝えた。医師から「０．３ｍＬ」と指示があったため、ノルアドリナリン注をダブルチェックして０．３ｍＬ準備し、医師に「ノルアドレナリン、０．３ｍＬです」と言い、渡した。患者の状態が落ち着いた後、医師は救急カートをチェックし、アドレナリン注０．１％シリンジを見て「アドレナリンはあります」と言った。医師がアドレナリン注０．１％シリンジを指示していたことが分かった。","背景・要因":"記載なし","改善策":"・ボスミン注がアドレナリン注０．１％シリンジに変更になっていることを、実物を提示して申し送り、注意喚起を行う。・救急カートにもその旨を表示した。・急変時であっても、医師の指示が理解できない場合は医師に再度確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"甲状腺癌手術の際、他院からＡＳＯの情報が届いていたが、周術期に弾性ストッキングを両下肢に装着した。術後より左下肢に疼痛が出現した。病棟看護師は、患者からの訴えがあった時点で医師に報告し、医師の診察後に弾性ストッキングを除去した。術後１日目、循環器外科にコンサルトし、診察の結果、ＡＳＯの悪化による症状と判明し保存的加療の方針となった。症状は徐々に改善した。","背景・要因":"ＡＳＯの既往があったが、手術室にて術前に看護師が足背の拍動を触知した際、弱いが触知できた。そのため、医師は弾性ストッキングの装着を指示した。病棟、手術室の看護師ともに患者にＡＳＯの既往があることを把握していた。弾性ストッキングの装着については、院内の医療安全管理マニュアル内に「肺血栓塞栓症／深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドライン」があり、それに則り医師が判断し、指示して実施している。１．医師が各領域別危険因子の基準をもとに判断２．患者（家族）への説明・承諾３．静脈血栓塞栓症予防方法の実施","改善策":"・ＡＳＯの既往がある場合は、術前の足背の拍動の有無にかかわらず、血栓のリスクが低い場合は弾性ストッキングの装着を行わないことを医師及び看護師の間で共通認識として徹底を図る。・診療科、看護部、手術部では、事例を周知した上で対応策を検討し、院内の全診療科で共有すべき事例と判断して、院内のリスクマネージャー連絡会議で教訓事例として報告し、注意喚起した。・「肺血栓塞栓症／深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドライン」の改訂について、ワーキンググループを立ち上げて検討中である。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"頸動脈ステント留置術を受ける場合、翌朝まで床上安静となるため、治療室へ行く前に、患者に弾性ストッキングを装着する。当該患者にも他の患者と同様に、弾性ストッキングを装着した。治療後、医師は、病棟帰室前の１２時１５分に足のしびれについてカルテに記載した。１２時３０分に帰室後、看護師は足背動脈を触知し、拍動が微弱であることを観察し、カルテに記載した。その後、１４時に患者が足のしびれと末梢冷感を訴えたため、主治医に報告し、弾性ストッキングを除去した。医師は、看護師からの報告を受けて鎮痛剤などの内服対応を行い、１６時にも追加で鎮痛剤を使用した。その後、患者が激痛を訴えたため、ソケイ部のシース抜去後に圧迫止血していたテープを取るなどの対応をした。１７時５０分に下肢造影ＣＴ検査を実施し、術前と同じく両側下肢動脈に狭窄はあるが、血流があることを確認した。翌日、心臓血管外科を受診し、ＡＢＩ（足関節上腕血圧比）検査を行った。また、心臓血管外科から下肢エコー検査を勧められ、治療後７日目に下肢エコー検査を行い、治療後１０日目に循環器内科にコンサルトした。しかし、患者は他院での治療を希望して退院した。退院２日後、下肢の疼痛のために救急搬送された。保存的に経過観察していたが、最終的には下肢を切断することとなった。","背景・要因":"治療前の血管造影時、左右大腿動脈の穿刺を試みたが穿刺は困難であり、右前腕正中動脈より穿刺して検査を行った。下肢ＭＲＩ検査で、右外腸骨動脈、左総大腿動脈に描出不良部を認め、狭窄が疑われていた。医師は血管の評価を行い、治療時の穿刺部位を検討していたが、この内容を看護師に伝えていなかった。弾性ストッキングの装着について、医師の指示はなかった。血管内治療の際のクリティカルパスは存在したが、緊急入院であったためパスは適用されなかった。また、パスには弾性ストッキングの項目はなかった。当該病棟では、血管内治療の際、慣例として出棟時に一律に弾性ストッキングを装着していた。看護師は治療後の安静時間を考慮し、患者に弾性ストッキングを装着した。装着の指示のみならず、除去する際の指示もなく、装着する時間は患者によって様々であった。看護師は、ＡＳＯの患者には弾性ストッキングの装着が禁忌であることを認識していなかった。入院治療計画書には、「肺血栓塞栓症のリスク評価と予防計画」の項目があり、「低リスク」と評価されていた。予防対策には、抗凝固療法、弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法の３つが定型の選択項目としてあるが、低リスクのため選択する必要がなく、弾性ストッキングを装着する必要はなかった。血管内治療後の検査や他科受診後、血管造影や治療を勧めたが、患者は他院での治療を希望して退院した。しかし、この経過を患者の家族に説明していなかった。患者に理解力、判断力はあったが、患者・家族を踏まえた説明を行っておらず、意思統一になっていなかった。","改善策":"・弾性ストッキングに対する知識不足があるため、弾性ストッキング・コンダクターである麻酔科医師に院内研修を担当してもらい、知識の向上に努めた。・事例の内容と共に弾性ストッキング使用時の注意点、一律に弾性ストッキングを使用するリスクについて緊急回覧し、注意喚起した。・「弾性ストッキング禁忌患者リスト」を作成しなおした。疾患カテゴリ、疾患名が一緒に明記されていたが、疾患カテゴリ、疾患名を分けて、より具体的に疾患名を記載した。また、備考には疾患によって、院内で禁忌とする理由、主治医の検討が必要などのコメントを記載した。・従来、「弾性ストッキング禁忌患者リスト」は術前診察を受ける全身麻酔患者に、術前診察室において使用されていた。作成しなおしたリストを全部署に配布し、全身麻酔時のみでなく、弾性ストッキング適応の判断時に使用できるようにした。・事例を共有し、医師と看護師の連携不足及び患者・家族への説明不足について、各部署で検討した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＡＳＯの既往あり（３ヶ月前に左ＰＴＡ施行）、膀胱腫瘍のため、膀胱全摘出術を予定していた。手術３日前、手術室看護師、麻酔科医師による術前訪問を実施した。手術前日、病棟看護師は弾性ストッキングの装着の可否を主治医に確認し、主治医は口頭で可と回答した。手術当日、病棟看護師は弾性ストッキングを両下肢に装着し、手術室へ出棟した。手術中は弾性ストッキングの上からフットポンプを装着した。手術終了時に、下肢に発赤があり、弾性ストッキングを除去した。そのことを病棟看護師へ引継ぎし、ＨＣＵへ帰室した。帰室後、下肢にしびれ、運動障害、知覚鈍麻がないこと確認し、弾性ストッキングを除去したままフットポンプを使用した。手術翌日も下肢の発赤は持続しており、患者は左下肢に疼痛があると言った。看護師はＡＳＯの既往があり、フットポンプの使用は不適切ではないかと思い主治医へ確認したところ、主治医より使用禁止と指示が出された。術後１０日目、下肢の疼痛が続き、形成外科に診察を依頼した。形成外科にてＡＳＯが増悪していると診断され、循環器内科を受診するよう指示があった。循環器内科にて前回の治療時より左下肢の潰瘍が増悪、ＡＳＯによる左下肢の虚血が進行していると診断された。循環器内科からの指示でセフメタゾールの投与を開始した。また、形成外科からの指示で下肢の処置を継続した。退院が近くなり、抗生剤をクラビットの内服に変更し、再度循環器内科に診察を依頼した。循環器内科の診察にて、下肢の潰瘍の増悪なく、炎症は改善傾向であり、潰瘍の治療として再度左下肢の血行再建が必要であるが、退院後に外来で検討することになった。","背景・要因":"入院時の担当看護師はＡＳＯの既往があること、毎日下肢の処置を行っていることの情報を得ていた。ＡＳＯの患者に対して、弾性ストッキングが禁忌であることを医師と看護師は認識していなかった。形成外科、循環器内科、皮膚・排泄ケア認定看護師が術前に関わっていたが、主治医と情報共有できていなかった。手術患者に対する弾性ストッキングの使用はルーチン化しており、禁忌症例をチェックするシステムがなかった。","改善策":"・ＡＳＯの患者のリスク対策として、検査科に協力を依頼し、術前に全患者に対してＡＢＩ（血圧差）検査を行い、スクリーニングする。結果に異常があればエコーも行い、主治医が循環器内科に依頼する。既往や治療歴がある患者には、初めからエコーを行い、依頼をする。・ＡＳＯまたはＰＥ（肺塞栓症）のどちらの対策を優先するかは、主治医が循環器内科や形成外科とよく検討して最終的に判断し、指示を出す。・病棟看護師は、患者の既往と下肢の皮膚を確認し、情報があれば主治医へ報告、弾性ストッキングの装着について指示を確認する。・術前チェックリストの項目に追加する。・手術室看護師は、フットポンプを装着する際に、下肢に傷がないか最終確認する。・ＡＳＯまたはＰＥ（肺塞栓症）どちらかの対策を優先するような場合は、そのリスクについてしっかり説明をする。・ＡＳＯの患者への弾性ストッキングの装着は禁忌であることを、医師および看護師に浸透させるため、勉強会を実施し注意喚起する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"回腸上行結腸端側吻合、左尿管皮膚瘻、右尿管結紮手術、手術時間（３時間４９分）、手術体位（砕石位）、術中はフットポンプを使用していた。１４時３７分に硬膜外チューブよりアナペイン２ｍＬ／ｈで持続注入のまま手術室を退室した。１４時４５分に病棟に帰室し、弾性ストッキングとフットポンプを装着した。左下肢に冷感、一部チアノーゼのような皮膚色の不良あり、触覚はあるが自力で左下肢を動かすことはできなかった。主治医に患者の状態を報告した。主治医は麻酔科医師に相談し、麻酔科医師から、硬膜外チューブを挿入していることの影響や、手術中の体位による神経麻痺の可能性があるのではないかとのコメントがあった。１６時に主治医が診察し、硬膜外チューブからのアナペインの投与を中止した。１７時に主治医が診察した際、左下肢はわずかに動かすことができたが、皮膚色の不良は持続していた（下肢の左右差等は確認していなかった可能性がある）。２２時１１分、左下肢の触覚あり、自力での膝立ては可能であった。術後１日目、１０時１０分、左下肢の膝から下の触覚なく、冷感あり、皮膚色の左右差はなく、左下肢の挙上で疼痛の訴えがあった。１０時３６分に主治医が診察し、硬膜外チューブによる神経障害の可能性を考え硬膜外チューブを抜去した。砕石位による坐骨神経の圧迫症状、レビテーターによる膝窩の圧迫症状についても考えた。２１時、患者の付添者より痛がっていると訴えあり、オピスタン１Ａを筋肉注射した。２３時２９分、患者は「足が痛い、機械を外して」と希望し、両足のフットポンプと左足の弾性ストッキングを除去した。左足の弾性ストッキングを脱がせる際、足に触れるだけで疼痛を訴え、左足の甲や指先の触覚はなかった。硬膜外チューブの抜去後も左足のしびれや疼痛の変化はなく、左膝下の皮膚色はやや紫色で、冷感があった。術後２日目、６時１６分、患者は「（創部痛に対しての）痛み止めの注射をしてから少し眠れた。」と言い、足のしびれ、冷感等には変化がなかった。看護師は、医師へ夜間の状態を報告した。下肢動脈・静脈エコー検査、ＣＴ造影検査の結果、左膝窩動脈付近で動脈の途絶が認められた。１１時４５分～１３時２０分、緊急で動脈塞栓除去術が施行された。フォガティーカテーテルにて膝窩動脈３本の血管のうち、１本の血管の血栓を除去した。術後より、パルクス注、ミオコール静注の投与を開始した。左足背、左内踝動脈触知不可、冷感あり、皮膚色不良、右足背・右内踝動脈触知可、疼痛はあるが術前より良いとのことであった。１５時５０分、左足背、左内踝動脈触知不可、ドップラーでの聴取不可、膝窩動脈は触知できた。２２時、左下肢に腫脹、水疱の形成あり、２３時、左下肢の腫脹、水疱ともに悪化した。術後３日目、ＣＫ２２０７に上昇した。左膝下より末梢の皮膚色は不良であった。左下肢に緊満あり、整形外科へコンサルトした。左下肢の内圧を測定しコンパーメント症候群と診断され、減張切開術を施行した。その後、左下肢の切断となった。","背景・要因":"術前よりＡＳＯの既往に関する情報がなかった。動脈硬化の所見がいつの時点から出ていたか不明である。手術時の体位及び硬膜外チューブ挿入中であること等から、神経麻痺の疑いを考えた。過去に動脈が閉塞した症例の経験がなかった。事例発生後、検査でＡＳＯが以前よりあったことが分かったが、患者に自覚症状はなかった。","改善策":"・少しでも疑いがある場合には、動脈エコー、ＣＴ検査等を実施する。・触診できないときは、ドップラーを使用し血流の音を聴取する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右慢性硬膜下血腫に対してドレナージ術を施行する際に、左右を取り違えたまま、左側の手術を開始した。皮膚切開前の確認を行ったが、手術室に在室している全員で、十分な確認がされなかった。病変と対側の左側頭部を皮膚切開し、骨を切除した際に取り違えが分かり、硬膜切開には至らず、閉創した。その後、右側に消毒・ドレーピングを行い、右側の病変に対する手術へと移行した。予定通り、手術を施行し、ドレーンを留置し、止血を十分に確認した後、閉創した。ドレーンのエア抜きを行って、手術を終了した。術後の頭部ＣＴ画像では後出血はなかった。","背景・要因":"手術患者の病変画像を手術室の画面に呈示し、十分に供覧できる環境を整えていた。しかし、術直前に他の入院患者の治療方針について、医師間で確認を行い、その後、手術患者の画像を開かないまま、手術が開始となった。また、ジアゼパム投与後、ポジショニングを行う際に、患者が自分で右を向いていたため、健常側（左）が上になっていた。上級医はそれを見て「ポジショニングした後である」と誤認し、頭部を固定した。当事者は固定されている様子を見て、「上級医が体位をとってくれた」と誤認した。","改善策":"・医師の確認を徹底する（画像を供覧できる環境にしていたが、手術開始時に同様の環境であることの確認）。・医師と手術部看護師で左右に関する相互確認を行う。・左右のある片側病変については、入室前にマーキングをすることを徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"手術中に左右の取り違えに気付いた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"執刀医は患者入室後、画像モニタを見て、助手医師と外回り看護師と共に「右側」であることを確認した。承諾書の術式には左右の記載はなかった。手術台で患者の顔は右側を向き、右側が下になっていることに誰も気づかず、執刀医は、左側の頭部を剃毛し、局所麻酔を行った。執刀医、器械出し看護師が手洗いした後、助手医師は頭部が動かないように顎部をガーゼとテープでベッドに固定した。執刀医が消毒・ドレーピングを行い、皮膚切開前の確認時、患者名、疾患名、術式、術側は右側と宣言した。その際、画像との照合は実施しなかった。左側の頭部の皮膚を切開し、骨を削った後、硬膜に達する前に、助手医師が画像の所見とは異なることに気づき左右を取り違えたことが分かった。直ちに閉創し、右側の手術へと移行した。","背景・要因":"疾患名には右慢性硬膜下血腫と記載があったが、術式には左右の記載は無かった。執刀医が剃毛を始めていたため、誰もが頭部の向きは正しいと思い込んでいた。執刀医が皮膚切開前の確認のため術側の宣言をした際に、患者の頭部の向きを確認しなかった。器械出し看護師は、術側の把握を怠った。また、画像との照合を実施しなかった。各科手術部位誤認防止対策に記載されていなかった。","改善策":"・承諾書の疾患名および術式には左右の記載をすることを徹底するよう医師へ依頼する。・処置開始前に医師、看護師が共に、術側の指さし確認を行った後、剃毛を実施する。・皮膚切開前の確認時、執刀医が疾患名、術式、術側を宣言する際に、頭部の向きの確認を徹底する。その際、患者の画像も確認する。・各科手術部位誤認防止対策に記載することを検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"手術中に左右の取り違えに気付いた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は左上下肢に運動麻痺が出現し、当院救急センターを受診した。医師はＣＴで右側の慢性硬膜下血腫と診断した。緊急手術となり、手術申し送り書に右側とオーダした。手術室看護師も右と確認し手術の準備を行った。患者が手術室に入室後、画像で手術部位の再確認をしたがマーキングをしなかった。看護師Ａが手術器械の展開、看護師Ｂが患者のバイタルサインを測定している間に医師は左側を剃毛した。剃毛後、医師は「右慢性硬膜下血腫の手術を行います」とつぶやき、左側の頭部の皮膚を切開した。看護師Ａは、医師が右側と言ったのを聞いたが、すでに覆布がかかっていたため患者の頭部は直視できなかった。骨穿頭、硬膜切開したところ血腫がなく、執刀医は左右の取り違えに気付いた。左側の創を閉じ、右側の手術を行った。","背景・要因":"左右の取り違えが起こりやすいことを予想して事前に事故を防ぐシステムができていたが、守られていなかった。執刀直前の確認が形式的に行われており、医師・看護師ともに手術部位を見て確認する行為になっていなかった。医師が準備をどんどん先に進めていたので、看護師は左右を確認する余裕がなかった。剃毛前に部位を確認する手順であったが、剃毛後の確認となっていた。剃毛時に画像をみて部位を同定し、マーキングするが今回は省略されていた。通常は、介助する医師と確認していたが、夜間のため医師が一人であった。リスクを予想した皮膚切開前の確認の必要性の認識が低かった。","改善策":"・患者確認、部位確認、左右確認は、手術直前に複数のスタッフでチェックリストを活用して確実に行う。・医局会、手術室会議等で周知を徹底した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"手術中に左右の取り違えに気付いた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"脳膿瘍の疑いがあり、同日緊急で嚢胞穿刺排膿術を行うことになった。１７時に手術室へ入室となり、手術準備を開始した。画像上、前後方向の位置として前頭部毛髪線近辺に皮膚切開することで穿刺が可能であることを確認し、左右の確認は怠ったまま右前額部の剃毛を行った。Ｕ字型ビニールドレープを貼り、ブラッシング、イソジン消毒を行い、術者は手洗いを行うために手術室を出た。手術開始の時点で助手医師が「皮膚切開前の確認を行う」と伝えたところ、外回り看護師から「局所麻酔の手術の場合は皮膚切開前の確認を行いません」と言われたため、確認は行わずに手術を開始した。創部にキシロカインで局所麻酔を行い、皮膚切開、穿頭後、超音波画像で嚢胞の存在を確認して穿刺を行うが、嚢胞内容物の吸引が出来なかった。このため、超音波画像で再度方向や深さなどを確認していたところ、手術の実施状況を見に来ていた主治医から、間違えて右に穿頭を行っていることを指摘された。対側からの穿刺では、左右の大脳半球を隔てている大脳鎌が存在するために、穿刺針が届かない構造となっており、穿刺困難な状況であった。同部位を縫合閉鎖し、改めて本来の術野である左側に剃毛、消毒、局所麻酔を行い、手術を再開した。皮膚切開、穿頭後に嚢胞穿刺と排膿を問題なく行うことができ、手術を終了した。手術終了後にＣＴを撮影して、術後管理病棟へ入室した。","背景・要因":"手術申込書には「穿頭ドレナージ術」と記載され、左右の記載はなかった。画像と部位の十分な確認をせずに手術を開始した。当該事例発生時は全身麻酔手術のみ皮膚切開前の確認を行っており、局所麻酔手術では実施しないルールであった。剃毛前に、医師は手術室内に提示している画像の所見を確認して、剃毛していた。手術準備から間違いに気が付くまでの間に、外回り看護師、器械だし看護師からは、部位に関しての指摘は受けなかった。これは、頭部手術では、術野がドレープで覆われ、外からの部位認識が困難となること、前額部の手術の際には、部位が右でも左でも、器械だし看護師の立ち位置はほぼ同じであるために、術者も含めて、間違いに気づきにくい状態であるからと考える。","改善策":"・手術申込書、手術説明同意書に部位、左右の記載を行う。・入室前の左右確認を行う。・局所麻酔手術であっても皮膚切開前の確認を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"手術中に左右の取り違えに気付いた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、右急性硬膜下血腫の進行により切迫脳ヘルニアをきたしていた。Ｈｂ３．５ｇ／ｄＬ、血小板１．３万等、全身状態から全身麻酔による大開頭手術には耐えられないと判断した。上記の旨を家族に説明し、承諾を得た後、ＩＣＵで緊急穿頭血腫ドレナージ術を行った。その際、救命医と看護師が、頭髪の剃毛と消毒を行ったが、本来の術側とは反対の左側を剃毛していた。執刀医は術野の確認を怠り、そのまま消毒、手術を行った。術中所見としては易出血性で硬膜切開時に噴出上の血腫を認め、硬膜下腔の確認は出来なかったが、研修医からの報告で、瞳孔不同の改善を認め、持続する出血に対して、疑うことなく皮下にドレーンを留置し閉創した。閉創後、執刀医は間違いに気付き、すぐに右側に同様の穿頭術を行った。しかし、急性硬膜外血腫が進行してしまい、緊急開頭血腫除去術を行うことになった。","背景・要因":"緊急性があり、焦っていた。脳外科医と救命医の思い込みがあった。看護師は状況を共有しないまま、介助に入ったため、気付くことができなかった。","改善策":"・皮膚切開前の確認の実施についての現状を把握し、推進する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"手術終了後に左右の取り違えに気付いた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"両側に急性硬膜下血腫があり、脳浮腫の強い左側の骨弁除去による外減圧術の予定であった。手術室で主治医は画像を確認し、剃毛実施前にポジショニングを行う際、主治医は患者の右肩を持ち上げ、助手に右肩の下に肩枕を挿入してもらった。その後、頭部を左に向け頭髪を剃毛しマーキングした。皮膚切開前の確認の際に、主治医は「外減圧術を実施します」と言い、外回り看護師は左右の記載のない手術同意書の術式を読み上げたため、左右の確認がないまま手術を開始した。手術終了後のＣＴで左右の取り違えを発見し、再手術となった。","背景・要因":"緊急手術であったため、担当した手術室看護師は情報収集不足であり術側の確認が不十分であった。システム上、外減圧術の場合は左右を入力しなくても手術申し込みが可能であった。手術チェックカードには外減圧術と記載され左右の明記がなかった。外減圧術のみ左右の記載がないことが常態化しており、左右を確認する体制として不十分であった。患者は意識がなく、手術室入室時の確認において患者自身に左右を言ってもらうことができなかった。剃毛を病棟で実施しておらず、病棟看護師からの申し送り時にも左右の確認がなかった。「麻酔導入前の確認」を複数で確認する体制が崩れており、看護師一人で確認し、マーキング適応外にチェックした。患者入室時に麻酔研修医は左の手術と認識していたが、体位固定や剃毛の際に関与していなかった。体位固定や剃毛前の複数での左右の声だし確認が実施されなかった。剃毛は助手が実施したが、左右を認識していなかった。麻酔医は「皮膚切開前の確認」の時点で次の緊急手術の対応のため不在であった。麻酔管理的に左右どちらの開頭であっても対応できるため左右確認の必要性の認識が乏しかった。両側に急性硬膜下血腫があり開頭した際に主治医も助手も明らかな違和感がなかった。部位誤認防止マニュアル・手術安全マニュアルの周知が不足していた。手術安全マニュアルの「麻酔導入前」「皮膚切開前」「手術室退室前」の確認の役割分担や照合手順が不明確であった。「皮膚切開前の確認」が形骸化していた。チーム内のコミュニケーション不足があった。","改善策":"・緊急手術であっても剃毛・マーキングは手術室入室までに実施する。・部位誤認防止マニュアルを再周知する。・手術申し込み書、手術同意書、手術チェックカードへの左右記載の徹底を図る（左右記載がない場合は必ず主治医に確認する）。・手術安全マニュアルを見直す（「麻酔導入前」「皮膚切開前」「手術室退室前」の確認時のタイミングや役割分担および何をもとに確認するかを明記する）。・手術に関わるスタッフへの安全確認とコミュニケーションに関する教育を実施する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"手術終了後に左右の取り違えに気付いた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"５年前から両手関節などの疼痛が出現し、近医整形外科で関節リウマチと診断され、メトトレキサート（以下「ＭＴＸ」）６ｍｇ／週の投与が開始された。その後すぐに、糖尿病治療中の他院の紹介で、当院リウマチ膠原病内科を受診した。関節リウマチと診断し、ＭＴＸの投与を継続した。その後、関節リウマチの病勢を抑えるためにＭＴＸを１２ｍｇ／週まで段階的に増量した（同年に同量投与で関節痛改善）。４年前、ＡＳＴ／ＡＬＴが４１／４５と軽度肝機能障害を認めたが、ＭＴＸによる薬剤性肝障害と考えて経過観察とし、次の外来でＡＳＴ／ＡＬＴは正常化した。関節リウマチの病勢が悪化したため、ＭＴＸに加えブシラミン２００ｍｇの投与を開始した。以後、関節リウマチは寛解状態となり、最終外来まで継続した。３年前、１年前に数回のＡＳＴ／ＡＬＴ上昇をみたが、いずれも正常値の上限3倍以内であったため経過観察とし、グリチルリチン酸投与のみで正常化した（ＭＴＸ投与量は変更せず）。今回、ＡＳＴ／ＡＬＴが６８／９０と上昇していたが、正常値の上限の３倍以内であったため薬剤性肝障害と判断した。副作用軽減のためＭＴＸ服用２４時間後の葉酸服用を指示した（これまでは４８時間後の服用指示）。１２日後頃より嘔気・嘔吐・食欲不振があったため近医受診し、黄疸を指摘された。その後、当院消化器内科を予約外で受診し、ＡＳＴ／ＡＬＴは３６２／３６８と強い肝障害を認めて緊急入院した。入院翌日、無症候性キャリアからのＢ型肝炎ウイルス再活性化による急性肝炎・重症肝不全と診断され、ステロイドパルス療法、エンテカビル、インターフェロンβによる治療を開始した。肝炎ウイルス再活性化にＭＴＸが関与した可能性は否定できず。入院２日目、肝性脳症をきたしＢ型肝炎が劇症化した。その後も重症肝不全が改善せず、血圧低下、呼吸状態悪化が進行し、死亡となった。","背景・要因":"メトトレキサート投与にあたり、当該科では肝炎ウイルス検査を実施していなかった。経過中、他科で２度手術を実施しており、その術前検査でＨＢｓＡｇ陽性が判明していたが、その対応が不十分であった。","改善策":"・メトトレキサートの使用に際し、肝炎ウイルス検査及び肝機能検査を確実に行い、適切に対処する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"スクリーニング","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"４年前のＨＢＶ関連検査にて、ＨＢｓ抗原（－）ＨＢｓ抗体（＋）ＨＢｃ抗体（－）であった。同年、難治性濾胞性リンパ腫に対して同種骨髄移植を施行した。ＧＶＨＤ予防でセルセプト及びプログラフを投与していたが、１年後に終了した。その１ヶ月後、ＧＶＨＤ発症のためプログラフを再開しプレドニゾロン２０ｍｇ／日を開始した。同月にＩｇＭ－ＨＢｃ抗体（－）、３ヶ月後にＨＢｓ抗原（－）を確認した。薬剤は徐々に漸減しプログラフは１年間で中止、プレドニゾロンは２．５ｍｇ／日で維持投与となった。３ヶ月前の尿検査で蛋白尿、血尿等を認め腎臓内科を紹介受診した。腎生検前のスクリーニングでＨＢｓ抗原陽性化が判明した。その後、腎生検を施行され、膜性腎症、糖尿病性腎症等と診断された。肝障害、再度ＨＢｓ抗体の陽性化を認めたことから、ＨＢＶ再活性化に伴う急性肝炎の発症の可能性が高いと考えられた。","背景・要因":"４年前のＨＢＶ関連検査にて、ＨＢｓ抗原（－）ＨＢｓ抗体（＋）ＨＢｃ抗体（－）であったが、ＨＢＶ再活性化リスクのある患者であるという認識が不十分であった。","改善策":"・抗がん剤治療や免疫抑制療法予定患者で、ＨＢｓ抗体やＨＢｃ抗体陽性患者については、肝胆膵内科への紹介受診を検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"スクリーニング","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"びまん性大細胞型Ｂ細胞性リンパ腫の患者にＲ－ＣＨＯＰ（リツキサンとステロイドを含む）を含む治験による治療が開始された。当該患者は、治療開始前、ＨＢｓ抗原陰性、ＨＢｃ抗体陽性、ＨＢＶＤＮＡは陰性であった。Ｂ型肝炎の既感染パターンを呈していた。日本肝臓学会作成のＢ型肝炎治療ガイドラインによると、リツキサンとステロイドを含む化学療法中は、月１回のＨＢＶＤＮＡ定量を行うこととされており、血液内科領域においても広く知られていた（標準的）ことと考えられる。しかし、当該患者においては、治療開始後ＨＢＶＤＮＡ定量は行われていなかった。５コース終了後（約３ヶ月目）に肝機能障害が認められ、ＨＢｓ抗原陽転化が確認され、ＨＢＶの再活性化による肝炎と診断された。ただちに、核酸アナログ製剤が投与されたが、肝炎の鎮静化が見られず、劇症肝炎への進行が危惧される状態である。","背景・要因":"治療前に患者がＢ型肝炎の既感染者であることは把握していた。主治医の交代もあり、このことがプロブレムリストとして引き継がれなかった。また、治験であったため、採血をＣＲＣに任せていたことも要因の一つである。","改善策":"・チェックリストを作成し、運用する。・病院全体として、電子カルテシステムにおける警告機能を検討中である。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"モニタリング","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"３年前に急性骨髄性白血病が発症し、ＨＢＶキャリアの患者。２年前に非血縁間同種骨髄移植を施行した。移植時はＨＢｓ抗原陽性であり、エンテカビルを内服していた。その後、２年以上継続でＨＢＶＤＮＡ陰性であること、肝障害も認めていないこと等から５ヶ月前からエンテカビルを休薬とした。以後も定期的に血液検査（肝機能、ＨＢＶＤＮＡ）は行っていた。しかし、４ヶ月前の採血ではＨＢＶＤＮＡは陽性化していたものの検査結果の確認ができておらず、エンテカビルは休薬のままだった。また、２ヶ月前の検査でもＨＢＶＤＮＡは上昇していたが、検査結果を確認できていなかった。１ヶ月前から倦怠感、食欲低下などがあり、近医を受診した。肝機能障害・黄疸・凝固異常などを認め、翌日に当科に紹介され、急性肝炎のため緊急入院した。","背景・要因":"外来で施行した外注検査が当日中に結果を確認できない検査であり、その後も未確認のままとなってしまったことが原因と考えられる。","改善策":"・外来での検査結果は、当日に結果確認できないものは、翌週に必ず確認し、また医師以外の職種（医療クラーク）にも介入してもらう。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"モニタリング","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胸腺腫で長年経過観察となっていた。赤芽球癆を併発し、血液内科を受診した。７ヶ月前より同科でシクロスポリンの内服を開始した。投与１ヶ月前に既感染パタンでＨＢＶＤＮＡ（－）を確認し、輸血後の感染症確認のため、投与開始３ヶ月後の採血でＨＢＶＤＮＡ量測定を行った。投与開始３ヶ月後の時点では、ＤＮＡ量＜２．１であったが、４ヶ月前に（－）であったウイルスが（＋）に転じていた。その時点で、陽性転化を認識していなかったため、処方担当の血液内科への連絡もなされなかった。肝機能は増減しながら徐々に増悪し、４ヶ月後の採血でＡＳＴ、ＡＬＴ共に６００台と上昇しており、Ｂ型肝炎の再活性化と考えられた。","背景・要因":"そもそもシクロスポリンの投与のみでＢ型肝炎の再燃リスクがあるという認識に乏しかった。ＨＢＶのＤＮＡ量は２．１以下と出てきた部分に注意をとられ、その上に表示される＋、－という表記には注意が足りなかった。","改善策":"・Ｂ型肝炎のキャリア（投薬時はセロコンバージョンしているが）であるという情報が、共有できていないことが最も大きな原因であるため、カルテをコピーペーストする時にも、重要なメッセージに抜けがないか主治医が責任を持って確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"モニタリング","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１年４ヶ月前に急性骨髄性白血病に対して同種造血幹細胞移植（臍帯血移植）を施行した。事前の血液検査でＨＢｃとＨＢｓ抗体は陽性であった。２ヶ月後、尿路感染で入院した。ＨＢＶ定量検査にてＨＢＶＤＮＡの陽性化を認識した。退院処方にエンテカビルを追加し、退院した。退院サマリーにその旨を記載した（記載日は退院６日後１８時）。サマリー記載日の日中、外来受診した際、エンテカビルは継続されなかった。以後ＡＳＴ／ＡＬＴが５８／５９と上昇し、ＨＢＶ定量は高値となる。さらにＡＳＴ／ＡＬＴが１４９／３１０と肝障害が悪化し、緊急入院となった。翌日、エンテカビルによる治療を開始した。その後、肝不全及び敗血症により死亡した。死後に解剖を行った。剖検結果では、死因は敗血症による多臓器不全であった。肝臓ではＧＶＨＤの増悪やＢ型肝炎ウイルスによる劇症肝炎といえる所見はなかったとの結果であった。","背景・要因":"・ＨＢＶ再活性化の危険性に関する認識が不十分であった（エンテカビルの開始基準等が科内で統一されていなかった）。Ｂ型肝炎治療ガイドライン（日本肝臓学会２０１３年４月第１版）が、２０１３年～２０１４年にかけて改正され、化学療法時にＢ型肝炎陽性化の対処法が整備されつつある。・入院担当医から外来担当医への情報伝達が不十分であった。・感染症ステータスが一覧しにくく、ＨＢＶ定量の異常値がわかりにくかった。（２．１logcopies/mlを意味する「＜２．１＋」と表示されていた。）・患者は自身が既にＢ型肝炎に感染していることを知っていた。医師は、移植の際の免疫抑制により肝炎ウィルスが陽性になったことやウィルスが増えないように抗ウィルス薬を飲む必要があることを患者に説明していた。・退院時処方は院内処方であり、薬剤師よりエンテカビルの効能や飲み方、副作用や注意事項を説明し、エンテカビルは長期間の服用が必要な薬であることのメモを薬袋の中に入れている。","改善策":"・診療グループ長は医療の進歩に適合する知識と技術をグループ内で共有する教育システムを構築する。診療科グループ内において最新の論文や、ガイドラインを定期的に紹介することや、診療科のマニュアルを定期的にアップデートし、情報共有を図る。・病院長は、重要事項を入院担当医から外来主治医へ情報伝達する方法を確立する。入院担当医は、退院後の初回外来までに退院サマリを完成させる。また、その中でとりわけ強く伝えたい事項は「掲示板」にも記載する。外来主治医は、退院サマリと掲示板に必ず目を通した後に、初回の外来診療を行う。退院サマリの作成期限は、退院２週間後、退院後初回外来予約日前日、転院時（退院サマリを添付する場合）のうち、もっとも早い日時とする。・診療グループの構成員は医療情報部門と協力して感染等のステータスを容易に一覧できる方法を確立する。Ｂ型肝炎の感染状況を把握できる血液検査・ＨＢセットを作成した。・検査部は、医療情報部門と協力して血液検査において遅れて判明する結果や異常値を受け手に確実に伝達する病院システムを検討する。・肝臓専門医による職員研修を企画した。また、ＨＢｓ抗原陽性の場合、肝臓専門医に相談するように全職員に向け周知した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"核酸アナログ投与","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は昨年手術を受け、術後よりＸＥＬＦＯ・アバスチン療法を施行した。今回、中央点滴室で抗がん剤の点滴（オキサリプラチン１０日目の投与）を施行していたところ、開始５分後より咳嗽が出現し気分不良を訴えたため、点滴を中止し主治医へ報告した。ソル・メドロール静注用１０００ｍｇを点滴静注したが、症状が改善しないため救急コールした。救急スタッフ到着時、意識レベルはクリアであったが、苦悶様表情、大呼吸、頻呼吸、両側前胸部喘鳴、全身発赤を認めた。右肘正中よりラクテック５００ｍＬ静注されており、気道開通、会話可能、橈骨動脈触知良好で、血圧や酸素飽和度は保たれていた。アナフィラキシーショックの診断で高度救命救急センターに入室となる。その後、症状は軽快した。","背景・要因":"オキサリプラチンに対する過敏症はいつ発症するか明確ではないが、昨年度の本院中央点滴室における過敏症発現時期データによれば、プラチナ製剤は７から１６回目（中央値１０回目）に起きている。本事象も１０回目の投与で過敏症が発症したものである。本事象においては、知識の共有と連絡体制が周知徹底されていたため、注意深く観察でき、過敏症出現と同時に決められたルールに従い対応ができた。","改善策":"・抗がん剤の薬理作用及び急変時の対応方法について再確認した。・中央点滴室内では常に重篤な過敏症が発症することが予測されるので、発症時の体制について再検討を行い、体制を更に強化する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"患者の状態の変化が腫瘍用薬の副作用である可能性がある事例","事故の程度":"障害残存の可能性がある（低い）","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"アービタックス注射液の初回投与を開始した。5分間患者に付き添い観察を行い、変化が無い事を確認し退室した。約3分後に同室他患者のケアのため訪室すると、患者は振戦し、後ろに倒れこむ様子があり、スタッフコールをした。全身冷汗と血圧低下・皮疹出現があり、アービタックス注射液を中止し、ルート内を吸引した。その後酸素を投与し、ステロイド投与、輸液負荷を行い約10分後に改善した。","背景・要因":"アービタックス注射液による副作用出現の可能性については、説明書を用いて説明しており、同意書も取得していた。初回投与の時間は主治医も把握していたが、副作用出現時、外来処置を行っており、他の医師が対応した。初回投与で、リスクの高い化学療法であったが医師と看護師の連携がとれていなかった。","改善策":"・急変に備えて医師と連携し、連絡体制の確認や酸素投与等の事前準備を行う。・アービタックス注射液初回投与時の体制について、医師との取り決めを明文化し、急変時に迅速に対応できるようにした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"患者の状態の変化が腫瘍用薬の副作用である可能性がある事例","事故の程度":"障害なし","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肝細胞癌多発肺転移に対し全身化学療法が施行されたが、増大するため気管支動脈および肋間動脈から動注化学塞栓療法を施行した。動注化学塞栓療法（気管支動脈）施行中に脊髄梗塞を起こし、左下肢の疼痛、しびれ、麻痺が認められた。","背景・要因":"気管支動脈や肋間動脈からの化学塞栓療法は神経障害のリスクが高い手技である。薬剤注入に際し、慎重に手技を行ったが、微小な血管などを見逃していた可能性がある。術前に本合併症を含め患者に十分に手技の説明をし、同意を得ていた。","改善策":"・化学塞栓療法のようなリスクの高い手技を行うときには、術者のみならず、複数の医師の詳細な確認やキシロカインテストを行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"患者の状態の変化が治療に伴う合併症の可能性がある事例","事故の程度":"不明","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"初回のアバスチン点滴静注用を９０分間で投与する指示であった。しかし輸液ポンプの流量の設定を間違え６０分間で投与した。アバスチン点滴静注用投与終了時に当事者が間違いに気がついた。すぐにバイタルサインを測定し、気分不快等がないか確認し、医師へ報告した。医師からは経過観察との指示であった。治療終了時のバイタルサインや体調の変化は見られなかったため、そのまま帰宅となった。","背景・要因":"アバスチン点滴静注用の投与時間は初回は９０分、２回目は６０分、３回目からは３０分での投与となるため、すぐに流量の設定間違いに気付かなかった。他の看護師にも確認をしてもらったが、そこでも設定間違いに気付かなかった。","改善策":"・誰がみてもわかるように点滴ボトルと注射指示箋に何回目の治療であるか、流量を赤字で明記する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"他の投与日の速度との間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○事例では医師の指示内容は不明であるが、看護師の記憶に頼るのではなく、指示書に記載された投与速度や投与時間をもとに設定するとよい。○投与回数によって速度の変更が必要であるという内容の情報提供に、病棟薬剤師が関わるとよいだろう。","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"５－ＦＵ注は側管から輸液ポンプで３～４ｍＬ／ｈで投与していた。メインルートは、シスプラチン注投与の腎保護のため大量補液を行っており、輸液ポンプを使用して１１０ｍＬ／ｈで投与していた。患者の入浴後に担当看護師は、別の看護師とダブルチェックをして輸液を再開したが、輸液ラインが交差していることに気づかず、２つの輸液の流量を逆に設定して再開した。そのため、５－ＦＵ注は１１０ｍＬ／ｈで投与され、５日間持続点滴の残量である５－ＦＵ注３５１５ｍｇが１時間４５分で投与された。事故発生後、通常よりも早くから口腔粘膜障害が出現し、投与後２週間で好中球が０になり骨髄抑制が強く現れ、遷延した。対症治療でグランの投与や血小板輸血を行い、徐々に軽快し、事故後約１ヶ月の入院加療となった。","背景・要因":"輸液を投与する際の基本的な事項が確認出来ていない。ダブルチェックを依頼された看護師は、担当看護師が十分確認を行っているものだという安心感から、５－ＦＵ注の輸液ボトルと残量のみ確認していた。投与再開後の確認を行っておらず、発見が遅れた。注意喚起のために輸液ポンプ及び５－ＦＵ注の輸液ラインに「５－ＦＵ」のシールを貼っていたが、大丈夫だという思い込みから、効果が発揮されなかった。また輸液ポンプの高さを調節するネジが緩んでいることが多く、ドアや体にあたると容易に向きが変わりやすい状況にあった。抗がん剤を取り扱うことが多く、慣れから抗がん剤を扱う緊張感が薄れていた可能性があった。","改善策":"・抗がん剤の取り扱い、輸液ポンプの準備と管理の看護手順を遵守する（輸液ボトルから針刺入部まで指で辿って、指差し・声だし確認を徹底する）。・ダブルチェックは、依頼された看護師が間違いがないか確認することであることを再認識し、ダブルチェックの基準、手順を遵守する。・抗がん剤は毒性のある薬剤であり、医療者の管理不足により、高度な副作用、場合によっては治療関連死のあることを再教育する。・５－ＦＵ注の５日間持続投与方法は、１日分を調剤して、毎日更新することに変更した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"操作する輸液ポンプの取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○薬剤を希釈した場合の安定性、混注時の細菌汚染の可能性も考えて、シリンジポンプで投与できるよう１日投与量で調製することが望ましい。","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"Ｒ－ＣＨＯＰ療法初回投与の患者に対してリツキサン注の投与を開始していた。５０ｍＬ／ｈで医師が開始し、初回投与のため５０ｍＬ／ｈずつ流量を変更していく指示であった。１００ｍＬ／ｈから１５０ｍＬ／ｈへ流量を変更する際、誤って２００ｍＬ／ｈへ流量を変更した。指示通りに２５０ｍＬ／ｈへ流量を変更する際、他の看護師が間違いを発見した。血圧は１５０台、ＨＲ５８回／分、自覚症状は特になく、医師へ報告し経過観察となった。","背景・要因":"リツキサン注は初回と２回目以降では投与開始速度に変化があり、時間ごとの流量の変更も異なっている。Ｒ－ＣＨＯＰ療法については病棟で作成したチェックリストがあり、当日も使用していた。流量を変更した際には輸液バッグに時間、流量を記載するようにしており、注射ラベルが貼ってあったが、確認を怠った。","改善策":"・初回は３０分ごとに５０ｍＬ／ｈずつと流量を変更する回数が多いため、１人で確認し流量を変更することもあるが、できるだけダブルチェックで行う。・ラベルをもう一度確認し流量の変更を慎重に行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"速度変更の間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○当事者は、５０ｍＬのところを１００ｍＬ上げると思い込んで設定したのか、輸液ポンプ等の設定の際にボタンを押し間違えたのか、両方の可能性がある。このような事例が発生した場合、間違いの背景を分析しておくことが次の医療事故を防止するためには必要である。","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は原疾患に対し化学療法施行目的で入院中であり、看護師Aは化学療法施行前の前投薬終了後、本来ならばドセタキセル点滴静注を投与すべきところ、ハーセプチン注射用を投与した。次の勤務者である看護師Bへの引継ぎの際、投与順序の誤りを指摘された。普段は化学療法のレジメンを確認しながら実施していたが、今回は、他科の入院患者であり化学療法のレジメンもなかった。そのため、看護師Aは電子カルテ画面で抗癌剤の投与時刻を確認後、注射処方箋通りに投与した。電子カルテの画面は、投与時刻の順番に表記されるが、注射処方箋は、電子カルテの画面とは異なり、医師がオーダ入力を行った順番に印刷されるシステムとなっている。看護師Aは、注射処方箋に印刷された抗癌剤の投与時刻を確認せずに上から順番に投与したため、投与順序の誤りに気づかなかった。","背景・要因":"今回、普段とは異なる他科の患者が入院し、化学療法の手順が異なっていた。看護師Aは、電子カルテ画面で抗癌剤が投与時刻の順番で並んでいたため、注射処方箋も同様であると思い込み、抗癌剤の投与時刻を十分に確認しなかった。","改善策":"・抗がん剤をオーダする際は、可能な限り投与時刻の順番に処方を行う。・抗がん剤を投与する前に、注射処方箋の内容を十分確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"投与順序の間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○事例では、電子カルテと注射処方箋、処方オーダのシステムが連動していない可能性がある。オーダ時に時間を入力すればその時間通りに並んで表示され、情報が共有できるシステムが望まれる。○レジメンのない治療や他の診療科の化学療法の際は、オーダすると薬剤部が介入をする仕組みになっている医療機関もある。","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"精巣癌に対してＢＥＰ療法1コース目を開始していた。投与日2日目、１２時３０分よりシスプラチン注、ベプシド注、ブレオ注射用の順番で抗がん剤投与予定であった。ベプシド注はプロトコールの時間より９分遅れで開始し、指示通りの流量で投与していたが、プロトコールより４０分遅れの１７時１０分に終了した。抗がん剤の投与が遅れていることは、処方箋に記載していなかった。担当看護師Ａは、１６時４５分頃に患者の担当ではない看護師Ｂより「ベプシド注の終了のアラームが鳴っていたが、薬剤が少し残っていたので続けて投与しています」との申し送りを受けた。担当看護師Ａはこの時間であれば次の薬剤に交換ができるだろうと思い、処方箋に実施のサインを行ってからブレオ注射用を患者の元に持って行った。その際にベプシド注が少し残っており、ブレオ注射用に交換できなかった。しかし、この後すぐに自分が交換に来れば良いと思い、１６時５０分にブレオ注射用の認証を行ったが、交換せずに一旦ブレオ注射用は詰所の処置台へ持ち帰った。看護師Ａはこの後すぐに自分が投与しに行くので良いと思い実施のサインは取り消さなかった。詰所に戻り、看護師Ａは看護師Ｃに「ベプシド注の残量があり交換できていないが認証は済んでいる」ことを伝えた。看護師Ｃは記録をしながら伝達を受けた。その後、１７時５分にナースコールがあり看護師Ｃがプロトコールを確認して時間通りのマンニットール注射液を持ち訪床し、１７時１０分に認証を行い交換した。その際に、患者へ利尿剤である事を伝えると「ブレオじゃないんですか？」と質問を受けたことから間違いに気付いた。","背景・要因":"プロトコール通りの時間で抗がん剤投与が行えず、投与時間が延長し時間がずれていく。看護師の伝達が上手くいかなかった。記録をしながら聞いてしまった。自分が投与するから良いだろうと思い、交換していないのに認証を行った。ブレオ注射用を交換しないのに先に認証をしてしまった為、マンニットール注射液を認証した際に順番間違いであるとのアラームが出なかった。看護師Ｃは抗がん剤の投与時間が遅れていることを知っており、ブレオ注射用に交換できていないことを聞いていたが、プロトコールで確認した際にはそのことを忘れており、時刻で確認し１７時指示のマンニットール注射液と勘違いした。処方箋には投与時間が遅れていることを記載していなかった。","改善策":"・医師へ協力してもらい開始時刻以外の時間指示をなくし、順番のみの指示にしてもらう。・プロトコールより時間がずれていく場合は、処方箋の時刻を訂正する。・時間が遅れていることを共通認識できるようプロトコールに大きく表示をする。・プロトコール及び処方箋へサインする際は、薬剤交換する直前にし、交換できなかった場合はサインをやり直す。・薬剤を持って訪床したとしても、薬剤を交換できないのであれば認証はしないようにする。・勤務交代時や伝達をする際は、処方箋を見ながら指差し呼称で情報伝達をする。・化学療法の投与手順を作成し、統一した看護が行えるようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"投与順序の間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○ベプシド注が４０分遅れた理由が記載されていないので、分析するとよい。医師は薬剤の効果等の意図があって時間設定の指示を出す場合があるので、時間が遅れる際も医師に報告し、指示を受ける必要があろう。○粘性の高い薬剤は輸液ポンプによっては管理が難しいため、薬剤師や臨床工学技士による薬剤や輸液ポンプの特徴の情報提供も必要であろう。","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"注射用エンドキサン１００ｍｇ０．４６バイアル２本の指示であった。１本目と２本目の間隔を１２時間開けるところ、連続して投与した。","背景・要因":"当事者は初めて対応する化学療法のレジメンであった。事前学習が不十分であり、投与方法を把握していなかった。周囲の看護師は、当事者が初めて対応するレジメンである事を知らなかった。当事者は、同じ経験年数の看護師と確認しながら行った。投与スケジュール表を見たが、よく分からなかった。","改善策":"・投与スケジュールを視覚に訴え、スケジュールが分かりやすいものに改善する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"投与開始時間の間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○指示や投与スケジュールが誰が見ても誤解のない内容であるように検討することは重要である。○事例の当事者は職種経験１年の看護師であり、腫瘍用薬のダブルチェックは、経験のある看護師と行うのが望ましい。","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"脳室ポートが留置されており、抗がん剤の静脈内投与と髄腔内投与が行われていた。１０：３０～１１：００に２７Ｇ留置針でリザーバーを確保し、脳脊髄液を７０ｃｃ排除した。次に医師は看護師が準備した髄腔内投与用の薬剤（注射用メソトレキセート、キロサイド注のところを、誤ってオンコビン注射用を準備）を清潔なシリンジに吸ってオンコビン注射用を髄腔内に注入した。１３：００に看護師が静脈内投与用の薬剤を準備しようとした際、髄腔内投与用のメソトレキセートが残っていることから、オンコビン注射用を髄腔内に投与したことに気づいた。","背景・要因":"看護師は、髄腔内投与は初めてであった。プロトコールの学習をしておらず、髄腔内投与の学習は手順を見て、必要物品の確認も行った。レジメンオーダであり、薬剤師が調製し病棟に上がってきた２つのトレイのうちの１つだけだと思い込んだ。シリンジの薬剤（オンコビン注射用）は髄腔内投与用だと思い込んで、ベッドサイドに持参した。本プロトコールは本症例が1例目であり、看護師は初めての処置であった。シリンジに薬剤名と投与方法を記載したシールを貼っていたが見づらかった。注射以外の誤注入防止のためにカラーシリンジを採用しているが、髄腔内投与に関しての取り決めはなかった。薬剤師によって治療内容、投与方法、注意点などに関する手順書が作成されていたが、当日の担当看護師は確認していなかった。手順書は作成されていたが、医師と看護師への教育が徹底されていなかった。看護チームを編成したばかりであり、看護師は以前行った学習会にはチームが異なり参加していなかった。チーム内で学習会に参加したスタッフと参加をしていないスタッフが混在していたが、学習会を開催していなかった。","改善策":"・医師、看護師の薬剤投与時の確認方法（６Ｒ）を強化する。・慣れない処置、手技などの教育を徹底する。・髄腔内投与時に使用するシリンジとラベルの貼り方について、薬剤部と改善策を検討する。・脳神経外科医師、腫瘍内科医師、病棟看護師、薬剤部、医療安全管理室、看護部などが合同カンファレンスを行い、背景要因を分析し、さらに改善策を検討していく予定である。・シリンジを緑シリンジ等へ変更するなど院内で検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"静脈内投与→髄腔内投与","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○髄腔内投与の際にシリンジの色を変えることは一案であるが、調製液を受け取った医師や看護師がシリンジの色の意味を知らなければ間違える可能性があるため、周知が必要である。○髄腔内への誤った投与は、薬剤によっては生命に関わる危険があるため、シリンジの口径を変える等、接続できないようにする取り組みを全国規模で検討していくことも重要ではないか。","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ベルケイド注射用を静脈注射する指示であったが、思い込みから皮下注射した。","背景・要因":"注射伝票に「ｉｖ」と記載されているのを見落とし、皮下注射すると思い込んでしまった。","改善策":"・患者の命や治療に直接関与する仕事であることを今一度心に留め、薬剤名、薬剤量、時間、投与経路など伝票に書かれているもの全てについて確認を行うことを周知徹底した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"静脈内投与→皮下投与","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○ベルケイド注射用は静脈注射、皮下注射のどちらでも投与可能であることから、日頃は皮下注射の指示に慣れていた可能性や、他の薬剤の投与経験からの思い込みがあった可能性がある。「思い込み｣は何から発生したのか分析すると、現場で活用できる具体的対策に繋がることもある。","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"悪性リンパ腫の治療のためアドリアシン注用（ドキソルビシン塩酸塩）を投与後、患者に痛みがないか尋ねた。患者が軽度の痛みを訴えたため確認すると、左前腕部の点滴穿刺部周囲に発赤と腫脹を認めた。血管外漏出と判断して薬剤師に相談し、マニュアル通りクーリングを実施、医師によってステロイドの投与を行った。翌日、皮膚科へ診察依頼し、ステロイドの局所注射、クーリング継続、抗アレルギー剤で対応し経過観察をしていた。一時改善傾向にあったが、その後、皮膚潰瘍が疑われ、漏出部分の一部は黒色壊死となる。今後、整形外科にて伝達麻酔下の皮膚の郭清と、状態により植皮を行う予定となった。","背景・要因":"投与前に逆血確認を行った際に、逆血はなかったが、医師の指示通り生理食塩水をフラッシュし疼痛がないため適宜観察をしながらアドリアシン注用を投与した。次のエンドキサン投与前に患者に疼痛の確認を行うと少し痛いと発言があり、留置針刺入部に発赤と腫脹を認めた。なお、点滴時の逆血確認に関するマニュアルはなかった。また、点滴は血管確保されヘパロックしていたものを使用した可能性が高い。患者家族にアントラサイクリン系抗悪性腫瘍剤のリコール現象について説明していた。皮膚科へ受診するも水疱等が一時改善傾向にあったため経過観察を行っていたが、次第に悪化し黒色壊死を生じ、植皮を行うこととなった。","改善策":"・毒性の強い薬剤については、特に点滴時の観察に注意を払う。・抗がん剤の血管外漏出による皮下組織への影響が患者の想像よりも場合によっては大きくなることを医療者側と患者側とで共通認識を持ち、悪化する前に定期的に受診をするよう説明を行う。・アントラサイクリン系抗悪性腫瘍剤の血管外漏出治療剤を早期にかつ積極的に使用する。・血管外漏出に関するマニュアルを改善する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○事例では、アドリアシン注用の投与時に逆血が確認できないまま投与したため漏出量が多くなり、症状が悪化し、壊死に至った可能性がある。早期に発見して対応することが重要である。","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１２時４０分、夫とともに外来化学療法室へ入室した患者をリクライニングチェアに案内した。４回目までと同様に血管を怒張させるため右手前腕にホットパックを使用し、当番医により、２４Ｇのインサイト針で、右前腕橈側静脈（手関節より１０ｃｍ程中枢側）に血管を確保し、前投薬を開始した。１３時２０分、逆血確認後、タキソテール注射液（タキソテール９５ｍｇを５％ブドウ糖注射液２５０ｍＬに溶解）を４０ｍＬ／ｈで開始した。また開始の際、前回と同様に手足症候群予防のためにフローズングローブとフローズンソックスを着用しており、フローズングローブの重みで手関節が屈曲しルートに圧がかかることなどを避けるため、両腕の下にクッションを敷き、腕の位置を整えた。１３時３０分、抗がん剤開始による過敏症が無いことを確認後、逆血があること、漏出のないことを確認し、２５０ｍＬ／ｈに滴下速度を調整した。タキソテールはアルコールを飲んだような状態になるため、患者はその後入眠した。夫も待ち時間を院外で過ごすため退室された。１３時４５分、１４時ともに、逆血があること、漏出のないことを確認した。その時点でタキソテールは残１２０ｍＬ程度であった。その後は、目視下で、滴下速度が減速していないことを確認した。患者は入眠しており特に訴えはなかった。１４時２０分、覚醒した患者から「点滴は落ちていますか」と質問あり、他看護師が目視で減速のないこと、点滴の残量に問題がないことを確認し、滴下していることを伝えた。その際、痛みなどの訴えなく、再度入眠された。１４時３０分（タキソテールの残２０ｍＬ程度）、患者より「ちょっと腕が重だるい感じなんです」と訴えあり、確認すると穿刺部位を中心として１５ｃｍ大の紅斑と、右前腕肘関節より３ｃｍ程度末梢側に浮腫を認めた。血管外漏出マニュアルに従い、すぐに滴下を中止しシリンジで吸引するが、内容液は吸引できず、逆血もなく抜針した。刺入部から薬液を押し出したが、極少量の浸出液の排出があるのみであった。漏出部位のマーキングを施行し、すぐに医師に報告した。その後、壊死性抗がん剤であったため、医師により、穿刺部位を中心に１５ｃｍの紅斑部分に、1％キシロカインポリアンプ１０ｍＬとソル・コーテフ１００ｍｇ２ｍＬの混注薬を２６Ｇ注射針でまんべんなく皮下・皮内に注射した。皮膚科医師の指示により、再度、医師により、1％キシロカインポリアンプ１０ｍＬとソル・コーテフ１００ｍｇ２ｍＬの混注薬を、穿刺部位を中心に１５ｃｍの紅斑部分に２６Ｇ注射針で皮下・皮内注射した。その後、デルモベート軟膏を漏出部分と思われる範囲よりやや広め（手背～前腕全体）に塗布した。皮膚科の診察までは、手背～前腕全体に対し、アイスノンでの冷却と、挙上を行った。１５時１０分頃、医師の診察をうけ、自宅で患部へのデルモベート軟膏塗布・冷却・挙上、定期的な皮膚科受診が指示された。壊死まで至っていないが、炎症による色素沈着を認めた。","背景・要因":"右乳がん術前で、術後の血管確保は左手のみとする必要があったため、術前は毎回右手で血管確保し治療を行っていた。このため、血管が脆弱になり血管外漏出が発生した可能性がある。タキソテール注射液投与の残り約３０分間は他の患者対応を行っており、目視での滴下確認は実施していたが、自然滴下が良好で減速がないこと、患者は入眠しており体動がなかったことから、皮膚の観察と逆血確認は実施しなかったため漏出の発見が遅くなった可能性はある。患者が入眠しており自覚症状を早期に発見できなかった。医師による同意書に血管外漏出の説明が入っておらず、口頭での説明に終わっていた。","改善策":"・血管外漏出は合併症として起こり得るが、血管確保は右腕と左腕を交互に行うことで、未然に防げた可能性はある。・早期発見については、組織間隙が広ければ、自然滴下が良好で減速がなかったとしても血管外に注入されることを再認識し、滴下観察だけでなく皮膚・逆血の確認を行う（特に起壊死性抗がん剤については15分毎には行う）。・タキソテール注射液に関しては患者に協力を依頼し、起きていていただく。あるいは付き添いの家族が居るのならば協力を得る。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○乳がんの治療のため、血管確保が片側の上肢に限られる場合は、下肢での血管確保やポートの挿入も検討するとよいだろう。","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ナベルビン注投与のため左手首にスーパーキャス２４Ｇにて血管確保した。１本目は指示通り投与でき、２本目のナベルビン注の投与を開始した。逆血があり、投与速度も指示通りであった。その後、滴下速度が遅くなってきたため手の位置などを確認し、初回であったためオリエンテーションしながら様子を観察していた。時間がかかりすぎるため他スタッフに声を掛けて確認してもらうが、速度は早くならなかった。右手に血管確保しようとしたができなかったため医師に報告すると、そのままのルートにて実施の指示を受けた。結果、ナベルビン注投与に１８分要した。その際、血管炎は確認できなかった。その後、医師が診察しリンデロン軟膏処方となった。７日後の受診の際、皮膚障害が認められた。","背景・要因":"ナベルビン注は、血管炎予防のため１０分以内で投与しなければならないが、投与に１８分要したことにより皮膚障害が出現した。","改善策":"・点滴投与速度が指示通りでない場合、早めにスタッフに確認してもらう。・壊死性抗がん剤（タキサン系以外）投与患者の血管確保時、可動域の大きい部位で２４Ｇしか挿入できないようなときは穿刺前に医師に確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○患者に影響が大きい壊死性抗がん剤や炎症性抗がん剤を投与する際の末梢静脈ライン確保は、手首のような可動域の広い部位の細い血管の選択や細い留置針の使用は避け、患者の状況に合わせて中心静脈カテーテルやポートの留置を検討するのがよいだろう。事例では血管外漏出は起こしていないが、投与に時間がかかったことで血管炎を起こした可能性がある。○ナベルビン注はインタビューフォームに「静脈炎の発現頻度は、短時間での投与の方が有意な差は認められないものの低くなる傾向がある」との解説があり、参考として「静脈ポートを使用して中心静脈から投与している例もある」と記載がある。","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は腫瘍用薬の投与をしていた。患者は「昨日、ここから点滴をしたんですけど痛くて赤くなっている」と話した。左前腕に発赤があり圧痛を訴えた。腫瘍用薬施行時は逆血もあり問題なく終了していた。カルセド注射用がビシカント製剤であり主治医に報告し診察してもらった。退院であったためステロイドの軟膏の処方があり「なるべく患部をクーリングしてください。家でもお願いします。症状増悪時には皮膚科か当院へ受診してください」と指示があり、患者に説明した。","背景・要因":"化学療法施行時は主治医が逆血確認し、カルセド注射用を投与し問題なかった。患者は異常をきちんと報告できていた。","改善策":"・患者指導の継続と、逆血、漏れの確実な確認を行い記録する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○患者に腫瘍用薬の血管外漏出の症状について繰り返して教育することは重要である。","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１０：２５頃にポンプのアラームが作動し、他看護師が訪室したが、異常はなかった。その後、１０：２９に担当看護師が訪室した際に、末梢静脈挿入式中心静脈用カテーテル（ＰＩＣＣ）のピンクルートの接続部とシュアプラグが外れており、ベッド上にアクラシノン注射用と血液が漏れていることを発見した。アクラシノン注射用は２００ｍＬ／ｈで投与されており、前後の時間を考慮すると漏れている量は１５～２０ｍＬ程度と考えられる。ピンクルートは血液で満たされており、生理食塩水を通して閉塞していないことを確認し一旦ロックした。病棟係長に報告し、化学療法室に指示を仰ぐように指示があり、状況を報告、相談した。抗がん剤と血液で汚染されたシーツは袋へ入れてリネンへ洗濯を依頼した。衣服は自宅に持ち帰って、他の洗濯物とは一緒にせず２回洗うことが望ましいとのことを患者へ伝えた。病棟薬剤師にも報告し、アクラシノン注射用は壊死起因性抗がん剤であり、血管外漏出を起こすと潰瘍や壊死を起こす薬剤であり、皮膚に付着しても同様のことが起こりうる可能性があるとのことであった。主治医にも確認し、ＰＩＣＣをロックしたまま、シャワー浴してもらった。また、写真撮影しておき、継続的に皮膚の状態を観察していくこととなった。","背景・要因":"ＰＩＣＣ挿入後１日目であった。腕の下に接続部が来てしまうような挿入部位ではあったが、緑ルートはしっかりと接続されていたため、ピンクルートの接続のみが緩くなっていたと考えられる。患者の衣服は生理食塩水やアクラシノン注射用が付着し濡れていたが、ナースコールはなかった。シュアプラグや、ＰＩＣＣ自体に破損はなかった。","改善策":"・シュアプラグとメインルートの接続だけではなく、ＰＩＣＣとシュアプラグの接続も確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"中心静脈カテーテルとシュアプラグの接続外れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○投与前に輸液ラインとシュアプラグの接続の確認はなされるが、カテーテルとシュアプラグは接続が一体化して見える場合もあるので、確認が抜けることがある。","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師Ａがエンドキサン注射用を接続したが、調整用薬液注入コネクタ（ＢＤファシール輸液アダプタ）の接続が緩かったため、接続部から漏れ出した。看護師Ｂが気づき、同席していた主治医が接続を差し込み直そうとしたところ調整用薬液注入コネクタの接続部が完全に外れた。エンドキサン注射用は飛散し、患者、看護師、医師、環境へ曝露した。看護師Ａは新人であり、エンドキサン注射用の接続は2回目であった。調整用薬液注入コネクタの接続部は曝露予防のため特殊な構造であり、パートナーの看護師Ｂは接続の方法と、液漏れの可能性があることを説明していた。しかし、看護師Ａが接続しているのは見ていたが、実際に接続部分を触ってまでは確認しなかった。","背景・要因":"調整用薬液注入コネクタの接続部は特殊であり、看護師Ａの使用回数は2回目で不慣れであった。パートナーの看護師Ｂは正確に接続されているのかダブルチェックをしなかった。調整用薬液注入コネクタの構造が外れ易い。","改善策":"・エンドキサンの接続部は特殊なため、接続が根本まで確実にできているか確認を行う。・接続した後は、パートナーの看護師と正確に接続されているのかダブルチェックを行う。・エンドキサン接続の方法について技術演習を行う。・調整用薬液注入コネクタの使用方法について安全管理部よりニュースレターを発行し注意喚起を行った。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"輸液バッグと曝露対策の調整用薬液注入コネクタの接続外れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"○調整用薬液注入コネクタ（ＢＤファシール輸液アダプタ）に輸液ラインを看護師が十分に押し込まなかったために液漏れし、医師が押し込んだところ、輸液バッグから調整用薬液注入コネクタのスパイク針が外れた可能性がある。輸液バッグを吊るした状態で挿入するとスパイク針の孔から薬液が漏れるおそれがあるので、注意が必要である。","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"","背景・要因":"心臓マッサージを必要とするような緊迫した状況での処置であった。医師の指示は「ボスミン」であったが、救急カート内にはボスミン注は配置されておらず、アドレナリン注０．１％シリンジが配置されていた。この病棟の救急カートの薬剤の引き出しには、ノルアドリナリン注１ｍｇなどを含め１８種類の薬剤を配置しており、ノルアドリナリン注１ｍｇのアンプル製剤は引き出しの手前中央に、アドレナリン注０．１％シリンジのプレフィルド製剤は引き出し左側中ほどにあった。当該病棟では、医師がアドレナリンを指示する際に「ボスミン」と呼称する場合が多く、「アドレナリン注シリンジ」の名称の横に「（ボスミン）」と追記したシールを貼付していたが、看護師はシールに気付かず、救急カート内にあったノルアドリナリン注を取り出した。看護師Ａ（経験年数１７年）は、過去にボスミン注を使用したことがあったため「ボスミン」を知っていた。看護師Ｂ（経験年数７年）は、「ボスミン」を知らず、ノルアドリナリン注の空アンプルがあったため、ボスミン注＝ノルアドリナリン注だと思った。そのため、看護師Ｂはノルアドリナリン注を準備した際に薬剤の名称を読み上げず「ボスミン投与します」と言った。看護師Ｃ（経験年数２年）は、アドレナリンとノルアドレナリンはどちらも血圧を上げる薬剤だと認識し、「ボスミン」は知らなかった。看護師Ａ、Ｂ、Ｃは、救急カート内に「アドレナリン注０．１％シリンジ」があることを知らなかった。この病棟では、救急カートを使用するような状況になることがほとんどなく、看護師による定期点検は１ヶ月に１回であった。","改善策":"・医師から口頭指示を受けたら、準備した薬剤名を読み上げ、お互いに指示内容を確認のうえ実施する。・救急カート内に配置している薬剤を中心に、急変対応に結び付ける病棟研修会を開催し知識を深めた。・看護師は、カンファレンスの時間を利用し、救急カート内に配置されている薬剤や物品を確認した。・救急カート内の薬剤を見直し、ノルアドリナリン注を除いた。・緊急時には、状況に応じて「院内救急呼び出し（院内放送）」を活用し、他診療科の応援を仰ぐ。・院内全職員に「医療安全ニュース」で周知を図った。１）看護師に対し、「医師によってはアドレナリンのことをボスミンと言って指示することがある」ことを周知した。２）医師に対し、「ボスミンではなく、アドレナリンと指示する」ことを周知した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"＜患者Ｘ＞早朝、看護師Ａはスタッフステーション内のモニタで患者のＳｐＯが低下していることに２気付き、訪室した。酸素流量を増量したが改善しないため、医師に連絡した。４時３８分、到着した医師Ｅから心臓マッサージの指示があり、看護師Ｂが心臓マッサージを実施したがＨＲ２０～３０回／分、血圧測定はできなかった。医師Ｅから「アトロピン１アンプル、ボスミン１アンプル」と指示され、看護師Ａは救急カート内を確認し、「ボスミンはないです」と返答した。応援に駆け付けた看護師Ｃは、ノルアドレナリンは血圧を上げる薬剤と認識し「ノルアドしかないです」と言った。医師Ｅより「ノルアドでもいいから投与して」と口頭で指示があった。看護師Ｃはノルアドリナリン注を準備し、看護師Ａは薬剤名を復唱しないまま投与した。医師Ｅより再度「アトロピン１アンプル、ボスミン１アンプル」の指示があった。心臓マッサージを看護師Ｄと交代した看護師Ｂは過去にボスミンを使用した経験はなく、１回目の指示で使用したノルアドリナリン注の空アンプルを見て「ボスミン注＝ノルアドリナリン注」と思い込み、アトロピンとノルアドリナリン注を準備後、「アトロピン１アンプル、ボスミン１アンプル入れます」と復唱して投与した。その後、医師Ｅは気管挿管を実施した。ＨＲ７０回／分、血圧９０～１１０台、ＳｐＯ2９８％に回復した。","事故の内容２":"＜患者Ｙ＞同日３時５０分、看護師Ｄは患者ＹのＳｐＯ２がモニタ上８０％台後半から９０％台前半を推移しているのを確認し、吸引したが少量の痰しか吸引できなかった。そこで、ＳｐＯの２改善がないこと、尿量が少ないことを医師Ｆに報告し、ラシックス２０ｍｇ０．５アンプル静注、酸素マスク４Ｌ／分の指示を受け、実施した。７時２０分、看護師Ｂはモニタのアラームで、ＳｐＯが７９％であることに気２付き、患者Ｙの部屋に向かった。そこで患者Ｙの呼吸が停止していることを発見し、すぐに緊急コールで応援を要請した。７時２２分、医師Ｆは、その後の患者Ｙの状態確認のため病棟に来たところ、患者Ｙが急変している場面に遭遇し、心臓マッサージを開始した。７時２５分、到着した医師Ｇが「ボスミン１アンプル」と指示した際、患者Ｘの治療の際に対応していた看護師Ｂは「ボスミン注＝ノルアドリナリン注」と思い込んでいたため、ノルアドリナリン注を準備し、投与の際は「ボスミン１アンプル入れます」と復唱した。７時２９分、医師Ｇより再度ボスミンの指示が出たため、看護師Ｂは同じように復唱し投与した。その後、患者Ｙに気管挿管を行い、心臓マッサージを継続しながらイノバン１０ｍＬ／ｈを開始した。","訪問での専門分析班委員の主な意見":"○救急カート内に薬剤が多く配置されていると、緊急時に薬剤を探すのに手間取る可能性がある。緊急時に第一選択となる薬剤を７種類（アドレナリン、アトロピン硫酸塩、リドカイン、ニトログリセリン、硫酸マグネシウム、グルコン酸カルシウム、炭酸水素ナトリウム）に限定し、次に使用するセカンドラインの薬剤とは分けている医療機関がある。配置する薬剤を減らすことを検討してはどうか。○緊急時には救急カート内のどこに何が入っているのかを瞬時に判別することが重要である。看護師による救急カートの定期点検が月１回は少ないのではないか。専門分析班委員が所属する医療機関では、救急カート内の薬剤の取り違えの事例が発生したことから、救急カートを普段から見慣れておくため毎日確認することに変更した。○緊急時は、様々な指示が飛び交う中で、より迅速な対応が求められる。そのような状況下、リーダーとなる人や誰が何をいつどうするのか役割分担することが大事である。また、いつ何を行ったかを記録しておくことは重要であり、記録者を決めておくとよいだろう。記録者がいれば、医師が「ボスミン」と言った際に看護師が「ノルアドレナリンがある」と答えた場合、ボスミンとノルアドレナリンは違うと指摘できた可能性がある。","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"","背景・要因":"朝方であり、ナースコールが多く繁忙な時間帯の急変だった。口頭指示を受ける時の確認がされていない（復唱していない）。薬剤準備後の薬剤を渡す時の確認がされていない（渡す側・受ける側）。看護師に薬剤の知識がなかった。急変時対応の訓練は部署単位で行なわれており、回数・内容などにバラツキがある。","改善策":"・院内急変対応ワーキンググループでの検討会を実施した。・部署ごとに急変時対応のトレーニングを実施するよう周知した。・救急カート内に配置する薬剤を見直し、アドレナリン注０．１％シリンジがあるので、ボスミン注を除いた。・ノルアドリナリン注についても医療安全対策委員会で救急カートからの除外が承認された。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"患者は冷汗著明、血糖値６０ｍｇ／ｄＬであったため、看護師は指示の５０％ブドウ糖を投与した。しかし、意識レベルが低下し、自発呼吸がないため、胸骨圧迫・用手換気を開始した。蘇生時、医師からボスミン注投与とアンプルから薬剤を吸うよう看護師に指示が出された。看護師は、救急カート内の薬剤を取り出す時に、引き出しの「ボスミン＝アドレナリン」の表示を見て、ボスミン注はノルアドリナリン注だと勘違いした。ノルアドリナリン注を準備して医師に渡し、医師は患者に投与した。救急カートを片付ける際に、他看護師がノルアドリナリン注の空アンプルが残っているのを発見し間違いが判明した。","事故の内容２":"nan","訪問での専門分析班委員の主な意見":"nan","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"担当看護師は、通常局所麻酔剤を入れる小さいビーカーに綿球を３個入れ、ハイポアルコール液を綿球３個が浸るくらい入れた。また、大きいビーカーにキシロカイン注射液１％エピレナミン含有を２０ｍL入れて準備した。担当看護師はその場にいた術者に大きいビーカーにキシロカイン注射液１％エピレナミン含有を入れたことを伝えたが返答はなかった（術者は伝えられた記憶はない）。術者は、綿球が入っていた小さいビーカーからハイポアルコール液の綿球を使用した。その後、手洗い後の器械出しの医師が入室し、綿球をすべて使用した後の小さいビーカーに残ったハイポアルコール液をキシロカイン注射液１％エピレナミン含有と認識し、キット内に入っている１０ｍLの注射器に吸い術者に渡して局所投与を行った。手術開始時、患者から疼痛の訴えはなく、バイタルサインの著しい変動はなかった。手術中の疼痛に対しても小さいビーカーの薬液を局所麻酔剤として投与した。手術操作上、体位変換と手術器械の追加準備が必要となる。外回り看護師が追加器械を準備しようとした際、器械台にある大きいビーカーにキシロカイン注射液１％エピレナミン含有が残っているのを発見し、ハイポアルコール液を局所投与したことが分かった。薬剤部にハイポアルコール液の成分、薬理作用、対処方法を確認した。ｐH１１程度のアルカリ性と約４０％の濃度のエタノールによる組織障害の可能性があり、１０ｍｇ含まれているチオ硫酸ナトリウムは通常の注射薬として使用されており影響が出る可能性は低いことを確認した。その後、患者および家族に経緯を説明し、今後の処置、対応と見通しを説明した。帰室後、病室でステロイドの局所注射と縫合部内の生食洗浄、ステロイドの外用を行った。６日後、創部は比較的安定していたため退院した。","背景・要因":"局所麻酔手術の際、局所麻酔剤を小ビーカーに準備することは当院手術室内において共通のルールであるが、ルールを失念しておりマニュアルから逸脱しているという認識がなかった。医師と看護師間で、薬剤の確認をしなかった。担当看護師は、１年６ヶ月の経験があり当院全科の直接介助の経験がある。清潔野で使用するビーカーにはラベルは貼ってない。","改善策":"・局所麻酔手術手順マニュアルを遵守し、小ビーカーにキシロカイン注射液１％エピレナミン含有等の局所麻酔剤を入れて使用し、その他の薬剤は入れない。・小ビーカーに薬剤を出す際の術者とのダブルチェックの確認項目は、薬剤容器（ラベル）、薬剤名、指示量、使用容器（小ビーカー）とし、声出し確認する。・ハイポアルコール液の綿球の準備方法を統一する。執刀前にハイポアルコール液の綿球が必要な場合は、カップ入り綿球を準備し、綿球のみをカゴに出す。器械台に出す際は、ハイポアルコール液の綿球であることを術者に伝え、意思伝達の確認を得る。・器械セット内の大ビーカー、小ビーカーにハイポアルコール液の綿球を作成、準備しない。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"心臓カテーテル検査施行時、左橈骨動脈に留置したシースをフラッシュするため、清潔野にある容器からフラッシュ用のヘパリン生食を吸い注入した。その直後に患者は前腕に線状の痛みを自覚した。その後、左前腕の発赤、腫脹を呈した。フラッシュ用のヘパリン生食ではなくハイポアルコール液を動脈注射したことにより、急激な血管炎および組織障害が惹起された可能性が極めて高い。","背景・要因":"研修目的で来ていた看護師がカテーテルのセットを展開して準備をした際、カテーテル室担当看護師に確認を依頼しなかった。カテーテルのセットを置く処置台に、イソジン液とハイポアルコール液を入れたカップを２つ準備する手順であった。しかし、カップが重なっていることに気づかず、カップが１つしかなかったため、カップ１個にイソジン液を入れ、ビーカー１個にハイポアルコール液を入れ、もう１個のビーカーにヘパリン生食を入れた。医師はビーカーの中身はヘパリン生食と思い込み、注射器で吸い、左橈骨動脈に留置したシースよりフラッシュした。","改善策":"・体内に入る薬剤と体内に入ってはいけない薬剤は一緒の場所に準備しない。・ハイポアルコール液は綿球に浸した状態で準備する。・容器や注射器に薬剤を準備する際は、容器の形状が違うものとし、注射器には薬剤名を記載し容易に識別できるようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"白内障の手術は、０．７５％キシロカイン、オビソート、デカドロンを使用する。黄色のテプラで「０．７５％キシロカイン」「オビソート」「デカドロン」と薬剤名を中央に表示したトレイに、ピンク色のテプラで「０．７５％キシロカイン」「オビソート」と薬剤名を表示したステンレスカップを置き、その中にそれぞれ薬剤を入れる。「デカドロン」は、薬剤名の表示のないプラスチック容器を置き、その中に薬剤を入れる。８時頃、器械出し看護師は「デカドロン」と表示されたトレイに、誤って「オビソート」と表示されたステンレスカップを置いた。次に、「０．７５％キシロカイン」と表示されたトレイに、「０．７５％キシロカイン」と表示されたステンレスカップを置いた。その横に「オビソート」と表示されたトレイを置いた。外回り看護師は「０．７５％キシロカインとオビソートを入れます。」と言い、「０．７５％キシロカイン」「オビソート」と表示されたステンレスカップに、それぞれ薬剤を入れた。器械出し看護師には、外回り看護師の声は聞こえていたが、「デカドロン」と表示されたトレイに置かれたステンレスカップの薬剤を「デカドロン」と思い込んだ（オビソートが入っていた）。また、「デカドロン」と表示されたトレイにあるステンレスカップの「オビソート」の表示が、器械出し看護師からは見えなかった。外回り看護師は「デカドロン入れます。」と言い、器械出し看護師はプラスチック容器にデカドロンを入れてもらい、「オビソート」と表示されたトレイに置いた。この時、トレイには注射器が入っており、外回り看護師にはトレイの底に表示された「オビソート」の文字は見えなかった。器械出し看護師は「デカドロン」と表示されたトレイにあるステンレスカップの薬剤（オビソート）を１ｍLの注射器に０．５ｍL吸い準備した。さらに「オビソート」と表示されたトレイにあるプラスチック容器の薬剤（デカドロン）を１ｍL注射器に１ｍL程吸い準備した。１１時頃、医師は患者にオビソートを使用するため、器械出し看護師に依頼した。器械出し看護師は「オビソート」と表示されたトレイから1ｍL注射器に用意された薬剤（デカドロン）を医師に渡した。眼内に注入すると眼内が白濁した。医師は「本当にオビソートか？」と言い、直ちに洗浄処置を行い、新たに準備したオビソートを投与後に、デカドロンを結膜下に注射し患者の手術は終了した。","背景・要因":"「デカドロン」と表示されたトレイに「オビソート」と表示されたステンレスカップを置いた。トレイの薬剤名の表示はトレイの底にされているため、器械出し看護師から見ると見やすいが、ステンレスカップにはカップの横に薬剤名が表示されているため、見えにくい。トレイの配置についての取り決めはなかった。トレイとステンレスカップの双方に薬剤名が表示されており、双方を確認する必要があった。薬剤を器械台に出す際に、外回り看護師と器械出し看護師でダブルチェックを行っていなかった。デカドロンとオビソートは同じ１ｍL（白色）の注射器に準備しており、２７G鈍針と鋭針の違いのみでトレイから出すと間違えやすい状況であった。","改善策":"・カップとトレイの表示は除去し、薬剤を入れた（もらった）時に入っている容器に表示を行う。・紙製のラベルを滅菌してカップの横に貼付する。・薬剤を容器に入れる場合は、薬剤名を指差し呼称しながら器械出し看護師と外回り看護師がダブルチェックを行う。・デカドロンは、薬剤名を器械出し看護師と外回り看護師で指差し呼称しながらダブルチェックし、アンプルから直接注射器に準備し、デカドロンと表示されたトレイに注射器を置く。・オビソートは緑の１ｍL注射器（２７G鈍針）とし、０．７５％キシロカインは青の注射器、デカドロンはテルモシリンジ注射針付き（ツベルクリン用）とし、薬剤ごとに見分けられるように注射器の色を変更した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"下大静脈フィルター留置術施行中、清潔領域の台上に造影剤を入れたカップと術野の消毒に使用したポピヨドン液の入ったカップが置かれていた。肺動脈造影を施行し、余剰の造影剤をカップに戻した際に造影剤に血液が混入した。その後、フィルターの位置合わせの造影画像を得るため、造影剤を注射器に吸引しようとしたところ、誤って隣のカップのポピヨドン液を１５ｍL吸引し、気が付かないまま注入した。造影画像が得られないため異変に気が付き投与を中止した。ポピヨドン液の誤投与に気が付き即座に血管内から回収した（誤投与量は７～８ｍＬと推定）。誤投与後すぐに患者が痛みを訴え、血圧は最大２５０ｍｍHg、脈拍は１４０ｂｐｍまで上昇した。呼吸状態が悪化し、ＳｐＯ８０％以下となった。マスク換２気によりＳｐＯ９０％台を維持し、血圧上昇に対し２てニトロール注２．５ｍｇを静脈注射した。ＩＣＵ入室時には血圧・脈拍は安定していた。","背景・要因":"当事者は当直明けであり判断が鈍かった。予定処置の場合は、消毒剤は専用セットのプラスチック平皿に用意されるが、緊急処置であり緊急セットの金属カップに用意されたため通常と意識が異なっていた。余剰の造影剤をカップに戻した際に血液が混入し着色されたため、ポピヨドン液を吸引した際の薬液の色について疑問を持たなかった。術野の消毒終了後もポピヨドン液と造影剤の容器が隣同士で置かれていた。","改善策":"・消毒を行った処置者は消毒用カップを清潔野に戻さない。・検査や手術の開始時に、看護師は消毒用カップが清潔野にないことを確認する。もし清潔野にある場合には、消毒用カップを離して置き術者に注意喚起する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"器械出し看護師は、手洗い前に外回り看護師とダブルチェックし０．０５％ヘキザック水Ｒを１００ｍL容量の容器へ入れ、手洗い後に消毒剤名を４×８ｃｍのシールに記載し容器に貼付した。手術終了間際に、医師より器械出し看護師に術後疼痛コントロールのための０．３％アナペインを調製するように指示があった（０．７５％アナペイン２０ｍＬ＋生食３０ｍＬで調製）。器械出し看護師は外回り看護師とダブルチェックし、１００ｍＬ容量の容器へ０．３％アナペインを入れた。手術終了後、医師は腹直筋鞘ブロックのため、０．３％アナペイン２０ｍＬを器械出し看護師より受け取り局所注射した。追加で０．３％アナペイン２０ｍＬの局所注射の指示があったため、器械出し看護師は術野から戻ってきた２０ｍＬ注射器に薬液を吸い、執刀医に渡した。医師が残り１０ｍＬを追加投与しようとして、０．３％アナペインの入った容器を確認したところ、残量が多いことに気づいた。さらに、０．３％アナペインの容器の横にはヘキザック水Ｒの入った容器が置かれていたため、２回目に投与したのはヘキザック水Ｒではないかと指摘をした。器械出し看護師が０．３％アナペインの残量を確認したところ、０．３％アナペインの入った容器には３０ｍＬ残っており、ヘキザック水Ｒの残量が減っていたことから、２回目に局所注射した薬液はヘキザック水Ｒであると判断した。医師は皮下組織に穿刺し、薬液を約３ｍＬ吸引した。","背景・要因":"器械出し看護師は、０．３％アナペインを調製後、医師よりすぐに要求されたため、薬剤名を記載し、容器に貼付する時間がなかった。器械出し看護師は、用途の違う薬剤の入った容器が隣同士に置いてあることのリスクが予測できなかった。消毒の直後に０．３％アナペインの局所注射を行うため、すぐに使用できるように消毒剤を器械台端から中央に移動し、並べて配置していた。薬剤を注射器に吸う際に指差し呼称で確認していなかった。０．３％アナペインを注射器に吸う際、器械出し看護師は、１回目は「吸います」と言ったが、外回り看護師には聞こえておらず、医師は「はい」と返事したが術操作をしていたため、シングルチェックになった。２回目は、医師、外回り看護師にも声をかけずシングルチェックであった。オートクレーブ滅菌で容器の色が透明から変色しており、ピンク色のヘキザック水Ｒと無色透明のアナペインの見分けがつきにくかった。","改善策":"・消毒剤はキット内に入っている四角の透明プラスチックトレイに入れ、薬剤は円形の容器に入れてそれぞれ薬剤名を記載することで違いを視覚的に分かるようにする。・視覚により容器と用途を分けることについて、器械出し手順に明文化する。・容器から注射器に薬剤を吸う際、薬剤名を指差し声だし呼称で確認する。・容器に薬剤を入れた際、すぐに薬剤名を記載できるようにキット内にテープを入れてもらうことを業者に依頼する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左踵骨慢性骨髄炎に対し、除脂肪術＋踵骨掻爬、人工骨移植術を実施した。準備が遅れていたため、医師は液状フェノールを早めに出すよう指示した。器械出し看護師は手術室の経験が浅かったことから、外回り看護師は液状フェノールを器械出し看護師に渡す際、他の薬剤と間違えないよう、①ラベルにフェノールと書きシャーレに貼ること、②生理食塩液の側に置かないこと、③破棄時の注意、を伝えた。器械出し看護師はラベルをシャーレの側面に貼付し、生理食塩液と離した器械台の右隅に置いた。創の洗浄を行う際に執刀医が生理食塩液と液状フェノールを取り違え、液状フェノールの染みたガーゼで創部を拭いた。においですぐに異常に気がつき、大量の生理食塩液と蒸留水で局所の洗浄を行った。その後、創部を開き変色した辺縁を切り取って再縫合した。数日後、皮膚は黒色化し、剥離した。術後１０日程度で、創部はほぼ上皮化した。","背景・要因":"医師は、手術申込み時に陥入爪の処置について記載しなかったため、スタッフは処置をすることを知らなかった。また、術前のタイムアウトでも陥入爪の処置については話し合われなかった。器械出し看護師は新人ではないが、手術室の経験は浅かった。液状フェノールを準備したことを、器械出し看護師は医師に伝えなかった。液状フェノールをどの時点で、どのように使用するか知らなかったため、看護師は執刀医に取り違えを指摘することができなかった。手術中に使用する薬剤の準備方法や薬剤名の表示方法が担当スタッフによって異なっており、一目で液状フェノールであることがわからなかった。本事例では、ラベルをシャーレ側面に貼ったことも影響している。","改善策":"・手術申込みを正しく行う。・注意が必要な薬剤を用いる場合、術前のタイムアウトなどの際に話し合っておく。・経験の浅いスタッフに対する支援を強化する。・執刀医とのコミュニケーションを強化する。・手術中使用する薬剤の準備方法を統一する。・液状フェノール（またはハイリスク薬剤）専用の容器を準備する、あるいは区別できるようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術後、胸部エックス線撮影のため、呼吸回路を患者の気管チューブから外し、フィルムを背部に挿入後、呼吸回路を気管チューブに再装着したものの、人工呼吸器（麻酔器付属）の作動開始を忘れていた。そのため、血圧が下がり、換気、薬剤投与、１分足らずの心臓マッサージで昇圧した。","背景・要因":"低酸素状態を知るためのパルスオキシメータは装着していたものの、患者の末梢循環不良で感知できないでいた。人工心肺直後であり生体情報モニタは人工心肺モードであるためアラームが全てオフになっていた。人工呼吸器（麻酔器付属）のアラームの音量がオフになっていた。挿入されていた経鼻胃管の食道下の折れ曲がりを直すことに気をとられていた。担当麻酔医は２人であったが、少し前に１人の麻酔医が他の手術のために退室し、１人の麻酔医で対応していた。","改善策":"・アラームの音量を大きくする。・複数の人員（外科医、麻酔医、看護師、臨床工学技士等）によるモニタのチェック体制を確立する。・より感度の高いパルスオキシメータの導入を検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"再手術自体は問題なく終了し閉創となった。患者は麻酔器に繋がったままの状態で退室の準備を行っていた。退室前の胸部エックス線撮影を行う際に麻酔器のベンチレータを自動換気から手動換気に切り替えた。撮影終了後すぐに自動換気へ切り替えたつもりであったが、切り替わっていなかった可能性が高い。その後退室の準備のため、ベッドの準備やルートの整理を行っていた。麻酔器の生体情報モニタから移動式の生体情報モニタに付け替えたところＡラインの波形が出ていないことに気がついた。頸動脈を触れたところ脈が触れず心臓マッサージを開始した。麻酔器のベンチレータをみると動いていなかった。手動で換気を開始しＤＣ施行後、心拍が再開した。","背景・要因":"術後のエックス線撮影の際に麻酔器を手動換気に切り替え、撮影後に自動換気に切り替えたつもりであったが切り替わっていなかった。人工心肺を使用した手術であったため、生体情報モニタのアラームは全てオフにしていた。また人工心肺離脱後にはアラームをオンにしなければいけなかったが、していなかった。","改善策":"・人工心肺離脱時にタイムアウトを必ず実施し、医師、麻酔医、看護師、臨床工学技士で生体情報モニタのアラームオンとベンチレータの作動状況を確認する。・エックス線撮影時は麻酔器のベンチレータを手動モードに切り替えるのではなく、蛇管を外す手順とする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"重症熱傷でデブリードマン・分層植皮術が行われた。３日前、徐脈から心停止となり蘇生に難渋した。このためペーシング用パッドを貼って入室した。末梢循環不全があり、特殊なパルスオキシメータでも波形が取れないことがあった。手術終了後、全身が覆われており、皮膚の色調ははっきりしなかった。患者をＩＣＵベッドに移動する際、蛇管と気管チューブの接続を外し、人工呼吸器を手動換気に切り替えた。ベッド移動後、蛇管と気管チューブの接続を行い、酸素は流れていたが、自動換気が再開されなかった。ＨＲ４０台の徐脈になったので、アトロピンを投与し、ペーシングの接続をした。応援医師を要請し、アドレナリン投与・胸骨圧迫を行った。この際、人工呼吸が行われていないことに気付いて、自動換気を再開した。胸骨圧迫開始２分後に自己心拍は再開し、ＩＣＵへ退室した。人工呼吸器の「無呼吸アラーム」は聞こえなかった。","背景・要因":"無呼吸が継続した要因として、特殊なパルスオキシメータでも波形が取れないことがあったため正確な酸素飽和度を把握できなかったこと、皮膚の色調がはっきりしなかったため低酸素血症を予見できなかったこと、３日前に徐脈から心停止となり蘇生に難渋したという既往があり、心電図に気を取られてカプノグラムなどの換気に関するモニタに目が届かなかったこと等が考えられる。","改善策":"・麻酔器の「無呼吸アラーム」音量を最大にする。・ＩＣＵ入室等の重症患者の場合、ベッド移動前に退室チェックを行って、複数の麻酔科医で移動する。・蛇管を外した後は必ず聴診し、所見を麻酔記録に記載することを義務づける。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師が一人で回路を取り付けリークチェックを実施していた。その後、後期研修医も始業点検のリークチェックを実施した。さらに指導医も回路の異常に気がつかなかった。麻酔導入に際してはプロポフォールを使用し、マスク保持による用手換気を実施した。送気は可能で胸部挙上を認めるものの呼気の戻りが悪く、呼気終末二酸化炭素モニタも低値であった。しかし、換気不可能ではないと判断し、筋弛緩薬を投与した。舌根沈下が原因と判断し、経口エアウェイを挿入し、二人法でマスク換気を実施した。やはり送気は可能で胸部挙上は認めるものの、呼気の戻りが悪いのは変化なかった。しかし、ＳｐＯは１００％を維持２できており、酸素化が十分で喉頭展開も困難ではなかったため、気管挿管を実施した。その後呼吸回路に接続して用手換気を実施したが、換気の状態は変わりなかった。気管支鏡で確認し、食道挿管でないことを確認した。この頃より前胸部～頚部の発赤が認められたため、薬剤によるアナフィラキシー（気管支喘息）が疑われ、人手を集め、複数の麻酔科医により重症気管支喘息と判断された。ネオフィリン、ステロイド、エピネフリン皮下注射、ＨおよびＨブロッカーを投与１２した。しかし変化なく、用手換気を継続した。心拍数や血圧、ＳｐＯは明らか２な異常を認めず、手術は予定通り実施し、術後は抜管せずにＩＣＵ入室という方向にした。手術が終了しＩＣＵ移動のために移動用のジャクソンリース回路に変更したところ、換気がスムーズになった。ＩＣＵに患者を送った後、麻酔器の蛇管の一方が呼気側ではなくＡＣＧＯポートに接続されていた事がわかった。患者はまもなく覚醒し、全身状態に異常なく、約３０分後に抜管され、一般病棟に戻った。","背景・要因":"昨年購入したもので、現在手術部には同様の麻酔器が６台ある。当該看護師及び当該後期研修医は、この麻酔器の使用経験はあった。看護師のリークチェックは、麻酔器に呼吸バッグと回路を接続し、麻酔器の酸素フラッシュボタンを押し、呼吸バッグを加圧して、接続した回路やバッグからの漏れがないことを確認した。後期研修医のリークチェックは、外観をチェック後、酸素を流して、ＡＰＬバルブ弁を閉じ、回路内圧が高いまま保たれるのを確認して麻酔器、呼吸回路にリークがないかどうかチェックした。指導医は、後期研修医からの申告で、リークチェックを確認した。麻酔器始業点検ガイドラインが不徹底であった。始業点検簿は電子カルテ上に載せており、点検終了後麻酔チャートの備考欄に「麻酔器始業点検済み」と記載することにしている。始業点検を実施したのが後期研修医１名だけであった。麻酔器の構造上、呼気回路接続口と同じ高さの近くにＡＣＧＯポートがあるためエラーを招きやすく、回路が接続できてしまう。また、ＡＣＧＯポートに接続しても、リークチェックで異常が検出されない構造になっている。ＡＣＧＯポートの接続口であることを注意喚起するシールが、座って操作をするときに見える位置に貼られていた。ＡＣＧＯポートを閉鎖していなかった。患者は１日８０本の喫煙歴があったために、出現している症状が喘息という事に疑問を持たなかった。麻酔器のＢＡＧ／ＶＥＮＴスイッチは、挿管前まではＢＡＧ側で、ＡＰＬバルブ弁の操作で換気可能であった。ＡＣＧＯのスイッチは操作できないように閉鎖されており、ＯＦＦになっていた。","改善策":"・日本麻酔科学会による麻酔器始業点検ガイドラインを徹底する。・基本的にはＡＣＧＯポートに接続できないように閉鎖しておく。・立って操作する時にも注意喚起のシールが見える位置に貼付する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"全身麻酔に備えて後期研修医が麻酔器の点検を行い、回路のリークがないことを確認した。全身麻酔導入後、マスク換気中と気管支ファイバーによる気管チューブの位置決めの際は、リークが多く気づかなかった。チューブの位置決定の後リークのない状態で換気したところ、呼気が返ってこないことに指導医が気づいた。回路をチェックすると、呼気の回路が本来の呼気口ではなくＡＣＧＯポートに接続されていることが判明し、患者の胸腔内圧が上昇している状態が考えられた。収縮期血圧は８０ｍｍＨｇ台まで低下したが、回路の接続間違いが判明した後すぐに修正したため、大事には至らなかった。","背景・要因":"ディスポである回路の接続はＳＰＤが行っている。麻酔前に麻酔科医がチェックをしているが、今回、ＳＰＤ業者の間違いに、麻酔科医が気づかなかった。","改善策":"・従来の麻酔科医による点検の他、ＭＥによる麻酔器の点検も必要と考えられる。・ＡＣＧＯポート専用のキャップを購入してＡＣＧＯポートに蓋をした。・ＡＣＧＯポート付近に注意喚起のシールを貼った。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"全身麻酔導入時の呼吸回路誤接続による低酸素血症。","背景・要因":"患者は精神発達遅滞のため、意思疎通困難であった。手術室入室時、興奮状態が著しく、車椅子に座ったままマスクで吸入麻酔を開始した。麻酔中に、体動で吸気側回路が外れてしまった。研修医が外れた回路を接続し直す際、誤って閉鎖しているＡＣＧＯポートに接続した。酸素の出ていないマスクを約４分間あてたことにより患者はチアノーゼをきたした。応援に駆け付けた医師が誤接続に気づいた。手術は継続し、患者の状態に問題はなかった。直接的な原因は、外れた回路を誤ったところに接続したことにより低酸素血症が起きたこと、起きた原因は、回路を誤接続した医師が、経験の少ない研修医であったことと、接続口が同じ形状で誤接続可能であったことが考えられる。指導医は一緒にいたが、気が付くのが遅れた。また、吸入麻酔薬が入っていなかった。","改善策":"・さらなる徹底を目標に麻酔器に麻酔器の始業点検マニュアル（麻酔器の始業点検、Aisysクイック・リファレンス・ガイド）を配置し、新規ローテーターだけでなくベテラン医師も再確認をできるようにした。麻酔開始前に外回り看護師は麻酔担当医に麻酔器の始業点検をしたことを確認し、自ら再確認する。・ＡＣＧＯポートの接続部に呼吸回路が接続できない、すぐに取り外せる簡易式キャップを取り付ける。麻酔器を使用する手術室医療従事者に緊急時回路切り替えスイッチだけではなく、キャップを取り外してから回路を接続するよう周知していく。また、誤接続を起こした部位のすぐ横に、「接続禁止：ここに接続すると換気ができなくなります」という警告シール（黄色の背景に赤字）を貼った。・症例カンファレンス時、申し送り時にコードブルーのかけ方の再認識をして周知していく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師指示のない内服薬を投与した。","背景・要因":"患者は内服薬（イーケプラ、エクセグラン、マイスタン、デパケン、トピナ）のＤＬＳＴの予定があった。当事者はＤＬＳＴの実施経験がなく、ＤＬＳＴは薬剤投与後の反応の検査だと思い込んでいたため、薬剤を投与した。投与前に看護師Ａは、ＩＣＵの部門システム上に内服指示がなかったため、他の内服薬のダブルチェック時に看護師Ｂにダブルチェックの方法を尋ねたところ、電子カルテ上で確認するようにと言われ電子カルテ上の医師指示を見て薬剤を確認した。その際、看護師Ａと看護師Ｂに、ＤＬＳＴについての認識の違いがあった。看護師Ａは薬剤を投与してから検査すると思い込んでいたが、看護師Ｂは薬剤は投与せずに薬剤と一緒に検査室に送るという正しいＤＬＳＴの認識があった。また、看護師Ａはリーダー看護師に、ＤＬＳＴについて方法を確認していなかった。看護師Ａは薬剤投与直後にＤＬＳＴの採血を実施した。検体を検査室に送ろうとしたところ、リーダー看護師に薬剤の有無を聞かれ、ＤＬＳＴのための薬剤を投与していたことが判明した。すぐに麻酔科当直医師に報告した。採血は内服直後だったため、薬剤吸収の影響は最小限であると考えられ、検査用の薬剤を再処方し検体を提出した。投与直後のため薬剤による皮疹等の出現はなかったが、今後出現する可能性がある。","改善策":"・薬剤を投与する前にダブルチェックを行う。・未経験の検査がある際にはリーダー看護師に伝える。・検査についての知識を深める。・ＤＬＳＴの指示を出す際は、コメント欄に「検体とともに検査室へ提出用」と用途を記載する。・検査薬剤を処方する場合は、「ＤＬＳＴ用」だけでなく「、患者に内服させない」と注意喚起指示を入れる。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"抗結核薬内服加療中、下肢・陰嚢の浮腫と肝機能の悪化を認め、緊急入院となった。翌日、ＡＬＴ／ＡＳＴ２０８１／９１８、Ｔ－Ｂｉｌ１.６と更に悪化し、内服中の抗結核薬による肝障害を疑い全身管理目的でＩＣＵ入室となった。ステロイドパルス３日間、血漿交換を実施した。入院６日目、ＡＬＴ／ＡＳＴ１７７／２６１となり肝機能が改善してきているため、病棟に帰室した。入院から約２週間後の午前中、受け持ち看護師Ａが、現在内服している薬剤（ガスター、ポリミキシン、モニラック）がなくなるため、追加処方を依頼し、担当医が処方した。１７：００担当医はＤＬＳＴを予定し、ＤＬＳＴ用の薬剤（イスコチン、エブトール、アプテシンカプセル、ピラマイド原末）を処方した。１９：００看護師Ａは前記薬剤が病棟に届いていることに気付き、処方箋控えを確認すると、「○日朝食前、朝食後に内服」と記載してあった。担当医に電話で「今日の夕食後から内服ですか」と確認したところ、担当医は「処方を出しました」と返答した。その後、担当医は看護師Ａとの会話が成立していないと感じたため病棟に行き、「さっきのはＤＬＳＴ用です」と伝えた。看護師ＡはＤＬＳＴの意味をとっさに思い出せなかったが、後で確認しようと思い、「わかりました」と答えた。１９：３０２年目看護師Ｂが看護師Ａを見て、忙しそうなため「何か手伝います」と申し出たところ、看護師Ａが「これをお願いします」と言って、患者の内服処方箋控えと、ＤＬＳＴ用に処方された４剤を渡した。看護師Ｂは、受け取った処方箋控えと薬袋に「ＤＬＳＴ用」と記載してあるのを見て、「ＤＬＳＴ用と書いてありますが、本当に内服させてよいのですか？」と確認した。看護師Ａは「医師にも確認したので、内服させてよい」と伝えた。２０：００内服後、患者より「この薬飲んでよかったの？」と聞かれた看護師Ｂは、看護師Ａに「ＤＬＳＴ用は飲ませないのではないですか？」と確認した。そこで、看護師ＡはＤＬＳＴ用は内服しないことを思い出し、すぐに担当医に報告した。２０：３０患者に説明を行い、胃チューブを挿入し微温湯１０００ｍＬで胃洗浄後、ニフレック５００ｍＬを注入した。翌日午前中ＤＬＳＴを実施し、採血の結果ＡＬＴ／ＡＳＴ２２５／１４５、ＬＤＨ３５３であったが、夕方にはＡＬＴ／ＡＳＴ４２７／２２８、ＬＤＨ３８４になった。その２日後にはＡＬＴ／ＡＳＴ８１７／３９５、ＬＤＨ４７２であり、肝機能悪化を認めステロイドパルス（プレドニン１０００ｍｇ）、凍結血漿投与を行った。その後、ＡＬＴ／ＡＳＴ２９／８０、ＬＤＨ２３１となり、肝機能の改善を認めた。ＤＬＳＴの検査結果は４剤全て陰性であった。","背景・要因":"医師はＤＬＳＴを行うことを決定したが、看護師には伝えず、カーデックスにも記載はなかった。医師はオーダリングで前回処方データをコピーすることでＤＬＳＴ用の薬剤を処方し、コメント欄に「ＤＬＳＴ用」と追記した。そのため、処方箋控えや薬袋には以前の指示のまま「朝食前に内服、朝食後に内服」と記載されていた。看護師Ａは、ＤＬＳＴを行う患者をこれまで受け持ったことはなかった。そのため、看護師ＡはＤＬＳＴに関する知識が曖昧であったが、具体的に知識を確認しないまま看護師Ｂに依頼した。看護師Ｂは「ＤＬＳＴ用薬剤は内服させないのでは？」という“気づき”を伝えたが、強く主張することができず、最終的に内服させた。薬剤部では、ＤＬＳＴ用の処方オーダが届き、前回処方のコメントが残っていても、コメントの消去等の問い合わせは行わず、医師の指示通りコメントをいれたまま調剤した。病棟に届くＤＬＳＴ用の処方薬は、他の内服薬と同じ薬袋・処方箋控えで上がってくる。当該病棟の特徴として、ＤＬＳＴは１～２回／月行うことがあるが、ＤＬＳＴを行う際の前準備やルールはなく、上がってきた処方薬の取り扱い方法は一致していない。処方のコメント欄に「ＤＬＳＴ用内服禁」と入力している医師もいるが、ＤＬＳＴ用の処方ルールが明確ではない。ＤＬＳＴは、外注検査である。ＤＬＳＴに関しての薬剤処方から検査までの安全を考慮したルールがなかった。臨時に指示を出す場合には、医師が必ず看護師に連絡するという「指示出し・指示受け」に関する運用上のルールが守られていなかった。看護師は、医師に確認した際ＤＬＳＴに関する知識が曖昧なまま、質問内容が明確にわかるような具体的な確認をしなかった。","改善策":"・ＤＬＳＴ用の薬剤は、オーダリングでなく手書きの処方指示箋で出す。オーダリングで指示が出た場合には、薬剤部から医師に、手書き処方箋に記載し直すよう直接連絡する。・患者投薬用の薬袋ではなく、チャック式ビニール袋に入れて運用する。・ＤＬＳＴとしてオーダした薬剤は、病棟を経由せず、薬剤部から検査室に直接届くように変更する（現在、検査会社と調整中）。・臨時に指示を出す場合には、必ず看護師に連絡する。・TeamSTEPPSに示されるような具体的発信と受領を励行し、コミュニケーションエラー防止の取り組みを継続する。・ＤＬＳＴの手順について院内の連絡報と病棟・外来のセーフティマネージャー会議で周知した。・関連部署のマニュアルに手順として追記した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"乳がん根治目的の手術を行った。術野の止血を確認している際に医師が創部下方に熱傷があることを発見した。その状況から術中に皮膚表面に電気メスペンシルの先端が触れた際にスイッチをＯＮにした可能性があると判断した。","背景・要因":"器械出し看護師は、術野に置かれた電気メスペンシルを電気メスホルダーに入れることや、器械台に戻すことを医師へ伝えなかった。","改善策":"・術野に電気メスペンシルを置かず、電気メスホルダーに入れるか、器械台へ返却してもらう。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"収納ケースを設置していたが使用していなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"背部軟部腫瘍手術の際、看護師は電気メスホルダーを頭側のドレープに付けた。医師は電気メスペンシル不使用時に電気メスホルダーを使用しておらず、器械出し看護師にも返していなかった。手術終了後、全身の皮膚の状態を観察すると、背部に電気メスペンシルの先端が触れたことによるものと思われる１ｃｍ×０．５ｃｍの熱傷を認めた。","背景・要因":"電気メス使用時に器械出し看護師は針糸を使用しており、その取扱いに集中していたため、電気メスペンシルに気を配れなかった。","改善策":"・電気メスペンシルを使用しない時は電気メスホルダーに入れることを医師へ周知する。・術式によっては器械出し側に電気メスホルダーを設置することが出来ないため、器械出し看護師や外回り看護師は電気メスホルダーに電気メスペンシルを入れることを医師に声掛けをする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"収納ケースを設置していたが使用していなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"乳癌にて左乳房切除を施行中、使用していた電気メスペンシルが左腋窩周辺部の皮膚に接触し熱傷（水疱形成）を生じた。術操作中の医師が気付き看護師に報告があった。医師は直ちにリンデロン軟膏を塗布した。手術はそのまま続行したが、切開創周囲の皮膚を観察すると同様の熱傷（水疱）が合計７ヶ所あった。","背景・要因":"電気メスホルダーをセットした位置が患者の右大腿部付近であり、執刀医が電気メスペンシルを使用しない時にホルダーに収納できる位置になかった。医師が電気メスペンシルを使用しない時に通常は看護師が回収し管理するが、術中の操作で電気メスペンシルがドレープの上に置かれていることがあった。","改善策":"・医師は電気メスペンシルを使用しない時はホルダーに収納することを徹底する。・医師が電気メスペンシルをホルダーに収納できない時は、看護師に声をかけコミュニケーションを図る。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"収納ケースを設置していたが使用していなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工肛門の再造設術を行った。手術操作中、電気メスペンシルが患者の左大腿部に載っている状態だった（先端が患者の下腹部に位置）。助手が２本の筋鉤で視野を展開している際、助手の左手と患者の左大腿部に挟まれる形で電気メスペンシルの通電スイッチが押され、通電した。確認すると、患者の下腹部正中やや右側の腹壁に約３ｃｍの熱損傷を認めた。皮下組織などの露出はなく表皮に通電された形で、おそらく凝固モードでの通電と思われた。","背景・要因":"電気メスペンシルの通電による熱傷は、電気メスペンシルを置く位置の確認不足とチームスタッフの連携不足によるものと考える。電気メスを使用しない時には、術者と器械出し看護師の間のエリアにある収納ケースに収納する、また使用後は器械出し看護師に返却することがルールとなっている。今回は、収納ケースは設置していたが、使用後の確実な返却がされていない状態でそのまま手術が進行した。","改善策":"・術者と助手は、電気メスペンシル使用後は確実に器械出し看護師へ返す。・器械出し看護師は、医師が電気メスペンシルを使用した後に回収する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"収納ケースを設置していたが使用していなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"全身麻酔下に砕石位とし、高周波メスを用いて、子宮頚部を円錐状に切除した。患者の会陰部を覆うように清潔覆布をかけて手術を施行した。手術終了後に覆布を取った際に、手術室の看護師が、患者の右大腿内側の熱傷様瘢痕に気付いた。覆布を見ると、同部位に５ｍｍ程度の黒く焦げた痕を認めた。","背景・要因":"短時間の手術であり、電気メスペンシルを覆布の上に直接置いて使用していた。使用した電気メスペンシルの先端が熱くなっており、覆布を通して皮膚が熱せられた。","改善策":"・電気メスペンシルを覆布の上に置かないよう、患者に接しない部位に電気メスペンシルを収納する袋を吊し、使用する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"収納ケースを設置していなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"子宮全摘出術、両側付属器摘除術の終了後、ドレープを外すと左大腿前面に５ｍｍくらいの熱傷と思われる痕を発見した。４日後、痂皮化や壊死するなどの症状はなく、経過観察となった。その後、浸出液がみられ、軟膏処置を行い、皮膚科を受診した。皮膚科受診の結果、熱傷Ⅲ度と診断され、ゲーベン処方となる。病棟で、軟膏処置を継続した。術後経過良好のため退院し、以後皮膚科外来で経過を見ることとなった。２週間後、皮膚科受診時、経過良好のため処置継続し経過観察となる。","背景・要因":"術中にドレープが焼けたような異臭などもなく、術者、助手を含めその事実に気付かなかった。どのような状況で電気メスペンシルの先端が大腿部に触れたのか不明であった。皮膚科の診察では、熱傷の範囲は非常に限局しており深かった。電気メスペンシルはいつも作業台の上に置いており、電気メスホルスターは使用していなかった。電気メス使用時、術野以外はできるだけバスタオルで保護することになっていたが、このときは保護していなかった。","改善策":"・電気メスペンシル、リガシュア、バイポーラ等を使用する場合は、先端の位置に注意を払う。・使用後の電気メスペンシルは、ドレープの上に置かない。・ホルスターや電気メス袋を使用する。・すべての手術で電気メス使用時の対応を周知する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"収納ケースを設置していなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、かかりつけのクリニックＡでワーファリン錠２.５ｍｇ／日が処方されており、ＰＴ－ＩＮＲは２．８８であった。その３週間後、他院Ｂで真菌治療のためフロリードゲル経口用が処方され、院外の保険薬局で受け取って使用した。その後、血尿や鼻出血を認めたため、フロリードゲル使用開始から１週間後に、クリニックＡを受診したところ、ＰＴ－ＩＮＲが７．０１であった。その時点でフロリードゲル経口用の中止指示が出たが、５日経ってもＰＴ－ＩＮＲが６．３３と下がらなかった。クリニックＡより当院に紹介となり、ＰＴ－ＩＮＲ過延長のため入院加療を要した。","背景・要因":"当院薬剤部から保険薬局に「ワーファリン錠とフロリードゲル経口用」について確認したところ、２０１６年１０月に併用注意から併用禁忌に改訂となったことを知らなかったという回答であった。院内では、医薬品安全管理者指導のもと、薬剤課で「ＤＩニュース」を毎月発行し、院内ホームページおよび院内に掲示を行うことで周知をしている。また、院内では監査を２重に行っており、併用禁忌薬が処方された場合は疑義照会をしている。","改善策":"・改めて院外の保険薬局に対し、「ワルファリンとミコナゾールゲル剤」が併用禁忌になっていることを注意喚起した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"静脈血栓を認め、循環器内科に相談し、ワーファリン錠３ｍｇの内服を開始した。その２日後、口腔内カンジダ症のため皮膚科日直医がフロリードゲル経口用を処方した。その際、薬剤部からの疑義照会はなく、使用を開始した。フロリードゲル使用２日目、ＰＴ－ＩＮＲが測定不能であったためワーファリンを中止した。さらに３日後も、ＰＴ－ＩＮＲは同様に測定不能であった。午後、患者に意識はあったが倒れたため検査したところ、ヘモグロビン値４．３ｇ／ｄＬであった（前回：７．０ｇ／ｄＬ程度）。全身のＣＴにて胃からの出血が疑われ、消化器内科にて緊急内視鏡検査が行われた。噴門部から拍動性の出血を認め、クリップにて止血した。その後、状態は改善している。","背景・要因":"ワーファリン錠とフロリードゲル経口用は、ＰＴ－ＩＮＲの著明な延長の事例があったことから、２０１６年１０月に新たに併用禁忌となった。ＤＩニュース等で院内に知らせていたが、フロリードゲル経口用を処方した皮膚科での周知は十分でなかった。また、併用禁忌薬の場合、薬剤マスタに禁忌の設定をすることにより処方時に禁忌の画面表示がされるが、薬剤マスタの最終更新は禁忌になった月の前月であったため、登録されていなかった。新規の禁忌情報を得た場合、誰がどのように登録するのかなど、マスタの更新手順がなかった。","改善策":"・診療科内の申し送り体制や、頻用する薬剤について重要な情報を共有する体制を検討する。・病棟薬剤師は、病棟医長に直接伝えたり、診療科カンファレンスなどにも参加したりして、必要部署に直接情報を周知する。・新規の禁忌情報を得た場合、薬剤部においてマスタ更新が確実に行われるような体制をつくる。①緊急の更新についてＤＩ担当者等は、禁忌に関する新たな情報が発出されたことを確認した場合、その情報をマスタ管理責任者に伝え、マスタ管理責任者は内容を確認し、更新する。②定期的な更新についてマスタ管理責任者は、登録されている全ての薬剤の禁忌に関する情報について、月に１回ベンダーから提供されるチェックツールで確認し、登録されていない組み合わせがある場合、データを更新する。③更新情報の確認マスタ管理者は、月に１回、薬剤に関する全てのマスタデータをダウンロードし、前月のマスタデータとの差分の抽出内容と更新内容が適切か確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ワーファリン服用中の患者に併用禁忌であるフロリードゲル経口用が処方されていた。以前は、慎重投与であったが、最近禁忌になったばかりであったため、添付文書で確認し、医師に疑義照会した。その結果、フロリードゲル経口用が処方削除になった。","背景・要因":"（記載なし）","改善策":"フロリードゲル経口用とワーファリンの併用は、慎重投与から禁忌に変わったことを薬局全員で情報共有した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＤＬＳＴを予定し、その際必要な処方を「ＤＬＳＴ検査用」というコメントを選択しオーダしたが、内服目的の処方と病棟で勘違いし患者に投与される危険性があった。","背景・要因":"普段、当該病棟でＤＬＳＴを行わないため「ＤＬＳＴ検査用」の意図が伝わらなかった。","改善策":"指示内容がわからなさそうであれば、医師から看護師に説明する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"救命救急センター","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１９時頃、薬疹疑いで入院中の患者カルテの指示簿指示に「ブルフェンは後ほど処方します」と記載があった。医師記録に記載がなく、処方オーダもない状態であった。患者は理解度良好であり、内服薬は自己管理しているため、「新しい薬が処方されるようですので、届きましたらお渡しします」と伝えた。翌日、夜勤で勤務時に電子カルテを参照し、ブルフェンが処方されておりオーダ内容に「ＤＬＳＴ用」と記載があることを確認した。医師記録にも「翌日ブルフェンをＤＬＳＴ提出」と記載があった。処方薬到着済みカゴ内にブルフェンがあり患者に渡っていないことを確認し、薬袋の「ＤＬＳＴ用」にマーカーを引き翌日勤務者にもわかるよう配慮した。","背景・要因":"ＤＬＳＴ用の処方がある可能性を予測出来ていなかった。","改善策":"薬疹疑いであるため、ＤＬＳＴのために処方される可能性を留意しておく必要がある。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"病室","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胸腔ドレーンバッグの水封部に滅菌蒸留水を入れないでドレーンを接続した。ドレーンから５４０ｍＬの排液が流出後、クランプした。１時間後にドレーン開放の指示があり、看護師は開放した。排液の流出が終了後、咳嗽が出現し、ＳｐＯが低下した。２","背景・要因":"胸腔ドレーンバッグの準備の詳細手順がなかった。医師とダブルチェックをしないままドレーンを接続した。","改善策":"・胸腔ドレーンバッグ準備方法の手順を作成しスタッフ間で周知する。・胸腔ドレーンバッグ接続前の水封部・吸引圧設定部の注水確認を２人で行う。・胸腔ドレーン挿入後、医師とダブルチェックする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当直医と看護師は、胸腔ドレーンバッグを交換した。その後、看護師が訪室した際、胸腔ドレーンバッグの水封部に滅菌蒸留水が入っていないことに気付いた。患者より、呼吸苦の訴えがあった。患者は頻呼吸で安静時のＳｐＯは８７％であった。水封部2に滅菌蒸留水を注入するとエアリークを認めた。","背景・要因":"胸腔ドレーンバッグを準備した看護師は、胸腔ドレーンについての知識不足があった。また、胸腔ドレーンバッグ交換の介助の経験が少なく、胸腔ドレーンバッグは排液部のみの構造だと思い込んでいた。胸腔ドレーンバッグの箱をベッドサイドで開封し、そのまま医師に手渡したあと、交換後の胸腔ドレーンバッグを観察できておらず、医師に任せきりにしていた。","改善策":"・胸腔ドレーンバッグはナースステーションで開封し、水封部に滅菌蒸留水を入れ、セッティングした形でベッドサイドへ持って行く。・交換後の胸腔ドレーンを再度確認し、ドレーン回路を医師とダブルチェックする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"両側胸水・心タンポナーデのため、呼吸器内科医師が左胸部より胸腔ドレーン（１本）を挿入し、ドレナージを開始した。その際、接続チューブが２本付いたチェスト・ドレーン・バッグ（Ｑ－２タイプ）を準備し、使用した。挿入日は自然排液させ、挿入したカテーテルをクランプした。しかし、使用しない他方の接続チューブをクランプしなかった。翌日、カテーテルを開放して、陰圧吸引をかけると、呼吸困難をきたし、Ｘ線検査にて左気胸が判明した。","背景・要因":"準備した胸腔ドレーンバッグは、別患者に使用するつもりで開封したが使用しなかったために、病棟看護師がこれから使用するように張り紙をしたものであった。使用前の確認不足があった。","改善策":"・院内職員にこのような事例があったことを周知し（医療安全情報発行）、１本しか使用しない場合は接続チューブが１本付いた胸腔ドレーンバッグを使用する。やむを得ず、接続チューブが２本付いたものを使用する場合は、使用しないチューブをクランプすることを伝えた。・間違いが起こらないように、別のメーカの製品を採用した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右胸腔ドレナージ（水封）を開始した。２日後、排液部内に胸水が２０８０ｍＬ貯留していたため、胸腔ドレーンバッグを交換した。３日後のＸ線写真では、肺の拡張あり。ＳｐＯは９７～９８％（酸素２４Ｌ／分）、労作時のみ呼吸苦があった。排泄時、ウォシュレットの使用の希望があったが室内トイレに設置されていなかったため、車椅子専用トイレまで移動していた。６日後、皮下気腫があり、マーキングを行った。Ｘ線撮影したところ、気胸が判明した。主治医が右胸腔ドレーンの引き抜きを行うが、呼吸性の移動がなかった。他の医師が、胸腔ドレーンバッグの排液部の三槽目を使用しない際に密閉するシールキャップが無く、排液部が開放されていることに気付いた。新しい胸腔ドレーンバッグに交換し、陰圧－５ｃｍＨＯでドレナージを再開した。患者２の呼吸状態に大きな変化は無く、苦痛の訴えもなかった。外れたキャップを捜索し、情報収集すると、前日の午後、病棟廊下でその日の勤務の看護師がキャップを発見し、処理について他の看護師にも相談したが「不要」との見解で破棄していたことが分かった。","背景・要因":"胸腔ドレーンバッグの開封時、構造に不備がないか点検する習慣がない。胸腔ドレーン挿入時より、呼吸性移動の観察をしていない。胸腔ドレーンのチェック表に不備があり、ダブルチェックが効果的ではない。シールキャップが外れていることが無いため、シールキャップの有無は観察していなかった。車椅子用トイレへの移動などベッド周辺以外にも行動していた。","改善策":"・胸腔ドレーンバッグ開封時の構造上の不備がないか、確認を徹底する。・胸腔ドレーンのチェック表を見直し、効果的なダブルチェックを行う。・胸腔ドレーンを挿入している患者の観察項目を経過表に記録することを徹底する。・胸腔ドレーンバッグの準備・交換について、看護師全員の手技を確認する。・本事例の当該部署が担当し、看護手順の「胸腔ドレナージ（持続吸引）」を改訂した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"食道癌手術を施行後、右胸腔ドレーンを挿入し、メラアクアコンフォートを接続した（その際は破損・異常なし）。２１時頃、手術室からＩＣＵへの移送時に胸腔ドレーンバッグを倒しかけた（恐らくその時に空気導入口に衝撃が加わり破損したと推測される）。ＩＣＵ入室時のチェックでは破損に気付かなかった。翌朝９時前、看護師は空気導入口のキャップの破損に気付き、医師に報告した。医師は、埃が入ってはいけないと思い、交換するまで同部位にテープを貼っておくよう指示した（医師は同部位が空気導入口であることや、同部位の閉塞で過陰圧になることの認識はなかった）。その後、胸腔ドレーンバッグは交換されず、破損に気付いた数名の看護師はおかしいと思ったが、直接医師には確認しなかった（申し送りでは破損していることを医師は知っており、テープ貼用を指示されたと伝達されていた）。その間、胸腔ドレーンバッグの作動（吸引）に問題なく、排液もあった。術後４日目の２２時に、患者側のチューブがひしゃげ、吸引圧制御部のエアの発生が停止しているのを看護師が発見し、リーダー看護師に報告した。過陰圧であることを確認し、患者側のチューブをクランプして、貼ってあったテープをゆっくりとめくると、ピーッという大きな異音と共に、吸引圧制御部に入っていた水が勢いよく逆流し、排液部の三槽目に流入した。患者側のチューブをクランプしていたため、解除による患者への直接的な侵襲はなかった。その後、医師に報告し、医師は胸腔ドレーンバッグを交換した。胸部Ｘ線写真では血胸や気胸等を認めなかった。","背景・要因":"・知識不足：医師・看護師の知識（調圧水注入口が空気導入口を兼ねていること、同部位を塞ぐと過陰圧になること）がなかった。・伝達・確認エラー：おかしいと思いながら、医師の指示でテープを貼っているので問題ないという思い込みがあった。医師へ胸腔ドレーンバッグの交換を依頼しなかった。・機器の破損：メラアクアコンフォートの空気導入口のキャップは横からの衝撃に弱く破損しやすい。また、キャップも取れやすい（キャップ紛失により、テープで代用する危険性がある）。・表示の不適切：胸腔ドレーンバッグの「調圧水注入口」は「空気導入口」であるが、胸腔ドレーンバッグには「調圧水注入口」のみで「空気導入口」という表示がないため、同部位を閉塞しても、過陰圧になるとは思わない。・添付文書の記載が不適切：内容により、同部位の説明でありながら、「調圧水注入口」と「空気導入口」の２つの用語が使用されている（シリンジでの蒸留水注入の説明では「調圧水注入口」、過陰圧注意の説明では「空気導入口」を使用しており、同じ場所の説明だと認識しにくい）。","改善策":"・メーカーに依頼し、院内研修会を実施した。・全職員に対して、毎月１回発行の医療安全管理注意情報をメール配信し、院内に周知した。・今回使用した胸腔ドレーンおよび他メーカーの胸腔ドレーンバッグは装置自体の表示・添付文書の記載が十分でなく、臨床で汎用される医療機器について、各メーカーの同装置の表示改訂および添付文書の改訂が必要である。・過陰圧が生じた時の対処方法の記載が不十分で、誤った手技により患者に侵襲を与える可能性がある。過陰圧解除時の対処方法（患者側チューブをクランプしてから、少しずつテープを剥がす、シリンジで少量ずつエアを注入する等の手技を行う）を赤字で記載することが必要である。・メーカーに確認すると、今回のように調圧水注入口自体の破損は稀であるとのことだが、キャップを紛失したことによるテープ貼用はよくあるとのことで、臨床で一般的に使用されている医療機器でありながら、各部位の名称や機能について正しく理解して使用している人は案外少ないと思われるので、広く注意喚起が必要であると考える。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は救急搬送後に入院し、呼吸困難があり、酸素１５ＬにてＳｐＯ９７％、意識レベルは２２００であった。胸部Ｘ－Ｐの結果、右気胸が判明した。病棟で胸腔ドレーンを挿入したが、リーク・呼吸性移動は消失するも肺虚脱は改善なく、透視下で再挿入することになった。透視室へ移動し、透視台へ移乗した際、患者の動きはなく意識レベルは２００であった。すぐに処置をするため透視台の柵は外していた。医師は患者の右側で器材を確認しており、看護師Ａは頭部側で器材を準備、看護師Ｂは医師の左側に立ち患者を見ていた。看護師Ｃが交代に来たため、看護師Ｂは患者のそばを離れた。その時、患者が動き、高さ約７５ｃｍの透視台から転落した。患者は頭部と身体の左側を打撲、胸腔ドレーンが抜けて、左口唇に切傷を生じ、鼻腔から出血していた。呼吸が弱くなったため救急コールし、駆けつけた医師がＣＶＣを挿入した。血圧測定不能のためカタボンＨｉの投与を開始し、気管挿管、胸腔ドレーンを挿入した。頭部・骨盤ＣＴ撮影後、人工呼吸器装着となった。当日のＣＴでは頭部の異常ははっきりしなかったが、翌日のＣＴにて外傷性くも膜下出血、軽度の脳挫傷の所見であった。","背景・要因":"透視下で胸腔ドレーンを挿入するため透視台に移乗した。すぐに挿入する予定であり、挿入側である右側の柵は外していた。医師は患者の右側にいたが、透視台から約２０ｃｍ離れた位置でドレーンのセットを確認していた。看護師Ｂは医師の左側で患者を見ていたが、代わりの看護師Ｃが「代わります」と言いながら入ってきたので、患者を見ないで位置を移動した。入院時の意識レベルが２００であり、透視室でも患者の動きはなかったため、医療者全員が患者が動くとは思っていなかった。患者の安全確保のためのマジックベルト固定帯などを使用していなかった。また、病棟での胸腔ドレーン挿入後、患者が起き上がろうとした情報が透視室で処置についた看護師に伝達されていなかった。病棟で処置についた看護師と透視室で処置についた看護師は違う看護師であった。","改善策":"・処置の直前まで柵を外さない。・柵を外すときは患者の動きを必ず観察する。・透視台は狭く、患者が動くと転落する可能性があることを考えて行動する。・透視台から離れず患者の身体に触れておき、動いたときに直ぐに対応できる体制を整える。・医療者間で役割を調整し、患者観察の役割交代の時は、交代者がそばに来てから患者のそばを離れる。・医療者間で情報を交換する。・必要時、マジックベルトなどの固定帯を使用する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"検査や治療・処置前","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"心臓カテーテル検査が開始されたが、冠動脈の石灰化が強く手技時間が長くなり、患者は安静が保てなくなっていた。検査中、胸部痛がありレペタン１ＡとアタラックスＰ１Ａが投与され、患者は傾眠状態であった。医師の指示で看護師が物品を検査室の外に取りに行き戻ってきた時に、患者が右足からずれるようにカテーテル台から転落した。すぐに患者を引き上げ、全身状態を観察した。右後頭部に皮下血腫があったが、意識レベルはクリア、離握手可能で、しびれや脱力はなく、瞳孔にも異常はなかった。終了後に頭部ＣＴ検査を施行し、外傷性くも膜下出血を認めた。脳外科にコンサルトし、保存的に経過を観察することになった。","背景・要因":"看護師は、医師に依頼された物品を検査室の外に取りに行き不在となった。医師は、患者に背を向けた状態で物品が並んでいる清潔台で作業していた。臨床工学技士は、機械の操作を行っていた。診療放射線技師は、撮影画像を確認していた。誰も患者を見ていない状況であった。検査時のカテーテル台の高さは約８５ｃｍであった。検査台は全長が２７３ｃｍであり、頭部から１４５ｃｍまでの部分は幅が４５ｃｍ、１４５ｃｍから２７３ｃｍの部分は幅が６５ｃｍである。患者の左手側には備付けの手台（長さ：約６４ｃｍ、高さ：約８ｃｍ）、右手側には差し込み式の手台（長さ：約４０ｃｍ、高さ：４ｃｍ）がついていた。原則、患者に抑制はしないが、検査中の安静保持が困難と予測される患者や薬剤投与により鎮静中の患者には検査開始時から抑制をしている。しかし、今回は検査の途中で薬剤を使用したため抑制帯を使用していなかった。透析患者であり、全身の血管が脆弱であったこと、抗凝固薬・抗血小板薬を使用していたことでくも膜下出血を発症しやすい状態であった。","改善策":"・患者から目を離さない。・離れるときは、お互いに声を掛け合い、コミュニケーションをとる。・患者が不穏状態や傾眠傾向になった時点で抑制を行う。・検査途中でも不穏等で体動が激しくなると予測できる時は、医師と相談し手技を中断して抑制帯（マジックテープで長さを調整して固定できる、検査台を含めて体幹や下肢を固定できる）を使用するようにした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"検査や治療・処置中","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"歩行時に軽度の脱力とふらつきがあり、脳血管障害精査で初期の脳梗塞鑑別のため頭部ＭＲＩ検査を実施した。１４：１５にＭＲＩ対応ストレッチャーでＭＲＩ室に入室した。ストレッチャーからの移乗時、自力で少しは動けたが、看護師と診療放射線技師の介助で検査台へ移動した。その際、患者は指示に従うことができていた。患者から「ここはどこ？」との問いかけがあり、「今から２０分間検査します」と言うと、「何の検査？」と返答があり、「頭の検査をします。」と言うと、「あー、頭ね。」との返答があった。異常を知らせる緊急用のブザーは、理解力が乏しい印象があり、患者が落としてしまう可能性が高いと判断して渡さなかった。頭部は、バンド、スポンジを使用して頭を動かせない状態で固定した。検査の間は動かないだろうと思い、体の固定はしなかった。１４：１６にＭＲＩ検査を開始した。撮影中は監視モニタを確認し、異常がなかった。１４：２６に検査の途中で検査室の監視モニタを確認したところ、患者がいないことに気付いた。検査室に入ると、検査台の右側の床に左側臥位でうずくまっている患者を発見した。すぐに応援を要請し、放射線科医師、ＭＲＩ室の主任が駆けつけ、患者対応と救急外来への連絡をした。駆けつけた救急外来看護師が患者の状態を確認したところ、患者は右足が痛いと訴えた。救急部医師が到着し、Ｘ線撮影の指示があり、１４：４２に骨盤部・大腿骨X線撮影を実施した。右大腿骨頸部外側骨折と診断された。右大腿部痛に対してアデフロニック坐薬２５ｍｇを挿肛した。観血的整復術を施行した。","背景・要因":"救急外来看護師は患者に認知症があることを知っていたが、意思の疎通ができており、ＭＲＩ検査中は全患者、体幹をバンドで固定すると思っていたため、放射線科へ申し送りをしなかった。救急外来看護師は他の救急患者対応のため、撮影時に立ち会っていなかった。診療放射線技師は、患者が受け答えできているため、認知症を疑うことはなかった。脳梗塞の疑いの為、理解力が乏しい印象があり、緊急用のブザーを使用しなかった。患者の動きが緩慢であり、受け答えができていたため、体幹の固定をしなくてもよいと判断した。撮影室の机上は電子カルテや画像モニタ等の機材が多く、眼前の窓からの目視による監視が不十分であった。","改善策":"・看護師と診療放射線技師で情報共有をきちんと行う。・撮影室の机上の電子カルテや画像モニタ等のレイアウトを変更し、目視での監視を強化する。・全患者にバンド、膝枕（検査中に足を動かして下方へ移動しにくくする）を使用する。・緊急用のブザーを落としてしまう可能性のある患者には、手のひらに貼り付けることとする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"検査や治療・処置中","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"アンギオ、血管内治療中に嘔吐があり、胃管を挿入した。患者は、左上下肢の動きがあり、抑制帯を使用していた。止血終了時に多量の排便があり、オムツ交換時に抑制帯を外した。止血が終了し、看護師は医師２人が患者のそばにいたため、記録をしようと患者のそばを離れた。１人の医師が挿入した胃管の位置を確認するため、聴診器を取ろうと患者のそばを離れた時に、突然患者に起き上がろうとする動作があった。そばにいたもう１人の医師が抑えようとし途中まで抱えたが抱えきれず、患者は検査台から転落した。血圧１３０／６９ｍｍＨｇ、脈拍６１回／分、呼名で開眼あり、瞳孔不同なし、左上下肢の動きあり。側頭部より出血していたため、医師が用手圧迫で止血し、側頭部を消毒してガーゼで保護した。ＣＴ検査を施行したが、転落が影響しているような新たな脳内出血はなくＳＣＵへ帰室した。","背景・要因":"血管内治療が終了し、病棟からの迎えを待っている時間であった。看護師は、医師２名がそばにいるので離れても大丈夫だと思った。患者は治療中も体動があったため、不意に動く危険性を予測し、危険回避の対策を取っておくべきであった。看護師、医師間の連携がとれていなかった。","改善策":"・意識障害のある患者は、不意に動き危険であることを予測し、観察、ケアをする。・病棟からの迎えやストレッチャーへの移動までに時間がある時は、患者に説明し抑制帯を使用する。・移動に必要なスタッフが集まる前に安静が保てない患者や意識障害のある患者のそばを離れない。・転落の危険があることを医師、看護師間で認識し、お互いに声を掛け合う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"検査や治療・処置後","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腰部Ｘ線撮影後、Ｘ線写真を現像しながら画像を処理している時に撮影室内から「ゴトッ」という大きな音がした。すぐに確認すると患者が撮影台から転落していた。Ｘ線撮影し、大腿骨転子部骨折の診断で入院となった。","背景・要因":"Ｘ線撮影中は、外来看護師と診療放射線技師が患者のそばにいた。外来看護師は、途中で救急患者の電話対応のために患者のそばを離れた。診療放射線技師も現像のためにそばを離れた。患者に認知症があるという情報はお互いに知っていたが、左片麻痺があること、腰痛があり、撮影中も全く体動がなかったことから患者は動けないと判断し、患者を撮影室内に１人にした。患者のそばを離れる際のお互いの連携不足があった。看護師は救急患者の電話対応が多く、介助中であっても対応しなければならなかった。","改善策":"・看護師は認知症であるという情報を必ず診療放射線技師へ伝え、認知症の患者の撮影時にはそばを離れない。誰かが必ずそばにいる（撮影時に家族の協力を得る）。・柵付きの撮影台を探し、ベルトなど転落予防に関して検討する。・外来看護師の救急患者の電話対応を工夫する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"検査や治療・処置後","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ドルミカムで鎮静し、ＥＲＣＰによる膵管精査を行った。検査終了間際にＸ線透視装置の操作盤の検査台傾斜スイッチに医師Ａの衣服がひっかかり、スイッチが押された状態となった。このため、検査台が患者頭側へ約３０度傾斜し、患者が検査台から頭側へ滑り落ちそうになった。患者の状態に気付いて医師Ａ、Ｂ、Ｃ、看護師の４名でとっさに支えたが、患者は頭部から床に落ちた。速やかに検査台を元に戻し、患者を安静体位とし、バイタルサインに異常がないことを確認した。頭部ＣＴ撮影で異常がないことを確認した。帰室後の診察でも特に神経学的異常やバイタルサインに変化がないことを確認したが、左眼瞼周囲の浮腫と発赤を認め、転落に伴う皮下血腫が疑われ、クーリングで対応した。","背景・要因":"透視検査台が本来の使用用途とは別の用途で使われていた。透視検査台の足台が転落防止策として検討されていたが、操作性等の理由により使用されていなかった。透視操作盤の傾斜スイッチが容易に動く構造となっている。ＥＲＣＰ検査時に専属の診療放射線技師が操作していなかった。","改善策":"・ＥＲＣＰ検査時には転落防止のための足台を必ず用いることを徹底する（以前は使用していたが、検査時の操作性・簡便性および患者管理の面で、最近は使用していなかった）。・Ｘ線透視装置操作盤の使用時は、検査台傾斜スイッチに留意することを徹底する。・Ｘ線透視装置操作盤の検査台傾斜スイッチに誤作動防止のためにカバーを付けることを提案する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"モルヒネ調製液の注射器を交換する際、麻薬庫の中に前日に使用しているはずのモルヒネ塩酸塩注があった。前日１５時から当日の１５時３０分まで、注射器にモルヒネ塩酸塩注１０ｍｇ／１ｍＬ４Ａが入っていない状態のまま、生理食塩液４４ｍＬのみが投与されていたことが分かった。１５時３０分に新しい注射器に交換したため、処置はせず経過観察となる。主治医から家族に説明した。","背景・要因":"点滴台には生理食塩液が入った注射器があり、モルヒネの点滴ラベルが貼られた状態で置いてあった。誰かが作成したと思い込み、混注後であるかを確認せず、注射器内の薬液の総量を見ていなかった。麻薬の残量がなくなる時間を把握しておらず、残量アラームが鳴っていたことを知らなかったため、慌てて交換した。注射器を交換した際に、ポンプチェック表を確認していなかった。","改善策":"・注射器の薬液の量が指示通りの量になっているかを投与前に確認する。・混注したか分かるように、アンプルに貼られたシールを混注後の注射器に貼る。貼られていない場合は、麻薬庫の中を確認してアンプルが空になっているかを確認する。・混注後の注射器は点滴台に置かずに、麻薬庫の中に入れる。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術中に赤血球を輸血する際、患者は慢性腎臓病を併発していたため、高カリウム血症のリスクが高いと判断し、カリウム吸着フィルターを使用することとなった。カリウム吸着フィルターを使用した輸血の終了後、ルート内に残っていた血液を体内に投与しようとした。本来であれば吸着したカリウムイオンが急激に溶出するおそれがあるため、生理食塩液等での残血回収は行わないが、担当していた麻酔科研修医はそれを知らず、生理食塩液を用いて後押しをした。直後に指導医が気付き、血清カリウム値を測定したが正常値内であり経過観察となった。","背景・要因":"院内の医療安全マニュアルに、カリウム吸着フィルター使用時の注意事項・運用を記載していたが周知が不十分であった。カリウム吸着フィルターの払い出し時に注意喚起文（使用上の注意等）を添付していたが目立たず、当事者は気付かなかった。カリウム吸着フィルター使用時は添付している注意喚起文を点滴台に貼付する運用となっていたが実行されていなかった。当事者は使用後に生理食塩液を流してはいけないことを知らなかった（使用方法、注意点の周知不十分）。個包装にも使用方法および使用上の注意が記載されているが、見づらく参考にされていなかった。","改善策":"・安全対策委員会およびリスクマネージャー会議で事例を共有するとともに、周知文（全職員閲覧後署名）を通してカリウム吸着フィルターの適切な使用方法を周知した。・カリウム吸着フィルターの使用が必要な患者は限定されており、院内の運用を見直し使用可能な部署を制限することで、使用方法を熟知したスタッフのみが使用するように運用を変更した。・払い出し時に添付している注意喚起文の見直しを行い見やすく改訂した。また、カラーコピーにすることで添付されていることに気付きやすいようにした。・製造メーカに個包装の見直しおよびフィルター部への注意記載を要請し、変更された。・研修医を対象としたセミナーでカリウム吸着フィルターの事例を共有し、注意点を伝達した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"日勤帯受け持ち看護師は、朝のラウンド時に患児の左足背から足底にかけて、ＳｐＯモニタのプ２ローブ様の熱傷を発見した。発見時は右足背にＳｐＯモニタのプローブを装着していたが、い２つからできていたのかは不明であった。経過観察していたが、他看護師に熱傷を指摘され、医師に報告し皮膚科往診となった。皮膚科往診後、Ⅰ度熱傷と診断され、軟膏処置となった。","背景・要因":"観察や看護師間の申し送りが不十分であった。患児は５ヶ月であり皮膚が脆弱であることも考えられ、頻回に観察し、ＳｐＯモニタのプローブ２の貼り替えや巻き直しを行う必要があった。","改善策":"・各勤務、または頻回に観察し、同一部位にＳｐＯモニタのプ２ローブを８時間以上装着することは避け、必ず巻き直しを行う。・今まで今回のような熱傷を生じたことがなく、情報共有を徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師は、エルプラットを末梢静脈から投与している患者に対して、血管痛緩和目的でホットパックを使用した。患者に「腕を動かした際にホットパックが外れないようにして下さい」と言われたため、テープで点滴刺入部に固定した。１時間後、他の看護師が点滴アラームの対応のため訪室した。刺入部を確認した際、ホットパックを当てていた皮膚に発赤があることに気付いた。","背景・要因":"ホットパックを使用する際に専用の布袋を使用することを知らず、通常の温罨法用の袋を使用した。同一部位に持続してホットパックを使用することで、低温熱傷の可能性があるという認識がなかった。低温熱傷の可能性があることを患者に説明していなかった。ホットパックを使用した後、皮膚や刺入部の観察を頻回に行わなかった。","改善策":"・血管痛予防のためにホットパックを使用する際には、専用の袋を使用し、固定しない。・ホットパックの使用により、低温熱傷の危険性があることを認識し、患者に説明する。・ホットパックを使用する際には、皮膚の観察を頻回に行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は自発呼吸があり、人工呼吸器は、ＣＰＡＰモードでＦｉＯ０．３５、ＰＳ2３ｃｍＨＯ、ＰＥＥＰ６ｃｍＨＯで設２２定していた。８時４４分にＩＣＵからＨＣＵに転室となり、日勤の看護師３名でベッドを移動した。看護師Ａは酸素投与を酸素ボンベへ切り替え、看護師ＡとＢでベッドを移動し、看護師Ｃが人工呼吸器を移動した。その際、看護師Ｃは人工呼吸器のアラームが鳴るため、人工呼吸器をスタンバイにした。８時５５分にベッドを固定し、電源類を看護師Ａ、モニタ類を看護師Ｂが整理し始めたため、看護師Ｃは自分の受け持ち業務に戻った。その際、人工呼吸器をスタンバイの状態にしたことを伝えなかった。看護師Ａは人工呼吸器が作動していると思い込んでおり、確認することなく患者に装着し、ＳｐＯが１００％で２あることのみを確認してその場を離れた。９時２５分にＳｐＯが９５％に低下して２アラームが鳴ったため、夜勤の受け持ち看護師が人工呼吸器のモニタ画面を確認したところ、スタンバイの状態であることに気付いた。すぐにスタンバイを解除し、人工呼吸器を再開した。１分後にＳｐＯは２９９％に上昇し、患者の状態はベッド移動前と変化していないことを確認した。","背景・要因":"人工呼吸器再装着時に設定が変更されていないと思い込んでいたため、人工呼吸器の作動確認を怠った。看護師Ｃは人工呼吸器をスタンバイにしたことを伝えなかった。ベッド移動の際、複数の看護師が関わっていたため責任の所在が曖昧であった。ベッド移動の際、夜勤の受け持ち看護師と患者の状態を共有することが出来ていなかった。","改善策":"・人工呼吸器の再装着時は必ずダブルチェックで人工呼吸器の作動状態、患者の呼吸状態を確認する。・ベッド移動の際は、患者の状態を前の勤務帯の受け持ち看護師と情報共有する。・部署内で人工呼吸器装着患者のベッド移動時の手順を再度見直し、明確にする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"患者移動時の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"Servoi","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"間質性肺炎の急性増悪のため救急外来に搬送された患者に人工呼吸器を装着した。しかし、人工呼吸器がスタンバイの状態になっており、患者は約４分後に心肺停止となった。","背景・要因":"ＣＴ検査に行くため、人工呼吸器からジャクソンリースに変更した。その際、担当医が人工呼吸器をスタンバイにしたが、他の医師、看護師は知らなかったため、スタンバイの状態であることに気づかないまま人工呼吸器を患者に装着した。人工呼吸器装着後もスタンバイの状態に気付かなかった。","改善策":"・人工呼吸器を装着する前に作動状態を確認する。・人工呼吸器装着後は胸郭の動き、患者の呼吸状態を確認する。・ＣＴ検査などの移動時に人工呼吸器からジャクソンリースなどにつなぎ替える際、人工呼吸器はスタンバイにしない。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"患者移動時の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"Evita2dura","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院患者の維持透析のため、病棟から透析室へ移動して透析を実施する予定であった。医師は、病棟から移動した人工呼吸器の配管を繋ぎ、電源を入れてセッティングを行い、人工呼吸器の作動を確認した。人工呼吸器につながっていたテスト肺が外れてアラームが鳴ったため、透析担当の臨床工学技士がスタンバイにし、医師に口頭でその旨を伝えた。その後、医師は人工呼吸器の作動を確認しないまま患者に装着した。人工呼吸器はスタンバイの状態になっており作動していなかった。透析担当の医師が設定を変更しようとした際、スタンバイの状態になっていることに気付いた。","背景・要因":"人工呼吸器装着時の作動確認をしなかった。医療安全の院内共通リスクマネジメントマニュアルに人工呼吸器の項目はあるが、スタンバイ機能についての記載はない。院内では、長時間使用しない場合、または一時的に使用しない場合にはスタンバイ機能を使用している。","改善策":"・診療科医師と透析室看護師で人工呼吸器装着時の作動確認を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"患者移動時の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"Evita2dura","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の酸素化が悪化してきたため、医師と看護師で気管吸引を行った。酸素化が改善し、人工呼吸器を接続した。約１０分後、徐脈と低血圧になったため昇圧剤を投与した。薬剤投与中に人工呼吸器がスタンバイの状態になっていることに気付いた。","背景・要因":"人工呼吸器をスタンバイにすると換気がされていない状態でもアラームが鳴らない。気管吸引後、人工呼吸器が作動しているか、医師、看護師ともに確認しなかった。お互いに、相手が人工呼吸器を作動させたと思っていた。気管吸引の手順は明文化されていなかった。","改善策":"・気管吸引等、一時的に人工呼吸を停止する際は、人工呼吸器をスタンバイにしない運用とする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"気管吸引時の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"Servoi","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"意識がなく自発呼吸がほとんどない人工呼吸器装着中の患者に対して、気管吸引時にスタンバイにし、吸引終了後にスタンバイを解除し忘れた。","背景・要因":"院内では、気管吸引時に人工呼吸器のスタンバイ機能を使用しないこととし、通常はサクションサポートでの吸引を推奨していた。しかし、以前患者に対して何らかの処置を行った看護師がたまたまスタンバイの機能を使用したところ、吸引時に換気の吹き上げがなく、使い易さを感じたのがきっかけで、その後も使い易さを理由に少数の看護師が継続して使用していた。当該看護師は、スタンバイの状態では換気が行われないことを知っており、自発呼吸がある患者に限って吸引時にスタンバイ機能を使用し、使用後は確実にスタンバイを解除し、換気が行われていることを確認して使用していた。","改善策":"・気管吸引後の作動状況の確認と患者の観察を徹底する。・人工呼吸器の本体部分の目に付くところに「処置後、胸郭の動きを確認」と表示し注意喚起した。・気管吸引時には、スタンバイ機能の使用を禁止し、マニュアルに追加した。・看護師長がスタッフ一人一人に伝え、マニュアルの追加内容を周知した。・医師には医療安全室長が事故の経過とともにマニュアルの追加内容を伝えた。・研修会で周知し、ラウンドして周知した結果の確認をした。・人工呼吸器の初級編の研修を、人工呼吸器を使ったことがない、あるいは何年も使っていない看護師を対象に実施した。また、人工呼吸器中級編の研修を、現在人工呼吸器管理を行っている看護師を対象に行った。講師は、集中ケアの認定看護師、臨床工学技士、呼吸療法士が中心となり、医療安全管理者、看護部も参加して留意点を説明した。・今後、人工呼吸器マニュアルの改訂とマニュアルが安全に実践できるかどうかのチェックリストを作成し、チェックで出来た者のみ、人工呼吸器の操作を行うことが出来る体制を確立する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"気管吸引時の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"Servoi","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"主治医は、朝の採血結果を確認し、高カリウム血症（Ｋ６．２ｍＥｑ／Ｌ）のため、ＧＩ（グルコース・インスリン）療法を行うこととした。電子カルテ上で薬剤オーダ「ブドウ糖液注５０％シリンジ『テルモ』６筒、大塚糖液５％２５０ｍＬ１瓶、ヒューマリンＲ注１００単位／ｍＬ１０ｍＬ」を入力し病棟に電話した。看護師は指示通り、１２：５５に点滴を開始し、１６：１０に終了した。１６：１０の血糖値は８２ｍｇ／ｄＬ、１８：２０の血糖値は４２ｍｇ／ｄＬであった。患者に意識障害はなかったが、一時的に血圧が低下した。看護師、薬剤師ともにインスリンが１０ｍＬ（１０００単位）で１００倍量投与されていることに気づいた。","背景・要因":"【環境側要因】電子カルテでの処方オーダで「ヒューマリンＲ注１００単位／ｍＬ」を選択時、初期値で１０ｍＬと表示された。インスリン指示時、「単位」と「ｍＬ」が混在している。インスリンミキシング時の注射器の規定は、マニュアルに記載されていなかった。ＧＩ療法のマニュアルがなかった。【人間側要因】医師：「ヒューマリンＲ１０単位」を処方しようとして、電子カルテ上で「ヒューマリンＲ注１００単位／ｍＬ」と入力したところ、初期値で１０ｍＬと表示され、そのまま登録した。用量の単位の確認が不十分だった。外来診療中での処方オーダだった。ＧＩ療法の処方は、頻度が低く慣れていなかった。薬剤師：電子カルテ上でオーダを確認すると「ヒューマリンＲ注１００単位／ｍＬ１０ｍＬ」と表示され、用量に疑問を抱きカルテ上で「医師指示」を探したがなかった。看護記録の「Ａ医師指示・側管からブドウ糖・ヒューマリンＲ・大塚糖液投与中」という記載から、病棟のストック薬を使い、看護師が用量を確認後投与していると思い、処方医への疑義照会はしなかった。看護記録では、「〇〇医師指示・側管からブドウ糖・ヒューマリンＲ・大塚糖液投与中は、１時間おきに血糖測定」と続いていたが、「１時間おきに血糖測定」が改行されており、「側管からブドウ糖・ヒューマリンＲ・大塚糖液投与中」までの部分を読み、「投与中」と判断してしまった。看護師：電話で口頭指示を受けた看護師、電子カルテで指示受けをした看護師、投与した看護師ともに、「ヒューマリンＲ注１０ｍＬ」に疑問を抱いた。ＧＩ療法について他の看護師に確認し、インターネットで調べ、その疑問を解決しようとした。しかし、「医師の指示が１０ｍＬだから１０ｍＬで間違いない」「薬局も確認するから間違っていたら止めてくれるだろう」と解釈した。ＧＩ療法についての知識が不十分だった。口頭指示の受け方が遵守できていなかった。インスリン混注時、１０ｍＬの注射器を使用した。１２：３０で勤務者数が少ない時間帯であった。ＧＩ療法を早く始めないといけないとの焦りがあった。","改善策":"・インスリンの単位の記載は、「ｍＬ」ではなく「単位」に統一する。・インスリンを注射器で吸い上げる時は、インスリン専用シリンジ「マイジェクター」を使用する。・インスリンの表示方法を、「ヒューマリンＲ注１００単位／ｍＬ１０ｍＬ」から「ヒューマリンＲ注１０００単位／１０ｍＬ／Ｖ」へ変更する。・電子カルテでのオーダ時、インスリンの用量初期設定を「０」とし、「指示単位数を入力」へ変更する。・電子カルテでのオーダで、「ＧＩ療法・高カリウム血症治療」の約束処方を作成する。・治療の目的、効果、リスクを把握した上で実施する。わからないことは必ず疑義照会する。・ＧＩ療法についてのマニュアルを作成し、インスリンの使用方法についての知識を周知する。・医薬品安全管理研修において、「ハイリスク薬としてのインスリン」についての知識を周知する。・製薬会社へ「ヒューマリンＲのバイアルの容量変更（１０ｍＬ→２ｍＬ等の小容量）」を要望する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"院内処方","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"・薬剤師は用量に疑問を感じたが、カルテで看護記録を参照して看護師が用量を確認後投与していると思い、疑義照会には至っていない。医師に直接問い合わせをしにくい背景があるのかもしれない。・インスリンの処方がデフォルトで「１０ｍL」と表示されるのは事故を誘発する危険性があり、初期設定を「０」として指示単位数を入力するという改善策は適切と思われる。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"nan","薬剤":"注射薬","誤った処方内容":"薬剤量（過剰）","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"シリンジポンプでノボヘパリン原液０．３ｍＬ／ｈ（７．２ｍＬ＝７２００単位／日）を投与していた。換算するときに５０００単位／５ｍＬのところを５０００単位／ｍＬと勘違いし、７．２ｍＬ×５０００単位と計算し、３６０００単位を投与する指示をした。この計算は上級医師とも確認した。３００００単位以上の処方をすると警告が出るシステムになっているが、警告を無視して入力した。１日目の薬剤師は医師と同様の計算間違いをして医師に疑義照会しなかった。看護師も気付かず、患者に３６０００単位投与した。翌日、薬剤師の監査で制限量を上回っていることに気付き医師に照会したところ間違いがわかった。ＡＰＴＴが１５０以上でありプロタミンを投与し、１時間後にＡＰＴＴは正常値となりヘパリンを再開した。頭部ＣＴを施行し出血はなかった。","背景・要因":"計算間違いをした。入力時の警告を無視した。上級医も確認したが気付かなかった。薬剤師も疑問に思ったが、医師と同様に誤計算し前日と同量であるため払い出した。電子カルテでヘパリンを３６０００単位入力するためには警告を解かなければならず、薬剤師は医師が意図を持って入力したと考えた。","改善策":"・医師は確実に計算し、処方内容を慎重に確認する。・上級医は計算を見るだけでなく、自分でも計算する。・過量チェックで警告が出た際の対応を周知する。・ヘパリンが１日３００００単位を超える場合、薬剤師は必ず疑義照会する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"院内処方","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"・薬剤師は、医師が意図を持って入力したと考え疑義照会を行わなかったが、量が多い場合は確認することが必要である。・処方を出す医師にも、適切な薬剤量などについて教育が必要である。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"nan","薬剤":"注射薬","誤った処方内容":"薬剤量（過剰）","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は、小児患者にバンコマイシンを本来１０ｍｇ／ｋｇ処方すべきであったが、１００ｍｇ／ｋｇで処方し１０倍量の０．８ｇ×４でオーダした。薬剤師は、点滴静注用バンコマイシン1回０．８ｇの処方で使用量が多すぎることに気付いたにもかかわらず、問い合わせをせず、小児使用量１０ｍｇ／ｋｇ×４を遙かに超えているにもかかわらず調剤した。血中濃度を測定しているため、最近では数年前に比べて量が多くなっていること、ＡＵＣもかなり高い量で投与されていることで、担当者がシミュレーションをかけているだろうと勘違いした。看護師は、主治医に投与の有無を確認し、バンコマイシン０．８ｇを計３回投与した。翌日薬剤部から主治医にバンコマイシンの１０倍量の過剰投与の指摘があり、間違いがわかった。","背景・要因":"当直明けで疲労していた。判断力が鈍っていた。同病棟で重症患者が多数おり、同時に血液製剤を多数オーダした。医師、看護師ともに人員が不足しており、処置および治療が追いつかず、確認が不足していた。準夜帯の引き継ぎ時間帯にオーダが出された。指示受けを行った看護師から抗生剤投与の指示を受けたことを申し送られたが、投与量の再確認をしていなかった。抗生剤作成時、看護師２名で確認を行ったが、間違いに気づかず、投与した。看護師は、多重課題となり、抗生剤を投与することに集中してしまい、１回量まで確認することができなかった。薬剤師は、医師がシミュレーションをかけていると勘違いした。","改善策":"・医師は、バンコマイシン投与指示を出す時は、体重あたりの使用量（換算量）をフリーコメントに記入する。・看護師は、体重あたりの標準薬品使用量の早見表を作成し、薬品の作成前に必ず量の確認を行う。量が多い・少ないと感じたときは、医師に確認する。・薬剤師は、医師の指示に疑問を生じた時は、必ず疑義照会を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"院内処方","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"・仮にシミュレーションしているとしても、問い合わせをするべき処方内容である。・小児の処方において体重でアラートをかけるのは難しいが、小児科からの要望でアラート機能をつけている医療機関もある。その場合は体重の測定、入力が必須である。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"nan","薬剤":"注射薬","誤った処方内容":"薬剤量（過剰）","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"担当医（経験７年）は主治医に、骨吸収抑制剤ゾレドロン酸注を使用するか相談し、主治医は量の変更はなしでという意味で「ゾメタをフルドーズで投与するように」と指示した。担当医はＤＩ情報で投与方法、投与量を確認したが、投与期間については確認しなかった。連日投与を行わない薬剤と気付かなかったため、研修医にオーダ入力するよう依頼した際、３日間連続投与するよう指示した。研修医はその通りに入力し、リーダー看護師に翌日よりゾレドロン酸注を投与するようワークシートを渡した。病棟薬剤師が出勤日ではなかったため、研修医、看護師ともに薬剤師に確認を行わなかった。日勤看護師は指示通り、ゾレドロン酸を３日間投与した。","背景・要因":"医師の知識が不足していた。医師は、抗菌薬などは通常３日程度から開始することが多いため、それにならった。薬剤師は、連日投与（３日間）を見落として払出しを行った。病棟薬剤師が休日で確認ができなかった。ＤＩ情報が見にくかった。","改善策":"・医師は、初めて投与する薬剤はＤＩ情報を投与方法、投与量だけでなく、投与回数、投与間隔まで注意して確実に確認してから、指示を出す。・ＤＩ情報の表記について可能な限りの改善を依頼する。・看護師は、薬剤準備時、投与時６Ｒでの確認を徹底する。・薬剤師は、今回の事例を薬剤部内で周知し、連続投与しない薬品の処方監査の注意喚起を行う。・注射薬の棚に「１週間以上の投与間隔必要」と表示する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"院内処方","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"・週に１回投与する薬剤は、薬剤師の処方監査におけるポイントの一つである。・３日間連日投与のオーダにアラートを出すことは難しいが、調剤時に気づけば未然に防止できる可能性がある。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"nan","薬剤":"注射薬","誤った処方内容":"日数","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はＣＣＵへ入院した。主治医は、ＤＩＣに対しパナベート１５００ｍｇを末梢から投与する指示を出した。この時点でＣＶＣの挿入の予定はなかった。薬剤師は、パナベートの投与量に対し希釈量が少ないと思ったが、医師に疑義照会せず、病棟へ薬剤を払い出した。１９：００、看護師が左下肢に血管確保しパナベート１５００ｍｇ＋生食２５０ｍＬを１０ｍＬ／ｈで開始した。翌日８：３０パナベートのラインの点滴漏れがあり、再度左下肢足部へ末梢ラインを確保した。点滴漏れした左下肢に血管の走行に沿った発赤と白色のびらんを認めた。それに対し、研修医は、ワセリン塗布の処置を指示し、施行した。２日後の１６：００にＣＶＣを挿入し、パナベートはＣＶＣから投与に指示変更になった。経過観察の後、ＷＯＣより情報提供があり、医療安全係長とＣＣＵ副看護師長で皮膚の確認をし、主治医へ報告した。同日、形成外科へコンサルトし、パナベートによる壊死性血管炎と診断された。","背景・要因":"ガベキサートメシル酸塩投与時の血管外漏出について、医師が知識不足であったため、指示を出した。ガベキサートメシル酸塩投与時の血管外漏出について、看護師が知識不足であったため、開始時に疑問を持つことができなかった。ガベキサートメシル酸塩を払い出す際、薬剤部が医師に疑義照会を行わなかった。ガベキサートメシル酸塩投与時の血管外漏出について、看護師が知識不足であったため、投与後に適切な観察ができず、速やかに発見、対応ができなかった。日本医療機能評価機構より配信される「医療安全情報」は、出されてから２、３日中にすべて医療安全ニュースとして院内掲示板で全職員に対し、情報提供している。今回の当該事例に関連した医師、看護師は、日本医療機能評価機構から配信された医療安全情報No.３３：ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出、No.７７：ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎（第２報）を認識していなかった。全職員が医療安全情報を目にしたかまでは確認が出来ておらず、一方通行になっている現状がある。","改善策":"・ガベキサートメシル酸塩投与時の血管外漏出について、医師・看護師とも知識を確認し、周知する。・ガベキサートメシル酸塩の指示が出た場合は、電子カルテで注意警告の表示が出るようにする。・ガベキサートメシル酸塩の指示が出た場合、薬剤科は、主治医へ疑義照会する。・病棟へ払い出す際は、注意喚起の用紙を薬剤の袋へ一緒に入れて看護師が気付けるようにする。・ガベキサートメシル酸塩の指示が出た場合、薬剤科は、薬剤棚に払い出し表をつけて履歴管理する。・薬剤科は、平日日勤帯に払い出ししている患者のベッドサイドへ行き、投与経路を確認する。・ガベキサートメシル酸塩の使用方法を院内で下記の通り統一する。１）原則ＣＶＣからの投与とする。２）やむを得ず末梢から投与する場合は、０．２％の希釈濃度を超えない。・当該病棟、診療科については、各医療安全推進担当者が医療安全情報No.３３とNo.７７を直接渡して、指導を行った。医療安全推進担当者に自部署の閲覧状況の確認を行ってもらうなど、情報提供や確認の方法の検討をしていきたい。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"院内処方","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"・ＣＣＵでガベキサートメシル酸塩を使用する頻度は少ないかもしれないが、末梢静脈から投与する際の適切な濃度や血管外漏出に関する知識は様々な部署で必要である。・ガベキサートメシル酸塩について、院内の医療安全ニュースで情報提供が行われたにもかかわらず本事例が発生したことから、定期的に繰り返して教育を行う必要性が示唆される。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"※本事例の関連医薬品として報告された注射用パナベート５００は、販売名をガベキサートメシル酸塩注射用５００ｍｇ「ＡＦＰ」に変更された（経過措置２０１６年３月３１日終了）。","薬剤":"注射薬","誤った処方内容":"投与方法","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"病歴の聴取から透析導入している患者であることは分かっていたが、用量調節を行う必要があることを認識しておらず、通常の用量（バルトレックス錠５００ｍｇ６錠１日３回毎食後）で処方した。患者は、翌々日より呂律が緩慢となり、幻視も認められたため、外来を受診し、即日入院となった。","背景・要因":"薬剤師は、バルトレックスが腎機能障害患者で減量すべきことは認識していたが、夜勤帯であり採血は実施されていないと思い込み、検査結果の確認をしなかった。カルテにて診察時の内容を確認したが、帯状疱疹との診断に目がいき、透析患者であることの確認をしなかった。","改善策":"・医師の立場から：透析導入患者の場合は、いかなる場合でも投与量の確認を行う。また、内服薬ではなく外用薬を検討するなど、慎重に行う。・薬剤師の立場から：夜間においては、自己調剤・監査になるため、より慎重に正確な患者情報を収集し、必要に応じて医師へ確認をする。また、処方箋上の薬剤部の申し送りコメントで透析患者であることが分かるようになっているため、その確認を徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"院内処方","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"・バルトレックスは腎障害のある患者には意識障害等の精神神経症状が現れやすいことから、多くの薬剤師が注意すべき薬剤として認識しており、プレアボイド報告も行われている。・本事例は透析患者への用量に関する警鐘的な事例であるが、その他の腎機能が低下した患者についても慎重に処方を確認する必要がある。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"nan","薬剤":"内服薬","誤った処方内容":"薬剤量（過剰）","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は、オーダリングシステムでハーフジゴキシン錠（０．１２５ｍｇ）を１日１回朝食後０．５錠８日分と処方するところ、誤って５錠と入力した。患者は、４日間で４回分の２０錠を服用し、息切れ、倦怠感の持続、食欲不振を認めたため、外来を受診し緊急入院となった。ジゴキシンの血中濃度は、３．７８μg／ｍＬと中毒域を示した。その後、ジギタリスは中止となり、血中濃度は低下した。","背景・要因":"患者は、７０歳代で中等度の腎機能障害（血清クレアチニン１．２程度）を認めており、副作用発現のリスクを下げるため、医師は通常より少量の０．５錠を処方しようとした。その際、間違って５錠と入力した。処方内容はジゴキシンだけであったが、医師は、外来終了時間の間際であったため、最終的な処方箋内容の用量確認を行わなかった。保険薬局では、処方内容に違和感があったため、管理薬剤師を中心とした複数の薬剤師と相談し調剤を行った。１．ジゴキシンの用法として急速飽和療法があり、その最大量を超えていないこと、２．患者との面談にて、検査を行いながら量を決める予定という話を聞いたこと、３．循環器内科医師からの処方であったこと、以上のことより薬剤師は、医師への疑義照会は不要と判断し、患者に用法を説明し払い出した。当該保険薬局は、病院の前にある保険薬局で、患者は初めて訪れた薬局であった。","改善策":"・医師は、処方する際、ゼロやコンマの付け忘れがないかなどのオーダ量も含めた最終的な処方内容の確認を行う。・過量処方が出来ないように、上限量を２錠もしくは３錠とし、オーダリングシステム上で制限をかける。・保険薬局では少しでも疑わしいと感じた場合には、医師に疑義照会を行うことを徹底する。・現在では、ジゴキシンの急速飽和療法をあまり行うことがないが、添付文書にそのような用法記載があるため、薬剤師は疑義照会の対象とせず調剤する可能性がある。添付文書内容の定期的な見直しを要望する。※２０１１年改訂版の急性心不全治療ガイドラインには、「以前推奨されていたジギタリスの急速静注飽和療法は、現在では用いられることが少ない」との記載がある。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"院外処方","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"・保険薬局では添付文書の情報をもとに疑義照会が必要かどうか判断することが一般的であり、用量が最大投与量の範囲内であったことから疑義照会を行わなかった事例である。・特に保険薬局では患者を待たせることに薬剤師が抵抗を感じやすく、疑義照会を行わない一因となっているのではないか。・患者が帰った後に、保険薬局から医療機関に問い合わせを行うことも可能であり、その結果処方修正となれば患者に連絡することもできたのではないか。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"nan","薬剤":"内服薬","誤った処方内容":"薬剤量（過剰）","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"大動脈弁置換術後、他院でワーファリンを処方され内服中であったが、関節リウマチによる関節炎が再燃したため、外来でケアラム２５ｍｇ（イグラチモド）を処方した。保険薬局で処方薬が渡された患者は、併用禁忌であるワーファリン１．５ｍｇとケアラム２５ｍｇを内服した。約１ヶ月後に発語障害、見当識障害（ＪＣＳ：Ⅰ－３）、貧血を認め、本院に救急搬送され、急性硬膜下血腫と診断され緊急入院となった。ＰＴ－ＩＮＲの延長を認め、ケアラムによるワーファリン過剰作用によるものと考えられ、ケアラム・ワーファリン投与を中止として、ビタミンＫの投与、ＦＦＰ、ＭＡＰの輸血にて対応し、ＰＴ－ＩＮＲ値をモニタリングしながら頭部ＣＴ・ＭＲＩで保存的に経過観察を行った。","背景・要因":"外来主治医は本患者が他院でワーファリンを処方され内服中であったこと、ケアラムとワーファリンは相互作用で重篤な出血をきたす報告があり、併用禁忌であることの知識は持っていた。また、本院のオーダリングシステムでは、ブルーレターで通知があった薬剤については「警告文書」のアラート機能が働くことになっており、「ケアラム」の処方入力時にも「ケアラム錠はワルファリンとの相互作用による出血死亡例が報告されブルーレターが出ています」との警告文書が表示されていたが、多忙な外来業務（予約受診が多かったうえ、新患患者もあり、ケアレスミスを起こしやすい環境だった）で、ワーニングを乗り越えて処方してしまった。また、他院で処方されていたワーファリン処方も同一の保険薬局であったが、疑義照会はなく調剤されチェック機能が働かなかった。","改善策":"・ワーファリン内服中であることが判明した時点で電子カルテのアレルギー禁忌薬欄にケアラムを入力し処方できないようにする。・外来にブルーレター・イエローレターの情報をポスター掲示する。・ケアラム処方時に患者・家族にもワルファリンとの併用禁忌の説明文書を渡し、患者・家族もチェックに参加できるようにする。・多忙な外来業務においては早めにサポート体制の強化を診療科全体で実施する。・保険薬局と本事例の背景要因と対策を情報共有するとともに、保険薬局での監査システム機能の強化も依頼する。・本事例はリスクマネージャー会議および安全管理委員会にて警鐘事例として提示、再発防止策を周知した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"院外処方","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"・保険薬局で薬剤服用歴が電子化されていれば確認がしやすいが、紙の場合は併用禁忌の処方を監査して未然に防止することは困難と思われる。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"nan","薬剤":"内服薬","誤った処方内容":"相互作用（併用禁忌）","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、入院前からメトトレキサート（２ｍｇ）を週１回朝１錠夕１錠服用していた。内服が開始になるため医師より院内処方された。医師は、紹介先からの薬剤情報を参照し、メトトレキサート２ｍｇを１日２回（朝・夕）で院内処方した。薬剤師が調剤する際、メトトレキサートは週１回服用する薬剤であることを医師へ疑義照会し、薬剤師が入力内容を変更した。２日後、院内処方を中止のうえ持参薬再開の指示があり、看護師は、メトトレキサートを含む他の内服薬を医薬品識別依頼書・指示書と一緒に薬剤科に提出した。薬剤師は、持参薬の処方箋を参照し、医薬品識別依頼書・指示書にメトトレキサート（２ｍｇ）１日２回朝夕食後と入力した。医師は、医薬品識別依頼書・指示書にメトトレキサート（２ｍｇ）１日２回朝夕食後のまま指示をした。看護師は、医薬品識別依頼書・指示書のとおり、患者に６日間メトトレキサート（２ｍｇ）を与薬していた。患者は、その後に肝機能悪化と白血球減少をきたし、集中治療を行った。","背景・要因":"持参薬は、医薬品識別依頼書・指示書（紙指示）で運用されており、スキャナで取り込んでいたが、医師が分かるように取り込めていない状態であったため、医師は患者に与薬している薬を電子カルテで把握できなかった。消化器内科の主治医は、メトトレキサートの薬効は理解していなかった。薬剤部が医師に院内処方の疑義照会をした際、薬剤師がメトトレキサートの用量・用法の入力を変更した。メトトレキサートの薬剤の包装シートに投与日を記載せず内服準備していた。薬剤部から疑義照会があった後、医薬品識別依頼書・指示書には、メトトレキサートの用量、用法が反映されていなかった。過剰投与があった時に、血液内科にコンサルトしておらず、対応が遅れた。病棟担当薬剤師や薬剤部への確認や相談は、いつでも実施できるようにはなっている。内服日を包装シートに記載すると薬剤が返却された場合に再使用ができないため使用していなかった。","改善策":"・メトトレキサートの服用について、各病棟に医療安全情報を再度配布し、カンファレンスや会議でメトトレキサート過剰投与の事例を報告し、メトトレキサート服用量、方法について指導した。・薬剤師から、メトトレキサート服用について学習会を開催し、看護師全員に周知をした。・メトトレキサートなど特殊な服用方法の薬剤を払い出す際は、処方箋の薬剤名は赤で表記し、注意喚起する。・薬剤の包装シートを活用し、看護師が服薬する日を記載する。・メトトレキサートなど特殊な薬剤を服用している患者の薬剤指導を徹底する。・持参薬の指示書が紙運用のため、院内処方と同じように電子カルテに表示されるようにする（後発医薬品の入力業務量が課題）。・処方カレンダーを導入し、医師が処方入力を正しく実施し、服用薬が経過表に反映されるように進めるなど、電子カルテで対応できるようにシステムを見直す。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"院内処方","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"・医薬品識別依頼書・指示書（紙）から電子カルテに情報が伝わっていないことが一つの要因である。・週１回服用する薬剤が増えているが、オーダする際に週１回と入力しにくいというシステムの現状がある。・当事者が２０人と報告されており、医師１人、薬剤師３人の他、与薬に関わった看護師１６人がメトトレキサートの連日投与に気づくことができなかった。持参薬の指示の間違いを発見することの難しさが示唆される。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"nan","薬剤":"内服薬","誤った処方内容":"日数","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当院では同月の電子カルテシステム更新時に、内服処方オーダ方法を１日量処方から１回量処方へ変更を行った。その後、院外処方オーダ時にセルセプトカプセル２５０ｍｇ１回２ＣＰ、１日２回（１日４ＣＰ）と入力するべきところ、誤って１回４ＣＰ、１日２回（１日８ＣＰ）と入力した。薬歴管理を行っていた保険薬局から処方医師へ投与量の確認があり、正しい投与量へ変更され調剤が行われたが、電子カルテの処方オーダ歴は変更されなかった。患者が当院へ休日に緊急入院した際に、院外処方オーダを参考に処方オーダを行ったため、間違った投与量（１回４ＣＰ、１日２回）を患者が内服した。平日日勤帯にセルセプトの血中濃度測定結果が高いため過量内服が判明し、休薬を行った上で正しい内服用量へ変更した。患者は４回分服用した。","背景・要因":"システム更新時に説明会を複数回開催していたが、内服処方オーダ方法の変更に関する重要性を説明する時間は短く、周知が不十分であった可能性がある。電子カルテ更新後、院外処方箋は、「１回１錠（１日３錠）」のように１回量と１日量が明記されている。保険薬局からの疑義照会は、外来で処方した医師が直接対応している。疑義照会の内容を医師がカルテに記載することになっているが、行わないこともある。薬剤部へは、保険薬局から疑義照会後の結果、調剤をした処方内容がＦＡＸで送信される。それは薬剤部で保管するが、疑義照会を受けた医師へ渡したり、各患者のカルテ内に保存されたりはしていない。医師が電子カルテで処方オーダを修正できない場合は、薬剤部の判断で修正することもある。県下の病院で１回量処方オーダを行っている病院が少なく、医師にとっては入力間違いをしやすい状況にあった。","改善策":"・薬剤部や医療安全管理部より注意喚起の資料を作成し、カンファレンスなどで薬剤師から１回量処方へ変更となった旨の周知を行うとともに、医師・看護師・薬剤師に対して周知確認書へサインをもらうことで周知の徹底を図った。・１回量処方に変更を開始した２日後に薬剤部ニュースを発行し、１回量処方オーダについて注意喚起し、処方例を掲載した。・医療安全会議、医療安全管理委員会、リスクマネージャー会議で事例を共有した。・保険薬局に対しては、県の病院薬剤師会を通して周知を行った。・処方オーダ入力後のオーダ確認画面において、最大投与量を超える旨の赤色のアラートをＲＰ番号の横に表示し、用量を変更しない限りオーダの確定ができないようにした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"院外処方","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"・疑義照会によって処方が修正された後、電子カルテの処方オーダ歴に反映されていないと、次の処方で再び誤った処方がされてしまうため、処方オーダの修正は重要である。・医療機関や処方内容等によって対応が異なるが、保険薬局からの疑義照会による処方の修正内容を医師が確認している医療機関もある。","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"nan","薬剤":"内服薬","誤った処方内容":"薬剤量（過剰）","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"骨髄異形成症候群に対し、化学療法が行われていた。医師は、入院予定注射でビダーザの処方を行ったが、希釈液を生食１００ｍＬで３０分で投与とオーダした。添付文書上、ビダーザを点滴静注する場合、希釈液は５０ｍＬで１０分で投与することとなっている。そのため、薬剤師による疑義照会が行われ、添付文書上の記載通りの処方に変更となった。","背景・要因":"医師は処方オーダを行う前に、添付文書による希釈方法、投与方法の確認を怠った。","改善策":"抗腫瘍剤の処方オーダを行う前に、添付文書で希釈方法、投与方法を確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"院内処方","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"注射薬","誤った処方内容":"投与方法","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ１錠１日１回朝食後の処方オーダが届いた。持参薬としてニフェジピンＣＲ錠２０ｍｇをすでに服用中であり、同一系の降圧薬（Ｃａ拮抗薬）であることから併用でよいか確認のため疑義照会を行ったところ、オルメテックＯＤ錠２０ｍｇ（ＡＲＢ系）へ変更となった。","背景・要因":"持参薬として同系統同効薬を服薬中であったことを確認できなかった。","改善策":"持参薬を確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"院内処方","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"内服薬","誤った処方内容":"同一、同効薬の重複","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"前立腺肥大症の患者に対し臨時処方としてＰＬ配合顆粒の処方オーダが届いた。抗コリン作用により前立腺肥大症の患者では排尿困難を助長することより禁忌とされているため疑義照会を行い、葛根湯エキス顆粒へ変更となった。","背景・要因":"患者に前立腺肥大症の既往があったが、感冒薬を処方する際、一般的なＰＬ配合顆粒を処方した。","改善策":"前立腺肥大症の患者への抗コリン作用を持つ医薬品の処方に注意する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"院内処方","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"内服薬","誤った処方内容":"禁忌","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"今回、処方日数２８日分として処方内容が入力された。処方薬の中にあるリカルボン錠５０ｍｇは、１錠１日分で３０日間の効果が持続する製剤だが２８日分でオーダされた。保険薬局より疑義照会があり、リカルボン錠５０ｍｇ１錠２８日分は１日分へ変更となった。","背景・要因":"マンスリー製剤は１錠で２８日分の薬効を保てる製剤で、処方オーダ時の投与日数入力でマンスリー製剤であったことをデイリー製剤（毎日服用タイプ）と思い２８日分でオーダ入力した。","改善策":"マンスリー製剤やウィークリー製剤などのオーダ時は処方日数に注意する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"院外処方","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"内服薬","誤った処方内容":"日数","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他院からの処方薬であるルボックス錠を内服中の患者に、今回当院でテルネリン錠が処方され、保険薬局より、ルボックス錠とテルネリン錠は併用禁忌のため処方変更の確認を依頼された。疑義照会を行った結果、テルネリン錠の処方が中止となった。","背景・要因":"他院からの処方内容の確認はおくすり手帳で行っていたとしても、外来診察の度の確認は困難であり、医師が併用禁忌を見つけることは難題と思われる。","改善策":"複数の医療機関に通院して処方箋が発行される患者へは、保険薬局を一ヵ所に絞り「かかりつけ薬局」を見つけるように指導する。医療機関が複数であっても、調剤する薬局が一ヵ所であれば薬歴管理は一元化されるので、相互作用や併用禁忌を防ぐことが出来る。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"院外処方","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"内服薬","誤った処方内容":"相互作用（併用禁忌）","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"担当医は、ＭＲＩ非対応の搬送用コットで中待合室まで患児を搬送した。その後、児を抱っこしてＭＲＩ検査室に入った。患児が動き、検査が中止になったので、担当医は中待合室のドアを開き、コットをＭＲＩ検査室の入口近くに移動させたところ、コットがガントリに吸着し、コットに載せていたパルスオキシメータが患児を越えて落下した。","背景・要因":"ＭＲＩ検査室前の廊下が中待合室になっていた。今回の事例が発生する前より、中待合室にはＭＲＩ非対応の物品の持ち込みは禁止であった。担当医はコットがＭＲＩ非対応であることは認識していたが、中待合室までは大丈夫であろうと思っていた。看護助手は医師にコットの持ち込みは禁止であることを伝えたが、医師は入眠検査のためできるだけ寝かしておくため、中待合室までコットを入れた。以前に類似事例が発生した際、持ち込み可能な機器には医療安全管理部が「ＭＲＩ対応」のシールを貼り、シールが貼られていない機器はＭＲＩ検査室持ち込み禁止としていた。また、医療安全ニュース（毎月発行）にシール貼付機器一覧および事例と対策を掲載し周知を行っていた。","改善策":"・中待合室にＭＲＩ非対応物品の持ち込み禁止を徹底させる。・持ち込み機器の相談はＭＲＩ検査室が受け付けることを再度周知した。・病室では検査室入室前チェックシートを用いて確認し、ＭＲＩ検査室入室前には受付にて金属探知機でボディチェックを行っている。・診療放射線技師より「ＭＲＩ検査室における医療安全」の医療講習会を行っている。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"医療機関のモノの事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"コット","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者が点滴台を押して看護補助者と共にＭＲＩ検査室に来た。前の順番の患者を撮影していたため、看護補助者は病棟へ帰り、患者のみ前室のソファーで待っていた。患者の撮影の順番となり、診療放射線技師は、撮影室の入口手前で患者の身の周りに金属がないか声を出しながら確認した。もう一人の診療放射線技師は、同じように指差ししながら目視で確認した。続いて、患者にＭＲＩの寝台に横になってもらい、ポジショニングを実施した。途中より、１名の診療放射線技師は機械操作に移った。大きな音がしたため残された診療放射線技師が見ると、点滴台がガントリの下方部分に吸着しているのを発見した。とっさに点滴台を取り除こうとしたが外れず、さらに棒の部分が外れて、台の部分が一気にＭＲＩ装置の中心部分へ移動した。","背景・要因":"患者入室の際、チェックリスト（名前、問診の有無、補聴器、入れ歯、その他金属）があった。以前は３～４名で２台のＭＲＩ検査を実施していたが、現在２名となり、人数不足により多忙であった。また、診療放射線技師の役割（患者の呼び込み、金属確認者と撮影者）が明確に決まっておらず、チェックリストで確認したスタッフと、入室直前の最終確認をしたスタッフが異なる場合があり、数ヶ月前からチェックリストが使われなくなっていた。患者が身に付けている金属には、普段から問診だけでは分からないことがあり、注意していたが、点滴台に対しては意識が薄れていた。また、車椅子やストレッチャーで来た患者に対しては、金属がないか確認することの意識が強かったが、今回は患者が歩行して来たことで意識が薄れたようである。また、年内最後の平常勤務日であり、気ぜわしい感じもあり、心理的に何らかの影響を及ぼした可能性があった。ＭＲＩ検査室内には、非磁性の点滴台があり、印はあったものの分かりづらかった。また、ＭＲＩ検査に関する研修会が数年行われていなかった。患者の搬送は看護補助者であることが多くなっていた。","改善策":"・ＭＲＩ検査室内に点滴台を持ちこまないようにすることを一番の対策とし、吊り下げ式の点滴台の導入を検討している。・実際に金属が吸着する場面も見てもらえるような研修会を定期開催する。・ＭＲＩ検査室内の内装を金属があると違和感を覚えるような内装（例えば木目調）にする案がでた。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"医療機関のモノの事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"点滴台","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"前日、頭蓋内腫瘍摘出術を行い、創部にＪ－ＶＡＣドレーンが留置されていた。ＭＲＩ検査のため、患者をＭＲＩ検査室へ入室させた。患者が検査台に座ったところ、Ｊ－ＶＡＣドレーンのリザーバー内にある金属製のバネが装置の中に吸い込まれそうになった。ドレーンのリザーバーは、袋に入って患者の首に下げられていたため、ドレーンは抜去されなかった。","背景・要因":"脳腫瘍摘出術後のＭＲＩ検査は術後７２時間以内に行うと、手術侵襲による造影効果が出にくく腫瘍摘出率の判定がし易い。当院のＭＲＩ検査の予約が取りやすくなったため、術後７２時間以内のＭＲＩ検査施行が増加している。一方、症例により術後数日間ドレーンを留置することがあり、脳神経外科では従来からＪ－ＶＡＣドレーンを使用してきた。これらの要因が重なり、今回のケースが発生したと考える。術後のＭＲＩ検査の入力は主治医が行ったが、Ｊ－ＶＡＣドレーンを使用していることは把握していたが、チェックを見逃してしまった。脳神経外科が使用しているドレーンは数種類あり「ＭＲＩ禁」という情報が抜けてしまった。リザーバーが袋に入っていたため、リザーバーに記載されている「ＭＲＩ等では使用しないでください金属のバネを使用しています」の文字が見えなかった。放射線部の職員はＪ－ＶＡＣドレーンのリザーバーが磁性体であることの知識が不足していた。","改善策":"・ＭＲＩ対応のドレーンバッグを使用することにした。・放射線部では、ドレーンのリザーバーの写真を撮り、部内で周知した。・ドレーンのリザーバーがポーチ様の袋に入っていると「ＭＲＩ等では使用しないでください金属のバネを使用しています」の文字が見えないことも写真に撮り、周知した。・看護部では、今回の事例が発生したことを周知し、さらに、安全情報を回覧した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"医療機関のモノの事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"ドレーンのリザーバー","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"意識障害の精査のためＭＲＩ検査を行うことになった。受け持ち看護師は病棟異動２日目であり、患者基本情報のみ確認しＭＲＩチェックリストに記載した（患者基本情報には患者が補聴器を使用している記載はなかった）。看護助手に搬送を依頼する時に、心電図モニタをはずし、他に金属類がないことを目視で確認した。看護助手は患者をベッドで検査室に搬送した。診療放射線技師は通常行う金属探知機の使用によるチェックを行わないまま、技師３名で検査台へ移動した。技師は、看護師が記入したチェックリストを確認したが目視での確認を行わず検査を開始した。位置決めの撮影を行った際に補聴器を発見した。","背景・要因":"患者基本情報に補聴器を入力すると患者画面に障害情報として表示がされ、その部分をクリックすると補聴器情報が出る仕組みになっている。今回は、緊急入院であったため、入力ができていなかった。病棟看護師は、ＰＣの画面の確認のみ行い、患者の家族への確認をしなかったため、チェックリストの記載が不十分になった。その後も、誰も確認作業を行っていなかった。本来であれば、１．チェックリストの記載（本人・家族・看護師）、２．患者に「ＭＲＩ検査を安全に受けるために」のＶＴＲを視聴、３．検査室での金属探知機の使用による確認の手順となっている。本患者は、救命センター内のＭＲＩ室で撮影したため、金属探知機は使用せず、診療放射線技師の目視による確認であった。","改善策":"・チェックリストを改訂した。・意識障害がある患者の撮影を行う場合の直前の確認方法を検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"患者が持参したモノ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"補聴器","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＭＲＩ検査前にチェックリストで金属チェックを行った後、撮影室に入り骨盤の検査を始めた。撮影をした画像には金属によるアーチファクトが出たため、患者に確認した。患者は何もないと言ったが、明らかに金属による画像の乱れがあった。そこで、確認させてもらったが、特に金属製のものはなかった。さらに探していると、患者より「よもぎパットを使用している」と言われた。よもぎパットが磁性体かどうかは不明であったが念のため外してもらうことにした。生理用品と一緒に使用しているということであったため、患者から目を離してＭＲＩ検査室内で外してもらった。患者がよもぎパットを外したところガントリに吸着した。手でガントリから剥がすことができたため、検査を引き続き行った。","背景・要因":"よもぎパットが磁性体であることを知らなかった。磁性体であるかどうか分からない状況で、ＭＲＩ検査室内で患者に外させてしまった。金属探知機の使用でよもぎパットを発見できた可能性がある。","改善策":"・どんなものかがわからない物であるからこそ、ＭＲＩ検査室外の前室などで外してもらう。・ＭＲＩ検査前のチェックリストによもぎパットを追加する。・金属類の持ち込み手順を見直し、金属類か分からない場合は、ＭＲＩ検査室内で外さないことを追加する。・医師、看護師等関係職員へ周知する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"患者が持参したモノ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"よもぎパット","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"気管支喘息の発作で入院した患者に、注射用ソル・メルコート４０１５ｍｇをゆっくり静脈注射した。８分後、咳嗽、全身の膨疹が出現し、皮膚色不良となり、意識レベルが低下した。医師が診察を行い、アナフィラキシーショックと判断し、治療を行った。","背景・要因":"患児が乳アレルギーであることを認識していたが、注射用ソル・メルコート４０に乳糖が添加されていることを知らなかった。","改善策":"・注射用の副腎皮質ホルモン剤を乳糖水和物が添加されていない製剤に変更する。・乳糖が添加されている薬剤は多く、職員への注意喚起を配信し、薬剤の乳糖の添加については、薬剤部へ問い合わせることにした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は初めての喘息発作のため入院した。１２：２０頃、主治医は注射用ソル・メルコート４０１０ｍｇの指示をオーダした。１２：４０、看護師は指示箋を印刷し、薬剤を調製した。患者は外来で定期的に食物アレルギーに対しての食物負荷試験を受けており、経口的に乳糖を摂取しても反応はなかったが、卵・乳アレルギーがあったため、主治医は１２：４１に念のためプレドニン７ｍｇに指示を変更した。しかし、主治医は看護師がまだ薬剤を調製していないと思い込み、指示を変更したことについて声を掛けなかった。１２：５０、看護師は注射用ソル・メルコート１０ｍｇを開始した。１３：２５、付き添っていた母親が眼瞼浮腫、蕁麻疹に気づいた。血圧６０ｍｍＨｇ台のためアナフィラキシーショックの疑いで酸素投与を開始、アドレナリン注、ポララミン注を投与した。その後、血圧、脈拍、ＳｐＯは安定した。２","背景・要因":"電子カルテの患者プロファイルにアレルギーに関する情報を入力すると、患者氏名の横にあるアレルギーマークが黄色で表示され、その部分にカーソルを当てると内容が明示される。患者は食物アレルギーとして卵・乳アレルギーと薬剤アレルギーが１１種類あり、主治医は患者プロファイルにアレルギー項目として入力していた。注射用ソル・メルコートは４０ｍｇのみ、添加物として乳糖水和物が含まれている製剤であった。主治医は、看護師が指示を受けていないと思い込み、指示を変更したことを看護師へ伝えていなかった。看護師は薬剤投与時に医師へ声だし確認をしていなかった。","改善策":"・乳糖を含まない薬剤に採用薬を変更する。・指示変更時は速やかに看護師へ変更内容について声を掛ける。・薬剤の投与時は、声だし復唱を実施する。・コミュニケーションを良好に保つ（情報の共有）。・来年度電子カルテシステムが更新されるため、新システムからは薬剤のアレルギー項目を入力すると、薬剤名を入力した際に、アラートがかかるよう申請している。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は気管挿管され、鎮静中であった。経腸栄養剤（エンシュア）を投与したところ、開始１５分ほどでＳｐＯが６３％、血圧５０ｍｍＨｇ台に低２下した。ジャクソンリースで換気し、胃内容物を吸引、昇圧剤を投与して、速やかに血圧、ＳｐＯ２は回復した。母親に問診を行ったところ、牛乳アレルギーがあることがわかった。エンシュアにはカゼイン蛋白が多く含まれることから牛乳アレルギーによるアナフィラキシーショックが疑われた。電子カルテには前回入院時に記載した卵アレルギー・牛乳アレルギーの登録があった。","背景・要因":"患者基本情報のアレルギーに登録すると、電子カルテに表示され一目でアレルギーが分かるようになっている。医師と看護師は、エンシュアの中にカゼイン蛋白が含まれていることを知らなかった。患者基本情報にアレルギーは入力されているものの、処方箋には反映されないため薬剤部では確認できない。薬剤師は、食物アレルギーについて患者からの聞き取りおよびカルテ記載より情報を得て確認を行っているが全ての患者に対応できていない。患者基本情報に薬剤アレルギーを入力すると、薬剤マスタと連動して、アレルギーのある薬剤がオーダされた際に警告が出て入力できないシステムになっている。しかし、一部の薬剤であり、エンシュアは登録されていなかった。食事に関する食物アレルギーは、患者よりアレルギー情報を入手した場合は栄養課に連絡を行い、全例において給食オーダに入力するシステムになっているが、エンシュアは薬剤となっているためにこのシステムではチェックできなかった。","改善策":"・患者情報と薬剤マスタに全ての薬剤を登録するのは現時点では困難なため、食物アレルギーに対する職員の認識を高める（緊急情報として職員全員にメールを発信して周知した）。・患者基本情報と給食システムにおいては、食物アレルギーが入力されると自動的に栄養課に伝わるシステムに改修した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肘の偽関節の手術の際、患者に麻酔がかかった時点で使用予定のインプラントが間違っていることに気がついた。使用予定のインプラントが届くまでに１時間半ほどかかる見込みであり、家族に状況を説明した上で、麻酔をしたまま待機し、インプラントが届き次第手術を開始する方針となった。","背景・要因":"医師は、通常インプラントのオーダーを業者とメールでやり取りしており、直前に電話でも確認していた。今回使用予定のインプラントは「ＤＴＪスクリュー」であったが、間違って届いたインプラントは「ＴＪスクリュー」であり、メールの内容を見落としていた。","改善策":"・業者との連絡は、口頭および紙面で行う。その際、主治医だけでなく手術に参加する複数名の医師で確認する。・器材室へインプラントが届いた際には主治医がインプラントを確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"誤ったインプラントを準備していた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術の約６週間前の外来診察時に、医師はＡ社の人工股関節のインプラントを使用する方針を決定してカルテに記載した。入院４日前、術前カンファレンスで方針を確認した。同日、業者より使用予定のインプラントの確認があり、医師は通常使用しているＢ社ではなくＡ社のインプラントを使用する方針であると伝えた。手術前日、手術申し込みの指示に「Ａ社使用」と入力し、Ａ社のインプラントが準備されると思っていた。業者は、手術確定を確認し、手術指示に「Ａ社」と記載されているのを見て、器械係看護師へ「手術指示にはＡ社の指示がありますが、Ｂ社になっています」と伝えた。１４：３０、看護師が手術の持ち込み器材の確認を行う際、再度、手術指示にはＡ社とあるがＢ社を使用すると業者に言われた。そのため、業者が主治医に確認したと思い込み、手術指示コメント欄のインプラント名Ａ社を消し、Ｂ社と記載し、内容を確認した。１５：３０、他の看護師と器械準備表のチェックを行う際、手術指示との照合をしなかった。また、夜勤看護師への準備器械の申し送りは、手術指示及び業者持ち込みリストと照らし合わせながら行い、器械係が訂正した手術指示でＢ社のインプラントを使用と申し送られた。夜勤看護師が準備する際、通常の人工股関節置換術であり、訂正されている手術指示コメント欄まで注意して見なかった。医師は、手術当日の朝８：３０に手術室に入った。麻酔が終了したときに、Ｂ社のインプラントが準備されていることに気がついた。","背景・要因":"業者に使用予定のインプラントを伝えるときは、口頭の指示だけで終わらず、今後は文書で再確認する必要があると考えられる。","改善策":"・手術室で確認する際に、手術指示と異なったインプラントが用意されている場合は、今後は再確認をするように業者に依頼した。・使用予定のインプラントはあらかじめ外来の手術簿に記載するようにしているが、今回はカンファレンスで変更されたため、業者への連絡が口頭になった。直前に変更された際の連絡は間違いがないように、外来の手術簿への記載も含めて徹底する。・不明確な指示は、器械係看護師が必ず術者や主治医へ確認し修正入力を依頼する。入力依頼が間に合わない指示の訂正や変更時には、口頭指示受けメモを使用し確実に指示を受けて、申し送る。・指示受け者は、指示者や内容が確実な医師指示のみ受ける。・股関節置換や膝関節置換術時は、手術室申し送り時に、主治医に準備したインプラントの確認を行い搬入する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"誤ったインプラントを準備していた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"透析性脊椎症に対して、これまでに２回の腰椎手術が施行されていた。今回、新たな腰椎病変に対して、追加の手術を予定した。前回使用したインプラントの確認・準備が不足しており、急遽手配を依頼したが、入手には時間を要するとの連絡があった。手術を開始して継続するには、患者への負担や危険性があると判断し、全身麻酔下であったが手術を中止した。","背景・要因":"前回使用したインプラントの確認・準備が不足していた。当事者間の連絡が不足していた。","改善策":"・術前の準備を徹底する。・インプラントを確認する。・当事者間の連絡を徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"インプラントを準備していなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１０時３８分に業者立ち会いのもと全身麻酔下で両側人工股関節全置換術を開始した。術前の患者の大腿骨骨頭径の予測値は、左右ともに４６ｍｍであった。執刀医は左側から手術を開始し、大腿骨側のカップは４６ｍｍ、骨頭は２８ｍｍを使用した。次に右側の手術を開始し、執刀医は業者に大腿骨頭のサイズを４８ｍｍと伝え、大腿骨側のカップ４８ｍｍが出された。骨頭はカップのサイズにより決まっており、業者は３２ｍｍを出すところ２８ｍｍを看護師へ渡した。看護師は渡された骨頭サイズを復唱して執刀医へ渡した。執刀医も業者が渡した骨頭サイズを聞いており、カップに合っているものを出しているだろうと業者を信じていたため、２８ｍｍを挿入した。１４時１１分に手術が終了し、執刀医はＸ線写真で術後の確認を行い、患者は手術室を退室した。業者が患者に使用したインプラントの確認をする際に、右側にサイズの違う骨頭を挿入したことに気づき、執刀医へ報告した。病室に帰室して間もなく、連絡を受けた執刀医は、患者、家族へ説明し、同日１６時１２分に手術室に入室し、１６時３１分に全身麻酔下で骨頭入れ替えの再手術を行い、１６時５７分に手術は終了した。１回目の手術時の出血が多く、輸血をしながら術後管理を行った。患者のバイタルサインは安定しており、全身状態は回復した。","背景・要因":"執刀医は手術前に挿入予定のインプラントのサイズは把握していたが、変更時のカップに合う骨頭のサイズは把握していなかった。執刀医は業者がサイズを間違えたことがなかったために、出された骨頭サイズに間違いはないだろうと思い確認しなかった。看護師は業者が言ったインプラントのサイズと現物のインプラントのサイズに間違いがないか確認した。整形外科のインプラント挿入手術には業者が立ち会うため、インプラントのサイズの選択は間違いがないだろうと信用して任せていた。業者は、４６ｍｍのカップには使い方によって２８ｍｍと３２ｍｍのどちらの骨頭も使用することができるため、最初に出した４６ｍｍと勘違いした。業者は、患者が手術室を退室する前に挿入したインプラントのサイズを確認することになっていたが、過去に間違えたことがなかったために、この時も選択を間違えたとは思わず確認が遅くなった。","改善策":"・執刀医は、手術前にインプラントのサイズを確認する。・骨頭の挿入時は、執刀医自身がカップに適合するサイズを選択する。・看護師は、事前に業者と予測されるサイズのインプラントについて打ち合わせをする。・業者にインプラントの適合するサイズの組み合わせ一覧表を準備してもらい、一緒に確認する。・使用したインプラントの種類とサイズは、患者が退室する前に確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右人工膝関節全置換術終了後、使用しなかった人工関節の物品をメーカーに返却した。術後１日目の夜、返却物品を確認したメーカーと業者が間違ったインプラントの組み合わせで使用していることに気づき、執刀医に連絡した。術後２日目に再手術を行い、正しいインプラントの組み合わせに交換した。人工膝関節は、大腿骨コンポーネント、インサート、脛骨プレートの3種類のインプラントを組み合わせる。今回使用した大腿骨コンポーネントには「ＨＦタイプＰＳインサート」を使用するべきであったが、「ＰＳタイプインサート」を使用した。","背景・要因":"人工膝関節のサイズは幅広く準備し、手術中に使用するインプラントを決定する。また、変形の程度が強い場合は、種類も複数準備する必要がある。今回は執刀医の依頼以上に多くの人工関節の物品が業者によって準備されていることを執刀医が認識していなかった。「ＨＦタイプＰＳインサート」を使用する予定であったが、「ＰＳタイプインサート」という似た名前の別のインプラントも準備されている認識がなく、間違えるはずはないと思い込み、厚さのみを助手の医師と看護師に指示した。今回の手術にはＰＳタイプインサートを使用する必要はなかったが、変形が強い症例のため、執刀医が脛骨プレートは多くのオプションを準備するよう依頼していた。業者は大腿骨コンポーネントも色々な状況に対応できるようにと配慮し、使用する可能性が低いインサートも準備していた。","改善策":"・複数の物品が準備されている場合には、サイズのみではなく、名称も確認する。・執刀医はインプラントを箱から取り出す際に再度確認する。・必要のないインプラントは極力準備しない。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"脳神経外科で血管内治療を目的に入院した際、術前に多発嚢胞腎を精査するため全身ＣＴ検査を施行した。その際、主治医は多発嚢胞腎があることを確認し、その他は異常がないと判断した。放射線科の読影の結果では、肺に異常陰影が指摘されていたが、画像診断報告書を確認していなかった。患者に説明しないまま入院から９日目に退院した。約８ヶ月後、患者は動悸等を主訴に循環器内科を受診し、胸部ＣＴ検査を行った。その結果、左肺に腫瘍が疑われ、呼吸器内科へコンサルトされ精査・加療目的で入院した。呼吸器内科医師が過去のＣＴ検査の画像を確認すると、約８ヶ月前の時点で肺癌の疑いがあったことに気がついた。","背景・要因":"医師：約８ヶ月前の全身ＣＴ検査の確認の際に、胸部異常陰影を確認できなかった。放射線科読影所見を確認していなかった。システム：入院中の患者の画像診断報告書の既読・既説明を確認するシステムがない。撮影目的と異なる部位に悪性所見を認めた際、担当医に報告するシステムがない。","改善策":"・すべてのＣＴ検査の画像診断報告書に「確認」と「説明」を行った医師名・日付を記載する欄を設け、担当医はそれぞれを実施した際に記録を行う。・放射線科医は、検査目的と異なる部位に速やかな対応が必要と思われる悪性所見が認められた場合、担当医に電話連絡を行う。・患者に対して説明されたか医療安全管理部門がモニタリングする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"悪性腫瘍以外の疾患・病態の精査で、悪性腫瘍の所見を見落とした事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は左尿管結石にて当院を紹介受診した際に、腹部ＣＴ検査を受けた。その際に、医師は放射線科医の読影で直腸癌の可能性を指摘されたことに気付かず、精査は行われなかった。１年５ヶ月後、直腸癌にて当院を紹介受診した際に、過去のＣＴ検査の画像診断報告書で直腸癌の可能性が指摘されていることが判明した。この間に、直腸癌の局所的進行があったことは否定できないが、遠隔転移は認められていない。その後、直腸癌に対して手術を行った。","背景・要因":"ＣＴ検査を依頼した担当医は、泌尿器科に関する画像を自ら確認し、放射線科医からの画像診断報告書の確認は行わなかった。放射線科医は、担当医に対して、電話等で直腸癌の可能性を連絡していなかった。","改善策":"・担当医は画像確認に加え、画像診断報告書を必ず確認する。・担当医が画像診断報告書を確認したかどうか、電子カルテで確認できるシステムを導入する。・悪性腫瘍が疑われる事例に関しては、放射線科医が担当医に直接連絡する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"悪性腫瘍以外の疾患・病態の精査で、悪性腫瘍の所見を見落とした事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は検診科を受診し、腹部エコーで腹部大動脈瘤、またＰＳＡ高値を指摘され、さらなる精査目的で腹部大動脈瘤は循環器内科、ＰＳＡ高値は泌尿器科の外来へ紹介受診となった。循環器内科の外来主治医（検診科担当医と同一医師）は腹部大動脈瘤を精査する目的で１ヶ月後に造影腹部ＣＴ検査を施行した。検査７日後の外来受診時に「半年後、大動脈瘤、腎機能をチェックする」とカルテに所見を記載し、採血と腹部エコー検査を予約した。４ヶ月後、外来経過中に施行した腹部エコー検査では、「腹部大動脈瘤に著変なく、腎臓には問題なし」であった。さらに７ヶ月後、成人病ドック受診時の腹部エコー検査で「腎細胞癌疑い」の所見が認められた。別の検診科医師が過去の検査所見を見返すと、約１１ヶ月前に施行されていた造影腹部ＣＴ検査所見に「腎癌疑い、精査を」と記載されていたのを見落としていたことが分かった。","背景・要因":"検診科担当医と検査を依頼した循環器内科主治医は同一人物であり、健康診断時の腹部エコーや尿細胞診の結果から、腎臓に関しては重要所見はないだろうという先入観があった。循環器内科主治医は大動脈瘤の精査目的で腹部造影ＣＴ検査をオーダしており、自身の専門領域の読影に自信を持っており放射線科の読影所見を見ていなかった。検診科から紹介を受けた泌尿器科の外来主治医は「ＰＳＡ高値」で紹介されていたため、前立腺精査については骨盤ＭＲＩ検査とＰＳＡの再検査を実施したが、それ以外の検査所見（腹部造影ＣＴ検査）まで目が届かなかった。放射線科医は、緊急な対応・処置を要する所見（胸水の急激な増加、気胸など）であれば担当医に電話で連絡していたが、撮影目的外の癌の発見は連絡する体制になっていなかった。","改善策":"・画像検査で、検査の目的や対象臓器と異なる部位の異常所見が発見された場合は、放射線科から主治医に警告サインを送るシステムの構築ができないかを考える。・外来で、検査結果の確認をする際に何らかのダブルチェック機構が働くようにする。・本例は健診科の主治医と腹部大動脈瘤フォローのために紹介された循環器内科の外来主治医が同一医師であったため、思い込みがあり腹部大動脈瘤以外に目がいかなかったので、ダブルチェックの観点からも今後は別の医師に紹介する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"悪性腫瘍以外の疾患・病態の精査で、悪性腫瘍の所見を見落とした事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来担当医Ａは、膀胱がんのフォローを目的にしたＣＴ検査を行うため、内服薬の処方に合わせて次の外来日にＣＴ検査のオーダを行った。その後、外来担当医が医師Ｂに変更になった。外来担当医ＢはＣＴ検査のオーダがあったことや検査を行ったことを把握しておらず、画像や画像診断報告書の確認を行わなかった。さらに外来担当医が医師Ｃに変更になり、年１回のフォローを目的にＣＴ検査のオーダを行ったところ、進行性肺癌が指摘された。過去の画像診断報告書を確認すると、１年３ヶ月前のＣＴ検査で肺がん疑いと指摘されていたが、画像診断報告書が未読であったことが分かった。","背景・要因":"医師Ａの記載したカルテには「ＣＴ検査は年1回（○月）」と記載されてはいたが、医師ＢはＣＴ検査のオーダがあることに気が付かなかった。ＣＴ所見が未読の場合、通知が届くシステムであるが、オーダした医師Ａに届き、現担当の医師Ｂの元には届かなかった。また、膀胱がんの組織・進行度より、局所再発がなければ転移の可能性は低く、ＣＴ検査を行っていることについての意識が低かった。","改善策":"・ＣＴ検査、ＭＲＩ検査、内視鏡の病理の結果は、所見がカルテに自動転記される仕組みとした。・報告先を選択しておけば、検査をオーダした医師だけではなく、選択した他の外来担当医にも画像診断報告書が未読であることの通知が届く仕組みとした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"悪性腫瘍の治療経過のフォロー・精査で別の悪性腫瘍の所見を見落とした事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腎がんの精査のために造影ＣＴ検査を施行したところ、肝臓に悪性腫瘍の転移が疑われ精査するように画像診断報告書に記載がされた。しかし、外来主治医はこれに気づかず精査をしなかった。３ヶ月後、腎がんの手術目的で入院した際に、担当医がこの画像診断報告書に気付いた。精査の結果、直腸癌の肝転移である事が判明した。腎がんの治療は緊急性がないため今回は中止とし、化学療法を開始することになった。","背景・要因":"外来の診察日にＣＴ検査を施行したが、外来診察中には画像診断報告書の報告はないため、結果の確認をしなかった。ＣＴ検査を行った際に、検査の目的の腎病変に気をとられ、他の所見に気付かなかった。","改善策":"・診療科で画像診断報告書についてリストを出力するなど、見落としを防ぐように徹底する。・ＣＴ検査の画像診断報告書の表示が見やすくなるよう改善する。・電子カルテの「ｔｏｄｏリスト」のフィルター機能等で画像診断報告書の未読が抽出できるような機能を要望する。・医師が診療に集中できるように医師事務の増員を要望する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"悪性腫瘍の治療経過のフォロー・精査で別の悪性腫瘍の所見を見落とした事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は喀痰による気道閉塞のリスクがあり、呼吸心拍モニタを装着していた。セントラルモニタに電波切れと表示されていたため主治医が病室に確認に行ったところ、患者が心肺停止状態であった。直ちに心肺蘇生を行い、挿管時に咽頭に直径４ｃｍの喀痰塊を発見し取り除いた。その後、人工呼吸器管理を行った。モニタの送信機の電池が切れており、セントラルモニタの記録では５時間以上前に電池切れアラームの履歴が確認された。","背景・要因":"送信機の電池切れによる交換サインが出た際に、深夜勤務者はセントラルモニタのアラームを消音にしたが、その後、送信機の電池交換を忘れた。早出勤務者（新人）が入浴介助の前にバイタルサインと全身状態を確認したが、バイタルサインの測定には自ら携帯した機器を使用し、患者に装着中の送信機の画面は見なかった。日勤者（６年目）は別の看護師（２０年目）と共にオムツ交換等のケアを行い、顔色等は確認したが、送信機の画面は見なかった。リーダー看護師（１６年目）が昼の経管栄養を開始する際、顔色等は確認したが、この時も送信機の画面は見なかった。以上４名の看護師がベッドサイドに訪れたが、その際に送信機の波形や数値を確認していなかった。アラーム発生時にしかセントラルモニタによる監視ができておらず、勤務開始時の確認もできていなかった。","改善策":"・セントラルモニタの「電池切れ」の表示を見たら直ちに電池を交換し、交換終了までアラームを消音にしない。・勤務開始時にモニタの波形と数値を確認する。・アラーム発生時には必ず訪室して患者の状態を確認する。・ケア実施前後、退室時には送信機の波形や数値を確認する。・不要なアラームを発生させない。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は慢性心房細動、心不全の投薬治療中であった。１４：３０にバイタルサインを測定し、意識レベルクリア、利尿剤の作用により１０分おきにトイレに行っていることを確認していた。１４：３８、心電図モニタの送信機の電池切れのアラームが鳴っていることを確認したが、患者がベッドにおらず、電池を交換できなかった。１６：００、抗生剤投与のため看護師が訪室した際、患者が心肺停止の状態であることを発見した。緊急コールをし、すぐに心肺蘇生を実施した。心拍は再開したが意識は戻らず、人工呼吸器管理となった。","背景・要因":"心電図モニタの送信機の電池が切れていた。","改善策":"・送信機の電池切れに対して速やかに対応することが必要なため、１時間に１回、リーダー看護師がセントラルモニタ上にて「電波切れ」や「電池切れ」の表示が無いか確認する。・該当する表示があれば受け持ち看護師を速やかに患者のもとに向かわせる。受け持ち看護師が対応できない場合は、リーダー看護師が対応する。・臨床工学技士が病棟ラウンド時に同様の状態を発見した場合は、病棟看護師に対応を依頼する。・定期的に電池の交換を実施していくか検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は心原性脳梗塞で、保存的治療をしていた。３時３０分、ＳｐＯが７０％２まで低下し、心電図モニタのアラームが鳴った。この際、看護師はセントラルモニタの画面で送信機の電池残量が１であることを確認した。病室に行き、吸引及び酸素投与を実施したところ、ＳｐＯ２は９８％まで改善した。その後、他患者の対応、ナースコール対応が重なったことで電池交換を失念した。９時２０分、看護師が患者の肩をたたき、名前を呼ぶとうっすら開眼する状態であった。９時５０分、回診のため訪室した主治医が心停止となっている患者を発見した。７時１１分に送信機の電池が切れていたことが分かった。","背景・要因":"送信機の電池残量が１であることを認識したが、業務が繁忙であり、電池交換を失念した。このため、電池切れになり心電図のデータが送信されていなかった。","改善策":"・電池交換の表示が出たら速やかに電池を交換し、モニタが監視できる環境を確保する。・医療従事者はモニタが装着されている患者に対しては、アラーム警告時に限らずモニタ情報を確認する。・スタッフステーションで監視しているセントラルモニタには、送信機の電池残量が表示されるが、電池切れになった場合、アラームは鳴らない。今回のようにスタッフが気付かない場合もあることから、電池切れの際には、アラームで知らせる仕様にする等の改善を要望する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"自己血採血オーダを1週間前に施行した。その際、前回の採血を参考にして自己血貯血２００ｍＬをオーダした。自己血採血の当日、Ｈｂ値が改善しており、４００ｍＬを貯血する方針としたが、貯血バッグは２００ｍＬ採血用であることに気づかずに貯血を開始した。３００ｍＬまで貯血した時点でバッグの膨らみの異変に気付き、ロックをして抜針した。輸血部に電話したところ、２００ｍＬバッグに３００ｍＬを貯血した場合は使用できないことが分かった。","背景・要因":"４００ｍＬの貯血だと思い込み、貯血オーダ量と貯血バッグの確認をしなかった。医師と看護師で自己血採血（貯血）時の連携が図れていなかった。","改善策":"・医師と看護師で貯血前に貯血オーダ量の確認を行う。・医師と看護師は、貯血オーダと貯血バッグが適切かどうかの確認を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師は、白内障の手術にて術前処置を担当していた。手術伝票をもとに患者本人へ、手術部位が左眼であることを確認した。その後、看護師は、患者の手術伝票を持たずに「今日手術する方の髪と額にテープを貼ります」と説明を行い、患者を再度確認して左眼側ではなく右眼側にテープを貼り、点眼の準備を行った。その後、前処置の点眼を行う前に、「今日手術をする右眼に点眼しますね」と確認すると、患者が「はい」と答え、点眼を施行した。約３分後に患者より「手術する眼は左です」と言われ、左右を間違えたことに気がついた。点眼をする前に手術伝票を確認せず、患者本人からの返答で確認をした。","背景・要因":"手術伝票をもとに手術部位の確認を行わなかった。","改善策":"・術前処置を行う際、患者に確認するが、患者も間違えることがあるので、毎回必ず手術伝票を照らし合わせて確認する。・患者確認・部位確認・点眼までの一連の流れの間に他のことを行わない。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"シリンジポンプを使用してヘパリンを持続投与していた。新しい注射器に交換してから約２時間半後に看護師が確認したところ、注射器内に空気が２０ｍＬ程度混入し、その分薬液が減っていた。ルートをたどって確認したが、途中で漏れている様子はなかった。すぐに持続投与を中止し、医師に報告した。","背景・要因":"注射器の押し子のガスケットが損傷していた。生理食塩水の入った注射器の筒先から、別の注射器のヘパリンを混注した際、針先で押し子のガスケットを損傷した可能性が考えられる。シリンジポンプが患者より高い位置にセットされていたため、サイフォニング現象により薬液が流出した分、ガスケットの損傷部位から空気が混入したと考えられる。","改善策":"・注射器の筒先から混注を行う際は、針先がガスケットに触れないよう、押し子を十分に引いておく。・混注時は針先が平坦な針を使用することを検討する。・シリンジポンプは患者より高い位置にセットしない。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の体位を整えるため、看護師２名でベッドの両サイドに立った。ベッドの高さは一番低い状態で、床からマットまで５０ｃｍであった。頭側にベッド柵が左右１本ずつ設置され、チェストドレーンバッグは左側のベッド柵にフックで固定してあった。看護師は、体位変換前に胸腔ドレーンの固定状況を確認した。患者の左側にいる看護師が、胸腔ドレーンが引っ張られないようにベッド上でチューブを弛ませた。その際、胸腔ドレーンがベッドの下に落ちないように左膝をベッドのマット側面につけ、右手を腰の下（ドレーンチューブは右手の上）に、左手は大腿部の下（ドレーンチューブは左手の下）に深く入れた。看護師２名で患者の体を３０ｃｍ程度頭側に移動した。その時、ブチッと音がしたため確認すると、固定テープ、縫合部分が外れ、胸腔ドレーンが抜けているのを発見した。すぐに、抜去部をガーゼで上から押さえた。夜勤リーダー看護師が当直看護師長に報告した。ＮＰＰＶを装着し、ＳｐＯ９５～２９６％、血圧１０１／７６ｍｍＨｇ、呼吸困難な状態は変わらなかった。３０分後、当直医が来棟し、患者の診察を行った。胸腔ドレーン抜去部から明らかなエアリークがあったため、別の場所からドレーンを再挿入した。","背景・要因":"胸腔ドレーンを挿入している患者の体位変換時の確認が不足していた。患者が重症肺炎であることやリスクを理解していなかった。胸腔ドレーン挿入中の管理が診療科によって違い、呼吸器内科は看護師がガーゼ交換を実施し、呼吸器外科は医師が毎日実施している。","改善策":"・胸腔ドレーンを挿入している患者の体位変換のマニュアルを作成し、周知する。・胸腔ドレーン挿入中の管理の見直しを行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は家族と病院内を歩行中、いつもと違うトイレに１人で入った。トイレから出る際に、点滴棒を支えにしようとしたが、点滴棒が動き左側に転倒した。","背景・要因":"転倒のリスクが高く、尿測定中で、離床センサーを設置して対応し、病室を出る際には声をかけてもらうようにしていたが、家族と病室を離れてしまいその状況を把握していなかった。","改善策":"・見守りを強化する。・安静度について患者、家族が理解できるように説明し、適宜掲示などを行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"新規の患者（３０代）であったため問診を取ると牛乳アレルギーと書いてあった。処方の中にタンナルビン「ホエイ」があり、医療機関に牛乳アレルギーのある患者には禁忌であることを疑義照会したところ、タンナルビンは中止になった。患者には、粉の下痢止めが出ると聞いているかもしれないが、牛乳アレルギーの場合は飲めないので、医師に確認し削除になったことを説明した。患者は牛肉・豚肉・小麦粉にもアレルギーがあったため、お薬手帳に記載し、食物アレルギーで使えない薬があるので受診時には手帳のアレルギーの欄を見せて伝えるように指導した。","背景・要因":"医療機関ではアレルギーの確認を行っていなかった。患者自身も影響があると思わず、アレルギーのことを医師に伝えていなかった。","改善策":"・アレルギーの有無を確認してから調剤する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"牛乳","処方された薬剤":"タンナルビン「ホエイ」","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者（０歳）にラコール配合経腸用液が処方されていた。保険薬局内で管理している情報に牛乳アレルギーとあったため、疑義照会した。エレンタールＰ乳幼児用配合内用剤に変更となった。","背景・要因":"牛乳アレルギーのある患者には、ラコール配合経腸用液は禁忌である。病院でアレルギーのチェックを行っていなかったり、見逃されたりすることがあった。","改善策":"・薬局で管理している情報のアレルギー欄を見る。・アレルギーについて禁忌薬を覚え、該当薬が処方された場合は、患者にアレルギーの確認を行い、薬局の情報に記載しておく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"牛乳","処方された薬剤":"ラコール配合経腸用液","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"新規の患者（２０代）はインフルエンザで、イナビルが処方された。問診にて乳製品アレルギーの既往があり、現在も体調が悪い時には蕁麻疹が出ることがあると聞いた。イナビルが処方されていたので、処方医に疑義照会したところ、タミフルへ変更となった。","背景・要因":"未記載","改善策":"未記載","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"乳製品","処方された薬剤":"イナビル吸入粉末剤２０ｍｇ","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は顔面神経麻痺にて緊急入院となった。同日よりステロイド点滴治療の他、バルトレックス錠（３０００ｍｇ／日）を処方し内服開始とした。患者は慢性腎不全があり維持透析を行っており、バルトレックスは添付文書上の「用法・用量に関連する使用上の注意」として、精神神経系の副作用があらわれやすいため、「血液透析を受けている患者に対しては減量（２５０ｍｇ／２４時間ごと）することを考慮する」とされているが、主治医、薬剤師、看護師のチェックをすり抜け、２日間、通常量が投与された。手足のしびれなどが出現し、透析担当医師（腎臓内科）により過量投与が発見され、透析を追加で実施した。症状は軽快し、顔面神経麻痺は経過観察することとなり退院となった。","背景・要因":"ステロイドの用量については注意していたが、バルトレックスについては確認が不足していた。薬剤部での調剤の際に、必ず、患者のバックグラウンドを確認することになっていたが、緊急入院であったこともあり、調剤時の確認が疎かになっていた。病棟薬剤師も与薬した看護師も気づけなかった。また、透析カンファレンスでもバルトレックスの内服量については注目されず、気付くのが遅れた。","改善策":"・腎不全や腎機能が低下している患者に対して注意が必要な薬剤について、薬剤部・医薬品安全管理委員会より情報発信し、職員に周知する。・処方箋には腎機能データなど患者の直近の関連する検査データが反映される仕組みになっているが、形骸化しないよう薬剤部および病棟での薬剤師の確認を徹底しチェック機能を働かせる。・本事例は透析カンファレンスでも気づけたはずであり、今一度、カンファレンスのあり方を見直し、チーム医療でヒューマンエラーに早期に気付ける仕組みを強化していく。・本事例はリスクマネージャー会議で院内全体に情報共有するとともに、職員に対し警鐘事例として注意喚起を発信した。・禁忌薬であれば、処方時に警告表示が出され、ストップされるが、個々の病態により注意が必要な薬剤の場合は、知識を持ち確認をすることと、主治医グループ内でのチェック、薬剤師、看護師のチェック、透析カンファレンスなど他診療科からのチェック機能を活かして事故防止に努める。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"新規処方","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"帯状疱疹に対して加療し改善したが、神経痛が残り、強い疼痛を訴えていたため、リリカ１５０ｍｇ／日の投与を開始した。患者は歩行障害、意識障害を訴え、３日後入院した。患者の推定ＧＦＲは１８～２０ｍＬ／分程度、推奨される投与量は５０ｍｇ／日であり、リリカの過剰投与による症状と診断した。リリカを中止し経過観察をしたところ症状は消失した。念のため、入院時の血清でメーカーにリリカの血中濃度測定を依頼した。","背景・要因":"腎機能低下の情報がなく、医薬品の情報も少なく、適応量が確認できなかった。院外処方のため、院内で疑義照会されず処方された。","改善策":"・電子カルテによる腎機能低下の注意喚起を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"新規処方","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"Ｓ状結腸癌術後、敗血症及び副腎不全等を認めたが、加療により腎機能障害（ＣＲＥ１．２ｍｇ／ｄＬ、ｅＧＦＲ４０台後半）、心房細動はあるものの徐々に全身状態は安定してきていた。リハビリ後に脈ありＶＴ（心室頻拍）と意識低下を認め、ＤＣを実施した。洞調律に復帰したが、その後も脈ありＶＴを繰り返し、ＤＣや薬剤投与を行ったが、再度ＶＴが出現し酸素化も不良となったため、気管挿管後、集中治療管理を行うことになった。虚血鑑別目的でＣＡＧを行い、狭窄の所見はあったが、ＶＴの原因とは考えにくく、心電図の波形からピルシカイニド塩酸塩中毒が疑われた。ＶＴ発生日の血中濃度検査で、３．２６ｍｇ／Ｌと通常の治療濃度（０．２～０．９ｍｇ／Ｌ）に比べ中毒域に達していたことが判明した。","背景・要因":"循環器内科医師が一週間前の対診時、「現状量の継続」と回答した。ピルシカイニド１００ｍｇのところ、プログレスノートに「サンリズム１５０ｍｇで一度は洞調律に戻っていた」と記載したことで、消化器外科担当医は１５０ｍｇと解釈し、１００ｍｇのところを１５０ｍｇに増量となる処方をしていた。腎機能障害により血中濃度が上昇した（１００ｍｇの処方であっても血中濃度は上昇していたという見解であった）。薬剤師から疑義照会があったが、医師は手術中で直接応答ができず、処方の変更には至らなかった。","改善策":"・カルテ記載を慎重に行う。・現在の服用量が一目でわかるようなカルテシステムの構築を行う。・腎機能低下患者に対してのピルシカイニド等の抗不整脈薬処方時に処方量確認のポップアップや表示が望まれる。・腎機能低下の患者にサンリズム（ピルシカイニド）投与時の注意を促す。・循環器内科医師による血中濃度測定、心電図の確認などで状態を把握する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"継続処方","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腎機能障害（ＳＣｒ１．７４）、糖尿病の患者が転倒し、右大腿骨転子部骨折と診断され、Ａ病院へ入院となった。手術目的のため当院に転院したが、合併症などから手術が困難であるため、再度転院をすることになり、転院調整を開始した。入院から１０日後、持参したリスモダンＲ３００ｍｇがなくなると連絡を受けた医師は、看護師に対し薬剤師へ持参薬と同等の採用薬の確認をするよう指示した。その２日後、医師は薬剤師からシベノール３００ｍｇが持参薬と同等の薬剤であるとの報告を受け処方し、内服の開始を指示した。バイタルサイン等に著変はなかった。翌日、患者は転院した。転院後は当院からの持参薬を全て継続した。転院７日後、朝から体調不良の訴えがあった。２３：００、患者から再度体調不良の訴えがあり、ＢＰ６０～７０ｍｍＨｇに低下した。２３：５０、医師の診察があった。心電図異常を認め、ＳｐＯが８８％に低下した。転院２８日後、２：００に心拍停止を発見した。除細動を実施し、気管挿管、ＰＣＰＳを開始した。肺塞栓、虚血性心疾患を疑い、循環器内科に転科しＧＩＣＵに入室した。抗不整脈薬の血中濃度を測定したところ、コハク酸シベンゾリン：２８９２μｇ／ｍＬ（参考血中濃度治療域：０．２～０．８μｇ／ｍＬ）、ジゴキシン：１．６μｇ／ｍＬ（参考血中濃度治療域：０．５～２．０μｇ／ｍＬ）であった。腎機能はＢＵＮ３９ｍｇ／ｄＬ、Ｃｒｅ２．８３ｍｇ／ｄＬであった。","背景・要因":"入院時の持参薬確認の際に、採血がなされていなかったため腎機能に対する投与量の確認がされていなかった。調剤時に腎機能に対する投与量の確認をする年齢が６５歳以上であったため、本症例では調剤時の投与量確認が実施されなかった。看護師は持参薬から採用薬へ切り替えの問い合わせを調剤室へ行ったため、薬剤師は患者の状態を把握せずに採用薬の返答をした。抗不整脈薬の処方に不慣れな整形外科が処方をした。","改善策":"・調剤時の腎機能の確認を全年齢で実施する。・適切な投与量の提案のため、入院患者の薬剤に関する問い合わせを病棟担当薬剤師に行う。・抗不整脈薬の処方に懸念がある場合は、専門医の循環器内科医師に問い合わせる。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"持参薬から院内採用薬への変更","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"子宮腺筋症核出術、子宮筋腫核出術、右卵巣核出術、癒着剥離術を行い、腹腔内にペンローズドレーンを留置し腹壁を閉じた。手術後は毎日回診の際にドレーンチューブが腹壁より１ｃｍ程度出ていたことを確認していた。術後４日目の朝、回診にてペンローズドレーンを抜去しようとしたところ、縫合糸だけが残りペンローズドレーンは見当たらなかった。Ｘ線検査を行い、腹腔内への迷入を確認した。その後、全身麻酔下にてペンローズドレーンを挿入していた箇所に切開を加え、筋膜を１ｃｍほど開放し、腹腔内にあったペンローズドレーンを回収した。術後は経過良好にて、退院となった。","背景・要因":"ペンローズドレーンに糸をかけたが、きちんと確認ができていなかった。手術室からの申し送りにもドレーンチューブの固定状況を伝達していなかった。帰室後、創部の観察時にドレーンチューブの確認を行ったが、固定状態の確認をしていなかった。ペンローズドレーンは体表面から１ｃｍほど出て固定されていたが、体動時にペンローズドレーンが動いた可能性が考えられた。","改善策":"・ペンローズドレーンを固定する場合は、糸がドレーンチューブに通っているか確認を徹底する。・手術室看護師は、医師に安全ピンを使用するか確認をする。・帰室時は病棟看護師にドレーンチューブの固定方法を記録にて申し送る。・術後は回診時に皮膚固定がされているか確認し、自然抜去・迷入を予防するため、ペンローズドレーンにマーキングして固定状態を定期的に確認する。・ドレーンチューブがテープで固定されている場合は、必要に応じて貼り替える。ペンローズドレーンが短い場合は、医師に声かけをする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"体内に迷入したと認識した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"直腸癌術後再発に対して腹会陰式直腸切断術を施行した。腹腔内癒着著明のため、１２時間に及ぶ長時間手術となった。術後、手術創感染および骨盤内膿瘍形成を認め、創部洗浄、抗生剤投与、シリコーンドレーン（フラット）留置による保存的加療を行っていた。会陰部から骨盤底に留置していたドレーンチューブからの排液の減少を認め、術後７日目より段階的に抜去の方針とし、テープ固定のみとしていた。術後１０日目の包交時はドレーンチューブを視認したが、術後１１日目の退院日の包交時にはドレーンチューブを視認できず、自然抜去したものと認識した。退院後、当院外来にて複数回診察を受けるも、症状なく経過していた。約８ヶ月後、臀部痛を主訴に近医を受診した。会陰部創に膨隆を認め、創部奥から１５ｃｍ長のシリコンチューブが出てきたと外来担当医師へ報告があった。その１ヶ月後の定期外来受診時に、患者より上記エピソードを聞き、自然抜去したと思われていたシリコンドレーンが会陰部から体内へ迷入していたことが分かった。","背景・要因":"術後の骨盤内膿瘍に対してドレナージ治療が奏功し、段階的にシリコンドレーンを抜去する方針であったため、あえて縫合糸固定などを行わずにテープのみで固定していた。安全ピンの刺通などの迷入予防の対応をしていなかった。退院前日まで包交時にドレーンチューブの断端を確認していたが、退院当日の包交時にそれが視認できなかったことを自然脱落したものと思い込み、脱落したチューブを確認しなかった。退院前（術後９日目）、退院１ヶ月後のＸ線検査や、術後約６ヶ月後のＣＴ検査では気付かなかった。しかし、ＣＴ検査の画像診断報告書には、「会陰部から骨盤内に留置されているドレーンチューブ周囲に若干effusionが残存しているようです。」と記載されていた。","改善策":"・膿瘍に対してドレナージが奏功し、ドレーンチューブの必要性が少なくなった時は段階的な抜去ではなく、一期的抜去を検討する必要がある。・必要時、迷入予防のための安全ピン刺通などの対応を行う。・ドレーンチューブが抜去したと思われる時間帯の担当看護師へ確認する。・医師は診察して確認する。・ＣＴ検査の画像診断報告書の確認を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"自然抜去したと認識した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術創皮下にペンローズドレーンを留置し、ナイロン糸で縛った状態で固定した。９日後より、ペンローズドレーンから膿性滲出液が観察された。約３週間後のガーゼ交換時、主治医は皮下に留置しているペンローズドレーンを２ｃｍ引き抜き、２ｃｍカットした。カットしてから３日後、主治医がガーゼ交換時、留置しているはずのペンローズドレーンがないことに気付いた。主治医は、自然に抜去したと認識し、創孔が閉じないよう新たにペンローズドレーンを挿入した。翌朝の検温時、看護師が創部を観察したところ、ペンローズドレーンがなくなっていることに気付き主治医へ報告した。主治医は、再度自然抜去したと認識し、ネラトンカテーテルを挿入し先端に安全ピンを取り付け、皮下への迷入を防止した。約１ヵ月後、術後評価のＸ線検査を行ったところ、２本のペンローズドレーンが画像に映っており、皮下に迷入していることに気付いた。患者に処置の必要性を説明し、透視下でペンローズドレーンを抜去した。","背景・要因":"ペンローズドレーンの皮下への迷入を防止するための対策がとれていなかった。医師、看護師は、ペンローズドレーンが皮下組織に迷入することを予測できなかった。医師、看護師は、紛失したペンローズドレーンの所在を確認すること無く自然に抜去したと認識した。看護記録にペンローズドレーンが留置されていることが明確に記載されていなかったことで、いつからペンローズドレーンが紛失したか分かり難くかった。","改善策":"・皮下組織に留置しているペンローズドレーンの皮下への迷入を防止するため、ドレーン先端に安全ピンを使用する。・皮下組織に留置したペンローズドレーンを紛失した際は、皮下に迷入していることも予測し、紛失したペンローズドレーンが発見できない場合は、Ｘ線検査にて確認する。・ペンローズドレーンの留置中は、経過表の観察項目に「ペンローズドレーン」を追加し、ペンローズドレーンの留置状況を継続して観察し記録に残す。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"自然抜去したと認識した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腹腔鏡下幽門側胃切除術を施行した。術中、術後の経過は問題なく、５日目に腹腔に留置していたペンローズドレーンを抜去し、１６日目に紹介元の病院に転院した。紹介元の病院を退院後は、当院外来の定期通院となった。術後１年目の定期受診時に撮影した腹部ＣＴ検査にて、骨盤底から臍下に線状の異物を確認し、ペンローズドレーンの遺残が分かった。状況から、右上腹部のポート創を通して手術時に留置したペンローズドレーン２本のうち１本が腹腔内に脱落し、遺残したものと考えられた。その後、全身麻酔下で腹腔鏡下異物除去術を施行し、直径８ｍｍ、長さ約１５０ｍｍのペンローズドレーンを回収した。","背景・要因":"術中にペンローズドレーンの固定が十分ではなかった可能性がある。術後５日目のペンローズドレーン抜去時に、２本留置していたことを確認せず、１本のみ抜去した。その後、腹部単純Ｘ線検査、ＣＴ検査を行っているが、骨盤腔にあったペンローズドレーンと考えられる線状陰影を見落とした。主治医は画像診断報告書の内容を確認していなかった。","改善策":"・ドレーンチューブを確実に固定し、確認を行う。・留置しているドレーンチューブの本数を抜去時に確認する。・画像撮影、診断結果の確認と連携について院内のルールを決め職員に周知する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"心臓カテーテル治療を施行後、コンパートメント症候群となり、整形外科にて減張切開を行った。その際、創部は開放創とし、ペンローズドレーンを２本留置した。８日後、ペンローズドレーンを抜去後、創の縫合と皮膚移植を施行し、退院した。約７ヶ月後、右前腕の腫脹のため、自宅近くの病院で切開排膿を行い、蜂窩織炎と診断された。その際、右前腕の皮下からペンローズドレーンが１本出てきた。その後、当院に転院となり治療を行った。","背景・要因":"ペンローズドレーンを２本留置し、皮膚表面に出していた。しかし、抜去時には１本が皮下に埋没していたため、１本しか抜去しなかった。また、抜去時に、ペンローズドレーンが何本留置されているか情報収集を行わなかった。皮膚表面に出したペンローズドレーンは皮膚と縫合して固定したが、固定が甘かった可能性が考えられた。皮膚表面に出していたペンローズドレーンが短かった可能性がある。","改善策":"・ペンローズドレーンは皮膚に縫合し、固定を確実に行う。・皮膚表面に出すペンローズドレーンは長くして埋没しないようにする。・抜去の際は手術記録等で留置してある本数を確実に把握してから行い、抜去した本数もカルテに記載する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１６時１０分、助産師は新生児室にて児Ａと児Ｂの２名を担当していた。日勤リーダーは、児Ｂの１５時の授乳が遅れているため、児Ｂを母親の病室に連れていくこととその際に搾母乳を持っていくことを助産師に指示した。日勤リーダーは児Ｂの母親がシャワーに行って不在であることを知っていたが、そろそろ病室に戻る頃だろうと考えた。助産師は児の名前を確認しないまま児Ｂの隣にいた児Ａのコットに、児Ｂの搾母乳の入った哺乳瓶を置いた。助産師は、児Ｂの母親の病室に児Ａを連れて行った。病室には児Ｂの父親がおり、助産師は搾母乳の入った哺乳瓶に貼られた児Ｂの母親の氏名と、搾乳日時を父親と確認して搾母乳を渡した。この時、児の確認を行わずに父親に児を引き渡し、病室を退室した。その後、児Ｂの父親が哺乳中に自分たちの子どもではないと気がつき報告があり、児を誤った親に引き渡してしまったことが判明した。児Ａは児Ｂの母親の搾母乳を約５ｍＬ飲んでいた。","背景・要因":"児の引き渡しは母親以外に行わないルールとなっていたが、母親が不在であったため、ルールを逸脱して父親へ引き渡した。児の母親の搾母乳であることを父親と確認したが、児の確認は行わなかった。スタッフ間の双方向コミュニケーションの欠如により、日勤リーダーは母親が戻ってから母親と児の照合をして授乳ができると考えた。助産師は、母親が不在だが、父親に授乳を行ってもらうために児を連れていかなければならないと考えた。","改善策":"・児の引き渡しは母親のみであり、母親以外の家族へ児を引き渡さない。・児の引き渡しは母児識別バンドの共通番号を用いて照合するというルールを再度周知徹底する。・家族にも児の引き渡しは母親のみであるというルールを理解いただくために、説明文書を新たに作成し、分娩予約時、入院時の配布物に追加して、説明を行う。・現行の「搾母乳の取り扱い・使用手順」について、１）搾乳を行う母親へ児の氏名と生年月日を印刷したラベルを渡し、搾乳日時をラベルに記載し母親がその場で哺乳瓶に貼付する。２）授乳する際に哺乳瓶に貼付された児の氏名と生年月日を児のリストバンドと照合する。その際に母親とダブルチェックを行うことは現行どおり実施する。・双方向のコミュニケーションを強化し、教育計画を立て実施評価を継続する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"児Ａが啼泣しており、前回の授乳の際に、母親に児Ａが泣いたら搾母乳を飲ませて欲しいと依頼されていたため、湯せんで温めた。その後、児Ａは泣き止み、別の児Ｂが泣いていた。そのため、児Ｂのリストバンド、コットネームを確認せずに抱き、児Ａだと思い込み、湯せんしていた搾母乳を飲ませた。授乳終了後に哺乳瓶の名前シールを見ると児Ａの名前があり、飲ませた児と違うことに気づき、リストバンドを確認すると児を取り違えたことに気づいた。","背景・要因":"授乳で母親に児を引き渡す際、搾母乳を温める際、渡す際などには児のリストバンドとコットネームを確認し、母親に名乗ってもらってから行うことになっているが、今回は母親が不在で助産師が授乳を行った。本来は、授乳の前にリストバンド、コットネーム、哺乳瓶の名前シールを確認する手順になっているが、その手順を怠った。","改善策":"・新生児の第１標識・リストバンド・コットネームを必ず確認する。・母親に児を引き渡す際は、母親と第１標識・リストバンド・コットネームを確認し、母親に名乗ってもらう。・母親が不在で看護スタッフが搾母乳を飲ませる場合は、哺乳瓶の名前シール、児の第１標識・リストバンド・コットネームを指さし呼称で確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"帝王切開術後７日目で、母親Ａは自律授乳を行っており、授乳のために新生児室に行った。この時、すでに授乳を終えた母親Ｂの児（母親Ｂは帰室しており不在）が啼泣しており、母親Ａは、啼泣している母親Ｂの児を自分の子と間違え、直接授乳を行った。授乳後、母親Ａは、ベッドネームが自分の児ではないことに気づいた。授乳を行った時間は、１～２分であった。その後、産科医師より、母親Ｂの児の両親へ経緯を説明した。","背景・要因":"前日、母親Ａより授乳に関する指導を受けることがストレスであるとの訴えがあり、母親の育児行動を見守る形とすることをスタッフ間で情報共有していた。授乳時のスタッフによる児の確認が行えていなかった。授乳時の母親の確認行動に関する介入不足があった。","改善策":"・授乳時は、児の確認を手順通り行い、母親を新生児コットに案内し、新生児リストバンドを母親と一緒に確認する。・授乳時、母親への児の確認行動に関する指導を徹底し、実施を確認する。・新生児室内にベッドネームとリストバンドの確認を注意喚起するポスターを掲示する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１０時に看護師が調乳室の保管庫にある搾母乳を取りに行くと、保管庫に搾母乳が入ったシリンジが1本しか見当たらなかったため、児Ａのものと思い込み十分に名前を確認せず持参した。搾母乳を注入する際に名前、投与内容、注入量の確認をしないまま注入を開始した。他の看護師が児Ｂの搾母乳がないことに気づき探したところ、児Ａに児Ｂの搾母乳を注入していたことが分かった。","背景・要因":"調乳室の保管庫から取り出す際にシリンジが1本しかなかったことから自分の受け持ちの児Ａの搾母乳と思い込み、名前や搾母乳の内容の確認を怠った。さらに注入直前の確認も怠った。","改善策":"・毎日のカンファレンスにより今回の誤注入の事例を共有する。・スタッフ間で準備・実施における確認行動を再確認し、再発予防策を周知した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術室にて局所麻酔下の白内障手術（眼内レンズ挿入）を行っていた。外回り看護師Ａは眼科執刀医が指示した眼内レンズを外回り眼科医師と確認し、外箱を開封して中からアルミ包装を取り出した。さらにアルミ包装の中の、眼内レンズと一体化のインジェクターが入ったプラスチック包装を器械台に出した。その直後、外回り看護師Ａは、アルミ包装の裏側に貼ってあるシールの一部に赤字で「滅菌されていません。まず、不潔領域で（不潔者が）アルミ包装から内容物を取り出してください」と記載されているのを確認し、器械台に出したプラスチック包装が未滅菌ではないかと思い、器械出し看護師Ｂと共にアルミ包装に明記された文言を確認した。しかし、文言から器械台に出したインクジェクターが入っているプラスチック包装が未滅菌か滅菌済みであるか判断できなかった。看護師のやりとりを聞いていた眼科助手医師は、外回り眼科医師に開封の仕方を看護師に教えるよう指示した。外回り眼科医師と外回り看護師Ａと外回り看護師Ｃの３名でアルミ包装を確認し協議した結果、アルミ包装内のプラスチック包装は滅菌されていると判断した。ドライラミネートされた紙フィルムには「Ｅ.Ｏ.Ｇ滅菌済」と記載があった。器械出し看護師Ｂは器械台に出されたプラスチック包装を開封し、眼科執刀医にインジェクターを渡した。眼科執刀医は患者へ眼内レンズを挿入し、手術が終了した。その後、別患者に同製品の眼内レンズを挿入する手術を行った際、外回り看護師Ａは、外回り看護師Ｃがインジェクターのみを器械出し看護師に出しているのを見た。外回り看護師Ａは、再度アルミ包装を外回り看護師Ｃと確認したが、やはり未滅菌か滅菌済みであるか確信できなかった。そこで、別の手術室看護師Ｄに確認したところ、「アルミ包装内のプラスチック包装は、未滅菌である。」と言われた。その後、外回り看護師Ａは、アルミ包装を開封した際に切り離し捨てていた切れ端を見つけた。捨てた切れ端側に残っていたシールには「警告、このアルミ包装の内側は」と記載があり、シールを切り離す前の状態に合わせてみると、「警告、このアルミ包装の内側は滅菌されていません。まず不潔領域で（不潔者が）アルミ包装から内容物を取り出してください。」と記載されていた。このことから、アルミ包装内のプラスチック包装は、未滅菌であったことが分かった。","背景・要因":"手術部において、眼内レンズ包装の正しい開封方法の周知が不十分であった。今回の眼科執刀医のみが使用する眼内レンズであり、外回り・器械出し看護師共に取り扱うのが初めてだった。二重包装であったため(他の眼内レンズのパッケージは全て二重包装ではない)アルミ包装の内側も滅菌してあると思い込んだ。手術室内は眼科手術のため薄暗かった。また、赤字の警告文のシールは、アルミ包装を開封するために切り離す部分に貼付してあり、文章が切れていたため読み取ることが困難であった。","改善策":"・包装変更まで他の製品を使用する（他の製品においては、統一した包装となっており、未滅菌の物が滅菌物と誤認されることはない）。・手術材料の採用の際には、品質や用途、平易な取り扱い方法だけでなく標準的なパッケージかどうかも採用判断基準に加える。・スタッフは、確実な確認のうえ実施すること、不確実なまま実施しないことを周知した。・新しい製品を使用する前には、必ず業者から取り扱いの説明会を実施することを眼科医師に依頼した。それらに関して、眼科手術担当看護師へ周知した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１６時、看護師はエルネオパ１号輸液１０００ｍＬにヘパリン１ｍＬを混注後、開通シールを剥がした。隔壁を開通しようとした時に他の処置に呼ばれ、作業を中断した。処置が終わり作業に戻ったが、隔壁を開通していないことを忘れ、そのまま輸液を交換した。翌日０時頃に心拍数が上昇し、２時４０分に無呼吸となり、バッグバルブマスクで補助換気し、回復した。その後、意識レベルが低下し、気管挿管後、人工呼吸器管理となった。原因を検索したところ、隔壁の開通がされず上室内のブドウ糖が混入されなかったため、患者が低血糖になったと考えられた。","背景・要因":"エルネオパ１号輸液の隔壁を開通する際、隔壁を開通する前に開通シールを剥がしたため、中断した作業から戻った時にはすでに開通したと思い込んだ。輸液を交換する際、２人でダブルチェックを行ったが、輸液の内容は確認していなかった。夜勤看護師は２時間毎の輸液確認を行っていたが、遮光袋を外してまで輸液バッグを確認していなかった。そのため、隔壁を開通した場合には輸液が黄色になるはずだが、透明であったことに気付かなかった。","改善策":"・開通シールは、隔壁を開通してから剥がす。・作業を中断する場合は中断カードを使用し、作業途中であることを明確に示してその場を離れる。作業に戻った際には始めから丁寧に確認作業をする。・ダブルチェックは今回も行われていたが上手く機能していなかったため、確実なダブルチェックを徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腸閉塞が疑われ、患者は緊急入院となった。左上肢に末梢静脈ラインを挿入し、輸液を開始した。１４時頃、右内頚静脈から中心静脈カテーテルを挿入した。Ｘ線検査で位置を確認後、ヘパリンロックした。医師は、「２０時から中心静脈カテーテルよりエルネオパ１号投与」と指示を入力し、看護師Ａが指示を受けた。準夜勤務の看護師Ｂは、始業点検時に末梢静脈ラインから輸液が投与されていることを確認した。看護師Ａから中心静脈カテーテルを挿入したという申し送りはなく、中心静脈カテーテルのラインは病衣に隠れており、気付かなかった。２０時、看護師Ｂは看護師Ｃとダブルチェック後、１人で点滴を認証、実施した。この時、末梢静脈ラインにエルネオパ１号輸液を接続した。翌日の８時３０分、日勤の担当看護師Ｄが末梢静脈ラインから高カロリー輸液が投与されていることに気付いた。医師に報告後、中心静脈ラインへつなぎ替えた。","背景・要因":"看護師Ｂは５Ｒを確認する際に投与経路をたどって確認しなかった。また、中心静脈カテーテルが挿入されていたことを知らなかった。","改善策":"・点滴認証における５Ｒを徹底する。・投与開始時間を一律２０時としていたが、注射指示を見直し、中心静脈カテーテルを挿入後、先端の位置を確認してから開始することとした。・不要なラインは抜去する。・輸液の外装に「中心静脈栄養のみ」であることを強調する表示を要望する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術の際、患者の皮膚が術前より乾燥気味で脆弱であったため、左大腿部前面に皮膚保護目的でキャビロン（非アルコール性皮膜）を塗布し、電気メス用の対極板を貼付した。手術時間は約８時間、手術体位は仰臥位であった。手術終了後、対極板をリムーバーで剥がした際、貼付部に異常はなかった。約３０分後、ＩＣＵ看護師との引き継ぎの際に対極板貼付部を確認したところ、熱感を伴う発赤（約１５ｃｍ×約６ｃｍ）を発見した。手術中は対極板の異常アラームは鳴らなかった。ＩＣＵ入室後、皮膚科当直医が診察し、Ⅰ度熱傷もしくは接触皮膚炎と診断され処置を継続していたが、徐々に水疱、表皮剥離等がみられ、術後４日目にはⅡ度熱傷と診断された。","背景・要因":"外回り看護師は６年以上の経験があった。担当看護師は術前訪問で、患者が「アルコール綿」のアレルギーがあることを事前に確認し、術前訪問用紙にも記載していた。手術当日は、患者の皮膚が脆弱であり、キャビロンを塗布してから対極板を貼った。手術部では、皮膚が脆弱な患者に今回と同様の方法を用いる看護師もいたが、これまでに熱傷事例は起きていなかった。キャビロンの添付文書の禁忌・禁止の項に、「本品の使用により、皮膚の電気抵抗が増加することがあるので、電気メス等で用いる対極板の適用部位には使用しないで下さい」とあるが、周知されていなかった。","改善策":"・キャビロンの添付文書にある「電気メスの対極板貼付部には使用しない」を全スタッフに周知する。・対極板の取り扱い手順に、キャビロンを塗布しないことを追加した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院３日目、朝食にパンが配膳され、看護師が見守りながら摂取を開始した。５分後、他患者の対応のため食事介助を一時中止する必要があり、患者に手に持っている食パン（１／４枚）を離すよう声を掛けたが、患者は離さなかった。前日までむせ込みなく摂取できていたため、その場を離れて他患者の対応を行った。２～３分後、モニター上で脈拍４４回／分であったため、ナースステーションにいた別の看護師が訪室したところ、呼吸停止している患者を発見した。口腔内に食パンの塊を確認した。心肺蘇生後、人工呼吸器管理となった。","背景・要因":"看護師は、前日までは問題なく食事摂取できていたため、少しの間なら患者のもとを離れても大丈夫だろうと思った。入院時の既往歴や看護情報から、嚥下・咀嚼状況をアセスメントした食事形態の検討がされなかった。患者情報のアセスメント内容が全スタッフに共有されていなかった。医師は、食事オーダを全粥と入力する場合、「パン禁止」とオーダを入れなければ、パンが提供されてしまうことを知らなかった。","改善策":"・前回入院時の情報も含め、嚥下・咀嚼状況に合った食事形態のアセスメントの徹底と、医師を含めた患者情報の共有を徹底する。・誤嚥・窒息のリスクが高い患者の食事介助中は目を離さない。他の患者の対応は他のスタッフに依頼する。・嚥下障害患者の食事形態は、食事開始時に適切かどうか検討し、嚥下状態を確認しながら評価する。・「全粥」と食事オーダされた場合には、「パン」は原則禁止とする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"６ヶ月前、患者は胸部Ｘ線異常陰影の精査目的に外来を受診し、入院精査の方針となった。患者は、入院時の説明等を受け、帰宅した。その後、入院決定の連絡がないまま呼吸困難感を自覚するようになり、前医へ相談した。当院へ問い合わせがあったため確認したところ、入院予約オーダが入力されていないことが判明した。","背景・要因":"入院予約から入院当日までに、入院予約オーダの入力確認を行う仕組みが不十分であった。外来検査で当日に結果が判明しない場合、結果を確認する仕組みが不十分であった。","改善策":"・内科外来の入院予約のチェック体制として、入院予約に関する業務の標準化、ダブルチェック体制の整備を図る。・病理検査等の検査結果の通知方法等に関して、検討ワーキンググループを開催し、見直しを図る。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"前日にＥＣＬＨＡ装置の交換を行った際、回路内を充填する目的でソル・メドロール２５０ｍｇを回路内に注入した。ＡＣＳＹＳの指示画面には１０時３０分にソル・メドロール２５０ｍｇの静脈注射、ワンショットの指示が入力されていた。しかし、当日以降も継続の指示になっており、翌日の１０時３０分に患者にソル・メドロール２５０ｍｇが投与された。１２時以降の指示を出す段階で気付いた。","背景・要因":"当日分のみの指示だったが、指示画面のオーダで当日分のみのチェックを入れ忘れた。","改善策":"・指示画面のオーダ期日を設定しなければ「期限なし」でオーダが発行される設定を、いずれかの期日を必ず選ぶように変更する。・運用上の決まりを徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・指示画面の最初に出てくる初期設定値は見過ごしやすいため、注意が必要である。・投与期間の初期設定を当日のみにしても、毎日にしても、入力間違いをした際にそれぞれ無投与や連日投与につながる可能性がある。改善策にも記載があるように、どちらの運用にしても医療機関で指示を出す際のルールを統一し、徹底する必要があるだろう。・重症系システムは、それぞれの医療機関の集中治療部門に合ったシステムの仕様にしていることが多い。指示出しの際に「期限なし」ではなく、３日間や１週間を最大値に設定しておくことも一案である。","発生場面":"指示出し","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、サイトメガロウイルス感染症による重症肺炎のためにデノシンの投与を必要としていたが、腎障害等があり投与量の調整が必要であった。投与すべき用量は８０ｍｇ／日であり、誤投与が起きるまでは、投与量を８０ｍｇ／日前後に調整しながら治療が継続されていた。当日の指示を出すため、前日の指示を当日用に入力し直す際に、デノシン1バイアル５００ｍｇ製剤で投与量（８０ｍｇ）を入力するつもりが、入力画面で用量をクリックした時に自動的に「１Ｖ」（５００ｍｇ）に変更されたが、それに気付かず確定した。この時、医師は、患者の点滴の種類が多く、多剤を入力したため、デノシンの投与量が誤っていたことに気付かなかった。また、システム上、同一点滴処方の複数日設定が可能であり、複数日を設定して一括で入力した。デノシンの投与量が誤っていたことに他の医師や看護師も全く気付かず、８日間にわたり過剰投与された。患者に腎機能低下、肝機能異常、白血球減少、血小板減少、貧血の進行は認められず、肺炎の改善が認められたため、担当医は異常に気付くことはなかった。患者の状態が改善してきたため、デノシンの投与を感染管理専門医と検討した際に、感染管理専門医が過剰投与されていることに気付いた。","背景・要因":"ＩＣＵでは、基幹システムとは別の重症系システム「ＧＡＩＡ」を使用している。ＧＡＩＡには、前日分の指示をコピーして指示を出す方法があるが、医師はコピーの仕方を知らなかったため、多数の薬剤を入力する際にも全て新規に入力し直していた。指示を入力する際に、１バイアル５００ｍｇ製剤で投与量（８０ｍｇ）を入力したつもりが、デフォルトでは１回量がバイアル単位で「１Ｖ」と入力されるようになっていたため、用量設定タブをクリックした時に自動的に１Ｖ（５００ｍｇ）と入力された。基幹システムでは、薬剤量はデフォルトで入力されない。点滴の種類が多く、多剤を全て新規に入力したため、誤入力したことに気付かなかった。デノシンは複数日に投与する予定であったため、複数日を一括して入力し、指示が継続された。毎日、投与量までチェックする体制ではなかった。指示を入力後、長期間の指示一覧を表示する画面がなく、実際の投与状況を以前と比較して確認できなかった。ＧＡＩＡの使用方法は教示されていたが、慣れていないこともあり確定内容を十分に確認できなかった。経過表に投薬内容が表示されるが、間違っているかもしれないという認識がなく用量の確認まで行わなかった。ＩＣＵには薬剤師が常駐しておらず、投薬内容についてダブルチェックする体制になかった。看護師も前日からの薬剤の用量変更に気付かず、正しい投与量か確認しなかった。当院のＩＣＵは麻酔科医師が専従であるが、患者の呼吸循環管理を主に担当し、それ以外は各科の担当医が管理している。また、感染症については感染管理専門医の助言を受けながら、担当医が管理している。ＧＡＩＡ運用時のルールとして、「外科はＩＣＵを使う医局員が、内科は診療科の電子カルテ担当責任者がＧＡＩＡの使い方についての講習を受け、他の医師に教える、またはベンダーに依頼する」としていたが、守られていなかった。当該診療科は、ＩＣＵを頻繁に利用していなかったため、入力した担当医は、所属診療科の電子カルテ担当責任者からの教育やベンダーからの講習を受けておらずＧＡＩＡの操作に習熟していなかった。","改善策":"・デノシンは１バイアル５００ｍｇ製剤のみである。ダブルクリックで「１Ｖ」と入力されないように、単位を「ｍｇ」で入力しないと確定されないように初期設定を変更した。・「ＧＡＩＡ」の操作訓練を受けるよう医師に指導する。・翌日以降の数日の指示一覧を印刷して、２人以上の医師で内容を確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・基幹システムと重症系システムの薬剤マスタが違うため、指示画面の薬剤名や単位など初期設定の表示に違いが出た事例である。・基幹システムでは薬剤ごとに複数の単位から選択することができ、使用する単位の優先順位を設定しておくことができるが、重症系システムではできないため、単位の表示に違いが出たであろう。・基幹システムと重症系システムの初期設定値を可能な限り一致させることができるように、薬剤マスタ更新のタイミングや両システムのメンテナンスを同時期に実施するなどして、指示画面の見え方に相違がないようにすることが望まれる。","発生場面":"指示出し","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１８時の内服薬投与前のダブルチェック時、ツムラ１００大建中湯の残薬が１包多いことを発見した。前日分のツムラ１００大建中湯が患者に投与されていない可能性があった。","背景・要因":"１８時の内服薬投与前に看護師２人でＡＣＳＹＳの指示と内服薬の薬袋をダブルチェックした。患者には１８時にフロセミド細粒４％、ミヤＢＭ細粒、ツムラ４３六君子湯、ツムラ１００大建中湯の指示があった。ツムラ１００大建中湯の処方箋には○／２４朝までと記載があり、本来１８時投与分のツムラ１００大建中湯の残薬が４包のところ、５包残っていた。ＡＣＳＹＳの指示ではツムラ４３六君子湯とツムラ１００大建中湯は１つの欄に記載されていた。","改善策":"・ＡＣＳＹＳの内服薬の指示はツールチップにて全て表示して内服薬が２種類以上ないか確認する。・医師にＡＣＳＹＳの指示を内服薬ごとに分けて記載してもらうよう依頼する。・薬包を取り出す前に薬袋の薬剤名を確認する。・薬剤のダブルチェック時、残薬確認も看護師２人で必ず行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・指示画面の１つの欄に１薬剤という取り決めをしてはどうか。・画面に表示されている薬剤名が途中で切れないように、薬剤名を全て表示するなど画面表示の工夫が必要であろう。","発生場面":"指示受け・投与","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"７時に経腸栄養開始の指示があった。まず、内服薬を腸瘻カテーテルから投与した。内服薬は注入できたが、後押ししようとしたところ、カテーテルが閉塞していた。ＰＩＭＳの指示画面には、内服薬はＮＧチューブから投与と記載があったが見落としていた。","背景・要因":"患者にはＮＧチューブと腸瘻カテーテルが挿入されており、内服薬はＮＧチューブからの投与であった。指示はＰＩＭＳの画面の下の方にあった。","改善策":"・ＰＩＭＳの指示画面を下の方まで確認し、確実な投与経路で投与する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・それぞれの職種に必要な情報を整理して、その情報が見やすく画面に表示されるような工夫が望まれる。","発生場面":"指示受け・投与","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ラジオ波焼灼治療室から滅菌室に使用済みプローブが搬送された。委託業務者Ａは２本を洗浄梱包し、滅菌機に入れた。その後、委託業務者Ｂが更に２本のプローブを洗浄梱包した。委託業務者Ｂは委託業務者Ａが滅菌した２本のプローブの滅菌期限の記載が間違っていることに気付き、開梱して梱包し直した。この合計４本のプローブを翌日滅菌しようと思い、本来であれば滅菌準備棚に収納すべきところ、組み立てエリアの作業台に置いた。翌日、委託業務者Ｃは、作業台上に置いてあったプローブ４本を滅菌済みと思い込み、既滅菌エリアに搬送し、滅菌棚に収納した。当日、ラジオ波焼灼治療室の看護助手Ｄが滅菌室にプローブを受け取りに来た際、委託業務者Ｃは滅菌済みかどうかの確認を怠り、４本のプローブを払い出した。その際、看護助手Ｄはインジケータの色がいつもと違うことに気付いたが、新しくなって変わったと思い込み、受け取った。看護助手Ｄはラジオ波焼灼治療室の看護師にも報告せず、器械台に準備し、医師はプローブを使用した。その後、看護助手Ｄが他の滅菌物を受け取った際にインジケータがいつもの色であり、朝に受け取った際の色と異なることに気付き看護師へ報告した。この時すでに４本の未滅菌のプローブはそれぞれ４名の患者に使用されていた。前回、プローブを使用した４名の患者のうち、ＨＣＶ陽性が３名、ＨＢｓ抗原陽性が１名であった。誰にどのプローブを使用したか特定することは難しく、未滅菌のプローブを使用した４名に対して肝炎ウイルス曝露後フローチャートに準じ、ヘブスブリンＩＨ静注用１０００単位およびＢ型肝炎ワクチンを接種し、４・８・１２・２４週後に肝臓専門内科で診察し、ＡＳＴ、ＡＬＴ、ＨＢｓ抗原・抗体の測定、ＨＣＶ抗体、ＨＣＶ－ＲＮＡ測定を実施することになった。","背景・要因":"洗浄、消毒、滅菌と区分の違う物品が混在していたエリアがあった。異なる区分の物品は混在しないようにゾーニングすべきところ、消毒エリア内のテーブルにプラズマ滅菌された物品が置かれ、受け渡しも同じテーブルで行われていたため、取り違えが発生した。インジケータの色の変化について正しく理解していない職員が存在していた。滅菌物の払い出し時に、梱包表面のインジケータの変色の確認を怠った。滅菌物の器械台への準備を滅菌について知識の少ない看護助手が行っていた。使用する前に滅菌パッケージ内のインジケータの変色確認が行われていなかった。","改善策":"・区分別のゾーニングを徹底するため、区分の異なる物品を同一エリア内に、通過・一時保管・長期保管のいずれもできないように、物流工程を見直し、変更した。・１枚ドアのプラズマ滅菌装置の使用を中止した。・医療安全管理室が各滅菌方法によるインジケータの色の変化について一覧表を作成し、翌日にニュースレターとして発行し周知した。・滅菌室からの払い出し時に、外装のインジケータの変色を確認して払い出すことを徹底する（チェックリストへ追加）。・滅菌物の器械台への準備は、看護助手単独では行わず、滅菌済みのインジケータの確認は複数の職員で実施することとした。・開梱後は、滅菌物の使用開始までにインジケータの変色を確認してから使用する。侵襲的処置の直前にタイムアウト時の確認項目として実施するように規定する。・改善策の実施状況について感染対策室、医療安全管理室にて定期的に巡視を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"ラジオ波穿刺プローブ","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師は心房中隔欠損根治術の器械準備を行うため、コンテナを開封した。その際、ロックの状態やフィルターの有無、滅菌期限は確認したが、滅菌インジケータを見落とした。そのため、未滅菌であることに気付かないまま手術に使用した。手術終了後、器械を洗浄するため洗浄室へ運んだ際に、インジケータが変色していないことに気付き、未滅菌の器材を使用し手術が行われたことが分かった。その後、感染予防として患者に抗生剤を投与した。","背景・要因":"タイムアウト時に滅菌されていることを確認することになっていたが、手順が形骸化していた。","改善策":"・クリーンサプライに滅菌物と未滅菌物が混在しないよう、洗浄室からの器械動線が一方向となるように配置を変更した。・スタッフに再教育し、徹底を図る。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"手術に使用した器械全て","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"早朝より心臓血管外科の手術が続き、本事例は当日３件目の手術であった。２件目の手術に使用されている一部の器械（テープ鉗子、クーリー鉤、弁剪刀、Ｍ弁持針器、スティーレ持針器）を３件目の手術でも使用する必要があった。看護師は２件目の手術で使用した器械をまとめ、中央消毒滅菌室に出した。中央消毒滅菌室では、洗浄室担当のメディカルスタッフが洗浄を行い、乾燥後、器械とインジケータをパッキングした。パックされた器械は、手術室の高圧蒸気滅菌装置で滅菌を行うため、手術室に運び込まれた。看護師Ａはパックされた器械を手術室内で受け取り、高圧蒸気滅菌装置の扉を開けながら設定モードを器械滅菌用に変更した。その後、パックされた器械とバイオロジカルインジケータを入れ扉を閉め、モードを再確認してスタートボタンを押した。高圧蒸気滅菌装置の運用管理台帳に使用記録を記入した。看護師Ｂは、３件目の手術の段取りを看護師Ａと相談し、手術の準備は１時間でできると判断し、患者移送時刻を１９時と決め、関係部署に連絡した。看護師Ａは手術室の部屋を準備後、高圧蒸気滅菌装置の画面に「運転完了、ドア開」のランプが付いるのを見て扉を開けた。中からパックされた器械を取り出し、手術室の部屋の手前のワゴンに置いた。その後は部屋の不足品の確認や患者の情報収集を行った。看護師Ｃが手術室の部屋に行った際、看護師Ａから「みんなで器械を出したら間に合うから１９時に手術出しします」と言われた。通常は清潔介助担当の臨床工学技士が器械出しをするが、臨床工学技士がその場にいなかったため、看護師Ｂ、Ｃは他の看護師とともに器械出しを行った。器械出しは、基本的なセットを中心に鉗子操作で器械を展開した。１９時０２分、患者の手術を開始し、５時間後に終了した。夜間帯の手術のバイオインジケータの判定は、始業時（翌朝８時３０分）にするルールであったため、地下の中央消毒滅菌室にあるバイオインジケータ判定機器まで運んだ。朝、中央消毒滅菌室の看護師がバイオインジケータ判定を開始したところ、７分後に陽性でアラームが鳴ったため、結果を師長に報告した。師長は臨床工学技士に高圧蒸気滅菌装置の作動履歴の確認を依頼した。作動記録では、当日は７回作動していた。その後の聞き取りで心臓血管外科手術の３件目用の滅菌を行ったとされる時間に高圧蒸気滅菌装置の作動記録に当てはまる時間が無く、ヴォイディックテスト（真空式高圧蒸気滅菌器の空気排除の適格性を確認する化学的インジケータ）を行った分を考えると、作動回数が台帳と合わないことが判明した。手術室師長から心臓血管外科と感染制御部に報告し、２件目の手術に使用していた器械であったため、２件目の患者に感染症がないことを確認した。また、消毒洗浄工程において他の器械と混載して消毒洗浄をしていないことを確認した。診療科にて抗菌薬（バンコマイシン・メロペネム）がすでに投与されていたため、そのまま経過観察とした。","背景・要因":"高圧蒸気滅菌装置のスタート忘れ、滅菌完了表示の見間違い、パックのインジケータの見落とし、パック開封時のインジケータの見落とし、もしくは見間違いが考えられる。高圧蒸気滅菌装置の取り出し口の安全機構が未設定で未滅菌でも開く設定であった。ドアインターロックに関する情報の不足があった。滅菌物取り扱いに関するスタッフの認識の違いがあった。３人以上で器械出しをする際の役割分担が不明確であった。","改善策":"○高圧蒸気滅菌装置・滅菌工程が正常完了しなければ手術室（清潔）側の扉が開かないよう設定を変更した。・滅菌完了後、清潔側の扉が開かないと外周廊下（未滅菌）側の扉が開かない運用を再確認した。・未滅菌の器械は、手術室側から入れないワンスルー（一方通行）を厳守する。○滅菌物の確認手順の遵守・確認する項目：滅菌保証期限、パックのピンホールの有無、パックの汚れの有無、インジケータ適正変色（パック外装、封入したＣＩ検知カード）。・滅菌を確認する場面：高圧蒸気滅菌装置の滅菌工程の終了時、収納時、準備時１（必要器械を集める時）、準備時２（清潔台に器械を出す時）、手術時に指さし呼称を行い確実に確認する。・今後、視認性の良いインジケータを検討し、インジケータの色見本を掲示する。・インジケータ確認をカウント板に追加し、確認者２名がサインをする。・急いで滅菌を行う状況を減らすために器械を調整する。・滅菌物の取り扱いは、手術室内だけではないため、看護補助者の教育に「滅菌物の部署への運搬と収納」、「滅菌物の取り扱い」を追加する。・手術室以外の看護職に対して、滅菌物を開封する際の確認について再確認する。・滅菌済の確認についてのポスターを作成、掲示し注意喚起を図る。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"手術に使用した器械の一部","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は肺炎、高血圧症で、意識障害があり経鼻胃管を挿入していた。患者の全身状態が改善したため、これまで内服していたニフェジピンＣＲ錠２０ｍｇを再開する方針となった。研修医は、患者が経鼻胃管を挿入しているとは知らず、ニフェジピンＣＲ錠２０ｍｇを処方した。看護師は錠剤で届いたニフェジピンＣＲ錠２０ｍｇを粉砕し、経鼻胃管から投与した。３０分後、血圧を測定したところ収縮期血圧が９０ｍｍＨｇ台であり、１時間後には８０ｍｍＨｇ台まで低下した。生理食塩液の投与により血圧が１００ｍｍＨｇ台まで改善した。病棟薬剤師は、当日は薬剤部で業務をしていた。翌日、病棟薬剤師は患者の急激な血圧低下についてのカルテ記載を発見した。経口投与であれば急激に血圧が低下することはないため原因検索をしたところ、経鼻胃管を挿入している患者であり、ニフェジピンＣＲ錠を粉砕して投与していたことに気付いた。","背景・要因":"薬剤を処方した研修医は、ニフェジピンＣＲ錠が徐放性製剤であることや、粉砕して内服してはいけないことを知らなかった。徐放性製剤の知識が不足していた。医薬品情報の確認を怠った。上級医への詳細な確認を怠った。血圧が高いので降圧薬で下げなくては、という意識が強かった。入院時に降圧薬で血圧が下がった経緯があったため降圧薬を投与すれば血圧が下がるという意識が先行した。徐放性製剤の効果を考えていなかった。研修医がニフェジピンＣＲ錠を処方した際に、粉砕指示を入力していれば「粉砕不可薬剤です」のアラートが表示され処方できなかった。また、薬剤部に問い合わせがあれば代替薬としてセパミットＲを推奨した可能性があった。病棟薬剤師が作成した粉砕不可一覧表を活用していなかった。","改善策":"・粉砕して投与する薬剤を処方する際は、必ず粉砕の指示を入力する（粉砕できない薬剤に粉砕の指示をすると、「粉砕不可のアラート」が表示される）。・経管投与する薬剤に粉砕の指示がなく錠剤（ＯＤ錠は除く）のまま病棟に届いた場合、看護師は医師に処方の出し直しを依頼することにした。・原則として、錠剤を病棟で粉砕しない（吸湿性が高い薬剤、温度や光に不安定な薬剤などは投与直前の粉砕としている）。・粉砕に関する薬剤の一覧表を作成し、投与前に活用する。・徐放性の降圧薬を経管投与する場合は、セパミットＲを投与する。・事例発生の翌月に開催されたリスクマネジャー会議および医療安全対策委員会で「徐放性の薬剤の粉砕投与により急激な血圧低下をきたした事例」として事例を報告し、情報提供・共有した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は術前より降圧剤３剤（ニフェジピンＣＲ錠、オルメテック錠、フロセミド錠）を含む内服薬を服用していたが、下咽頭腫瘍摘出術のため全ての内服薬が中止になった。術後４日目より血圧の上昇を認め、ジルチアゼムの持続投与を開始したが、血圧のコントロールは不良であった。そこで、医師は術前に内服していた降圧剤３剤の再開の指示を出し、看護師は３剤すべてを粉砕して胃管より投与した。薬剤の投与から２０分後、収縮期血圧６０ｍｍＨｇと血圧低下を認め、酸素化が不良となりＩＣＵへ入室した。その後、人工呼吸器を装着し、カテコラミンの投与が必要となった。","背景・要因":"胃管から降圧薬を投与するよう指示した医師および投与した看護師は、ニフェジピンＣＲ錠が徐放性製剤であり、粉砕して投与することで急激な血圧低下が起きる可能性があることを知らなかった。また、院内で作成している「経管栄養の手引き」には「院内採用薬経管投与不可・注意一覧」が掲載されているが、職員に周知されていなかった。ただし、本事例が発生した翌日の朝に患者は下血しており、血圧が低下した要因として循環血液量の減少も考えられた。また、複数の降圧薬を高用量で投与していたことも要因の一つと考えられた。全病棟に病棟薬剤師を配置しているが、今回は準夜勤務帯に粉砕して投与する指示が出され、翌朝には投与されたため、病棟薬剤師が関与することができなかった。","改善策":"・安全管理対策委員会およびリスクマネジャー会議で事例を共有し、職員に対して薬剤部から「院内採用薬経管投与不可・注意一覧」を再周知することとなった。・既に調剤された薬剤を経管投与する場合は、薬剤部で作成した「院内採用薬経管投与不可・注意一覧」で確認できるようにした。・日勤帯は病棟薬剤師およびＤＩ室、夜間・休日は当直薬剤師に２４時間問い合わせが可能な体制とした。・経管投与不可薬剤では、処方箋や電子カルテ上に注意喚起などを行えないか検討していくこととなった。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者が嚥下困難となったため、医師は、内服薬を腸瘻から投与する方針とした。患者は疼痛管理のためオキシコンチン錠１０ｍｇ１日２回で服用しており、医師はオキシコンチン錠についても他の薬剤と同様に、粉砕・溶解し、腸瘻より投与するよう指示した。看護師は医師の指示通り、オキシコンチン錠を粉砕し腸瘻より投与した。投与後、看護師は病棟薬剤師に腸瘻からの薬剤投与について確認したところ、オキシコンチン錠を粉砕することで急激な血中濃度上昇により呼吸抑制のリスクが高くなることが分かった。その後、患者は急激な血中濃度上昇により、一時的に意識レベルと呼吸状態の悪化を認めた。","背景・要因":"医師、看護師ともに、徐放性製剤は粉砕してはいけないことについて知識の不足があり、指示出し、指示受けの判断を誤った。徐放性製剤を粉砕し投与することで、血中濃度が上昇し呼吸抑制等のリスクがあることを把握できていなかった。新たにオキシコンチン錠を処方する場合であれば、薬剤師が粉砕の記載に気付き疑義照会をすることができたが、今回は、以前に処方されていた内服薬を医師が経管投与用として粉砕の指示を出したものであり、薬剤師が疑義照会する機会がなかった。処方前に薬剤師に問い合わせがあれば、「オキシコンチン錠は徐放性製剤のため、粉砕や簡易懸濁は出来ない。現在、オキシコンチン錠を１日２０ｍｇ使用しているため、同じ種類のオピオイドを使用するのであれば、オキノーム散５ｍｇを６時間ごとに経管で４回定期投与する、またはフェンタニル貼付剤を１日製剤であれば２ｍｇ、３日製剤であれば４.２ｍｇに換算することが可能である。」と提案することができた。","改善策":"・医師・看護師はオキシコンチン錠などの徐放性製剤は、粉砕や溶解ができないことを理解する。・医師（病棟医長）や看護師長のリスクマネジャーが参加する会議において事例を紹介するとともに、院内の「ヒヤリハットニュース」を用いて医師・看護師・薬剤師へ事例を周知した。また、研修医に対しても医療安全研修会にて事例紹介を行った。・病棟薬剤師は、必要に応じ徐放性製剤に関する情報提供を行う。・経口投与から経管投与へ変更する場合は、経口服用中の薬剤について安易に粉砕の指示を出さず、薬剤師に粉砕の可否を確認する。粉砕、簡易懸濁などを行う場合は、再度処方を行うか、再処方をしない場合は原則薬剤師に問い合わせを行うことを伝えた。・薬剤名を見ただけで徐放性製剤であると認識しづらい薬剤もあるため、粉砕や簡易懸濁の可否の判断が難しい場合は、必ず薬剤師に問い合わせるようにした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は冠動脈造影検査、血管内治療目的に入院した。同日医師は日勤帯の受け持ち看護師Ａにメトホルミン塩酸塩錠の中止指示を口頭で伝え、クリティカルパス指示書に「○／１５夕～○／１７朝メトグルコ休薬」と記載したが、処方指示画面上の中止指示入力を失念した。夜勤帯の受け持ち看護師Ｂは申し送り時パスで休薬指示を確認した。検査の前日、１７:００に看護師Ａは処方指示画面に沿って配薬準備、配薬を行った。１９:１０に看護師Ｂは患者がメトホルミン塩酸塩錠を服用したことを確認した。２１:２０に看護師Ｂに医師よりメトホルミン塩酸塩錠について問い合わせがあり、中止すべきメトホルミン塩酸塩錠を服用していたことが判明した。","背景・要因":"医師は処方指示画面上の中止指示入力を失念した。看護師はメトグルコ錠とメトホルミン塩酸塩錠が同一成分含有薬であること、検査前に休薬することを十分に認識していなかった。入院日、入院支援室で作成した「入院時チェックリスト」に「メトホルミン○／１４夕から休薬」と記載されていたが、病棟看護師は確認していなかった。","改善策":"・入院日に入院支援室で作成される「入院時チェックリスト」の休薬情報を確認する。・ビグアナイド系薬剤一覧と注意事項について再度周知する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は、入院日に○／１４朝食後～○／１７夕食後のメトホルミン塩酸塩錠の中止指示を行っていた。入院日の担当看護師は、内服自己管理であったため持参薬を全て患者へ返却した。○／１３の日勤看護師は処方指示画面の確認を行わなかった。○／１４の日勤看護師はメトホルミン塩酸塩錠が中止であることを確認したが、中止薬について患者に説明されているか、中止薬が回収されているか確認しなかった。○／１４と○／１５は検査のため内服中止が説明されており、患者はメトホルミン塩酸塩錠を服用しなかった。○／１６の造影ＣＴ検査後に患者は朝食後薬を服用しており、中止指示のあったメトホルミン塩酸塩錠が服用されていたことに看護師が気付いた。","背景・要因":"看護師は、ヨード造影剤使用時、ビグアナイド系糖尿病薬の投与を中止することを知らなかった。指示画面の確認、中止薬の回収確認を怠った。造影剤を使用する検査による休薬（中止指示）について患者に説明されていなかった。","改善策":"・内服指示確認、中止指示に対する業務手順を遵守する。・ヨード造影剤とビグアナイド系糖尿病薬使用時の注意点について周知する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はメトホルミン塩酸塩錠を服用しており、かかりつけ医からの紹介状に記載はあった。患者自身が記載した造影ＣＴ検査の問診表の「糖尿病薬はありますか」には「はい」に丸を付けていたが、「服用している糖尿病薬名」の項目は記載がなかった。外来担当医、画像診断医師、診療放射線技師も確認を怠り、ヨード造影剤を投与して検査を実施した。誰も休薬の指導を行わず帰宅した。検査４日後、無尿・嘔吐等の症状が出現し、検査の結果、乳酸アシドーシス、急性腎不全にて緊急入院となり、緊急透析を施行した。","背景・要因":"当該事例は土曜日の当日緊急ＣＴ検査の依頼であったが、他の曜日や予定ＣＴ検査の場合でもチェックが出来るようなシステムになっていなかった。２年前に薬剤部からＤＩニュースは発行されているが、医師は知らなかった。メトホルミン塩酸塩錠を投与している患者への内服中止・再開の説明について、外来では検査指示を出した医師から行うが、検査の同意書記載時や、検査後の外来診察時など、どのタイミングで行うかは医師により異なる。また、ヨード造影剤投与後のメトホルミン塩酸塩錠の休薬期間について、知らない医師も数名いた。入院中は医師もしくは薬剤師から説明をしている。後発医薬品であり当院採用ではなかったので誰も気が付かなかった。問診表に不備があったが、医師、診療放射線技師が確認をしていない。また、問診表に検査後の内服に関する説明をしたかどうかが分かる工夫はしていない。本来、紹介状は外来担当医が診察時に確認をし、問診表は検査施行時に画像診断科医師及び診療放射線技師が確認をする決まりである。造影ＣＴ検査を行った患者に対し、看護師もしくは診療放射線技師より、異常出現時は時間内であれば検査室、夜間帯であれば時間外外来に連絡するよう説明している。","改善策":"・セイフティトピックスを発行する。・造影ＣＴ検査の問診表を改訂する。・画像診断センターに日本医学放射線学会ホームページで情報提供されているポスターを掲示し活用する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"門脈塞栓術目的で入院予定となる。入院当日は朝食摂取可だったので糖尿病薬内服可と外来で説明した。入院後、糖尿病薬がメトグルコ錠で、治療時に造影剤使用のため検査前後各2日間休薬が必要と薬剤師から指摘された。","背景・要因":"治療当日の入院だが、朝食を食べて良いという指示があったのでメトグルコ錠も内服してよいと思った。造影検査時の休薬について意識が及ばなかった。","改善策":"・検査内容により内服薬中止の有無を確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＣＴ検査の前後４８時間は抗糖尿病薬メトグルコ錠の休薬指示があった。本人持参の薬は看護師管理としていたが、患者は退院処方の中からメトグルコ錠を取り出して内服していたことが分かった。","背景・要因":"退院処方内に中止中のメトグルコ錠を入れたまま患者に渡してしまったこと及び、内服を自己管理にしたり看護師管理にしたりと統一されていなかったことが要因である。","改善策":"・自己管理が難しい患者の場合、中止中のものは退院処方でも本人には渡さず、退院処方の薬袋に「中止中、○月○日～内服開始」などと患者本人に分かるようにメモを貼るなどして再発防止に努める。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医療機関Ａにてヨード造影剤使用のＣＴ検査をした後、医療機関Ｂにて高血糖の為、メトグルコ錠が初めて処方された。メトグルコ錠交付時に造影剤使用時はメトグルコ錠を服用していると医師に伝えるようにと指導したところ、本日、医療機関Ａにてヨード造影剤を使用しＣＴ検査をしたと判明した。メトグルコ錠は、ヨード造影剤との併用により乳酸アシドーシスを起こすことがあるため、造影剤使用後４８時間空けることを添付文書にて確認し、医療機関Ｂに疑義照会した。メトグルコ錠は２日後から服用開始となった。","背景・要因":"医療機関Ａは、ＣＴ検査の後、患者に説明の用紙は渡したが、ヨード造影剤を用いたＣＴ検査をしたことや、メトグルコ錠との併用についての注意喚起は医療機関Ｂに行わなかったと思われる。","改善策":"・医療連携は必要だが、薬剤師としてもメトグルコ錠服用時にＣＴ検査をする場合の注意をするようにしていく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術終了後、後頚部の皮下ドレーンを頚部に２ヶ所固定していた。腹臥位から仰臥位に体位変換し退室用ベッドに移動する前に、気管チューブ、末梢静脈ライン、動脈圧ライン、膀胱留置カテーテル、皮下ドレーンが抜去されないように位置の確認を行った。診療科医師３名、麻酔科医師１名、看護師２名でゆっくり体位変換を行ったが、皮下ドレーンが退室用ベッドの角に引っ掛かり抜去された。","背景・要因":"テープ固定はマニュアル通り２ヶ所に行っていた。体位変換およびベッド移動前に、全てのドレーン・チューブの長さが足りるか、引っ掛かりがないか確認した。手術台と退室用のベッドの位置関係の確認が不十分であった。他スタッフとの連携が不足した。","改善策":"・体位変換およびベッド移動前は、手術台と退室用のベッドの位置、ドレーン・チューブの位置やたるみを他スタッフと共に確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"手術","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術中に腹臥位にて関節鏡を実施後、骨接合を実施するために、腹臥位で手術台に臥床している患者を仰臥位にし、リカバリーベッドに移乗することとなった。普段は、手術台の中央から患者を一旦端に寄せて、９０度身体を回転させたところで止め、腹臥位から仰臥位に、回転しながらリカバリーベッドへ移乗していた。移乗は６名の医師・看護師で行った。麻酔科医師Ａは手術台側の患者の頭側、整形外科医師Ｂは患者の上半身付近、看護師Ｃは下半身付近に立った。麻酔科医師Ｄは移動するリカバリーベッド側の患者の頭側、整形外科医師Ｅは上半身側、整形外科医師Ｆは下半身側に立った。整形外科医師の「移動の準備は良いか？」との声かけで、手術台の中央からリカバリーベッドへ一度に患者を回転させて移乗した。その際に、手術台の患者の頭側付近（整形外科医師Ｂの近く）に掛けていた採尿バッグを移動しなかったために、チューブが引っ張られ、蒸留水１０ｍＬが入ったまま膀胱留置カテーテルが抜去された。尿道から少量の出血が認められたため、医師は尿道損傷を疑い、直ちに圧迫止血した。数分後には出血は認められなくなった。泌尿器科当直医が診察し、膀胱留置カテーテルを再留置して、手術を継続し終了した。","背景・要因":"手術予定時間を超えていることもあり、急いでいた。体位変換に６名の医師・看護師が関わっていることで、誰かが確認しているだろうとお互いに思っていた。チューブ類が少なく注意する気持ちが散漫になっていた。麻酔科医師が研修医であり、移動時の声かけ、先導ができなかった。麻酔科医師も整形外科医師の率先した行動に追随してしまった。","改善策":"・移動時・体位変換時のタイムアウトの手順を作成し、その手順に沿ってチューブ類の確認を行い、移乗をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"手術","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＣＴ検査のため、医師３名、看護師１名で用手換気にてベッドごとＣＴ検査室へ出棟した。医師が患児の身体、頭、気管チューブを持ち、ベッドからＣＴ検査台へ移動した。左右の手背に点滴ラインを挿入中であり、看護師、診療放射線技師は、点滴ラインやモニタの移動をしていた。ＣＴ検査中は医師２名が付き添った。２０時３５分に検査が終了した後、患児をＣＴ検査台からベッドに移動するために体を持ち上げた際、医師は蘇生バッグを気管チューブに接続したまま患児を移動した。この時、医師は指で気管チューブを固定しておらず、抜去となった。ＳｐＯは１００％と低下はなかっ２た。医師が呼吸音を確認し、チューブが気管内に入っていないと判断した。急遽、バッグバルブマスク換気にて病棟に帰室した。２０時４３分に再挿管し、以後ＳｐＯは９９％にて経過した。２","背景・要因":"多くの職種が患児に関わっており、移動時のリーダーが誰か曖昧なまま移動を行った。それぞれが十分に声をかけず、お互いの行動を把握せず移動を行った。蘇生バッグを気管チューブにつけたまま移動をした。","改善策":"・蘇生バッグを気管チューブから外して移動する・テープでの固定だけでなく、移動時は指で気管チューブの固定をしっかりする。・移動時はお互いに声をかける。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"検査・処置","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入浴介助後、スタッフ４名で患者を浴用ストレッチャーからベッドへ移動した。看護師１名は患者上半身の浴用ストレッチャー側、業務技術員（看護助手）１名は患者足元の浴用ストレッチャー側、看護師１名と准看護師１名がベッド側に立っており、看護師が患者の身体にバスタオルを掛け、採尿バッグを患者の腹部の上に乗せた。移乗は２段階で行い、まず、ストレッチャーからベッドの端まで移動し、次にベッドの中央まで移動した。２回目の移動の直前、業務技術員（看護助手）がストレッチャーの柵付近に採尿バッグのチューブが引っ掛かっているように見えたため「待って」と声をかけたが間に合わず、移動してしまった。患者が「痛い」と訴えたためバスタオルを外して確認すると、バルーンが膨らんだまま膀胱留置カテーテルが抜けており、尿道口から少量出血しているのを発見した。","背景・要因":"浴用ストレッチャーからベッドに移動する際に、採尿バッグの位置は確認していたが、採尿バッグのチューブの確認をしていなかった。患者の体格が大柄だったため、勢いをつけて移乗動作を行った。業務技術員（看護助手）が、採尿バッグのチューブが引っ掛かっていることに気付いて声を出したが間に合わなかった。膀胱留置カテーテルの抜去防止のためのテープ固定を行っていなかった。患者の身体にバスタオルを掛けていたため、膀胱留置カテーテルの挿入部の観察が出来ていなかった。","改善策":"・移動前のカテーテル類の確認は、目視だけでなく手でチューブをたどって確認する。・安全確認の責任者である入浴介助の看護師は、チューブの長さは移動動線で余裕があるかどうかの確認を行う。・全員で患者の全身や周囲を声だし確認し、安全が確認されたらリーダ－の声掛けによって静かにゆっくりと、観察しながら移動する。・スタッフ全員が移動時に同じ項目を確認できるように、チェックポイントをリストアップし、脱衣室に掲示する。・移動動作中は、移動だけに専念するのではなく、患者の表情を観察する担当者と、チューブ類から目を離さない担当者など役割分担し、様々なリスクに対しての安全を確保する。・膀胱留置カテーテルは抜去防止のためにテープで固定する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"入浴","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"救急搬送され、重篤な非ＳＴ上昇型前壁心筋梗塞のため入院し、カテーテル治療を行った。翌日早朝、急激な血圧低下をきたし蘇生を行った。急変の原因検索のため血液検査とＣＴ検査を行い、出血などがないことを確認した。血液検査で高カリウム血症に気付き、急変の原因と考えＣＨＤＦの準備を進めた。しかし、高カリウム血症による不整脈などは起こっていなかったため、別の原因があると考えた。再度、血液検査結果を確認した際に血糖値１３ｍｇ／ｄＬであることに気付き、血糖値を補正したところ、血圧が上昇した。しかし、意識の回復は無く、その後、死亡した。","背景・要因":"パニック値の場合、臨床検査技師は主治医に連絡することがマニュアル化されている。主治医に連絡がつかない場合は、各病棟や外来の看護師に連絡することになっていた。臨床検査技師は、病棟（ＩＣＵ）に連絡すれば、医師も看護師もいるので主治医に伝わると思い、直接連絡しなかった。医師に連絡すると場合によっては怒られることがあった。看護師は、血糖値が１３ｍｇ／ｄＬであると連絡を受けた際、患者は心肺蘇生中であったため、状況を見て報告しようと思った。しかし、その後、報告することを忘れた。報告忘れに気付いた時には夜勤から日勤への勤務の引き継ぎ時刻となり日勤看護師へ伝えたが、日勤看護師は医師に伝わっていると思い、医師へ報告しなかった。","改善策":"・検査結果がパニック値の場合、主治医に直接連絡する。・主治医に連絡がつかない場合、内科系患者は内科系当直医師、外科系患者は外科系当直医師に連絡する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"９：３０、血糖値がパニック値の３８ｍｇ／ｄＬであったため、９：３３に検査部から外来へ連絡した。臨床検査技師は、応答したクラークに対して「緊急連絡値の報告です。グルコースが３８と低値です。主治医への報告をお願いします。」と伝えた。クラークは、当該患者の検査結果を出力し、「検査部よりグルコース３８と連絡がありました。確認願います。」と記載しカルテ棚に置いた。９：４５に看護師がカルテ棚の用紙に気付き、すぐに担当医へ連絡したが通話中であった。看護師が患者を探して確認したところ、患者は低血糖症状を自覚し飴玉を摂取していた。","背景・要因":"臨床検査技師が「緊急連絡値（＝パニック値）」と伝えた際、クラークは「異常値」と理解したが、緊急性があると思っていなかった。緊急連絡値の連絡体制等の院内の手順書がなく、臨床検査技師が外来や病棟に電話連絡していた。","改善策":"・検査値がパニック値であった場合の報告手順を作成し、周知する。・その後作成した「パニック値（緊急連絡値）連絡体系図」では、該当する外来診療科または病棟に電話し、緊急を要する検査値のため、主治医に至急連絡するよう伝えることにした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肺腺がん（脳転移、副腎転移、骨転移）と診断された患者に対し、全脳照射施行後、抗がん剤の投与を行っていたが、ＰＤ判定となり中止した。次の治療としてクリゾチニブ５００ｍｇ／日が開始となった。【医師】クリゾチニブ開始後、４回目の血液検査の結果では肝酵素の軽度上昇はあったが、問題となる数値ではなかった。５回目の血液検査の結果でＡＳＴ２１１ＩＵ／Ｌ、ＡＬＴ１８１ＩＵ／Ｌと上昇したが、ビリルビン値は０.３ｍｇ／ｄＬと上昇はなく、全身状態が良好なこと、抗がん剤の効果が得られていたことから医師は経過観察とした。４日後の６回目の血液検査は退院日と重なったため、医師はキャンセルしたつもりであったが、退院の調整がうまくいかず血液検査がキャンセルされていなかったため実施された。血液検査の結果が出る前に退院手続きが完了していたため、医師は血液検査を行ったことに気付かず、結果を確認しないまま患者は退院した。退院後１１日目、初回の外来を受診した際に、ＡＳＴが１,４４３ＩＵ／Ｌ、ＡＬＴが２,３６２ＩＵ／Ｌ、ビリルビン値２.１ｍｇ／ｄＬであり、確認すると退院日の血液検査の結果はすでにＡＳＴが１,０９６ＩＵ／Ｌ、ＡＬＴが１,４４３ＩＵ／Ｌに上昇していたことに気付いた。医師はクリゾチニブを中止し、入院加療とした。【臨床検査技師】６回目の血液検査は午前１１時に初検結果が出たが、複数の項目が前回値より上昇していたため臨床検査技師Ａは再測定を行った。昼休憩のため臨床検査技師Ａは臨床検査技師Ｂと交代した際、医師にパニック値の連絡をしていないことは引き継がなかった。臨床検査技師Ｂは同時間帯に他の測定器の試薬が無くなり、その対応も行ったためパニック値であることを見落とし、医師への報告はしなかった。【看護師】退院日当日に患者を受け持った看護師は、朝の情報収集の時点で血液検査を行っていることに気付かず、結果の確認をしないまま退院処理を行った。【薬剤師】薬剤師は患者にクリゾチニブが開始となった後、効果や副作用をモニタリングし、また血液検査の結果に異常がないかなども確認していた。しかし退院日当日の指導では、退院後の服薬説明に重点を置いていたため血液検査の結果が出ていることに気付かず、結果を確認しなかった。","背景・要因":"【医師】血液検査のオーダをキャンセルしたと認識し、退院日のデータの確認をしていなかった。抗がん剤は致死的な副作用が起こるという認識が不足していた。また、病棟内での情報共有が不足していた（退院予定時間より早く退院しており、診察ができていなかった）。【看護師】退院日に検査オーダがないかチェックできていなかった。【臨床検査技師】臨床検査技師Ａは、パニック値の場合、再測定する前に医師に連絡・確認することになっていたが、今回は再測定を優先した。臨床検査技師Ｂは、他の測定器の試薬補充に気を取られて、再測定の結果が出た時点でパニック値の報告を見落とした。結果値の判断は、システム上で前回値との比較、基準値のチェック、パニック値のチェックなどが設定されているものの、最終判断は人の目によって確認していた。臨床検査技師が交代する時に、確実な引き継ぎが行われていなかった。パニック値の対応について、項目や数値などは結果を確認する端末付近に掲示されており、対応を促す体制は考慮されていたものの、再測定よりも前に一旦連絡することが周知されていなかった。【パニック値の報告の流れ】１．原則として、当該検査の依頼医または担当医に直接電話連絡する。２．依頼医または担当医が不在等のため連絡が取れない場合は、以下の対応とする。１）外来患者・平日の診療時間内は、各科の緊急患者対応当番の医師に報告する。・平日の診療時間外および休日は、各科の当直医師に報告する。２）入院患者・平日日中は病棟の各科の医師に報告する。・夜間・休日は各科の当直医師に報告する。","改善策":"・退院当日に検査オーダが出ていないか確認する。・血液検査や画像検査を行った日の退院は原則やめる。・検査当日に退院せざるを得ない時は、検査結果を確認してから退院オーダを出す。・新規薬剤や希少疾患に対する薬物治療の際には、命に関わる副作用が出る可能性があるという認識を持ち、短い間隔で経過観察を行う。・以前に副作用が出現した場合は、より慎重に経過観察を行う。・患者の検査日やデータの把握に努める。・退院日に血液検査を行った場合は、患者が退院した後でも検査結果を確認する。・パニック値報告に関する取り決めを徹底するよう、再度周知する。・パニック値が認められた場合、結果登録時に警告ウインドウが展開し、検査項目名と結果が表示され確認を促す設定を追加した。・パニック値を認めた場合には、必ず複数のスタッフで認識を共有する。・担当者が交代する場合には、現在行っている検査の状況を確実に引き継ぐ。・引き続き、パニック値報告台帳に、いつ、誰が、誰に、何を報告したかを記録に残す。・経口抗がん剤などのハイリスク薬を服用している場合には、退院時指導の前に検査値の再確認を行い、副作用の早期発見に努める。・パニック値を認めた場合、薬剤部にも連絡されるシステムを検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、持参薬のホスレノールＯＤ錠を服用していた。手術当日、ＩＣＵへ入室し、術後２日目に持参薬がなくなり、当院採用薬のホスレノールチュアブル錠へ変更となった。週末であり、ＩＣＵ担当薬剤師は患者に面談する機会がなかった。術後４日目、患者はＩＣＵから病棟のＨＣＵへ転棟した。ＨＣＵでは状態の悪い患者が多く、病棟薬剤師による面談指導は行っておらず、処方内容の確認のみ行っていた。術後１４日目にＨＣＵから一般病室へ移動した。術後１５日目に病棟薬剤師が服用方法について患者に確認したところ、ホスレノールチュアブル錠を噛み砕かずに服用していたことが判明した。術後２日目から術後１５日目の昼までに３８錠内服しており、術後１４日目の腹部Ｘ線画像上１１錠、術後１６日目のＸ線画像上４錠が残存していた。","背景・要因":"当院採用薬のホスレノールチュアブル錠はホスレノールＯＤ錠とは異なり、噛み砕いて服用する必要がある錠剤であった。医師・看護師は、チュアブル錠の用法の理解が不十分であった。持参薬から当院採用薬へ切り替える際、患者は噛み砕いて服用するように説明・指導されていなかった。薬袋やＰＴＰシートに噛み砕いて内服するよう注意書きがあったが、医療者管理であったため、気付けなかった。病棟薬剤師は、患者がＨＣＵに入室している間に処方の確認は行っていたが、直接患者に面談する機会がなかった。","改善策":"・チュアブル錠（咀嚼錠）は、噛み砕いて服用する錠剤であることについての注意事項の周知を行う（医療安全管理ニュース）。・院内採用薬をホスレノールＯＤ錠へ変更する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ヘパリンナトリウム注１４．５ｍＬ（１４，５００単位）＋生理食塩液３３．５ｍＬを２ｍＬ／ｈで持続点滴を行っており、午前中にヘパリンのシリンジを交換した。昼過ぎから、患者は口渇・動悸を訴え、血液検査（血糖測定は含んでいない）を行ったが、カリウム値が低値である他に異常はなかった。翌朝、患者は嘔吐後に意識消失した。血液検査の結果、血糖値１４ｍｇ／ｄＬと低血糖であり、血中インスリン濃度が１０５７μＵ／ｍＬと異常高値であった。持続点滴を中止し、薬液成分を検査したところ、インスリン製剤の混入が判明した。薬剤の調製を行った看護師がヘパリンとインスリンを取り違え、ヒューマリンＲ注１４．５ｍＬ（１,４５０単位）＋生理食塩液３３．５ｍＬを２ｍＬ／ｈで約２２時間投与していたと考えられた。","背景・要因":"ヘパリンおよびインスリンが使いかけの状態で、同じ冷所の一段違いの棚にそれぞれ保管されていた。薬剤の調製を行った看護師は、バイアルの取り違えに気付かず、インスリンを生理食塩液に混注した。ダブルチェックをした看護師は、クリーンベンチの隣で抗生剤を調製しながら確認作業を行った。生理食塩液はボトルを見て確認したが、インスリンのバイアルはよく見ていなかった。","改善策":"・看護師による薬剤調製時のダブルチェックを標準化し、チェックリストを作成した。・ヘパリンとインスリンの余剰分を冷所に保管していたが、冷所保存が必要なインスリンとの取り違えを避けるため、今後はヘパリンの残薬は保管せず、破棄することにした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"研修医は、降圧薬（ニカルジピン）の点滴投与中の患者が尿意を訴えたため、点滴のクレンメを閉鎖せず輸液ポンプから外し、トイレへ移送した。その間に降圧薬が急速投与された。","背景・要因":"研修医は輸液ポンプの取り扱いに不慣れであった。輸液ポンプから点滴を外す前に、点滴ラインのクレンメを必ず閉じる手順が遵守できていなかった。","改善策":"・研修医に輸液ポンプから点滴ラインを外す際の手順を周知する。・輸液ポンプから点滴ラインを外す前後に医師、看護師の複数で確認をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、安静時は４Ｌ／分、労作時は５Ｌ／分で経鼻カニューレで酸素投与されていた。１０時３０分にナースコールがあり、看護師Ａが訪室した。トイレに行きたいと言われ、看護師Ａは携帯用の酸素ボンベの残量が１０ＭＰａであることを確認し、経鼻カニューレのチューブを中央配管から酸素ボンベに繋ぎ替え、酸素流量計を５Ｌ／分に設定した。トイレまでの歩行に付き添い、終わったらナースコールを押すよう説明し、トイレから離れた。１０時３５分にトイレからナースコールがあり、看護師Ｂがトイレから病室まで付き添った。病室に到着後、患者から、「お風呂に行くかもしれない」と言われたため、経鼻カニューレは携帯用の酸素ボンベに繋いだまま退室した。１０時４０分にナースコールがあり、看護師Ｃが訪室した。患者より呼吸苦の訴えがあり、酸素ボンベを確認するとバルブが閉まっており、酸素が投与されていなかったことが判明した。","背景・要因":"前回使用後、バルブを閉じた後に酸素ボンベの圧力計を「０」にしていなかった。使用前にバルブを開栓しなかった。移動中、患者のそばを離れる前に酸素ボンベの残量、流量、チューブの接続等の確認が不十分であった。","改善策":"・酸素ボンベの取り扱いに関する取り決め事項（看護手順）を再確認する。・使用後は、（１）バルブを閉じる、（２）圧力計の目盛が０になるまで酸素を放出する、（３）酸素流量計（フロー式）のつまみを閉じる（ダイヤル式の場合はダイヤルを０に戻す）、という手順を再周知する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"２２時１５分に肺炎にて入院し、酸素、点滴等で治療を開始したが、換気不良のため気管挿管をした。その後、人工呼吸器を接続し、ＳＩＭＶＦｉＯ：５５％２に設定した。加湿の指示がなかったため、人工鼻を使用した。その後、２３時頃より加温加湿器の使用を開始したが、人工鼻を外すのを忘れた。８時４０分に臨床工学技士が訪室した際、気道内圧上限アラームが連続して発生し、患者は咳き込み、ＳｐＯ：８９％で、人２工呼吸器と同調していなかった。人工呼吸器の設定はＳＩＭＶ＋ＰＳ、一回換気量は３８０ｍＬであった。呼吸回路を点検したところ、人工鼻が接続されていることを発見した。人工鼻は水分を多く含んだ状態となっていた。","背景・要因":"人工呼吸器の使用時に加温加湿器と人工鼻を併用した。","改善策":"・人工呼吸器のチェックを確実に実施する。・臨床工学技士による教育とカンファレンスを継続する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肺移植後の感染に対してデノシン点滴静注用を投与することになった。医師は１２５ｍｇ／ｂｏｄｙを投与する予定としたが、重症系システムに５００ｍｇ／ｂｏｄｙと指示を入力した。投与開始後、重症系システムの投与指示を確認していた病棟薬剤師が過剰投与であることに気付いた。その時点で約２００ｍｇが投与されていた。","背景・要因":"当院のＩＣＵでは薬剤のオーダは基幹システムを用いて行い、薬剤の投与指示は重症系システムで行う。今回、基幹システムではデノシン１２５ｍｇ／ｂｏｄｙと処方し、薬剤を取り寄せた。しかし、重症系システムの指示を５００ｍｇ／ｂｏｄｙと入力したため、過剰投与された。基幹システムは、過剰投与の処方をブロックする機能を有しているが、重症系システムではブロックできない。病棟薬剤師は、注射薬については重症系システムのみを確認している。","改善策":"・ＩＣＵの重症系システムと基幹システムの連動、もしくは基幹システムにＩＣＵの重症系システムを統合することが必要であるが、現時点での対応は難しい。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"処方・指示","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"朝から開始の内服薬（リボトリール、アミオダロン、ニコランジル）とフランドルテープが基幹システムで処方され、前日の準夜帯に薬剤部より薬剤が届いていた。準夜から深夜勤務者に申し送りを行う際に、ＧＡＩＡの指示簿に朝から開始されるそれらの薬剤の投与指示がないまま申し送りを行った。深夜勤務者はＧＡＩＡに指示がないため、投与をしなかった。","背景・要因":"患者は、胸部大動脈全置換術後に病棟でうっ血性心不全となり、呼吸状態が悪化して前々日にＩＣＵへ入室した。当日朝から内服薬が再開される予定であった。","改善策":"・基幹システムでオーダされ、薬剤部より届いた薬剤についてＧＡＩＡの指示簿に指示が入力されているかすぐに確認する。・翌日から開始であっても、医師に前もって指示を入力してもらう。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"処方・指示","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"オノアクト５０ｍｇ１Ｖを生食５０ｍＬで溶解して投与していた。流量が多くなったため、オノアクト５０ｍｇ３Ｖを生食５０ｍＬに溶解して投与することになった。ＧＡＩＡの指示はオノアクト１５０ｍｇに変更され、溶解濃度が変更になっていた。しかし、担当医師はオノアクト５０ｍｇ１Ｖを生食５０ｍＬで溶解する内容で点滴をオーダしていた。ＧＡＩＡの指示と基幹システムのオーダが違うことに気が付き、オノアクトを過少投与していたことに気付いた。","背景・要因":"頻脈に対してオノアクトを持続投与していた。","改善策":"・ＧＡＩＡの指示内容と基幹システムのオーダが違っていないか注意して確認する。・点滴のｍｇ数まで確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"処方・指示","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"直腸がんの術後１日目、３８度台の発熱が継続し、医師へ報告したところ、メチロン注１Ａの投与指示が重症系システムに入力された。この時、医師、担当看護師は基幹システムでアレルギーの有無を確認しなかった。日勤看護師への引き継ぎの際、日勤看護師から、患者にはピリン系のアレルギーがあることを指摘され、アレルギーのあるピリン系の薬剤を投与したことが分かった。医師へ報告し、全身観察および経過を観察したが、異常なく経過した。","背景・要因":"当院の基幹システムは富士通であり、重症系システムはＰＩＭＳを使用している。基幹システムでの薬剤処方は、アレルギーのある薬剤を入力するとアラートが出る。ＰＩＭＳとの連携はなく、ＰＩＭＳでアレルギーのある薬剤を入力してもアラートは出ない。医師はＰＩＭＳに指示を入力する際に、看護師は実施時に、アレルギー情報を確認するようにしているが、確認をしなかった。","改善策":"・基幹システムとＰＩＭＳの連携が必要であり、システム要望書を提出し、ＰＩＭＳの担当者と打ち合わせを行い、今後システムを変更する予定である（現在システム変更には至っていない）。・確認を徹底するように再周知した。しかし、ヒューマンエラーをゼロにすることは難しく、システムの変更が必要である。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"授乳のためにベッドサイドに母乳を持って行き、ペアの看護師と指示内容を確認した。指示量より５ｍＬ少なかったが、ＰＩＭＳの指示量と基幹システムのオーダ量に相違があったために不足していると思い込み、基幹システムのオーダ量を確認せず、母乳４５ｍＬに普通ミルク１３％を５ｍＬ追加して授乳を開始した。確認の際にＰＩＭＳの指示画面で児の名前と投与量を読み上げたが、指さし確認は行っておらず、児の母乳だと思い込んでいた。授乳中にホットキャビネットに１６時分の児の母乳が残っているのをペアの看護師が発見し、再度確認すると違う母親の母乳を授乳していた。その時点で哺乳瓶には１０ｍＬ残っていた。","背景・要因":"児は授乳前から啼泣していることが多かった。児は全量経口哺乳することが出来ているが、消化不良があり、ＮＧチューブを留置して、授乳前に胃内残渣を確認していた。","改善策":"・相互確認を行う場合は指さし確認を徹底し、思い込みが起きないような確実な相互確認を行う。・ミルクの指示を受ける場合は、ＰＩＭＳの指示量と基幹システムのオーダ量を確認するように徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＧＡＩＡの指示でペプタメンスタンダードを注入した。２１時、夜勤看護師が食事オーダを確認すると、基幹システムではアイソカルに変更になっていた。しかし、ＧＡＩＡの指示は変更されていなかった。また、看護師は医師から変更の連絡を受けていなかった。","背景・要因":"看護師が情報収集した時には、基幹システム、ＧＡＩＡともに注入食はペプタメンスタンダードであった。２１時、夜勤看護師が基幹システムの食事オーダを確認した際、夕方からアイソカルに変更になっていたが、ＧＡＩＡの指示は変更されていなかった。","改善策":"・医師は指示を変更した際、担当看護師またはリーダー看護師に報告する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児（ＡＢ型）に輸血をするため、医師は「ＲＣＣ－ＬＲ２２単位を３０ｍＬずつ分割」とコメントを入れてオーダした。輸血部では、無菌的に３０ｍＬずつ４袋に分割し、４日に渡って１袋ずつ投与日にＮＩＣＵに搬送し、すべて投与された。残りのＲＣＣは元の袋のまま保管していた。１２日後、医師は２０ｍＬのＲＣＣを６ｍＬ×３回、２ｍＬ×１回に分割して投与する予定とした。２０ｍＬを分割して投与する場合、ＰＩＭＳに指示を入力する際には実施タイプを「持続」とすべきところ「１回」を選択した。その後、医師は輸血部に電話した。輸血部では、残りのＲＣＣから無菌的に２０ｍＬを１袋に分割し、放射線照射後にＮＩＣＵに搬送した。医師は、ＲＣＣを６ｍＬずつ３本と、２ｍＬを１本の計４本のシリンジに分注した。その際、別の医師とダブルチェックしながら薬袋ラベルに輸血のロット番号シールを貼付し、その薬袋ラベルをシリンジに貼付して冷蔵庫に保管した。１９時、準夜看護師Ａは薬袋ラベルのバーコードと患者のリストバンドのバーコード照合を行い、ＲＣＣの投与を開始した。勤務交代時の申し送りの際、看護師Ａは深夜看護師ＢにＮＩＣＵで輸血をしている患児は現在１名だけであることを伝えた。翌日１時、看護師ＢがＲＣＣを更新する際、冷蔵庫の左扉を開けたところ、赤色のトレイが２つあり、下のトレイは空で、上のトレイにＲＣＣが分注されたシリンジが３本入っていた。看護師Ｂは輸血をしている患児が１人だと聞いていたため、他の患児の輸血が残っているとは思わず、上のトレイからシリンジを１本取り出した。看護師Ｂは、ＰＩＭＳの経過表の画面でシリンジを照合しようとしたが、照合画面に進まなかった。そのため、医師の指示の出し方に問題があると思い、あとで指示を出し直してもらおうと考えてシリンジを交換した。バーコードで照合ができないため、看護師Ｂは手書きで実施記録に「０：２１ＲＣＣ－ＬＲ６ｍＬシリンジ交換実施」と記録した。７時３０分頃、看護師ＢはＲＣＣを更新した。この時も照合画面に進まなかったため、バーコードでの照合を行わなかった。８時に日勤看護師Ｃに申し送りを行い、投与中の輸液、薬剤、輸血の投与量や残量をダブルチェックした。１１時頃、家族面会時に、他患児（Ｏ型）の輸血が誤って患児に投与されていることが家族からの指摘で判明し、直ちに投与を中止した。１本目のＲＣＣは患児に投与するもので間違いなかったが、２本目、３本目は他患児のものであった。","背景・要因":"ＰＩＭＳに指示を出す際、実施タイプを「１回」とすると、１回実施（照合）をしたら指示が終了になり、バーコード照合の画面に進むことができない。医師は、ＲＣＣを２０ｍＬで終了すると決めていたので、２０ｍＬを１回と考えて「１回」を選択した。しかし、指示の実施が１回しかできないとは考えていなかった。輸血部では、輸血製剤を小分けする際、５枚程度の輸血のロット番号シールを貼付する。輸血製剤には患者氏名とＩＤが記載された「供給票」（１枚）が一緒に搬送される。ＮＩＣＵで分注したシリンジには、ＰＩＭＳの指示画面から印刷される「薬袋ラベル」が貼られる。薬袋ラベルには、患者名、製剤名、照合用のバーコードが印字されており、輸血のロット番号シールを貼付していた。ただし、ロット番号シールは輸血製剤に余分に添えられている時もあれば、添えられていない時もあった。看護師Ｂは、申し送りの内容から当該患児のみ輸血をしていると思い込んでいたため、トレイからシリンジを取り出した時に、氏名を確認しなかった。看護師ＢがＰＩＭＳで２本目のシリンジの薬袋ラベルのバーコード照合を行おうとした際、１本目で実施されていたため、氏名認証の画面から先に進まない状況であったことから、バーコード認証の手順が抜けた。ＮＩＣＵでは、分注された輸血の使用期限を分注後４８時間以内とするルールを定めていたが、古い輸血の処分手順が具体的に決まっておらず、気付いた人が処分していた。","改善策":"・ＰＩＭＳと基幹システムとの相互の情報受け渡しが難しく、同様の問題は、手術室や集中治療室の部門システムとの間でも存在する。基幹システムと重症系システムの開発経緯が異なり、両方の利点を有するシステムはおそらく国内には存在しないと思われる。改修については、メーカーに確認中である。・現状としては機器を用いた照合システムでの解決は困難であり、従来からルールとしていたダブルチェックによる照合を行うしかないと考えている。・現場の業務負担の軽減について、ミルクの分注や薬剤の間違いなど、ＮＩＣＵにおける他のエラーも含め、業務負担の軽減を切り口に業務内容の見直しをするワーキングを複数立ち上げた。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＣＲＰが０．３に上昇し、医師は夜間にバンコマイシンを処方した。その際、バンコマイシンの投与量は０．０２５ｇ（２５ｍｇ）であったが、誤って「１Ｖ０．５ｇを生食１０ｍＬで溶解、そのうち５ｍＬを使用」と溶解指示に入力した。看護師はコメント通りに溶解して投与した。バンコマイシンの開始後３日目にＣＲＰがさらに上昇し、投与量を０．０３ｇ（３０ｍｇ）に変更した。４回にわたり１０倍量が投与された。５回目の投与時に看護師は、ＰＩＭＳの画面のコメントで溶解した量と、注射ラベルに記載された指示量の違いに気付き、計算し直したところ投与量の間違いが分かった。開始後４日目に過量投与に気付いた。","背景・要因":"院内では基幹システム（ＨＡＰＰＹＡＣＴＩＳ）を使用し、ＮＩＣＵでは重症系システム（ＰＩＭＳ）を使用している。薬剤部に処方オーダが届くためにはＡＣＴＩＳからオーダを行う必要があり、その際、投与量をｇやｍｇで入力する。ＡＣＴＩＳへの入力後、ＰＩＭＳに情報が送信され指示簿となるため、ＮＩＣＵではＰＩＭＳの画面で情報を得ている。事例発生時、ＰＩＭＳの画面では「用量（ｇやｍｇ）」は表示されず、換算された「液量（ｍＬ）」と用法、コメントに記載された溶解方法が表示されていた。以前は、オーダされると自動的に薬剤確認表がプリントアウトされていたが、現在は基本的にはパソコンの画面で情報を得ている。医師は感染の可能性を考え、すぐにバンコマイシンを投与しなければならないと焦っていた。患者へバンコマイシン注０．５ｇ／Ｖを０．０２５ｇ（２５ｍｇ）と指示する際、コメントに「バンコマイシン１Ｖを生食１０ｍＬで溶解後、うち１ｍＬを１０ｍＬに希釈し、そのうち５ｍＬを使用」と記載するところ、「バンコマイシン１Ｖを生食１０ｍＬで溶解し、うち５ｍＬを使用」と記載した。バンコマイシンの投与量は２５０ｍｇとなり１０倍量になる。バンコマイシンの開始後３日目にＣＲＰが上昇したため、投与量を０．０３ｇ（３０ｍｇ）に変更した際、前回のオーダをコピー＆ペーストして投与量のみを修正したため、コメント内容の間違いに気付かず、３００ｍｇの指示になった。夜間であり医師は１人で確認した。薬剤師は、医師がオーダ入力した後、ＡＣＴＩＳの画面で用量を確認して調剤したが、夜間であり１人で調剤～鑑査～払い出しを行った。日中は、指示量と希釈方法などが書かれているコメントの内容を確認しているが、コメントの内容の確認はしないまま、薬剤とラベルをＮＩＣＵに払い出した。ＮＩＣＵでバンコマイシンがオーダされることは少なく、バンコマイシンが２段階の希釈が必要であることを知っている看護師と知らない看護師が混在していた。リーダー看護師は、指示を受けるたびにコメントに記載された希釈方法と指示量が正しいかどうかを計算して確認はしていない。看護師は、ＰＩＭＳを見て薬剤を調製している。調製の際、看護師同士で指示と薬剤をダブルチェックしている。その際、薬剤部から薬剤とともに払い出された注射器に貼るラベルとＰＩＭＳの画面で内容を確認することになっていたが、ＰＩＭＳの画面のコメントのみを確認した。ＡＣＴＩＳでは用量が「ｇ」で表示されていたがＰＩＭＳでは「ｍＬ」で表示されており、実際の用量が分からないままコメントのみを見て溶解していた。ＮＩＣＵには病棟薬剤師は配置されていない。","改善策":"・ＰＩＭＳの画面上もＡＣＴＩＳと同じく「用量（ｇやｍｇ）」で表示されるよう薬剤のプログラムを一部修正した。・医師は、オーダ時に前回のオーダをコピー＆ペーストする際は、内容を再確認する。・看護師は調製前に、コメントの溶解量が指示量と一致するか計算する。・２段階で溶解するなど調製が複雑な薬剤は、溶解方法を表にすることを検討している。また、なるべく溶解方法を分かりやすくするなど、調製を１段階で行えるように変更した。・投与量とコメントの整合性がチェックできる機能を検討する。・ＮＩＣＵに病棟薬剤師を配置する予定である。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"子宮癌による両側尿管狭窄に対して、緊急両側経皮的腎瘻造設術を施行した。左腎瘻造設は問題なく施行した。右腎瘻造設時に腎盂内に挿入したガイドワイヤーを引き抜いたところ破断し、断端部より先端が右腎盂尿管内に残存した。なお、右腎瘻は予定通り造設した。後日、破断したガイドワイヤーを経腎瘻的に回収することとして、１０日後に遺残したガイドワイヤーを摘出した。","背景・要因":"ガイドワイヤー操作中にやや抵抗があった。ジップワイヤー（親水性のガイドワイヤー）は先端の取り回しがよく使用しやすいため、以前から使用していた。ジップワイヤーは金属針との使用は禁忌という事実を知らずに使用していた。","改善策":"・ガイドワイヤー操作時に抵抗があった場合は慎重に操作する。・腎瘻造設時は、腎瘻造設用セット内の金属針と金属ワイヤーを使用することを徹底する。・親水性ガイドワイヤー挿入が必要な場合は、金属ワイヤーにダイレーターもしくはシースを乗せ換えた上で使用する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右鎖骨下より中心静脈カテーテル（ヒックマンカテーテル）を留置した。その際、ガイドワイヤーが上方に行ったことを透視で確認した。透視下でガイドワイヤーを引いている時に軽度抵抗を認めたため、穿刺針とともに抜去した。その際、透視下で体内に金属片が残存していることを認めた。また、抜去したガイドワイヤーの先端１５ｃｍほどの部分はコーティングが剥げている状態であった。","背景・要因":"ヒックマンカテーテルには専用のガイドワイヤーがあるが、担当した医師はガイドワイヤーの安定性がよいので以前からラジフォーカスガイドワイヤーを使用していた。この製品は、金属針や金属製外套管に使用しないよう注意書きされており、本来の用途ではない使用方法をとっていた。","改善策":"・ガイドワイヤーの操作を行う場合には穿刺針を抜いてから行う。・ガイドワイヤーの選択において用途に合った器具の選択を遵守する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者が手術室に入室後、麻酔科医師が中心静脈カテーテルを挿入した。医師は、ガイドワイヤーの挿入途中で抵抗を感じ、２０ｃｍ以上進まなくなり、力をかけたところガイドワイヤーのみ抜去となった。抜去したガイドワイヤーの先端を見てみると、先端部分が通常より細く線維状になっているため、先端部の体内遺残を疑い、Ｘ線撮影で遺残が見つかった。急遽耳鼻科医師に依頼し、頚部を切開して遺残部分を取り出した。","背景・要因":"経験不足であった。","改善策":"・ガイドワイヤー挿入が円滑でない場合、金属針・ガイドワイヤー・カテーテルなどをまとめて抜去し、金属針で挿入物が切断されないよう注意する。・超音波画面だけでなく、実施者も介助者も手元を観察し、刺入が深すぎないか観察する。・針先は超音波で確認し、慎重に刺入を行い、見失ったら再穿刺を試みる。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"ガイドワイヤー挿入時に抵抗があり、抜去する際にガイドワイヤーのみを引っ張ったところ破損した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"透視下で、ＰＩＣＣ用マイクロイントロデューサーキットを用い、右上肢から挿入を開始した。キット内の２１Ｇセーフティ針で穿刺し、ガイドワイヤーを挿入した。抵抗なくガイドワイヤーが１０ｃｍ程度進んだところで、透視で確認したところ、ガイドワイヤー先端は穿刺部から５ｃｍ程度の部位にあり、ループを形成した状態で中枢側に進んでいた。ガイドワイヤーを引いたところ抵抗が有り、ガイドワイヤーはアンラベルの状態となった。放射線科血管内治療担当医に連絡し、エコー、透視で、ガイドワイヤーの先端は穿刺部の血管外の皮下組織にあることを確認した。ガイドワイヤーを残したまま、セーフティ針を抜去した。皮膚切開を加え、ガイドワイヤーの抜去を試みたが、操作中にガイドワイヤーの先端１～２ｃｍが切断し、遺残となった。","背景・要因":"添付文書には「穿刺ニードルが刺入された状態でガイドワイヤのみを引き戻さないこと。（針先によるガイドワイヤの損傷や剪断を避けるため）」と記載されているが、今回同行為を行った。また、この内容を知っている医師が少ないということも判明した。当院放射線科ではキット内の金属製の穿刺針でなく、金属製以外の外筒がついた穿刺針を使用しているが、その理由が添付文書に基づいたものという認識では無かった。","改善策":"・「穿刺ニードルが刺入された状態でガイドワイヤのみを引き戻さないこと。（針先によるガイドワイヤの損傷や剪断を避けるため）」を院内で周知する。・穿刺針が金属製以外のイントロデューサーキットへの変更を検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"ＰＩＣＣ挿入の際にガイドワイヤーは抵抗なく進んだが、ガイドワイヤーのみを引き戻したところ破損した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"車椅子への移乗の介助の際、患者が完全に端座位の状態になるのを確認した。理学療法士が靴を履かせる際に姿勢保持が不安定であったため、看護師１名が後ろから支え、もう１名の看護師が右肩と右足を支えていた。端座位になっている、足底が床についているか、車椅子のフットレストがしっかり上がっているか、ロックがしてあるか、移乗しやすい位置にあるかを確認した後、理学療法士が患者の前方、看護師１名が車椅子の後方に入り右臀部を支え、左横からもう1名の看護師が左臀部を支えて移乗を行った。移乗の途中で、患者が「痛い」と言ったため確認すると、右膝下がフットレストに当たっており、出血していた。ガーゼで圧迫止血し医師に報告した。ベッドに戻り外科医師がキシロカインで局所麻酔し、７針縫合して、カラヤヘッシブで保護した。処置中から処置後までバイタルサインの変動はなく、両足背動脈の触知は可能であった。","背景・要因":"介助者が３人いたが、お互いの声かけが不十分であった。それぞれが自分の介助する患者の身体の部位に集中し、患者の足が安全な状態であるか確認が不十分であった。立位から車椅子へ約１１０度の方向転換時に、両下肢の方向転換が上半身について来ず、膝が右斜めに傾いたことが考えられる。椎体の圧迫骨折などの既往もあり、歩行障害も出現していた。普段のリハビリや車椅子移乗の時に「しんどい」「嫌だ」などの言動があり、説明は行っていたが、移乗に際して患者の協力が得にくかった。","改善策":"・複数名で移乗の介助をする時は、事前にお互いの役割確認を行う。・普段から理学療法士と協力し、リハビリの様子などを情報共有する。・安全な車椅子移乗方法を理学療法士と話し合い、統一した方法で実施できるように看護師間でも共有する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"車椅子へ移乗した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１１時半、車椅子に移乗させるため患者に靴下を履かせた。その時は足背部に異常はなかった。車椅子への移乗を看護師１名で行った。車椅子に乗車後、患者は声を出して嫌がり、ベッドを指差しベッドに戻りたいという意志表示をした。側にいた看護師に声掛けし、２名で介助しベッドに戻した。１４時、患者の足を観察すると足背部に腫脹と熱感があり、触れると痛みを訴えた。その後、整形外科にて右脛骨遠位病的骨折と診断された。","背景・要因":"看護師１名で車椅子に移乗をした際、車椅子のフットレストに右足をぶつけ、骨折に至った。患者は右足関節部に変形拘縮があり、体重の負荷はかけられない。患者が介助者の身体につかまる事が出来るため、移乗は看護師１名で良いとしていた。体重が３５ｋｇであり、１名で介助するには安全面で不安を感じる看護師もいた（その時は援助を依頼する事になっていた）。患者は貧血と低栄養状態で、介助者に掴まる力は低下していたと考えられた。患者を抱きかかえるようにして介助を１名で行うと、患者の足下は見えない。検証すると、１名で介助を行った場合、患者の右足背部は上げられているフットレストに触れる状態にあったので、事故発生の場面では強く当たったことが考えられた。","改善策":"・移乗の介助は２名で行う。・当院作成の「骨折事故防止マニュアルの移乗動作時の基本動作」（２人バージョン）に則り行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"車椅子へ移乗した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"車椅子からベッドへの移乗時、看護師１名で患者の両脇を抱え込み、付き添いの家族が腰を支え、ベッドに戻った。その時に患者が痛みを訴えたため確認すると、左下肢の皮下組織とともに皮膚が裂け、８ｃｍ×５ｃｍにわたり筋膜が露出していた。当直医の診察後、皮下組織を４－０バイクリルで可及的に縫合後、３－０ナイロンで１８針縫合した。","背景・要因":"患者はベッド上で臥床していることが多く、移乗は看護師による全介助が必要であったが、付き添いの家族がおり、一度介助したことがあったため、看護師１名でもできると思った。車椅子のフットレストが強く下肢に当たった状態で移乗した。ズボンが持ち上がり、下腿は露出していた。全身浮腫がみられプレドニン内服中であり、皮膚は脆弱であった。","改善策":"・複数の看護師で介助を行う。・フットレストにバスタオルをはさみ、介助する。・介助者の足を患者の外側にし、患者の足をフットレストから保護して移乗の介助をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"車椅子から移乗した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１７時頃にリハビリが終了し、病室で理学療法士と看護師の２名で車椅子からベッドへ移乗を介助した。その際に、左下腿がフットレストに接触し、左下腿を損傷した。","背景・要因":"全身浮腫が強く、下腿にも浮腫があり皮膚が脆弱であった。個室から４人部屋に移動後初めての移乗の介助であり、スペースの確保および移乗時の下肢への注意が十分ではなかった。常に２名で介助していたが、それぞれの役割が明確でなかった。移乗時の人員が不足していた。","改善策":"・病棟での看護師、理学療法士のカンファレンスの結果、移乗動作の際の介助者を増員することとした。・下肢の浮腫などにより皮膚が脆弱な患者の下肢にタオル等を巻き、皮膚を出来る限り露出せずに移乗を実施する。・患者の全身状態の情報共有をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"車椅子から移乗した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１５時頃、患者のバイタルサインに問題はなく、シャワー浴の許可も出ていたため、看護師と看護助手の２名でシャワー浴の介助をした。シャワー浴を済ませ、シャワーチェアから車椅子へ移乗する際、患者は手すりを持って立位になり、看護師は背部を支えていた。看護助手がシャワーチェアを外し、車椅子に入れ替えた時に患者が痛いと言い、看護助手が謝罪する場面があった。この時、車椅子のフットレストが左下肢に当たったようであったが、その場で下肢の観察は行わなかった。車椅子に座ってもらい、脱衣所に移動後、着衣介助を行った。左下肢の異常には気づかず、その後は患者からの訴えもなかった。そのため、看護師は担当看護師への申し送りや記録の必要性はないと判断した。２０時１５分、ナースコールがあり患者から左下肢の痛みの訴えがあった。その際、患者は「シャワー浴中に車椅子にぶつかって痛みがあった」と言った。左下肢は暗紫色を呈し腫脹しており、当直医の診察後、下肢の安静と挙上にて経過観察となる。２１時２０分、左下肢の腫脹の増強を認め再度当直医が診察した。２２時３５分、患者より痛みが強くなったとの訴えがあり、当直医指示により鎮痛剤内服したが痛みは軽減しなかった。不穏傾向にあり０時１５分にリスパダール０．５ｍｇを与薬し、翌朝まで下肢の安静と挙上、鎮痛薬投与で経過観察することとなった。３時の時点で水疱が形成され、腫脹が増強し、５時に水疱部から血性の浸出液が認められた。シャワー浴中に左下肢を打撲していたことが推定された。翌日、ＣＴにて皮下巨大血腫を確認し、皮膚・血管外科を受診した。ＣＴの結果、筋肉内のコンパートメントはないが、皮下のコンパートメントがあり、植皮が必要となった。","背景・要因":"発作性心房細動のためにワーファリンを内服中であったが、前日のＰＴ－ＩＮＲ：３．１９のため事故発生日から中止していたことや、皮膚が脆弱していたことなどから、外的刺激に注意しケアや観察を行う必要があった。しかし、情報の共有が十分ではなかった。ワーファリンを当日から中止していたことに関して、当日の受け持ち看護師は把握していたが、シャワー浴を実施した看護師へは伝えていなかった、シャワー浴用の情報提供用紙には「特記事項なし」としていた。介助した看護師は車椅子のフットレストが下肢に当たった後の観察の重要性を理解出来ていなかったことが考えられる。介助した看護助手は、シャワーチェアと車椅子を入れ替える際、患者の足の位置が確認できていなかった。シャワー浴を介助した看護師が打撲した事実と状況を主治医・担当看護師に報告しておらず、継続した観察ができなかった。シャワー浴の介助を要する患者が多く、時間内に予定患者のシャワー浴を終えなければいけないという焦りがあった。","改善策":"・担当看護師とシャワー浴担当看護師間の情報共有・情報交換を行う。・看護助手からの連絡系統を明確にし、文書化する。・看護師が看護助手に移送や介助を指示する際は、看護師の責任のもと、適切な患者情報の提供と指示内容を示し、お互いに確認する。・看護師は看護助手からの実施報告を確認し、患者観察を行い、必要時は記録する。・移乗や動作の前に必ず声かけして足の位置を確認し、丁寧に車椅子を差し入れ、打撲に注意する。・フットレストの位置確認を行う。・浴室でシャワーチェアから車椅子に移乗することを止め、移動タイプのシャワーチェアに変更する（購入予定）。・シャワー浴介助日を分散した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"車椅子を患者へ寄せた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者からトイレ希望のナースコールがあった。看護師は、患者を車椅子で病棟内トイレに搬送し、車椅子を真っすぐトイレの中に入れ、患者にフットレストを上げてもらうよう声をかけた。患者は、前屈みになってフットレストを上げたが、不十分な状態であった。看護師はそれに気づかなかった。患者が手すりにつかまって立ち上がり、方向を変えて便座に座ろうとしたため、そのまま車椅子を後ろに引いた。患者が「痛い」と言ったため見ると、左下腿外側を挫創し、出血を認めた。その後、皮膚科医師が診察し、創部洗浄と１４針縫合処置となった。","背景・要因":"病棟内に車椅子専用トイレがない。設備構造上トイレの入り口が狭いため、看護師が車椅子でトイレの介助をする際、フットレストが上がっているか観察しづらい。過去にも車椅子のフットレストによる挫創が院内で発生していたが、時間の経過と共にリスク感性が下がっていた。フットレストのカバーとして、クッション性のない物が取り付けられていた。前病棟より、患者は「皮膚が弱いので注意」と情報用紙に書かれていたが、下腿を包帯で保護するなどの対策は立てられていなかった。","改善策":"・安全な車椅子使用のための技術教育を実施する。・皮膚が脆弱な患者のケアや皮膚の保護方法についての勉強会を実施する。・患者の情報の共有化を徹底し、看護計画に活かす。・フットレストのカバーをクッション性のあるものに変更する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"車椅子を患者から引いた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化学療法２日前に、電子カルテの新規作成データベースに患者情報を追加登録したところ、入院時の体重が自動的にひも付けされ、カルテ上入院時の体重が最新の体重として更新、反映された形となった。この体重をもとに化学療法の投与量を設定したが、化学療法時の体重は入院時体重より減少していたため、結果的に過量のオーダとなりその量を投与した。","背景・要因":"電子カルテのデータベースの追加登録により、以前の入院時の体重が自動的にひも付けされ、最新の値として更新され、ケア項目に反映された。","改善策":"・化学療法前に、前回の体重と投与量に関して違いがないか、複数人で確認する。・コンピューターシステムを見直す。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"体重間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は化学療法の目的で入院した。検温表入力時に体重４２ｋｇのところ、違う患者の体重６０．９ｋｇを看護師が誤って入力した。この数字で抗がん剤の投与量を計算し、本来投与されるべき量よりも、約１７％過量に投与された。","背景・要因":"・検温表へ体重を誤入力した。・検温表の確認が不足していた。・抗がん剤指示書の確認が不足していた。・レジメン登録画面の体重が自動表示された。・初回の化学療法であった。","改善策":"○体重の誤入力防止対策・看護師による体重入力方法の手順を作成し、周知を行った。○誤入力発見対策・薬剤師は患者と共に身長、体重を確認する。・医師、薬剤師は体重の履歴をみて、前回の体重と違いがないか確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"体重間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"○月１９日、入院初日に看護師が身長と体重を計測し、用紙に１５６ｃｍと記入したが、電子カルテに入力する際に、身長記載欄に３５６．０ｃｍと誤入力した。２６日、外来で化学療法入力を行った際、この誤入力に気が付かず体表面積が２．７ｍ２となったままオーダし、ＣＰＴ－１１１５０ｍｇ／ｂｏｄｙのところ２７０ｍｇ／ｂｏｄｙ投与予定とした。同日に別病棟へ転棟したが、誤入力には気付かなかった。３０日、薬剤師は身長の誤入力により体表面積が過大になっていることに気が付かず、化学療法前日調剤準備（処方確認＋前日調剤）を行った。その後、前日調剤鑑査、当日調製、鑑査を通過した。薬剤部の調製の際にも気が付かれず、実施確認の際にも気が付かれずに同日患者に過剰投与を行った。翌月１０日、ｄａｙ９投与予定であったが、下痢症状が強く、同日緊急入院した。採血所見上は明らかな骨髄抑制や肝腎機能異常は認めなかった。補液を施行して症状は改善し、１１日に退院した。１２日に薬剤部で翌日に施行予定のレジメン確認の際に過剰投与に気付き、医師に報告があった。","背景・要因":"・患者の身長は１５６ｃｍであったが、看護師がプロファイルに身長３５６．０と誤入力したため、自動計算され体表面積が１．５ｍ２→２．７ｍ２となった。・医師は体表面積が１．５ｍ２→２．７ｍ２となったため、ＣＰＴ－１１１５０ｍｇ／ｂｏｄｙのところ２７０ｍｇ／ｂｏｄｙ投与の指示をした。・薬剤師は、体表面積の確認を行っていないため身長の誤入力により体表面積が過大になっていることに気が付かず、化学療法前日に調剤準備（処方確認＋前日調剤）を行った。・当日投与確認を行ったが、身長の誤記入に気が付かず過剰投与となった。","改善策":"・看護師は電子カルテに身長の入力を行う場合は、前後の履歴を確認する。また、ダブルチェックでもう一度確認を行う。・化学療法入力時の体表面積が２．０ｍ２以上の場合、電子カルテで指示できないようにシステム化を図る。・薬剤部での化学療法前日調剤準備（処方確認＋前日調剤）、前日調剤鑑査、当日調製・鑑査の手順を見直し、身長・体重、体表面積を確認する。・投与時に、化学療法治療計画書、直近の身長・体重を確認し、抗がん剤の投与を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"身長間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は急性白血病に対して、初回の抗がん剤投与を目的に入院した。看護師は、入院の際に患者の身長・体重を測定し、電子カルテに入力した。その時、身長５５ｃｍ、体重１６２．２ｋｇと値を逆に入力した。薬剤部ではがん専門薬剤師が抗がん剤レジメンチェックを行う。薬剤量算出のために参考にするのは、身長・体重をもとに自動計算された体表面積である。がん専門薬剤師が見た用紙には身長５５ｃｍ、体重１６２．２ｋｇ、体表面積１．１４１ｍ２と印字されていたが、間違いに気が付かなかった。監査者も調剤者も、体表面積と算出された薬剤量を見て問題ないと判断した。医師は投与する薬剤量がやや少ないように感じた。しかし患者はやせ型であり、標準投与量の下限に含まれる量であったため、あり得る量だと判断した。初回の抗がん剤治療であったため、薬剤に関する詳細な説明が患者に必要だと考えた病棟薬剤師は、がん専門薬剤師に説明内容について相談した。相談を受けたがん専門薬剤師はレジメンを確認したところ、薬剤投与量が少ないと感じた。処方医に減量しているのかを確認したところ「通常用量でオーダしているはずだ」と回答があり、原因を確かめると体表面積が小さく、身長と体重の値が逆に入力されたことによって過少投与になっていることが発見された。","背景・要因":"・看護師は患者が入院する際、多くの情報と書類を取り扱う。特に身長・体重は治療にも関わる重要な値であるため、その値はダブルチェックを行うこととなっていた。しかし入力したか否かの確認のみで、その値は確認されなかった。・電子カルテには前回入力した身長・体重の値よりも５％以上差がある場合、ワーニングメッセージを表示する仕組みがある。しかし当該患者は初回入院であったため、メッセージが表示されなかった。・薬剤部ではがん専門薬剤師がレジメンチェックを行う。用紙には身長・体重と、身長・体重から自動計算された体表面積が印字されていた。体表面積は確認したが、まさか身長・体重の値が間違っているはずはないと思った。・医師は薬剤投与量が少ないように感じたが、全くあり得ない量ではなかったため、再確認しなかった。","改善策":"・身長・体重は治療に関わる重要なデータであるため、入力した値はダブルチェックを徹底する。・レジメンチェックの際には、薬剤投与量を算出するための体表面積と、そのもとになる身長・体重も確認する。・２０歳以上の患者の場合、身長の値が１００ｃｍ以下で入力されるとエラーメッセージが表示されるシステムに変更した。・電子カルテバージョンアップの際には、身長の値よりも体重の値が大きくなる場合には、レジメン機能にワーニングメッセージを表示する、あるいはエラーを表示する仕組みの導入を検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"身長・体重間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工股関節再置換術の手術中、閉創前のガーゼのカウントを器械出し看護師と外回り看護師で行った。総数１２０枚のところ１１９枚であり、ガーゼが１枚足りなかった。医師に報告後、リーダー、管理者へ報告した。再度、器械出し看護師と外回り看護師の２人でガーゼのカウントを行いゴミ箱や手術台の下、ガーゼカウントパックを数え直すなど、捜索を行った。しかし、ガーゼは１１９枚であり再度１枚足りないことを医師へ報告したところ、術野にはないと返答があった。術野の清潔保持のために捜索は後にしてほしいと要望があり、そのまま閉創となった。閉創後、看護師５人で手術室内を捜索したが見つからず、術後にＸ線撮影し、確認することになった。Ｘ線画像にガーゼが写っており、ガーゼが挿入されたまま閉創されたことが判明し、再開創してガーゼを摘出した。","背景・要因":"術野のガーゼの確認が不足していた。狭い術野のため、ガーゼの残存が起こりにくいと考えていた。","改善策":"・ガーゼの数が合わない場合は全員が手を止めてガーゼを捜索する。・医師へガーゼカウントの協力依頼を再度周知する。・ガーゼの数が合わない場合、どの時点でＸ線撮影するか検討し、ルール化する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腹腔鏡下結腸左半切除術の手術中、トロックスガーゼのカウントが１枚合わなかったため、腹腔内を探した。しかし、ガーゼは発見できなかった。患者は、内臓脂肪の多い肥満体型で、通常よりも視野の確保が困難であった。手術中にＸ線撮影を２回実施し、複数の外科医師と看護師で確認したが、ガーゼを発見することができなかった。診療科部長と手術室師長に相談し、体内にガーゼ遺残がないと判断して閉創した。閉創後、再度Ｘ線撮影を行ったが、ガーゼは発見できなかったため、抜管した。ＩＣＵ入室後、Ｘ線画像を反転画像で再度検討したところ、仙骨前面に骨と重なったガーゼを疑う像が判明した。家族に説明後、再度手術室に入室し、腹腔鏡でＳ状結腸間膜の背側よりトロックスガーゼを摘出した。","背景・要因":"ガーゼカウントでガーゼが１枚合わなかったため、Ｘ線撮影を行い複数の医師と看護師で確認したが、ガーゼを発見できなかった。撮影条件は仰臥位で胸部・腹部単純撮影のみであった。ガーゼがＸ線画像に写ることがなく、どこを探しても発見できない状況であったため、本手術の関係者は冷静な判断ができなかった。また、他診療科への相談や放射線科医師への協力依頼等の連携が行われていなかった。これだけガーゼを捜索してもないという医師の判断で閉創した。抜管後、ＩＣＵで反転画像により疑わしい画像を確認した。ガーゼカウントが合わずＸ線撮影を行ったが発見できない場合や、手術中に使用した器具等が見当たらずＸ線撮影を行ったが発見できなかった場合などの対応が医療安全管理マニュアルに記載されていなかった。再手術に対しても医療安全管理マニュアルに対応が記載されていなかったため、口頭で説明し、書類による説明と同意を得ることがなかった。","改善策":"医療安全管理マニュアルに以下の６項目を追加する。１.体内異物残留を疑う症例の対応・ガーゼカウントが合わずＸ線撮影を行ったが発見できない場合。・術中に使用した器具等の異残物が見当たらずＸ線撮影を行ったが発見できない場合。２.遺残理由とこれから行う処置・検査等の必要性とそのリスクについてわかりやすい言葉で説明する。３.緊急検査について（家族への説明・同意を得ること）・Ｘ線撮影条件：部位により２方向撮影する。・反転画像の確認を実施する。・ＣＴ撮影を実施する。・放射線科医師へ読影を依頼する（可能な場合）。４（.時間内・外を問わず）当該診療科のみで診断（確認）せず、他科医師に依頼し複数の目で診断（確認）する。５.ＣＴ撮影に関わる注意点・全身麻酔時、挿管または抜管の判断は、麻酔科医師と相談する。・移送時は複数の医師と看護師で対応する。６.再手術時の麻酔説明・手術説明と各承諾書は説明時にもらう。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"遠位弓部大動脈瘤切除再建術を行った。閉胸前にガーゼカウントを器械出し看護師と外回り看護師の２名で実施した。外回り看護師は、ガーゼの枚数と重さをカウントする機械（以下、カウン太くん）を使用してガーゼカウントを行い、器械出し看護師は、術野で使用したガーゼを手順通りにカウントした。閉胸前の時点で手術に使用したガーゼの総数が合い、執刀医に報告して閉胸開始となった。閉胸終了後、再度、器械出し看護師と外回り看護師でガーゼのカウントを実施し総数は合っていた。その後、Ｘ線撮影して医師が画像を確認した。問題がないということで、患者を手術台から病棟のベッドに移動したところ、助手の医師から弓部ステント直上にガーゼと思われる陰影があると指摘があった。患者を手術台に戻して再度開胸した。同時に、外回り看護師がカウン太くんを使用して再度ガーゼを確認したところ、ガーゼが１枚不足していた。胸腔内よりガーゼが１枚発見された。その後、ガーゼカウント総数が合ったため閉胸した。閉胸終了後のガーゼのカウントも問題なく患者は手術室を退室となった。","背景・要因":"外回り看護師は、カウン太くんのカウンター総数を１人で確認していた。外回り看護師がカウン太くん使用時に血餅などのガーゼ以外のものをカウントした可能性が考えられた。カウン太くんを使用する時は、必ず１枚ずつ入れることをルールとしているが確実にできていなかった可能性があった。器械出し看護師は、術野のガーゼを１人で確認していた。閉胸前のガーゼカウントが合っていたため、ガーゼが遺残しているとは考えにくい状況であった。器械出し看護師は閉胸前のカウント時、外回り看護師と目視でのガーゼカウントを行わなかった。心臓外科手術時はガーゼの使用量も多く、カウントに時間を要する。日中は、外回り看護師２名体制であるが、時間外では１名になる。本事象は定時手術であったが、時間外の体制であった。","改善策":"・カウン太くんを使用する際のガーゼカウントの手順を再検討する。・ガーゼカウント用物品の導入、１枚ガーゼから柄付きガーゼ、タオル（ガーゼ１５・１０・５枚相当）などへの一部変更やＩＣタグ付きガーゼの導入を検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腹式単純子宮全摘・両側付属器切除術を行った。閉創前のガーゼカウントは合っていた。手術終了後、手術室から退室する前に腹部X線撮影で異物の有無を確認し、第２助手の医師が異物なしと判定した。手術６ヶ月後の定期受診の際に腹部造影ＣＴ検査を実施した。担当医師がＣＴ画像を確認中に、ガーゼの体内遺残の疑いを発見した。","背景・要因":"閉創前のガーゼ・医療材料のカウントが合っていたため、閉創後に撮影した腹部X線画像の確認が形骸化していた可能性がある。また、X線撮影後の画像の確認をノートパソコンの画面で行っていた。ノートパソコンの画面は小さく、確認時にはX線画像を拡大する必要性があった。第２助手の医師は、過去にガーゼの体内遺残の画像を見た経験がなかった。また、他病院から異動した最初の手術であり、パソコンの操作も慣れていなかったと思われる。１人でX線画像を確認し、異物なしと判定した。手術で使用した医療材料のカウントは、皮膚を縫合した後は行っていなかった。","改善策":"・手術後のX線撮影による異物の確認は、１６cm×２８cmのノートパソコンから、２７cm×４８cmのデスクトップパソコン画面での確認に変更した。・Ｘ線画像は、４者（術者・麻酔科医師・手術室看護師・診療放射線技師）の複数人での確認に変更した。・X線画像を「カテ先・ガーゼ強調画像」に変更し、画質の精度を上げた。・手術室内のホワイトボードに使用した医療材料を記入する。・手術安全チェックリストの閉創前の項目に、医療材料を追加する。・閉創前にホワイトボードに記入した医療材料を全て確認する。・手術終了時のX線撮影前に、使用したガーゼ・医療材料をすべて回収し、カウント用紙に記入してある数と一致するか再度確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児は手術の４日前からフロモックスを内服していた。麻酔科指示にて手術当日０時より絶食、１１時より絶飲であった。最終食事時間は前日１９時、最終飲水は当日１０時に水を摂取していた。フロモックスの最終内服は、当日８時であった。手術は１４時オンコール予定であったが、１５時の時点で手術室から呼ばれていなかった。看護師が訪室したところ、児の活気がなく、ＧＣＳはＥ４Ｖ１Ｍ４であり、母親より「ぐったりしています」と発言があった。血糖測定を行うと、血糖値２０ｍｇ／ｄＬ以下のエラーが出たため、絶飲食の指示を出していた麻酔科医に報告した。麻酔科医より小児科医に報告後、末梢ラインを留置し、２０％ブドウ糖注射液１０ｍＬを静脈注射し、血糖値は１４０ｍｇ／ｄＬまで上昇した。","背景・要因":"乳幼児の午後の手術であった。絶飲食時間の設定と家族への説明が不足していた。小児がフロモックスを内服することにより低血糖の副作用が出る可能性があることを知らなかった。薬剤部からフロモックス内服による低血糖について、１２年前と６年前に情報提供して注意喚起していた。","改善策":"・絶飲食指示に関して、前の手術が延長した際には病棟に連絡し糖分摂取を促す。・小児患者のフロモックスの内服時は、低血糖を生じやすいことを症例検討等で取り上げる。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"フロモックスを内服していた小児患者が低血糖を起こした事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"担当看護師は、抗がん剤治療の際はケモセーフインフュージョンセットを使用していると他看護師から説明を受け、輸液ラインを交換し、アブラキサンの投与を開始した。開始後間もなくして輸液ポンプの閉塞アラームが鳴り、抗がん剤の投与を熟知した看護師に相談した。担当看護師が交換した輸液ラインはフィルター付のタイプで、アブラキサンはフィルターを通してはいけない抗がん剤であった。フィルターの付いていないケモセーフインフュージョンセットに変更し、その後は予定通り投与ができた。フィルター付きのインフュージョンセット内のアブラキサンの量は不明であるが、破棄することとなった。主治医に過少投与について報告した。","背景・要因":"担当看護師は抗がん剤投与を経験したことがなく、知識・技術が不足していた。病棟に異動直後で慣れない上、やるべき事が多々あり焦っていた。そのため、マニュアルを確認する時間の余裕がなく、先輩看護師に確認しながら抗がん剤投与を行おうと考えていた。しかし、先輩看護師は多忙で確認できないまま、他看護師に確認しながら自己判断で行った。当病棟では抗がん剤を投与する機会が少なく、熟知している看護師は少ない。特に、アブラキサンを投与する機会は少ない。抗がん剤は調剤室で作成されており、フィルターを通してはいけないという注意書きの紙が添付されていた。","改善策":"・抗がん剤投与時の注意点や看護、ケモセーフの操作手順について学習し、知識・技術の習得を図る。・抗がん剤投与時は看護師２名で確認しながら行う。・フィルターを通してはいけない抗がん剤があることを周知した。・病棟薬剤師にも相談し、あらかじめ抗がん剤がオーダされている患者については、注意事項があれば、担当チームの看護師に伝えてもらうようにした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"アブラキサンをフィルター付の点滴ラインで投与した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は人工呼吸器管理となり、プロポフォールとカテコラミンが投与されていた。シリンジポンプで投与するため、プロポフォール１Ｖ１００ｍＬを５０ｍＬの注射器２本に分けて使用していた。１本の注射器にはバーコードラベルを貼り、残りの１本には手書きラベルを貼った。深夜帯で７時頃にカテコラミンの残量アラームが鳴り、事前に準備していた注射器を交換した。手書きのラベルが貼ってある注射器であったため、交換時にバーコード認証はしなかった。８時頃に病棟師長が訪室すると、プロポフォールが重複投与されていることを発見した。","背景・要因":"薬剤を交換する際にダブルチェックをせずに１人で行った。交換後に薬剤ラベルの確認をしなかった。多忙であり、ナースコールも非常に多く、ダブルチェックや交換時の確認をしなかった。他チームの看護師も多忙であり、ダブルチェックの依頼をしにくかった。部屋の電気をつけず、明かりが不十分な環境で交換した。","改善策":"・薬剤を交換する際にダブルチェックを行う。・薬剤交換時には部屋を明るくする。・訪室時に投与経路、薬剤名、投与速度等の確認を行う。・患者のバイタルサインをモニターする。・ダブルチェックの方法を検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"シリンジポンプでプロポフォールとカテコラミンを投与中に注射器の交換を誤り、プロポフォールが重複投与された事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"血漿交換中に患者の血圧が低下し、昇圧剤などで対応していたが、改善がなかったため、血漿交換が中止となった。その後、回路内の血液を返血する際に、ＦＦＰのラインのクレンメが閉じており、血漿交換中に投与ができていなかったことが判明した。血漿交換の装置は正常に動いていたため、事象が判明するまで、１時間３０分で１７００ｍＬの除水となっていた。","背景・要因":"看護師が血漿交換中にＦＦＰのバッグを交換した際に、ラインのクレンメの開放を忘れた。ＧＩＣＵ看護師の血漿交換装置に関する知識が不足していた。臨床工学技士は装置チェックの時間間隔を遵守していなかった。点検項目が決まっていたが、観察が不十分であった。血漿交換のマニュアルがないため、血漿交換中の操作方法に個人差があった。血漿交換時の臨床工学技士と看護師の役割が集中治療室と透析室とで異なっていた。ＧＩＣＵに入室している他の患者が急変し、多重課題となっており、本来、血漿交換装置のアラームが鳴る前に対応すべきところ、アラームが鳴ってからの対応となっていた。ＧＩＣＵでの血漿交換療法施行中の患者管理の責任の所在が、主治医、腎臓内科、麻酔科間で曖昧であった。","改善策":"・集中治療部、臨床工学部、血液浄化センター、関連部署と共に以下を実施する。１）血漿交換療法マニュアルの作成とその後の遵守。２）血漿交換療法の勉強会の実施。３）血漿交換療法チェックシートの改訂。・血漿交換療法時のブリーフィングおよびハドルを実施する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"血漿交換時にＦＦＰが投与されず、血圧が低下した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"内視鏡治療の際、医師は「ミダゾラム２ｍＬをＩＶ」と口頭指示を出した。看護師Ａはミダゾラム注１０ｍｇ１Ａと生理食塩液８ｍＬで調製し、看護師Ｂに注射器を渡した。看護師Ｂは「ミダゾラム入ります」と言い、全量投与した。ミダゾラムを入れると聞いた看護師Ａは、看護師Ｂを見て全量投与したことに気付き、直ちに医師に報告した。患者に呼吸抑制がみられたため人工換気を行い、拮抗剤を投与し、内視鏡治療は延期となった。","背景・要因":"ミダゾラムを使用した鎮静に関する看護師Ｂの知識が不足していた。投与時、看護師Ｂはミダゾラムの組成や投与量を言わなかったため、周囲のスタッフは誤りに気付かなかった。","改善策":"・口頭指示受けマニュアルを遵守する。・口頭指示受けメモの活用と医師によるチェックバックの後に投与することを徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"検査時、ミダゾラムを誤って１アンプル全量投与した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は、５歳の患者（体重１８．２２ｋｇ）に麻酔前投薬としてセルシンシロップ０．１％を処方する際、体重から１２ｍＬ（１ｍＬ中ジアゼパム１ｍｇ）を処方した。薬剤部から量が多いのではと疑義照会があったが、シロップが入った量だと思い、他の剤形が内服できる年齢ではないので、そのまま調剤するよう指示した。結果、添付文書に記載されたジアゼパム１０ｍｇを上回る量を処方し、内服させた。","背景・要因":"","改善策":"・医師は、疑義照会があった際に添付文書を必ず読む。・薬剤師は疑義照会をする際に、添付文書では何ｍＬまでになっているなど、疑義照会の意図がわかるようなコミュニケーションをとる。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・小児の場合、○ｍｇ／ｋｇで投与量を換算して処方することが多いが、体重によっては添付文書の上限を超えた投与量になってしまう場合があるため注意が必要である。・疑義照会の際に、薬剤師は医師が出した処方の意図を確認したり、添付文書上の最大投与量を超えていることを伝えたりするなどの工夫が必要であろう。・セルシンシロップ０．１％の添付文書には、４～１２歳は１日量のジアゼパムとして２～１０ｍｇと記載されているため、小児についてはシステムで最大投与量の上限を設定し、アラートを出すことを検討してはいかがか。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"体重で計算をしたため、ジアゼパム１２ｍＬが添付文書の上限より多いことを知らなかった。疑義照会の電話に対して、シロップ量も入っているから、全体量が多いのだろうと思った。","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ザイボックス錠６００ｍｇの添付文書には、小児には１回量を１０ｍｇ／ｋｇと記載されていた。医師は１歳の患者に抗菌剤を処方する際、体重が９１８４ｇであったため、処方量としては１日２７０ｍｇを１日３回（１回量が９０ｍｇ）とすべきところ、１日９０ｍｇを１日３回（１回量３０ｍｇ）で処方をした。調剤時の鑑査で気付かれず病棟に払い出され、１／３量の３０ｍｇを２回投与した。翌日、ＩＣＴ担当薬剤師が抗菌剤の投与量が少ないことに気付いて、医師へ連絡した。","背景・要因":"","改善策":"・掲示している用法用量に１日量表記も記載する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・１２歳未満の患者の場合は体重で投与量を決定するため、添付文書に１回量で表記されているのは仕方がないが、１２歳以上の場合と表記が違うのは親切ではない。＜参考＞ザイボックス６００ｍｇの添付文書の記載１）（一部抜粋）【用法・用量】通常、成人及び１２歳以上の小児にはリネゾリドとして１日１２００ｍｇを２回に分け、１回６００ｍｇを１２時間ごとに経口投与する。通常、１２歳未満の小児にはリネゾリドとして１回１０ｍｇ／ｋｇを８時間ごとに経口投与する。なお、１回投与量として６００ｍｇを超えないこと。・１回量を処方するシステムであれば間違えなかった可能性がある。・背景要因に「鑑査者はあまり調剤しない薬剤のため不慣れであった」とあるが、不慣れであるからこそ添付文書などの確認が必要である。・当事者に記載された薬剤師２名の職種経験年数が１年８ヶ月と２年８ヶ月であるため、院内での教育システムについても検討が必要であろう。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"添付文書の用法・用量には、成人及び１２歳以上は１日量と１日２回、１２歳未満は１回量と８時間ごとに経口投与と書いてあり、読み間違いしやすかった。鑑査者もあまり調剤したことのない薬剤であったため不慣れであった。","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は、バクタ配合顆粒を処方する際、ＤＩ室に確認した。１日量４～８ｍｇ／ｋｇが成分量（トリメトプリム）での換算と気付かず、患児の体重が６ｋｇであることから、１日量を成分量のまま２５ｍｇ（０．０２５ｇ）と計算し、バクタ配合顆粒として０．０２５ｇで処方した。本来の予定投与量は１日量０．４ｇであった。調剤者は用量が少ないと感じたが、添付文書で確認した際、製剤量と成分量を見間違えたため医師に疑義照会を行うことなく調剤を行った。調剤鑑査者も同じく用量が少ないと感じながらも間違いと思わずに疑義照会を行わず交付した。１ヶ月後、薬剤師の指摘にて過少投与に気付き、通常量に変更した。","背景・要因":"","改善策":"・処方量が成分量の場合と製剤量の場合があるので注意が必要であり、入力方法を統一出来れば、より安全である。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・バクタ配合顆粒は、有効成分が２種類入った配合剤であり、小児科医であれば処方時に注意する薬剤の一つである。・配合剤を処方する場合、体重から有効成分の量（成分量）を計算し、さらに製剤量に換算する必要がある。・小児とはいえ、１日量０．０２５ｇは少ないため、薬剤師の処方監査で処方の誤りに気付けるとよい。薬剤師は、処方量が少ないと感じた際に、別の薬剤師に確認するなど疑問を解決する行動に移せると良いだろう。・１ヶ月後に薬剤師が処方量の誤りに気付いており、そのきっかけを検討できれば、今後の医療安全の参考になると思われる。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"医師はバクタ配合顆粒の小児用量について添付文書で確認した。成人には製剤量で、小児には配合成分の1つであるトリメトプリムの成分量で記載されていたが、その点に気付かず、小児のトリメトプリム投与量である４～８ｍｇ／ｋｇをバクタ配合顆粒の製剤量として計算してしまった。計算値も適正な範囲であると判断した。当院では、倍散など成分量と製剤量が異なる薬剤は成分量で処方することになっている。ただし、配合剤は配合されている個々の薬剤の量で処方できないため、製剤量として処方することになっている。","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"０歳０ヶ月の患者にアルダクトン０．０１ｇ／日（１回０．００３ｇ）の内服を開始した。３日後に０．０４ｇ／日へ増量し、この時点では1回０．００３ｇと1回０．０１ｇの薬袋に分かれていた。５日後に医師は７日後の昼分からのアルダクトンを処方する際、１日量０．０４ｇのところを誤って１０倍の０．４ｇとオーダした。薬剤師Ａが処方監査を行い、現在は１回量０．０１３ｇであることを処方箋に記載した。薬剤師ＢとＣが調剤・鑑査を行い払い出した。７日後の８時頃、処方指示画面で看護師Ｄはアルダクトンの増量に気付き、看護師Ｅへ確認したが「２袋になっていたものが１袋になったから。」と返答があった。１５時頃、看護師ＤとＦが配薬準備を行い、看護師ＥとＦで投与した。１７時頃、病棟薬剤師が同日昼より１０倍量になっていることに気付き、過量投与に気付いた。","背景・要因":"","改善策":"・医師は、処方オーダ時、「処方指示」画面上で前回指示との比較を確実に行う（診療科ルールの遵守）。・薬剤師は、調剤・監査時、年齢や体重等にもとづいた適正量であることを確認する（業務手順の遵守）。・疑義があった場合には、思い込みで判断せず、確認するべき現物を直接確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・処方量を増量した際に、増量分を処方するのではなく、安全の観点から新たに処方しなおす方がよい。医療機関のシステムによっては、同薬剤の重複処方と見なされ処方できない場合もある。・患者の年齢（０歳０ヶ月）から、１日０．４ｇが処方された場合、薬剤師は疑義照会すべき処方量である。・監査時などに処方量を計算するときは暗算をやめ、計算機を使用することや、処方箋上にどのように監査を行ったか記録しておくことも重要である。・小児患者への処方量間違いをシステムでチェックするのは難しいが、ハイリスク薬などに限定して行ってはどうか。・看護師が増量に気付いた場面が生かされず、確認が不十分で誤りが修正されなかったことは残念である。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"処方オーダ時「処方指示」画面で前回指示との比較確認を行わなかった。処方監査時、処方指示画面で前回量を確認し１回量の「０．０１３ｇ」を記載したが、０．０３９ｇ（１日量）を暗算し≒０．４ｇ（１日量）と誤認した。調剤者、監査者ともに適正量（年齢・体重）であるかの確認を怠った。看護師Ｄが増量に気付いた場面で、看護師Ｅは「処方指示」画面を共に確認しなかった。","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"日直勤務中にＳＰＤが取り揃えたＮＩＣＵの薬剤を鑑査した。アミカシン硫酸塩注射液１００ｍｇのところ２００ｍｇが入っていたが、鑑査者は気付かず払い出した。受け取った看護師も気付かなかった。翌日１１時頃、病棟より注射薬の規格が違うと電話があり、交換した。","背景・要因":"","改善策":"・注射調剤であっても必要に応じてチェックを記載し、規格の確認を充分に行う。・ＮＩＣＵの患児にアミカシン硫酸塩注射液２００ｍｇを使用することは通常なく、小児患者への規格間違いの調剤ミスが続いていることからも、調剤時に年齢を確認するため、調剤印を押す場所の下に年齢を表記させ、押印時に年齢を確認できるようなレイアウトに変更することにしている。調剤時に年齢を確認することにより、今回のような事例は減少するものと思われる。・規格間違いの調剤が続いているため、規格にチェックを入れる等の対応を取り、確認を怠らない。・ピッキングを行うＳＰＤにも事例を共有してもらい、再発防止に努めてもらう。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"規格・剤形間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・薬剤師は、処方箋とピッキングされた薬剤を調剤鑑査する際は、処方箋とモノが正しいかという視点で確認する必要がある。・薬剤のピッキングにバーコードを利用したり、集めたアンプルやバイアルの重量換算をしたりすることによって、他の薬剤の取り違えなどに気付ける仕組みを導入している医療機関もある。・処方箋に薬剤の棚番号を入れ、薬剤名ではなく棚番号で薬剤を探すと規格・剤形・名称類似に惑わされずにピッキングできる可能性がある。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"アミカシン硫酸塩注射液に１００ｍｇと２００ｍｇがあることは知っていた。しかし、鑑査した際には２規格あることに考えが及ばず、規格チェックが不十分であった。","区分":"ヒヤリ・ハット事例","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"３歳の患児にラシックス細粒４％８ｍｇ、アルダクトンＡ細粒１０％８ｍｇを当院外来で処方した。家族は保険薬局で薬剤を受け取った。約１ヶ月後、気道症状により緊急入院し、持参薬の内服を開始した。計７回内服した時点で、持参した薬袋に用量が記載されていないことに担当看護師が気付いた。調剤明細書を見ると「アルダクトンＡ細粒１０％０．８ｇ」と記載されており、薬剤師に薬包の確認を依頼した。その結果、アルダクトンＡ細粒が８０ｍｇで調剤されていることが分かり、投与を中止した。保険薬局で薬剤を受け取った後、残薬があったため自宅では内服していなかった。","背景・要因":"","改善策":"・投与量が確認できない持参薬は投与しない。・薬袋の表記内容に用量がないことを把握した時点で、薬剤師へ相談、あるいはおくすり手帳など他の資料で確認するなどの対応を行い、指示された内容との照合を確実に行う。・処方されている薬剤の内容が確認できない場合は、持参薬を使用しないことを医師・薬剤師とも共有する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"秤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・保険薬局の調剤間違いを医療機関で気付いた事例である。・秤量間違いとなった背景・要因は不明であるが、秤量する際に計算を誤った可能性がある。散剤の秤量などは、調剤する量が自動計算される散剤システムなどを使用しているところが多い。・薬袋に薬剤の用法・用量が記載されていない薬剤を投与することは危険である。・医療機関と近隣の保険薬局で事例の共有や勉強会を行うことなどを検討してはいかがか。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"保険薬局に担当医が問い合わせたところ、誤って１０倍量を調剤したことが分かった。持参薬を受け取り、処方指示をする際に、持参した薬袋に「用法１日２回３５日分朝・夕食後に服用、1回に粉薬各1包（２種類）、ラシックス細粒４％、アルダクトンＡ細粒１０％、錠剤０．１５錠（１種類）タナトリル錠５．５ｍｇ」と表記されており、用量は明記されていなかった。用量が記載された調剤明細書は見ていなかったことから、用量が不明な薬剤を投与していた。持参薬報告では特記事項はなく、確認した薬剤師も誤りに気づけなかった。","区分":"ヒヤリ・ハット事例","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児に、エナラプリル錠５ＭＥＥＫを０．１５ｍｇ（１日１回）、トラクリア錠６２．５ｍｇを８ｍｇ（１日２回１回４ｍｇ）処方した。エナラプリル錠とトラクリア錠はともに散剤がないため、錠剤を粉砕し乳糖を混ぜて調剤している。その際、エナラプリル錠の１回量は、１錠の０．０３錠で調剤すべきところ、０．３錠で計算した。トラクリア錠は、１錠を１６包に分割するところ、誤って２錠を１６包に分割した。その結果、エナラプリル錠が１０倍量、トラクリア錠が２倍量の過量投与となった。１週間後、新たに処方指示があり、薬剤師が前回の処方箋を確認して気付いた。過剰投与開始後３日目頃より、若干血圧が低めで経過し、経過観察中である。","背景・要因":"","改善策":"・前回処方分の処方控えに手書きで計算式を残していたが、鑑査者も確認しやすいように、薬剤名、１日量、回数、日数を入力し「粉砕する錠数」が整数となるよう日数変更する。・必要包数、破棄包数、全体量が自動計算される「錠剤粉砕計算シート」を作成した。・散剤のない微量薬剤の粉砕処方はできるだけ避けたいため、医師や製薬会社へ申し入れを行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・事例では、１回量のｍｇを錠に置き換えて調剤しているが、錠剤を粉砕する場合は、1回量（ｍｇ）×投与日数から全体量を計算して調剤するとよいのではないか。・新たに「錠剤粉砕計算シート」を作成しているが、このシートにおいても「０．０３錠」を入力するところから始まるため、ここで「０．３錠」と入力を間違えてしまうと同じ誤りになってしまう可能性がある。一度間違えると正しい投与量に直すのは難しいため、計算を他者に確認してもらうなどの工夫が必要であろう。・剤形が錠剤だけであった薬剤の中には、散剤や顆粒剤などの剤形を増やしているケースもある。小児の場合、１回量が微量であるため、可能であれば錠剤以外の剤形が販売されることが望まれる。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"錠剤を粉砕してオーダする場合、１回量のｍｇ数を入力すると錠剤１錠の分量が表示される。今回、エナラプリル錠は1日量が０．０３錠になっていたため、本来は１錠粉砕したものに乳糖を混ぜ３３包作り、そのうちの７包とすべきところ、０．３錠で計算したため１０倍量となった。トラクリア錠は、誤って２錠を１６包に分割したため２倍量になった。調剤者は手計算した用紙を見ながら、粉砕した錠剤の空包装及び分包された包数などを目視で鑑査していたため、間違いに気付かなかった。","区分":"医療事故情報","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"生後１１ヶ月の患者は、ＣＶカテーテルより輸液が投与されており、昨日ＩＣＵより退室していた。朝の採血時、医師は胸水が増えていることに気付き、点滴の流量が指示と異なっていることに気付いた。医師の投与指示は１０ｍＬ／ｈであったが、実際には２０ｍＬ／ｈで投与していた。前日の日勤帯で点滴を交換しており、その後も看護師はチェック表で輸液を確認しているが、流量の間違いに気付かないまま過剰投与を続けていた。利尿剤の投与を行い、経過観察となった。","背景・要因":"勤務開始時に、ワークシートやカルテの点滴指示と、実際に投与されている点滴との５Ｒの照合をしていなかった。点滴のラベルやワークシートと実際に投与されている量を確認出来ていなかった。勤務開始時にチェック表を使用してチェックをしていたが、流れ作業になってしまい指差し呼称が出来ていなかった。ＩＣＵから退室した直後であったが、水分出納のバランスやドレーンからの排液量などを照らし合わせ、児の状態を正しくアセスメント出来ていなかった。","改善策":"・点滴交換時、必ず医師指示をカルテで確認し、ワークシートや点滴ラベルで５Ｒを確認する。・点滴投与中の患者は勤務の始めにカルテやワークシートと照合し５Ｒを確認する。・確認が流れ作業にならないように、指差し呼称をしながら確認する。・５Ｒの確認中はナースコール対応をしたりして確認を中断せず、やむを得ず中断した場合はもう一度始めから確認を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"投与速度間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"４歳の患者は、耳痛、発熱、採血データ上、血小板・白血球の低下があり、精査目的で入院した。造影ＣＴ検査のため、ＣＴ検査室に入室し、診療放射線技師（以降、技師）Ａに体重と喘息の既往があることを伝えた。技師Ａが画像診断部の医師に体重を伝えると、医師より「オイパロミン３００注シリンジ３４ｍＬ投与」の口頭指示が出た。技師Ａは、口頭で検査室にいる技師Ｂに「３４ｍＬね」と言った際、検査室にいた看護師は「３４ｍＬですね」と確認した。しかし、技師Ｂには聞こえておらず、復唱はしなかった。看護師が末梢ルートにシリンジをつなぎ、技師Ｂは、造影剤注入器（インジェクター）で流速を小児用の１ｍＬ／ｓｅｃに設定した。全量投与と思い込み、成人量の９７ｍＬのまま設定し、スタートボタンを押した。投与中、看護師がシリンジの５０ｍＬラインを越えていくのに気づき、「多くないですか？」と指摘し投与を中止した。すでに７４ｍＬ投与されていた。","背景・要因":"技師Ａと技師Ｂの投与量に関する認識の違いがあり、技師Ａは３４ｍＬ投与と認識していたが、技師Ｂは全量投与すると思い込んでいた。技師Ｂは全量投与すると思い込み、技師Ａに投与量の確認をせずに投与を行った。技師Ｂは何かの情報から投与量を考えたのではなく、自分の経験に基づき全量投与するという思い込みがあった。医師は投与量の指示を口頭で行っていた。技師Ｂは技師Ａに投与量の確認をしていなかった。指差し、声だし確認やダブルチェックをしていなかった。放射線検査室では造影剤の量の調整が必要な場合のルールがなかった。造影剤注入器の開始時もダブルチェックすることなく、技師Ｂが考えた投与量で投与された。","改善策":"・小児の場合は、検査表に必要量を記載する。・放射線検査マニュアルを作成し、教育と周知を実施する。・投与量は検査に必要な量のみ準備し、あとは事前に破棄する。・小児の場合は造影剤注入器を小児モードにしてから実施する。・TeamSTEPPSのチェックバックを科内の目標にしてポスターで周知する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"投与量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"膨隆疹が出現した患者Ａに、薬剤を投与するため医師と共に訪室した。ベッドサイドには同室の患者Ｂが椅子に座っており、患者Ａと共にゲームをしていた。医師が輸液ルートの三方活栓からソル・コーテフ静注用１００ｍｇをＩＶし、退室した。その直後に患者Ａより尿意の訴えがあり、排尿するため患者Ａが動くと、患者Ｂの真横にある点滴台から繋がっているルートが持ち上がったため輸液ルートを確認した。ソル・コーテフ静注用を投与予定であった患者Ａの輸液ルートは、患者Ｂの真横にあった点滴台から繋がっており、ソル・コーテフ静注用を投与した輸液ルートは患者Ｂのルートであった。患者Ｂの輸液ポンプを停止し、ＩＶをした医師に報告した。医師は、ＩＶ後にルート内を早送りしていないため、薬剤は体内に届いていないと判断し、患者Ｂのルート交換を実施した。患者Ｂの主治医に報告し、経過観察となった。患者Ａには、ソル・コーテフ静注用をＩＶした。","背景・要因":"ベッドサイドに患者が２名いたが、輸液ボトルの名前を確認せずに薬剤を投与した。患者の近くにある点滴台が患者のものだと思い込んでいた。","改善策":"・ベッドサイドに患者本人以外がいる際は自分のベッドに戻るよう声かけし、患者間違いが起こらないよう環境を整える。・医師と看護師で薬剤投与前に輸液ボトルで名前を確認し、患者までルートをたどり、輸液ルートと患者に間違いがないか確認することを徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"患者取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師は、超音波ネブライザーの機器と赤色のカラーシリンジに入った吸入用薬液（ブロムヘキシン塩酸塩吸入液０.２％１ｍＬ＋生理食塩液９ｍＬ）を病室へ持参した。患者と付添いの祖母は不在であったため、ベッドサイドにネブライザーと吸入薬を載せたワゴンを置いた。看護師は、患者は祖母と共にデイルームで昼食中であることを確認し、祖母に病室に戻ったら吸入を行うので知らせて欲しいと伝えた。３０分後、ナースコールがあり訪室した際、準備しておいた赤色のカラーシリンジに薬液が入っていないことに気付いた。祖母に尋ねると「飲みましたよ」と返答があり、赤色のカラーシリンジに入った吸入薬を昼食後の内服薬と思い患者に飲ませたことが分かった。","背景・要因":"当該病棟では、内服の水剤を黄色のカラーシリンジで準備している。患者は毎食後に水剤の内服薬があった。普段は母親が付添っているが、祖母に交代していた。祖母は赤色のカラーシリンジに準備されていた薬液を内服薬と思い患者に飲ませた。吸入用薬液は赤色のカラーシリンジで準備するが、機器に薬液を入れて持って行くルールになっていた。","改善策":"・吸入用薬液は機器に入れて病室に持参する手順を遵守する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"投与経路間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ミントオイルは、上部消化管内視鏡検査時に、胃蠕動運動を抑制するために胃に直接投与している。ミントオイルは予めシリンジに準備しておき、医師の指示時に手渡している。今回、ミントオイル２０ｍＬを投与するべきところを、誤って２０％ホルマリン液２０ｍＬを投与した。５人目に投与したあとに、検査台周囲で検査医師がホルマリン臭を疑い、検査台以外の看護師に問いかけた。その看護師がボトルを確認したところ、ホルマリン液の誤投与に気付いた。","背景・要因":"２０％ホルマリン液のボトルとミントオイルのボトルが同じ大きさ、同じ色であった。それぞれ薬品名が記載されたラベルが貼付してあったが、貼付面の反対（裏側）からはラベルが見えなかった。検査終了後にスタッフが片付ける時に、ミントオイルのボトルは本来の保管場所に戻した。ホルマリンのボトルは、本来の保管場所とは異なる、ミントオイルの保管場所に戻された。同じボトルであったため、検査中はホルマリン液のボトルと認識していたが、片付ける時にはそのことを忘れ、ミントオイルのボトルと思って、ミントオイルのボトルの保管場所に片付けた。その際ラベルを確認しなかった。翌日の内視鏡検査時に、ミントオイルと思って注射器に吸って患者に投与した。保管場所からボトルを取り出すときにラベルを確認しなかった。ミントオイルとホルマリン液のボトルに対するマニュアルがなかった。","改善策":"・内視鏡室看護マニュアルを改訂し、ダブルチェックすることとした。・ミントオイルの院内製剤を中止し、市販のミンクリア内用散布液０．８％に変更した。・ホルマリン液の院内製剤は容器を変更し、どこから見ても薬品名が分かるよう２ヶ所にラベルを貼付した。また、「危険」や危険物であることが分かるイラストのシールを貼った。・内視鏡室からホルマリン液のボトルを撤去し、標本を入れるホルマリン液入りの容器（大、中、小）と、内視鏡ＥＳＤ用ホルマリン液入り容器を検査室から払い出すことにした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"コルポスコピー下生検を実施するため酢酸綿球を膣内に挿入したところ、強い痛みの訴えがあり、液が垂れた殿部の痛みも訴えた。また、酢酸綿球の臭いがかなり強いため、酢酸の濃度が高い可能性が考えられ、酢酸による熱傷の疑いで皮膚科医師に診察を依頼した。診察した結果、会陰部から臀部にかけて浮腫性の紅斑、臀部に小水疱が形成されており、処置を行った。その後、担当看護師への聞き取りで、原液の酢酸を希釈せずに綿球カップに注ぎ、準備をしたことが判明した（通常３％に希釈）。","背景・要因":"酢酸の希釈は看護補助者が行っており、方法についてのマニュアルはなく、口頭での伝達で指導され、メモを見ながら行っている。医師の関与はなかった。本事例の酢酸綿球を準備したのは、他部署から応援に来ていた看護師であった。他の看護師は、その看護師が酢酸綿球を準備すると思わず、特に指導を行わなかった。酢酸の原液の容器瓶と３％酢酸液の容器瓶は同じ流しの下に置かれており、３％酢酸液の容器瓶にはテプラで酢酸と明示されたテープが貼られていたが、３％とマジックで追記した文字はほぼ消えてわからなくなっていた。また、原液の容器瓶に「薄めて使用する」等の注意書きや、３％酢酸液の容器瓶に「コルポスコピーに使用する」等の記載はなかった。原液の酢酸は臭いが強いが、患者へ使用する前には担当医師も他のスタッフも気が付かなかった。","改善策":"・婦人科コルポスコピー検査に用いる３％酢酸液は、今後は薬剤部で調製することとする。・婦人科コルポスコピー検査に用いる酢酸（試薬）については、すでに適応外使用として臨床倫理委員会に諮り承認されている。院内製剤である３％酢酸液は未承認薬の扱いとなるため、使用患者は全例把握したうえで、有効性および安全性の評価を行い臨床倫理審査委員会で報告する。・院内で使用している試薬について、各診療科・部署にアンケート調査を行い、現状を把握し対処する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"鼻骨骨折の処置を行う際に、看護師Ａがボスミンキシロカインガーゼを準備するところ硝酸銀を浸みこませたガーゼを医師に渡し、医師が左鼻腔内に挿入した。その際に患者から疼痛の訴えがあったが、鼻腔粘膜に傷がありそのための疼痛と考え、処置を中断することなく右鼻腔内へもガーゼを入れた。その時、側を通りかかった看護師Ｂが処置台の上に硝酸銀のボトルが準備されていることに気が付き、ボスミンキシロカイン液と硝酸銀を取り違えていることを指摘した。すぐに、ガーゼを除去し生食で鼻腔内を洗浄した。また、水でうがいを施行し、耳鼻科に診察を依頼した。耳鼻科診察の結果、両側鼻内、下鼻甲介および中鼻甲介粘膜とも白色に変化を認めた。喉頭は明らかな白色変化及び浮腫はなく、食道入口部の可視範囲に異常は認めなかった。","背景・要因":"ボスミンキシロカイン液と硝酸銀は院内製剤であり、どちらのボトルもオレンジのポリ容器のため類似していた。また、硝酸銀のボトルのラベルは手書きであった。ボスミンキシロカイン液と硝酸銀のボトルを同じ棚の上下に配置していた。薬品配置棚の下の引き戸内は三段になっており、中段が劇薬置き場であった。硝酸銀は中段のため取り易い場所であり、ボスミンキシロカイン液は上段であった。ボスミンキシロカイン液の使用頻度が高く、薬品の使用に慣れがあった。ボトルの薬品名を確認せず、コメガーゼを薬液に浸した。","改善策":"・形状が類似した薬品は近くに配置しない。ボスミンキシロカイン液は冷所保存に変更した。・使用頻度の少ない劇薬の置き場を変更し、簡単に手の届く場所に置かない。硝酸銀は薬品配置棚の下の引き戸内の下段に置くことにした。・薬品使用時は、ダブルチェックで確認する。・正しい薬品が選択できるように薬品棚を整理整頓する。・硝酸銀のボトルのラベルを大きくし、手書きをやめ、スタンプで印字し判読しやすいようにした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師Ａは、患者から右眼硝子体注射による治療の同意を得て治療計画を電子カルテに入力した。次に、治療日程を決めるため、眼科外来受付で発行される「眼科受付票」に治療の指示を記載して医師事務作業補助者へ渡した。医師事務作業補助者は、「眼科受付票」を見ながら、「検査・治療指示書（スタッフ用）」に『ひだりアイリーア硝子体注射○月○日』と記載し、「ひだりアイリーア硝子体注射日程表」に日時を記載して患者に渡した。眼科外来の患者全体を管理する「検査・治療予定表」に患者ＩＤ、氏名、Ｌ（左）、ＩＶＡ（左眼アイリーア硝子体注射の略称）と記載した。治療当日、医師Ｂは「検査・治療指示書」を見ながら、治療する眼を患者に確認した上で、左眼にアイリーア硝子体注射を実施し、電子カルテに「左眼アイリーア硝子体注射notrouble」と記載した。患者は、治療後にタリビット眼軟膏を入れ、眼帯をして帰宅した。次の診察日、医師Ｃが左右の取り違えに気付いた。医師Ａに報告し、患者に事実を伝え、改めて右眼にアイリーア硝子体注射を実施した。","背景・要因":"医師事務作業補助者が「眼科受付票」の指示を見間違えた可能性がある。電子カルテの治療計画を確認せず、「検査・治療指示書」の間違った指示を見ながら治療をした。硝子体注射の際、治療する眼を患者に確認したが、患者は間違った左眼に「はい」と答えた。","改善策":"・検査・治療の際には、電子カルテの治療計画・指示と「検査・治療指示書」を確認する。・何を聞かれても「はい」と答える患者もいるので注意する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"治療する右眼に対して散瞳していたが、麻酔と開瞼を左眼に実施したため、本来右眼にすべき硝子体注射を左眼に実施してしまった。実施後、患者から確認されたことで気が付いた。","背景・要因":"麻酔と開瞼を実施した医師は、患者の頭側に立って処置をしていたが、通常は対面で治療等を行っており対側（左右逆）となることから無意識に患側とは反対の左眼に処置をした。手術時は左右のマーキングを義務付けていたが、処置についてはマーキングを実施していなかった。手術時のように「安全チェックリスト」に基づいてタイムアウトをして確認する習慣がなかった。","改善策":"・看護師と担当医がカルテで施行日時・左右・薬剤の確認を行い、患者にも確認した上で担当医が術眼上方の前額にマーキングを行う。・看護師がマーキングを確認して局所麻酔薬を点眼する。・担当医がマーキングを確認して消毒する。・術者がタイムアウト（氏名、左右、薬剤名、術者氏名）をして確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右人工股関節置換術を施行するため全身麻酔を導入した。その後、腸骨筋膜下ブロックを施行する際、左手に手術部位を明記したシールが貼ってあるのを見て、手術部位を左と思い込み、カルテで確認せず左側に神経ブロックを施行した。整形外科主治医より指摘があり誤りに気付いた。すぐに局所麻酔薬の極量を超えないことを確認した上で速やかに右側へ神経ブロックを施行し、手術自体は問題なく終了した。","背景・要因":"病棟で行ったマーキングが患側の右ではなく、手術部位を書いたシールを左上肢に貼っていた。医師は手術部位の確認手順を遵守していなかった。看護師はおかしいなと思ったが、いつもと違うアプローチをするのかと思い声をかけなかった。","改善策":"・マーキング方法を変更し、シールは使用せず患側にマジック等でマーキングする。・全診療科の側性のある手術のマーキングについて取り決めた。・麻酔、手術施行前の確認について、医師、看護師共に連携をとり、指差呼称を行い手順に沿って確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術前日、看護師は外来通院時の手術申込書に誤って左足と記載されていることに気が付いた。その際、右足であることを担当グループ医師に確認していたが、麻酔科医師には伝えていなかった。右脛骨腫瘍に対する切開生検手術当日、同意書には右足と記載されており、入室時の確認は右足で行い、全身麻酔を導入した。坐骨神経ブロック準備前に麻酔科医師が皮切部を触って教えてほしいと言ったところ、整形外科医師は左足を触ったため、触った側に神経ブロックを行った。看護師が下肢にタニケットを巻く際に左右の間違いに気付いた。","背景・要因":"患者は、２ヶ月前頃まで左足を患っており、手術申込書に左足と記載した。また、執刀しない医師が手術申込書を作成していた。麻酔科医師が前日に行った術前確認の際、患者や家族に左右の確認をしなかった。手術当日、右足と確認したが、手術麻酔伝票を訂正しなかった。また、患者が小児であったため、麻酔科医師が患者から目が離せない状況であった。","改善策":"・小児の場合は手術前日までに手術部位にマーキングまたは手術側のバンド固定の義務化を徹底する。・手術申込書の記入の間違いが分かった場合には新しい申込書を作成する。・手術当日の確認の際、麻酔記録・手術同意書・手術申込書も一緒に確認する。また、確認事項等がある場合はすべての作業を止めて確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"４年前に黒色便の訴えがあり本院消化器内科を受診した。上部消化管内視鏡検査を施行したが新たな出血は指摘できず、膵酵素の上昇も認められたため、仮性脾動脈瘤からの再出血と判断し、プレタールを中止して経過観察する方針とした。この際、食道の切歯より３０ｃｍの部分に３ｍｍ大の浅い陥凹を認めたため、１ヶ所生検を施行した。再診時、出血症状のないこと、血液検査でも貧血の進行がないことを確認したが、生検結果の確認や説明はせず帰宅とした。以後も半年から１年に１回程度、外来で経過観察をしていたが、生検結果は確認されることなく経過した。嚥下時のつまり感が出現したとのことで近医からの紹介で本院を受診した。今回、上部消化管内視鏡検査を施行し、切歯より２７～３０ｃｍの部分に癌を強く疑う所見を認め、生検を施行した。この際に４年前の内視鏡所見を確認し、同時に行われていた生検で扁平上皮癌が検出されていたことが判明した。精査加療目的で入院となった。","背景・要因":"カルテには内視鏡検査時に食道より生検１ヶ所、次回受診時にＣＢＣ・病理の説明と記載されているが失念した。検査の主目的は出血源の検索であったが、それとは関連のないものとして見つかったものであったため、強く意識されなかった。当該診療科においては、病理結果の未確認防止のための手順作成や過去の未確認事例の調査を実施していなかった。病理結果や画像診断結果の未確認防止のための仕組みを作り、安全で安心できる体制を構築していなかった。","改善策":"・検査結果の伝達についての認識を患者と共有するために、内視鏡検査実施時の患者への説明文書に検査結果についての注意喚起をする文言を記載する。・重要な診断結果が出た場合は、病理部より依頼医に対してメールを送信する。・１ヶ月に１回、今回の事例が発生した診療科内において、内視鏡検査時に病理組織検査を依頼した全症例についてカンファレンスを開催し、すべての病理検査の結果について確認し、治療経過について情報共有する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"消化器疾患・症状の精査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"泌尿器科医師が術前の胃潰瘍スクリーニング目的で消化器内科に対診依頼を行った。消化器内科にて上部内視鏡検査を施行し、隆起病変を認めたため、生検を行った。２週間後、泌尿器科外来時に検査結果を確認したところ病理結果の所見が出ていなかった。５ヶ月後、検査医が検査結果の確認を失念していたことに気付き主治医に連絡した。十二指腸癌を認め、患者への説明が行われた。","背景・要因":"所属３年目の消化器内科医師が、本来病理検査結果が報告され次第、内視鏡結果報告書に記載すべきところ記載することを失念していた。生検結果の説明予定日に病理結果が出ておらず、主治医である泌尿器科医師は、次回受診時に生検結果の有無の確認をすべきところ、確認が抜けた。消化器内科の医師は、読影結果を記載予定日にカルテに記載していなかったことを５ヶ月後まで認識していなかった。","改善策":"・病理所見について、放射線読影結果と同様に、電子カルテ上で関係者に通知するアラート機能を次年度導入予定である。・本事例を、安全管理部会、ＲＭ会議で報告し、各医師に確認の励行を伝達した。・消化器内科では、結果記入手順の確認と周知徹底を行った。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"スクリーニング","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"喉頭癌で放射線化学療法を施行した患者に、重複癌の検査目的で同時期に実施した上部消化管内視鏡検査での食道癌の病理診断結果を確認していなかった。４年後、患者から、物が飲み込みにくいという訴えがあり上部消化管内視鏡検査を行い、その結果を確認した際に４年前の病理結果に気が付いた。","背景・要因":"喉頭癌に関しては病変部位、進行度の同定、浸潤やリンパ節転移の有無などを行っているが、その過程の中で、消化管内視鏡の病理結果を確認することを失念した。内視鏡の依頼は直接診療科から行う。内視鏡検査時の病理検査依頼は内視鏡施行医が行う。病理検査が出た段階で病理部から電子カルテを通してメッセージを出すが、そのメッセージは病理検査を依頼した内視鏡施行医に対して出る。内視鏡検査を依頼した主治医にはメッセージは届かないシステムである。そのため、主治医は意図的に病理診断結果を確認しなければ、見落としが起こる状況にある。","改善策":"・診療科は腫瘍カンファレンスで症例確認の必須項目を明確にして確認できるようにする。・診療科は悪性腫瘍のチェックシートを作成する。そのシートには重複癌の検索結果の記載を含める。・電子カルテのシステムとして、内視鏡検査実施後に依頼があった病理検査に関しては、結果が出たことを通知するメッセージを内視鏡を依頼した診療科の主治医にも知らせる。・内視鏡検査レポートは所見と病名が一目でわかるレイアウトにする。・内視鏡検査後の患者には、生検の結果を主治医に確認する旨の注意書きを手渡し、患者からも結果確認の行動が取れるようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"頭頸部癌の精査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腎代謝内科受診時に貧血を認めたため、血液検査と上部消化管内視鏡検査を実施した。生検を実施し、結果が報告されていたが、担当医は気付かず、鉄欠乏性貧血と胃潰瘍との診断で内服治療を行った。７ヶ月後に通過障害が出現し、上部消化管内視鏡検査を実施したところ、胃がん疑いで入院となった。この時、７ヶ月前の生検結果の存在を確認し、治療開始が約７ヶ月遅れたことが判明した。入院後に幽門側胃切除術を施行し、以後、抗がん剤治療等を行った。","背景・要因":"腎代謝内科の担当医が内視鏡検査を依頼し、消化器内科医師が施行したが、カルテには胃潰瘍と記載されていた。そのため、担当医は経過観察とした。また、担当医も、内視鏡検査を施行した消化器内科医師も、生検結果（病理組織診検査報告書）の確認を怠った。さらに、生検した１ヶ月後に腎代謝内科の担当医の退職により後任医師へ交代する時も、胃潰瘍で申し継がれ、後任の医師も検査結果等の確認をしていなかった。","改善策":"・病理組織診検査結果の患者説明：本事例以降、基本的に２週間後、内視鏡検査を施行した消化器内科の外来で患者に結果を説明する運用に変更した。・病理組織診検査報告書の確認・ダブルチェック：当院のオーダリングシステムは、検査結果を誰が、いつ確認したかを表示できないため、病理検査で悪性所見があったものについては、全例、担当科の部長へファイルを送り、主治医が適切な処置をしているかチェックする運用に変更した。・担当医交代時の申し送り：交代時に、患者カルテや病理検査を含む検査結果を遡って確認すれば、がん情報を発見できた可能性がある。本事例を院内周知し、交代時のカルテ、検査結果等の確認の徹底を図った。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"貧血の精査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"救命救急センター治療室に入室中の患者の末梢静脈ラインをヘパリンロックする際に、医師がヘパフラッシュ１００単位／ｍＬシリンジを使用する意図で「ヘパリン５ｍＬを生食５ｍＬで希釈し、３ｍＬを投与」と看護師に口頭で指示した。指示を受けた看護師は、定数薬であるヘパリンＮａ注５千単位／５ｍＬ（１０００単位／ｍＬ）を通常の手順に沿って準備し、投与した。上記内容の口頭指示が継続され、当日夜から翌日早朝までの間に、左上肢から２回、右下肢末梢から１回薬剤を投与する指示があり、計３回投与した。翌日、患者に鼻出血を認め、ヘパリンの過量投与が判明した。患者にプロタミン硫酸塩を投与し、ヘパリンを中和する処置を行った。","背景・要因":"口頭指示であった。電子カルテに指示が入力されていなかった。当該部署で通常投与するヘパリンは、ヘパリンＮａ注５０００単位／ｍＬであり、ヘパフラッシュ１００単位／ｍＬを使用することは少なかった。ヘパリンを３回投与した際、いずれの場面も投与時に医師は現場にいなかった。","改善策":"・投与する薬剤は電子カルテで指示を入力する。・口頭指示で完結せず、指示内容を医師と看護師で確認する。・当院では口頭指示手順を以下の通り定めている。１）口頭指示は原則禁止する。２）口頭指示を行う場合、医師は事前に指示の入力を行う。３）事前に入力できない場合、医師・看護師は口頭指示メモで薬剤名・投与量等を確認する。今回の改善策は上記３）の遵守であり、特に当該病棟では、小児患者の経験が少ないため、現物の薬剤を医師に見せて確認するこことした。・小児患者に限らず、指示に疑問が生じた場合は同様に対応する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の膵体部癌に対して膵頭十二指腸切除術が施行された。術後４日目に、看護師からの「点滴タケプロンの続きなし」とのメッセージがＴｏＤｏリストにあったため、リーダー看護師に「タケプロンは終了です」と口頭で伝えた。その際、静注用であることを明確にしなかった。リーダー看護師は、タケプロンの一般名がランソプラゾールであるため、タケプロン静注用とランソプラゾールＯＤ錠の両方が中止だと認識し、処方の一覧に「○月○日～ランソプラゾール中止」と記載して中止処理をした。術後１２日目の未明、患者に下血が見られ、造影ＣＴ及び上下部消化管内視鏡検査を実施した結果、胃～空腸吻合部からの出血が疑われた。医師は、継続処方する際にランソプラゾールＯＤ錠が処方されていないことに気付かなかった。アスピリンの内服や経腸チューブの留置による影響も考えられるが、ランソプラゾールＯＤ錠の中止が要因となった可能性もある。","背景・要因":"膵頭十二指腸切除術のクリニカルパスはなく、術後投与する薬剤は、処方期間が終了するタイミングに応じてその都度新たにオーダされていたため、投薬スケジュールの全体を把握しにくい状況にあった。通常、術後吻合部潰瘍、胃潰瘍の予防投与のため２日間タケプロンを静注、３日目からはランソプラゾールＯＤ錠を経腸投与することになっている。そのことをオーダする医師は認識していたが、指示を受ける看護師は認識していなかった。当該病棟では、看護師が医師の指示切れ等の連絡をする際にはＴｏＤｏリストを使用しており、今回も２日間のタケプロン静注用の投与が指示どおり終了したことからメッセージを入力していた。医師は、術後４日目に電子カルテを開いた際、看護師からＴｏＤＯリストに前日付で「点滴タケプロンの続きなし」とメッセージがあったため、リーダー看護師に「タケプロンは中止です」と伝えた。","改善策":"・口頭指示をした際には、必ず継続指示を修正する。・点滴の指示か、処方の指示かを明言して指示を行う。・医師は継続処方の際、投与すべき薬剤が全て処方されているかを確認する。・本事例の発生後、クリニカルパスを新たに作成し、現在はタケプロン静注やランソプラゾールＯＤ錠の投与について明示したものを使用している。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右胸水貯留があり、胸水排液のためのカテーテルを留置する方針とした。ＤＩＣの徴候があり血液製剤で凝固能を改善した後であったため、出血のリスクを下げるために、あえて細い径のカテーテルを用いた。超音波エコーにて胸水貯留を確認し、胸腔内にカテーテルを挿入した。外筒を進める際、内筒を抜かずに進めたため、横隔膜を穿刺し横隔膜下血腫となった。その後、止血処置、緊急輸血を行い、患者の容態は安定した。","背景・要因":"実施した医師は、カテーテルを挿入した際、指導医の「そのまま進めて」という言葉に従い、内筒を入れたまま、外筒を進めた。指導医は、内筒を抜き、外筒のみ進めることを意図して指示したつもりであった。実施した医師は、胸腔穿刺の経験はあったが、今回のカテーテルを使用するのは初めてであった。","改善策":"・経験の浅い医師が行う施術については、事前に指導医とともに手順等を確認して実施することを徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"治療・処置の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"卵巣腫瘍に対する腹腔鏡下子宮付属器摘出術施行時に輸血を用意していた。患者は不規則抗体陽性のため、Ｔ＆Ｓオーダが出来ず、ＲＢＣが払い出されていた。手術中の出血量が多くなく、輸血は不要であったが、ＧＩＣＵ入室後に患者に不要な輸血が施行された。","背景・要因":"通常は、輸血に関して「返して」「戻して」という言葉は使われていないが、今回は「返して」「戻して」という言葉が使われた。婦人科医師は、ＲＢＣを輸血部に返却する意図で「返して」「戻して」と伝えたが、麻酔科医師は患者に輸血すると解釈した可能性があった。","改善策":"・診療科と麻酔科の連携方法を確立し、医師間での口頭のやり取りを止め、カルテ上に記載を残す。・輸血を実施する際には、採血データを確認し、必要性を確認する。・手術後、ＧＩＣＵ入室の際の血液製剤持ち込みについて、システムを見直す。・手術時、不規則抗体陽性患者の血液製剤オーダ方法を見直す。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"輸血の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"化膿性膝関節炎のため、手術を受ける患者にバンコマイシン塩酸塩点滴静注用０．５ｇ１Ｖがオーダされ、投与速度の記載はなく、「手術室持参」とコメントが記載されていた。薬剤師は、「抗菌薬ＴＤＭガイドライン」に従い処方監査した。患者の体重と腎機能より初回推奨投与量として１,７１７ｍｇ（２５ｍｇ／ｋｇ）を算出し、医師へ疑義照会した。この時、投与速度についての情報提供は行わなかった。バンコマイシン塩酸塩点滴静注用０．５ｇ４Ｖへ処方が変更となり、薬剤を払い出した。２０時に手術室に入室、全身麻酔の導入を開始した。２０時２２分に持参したバンコマイシンの投与を開始した。２０時３８分に頻脈と血圧低下を認め、換気量が低下した。麻酔科医師がアナフィラキシーショックを疑い、挿管管理としてエフェドリンとステロイドを投与した。２０時４０分頃に血圧と換気量が回復し手術を継続、２１時５２分に手術を終了した。その後、ＳＩＣＵに入室し経過観察となった。バンコマイシン急速投与に伴うRedneck症候群が考えられた。","背景・要因":"注射処方箋に投与速度の記載がなかったため、薬剤師は投与速度について提案しなかった。麻酔科医師、手術室看護師に抗生剤に関する申し送りがなかった。全身麻酔管理のため、通常の抗生剤と同様に投与が実施された。術者は、膝関節の処置に集中し、抗生剤投与に注意を払っていなかった。","改善策":"・調剤業務においては、ガイドラインの情報に投与速度の情報を加えた早見表等を作成し、処方監査を行う。・注射処方箋に投与速度、投与時間を記載する。・オーダ入力時に投与速度に関する指示が入力されるように検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"バンコマイシンの急速投与により血圧低下をきたした事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術の際、閉創した後に腹部の皮膚を洗浄するための温かい生理食塩液が清潔野になかった。手術中に使用していたカップに入った温かい蒸留水を用いて皮膚を洗浄したところ、蒸留水の温度が高く皮膚に熱傷が生じた。温めた蒸留水は、硬性内視鏡の曇りを防止するために使用しており約６０度であった。","背景・要因":"看護師は指を入れて蒸留水の温度を適温と判断したが、手袋を二重にしていたため適切に温度を判断できなかった。内視鏡を用いる場面を過ぎると蒸留水の加温をやめるため、手術終盤では蒸留水の温度は下がっていると考えていた。","改善策":"・内視鏡を温めるために用いる蒸留水を他の用途に流用しない。・内視鏡の曇り止めは、温めた蒸留水以外の方法を用いるようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"内視鏡の曇り止めのために温めた蒸留水を用いて皮膚を洗浄し熱傷をきたした事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はＮＨＦ（ネーザルハイフロー）を装着していた。体位変換時、看護師は誤ってＮＨＦの電源コードをコンセントから抜いてしまい、作動が停止した。ＳｐＯが低下し、２ＪＣＳⅠ－１からⅢ－３００まで低下した。酸素１０Ｌでバッグバルブマスク換気、吸引を実施しＳｐＯは８２％２まで改善した。ＮＨＦを再開し、ＳｐＯ９３％、ＪＣＳⅠ－１２へ改善した。","背景・要因":"１時５８分、ＳｐＯが８４％まで低２下していたため姿勢を整えようとした。ベッドコントロールのリモコンの作動不良にて、電源コードを挿し直した際、頭元でベッドの電源コードとＮＨＦの電源コードが交差しており、誤ってＮＨＦの電源コードを抜いてしまった。ＳｐＯは７０％２台まで低下し、口呼吸を認めた。ＮＨＦを再開しようとしたが起動に時間を要するため、１０Ｌリザーバーで酸素投与を開始するが、ＳｐＯが４０％まで低下し、バッ２グバルブマスクへ変更して換気を開始した。当直医師をコールしたところ吸引施行の指示があり、多量の痰を吸引した。２時１０分に当直医師が来棟し、処置を継続して２時４３分にＳｐＯは８２％ま２で改善した。ＮＨＦを装着していたが、設定の時点で操作が止まっており作動していなかったことに医師が気付いた。２時５０分、ＮＨＦの作動を再開しＳｐＯは２９３％となった。","改善策":"・ＮＨＦの電源コードにビニールテープで「ＮＨＦ」と分かるようにタグ付けをした。・頭元のコード類を含め、環境を整備する。・ＮＨＦの操作、特に開始時の操作を再確認して周知する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"ネーザルハイフローの電源コードを誤って抜いたため作動が停止した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は、ＩＣＵで患者Ｘの血液検査を近くにある電子カルテからオーダした。患者Ｘから採血後、検体容器に分注して検査室に提出した。採血結果が患者Ｙに記載されていたため確認したところ、誤って患者Ｙのカルテでオーダしたことが分かった。検査部に連絡しデータの訂正を依頼した。","背景・要因":"血液検査をオーダするときに患者Ｘの近くにある電子カルテからオーダした。患者Ｘのカルテが開いていると思い込みそのまま確認せずオーダし、ラベルに印刷された氏名を確認せず提出した。ベッドサイドの電子カルテは基本的にそのベッドにいる患者１名のみで使用しているが、時々他患者のカルテを開けることがある。他患者のカルテは速やかにログアウトするように指導していたが徹底できていなかった。動脈ラインで採血し検体容器に分注後、ラベルの貼付を研修医に依頼したが、研修医も患者氏名を確認していなかった。手術からの帰室直後であり多忙であった。","改善策":"・カルテが開いているときは、まず当該患者であるか氏名を確認する。・患者のベッドサイドにある電子カルテは、当該患者しか開けない。・術後必要な血液検査は、あらかじめオーダし検体容器を準備しておく。・検体ラベルがプリンターから出てきたときは、当該患者の氏名であることを確認する。・検体の提出を他の人に依頼するときは、患者の名前をフルネームで伝える。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"患者Ｘの採血を患者Ｙの電子カルテでオーダした事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"０歳２ヶ月の患者にアセリオ静注液１０００ｍｇバッグ６０ｍｇの指示があった。看護師Ａは６０ｍｇを６０ｍＬと勘違いした。ダブルチェックをした看護師Ｂも誤りに気付かなかったため、結果的に１０倍量の薬剤を誤投与した。バイタルサインの著変はないが、念のため、アセチルシステインを使用し２時間ごとの経過観察となった。","背景・要因":"当院の電子カルテや患者認証参照画面、ＰＤＡでは、注射薬の投与量は６０ｍｇのみ表示され、６ｍＬは表示されない。看護師Ａと看護師Ｂは、６０ｍｇを６０ｍＬ（６００ｍｇ）と誤認した。また、シリンジに４０ｍＬ吸ってあったため、６０ｍＬがバッグ内に残っていると考え、「６０」という数字に基づいた準備がされていると考えた。さらに患者が疼痛で啼泣し、投与を急いでおり、ダブルチェックや実施の場面で投与量を誤認した。当該病棟ではアセリオ静注液の小児への投与経験があまりなかった。今回の医師の指示では、アセリオ静注液の投与速度がワンショットになっていたため、看護師は医師の指示不備（アセリオは１５分かけて投与する薬剤である）と考え、輸液ポンプで１５分かけて投与する設定にした。その際、本来であれば６ｍＬを投与するため２４ｍＬ／ｈと設定するところ、２４０ｍＬ／ｈとした。アセリオ静注液の６０ｍＬという投与量や、１５分で投与するための２４０ｍＬ／ｈという投与速度、シリンジポンプではなく輸液ポンプで投与するという投与方法に関して、２人の看護師は違和感がなかった。アセリオ静注液は１０００ｍｇ／１００ｍＬの製剤しか存在しないため、看護師Ａと看護師Ｂは小児科患者に対して１００ｍＬのうちの６０ｍＬ使用することに違和感を持たず、６ｍＬだけ使用するとは思いもしなかった。","改善策":"・電子カルテなどで、ｍｇとｍＬの２つの単位が確認できるように改修した。・看護師は調製時に薬剤の量を２つの単位（ｍｇ、ｍＬ）で確認する。・ダブルチェックは各人がそれぞれ独立してチェックを行い、もう１人に誘導されないように行う（看護師Ａは４０ｍＬ吸ったシリンジの存在に誘導されている）。・医療スタッフマニュアルに基づき、看護師は注射指示を末尾（単位）まで確認する。・看護師は小児の輸液管理に関して学習する。・看護師は患者の体重を患者認証参照画面や注射箋で確認する。・看護師は、小児の薬用量についても学習する。・医師は必要な場合（アセリオの場合は１５分かけて投与という必要性があった）は、明確な投与速度の指示を出す。・看護師は指示に疑問を持ったら、医師に確認する。・用量が少ない規格を採用したいが、アセリオ静注液は１０００ｍｇ／１００ｍＬの規格しか販売されていない。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤量の間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・事例が発生した病棟は脳神経外科病棟であり、成人の患者への投与に慣れていると、小児の患者に対して、１００ｍＬのうちわずか６ｍＬを投与するとは思わなかったのではないか。・アセリオ静注液１０００ｍｇバッグは成人に投与する量で製剤が製造されているが、小児科領域でも使用される製剤であり、小児用の容量の製剤が販売されるとよいのではないか。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"指示の誤認：ｍｇとｍＬの見間違い","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"０歳０ヶ月の患者に入院した日からバンコマイシン４０ｍｇ＋生理食塩液５ｍＬ／１時間１日３回（６時、１４時、２２時）の指示があった。２２時、担当看護師は多忙で他の看護師３名が当該患者を含む１０名分の注射薬の準備を行った。当該患者のバンコマイシンは１年目看護師Ａと４年目看護師Ｂが、バンコマイシン０.５ｇ１バイアルと生理食塩液５ｍＬ１アンプルと注射指示票を見てダブルチェックを行った。その後、看護師Ｂは暗算し「バンコマイシン０.５gを生理食塩液５ｍＬで溶解して４ｍＬでいいね」と言い、看護師Ａは「はいそうです」と返事をした。看護師Ｂは、バンコマイシン調製液４ｍＬに生理食塩液１ｍＬと合わせて計５ｍＬを作成し、看護師Ａがシリンジポンプで投与した。翌日６時、６年目の担当看護師Ｃと３年目看護師Ｄは、バンコマイシン０.５ｇ１バイアルと生理食塩液５ｍＬ１アンプルと注射指示票を見てダブルチェックを行った。その後、看護師Ｃは暗算し「バンコマイシン０.５ｇを生理食塩液５ｍＬで溶解して４ｍＬでいいね」と言い、看護師Ｄも「はいそうです」と確認した。その後、バンコマイシン調製液４ｍＬに生理食塩液１ｍＬと合わせて計５ｍＬを作成し、シリンジポンプで投与した。１１時前、主治医がバンコマイシンの血中濃度が６６.１μｇ／ｄＬと異常高値であることに気付いた。夜勤の担当看護師Ｃは血中濃度が高値であることを聞き、気になってバンコマイシン溶解時の計算を確認した。「バンコマイシン０.５ｇを生理食塩液５ｍＬで溶解して０.４ｍＬが４０ｍｇに相当する」に対して、実際は計算を間違えて「バンコマイシン０.５ｇを生理食塩液５ｍＬで溶解して４ｍＬ（＝４００ｍｇ）」とし１０倍量を投与したことに気付いた。６時に採血をした血中濃度は前日２２時の投与を反映していることから、２２時の投与量も多いことが考えられた。準備した看護師Ａと看護師Ｂに確認したところ、２名とも『１ｇ＝１００ｍｇ』と誤って認識していたことが分かり、主治医に１０倍量を投与したことを報告した。","背景・要因":"２２時、６時のどちらもバンコマイシン４０ｍｇの計算を１人の看護師の暗算で行った。バンコマイシンは１回分ずつ、ビニールの小袋に入っていて、１日分が伝票とともに大袋に入った状態であがってくる。溶解液の生理食塩液は一緒に交付されないため、箱単位で請求し病棟に常備している。「１ｇ＝１０００ｍｇ」であるが、今回は「１ｇ＝１００ｍｇ」と思い込み、それをもとに誤った計算をしていた。当時は、重症患者の処置・看護、ナースコール対応など繁忙であった。通常から、全例において看護師が調製する薬剤の計算をしており、医師が希釈方法をコメント欄に記載することはなかった。確認を依頼した看護師は暗算した内容を口頭でダブルチェックの看護師に伝えた。ダブルチェックを担当した看護師は自分で計算をしないで「はいそうです」と返事をした。当該病棟では計算式を紙に書いて継続的に使用するなど統一したルールはなく、その都度各看護師が計算していた。計算した結果を医師に確認していなかった。計算は当該科では日常的に行われることが多く、頻度が多いがゆえに暗算するなど慎重さに欠けていた面があった。","改善策":"・医師は全患者の処方箋のコメント欄に希釈方法を具体的に記載する（薬剤を生理食塩液○ｍＬで溶解し、うち△ｍＬを使用する）。・初回投与時の計算は医師と看護師で紙に書いて行い、両者で確認する。・指示入力時は、紙に書き計算した物を見て行い、入力した画面を医師と看護師の両者で確認する。・医師は注射指示箋に何ｍＬで溶解して何ｍＬを使用するか具体的に入力をする。・「１ｇ＝１０００ｍｇ」と点滴準備台に表示をする。・計算式を継続的に使用できるように点滴準備台に表示する。・計算式を注射指示箋（注射ワークシート）に記入する・情報を共有して慎重な業務ができるようにする。・実施状況の確認を半年後に行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤量の間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・同じ間違いが続けて２度発生した事例である。・「～でいいね」という確認の仕方は、「はい」という回答を誘発する聞き方であり、ダブルチェックになっていない。・単位には様々なものがあり、「１ｍ＝１００ｃｍ」や「１ｄＬ＝１００ｍＬ」など「１と１００」の組み合わせで換算する単位も存在する。「ｃｍ」や「ｍＬ」で表される単位は目で見て長さや量を把握できるが、「ｍｇ」は視覚で量を把握するのは難しい。改善策にある通り「１ｇ＝１０００ｍｇ」と掲示しておくことも一つの方法であろう。・改善策に「医師が全ての処方の際に希釈方法を具体的に記載する」とあるが、現実的に可能であるか検討が必要であろう。ただし、医師が処方箋のコメントに希釈方法を記載すると、薬剤師の処方箋監査で確認できる可能性がある。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"ｇとｍｇの換算間違い","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１歳１０ヶ月の患者は、気管支炎による喘息治療と呼吸管理目的で入院した。医師より「注射用ソル・メルコート１２５１バイアルを生理食塩液２．５ｍＬで溶解（５０ｍｇ／ｍＬ）し、そのうち０．２ｍＬをビューレット内に入れ、１時間で投与（医師の指示では１０ｍｇ）」を１日４回の指示があった。注射用ソル・メルコートには注射用水が添付されており、生理食塩液と一緒に薬剤部より病棟に上がってきていた。看護師Ａと看護師Ｂはダブルチェックを施行し投与量を確認した。医師の指示では生理食塩液の指示量で溶解して投与するよう記載があったが、注射用ソル・メルコートに添付された注射用水２ｍＬで溶解し、さらに指示量の生理食塩液で希釈し、そのうち０．２ｍＬを投与した。朝、看護師Ｃとダブルチェックをした際に、計算上濃度が薄まっていることを指摘され、過少投与が判明した。","背景・要因":"投与した看護師が新人であり、小児の看護をする機会が少なく経験が浅かった。溶解液が添付されている薬剤の取り扱いの経験が浅く、薬剤溶解方法の知識が足りなかった。薬剤の計算方法を知らず、先輩に計算方法を確認しなかった。自己で計算をせずに、先輩の言うままに疑問を持たずに実施した。確認した看護師も計算せずにダブルチェックを実施し、溶解液使用後の薬液を生理食塩液で溶解しても濃度は変わらないと思い込み、新人看護師に対する指導が不足していた。","改善策":"・小児に対する薬剤投与時はワークシートに投与量の記載があっても、自己で計算を実施し、必ずダブルチェック者も自分で計算して投与量の確認を行う。・薬剤投与に疑問を持った際は不明なままにせず、他看護師にも相談を行う。・ワークシートを確認し、医師の指示の意味が分からなければ医師に確認する。・医師の指示以外の薬剤がある場合は、使用方法を薬剤部に確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"希釈に使う液量の間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・薬剤は、希釈液量が多いほど濃度が薄まることを理解する必要がある。・注射用ソル・メルコートは、注射用水が添付された製剤である。医師の指示で添付の注射用水を使用しない場合は、薬剤部から注射用水を除いて払い出す方法もある。・注射用ソル・メルコートは、添付されている注射用水の量が製剤によって違うため、処方や調製時には注意が必要である。注射用ソル･メルコート４０：注射用水１ｍＬ添付注射用ソル･メルコート１２５：注射用水２ｍＬ添付注射用ソル･メルコート５００：注射用水８ｍＬ添付注射用ソル･メルコート１，０００：注射用水１６ｍＬ添付","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"溶解だけするところ、さらに希釈した","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａには、「リスペリドン内服液０.１％（１ｍｇ／ｍＬ）０.４ｍＬ＋水（付加分）合計２ｍＬを１日２回」が処方されていた。患者Ｂには、「リスペリドン内服液０.１％（１ｍｇ／ｍＬ）０.２５ｍＬ＋水（付加分）合計１ｍＬを１日１回」が処方されていた。深夜帯（５時）、患者Ａに定期投与中のリスペリドン内服液の残量が指示量１ｍＬ（リスペリドン含有０．２ｍｇ／ｍＬ）のところ０．５ｍＬ足りなかった。受け持ち看護師はリーダー看護師に相談し、患者Ｂのリスペリドン内服液を０．５ｍＬ（リスペリドン含有０．２５ｍｇ／ｍＬ）使用し、合計１ｍＬ（リスペリドン含有０．２２５ｍｇ／ｍＬ）を投与した。１７時の投与の際にリスペリドン内服液がなかったため、深夜帯看護師に確認したところ、本来投与すべき量より０．０２５ｍｇ過剰に投与していたことが分かった。師長と当直医に報告し、当直医、日勤帯受け持ち看護師より家族に説明を行った。５時に誤った量を投与後、患者の全身状態に変化はなかった。","背景・要因":"小児科医は、希釈する水の量についてもオーダに記載しており、薬剤部では処方どおりに調剤している。水薬のボトルは、１回の投与量（今回の場合は「１ｍＬ」）のみが記載されており、原液か希釈液か、含有されている薬剤の量などの情報は記載されていない。前日、患者Ａの水薬の蓋の閉め方が甘く、冷蔵庫の中で倒れてこぼれ、本来１週間分あるはずのリスペリドンが約３日分不足していた。そのため、１８時に医師に処方を依頼していたが、土日であったため主治医が依頼を確認する前であった。水薬の準備の際は、黄色のジェイフィード注入器（キャップ付き）の内筒を抜き、外筒を使用して計量していたが、先端のロス部分にも水薬が入るため、途中で足りなくなることが多かった。準備の際、量が足りないことに気付いたが、深夜帯（５時）であったため、当直医師に連絡し、処方してもらうことを躊躇した。受け持ち看護師は、他患者のリスペリドンの濃度が当該患者の濃度と同じと思い込んでいた。受け持ち看護師から相談を受けたリーダー看護師は、リスペリドンが希釈されており、患者毎に濃度が違うことを知っていたが、流用することが多かったトリクロリールシロップと同じ感覚でダブルチェックした。当該病棟では、入眠導入剤（トリクロリールシロップ原液）や浣腸液、座薬、吸入液などが不足することが多く、検査前に緊急で使用しなければならない状況や、処方が届くまでに医師や患者からの催促もあったため、内容を確認し、他患者に処方されたものを使用することが病棟全体で黙認されてしまっていた。","改善策":"・他患者に処方された薬剤を使用しない。緊急で必要な場合も医師に依頼し、患者本人の処方が届くまでは投与しない。患者本人にも処方が届くまでは待ってもらうよう伝える。・薬剤をこぼすなどして薬剤が不足すると予測された時点で直接医師に報告し、処方を依頼する。・水薬は、不足してしまうことが多いため医師・薬剤師と対策を検討し、１日分多く調剤してもらうことになった。・ジェイフィード注入器（キャップ付き）の外筒で計量するのをやめ、滅菌済スポイトを使用してロスを減らすことにした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"希釈に使う液量の間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・改善策にあるように、他患者の薬剤を借用して投与する方法はやめるべきである。・希釈液量の量まで指示する体制は、薬剤の調整に詳しい医師がいるからこそできるのかもしれないが、最近では、水薬は希釈しないで処方することが多くなっている。・水薬は、複数回にわたり量り取るうちに足りなくなることが多いため、一定の申し合わせのもと、目減りを加味して増量して調剤することもある。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"その他","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"○月７日、患者はがん化学療法の目的で入院した。１３時、主治医は○月１０日にジーラスタ皮下注３.６ｍｇを注射する予定でオーダ入力を行ったが、投与日の日付は○月７日となっていた。担当看護師は指示を受け、１５時に患者へジーラスタ皮下注３.６ｍｇの皮下注射を実施した。８日９時、ＣＲＣ（治験コーディネータ）は１０日に投与するジーラスタ皮下注３.６ｍｇのオーダ入力がないことを病棟当番医へ報告した。病棟当番医は○月１０日付けでジーラスタ皮下注３.６ｍｇのオーダ入力をした。１０時から患者は抗がん剤治療を受け、翌日に退院した。９日、外来看護師は１０日に外来で投与する注射薬を確認していたところ、患者へ7日にジーラスタ皮下注３.６ｍｇ、８日に抗がん剤が投与されていることを発見した。○月１４日に患者は発熱性好中球減少症を発症し、入院加療が必要となった。","背景・要因":"医師はジーラスタ皮下注３.６ｍｇをオーダ入力する際に投与日を正しく入力できていなかった。注射オーダ入力画面の投与日の日付は、処方入力日がデフォルトとなっているため、投与する日に変更が必要である。看護師は、ジーラスタ皮下注３.６ｍｇを注射するのが初めてであった。ジーラスタ皮下注３.６ｍｇは外来で注射しているため、病棟で取り扱う機会がなかった。看護師は、患者に発熱性好中球減少症の既往があったため、ジーラスタを抗がん剤投与前に注射すると判断した。薬剤師は、ジーラスタ皮下注３.６ｍｇを薬剤部より払い出す際に、抗がん剤投与前日の処方であることに気がつかなかった。ＣＲＣと病棟担当薬剤師の連携が取れていなかった。","改善策":"・医師はオーダ入力時に、投与日に誤りがないか指さし呼称で確認をする。・注射オーダ入力画面の投与日の日付は、その都度入力する仕様にすることを検討する。・病棟でジーラスタ（持続型Ｇ－ＣＳＦ製剤）、発熱性好中球減少症の学習会を実施する。・薬剤師は、ジーラスタ皮下注３.６ｍｇを払い出す際に、注射箋に記載されている抗がん剤投与歴を確認し、投与日に疑義がないか確認をする。・病棟薬剤師は、ＣＲＣと連携し、投薬管理への関わりを持つ。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"nan","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"○月２０日、医師はＢＥＰ療法２コース目の治療開始７日目（○月３０日）にジーラスタ皮下注３.６ｍｇを投与する予定で、電子カルテにてオーダした。○月２１日１７時頃、２１日付けでジーラスタ皮下注３.６ｍｇが投与されていることを発見した。ジーラスタ皮下注３.６ｍｇは、投与２４時間前および投与後１４日間の化学療法実施の安全性が確立していないため、○月２４日から開始予定としていたＢＥＰ療法２コース目を延期せざるを得ない状況となった。ジーラスタ皮下注３.６ｍｇの投与による明らかな自覚症状はなかった。○月２５日、白血球３３，１００／μＬ、好中球３０，２００／μＬと上昇を認めたが、○月２８日、白血球２７，０００／μＬ、好中球２３，４３０／μＬ、○月３０日、白血球１８，２００／μＬ、好中球１５，５００／μＬ、翌月１日、白血球１５，０００／μＬ、好中球１２，７８０／μＬと漸減を確認した。血液検査において、白血球数、好中球数の減少傾向を認めたため、同日、患者および家族に説明のうえ、治療延期による不利益などを総合的に判断し、翌日からＢＥＰ療法２コース目を１週間遅れで開始した。化学療法中は嘔気を認めていたが、全身状態は概ね安定している。","背景・要因":"卵黄嚢腫瘍に対する標準化学療法であるブレオマイシン／エトポシド／シスプラチン併用化学療法（ＢＥＰ療法）の１コース目で発熱性好中球減少症を発症した。そのため、２コース目における発熱性好中球減少症の発症予防、治療完遂の可及的担保を目的とし、持続型Ｇ－ＣＳＦ製剤であるジーラスタ皮下注３．６ｍｇを予防投与することとした。○月２４日から予定されていたＢＥＰ療法２コース目の治療開始７日目（○月３０日）にジーラスタ皮下注３．６ｍｇの投与を失念しないため、○月２０日に電子カルテにて同薬剤をオーダした。システム上、注射オーダをした際に投与日を選択しなかった場合には、翌日付でオーダされるが、今回投与日の確認をしなかった。","改善策":"・婦人科病棟では、持続型Ｇ－ＣＳＦ製剤の予防投与を出来る限り選択せずに、従来のＧ－ＣＳＦ製剤で対応する。・やむを得ず、持続型Ｇ－ＣＳＦ製剤の使用を行う際には、医師はオーダ時に上級医と相互確認、看護師は投与前に医師に再度確認することを徹底する。・持続型Ｇ－ＣＳＦ製剤のオーダ時に、アラートが表示されるよう薬剤部に依頼することを検討している。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"nan","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"乳がんのため、抗がん剤治療開始予定であった。医師は外来で投与するジーラスタ皮下注３.６ｍｇの処方を行った。ジーラスタ皮下注３.６ｍｇは、添付文書上「通常、成人にはがん化学療法剤投与終了後の翌日以降、（中略）化学療法１サイクルあたり１回皮下投与する。」との記載があるため、薬剤師は抗がん剤の投与歴の確認を行った。患者はジーラスタ皮下注３.６ｍｇの投与前に、抗がん剤投与歴はなく、処方日の７日後よりＴＣ療法が開始予定となっていた。そのため、今回のジーラスタの投与は不適切だと思われたため、医師に疑義照会を行った。ジーラスタ皮下注３.６ｍｇの処方が削除となった。","背景・要因":"医師は処方オーダを行う前に、抗がん剤の投与日の確認と添付文書での確認を怠った。","改善策":"・医師は、抗がん剤の投与日と添付文書を確認した上で処方を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"nan","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１８時、患者Ｂ（０歳）は発熱のため救急外来を受診した。１９時４２分に医師が診察し、２０時４０分に小児科病棟に入院した。患者Ａ（２歳）は同日２０時６分に痙攣重積にて救急搬送された。同じ医師が診察し、２２時４５分に救命病棟に入院した。医師は患者Ａのホストイン静注を入力する際、誤って患者Ｂの電子カルテに入力した。しばらくして救命病棟の看護師からホストイン静注のオーダが入力されていないと再入力の依頼があったため、医師は１回目の入力が登録されなかったと考え、今度は正しく患者Ａの電子カルテでホストイン静注をオーダした。しかし、１回目のオーダで患者Ｂにホストイン静注が処方されていたため、薬剤部より小児科病棟へホストイン静注が払い出された。薬剤師は、ホストイン静注は開始量と維持量が違うため先に早見表にて速度の確認をした。体重、年齢は確認したが投与量の監査が疎かになってしまった。小児科病棟の看護師は疑問を感じたため、リーダー看護師に相談した。２人で電子カルテや薬剤情報を確認したが、医師には確認しなかった。患者Ｂは２日前にも発熱にて入院していたため痙攣の予防目的の投与と判断し投与した。小児科病棟の看護師２人は患者Ａが救命病棟に入院していることは知らなかった。薬剤師はホストイン静注が続けて２人の患者にオーダされたことが気になっていたが、忙しくて医師に確認できなかった。０時５０分、薬剤師が医師に確認したところ、オーダが間違っていたことが分かった。薬剤師は小児科病棟に連絡し、患者Ｂに投与したホストイン静注は患者Ａのオーダであったことを伝えた。","背景・要因":"医師は赴任１ヶ月目であった。同日夜間帯に２人の患者が入院し、業務は煩雑だった。同時間帯に２人の患者の入院指示を入力していた。ホストイン静注のオーダの際に電子カルテの患者氏名の確認が十分ではなかった。１回目の入力が患者Ａにオーダされていなかったのは「登録」ボタンを押さなかったためと思っていた。薬剤師は、当直を１人でしており、救急外来患者の対応に追われていた。ホストイン静注の対象年齢などを知らなかった。年齢・体重による投与量の監査が疎かになってしまった。病棟の看護師とリーダー看護師は疑問に感じたが、痙攣予防のためのオーダと解釈し、医師には確認しなかった。","改善策":"・医師はオーダの際に患者氏名、ＩＤを十分に確認する。・２人の患者の電子カルテを同時に開かないようにする。・薬剤師は処方監査の基本として、年齢・体重・投与量を確実に監査する。不審な点や気がかりな点は早急に確認する。・看護師は疑問や不明な指示について、医師に必ず確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"処方","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"nan","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術室で患者Ａに輸血をオーダする際、一件前に手術をした患者Ｂのカルテ画面が開いていた。気付かずそのまま血液製剤をオーダし、異型の血液製剤が手術室に運ばれた。","背景・要因":"輸血オーダをする際に患者氏名の確認をしなかった。輸血伝票が出された際、患者氏名の確認も行っていなかった。","改善策":"・電子カルテは手術が終了したら、必ずログオフする（長時間開いたままの場合は自動ログオフになる設定とした）。・手術時は麻酔がかかった後は、手首に巻いているネームバンドを切って、カルテに貼り、麻酔科管理とする。・輸血伝票がでたら、ネームバンドで確認する。・術前タイムアウトで外科医に血液型を呼称してもらい、血液型カードを外回り看護師が点滴棒にかける。・輸血前は医師・看護師で輸血伝票・電子カルテ・血液製剤・ネームバンドを用いてダブルチェックをする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"輸血","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"nan","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａ：８０歳代女性（心臓血管外科）患者Ｂ：８０歳代女性（循環器内科）医師Ｘは、心臓外科手術後の患者ＡがＩＣＵに入室する前に、術後のオーダを入力しバーコードラベルを出し、ＩＣＵのベッドサイドの台の上に置いた。１７時、手術が終了し患者ＡがＩＣＵに入室した。研修医は動脈ラインから血ガス用シリンジと生化学用シリンジに採血を行い、生化学用シリンジを看護師に渡し血ガスを測定しに行った。看護師は血液を容器に入れ、準備されていたラベルを貼付して検体を提出した。２０時３０分、医師Ｙは患者Ａの検査結果が出ていないことに気付き、再度血液検査をオーダし、採血を行い提出した。翌日、医師Ｚが、患者Ｂに覚えのない時間に採血がされていること、結果がこれまでと全く違っていたことから、患者を間違えてオーダし検査していたことに気付いた。","背景・要因":"医師Ｘがオーダをする際、隣のベッドに入室している患者Ｂの電子カルテを開いていた。なぜ間違って開いたのか覚えていない。準備した医師や容器に血液を入れた看護師は、患者の名前とラベルの名前を確認していない。採血から検体提出まで複数の医師、看護師が関与している。ベッドサイドにあるものはその患者のものと思っており、患者を確認していなかった。受け持ち患者が限定されるため、患者を確認する必要がないという思いがあった。鎮静剤の投与中で名前を名乗ってもらえない患者も多いが、名乗れる患者にも名乗ってもらっていなかった。","改善策":"・以前にも同様の事例が発生していることから、さらに予防対策を強化した。・病棟において患者確認の必要性の再教育と注意喚起の表示を行った（電子カルテ、ラベルプリンター、検体入れ）。・1つの作業は原則１人で最後まで行う。人を介するときは患者確認をする。・検体ラベルの字体を明朝体からゴシック体に変更した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"血液検査","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"nan","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術前の検査にて眼軸長と角膜曲率半径の測定を実施した。４日後、医師がレンズを決定するためにレンズ度数を確認したところ計算がされていなかったため、視能訓練士に計算を依頼した。視能訓練士は電子カルテで患者Ａを検索した際に、同姓の患者Ｂを選び、患者Ｂのデータで計算した。医師はそのデータを元に眼内レンズを注文し、手術を実施した。術後４日目、退院時の測定をした際にレフエラーがあり確認したところ、眼内レンズの計算時に他患者のデータで眼内レンズを注文したことが分かった。その５日後（術後９日目）に緊急で再手術を実施し、正しい眼内レンズを挿入した。","背景・要因":"眼内レンズの計算のためデータを検索した際に、患者のフルネームやＩＤ番号を確認しなかった。データはアルファベット表記で分かりづらかった。","改善策":"・検査データを検索する際は、患者の氏名・ＩＤ番号・眼軸長・角膜曲率半径・前房深度の検査数値を確認する。・他の検査結果との整合性を見る。・電子カルテ使用時、必ず自分のＩＤカードで立ち上げ、検査担当責任者の所在を明確にする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"nan","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａは両側人工膝関節置換術後問題なく経過していた。外来診察時、誤って変形性膝関節症の患者Ｂの電子カルテを見ながら診察し、左膝関節腔に不要な注射（サイビスクディスポ関節注２ｍＬ）を施行した。その後、患者Ｂの診察時、カルテを取り違えて患者Ａを診察し、誤って注射してしまったことに気付いた。発生後、上級医、医療安全管理者へ報告した。患者Ａの家族に患者を取り違えたことを報告し謝罪した。人工関節置換術の術後で感染の可能性が高いことを考慮し、予防的に抗菌薬を投与することや状況を説明し、処方の受け取りのために来院を依頼した。その後、外来にて、患者Ａに再度説明した。","背景・要因":"患者に名前を名乗ってもらい患者確認することを怠った。患者と電子カルテの名前の照合を怠った。人工関節置換術後に対し、ヒアルロン酸注射は通常不要であり違和感はあった。薬剤の適応について知識があいまいなまま使用してしまった。当院での再診に不慣れな状態であった。","改善策":"・患者に名乗ってもらい、患者氏名とカルテの照合確認をする。・診療に疑問を覚えた時点で他の医師を含めスタッフに相談をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"nan","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他院からクエチアピン錠２５ｍｇ「サンド」３錠分３を処方されていた患者が、乳がんの加療目的で当院に入院となった。入院当日、薬剤師は持参薬を鑑別した。当院にクエチアピン錠２５ｍｇの採用はなく、規格の異なるセロクエル１００ｍｇ錠が採用されていた。薬剤師は「成分量違い・剤型一致」として、セロクエル１００ｍｇ錠：クエチアピン錠２５ｍｇ「サンド」の１錠はセロクエル１００ｍｇ錠の０．２５錠に相当します、と持参薬鑑別書に代替薬を入力した。医師は持参薬から院内採用の代替薬に切り替え翌日開始の内服を処方した。その際、医師は代替薬のセロクエル１００ｍｇ錠を３錠分３で処方した。入院翌日、薬剤部からセロクエルが払い出された。看護師は処方通り配薬した。患者はセロクエル１００ｍｇ錠を朝昼食後服用し、傾眠となった。夕方、看護師が持参薬鑑別書に「クエチアピン錠２５ｍｇ１錠はセロクエル１００ｍｇ錠０．２５錠分に相当する」と記載されているのを見て、４倍量処方に気付いた。麻痺などはなくＣＴでも頭蓋内病変はなかった。患者は夜間薬剤性傾眠のため無呼吸や酸素化の低下、低血圧を認めた。翌朝患者は覚醒した。","背景・要因":"当院では持参薬を院内処方へ切り替える場合、代替薬があるものは選択して指示することができる。薬剤規格の確認が不足した。患者が傾眠傾向であったが、治療のためロラゼパムも服用しておりセロクエルが過量投与されているとは気付きにくかった。","改善策":"・処方薬の数が多くても、ひとつひとつ規格を確認して処方する。・連続でEnterを押すとリスト上部の規格のものが勝手に選択されてしまうことがあるため、電子カルテの操作時の確認が必要である。・持参薬から院内処方へ切り替えがある際は、持参薬鑑別書と処方内容を照らし合わせ、変更の有無を確認し患者へ投与する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"nan","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"持参薬のブロプレス錠２ｍｇ１錠を退院時処方する際、誤ってブロプレス錠４ｍｇ１錠を処方した。患者は自宅で４ｍｇを内服後、低血圧であること、処方薬の用量が異なることに気付き、内服を自己中断した。","背景・要因":"患者の退院当日の午前、退院直前に行った処方であり、確認を行う時間的・心理的余裕がなかった。ブロプレス錠２ｍｇは院内採用がなく、４ｍｇを０．５錠で処方しなければならなかったが、医師が誤って１錠で処方した。薬袋を渡す際は、使用していた薬袋との照合を行うルールであったが、焦りがあり確認を行わなかった。","改善策":"・処方時の確認を徹底する。・それまでの処方薬や持参薬と異なった処方にした時は注意喚起する。・持参薬が院内採用薬に切り替わる際は、薬剤名や用量を慎重に確認する。・患者に薬袋を渡す際、６Ｒに沿って確認を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"nan","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は脳性麻痺のため随意運動ができず、両下肢は伸展した形で拘縮している。また、意思表示はできず、コミュニケーションは困難である。１６時、腸瘻交換のために準備をしていた。看護師１人でおむつ交換を行い、スライダーを使用してストレッチャーに移乗させようと、ストレッチャーをベッドの右隣に付け、ベッドの左側から患者の左肩と腸骨を支えてストレッチャー側へスライドするように力を加えた。その時、ストレッチャーがベッドから離れるように移動して、スライダーと共に体が沈み込むように転落した。転落直後、主治医が診察した。心肺に異常なく、右足趾上部から出血していた。下肢ＣＴ撮影を行い、明らかな骨折は確認できなかった。時間経過とともに患部に骨折後の内出血が出現し、右脛骨内果骨折をしていた。","背景・要因":"通常は２人で移乗介助を行っているが、時間がないと焦っていたので１人で実施した。ロックがかかった状態でストレッチャーを押すと車輪自体は動かないが、キャスター（車輪を設置している支点となる部分）が回転し、車輪も回転する。そのため、ロックがかかっていたが、キャスターの遊びの範囲内でストレッチャーが動いた。スライダーの使用手順が熟知できていなかった。患者の背部にスライダーを敷き込み、その後ストレッチャーをベッドの右隣につけた。その際、スライダーの端がストレッチャーにどの程度かぶさっていたかは確認できていない。ストレッチャーをベッドの右隣に付けた際にベッドとストレッチャーの間に隙間がないことを確認した。病棟では、週に２回、使用前に点検を行っている。","改善策":"・移乗介助の方法を検討し、２人での介助が必要な患者を選出してスタッフ全員で情報を共有して実施する。全員ができているか看護師長が実施状況をチェック表にて評価する。・ストレッチャーの修理保全・使用時の注意を表示し、周知する。・移乗や入浴など患者に負担のかかる行為の時には、必ず誰かに声をかけ、安全の確保ができるまで実施しないことを周知する。・スライダーを使用して移乗介助の体験学習を行い、使用方法を周知する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"nan","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師Ａはベッド側、看護師Ｂは患者の頭側、看護師Ｃはストレッチャー側に位置していた。看護師Ｃは、患者の足がスライダーからはみ出ていたため直そうと足元へ移動した。その時、ベッド側にいた看護師Ａは患者の移動を開始してスライダーの上の患者を押した。そのはずみでストレッチャーが動き、ベッドとストレッチャーの隙間から患者が臀部から転落し、頭部も打撲した。看護師Ｂは患者の肩を支えたが、患者を支えきれなかった。ＣＴ検査の結果、外傷性硬膜下血腫と診断された。","背景・要因":"機械浴用ストレッチャーは毎日使用されているため定期的な点検は実施されていなかった。また、４年前に購入してからメーカーによる点検も実施されていなかった。事故後メーカーで点検した結果、タイヤの摩耗があり４輪とも交換となった。タイヤの摩耗でストレッチャーが横滑りしたようであった。一部の看護師は、時々ストレッチャーのロックのかかりが悪く動いてしまうことを認識していたが、何度かやり直すと正常になるためロックのかけ方（手技）の問題と思っていた。移動時に誰も声掛けをしていないため、看護師Ａと看護師Ｃの意思統一が図れておらず各自の思いで行動してしまった。","改善策":"・患者は大柄で、看護師３名では人数が足りなかった可能性もあり、今後は４名で対応して声を掛け合いながら実施する。また、実施手順を作成した。・患者移動に関するシミュレーション学習会を全スタッフが参加できるように計画した。・異常時の点検依頼は迅速に行うよう指導した。・ストレッチャー、車椅子等の点検手順については業務委員会で検討する。・メーカーによる院内のストレッチャーの点検も視野に入れ企画課にて見積もり中である。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"nan","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"特殊浴槽に入浴するために介助者２名で、移動用ストレッチャーから入浴用ストレッチャーにスライドシートを使用して移動した。ストレッチャーの間を通過する時に、移動用ストレッチャーが動いて隙間が広がり、体が入り込んでマットごと滑るように床へ転落した（高さ約７５ｃｍ）。右頭部側から滑り、右後頭部、右肩を打撲した。右後頭部に６×９ｃｍの皮下血腫、右肩に疼痛と腫脹が出現した。意識レベルは変化なく、バイタルサインも昨日と著変はない状態だった。翌日朝、主治医の指示で頭部、頚部、胸部、腹部、下腹部のＣＴ撮影、胸部、両肩、両上腕のＸ線撮影を行った。その結果、右肩鎖関節亜脱臼、右鎖骨遠位部骨折と診断された。頭蓋内の外傷性変化はなかった。","背景・要因":"日曜日であったため、職員の数も少なく、入浴介助は４名（平日は６名）で行っていた。移動用ストレッチャー側に１名、入浴用ストレッチャー側に１名が立ち、右方向に移動した。移動用ストレッチャーと入浴用ストレッチャーの間に隙間があった。移動用ストレッチャーのロックが出来ておらず、体幹の移動時にストレッチャーが動いて広がった隙間に体が入り込んだ。入浴用ストレッチャーのロックはかかっていた。","改善策":"・移乗介助を行う際は、ロックの確認を十分に行い、送り手側２名、受け手側２名で行う。・送り手側のストレッチャー柵を受け手側のストレッチャーに乗せ、橋渡しとする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"nan","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"９時３０分、入浴のためにベッドからストレッチャーへ移乗介助をする際、看護師は体重を測る目的でストレッチャー式体重計を準備した。ストレッチャー式体重計のロックは以前から不具合があったため、通常は使用を控えていた。また、型番が古く修理対象ではなかったことは他の看護師も知っていた。９時４４分、看護師３名でロールボードを用いてベッドからストレッチャーへ患者を移動しようとした時に、ストレッチャーが動いてベッドとの間からロールボードと共に床に転落した（高さ約８０ｃｍ）。直ちに医師、看護師長へ報告した。患者の意識レベルは入院時と同様であり、一般状態の悪化はなかった。１０時に頭部ＣＴ検査を実施、１０時２０分に頭部、頸椎、胸骨～骨盤、両下肢のＸ線撮影を行った。１２時、肋骨骨折に対してバストバンドを装着した。","背景・要因":"ストレッチャーの選択を誤り、ロックがかからないストレッチャーを用いて移乗を介助した。体重測定と入浴をするのに、他の患者の介助も控えており急いでいた。点検・整備等、施設管理上の不備があった。","改善策":"・安全なストレッチャーを用いて移乗介助を行うことを周知した。・多忙や焦る状況に対しての業務改善として、体重測定と入浴の実施日を分けて行う。・点検を実施し、整備が必要な医療用具等を把握した。関係者で協議し早急に対応する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"nan","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＩＣＵでは、「緊急指示票」で決められた規格・容量・希釈方法を指示しており、不整脈の散発に対してアデホス－Ｌコーワ注２０ｍｇを生理食塩液で希釈して投与していた。一般病棟に転棟後、患者に不整脈が現れたことから、医師はＩＣＵで使用していた「緊急指示票」に準じて投与するよう口頭で指示を出した。看護師は病棟常備のアデホス－Ｌコーワ注４０ｍｇを生理食塩液で希釈して投与した。ＩＣＵには２０ｍｇ、当該病棟には４０ｍｇが常備されていた。その後、医師がオーダ指示画面に入力した規格は２０ｍｇであった。後日、指示量の倍量が投与されていたことが分かった。","背景・要因":"ＩＣＵの「緊急指示票」を参考にした際、ダブルチェックで確認したが、使用薬剤の規格の確認に不備があった。不整脈での緊急時対応のため、医師からは口頭指示となり、オーダ指示画面での確認ができなかった。部署により常備薬剤の規格（ＩＣＵ：２０ｍｇ、病棟：４０ｍｇ）が異なっていたが、看護師は認識しておらず、確認が不十分であった。","改善策":"・口頭指示の場合は、反復復唱とチェックバックを行うルールとしており、このルールを再度徹底した。・当院でアデホス－Ｌコーワ注は、１）１０ｍｇ／２ｍＬ／Ａ２）２０ｍｇ／２ｍＬ／Ａ３）４０ｍｇ／２ｍＬ／Ａの３規格を採用している。３規格の液量が全て２ｍＬであり、過量投与や過少投与の危険性があることから、採用する規格を減らし、可能なら１つの規格に統一する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"ＩＣＵと病棟に常備しているアデホス－Ｌコーワ注の規格が異なり、過剰投与した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"nan","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"顎変形症に対して全身麻酔下で手術を施行した。退院後の初回外来時、患者は手術後から腹部に傷が２ヶ所あり痛みが継続していると言った。手術中に使用する機器のコードをオイフに固定する際、誤って患者の皮膚を挟み込んでいたことが原因と思われた。発赤が残存していたため、形成外科を受診して軟膏処置を開始した。","背景・要因":"手術準備でコード類を鉗子で固定した際、患者の皮膚が巻き込まれていないかの確認が不足していた。手術時間が長時間であったため、皮膚損傷が重症化した。術後の皮膚状態の確認や病棟での患者への確認、観察等が適切に行われず発見が遅れた。","改善策":"・コード類を整理するために鉗子を使用する時は、複数の医療者で確認する。・術後の皮膚トラブルの早期発見のため、皮膚の観察は複数の医療者で確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"手術時に鉗子で皮膚を挟み込み皮膚損傷をきたした事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"nan","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、肺尖部と肺底部にドレーンが留置されていた。肺底部のドレーンを抜去するため、医師３名と看護師１名で処置を開始した。医師は、肺底部のドレーンを固定していたテープを除去する際、２本のドレーンのテープが重なっていたため、肺尖部のドレーンを固定していたテープも外した。次に、滅菌穴あきシーツを掛けて刺入部の固定を外した。その後、新たに別の医師が処置に加わり、固定のテープが外れているドレーンを肺底部のドレーンと判断して抜去した。抜去後に肺尖部のドレーンであることが判明した。","背景・要因":"肺尖部と肺底部にはそれぞれ形状の異なるドレーンが挿入されており、外観上の違いがあった。抜去時は、滅菌穴あきシーツで肺尖部のドレーンの刺入部は覆われており、刺入部からルートを辿っての確認が出来なかった。抜去した医師は途中から処置に加わったため、処置の経過を把握していなかった。","改善策":"・ドレーンが２本ある場合には、事前に刺入部からルートを辿って、対象のドレーンが分かるように目印をつけておく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"２本のドレーンのうち、留置を続けるドレーンを抜去した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"nan","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は便秘のため浣腸を希望した。看護師は患者に側臥位での実施を勧めたが、浣腸液がすぐ出るのでトイレで実施して欲しいと希望された。トイレへ移動し、グリセリン浣腸液６０ｍＬの先にワセリンを塗布し、ストッパーを５ｃｍの位置に固定して、立位（肛門を突き出す姿勢）で挿入した。抵抗なく挿入でき、浣腸液を約５０ｍＬ注入して便座に移動した。チューブの先に便の付着があったが、出血や注入時の痛みの訴えもなかった。１０分後、トイレからコールがあった。患者は排便困難を訴え、肛門周囲に３ｃｍ幅の腫脹と少量の出血を認めた。消化器外科医師が診察し、直腸診で硬便が多量に確認され摘便した。腹部単純Ｘ－Ｐでは直腸穿通の所見はなく、結腸に多量の便貯留が確認された。その後、陰嚢の腫脹が出現し、ＣＴ検査で直腸右壁から腸管の外にエアーが確認され、直腸穿通と診断された。病態が悪化した場合、直腸、肛門周囲膿瘍やフルニエ壊疽にまで進展し全身状態が悪化することも危惧され、翌日、腹腔鏡下にストマ造設術を施行した。手術中、経肛門的に摘便と腸洗浄を行い、残便を排除した。腹腔鏡下に腹腔内から直腸とその周囲を観察したが、腸管損傷や便汚染の所見は認めなかった。","背景・要因":"患者は慢性の便秘症で直腸に硬便が多量に貯留しており、肛門周囲がうっ血状態になっていた。硬便が多量に貯留している状態で浣腸を実施することは、それ自体が直腸壁を穿通するリスクがあった。明確な穿通の確認はできていないが、経過や画像所見から浣腸と穿通との因果関係はほぼ確実であり、浣腸は危険とされている立位で実施された。当事者は、２０１２年に配信されたＰＭＤＡ医療安全情報を見ていなかった。","改善策":"・ＰＭＤＡ医療安全情報を再配信し、立位での浣腸実施の危険性を周知した。・排便コントロールの方法、下剤の選択方法をルーチン化する。・浣腸実施時の注意点をまとめ、看護手順を改訂する。・排便コントロール、浣腸、摘便の安全な実施方法を多職種で検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"浣腸を立位で実施し直腸穿孔をきたした事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"本事業では、医療安全情報No.３「グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔」（２００７年２月）を提供している（http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_3.pdf）。その後、第３１回報告書（２０１２年１２月公表）「再発・類似事例の発生状況」においても取り上げている（http://www.med-safe.jp/pdf/report_2012_3_R002.pdf）。また、独立行政法人医薬品医療機器総合機構は、ＰＭＤＡ医療安全情報No.３４「グリセリン浣腸の取扱い時の注意について」（２０１２年１０月）を公表している（http://www.pmda.go.jp/files/000143821.pdf）。","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"点滴は主管からソルデム３Ａ輸液を６０ｍＬ／ｈ、側管からヘパリンＮａ２０,０００単位入りの生理食塩液を１０ｍＬ／ｈで投与していた。看護師は、保清のため点滴を一時的にヘパリンロックしていたのを再開しようと訪室した。点滴ルートは電源の切れた輸液ポンプにセットされていた。そのままの状態で点滴を患者に接続して、２台の輸液ポンプの電源を入れて予定量と流量を設定して再開した。２時間後に別の看護師が訪室した際、ソルデム３Ａ輸液とヘパリン入りの生理食塩液の予定量・流量が逆に設定されているのを発見した。","背景・要因":"輸液ポンプの上にある点滴が交差していた可能性があり、それに気づかず真上にある点滴の流量を輸液ポンプに設定した可能性がある。点滴を再開したのは新人看護師であった。","改善策":"・ルートを辿り、薬剤と輸液ポンプ、投与部位を一連のものとして確認するよう院内に注意喚起する。・普段からルートが交差しないように輸液ポンプを設置するように周知する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"２台の輸液ポンプの流量を逆に設定し、ヘパリンが過剰投与された事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"nan","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"担当医師は本日の外来受診患者のカルテを確認していた。患者Ａのカルテを確認していた際に、病理診断結果と電子カルテの記載を照らし合わせたところ、記載していた内容が違っていたことに気が付いた。患者Ａの病理診断結果は、「ＴＮ（トリプルネガティブ）ホルモン剤の効かないタイプ」であったが、電子カルテには患者Ｂの「ＴＮホルモン剤の効くタイプ」と記載されていた。患者Ａに対して、効果のないアリミデックス錠を１年２ヶ月間投与していたことが分かった。","背景・要因":"１年２ヶ月前、主治医は病理診断報告書の内容を電子カルテに記載する際に、最初に乳がん術後の患者Ｂのカルテを開けて報告書を読み、カルテに内容をコピー＆ペーストした。この時、電子カルテの機能のみを使用していれば問題なかったが、キーボードの機能を使って「Ctrl＋C（コピー）」→「Ctrl＋V（ペースト）」とした。その後、患者Ｂのカルテを閉じ、患者Ａのカルテを開き、病理診断報告書を読んだ。同じ方法で患者Ａの結果をコピーしたつもりだったができておらず、患者Ａのカルテにペーストした際に患者Ｂの内容がペーストされた。主治医は内容を確認せずに電子カルテを閉じた。","改善策":"・電子カルテのコピー＆ペースト機能は、1患者のカルテでのみ行えるようシステムを変更した（カルテを閉じたらコピーした履歴が消える）。・電子カルテの使い方と注意について説明会を開催した。・院内で事例を共有した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"他患者の情報を電子カルテに入力した事例の内容","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"nan","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児は自宅で使用していた人工呼吸器（トリロジー）を入院後も継続して使用していた。看護師Ａがスタッフステーションのモニターを見ると、患児の酸素飽和度が６０％と低値を示し赤く点灯していたが、アラームが一時消音となっていた。看護師が訪室すると、患児の気管カニューレと人工呼吸器の接続が外れ、顔色不良となり心拍６０台と徐脈を呈していた。ベッドサイドモニターと人工呼吸器のアラームは鳴っていたが、人工呼吸器は在宅用運搬カバーに覆われアラーム音が小さくなっていた。緊急コールを押しスタッフを集め、酸素を投与しジャクソンリースで加圧すると、バイタルサイン、顔色ともに改善した。人工呼吸器のアラーム履歴を確認すると、３分前に回路外れでアラームが鳴っていた。","背景・要因":"モニターのアラームが消音になっていた。誰が消音にしたか不明だが、消音した後に訪室していなかった。人工呼吸器のアラーム音の設定が在宅仕様のままであり、音量が大小２つの設定のうち「ソフト（小）」の設定になっていた。人工呼吸器はメーカー担当者が準備した運搬用カバーに覆われており、アラーム音が小さかった。気管チューブと人工呼吸器の回路の接続が緩んでいた可能性がある。児の成長により四肢や体幹の動きが激しくなっていた。家族の付き添いがないことを部屋持ち看護師のみ把握しており、他のスタッフは知らなかった。当院では、トリロジーは採用していない人工呼吸器であった。在宅から持ち込まれた人工呼吸器に対して、臨床工学技士の介入はない。院内で在宅用の人工呼吸器をリースまたはレンタルした場合は、診療科とメーカーが連絡を取り合っているためＭＥセンターや臨床工学技士の関与はない。対応もメーカーがしているが、病棟から連絡があった場合は、臨床工学技士が対応することがある。","改善策":"・家族の付き添いの有無はスタッフ間で共有する。・在宅で使用していた人工呼吸器であっても、家族に説明の上、入院中はアラームの音量を最大に設定する。・カバーなどアラーム音が小さくなるようなものは取り外す。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"人工呼吸器回路の接続が外れた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・臨床工学技士の介入の有無は医療機関によって様々であり、介入する場合の入院時の連絡方法も一定ではないのが現状である。・在宅ではアラームの音量を小さくしていることが多く、入院後もそのままの設定になっていたり、家族が付き添っている場合に音量を上げるのを躊躇したりすることがあるが、入院中は適切な音量に設定する必要がある。・人工呼吸器メーカーが推奨する専用カバーは、アラーム音を発出するスピーカーが完全に覆われない構造になっており、アラームの音量に影響することはないと思われる。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"nan","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児は母親に付き添われて短期入院した。入院２日目の５時５７分、ＳｐＯ９１％２に低下した。吸引しても肺の副雑音を聴取したため、６時１５分にカフアシストを実施した。６時１６分、カフアシスト終了後にトリロジー１００プラスを装着した。持ち込みの呼気ポートは透明で蓋付きで、カフアシストのＩ字管は乳白色であった。カフアシストから人工呼吸器を装着する時に、カニューレとＩ字管が接続された状態で、カフアシスト回路を蛇腹から外し、呼気ポートのついた回路を接続できなかったため、呼気ポートを外して人工呼吸器の蛇腹をＩ字管に接続した。６時３０分、アラームが鳴り、吸引するとさらさらの痰が引けた。６時３５分、ＳｐＯ６８～２７０％に低下したため、酸素を全開にして用手換気し、９６～９７％に回復した。６時４５分、トリロジー１００プラスを装着した。「回路リーク低下アラーム」が頻回に鳴った。看護師２人で確認したが呼気ポートがついていないことに気付かなかった。７時０９分、当直医師、当直副看護師長が来室した。再度ＳｐＯ７０％２に低下した。７時３０分、血液ガスを採取し、ｐＣＯ６８．４、ｐＯ１１６、２２ｐＨ７．１８７であった。７時４０分、臨床工学技士による回路点検で呼気ポートが接続されていないことに気付き、呼気ポートを接続した。","背景・要因":"約１ヶ月前に病棟で短期入院の受け入れを開始した。患者は、ＣＯナルコーシ２スのため約２ヶ月前に他院で気管切開され、トリロジー１００プラスを２４時間装着し、排痰援助のためカフアシストの使用を開始してから初めての入院であった。人工呼吸器の回路等諸物品は、人工呼吸器を導入した施設でそれぞれ違う。当該事例の場合、患者が在宅で使用していたトリロジー１００プラス（回路含む）を持ち込み、院内で継続して使用していた。入院時に使用方法の確認や周知ができる手順書を作成していなかった。病棟で人工呼吸器を使用する際、臨床工学技士は入院日に機器の点検を行っている。人工呼吸器の簡易説明書やアラームトラブルシューティング表を持参しておらず設置していなかった。準備不足であった。アラームが鳴り続け、原因が分からない時に人工呼吸器を交換できていなかった。入院時の診療情報提供書には、「２ヶ月前に気管切開術を施行、その後トリロジーを導入して問題なく経過しております。カフアシストは、設定を一部変更して実施しております。（一部抜粋）」と記載がされていた。カフアシストは、入院中は５回２セットを昼の注入前に実施していた。","改善策":"・入院時に使用方法を確認し、統一した使用ができるように写真を用いて視覚的な手順書を作成する。・医療機器（カフアシストとトリロジー１００プラス）の勉強会を実施する。・人工呼吸器の簡易説明書やアラームトラブルシューティング表を病棟で準備して設置する。・アラーム対応困難な場合は、人工呼吸器の交換をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"カフアシストを使用後、呼気ポートを外して回路を接続した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・呼吸回路の呼気ポートを外したことにより呼気ができなくなった事例であり、生命に関わるおそれがあった。・アラームの原因が確認できないまま人工呼吸器を使うのは危険であり、原因を確認するのが対応の基本である。・アラームの原因がわからない時は、人工呼吸器を作動させることよりも、まず患者の呼吸を維持することが重要であり、用手換気に切り替えてアラームの原因を確認し、原因が特定できない場合は人工呼吸器を交換するとよいだろう。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"nan","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は筋萎縮性側索硬化症のため、在宅よりＢｉＰＡＰＡ４０システムを使用しＮＰＰＶにて呼吸管理中であった。午前０時頃アラームが鳴ったため看護師が訪室すると、呼吸回路の途中からエアーが漏れていた。回路側面についていた蓋を閉めたところアラームが止まった。アラーム停止後、酸素飽和度が９０％台前半となっていたが、看護師はマスクフィッティング不良によるものと判断し、調整し様子を見ていた。その後４時頃になり酸素飽和度が７７％まで低下したため、再度患者のもとへ訪室した。他のサチュレーションモニターを使用し再測定を行ったが同様の数値であった。喀痰の貯留は無く、呼吸苦の訴えはなかった。回路を見直したところ、人工呼吸器と酸素をつなぐチューブが外れており、酸素供給がされていなかったことが判明した。酸素チューブを正しく接続し直したところ、酸素飽和度が９０％台後半まで改善した。","背景・要因":"勤務交代直後より他患者の対応に追われており、回路ならびに機器設定の確認が不十分であった。勤務交代時にＮＰＰＶの値だけメモし、ＮＰＰＶチェックリストによる全項目の確認・記録を行なわなかった。０時頃にアラームが鳴った際も他患者への対応により慌ててしまった。また、深夜ということもあり、部屋も暗いまま作業を行ったため、回路の確認もしっかりできなかった。看護師はＮＰＰＶ装着患者の担当が初めてであり、機器の知識が不足していた。また、当該病棟においては在宅からのＮＰＰＶ装着患者の増加に併せ、臨床工学部と協力しＮＰＰＶ勉強会の日程調整中であった。","改善策":"・勤務交代時、ＮＰＰＶチェックリストを使用し、全チェック項目を確認して記録に残す。・アラームが鳴った際は酸素チューブを含む呼吸回路の確認を行う。・バイタルサインの変化が早期に発見できるように心電図モニターのアラーム設定を再確認する。・異常があった場合は他のスタッフや医師に報告する。・ＮＰＰＶ勉強会を部署内で開催した。本事例は危険度が高かったこと、当直医師の診察を受け、責任者へ報告すべき事案であったことを共有した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"人工呼吸器から酸素供給チューブが外れたことに気付かなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・ＮＰＰＶの場合、酸素飽和度低下はマスクフィットの問題と考えがちだが、回路に異常がないか確認することも必要である。・本事例では「、呼吸回路の途中からエアーが漏れていた。回路側面についていた蓋を閉めたところアラームが止まった。」とあるが、本来はここに酸素チューブを接続する必要があった。・酸素チューブの接続が、ロック式に改良されると外れにくくなるのではないか。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"＜参考＞ＢｉＰＡＰＡ４０システムシルバーシリーズの使い方（一部抜粋）１）","画像２":"酸素供給装置（酸素濃縮装置・酸素ボンベ）を併用する場合機器送気口へプレッシャーバルブ、呼吸回路を直列に取り付けます。プレッシャーバルブの接続口に酸素チューブを接続し、酸素供給装置のスイッチをＯＮにします。","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"午前２時４２分頃、看護師が担当患者ラウンド中に患者の病室を訪室し、人工呼吸器の回路を外し、喀痰吸引を実施した。看護師は喀痰吸引中の人工呼吸器アラームを消すために消音ボタンを押すべきところを間違ってスタート／ストップボタンを押した。喀痰吸引後に人工呼吸器の回路を接続した。人工呼吸器は作動していたが、その後人工呼吸器の液晶画面の「機械の運転を停止してもいいですか」の表示に対して、結果的には「はい」を選択し、人工呼吸器を停止させてしまった。人工呼吸器の液晶画面が点灯したままでいつもと変わらないため、正常に作動していると思った。約１０分後、看護師はナースステーションのセントラルモニターのアラームで呼吸心拍の異常に気付き、心肺停止状態であるところを発見した。直ちに心肺蘇生術が行われ、約３分後に心拍再開し、ＨＣＵに転床した。","背景・要因":"看護師の喀痰吸引、人工呼吸器操作の習熟が十分とはいえなかった。喀痰吸引に院内のマニュアルが合っていなかった。自発呼吸が乏しい患者に装着している人工呼吸器の種類（ＶＥＬＩＡ）としては、適切とはいえなかった。ＶＥＬＩＡは自発呼吸がしっかりしている患者向けに開発された機種であり、在宅で使用されることが多い。それゆえ、作動音が小さく、液晶画面も含めた機械全体も小さく、他機種に比べて比較的容易に機械を停止させることができるようになっている。ボタンが少なく、１つのボタンで複数の機能を兼ねている。ＶＥＬＩＡは当院で採用していない機種であり、今回は添付文書や取扱説明書のいずれも院内に存在せず、入院時にも持ち込まれていなかった。病棟のモニタリングシステムが十分とはいえなかった。作業環境としては、適切であるとはいえなかった。ベッドをはさんで吸引器は左側、人工呼吸器は右側に配置していた。昼間だけでなく、夜間の作業環境も想定し、ベッドと様々な機器の位置関係も使い勝手を考慮しながら、明るさの基準を設定し、機器の配置を決定していくことが十分ではなかった可能性がある。情報共有が不足していた。レスパイト入院希望が当院に伝わった時点では、呼吸機能低下のため人工呼吸器の機種変更が必要であるとの情報は伝わっておらず、７日後に診療所の医師から診療情報提供書のＦＡＸに初めて人工呼吸器の機種変更の必要性が記載されており、重要な情報が抜け落ちた状況での入院申し込みだった。入院後に初めて診療情報提供書を見た主治医は、ＶＥＬＩＡからＡＳＴＲＡＬへ機種変更を依頼されていることを知った。","改善策":"・人工呼吸器操作の教育・訓練を行う。・適切な人工呼吸器を選択する。・病棟のモニタリングシステムを改善し、ベッドサイドモニターの併用も積極的に考慮する。・作業環境を改善する。・情報共有の質の向上を図る。当院の現状の体制説明など、普段から在宅側の診療所等ともっとコミュニケーションをとる。・看護師に、心電図だけでなく呼吸関連のモニタリングに注意を払うことを普段から訓練・教育する（道具的支援等を含めた教育やシステム上の対策が必要）。・申し送りは書面をベースとした形で行うこととした。・病院内のマニュアルや点検表を整備する。・マニュアルを改訂し、「３０秒間は離れずに患者や機械を観察する」「夜間でも部屋は明るくし、アラームを消音せずに作業する」「セントラルモニターで呼吸波形を表示することを徹底する」項目を追加し、実施する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"人工呼吸器の作動を意図せず停止した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・当該人工呼吸器はＴＰＰＶも可能であるが、基本的にはＮＰＰＶに適した機種である。ＮＰＰＶの場合、患者や家族が人工呼吸器の作動／停止を操作することが多いため、比較的簡単に停止できるように設計されているのではないか。・レスパイト入院や機種変更目的の入院先となる病院は、在宅で使用する人工呼吸器の使用に必ずしも慣れていないことがある。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"nan","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は筋ジストロフィーで長年来人工呼吸器を使用しており、現在は在宅で使用している本人用の人工呼吸器を入院先の病院でも使っていた。今回ＰＥＧ目的で入院したときに、初めて、本人持ちの人工呼吸器であることが判明した。本来、当院では、転院元の病院の機器の場合は付け替えて持って帰ってもらっていた。今回、ＰＥＧ入れ替えの主治医である消化器内科医は継続使用を予定した。しかし、トラブル時の対応や破損時の責任問題などのため、呼吸器内科医の進言で、結局１８時頃に付け替えることになった。","背景・要因":"ＰＥＧ依頼時の紹介状に、人工呼吸器装着中と記載があったが地域連携担当の職員は見逃した。病棟看護師は詳細なことを紹介元に事前に確認しなかった。消化器内科の医師はリスクアセスメントせず、本人用の人工呼吸器を継続すれば良いと判断した。臨床工学技士は付け替えるものと思って代替機を用意したが、付け替えを強く消化器内科医に進言しなかった。困った病棟看護師から呼吸器内科医に連絡があり付け替えることが出来た。持ち込み機器は院内の機器に付け替えると言われていたが、明文化されたものがないことが判明した。","改善策":"・侵襲的人工呼吸管理を要する患者が入院した時の対応をマニュアル化し、診療会議で周知した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"人工呼吸器の持ち込み時のルールに関する事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・院内の人工呼吸器に交換することによるリスクも考えられるため、患者の状態や入院期間などを考慮して交換を判断する医療機関もある。・ルールで対応を統一する方法もあるが、患者にとって最適で安全な方法を検討することが重要ではないか。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"nan","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は在宅から持ち込んだ人工呼吸器を使用していた。○／６に臨床工学技士Ａが病棟に入院時の点検及び設置確認を行った。申し送り・呼吸器患者記入用白板への記入がされていなかった。申し送りがなかったため、○／７～○／１２に臨床工学技士による人工呼吸器の点検がされていなかった。臨床工学技士Ｂが○／１３に看護師より呼吸回路交換の依頼を受けたところ、患者が入院していることがわかり、ＭＥ点検を行った。","背景・要因":"通常の入院時対応以外に、ナースコール対応などを行っていたことで、申し送りをすることを忘れてしまった。","改善策":"・ＩＣＵ担当者で対策を検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"入院時に臨床工学技士に連絡がなく点検が行われなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・在宅から持ち込まれた人工呼吸器に臨床工学技士が対応する体制はあるが、申し送りができていなかった事例である。・入院時の連絡を忘れないように、電子カルテ上の付箋や掲示板などの機能を利用して「入院時は臨床工学技士に連絡」などの情報を共有している医療機関もある。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"nan","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"無呼吸に対しＡＳＶ導入中の患者がオートセットＣＳ－ＡをＡＳＶモードで使用していた。勤務開始時に機器の電源がＯＦＦになっており、約９時間作動していなかった可能性があることを発見した。","背景・要因":"日勤帯より使用を開始していた。その時より設定の記載はあったが、患者のデータに関する記録が残されていなかった。正しく作動していたかは不明である。翌日、看護師が準夜帯勤務時にＡＳＶの作動状況を確認した時、作動していない事を発見した。２日前よりＡＳＶモードで使用していたが、在宅用の機器であり専用のチェックリストはないため、Ｎ－ＤＰＡＰのチェックリストで代用していた。当日の日勤者は使用方法の知識がなく医療者用パンフレットを見ながら使用していた。","改善策":"・人工呼吸器を使用している際は呼吸器の設定や患者データをＡＣＳＹＳに記載する。・人工呼吸器に対応したチェックリストを使用する。・在宅用のレンタル機器を使用する場合は他職種に確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"ＮＰＰＶが作動していなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・使用していたチェックリストの詳細は不明であるが、人工呼吸器が作動しているかどうかの確認は機器の種類によらず必須であろう。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"nan","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は在宅用人工呼吸器トリロジー１００を持参した。ロング勤務担当看護師Ａは夜勤看護師Ｂとボディチェックを行い、人工呼吸器の設定を看護師Ａが指示を見て、看護師Ｂに指導をしながら確認をした。「夜間のみ２Ｌ投与」の指示を見たが、看護師Ｂは当該機器を扱うのは初めてであったが、以前に類似の機器を見たことがあり、酸素は機械の中で既に設定されていると思い込んだ。確認のため看護師Ａに質問したが、明確な返答はなかった。パートナーの夜勤看護師Ｃは、設定確認はもう済んでいると思い、経過表上で設定内容とモニター上の数値を確認したが、指示簿の「夜間のみ酸素２Ｌ」を見逃していた。翌日、看護師Ｂが日勤看護師Ｄとボディチェックを行った時に、酸素投与はどうしているのか確認され、夜間投与していなかったことがわかった。","背景・要因":"看護師Ａ、Ｂ、Ｃ共に在宅用の人工呼吸器の取り扱いがよくわかっていなかった。不慣れな機器であったが、十分に理解しないまま業務を優先してしまった。勤務交代時以外にパートナーと設定確認しなかった。指示を指差し呼称して確認していなかった。","改善策":"・経過表ではなく指示簿をタイムリーに確認する。・初めての機器を取り扱う時は、患者、医師、臨床工学技士、パートナー看護師に確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"人工呼吸器の取り扱い方法がわからず酸素を投与しなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・在宅で使用する人工呼吸器は酸素取入口が人工呼吸器の背面にあるものがあり、慣れていないとわかりにくい可能性があるが、酸素を投与する場合は何らかの形で酸素が人工呼吸器に供給される必要があることを認識することが基本である。・添付文書や簡易取扱説明書がすぐ参照できるように準備しておくとよいだろう。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"nan","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１４時４０分に入院し、１７時より人工呼吸器の使用を開始した。児の母親が在宅で使用している人工呼吸器トリロジーを設置した。人工呼吸器は加温加湿器を使用していたが、酸素チューブをアクアパックに接続した状態で酸素取入口につないでしまった。翌日の日勤勤務者に不適切な使用を指摘された。児のバイタルサインや呼吸状態は著変なく経過した。加湿された酸素が人工呼吸器内に取り込まれていたため、機器の交換を行い、業者に点検を依頼した。医師に報告し、経過観察の指示を受ける。","背景・要因":"看護師は人工呼吸器管理の経験がなかった。リーダー看護師とチェックリストを用いて点検を行ったが、適切な使用方法についての知識がなかったため、アクアパックが接続されていることが不適切と気付けなかった。","改善策":"・経験のない医療機器の使用は他スタッフと一緒に確認する。・チェックリストを用いた確認時は、酸素アウトレットから患者の口元までの全体を照らし合わせながら行う。・チェックリストだけではなく、視覚的に確認できるようなツールの作成を検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"酸素取入口に加湿した酸素を接続した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・人工呼吸器の基本的な構造を理解し、どこから酸素が入ってどこから出るのかを把握しておくことが必要である。・補給用酸素は人工呼吸器の内部で空気と混合されるので加湿してはならない。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"nan","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は呼吸器内科で気管支鏡検査の予定であった。通常、気管支鏡検査時には医師がミダゾラム（１０ｍｇ）１Ａと生理食塩液２０ｍＬをセットで注射オーダし、検査呼び出し時に看護師は溶解せず検査室に持参し、検査開始前に医師が患者の呼吸状態などを考慮して量を決めて投与している。ミダゾラムの注射オーダを入れる際に「気管支鏡検査室に持参」とコメントを入れるが、本事例では医師がコメントを入れ忘れていた。担当看護師は、当院での気管支鏡検査の準備は経験がなかった。午前中に電子カルテで１３時にミダゾラムと生理食塩液の処方オーダがあることを確認し、検査前投薬だと思っていた。１４時５０分頃、気管支鏡検査の呼び出しがあり、看護師は検査室持参と思わず注射指示に従いミダゾラム１Ａ＋生理食塩液２０ｍＬを全量投与した。ミダゾラム投与による呼吸抑制が生じ、一時的に自発呼吸が止まった。緊急コールで人を集めバッグバルブマスク換気を行い、自発呼吸が少し戻りつつあるところでフルマゼニルを投与し、呼吸状態・意識レベルは速やかに改善した。","背景・要因":"・呼吸器内科と呼吸器外科で気管支鏡検査時の鎮静剤のオーダ内容は統一されておらず、注射オーダのセット化はされていなかった。・注射オーダの際にコメントが入力されておらず、指示画面には「ミダゾラム１０ｍｇ／２ｍＬ、生理食塩液２０ｍＬ、手技ＩＶ、静注」と表示されていたため、担当看護師は病棟で投与するものと思い込んでいた。・担当看護師は他院の呼吸器内科病棟で６年の経験があったが、他院での気管支鏡検査時はミダゾラムを使用しておらず、病棟で前投薬を投与していた。・担当看護師は、当院に入職して半年以上経過していたが、当院では気管支鏡検査を担当したことがなかった。・担当看護師は、気管支鏡検査の準備が初めてであることを周囲に伝えていなかった。・担当看護師は、検査室より呼び出しがあり遅れてはいけないと焦りがあった。・担当看護師は、院内の静脈注射の研修でミダゾラムは看護師が投与しない薬剤であることを学んでいたが忘れていた。・ミダゾラムはダブルチェックが必要な薬剤であったが、焦っていたこともあり、調製時や投与時にダブルチェックをしなかった。・担当看護師は、鎮静作用のある薬だと把握していたが、どの程度の濃度・速度で呼吸抑制が起こるか知識が不足していた。・ペアの看護師は、当日朝に担当看護師と薬剤は確認したが、投与方法は確認しなかった。その際、検査室へ持参することは分かっているだろうと思い、言葉に出して確認しなかった。・担当看護師が当院で気管支鏡検査の経験がないことを把握していなかった。・病棟には、中途採用者に対しての指導マニュアルはなかった。・院内で看護師による静脈注射の実施範囲が定められており、ワンショットで施行する鎮静剤は医師のみ施行可能であったが、一覧表には鎮静薬の販売名等は記載されていなかった。","改善策":"・初めて行う検査・処置の時はペア看護師、リーダー看護師に相談・確認しながら施行する。・注射指示で不安や疑問を感じた時は主治医へ確認を行う。・看護師が実施出来る静脈注射のレベルを再度確認する。・院内の看護師による静脈注射の実施範囲について、再度部署で周知するよう看護師長会議で周知した。・医師は注射オーダをする際に、入力漏れがないかどうかその都度確認する。・些細なことでも看護師が医師に確認しやすいよう、普段から連携をとる。・ミダゾラムを病棟から持参することを中止し、検査室にミダゾラムを配置した。・医師と看護師でダブルチェック後に医師が投与する運用に変更した。・呼吸器内科の気管支鏡検査時は、薬剤を投与する前にタイムアウトを実施し、手順を口頭で確認後に検査を開始している。・当該病棟で「経験者未経験項目チェックリスト」を作成して、使用することとした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児は１６時に鎮静下で胆道シンチグラフィの予定であった。１４時３０分頃に検査室から検査に来るよう連絡があった。その際、医師へ連絡せず、看護補助者が患児を検査室に連れて行った。１４時４０分頃、検査室から眠らせに来てくださいと連絡があった。看護師は、医師のオーダを確認し、イソゾール注射用０．５ｇ１Ｖを注射用水２０ｍＬで溶解後、生理食塩液１００ｍＬに混注し、全量１２０ｍＬとして成人用点滴セットをつなぎ、検査室に持って行った。１５時１０分に検査室でイソゾールを自然滴下で点滴静注開始した（滴下速度は２秒に１滴）。メインの輸液は１０ｍＬ／ｈで投与していた。モニター、ＳｐＯプローブは装着しなかっ２た。滴下を確認し、母と一緒に病棟に戻った。１５時５５分頃に医師から検査について問い合わせがあり、患児は検査室に行っていると報告した。その際、医師から誰に指示をもらったのかと質問を受け、看護師が投与していたことを報告した。医師の管理下ではない状況でイソゾールを投与し、過剰投与されたことが判明した。１６時０３分に検査室に医師と受け持ち看護師が到着した。患児は顔面蒼白、口唇にチアノーゼあり、末梢冷感あり、自発呼吸は微弱であった。１６時０７分に酸素全開でバッグバルブマスクにて補助換気を開始し、心電図モニター、ＳｐＯモニターを開始した。１６２時３０分にＩＣＵに入室し気管挿管となった。","背景・要因":"・主治医が想定していた時間よりも早く検査に呼ばれたが、主治医に連絡がなかった。・今回使用したイソゾールは、小児科での使用頻度が比較的少ない薬剤であったため、看護師、診療放射線技師は最も慎重に取り扱うべき薬剤であるという認識が足りなかった。・準備された薬剤の量が、小児に対して使用する量としては多く、薬剤師の疑義照会もなく病棟へ通常のカートで払い出された。点滴投与ルートについても通常成人に使用するものを使用しており、細かい設定がやりにくいものであった。・トリクロリールやエスクレなどの薬剤では通常は医師や看護師の立ち合いはないため、看護師、診療放射線技師は、今回使用したイソゾールもそのような薬剤だと思い込んでいた。・前日に同じ検査がスムーズに行われていたため、気の緩みがあった。","改善策":"・静脈麻酔薬使用時の検査についてマニュアル、チェックリストを作成した。・職員教育を実施し、医師が到着するまで検査を行わないことなどを周知した。・イソゾールの注射箋に麻酔薬の表示を入れた。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"気管支鏡検査時に患者の嘔吐反射が強いため、主治医は検査介助をしていた病棟看護師にミダゾラムを準備するように指示を出した。看護師は、ミダゾラム１０ｍｇ１Ａを生理食塩液８ｍＬで希釈し、１０ｍＬにした。主治医より「ミダゾラムを２ミリ入れて」との指示があり、看護師は、「ミダゾラム２ミリですね」と確認し、ミダゾラムは１Ａが２ｍＬだから全部入れるのだと思い全量を静注した。投与直後、主治医より「全部入れたの」「混注したものを２ｃｃ入れるんだよ」と言われ過剰投与に気付いた。","背景・要因":"・看護師は、単独での気管支鏡検査の介助は２回目であり経験が不足していた。・ミダゾラムの作用、用法の知識不足があった。・医師の指示が曖昧であった。・検査中の指示確認方法のルールがなかった。","改善策":"・気管支鏡検査の介助看護師の教育を見直す。・検査中の口頭指示の確認会話をルール化する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"内視鏡検査準備中の患者を左側臥位にして背面から支えるため、研修医は患者の右側でサポートしていた。患者の体動が激しく、鎮静目的で看護師がシリンジに入れたプロポフォールを左側にいた上級医に渡したが、ＩＶルートが右側にあったため、右側でサポートしていた研修医に渡された。その際、３ｍＬ投与と言われたようだがＩＶルートを探していたため聞き逃していた。投与前に流速に関する注意点を上級医に確認したが、ゆっくり投与するよう指示され、シリンジ内の一部のみ投与するという事が頭になく、投与量を確認しなかった。「プロポフォールＩＶします」と言い薬液を注入した。１５ｍＬ入れたところで上級医が気付き、研修医に中止を指示した。すぐにシリンジを引いたがルート内の薬液を回収できるのみであった。意識レベルの低下、呼吸抑制を認め、バッグバルブマスク換気を行い経鼻エアウエイを挿入した。","背景・要因":"・プロポフォールの用量に対する認識不足があった。・投与量の確認をしなかった。・静脈注射はシリンジ内の全量投与しか経験がなかった。","改善策":"・薬剤投与の際、投与量、流速を確認し声に出して報告してから投与する。・鎮静目的に使用する薬剤を検討する。・薬剤師が介入を行う。・教育を徹底する。・インシデント内容を医局員全員に周知し注意喚起を促した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"子宮脱の患者に対し膣式子宮全摘術を行う予定であったが、患者は術前に肺炎となり、元々予定していた手術日は延期になった。手術予定日を組み直す間にメッシュ固定術を行う術式に変更となった。執刀医は術式変更前に作成された術前検討記録およびチェックリストをもとに患者情報を把握したが、直近のカルテの情報に目を通していなかった。また、患者と術式について最終の確認を行わなかった。そのため、執刀医は術式が変更されたことを把握していなかった。手術当日、執刀医が執刀直前の確認で術式を膣式子宮全摘術と言ったことで、執刀医が行おうとしている術式が違うことに気付いた。","背景・要因":"・術式を説明した医師と執刀医が異なっていた。・説明した医師と執刀医が異なる場合や術式を変更した際に、診療科内で情報共有ができていなかった。・患者が入院した際、執刀医は挨拶のみ行い、患者と病状や術式に関する確認を行わなかった。","改善策":"・術式を説明した医師と執刀医が異なる場合や術式を変更した場合、診療科内でどのように情報共有していくのか、診療体制も含め検討している。・執刀直前の確認が効いた事例であり、今後も執刀直前の確認を継続していく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"執刀直前の確認で執刀医が予定していた術式が誤っていることに気付いた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"乳癌の診断で手術予定であった。外来担当医は術式や治療について説明し、病態や進行度を考えると「部分切除術」の選択が一般的であったが、家族の強い希望もあり拡大手術（右乳房全摘出術）の方針となった。手術準備のため１週間前に入院し、右乳房部分切除術を実施した。術直後、家族に標本の説明をした際、「同意した術式と異なる」と指摘を受け、手術申し込みの術式と手術同意書の術式が異なることが分かった。その後、全摘手術を追加で実施した。","背景・要因":"・患者家族へ説明した医師と、手術申し込みをした医師が異なっていたため、誤った術式で申し込みがされた。・診療科医師や看護師の間でカンファレンスは実施されておらず、患者や術式に関する情報が共有されていなかった。・入院後、病棟看護師は手術に対する患者の受け止めや、術式確認を行っていなかった。・手術室看護師と病棟看護師との引き継ぎでは、具体的に手術同意書のどの部分を確認するか不明確だった。・手術に関わる医療者全員と患者とで、手術同意書をもとに術式を確認する仕組みがなかった。","改善策":"・診療科カンファレンスでは、診療録とカンファレンスシートを双方で確認しながら検討する。・診療科と病棟看護師で患者カンファレンスを実施し、診療科カンファレンスシートを共有する。・手術同意書を受け取る際、説明に対する患者の理解や受け止め、手術同意書の内容を医療者が確認しサインすることをルール化した。・手術室入室時の確認を患者、診療科医師、麻酔科医師、病棟看護師、手術室看護師で実施し、術式については手術同意書で確認することをルール化した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"手術申し込みの術式が間違っていた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、外来受診時に卵管結紮を希望していた。手術予定日を決定した際、帝王切開と卵管結紮の手術予定やそれに伴う準備物品について電子カルテに入力し、手術室を予約した。入院直前の外来診察において「費用などの問題もあり、卵管結紮を希望しない」と患者の意思が変わった。医師は、電子カルテ上の掲示板に「卵管結紮は希望せず」と記入したが、予定術式や準備物品などについては変更しなかった。手術当日、サインイン、タイムアウトが行われ、帝王切開術に関する手術同意書の確認が行われたが、卵管結紮については何もコメントしなかった。帝王切開を終え、閉腹する直前に、看護師が「手術予定となっている卵管結紮は行わなくてよいのか」と声をかけた。執刀医は、予定術式に従って卵管結紮を開始した。直後に、電子カルテの掲示板の記載を確認し、同意のない卵管結紮が行われたことが発見された。すぐに、患者に希望を確認し、家族にも確認を行い、同意を得た。","背景・要因":"・外来担当医が、患者の希望が変更となった際に、予定術式や準備物品などの変更をしなかった。・執刀医（外来担当医）は、患者が当初は卵管結紮を希望していたため、卵管結紮を行うものだと思い込んだ。・手術同意書に記載がないものに関しては手術を行わないというルールを守れなかった。・予定術式が変更になる、または処置が追加される場合に、手術同意書や患者情報を再度確認しなかった。","改善策":"・予定術式が変更になる、または処置が追加されるなどの場合には、再度手術同意書を用いて、タイムアウトを行う。・執刀医、助手などの術者が変更、追加になる場合にも手術同意書を用いて、タイムアウトを行うことにした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"手術申し込みの術式が間違っていた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は肺癌の検査および治療を目的に当院呼吸器科に紹介となった。手術適応に関して呼吸器外科にコンサルトとなり、手術をする方針となった。また、右下葉の結節に関しては非常に淡い陰影であるが肺癌を否定出来ず、触知可能であれば部分切除も検討することになった。予定術式は胸腔鏡下右上葉切除術＋右下葉部分切除術＋縦隔リンパ節郭清であった。看護師および麻酔科医は予定術式やカルテにも記載があるため、術中に確認して可能であれば部分切除する方針であることは理解していた。執刀直前の確認の時点で、術者は予定術式を「胸腔鏡下右上葉切除術」と言い、右下葉部分切除については言及しなかった。術後、家族への説明時に右上葉切除の話をした後、「右下葉の結節はどうでしたか？」と質問があり、右下葉の結節確認のために開胸して確認するプロセスを失念していたことに気付いた。","背景・要因":"・手術開始時のタイムアウトで術者が右上葉切除の宣言だけを行い、下葉部分切除を同時に行うことの宣言を忘れていた。・麻酔科医、看護師は下葉部分切除を行う予定であることは認識していたが、術中に触知できなかった等の理由で下葉部分切除が中止になったと認識していた。","改善策":"・術者と麻酔科医、看護師の間で認識を共有できていなかったことが問題であり、今後は今まで以上に術中にコミュニケーションを行い、状況、認識等を共有していく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"手術申し込みの術式は正しかったが、実際の術式を間違えた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来受診時、外来担当医Ａが右乳癌の術式として「右乳頭乳輪温存皮下乳腺全摘術」を行うと説明し同意を得た。入院時の主治医で執刀医の医師Ｂ（後期研修医）は手術説明の際に同席しており、医師Ａの説明の後に卒後１２年目の医師Ｃと一緒に別室で患者から手術同意書にサインをもらった。医師Ａは手術日を提案したが、患者は医師Ａが病院に不在である日を希望したため、手術は医師Ｂと医師Ｃが担当する予定となった。医師Ｃが手術申し込みを行い、術式を「右皮下乳腺全摘術＋センチネルリンパ節生検」と入力した。手術１週間前の術前カンファレンスに医師Ａと医師Ｃは参加できなかった。カンファレンスにて医師Ｂは患者の術式が「右乳頭乳輪温存皮下乳腺全摘＋センチネルリンパ節生検」と確認した。手術前日に患者は入院した。通常、手術前日に、執刀する医師Ｂあるいは医師Ｃが超音波検査下に手術部位のマーキングを行っているが、医師Ａ、医師Ｂ、医師Ｃは会議があり、この日は患者の診察は医師Ｄ（初期研修医）が行い、カルテに入院初日の診察の内容を記載した。手術当日、８時頃に朝の回診で医師Ｃ、医師Ｄが患者に挨拶をした。８時３０分に手術室に入室し、医師Ｂが入室時の患者確認を行った。全身麻酔の導入後、医師Ｂと医師Ｃはポータブルエコーを用いて腫瘍部位の確認を行い、右乳癌であること、画像所見と相違が無いことを確認した。医師Ｃが術野の消毒を行い、医師Ｂが患者氏名と術式を言い、医師と看護師全員でタイムアウトを行った。その際、医師Ｂは手術直前のタイムアウトを行ったと言うが、手術室内の看護師はタイムアウトを行った認識がなく、確実なタイムアウトが行われていなかった。医師Ｂが執刀し、医師Ｃと医師Ｄが助手をした。医師Ｃは術前には乳頭乳輪を温存することを認識していたが、手術の際には失念していた。手術は予定と異なる「右乳房全切除術＋センチネルリンパ節生検」を行った。","背景・要因":"・手術直前のタイムアウトの際に確認する手術申込書にも「右皮下乳腺全摘」と書かれているが、術者がタイムアウトの術式確認を口頭で行うのみで文書と照合していなかった。・手術申し込みを間違える可能性があり、術式の確認は手術申込書と手術同意書で行うべきであった。・乳頭温存乳房全切除術（皮下乳腺全切除と同義語：臨床・病理乳癌取り扱い規約第１８版）は手術申し込みの予定術式の選択肢に無い術式であったため、「フリー術式入力」より入力した。・手術前のマーキングは、左右や部位の間違いがないように行うため皮膚切開線の記載までは通常行なっておらず、乳頭温存乳腺切除術と乳房全切除術でマーキングの方法に違いはない。・患者には希な基礎疾患があり、全身麻酔のリスクがあることから、術式に対する関心が薄れていた。","改善策":"・タイムアウトの適切な実施について検討し、以下を従来のタイムアウトの項目に追加した。１）麻酔導入前に主治医または執刀医が、手術票と手術同意書の術式が一致していることを確認する。２）皮膚切開前に執刀医・麻酔医・外回り看護師が、手術票を見て、患者氏名、術式、手術予定時間、予想出血量を確認する。３）皮膚切開前のタイムアウトを誰と行ったかを外回り看護師が記録する。・手術申し込みの際、術式をデフォルト入力できるように医療情報部と相談する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"手術申し込みの術式は正しかったが、実際の術式を間違えた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は前立腺肥大で、タムスロシン塩酸塩ＯＤ錠０.２ｍｇ１錠（分１朝）を開始したが効果が不十分で、アボルブカプセル０.５ｍｇ１カプセル（分１朝）を追加した後であった。医師はやはり効果が十分ではないと判断し、ザルティア錠を開始することにしたが、電子カルテに入力する際、誤ってザイティガ錠をオーダした。院外処方箋で処方され、保険薬局に持ち込まれた。これまでも同じ保険薬局で調剤していたが、薬局では患者への確認や疑義照会もなく、処方通りに調剤し、患者に交付した。患者は今回追加となった薬剤であったため、薬剤の間違いに気付くことはなく約２週間服用を続けていた。病院内でレセプトをチェックした際、医療事務の職員が「前立腺肥大」の病名で「（腫）ザイティガ錠」が処方されていることに気付き、カルテを確認したところ、生検で悪性が否定されていることからオーダ間違いの可能性があると報告があった。","背景・要因":"・当院の処方システムでは、３文字以上の入力で検索することになっており、当時の詳細な検索方法は不明であるが両剤が同時に表示されることはない。・ザイティガ錠とザルティア錠は文字列が違うものの、見た目や発音上の類似点が多い。さらには同じ泌尿器科領域の薬剤で、前立腺に対し良性か悪性かで処方が異なる。・泌尿器科医師が、前立腺疾患の患者の診察を継続的に行っている中で、どちらの薬剤もよく処方するため、非常にリスクが高いと考える。・ザイティガ錠は、通常プレドニゾロンを併用して投与する薬剤であるが、当該患者にはステロイドの処方はなかった。","改善策":"・本事例が発生する前から、電子カルテでの表示は「（腫）ザイティガ錠（２５０ｍｇ）」と表示されるように対策を立てていた。現状、これ以上の対策は難しいと考えている。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"処方の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は高尿酸血症・高脂血症の治療目的で糖尿病・代謝・内分泌内科を定期的に受診し、内服薬でコントロールしていた。１９日前に外来受診し、ユリノーム錠５０ｍｇ（尿酸排泄薬）を含む３剤が院内処方された。薬剤部ではユリノーム錠５０ｍｇのところ、誤ってユリーフ錠４ｍｇ（排尿障害治療薬）を調剤し、鑑査者も誤りに気付かずそのまま患者に交付した。その後、患者が脊柱管狭窄症に対する神経根ブロックの目的で入院した。病棟薬剤師が持参薬を確認した際、処方されているはずのユリノーム錠５０ｍｇではなくユリーフ錠４ｍｇを持っており、調剤時の薬剤取り違えが判明した。患者に確認すると、処方された翌日から入院前日までユリーフ錠を内服していたことが分かった。薬剤部でユリノーム錠に交換し、内服を開始した。翌日の採血データは、ＵＡ７.５（約１ヶ月前：ＵＡ４.４）であった。","背景・要因":"・調剤を行う薬剤師以外に、２名の薬剤師が鑑査を実施する。・今回、調剤をした薬剤師は、以前にも同様の間違いをして鑑査者に気付いてもらったことがあったが、今回は鑑査者も気付かず誤って交付した。・処方箋には棚番号および調剤総量が印字されているが、今回は棚番号を確認せず、思い込みでユリーフ錠の棚から必要錠数を調剤した。・患者は前回までの薬と外観が違うことは気付いていたが、ユリノーム錠の包装が変わったと思い、そのまま服用していた。","改善策":"・処方箋には棚番号および調剤総量が印字されているので、棚番号を確認して調剤を行うことを徹底する。・ユリノーム錠とユリーフ錠の棚に「類似薬品名称あり」の表示を行い、注意喚起する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"調剤の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"切迫早産で入院加療中の患者に、リトドリン錠５ｍｇ（切迫流・早産治療剤）１日４回毎食後・眠前の処方オーダが出ていた。しかし、リトドリン錠５ｍｇではなく、ミドドリン錠２ｍｇ（低血圧治療剤）が調剤・鑑査され、病棟へ払い出された。病棟でも気付かず、患者は朝・昼・夕・眠前、翌日朝・昼・夕の計７回服用した。２日目の準夜帯、翌日分の薬を助産師２名で確認していた際に誤りに気付いた。","背景・要因":"【薬剤室】・当直時間帯での調剤で注意力が不足していた。・急ぎの薬剤ではなかったが、当日は、定期内服処方日で臨時処方を調剤しておかないと日勤が多忙になるという意識があった。・切迫早産の薬で注意が必要であり、名称類似もあるという意識はしていたが、調剤依頼２件、問い合わせ２件、冷所品がないという連絡で病棟へ確認に行くなどの中断作業があり、注意力が不足した。・薬剤名や錠数などをチェックするという内規があったが遵守していなかった。・名称が類似した薬剤を採用していた。【病棟】・臨時処方の配薬のセットをリーダー１人で行っていた。・内服したかの確認だけで配薬された薬剤の名称まで確認していなかった。・薬剤が間違っていないだろうという思い込みで行動していた。・ダブルチェックの際に、薬剤を１人が目視するだけで正しく確認できておらず、ダブルチェックの意味が無かった。","改善策":"【薬剤室】・ミドドリン錠２ｍｇの採用を中止し、メトリジンＤ錠２ｍｇへ切り替える。・当直勤務者が依頼を受けていない調剤を行うことを中止する。・調剤者が処方箋に必ず確認事項のチェックを赤字で記入し、チェックの入っていない薬剤は調剤者へ差し戻す。【病棟】・臨時処方薬を配薬カートへセットする際は、リーダー１人で行わず、受け持ち助産師とダブルチェックする。・ダブルチェックの方法を変更する（電子カルテの読み上げと薬剤の指さし呼称、その後、役割を変えて同様の確認作業を行う）。・１日分の配薬を中止し、１回配薬に変更した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"調剤の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ベッドの右側に人工呼吸器を設置していた。看護師２名で保清を行った後に体位変換をした。その際、人工呼吸器の回路がホルダーに固定されていたが気がつかず、患者を左側臥位にした時に気管チューブにテンションがかかり、チューブが抜けた。","背景・要因":"・人工呼吸器管理中であり、体位変換時に気管チューブの抜去のリスクがあることは予測できていたが、確認が不十分だった。・人工呼吸器の回路がホルダーに固定されていたことで、体位変換時にテンションがかかって引っ張られた。・１年目と２年目の看護師２名でケアを実施しており、知識や技術が未熟であった。・人工呼吸器装着患者の看護手順に体位変換時の注意点などに関する項目がなかった。","改善策":"・処置の前後には、気管チューブの固定やカフ圧を確認する。・体位変換をする前に、環境が整っているか確認してから実施する。・体位変換は２名以上で実施し、気管チューブが抜けないように回路を手で支え、チューブの固定を観察しながら実施する。・人工呼吸器装着患者や重症患者のケア、不慣れなケアは、先輩看護師と共に実施する。・看護手順を整備し、ｅラーニングを活用する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"気管チューブ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"気管切開チューブのカフ圧は２７ｍｍＨｇであった。看護師２名で陰部洗浄を実施中に右側臥位にした。その際、コーケンカニューレホルダーのマジックテープが片方外れており、気管切開チューブが２／３程度体外へ出ていた。その直後に患者が咳嗽し、挿入されていたチューブが完全に抜けた。スタッフコール、ドクターコールし、医師到着までの間、自発呼吸があったため、酸素マスクを装着した。当直医がチューブを再挿入し、その後呼吸状態に変動なく経過した。","背景・要因":"・体位変換をする際、気管切開チューブの挿入部への注意が足りなかった。","改善策":"・体位変換をする際は、気管切開チューブの挿入部にも十分な注意を払う。・気管切開チューブを以前より強めに固定する。また、皮膚トラブルの発生に注意する。・患者への挿入物は、すべて声だし確認してからケアや処置をする。また、必ず２名以上で実施する。・ケアや処置の前後にはカフ圧や気管切開チューブの固定を確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"気管切開チューブ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院４日目に気管切開し、人工呼吸器管理をしていた。気管切開後１日目に、看護師３名で背部清拭と陰部洗浄を行った。看護師Ａが気管切開チューブと患者の頭を保持し、看護師Ｂが体幹を支えて左側臥位にした。その後、看護師Ａは、頭の保持から肩の保持に変えた。その際、声漏れがありＳｐＯが９０％まで低下し、２換気がされていないことに気付いた。すぐに仰臥位にしてカフ圧を測定すると、カフは抜けていた。吸引も行えなかったため、緊急コールをした。皮下に迷入した可能性が高いと救急医師により判断され、再挿入となった。","背景・要因":"・気管切開術翌日であり、気管周囲組織が脆弱であった可能性、バッキングや体位変換による動揺で過度な圧力がかかった可能性がある。・体位変換時、気管切開チューブではなく、トラックケアの上から固定、保持をしていた。・人工呼吸器回路の位置による過度の張力も考えられる。","改善策":"・ケアは複数の介助者で実施し、１名は頭側から気管切開チューブを直接固定、保持する。・自発呼吸のある患者の場合は、人工呼吸器の回路の接続を外して体位変換をする。・患者の体動により固定具が緩むことを考慮し、体位変換前に確認する。・固定具に綿テープを使用することを医師と検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"気管切開チューブ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師２名で体位変換をした際、口腔内よりエア漏れの音がした。ＳｐＯ２の著明な変動はなかったが、分時換気量の低下を認めた。気管切開チューブは明らかに抜けた状態ではなかったため位置の調整を試みたが、換気ができておらず、すぐに担当医と耳鼻科医師へ報告した。担当医が気管切開チューブを抜去し、経口挿管して換気を開始した。麻酔科医師へ応援を要請し、気管切開チューブを挿入して人工呼吸器での換気を再開した。その間、血行動態の変動はなかった。","背景・要因":"・固定テープで気管切開チューブを固定していたが、体位変換の前に固定状態や緩みがないかの確認が不足していた。・体位変換の際に、看護師が気管切開チューブを押さえて体を動かすようにして、相手の看護師と声をかけ合って動かしたが、押さえ方が不十分であった。・体位変換を行う人員が不足していた。・気管切開術後、気管切開チューブと皮膚を縫合して固定していなかった。","改善策":"・体位変換の前には、必ず気管切開チューブの固定状態を確認する。・気管切開時、気管切開チューブと皮膚を縫合して固定する。・気管切開チューブの根元を押さえて、体位変換をする。・体位変換をする際は、気管切開チューブ・頚部・頭部を固定して、蛇管にテンションがかからないようにする。・安全が確保できる人員で体位変換をする。・体位変換をする際は、判断が出来る看護師が全体が見える位置に立ち、リーダーシップをとり、声をかけ合いながら行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"気管切開チューブ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"プレセデックス静注液を持続静注して鎮静中の患者の体動が多く、心拍数が１１０～１２０台で持続していたため看護師は医師に報告した。医師は患者を診察し、シリンジポンプを早送りしてプレセデックス２μｇを急速静注した。患者は発作性上室性頻拍（ＰＳＶＴ）となり、６～７秒後に洞調律に戻った。医師は実施後、プレセデックス静注液が急速静注禁であることに気付いた。","背景・要因":"・医師は、他の鎮静薬を急速静注していたことから勘違いした。","改善策":"・診療科内で薬剤使用に関して注意喚起し、勉強会を実施する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"プレセデックス静注液を急速静注した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ヨード・アルコール禁の患者に膀胱留置カテーテルを挿入することになった。看護師は、セット内のヨードではなく、クロルヘキシジングルコン酸塩エタノール液１％の綿棒を医師に見せ、「これで良いですよね」と確認し、医師から「それで良い」と返事があった。外陰部を消毒した後、エタノールを含有し、粘膜への使用が禁忌であることに気付いた。婦人科を受診し、軟膏と内服処方となった。","背景・要因":"・エタノールとアルコールの知識がなかった。看護師が医師に確認する際、製品名を声に出していないため、医師もエタノール含有とは気付かなかった。・ヨード禁の時の病院の取り決めがなかった。・以前は、膀胱留置カテーテルを挿入する際には消毒液の準備から行っており、消毒液の準備についても教育していたが、現在は消毒液がセットされており、ヨード禁の患者も少ないため、学習会の頻度が減っていた。","改善策":"・ヨード禁の患者の消毒に関する取り決めを行い、周知する。・個別包装の製品についての情報収集を行う。・感染部門・看護部・薬剤部・物品購買課・医療安全管理室間で取り決めを行う。・決定事項を医療安全ニュースで配信し、周知する。・決定事項が周知されているか、部署ラウンドやヒヤリングを行い、評価する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"アルコール禁の患者の外陰部を粘膜への使用が禁忌のエタノール含有消毒液で消毒した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"研修医は看護師に依頼され、抗がん剤が入った注射器のエアーを抜こうとした。その際、勢いあまって抗がん剤を空中に噴射させた。薬液の大部分はベッドのシーツと患者の寝衣にかかり、１滴に満たない量が患者の右下腿にかかった。患者に更衣をしてもらい、流水で３分間以上洗浄した。皮膚所見に異常なく、皮膚科に連絡し経過観察の指示を受けた。","背景・要因":"・通常、抗がん剤のエアー抜きは調製時にしており、病室で行うことはない。・抗がん剤が曝露した際の危険についての認識が、依頼した側にも実施した側にも不足していた。","改善策":"・抗がん剤の曝露防止の観点からベッドサイドで抗がん剤のエアー抜きを行わない。・エアー抜きは、調製時に安全キャビネット内で行うことを周知する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"病室で抗がん剤が入った注射器のエアー抜きを行い曝露した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"輸液ポンプを使用して点滴を投与していた。点滴終了予定時間のため訪室すると、輸液ボトルは空になっていたが輸液ポンプの気泡アラームが鳴らず、エアーが送られていた。","背景・要因":"・輸液開始時に予定量を設定していなかった。・輸液ポンプによっては、電源を入れて予定量が「０」の表示がされた後に、予定量の設定を「---」（予定量なし）に設定し輸液が開始できる機種がある。","改善策":"・当該部署の状況を確認すると、数人の看護師が「---」（予定量なし）の設定を知っていた。・当該部署の指導を行い、看護師長連絡会で事例を周知した。・マニュアルに従い、予定量を設定することを徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"輸液ポンプの予定量を設定せず開始し、気泡アラームが鳴らずエアーが送られた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"同時間帯に別々の歯科医師より２名分の技工物外注依頼が出された。歯科技工士は指示書を確認し、紙に患者氏名と技工物の種類を記載して歯の型を取った物に添付して、外注先に提出した。その後、歯科医師が技工物を患者に装着する際に、発注と異なった技工物であることに気付いた。技工物の外注発注時に患者を間違えたことが分かった。","背景・要因":"・２名分が混在した状態で作業したため、患者氏名を記載した紙を取り違えた。・歯の型を取った物には患者氏名の記載が困難だった。","改善策":"・作業環境を改善する。・技工物の依頼を受ける際は、１名分ごとに作業をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"歯科技工物を発注する際、依頼書と歯型を取り違えた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"直腸癌に対し、他病院で化学療法のために５ヶ月前に左前腕にＣＶポートを留置した。その後、手術目的で当院外科を紹介され、手術が施行された。術後は右前腕静脈より点滴をしていたが、刺入部の腫脹を認めたため抜針した。静脈確保が困難なため、左前腕のＣＶポートから点滴開始となった。開始時は医師がヒューバー針を穿刺し、逆血を確認した。点滴は自然滴下で８０ｍＬ／ｈで持続投与していた。２３時の巡回時に患者は就寝しておらず、座位で左上肢を挙げた状態で滴下調整を行った。翌日１時の巡回時、患者は就寝しており、点滴の残量と滴下の確認を行ったが、刺入部の観察は行わなかった。３時の巡回時、７時に終了予定だったビーフリード５００ｍＬが終了していた。そのため、７時に更新予定のビーフリード５００ｍＬを接続したが、自然滴下しなかった。ヘパリン生食でフラッシュを試みたが抵抗があり、逆血も認めなかった。","背景・要因":"・患者の対応中に他患者の転倒やナースコールが続き、左前腕ＣＶポート閉塞の対応や医師への診察依頼まで３０分以上の時間を要した。また、２名の看護師が休憩中で、看護師１名で対応していた。・他院で挿入されたＣＶポートは左前腕に留置され、鎖骨下以外で留置されたＣＶポートに対応したことのある看護師はいなかった。・先端の形状はオープンになっており、閉塞の可能性が高く必ずヘパリン生食でのフラッシュを要するオープンエンドカテーテルだったと思われる。看護師は、当院で使用しているグローションカテーテルとは形状が異なること、患者のＣＶポートは閉塞の可能性が高いことを認識していなかった。・患者に挿入されているＣＶポートの情報が十分でなく、看護師間で情報共有できていなかった。・２３時に点滴の滴下確認の際、適正な体位で調整していないことや就寝中であっても刺入部を確認していなかったため、肘の角度によって滴下速度が変化し、点滴が急速投与されたと考える。","改善策":"・１名の看護師では患者対応が不十分であり、患者の安全が確保できない可能性が高く、今後は必ず２名で対応できるように体制を整える。・今後は、ＣＶポートの形状、閉塞の可能性の情報共有を行い、留置された位置を考慮した適切な滴下調整と観察を実施していく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・皮下用ポート及びカテーテルにはグローションカテーテルタイプとオープンエンドカテーテルタイプがあり、それぞれ管理の方法が異なるが、このことを知らない医療者は多いと思われる。また、知識があったとしても、患者の体内に挿入されているカテーテルは見えず、種類を正確に把握することは困難である。・患者に挿入された皮下用ポート及びカテーテルの情報を一元的に管理することが難しいため、課題となっている。・フラッシュやロックの方法は添付文書に記載されているが、記載場所はメーカーによって「使用方法等」や「重要な基本的注意」など様々であり、多くの情報の中からこの情報に注目することは医療現場では難しいのではないか。・メーカーからもよりわかりやすい情報の周知などの取り組みが進められることが望ましい。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１０時１５分頃、ＣＶポートから施行中の補液を交換し、側管より抗生剤を接続し点滴を開始した。６０分での投与指示があり、滴下を調整した。１１時２０分、側管の点滴を外すため訪室すると、抗生剤の点滴が空となり、ＣＶポート刺入部より６０ｃｍ程血液が逆流していた。ポート針を抜針し、刺し直しを行ったが閉塞していた。医師に報告し、末梢血管を確保して補液を再開した。","背景・要因":"未記入","改善策":"・点滴開始後は、状態観察や滴下調整のため、１５分毎程度の定期的な訪室を行う。・点滴開始時、患者へ何か異常（血液の逆流）などがあった際は、すぐにナースコールを押すよう指導する。・ＣＶポートの患者カードはできる限り提示してもらい、種類を明らかにして対応する。・オープンエンドタイプのものは、血液が逆流し、閉塞するリスクが当院採用のＣＶポートより高いため、２４時間で５００ｍＬの補液を行うなど、時間流量が少ない時は輸液ポンプを使用する。・点滴の滴下時間等の観察を確実に行い、外来診療時は申し送りによる対応を依頼する。・ＣＶポート刺入部と輸液ボトルの落差が８０ｃｍ以上になるように位置関係を考慮する。・電子カルテでのＣＶポート情報の管理を院内で統一する必要がある。・ポートの閉塞で再留置する場合、患者への影響が高くなるので、適切な点滴・ＣＶポートの管理を徹底する必要がある。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・医療機関によっては、皮下用ポート及びカテーテルから輸液を行う場合、正しい速度を維持して閉塞を防ぐため、輸液ポンプを使用するように取り決めをしているところもある。・皮下用ポート及びカテーテルの患者カードを持参する患者は少なく、心臓ペースメーカのカードや手帳と比べて活用が進んでいない状況である。情報共有の重要性を患者がよく理解していないことも一因ではないだろうか。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は９ヶ月前に他院で胃瘻を造設し、その後、施設入所を経て４ヶ月前に当院に入院していた。入院時、施設より胃瘻のチューブ交換は４ヶ月後と申し送られていた。チューブの種類がわからなかったが、交換の時期が近づいていたため、口径を測定し、カンガルーボタンに交換することになった。当日１０時、主治医の呼吸器内科医師が牽引法で胃瘻チューブを引き抜こうとしたが抵抗があった。主治医は呼吸器外科医に相談し、１６時に再度牽引法で引き抜こうとしたところ、チューブの一部が断裂し抜けてしまった。ＣＴで確認すると胃瘻チューブのバンパー部分が胃内に残存していた。胃内視鏡で残存チューブの回収を試みるが回収困難なため近医の消化器内科医に相談し転院となった。","背景・要因":"・胃瘻造設時にチューブが挿入されてから１０ヶ月経過しており、シリコン素材の劣化の可能性が考えられた。・前施設からの申し送りで交換時期は４ヶ月後といわれていたが、製品名や特性がわからないまま交換を実施した。・胃瘻チューブは牽引法で抜けると思い、抜去時の抵抗があったが抜いてしまった。","改善策":"・他院で造設した胃瘻は、使用しているチューブを前医に確認し、どのような種類や素材であるか、交換時の注意があるか、事前に情報を得ておく。・抜去を試みた際、牽引法で抵抗があり抜けない時には、バンパー部が離断するおそれがあるため、内視鏡的抜去方法に切り替える。・離断して胃内に残存した場合には、速やかに内視鏡で除去し、困難な場合は専門医に相談する。・当院で胃瘻を造設した場合、瘻孔が形成されたら（約３ヶ月以内）造設時のチューブは交換する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・バンパー型の胃瘻栄養用チューブはバルーン型のものに比べ抜去が難しいため、注意点を知っておく必要がある。・チューブを挿入した医療機関からの情報提供は重要であり、できれば添付文書とともに施設間で情報共有するとよいだろう。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"当院通院中の患者が、半年前に他院でＰＥＧを受け、セーフティペグキットで胃瘻チューブを留置された。その初回交換を目的に、当院に入院した。主治医は、セーフティペグキットの胃瘻チューブを取り扱うのは今回初めてであったので、ＰＥＧを行った病院や同僚に抜去・交換に関する方法を確認するなど事前に準備した上で交換に臨んだ。１０時に病室で処置を行った。挿入されていた胃瘻チューブは予想通りかなり抜きにくく、強く引っ張って抜去した。出血がありガーゼで押さえた。交換するカンガルーボタン２０Ｆｒは初め３ｃｍしか入らなかったが、ゾンデを使用することで挿入できた。ガストログラフィン１０ｍＬ程度を抵抗なく注入したがＸ線撮影で造影剤が写っていなかったため、再度ガストログラフィンを２０ｍＬ注入したところ、胃前庭・十二指腸球部と思われる部位が造影されたので、無事交換できたと判断した。昼から栄養剤の注入開始の指示をし、抗菌剤を３日分処方した。看護師は、１２時に胃瘻ボタンのチューブから通水してスムーズに入ったのを確認し、昼のＣＺ−Ｈｉ４００ｍＬの注入を開始した。３時間後までに注入が終了し、看護師が訪室すると、患者は多量に発汗し顔色不良で腹部は緊満していたものの、バイタルサインに異常はなかった。主治医は、胃瘻から蒸留水を２０ｍＬ入れて引いてみたが、回収できなかった。１５時４５分、腹部緊満が強く、１６時の腹部単純Ｘ線撮影再検で、ガスが増加し充満していた。ＣＴ撮影と採血の結果、腹膜炎と診断し、消化器内科・外科のある地域の総合病院へ救急搬送した。","背景・要因":"・担当医師は、胃瘻チューブ初回交換時の高いリスクについて家族に説明していなかった。・胃瘻ボタンから胃内容物の逆流を確認しないまま、栄養剤を注入した。・注入開始後の観察が不十分であった。","改善策":"・胃瘻チューブの初回交換など、リスクの高い処置時には、患者・家族にリスクや合併症などを説明し、同意を得る。・セーフティペグキットなど抜去に努力を要する胃瘻チューブ・ボタンの初回交換は、造設した病院で実施してもらう。・当院で交換する場合は、カンガルーボタンなどの抜去の容易なデバイスに変更しておいてもらう。・胃瘻チューブ・ボタン交換後の位置確認は、胃内容物の逆流や透視など、極力複数の手段で確認する。胃内容物が吸引できない場合は、生理食塩液２０ｍＬ程度を注入するなどして再度吸引を試みる。位置確認が不確実な時には、他の医師とともに確認する。・胃瘻チューブ・ボタン交換後、初回注入は白湯で様子観察する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・事前に情報収集を行い、交換後に造影剤を注入して画像で確認するなど、注意しながら胃瘻栄養用チューブの交換を行ったが、結果的には腹膜炎を発症した事例である。・造影剤による確認は、胃内に挿入されているかどうか判断が難しい場合がある。・バンパー型の胃瘻栄養用チューブを抜去する際に瘻孔に損傷が生じると、次に挿入するチューブが胃内に入らないことがある。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は気管切開で在宅管理中で、気管カニューレはアジャストフィットを使用中であった。ＭＲＩ検査室入室前に、「ＭＲＩ検査前の患者様安全（磁性体・金属類）確認表」を用いて母親にも確認しながらチェックを行った。ＭＲＩ撮像開始直後の画像で首周囲にアーチファクトを確認し、アジャストフィット内に金属が使用されていると判断した。他のカニューレに入れ換え、撮像を再開した。","背景・要因":"・カニューレに金属は使用されていないとの思い込みがあり、オーダ時に確認を行わなかった。・ＭＲＩ室ではチェック表に加え、意志疎通が困難な患者は、家族・医師に確認している。今回は医師の付き添いがあったため、金属探知機を用いた確認を行わなかった。","改善策":"・ＭＲＩ対応非対応の確認が困難な場合は、従来のチェックに加え、金属探知機を用いて確認を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・気管切開チューブは挿入されている部分は見えないため、金属が使用されていることは外見からはわかりにくい。・気管切開チューブに限らず、他施設や在宅から使用中のカテーテル・チューブ類はＭＲＩ非対応の可能性があることを念頭に置いて確認する必要がある。・ＭＲＩ検査室への金属類の持ち込みを防止するためには、カテーテル・チューブ類の添付文書にＭＲＩ対応に関する情報を明示するだけでなく、メーカーから適切に情報提供を行うことも重要である。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"急性骨髄性白血病に対して、地固め療法１コース目を予定していた。感染予防として当日朝内服分のレボフロキサシン、イトリゾール内用液、バクタを前日夕方に処方した。患者は２年前にクラビットでアナフィラキシーショックを起こした既往があり、担当医は薬剤禁忌情報のフリーコメント欄に「クラビットでアナフィラキシーショック」と入力していた。しかし、「薬剤入力」の項へは入力していなかったため、処方時にアラートが出なかった。薬剤部では夜勤の薬剤師が調剤を行い、処方箋の禁忌薬剤に「抗菌薬」と記載があったが、気付かないまま調剤鑑査をして薬剤を払い出した。当日朝、２日後からの定期処方の処方監査を行った薬剤師がレボフロキサシン錠５００ｍｇの処方についてカルテを確認したところ、薬剤禁忌情報のフリーコメント欄に「クラビットでアナフィラキシーショック」と入力されていることに気付き、８時３５分に処方医へ疑義照会した。疑義照会に対応した上級医が患者に確認したところ、５分ほど前にレボフロキサシン錠を内服していた。この時点ではアレルギー症状はなく、医師は患者に状況を説明し、厳重なモニター管理下の観察とした。９時頃、患者は咳嗽と呼吸苦を訴え、ＳｐＯが２９４％まで低下したため酸素を５Ｌ投与し、生理食塩液でルートを確保してソル・コーテフ１００ｍｇを投与した。皮疹や喘鳴は認めず、ショックには至らなかったが、同日に予定していた化学療法は延期となった。","背景・要因":"・当院はＮＥＣの電子カルテを使用しており、薬剤禁忌画面の「キシロカイン、抗菌薬、鎮痛解熱剤、その他」のいずれかの項目で「有り」にチェックをした場合、チェックした項目名が処方オーダ画面右上に赤文字で表示される。・薬剤禁忌画面のフリーコメント欄への薬剤名の入力のみでは処方オーダ時にアラートが表示されない。そのため、「薬剤入力」の項から薬剤を選択して入力する必要があるが、周知されていなかった。・薬剤禁忌画面の「薬剤入力」を押下して薬剤名を入力した場合、処方オーダ画面右上に「禁忌」と赤文字で表示される。さらに、「禁忌」を押下すると、入力された薬剤名が別ウィンドウに表示される。・カルテの上部には、常に患者基本情報が表示されており、薬剤禁忌の情報が入力されている場合は「薬剤」の項目が赤く反転する。「薬剤」の項目にカーソルを合わせると、登録内容が確認できる仕様となっている。・担当医は当直明けであったが、朝から救急搬送や入院の対応をしており、さらに新たに化学療法を始める予定であった複数の担当患者のレジメン登録等を並行して行っていた。・担当医は、「クラビット」は禁忌として記憶していたが、「レボフロキサシン」がその一般名ということを失念していた。・夜勤の薬剤師は処方箋の禁忌薬剤に「抗菌薬」と記載されていることを見落とし、カルテを確認しなかった。・複数のチェック機構があるにも関わらず、禁忌薬の投与に至った。","改善策":"・処方時に禁忌薬を確認することを習慣化するとともに、ダブルチェックが形骸化しないよう各々が意識し、手順を遵守する必要がある。・薬剤禁忌画面の「薬剤入力」の項に薬剤を選択して入力すればアラートが表示されること、現在のシステムでは剤形が異なる薬剤は同一成分であってもアラートが表示されないため、必要に応じて異なる剤形（注射や点眼など）についても選択して入力することなどを周知した。１）院内医療安全情報で、事例の紹介と禁忌薬剤の登録方法について全職員に周知した。２）リスクマネージャー会議や医療業務安全管理委員会でも同様に周知した。３）薬剤禁忌画面のフリーコメント欄の横に、「薬剤名は薬剤入力ボタンから入力」の表示を赤文字で追加した。・部署内で、診療体制や重要な情報の共有について検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"アレルギー情報の入力方法に関する事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・手順通りの入力方法ではなかった場合には、アラートが表示されないことがある。そのようなシステムである以上、入力方法によってはアラートが全ての範囲をカバーできない仕組みであるということ、だからこそ手順通りに入力することが重要であることを周知しておく必要がある。アラート表示のみに頼らず、医師が処方時に、薬剤師が処方監査や調剤時にアレルギー情報を確認することも必要である。・当該電子カルテは画面の上部に患者基本情報が表示されており、薬剤禁忌の情報が入力されている場合は「薬剤」の項目が赤く反転する。中に記載されている情報を見るためにはカーソルを項目の上に持っていく必要があるが、そうした運用を知らない職員がいる可能性にも注意が必要である。また、重要な情報が含まれていても、表示される情報が多くなればなるほど見なくなる傾向があるなか、表示する情報の選択も課題である。・入職時にアレルギー情報の入力などについて教育しているが、時間的な制約もあり、注射や検査オーダをはじめ、電子カルテ全般の内容の一部にとどまる。実際の運用で教育していくことになるが、限界がある。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は、紹介状および患者からの聞き取りから、ペニシリンとケフラールでアナフィラキシーの既往があると情報を得たため、電子カルテにアレルギー薬としてテキスト入力した。薬剤師も初回面談時に同様のことを聞き取っていた。肺癌切除術後、周術期の感染予防にはクリンダマイシンを使用し、術後２日目に投与を終了した。その後、血痰が持続し、抗菌薬と止血剤で経過を観察する方針となった。抗菌薬の処方時にペニシリンアレルギーがあることを失念し、スルバシリンを処方した。投与開始２分後に患者より上肢の痺れと息苦しさの訴えがあったため投与を中止した。バイタルサインを測定しようとしたところ、症状が悪化したため緊急コールをした。駆けつけた医師らにより心肺蘇生術を開始し、経皮的心肺補助装置、大動脈内バルーンパンピングを導入してＩＣＵ管理となった。","背景・要因":"・当院の電子カルテはアレルギー薬を登録出来る機能を有している。・３文字検索で対象となる薬剤を登録すると、登録された薬剤を処方した際に警告メッセージが表示される。・ペニシリン系薬剤をどれか１剤でも登録すれば、院内採用のペニシリン系薬剤全てが処方時に禁忌薬としてチェックされる。・一方で、電子カルテに登録していない薬剤の入力を想定し、テキスト入力で登録することもできる。しかし、テキスト入力した薬剤は院内の医薬品マスタと連動していないため、処方時に警告メッセージは表示されない。・本事例はアレルギー薬の登録時にテキスト入力していたため、処方時に警告メッセージが表示されず、そのまま処方、投与された。・アレルギー情報を入力する職種に制限はない。・当院では、全病棟に薬剤師を配置しており、以前より、病棟担当薬剤師によるアレルギー入力は行われている。本事例では、医師がすでにテキスト入力していたため、薬剤師による入力は行われなかった。","改善策":"・テキスト入力が可能であることが原因で発生した事例であることから、テキスト入力をできなくする等、電子カルテシステムを改修する。ただし、被疑薬が不明、絞り込めないなどテキスト入力でしか対応できない場合があり、対策に苦慮している。・入院時に病棟担当薬剤師がアレルギー薬の有無をチェックし、テキスト入力されている場合は医薬品マスタと連動するよう変更することとした。・処方箋にアレルギー登録薬を印字し、調剤時に確認しやすくした。・現在、アレルギー薬の入力方法や入力画面に関して電子カルテを改修中である。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"アレルギー情報の入力方法に関する事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・この医療機関のシステムでは、アレルギー情報がある薬剤を登録すると、抗菌薬の同系統の薬剤にアラートが表示される仕組みとなっている。・このような仕組みが電子カルテ・オーダリングシステムの標準仕様になることが望まれる。・本事例のように、アレルギー情報をテキスト入力で登録するとアラートが表示されないことは、事例１と同様に課題である。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時、医師は患者に薬剤アレルギー情報を問診し、電子カルテのプロファイルの薬剤アレルギー情報に「サワシリンカプセル」「呼吸困難」と入力をした。翌日、患者は一般病棟よりＩＣＵに移動した。ＩＣＵに移動後、急遽、ＢＡＥ（気管支動脈閉塞術）を施行することになった。１５時１７分、医師はプロファイルでアレルギー情報を確認せず、電子カルテでＢＡＥパスシートをオーダした。その中には検査前の指示で生理食塩液５０ｍＬ＋ユナシン-Ｓ静注用１．５ｇが含まれていた。１５時２９分、看護師は医師に抗菌薬を投与することを伝えて、ユナシン-Ｓを中心静脈カテーテルより投与開始した。医師は、看護師から投与開始の報告を受けたときに、患者にペニシリンアレルギーがあることに気付いた。中止の指示を伝えようとしたが、すでに約５ｍＬ投与されていた。患者は呼吸困難を訴え、血圧７０台、ＳｐＯが８８％まで低下してアナ２フィラキシーショック症状を呈した。医師は、直ちにユナシン-Ｓの投与を中止し、アドレナリン筋肉注射、ポララミン５ｍｇを投与し、症状は改善した。ＢＡＥは中止し、３日後に延期した。","背景・要因":"・医師は、薬剤アレルギー情報を問診し、電子カルテのプロファイルの薬剤アレルギー情報に「サワシリンカプセル」「呼吸困難」と入力をしたが、電子カルテの掲示板にも入力するというルールを逸脱した。・電子カルテに「サワシリンカプセル」と薬剤アレルギー情報を入力したが、処方時、同じ薬剤名のみ警告アラートが表示される仕組みとなっているため、ペニシリン系のユナシン-Ｓをオーダしても警告アラートが表示されなかった。・医師は、抗菌薬をオーダする際に電子カルテのプロファイルを確認しなかった。・薬剤師は、薬剤アレルギー情報を把握しておらず、ユナシン-ＳをＩＣＵに払い出した。・看護師は、電子カルテの掲示板からアレルギー情報を収集していたため、抗菌薬投与前にプロファイルの薬剤アレルギー情報を確認しなかった。・一般病棟からＩＣＵに転棟する際、アレルギー情報について申し送りをしなかった。・ＢＡＥパスシートをオーダすると、他の指示と併せて抗菌薬が自動的にオーダされるため、薬剤アレルギー情報の確認を失念しやすい。","改善策":"・医師は、問診または他院からの情報提供でアレルギー情報を得た際は、電子カルテのプロファイルに入力する。また、重症アレルギー（アナフィラキシー、重症皮疹など）については、電子カルテの掲示板にも「抗菌薬の種類と症状」を更に入力して注意喚起する。・薬剤を新規に投与、変更する場合は薬剤アレルギー情報を電子カルテのプロファイルおよび掲示板で確認することを周知する。・看護師が薬剤アレルギー情報を得た際は、病棟薬剤師に情報を提供する。・転棟時は、アレルギー情報を必ず口頭でも申し送る。・抗菌薬を投与する前には、必ず電子カルテのプロファイルと掲示板で薬剤アレルギー情報を確認することを医師、看護師に周知する。・アレルギーがある薬剤について疑問がある場合は、医師に確認する。・パスシートをオーダする際、薬剤アレルギー情報の確認ができるようにパスシートに薬剤アレルギーの有無を確認するチェック項目を追加する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"アラート表示の範囲に関する事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・同一薬剤名にのみアラートが表示される仕組みは、大変危うい仕組みである。アレルギー情報を入力していればアラートが表示されるはずと思い、落とし穴になる可能性がある。・「同一薬剤名でなければアラートが表示されない」「剤形が異なればアラートが表示されない」など医療機関で使用している電子カルテ・オーダリングシステムの仕組みを知っておく必要がある。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は過去にビソプロロールフマル酸塩錠で副作用が発現したため、患者情報のアレルギー薬剤として「ビソプロロール錠」が入力されていた。今回、処方された「ビソノテープ」は同成分の外用薬であり、電子カルテシステムでチェックがかからなかった。外来診察後に、処方医は同成分薬が禁忌に設定されていることに気付き、院外処方箋を患者より回収して、該当薬剤を削除したため患者に投与されることはなかった。","背景・要因":"・処方時にアレルギー情報が登録されている薬剤の確認が不十分であった可能性が考えられる。・禁忌に設定されている薬剤と同成分・同剤形（同投与経路）であれば、絶対禁忌としてオーダ入力することができない。しかし、本事例のように同成分・他剤形（別投与経路）の場合にはチェックがかからない。・当院の電子カルテシステム（ＮＥＣ）の禁忌チェック機能は、薬剤マスタに設定されている厚労省コードの上７桁が同一の場合に処方できなくなるようになっている。しかし、投与経路が異なると厚労省コードの上７桁が異なるため、同成分であっても処方が可能である。","改善策":"・現在、後発医薬品が広く普及するとともに同成分・他剤形の薬剤も多く存在する。処方医が薬剤アレルギー欄を確認することを徹底しても、販売名が異なる同成分薬の処方を完全に防ぐことは難しい。・電子カルテシステムに搭載されている禁忌薬剤チェック機能は、各施設で薬剤マスタのグルーピングを行うことが必要であったり、今回のように既存のコードを応用しているため不完全な機能となっている。・今後は各施設やベンダーの労力に依存しない、国内で統一された禁忌薬剤のチェックが可能なデータベースの作成およびそれを使用可能なベンダー間共通の電子カルテシステムの開発が望まれる。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"アラート表示の範囲に関する事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・処方医が気付き、投与に至らなかった未然防止事例である。・同成分・同剤形でアラートが表示されるが、他剤形ではアラートが表示されない。アラートの範囲が不足しており、電子カルテ・オーダリングシステムとしての改善が望まれる。・改善策に「各施設やベンダーの労力に依存しない、国内で統一された禁忌薬剤のチェックが可能なデータベースの作成およびそれを使用可能なベンダー間共通の電子カルテシステムの開発が望まれる」とあるようにシステムの標準化が望まれる。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者に腰痛が出現したため、ロキソプロフェンＮａパップ、アセトアミノフェンを投与した。その後、患者から腰痛が増強していると訴えがあり当直医が訪室した。患者に坐薬の使用歴を確認したところ、問題ないとのことでジクロフェナクＮａ坐剤を挿肛した。しばらくして、患者から全身熱感の訴えがあり、当直医が診察しアナフィラキシーショックと診断した。すぐに、アドレナリン筋注、ラクテックを全開で投与して改善した。その後、カルテを確認すると、ボルタレンサポ（ジクロフェナクナトリウム）が慎重投与として登録されていた。","背景・要因":"・処方オーダリングシステムに慎重投与で登録されていたので、注意喚起のメッセージは表示されたが処方医は見ていなかった。・投与禁忌に登録した薬剤は処方できないが、慎重投与で登録した薬剤は処方が可能である。・医師が投与前に患者に確認した際、患者は過去にアレルギーがあったことを失念していたため、問題ないと伝えた。","改善策":"・問診だけでなく、電子カルテのアレルギー欄は必ず確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"処方時にアラートが表示されたが、薬剤を処方した事例の内容","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・注意喚起のメッセージは表示されたが、そのメッセージを見落とすことが多い。・多くのメッセージの表示のなかに重要なアラートが埋もれてしまっている。アレルギー情報以外にも投与量などメッセージの表示が多すぎることも問題である。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術中にスルバシリンを投与するために術前にオーダしておくが、その際にペニシリン系アレルギーであることを確認せずにオーダした。手術前の看護師の申し送りで判明し、投与しなかった。","背景・要因":"・医療安全基本情報にペニシリンアレルギーであることは入力されていたため、看護師もアレルギー歴について把握することが可能であった。・当院のオーダリングシステムは、アレルギー歴にペニシリン系と入力されていても、オーダ時にアラートを出すことができないシステムである。スルバシリンと登録していればアラートが表示される。","改善策":"・アレルギー歴を確認した上で術前のオーダをする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"決められた場所にアレルギー情報が登録されていた事例の内容","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・基本情報の画面にアレルギー情報が入力されていれば、処方時や投与時に情報を確認することで、気付くことができる可能性があり、投与を防ぐことにつながる。・手術時は申し送りやチェックリストなどで確認できることが多い。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"非小細胞肺癌に対して経口抗腫瘍薬による治療を継続していた。２週間毎のレジメンを適応されていたが、１週間毎のレジメンに変更する際、レジメン入力の画面では、タグリッソ錠はデフォルトで「８０ｍｇ錠１錠、４０ｍｇ錠１錠」と表示されるため、投与量にあわせて処方量を変更する必要があった。しかし、医師は８０ｍｇ錠のみが１錠になっていると勘違いして、「８０ｍｇ錠１錠、４０ｍｇ錠０錠」に変更せず、院外処方箋を発行し、患者へ渡した。患者は薬局に処方箋を提出した。その際、薬局の薬剤師は過量であることに気付かず疑義照会をしなかった。後日、外来担当医が検査日程を知らせるために電話連絡したところ、過量内服していたことが分かった。医師は有害事象がないことを確認し、当日より８０ｍｇを１錠のみの内服へ変更するよう指示した。","背景・要因":"・処方医がレジメン変更時に多規格の薬剤が表示されることを知らず、投与量の確認が不十分であった。・薬局での処方監査が不十分であった。・電子カルテやレジメン管理システムはベンダー毎に入力方法が異なり、施設間の異動が多い医師にとっては分かりにくかった。・薬局の薬剤師は、添付文書を確認したが、用法用量の適宜減量を適宜増減と誤認していた。","改善策":"・診療科内で事例を共有し、レジメン入力、変更時の投与量の確認を徹底する。・レジメン登録時の各薬剤のデフォルト値はシステム上「０錠」と設定ができないため、デフォルト値を「１錠」から「１１錠」に変更し、投与量を変更していない場合には必ず疑義照会される数値とした。・抗がん剤を管理するレジメンシステムは複雑であり、ベンダーによって機能や操作性も異なるため行政等が主導となり、共通化を進めていく必要がある。・事例発生後、当該薬局へ連絡して詳細の確認とともに、再発防止策の検討を依頼した。・所在地の地域薬事連携協議会を通じて、近隣薬局への事例の共有を依頼した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"用法・用量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１０歳代の患児に対して外来で内服抗がん剤治療を行っていた。全ての治療が終了した日に母と本人より、ロイケリン散を内服できていなかったことを聞き、５０日分追加処方する方針となった。処方入力時に「１日１回眠前１３５ｍｇ」とするところ、「１日２回朝食後・眠前１回１３５ｍｇ（１日２７０ｍｇ）」と誤って処方したことに気付かず、薬局で２倍量のロイケリンが払い出された。次の外来受診時に黄疸、肝機能障害、骨髄抑制、凝固異常等の症状を認め、緊急入院した。２倍量のロイケリンを２７日間内服していたことが発覚した。","背景・要因":"・処方オーダの簡便化を図るため、「分１」を選択すると「１日１回朝食後」が既定値で表示されるようになっていた。しかし、続けて「眠前」を選択すると「１日２回朝食後・眠前」に変わるシステムであった。・処方時に「ロイケリン散は添付文書の用量の範囲を上回っています（１日量:０ｍｇ～３ｍｇ（１ｋｇあたり）（年齢０才～１５才））」とアラートが表示されたが、「ロイケリン散はハイリスク薬です」、「選択された薬剤（ロイケリン）は病名（慢性骨髄性白血病、急性白血病）以外には投与できません」のアラートに交じって表示され、過剰投与に気付かなかった。・薬局の受付終了時間が迫る中で急いで処方した。・薬局の薬剤師は体表面積から投与量を計算して問題ないと判断し、前回処方の２倍量になっていることについて患児に声掛けをしなかった。","改善策":"・薬剤処方時の入力方法について、安全と効率の面からどのように入力するのが良いか全診療科を対象に病院として検討した。・用法を選択する画面について、「分１」を選択すると「１日１回朝食後」が自動入力されるのをやめ、「毎食後」「朝夕食後」などが簡便に選択できるクイック指定と、「食前」「食後」「朝」「夕」「眠前」などを選択できる欄とを分けた。・薬局に今回のインシデント内容を伝え、注意喚起する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"用法・用量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"大動脈弁閉鎖不全に対して大動脈基部置換術を施行した。術後よりワーファリンの内服が開始され、以降は外来で定期的にフォローされていた。手術１年後の外来で、ＰＴ－ＩＮＲが目標範囲よりやや高値であったため、主治医はワーファリンを減量する方針とした。主治医は電子カルテで前回処方の「ワーファリン錠１ｍｇ×２錠、ワーファリン錠０．５ｍｇ×１．５錠（合計２．７５ｍｇ）」を引用して、「ワーファリン錠１ｍｇ×２錠、ワーファリン錠０．５ｍｇ×１錠（合計２．５ｍｇ）」に減量しようとした際に、誤ってＲｐ全てを削除した。主治医はそれに気付かず処方箋を交付した。患者の家族が交付された処方箋を薬局（かかりつけ薬局）に持参した。薬局の薬剤師はワーファリン錠が処方されていないことに気付き、薬剤交付時に家族へその旨を確認したが、「そうなんですね」との返事を受けて、そのまま交付した。約１ヶ月後、患者は眩暈、嘔気を主訴に当院の救急外来を受診した。ＭＲＩ検査で左小脳梗塞を認め緊急入院となった。その際のＰＴ－ＩＮＲは０．９８であった。入院加療により、症状が改善して１４日後に退院となった。退院時に後遺症は認めなかった。","背景・要因":"・ワーファリン以外に１５種類の薬剤が処方されており、医師は処方箋の交付時にワーファリンを処方していないことに気付かなかった。・薬局の薬剤師はワーファリンが処方されていないことに気付いたが、家族へ確認したのみで処方医への疑義照会は行わなかった。・薬局で薬剤を一包化して交付しており、ワーファリンが処方されていないことに患者も気付かなかった。","改善策":"・医師のオーダ時および処方箋交付時の確認不足であるが、ヒューマンエラーとして完全に防ぐことは難しいと考えられる。・電子カルテのシステムでの防止策も難しい。・事例のような院外処方における処方漏れを防ぐためには、薬局との情報共有及び連携が必要不可欠であり、当該薬局に事例をフィードバックするとともに、地域の薬剤師会を通じて近隣薬局とも事例を共有した。・患者や家族への服薬指導において、疑義が生じた場合、躊躇することなく処方医へ疑義照会するよう周知した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"処方もれ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は大動脈弁置換術後のため、他院にてワーファリンを処方されていた。当科で口腔内カンジダ症の治療のために、医師がフロリードゲルを院外処方した。数日後、肉眼的血尿を認めたため、当科を受診した。フロリードゲル投与以前の検診でも血尿を指摘されていたこともあり、泌尿器科へ対診し、尿管口からの出血が確認された。その後、血尿が持続したため、患者自身の判断により他院を受診したところ、即日入院となった。入院後、ワーファリンを減量し、血尿は改善した。退院後、当科再診の際に、患者からワーファリンとフロリードゲルは併用禁忌薬であったことを指摘された。","背景・要因":"・２０１６年１０月にフロリードゲルがワーファリンとの併用禁忌薬となった際、医師は海外留学中で、その情報を知らなかった。・処方する際に、患者の内服薬の確認を怠った。・薬局の薬剤師からの疑義照会がなかった。","改善策":"・かかりつけ薬局との連携が必要であり、お薬手帳のＱＲコードをカルテに取り込み管理するシステムの構築を検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"相互作用（併用禁忌）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師はアイピーディカプセル１００を処方する際、誤ってユーエフティ配合カプセルＴ１００を院外処方した。薬局の薬剤師より、「ユーエフティ配合カプセルが処方されているが、本当にこの薬剤でよいか」と電話で疑義照会を受けたが、「それでよい」と伝えた。薬局の薬剤師は、患者にユーエフティ配合カプセルの薬効を説明し、「少しでも納得いかない点があれば服薬前に主治医に連絡し、治療方針を聞くように」と伝えた。翌日昼頃、患者家族より診療科当直医に「誤処方ではないか」と問い合わせの電話があった。当直医から処方医に連絡し確認したところ、処方の誤りが分かった。患者は処方当日の昼・夕、翌日の朝・昼分をすでに内服していた。","背景・要因":"・疑義照会を受けた際、業務が繁忙であり、かつ思い込みがあったため、処方の間違いに気付かなかった。","改善策":"・診察終了の際に処方内容を十分に確認する。・薬剤師からの疑義照会に関しては確実に確認を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"医師が処方の誤りに気付かず、処方を修正しなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は当院に救急搬送され、急性膵炎及び肺炎と診断し、入院治療を開始した。その後、右内頚静脈に中心静脈カテーテルを留置し、高カロリー輸液を開始した。全身状態が改善し、退院前日（挿入１０日目）に座位の状態で中心静脈カテーテルを抜去し、１分間の圧迫後デルマポアで保護を行った。５分後、胸痛が出現しＳｐＯが７０％まで低２下した。酸素４Ｌ／ｍｉｎを投与しＳｐＯ２は９４％まで回復した。その後、失語および右不全麻痺が出現し、ＣＴ検査で右心室、左心室内及び肺動脈内に空気像を認め、左中大脳動脈近位部の抽出が不良となった。空気塞栓による脳梗塞が疑われ、頭部ＭＲＩ検査で左頭頂後頭葉に数ｍｍ大の高信号域があり、新規脳梗塞巣と診断された。早速点滴治療を開始し、麻痺は後遺症なく改善した。","背景・要因":"・患者が座位の状態で中心静脈カテーテルを抜去することで空気塞栓を生じる可能性について知識が不足していた。","改善策":"・中心静脈カテーテルを抜去する際は、刺入部を心臓よりも可能な限り低い位置にする。・抜去後は５～１０分の圧迫を行うようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"座位で中心静脈カテーテルを抜去した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は緊急入院し、右内頚静脈に中心静脈カテーテル（１６Ｇシングル、挿入長１３ｃｍ）が留置された。挿入後４２日目、小腸人工肛門造設術を施行した。術後１４日目に医師は中心静脈カテーテルの抜去を計画し、１４時４５分に訪室すると、看護師と妻が居合わせ、患者は椅子に座ってストマ装具の交換を行うところだった。医師は、中心静脈カテーテル抜去時の体位は頭高位が好ましいと思っていたため、そのまま座位で抜去することとした。カテーテル抜去を患者へ伝え、「そのままの体位でよい」と看護師に伝えた。医師は、ラインの接続を外しカテーテルの身体側にプラネクタが装着されていることを視認した。固定糸を切り、カテーテル刺入部付近をアルコールで消毒した。最大呼気時で息止めの練習を行ったのち、最大呼気を指示してカテーテルを抜去した。医師は、刺入部をアルコール綿で圧迫しながら、看護師が持っている滅菌スピッツに先端を入れた後に、刺入部に絆創膏を貼付した。医師は、検体を提出するために退室した。その後、看護師はストマの貼り替えを実施した。１４時５５分、患者は倦怠感、嘔気を訴え、ベッドに臥床した。１４時５８分、患者は意識消失し、上下肢の脱力を認めた。看護師はただちに医師に報告し、酸素３Ｌマスクで投与開始した。１５時１５分、頭部ＣＴ・ＭＲＩ検査を施行し、脳血管空気塞栓による脳梗塞と診断された。脳卒中科に相談し、高圧酸素療法、エダラボン、補液を開始した。","背景・要因":"・医師はカテーテル抜去時の体位は頭高位が望ましいと思っていた。・カテーテル抜去時、呼気後息止めとしたため、抜去後に吸気となり空気が混入した。・長期留置による刺入部の瘻孔化に対して密閉されなかったため、空気が混入した。","改善策":"・中心静脈カテーテル挿入、留置、管理におけるマニュアルの見直しと研修を実施する。・臥位で抜去する。・抜去時は吸気後に息止めする。・抜去後は刺入部を塞ぎ密閉性のあるドレッシング材を２４時間は貼付する。・短期離職者に対して、離職中の研修内容を周知する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"座位で中心静脈カテーテルを抜去した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は総胆管結石・肝内結石治療目的で入院後、重症膵炎に移行した。ＨＣＵ管理となりＣＨＤＦにより重症膵炎は軽快し、一般病棟に転棟となった。ブラッドアクセスカテーテルを右内頚静脈に留置したままであったため、感染予防目的に抜去したが、その後徐々に徐脈となり心停止となった。","背景・要因":"・日本医療機能評価機構から出されている医療安全情報を知らず、抜去時の注意対応が出来ていなかった。・抜去時に約２０度ギャッチアップしていた。・ＮＰＰＶ装着中であったので呼吸を停止できていなかった。・出血がなかったので数分間のみ圧迫した。圧迫時間が不足していた。・抜去部にはガーゼを当ててテープで固定した。ドレッシング材を貼付していなかった。・以前に、医療安全部門から安全情報を院内発信していたが、周知が不十分であった。","改善策":"・日本医療機能評価機構から出されている医療安全情報をもとにし、緊急安全情報として院内発信を行うこととした。・医師に対する周知を確実に行うため、全医師の既読チェックを行うこととした。・研修医へ中心静脈カテーテル挿入を指導する際に、抜去時の指導も加えることとした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"上体を挙上した体位で中心静脈カテーテルを抜去した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は急性心筋梗塞によるうっ血性心不全、重症肺炎で入院した。左内頚静脈から１２ＧトリプルルーメンＣＶカテーテルを留置し、薬物療法とＮＰＰＶによる呼吸管理を開始した。入院５日目にカテコラミンを中止し、入院８日目の８時にＮＰＰＶを離脱した。医師は経過をみて患者の呼吸状態の悪化がないため、安静度を拡大する目的で午後からＣＶカテーテルの抜去を予定した。１５時３０分、看護師が末梢ルートを確保し、ＣＶカテーテルをカテーテルクレンメでクランプした。１５時４５分、医師の指示でベッドを３０度挙上した状態で、医師がＣＶカテーテルを抜去した。医師はＣＶカテーテル抜去と同時に抜去部をガーゼで圧迫した。５分後に止血を確認した後、通気性のあるドレッシング材を貼付し、８つ折りガーゼ２枚を幅２～３ｃｍに折りたたんで抜去部に当て、５ｃｍ幅のテープで圧迫するように固定した。１５時５０分、患者は息苦しさを訴え、その後徐々に酸素化、意識レベルが低下した。医師がＮＰＰＶマスクを装着して換気を開始した。しかし酸素化の改善なく、医師がバッグバルブマスクで用手換気を施行した。その後徐々にＳｐО６０％台、ＨＲ４０回／分台へ低下し、２意識レベルは３桁で右共同偏視があった。１５時５５分、ＢＰ６０ｍｍＨｇ台、心エコー検査を施行し、右心臓内に空気の混入を認めた。１６時５分、徐々にＨＲ９０回／分台、ＢＰ１１０ｍｍＨｇ台、ＳｐО９０％２台へ改善し、ＮＰＰＶを装着した。１６時３０分、意識レベル１桁、四肢麻痺なし、指示動作可能になった。心エコー検査にて右心臓内の空気は消失していた。","背景・要因":"・医師は、抜去部からの出血がないようにベッドを３０度程度挙上してＣＶカテーテルを抜去した。・医師はＣＶカテーテル抜去後に意識障害を起こした症例の経験がなく、心臓内に空気が混入するとは思っていなかった。・ＣＶカテーテル抜去部を５分間圧迫し、ドレッシング材を貼付してガーゼで圧迫することで止血するだろうと考えた。・ＣＶカテーテルは、１２Ｇトリプルルーメンで９日間留置しており、血管と皮膚との間に瘻孔を形成していた可能性が考えられた。・ＣＶカテーテル抜去部に通気性のあるドレッシング材を当ててテープで圧迫したが、瘻孔を形成していたために空気が混入した可能性が考えられた。・日本医療機能評価機構から出された医療安全情報の掲示はしたが、対応策のマニュアル化がされていなかった。","改善策":"・ベッドを挙上してＣＶカテーテルを抜去すると血管内に空気が混入する危険性があることを全スタッフへ周知する。・ＣＶカテーテル抜去部には、密封式のフィルムドレッシング材を貼付することをルールとし、周知する。・太いカテーテルを長期間留置し空気混入のリスクが高い場合は、刺入部の縫合を推奨する。・ＣＶカテーテル留置の管理上の留意点として、空気混入のリスクについてマニュアルに追加する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"上体を挙上した体位で中心静脈カテーテルを抜去した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右内頚静脈に透析用カテーテルを留置していた。透析離脱困難であり、入れ替えのためカテーテルを抜去することとなった。１８時３０分頃、医師が訪室すると患者のベッドがギャッチアップされており、フラットにして仰臥位にした。カテーテルを固定していたドレッシング材を除去、固定糸を抜糸した。ガーゼで刺入部を押さえ、息止めをしてもらい、緩徐にカテーテルを抜去した。カテーテル抜去時に抵抗はなく、カテーテルの破損も認めなかった。抜去部の用手圧迫を約５分間行った。止血を確認し、俵型にしたガーゼを抜去部に当て、シルキーテックスを用いて圧着固定した。後で密閉性の高いドレッシング材を貼付する予定であった。抜去直後、バイタルサイン、意識レベルに変化はなかった。１８時５０分頃、患者の意識レベルが低下し、血圧８０ｍｍＨｇ台、ＳｐＯ８０％台となった。頻呼吸、２右共同偏視、対光反射減弱を認め、頭部ＣＴ検査で右頭頂葉を中心に空気塞栓を疑う所見を認めた。意識レベルは軽度改善したが、四肢麻痺は残存した。","背景・要因":"・カテーテル抜去直後、密閉性の高いドレッシング材を貼付していなかった。","改善策":"・カテーテル抜去がリスクを伴う行為だと認識する。・カテーテルを長期留置した場合、皮膚に瘻孔を生じる可能性がある。ブラッドアクセスカテーテルなどの径が大きいカテーテルは注意が必要である。瘻孔によって空気を引き込む可能性があるため、密閉性のあるドレッシング材を貼付する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"臥位で中心静脈カテーテルを抜去した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右内頚静脈にクイントンカテーテルを留置し、血漿交換療法を５回実施した。挿入から２５日後に治療が終了したため、１２時頃に臥位で抜去した。圧迫止血を行い抜去部をガーゼで保護した。その際、密閉性の高いドレッシング材を貼付しなかった。１４時、患者が立位になった時に前失神感と胸部の違和感を訴え、一時的に酸素飽和度が８０％台まで低下し酸素２Ｌを投与した。心電図・血液検査で異常所見はなかった。１８時、白血球・トロポニンの経時的上昇があり、ＣＰＫの上昇はなかった。ＣＣＵ医師にコンサルトし、造影ＣＴ検査の結果、右内頚静脈に混入した空気を認めた。ＣＣＵにて綿密な管理を行い、その後患者の循環動態は改善し、特に後遺症はなかった。","背景・要因":"・当院作成の『中心静脈カテーテル挿入に関する院内ガイドライン』に「【ＣＶ抜去時】空気塞栓を予防するために抜去後すぐに穿刺部に密閉性の高いドレッシング材を貼付し、その上から５分以上ガーゼ圧迫する」と記載されているが、医師は知らなかった。・上級医は抜去時の注意点について指導しなかった。・循環器内科医師と協議し、クイントンカテーテルの抜去後に微小な空気を取り込みそれによる肺塞栓をきたしたものと考えられた。","改善策":"・ガイドラインに則り、クイントンカテーテル抜去時は密閉性の高いフィルムドレッシング材を使用し、確実な止血を行う。・クイントンカテーテル抜去は上級医の立ち会いのもとに行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"臥位で中心静脈カテーテルを抜去した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａは人工授精、患者Ｂは採卵術と体外受精のため来院した。各患者の夫の精液は患者ラベルが貼付された採精容器に入っており、患者と看護師で確認して患者の名前の書かれた封筒に容器を入れた。その後、看護師は精液保管用の保温庫に保管した。医師は保温庫より患者Ａの採精容器を取り出す際、患者Ｂの容器を患者Ａのものと思い込んで取り出し、遠心分離機にて精液濃縮を開始した。その後、患者Ｂの採卵のため手術室へ向かった。医師は、患者Ｂの採卵後、遠心分離機にて濃縮処理された精子を専用シリンジへ吸い、患者Ａを内診室へ案内するよう看護師へ指示した。看護師は医師の準備した濃縮精子の入った専用シリンジを確認した際、患者Ａの名前が書かれていないため、医師へ患者Ａ用の精液で間違いないか確認すると「間違いない」と返答があった。看護師が保温庫を確認すると患者Ａの採精容器が封筒に入った状態で保管されており、患者Ｂの採精容器が封筒から出された状態であった。再度準備した濃縮精子が患者Ａ用のもので間違いないか確認すると、医師は患者Ａ用の精液で準備したか確信が持てなかったため、濃縮精子を破棄した。医師は改めて患者Ａの採精容器から精液濃縮を行い、患者Ａの人工授精を実施した。","背景・要因":"・体外受精、人工授精が同一日に複数実施されることに対する医師の危機感及び認識が不十分であった。・保温庫より採精容器を取り出す際は、ダブルチェックを行うことをルールとしていたが、処置や外来診療が重なり焦っており、普段行っている採精容器の名前の確認及び保温庫から出す際のダブルチェックが行われなかった。・同一日に、体外受精、人工授精が複数実施される際は、医師、胚培養士の人員が不足するため医師が1人で精液の濃縮処理を行わなければならないこともあり、外来診療、人工授精、採卵術、精液の濃縮処理と医師1人にかかる業務が過多となる。","改善策":"・保温庫から精液を取り出し濃縮処理をする時、濃縮した精子を入れる専用シリンジに名前を書く時、ダブルチェックを行う。・ブリーフィングを行い、処置（採卵術、人工授精）の予定や、預かる採精容器の個数をスタッフで共有する。・体外受精及び人工授精は、１日に実施する件数を可能な限り振り分け、１日３件を限度とする。・胚培養士不在時の人員確保を検討し、人員の確保が困難であれば、体外授精、人工授精の数を制限する。・家族計画外来マニュアルに、保温庫から採精容器を取り出した際にダブルチェックを行うことを追加する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"精液の取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"Ａ夫妻（患者Ａと夫Ａ）は不妊治療のため、午前中に初診で産婦人科外来を受診した。医師は患者Ａの卵子の状態から配偶者間人工授精が同日実施可能と判断した。夫Ａから精子を採取し、看護師はＡ夫妻に１４時半頃外来に戻るよう説明した。Ｂ夫妻（患者Ｂと夫Ｂ）は不妊治療中で、配偶者間人工授精予定であったため、同日午前中に夫Ｂの精子を持参し、１４時半に人工授精の予定であった。１４時４０分頃、医師は患者Ａの外来受診表の入ったファイルを取り、患者Ａを診察室に呼び内診台に誘導した。看護師は医師が既に患者Ａのファイルを取ったことに気付かず、残っていた患者Ｂのファイルを見て夫Ｂの精子スピッツを保温庫から取り出した。看護師が診察室に戻ると既に患者Ａは内診台に座っており、カーテンで顔は見えなかった。看護師はカーテン越しに患者Ａに対しフルネームで「Ｂさんですね」と確認した。その際の患者からの返答は不明である。医師は、精子スピッツに夫Ｂの氏名が記載されていたが見ておらず、患者Ａの子宮内に注入した。処置終了後、看護師は電子カルテに患者Ａの氏名が表示されている事に気付き、患者の顔を見て患者Ｂではないことが分かった。保温庫には夫Ａの精子スピッツが残っていた。医師がＡ夫妻に他患者の精子を注入したことを説明し、腟内洗浄及び腔内洗浄を実施し緊急避妊剤を投与した。医師はＢ夫妻に、精子を他患者に注入し、予定していた人工授精が出来なくなったことを説明した。","背景・要因":"・患者確認は「患者自身に氏名を名乗ってもらう」ことを基本としていたが、看護師が診察室に戻った際にすでに患者は内診台に座っていたため、患者に名乗ってもらうことに躊躇し、看護師が患者氏名を言って確認した。・看護師は正しい患者と思い込み、患者に氏名を問いかけたが返答も曖昧な状態であったため、確認になっていなかった。・医師と看護師で精子スピッツの氏名を確認する手順となっていたが、本事例においては氏名を見ていなかった。・看護師は医師が患者氏名を見たと思っていたが実際には確認していない状況であり、精子スピッツと患者の同定手順が具体的でないと考えられた。","改善策":"・患者確認の基本を徹底する。・患者が内診台に上がるまでに、医師、看護師で患者と精子スピッツの同定を行う手順を検討する。・患者も精子スピッツの氏名を一緒に確認する手順へ変更する。・人工授精実施場所を通常の診察室ではなく、採卵室で実施することにして場を変え、また、確認手順を検討する。・以上を踏まえ、人工授精時の確認手順を次の通り変更した。１）診察室に患者を呼び出す時、看護師が診察室に不在であれば、医師は同時に看護師を呼び、診察室に同席する。２）医師、看護師が同席した場で、患者に氏名を名乗ってもらい確認する。３）患者を内診室に案内する際に、保温庫から精子スピッツを取り出し、患者と共に氏名を確認する（記入してある氏名を読んでもらう）。４）精子スピッツの名前を医師と看護師で確認した後、スピッツの蓋を開ける手順を徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"精液の取り違え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"着床不全の患者に対する凍結融解胚移植を行った。点滴を開始後、移植準備が整い、腟内を洗浄後、ソフトカテーテルが子宮腔内にスムーズに入ることを確認した。移植用のソフトカテーテルに顕微鏡下で胚を入れ、子宮腔内へカテーテル挿入を試みたが、子宮頸管内の屈曲部にあたり挿入できなかった。より硬いカテーテルで移植を試みるため、ソフトカテーテルに入れていた胚をディッシュ内へ培養液とともに戻した。その後、顕微鏡下に胚を探したが見つからなかった。子宮頸管に付着していた粘液が、カテーテルを経由してディッシュに多く持ち込まれていたため、粘液中に胚が混入している可能性を考慮し、酵素処理をしてさらに観察を行ったが、胚は見つからなかった。予定していた凍結融解胚移植は中止となった。","背景・要因":"・子宮頸管粘液が通常より多く、粘液過多の症例に対処する処置が不足していたことが原因と考えられる。・子宮腔内に挿入するカテーテルに粘液が多量に付着して粘液中に胚が紛れ込む状態になり、胚を別のカテーテルへ移動する際、胚を確認することが困難となった可能性がある。","改善策":"・子宮頸管粘液の分泌が特に多い場合、移植の前に頸管粘液を注射筒で吸引しておくなど、愛護的に除去した上で移植するようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"胚の紛失","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胚の長期培養のための培養液交換時、臨床検査技師は胚３個を移動した。その際、パスツールピペットを誤ってディッシュの縁に接触させてしまい、胚を紛失してしまった。発生後、医師が胚の確認をしたが確認できなかった。","背景・要因":"・胚の移動の際に、回数を分けずに一度に行った。・ディッシュの縁の高さの確認が十分でなかった。","改善策":"・リスク分散のため胚を移動する際には、細心の注意を払いながら、複数回に分けて行うよう徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"胚の紛失","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"がん性疼痛がある患者の外出希望があった。外出中はナルベイン２ｍｇ／ｍＬ１０Ａ＋生理食塩液４０ｍＬを携帯型ディスポーザブル注入ポンプ（シュアーフューザー）に充填し持続皮下注射する指示であった。看護師はナルベイン１０Ａを吸い上げた後、生理食塩液４０ｍＬのところ２０ｍＬを吸い、シュアーフューザーに充填したため、充填量が不足した状態で投与が開始された。帰院時、担当看護師はシュアーフューザーのバルーンの中身が空になっており、薬剤が全量投与されていたことに気が付かなかった。深夜帯リーダー看護師が、麻薬を確認した際に、本来残るはずのナルベインが無いことに気が付いた。","背景・要因":"・看護師が調製をする際に薬剤の確認と調製量の確認をしなかった。・帰院時に本来の残量と指示との確認をせず、指示量以上の薬剤が投与されたことに気が付かなかった。・薬剤をシュアーフューザーに充填し、投与する際のマニュアルがなかった。","改善策":"・事例の共有をする。・マニュアルを作成し、正しい手順を周知・徹底（シュアーフューザーの残量は秤を用いて確認）する。・投与量と残量が指示と矛盾がないことを確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"携帯型ディスポーザブル注入ポンプ使用時に充填量が不足した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ｘは輸液終了後、生食注シリンジでロックの予定であった。点滴終了のナースコールに対応した看護師は、注射台にあった患者Ｙの使用後のヘパリンＮａロック用シリンジを患者Ｘの薬剤と思い込み使用した。","背景・要因":"・患者Ｙに使用したヘパリンロックシリンジが廃棄されずに再使用目的で残されていた。・患者氏名、薬剤名の確認が不十分であった。・注射実施時に機器認証をしなかった。","改善策":"・一度使用したヘパリンロックシリンジは再使用しない。・注射実施時は機器認証を行い、正しい患者、薬剤であるか確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"他患者に使用後のヘパリンＮａロック用シリンジを使用した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は黄斑円孔の手術後、リンデロン点眼液を使用していた。退院時にリンデロン点眼液を中止し、フルメトロン点眼液へ変更となった。しかし、リンデロン点眼液が患者に渡されていたため、患者は退院後に２つの点眼液を使用していた。外来診察時に眼圧が高値となっており、リンデロン点眼液とフルメトロン点眼液の２種類のステロイドが投与されていたことが分かった。","背景・要因":"・通常、退院前日に退院時の点眼処方と説明用紙の準備が行われる。前日の夕方の時点では、リンデロン点眼液は継続指示であった。・退院当日の朝、ヒアレイン点眼液の追加指示はあったが、リンデロン点眼液の指示はそのままであった。・診察後に再び指示の変更があり、リンデロン点眼液からフルメトロン点眼液へ変更となった。・看護師は医師から指示が変更になったことは伝えられたが、理由は聞いていなかった。・退院時間が迫っており、患者を待たせている焦りがあった。","改善策":"・マニュアルには「医師は指示出しについて、緊急性の有無を問わず、必ず看護師に指示の内容とその理由を伝達すること」とある。・医師は、退院当日に変更した指示を、変更理由も含めて伝達する。・看護師は、業務に追われていても変更内容を確認するという基本的なルールを徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"退院後に患者が同薬効の点眼液を重複して使用した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１２時頃、看護師は患者の体位変換を１人で実施した。その際、人工呼吸器回路を外してテスト肺を付けた。看護師は体位変換後、人工呼吸器回路を患者に装着しないまま病室を退室した。１２時５分頃に患者の経管栄養を開始し、１２時３０分頃に人工呼吸器の加湿器用の蒸留水を交換するため患者のもとを訪れたが、人工呼吸器の点検はしなかった。この間、人工呼吸器回路にはテスト肺を付けていたためアラームは鳴らなかった。１２時５６分頃、人工呼吸器回路が患者に接続されていないことに気付き、呼吸器回路を患者に装着した。","背景・要因":"・体位変換を１人で実施した。・人工呼吸器チェック表の「移動（体位変換時等）」にチェックがされていない。・体位変換時に人工呼吸器を一時的に外したが、その際にテスト肺を付けた。・体位変換後に経管栄養の実施、人工呼吸器の加湿器用の蒸留水の交換で訪れているが、患者の全身状態を観察していない。","改善策":"・インシデントカンファレンスを実施する。・手順を遵守する。・２人での体位変換の実施を遵守する。・１人での体位変換実施時のフォロー体制（例：実施後に点検を他看護師に依頼する）を作成する。・体位変換時は人工呼吸器回路にテスト肺を付けない。・体位変換後は、点検表をもとに人工呼吸器のチェックを遵守し、看護師長・副看護師長・夜間リーダー看護師が確認して指導する。・体位変換などのケア前後の指さし、声だし確認作業を実施する。・人工呼吸器に関する学習会を開催する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"人工呼吸器回路にテスト肺を付けたまま患者に装着しなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"薬局で、アレビアチン散１０％を３１０ｍｇとフェノバール散１０％を１３０ｍｇで調製するところ、それぞれ３１ｍｇと１３ｍｇで調製し、１０分の１の量になった。計量した薬剤の用量の誤りに気付かず交付した。その後、患者が入居している施設のスタッフが来店し、けいれん発作があると報告があった。薬局は、薬剤を再度調製して交換した。翌朝、けいれん発作が頻繁になっていると再度来店されたため受診を勧めた。主治医へ電話し、体調や内服状況を説明した。","背景・要因":"・今回初めて受け付けた患者であり、薬局に処方薬の在庫がなかったため、後日来店することになった。・患者はお薬手帳や薬剤情報提供書を持参していなかった。・調製した薬剤師以外の薬剤師と計量・数量を数回確認したが、間違いに気付くことができなかった。","改善策":"【薬局の改善策】・処方せん受付時、入力時、監査時、調製時に用法・用量の確認を２名以上で注意深く数回行う。・患者のお薬手帳・薬剤情報提供書を確認する。・散剤監査システムを使用し、秤量記録紙を調剤録に貼付する。・分包の結果で区別がつきにくい場合は薬剤名の印字や色付きの線を入れる。・患者と確認しながら交付する。【医療機関の改善策】・定期的に地域の薬局・薬剤師会と開催している薬薬連携会議において、本事例の情報共有を行うことを予定している。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"調製の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"秤量間違い","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"既往に食道静脈瘤破裂があり、ＥＶＬ後で継続的に胃酸抑制剤を使用していた。今回、十二指腸穿孔により手術するために入院した。病棟薬剤師が持参薬を確認したところ、朝食後４日分の一包化全てにランソプラゾールＯＤ錠１５ｍｇが入っていないことに気付いた。家族に内服状況を確認し、１０日分は既に内服していた。薬剤を交付した薬局に確認を依頼したところ、調製を行わなかった可能性があると回答があった。","背景・要因":"・薬局では、ランソプラゾールＯＤ錠が一包化されていないことに鑑査時に気付くことができなかった。","改善策":"【薬局の改善策】・一包化薬の識別コード、錠数の確認・記録を徹底する。・交付時に薬袋から一包化薬を出して見せ、薬剤師も再度確認し、説明する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"調製の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"調製忘れ","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は院外処方でティーエスワン配合ＯＤ錠Ｔ２０２８日分を処方した。患者は、後発医薬品（エヌケーエスワン配合カプセルＴ２０）を希望したが、薬局には在庫がなかった。薬局は、当日は先発医薬品のティーエスワン配合ＯＤ錠Ｔ２０を１４日分交付し、翌日、入所施設に後発医薬品１４日分を配送した。３週間後、発熱と食欲不振のため入所施設から、当院の救急外来に搬送された。１１日間、同一成分の２剤を重複して内服していたことが分かった。","背景・要因":"・名前や剤形が異なる同一成分の薬剤を合わせて交付した。・薬剤情報提供用紙には、先発医薬品と後発医薬品を並列で記載して、飲み方の説明も書かなかった。・実際に薬剤を扱う入居施設の職員への情報提供が不十分であった。","改善策":"【薬局の改善策】・先発医薬品と後発医薬品を合わせるなど、まぎらわしい交付は行わないようにする。・在庫が足りなかった場合は内服開始を遅らせることができるか処方医に確認する。・薬剤情報提供用紙や不足分の薬剤を渡す際は、注意点を書き添えるようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"交付の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"交付時の説明不足","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はけいれん治療のために薬剤が投与されていた。ＭＲＩ検査を実施することになり、アンビューバッグで換気しながらＭＲＩ室に看護師、研修医Ａ、診療放射線技師の３名で向かった。ＭＲＩ室に向かっている途中で診療放射線技師にＭＲＩ室内ではアンビューバッグが使用できないと指摘され、研修医Ａが救急外来の医師のもとに相談に行った。医師と研修医Ａが蛇管を持ってきたが接続できず、医師は救急外来に別のものを探しに戻った。看護師もそれを追って救急外来に戻り医師からカテーテルマウントを渡されたため、それを持ってＭＲＩ室に戻った。ＭＲＩ室の患者のもとに戻った看護師は、気管チューブ、カテーテルマウント、酸素チューブの順に接続した。看護師は「つながった」と声を出し、検査を進める流れとなった。その場に研修医Ａ、看護師、診療放射線技師の３名がいた。看護師は研修医Ａに声をかけてＭＲＩ室を退出した。入れ替わる形で医師と研修医ＢがＭＲＩ操作室に入室した。その後、研修医Ａが救急外来に来て「人を呼んで」と看護師に言った。看護師がＭＲＩ室に行ったところ、医師が患者に胸骨圧迫をしていた。医師から「人を呼んで」と言われたため救急外来に戻り、他の看護師に患者がＣＰＡになったことを伝えた。患者を救急外来に移送し、胸骨圧迫、脱気のため右胸部にサーフロー１８Ｇ針で穿刺し、両胸部にトロッカーカテーテル挿入、アドレナリンシリンジ１Ａを投与した。その後、自己心拍が確認できＩＣＵに入室した。","背景・要因":"・看護師は、チューブを接続することのみに集中しすぎた。この方法で安全に患者に酸素投与ができているか、自身で疑問を持って周囲に確認しなかった。・挿管時の酸素接続の知識がなかった。このような酸素接続の経験がなかった。・酸素接続後に指示を出した医師に確認しなかった。・他の検査は、挿管中の患者は医師がアンビューバッグを加圧しながら実施している。","改善策":"・自分が実施したことが本当に正しい状態なのか常に疑問に持ち、周囲に確認を仰ぐようコミュニケーションを密にとっていく。・経験や知識がない場合は実施しない。そのことを医師に意思表示し、実施を依頼する。・医師から指示を受けた場合は、実施したことを報告し指示通りの状況となっているか確認を仰ぐ。・ＭＲＩ室での挿管患者撮影時のルールを作成し、挿管患者のＭＲＩ検査は原則実施しない。しかし、治療上検査の必要性が生じた場合には、主治医は放射線科医師に相談し、必ず主治医の監視下で検査を実施することとする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"酸素チューブをコネクタ類を介して気管チューブに接続した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は火災による熱傷で当院救急外来に搬送され、気管挿管後、Ｔピースで酸素５Ｌ／分投与され、ＩＣＵに入室した。呼吸器内科医師Ａが気管支鏡施行のため来棟した。医師Ｂ（４年目）と内視鏡センター看護師Ｃが気管支鏡器材をＩＣＵに搬入した。医師Ａから医師Ｂに、Ｔピースを外して回転コネクタを装着するよう指示があり、医師Ｂは回転コネクタを看護師Ｃより受け取った。回転コネクタはト型様で、上部は気管支鏡が入る穴とはめ込み式の蓋とそれに連続した全体を覆う着脱可能な蓋が装着されており、反対側の下部は気管チューブと接続、横の部分は酸素アダプタを介して酸素チューブが接続できる形状であった。医師Ｂは、上部の蓋を外さずに、下部に気管チューブを接続し、横の部分には酸素アダプタを付けて酸素チューブをつなぎ３Ｌ／分で流した。医師Ｂは、気管支肺生検に数回立ち会っているが経験は少なく、接続に不安があったため、訪室してきた看護師Ｄに相談したが、不審点の指摘はなかった。看護師Ｄはそのまま他の業務のため退室した。約１分後、急に患者の体動が激しくなり、顔面紅潮、眼球上転、ＨＲ４０台、血圧３０台、ＳｐＯ８０％台に低２下後、呼吸停止となり、緊急要請にて救急医２名も駆けつけて対応に当たった。医師Ａは、回転コネクタを除去し、バッグバルブマスク換気（酸素１０Ｌ／分に増量）を行い、２〜３分後に自発呼吸再開、脈拍７０台となった。医師Ａは、回転コネクタ除去時に呼気が噴出したことやコネクタの蓋を外していなかったことに気付き、医師Ｂ、医師Ｅ（上級医）に報告した。患者は顔面、頚部が浮腫状となり、体動も激しく、苦悶表情を呈していた。鎮静剤を投与し、コネクタの蓋を外して気管チューブに装着後、気管支鏡にて内腔の観察とチューブ位置の確認を行った。再度Ｔピース（酸素１０Ｌ／分）に戻したが、ＢＰ１３４／９４ｍｍＨｇ、ＳｐＯ８４％前後２であった。胸部Ｘ線撮影を行ったが頚胸部の広範な皮下気腫のため不明瞭であった。頭部－骨盤腔内ＣＴ検査を施行し、広範囲頚部領域皮下気腫、縦隔気腫、腹腔内、左陰嚢レベルまでの気腫、両側性気胸／肺虚脱を認めた。以上の結果から、回転コネクタの蓋を開放していないことによる圧外傷（両側気胸、縦隔気腫等）と考えられた。両側胸腔ドレーン留置後は、Ｔピース酸素５Ｌ／分下でＳｐＯ１００％に改善、状２態も安定した。","背景・要因":"・呼吸器内科は、日常的に人工呼吸管理下、挿管下で回転コネクタを使用して気管支鏡検査を行っていた。診療科内で症例カンファレンスを行った上で、施行医Ａと介助医Ｂが当該患者の気管支鏡検査に選定されていた。・医師Ｂは、同月から呼吸器内科に入局（前月までの４ヶ月間は他科で勤務していた）、気管支鏡検査に付いた経験は１０件以下であった。・医師Ａの単独気管支鏡検査実施件数は、２００～３００件／３年（サブを含めると１０００件以上）で、いずれも回転コネクタを使用しており、十分な技量を有していた。・医師Ａと医師Ｂで検査の観察ポイントについて話はしたが、検査手順（回転コネクタの蓋を外してから装着する）までは話し合っておらず、装着時の見守りも行われていなかった（出来ると思っていた）。・当該回転コネクタは、基本的に人工呼吸器下で使用する製品であり、当該診療科も入院病棟（気管支鏡検査は、１件／３ヶ月位）もＴピース装着中の患者の気管支鏡検査の件数は少なかった。・回転コネクタ装着は医師が行っているため、看護師はコネクタの構造及び危険性を理解していなかった。・当該回転コネクタは、単品で購入されており、梱包内の取扱説明書には、その形状の図柄を始め、使用方法、注意点、危険性について記載が無く、誰もが説明書を見て使える状態では無かった。ただし、熟練した医療従事者が扱うことの記載はあった。","改善策":"・回転コネクタは、適正使用およびその構造や危険性を熟知している者が取り扱う。・不慣れな者が回転コネクタを取り扱う場合は十分に指導し、見守りや的確な指示を出す。また、看護師へも指導や情報共有を行う。・販売企業に、取扱説明書を改善するよう申し入れを行った。・当該回転コネクタは、基本的に人工呼吸管理下での使用であり、現在の使用方法が適切であったかを製造販売企業を通して調査中である。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"肺炎のため気管切開術が施行された患者で酸素吹き流しの状態で４回／日のネブライザーの指示があった。看護師Ａ（職種経験０年５ヶ月）がネブライザー実施の事ため例、１気管切開チューブに接続されている閉鎖式吸引カテーテルから人工鼻を外し、ネブライザーを直接接続した状態で吸入を開始した。看護師Ｂ（職種経験１年５ヶ月）は、閉鎖式吸引カテーテルにネブライザーが接続されているため看護師Ａに使用方法を確認したが、前勤務者から申し送りで聞いた方法であると答えられたため酸そ素のままネブライザ呼ー気を施行した。痰の貯留音により開放式吸引を実施後にネブライザーを再開するも、気管切開チューブから声漏れが出現し、気管切開チューブの位置やカフ圧を確認したが持続するため、看護師Ｃに報告をした。その後、患者の呼吸状態が改善されず、医師への連絡中に患者は頻呼吸になり、チアノーゼが出現し意識レベルが低下した。ＳｐＯ２が７０％台になりバッグバルブマスクで換気を実施するもＨＲ２０台まで低下したため胸骨圧迫を開始した。１～２分程度で心拍が再開し人工呼吸器装着となった。その後、ＣＴ検査で頭蓋内に異常はなく意識レベルの改善を認めた。","背景・要因":"・本来は、閉鎖式吸引カテーテルを外し、トラキマスクにネブライザーを付けて気切部に当てて吸入しているが、人工鼻を外し事た部分にネブライザーを接続すると解釈を間違えた。・閉鎖式吸引カテーテルとネブライザーが接続可能な構造になっていた。・「外してからつける」と口頭での申し送りのみ行い、内容の解釈が違っていたが気付かなかった。・異常を感じた時点でも処置を継続し、他のスタッフに確認をせず実施していた。","改善策":"・当該ネブライザーの使用を中止し、閉鎖式吸引カテーテルへの接続が不可例能2なネブライザー製品の使用を検討する。・看護技術の内容についての申し送りは、送る側及び受ける側の双方が、口頭だけでなく実際にその手酸順素を実施して方法呼を気確認する。・新人看護師同士では看護手順の確認やダブルチェックなどを行わない。・異常を感じたときは、処置を中止しスタッフに確認をする。・特に注意喚起が必要な事項については、スタッフ全員に情報が周知されるようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"ネブライザーを閉鎖式吸引カテーテルを介して気管切開チューブに接続した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"救急外来で内頚静脈から中心静脈カテーテルを挿入する際に、ガイドワイヤーをカテーテルから出すのを忘れ、そのままカテーテルを挿入したため、ガイドワイヤーが体内に残った。挿入後にガイドワイヤーを抜き忘れたことに気付き、胸部Ｘ線画像で体内に残っていることを確認した。放射線科医師に相談し、血管造影室で透視で確認すると、血管内のガイドワイヤーは上大静脈から右大腿静脈内に位置していた。カテーテルを用いてガイドワイヤーを回収した。","背景・要因":"・正しい挿入手順で行うことが必須であるが手技に不慣れであった。・指導医も傍らで補佐していたが手技の誤りに気付かなかった。","改善策":"・正しい挿入手順で行うことが必須である。・慣れないうちは上級医とともに手順を確認しながら行うことも必要である。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"中心静脈カテーテル挿入後に発見した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"nan","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はＳ状結腸穿孔、汎発性腹膜炎の診断で、緊急手術が決定した。１９時に手術室に入室したが、術前より血圧低下、酸素飽和度の低下を認めた。麻酔導入、気管挿管後に麻酔科医師が右内頸静脈から中心静脈カテーテル及び血液濾過透析用カテーテルの挿入手技を開始した。各々のガイドワイヤー留置後に血液濾過透析用カテーテルを挿入し、血液濾過透析用のガイドワイヤーを抜去した。その後、中心静脈カテーテルのカテーテルを挿入する際、血行動態が不安定になり対応に追われた。このため、ガイドワイヤーを抜去しない状態で中心静脈カテーテルを挿入してしまった。清潔野のトレイ上の血液濾過透析用のガイドワイヤーが視野に入り、中心静脈カテーテル用のガイドワイヤーと錯覚してしまった。２２時３０分に手術が終了し、術後の胸腹部Ｘ線画像により、右大腿静脈内のガイドワイヤー遺残に気付いた。主治医から家族に説明し、２２時５０分、循環器科医師により異物回収術を実施した。回収手技には、ヘパリン３０００単位を使用し、血管内スネアにより回収した。回収後にプロタミンにより拮抗した。回収３０分後のＡＣＴは１３１秒であり、術後出血等への影響は無かった。","背景・要因":"・作業環境の整理不足があった。・複数のカテーテル挿入手技を同時に行う場合、通常は各々のトレイに使用物品等を置いていたが、今回は緊急の為トレイの整理をしておらず、同じトレイ上に使用物品を置いていた。","改善策":"・緊急時も通常通り、トレイを整理しながら各々のトレイに使用物品を置き、体内遺残が無いことを確認しながら手技を進める。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"手術終了後に発見した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"nan","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"食道潰瘍の治療のため、病室にて中心静脈カテーテルを挿入した。エコーガイドで穿刺し、ガイドワイヤーを通した後に中心静脈カテーテルを挿入し、輸液を開始した。輸液は問題なく施行できた。中心静脈カテーテル挿入６日後の朝に、胸部Ｘ線を撮影した。他医師の指摘にてガイドワイヤー遺残が疑われたがはっきりしなかった。中心静脈カテーテル自体が抜けかけていたので抜去し、末梢ルートからの輸液に切り替えた。翌朝、再度胸部Ｘ線を撮影し、ガイドワイヤー遺残が確定的と思われ、医療安全委員会に報告した。翌々日、医療安全委員会にて対応を協議後にＣＴ画像にてガイドワイヤーの位置を確認した。循環器科医師立ち会いのもと、局所麻酔下にて、放射線科医師２名により右上大腿静脈より穿刺を行い、６Ｆｒシースを留置した。血管造影にて上大静脈～右心室内にガイドワイヤーと思われる異物を認めた。スネアカテーテルを用いて上大静脈内でガイドワイヤーと思われる先端を捕捉し、シースを介してそのまま体外へ抜去した。合併症なく手技を終了した。その後患者の状態は問題なく、順調に回復し退院となった。ガイドワイヤーは上大静脈から右房、右室まで入っており、ＶＴなど致命的な不整脈の発生が危惧されたが、致命的な不整脈は起きなかった。患者への身体的影響はなかった。","背景・要因":"・末梢ルートの確保が困難であり、中心静脈カテーテルを挿入した。・患者は不穏で体動が強く、ドルミカムにて鎮静を行いつつ、中心静脈カテーテルを挿入した。・患者が安静に体位をとれず、頭部を押さえながら処置を行ったことも、要因の一つと推測した。","改善策":"・処置を行った後の器具をすぐにごみ箱に入れず、遺残がないか数えることも改善案として考えられる。中心静脈カテーテルキットの中身（カテーテル、ガイドワイヤー、シース、注射器等の種類及び本数）を確認するため、全部署の看護スタッフへ情報の共有を行った。・中心静脈カテーテル挿入時のガイドワイヤー遺残の可能性を検証し、再発防止に向けて業者による研修を実施する。・当院で使用している中心静脈カテーテルのメーカー、納品数を調査し、今回使用した中心静脈カテーテルを使用している部署へは特に注意喚起を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"６日後に発見した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"nan","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＣＡＢＧ施行後、１ヶ月経過した頃に状態が悪化しショック状態となったため、気管挿管しＩＣＵ管理とした。もともと透析患者であったため、ＩＣＵで鼠径部からブラッドアクセスカテーテルを留置した。手技の途中に再度状態が悪化し心肺停止となり、救命処置を行うためカテーテル挿入の手技を一時中断した。その後、心拍は再開しカテーテル留置も終了した。約１ヶ月後に撮影したＣＴ画像にワイヤー状のものが体内に遺残していることを放射線科医から指摘された。１ヶ月の間に単純胸部Ｘ線は複数回撮影していたが、心電図や点滴などのルートが写っていると思い込み、ガイドワイヤーの体内遺残に気付くことができなかった。即日にカテーテル下でガイドワイヤーを抜去した。","背景・要因":"・心肺停止したために救命処置を優先し、カテーテル挿入処置を中断した。・カテーテル挿入後に複数回のＸ線撮影をしておりガイドワイヤーが写っていたが、他のルートだと思い込み、誰も遺残に気付けなかった。・肺炎の治療に集中しており、肺炎像にばかり注目し、遺残に気付けなかった。","改善策":"・急変時には、処置後に物品確認、Ｘ線画像確認を第三者の視点で確実に行う。・診療放射線技師にも事例を周知し、気付いた点があれば指摘してもらう。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"１ヶ月後に発見した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"nan","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来受診時に血液検査を行い、その結果を家族に話した。肝機能障害が悪化傾向であったため内科へコンサルトを行った。しかしこの時に低血糖（血糖３２ｍｇ／ｄＬ）であったことを見逃した。帰宅後、患者はいつもと様子が違い一点を見つめて反応がない状態であったため、家族が救急要請した。入院となり、ブドウ糖注射液の静注などによりバイタルサインは安定したものの意識レベルは改善されず、数日治療を続けるも肺炎を併発し死亡した。","背景・要因":"・患者は、脳梗塞、認知症、失語症で脳神経内科外来に通院中であり、コミュニケーションをとることが困難な状態であった。・医師は、救急搬送後も循環不全であるにもかかわらず、乳酸値が上がっていないことに注目し、血糖値が測定不可になっていたことを見逃した。・その後、血液検査の再評価を行った際に、低血糖であったことに気付いた。・血糖値のパニック値は、４０ｍｇ／ｄＬ以下、６００ｍｇ／ｄＬ以上で設定していたが、外来の迅速検査であったため、電話連絡の対象外であった。","改善策":"・パニック値や異常値の表示方法をわかりやすくする（異常値は高値が赤字、低値が青字、パニック値は数値の枠を青く塗りつぶす）。・医師が選択した致命的になるデータ項目は、外来・入院問わずにパニック値として電話連絡する院内共通の体制を作った（中央検査部よりオーダ医師に電話連絡を行う。不在の場合は、外来は責任看護師、入院は担当医もしくは看護師長へ伝える）。・低血糖は鑑別診断の最初に挙がるものなので、ＥＲ医師は意識障害の患者が来院したら、低血糖を鑑別するという基本教育を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"他の検査値に注目した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"nan","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、肺癌終末期で、今回は脳転移による頭痛などの自覚症状のコントロールのため入院をしていた。深部静脈血栓症のためワーファリンを内服していた。入院当日の血液検査もコントロール内であったが、入院から２週間後にＰＴ－ＩＮＲが５.８で効果過多になっていた。しかし、それ以降も同量のワーファリンを内服していた。その後、神経症状が出現し、緊急ＣＴ検査にて転移性脳腫瘍からの出血と診断された。ケイツーを投与して拮抗し、脳神経外科医師および家族と相談し、保存的加療の方針となった。","背景・要因":"・ＰＴ－ＩＮＲの測定結果が再検となり、結果が出るタイミングが他の検査結果とずれ、他の検査結果を確認したときには空欄となっていたが、空欄となっているのを見落とし、再確認しなかった。・効果過多の結果が出た日に、担当が医師Ａから医師Ｂに交代になった。・それ以前の担当の医師Ａが血液検査を入力し、検査４日後からのワーファリンも処方していた（結果的にはＰＴ－ＩＮＲの結果を確認せずにワーファリンを処方した）。・医師Ａは、血液検査のオーダやワーファリンを処方したことを医師Ｂへ申し送っていなかった。・出血傾向がなくても、転移性脳腫瘍からの出血は起こることはあるが、ワーファリンの作用過多が出血の一因となった可能性があった。","改善策":"・事例を周知し、ワーファリンの処方は血液検査の結果を見てから行うことを徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"空欄になっていた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"nan","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"３ヶ月前、リウマチ治療目的でゴリムマブ製剤を開始するにあたり、Ｔ－ＳＰＯＴの検査をオーダした。医師は、Ｔ－ＳＰＯＴを含む検査の結果を確認のうえ、診療科内で治療方針を検討し、ゴリムマブ製剤を開始する方針となった。２ヶ月前、１ヶ月前の外来にてゴリムマブ製剤が投与された。今月中旬より呼吸苦、胸水が増量し、他院で治療を開始するが、胸水の原因が特定できず当院へ転院となった。治療を開始する際、３ヶ月前のＴ－ＳＰＯＴの結果が陽性であったが、その後、追検査が実施されず患者へゴリムマブ製剤が投与されていたことが分かった。","背景・要因":"・Ｔ－ＳＰＯＴの検査の結果はオーダ医１名で確認しており、複数の医療者での確認は行われていなかった。・電子カルテの検査結果は、「ヨウセイ」が黒文字で表記され、他の数値との差別化がなかった。・化学療法に関連したスクリーニングに関する注意喚起はされていたが、本症例治療での周知は不十分であった。","改善策":"・検査結果が陽性であった場合の視認性を向上（赤で表示）させる。・電子カルテにゴリムマブ製剤オーダ時の注意喚起ポップアップを表示する。・スクリーニングのチェックリストを作成する。・外来注射払い出し方法を変更し、薬剤師が監査する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"異常値を示していたが目立たなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"nan","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は潰瘍性大腸炎の治療のため入院した。１４日前より絶食・ＴＰＮ管理を行い、レミケード・プログラフで治療したが効果が乏しく、今後手術の予定となっていた。４日前、高カリウム血症、貧血があったため、代理医師に血液検査オーダを依頼して電解質・貧血の経過は把握していた。しかし、同日の外科対診時に臨床検査がオーダされていたが、普段より他科がオーダした検査の結果を確認する習慣に乏しく、血糖３８７ｍｇ／ｄＬ、尿糖４＋を見ていなかった。当日の日勤で口渇・倦怠感の訴えがあり、準夜では手指の振戦や意識レベル低下をきたしたため、主治医に報告し血液検査を行った。その際、血糖値を測定すると「ＨＩ」と表示されたため当直医にコールした。当直医が診察し、高血糖（検査部での値は１,８００ｍｇ／ｄＬ）でアシドーシスであることを確認した。糖尿病内科医師に連絡のうえ、電解質に注意しつつ大量輸液とインスリン療法を開始し、コントロールを行った。","背景・要因":"・３７日前の血糖値は、１１３ｍｇ／ｄＬであった。・患者には糖尿病の既往はなく、ソフトドリンクの多飲、高カロリー輸液が原因と考えられているが、タクロリムスの血中濃度のトラフ値が高値であり、薬剤の影響もあると思われる。・高カロリー輸液を行っていたが定期的な血糖測定を行っていなかった。・４日前に気付く機会があったが、外科（他科）がオーダした血液・尿検査の結果を確認していなかった。・患者の症状として、口渇・多尿・多飲となったのは当日からであり、明らかな高血糖症状を認めなかった。","改善策":"・全科の検査結果の確認をするようにする。・高カロリー輸液を行っている場合は、血糖値に注意を払う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"他科医師がオーダした検査結果を見る習慣がなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"nan","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は外来受診した患者に検査の説明を行い、血液検査と造影ＣＴ検査のオーダを行った。造影ＣＴ検査を行う４分前に血液検査の結果が報告されていたが、確認しないまま造影ＣＴ検査を実施した。その後、クレアチニン４.８８ｍｇ／ｄＬ、ｅＧＦＲ１０.２５であったことが分かった。","背景・要因":"・腎機能の検査値を確認しないまま造影ＣＴ検査をオーダした。・電子カルテの造影ＣＴ検査のオーダシステムに腎機能の確認項目がない。・造影ＣＴ検査の実施時に腎機能の検査値を確認する決まりがなかった。","改善策":"・必ず検査結果（腎機能）を確認してから、造影ＣＴ検査をオーダする。・電子カルテの造影ＣＴ検査のオーダシステムに腎機能の確認項目を組み入れる。・造影ＣＴ検査の実施時に腎機能の項目の入力を確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"その他の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"nan","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腹腔鏡下Ｓ状結腸切除術、横行結腸人工肛門閉鎖術を行った。医師Ａは閉創を終了後、ＳＳＩ（SurgicalSiteInfection）予防のためマスキンＲ・エタノール液（０.５Ｗ⁄％）をＶ用い、創部を追加消毒した。その際、医師Ｂは閉創中で、電気メスを用いて止血しており、マスキンＲ・エタノール液（０.５Ｗ⁄％）Ｖに引火し、下腹部に広範囲のⅠ度の熱傷、一部Ⅲ度の熱傷を生じさせた。","背景・要因":"・医師間のコミュニケーションが不足した。・追加消毒にエタノール含有消毒剤を用いた。・電気メスの使用が想定される場面で、エタノール含有消毒剤を用いた。","改善策":"・手術時の追加消毒の際にはエタノール含有消毒剤を使わない。・エタノール含有消毒剤の使用の必要性があれば、主任看護師に確認の上で準備する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"nan","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"開心術後、ＩＣＵで管理していた患者が、手術後１５日目にＰＥＡとなりＣＰＲを開始した。心拍再開したが再度心停止となり、ベッドサイドで開胸することになった。医師より消毒剤を依頼された際、ポピヨドン液を使い切っていた。看護師は、処置カートや開胸セット内にポピヨドン液がなかったため、クロルヘキシジングルコン酸塩エタノール消毒液１％でよいか医師へ確認して渡した。医師は渡された消毒剤で消毒した。開胸時、電気メスを使用したところ、クロルヘキシジングルコン酸塩エタノール消毒液１％の入った綿球カップと、消毒剤の染みこんだガーゼから発火し腹部に引火、上肢まで火が延焼した。すぐに医師が生理食塩水を発火部にかけ、生理食塩水をガーゼに染みこませたものを発火部に当てることで鎮火した。左頭部付近の毛髪にも一部燃焼があった。形成外科へコンサルトし、熱傷部分の診察を依頼した。腹部に１０×１５ｃｍのⅠ度とⅡ度の熱傷を認め、ステロイド軟膏を塗布することとなった。","背景・要因":"・心停止に対する開胸、ＰＣＰＳ挿入に焦りがあった。・エタノール含有の消毒剤であることが念頭になく、適切な消毒剤を医師へ渡さなかった。・看護師は、通常、使用することが多いエタノール含有の消毒剤を医師に渡した。","改善策":"・開胸カート、処置カートに準備するポピヨドン液の本数を増やす。・エタノール含有の消毒剤であることを明示し、周知する。・消毒剤の用途や、禁忌に対しての知識を深める。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"nan","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は２名で右脛骨を髄内釘で固定後、同側の腓骨骨折の手術をすることにした。ドレーピング前にイソジン消毒を行っていたが、すでに１時間３０分程度経過していたため、ステリクロンＷエタノール液１％を浸した綿球で皮膚の再消毒を行った。皮膚切開後に出血に対して電気メスで止血したところ、創部周囲のストッキネットに引火し発火した。２枚の覆布も焼けていた。すぐに手元の生理食塩水で消火したが、下腿外側（消毒範囲）に５×１０ｃｍの熱傷を起こした。","背景・要因":"・手術中、皮膚切開部分をエタノール含有製剤で追加消毒した。気化が不十分な状態で電気メスを使用したため、揮発したエタノールが術野に停滞し、電気メスの火花で引火した可能性がある。・エタノール含有製剤の使用量が多く、消毒部位周囲のストッキネットや覆布にエタノール液が染み込み、揮発する段階で引火につながった可能性がある。・１％エタノール液注）に引火する認識がなかった。","改善策":"・原則、手術中（清潔野）にエタノール含有製剤は使用しない。術中に追加消毒が必要な場合は、ポピラール消毒液またはマスキン水で消毒を実施する。・術前の消毒でエタノール含有製剤を使用する場合は、消毒後表面が乾燥するまで１５秒は待つ（１５秒以下では殺菌効果がない）。・余分な消毒剤は電気メス使用前にふき取り、十分に気化させておく。また、垂れた消毒剤を吸収させたパッドは覆布をかける前に取り除く。・引火性の消毒剤があること、重大な医療事故につながる可能性があることの認識をもち、発生防止に努める。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"注）ステリクロンＷエタノール液１％は、クロルヘキシジングルコン酸塩を１％含む製剤で、添加物として日局エタノール８３vol%を含有する。","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術室で輸血オーダをする際、電子カルテでは一件前の手術患者のカルテ画面が開いており、その患者の輸血オーダをしたため、異型輸血がオーダされた。輸血が手術室に運ばれた際、血液製剤と輸血伝票の確認は行ったが、患者との確認を行わなかったため、異型輸血が行われた。結果的に、重篤な有害事象は発生しなかったが、ＧＨＣＵ管理にて厳重な経過観察が行われた。","背景・要因":"・輸血オーダをする際に患者氏名を確認しなかった。・輸血伝票が出された際に、患者氏名の確認を行っていない。・輸血投与前の確認で輸血伝票と血液製剤は確認したが、患者氏名・血液型の確認はしていない。・手術中の患者の血液型が一目でわかる状況でなかった。","改善策":"・電子カルテは手術が終了したら必ずログオフする（長時間開いたままの場合は自動ログオフになる設定とした）。・手術時、麻酔導入後は手首に巻いているネームバンドを切って、カルテに貼り、麻酔科管理とする。・輸血伝票が出たら、ネームバンドで確認する。・術前タイムアウトで外科医に血液型を呼称してもらい、血液型カードを外回り看護師が点滴棒にかける。・輸血投与前は医師・看護師で輸血伝票・電子カルテ・血液製剤・ネームバンドを用いてダブルチェックをする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"血液製剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"nan","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術後ＩＣＵに入室した患者に対し、貧血のため医師よりＲＢＣ４単位の投与指示が出た。日勤帯の看護師は、２単位製剤を２バッグの認証確認を医師と行い、実施入力を行った。１バッグは患者に投与し、残りの１バッグはＩＣＵにある輸血用保冷庫に戻した。その際「Ｄｒと確認済み」と記入した用紙をバッグに貼り付けた。輸血バッグには製剤内容が貼付されており、裏面には名前が記載された「交差適合票」を貼っているが、「交差適合票」が下になっていたため名前は見えなかった。準夜帯の受け持ち看護師は、残りの１バッグを投与するために保冷庫の中の患者用トレイ（患者の名前が書かれたテープが貼ってある）の最上にあるバッグを取り出した。日勤看護師より「確認済み」と伝達されたため、医師と患者認証は行わず、看護師同士のダブルチェックもしないで投与を開始した。輸血終了の際、受け持ち看護師は電子カルテで終了認証を行ったができなかった。この時点で、Ｂ型（＋）の患者にＯ型（＋）のＲＢＣを投与したことに気付いた。","背景・要因":"・日勤帯の看護師は、緊急の急速投与指示ではなかったが一度に２単位製剤２バッグを医師と認証確認し、実施入力を行った。・準夜帯の受け持ち看護師は、「確認済み」と伝達されたため、医師と患者認証は行わなかった。・すぐに空バッグと交換する必要があったため、受け持ち看護師は投与を開始した。・当該患者用トレイに別の患者のＲＢＣが入っていた。・輸血チェックリストを使用していなかった。","改善策":"・輸血部門における出庫時の確認は、臨床検査技師と看護師で輸血部門システムの画面と製剤に貼り付けてある交差適合票と、製剤バッグ本体の表示を見比べ、ＩＤ、患者氏名、血液型、製剤名、製剤番号、有効期限、照射日を確認し、出庫確認している。実施時の確認は、医師と看護師で患者のベッドサイドで電子カルテの患者画面を開き、輸血の指示、血液型、ＩＤ、患者氏名、製剤名、製剤番号、有効期限、照射日の製剤確認と患者認証の確認を行っている。・輸血マニュアルを遵守する。・ＩＣＵにおける輸血の運用を下記のごとく変更した。１）通常の輸血時は、１バッグ毎に医師と認証確認を行う。２）ＩＣＵ入院患者のベッドサイドに患者血液型色プレートを設置し、輸血時は確認行動の中に取り入れる。３）輸血チェックリストを使用する。４）手術室で使用しなかった輸血は、輸血部へ返却する。ＩＣＵで保管しない。５）直ぐに使用する輸血（次に交換する輸血）は、点滴スタンドに下げて手術室からＩＣＵへ移動する。６）ＩＣＵで輸血が必要な時は、１バッグ毎に輸血部へ取りに行く。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"血液製剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"nan","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術後当日の１４時、看護師は医師に輸血継続の確認を行った。看護師は、医師に血小板の保有の有無を確認され、担当していたもう一人の患者（隣のベッドの小児、Ｏ型）の血小板を当該患者（成人、ＡＢ型）の血小板と思い込み、あると返答した。医師より継続の指示を受け、看護師は医師に「投与しますね」と血小板のバッグを見せて投与を開始した。前勤務帯で隣のベッドの小児患者に５０ｍＬ使用し、バーコード認証実施済の血小板であったため、再度のバーコード認証は行わなかった。投与後、バイタルサインの変化等は現れなかった。次の更新時、投与済みの血小板の空バッグを破棄する際に、１４時から投与された血小板が別の患者の血小板であることに気付いた。輸血後、副作用や臓器障害、アレルギー反応は無かった。血液検査では、抗Ａ、Ｂ抗体などは検出されず、溶血を示唆する所見も術後の経過と考えられる範囲だった。","背景・要因":"・血液型の確認は、輸血伝票と血液バッグでダブルチェックを行い、更にリストバンドと血液バッグのバーコードで照合することになっているが、輸血投与前のダブルチェックが適切に行えていなかった。・開封後の血小板であったが、成人患者に対して使用することに疑問を持てなかった。・小児患者に払い出された血小板に輸液ラインを付け、そのラインからシリンジに投与量を吸引して使用した。その後、血液バッグにラインが付いた状態でＩＣＵ内の振盪器で保管していた。・血小板のバッグのまま保管していたため、患者氏名、ＩＤ、バーコードは表示されていた。・小児の場合は初回使用時にバーコード認証を行い、２回目以降の投与時は目視確認のみの運用であった。前勤務帯で小児患者に使用する際にバーコード認証済であったため、今回はバーコード認証を行わなかった。・ＩＣＵでは、血液型が表示されたリストバンドをベッドの足元に貼付している。","改善策":"・輸血実施時のルールを再確認し徹底する。・小児等で輸血を複数回に分けて投与する場合もバーコード認証を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"血液製剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"nan","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"日勤看護師が輸血の準備をして医師をコールしたが、医師はカンファレンス中であった。医師と看護師がダブルチェックをＩＣＵ内センターテーブルで実施した。ダブルチェックでは、血液製剤の患者氏名、患者血液型、使用日、種類、血液型、単位数、番号と輸血記録伝票の患者氏名、ＩＤ番号、血液型、製剤種類、単位数、製剤番号、有効期限を確認した。医師が、ＩＣＵ内センターテーブルで携帯情報端末（ＰＤＡ）にログインした。日勤看護師が代理で実施登録を行うことを伝え、ＰＤＡでの確認作業の途中で、医師はカンファレンスに戻った。看護師が引き続きＰＤＡでの照合作業を行った。本来、携帯端末で照合する場合はベッドサイドに行くことになっているが、今回は、ベッドサイドに行かずにＩＣＵ内センターテーブルで実施した。勤務交替時間であり、夜勤看護師は日勤看護師から、「ＰＤＡで実施登録は済んでいるからよろしくね」と別の患者のベッドサイドでＦＦＰと輸血記録伝票を渡された。夜勤看護師は、血液製剤と伝票を照合して、そのまま別の患者に投与した。１本目のＦＦＰが終了し、２本目をつなぐ際に患者氏名・伝票を確認して患者間違いに気付いた。血液型は一致していたため、副作用は生じなかった。","背景・要因":"・マニュアルの遵守不足であった。・投与時にネームバンドと輸血伝票の患者氏名の照合をしていない。・当院では、医師と看護師がダブルチェックすることになっている。・輸血事故が起こった時のリスクを考え、医師と看護師が患者のベッドサイドに行くことになっている。・ベッドサイドで医師が携帯端末でログインし、照合することになっている。実際にルートの接続等は看護師が実施することになっている。ＰＤＡ認証のログインは１回（１人）しかできない。認証システムでの照合＝実施登録（記録）であり、現行の認証システム導入時にログインは医師が行うことに決まった。・ＩＣＵ内のセンターテーブルでＰＤＡによる確認を行い、ベッドサイドで認証システムを使用しなかった。・他患者のベッドサイドでＦＦＰを手渡された。その際に、明確な指示や確認（患者氏名・復唱等）を怠った。・責任の所在が曖昧である。・カンファレンスが優先される職場風土で、患者の安全を第一に考えられていない。","改善策":"・至急回報（安全ニュース）を配信して注意喚起を行った。診療科・病棟間で合同カンファレンスを開催し、その結果を医療安全管理室に提出してもらう。・マニュアル遵守のチェックを輸血部・看護部・医療安全管理室にて実施する。・輸血部を含め、マニュアルの見直しをする。他の施設やeラーニング等の教材では、必ずしも医師と看護師２名でベッドサイドにおいて輸血の照合（患者確認）を行っていない。また、当院の診療科によっても、夜間等、医師が手術で不在時には遵守できていない状況もみられた。そのため、現場で実施可能なマニュアル改訂を輸血委員会や医療安全会議で検討した結果、以下へ変更予定である。１）病棟に払い出された血液製剤と輸血記録伝票の確認は看護師を含む医療者２名でダブルチェックを行う。２）ベッドサイドでの輸血照合の際は、患者にフルネームで名乗ってもらい、輸血の確認は必ずＰＤＡを使用し、医師または看護師１名で確認する。・当該事例発生後も、輸血のＰＤＡの実施登録の未実施が２％程あった。未実施に関しては所属長へ電話連絡し、医療安全レポート報告を依頼して、ＰＤＡの確実な使用を指導している。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"患者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"nan","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"９時４０分、研修医は術後の患者Ａ（○○△さんＡ型）に自己血をつなぐよう指示された。研修医は、自己血を看護師と血液製剤支給票を見てダブルチェックし、部屋割りを表示しているボードで患者氏名を見て、同じ病棟で別の病室に入院している同姓で名前が同じく１文字の患者Ｂ（○○□さんＢ型）のベッドサイドに行った。ベッドサイドにはＰＤＡ（患者認証システム）を持って行ったが、患者氏名や血液型の確認を行わなかった。患者Ｂに輸血する旨の説明を行い、ヘパリンロックしていた輸血ラインに自己血を接続した。開始する時に、患者認証システムを用いた照合は行わなかった。滴下を確認した際、滴下が不良であったことから看護師に報告したところ、患者Ｂに患者Ａの自己血を接続していたことに気付いた。少量、輸血された可能性があった。接続した自己血は血液型が不適合でありメジャー・ミスマッチであった。異型輸血対応マニュアルに沿って対応し、患者ＢはＩＣＵへ転棟となった。","背景・要因":"・輸血を実施する際、ベッドサイドでの患者氏名、血液型を確認しなかった。・ＰＤＡで患者と自己血を照合しなかった。ＰＤＡで認証を行う目的は実施入力であると思っており、接続後に実施しようと思っていた。・患者Ｂは、化学療法施行中で、骨髄抑制が生じたため２日前に輸血されていたことから、患者Ｂ自身は今回もそのための輸血と思っていた。・研修医は過去に輸血の実施をしていたが、輸血実施時のマニュアルを理解していなかった。","改善策":"・研修医を教育するシステムを見直す。１）患者認証システムの手順に加え使用する目的を教育する。２）医療安全教育を複数回実施する。３）ヒヤリ・ハット事例検討会に参加させる。・研修医に関しての情報共有を行う。・研修医は医療安全マニュアルを理解し遵守する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"患者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"nan","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児はＣＣＵで気管挿管され全身状態を管理されていた。ミダゾラム注、フェンタニル注射液で鎮静されていたが、覚醒傾向で体動が著しく十分な鎮静が得られなかった。医師は鎮静強化の目的で看護師に１％プロポフォール注５ｍＬ／ｈの投与を指示した。看護師は指示を受け、配置薬から１％プロポフォール注を取り出して準備し、午前１０時５０分から５ｍＬ／ｈで患児へ投与を開始した。翌日午前０時１５分、看護師は薬剤部に配置薬使用分と翌日分の追加オーダを取りに行った。薬剤師は１％プロポフォール注を払い出そうとしたが、棚に「小児に処方が出たら問い合わせ（小児の集中治療における人工呼吸中の鎮静は禁忌）」の表示があったため、医師に疑義照会した。院内の決まりでは同意書の取得とチェックリストでの確認が必要であったが、実施されていなかったことが判明した。その後投与を中止した。","背景・要因":"・疾患の特性から主科が循環器内科となり、小児科と併科していなかった。・循環器内科は小児を診療する機会が無く、小児に対するプロポフォール注の使用に関して失念していた。・小児の鎮静の際、使用が禁忌となる場合のある薬剤であることを知らなかった。・配置薬から１％プロポフォール注を使用したため、薬剤師のチェックが入らなかった。","改善策":"・プロポフォール注に関する同意書の取得とチェックリストでの確認の周知を再度行う。・小児に対してプロポフォール注を使用する場合、禁忌となる場合があることを周知する。・プロポフォール注をオーダする際、電子カルテにアラートが表示されるシステムの構築を検討する。・配置薬の場所に注意喚起を表示し、薬剤師が不在の時にも認識できるよう検討する。・他の診療科と併診する。・小児プロポフォール対応ワーキンググループでチェックリストの書式変更、オーダ時にアラート表示されるシステムの検討、他施設での管理方法の確認について検討した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"小児の集中治療における人工呼吸器中の鎮静に１％プロポフォール注を投与した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"nan","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は中心静脈カテーテルより高カロリー輸液が投与されていた。数日前より、高熱が続いており当院の感染症科にコンサルテーションをした結果、ＣＲＢＳＩ（カテーテル関連血流感染）の可能性が指摘された。そのため、医師は中心静脈カテーテルを抜去し、末梢静脈カテーテルを留置した。その際、担当看護師はそのまま傍にあった高カロリー輸液を末梢静脈カテーテルに接続し投与を開始した。すぐに他の看護師が気が付き投与を中止した。","背景・要因":"・担当看護師は、高カロリー輸液は中心静脈カテーテルより投与することは知っていた。・輸液の投与経路が変わった際、深く考えずにそのまま傍にあった高カロリー輸液を接続し投与をした。・輸液を再開するときに、輸液内容が高カロリー輸液か確認していなかった。","改善策":"・輸液の投与経路が変わった時は、輸液の内容を確認する。・輸液を投与するときは、輸液の内容を目視で確認する。・中心静脈カテーテルを抜去した際は、高カロリー輸液はすぐに廃棄する。・末梢静脈カテーテルの挿入時は、投与する輸液を予め準備しておく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"高カロリー輸液を末梢静脈カテーテルから投与した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"nan","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胸腹部造影ＣＴを施行する際に、挿入されていたパワーＰＩＣＣ（末梢静脈挿入式中心静脈用カテーテルイントロデューサキット）のトリプルルーメンカテーテルの高圧注入不可のルートから造影剤を注入した。ルートが圧に耐え切れず離断し、造影剤が血管外に漏出した。","背景・要因":"・当院では造影剤高圧注入可能型・末梢静脈挿入式中心静脈用カテーテルはシングル、ダブル、トリプルの３種類を採用している。シングル、ダブルはすべてのルートが高圧注入可だが、トリプルは１本のルートのみが高圧注入可でそれ以外は高圧注入不可となっている。・トリプルの各ルートは、高圧注入可と不可の判別がしにくい表示であった（海外製品であり英字による表示）。・当事者はシングル、ダブルの使用に慣れていたため、トリプルの使用時に確認を怠り、適切なルートの選択ができなかった。・高圧注入可のルートには昇圧剤が接続されポンプで投与されていたため、造影剤の接続ができない状態だった。・患者は気管切開され人工呼吸管理中であったため、注入の指示をした医師と接続をした看護師、準備をした診療放射線技師の注意が分散していた。","改善策":"・パワーＰＩＣＣのトリプルルーメンカテーテル使用時の注意事項を再周知する。・造影前チェックにて本品の使用状況を確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"高圧注入不可のルートから造影剤を注入しルートが離断した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"nan","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"３年前、ＣＶポート（パワーポートＭＲＩｉｓｐ）を造設した。４ヶ月前の消化器内科カルテに、ＣＶポートからの注入が固かったと記載があった。１５日前の消化器内科カルテに、固くてフラッシュできず、圧をかけると皮下に漏れると記載があった。今回、ＣＶポート再造設の依頼があった。触診上カテーテルが離断している所見があり、Ⅹ線・ＣＴ画像で心臓内に離断したカテーテルを確認した。その際にカテーテル以外に下大静脈から肝静脈にかけてワイヤーのような陰影が存在しており、３年前のＣＶポート造設時にスタイレットを抜去していなかったことが判明した。","背景・要因":"・本来はカテーテル内のスタイレットを抜去してから、適切な長さにカテーテルを切断してポート本体と接続しなければならない。しかし、スタイレットを抜去しないままカテーテルを切断してポート本体に接続したものと思われる。・術者は正しい手順で行っていないことに気付いておらず、以後そのままＣＶポートを使用した。","改善策":"・ＣＶポート造設時、新たな施設で新たな手技を行う場合には、慣れた上級医の立ち合いのもとに行うことが必須である。・使用する医療材料のマニュアル・注意書き等を熟読する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"ＣＶポート造設時にスタイレットを抜去し忘れた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"nan","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は腹痛のため救急外来を受診した。検査の結果、虫垂炎の疑いがあった。研修医は上級医に相談し、腹痛の増強がないため抗菌薬を投与して翌日に外科を再診することとした。研修医は、診察時にアレルギー歴についてフロモックスで蕁麻疹が出たと患者より聴取した。医師記録に、「【アレルギー】ｄｒｕｇ：フロモックスじんましん歴あり」と記載した。虫垂炎セットオーダにはセフトリアキソンナトリウムが組まれていたが、フロモックスと同一系統の薬剤であることを確認できていなかった。指示を受けた看護師が点滴投与を開始したところ、顔面に発疹、掻痒感が出現したため、点滴を中止し医師に報告した。ポララミンを投与し症状は軽快した。","背景・要因":"・当院では、両備システムズＯＣＳ－Ｃｕｂｅの電子カルテを使用している。・プロファイル情報にアレルギー薬剤が入力されていても、オーダリングシステムと連動していないため、処方時にアラートは表示されない。・プロファイル情報にアレルギー薬剤が入力されていると、情報共有として患者バーに「禁忌」アイコンが表示される。そのアイコンをクリックすると内容が表示される仕組みである。・研修医は、抗菌薬に対する知識不足があり、フロモックスがセフェム系抗菌薬であることを認識していなかった。・看護師の抗菌薬投与前の確認が不足していた。","改善策":"・アレルギー薬剤を電子カルテ上で共有するため、患者から聞き取りをした時にプロファイル情報に入力する。・薬剤の準備段階で、電子カルテの「禁忌」アイコンの内容を確認するルールを守る。・初診の場合は、アレルギー情報の入力が遅れていることもあるため、患者に確認をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"医師の経過記録にアレルギー情報が記載されていた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・電子カルテとオーダリングシステムは連動しておらず、紙カルテと同じ仕組みである。・アレルギー情報を入手していても医療機関で決めた場所に登録して集約ができていなければ、情報の共有や活用が難しい。・患者バーにアイコンが表示されても、アイコンの意味が分からないと画面の背景として埋もれてしまうことがある。アイコンの種類や情報の見方など、電子カルテの仕様を知っておく必要がある。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、咽頭痛・嚥下時痛・発熱があり、近医で治療を受けていたが、徐々に咽頭の腫脹が増悪したため６日後に当科初診となった。炎症は喉頭の近くにまで波及しており、進行すると気道狭窄をきたして窒息する可能性があった。医師は、抗菌薬の投与により症状が改善すると考え、ユナシン-Ｓとクリンダマイシンを外来で投与した。同日夕方より蕁麻疹が出現し、当院救命救急センターを受診した。ステロイド等を投与され、翌日の受診時には皮膚の発赤は軽快傾向であった。ユナシン-Ｓによる薬疹と診断され、抗アレルギー薬やステロイドによる治療を外来で施行された。３日後に皮膚の発赤が増悪し、発熱も出現したため当院救命救急センターを受診した。中毒疹と考えられ、６日間入院した。","背景・要因":"・ヤマシリン、ケフラールで薬疹が出たことを前医からの紹介状で確認していた。・患者に口頭でアレルギー歴を確認したため、アレルギーカードを確認しなかった。・診察が終わってから電子カルテでアレルギーカードを持っていたことを確認した。・医師は、患者から「約３０年前に薬疹が出たが、それ以降は抗菌薬を飲んでも薬疹は出ていない」と聞き、ペニシリン系やセフェム系の抗菌薬を投与されてもそれ以降は薬疹が出ていない、と理解した。・扁桃周囲膿瘍に対する抗菌薬治療は、ペニシリン系またはセフェム系の薬剤を用いることが一般的であるため投与した。・検査や処置に気を取られ、カルテの内容やアレルギー歴を十分に確認しなかった。","改善策":"・一度でもアレルギー反応をきたした患者には同系統の薬剤の投与を行わない。・カルテを十分に確認し、患者に十分な問診を行う。・アレルギー歴のある患者は、カルテの禁忌薬に薬剤を登録してオーダ制限を行う。・アレルギー歴のある患者への対応は慎重に行う必要があるため、どの職種であってもアレルギー情報を入手したらすぐにカルテの「禁忌薬情報」に登録して情報共有、注意喚起する。・薬剤を投与する前に、医師や看護師、薬剤師等の複数名でアレルギー情報を確認する。・薬剤の知識不足の場合は、薬剤部の協力を得る。・アレルギー歴を適切に把握するため、今後は皮膚科で運用している「薬物アレルギーカード」を全診療科で活用して患者指導と情報共有をする。また、全診療科に対応できるように印刷設定を変更する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"前医からの紹介状にアレルギー情報が記載されていた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・患者は複数の病院を受診したり、救急で搬送されたりする可能性がある。患者がアレルギーカードなどを活用してアレルギー情報を持ち、医療者に提供できるようにしておくとよいだろう。・本事例で患者が持っていたアレルギーカードの項目や記載されていた内容は不明であるが、記載する項目の統一ができればよりよい。また、現状では、お薬手帳にアレルギー情報を記載する方法もあるだろう。・背景・要因に「カルテの内容やアレルギー歴を十分に確認しなかった」と記載されているが、電子カルテのどこに記載されているか分からない情報を探すためには、時間もかかり、情報を見落とす可能性もある。・造影剤のアレルギーについては、アレルギーカードを作成して運用している医療機関もある。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夜中にナースコールがあり、患者が嘔気を訴えた。カルテを確認すると、「アタラックスＰ１Ａ静注」の指示であった。夕方、ルートを抜去していたため、看護師は当直医に相談した。当直医は、看護師に「病棟にストックしている制吐剤は何か」と尋ねたところ、「プラミール錠がある」と返答があり、それを内服するように口頭で指示した。患者からプラミール錠を内服しても症状が治まらないと訴えがあり、看護師は、再度当直医に相談した。ストック薬からアタラックスＰとプリンペランの投与を指示され、静注した。しばらくして、患者からプリンペランが禁忌薬剤であると申し出があり患者プロファイルを確認すると、プリンペランが禁忌薬剤として電子カルテに登録されていた。","背景・要因":"・患者の禁忌薬剤やアレルギー情報、インプラント情報などは、全て電子カルテの患者プロファイルに登録されている。当該患者も禁忌薬剤などが患者プロファイルに登録されていた。・通常、薬剤を処方しようとすると、登録された禁忌薬剤などに「ワーニング」がかかる仕組みになっている。しかし、このシステムは処方時にしか機能しない。・今回のようなストック薬を使用する場合には、患者プロファイルを確認しなければならなかったが、医師も看護師も確認をしなかった。","改善策":"・院内で事例を共有し、患者に新規投薬や検査を実施する際には、患者プロファイルを確認するように周知徹底した。・病棟に常置している薬剤は、ハイリスク薬ではなくても、患者によっては危険な薬剤となり得る。患者のアレルギー情報に合致する薬剤が病棟に常置されている場合には、病棟薬剤師が薬品棚に禁忌薬剤であることを表示する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"口頭指示の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・不眠時・嘔気時・疼痛時は、約束指示・頓用などであらかじめ薬剤投与を指示しており、病棟配置薬を使用する運用をしている医療機関もある。しかし、処方時のアラート機能や薬剤部を介することで、アレルギーのある薬剤や併用禁忌薬などに気付ける可能性があるため、場合によっては病棟配置薬を使用するのではなく、その都度薬剤を処方する方がよいだろう。・不眠時・嘔気時・疼痛時などに使用する薬剤は使用頻度が高い２、３剤の中から選択することが多いと思われる。本事例では、看護師は事前にアレルギー情報を確認し、その情報を踏まえた上で当直医に相談をした方がよかった。また、当直医も看護師からアレルギー情報があることを聞いたら、指示する前にカルテでその情報を確認できた可能性がある。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"術後２日目に創部痛があったため、疼痛時指示簿にあるロキソニン錠を内服したところ、嘔気が出現し、嘔吐した。嘔吐後、症状は落ち着き、症状の持続や再燃は無かった。過去のアレルギー情報として、アレルギーノートに「ロキソニン」と記載されていた。","背景・要因":"・当院は、富士通の電子カルテシステムを使用している。・アレルギーノート（アレルギー情報）は、電子カルテ画面の上部のアイコン→患者プロファイルに記載する欄、「既往歴・アレルギー」をナビゲーションからピックアップして記載するシステムである。・医師は指示を出す前にアレルギーノートを確認しなかった。・医師はパスで指示を出しており、パスの疼痛時の指示はロキソニンであった。処方ではなく、病棟配置薬を使用するようになっていた。・アレルギーノートに登録されているので処方されていればアラートが出た。・看護師は医師の指示通りに投与したが、アレルギーノートを確認しなかった。","改善策":"・アレルギー情報を実際に目視で確認する。・事例を周知するとともに、以下の内容を伝えるようにセーフティマネジャー、師長に依頼した。１）医師は薬剤指示を出す前にアレルギーノートを必ず確認する。２）看護師は投与前にアレルギーノートを必ず確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"クリニカルパスによる指示の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・クリニカルパス（以下、パス）は、入院中のオーダ内容がセット化されており、１度に指示できる仕組みである。・パスに入っている薬剤にアレルギーがあると大変危険である。・パスに入っている薬剤について、処方時にアレルギー情報をシステムで判定する仕組みは可能だが、複数の薬剤をそれぞれ判定することになるため時間がかかる。そのため、医療機関によってはパスに入っている薬剤のアレルギーの判定を外して設定していることもある。本事例では、時間を短縮するために、アレルギーの判定を外して設定していることが推測される。・パスの内容を説明する時に、使用する薬剤まで患者に説明すると患者が気付けた可能性がある。・本事例発生時に患者用のパスがあったかは不明であるが、使用予定の薬剤が患者用のパスに記載されていれば、患者が気付けた可能性がある。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"主治医より血液培養検査と尿培養検査、ピペラシリンＮａ注射用２ｇ２Ｖ＋生理食塩液１００ｍＬを５０ｍＬ／ｈで投与の指示が出た。血液培養と尿培養を採取後、点滴を調製した。初回投与になるため看護ステーションにて看護師Ａと看護師Ｂで抗菌薬投与にあたっての問診票を確認した。薬によるアレルギーとして「ペニシリン」と記載されていることを発見した。投与前に主治医へ電話で報告を行い、投与は中止となった。","背景・要因":"・主治医と病棟薬剤師は患者カルテのアレルギー歴からアレルギー薬剤を確認し、記載してあるのは「モルヒネ」と「ピリン系」であったため注射指示を入力した。・抗菌薬投与にあたっての問診票には、主治医が「ペニシリン」と記載していた。・入院時の問診票には「ピリン系」と家族が記載した。・患者に確認すると、「ピリン」も「ペニシリン」もアレルギーであると返答があった。","改善策":"・問診票を受け取った際は、患者と家族にアレルギーの有無について記載内容に間違いがないか確認する。・点滴を調製する前に患者へ投与する薬剤のアレルギーの有無を確認する。・入院時の問診票や抗菌薬の問診票を確認する時に、電子カルテにアレルギー情報が反映されているかを確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"決められた場所にアレルギー情報が登録されていなかった事例の内容","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・問診票には主治医がペニシリンと記載し、オーダ入力する際にアレルギー歴にモルヒネ、ピリン系と記載してあることを確認したが、問診票の内容は忘れていた事例である。一般的に、問診票に戻ってアレルギー情報を見つけることは難しいだろう。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、腎機能の悪化から尿毒症の症状が出現しており、連日嘔気の訴えがあった。本人用に頓用で制吐剤のドンペリドンが処方されており、毎食後に内服している。頓用薬がなくなっており、主治医に処方を依頼していたが、臨時処方であったため使用したいタイミングに間に合わなかった。看護師Ａは指示簿に病棟ストック薬のプリンペランがあることを確認し、ペアの看護師Ｂに投与を依頼した後に昼休憩に入った。看護師Ｂは薬剤を準備して患者に投与するため訪床した。ベッドサイドのアレルギー項目に「メトクロプラミド」と記載されていた。プリンペランを投与せずナースステーションのカルテで確認したところ、プロファイルのアレルギー薬剤の欄に「メトクロプラミド：錐体外路症状」と記載されていた。プリンペランと同成分であることを確認し、さらに薬剤部に確認した。患者へのアレルギー薬剤の投与を未然に防ぐことが出来た。その後主治医に連絡し、指示簿の内容を修正し、ベッドサイドのアレルギー欄に「プリンペラン」を記載した。","背景・要因":"・指示簿にアレルギー薬剤と同成分の薬剤が記載されていた。・看護師Ａはアレルギー薬剤をプロファイルで確認しなかった。・看護師Ｂは「メトクロプラミド」が制吐剤であることに気付き、同成分ではないかと予測して確認した。","改善策":"・よく使用される薬剤にアレルギーがある場合は、ベッドサイドのアレルギー欄に同成分である薬剤名（後発医薬品）も同時に記載する。・いつも使用している薬剤ではないものを使用する際は、カルテのプロファイルでアレルギーがないか確認し、投与する際にはベッドサイドに掲示しているアレルギー欄を確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"電子カルテ・オーダリングシステムで薬剤を処方しなかった事例の内容","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・アレルギーがあることをベッドサイドのホワイトボードに書く、患者のリストバンドの色で識別するなどの方法もある。患者にアレルギーがあるということが一目でわかる仕組みを作ることも一案である。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はインスリンで血糖コントロール中であった。朝一番の手術のため絶食であったが、インスリン投与の指示があった。指示簿カレンダー上に「ライゾデグ配合注フレックスタッチ１日２回皮下注食直前（２６－０－１８）、用法：７時、１８時」と入力されていた。前勤務者は、午前中に手術があり絶食のため、「手術当日の朝は絶食であるが、朝のライゾデグ配合注フレックスタッチ２６単位を中止しないのか」と医師に確認したところ、投与の指示であった。そのため、前勤務者は深夜看護師（当事者）から投与の有無を確認された際に、投与可と返答した。投与前に血糖測定を実施し、出室前に再検すると血糖値低下と冷汗を認めた。ブドウ糖を２回内服し手術に臨んだ。","背景・要因":"・看護師は、薬剤の種類について疑問を持ちながらも作用を調べることを忘れていた。・医師は、ライゾデグ配合注フレックスタッチをインスリンと認識していたが、持効型のインスリンと思い、投与するよう指示した。しかし、ライゾデグ配合注フレックスタッチの作用は、超速効型インスリンと持効型溶解インスリンを３：７の割合で含有するものであった。・当院では、ペン型インスリンの定期注射は、電子カルテ上の指示簿カレンダーで「薬剤名、単位数、用法（時間入力）」の指示を行う。スライディングスケールは、注射処方カレンダーで指示を行う。・絶食の場合、その都度医師がインスリンの内容を確認し、インスリンの続行、減量、中止の指示を出すことになっている。","改善策":"・看護師は疑問に思ったらすぐに調べる。・医師の認識の違いが大きいため、医師はインスリン製剤について、十分な知識を持つ。・看護師も薬剤の知識を持ち、医師に確認を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"インスリンの指示出し","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、食事摂取量と定時血糖測定によるスライディングスケールでインスリンを投与されていた。朝食を配膳したが、患者は体調不良で食事を摂取することができず、主食の摂取量は０であった。そのため、本来の医師の指示ではインスリン投与中止であったが、指示を誤って理解し、ヒューマログ注６単位を投与した。１１時３０分頃、昼食前の血糖値を測定したところ、３９ｍｇ／ｄＬまで低下しており、意識もぼんやりした状態となっていた。","背景・要因":"・インスリンの指示が理解しにくい表記になっていた。・食事摂取量によってスライディングスケールでインスリンを投与する場合は、食事摂取量を含めダブルチェックした後に投与することを知らなかった。・食事摂取ができていない患者に超速効型のインスリンであるヒューマログ注を投与することの危険性を理解していなかった。","改善策":"・インスリンの指示（特に食事摂取量に応じたスライディングスケール）について、わかりやすい指示の表記をルール化する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"インスリンの指示受け","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は急性呼吸不全のためＩＣＵで加療中であった。血糖コントロールが不良のためヒューマリンＲ注を持続静注し、１時間毎に血糖測定・インスリン量の調整を行っていた。気管切開のため６時より経管栄養が中止となっていたが、ヒューマリンＲ注は持続静注が継続されており、低血糖に至った。","背景・要因":"・医師は、禁食とした際にインスリンの指示を変更しなかった。・看護師は、禁食となった際にインスリン持続静注の継続に疑問を持たなかった。","改善策":"・インスリン投与中の患者で食事の変更があった場合は、腎・内分泌・代謝内科に相談する。・看護師は食事・経管栄養とインスリンの投与量を常にアセスメントする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"インスリンの指示出し","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は胃管が留置され、経管栄養投与ならびに咽頭外瘻から気管への流れ込み防止で胃管減圧ドレナージ中であった。１２時、看護師Ａが血糖値測定を行い血糖値８０ｍｇ／ｄＬであった。１３時に看護師Ｂが食直前のヒューマログ注９単位を皮下注射した。その後、胃管の三方活栓部に経管栄養のルートを接続し、栄養剤の投与を開始した。１５時３０分に胃管減圧ドレナージバッグの内容を破棄するため訪室した。栄養剤がすべてバッグ内に流れてたまっており、三方活栓を確認すると患者側が閉鎖されていた。患者は低血糖症状を認め、１５時３１分には血糖測定不能であった。医師へ報告後、１５時３５分に５０％ブドウ糖２０ｍＬ２Ａを静注した。１５時４５分に血糖値１１１ｍｇ／ｄＬとなり経過観察となった。","背景・要因":"・経管栄養開始前の胃管留置位置確認後、一時的に三方活栓の患者側を閉鎖していた。・注入開始時にルートの確認を行わなかった。","改善策":"・注入開始時は、鼻孔から胃管の接続部まで辿ってからルートを接続し、指示された速度で投与されていることを確認する。・注入中は適宜患者の様子を観察する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"経管栄養の実施","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、膵頭部癌、糖尿病に対するインスリン療法目的で入院中であった。１２時にヒューマリンＲ注１２単位を投与後、多量の嘔吐があり、ＳｐＯが８０％台に２低下した。経管栄養を中止し、サクションを施行するも酸素化不良であり、呼吸管理目的でＩＣＵ入室となった。病棟看護師はＩＣＵ看護師に、血糖測定中であること、ヒューマリンＲ注を投与後であることを申し送り忘れた。１７時３０分、病棟内に当該患者のインスリン指示書があることに気付き、ＩＣＵに連絡して指示書を送付したが、その後ＩＣＵ看護師より低血糖を起こしていると連絡があった。ブドウ糖の投与により血糖値は改善した。","背景・要因":"・多量の嘔吐により患者の呼吸状態が悪化し、サクションを何度してもＳｐＯが上がらず緊迫した状２態であった。その中で、転棟時に持って行く指示書を確認したが、持参し忘れていた。・呼吸状態が悪化したことを簡潔に申し送りしただけで、ＩＣＵ看護師に詳細を申し送れていなかった。・転棟の際にパートナーシップで指示書や物品のダブルチェックができていなかった。・休日で看護師の人数が少なく、業務が多忙であった。","改善策":"・転棟時に持って行く指示書や持参物はパートナーやリーダーとダブルチェックし、抜けがないようにする。・緊急に転棟した場合は、詳しく患者情報を申し送る。・忙しくても落ち着いて行動する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"情報の伝達","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"上腸間膜動脈塞栓症による腸管壊死からの腹膜炎で入院し、６日前に開腹手術を実施した。慢性腎不全があり、左上肢にシャントを造設し透析をしていた。入院後、右内頚静脈よりバスキャスカテーテルを挿入し、持続血液濾過透析を施行している。播種性血管内凝固症候群（ＤＩＣ）を合併しており、血栓が生じやすい状態であった。患者は人工呼吸管理中、バスキャスカテーテル、動脈ライン、胃管や傍結腸部ドレーン、小腸瘻等の多数の管が挿入されていた。抑制帯の装着を開始し、観察記録には左シャント部位の拍動の有無、シャント音の聴取は問題なしと記載されていた。抑制帯の装着開始２日後、看護師が１０時の検温時に抑制帯を外してシャント部位の拍動の有無、シャント音を確認したところ、拍動、シャント音が確認できず、医師に報告した。腎臓内科にコンサルトし、シャントの再開通は難しく、全身状態が落ち着いたら右側にシャントを造設する予定となった。","背景・要因":"・抑制帯によりシャント部位に持続的な圧がかかり、血栓を形成しシャント閉塞に至った可能性がある。・抑制帯の装着によるシャント閉塞のリスクがあることを考慮したケアや観察がされていなかった。・発見前日の勤務者は、シャント部位の拍動が無く、シャント音が聴取できなかったが、抑制帯が装着されていたため、すでに閉塞したシャントであると思い込んだ。","改善策":"・抑制を考慮する際、ミトンで可能な場合はミトンを選択する。・抑制帯を選択する場合には、動脈ライン固定用のアームもしくはシーネを使用し、アームもしくはシーネに抑制帯を装着し、直接シャント部位に当たらないようにする。・血栓が生じやすい患者のシャント部位は随時、拍動やシャント音を確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"病室・透析室の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は腎がんで泌尿器科に入院していた。慢性腎不全があり、左前腕に内シャントが造設され維持透析を週３回実施していた。１０時３０分頃に軽度胸痛があり、急性冠動脈症候群の疑いで１６時に緊急心臓カテーテルを実施し、１６時５７分にＣＣＵに入室した。入室直後、担当看護師は、左前腕に内シャントがあることは確認したが、シャント音、スリルの観察はしなかった。翌日６時、他の看護師がシャント音を確認すると、シャント音が聞こえず、シャント閉塞と診断された。その後、右内頚静脈にカテーテルを挿入して透析をした。","背景・要因":"・シャント管理の知識不足があり、観察を失念した。・８日前よりシャント音が弱いと経過表に記載されていたが、転棟後にその情報を収集できていなかった。・ＩＶＲ血管造影検査室から、挿入物等は「検査シート」を用いて引き継ぎされるが、本事例はシャントがあることは記載されておらず口頭による引き継ぎだった。・電子カルテシステムにおいて、一般病棟で使用する「一般経過表」の観察項目は、集中治療部門で使用する「重症治療経過表」に引き継がれないため、ＣＣＵ転棟後は観察項目の再入力が必要であった。","改善策":"・部署全体で事例を共有し、シャントの情報収集の方法、シャントの観察の必要性について勉強会を開催する。・透析患者入室時は、必ずシャントや表在化などを確認して、適切な観察項目を確実に入力する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"病室・透析室の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"腹部大動脈瘤に対して人工血管置換術を実施した。腎不全のため、左手首にシャントが造設され、使用していた。手術翌日、ＩＣＵから一般病棟に転棟後、せん妄症状が出現した。術後２日目、クイントンカテーテルやＣＶカテーテルを自己抜去したため、センサーベッドの使用を開始し、鎮静目的にアタラックスＰ注射液やセレネース注を使用した。術後３日目、日勤帯から呼吸状態が悪化しＣＰＡＰマスクを装着して補助換気を開始した。上肢の動きや点滴を実施していたことにより、日勤帯の看護師は両手にミトンの使用を開始した。その後、準夜帯ではミトンやＣＰＡＰマスクの接続を外そうとする行動があり、両手関節に抑制帯を装着した。患者は、暴れたり興奮する様子はなく、セレネース注は使用しなかった。準夜帯では、カルテにシャントの血流確認の記載がなく詳細は不明であった。術後４日目、深夜看護師は２時、４時の巡視および体位変換時にシャントの血流音を確認しなかった。６時３０分頃の検温で、左手首のシャントの血流を確認したところ、スリルやシャント音が不明瞭であった。シャント閉塞の可能性を考え、左側の抑制をすべて解除した。その際、抑制帯やミトンで特に強く絞めつけられていた様子はなかった。循環動態に変化はなかったため、７時１５分頃に主治医に報告した。８時３０分に主治医が診察したところ、抑制帯の使用によるシャント閉塞または狭窄の可能性があると判断し、循環器科医師に依頼して経皮的動脈形成術を実施した。","背景・要因":"・せん妄症状の出現により、危険行動があった。・夜間帯は勤務者数が少なく訪室が難しいため、抑制帯の使用が必要であると考えた。・シャントは手首にかかる位置まであり、抑制帯で容易に圧迫されやすい状況であった。・抑制帯の使用を開始したが、シャントの保護および血流の観察ができていなかった。","改善策":"・シャントの血流状態の観察と記録を徹底する。・シャントがある患者の抑制方法を検討する。・せん妄症状に対して鎮静剤を使用する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"病室・透析室の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"９時５０分、全身麻酔下で膵全摘術を開始した。１１時、間接介助看護師がシャント音を確認した。血圧は１１０ｍｍHｇ台であった。１１時２０分と１３時３２分に間接介助看護師はシャントガードがシャント部位を圧迫していないことを確認した。１４時４０分、間接介助看護師がシャントガードを除去してシャント部位を確認すると、スリルが無く、シャント音が確認できなかった。主治医と麻酔科医に報告し、主治医は腎臓内科医に診察を依頼した。腎臓内科医はシャント閉塞と診断し、温罨法を開始した。手術後も温罨法を継続したが、翌日になってもシャントは開通しなかった。その後、左前腕ＡＶシャント血栓除去術を施行した。一旦開通したが同日再度閉塞した。翌日、再度左前腕ＡＶシャント血栓除去術を施行し、抗凝固療法としてヘパリンを投与して開通した。","背景・要因":"・シャントを造設した当日にも閉塞し、同日再建術を施行した既往があった。・手術中、血圧の変動が大きかった。","改善策":"・シャントが閉塞するリスクが高い患者は、シャント音やスリルを１時間ごとに確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"発生場所が手術室の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１ヶ月前に腎臓内科で左前腕にシャントを造設したが、３日後にシャントが閉塞し、血栓除去術＋再建術を施行した。今回、後腹膜鏡下右腎尿管摘出術、腹腔鏡下膀胱全摘術、尿道摘出術、ヘルニア根治術を目的に入院した。８時１０分、手術室に入室し仰臥位で全身麻酔を導入した。８時４７分、右腎摘位へ体位変換した。左シャントは術野外から容易に確認出来る状態であった。腹腔鏡下右腎尿管摘出術を施行した。１２時２０分、砕石位にし、左手は腹腔鏡下膀胱全摘術がしやすいように巻き込みにして、シャントが圧迫されていないことを確認しながら体位を固定した。腹腔鏡下膀胱全摘術、右鼠径ヘルニア根治術を施行した。手術中、看護師が定期的にシャント音を確認していた。出血やトラブルは無く手術を終了した。１９時２０分、手術室の看護師がシャント音の消失を確認した。１９時５０分、腎臓内科にコンサルトした。手術室で腎臓内科医師がシャントを診察し、現時点では処置は行わず、後日シャントを再造設する方針となった。頚部より透析用のカテーテルを挿入する方針となり、内頚静脈にバスキュラーカテーテルを留置した。","背景・要因":"・腹腔鏡下膀胱全摘術を行う際に、いつも通りに上肢の巻き込みで手術を行った。・十分にシャントを保護した状態で、手術中もシャント音を聴取して閉塞していないことを確認していたが、手術後にシャントが閉塞した。","改善策":"・シャントがある患者の手術の際は、可能な限り巻き込みでの手術は行わず、簡単にシャントの状態を確認できる体位を選択する。・長時間手術の場合、シャント側の上肢を巻き込みにしないなど事前に検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"発生場所が手術室の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左前腕にシャントを造設した。日勤看護師からシャント音は良好であることを申し送られた。夜勤で引き継ぎ後、１７時台に確認した際は、シャント音は良好であった。２３時台のラウンドでシャント音を確認し、翌日の日勤看護師へ申し送りをするまで確認しなかった。９時台に形成外科医師のラウンドでシャント音が確認出来ず、シャントが閉塞していることが分かった。その後、シャント再造設術を施行した。","背景・要因":"・シャントを造設した当日であったが、看護師は創部を確認しなかった。・シャント造設術後の観察項目について知識が不足していた。・シャントの確認が不足し、異常の早期発見が出来なかった。・経過表にシャントの観察項目を追加しておらず、観察することに気付けなかった。また、日勤看護師が担当の時点で経過表に入力をしていなかった。","改善策":"・手術当日は創部を確実に確認する。・経過表にシャントの観察項目を追加して記録し、各勤務で必ずシャントについて申し送りをする。・シャント造設術後のアセスメントをする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"内シャント造設術後に閉塞した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"母は、患児の体温を確認して、沐浴前のケアを開始した。看護師は湯の準備に取り掛かった。患児の看護プランに「準備する湯は沐浴漕に出てくる湯の一番熱い温度」「この方法で体温低下なく実施できたため沐浴方法を統一していく」と記載があった。看護師は沐浴温度の適温は４０℃前後である知識は持っていたが、湯温調整のつまみを「高」に合わせて、何度か分からない湯を沐浴漕に溜めた。看護師は肘で湯温を確認したところ、熱さを感じ不安に思った。母にもエプロンから肘を出して確認してもらったが、母は「熱いが体温が下がりやすいので大丈夫だと思う」と言った。母が沐浴を開始した直後、患児に不穏な様子があり、「熱いからかもしれない」と母より申し出があり、水を足して対応した。約５分後に沐浴を終了したが、患児の身体後面の紅斑が強く、冷タオル等でクーリングし、体温と心拍数を測定した。その後、担当医に報告した。皮膚科にコンサルトしⅠ度熱傷と診断された。","背景・要因":"・湯温を示す客観的指標に欠けた準備をしていた。・手順書には「温度計を使用する」とあるが、病棟の慣習で測っていなかった。・患児にとっては低体温を防ぐために、熱い湯が必要であると判断を誤った。・看護プランには、沐浴前に母が行うケアにかかる時間を見越した湯温設定が記載されていたが、プランからは読み取れなかった。・体温の評価中であったため、忠実にプランを実施しようという思いがあった。・水を足して湯温が下がったことで安堵し、沐浴中の皮膚の観察が不十分だった。","改善策":"・温度計を用いることを徹底する。・低体温になりやすい患児でも４０℃前後の湯温にする手順を遵守する。・温度計の破損を想定し、肘で確認して熱い場合は、前腕を長めに湯につけて、皮膚色の変化や沐浴可能な温度であるかの確認を行う。・高温の湯とわかった時点で患児を安全な場所に移動し、速やかに湯温を変更したり、沐浴を中止して他の方法に変更したりすることを検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児は早産による低出生体重と、呼吸窮迫症候群及び心臓疾患を認め、全身管理を目的にＮＩＣＵに入室していた。出生１７日目の昼頃、哺乳前に沐浴を実施することにした。その際、看護師は沐浴槽に出る湯の温度が、最高温度の約６０℃に設定された状態であることに気付かずに沐浴を実施した。その結果、左臀部から肛門周囲、腰背部、大腿外側、左下腿後面に１０％の熱傷を生じた。直ちに冷却処置を開始して皮膚科医師をコールし、熱傷の処置を開始した。","背景・要因":"・沐浴時の温度確認手順が不明確であった。・沐浴実施前にブリーフィングを行わなかった。・沐浴担当者が新卒者（１年目）であったが、新卒者に対する指導、監督体制が不十分であった。・感染防止のため手袋を二重に装着しており温度を感じにくかった。・温度計が設置されておらず、湯の温度が分からなかった。・温度調整ハンドルが至適温度以上に設定可能であった。・沐浴以外の目的で沐浴槽の給湯設備から出る湯が使われていた。・高温設定になっていた温度調整ハンドルを至適温度に戻した後も沐浴を継続し、皮膚を冷却しなかった。・沐浴実施時の熱傷発生に対する知識不足があった。","改善策":"・湯の温度が分かるよう温度計を設置する。・沐浴実施時の温度確認手順を明確化する。・沐浴槽の給湯設備は他用途への流用を禁止する。・混合水栓から至適温度以上の湯が出ないよう改修する。・ブリーフィング手順を明確にし、処置実施前にブリーフィングを行う。・新卒者に対する指導体制を見直す。・沐浴実施時の熱傷のリスクに対する教育を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸器管理中、皮膚障害を考慮し、気管チューブの固定をテープからアンカーファストへ変更した。患者は頬骨の突出とるい痩があり、皮膚保護剤パッドの装着面が浮いて頬には貼れないため、看護師Ａと看護師Ｂでパッドの一部をはさみでカットして調整した後、パッドを口角付近に貼ることとした。右頬の皮膚保護剤パッドの固定を行う際、パッドが口唇に触れてしまうため、右口角付近でカットした。その際、インフレーションチューブが近くにあることを確認せず、はさみを入れた。カットしたのと同時に空気が抜ける音がして、患者の声が漏れ出るとともに１回換気量の低下がみられ、インフレーションチューブを切断してカフの空気が抜けたことに気が付いた。すぐに看護師Ｂが、切断されたインフレーションチューブにスーパーキャスの外筒を接続してカフに空気を注入し鉗子でクランプした。同時にリーダー看護師Ｃを応援に呼び、看護師Ｃが担当医に報告した。医師が来棟するまでの間、気管チューブを保持し呼吸状態を観察していたが、ＳｐＯ２や１回換気量の低下はなかった。その後、医師が来棟し、気管チューブの入れ替えとなった。","背景・要因":"・患者は頬骨の突出とるい痩があるため、口角付近に皮膚保護剤パッドを貼付しカットした。・インフレーションチューブが近くにあることを確認せず、誤ってインフレーションチューブを切断した。","改善策":"・やむを得ず、口角付近で皮膚保護剤パッドをカットする際には、チューブ類が周りにないことを確認して実施することを徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"長さや大きさの調整","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夕方、後期研修医は胸腔ドレーンを抜去するため、一人で包交車を持って患者の病室へ行った。病室内は薄暗い状態であったが、処置用ライト等は使用せず、病室の照明で処置を実施した。胸腔ドレーンは、刺入部より少し離れた所で皮膚に２ヶ所絹糸で縫合されていたため、絹糸を切ろうと眼科剪刃を使用した。切った絹糸を取り除こうと見たところ、ドレーンが体表面の直上で切断されており、胸腔内の陰圧により、体側のドレーンが引き込まれた。ただちに上級医を呼び、局所麻酔下で小切開し皮下を探るがドレーンは見当たらず、ＣＴ撮影を実施した。ＣＴ所見として胸腔内にドレーンが落ちていることを確認したため、３日後に他院で体内に残存した異物摘出を胸腔鏡下で行った。","背景・要因":"・処置をする場所が薄暗かった。・後期研修医が、日勤帯以外に一人で処置を実施した。・当院は、循環器内科の医師が少なく、後期研修医も医師の一人として業務にあたることが多く、上級医のいないところで処置を行う場合もある。","改善策":"・処置を実施する場合は処置用のライトを使用するか、処置室を使用する。・処置は日勤帯で実施する。・胸腔ドレーンを抜去する際は、ドレーンの体表面に近い部分をペアン等で保持してから固定糸を切除する。・後期研修医が処置を実施する場合は、なるべく上級医と一緒に行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"抜去時の固定糸の切断","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は、体外式ペースメーカーの抜去を行う際、右内頚静脈の挿入部に固定のため結紮していた糸を剪刃により切断した。その際、誤ってペーシングカテーテルを切断した。牽引されていた反動で、断端が右内頚静脈内に迷入した。右大腿静脈に新たなシースを挿入し、スネアを用いて抜去したが、カテーテルの先端（１．０～１．５ｍｍ）が皮下組織に遺残した。","背景・要因":"・感染予防目的に頭部まで覆布で覆っていた。・覆布の下に潜り込んで固定糸の切断を試みた。・視野が悪い状態で糸を切断した。","改善策":"・覆布で覆う前に、体外式ペースメーカーのリード固定糸を切断し、テープで固定しておく。・やむを得ず、覆布で覆った状態で固定糸を切断する際には、ライトで照らしながら視野の確保に努める。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"抜去時の固定糸の切断","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児は、左肘窩に末梢静脈挿入式中心静脈用カテーテル（以下、ＰＩＣＣ）が挿入され点滴管理中であった。看護師は入浴準備のため訪室した。ルート固定部の包帯の巻きが緩かったため包帯を巻き直し、ＰＩＣＣルートのクレンメでロックを実施した。ＰＩＣＣルートの先端が不潔にならないように先端のみを包帯の間に入れ、その上からビニール袋とドレッシング材で刺入部の防水保護を実施した。入浴後、患児と一緒にドレッシング材を剥がしていたが、ドレッシング材が束になり患児の腕が圧迫されて痛がっていたことと、手で剥がすことが困難であったことから、患児と父にはさみを使用することを説明し、上腕側から２回はさみを入れ、ドレッシング材を切断した。ビニール袋を剥がした際に切断されたＰＩＣＣルートの一部が出てきたことから、誤って切断したことに気付いた。ロックしていた部分より外側を切断したため、ルートから血液の漏れは無かった。ＰＩＣＣを抜去し、翌日に再挿入となった。","背景・要因":"・ルート挿入中の患者に対して、単独の判断ではさみを使用した。・日頃から、ドレッシング材が手で切れない時ははさみを使用していた。・ドレッシング材を剥がす際にＰＩＣＣルートが挿入されていた上側（肩側）から剥がしていた。・日常的にはさみを使用していた。・入浴時のルートの保護方法に手順がなく、看護師により方法が異なっていた。・後日、調査すると全病棟看護師の８６％が常時ポケットにはさみを入れていることが判明した。","改善策":"・ドレッシング材を剥がす際は、束にならないよう丁寧に剥がしていく。・うまく剥がせない場合は、他のスタッフに相談する。・処置をする際は、起こり得るリスクや予測されることを考えて行動する。・丁寧に確実に処置に当たる。・緊急時は患者の傍を離れずナースコールを押して他の看護師を呼ぶなどして対応する。・病棟スタッフ全員が過去の医療安全情報を閲覧する。・病棟内で入浴時のルートの保護方法をマニュアル化する。・ドレーン・チューブ類の取り扱いについて、はさみ使用のルール作りと明文化を検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"テープ等の除去","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"スパイナルドレナージの穿刺部の出血が少量ずつ持続していたため、医師と看護師２名で穿刺部の貼り替えを実施した。固定のテープの血液汚染のひどい部分を切るように医師より指示があり、看護師が切る部分を確認して切った。体位を整え、再度穿刺部を確認した際、髄液様の排液があることを発見し、ドレーンの切断に気付いた。","背景・要因":"・医師が急患対応中で慌てていたため、看護師も早くしなければと思っていた。・切る前に触ったり、自分の目でテープとドレーンの離れ具合を確認したりしなかった。","改善策":"・ドレーン固定のテープは途中で切らずに貼り替えを行う。・ドレーンなどの傍らではさみを扱う際は、必ず手で触って、実際に見て確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"テープ等の除去","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"日勤帯の看護師２名で昼分の内服薬と吸入薬の準備を行った。その際、患者名・スピリーバレスピマットの吸入時間・回数・残量を確認した。１０時頃、病棟内をラウンドしていた病棟師長が、オーバーテーブルの上に置かれていた患者の吸入薬の吸入用器具レスピマットにカートリッジが入っていないことに気が付いた。患者は入院した際、新品の吸入薬を持参していた。箱は未開封のままであったことから、３週間薬剤が投与されていなかった。カートリッジが入っていなくても吸入用器具レスピマットのメモリは１２０を指しており、看護師はメモリで残量を確認していたため、気が付かなかった。","背景・要因":"・自己管理のため、薬剤師は新品のカートリッジを装填せずに患者に渡した。・看護師はこの吸入薬をはじめから使用したことがなく、箱の中のカートリッジは予備分と考え、装填しなかった。・看護師教育が不十分であり、当事者の他にも使用方法が分からない看護師が数人いた。分からないまま使用していたため、無投薬となった。・薬の確認項目に、「カートリッジが入っていること」がなかったため、確認不足となった。・吸入用器具レスピマットの外側にラベルが貼ってあるため、カートリッジが入っているかの目視がしにくい状態だった。・カートリッジが入っていなくても吸入用器具レスピマットの目盛が１２０を指していたことから残量の確認が曖昧だった。・自己管理のため患者が自分で持っており、吸入したかの確認をしていない看護師もいた。","改善策":"・看護師への教育・研修を行う。・吸入薬を初めから薬剤が充填されているものに変えることや、外からカートリッジが見えるような工夫を業者に提案する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"吸入用器具レスピマットにカートリッジを挿入せず使用していた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時、担当医は持参薬のエクセラーゼ配合錠を院内処方に切り替える際、電子カルテに「エクセ」と３文字を入力して検索した。その際、当院採用薬にエクセラーゼ配合錠はなく、エクセグラン錠（抗てんかん薬）の後発医薬品であるゾニサミド錠のみが候補薬として表示されたため、処方した。担当医はゾニサミド錠が抗てんかん薬であることは知っていたが、エクセラーゼ配合錠が消化酵素剤であることを知らず抗てんかん薬と思い込み、ゾニサミド錠の処方を疑問に思わなかった。緩和ケア病棟への転棟時に、緩和医療科医師がてんかんの既往がないことに気が付き、内服を中止した。患者は、ゾニサミド錠を２５日間内服していた。","背景・要因":"・担当医は、エクセラーゼ配合錠の薬剤情報（ＤＩ）を調べず、消化酵素剤であることを知らなかった。・担当医は、処方する際、電子カルテで「エクセ」と入力したところ、エクセグラン錠（抗てんかん薬）の後発医薬品であるゾニサミド錠が候補として表示された。用法・用量が同じであったため、ゾニサミド錠がエクセラーゼ配合錠の同効薬だと思い込み、処方した。・当院採用薬にエクセラーゼ配合錠はないため、処方できない。・当院では、平日の予定入院患者を対象に入院持参薬コーナーで持参薬の鑑別を行っている。持参薬コーナーでは薬剤師による面談後、薬品鑑別報告書が発行され、その後、薬品鑑別報告書と持参薬は病棟に搬送される。・入院持参薬コーナーの対象外の患者の持参薬の鑑別は、入院先の病棟看護師が対応している。・当該患者は緊急入院であり、入院持参薬コーナーの対象ではないため、薬品鑑別報告書は発行されず、病棟看護師が持参薬を鑑別した。その際、病棟薬剤師は鑑別を担当していない。","改善策":"・本事例を院内に周知し、医師は処方時に知らない薬があれば、薬剤情報（ＤＩ）を確認することを徹底する。・薬剤検索システム（３文字検索）の検索方法の改善について検討を行う。薬剤検索方法は現在３文字検索であるが、４文字検索を導入する方向で準備中である。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"持参薬を院内処方に切り替える際、３文字入力で検索して表示された別の内服薬の後発医薬品を処方した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は脳外科手術後、意識障害があり体動が激しく、両上肢を抑制していた。右橈骨動脈ラインを抜去し、抜去部位にステプティＰを貼付した。貼付したステプティＰを外すことを失念し、１４時間後に除去したところ、褥瘡を形成していた。","背景・要因":"・ステプティＰは２時間で除去しなければいけないが失念していた。・ステプティＰが抑制帯のバンドに隠れていた。・抑制帯を固定している部位の定期的な皮膚の確認をしなかった。","改善策":"・ステプティＰが隠れる際は、別途メモなどに除去する時間を記載する。・抑制帯下の皮膚確認を定期的に行うルールを遵守する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"圧迫止血用パッド付絆創膏を長時間貼付したことにより褥瘡を形成した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"９時２０分に検査のため担当看護師は患者の点滴を一時ロックした。１０時２０分頃に患者は検査から帰室したが、担当看護師はすぐに対応できなかった。別の看護師が、点滴ボトルに貼付されている点滴ラベルを見て、輸液ポンプの流量を設定し点滴を再開した。その際に、それぞれの点滴ボトルの直下に設置されていた輸液ポンプの流量設定を行ったが、２つの輸液ルートが途中で交差した状態となっており、ポンプが逆転した状態であった。その後、担当看護師は輸液ポンプの流量設定のみを確認し、輸液ルートなどの確認は行わなかったため、ポンプが逆転していることに気が付かなった。１２時４５分頃、輸液ポンプの気泡アラームが鳴り病室に訪室すると、ヘパリン１５０００単位＋ソリタＴ１号２００ｍＬが８０ｍＬ／ｈで設定され、点滴ボトルが空になっているのを発見した。２時間２４分でヘパリン１２４５０単位（２０倍量）が急速投与された。","背景・要因":"・当院のルールである、刺入部から点滴ボトルまでの確認と輸液ポンプ使用時のダブルチェックを実施していない。また、１０分後の点滴確認も実施していなかった。・心臓血管外科病棟であり、過剰・急速滴下による心負荷予防のために、ほぼ全例に輸液ポンプを使用していた。輸液ポンプの取り扱いに対する危機意識が低下していた。・ヘパリンを使用する頻度が多い部署であり、取り扱いに注意が必要な薬剤であるという意識が低くなっていた。","改善策":"・刺入部から点滴ボトルまでの確認とダブルチェックの方法が手順通りに実施されているか、全スタッフの手技と手順を確認する。・輸液ポンプ・シリンジポンプの使用基準を検討し、不必要な輸液ポンプ・シリンジポンプは使用しない。・ヘパリンの作用・副作用・注意点について、薬剤師が講義を実施し、知識確認のテストを行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"２台の輸液ポンプを使用中、ルートが交差しており流量を取り違えて設定した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術時に右内頸静脈から中心静脈カテーテルを挿入した。術後、離床は計画的に進められていた。術後６日目に看護師が訪室した際、髭が伸びていたため髭剃りを勧めた。洗面台に移動介助を行い、患者自身がＴ字カミソリで髭を剃ることになったため、退室した。患者は、以前からＴ字カミソリで髭剃りをしており、電気シェーバーは持参していなかった。その後、ナースコールがあり訪室すると、患者は洗面所の椅子に座って意識消失しており、眼球上転、努力様呼吸を認めた。皮膚は湿潤し末梢冷感を認めた。中心静脈カテーテルを確認すると固定テープの剥がれはなく、刺入部周囲の固定テープに少量出血があり、濡れていた。テープを剥がすとカテーテルに０．５ｃｍ程度の損傷があり、空気塞栓症が疑われた。緊急コールし気管挿管後、全身管理目的のためＩＣＵに入室した。","背景・要因":"・術後６日目、室内トイレへ看護師の見守りのもと移動できるまで回復していた。・術後、髭剃りを行っておらず、髭が伸びていた。・クリニカルパスには髭剃りのケアがなかった。・看護ケアとして髭剃りの計画が立案されていなかった。・患者が持参していたのはＴ字カミソリで、看護師は使用経験が少なかった。・患者が自分で行うと言ったため看護師は退室した。","改善策":"・Ｔ字カミソリの病院内への持ち込みを禁止する。・髭剃りは、電気シェーバーを使用する。・顔や頸部にルートが固定されている患者の髭剃りについて、看護師はケア介入を行う。・クリニカルパスに髭剃りのケアを追加することを検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"髭剃り中にＴ字カミソリで中心静脈カテーテルを損傷した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"薬剤師は入院時初回面談を行い、持参薬を患者と共に確認した。その後、電子カルテに持参薬を登録してプレ処方を作成した。医師はその内容を確認し、薬剤師のプレ処方を全てコピーして持参薬処方として処方し、入院中の持参薬の投与が開始された。入院７日目の８時半頃、看護師がラウンドした際に、患者に左下肢のしびれ、不全麻痺があることを確認した。頭部、下肢のＣＴ検査にて左下肢動脈血栓症を認めた。処方内容を確認すると、リクシアナ錠が中断されていることが判明した。化学療法中の発症であり、血栓治療のため他院へ転院となった。","背景・要因":"・患者は心房細動の既往があり、血栓予防としてリクシアナ錠を内服していた。・前回の入院中に他院処方のワーファリン錠をリクシアナ錠に変更しており、退院後にかかりつけ医への受診を予定していた。そのため、退院時は、かかりつけ医でリクシアナ錠が変更となる可能性を考慮し１０日分を処方した。・かかりつけ医はリクシアナ錠の継続を可としたが、継続分を処方せず、リクシアナ錠は１０日分を服用後、途切れていた。・薬剤師は、持ち込まれた薬剤のみでプレ処方を作成したため、処方が切れた薬剤があることに気付かなかった。・医師は、薬剤師が登録したプレ処方の内容を確認したが、不足している薬剤があることに気付かなかった。","改善策":"・入院時の持参薬の確認は、患者が持ってきた薬剤だけでなく薬歴を考慮したうえで薬剤の登録を行う。・外来主治医と入院担当医の間で、かかりつけ医への紹介状の内容、処方変更の状況などを共有する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"鑑別した情報の不足：鑑別漏れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・事例を報告した医療機関の医師とかかりつけ医の間でどちらがリクシアナ錠を処方するか明確になっていなかった可能性がある。・本事例のように、処方切れなどで患者が薬剤を持参していない場合、鑑別から漏れてしまう危険性がある。この患者の場合、入院歴があるため、前回の入院時の処方歴と患者が持参した薬剤の照合を行ってもよかった。・退院している間に患者がかかりつけ薬局で薬剤を交付されていたら、保険薬局で処方切れに気付いた可能性がある。「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（薬機法）」が改正され、薬剤師の業務として患者の服薬状況を継続的に把握することになり、患者が入院する際は、保険薬局からも情報提供してもらえるような仕組みができるとよいだろう。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は１３日夜に土手から転落、翌日発見され当院へ救急搬送された。患者は他病院で脳腫瘍の術後化学療法中であった。入院２日目、家族が薬剤を病棟に持参した。病棟から薬剤部に鑑別を依頼し、鑑別結果が病棟に報告された。鑑別した８種類の薬剤の中に、１２日に終了したはずのテモダールカプセル１００ｍｇが含まれていた（８日～１２日まで服薬、１３日～翌月７日まで休薬）。入院３日目より、持参薬の鑑別をもとに８種類全ての内服薬が処方され、調剤、鑑査後に病棟へ払い出された。その後、看護師管理として患者へ投与した。以後、翌月２６日まで計９回処方され、テモダールカプセル１００ｍｇを毎日内服した（合計１１７カプセル）。入院３９日目、患者の口腔内より出血を確認し、歯科口腔外科を受診した。採血の結果、汎血球減少を認め、骨髄抑制が起こっており、テモダールカプセルを連続投与していたことが判明した。テモダールカプセルは、５日連続投与後２３日休薬する２８日を１クールとして内服する薬剤であったにも関わらず処方が継続され、誤りに気付くことなく調剤、鑑査、指導を繰り返していた。汎血球減少にて抗生剤投与、輸血、グラン注射液の皮下注射が開始となった。","背景・要因":"・入院２日目に家族が内服薬を持参し、内服薬の種類を確認せずに薬剤部に鑑別を依頼した。・薬剤部は鑑別を依頼された薬剤の種類、数量のみを記載し、鑑別書と持参薬を病棟へ返した。その際、テモダールカプセルに関する注意喚起の情報は記載していない。・鑑別後、看護師は主治医へ持参薬の継続投与を確認した。その際、主治医は持参薬に抗悪性腫瘍剤が含まれていることを確認しないまま、持参薬の継続投与を指示した。・持参薬の残数が少なかったため、看護師は研修医に処方を依頼した。・依頼を受けた研修医は持参薬鑑別書を基に処方した。・内服薬は看護師が管理しており、テモダールカプセルが抗悪性腫瘍剤であることを知っていた看護師もいたが、休薬期間がある薬剤であることの知識はなかった。・入院１週間後、他院から診療情報提供書が送付されたが、内容の確認が不十分であった。・入院３９日目に口腔内からの出血の症状に対し、歯科口腔外科の診察後、採血結果により汎血球減少の状態が認められ、血液内科の診察を受けて今回の事象が判明した。","改善策":"【薬剤部門】・薬剤システムにおいてハイリスク薬の場合はアラートが表示されるようにした。また、休薬期間に処方された場合はコメントが表示される。・テモダールカプセルの薬品入れの蓋には注意書きの用紙を貼付し、処方薬準備時に再確認する。・処方箋の注意事項に服用・休薬期間を追加すると共に、薬歴により投与日数が分かるようにした。【医師部門】・現病歴の確認、診療情報提供書等の情報をもとに持参薬の内容の確認を徹底する。【看護部門】・持参薬を預かったら、お薬手帳等をもとに用法・用量を確認し、鑑別に出す。・ハイリスク薬品（抗悪性腫瘍剤等）が含まれている場合、服薬方法や副作用などについて情報収集を行い、服薬に関する看護計画を立案する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"鑑別した情報の不足：休薬期間の記載漏れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・持参薬の鑑別では、家族が持参した薬剤の種類と数量だけを報告するのではなく、お薬手帳、診療情報提供書や患者からの聞き取りなどで内服状況を把握して報告する必要がある。・持参薬の中に抗がん剤が含まれている場合、医師に注意すべき薬剤であることが伝わるような報告をするとよい。・入院中、テモダールカプセルは９回処方されているが、多くの薬剤師が関与しながら、処方監査で気付いていない。抗がん剤が処方された場合は薬歴を確認し、疑義があれば医師に照会が必要であろう。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、１２日の１６時過ぎに脳梗塞で緊急入院した。持参薬があり、日勤の受け持ち看護師は、薬剤師へ持参薬の鑑別を依頼した。鑑別終了後、受け持ち看護師は薬剤師と持参薬確認書・指示書を見ながら確認した。医師へ内服継続の確認と指示を記載してもらい、指示受け確認をした。１４日の日勤の受け持ち看護師が、翌日分の内服薬（透析日）を用意しようとした際、持参した薬剤がセットされていたシートと、持参薬確認書・指示書が合っていないことに気付いた。確認すると、他院からの診療情報提供書の記載と持参薬確認書・指示書に相違があった。休日で主治医に確認できず、１５日は透析日用の朝の内服薬をセットした。翌日、主治医の来棟時に状況を報告し、診療情報提供書に従い、内服となった。患者は正しく内服し、影響はなかった。","背景・要因":"・他院からの診療情報提供書に記載された処方内容が分かりづらかった。リオナ錠２５０ｍｇ朝食直後は透析日、非透析日に関係なく毎朝２錠内服、透析日はさらに昼食後に内服であった。Ｒｐ１．リオナ２５０ｍｇ２錠分１朝食直後7日分Ｒｐ２．ファモチジン１錠分１朝７日分Ｒｐ３．リオナ２５０ｍｇ２錠分１ホスレノール１錠分１昼食直後透析日Ｒｐ４．ケイキサレート２包分１アムロジピンＯＤ１錠分１昼、３日分、透析日Ｒｐ５．ケイキサレート１包分１アムロジピンＯＤ１錠分１朝、４日分、非透析日・持参薬確認書・指示書には、朝食直後のリオナ錠２５０ｍｇの用法に、１日１回朝食直後（非透析日）と記載されていた。・入院日の受け持ち看護師は、薬剤師が読み上げた薬剤が持参薬確認書・指示書に記載されているか確認していた。・患者が持参した薬剤は、各シートに日付ごとに貼付されていたため、持参薬確認書・指示書と相違があることに気付けた。・１５日が入院後初めての透析であった。・持参薬の鑑別の際、薬剤師がどのように確認したかは不明である。","改善策":"・入院時は、診療情報提供書と持参薬確認書・指示書を照らし合わせながら、薬剤師と確認する。・処方内容が分かりにくい場合は、薬剤師へ声をかけ再確認を依頼する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"用法・用量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・他院の処方は、毎日内服、透析日に内服、非透析日に内服の３つに分かれており、今回の事例で問題となったリオナ錠は、毎日内服と透析日に内服する場合の２つに分けて処方されている。情報提供した医療機関ではよくある処方かもしれないが、他の医療機関では理解するのが難しい。・看護師が内服薬を準備する際に、診療情報提供書に戻って処方内容を確認したことはよかった。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は入院時、シーブリ吸入用カプセル（抗コリン薬）とシムビコートタービュヘイラー吸入（β刺激剤２＋ステロイド薬）を持参し、薬剤師は鑑別書を作成した。その際、シーブリ吸入用カプセルの代替採用薬として、ウルティブロ吸入カプセル（β刺激剤＋抗コリン薬）を記載し２た。その後、医師はウルティブロ吸入用カプセルとシムビコートタービュヘイラー吸入を処方した。調剤して病棟へ払い出した後、他の薬剤師が処方内容を見て、ウルティブロ吸入用カプセルとシムビコートタービュヘイラー吸入の成分でβ刺激２薬が重複していることに気付いた。患者は吸入前で重複投与には至らなかった。","背景・要因":"・鑑別書のシステムを過信してしまい、切り替える薬剤の成分の確認を怠った。・シーブリ吸入用カプセルとウルティブロ吸入用カプセルが全く同じ成分だと思い込んでいた。","改善策":"・システムを過信せず、曖昧なことは調べて確実に鑑別する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"代替薬を提案した際、併用薬と薬効が重複","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・吸入薬は、薬剤名から配合剤であることが分からないため、このような間違いは他の医療機関でも発生していると思われる。・シーブリ吸入用カプセルの代替薬としてウルティブロ吸入用カプセルを選択した場合、シムビコートタービュヘイラーをステロイド単独の製剤に変更できたらよかった。・背景要因に「鑑別書のシステムを過信した」とある。このシステムは代替薬を探すことができるシステムと推測されるが、最終的には添付文書で薬効などを確認する必要がある。・本事例では、病棟に払い出した後に他の薬剤師が処方の誤りに気付いており、払い出し後でも処方内容を確認できる仕組みがあるのはよい。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は頚椎症性脊髄症に対する手術後、リハビリテーション中に脳梗塞を発症し、他院にて治療を行った。脳梗塞発症１４日後にリハビリテーション目的で当院へ再入院となった。前回の当院入院中に内服していたワーファリン錠は、今回の脳梗塞発症でエリキュース錠に切り替わっていた。医師は、エリキュース錠の内服は紹介状から確認していたが、持参薬の中にはワーファリン錠があり、治療のために２剤内服していると思い込み、エリキュース錠に加え、ワーファリン錠も継続投与としていた。","背景・要因":"・診療情報提供書の処方欄には、「エリキュース錠５ｍｇ２.０錠分２：朝夕食後７日」、看護サマリには、「現在は脳保護療法とエリキュース内服にて対応」と記載があった。・薬剤師が患者の妻に聴取した際、妻は患者が持参薬を内服していると回答した。・薬剤師は、持参薬・診療情報提供書を確認した上で、電子カルテに持参薬の鑑別内容を入力しているが、持参薬は２回に分けて妻から薬剤師へ提出されていた。１回目は入院当日であり、その中には脳梗塞発症前から内服しており、前回当院入院中に預り転院を機に返却したものが含まれていた。２回目は少し時間が経ってからであり、この時に転院先で内服していたエリキュース錠が提出された。・薬剤師は持参薬を確認した際、「２剤を併用する時期もある」という知識と、他院からのエリキュース錠の処方期間が１週間であったことから、エリキュース錠は飲みきり終了とし、元々内服していたワーファリン錠に切り替えるのだろうと思った。・薬剤師は、服薬指導をしていない患者の場合は、カルテを確認していなかった。・主治医は通常１剤の投与だと理解していたが、２剤併用と思い込み、前医への確認やリハビリテーション科医師への相談をしなかった。・主治医は採血結果を確認しており、異常値ではなかったため、このまま併用しても問題ないと判断した。・リハビリテーション科医師は２剤投与されていると思っていなかった。・看護師はエリキュース錠とワーファリン錠の使用方法についての知識が不十分であり、２剤投与に疑問を持っていなかった。","改善策":"・持参薬鑑別について見直す。・紹介状と処方履歴の照合を確実に行う。・前医との連携を密にする。・薬剤部門との情報交換を密にする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"鑑別した内容の誤り：現在投与していない薬剤の記載","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・入院時の持参薬には、投与の中止、別の薬剤への切り替えなどにより、現在は内服していない薬剤が含まれている可能性がある。・転院前の医療機関から診療情報提供書や看護サマリが提供されており、持参薬だけで鑑別するのではなく、正しい情報で確認する必要である。・抗凝固剤の処方は、循環器の専門医へ相談してから処方してもよいだろう。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院後、持参薬のヒダントールＦ配・医師は、処方時に持参薬の用量と・医師は「最大投与量」のアラー合錠１回４錠１日２回を院内処方に薬剤の含有量の確認をしなかった。トが表示された時は必ず許容量切り替える際、医師は、薬剤師が同・医師が処方した際に「最大投与量」等の確認を行う。効薬として記載したアレビアチン散のアラートが表示された。「最大投・薬剤師は「最大投与量」を超え１０％１回１２００ｍｇ１日２回、与量」のアラートが表示された場て処方された薬剤はカルテで確フェノバール散１０％１回４００合、「突破理由」の欄にコメントを認し必ず疑義照会を行う。ｍｇ１日２回を処方した。最大投与入力して「ＯＫ」ボタンを押すと、・入院時より専門の脳神経内科に量を超えているとアラートが表示さオーダが可能になる。今回は「継コンサルトして薬剤調整等を依れたが、コメントに「継続分」と入続分」とコメントを入力してオー頼する。力してオーダした。薬剤部では書記、ダした。・臨床症状の原因が不明の場合、調剤１、調剤２、鑑査と確認し、最・病棟薬剤師は、入院時に持参薬の専門外の病態の判断は専門の医師に診察を依頼して判断を仰ぐ。大投与量を越えているが、「継続分」代替薬をＲＰコメントに入力する際というコメントを見て、カルテで処に医薬品集の「今日の治療薬」で用量を調べた。「今日の治療薬」には方歴などを確認済と思い込み、薬剤１２錠中の用量が記載してあったが、１錠中の用量と誤って認識し、師は疑義照会をしなかった。翌朝、１２錠中の用量を入力した。正しくはアレビアチン散１０％１回１００担当看護師はダブルチェックして患ｍｇ１日２回、フェノバルビタール散１０％１回３３.３３２ｍｇ者のベッドサイドに行った。患者か１日２回であった。ら「これは本当に私の薬ですか？」・病棟薬剤師は、カルテの経過記録に記載する際には、添付文書で１錠あと聞かれ、看護師も多いと思ったたたりの用量を調べて記載を行ったが、その際にＲＰコメントの訂正入力め医師に確認した。医師は、持参薬を忘れてしまっていた。を院内処方に切り替えているため、・通常、薬剤師は処方コメントに「継続分」と記載がある場合でも、処方目的や過去の処方歴について確認し、必要に応じて疑義照会を行ってい内服させてよいと指示した。患者にる。しかし、今回は疑義照会をしなかった。その旨を説明し、アレビアチン散１０％１２００ｍｇ＋フェノバール散１０％４００ｍｇを与薬した。その後、嘔気・嘔吐の症状があり、水頭症とてんかんの病態の確認のために、頭部ＣＴ検査と頭部ＭＲＩ検査を実施したが、１ヶ月前の画像と比べて変化はなかった。夜勤の看護師も内服薬が多いと思い、当直医とカルテの処方画面を確認した。当直医も量が多いと思ったが、以前から内服している薬であり、悪化しないためにも必ず内服させるように指示した。２２時、患者に説明し与薬した。翌々日の朝、呂律が回らず意識障害があったため、当直医に相談し、脳神経内科医師の往診があった。診察にてフェニトイン中毒を疑い血中濃度を測定したところ、フェニトイン、フェノバルビタールともに高値で内服中止となった。入院時の持参薬と比較すると、用量が１２倍多いことが判明した。","背景・要因":"・医師は、処方時に持参薬の用量と薬剤の含有量の確認をしなかった。・医師が処方した際に「最大投与量」のアラートが表示された。「最大投与量」のアラートが表示された場合、「突破理由」の欄にコメントを入力して「ＯＫ」ボタンを押すと、オーダが可能になる。今回は「継続分」とコメントを入力してオーダした。・病棟薬剤師は、入院時に持参薬の代替薬をＲＰコメントに入力する際に医薬品集の「今日の治療薬」で用量を調べた。「今日の治療薬」には１２錠中の用量が記載してあったが、１錠中の用量と誤って認識し、１２錠中の用量を入力した。正しくはアレビアチン散１０％１回１００ｍｇ１日２回、フェノバルビタール散１０％１回３３.３３２ｍｇ１日２回であった。・病棟薬剤師は、カルテの経過記録に記載する際には、添付文書で１錠あたりの用量を調べて記載を行ったが、その際にＲＰコメントの訂正入力を忘れてしまっていた。・通常、薬剤師は処方コメントに「継続分」と記載がある場合でも、処方目的や過去の処方歴について確認し、必要に応じて疑義照会を行っている。しかし、今回は疑義照会をしなかった。","改善策":"・医師は「最大投与量」のアラートが表示された時は必ず許容量等の確認を行う。・薬剤師は「最大投与量」を超えて処方された薬剤はカルテで確認し必ず疑義照会を行う。・入院時より専門の脳神経内科にコンサルトして薬剤調整等を依頼する。・臨床症状の原因が不明の場合、専門外の病態の判断は専門の医師に診察を依頼して判断を仰ぐ。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"鑑別した内容の誤り：同成分代替薬を提案した際の換算間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・ヒダントールＦ配合錠の添付文書は２０１９年４月に改訂され、それまで有効成分が１２錠中の記載であったが、１錠中の記載に変更されている。しかし、書籍などにはまだ反映されていないものがあると思われる。・薬剤に関する情報は、最新の情報である添付文書で確認する方がよい。・整形外科の医師が抗てんかん薬を処方した事例であり、改善策にもあるように専門医へ確認し、安全な処方を行う必要がある。・処方を鑑査した薬剤師は「継続分」と記載されていたため医師へ疑義照会しなかったとあるが、処方量からすると確認すべき処方内容である。・「アレビアチン散１０％１回１２００ｍｇ１日２回、フェノバール散１０％１回４００ｍｇ１日２回」を調製した薬剤師は、製剤の量が多すぎることに疑問を感じてもよい事例である。・内服の際に患者から確認があったり、看護師がおかしいと思うことがあったり、処方量が間違っていることに気付くことができる場面がいくつかあったにもかかわらず活かせていないのは残念である。・てんかん診療ガイドライン２０１８１）の「抗てんかん薬の血中濃度モニターを行う一般的な適応」に、「７．剤形の変更や後発医薬品への変更により定常状態の血中濃度が変化したかを評価する場合」とある。血中濃度の測定を早めに行うこともよいだろう。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は関節リウマチで、当院の膠原病内科に通院中であった。帯状疱疹に罹患し、金曜日の１５時に入院した。持参薬の鑑別は１５時までであれば病棟薬剤師が確認をして電子カルテに報告をするが、１５時を過ぎていたので看護師が持参薬の鑑別を行った。看護師は、患者から薬袋に入った持参薬を回収した。その際、患者はお薬手帳を持参していなかった。薬袋と持参薬を確認しながら電子カルテの持参薬鑑別書に入力した。薬袋には「メトレート錠２ｍｇ１日２回朝食後（２錠）・夕食後（２錠）木曜日内服」と記載され、４日分で処方されていたが「木曜日内服」を見落とし「１日２回朝・夕食後」のみを入力した。メトレート錠など週１回内服の薬剤はいずれも４日分の処方、他の内服薬は２８日分の処方で入院時に残薬はそろっていた。主治医は「木曜日内服」が入力されていないことに気付かず、持参薬鑑別書を確認して持参薬の継続を指示した。患者は自分で薬剤シートから薬を出せないため、看護師の配薬とした。病棟の配薬車に内服薬をダブルチェックでセットしたが、連日の内服になっていることには疑問を持たなかった。入院当日の金曜日の夕から月曜日の朝まで、合計２４ｍｇ、入院前日を含むと３２ｍｇを内服した。患者は木曜日に内服する薬であることを理解していたが、看護師が配薬するので内服しなければならないと思っていた。月曜日に、病棟薬剤師が患者を訪問した際、患者はメトレート錠を毎日内服していることを薬剤師に伝え、連日投与が判明した。","背景・要因":"・本来の持参薬の鑑別の流れは、平日であれば薬剤師が確認して電子カルテに入力する。その後、主治医が確認して持参薬指示を出すことになっている。・入院時間が１５時であったため、看護師は医師が勤務する時間に持参薬を確認してもらい、内服の指示を受けたかった。・薬剤師による持参薬の鑑別は１５時までというシステムのため、薬剤師に連絡ができなかった。実際は１５時を過ぎても病棟薬剤師に電話連絡をすれば持参薬の鑑別を依頼することができた。・鑑別した看護師は、メトレート錠が週１回内服の薬であるという知識がなかった。・当院の主治医が処方している内服薬であり、電子カルテの処方歴で用法・用量を確認できたが、していなかった。","改善策":"・平日の日勤帯の持参薬鑑別は病棟薬剤師に依頼する。・看護師が持参薬を確認する場合は、用法・用量など指差し、声だしをして確認する。・薬剤についての知識を各個人が身につける。・看護師長会議、看護推進担当者会議にて注意喚起を行った。・ＰＭＤＡ医療安全情報Ｎｏ．４９（２０１６年１１月）を、再配布して注意喚起を行った。・主治医は持参薬鑑別書の内容を十分確認してから指示する。・診療部運営会議で持参薬の鑑別の確認について注意喚起を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"鑑別した情報の不足：内服曜日の記載漏れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・関連診療科はリウマチ科になっているが、背景要因に「看護師はメトレート錠が週１回の内服である知識がなかった」とあるため、別の診療科の病棟に入院した可能性がある。・持参薬の鑑別をいつでも薬剤師に依頼できる医療機関は少なく、緊急入院や夜間の入院であれば看護師が対応しているところもある。しかし、事例の背景要因にあるように、実際は１５時を過ぎても病棟薬剤師に連絡をすれば持参薬の鑑別を依頼することができたようなので、薬剤師に相談できればよかったであろう。・メトレート錠は当該医療機関で処方されており、患者の処方歴を把握できた事例である。医師は鑑別の内容を確認したうえで処方する必要がある。・看護師は各勤務帯で交代するため、週１回の投与が誤って連日投与になっていることに気付けない可能性がある。ただし、メトレート錠などメトトレキサート製剤のＰＴＰシートには、「１週間のうち決められた日にだけ服用してください」と記載があるため、配薬時などにシートをよく見ていたら処方の誤りに気付いた可能性もある。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はミグリトール錠２５ｍｇ１回１錠１日３回毎食直前で服用していた。持参薬から院内処方に切り替える際、院内採用薬はセイブル錠５０ｍｇであり、持参薬鑑別の際には規格が持参薬と院内採用薬とでは異なることを薬剤師より申し送りされていた。しかし、医師は、セイブル錠５０ｍｇを１回１錠１日３回毎食直前でオーダした。病棟に薬剤が届いた際、病棟薬剤師は、規格が違うため用量に誤りがあることに気付いた。医師は患者に投与される前にオーダを修正した。","背景・要因":"・持参薬と院内採用薬では規格が違っていたが、医師は院内採用されている規格が把握できておらず、処方時に表示された規格のみと思い込み処方した。・明らかに用量が間違っていなければ、調剤室の薬剤師では処方の誤りに気付かない。・病棟薬剤師がきめ細かく配慮するしかない状況である。","改善策":"・現在の持参薬の確認は、そのまま電子カルテオーダができず、院内処方に切り替える場合は処方し直す必要がある。・電子カルテ更新とともに、薬剤の全件マスターを導入するとともに持参薬オーダを可能にするシステムを検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"用量間違い","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者が入院した際、病棟薬剤師が持参薬の確認を行った。持参薬鑑別書に「ベタニス錠２５ｍｇ１錠分１昼食後代替薬：ベタニス錠５０ｍｇ（成分量違い・剤形一致）」と記載した。院内処方に切り替える際、医師は「ベタニス錠５０ｍｇ１錠分１昼食後」とオーダした。看護師は規格が異なっていることに気付き、医師へ確認したところ、処方が修正になった。","背景・要因":"・消化器外科の医師は、普段処方しない薬効の薬剤であったため知識が不足していた可能性がある。・持参薬鑑別書からＤｏ処方が可能な仕組みにしているが、院内で採用されていない薬剤は薬剤名を選び直す必要がある。・院内で採用されていない薬剤の場合、持参薬鑑別書に代替薬を記載しているが、薬剤を選び直す際に入力を間違えた可能性がある。","改善策":"・薬剤師による持参薬の確認と、院内処方へ切り替える時の処方確認を徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"用量間違い","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"慢性閉塞性肺疾患の急性増悪で入院した患者は、持参薬にアンブロキール錠１５ｍｇがあり、継続の指示が出た。また、院内処方でムコソルバンＬ錠４５ｍｇの処方があった。同一成分薬であり、重複となるため病棟薬剤師が主治医に確認したところ、アンブロキソール錠は中止となった。","背景・要因":"・持参薬と院内処方が重複した。・後発医薬品は、薬剤名で重複と認識しづらい。・持参薬は電子カルテに入力ができないため、薬剤師の持参薬記録を医師がタイムリーに確認できない。","改善策":"・電子カルテに持参薬オーダを入力できるようにし、院内処方との重複をシステム的にチェックできるようになるとよい。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"重複処方","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"薬剤師は、別の薬剤師から医師に処方の確認をするように依頼をされた。患者は持参薬でニトロールＲカプセル２０ｍｇを１日２回朝夕食後１錠ずつ服用していたが、院内処方にする際にニトロール錠５ｍｇ１日２回朝夕食後で処方されていた。持参薬鑑別書には代替薬としてフランドル錠２０ｍｇが表示されていた。持参薬のニトロールＲカプセルは徐放錠だがニトロール錠は徐放錠ではないため１日３～４回１錠ずつ服用するのが通常の用法である。医師に疑義照会し、ニトロール錠で処方する場合は用法を１日３～４回にするか、同成分で徐放性のあるフランドル錠に薬剤変更し、１日２回朝夕食後にするのはどうかと提案した。医師はフランドル錠２０ｍｇ１日２回の処方に修正を行った。","背景・要因":"未記入","改善策":"・個々の薬剤の用法を把握する。・状況に応じて持参薬鑑別書を確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"剤形間違い","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は、深夜帯に緊急入院した患者にお薬手帳を基に内服薬を処方した。ジャヌビア錠の院内採用薬はグラクティブ錠であるが、医師が「ジャヌ」で検索した際、スージャヌ配合錠がオーダ画面に表示されたため、スージャヌ配合錠を処方した。日勤帯になり、薬剤師が医師に配合剤に変更するのか疑義照会したところ、処方間違いが判明した。その後、処方をグラクティブ錠に変更した。","背景・要因":"・時間外であり、薬剤師の持参薬鑑別が実施できず、医師が自分でお薬手帳を見ながら処方した。・医師はジャヌビア錠の代替薬がグラクティブ錠であることを知らなかった。","改善策":"・電子カルテのオーダ画面で薬剤情報を確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"名称類似薬の処方","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"９：１９、セフェピム塩酸塩静注用２ｇ＋５％ブドウ糖液１００ｍＬを輸液ポンプにセットして１００ｍＬ／ｈでＰＩＣＣ（末梢挿入型中心静脈カテーテル）より投与を開始した。１１：５０、患者よりナースコールがあり、呼吸困難、咳嗽、嘔吐の症状があった。輸液ポンプの気泡アラームは鳴らず、点滴ボトルとチューブは空で積算量は１４５ｍＬと表示されていた。輸液ポンプの予定量は設定されておらず、チューブは引っ張った状態でセットされていた。１１：５２、主治医へ報告し、診察した。患者は咳嗽と嘔気が持続、血圧は安定し、ＳｐＯの低下はなかった。１２：２０５、症状は回復した。心電図モニタでモニタリングを開始し、胸部Ｘ線検査と頭部・胸部ＣＴ検査を実施した。空気は見られず明らかな脳梗塞、肺梗塞の所見はなかった。","背景・要因":"・輸液ポンプの予定量を設定しなかった。・輸液ポンプの気泡アラームが作動しなかった。・輸液ポンプにチューブを引っ張った状態でセットしていた。・輸液終了予定時間を過ぎても患者の観察を行わなかった。・輸液ポンプを正しく使用していなかったことに対しては、知識不足がある。正しく使用しないとどうなるか、なぜそうするのか、という根拠が理解できていない。","改善策":"・既存の委員会等での周知に加えて、医療安全管理室より全看護師に向けて院内メールを使用して事例の共有と注意喚起を行った。また、各部署長より看護師全員一人一人に周知する。・輸液ポンプの正しい使い方の資料を配布し根拠を踏まえて再学習してもらう。・気泡アラームの鳴らなかった当該輸液ポンプは、メーカーで検証している。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"nan","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は神経サルコイドーシスで外来フォローされていた。３ヶ月前からステロイドパルス療法を行い、１ヶ月前から免疫抑制剤併用のためリウマトレックスカプセル（ＭＴＸ）４ｍｇ／週（月：１回２ｍｇ朝夕）とフォリアミン錠５ｍｇ／週（木：１回５ｍｇ朝）の内服を開始した。２週間後にＭＴＸを６ｍｇ／週（月：１回２ｍｇ朝夕、火：１回２ｍｇ朝）へ増量した。さらに２週間後の外来で、ＰＳＬを１７．５ｍｇへ減量し、ＭＴＸを８ｍｇ／週（月：１回４ｍｇ朝夕）へ増量の予定であったが、院外処方時に２８日分処方していた。その際、処方箋のリウマトレックスカプセルのコメントに「週１回（月）に服用」およびフォリアミン錠のコメントに「週１回（木）に服用」と記載していたが、薬袋に上記コメントの記載はなく、患者は上記２剤を連日内服していた。患者は、リウマトレックスカプセル（薬局では後発医薬品のメトトレキサートカプセルを調剤）増量の旨は主治医から説明を受けていたが、増量の際の具体的な用法についての説明は記憶になかった。保険薬局の薬剤師は内服日・用法について患者の良好な理解度を考慮して説明を省略していた。患者は、おかしいと感じながらもメトトレキサートカプセルを薬袋に書かれている指示通り連日内服していた。咽頭痛が出現し、１４日後頃からかかりつけ医や他院の耳鼻咽喉科を受診し、お薬手帳を提示していたが、内服薬の妥当性についての検討はされなかった。２８日後の当院定期受診時にメトトレキサートの合併症が疑われ、翌日入院し、入院２日目に病棟薬剤師が患者からの聴取を行い過剰内服が判明した。","背景・要因":"・当該患者へのリウマトレックスの処方は３回目であった。・リウマトレックス、フォリアミンの処方日数が２８日分となっていたが、外来主治医は処方日数に気付かず患者に渡した。・医師はリウマトレックスの1日量である４カプセルと日数の４日分の記載を誤認した可能性があった。・医師は週１回内服とコメントに記載し、処方箋を渡していたが、保険薬局（行きつけ）において薬袋にコメントの記載がされていなかった。・薬剤師の監査（処方箋と薬袋記載内容の照合を含む）が確実にできていなかった。・リウマトレックス（メトトレキサート）の処方日数について、疑義照会がなかった。２８日分なので２８週分に該当するが、薬剤師はリウマトレックス、フォリアミンのみ長期処方されたと思い込んでいた。・保険薬局の薬剤師は、リウマトレックスが特に注意が必要で週に１～２日服用する薬剤であることは知っていた。恐らく骨髄抑制や間質性肺炎が起こるなどの知識はあったと推測される。・保険薬局の薬剤師は患者の理解度を考慮し、患者に対する説明（内服期間、内服方法）を省略していた。・患者は、医師より増量することについては説明を受けていたが、具体的にどのように増量するのか理解しておらず、保険薬局の薬剤師から具体的な説明がなかったため、薬袋の記載通り２８日間内服していた。・メトトレキサートカプセルのＰＴＰシートへの服用日の記載について、保険薬局では必要に応じて記載はするようだが、本事例では患者は自己管理ができると判断して、服用日の記載はしていなかった。","改善策":"・免疫抑制剤などリスクの高い薬剤については、特に注意して投与量、日数、コメントについてダブルチェックを行う必要がある。・リウマトレックス（メトトレキサート）を処方する患者には、特に内服のタイミングについて回数を重ねて注意深く指導することが望ましい。・システム上の対策案について検討した結果、システムで日数制限をかけるのは現実的でないとの結論に至った。・院内処方、院外処方ともに、リウマトレックスカプセル、メトレート錠を処方する際には、処方箋の薬剤名の下の行に「１週間のうち、特定の日に服用します」「用法用量を確認してください」の２つのコメントが自動的に印字され、院内処方では薬袋にも自動的に印字されるようにした。これにより、保険薬局の薬剤師や患者が用法に関して気付く機会が増え、連日服用を避けることにつながる。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"外来－院外処方（調剤）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"nan","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は関節リウマチ・難治性胃潰瘍・認知症で通院していた。関節リウマチのため、１２年前からメトトレキサートを週１回内服していた。今回、いつものように整形外科医からメトトレキサートカプセル２ｍｇ週１錠８週間分が処方された。薬剤師は、薬袋に赤色で「日曜朝」と記載することになっていたが、その日は記載せずに渡した。帰宅後、家族が薬袋を確認したところ、曜日の指定はなかったため毎日服用するものと思い込み、１０日間服用させた。その後調子が良かったが、３、４日後から歯肉出血、全身倦怠感で起きられなくなり、救急外来を受診し、入院となった。入院後、家族からの聴き取りで、患者はメトトレキサートを毎日内服し、さらに残薬があったため継続して内服していたことが判明した。患者は重度の骨髄抑制となり、濃厚な治療を行った。","背景・要因":"・医師はカルテに「毎週日曜日朝食後内服」とコメントを記載した。・処方箋には医師のコメントが記載されているため、医師は薬袋にコメントが反映されると思っていたが、反映されていなかった。・薬剤師は、いつもは薬袋の表に赤色で「日曜朝」と手書きで記載するが、記載を忘れた。・鑑査者は異動したばかりで前の病院のシステムが頭にあったため、鑑査をすり抜けた。・業務手順書では薬剤師が薬袋に専用のシールを貼ることになっていたが、内服のパターンが増えたため中止となった。その後は手書きとなったが、ルールが明文化されておらず個人任せとなっていた。","改善策":"・システムを改善し、オーダ時の電子カルテの医師のコメントが薬袋に赤字で印刷されるようにした。・薬剤情報提供書の使用上の注意で、内服の頻度と危険性について分かりやすく改訂した。・メトトレキサートなどの危険薬については個別に面談し、服薬指導及び残薬チェックを行う。・調剤のルールを見直した。電子カルテの医師のコメントが薬袋に印字されることになり、専用シールは用いないこととし、内容を改訂した上で薬剤科内に周知徹底した。・地域の保険薬局に注意喚起の情報を提供する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"外来－院内処方（調剤）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"nan","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は関節リウマチで、当院の膠原病内科に通院中であった。帯状疱疹に罹患し、金曜日の１５時に入院した。持参薬の鑑別は１５時までであれば病棟薬剤師が確認をして電子カルテに報告をするが、１５時を過ぎていたので看護師が持参薬の鑑別を行った。看護師は、患者から薬袋に入った持参薬を回収した。その際、患者はお薬手帳を持参していなかった。薬袋と持参薬を確認しながら電子カルテの持参薬鑑別書に入力した。薬袋には「メトレート錠２ｍｇ１日２回朝食後（２錠）・夕食後（２錠）木曜日内服」と記載され、４日分で処方されていたが「木曜日内服」を見落とし「１日２回朝・夕食後」のみを入力した。メトレート錠など週１回内服の薬剤はいずれも４日分の処方、他の内服薬は２８日分の処方で入院時に残薬はそろっていた。主治医は「木曜日内服」が入力されていないことに気付かず、持参薬鑑別書を確認して持参薬の継続を指示した。患者は自分で薬剤シートから薬を出せないため、看護師の配薬とした。病棟の配薬車に内服薬をダブルチェックでセットしたが、連日の内服になっていることには疑問を持たなかった。入院当日の金曜日の夕から月曜日の朝まで４日間、合計２４ｍｇ、入院前日を含むと５日間、合計３２ｍｇを内服した。患者は木曜日に内服する薬剤であることを理解していたが、看護師が配薬するので内服しなければならないと思っていた。月曜日に、病棟薬剤師が患者を訪問した際、患者はメトレート錠を毎日内服していることを薬剤師に伝え、連日投与が判明した。","背景・要因":"・本来の持参薬の鑑別の流れは、平日であれば病棟薬剤師が確認して電子カルテに入力する。その後、主治医が確認して持参薬指示を出すことになっている。・入院時間が１５時であったため、看護師は医師が勤務する時間に持参薬を確認してもらい、内服の指示を受けたかった。・病棟薬剤師による持参薬の鑑別は１５時までというシステムのため、薬剤師に連絡ができなかった。実際は１５時を過ぎても病棟薬剤師に電話で連絡をすれば持参薬の鑑別を依頼することができた。・鑑別した看護師は、メトレート錠が週１回内服する薬剤であるという知識がなかった。・当院の主治医が処方している内服薬であり、電子カルテの処方歴で用法・用量を確認できたが、していなかった。","改善策":"・平日の日勤帯の持参薬鑑別は病棟薬剤師に依頼する。・看護師が持参薬を確認する場合は、用法・用量などを指差し、声出しをして確認する。・薬剤についての知識を各個人が身につける。・看護師長会議、看護推進担当者会議にて注意喚起を行った。・ＰＭＤＡ医療安全情報Ｎо．４９（２０１６年１１月）を再配布して注意喚起を行った。・主治医は持参薬鑑別書の内容を十分確認してから指示する。・診療部運営会議で持参薬鑑別の確認について注意喚起を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"入院－持参薬鑑別","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"nan","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は関節リウマチのため他院でリウマトレックスを処方されていた。今回、洞不全症候群にて当院に紹介され、入院となった。入院後は、リウマトレックスは休薬していた。入院６日目、ペースメーカー埋め込み術を施行した。術後３日目の○月２３日に内服が再開となり、抗リウマチ剤（メトトレキサート錠）が他の薬剤とともに２日分処方され、薬剤師が調剤し、鑑査者に回した。鑑査者は、メトトレキサート錠が連日処方されていることを医師に疑義照会したが、「退院が近いため、こちらで調整するのでそのまま出してほしい」と言われ、２日分を払い出した。医師が電話対応時に忙しい様子であったため、それ以上の確認をしなかった。また、このやり取りの詳細が看護師に伝わっておらず、患者は２日間連日でメトトレキサート錠を内服した。その後、患者は○月２５日に退院となった。この時、３０日分の退院処方が出され、メトトレキサート錠も３０日分処方された。前回の調剤者・鑑査者とは別の薬剤師が気付き、医師へ疑義照会を行い、４日分に変更になった。退院処方を調剤した薬剤師は、投与日数は確認したが、週１回の内服指示がないことに気付かず、調剤を行った。鑑査した薬剤師は、前回の処方時に疑義照会を行った薬剤師であり、４日分に変更になっていることを確認し、払い出した。その際、何曜日に内服というコメントはなかったが、入院前から服用している薬剤であったため、間違えないだろうと思い込み、確認をしなかった。患者は入院中２日間と退院後４日間の計６日間連続してメトトレキサート錠を内服し、○月３０日、汎血球減少、口内炎、感染症にて入院となった。","背景・要因":"・患者は関節リウマチで抗リウマチ剤を内服していたが、今回は循環器内科に入院し、医師、看護師の疾患、薬剤に関しての知識不足があった。・薬剤師が疑義照会をしているが、効果的に機能せず、初めの２日分の処方では、医師からのそのままでいいとの返答を受け、修正をしていなかった。・疑義照会のやり取りが看護師に伝わっておらず、コミュニケーション不足もあった。・退院処方は、疑義照会により処方日数の３０日分を４日分に変更したが、週１回や内服する曜日のコメントは追加されなかった。・退院処方を患者に渡した看護師は、薬のことは理解し、説明しているが、患者の理解が不良でも追加の説明（薬袋や薬に内服日を記入するなど）は行わなかった。・看護師は、薬のことは知っていたが、副作用の危険性まで理解しておらず、説明の技術不足もあった。・リウマトレックスからメトトレキサート錠に変更になったことの指導を行っていなかった。・祝日や日曜日であったこと、退院日が急に決まったことで、病棟薬剤師からの指導ができなかった。・疑義照会後の再処方であったため、大丈夫だろうという思いがあり、最終確認が曖昧であった。","改善策":"・医療安全対策委員会、リスクマネージャー会議にて審議した。今後は当該科医師、病棟看護師、薬剤部を交え、多職種にてＲＣＡ分析を行う予定である。＜現段階での対策＞・疑義照会をしたら、必要なコメントを入れる。・メトトレキサートの服用日を確認し、週１回、何曜日のコメントを入れ、薬袋に表示する。・疑義照会をしたら曖昧にせず、必ず修正する。・ハイリスク薬に対しては、「そのままで」などの曖昧な回答を受けないことを徹底する。・看護師は、患者が理解できないときは、指導方法を検討・相談する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"入院－処方（持参薬からの切り替え・退院時処方）","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"nan","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術翌日、他覚的屈折検査にて予定の度数より遠視が強く出た。眼内レンズの度数を再検討したところ、眼内レンズの選択時、誤ったデータが電子カルテに取り込まれていたことが分かった。患者と相談し、再手術にて眼内レンズの入れ替えを行うこととなった。","背景・要因":"・検査機器が電子カルテと連動していないため、人為的な間違いが起こる可能性が高かった。・眼科外来受診患者の８～９割程度に検査を実施し、データの取り込みを行っている。・執刀医は電子カルテに記載された検査データを利用して眼内レンズを選択した。","改善策":"・検査機器が電子カルテと連動していないため人為的ミスが起こる可能性は高いが、現時点では以下の３点を対策に挙げ再発防止に努める。１）検査台紙が複数枚になる場合、２枚目以降は氏名の記載がない白紙にデータを貼っている。データには患者ＩＤが記載されているが文字が小さく読みづらい。今後は２枚目以降の台紙に氏名を明記する。２）医師事務作業補助者はスキャン取り込み時、２枚目以降についても患者ＩＤに間違いがないことを確認する。３）医師は検査データの確認及び、術眼と僚眼（健側眼）の比較をして眼内レンズを選択する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"検査値の誤入力","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"nan","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術翌日の診察時に、術眼の屈折値が予側値から大幅にずれていた。原因を精査したところ、約２ヶ月前に実施した検査結果として、他患者のデータがカルテに取り込まれていた。誤ったデータをもとに度数の計算が行われ、想定していた度数より術後近視が残存した。手術２日後に眼内レンズ交換のための再手術を施行した。","背景・要因":"・外来検査室では、ＩＯＬマスター（光学式眼内寸法測定装置）の検査データを順次手動でＮＡＶＩＳ−ＡＺＵ（医療情報システム）へ転送するシステムとなっている。・今回は検査施行後にタイムリーに転送せずに、時間が経過した後に検査データをＮＡＶＩＳ−ＡＺＵへ転送した。・ＩＯＬマスターで患者を選択した時に、ほぼ同時刻に検査をした一件前の患者のデータを電子カルテへ転送した。","改善策":"・現時点でシステムを早急に変更することは困難であるため、診療科内で次の取り組みを開始する。１）担当医はＮＡＶＩＳ−ＡＺＵへ取り込まれているＩＯＬマスターの検査データの患者氏名を確認する。２）電子カルテ内に取り込まれた検査データに相違が無ければ、「ＩＯＬマスター本人のものと同一であることを確認した」とカルテに記載する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"他患者の検査値の入力・転送","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"nan","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は１例目の手術であった。外回り看護師Ａは、１例目と３例目の患者のコスト伝票を一つの板に挟んでいた。外回り業務を看護師Ｂに交代した際、看護師Ｂは３例目の患者のコスト伝票を受け取った。眼内レンズは本日手術予定の３名分が一つの袋に入れてあり、手術室内に置いてあった。手術中、コスト伝票を見て、器械出し看護師と患者氏名・レンズ内容を指差し声出し確認を行い、眼内レンズを袋から出した。手術後、申し送りでカルテの名前とコスト伝票が違うことに気付き、レンズの誤挿入が判明した。","背景・要因":"・当該患者以外の伝票・レンズが手術室内にあった。・申し送り時に、電子カルテ・ネームバンド・患者氏名等を確認しなかった。・看護師は、医師とダブルチェックを実施しなかった。","改善策":"・患者確認は電子カルテ・ネームバンドで行う。・他の患者の伝票・レンズを手術室に持ち込まない。・看護師は、医師と指差し声出し確認してからレンズを清潔野に出す。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"他患者の眼内レンズ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"nan","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"両眼の白内障のため超音波乳化吸引術、眼内レンズ挿入術を施行した。手術当日、両眼の眼内レンズが眼科の医局から手術部に持ち込まれた。メーカーの異なる２種類のレンズが左右それぞれに準備された（第１選択レンズと第２選択レンズがあった）。右眼から手術を開始した。手術中、医師は看護師Ａに「レンズを下さい」と言った際、看護師Ａは２種類あるメーカーのどちらを出せば良いか医師に口頭で確認した。種類（メーカー名）を確認し、看護師Ａは右眼の手術を行っている事は理解していたが、左眼用のレンズを手に取った。右眼用のレンズと思い込んだまま、レンズの種類（メーカー名）・サイズ・期限を医師に口頭で確認して術野に出した。医師はレンズを受け取り挿入した。その後、左眼の手術に移り、医師がレンズを求めた。その際、看護師Ａは器材を取りに出ており、手術室にいた看護師Ｂがレンズを出そうとしたところ、左眼用のレンズの箱が既に開いていることに気付いた。看護師Ａに確認し、右眼に左眼用のレンズが挿入されたことが判明した。","背景・要因":"・両眼の手術を同時に行う件数が増えていたが、眼内レンズの確認手順は片眼の手術時と同じであった。・左右の眼内レンズを並べて準備していたことで、左右を取り違えた。・左右を取り違えるリスクに対する手順が定まっていなかった。・医師、看護師間の眼内レンズの確認が口頭のみで実施され、レンズのオーダと照合して確認するような具体的な手順が決まっていなかった。","改善策":"・左右の眼内レンズを並べて準備しない、置き場所を定める、左右の確認方法の手順等、医師・看護師で具体的なルールを定め共通認識を図る。・上記手順は医療安全管理部とともに手術部、診療科でカンファレンスを開催し検討する。・左右の誤認に関する事例発生として院内に周知した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"左右間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"nan","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は慢性心不全に伴う血栓予防のため、循環器内科でワーファリン錠を継続処方されていた。口腔外科を受診した際、併用禁忌であるオラビ錠口腔用５０ｍｇが処方された。その後、ワーファリンの血中濃度が上昇し、下腿の紫斑およびＰＴ－ＩＮＲの過延長を認め、緊急入院となった。","背景・要因":"・オラビ錠口腔用５０ｍｇの処方時、ワーファリン錠はシステムの日数計算上は前日で内服終了とみなされ、相互作用チェックシステムが機能しなかった。・同日、循環器内科外来でワーファリン錠が処方された際、併用禁忌のエラーメッセージが表示されたが、普段の診療でエラーメッセージに慣れてしまっていたことが考えられる。・保険薬局からの疑義照会が行われなかった。","改善策":"・他診療科の処方内容の把握に努める。・併用禁忌のエラーメッセージに適切に対応するように注意喚起する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"ワーファリン錠を内服中の患者に併用禁忌であるオラビ錠口腔用５０ｍｇを処方した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"nan","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ａの輸液交換時、リストバンドが布団の中に入っていたため、手入力で患者ＩＤを入力し、バーコード認証を実施した。認証後、隣の患者Ｂの輸液速度が気になり、認証後の患者Ａの輸液をトレイに戻して、患者Ｂのベッドサイドに行った。先に患者Ｂの輸液を交換することにした際、バーコード認証を実施せず、同じ薬剤であった患者Ａの輸液を患者Ｂに投与した。その後、患者Ｂの輸液を患者Ａに投与した。勤務終了まで輸液の投与状況の確認をしておらず、次の勤務帯になり輸液を取り違えたことが判明した。","背景・要因":"・夜間でもリストバンドでのバーコード認証を徹底しているが、患者ＩＤを手入力した。・業務中断後、患者確認を最初から行わなかった。・１患者１トレイになっていたが、実施する患者以外のトレイもワゴンの上に並べていた。・患者の名字が似ていた。・同時刻に薬剤を更新する患者３名を受け持っていた。","改善策":"・個別指導及び部署内で手順の確認・周知を行う。・看護師長連絡会にて周知する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"患者確認を手順通りに行わず、患者Ａと患者Ｂの輸液を取り違えた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"nan","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児は１３時３０分に脳波・ＡＢＲの検査の予定であった。１１時２０分頃、担当看護師が酸素ボンベの残量を確認し、ベッドサイドに準備した。検査まで時間があるため、酸素ボンベのバルブを閉めた。１２時３０分にトリクロリールシロップの内服で鎮静した。酸素０．２５Ｌ／分を投与中であったため、酸素ボンベに切り替えて検査室に移動した。１３時３０分、検査室に到着後、ＳｐＯが９２～９４％で変動するた２め、同行した看護師が酸素ボンベの酸素流量を１Ｌ／分にした。１４時過ぎ、患児が入眠し、ＳｐＯが９７％以上を維持し変動２しなくなったことを確認して、担当看護師は病棟へ戻った。１５時頃、検査室からＳｐＯが低下していると連絡があった。看護２師は検査室で臨床検査技師から酸素ボンベの残量がないと言われため確認すると、酸素ボンベのバルブが開栓されていないことに気が付いた。約１時間３０分の間、酸素が投与されていなかった。","背景・要因":"・必要物品等はペアの看護師とダブルチェックしたが、酸素ボンベに切り替えた時にダブルチェックや指差し確認をしなかった。・酸素流量計にニップルコネクターを装着し、アクアパックを使用していなかったため、酸素が出ていないことに気が付かなかった。・母親へのオリエンテーションがあり、検査時間が迫り焦っていた。・ＳｐＯの変動は鎮静の影響であると２判断し、アセスメントが確実にできていなかった。・他の患児も受け持っており、多忙であった。・患児の病態や低酸素状態による合併症などの知識が不足していた。・担当看護師は、酸素を使用した患児の検査は経験済みであったため、検査への同行をＰＮＳのペアの看護師ではなく、他のスタッフへ依頼した。","改善策":"・酸素ボンベを使用する際は酸素チューブをたどり、指差し確認、ダブルチェックをする。・検査がある時は、スケジュールを見直す。・検査中は担当看護師が付き添い、状態が変化した時にはすぐに対応できるようにする。・患児の状態が変化した時の観察力、分析力、アセスメント力を強化する。・患児の状態が変化した時や判断に迷った時はペアの看護師や他のスタッフに相談する。・患児の病態等についての知識を深め、酸素の必要性を認識する。・多忙な時には他スタッフに仕事を依頼する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"酸素ボンベを使用した際、バルブが未開栓であった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"nan","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"大動脈弁狭窄症に対して大動脈弁置換術・上行大動脈置換術を施行した。器械出し看護師Ａ（１年目）と外回り看護師Ｃ（１年目）はトレーニング中であり、それぞれ看護師Ｂ（１０年目）と看護師Ｄ（５年目）が指導を行っていた。「右心耳、左心耳」は研究用検体として保冷庫での保管予定であった。「大動脈弁、大動脈壁」は病理検査部へ提出予定であった。手術中に「右心耳」、「左心耳」、「大動脈弁」、「大動脈壁」の４つの検体が摘出された。看護師Ｂが蓋付き容器に移し入れる際、検体名を記載しなかった。看護師Ａは容器に検体名を記載せず、「右心耳」、「左心耳」として２つの検体を外回り看護師に手渡したが、実際は「右心耳」と「大動脈弁」を渡していた。この検体は研究室に届けられた。「左心耳」と「大動脈壁」はホルマリン容器に入れ「大動脈弁」、「大動脈壁」として病理検査室に提出された。後日、臨床検査技師が「大動脈弁」として提出された検体の形状が違っていることに気付き、検体の提出間違いが判明した。","背景・要因":"・器械出し看護師、外回り看護師ともにトレーニング中であったが、検体処理をする場面で指導者が現場を離れていた。・ルールを逸脱し、検体を容器に入れる際に、タイムリーに検体名を記載していなかった。・心臓外科手術では、検体が摘出された際に、検体名をすぐに書けない現状があった。・心臓血管外科手術のマニュアルには検体の取り扱いについて記載が無く、指導されていなかった。","改善策":"・マニュアル及び教育体制の整備を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"検体容器に検体名を記載せず、別の検体を病理検査に提出した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"nan","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ブドウ糖注射液５％２５０ｍＬ＋サンドスタチン３００μｇの合計２５３ｍＬを輸液ポンプ（ＴＥ－１６１Ｓ）を使用して２４時間持続で投与していた。１２：４５に看護師は薬剤を交換した際、1０．５ｍＬ／ｈで設定しようと思っていたが、誤って１０５ｍＬ／ｈに設定した。ダブルチェックをした確認者も誤りに気付かなかった。昼休憩の時間になり、１５分後のチェックを依頼することになっていたが、依頼を忘れた。１５：３０に患者からナースコールがあった。訪室すると、輸液ポンプのアラームが鳴っており流量設定の間違いに気付いた。","背景・要因":"・交換時ではなく、交換後にダブルチェックを依頼した。・本来２人で確認することになっているダブルチェックが形骸化していた。・１５分後のチェックの依頼を忘れた。・使用していたポンプが小数点以下の設定が出来ないことを知らなかった。","改善策":"・輸液ポンプの開始時は、必ず２人の看護師がベッドサイドで確認することを病棟で徹底する。・１５分後のチェックを必ず行う。・院内には、小数点以下が入らないＴＥ－１６１Ｓと、小数点以下が入るＴＥ－１７１の２種類の輸液ポンプがあることを再周知した。・今後、小数点以下は設定できない機種１種類に統一する予定としている。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"桁を誤って入力した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"＜事例のイメージ＞＜参考＞誤って１０５（ｍL／ｈ）と入力した画面病院内で使用されている別の機種の輸液ポンプ１０５（ｍL／ｈ）と入力した画面１０.５（ｍL／ｈ）と入力した画面※テルフュージョン輸液ポンプＴＥ－１６１Ｓ※テルフュージョン輸液ポンプＴＥ－１７１","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"輸液ポンプ","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＣＶポートから高カロリー輸液のエルネオパＮＦ２号輸液１０００ｍＬ２本を０時～１２時と１２時～０時で投与していた。１２時、受け持ち看護師が休憩で不在のため他看護師が輸液を更新した。その際、輸液ポンプの流量を８３．０ｍＬ／ｈとすべきところ、誤って８３０ｍＬ／ｈと設定した。受け持ち看護師は流量が誤っていることに気付かなかった。１時間後に輸液ポンプのアラームが鳴り、訪室した看護師が流量設定の間違いに気付いた。１時間で８３０ｍＬ投与され、血糖コントロールの不良をきたした。","背景・要因":"・４ヶ月前から輸液ポンプの機種が変更になっていた。変更前：テルフュージョン輸液ポンプＴＥ－１６１Ｓ変更後：テルフュージョン輸液ポンプＬＭ型ＴＥ－ＬＭ８００Ａ・輸液ポンプの流量の表示形式が従来と異なり小数点以下２桁表示となっていることを認識しておらず見間違えた。・院内手順の基本に則った輸液開始前後の確認ができていなかった。・休憩交替時の連携が不足していた。","改善策":"・手順に基づいた業務の実施を徹底する。・輸液ポンプの使用方法について再教育を行う。・休憩交替前後のスタッフ間の連携、患者の状態の確認を徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"桁を誤って入力した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"＜事例のイメージ＞＜参考＞＜参考＞誤って８３０（ｍＬ／ｈ）と正しく８３．０（ｍＬ／ｈ）変更前に使用していた輸液ポンプ入力した画面と入力した画面※テルフュージョン輸液ポンプＬＭ型ＴＥ－ＬＭ８００Ａ※テルフュージョン輸液ポンプＴＥ－１６１S","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"輸液ポンプ","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"シンビット静注用４V＋生理食塩液５０ｍＬを０時〜１２時で投与を予定していた。担当看護師は点滴接続時に投与速度を電卓で計算して４．１ｍＬ／ｈであることを確認した。患者認証後、末梢ルート挿入部の確認等を行い、ダブルチェックを依頼した。シリンジポンプ（ＴＥ－ＳＳ７０２Ｎ）の流量の設定時に４．１ｍＬ／ｈではなく、４１ｍＬ／ｈにしてしまった。一瞬疑問を抱いたが再度確認せず間違いに気が付かなかった。ダブルチェック者は他患者のアラームが鳴っていたため、シリンジポンプの前まで行かず通路から液晶画面を見た。４と１の数字は確認できたが、小数点は見えなかった。声出し確認はしたが、指差し確認はしなかった。３０分後にアラームが鳴り訪室すると点滴は終了していた。","背景・要因":"・流量を４．１ｍＬ／ｈで設定することを確認したが、設定時に失念して４１ｍＬ／ｈにしてしまった。・設定時に一瞬疑問を抱いたが確認をしなかった。・ダブルチェック者は多忙であり、数値だけを確認し、小数点が見えなくても４１はあり得ないため小数点があると思い込んだ。","改善策":"・シリンジポンプの前で声出し指差し確認し、小数点は必ず確認する。・多忙であっても点滴交換時は集中できるように十分な時間をとる。・ダブルチェック者は、間違っていることがあるという前提で確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"桁を誤って入力した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"＜事例のイメージ＞＜参考＞誤って４１（ｍＬ／ｈ）と入力した画面正しく４．１（ｍＬ／ｈ）と入力した画面※テルフュージョンシリンジポンプＳＳ型ＴＥ－ＳＳ７０２Ｎ","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"シリンジポンプ","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"５％ブドウ糖注射液５００ｍＬ＋リトドリン２Ａを輸液ポンプを使用して１５ｍＬ／ｈで投与中であった。５時に閉塞アラームが鳴ったため訪室した。看護師はルートをクランプ後、停止・消音スイッチを押して輸液ポンプのドアを開けた。逆血、点滴漏れを確認し、特に問題がなかったため、ルートをセットし直してドアを閉めて開始スイッチを押した。７時３０分の配膳時、他の看護師がポンプの流量が１１５ｍＬ／ｈになっていることを発見した。２時間３０分、１１５ｍＬ／ｈで滴下していた。流量を１５ｍＬ／ｈにして医師に報告した。患者に自覚症状はなかったが、脈拍は通常７０～８０回／分のところ、一時的に１００台になった。","背景・要因":"・勤務の交替時は、開始時に必ず流量・残量を確認して記録している。しかし、アラームの対応をした時のチェックの決まりはなく、流量確認の記載はしていなかった。・輸液ポンプを使用する患者は平均５～６名おり、流量変更の指示があるときは、ダブルチェックをしているが、アラームの対応に関しては、シングルチェックになっている。・通常通りの操作をした認識のため、確認をしたつもりで、指差し呼称は行っていない。・左手で輸液ポンプを支えて操作を行った際に流量の１００の位を誤って押したと思われる。・アラームの対応時、停止スイッチを押し、流量の変更が可能な状態になっていた。・発生時間が５時前であり、身体的疲労からの注意力の低下が考えられる。","改善策":"・ポンプ操作時のチェック表を作成する。・輸液ポンプ、シリンジポンプにチェック表を添付し、ポンプを操作した時には必ず流量を記載するようにした。定時のチェック時にも記載する。・ポンプ操作時には、指差し呼称を徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"１００の位に誤って入力した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"輸液ポンプ","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"遺残胎盤摘出術のため、子宮鏡を行った。術前に執刀医は膀胱留置カテーテルを指差しながら「術中ここから生理食塩液を入れるから」と外回り看護師に説明した。外回り看護師は、執刀医が指を差した箇所は固定水を注入する箇所だと認識した。手術時、執刀医から「生食を２００ｍＬ入れて欲しい」と指示があった。外回り看護師は３０ｍＬシリンジを用いて、生理食塩液を注入した。５０ｍＬ程度注入した時点で、膀胱内でバルーンが破裂した。膀胱内にゴム片が残存したため、泌尿器科医師が膀胱内異物除去を行った。","背景・要因":"・この術式を行う際は、膀胱損傷の有・医師は、具体的に説明を無を確認するため、膀胱内に生理食行う。塩液を注入し、リークがないか確認・看護師は、疑問に感じたしている。場合は、その都度確認す・医師は、挿入した膀胱留置カテーテる。ルから、膀胱内に生理食塩液を注入するつもりであった。・医師は、術前に膀胱留置カテーテルの箇所を指で差しながら、ここから生理食塩液を注入すると外回り看護師へ説明した。・医師は指差しで説明をしており、具体的な注入箇所を明示しなかった。・外回り看護師は、カテーテルではなく、固定水を注入する箇所から注入すると認識した。・外回り看護師は初めて経験する処置であった。・外回り看護師は、固定水を注入する箇所から生理食塩液を注入するのはおかしいと疑問に思ったが、確認しなかった。・当該術式のマニュアルには膀胱内に生理食塩液を注入する手技について記載がなかった。","改善策":"・医師は、具体的に説明を行う。・看護師は、疑問に感じた場合は、その都度確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"＜参考＞事例に関連した膀胱留置カテーテルのイメージ","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"膀胱留置カテーテル","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は下血し、フレキシシールが長期留置になっていたため、医師は抜去を指示した。看護師が抜去する際、固定水が最大４５ｍＬまでのところ１００ｍＬ入っているのを発見し医師へ報告した。フレキシシール抜去前のＨｂは８．０〜９．０ｇ／ｄＬで推移しており、下血直後１４時のＨｂは８．４ｇ／ｄＬであった。腸管粘膜の潰瘍、壊死も考えられるため、経管栄養を中止した。同日１９時にはＨｂ６．９ｇ／ｄＬまで低下したため、輸血を行い、経過観察となった。２日後、内視鏡にて肛門７時の方向に潰瘍が形成されていたが出血は認めなかったため経過観察となった。","背景・要因":"・フレキシシールの閉塞予防のため各勤務で洗浄を行っていたが、イリゲーション／薬液注入ポートではなくバルーン膨張ポートに洗浄水を注入していた可能性がある。・フレキシシールの挿入、管理についての知識不足があった。","改善策":"・フレキシシールの管理について勉強会を実施する。・フレキシシールの管理について手順を作成し、スタッフ全員に周知する。・固定水の注入口と洗浄水の注入口を間違えないよう、固定水の注入口にキャップをつける、テープで塞ぐなど、通常使用できないようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"＜参考＞事例に関連した直腸用チューブのイメージ","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"直腸用チューブ","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、癒着性イレウスのためイレウスチューブが挿入された。挿入後、ドレーンバッグを接続し病棟に帰室した。その後、間欠的持続吸引の指示（３０秒吸引３０秒休止−１５ｃｍＨＯ）が出たため、イレウス２チューブの吸引口からドレーンバッグを外し、止め栓を付けた。イレウスチューブのエアーベント口にメラアクアシールＤバッグのド２レーンポートを接続し、間欠的持続吸引を開始した。イレウスチューブの位置確認等のため、検査室で処置を行う際に誤りに気付いた。","背景・要因":"・間欠的持続吸引の設定を２名で確認したが、接続間違いには気付かなかった。・看護師は、イレウスチューブの間欠的持続吸引の処置は初めてであった。・抵抗なく接続できた。","改善策":"・イレウスチューブ及び間欠的持続吸引の手順書・プロトコールを遵守する。・イレウスチューブ及び間欠的持続吸引の手順書・プロトコールに基づく教育を行う。・看護部の会議で周知する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"＜参考＞事例に関連したイレウスチューブのイメージ","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"腸管用チューブ（イレウスチューブ）","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"内視鏡室で胃瘻交換後、排液バッグを接続してＨＣＵへ帰室した。その後、胃瘻の挿入部の長さと固定を確認し、経管栄養を投与した。翌日、胃瘻の栄養注入口に排液バッグが接続されていることを発見した。","背景・要因":"・排液バッグを接続する際、「胃減圧口」ではなく、「栄養注入口」に誤って接続した。・排液バッグが接続された状態で病棟に帰室した後、空いていた「胃減圧口」に経管栄養をつなげた。・経管栄養をつなげるときに「栄養注入口」の表示を確認しなかった。","改善策":"・チューブを接続する際は、接続口を確実に確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"＜参考＞事例に関連した胃瘻栄養用チューブのイメージ","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"胃瘻栄養用チューブ","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"胸腹部造影ＣＴ検査を施行する際に、挿入されていたパワーＰＩＣＣ（末梢静脈挿入式中心静脈用カテーテル）のトリプルルーメンカテーテルの高圧注入不可のルートから造影剤を注入した。ルートが圧に耐え切れず離断し、造影剤が血管外に漏出した。","背景・要因":"・当院では造影剤高圧注入可能型・末梢静脈挿入式中心静脈用カテーテルは、シングル、ダブル、トリプルの３種類を採用している。シングル、ダブルはすべてのルートが高圧注入可だが、トリプルは１本のルートのみが高圧注入可でそれ以外は高圧注入不可となっている。・トリプルの各ルートは、高圧注入可と不可の判別がしにくい表示（海外製品であり英字による表示）であった。・当事者はシングル、ダブルの使用に慣れていたため、トリプルの使用時に確認をせず、適切なルートの選択ができなかった。・高圧注入可のルートには昇圧剤が接続されポンプで投与されていたため、造影剤の接続ができない状態だった。・患者は気管切開され人工呼吸管理中であったため、注入の指示をした医師と接続をした看護師、準備をした診療放射線技師の注意が分散していた。","改善策":"・パワーＰＩＣＣのトリプルルーメンカテーテル使用時の注意事項を再周知する。・造影前チェックにて本品の使用状況を確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"＜参考＞事例に関連したＰＩＣＣのイメージ","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"末梢静脈挿入式中心静脈用カテーテル（ＰＩＣＣ）","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師は、他院の診療情報提供書に「炭酸リチウム６００ｍｇ２×」と記載されていたのを、６００ｍｇの２倍と解釈し、１２００ｍｇ／日を処方した。患者に１０日間投与後、血中濃度検査でリチウム濃度３.３ｍＥｑ／Ｌと中毒域であることを確認した。その後、緊急透析を行うことになった。","背景・要因":"・医師は、電子カルテに薬剤師から持参薬報告の記載があったが、参照しなかった。・持参薬報告を入力した薬剤師は、院内処方の誤りに気付かなかった。","改善策":"・持参薬報告や処方提案があった場合には、内容を確認するよう各種会議等で医師に周知する。・医師が記録に気付きやすいような記載の仕方などを、システムを管理する部署と検討する予定である。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・診療情報提供書の「２×」の記載は誤解を生みやすいため、「１日６００ｍｇ１日２回朝夕食後」のように一回量と回数を表記する方法で記載すべきであろう。診療情報提供書の処方内容の記載方法が統一されることが望まれる。・医師は、持参薬から切り替えて処方する際には必ず持参薬鑑別書を確認することを徹底すべきである。・委員の所属する医療機関では、薬剤師の初回面談や持参薬のカルテの記載方法を院内で統一しており、一目で確認しやすくしている。医師は薬剤師がカルテに記載した内容を見ることは当然であるが、薬剤師も医師が見やすいように書くことも一つの対策であろう。・持参薬から院内処方に切り替えた際は、薬剤師が処方内容の確認ができるとよい。・炭酸リチウムは、血中濃度モニタリングが推奨されるため、血中濃度をチェックすることで早期に発見できる可能性がある。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"持参薬と同じ規格の薬剤が採用されていた：用量間違い","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"他院からクエチアピン２５ｍｇ３錠分３の処方されていた患者は、乳がんの加療目的で当院に入院となった。入院当日、薬剤師は持参薬を鑑別した。当院ではクエチアピン２５ｍｇは採用しておらず、代替薬を「成分量違い・剤形一致」としてセロクエル１００ｍｇ錠の０．２５錠に相当すると持参薬鑑別書に入力した。医師は持参薬から院内採用の代替薬に切り替える際、セロクエル１００ｍｇ錠を３錠分３で処方した。翌日、薬剤部からセロクエル１００ｍｇ錠が払い出され、看護師は処方通りに配薬した。患者はセロクエル１００ｍｇ錠を朝・昼食後に服用したところ、傾眠となった。夕方、看護師が持参薬鑑別書の記載を見て、４倍量の処方に気付いた。患者に麻痺などはなく、ＣＴでも頭蓋内病変はなかった。夜間、薬剤性傾眠のため無呼吸や酸素化の低下、低血圧となった。","背景・要因":"・当院では、薬剤師が患者から持参薬を預かり、持参薬鑑別書を病院情報管理システムに登録する。その後、医師は持参薬オーダ画面より個々の薬剤について継続・中止の指示を入力する。・持参薬鑑別書には、「持参薬：クエチアピン錠２５ｍｇ「サンド」抗精神病薬、代替薬：【成分量違い・剤形一致】セロクエル１００ｍｇ錠クエチアピン錠２５ｍｇの１錠はセロクエル１００ｍｇ錠の０.２５錠に相当します」と記載されていた。・当院では持参薬を院内処方へ切り替える場合、代替薬があるものは選択して指示することができ、医師が院内処方時に代替薬を選択すると処方オーダ画面に展開される仕組みとなっている。その際、薬剤の規格の確認が不足した。・医師が院内処方した際、添付文書に記載された上限以上の用量であった場合のみ、薬剤師が持参薬鑑別書の内容と確認している。・患者は傾眠傾向であったが、治療のためロラゼパムも服用しており、セロクエルが過量投与されていることに気付きにくかった。","改善策":"・持参薬の数が多くても、ひとつひとつ規格を確認して院内処方に切り替える。・電子カルテの操作時、連続でEnterを押すとリスト上部の規格のものが勝手に選択されてしまうことがあるため、確認が必要である。・持参薬から院内処方へ切り替える際は、持参薬鑑別書と処方内容を照らし合わせ、変更の有無を確認し患者へ投与する。・薬剤が院内処方され、薬剤部から払い出された後、病棟看護師が開始日や内容を確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤量間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・持参薬鑑別書には代替薬の規格が違うことが記載されているにもかかわらず、医師が処方時に確認できていないことは残念である。・代替薬を選択すると処方オーダ画面に展開される仕組みは非常に便利であるが、そのために医師がシステムを過信し、薬剤師が作成した持参薬鑑別書をよく見ずに処方することが誘発された事例であろう。・代替薬を選択すると処方オーダ画面に展開される仕組みが、院内採用薬に合わせた用量で展開できる（この場合セロクエル１００ｍｇ錠０.２５錠）とよいが、現状ではなかなか難しい。・セロクエル錠の処方量は、添付文書上の上限の範疇ではあるが、精神科ではない患者への処方量としては多いと思われるため、薬剤師が調剤時に履歴を確認するなどの行動がとれれば誤りに気付いた可能性がある。しかし、向精神薬は、患者の状態によって投与量の幅が広いため、患者の状態を知らないとその量が適切かどうかわかりにくく、薬剤師は疑義照会をしにくい可能性もある。・傾眠となった患者の状態から、看護師が持参薬鑑別書を確認する行動がとれ、４倍量で処方されていることに気付くことができたのはよかった。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"持参薬とは規格が違う薬剤（後発医薬品を含む）が採用されていた：用量間違い","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"救急科に緊急入院した患者に対し、医師が前医より継続中の持参薬を処方する際、「ビーマス配合錠２錠１日２回朝、夕」（緩下剤）が含まれていたが、院内未採用であったため、薬剤部に電話で照会した。薬剤師は、リーマス錠（躁病治療剤／院内未採用）と誤って認識し、院内採用薬である炭酸リチウム錠が代替薬であると伝えた。医師はこの情報を基に炭酸リチウム錠を処方し、内服開始となった。緊急入院から３日後、患者は病棟に転科となった。病棟担当医は救急科から処方されていた薬剤を継続する際にＤｏ処方し、処方されている薬剤の内容を確認しなかったため、炭酸リチウム錠が含まれていることに気付かなかった。その後、症状が軽快したため退院となったが、患者は退院時に処方された炭酸リチウム錠を継続して服用した。退院２日後、意識レベルの低下を認め、再度緊急入院となった。意識障害の原因が特定できないため神経内科にコンサルトしたところ、躁病の既往がないのに炭酸リチウム錠が処方されており、リチウム中毒の可能性を指摘された。","背景・要因":"・予定入院の患者の持参薬は病棟薬剤師が確認しているが、今回は救急科への緊急入院であったため、薬剤師は持参薬の確認を行っていなかった。・持参薬を院内処方した医師は、救急科の後期研修医で、患者の持参薬は前医の診療情報提供書で把握した。・医師はビーマス配合錠が緩下剤であることは知っていた。・薬剤師にビーマス配合錠の代替となる院内採用薬を尋ねた際、「ビーマス」のみ伝え、「ビーマス配合錠」と伝えなかった。・医師は、薬剤師から院内採用薬として回答のあった炭酸リチウム錠の薬効を知らないまま処方した。リーマス錠と回答があれば躁病治療剤だと分かったが、院内では採用されていなかった。・抗癌剤や麻薬などの院内で決められた薬剤については、研修医には処方制限があったが、今回処方した薬剤は処方制限のない薬剤であり、上級医による処方の確認はなかった。・薬剤に関する問合せは薬剤部のＤＩ室に連絡して確認することになっていたが、医師は、夕方の勤務交代などで忙しい時間帯に調剤室にビーマス配合錠の院内採用薬を問合せた。・薬剤師は、医師が処方した炭酸リチウム錠に疑義が生じず、薬剤を払い出した。・当院では、処方と連動して血中濃度のモニタリングが必要な薬剤についてアラート等が表示される仕組みはなく、入院中、炭酸リチウムの血中濃度を測ることはなかった。","改善策":"・医師はやむを得ず口頭で照会する場合は、薬剤名を正確に伝達できるよう一般名などは名称の最後まで呼称する、または識別コードや薬効などを伝える。・主科に係らない疾患に対する薬剤を処方する際は十分に注意する。・研修医には、効能などが分からない薬剤を処方せず、調べたり聞いたりしてから処方することを伝えた。・救急科医師からの希望があれば、緊急入院した患者の持参薬を薬剤師がチェックすることにした。・リスクマネージャー会議で、警鐘事例として報告し各部署への周知徹底を依頼した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・電話での照会は、聞き間違いの可能性が高くなるため、カルテを見ながら確認できればよい。しかし、今回の事例はカルテを見るほどの質問ではないため、聞き間違いや勘違いの可能性を認識したうえで、医師も薬剤師も互いに、正確な薬剤名を伝えることや薬効など複数の情報で確認することを心掛けてほしい。・炭酸リチウム錠は、精神科以外で新規に処方することは少ないので、処方できる診療科の制限がかけられるとよいだろう。・知らない薬剤の場合は、医師は処方前、看護師は投与前に、必ず添付文書等を確認する習慣を持つことは重要である。・緊急入院の場合、薬剤師による持参薬の確認がリアルタイムに出来ないことは仕方ないが、病棟薬剤師がいるのであれば、血中濃度のモニタリングが推奨される薬剤であることを伝えるなど、薬剤師より何らかのアラートを出す仕組みがあるとよかった。・持参薬から院内処方に切り替えた場合には、調剤時に薬剤師が持参薬と処方内容をチェックする体制があるとよい。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"名称類似薬の処方","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時、担当医は持参薬のエクセラーゼ配合錠を院内処方に切り替える際、電子カルテに「エクセ」と３文字を入力して検索した。その際、当院採用薬にエクセラーゼ配合錠はなく、エクセグラン錠（抗てんかん薬）の後発医薬品であるゾニサミド錠のみが候補薬として表示されたため、処方した。担当医はゾニサミド錠が抗てんかん薬であることは知っていたが、エクセラーゼ配合錠が消化酵素剤であることを知らず抗てんかん薬と思い込み、ゾニサミド錠の処方を疑問に思わなかった。緩和ケア病棟への転棟時に、緩和医療科医師が患者にてんかんの既往がないことに気が付き、内服を中止した。患者は、ゾニサミド錠を２５日間内服していた。","背景・要因":"・担当医は、エクセラーゼ配合錠の薬剤情報（ＤＩ）を調べず、消化酵素剤であることを知らなかった。・担当医が処方する際、電子カルテで「エクセ」と入力したところ、エクセグラン錠（抗てんかん薬）の後発医薬品であるゾニサミド錠が候補として表示された。用法・用量が同じであったため、ゾニサミド錠がエクセラーゼ配合錠の同効薬だと思い込み、処方した。・当院では、平日の予定入院患者を対象に入院持参薬コーナーで持参薬の鑑別を行っている。入院持参薬コーナーでは薬剤師による面談後、持参薬鑑別報告書が発行され、その後、持参薬鑑別報告書と持参薬は病棟に搬送される。・入院持参薬コーナーの対象外の患者の持参薬の鑑別は、入院先の病棟看護師が対応している。・当該患者は緊急入院であり、入院持参薬コーナーの対象ではないため、持参薬鑑別報告書は発行されず、病棟看護師が持参薬を鑑別し、病棟薬剤師は鑑別を担当していなかった。","改善策":"・本事例を院内に周知し、医師は処方時に知らない薬があれば、薬剤情報（ＤＩ）を確認することを徹底する。・薬剤検索システム（３文字検索）の検索方法について検討を行い、４文字検索を導入する方向で準備中である。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・３文字検索での薬剤間違いの事例は比較的多く報告されている印象があり、注意が必要である。・３文字検索で薬剤を検索すると同効薬以外の薬剤も候補の薬剤として表示されるシステムであり、間違いが起こる要因となっている。改善策に４文字検索の導入が記載されているが、４文字検索はある程度有効であるものの完全ではない。検索時の薬剤の表示方法を「（抗てんかん薬）ゾニサミド」のように、薬剤名に薬効を追加して表示するシステムなど、施設の状況に合わせて有効な対策を検討できるとよい。・No.３の事例と同様に、医師は、知らない薬剤を処方する前に、必ず添付文書等で確認する習慣を持つことは重要である。また、抗てんかん薬等の特殊な薬剤は、病名が入力されていないと処方できないような仕組みがあるとよい。・患者は緊急入院であったため、病棟の看護師が持参薬を確認しているが、適切な代替薬を提案するのは難しい。病棟薬剤師がいるのであれば、緊急入院などで入院持参薬コーナーでの薬剤師による確認の対象外となった患者の場合は、入院後に病棟薬剤師が持参薬を鑑別するようなシステムがあるとよいのではないか。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"名称類似薬の処方","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、ＣＯＰＤの悪化で緊急入院した。当直医は、主治医が決定してから持参薬を続行するか確認するように、看護師に指示した。入院時の当直医の記録には利尿剤の記載はなかった。翌日、主治医が決定したが持参薬に関する指示はなかった。また、薬剤部の鑑別書には利尿剤が記載されていたが、主治医は持参薬に利尿剤が含まれていることに気付かず、指示していなかった。２日後の眠前より呼吸苦が出現し、心不全の増悪と診断され、フロセミド注を投与した。その後は利尿良好となり心不全も改善傾向となった。","背景・要因":"・休日（日曜日）の入院で主治医がおらず内服確認ができなかった。・入院時に担当した医師が服薬中止を伝えていたため、確認が遅れた。・患者は、お薬手帳を２つ持参していたが、１つだけと思い込んでしまった。・休日のため病棟薬剤師が関われなかった。","改善策":"・持参薬の確認不足が原因であり、特に休日は薬剤師の確認がないことを踏まえて確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"投与を継続する持参薬の処方・指示の漏れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・患者は複数のお薬手帳を持っていることもあり、お薬手帳の情報だけでは不完全になることがある。当該医療機関で治療をしていたのであれば、外来の処方内容を見るなど、別の情報で確認することが必要であろう。・薬剤師が持参薬の鑑別を行うようになり、医師や看護師の負担が減ったが、薬剤師がいない時間帯の場合、慣れていない医師や看護師が鑑別を行うと、間違いが起きやすい可能性がある。・休日の入院の場合は、通常より情報の共有不足が起きやすいと考えられる。少なくとも週明けの月曜日に、薬剤師が持参薬を確認できれば、処方漏れに早く気付いた可能性がある。・持参薬を継続するか否かについては、当直医から主治医へなど直接医師同士が申し送りを行う体制や、情報共有のツール（サマリーを記載するなど）が必要である。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"nan","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は腹部大動脈瘤に対し手術目的で入院した。前医よりクロピドグレル錠は中止し、ヘパリン持続点滴となっていた。薬剤師が持参薬を入力後、医師は持参薬の承認を行ったが、クロピドグレル錠の中止指示を入力していなかった。翌日より３日間クロピドグレル錠が投与され、手術が延期となった。","背景・要因":"・医師の持参薬承認時の確認が不足していた。・医師・看護師は、薬剤師の記録（持参薬確認報告）を確認していなかった。・看護師は周術期の使用に注意を要する薬剤であることに気付いたが、指示通りに投与した。","改善策":"・医師は、薬剤師が入力した持参薬の内容を確認して指示する。・医師、看護師は持参薬連絡カード、薬剤師の持参薬確認報告を確認する（医療安全管理マニュアルの持参薬確認システムの運用方法の流れ）。・医療安全管理ニュースに掲載する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"持参薬の中止指示の漏れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・外来経由の患者であれば、外来や入退院センターなどで手術前に中止する薬剤があることに事前に気付けた可能性がある。患者は前医で点滴が挿入されヘパリンが投与されており、内服薬のチェックがかからなかった可能性がある。診療情報提供書などで情報を得る、または情報提供がない場合は問い合わせるなど、患者の情報を正しく把握する必要がある。・手術目的での入院であれば、医師と看護師は周術期に中止する薬剤がないか、持参薬鑑別書をもとに確認する必要がある。また、薬剤師は周術期に中止する薬剤が中止されていないことを指摘する役割がある。・看護師は疑問があれば医師に伝える必要があり、円滑に確認するためには日頃のコミュニケーションが大切であろう。また、手術時に中止する薬剤であることに気付いた看護師が、その気付きを医療チームに発信することが、患者の安全にとって重要であることを教育しておくとよい。・委員の所属する医療機関では、手術目的で入院した場合は、医師や看護師がわかりやすいように、薬剤師が持参薬を入力する際に、コメントに手術前に休薬が必要なことなどを記載している。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"nan","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、呼吸器内科を受診した際に肺癌が疑われ、１５日後に入院し、入院翌日に気管支鏡を施行する予定であった。問診票には「抗血小板剤内服あり」に○印があったが、外来主治医は気付かず確認しなかった。入院時、薬剤師は持参薬鑑別書を作成し、タケルダ配合錠の備考欄に「アスピリン、７日間休薬が必要」と記載した。病棟担当の研修医は、持参薬鑑別書の備考欄を見落とし、持参薬鑑別書をもとに内服指示簿を作成した。研修医は、タケルダ配合錠を胃薬だと思っていた。当日１５時の検査前、検査室の看護師が最終確認を行ったところ、抗血小板剤を飲んでいることを聞き、検査は中止となった。本来であれば、外来受診時に薬剤中止およびヘパリン置換のため１週間程度の入院の予定を組むべきだった。","背景・要因":"・患者はタケルダ配合錠（有効成分：アスピリン／ランソプラゾール）や降圧剤など４剤を内服していた。全て他院で処方されたものであった。・患者の病歴を把握しておらず、タケルダ配合錠が処方されていた理由は不明である。・抗血小板剤を内服している患者に気管支鏡で生検を行う場合、１週間前に入院し、抗血小板剤を中止してヘパリン製剤に置換する必要があった。今回は、抗血小板剤を内服していることに気付かなかったため、検査の前日に入院となった。・外来の問診票には、「抗血小板剤内服あり」「血液をサラサラにする薬を飲んでいる」という項目があり、患者はチェックを付けていた。・外来担当医は、診察時に患者が記載した問診票を見たが、「抗血小板剤内服あり」、「血液をサラサラにする薬を飲んでいる」にチェックがあるのを見落とし、患者に確認しなかった。・通常であれば、患者が内服している薬剤を外来担当医が把握し、その後、外来の看護師がチェックして、患者に休薬等の説明をすることになっていたが、今回はいずれも行われなかった。・入院後、病棟薬剤師は患者から持参薬を預かり、持参薬鑑別書（紙）を作成した。その際、入院前にタケルダ配合錠を飲んでいたか否かを確認しなかった。・薬剤師は、患者が抗凝固剤や抗血小板剤を内服している場合、医師に口頭で情報提供していた。しかし、今回は医師には伝えず、看護師に「抗血小板剤を飲んでいる」と伝えた。看護師は医師と情報を共有しなかった。・タケルダ配合錠は院内採用されていなかった。・病棟担当の研修医は、タケルダ配合錠が抗血小板剤であることを知らず、持参薬鑑別書の記載を見落とし持参薬の継続指示を出した。・持参薬鑑別書を作成した病棟薬剤師は、医師の内服指示を確認していなかった。・患者に関わった病棟看護師は、タケルダ配合錠が抗血小板剤であることを知らなかった。・薬剤部は、薬剤のカラー写真付きの「抗凝固剤・抗血小板剤の一覧表」を作成し、外来や病棟に配布していた。その中には、タケルダ配合錠も記載されていた。しかし、一覧表の共有の仕方は、各外来・各病棟に任せており、患者が入院した病棟では、一覧表の共有ができておらず活用されていなかった。","改善策":"・外来主治医が問診票を確認するとともに、口頭でも患者に確認する。・研修医の薬剤の知識を高める。・持参薬鑑別書を備考欄まで確認してから内服指示簿を作成する。・問診する薬剤師は中止を要する薬剤の内服歴を見つけたら、実際にいつまで内服していたか、現在も内服しているのか確認する。・持参薬鑑別書を電子化した。・病棟で抗凝固剤・抗血小板剤の休薬一覧表を活用する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"持参薬の中止指示の漏れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・７日間休薬する薬剤は、入院時に持参薬の鑑別を行って内服していることを発見しても予定通りに検査ができないため、外来を受診した際に休薬する薬剤がないか確認する必要がある。外来での看護師の説明が抜けたことは要因の一つであるが、外来受診時の薬剤師の介入や入退院センターなど患者が内服している薬剤を把握する仕組みがあれば防げた可能性がある。・患者が記載した問診票の情報を見落としたり、薬剤師の記載した持参薬鑑別書の情報を見落したり、薬剤師が看護師へ伝えた「抗血小板剤を飲んでいる」との情報が共有されなかったりしているため、医療チームの中での情報共有の在り方を見直す必要があるだろう。・「タケルダ配合錠」は、この事例以外にも薬効を間違えた事例が報告されている。同じように薬効がわかりにくい薬として、「コンプラビン配合錠」（プラビックスとアスピリンの配合剤）もある。配合剤の処方・指示は注意が必要である。・「抗凝固剤・抗血小板剤の一覧表」が活用されていないのは残念である。活用されていない原因を調査し、現場が活用しやすい内容や運用について検討する必要がある。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"nan","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＮＩＣＵ入院中の患児に、ヘパリンＮａ注を１００単位／ｋｇ／日で開始する予定であった。医師は、誤って１００単位／ｋｇ／ｈで投与量を算出し、予定していた量の２４倍で指示した。当院のＮＩＣＵでは、注射指示はチャート（紙）運用であり、医師はチャートに手書きでヘパリンの希釈方法と流速を記載した。持続投与の薬液は薬剤師が調製しているが、ヘパリン開始指示が時間外であったため、看護師が薬液を調製して投与を開始した。２日目、ヘパリンを継続する指示がチャートに記載されていた。チャートの内容は、医師が２名で確認し、薬剤師が監査と薬液の調製を行った。この際、薬剤師はヘパリンの投与目的を医師に確認したが、投与量が過量であることに気付かなかった。患児は採血時に出血があり、胃内容物は凝血塊が混じっていたが、出生後にも認められており経過観察していた。３日目、朝の採血でＡＰＴＴ＞３００秒と高値であり、ヘパリンを１時間中止し、流速を２５％に減量して投与を再開した。２１時の採血でもＡＰＴＴ＞３００秒と高値であり、ヘパリンを中止した。臨床症状として鼻出血を認めた。４日目、朝の採血でＡＰＴＴ９０秒を確認し、ヘパリンを再開することにした。医師はヘパリンの組成を再計算するために投与量を算出したところ、前回のヘパリンの指示が過量であることに気付いた。１日あたりで計算するべきところ、１時間あたりで計算され、２４倍量のヘパリンが投与されていたことが判明した。","背景・要因":"・当院の注射指示は電子カルテで行われているが、ＮＩＣＵではチャート（紙）で運用している。・時間内は、医師がチャートを作成し、２名でダブルチェックを行う。ＮＩＣＵ担当薬剤師は、チャートの内容を確認し、２４時間持続投与する薬液を調製している。看護師は、チャートで指示を受け、投与している。・時間外は、ＮＩＣＵ担当薬剤師が不在のため、医師がチャートで指示し、看護師が指示を受けて実施する。・臨時で追加する薬剤は、手書きでチャートに追記することが多く、１名の医師が対応することもある。・チャートはＮＩＣＵにあり、投与中の注射薬を把握するためにはＮＩＣＵに見に行く必要がある。・投与する薬剤は注射オーダされるが、実際の投与量が反映されない処方（例えば、１回の投与量をチャートに記載し、注射オーダでは１バイアルを処方する）が多いため、薬剤部で調剤する際の監査は機能していなかった。・調剤した薬剤師はオーダされた投与量が多い印象を持ったものの、チャートの内容の確認ができないため、チャートに正しい投与量の指示があると考えて疑義照会をしなかった。・ヘパリンの開始を記載したチャートには、ヘパリンの希釈方法と流速のみが記載されており、どのような意図で投与量を算出しているか記載されていなかった。・ＮＩＣＵでは腫瘍崩壊症候群の予防の目的でヘパリンを使用する症例は少なく、担当した薬剤師は投与方法の知識がなかった。また、２日目に調製を担当した薬剤師２名は、それぞれＮＩＣＵへ異動して３ヶ月目と１ヶ月目であり、経験が少なかった。・２日目は医師２名でヘパリンの投与量を確認していたが、過量であることに気付かなかった。","改善策":"・チャート（紙）による運用は、電子カルテ上で投与している注射薬の情報共有が難しいため、注射指示の電子カルテへの移行を検討中である。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"不安定狭心症による虚血症状に対してＰＣＩが行われた。帰室後、主治医はリーダー看護師に「メイン点滴内にヘパリンを混注」と口頭指示した。オーダ画面では「ヘパリンＮａ静注用１ｍＬ／ｈ５Ｖ」と指示されていた。リーダー看護師は、量が多いため主治医に確認してから実施するように担当看護師に伝えた。担当看護師は、リーダー看護師が同席する時に「ヘパリン２５,０００単位を残っている点滴に入れてよいか」と主治医に確認した。主治医は「それでよい」と回答したため、担当看護師はダブルチェック後、メイン点滴内に混注した。この時、メイン点滴は残４００ｍＬ、４０ｍＬ／ｈで滴下中であった。準夜看護師に引き継がれ、穿刺部位に出血が無いことを確認しながら徐々に圧迫解除が進み、２０時３０分に完全解除となった。２時、深夜看護師は穿刺部位に出血が無いことを確認した。２時５０分、患者からのナースコールで訪室すると、左上肢の疼痛を訴え、左前腕部の腫脹、皮下出血を発見した。当直医師に報告し、ヘパリンが混注されたメイン点滴を変更した。７時５０分、左上肢のＣＴ撮影を行った。８時１５分、主治医が訪室した際、メイン点滴内に混注するヘパリンは５,０００単位の予定であったことが分かり、過剰投与が判明した。８時４５分、出血点の検索のため左上肢の血管造影検査を実施したが、出血点は判明しなかった。その後、プロタミン硫酸塩を使用し、止血バンドの固定で止血が得られた。","背景・要因":"・オーダ画面の指示内容「ヘパリンＮａ静注用１ｍＬ／ｈ５Ｖ」と、口頭指示の内容「メイン点滴内にヘパリンを混注」が異なっていた。・オーダ入力時、ヘパリンの数量と、投与方法（点滴内への混注ではなく、シリンジポンプによる単独での持続注入）が誤っていた。・主治医は他院から赴任したばかりで当院の電子カルテでのオーダに不慣れであった。指示出し方法が未習熟であり、誤った量・投与方法をオーダ画面上に入力した。・担当看護師は、通常行っているシリンジポンプによる持続注入（１ｍＬ／ｈ程度）とは異なる投与方法と量であると認識し、「ヘパリン２５,０００単位を残っている点滴に入れてよいか」と医師に口頭で確認した。しかし、通常の５倍量で危機感があると伝えられなかった。・担当看護師が医師へ口頭で確認した時、薬剤量の誤りを訂正できなかった。・院内では電子カルテを使用しているが、看護師が記載する重症看護記録は、紙の記録である。","改善策":"・分からない場合や不明瞭な場合は、必ず上席者に指導を受け、正しい指示を出すように教育・指導する。・口頭での指示出し・指示受け時の注意事項について教育する。・通常とは異なる投与方法や量の場合、異なることを言葉で相手に伝えて確認する。・特に、慣れない医師の指示が通常と異なる場合には、指示受け者も３回ルールで確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、くも膜下出血の手術後で入院していた。Ｄ-ｄｉｍｅｒ２０．４μｇ／ｍＬに上昇し、造影ＣＴ検査で肺塞栓症を認め、ヘパリンカルシウムを１回５,０００単位１日２回朝夕皮下注射で投与する方針となった。薬剤をオーダする際に旧販売名の「カプロシン」と入力すると、「ヘパリンカルシウム２万単位／０．８ｍＬ」が自動的に選択された。使用量を入力する際、単位の表示は「Ｖ」であり、使用量は１Ｖとなった。投与経路を「皮下注」、投与回数を「２回／日」と入力した。処方医は２万単位の製剤であることに気付かず、５,０００単位の製剤と思い込み、１回２万単位１日２回朝夕（合計４万単位／日）をオーダした。調剤および最終鑑査を行った夜勤薬剤師２名は、添付文書上の最大投与量を超過していることに気付かず、病棟に払い出した。○／２０夕、○／２１朝・夕、○／２２朝の合計４回投与した。○／２２の採血でＡＰＴＴ１５７．６秒と過延長になっていることに気が付き、ヘパリンカルシウムの中止指示を出した。○／２２夜、処方医は別の医師と薬剤を確認し、過剰投与になっていたことに気が付いた。患者は皮下注射した部位に皮下出血を認め、経過観察の方針となった。○／２３に脳室－腹腔シャント術を予定していたが、ヘパリンの過剰投与があったこと、感染徴候があることから手術は延期となった。","背景・要因":"・処方医が以前勤務していた病院では、「カプロシン」と同一成分であるヘパリンカルシウム注の採用は５,０００単位の製剤のみであり、当院の採用も５,０００単位の製剤であると思い込んでいた。・当院では、ヘパリンＣａ皮下注２万単位／０．８ｍＬ「サワイ」、ヘパリンカルシウム皮下注５千単位／０．２ｍＬシリンジ「モチダ」を採用している。・処方医は２万単位の製剤の存在を知らなかった。・ヘパリンカルシウムをオーダする際に薬剤情報は確認したが、規格の確認をしなかった。・注射オーダの薬剤検索画面から旧販売名の「カプロシン」で検索すると、ヘパリンカルシウム２万単位／０．８ｍＬのみが自動で選択され、オーダ画面に５,０００単位の製剤が表示されず、他に５,０００単位の製剤があることに気付きにくかった。・２万単位の製剤はカプロシンからの名称変更品、５,０００単位の製剤はカプロシンからの変更品ではないという理由から、旧販売名の「カプロシン」で検索すると２万単位の製剤のみが選択、表示される薬剤マスタの設定となっていた。・調剤および最終鑑査を行った薬剤師は、いずれも投与量の確認が不足していた。","改善策":"・処方医は、製剤の規格を確認してオーダする。・調剤および最終鑑査を行う薬剤師は、投与量の確認を十分に行う。・旧販売名で検索した場合、同一成分の全ての規格が選択肢として表示されるように、薬剤マスタを見直す。・ヘパリンカルシウムの２万単位の製剤は、使用頻度が少ないことから採用の見直しを検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１５：５５、急性心筋梗塞を発症した患者にヘパリン製剤を投与するため、担当医は「ヘパリン３,０００単位ＩＶ」と受け持ち看護師に口頭で指示した。受け持ち看護師は他看護師に「ヘパリン３,０００単位をＩＶする指示を受けたのでダブルチェックをお願いします」と言い、病棟にあるヘパリンＮａ注５０００単位／５ｍＬを６Ｖ持ってきた。ヘパリンＮａ注１Ｖは５,０００単位と理解していたが、６Ｖを３,０００単位と思い込んでダブルチェックした。その際、バイアルの「５,０００単位」の表示を見なかった。その後、受け持ち看護師はヘパリンＮａ注をシリンジに吸うように他看護師に依頼した。他看護師は全量吸い、受け持ち看護師に渡した。受け持ち看護師はヘパリン３０,０００単位を患者に急速静注した。１６：４０、患者は心筋梗塞の治療のため、副担当医とともに他院に救急車で転院した。１７：４０、看護師が記録を見直していた際に、医師の記録に３,０００単位と記載があり、ヘパリンを過剰投与したことが判明した。","背景・要因":"・受け持ち看護師は、口頭指示の内容を復唱したが、メモをしなかった。・他看護師に口頭指示の内容を口頭で伝えて、ダブルチェックを依頼した。・バイアルの量・規格の表示を見ずに思い込みでダブルチェックした。・緊急性の高い処置であったが、指示実施後に医師が入力した口頭指示の内容を確認しなかった。・口頭指示で使用したヘパリンのバイアルを実施登録前に廃棄した。・当該部署に常備しているヘパリンは定数が４Ｖであったが、骨髄穿刺で使用する処置用のヘパリンが別に保管されており、それを追加して使用した。","改善策":"・口頭指示は原則受けない、出さない。緊急性がありやむを得ない場合は、看護師は指示された内容を復唱し、メモをする。・口頭指示で使用した薬剤のバイアルは、指示実施画面と照合して確認するまで捨てない。・病棟常備薬を使用する際は、指示内容を見ながらダブルチェックで確認する。・薬剤投与時は、投与目的、患者氏名、薬剤名、薬剤量、投与方法、投与時間を指差し声出し確認する。・指示実施後に速やかに実施入力を行う。医師が入力した口頭指示の内容の確認と口頭指示で実施した内容を記録に残す。・病棟に常備するヘパリンは、過剰投与防止のために上限２Ｖまでとする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"病棟配置薬からの取り揃え","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ヘパリンナトリウム１２,０００単位＋生理食塩液１２ｍＬを１ｍＬ／ｈで持続投与しており、１０時頃、当日分のシリンジを交換した。本来は、翌日の１０時頃に終了して交換の予定であったが、２１時１５分に残量アラームが鳴り残量が少ないことを夜勤者が発見した。シリンジポンプの積算量は１１．６ｍＬであり、シリンジ内の残量は少量であった。患者の状態に変化はなかった。神経内科当直医に報告し、採血を施行したところ、ＡＰＴＴ７８．２秒、Ｄ-ｄｉｍｅｒ５．３μｇ／ｍＬであった。ヘパリン投与を中止し、翌朝に再検の予定として経過観察となった。翌日０時と６時のＣＴ検査では出血はなかったが、その後、ＭＲ検査で脳梗塞と脳出血を認めた。","背景・要因":"・注射薬は、注射箋を確認しながら準備した。・ヘパリンと生理食塩液がそれぞれ１２ｍＬの組成であり、本来は合計２４ｍＬになるところ合計１２ｍＬと思い込んだ可能性がある。そのため、シリンジ内の薬液が１２ｍＬであることに違和感をもたなかった可能性がある。・先にヘパリンナトリウム１２ｍＬをシリンジに吸い、他看護師と量を確認した。その後、生理食塩液１２ｍＬを吸っていないが、作業の中断はなかった。・注射箋に準備印と実施印は押印したが、開始時間を記載していなかった。・シリンジを交換した際、パソコンで患者認証を実施し、投与速度の確認をしたが、投与量は確認しなかった。・午後の検温時、投与速度が１ｍＬ／ｈであることは確認したが、残量の確認はしなかった。・夜勤者にシリンジポンプの残量と交換時間の引き継ぎをしなかった。","改善策":"・注射薬は、注射箋を確認しながら確実に準備する。・ルールに準じて、注射箋に注射薬の準備時間と開始時間を記載する。・注射薬の患者認証の際、投与速度だけでなく投与量も確認する。・投与速度を確認する際、残量の確認を行う。・夜勤者と引き継ぎの際、シリンジポンプの投与速度と残量の確認を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"調製","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"誤嚥性肺炎で緊急入院した患者は、既往にうつ病と嚥下障害があった。入院翌日の昼から看護師の見守りのもと、一般全粥で食事を開始した。患者は咀嚼ができず、口腔内に貯留させてから一気に飲み込む傾向があった。入院３日目、朝食にパンが配膳された際、看護師の見守りのもとで食事を開始した。５分後、看護師は他の患者の対応が必要になり、食事介助を一時中止するため患者に手に持っている食パンを離すよう声を掛けたが、患者は拒否した。患者は前日までむせ込みなく摂取できていたことから、看護師はそのまま患者のそばを離れた。２～３分後、ナースステーションにいた別の看護師がモニタ上でＨＲ４４回／分であることに気付き訪室したところ、患者の呼吸が停止していた。口腔内には食パンの塊があった。心肺蘇生を実施し、人工呼吸管理となった。翌日、人工呼吸器を離脱した。","背景・要因":"・医師は、全粥を選択した場合は「パン禁止」とオーダしなければ、パンが提供されることを知らなかった。・患者情報のアセスメント内容が全スタッフに共有されていなかった。・患者は前日までは誤嚥せずに摂取できていたため、看護師は少しの間なら患者のもとを離れても大丈夫だろうと過信した。","改善策":"・「全粥」とオーダされた場合には、「パン」の提供は原則禁止とする。・嚥下障害患者の食事形態は、食事開始時に適切かどうか検討し、嚥下状態を確認しながら評価する。・前回入院時の情報も含め、嚥下・咀嚼状況に合った食事形態のアセスメントと医師を含めた患者情報の共有を徹底する。・誤嚥・窒息のリスクの高い患者の食事介助中に他患者の対応をする場合は他のスタッフに依頼し、患者から目を離さない。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"食事オーダ時","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はかきこんで食べるため、食事の見守りが必要であった。朝食に食パンが提供されており、２枚目を半分ほど食べた頃から口腔内に食物が残る状態であった。そのため、看護師はパンを下げようとしたが制止が効かず、牛乳を飲むよう促した。パンを全て摂取後に、さらに一口大のオレンジを口に詰め込み、誤嚥、窒息した。","背景・要因":"・医師は、摂取カロリーを上げるため１６００ｋｃａｌの特軟菜食を選択した際、朝食の既定値はパンになっており、全粥に変更しなければならないことを知らなかった。・現在の食事オーダと変更後の食事オーダを一画面で見比べることができない仕様であった。・「全粥・一口大とろみ食」から「１６００ｋｃａｌの特軟菜食」に変更した際に、朝食がパンに変更になってもアラートが表示される機能はなく、栄養士からの確認もなかった。・「食事は見守りが必要」と看護計画が立てられていたが、内容が具体的ではなかった。・食事変更後、朝食のパンを食べて窒息しそうになったことがあったが、情報が共有されていなかった。・患者が口腔内いっぱいに食物を入れた後に、看護師は食物を口腔外に出させずに、牛乳を飲ませて押し込もうとした。","改善策":"・食事オーダの特軟菜食の主食の既定値を「全粥」に変更する。・食事の見守りが必要な患者は、何を見守るのかを具体的にする。・患者の食事摂取について何が問題か情報共有する。・口腔内に食物を詰めている場合は、水分で押し込まず一旦口腔外に出させる。・患者の食事状態の観察、咀嚼・嚥下機能の観察と評価の必要性について、医師・看護師に定期的に周知していく。・かきこみ食べの対処法について予め検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"食事オーダ変更時","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は車椅子に乗車し、食堂で自分で昼食を摂取しており、看護師は付近で見守っていた。８割ほど摂取したところで患者はむせ始めた。他患者の食事介助をしていた看護師が患者の顔面蒼白に気付き、直ちに吸引を行い他の看護師を呼んだ。その場で吸引したが顔面蒼白は改善せず、看護師２名は患者を自室へ搬送し、吸引の継続および心肺蘇生を行った。同時にその場にいた看護師長が応援看護師を呼び、主治医へ連絡した。気管挿管時、うずらの卵やその他の食材が吸引された。","背景・要因":"・誤嚥性肺炎で入院した患者は、ＮＳＴ（栄養サポートチーム）の介入により、介助者の見守りのもと自力で食事を摂取できるようになっていた。・患者の食事形態を段階的に評価・調整し、事故当時は咀嚼・嚥下機能が低下した患者を対象とする「極軟菜食・一口大・水分とろみ食」であった。・患者は食物の送り込みが不良で、すすって食べていたが、咀嚼は可能であることから「極軟菜食」は妥当であった。・食事メニューは鶏肉のオイスター炒め（ブロッコリー、鶏肉、うずらの卵を片栗粉で絡めたもの）などであった。・栄養管理室における「一口大」とは約３ｃｍ以下という認識であったが、食材の硬さや一口大のサイズはいずれも感覚的な表現であった。・卵のようにツルンとした食材は、すすり食べの有無にかかわらず咀嚼機能が低下した患者には噛みにくい食材であった。","改善策":"・栄養管理室では、「極軟菜食」「心臓極軟菜食」「糖尿極軟菜食」には、うずらの卵を使用しないことにした。・上記以外の食種でうずらの卵を使用する場合は、半分にカットして使うことにした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"調理の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"前頭側頭型認知症の患者は、病棟デイルームで看護師が継続的に見守り、軟菜きざみ食を摂取していた。患者が早食いしていたため、看護師が制止しようとした際、食物残渣を嘔吐した。窒息による全身チアノーゼが出現し、意識消失した。医師Ａ、医師Ｂがハイムリック法を施行し、看護師は口腔内を吸引し、背部を叩打した。ドクターハリーコールを要請し、応援医師がマギール鉗子を用いて口腔内から９ｃｍの長さの牛肉を掻き出した。気管挿管、胸骨圧迫を施行し、ボスミンを静脈注射して心拍再開を確認した。人工呼吸器を装着しＣＴ検査等を実施後、ＩＣＵで治療を継続した。翌日、呼吸状態が改善しＩＣＵを退室した。","背景・要因":"・患者には焦燥感と早食いがあり、食事は咀嚼機能の低下した患者用の「軟菜きざみ食」が選択されていた。・９ｃｍの長さの牛肉は、従来の「きざみ」で出される副菜のサイズより大きかった。・看護師は配膳時に食材の大きさを確認せずにセッティングした。・「食事介助（ハイリスク）」の看護オーダはあったが、看護計画には挙げられていなかった。","改善策":"・厨房内に「きざみ」の大きさを写真付きで表示し、調理員が確認できるようにした。・誤嚥のリスクのある患者には、主食は全粥や軟飯の嚥下食をオーダする。・食事の変更は、看護師間で話し合いを行い、医師に依頼して医師の判断で変更する。・食事の変更を依頼した看護師は看護計画の評価日を翌日に設定し、翌日のカンファレンスで食事形態が適切か評価を行う。・観察が継続して行えるように、看護計画、看護オーダを入力する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"調理の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師は間欠導尿を行うため、外尿道口を逆性石ケン液０．０２「ヨシダ」（ベンザルコニウム塩化物０．０２Ｗ⁄％）で消毒するＶところ、逆性石ケン液１０「ヨシダ」（ベンザルコニウム塩化物１０Ｗ⁄％）で消毒しＶた。患者の家族から「いつもの容器とデザインや色が違う」と指摘があり、濃度の高い消毒薬を使用したことが分かった。皮膚科医が消毒部位を洗浄し、ステロイド外用薬を塗布して経過観察した。","背景・要因":"・間欠導尿の際に使用する消毒薬の規格を確認せず、濃度の高い消毒薬を使用した。・看護師は似た名称で濃度の異なる２つの消毒薬が採用されていることを知らなかった。・逆性石ケン液１０「ヨシダ」は、製氷機の清掃に使用されていた。・消毒に使用する逆性石ケン液０．０２「ヨシダ」と環境清掃に使用する逆性石ケン液１０「ヨシダ」は分けて保管するルールであったが、濃度の異なる似た名称の消毒薬が同じ場所に保管されていた。・間欠導尿の手順書に消毒薬の濃度の記載がなかった。","改善策":"・間欠導尿の手順書に、必要物品として逆性石ケン液０．０２「ヨシダ」の記載と、導尿に必要な物品の写真を掲載し、処置する者が確認できるようにした。・消毒薬を用途別に配置することにした。・逆性石ケン液１０「ヨシダ」の院内採用を中止し、同じ成分で販売名の異なるヂアミトール消毒用液１０Ｗ⁄％に変更する。Ｖ","記述情報":"","具体情報":"","分類":"導尿の際に誤って濃度の高い消毒薬を使用した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者が腸瘻チューブを自己抜去したため、内服薬を注射薬へ変更し、ＰＩＣＣ（末梢挿入型中心静脈カテーテル）から投与する指示に変更されていた。患者より呼吸困難感の訴えがあったため、担当看護師Ａは医師が出していた指示を確認した。医師の指示は「メプチン吸入：呼吸症状のあるときに投与してください１回あたりメプチン０．３ｍＬ／生理食塩液１０ｍＬ症状増悪時は１日４回まで可」と記載されていた。担当看護師Ａはメプチンの吸入を実施した経験がなく、メプチン吸入液をＰＩＣＣから静脈内注射すると思い込み、１ｍＬの注射用シリンジにメプチン吸入液０．３ｍＬ、１０ｍＬの注射用シリンジに生理食塩液１０ｍＬを用意した。次に、担当看護師Ａは看護師Ｂと電子カルテの医師指示の画面を見て、患者氏名、薬剤名、用量、時間を確認した。その際、投与経路の確認は行わなかったが、確認を依頼された看護師Ｂは、看護師Ａが吸入の準備を行い、その確認をしているものと思っていた。約９時間後、担当看護師Ａは実施した看護行為を振り返った際に、メプチン吸入液の投与経路を間違えたことに気付き、医師に報告した。投与後、患者から気分不良等の訴えはなく、夜間の病室ラウンド時も変わった様子はなかった。","背景・要因":"・担当看護師Ａはメプチンの吸入を実施したことがなく、メプチン吸入液が吸入薬であると気付かなかった。・メプチン吸入液の準備時に看護師２名で確認を行ったが、投与経路は確認しなかった。・吸入薬の準備時に注射用シリンジを使用する場合が多いため、看護師Ｂは担当看護師Ａが静脈内注射をするつもりでいることに気付かなかった。","改善策":"・メプチン吸入液の保管場所に「禁注射」の表示を加えて、注意喚起を行った。・投与経路の確認を徹底するように部署内に再度周知した。・血管内に投与しない薬剤の準備時は、注射用シリンジ以外のもので準備することを検討中である。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"メプチン吸入液を静脈内に投与した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"乳癌で手術予定の患者に血液型検査を実施した。ＡＢＯ血液型検査において、表試験と裏試験に乖離を認め、血液型の確定が困難であった。カルテを確認すると、約３０年前に他院で同種骨髄移植の既往があり、移植前の患者のＡＢＯ血液型とドナーのＡＢＯ血液型が異なる可能性があった。担当医が同種骨髄移植に関わる情報を患者から聞き取ったところ、患者は移植前にＡＢ型でドナーはＢ型であったことが分かり、輸血部に情報提供した。","背景・要因":"・院内で同種骨髄移植を実施する場合は、血液・細胞療法部の担当医が、電子カルテの患者プロファイルの造血幹細胞移植歴に移植前の患者のＡＢＯ血液型と移植後の輸血製剤のＡＢＯ血液型を記載し、輸血部と情報共有することが輸血マニュアルに規定されている。・今回は他院で移植していたため、主治医（乳腺科）が問診や診療情報提供書等で情報を把握できれば、電子カルテに入力するか輸血部に連絡して情報共有する流れであったが、既往歴が輸血部に伝わっていなかった。","改善策":"・他院で同種骨髄移植を施行した場合は、担当医が、問診にて移植前の患者のＡＢＯ血液型と移植後の輸血製剤のＡＢＯ血液型を聴取しカルテに記載する。・患者から得た情報を輸血部と情報共有することをルール化する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"３０年前に他院で行った同種骨髄移植の情報を共有できていなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は消化管出血にて他院から紹介された。内視鏡センターから臨床工学技士へペースメーカが入っている患者に内視鏡による治療を行うと連絡が入った。患者はＩＣＤ手帳を持参しておらず、臨床工学技士は紹介状でＩＣＤが入っていることを確認した。救急外来医師（研修医）と消化器内科医師もＩＣＤが入っていることを認識していた。内視鏡検査の前にＣＴ検査にて出血源の精査を行うことになった。診療放射線技師は、消化器内科医師にペースメーカらしきものが写っている範囲を除いて撮影するか確認したところ、胸部も撮影範囲に入れるように指示があり、撮影を行った。臨床工学技士も同席していたが、ＩＣＤの製造販売業者や設定等に関する情報が得られておらず、対応が困難な状況の中で撮影が行われていた。","背景・要因":"・臨床工学技士は内視鏡による治療までに状況を把握できれば良いと思っていた。・消化器内科医師はＩＣＤに関する知識が不足していたが、自己判断でＣＴ検査を指示した。・院内でのＩＣＤに対する対応基準が明確になっていなかった。・患者に挿入されていたＩＣＤは、ＥｖｅｒａＸＴＩＣＤＤＲであった。","改善策":"・臨床工学技士は、ＩＣＤが植え込まれた患者に関する対応について院内ルールを作成する。・作成した院内ルールを職員に周知徹底する。・患者には常にＩＣＤ手帳を持参するように教育する。・臨床工学技士は、ＩＣＤ手帳に使用上の注意について記載する。・ポスター等を放射線部に掲示し、患者がＩＣＤ等を植え込まれていることを申告することを促す。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"自動植込み型除細動器（ＩＣＤ）が植え込まれている患者にＣＴ検査を実施した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"○月１２日、小児科外来で予防接種を実施し、中止のため使用しなかったＭＲワクチン（麻しん風しん混合ワクチン）１本を薬剤部に返品した。薬剤師はＭＲワクチンの有効期限が○月１７日であることを見て所定の置き場に戻した。ＭＲワクチンの在庫は１本だった。○月１６日、小児科外来看護師が○月１９日の予防接種のワクチン名とそれぞれの数を確認し、薬剤部に伝票で発注した。薬剤部事務助手が発注伝票を受領した。○月１７日、薬剤部事務助手は、在庫にＭＲワクチンが１本あることを確認し、それ以外の在庫がない予防接種のワクチンを薬剤メーカーに発注した。○月１８日、薬剤部事務助手は、○月１９日に小児科外来で使用する予防接種のワクチンを、発注伝票を確認しながら準備し、ＭＲワクチンは在庫の１本を準備した。その際、有効期限は確認しなかった。○月１９日、１４名の患者の予防接種の予約があり、ＭＲワクチンは当該患者１名であった。９：００に小児科外来看護師が薬剤部に発注した予防接種ワクチンを取りに行くと、薬剤師は他の業務をしていたため薬剤部事務助手が対応した。小児科外来看護師は、薬剤部事務助手とワクチン名と本数を発注伝票と確認し、１４名分のワクチンを受領した。その際、有効期限は確認しなかった。１２：３０、予防接種予約患者の受付を開始した。１３：０４、当該患者が来院し受付をし、小児科外来看護師は予約票と持参された母子手帳を見て、患者名・予約日・予防接種の種類・間隔・期間に間違いがないか確認した。１４：００、小児科医が当該患者の問診・診察を行い、その後ＭＲワクチンを接種した。１６：００、市役所より外来に「本日ＭＲワクチンを受けた患者の母より有効期限の過ぎたワクチンを接種されたと電話があった。確認してほしい。」と問合せの電話があった。予防接種予診票の薬剤ロットシールを確認すると、有効期限は○月１７日で、２日過ぎていた。","背景・要因":"・外来から有効期限の近いＭＲワクチンが薬剤部に返品された際に、有効期限が近いことへの注意を促す表示は特にせず定位置に戻した。また、薬剤部内で情報共有ができていなかった。・ワクチン返納時は、薬剤師が販売名・規格・本数を確認し定位置に戻しているが、有効期限を確認する取り決めはなかった。・薬剤部での薬剤管理は、月末の棚卸の際に在庫数と有効期限を確認している。有効期限まで半年未満のものは、電子カルテの使用一覧表に薬剤名と有効期限を掲載している。在庫の予防接種ワクチンについても同様の確認を行っているが、特に有効期限が近い表示はしていなかった。・薬剤部で伝票請求によるワクチン管理の担当者が明確に決まっておらず、ワクチンの払い出し手順もなかった。・ワクチンの伝票請求から払い出しまでに、薬剤師が介入しなければいけなかったが、小児科外来看護師がワクチンを取りに来た際、薬剤師が多忙で近くにおらず、薬剤部事務助手の判断で払い出された。・薬剤師は外来への払い出し前に、ワクチン名・規格・数量を確認する決まりだが、有効期限の確認をしていなかった。・外来看護師は、当日払い出されたワクチンの有効期限が過ぎているとは思わず、有効期限を確認しなかった。・小児科外来では、ワクチン準備時・実施時に有効期限を確認していなかった。・予防接種手順に、有効期限を確認することが明記されていなかった。","改善策":"・薬剤部での棚卸の際は、有効期限まで半年未満の薬剤に関して、有効期限の表記を行い、有効期限まで長い薬剤とは別の場所に管理する。・有効期限まで長い薬剤の保管場所に「有効期限□月△日の薬剤◯個あり」と記載した札を置き注意喚起する。・ワクチンの管理は薬剤師が行う。・薬剤部長が予めワクチン払い出し責任者を決め、その薬剤師が責任を持って払い出しを担当する。・薬剤部でワクチンを払い出す際は、外来看護師と薬剤師がワクチン名・本数・有効期限・接種日を確認する。・薬剤部で見直した有効期限確認手順をマニュアル化し、スタッフ全員に周知し、実践する。・外来でのワクチンの準備時・接種時は、ワクチン名・有効期限を、医師と看護師で確認する。接種時は患者の保護者にも確認してもらう。・予防接種手順に有効期限を確認することを明記し、スタッフへ周知徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤部から部署へ有効期間が過ぎた予防接種ワクチンを払い出した","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"翌日に４名のインフルエンザワクチン接種のオーダが入り、薬剤師は「ビケンＨＡ」２Ｖと４名分のラベルを袋に入れて払い出した。接種当日、１名の患者は中止となり、３名に接種した。１ヶ月後、薬剤部の在庫を確認した際に有効期限の過ぎた前年分のワクチンがあることに気付いた。接種歴と在庫を確認したところ、１ヶ月前に払い出したワクチンも有効期限が過ぎていたことが分かった。","背景・要因":"・調剤者は、払い出す際に有効期限を確認しなかった。・３ヶ月毎にワクチンの在庫を確認していたが、有効期限の確認はしていなかった。・インフルエンザワクチン接種のシーズンが終了した月には、残ったワクチンは廃棄する取り決めとなっているが遵守されていなかった。・ワクチン接種時に、有効期限の確認をしなかった。","改善策":"・在庫確認時は必ず有効期限の確認まで行うことを再教育する。・インフルエンザワクチン接種のシーズン終了時にワクチンを廃棄するルールを遵守する。・ワクチン準備時は、有効期限を確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"薬剤部から部署へ有効期間が過ぎた予防接種ワクチンを払い出した","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児は超低出生体重児で退院が近いため、プレベナー１３水性懸濁注、ヒブワクチン、４種混合ワクチン、Ｂ型肝炎ワクチンを接種することになった。ワクチンはＮＩＣＵ内の薬剤保冷庫に定数として保管していたものを使用し、看護師が４種類のワクチンを準備した。看護師２名でダブルチェックを行い、接種時にも看護師と医師で氏名やワクチン名を確認したが、有効期限は確認しなかった。患者に接種した後、ロット番号シールを予診票に貼付する際に、有効期限を１日過ぎていたことに気付いた。プレベナー１３水性懸濁注の箱には「こちらを先に」のシールが貼られていたが、期限が近いことは明示されていなかった。","背景・要因":"・薬剤部では、有効期限まで６ヶ月未満となった薬剤は病棟に定数として支給しない取り決めであった。・今回使用したプレベナー１３水性懸濁注は、有効期限まで短くなったため小児科外来から引き上げ、個人処方があった際にのみ使うことで、「こちらを先に」のシールを貼って薬剤部で保管していた。・約２週間前にＮＩＣＵよりプレベナー１３水性懸濁注の定数請求があった際、シールに気付かなかった。また、有効期限を確認せずに払い出した。・ＮＩＣＵの定数薬剤は、月１回、病棟薬剤師が有効期限を確認している。１週間前に行っていたが、この時にも気付かなかった。","改善策":"・薬剤部では、定数薬剤の補充の際に有効期限まで６ヶ月未満のものを支給しないことを徹底する。・注意喚起のシールが目立たず見落とす可能性があるため、有効期限を明記したシールにすることを検討する。・病棟に不必要な定数薬剤がないかについて確認するとともに、病棟薬剤師の月１回の有効期限の点検で漏れがないように確認表を見直す。・予防接種ワクチンを準備、接種する医療者は有効期限をダブルチェックで確認する。・やむを得ない場合に両親が同席しなくても事前の同意を得たうえで予防接種を行っていたが、今後は原則、両親の面会時に行うこととした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"部署の薬品保冷庫で保管していた予防接種ワクチンの有効期間が過ぎていた","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"９時頃、耳鼻科外来の看護師Ａは、受付からインフルエンザワクチンの接種を希望している患者がきたと連絡を受けた。外来担当医師Ｂは患者Ｘを診察してワクチン接種可能と判断し、予診票（同意書）にサインをし、患者Ｘも接種に同意した。予診票を受け取った看護師Ａは、インフルエンザワクチン１Ｖに２名分入っているため、呼吸器内科に連絡し、余剰分のワクチンを使用してもらうことにした。看護師Ａは、看護師Ｃに余剰分のワクチンを呼吸器内科に渡すことを伝えた。看護師Ｃは、耳鼻科外来の薬用保冷庫の１段目の最前列にあったインフルエンザワクチン１Ｖが入った箱を取り出した。２段目には、冷所用の青い袋に入った今年度製造のインフルエンザワクチンの箱があった。看護師Ｃは、ワクチンの有効期限を確認しないままバイアルから０．５ｍＬを注射器に吸い上げた。看護師Ｃは残りのワクチンが入ったバイアルを箱に入れて呼吸器内科外来に届けるよう看護助手に依頼した。９時１０分頃、看護師Ａはワクチンを患者Ｘに接種し、予診票にワクチンのロットＮｏ．のシールを貼ったが、有効期限の記載が必要であることに気付かなかった。３０分間経過観察後、患者Ｘは帰宅した。呼吸器内科外来の看護師Ｄは、耳鼻科外来から届いたインフルエンザワクチンを受け取り、薬用保冷庫に保管した。インフルエンザワクチン接種希望の呼吸器内科外来の患者Ｙは、外来担当医Ｅの診察を受けワクチン接種可能と判断された。医師Ｅは予診票（同意書）にサインし、患者Ｙも接種に同意した。看護師Ｄは予診票を外来受付から受け取り、耳鼻科外来から受け取ったワクチンを薬用保冷庫から取り出した。呼吸器内科外来で請求したワクチンもあったが、１名分が残っているワクチンを先に使用した方がよいと思い、有効期限を確認せず注射器に吸い上げた。１０時２０分頃、看護師Ｄはワクチンを患者Ｙに接種した。看護師Ｄは予診票に有効期限を記載しようとしてワクチンの箱に記載された有効期限を確認したところ、２ヶ月半前の日付であり、有効期限が過ぎたワクチンを接種したことに気付いた。通常、看護師Ｄはワクチン接種時に有効期限を確認していたが、今回はすでに耳鼻科外来で接種済であったため、接種可能だと思い確認しなかった。また、昨シーズンのワクチンが残っているとは思っていなかった。看護師Ｄは患者Ｙの外来担当医Ｅと外来看護師長に報告し、耳鼻科外来にも連絡した。","背景・要因":"・耳鼻科外来・呼吸器内科外来の双方でインフルエンザワクチンの有効期限を確認しなかった。・外来で使用したインフルエンザワクチンの余剰分を他の外来で使用する慣例があった。・インフルエンザワクチン接種のシーズンが過ぎても残ったワクチンを薬剤部に返却していなかった。・すでに他の外来で接種済であったため安心し、確認がおろそかになった。・定期的な薬剤チェックは定数薬剤のみ行っていた。","改善策":"・定数薬剤以外の薬剤も定期チェック時に確認する。・インフルエンザワクチン接種のシーズンが過ぎたら、ワクチンを薬剤部へ返却する。・接種前に有効期限を必ずダブルチェックで確認する。・インフルエンザワクチンの予診票に有効期限を記載してから、患者に接種する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"部署の薬品保冷庫で保管していた予防接種ワクチンの有効期間が過ぎていた","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、変形性股関節症の手術のため入院することになった。術前の外来では、医師、薬剤師それぞれが、患者が服用している薬剤やサプリメントなどを確認し、術前に中止すべき薬剤はないと判断していた。入院時、病棟薬剤師は患者がマーベロン２８を服用していることに気付いた。手術は延期となり、貯血していた自己血を廃棄した。","背景・要因":"・通常、薬剤師は術前外来で中止すべき薬剤について、薬剤やお薬手帳を用いて患者本人へ確認し、医師へ報告している。・患者は術前外来に薬剤とお薬手帳を持参していなかったが、薬剤師は患者への聞き取りを十分行わず、休薬が必要な薬剤はないと判断した。","改善策":"・医師、薬剤師は、経口避妊剤が幅広い世代で服用されていることについて意識を高め、患者へ確認する。・術前外来でのカルテ記載内容をテンプレート化し、どの医師でも同じように必要な薬剤情報などを取得できるようにする。・患者は経口避妊剤を「薬」や「女性ホルモン剤」と認識していない可能性があるため、経口避妊剤を服用しているか、サプリメントや健康食品を飲んだり食べたりしていないかなど、質問を具体的にする。・薬剤師が使用しているチェックリスト、患者への説明書に記載している「女性ホルモン剤」の表記を、「女性ホルモン剤（低用量ピル）」に変更する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"患者が服用していることを把握していなかった","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、頭部骨腫瘍摘出術を目的に受診した。入院４ヶ月前、初診を担当した脳神経外科医師は患者の服薬状況を確認し、フリウェル配合錠ＬＤを内服中である旨をカルテに記載した。入院３ヶ月前、脳神経外科主治医は手術日を決定し、患者へ説明した。その際、初診時のカルテの記載を確認したが、休薬の指示はしなかった。入院当日、病棟薬剤師が持参薬を確認した際、フリウェル配合錠ＬＤを休薬していないことに気付き、脳神経外科医師へ報告した。血栓症のリスクは低いと考えられたが、進行性疾患ではないことから手術延期の方針となり、同日退院となった。","背景・要因":"・脳神経外科の主治医は、患者がフリウェル配合錠ＬＤを服用していることを把握していたが、手術前に休薬が必要な薬剤であるという認識がなかった。・外来看護師は、月経困難症治療剤は術前に休薬が必要な薬剤であることを認識していたが、医師に休薬するか確認していなかった。・他の診療科では入院前に薬剤師による面談を導入しているが、脳神経外科では導入していなかった。・過去に当院のリスクマネジメントニュースで、低用量ピルの休薬忘れの事例について職員へ周知していたが、脳神経外科医師はニュースの内容を覚えていなかった。","改善策":"・入院前の薬剤師による面談を導入する。・脳神経外科医師は、術前に休薬が必要な薬剤（低用量ピル・抗凝固薬等）を患者が服用していることをカルテに赤字で記載し、注意喚起する。・低用量ピル一覧表を診察室に掲示する。・当院のリスクマネジメントニュース（低用量ピルの休薬忘れの事例）を診療科内で再周知する。・看護師は、術前に休薬が必要な薬剤について、指示の確認を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"手術前に中止する必要があることを知らなかった","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来受診時、９日後に肩腱板損傷の手術を行うことになり、術前検査や入院センターでの説明を行った。その際、患者からの聞き取りにより、トリキュラー錠２８を内服中であることを情報収集した。外来の医師や看護師は、患者がトリキュラー錠２８を内服していることを確認したが、手術の４週間前に中止の必要があることについての知識がなく、中止の説明をしなかった。９日後に入院した際、病棟看護師はトリキュラー錠２８を中止していないことに気付いた。医師に報告し、手術は延期となった。","背景・要因":"・外来の医師や看護師は、経口避妊剤が術前に中止が必要な薬剤であることの知識がなかった。・院内の委員会等では、経口避妊剤が術前に中止が必要な薬剤であることを伝達していたが、周知されていなかった。・診察前に、経口避妊剤についての問診は実施していなかった。","改善策":"・診療科部長、看護部各部署、関係部署に医療安全情報を配布し、再度周知を図った。・経口避妊剤についての問診は、すでに実施している診療科があり、当該科でも追加することを検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"ヒヤリ・ハット事例として報告された事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"産婦人科に入院中の７０歳代の患者が自宅退院をするために、理学療法士による歩行訓練を開始した。初回介入日に、両下肢のＲＯＭ、ＭＭＴ、バランス機能評価、歩行訓練を実施した。歩行訓練は歩行補助具は使用せず、理学療法士が点滴スタンドを把持し、患者の左側で左腋窩を介助し実施した。右下肢が床に躓く傾向があり、注意して歩行訓練を行っていたが、理学療法士が点滴スタンドの位置を歩行中に修正しようとした際に患者の右足部が床にひっかかり、右半身から床面に倒れた。倒れ始めた際に、理学療法士が左上肢を支えようとするが支えきれず転倒した。患者は、右上肢で受け身をとり頭部は床に打ち付けなかったが、右下肢痛があった。X線撮影にて右大腿骨頚基部骨折と診断され、人工骨頭挿入術を実施した。","背景・要因":"・理学療法士は、バランス機能評価の結果で、右下肢の支持性が低下していることは把握していたが、点滴ルートが左前腕に挿入されていたため左側で介助することを選択した。その結果、患者がふらついた時に素早い介助ができなかった。・入院前のＡＤＬは屋内杖歩行が自立であったこと、下肢ＭＭＴは３～５とある程度保持されていることから、歩行補助具は使用しなかった。・患者は早く退院したいという気持ちが強く、焦りがあった。・リハビリテーション初日であったが、電子カルテ上における情報収集のみで職種間のコミュニケーションがなかった。","改善策":"・介助する際の立ち位置は、躓きやすい側を選択する。・訓練中は可能な範囲で、末梢ラインを一時的にロックし、ルートを減らすなど歩行しやすい状況にする。・今回の事例の場合は末梢ラインを患者の袖に通し、介助の位置は躓きやすい右側を選択することが最善である。・チーム医療の観点から、リハビリテーション初日の開始時に、理学療法士は看護師へ声をかけ、患者の性格やリハビリテーションの受け止めなどを情報共有する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"転倒・転落","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・初回のリハビリテーションでは、病棟の看護師から患者の情報を得るとよい。しかし、看護師も患者の情報を十分に把握していない場合もあることから、現実的には初回のリハビリテーション担当者の経験をもとにリハビリテーション部門で患者の情報を共有することも多い。・初回のリハビリテーションでは患者の能力を過信せず、補助具の使用や複数名でのサポートなどを含めて慎重に検討するとよいだろう。・点滴の時間が決まっている場合は、その時間を避けてリハビリテーションを行うことも一案である。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"右ＡＣＬ再建術＋内側半月板縫合術＋外側半月板部分切除術後の患者がリハビリテーション実施中、膝の熱感があった。理学療法士は、ホット・コールドパックを皮膚に直接あててアイシングを実施した。約１０分後、アイシングを終了した際、ホット・コールドパックがあたっていた部分に発赤、腫脹を認めた。時間をおいても改善が乏しく、医師が診察したところ、凍傷１度と診断された。","背景・要因":"・従来の使用方法と異なる方法で物品を使用した。・以前、別患者で同様の方法で使用したときは問題がなかったため、今回も同じように使用した。","改善策":"・取扱説明書でホット・コールドパックの適切な使用方法を確認し、布・タオルを巻くなどして使用する。・患者の特性に応じた使用方法を検討していく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"転倒・転落以外による外傷","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・ホット・コールドパックの添付文書や取扱説明書を確認し、付属のカバーに入れるなど、適切な方法で使用することが必要である。・特に、新規に使用する製品の場合は、添付文書や取扱説明書を確認する習慣をつけるとよい。・術後の患者は患部の知覚鈍麻がある可能性もあることから、アイシング終了後だけでなく実施中の評価も行うとよいだろう。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"両側人工膝関節置換術後１５日目、通常通り患者はリハビリテーション室に入室した。担当理学療法士は採血データを確認し、Ｄダイマー１９．８μｇ／ｍＬと上昇していたため、入院病棟に確認の連絡をしたが連絡がとれなかった。患者を待たせた状況であったため、モニタを装着してリハビリテーションを開始した。途中で気分不快の訴えがあったため、バイタルサインを測定し、問題ないことを確認した。座位で様子を見て体調は回復したが、念のため、車椅子で病棟に帰室した。申し送り後、患者を床上安静とし、モニタを装着した。１５：３０、造影ＣＴ検査を実施したところ、肺塞栓症となっていたことが判明した。循環器内科に診察を依頼したところ、左肺動脈下葉枝の一部の微小な肺塞栓症であり、エリキュースの内服を３ヶ月継続していくと指示が出た。","背景・要因":"・整形外科ではＤダイマーの値で造影ＣＴ等の精査を行うとしており、両側人工膝関節置換術後はＤダイマー２０μｇ／ｍＬ以上が指標であった。今回はその指標には該当していなかったため造影ＣＴ検査は実施していなかった。・リハビリテーション室で患者の採血データが変化していることを把握したが連絡が取れず、心配しながら床上でのリハビリテーションとしたが、医師に確認をしなかった。","改善策":"・術後２週間以内のＤＶＴ発生の可能性は高く、Ｈｂ値を踏まえてクレキサン投与としている。採血も頻回に実施している状況で発見しやすくなったともいえるため、判明した時点で患者の命を守るためにも、リハビリテーションの実施ではなく、病棟と連携をとる。・整形外科病棟とリハビリテーション室で１回／週のカンファレンスを実施している。更に連携がとれるように確認内容の項目を明確にして実施する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"全身状態の悪化","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・理学療法士が検査値を確認し、病棟に確認しようとしたのはよかったが、病棟に連絡が取れなかったためリハビリテーションを実施したことについてはもう少し改善できるかもしれない。・検査室におけるパニック値の連絡体制なども参考にして、連絡が取れなかった場合はどうするかについても検討し、体制を整えておくとよいだろう。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者がリハビリテーション室に来た際、理学療法士は患者と別患者を誤って受付した。理学療法士はそのことに気が付かずリハビリテーションを実施し、別患者の電子診療録に記載した。当該患者と別患者のリハビリテーションの内容は、どちらも両肩関節可動域訓練で、可動域に差はなかった。","背景・要因":"・当院では、患者受付時に入院患者はリストバンド、外来患者は診察券で患者認証をすることになっているが、今回は患者ＩＤを手入力して打ち間違えた。・理学療法士は思い込みをしたまま電子診療録を展開し、患者名と予定されているリハビリテーション内容が合致しているかの確認をしなかった。・理学療法士は、思い込みをしたまま、患者に実施したリハビリテーションの内容を別患者の電子診療記録に記録した。","改善策":"・入院患者はリストバンド、外来患者は診察券で患者確認を行う。・電子診療録の展開後は、患者名を読み上げ、開かれた診療録が患者のものであるか、リハビリテーション指示内容が正しいものであるかを確認する。・患者誤認がないことを確認後、行った内容を記録する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"患者間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・リハビリテーションに限らず、どのような場面でも患者確認は確実に行う必要がある。・継続的に通院している患者には氏名を名乗ってもらいにくいかもしれないが、医療機関のルールであることを患者に説明し、協力を得ることが重要である。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"リハビリテーション指示ではなく一般指示として両下肢免荷が記載されていたことに気付かず、術側免荷で車椅子移乗を行った。","背景・要因":"・前日のカルテに「明日車椅子離床開始、術側荷重は来週より開始」と記載されていたため、術側免荷で車椅子移乗を行った。・安静度指示は一般指示で両下肢免荷と記載されていたが、リハビリテーション指示の変更はなかったため気付かなかった。・リハビリテーション指示箋の発行がない状況で、カルテ記載の内容でリハビリテーションを実施したが、カルテには詳細な指示内容はなく、両下肢免荷に気が付かなかった。","改善策":"・リハビリテーション指示の変更がある場合は具体的な内容を示した指示を出してもらうようにする。・リハビリテーション指示が出ていない場合は指示を依頼し、指示内容、注意点等を確認する。・リハビリテーションに関する指示は「リハビリテーション指示」で出すように依頼した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"免荷・荷重の指示からの逸脱","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・日頃から看護師とリハビリテーション部門でコミュニケーションをとり、安静度指示が変更された時などにはタイミングよく情報共有ができるとよい。・電子カルテ（基幹システム）とリハビリテーション部門システムを併用している医療機関もあるが、両者が連携していないと両方の指示を確認する必要があるため、システムの連携が望まれる。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"歩行車で歩行訓練中、方向転換した際に高さ調節のネジが緩み、持ち手の片側が下がってしまった。２名で介助していたため転倒には至らなかった。","背景・要因":"・高さ調節のネジがくぼみにしっかりはまっていなかったと考えられる。・歩行車自体が古くなってきている。","改善策":"・使用前に確認を行う。・新しいものの購入を検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"物品の管理不足","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・歩行車の保守・点検が適切にできていない医療機関は少なくないと思われる。・リハビリテーションに使用する歩行車などの用具や物品の管理について、医療機関で検討しておくとよいだろう。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"６時３０分頃、患者はトイレに行こうとして滑って転倒した。右大腿骨頚部骨折と診断された。","背景・要因":"・日中のリハビリテーション時、理学療法士は「４点杖で短距離であれば歩行できているが、見守りは外せず、起居移動動作は見守りが必要」と判断していたが、看護師に伝わっていなかった。・夜勤の看護師は、勤務初めの患者の歩行状況と、患者の「２日前から昼間は一人で歩いている」との言葉から、ＡＤＬ介助を「消灯後は、利尿剤使用中のため頻尿であるからベッドサイドで尿器を使用してもらう」「点灯後は、トイレ移動は一人でしてもらうが、排泄後にズボンを履くことを介助するために、排泄後にナースコールしてもらう」と、一人で判断した。","改善策":"・看護師と理学療法士間の、より適切な情報共有やカンファレンスのあり方を検討する。・ＡＤＬの評価は複数で行い、可能であれば患者も参加とする。・カンファレンスの内容は必ずカルテに記録する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"転倒・転落","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・医療機関によっては、病棟で定例のリハビリテーションカンファレンスを行うことは難しいこともある。また、日中のカンファレンスで共有した情報が、夜勤の看護師には伝わらない可能性もある。・改善策として、より実効性の高い情報共有の方法を考える必要があるのではないか。例えば、誰に伝えれば看護師全員に伝わるかという窓口を明確にして、リハビリテーション部門と申し合わせをしておくことも一つの方法である。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は認知機能低下があり、ミトンを装着中であったが、リハビリテーションの際はミトンを外していた。理学療法士と看護師で患者を車椅子からベッドに移し、看護師がミトンを装着しようとすると、理学療法士が「次はベッド上でリハビリテーションをするのでそのままにして下さい」と言ったため、看護師は「リハビリが終わったら声をかけて下さい」と伝え、退室した。約３０分後に看護師が訪室すると理学療法士はおらず、フィーディングチューブが自己抜去されていることに気が付いた。医師に報告して再挿入となった。","背景・要因":"・看護師は、リハビリテーションが終わったら理学療法士が教えてくれると思い、観察をしていなかった。","改善策":"・理学療法士に「リハビリが終わったら呼んで下さい」だけではなく、「チューブ抜去のリスクが高く、ミトンをする必要があるため、すぐに声をかけて下さい」と、具体的に伝える。・リハビリテーション等でミトンを外している時は、出来るだけ頻回に観察する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"チューブ類のトラブル","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・このような事例は医療現場で数多く発生していると思われる。・改善策に記載されているように、看護師はなぜリハビリテーション終了時に声をかける必要があるのかを理学療法士に伝える必要がある。・理学療法士も看護師に声をかける目的を理解して報告することが重要である。患者の担当以外の看護師には、単に「終わりました」と声をかけても、意図が伝わらないことが多い。リハビリテーション終了時は、「〇〇さんはミトンをする必要があるので、リハビリが終了したら看護師に声をかけるように依頼されています。終了しましたのでお願いします」などのように、患者の状況がわかるように伝えるとよい。・チューブを抜去するリスクが高い患者の場合は、理学療法士は患者から離れず、ナースコールを使用して看護師に連絡するとよいだろう。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１６時過ぎ、急性虫垂炎のため腹腔鏡下虫垂切除術を緊急で実施した。虫垂を切除後、回収バッグに虫垂を納め、腹腔内洗浄、切除部の補強、ドレーン挿入、閉創と手術は終了へと向かっていた。１７時頃、腹腔内洗浄を実施した際に日勤終了時間が近づいたため、看護師Ａ・Ｂは遅出看護師Ｃ・Ｄへ交替した。器械出しの看護師Ａは、遅出看護師Ｃに「標本は取れて、回収バッグの中に入っています」と申し送った。遅出看護師Ｃは、標本は体外へ摘出されていると解釈した。外回り看護師Ｂは遅出看護師Ｄに「標本は回収バッグへ入れ、洗浄しています」と申し送った。閉創時、回収バッグに入った虫垂が腹腔内に残っていることに誰も気付かず、サインアウト時にも標本があるか確認しなかった。その後、患者はＨＣＵへ移動した。主治医は手術室で標本がないことに気付き、手術中に録画していた映像を見直したところ、虫垂を入れた回収バッグを取り出していないことが分かった。主治医は、患者と家族へ虫垂が腹腔内に残っていることを説明した。再度手術を行い、虫垂を摘出した。","背景・要因":"・通常の手術手順ではカメラポートを抜去し、臍部より回収バッグに入れた標本（虫垂）を取り出すことになっているため、看護師Ｃは通常通り取り出したと思い込んだ。・体内に挿入したものを記載するカウントボードの手順には、回収バッグをカウントする取り決めがなく、今回の手術では回収バッグを体内に入れたことを記載していなかった。・サインアウトの項目に「標本摘出」とあるが、外科では確認していなかった。・サインアウトを実施する際、タイムアウト表を確認しなかった。・看護記録に記載することになっている「イベント：標本摘出」「病棟への持参物品：標本名、個数」などを記載していなかった。・主治医は、標本を取り出したことを確認していなかった。","改善策":"・体内に入ったものは、回収バッグも含めてカウントボードに記載しカウントする。・閉創時のカウントで確認する項目の「ガーゼ」「器械」「針」に「標本」を加える。・短時間の手術の場合はできるだけ看護師の交替がない人員配置をする。・自分の役割だけでなく、先輩が後輩をフォローできるようにチームとして手術を担当できるようにする。・申し送りをする際、相手の理解度を確認しながら行う。・決められたことを看護記録に確実に記載する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"直腸Ｓ状結腸癌に対する腹腔鏡下高位前方切除術を施行した。切除した直腸Ｓ状結腸癌に小腸の癒着を認め、合併切除を施行した。執刀医は、腹腔内より切除した標本を摘出し、外回り看護師へ渡した。手術終了後、患者は回復室へ移動した。標本を整理していた医師が、切除した小腸がないことを執刀医へ報告した。腹腔内に残存している可能性があるため、再手術を施行し、腹腔内に残存していた小腸を摘出した。","背景・要因":"・腫瘍は原則として一括切除することにしているため、執刀医は、小腸を分離せず一緒に摘出した認識であった。・医師は、摘出した標本を外回り看護師に手渡す前に目視で確認しなかった。・閉創前に腹腔内の確認をしなかった。","改善策":"・手術室内に標本整理台を置き、別の医師が、標本の分離のみ（固定は困難と思われるため）術中に行い、切除した標本が全て含まれているか確認する。・医師と外回り看護師間で標本の受け渡しをする際には、明確なやり取りを行い、一緒に目視確認をする。・閉創時の確認は、執刀医、助手、器械出し看護師がコミュニケーションを取りながら確実に行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"進行胃癌に対し腹腔鏡下胃全摘術を施行した。また、肝転移の疑いがあり、術中超音波検査を行うことになっていた。食道と空腸を吻合後、犠牲腸管を体外に摘出しないまま、術中超音波検査のために体位変換を行った。その際、犠牲腸管が骨盤内に落ちてしまい、画面上で確認できなくなった。その後、犠牲腸管の摘出を忘れ手術を終了した。術後、軽度の下腹部痛と炎症反応の遷延を認めたため、術後７日目にＣＴ検査を行ったところ、体内に犠牲腸管が残存していることが分かった。同日、腹腔鏡手術で残存した犠牲腸管を摘出した。","背景・要因":"・通常は、犠牲腸管は切除後すぐに摘出するが、今回は肝転移の疑いのため、切除した犠牲腸管を横隔膜下に置いて術中超音波検査施行後に摘出しようとした。・術中に超音波検査のため体位変換したところ、犠牲腸管が横隔膜下から骨盤内に落下し、カメラの画面上で確認ができなくなったため、摘出を忘れた。","改善策":"・臓器を切除後すぐに回収バッグに入れ、臍部の創より摘出してから、次の操作に移る。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"多発性子宮筋腫に対して腹腔鏡下子宮筋腫核出術を施行した。核出した子宮筋腫は、１ｃｍ大のものから最大１０ｃｍ大のものを含めて合計１０個あった。１ｃｍ大の小さい筋腫数個は、すぐに取り出さないと見失う可能性があるため、核出するたびに１２ｍｍのポートから腹腔外へ取り出していたが、大きい筋腫は核出後すぐには体外へ出さずに腹腔内に置いておき、回収バッグに収納後にまとめて組織細切除去器にて取り出した。術後の経過は概ね良好であった。術後４日目の診察時、３ｃｍ大の腫瘤像を認め、血腫が疑われると判断した。術後の血液検査で著明な貧血の進行がないことから患者と相談し、外来にて経過観察の方針として同日退院した。後日、主治医が手術動画を見直したところ、１０個核出した子宮筋腫のうち９個しか体外に取り出していないことに気付いた。主治医は、核出した子宮筋腫が残存している疑いがあると執刀医に報告した。執刀医は手術動画を確認し、３ｃｍ大の子宮筋腫１個が体内に残存していることを確認した。","背景・要因":"・手術終了前、執刀医は助手２人と核出した子宮筋腫の個数を確認し共有したが、その都度体外へ取り出す筋腫と腹腔内に置いておきまとめて取り出す筋腫が混在し、結果的に核出した子宮筋腫の個数を誤って認識していた。・核出した子宮筋腫の個数については術者間でのみ共有し、看護師には伝えておらず、今回も、医師と看護師間で個数の共有はしていなかった。・多数の子宮筋腫を核出した事例では、手術記事を詳細に記載するため手術動画を見直した。・今回、退院時診察の超音波検査にてダグラス窩に３ｃｍ大の腫瘤像があり、その時点では血腫が疑われると判断した。しかし、子宮筋腫の体内残存の可能性も疑いながら、手術動画で筋腫の核出と体外へ取り出す操作の場面を詳細に確認したところ、体内残存の可能性が高いことが分かった。","改善策":"・子宮筋腫を核出するたびに、腹腔内に置いているか、体外へ取り出したかを、器械出し看護師に伝える。・器械出し看護師は、外回り看護師にその情報を伝達し、外回り看護師は記録して多数のスタッフで情報を共有する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は１０歳代で意識障害があった。尿路感染、気道感染の診断で抗生剤の投与を開始することになった。９時頃、医師から、２０分後に末梢静脈ラインを確保するため四肢を温めておくようにと指示を受けた。担当看護師は、給湯器（表示は９０℃）の湯と給湯器下のシンクの水栓から水を流し、ビニール袋内で混和させ、その中にタオルを浸し、絞った。その際、湯の温度は確認しなかった。温めたタオルの温度は、手袋を着けていない手掌で確認した。ビニール袋にタオルを入れ、患者の両手両足を右上肢から交互に２～３分程度温めた。その後、医師が患者の左手に留置針を挿入した。１７時３０分頃、準夜勤務看護師は、患者の右手掌と右第５指に水疱、第３・４指の水疱が破裂し、浸出液が出ている状態を発見し、医師に報告した。医師から経過観察と翌日主治医に診察してもらうよう指示を受けた。翌日、主治医が診察し、洗浄とワセリン塗布の処置を開始した。４日後、皮膚科の往診があり、温めたタオルを当てたことによる熱傷と診断された。","背景・要因":"・温めたタオルを血管拡張目的で四肢に当てた。・温めたタオルの温度の確認が不十分であった。・温めたタオルをビニール袋に入れて直接患者の皮膚に当てた。・発見までの間、排泄ケア、吸引等を行ったが、タオルを当てていた部位の観察は行っていなかった。・温罨法の手順はあるが、血管拡張目的でタオルを温めて使用する際の手順はなかった。・低温熱傷に関する職員の知識不足があった。・患者は皮膚が薄く脆弱であるため、一般的な温罨法の温度でも多大な影響を与える可能性がある。患者の状態をアセスメントし危険を回避する方法を取る必要があった。","改善策":"・血管拡張目的で温めたタオルを使用する際の基準を作成し、手順を次の通りとする。１）湿布材料（温タオル）の温度を４０～４５℃になるように調整する。２）湿布材料（温タオル）を湿布カバー（ビニール等）で被覆する。３）被覆した湿布材料（温タオル）をバスタオルなどで包み、温めたい部分に接触させる。４）貼付５分後、１５分後、３０分後に貼付部位の皮膚の状態を観察する。以後、３０分から１時間毎に部位の観察を行う。５）効果を確認し、看護記録に記載する。・温罨法を行う際は業務手順を遵守して実施する。・温度の確認は２名で行い、温度計を使用して湯の温度を確認するか、上腕内側の皮膚にタオルを当てて確認する。・直接患者の皮膚に当てずにカバー等をつける。・患者の状態をアセスメントし、実施する援助が患者に与える影響を考えたうえで危険を回避する方法を取る。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"静脈穿刺前の血管拡張","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は７０歳代で、本日生検予定であったため、末梢静脈ラインを確保する必要があった。担当看護師は、２回穿刺して確保できなかったため、温罨法を実施したうえで他看護師へ末梢静脈ラインの確保を依頼しようと考えた。ホットパックがなかったため、清拭用タオル２枚を電子レンジで２０秒温めた後、透明の袋に入れ、その上から乾いた清拭用タオルで包んで患者の上腕に当てた。他看護師へ末梢静脈ラインの確保を依頼した後、業務が煩雑であったため、タオルを当てた皮膚の状態を観察していなかった。約３０分後、他看護師は末梢静脈ラインを確保した。その後、患者は担当看護師へ上腕が赤くなっていると伝え、皮膚科を受診したところ、Ⅰ度熱傷と診断された。","背景・要因":"・乾いたタオルで温めたタオルを包んでおり、熱傷の危険性を考えていなかった。・高齢者の皮膚は脆弱であるため、より熱傷の危険性について考えるべきであった。・患者に、熱すぎたら動かしてよいことや、熱傷の危険性を説明していなかった。・以前に末梢静脈ライン確保の際に同じ方法で温罨法を実施した際に、１５分程度経過するといつもタオルが冷めていた経験があった。","改善策":"・温めたタオルで熱傷になる可能性を踏まえたうえで温罨法を活用する。・患者に、熱すぎたら動かしてよいことや熱いまま同じところを温めると熱傷になる危険性があることを説明する。・温罨法を実施する際はタオルを当てている部分を定期的に観察する。・高齢者の皮膚が脆弱であることを踏まえて温罨法を活用する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"静脈穿刺前の血管拡張","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は３０歳代で、無痛分娩を希望したため、１３時５０分頃より硬膜外麻酔を開始した。１４時１５分頃、ビニール袋に水で湿らせた４つ折りのタオルを入れ、電子レンジで約１分温めた後、枕カバーに入れて、患者の腰部に当てた。１５時過ぎ、患者からタオルの温め直しを依頼され、電子レンジで２分温め、５分ほどしてから患者に手渡した。患者は温罨法開始直後、右側臥位になって家族と話をしていた。その際、温めたタオルが右大転子部にあることに看護師は気が付かず、約３０分そのままの体位で過ごした。１７時過ぎ、分娩が進まないため硬膜外麻酔の流量を減量した。１７時４５分頃、患者から右大転子部辺りがヒリヒリとすると訴えがあり確認すると、２０ｃｍ四方の発赤と水疱、表皮剥離を発見した。皮膚科医が診察し、低温熱傷と診断された。","背景・要因":"・硬膜外麻酔中であるにもかかわらず、感覚鈍麻によるリスク評価ができておらず、必要なケアや観察、患者指導ができていなかった。・右側臥位で過ごした際、温めたタオルが身体の下敷きになり、密着していた。","改善策":"・硬膜外麻酔中の温罨法は禁止する。・電子レンジで温罨法用のタオルを温めることを禁止する。・硬膜外麻酔中の患者への看護について再学習する。・今回の事例を看護部内に報告し、情報共有を図る。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"疼痛緩和のための温罨法","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"手術中、外回り看護師は、麻酔科医より局所麻酔剤アナペイン注７．５ｍｇ／ｍＬを５ｍＬ準備の指示を受けた。その際、看護師はアナペイン注を神経麻酔分野の誤接続防止コネクタの黄色シリンジではなく、通常のシリンジに準備し、麻酔科研修医と薬剤のダブルチェックを実施した。研修医はアナペイン注に関する知識がなく、準備されたシリンジが神経麻酔分野の製品ではないことから、末梢静脈ラインから投与した。その後、麻酔科医が誤りに気付いた。","背景・要因":"・看護師はアナペイン注を神経麻酔分野の新規格製品のシリンジで準備しなかった。・神経麻酔分野の新規格製品のシリンジは準備台の上のかごにセットされていた。・術野に針糸を出すなど、慌ただしい状況だった。・看護師と研修医は、薬剤名と量をダブルチェックしたが、投与経路は確認しなかった。","改善策":"・アナペイン注は神経麻酔分野の新規格製品のシリンジで準備することを遵守する。・薬剤の確認は研修医のみでなく、麻酔科医も一緒に行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"硬膜外に投与する局所麻酔剤を専用シリンジで準備せず、静脈ラインから投与した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は肝移植後に免疫抑制剤を服用していた。入院中、免疫抑制剤のブレディニン錠は看護師管理、その他の薬剤は患者管理とした。看護師は、定時薬が患者管理であったため、ブレディニン錠も患者管理と思い込み、配薬しなかった。その後、ブレディニン錠の残数が合わないことに気が付き、３回分投与していないことが判明した。","背景・要因":"・入院時、看護師と薬剤師は「自己管理アセスメントシート」を用いて、看護師管理か患者管理か決定している。・「自己管理アセスメントシート」では、「意思」「病態・治療の変化の有無」「服薬習慣」「薬剤の理解の程度」「服薬に必要な行動」の５項目を「はい」「いいえ」で評価し、内服薬自己管理（患者管理）の可否を決定している。・看護師管理の場合の配薬の手順は以下の通りである。\n１）\t指示受け一覧の画面で患者の内服指示を把握する。\n２）\t患者スケジュール画面の指示確認一覧の画面で、内服指示に矛盾がないことを確認する。\n３）\t患者スケジュール画面の伝票詳細の画面で指示内容と薬袋を確認する。\n４）\t準備した薬袋と伝票詳細の画面が合っているか指差し声出し確認を行い、１回分の薬剤を取り出す。\n５）\t薬袋の裏に残数を記入し、残数が合っていることを確認する。\n６）患者に配薬し、服用できたか確認する。\n・\t看護師管理の薬剤をメモしなかった。\n・\tすべての内服薬を患者管理だと思い込んだ。\n・\t患者に内服薬をすべて服用したかを確認せずに実施入力を行った。\n・\t残数を確認しなかった。\n・\t病態生理や薬剤に関する看護師の知識が不足していた。","改善策":"・免疫抑制剤の投与について、薬剤に関する医療安全検討委員会委員長・一般消化器外科（移植班）医師・看護師・薬剤師が協力して対策案を検討した。・全診療科が参加しているセーフティマネジャー会議にて本事例を周知し、看護師管理薬の確認の徹底を依頼した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"看護師管理の免疫抑制剤を患者に配薬しなかった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"コイル塞栓術後、ＣＴ検査を行うため検査室に移動する際、脳神経外科医師がジャクソンリース回路を用いて呼吸管理を行った。医師は、ジャクソンリース回路内の余剰ガスを排出する必要があることを知らず、気道内圧が上昇し血圧が低下した。看護師がバッグが過大に膨張していることを発見し、誤りに気付いた。","背景・要因":"・多くの医師が受講するＢＬＳ、ＡＣＬＳ等の講習では、蘇生バッグが使用されている。・ジャクソンリース回路による換気方法を学ぶ機会がなかった。","改善策":"・院内での患者搬送には蘇生バッグを使用することを基本とする。・ジャクソンリース回路を使用したい医師は、使用することを周囲に明確に伝える。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"ジャクソンリース回路内の余剰ガスを排出せずに換気した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"輸血開始時はアレルギーの出現リスクが高いため、医師が投与を開始している。投与開始後、医師はアレルギーの有無の評価を行い、看護師は滴下速度の調整を行うことになっていた。しかし、新人看護師は、医師が滴下を調整すると思い込み、滴下を調整しなかった。輸血開始５分後に患者のもとへ訪室したところ、赤血球製剤１単位（１４０ｍＬ）の８割が投与されていた。","背景・要因":"・輸血投与の業務が自立していない新人看護師であったため、先輩看護師の指導のもと実施したが、教育・指導が足りなかった。・医師はクレンメを全開にして輸血を開始した際、速度が速いことは分かっていたが、アレルギーの評価を行うまでが医師の仕事であり、看護師が滴下速度を調整すると思っていた。","改善策":"・部署の病棟会議で今回の事例を振り返る。・輸血投与時の手順を見直し、看護師が滴下速度を調整することを手順書に明記した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"輸血開始時に滴下調整を行わず、急速投与した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"食道癌に対し鏡視下手術を施行後、永久気管孔から酸素マスクを使用して酸素投与が行われていた。１６時２５分、患者は浅表性呼吸を呈し、ＳｐＯ２が７０％台となり意識レベルが低下したため、１６時３３分に集中治療科医師へ対応を依頼した。１６時３５分、集中治療科医師が来棟し、気管孔を塞ぎ、バッグバルブマスクによる用手換気を試みたが、換気できなかった。１６時３７分、消化器外科（主診療科）に連絡した。来棟した医師は、患者は永久気管孔造設後であり、口から換気ができないことを指摘した。その後、呼吸がほぼ消失し脈拍が２０回／分となったため、ＣＰＲを開始した。心拍再開後、人工呼吸器管理を行った。","背景・要因":"・電子カルテ上で、永久気管孔であることが明確に共有されていなかった。・担当看護師は主に医師カルテの記録から情報収集しており、患者プロファイルや系統レビューからの情報収集をしなかった。・患者プロファイルや入院時の系統レビューに永久気管孔の情報が記載されておらず、情報共有が困難であった。・担当看護師は、永久気管孔を気管切開孔と誤って認識していた。・当院の決まりとして、ナースコールボードに黒マグネットを付けてコミュニケーション障害があることの共通認識を図っていたが、詳細な状況がわからない表示であった。","改善策":"・永久気管孔の患者であることを、患者プロファイルへ必ず入力する。・情報共有の手段を統一し、医療者間で情報共有ができるように掲示板や患者プロファイルに詳細に記載する。・患者プロファイル、系統レビュー、手術内容、入院経過など様々な場所から患者情報を収集する。・永久気管孔についての危険予知トレーニングや学習会を実施する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"患者の永久気管孔を塞いでバッグバルブマスクを使用した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"左鼠径部のＡシースからＩＡＢＰカテーテルが挿入され、側管には三方活栓が付いていた。右鼠径部にはＡシースとＶシースが挿入され、Ａシースは動脈ラインとして使用し、Ｖシースからノルアドレナリンやアンカロンなどの循環作動薬を投与、末梢静脈ラインからヘパリン製剤を投与していた。低カリウム血症となったため、「側管（速度あり）ＣＶ、ＫＣＬ注１０ｍＥｑキット１０ｍＬ２０ｍＬ＋生理食塩液３０ｍＬ所用時間６０分」の指示が出た。看護師は、左鼠径部のＡシースをＶシースと思い込み、カリウム製剤を接続し、他の輸液もつなぎ変えた。その後、６名の看護師が関わったが、刺入部の確認は行わなかった。翌日の午後に主治医により指摘され、左鼠径部のＡシースからメイン輸液、ニコランジル点滴静注、ディプリバン注、フェンタニル注射液、抗生剤などを１１時間投与していたことが分かった。","背景・要因":"・通常、Ａシースの刺入部は状態が確認できるようにガーゼを除去してフィルムテープに貼り替えている。しかし、今回の事例では、ＩＡＢＰカテーテル挿入後１９時間が経過していたが、Ｖシースの刺入部ともにガーゼで保護したままであり、刺入部が確認できなかった。・左鼠径部にはＡシースのみ挿入されていたが、Ａシースの側管の三方活栓が見える位置にあり、それをＶシースと勘違いした。・輸液を左鼠径部のＡシースに接続後、カルテに「左鼠径部Ｖシースラインから投与」と記載した。・関わった複数の看護師は、カルテの記載内容を見てＶシースから投与していると思い込み、投与を継続していた。・輸液は全てポンプを使用して投与していたため、血液が逆流することはなかった。","改善策":"・Ａシースの刺入部がガーゼで覆われている場合、刺入部が見えるようにガーゼを除去してフィルムテープに貼り替える。・動脈ラインには、赤いテープを貼っている。ＩＡＢＰカテーテルのシースもＶシースと区別できるよう赤いテープを貼り、識別できるようにする。・薬剤投与や経路を変更する際は、刺入部まで目視で確認し、投与する。・Ａシースの側管は、誤って薬剤などを投与しないよう束ねておく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１８時、準夜帯看護師が腹部を確認した際、腹腔内ドレーンの洗浄用チューブに経腸栄養チューブが接続され、経腸栄養剤が注入されていることを発見し、直ちに経腸栄養剤の注入を中止した。当直医師へ報告し、２０時に腹腔内の定期洗浄で注入予定であった生理食塩液１００ｍＬを、時間を早めて開始した。その後、主治医の指示により、さらに生理食塩液１０００ｍＬで持続洗浄を行った。","背景・要因":"・腹腔内ドレーンから１日３回、生理食塩液１００ｍＬで洗浄を行っていた。・腹腔内ドレーンの洗浄用チューブを閉鎖する際に院内に対応品がなかったため、経管栄養チューブに使用する黄色のカテーテルジョイントを付け、洗浄時以外はカテーテルジョイントの蓋を閉めて閉鎖していた。・離床時は、腸瘻チューブもカテーテルジョイントで閉鎖していた。・腹腔内ドレーンと腸瘻チューブは全く違う種類のチューブであったが、どちらもカテーテルジョイントを付けていたため、接続部が同色で類似していた。・経腸栄養剤の注入を再開する際、誤って腹腔内ドレーンの洗浄用チューブに付けたカテーテルジョイントへ接続した。・腸瘻チューブには「腸瘻」とラベルを貼付していたが、接続する際に挿入部まで確認しなかったために、間違いに気付くことができなかった。・腹腔内ドレーンの排液側には「腹腔」とラベルを貼付していたが、洗浄液の注入側にはラベルを貼付していなかった。","改善策":"・接続の際には接続部から挿入部まで辿って確認する。・全てのチューブ類にラベルを貼付し、接続の際にはラベルの確認を行う。・チューブ類を接続する際には看護師２人でダブルチェックを行う。・腹腔内ドレーンに使用しているカテーテルジョイントに緑のテープを貼付し、経腸栄養用のジョイントと視覚的変化をつける。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１０年６ヶ月前に胃癌の手術を行い、６年前まで当院でフォローしていた。１年前、咳嗽があり近医胃腸科を受診し、肺癌疑いで当院を紹介され、ＣＴ検査、気管支鏡検査等を行った。結果はＣｌａｓｓⅠであり、他院呼吸器科にフォローを依頼した。前月半ば頃より皮膚の掻痒感があり、近医胃腸科を受診し、肝腫瘍の精査で他院を紹介受診した。精査の結果、手術不能の肝内胆管癌疑いで当院を受診し、肝内胆管癌を疑う所見が見つかった。１年前のＣＴ検査の画像診断報告書を確認したところ、「肝外側区に不均一な増強、肝内胆管軽度拡張、軽度の萎縮を認めます。慢性の炎症や腫瘍など考えられます。精査ください。」と記載されており、画像診断報告書の見落としが判明した。","背景・要因":"・肺癌疑いに対する精査目的の１泊入院であり、肺の所見しか確認しなかった可能性がある。・検査結果が癌ではなかったため、フォローが他院に移った。・ＣＴ検査の画像診断報告書は、紹介先の他院呼吸器科に送られたが、呼吸器科であり所見に気付かれなかった、もしくは呼吸器以外の所見については当院でフォローされると思った可能性がある。・当時は、ＳＹＮＡＰＳＥの既読・未読システムは導入されておらず、既読管理は主治医や診療科に任されていた。","改善策":"・約６ヶ月前に導入したＳＹＮＡＰＳＥの既読・未読システムの運用を確立し、未読や想定していなかった診断（重要レポート）の対応について確認する仕組みを構築する。・画像診断科は、画像診断報告書を見やすくするため重要な箇所は赤字で記載する。・画像診断科は、想定していなかった診断の場合に依頼医へ電話で連絡する。・主治医は、画像診断報告書を読んだら既読にする。・診療科単位で、既読と結果に対する対応について確認する。・医療安全管理室は、重要フラグの画像診断報告書の結果への対応を定期的に確認する。また、定期的に未読の管理を行う（３０日間未読で通知）。・今後、重要フラグに加えてグレーゾーンについてもフラグを立てて、結果への対応を確認する予定としている。・診療科によっては、画像診断報告書を患者と一緒に見ながら説明するなどの方法をとっている。想定していなかった診断の見落としによって、治療の遅れが生じることがないように対策を継続する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"約４年前、前腕悪性軟部腫瘍に対して、当院整形外科で広範囲腫瘍切除術を施行した。その後は外来で肺転移の有無を中心にフォローされていた。１年前、定期フォローのため頚部～骨盤単純ＣＴ検査を行い、翌週に外来を受診した。外来主治医は画像診断報告書を確認したが、「肝Ｓ４低吸収域：増大傾向、ＵＳ対比を」の記載に気付かず、肺転移を認めなかったため経過観察とした。６ヶ月前、定期フォローのため頚部～骨盤単純ＣＴ検査を行い、翌週に外来を受診したが、この時、画像診断報告書は作成されていなかった。医師はＣＴ画像を確認したが、肝臓の病変には気付かなかった。今回、定期フォローのため頚部～骨盤単純ＣＴ検査を行い、翌週に外来を受診した。外来診察時、医師は画像診断報告書を確認し、「肝Ｓ４の淡い低濃度腫瘤：前回より増大。悪性腫瘍の除外を」の記載に気付き、消化器内科に併診を依頼した。その後、肝生検を実施し、前腕悪性軟部腫瘍の転移と診断され手術の方針となった。その過程で、１年前の画像診断報告書に肝転移の指摘および精査を勧める記載があったことが判明した。４ヶ月後、開腹肝部分切除および胆嚢摘出術を施行した。早期に診断されていれば腹腔鏡下での手術が選択された可能性があり、診断の遅れにより侵襲性の高い手術が必要となった可能性がある。","背景・要因":"・放射線科医が記載した専門用語や略語の意味が主治医に伝わっていなかった。・原疾患は肺への転移が多いため、定期フォロー時には主に肺の所見を確認しており、肝臓の陰影に気付かなかった。","改善策":"・放射線科医が画像診断報告書を作成する際、どの診療科の医師にも確実に情報が伝わるように略語の使用を避ける。・画像診断報告書の記載内容のうち、特に指摘したい重要な事項を強調する仕組みを検討する。・事故調査委員会の提言を受け再発防止策の検討を予定している。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"子宮頚癌ⅢＡ期に対する同時放射線化学療法後の外来経過観察中に施行した造影ＣＴ検査において、骨盤内・局所のコントロール良好をもって寛解と判断した。その際、「多発肺転移、多発縦隔リンパ節転移の疑い」の記載を見落として化学療法を開始せず経過観察とした。約２ヶ月半後、患者は改善しない咳嗽を主訴に近医呼吸器内科を受診したところ、頚部の多発リンパ節腫脹を認め、原疾患を治療中の当院に紹介となった。転移を疑う所見と共に肺炎を疑う所見も認めたため入院となった。","背景・要因":"・担当医は、画像診断報告書の原発巣に関する内容のみを確認した。・カルテに画像診断報告書をコピー＆ペーストして記録した。・診療科内のカンファレンスは２週間に１回の頻度で開催され、本症例も提示されていたが、造影ＣＴ検査の前に開催されており、画像を複数の医師で確認していなかった。なお、症例の選択は担当医の判断に委ねられ、すべての外来患者を対象にしていなかった。","改善策":"・依頼医が画像診断報告書を見る際に、重要所見を注視できるように記載順序の定型化、フォントの変更等を行う。・担当医は、外来診療の前に患者の検査結果を確認する。・検査結果の説明時には、患者・家族と共に画像を供覧するといった患者参加型の方式を導入する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"５時４０分、患者は胸痛を発症し、急性冠症候群を疑い当院に救急搬送された。救命救急科医師は循環器内科医師と初療を開始した。心電図から心筋梗塞は否定できないが、大動脈解離の否定が必要と判断したため、造影ＣＴ検査を行った。ＣＴ検査で大動脈解離がないことを確認し、すぐに心臓カテーテル検査のために血管造影室に入室した。心臓カテーテル検査後は、循環器内科に入院となり、治療後に退院した。６ヶ月後、患者は持続性の咳を主訴に来院した。ＣＴ検査を行ったところ、画像診断報告書には右下葉肺癌の疑いの指摘があり、前回より増大傾向にあると記載されていた。救急搬送時に実施したＣＴ検査の画像診断報告書にも「肺癌疑い」と記載されており、医師が画像診断報告書を確認した履歴は残っていたが、認識しておらず、対応していなかった。","背景・要因":"・来院当初、患者は急性冠症候群を疑う切迫した状況であった。救命救急科医師は、循環器内科医師と共に診療し、診療補助の意識で初療にあたっていた。・造影ＣＴ検査を行ってすぐに血管造影室へ入室し、そのまま入院となった。また、夜勤から日勤への切り替えのタイミングでの患者搬送であった。","改善策":"・画像診断報告書の重要な所見に気が付くように、重要な部分については、文字の色を変える、サイズを大きくする等の対策ができないか、放射線科に記載方法を検討してもらう。・悪性疾患など特別な対処が必要な病態を偶発的に見つけた場合は、積極的にオーダした医師に連絡する。・複数の診療科が関わる場合は、情報の共有、引き継ぎができる体制を構築する。・救命救急科は、他科が主体の患者の診療補助に入ることも多く、また読影結果が時間差で出ることから、翌日のカンファレンスで読影結果を確認することを検討している。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"卵巣癌の既往がある患者がＣＡ１９－９高値で膵腫瘍の検査を希望し来院した。膵腫瘍と卵巣癌転移の検索目的で、採血、超音波検査とＰＥＴ検査を行った。検査の結果、膵癌や卵巣癌再発はなく、膵嚢胞に関して６ヶ月程度で定期検査を行うことを患者に説明した。７ヶ月後、患者は右乳房のしこりを自覚し、近医を受診した。その１ヶ月後、当院を受診した際に乳癌と診断されたことを聞き、主治医はＰＥＴ検査の結果について再度所見を見直した。ＰＥＴ検査の画像診断報告書に「乳癌の疑い」と記載されていた。","背景・要因":"・ＰＥＴ検査の画像診断報告書を注意深く確認しなかった。・システム上、検査データが見えづらいことがある。","改善策":"・画像診断報告書を注意深く確認し、受診内容以外の所見にも注意する。・悪性疾患や特に注意する事項が発見された場合など、画像診断報告書の記載方法についての改善を検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は８０歳代女性でパーキンソン病があり、左ＴＨＡ術後のリハビリテーションを行っていた。理学療法士は病棟内廊下で患者の左後ろに付き、杖歩行の訓練を実施した。患者は１００ｍ程度歩行し、エレベーターホール付近で左足をつまずき前方へ転倒した。理学療法士は患者の左側にいたが、突発的なつまずきと転倒であり、転倒を回避できなかった。転倒時、患者は両膝・右脇腹・右顔面を打撲した。すぐに医師に報告し、診察を依頼した。その後、Ｘ線・ＣＴ撮影により左膝蓋骨骨折と診断された。","背景・要因":"・転倒前の患者のＡＤＬは、病棟内では杖を使用してトイレ歩行が自立していた。夜間は車椅子・歩行器を使用して看護師が付き添いをしていた。・患者は看護師の見守り下に病棟からリハビリテーション室まで杖１本で歩行できていた。・荷重制限なしで、術後３ヶ月目に退院を控えていたため、歩行は支えなしで可能と判断していた。・土曜日のリハビリテーションで代行者による実施であり、引継ぎ・事前のカルテチェックを行っていたが、通常の担当者ほど細やかな対応が十分できる状況ではなかった。・歩行中に足が杖にひっかかった可能性がある。・靴を新しくしたため履き慣れていなかった。・歩行時、理学療法士は患者に触れずに見守っていたため、患者の異変にすぐに対応できなかった。","改善策":"・リハビリテーション科内で、症例の検討を行い、転倒についての予防方法を再確認した。・理学療法士間で、ＡＤＬが自立していない患者には手を添えて介助することの必要性について認識の統一を図った。・動作観察時に疲労について確認し、判断できなければ、患者に手を添えて支える。・ＴＨＡ術後の注意点（筋力低下・禁忌肢位など）を周知する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・代行者がリハビリテーションを担当する際はより慎重な対応が必要であり、患者に手を添えて介助することも一つの方法である。・医療機関によっては、リハビリテーションの担当者は１患者に１名ではなく、５～６名のチームで担当し、患者の情報を共有しているところもある。・本事例のようなパーキンソン病の患者の場合は、初めにウォーミングアップを行い、体勢を整えてから歩行訓練に臨むとよいだろう。・廊下での歩行訓練は、場所によって歩行者の数や障害物などの環境が変化することに注意が必要である。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１０時に右足関節外果骨折後の５０歳代女性のリハビリテーションを開始した。下肢筋力強化運動、ＲＯＭ訓練を実施した後、１１時頃から歩行訓練を開始した。術側（右下肢）は免荷で、松葉杖歩行練習を行った。理学療法士は患者の左側に立ち、見守りを行っていた。５ｍ程度進んだところで、右側の松葉杖が脇から抜け、バランスを崩した。理学療法士が支えようとしたが間に合わず、患者は前向きに左膝を床に打つように転倒した。手術をした右足部は打っていないようであったが、右アキレス腱部の疼痛を訴えた。右足部に変形や出血はなく、動きに異常はなかった。その後、医師の診察、Ｘ線撮影で異常がないことを確認した。","背景・要因":"・運動後で疲労があったためか、起立直後に少しふらつきが見られていた。・歩き始めるとふらつきはなくなり、退院も近く、歩行の自立を目指すため、理学療法士は軽介助していたが、近接監視とし、患者から手を離した。・時間を確認するために、一瞬、患者から目を離した。・松葉杖の使用状況の確認をしなかった。","改善策":"・患者の体力を見て、疲労が強くなる前に歩行練習を実施する。また、運動量を検討する。・ふらつきのある時、ふらつく可能性がある時は、すぐに対応できるように、患者から目も手も離さない。・免荷歩行は軽介助を基本とする。・歩行中も松葉杖の脇当ての位置、姿勢が適切であるか確認し、指導する。・忙しい時は、他のスタッフにも協力を得て、精神的にも余裕をもって患者に対応できるようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・松葉杖の長さや持ち手の高さが患者に合っているかなどの基本的なフィッティングについて、初めに確認しておくことが重要である。・松葉杖を使用する患者に対しては、下肢だけでなく上肢の筋力評価も必要である。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は８０歳代女性で左大腿骨頚部骨折で入院していた。リハビリテーションのため病室へ迎えに行くと、患者はベッド上に端座位で待っていた。理学療法士はベッドネームの所にある活動表で、訓練室への移動方法は車椅子であることを確認し、患者へ「訓練室へ移動するため車椅子を持って来るので待っていて下さい」と声を掛け、退室した。車椅子を持って再度部屋へ戻ると、患者は部屋の入り口で転倒しており、先に駆け付けた看護師が対応していた。転倒により、患者は右前額部皮下血腫、上唇裂傷、右踵骨骨折をきたした。","背景・要因":"・病室が変わったばかりで、同室患者のベッドの足元のフレームと壁の間が狭く、患者が病室の入り口まで移動する時に壁にそえた手が滑った。・上記の環境での歩行になることを理学療法士は評価、検討していなかった。・パーキンソン症状があり、すくみ足の症状が出るタイミングが一定ではなかった。・担当者ではなく代行であったが、代行の用紙には訓練室までの移動手段の項目を設けていなかった。・車椅子を持って来る際、「座って待っていて下さい」と声を掛けなかった。","改善策":"・移動手段を申し送りして共有する。・指標に歩行速度と個別性に合わせた評価を用いて、事前に判断し対応する。・「座って待っていて下さい」と声を掛けるなど、患者へ具体的に説明する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・改善策にあるように、訓練室までの移動手段をあらかじめ代行者と共有できているとよいだろう。・患者に「座って待っていて下さい」と具体的に伝えることで、患者単独の行動による転倒を防止できる可能性がある。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は８０歳代女性でうっ血性心不全で入院していた。リハビリテーション終了後、リハビリテーション室から病棟まで車椅子で送り、病棟に到着した。その後、日中杖歩行自立の患者であったので自室まで１本杖歩行で戻るように促した。患者は１ｍ程歩行した後、前方へ左上肢屈曲位で倒れた。整形外科を受診し、左上腕骨遠位部不全骨折と診断され、三角巾着用にて保存療法の方針になった。","背景・要因":"・歩行訓練で歩行状態は安定していたが、前日に１本杖歩行が許可されたばかりであった。・高齢であり、リハビリテーション後の疲労を考えると車椅子で病室まで送る必要があった。","改善策":"・リハビリテーション後の疲労を考慮する。・患者の身体の状況を十分把握し、必要に応じて病室まで付き添う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・「杖歩行自立」であっても、訓練終了後は疲労の影響も生じ得るため、患者の状態を評価して移動の方法を考える必要がある。・患者が疲労により転倒したのであれば、１本杖歩行の許可の判断が適切であったかどうかも再検討するとよいだろう。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"理学療法士２名にて体位変換時、人工呼吸器のアラームが鳴り始めた。看護師が訪室し確認すると、気管切開チューブが抜けかけていた。","背景・要因":"・事例発生５日前に気管切開を実施した。・体位変換時に気管切開部の確認及び固定が不十分であった。・リハビリテーション開始前、看護師とのコミュニケーションが不足していた。・連休中であったが、リハビリテーション、放射線科などの部門は当該日を平日対応としていた。・リハビリテーションを開始した時間、ＩＣＵでは直入院患者や術直後患者が２名おり、煩雑な状況であった。","改善策":"・リハビリテーション開始前に看護師に声掛けし実施する。・朝のミーティング、カンファレンス時に業務調整を行い、スタッフ間のコミュニケーションを密にして対応する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・リハビリテーション担当者は何時に訪室してリハビリテーションを行ったらよいか、看護師に確認しておくとよいだろう。・土日でもリハビリテーションは平日対応としている医療機関があるが、看護師のサポート体制を確認して互いに協力することが重要である。休日にリハビリテーションを実施する場合は、各部署の体制をどのように整備するか、医療機関全体として方針を検討する必要がある。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は間質性肺炎の急性増悪により人工呼吸器管理中で、ウィーニング、リハビリテーションを行っていた。気管切開術後８日目、理学療法士と主治医、看護師の介助のもと、人工呼吸器管理を行いながら端座位訓練を施行していた。呼吸・循環動態は安定しており、しばらく端座位が可能であった。リハビリテーション中、排痰や咳嗽による気管切開チューブの迷入を疑い、応援を要請した。主治医が気管支鏡で観察したところ、気管切開チューブは気管前鞘に迷入し、再挿入が困難であった。気管切開チューブを抜去し、サクションエイド８．０ｍｍにサイズアップして再挿入を行った。","背景・要因":"・気管切開術後８日目であり瘻孔形成が不十分であった。・頻回の咳嗽があり、喀痰吸引を行っていた。・前回気管切開チューブが気管前鞘に迷入した際の空間が残存していた。","改善策":"・リハビリテーションや体位変換、咳嗽時等には、気管切開チューブの観察を強化する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・体位変換や移動の際だけでなく、咳嗽や喀痰吸引などの際にも気管切開チューブの抜去や逸脱・迷入が起こることがあるため、注意が必要である。・気管切開チューブの逸脱・迷入は、一見してわかりにくいことがある。呼吸状態を観察し、異常が見られたら逸脱・迷入を疑って対処することが重要である。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は末梢静脈ライン留置中で点滴スタンドを持ってリハビリテーション室に移動した。机上課題を実施中、床へ流血しているのを発見した。点滴の接続部が外れており、逆血・流血していた。病棟看護師を呼び対応を依頼した。","背景・要因":"・リハビリテーション開始時に接続部分の確認は行っておらず、緩んでいた可能性がある。・患者は注意障害があり、末梢静脈ラインをテーブルに引っ掛けた可能性がある。・机上課題を実施中、作業療法士は点滴とは反対側の位置におり、末梢静脈ラインの確認ができていなかった。","改善策":"・介入前・中・後に接続部の緩みがないか確認する。・末梢静脈ラインが常に見える位置で介入する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・可能であれば、リハビリテーションの際は末梢静脈ラインをロックしておくとよいだろう。・点滴をしたままリハビリテーション室に行く場合は、病棟を出る前に看護師が末梢静脈ラインの接続部に緩みがないか、適切に滴下しているか、血管外漏出していないかなどを確認しておく必要がある。・理学療法士などのリハビリテーション専門職は末梢静脈ラインの扱いに習熟していないため、ラインの確認は看護師と行うこと、トラブル発生時には看護師が対応することが必要である。職種による違いを認識して、チームで協力することが重要である。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は脳梗塞で入院中の８０歳代女性で、４日後に退院予定であり、院内歩行フリーであった。主治医が外来で家族に説明を行う際、患者も希望したため家族と一緒に歩行で病棟を出発した。外来診察室に着いた際に患者が転倒し、左膝及び左手掌に発赤を認めた。すぐに主治医が診察し、経過観察を指示した。家族によると家族の歩き方が速く、患者がついていけなかったとのことであった。翌日、右手首から手背にかけて腫脹・疼痛があり、整形外科を受診してＸ線撮影を行い、右橈骨遠位端骨折と診断された。事例発生後、リハビリテーション担当者より「２～３日前より右足の背屈が弱かった」との情報があったが、看護師側に伝わっていなかった。骨折部位はシーネ固定をして保存的加療となった。","背景・要因":"・１ヶ月前に脳梗塞で入院した際、右上肢の症状はあったが下肢は異常なく歩行が可能であった。・転倒当日のリハビリテーションでも、前日と比較して右下肢の動きの鈍さがあったが、情報提供や記録はなかった。・リハビリテーション担当者は脳外科カンファレンスで情報を共有する予定であった。・転倒後、脳梗塞後遺症を疑い頭部ＣＴ検査を実施したが異常はなかった。・「院内歩行フリー」の捉え方に問題があった。フリーであっても高齢の脳梗塞患者であれば、リハビリテーション部門や看護師間で歩行能力を見極めて、安全に一人で歩ける範囲を判断する必要があった。・家族が外来に向かった際、時間が遅れていたこともあり、急いだ可能性がある。・中央廊下は長いが手すりがない。","改善策":"・日々のリハビリテーションでの変化や気付きは必ず実施記録に記載し、病棟スタッフへ情報提供及び共有を行う。・「院内歩行フリー」でも、その患者の歩行能力を全体像から見極め、必要と思われる援助は計画に立案していく。・患者の歩調に合わせて歩行するよう家族に指導する。・中央廊下への手すり設置の検討を提案する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・カンファレンスでの情報共有は有用であるが、タイムリーに行うことは難しいこともある。・リハビリテーション担当者も看護師も、患者の状態について共有が必要なことは記録し、互いに記録を読んで確認することが重要である。・「院内歩行フリー」の指示はしばしば見られるが、移動の制限は不要でも患者の歩行能力としては難しい場合もある。患者のＡＤＬを評価して、安全に移動できる範囲や車椅子の使用について検討することも必要ではないだろうか。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は８０歳代の女性で神経変性疾患で入院していた。３時に患者の病室前を通り、ベッドサイドに右側臥位で倒れている患者を発見した。患者に状況を確認すると、「トイレに行こうとして倒れた」と話した。右股関節から大腿部にかけての疼痛と軽度の発赤を認めた。直ちに当直医に報告し、経過観察と日勤帯にＸ線撮影の指示を受けた。その後、Ｘ線・ＣＴ撮影を行い、右大腿骨転子部骨折と診断され、手術のため他の医療機関に転院した。","背景・要因":"・入院時は車椅子でトイレまで介助走行し見守りを行っていたが、数日前に杖歩行している姿を見ていた看護師もおり、ＡＤＬの状況が変化している情報を共有できていなかった。・リハビリテーションによるＡＤＬの変化について、リハビリテーションスタッフとの連携が図れていなかった。・転倒・転落の危険度が高い患者に関して病棟スタッフの情報共有が不足していた。","改善策":"・患者の身体的障害の程度やＡＤＬの状況に応じてベッドの位置を決める。・ベッドの片側を壁付けにし、センサーマットを設置した。・ナースコール表示板にマーク（転倒注意、離床センサー使用）を表示した。・定期的にリハビリテーションスタッフと患者のＡＤＬの状況についてカンファレンスで情報共有し、病棟での介助方法について検討する。また、その内容について看護計画に反映させる。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・看護師は患者の転倒・転落のリスクを評価しているはずであり、まずアセスメントをした上で病棟スタッフやリハビリテーション部門と情報を共有することが基本である。・転倒・転落のリスクの評価は、入院時や状態変化時など、ポイントを決めて行うことが重要である。・患者のＡＤＬが拡大した時は転倒・転落のリスクが高まるため、リハビリテーション部門と看護師で一緒に評価をするとよいだろう。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は術後よりせん妄症状があり、離床センサーを起き上がり１秒に設定して使用していた。ルート類を触るなどの危険行動があった際はミトンや抑制帯も使用していた。看護師は、午後にリハビリテーション室でリハビリテーションを行うと聞いていたが、時間は知らされていなかった。１６時３０分に物音がして訪室すると、患者がベッド柵を持ちながらベッドの右側に転落しているのを発見した。離床センサーがオンになっておらず、アラームは鳴らなかった。帰室時、リハビリテーションスタッフが病棟スタッフに声をかけたかは不明だが、担当看護師は患者が帰室したことを知らなかった。担当医に報告し、スタッフ数人と医師でベッドへ戻した。患者へどこをぶつけたか尋ねると、左肘と話した。ベッドから動きたかったために、立ち上がったとのことであった。血圧測定後、担当医からは経過観察の指示があった。","背景・要因":"・帰室時にリハビリテーションスタッフから担当看護師への声掛けがなかった。・帰室後、離床センサーがオフのままになっていた。・病棟スタッフ全体で注意ができていなかった。・リハビリテーションで歩行訓練などを行い、徐々に活動範囲が広がり始めたところだった。","改善策":"・リハビリテーション終了後にベッドへ戻った際は担当看護師へ声を掛けるようリハビリテーションスタッフに説明し、連携できるようにする。・担当看護師以外のスタッフも患者の帰室後は注意してもらうよう、注意喚起する。・リハビリテーションを開始した時期は転倒・転落の危険が高まるため、意識して観察する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"・看護師がリハビリテーション担当者に終了時の声掛けを依頼する際は、なぜ声掛けが必要なのかを伝えると、声掛けの重要性や伝える内容が理解しやすい。・リハビリテーション担当者は、看護師に終了予定時間をあらかじめ伝えておくとよいだろう。・離床センサーがオフになっていたようだが、どのような時にオフにするのかルールを決めておくとよいのではないか。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"末期腎不全にて他施設で透析導入予定で待機していた患者が、新型コロナウイルス感染症疑いのため当院に転院搬送された。前医でＰＣＲ検査を提出しており、翌日結果が報告される予定であった。翌日、透析施行の予定であったため、隔離対応の病室で、３年目の医師が上級医の監督下でエコーガイド下に右内頚静脈よりバスキュラーアクセスカテーテルを挿入した。エコーで動脈と静脈の重なりなどはなく、ガイドワイヤー挿入時も明らかな抵抗はなかった。挿入後に胸部Ｘ線撮影を行い、上級医と確認を行った。カテーテルの先端がやや正中寄りにあったが、バイタルサインの異常を認めないこと、隔離中であったことから追加の検査は実施しなかった。翌日の胸部Ｘ線検査の所見は、前日と変化はなかった。バスキュラーアクセスカテーテルより採取した血液で血液ガス分圧を測定したところ、動脈血の混入を疑う所見であった。前医で提出したＰＣＲ検査の結果が陰性と連絡があり、造影ＣＴ検査を施行したところ、カテーテルの動脈内への迷入を認めた。心臓血管外科へ依頼し、手術の方針となった。","背景・要因":"・新型コロナウイルス感染症疑いで隔離中であった。個人用防護具（ＰＰＥ）やビニール越しにエコー画像を確認しながら手技を行う必要があり、通常とは異なる状況下であった。・患者の血管が虚脱しており、手技が困難であった。・術者は、経験３年目で中心静脈カテーテル挿入の手技は問題なく実施できていたため、上級医の確認が不足していた可能性がある。・胸部Ｘ線検査では、カテーテルが正中寄りで迷入している可能性があったが、新型コロナウイルス感染症疑いで隔離中であったこと、他の業務が滞っていたことから、精査を先送りした。","改善策":"・カテーテル挿入後の画像検査で疑念がある場合は、速やかに精査を行う。・ガイドワイヤー挿入時、違和感が無いか慎重に確認する。・新型コロナウイルス感染症疑いの場合の対応は、時間や人手を要するためなるべく余裕を持って手技に当たる。・今回の事例では、翌日に透析を予定していたため急いだが、ＰＣＲ検査の結果確認後に実施する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"個人用防護具（ＰＰＥ）の着用等の感染防止策","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"陰圧装置のある隔離スペース（クリーンブース）において、医師は９０歳代の肺炎の患者に、ＰＣＲ検査の検体採取のため横を向くように説明した。患者は、椅子から立ち、透明のビニールカーテンを壁だと思い手を付き、転倒した。医師２名は、隔離スペースの前（汚染区域）で個人用防護具（ＰＰＥ）の着用の準備中であり、看護師は、清潔区域で検体受け取りの準備中であった。患者は右大腿部に痛みがあり、起立困難であったため、医師、看護師が車椅子へ移乗した。","背景・要因":"・高齢の患者であるが、意識清明、ＡＤＬ自立、認知機能に問題はないと判断し、検体採取準備のために医師と看護師は患者から目を離した。・医師は、個人用防護具（ＰＰＥ）を着用中ですぐに患者に手が届く距離にいなかったが、その状況下で横を向くように患者に指示した。・休日のため、発熱外来の看護師は１人で対応しており、ＰＣＲ検査の検体採取時、患者の側の不潔区域に看護師を配置できなかった。・クリーンブースの製造販売会社へ問い合わせたが、他施設での患者転倒事例の報告はないと回答があった。","改善策":"・クリーンブースに患者を移動する前に、個人用防護具（ＰＰＥ）の着用など全ての準備を整える。・クリーンブースでは、転倒のリスクを念頭に置き、患者から目を離さない。・クリーンブースでの検体採取時は、患者の側に介助する看護師を配置する。・検体採取を安全にできる方法を感染対策委員会・安全管理室で検討し、検体採取は横向きで行うため、初めから患者に横を向いて着席してもらう方法に統一した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"個人用防護具（ＰＰＥ）の着用等の感染防止策","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"経産婦の妊娠３１週の女性は、妊娠高血圧症候群、一絨毛膜二羊膜双胎、高度子宮内胎児発育不全、羊水過少、高度肥満（ＢＭＩ４４）で、他院にて腎機能の悪化を認めたため、当院へ１５時に搬送された。２２時、胎児心拍数陣痛図（ＣＴＧ）で２児ともに変化があったため、胎児心拍数の連続監視を開始した。翌日４時２３分、児Ｘの胎児心拍数波形分類レベルは３～４（変動性正常、反復する中等度一過性徐脈）を示すが回復した。医師Ａは医師Ｂへ報告し、帝王切開術の準備を指示した。６時４０分、オンコール医師Ｃと相談し、緊急帝王切開術を決定した。適応は胎児機能不全、緊急度は３０分以内に手術室入室であった。前日に転院搬送され、新型コロナウイルス感染症の可能性があり、麻酔科、感染症科と協議の上で胸部ＣＴ撮影を実施し、放射線科による読影を待った。読影結果を確認後、８時１０分に病棟を出棟し、手術室に入室した。９時１０分、脂肪などの軟部組織の影響で腰椎麻酔が困難なため、全身麻酔に切り替えた。９時３６分に全身麻酔下で帝王切開術を開始し、その後、２児を娩出した。児Ｘはアプガースコア０／０であり、小児科医が児Ｘの蘇生処置を開始した。","背景・要因":"【患者要因】・患者は高度肥満であり、全身麻酔による合併症発生リスクが高い状態であり、当初は腰椎麻酔が選択された。・児Ｘの状態は搬送時より悪く、出生後のデータから代謝性アシドーシスが疑われ、児Ｘの救命は当初から困難であった可能性がある。【医療従事者要因】・腰椎麻酔は学会の提唱に沿って選択された。・当院産婦人科において、新型コロナウイルス感染症対応の患者の手術を行う１例目であった。・各スタッフの対応に時間がかかり、手術室入室まで９０分を要した。【チーム要因】・患者が高度肥満であり、新型コロナウイルス感染症の対応が必要という状況から、帝王切開術の決定を早い段階で行うべきであった。・麻酔導入に時間を要している時に麻酔方法の変更を提案できる仕組みがなかった。【組織要因】・緊急帝王切開術のプロトコルは手術室入室後、手術開始までの目標時間が決められていなかった。・プロトコルの目標時間を超過した場合の対応が決められていなかった。・緊急帝王切開時に使用する麻薬の取り寄せに時間がかかった。【環境要因】・産婦人科医は帝王切開術の実施が決定してから複数の部署に連絡を行う必要があり、時間がかかった。","改善策":"【医療従事者要因】・新型コロナウイルス感染症の手術対応は日々更新されており、内容を確認・周知する。【チーム要因】・多職種間での緊急度や懸念事項を伝える方法を明確にする。・手術を行うことを決定した後にプロトコル通りに進まない場合、多職種で検討を行う場を設けることを関連診療科で検討する。【組織要因】・緊急帝王切開術のプロトコルに、手術室入室までの時間に加えて、手術開始までの目標時間を関連診療科で設定し、運用する。・緊急時の麻薬の取り寄せは、関連診療科と手術部、薬剤部で管理方法の変更も含めて検討する。【環境要因】・産婦人科、麻酔科、小児科が相互に一括連絡できるシステムを活用し、部署間の連絡時間の短縮効果を検証し、導入できるか検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"感染者に対応するための手術室・検査室の準備","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児は、出生時に気管切開を施行されて気管切開チューブを挿入されていた。感冒症状が持続しており、喀痰の増加と酸素化不良のため当院を受診、新型コロナウイルスの感染を否定できず専用病棟に入院となった。入院後は酸素１Ｌ／分投与で安定していたが喀痰量は多く、翌日未明に酸素化が急激に悪化した。新型コロナウイルス感染症疑いのため個人用防護具（ＰＰＥ）着用後に対応を開始した際、モニターで心静止の状態であり心肺蘇生を開始した。途中で気管切開チューブが抜けていることに気付き、再留置した。その後、気管切開チューブと蘇生バッグを直接接続するところ、マスク部分を気管切開チューブに当てる形で換気を継続した。胸郭の動きが確認でき、換気は出来ていると判断して換気を継続したが、自己心拍は再開しなかった。","背景・要因":"・個人用防護具（ＰＰＥ）の着用に時間がかかり、またフェイスガード着用により視界が限定された。・医師・看護師ともに小児の対応に不慣れであり、蘇生バッグと気管切開チューブが接続できないと思い込んだ。・小児用の物品は普段使用しないため取り扱いに不慣れであった。また物品の不足もあった。","改善策":"・医師と看護師が連携し、小児に対して急変対応ができる体制を整えた。・新型コロナウイルス感染症対応病棟に小児用救急物品を揃えた。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"専用病棟等での慣れない治療・看護","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"８０歳代の患者は、新型コロナウイルス感染症による肺炎、夏型過敏性肺臓炎で入院加療中であった。呼吸状態が改善し、気管切開チューブを抜去し、転院を控えていた。長期にわたり新型コロナウイルス感染症の専用病棟で加療したためか、呼吸不全に対する不安感が強く、眠前になると軽度の呼吸困難を訴えていた。入院３６日目の朝のカンファレンスで抗不安薬（エチゾラム）を眠前に投与することが決まった。その際、デパス細粒１％（１０ｍｇ／ｇ）を０．３ｍｇとするところ、０．３ｇと入力したため、成分量として３ｍｇを２２時に投与した。２３時３０分に唾液を誤嚥し、酸素化が悪化したため、緊急で気管切開チューブを再挿入し、人工呼吸管理となった。入院３７日目の昼に覚醒し、喀痰排出も可能となり、酸素化が改善し、入院３８日目に人工呼吸器から離脱した。","背景・要因":"・診療スタッフは専門領域以外の診療をしなければならず、投薬方法も不慣れなことが多い環境であった。・新型コロナウイルス感染症の専用病棟において、個人用防護具（ＰＰＥ）を装着しながらの診療であり、身体的・心理的負担が大きい労働環境であった。・散剤は、成分量と製剤量の２つの表現ができ、過量・過少投与になりがちである。今回の投与量は、通常の成人の最大投与範囲内であった。・処方時にアラートが表示されたが気付かなかった。・翌日昼頃、カルテで処方内容を確認した担当薬剤師が過量投与（予定の１０倍量）であり、高齢者の投与量の上限を超えていたことに気付いた。","改善策":"・カンファレンスで具体的な投与量を共有する。・今回の投与量は高齢者には過量であり、年齢を加味した電子カルテ上のアラート表示ができるか検討する。・デパス細粒の薬瓶に、高齢者の上限量を記載したシールを貼付し注意喚起を行う。・調剤時、原薬量を計算し用法・用量が年齢に対して適切であることを確認する。・処方オーダ時のデパス細粒の投与量入力に関して、マスタ上の制限を再検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"専用病棟等での慣れない治療・看護","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は新型コロナウイルス感染症の疑いのため個室隔離中であった。７時半頃にナースコールがあり、患者より「息が苦しい」と訴えがあった。看護師は個人用防護具（ＰＰＥ）を装着して入室し、患者の状態を確認しバイタルサインを測定しようとしたところ、ＶＴ波形が出現した。患者は意識消失や胸痛の訴えはなく、医師の指示で酸素投与量を経鼻カニューレ３Ｌ／分からリザーバーマスク９Ｌ／分に変更し、ＳｐＯは９０％台へ上昇２した。３０分後、医師が心エコーを実施したところ、右室内に大量の空気を確認した。ＣＶルートを確認すると、点滴ルートがシュアプラグごと外れていた。循環器内科にコンサルトを実施した。その後、空気塞栓に起因する脳梗塞の神経学的症状の出現なく経過した。","背景・要因":"・ＣＶカテーテル挿入時、ＣＶカテーテルと点滴ルートの接続が不十分であった可能性がある。・ＣＶルートの患者側から輸液までの接続部に緩みがないか、確認が不十分であった。・患者対応をする医師・看護師は、普段なら接続部の緩みを見逃さないが、感染してしまうかもしれないという恐怖と早く部屋から退室したい気持ちがあり、今回は見逃してしまった可能性があった。","改善策":"・ＣＶルートの各接続部に緩みがないか確認する。・訪室した際に、接続部に緩みがないか確認する。・長時間入室できない環境下にある場合には、患者に必要な観察項目等をリスト化し短時間で観察や確認が行えるよう環境を整える。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"チューブ等：ＣＶルートの接続の緩みによる空気塞栓症","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"新型コロナウイルス感染症の患者はＥＣＭＯ管理中であった。前日の１９時、人工肺機能低下のため、人工肺・遠心ポンプを含むセット一式の回路交換を医師１名、臨床工学技士２名、看護師１名で行った。ＥＣＭＯを停止し、約１分で送血回路、脱血回路の交換を行い再開した。その後、処置が終了し覆布を外そうとした際に、送血カニューレが脱落した。医師が「送血カニューレが抜けた」と声を上げ、すぐに臨床工学技士がＥＣＭＯを停止した。その際、約３００ｍＬの血液が飛散した。医師は回路を保持しながら、カニューレが抜けた部位を押さえた。臨床工学技士が新しいカニューレと挿入キットを準備し、医師はカニューレを挿入して回路に接続しＥＣＭＯを再開した。その間、患者の心拍数は１８０～２００回台／分へ上昇したが、徐々に改善した。その後、ＡＢＰ６０～７０ｍｍＨｇまで低下し、イノバンシリンジの投与を開始した。また、Ｈｂは前日の１１．０ｇ／ｄＬから８．７ｇ／ｄＬに低下し、連日３日間、ＲＢＣ４単位を輸血した。","背景・要因":"・ＥＣＭＯ導入時のカテーテルの固定が不十分であった。・回路交換時、回路の固定が出来ていなかった。・初めて使用する回路であった。・回路交換がスムーズに行えたため、油断した。","改善策":"・回路交換時は回路を布鉗子などを使用して固定する。・回路交換時は人数を増やし役割を分担してから実施する。・ＥＣＭＯに関する手順書を整備する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"チューブ等：ＥＣＭＯ回路交換時の送血カニューレの偶発的な抜去","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師２名は、新型コロナウイルス感染症疑いで入室する予定の患者Ａの部屋の準備をしていた。病室は陰圧室で、前日まで新型コロナウイルス感染症疑いの患者Ｂが使用しており、消毒・清掃が終わった状態であった。室内には一部組み立てられた人工呼吸器の回路が透明な袋に入った状態で置かれていた。この回路は前日まで入室していた患者Ｂに使用したものであり、新型コロナウイルス感染症の検査結果次第で片付け方法を検討する予定であった。その状況を知らない看護師２名は、患者Ａのために準備された回路だと思い込み、確認せずに組み立て、患者Ａに使用した。翌日、日勤看護師が、人工鼻に記載された日付が患者Ａの入室前であることに気付き、患者Ｂに使用した回路を約１７時間使用した可能性があることが分かった。麻酔科医師に報告し、回路交換を行った。その後、患者ＢはＰＣＲ検査の結果が陰性であったと報告を受けた。","背景・要因":"・使用済み回路の廃棄方法を部屋に表示しておらず、情報共有できていなかった。・清掃後の部屋の点検ができていなかった。・通常、回路が袋に入った状態で置かれていることはないが、誰かが入室準備のためにセッティングしたものだと思い込み、確認せずに使用した。・患者Ａに装着していた人工鼻の日付が入室の前日であることに気付かなかった。","改善策":"・患者に使用した物品や封を開けた単回使用の医療機器は保管することなく直ちに廃棄する。・患者退室後の部屋に物品が残っていないかを最終確認し、清掃員の掃除終了時の捺印後、看護師が部屋の確認を行う。・特殊な片付けを行うときは室内に表示する。・不潔・清潔の区別を徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は糖尿病により維持透析しており、新型コロナウイルス感染症にて緊急搬送となった。気管挿管後、人工呼吸管理を行い、血圧維持のためにカテコラミンを投与していた。入院１０日目、殿部の皮膚にびらんがあり、医師の指示により軟膏の塗布を開始した。泥状便が頻回にあり、１２日目に軟膏を変更していたが、１８日目には表皮剥離を認めた。２１日目、スキントラブルの評価日のため仙骨部の表皮剥離部を観察したところ、創部は皮下組織に至っており、褥瘡と判断した。大きさ９．０ｃｍ×５．０ｃｍ、壊死組織なし、出血・浸出液はなく、臨床スキンケア看護師へ相談し、ステージⅢの褥瘡と判断された。サトウザルベ軟膏とＣＭＣワセリン軟膏に変更して塗布し、経過観察となった。","背景・要因":"・表皮剥離として評価されていたが、以前より褥瘡へ移行していた可能性があった。・体位変換は２時間に１回、状態によってはスライディンググローブを使用して除圧を行っていたが、殿部にずれが起こっていた可能性があり、ずれを予防するケアが必要であった。・評価日を設定し、観察していたが、スキントラブルや褥瘡についての知識が不足しており、十分な観察や評価ができていなかった。・患者は体位変換により血圧低下を認め、有効な体位変換ができていなかった。","改善策":"・患者の状態に合わせたずれを予防するケアを実施する。・スキントラブルや褥瘡に関する教育をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"その他","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"入院時、患者は抑うつへの苦痛感が強く、自責的で焦燥が目立った。自殺念慮を確認すると、苦痛の強さから「もう死んでしまいたい」という思いはあるが、うつは良くなると分かっていること、悲しむ人が多くいることを理由にあげて自殺の意図及び計画は明確に否定した。自ら入院を希望し、開放病棟での入院治療を開始した。何かをしなければという焦燥は強いが、気力低下、抑うつ気分も顕著であった。前月最終週には焦燥が減じたが、今後のことを考えると死にたい程しんどいという訴えがあった。自殺の意図及び計画は否定していた。気分転換に散歩をしたいと希望し、院内（敷地内）の単独外出を許可し、日に数回の散歩をするようになり、散髪に行くなど意欲の改善を認めた。一方で、抑うつ気分、悲観的思考の改善は不十分で、先のことを考えると死んでしまいたいと思うことがあることも語った。主治医チーム、病棟医長を含め複数名で患者の自殺念慮、および処遇と治療方針について協議した。死んでしまいたいという思考はあるものの、自殺の意図及び計画は変わらず否定されており、閉鎖病棟への移動が絶望感を強める可能性もあることから、処遇の変更はせず治療継続とした。事故発生当日は、午後、普段通り散歩に出かけ、看護師と主治医に行ってきます、と声をかけていた。その後、いつもの散歩コースで縊頚したところを発見された。","背景・要因":"・うつ病の症状としての自殺念慮が強まったことによる自殺企図と考える。・自殺リスクを評価した上で、開放的処遇で治療継続していたが、結果として自殺企図が生じた。・患者の自殺リスクの評価は行っていたが、準備性・計画性が高まって自殺企図に至る程切迫しているという認識はできていなかった。・新型コロナウイルスの感染予防のために家族の面会を原則禁止しており、患者と家族のやり取りからのみ得られる臨床情報が得られにくいことは、精神症状を評価する上で大きな課題となっている。","改善策":"・自殺念慮は極めて頻度の高いうつ病の症状の一つだが、実際に自殺に至る例は一部である。死んでしまいたいという自殺念慮があっても、本人が自殺の意図や具体的な計画を明確に否定する状況において、閉鎖病棟での行動の制限へ安易に移行すべきではない。・今回の事例をもとに検討した予見困難例の自殺防止として、開放病棟でも外出先の記載等を求め、声掛けや見守りの接点を増やす、自殺ハイリスク者について少なくとも週１回は医師と看護師で評価を共有する機会を設ける、という方策の導入を予定している。・自殺リスクのある患者については、電話などを通した家族やキーパーソンとのコミュニケーションをいつも以上に心がけたい。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"面会・付き添い制限：自殺企図","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、退院するために会計に行く際、階段でつまずき階段下まで転落したところを発見された。患者は、つまずいて階段下まで転落したことは記憶にあり、意識を失うことはなかった。右側頭部と右口角と口腔内から出血があり、右腰部から大腿部の痛みを強く訴えた。腸骨骨折と分かり、保存的加療の方針となった。","背景・要因":"・患者自身が会計に行き、つまずき階段から転落をした。・新型コロナウイルス感染症対応のため面会を制限していることから、家族が面会できない状況で単独での移動となった。","改善策":"・階段ではなく、エレベーターを使用するように説明する。・事務部と連携し、入院会計を病棟で行えるように調整している。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"面会・付き添い制限：転倒・転落","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、普段はＡ号館から入り泌尿器科外来を受診していた。現在、新型コロナウイルス感染症対応で発熱トリアージ中であり、Ｂ号館でトリアージ後にエスカレーターで２階へ上がり受付後にＡ号館へ移動する経路になっていた。泌尿器科外来はＡ号館の１階であり、患者は階段で１階へ降りる際に足を踏み外して転落した。眼科外来の看護師が音に気付き駆け付け、１階で倒れている患者を発見した。ストレッチャーで泌尿器科外来へ搬送し、診察後にＣＴ検査を行った。左後頭部・側頭部に急性硬膜下血腫があり、経過観察のため緊急入院となった。","背景・要因":"・普段はＡ号館から入り、そのまま１階にある泌尿器科外来へ進むことができた。・患者は、２階を経由して受診するのは今回が初めてであった。・説明する案内人が階段付近に配置されておらず、患者に階段の奥にあるエレベーターを使用する説明ができなかった。","改善策":"・患者にエレベーターを使用するように説明を行うため階段付近に案内人を配置した。・新型コロナウイルス感染症の終息後は、発熱トリアージを中止し通常の経路に戻す。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"院内の環境の変更：患者の転倒・転落","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"消化器内科の医師は、前日に新型コロナウイルス感染症疑いの患者と接触したことが分かり、外来診療をリモート（患者と対面せずに別室での電話診療）で行うことになった。医師は、これまで当該患者の処方箋をプレドニン錠のみの処方箋と、プレドニン錠以外の６種類の薬剤の処方箋の２枚に分けて処方していた。通常、２枚に分けていた処方をそれぞれ継続するが、医師はプレドニン錠の処方の継続を失念した。医師は診療アシスタントを介して、別室にいる患者へ院外処方箋を渡した。その後、患者は保険薬局へ行った。保険薬局の薬剤師は、前回の薬歴を確認し、プレドニン錠（１５ｍｇ／日）が処方されていないことに気付いた。患者に前回との相違について確認したが、患者はそのままでよいと回答したため、薬剤師は疑義照会することなく調剤して交付した。３日後、頭痛と全身倦怠感が出現し、５日後の日中より嘔気が出現したため、患者は内科外来の相談窓口へ電話相談した。対応した外来看護師は、患者の電子カルテを確認し、プレドニン錠が継続処方されていないことに気付いた。看護師は患者のステロイド離脱症状を疑い、消化器内科の医師へ連絡したところ、救急外来を受診するよう指示があった。患者は救急外来を受診し、副腎機能低下のため緊急入院となった。","背景・要因":"・消化器内科の医師は、プレドニン錠の用量を調整する必要があるため、処方箋を分けていた。・プレドニン錠（１５ｍｇ／日）を中断することのリスクについて、患者教育が不十分であった。・患者はステロイド継続によるムーンフェイスを気にしており、薬剤師からプレドニン錠が処方されていないことを確認された際に、言いづらかった。・保険薬局の薬剤師は患者とのやり取りのみで、医師へ疑義照会を行わなかった。・院外処方箋に不備がないか、医師・薬剤師・看護師が院内で事前に確認する方法がなかった。","改善策":"・プレドニン錠のみを別の処方箋にする方法をやめ、全ての薬剤を１枚の処方箋にまとめて処方することで処方忘れを防ぐ。・他診療科で既に運用しているステロイドに関する患者指導用パンフレットを活用し、患者教育を行う。・薬剤部から地域の保険薬局と薬剤師会に対し、本事例の情報を共有し、再発防止のために疑義照会の徹底を依頼する。・院外処方箋の内容を院内で事前に確認することが可能か否か、薬剤部・診療情報管理室・看護部で検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"ルール・手順変更：リモート診察時の処方の確認漏れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"幼児の皮膚科レーザー外来の処置前診察に看護師が同席していた。看護師は、医師の診察後に術前軟膏処置を施行する際、軟膏塗布時に父親にレーザー処置の部位を確認し、同意を得た。軟膏除去の処置も父親同席のもとで行った。その後、父親が退室後に医師がレーザー処置を施行した。処置後、父親より、施術部位が異なり、本当は軟膏を塗布しなかった部位に照射したかったと言われた。","背景・要因":"・医療者側、患者側双方の思い込みによる食い違いがあり、医療者側はレーザーについて説明を行っているつもりであったが、患者側はその他の疾患について説明を受けているつもりであった。・レーザー処置は４回目、術前軟膏処置は２回目であったが、来院した父親は今回が初回の付き添いであり、担当医も初回の診察であった。・軟膏塗布時、除去時にレーザー照射部位の確認を行ったつもりだったが、父親が理解していなかった可能性がある。・レーザー処置時は、家族は同席できないため、照射部位の最終確認ができなかった。・新型コロナウイルス感染症の対策に伴い、レーザー治療時のプロトコルが変更され、以前のプロトコルにあった「家族による照射時の確認」が削除されたことが影響した可能性がある。","改善策":"・治療手順の変更について理解する。・非常勤スタッフに対して、手順に関する情報を繰り返し伝達する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"ルール・手順変更：レーザー処置時の部位間違い","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、食道癌による気道狭窄の疑いがあり、外来で上部消化管内視鏡検査を施行した。検査後に気道狭窄音が聴取されるようになったため、気道狭窄の進行による呼吸障害出現の可能性を考慮し、緊急入院となった。１８時頃、病室で医師が診察した際には気道狭窄音は聴取されなかった。その後も呼吸障害出現のリスクは続くため、耳鼻咽喉科医師と協議した結果、入院を継続し、週明けには可及的速やかに気管切開を実施する方針とした。患者から呼吸困難感の訴えがあったため、看護師Ａは酸素の投与を開始した。１９時頃に空腹感の訴えがあり食事を許可した。２１時４０分頃に再度呼吸困難感の訴えがあったため、看護師Ｂが酸素投与量を増量した。２２時１０分過ぎに、痰を出しにくい、体が熱いとの訴えがあった。看護師Ｂが吸引の準備をしていたところ、ＳｐＯ低下のアラームが鳴った。看護２師Ｃと看護師Ｄが病室に入ると、患者が倒れており、患者に声をかけたが返答がなく、バイタルサインの測定や吸引の準備を進めた。その間、患者の意識の回復はなかった。その後、看護師Ｅが外科当直医に電話連絡を行った後、院内緊急コールを発報しようとしたができず、看護師Ｂが発報した。ＣＰＲが開始され、心拍および自発呼吸は回復し、ＩＣＵへ転棟した。","背景・要因":"・入院後に患者が訴えていた呼吸困難感に対して、入院に至る経緯を踏まえたアセスメントが適切に行えていなかった。・倒れている患者を発見した時点で、速やかにＢＬＳを開始するべきであった。・患者は、本来であればハイケア病棟への入室を検討すべき病態であったが、新型コロナウイルス感染症対応によりベッド数に制限があったため、一般病棟で管理せざるを得なかった。・新型コロナウイルス感染症対応のため急遽編成された病棟であり、スタッフの連携が不十分であった可能性がある。","改善策":"・急変時のＢＬＳの実施と院内緊急コールの発報に関して、より実践的な教育を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"病棟再編によるスタッフの連携不足：急変時の対応の遅れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"脳神経内科の診察が終了し、家族が会計をしている間に、患者は自家用車が止めてある院内駐車場へ向かい、転倒した。通行人が職員に「人が倒れて血を流している」と伝えた。患者は、右側臥位で顔面から流血していた。総合案内にコードブルーを要請し、外来へ連絡した。その後、医師が創部洗浄後、右前額部と右下眼瞼部を縫合した。また、右頬部・鼻下・両手背の擦過創部を洗浄後、ガーゼで保護した。頭部ＣＴ検査で、右前頭部に皮下血腫を認めた。","背景・要因":"・患者は以前から突進歩行する傾向にあり、転倒歴があった。・患者は普段は家族と一緒に移動するが、新型コロナウイルス感染症の影響を恐れて、一人で自家用車に向かった。","改善策":"・歩行が不安定な患者が一人で歩行している状況を見かけた際は、付き添い者はいないか声を掛け、付き添い者がいない場合は、車椅子使用の提案を行う。・総合案内の職員には、正面玄関側が見える位置に立って案内業務を行い、患者への声掛けや、外来看護師への介助依頼の連絡をするように要請する。・歩行が不安定な方への注意喚起のポスターを掲示する。１）敷地内で転倒事故が起きている。２）家族同伴で来院している場合の付き添い。３）車椅子の使用のお願い。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"ルール・手順の導入や変更に関連しない事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は整形外科を受診後、会計を済ませ２階のカフェに付き添いの家族と一緒に行くことにした。エスカレーターに乗る際、家族が先に乗り、その後をついて乗った。普段はエスカレーターの手すりに掴まるが、新型コロナウイルスの感染が怖く、手すりを持たずに杖をついて乗った。バランスを崩し５段目から後方に倒れるように転落した。","背景・要因":"・患者は８０歳代と高齢で、３年前に人工膝関節置換術を行い、杖歩行をしていた。・人工膝関節置換術後の経過は良好であったが、高齢ということもあり下肢の筋力低下があった。・新型コロナウイルス感染症の流行中であり、患者は手すりを掴みたくないという気持ちから掴まらなかった。・家族への説明が不足していた。","改善策":"・以前より、「お子様、ベビーカー・車椅子・杖・押し車使用の方、高齢の方はエレベーターをご使用ください」というアナウンスを流していた。・エスカレーターの上り口、降り口、中央には転倒・転落注意の大きなポスターを掲示していた。・上記以外に、エスカレーターの上り口、降り口手前に、転倒・転落注意のポスターを掲示したスタンドを設置した。・以前から、正面玄関配置のコンシェルジュや看護師は、エスカレーターを使用せずにエレベーターを使用するよう声掛けを実施していたが、再度周知した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"ルール・手順の導入や変更に関連しない事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児は１時間に２～４回の吸引を行っていた。患児のＳｐＯが８５％へ低下２したため、閉鎖式気管吸引カテーテル（トラックケアー）を用いて、気管内吸引を実施した。実施後、吸引カテーテルの内腔を洗浄するため、トラックケアーのコントロールバルブを押しながら洗浄用の生理食塩液を注入した際、吸引圧がかからず、気管内へ流れ込み、ＳｐＯの低下と高度徐脈をきたした。２周囲の看護師が応援に加わり、すぐに用手的人工換気を行い、胸骨圧迫を開始した。ライナーを交換して吸引を行い、分泌物を多量に吸引し、ＳｐＯは２１００％、脈拍は１００回／分となった。","背景・要因":"・患児は１時間に２～４回の吸引を必要とするほど、気管内分泌物が多かった。・患児は挿管困難で、気管切開もできない状況であったため、体格に比べて細くて短い気管チューブが挿入されており、チューブがつまりやすい状況であった。・ライナーの容量は１２００ｍＬで、看護師は８００ｍＬまで排液が溜まっていたことは記憶しているが、急変時は、確認するとすでに満杯になっていた。・始業前・終業時のライナーの排液量の確認や、排液量がどれくらいになったら廃棄するかなどのルールは決められていなかった。・ライナーをセットする吸引器の外側に模様がついており、一目見ただけでは排液量がわかりにくかった。・ライナーの添付文書には「ライナー内の汚物がキャニスターのＦＵＬＬの目盛になる前に吸引を中止すること」と記載されていた。","改善策":"・吸引前にライナーの排液量、接続の確認を確実に行う。・吸引器、ライナーの説明書を職員全員がもう一度読み直し、病棟内のルールとしてライナーの排液量が８００ｍＬになったら交換することとした。・吸引前に生理食塩液を流し、吸引圧の確認を行う。・人工呼吸器チェック表に吸引器の確認欄を作り、勤務開始時にライナーの交換が必要か確認することとした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"使い捨て吸引容器（ライナー）の排液量が多いことにより吸引圧がかからず、閉鎖式気管吸引カテーテルを洗浄した生理食塩液が気管に流入した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"ＭＲＩ検査室の定期清掃を５名の作業員と現場責任者１名で実施した。作業員ＡはＭＲＩ検査室のワックス作業を行った。その後、作業員Ｂがワックス乾燥を行うため、金属製の送風機をＭＲＩ検査室内へ持ち込んだ際、磁場の力により送風機はガントリー左下に引き寄せられ倒れた。室内にいた作業員Ａと作業員Ｂで送風機を引き離そうとしたところ、ガントリー内に送風機が丸ごと引き込まれてしまった。作業員Ａは、右第２・３指に切創を生じた。","背景・要因":"・定期清掃は休日に実施しており、画像診断科の診療放射線技師は他の業務を行っていたため、ＭＲＩ検査室にはいなかった。・画像診断科は、事前に「ＭＲＩ検査室入室マニュアル」を清掃業者に渡しており、作業員Ｂ以外の作業員は、各自で読んでいた。・作業員ＢはＭＲＩ検査室の清掃は今回が初めてであったが、入室時の注意事項の説明については、作業当日に現場責任者より口頭で受けるのみであった。・作業員Ｂは、送風機が金属製であること、ＭＲＩ検査室に持ち込んではいけないことは分かっていたが、装置から離れていれば大丈夫だろうと考え、送風機を室内に持ち込んだ。・ガントリーに送風機が引き寄せられた後、作業員Ａと作業員Ｂは、２人で引っ張ればガントリーから外れると思い送風機を動かそうとした。・現場責任者は他の清掃場所の確認のため、ＭＲＩ検査室から離れる時間があり、その時間帯に事故が発生した。","改善策":"・ＭＲＩ検査室の清掃は、清掃業者に委託せず、診療放射線技師が業務終了後に行う。・操作室、更衣室周辺の清掃は、清掃業者に委託するが、清掃時に作業員が検査室へ入室することを防ぐため、ＭＲＩ検査室のドアは施錠しておき、ドアに「清掃不要」と明記した札を掲げる。・他のスタッフが理解しやすいように、「ＭＲＩ検査室入室マニュアル」を改訂する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"ＭＲＩ検査室に清掃用送風機を持ち込み、ガントリー内に引き込まれた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師（１年目）が注射薬を準備する際、アスコルビン酸注５００ｍｇＰＢ「日新」に封入されているインジケーター（酸素検知剤）の錠剤を薬剤と思い込み、乳鉢ですりつぶしていたところ、先輩看護師から指摘された。","背景・要因":"・看護師はアスコルビン酸注をミキシングしたことがなかったが、先輩に確認してもよいか分からず、そのまま準備を行った。・アスコルビン酸注５００ｍｇＰＢ「日新」に添付されているインジケーターには「たべられません」と小さな文字で印字されていたが気付かなかった。・看護師は以前、経腸栄養管理中の患者に薬剤を注入する際、乳鉢で錠剤をすりつぶしたことがあったため、同様の扱いで良いと考えた。・注射薬は無菌操作が必要であることを忘れていた。・インジケーターが一般的な錠剤に類似していた。","改善策":"・注射薬を準備する際の無菌操作について再教育を行った。・薬剤に添付されている脱酸素剤やインジケーターを調査し、注意喚起の資料を作成し院内に情報を周知した。１）脱酸素剤等やインジケーターが添付されている理由、脱酸素剤が一緒に梱包されている薬剤名、脱酸素剤やインジケーターの注意喚起表示の内容などをまとめた。２）注意喚起の資料には、薬剤に添付されている脱酸素剤の目的、インジケーターの役割、脱酸素剤・インジケーターの注意喚起表示の内容、薬剤を外装から取り出す際に、脱酸素剤やインジケーターが添付されている場合に注意することを記載した。・すりつぶすなど薬剤の形状を変える行為は、薬効に影響することがあるので、経腸栄養時であっても病棟で乳鉢を使用してすりつぶす行為を行わないように乳鉢をすべて引き上げ、再周知した。・アスコルビン酸注５００ｍｇＰＢ「日新」のメーカーにインシデント内容を説明し、インジケーターの表示等について改善を求めた。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"注射薬に添付されていたインジケーター（酸素検知剤）を誤って投与しようとした事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師は、肝硬変で入院中の患者に、昼食後の内服薬を渡した。その後、患者は咽頭違和感を訴え、ＰＴＰシートから取り出さずに飲み込んでしまったと言った。薬剤が落ちていないかベッドの周囲や寝衣の中も探したが見つからず主治医へ報告した。ＣＴ検査を施行し、上部食道内にＰＴＰシートを確認した。上部消化管内視鏡で摘出した。止血剤と抗生剤を投与し経過観察することになった。","背景・要因":"・患者は腰椎圧迫骨折があり、ＡＤＬが低下していたため、上肢や手指の動きが弱かった。・看護師が内服薬を管理している場合、ＰＴＰシートを一つずつ切り離して曜日ごとにセットしている。・担当看護師は患者が自分で服用できると思っていた。・看護師間で服用の介助方法を統一していなかった。・一回量に分包されていなかった。","改善策":"・患者のＡＤＬの情報を共有する。・分包に関して病棟薬剤師に相談する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"看護師が薬剤を管理していた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１９時頃、夕食後の内服薬を渡した際に、患者から「もう少ししてから飲む」と言われたため、蓋付き容器にイーケプラ錠と酸化マグネシウム錠をＰＴＰシートから取り出さずに入れた。看護師は「薬を飲んだら殻を置いておいてください」と患者に声をかけて部屋を出た。１０分後に訪室した際、患者から「ＰＴＰシートのまま飲んだ。２錠とも飲んだが１つは吐き出した」と言われた。オーバーテーブルの上に酸化マグネシウム錠がＰＴＰシートに入ったまま吐き出されていた。ベッド周囲やゴミ箱の中を探したが、イーケプラ錠の殻は見つからなかった。主治医に報告し、Ｘ線・ＣＴ撮影の結果、食道にＰＴＰシートがあることを確認した。主治医は、ＰＴＰシートを取り出す必要があると判断して、消化器内科医師に相談した。２０時３０分頃、上部消化管内視鏡で、食道入口部にあるＰＴＰシートを摘出した。内視鏡後、出血や痛みの訴えはなかった。","背景・要因":"・服用を介助する場合、薬剤をＰＴＰシートから取り出して蓋付き容器に入れて患者に渡すことになっているが、ＰＴＰシートのまま容器に入れて渡した。・看護師は、患者は普通に会話ができるので、薬剤をＰＴＰシートから取り出さなくても大丈夫と考えた。・看護師は過去にも、薬剤をＰＴＰシートから取り出さずに患者に渡したことがあった。・看護師の危機意識が低く、患者にＰＴＰシートから取り出さずに渡すことで、飲み込む可能性があるという予測ができていない。・当該部署では、当事者以外も蓋付き容器の取り扱いを手順通りに実施していないことがわかった。日頃から手順が守られていなかった。","改善策":"・手順に沿った服用の介助を行う。・服用を介助する場合、必ず薬剤をＰＴＰシートから取り出して蓋付き容器に入れて渡す。・全ての看護師に対して、服用の介助の現状について調査した結果、３割の部署で手順が遵守できていないことがわかり、手順の周知を図った。・当該部署で、手順通りに服用の介助が実施されているか定期的に調査を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"看護師が薬剤を管理していた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者はプレドニン錠５ｍｇのＰＴＰシートを１錠ずつ切り離して、薬剤を自己管理していた。看護師はナースコールがあり訪室すると、患者から「薬を包装シートごと飲んでしまった。首元がチクチク痛む。実は、前にも間違えて飲んだことがあった」と発言があり、担当医師へ報告した。Ｘ線撮影をしたところ、喉頭蓋より尾側に陰影を認め、消化器内科に診察を依頼した。ＣＴ検査を施行し、食道内にＰＴＰシートを認めた。内視鏡で食道内にあるＰＴＰシートを摘出した。","背景・要因":"・患者は薬剤を自己管理できており、ＰＴＰシートのまま誤飲すると思わなかった。・看護師は、患者が以前にもＰＴＰシートを誤飲したことがあることを知らなかった。・退院当日であり、患者は荷物の整理に追われ、慌ててしまい通常とは異なる心理状態であった。","改善策":"・通常はどのように内服しているか、今までにＰＴＰシートを誤飲したことがあるかを確認することで、隠れた危険性に注意を払う。・患者が時間に余裕を持って行動できるよう配慮していく。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"患者が薬剤を管理していた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は糖尿病があり、朝食直前にミグリトールＯＤ錠５０ｍｇとシュアポスト錠０．５ｍｇを内服、ヒューマリンＲの固定打ちの指示があった。血糖値は２３８ｍｇ／ｄＬであり、朝食直前にヒューマリンＲ７単位の皮下注射を施行し、服用の確認のため再度訪室すると、患者から「薬がのどにつっかかっている。包装ごと飲んでしまったかもしれない」と発言があった。シュアポスト錠のＰＴＰシートは発見できたが、ミグリトールＯＤ錠のＰＴＰシートは発見できなかった。主治医へ報告後バイタルサインを測定し、ＳｐＯや血圧に異２常がないことを確認し、絶飲絶食と内服薬の中止を患者に説明した。すでにヒューマリンＲの皮下注射を施行しており、低血糖予防のため２０％ブドウ糖液を投与、側管より５％ブドウ糖液５００ｍＬの投与を開始した。Ｘ線検査ではＰＴＰシートを発見できず、上部消化管内視鏡検査を行ったところ、口から２０ｃｍのところでＰＴＰシートを発見し摘出した。咽頭部に浅い裂傷を認めたが、出血等はなかった。","背景・要因":"・前日まで看護師が配薬していたが、患者は内服薬を間違えることもなく理解力は良好であった。・１日患者管理に変更したところであり、１回分の配薬から１日分の配薬へと薬剤の管理方法に変化があった。・患者の「次々に部屋に入ってくるから、慌てて薬を飲んでしまった」という発言から、朝食摂取の１０分前に血糖降下薬を内服しようとしていたところに看護師や医師の訪室があり、患者が慌ててしまいＰＴＰシートを誤飲した可能性がある。","改善策":"・看護師が薬剤を管理し、ＰＴＰシートから取り出して患者に渡す。・患者が慌てることがないように、落ち着いた環境を提供するよう配慮する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"患者が薬剤を管理していた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１５時頃、看護師が空気が漏れている音に気付き訪室したところ、患者のＳｐＯが８０％程度まで低下してい２た。応援を呼び、応援に来た看護師が回路を確認して人工呼吸器の本体と回路の接続部の外れを発見し、すぐに接続した。ＳｐＯは一時５０％台まで２低下したが、回路接続後１～２分程度で接続が外れる前の値まで戻った。主治医へ報告し、経過観察となった。","背景・要因":"・回路と気管切開チューブの接続部は外れやすいため手で触って確認していたが、その他の回路の接続部は目視のみで確認していた。・担当看護師は、他病棟から転入した患者の申し送りや呼吸困難を訴える他患者の対応をしており、人工呼吸器やセントラルモニタのアラームを認識していなかった。","改善策":"・１時間毎のラウンドの際、目視のみではなく、すべての接続部を手で触って確認する。・アラームが鳴っている場合には、声を掛け合い、迅速に対応する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"人工呼吸器と呼吸回路の接続部が外れた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は間質性肺炎の急性増悪で入院中、低酸素血症が進行したため、気管挿管され、人工呼吸器（酸素１００％）を装着していた。深夜帯はＳｐＯ８０％台で経過し、人工呼吸２器を確認した際、異常はなかった。８時４５分、看護師Ａが頭部と左腋窩のアイスノンを交換した。その後からＳｐＯが徐々に７０％台に低下し、２人工呼吸器の１回換気量低下とアプニアのアラームが鳴った。気管チューブから吸引を行ったが分泌物は引けず、口腔内・鼻腔内の吸引を行った。ＳｐＯが６０％台に低下したため、２看護師Ｂに応援を要請した。８時４８分、看護師Ａと看護師Ｂで人工呼吸器のアラーム（１回換気量低下とアプニア）を確認し、回路を目視で確認したが接続外れに気付かなかった。ＨＲは８０回／分台、ＳｐＯは５０％台に２低下した。看護師Ｃが訪室し、看護師３名で回路を確認したが接続外れは発見できなかった。８時５２分、看護師Ｃが主治医へ電話で状況を報告した。９時０３分、主治医と看護師Ｄが訪室し回路を確認した際、呼吸回路の吸気側と加温加湿器の接続部が外れているのを発見し、直ちに接続した。人工呼吸器のアラーム解析を行った結果、８時４５分に回路の接続が外れていたことがわかった。","背景・要因":"・複数の看護師で回路を確認したが、接続外れを発見できなかった。・回路の接続が外れてから医師が外れた部位を発見するまでに２０分を要しており、その間患者は低酸素状態となった。・人工呼吸器のアラームと対応方法に関する知識が不足していた。・人工呼吸器の回路の緩みや外れがないかを確認する際、目視のみで行っていた。","改善策":"・看護師に対して人工呼吸器のアラームとその対応方法に関する研修を実施し、知識の向上を図る。・人工呼吸器の点検を行う際は、直接回路を触って緩みがないか等を確認するよう指導する。・加温加湿器自体に回路の接続外れのアラーム機能がある機種に変更する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"呼吸回路内の一部の接続が外れた事例：呼吸回路と加温加湿器の接続外れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"１５時３５分、担当看護師Ａは患者を右側臥位にして、Ｔピースを用いてネブライザーを呼吸回路に接続した。その後、接続部を目視のみで確認し、他の患者のケアのためその場を離れた。１５時４０分、ナースステーションにいた看護師Ｂは患者のモニタのアラームが鳴っていることに気付いた。セントラルモニタはＨＲ３０回／分を示していたため直ちに訪室すると、患者はチアノーゼを呈していた。看護師Ｂが人工呼吸器を確認すると、ネブライザーがカテーテルマウントから外れていた。看護師Ｂは応援を呼び、酸素１５Ｌ／分で補助換気を行い、緊急コールを要請した。１５時４１分、ＳｐＯ１００％、ＨＲ９０回／分台２となり、人工呼吸器を再装着した。","背景・要因":"・担当看護師Ａは、ネブライザーを呼吸回路に接続後、目視のみで確認を行っていたことから接続の緩みに気付かず、接続が緩くなっており外れた可能性がある。・担当看護師Ａは、自発呼吸のない人工呼吸器装着患者の回路の接続外れのリスクに対する理解が不足しており、吸入開始直後に患者のそばを離れていた。・始業・終業時のみ人工呼吸器チェックリストで確認しており、活用が不足していた。・生体情報モニタのアラームがナースコール等に連動して遠隔的に観察できるシステムがない状況において、チーム間で観察を担当する役割分担や連携することが不足しており、発見が遅れた。","改善策":"・呼吸回路を確認する際は、目視だけでなく、回路全体を手で触り接続状態を確認する。・呼吸回路の再装着の際は、患者の観察および人工呼吸器チェックリストを活用した作動状況の確認を徹底する。・人工呼吸器および生体情報モニタのアラームは常に最大音量の設定を継続する。・人工呼吸器や生体情報モニタのアラームに対する観察者および対応者の役割分担を明確にする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"呼吸回路内の一部の接続が外れた事例：呼吸回路とネブライザーの接続外れ","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"看護師Ａはカフアシストで排痰補助を実施した後、閉鎖式吸引カテーテルと気管切開チューブの接続を確認せずに１３時２８分に退室した。１３時３５分、ページャーのアラームが鳴りＳｐＯ３９％、ＨＲ４６回／分であっ２たため、看護師Ｂが訪室すると閉鎖式吸引カテーテルと気管切開チューブの接続部が外れていた。トラキガードは固定されていない状態で、患者は全身にチアノーゼを呈していた。すぐにアンビューバッグで換気し、１３時３７分にはＳｐＯ９０％台に上昇を認２め、１３時４０分にはＨＲ１００回／分まで上昇し、当直医に報告した。","背景・要因":"・看護師Ａは、呼吸回路の接続の確認やトラキガードの固定をせず退室した。・２チーム制で対応しており、自チームの患者のアラームが表示されるページャーで対応していた。看護師Ａのページャーは勤務帯の途中から作動不良となり、他チームの看護師Ｂが訪室するまでアラームが５分以上鳴り続けていた。・両チームの患者のアラームが表示されるページャーが充電中でアラームに気付くのが遅くなった。","改善策":"・トラキガードを確実に装着する。・カフアシストの接続位置をカテーテルマウントの部分で統一する。・看護師は、退室する際に回路の接続の確認を徹底する。・アラーム・ナースコール・ページャーなどのスタッフコール確認の意識を向上させる。・ページャーを各チームの表示から両チームの表示へ変更する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"呼吸回路と気管チューブ等の接続部が外れた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は気管挿管され人工呼吸管理中であった。セントラルモニタでＳｐＯ１９％、ＨＲ５０回／分台ま２で低下していたため訪室すると、呼吸回路と気管チューブの接続部が外れていた。患者はチアノーゼが著明で、ＳｐＯは測定不能であった。人工呼２吸器のアラームは鳴っていなかった。酸素１０Ｌ／分で蘇生バッグによる換気を行い、スタッフコールで人員要請を行った。その後、次第にＳｐＯが２８０％台半ばまで上昇した。","背景・要因":"・超音波ネブライザーを外した際に、接続が緩んだ可能性がある。・呼吸回路と気管チューブの接続部にテンションがかかっていたため、外れやすくなっていた。・呼吸回路と気管チューブの接続部が緩んでいた可能性がある。・看護師が全員巡視中であり、気付くのが遅くなった。","改善策":"・呼吸回路と気管チューブの接続部にテンションがかからないように回路を配置する。・体位変換や処置をした後は、呼吸回路をたどり緩みがないことを確認する。・ベッドサイドモニタを装着し、アラームが鳴った時は早急に対応できるようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"呼吸回路と気管チューブ等の接続部が外れた事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"人工呼吸管理が長期化するため、救命センターの医師が気管切開術を行い、２週間後に気管切開チューブの交換を予定した。朝、日勤看護師が交換予定日であることを確認し、担当医（研修医）に報告した。研修医は、上級医に報告や相談をしないまま１人で気管切開チューブを交換した。交換後に人工呼吸器に接続したところ、一回換気量が保てず、ＳｐＯが２低下し、心拍数も低下し始めた。上級医が到着し、気管切開チューブを挿入し直した。その後ＣＴ検査を施行し、頚部・縦隔に気腫を認めた。","背景・要因":"・患者の初回の気管切開チューブの交換であったが、研修医は初回の交換とは思っていなかった。・研修医が単独で行ってはいけない処置・手技を提示しているが、浸透していなかった。・研修医は過去に気管切開チューブを交換したことがあり、１人で出来ると思い、上級医に相談しなかった。・当月に開棟したＨＣＵであり、医師間・看護師間のコミュニケーションが十分にとれていなかった。・看護師は、当事者が研修医であることを知らなかった。","改善策":"・研修医が単独で行ってはいけない処置・手技について再度周知を行う。・研修医は必ず指導医に確認を行う。・気管切開チューブ交換時のルールを作成する。・気管切開チューブ交換時の手順を作成する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"＜事例の要因のポイント＞・研修医が初回の気管切開チューブの交換を単独で実施した。・研修医は単独で実施してはいけないことを知らなかった。・研修医が業務範囲を認識していなかった。・研修医は上級医に相談しなかった。・看護師が当該医師を研修医であると認識していなかった。＜議論の内容＞○ブリーフィングなどを行い、チームの中での研修医の役割や研修医の技量などを共有することが重要である。○医療機関では、研修医が単独で実施できること、単独で実施してはいけないことなどを周知している。しかし、診療科ごとのルールで研修医が実施できる業務範囲の程度が異なることがある。診療科ごとのルールまでを周知することは難しいと思われるが、可能な限り標準化したり、ルールの共有化のためにイントラネットに掲載したりしてもよいだろう。○日本医療安全調査機構が公表した医療事故の再発防止に向けた提言第４号「気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析」２）には、【気管切開チューブの交換時期】に初回交換のリスクが記載されている。研修医は、このような情報を知らなかった可能性があり、情報の周知も重要である。○研修医が特定の色のスクラブ等を着用し、誰が見ても研修医と分かるようにすることで、チームで研修医を支援・教育するような工夫をしている医療機関もある。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"職種経験：１年４ヶ月／部署配属期間：０年１ヶ月","発生要因":"報告が遅れた（怠った）／連携ができていなかった／判断を誤った／知識が不足していた／技術・手技が未熟だった／諸物品／ルールの不備"}
{"具体的内容":"研修医は、２３ｃｍ挿入されていた気管チューブの深さが２１ｃｍになっていると看護師から報告された。研修医は専従医に報告し、Ｘ線撮影をして位置を確認するように指示を受けた。研修医はその指示を、Ｘ線画像で位置を確認して浅ければ進めて入れてもよいと勘違いし、同期の研修医にサポートを依頼して進めることにした。気管チューブの固定を外した時点で深さは１９ｃｍであり、カフの空気を抜いて２３ｃｍの位置まで進めてカフに空気を入れたが、２０ｃｍの位置まで抜けてきた。血圧が上昇したため専従医を呼んだところ、気管からチューブが抜けており、再挿管された。","背景・要因":"・専従医への報告、連絡、相談をしなかった。","改善策":"・専従医への報告、連絡、相談を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"＜事例の要因のポイント＞・研修医は、気管チューブの長さを調整する際に同期の研修医にサポートを依頼した。＜議論の内容＞○疑問を解決するための相手として同期の研修医は不適切である。研修医、研修医担当の医師または研修医担当の部門に、必ず指導医に相談することを周知する。また、指導医には相談できる環境作りが重要であることを理解してもらう。○研修医は、気管チューブの再挿入がリスクの高い手技であることを認識していないため、指導医に相談しなかったのではないか。○事例からは、専従医が実際に研修医に指示した内容（Ｘ線撮影をして位置を確認するのみか、またはその他にも指示をしたか）は読み取れないが、曖昧な指示ではなく、位置を確認したら報告するように伝えるなど具体的な内容を指示した方がよいだろう。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"職種経験：０年３ヶ月／部署配属期間：０年３ヶ月","発生要因":"確認を怠った／報告が遅れた（怠った）／連携ができていなかった／通常とは異なる心理的条件下にあった"}
{"具体的内容":"患者は、気管切開チューブが挿入され、在宅で人工呼吸管理中であった。気管切開チューブが抜けたため、再挿入の目的で救急外来を受診した。研修医は、挿入していたチューブと同じポーテックスブルーラインウルトラ・カフ付き内径７．５ｍｍを準備し、挿入した。エアの注入口に表示されている「φ３０」を見て、３０ｍＬのエアをカフに注入した。その後、カフ圧が低下していることに気付き抜去したところ、カフが破れていた。別の気管切開チューブを再挿入したが、呼吸苦やバイタルサインの変化はなかった。","背景・要因":"・「φ３０」を見て、カフにエアを３０ｍＬ注入すると勘違いした。・エアの量が３０ｍＬは多すぎることに気付かなかった。・挿入する前にカフの膨らみを確認しなかった。","改善策":"・適切なエアの量について学習する。・研修医へ教育する。・上級医の指導のもと気管切開チューブを挿入する。・挿入前にカフを膨らませて破損がないかを確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"○研修医は、気管チューブや気管切開チューブのカフにエアを何ｍＬ入れて膨らませる等は教育されていない可能性がある。また、研修医は知識の無いまま実施せざるを得ないことがある。○エアの注入口に表示されている「φ３０」は、エアを入れたカフの外径が３０ｍｍであることを示しているが、情報を正しく理解することが重要である。また、誰でも分かる表示にする、紛らわしい情報を入れないなどの工夫が製造メーカーへ望まれる。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"職種経験：１年６ヶ月／部署配属期間：１年６ヶ月","発生要因":"確認を怠った／知識が不足していた／教育・訓練"}
{"具体的内容":"中心静脈カテーテルの抜去と再挿入を行うことになった。上級医立ち合いのもと、研修医が超音波ガイド下で左内頚静脈穿刺を行う際、２０Ｇ×３４ｍｍの金属穿刺針を落として不潔にした。そのため、２０Ｇ×６７ｍｍの金属穿刺針を使用してカテーテルを挿入した。カテーテルが血管内に留置されているか確認したところ、逆血がなく空気を吸引したため、上級医に交代しカテーテルを挿入した。胸部Ｘ線撮影にて左気胸を発症していることが分かり、呼吸器外科医師に連絡して、胸腔ドレナージを実施した。","背景・要因":"・患者は低体重（るい痩、ＢＭＩ：１３．４）であった。・研修医は中心静脈カテーテルの研修を受講していたが、経験症例数は少なかった。・アプローチする血管によって金属穿刺針を使い分ける必要があることを知らない医師が多い。・当院には、中心静脈カテーテルの院内認定医制度がなかった。・当院の「中心静脈カテーテル挿入マニュアル」は、定期的に改訂されていなかった。","改善策":"・「中心静脈カテーテル挿入マニュアル」を改訂し、医師に対して周知する。・中心静脈カテーテルの院内認定医制度を導入するか検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"○上級医の立ち合いのもと実施しているが、長い穿刺針を使用することになった際に上級医からの助言があれば注意して実施できた可能性がある。○上級医は処置時に研修医のそばにいればよいということではなく、指導をしなければならない。立ち合うだけではなく、穿刺時に起こしやすい合併症等と回避方法を指導する必要がある。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"職種経験：０年７ヶ月／部署配属期間：０年７ヶ月","発生要因":"知識が不足していた／技術・手技が未熟だった／患者側／教育・訓練"}
{"具体的内容":"手術中、麻酔担当医（研修医）は、外科医（主治医）から「ソナゾイドを入れてください」と言われた。研修医は、ソナゾイド注射用（超音波診断用造影剤）の投与量を確認せず、全量の２ｍＬを投与した。外科医が意図した量は０．５ｍＬであった。再投与の指示時に残量がなく、誤った量を投与したことが分かった。再度処方し、０．５ｍＬを投与した。","背景・要因":"・研修医は、ソナゾイド注射用の投与量を把握しておらず、いつも投与している量が０．５ｍＬであることを知らなかった。・研修医は、外科医に「何ｍＬ投与しますか」と質問すればよかったが、確認しなかった。・外科医は、「ソナゾイドを入れてください」としか伝えていない可能性がある。・外科医は、「０．５ｍＬ入れてください」と投与量まできちんと伝えるべきであった。・麻酔担当の交代時に申し送りをしっかりと受けていなかった。","改善策":"・手術中に外科医から指示された薬剤を投与する際は、外科医に投与量を確認し、麻酔科の指導医にも確認する。・肝胆膵外科、麻酔科のスタッフに今回の事例を医局会などで共有し、再発防止に努める。・麻酔科のローテーションを行う初期研修医には、初めての処置や作業を行う際には、必ず上級医に相談、確認するように日頃より指導している。今回のことを踏まえて、引き続き日常の臨床業務の中でスタッフと研修医の連絡体制、指導体制に注意していきたい。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"○臨床現場では、本事例のように投与量の明確な指示がなく、かつ投与量を確認せず誤った量を投与した事例が発生している。○指示をする医師は、投与量も明確に伝えなければならない。○日頃から口頭指示を受けた際の薬剤名や投与量などの確認行為が研修医に徹底されていない可能性がある。○研修医や新人看護師は、指示を受けた際に内容を聞き直すことに遠慮や躊躇をしやすい。聞き直すことができる文化を作ることも重要であろう。○研修医が分からないということを発信しなければ周囲は助けることができない。自分の知識が無いと思われたくない等の理由があると思うが、患者安全のために疑問を明らかにすることが重要であることを教育する。また、復唱やチェックバックを徹底することで、チームで間違いを防ぐことができるだろう。チェックバックとは、復唱した内容を、指示者が確認して返答するクローズドコミュニケーションであり、相手が「はい」と返事をするまで聞くことが重要である。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"職種経験：０年／部署配属期間：０年","発生要因":"確認を怠った／報告が遅れた（怠った）／連携ができていなかった／通常とは異なる心理的条件下にあった"}
{"具体的内容":"ロボット支援前立腺全摘除術を施行した。本来は術後５日目に抜去すべき膀胱留置カテーテルを連絡・連携の不足により、術後３日目に抜去した。朝の回診時に気付き、膀胱留置カテーテルを再留置した。","背景・要因":"・泌尿器科の病棟ではない病棟で発生した。・看護師が研修医に膀胱留置カテーテルの抜去について確認した際、研修医は、経尿道的膀胱腫瘍切除術などの他の手術と同様に術後３日目に膀胱留置カテーテルを抜去すると勘違いして、抜去を指示した。・ロボット支援前立腺全摘除術のクリニカルパスでは、術後５日目以降に膀胱留置カテーテルの抜去となっているが、研修医、病棟スタッフに十分に周知されていなかった。・看護師は腹腔ドレーンの扱いと膀胱留置カテーテルの扱いを混同していた可能性があった。","改善策":"・クリニカルパスの内容を再周知する。・クリニカルパスより逸脱する処置を行う際は、パスの逸脱理由を医師に確認し、有効な回答が得られない場合もしくは不明な場合は上級医に確認する。・腹腔ドレーンや膀胱留置カテーテルなど複数のカテーテルが挿入されている場合は、それぞれの扱いについて確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"医療事故情報情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"○研修医は、膀胱留置カテーテルの抜去について、上級医に確認することなくこれまでに得た知識で指示をすることもあるだろう。○経験を積み重ねた医師と研修医の違いは、知らないことを解決する術を持っているか否かである。研修医は、疑問に思った時に気軽に聞くことができない、調べ方が分からない、誰に聞けばよいか分からないなどの要因から、適切な解決策を得られないことがある。そのため、同期の研修医に聞くなど適切な対応が取れなかったり、曖昧な対応をしたりしてしまうなど、解決策を間違える可能性がある。○分からない時や疑問に思った時に、誰に聞けばよいか窓口を明確にしておくとよいだろう。○記憶する、周知するといった対策には限界があるのではないか。研修医の教育に、必要な情報の取り方や分からない時の対処方法を組み込むことも一案である。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"職種経験：０年８ヶ月／部署配属期間：０年８ヶ月","発生要因":"連携ができていなかった／知識が不足していた"}
{"具体的内容":"患者は、心筋梗塞で救急搬送された。救急外来で、研修医は看護師の介助で膀胱留置カテーテルを挿入した。尿の流出は認めなかったが、９割程度挿入できていること、抵抗を感じなかったこと、患者が疼痛を訴えなかったことから、上級医に確認せず固定水を注入するように看護師に伝えた。看護師は、注入時に抵抗を感じなかった。入院後３時間経過しても尿の流出がないため確認すると、尿道口から出血していた。泌尿器科医師へ相談したところ、膀胱留置カテーテルが尿道内に留置されていたことによる尿道損傷と診断された。２週間後、膀胱留置カテーテルを抜去したところ尿道口から出血を認め、再度膀胱留置カテーテルを留置し、入院が継続となった。その１５日後、膀胱鏡にて出血がないことを確認して抜去した。","背景・要因":"・救急外来で上級医は忙しそうにしており、相談しにくい環境であった可能性がある。・研修医は、膀胱留置カテーテルの手技に関する研修を受けており、尿の流出を確認して固定水を注入することは知っていた。・研修医は、膀胱留置カテーテルの挿入が些細なことと認識していた。・研修医と看護師は、手順を遵守しなかった。","改善策":"・手順を必ず遵守する。・研修医は、気になったことは必ず上級医へ相談や報告をする。・上級医は、相談しやすい環境を作るようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"○研修医は上級医への相談が必要と分かっていても、本事例のような救急の場面や患者が重症であるという環境では相談や報告を躊躇することがある。どのようにすれば研修医が相談や報告ができるか、また上級医がそれらを受けることができるか検討が必要であろう。○救急部門などで治療に緊急性を要する際は、特に研修医への声かけやフォローが必要である。○膀胱留置カテーテル挿入時に看護師が介助しているが、尿の流出がない状況でバルーンに固定水を入れてはいけないことを看護師が助言するなど、チームとして研修医をフォローする必要もあるだろう。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"職種経験：０年１ヶ月／部署配属期間：０年１ヶ月","発生要因":"確認を怠った／観察を怠った／判断を誤った／技術・手技が未熟だった"}
{"具体的内容":"手術室でＰＩＣＣ（末梢静脈挿入式中心静脈カテーテル）を挿入する際、病棟看護師Ａは、主治医より「セレネース注と生食１００ｍＬをオーダしたので、手術室に持ってきてほしい」と電話で口頭指示を受け、「セレネース」とメモした。看護師Ｂと２名で復唱後、病棟の定数配置薬から薬剤を取り出した。ダブルチェック後、看護補助者が手術室へ薬剤を持参した。手術室看護師Ｃは手術室の入口で薬剤を受け取った。看護師Ｃが主治医にアンプルを見せると、主治医より「セレネース１Ａを生食１００ｍＬに混ぜて側管から３０分で投与」と口頭指示があった。看護師Ｃは、看護師Ｄにサイレース静注のアンプルを見せながら「セレネースです」とダブルチェックを行い、調製して側管から投与した。夕方、病棟看護師が定数配置薬をチェックした際にサイレース静注２ｍｇが１Ａ不足していることに気付いた。手術室へ連絡し、投与した薬剤がセレネース注５ｍｇではなくサイレース静注２ｍｇであったことが分かった。患者には影響はなかった。","背景・要因":"・手術中に使用する薬剤は、医師が患者用にオーダ後、手術室スタッフが薬剤部から受け取り手術室に運ぶ運用としている。しかし、今回は、医師がオーダ後、病棟看護師にセレネース注を手術室に届けるよう電話で指示したため、病棟スタッフが薬剤を届けた。・主治医より電話を受けた看護師Ａは、メモに「セレネース」と記載していた。・当該病棟では、セレネース注とサイレース静注は同一の定数配置薬の棚にあり、サイレース静注は上部の鍵のかかる場所に他の向精神薬と共に保管し、セレネース注は下の引き出しに保管していた。・病棟で取り出した薬剤をダブルチェックした方法について１）口頭指示の内容をメモした看護師Ａは、トレイに「セレネース」と記載したメモ用紙を入れ、電子カルテのオーダ画面でセレネース注の指示が出ていることを目視した。２）看護師Ａは、定数配置薬の棚からサイレース静注のアンプルを手に取り、看護師Ｂに見せながら「セレネースです」と声をかけ、看護師Ｂは「そうです」と答えた。・病棟で薬剤が違うことに気付かなかった背景について１）本来のダブルチェックは、電子カルテの指示表と薬剤を準備し、指示内容を指差しながら読み上げ２人で確認することになっているが、基本的な確認ができていなかった。２）手術室からの指示であったため、待たせているという焦りがあった。３）セレネース注であるという思い込みでサイレース静注を手に取った。４）ダブルチェックの際、看護師Ｂは、アンプルの薬剤名を見ないで、外観からセレネース注であると思い込んだ。・手術室で病棟から届いた薬剤をダブルチェックした方法について１）看護師Ｃは、病棟から届いた薬剤（サイレース静注）を受け取り、医師に「セレネースです」とアンプルを見せ、医師から投与するよう口頭指示を受けた。２）看護師Ｃは、サイレース静注を手に持ち「セレネースです」と看護師Ｄに見せ、看護師Ｄは「はい」と答えた。・手術室で薬剤が違うことに気付かなかった背景について１）アンプルの薬剤名を電子カルテのオーダ画面で確認しなかった。２）病棟の定数配置薬から持参されたため、患者名や薬剤名が記載された払い出し伝票がなかった。３）看護師Ｃは、セレネース注の使用経験が少なく、病棟から届いた薬剤をセレネース注だと思い込んだ。４）ダブルチェックの際、看護師Ｃと看護師Ｄはやや離れた位置にいたため、看護師Ｄはアンプルの薬剤名が見えなかったが「はい」と答えた。","改善策":"・手術中に使用する薬剤を持参する指示が出た場合は、急ぎの要件か確認する。急ぎでなければ、定数配置薬の使用は避け、オーダされた薬剤を薬剤部へ取りに行く。・口頭指示を受ける際は、口頭指示確認用紙を使用し、ルールを遵守する。・電話での口頭指示であっても医師の指示が入力されている場合は、オーダ画面を見て内容を確認する。・アンプルに記載された薬剤名を読み上げ、薬剤名を確認する。・看護補助者へ薬剤の持参を依頼する場合は、一緒に内容を確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は、１９時頃から落ち着かず、不穏状態であった。看護師Ａは不穏時の指示を確認し、通りかかった看護師Ｂにセレネース注はどこにあるか聞いた。看護師Ｂはサイレース静注と認識し、鍵のかかった薬品庫を指し「ここにある」と回答した。看護師Ａの頭の中はセレネース注からサイレース静注に置き換わっており、薬品庫を開錠してサイレース静注１Ａを取り出し、別の棚から生理食塩液１００ｍＬを取り出した。看護師Ａと看護師Ｂは、指示簿を見ながら指示内容を読み上げて確認した。看護師Ａは薬剤をトレイに入れて点滴台に置いた。２０時、看護師Ａは生理食塩液のボトルに患者名と「不穏時、生食１００ｍＬ＋サイレース１Ａ」とマジックで記載し、アンプルに付いている薬剤名のシールを貼った。その後、患者へ投与した。２０時５０分、ＳｐＯ低下（８０～９０％台）のアラー２ムで訪室したところ、末梢冷感、チアノーゼ、顔面蒼白、口唇チアノーゼを認め、投与していた点滴を止めた。気道の確保、酸素１５Ｌ／分の投与を開始し、当直医に報告した。その後、チアノーゼは改善し、ＳｐＯは９１～９５％となり、酸素の流２量を減らした。２１時３０分、当直医は経鼻エアウェイを挿入した際、点滴ボトルに「サイレース１Ａ」と記載されていることに気付き、アネキセート注射液を投与した。２１時４５分、酸素３Ｌ／分でＳｐＯは２９６％となり、経過観察とした。しかし、患者の意識レベルが回復せず、翌日ＣＯ２ナルコーシスを併発し、ＮＰＰＶを装着した。アミノレバンの投与を開始し、徐々に意識レベルは改善した。","背景・要因":"・当院でのダブルチェックは、指示と薬剤を２人で相互に指差し声出し確認することになっている。本事例は、１人が指示を読み上げ、１人が薬剤を確認したため、相互確認になっておらず、ダブルチェックが適切に実施されていなかった。・看護師Ａは、調製する際に不穏時の指示を確認しなければならなかったが、確認しなかった。・看護師は、セレネース注とサイレース静注の知識がなく、薬剤の違いを理解していなかった。・病棟にあるハイリスク薬について提示されておらず、ハイリスク薬の種類や保管場所などがスタッフに伝わっていなかった。・ロヒプノール静注用注）からサイレース静注に変更されていたが、保管場所の表示がロヒプノールのままであった。・セレネース注は、薬品棚の引き出しにブスコパンと並んで保管されていた。・サイレース静注などの使用頻度の少ない薬剤を整理するなどの対策が取られておらず、定数配置薬の種類が増加していた。・何のために投与するかなど、患者の状態を他のスタッフと相談してアセスメントできていなかった。","改善策":"・ダブルチェックの方法を統一し、確認を徹底する。・ハイリスク薬や名称が類似する薬剤をスタッフへ提示し注意喚起するとともに、薬剤に関する教育を行う。・使用頻度の少ない薬剤を定数配置薬から除くなど、医師や薬剤師と連携して見直しを行う。特にサイレース静注を使用していない病棟は、定数配置薬から除く。・サイレース静注を薬剤部から払い出す際は、アンプルに「名称注意」のシールを貼付し注意喚起を図る。・インシデントカンファレンスを行い、スタッフへの注意喚起と確認の大切さを意識付け、事例を共有し再発防止に向け、対策を実施する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"夜間巡回時、患者は体動が激しく、叩いたり、足で蹴ったりするなどの攻撃性が見られた。当直医にコールし、「不穏時にセレネース１Ａ」の指示はあるが、静脈ラインを確保できる状況ではないことを説明し、筋肉注射の指示となった。看護師Ａはセレネース注５ｍｇの投与について医師に復唱して確認した。その後、鎮静薬は薬品庫で管理していると思い、薬品庫内を見たところサイレース静注２ｍｇがあった。看護師Ａは、看護師Ｂに「セレネースと同様の薬剤か」と口頭で確認したが、医薬品情報を確認しなかった。看護師Ａは、サイレース静注２ｍｇ１Ａを準備し、患者に筋肉注射した。０時３０分、看護師Ａは誤ってサイレース静注２ｍｇを投与したことに気付き、血圧測定を実施し、１時間おきにバイタルサインを観察し変化がないことを確認した。しかし、直ちに医師へ報告せず、朝になって医師に報告した。患者はバイタルサインの変動はないものの、鎮静が効きすぎ、日中になっても声掛けや体の揺さぶりに対して反応が鈍い状態が続いた。その後、徐々に覚醒した。","背景・要因":"・名称が類似した薬剤を取り違えた。・セレネース注５ｍｇの指示は、投与量が１Ａのみで規格は記載されていなかった。・口頭での指示であったが、復唱やチェックバックによる確認が徹底されていなかった。・６Ｒに沿った確認や、有効なダブルチェックができていなかった。・２つの薬剤について疑問を持ったが、医薬品情報等で確認を行わなかった。・指示とは異なった注射薬を投与したことに加え、体重換算では２倍超の過量投与であり、誤りを発見した後に直ちに医師へ報告し、指示を仰ぐ必要があった。","改善策":"・事例の背景・要因を踏まえた指示や確認行為を徹底する。・類似名の薬剤への対策として、フルニトラゼパム注射液はサイレース静注２ｍｇのみであるが、セレネース注５ｍｇと同じ有効成分の薬剤にハロペリドール注があるため、名称が類似しない他の薬剤に変更することを院内の薬事委員会へ提案する。・院内に向けて「インシデント事例」等で周知を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は末梢性めまい症の診断で救急科に入院となり、翌日に耳鼻科へ転科した。耳鼻科医師は、入院期間は数日程度と考えていた。医師は、メイロン静注７％２０ｍＬを入力するつもりでメイロン静注７％２５０ｍＬ１日２回をオーダし、投与を開始した。昼食時、患者は自力摂取ができず、端座位になった瞬間に「ふわふわする」と話した。投与３日目、患者は食欲がなく朝食を摂取できず、端座位を継続していると「頭がくらくらする」と話した。体調の改善が見られず、患者より自宅退院は難しい旨の訴えがあり、退院が延期となった。投与４日目、患者は４時頃から覚醒し「嘔気がちょっとある」と話した。１２時、傾眠で声を掛けないと開眼しなかった。１８時３０分、患者は活気がなく、声掛けに開眼するがすぐに閉眼した。投与５日目、６時３０分、傾眠で声掛けに開眼するがすぐに閉眼した。医師へ患者の状態を報告すると、内服中止の指示があり、昼食より食止めとなった。投与６日目、６時、声掛けに開眼するがすぐ閉眼してしまい傾眠であった。総合診療科に診察を依頼した。採血の結果はＮａ１８４ｍＥｑ/Ｌ、Ｋ２．２ｍＥｑ/Ｌであり、メイロン静注７％の影響と診断された。心電図モニタを装着し、補液を５％ブドウ糖液にＫＣＬを混注したものに変更した。患者は再度救急科へ転科し、ＩＣＵ管理となった。","背景・要因":"・処方時、医師の規格の確認が不足していた。・メイロン静注７％５００ｍＬ／日では食塩約２５ｇ／日に相当するＮａが投与されていたこととなる。メイロン静注７％２５０ｍＬを計１１回投与しており、高Ｎａ血症となり意識障害が出現した。・採血は入院時と発見時（投与６日目）のみ実施したため、データの異常を発見することができなかった。・薬剤部では初回の処方時に病名、添付文書を確認して調剤した。メイロン静注７％２５０ｍＬには、使用量の上限の記載はない。用法用量に誤りはなく、耳鼻科医師が処方しているため誤りはないと考え、疑義照会は行わなかった。翌日以降の調剤時には、前日や翌日分まで確認し調剤することはないため、連日投与であることを発見できるシステムがなかった。・患者が入院した病棟は耳鼻科の病棟ではなかった。病棟看護師は、耳鼻科医師の処方であり処方内容に疑問を抱かなかった。・メイロン静注７％２５０ｍＬを計１１本投与しており、計７名の看護師が関与しているが、全員がメイロン静注７％２５０ｍＬを投与することは初めてであった。","改善策":"・医師はオーダ時や毎日の診察時に注射薬の確認を行う。・メイロン静注７％の処方時に規格に注意が向くように、規格が薬剤名の前になるようにマスタの変更を行う。現在：メイロン静注７％（２５０ｍＬ）改修後：【２５０ｍＬ】メイロン静注７％（死亡報告有）・メイロン静注７％２５０ｍＬの処方時に【２５０ｍＬ製剤です。過剰投与で高ナトリウムの恐れあり】【２５０ｍＬ製剤の使用により他院で死亡事例が発生している】とアラートを表示する。・注意喚起を記したリマインダーをつけてメイロン静注７％２５０ｍＬ製剤を払い出す。・医療安全対策マニュアルの危険薬一覧に使用上の注意を記載する。・今回の事例について職員への周知を図る。・ＰＭＤＡへ事例の報告を行う。・看護師は医師と密に連携を図り、指示に関する疑問や不安について確認を行う。・看護師は患者の状態の変化について、医師へ速やかに報告する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は悪性リンパ腫で腫瘍崩壊症候群の合併が懸念され、医師は輸液とメイロン静注７％を処方した。ポタコールＲ輸液５００ｍＬにメイロン静注７％２０ｍＬ１Ａを混注し１２時間おきに投与するつもりが、誤ってポタコールＲ輸液５００ｍＬにメイロン静注７％２５０ｍＬを混注し１２時間おきに投与する処方をオーダした。看護師は、ハイカリックＩＶＨバッグを用いてポタコールＲ輸液５００ｍＬとメイロン静注７％２５０ｍＬを混注し、投与を開始した。投与４日目の１８時頃にルートが閉塞し、担当看護師は医師に報告した。医師が確認したところメイロン静注７％２５０ｍＬを混注していることに気付き、すぐに中止した。患者はＳｐＯ２が低下し、胸部Ｘ線検査で心不全、軽度の肺水腫を認めた。酸素と利尿剤の投与を開始し、状態は改善傾向となった。","背景・要因":"【医師】・メイロン静注７％のオーダ入力時、２０ｍＬと２５０ｍＬの選択を間違えた。・メイロンを３文字で検索した時、上段にメイロン静注７％２５０ｍＬ、下段にメイロン静注７％２０ｍＬが表示され、内容を確認せず上段を選択した。【看護師】・メイロン静注７％２５０ｍＬは単独で投与することが多く、混注する際はメイロン静注７％２０ｍＬを使うことが多いので違和感はあった。・投与や準備の際に違和感を覚える場面は多数あったが、医師に確認しなかった。・土曜日の入院で専門病棟の空室がなく、腫瘍内科と泌尿器科の混合病棟に入院となった。病棟の看護師はメイロン静注７％２５０ｍＬを混注するような投与の仕方もあるのかと思った。・翌日（日曜日）には専門病棟に転棟したが、前日から同じ点滴オーダであったため疑問に思わなかった。・本来であれば薬剤部でミキシングするが、土日は看護師がミキシングしていた。【薬剤師】・当該注射オーダが開始された土曜日は、当直薬剤師がメイロン静注７％２５０ｍＬを病棟へ払い出した。・月曜日に注射剤室の薬剤師は、翌日処方分の当該注射オーダに対し、ミキシング後の安定性に疑問を持ち、病棟担当薬剤師に注射オーダの妥当性を医師に確認するように依頼した。・病棟担当薬剤師は、主治医に確認しようと試みたが不在であったため、病棟看護師に当該注射オーダの妥当性の確認を依頼した。その後、病棟担当薬剤師は病棟看護師に確認を依頼したことで完結したと思い込み、看護師に結果を確認しておらず、主治医への確認もしていなかった。・注射剤室の薬剤師は当該注射オーダのミキシング時に違和感を覚えたが、主治医へは確認せず、病棟看護師や病棟担当薬剤師を介して疑問を解消していた。・ミキシング時の引継ぎがうまくいっていなかった。","改善策":"・メイロン静注７％の２０ｍＬと２５０ｍＬが分かるようにオーダ画面を以下のように変更した。メイロン静注７％（２５０ｍＬ／袋）→（袋）メイロン静注７％（２５０ｍＬ／袋）メイロン静注７％（２０ｍＬ／Ａ）→（アンプル）メイロン静注７％（２０ｍＬ／Ａ）・違和感があれば、ハンドオフを徹底し、確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は心不全の悪化のため入院した。持続する難治性の痒疹の原因検索（腫瘍随伴症候群疑い）目的で、造影ＣＴ検査を実施することになった。腎機能が低下していたため、造影剤による急性腎不全のリスクを低減する目的で炭酸水素ナトリウム注射液の点滴を行うことになった。その際、正しい処方は炭酸水素Ｎａ静注１.２６％バッグ１０００ｍＬ１８０ｍＬ／時検査前後各１時間であったが、誤ってメイロン静注８.４％バッグ（２５０ｍＬ）１０００ｍＬ（４バッグ）１８０ｍＬ／時を処方した。薬剤師２名が監査したが、疑義照会には至らず、払い出された。看護師も誤処方には気付かず、投与した。造影ＣＴ検査前後でメイロン静注８.４％を点滴されていた患者は、急変し転倒した。心電図モニタの警報（心室細動）を看護師が覚知し、直ちに医師と看護師が駆けつけ、蘇生処置を行った。","背景・要因":"・院内には造影剤腎症予防対策のマニュアルがあり、放射線科医師は処方医に腎機能が悪く検査前後の輸液が必要であることを伝えた。・放射線科医師から「炭酸水素ナトリウムバッグ１０００ｍＬを１８０ｍＬ／時」（１.２６％と伝えられたかは不明）と聞いた医師は、メイロンと考え、注射薬処方画面で「メイロン」と入力した。表示された薬剤のうち、バッグの製剤はメイロン静注８.４％バッグ（２５０ｍＬ）だけであったため、選択した。炭酸水素ナトリウムバッグ１０００ｍＬと聞いていたため、メイロン静注８.４％２５０ｍＬを４バッグ（１０００ｍＬ）処方した。・処方医は、オーダの際にマニュアルを確認しなかった。・薬剤師２名が監査し、１人目は処方箋を出力して薬剤を取り揃えて、２人目は１人目が取り揃えた薬剤を鑑査した。・薬剤師は、本患者は心臓血管外科の患者であり、あり得る投与量と判断し、疑義照会を行わなかった。・投与中、患者から血管痛や顔のほてり等の訴えがあり、看護師は医師に報告したが、造影剤アレルギー疑いとされ、投与が継続された。","改善策":"・外部調査委員の指摘も踏まえて、再発防止策を検討し、以下の内容とした。・院内の造影剤腎症予防対策のマニュアルを改訂し、「メイロン静注８.４％バッグは高濃度製剤で、アシドーシスの是正等に用いるものであり、誤って使用してはいけない」との文言を追加した。・電子カルテ内の薬剤の名称を「炭酸水素Ｎａ静注１.２６％バッグ（１Ｌ）」から「炭酸水素Ｎａ注１.２６％Ｂａｇ１Ｌ【造影用】」に変更した（バッグ（１Ｌ）をＢａｇ１Ｌに変更したのは文字数制限によるもの）。・「メイロン」と検索した場合も、炭酸水素Ｎａ静注１.２６％バッグ（１Ｌ）が表示されるようにした。・事例発生前は１回５バッグを超える量（１２５１ｍＬ以上）の処方でないと電子カルテの警告が表示されなかった（２６年前に採用された薬剤であり、なぜそのような上限であったかは不明である）。事例発生後は１回および１日量が１バッグを超える量（２５１ｍＬ以上）の処方は警告が出るよう上限量を変更した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"薬剤師は注射薬の定期処方を監査し、ソルデム１輸液（５００ｍＬ）＋メイロン静注７％（２５０ｍＬ）１日３回を払い出した。その後、看護師より当直の薬剤師にソルデム１輸液にメイロン静注７％２５０ｍＬを混注できないがどのように投与すればよいか問い合わせがあった。炭酸水素ナトリウムの重ソー注７％［２０ｍＬ／Ａ］とメイロン静注７％［２５０ｍＬ／本］（緊急用）の処方間違いの可能性があるため、主治医へ確認を依頼した。処方間違いであったため、投与前に中止となった。","背景・要因":"未記入","改善策":"・薬剤師は、使用頻度の少ない薬剤の監査を行う際には、添付文書で使用方法の確認を行う。・メイロン静注は複数の規格の採用があり、選択間違いの可能性があることを認識しておく。・メイロン静注の２５０ｍＬ製剤は使用頻度が少ないため、処方された際にはカルテで患者の状態を確認する。・処方オーダのマスタの設定を見直す。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児は、呼吸器外科手術後に呼吸状態が悪化したことから、人工呼吸管理となり、気管切開が行われた。術後１４日目、人工呼吸器から離脱し、人工鼻での管理となった。術後２５日目、気管切開チューブをコーケンネオブレス（スピーチタイプ）に変更した。術後２６日目、日中はワンウェイバルブを装着してＳｐＯ２が維持できていたが、就寝前に人工鼻に変更するために内筒を挿入したところ、チアノーゼが生じたため、内筒は入れずワンウェイバルブを装着したまま就眠することとした。術後２８日目の朝、呼吸の苦しさが続いていたところ、突然、チアノーゼ、下顎呼吸をきたし、急変した。ただちに、気管切開チューブに内筒を入れて、用手換気を試みたが、胸郭の動きがなかった。心肺蘇生を開始するとともに気管切開チューブの閉塞を疑い、気管切開チューブを抜去し、経口用気管チューブを気管切開孔から挿入し、換気を行った。抜去した気管切開チューブを確認すると、チューブ内腔の先端部に粘稠痰が多量に付着しており、痰によってチューブ内腔が閉塞し、窒息・急変に至ったと考えられた。その後、患児は集中治療室管理となったが、後遺障害なく回復した。","背景・要因":"１）気管切開チューブについて・添付文書と異なる使用添付文書には注意事項として、「発声するとき以外は、内筒を挿入したままで使用すること。［本体内側に分泌物等の汚れが付着するのを防ぐため。］」、「意識が明確な患者に使用し、睡眠時はワンウェイバルブをはずすこと。［ワンウェイバルブは、発声訓練を目的としているため。］」とあるが、今回は日中だけでなく夜間もワンウェイバルブ装着のままで過ごす時間が多く、添付文書通りの管理ができていなかった。結果的に、気管切開チューブの外筒内に分泌物などが付着しやすい状況になっていたと考えられる。・小児に対する使用患者は小児で、体格に合わせてスピーチタイプの気管切開チューブの外筒は内径６．５ｍｍ、内筒は内径５．０ｍｍの複管式を使っており、成人と比較するとチューブが細いため痰で容易に閉塞しやすい状況にあったと考えられる。院内の合同カンファレンスで、小児科医は、気管切開チューブを抜くことを想定していない状況等ではスピーチタイプ（複管式）を使用するが、急性期では通常の単管式でサイズの小さいものをあえて用い、脇漏れした呼気が声帯に導かれることで発声する方法をとっており、診療科によってスピーチタイプの気管切開チューブの使い方に差が生じていたことが明らかになった。２）加湿について・痰が粘稠となりやすかったが、それに対する加湿が不十分であった。","改善策":"・呼吸器外科は小児の気管切開症例において、スピーチタイプの気管切開チューブを使用しない。・気管切開チューブ使用中の加湿を適切に行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は多発外傷で入院していた。医師Ａは気管切開チューブをコーケンネオブレス（スピーチタイプ、内筒あり、カフあり）に変更した。医師Ａは、呼吸困難感の出現時に内筒を挿入するよう指示し、常時、ワンウェイバルブを使用した。翌日、呼気時に閉塞音を認めたため、医師Ａは気管切開チューブのカフを虚脱させた。その後、閉塞音は改善した。医師Ａは気管切開チューブの閉塞を懸念し、カフを虚脱させたまま経過を見ることとした。気管切開チューブの変更から３日後、気管切開チューブのカフが注入で膨らむことを避けるために、医師Ｂはカフチューブを切断した。同日１８時、看護師Ｃが吸引した際、閉塞様の呼吸音を認めた。２１時、経皮的酸素飽和度を測定し、９４％であることを確認した。２２時、患者はテレビを見ていた。２３時２０分、訪室した看護師Ｃは呼吸が停止している患者を発見し、蘇生処置を開始した。胸骨圧迫を行い、気管切開チューブを抜去して気管チューブを挿入し、用手換気を実施した。抜去した気管切開チューブの内腔は痰により閉塞していた。","背景・要因":"・抜去した気管切開チューブの内腔が痰で閉塞しており、窒息をきたしたと考えられた。・コーケンネオブレス（スピーチタイプ）の正しい使用方法について知識が不足していた。・カフを虚脱させて使用したり、カフチューブを切断したりする運用は行わず、閉塞が疑われた際には気管切開チューブを交換する必要があった。・ＳｐＯを持続的に測定してい２なかったため、患者の異常に早期に気付くことができなかった。","改善策":"・気管切開チューブの閉塞が懸念される場合には気管切開チューブの交換を行う。・使用している医療材料について添付文書を参照し、正しい使用方法に基づいて適切に使用する。・カフ付きの気管切開チューブのカフを虚脱させて使用する運用は行わない。・睡眠時や吸引時は内筒を使用する。・自発的にナースコールを押すことが困難な患者にはモニタを装着し、万が一の場合にも早期発見ができるようにする。・言語聴覚士と協働し、スピーチタイプの気管切開チューブの適応があるかどうかを検討する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者の呼吸状態が安定したため、発声できるようにスピーチカニューレに変更することになった。１５時３０分、アスパーエース（内径８．０ｍｍ）からコーケンネオブレス（スピーチタイプ、外径８ｍｍ）に交換した。日勤帯より経鼻カニューレ１Ｌ／分で酸素を吸入していた。２０時３０分から主治医の指示でＢｉＰＡＰを装着した。２１時過ぎより患者は呼吸苦を訴えた。気管内より粘稠痰を吸引したが呼吸苦は軽減しなかった。２１時３０分、主治医の指示で酸素を２Ｌ／分に増量したがＳｐＯは８４～８８％より上昇せず、２呼吸苦の訴えがあった。ＢｉＰＡＰを外し、経鼻カニューレ１Ｌ／分で酸素吸入を再開した。２２時、主治医が診察し、コーケンネオブレス（スピーチタイプ）の内筒を挿入し、人工呼吸器を装着した。装着後、声漏れがあり、患者は呼吸苦を訴え、ＳｐＯは９２～２９３％であった。２２時２０分、主治医はコーケンネオブレス（スピーチタイプ）を抜去し、交換前に使用していたアスパーエース（内径８．０ｍｍ）に交換しようとしたが、気切孔が小さくなっており挿入困難であった。ＰＯＲＴＥＸ・気管切開チューブ（内径７．５ｍｍ）に交換後、徐々にＳｐＯ値は上昇した。２","背景・要因":"・外径１１．３ｍｍ、内径８．０ｍｍの気管切開チューブ（アスパーエース）を使用していたが、入れ換えたコーケンネオブレス（スピーチタイプ）は外径８．０ｍｍ、内径６．５ｍｍであった。・前日に物品管理センターに問い合わせたが、物品管理センターの担当者は製品がわからなかったため、看護師が取りに行った。その際、物品管理センター内の棚にコーケンネオブレス（スピーチタイプ）８ｍｍしかなく、看護師はそれを持ち帰った。箱には「８．０ｍｍ」と外径が大きく表示され、その下に小さく内径が表示されていたが確認しなかった。・チューブの交換日に担当した看護師は、前日に準備されていたチューブを医師に渡した。その際、少し細いと感じ、医師にチューブを見せたが、医師はサイズは合っていると思い、そのまま交換した。・準備した看護師、当日の担当看護師及び医師も内径・外径の表示が異なることに気付かなかった。・コーケンネオブレス（スピーチタイプ）の注意書きには「他製品から交換される場合は、内径（Ｉ．Ｄ）と外径（Ｏ．Ｄ）の表示の違いに注意すること」と書かれていた。","改善策":"・製品によりサイズの表記が内径である場合と外径である場合があるため、物品管理センターに請求する場合は内径と外径を確認することを院内に一斉通知した。・スタッフ間でカンファレンスを行い、情報共有を図る。・コーケンネオブレス（スピーチタイプ）は使用頻度が少ないため、物品管理センターで払い出しする際にパッケージに表示をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は前医にて４年前に気管切開を実施されていた。当院形成外科で入院治療後、転院を検討していたところ、家族から気管切開孔閉鎖の希望があり、耳鼻科に対診した結果、両側反回神経麻痺による両側声帯正中固定にて、閉鎖は困難であるとの診断であった。医師が患者に、発声を目的としたスピーチタイプの気管切開チューブへの交換について説明をしたところ、本日が週１回の交換予定日であり、閉塞感があるため、患者は本日の交換を希望した。挿入していた高研式気管カニューレ（複管）から交換する際、コーケンネオブレス（スピーチタイプ）はパイプの形状が異なり、長円形（短径１０ｍｍ、長径１１．５ｍｍ）であったため外径が合わず、挿入ができなかった。看護師は、別のサイズの気管切開チューブを準備するためその場を離れた。その間は、医師が吸引を行い、患者の意識は清明で声掛けへの応答もあったが、次第に患者の反応が乏しくなり、口唇にチアノーゼが出現し、頚動脈が触知できずハリーコールを依頼した。その後、耳鼻咽喉科医師がカフ付きカニューレを挿入して気道を確保し、救命処置を行った。","背景・要因":"・当日は繁忙な状況であったことと、これまで気管切開チューブの交換はスムーズに行われていたことから、今回の様に挿入に手間取る状況を想定できていなかった。・挿入困難になった際に迅速に対応できるように、事前の準備が必要であった。・気管切開チューブの交換に時間がかかったため気管孔が閉じて窒息した可能性があり、交換に際して慎重な準備が必要であった。","改善策":"・交換の際は、各種サイズの気管切開チューブを準備する。・種類が異なる気管切開チューブに交換する場合は耳鼻咽喉科医師の支援を得る。・気管切開チューブの交換時、モニタにより呼吸状態を監視する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者にハイカリックＲＦ輸液とインスリン調製液（２.１ｍＬ／ｈ）が持続投与されていた。血糖測定は４時間おきの指示があり、２０時の血糖値が７５ｍｇ／ｄＬであったため、スライディングスケールに従いインスリン調製液を１.９ｍＬ／ｈに減量した。ハイカリックＲＦ輸液の残量が少なくなり、主治医に確認したところ、終了の指示を受けた。２２時、ハイカリックＲＦ輸液を終了し、インスリン調製液の投与を継続していた。０時、血糖値は１０ｍｇ／ｄＬ未満であったため、インスリン調製液の持続投与を中止し主治医へ報告した。血圧６０～８０／３０～４０ｍｍＨｇであり、５０％ブドウ糖液２０ｍＬを急速静注、ハイカリックＲＦ輸液の投与を開始した。１時、血糖値は１２２ｍｇ／ｄＬとなった。","背景・要因":"・ハイカリックＲＦ輸液５００ｍＬは３０ｍＬ／ｈの指示であった。処方が１日１本であったため１日量が不足していた。不足分について、医師への確認や処方の依頼はしていなかった。・医師は、看護師がハイカリックＲＦ輸液の終了時にインスリン調製液の持続投与も中止するだろうと思い、中止を指示しなかった。・看護師は、インスリンを持続投与していることは認識していたが、ハイカリックＲＦ輸液の終了により低血糖となる危険性についてアセスメントできていなかった。・糖尿病内科の診療記録には、ハイカリックＲＦ輸液の終了に伴うインスリンの中止について記載があった。","改善策":"・他科コンサルトによる診療記録内の指示は、主治医の責任のもと、指示項目に入力する。・看護師は、指示に疑問が生じた場合は医師に確認する。・医師への報告時は、ＳＢＡＲ等を活用し、的確な情報提供を行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"高カロリー輸液の投与終了後、インスリンの持続静注を継続した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"緩和ケアチームよりオピオイド鎮痛薬の変更の提案を受けた。主治医は、ナルサス錠１日１回を２０時に内服後、翌朝からオキシコンチン錠１日２回８時・２０時に切り替える指示をした。担当看護師は、前日のナルサス錠の服用時間から、オキシコンチン錠の内服開始までの間隔が短いことに疑問を感じ、主治医に問い合わせたが、問題無いと返答があった。翌日８時、患者はオキシコンチン錠を内服した。１１時頃、緩和ケアチームがオピオイド鎮痛薬の切り替えの間隔が短いことに気付いた。","背景・要因":"・主治医は、ナルサス錠が２４時間効果を持続する薬剤であることは知っていたが、オピオイドスイッチングの知識が不十分で、オキシコンチン錠の内服開始は１２時間後で問題無いと認識していた。・主治医は、院内に緩和ケアマニュアルがあることを知らなかった。・看護師は、主治医に問い合わせた際、投与間隔に疑問があることを伝えなかった。","改善策":"・医師は、オピオイドスイッチングの際に、緩和ケアマニュアルを参照しながら処方・指示をする。・医師は、オピオイドスイッチングについて不明な点があれば、緩和ケアチームや薬剤師、他の医師に確認する。・看護師はＳＢＡＲに基づき、医師へ問い合わせる。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"オピオイド鎮痛薬を変更する際、切り替えの間隔が短かった事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"主治医は患者から腹水穿刺の同意書を取得した。診察室の担当看護師Ａは、処置室への申し送り表の「腹水穿刺」「同意書有り」にチェックをして、処置室のリーダー看護師Ｂに申し送り表を使って引き継いだ。看護師Ｂは、申し送り表を使用せず、処置担当看護師Ｃに処置名のみ口頭で伝達した。その際、看護師Ｂは腹水穿刺と伝えたが、看護師Ｃは胸水穿刺と認識し、看護師Ｃは処置担当医師Ｄに胸水穿刺を依頼した。看護師Ｃは患者を処置室に呼び入れ、「胸の水を抜くことを聞いていますか」と質問すると、患者は「はい」と返答した。医師Ｄが到着した際、エコーが使用できず、看護師Ｃは別の処置室へ取りに行った。看護師Ｃが戻ると、胸腔穿刺の準備ができていた。看護師Ｃは医師Ｄとは初対面であり、ブリーフィングをして欲しいとは言えなかった。医師Ｄは、カルテ指示を見ず、エコーで右胸腔に胸水の貯留を認めたため、胸腔穿刺で２００ｍＬの排液を行った。排液後、医師Ｄはカルテを見て腹水穿刺の指示であったことに気付いた。主治医から患者と家族に、胸水も溜まっており、胸水穿刺をしたことを説明し、謝罪した。その後、腹水穿刺し、２Ｌの排液を行った。","背景・要因":"・主治医から処置担当医師への処置の依頼〜処置の実施までの手順は以下の通りである。１）外来主治医が処置内容をカルテに登録する。２）診察室の担当看護師が指示を受ける。３）診察室の担当看護師から処置室のリーダー看護師へ申し送りをする。処置室のリーダー看護師から処置担当看護師に引き継ぐ。処置担当看護師が処置担当医師に連絡する。４）処置担当医師・看護師が患者に処置内容を確認し、実施する。・通常、外来主治医が処置指示（腹腔穿刺・消毒・麻酔剤）を入力し、診察室の担当看護師が電子カルテ上で指示受けをすることになっているが、今回はカルテの指示受け機能を使用しなかった。・処置指示には詳細が記載されていないため、外来主治医に口頭で詳細な内容を確認し、申し送り表に記載して指示受けとしている。しかし、申し送り表の記載内容に相違がないかを医師に確認しなかった。・処置室のリーダー看護師が処置担当看護師に申し送る際に申し送り表を使用しなかった。・外来で胸腔・腰椎・骨髄・腹腔穿刺の際は、処置前のブリーフィングを行っていたが、今回は実施しなかった。・ブリーフィング用紙は処置毎にあり、胸腔穿刺と思い込んでいたため、胸腔穿刺用の用紙を選択しており、ブリーフィングを行っても誤りを訂正できない可能性があった。・ブリーフィングは、処置前に処置担当医師、処置担当看護師、患者の３者で行うことになっていた。・外来の処置は穿刺部位のマーキングを行っていなかった。","改善策":"・処置別になっていたブリーフィング用紙を全ての処置で使用できる申し送り兼ブリーフィング表（以下、申し送り表）に変更した。・処置の指示受けから実施までの手順を作成した。＜診察室の担当看護師の指示受け＞１．診察室の担当看護師は、外来主治医に処置の指示内容を確認する。１）カルテの処置指示の内容を確認し、指示内容の画面と申し送り表を印刷する。２）処置指示の内容以外に詳細な指示の入力がない場合、外来主治医に口頭で追加指示を確認し、申し送り表に記載する。また、同意書や薬剤アレルギー、抗凝固剤の内服も確認し、申し送り表に記載する。２．外来主治医が申し送り表の内容を確認し、署名する。３．申し送り表、印刷した処置指示の画面、検体ラベルをファイルに挟む。その後、処置室のリーダー看護師へ申し送りを行う。＜処置室のリーダー看護師への申し送り＞・申し送り表、印刷した処置指示の画面を２人で確認しながら、申し送りを行う。患者氏名と処置名は復唱して確認する。・処置室のリーダー看護師は、可能であれば、事前に処置担当看護師を決めておく。処置担当看護師と申し送りを聞ける場合は、三者で確認を行う。＜処置担当看護師への申し送り＞・処置室のリーダー看護師は、申し送り表、印刷した処置指示の画面、処置箋をもとに申し送りを行う。患者氏名と処置名は復唱して確認する。＜ブリーフィング＞・処置前に処置担当医師、処置担当看護師、患者でブリーフィングを行う。・印刷した処置指示の画面と申し送り表に基づいてブリーフィングを行い、処置担当医師は申し送り表に署名する。＜処置後＞・申し送り表を電子カルテに取り込む。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"外来で腹水穿刺を行う予定であったが、誤って胸水穿刺を行った事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患児の両親は外国人でイスラム教徒であった。宗教上の理由からブタ由来の製品の使用は禁忌であり、電子カルテ上に「ブタ（ヘパリン含む）禁」と入力し、共有していた。医師は、ヘパリン類似物質クリームがブタ由来の成分を含むことを知らず、皮膚の乾燥に対して処方し、看護師は指示通り塗布した。翌日、別の看護師がヘパリン類似物質クリームにブタ由来の成分が含まれていることに気付き、本来患児に処方するべきではない薬剤を使用したことが分かった。","背景・要因":"・ヘパリン類似物質クリームには、ブタの気管軟骨を含む肺臓から抽出されたムコ多糖類の多硫酸エステルが含まれる。・電子カルテ上でブタ由来の成分を含む製品の使用は禁止であることが共有されていたが、医師にはヘパリン類似物質クリームが該当するという認識がなかった。・日本の社会的背景として、宗教上の禁忌について強く意識する慣習がない。","改善策":"・ブタ由来の成分など、宗教上の理由から使用するべきではない薬剤が存在することを周知する。・ブタ由来の成分を含む薬剤をアレルギー分類として設定し、該当する薬剤の処方時のアラート機能について検討する。・イスラム教徒が安心して使用できるハラル認証を取得した薬剤の製造・販売を日本の製薬企業に期待する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"宗教上禁忌の成分が入った薬剤を使用した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外回り看護師は、「人工心肺指示書」の準備薬の欄に黒字でヘパリンナトリウム注２１ｍＬ、その下の直後薬の欄に赤字でプロタミン硫酸塩静注２１ｍＬの記載を見て、人工心肺の使用前に投与するヘパリンナトリウム注と、離脱時に投与するプロタミン硫酸塩静注をそれぞれ２０ｍＬの注射器に準備した。注射器には、薬剤名と量を記載したラベルを貼り、同じトレイに入れた。看護師は、麻酔科医師からヘパリンナトリウム注の指示を受け、注射器の薬剤名を確認しないまま、プロタミン硫酸塩静注の入った注射器を渡した。麻酔科医師は、注射器に貼られたラベルの薬剤名を受け取りの時も投与直前も確認せず、薬剤を投与した。投与３分後に測定したＡＣＴ値は１１１とヘパリンナトリウム注投与後にしては非常に低値であった。麻酔科医師が看護師より受け取った注射器のラベルを確認したところ、プロタミン硫酸塩静注と記載があり、誤投与したことに気付いた。","背景・要因":"・看護師と麻酔科医師は、薬剤を渡す際、受け取る際に薬剤名を確認しなかった。・麻酔科医師は、人工心肺の開始前にプロタミン硫酸塩静注が準備されていることを知らず、ヘパリンナトリウム注の投与のタイミングでプロタミン硫酸塩静注が渡される危険性を把握していなかった。・同じトレイ内に、拮抗するヘパリンナトリウム注とプロタミン硫酸塩静注を入れていた。・人工心肺を開始してからプロタミン硫酸塩静注を準備するルールは無く、看護師は事前にまとめて準備した。・ヘパリンナトリウム注とプロタミン硫酸塩静注はどちらも２０ｍＬの注射器に準備しており、見分けがつきにくい状態であった。","改善策":"・看護師と麻酔科医師は、薬剤を渡す際、受け取る際に声を掛け合い薬剤名の確認を行う。・ヘパリンナトリウム注を投与してから、プロタミン硫酸塩静注を準備する。・麻酔科医師がヘパリンナトリウム注とプロタミン硫酸塩静注を準備するルールに変え、準備者と投与者を同じにした。・麻酔科医師が薬剤を準備するように診療科間で調整し、取り決めとしてマニュアルに追加、修正する。・人工心肺指示書のプロタミン硫酸塩静注の記載欄に、人工心肺開始後に準備するコメントを追加する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"口腔内手術のため、全身麻酔導入後にキシロカイン液「４％」２０ｍＬとボスミン注０．２ｍＬの混合液で鼻腔内を洗浄して出血予防を行い、経鼻気管挿管を行った。ボスミン注の残り０．８ｍＬが入った２ｍＬ注射器を麻酔カートの上の薬剤トレイ内に置いた。手術中、術後鎮痛のため２ｍＬ注射器に準備したフェンタニル注射液を投与した。しかし、直後に高度頻脈（ＨＲ１６０、不整脈無し）をきたし、ボスミン注を誤投与したことに気付いた。血圧が１７０ｍｍＨｇ程度まで上昇し、レミフェンタニルを増量し、セボフルランの濃度を上げ、不整脈の予防のためキシロカインを投与した。５分程度でボスミン注を投与する前の心拍数、血圧に戻った。その後、手術は問題なく終了した。","背景・要因":"・確認作業を行わないまま、同じ形状の注射器に入った別の薬剤を投与した。・フェンタニル注射液を入れる注射器には、手術室で準備しているラベルを貼る決まりとなっていたが、フェンタニル注射液の入った注射器にはアンプルから切り取ったラベルが貼付されていた。・麻酔担当医師は体調不良であったが、事例の発生日は人員が不足していたため、休憩時間がほとんどない状況で麻酔管理をしていた。","改善策":"・医療安全対策マニュアルに記載されている、安全な薬剤治療のための６Ｒの確認を遵守する必要がある。・不要な薬剤は廃棄し、他の注射器と同じ薬剤トレイに入れて保管しない。・当該事例を踏まえてボスミン注のアンプル製剤は麻酔カートから除き、アドレナリン注シリンジ（プレフィルドタイプ）を常備する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"外来で下部消化管内視鏡検査の予定であった。前処置中に黒色便を認め、急遽上部消化管内視鏡検査を追加する方針となり、準備を開始した。鎮静のため、ペチジン塩酸塩注射液とミダゾラム注を投与した。上部消化管内視鏡検査の終了後、フルマゼニル静注液を投与した。その後、下部消化管内視鏡検査を施行し、検査は滞りなく終了した。検査終了後、フルマゼニル静注液を追加で投与するつもりで、誤ってミダゾラム注の残りを投与したことが判明した。速やかにフルマゼニル静注液を投与し、患者の覚醒を確認した。安静時間を延長して慎重に経過を観察する方針とした。","背景・要因":"・下部消化管内視鏡検査の予定であったが、前処置中に黒色便を認めたことで上部消化管内視鏡検査を追加する方針となり、通常とは異なる状況であった。・通常は、鎮静剤と拮抗剤は異なるトレイに入れて、異なる場所で管理することで取り違えを防ぐ運用としている。今回、上部消化管内視鏡検査が終了し、下部消化管内視鏡検査を開始する前に拮抗剤を使用したことで、鎮静剤と拮抗剤のトレイが同じ場所に置かれていた。・本来であれば拮抗剤が置いてあるはずの場所に鎮静剤が置かれていたことで、投与した医師は薬剤の取り違えに気付かなかった。","改善策":"・拮抗剤を置いた場所と薬剤名のシールの未確認が背景要因にあり、本事例を警鐘事例として診療部内で共有した。・通常の運用とは異なる工程が加わる場合、基本ルールを遵守することを周知・徹底する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"脳血流シンチグラフィの際、医師Ａは医師Ｂの監督下で放射性医薬品を患者に投与後、生理食塩液（実際は循環器薬であるＡＴＰ注）を後押しで投与した。投与後、患者に一過性の意識消失、冷汗、顔面発赤や苦悶様の表情を認めた。医師Ｂの指示で静脈ルートから生理食塩液を投与し、心筋負荷室に車椅子で移動した。外来看護師がバイタルサインを測定し、血圧１６９／１０３ｍｍＨｇ、ＨＲ７２ｂｐｍ、ＳｐＯ９１％であり、ショックは認めなかっ２た。医師Ｂが聴診し、呼吸音に異常はなく症状も軽快傾向であったため、血管迷走神経反射と判断して診療科担当医師に連絡した。外来看護師がリーダー看護師と放射線部師長に連絡した。その後、バイタルサインが安定したため、脳血流シンチグラフィを心電図モニタ管理下で実施した。","背景・要因":"・別室で使用するＡＴＰ注を当該患者の処置室に置いていた。・誤投与されたＡＴＰ注は、２０ｍＬ注射器に準備され、生理食塩液と同じ無色であった。・ＡＴＰ注が入った注射器にはボールペンで薬剤名が記載され、視認が困難であった。・同時刻に薬剤投与の業務があり、医師Ａが生理食塩液と思った薬剤を投与する際に医師Ｂは見ていなかった。","改善策":"・循環器薬を準備する場所を心筋負荷室に限定する。・生理食塩液を生食注シリンジに変更する。・薬剤を吸引後、注射器に薬剤名を記載したシールを貼付し、患者毎の専用トレイに準備する。・薬剤投与時に薬剤名のシールを確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"２名の患者の肝生検を続けて行った。２件目の際、看護師は、点滴作成台に置いていたホルマリン入りの容器のラベルを確認せずに医師に渡した。医師は、看護師から渡された容器のラベルを確認せずに検体を入れ、処置を終了した。看護師は、１件目の検体を提出するため、師長の机の上にある容器を確認したところ開封されておらず、１つの容器に２名分の検体を入れたことに気付いた。肝生検を行った医師へ報告し、確認を依頼した。２つの検体の大きさ、形状が明らかに異なっていたことから両者の検体を判別し、２件目の患者の検体を新規の容器に移した。","背景・要因":"・検体採取を２件続けて行った。・１件目の検体の採取後、検体を入れた容器の取り扱いが不適切であった。・検体採取を２件続けて行っており、他の患者の検体が混入するリスクについて認識が不十分であった。・環境整備が不十分であった。","改善策":"・検体を容器に入れる際は、複数名でラベルの確認を行う。・肝生検は２件続けて行わない。・やむを得ず２件続けて行う場合は、１件目の検体を検体置き場に提出したうえで２件目を開始する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"検体採取後に容器に入れる時に混入した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"医師Ａは、患者Ｘの経気管支肺生検を施行した。検査終了後に処置台に置かれていた使用済みのシリンジ、チューブや鉗子等を廃棄し、２件目の患者Ｙのための準備をした。その際、未使用の容器を処置台に置くところ、誤って患者Ｘの検体が入った容器を処置台に置いた。その後、患者Ｙが内視鏡室に入室し、医師Ｂが気管支鏡検査を開始した。途中、医師Ｃに交代し、気管支鏡にて腫瘍組織を鉗子にて把持し、白色の壊死性組織を少量採取した。採取した組織を容器に入れるため、医師Ｄが処置台に置かれていた容器を未使用だと思い手に取り、医師Ｃは、その容器に組織付きの鉗子を挿入し、検体を入れた。直後、患者Ｘの検体が入った容器であることに気付いた。新たに未使用の容器を準備し、患者Ｙの気管支鏡検査を継続して検体を採取し、検査を終了した。","背景・要因":"・患者Ｘの検体が入った容器を、患者Ｙの処置時に使用する処置台に置いていた。・患者Ｘの容器の側面には氏名が印字されたシールが貼付され、容器の蓋には１件目の検査であることを示す「１」と記載されていたが、２件目の患者Ｙの検体を入れる際に確認せず、気付かなかった。","改善策":"・各患者の検査で採取した検体は、検査が終了した後に病理検査室へ速やかに提出する。・前の患者の片付けと次の患者の準備を同時に行わない。・検体の取り違え防止のために、「使用前の容器を置くケース」「検体採取中の容器を置くケース」「採取終了後の検体を置くケース」を作成し、採取前後で容器を分けて置く方針とした。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"検体採取後に容器に入れる時に混入した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者Ｘと患者Ｙの子宮頚部細胞診の検体を採取を続けて実施した。翌日、検査科より患者Ｘの容器に検体が２つ入っていると連絡があった。また、同日受診した患者Ｙの容器には検体が入っていないため、両患者の検体を１つの容器に入れたのではないかと指摘された。２つの検体を識別できず、細胞診は行えなかった。患者Ｘと患者Ｙに連絡し、再度受診して再検査することになった。","背景・要因":"・検体が入った容器と未使用の容器を一緒に置いていた。・容器に検体が入っているか確認せずに検体を入れた。・検体を提出する前にオーダ用紙と検体の確認をしなかった。","改善策":"・検体が入った容器と未使用の容器を一緒に置かない。・容器に検体が入っていないか確認してから検体を入れる。・検体を提出する前にオーダ用紙と検体の確認をする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"検体採取後に容器に入れる時に混入した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"耳鼻咽喉科医師は、内視鏡で採取した患者の喉頭組織の病理診断のため、○月２２日、病理部へ検体を提出した。○月２４日、喉頭組織の検体の包埋・標本化処理を行った。○月２９日、病理専門医のダブルチェック後、「腎細胞癌の転移の可能性あり」と記載した病理診断報告書が作成された。耳鼻咽喉科医師は、臨床症状と全く異なる結果であったため病理部へ確認したが、報告診断のとおりであると返答があった。そこで、３Ｄ－ＣＴ検査やＰＥＴ検査を計画し、全身麻酔下での喉頭生検を実施した。２回目の喉頭生検の病理診断結果は「悪性所見なし」であり、耳鼻咽喉科医師は病理部へ疑義を問い合わせた。病理部で標本の処理過程を検証したところ、○月２４日の当該検体の処理作業の直前に、腎癌の検体の切り出し作業が行われていたことが分かった。同一の臨床検査技師が担当しており、２検体の処理の際に使用したピンセットは、所定の容器の水でゆすいだが、ふき取りを行っていなかった。ピンセットに付着した腎癌の組織片が、喉頭の検体を処理する際にコンタミネーションを起こしたことが分かった。","背景・要因":"・病理部の標準作業書には、ピンセットの使用方法は明文化されていなかった。・１本のピンセットを容器の水でゆすいで、繰り返し使用していた。・病理部では、ピンセットのふき取りを励行するように口頭で伝えていたが、両検体を処理した臨床検査技師はそのことを知らなかった。・初回の疑義の問い合わせに対し、病理診断医の対応が不十分であった。","改善策":"・病理部の検体取り扱いマニュアルを改訂する。・ピンセットは１検体１回の使用とする。・病理部ワーキングで体制の刷新を推進する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"病理検査室での検体処理時の事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"気管切開チューブから発声できる段階に進めるため、１４時頃に気管切開チューブを変更し、スピーチバルブを装着していた。痰が多い状態で、吸引を頻回に実施していた。１７時５０分に吸引した時にはバルブシートはあったことを確認していた。１８時１５分、吸引しようとしたところ、バルブシートが付いていないことに気付いた。周囲を探したがバルブシートは見つからなかった。２０時３０分、再度バルブシートを探すが見つからず、当直医師に報告し、気管支鏡を施行すると、右の主気管支壁に貼りついているバルブシートを発見した。ＣＣＵの気管支鏡では除去できず、内視鏡室で呼吸器内科医師が気管支鏡でバルブシートを除去した。","背景・要因":"・スピーチバルブの装着時に吸引する際は、バルブごと外さなければならなかったが、スピーチバルブの上部を回して分解し、バルブシートを外して吸引していた。吸引後バルブシートを戻しバルブの上部を回して固定した。・添付文書に沿った方法でスピーチバルブの管理ができていなかった。・使用頻度の少ない物品を使用する際、事前の学習会などのスタッフ教育がされていなかった。・業者の再現試験の結果、バルブシートが迷入した原因ははっきりしないが、吸引チューブでバルブシートを気管内に押し込んだ可能性があると報告された。","改善策":"・使用頻度の少ない物品の使用を開始する際は、事前に学習会などを開催する。・急に使用しなければならない場合、添付文書を確認し十分に理解する。または、業者などから説明を受ける。・スタッフに周知できるよう掲示を行い、情報を共有し注意喚起する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"吸引時にスピーチバルブの外し方を誤り、バルブシートが気管支内に入った事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"＜参考＞スピーチカニューレ添付文書３）の記載内容（一部抜粋）【使用上の注意】〔重要な基本的注意〕７）分泌物等を取り除くため、吸引チューブを使用する際は、スピーチバルブごとはずすこと。［スピーチバルブは、装着したままで吸引できる構造となっておらず、装着したままスピーチバルブを分解し、バルブシートをはずした場合、バルブ機能が正常か確認することができないため。］","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は気管切開孔にメラソフィットＤ－８ＣＦＳ（２重管、カフ・窓・吸引付）が挿入され、トラキマスクで酸素投与中であった。リハビリテーション室に行く際にスピーチバルブを装着したいと患者から希望があった。病室の床頭台には、穴あきの内筒と赤いキャップが一緒に置かれていた。患者にこれで良いか確認するとうなずいたため、内筒を穴あきのものに交換した。赤いキャップをするとトラキマスクから酸素が投与できないため、装着が合っているか他の看護師に相談したが、他にバルブが見当たらず赤いキャップを装着し酸素投与もトラキマスクのままとした。理学療法士が来棟し、車椅子でリハビリテーション室に向かった。看護師は不安があったので再度他の看護師に確認すると、スピーチバルブと誤って赤いキャップを装着していたことが判明した。患者は呼吸困難感とＳｐＯの低２下があり病棟へ戻ってきたため、すぐにキャップと内筒を外して酸素を投与し、ＳｐＯは改２善した。","背景・要因":"・スピーチバルブではない赤いキャップと発声時に使用する内筒が床頭台に一緒に置かれていた。・スピーチバルブは洗面所に置いてあった。・看護師が使用物品について知識がないまま対応していた。・相談された看護師の対応も無責任であり連携がとれていなかった。","改善策":"・物品の正しい取り扱い方法の教育の徹底や患者の状態把握に努める。・連携体制の強化に努める。・赤いキャップは使用しない旨を表示し、荷物内にしまった。・発声する際に使用する物品はセットにして袋に入れ、発声時使用と表示した。・物品を見ながらスタッフに教育し周知を行った。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"スピーチバルブと間違えてキャップを装着した事例","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"nan","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"","発生要因":""}
{"具体的内容":"患者は嘔気のため、ナウゼリン錠とプリンペラン錠を内服していた。研修医は、上級医よりジプレキサ錠を処方するように指示されたが、用量を確認しなかった。１年目の研修医と２年目の研修医の２名で添付文書を見て、統合失調症の用量である１０ｍｇを処方した。翌日、看護師が疑問に思い確認したところ、間違いに気付いた。","背景・要因":"・上級医に用量を確認しなかった。・使用に習熟していない薬剤であった。・添付文書の確認が不十分であった。・薬剤部では統合失調症の用量としては問題ないため、疑義照会の基準にはかからなかった。","改善策":"・薬剤について、研修医は上級医に６Ｒを確認して理解する。・使用に習熟していない薬剤について、添付文書を十分に確認する。・添付文書の確認の仕方を教育する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"処方・指示","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"○上級医が研修医にどのように指示をしたかが問題である。「ジプレキサ錠は適応により用量が異なるため、○ｍｇを処方」と具体的に指示する必要がある。○研修医は、上級医からの指示が曖昧であれば、薬剤名だけでなく用量・用法まで確認する。○１年目の研修医と２年目の研修医で添付文書を見て確認しているが、２年目でも研修医であるため、確認は上級医に行い、その際に用量も合わせて聞くことができればよかったであろう。○委員が所属している医療機関では、３名の研修医で計算した用量が間違っていた事例が報告された。知識が不足している者が集まっても、正しい答えを導き出すことが難しい。研修医同士で確認することはできる限り避けること、やむを得ず実施する場合には知識が不確かな者同士の確認になる可能性があることを研修医は自覚することが重要である。○研修医は、処方経験がない薬剤や診療経験がない疾患であれば、事前に添付文書や教科書で調べたり、上級医への確認やサポートを依頼することが必要である。また、初めてであることを上級医や他の医療スタッフに伝えて適切な指示を得ることが重要である。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"職種経験：１年／部署配属期間：１年","発生要因":"確認を怠った／知識が不足していた／医薬品"}
{"具体的内容":"主治医は、前日よりハイカリックＲＦ５００ｍＬ＋ネオアミユー２００ｍＬの投与を開始した。５：４２、血糖値は１９９ｍｇ／ｄＬであった。看護師は、昼食前の血糖値が４９１ｍｇ／ｄＬと高値であったため研修医Ａに報告した。研修医Ａは主治医に報告し、主治医よりヒューマリンＲ８単位を皮下注射の指示が出され、実施した。１２：３０、血糖値が４７６ｍｇ／ｄＬであり、看護師は研修医Ａに報告しようとしたが連絡がつかず、研修医Ｂに報告した。研修医ＢはヒューマリンＲ８単位を皮下注射の指示を出した。１３：０９、主治医はハイカリックＲＦ輸液の投与を中止した。１４：００、血糖値が３９９ｍｇ／ｄＬであり、看護師は研修医Ａに報告した。研修医ＡはヒューマリンＲ８単位を皮下注射の指示を出した。１４：５７、血糖値が１７２ｍｇ／ｄＬであり、看護師は研修医Ａに報告した。１８：３０、血糖値が３６ｍｇ／ｄＬであり、５０％ブドウ糖液２０ｍＬを投与した。２０：４３、血糖値が３１ｍｇ／ｄＬであり、５０％ブドウ糖液２０ｍＬを投与した。２２：００、血糖値が７０ｍｇ／ｄＬであり、５０％ブドウ糖液２０ｍＬを投与した。２２：２７、血糖値が４４ｍｇ／ｄＬであり、１０％ブドウ糖液５００ｍＬ＋ＫＣＬ２０ｍＥｑを８０ｍＬ／ｈで開始した。翌日１：０５、血糖値は１５３ｍｇ／ｄＬであり、その後は低血糖にならずに経過した。","背景・要因":"・医師間のコミュニケーションが不足していた。・看護師の指示の確認が不十分であった。","改善策":"・医師は、処置が必要な際には事前に何が行われているかを確認してから指示を出す。・看護師は、１人の医師に統一して指示を確認する。やむを得ず複数の医師に指示を確認する場合は、状況を説明して指示を受ける。・一連の指示が口頭指示であった。その都度指示を入力してもらい前回の指示が複数の医師に伝わるようにする。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"処方・指示","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"○医師同士、医師と看護師のコミュニケーションの問題である。○研修医は、看護師から数値（血糖値が高値）のみを聞き、反射的にインスリン投与の指示を出してしまったのかもしれない。研修医は、数値に対してこれまでの治療の流れを考えずに単発的に指示を出しているが、経験のある医師であれば患者の状況や治療内容を確認してから指示を出すことができたであろう。○看護師は、研修医に報告する場合は数値の情報のみではなく、別の研修医の指示によりインスリンを投与したことを報告する必要があった。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"職種経験：０年１１ヶ月／部署配属期間：０年１１ヶ月職種経験：１年１１ヶ月／部署配属期間：１年１１ヶ月","発生要因":"確認を怠った／連携ができていなかった／通常とは異なる心理的条件下にあった／医薬品"}
{"具体的内容":"患者は、妊娠１７週４日で出血のため緊急入院した。患者は妊娠糖尿病のため入院中にインスリンの投与を開始し、退院後もヒューマログ注ミリオペンの自己注射が継続となった（朝食前８単位、昼食前８単位、夕食前１４単位）。ヒューマログ注ミリオペンが次回の外来までは足らず、糖尿病センターの担当医（研修医）が退院処方を出した。看護師は、病棟に届いた薬剤とオーダを確認し、薬剤を患者に見せて、目視で確認して渡し、患者は退院した。１週間後、患者から、退院時に処方されたインスリン製剤が入院中に使用していたものと異なっており、朝１回使用したと病院に連絡があり、患者は救急外来を受診した。退院時の処方がヒューマログ注ミリオペン（超速効型）ではなく、ヒューマログミックス５０注ミリオペン（混合型）であったことが分かった。","背景・要因":"【研修医】・カルテで週末に退院する可能性があることは把握していたが、金曜日は退院が決定していなかった。・患者の退院が気になり土曜日の９時３０分頃に病棟に行くと、１０時の退院が決定していた。・上級医不在の状況で、退院まで時間がない中で急遽退院処方を出すことになった。・「ヒュマ」の３文字で検索したところ、ヒューマログミックス５０注ミリオペンが目に入り確定した。薬剤名が間違っていることに気付かなかった。・普段から前回の処方内容をコピーして処方していなかった。【糖尿病センターリスクマネージャー】・指導医は研修医のオーダや記録を確認しているが、タイムリーにはできず、後日承認している。・研修医は指導医の承認が必要なことは知っているが、電話をかけて承認を依頼するようには指導していない。・これまでも３文字検索で今回と同様の間違いがあったが、薬剤師や看護師が気付いて未然に防げた。・薬剤の検索画面は、処方頻度が少ないヒューマログミックス５０注ミリオペンが上位にあり、処方頻度が多いヒューマログ注ミリオペンが下位にあるためスクロールしないと表示されず、分かっていても間違えることがある。・薬剤の表示順の変更を提案したが、診療科により優先順位が異なるため、表示順の変更は困難であった。【薬剤部】・オーダ内容と薬剤を鑑査して薬剤を払い出す。オーダ内容と薬剤は間違っていなかったが、前回の処方内容と確認はしなかった。・平日の退院処方であれば、病棟薬剤師が前回の処方内容と違うことに気付くことはあるが、必ず気付くとは限らない。【看護師】・処方箋控えと薬剤、電子カルテのオーダと薬剤は確認するが、前回の処方内容との違いは原則として確認していない。・患者と一緒に薬剤を目視で確認したが、薬剤名まで読み合わせをしなかった。よく似た表示、外観のインスリン製剤は多種あり、患者は目視のみではその差が判別しにくかった可能性がある。","改善策":"・糖尿病センターをローテートする研修医には、インスリン製剤の種類による違いや薬効について教育を行う。・原則として、研修医のオーダは上級医が確認する（急遽退院する場合は必ずしもできない）。・インスリン製剤は、名称の類似した製剤が多くあるため、前回の処方をコピーして処方することも薬剤間違いの予防策である。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"処方・指示","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"nan","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"○研修医は患者の担当医だったが、退院が決定したことを知らなかった。退院を決定した医師がどのように担当医に伝達するか決まっていなかったのではないか。結果的に研修医が焦って処方することになってしまい薬剤を間違える要因になった。○ヒューマログをはじめインスリン製剤は種類も多く、名称も類似していることから間違えやすいという問題もある。しかし、退院は誰が決定して、退院処方は誰が出すかが明確に決まっておらず、研修医にそのしわ寄せがきてしまった事例である。○上級医、薬剤師、看護師の誰もが処方の間違いに気付ける機会があり、どこかでブロックできるとよかった。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"職種経験：１年５ヶ月／部署配属期間：１年５ヶ月","発生要因":"確認を怠った／連携ができていなかった／通常とは異なる心理的条件下にあった／医薬品"}
{"具体的内容":"患者に高カリウム血症を認めたためＧＩ療法を施行することになり、上級医より、ヒューマリンＲ４単位＋５０％ブドウ糖液４０ｍＬ静脈内投与の指示が出た。看護師がすぐに対応できなかったため、研修医が薬剤を準備し、調製後に上級医に投与することを伝えて患者に静脈内投与した。投与後３０分ごとの血糖測定の指示があり、看護師が血糖測定を行ったところ、低血糖であった。低血糖時の指示通りに対応したが、毎回血糖値は低く、そのたびに糖負荷を行った。翌朝まで低血糖が遷延し、疑問を持った看護師が研修医に薬剤をどのように準備したか確認したところ、２０ｍＬシリンジでインスリンを４ｍＬ（４００単位）吸引し、５０％ブドウ糖液２０ｍＬと混注して患者に投与したことが判明した。","背景・要因":"・通常、上級医は薬剤の準備を看護師に依頼するが、今回は緊急性が高いと考えて研修医に指示した。その際、具体的な言葉で指示せず、注射ラベルを研修医に渡した。・上級医は、看護師にインスリンの保管場所を聞くように研修医に指示したつもりであった。・上級医は、研修医が看護師と確認してインスリンを調製していると認識していた。・研修医は、インスリンの取り扱いが初めてであったが誰にも確認せず、上級医から受け取った注射ラベルのみを見て調製した。・研修医は、注射薬の調製に不慣れであった。また、薬剤のダブルチェックの仕方を知らなかったため、ダブルチェックをせずに患者に投与した。・以前、上級医が静脈内投与について指導した際、目視でダブルチェックを行い、指示書を見ながら行うなどの基本的なことを説明しておらず、ダブルチェックをすることの重要性を研修医に指導していなかった。・インスリンの過量投与事例に関して、院内の医療安全に関する会議、掲示等で注意喚起をしていたが、研修医に対して卒後臨床研修センターや病棟で直接注意喚起ができていなかった。そのため、研修医はインスリンの専用シリンジがあることやインスリンの単位（Ｕ）と量（ｍＬ）の違いについての知識がなかった。","改善策":"・研修医に対しては、インスリンの単位（Ｕ）と量（ｍＬ）の関係やインスリンの専用シリンジの存在を、研修会や職場安全会議を通して繰り返し周知していくことを確認した。・卒後臨床研修センターにおいて職場安全会議を毎月開催し、研修医の教育を強化する。また、研修医に積極的に職場安全会議に参加するように働き掛ける。・当該診療科では、指導医は研修医の知識が定着していることを十分に確認したうえで手技を行わせる。・院内の「ハイリスク薬」のリストを目立つように掲示するなど、確認作業の重要性を強調する。・薬剤の調製の際は、指示伝票を見てダブルチェックを行う。・研修医が１人で実施しようとしている手技があれば、看護師も気にかけて声をかけるようにする。・本事例では、遷延する低血糖に対して、適切に低血糖時の指示が出され、その指示が実施されたことで、低血糖脳症などの最悪の事態を免れた。ＧＩ療法において、適切なインスリンの用量を確実に投与することに加えて、低血糖時の必要時指示を出しておくこと、およびこれらを履行することが重要である。・インスリンの過量投与は全国で頻繁に発生する事例であり、低血糖が遷延する際には、インスリンの過量投与を想定する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"調製","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"○インスリン製剤とカリウム製剤は、特に注意が必要な薬剤であることを初期の段階から徹底的に教育することが必要であろう。○委員が所属している医療機関では、研修医がインスリン製剤のバイアルを持ち普通のシリンジで吸っている姿を病棟師長が見て、研修医に確認したことで過剰投与を未然に防ぐことができた事例が報告された。研修医がインスリン製剤を調製することはよくあることではないため、周囲がいつもと違うことに気付いた時には声をかけてフォローすることが重要である。○研修医は、薬剤の調製などの慣れないことは特に注意して実施する必要がある。○インスリン製剤の用量の表示が「単位」であることを頭で分かっていても間違えることがある。用量を間違えない仕組みとして、専用シリンジをバイアルの近くに置くなどの対策を徹底する必要がある。○研修医は、インスリン製剤を準備する際に専用シリンジを使用することを誰からも教えられることなく、実施しなければならないことがあるだろう。現状の教育体制では、このような基本的な内容の教育が漏れてしまう可能性がある。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"職種経験：０年９ヶ月／部署配属期間：０年１ヶ月","発生要因":"確認を怠った／連携ができていなかった／判断を誤った／知識が不足していた／教育・訓練"}
{"具体的内容":"肺門・縦隔リンパ腫生検の目的で気管支鏡検査を開始した。１０：５２、ペチジン塩酸塩注射液、ドルミカム注射液を投与し、ファイバースコープを挿入した。１１：１０、ドルミカム注射液を追加で投与した。検体を採取し、止血を確認してファイバースコープを抜去した。１１：３０、上級医は研修医に「ナロキソンＩＶ、アネキセート半筒ＩＶ・半筒混注」と指示した。研修医はトレイからシリンジを取り出して投与し、「拮抗しました」と言った。１１：４０、酸素２Ｌを投与し、患者は病棟に帰室した。１１：５０、看護師が拮抗薬のＢＯＸの中を確認すると、薬液が入っているナロキソン塩酸塩静注とアネキセート注射液のシリンジ、空のドルミカム注射液のシリンジを発見した。医師にナロキソン塩酸塩静注とアネキセート注射液が投与されておらず、ドルミカムが投与されている可能性があることを報告した。医師は病棟に行き、アネキセート注射液を患者に投与した。","背景・要因":"・気管支鏡検査の際は、事前にペチジン塩酸塩注射液、ドルミカム注射液、ナロキソン塩酸塩静注、アネキセート注射液がシリンジに準備される。・ナロキソン塩酸塩静注とアネキセート注射液は「拮抗薬」と表示されたＢＯＸに準備される。・研修医は、投与後に「拮抗しました」と言った。拮抗薬の意味は理解していたが、拮抗薬の薬剤名は知らなかった。・研修医は、気管支鏡検査についたことはあったが、拮抗薬を投与するのは今回が初めてであった。","改善策":"・本事例は、研修医と上級医のコミュニケーション不足により発生していることから、セーフティマネジメント委員会およびセーフティマネージャー会議で事例を共有した。・「医療安全管理情報」を作成し、指導者の立場からの指示の出し方、確認方法（チェックバック）を再度院内に周知した。・研修医に事例を共有し、再発防止に向けて基本的な安全確認行為を遵守することを徹底した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"投与","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"○研修医は、拮抗薬の薬剤名を知らないまま、投与後に「拮抗しました」と発言している。投与する際に「これからドルミカムを投与します」と薬剤名を言っていたら、検査室にいる誰かが間違いに気付き、ドルミカム注射液の投与を防ぐことができたであろう。○研修医は、口頭で指示を受けた際、投与前に周囲に聞こえる声で薬剤名、用量等を復唱することが重要である。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"職種経験：１年／部署配属期間：１年","発生要因":"確認を怠った／知識が不足していた／技術・手技が未熟だった／医薬品／教育・訓練"}
{"具体的内容":"患者は、脳出血の疑いがあり、救急搬送された。当院に到着時、血圧１９０／１１０ｍｍＨｇであり、上級医はニカルジピン塩酸塩注射液を０．５ｍＬ投与するように指示したが、研修医は誤って５ｍＬ（０．５Ｖ）投与した。血圧の急激な低下はなく、その後はシリンジポンプを用いてニカルジピン塩酸塩注射液を投与し、血圧をコントロールした。","背景・要因":"・患者の搬送直後、ベッドサイドには、上級医、研修医、リーダー看護師、３年目の看護師がいた。・上級医が「ニカルジピンを０．５ｍＬ投与」と全員に聞こえるように言った後、リーダー看護師は「ニカルジピン０．５ｍＬですね」と復唱した。その際、研修医と３年目の看護師は０．５Ｖと思い込んだ。・リーダー看護師は、復唱した内容をメモしなかった。・上級医とリーダー看護師は別の患者の対応のため隣のベッドに行き、研修医と３年目の看護師がその場に残った。・３年目の看護師は、ニカルジピン塩酸塩注射液５ｍＬ（０．５Ｖ）を注射器に準備した際、いつもより多い気がする、おかしいと思ったが、隣のベッドにいる上級医には確認せず、研修医に「０．５Ｖですね」と確認した。研修医も０．５Ｖと思い込んでおり、「はい」と答えて投与した。","改善策":"・降圧剤の急速静注は医師が行うため、口頭指示を受ける際は看護師だけでなく研修医も復唱するように習慣づける。・緊急事態を除いて、できるだけ口頭指示メモを使用して指示の内容を誰もが確認できるようにする。・薬剤について再度用量を確認する時は、指示を出した医師に確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"投与","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"○最終的に薬剤の知識が不足している者同士での確認となった。○看護師は、薬剤の量に疑問を感じた際は、研修医ではなく指示を出した医師に確認する必要がある。○ニカルジピン塩酸塩注射液は、複数の規格（２ｍｇ／２ｍＬ、１０ｍｇ／１０ｍＬなど）があるため、「ｍｇ」で指示を出す方が良いだろう。また、救急の場面で頻繁に使用する薬剤であれば使用方法を決めておくことも一案である。○救急の場面における指示出しや指示受けについて、その方法を組織で決めておくことやそれらを研修医に教育することが必要である。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"職種経験：１年／部署配属期間：１年","発生要因":"確認を怠った／判断を誤った／知識が不足していた"}
{"具体的内容":"手術中、外回り看護師は、麻酔科医より０．７５％アナペイン注５ｍＬを準備するように指示を受けた。その際、神経麻酔分野の誤接続防止コネクタの黄色シリンジではなく、通常のシリンジに準備し、研修医と薬剤のダブルチェックを実施した。研修医は、黄色シリンジではなかったこと、アナペイン注に関する薬剤の知識がなかったことから、末梢静脈ラインより投与した。その後、麻酔科医が誤りに気付いた。","背景・要因":"・看護師は、アナペイン注を黄色シリンジで準備しなかった。・黄色シリンジは準備台の上のかごにセットされていた。・術野に針糸を出すなど、慌ただしい状況だった。・看護師と研修医がダブルチェックした際、薬剤名と用量のみを確認し、投与経路は確認しなかった。","改善策":"・アナペイン注は、黄色シリンジで準備することを遵守する。・薬剤の確認は、研修医のみでなく、麻酔科医も一緒に行う。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"投与","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"○本事例で研修医にどのような指示を出したか明確ではないが、研修医が正しく投与できるような指示が上手く伝わらなかったのであろう。どんなに慌ただしくても、アナペイン注を硬膜外に投与できるように投与経路も含めて指示をすることが重要である。○研修医がアナペイン注は硬膜外に投与すると知っていたかは分からない。硬膜外用のシリンジが誤接続防止コネクタになったが、シリンジを間違えて準備した場合は静脈に投与してしまう可能性がある。○研修医は、通常のシリンジであれば静脈に投与、黄色シリンジであれば硬膜外に投与と思うため、ルールを守ろうとすればするほどこのような間違いが起きやすい。局所麻酔剤を硬膜外用の黄色シリンジで準備するルールが守られなかった場合、薬剤に知識がある者は間違いなく実施できるが、知識はないがルールのみ知っている者は間違えてしまう典型的な事例である。○硬膜外用の黄色シリンジにアナペイン注を準備していたら、静脈ルートには接続できなかった。看護師がアナペイン注を黄色シリンジに準備しなかったことも一因である。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"職種経験：０年４ヶ月／部署配属期間：０年０ヶ月","発生要因":"確認を怠った／判断を誤った／知識が不足していた／技術・手技が未熟だった／通常とは異なる身体的条件下にあった"}
{"具体的内容":"腎臓内科に入院中の患者に右胸腔ドレーンを留置することになった。腎臓内科から呼吸器外科に胸腔ドレーンの挿入の依頼があり、呼吸器外科の研修医がＸ病棟で対応することになった。Ｘ病棟には胸腔ドレーン挿入のための物品がなかったため、研修医はＹ病棟に行き物品を準備した。研修医は指導医のもと胸腔ドレーンを挿入し、Ｘ病棟の看護師が介助した。指導医は他部署に呼ばれたため途中で不在となった。研修医が胸腔ドレーンとメラアクアシールを接続したが、ウォーターシール部に蒸留水を入れ忘れていた。看護師は胸腔ドレーンを一度見たことがあったが、介助につくのは初めてでウォーターシール部に蒸留水が入っていないことに気付かなかった。１時間後、研修医は吸引圧をかけた。看護師が「ボコボコするのを確認したらよいか」と研修医に尋ねたところ、研修医から「このまま何もしなくてもよい」と返答があった。看護師は、胸腔ドレーンの排液量とドレーンの刺入部、疼痛や呼吸苦の有無を観察しリーダー看護師へ報告し、その後、夜勤看護師へ引き継いだ。夜勤看護師はウォーターシール部に蒸留水が入っていないことに気付き、看護師に確認すると「医師がこのままでよいと言った」と答えたため、医師には確認しなかった。夜間、患者は呼吸苦を訴え、右肺の呼吸音が弱く経皮的酸素飽和度は８０％台後半であった。胸部Ｘ線検査の結果、右気胸が判明した。当直医が胸腔ドレーンバッグを確認したところ、ウォーターシール部に蒸留水が入っていないことが分かった。","背景・要因":"・Ｘ病棟は、腎臓内科、内分泌内科、血液腫瘍内科などの混合病棟であり、胸腔ドレーンの管理や電動式低圧吸引器の使用は少ない。Ｙ病棟は、呼吸器外科の他、心臓血管外科や呼吸器内科などの混合病棟である。・研修医は、トロッカーカテーテル、縫合セットなど、胸腔ドレーンの挿入に必要な物品を準備した。・研修医は、胸腔ドレーンの挿入は多数経験しているが、排液バッグを電動式低圧吸引器にセットしたのは１、２回であった。・呼吸器外科の手術後は全例に胸腔ドレーンを挿入するため、研修医は排液バッグが電動式低圧吸引器にセットしてある状態は知っていた。・手術室では、看護師が排液バッグの水封部に蒸留水を入れて準備するため、研修医は今回も入れてくれたと思った。・指導医は、処置が終了するまで付き添っていなかったため、胸腔ドレーンバッグのウォーターシール部に蒸留水が入っていないことに気付かなかった。・研修医は吸引圧をかけた際、看護師から「ボコボコするのを確認したらよいか」と聞かれたが、水封部に対する質問であると思わなかった。・看護師は、気胸で胸腔ドレーンを挿入している患者を一度担当したことがあったが、挿入時の介助をしたことはなかった。・看護師は、病棟が忙しく「介助につくのが初めて」ということを周囲の看護師に伝えられなかった。研修医には、初めての介助であることを伝えていた。・看護師は、胸腔ドレーンの知識が不足していた。","改善策":"・医師、看護師は処置の手順、必要物品についてマニュアル等を確認し、理解してから処置を行う。・指導医は研修医の処置が終了するまで確認する。・使用する機器等で不明な点があれば知識のあるスタッフに確認する。・具体的な言葉で意思疎通を図り、互いに確認し合う。・カンファレンスで電動式低圧吸引器の使用方法や水封の目的を確認した。・看護師は、初めての処置や経験の少ない処置の介助につく場合は、看護技術のオンラインツールを活用して事前学習をしてから対応することにした。・胸腔ドレーンの原理や取り扱い等について、医療安全講習会を開催した。・リスクマネジメント通信に事例を掲載して、職員に周知した。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"○指導医は、胸腔ドレーンの挿入の手技だけでなく処置の終了まで付き添い、その後のドレナージの状況も含めて全体を確認する必要がある。○指導医は、不慣れな者同士で処置を行うことの危険性を認識する必要がある。○事例に、手術室では看護師が排液バッグの水封部に蒸留水を入れて準備するため、今回も入れてくれたと思ったと記載されており、研修医は部署によりルールや手順が異なることを知っておく必要がある。また、それらのルールや手順を研修医に知らせる必要がある。○胸腔ドレナージバッグのウォーターシール部に予め蒸留水を入れた製品や、バッグの包装の中に蒸留水を組み込んだ製品の販売が望まれる。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"職種経験：１年２ヶ月／部署配属期間：１年２ヶ月","発生要因":"確認を怠った／連携ができていなかった／判断を誤った／知識が不足していた／教育・訓練"}
{"具体的内容":"１８時頃、研修医は、患者の右鼠径部に留置されていたブラッドアクセスカテーテルを単独で抜去し、５分程度用手圧迫した。用手圧迫後に止血を確認し、テープを貼付してガーゼで圧迫固定し、病室を離れた。研修医は抜去指示を入力せず、また看護師に抜去したことを伝えなかった。１時間後、患者の家族から車椅子に移乗したいとコールがあり、看護師は家族と共に移乗を介助し、その場を離れた。すぐにコールがあり看護師が訪室すると、車椅子の下に多量の血液を確認した。患者は顔面蒼白で呼名反応はなく、橈骨動脈は触知できなかった。出血源を探すと、右鼠径部のカテーテルが抜去されており、抜去部から出血していた。用手圧迫を２０分間実施し、点滴を投与して患者の意識は回復した。","背景・要因":"・夜間帯にカテーテルを抜去した。・２年目の研修医が単独で実施した。・研修医の腎臓内科のローテーションは当月からだった。","改善策":"・医師と看護師のコミュニケーションを密にとる。・処置を実施する前には必ず看護師に声かけし、指示を入力する。・患者に安全な環境で処置を実施するために、夜間帯での処置は避ける。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"○ブラッドアクセスカテーテルの抜去は、研修医が単独で実施してよいか、あるいはルール自体がなかったかなどは不明であり、研修医の業務範囲がどこまで明確になっていたかは分からない。単独で実施してもよい場合は、手順や注意点の確認が必要であり、ルールがない場合は、共通のルールの作成が必要であろう。○研修医は２年間で一通りローテーションするため、研修医が２年目であると指導する側に油断が生じやすい時期である。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"職種経験：１年８ヶ月／部署配属期間：０年０ヶ月","発生要因":"連携ができていなかった／知識が不足していた／教育・訓練"}
{"具体的内容":"研修医は、上級医に指示され１人で中心静脈カテーテルを抜去しようとした。トリプルルーメンのエクステンションラインの全てのラインクランプを閉鎖した。研修医が患者近位の三方活栓を外した時に他の医師が訪室し、ラインクランプが破損しており出血しているのを発見した。研修医は、ラインクランプが破損してラインが閉鎖されていないことに気付いていなかった。すぐにラインをクランプし、患者へ息止めを指示してカテーテルを抜去し、圧迫止血を行った。患者のバイタルサインや意識状態に問題はなかった。","背景・要因":"・院内のガイドラインでは、持続輸液投与ラインのエクステンションラインにシュアプラグを接続することになっていたが、接続されていなかった。・研修医は、ラインクランプの破損に気付かなかった。","改善策":"・カテーテルの接続を外す時は、ラインが閉鎖されていることを確実に確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"○研修医は、カテーテルにシュアプラグ（閉鎖式コネクタ）が付いていないことや突発的に発生したモノの破損に気付かない場合がある。○中心静脈カテーテルの抜去には重大な合併症もあるため、特に初回の抜去時は研修医が注意点等を理解しているか確認することが必要である。○中心静脈カテーテルの抜去だけでなく、全体的にカテーテルやドレーンなどの「抜去」の処置は軽くみられる傾向がある。それぞれのカテーテルやドレーンの抜去に伴う合併症について教育することや、必要に応じて研修医が実施する手技を見守ることも重要であろう。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"職種経験：１年７ヶ月／部署配属期間：０年０ヶ月","発生要因":"確認を怠った／観察を怠った／連携ができていなかった／判断を誤った／知識が不足していた／技術・手技が未熟だった／その他：夜勤明け／教育・訓練"}
{"具体的内容":"研修医は、手術患者が麻酔からの覚醒時に動いたため、上級医が気管チューブの抜管を許可する前に、焦って気管チューブを抜去してしまった。この時、カフのエアを抜かなかった。","背景・要因":"・研修医は、上級医がいない状態で麻酔管理をする時間が多くなり、自立して１人でできるようにならなければいけないという気負いがあった。・研修医は、慌てていた。","改善策":"・研修医は一つ一つの行動を落ち着いて、確認しながら行う。・上級医は、研修医が予期せぬ事態に焦って、突発的な行動を起こす可能性を念頭に置いて指導する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"○研修医は突発的に想定外の行動をすることがある。上級医は、研修医の想定外の行動について心構えをしておく必要があるだろう。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"職種経験：０年／部署配属期間：０年","発生要因":"判断を誤った／通常とは異なる心理的条件下にあった／教育・訓練"}
{"具体的内容":"全身ガリウムシンチグラフィ検査の際、研修医はクエン酸ガリウム注を静脈注射するため駆血し、穿刺した。駆血帯を外す前に薬液を注入したため、刺入部から薬液が飛び散り周囲を汚染した。患者に有害事象は無く検査に影響はなかった。","背景・要因":"・指導医は、研修医の穿刺を直接監視していなかった。","改善策":"・放射性医薬品は慎重に取り扱う。・静脈注射の手順を遵守する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"○経験がある医師や看護師は、静脈注射（血管の選択、駆血帯の取り外しなど）が工程として身についている。研修医のように身についていない場合は、手順を一から確認して教えていく時期が必要である。○研修医は、静脈穿刺が上手くいったことで安心して駆血帯を外すことを忘れてしまったのかもしれない。○慣れない時期は、静脈穿刺が上手くいった際に油断してはいけないこと、理屈は分かっていてもほっとした時に手順を忘れてしまうことがあることを研修医に教えることで、このような事例を防ぐことができるかもしれない。○静脈注射は、診療科特有の内容ではなく基本的な手技であり、体系的な教育やその確認・評価ができるような仕組みが必要であろう。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"職種経験：０年４ヶ月／部署配属期間：０年１ヶ月","発生要因":"確認を怠った／観察を怠った／連携ができていなかった／判断を誤った／技術・手技が未熟だった／医薬品／教育・訓練"}
{"具体的内容":"抗癌剤の投与前日に患者の血管を確保し輸液を開始していた。夜間、患者の寝返りで留置針が抜去されたため、看護師は研修医に再留置を依頼した。血管確保後、看護師が輸液を再開した際に留置針が２４Ｇであることに気付いた。９時、抗癌剤の投与前に主治医が２０Ｇに入れ替えた。","背景・要因":"・夜間帯で血管確保の準備と穿刺を研修医に依頼し、看護師が介助できなかった。","改善策":"・血管確保の目的を理解し、適切なサイズの留置針を選択する。・医師と看護師は、血管確保の目的を共有するため、相互に対話し確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"○血管確保時の穿刺針のサイズの選択は、診療科特有の内容ではなく基本的な手技であり、体系的な教育やその確認・評価ができるような仕組みが必要であろう。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"職種経験：１年３ヶ月／部署配属期間：１年３ヶ月","発生要因":"連携ができていなかった／判断を誤った／知識が不足していた／教育・訓練"}
{"具体的内容":"高血圧緊急症のため降圧剤を輸液ポンプで投与していた。患者が尿意を訴えたため、研修医は輸液ポンプから輸液ルートを外してトイレへ移送した。クレンメを閉じていなかったため、降圧剤が急速投与された。","背景・要因":"・研修医は、輸液ポンプの取り扱いに不慣れであった。・輸液ポンプから輸液ルートを外す前に、クレンメを必ず閉じる手順が遵守できていなかった。","改善策":"・研修医に輸液ポンプから輸液ルートを外す際の手順を周知する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"医療事故情報","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"○輸液ポンプの取り扱いは、診療科特有の内容ではなく基本的な手技であり、体系的な教育やその確認・評価ができるような仕組みが必要であろう。○輸液ポンプやシリンジポンプの取り扱いについて、輸液ポンプから輸液ルートを取り外す場合、取り外さなくてもよい場合などを含めて研修医にオリエンテーションで教える必要がある。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"職種経験：０年７ヶ月／部署配属期間：０年７ヶ月","発生要因":"確認を怠った／観察を怠った／判断を誤った／知識が不足していた／技術・手技が未熟だった／勤務状況が繁忙だった"}
{"具体的内容":"研修医は、上級医からSARS-CoV-2の検査が必要な患者の検体採取の指示を受け、咽頭から採取した。採取後に上級医に確認したところ、鼻腔から採取することを指摘され、採取し直した。","背景・要因":"・研修医は、初めて検体を採取した。また、採取の場面を見たことがなかった。・上級医や看護師に手技を確認しなかった。・検査オーダを見落とした。","改善策":"・初めての手技は、上級医もしくは看護師に確認する。・実施前に検査オーダを確認する。","記述情報":"","具体情報":"","分類":"nan","事故の程度":"","段階":"","テーマ":"","検体の種類":"","重要な基本注意":"","情報の流れ":"","発生段階":"","実施の有無":"","疑義があると判断した理由":"","対象の医薬品":"","不具合の内容":"","専門分析班及び総合評価部会の議論":"","当事者職種（職種経験年数）１人目":"","当事者職種（職種経験年数）２人目":"","関連したモノ":"","専門分析班・総合評価部会の議論":"","報告事例":"ヒヤリ・ハット事例","検査項目":"","吸入酸素濃度":"","挿入した職種":"","事故の内容１":"","事故の内容２":"","訪問での専門分析班委員の主な意見":"","発生場所":"","人工呼吸器※":"","備考":"","薬剤":"","誤った処方内容":"","持ち込んだ磁性体":"","患者の食物アレルギー":"","処方された薬剤":"","専門分析班の議論":"○検体の採取部位を知らなければ実施できないため、分からないことは実施前に必ず確認する必要がある。○SARS-CoV-2の検体の採取は診療科特有の手技ではなく、体系的な教育やその確認・評価ができるような仕組みが必要であろう。","発生場面":"","使用した医療機器":"","背景要因の概要":"","区分":"","詳細":"","参照":"","画像":"","画像２":"","事例の分類":"","注釈":"","種類":"","研修医の情報":"職種経験：０年／部署配属期間：０年","発生要因":"確認を怠った／知識が不足していた"}