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| 1 |
+
任何因其他传播方式(包括:输血、性传播或静脉注射毒 品) 导致的HIV感染不在本保单保障范围内。保险公司必 须拥有获得使用被保险人的所有血液样本的权利和能够对 这些样本进行独立检验的权利。
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| 2 |
+
本疾病不受本合同第九条责任免除中关于“被保险人感染 艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。
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| 3 |
+
### (34) 经输血感染艾滋病病毒 (HIV)
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| 4 |
+
是指被保险人感染上艾滋病病毒 (HIV) 并且符合下列所 有条件:
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| 5 |
+
(1) 在保障起始日之后,被保险人因治疗必需而接受输 血,并且因输血而感染艾滋病病毒;
|
| 6 |
+
(2)提供输血治疗的输血中心或医疗机构出具该项输血 感染属医疗责任事故的报告,或法院终审裁定为医疗责任 并且不准上诉;
|
| 7 |
+
(3)提供输血治疗的输血中心或医疗机构必须拥有合法 经营执照;
|
| 8 |
+
(4) 受感染的被保险人不是血友病罹患者;
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| 9 |
+
本疾病不受本合同第九条责任免除中关于“被保险人感染 艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。
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| 10 |
+
任何因其他传播方式(包括:性传播或静脉注射毒品)导 致的艾滋病病毒感染不在保障范围内。
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| 11 |
+
保险人必须拥有获得使用被保险人的血液样本的权利和能 够对这些样本进行独立检验的权利。
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| 12 |
+
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| 13 |
+
### (35)严重多发性硬化
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| 14 |
+
多发性硬化为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变,病变 有时累及灰质。多发性硬化必须明确诊断并由核磁共振 (MRI) 等影像学检验证实, 并且已经造成永久不可逆的神 经系统功能损害。永久不可逆的神经系统损害指被保险人 持续180天无法独立完成下列基本日常生活活动:
|
| 15 |
+
(1)移动:自己从一个房间到另一个房间;或
|
| 16 |
+
(2) 进食: 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口 中。
|
| 17 |
+
### (36)脊髓灰质炎后遗症
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| 18 |
+
脊髓灰质炎是由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾 病,临床表现为运动功能损害或呼吸无力。脊髓灰质炎必 须明确诊断。
|
| 19 |
+
本合同仅对脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致被保 险人一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失的情况予以理 赔。
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| 20 |
+
肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后,每肢三大 关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。
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| 21 |
+
### (37)胰岛素依赖型糖尿病 (Ⅰ型糖尿病)
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| 22 |
+
胰岛素依赖型糖尿病是由于胰岛素分泌不足引起的慢性血 糖升高,并需持续性地依赖外源性胰岛素维持一百八十天 以上,须由内分泌专科医生确诊并在本合同保险责任有效 期内,满足下述至少一个条件:
|
| 23 |
+
(1) 内分泌专科医生确认已出现增殖性视网膜病变;
|
| 24 |
+
(2) 须植入心脏起搏器治疗心脏病;
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| 25 |
+
(3)因坏疽需切除一只或以上脚趾。
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| 26 |
+
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| 27 |
+
### (38)肺源性心脏病
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| 28 |
+
指被保险人因慢性肺部疾病导致慢性心功能损害造成永久 不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病 学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级。被保险人永久不可 逆性的体力活动能力受限,不能从事任何体力活动。
|
| 29 |
+
### (39) 植物人状态
|
| 30 |
+
指脑皮质广泛性坏死而导致对自身及周边的认知能力完全 丧失,但脑干功能依然存在,必须经神经科专科医生明确 诊断, 并有头颅断层扫描(CT) , 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描(PET) 等影像学检查证实。上述 情况必须有至少一个月的病历记录加以证实。
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| 31 |
+
因酗酒或滥用药物所致的植物人状态不在保障范围内。
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| 32 |
+
### (40)严重类风湿性关节炎
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| 33 |
+
指广泛分布的慢性进行性多关节病变,表现为关节严重变 形,侵犯至少三个主要关节(腕关节、肘关节、肩关节、 踝关节、膝关节、髋关节)或关节组(如手的多个指间、 掌指关节,足的多个足趾、跖趾关节等),并已达到类风 湿性关节炎功能分类Ⅳ级的永久不可逆性关节功能障碍, 且须满足下列全部条件:
|
| 34 |
+
(1) 晨僵;
|
| 35 |
+
(2)对称性关节炎;
|
| 36 |
+
(3)类风湿性皮下结节;
|
| 37 |
+
(4)类风湿因子滴度升高;
|
| 38 |
+
(5)X线显示严重的关节 (软骨和骨)破坏和关节畸 形。
|
| 39 |
+
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| 40 |
+
### (41) 非阿尔茨海默病所致严重痴呆
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| 41 |
+
指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭 导致永久不可逆性的严重痴呆,临床表现为明显的认知能 力障碍、行为异常和社交能力减退。被保险人自主生活能 力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三 项或三项以上,日常生活必须持续受到他人监护。导致痴 呆的疾病必须经专科医生明确诊断,并且由完整的临床、 实验室和影像学检查结果证实。
|
| 42 |
+
神经官能症和精神疾病不在本保障范围内。
|
| 43 |
+
### (42)多处臂丛神经根性撕脱
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| 44 |
+
由于疾病或意外导致至少两根臂丛神经根性撕脱,所造成 的手臂感觉功能与运动功能完全永久性丧失。该病须有电 生理检查结果证实。
|
| 45 |
+
### (43)严重哮喘 (25周岁前理赔)
|
| 46 |
+
指一种反复发作的严重支气管阻塞性疾病,必须同时符合 下列标准:
|
| 47 |
+
(1)过去两年中曾因哮喘持续状态住院治疗,并提供完整 住院记录;
|
| 48 |
+
(2)因慢性过度换气导致胸廓畸形;
|
| 49 |
+
(3)在家中需要医生处方的氧气治疗法;
|
| 50 |
+
(4)持续日常服用口服类固醇激素治疗持续至少6个 月。
|
| 51 |
+
被保险人申请理赔时年龄必须在年满25周岁之前。
|
| 52 |
+
### (44)严重川崎病
|
| 53 |
+
是指原因不明的系统性血管炎,本病须满足下列全部条 件:
|
| 54 |
+
(1) 超声心动图显示川崎病并发冠状动脉瘤或其他心血 管异常;
|
| 55 |
+
(2)已接受了针对川崎病并发冠状动脉瘤或其他心血管 异常所进行的手术治疗。
|
| 56 |
+
|
| 57 |
+
### (45)严重系统性硬皮病
|
| 58 |
+
指一种以局限性或弥漫性皮肤增厚和皮肤、血管、内脏器 官异常纤维化为特征的结缔组织病。本病须满足下列至少 一项条件:
|
| 59 |
+
(1) 肺脏:肺部病变进而发展为肺间质纤维化和肺动脉 高压;
|
| 60 |
+
(2)心脏:心功能受损达到美国纽约心脏病学会心功能 状态分级Ⅳ级;
|
| 61 |
+
(3)肾脏: 肾脏受损导致双肾功能慢性不可逆衰竭,达 到尿毒症期。
|
| 62 |
+
下列疾病不属于本保险合同约定的“严重系统性硬皮 病”:
|
| 63 |
+
(1) 局部性硬皮病(如:带状硬皮病、硬斑病);
|
| 64 |
+
(2)嗜酸性粒细胞性筋膜炎;
|
| 65 |
+
(3) CREST综合征。
|
| 66 |
+
### (46)丝虫病所致象皮肿
|
| 67 |
+
指因丝虫感染导致淋巴阻塞性出现严重淋巴水肿,达到国 际淋巴学会淋巴肿分期第Ⅲ期,临床表现为肢体象皮肿, 患肢较健肢增粗30%以上,日常生活不能自理。此病症 须根据临床表现和微丝蚴的化验结果确诊。
|
| 68 |
+
### (47) 胰腺移植
|
| 69 |
+
指因胰腺功能衰竭,已经实施了在全身麻醉下进行的胰腺 的异体器官移植手术 (供体必须是人体器官)。
|
| 70 |
+
单纯胰岛移植、部分胰腺组织或细胞的移植不属于本保险 合同约定的“胰腺移植” 。
|
| 71 |
+
### (48) 急性坏死性胰腺炎开腹手术
|
| 72 |
+
指为治疗急性坏死性胰腺炎,实际实施了开腹手术进行的 坏死组织清除术、病灶切除术或胰腺部分切除术。
|
| 73 |
+
因酒精作用所致的急性坏死性胰腺炎不在保障范围内。
|
| 74 |
+
### (49) 慢性复发性胰腺炎
|
| 75 |
+
指慢性反复发作的胰腺炎症导致胰腺的广泛纤维化、坏 死、弥漫性钙化及假性囊肿形成,造成胰腺功能障碍出现 严重糖尿病和营养不良,必须满足下列所有条件:
|
| 76 |
+
(1)CT显示胰腺广泛钙化或逆行胰胆管造影 (ERCP) 显 示胰管扭曲、扩张和狭窄;
|
| 77 |
+
(2)持续接受胰岛素替代治疗和酶替代治疗180天以 上。
|
| 78 |
+
因酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在保障范围内。
|
| 79 |
+
|
| 80 |
+
### (50) 疯牛病
|
| 81 |
+
是一种传染性海绵状脑病,临床表现为快速进行性痴呆、 肌阵挛和特征性脑电图变化。
|
| 82 |
+
本病须根据WHO诊断标准明确诊断, 并且被保险人自主 生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动 中的三项或三项以上。
|
| 83 |
+
### (51) 肾髓质囊性病
|
| 84 |
+
肾髓质囊性病的诊断必须同时符合下列要求:
|
| 85 |
+
(1)肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理改 变;
|
| 86 |
+
(2)贫血、多尿及肾功能衰竭等临床表现;
|
| 87 |
+
(3)诊断须由肾组织活检确定。
|
| 88 |
+
### (52)严重的原发性硬化性胆管炎
|
| 89 |
+
原发性硬化性胆管炎指一种胆汁淤积综合征,其特征是肝 内、肝外胆道因非细菌性炎症、慢性纤维化逐渐狭窄,并 最终导致完全阻塞而发展为胆汁於积性肝硬化。须满足下 列全部条件:
|
| 90 |
+
(1) 持续性黄疸病史;
|
| 91 |
+
(2)总胆红素和直接胆红素同时升高, 血清ALP>200U/ L;
|
| 92 |
+
(3) 经内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 影像学检查确 诊;
|
| 93 |
+
(4)出现胆汁於积性肝硬化或门脉高压。
|
| 94 |
+
因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不属于本保险 合同约定的“严重的原发性硬化性胆管炎” 。
|
| 95 |
+
### (53) 特发性慢性肾上腺皮质功能减退
|
| 96 |
+
指自身免疫性肾上腺炎(既往称: 特发性肾上腺皮质萎 缩)导致肾上腺萎缩和慢性肾上腺皮质功能减退,须满足 下列全部条件:
|
| 97 |
+
(1)必须符合所有以下诊断标准;
|
| 98 |
+
①血浆促肾上腺皮质激素(ACTH) 水平测定大于 100pg/ml;
|
| 99 |
+
②血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ和醛固酮测定结果显示为 原发性肾上腺皮质功能减退症;
|
| 100 |
+
③促肾上腺皮质激素(ACTH) 刺激试验显示为原发性肾 上腺皮质功能减退症。
|
| 101 |
+
(2)已经采用皮质类固醇替代治疗180天以上。
|
| 102 |
+
肾上腺结核、艾滋病病毒(HIV) 感染或者艾滋病、感 染、肿瘤所致的原发性肾上腺皮质功能减退和继发性肾上 腺皮质功能减退不属于本保险合同约定的“特发性慢性肾 上腺皮质功能减退”。
|
| 103 |
+
|
| 104 |
+
### (54) 溶血性链球菌引起的坏疽
|
| 105 |
+
指包围肢体或躯干的浅筋膜/或深筋膜受到溶血性链球菌 的感染,病情在短时间内急剧恶化,必须立刻进行手术及 清创术。最后的诊断必须由微生物或病理学专家进行相关 检查后证实。
|
| 106 |
+
### (55)颅脑手术
|
| 107 |
+
被保险人确已实施全麻下的开颅手术(以切开硬脑膜为 准) (不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术)。
|
| 108 |
+
因外伤而实施的脑外科手术不属于本保险合同约定的“颅脑手术”。
|
| 109 |
+
理赔时必须提供由神经外科医生出具的诊断书及手术报 告。
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| 110 |
+
### (56)严重肌营养不良症
|
| 111 |
+
指一组原发于肌肉的遗传性疾病,临床表现为与神经系统 无关的骨骼肌肉对称地进行性无力和萎缩,且须满足下列 全部条件:
|
| 112 |
+
(1)肌电图显示典型肌营养不良症的阳性改变;
|
| 113 |
+
(2)肌肉组织活检的病理学诊断符合肌营养不良症的肌 肉细胞变性、坏死等阳性改变;
|
| 114 |
+
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日 常生活活动中的三项或三项以上。
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| 115 |
+
### (57)严重心肌炎
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| 116 |
+
指被保人因严重心肌炎症性病变导致心功能损害造成持续 的永久不可逆性的心功能衰竭,必须满足下列所有条件:
|
| 117 |
+
(1)心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级,或左室射血分数低于30%;
|
| 118 |
+
(2)持续不间断180天以上;
|
| 119 |
+
(3)被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限,不能 从事任何体力活动。
|
| 120 |
+
|
| 121 |
+
### (58) 肝豆状核变性(或称Wilson病)
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| 122 |
+
指一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病,以不同程度的 肝细胞损害、脑退行性病变和角膜边缘有铜盐沉着环为其 临床特征,并须满足下列全部条件:
|
| 123 |
+
(1)典型症状;
|
| 124 |
+
(2)角膜色素环(K-F环);
|
| 125 |
+
(3)血清铜和血清铜蓝蛋白降低,尿铜增加;
|
| 126 |
+
(4)经皮做肝脏活检来定量分析肝脏铜的含量。
|
| 127 |
+
### (59)侵蚀性葡萄胎
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| 128 |
+
该类疾病是指异常增生的绒毛组织浸润性生长侵入子宫肌 层或转移至其他器官或组织的葡萄胎,并已经进行化疗或 手术治疗的。
|
| 129 |
+
### (60)破裂脑动脉瘤夹闭手术
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| 130 |
+
指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血,被保险人实际接 受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。脑动脉瘤(未 破裂)预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血 管内手术及其他颅脑手术不属于本保险合同约定的“破裂 脑动脉瘤夹闭手术”。
|
| 131 |
+
### (61) 需手术切除的嗜铬细胞瘤
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| 132 |
+
是指肾上腺或嗜铬外组织出现神经内分泌肿瘤,并分泌过 多的儿茶酚胺类,需要并实际进行了手术切除肿瘤。嗜铬 细胞瘤的诊断必须由内分泌专科医生确定。
|
| 133 |
+
### (62) 进行性核上性麻痹 (Steele-Richardson—Olszewski综合征)
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| 134 |
+
进行性核上性麻痹 (PSP) 又称Steele-Richardson—Olszewski综合征, 是一种少见的神经系统变性疾病, 以 假球麻痹、垂直性核上性眼肌麻痹、锥体外系肌僵直、步 态共济失调和轻度痴呆为主要临床特征。PSP必须由神经 内科专科医生确诊,并且被保险人自主生活能力完全丧 失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项 以上。
|
| 135 |
+
|
| 136 |
+
### (63) 范可尼综合征
|
| 137 |
+
也称Fanconi综合征, 指近端肾小管的功能异常引起的一 组症候群。须满足下列至少三项条件:
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| 138 |
+
(1) 尿液检查出现肾性糖尿、全氨基酸糖尿或磷酸盐 尿;
|
| 139 |
+
(2)血液检查出现低磷血症、低尿酸血症或近端肾小管 酸中毒;
|
| 140 |
+
(3) 出现骨质疏松、骨骼畸形或尿路结石;
|
| 141 |
+
(4) 通过骨髓片、白细胞、直肠黏膜中的结晶分析或裂 隙灯检查角膜有胱氨酸结晶。
|
| 142 |
+
### (64)严重肠道疾病并发症
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| 143 |
+
严重肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症,必须满足下列 全部条件:
|
| 144 |
+
(1)至少切除了三分之二小肠;
|
| 145 |
+
(2)完全肠外营养支持三个月以上。
|
| 146 |
+
### (65) 严重瑞氏综合症(Reye综合征, 也称赖氏综合征、雷氏综合征)
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| 147 |
+
瑞氏综合征为线粒体功能障碍性疾病,导致脂肪代谢障 碍,引起短链脂肪酸、血氨升高,造成脑水肿。主要临床 表现为急性发热、反复呕吐、惊厥及意识障碍等。
|
| 148 |
+
瑞氏综合征必须满足以下所有条件:
|
| 149 |
+
(1)有脑水肿和颅内压升高的脑脊液检查和影像学检查证 据;
|
| 150 |
+
(2) 血氨超过正常值3倍;
|
| 151 |
+
(3)临床出现昏迷,病程至少达到疾病分期的第3期。
|
| 152 |
+
### (66)严重自身免疫性肝炎
|
| 153 |
+
指一种原因不明的慢性肝脏的坏死性炎性疾病,机体免疫 机制被破坏,产生针对肝脏自身抗原的抗体导致自身免疫 反应,从而破坏肝细胞造成肝脏炎症坏死, 进而发展为肝 硬化,必须满足所有以下条件:
|
| 154 |
+
(1)高γ球蛋白血症;
|
| 155 |
+
(2) 血液中存在高水平的自身免疫抗体, 如AN A(抗核 抗体) 、SMA(抗平滑肌抗体) 、抗LKM1抗体或抗- SLA/LP抗体;
|
| 156 |
+
(3)肝脏活检证实免疫性肝炎;
|
| 157 |
+
(4)临床已经出现腹水、食道静脉曲张和脾肿大等肝硬 化表现。
|
| 158 |
+
|
| 159 |
+
### (67)严重的Ⅲ度房室传导阻滞
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| 160 |
+
指心房激动在房室交界区、房室束及其分支内发生阻滞, 不能正常地传到心室的心脏传导性疾病, 须满足下列所有 条件:
|
| 161 |
+
(1) 心电图显示房室搏动彼此独立,心室率<40次/分 钟;
|
| 162 |
+
(2) 动态心电图显示至少3秒的RR间期;
|
| 163 |
+
(3) 出现阿-斯综合征或心力衰竭的表现;
|
| 164 |
+
(4)必须持续性依赖心脏起搏器维持心脏正常功能,且 已经放置永久性心脏起搏器。
|
| 165 |
+
### (68) 细菌性脑脊髓膜炎
|
| 166 |
+
指因细菌引起脑和脊髓的脑脊膜炎性感染,经脑脊液细菌 学检查确诊,且导致永久性神经损伤。永久性神经损伤是 指经神经科专科医生明确诊断,遗留下列残疾之一而无法 复原并持续达180日以上者:
|
| 167 |
+
(1) 符合神经精神病学标准的严重认知功能障碍, 而需 持续监护;
|
| 168 |
+
(2) 听力丧失或失明;
|
| 169 |
+
(3) 语言机能丧失;
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| 170 |
+
(4)肌体功能障碍,导致无法完成其中三项或三项以上 的日常生活活动。
|
| 171 |
+
### (69)严重感染性心内膜炎
|
| 172 |
+
指因细菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次体、衣原 体、螺旋体等)直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎 症,须经心脏专科医生确诊,并符合以下所有条件:
|
| 173 |
+
(1) 血液培养测试结果为阳性,并至少符合以下条件之一:
|
| 174 |
+
a.微生物:在赘生物、栓塞的赘生物或心脏内脓疡经培养 或组织检查证实有微生物;
|
| 175 |
+
b.病理性病灶:组织病理学检查证实赘生物或心脏内脓疡 有活动性心内膜炎;
|
| 176 |
+
c.分别两次血液培养证实有典型的病原体且与心内膜炎吻 合;
|
| 177 |
+
d.持续血液培养证实有病原体阳性反应,且与心内膜炎吻 合;
|
| 178 |
+
(2)心内膜炎引起中度心瓣膜闭锁不全(指返流分数 20%或以上)或中度心瓣膜狭窄(指心瓣膜开口范围小 于或等于正常的30%);
|
| 179 |
+
(3)心内膜炎及心瓣膜病损须经心脏专科医生确诊。
|
| 180 |
+
|
| 181 |
+
### (70)严重的骨髓增生异常综合征
|
| 182 |
+
骨髓增生异常综合征(Myelodysplastic syndromes, MDS) 是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾 病,特点是髓系细胞发育异常,表现为无效造血、难治性 血细胞减少,本合同所指的严重骨髓异常增生综合征需满 足下列所有条件:
|
| 183 |
+
(1)由血液科专科的主治级别以上的医师确诊;
|
| 184 |
+
(2)骨髓涂片检查同时符合发育异常细胞比例>10%、 原始细胞比例>15%;
|
| 185 |
+
(3)已接受至少累计30天的化疗或已接受骨髓移植治 疗。
|
| 186 |
+
化疗日数的计算以被保险人实际服用、注射化疗药物的天 数为准。
|
| 187 |
+
### (71)严重癫痫
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| 188 |
+
本病的诊断须由神经科或儿科专科医生根据典型临床症状 和脑电图及MRI、PET、CT等影相学检查做出。理赔时 必须提供6个月以上的相关病历记录证明被保险人存在经 抗癫痫药物治疗无效而反复发作的强直阵挛性发作或癫痫 大发作, 且已行神经外科手术治疗反复发作的癫痫。
|
| 189 |
+
发热性惊厥以及没有全身性发作的失神发作 (癫痫小发 作) 不属于本保险合同约定的“严重癫痫” 。
|
| 190 |
+
### (72)心脏粘液瘤开胸切除术
|
| 191 |
+
指经保险人认可医院的医生明确诊断为心脏粘液瘤,并且 实际实施了开胸打开心脏进行的心脏粘液瘤切除手术。
|
| 192 |
+
### (73) 肺淋巴管肌瘤病
|
| 193 |
+
是一种弥漫性肺部疾病,主要病理改变为肺间质、支气 管、血管和淋巴管内出现未成熟的平滑肌异常增生,同时 须满足下列全部条件:
|
| 194 |
+
(1)经组织病理学诊断;
|
| 195 |
+
(2)CT显示双肺弥漫性囊性改变;
|
| 196 |
+
(3)血气提示低氧血症,动脉血氧分压 (PaO2) 持续 <50mmHg。
|
| 197 |
+
|
| 198 |
+
### (74) 肺泡蛋白质沉积症
|
| 199 |
+
指肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白的疾病, 胸部X线呈双肺弥漫性肺部磨玻璃影,病理学检查肺泡内 充满有过碘酸雪夫(PAS) 染色阳性的蛋白样物质,并且 接受了肺灌洗治疗。
|
| 200 |
+
### (75) 胆道重建手术
|
| 201 |
+
指因疾病或胆道创伤导致接受涉及胆总管小肠吻合术的胆 道重建手术。此手术必须由专科医生认为是医学上必需的 情况下进行。因胆道闭锁接受胆道重建手术不属于本保险 合同约定的“胆道重建手术”。
|
| 202 |
+
### (76) 疾病或外伤所致智力障碍
|
| 203 |
+
指因严重头部创伤或疾病造成被保险人智力低常(智力低 于常态)。根据智商 (IQ)监测分类,智力低常分为轻度 (IQ50-70)、中度 (IQ35-50)、重度(IQ20-35)和 极重度 (IQ<20)。智商的检测必须由保险人认可的专职 心理测验工作者进行,心理测验工作者必须持有由心理测 量专业委员会资格认定书。根据被保险人年龄采用对应的 智力量表如韦克斯勒智力量表(儿童智力量表或成人智力 量表),理赔时必须满足下列全部条件:
|
| 204 |
+
(1)造成被保险人智力低常 (智力低于常态)的严重头部 创伤或疾病(以入院日期为准)发生在被保险人6周岁以 后;
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| 205 |
+
(2)儿科专科医师确诊被保险人由于严重头部创伤或��� 病造成智力低常;
|
| 206 |
+
(3)专职合格心理检测工作者适时做的心理检测证实被 保险人智力低常 (轻度、中度、重度或极重度) ;
|
| 207 |
+
(4)被保险人的智力低常自确认日起持续180日以上。
|
| 208 |
+
|
| 209 |
+
### (77)骨生长不全症
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| 210 |
+
指一种胶原病,特征为骨易碎,骨质疏松和易骨折。该病 有4种类型: Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型。本合同只保障Ⅲ型成骨不全的情形,其主要临床特点有:发展迟缓、多发 性骨折、进行性脊柱后侧凸及听力损害。Ⅲ型成骨不全的 诊断必须根据身体检查,家族史,X线检查和皮肤活检报 告资料确诊。
|
| 211 |
+
### (78)严重面部烧伤
|
| 212 |
+
指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到面部表面积的 80%或80%以上。体表面积根据《中国新九分法》计 算。
|
| 213 |
+
### (79)亚急性硬化性全脑炎
|
| 214 |
+
是麻疹或麻疹样病毒所导致的一种中枢神经系统慢性感 染。中枢神经系统呈现灰质和白质破坏为特征的慢性和急 性混合存在的炎症。亚急性硬化性全脑炎必须满足以下所 有条件:
|
| 215 |
+
(1)脑电图存在周期性复合波、脑脊液γ球蛋白升高、 脑脊液和血清中麻疹抗体滴度升高;
|
| 216 |
+
(2)被保险人出现运动障碍,自主生活能力完全丧失, 无法独立完成各项基本日常生活活动中的三项或三项以 上。
|
| 217 |
+
|
| 218 |
+
### (80) 脊髓小脑变性症
|
| 219 |
+
脊髓小脑变性症为一组以小脑萎缩和共济失调为主要临床 特点的疾病。必须符合以下全部条件:
|
| 220 |
+
(1)脊髓小脑变性症必须由神经科专科医生确诊,并有以 下全部证据支持:
|
| 221 |
+
①影响检查证实存在小脑萎缩;
|
| 222 |
+
②临床表现存在共济失调、语言障碍和肌张力异常。
|
| 223 |
+
(2)被保险人运动功能严重障碍,自主生活能力完全丧 失,无法独立完成基本日常生活或者活动中的三项或者三 项以上。
|
| 224 |
+
### (81) 进行性多灶性白质脑病
|
| 225 |
+
是一种亚急性脱髓鞘性脑病,常常发现于免疫缺陷的病 人,必须由神经科专科医生根据脑组织活检确定。
|
| 226 |
+
### (82) 弥漫性血管内凝血
|
| 227 |
+
指血液凝固系统和纤溶系统的过度活动导致微血管血栓形 成、血小板及凝血因子耗竭和严重出血,此症必须已经达 到临床分期的中期(消耗性低凝期)或后期(继发性纤溶 亢进期) ,需要输注血浆和浓缩血小板进行治疗。
|
| 228 |
+
### (83) 失去一肢及一眼
|
| 229 |
+
因疾病或受伤导致一眼视力永久性完全丧失以及任何一肢 于腕骨或踝骨部位或以上完全性切断。
|
| 230 |
+
### (84) 独立能力丧失
|
| 231 |
+
指疾病或外伤造成被保险人至少持续6个月以上完全无法 独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。被 保险人的日常生活活动能力丧失必须是永久性的。
|
| 232 |
+
|
| 233 |
+
### (85) 器官移植导致的HIV感染
|
| 234 |
+
指因进行器官移植而感染上人类免疫缺陷病毒 (HIV) ,且须满足下列全部条件:
|
| 235 |
+
(1) 在保障起始日之后,被保险人因治疗必需而实施器 官移植, 并且因器官移植而感染人类免疫缺陷病毒;
|
| 236 |
+
(2)提供器官移植治疗的器官移植中心或医院出具该项 器官移植感染,属于医疗责任事故的报告,或者法院终审 裁判为医疗责任并且不准上诉;
|
| 237 |
+
(3)提供器官移植治疗的器官移植中心或医院必须拥有 合法经营执照。
|
| 238 |
+
本疾病不受本保险合同第九条责任免除中关于“被保险人 感染艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。
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| 239 |
+
### (86) 溶血性尿毒症综合征
|
| 240 |
+
一种由于感染导致的急性综合征,引起红细胞溶血,肾功 能衰竭及尿毒症。溶血性尿毒症综合征必须由血液和肾脏 专科医师诊断,并且符合所有以下条件:
|
| 241 |
+
(1) 实验室检查确认有溶血性贫血、血尿、尿毒症、血 小板减少性紫癜;
|
| 242 |
+
(2) 因肾脏功能衰竭实施了肾脏透析治疗。
|
| 243 |
+
任何非因感染导致的溶血性贫血,如:自身免疫性溶血性 贫血、与红细胞末缺陷有关的溶血性贫血、红细胞酶病、 血红蛋白病等,不属于本保险合同约定的“溶血性尿毒症 综合征” 。
|
| 244 |
+
|
| 245 |
+
### (87)神经白塞病
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| 246 |
+
白塞病是一种慢性全身性血管炎症性疾病,主要表现为复 发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害,并可累及 大血管、神经系统、消化道、肺、肾等等。累及神经系统 损害的白塞病称为神经白塞病。神经白塞病必须明确诊 断,并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害。永久 不可逆的神经系统损害指被保险人持续180日无法独立完 成下列基本日常生活活动之一:
|
| 247 |
+
(1)移动: 自己从一个房间到另一个房间;
|
| 248 |
+
(2)进食: 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口 中。
|
| 249 |
+
### (88) 埃博拉病毒感染
|
| 250 |
+
受埃博拉病毒感染导致出血性发热。埃博拉病必须经传染 病专科医生确诊,并且埃博拉病毒的存在必须经过实验室 检查证实。该病必须从症状开始后30日后持续出现���发 症。
|
| 251 |
+
### (89) 主动脉夹层血肿
|
| 252 |
+
指主动脉壁在受到某些病理因素的破坏后,高速、高压的 主动脉血流将其内膜撕裂,以致主动脉腔内的血流通过主 动脉内膜的破裂口进入主动脉内壁而形成血肿。被保险人 需通过X线断层扫描(CT) 、磁共振扫描(MRI) 、磁共 振血管检验法(MR A) 或血管扫描等检查, 并且实施了 胸腹切开的直视主动脉手术。
|
| 253 |
+
|
| 254 |
+
### (90) 重症急性坏死性筋膜炎
|
| 255 |
+
是一种由细菌侵入皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组 织感染,可伴有毒血症、败血症、中毒性休克、弥漫性血 管内凝血及多器官衰竭,必须满足以下所有条件:
|
| 256 |
+
(1) 细菌培养和临床表现符合坏死性筋膜炎诊断标准;
|
| 257 |
+
(2) 病情迅速恶化, 有脓毒血症表现;
|
| 258 |
+
(3) 受感染肢体被截肢 (自腕关节或踝关节近端)。
|
| 259 |
+
### (91) 骨髓纤维化
|
| 260 |
+
原发性骨髓纤维化为原因不明的骨髓中成纤维细胞增殖, 伴有髓外造血,表现为进行性贫血、脾肿大等症状。本疾 病须根据骨髓的活组织检查和周围血象检查由医院血液科 专科医生明确诊断,并至少符合下列条件中的三项,且符 合条件的状态持续180日及以上,并已经实际实施了针对 此症的治疗:
|
| 261 |
+
(1) 血红蛋白<100g/L;
|
| 262 |
+
(2)白细胞计数>25x109/L;
|
| 263 |
+
(3)外周血原始细胞≥1%;
|
| 264 |
+
(4)血小板计数<100x109/L。
|
| 265 |
+
任何其他病因导致的继发性骨髓纤维化不属于本保险合同 约定的“骨髓纤维化” 。
|
| 266 |
+
|
| 267 |
+
### (92)严重慢性缩窄性心包炎
|
| 268 |
+
由于慢性心包炎症导致心包脏层和壁层广泛瘢痕粘连、增 厚和钙化,心包腔闭塞,形成一个纤维瘢痕外壳,使心脏 和大血管根部受压,阻碍心脏的舒张。被保险人被明确诊 断为慢性缩窄性心包炎且必须满足以下所有条件:
|
| 269 |
+
(1)心功能衰竭达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级,并持续180日以上;
|
| 270 |
+
(2) 实际接收了以下任何一种手术路径的心包剥脱或心 包切除手术;手术路径:胸骨正中切口; 双侧前胸切口; 左前胸肋间切口。
|
| 271 |
+
经胸腔镜、胸壁打孔进行的手术、心包粘连松解手术不属 于本保险合同约定的“严重慢性缩窄性心包炎”。
|
| 272 |
+
### (93) 主动脉夹层瘤
|
| 273 |
+
指主动脉的内膜破裂导致血液流入主动脉壁中形成夹层动 脉瘤。在本定义中,主动脉指胸主动脉及腹主动脉而非其 旁支。诊断必须由检验结果证实,检验包括电脑扫描,磁 共振扫描及磁共振血管造影或心导管检查的证明,并有必 要进行紧急修补手术。
|
| 274 |
+
### (94)严重大动脉炎
|
| 275 |
+
指医院心脏或血管外科专科医生确诊的大动脉炎,须满足 下列全部条件:
|
| 276 |
+
(1) 红细胞沉降率及C反应蛋白高于正常值;
|
| 277 |
+
(2) 超声检查、CTA检查或血管造影检查证实主动脉及 其主要分支存在狭窄。
|
| 278 |
+
|
| 279 |
+
### (95)严重结核性脑膜炎
|
| 280 |
+
由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。需 满足以下全部条件:
|
| 281 |
+
(1) 出现颅内压明显增高,表现头痛、呕吐和视乳头水 肿;
|
| 282 |
+
(2) 出现部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态;
|
| 283 |
+
(3)昏睡或意识模糊;
|
| 284 |
+
(4) 视力减退、复视和面神经麻痹。
|
| 285 |
+
### (96)重症手足口病
|
| 286 |
+
由肠道病毒引起的急性传染病,主要症状表现为手、足、 口腔等部位的斑丘疹、疱疹。经确诊为患有手足口病,并 伴有下列三项中的任意一项并发症:
|
| 287 |
+
(1)有脑膜炎或脑炎并发症,且导致意识障碍或瘫痪的 临床表现及实验室检查证据;
|
| 288 |
+
(2)有肺炎或肺水肿并发症,且导致呼吸衰竭的临床表 现及实验室检查证据;
|
| 289 |
+
(3)有心肌炎并发症,且导致心脏扩大或心力衰竭的临 床表现及实验室检查证据。
|
| 290 |
+
### (97)严重甲型及乙型血友病
|
| 291 |
+
被保险人必须是患上严重甲型血友病 (缺乏Ⅷ凝血因子) 或严重乙型血友病(缺乏Ⅸ凝血因子),而凝血因子Ⅷ或 凝血因子Ⅸ的活性水平少于百分之一。诊断必须由医院的 血液病专科医生确认。
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| 292 |
+
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| 293 |
+
### (98) 艾森门格综合症
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| 294 |
+
因心脏病导致的严重肺动脉高压及右向左分流。诊断必须 由心脏专科医生经超声心动图和心导管检查证实及需符合 以下所有标准:
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| 295 |
+
(1) 平均肺动脉压高于40mmHg;
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| 296 |
+
(2) 肺血管阻力高于3mm/L/min (Wood单位) ;
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| 297 |
+
(3) 正常肺微血管楔压低于15mmHg。
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| 298 |
+
### (99) 湿性年龄相关性黄斑变性
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| 299 |
+
又称为新生血管性年龄相关性黄斑变性或“渗出性”年龄相 关性黄斑变性, 发生脉络膜新生血管(CNV) 异常生长穿 透玻璃膜进入视网膜,新生血管渗漏,渗出及出血。该病 必须由荧光素眼底血管造影检查提示黄斑区新生血管形 成,并且必须由医院的眼科专科医生确诊为湿性年龄相关 性黄斑变性。
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| 300 |
+
被保险人申请理赔时须提供近3个月内视力改变显示病情 恶化的相关检查报告、诊断证明及病历报告。
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| 301 |
+
### (100)严重肾上腺脑白质营养不良
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| 302 |
+
肾上腺脑白质营养不良是一种脂质代谢障碍,由于体内缺 乏过氧化物酶而致长链脂肪酸在体内沉淀,造成脑白质和 肾上腺皮质破坏。主要表现为情感障碍、运动功能障碍 肾上腺皮质功能减退等。须已经造成自主生活能力完全丧 失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项 以上,持续至少180日。
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| 1 |
+
# 人保健康温暖同行互联网意外伤害 保险条款
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| 2 |
+
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| 3 |
+
监管备案编号:人保健康发 〔2022〕 233号
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| 4 |
+
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| 5 |
+
# 1 被保险人范围
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| 6 |
+
## 1.1被保险人范围
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| 7 |
+
凡投保时出生满28天至60周岁 (见释 义7.1) 身体健康 的个人均可作为被保险人参加本保险 投保时需符合本公 司的投保规定。
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| 8 |
+
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| 9 |
+
# 2 保险责任及责任免除
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| 10 |
+
## 2.1保险期间
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| 11 |
+
本合同的保险期间由投保人与本公司共同约定,并在保险 单中载明,但最长不超过1年。
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| 12 |
+
## 2.1保障计划
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| 13 |
+
本合同的保障计划由投保人在投保时与本公司约定并在保 险单上载明,各保障计划的意外伤害(见释义7.2)保险 金额、意外伤害医疗保险金额、免赔额、给付比例、每次 保险事故门急诊限额、公共交通工具(见释义7.3)意外 伤害保险金额等见附表。
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| 14 |
+
## 2.3保险责任
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| 15 |
+
本合同的保险责任分为基本部分和可选部分。基本部分为 意外身故保险金、意外伤残保险金和意外伤害医疗保险 金,可选部分为公共交通工具意外伤害保险金。投保人可 只投保基本部分,也可在投保基本部分的同时投保可选部 分,但不能单独投保可选部分。由投保人与本公司共同约 定被保险人的保险金额,并在保险单中载明。
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| 16 |
+
本合同有效期内,本公司承担下列保险责任:
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| 17 |
+
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| 18 |
+
### 2.3.1基本部分
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| 19 |
+
#### 意外身故保险金
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| 20 |
+
被保险人因遭受意外伤害事故,并自意外伤害发生之日起 180天内因该次意外伤害直接导致身故的,本公司按本合 同约定的意外伤害保险金额给付意外身故保险金。
|
| 21 |
+
本合同有效期内,若被保险人已获得本合同意外伤残保险 金给付,则意外身故保险金的给付金额须扣除累计给付的 意外伤残保险金。 #### 意外伤残保险金
|
| 22 |
+
被保险人因遭受意外伤害事故,并自意外伤害发生之日起 180天内因该次意外伤害直接导致《人身保险伤残评定标 准及代码》 (见释义7.4) (JR/TOO 83-2013) 所列伤 残程度之一的,本公司按下列公式计算并给付意外伤残保 险金:
|
| 23 |
+
意外伤残保险金=意外伤害保险金额×伤残等级对应的给 付比例
|
| 24 |
+
如被保险人自该次意外伤害发生之日起180天内治疗仍未 结束,则按第180天的身体情况进行伤残鉴定,并据此按 上述公式计算并给付意外伤残保险金。
|
| 25 |
+
被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残的,应 对各处伤残程度分别进行评定,如几处伤残等级不同,本 公司按最重的伤残等级对应的给付比例给付意外伤残保险 金;如两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定 基础上最多晋升一级(但最高晋升至第一级),本公司按 晋升后的伤残等级对应的给付比例给付意外伤残保险金。
|
| 26 |
+
如被保险人该次意外伤害所致的伤残合并前次因意外伤害 所致的伤残,达到《人身保险伤残评定标准及代码》中所 列较严重的意外伤残等级的,本公司按较严重的意外伤残 等级对应的给付比例给付意外伤残保险金,但应扣除以前 伤残按本合同已给付的意外伤残保险金,若所合并的伤残 中有投保前已患伤残或因责任免除事项所致《人身保险伤 残评定标准及代码》所列条目中的伤残,则该项对应的伤 残保险金也应予以扣除。
|
| 27 |
+
每次评定时,对被保险人同一部位和性质的伤残,均不能 采用《人身保险伤残评定标准及代码》 (JR/ TOO 83-2013) 条文两条及以上或者同一条文两次及以 上进行评定。
|
| 28 |
+
本公司对被保险人累计给付的基本部分的意外伤残保险金 达到保险单上所载明的意外伤害保险金额时,意外伤残保 险金责任终止。
|
| 29 |
+
本合同有效期内,本公司对被保险人意外身故保险金与意 外伤残保险金的给付总和以本合同约定的意外伤害保险金 额为限。
|
| 30 |
+
#### 意外伤害医疗保险金
|
| 31 |
+
被保险人因遭受意外伤害事故,在本公司认可的医院 (见 释义7.5)门急诊进行治疗,或经本公司认可的医院专科 医生 (见释义7.6) 诊断必须住院 (见释义7.7) 进行治疗 的,对每次意外伤害事故发生之日起180天内因该意外事 故产生的,就诊医院内实际发生的合理且必需(见释义 7.8)的医疗费用 (见释义7.9),本公司在扣除约定的免 赔额后按照约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金。
|
| 32 |
+
本合同有效期内,被保险人在门急诊进行治疗的、属于保 险责任范围内的医疗费用,本公司对被保险人每次保险事 故的意外伤害医疗保险金的给付金额以本合同约定的每次 保险事故门急诊限额为限。 若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过 基本医疗保险 (见释义7.10) .政府主办补充医疗 (见释 义7.11) 、公费医疗或其他费用补偿型商业医疗保险等途 径得到了部分补偿,本公司仅对剩余部分按照本合同的约 定进行给付。
|
| 33 |
+
本公司对被保险人累计给付的意外伤害医疗保险金达到保 险单上所载明的意外伤害医疗保险金额时,意外伤害医疗 保险金责任终止。
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| 34 |
+
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| 35 |
+
### 2.3.2可选部分
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| 36 |
+
#### 公共交通工具意外伤害保险金
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| 37 |
+
本合同保险责任的可选部分为公共交通工具意外伤害保险 金,包括公共交通工具意外身故保险金和公共交通工具意 外伤残保险金。
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| 38 |
+
#### 公共交通工具意外身故保险金
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| 39 |
+
被保险人以乘客身份乘坐公共交通工具时,遭受意外伤害 事故,并自该次意外伤害发生之日起180天内因该次意外 伤害直接导致身故的,本公司按本合同约定的公共交通工 具意外伤害保险金额给付公共交通工具意外身故保险金。
|
| 40 |
+
本合同有效期内,若被保险人已获得本合同公共交通工具 意外伤残保险金给付,则公共交通工具意外身故保险金的 给付金额须扣除累计给付的公共交通工具意外伤残保险 金。
|
| 41 |
+
#### 公共交通工具意外伤残保险金
|
| 42 |
+
被保险人以乘客身份乘坐公共交通工具时,遭受意外伤害 事故,并自该次意外伤害发生之日起180天内因该次意外 伤害直接导致《人身保险伤残评定标准及代码》 (JR/ TOO 83-2013) 所列伤残程度之一的, 本公司按下列公 式计算并给付公共交通工具意外伤残保险金: 公共交通工具意外伤残保险金=公共交通工具意外伤害保 险金额x伤残等级对应的给付比例
|
| 43 |
+
如被保险人自该次意外伤害发生之日起180天内治疗仍未 结束,则按第180天的身体情况进行伤残鉴定,并据此按 上述公式计算并给付公共交通工具意外伤残保险金。
|
| 44 |
+
被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残的,应 对各处伤残程度分别进行评定,如几处伤残等级不同,本 公司按最重的伤残等级对应的给付比例给付公共交通工具 意外伤残保险金;如两处或两处以上伤残等级相同,伤残 等级在原评定基础上最多晋升一级(但最高晋升至第一 级),本公司按晋升后的伤残等级对应的给付比例给付公 共交通工具意外伤残保险金。
|
| 45 |
+
如被保险人该次意外伤害所致的伤残合并前次因公共交通 意外事故所致的伤残,达到《人身保险伤残评定标准及代 码》中所列较严重的意外伤残等级的,本公司按较严重的 意外伤残等级对应的给付比例给付公共交通工具意外伤残 保险金,但应扣除以前伤残按本合同已给付的公共交通工 具意外伤残保险金,若所合并的伤残中有投保前已患伤残 或因责任免除事项所致《人身保险伤残评定标准及代码》 所列条目中的伤残,则该项对应的公共交通工具意外伤残 保险金也应予以扣除。
|
| 46 |
+
每次评定时,对被保险人同一部位和性质的伤残,均不能 采用《人身保险伤残评定标准及代码》 (JR/ TOO 83-2013) 条文两条及以上或者同一条文两次及以 上进行评定。
|
| 47 |
+
本公司对被保险人累计给付的可选部分的公共交通工具意 外伤残保险金达到保险单上所载明的公共交通工具意外伤 害保险金额时公共交通工具意外伤残保险金责任终止。
|
| 48 |
+
本合同有效期内,本公司对被保险人公共交通工具意外身 故保险金与公共交通工具意外伤残保险金的给付总和以本 合同约定的公共交通工具意外伤害保险金额为限。
|
| 49 |
+
|
| 50 |
+
## 2.4责任免除
|
| 51 |
+
因下列一个或多个情形引起的保险事故,本公司不承担给 付保险金的责任:
|
| 52 |
+
1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
|
| 53 |
+
2)被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
|
| 54 |
+
3)被保险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀或故意自伤 时为无民事行为能力人的除外;
|
| 55 |
+
4)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、殴斗、被袭 击或被杀; 5)被保险人醉酒 (见释义7.12);
|
| 56 |
+
6)被保险人妊娠(包括异位妊娠)、流产(但因遭受意外 伤害所致不受此限) 、 分娩、疾病、药物过敏、高原反 应、食物中毒、猝死(见释义7.13);
|
| 57 |
+
7)康复治疗(见释义7.14) 、牙齿治疗 (见释义7.15) 、 美容整容整形; 8)被保险人因接受手术或其他诊疗活动导致的意外;
|
| 58 |
+
9)被保险人未遵书面医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
|
| 59 |
+
10)被保险人因精神和行为障碍 (见释义7.16)导致的意 外;
|
| 60 |
+
11)核爆炸、核辐射或核污染(包括任何生物、化学、原子 能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或 辐射) ,
|
| 61 |
+
12)被保险人参加潜水、滑水、漂流、跳伞、攀岩(见释 义7.17) 、蹦极、驾驶滑翔机、探险 (见释义7.18)、摔 跤比赛、拳击比赛、武术比赛 (见释义7.19) 特技表演 (见释义7.20) 赛马、赛车等高风险活动。 被保险人在下列期间内发生的保险事故,本公司不承担给 付保险金的���任:
|
| 62 |
+
1)战争、军事行动、暴动或武装叛乱;
|
| 63 |
+
2)被保险人从事非法、犯罪活动或被依法拘留、服刑;
|
| 64 |
+
3)被保险人服用、吸食或注射毒品 (见释义7.21) 或管制 药品 (见释义7.22);
|
| 65 |
+
4)被保险人酒后驾驶 (见释义7.23)、无合法有效驾驶证 驾驶(见释义7.24),或驾驶无有效行驶证 (见释义 7.25) 的机动车(见释义7.26)
|
| 66 |
+
因下列一个或多个情形引起的保险事故,本公司不承担给 付公共交通工具意外伤害保险金的责任:
|
| 67 |
+
1)被保险人违反承运人关于安全乘坐规定的行为;
|
| 68 |
+
2)被保险人非以乘客的身份搭乘任何交通工具;
|
| 69 |
+
3)被保险人乘坐交通工具中途,离开所乘营运交通工具。
|
| 70 |
+
因上述情况导致或在上述期间内被保险人身故的,本合同 效力终止,本公司向投保人退还本合同的现金价值 (见释 义7.27) 。但因投保人对被保险人的故意伤害、故意杀害 导致被保险人身故的,本公司向其他权利人退还本合同的 现金价值,其他权利人为被保险人的继承人。
|
| 71 |
+
## 2.5其他免责条款
|
| 72 |
+
除本条款第2.4条“责任免除”外,本合同中还有一些免除 本公司责任的条款,详见本条款第2.3条“保险责任”、第 3.2条“解除合同的手续及风险”及第7条“名词释义”等部 分中以黑体字加下划线标示的内容。
|
| 73 |
+
|
| 74 |
+
# 3 合同效力
|
| 75 |
+
## 3.1合同成立与生效
|
| 76 |
+
投保人提出保险申请,本公司同意承保,本合同成立,合 同成立日期于保险单上载明。
|
| 77 |
+
除另有约定外,自本合同成立,本公司收取保险费并签发 保险单的次日零时起本合同生效,本公司自载明于保险单 上的生效日开始承担本合同约定的保险责任。
|
| 78 |
+
## 3.2解除合同的手续及风险
|
| 79 |
+
如投保人申请解除本合同,应填写解除合同申请书并向本 公司提供下列资料:
|
| 80 |
+
1)保险合同;
|
| 81 |
+
2)投保人的有效身份证件。
|
| 82 |
+
自本公司收到解除合同申请书时起,本合同效力终止。本 公司自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还 本合同的现金价值。 投保人解除合同会遭受一定损失。
|
| 83 |
+
## 3.3不保证续保
|
| 84 |
+
本合同为不保证续保合同。
|
| 85 |
+
本合同保险期间为1年或不超过1年。保险期间届满,投保 人需要重新向本公司申请投保本保险,经本公司同意且交 纳保险费,投保人获得新的保险合同。
|
| 86 |
+
如本保险统一停售,本公司将不再接受投保申请。
|
| 87 |
+
|
| 88 |
+
# 4 保险费
|
| 89 |
+
## 4.1保险费
|
| 90 |
+
保险费将根据投保人与本公 司约定的保障计划、 保险期 间、年龄及职业类别等风险 状况进行确定。 投保人应一次 性向本公司支付保险费
|
| 91 |
+
|
| 92 |
+
# 5 保险金的申请和给付
|
| 93 |
+
## 5.1保险事故通知
|
| 94 |
+
投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后应当在10 日内通知本公司。
|
| 95 |
+
如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及 时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确 定的,本公司对无法确定的部分,不承担给付保险金的责 任,但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知 道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保 险事故的性质、原因、损失程度的除外。
|
| 96 |
+
## 5.2受益人
|
| 97 |
+
被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人。
|
| 98 |
+
身故保险金受益人为多人时,投保人或者被保险人可以确 定受益顺序和受益份额;同一受益顺序如果没有确定受益 份额,各受益人按照相等份额享有受益权;没有确定受益 顺序的,各受益人按同一顺序享有受益权。
|
| 99 |
+
被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 可以由其监护人指定受益人。
|
| 100 |
+
投保人或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通 知本公司。本公司收到变更受益人的书面通知后, 在保险 单或其他保险凭证上批注或附贴批单。
|
| 101 |
+
投保人在指定和变更身故保险金受益人时,必须经过被保 险人书面同意。
|
| 102 |
+
被保险人身故后,有下列情形之一的,保险金作为被保险 人的遗产,由本公司依照《中华人民共和国民法典》的规 定履行给付保险金的义务:
|
| 103 |
+
1)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;
|
| 104 |
+
2)受益人先于被保险人身故,没有其他受益人的;
|
| 105 |
+
3)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益 人的。
|
| 106 |
+
受益人与被保险人在同一事件中身故,且不能确定身故先 后顺序的,推定受益人身故在先。
|
| 107 |
+
受益人故意造成被保险人身故、伤残的,或者故意杀害被 保险人未遂的,该受益人丧失受益权。
|
| 108 |
+
除本合同另有约定外,意外伤残保险金、意外伤害医疗保 险金、公共交通工具意外伤残保险金的受益人为被保险人 本人。
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| 109 |
+
|
| 110 |
+
## 5.3保险金申请资料
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| 111 |
+
申请人须填写理赔申请书,并应提供下列资料���本公司有 权保留申请资料的原件或复印件:
|
| 112 |
+
### 意外身故保险金/公共交通工具意外身故保险金
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| 113 |
+
1)申请人和受益人的有效身份证件;
|
| 114 |
+
2)由公安交通管理部门或承运人或其他相关机构出具的意 外事故证明(申请公共交通工具意外身故保险金时需提 供);
|
| 115 |
+
3)国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相 关机构出具的被保险人的死亡证明;
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| 116 |
+
4)被保险人因意外伤害由人民法院宣告死亡的,还应提供 法院宣告死亡判决书原件;
|
| 117 |
+
5)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他 证明和资料。
|
| 118 |
+
保险金作为被保险人遗产时,必须提供可证明合法继承权 的相关权利文件。
|
| 119 |
+
### 意外伤害医疗保险金
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| 120 |
+
1)申请人和受益人的有效身份证件;
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| 121 |
+
2)意外伤害事故证明;
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| 122 |
+
3)由医院专科医生出具的诊断证明书、处方、病历记录; 被保险人住院治疗的,需提供医院出具的诊断证明书、入 出院证明和出院小结;
|
| 123 |
+
4)医疗费用收据原件和费用清单;
|
| 124 |
+
5)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他 证明和资料。
|
| 125 |
+
### 意外伤残保险金/公共交通工具意外伤残保险金
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| 126 |
+
1)申请人和受益人的有效身份证件;
|
| 127 |
+
2)由公安交通管理部门或承运人或其他相关机构出具的意 外事故证明(申请公共交通工具意外伤残保险金时需提 供);
|
| 128 |
+
3)双方认可的鉴定机构出具的被保险人身体伤残程度鉴定 书;
|
| 129 |
+
4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他 证明和资料。
|
| 130 |
+
以上证明和资料不完整的,本公司将及时一次性通知申请 人补充提供有关证明和资料。
|
| 131 |
+
## 5.4保险金的给付
|
| 132 |
+
本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料 后,将在5日内作出核定;情形复杂的,在30日内作出核 定。对属于保险责任的,本公司在与受益人达成给付保险 金的协议后10日内,履行给付保险金义务。
|
| 133 |
+
本公司未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应 当赔偿受益人因此受到的损失。
|
| 134 |
+
对不属于保险责任的,本公司自作出核定之日起3日内向 受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
|
| 135 |
+
本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证 明和资料可以确定的数额先予支付;本公司最终确定给付 保险金的数额后, 将支付相应的差额。
|
| 136 |
+
|
| 137 |
+
## 5.5宣告死亡的处理
|
| 138 |
+
本合同有效期内,被保险人因遭受意外伤害导致失踪,并 经人民法院宣告死亡的,本公司将根据法院判决所确定的 被保险人死亡日期,按本合同约定的保险责任确定意外身 故保险金或公共交通工具意外身故保险金的给付。
|
| 139 |
+
如被保险人在宣告死亡后生还,保险金领取人应于知道被 保险人生还后30日内将已领取的保险金退还给本公司。
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| 140 |
+
## 5.6未成年人身故保险金限制
|
| 141 |
+
为未成年子女投保的人身保险,因被保险人身故给付的保 险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额, 身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额。
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| 142 |
+
## 5.7诉讼时效
|
| 143 |
+
受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
|
| 144 |
+
|
| 145 |
+
# 6其他事项
|
| 146 |
+
## 6.1明确说明与如实告知
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| 147 |
+
订立本合同时,本公司应向投保人说明本合同的内容。
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| 148 |
+
本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问,投保人 应当如实告知。 如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告 知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险 费率的,本公司有权解除本合同或取消相关被保险人资 格。
|
| 149 |
+
如果投保人故意不履行如实告知义务,对于本合 同解除或 取消相关被保险人资格前发生的保险事故,本公司不承担 给付保险金的责任,并不退还保险费。
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| 150 |
+
如果投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故 的发生有严重影响的,对于本合同解除或取消相关被保险 人资格前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责 任,但应当退还保险费。
|
| 151 |
+
本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况 的,本公司不得解除合同或取消相关被保险人资格;发生 保险事故的,本公司承担给付保险金的责任。
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| 152 |
+
## 6.2本公司合同解除权的限制
|
| 153 |
+
前条规定的合同解除权,自本公司知道有解除事由之日 起,超过30日不行使而消灭。
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| 154 |
+
## 6.3 合同内容变更
|
| 155 |
+
投保人和本公司可以协商变更合同内容。变更本合同的, 由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批 单,或者由投保人和本公司订立变更的书面协议。
|
| 156 |
+
|
| 157 |
+
## 6.4联系方式变���
|
| 158 |
+
本合同有效期内,投保人的联系地址或联系电话发生变更 时,应及时通知本公司。
|
| 159 |
+
如果未通知本公司,本公司将按本合同注明的最后联系地 址或联系电话发送有关通知,并视为已送达投保人。
|
| 160 |
+
## 6.5职业或工种变更
|
| 161 |
+
本合同有效期内,被保险人职业或工种变更时,应书面通 知本公司。如果发生错误,本公司将按照下列规则处理:
|
| 162 |
+
1)被保险人变更后的职业或工种不属于本保险承保范围内 的,本公司对职业变更后发生的保险事故不承担给付保险 金的责任,但退还本合同的现金价值,本合同效力终止;
|
| 163 |
+
2)被保险人变更后的职业或工种属于本险种的承保范围, 且自职业或工种变更日算起,剩余有效期内投保人实付保 险费少于应付保险费的,本公司有权更正并要求投保人补 交保险费。若已经发生保险事故,在给付保险金时按照职 业变更日后实付保险费与应付保险费的比例支付;
|
| 164 |
+
3)被保险人变更后的职业或工种属于本险种的承保范围, 且自职业或工种变更日算起,剩余有效期内投保人实付保 险费多于应付保险费的,本公司会将多收的保险费无息退 还给投保人。
|
| 165 |
+
## 6.6年龄确定与错误处理
|
| 166 |
+
被保险人的年龄按周岁计算,其中投保年龄以本合同生效 日时的周岁为准。在投保本保险时,投保人应将被保险人 的真实年龄在投保单上填明,如果发生错误,本公司将按 照下列规则处理:
|
| 167 |
+
1)投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不 符合本合同约定投保年龄限制的,本公司有权解除合同, 并对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责 任。解除本合同的,本公司向投保人退还本合同的现金价 值。本公司行使合同解除权适用本条款第6.2条“本公司合 同解除权的限制”的规定。
|
| 168 |
+
2)投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人实付保 险费少于应付保险费的,本公司有权更正并要求投保人补 交保险费。若已经发生保险事故,在给付保险金时按实付 保险费和应付保险费的比例给付。
|
| 169 |
+
投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人实付保险 费多于应付保险费的,本公司会将多收的保险费无息退还 给投保人。
|
| 170 |
+
## 6.7争议处理
|
| 171 |
+
因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成 的,依法向具有管辖权的人民法院起诉。
|
| 172 |
+
|
| 173 |
+
# 7 名词释义
|
| 174 |
+
## 7.1周岁
|
| 175 |
+
以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算。
|
| 176 |
+
## 7.2意外伤害
|
| 177 |
+
指因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件 而使身体受到伤害。
|
| 178 |
+
## 7.3公共交通工具
|
| 179 |
+
指经中华人民共和国相关政府部门登记许可,领有相关主 管部门依法颁发的公共交通营运执照,以客运为目的且以 收费方式合法运载乘客的民航班机、在民用机场或民用直 升飞机场间营运的直升飞机和有固定营运路线和时间的机 场客车、轨道列车(包括地铁、轻轨列车、磁悬浮列车及 其他客运列车)、汽车(包括公共汽车、长途客车、电 车、出租汽车)、轮船(包括轮渡客船)、其他水上运载 工具。
|
| 180 |
+
上述交通工具用于非公共交通的目的和用途的,不符合本 合同公共交通工具的定义,本公司不承担公共交通工具意 外伤害保险金。
|
| 181 |
+
## 7.4 《人身保险伤残评定标准及代码》
|
| 182 |
+
标准标号为JR/T0083-2013,是由原中国保险监督管理 委员会发布(保监发〔2014〕6号)并经国家标准化委员 会备案的中华人民共和国金融行业标准。
|
| 183 |
+
## 7.5本公司认可的医院
|
| 184 |
+
指依法设立的国家卫生行政管理部门医院等级分类中的二 级甲等以上(含二级甲等)公立医院的普通部(不含医院 的特需、国际、贵宾、外宾、干部等部门及科室)_ 不包 括疗养院、护理院、康复中心、戒酒或戒毒中心、精神心 理治疗中心、质子重离子治疗机构以及无相应医护人员或 设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。
|
| 185 |
+
## 7.6专科医生
|
| 186 |
+
指应当同时满足以下四项资格条件:
|
| 187 |
+
1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
|
| 188 |
+
2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期 到相关部门登记注册;
|
| 189 |
+
3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职 称的《医师职称证书》;
|
| 190 |
+
4)在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相 应科室从事临床工作三年以上。
|
| 191 |
+
## 7.7住院
|
| 192 |
+
指被保险人因意外伤害而正式办理入住院手续进行治疗的 行为, 不包括入住门急诊观察室、家庭病床、挂床住院等 不合理住院以及康复、休养、疗养、身体检查和健康护理 等非治疗性行为。
|
| 193 |
+
|
| 194 |
+
## 7.8 合理且必需
|
| 195 |
+
指合理的、符合通常惯例且医疗必需的。
|
| 196 |
+
“���理”指被保险人接受的医疗服务以及相关医疗费用,需 满足以下条件:
|
| 197 |
+
1) 须由被保险人自行承担的、本合同保障范围内的费 用;
|
| 198 |
+
2)药品的使用须符合中国国家药品监督管理部门批准的 该药品说明书适应症,且每次药品处方剂量应符合《处方 管理办法》 (中华人民共和国卫生部令第53号) 的相关 规定;
|
| 199 |
+
3)药品及医疗器械的使用需符合中华人民共和国相关法 律、法规要求并经过中国国家药品监督管理部门批准用于 临床治疗 (以使用时的批准结果为准) 。
|
| 200 |
+
“符合通常惯例”指被保险人接受的医疗服务以及相关医疗 费用,需满足以下条件:
|
| 201 |
+
1)该服务满足医疗需要且根据治疗当地通行治疗规范,采 用了通行治疗方法;
|
| 202 |
+
2)医疗费用没有超过当地对类似情形治疗的常规费用,类 似情形是指在同一地区、对相同性别、近似年龄的人所患 的同类疾病或身体伤害实施的类似治疗或服务。
|
| 203 |
+
“医疗必需”指被保险人接受的医疗服务以及相关医疗费 用,需满足以下条件:
|
| 204 |
+
1)治疗意外伤害或疾病合适且必须的、有医生处方或书面 医嘱的项目;
|
| 205 |
+
2)非试验性的、非研究性的项目;
|
| 206 |
+
3)不超过安全、足量治疗原则的项目;
|
| 207 |
+
4)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致;
|
| 208 |
+
5)接受的医疗服务范围是合适的而且经济有效的。
|
| 209 |
+
对是否合理且必需由本公司理赔人员根据客观、审慎、合 理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意 见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行 审核鉴定。
|
| 210 |
+
|
| 211 |
+
## 7.9 医疗费用
|
| 212 |
+
指被保险人在本公司认可的医院内发生的、符合本合同约 定的保险责任范围内的医疗费用,包括:
|
| 213 |
+
## 1)床位费
|
| 214 |
+
指被保险人在医院治疗期间发生的医院床位的费用,包括 普通床位费和重症监护室床位费, 不包括陪床、观察床位 和家庭病床的费用。
|
| 215 |
+
### 2)药品费
|
| 216 |
+
指住院期间实际发生的合理且必需的由本公司认可的医院 专科医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批 准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产 或进口药品的费用。但不包括营养补充类药品,免疫功能 调节类药品,美容及减肥类药品,预防类药品,以及下列 中药类药品:①主要起营养滋补作用的单方、复方中药或 中成药品,如花旗参,冬虫草,白糖参,朝鲜红参,玳 瑁,蛤蚧,珊瑚,狗宝,红参,琥珀,灵芝,羚羊角尖 粉,马宝,玛瑙,牛黄,麝香,西红花,血竭,燕窝,野 山参,移山参,珍珠(粉),紫河车,阿胶,阿胶珠,血 宝胶囊,红桃K口服液,十全大补丸,十全大补膏等;② 部分可以入药的动物及动物脏器,如鹿茸,海马,胎盘, 鞭,尾,筋,骨等;③用中药材和中药饮片炮制的各类酒 制剂等。
|
| 217 |
+
### 3)治疗费
|
| 218 |
+
指住院期间以治疗疾病为目的,提供必要的医学手段而发 生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费,以及 消耗品的费用,包括注射费、输血费、输氧费、体外反搏 费等。
|
| 219 |
+
### 4)检查检验费
|
| 220 |
+
指住院期间实际发生的、以诊断疾病为目的,采取必要的 医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用,包括 X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功 能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。
|
| 221 |
+
### 5)手术费
|
| 222 |
+
指住院期间实际发生的当地卫生行政部门规定的手术项目 的费用。包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术材料 费、术中用药费、手术设备费,不包括诊断性手术(活 检、穿刺、造影等)、介入治疗、放射性治疗和康复性手 术;包括因器官移植而发生的手术费用,但不包括器官本 身的费用、获取器官过程中的费用和器官保存费用。
|
| 223 |
+
6)诊疗费指被保险人住院期间发生的主诊医生或会诊医 生的劳务费用,包括挂号费。
|
| 224 |
+
7)救护车使用费指在住院期间以抢救生命或治疗疾病为 目的,根据医生建议,被保险人需医院转诊过程中的医院 用车费用,且救护车的使用仅限于同一城市的医疗运送。
|
| 225 |
+
8)护理费指住院期间由就诊医院执业护士根据本公司认 可的医院专科医生的书面医嘱所示的护理等级提供医疗护 理所发生的护理费用。
|
| 226 |
+
## 7.10基本医疗保险
|
| 227 |
+
指城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险(或城 镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗)等政府主办的 基本医疗保障项目。
|
| 228 |
+
|
| 229 |
+
## 7.11政府主办补充医疗
|
| 230 |
+
指城乡居民大病保险、城镇职工大额医疗保险、城镇居民 大额医疗保险等由政府主办对基本医疗保险进行补充的医 疗保障项目,大额医疗保险在各地的具体名称会有所不 同,以投保所在地政府主管部门规定的名称为准。
|
| 231 |
+
## 7.12醉酒
|
| 232 |
+
指因饮酒而表现出动作不协调、意识紊乱、舌重口吃或其 他不能清醒地控制自己行为的状态。醉酒的认定,如有司 法机关、公安部门的有关法律文件、医院的诊断书等,则 以上述法律文件、诊断书等为准。
|
| 233 |
+
## 7.13猝死
|
| 234 |
+
指外表看似健康的人因潜在疾病、身体机能障碍或其他原 因在出现症状后12小时内发生的非暴力性突然死亡。如有 司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等对猝死进行认 定的,则以上述法律文件、诊断书等为准。
|
| 235 |
+
## 7.14康复治疗
|
| 236 |
+
指在康复医院、康复中心、医院的康复科诊治或者接受以 促进机体各项功能恢复为目的的医疗方法、如物理治疗、 中医理疗、康复营养、康复护理及言语康复治疗等。
|
| 237 |
+
## 7.15牙齿治疗
|
| 238 |
+
指牙齿的保健、洁牙、美白、矫形及种牙、镶牙、补牙、 拔牙手术。
|
| 239 |
+
## 7.16精神和行为障碍
|
| 240 |
+
依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分 类》第十次修订版 (ICD-10) 确定。
|
| 241 |
+
## 7.17攀岩
|
| 242 |
+
指攀登悬崖、建筑物外墙、人造悬崖、冰崖、冰山和雪山 等运动。
|
| 243 |
+
|
| 244 |
+
## 7.18探险活动
|
| 245 |
+
指在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害 的危险,而使自己置身于其中的行为,如江河漂流、徒步 穿越沙漠或原始森林等活动。
|
| 246 |
+
## 7.19武术比赛
|
| 247 |
+
指两人或两人以上对抗柔道、空手道、跆拳道、散打、拳 击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
|
| 248 |
+
## 7.20特技表演
|
| 249 |
+
指从事马术、杂技、驯兽、飞车等特殊技能训练或比赛。
|
| 250 |
+
## 7.21毒品
|
| 251 |
+
指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺 (冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及中华人民共和国规定 管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但 不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒 品成分的处方药品。
|
| 252 |
+
## 7.22 管制药品
|
| 253 |
+
指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为 特殊管理的药品,包括麻醉药品、精神药品、毒性药品及 放射性药品。
|
| 254 |
+
## 7.23酒后驾驶
|
| 255 |
+
指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员血液中的酒精 含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据 《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾 驶。
|
| 256 |
+
## 7.24无合法有效驾驶证驾驶
|
| 257 |
+
指下列一个或多个情形:
|
| 258 |
+
1)未依法取得驾驶证驾驶;
|
| 259 |
+
2)驾驶证被依法扣留期间驾驶;
|
| 260 |
+
3)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
|
| 261 |
+
4)持未经审验或超过有效期限的驾驶证驾驶;
|
| 262 |
+
5)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按 指定时间、路线学习驾车;
|
| 263 |
+
6)公安交通管理部门认定的其他无有效驾驶证驾驶的情 况。
|
| 264 |
+
## 7.25无有效行驶证
|
| 265 |
+
指下列一个或多个情形:
|
| 266 |
+
1)无机动车行驶证;
|
| 267 |
+
2)机动车被依法注销登记的;
|
| 268 |
+
3)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
|
| 269 |
+
## 7.26机动车
|
| 270 |
+
指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或 者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
|
| 271 |
+
## 7.27现金价值
|
| 272 |
+
指保险单所具有的价值,通常体现为解除合同时,根据精 算原理计算的,由本公司退还的那部分金额。
|
| 273 |
+
本合同的现金价值金额=投保人交纳的保险费 × (1-30%)×(1-n/m),其中,n指从对该被保险人的 保险期间生效之日至终止之日实际经过的天数,m指保险 期间天数,经过天数不足一天按一天计算。
|
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ADDED
|
@@ -0,0 +1,286 @@
|
|
|
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|
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| 1 |
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# 条款目录
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| 2 |
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| 3 |
+
## 1.总则
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| 4 |
+
### 1.1合同构成
|
| 5 |
+
### 1.2合同的成立
|
| 6 |
+
### 1.3投保人
|
| 7 |
+
### 1.4被保险人
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| 8 |
+
### 1.5 受益人
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| 9 |
+
## 2.保障内容
|
| 10 |
+
### 2.1保险责任
|
| 11 |
+
### 2.2犹豫期
|
| 12 |
+
### 2.3责任免除
|
| 13 |
+
### 2.4保险金额
|
| 14 |
+
### 2.5 保险期间与不保证续保
|
| 15 |
+
## 3.保险人的义务
|
| 16 |
+
### 3.1提示和说明
|
| 17 |
+
### 3.2保险单和保险凭证
|
| 18 |
+
### 3.3 保险金的给付
|
| 19 |
+
### 3.4索赔资料不完整通知
|
| 20 |
+
## 4.投保人、 被保险人义务
|
| 21 |
+
### 4.1交费义务
|
| 22 |
+
### 4.2如实告知
|
| 23 |
+
### 4.3住址、通讯地址或数据 电文联系方式变更告知义务
|
| 24 |
+
### 4.4变更批注
|
| 25 |
+
### 4.5职业或工种的变更
|
| 26 |
+
### 4.6年龄的确定及错误的处 理
|
| 27 |
+
### 4.7保险事故通知义务
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| 28 |
+
## 5.保险金的申请
|
| 29 |
+
### 5.1保险金的申请
|
| 30 |
+
## 6.保险合同的解除、终 止和争议处理
|
| 31 |
+
### 6.1合同的解除
|
| 32 |
+
### 6.2合同的争议处理
|
| 33 |
+
### 6.3诉讼时效期间
|
| 34 |
+
### 6.4效力终止
|
| 35 |
+
## 7.释义
|
| 36 |
+
### 7.1保险人
|
| 37 |
+
### 7.2周岁
|
| 38 |
+
### 7.3意外伤害
|
| 39 |
+
### 7.4等待期
|
| 40 |
+
### 7.5医院
|
| 41 |
+
### 7.6专科医生
|
| 42 |
+
### 7.7初次确诊
|
| 43 |
+
### 7.8 特定疾病
|
| 44 |
+
### 7.9酒后驾驶
|
| 45 |
+
### 7.10 无合法有效驾驶证驾驶
|
| 46 |
+
### 7.11无合法有效行驶证
|
| 47 |
+
### 7.12 感染艾滋病病毒或患艾 滋病
|
| 48 |
+
### 7.13 遗传性疾病
|
| 49 |
+
### 7.14先天性畸形、变形或染 色体异常
|
| 50 |
+
### 7.15 既往症
|
| 51 |
+
### 7.16 未满期净保险费
|
| 52 |
+
### 7.17不可抗力
|
| 53 |
+
### 7.18 保险金申请人
|
| 54 |
+
### 7.19 猝死
|
| 55 |
+
### 7.20原位癌
|
| 56 |
+
### 7.21转移癌
|
| 57 |
+
### 7.22 组织病理学检查
|
| 58 |
+
### 7.23ICD-10与ICD-O-3
|
| 59 |
+
### 7.24六项基本日常生活活动
|
| 60 |
+
|
| 61 |
+
# 众安在线财产保险股份有限公司 个人特定疾病保险条款 (互联网 2022版A款)
|
| 62 |
+
|
| 63 |
+
注册号: C00017932612022080206671
|
| 64 |
+
|
| 65 |
+
# 1总则
|
| 66 |
+
## 第一条合同构成
|
| 67 |
+
本保险合同(以下简称“本合同”) 由保险条款、投保单、 保险单或其他保险凭证组成。凡涉及本合同的约定,均应 采用书面形式。
|
| 68 |
+
## 第二条合同的成立
|
| 69 |
+
投保人提出保险申请,经保险人(释义一)同意承保,本 合同成立。
|
| 70 |
+
## 第三条投保人
|
| 71 |
+
本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本 人或对被保险人有保险利益的其他人。被保险人为限制民 事行为能力人的,投保人应为被保险人的监护人。
|
| 72 |
+
## 第四条被保险人
|
| 73 |
+
除另有约定外,初次投保时年龄为出生满30天至70周岁 (释义二) (含70周岁),身体健康且能正常工作、生活 的自然人,可作为本合同的被保险人。保险期间届满,被 保险人年满105周岁前(含105周岁),可以重新向保险 人申请投保本产品,并经过保险人同意,交纳保险费,获 得新的保险合同。
|
| 74 |
+
## 第五条受益人
|
| 75 |
+
除另有约定外,本合同的保险金受益人为被保险人本人。
|
| 76 |
+
# 2 保障内容
|
| 77 |
+
## 第六条保险责任
|
| 78 |
+
在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害(释义三)事故 或在等待期(释义四 后,经中华人民共和国境内(不包 括香港、澳门及台湾地区)医院(释义五) 的专科医生 (释义六)初次确诊 (释义七)罹患本合同中约定的特定 疾病(释义八),则保险人按照本合同载明的保险金额给 付特定疾病保险金,同时本合同终止。
|
| 79 |
+
若被保险人在等待期内初次确诊罹患本合同约定的特定疾 病,保险人不承担给付保险金的责任,但向投保人无息退 还已交纳的保险费,同时本合同终止。
|
| 80 |
+
|
| 81 |
+
## 第七条犹豫期
|
| 82 |
+
除另有约定外,自本合同生效之日零时起2日(含第2 日)为犹豫期。在此期间请投保人认真审视本合同,如果 投保人认为本合同与投保人的需求不相符,投保人可以在 此期间提出解除本合同, 保险人将无息退还投保人已交纳 的保险费。
|
| 83 |
+
自保险人收到投保人解除合同的书面申请或双方认可的其 他形式起,本合同即被解除,合同解除前发生的保险事故 保险人不承担保险责任。
|
| 84 |
+
投保人通过保险人同意或认可的网站等互联网渠道提出对 本合同进行解除合同, 视为投保人书面申请。
|
| 85 |
+
## 第八条责任免除
|
| 86 |
+
因下列情形之一,导致被保险人发生疾病、达到疾病状态 或进行手术的,保险人不承担特定疾病保险金给付责任:
|
| 87 |
+
(一)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
|
| 88 |
+
(二)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措 施;
|
| 89 |
+
(三)被保险人故意自伤、或自本合同成立或者本合同效 力恢复之日起2年内自杀,但被保险人自杀时为无民事行 为能力人的除外;
|
| 90 |
+
(四)被保险人服用、吸食或注射毒品;
|
| 91 |
+
(五) 被保险人酒后驾驶 (释义九)、无合法有效驾驶证 驾驶(释义十),或驾驶无合法有效行驶证(释义十一) 的机动车;
|
| 92 |
+
(六)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
|
| 93 |
+
(七)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病(释义十 二);
|
| 94 |
+
(八) 核爆炸、核辐射或核污染;
|
| 95 |
+
(九) 遗传性疾病 (释义十三)、先天性���性肿瘤、先天 性畸形、变形或染色体异常 (释义十四);
|
| 96 |
+
被保险人所患既往症 (释义十五) 。
|
| 97 |
+
|
| 98 |
+
## 第九条保险金额
|
| 99 |
+
保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本合 同的保险金额由投保人、保险人双方约定,并在本合同中 载明。保险金额一经确定,保险期间内不能进行变更。
|
| 100 |
+
## 第十条保险期间与不保证续保
|
| 101 |
+
本合同为不保证续保合同,保险期间为一年(或不超过一 年)。保险期间届满,投保人需要重新向保险人申请投保 本产品,并经保险人同意, 交纳保险费,获得新的保险合 同。
|
| 102 |
+
若保险期间届满时,本合同对应保险产品统一停售,保险 人将不再接受投保申请。
|
| 103 |
+
# 3 保险人的义务
|
| 104 |
+
## 第十一条提示和说明
|
| 105 |
+
订立本合同时,保险人会向投保人说明本合同的内容。对 本合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应 当在投保单、保险单或其他保险凭证上做出足以引起投保 人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投 保人做出明确说明; 未作提示或者明确说明的,该条款不 产生效力。
|
| 106 |
+
## 第十二条保险单和保险凭证
|
| 107 |
+
本合同成立后,保险人将向投保人签发保险单或其他保险 凭证。
|
| 108 |
+
|
| 109 |
+
## 第十三条保险金的给付
|
| 110 |
+
保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后,应 当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当 在三十日内作出核定,但本合同另有约定的除外。保险人 将核定结果通知被保险人或受益人;对属于保险责任的, 在与被保险人或受益人达成给付保险金的协议后十日内, 履行赔偿保险金义务。本合同对给付保险金的期限有约定 的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人 依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自 作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝给付 保险金通知书,并说明理由。
|
| 111 |
+
保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起 六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证 明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付 的数额后,支付相应的差额。
|
| 112 |
+
## 第十四条索赔资料不完整通知
|
| 113 |
+
保险人认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资 料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或受 益人补充提供。
|
| 114 |
+
|
| 115 |
+
# 4 投保人、被保险人义务
|
| 116 |
+
## 第十五条交费义务
|
| 117 |
+
本合同保险费交付方式分为一次性交付和分期交付,由投 保人和保险人在投保时约定,并在保险单上载明。
|
| 118 |
+
若投保人选择一次性交付保险费,投保人应当在本合同成 立时一次性交清保险费,保险费交清前,本合同不生效。 对合同生效前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。
|
| 119 |
+
若投保人选择分期交付保险费,需经投保人申请并经保险 人同意,并在本合同中载明保费分期交付的周期。如投保 人未交付首期保费,保险合同不成立,保险人不承担保险 责任。如投保人未按照保险合同约定的付款时间足额交付 当期保费,允许在宽限期内补交保险费;如果被保险人在 宽限期内发生保险事故,保险人仍按照合同约定赔偿保险 金。除本合同另有约定外,如被保险人在正常交费对应的 保险期间内或宽限期内发生保险事故,保险人依照合同约 定赔偿保险金的,需扣减保险期间内所有未交期间的保险 费,投保人已交纳的保险费与保险人扣减的保险费之和应 等于本合同约定的保险费总额。如投保人未按照保险合同 约定的付款时间足额交付当期保费,且在本合同约定的宽 限期内仍未足额补交当期保费的,从应付之日起发生保险 责任范围内的事故的,保险人不承担赔偿责任;宽限期内 发生的保险事故也不承担保险责任。
|
| 120 |
+
对于保险期间终止后发生的保险事故,保险人不承担保险 责任。宽限期由投保人与保险人协商确定,并在本合同中 载明。
|
| 121 |
+
## 第十六条如实告知
|
| 122 |
+
投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问,履行 如实告知义务。
|
| 123 |
+
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义 务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率 的,保险人有权解除合同。
|
| 124 |
+
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日 起,超过三十日不行使而消灭。
|
| 125 |
+
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除 前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还 保险费。
|
| 126 |
+
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发 生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事 故,不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。
|
| 127 |
+
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况 的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当 承担给付保险金的责任。
|
| 128 |
+
|
| 129 |
+
## 第十七条住址、通讯地址或数据电文联系方式变 更告知义务
|
| 130 |
+
投保人住址、通讯地址或数据电文联系方式变更时,应及 时以书面形式或双方认可的其他形式通知保险人。投保人 未通知的,保险人按本合同所载的最后住址、通讯地址或 数据电文联系方式发送的有关通知,均视为已发送给投保 人。
|
| 131 |
+
## 第十八条变更批注
|
| 132 |
+
在保险期间内,投保人需变更保险合同内容的,应以书面 形式或双方认可的其他形式向保险人提出申请。保险人同 意后出具批单,并在本合同中批注。
|
| 133 |
+
投保人通过保险人同意或认可的网站等互联网渠道提出对 本合同进行变更,视为投保人的书面申请,投保人向保险 人在线提交的电子信息与书面形式具有相同的法律效力。
|
| 134 |
+
## 第十九条职业或工种的变更
|
| 135 |
+
被保险人变更其职业或工种时,投保人应于三十日内以书 面形式或双方认可的其他形式通知保险人。若被保险人所 变更的职业或者工种依照保险人职业分类在拒保范围内 的,保险人对该被保险人所负保险责任自其职业或工种变 更之日起终止,并退还未满期净保险费(释义十六) 。
|
| 136 |
+
被保险人未履行本条约定的通知义务而发生保险事故的, 且被保险人所变更的职业或者工种依照保险人职业分类在 拒保范围内的,保险人不承担给付保险金的责任,并自其 职业或工种变更之日起,按日计算退还未满期净保险费, 本合同终止。
|
| 137 |
+
|
| 138 |
+
## 第二十条年龄的确定及错误的处理
|
| 139 |
+
被保险人的投保年龄,以法定身份证件登记的周岁年龄为 准,本合同所承保的被保险人的投保年龄必须符合年龄要 求。投保人在申请投保时,应按被保险人的周岁年龄填 写。若发生错误,保险人按照以下规定处理:
|
| 140 |
+
(一) 投保人申报的被保险人年龄不真实,且真实年龄不 符合本合同约定的年龄限制的,保险人有权解除本合同, 并向投保人退还未满期净保险费。
|
| 141 |
+
(二) 投保人申报的被保险人年龄不真实,导致投保人实 付保险费少于应付保险费的,保险人有权更正并要求投保 人补交保险费,或在给付保险金时按照实付保险费与应付 保险费的比例支付。
|
| 142 |
+
投保人申报的被保险人年龄不真实,导致投保人支付保险 费多于应付保险费的,保险人应将多收的保险费无息退还 投保人。
|
| 143 |
+
## 第二十一条保险事故通知义务
|
| 144 |
+
投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生 后,应当及时通知保险人,并书面说明事故发生的原因、 经过和损失情况。故意或者因重大过失未及时通知,致使 保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人 对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通 过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生 的除外。
|
| 145 |
+
上述约定,不包括因不可抗力 (释义十七) 而导致的迟 延。
|
| 146 |
+
|
| 147 |
+
# 5 保险金的申请
|
| 148 |
+
## 第二十二条保险金的申请
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| 149 |
+
保险金申请人(释义十八) 向保险人申请给付保险金时, 应提供如下材料。
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| 150 |
+
(一) 保险金给付申请书;
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| 151 |
+
(二) 保险合同凭证;
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| 152 |
+
(三) 申请人的有效身份证件;
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| 153 |
+
(四) 支持索赔的全部账单、证明、信息和证据,医院出 具的病历资料、医学诊断书、处方、病理检查报告、化验 检查报告、医疗费用原始单据、费用明细单据等。保险金 申请人因特殊原因不能提供上述材料的,应提供其它合法 有效的材料;
|
| 154 |
+
(五)申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原 因及真实性等有关的其他证明和资料;
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| 155 |
+
(六)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委 托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。 受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的, 由其监护人代为申领保险金,并提供监护人的身份证明等 资料。
|
| 156 |
+
保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该 申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险 金的责任。
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| 157 |
+
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| 158 |
+
# 6 保险合同的解除、终止和争议处理
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| 159 |
+
## 第二十三条合同的解除
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| 160 |
+
在本合同成立后,投保人可以书面形式或双方认可的其他 形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本合同的约定 给付保险金的除外。
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| 161 |
+
投保人解除本合同时,应提供下列证明文件和资料:
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| 162 |
+
(一) 保险合同解除申请书;
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| 163 |
+
(二) 保险合同凭据;
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| 164 |
+
(三) 保险费交付凭证;
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| 165 |
+
(四) 投保人身份证明。
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| 166 |
+
投保人要求解除本合同,自保险人接到保险��同解除申请 书之日次日零时起,本合同的效力终止。保险人收到上述 证明文件和资料之日起30日内退还本合同的未满期净保 险费。
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| 167 |
+
投保人通过保险人同意或认可的网站等互联网渠道提出对 本合同的解除申请,视为投保人的书面申请。
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| 168 |
+
## 第二十四条 合同的争议处理
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| 169 |
+
因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成 的,提交保险合同载明的仲裁机构仲裁;保险合同未载明 仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法 院起诉。
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| 170 |
+
与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用 中华人民共和国法律 (不包括港澳台地区法律)
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| 171 |
+
## 第二十五条诉讼时效期间
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| 172 |
+
保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为 二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
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| 173 |
+
## 第二十六条效力终止
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| 174 |
+
发生以下情况之一时,本合同效力即时终止:
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| 175 |
+
(一)保险期间届满;
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| 176 |
+
(二) 被保险人身故;
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| 177 |
+
(三) 因本合同其他条款所约定的情况而终止效力。
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| 178 |
+
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| 179 |
+
# 7 释义
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| 180 |
+
## 一、保险人
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| 181 |
+
指众安在线财产保险股份有限公司。
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| 182 |
+
## 二、周岁
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| 183 |
+
以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足 年龄。 ## ## 三、意外伤害
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| 184 |
+
指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直 接且单独的原因致使身体受到的伤害。自然死亡、疾病身 故、猝死 (释义十九)、自杀以及自伤均不属于意外伤 害。
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| 185 |
+
## 四、等待期
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| 186 |
+
指自本合同生效日起计算的一段时间,具体天数由保险人 和投保人在投保时约定并在本合同上载明。
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| 187 |
+
在等待期内发生保险事故的, 保险人不承担给付保险金的 责任。
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| 188 |
+
## 五、医院
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| 189 |
+
指经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级及二级以上 的公立医院或保险人扩展承保的医疗机构,除另有约定 外,仅限于上述医院的普通部,不包括如下机构或医疗服 务:
|
| 190 |
+
(一) 特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际 医疗中心、VIP部、联合医院、A级病房;
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| 191 |
+
(二) 诊所、康复中心、家庭病床、护理机构;
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| 192 |
+
(三) 休养、戒酒、戒毒中心;
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| 193 |
+
(四) 保险人不予理赔的医疗机构。
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| 194 |
+
该医院必须具有系统的、充分的诊断设备,全套外科手术 设备及能够提供二十四小时的医疗与护理服务的能力或资 质。
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| 195 |
+
保险人扩展承保的医疗机构清单及不予理赔的医疗机构清 单将在保险单中载明,保险人保留对清单进行变更的权 利,具体以保险人在官方正式渠道 (包括但不限于官网、 官微) 公布或通知为准。
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| 196 |
+
|
| 197 |
+
## 六、专科医生
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| 198 |
+
专科医生应当同时满足以下四项资格条件:
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| 199 |
+
(一) 具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
|
| 200 |
+
(二) 具有有效的中华人民共和国 《医师执业证书》,并 按期到相关部门登记注册;
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| 201 |
+
(三)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以 上职称的《医师职称证书》;
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| 202 |
+
在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应 科室从事临床工作三年以上。
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| 203 |
+
## 七、初次确诊
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| 204 |
+
指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾 病,而不是指自本合同生效之日起第一次经医院确诊患有 某种疾病。其中恶性肿瘤——重度确诊之日为手术病理取 材或病理活检取材日期,未经手术治疗但后续行放射性疗 法或化学药物性疗法的,以首次放疗或化疗日期为恶性肿 瘤——重度确诊日期。
|
| 205 |
+
## 八、特定疾病
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| 206 |
+
本合同所约定的针对合同生效时18周岁(含18周岁)至 55周岁 (含55周岁)男性被保险人的特定疾病为胃恶性 肿瘤——重度,针对合同生效时18周岁 (含18周岁)至 55周岁 (含55周岁)女性被保险人的特定疾病为子宫颈 恶性肿瘤——重度,针对合同生效时18周岁以下未成年被 保险人的特定疾病为白血病,针对合同生效时56周岁及 以上成年被保险人的特定疾病为严重阿尔茨海默病:
|
| 207 |
+
|
| 208 |
+
### (一)胃恶性肿瘤——重度
|
| 209 |
+
本合同约定的胃恶性肿瘤——重度是指原发于胃部的恶性 肿瘤——重度,不包括原位癌 (释义二十) 和转移癌 (释 义二十一) 。
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| 210 |
+
恶性肿瘤——重度指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩 散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体 腔扩散转移到身体其他部位,病灶经组织病理学检查 (释 义二十二 (涵盖骨髓病理学检查) 结果明确诊断,临床 诊断属于世界卫生组织(WHO, World Health Organization) 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》 第十次修订版 (ICD-10) (释义二十三) 的恶性肿瘤类 别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版 (ICD-O-3) (释义二十三) 的肿瘤形态学编码属于3、6、9(恶性肿 瘤) 范畴的疾病。
|
| 211 |
+
下列疾病不���于“恶性肿瘤——重度”, 不在保障范围内:
|
| 212 |
+
1.ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤) 、1(动态 未定性肿瘤)、2 (原位9癌和非侵袭性癌) 范畴的疾 病,如:
|
| 213 |
+
a.原位癌,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细 胞未侵犯基底层, 上皮内瘤变,细胞不典型性增生等;
|
| 214 |
+
b.交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在 低度恶性肿瘤等;
|
| 215 |
+
2.未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G 1级别(核分 裂像<10/50HPF和ki-67≤2%) 或更轻分级的神经内分 泌肿瘤。
|
| 216 |
+
|
| 217 |
+
### (二) 子宫颈恶性肿瘤——重度
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| 218 |
+
本合同约定的子宫颈恶性肿瘤—— 重度是指原发于子宫颈 的恶性肿瘤——重度,不包括原位癌和转移癌。
|
| 219 |
+
恶性肿瘤——重度指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩 散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体 腔扩散转移到身体其他部位,病灶经组织病理学检查(涵 盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫 生组织(WHO, World Health Organization) 《疾病和 有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版 (ICD-10) 的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专 辑》第三版(ICD-0-3) 的肿瘤形态学编码属于3、6、9 (恶性肿瘤) 范畴的疾病。
|
| 220 |
+
下列疾病不属于“恶性肿瘤- 重度”, 不在保障范围内:
|
| 221 |
+
1.ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤) 、1(动态 未定性肿瘤)、2 (原位9癌和非侵袭性癌) 范畴的疾 病,如:
|
| 222 |
+
a.原位癌,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细 胞未侵犯基底层, 上皮内瘤变,细胞不典型性增生等;
|
| 223 |
+
b.交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在 低度恶性肿瘤等;
|
| 224 |
+
2.未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G 1级别 (核分 裂像<10/50HPF和ki-67≤2%) 或更轻分级的神经内分 泌肿瘤。
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| 225 |
+
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| 226 |
+
### (三)白血病
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| 227 |
+
白血病是一种造血系统的恶性肿瘤,其主要表现为白血病 细胞在骨髓或其他造血组织中进行性、失控制的异常增 生,并浸润至其他组织与器官,使正常血细胞生成减少, 周围白细胞有质和量的变化,产生相应临床表现。经病理 学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病 和有关健康问题的国际统计分类》 (ICD-10) 的白血病 范畴。
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| 228 |
+
### (四)严重阿尔茨海默病
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| 229 |
+
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧 失,临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社 交能力减退等,其日常生活必须持续受到他人监护。须由 头颅断层扫描 (CT)、核磁共振检查 (MRI) 或正电子发 射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实,并经相关专科医 生确诊,且须满足下列至少一项条件:
|
| 230 |
+
1.由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表 (CDR, Clinical Dementia Rating) 评估结果为3分;
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| 231 |
+
2.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生 活活动(释义二十四) 中的三项或三项以上。
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| 232 |
+
阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。
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| 233 |
+
## 九、酒后驾驶
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| 234 |
+
指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液 中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理 部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或 醉酒后驾驶。
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| 235 |
+
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| 236 |
+
## 十、无合法有效驾驶证驾驶
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| 237 |
+
被保险人存在下列情形之一者:
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| 238 |
+
(一) 无驾驶证或驾驶证有效期已届满;
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| 239 |
+
(二) 驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;
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| 240 |
+
(三) 实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物 品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机 动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;
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| 241 |
+
(四) 持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊 销、注销驾驶证期间驾驶机动车;
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| 242 |
+
(五)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部 门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有 关部门核发的有效资格证书;
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| 243 |
+
依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾 驶机动车的其他情况下驾车。
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| 244 |
+
## 十一 无合法有效行驶证
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| 245 |
+
指下列情形之一:
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| 246 |
+
(一)机动车被依法注销登记的;
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| 247 |
+
(二) 无公安机关交通管理部门核发的行驶证、 号牌、临 时号牌或临时移动证的机动交通工具;
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| 248 |
+
(三)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检 验未通过的机动交通工具。
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| 249 |
+
## 十二、感染艾滋病病毒或患艾滋病
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| 250 |
+
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为HIV。艾滋 病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英 文缩写为AIDS。
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| 251 |
+
在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳 性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如 果同时��现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。
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| 252 |
+
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| 253 |
+
## 十三、遗传性疾病
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| 254 |
+
指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突 变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直 传递的特征。
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| 255 |
+
## 十四、先天性畸形、变形或染色体异常
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| 256 |
+
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先 天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和 有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版 (ICD-10) 确定。
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| 257 |
+
## 十五、既往症
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| 258 |
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指在保单生效之前被保险人已患有的且已知晓的有关疾病 或症状。
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| 259 |
+
## 十六、未满期净保险费
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| 260 |
+
除另有约定外,按下述公式计算未满期净保险费:
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| 261 |
+
如投保人在本合同成立时选择一次性交付保险费,未满期 净保险费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天 数)]×(1-退保手续费率)。经过天数不足一天的按一天计 算。 如投保人在本合同成立时选择分期交付保险费,未满期净 保险费=本合同的当期保险费×[1-(当期实际经过天数/当 期实际天数)]×(1-退保手续费率)。经过天数不足一天按一 天计算。
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| 262 |
+
## 十七、不可抗力
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| 263 |
+
指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
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| 264 |
+
## 十八、保险金申请人
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| 265 |
+
指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的 其他自然人。
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| 266 |
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## 十九、猝死
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| 268 |
+
猝死是指平素身体健康或表面健康的人因潜在疾病、机能 障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性 突然死亡。猝死的认定,如有司法机关的法律文件、医疗 机构的诊断书等,则以上述法律文件、诊断书等为准。
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| 269 |
+
## 二十、原位癌
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| 270 |
+
指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组 织的癌细胞新生物。原位癌必须经对固定活组织的组织病 理学检查明确诊断。
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| 271 |
+
## 二十一、转移癌
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| 272 |
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指原发于某个器官或部位,且转移至该器官或部位以外区 域的恶性肿瘤。
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| 273 |
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## 二十二、组织病理学检查
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| 274 |
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组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方 法,从患者机体采取病变组织块,经过包埋、切片后,进 行病理检查的方法。
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| 275 |
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通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体 T 腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞,制成涂片,进 行病理检查的方法,属于细胞病理学检查, 不属于组织病 理学检查。
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| 276 |
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## 二十三、 ICD-10与ICD-O-3
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| 277 |
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《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版 (ICD-10) , 是世界卫生组织(WHO) 发布的国际通用 的疾病分类方法。 《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版 (ICD-O-3) , 是WHO发布的针对ICD中肿瘤形态学组 织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学 编码:0代表良性肿瘤;1代表动态未定性肿瘤;2代表原 位癌和非侵袭性癌;3代表恶性肿瘤 (原发性);6代表 恶性肿瘤 (转移性);9代表恶性肿瘤 (原发性或转移性 未肯定) 。如果出现ICD-10与ICD-O-3不一致的情况, 以ICD-O-3为准。
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| 278 |
+
## 二十四、六项基本日常生活活动
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| 279 |
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六项基本日常生活活动是指:
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(一)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;
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(二) 移动: 自己从一个房间到另一个房间;
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(三) 行动:自己上下床或上下轮椅;
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(四) 如厕: 自己控制进行大小便;
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(五) 进食: 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口 中;
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| 285 |
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(六) 洗澡: 自己进行淋浴或盆浴。
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| 286 |
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六项基本日常生活活动能力的鉴定不适用于0-3周岁幼 儿。
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| 1 |
+
# 条款目录
|
| 2 |
+
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| 3 |
+
## 1.被保险人范围
|
| 4 |
+
|
| 5 |
+
### 1.1被保险人范围
|
| 6 |
+
|
| 7 |
+
## 2.保险责任及责任免除
|
| 8 |
+
|
| 9 |
+
### 2.1保险期间
|
| 10 |
+
|
| 11 |
+
### 2.2基本保险金额
|
| 12 |
+
|
| 13 |
+
### 2.3 等待期
|
| 14 |
+
|
| 15 |
+
### 2.4保险责任
|
| 16 |
+
|
| 17 |
+
### 2.5 责任免除
|
| 18 |
+
|
| 19 |
+
### 2.6 其他免责条款
|
| 20 |
+
|
| 21 |
+
## 3.合同效力
|
| 22 |
+
|
| 23 |
+
### 3.1合同成立与生效
|
| 24 |
+
|
| 25 |
+
### 3.2犹豫期
|
| 26 |
+
|
| 27 |
+
### 3.3犹豫期后解除合同的手续及风险
|
| 28 |
+
|
| 29 |
+
## 4.保险费
|
| 30 |
+
|
| 31 |
+
### 4.1保险费
|
| 32 |
+
|
| 33 |
+
### 4.2保险费的支付
|
| 34 |
+
|
| 35 |
+
### 4.3 宽限期
|
| 36 |
+
|
| 37 |
+
### 4.4合同效力的中止和恢复
|
| 38 |
+
|
| 39 |
+
## 5.保险金的申请及给付
|
| 40 |
+
|
| 41 |
+
### 5.1保险事故通知
|
| 42 |
+
|
| 43 |
+
### 5.2 受益人
|
| 44 |
+
|
| 45 |
+
### 5.3 保险金申请资料
|
| 46 |
+
|
| 47 |
+
### 5.4宣告死亡的处理
|
| 48 |
+
|
| 49 |
+
### 5.5 保险金的给付
|
| 50 |
+
|
| 51 |
+
### 5.6 诉讼时效
|
| 52 |
+
|
| 53 |
+
## 6.其他事项
|
| 54 |
+
|
| 55 |
+
### 6.1 明确说明与如实告知
|
| 56 |
+
|
| 57 |
+
### 6.2 本公司合同解除权的限制
|
| 58 |
+
|
| 59 |
+
### 6.3 合同内容变更
|
| 60 |
+
|
| 61 |
+
### 6.4 联系方式变更
|
| 62 |
+
|
| 63 |
+
### 6.5 年龄确定与错误处理
|
| 64 |
+
|
| 65 |
+
### 6.6 争议处理
|
| 66 |
+
|
| 67 |
+
### 6.7 效力终止
|
| 68 |
+
|
| 69 |
+
### 6.8 款项扣除
|
| 70 |
+
|
| 71 |
+
## 7.名词释义
|
| 72 |
+
|
| 73 |
+
# 人保健康玺悦一生互联网重大疾病保险条款
|
| 74 |
+
|
| 75 |
+
# 1 被保险人范围
|
| 76 |
+
|
| 77 |
+
1.1被保险人范围
|
| 78 |
+
凡投保时出生满28天至55周岁 (见7.1),身体健康的个 人均可作为被保险人参加本保险。
|
| 79 |
+
|
| 80 |
+
# 2 保险责任及责任免除
|
| 81 |
+
|
| 82 |
+
## 2.1保险期间
|
| 83 |
+
本合同保险期间分为两种:自合同生效之日起至被保险人 年满70周岁的合同年生效对应日 (见7.2)止、终身。
|
| 84 |
+
|
| 85 |
+
## 2.2基本保险金额
|
| 86 |
+
由投保人与本公司共同约定被保险人的保险金额,并在保 险单中载明。
|
| 87 |
+
|
| 88 |
+
## 2.3等待期
|
| 89 |
+
自合同生效之日起 (合同复效的则自最后一次复效之日 起),本公司将对一段时间内发生的保险事故不承担给付 保险金的责任,这段时间称为等待期。
|
| 90 |
+
|
| 91 |
+
除另有约定外,自本合同生效之日起_(合同复效的则自最 后一次复效之日起)90天为等待期。因意外伤害 (见 7.3) 引起的保险事故, 保险责任无等待期。
|
| 92 |
+
|
| 93 |
+
发生以下一个或者多个情形时,本公司不承担保险责任, 并向投保人无息返还已交纳的保险费,同时本合同效力终 止:
|
| 94 |
+
|
| 95 |
+
1)等待期内被保险人确诊发生本合同约定的一种或多种轻 度疾病(见7.18) 中度疾病_(见7.19) 、重度疾病(见 7.20) ;
|
| 96 |
+
|
| 97 |
+
2)等待期内被保险人身故或全残(见7.4) 。
|
| 98 |
+
|
| 99 |
+
## 2.4保险责任
|
| 100 |
+
本合同的保险责任分为必选责任和可选责任。投保人可只 投保必选责任,也可在投保必选责任的同时投保可选责任 中的一项或多项,但不能仅投保可选责任。
|
| 101 |
+
本合同有效期内,本公司承担下列保险责任:
|
| 102 |
+
### 2.4.1必选责任
|
| 103 |
+
#### 2.4.1.1轻度疾病保险金
|
| 104 |
+
被保险人因意外伤害原因或等待期满后因意外伤害之外的 其他原因,经本公司认可的医院 (见7.5)专科医生 (见 7.6)确诊初次发生本合同约定的轻度疾病,本公司按基 本保险金额的30%给付轻度疾病保险金,同时豁免其自 轻度疾病确诊之日起以后各期保险费。
|
| 105 |
+
|
| 106 |
+
每种轻度疾病限给付一次,给付后该种轻度疾病的该项保 险责任终止。本合同的轻度疾病保险金累计给付以五次为 限,当累计给付的轻度疾病保险金达到五次时,该项保险 责任终止,本合同继续有效。
|
| 107 |
+
|
| 108 |
+
如果被保险人因同一疾病原因、同次医疗行为或同次意外 伤害事故导致其罹患本合同约定的两种或两种以上的轻度 疾病,本公司仅按一种轻度疾病给付轻度疾病保险金。
|
| 109 |
+
|
| 110 |
+
#### 2.4.1.2中度疾病保险金
|
| 111 |
+
被保险人因意外伤害原因或等待期满后因意外伤害之外的 其他原因,经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本 合同约定的中度疾病,本公司按基本保险金额的60%给 付中度疾病保险金,同时豁免其自中度疾病确诊之日起以 后各期保险费。
|
| 112 |
+
|
| 113 |
+
每种中度疾病限给付一次,给付后该种中度疾病的该项保 险责任终止。本合同的中度疾病保险金累计给付以三次为 限,当累计给付的中度疾病保险金达到三次时,该项保险 责任终止,本合同继续有效。
|
| 114 |
+
|
| 115 |
+
如果被保险人因同一疾病原因、同次医疗行为或同次意外 伤害事故导致其罹患本合同约定的两种或两种以上的中度 疾病,本公司仅按一种中度疾病给付中度疾病保险金。
|
| 116 |
+
|
| 117 |
+
#### 2.4.1.3重度疾病保险金
|
| 118 |
+
被保险人因意外伤害原因或等待期满后因意外伤害之外的 其他原因,经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本 合同约定的重度疾病(不论一种或多种),本公司按基本 保险金额给付重度疾病保险金,同时豁免其自重度疾病确 诊之日起以后各期保险费,合同效力按下列约定处理:
|
| 119 |
+
|
| 120 |
+
1)若投保时投保人未为被保险人投保轻中度疾病持续保 险金责任,自前述重度疾病确诊之日起,本合同的各项必 选责任、身故或全残保险金责任(若选) 、疾病关爱保险 金责任(若选)和原位癌额外保��金责任(若选)均终 止,_本公司将继续按本合同约定承担特定心脑血管疾病保 险金(若选) 和恶性肿瘤 -重度额外保险金(若选)的 给付责任;
|
| 121 |
+
|
| 122 |
+
2)若投保时投保人已为被保险人投保轻中度疾病持续保 险金责任,自前述重度疾病确诊之日起,本合同的各项必 选责任、身故或全残保险金责任(若选)和重度疾病关爱 保险金责任(若选) 均终止,本公司将继续按本合同约定 承担中度疾病关爱保险金责任(若选)、特定心脑血管疾 病保险金 (若选)、恶性肿瘤 重度或原位癌额外保险 金 (若选) 和轻中度疾病持续保险金的给付责任。
|
| 123 |
+
|
| 124 |
+
若被保险人因同一疾病原因、同次医疗行为或同次意外伤 害事故导致其同时符合轻度疾病保险金责任、中度疾病保 险金责任和重度疾病保险金责任中的任意两项或两项以 上,本公司仅按照其中保险金金额较高的一项责任承担一 次给付保险金的责任。
|
| 125 |
+
|
| 126 |
+
#### 2.4.1.4老年特定疾病保险金
|
| 127 |
+
在被保险人年满60周岁之后 (含60周岁当天),被保险 人经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定 的重度疾病, 且该重度疾病为本合同约定的老年特定疾病 (见7.21) (不论一种或多种),本公司除给付重度疾病 保险金外,还将按基本保险金额的20%给付老年特定疾 病保险金,给付后该项保险责任终止,合同效力按照重度 疾病保险金责任的约定处理。
|
| 128 |
+
### 2.4.2可选责任
|
| 129 |
+
#### 2.4.2.1身故或全残保险金
|
| 130 |
+
被保险人因意外伤害原因或等待期满后因意外伤害之外的 其他原因身故或全残,本公司按下列约定给付身故或全残 保险金:
|
| 131 |
+
|
| 132 |
+
1)若被保险人身故或全残时未满18周岁,本公司按投保 人实际已交纳的保险费金额给付身故或全残保险金,同时 本合同效力终止;
|
| 133 |
+
|
| 134 |
+
2)若被保险人身故或全残时已满18周岁(含18周岁当 天),本公司按基本保险金额给付身故或全残保险金,同 时本合同效力终止。
|
| 135 |
+
|
| 136 |
+
在本合同有效期内,本合同的身故或全残保险金和重度疾 病保险金的合计给付次数以一次为限,当给付其中一项保 险金后,另一项保险金责任同时终止。
|
| 137 |
+
|
| 138 |
+
#### 2.4.2.2疾病关爱保险金
|
| 139 |
+
##### 1)中度疾病关爱保险金
|
| 140 |
+
被保险人在年满60周岁之前(不含60周岁当天)首次确 诊本合同约定的中度疾病(不论一种或多种),且本公司 已给付中度疾病保险金或中度疾病持续保险金的,本公司 在给付中度疾病保险金或中度疾病持续保险金的同时,还 将按基本保险金额的30%给付中度疾病关爱保险金。
|
| 141 |
+
|
| 142 |
+
中度疾病关爱保险金的给付以一次为限,给付后中度疾病 关爱保险金责任终止。
|
| 143 |
+
|
| 144 |
+
##### 2)重度疾病关爱保险金
|
| 145 |
+
在被保险人年满60周岁之前 (不含60周岁当天),被保 险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原 因,经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约 定的重度疾病(不论一种或多种),本公司除给付重度疾 病保险金外,还将按基本保险金额的80%给付重度疾病 关爱保险金,重度疾病关爱保险金的给付以一次为限,给 付后重度疾病关爱保险金责任终止。
|
| 146 |
+
|
| 147 |
+
#### 2.4.2.3特定心脑血管疾病保险金
|
| 148 |
+
被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他 原因,经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同 约定的特定心脑血管疾病 (见7.22)以外的重度疾病(不 论一种或多种),且本公司已给付重度疾病保险金的,自 前述重度疾病确诊之日起满180天后,经本公司认可的医 院专科医生确诊初次发生本合同约定的特定心脑血管疾病 (不论一种或多种),本公司将按基本保险金额给付特定 心脑血管疾病保险金。
|
| 149 |
+
|
| 150 |
+
被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他 原因,经本公司认可的医院专科医生确诊发生本合同约定 的特定心脑血管疾病 (不论一种或多种),且本公司已给 付重度疾病保险金或特定心脑血管疾病保险金的,自前述 特定心脑血管疾病确诊之日起满365天后,被保险人再次 经本公司认可的医院专科医生确诊发生本合同约定的特定 心脑血管疾病(不论一种或多种),本公司将按基本保险 金额给付特定心脑血管疾病保险金。
|
| 151 |
+
|
| 152 |
+
若被保险人再次确诊的特定心脑血管疾病属于被保险人之 前确诊的特定心脑血管疾病经过治疗后并未完全治愈,且 疾病诊断或病灶部位与之前完全一致,本公司不承担给付 特定心脑血管疾病保险金的责任。
|
| 153 |
+
|
| 154 |
+
若被保险人经本公司认可的医院专科医生确诊发生本合同 约定的严重脑中风后遗症(为本条款第7.20条“重度疾病”释义中约定的第3项重度疾病), 且本公司已因前述 疾病给付重度疾病保险金或特定心脑血管疾病保险金的, 则之后再度确诊的严重脑中风后遗症必须经影像学检查证 实,是由与之前确诊的严重脑中风后遗症相比为新一次的 脑中风导致的,否则本公司不承担给付特定心脑血管疾病 保险金的责任。
|
| 155 |
+
|
| 156 |
+
在本合同有效期内,本合同的特定心脑血管疾病保险金的 给付不限次数。
|
| 157 |
+
|
| 158 |
+
#### 2.4.2.4恶性肿瘤——重度或原位癌额外保险金
|
| 159 |
+
##### 1)恶性肿瘤——重度额外保险金
|
| 160 |
+
若被保险人首次确诊的重度疾病为本合同约定的恶性肿瘤——重度 (为本条款第7.20条“重度疾病”释义中约定的第 1项重度疾病),且本公司已给付重度疾病保险金或恶性 肿瘤——重度额外保险金的,自前述恶性肿瘤——重度确 诊之日起满365天后,被保险人经本公司认可的医院专科 医生确诊仍处于恶性肿瘤——重度状态,本公司将按基本 保险金额的40%给付恶性肿瘤——重度额外保险金。
|
| 161 |
+
|
| 162 |
+
仍处于恶性肿瘤 重度状态包括以下情形:
|
| 163 |
+
|
| 164 |
+
① 与之前确诊的恶性肿瘤 重度无关的新发恶性肿瘤 ——重度;
|
| 165 |
+
② 之前确诊的恶性肿瘤 ——重度的复发、转移;
|
| 166 |
+
③ 之前确诊的恶性肿瘤 ——重度仍持续存在。
|
| 167 |
+
|
| 168 |
+
若被保险人首次确诊的重度疾病为本合同约定的恶性肿瘤——重度以外的其他重度疾病,本公司不承担且不再承担 恶性肿瘤——重度额外保险金的给付责任。
|
| 169 |
+
|
| 170 |
+
在本合同有效期内,本合同的恶性肿瘤——重度额外保险 金的给付以三次为限,当累计给付的恶性肿瘤——重度额 外保险金达到三次时,该项保险责任终止。
|
| 171 |
+
|
| 172 |
+
##### 2)原位癌额外保险金
|
| 173 |
+
若被保险人经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本 合同约定的原位癌 (为本条款第7.18条“轻度疾病”释义中 约定的第15项轻度疾病) ,且本公司已给付轻度疾病保险 金或轻度疾病持续保险金或原位癌额外保险金的,自前述 原位癌确诊之日起满365天后,被保险人再次经本公司认 可的医院专科医生确诊发生本合同约定的原位癌,本公司 将按基本保险金额的10%给付原位癌额外保险金。
|
| 174 |
+
|
| 175 |
+
被保险人再次确诊的原位癌所位于的器官必须与之前确诊 的原位癌所位于的器官不同,若器官由左右两部分构成, 则该器官左右两部分视作同一器官。
|
| 176 |
+
|
| 177 |
+
在本合同有效期内,本合同的原位癌额外保险金的给付以 三次为限,当累计给付的原位癌额外保险金达到三次时,_ 该项保险责任终止。
|
| 178 |
+
|
| 179 |
+
#### 2.4.2.5轻中度疾病持续保险金
|
| 180 |
+
##### 1)轻度疾病持续保险金
|
| 181 |
+
被保险人因意外伤害原因或等待期满后因意外伤害之外的 其他原因,经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本 合同约定的重度疾病,且本公司已给付重度疾病保险金 的,自前述重度疾病确诊之日起,对于与前述重度疾病非 同组(具体分组见下表一)的轻度疾病,本公司按下列约 定承担轻度疾病持续保险金的给付责任:
|
| 182 |
+
|
| 183 |
+
①自前述重度疾病确诊之日起90天内(含当天),若 被保险人经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生与前 述重度疾病非同组的轻度疾病 (不论一种或多种),本公 司不承担且不再承担该种轻度疾病的保险责任,本合同继 续有效;
|
| 184 |
+
②自前述重度疾病确诊之日起满90天后,若被保险人 经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生与前述重度疾 病非同组的轻度疾病,本公司将按基本保险金额的30% 给付轻度疾病持续保险金。
|
| 185 |
+
|
| 186 |
+
对于每种轻度疾病,本公司给付的轻度疾病持续保险金和 轻度疾病保险金合计以一次为限,给付后该种轻度疾病的 轻度疾病持续保险金和轻度疾病保险金责任均终止。本合 同的轻度疾病持续保险金和轻度疾病保险金累计给付的合 计次数以五次为限,当累计给付的轻度疾病持续保险金和 轻度疾病保险金达到五次时,本合同的轻度疾病持续保险 金和轻度疾病保险金责任均终止。
|
| 187 |
+
|
| 188 |
+
如果被保险人因同一疾病原因、同次医疗行为或同次意外 伤害事故导致其罹患本合同约定的两种或两种以上的轻度 疾病,本公司仅按一种轻度疾病给付轻度疾病持续保险 金。
|
| 189 |
+
|
| 190 |
+
##### 2)中度疾病持续保险金
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| 191 |
+
被保险人因意外伤害原因或等待期满后因意外伤害之外的 其他原因,经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本 合同约定的重度疾病,且本公司已给付重度疾病保险金 的,自前述重度疾病确诊之日起,对于与前述重度疾病非 同组的中度疾病,本公司按下列约定承担中度疾病持续保 险金的给付责任:
|
| 192 |
+
|
| 193 |
+
①自前述重度疾病确诊之日起90天内(含当天),若 被保险人经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生与前 述重度疾病非同组的中度疾病 (不论一种��多种),本公 司不承担且不再承担该种中度疾病的保险责任,本合同继 续有效;
|
| 194 |
+
②自前述重度疾病确诊之日起满90天后,若被保险人 经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生与前述重度疾 病非同组的中度疾病,本公司将按基本保险金额的60% 给付中度疾病持续保险金。
|
| 195 |
+
|
| 196 |
+
对于每种中度疾病,本公司给付的中度疾病持续保险金和 中度疾病保险金合计以一次为限,给付后该种中度疾病的 中度疾病持续保险金和中度疾病保险金责任均终止。本合 同的中度疾病持续保险金和中度疾病保险金累计给付的合 计次数以三次为限,当累计给付的中度疾病持续保险金和 中度疾病保险金达到三次时,本合同的中度疾病持续保险 金和中度疾病保险金责任均终止。
|
| 197 |
+
|
| 198 |
+
如果被保险人因同一疾病原因、同次医疗行为或同次意外 伤害事故导致其罹患本合同约定的两种或两种以上的中度 疾病,本公司仅按一种中度疾病给付中度疾病持续保险 金。
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| 199 |
+
|
| 200 |
+
表一: 重度疾病与轻度疾病、中度疾病的分组对应表
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| 201 |
+
|
| 202 |
+
<table>
|
| 203 |
+
<tr><th>组别</th><th>重度疾病</th><th>对应的轻度疾病和中度疾病</th></tr>
|
| 204 |
+
<tr><td>第1组</td><td>恶性肿瘤—重度</td><td>1.恶性肿瘤—轻度<br>2.原位癌</td></tr>
|
| 205 |
+
<tr><td>第2组</td><td>1.较重急性心肌梗死<br>2.冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)</td><td>1.冠状动脉介入手术<br>2.较轻急性心肌梗死<br>3.激光心肌血运重建术</td></tr>
|
| 206 |
+
<tr><td>第3组</td><td>严重脑中风后遗症</td><td>轻度脑中风后遗症</td></tr>
|
| 207 |
+
<tr><td>第4组</td><td>严重非恶性颅内肿瘤</td><td>1.微创颅脑手术<br>2.植入大脑内分流器</td></tr>
|
| 208 |
+
<tr><td>第5组</td><td>双耳失聪</td><td>听力严重受损</td></tr>
|
| 209 |
+
<tr><td>第6组</td><td>双目失明</td><td>1.视力严重受损<br>2.单目失明<br>3.角膜移植</td></tr>
|
| 210 |
+
<tr><td>第7组</td><td>心脏瓣膜手术</td><td>心脏瓣膜介入手术</td></tr>
|
| 211 |
+
<tr><td>第8组</td><td>1.严重Ⅲ度烧伤<br>2.严重面部烧伤</td><td>1.全身较小面积Ⅲ度烧伤<br>2.轻度面部烧伤</td></tr>
|
| 212 |
+
<tr><td>第9组</td><td>主动脉手术</td><td>主动脉内手术(非开胸或开腹手术)</td></tr>
|
| 213 |
+
<tr><td>第10组</td><td>严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症</td><td>中度脑炎或脑膜炎后遗症</td></tr>
|
| 214 |
+
<tr><td>第11组</td><td>严重脑损伤</td><td>中度脑损伤</td></tr>
|
| 215 |
+
<tr><td>第12组</td><td>1.严重类风湿性关节炎<br>2.严重幼年型类风湿性关节炎</td><td>中度类风湿性关节炎</td></tr>
|
| 216 |
+
</table>
|
| 217 |
+
|
| 218 |
+
若被保险人经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本 合同约定的重度疾病,自前述重度疾病确诊之日起,对于 与其同组的轻度疾病和中度疾病,本公司不承担且不再承 担任何保险责任。若前述重度疾病的首次确诊日期在与其 同组的轻度疾病或中度疾病的首次确诊日期之前,但本公 司已实际给付该种或多种轻度疾病或中度疾病对应的保险 金的,则本公司在给付前述重度疾病对应的各项保险金 时,须扣除本公司已给付的该种或多种轻度疾病和中度疾 病对应的各项保险金。
|
| 219 |
+
|
| 220 |
+
## 2.5 责任免除
|
| 221 |
+
因下列一个或多个情形引起的保险事故,本公司不承担相 应的保险责任:
|
| 222 |
+
1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
|
| 223 |
+
2)被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
|
| 224 |
+
3被保险人故意自伤、或自本合同成立或者合同效力恢复 之日起2年内自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力 人的除外;
|
| 225 |
+
4)被保险人患有遗传性疾病(见7.7),先天性畸形、变 形或染色体异常(见7.8); (在本合同有效期内罹患本 条款第7.18条“轻度疾病”释义中约定的第13项轻度疾病、 第7.19条“中度疾病”释义中约定的第8项中度疾病、第 7.20条“重度疾病”释义中约定的第44、59、61、83、 89、95、103、107、111、112、113、114、115、116、 117、118、119、120、125项重度疾病除外) ;
|
| 226 |
+
5)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
|
| 227 |
+
6)核爆炸、核辐射或核污染。
|
| 228 |
+
|
| 229 |
+
被保险人在下列期间内发生的保险事故,本公司不承担相 应的保险责任:
|
| 230 |
+
1)被保险人服用、吸食或注射毒品 (见7.9);
|
| 231 |
+
2)被保险人酒后驾驶(见7.10)、无合法有效驾驶证驾驶 (见7.11),或驾驶无合法有效行驶证(见7.12)的机动 车(见7.13);
|
| 232 |
+
3)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病(见7.14)(在本 合同有效期内罹患本条款第7.20条“重度疾病”释义中约定 的第35、46、84项重度疾病除外) 。
|
| 233 |
+
被保险人因上述情形导致或在上述期间内发生本合同约定 的保险事故的,本合同效力终止,本公司向投保人退还本 合同的现金价值(见7.15) 。
|
| 234 |
+
若因投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害导致被保险 人发生本��同约定的保险事故的,本公司向其他权利人退 还本合同的现金价值,其他权利人按照被保险人(第一顺 位) 、被保险人继承人(第二顺位 的顺序确定。
|
| 235 |
+
|
| 236 |
+
## 2.6 其他免责条款
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| 237 |
+
除本条款第2.5条“责任免除”外,本合同中还有一些免除 本公司责任的条款,详见本条款第2.3条“等待期”、第2.4 条“保险责任”、第3.3条“犹豫期后解除合同的手续及风 险”、 第4.4条“合同效力的中止和恢复”、第6.7条“效力 终止” 第6.8条“款项扣除”、第7条“名词释义”等部分中 以黑体字加下划线标示的内容。
|
| 238 |
+
|
| 239 |
+
# 3 合同效力
|
| 240 |
+
|
| 241 |
+
## 3.1 合同成立与生效
|
| 242 |
+
投保人提出保险申请,本公司同意承保,本合同成立,合 同成立日期于保险单上载明。
|
| 243 |
+
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| 244 |
+
除另有约定外,自本合同成立,本公司收取保险费并签发 保险单的次日零时起本合同生效,本公司自载明于保险单 上的生效日开始承担本合同约定的保险责任。
|
| 245 |
+
|
| 246 |
+
## 3.2犹豫期
|
| 247 |
+
自投保人签收保险单之日起有15天的犹豫期。
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| 248 |
+
|
| 249 |
+
如投保人在犹豫期内申请解除本合同, 应填写解除合同申 请书并向本公司提供下列资料:
|
| 250 |
+
1)保险合同;
|
| 251 |
+
2)投保人的有效身份证件。
|
| 252 |
+
|
| 253 |
+
自本公司收到解除合同申请书时起,本合同即被解除,本 公司自始不承担任何保险责任。
|
| 254 |
+
|
| 255 |
+
投保人犹豫期内解除合同,本公司将无息退还投保人所交 的全部保险费。
|
| 256 |
+
|
| 257 |
+
## 3.3犹豫期后解除合同的手续及风险
|
| 258 |
+
如投保人在犹豫期后申请解除本合同,应填写解除合同申 请书并向本公司提供下列资料:
|
| 259 |
+
1)保险合同;
|
| 260 |
+
2)投保人的有效身份证件。
|
| 261 |
+
|
| 262 |
+
自本公司收到解除合同申请书时起,本合同效力终止。本 公司自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还 本合同的现金价值。
|
| 263 |
+
|
| 264 |
+
投保人犹豫期后解除合同会遭受一定损失。
|
| 265 |
+
|
| 266 |
+
# 4 保险费
|
| 267 |
+
|
| 268 |
+
## 4.1 保险费
|
| 269 |
+
保险费将根据投保人与本公司约定的保障内容及被保险人 的年龄、性别和风险状况进行确定,投保人应按本合同的 约定向本公司支付保险费。
|
| 270 |
+
## 4.2 保险费的支付
|
| 271 |
+
本合同的交费方式由投保人与本公司共同约定,并在保险 单中载明。
|
| 272 |
+
|
| 273 |
+
保险费的交费方式分为年交和月交,除本合同另有约定 外,由投保人在投保时选择。
|
| 274 |
+
|
| 275 |
+
投保人分期支付保险费的,在交纳首期保险费后,应当在 保险费约定交纳日 (见7.16)或之前交纳以后各期的保险 费。
|
| 276 |
+
|
| 277 |
+
## 4.3宽限期
|
| 278 |
+
投保人选择分期支付保险费的,若投保人到期未支付保险 费, 自保险费约定交纳日的次日零时起60日为宽限期。
|
| 279 |
+
|
| 280 |
+
如果被保险人在宽限期内发生保险事故,本公司仍承担本 合同约定的保险责任,但在给付保险金时须扣除投保人所 欠交的保险费。
|
| 281 |
+
|
| 282 |
+
## 4.4 合同效力的中止和恢复
|
| 283 |
+
如果宽限期届满时投保人仍未支付保险费,则自宽限期届 满日的次日零时起本合同效力中止。在本合同效力中止期 间发生保险事故的,本公司不承担保险责任。
|
| 284 |
+
|
| 285 |
+
自本合同效力中止之日起2年内,投保人可向本公司申请 恢复合同效力。本公司有权对被保险人的身体状况进行核 保。经本公司与投保人协商并达成协议,自投保人补交所 欠的保险费和利息 (见7.17)的次日零时起,本合同效力 恢复。但是,自本合同效力中止之日起满2年双方未达成 协议的,本公司有权解除本合同。本公司解除合同的,向 投保人退还本合同的现金价值。
|
| 286 |
+
|
| 287 |
+
# 5 保险金的申请及给付
|
| 288 |
+
|
| 289 |
+
## 5.1保险事故通知
|
| 290 |
+
投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后应当在10 日内通知本公司。
|
| 291 |
+
|
| 292 |
+
如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及 时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确 定的,本公司对无法确定的部分,不承担给付保险金的责 任,但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知 道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保 险事故的性质、原因、损失程度的除外。
|
| 293 |
+
|
| 294 |
+
## 5.2受益人
|
| 295 |
+
投保人或者被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受 益人。
|
| 296 |
+
|
| 297 |
+
身故保险金受益人为多人时,投保人或者被保险人可以确 定受益顺序和受益份额;同一受益顺序如果没有确定受益 份额,各受益人按照相等份额享有受益权;没有确定受益 顺序的,各受益人按同一顺序享有受益权。
|
| 298 |
+
|
| 299 |
+
被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 可以由其监护人指定受益人。
|
| 300 |
+
|
| 301 |
+
投保人或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通 知本公司。本公司收到变更受益人的书面通知后,在保险 单或其他保险凭证上批注或附贴批单。
|
| 302 |
+
|
| 303 |
+
投保人在指定和变更身故保险金受益人时��必须经过被保 险人书面同意。
|
| 304 |
+
|
| 305 |
+
被保险人身故后,有下列情形之一的,保险金作为被保险 人的遗产,由本公司依照《中华人民共和国民法典》的规 定履行给付保险金的义务:
|
| 306 |
+
|
| 307 |
+
1)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;
|
| 308 |
+
2)受益人先于被保险人身故,没有其他受益人的;
|
| 309 |
+
3)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益 人的。
|
| 310 |
+
|
| 311 |
+
受益人与被保险人在同一事件中身故,且不能确定身故先 后顺序的,推定受益人身故在先。
|
| 312 |
+
|
| 313 |
+
受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的,或者故意 杀害被保险人未遂的, 该受益人丧失受益权。
|
| 314 |
+
除本合同另有约定外,轻度疾病保险金、中度疾病保险 金、重度疾病保险金、老年特定疾病保险金、全残保险 金、疾病关爱保险金、特定心脑血管疾病保险金、恶性肿 瘤——重度或原位癌额外保险金和轻中度疾病持续保险金 的受益人为被保险人本人。
|
| 315 |
+
## 5.3保险金申请资料
|
| 316 |
+
申请人应提供下列资料,本公司有权保留申请资料的原件 或复印件:
|
| 317 |
+
轻度疾病保险金、中度疾病保险金、重度疾病保险金、老 年特定疾病保险金、疾病关爱保险金、特定心脑血管疾病 保险金、恶性肿瘤 ——重度或原位癌额外保险金、轻中度 疾病持续保险金
|
| 318 |
+
1)申请人和受益人的有效身份证件;
|
| 319 |
+
2)由本公司认可的医院专科医生出具的疾病诊断证明书、 病历记录,以及由本公司认可的医院出具的确诊疾病必需 的病理显微镜检查、血液检查、影像学检查及其他医学检 验报告;
|
| 320 |
+
3)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他 证明和资料。
|
| 321 |
+
|
| 322 |
+
### 身故保险金
|
| 323 |
+
1)申请人和受益人的有效身份证件;
|
| 324 |
+
2)被保险人户籍注销证明;
|
| 325 |
+
3)国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相 关机构出具的被保险人的死亡证明;
|
| 326 |
+
4)被保险人由人民法院宣告死亡的,还应提供法院宣告死 亡判决书原件;
|
| 327 |
+
5)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他 证明和资料。
|
| 328 |
+
保险金作为被保险人遗产时,必须提供可证明合法继承权 的相关权利文件。
|
| 329 |
+
### 全残保险金
|
| 330 |
+
1)申请人和受益人的有效身份证件;
|
| 331 |
+
2)由双方认可的司法鉴定机构出具的被保险人全残鉴定证 明;
|
| 332 |
+
3)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他 证明和资料。
|
| 333 |
+
以上证明和资料不完整的,本公司将及时一次性通知申请 人补充提供有关证明和资料。
|
| 334 |
+
## 5.4宣告死亡的处理
|
| 335 |
+
本合同有效期内,被保险人经人民法院宣告死亡的,本公 司将根据法院判决所确定的被保险人死亡日期,按本合同 约定的保险责任确定身故保险金的给付。
|
| 336 |
+
|
| 337 |
+
如被保险人在宣告死亡后生还,保险金领取人应于知道被 保险人生还后30日内将已领取的保险金退还给本公司。
|
| 338 |
+
|
| 339 |
+
## 5.5 保险金的给付
|
| 340 |
+
本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料 后,将在5日内作出核定;情形复杂的,在30日内作出核 定。对属于保险责任的,本公司在与受益人达成给付保险 金的协议后10日内,履行给付保险金义务。
|
| 341 |
+
|
| 342 |
+
本公司未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应 当赔偿受益人因此受到的损失。
|
| 343 |
+
|
| 344 |
+
对不属于保险责任的,本公司自作出核定之日起3日内向 受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
|
| 345 |
+
|
| 346 |
+
本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证 明和资料可以确定的数额先予支付;本公司最终确定给付 保险金的数额后,将支付相应的差额。
|
| 347 |
+
|
| 348 |
+
## 5.6诉讼时效
|
| 349 |
+
受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
|
| 350 |
+
|
| 351 |
+
# 6 其他事项
|
| 352 |
+
|
| 353 |
+
## 6.1 明确说明与如实告知
|
| 354 |
+
订立本合同时,本公司应向投保人说明本合同的内容。
|
| 355 |
+
|
| 356 |
+
本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问,投保人 应当如实告知。
|
| 357 |
+
|
| 358 |
+
如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告 知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险 费率的,本公司有权解除本合同。
|
| 359 |
+
|
| 360 |
+
如果投保人故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前 发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任,并不 退还保险费。
|
| 361 |
+
|
| 362 |
+
如果投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故 的发生有严重影响的,对于本合同解除前发生的保险事 故,本公司不承担给付保险金的责任,但应当退还保险 费。
|
| 363 |
+
|
| 364 |
+
本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况 的,本公司不得解除合同;发生保��事故的,本公司承担 给付保险金的责任。
|
| 365 |
+
|
| 366 |
+
## 6.2本公司合同解除权的限制
|
| 367 |
+
前条规定的合同解除权,自本公司知道有解除事由之日 起,超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2 年的,本公司不得解除合同;发生保险事故的,本公司承 担给付保险金的责任。
|
| 368 |
+
|
| 369 |
+
## 6.3合同内容变更
|
| 370 |
+
投保人和本公司可以协商变更合同内容。变更本合同的, 由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批 单,或者由投保人和本公司订立变更的书面协议。
|
| 371 |
+
|
| 372 |
+
## 6.4联系方式变更
|
| 373 |
+
本合同有效期内,投保人的联系地址或联系电话发生变更 时,应及时通知本公司。
|
| 374 |
+
|
| 375 |
+
如果未通知本公司,本公司将按本合同注明的最后联系地 址或联系电话发送有关通知,并视为已送达投保人。
|
| 376 |
+
|
| 377 |
+
## 6.5年龄确定与错误处理
|
| 378 |
+
被保险人的投保年龄按周岁计算。投保人应在投保本保险 时将被保险人的真实年龄在投保单上填明,如果发生错 误,除本合同另有约定外,本公司按照下列规则处理:
|
| 379 |
+
|
| 380 |
+
1)投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不 符合本合同约定投保年龄限制的,本公司有权解除合同, 并对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责 任。解除本合同的,本公司向投保人退还本合同的现金价 值。本公司行使合同解除权适用本条款第6.2条“本公司合 同解除权的限制”的规定。
|
| 381 |
+
|
| 382 |
+
2)投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人实付保 险费少于应付保险费的,本公司有权更正并要求投保人补 交保险费。若已经发生保险事故,在给付保险金时按实付 保险费和应付保险费的比例给付。
|
| 383 |
+
|
| 384 |
+
3)投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人实付保 险费多于应付保险费的,本公司会将多收的保险费无息退 还给投保人。
|
| 385 |
+
|
| 386 |
+
## 6.6争议处理
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| 387 |
+
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| 388 |
+
因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成 的,依法向具有管辖权的人民法院起诉。
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| 389 |
+
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| 390 |
+
## 6.7效力终止
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| 391 |
+
发生以下一个或多个情形时,本合同效力终止:
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| 392 |
+
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| 393 |
+
1)在本合同有效期内,被保险人身故且投保人未为其投 保身故或全残保险金责任的,本公司向投保人退还本合同 的现金价值;
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| 394 |
+
2)本合同的各项保险责任均终止;
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| 395 |
+
3)其他本合同约定的效力终止情形。
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| 396 |
+
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| 397 |
+
## 6.8款项扣除
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| 398 |
+
本公司在给付各项保险金、退还现金价值或保险费时,如 果投保人或被保险人有欠交的保险费或其他未还清款项, 本公司在扣除上述欠款及利息后给付。
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| 399 |
+
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| 400 |
+
若本公司已经进行了任意一项或多项保险金给付的,在退 还现金价值时,须扣除本公司累计已给付的各项保险金。
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# 安盛天平附加恶性肿瘤院外特定药械费用 医疗保险 (2022版) (互联网专属) 条款
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注册号: C00007832522022032837083
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# 1.附加合同的订立和构成
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| 6 |
+
《安盛天平附加恶性肿瘤院外特定药械医疗费用保险 (2022版) (互联网专属)条款》合同(以下简称“本附 加合同”),依主合同投保人的申请,经本公司同意而订 立。本附加合同附加于主合同而成立,未尽之处以主合同 的条款 (如适用)为准,若主合同与本附加合同的条款互 有冲突,则以本附加合同为准。
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| 7 |
+
若本附加合同在保险单上未载明,本附加合同不发生效 力。
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| 8 |
+
# 2.本附加合同的保险期间
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| 9 |
+
本附加合同的保险期间同主合同的保险期间。
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| 10 |
+
# 3.等待期
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| 11 |
+
本附加合同的等待期为30天。
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| 12 |
+
# 4.续保
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| 13 |
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本附加合同为不保证续保合同,保险期间届满,投保人需 要重新向本公司申请投保本产品,并经本公司同意,交纳 保险费,获得新的保险合同。投保人可于本附加合同保险 期间届满时向本公司提出续保申请并支付续保保险费以示 续保,若本公司同意该续保后签发保险单,且已收取该续 保保险费,则新的保险合同成立并生效。续保后的新保险 合同和上年度保险合同的保险期间在时间上不间断,续保 后的新保险合同不再计算等待期; 否则,重新计算等待 期。
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| 14 |
+
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| 15 |
+
当发生下列情形之一的,本附加合同不再接受续保:
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| 16 |
+
(一)被保险人超过保险单载明的承保年龄范围;
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(二)被保险人身故;
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(三)主合同未续保;
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+
(四)本附加保险产品统一停售;
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| 20 |
+
(五)本公司就投保人或者被保险人的有关情况提出的询 问,投保人未履行如实告知义务。
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| 21 |
+
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+
# 5.保险责任
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| 23 |
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本附加合同的保险责任包括“恶性肿瘤院外特定药品医疗 费用保险金”及“特定医疗器械费用医疗保险金”。
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| 24 |
+
## 一 、 恶性肿瘤院外特定药品医疗费用保险金 (必选)
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| 25 |
+
在保险期间内,被保险人在等待期后经医院的专科医生 (释义一)初次确诊 (释义二)罹患恶性肿瘤-重度 (释 义三)的,对被保险人需个人支付的、必需且合理 (释义 四 的因治疗该恶性肿瘤实际发生的恶性肿瘤院外(释义 五) 特定药品(释义六) 费用,细胞免疫疗法药品费用和 恶性肿瘤临床急需进口药品费用。本公司将以保险单上载 明的本附加合同项下的保险金额为限进行赔付。当累计给 付金额达到保险金额时,本附加合同终止。
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| 26 |
+
恶性肿瘤院外特定药品医疗费用须同时满足以下条件:
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| 27 |
+
(一)初次确诊罹患恶性肿瘤-重度后用于治疗恶性肿瘤-重 度的药品处方(释义七) 须由本公司认可的医院(释义 八)的医生开具的、符合国家药品监督管理局批准的药品 说明书中所列明的适应症及用法用量;
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| 28 |
+
(二)每次特定药品处方仅限治疗保险期间内且在等待期后 初次确诊的恶性肿瘤-重度; 每次特定药品处方剂量不超 过1个月;
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| 29 |
+
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| 30 |
+
(三)被保险人须在本公司指定药店(释义九)且须符合 “第七条指定药店直付用药流程”进行上述特定药品的购 买或领取;
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| 31 |
+
(四)该药品处方中所列明的药品需在办公司约定的药品清 单 (释义十) 列表中。
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| 32 |
+
被保险人于本附加合同等待期后由本公司指定或认可的医 疗机构的专科医生初次确诊发生本附加合同所定义的恶性 肿瘤一重度,且在保险期间届满时治疗仍未结束的,本公 司继续在累计给付金额范围内承担因治疗该恶性肿瘤实际 发生的恶性肿瘤院外特定药品费用保险金的责任,并以初 次确诊恶性肿瘤一重度之日起1年(含第一年)为限。
|
| 33 |
+
恶性肿瘤临床急需进口药品费用须同时满足以下条件:
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| 34 |
+
(一)用于治疗恶性肿瘤-重度的进口药品的处方是由特定 医疗机构(释义十一)专科医生开具且属于被保险人当前 治疗恶性肿瘤-重度的进口药品;
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| 35 |
+
(二)上述药品处方中所列明的进口药品属于本公司约定的 药品清单中的药品;
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| 36 |
+
(三)每次处方剂量不超过30日;
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| 37 |
+
(四)被保险人须符合“第八条特定医疗机构购药流程”进 行上述特定药品的购买或领取。
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| 38 |
+
被保险人于本附加合同等待期后由本公司指定或认可的医 疗机构的专科医生初次确诊发生本附加合同所定义的恶性 肿瘤一重度,且在保险期间届满时治疗仍未结束的,本公 司继续在累计给付金额范围内承担因治疗该恶性肿瘤实际 发生的恶性肿瘤临床急需进口药品费用保险金的责任,并 以初次确诊恶性肿瘤一重度之日起1年(含第一年)为限。
|
| 39 |
+
除上述治疗初次确诊的恶性肿瘤-重度的临床急需进口药 品费用以外的其他医疗费用,本公司不承担给付临床急需 进口药品(释义十二) 费用保险金的责任。
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| 40 |
+
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| 41 |
+
不满足上述条件的药品费用,本公司��承担给付保险金的 责任。本附加合同适用医疗费用补偿原则,补偿原则和赔 付标准与主合同一致。
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| 42 |
+
细胞免疫疗法药品费用须同时满足以下要求:
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| 43 |
+
(一)该药品处方须由本公司指定或认可的特定细胞免疫 疗法医疗机构的专科医生开具、且该药品处方所列明的药 品符合国家药品监督管理局核准的药品说明书中所列明的 适应症及用法用量;
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| 44 |
+
(二)该药品处方中所列明的药品属于本附加合同附表1- 《细胞免疫疗法药品清单》;
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| 45 |
+
(三)该药品处方中所列明的药品是在本公司指定的药店 购买药品,且符合本附加合同“第七条指定药店直付用药 流程”条款的约定。
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| 46 |
+
对不满足上述条件的特定细胞免疫疗法药品费用,本公司 不承担特定细胞免疫疗法药品费用保险金的责任。
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| 47 |
+
被保险人于本附加合同等待期后由本公司指定或认可的医 疗机构的专科医生初次确诊发生本附加合同所定义的恶性 肿瘤一重度,且在保险期间届满时治疗仍未结束的,本公 司继续在累计给付金额范围内承担因治疗该恶性肿瘤实际 发生的细胞免疫疗法药品费用保险金的责任,并以初次确 诊恶性肿瘤一重度且符合本附加合同约定的指定适应症 (释义十三) 之日起1年(含第一年)为限。
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| 48 |
+
## 二、 特定医疗器械费用医疗保险金(可选)
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| 49 |
+
如果投保特定医疗器械费用医疗保险责任,在本附加合同 有效期内,若被保险人于等待期后经本公司认可的医院专 科医生确诊初次罹患本附加合同附表2《医疗器械清单》 中的指定适应症,经医生诊断需使用特定医疗器械进行治 疗的,对于被保险人实际发生的、同时满足以下条件的特 定医疗器械费用,本公司按本附加合同的约定给付特定医 疗器械费用医疗保险金。
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| 50 |
+
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| 51 |
+
本保险责任承担的特定医疗器械费用,须同时满足以下条 件:
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| 52 |
+
(一)特定医疗器械须由本公司认可医院的医生建议,且特 定医疗器械费用须发生在提出该建议的医生所执业的医院 内或指定药房内;
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| 53 |
+
(二)使用的特定医疗器械属于本附加合同附表2;
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| 54 |
+
(三)特定医疗器械是用于治疗本附加合同约定的附表2中 的指定适应症且符合本附加合同约定的特定医疗器械使用 条件;
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| 55 |
+
(四)符合本附加合同“第九条特定医疗器械医疗保险金申 请流程”的约定。
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| 56 |
+
对于不满足上述条件的器械费用,本公司不承担给付特定 医疗器械费用医疗保险金的责任。本项保险责任仅承担特 定医疗器械本身的费用,不承担因医疗器械而产生的住院 医疗费用。
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| 57 |
+
被保险人在本附加合同有效期间内开始接受本附加合同约 定的特定医疗器械治疗,到本附加合同保险期间届满时仍 未结束本次治疗的,本公司将继续承担因本次治疗发生的 符合上述条件的特定医疗器械费用保险金,但最长不超过 本附加合同到期日后的30日 (含) 。
|
| 58 |
+
# 6.健康管理服务
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| 59 |
+
在每个保险期间内,被保险人按时缴纳保费后,被保险人 将享有以下两类健康管理服务,包括:1、健康咨询(释 义十四);2、就医服务 (释义十五)。具体内容在相应 的健康管理服务手册上载明并公示于本公司官方网站。
|
| 60 |
+
|
| 61 |
+
# 7.责任免除
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| 62 |
+
因下列情形直接或间接导致被保险人确诊初次发生本合同 约定的重大疾病的,本公司不承担给付保险金的责任:
|
| 63 |
+
(一)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
|
| 64 |
+
(二) 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措 施;
|
| 65 |
+
(三) 被保险人故意自伤或自杀,但被保险人自杀时为无 民事行为能力人的除外;
|
| 66 |
+
(四) 被保险人服用、吸食或注射毒品 (释义十六);
|
| 67 |
+
(五)被保险人酒后驾驶(释义十七),无合法有效驾驶 证驾驶(释义十八),或驾驶无合法有效行驶证(释义十 九) 的机动车;
|
| 68 |
+
(六)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 (释义二十) (但符合本合同约定的“职业原因导致人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染”、“输血原因导致人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染” “器官移植原因导致人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染”不在此限) ;
|
| 69 |
+
(七) 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
|
| 70 |
+
(八) 核爆炸、核辐射或核污染;
|
| 71 |
+
(九)遗传性疾病 (释义二十一),先天性畸形、变形或 染色体异常 (释义二十二) 。
|
| 72 |
+
|
| 73 |
+
# 8.指定药店直付用药流程
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| 74 |
+
在本附加合同有效期内,若被保险人于等待期后初次发生 并经本公司指定或认可的医疗机 构的专科医生初次确诊 患有本附加合同所定义的恶性肿瘤一重度,专科医生向被 保险人开具了用于治疗该恶性肿瘤一重度的药品处方,但 药品处方中所列明的药品须在就诊医院外药房购买,且上 述药品属于本附加合同指定药品清单中的一种或多种,须 ��请直付用药。
|
| 75 |
+
直付用药申请审核通过后,本公司将授权本公司指定的第 三方服务商(释义二十三)提供直付用药服务,本公司在 就诊医院外药房直付用药审核通过的范围内承担给付恶性 肿瘤一重度特定药品费用保险金和细胞免疫疗法药品费用 保险金的责任。
|
| 76 |
+
如果就诊医院外药房直付用药申请审核未通过,本公司不 承担给付审核未通过部分的恶性肿瘤一重度特定药品费用 保险金或细胞免疫疗法药品费用保险金的责任。
|
| 77 |
+
# 9.特定医疗机构购药流程
|
| 78 |
+
(一)申请人在特定医疗机构购买临床急需进口药品的, 申请人须在购买临床急需进口药品前向本公司提交临床急 需进口药品用药申请,并按照要求提交相关材料,主要包 括与被保险人相关的个人信息、诊断证明、与诊断证明相 关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报 告、药品处方及其他所需要的医学材料。本公司会对临床 急需进口药品适用性进行初审。
|
| 79 |
+
## (二) 进口药品适用性初审
|
| 80 |
+
本公司将按照本附加合同约定的保险责任对申请人进行进 口药品适用性初审。该适用性初审以药品说明书为依据并 结合被保险人病情和基因检测报告等材料进行审慎评估。 对于进口药品适用性初审中,申请人授权申请时提交的被 保险人相关材料不足以支持使用进口药品,或者材料中相 关的科学方法检验报告结果不支持使用进口药品,本公司 有权一次性通知申请人补充其他与进口药品适用性初审相 关的材料。
|
| 81 |
+
如果申请人进口药品适用性初审未通过,本公司不承担给 付临床急需进口药品费用保险金的责任
|
| 82 |
+
|
| 83 |
+
## (三) 特定医疗机构病情诊断及临床急需进口药品申请
|
| 84 |
+
进口药品适用性初审通过后,被保险人需通过特定医疗机 构专科医生提供的病情诊断,确认该进口药品临床急需, 并经国务院授权的省人民政府批准。
|
| 85 |
+
如果特定医疗机构提出的进口药品申请未获批准,本公司 不承担给付临床急需进口药品费用保险金的责任
|
| 86 |
+
## (四) 特定医疗机构购药
|
| 87 |
+
特定药品处方经本公司审核通过后,保险金申请人选择到 本公司指定药店自取特定药品的,则须在审核通过后的三 十日内(含第三十日) 携带有效药品处方、被保险人的有 效身份证件(释义二十四) 及被保险人的中华人民共和国 社会保障卡 (如有)到本公司的指定药店自取药品
|
| 88 |
+
# 10.特定医疗器械医疗保险金申请流程
|
| 89 |
+
若被保险人于等待期后经本公司认可的医院专科医生确诊 初次罹患本附加合同约定的附表2中的指定适应症,如果 被保险人需要进行特定医疗器械治疗且该医疗器械治疗属 于约定的医疗器械清单中列明的支付范围的,需按照以下 流程进行特定医疗器械授权申请及材料审核和特定器械费 用垫付:
|
| 90 |
+
## (一) 特定医疗器械授权申请和材料审核:
|
| 91 |
+
保险金申请人向本公司提交特定医疗器械授权申请 (以下 简称“授权申请”),并提供下列授权申请材料:
|
| 92 |
+
1.保险金给付申请书;
|
| 93 |
+
2.被保险人的有效身份证件;
|
| 94 |
+
3.支持审核的全部证明、信息和证据,包括但不限于医院 出具的门诊及住院病历资料、医学诊断书、病理检查报 告、影像报告、检查化验报告、医疗费用原始单据、费用 明细单据等原件。保险金申请人因特殊原因不能提供上述 材料的,应提供其它合法有效的材料;
|
| 95 |
+
|
| 96 |
+
4.保险金申请人所能提供的与确认保险事故性质、原因、 损失程度等有关的其他证明和资料;
|
| 97 |
+
5.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供保险金转账 授权书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文 件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人 的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身 份证明等材料。
|
| 98 |
+
本公司基于提交的资料进行材料审核。若保险金申请人提 交的相关材料不足以支持材料审核,或者医学材料中相关 的科学方法检验报告结果不支持特定医疗器械使用的情 形,本公司有权要求并一次性通知保险金申请人补充提供 有关证明和资料。
|
| 99 |
+
若特定医疗器械授权申请及材料审核未通过,本公司不承 担给付特定医疗器械费用医疗保险金的责任。
|
| 100 |
+
## (二) 特定医疗器械费用垫付
|
| 101 |
+
特定医疗器械授权申请及材料审核通过后,本公司将授权 指定的第三方服务商提供特定医疗器械费用垫付服务。
|
| 102 |
+
|
| 103 |
+
# 11.续保
|
| 104 |
+
本附加合同为不保证续保合同,保险期间届满,投保人需 要重新向本公司申请投保本产品,并经本公司同意,交纳 保险费,获得新的保险合同。投保人可于本附加合同保险 期间届满时向本公司提出续保申请并支付续保保险费以示 续保,若本公司同意该续保后签发保险单,且已收取该续 保保险费,则新的保险合同成立并生效。续保后的新保险 合同和上年度保险合同的保险期间在时间上不间断,续保 后的新保险合同不再计算等待期; 否则,重新计算等待 期。
|
| 105 |
+
当发生下列情形之一的,本附加合同不再接受续保:
|
| 106 |
+
(六)被保险人超过保险单载明的承保年龄范围;
|
| 107 |
+
(七)被保险人身故;
|
| 108 |
+
(八)主合同未续保;
|
| 109 |
+
(九)本附加保险产品统一停售;
|
| 110 |
+
(十)本公司就投保人或者被保险人的有关情况提出的询 问,投保人未履行如实告知义务。 # 12.附加合同的解除
|
| 111 |
+
保险责任开始前,投保人有权书面通知本公司解除本附加 合同,本附加合同的效力自本公司接到本附加保险合同解 除申请书之日二十四时或者申请书上的本附加保险合同终 止时间(以较晚者为准) 终止。本公司自收到本附加保险 合同解除申请书之日起三十日内,全额退还保险费。
|
| 112 |
+
在保险期间内,投保人有权书面通知本公司解除本附加合 同,本附加合同的效力自本公司接到本附加保险合同解除 申请书之日二十四时或者申请书上的本附加保险合同终止 时间(以较晚者为准)终止。对于保险期间内已有赔款记 录的被保险人,本公司对该被保险人不退还保险费;对于 保险期间内无赔款记录的被保险人,本公司自收到解除本 附加合同通知书之日起三十日内,按照下述计算公式退还 保险费:
|
| 113 |
+
|
| 114 |
+
当交费方式为一次交清时,退还保险费金额为=最后一期 已交保险费×(1-保单责任已经过天数/保险期间天数) 。 其中经过天数不足一天的按一天计算。
|
| 115 |
+
当交费方式为分期支付时,退还保险费金额为=最后一期 已交保险费×(1-当期已经过天数/当期天数)。其中,当 期指本合同的本期保险费约定支付日至下期保险费约定支 付日的期间;若投保人已交纳本保险期间内最后一期保险 费,当期指本合同的本期保险费约定支付日至本合同满期 之日的期间。其中经过天数不足一天的按一天计算。
|
| 116 |
+
# 13.附加险合同效力的终止
|
| 117 |
+
本附加合同于发生下列情况之一时终止:
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| 118 |
+
(一)主合同终止;
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| 119 |
+
(二)本附加合同保险期间届满。
|
| 120 |
+
# 14.释义
|
| 121 |
+
除本附加合同明确约定释义以外,主合同中所有的释义均 适用于本附加合同。
|
| 122 |
+
## 一、专科医生:
|
| 123 |
+
专科医生应当同时满足以下四项资格条件;
|
| 124 |
+
(1) 具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
|
| 125 |
+
(2) 具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并 按期到相关部门登记注册;
|
| 126 |
+
(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以 上职称的《医师职称证书》;
|
| 127 |
+
(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三 年以上。
|
| 128 |
+
|
| 129 |
+
## 二、初次确诊:
|
| 130 |
+
指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有本附加合 同所约定的某种疾病,而不是指自本附加合同生效之后第 一次经医院确诊患有本附加合同所约定的某种疾病。被保 险人经手术治疗或病理检查确诊癌症的,以手术病理取材 或病理活检取材日期为癌症确诊日期;被保险人未经手术 治疗但后续行放射性疗法或化学药物性疗法的,以首次放 疗或化疗日期为癌症确诊日期。
|
| 131 |
+
## 三、恶性肿瘤一重度:
|
| 132 |
+
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周 围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体 其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断 属于世界卫生组织 《疾病和有关健康问题的国际统计分 类》 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴。
|
| 133 |
+
下列疾病不在保障范围内:
|
| 134 |
+
(1)原位癌;
|
| 135 |
+
(2) 相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血 病;
|
| 136 |
+
(3) 相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;
|
| 137 |
+
(4)皮肤癌 (不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤 癌);
|
| 138 |
+
(5) TNM分期为T1N0M 0期或更轻分期的前列腺癌;
|
| 139 |
+
(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
|
| 140 |
+
|
| 141 |
+
## 四、必需且合理:
|
| 142 |
+
指被保险人发生的各项医疗费用应符合下列所有条 件:
|
| 143 |
+
(1)治疗疾病所必需的项目;
|
| 144 |
+
(2)不超过安全、足量治疗原则的项目;
|
| 145 |
+
(3)由医师开具的处方药或医嘱;
|
| 146 |
+
(4)非试验性的、研究性的项目;
|
| 147 |
+
(5)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的 项目。
|
| 148 |
+
对是否合理且必要由本公司根据客观、审慎、合理的原则 进行核定,若被保险人对核定结果有不同意见,可委托双 方认可的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
|
| 149 |
+
## 五、院外
|
| 150 |
+
指非被保险人就诊医院。
|
| 151 |
+
## 六、特定药品
|
| 152 |
+
指本附加险合同期满日前在中国国际药品监督管理局批准 并已在中国上市的特种药品 (特种药品是指国家卫健委在 《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则(2020版)》中对 新型抗肿瘤药物的定义,即小分子靶向药和大分子单克隆 抗体类药物)。药品的适应症已中国国家药品监督管理局 批准的药品说明书为准。
|
| 153 |
+
|
| 154 |
+
## 七、处方
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| 155 |
+
指由注册的执业医师和助理在诊疗活动中为患者开具的、 由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业人员审核、 调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括 医疗机构病区用药医嘱单
|
| 156 |
+
## 八、医院
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| 157 |
+
指中华人民共和国卫生部医院等级分类中的二级或二级以 上的公立医院普通部(不包括其附属的国际医疗、特需 医疗、外宾医疗、干部病房等) , 不包括精神病院和以康 复、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似功能为主要功能的医 疗机构。
|
| 158 |
+
## 九、指定药店
|
| 159 |
+
指本公司授权的第三方服务商提供的药店名单。本公司保 留对上述指定药店名单做出适当调整的权利。
|
| 160 |
+
## 十、本公司约定的药品清单
|
| 161 |
+
指本公司在承保时与投保人约定的属于保险责任的药品清 单,若本公司根据医疗水平的发展对药品清单进行更新 的,以本公司官方正式渠道(包括但不限于官网、官微、 官方客服) 最新公布信息为准。
|
| 162 |
+
药品分类以药品处方开具时 《国家基本医疗保险、工伤保 险和生育保险药品目录》的有效版本为准。
|
| 163 |
+
## 十一、特定医疗机构
|
| 164 |
+
海南博鳌超级医院、博鳌恒大国际医院、博鳌国际医院、 海南省人民医院乐城院区、慈铭博鳌国际医院有限公司和 海南博鳌和睦家医疗中心有限公司。本公司保留对上述指 定医院名单做出适当调整的权利。
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| 165 |
+
|
| 166 |
+
## 十二、临床急需进口药品
|
| 167 |
+
指特定医疗机构因临床急需,经国务院药品监督管理部门 或者国务院授权的省、自治区、直辖市人民政府批准后, 进口的少量药品。
|
| 168 |
+
## 十三、指定适应症
|
| 169 |
+
指定适应症详情见附表1-《细胞免疫疗法药品清单》
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| 170 |
+
## 十四、健康咨询
|
| 171 |
+
指专业人员通过电话、线上平台等方式,运用医学、营养 学以及相关学科的专业知识,为被保人提供健康方面的咨 询服务。
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| 172 |
+
## 十五、就医服务
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| 173 |
+
指为被保人提供就医就诊方面的建议、意见和相关支持 (如预约、安排等),使客户能及时得到适合的医生、医 院和医疗服务,并使其获得有效疗效的活动。
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| 174 |
+
## 十六、毒品
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| 175 |
+
指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯 丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的 其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括 由专科医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品 成分的处方药品。
|
| 176 |
+
## 十七、酒后驾驶
|
| 177 |
+
指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液 中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理 部门依据《中华人民共和国道路交通安全法》 的规定认定 为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
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| 178 |
+
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| 179 |
+
## 十八、无合法有效驾驶证驾驶
|
| 180 |
+
指下列情形之一:
|
| 181 |
+
(一) 没有驾驶证驾驶;
|
| 182 |
+
(二) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
|
| 183 |
+
(三) 驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶;
|
| 184 |
+
(四) 未经公安交通管理部门同意,持未审验的驾驶证驾 驶;
|
| 185 |
+
(五) 持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或 不按指定时间、路线学习驾车;
|
| 186 |
+
|
| 187 |
+
(六)公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的 情况。
|
| 188 |
+
## 十九、无合法有效行驶证
|
| 189 |
+
指下列情形之一:
|
| 190 |
+
(一) 机动车被依法注销登记的;
|
| 191 |
+
(二)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或 临时号牌或临时移动证的机动交通工具;
|
| 192 |
+
(三)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检 验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车 安全技术检验。
|
| 193 |
+
|
| 194 |
+
## 二十、感染艾滋病病毒或患艾滋病
|
| 195 |
+
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为HIV。艾滋 病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英 文缩写为AIDS。
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| 196 |
+
在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳 性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如 果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。
|
| 197 |
+
## 二十一、遗传性疾病:
|
| 198 |
+
指生殖细胞或受精卵的遗传物质 (染色体和基因)发生突 变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直 传递的特征。
|
| 199 |
+
## 二十二、先天性畸形、变形或染色体异常:
|
| 200 |
+
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先 天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和 有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版 (ICD-10) 确定。
|
| 201 |
+
|
| 202 |
+
## 二十三、第三方服务商
|
| 203 |
+
指本公司授权的为被保险人提供药事服务的机构。
|
| 204 |
+
## 二十四、有效身份证件:
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| 205 |
+
依据法律规定,由有权机构制作颁发的证明身份的证件, 如:居民身份证、户口簿、护照、军人证等。
|
| 206 |
+
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| 207 |
+
附表1《细胞免疫疗法药品清单》
|
| 208 |
+
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| 209 |
+
<table><tr><td>序号</td><td>商品名</td><td>通用名</td><td>厂商</td><td>适用疾病种类</td></tr><tr><td>1</td><td>奕凯达</td><td>阿基仑赛注射液</td><td>复星凯特</td><td>淋巴瘤</td></tr><tr><td>2</td><td>倍诺达</td><td>瑞基奥仑赛注射液</td><td>药明巨诺</td><td>淋巴瘤</td></tr></table>
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| 210 |
+
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| 211 |
+
附表2《医疗器械清单》
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| 212 |
+
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| 213 |
+
<table><tr><td>序号</td><td>科室</td><td>产品类型</td><td>产品名称</td><td>厂商</td><td>适应症</td></tr><tr><td>1</td><td>乳腺外科/整形外科/肿瘤内科</td><td>乳房填充物</td><td>人工乳房植入体Siltex Gel Breast Implant</td><td>强生-MENTOR</td><td>为治疗乳腺恶性肿瘤—重度进行的乳房切除术后立即或延迟进行的乳房再造;除乳房切除术之外的其他癌症治疗导致的乳房再造;</td></tr><tr><td>2</td><td>骨科</td><td>膝关节置换-初次</td><td>Attune Anatomic Patella</td><td>强生-Depuy</td><td>Attune Anatomic Patella适用于由于骨关节炎、创伤后关节炎、类风湿性关节炎或先前植入体失败而导致严重疼痛和/或严重的关节残疾的患者的全膝关节置换。</td></tr>
|
| 214 |
+
<tr><td>3</td><td>骨科</td><td>髋关节置换-复杂初次</td><td>Corail长柄</td><td>强生-Depuy</td><td>与同一系统组件配合,作为生物型髋关节假体使用,适用于髋关节置换。Corail长柄适用于如下场景:1. 骨关节炎引起的严重关节疼痛和/或关节残疾,外伤性关节炎,风湿性关节炎或先天性髋发育异常。2. 股骨头无血管性坏死。3. 股骨头或颈的急性外伤性断裂。4. 以前髋关节手术的失败,包括关节再造,内部同定、关节固定术、半关节成形术、表面置换关节成形术或全髋关节置换术。4. 关节强硬的某些病例。</td></tr><tr><td>4</td><td>骨科</td><td>髋关节置换-复杂初次</td><td>S-ROM组配式股骨柄</td><td>强生-Depuy</td><td>S-ROM 髋关节系统的组件适用于因风湿关节炎、骨关节炎、创伤后关节炎、股原病、血管坏死和股骨骨折骨不连导致髋关节的结构破坏,引起严重疼痛和残疾患者进行的全髋关节置换手术</td></tr>
|
| 215 |
+
<tr><td>5</td><td>肿瘤内科</td><td>电场疗法贴片</td><td>爱普盾</td><td>再鼎医药</td><td>适用于22岁及以上经组织病理学或影像学诊断的复发性幕上胶质母细胞瘤(GBM)及新诊断的幕上GBM。其中,新诊断的GBM患者中,在手术治疗与放射治疗后,本产品与替莫唑胺(TMZ)联合使用,在复发性GBM患者中本产品为单一治疗方法。</td></tr></table>
|
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ADDED
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@@ -0,0 +1,166 @@
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| 1 |
+
### 九十五、脊柱裂
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| 2 |
+
指脊椎或颅骨不完全闭合,导致脊髓脊膜突出,脑 (脊) 膜突出或脑膨出,合并大小便失禁,部分或完全性下肢瘫 痪或畸形等神经学上的异常,但不包括由X线摄片发现的 没有合并脊椎脊膜突出或脑(脊) 膜突出的隐形脊椎裂。
|
| 3 |
+
我们承担本项疾病责任不受本主险合同责任免除中“遗传 性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
|
| 4 |
+
### 九十六、弥漫性血管内凝血
|
| 5 |
+
指血液凝固系统和纤溶系统的过度活动导致微血管血栓形 成、血小板及凝血因子耗竭和严重出血,需要输注血浆和 浓缩血小板进行治疗。
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| 6 |
+
### 九十七、血管性痴呆
|
| 7 |
+
指由缺血性卒中、出血性卒中和造成记忆、认知和行为等 脑区低灌注的脑血管疾病所致的严重认知功能障碍综合 征。被保险人自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项 基本日常生活活动中的三项或三项以上,日常生活必须持 续受到他人监护。导致痴呆的疾病必须明确诊断,并且有 完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。
|
| 8 |
+
神经官能症,精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范 围内。
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| 9 |
+
### 九十八、额颞叶痴呆
|
| 10 |
+
指一组以额颞叶萎缩为特征的痴呆综合征,临床以明显的 人格、行为改变和认知障碍为特征。被保险人自主生活能 力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三 项或三项以上,日常生活必须持续受到他人监护。导致痴 呆的疾病必须明确诊断,并且有完整的临床、实验室和影 像学检查结果证实。
|
| 11 |
+
神经官能症,精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范 围内。
|
| 12 |
+
### 九十九、路易体痴呆
|
| 13 |
+
指一组在临床和病理表现上以波动性认知功能障碍、视幻 觉和帕金森综合征为临床特点,以路易体为病理特征的神 经变性疾病。被保险人自主生活能力完全丧失,无法独立 完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上,日常生 活必须持续受到他人监护。导致痴呆的疾病必须明确诊 断,并且有完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。
|
| 14 |
+
神经官能症,精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范 围内。
|
| 15 |
+
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| 16 |
+
### 一百、亚急性硬化性全脑炎
|
| 17 |
+
指一种以大脑白质和灰质损害为主的全脑炎。本病的发生 是由于缺损型麻疹病毒慢性持续感染所致的一种罕见的致 命性中枢神经系统退变性疾病。早期以炎症性病变为主, 晚期主要为神经元坏死和胶质增生,核内包涵体是本病的 特征性改变之一。疾病确诊180天后, 仍遗留下列一种或 一种以上障碍:
|
| 18 |
+
1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
|
| 19 |
+
2. 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
|
| 20 |
+
3.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常 生活活动中的三项或三项以上。
|
| 21 |
+
### 一百零一、进行性风疹性全脑炎
|
| 22 |
+
指由风疹病毒感染引起的儿童和青少年的慢性脑炎。疾病 确诊180天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍:
|
| 23 |
+
1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
|
| 24 |
+
2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
|
| 25 |
+
3.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常 生活活动中的三项或三项以上。
|
| 26 |
+
### 一百零二、败血症导致的多器官功能障碍综合症
|
| 27 |
+
指由我司认可医院的专科医生确诊为败血症,并由血液或 骨髓检查证实致病菌,伴发一个或多个器官系统生理功能 障碍,并因该疾病入住重症监护病房至少96小时,同时 至少满足以下一条标准:
|
| 28 |
+
1.呼吸衰竭,需要进行气管插管机械通气;
|
| 29 |
+
2.凝血血小板计数<50x10?/微升;
|
| 30 |
+
3.肝功能不全, 胆红素>6mg/dl或>102μmol/L;
|
| 31 |
+
4. 已经使用强心剂;
|
| 32 |
+
5.昏迷:格拉斯哥昏迷评分 (GCS) ≤9;
|
| 33 |
+
6.肾功能衰竭, 血清肌酐>300μmol/L或>3.5mg/dl或 尿量<500ml/d;
|
| 34 |
+
非败血症引起的多器官功能障碍综合征不在保障范围内。
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| 35 |
+
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| 36 |
+
### 一百零三、头臂动脉型多发性大动脉炎旁路移植手术
|
| 37 |
+
头臂动脉型多发性大动脉炎旁路移植手术:多发性大动脉 炎 (高安氏动脉炎)是一种发生在主动脉和其主要分支的 慢性炎症性动脉疾病,表现为受累动脉狭窄或闭塞。头臂 动脉型多发性大动脉炎是指多发性大动脉炎头臂动脉型 (I型),又称为无脉症。被保险人被明确诊断为头臂动 脉型多发性大动脉炎并且实际接受了经胸部切开进行的无 名动脉 (头臂干)、颈总动脉、锁骨下动脉旁路移植手 术。
|
| 38 |
+
非开胸的血管旁路移植手术、因其他病因而进行的旁路移 植手术,对其他动脉进行的旁路移植手术,经皮经导管进 行的血管内手术不在本保障范围内。
|
| 39 |
+
### 一百零四、范可尼综合征
|
| 40 |
+
指近端肾小管的功能异常引起的一组症候群。须满足下列 ���少两个条件:
|
| 41 |
+
1.尿液检查出现肾性糖尿、全氨基酸糖尿或磷酸盐尿;
|
| 42 |
+
2.血液检查出现低磷血症、低尿酸血症或近端肾小管酸 中毒;
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| 43 |
+
3. 出现骨质疏松、骨骼畸形或尿路结石;
|
| 44 |
+
4.通过骨髓片、白细胞、直肠黏膜中的结晶分析或裂隙 灯检查角膜有胱氨酸结晶。
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| 45 |
+
### 一百零五、Brugada综合征
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| 46 |
+
由心脏科专科医生根据临床症状和典型心电图表现明确诊 断,并且经专科医生判断认为必须安装且实际已安装了永 久性心脏除颤器。
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### 一百零六、弥漫性硬化
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是一种罕见的、散发的脱髓鞘疾病。病理为大脑双侧半球 白质大片脱髓鞘,以及一些小脱髓鞘病灶。脱髓鞘区轴索 相对保留,在病灶中央区轴索可显著破坏。须经专科医生 明确诊断,并且需满足自主生活能力严重丧失,无法独立 完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
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### 一百零七、闭锁综合征
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又称闭锁症候群,即去传出状态,系脑桥基底部病变所 致。须经专科医生明确诊断,并且需满足自主生活能力严 重丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或 三项以上。
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| 51 |
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### 一百零八、神经白塞病
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白塞病是一种慢性全身性血管炎症性疾病,主要表现为复 发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害,并可累及 大血管、神经系统、消化道、肺、肾等。累及神经系统损 害的白塞病称为神经白塞病。神经白塞病必须经专科医生 明确诊断,并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损 害。永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续180天无 法独立完成下列基本日常生活活动之一:
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1.移动: 自己从一个房间到另一个房间;
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2.进食: 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。
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### 一百零九、原发性脊柱侧弯矫正手术
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指被保险人因原发性脊柱侧弯,实际实施了对该病的矫正 外科手术。
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由于先天性脊柱侧弯以及其他疾病或意外导致的继发性脊 柱侧弯而进行的手术治疗不在保障范围内。
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### 一百一十、严重Ⅲ度冻伤导致截肢
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冻伤是由于寒冷潮湿作用引起的人体局部或全身损伤。指 冻伤程度达到Ⅲ度,且导致两个或两个以上肢体自腕关节 或踝关节近端 (靠近躯干端) 以上完全性断离。
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### 一百一十一、严重1型糖尿病
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严重1型糖尿病为由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血 糖升高,且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180日以 上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定,结果 异常,并由内分泌科专科医生明确诊断。并须在本主险合 同有效期内,满足下述至少1个条件:
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1. 已出现增殖性视网膜病变;
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2.须植入心脏起搏器治疗心脏病。
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### 一百一十二、严重心脏衰竭CRT心脏再同步治疗
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指因缺血性心脏病或扩张性心肌病导致慢性严重心脏衰 竭, 被保险人实际接受了CRT治疗, 以矫正心室收缩不协 调和改善心脏功能。接受治疗之前必须满足下列所有条 件:
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1.心功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会 (NewYork Heart Association, NYHA) 心功能状态分级Ⅲ级或Ⅳ 级;
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2.左室射血分数低于35%;
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3.左室舒张末期内径≥55mm;
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4.QRS时间≥130msec;
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5.药物治疗效果不佳,仍有症状。
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### 一百一十三、皮质基底节变性
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皮质基底节变性:指一种慢性进展性神经变性疾病,以不 对称发作的无动性强直综合征、失用、肌张力障碍及姿势 异常为其临床特征。须经临床医生明确诊断,被保险人自 主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活 动中的三项或三项以上,日常生活必须持续受到他人监 护。
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### 一百一十四、异染性脑白质营养不良— 三周岁后始理赔
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异染性脑白质营养不良:指一种严重的神经退化性代谢 病,主要表现为行走困难、智力低下、废用性肌萎缩、四 肢痉挛性瘫痪、视神经萎缩、失语等。须经我们认可的医 院的专科医生诊断,且已经造成自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以 上,持续至少180天。
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被保险人申请理赔时年龄必须在年满三周岁之后。
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### 一百一十五、狂犬病
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指狂犬病毒所致的急性传染病。临床表现为特有的恐水、 怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。须经专科医生明确诊 断。
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### 一百一十六、严重气性坏疽
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指由梭状芽胞杆菌所致的肌坏死或肌炎。须经专科医生明 确诊断,且须同时符合下列要求:
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1.符合气性坏疽的一般临床表现;
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2.细菌培养检出致病菌;
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3. 出现广泛性肌肉及组织坏死,并确实实施了坏死组织 和筋膜以及肌肉的切除手术。
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清创术不在保障范围内。
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### 一百一十七、脑桥中央髓鞘溶解症
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脑桥中央髓鞘溶解症(CPM) 是一种代谢性脱髓鞘疾 病。CPM由Adams首次提出, 病理学上表现为髓鞘脱失 不伴炎症反应。临床常见症状为突发四肢弛缓性瘫,咀 嚼、吞咽及言语障碍,眼震及眼球凝视障碍等。须经专科 医生明确诊断,并且需满足自主生活能力完全丧失,无法 独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
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因酗酒导致的脑桥中央髓鞘溶解症不在保障范围内。
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### 一百一十八、严重出血性登革热
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登革热是由登革热病毒引起的急性传染病,为一种自限性 疾病,通常预后良好。须经专科医生明确诊断,并须出现 下列一种或多种严重登革热的临床表现:
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1.血浆渗漏致休克或胸腔积液伴呼吸困难;
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2.严重出血:消化道出血、阴道大出血、颅内出血、肉 眼血尿或皮下血肿(不包括皮下出血点);
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3.严重器官损害或衰竭:肝脏损伤 (ALT或AST> 1000IU/L) 、ARDS (急性呼吸窘迫综合征)、急性心功 能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病。
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+
### 一百一十九、多系统萎缩 (MSA)
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指一种散发性的神经系统变性疾病,临床表现力为不同程 度的自主神经功能障碍、对左旋多巴胺类药物反应不良的 帕金森综合征、小脑性共济失调和锥体束征等症状。被保 险人自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常 生活活动中的三项或三项以上,日常生活必须持续受到他 人监护。导致痴呆的疾病必须明确诊断,并且有完整的临 床、实验室和影像学检查结果证实。
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| 97 |
+
神经官能征、精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范 围内。
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### 一百二十、破伤风
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指破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体,在缺氧环境下生长繁殖,产生毒素而引起肌痉挛的一种特异性感染。须经专科医生明确诊断。
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## 名词释义
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一、 意外伤害事故:指遭受外来的、突发的、非本意的、 非疾病的使身体受到伤害的客观事件,猝死不属于意外伤 害。猝死指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或者其他 原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。 猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。
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| 103 |
+
二、实际已交纳的保险费:指本主险合同保险事故发生时 的基本保险金额所对应的每期保险费金额乘以已交费期 数。
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三、我们认可的医院:指卫生行政部门认定的二级或 二级以上非营利性医院,但不包括康复医院或康复病房、 精神病医院、疗养院、美容医院、护理院、戒酒或戒毒中 心、精神心理治疗中心、二级或三级医院的联合医院或联 合病房 (联合医院或联合病房本身是符合卫生部颁发的医 疗机构基本标准的二级或二级以上医院的不受此限)、民 营医院等。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设 置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士 驻院提供医疗及护理服务。
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| 105 |
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四、专科医生:专科医生应当同时满足以下四项资格 条件:
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(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
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(2) 具有有效的中华人民共和国 《医师执业证书》,并 按期到相关部门登记注册;
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(3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以 上职称的 《医师职称证书》;
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(4)在国家《医院分级管理标准》 二级或二级以上医院 的相应科室从事临床工作三年以上。
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五、初次确诊:指自被保险人出生之日起第一次经医 院确诊患有某种疾病,而不是指自本主险合同生效之后第 一次经医院确诊患有某种疾病。
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六、到达年龄:指的是保险单上载明的被保险人投保 年龄,加上保单年度数,再减去1后所得到的年龄。如果 被保险人的真实年龄与保险单上载明的投保年龄不一致, 则以被保险人的真实年龄作为投保年龄。
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七、确诊日:若被保险人发生了本主险合同定义的疾 病,以达到该疾病判定标准的日期为疾病确诊日。
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八、现金价值:指保险单所具有的价值,通常体现为 解除合同时,根据精算原理计算的,由我们退还的那部分 金额。本主险合同保单年度末的现金价值会在保险单上载 明,保单年度内的现金价值,您可以向我们咨询。
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九、住院:指被保险人经医师诊断,因临床需要必须 住院治疗时,经正式办理住院手续,并确实在医院治疗的 行为过程,但并不包括门诊观察室、急诊观察室、其他非 正式病房、联合病房或挂床住院。
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十、实际住院天数:在医院住院部病房内实际的住院治疗 日数,住院满二十四小时为一日。
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十一 周岁:指以有效身份证件中记载的出生日期为基础 计算的年龄, 自出生之日起为零周岁,每经过一年增加一 岁,不足一年的不计。例如,出生日期为2010年10月1 日,2010年10月1日至2011年9月30日期间为0周岁,2011 年10月1日至2012年9月30日期间为1周岁,依此类推。 2028年10月1日零时即年满十八周岁。
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十二、毒品:指《中华人民共和国刑法》规定的鸦 片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因 以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和 精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗 疾病但含有毒品成分的处方药品。
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十三、酒后驾驶:指经检测或鉴定,发生事故时车辆 驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标 准,公安机关交通管理部门依据《中华人民共和国道路交 通安全法》 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
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十四、无合法有效驾驶证驾驶:指下列情形之一:
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(1)没有取得中华人民共和国有关主管部门颁发或者认 可的驾驶资格证书;
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(2) 驾驶与合法有效驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
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(3) 持审验不合格的驾驶证驾驶;
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(4)在驾驶证有效期内未按照法律、行政法规的规定, 定期对机动车驾驶证实施审验的;
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(5)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或 不按指定时间、路线学习驾车;
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(6)驾驶证已过有效期限的。
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十五、无合法有效行驶证:指发生保险事故时没有按 照公安机关交通管理部门机动车登记制度的规定进行登记 并领取机动车行驶证或者临时通行牌证等法定证件。包括 下列情形之一:
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(1) 未办理行驶证或者行驶证在申办过程中的;
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(2) 机动车行驶证被依法注销登记的;
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(3) 未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过 机动车安全技术检验的。
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十六、机动车:指由动力装置驱动或牵引,上道路行 驶的供人员乘坐或用于运送物品及进行工程专项作业的轮 式车辆。
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十七、感染艾滋病病毒或患艾滋病:艾滋病病毒指人 类免疫缺陷病毒, 英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺 陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为 AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其 抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病 病毒; 如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋 病。
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十八、遗传性疾病:指生殖细胞或受精卵的遗传物质 (染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具 有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
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十九、先天性畸形、变形或染色体异常:指被保险人 出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、 变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问 题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10) 确定。
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二十、保险费约定支付日:指保险合同生效日在每月或 每年(根据交费方式确定)的对应日。如果当月无对应的 同一日,则以该月最后一日为对应日。
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二十一、保单周年日:指保险合同生效日以后每年对应 于保险合同生效日的日期。生效日为闰年二月二十九日 的,以后非闰年对应于生效日的日期为二月二十八日。第 一个保单周年日为第二个保单年度的首日。
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二十二、保单年度:指从保险合同生效日或保单周年日 的零时起至下一年度保单周年日的前一日二十四时止为一 个保单年度。
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二十三、组织病理学检查:组织病理学检查是通过局部 切除、钳取、穿刺等手术方法,从患者机体采取病变组织 块,经过包埋、切片后,进行病理检查的方法。
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通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体 腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞,制成涂片,进 行病理检查的方法,属于细胞病理学检查,不属于组织病 理学检查。
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二十四、TNM分期:TNM分期采用AJCC癌症分期手册 标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会 TNM委员会联合制定, 是目前肿瘤医学分期的国际通用 标准。T指原发肿瘤的大小、形态等;N指淋巴结的转移 情况;M指有无其他脏器的转移情况。
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二十五、肢体:肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括 髋关节的整个下肢。
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二十六、肌力:指肌肉收缩时的力量。肌力划分为0-5 级,具体为:
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0级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。
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1级:可看到或者触及肌肉轻微收缩, 但不能产生动作。
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2级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动, 即肢体能在 床面上移动,但不能抬高。
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3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不 能对抗外加阻力。
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4级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。
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5级:正常肌力。
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二十七、六项基本日��生活活动:六项基本日常生活 活动是指:
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(1) 穿衣:自己能够穿衣及脱衣;
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(2)移动: 自己从一个房间到另一个房间;
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(3) 行动:自己上下床或上下轮椅;
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(4) 如厕: 自己控制进行大小便;
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(5) 进食: 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口 中;
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(6) 洗澡: 自己进行淋浴或盆浴。
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六项基本日常生活活动能力的鉴定不适用于0-3周岁幼 儿。
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二十八、永久不可逆:指自疾病确诊或意外伤害发生之 日起,经过积极治疗180天后, 仍无法通过现有医疗手段 恢复。
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二十九、美国纽约心脏病学会 (NewYork Heart Association, NYHA) 心功能状态分级:美国纽约心脏病 学会 (NewYork Heart Association, NYHA) 将心功能 状态分为四级:
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l级:心脏病病人日常活动量不受限制, 一般活动不引起 乏力、呼吸困难等心衰症状。
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Ⅱ级:心脏病病人体力活动轻度受限制,休息时无自觉症 状,一般活动下可出现心衰症状。
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Ⅲ级:心脏病病人体力活动明显受限,低于平时一般活动 即引起心衰症状。
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Ⅳ级:心脏病病人不能从事任何体力活动,休息状态下也 存在心衰症状,活动后加重。
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三十、语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍: 语言能力完全丧失,指无法发出四种语音 (包括口唇音、 齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或声带全部切 除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。严重咀嚼吞咽 功能障碍,指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障 碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或 吞咽的状态。
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| 1 |
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# 中国人民财产保险股份有限公司
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| 2 |
+
# 交通出行人身意外伤害保险A款(互联网专属)条款
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| 3 |
+
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| 4 |
+
人保财险备案条款[2021]2958号
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| 5 |
+
注册号:C00000232312021122438183
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| 6 |
+
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| 7 |
+
# 1总则
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| 8 |
+
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| 9 |
+
## 1.1合同构成
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| 10 |
+
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| 11 |
+
本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及经投保人与保险人认可的、与保险合同有关的其它书面协议(包括但不限于健康问卷、声明、批单)组成。凡涉及本保险合同
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| 12 |
+
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| 13 |
+
## 1.2投保人
|
| 14 |
+
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| 15 |
+
具有完全民事行为能力的被保险人本人,或在本保险合同订立时对被保险人有保险利益的其它自然人或特定主体可作为本保险合同的投保人。
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| 16 |
+
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| 17 |
+
## 1.3被保险人
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| 18 |
+
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| 19 |
+
持有公安交通管理部门发放的有效驾驶执照驾驶非营运汽车(见释义)、营运客车(见释义)和营运货车(见释义)的自然人,乘坐非营运汽车、营运客车和营运货车的自然人,年龄符合国家道路交通安全相关法律法规要求的非机动车(见释义)驾驶人员可作为本保险合同的被保险人。
|
| 20 |
+
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| 21 |
+
### 1.3.1被保资格的获得
|
| 22 |
+
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| 23 |
+
无论本保险合同为首次投保、续保还是非续保的,被保险人获得被保资格的日期均以以下两者中较晚的日期为准:(1)本保险合同的保险期间起始日;(2)本保险合同项下增加该被保险人批单所载生效日,有多张批单增加该被保险人的,以最晚批单所载生效日为准。
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| 24 |
+
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| 25 |
+
### 1.3.2被保资格的丧失或终止
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| 26 |
+
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| 27 |
+
被保险人因非保险事故身故的,则自其身故之日起该被保险人的被保资格丧失,保险人对该被保险人所承担的保险责任随即终止。
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| 28 |
+
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| 29 |
+
本保险合同保险期间终止,则被保险人的被保资格终止,保险人对被保险人所承担的保险责任随即终止。
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| 30 |
+
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| 31 |
+
本保险合同解除,则自解除之日起被保险人的被保资格终止,保险人对被保险人所承担的保险责任随即终止。
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| 32 |
+
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| 33 |
+
## 1.4受益人
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| 34 |
+
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| 35 |
+
订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为本保险合同的意外身故保险金受益人。意外身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各意外身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。
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| 36 |
+
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| 37 |
+
除另有约定外,本保险合同的意外伤残保险金受益人为被保险人本人。
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| 38 |
+
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| 39 |
+
被保险人或投保人可以变更保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本保险合同上批注。
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| 40 |
+
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| 41 |
+
投保人指定或变更保险金受益人的,应经被保险人同意。被保险人不具有完全民事行为能力的,应由其监护人指定或变更保险金受益人。
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| 42 |
+
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| 43 |
+
受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的,或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。
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| 44 |
+
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| 45 |
+
# 2保障内容
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| 46 |
+
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| 47 |
+
## 2.1可选意外伤害
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| 48 |
+
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| 49 |
+
投保人可在2.1.1至2.1.6中选择投保一项或多项意外伤害(见释义),投保人和保险人还可约定指定车辆,并在保险单中载明。如约定指定车辆的,则仅限于驾驶或乘坐该指定车辆期间的意外伤害。
|
| 50 |
+
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| 51 |
+
### 2.1.1驾驶非营运汽车意外伤害
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| 52 |
+
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| 53 |
+
被保险人驾驶非营运汽车,在车辆行驶过程中或为维护该车辆继续运行的加油、加水、换胎而临时停放过程中,遭受意外伤害。
|
| 54 |
+
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| 55 |
+
### 2.1.2乘坐非营运汽车意外伤害
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| 56 |
+
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| 57 |
+
被保险人乘坐他人驾驶的非营运汽车,在车辆行驶过程中或为维护该车辆继续运行的加油、加水、换胎而临时停放过程中,遭受意外伤害。
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| 58 |
+
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| 59 |
+
### 2.1.3驾驶营运客车意外伤害
|
| 60 |
+
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| 61 |
+
被保险人驾驶营运客车,在车辆行驶过程中或为维护该车辆继续运行的加油、加水、换胎而临时停放过程中,遭受意外伤害。
|
| 62 |
+
|
| 63 |
+
### 2.1.4乘坐营运客车意外伤害
|
| 64 |
+
|
| 65 |
+
被保险人乘坐他人驾驶的营运客车,在车辆行驶过程中或为维护该车辆继续运行的加油、加水、换胎而临时停放过程中,遭受意外伤害。
|
| 66 |
+
|
| 67 |
+
### 2.1.5驾驶或乘坐营运货车意外伤害
|
| 68 |
+
|
| 69 |
+
被保险人驾驶营运货车或乘坐他人驾驶的营运货车,在车辆行驶过程中或为维护该车辆继续运行的加油、加水、换胎而临时停放过程中,遭受意外伤害。
|
| 70 |
+
|
| 71 |
+
### 2.1.6驾驶非机动车意外伤害
|
| 72 |
+
|
| 73 |
+
被保险人在驾驶非机动车过程中,遭受意外伤害。
|
| 74 |
+
|
| 75 |
+
## 2.2保险责任
|
| 76 |
+
|
| 77 |
+
在保险期间内,被保险人自获得被保资格之日起遭受保险单载明的意外伤害,并因该意外伤害导致其身故或伤残的,保险人依照下列约定给付保险金;但保险人对每一被保险人在保险单所载的任一保险责任项下给付的各项保险金之和,以该被保险人该项保险责任的保险金额为限。
|
| 78 |
+
|
| 79 |
+
### 2.2.1意外身故保险责任
|
| 80 |
+
|
| 81 |
+
被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的,保险人按本保险合同上所载的该项意外伤害对应保险责任的保险金额给付意外身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。
|
| 82 |
+
|
| 83 |
+
被保险人因该意外��害且自该意外伤害发生日起下落不明,后经人民法院宣告死亡的,保险人按本保险合同上所载的该项意外伤害对应保险责任的保险金额给付意外身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的意外身故保险金。
|
| 84 |
+
|
| 85 |
+
被保险人意外身故前保险人在同一保险责任项下已给付2.2.2约定的意外伤残保险金的,意外身故保险金应扣除已给付的保险金。
|
| 86 |
+
|
| 87 |
+
### 2.2.2意外伤残保险责任
|
| 88 |
+
|
| 89 |
+
被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》(见释义)(简称《评定标准》)所列伤残程度之一的,保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以本保险合同上所载的该项意外伤害对应保险责任的保险金额给付意外伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行伤残评定,并据此给付意外伤残保险金。
|
| 90 |
+
|
| 91 |
+
(1)被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残时,保险人根据《评定标准》规定的多处伤残评定原则给付意外伤残保险金。
|
| 92 |
+
|
| 93 |
+
(2)被保险人如在本次意外伤害之前已有伤残,保险人按合并后的伤残程度在《评定标准》中所对应伤残等级的给付比例扣除原有伤残程度在《评定标准》中所对应伤残等级的给付比例,给付意外伤残保险金。
|
| 94 |
+
|
| 95 |
+
## 2.3责任免除
|
| 96 |
+
|
| 97 |
+
因下列情形之一,导致被保险人意外身故或意外伤残的,保险人不承担给付保险金的责任:
|
| 98 |
+
|
| 99 |
+
(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
|
| 100 |
+
|
| 101 |
+
(2)被保险人故意自伤或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
|
| 102 |
+
|
| 103 |
+
(3)被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
|
| 104 |
+
|
| 105 |
+
(4)被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外;
|
| 106 |
+
|
| 107 |
+
(5)被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物,但按使用说明的规定使用非处方药不在此限;
|
| 108 |
+
|
| 109 |
+
(6)被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响,但遵医嘱使用药物的情形不在此限;
|
| 110 |
+
|
| 111 |
+
(7)疾病,包括但不限于高原反应、中暑、猝死;
|
| 112 |
+
|
| 113 |
+
(8)非因意外伤害导致的细菌、病毒或其他病原体导致的感染;
|
| 114 |
+
|
| 115 |
+
(9)过敏及由过敏引发的变态反应性疾病;
|
| 116 |
+
|
| 117 |
+
(10)被保险人妊娠、流产、分娩;
|
| 118 |
+
|
| 119 |
+
(11)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;
|
| 120 |
+
|
| 121 |
+
(12)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、恐怖袭击;
|
| 122 |
+
|
| 123 |
+
(13)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;
|
| 124 |
+
|
| 125 |
+
(14)被保险人存在精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);
|
| 126 |
+
|
| 127 |
+
(15)被保险人驾驶或乘坐的汽车用于军事、竞赛、特技、表演、探险、处理爆炸物;
|
| 128 |
+
|
| 129 |
+
(16)被保险人驾驶或乘坐的客车用于货物营运的;
|
| 130 |
+
|
| 131 |
+
(17)被保险人酒后驾驶(见释义)、无合法有效驾驶证(见释义)驾驶或驾驶无合法有效行驶证(见释义)的机动交通工具。
|
| 132 |
+
|
| 133 |
+
## 2.4保险金额
|
| 134 |
+
|
| 135 |
+
每一被保险人的保险金额是保险人承担给付该被保险人保险金责任的最高限额。
|
| 136 |
+
|
| 137 |
+
保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险合同中载明。
|
| 138 |
+
|
| 139 |
+
若本保险合同设有每次意外伤害限额(见释义)的,保险人对所有被保险人于任一次意外伤害中实际给付的保险金的总额不超过保险单所载的每次意外伤害限额。
|
| 140 |
+
|
| 141 |
+
若本保险合同设有累计意外伤害限额(见释义)的,保险人对所有被保险人在保险期间内遭受的所有意外伤害,实际累计给付的保险金的总额不超过保险单所载的累计意外伤害限额。
|
| 142 |
+
|
| 143 |
+
每一被保险人的保险金额、每次意外伤害限额和累计意外伤害限额一经确定,在保险期间内不得变更。
|
| 144 |
+
|
| 145 |
+
## 2.5保险期间
|
| 146 |
+
|
| 147 |
+
除另有约定外,保险期间为1年,以保险单载明的起讫时间为准。
|
| 148 |
+
|
| 149 |
+
# 3投保人、被保险人义务
|
| 150 |
+
|
| 151 |
+
## 3.1交费义务
|
| 152 |
+
|
| 153 |
+
本合同保险费交付方式由投保人和保险人在投保时约定,并在保险单上载明。
|
| 154 |
+
|
| 155 |
+
若投保人选择一次性交纳保险费,投保人应当在本合同成立时一次性交清保险费。保险费交清前,本保险合同不生效,对保险费交清前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。
|
| 156 |
+
|
| 157 |
+
若投保人选择分期交纳保险费,需经投保人申请并经保险人同意,并在保险单中载明保险费分期交付的周期。在交纳首月保险费后,投保人应当在每个保险费约定支付日交纳其余各月对应期次的保险费。若投保人未按照保险合同约定的付款时间足额交付当期保险费,保险人允许投保人在合同约定的交费延长期内补交对应期次的保险费。除保险合同另有约定外,如被保险人在正��交费对应的保险期间内或交费延长期内发生保险事故,保险人依照合同约定赔偿保险金,但须投保人先行补交剩余全年保险费,补交金额为保险合同约定的全年保险费总额扣减投保人已交纳的保险费。
|
| 158 |
+
|
| 159 |
+
若投保人未按照保险合同约定的付款时间足额交付当期保险费,且在保险合同约定的交费延长期内仍未足额补交当期保险费,保险期间在上一交费周期结束之日起终止,对于保险期间终止后发生的保险事故,保险人不承担保险责任。
|
| 160 |
+
|
| 161 |
+
除另有约定外,交费延长期为20天。
|
| 162 |
+
|
| 163 |
+
## 3.2如实告知义务
|
| 164 |
+
|
| 165 |
+
投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问,履行如实告知义务。
|
| 166 |
+
|
| 167 |
+
## 3.3住址或通讯地址变更通知义务
|
| 168 |
+
|
| 169 |
+
投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。
|
| 170 |
+
|
| 171 |
+
## 3.4被保险人变动通知义务
|
| 172 |
+
|
| 173 |
+
保险期间内,团体保险的投保人因其人员变动,需增加、减少被保险人时,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。
|
| 174 |
+
|
| 175 |
+
被保险人人数增加时,保险人在审核同意后出具批单,于批单生效日零时开始承担保险责任,并按约定增收相应的保险费。
|
| 176 |
+
|
| 177 |
+
被保险人人数减少时,投保人提供已通知相应被保险人退保的有效证明,保险人在审核同意后出具批单,于批单生效日零时起,对减少的被保险人终止保险责任,并按约定退还相应的保险费。但减少的被保险人已发生任何保险金给付或已发生本保险合同约定的保险事故但尚未给付保险金的,保险人不退还该被保险人项下相应的保险费。
|
| 178 |
+
|
| 179 |
+
## 3.5车辆实际使用性质变更通知义务
|
| 180 |
+
|
| 181 |
+
约定指定车辆投保的,指定车辆变更车辆实际使用性质时,投保人或被保险人应及时以书面形式通知保险人。
|
| 182 |
+
|
| 183 |
+
车辆实际使用性质由营运变更为非营运的,保险人自接到通知之日起,退还营运性质与非营运性质车辆对应的现金价值(见释义)差额;车辆实际使用性质由非营运变更为营运的,保险人自接到通知之日起,增收营运性质与非营运性质对应的未满期保险费差额,投保人或被保险人未依本条约定通知保险人而发生保险事故的,保险人在给付保险金时按非营运性质与营运性质车辆应收保费的比例计算并给付保险金。非营运性质与营运性质车辆应收保费的比例根据费率表中基准费率计算。
|
| 184 |
+
|
| 185 |
+
## 3.6其他内容变更通知义务
|
| 186 |
+
|
| 187 |
+
在保险期间内,投保人需变更合同其他内容的,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。若被保险人已身故,则保险人不接受本保险合同中有关该被保险人的任何内容的变更申请。
|
| 188 |
+
|
| 189 |
+
## 3.7保险事故通知义务
|
| 190 |
+
|
| 191 |
+
发生保险责任范围内的事故后,投保人、被保险人或受益人应及时通知保险人,并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。
|
| 192 |
+
|
| 193 |
+
# 4保险人义务
|
| 194 |
+
|
| 195 |
+
(1)本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
|
| 196 |
+
|
| 197 |
+
(2)保险人认为投保人、被保险人或者受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。
|
| 198 |
+
|
| 199 |
+
(3)保险人收到被保险人或者受益人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定。但保险责任的核定必须依赖于特定证明、鉴定、判决、裁定或其他证据材料的,保险人应在被保险人或者受益人提供或自行取得上述证据材料起三十日内作出核定。本合同另有约定的除外。
|
| 200 |
+
|
| 201 |
+
(4)保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起一个工作日内向被保险人或者受益人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
|
| 202 |
+
|
| 203 |
+
(5)保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其赔偿保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
|
| 204 |
+
|
| 205 |
+
# 5 保险金申请
|
| 206 |
+
|
| 207 |
+
保险金申请人(见释义)向保险人申请给付保险金时,应填写保险金给付申请书,并提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文��。保险人按照本保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
|
| 208 |
+
|
| 209 |
+
## 5.1意外身故保险金申请
|
| 210 |
+
|
| 211 |
+
(1)保险金给付申请书;
|
| 212 |
+
|
| 213 |
+
(2)保险单原件或其它能够有效证明保险合同有效的材料;
|
| 214 |
+
|
| 215 |
+
(3)保险金申请人的身份证明;
|
| 216 |
+
|
| 217 |
+
(4)被保险人驾驶车辆期间发生意外伤害的,还须提供公安交通管理部门发放的有效机动车驾驶证、机动车行驶证和其出具的道路交通事故认定书;
|
| 218 |
+
|
| 219 |
+
(5)公安机关或司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告;若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供法院出具的宣告死亡证明文件;
|
| 220 |
+
|
| 221 |
+
(6)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
|
| 222 |
+
|
| 223 |
+
## 5.2意外伤残保险金申请
|
| 224 |
+
|
| 225 |
+
(1)保险金给付申请书;
|
| 226 |
+
|
| 227 |
+
(2)保险单原件或其它能够有效证明保险合同有效的材料;
|
| 228 |
+
|
| 229 |
+
(3)被保险人身份证明;
|
| 230 |
+
|
| 231 |
+
(4)被保险人驾驶车辆期间发生意外伤害的,还须提供公安交通管理部门发放的有效机动车驾驶证、机动车行驶证和其出具的道路交通事故认定书;
|
| 232 |
+
|
| 233 |
+
(5)司法部门或保险人认可的司法鉴定机构出具的伤残鉴定书;
|
| 234 |
+
|
| 235 |
+
(6)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
|
| 236 |
+
|
| 237 |
+
# 6 保险合同解除
|
| 238 |
+
|
| 239 |
+
保险合同成立后,除本保险合同另有约定外,投保人可以要求解除本保险合同。但已发生任何保险金给付或已发生本保险合同约定的保险事故但尚未给付保险金的,投保人不得要求解除本保险合同。
|
| 240 |
+
|
| 241 |
+
投保人要求解除本保险合同时,应填写保险合同解除申请书,并提交保险单、保险费交付凭证和投保人身份证明。本保险合同自本保险人接到保险合同解除申请书时终止。本保险人于接到保险合同解除申请书之日起三十日内向投保人退还本合同的现金价值;但若投保人在保险责任开始前就要求解除合同,则保险人全额退还已交纳的保险费。
|
| 242 |
+
|
| 243 |
+
# 7争议处理和法律适用
|
| 244 |
+
|
| 245 |
+
## 7.1争议处理
|
| 246 |
+
|
| 247 |
+
合同争议解决方式由当事人在合同约定时从下列两种方式中选择一种:
|
| 248 |
+
|
| 249 |
+
(1)因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,提交保险单载明的仲裁委员会仲裁;
|
| 250 |
+
|
| 251 |
+
(2)因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,依法向人民法院起诉。
|
| 252 |
+
|
| 253 |
+
## 7.2法律适用
|
| 254 |
+
|
| 255 |
+
与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
|
| 256 |
+
|
| 257 |
+
# 8合法性保证
|
| 258 |
+
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| 259 |
+
本保险合同约定与《中华人民共和国保险法》等法律规定相悖之处,以法律规定为准。本保险合同未尽事宜,以法律规定为准。
|
| 260 |
+
|
| 261 |
+
# 9释义
|
| 262 |
+
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| 263 |
+
## 9.1非营运汽车
|
| 264 |
+
|
| 265 |
+
包括家庭自用汽车、非营运客车和非营运货车。
|
| 266 |
+
|
| 267 |
+
家庭自用汽车是指家庭或个人所有,且用途为非营业性的客车。
|
| 268 |
+
|
| 269 |
+
非营运客车是指党政机关、企事业单位、社会团体、使领馆等机构从事公务或在生产经营活动中不以直接或间接方式收取运费或租金的自用客车。
|
| 270 |
+
|
| 271 |
+
非营运货车是指党政机关、企事业单位、社会团体自用或仅用于个人及家庭生活,不以直接或间接方式收取运费或租金的货车(包括客货两用车)。
|
| 272 |
+
|
| 273 |
+
## 9.2营运客车
|
| 274 |
+
|
| 275 |
+
指用于旅客运输或租赁,并以直接或间接方式收取运费或租金的客车。
|
| 276 |
+
|
| 277 |
+
## 9.3营运货车
|
| 278 |
+
|
| 279 |
+
指用于货物运输或租赁,并以直接或间接方式收取运费或租金的货车(包括客货两用车)。
|
| 280 |
+
|
| 281 |
+
## 9.4非机动车
|
| 282 |
+
|
| 283 |
+
指以人力或者畜力驱动,上道路行驶的交通工具,以及虽有动力装置驱动但设计最高时速、空车质量、外形尺寸符合有关国家标准的残疾人机动轮椅车、电动自行车等交通工具,具体以《中华人民共和国道路交通安全法》及其他相关法律法规规定为准。
|
| 284 |
+
|
| 285 |
+
## 9.5意外伤害
|
| 286 |
+
|
| 287 |
+
指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。以下情形属于疾病范畴,非本条款所指意外伤害:
|
| 288 |
+
|
| 289 |
+
(1)猝死:指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡,以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准;
|
| 290 |
+
|
| 291 |
+
(2)过敏及由过敏引发的变态反应性疾病;
|
| 292 |
+
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| 293 |
+
(3)高原反应;
|
| 294 |
+
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| 295 |
+
(4)中暑;
|
| 296 |
+
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| 297 |
+
(5)细菌、病毒或其他病原体导致的感染性疾病。
|
| 298 |
+
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| 299 |
+
## 9.6《人身保险伤残评定标准及代码》
|
| 300 |
+
|
| 301 |
+
指由中国保险监督管理委员会发布的《人身保险伤残���定标准及代码》(保监发〔2014〕6号、标准编号JR/T0083-2013)。如该标准重新修订,则以最新修订的文件版本为准。
|
| 302 |
+
|
| 303 |
+
## 9.7酒后驾驶
|
| 304 |
+
|
| 305 |
+
指经检测或者鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。
|
| 306 |
+
|
| 307 |
+
## 9.8无合法有效驾驶证
|
| 308 |
+
|
| 309 |
+
被保险人存在下列情形之一:
|
| 310 |
+
|
| 311 |
+
(1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;
|
| 312 |
+
|
| 313 |
+
(2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;
|
| 314 |
+
|
| 315 |
+
(3)实习期内驾驶执行任务的警车、消防车、救护车、工程救险车;实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;
|
| 316 |
+
|
| 317 |
+
(4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;
|
| 318 |
+
|
| 319 |
+
(5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
|
| 320 |
+
|
| 321 |
+
(6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
|
| 322 |
+
|
| 323 |
+
## 9.9无合法有效行驶证
|
| 324 |
+
|
| 325 |
+
发生保险事故时被保险人驾驶的机动车无公安机关交通管理部门、农机部门等政府管理部门核发的行驶证或号牌,或行驶证不在有效期内,或该机动车未按规定检验或检验不合格。
|
| 326 |
+
|
| 327 |
+
## 9.10每次意外伤害限额
|
| 328 |
+
|
| 329 |
+
是指对本保险合同项下发生的任何一次意外伤害而造成被保险人身故或伤残,保险人所承担的最高给付限额。若在任何一次的意外伤害中,“每次意外伤害限额”小于在无“每次意外伤害限额”情况下应给付的各被保险人的保险金总额,则保险人根据以下公式计算实际给付每一被保险人的保险金:
|
| 330 |
+
|
| 331 |
+
实际给付每一被保险人的保险金=(每次意外伤害限额+在无“每次意外伤害限额”情况下应给付的各被保险人的保险金总额)x在无“每次意外伤害限额”情况下应给付的该被保险人的保险金。
|
| 332 |
+
|
| 333 |
+
## 9.11累计意外伤害限额
|
| 334 |
+
|
| 335 |
+
是指对本保险合同项下发生的多次意外伤害造成被保险人身故或伤残,保险人所承担的最高给付限额。发生多次意外伤害的,保险人按照提交完整保险金申请资料并申请给付保险金的先后顺序依次计算并给付该次意外伤害对应保险金,其他意外伤害在“累计意外伤害限额”的剩余金额范围内计算并给付保险金。“累计意外伤害限额”的剩余金额指“累计意外伤害限额”扣除已给付保险金后的剩余金额。
|
| 336 |
+
|
| 337 |
+
若在任何一次的意外伤害中,有多名被保险人同时出险,且“累计意外伤害限额”的剩余金额小于在无“累计意外伤害限额”情况下应给付的各被保险人的保险金总额,则保险人根据以下公式计算实际给付每一被保险人的保险金:
|
| 338 |
+
|
| 339 |
+
实际给付每一被保险人的保险金=(“累计意外伤害限额”的剩余金额+在无“累计意外伤害限额”情况下应给付的各被保险人的保险金总额)×在无“累计意外伤害限额”情况下应给付的该被保险人的保险金。
|
| 340 |
+
|
| 341 |
+
## 9.12现金价值
|
| 342 |
+
|
| 343 |
+
除另有约定外,按下述公式计算现金价值:
|
| 344 |
+
|
| 345 |
+
(1)若选择一次性交纳保险费,现金价值=净保费×(1-m/n),其中,m为已生效天数,n为保险期间的天数,经过日期不足一日的按一日计算。
|
| 346 |
+
|
| 347 |
+
(2)若选择分期交纳保险费,现金价值=当期净保险费×(1-m/n),其中,m为当期已生效天数,n为当期天数,经过天数不足一天按一天计算。未交纳当期保险费的,现金价值为零。
|
| 348 |
+
|
| 349 |
+
## 9.13保险金申请人
|
| 350 |
+
|
| 351 |
+
除另有约定外,意外身故保险金申请人是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人;其他保险金申请人是指被保险人。
|
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ADDED
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@@ -0,0 +1,158 @@
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|
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|
|
|
|
|
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| 1 |
+
# 太平e满分年金保险条款
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
# 1 您(投保人)与我们(太平人寿保险有限公司)的合同
|
| 4 |
+
## 第一条 保险合同的构成
|
| 5 |
+
本合同由以下几个部分构成:保险单及所附条款、投保单(其复印件或电子影像印刷件与正本具有同等效力)、批注,以及经您与我们共同认可的、与本合同有关的其他书面文件。
|
| 6 |
+
## 第二条 投保范围
|
| 7 |
+
本合同接受的被保险人的投保年龄为18周岁(释义一)至60周岁。
|
| 8 |
+
## 第三条 保险合同成立与生效
|
| 9 |
+
您提出保险申请、我们同意承保,本合同成立。
|
| 10 |
+
合同生效日期在保险单上载明。保单年度(释义二)、保险费约定支付日(释义三)均以该日期计算。
|
| 11 |
+
## 第四条 保险期间
|
| 12 |
+
本合同的保险期间自本合同生效日零时起至本合同约定的终止时止,并在保险单上载明。
|
| 13 |
+
# 2 我们提供哪些保障利益
|
| 14 |
+
## 第五条 基本保险金额
|
| 15 |
+
本合同的基本保险金额在投保时由您和我们约定,并在保险单或批注上列明。如果该金额发生变更,则以变更后的金额为基本保险金额。
|
| 16 |
+
## 第六条 保险责任
|
| 17 |
+
在本合同保险期间内且本合同有效,我们按照下列约定承担给付相应保险金的责任:
|
| 18 |
+
### (一)生存保险金
|
| 19 |
+
如果被保险人在本合同期满日(释义四)前的最后3个保险单周年日(释义五)零时生存,我们分别在相应保险单周年日按当日本合同已交保险费的20%给付生存保险金。
|
| 20 |
+
|
| 21 |
+
### (二)满期保险金
|
| 22 |
+
如果被保险人在本合同期满日零时生存,我们按本合同期满时的基本保险金额给付满期保险金,同时本合同终止。
|
| 23 |
+
### (三)保证给付保险金
|
| 24 |
+
如果被保险人在本合同期满日前的倒数第3个保险单周年日零时生存,则自该日(含当日起至本合同期满日零时前为保证给付期。
|
| 25 |
+
如果被保险人在保证给付期内身故,我们将向保证给付保险金受益人一次性给付尚未给付的生存保险金与满期保险金,同时本合同终止。
|
| 26 |
+
### (四)身故保险金
|
| 27 |
+
1.如果被保险人在保证给付期内身故,我们将向保证给付保险金受益人一次性给付尚未给付的生存保险金与满期保险金,同时本合同终止。
|
| 28 |
+
(1)已交保险费;
|
| 29 |
+
(2)被保险人身故时本合同的现金价值(释义六)。
|
| 30 |
+
2.如果被保险人在本合同期满日前的倒数第3个保险单周年日零时之后身故,身故保险金为零,同时本合同终止。
|
| 31 |
+
上述已交保险费是指您按合同约定已支付的本合同的保险费。如果基本保险金额发生变更,则已交保险费将相应调整。
|
| 32 |
+
## 第七条 责任免除
|
| 33 |
+
因下列情形之一导致被保险人身故的,我们不承担给付保证给付保险金、身故保险金的责任:
|
| 34 |
+
(一)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
|
| 35 |
+
(二)被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
|
| 36 |
+
(三)被保险人自本合同成立或者合同效力恢复之日起2年内自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
|
| 37 |
+
(四)被保险人服用、吸食或注射毒品(释义七);
|
| 38 |
+
(五)被保险人酒后驾驶(释义八),无合法有效驾驶证驾驶(释义九),或驾驶无有效行驶证(释义十)的机动车(释义十一);
|
| 39 |
+
|
| 40 |
+
(六)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
|
| 41 |
+
(七)核爆炸、核辐射或核污染。
|
| 42 |
+
发生上述第1项情形导致被保险人身故的,本合同终止,您已交足2年以上保险费的,我们向其他权利人退还保险单的现金价值。
|
| 43 |
+
发生上述其他情形导致被保险人身故的,本合同终止,我们向您退还保险单的现金价值。
|
| 44 |
+
# 3 如何支付保险费
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| 45 |
+
## 第八条 保险费的支付
|
| 46 |
+
本合同保险费的交费方式和交费期限由您和我们约定,并在保险单或批注上列明。
|
| 47 |
+
您可以选择趸交或分期支付保险费。选择分期支付保险费的,您在支付了首期保险费后,应按本合同的约定在每个保险费约定支付日支付当期应支付的保险费,本合同仅支持按月分期支付保险费。
|
| 48 |
+
## 第九条 宽限期
|
| 49 |
+
分期支付保险费的,您支付首期保险费后,除本合同另有约定外,如果您到期未支付保险费,自保险费约定支付日的次日零时起60日为宽限期。宽限期内发生的保险事故(释义十二),我们仍会承担保险责任,但在给付保险金时会扣减您欠交的保险费。
|
| 50 |
+
如果您宽限期结束之后仍未支付保险费,则本合同自宽限期满的次日零时起效力中止。
|
| 51 |
+
# 4 如何申请保险金
|
| 52 |
+
## 第十条 受益人
|
| 53 |
+
除另有约定外,生存保险金、满期保险金的受益人为被保险人本人。
|
| 54 |
+
您或者被保险人可以指定一人或多人为保证给付保险金受益人以及身故保险金受益人。
|
| 55 |
+
保证给付保险金受益人、身故保险金受益人为多人时,可以确定受益顺序和受益份额;如果没有确定份额,各受益人按照相等份额享有受益权。
|
| 56 |
+
|
| 57 |
+
被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,可以由其监护人指定受益人。
|
| 58 |
+
您或者被保险人可以变更保证给付保险金受益人、身故保险金受益人并书面通知我们。我们收到变更受益人的书面通知后,在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。
|
| 59 |
+
您在指定和变更保证给付保险金受益人、身故保险金受益人时,必须经过被保险人同意。
|
| 60 |
+
被保险人身故后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由我们依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:
|
| 61 |
+
(一)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;
|
| 62 |
+
(二)受益人先于被保险人身故,没有其他受益人的;
|
| 63 |
+
(三)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。
|
| 64 |
+
受益人与被保险人在同一事件中身故,且不能确定身故先后顺序的,推定受益人身故在先。
|
| 65 |
+
受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的,或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。
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| 66 |
+
## 第十一条 保险事故通知
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| 67 |
+
您或受益人知道保险事故后应当在10日内通知我们。
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| 68 |
+
如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,我们对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
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| 69 |
+
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| 70 |
+
## 第十二条 诉讼时效
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| 71 |
+
人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人,向我们请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
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| 72 |
+
人寿保险的被保险人或者受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为五年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
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| 73 |
+
## 第十三条 保险金申请
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| 74 |
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### (一)生存保险金、满期保险金的申请
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| 75 |
+
在申请生存保险金、满期保险金时,由相应保险金的受益人作为申请人填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:
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| 76 |
+
1.保险合同;
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| 77 |
+
2.受益人的有效身份证件(释义十三)。
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| 78 |
+
### (二)保证给付保险金、身故保险金的申请
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| 79 |
+
在申请保证给付保险金、身故保险金时,由相应保险金的受益人作为申请人填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:
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| 80 |
+
1.保险合同;
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| 81 |
+
2.受益人的有效身份证件;
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| 82 |
+
3.国务院卫生行政部门规定的医疗机构、公安机关或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明;
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| 83 |
+
4.所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
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| 84 |
+
如果委托他人代为申请,除上述证明和资料外,还须提供相关保险金受益人的授权委托书、受托人有效身份证件等相关证明文件。保险金作为被保险人遗产时,还须提供可证明合法继承权的相关权利文件。受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人时,由其合法监护人代其申请领取保险金,其合法监护人还必须提供受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。以上证明和资料不完整的,我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
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| 85 |
+
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| 86 |
+
## 第十四条 保险金给付
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| 87 |
+
我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后,将在5个工作日内作出核定;情形复杂的,在30日内作出核定。对属于保险责任的,我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金义务。
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| 88 |
+
我们未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿受益人因此受到的损失。
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| 89 |
+
对不属于保险责任的,我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
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| 90 |
+
我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;我们最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。
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| 91 |
+
## 第十五条 司法鉴定
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| 92 |
+
如果被保险人身故,我们有权要求司法鉴定机构对保险事故进行鉴定。
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| 93 |
+
## 第十六条 失踪处理
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| 94 |
+
在本合同保险期间内且本合同有效,如果被保险人失踪,且经法院宣告死亡,申请人可以向我们申请保证给付保险金、身故保险金,我们以法院判决宣告之被保险人死亡日为被保险人死亡的日期,并且按本合同中与身故有关的约定处理。如果被保险人被宣告死亡之日在保险期间之外,但有证据证明下落不明之日在本合同有效期内,我们仍承担与身故有关的保险责任,并按合同终止日计算保险金的金额。
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| 95 |
+
如果被保险人在宣告死亡后重新出现或确知其下落,保证给付保险金���益人、身故保险金受益人应在知道被保险人生还之日起30日内,向我们退还已领取的保证给付保险金、身故保险金。退还保险金后,本合同的效力由您和我们协商处理。
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| 96 |
+
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| 97 |
+
# 5 您还享有哪些权益
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| 98 |
+
## 第十七条 保单贷款
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| 99 |
+
在本合同犹豫期之后,如果本合同具有现金价值,经被保险人书面同意,您可以向我们申请保单贷款。保单贷款的最高金额不超过本合同当时所具有的现金价值净额(释义十四)的80%(最低金额不得少于人民币1000元,我们将不定期调整最低贷款金额),具体额度需经我们审批。每一期贷款的最长期限为6个月。保单贷款利率按您与我们签订的贷款协议中约定的利率执行。
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| 100 |
+
如果您没有未偿还的保单贷款,您申请的保单贷款按我们最近一次确定的保单贷款利率每日计息,每一期贷款适用的保单贷款利率在贷款期限内固定不变。
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| 101 |
+
如果您有未偿还的保单贷款,您可以申请增加贷款,但具体额度需经我们审批,增加的保单贷款的期限为当期未偿还的保单贷款的剩余期限。增加的保单贷款按当期未偿还的保单贷款适用的贷款利率每日计息。
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| 102 |
+
单贷款期满时,如果您未能全部偿还保单贷款及累积利息(释义十五),且本合同的现金价值净额大于零,未偿还的保单贷款及累积利息将构成新一期的保单贷款,贷款期限为6个月,并按我们届时执行的最新保单贷款利率计息。
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| 103 |
+
您可以在保单贷款期满时,或保单贷款期满前偿还全部或部分的贷款及累积利息,还款将首先用于偿还累积利息,然后用于偿还贷款本金。
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| 104 |
+
当本合同的现金价值净额小于或等于零时,本合同的效力中止。
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| 105 |
+
## 第十八条 加保
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| 106 |
+
在本合同保险期间内且本合同有效,您可以向我们申请以趸交或分期支付保险费的方式加保,您的加保申请经我们审核同意后方能生效。
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| 107 |
+
如果您选择趸交的加保方式,我们将根据加保时被保险人年龄、剩余保障月度数(释义十六)所对应的基本保险金额及现金价值计算本合同增加的基本保险金额和现金价值。
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| 108 |
+
如果您选择分期支付保险费的加保方式,我们将根据加保时被保险人的年龄、剩余保障月度数及交费月度数(释义十七)所对应的基本保险金额及现金价值计算本合同增加的基本保险金额和现金价值。
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| 109 |
+
如果本产品统一停售,我们将不再接受加保申请。
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| 110 |
+
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| 111 |
+
## 第十九条 合同内容的变更权
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| 112 |
+
您与我们协商同意后,有权变更本合同的有关内容,并由我们在保险单或保险凭证上批注,或签订合同变更的书面协议。
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| 113 |
+
## 第二十条 合同效力的中止与恢复
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| 114 |
+
在本合同效力中止期间,我们不承担保险责任。
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| 115 |
+
本合同效力中止后2年内,您可以申请恢复合同效力。申请恢复合同效力时,您应履行如实告知义务(有关如实告知义务,请参见本合同第二十三条。)
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| 116 |
+
因欠交保险费导致合同效力中止的,经我们与您协商并达成协议,在您补交保险费及累积利息之日起,合同效力恢复。
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| 117 |
+
因保单贷款导致合同效力中止的,经我们与您协商并达成协议,在您偿还保单贷款、累积利息及其他未还款项之日起,合同效力恢复。
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| 118 |
+
自本合同效力中止之日起满2年您和我们未达成协议的,我们有权解除合同。我们解除合同的,向您退还合同效力中止时保险单的现金价值。
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| 119 |
+
## 第二十一条 犹豫期
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| 120 |
+
您在收到本合同并签收之日起可享有15日的犹豫期,在犹豫期内要求解除本合同的,在我们收齐相关文件和资料的次日零时,本合同即被解除,我们自始不承担保险责任。我们在扣除10元工本费后,无息退还已交保险费。
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| 121 |
+
## 第二十二条 您解除合同的手续及风险
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| 122 |
+
如您在犹豫期后申请解除本合同,请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料:
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| 123 |
+
(一)保险合同;
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| 124 |
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(二)您的有效身份证件。
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| 125 |
+
自我们收到解除合同申请书时起,本合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起30日内向您退还保险单的现金价值。
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| 126 |
+
您犹豫期后解除合同会遭受一定损失。
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| 127 |
+
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| 128 |
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# 6 您必须了解的其他事项
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| 129 |
+
## 第二十三条 明确说明与如实告知
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| 130 |
+
订立本合同时,我们应向您说明本合同的内容。
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| 131 |
+
对保险条款中免除我们责任的条款,我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
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| 132 |
+
我们就您和被保险人的有关情况提出询问,您应当如实告知。
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| 133 |
+
如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除本合同。
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| 134 |
+
如果您故���不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
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| 135 |
+
如果您因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。
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| 136 |
+
我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的,我们不得解除合同;发生保险事故的,我们承担给付保险金的责任。
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| 137 |
+
## 第二十四条 我们合同解除权的限制
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| 138 |
+
前条规定的合同解除权,自我们知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的,我们不得解除合同;发生保险事故的,我们承担给付保险金的责任。
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| 139 |
+
## 第二十五条 年龄错误
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| 140 |
+
您在申请投保时,应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明,如果发生错误按照下列方式办理:
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| 141 |
+
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| 142 |
+
(一)您申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的,在保险事故发生之前我们有权解除合同,并向您退还保险单的现金价值。我们行使合同解除权适用“我们合同解除权的限制”的规定。
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| 143 |
+
(二)您申报的被保险人年龄不真实,致使您实付保险费少于应付保险费的,我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故,在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。
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| 144 |
+
(三)您申报的被保险人年龄不真实,致使您实付保险费多于应付保险费的,我们会将多收的保险费退还给您。
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| 145 |
+
## 第二十六条 未还款项
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| 146 |
+
我们在给付各项保险金、退还现金价值或返还保险费时,如果您有欠交的保险费或其他未还款项,我们会在扣除上述款项及累积利息后给付。您欠交的保险费或其他未还款项将以保单贷款的方式计算累积利息。关于保单贷款请参见第十七条。
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| 147 |
+
## 第二十七条 保险合同的终止
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| 148 |
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除本合同另有约定外,本合同在发生下列情况之一时自动终止:
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| 149 |
+
(一)本合同期满日零时;
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| 150 |
+
(二)我们已按本合同的约定给付保证给付保险金或身故保险金;
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| 151 |
+
(三)本合同内约定的其他终止情况。
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| 152 |
+
## 第二十八条 联系方式的变更
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| 153 |
+
为了保障您的权益,如果您的联系方式(如联系地址、联系电话、电子邮箱等)发生变化,请及时通知我们。否则,我们将按已知的最后联系方式与您联系。
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| 154 |
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## 第二十九条 争议处理
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| 155 |
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在合同履行过程中,双方发生争议时,可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式:
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| 156 |
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(一)因履行本合同发生的争议,由双方协商解决,协商不成的,由双方达成仲裁协议通过仲裁解决;
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| 157 |
+
(二)因履行本合同发生的争议,由双方协商解决,协商不成的,依法向人民法院起诉。
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| 158 |
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如果双方选择仲裁方式,应当达成仲裁协议并明确约定仲裁事项、仲裁机构。
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# 阳光财产保险股份有限公司
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# 少儿重大疾病保险 (互联网专属) 条款
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(注册号: C00009332612021102505173)
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| 6 |
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# 1总则
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| 8 |
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| 9 |
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## 第一条合同构成
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| 10 |
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本保险合同(以下简称“本合同”)由保险条款、投保单、 保险单或其他保险凭证、批单等组成。凡涉及本合同的约 定,均应采用书面形式。
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| 11 |
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## 第二条合同的成立
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| 12 |
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投保人提出保险申请,经保险人同意承保,本合同成立。
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| 13 |
+
## 第三条投保人
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| 14 |
+
本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本 人或对被保险人有保险利益的其他人。
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| 15 |
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## 第四条被保险人
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| 16 |
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本合同的被保险人应为投保时出生满30天至17周岁 (含) 的身体健康且能正常工作、生活的自然人。
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| 17 |
+
## 第五条受益人
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| 18 |
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重度疾病保险金、中度疾病保险金、轻度疾病保险金、少 儿特定疾病和少儿罕见疾病保险金的受益人为被保险人本 人。
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# 2 保险内容
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## 第六条等待期
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保险人将对一段时间内发生的保险事故不承担给付保险金 的责任,这段时间称为等待期。除另有约定外,自保险单 中载明的保险期间起始之日起90天为等待期。因意外伤 害导致的保险事故,不适用等待期。
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| 24 |
+
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| 25 |
+
被保险人发生以下任一情形时,保险人不承担保险金给付 责任,并向投保人无息返还已支付的保险费,同时本合同 终止:
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| 26 |
+
(1) 等待期届满前被保险人发生本合同约定的一种或多 种重度疾病、中度疾病、轻度疾病、少儿特定疾病和少儿 罕见疾病;
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| 27 |
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(2)等待期届满前该被保险人接受医学检查或治疗,且 病程延续至等待期满后确诊发生同一种疾病,且该疾病符 合本合同约定的重度疾病、中度疾病或轻度疾病、少儿特 定疾病和少儿罕见疾病。
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| 28 |
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## 第七条保险责任
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| 30 |
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本合同的保险责任分为基础部分和可选部分,可选部分是 在投保人已选择投保基础部分的前提下可以选择投保的部 分,若可选部分未在保险单中载明或批注,可选部分不产 生任何效力。
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### 一、 基础部分
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#### (一)重度疾病保险金
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本合同提供保障的重度疾病共有100种,详见本保险条款 重度疾病释义。
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被保险人因意外伤害原因或等待期满后因意外伤害之外的 其他原因,经保险人认可的医院专科医生确诊初次发生本 合同约定的重度疾病(不论一种或多种),保险人按保险 单中约定的重度疾病保险金额给付重度疾病保险金,本合 同终止。
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| 36 |
+
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| 37 |
+
如果被保险人因同一意外伤害原因或等待期满后因同一意 外伤害之外的其他原因导致其发生本合同约定的两种或两 种以上的重度疾病,保险人仅按一种重度疾病给付重度疾 病保险金。
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| 38 |
+
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### 二、 可选部分
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| 40 |
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#### (一)中度疾病保险金
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本合同提供保障的中度疾病共有20种,详见本保险条款 中度疾病释义。
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被保险人因意外伤害原因或等待期满后因意外伤害之外的 其他原因,经保险人认可的医院专科医生确诊初次发生本 合同约定的中度疾病(不论一种或多种),保险人按保险 单中约定的中度疾病保险金额给付中度疾病保险金,本项 中度疾病保险金责任终止,本合同继续有效。
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| 44 |
+
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如果被保险人因同一意外伤害原因或等待期满后因同一意 外伤害之外的其他原因导致其发生本合同约定的两种或两 种以上的中度疾病,保险人仅按一种中度疾病给付中度疾 病保险金。
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| 46 |
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#### (二)轻度疾病保险金
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| 48 |
+
本合同提供保障的轻度疾病共有40种,详见本保险条款 轻度疾病释义。
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被保险人因意外伤害原因或等待期满后因意外伤害之外的 其他原因,经保险人认可的医院专科医生确诊初次发生本 合同约定的轻度疾病(不论一种或多种),保险人按保险 单中约定的轻度疾病保险金额给付轻度疾病保险金,本项 轻度疾病保险金责任终止,本合同继续有效。
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| 51 |
+
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| 52 |
+
如果被保险人因同一意外伤害原因或等待期满后因同一意 外伤害之外的其他原因导致其发生本合同约定的两种或两 种以上的轻度疾病,保险人仅按一种轻度疾病给付轻度疾 病保险金。
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#### (三) 少儿特定疾病和少儿罕见疾病保险金
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本合同提供保障的少儿特定疾病共有20种、少儿罕见疾 病共有5种,详见本保险条款少儿特定疾病和少儿罕见疾 病释义。
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| 56 |
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+
被保险人因意外伤害原因或等待期满后因意外伤害之外的 其他原因,经保险人认可的医院专科医生确诊初次发生本 合同约定的少儿特定疾病和少儿罕见疾病(不论一种或多 种),保险人在给付基础部分重度疾病保险金责任项下的 重度疾病保险金之外,还按保险单中约定的少儿特定疾病 和少儿罕见疾病保险金额给付少儿特定疾病和少儿罕见疾 病保险金,本合同��止。
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| 58 |
+
|
| 59 |
+
如果被保险人因同一意外伤害原因或等待期满后因同一意 外伤害之外的其他原因导致其发生本合同约定的两种或两 种以上的少儿特定疾病和少儿罕见疾病,保险人仅按一种 少儿特定疾病和少儿罕见疾病给付少儿特定疾病和少儿罕 见疾病保险金。
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| 60 |
+
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| 61 |
+
## 第八条责任免除
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| 62 |
+
因下列情形之一, 导致被保险人发生疾病、达到疾病状态 或进行手术的,保险人不承担保险责任:
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| 63 |
+
(一)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
|
| 64 |
+
(二)被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措 施;
|
| 65 |
+
(三)被保险人故意自伤或自杀,但被保险人自杀时为无 民事行为能力人的除外;
|
| 66 |
+
(四) 被保险人服用、吸食或注射毒品;
|
| 67 |
+
(五)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾 驶无合法有效行驶证的机动车;
|
| 68 |
+
(六)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病(发生本保险 条款“释义”部分第十六条“重度疾病”释义中约定的第 31、81项重度疾病的除外);
|
| 69 |
+
(七) 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
|
| 70 |
+
(八) 核爆炸、核辐射或核污染;
|
| 71 |
+
(九) 遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常(发 生本保险条款“释义”部分第十六条“重度疾病”释义中约 定的第35、40、45、56、61、70、80、82、99、100 项重度疾病、第十七条“少儿特定疾病”释义中约定的第 15、16、19项少儿特定疾病、第十七条“少儿罕见病” 第十九条“轻度疾病”释义中约定的第20项轻度疾病的除 外) 。
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| 72 |
+
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| 73 |
+
## 第九条保险金额
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| 74 |
+
本合同保险金额由投保人与保险人协商确定,并在保险单 中载明。
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| 75 |
+
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| 76 |
+
## 第十条保险期间
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| 77 |
+
本合同保险期间以保险单中载明的起讫时间为准,最长不 超过1年。
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| 78 |
+
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| 79 |
+
## 第十一条不保证续保
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| 80 |
+
本合同为不保证续保合同,保险期间为1年(或不超过1 年)。保险期间届满,投保人需要重新向保险人申请投保 本保险,并经保险人同意,支付保险费,获得新的保险合 同。
|
| 81 |
+
|
| 82 |
+
当发生下列情形之一的,保险人不再接受投保人的重新投 保申请:
|
| 83 |
+
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| 84 |
+
(一) 投保人申请重新投保时,被保险人年龄超过17周 岁;
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| 85 |
+
(二) 被保险人身故;
|
| 86 |
+
(三) 投保人申请重新投保前,本合同已因其他条款约 定情况而导致合同效力终止的;
|
| 87 |
+
(四) 投保人存在未如实告知、欺诈情形的;
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| 88 |
+
(五) 本保险统一停售。
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| 89 |
+
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| 90 |
+
# 3 保险人义务
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| 91 |
+
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| 92 |
+
## 第十二条提示和说明
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| 93 |
+
订立保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人 向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投 保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任 的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者 其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该 条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明; 未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
|
| 94 |
+
|
| 95 |
+
## 第十三条保险单和保险凭证
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| 96 |
+
本合同成立后, 保险人应当及时向投保人签发保险单或其 他保险凭证。
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| 97 |
+
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| 98 |
+
## 第十四条补充索赔证明和资料的通知
|
| 99 |
+
保险人按照本合同的约定,认为保险金申请人提供的有关 索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保 人、保险金申请人补充提供。
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| 100 |
+
|
| 101 |
+
## 第十五条及时核定、赔付义务
|
| 102 |
+
保险人收到保险金申请人的保险金给付申请书及有关证明 和资料后,应及时作出是否属于保险责任的核定;情形复 杂的,应当在30日内作出核定,但本合同另有约定的除 外。
|
| 103 |
+
|
| 104 |
+
保险人应当将核定结果通知保险金申请人。对属于保险责 任的,在与保险金申请人达成给付保险金的协议后10日 内,履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限 有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。 保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的, 应当自作出核定之日起3日内向保险金申请人发出拒绝给 付保险金通知书,并说明理由。
|
| 105 |
+
|
| 106 |
+
## 第十六条先行赔付义务
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| 107 |
+
保险人自收到给付保险金请求和有关证明、资料之日起 60日内,对其给付保险金数额不能确定的,应当根据已 有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定 给付保险金的数额后,应当支付相应的差额。
|
| 108 |
+
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| 109 |
+
## 第十七条退还保险费义务
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| 110 |
+
投保人符合保险法规定的退还保险费相关要求的,保险人 应当按照保险法相关规定退还保险单的最低现金价值。
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| 111 |
+
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| 112 |
+
# 4 投保人、 被保险人义务
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| 113 |
+
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| 114 |
+
## 第十八条交费义务
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| 115 |
+
投保人应按照本合同的约定支付保险费。
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| 116 |
+
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| 117 |
+
本合同约定一次性支付保险费或对保险费支付方式、支付 时间没有约定的,投保人应在本合同成立时一次性支付保 险费。投保人未按照约定支付全部保险费,本合同不生 效。
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| 118 |
+
|
| 119 |
+
本合同约定以分期方式支付保险费的,投保人应按期支付 各期保险费。投保人未按约定支付首期保险费的,本合同 不生效。除本合同另有约定外,在支付首期保险费后,投 保人未按约定在应付之日支付第二期或以后任何一期应付 保险费的,自当期保险费应付之日起30日为保险费支付 的宽限期。宽限期内发生的保险事故,保险人仍承担本合 同约定的保险责任,但有权从给付的保险金中扣除投保人 欠付的保险费。若投保人至宽限期届满时仍未支付当期保 险费的,则本保险合同自当期保险费宽限期届满之日起终 止。
|
| 120 |
+
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| 121 |
+
## 第十九条如实告知
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| 122 |
+
订立保险合同,保险人就被保险人的有关情况提出询问 的,投保人应当如实告知。
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| 123 |
+
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| 124 |
+
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以 影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险 人有权解除本合同。
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| 125 |
+
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| 126 |
+
前款规定的合 同解除权,自保险人知道有解除事由之日 起,超过30日不行使而消灭。
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| 127 |
+
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| 128 |
+
投保人故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生 的保险事故,保险人不承担给付保险金的责任,并不退还 保险费。
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| 129 |
+
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| 130 |
+
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发 生有严重影响的,保险人对于本合同解除前发生的保险事 故,不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。
|
| 131 |
+
|
| 132 |
+
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况 的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当 承担给付保险金的责任。
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| 133 |
+
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| 134 |
+
## 第二十条联系方式变更告知义务
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| 135 |
+
本合同成立后,投保人的住所、通讯地址及电话等联系方 式发生变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未 通知的,保险人按本合同所载的最后住所或通讯地址发送 的有关通知,均视为已发送给投保人。
|
| 136 |
+
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| 137 |
+
## 第二十一条年龄的确定及错误的处理
|
| 138 |
+
被保险人的投保出生日数、年龄,按出生医学证明、身份 证等有效身份证件记载的出生日期计算出生日数、周岁年 龄,被保险人的投保出生日数、年龄应符合本合同约定。 投保人在申请投保时,应在保险单中如实填写被保险人的 出生日数、周岁年龄。若发生错误,保险人按照以下规定 处理:
|
| 139 |
+
|
| 140 |
+
(一)投保人申报的被保险人出生日数或年龄不真实,且 真实出生日数或年龄不符合本合同约定的出生日数或年龄 限制的,保险人有权解除本合同,并向投保人退还最低现 金价值;
|
| 141 |
+
(二) 投保人申报的被保险人出生日数或年龄不真实,导 致投保人实付保险费少于应付保险费的,保险人有权更正 并要求投保人补交保险费,或在给付保险金时按照实付保 险费与应付保险费的比例支付;
|
| 142 |
+
(三) 投保人申报的被保险人出生日数或年龄不真实,导 致投保人实付保险费多于应付保险费的,保险人应将多收 的保险费无息退还给投保人。
|
| 143 |
+
|
| 144 |
+
## 第二十二条保险事故通知义务
|
| 145 |
+
投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后,应当及 时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保 险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对 无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但保险人通 过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生 的除外。
|
| 146 |
+
|
| 147 |
+
# 5 保险金的申请
|
| 148 |
+
|
| 149 |
+
## 第二十三条保险金申请
|
| 150 |
+
保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材 料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提 供其他合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请 的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的有效身 份证件等相关证明文件。保险金申请人未能提供有关材 料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无 法核实部分不承担给付保险金的责任。
|
| 151 |
+
|
| 152 |
+
(一) 保险金申请人的有效身份证件;
|
| 153 |
+
(二)由保险人认可的医院专科医生出具的疾病诊断证明 书、病历记录,以及由保险人认可的医院出具的确诊疾病 必需的病理显微镜检查、血液检查、影像学检查、组织病 理学检查及其他医学检验报告;
|
| 154 |
+
(三) 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、 原因等有关的其他证明和资料;
|
| 155 |
+
(四) 所提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度 等有关的其他证明和资料;
|
| 156 |
+
(五) 保险金作为受益人遗产时,继承人还应提供可证明 其合法继承权的相关权利文件;
|
| 157 |
+
(六)受益人或者继承人为限制民事行为能力人或者无民 事行为能力人时,由其合法监护人代其申请领取保险金, 其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为限制民事行 为能力人或者无民事行为能力人的证明和监护人具有合法 监护权的证明。
|
| 158 |
+
|
| 159 |
+
# 6 争议处理和法律适用
|
| 160 |
+
|
| 161 |
+
## 第二十四条合同的争议处理
|
| 162 |
+
因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成 的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁。保险单未载明仲裁 机构且争议发生后未达成仲裁协议的,可向中华人民共和 国有管辖权的人民法院起诉。
|
| 163 |
+
|
| 164 |
+
## 第二十五条法律适用
|
| 165 |
+
与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用 中华人民共和国法律 (不包括港、澳、台地区法律) 。
|
| 166 |
+
|
| 167 |
+
# 7 其他事项
|
| 168 |
+
|
| 169 |
+
## 第二十六条合同的变更
|
| 170 |
+
投保人和保险人可以协商变更合同内容。变更本合同的, 由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批 单,或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。
|
| 171 |
+
|
| 172 |
+
## 第二十七条合同的解除
|
| 173 |
+
在本合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合 同, 但保险人已根据本合同约定给付保险金的除外。
|
| 174 |
+
|
| 175 |
+
投保人解除本合同时,应提供下列证明文件和资料:
|
| 176 |
+
(一) 保险合同解除申请书;
|
| 177 |
+
(二) 保险合同凭据;
|
| 178 |
+
(三) 保险费支付凭证;
|
| 179 |
+
(四) 投保人有效身份证件。
|
| 180 |
+
投保人要求解除本合同,自保险人接到保险合同解除申请 书之日次日零时起,本合同的效力终止。除另有约定外, 保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还最低 现金价值。
|
| 181 |
+
|
| 182 |
+
## 第二十八条合同效力终止
|
| 183 |
+
发生以下情况之一时,本合同效力即时终止:
|
| 184 |
+
(一) 保险期间届满;
|
| 185 |
+
(二)被保险人身故;
|
| 186 |
+
(三) 依据本合同其他条款约定的情况而终止。
|
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ADDED
|
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|
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|
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|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
# 条款目录
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
## 1 保障内容
|
| 4 |
+
|
| 5 |
+
### 第一条 基本保险金额
|
| 6 |
+
|
| 7 |
+
### 第二条 保险责任
|
| 8 |
+
|
| 9 |
+
### 第三条 保险期间
|
| 10 |
+
|
| 11 |
+
## 2 责任免除
|
| 12 |
+
|
| 13 |
+
### 第四条 责任免除
|
| 14 |
+
|
| 15 |
+
### 第五条 其他免责条款
|
| 16 |
+
|
| 17 |
+
## 3 保费支付
|
| 18 |
+
|
| 19 |
+
### 第六条 保险费的支付
|
| 20 |
+
|
| 21 |
+
### 第七条 宽限期及保险合同效力的中止
|
| 22 |
+
|
| 23 |
+
### 第八条保险合同效力的恢复(简称“复效”)
|
| 24 |
+
|
| 25 |
+
## 4 领取保险金
|
| 26 |
+
|
| 27 |
+
### 第九条 受益人的指定和变更
|
| 28 |
+
|
| 29 |
+
### 第十条 保险事故的通知
|
| 30 |
+
|
| 31 |
+
### 第十一条 保险金的申请
|
| 32 |
+
|
| 33 |
+
### 第十二条 保险金的给付
|
| 34 |
+
|
| 35 |
+
## 5 退保
|
| 36 |
+
|
| 37 |
+
### 第十三条 犹豫期内解除保险合同
|
| 38 |
+
|
| 39 |
+
### 第十四条 您解除合同的手续及风险
|
| 40 |
+
|
| 41 |
+
## 6 其他权益
|
| 42 |
+
|
| 43 |
+
### 第十五条 保单贷款
|
| 44 |
+
|
| 45 |
+
## 7 需关注的其他内容
|
| 46 |
+
|
| 47 |
+
### 第十六条 保险合同的构成
|
| 48 |
+
|
| 49 |
+
### 第十七条 保险合同成立与生效
|
| 50 |
+
|
| 51 |
+
### 第十八条 未成年人身故保险金限制
|
| 52 |
+
|
| 53 |
+
### 第十九条 明确说明与如实告知
|
| 54 |
+
|
| 55 |
+
### 第二十条 年龄确定与错误处理
|
| 56 |
+
|
| 57 |
+
### 第二十一条 欠款扣除
|
| 58 |
+
|
| 59 |
+
### 第二十二条 合同内容的变更
|
| 60 |
+
|
| 61 |
+
### 第二十三条争议处理
|
| 62 |
+
|
| 63 |
+
## 8 疾病释义
|
| 64 |
+
|
| 65 |
+
### 第二十四条 轻症疾病的定义
|
| 66 |
+
|
| 67 |
+
### 第二十五条 中症疾病的定义
|
| 68 |
+
|
| 69 |
+
### 第二十六条 重大疾病的定义
|
| 70 |
+
|
| 71 |
+
## 9 名词释义
|
| 72 |
+
|
| 73 |
+
### 一、意外伤害事故
|
| 74 |
+
|
| 75 |
+
### 二、实际已交纳的保险费
|
| 76 |
+
|
| 77 |
+
### 三、我们认可的医院
|
| 78 |
+
|
| 79 |
+
### 四、专科医生
|
| 80 |
+
|
| 81 |
+
### 五、初次确诊
|
| 82 |
+
|
| 83 |
+
### 六、到达年龄
|
| 84 |
+
|
| 85 |
+
### 七、确诊日
|
| 86 |
+
|
| 87 |
+
### 八、现金价值
|
| 88 |
+
|
| 89 |
+
### 九、住院
|
| 90 |
+
|
| 91 |
+
### 十、实际住院天数
|
| 92 |
+
|
| 93 |
+
### 十一、周岁
|
| 94 |
+
|
| 95 |
+
### 十二、毒品
|
| 96 |
+
|
| 97 |
+
### 十三、酒后驾驶
|
| 98 |
+
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| 99 |
+
### 十四、无合法有效驾驶证驾驶
|
| 100 |
+
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| 101 |
+
### 十五、无合法有效行驶证
|
| 102 |
+
|
| 103 |
+
### 十六、机动车
|
| 104 |
+
|
| 105 |
+
### 十七、感染艾滋病病毒或患艾滋病
|
| 106 |
+
|
| 107 |
+
### 十八、遗传性疾病
|
| 108 |
+
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| 109 |
+
### 十九、先天性畸形、变形或染色体异常
|
| 110 |
+
|
| 111 |
+
### 二十、保险费约定支付日
|
| 112 |
+
|
| 113 |
+
### 二十一、保单周年日
|
| 114 |
+
|
| 115 |
+
### 二十二、保单年度
|
| 116 |
+
|
| 117 |
+
### 二十三、组织病理学检查
|
| 118 |
+
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| 119 |
+
### 二十四、TNM分期
|
| 120 |
+
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| 121 |
+
### 二十五、肢体
|
| 122 |
+
|
| 123 |
+
### 二十六、肌力
|
| 124 |
+
|
| 125 |
+
### 二十七、六项基本日常生活活动
|
| 126 |
+
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| 127 |
+
### 二十八、永久不可逆
|
| 128 |
+
|
| 129 |
+
### 二十九、美国纽约心脏病学会(NewYork Heart Association,NYHA) 心功能状态分级
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| 130 |
+
|
| 131 |
+
### 三十、语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍
|
| 132 |
+
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| 133 |
+
## 10 附表
|
| 134 |
+
|
| 135 |
+
保障疾病名称
|
| 136 |
+
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| 137 |
+
附表:
|
| 138 |
+
|
| 139 |
+
招商局仁和人寿保险股份有限公司
|
| 140 |
+
|
| 141 |
+
招商仁和爱乐保重大疾病保险保障疾病名称
|
| 142 |
+
|
| 143 |
+
<table style="text-align:center;"><tr><td colspan="2">轻症疾病</td></tr><tr><td>01</td><td>恶性肿瘤——轻度</td></tr><tr><td>02</td><td>较轻急性心肌梗死</td></tr><tr><td>03</td><td>轻度脑中风后遗症</td></tr><tr><td>04</td><td>激光心肌血运重建术</td></tr><tr><td>05</td><td>中度慢性呼吸功能衰竭</td></tr><tr><td>06</td><td>病毒性肝炎导致的肝硬化</td></tr><tr><td>07</td><td>脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤</td></tr><tr><td>08</td><td>角膜移植</td></tr><tr><td>09</td><td>单目失明——三周岁后始理赔</td></tr><tr><td>10</td><td>植入心脏起搏器</td></tr><tr><td>11</td><td>轻度面部烧伤</td></tr><tr><td>12</td><td>面部重建手术</td></tr><tr><td>13</td><td>微创颅脑手术</td></tr><tr><td>14</td><td>特定的系统性红斑狼疮</td></tr><tr><td>15</td><td>视力严重受损——三周岁后始理赔</td></tr><tr><td>16</td><td>慢性肝功能衰竭</td></tr><tr><td>17</td><td>全身较小面积Ⅲ度烧伤</td></tr><tr><td>18</td><td>冠状动脉介入手术</td></tr><tr><td>19</td><td>肾脏切除</td></tr><tr><td>20</td><td>心包膜切除术</td></tr><tr><td>21</td><td>肝叶切除</td></tr><tr><td>22</td><td>植入大脑内分流器</td></tr><tr><td>23</td><td>双侧睾丸切除术</td></tr><tr><td>24</td><td>双侧卵巢切除术</td></tr><tr><td>25</td><td>心脏瓣膜介入手术</td></tr><tr><td>26</td><td>原发性肺动脉高压</td></tr><tr><td>27</td><td>早期原发性心肌病</td></tr><tr><td>28</td><td>主动脉内手术(非开胸或开腹手术)</td></tr><tr><td>29</td><td>早期系统性硬皮病</td></tr><tr><td>30</td><td>早期象皮病</td></tr><tr><td>31</td><td>医肾上腺皮质萎缩切除肾上腺</td></tr><tr><td>32</td><td>原位癌</td></tr><tr><td>33</td><td>轻度坏死后肝硬化</td></tr><tr><td>34</td><td>轻度弥漫性硬化</td></tr><tr><td>35</td><td>轻度闭锁综合征</td></tr></table>
|
| 144 |
+
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| 145 |
+
<table style="text-align:center;"><tr><td colspan="2">中症疾病</td></tr><tr><td>01</td><td>中度进行性核上性麻痹</td>
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| 146 |
+
</tr><tr><td>02</td><td>中度脊髓灰质炎</td></tr><tr><td>03</td><td>严重手足口及乙型脑灰质炎</td></tr><tr><td>04</td><td>单侧肺脏切除</td></tr><tr><td>05</td><td>中度类风湿性关节炎</td></tr><tr><td>06</td><td>中度肠道并发症</td></tr><tr><td>07</td><td>中度阿尔茨海默病</td></tr><tr><td>08</td><td>中度原发性帕金森氏病</td></tr><tr><td>09</td><td>中度脑损伤</td></tr><tr><td>10</td><td>中度运动神经元病</td></tr><tr><td>11</td><td>脑静脉过滤器植入术</td></tr><tr><td>12</td><td>中度肌营养不良症</td></tr><tr><td>13</td><td>中度克雅氏症</td></tr><tr><td>14</td><td>中度重症肌无力</td></tr><tr><td>15</td><td>中度溃疡性结肠炎</td></tr><tr><td>16</td><td>出血性登革热</td></tr><tr><td>17</td><td>特定颅脑动脉疾病的血管介入治疗</td></tr><tr><td>18</td><td>于颈动脉进行血管成形术或内膜切除术</td></tr><tr><td>19</td><td>单个肢体缺失</td></tr><tr><td>20</td><td>中度脑炎或脑膜炎后遗症</td></tr></table>
|
| 147 |
+
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| 148 |
+
<table style="text-align:center;"><tr><td colspan="2">重大疾病</td></tr><tr><td>01</td><td>恶性肿瘤——重度</td></tr><tr><td>02</td><td>较重急性心肌梗死</td></tr><tr><td>03</td><td>严重脑中风后遗症</td></tr><tr><td>04</td><td>重大器官移植术或造血干细胞移植术</td></tr><tr><td>05</td><td>冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)</td></tr><tr><td>06</td><td>严重慢性肾衰竭</td></tr><tr><td>07</td><td>多个肢体缺失</td></tr><tr><td>08</td><td>急性重症肝炎或亚急性重症肝炎</td></tr><tr><td>09</td><td>严重非恶性颅内肿瘤</td></tr><tr><td>10</td><td>严重慢性肝衰竭</td></tr><tr><td>11</td><td>严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症</td></tr><tr><td>12</td><td>深度昏迷</td></tr><tr><td>13</td><td>双耳失聪——三周岁后始理赔</td></tr><tr><td>14</td><td>双目失明——三周岁后始理赔</td></tr><tr><td>15</td><td>瘫痪</td></tr><tr><td>16</td><td>心脏瓣膜手术</td></tr><tr><td>17</td><td>严重阿尔茨海默病</td></tr><tr><td>18</td><td>严重脑损伤</td></tr><tr><td>19</td><td>严重原发性帕金森病</td></tr><tr><td>20</td><td>严重Ⅲ度烧伤</td></tr><tr><td>21</td><td>严重特发性肺动脉高压</td></tr><tr><td>22</td><td>严重运动神经元病</td></tr><tr><td>23</td><td>语言能力丧失——三周岁后始理赔</td></tr><tr><td>24</td><td>重型再生障碍性贫血</td></tr><tr><td>25</td><td>主动脉手术</td></tr><tr><td>26</td><td>严重慢性呼吸衰竭</td></tr><tr><td>27</td><td>严重克罗恩病</td></tr><tr><td>28</td><td>严重溃疡性结肠炎</td></tr><tr><td>29</td><td>胰腺移植</td></tr><tr><td>30</td><td>埃博拉病毒感染</td></tr><tr><td>31</td><td>丝虫病所致象皮肿</td></tr><tr><td>32</td><td>主动脉夹层血肿</td></tr><tr><td>33</td><td>克雅氏病</td></tr><tr><td>34</td><td>破裂脑动脉瘤夹闭手术</td></tr><tr><td>35</td><td>经输血导致的HIV感染</td></tr><tr><td>36</td><td>原发性硬化性胆管炎</td></tr><tr><td>37</td><td>特发性慢性肾上腺皮质功能减退</td></tr><tr><td>38</td><td>系统性红斑狼疮--(并发) Ⅲ型或以上狼疮性肾炎</td></tr><tr><td>39</td><td>严重类风湿性关节炎</td></tr><tr><td>40</td><td>重症急性坏死性筋膜炎</td></tr><tr><td>41</td><td>急性坏死性胰腺炎开腹手术</td></tr><tr><td>42</td><td>系统性硬皮病</td></tr><tr><td>43</td><td>慢性复发性胰腺炎</td></tr>
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| 149 |
+
<tr><td>44</td><td>严重肌营养不良症</td></tr><tr><td>45</td><td>溶血性链球菌引起的坏疽</td></tr><tr><td>46</td><td>因职业关系导致的HIV感染</td></tr><tr><td>47</td><td>植物人状态</td></tr><tr><td>48</td><td>亚历山大病</td></tr><tr><td>49</td><td>阿尔茨海默病致严重痴呆</td></tr><tr><td>50</td><td>严重冠状动脉粥样硬化性心脏病</td></tr><tr><td>51</td><td>多发性硬化</td></tr><tr><td>52</td><td>全身性(型)重症肌无力</td></tr><tr><td>53</td><td>严重心肌病</td></tr><tr><td>54</td><td>严重心肌炎</td></tr><tr><td>55</td><td>肺淋巴管肌瘤病</td></tr><tr><td>56</td><td>慢性缩窄性心包炎(或原恶性淋巴瘤)</td></tr><tr><td>57</td><td>心脏粘液瘤</td></tr><tr><td>58</td><td>感染性心内膜炎</td></tr><tr><td>59</td><td>肝豆状核变性</td></tr><tr><td>60</td><td>病理性心脏病</td></tr>
|
| 150 |
+
<tr><td>61</td><td>脊髓质囊性病</td></tr><tr><td>62</td><td>严重继发性肺动脉高压</td></tr><tr><td>63</td><td>进行性核上性麻痹</td></tr><tr><td>64</td><td>失去一肢及一眼</td></tr><tr><td>65</td><td>嗜铬细胞瘤</td></tr><tr><td>66</td><td>颅脑手术</td></tr><tr><td>67</td><td>严重自身免疫性肝炎</td></tr><tr><td>68</td><td>原发性骨髓纤维化</td></tr><tr><td>69</td><td>严重获得性或继发性肺泡蛋白质沉积症</td></tr><tr><td>70</td><td>严重慢性缩窄性心包炎</td></tr><tr><td>71</td><td>脑型疟疾</td></tr><tr><td>72</td><td>胆道重建手术</td></tr><tr><td>73</td><td>主动脉夹层瘤</td></tr><tr><td>74</td><td>肌萎缩脊髓侧索硬化后遗症</td></tr><tr><td>75</td><td>严重结核性脑膜炎</td></tr><tr><td>76</td><td>严重肠道疾病并发症</td></tr><tr><td>77</td><td>瑞氏综合征</td></tr><tr><td>78</td><td>严重骨髓异常增生综合征</td></tr><tr><td>79</td><td>严重面部烧伤</td></tr><tr><td>80</td><td>严重川崎病</td></tr><tr><td>81</td><td>重症手足口病</td></tr><tr><td>82</td><td>严重哮喘——二十五周岁前理赔</td></tr><tr><td>83</td><td>骨生长不全症</td></tr><tr><td>84</td><td>器官移植导致的HIV感染</td></tr><tr><td>85</td><td>进行性多灶性白质脑病</td></tr><tr><td>86</td><td>脊髓小脑变性症</td></tr><tr><td>87</td><td>婴儿进行性脊肌萎缩症</td></tr><tr><td>88</td><td>多处臂丛神经根性撕脱</td></tr><tr><td>89</td><td>艾森门格综合征</td></tr><tr><td>90</td><td>细菌性脑脊髓膜炎</td></tr><tr><td>91</td><td>库鲁病</td></tr><tr><td>92</td><td>疾病或外伤所致智力障碍</td></tr><tr><td>93</td><td>严重幼年型类风湿性关节炎--十八周岁前理赔</td></tr><tr><td>94</td><td>席汉氏综合征</td></tr><tr><td>95</td><td>脊柱裂</td></tr><tr><td>96</td><td>弥漫性血管内凝血</td></tr><tr><td>97</td><td>血管性痴呆</td></tr><tr><td>98</td><td>额颞叶痴呆</td></tr><tr><td>99</td><td>路易体痴呆</td></tr><tr><td>100</td><td>亚急性硬化性全脑炎</td></tr><tr><td>101</td><td>进行性风疹性全脑炎</td></tr><tr><td>102</td><td>败血症导致的多器官功能障碍综合症</td></tr><tr><td>103</td><td>头臂动脉型多发性大动脉炎旁路移植手术</td></tr><tr><td>104</td><td>范可尼综合征</td></tr><tr><td>105</td><td>Brugada综合征</td></tr><tr><td>106</td><td>弥漫性硬化</td></tr><tr><td>107</td><td>闭锁综合征</td></tr><tr><td>108</td><td>神经白塞病</td></tr><tr><td>109</td><td>原发性脊柱侧弯矫正手术</td></tr><tr><td>110</td><td>严重III度冻伤导致截肢</td></tr><tr><td>111</td><td>严重Ⅰ型糖尿病</td></tr><tr><td>112</td><td>严重心脏衰竭CRT心脏再同步治疗</td></tr><tr><td>113</td><td>皮质基底节变性</td></tr><tr><td>114</td><td>异染性脑白质营养不良—三周岁后始理赔</td></tr><tr><td>115</td><td>狂犬病</td></tr><tr><td>116</td><td>严重气性坏疽</td></tr><tr><td>117</td><td>脑桥中央髓鞘溶解症</td></tr><tr><td>118</td><td>严重出血性登革热</td></tr><tr><td>119</td><td>多系统萎缩(MSA)</td></tr><tr><td>120</td><td>破伤风</td></tr></table>
|
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| 1 |
+
### 六、严重慢性肾衰竭
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| 2 |
+
指双肾功能慢性不可逆性衰竭,依据肾脏病预后质量倡议 (K/DOQI) 制定的指南, 分期达到慢性肾脏病5期, 且 经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律 性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。
|
| 3 |
+
### 七、多个肢体缺失
|
| 4 |
+
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或 踝关节近端 (靠近躯干端)以上完全性断离。
|
| 5 |
+
### 八、急性重症肝炎或亚急性重症肝炎
|
| 6 |
+
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝 功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列 全部条件:
|
| 7 |
+
1.重度黄疸或黄疸迅速加重;
|
| 8 |
+
2.肝性脑病;
|
| 9 |
+
3.B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;
|
| 10 |
+
4.肝功能指标进行性恶化。
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| 11 |
+
### 九、严重非恶性颅内肿瘤
|
| 12 |
+
指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤, ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿 瘤) 范畴,并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害, 出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫 痪、癫痫等,须由头颅断层扫描 (CT)、核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证 实,且须满足下列至少一项条件:
|
| 13 |
+
1.已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手 术;
|
| 14 |
+
|
| 15 |
+
2.已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗,如γ刀、质子重 离子治疗等。
|
| 16 |
+
下列疾病不在保障范围内:
|
| 17 |
+
1.脑垂体瘤;
|
| 18 |
+
2.脑囊肿;
|
| 19 |
+
3.颅内血管性疾病(如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵 状血管瘤、毛细血管扩张症等)。
|
| 20 |
+
### 十、严重慢性肝衰竭
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| 21 |
+
指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭,且须满足下列全部条 件:
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| 22 |
+
1.持续性黄疸;
|
| 23 |
+
2.腹水;
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| 24 |
+
3.肝性脑病;
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| 25 |
+
4.充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
|
| 26 |
+
因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。
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| 27 |
+
### 十一、严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症
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| 28 |
+
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。 神经系统永久性的功能障碍,指经相关专科医生确诊疾病 180天后,仍遗留下列至少一种障碍:
|
| 29 |
+
1.一肢 (含)以上肢体肌力2级 (含)以下;
|
| 30 |
+
2.语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;
|
| 31 |
+
3. 由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表 (CDR, Clinical Dementia Rating) 评估结果为3分;
|
| 32 |
+
4.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常 生活活动中的三项或三项以上
|
| 33 |
+
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| 34 |
+
### 十二、深度昏迷
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| 35 |
+
指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需 求均无反应, 昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(GCS, Glasgow Coma Scale) 结果为5分或5分以下, 且已经持 续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。
|
| 36 |
+
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
|
| 37 |
+
### 十三、双耳失聪——三周岁后始理赔
|
| 38 |
+
指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在 500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈 大于等于91分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉 诱发电位检测等证实。
|
| 39 |
+
申请理赔时,被保险人年龄须在三周岁以上,并且须提供 理赔当时的听力丧失诊断及检查证据。
|
| 40 |
+
### 十四、双目失明——三周岁后始理赔
|
| 41 |
+
指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双 眼中较好眼须满足下列至少一项条件:1.眼球缺失或摘除;
|
| 42 |
+
2.矫正视力低于0.02 (采用国际标准视力表,如果使用 其他视力表应进行换算);
|
| 43 |
+
3.视野半径小于5度。
|
| 44 |
+
申请理赔时,被保险人年龄须在三周岁以上,并且须提供 理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。
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| 45 |
+
### 十五、瘫痪
|
| 46 |
+
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功 能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失,指疾 病确诊180天后或意外伤害发生180天后,每肢三大关节 中的两大关节仍然完全僵硬,或肢体肌力在2级(含)以 下。
|
| 47 |
+
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| 48 |
+
### 十六、心脏瓣膜手术
|
| 49 |
+
指为治疗心脏瓣膜疾病, 已经实施了切开心脏进行的心脏 瓣膜置换或修复的手术。
|
| 50 |
+
所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。
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| 51 |
+
### 十七、严重阿尔茨海默病
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| 52 |
+
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧 失,临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社 交能力减退等,其日常生活必须持续受到他人监护。须由 头颅断层扫描(CT) 、核磁共振检查(MRI) 或正电子发 射断层扫描(PET) 等影像学检查证实, 并经相关专科医 生确诊,且须满足下列至少一项条件:
|
| 53 |
+
1.由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表 (CDR, Clinical Dementia Rating) 评估结果为3分;
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| 54 |
+
2.自主生活能力完���丧失,无法独立完成六项基本日常 生活活动中的三项或三项以上。
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| 55 |
+
阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。
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| 56 |
+
### 十八、严重脑损伤
|
| 57 |
+
指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神 经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描(PET) 等 影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤 180天后,仍遗留下列至少一种障碍:
|
| 58 |
+
1.一肢 (含) 以上肢体肌力2级 (含) 以下;
|
| 59 |
+
2.语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;
|
| 60 |
+
3.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常 生活活动中的三项或三项以上。
|
| 61 |
+
|
| 62 |
+
### 十九、严重原发性帕金森病
|
| 63 |
+
是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为运动迟 缓、静止性震颤或肌强直等,经相关专科医生确诊,且须 满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常 生活活动中的三项或三项以上。
|
| 64 |
+
继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围 内。
|
| 65 |
+
### 二十、严重Ⅲ度烧伤
|
| 66 |
+
指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积 的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计 算。
|
| 67 |
+
### 二十一、严重特发性肺动脉高压
|
| 68 |
+
指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致 的慢性疾病, 已经造成永久不可逆性的体力活动能力受 限, 达到美国纽约心脏病学会(NewYork Heart Association, NYHA) 心功能状态分级Ⅳ级, 且静息状态 下肺动脉平均压在36mmHg(含) 以上。
|
| 69 |
+
### 二十二、严重运动神经元病
|
| 70 |
+
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括 进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化 症、肌萎缩性侧索硬化症,经相关专科医生确诊,且须满 足下列至少一项条件:
|
| 71 |
+
1.严重咀嚼吞咽功能障碍;
|
| 72 |
+
2.呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难,且已经持续使用呼吸 机7天(含)以上;
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| 73 |
+
3.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常 生活活动中的三项或三项以上。
|
| 74 |
+
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| 75 |
+
### 二十三、语言能力丧失——三周岁后始理赔
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| 76 |
+
指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失,经过积极治 疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法 通过现有医疗手段恢复。
|
| 77 |
+
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
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| 78 |
+
申请理赔时,被保险人年龄须在三周岁以上,并且须提供 理赔当时的语言能力丧失诊断及检查证据。
|
| 79 |
+
### 二十四、重型再生障碍性贫血
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| 80 |
+
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细 胞减少及血小板减少,且须满足下列全部条件:
|
| 81 |
+
1.骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断: 骨髓细胞增 生程度<正常的25%;如≥正常的25%但<50%,则残 存的造血细胞应<30%;
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| 82 |
+
2.外周血象须具备以下三项条件中的两项:
|
| 83 |
+
(1) 中性粒细胞绝对值<0.5x109/L;
|
| 84 |
+
(2) 网只红细胞计数<20x109/L;
|
| 85 |
+
(3)血小板绝对值<20x109/L。
|
| 86 |
+
### 二十五、主动脉手术
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| 87 |
+
指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤, 已经实施了开胸(含 胸腔镜下) 或开腹(含腹腔镜下)进行的切除、置换、修 补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指 升主动脉、主动脉弓和降主动脉 (含胸主动脉和腹主动 脉),不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。
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| 88 |
+
所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围 内。
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| 89 |
+
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| 90 |
+
### 二十六、严重慢性呼吸衰竭
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| 91 |
+
指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭,经 过积极治疗180天后满足以下所有条件:
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| 92 |
+
1.静息时出现呼吸困难;
|
| 93 |
+
2.肺功能第一秒用力呼气容积 (FEV 1) 占预计值的百分 比<30%;
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| 94 |
+
3.在静息状态、呼吸空气条件下,动脉血氧分压 (PaO 2) <50mmHg。
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| 95 |
+
### 二十七、严重克罗恩病
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| 96 |
+
指一种慢性肉芽肿性肠炎,具有特征性的克罗恩病 (Crohn病) 病理组织学变化,须根据组织病理学特点诊 断,且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。
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| 97 |
+
### 二十八、严重溃疡性结肠炎
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| 98 |
+
指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎,病 变已经累及全结肠,表现为严重的血便和系统性症状体 征,须根据组织病理学特点诊断,且已经实施了结肠切除 或回肠造瘘术。
|
| 99 |
+
### 二十九、胰腺移植
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| 100 |
+
指胰腺功能衰竭,已经实施了在全身麻醉下进行的胰腺的 异体器官移植手术。
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| 101 |
+
单纯胰岛移植、部分胰腺组织或细胞的移植不在本保障范 围内。
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| 102 |
+
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| 103 |
+
### 三十、埃博拉病毒感染
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| 104 |
+
指埃博拉病毒感染导致的急性出血性传染病。埃博拉病毒 病必须经国家认可的有合法资质的传染病专家确诊并且已 上报国家疾病控制中心并接受了隔离和治疗,必须满足以 ��所有条件:
|
| 105 |
+
1.实验室检查证据证实存在埃博拉病毒感染;
|
| 106 |
+
2.存在持续30天以上广泛出血的临床表现。
|
| 107 |
+
埃博拉病毒感染疑似病例,在确诊之前已经死亡的病例不 在本保障范围内。
|
| 108 |
+
### 三十一、丝虫病所致象皮肿
|
| 109 |
+
指末期丝虫病,按国际淋巴学会分级为三度淋巴液肿,其 临床表现为肢体非凹陷性水肿伴畸形增大、硬皮症和疣状 增生。此病症须经我们认可的专科医生根据临床表现和微 丝蚴的化验结果确诊。
|
| 110 |
+
### 三十二、 主动脉夹层血肿
|
| 111 |
+
是指主动脉壁在受到某些病理因素的破坏后,高速、高压 的主动脉血流将其内膜撕裂,以致主动脉腔内的血流通过 主动脉内膜的破裂口进入主动脉内壁而形成血肿。被保险 人需通过X线断层扫描(CT) 、磁共振扫描(MRI) 、磁 共振血管检验法(MR A) 或血管扫描等检查, 并且实施 了胸腹切开的直视主动脉手术。
|
| 112 |
+
### 三十三、克雅氏病
|
| 113 |
+
指一种传染性海绵状脑病,临床表现为快速进行性痴呆、 肌阵挛和特征性脑电图变化。本病须经三级医院的专科医 师根据WHO诊断标准明确诊断, 并且被保险人永久不可 逆丧失自主生活能力,无法独立完成六项基本日常生活活 动中的三项或三项以上。
|
| 114 |
+
|
| 115 |
+
### 三十四、破裂脑动脉瘤夹闭手术
|
| 116 |
+
指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血,被保险人实际接 受了在全麻下进行的开颅动脉夹闭手术。
|
| 117 |
+
脑动脉瘤 (未破裂) 预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤 栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在本保障范围 内。
|
| 118 |
+
### 三十五、经输血导致的HIV感染
|
| 119 |
+
是指被保险人感染上人类免疫缺陷病毒 (HIV) 并且符合 下列所有条件:
|
| 120 |
+
1.被保险人因治疗必需而接受输血,并且因输血而感染人类免疫缺陷病毒 (HlV) ;
|
| 121 |
+
|
| 122 |
+
2.提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属 医疗责任事故的报告,或者法院终审裁定为医疗责任并且 不准上诉;
|
| 123 |
+
3.提供输血治疗的输血中心或医院必须拥有合法经营执 照;
|
| 124 |
+
4.受感染的被保险人不是血友病患者。
|
| 125 |
+
在任何治愈艾滋病或阻止人类免疫缺陷病毒(HIV) 病毒 作用的疗法被发现以后,或能防止艾滋病发生的医疗方法 被研究出来以后,本保障将不再予以赔付。
|
| 126 |
+
保险公司必须拥有获得使用被保险人的所有血液样本的权 利和能够对这些样本进行独立检验的权利。
|
| 127 |
+
我们承担本项疾病责任不受本主险合同责任免除中“被保 险人感染艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。
|
| 128 |
+
|
| 129 |
+
### 三十六、原发性硬化性胆管炎
|
| 130 |
+
指一种胆汁淤积综合征,其特征是肝内、肝外胆道因纤维 化性炎症逐渐狭窄,并最终导致完全阻塞而发展为肝硬 化。本病须经内镜逆行胰胆管造影等影像学检查证实,并 须满足下列全部条件:
|
| 131 |
+
1.总胆红素和直接胆红素同时升高, 血清ALP>200U/ L;
|
| 132 |
+
2.持续性黄疸病史;
|
| 133 |
+
3. 出现胆汁性肝硬化或门脉高压。
|
| 134 |
+
因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在保障范围 内。
|
| 135 |
+
### 三十七、特发性慢性肾上腺皮质功能减退
|
| 136 |
+
指自身免疫性肾上腺炎(既往称:特发性肾上腺皮质萎 缩)导致肾上腺萎缩和慢性肾上腺皮质功能减退。须满足 下列全部条件:
|
| 137 |
+
1.明确诊断,符合所有以下诊断标准:
|
| 138 |
+
(1) 血浆促肾上腺皮质激素(ACTH) 水平测定大于100pg/ ml;
|
| 139 |
+
(2)血浆和尿游离皮质醇及尿17羟皮质类固醇、17酮皮 质类固醇测定、血浆肾素活性、血管紧张素II和醛固酮测 定,显示为原发性肾上腺皮质功能减退症;
|
| 140 |
+
(3) 促肾上腺皮质激素(ACTH) 刺激试验显示为原发性肾 上腺皮质功能减退症。
|
| 141 |
+
2. 已经采用皮质类固醇替代治疗180天以上。
|
| 142 |
+
肾上腺结核、HIV感染或艾滋病感染、肿瘤所致的原发性 肾上腺皮质功能减退和继发性肾上腺皮质功能减退不在保 障范围内。
|
| 143 |
+
|
| 144 |
+
### 三十八、系统性红斑狼疮- (并发) Ⅲ型或以上 狼疮性肾炎
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| 145 |
+
本主险合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏 (经肾 脏活检确认的, 符合WHO诊断标准定义Ⅲ型至Ⅴ型狼疮 性肾炎)的系统性红斑狼疮。其他类型的红斑性狼疮,如 盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在保障范围内。
|
| 146 |
+
本病必须由免疫和风湿科专家医师确诊。
|
| 147 |
+
世界卫生组织 (WHO) 狼疮性肾炎分型:
|
| 148 |
+
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| 149 |
+
<table><tr><td>Ⅰ型(微小病变型)</td><td>镜下阴性,尿液正常</td></tr><tr><td>Ⅱ型(系膜病变型)</td><td>中度蛋白尿,偶有尿沉渣改变</td></tr><tr><td>Ⅲ型(局灶及节段增生型)</td><td>蛋白尿,尿沉渣改变</td></tr><tr><td>Ⅳ型(弥漫增生型)</td><td>急性肾炎伴有尿沉渣改变及/或肾病综合征</td></tr><tr><td>Ⅴ型(膜型)</td><td>肾病综合征或重度蛋白尿</td></tr></table>
|
| 150 |
+
|
| 151 |
+
### 三十九、严重类风湿性关节炎
|
| 152 |
+
类风湿性关节炎为广泛分布的慢性进行性多关节病变,表 现为关节严重变形,侵犯至少三个主要关节或关节组 (如:双手(多手指)关节、双足(多足趾)关节、双腕 关节、双膝关节和双髋关节)。类风湿性关节炎必须明确 诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分级Ⅲ级以上的功 能障碍(关节活动严重限制,不能完成大部分的日常工作 和活动)并且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项 基本日常生活活动中的三项或三项以上。
|
| 153 |
+
### 四十、重症急性坏死性筋膜炎
|
| 154 |
+
坏死性筋膜炎的诊断须同时符合下列要求:
|
| 155 |
+
1.符合坏死性筋膜炎的一般临床表现;
|
| 156 |
+
2.细菌培养检出致病菌;
|
| 157 |
+
3.出现广泛性肌肉及软组织坏死,并导致身体受影响部 位永久完全失去功能。
|
| 158 |
+
所谓永久完全失去功能是指受影响部位的全部功能完全丧 失超过180天者。
|
| 159 |
+
### 四十一、急性坏死性胰腺炎开腹手术
|
| 160 |
+
指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开 腹手术治疗,以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺 切除。
|
| 161 |
+
因饮酒所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行 的治疗不在保障范围内。
|
| 162 |
+
|
| 163 |
+
### 四十二、系统性硬皮病
|
| 164 |
+
指一种全身性的胶原血管性疾病,可以导致皮肤、血管及 内脏器官进行性弥漫性纤维化。诊断必须经活检及血清学 检查证实,疾病必须是全身性,且须满足下列至少一项条 件:
|
| 165 |
+
1.肺脏:肺部病变进而发展为肺间质纤维化和肺动脉高 压;
|
| 166 |
+
2.心脏:心功能受损达到美国纽约心脏病学会(New York Heart Association, NYHA) 心功能状态分级Ⅳ 级;
|
| 167 |
+
3.肾脏:肾脏受损导致双肾功能慢性不可逆衰竭,达到 尿毒症期。
|
| 168 |
+
以下情况不在保障范围内:
|
| 169 |
+
1.局限性硬皮病 (带状硬皮病或斑状损害);
|
| 170 |
+
2. 嗜酸性筋膜炎;
|
| 171 |
+
3.CREST综合征。
|
| 172 |
+
### 四十三、慢性复发性胰腺炎
|
| 173 |
+
胰腺炎反复发作超过三次以上并导致胰腺功能紊乱和营养 不良,需要接受酶替代治疗。诊断必须有消化科专科医生 确认并且有内窥镜逆行胰胆管造影所证实。
|
| 174 |
+
因酒精所致的慢性复发性胰腺炎除外。
|
| 175 |
+
|
| 176 |
+
### 四十四、严重肌营养不良症
|
| 177 |
+
指一组原发于肌肉的遗传性疾病,临床表现为与神经系统 无关的肌肉无力和肌肉萎缩。须满足下列全部条件:
|
| 178 |
+
1.肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变 性、坏死等阳性改变;
|
| 179 |
+
2.自主生活能力严重丧失,无法独立完成六项基本日常 生活活动中的三项或三项以上。
|
| 180 |
+
我们承担本项疾病责任不受本主险合同责任免除中“遗传 性疾病, 先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
|
| 181 |
+
### 四十五、溶血性链球菌引起的坏疽
|
| 182 |
+
包围肢体或躯干的浅筋膜和/或深筋膜受到溶血性链球菌 的感染,病情在短时间内急剧恶化, 已经立刻进行了手术 及清创术。最后的诊断必须由微生物或病理学专家进行相 关检查后证实。
|
| 183 |
+
### 四十六、因职业关系导致的HIV感染
|
| 184 |
+
被保险人在其常规职业工作过程中遭遇外伤,或职业需要 处理血液或其他体液时感染上人类免疫缺陷病毒 (HIV) 。必须满足下列全部条件:
|
| 185 |
+
1.感染必须是在被保险人正在从事其职业工作中发生, 该职业必须属于下列限定职业范围内的职业;
|
| 186 |
+
2.血清转化必须出现在事故发生后的6个月以内;
|
| 187 |
+
3.必须提供被保险人在所报事故后发生的5天以内进行 的检查报告,该报告必须显示被保险人血液人类免疫缺陷 病毒 (HIV) 阴性和/或人类免疫缺陷病毒 (HIV) 抗体阴 性;
|
| 188 |
+
4.必须在事故发生后的12个月内证实被保险人体内存在 人类免疫缺陷病毒 (HIV) 或人类免疫缺陷病毒 (HIV) 抗体。
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| 189 |
+
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| 190 |
+
限定职业:
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| 191 |
+
医生和牙科医生、护士、医院化验室工作人员、医院护 工、医生助理和牙医助理、救护车工作人员、助产士、消 防队员、警察、狱警。
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| 192 |
+
在任何治愈艾滋病或阻止人类免疫缺陷病毒(HIV) 病毒 作用的疗法被发现以后,或能防止艾滋病发生的医疗方法 被研究出来以后,本保障将不再予以赔付。
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| 193 |
+
我们承担本项疾病责任不受本主险合同责任免除中“被保 险人感染艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。
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| 194 |
+
### 四十七、植物人状态
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| 195 |
+
指脑皮质广泛性坏死而导致对自身及周边的认知能力完全 丧失,但脑干功能依然存在。必须由神经专科医生明确诊 断,并有头颅断层扫描 (CT),核磁共振检查 (MRI) 或 正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实。
|
| 196 |
+
上述情况必须有至少一个月的病历记录加以证实。由于酗 酒或滥用药物所致的植物人状态不在保障范围内。
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| 197 |
+
### 四十八、亚历山大病
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| 198 |
+
是一种遗传性中枢神经系统退行性病变,特点为脑白质营 养不良。临床表现为惊厥发作、智力下降、球麻痹、共济 失调、痉挛性瘫痪。亚历山大病必须被明确诊断,并且造 成永久性神经系统功能损害。被保险人自主生活能力完全 丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三 项以上, 日常生活必须持续接受他人护理。
|
| 199 |
+
未诊断的疑似病例不在保障范围之内。
|
| 200 |
+
我们承担本项疾病责任不受本主险合同责任免除中“遗传 性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
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| 201 |
+
### 四十九、非阿尔茨海默病所致严重痴呆
|
| 202 |
+
指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭 导致永久不可逆性的严重痴呆,临床表现为明显的认知能 力障碍、行为异常和社交能力减退。被保险人自主生活能 力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三 项或三项以上,日常生活必须持续受到他人监护。导致痴 呆的疾病必须明确诊断,并且由完整的临床、实验室和影 像学检查结果证实。
|
| 203 |
+
神经官能症和精神疾病不在保障范围内。
|
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| 1 |
+
### (六十)亚急性硬化性全脑炎
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
是麻疹或麻疹样病毒所致的一种中枢神经系统慢病毒感 染。中枢神经系统呈现灰质和白质破坏为特征的慢性和急 性混合存在的炎症。必须满足下列所有条件:
|
| 4 |
+
|
| 5 |
+
(1) 必须由三级医院诊断,临床检查证实脑电图存在周 期性复合波、脑脊液γ-球蛋白升高、脑脊液和血清中麻 疹抗体滴定度升高;
|
| 6 |
+
|
| 7 |
+
(2)被保险人出现运动障碍,永久不可逆丧失自主生活 能力,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三 项以上。
|
| 8 |
+
|
| 9 |
+
### (六十一)进行性多灶性白质脑病
|
| 10 |
+
|
| 11 |
+
是一种亚急性脱髓鞘脑病,常常发生于免疫缺陷病人。必 须满足下列所有条件:
|
| 12 |
+
|
| 13 |
+
(1) 根据脑组织活检确诊;
|
| 14 |
+
|
| 15 |
+
(2) 永久不可逆丧失自主生活能力,无法独立完成六项 基本日常生活活动中的三项或三项以上。
|
| 16 |
+
|
| 17 |
+
进行性多灶性白质脑病必须在生前诊断,尸检诊断不作为 理赔依据。
|
| 18 |
+
|
| 19 |
+
### (六十二)丧失独立生活能力
|
| 20 |
+
|
| 21 |
+
指由于疾病或外伤导致被保险人永久不可逆的完全丧失独 立生活能力,无法独立完成基本日常生活活动中的四项或 四项以上。
|
| 22 |
+
|
| 23 |
+
被保险人申请理赔时年龄必须在6周岁以上。
|
| 24 |
+
|
| 25 |
+
### (六十三)脊髓灰质炎后遗症
|
| 26 |
+
|
| 27 |
+
脊髓灰质炎是由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾 病,临床表现为运动功能损害或呼吸无力。脊髓灰质炎必 须明确诊断。本保单仅对脊髓灰质炎造成的神经系统功能 损害导致被保险人一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失 (见释义) 的情况予以理赔。
|
| 28 |
+
|
| 29 |
+
### (六十四)脊髓内肿瘤
|
| 30 |
+
|
| 31 |
+
指脊髓内良性或恶性肿瘤。肿瘤造成脊髓损害导致瘫痪。 须满足下列所有条件:
|
| 32 |
+
|
| 33 |
+
(1) 被保险人实际接受了肿瘤切除的手术治疗;
|
| 34 |
+
|
| 35 |
+
(2)手术180天后遗留下列神经系统损害,无法独立完 成下列基本日常生活活动之一:
|
| 36 |
+
|
| 37 |
+
a.移动:自己从一个房间到另一个房间;
|
| 38 |
+
|
| 39 |
+
b.进食: 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。
|
| 40 |
+
|
| 41 |
+
非脊髓内的其他椎管内肿瘤、脊柱肿瘤、神经纤维瘤不在 保障范围内。
|
| 42 |
+
|
| 43 |
+
### (六十五)脊髓空洞症
|
| 44 |
+
|
| 45 |
+
脊髓空洞症为慢性进行性的脊髓变性性疾病,其特征为脊 髓内空洞形成。表现为感觉异常、肌萎缩及神经营养障 碍。脊髓空洞症累及延髓的称为延髓空洞症,表现为延髓 麻痹。脊髓空洞症必须明确诊断并且造成永久不可逆的神 经系统功能障碍,存在持续至少180天以上的神经系统功 能缺失并满足下列条件之一:
|
| 46 |
+
|
| 47 |
+
(1) 延髓麻痹呈现显著舌肌萎缩、构音困难和吞咽困 难;
|
| 48 |
+
|
| 49 |
+
(2) 双手萎缩呈“爪形手”,肌力2级或以下。
|
| 50 |
+
|
| 51 |
+
### (六十六)严重哮喘
|
| 52 |
+
|
| 53 |
+
严重哮喘诊断必须明确诊断, 并且满足下列标准中的三项 或三项以上:
|
| 54 |
+
|
| 55 |
+
(1)过去两年中有哮喘持续状态 (哮喘发作持续24小时 以上不能缓解) 医疗病史;
|
| 56 |
+
|
| 57 |
+
(2)身体活动耐受能力显著且持续下降 (轻微体力活动 既有呼吸困难,至少持续6个月以上) ;
|
| 58 |
+
|
| 59 |
+
(3) 慢性肺部过度膨胀充气导致的胸廓畸形;
|
| 60 |
+
|
| 61 |
+
(4) 持续每日口服皮质类固醇激素 (至少持续六个月以 上) 。
|
| 62 |
+
|
| 63 |
+
### (六十七)严重强直性脊柱炎
|
| 64 |
+
|
| 65 |
+
强直性脊柱炎是一种慢性全身性炎性疾病,主要侵犯脊柱 导致脊柱畸形。强直性脊柱炎必须明确诊断并且满足下列 所有条件:
|
| 66 |
+
|
| 67 |
+
(1)严重脊柱畸形;
|
| 68 |
+
|
| 69 |
+
(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日 常生活活动中的三项或三项以上。
|
| 70 |
+
|
| 71 |
+
### (六十八)开颅手术
|
| 72 |
+
|
| 73 |
+
指因外伤、颅内肿瘤或脑动脉瘤破裂,被保险人实际接受 了在全麻下进行的颅骨切开手术,以清除脑内血肿、切除 肿瘤或夹闭破裂动脉瘤的手术治疗。
|
| 74 |
+
|
| 75 |
+
颅骨打孔手术、硬膜下血肿清除术、硬膜外血肿清除、未 破裂动脉瘤预防性手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术、 颅骨切开或切除减压术、脑积水脑脊液分流手术、经蝶骨 肿瘤切除术及其他原因的开颅手术不在保障范围内。
|
| 76 |
+
|
| 77 |
+
### (六十九)系统性红斑狼疮性肾炎尿毒症
|
| 78 |
+
|
| 79 |
+
系统性红斑狼疮是由多种因素引起,累及多系统的自身免 疫性疾病。其特点是生成自身抗体对抗多种自身抗原。多 见于育龄妇女。
|
| 80 |
+
|
| 81 |
+
本保单所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏 (经肾脏活 检确认的, 符合WHO诊断标准定义Ⅲ型或Ⅲ型以上狼疮性 肾炎)的系统性红斑狼疮,并且临床出现肾功能衰竭达到 尿毒症期。
|
| 82 |
+
|
| 83 |
+
其他类型的红斑性狼疮,如盘状狼疮、仅累及血液及关节 的狼疮不在保单保障范围內。
|
| 84 |
+
|
| 85 |
+
### (七十)席汉氏综合征
|
| 86 |
+
|
| 87 |
+
指因产后大出血并发休克、全身循环衰竭、弥漫性血管内 凝血导致脑垂体缺血坏死和垂体分泌激素不足,造成性 腺、甲状腺、肾上腺皮质功能减退。必须满���下列所有条 件:
|
| 88 |
+
|
| 89 |
+
(1)产后大出血休克病史;
|
| 90 |
+
|
| 91 |
+
(2)严重腺垂体功能破坏,破坏程度>95%;
|
| 92 |
+
|
| 93 |
+
(3)影像学检查显示脑垂体严重萎缩或消失;
|
| 94 |
+
|
| 95 |
+
(4) 实验室检查显示:
|
| 96 |
+
|
| 97 |
+
a.垂体前叶激素全面低下;
|
| 98 |
+
|
| 99 |
+
b.性激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素全面低下(包括生 长激素、促甲状腺素、促肾上腺皮质激素、卵泡刺激素和 黄体生成素);
|
| 100 |
+
|
| 101 |
+
(5)需要终身激素替代治疗以维持身体功能,持续服用 各种替代激素超过一年。
|
| 102 |
+
|
| 103 |
+
垂体功能部分低下及其他原因所致垂体功能低下不在保障 范围之内。
|
| 104 |
+
|
| 105 |
+
### (七十一)神经白塞病
|
| 106 |
+
|
| 107 |
+
白塞病是一种慢性全身性血管炎症性疾病,主要表现为复 发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害,可累及大 血管、神经系统、消化道、肺、肾等等。累及神经系统损 害的白塞病称为神经白塞病。神经白塞病必须明确诊断, 并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害。永久不可 逆的神经系统损害指被保险人持续180天无法独立完成下 列基本日常生活活动之一:
|
| 108 |
+
|
| 109 |
+
(1) 移动:自己从一个房间到另一个房间;
|
| 110 |
+
|
| 111 |
+
(2) 进食: 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口 中。
|
| 112 |
+
|
| 113 |
+
### (七十二)严重幼年型类风湿关节炎
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| 114 |
+
|
| 115 |
+
幼年型类风湿关节炎是一种儿童期发病的慢性关节炎,其 特点为在高热和系统性病征出现数月后发生关节炎。
|
| 116 |
+
|
| 117 |
+
本保单仅对实际接受了膝关节或髋关节置换手术治疗的严 重的幼年型类风湿关节炎予以理赔。
|
| 118 |
+
|
| 119 |
+
### (七十三)重症急性出血坏死性胰腺炎开腹手术
|
| 120 |
+
|
| 121 |
+
指被保险人被确诊为重症急性出血坏死性胰腺炎,并实际 接受了外科剖腹直视手术治疗,进行坏死组织清除、坏死 病灶切除或胰腺切除。
|
| 122 |
+
|
| 123 |
+
腹腔镜手术治疗不在保障范围内。
|
| 124 |
+
|
| 125 |
+
因酗酒或饮酒过量所致的急性坏死性胰腺炎不在保障范围 内。
|
| 126 |
+
|
| 127 |
+
### (七十四)溶血性链球菌感染引起的坏疽
|
| 128 |
+
|
| 129 |
+
由于急性溶血性链球菌感染导致广泛的皮肤、皮下组织和 深层组织的坏死。必须满足以下所有条件:
|
| 130 |
+
|
| 131 |
+
(1) 细菌培养证实致病菌为溶血性链球菌;
|
| 132 |
+
|
| 133 |
+
(2) 受感染肢体被截肢 (自腕关节或踝关节近端) 。
|
| 134 |
+
|
| 135 |
+
### (七十五)因疾病或外伤导致智力缺陷
|
| 136 |
+
|
| 137 |
+
因严重头部创伤或疾病造成被保险人智力低常 (智力低于 常态)或智力残疾。根据智商 (IQ) 智力低常分为轻度 (IQ50-70);中度 (IQ35-50);重度 (IQ20-35)和 极重度(IQ<20)。智商70-85为智力临界低常,不在本 保障范围内。智商的检测必须由本公司认可的专职心理测 验工作者进行,心理测验工作者必须持有由心理测量专业 委员会资格认定书。根据被保险人年龄采用对应的智力量 表如韦克斯勒智力量表 (儿童智力量表或成人智力量 表) 。
|
| 138 |
+
|
| 139 |
+
理赔时必须满足下列全部条件:
|
| 140 |
+
|
| 141 |
+
(1) 被保险人大于或等于六周岁;
|
| 142 |
+
|
| 143 |
+
(2)儿科主任医师确诊被保险人由于严重头部创伤或疾 病造成智力低下;
|
| 144 |
+
|
| 145 |
+
(3)专职合格心理检测工作者适时做的心理检测证实被 保险人智力低常 (轻度、中度、重度或极重度);
|
| 146 |
+
|
| 147 |
+
(4) 被保险人的智力低常自确认日起持续180天以上。
|
| 148 |
+
|
| 149 |
+
### (七十六)严重肠道疾病并发症
|
| 150 |
+
|
| 151 |
+
严重肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症,必须满足以下 所有条件:
|
| 152 |
+
|
| 153 |
+
(1)至少切除了三分之二小肠;
|
| 154 |
+
|
| 155 |
+
(2) 完全肠外营养支持3个月以上。
|
| 156 |
+
|
| 157 |
+
### (七十七)严重瑞氏综合征
|
| 158 |
+
|
| 159 |
+
瑞氏综合征是线粒体功能障碍性疾病。导致脂肪代谢障 碍,引起短链脂肪酸、血氨升高,造成脑水肿。主要临床 表现为急性发热、反复呕吐、惊厥及意识障碍等等。肝脏 活检是确诊的重要手段。瑞氏综合征需由三级医院的儿科 专科医生确诊,并符合下列所有条件:
|
| 160 |
+
|
| 161 |
+
(1)有脑水肿和颅内压升高的脑脊液检查和影像学检查 证据;
|
| 162 |
+
|
| 163 |
+
(2) 血氨超过正常值的3倍;
|
| 164 |
+
|
| 165 |
+
(3) 临床出现昏迷,病程至少达到疾病分期第3期。
|
| 166 |
+
|
| 167 |
+
### (七十八) 急性肺损伤(ALI) 或急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)
|
| 168 |
+
|
| 169 |
+
一种表现为无心脏衰竭的肺水肿,为创伤、脓毒血症等临 床多种疾病的并发症,造成多器官衰竭,死亡率高。
|
| 170 |
+
|
| 171 |
+
急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征必须由呼吸系统专科医 师诊断,并有所有以下临床证据支持。
|
| 172 |
+
|
| 173 |
+
(1) 急性发作 (原发疾病起病后6至72小时);
|
| 174 |
+
|
| 175 |
+
(2)急性发作的临床症状体征,包括呼吸急促、呼吸困 难、心动过速、大汗、面色苍白及辅助呼吸肌活动加强 (点头呼吸、提肩呼吸);
|
| 176 |
+
|
| 177 |
+
(3) 双肺浸润影;
|
| 178 |
+
|
| 179 |
+
(4) PaO?/FiO?(动脉血压分压/吸入气氧分压) 低于 200mmHg;
|
| 180 |
+
|
| 181 |
+
(5) 肺动脉嵌入压低于18mmHg;
|
| 182 |
+
|
| 183 |
+
(6)临床无左房高压表现。
|
| 184 |
+
|
| 185 |
+
### (七十九)溶血性尿毒综合征
|
| 186 |
+
|
| 187 |
+
一种由于感染导致的急性综合征,引起红细胞溶血,肾功 能衰竭��尿毒症。溶血尿毒综合征必须由血液和肾脏专科 医师诊断,并且符合所有以下条件:
|
| 188 |
+
|
| 189 |
+
(1)实验室检查确认有溶血性贫血、血尿、尿毒症、血 小板减少性紫癜;
|
| 190 |
+
|
| 191 |
+
(2)因肾脏功能衰竭实施了肾脏透析治疗。
|
| 192 |
+
|
| 193 |
+
任何非因感染导致的溶血性贫血,如:自身免疫性溶血性 贫血、与红细胞末缺陷有关的溶血性贫血、红细胞酶病、 血红蛋白病等,不在本保单保障范围内。
|
| 194 |
+
|
| 195 |
+
### (八十)严重登革热
|
| 196 |
+
|
| 197 |
+
登革热是由登革热病毒引起的急性传染病,为一种自限性 疾病, 通常预后良好。本保单仅对严重的登革热给予保 障,被保险人的登革热必须满足下列所有条件:
|
| 198 |
+
|
| 199 |
+
(1) 根据《登革热诊疗指南(2014版)》诊断的确诊病 例;
|
| 200 |
+
|
| 201 |
+
(2)出现下列一种或多种严重登革热的临床表现:
|
| 202 |
+
|
| 203 |
+
a.血浆渗漏致休克或胸腔积液伴呼吸困难;
|
| 204 |
+
|
| 205 |
+
b.严重出血:消化道出血、阴道大出血、颅内出血、肉眼 血尿或皮下血肿 (不包括皮下出血点);
|
| 206 |
+
|
| 207 |
+
c.严重器官损害或衰竭:肝脏损伤(ALT或AST>1000IU/ L) 、ARDS(急性呼吸窘迫综合征、急性心功能衰竭、 急性肾功能衰竭、脑病。
|
| 208 |
+
|
| 209 |
+
### (八十一)危重手足口病
|
| 210 |
+
|
| 211 |
+
手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病, 主要症状表现 为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。
|
| 212 |
+
|
| 213 |
+
危重手足口病必须满足下列所有条件:
|
| 214 |
+
|
| 215 |
+
(1) 病原学检查确诊为手足口病;
|
| 216 |
+
|
| 217 |
+
(2)伴有所列危重并发症之一: 脑膜炎、脑炎、脑脊髓 炎、肺水肿或心脏衰竭;
|
| 218 |
+
|
| 219 |
+
(3)接受了2周以上的住院治疗。
|
| 220 |
+
|
| 221 |
+
### (八十二)意外导致重度面部烧伤
|
| 222 |
+
|
| 223 |
+
指面部Ⅲ度烧伤且烧伤面积达到面部表面积的2/3或全身 体表面积的2%。
|
| 224 |
+
|
| 225 |
+
体表面积根据《中国新九分法》计算,面部总面积为全身 体表面积的3%。面部面积不包括发部和颈部。
|
| 226 |
+
|
| 227 |
+
### (八十三)失去一肢及一眼
|
| 228 |
+
|
| 229 |
+
被保险人因同一次意外伤害事件导致一肢体丧失和一眼视 力丧失。必须满足下列所有条件:
|
| 230 |
+
|
| 231 |
+
(1)一肢体丧失指任何一肢体自腕关节或踝关节近端 (靠近躯干端)以上完全性断离;
|
| 232 |
+
|
| 233 |
+
(2)一眼视力丧失指一只眼视力永久不可逆性丧失,患 眼须满足下列至少一项条件:
|
| 234 |
+
|
| 235 |
+
a.眼球摘除;
|
| 236 |
+
|
| 237 |
+
b.矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其 它视力表应进行换算);
|
| 238 |
+
|
| 239 |
+
c.视野半径小于5度。
|
| 240 |
+
|
| 241 |
+
除眼球摘除以外,被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁 以上,并且提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。
|
| 242 |
+
|
| 243 |
+
### (八十四)艾森门格综合征
|
| 244 |
+
|
| 245 |
+
指一组先天性心脏病发展的后果,特点为进行性肺动脉高 压所致的动脉阻塞性病变,也称为肺动脉高压性右向左分 流综合征。必须满足下列全部条件:
|
| 246 |
+
|
| 247 |
+
(1) 缺氧、青紫、杵状指;
|
| 248 |
+
|
| 249 |
+
(2) 静息状态下肺动脉平均压超过40mmHg;
|
| 250 |
+
|
| 251 |
+
(3)已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到 美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级。
|
| 252 |
+
|
| 253 |
+
本疾病不受本合同第十条责任免除中关于“遗传性疾病、 先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
|
| 254 |
+
|
| 255 |
+
### (八十五)室壁瘤切除手术
|
| 256 |
+
|
| 257 |
+
指因心肌梗死导致室壁瘤,实际实施了开胸开心室壁瘤切 除手术治疗。
|
| 258 |
+
|
| 259 |
+
### (八十六)丝虫感染所致严重象皮病
|
| 260 |
+
|
| 261 |
+
指因丝虫感染导致淋巴阻塞性出现严重淋巴水肿,达到国 际淋巴学会淋巴肿分期第Ⅲ期,临床表现为肢体象皮肿, 患肢较健肢增粗30%以上,日常生活不能自理。
|
| 262 |
+
|
| 263 |
+
### (八十七) 克-雅氏病(CJD)
|
| 264 |
+
|
| 265 |
+
CJD是一种传染性海绵状脑病, 临床表现为快速进行性痴 呆、肌阵挛和特征性脑电图变化。本病须经三级医院的专 科医师根据WHO诊断标准明确诊断, 并且被保险人永久 不可逆丧失自主生活能力,无法独立完成六项基本日常生 活活动中的三项或三项以上。
|
| 266 |
+
|
| 267 |
+
### (八十八)埃博拉病毒感染
|
| 268 |
+
|
| 269 |
+
指埃博拉病毒感染导致的急性出血性传染病。埃博拉病毒 病必须经国家认可的有合法资质的传染病专家确诊并且上 报国家疾病控制中心接受了隔离和治疗,必须满足以下所 有条件:
|
| 270 |
+
|
| 271 |
+
(1) 实验室检查证据证实存在埃博拉病毒感染;
|
| 272 |
+
|
| 273 |
+
(2) 存在持续30天以上广泛出血的临床表现。
|
| 274 |
+
|
| 275 |
+
埃博拉病毒感染疑似病例, 在确诊之前已经死亡的不在本 保障范围内。
|
| 276 |
+
|
| 277 |
+
### (八十九)职业原因导致人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染
|
| 278 |
+
|
| 279 |
+
被保险人的职业归属于下列职业列表内的职业,在其常规 职业工作过程中遭遇外伤,或者职业需要处理血液或者其 他体液时感染上人类免疫缺陷病毒 (HIV) 。必须满足下 列全部条件:
|
| 280 |
+
|
| 281 |
+
(1) 感染必须发生在被保险人从事其职业工作过程中;
|
| 282 |
+
|
| 283 |
+
(2) 血清转化必须出现在事故发生后的6个月以内;
|
| 284 |
+
|
| 285 |
+
(3) 必须提供被保险人在所报事故发生后的5天以内进 行��检查报告, 该报告必须显示被保险人血液HIV病毒阴 性和/或HIV抗体阴性;
|
| 286 |
+
|
| 287 |
+
(4)必须在事故发生后的12个月内证实被保险人体内存 在HIV病毒或者HIV抗体。
|
| 288 |
+
|
| 289 |
+
职业列表:
|
| 290 |
+
|
| 291 |
+
<table><tr><td>医生(包括牙医)</td><td>护士</td></tr><tr><td>医院化验室工作人员</td><td>医院护工</td></tr><tr><td>救护车工作人员</td><td>助产士</td></tr><tr><td>警察(包括狱警)</td><td>消防人员</td></tr></table>
|
| 292 |
+
|
| 293 |
+
在任何治愈艾滋病(AIDS) 或阻止HIV病毒作用的疗法被 发现以后, 或能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以 后,本保障将不再予以赔付。
|
| 294 |
+
|
| 295 |
+
任何因其他传播方式(包括:输血、性传播或静脉注射毒 品) 导致的HIV感染不在本保单保障范围内。本公司必须 拥有获得使用被保险人的所有血液样本的权利和能够对这 些样本进行独立检验的权利。
|
| 296 |
+
|
| 297 |
+
本公司承担本项疾病责任不受本合同第十条责任免除中 “被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。
|
| 298 |
+
|
| 299 |
+
### (九十)输血原因导致人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染
|
| 300 |
+
|
| 301 |
+
被保险人因输血感染上人类免疫缺陷病毒(HIV) 并且根 据HIV感染分类及AIDS诊断标准被确诊为艾滋病(AIDS) 期。满足下列全部条件:
|
| 302 |
+
|
| 303 |
+
(1)在等待期满保障起始日之后,被保险人因输 而感 染HIV;
|
| 304 |
+
|
| 305 |
+
(2)提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染 属医疗责任事故的报告,或者法院终审裁定为医疗责任;
|
| 306 |
+
|
| 307 |
+
(3) 受感染的被保险人不是血友病患者。
|
| 308 |
+
|
| 309 |
+
在任何治愈艾滋病(AIDS) 或阻止HIV病毒作用的疗法被 发现以后, 或能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以 后,本保障将不再予以赔付。
|
| 310 |
+
|
| 311 |
+
任何因其他传播方式 (包括:性传播或静脉注射毒品)导 致的HIV感染不在本保单保障范围内。本公司必须拥有获 得使用被保险人的所有血液样本的权利和能够对这些样本 进行独立检验的权利。
|
| 312 |
+
|
| 313 |
+
本公司承担本项疾病责任不受本合同第十条责任免除中 “被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。
|
| 314 |
+
|
| 315 |
+
### (九十一)器官移植原因导致人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感 染
|
| 316 |
+
|
| 317 |
+
被保险人因接受器官移植感染上人类免疫缺陷病毒 (HIV) 并且满足下列全部条件:
|
| 318 |
+
|
| 319 |
+
(1)在等待期满保障起始日之后,被保险人接受器官移 植, 并因此感染HIV;
|
| 320 |
+
|
| 321 |
+
(2)实施器官移植的医院为三级医院; (3)实施移植医院出具具有法律效力的证明确认移植器 官来自HIV感染者。
|
| 322 |
+
|
| 323 |
+
在任何治愈艾滋病(AIDS) 或阻止HIV病毒作用的疗法被 发现以后, 或能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以 后,本保障将不再予以赔付。
|
| 324 |
+
|
| 325 |
+
本公司承担本项疾病责任不受本合同第十条责任免除中 “被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。
|
| 326 |
+
|
| 327 |
+
### (九十二)胰腺移植术
|
| 328 |
+
|
| 329 |
+
胰腺移植术指因胰腺功能衰竭,已经实际接受了胰腺的同 种 (人类)异体器官移植手术。
|
| 330 |
+
|
| 331 |
+
胰岛、组织、细胞移植不在保障范围内。
|
| 332 |
+
|
| 333 |
+
### (九十三)严重创伤弧菌感染截肢
|
| 334 |
+
|
| 335 |
+
因创伤弧菌感染导致败血症和肢体损害。必须满足下列所 有条件:
|
| 336 |
+
|
| 337 |
+
(1) 近期被海产品刺伤或肢体创口接触海水史;
|
| 338 |
+
|
| 339 |
+
(2) 病原学检查证实致病菌为创伤弧菌;
|
| 340 |
+
|
| 341 |
+
(3) 出现脓毒败血症或休克;
|
| 342 |
+
|
| 343 |
+
(4)受感染肢体(一肢体或多肢体)自腕关节或踝关节 近端截肢。
|
| 344 |
+
|
| 345 |
+
### (九十四)角膜移植术
|
| 346 |
+
|
| 347 |
+
指因角膜病变或意外伤害导致视力丧失或视力严重损害, 被保险人实际接受了同种(人类) 异体角膜移植手术以恢 复视力。
|
| 348 |
+
|
| 349 |
+
角膜移植手术包括全层角膜移植术、板层角膜移植术和角 膜内皮移植术。
|
| 350 |
+
|
| 351 |
+
单纯角膜细胞移植,自体角膜缘细胞移植,非同种来源角 膜或人工角膜的移植不在保障范围内。
|
| 352 |
+
|
| 353 |
+
### (九十五)嗜铬细胞瘤
|
| 354 |
+
|
| 355 |
+
指发生在肾上腺或肾上腺外嗜铬组织的以分泌过多的儿茶 酚胺为表现的神经内分泌肿瘤。嗜铬细胞瘤必须由内分泌 专科医生诊断,并且满足以下所有条件:
|
| 356 |
+
|
| 357 |
+
(1) 临床有高血压症候群表现;
|
| 358 |
+
|
| 359 |
+
(2) 已经实施了嗜铬细胞瘤切除手术。
|
| 360 |
+
|
| 361 |
+
### (九十六)严重结核性脑膜炎
|
| 362 |
+
|
| 363 |
+
由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。需 满足以下全部条件:
|
| 364 |
+
|
| 365 |
+
(1) 出现颅内压明显增高, 表现头痛、呕吐和视乳头水 肿;
|
| 366 |
+
|
| 367 |
+
(2) 出现部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态;
|
| 368 |
+
|
| 369 |
+
(3) 昏睡或意识模糊;
|
| 370 |
+
|
| 371 |
+
(4) 视力减退、复视和面神经麻痹。
|
| 372 |
+
|
| 373 |
+
### (九十七)严重巨细胞动脉炎
|
| 374 |
+
|
| 375 |
+
巨细胞动脉炎又称颅动脉炎、颞动脉炎、肉芽肿性动脉 炎,须经本公司认可医院的专科医师明确诊断,并造成永 久不可逆性的单个肢体功能障碍或单眼失明。单眼失明指 单眼视力永久不可逆性丧失,患眼须满足下列至少一项条 件:
|
| 376 |
+
|
| 377 |
+
(1) 眼球缺��或者摘除;
|
| 378 |
+
|
| 379 |
+
(2)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使 用其它视力表应进行换算);
|
| 380 |
+
|
| 381 |
+
(3) 视野半径小于5度。
|
| 382 |
+
|
| 383 |
+
### (九十八)多发性骨髓瘤
|
| 384 |
+
|
| 385 |
+
多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。必须满足下 列所有条件:
|
| 386 |
+
|
| 387 |
+
(1) 骨髓活组织检查符合多发性骨髓瘤的典型骨髓改 变;
|
| 388 |
+
|
| 389 |
+
(2)至少存在下列一项:
|
| 390 |
+
|
| 391 |
+
a.异常球蛋白血症;
|
| 392 |
+
|
| 393 |
+
b.溶骨性损害。
|
| 394 |
+
|
| 395 |
+
孤立性骨髓瘤不在本保障范围内。
|
| 396 |
+
|
| 397 |
+
### (九十九)狂犬病
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| 398 |
+
|
| 399 |
+
指狂犬病毒所致的急性传染病,人多因被病兽咬伤而感 染。临床表现为特有的恐水、怕风、咽肌痉挛、进行性瘫 痪等。须经专科医生明确诊断。
|
| 400 |
+
|
| 401 |
+
### (一百)皮质基底节变性
|
| 402 |
+
|
| 403 |
+
指一种慢性进展性神经变性疾病,以不对称发作的无动性 强直综合征、失用、肌张力障碍及姿势异常为其临床特 征。须经临床医生明确诊断,被保险人自主生活能力完全 丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三 项以上,日常生活必须持续受到他人监护 。
|
| 404 |
+
|
| 405 |
+
## 八、健康咨询
|
| 406 |
+
|
| 407 |
+
指专业人员通过电话、线上平台等方式,运用医学、营养 学以及相关学科的专业知识,为被保险人提供健康方面的 咨询服务。
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| 408 |
+
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| 409 |
+
## 九、就医服务
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| 410 |
+
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| 411 |
+
指为被保险人提供就医就诊方面的建议、意见和相关支持 (如预约、安排等),使被保险人能及时得到适合的医 生、医院的医疗救治,以保障其获得有效疗效的服务。
|
| 412 |
+
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| 413 |
+
## 十、康复护理
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| 414 |
+
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| 415 |
+
指为被保险人提供的减轻痛苦和促进健康的一系列护理服 务,以达到帮助其最大限度地恢复其生活和活动能力。
|
| 416 |
+
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| 417 |
+
## 十一、毒品
|
| 418 |
+
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| 419 |
+
指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯 丙胺 (冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的 其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括 由专科医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品 成分的处方药品。
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| 420 |
+
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| 421 |
+
## 十二、酒后驾驶
|
| 422 |
+
|
| 423 |
+
指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液 中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理 部门依据《中华人民共和国道路交通安全法》的规定认定 为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
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| 424 |
+
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| 425 |
+
## 十三、无合法有效驾驶证驾驶
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| 426 |
+
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| 427 |
+
指下列情形之一:
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| 428 |
+
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| 429 |
+
(一) 没有驾驶证驾驶;
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| 430 |
+
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| 431 |
+
(二) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
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| 432 |
+
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| 433 |
+
(三) 驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶;
|
| 434 |
+
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| 435 |
+
(四) 未经公安交通管理部门同意,持未审验的驾驶证驾 驶;
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| 436 |
+
|
| 437 |
+
(五) 持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或 不按指定时间、路线学习驾车;
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| 438 |
+
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| 439 |
+
(六)公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的 情况。
|
| 440 |
+
|
| 441 |
+
## 十四、无合法有效行驶证
|
| 442 |
+
|
| 443 |
+
指下列情形之一
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| 444 |
+
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| 445 |
+
(一) 机动车被依法注销登记的;
|
| 446 |
+
|
| 447 |
+
(二)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或 临时号牌或临时移动证的机动交通工具;
|
| 448 |
+
|
| 449 |
+
(三)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检 验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车 安全技术检验。
|
| 450 |
+
|
| 451 |
+
## 十五、感染艾滋病病毒或患艾滋病
|
| 452 |
+
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| 453 |
+
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为HIV。艾滋 病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英 文缩写为AIDS。
|
| 454 |
+
|
| 455 |
+
在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳 性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如 果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。
|
| 456 |
+
|
| 457 |
+
## 十六、遗传性疾病
|
| 458 |
+
|
| 459 |
+
指生殖细胞或受精卵的遗传物质 (染色体和基因) 发生突 变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直 传递的特征。
|
| 460 |
+
|
| 461 |
+
## 十七、先天性畸形、变形或染色体异常
|
| 462 |
+
|
| 463 |
+
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先 天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织 《疾病和 有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版 (ICD-10) 确定。
|
| 464 |
+
|
| 465 |
+
## 十八、保险金申请人
|
| 466 |
+
指被保险人、受益人或被保险人的继承人或依法享有保险 金请求权的其他自然人。
|
| 467 |
+
|
| 468 |
+
## 十九、组织病理学检查
|
| 469 |
+
|
| 470 |
+
组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方 法,从患者机体采取病变组织块,经过包埋、切片后,进 行病理检查的方法。
|
| 471 |
+
|
| 472 |
+
通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体 腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞,制成涂片,进 行病理检查的方法,属于细胞病理学检查,不属于组织病 理学检查。
|
| 473 |
+
|
| 474 |
+
## 二十、ICD-10与ICD-O-3
|
| 475 |
+
|
| 476 |
+
《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版 (ICD-10) , 是世界卫生组织(WHO) 发布的国际通用 的疾病分类方���。《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版 (ICD-O-3) , 是WHO发布的针对ICD中肿瘤形态学组 织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学 编码:0代表良性肿瘤;1代表动态未定性肿瘤;2代表原 位癌和非侵袭性癌;3代表恶性肿瘤 (原发性);6代表 恶性肿瘤(转移性);9代表恶性肿瘤 (原发性或转移性 未肯定) 。如果出现ICD-10与ICD-O-3不一致的情况, 以ICD-O-3为准。
|
| 477 |
+
|
| 478 |
+
## 二十一、原位癌
|
| 479 |
+
|
| 480 |
+
指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组 织的癌细胞新生物。原位癌必须经对固定活组织的组织病 理学检查明确诊断。
|
| 481 |
+
|
| 482 |
+
## 二十二、TNM分期
|
| 483 |
+
|
| 484 |
+
TNM分期采用AJCC癌症分期手册标准。该标准由美国癌 症联合委员会与国际抗癌联合会TNM委员会联合制定, 是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T指原发肿瘤的大 小、形态等;N指淋巴结的转移情况;M指有无其他脏器 的转移情况。
|
| 485 |
+
|
| 486 |
+
## 二十三、甲状腺癌的TNM分期
|
| 487 |
+
|
| 488 |
+
甲状腺癌的TNM分期采用目前现行的AJCC第八版定义标 准,我国国家卫生健康委员会2018年发布的《甲状腺癌 诊疗规范 (2018年版)》也采用此定义标准,具体见 下:
|
| 489 |
+
|
| 490 |
+
甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle细胞癌和 未分化癌
|
| 491 |
+
|
| 492 |
+
${pT}_{x}$:原发肿瘤不能评估
|
| 493 |
+
|
| 494 |
+
${pT}_{0}$:无肿瘤证据
|
| 495 |
+
|
| 496 |
+
${pT}_{1}$:肿瘤局限在甲状腺内,最大径≤2cm
|
| 497 |
+
|
| 498 |
+
${T}_{1a}$肿瘤最大径≤1cm
|
| 499 |
+
|
| 500 |
+
${T}_{1b}$肿瘤最大径>1cm, ≤2cm
|
| 501 |
+
|
| 502 |
+
${pT}_{2}$:肿瘤2~4cm
|
| 503 |
+
|
| 504 |
+
${pT}_{3}$:肿瘤>4cm,局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
|
| 505 |
+
|
| 506 |
+
${pT}_{3a}$:肿瘤>4cm, 局限于甲状腺内
|
| 507 |
+
|
| 508 |
+
${pT}_{3b}$:大体侵犯甲状腺外带状肌,无论肿瘤大小
|
| 509 |
+
|
| 510 |
+
带状肌包括:胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
|
| 511 |
+
|
| 512 |
+
${pT}_{4}$:大体侵犯甲状腺外带状肌外
|
| 513 |
+
|
| 514 |
+
${pT}_{4a}$:侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
|
| 515 |
+
|
| 516 |
+
${pT}_{4b}$:侵犯椎前筋膜,或包裹颈动脉、纵隔血管
|
| 517 |
+
|
| 518 |
+
甲状腺髓样癌
|
| 519 |
+
|
| 520 |
+
${pT}_{x}$:原发肿瘤不能评估
|
| 521 |
+
|
| 522 |
+
${pT}_{0}$:无肿瘤证据
|
| 523 |
+
|
| 524 |
+
${pT}_{1}$:肿瘤局限在甲状腺内,最大径≤2cm
|
| 525 |
+
|
| 526 |
+
${T}_{1a}$肿瘤最大径≤1cm
|
| 527 |
+
|
| 528 |
+
${T}_{1b}$肿瘤最大径>1cm, ≤2cm
|
| 529 |
+
|
| 530 |
+
${pT}_{2}$:肿瘤2~4cm
|
| 531 |
+
|
| 532 |
+
${pT}_{3}$:肿瘤>4cm,局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
|
| 533 |
+
|
| 534 |
+
${pT}_{3a}$:肿瘤>4cm, 局限于甲状腺内
|
| 535 |
+
|
| 536 |
+
${pT}_{3b}$:大体侵犯甲状腺外带状肌, 无论肿瘤大小
|
| 537 |
+
|
| 538 |
+
带状肌包括:胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
|
| 539 |
+
|
| 540 |
+
${pT}_{4}$:进展期病变
|
| 541 |
+
|
| 542 |
+
${pT}_{4a}$:中度进展,任何大小的肿瘤,侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织,如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
|
| 543 |
+
|
| 544 |
+
${pT}_{4b}$:重度进展,任何大小的肿瘤, 侵犯椎前筋膜,或包裹颈动脉、纵隔血管
|
| 545 |
+
|
| 546 |
+
区域淋巴结: 适用于所有甲状腺癌
|
| 547 |
+
|
| 548 |
+
${pN}_{x}$:区域淋巴结无法评估
|
| 549 |
+
|
| 550 |
+
${pN}_{0}$:无淋巴结转移证据
|
| 551 |
+
|
| 552 |
+
${pN}_{1}$: 区域淋巴结转移
|
| 553 |
+
|
| 554 |
+
${pN}_{1a}$:转移至Ⅵ、Ⅶ区(包括气管旁、气管前、喉前/ Delphian或上纵隔) 淋巴结,可以为单侧或双侧。
|
| 555 |
+
|
| 556 |
+
${pN}_{1b}$:单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移 (包括Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区)淋巴结或咽后淋巴结转移。
|
| 557 |
+
|
| 558 |
+
远处转移: 适用于所有甲状腺癌
|
| 559 |
+
|
| 560 |
+
${M}_{0}$:无远处转移
|
| 561 |
+
|
| 562 |
+
${M}_{1}$:有远处转移
|
| 563 |
+
|
| 564 |
+
<table>
|
| 565 |
+
<tr>
|
| 566 |
+
<td colspan="4">乳头状或滤泡状癌(分化型)</td>
|
| 567 |
+
</tr>
|
| 568 |
+
<tr>
|
| 569 |
+
<td colspan="4">年龄<55岁</td>
|
| 570 |
+
</tr>
|
| 571 |
+
<tr>
|
| 572 |
+
<td></td>
|
| 573 |
+
<td>T</td>
|
| 574 |
+
<td>N</td>
|
| 575 |
+
<td>M</td>
|
| 576 |
+
</tr>
|
| 577 |
+
<tr>
|
| 578 |
+
<td>Ⅰ期</td>
|
| 579 |
+
<td>任何</td>
|
| 580 |
+
<td>任何</td>
|
| 581 |
+
<td>0</td>
|
| 582 |
+
</tr>
|
| 583 |
+
<tr>
|
| 584 |
+
<td>Ⅱ期</td>
|
| 585 |
+
<td>任何</td>
|
| 586 |
+
<td>任何</td>
|
| 587 |
+
<td>1</td>
|
| 588 |
+
</tr>
|
| 589 |
+
<tr>
|
| 590 |
+
<td colspan="4">年龄≥55岁</td>
|
| 591 |
+
</tr>
|
| 592 |
+
<tr>
|
| 593 |
+
<td rowspan="2">Ⅰ期</td>
|
| 594 |
+
<td>1</td>
|
| 595 |
+
<td>0/x</td>
|
| 596 |
+
<td>0</td>
|
| 597 |
+
</tr>
|
| 598 |
+
<tr>
|
| 599 |
+
<td>2</td>
|
| 600 |
+
<td>0/x</td>
|
| 601 |
+
<td>0</td>
|
| 602 |
+
</tr>
|
| 603 |
+
<tr>
|
| 604 |
+
<td rowspan="2">Ⅱ期</td>
|
| 605 |
+
<td>1~2</td>
|
| 606 |
+
<td>1</td>
|
| 607 |
+
<td>0</td>
|
| 608 |
+
</tr>
|
| 609 |
+
<tr>
|
| 610 |
+
<td>3a~3b</td>
|
| 611 |
+
<td>任何</td>
|
| 612 |
+
<td>0</td>
|
| 613 |
+
</tr>
|
| 614 |
+
<tr>
|
| 615 |
+
<td>Ⅲ期</td>
|
| 616 |
+
<td>4a</td>
|
| 617 |
+
<td>任何</td>
|
| 618 |
+
<td>0</td>
|
| 619 |
+
</tr>
|
| 620 |
+
<tr>
|
| 621 |
+
<td>ⅣA期</td>
|
| 622 |
+
<td>4b</td>
|
| 623 |
+
<td>任何</td>
|
| 624 |
+
<td>0</td>
|
| 625 |
+
</tr>
|
| 626 |
+
<tr>
|
| 627 |
+
<td>ⅣB期</td>
|
| 628 |
+
<td>任何</td>
|
| 629 |
+
<td>任何</td>
|
| 630 |
+
<td>1</td>
|
| 631 |
+
</tr>
|
| 632 |
+
<tr>
|
| 633 |
+
<td colspan="4">髓样癌(所有年龄组)</td>
|
| 634 |
+
</tr>
|
| 635 |
+
<tr>
|
| 636 |
+
<td>Ⅰ期</td>
|
| 637 |
+
<td>1</td>
|
| 638 |
+
<td>0</td>
|
| 639 |
+
<td>0</td>
|
| 640 |
+
</tr>
|
| 641 |
+
<tr>
|
| 642 |
+
<td>Ⅱ期</td>
|
| 643 |
+
<td>2~3</td>
|
| 644 |
+
<td>0</td>
|
| 645 |
+
<td>0</td>
|
| 646 |
+
</tr>
|
| 647 |
+
<tr>
|
| 648 |
+
<td>Ⅲ期</td>
|
| 649 |
+
<td>1~3</td>
|
| 650 |
+
<td>1a</td>
|
| 651 |
+
<td>0</td>
|
| 652 |
+
</tr>
|
| 653 |
+
<tr>
|
| 654 |
+
<td rowspan="2">ⅣA期</td>
|
| 655 |
+
<td>4a</td>
|
| 656 |
+
<td>任何</td>
|
| 657 |
+
<td>0</td>
|
| 658 |
+
</tr>
|
| 659 |
+
<tr>
|
| 660 |
+
<td>1~3</td>
|
| 661 |
+
<td>1b</td>
|
| 662 |
+
<td>0</td>
|
| 663 |
+
</tr>
|
| 664 |
+
<tr>
|
| 665 |
+
<td>ⅣB期</td>
|
| 666 |
+
<td>4b</td>
|
| 667 |
+
<td>任何</td>
|
| 668 |
+
<td>0</td>
|
| 669 |
+
</tr>
|
| 670 |
+
<tr>
|
| 671 |
+
<td>ⅣC期</td>
|
| 672 |
+
<td>任何</td>
|
| 673 |
+
<td>任何</td>
|
| 674 |
+
<td>1</td>
|
| 675 |
+
</tr>
|
| 676 |
+
<tr>
|
| 677 |
+
<td colspan="4">未分化癌(所有年龄组)</td>
|
| 678 |
+
</tr>
|
| 679 |
+
<tr>
|
| 680 |
+
<td>ⅣA期</td>
|
| 681 |
+
<td>1~3a</td>
|
| 682 |
+
<td>0/x</td>
|
| 683 |
+
<td>0</td>
|
| 684 |
+
</tr>
|
| 685 |
+
<tr>
|
| 686 |
+
<td rowspan="2">ⅣB期</td>
|
| 687 |
+
<td>1~3a</td>
|
| 688 |
+
<td>1</td>
|
| 689 |
+
<td>0</td>
|
| 690 |
+
</tr>
|
| 691 |
+
<tr>
|
| 692 |
+
<td>3b~4</td>
|
| 693 |
+
<td>任何</td>
|
| 694 |
+
<td>0</td>
|
| 695 |
+
</tr>
|
| 696 |
+
<tr>
|
| 697 |
+
<td>ⅣC期</td>
|
| 698 |
+
<td>任何</td>
|
| 699 |
+
<td>任何</td>
|
| 700 |
+
<td>1</td>
|
| 701 |
+
</tr>
|
| 702 |
+
</table>
|
| 703 |
+
|
| 704 |
+
注:以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的 年龄。
|
| 705 |
+
|
| 706 |
+
## 二十四、肢体
|
| 707 |
+
|
| 708 |
+
肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下 肢。
|
| 709 |
+
|
| 710 |
+
## 二十五、肌力
|
| 711 |
+
|
| 712 |
+
指肌肉收缩时的力量。肌力划分为0-5级,具体为:
|
| 713 |
+
|
| 714 |
+
0级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。
|
| 715 |
+
|
| 716 |
+
1级:可看到或者触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。
|
| 717 |
+
|
| 718 |
+
2级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在 床面上移动,但不能抬高。
|
| 719 |
+
|
| 720 |
+
3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不 能对抗外加阻力。
|
| 721 |
+
|
| 722 |
+
4级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。
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| 723 |
+
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| 724 |
+
5级:正常肌力。
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| 725 |
+
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| 726 |
+
## 二十六、语言能力完全丧失或严重咀嚼吞咽功能障碍
|
| 727 |
+
|
| 728 |
+
语言能力完全丧失,指无法发出四种语音(包括口唇音、 齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或者声带全部 切除,或者因大脑语言中枢受伤害而患失语症。
|
| 729 |
+
|
| 730 |
+
严重咀嚼吞咽功能障碍,指因牙齿以外的原因导致器质障 碍或机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外 不能摄取或吞咽的状态。
|
| 731 |
+
|
| 732 |
+
## 二十七、六项基本日常生活活动
|
| 733 |
+
|
| 734 |
+
六项基本日常生活活动是指:
|
| 735 |
+
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| 736 |
+
(一)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;
|
| 737 |
+
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| 738 |
+
(二) 移动:自己从一个房间到另一个房间;
|
| 739 |
+
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| 740 |
+
(三) 行动:自己上下床或上下轮椅;
|
| 741 |
+
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| 742 |
+
(四) 如厕: 自己控制进行大小便;
|
| 743 |
+
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| 744 |
+
(五)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入 中;
|
| 745 |
+
|
| 746 |
+
(六) 洗澡: 自己进行淋浴或盆浴。
|
| 747 |
+
|
| 748 |
+
六项基本日常生活活动能力的鉴定不适用于0-3周岁幼 儿。
|
| 749 |
+
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| 750 |
+
## 二十八、酗酒
|
| 751 |
+
|
| 752 |
+
是指酒精摄入过量。长期过量饮酒导致身体脏器严重损 害,或一次大量饮酒导致急性酒精中毒或自制力丧失造成 自身伤害、斗殴肇事或交通肇事。酒精过量由医疗机构或 公安部门判定。
|
| 753 |
+
|
| 754 |
+
## 二十九、永久不可逆
|
| 755 |
+
|
| 756 |
+
指因疾病确诊或意外发生之日起,经过积极治疗180天 后,仍无法通过现有医疗手段恢复。
|
| 757 |
+
|
| 758 |
+
## 三十、美国纽约心脏病学会(NewYork Heart Association, NYHA) 心功能状态分级
|
| 759 |
+
|
| 760 |
+
美国纽约心脏病学会 (NewYork Heart Association, NYHA) 将心功能状态分为四级:
|
| 761 |
+
|
| 762 |
+
Ⅰ级:心脏病病人日常活动量不受限制,一般活动不引起 乏力、呼吸困难等心衰症状。
|
| 763 |
+
|
| 764 |
+
Ⅱ级:心脏病病人体力活动轻度受限制,休息时无自觉症 状,一般活动下可出现心衰症状。
|
| 765 |
+
|
| 766 |
+
Ⅲ级:心脏病病人体力活动明显受限,低于平时一般活动 即引起心衰症状。
|
| 767 |
+
|
| 768 |
+
Ⅳ级:心脏病病人不能从事任何体力活动,休息状态下也 存在心衰症状,活动后加重。
|
| 769 |
+
|
| 770 |
+
## 三十一、肢体机能永久完全丧失
|
| 771 |
+
|
| 772 |
+
指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或不能随意识活 动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个 下肢。
|
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| 1 |
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附表:
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| 2 |
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| 3 |
+
招商局仁和人寿保险股份有限公司
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| 4 |
+
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| 5 |
+
招商仁和爱乐保重大疾病保险保障疾病名称
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| 6 |
+
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| 7 |
+
<table style="text-align:center;"><tr><td colspan="2">轻症疾病</td></tr><tr><td>01</td><td>恶性肿瘤——轻度</td></tr><tr><td>02</td><td>较轻急性心梗死</td></tr><tr><td>03</td><td>轻度脑中风后遗症</td></tr><tr><td>04</td><td>激光心肌血运重建术</td></tr><tr><td>05</td><td>中度慢性呼吸功能衰竭</td></tr><tr><td>06</td><td>病毒性肝炎导致的肝硬化</td></tr><tr><td>07</td><td>脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤</td></tr><tr><td>08</td><td>角膜移植</td></tr><tr><td>09</td><td>单目失明——三周岁后始理赔</td></tr><tr><td>10</td><td>植入心脏起搏器</td></tr><tr><td>11</td><td>轻度面部烧伤</td></tr><tr><td>12</td><td>面部重建手术</td></tr><tr><td>13</td><td>微创颅脑手术</td></tr><tr><td>14</td><td>特定的系统性红斑狼疮</td></tr><tr><td>15</td><td>视力严重受损——三周岁后始理赔</td></tr><tr><td>16</td><td>慢性肝功能衰竭</td></tr><tr><td>17</td><td>全身较小面积Ⅲ度烧伤</td></tr><tr><td>18</td><td>冠状动脉介入手术</td></tr><tr><td>19</td><td>肾脏切除</td></tr><tr><td>20</td><td>心包膜切除术</td></tr><tr><td>21</td><td>肝叶切除</td></tr><tr><td>22</td><td>植入大脑内分流器</td></tr><tr><td>23</td><td>双侧睾丸切除术</td></tr><tr><td>24</td><td>双侧卵巢切除术</td></tr><tr><td>25</td><td>心脏瓣膜介入手术</td></tr><tr><td>26</td><td>原发性肺动脉高压</td></tr><tr><td>27</td><td>早期原发性心肌病</td></tr><tr><td>28</td><td>主动脉内手术(非开胸或开腹手术)</td></tr><tr><td>29</td><td>早期型硬皮病</td></tr><tr><td>30</td><td>早期象皮病</td></tr><tr><td>31</td><td>因肾上腺皮质腺瘤切除肾上腺</td></tr><tr><td>32</td><td>原位癌</td></tr><tr><td>33</td><td>轻度坏死性筋膜炎</td></tr><tr><td>34</td><td>轻度弥漫性硬化</td></tr><tr><td>35</td><td>轻度闭锁综合征</td></tr></table>
|
| 8 |
+
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| 9 |
+
<table style="text-align:center;"><tr><td colspan="2">中症疾病</td></tr><tr><td>01</td><td>中度进行性核上性麻痹</td></tr><tr><td>02</td><td>中度脊髓灰质炎</td></tr><tr><td>03</td><td>严重甲型及乙型血友病</td></tr><tr><td>04</td><td>单侧肺脏切除</td></tr><tr><td>05</td><td>中度类风湿性关节炎 </td></tr><tr><td>06</td><td>中度肠道并发症</td></tr><tr><td>07</td><td>中度阿尔茨海默病</td></tr><tr><td>08</td><td>中度原发性帕金森氏病</td></tr><tr><td>09</td><td>中度脑损伤</td></tr><tr><td>10</td><td>中度运动神经元病</td></tr><tr><td>11</td><td>腔静脉过滤器植入术</td></tr><tr><td>12</td><td>中度肌营养不良症</td></tr><tr><td>13</td><td>中度克雅氏症</td></tr><tr><td>14</td><td>中度重症肌无力</td></tr><tr><td>15</td><td>中度溃疡性结肠炎</td></tr><tr><td>16</td><td>出血性登革热</td></tr><tr><td>17</td><td>特定周围动脉疾病的血管介入治疗</td></tr><tr><td>18</td><td>于颈动脉进行血管成形术或内膜切除术</td></tr><tr><td>19</td><td>单个肢体缺失</td></tr><tr><td>20</td><td>中度脑炎或脑膜炎后遗症</td></tr></table>
|
| 10 |
+
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| 11 |
+
<table style="text-align:center;"><tr><td colspan="2">重大疾病</td></tr><tr><td>01</td><td>恶性肿瘤——重度</td></tr><tr><td>02</td><td>较重急性心肌梗死</td></tr><tr><td>03</td><td>严重脑中风后遗症</td></tr><tr><td>04</td><td>重大器官移植术或造血干细胞移植术</td></tr><tr><td>05</td><td>冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)</td></tr><tr><td>06</td><td>严重慢性肾衰竭</td></tr><tr><td>07</td><td>多个肢体缺失</td></tr><tr><td>08</td><td>急性重症肝炎或亚急性重症肝炎</td></tr><tr><td>09</td><td>严重非恶性颅内肿瘤</td></tr><tr><td>10</td><td>严重慢性肝衰竭</td></tr><tr><td>11</td><td>严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症</td></tr><tr><td>12</td><td>深度昏迷</td></tr><tr><td>13</td><td>双耳失聪——三周岁后始理赔</td></tr><tr><td>14</td><td>双目失明——三周岁后始理赔</td></tr><tr><td>15</td><td>瘫痪</td></tr><tr><td>16</td><td>心脏瓣膜手术</td></tr><tr><td>17</td><td>严重阿尔茨海默病</td></tr><tr><td>18</td><td>严重脑损伤</td></tr><tr><td>19</td><td>严重原发性帕金森病</td></tr><tr><td>20</td><td>严重Ⅲ度烧伤</td></tr><tr><td>21</td><td>严重特发性肺动脉高压</td></tr><tr><td>22</td><td>严重运动神经元病</td></tr><tr><td>23</td><td>语言能力丧失——三周岁后始理赔</td></tr><tr><td>24</td><td>重型再生障碍性贫血</td></tr><tr><td>25</td><td>主动脉手术</td></tr><tr><td>26</td><td>严重慢性呼吸衰竭</td></tr><tr><td>27</td><td>严重克罗恩病</td></tr><tr><td>28</td><td>严重溃疡性结肠炎</td></tr><tr><td>29</td><td>胰腺移植</td></tr><tr><td>30</td><td>埃博拉病毒感染</td></tr><tr><td>31</td><td>丝虫病所致象皮肿</td></tr><tr><td>32</td><td>主动脉夹层血肿</td></tr><tr><td>33</td><td>克雅氏病</td></tr><tr><td>34</td><td>破裂脑动脉瘤夹闭手术</td></tr><tr><td>35</td><td>经输血导致的HIV感染</td></tr><tr><td>36</td><td>原发性硬化性胆管炎</td></tr><tr><td>37</td><td>特发性慢性肾上腺皮质功能减退</td></tr><tr><td>38</td><td>系统性红斑狼疮-(并发) Ⅲ型或以上狼疮性肾炎</td></tr><tr><td>39</td><td>严重类风湿性关节炎</td></tr><tr><td>40</td><td>重症急性坏死性筋膜炎</td></tr><tr><td>41</td><td>急性坏死性胰腺炎开腹手术</td></tr><tr><td>42</td><td>系统性硬皮病</td></tr><tr><td>43</td><td>慢性复发性胰腺炎</td></tr>
|
| 12 |
+
<tr><td>44</td><td>严重肌营养不良症</td></tr><tr><td>45</td><td>溶血性链球菌引起的坏疽</td></tr><tr><td>46</td><td>因职业关系导致的HIV感染</td></tr><tr><td>47</td><td>植物人状态</td></tr><tr><td>48</td><td>亚历山大病</td></tr><tr><td>49</td><td>阿尔茨海默病致严重痴呆</td></tr><tr><td>50</td><td>严重冠状动脉粥样硬化性心脏病</td></tr><tr><td>51</td><td>多发性硬化</td></tr><tr><td>52</td><td>全身性(型)重症肌无力</td></tr><tr><td>53</td><td>严重心肌病</td></tr><tr><td>54</td><td>严重心肌炎</td></tr><tr><td>55</td><td>肺淋巴管肌瘤病</td></tr><tr><td>56</td><td>侵蚀性葡萄胎(或称恶性葡萄胎)</td></tr><tr><td>57</td><td>心脏粘液瘤</td></tr><tr><td>58</td><td>感染性心内膜炎</td></tr><tr><td>59</td><td>肝豆状核变性</td></tr><tr><td>60</td><td>肺源性心脏病</td></tr>
|
| 13 |
+
<tr><td>61</td><td>肾髓质囊性病</td></tr><tr><td>62</td><td>严重继发性肺动脉高压</td></tr><tr><td>63</td><td>进行性核上性麻痹</td></tr><tr><td>64</td><td>失去一肢及一眼</td></tr><tr><td>65</td><td>嗜铬细胞瘤</td></tr><tr><td>66</td><td>颅脑手术</td></tr><tr><td>67</td><td>严重自身免疫性肝炎</td></tr><tr><td>68</td><td>原发性骨髓纤维化</td></tr><tr><td>69</td><td>严重获得性或继发性肺泡蛋白质沉积症</td></tr><tr><td>70</td><td>严重慢性缩窄性心包炎</td></tr><tr><td>71</td><td>脑型疟疾</td></tr><tr><td>72</td><td>胆道重建手术</td></tr><tr><td>73</td><td>主动脉夹层瘤</td></tr><tr><td>74</td><td>肌萎缩脊髓侧索硬化后遗症</td></tr><tr><td>75</td><td>严重结核性脑膜炎</td></tr><tr><td>76</td><td>严重肠道疾病并发症</td></tr><tr><td>77</td><td>瑞氏综合征</td></tr><tr><td>78</td><td>严重骨髓异常增生综合征</td></tr><tr><td>79</td><td>严重面部烧伤</td></tr><tr><td>80</td><td>严重川崎病</td></tr><tr><td>81</td><td>重症手足口病</td></tr><tr><td>82</td><td>严重哮喘——二十五周岁前理赔</td></tr><tr><td>83</td><td>骨生长不全症</td></tr><tr><td>84</td><td>器官移植导致的HIV感染</td></tr><tr><td>85</td><td>进行性多灶性白质脑病</td></tr><tr><td>86</td><td>脊髓小脑变性症</td></tr><tr><td>87</td><td>婴儿进行性脊肌萎缩症</td></tr><tr><td>88</td><td>多处臂丛神经根性撕脱</td></tr><tr><td>89</td><td>艾森门格综合征</td></tr><tr><td>90</td><td>细菌性脑脊髓膜炎</td></tr><tr><td>91</td><td>库鲁病</td></tr><tr><td>92</td><td>疾病或外伤所致智力障碍</td></tr><tr><td>93</td><td>严重幼年型类风湿性关节炎--十八周岁前理赔</td></tr><tr><td>94</td><td>席汉氏综合征</td></tr><tr><td>95</td><td>脊柱裂</td></tr><tr><td>96</td><td>弥漫性血管内凝血</td></tr><tr><td>97</td><td>血管性痴呆</td></tr><tr><td>98</td><td>额颞叶痴呆</td></tr><tr><td>99</td><td>路易体痴呆</td></tr><tr><td>100</td><td>亚急性硬化性全脑炎</td></tr><tr><td>101</td><td>进行性风疹性全脑炎</td></tr><tr><td>102</td><td>败血症导致的多器官功能障碍综合症</td></tr><tr><td>103</td><td>头臂动脉型多发性大动脉炎旁路移植手术</td></tr><tr><td>104</td><td>范可尼综合征</td></tr><tr><td>105</td><td>Brugada综合征</td></tr><tr><td>106</td><td>弥漫性硬化</td></tr><tr><td>107</td><td>闭锁综合征</td></tr><tr><td>108</td><td>神经白塞病</td></tr><tr><td>109</td><td>原发性脊柱侧弯矫正手术</td></tr><tr><td>110</td><td>严重III度冻伤导致截肢</td></tr><tr><td>111</td><td>严重1型糖尿病</td></tr><tr><td>112</td><td>严重心脏衰竭CRT心脏再同步治疗</td></tr><tr><td>113</td><td>皮质基底节变性</td></tr><tr><td>114</td><td>异染性脑白质营养不良——三周岁后始理赔</td></tr><tr><td>115</td><td>狂犬病</td></tr><tr><td>116</td><td>严重气性坏疽</td></tr><tr><td>117</td><td>脑桥中央髓鞘溶解症</td></tr><tr><td>118</td><td>严重出血性登革热</td></tr><tr><td>119</td><td>多系统萎缩(MSA)</td></tr><tr><td>120</td><td>破伤风</td></tr></table>
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| 1 |
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# 中国人民财产保险股份有限公司法定传染病保险(互联网专属)条款
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| 2 |
+
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| 3 |
+
# 1 总则
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| 4 |
+
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| 5 |
+
## 1.1合同构成
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| 6 |
+
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| 7 |
+
本保险合同由保险条款、投保单、保险单、声明、批单以 及经投保人与保险人认可的、与保险合同有关的其它书面 协议组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
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| 8 |
+
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| 9 |
+
## 1.2投保人
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| 10 |
+
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| 11 |
+
具有完全民事行为能力的被保险人本人,或在本保险合同 订立时对被保险人有保险利益的其他自然人或特定主体可 作为本保险合同的投保人。
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| 12 |
+
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| 13 |
+
## 1.3被保险人
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| 14 |
+
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| 15 |
+
投保时身体健康、能正常工作、生活的自然人可作为本保 险合同的被保险人。
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| 16 |
+
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| 17 |
+
### 1.3.1被保资格的获得
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| 18 |
+
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| 19 |
+
经保险人审核同意并出具保险单或批单,符合1.3中约定 的人员可获得被保资格,成为被保险人。
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| 20 |
+
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| 21 |
+
被保险人获得被保资格的日期以以下两者中较晚的日期为准:
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| 22 |
+
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| 23 |
+
(1) 本保险合同的保险期间起始日;
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| 24 |
+
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| 25 |
+
(2)增加该被保险人的批单所载生效日,有多张批单增 加该被保险人的,以最晚批单所载生效日为准。
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| 26 |
+
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| 27 |
+
### 1.3.2被保资格的丧失或终止
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| 28 |
+
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| 29 |
+
被保险人身故的,则自其身故之日起该被保险人的被保资 格丧失,保险人对该被保险人所承担的保险责任随即终止。
|
| 30 |
+
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| 31 |
+
## 1.4受益人
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| 32 |
+
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| 33 |
+
法定传染病身 故保险金的受益人由投保人或被保险人指定 并在保险单中 载明。
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| 34 |
+
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| 35 |
+
除另有约定外 ,法定传染病确诊保险金、法定传染病住院津贴保险金的 受益人为被保险人本人。
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| 36 |
+
|
| 37 |
+
# 2 保障内容
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| 38 |
+
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| 39 |
+
## 2.1保险责任
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| 40 |
+
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| 41 |
+
经保险人同意,投保人可在投保2.1.1保险责任的基础上选 择投保2.1.2、2.1.3中的一项或两项保险责任,并在保险 单中载明。在保险期间内,保险人按照已选择投保保险责 任的约定承担给付保险金责任,且保险人累计给付各项保 险金之和不超过总保险金额。
|
| 42 |
+
|
| 43 |
+
### 2.1.1法定传染病确诊保险责任
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| 44 |
+
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| 45 |
+
在保险期间内,被保险人自获得被保资格之日起经过本保 险合同约定的等待期后发病 (见释义),被中华人民共和 国境内(不包括香港、澳门和台湾地区) 二级(含)及以 上公立医院 (见释义) 或卫生健康委员会指定的法定传染 病 (见释义) 诊治定点医院确诊为本保险合同约定类型的 法定传染病的,保险人按该被保险人的法定传染病确诊保 险金额给付保险金,对该被保险人的该项保险责任终止。
|
| 46 |
+
|
| 47 |
+
本保险合同约定类型的法定传染病由投保人、保险人双方 协商确定,并在保险单中载明。
|
| 48 |
+
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| 49 |
+
### 2.1.2法定传染病身故保险责任
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| 50 |
+
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| 51 |
+
在保险期间内,被保险人自获得被保资格之日起经过本保 险合同约定的等待期后发病,被中华人民共和国境内(不 包括香港、澳门和台湾地区) 二级(含)及以上公立医院 或卫生健康委员会指定的法定传染病诊治定点医院确诊为 本保险合同约定类型的法定传染病,并因该法定传染病在 保险期间内身故的,保险人按该被保险人的法定传染病身 故保险金额给付保险金,对该被保险人的保险责任终止。
|
| 52 |
+
|
| 53 |
+
本保险合同约定类型的法定传染病由投保人、保险人双方 协商确定,并在保险单中载明。
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| 54 |
+
|
| 55 |
+
### 2.1.3法定传染病住院津贴保险责任
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| 56 |
+
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| 57 |
+
在保险期间内,被保险人自获得被保资格之日起经过本保 险合同约定的等待期后发病,被中华人民共和国境内(不 包括香港、澳门和台湾地区) 二级(含)及以上公立医院 或卫生健康委员会指定的法定传染病诊治定点医院确诊为 本保险合同约定类型的法定传染病,并在上述医院接受住 院(见释义) 治疗的,对于被保险人在保险期间内的实际 住院日数,保险人按照下述公式计算并给付法定传染病住 院津贴保险金,且对每一被保险人给付的津贴日数不超过 总给付日数:
|
| 58 |
+
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| 59 |
+
保险金计算公式: 住院津贴保险金=实际住院日数×每日 住院津贴金额
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| 60 |
+
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| 61 |
+
总给付日数、每日住院津贴金额以及本保险合同约定类型 的法定传染病由投保人、保险人双方协商确定,并在保险 单中载明。
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| 62 |
+
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| 63 |
+
保险期间届满被保险人仍在住院治疗的,保险人所负保险 责任期限按下列约定延长:自保险期间届满次日起计算, 至出院之日止,最长以30日为限,且对每一被保险人累 计给付的津贴日数不超过总给付日数。
|
| 64 |
+
|
| 65 |
+
## 2.2责任免除
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| 66 |
+
|
| 67 |
+
因下列情形之一导致被保险人被确诊法定传染病、身故或 接受住院治疗的,保险人不承担给付保险金责任:
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| 68 |
+
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| 69 |
+
(1)被保险人在投保前已被确诊为本保险合同约定类型 的法定传染病且未被治愈的;
|
| 70 |
+
|
| 71 |
+
(2)被保险人已被确认为本保险合同约定类型法定传染 病的疑似病例且未被排除的;
|
| 72 |
+
|
| 73 |
+
(3)非本保险合同约定类型的法定传染病; (4)被保险人未遵医嘱服用��涂用、注射药物;
|
| 74 |
+
|
| 75 |
+
(5)被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响,但遵医 嘱使用药物的情形不在此限;
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| 76 |
+
|
| 77 |
+
(6)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置 所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;
|
| 78 |
+
|
| 79 |
+
(7) 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;
|
| 80 |
+
|
| 81 |
+
(8)等待期内被保险人已经出现症状,且在等待期内或 延续到等待期后被确诊为本保险合同约定类型的法定传染 病。
|
| 82 |
+
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| 83 |
+
## 2.3保险金额
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| 84 |
+
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| 85 |
+
每一被保险人的保险金额是保险人承担给付该被保险人保 险金责任的最高限额。
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| 86 |
+
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| 87 |
+
法定传染病确诊保险金额、法定传染病身故保险金额、法 定传染病住院津贴保险金额由投保人、保险人双方约定, 并在保险单中载明。保险人累计给付各项保险金之和不超 过总保险金额。
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| 88 |
+
|
| 89 |
+
每一被保险人的保险金额一经确定,在保险期间内不得变 更。
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| 90 |
+
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| 91 |
+
## 2.4保险期间
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| 92 |
+
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| 93 |
+
本产品保险期间为1年,以保险单载明的起讫时间为准。
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| 94 |
+
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| 95 |
+
## 2.5续保
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| 96 |
+
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| 97 |
+
本保险合同为不保证续保合同,保险期间届满前或保险期 间届满,投保人需要重新向保险公司申请投保本产品,并 经保险人同意,交纳保险费,获得新的保险合同。
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| 98 |
+
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| 99 |
+
若发生下列情形之一的,保险人不再接受投保人的续保申 请:
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| 100 |
+
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| 101 |
+
(1) 本产品已停售;
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| 102 |
+
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| 103 |
+
(2) 被保险人身故;
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| 104 |
+
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| 105 |
+
(3)投保人对于保险人就投保人或者被保险人的有关情 况提出的询问未履行如实告知义务,足以影响保险人决定 是否同意承保,保险人已经解除保险合同的;
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| 106 |
+
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| 107 |
+
(4)本保险合同因其他条款所列情况而导致效力终止。
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| 108 |
+
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| 109 |
+
被保险人既往已投保保险人的其他同类产品,投保人可向 保险人申请续保本产品,经保险人审核同意并在保险单中 载明,视同续保。
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| 110 |
+
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| 111 |
+
# 3 投保人、 被保险人义务
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| 112 |
+
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| 113 |
+
## 3.1交费义务
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| 114 |
+
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| 115 |
+
保险费根据投保人选择的保障计划以及被保险人的风险状 况(如健康状况、年龄等)和交费方式而定,并在保险单 中载明。本合同保险费交付方式由投保人和保险人在投保 时约定,并在保险单上载明。
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| 116 |
+
|
| 117 |
+
若投保人选择一次性交付保险费,投保人应当在本合同成 立时一次性交清保险费。保险费交清前,本保险合同不生 效,对保险费交清前发生的保险事故,保险人不承担保险 责任。
|
| 118 |
+
|
| 119 |
+
若投保人选择分期交付保险费,需经投保人申请并经保险 人同意,并在保险单中载明保险费分期交付的周期。在交 纳首月保险费后,投保人应当在每个保险费约定支付日 (见释义)交纳其余各月对应期次的保险费。若投保人未 按照保险合同约定的付款时间足额交付当期保险费,保险 人允许投保人在合同约定的交费延长期内补交对应期次的 保险费。除保险合同另有约定外,如被保险人在正常交费 对应的保险期间内或交费延长期内发生保险事故,保险人 依照合同约定赔偿保险金,但须投保人先行补交剩余全年 保险费,补交金额为保险合同约定的全年保险费总额扣减 投保人已交纳的保险费。
|
| 120 |
+
|
| 121 |
+
若投保人未按照保险合同约定的付款时间足额交付当期保 险费,且在保险合同约定的交费延长期内仍未足额补交当 期保险费,保险期间在上一交费周期结束之日起终止,对 于保险期间终止后发生的保险事故,保险人不承担保险责 任。
|
| 122 |
+
|
| 123 |
+
除另有约定外,交费延长期为20天。
|
| 124 |
+
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| 125 |
+
## 3.2如实告知义务
|
| 126 |
+
|
| 127 |
+
投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问,履行 如实告知义务。
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| 128 |
+
|
| 129 |
+
## 3.3住址或通讯地址变更通知义务
|
| 130 |
+
|
| 131 |
+
投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保 险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后 住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保 人。
|
| 132 |
+
|
| 133 |
+
## 3.4其他内容变更通知义务
|
| 134 |
+
|
| 135 |
+
在保险期间内,投保人需变更合同内容的,应以书面形式 向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本保险 合同中批注。若被保险人已身故,则保险人不接受本保险 合同中有关该被保险人的任何内容的变更申请。
|
| 136 |
+
|
| 137 |
+
## 3.5 保险事故通知义务
|
| 138 |
+
|
| 139 |
+
发生保险责任范围内的事故后,投保人、被保险人或受益 人应及时通知保险人,并书面说明事故发生的原因、经过 和损失情况。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险 事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无 法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其 他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除 外。
|
| 140 |
+
|
| 141 |
+
上述约定,不包括因不可抗力(见释义) 而导致的迟延。
|
| 142 |
+
|
| 143 |
+
# 4 保险人义务
|
| 144 |
+
|
| 145 |
+
(1)本保险合同成立后, 保险人应当及时向投保人签发 保险单或其他保险凭证。
|
| 146 |
+
|
| 147 |
+
(2)保险人认为投保人、被保险人或者受益人提供的有 关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保 人、被保险人或者受益人补充提供。
|
| 148 |
+
|
| 149 |
+
(3) 保险人收到被保险人或者受益人的给付保险金的请 求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂 的,应当在三十日内作出核定。但保险责任的核定必须依 赖于特定证明、鉴定、判决、裁定或其他证据材料的,保 险人应在被保险人或者受益人提供或自行取得上述证据材 料起三十日内作出核定。本合同另有约定的除外。
|
| 150 |
+
|
| 151 |
+
(4)保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人; 对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成给付保 险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。保险合同对 给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给 付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不 属于保险责任的,应当自作出核定之日起一个工作日内向 被保险人或者受益人发出拒绝给付保险金通知书,并说明 理由。
|
| 152 |
+
|
| 153 |
+
(5)保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料 之日起六十日内,对其赔偿保险金的数额不能确定的,应 当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人 最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
|
| 154 |
+
|
| 155 |
+
(6) 如保险人承保的为团体健康保险,应当以书面或者 口头等形式告知每个被保险人其参保情况以及相关权益。
|
| 156 |
+
|
| 157 |
+
(7) 如投保人解除的为团体健康保险合同,保险人应当 要求投保人提供已通知被保险人退保的有效证明。
|
| 158 |
+
|
| 159 |
+
# 5 保险金申请
|
| 160 |
+
|
| 161 |
+
保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应填写保险金 给付申请书,并提交以下材料。保险金申请人因特殊原因 不能提供以下材料的,应提供其它合法有效的材料。若保 险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、 委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险人按照 本保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应 当及时一次性通知保险金申请人补充提供。
|
| 162 |
+
|
| 163 |
+
## 5.1法定传染病确诊保险金申请
|
| 164 |
+
|
| 165 |
+
(1) 保险金给付申请书;
|
| 166 |
+
|
| 167 |
+
(2) 保险单;
|
| 168 |
+
|
| 169 |
+
(3) 保险金申请人的身份证明;
|
| 170 |
+
|
| 171 |
+
(4)中华人民共和国境内(不包括港、澳、台地区) 二 级 (含) 及以上公立医院或卫生健康委员会指定的法定传 染病诊治定点医院出具的诊断证明、病历、出院小结等;
|
| 172 |
+
|
| 173 |
+
(5) 被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原 因、损失程度等有关的其他证明和资料。
|
| 174 |
+
|
| 175 |
+
## 5.2法定传染病身故保险金申请
|
| 176 |
+
|
| 177 |
+
(1) 保险金给付申请书;
|
| 178 |
+
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| 179 |
+
(2) 保险单;
|
| 180 |
+
|
| 181 |
+
(3) 保险金申请人的身份证明;
|
| 182 |
+
|
| 183 |
+
(4)中华人民共和国境内(不包括港、澳、台地区) 二 级(含)及以上公立医院或卫生健康委员会指定的法定传 染病诊治定点医院出具的诊断证明、病历、出院小结等;
|
| 184 |
+
|
| 185 |
+
(5)公安部门或医疗机构出具的被保险人死亡证明书或 验尸报告;
|
| 186 |
+
|
| 187 |
+
(6)被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原 因、损失程度等有关的其他证明和资料。
|
| 188 |
+
|
| 189 |
+
## 5.3法定传染病住院津贴保险金申请
|
| 190 |
+
|
| 191 |
+
(1) 保险金给付申请书;
|
| 192 |
+
|
| 193 |
+
(2) 保险单;
|
| 194 |
+
|
| 195 |
+
(3) 保险金申请人的身份证明;
|
| 196 |
+
|
| 197 |
+
(4)中华人民共和国境内(不包括港、澳、台地区)二 级(含)及以上公立医院或卫生健康委员会指定的法定传 染病诊治定点医院出具的医疗费用收据及明细清单/帐、 诊断证明、病历、出院小结等;
|
| 198 |
+
|
| 199 |
+
(5) 被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原 因、损失程度等有关的其他证明和资料。
|
| 200 |
+
|
| 201 |
+
# 6 保险合同解除
|
| 202 |
+
|
| 203 |
+
本保险合同成立后,除本保险合同另有约定外,投保人可 以要求解除本保险合同。但已发生任何保险金给付或已发 生本保险合同约定的保险事故但尚未给付保险金的,投保 人不得要求解除本保险合同。投保人要求解除本保险合同 时,应填写保险合同解除申请书,并提交保险单原件、保 险费交付凭证和投保人身份证明。
|
| 204 |
+
|
| 205 |
+
本保险合同自本保险人接到保险合同解除申请书时终止。 本保险人于接到保险合同解除申请书之日起三十日内向投 保人退还本保险合同的现金价值(见释义);但若投保人 在保险责任开始前就要求解除合同,则保险人全额退还已 交纳的保险费。
|
| 206 |
+
|
| 207 |
+
# 7 争议处理和法律适用
|
| 208 |
+
|
| 209 |
+
## 7.1争议处理
|
| 210 |
+
|
| 211 |
+
合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中 选择一种:
|
| 212 |
+
|
| 213 |
+
(一)因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协 商不成的,提交保险单载明的仲裁委员会仲裁;
|
| 214 |
+
|
| 215 |
+
(二)因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协 商不成的,依法向人民法院起诉。
|
| 216 |
+
|
| 217 |
+
## 7.2法律适用及合法性保证
|
| 218 |
+
|
| 219 |
+
与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议 处理适用中华人民共和国法律 (不包括港澳台地区法律)。
|
| 220 |
+
|
| 221 |
+
# 8 合法性保证
|
| 222 |
+
|
| 223 |
+
本保险合同约定与《中华人民共和国保险法》等法律规定 相悖之处,以法律规定为准。本保险合同未尽事宜,以法 律规定为准。
|
| 224 |
+
|
| 225 |
+
# 9 释义
|
| 226 |
+
|
| 227 |
+
## 9.1发病
|
| 228 |
+
|
| 229 |
+
发病,是指被保险人出现本保险合同所约定类型的法定传 染病的前兆、症状或异常的身体状况,或已经显现足以促 使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的 病症。
|
| 230 |
+
|
| 231 |
+
## 9.2 医院
|
| 232 |
+
|
| 233 |
+
本保险合同约定的医院是指符合下列所有条件的机构:
|
| 234 |
+
|
| 235 |
+
(1)拥有合法经营执照;
|
| 236 |
+
|
| 237 |
+
(2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和 护理服务;
|
| 238 |
+
|
| 239 |
+
(3)有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护 理服务;
|
| 240 |
+
|
| 241 |
+
(4)非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒 毒或类似的医疗机构。
|
| 242 |
+
|
| 243 |
+
## 9.3法定传染病
|
| 244 |
+
|
| 245 |
+
限于被保险人因疾病或遭到意外伤害,经医生诊断必须留 院治疗,并办理正式的出入院手续;被保险人必须连续留 院二十四小时以上,但住院并不包括门诊观察室、急诊观 察室、其他非正式病房、联合病房或挂床住院。
|
| 246 |
+
|
| 247 |
+
挂床住院指办理正式住院手续的被保险人,在住院期间每 日非24小时在床、在院,包括在住院期间连续若干日无 任何治疗,只发生护理费、诊疗费、床位费的情况。
|
| 248 |
+
|
| 249 |
+
## 9.4住院
|
| 250 |
+
|
| 251 |
+
限于被保险人因疾病或遭到意外伤害,经医生诊断必须留 院治疗,并办理正式的出入院手续;被保险人必须连续留 院二十四小时以上,但住院并不包括门诊观察室、急诊观 察室、其他非正式病房、联合病房或挂床住院。
|
| 252 |
+
|
| 253 |
+
挂床住院指办理正式住院手续的被保险人,在住院期间每 日非24小时在床、在院,包括在住院期间连续若干日无 任何治疗,只发生护理费、诊疗费、床位费的情况。
|
| 254 |
+
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| 255 |
+
## 9.5保险费约定支付日
|
| 256 |
+
|
| 257 |
+
指保险合同生效日在每月的对应日。如果当月无对应的同 一日,则以该月最后一日为对应日。如保险合同生效日为 2017年6月8日,则次月的保险费约定支付日为2017年7月 8日,以此类推,则最后一个月的保险费约定支付日为 2018年5月8日。
|
| 258 |
+
|
| 259 |
+
## 9.6不可抗力
|
| 260 |
+
|
| 261 |
+
指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
|
| 262 |
+
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| 263 |
+
## 9.7现金价值
|
| 264 |
+
|
| 265 |
+
除另有约定外,按下述公式计算现金价值:
|
| 266 |
+
|
| 267 |
+
(1) 若选择年交保险费,现金价值=净保费×(1-m/ n),其中,m为已生效天数,n为保险期间的天数,经过日期不足一日的按一日计算。
|
| 268 |
+
|
| 269 |
+
(2)若选择分期交付保险费,现金价值=当期净保险费× (1-m/n),其中,m为当期已生效天数,n为当期天数,经过天数不足一天按一天计算。未交纳当期保险费的,现金价值为零。
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ADDED
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# 人保寿险福寿年年专属商业养老保险条款
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在本条款中,“您”指投保人,“我们”、“本公司”均指中 国人民人寿保险股份有限公司,“本合同”指您与我们之间 订立的人保寿险福寿年年专属商业养老保险合同。
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# 1 合同的构成与生效(这部分讲的是本合同包括 哪些部分,以及在什么时候生效)
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## 1.1合同构成
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人保寿险福寿年年专属商业养老保险合同由保险条款、保 险单、所附的投保单及相关文件、有关的声明、批注单及 其他约定书构成。
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若上述构成本合同的文件正本需留本公司存档,则其复印 件或电子影印件的效力与正本相同。若复印件或电子影印 件的内容与正本不同,则以正本为准。
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## 1.2合同成立与生效
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| 10 |
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您提出保险申请,我们同意承保,本合同成立。
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本合同成立并签发保险单为本合同的生效条件,合同生效 日期在保险合同上载明。保单生效对应日(见释义一)、保 单年度(见释义二)均以该日期计算。
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# 2 我们保多久、保什么 (这部分讲的是我们提 供保障的期间以及我们提供的保障)
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## 2.1保险期间
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本合同的保险期间为终身或长期。
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除本合同另有约定外,自本合同生效日零时起,我们开始 承担保险责任。
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## 2.2养老年金领取起始日
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本合同的养老年金领取起始日由您在投保时与我们约定并 在保险合同中载明,但最早为被保险人60周岁(见释义三) 的生日。养老年金领取对应日(见释义四)以该日期计算。 经我们同意,您可以申请变更养老年金领取起始日,但变 更后的养老年金领取起始日最早为被保险人60周岁的生 日。
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| 19 |
+
## 2.3养老年金领取方式及类型
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养老年金领取方式为按年(或月) 分期领取。
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养老年金领取类型为保证返还账户价值终身领取、固定期 限10(或15、20、25) 年领取
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+
养老年金领取方式与养老年金领取类型由您在投保时与我 们约定并在保险合同中载明。开始领取养老年金前,经我 们同意,您可以申请变更养老年金领取方式与养老年金领 取类型;开始领取养老年金后,不得变更养老年金领取方 式与养老年金领取类型。
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+
## 2.4保险责任
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在本合同有效期内,我们承担如下保险责任:
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+
养老年金:被保险人生存至养老年金领取起始日,且被保 险人尚未开始领取重度失能保险金,我们根据约定的养老 年金领取方式和领取类型,将被保险人在养老年金领取起 始日零时的个人账户价值,按当时我们提供的养老年金转 换标准转换为养老年金并按约定给付给被保险人,同时注 销个人账户。养老年金领取方式、领取类型及领取金额将 在保险合同上载明。
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+
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### (一)保证返还账户价值终身领取
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+
在养老年金领取起始日及其后每年(或每月)的对应日,如 被保险人生存,我们按确定的领取金额给付养老年金,直至 被保险人身故。若被保险人身故时我们已给付的养老年金 总和(不计利息)小于养老年金领取起始日零时的个人账 户价值,我们按养老年金领取起始日零时的个人账户价值 与已给付的养老年金总和 (不计利息) 的差额一次性给 付,本合同终止。
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| 29 |
+
### (二)固定期限10 (或15、20、25) 年领取
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| 30 |
+
在养老年金领取起始日及其后每年(或每月)的对应日, 如被保险人生存,我们按确定的领取金额给付养老年金,直 至固定领取期限届满,本合同终止。如被保险人在固定领 取期限届满前身故,我们按以下两者中的较大者一次性给 付,本合同终止:
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| 31 |
+
(1) 固定领取期内尚未给付的养老年金之和(不计利息);
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| 32 |
+
(2)养老年金领取起始日零时的个人账户价值与已给付 的养老年金总和(不计利息)的差额。
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| 33 |
+
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+
重度失能保险金:被保险人于本合同约定的养老年金领取起 始日前,经我们认可的医院(见注释五)或我们认可的鉴定 机构(见注释六)鉴定达到本合同约定的重度失能状态(见注 释七),,我们将根据当时选择的重度失能保险金领取方式 给付重度失能保险金,同时注销个人账户。开始领取重度 失能保险金之后,不允许变更领取方式。重度失能保险金 领取方式、领取类型及领取金额将在保险合同上载明,可 选择的重度失能保险金领取方式如下:
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| 35 |
+
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+
### (一)一次性领取
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+
我们按照被保险人达到重度失能状态之日(见注释八)零时 的个人账户价值一次性给付重度失能保险金,本合同终 止。
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| 38 |
+
### (二)按年 (或月) 分期领取
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| 39 |
+
我们根据选择的重度失能保险金分期领取类型,将被保险 人达到重度失能状态之日零时的个人账户价值,按当时我 们提供的重度失能保险金转换标准转换为重度失能保险金 并按约定给付给被保��人。可选择的重度失能保险金分期 领取类型如下:
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| 40 |
+
(1) 保证返还账户价值终身领取。在被保险人达到重度失 能状态之日及其后每年(或每月)的对应日,如被保险人生 存,我们按确定的领取金额给付重度失能保险金,直至被保 险人身故,本合同终止。若被保险人身故时我们已给付的 重度失能保险金总和(不计利息)小于被保险人达到重度 失能状态之日的个人账户价值,我们按被保险人达到重度 失能状态之日零时的个人账户价值与已给付的重度失能保 险金总和 (不计利息) 的差额一次性给付,本合同终止。
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| 41 |
+
(2)固定期限10(或15、20、25)年领取。在被保险人 达到重度失能状态之日及其后每年(或每月)的对应日, 如被保险人生存,我们按确定的领取金额给付重度失能保 险金,直至固定领取期限届满,本合同终止。如被保险人在 固定领取期限届满前身故,我们按以下两者中的较大者一 次性给付,本合同终止:
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| 42 |
+
①固定领取期内尚未给付的重度失能保险金之和(不计利 息) ;
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| 43 |
+
②按被保险人达到重度失能状态之日零时的个人账户价值 与已给付的重度失能保险金总和 (不计利息) 的差额。
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| 44 |
+
身故保险金:被保险人于开始领取养老年金或重度失能保险 金前身故,我们按被保险人身故时个人账户价值的100% 给付身故保险金,本合同终止,同时注销个人账户。
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| 45 |
+
本合同的养老年金、重度失能保险金和身故保险金的给付 以一种为限。
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| 46 |
+
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| 47 |
+
# 3 如何交纳保险费 (这部分讲的是您如何交纳保 险费。)
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| 48 |
+
## 3.1保险费的交纳
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| 49 |
+
本合同的保险费分为首次保险费、定期追加保险费和不定 期追加保险费。您每次缴纳的保险费,我们在扣除相应的 初始费用后按照约定的分配比例分别计入各投资组合账 户。
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| 50 |
+
在个人账户注销之前,经我们同意,您可以定期或不定期 追加保险费。
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| 51 |
+
首次保险费:本合同的首次保险费由您在投保时一次性交 纳,具体金额由您在投保时与我们约定并在保险单上载 明,但应符合我们的规定。
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| 52 |
+
定期追加保险费:经我们同意,您可以在投保时或者在个 人账户注销之前申请定期追加保险费,定期追加保险费的 金额、交费频率和定期追加保险费开始交纳日由您在申请 时与我们约定并在保险合同中载明。约定的金额须符合我 们当时的规定。
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| 53 |
+
您应在定期追加保险费约定交纳日(见释义九)交纳每期的 定期追加保险费。本合同的定期追加保险费交费期间为至 个人账户注销前。
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| 54 |
+
在个人账户注销之前,我们提供三次定期追加保险费申请 的机会,增加或者减少定期追加保险费金额的申请除外。
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| 55 |
+
不定期追加保险费:在个人账户注销之前,经我们同意, 您可以不定期追加保险费,交费金额由您在不定期追加保 险费时与我们约定,并在保险合同中载明。
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| 56 |
+
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| 57 |
+
## 3.2定期追加保险费变更
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| 58 |
+
若您选择定期追加保险费,在定期追加保险费停止之前, 您可以申请增加或者减少定期追加保险费的金额。变更后 的定期追加保险费金额须符合您申请时我们关于定期追加 保险费金额的约定。您前后两次申请变更定期追加保险费 金额的时间间隔应不少于5个工作日。
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| 59 |
+
增加或者减少后的定期追加保险费数额在我们收到申请并 审核通过后的下一个定期追加保险费约定交纳日生效。
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| 60 |
+
## 3.3停止定期追加保险费
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| 61 |
+
您可以申请停止定期追加保险费。自我们收到申请之日 起,您可以停止交纳以后各期的定期追加保险费。
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| 62 |
+
如果您在连续三个定期追加保险费约定交纳日均未交纳定 期追加保险费,我们将视为您自动停止交纳以后各期的定 期追加保险费。
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| 63 |
+
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| 64 |
+
# 4 个人账户和投资组合账户的运作 (这部分 讲的是个人账户及其中的投资组合账户是如何运作 的。)
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| 65 |
+
## 4.1账户设置
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| 66 |
+
为履行本合同的保险责任,在本合同生效日后至个人账户 注销之前,我们专门为您设立个人账户。同时,我们为个 人账户的资金运作提供多个投资组合账户供您选择。
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| 67 |
+
您的个人账户价值等于您所持有的各投资组合账户价值之 和。
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| 68 |
+
除本合同另有约定外,在个人账户注销之前,我们每年向 您提供一份保单状态报告,您也可以随时通过我们的官方 网站(http://www.picclife.com/)查询您的个人账户价 值信息。
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| 69 |
+
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| 70 |
+
## 4.2投资组合账户
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| 71 |
+
我们提供的投资组合账户如下:
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| 72 |
+
稳健型投资组合账户:稳健型投资组合账户主要投资于固 定收益类资产, 同时辅之以权益资产和流动性资产;本账 户追求本金的安全和稳健增值,积极把握固定收益类资产 的配置机会,并在严格控制风险的前提下参与权益市场。
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| 73 |
+
进取型投资组合账户:进取型投资组合账户主要投资于权 益资产、固定收益类资产;本账户能够容忍较大的波动, 在有效控制风险的前提下,追求资产显著增长。
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| 74 |
+
## 4.3投资组合账户的选择
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| 75 |
+
您在投保时可以按照我们的规定选择一个或多个投资组合 账户,并与我们约定每次缴纳的保险费扣除初始费用后的 金额在各投资组合账户间的分配比例。
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| 76 |
+
在个人账户注销之前,您可以向我们申请改变上述在各投 资合账户间的分配比例,经我们同意后,在下一次保险费 交纳时生效。
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| 77 |
+
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| 78 |
+
## 4.4投资组合账户的转换
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| 79 |
+
在本合同生效日后至个人账户注销之前,每个保单年度内 您可以书面申请一次投资组合账户的转换,并经我们同意 后,将本合同的某个投资组合账户的全部或部分账户价值 转换至其他投资组合账户。
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| 80 |
+
## 4.5投资组合账户价值
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| 81 |
+
在本合同生效日后至个人账户注销之前,投资组合账户价 值按下列方法计算:
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| 82 |
+
(1)合同生效日,所交纳的保险费在扣除相应的初始费 用后按照约定的分配比例分别计入各投资组合账户;以后 交纳的保险费,扣除相应的初始费用后按照约定的分配比 例分别计入各投资组合账户。
|
| 83 |
+
(2)当不同投资组合账户之间发生转换时,转出金额的 投资组合账户按实际转出的金额减少账户价值,转入金额 的投资组合账户按实际转入的金额相应增加账户价值。
|
| 84 |
+
(3)在每个结算日,我们按公布的各投资组合账户的结 算利率分别计算各投资组合账户对应的结算利息,结算利 息分别计入对应的各投资组合账户。
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| 85 |
+
(4)在非结算日注销个人账户时,我们按本合同约定的 各投资组合账户对应的保证利率分别计算各投资组合账户 对应的结算利息,结算利息分别计入对应的各投资组合账 。
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| 86 |
+
|
| 87 |
+
## 4.6投资组合账户结算
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| 88 |
+
在本合同生效日后至个人账户注销之前,各投资组合账户 价值每年结算一次。
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| 89 |
+
结算日:每年的1月1日为各投资组合账户的结算日。
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| 90 |
+
结算利率:本合同各投资组合账户的结算利率为年利率, 我们自结算日起6个工作日内公布上一年度不同投资组合 账户的的结算利率,每次公布的各投资组合账户结算利率 由我们确定,不低于各投资组合账户对应的保证利率。
|
| 91 |
+
投资组合账户利息:我们在每个结算日零时结算各投资组 合账户的利息。各投资组合账户价值根据本合同上一年的 实际经过天数,按我们公布的各投资组合账户的结算利率 进行累积。
|
| 92 |
+
如果个人账户注销,我们将在个人账户注销时结算各投资 组合账户价值。各投资组合账户价值根据上一个结算日到 个人账户注销之日的实际经过天数,按本合同约定的各投 资组合账户保证利率进行累积。
|
| 93 |
+
投资组合账户的保证利率:我们计算各投资组合账户的利 息时:
|
| 94 |
+
(1)稳健型投资组合账户的保证利率为年利率3.0%;
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| 95 |
+
(2) 进取型投资组合账户的保证利率为年利率0.5%。
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| 96 |
+
## 4.7费用收取
|
| 97 |
+
在本合同生效日后至个人账户注销之前,我们按约定收取 如下费用:
|
| 98 |
+
初始费用:是指您交纳的每笔保险费,在进入个人账户之 前,我们扣减的不超过所交纳保险费3%的费用,其具体 比例将在保险单上载明。
|
| 99 |
+
|
| 100 |
+
# 5 如何领取保险金 (这部分讲的是发生保险事故 后受益人如何领取保险金)
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| 101 |
+
## 5.1受益人
|
| 102 |
+
除本合同另有指定外,重度失能保险金、养老年金受益人 均为被保险人本人。
|
| 103 |
+
您或者被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益 人。
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| 104 |
+
身故保险金受益人为多人时,可以确定受益顺序和受益份 额; 若没有确定份额,各受益人按照相等份额享有受益 权。
|
| 105 |
+
被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 可以由其监护人指定受益人。
|
| 106 |
+
|
| 107 |
+
您或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知我 们。我们收到变更受益人的书面通知后, 在保险合 同上批 注或附贴批单。
|
| 108 |
+
您在指定和变更身故保险金受益人时,必须经过被保险人 同意。
|
| 109 |
+
被保险人身故后,有下列情形之一的,保险金作为被保险 人的遗产, 由我们依照被保险人身故时现行有效的关于继 承的法律法规履行给付保险金的义务:
|
| 110 |
+
(1) 没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定 的;
|
| 111 |
+
(2) 受益人先于被保险人身故,没有其他受益人的;
|
| 112 |
+
(3)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他 受益人的。
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| 113 |
+
受益人与被保险人在同一事件中身故,且不能确定身故顺 序的,推定受益人身故在先。
|
| 114 |
+
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| 115 |
+
受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的,或者故意 杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。
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| 116 |
+
|
| 117 |
+
## 5.2保险事故通知
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| 118 |
+
您或受益人知道保���事故发生后,应当及时通知我们。
|
| 119 |
+
若您或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险 事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,我们对无法 确定的部分,不承担给付保险金的责任,但我们通过其他 途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽 未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损 失程度的除外。
|
| 120 |
+
## 5.3保险金申请
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| 121 |
+
在申请保险金或者申请豁免保险费时,由受益人作为申请 人填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:
|
| 122 |
+
(1) 保险合同;
|
| 123 |
+
(2) 受益人的有效身份证件;
|
| 124 |
+
(3)下表所示的申请各类保险金或豁免保险费时须提供 的特殊证明和资料:
|
| 125 |
+
|
| 126 |
+
<table><tr><td>申请类别</td><td>申请人须提供的特殊证明和资料</td></tr><tr><td>养老年金</td><td>无</td></tr><tr><td>重度失能保险金</td><td>我们认可的医院或我们认可的鉴定机构出具的被保险人达到重度失能状态的鉴定证明</td></tr><tr><td>身故保险金</td><td>国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明</td></tr></table>
|
| 127 |
+
|
| 128 |
+
(4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的 其他证明和资料。
|
| 129 |
+
保险金作为被保险人遗产时,必须提供可证明合法继承权 的相关权利文件。
|
| 130 |
+
以上证明和资料不完整的,我们将及时一次性通知申请人 补充提供有关证明和资料。
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| 131 |
+
## 5.4保险金的给付
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| 132 |
+
我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料 后, 将及时作出核定; 情形复杂的,在30日内作出核 定。
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| 133 |
+
对属于保险责任的,我们在与受益人达成给付保险金的协 议后10日内,履行给付保险金义务。
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| 134 |
+
我们未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,我们 将赔偿受益人因此受到的利息损失。该利息损失按单利计 算,且利率不低于中国人民银行公布的同期金融机构人民 币活期存款基准利率。
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| 135 |
+
对不属于保险责任的,我们自作出核定之日起3日内向受 益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
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| 136 |
+
我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证 明和资料可以确定的数额先予支付;我们最终确定给付保 险金的数额后, 将支付相应的差额。
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| 137 |
+
## 5.5诉讼时效
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| 138 |
+
受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为5年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
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| 139 |
+
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| 140 |
+
# 6 如何退保 (这部分讲的是您可随时申请退保,在 犹豫期内退保没有损失,犹豫期后退保会有损失)
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| 141 |
+
## 6.1犹豫期
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| 142 |
+
您于签收本合同当日起,有15日的犹豫期。若您在此期间 提出解除本合同,需要填写书面申请书,并提供您的保险 合同及有效身份证件。自您书面申请解除本合同之日起, 本合同即被解除,我们自始不承担保险责任。本合同解除 后30日内,我们无息退还您已交保险费。
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| 143 |
+
## 6.2您解除合同的手续及风险
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| 144 |
+
若您在犹豫期后至个人账户注销之前申请解除本合同,请 填写解除合 同申请书并向我们提供下列资料:
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| 145 |
+
(1) 保险合同;
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| 146 |
+
(2) 您的有效身份证件。
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| 147 |
+
自我们收到解除合同申请书时起,本合同终止,同时注销 个人账户。我们自收到解除合同申请书之日起30日内向 您退还本合同解除之日的现金价值 (见6.3) 。
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| 148 |
+
您犹豫期后解除合同会遭受一定损失。
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| 149 |
+
## 6.3现金价值
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| 150 |
+
(一)在本合同生效日后至个人账户注销之前,现金价值 按如下规则计算:
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| 151 |
+
(1)本合同第1个保单年度至第5个保单年度的现金价值 为您已交保险费(不计利息) 的一定比例,具体比例如 下:
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| 152 |
+
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| 153 |
+
<table><tr><td>解除合同时所在保单年度</td><td>具体比例</td></tr><tr><td>第1个保单年度</td><td>95%</td></tr><tr><td>第2个保单年度</td><td>96%</td></tr><tr><td>第3个保单年度</td><td>97%</td></tr><tr><td>第4个保单年度</td><td>98%</td></tr><tr><td>第5个保单年度</td><td>99%</td></tr></table>
|
| 154 |
+
|
| 155 |
+
(2)本合同第6个保单年度至第10个保单年度的现金价 值为以下两者之和:
|
| 156 |
+
①您已交保险费(不计利息);
|
| 157 |
+
②账户累计收益(见注释十)的75%。
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| 158 |
+
(3)本合同第11个保单年度及以后的现金价值为以下两 者之和:
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| 159 |
+
①您已交保险费(不计利息);
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| 160 |
+
②账户累计收益的90%。
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| 161 |
+
(二)个人账户注销之日零时起,现金价值为零。
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| 162 |
+
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| 163 |
+
## 6.4特殊解除合同政策
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| 164 |
+
在本合同有效期内,若被保险人在犹豫期后发生下述两种 情形,您可以申请特殊解除合同:
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| 165 |
+
(1) 患有本合同约定的重大疾病(见注释十一);
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| 166 |
+
(2)因意外伤害导致伤残,且伤残程度达到人身保险伤 残评定标准(见注释十二)1-3级。
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| 167 |
+
若您申请特殊解除合同时尚未开始领取养老年金或重度失 能保险金,则我们退还申请特殊解除合同时的个人账户价 值,同时注销个人账户;若您申请特殊解除合同时已经开 始领取养老年金或重度失能保险金,则我们按下述方式给 付退保金额:
|
| 168 |
+
(1)若您选择保证返还账户价值终身月领 (或年领)方 式,我们退还个人账户注销之日零时的个人账户价值与已 给付的保险金总和 (不计利息) 的差额。
|
| 169 |
+
(2)若您选择固定期限10(或15、20、25)年月领 (或 年领),我们按以下两者中的较大者退还:
|
| 170 |
+
①固定领取期内尚未给付的保险金之和 (不计利息);
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| 171 |
+
②个人账户注销之日零时的个人账户价值与已给付的保险 金总和(不计利息) 的差额。
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| 172 |
+
您因被保险人发生上述情形申请特殊解除合同时,应填写 解除合 同申请书,并提供下列证明和资料:
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| 173 |
+
(1) 保险合同;
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| 174 |
+
(2)您的有效身份证件;
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| 175 |
+
(3)下表所示的各类情形时须提供的特殊证明和资料:
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| 176 |
+
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| 177 |
+
<table><tr><td>情形类别</td><td>申请人须提供的特殊证明和资料</td></tr><tr><td>患重大疾病</td><td>我们认可的医院的专科医生(见注释十三)出具的附有病历、必要病理检验、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断书。</td></tr><tr><td>意外伤害导致伤残</td><td>国家相关部门依法指定或委托的鉴定机构以及我们认可的鉴定机构出具的被保险人伤残程度鉴定书。</td></tr></table>
|
| 178 |
+
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| 179 |
+
(4) 特殊解除合同日 寸需要的其他相 目关材料。
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| 180 |
+
自我们收到解除合同 申请书时起 本合同终止, 我们自收 到解除合同申请书之 日起30日内向 您退还本合同特殊解 除之日的退保金额 。
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| 181 |
+
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| 182 |
+
# 7 需关注的其他事项 (这部分讲的是您应当注意 的其他事项)
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| 183 |
+
## 7.1明确说明与如实告知
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| 184 |
+
订立本合同时,我们应向您说明本合同的内容。
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| 185 |
+
对保险条款中免除我们责任的条款,我们在订立合同时应 当在保险合同上作出足以引起您注意的提示,并对该条款 的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明,未作提示 或者明确说明的,该条款不产生效力。
|
| 186 |
+
我们就您和被保险人的有关情况提出询问的,您应当如实 告知。
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| 187 |
+
若您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义 务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高风险保障费 的,我们有权解除本合同。
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| 188 |
+
若您故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的 保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险 费。
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| 189 |
+
若您因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生 有严重影响的,对于本合同解除前发生的保险事故,我们 不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。
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| 190 |
+
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| 191 |
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## 7.2年龄错误
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| 192 |
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您在申请投保时,应将与有效身份证件相符的被保险人的 出生日期在保险合同上填明,若发生错误按照下列方式办 理:
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| 193 |
+
(1)您申报的被保险人年龄不真实,致使受益人实领保 险金额高于应领保险金额的,我们有权更正并要求受益人 退回多领取的保险金额。
|
| 194 |
+
(2)您申报的被保险人年龄不真实,致使受益人实领保 险金额低于应领保险金额的,我们将应领保险金额与实领 保险金额的差额无息退还受益人。
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| 195 |
+
## 7.3本公司合同解除权的限制
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| 196 |
+
本条款“7.1明确说明与如实告知”规定的合同解除权在以 下情形下不得行使,发生保险事故的,本公司承担给付保 险金责任:
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| 197 |
+
(1)本公司在合同订立时已经知道您未如实告知的情况 的;
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| 198 |
+
(2)自本公司知道有解除事由之日起,超过30日的;
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| 199 |
+
(3)自本合同成立之日起超过2年的。
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| 200 |
+
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| 201 |
+
## 7.4养老、照护等相关服务
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| 202 |
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在本合同有效期内,我们将通过另行签署服务合同的方式 向被保险人提供养老、照护等相关服务。我们可提供的具 体服务项目等相关内容将在我们的官方网站(http:// www.picclife.com/)公布并不定期更新,您或者被保险 人可以通过我们的官方网站查询。
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| 203 |
+
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| 204 |
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## 7.5合同内容变更
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| 205 |
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在本合同有效期内,经我们同意,您可以变更本合同的有 关内容。变更本合同的,应当由我们在保险合同上批注或 者附贴批单,或者由您与我们订立书面的变更协议。
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| 206 |
+
为了保障您的合法权益,您的住所、通讯地址、电话或电 子邮件等联系方式变更时,请及时以书面形式或双方认可 的其他形式通知我们,我们按本合同载明的最后住所或通 讯地址发送的有关通知,均视为已送达给您。
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| 207 |
+
## 7.6失踪处理
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| 208 |
+
在本合同有效期内,被保险人失踪且经人民法院宣告被保 险人死亡的,我们根据法院宣告死亡判决依法确定被保险 人死亡日期,并按本条款与身故有关的约定处理。
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| 209 |
+
若被保险人在宣告死亡后生还,身故保险金受益人应于知 道或应该知道被��险人生还后30日内将领取的身故保险 金退还给我们。
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| 210 |
+
## 7.7争议处理
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| 211 |
+
因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成 的,依法向中国境内有管辖权的人民法院提起诉讼,适用 中国法律。
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| 212 |
+
## 7.8重大利害关系条款
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| 213 |
+
本合同中存在一些免除、减轻本公司责任的条款或与您有 重大利害关系的条款,详见“2.3养老年金领取方式及类 型” “2.4保险责任”、 “3.3停止定期追加保险 费” 、 “5.2保险事故通知”、“6.1犹豫期” “6.2您解除 合同的手续及风险” “6.4特殊解除合同政策” 、“7.1明 确说明与如实告知”、“7.2年龄错误”、“脚注5我们认可 的医院” “脚注6我们认可的鉴定机构”、“脚注7重度失 能状态”中突出显示的内容。
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| 214 |
+
(条款正文完)
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| 215 |
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# 8 释义:
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释义一 保单生效对应日:本合同生效日每年(或半年、 季、月)的对应日为保单年(或半年、季、月)生效对应 日。若当月无对应的同一日,则以该月最后一日为保单生 效对应日。
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| 218 |
+
释义二 保单年度: 自本合同生效日或年生效对应日零时 起至下一个年生效对应日零时止为一个保单年度。
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| 219 |
+
释义三 周岁:以有效身份证件中记载的出生日期为基准 计算。
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| 220 |
+
释义四 养老年金领取对应日:被保险人养老年金领取起 始日每年(或月) 的对应日为该被保险人养老年金领取年 (或月)对应日。若当月无对应的同一日,则以该月最后 一日为对应日。
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| 221 |
+
释义五 我们认可的医院:指国家《医院分级管理标准》 中的二级或二级以上的医院。不包括康复医院或康复病 房、精神病院、疗养院、护理院、戒酒或戒毒中心、精神 心理治疗中心、急诊或门诊观察室、无相应医护人员或设 备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。若我们有指 定,则指我们指定的医院。
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| 222 |
+
释义六 我们认可的鉴定机构:指省级人民政府司法行政 部门公告的具有与所申请从事的司法鉴定业务相关的鉴定 人或者鉴定机构。若我们在官方网站上或保险合同中有公 告的鉴定人和鉴定机构,则指我们公告的鉴定人或者鉴定 机构。
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| 223 |
+
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| 224 |
+
释义七 重度失能状态:指被保险人自主生活能力完全丧 失,无法独立完成下列六项基本日常生活活动中的三项或 三项以上:(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;(2)移 动:自己从一个房间到另一个房间;(3)行动:自己上 下床或上下轮椅;(4) 如厕:自己控制进行大小便; (5) 进食: 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入C 中; (6)洗澡: 自己进行淋浴或盆浴。六项基本日常生 活活动能力的鉴定不适用于0-3周岁幼儿。
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| 225 |
+
释义八 达到重度失能状态之日:我们认可的医院或我们 认可的鉴定机构对被保险人作出达到本合同约定的重度失 能状态的鉴定结论的日期为达到重度失能状态之日。
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| 226 |
+
释义九 定期追加保险费约定交纳日:定期追加保险费 的,除本合同另有约定外,定期追加保险费开始交纳日每 年(或半年、季、月)的对应日为其年交 (或半年交、季 交、月交) 的定期追加保险费约定交纳日。若当月无对应 的同一日,则以该月最后一日为定期追加保险费约定交纳 日。
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| 227 |
+
释义十 账户累计收益:指您当时的个人账户价值减去您 已交保险费(不计利息) 之后的部分。
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| 228 |
+
释义十一 重大疾病:指中国保险行业协会颁布的《重大 疾病保险的疾病定义使用规范 (2020年修订版)》(中 保协发〔2020〕73号)规定的28种重大疾病,以及疾病 名称和疾病定义。在本合同保险期间内,若中国保险行业 协会重新修订或颁布重大疾病保险的疾病定义等内容,按 重新修订或颁布的内容执行。
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| 229 |
+
释义十二 人身保险伤残评定标准:指中国保险监督管理 委员会颁布的《人身保险伤残评定标准(行业标准)》 (JR/T0083-2013) (中国保险监督管理委员会发布, 保监发〔2014〕6号)。在本合同保险期间内,若中国银 行保险监督管理委员会重新修订或颁布人身保险伤残评定 标准等内容,按重新修订或颁布的内容执行。
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| 230 |
+
释义十三 专科医生:专科医生应当同时满足以下四项资 格条件: (1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证 书》; (2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证 书》,并按期到相关部门登记注册; (3)具有有效的中 华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称 证书》; (4)在国家《医院分级管理标准》 二级或二级 以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
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| 1 |
+
# 5 保险金申请
|
| 2 |
+
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| 3 |
+
## 第二十二条保险金申请
|
| 4 |
+
|
| 5 |
+
保险金申请人(释义十九) 向保险人申请给付保险金时, 应提供如下材料。
|
| 6 |
+
|
| 7 |
+
### (一)重大疾病保险金申请:
|
| 8 |
+
|
| 9 |
+
1、保险金给付申请书;
|
| 10 |
+
|
| 11 |
+
2、保险合同凭证;
|
| 12 |
+
|
| 13 |
+
3、申请人的有效身份证件;
|
| 14 |
+
|
| 15 |
+
4、支持索赔的全部账单、证明、信息和证据,医院出具 的病历资料、医学诊断书、处方、病理检查报告、化验检 查报告、医疗费用原始单据、费用明细单据等。保险金申 请人因特殊原因不能提供上述材料的,应提供其它合法有 效的材料;
|
| 16 |
+
|
| 17 |
+
5、申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因 及真实性等有关的其他证明和资料;
|
| 18 |
+
|
| 19 |
+
6、若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托 书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受 益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由 其监护人代为申领保险金,并提供监护人的身份证明等资 料。
|
| 20 |
+
|
| 21 |
+
### (二) 疾病身故保险金申请:
|
| 22 |
+
|
| 23 |
+
1、保险金给付申请书;
|
| 24 |
+
|
| 25 |
+
2、保险合同凭据;
|
| 26 |
+
|
| 27 |
+
3、保险金申请人的身份证明;
|
| 28 |
+
|
| 29 |
+
4、被保险人的户籍注销证明;
|
| 30 |
+
|
| 31 |
+
5、公安部门、司法部门、医院或保险人认可的医疗机构 出具的被保险人死亡证明或验尸报告。若被保险人为宣告 死亡,保险金申请人应提供法院出具的宣告死亡证明文 件;
|
| 32 |
+
|
| 33 |
+
6、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原 因、损失程度及真实性等有关的其他证明和资料;
|
| 34 |
+
|
| 35 |
+
7、若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由 其监护人代为申领保险金, 并提供监护人的身份证明等资料。
|
| 36 |
+
|
| 37 |
+
### (三) 疾病全残保险金申请:
|
| 38 |
+
|
| 39 |
+
1、保险金给付申请书;
|
| 40 |
+
|
| 41 |
+
2、保险合同凭据;
|
| 42 |
+
|
| 43 |
+
3、被保险人身份证明;
|
| 44 |
+
|
| 45 |
+
4、医院或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的 伤残鉴定书;
|
| 46 |
+
|
| 47 |
+
5、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原 因、损失程度级真实性等有关的其他证明和资料;
|
| 48 |
+
|
| 49 |
+
6、若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托 书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受 益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由 其监护人代为申领保险金,并提供监护人的身份证明等资 料。
|
| 50 |
+
|
| 51 |
+
保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该 申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
|
| 52 |
+
|
| 53 |
+
# 6 保险合同的解除、终止和争议处理
|
| 54 |
+
|
| 55 |
+
## 第二十三条 合同的解除
|
| 56 |
+
|
| 57 |
+
在本合同成立后,投保人可以书面形式或双方认可的其他 形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本合同的约定 给付保险金的除外。
|
| 58 |
+
|
| 59 |
+
投保人解除本合同时,应提供下列证明文件和资料:
|
| 60 |
+
|
| 61 |
+
(一) 保险合同解除申请书;
|
| 62 |
+
|
| 63 |
+
(二) 保险合同凭据;
|
| 64 |
+
|
| 65 |
+
(三) 保险费交付凭证;
|
| 66 |
+
|
| 67 |
+
(四) 投保人身份证明。
|
| 68 |
+
|
| 69 |
+
投保人要求解除本合同,自保险人接到保险合同解除申请 书之日次日零时起,本合同的效力终止。保险人收到上述 证明文件和资料之日起30日内退还本合同的未满期净保 险费。
|
| 70 |
+
|
| 71 |
+
投保人通过保险人同意或认可的网站等互联网渠道提出对 本保险合同的解除申请, 视为投保人的书面申请。
|
| 72 |
+
|
| 73 |
+
## 第二十四条 合同的争议处理
|
| 74 |
+
|
| 75 |
+
因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险合同载明的仲裁机构仲裁; 保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
|
| 76 |
+
|
| 77 |
+
与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 (不包括港澳台地区法律) 。
|
| 78 |
+
|
| 79 |
+
## 第二十五条 诉讼时效期间
|
| 80 |
+
|
| 81 |
+
保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为 二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
|
| 82 |
+
|
| 83 |
+
## 第二十六条 效力终止
|
| 84 |
+
|
| 85 |
+
发生以下情况之一时,本合同效力即时终止:
|
| 86 |
+
|
| 87 |
+
(一)保险期间届满;
|
| 88 |
+
|
| 89 |
+
(二)被保险人身故;
|
| 90 |
+
|
| 91 |
+
(三) 因本合同其他条款所约定的情况而终止效力。
|
| 92 |
+
|
| 93 |
+
# 7 释义
|
| 94 |
+
|
| 95 |
+
## 一、保险人
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| 96 |
+
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| 97 |
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指众安在线财产保险股份有限公司。
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| 98 |
+
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| 99 |
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## 二、周岁
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| 100 |
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| 101 |
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以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
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| 102 |
+
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| 103 |
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## 三、重大疾病
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| 104 |
+
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| 105 |
+
本合同所规定的重大疾病指被保险人发生符合以下疾病定 义所述条件的疾病:
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| 106 |
+
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| 107 |
+
### (一) 恶性肿瘤-重度
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| 108 |
+
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| 109 |
+
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周 围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体 其他部位,病灶经组织病理学检查 (释义二十) (涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组 织(WHO, World Health Organization) 《疾病和有关 健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10) (释义二十一)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3) (释义二十一)的肿瘤形态 学编码属于3、6、9(恶性肿瘤)范畴的疾病。
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| 110 |
+
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| 111 |
+
下列疾病不属于“恶性肿瘤-重度”,不在保障范围内:
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| 112 |
+
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| 113 |
+
(1) ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤) 、1 (动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌) 范畴的疾病,如:
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| 114 |
+
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| 115 |
+
a.原位癌,癌前病变, 非浸润性癌, 非侵袭性癌,肿瘤细 胞未侵犯基底层, 上皮内瘤变,细胞不典型性增生等;
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| 116 |
+
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| 117 |
+
b.交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在 低度恶性肿瘤等;
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| 118 |
+
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| 119 |
+
(2) TNM分期 (释义二十二)为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌;
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| 120 |
+
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| 121 |
+
(3) TNM分期为T1N0M 0期或更轻分期的前列腺癌;
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| 122 |
+
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| 123 |
+
(4) 黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤;
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| 124 |
+
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| 125 |
+
(5) 相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;
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| 126 |
+
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| 127 |
+
(6) 相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏 病;
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| 128 |
+
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| 129 |
+
(7) 未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别 (核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%) 或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
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| 130 |
+
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| 131 |
+
### (二) 较重急性心肌梗死
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| 132 |
+
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| 133 |
+
急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断 必须依据国际国内诊断标准,符合(1)检测到肌酸激酶 同工酶(CK-MB) 或肌钙蛋白(cTn) 升高和/或降低的 动态变化,至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标 准;(2)同时存在下列之一的证据,包括:缺血性胸痛 症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q 波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局 部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。
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| 134 |
+
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| 135 |
+
较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌 梗死,并且必须同时满足下列至少一项条件:
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| 136 |
+
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| 137 |
+
(1) 心肌损伤标志物肌钙蛋白(cTn) 升高, 至少一次检 测结果达到该检验正常参考值上限的15倍 (含)以上;
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| 138 |
+
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| 139 |
+
(2)肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,至少一次检测 结果达到该检验正常参考值上限的2倍 (含)以上;
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| 140 |
+
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| 141 |
+
(3)出现左心室收缩功能下降,在确诊6周以后,检测左室射血分数 (LVEF) 低于50% (不含);
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| 142 |
+
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| 143 |
+
(4)影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂 引起的中度 (含) 以上的二尖瓣反流;
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| 144 |
+
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| 145 |
+
(5)影像学检查证实存在新出现的室壁瘤;
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| 146 |
+
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| 147 |
+
(6)出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。
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| 148 |
+
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| 149 |
+
其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白 (cTn) 升 高不在保障范围内。
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| 150 |
+
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| 151 |
+
### (三) 严重脑中风后遗症
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| 152 |
+
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| 153 |
+
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,须 由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查 (MRI) 等影像学 检查证实, 并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统 永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后, 仍遗留下列至少一种障碍:
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| 154 |
+
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| 155 |
+
(1)一肢(含)以上肢体 (释义二十三) 肌力 (释义二 十四)2级 (含)以下;
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| 156 |
+
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| 157 |
+
(2)语言能力完全丧失(释义二十五),或严重咀嚼吞 咽功能障碍 (释义二十六);
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| 158 |
+
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| 159 |
+
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日 常生活活动(释义二十七) 中的三项或三项以上。
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| 160 |
+
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| 161 |
+
### (四) 重大器官移植术或造血干细胞移植术
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| 162 |
+
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| 163 |
+
重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾 脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。
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| 164 |
+
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| 165 |
+
造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周 血造血干细胞和脐血造血干细胞) 的移植手术。
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| 166 |
+
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| 167 |
+
### (五) 冠状动脉搭桥术 (或称冠状动脉旁路移植术)
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| 168 |
+
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| 169 |
+
指为治疗严重的冠心病,已经实施了切开心包进行的冠状 动脉血管旁路移植的手术。
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| 170 |
+
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| 171 |
+
所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。
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| 172 |
+
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| 173 |
+
### (六)严重慢性肾衰竭
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| 174 |
+
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| 175 |
+
指双肾功能慢性不可逆性衰竭,依据肾脏病预后质量倡议 (K/DOQI) 制定的指南,分期达到慢性肾脏病5期,且 经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律 性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。
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| 176 |
+
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| 177 |
+
### (七)多个肢体缺失
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| 178 |
+
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| 179 |
+
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或 踝关节近端 (靠近躯干端) 以上完全性断离。
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| 180 |
+
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| 181 |
+
### (八) 急性重症肝炎或亚急性重症肝炎
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| 182 |
+
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| 183 |
+
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条���:
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| 184 |
+
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| 185 |
+
(1) 重度黄疸或黄疸迅速加重;
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| 186 |
+
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| 187 |
+
(2) 肝性脑病;
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| 188 |
+
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| 189 |
+
(3) B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;
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| 190 |
+
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| 191 |
+
(4) 肝功能指标进行性恶化。
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| 192 |
+
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| 193 |
+
### (九)严重非恶性颅内肿瘤
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| 194 |
+
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| 195 |
+
指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤, ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)范畴,并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害, 出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等,须由头颅断层扫描 (CT)、核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描(PET) 等影像学检查证实,且须满足下列至少一项条件:
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| 196 |
+
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| 197 |
+
(1) 已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手 术;
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| 198 |
+
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| 199 |
+
(2) 已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗,如γ刀、质子重离子治疗等。
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| 200 |
+
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| 201 |
+
下列疾病不在保障范围内:
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| 202 |
+
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| 203 |
+
(1) 脑垂体瘤;
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| 204 |
+
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| 205 |
+
(2) 脑囊肿;
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| 206 |
+
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| 207 |
+
(3)颅内血管性疾病(如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海 绵状血管瘤、毛细血管扩张症等)。
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| 208 |
+
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| 209 |
+
### (十)严重慢性肝衰竭
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| 210 |
+
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| 211 |
+
指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭,且须满足下列全部条件:
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| 212 |
+
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| 213 |
+
(1) 持续性黄疸;
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| 214 |
+
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| 215 |
+
(2)腹水;
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| 216 |
+
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| 217 |
+
(3)肝性脑病;
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| 218 |
+
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| 219 |
+
(4) 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
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| 220 |
+
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| 221 |
+
因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。
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| 222 |
+
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| 223 |
+
### (十一)严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症
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| 224 |
+
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| 225 |
+
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。 神经系统永久性的功能障碍,指经相关专科医生确诊疾病 180天后, 仍遗留下列至少一种障碍:
|
| 226 |
+
|
| 227 |
+
(1)一肢 (含) 以上肢体肌力2级 (含)以下;
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| 228 |
+
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| 229 |
+
(2) 语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;
|
| 230 |
+
|
| 231 |
+
(3)由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表 (CDR, Clinical Dementia Rating) 评估结果为3分;
|
| 232 |
+
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| 233 |
+
(4)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日 常生活活动中的三项或三项以上。
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| 234 |
+
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| 235 |
+
### (十二) 深度昏迷
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| 236 |
+
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| 237 |
+
指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需 求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级 (GCS, Glasgow Coma Scale) 结果为5分或5分以下,且已经持 续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。
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| 238 |
+
|
| 239 |
+
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
|
| 240 |
+
|
| 241 |
+
### (十三) 双耳失聪
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| 242 |
+
|
| 243 |
+
指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆(释义二十 八) 性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频 率下,平均听阈大于等于91分贝,且经纯音听力测试、声 导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
|
| 244 |
+
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| 245 |
+
### (十四) 双目失明
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| 246 |
+
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| 247 |
+
指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双 眼中较好眼须满足下列至少一项条件:
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| 248 |
+
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| 249 |
+
(1)眼球缺失或摘除;
|
| 250 |
+
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| 251 |
+
(2)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其他视力表应进行换算);
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| 252 |
+
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| 253 |
+
(3) 视野半径小于5度。
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| 254 |
+
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| 255 |
+
### (十五) 瘫痪
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| 256 |
+
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| 257 |
+
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功 能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失,指疾 病确诊180天后或意外伤害发生180天后,每肢三大关节 中的两大关节仍然完全僵硬,或肢体肌力在2级 (含)以 下。
|
| 258 |
+
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| 259 |
+
### (十六)心脏瓣膜手术
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| 260 |
+
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| 261 |
+
指为治疗心脏瓣膜疾病,已经实施了切开心脏进行的心脏 瓣膜置换或修复的手术。 所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。
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| 262 |
+
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| 263 |
+
### (十七)严重阿尔茨海默病
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| 264 |
+
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| 265 |
+
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧 失,临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社 交能力减退等,其日常生活必须持续受到他人监护。须由 头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查 (MRI) 或正电子发 射断层扫描(PET) 等影像学检查证实, 并经相关专科医 生确诊,且须满足下列至少一项条件:
|
| 266 |
+
|
| 267 |
+
(1) 由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表 (CDR, Clinical Dementia Rating) 评估结果为3分;
|
| 268 |
+
|
| 269 |
+
(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日 常生活活动中的三项或三项以上。
|
| 270 |
+
|
| 271 |
+
阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。
|
| 272 |
+
|
| 273 |
+
### (十八)严重脑损伤
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| 274 |
+
|
| 275 |
+
指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神 经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描(PET) 等 影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤 180天后, 仍遗留下列至少一种障碍:
|
| 276 |
+
|
| 277 |
+
(1)一肢 (含) 以上肢体肌力2级 (含) 以下;
|
| 278 |
+
|
| 279 |
+
(2) 语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;
|
| 280 |
+
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| 281 |
+
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日 常生活活动中的三项或三项以上。
|
| 282 |
+
|
| 283 |
+
### (十九)严重原发性帕金森病
|
| 284 |
+
|
| 285 |
+
是一种中枢神经系统的退行性疾病,临��表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等,经相关专科医生确诊,且须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常 生活活动中的三项或三项以上。
|
| 286 |
+
|
| 287 |
+
继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围 内。
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| 288 |
+
|
| 289 |
+
### (二十)严重Ⅲ度烧伤
|
| 290 |
+
|
| 291 |
+
指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
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| 292 |
+
|
| 293 |
+
### (二十一)严重特发性肺动脉高压
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| 294 |
+
|
| 295 |
+
指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病, 已经造成永久不可逆性的体力活动能力受 限, 达到美国纽约心脏病学会(New York Heart Association, NYHA) 心功能状态分级(释义二十九) Ⅳ级, 且静息状态下肺动脉平均压在36mmHg(含) 以上。
|
| 296 |
+
|
| 297 |
+
### (二十二)严重运动神经元病
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| 298 |
+
|
| 299 |
+
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括 进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化 症、肌萎缩性侧索硬化症,经相关专科医生确诊,且须满 足下列至少一项条件:
|
| 300 |
+
|
| 301 |
+
(1)严重咀嚼吞咽功能障碍;
|
| 302 |
+
|
| 303 |
+
(2)呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难, 且已经持续使用呼吸机7天 (含) 以上;
|
| 304 |
+
|
| 305 |
+
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日 常生活活动中的三项或三项以上。
|
| 306 |
+
|
| 307 |
+
### (二十三) 语言能力丧失
|
| 308 |
+
|
| 309 |
+
指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失,经过积极治 疗至少12个月 (声带完全切除不受此时间限制) ,仍无法通过现有医疗手段恢复。
|
| 310 |
+
|
| 311 |
+
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
|
| 312 |
+
|
| 313 |
+
### (二十四) 重型再生障碍性贫血
|
| 314 |
+
|
| 315 |
+
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细 胞减少及血小板减少,且须满足下列全部条件:
|
| 316 |
+
|
| 317 |
+
(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断:骨髓细胞 增生程度<正常的25%;如≥正常的25%但<50%,则残 存的造血细胞应<30%;
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| 318 |
+
|
| 319 |
+
(2)外周血象须具备以下三项条件中的两项:
|
| 320 |
+
|
| 321 |
+
a.中性粒细胞绝对值<0.5x109/L;
|
| 322 |
+
|
| 323 |
+
b.网织红细胞计数<20x109/L;
|
| 324 |
+
|
| 325 |
+
c.血小板绝对值<20x109/L。
|
| 326 |
+
|
| 327 |
+
### (二十五) 主动脉手术
|
| 328 |
+
|
| 329 |
+
指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤,已经实施了开胸(含 胸腔镜下)或开腹(含腹腔镜下) 进行的切除、置换、修 补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指 升主动脉、主动脉弓和降主动脉(含胸主动脉和腹主动 脉),不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血 管。
|
| 330 |
+
|
| 331 |
+
所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围 内。
|
| 332 |
+
|
| 333 |
+
### (二十六)严重慢性呼吸衰竭
|
| 334 |
+
|
| 335 |
+
指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭,经过积极治疗180天后满足以下所有条件:
|
| 336 |
+
|
| 337 |
+
(1) 静息时出现呼吸困难;
|
| 338 |
+
|
| 339 |
+
(2)肺功能第一秒用力呼气容积 (FEV1) 占预计值的百分比<30%;
|
| 340 |
+
|
| 341 |
+
(3)在静息状态、呼吸空气条件下,动脉血氧分压 (PaO2) <50mmHg。
|
| 342 |
+
|
| 343 |
+
### (二十七)严重克罗恩病
|
| 344 |
+
|
| 345 |
+
指一种慢性肉芽肿性肠炎,具有特征性的克罗恩病 (Crohn病) 病理组织学变化,须根据组织病理学特点诊 断,且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。
|
| 346 |
+
|
| 347 |
+
### (二十八)严重溃疡性结肠炎
|
| 348 |
+
|
| 349 |
+
指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎,病 变已经累及全结肠,表现为严重的血便和系统性症状体 征,须根据组织病理学特点诊断,且已经实施了结肠切除 或回肠造瘘术。
|
| 350 |
+
|
| 351 |
+
以上28种重大疾病为中国保险行业协会制定的《重大疾 病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》中列明的疾病,以下72种重大疾病为保险人增加的疾病。
|
| 352 |
+
|
| 353 |
+
### (二十九)严重心肌病
|
| 354 |
+
|
| 355 |
+
指被保险人因心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆 性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的 心功能分级标准之心功能Ⅳ级。被保险人永久不可逆性的 体力活动能力受限,不能从事任何体力活动。
|
| 356 |
+
|
| 357 |
+
### (三十) 慢性肺功能衰竭
|
| 358 |
+
|
| 359 |
+
慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭。慢 性呼吸功能衰竭必须明确诊断并满足下列全部条件:
|
| 360 |
+
|
| 361 |
+
(1) 休息时出现呼吸困难;
|
| 362 |
+
|
| 363 |
+
(2) 动脉血氧分压 (PaO2) <50mmHg;
|
| 364 |
+
|
| 365 |
+
(3)动脉血氧饱和度 (SaO2) <80%;
|
| 366 |
+
|
| 367 |
+
(4) 因缺氧必须接受持续的输氧治疗。
|
| 368 |
+
|
| 369 |
+
### (三十一)严重多发性硬化症
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| 370 |
+
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| 371 |
+
多发性硬化为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变,病变 有时累及灰质。多发性硬化必须明确诊断,并且已经造成 永久不可逆的神经系统功能损害。永久不可逆的神经系统 损害指被保险人持续180天无法独立完成下列基本日常生 活活动之一:
|
| 372 |
+
|
| 373 |
+
(1) 移动: 自己从一个房间到另一个房间;
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| 374 |
+
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| 375 |
+
(2) 进食: 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口 中。
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| 376 |
+
|
| 377 |
+
### (三十二)严重肺泡蛋白沉积症
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| 378 |
+
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| 379 |
+
肺泡蛋白质沉积症是一种弥漫性肺部疾病,其组织学特征 为肺泡腔内及终末细支气管内堆积过量的磷脂蛋白样物 质。必须满足下列所有条件:
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| 380 |
+
|
| 381 |
+
(1) 经组织病理学检查明确诊断;
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| 382 |
+
|
| 383 |
+
(2)实际接受了三次(含)以上(每年至少一次) 全身 麻醉下的全肺灌洗术治疗;
|
| 384 |
+
|
| 385 |
+
(3)慢性呼吸功能衰竭,全肺灌洗术后仍然存在中重度缺氧,动脉血氧分压 (PaO2) <60mmHg和动脉血氧饱 和度 (SaO2) <85%。
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| 386 |
+
|
| 387 |
+
### (三十三) 严重全身性重症肌无力
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| 388 |
+
|
| 389 |
+
重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病,表现为局部或全身骨骼肌(特别是眼外肌)极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉,必 须满足下列所有条件:
|
| 390 |
+
|
| 391 |
+
(1) 经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情;
|
| 392 |
+
|
| 393 |
+
(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日 常生活活动中的三项或三项以上。
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| 394 |
+
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| 395 |
+
### (三十四)严重类风湿性关节炎
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| 396 |
+
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| 397 |
+
类风湿性关节炎为广泛分布的慢性进行性多关节病变,表 现为关节严重变形,侵犯至少三个主要关节或关节组 【如:双手(多手指)关节、双足 (多足趾)关节、双腕 关节、双膝关节和双髋关节】。类风湿性关节炎必须明确 诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分类Ⅳ级的永久不 可逆性关节功能障碍 (生活不能自理,且丧失活动能力)。
|
| 398 |
+
|
| 399 |
+
美国风湿病学会类风湿性关节炎分级
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| 400 |
+
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| 401 |
+
Ⅰ级:关节能自由活动,能完成平常的任务而无妨碍。
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| 402 |
+
|
| 403 |
+
Ⅱ级:关节活动中度限制,一个或几个关节疼痛不适,但 能料理日常生活。
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| 404 |
+
|
| 405 |
+
Ⅲ级:关节活动显著限制,不能胜任工作,料理生活也有 困难。
|
| 406 |
+
|
| 407 |
+
Ⅳ级:大部分或完全失去活动能力,病人长期卧床或依赖 轮椅,生活不能自理。
|
| 408 |
+
|
| 409 |
+
### (三十五) 脊髓血管病后遗症
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| 410 |
+
|
| 411 |
+
指脊髓血管的突发病变引起脊髓梗塞或脊髓出血,导致永久性不可逆的神经系统功能损害, 表现为截瘫或四肢瘫。 神经系统永久性的功能障碍指疾病确诊180天后, 仍然遗留后遗症并且无法独立完成下列基本日常生活活动之一:
|
| 412 |
+
|
| 413 |
+
(1) 移动:自己从一个房间到另一个房间;
|
| 414 |
+
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| 415 |
+
(2) 进食: 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口 中。
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| 416 |
+
|
| 417 |
+
### (三十六) 原发性系统性淀粉样变性
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| 418 |
+
|
| 419 |
+
淀粉样变性是一组蛋白质代谢障碍性疾病,病理表现为淀粉样蛋白沉积于组织或器官。原发性系统性淀粉样变性原因不明,通常累及肾脏和/或心脏。
|
| 420 |
+
|
| 421 |
+
被保险人经活检组织病理学检查被明确诊断为淀粉样变 性,并满足下列条件之一:
|
| 422 |
+
|
| 423 |
+
(1) 心脏淀粉样变性,被保险人存在限制性心肌病及其所致的充血性心力衰竭,达到美国纽约心脏病学会心功能 状态分级Ⅲ级,并持续180天以上;
|
| 424 |
+
|
| 425 |
+
(2)肾脏淀粉样变性,被保险人存在肾病综合征及其所 致的严重的肾脏功能衰竭,达到尿毒症诊断标准,并持续 180天以上。
|
| 426 |
+
|
| 427 |
+
继发性淀粉样变性不在保障范围内。
|
| 428 |
+
|
| 429 |
+
### (三十七) 破裂脑动脉瘤夹闭手术
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| 430 |
+
|
| 431 |
+
指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血,被保险人实际接 受了在全麻下进行的开颅脑动脉瘤夹闭手术。
|
| 432 |
+
|
| 433 |
+
脑动脉瘤 (未破裂) 预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤 栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在保障范围内。
|
| 434 |
+
|
| 435 |
+
### (三十八)严重弥漫性系统性硬皮病
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| 436 |
+
|
| 437 |
+
一种系统性胶原血管病引起进行性的皮肤/血管和内脏器 官的弥漫性纤维化。诊断必须明确并由活检和血清学证据 支持并且疾病已经影响到心脏、肺或肾脏等内脏器官并且 达到下列所有标准:
|
| 438 |
+
|
| 439 |
+
(1) 肺纤维化, 已经出现肺动脉高压、肺心病;
|
| 440 |
+
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| 441 |
+
(2)心脏损害,心脏功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级;
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| 442 |
+
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| 443 |
+
(3)肾脏损害, 已经出现肾功能衰竭。
|
| 444 |
+
|
| 445 |
+
下列疾病不在保障范围内:
|
| 446 |
+
|
| 447 |
+
(1) 局限硬皮病;
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| 448 |
+
|
| 449 |
+
(2)嗜酸细胞筋膜炎;
|
| 450 |
+
|
| 451 |
+
(3) CREST综合征。
|
| 452 |
+
|
| 453 |
+
### (三十九) 严重冠心病
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| 454 |
+
|
| 455 |
+
指经冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄性病 变,须满足下列至少一项条件:
|
| 456 |
+
|
| 457 |
+
(1)左冠状动脉主干和右冠状动脉中,一支血管管腔堵塞75%以上,另一支血管管腔堵塞60%以上;
|
| 458 |
+
|
| 459 |
+
(2)左前降支、左旋支和右冠状动脉中,至少一支血管 管腔堵塞75%以上,其他两支血管管腔堵塞60%以上。
|
| 460 |
+
|
| 461 |
+
左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的 分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。
|
| 462 |
+
|
| 463 |
+
### (四十)严重慢性复发性胰腺炎
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| 464 |
+
|
| 465 |
+
指慢性反复发作的胰腺炎症导致胰腺的广泛纤维化、坏 死、弥漫性钙化及假性囊肿形成,造成胰腺功能障碍出现 严重糖尿病和营养不良。必须满足下列所有条件:
|
| 466 |
+
|
| 467 |
+
(1) 医疗���录证实存在慢性胰腺炎反复急性发作病史;
|
| 468 |
+
|
| 469 |
+
(2)CT显示胰腺广泛钙化或逆行胰胆管造影 (ERCP) 显示胰管扭曲、扩张和狭窄;
|
| 470 |
+
|
| 471 |
+
(3) 持续接受胰岛素替代治疗和酶替代治疗180天以 上。
|
| 472 |
+
|
| 473 |
+
酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在保障范围内。
|
| 474 |
+
|
| 475 |
+
### (四十一)植物人状态
|
| 476 |
+
|
| 477 |
+
植物人状态系指由于严重颅脑外伤造成大脑和/或脑干严 重损害导致完全永久性的对自身和环境的意识丧失和中枢 神经系统功能丧失,仅残存植物神经功能的疾病状态。诊 断必须明确并且具有严重颅脑外伤和脑损害的证据。植物 人状态必须持续30天以上方可申请理赔。
|
| 478 |
+
|
| 479 |
+
### (四十二) 重症急性坏死性筋膜炎
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| 480 |
+
|
| 481 |
+
是一种由细菌侵入皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组 织感染,可伴有毒血症、败血症、中毒性休克、弥漫性血 管内凝 1及多器官衰竭。必须满足下列所有条件:
|
| 482 |
+
|
| 483 |
+
(1) 细菌培养和临床表现符合坏死性筋膜炎诊断标准;
|
| 484 |
+
|
| 485 |
+
(2)病情迅速恶化,有脓毒血症表现;
|
| 486 |
+
|
| 487 |
+
(3) 受感染肢体被截肢 (自腕关节或踝关节近端)。
|
| 488 |
+
### (四十三)慢性肾上腺皮质功能不全
|
| 489 |
+
|
| 490 |
+
指自身免疫性肾上腺炎 (既往称:特发性肾上腺皮质萎 缩)导致肾上腺萎缩和慢性肾上腺皮质功能减退。必须满 足所有以下条件:
|
| 491 |
+
|
| 492 |
+
(1) 明确诊断,符合以下所有诊断标准:
|
| 493 |
+
|
| 494 |
+
a.血浆促肾上腺皮质激素(ACTH) 水平测定,>100pg/ ml;
|
| 495 |
+
|
| 496 |
+
b.血浆肾素活性、血管紧张素II和醛固酮测定,显示为原 发性肾上腺皮质功能减退症;
|
| 497 |
+
|
| 498 |
+
c.促肾上腺皮质激素(ACTH) 刺激试验显示为原发性肾 上腺皮质功能减退症。
|
| 499 |
+
|
| 500 |
+
(2) 已经采用皮质类固醇替代治疗180天以上。
|
| 501 |
+
|
| 502 |
+
肾上腺结核、HIV感染或艾滋病、感染、肿瘤所致的原发 性肾上腺皮质功能减退和继发性肾上腺皮质功能减退不在 保障范围内。
|
| 503 |
+
|
| 504 |
+
### (四十四)严重心肌炎
|
| 505 |
+
|
| 506 |
+
指被保险人因严重心肌炎症性病变导致心功能损害造成持续的永久不可逆性的心功能衰竭。必须满足下列所有条件:
|
| 507 |
+
|
| 508 |
+
(1)心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级,或左室射血分数低于30%;
|
| 509 |
+
|
| 510 |
+
(2)持续不间断180天以上;
|
| 511 |
+
|
| 512 |
+
(3)被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限,不能 从事任何体力活动。
|
| 513 |
+
|
| 514 |
+
### (四十五) 慢性肺源性心脏病
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| 515 |
+
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| 516 |
+
指被保险人因慢性肺部疾病导致慢性肺源性心脏病并且引起慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限,不 能从事任何体力活动。
|
| 517 |
+
|
| 518 |
+
### (四十六)严重原发性硬化性胆管炎
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| 519 |
+
|
| 520 |
+
为一种特发型淤胆性疾病,特点为肝内及肝外胆道系统胆 管壁增厚和管腔狭窄。必须满足下列所有条件:
|
| 521 |
+
|
| 522 |
+
(1)诊断由逆行胰胆管造影 (ERCP) 或经皮胆管造影 (PTC) 确认;
|
| 523 |
+
|
| 524 |
+
(2) 持续性黄疸伴碱性磷酸酶 (ALP) 显著升高;
|
| 525 |
+
|
| 526 |
+
(3) 出现继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压。
|
| 527 |
+
|
| 528 |
+
### (四十七)严重自身免疫性肝炎
|
| 529 |
+
|
| 530 |
+
自身免疫性肝炎是一种原因不明的慢性肝脏的坏死性炎性疾病,机体免疫机制被破坏,产生针对肝脏自身抗原的抗 体导致自身免疫反应,从而破坏肝细胞造成肝脏炎症坏死, 进而发展为肝硬化。必须满足下列所有条件:
|
| 531 |
+
|
| 532 |
+
(1) 高γ球蛋白血症;
|
| 533 |
+
|
| 534 |
+
(2) 血液中存在高水平的自身免疫抗体, 如ANA (抗核 抗体) 、SMA(抗平滑肌抗体) 、抗LKM1抗体或抗- SLA/LP抗体;
|
| 535 |
+
|
| 536 |
+
(3) 肝脏活检确诊免疫性肝炎;
|
| 537 |
+
|
| 538 |
+
(4)临床已经出现腹水、食道静脉曲张和脾肿大等肝硬化表现。
|
| 539 |
+
|
| 540 |
+
### (四十八) 原发性骨髓纤维化(PMF)
|
| 541 |
+
|
| 542 |
+
原发性骨髓纤维化以骨髓纤维增生和髓外造血为特点,表 现为进行性贫血、脾肿大、外周血幼稚细胞等等。
|
| 543 |
+
|
| 544 |
+
被保险人须经由骨髓活检明确诊断为原发性骨髓纤维化, 并满足下列所有条件且持续180天:
|
| 545 |
+
|
| 546 |
+
(1) 血红蛋白<100g/L;
|
| 547 |
+
|
| 548 |
+
(2)白细胞计数>25x109/L;
|
| 549 |
+
|
| 550 |
+
(3)外周血原始细胞≥1%;
|
| 551 |
+
|
| 552 |
+
(4) 血小板计数<100x109/L。
|
| 553 |
+
|
| 554 |
+
恶性肿瘤、中毒、放射线和感染所致的继发性骨髓纤维化 不在保障范围内。
|
| 555 |
+
|
| 556 |
+
### (四十九)严重骨髓增生异常综合征 (MDS)
|
| 557 |
+
|
| 558 |
+
骨髓增生异常综合征是起源于造血干细胞的一组骨髓克隆异常的疾病,表现为无效造血、难治性血细胞减少,有转化为急性髓系白血病的风险。
|
| 559 |
+
|
| 560 |
+
被保险人须经由外周血和骨髓活检明确诊断为骨髓增生异 常综合征,并且满足下列所有条件:
|
| 561 |
+
|
| 562 |
+
(1) 根据WHO分型, 分型为难治性贫血伴原始细胞增多 (RAEB) ;
|
| 563 |
+
|
| 564 |
+
(2) 根据“骨髓增生异常综合征修订国际预后积分系统 (IPSS-R) ”积分≥3, 属于中危及以上组。
|
| 565 |
+
|
| 566 |
+
### (五十)严重急性主动脉夹层血肿
|
| 567 |
+
|
| 568 |
+
指主动脉壁���受到某些病理因素破坏后,高速、高压的主动脉血流将其内膜撕裂,以致主动脉腔内的血流通过主动 脉内膜的破裂口进入主动脉内壁而形成血肿。被保险人需 有典型的临床表现并通过电脑断层扫描(CT)、磁共振 扫描 (MRI) 、磁共振血管检验法(MR A) 或血管扫描等 检查明确诊断,并在急性期内(发病两周内) 实际接受了 传统或微创开胸或开腹主动脉手术。
|
| 569 |
+
|
| 570 |
+
慢性期主动脉夹层择期手术、经导管主动脉内介入手术治 疗不在保障范围内。
|
| 571 |
+
|
| 572 |
+
### (五十一)严重缩窄性心包炎
|
| 573 |
+
|
| 574 |
+
由于慢性心包炎症导致心包脏层和壁层广泛瘢痕粘连、增 厚和钙化,心包腔闭塞,形成一个纤维瘢痕外壳,使心脏 和大血管根部受压,阻碍心脏的舒张。慢性缩窄性心包炎 必须被明确诊断并且满足下列所有条件:
|
| 575 |
+
|
| 576 |
+
(1)心功能衰竭达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级,并持续180天以上;
|
| 577 |
+
|
| 578 |
+
(2)已经接受了经下列任何一种手术路径进行的开胸心包剥离手术或心包切除手术:
|
| 579 |
+
|
| 580 |
+
a.胸骨正中切口;
|
| 581 |
+
|
| 582 |
+
b.双侧前胸切口;
|
| 583 |
+
|
| 584 |
+
c.左前胸肋间切口。
|
| 585 |
+
|
| 586 |
+
经胸腔镜、胸壁打孔进行的手术、心包粘连松解手术不在 保障范围内。
|
| 587 |
+
|
| 588 |
+
### (五十二) 心脏粘液瘤手术切除
|
| 589 |
+
|
| 590 |
+
指为了治疗心脏粘液瘤,实际实施了开胸开心心脏粘液瘤 切除手术。
|
| 591 |
+
|
| 592 |
+
经导管介入手术治疗不在保障范围内。
|
| 593 |
+
|
| 594 |
+
### (五十三) 严重心脏衰竭CRT心脏同步治疗
|
| 595 |
+
|
| 596 |
+
指因缺血性心脏病或扩张性心肌病导致慢性严重心脏衰 竭, 被保险人实际接受了CRT治疗, 以矫正心室收缩不协 调和改善心脏功能。接受治疗之前必须满足下列所有条件:
|
| 597 |
+
|
| 598 |
+
(1)心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅲ级或Ⅳ级;
|
| 599 |
+
|
| 600 |
+
(2) 左室射血分数低于35%;
|
| 601 |
+
|
| 602 |
+
(3) 左室舒张末期内径≥55mm;
|
| 603 |
+
|
| 604 |
+
(4) QRS时间≥130msec;
|
| 605 |
+
|
| 606 |
+
(5) 药物治疗效果不佳, 仍有症状。
|
| 607 |
+
|
| 608 |
+
### (五十四) 完全性房室传导阻滞
|
| 609 |
+
|
| 610 |
+
指因慢性心脏疾病导致Ⅲ度或完全性房室传导阻滞。完全 性房室传导阻滞是心房的激动不能正常地传导到心室,造 成心室率过于缓慢,出现心力衰竭和因大脑供血不足导致 的晕厥、阿-斯综合征。必须明确诊断并且满足下列所有条件:
|
| 611 |
+
|
| 612 |
+
(1) 患有慢性心脏疾病;
|
| 613 |
+
|
| 614 |
+
(2) 曾经有晕厥、阿-斯综合征发作;
|
| 615 |
+
|
| 616 |
+
(3) 心电图表现为持续室性逸搏心律,心室率持续低于 40次/分;
|
| 617 |
+
|
| 618 |
+
(4)已经植入永久性心脏起搏器。
|
| 619 |
+
|
| 620 |
+
### (五十五) 头臂动脉型多发性大动脉炎开胸旁路移植手术
|
| 621 |
+
|
| 622 |
+
多发性大动脉炎(高安氏动脉炎)是一种发生在主动脉和 其主要分支的慢性炎症性动脉疾病,表现为受累动脉狭窄 或闭塞。头臂动脉型多发性大动脉炎是指多发性大动脉炎 头臂动脉型 (I型) 9 又称为无脉症。被保险人被明确诊 断为头臂动脉型多发性大动脉炎并且实际接受了经胸部切 开进行的无名动脉 (头臂干)、颈总动脉、锁骨下动脉旁 路移植手术。
|
| 623 |
+
|
| 624 |
+
### (五十六)肺淋巴管肌瘤病
|
| 625 |
+
|
| 626 |
+
肺淋巴管肌瘤病是一种弥漫性肺部疾病,其特征性病理表 现为囊性病变及不成熟的平滑肌细胞和血管周上皮细胞异 常增生形成多发结节。必须满足下列全部条件:
|
| 627 |
+
|
| 628 |
+
(1) 经组织病理学检查明确诊断;
|
| 629 |
+
|
| 630 |
+
(2)CT显示双肺弥漫性囊性改变;
|
| 631 |
+
|
| 632 |
+
(3) 肺功能检查显示FEV1和DLCO (CO弥散功能)下降;
|
| 633 |
+
|
| 634 |
+
(4)动脉血气分析显示低氧血症。 疑似肺淋巴管肌瘤病除外。
|
| 635 |
+
|
| 636 |
+
### (五十七)严重肺结节病
|
| 637 |
+
|
| 638 |
+
结节病是一种原因未明的慢性肉芽肿病,可侵犯全身多个 器官,以肺和淋巴结受累最为常见。严重肺结节病表现为肺的广泛纤维化导致慢性呼吸功能衰竭。必须满足下列所 有条件:
|
| 639 |
+
|
| 640 |
+
(1) 肺结节病的X线分期为Ⅳ期,即广泛肺纤维化;
|
| 641 |
+
|
| 642 |
+
(2)永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭,临床持续180 天动脉血氧分压(PaO2) <50mmHg和动脉血氧饱和度 (SaO2) <80%。
|
| 643 |
+
|
| 644 |
+
### (五十八) 非阿尔茨海默病致严重痴呆
|
| 645 |
+
|
| 646 |
+
指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭 导致永久不可逆性的严重痴呆,临床表现为明显的认知能 力障碍、行为异常和社交能力减退。被保险人自主生活能 力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三 项或三项以上, 日常生活必须持续受到他人监护 。
|
| 647 |
+
|
| 648 |
+
导致痴呆的疾病必须明确诊断,并且由完整的临床、实验 室和影像学检查结果证实。
|
| 649 |
+
|
| 650 |
+
神经官能症,精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范 围内。
|
| 651 |
+
|
| 652 |
+
### (五十九) 进行性核上性麻痹
|
| 653 |
+
|
| 654 |
+
进行性核上性麻痹是中枢神经系统变性疾病,临床表现为 眼球运动障碍、假性球麻痹、帕金森综合征等被保险人自 主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活 动中的三项或三项以上,日常生活必须持续受到他人监 护。
|
| 655 |
+
|
| 656 |
+
### (六十)亚急性硬化性全脑炎
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| 657 |
+
|
| 658 |
+
是麻疹或麻疹样病毒所致的一种中枢神经系统慢病毒感 染。中枢神经系统呈现灰质和白质破坏为特征的慢性和急 性混合存在的炎症。必须满足下列所有条件:
|
| 659 |
+
|
| 660 |
+
(1) 必须由三级医院诊断,临床检查证实脑电图存在周 期性复合波、脑脊液γ-球蛋白升高、脑脊液和血清中麻 疹抗体滴定度升高;
|
| 661 |
+
|
| 662 |
+
(2)被保险人出现运动障碍,永久不可逆丧失自主生活 能力,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三 项以上。
|
| 663 |
+
|
| 664 |
+
### (六十一) 进行性多灶性白质脑病
|
| 665 |
+
|
| 666 |
+
是一种亚急性脱髓鞘脑病,常常发生于免疫缺陷病人。必 须满足下列所有条件
|
| 667 |
+
|
| 668 |
+
(1) 根据脑组织活检确诊;
|
| 669 |
+
|
| 670 |
+
(2)永久不可逆丧失自主生活能力,无法独立完成六项 基本日常生活活动中的三项或三项以上。
|
| 671 |
+
|
| 672 |
+
进行性多灶性白质脑病必须在生前诊断,尸检诊断不作为 理赔依据。
|
| 673 |
+
|
| 674 |
+
### (六十二) 丧失独立生活能力
|
| 675 |
+
|
| 676 |
+
指由于疾病或外伤导致被保险人永久不可逆的完全丧失独 立生活能力,无法独立完成基本日常生活活动中的四项或 四项以上。
|
| 677 |
+
|
| 678 |
+
被保险人申请理赔时年龄必须在6周岁以上。
|
| 679 |
+
|
| 680 |
+
### (六十三) 脊髓灰质炎后遗症
|
| 681 |
+
|
| 682 |
+
脊髓灰质炎是由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾 病,临床表现为运动功能损害或呼吸无力。脊髓灰质炎必 须明确诊断。本合同仅对脊髓灰质炎造成的神经系统功能 损害导致被保险人一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失 (释义三十) 的情况予以理赔。
|
| 683 |
+
|
| 684 |
+
### (六十四) 脊髓内肿瘤
|
| 685 |
+
|
| 686 |
+
指脊髓内良性或恶性肿瘤。肿瘤造成脊髓损害导致瘫痪。 须满足下列所有条件:
|
| 687 |
+
|
| 688 |
+
(1) 被保险人实际接受了肿瘤切除的手术治疗;
|
| 689 |
+
|
| 690 |
+
(2)手术180天后遗留下列神经系统损害, 无法独立完 成下列基本日常生活活动之一:
|
| 691 |
+
|
| 692 |
+
a.移动:自己从一个房间到另一个房间;
|
| 693 |
+
|
| 694 |
+
b.进食: 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。
|
| 695 |
+
|
| 696 |
+
非脊髓内的其他椎管内肿瘤、脊柱肿瘤、神经纤维瘤不在 保障范围内。
|
| 697 |
+
|
| 698 |
+
### (六十五)脊髓空洞症
|
| 699 |
+
|
| 700 |
+
脊髓空洞症为慢性进行性的脊髓变性性疾病,其特征为脊 髓内空洞形成。表现为感觉异常、肌萎缩及神经营养障 碍。脊髓空洞症累及延髓的称为延髓空洞症,表现为延髓 麻痹。脊髓空洞症必须明确诊断并且造成永久不可逆的神 经系统功能障碍,存在持续至少180天以上的神经系统功 能缺失并满足下列条件之一:
|
| 701 |
+
|
| 702 |
+
(1) 延髓麻痹呈现显著舌肌萎缩、构音困难和吞咽困 难;
|
| 703 |
+
|
| 704 |
+
(2) 双手萎缩呈“爪形手”, 肌力2级或以下。
|
| 705 |
+
|
| 706 |
+
### (六十六)严重哮喘
|
| 707 |
+
|
| 708 |
+
严重哮喘诊断必须明确诊断,并且满足下列标准中的三项 或三项以上:
|
| 709 |
+
|
| 710 |
+
(1)过去两年中有哮喘持续状态 (哮喘发作持续24小时 以上不能缓解) 医疗病史;
|
| 711 |
+
|
| 712 |
+
(2)身体活动耐受能力显著且持续下降 (轻微体力活动 既有呼吸困难,至少持续6个月以上);
|
| 713 |
+
|
| 714 |
+
(3)慢性肺部过度膨胀充气导致的胸廓畸形;
|
| 715 |
+
|
| 716 |
+
(4)持续每日 口服皮质类固醇激素 (至少持续六个月以 上) 。
|
| 717 |
+
|
| 718 |
+
### (六十七)严重强直性脊柱炎
|
| 719 |
+
|
| 720 |
+
强直性脊柱炎是一种慢性全身性炎性疾病, 主要侵犯脊柱 导致脊柱畸形。强直性脊柱炎必须明确诊断并且满足下列 所有条件:
|
| 721 |
+
|
| 722 |
+
(1)严重脊柱畸形;
|
| 723 |
+
|
| 724 |
+
(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日 常生活活动中的三项或三项以上。
|
| 725 |
+
|
| 726 |
+
### (六十八) 开颅手术
|
| 727 |
+
|
| 728 |
+
指因外伤、颅内肿瘤或脑动脉瘤破裂,被保险人实际接受 了在全麻下进行的颅骨切开手术,以清除脑内血肿、切除 肿瘤或夹闭破裂动脉瘤的手术治疗。
|
| 729 |
+
|
| 730 |
+
颅骨打孔手术、硬膜下血肿清除术、硬膜外血肿清除、未 破裂动脉瘤预防性手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术 颅骨切开或切除减压术、脑积水脑脊液分流手术、经蝶骨 肿瘤切除术及其他原因的开颅手术不在保障范围内。
|
| 731 |
+
|
| 732 |
+
### (六十九) 系统性红斑狼疮性肾炎尿毒症
|
| 733 |
+
|
| 734 |
+
系统性红斑狼疮是由多种因素引起,累及多系统的自身免 疫性疾病。其特点是生成自身抗体对抗多种自身抗原。多见于育龄妇女。
|
| 735 |
+
|
| 736 |
+
本合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏(经肾脏活 检确认的, 符合WHO诊断标准定义Ⅲ型或Ⅲ型以上狼疮性肾炎)的系统性红斑狼疮,并且临床出现肾功能衰竭达到 尿毒症期。
|
| 737 |
+
|
| 738 |
+
其他类型的红斑性狼疮,如盘状狼疮、仅累及血液及关节 的狼疮不在保障范围內。
|
| 739 |
+
|
| 740 |
+
### (七十)席汉氏综合征
|
| 741 |
+
|
| 742 |
+
指因产后大出血并发休克、全身循环衰竭、弥漫性血管内 凝血导致脑垂体缺血坏死和垂体分泌激素不足,造成性 腺、甲状腺、肾上腺皮质功能减退。必须满足下列所有条 件:
|
| 743 |
+
|
| 744 |
+
(1)产后大出血休克病史;
|
| 745 |
+
|
| 746 |
+
(2)严重腺垂体功能破坏,破坏程度>95%;
|
| 747 |
+
|
| 748 |
+
(3) 影像学检查显示脑垂体严重萎缩或消失;
|
| 749 |
+
|
| 750 |
+
(4) 实验室检查显示:
|
| 751 |
+
|
| 752 |
+
a.垂体前叶激素全面低下;
|
| 753 |
+
|
| 754 |
+
b.性激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素全面低下 (包括生 长激素、促甲状腺素、促肾上腺皮质激素、卵泡刺激素和 黄体生成素);
|
| 755 |
+
|
| 756 |
+
(5)需要终身激素替代治疗以维持身体功能, 持续服用 各种替代激素超过一年。
|
| 757 |
+
|
| 758 |
+
垂体功能部分低下及其他原因所致垂体功能低下不在保障 范围之内。
|
| 759 |
+
|
| 760 |
+
自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活 活动中的三项或三项以上。
|
| 761 |
+
|
| 762 |
+
### (七十一) 神经白塞病
|
| 763 |
+
|
| 764 |
+
白塞病是一种慢性全身性血管炎症性疾病,主要表现为复 发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害,可累及大 血管、神经系统、消化道、肺、肾等等。累及神经系统损 害的白塞病称为神经白塞病。神经白塞病必须明确诊断, 并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害。永久不可 逆的神经系统损害指被保险人持续180天无法独立完成下 列基本日常生活活动之一:
|
| 765 |
+
|
| 766 |
+
(1)移动: 自己从一个房间到另一个房间;
|
| 767 |
+
|
| 768 |
+
(2) 进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口 中。
|
| 769 |
+
|
| 770 |
+
### (七十二) 严重幼年型类风湿关节炎
|
| 771 |
+
|
| 772 |
+
幼年型类风湿关节炎是一种儿童期发病的慢性关节炎,其 特点为在高热和系统性病征出现数月后发生关节炎。
|
| 773 |
+
|
| 774 |
+
本合同仅对实际接受了膝关节或髋关节置换手术治疗的严 重的幼年型类风湿关节炎予以理赔。
|
| 775 |
+
|
| 776 |
+
### (七十三) 重症急性出血坏死性胰腺炎开腹手术
|
| 777 |
+
|
| 778 |
+
指被保险人被确诊为重症急性出血坏死性胰腺炎,并实际 接受了外科剖腹直视手术治疗,进行坏死组织清除、坏死 病灶切除或胰腺切除。
|
| 779 |
+
|
| 780 |
+
腹腔镜手术治疗不在保障范围内。
|
| 781 |
+
|
| 782 |
+
因酗酒或饮酒过量所致的急性坏死性胰腺炎不在保障范围 内。
|
| 783 |
+
|
| 784 |
+
### (七十四) 溶血性链球菌感染引起的坏疽
|
| 785 |
+
|
| 786 |
+
由于急性溶血性链球菌感染导致广泛的皮肤、皮下组织和 深层组织的坏死。必须满足以下所有条件:
|
| 787 |
+
|
| 788 |
+
(1) 细菌培养证实致病菌为溶血性链球菌;
|
| 789 |
+
|
| 790 |
+
(2)受感染肢体被截肢 (自腕关节或踝关节近端) 。
|
| 791 |
+
|
| 792 |
+
### (七十五) 因疾病或外伤导致智力缺陷
|
| 793 |
+
|
| 794 |
+
因严重头部创伤或疾病造成被保险人智力低常 (智力低于 常态) 或智力残疾。根据智商 (IQ)智力低常分为轻度 (IQ50-70);中度 (IQ35-50);重度 (IQ20-35)和 极重度(IQ<20)。智商70-85为智力临界低常,不在保 障范围内。智商的检测必须由保险人认可的专职心理测验 工作者进行,心理测验工作者必须持有由心理测量专业委 员会资格认定书。根据被保险人年龄采用对应的智力量表 如韦克斯勒智力量表 (儿童智力量表或成人智力量表) 。
|
| 795 |
+
|
| 796 |
+
理赔时必须满足下列全部条件:
|
| 797 |
+
|
| 798 |
+
(1)被保险人大于或等于六周岁;
|
| 799 |
+
|
| 800 |
+
(2)儿科主任医师确诊被保险人由于严重头部创伤或疾 病造成智力低下;
|
| 801 |
+
|
| 802 |
+
(3)专职合格心理检测工作者适时做的心理检测证实被 保险人智力低常 (轻度、中度、重度或极重度);
|
| 803 |
+
|
| 804 |
+
(4)被保险人的智力低常自确认日起持续180天以上。
|
| 805 |
+
|
| 806 |
+
### (七十六)严重肠道疾病并发症
|
| 807 |
+
|
| 808 |
+
严重肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症,必须满足以下 所有条件:
|
| 809 |
+
|
| 810 |
+
(1) 至少切除了三分之二小肠;
|
| 811 |
+
|
| 812 |
+
(2)完全肠外营养支持3个月以上。
|
| 813 |
+
|
| 814 |
+
### (七十七)严重瑞氏综合征
|
| 815 |
+
|
| 816 |
+
瑞氏综合征是线粒体功能障碍性疾病。导致脂肪代谢障 碍,引起短链脂肪酸、 血氨升高,造成脑水肿。主要临床 表现为急性发热、反复呕吐、惊厥及意识障碍等等。肝脏 活检是确诊的重要手段。瑞氏综合征需由三级医院的儿科 专科医生确诊,并符合下列所有条件:
|
| 817 |
+
|
| 818 |
+
(1)有脑水肿和颅内压升高的脑脊液检查和影像学检查 证据;
|
| 819 |
+
|
| 820 |
+
(2) 血氨超过正常值的3倍;
|
| 821 |
+
|
| 822 |
+
(3)临床出现昏迷,病程至少达到疾病分期第3期。
|
| 823 |
+
|
| 824 |
+
### (七十八) 急性肺损伤 (ALI) 或急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)
|
| 825 |
+
|
| 826 |
+
一种表现为无心脏衰竭的肺水肿,为创伤、脓毒血症等临 床多种疾病的并发症,造成多器官衰竭,死亡率高。
|
| 827 |
+
|
| 828 |
+
急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征必须由呼吸系统专科医 师诊断,并有所有以下临床证据支持:
|
| 829 |
+
|
| 830 |
+
(1) 急性发作 (原发疾病起病后6至72小时) ;
|
| 831 |
+
(2) 急性发作的临床症状体征,包括呼吸急促、呼吸困 难、心动过速、大汗、面色苍白及辅助呼吸肌活动加强 (点头呼吸、提肩呼吸);
|
| 832 |
+
|
| 833 |
+
(3) 双肺浸润影;
|
| 834 |
+
|
| 835 |
+
(4) PaO2/FiO2 (动脉血压分压/吸入气氧分压) 低于 200mmHg;
|
| 836 |
+
|
| 837 |
+
(5) 肺动脉嵌入压低于18mmHg,
|
| 838 |
+
|
| 839 |
+
(6) 临床无左房高压表现。
|
| 840 |
+
|
| 841 |
+
### (七十九) 溶血性尿毒综合征
|
| 842 |
+
|
| 843 |
+
一种由于感染导致的急性综合征,引起红细胞溶血,肾功 能衰竭及尿毒症。溶血尿毒综合征必须由血液和肾脏专科 医师诊断,并且符合所有以下条件:
|
| 844 |
+
|
| 845 |
+
(1)实验室检查确认有溶血性贫血、血尿、尿毒症、血 小板减少性紫癜;
|
| 846 |
+
|
| 847 |
+
(2) 因肾脏功能衰竭实施了肾脏透析治疗。
|
| 848 |
+
|
| 849 |
+
任何非因感染导致的溶血性贫血,如:自身免疫性溶血性 贫血、与红细胞末缺陷有关的溶血性贫血、红细胞酶病、 血红蛋白病等,不在保障范围内。
|
| 850 |
+
|
| 851 |
+
### (八十)严重登革热
|
| 852 |
+
|
| 853 |
+
登革热是由登革热病毒引起的急性传染病,为一种自限性 疾病,通常预后良好。本合同仅对严重的登革热给予保 障,被保险人的登革热必须满足下列所有条件:
|
| 854 |
+
|
| 855 |
+
(1) 根据《登革热诊疗指南 (2014版)》诊断的确诊病 例;
|
| 856 |
+
|
| 857 |
+
(2) 出现下列一种或多种严重登革热的临床表现:
|
| 858 |
+
|
| 859 |
+
a.血浆渗漏致休克或胸腔积液伴呼吸困难;
|
| 860 |
+
|
| 861 |
+
b.严重出血:消化道出血、阴道大出血、颅内出血、肉眼血尿或皮下血肿 (不包括皮下出血点);
|
| 862 |
+
|
| 863 |
+
c.严重器官损害或衰竭:肝脏损伤(ALT或AST>1000IU/ L) 、ARDS(急性呼吸窘迫综合征、急性心功能衰竭、 急性肾功能衰竭、脑病。
|
| 864 |
+
|
| 865 |
+
### (八十一) 危重手足口病
|
| 866 |
+
|
| 867 |
+
手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病,主要症状表现 为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。
|
| 868 |
+
|
| 869 |
+
危重手足口病必须满足下列所有条件:
|
| 870 |
+
|
| 871 |
+
(1) 病原学检查确诊为手足口病;
|
| 872 |
+
|
| 873 |
+
(2) 伴有所列危重并发症之一:脑膜炎、脑炎、脑脊髓 炎、肺水肿或心脏衰竭;
|
| 874 |
+
|
| 875 |
+
(3)接受了2周以上的住院治疗。
|
| 876 |
+
|
| 877 |
+
### (八十二) 意外导致重度面部烧伤
|
| 878 |
+
|
| 879 |
+
指面部Ⅲ度烧伤且烧伤面积达到面部表面积的2/3或全身 体表面积的2%。
|
| 880 |
+
|
| 881 |
+
体表面积根据《中国新九分法》计算,面部总面积为全身 体表面积的3%。面部面积不包括发部和颈部。
|
| 882 |
+
|
| 883 |
+
### (八十三) 失去一肢及一眼
|
| 884 |
+
|
| 885 |
+
被保险人因同一次意外伤害事件导致一肢体丧失和一眼视 力丧失。必须满足下列所有条件:
|
| 886 |
+
|
| 887 |
+
(1)一肢体丧失指任何一肢体自腕关节或踝关节近端 (靠近躯干端)以上完全性断离;
|
| 888 |
+
|
| 889 |
+
(2)一眼视力丧失指一只眼视力永久不可逆性丧失,患 眼须满足下列至少一项条件:
|
| 890 |
+
|
| 891 |
+
a.眼球摘除;
|
| 892 |
+
|
| 893 |
+
b.矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其 它视力表应进行换算) ;
|
| 894 |
+
|
| 895 |
+
c.视野半径小于5度。
|
| 896 |
+
|
| 897 |
+
除眼球摘除以外,被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁 以上,并且提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。
|
| 898 |
+
|
| 899 |
+
### (八十四) 艾森门格综合征
|
| 900 |
+
|
| 901 |
+
指一组先天性心脏病发展的后果,特点为进行性肺动脉高 压所致的动脉阻塞性病变,也称为肺动脉高压性右向左分 流综合征。必须满足下列全部条件:
|
| 902 |
+
|
| 903 |
+
(1) 缺氧、青紫、杵状指;
|
| 904 |
+
|
| 905 |
+
(2) 静息状态下肺动脉平均压超过40mmHg;
|
| 906 |
+
|
| 907 |
+
(3)已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到 美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级。
|
| 908 |
+
|
| 909 |
+
本疾病不受本合同第八条责任免除中关于“遗传性疾病、 先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
|
| 910 |
+
|
| 911 |
+
### (八十五) 室壁瘤切除手术
|
| 912 |
+
|
| 913 |
+
指因心肌梗死导致室壁瘤,实际实施了开胸开心室壁瘤切 除手术治疗。
|
| 914 |
+
|
| 915 |
+
### (八十六)丝虫感染所致严重象皮病
|
| 916 |
+
|
| 917 |
+
指因丝虫感染导致淋巴阻塞性出现严重淋巴水肿,达到国 际淋巴学会淋巴肿分期第Ⅲ期,临床表现为肢体象皮肿, 患肢较健肢增粗30%以上,日常生活不能自理。
|
| 918 |
+
|
| 919 |
+
### (八十七) 克-雅氏病(CJD)
|
| 920 |
+
|
| 921 |
+
CJD是一种传染性海绵状脑病, 临床表现为快速进行性痴 呆、肌阵挛和特征性脑电图变化。本病须经三级医院的专 科医师根据WHO诊断标准明确诊断, 并且被保险人永久 不可逆丧失自主生活能力,无法独立完成六项基本日常生 活活动中的三项或三项以上。
|
| 922 |
+
|
| 923 |
+
### (八十八)埃博拉病毒感染
|
| 924 |
+
|
| 925 |
+
指埃博拉病毒感染导致的急性出血性传染病。埃博拉病毒 病必须经国家认可的有合法资质的传染病专家确诊并且上 报国家疾病控制中心接受了隔离和治疗,必须满足以下所 有条件:
|
| 926 |
+
|
| 927 |
+
(1)实验室检查证据证实存在埃博拉病毒感染;
|
| 928 |
+
|
| 929 |
+
(2)存在持续30天以上广泛出血的临床表现。
|
| 930 |
+
|
| 931 |
+
埃博拉病毒感染疑似病例,在确诊之前已经死亡的不在保 障范围内。
|
| 932 |
+
|
| 933 |
+
### (八十九) 职业原因导致人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染
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| 934 |
+
|
| 935 |
+
被保险人的职业归属于下列职业列表内的职业,在其常规 职业工作过程中遭遇外伤,或者职业需要处理血液或者其 他体液时感染上人类免疫缺陷病毒 (HIV) 。必须满足下 列全部条件:
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| 936 |
+
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| 937 |
+
(1) 感染必须发生在被保险人从事其职业工作过程中;
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| 938 |
+
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| 939 |
+
(2) 血清转化必须出现在事故发生后的6个月以内;
|
| 940 |
+
|
| 941 |
+
(3)必须提供被保险人在所报事故发生后的5天以内进 行的检查报告, 该报告必须显示被保险人血液HIV病毒阴 性和/或HIV抗体阴性;
|
| 942 |
+
|
| 943 |
+
(4)必须在事故发生后的12个月内证实被保险人体内存 在HIV病毒或者HIV抗体。
|
| 944 |
+
|
| 945 |
+
职业列表:
|
| 946 |
+
|
| 947 |
+
<table><tr><td>医生(包括牙医)</td><td>护士</td></tr><tr><td>医院化验室工作人员</td><td>医院护工</td></tr><tr><td>救护车工作人员</td><td>助产士</td></tr><tr><td>警察(包括狱警)</td><td>消防人员</td></tr></table>
|
| 948 |
+
|
| 949 |
+
在任何治愈艾滋病(AIDS) 或阻止HIV病毒作用的疗法被 发现以后, 或能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以 后,本保障将不再予以赔付。
|
| 950 |
+
|
| 951 |
+
任何因其他传播方式(包括:输血、性传播或静脉注射毒 品) 导致的HIV感染不在保障范围内。保险公司必须拥有 获得使用被保险人的所有血液样本的权利和能够对这些样 本进行独立检验的权利。
|
| 952 |
+
|
| 953 |
+
保险人承担本项疾病责任不受本合同第八条责任免除中 “被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。
|
| 954 |
+
|
| 955 |
+
### (九十) 输血原因导致人类免疫缺陷病毒(HIV) 感染
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| 956 |
+
|
| 957 |
+
被保险人因输血感染上人类免疫缺陷病毒(HIV) 并且根 据HIV感染分类及AIDS诊断标准被确诊为艾滋病 (AIDS) 期。满足下列全部条件:
|
| 958 |
+
|
| 959 |
+
(1)在等待期满保障起始日之后,被保险人因输血而感 染HIV;
|
| 960 |
+
|
| 961 |
+
(2)提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染 属医疗责任事故的报告,或者法院终审裁定为医疗责任;
|
| 962 |
+
|
| 963 |
+
(3) 受感染的被保险人不是血友病患者。
|
| 964 |
+
|
| 965 |
+
在任何治愈艾滋病(AIDS) 或阻止HIV病毒作用的疗法被 发现以后, 或能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以 后,本保障将不再予以赔付。
|
| 966 |
+
|
| 967 |
+
任何因其他传播方式(包括:性传播或静脉注射毒品)导 致的HIV感染不在保障范围内。保险公司必须拥有获得使 用被保险人的所有血液样本的权利和能够对这些样本进行 独立检验的权利。 保险人承担本项疾病责任不受本合同第八条责任免除中 “被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。
|
| 968 |
+
|
| 969 |
+
### (九十一)器官移植原因导致人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染
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| 970 |
+
|
| 971 |
+
被保险人因接受器官移植感染上人类免疫缺陷病毒 (HIV) 并且满足下列全部条件:
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| 972 |
+
|
| 973 |
+
(1) 在等待期满保障起始日之后,被保险人接受器官移 植, 并因此感染HIV;
|
| 974 |
+
|
| 975 |
+
(2)实施器官移植的医院为三级医院;
|
| 976 |
+
|
| 977 |
+
(3)实施移植医院出具具有法律效力的证明确认移植器 官来自HIV感染者。
|
| 978 |
+
|
| 979 |
+
在任何治愈艾滋病 (AIDS) 或阻止HIV病毒作用的疗法被 发现以后, 或能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以 后,本保障将不再予以赔付。
|
| 980 |
+
|
| 981 |
+
保险人承担本项疾病责任不受本合同第八条责任免除中 “被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。
|
| 982 |
+
|
| 983 |
+
### (九十二) 胰腺移植术
|
| 984 |
+
|
| 985 |
+
胰腺移植术指因胰腺功能衰竭,已经实际接受了胰腺的同 种 (人类)异体器官移植手术。 胰岛、组织、细胞移植不在保障范围内。
|
| 986 |
+
|
| 987 |
+
### (九十三) 严重创伤弧菌感染截肢
|
| 988 |
+
|
| 989 |
+
因创伤弧菌感染导致败血症和肢体损害。必须满足下列所 有条件:
|
| 990 |
+
|
| 991 |
+
(1) 近期被海产品刺伤或肢体创口接触海水史;
|
| 992 |
+
|
| 993 |
+
(2) 病原学检查证实致病菌为创伤弧菌;
|
| 994 |
+
|
| 995 |
+
(3) 出现脓毒败血症或休克;
|
| 996 |
+
|
| 997 |
+
(4)受感染肢体(一肢体或多肢体) 自腕关节或踝关节 近端截肢。
|
| 998 |
+
|
| 999 |
+
### (九十四) 角膜移植术
|
| 1000 |
+
|
| 1001 |
+
指因角膜病变或意外伤害导致视力丧失或视力严重损害, 被保险人实际接受了同种 (人类) 异体角膜移植手术以恢 复视力。
|
| 1002 |
+
|
| 1003 |
+
角膜移植手术包括全层角膜移植术、板层角膜移植术和角 膜内皮移植术。
|
| 1004 |
+
|
| 1005 |
+
单纯角膜细胞移植, 自体角膜缘细胞移植,非同种来源角 膜或人工角膜的移植不在保障范围内。
|
| 1006 |
+
|
| 1007 |
+
### (九十五) 嗜铬细胞瘤
|
| 1008 |
+
|
| 1009 |
+
指发生在肾上腺或肾上腺外嗜铬组织的以分泌过多的儿茶 酚胺为表现的神经内分泌肿瘤。嗜铬细胞瘤必须由内分泌 专科医生诊断,并且满足以下所有条件:
|
| 1010 |
+
|
| 1011 |
+
(1) 临床有高血压症候群表现;
|
| 1012 |
+
|
| 1013 |
+
(2)已经实施了嗜铬细胞瘤切除手术。
|
| 1014 |
+
|
| 1015 |
+
### (九十六)严重结核性脑膜炎
|
| 1016 |
+
|
| 1017 |
+
由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。需 满足以下全部条件:
|
| 1018 |
+
|
| 1019 |
+
(1) 出现颅内压明显增高,表现头痛、呕吐和视乳头水 肿;
|
| 1020 |
+
|
| 1021 |
+
(2) 出现部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态;
|
| 1022 |
+
|
| 1023 |
+
(3) 昏睡或意识模糊;
|
| 1024 |
+
|
| 1025 |
+
(4) 视力减退、复视和面神经麻痹。
|
| 1026 |
+
|
| 1027 |
+
### (九十七)严重巨细胞动脉炎
|
| 1028 |
+
|
| 1029 |
+
巨细胞动脉炎又称颅动脉炎、颞动脉炎、肉芽肿性动脉 炎,须经保险人认可医院的专科医师明确诊断, 并造成永 久不可逆���的单个肢体功能障碍或单眼失明。单眼失明指 单眼视力永久不可逆性丧失,患眼须满足下列至少一项条 件:
|
| 1030 |
+
|
| 1031 |
+
(1) 眼球缺失或者摘除;
|
| 1032 |
+
|
| 1033 |
+
(2)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使 用其它视力表应进行换算);
|
| 1034 |
+
|
| 1035 |
+
(3) 视野半径小于5度。
|
| 1036 |
+
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| 1037 |
+
### (九十八) 多发性骨髓瘤
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| 1038 |
+
|
| 1039 |
+
多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。必须满足下 列所有条件:
|
| 1040 |
+
|
| 1041 |
+
(1) 骨髓活组织检查符合多发性骨髓瘤的典型骨髓改 变;
|
| 1042 |
+
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| 1043 |
+
(2)至少存在下列一项:
|
| 1044 |
+
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| 1045 |
+
a.异常球蛋白血症;
|
| 1046 |
+
|
| 1047 |
+
b.溶骨性损害。
|
| 1048 |
+
|
| 1049 |
+
孤立性骨髓瘤不在保障范围内。
|
| 1050 |
+
|
| 1051 |
+
### (九十九) 狂犬病
|
| 1052 |
+
|
| 1053 |
+
指狂犬病毒所致的急性传染病,人多因被病兽咬伤而感 染。临床表现为特有的恐水、怕风、咽肌痉挛、进行性瘫 痪等。须经专科医生明确诊断。
|
| 1054 |
+
|
| 1055 |
+
### (一百) 皮质基底节变性
|
| 1056 |
+
|
| 1057 |
+
指一种慢性进展性神经变性疾病,以不对称发作的无动性 强直综合征、失用、肌张力障碍及姿势异常为其临床特 征。须经临床医生明确诊断,被保险人自主生活能力完全 丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三 项以上,日常生活必须持续受到他人监护。
|
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ADDED
|
@@ -0,0 +1,60 @@
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| 1 |
+
# 人保寿险全心保重大疾病保险 (A款)(互联网专属) 条款
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| 2 |
+
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| 3 |
+
在本条款中, “您”指投保人, “我们” 、“本公司”均指中 国人民人寿保险股份有限公司, “本合同”指您与我们之间 订立的人保寿险全心保重大疾 病保险 (A款) (互联网专 属) 合同。
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| 4 |
+
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| 5 |
+
# 1 合同的构成与生效
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| 6 |
+
这部分讲的是本合同包括哪些部分,以及在什么时候生 效。
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| 7 |
+
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| 8 |
+
## 1.1合同构成
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| 9 |
+
人保寿险全心保重大疾病保险(A款) (互联网专属) 合 同由保险条款、保险单、所附的投保单及相关文件、有关 的声明、批注单及其他约定书构成。
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| 10 |
+
若上述构成本合同的文件正本需留本公司存档,则其复印 件或电子影印件的效力与正本相同。若复印件或电子影印 件的内容与正本不同,则以正本为准。
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| 11 |
+
## 1.2 合同成立与生效
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| 12 |
+
您提出保险申请,我们同意承保,本合同成立。
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| 13 |
+
本合同成立、我们收取首期保险费并签发保险单为本合同 的生效条件,合同生效日期在保险合同上载明。保单生效 对应日?、保单年度?、保险费约定交纳日?均以该日期计 算。
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| 14 |
+
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| 15 |
+
# 2 我们保多久、保什么
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| 16 |
+
这部分讲的是我们提供保障的期间以及我们提供的保障。
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| 17 |
+
## 2.1保险期间
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| 18 |
+
除本合同另有约定外,本合同的保险期间为终身,自本合 同生效日零时起,至被保险人身故时止。
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| 19 |
+
除本合同另有约定外,自本合同生效日零时起,我们开始 承担保险责任。
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| 20 |
+
## 2.2基本保险金额
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| 21 |
+
本合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定并在保险 合同上载明。若该金额发生变更,则以变更后的金额为 准。
|
| 22 |
+
## 2.3等待期
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| 23 |
+
自本合同生效(或最后复效)之日起90日内,被保险人 因意外伤害?以外的原因,被确诊患有本合同约定的轻症 疾病?、中症疾病?或重大疾病?的,我们不承担保险责 任,这90日的时间称为等待期。被保险人因意外伤害发 生上述情形的,无等待期。
|
| 24 |
+
等待期内,我们的具体做法见下表:
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| 25 |
+
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| 26 |
+
<table style="text-align:center;"><tr><td>等待期内发生的情形</td><td>我们的做法</td></tr><tr><td>轻症疾病</td><td rowspan="2">不承担本合同“2.4 保险责任”中约定的保险责任,本合同继续有效</td></tr><tr><td>中症疾病</td></tr><tr><td>重大疾病</td><td>不承担本合同“2.4 保险责任”中约定的保险责任,退还您已交的本合同保险费(不计利息),本合同终止</td></tr></table>
|
| 27 |
+
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| 28 |
+
## 2.4保险责任
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| 29 |
+
本合同的保险责任分为基本部分 和可选部分。
|
| 30 |
+
您可以单独投保基本部分,也可 以同时投保基 本部分和可 选部分, 但不能单独投保可选部 分。您在投保 可选部分时 必须同时投保该部分的三项责任。
|
| 31 |
+
在本合同有效期内, 我们承担如 下保险责任:
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| 32 |
+
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| 33 |
+
<table><tr><td>基本部分</td><td></td></tr>
|
| 34 |
+
<tr><td>轻症疾病保险金</td><td>该保险人于等待期后以该认可的定额或保险计划首次在合同内的约定起定疾病(一种或多种)且此前未确诊患有本合同标的重大疾病(一种或多种),我们按基本保险金额的30%给付轻症疾病保险金。<br>本合同的轻症疾病保险金累计给付以三次为限,每种轻症疾病限给付一次,当累计给付的轻症疾病保险金达到三次时,本项保险责任终止,本合同继续有效。<br>若被保险人因同一原因导致其经我们认可的医院确诊初次患有本合同约定的两种或两种以上的轻症疾病,我们仅按一种轻症疾病 给付轻症疾病保险金。<br>若申请轻症疾病保险金时被保险人申请患原已满足中症疾病保险金给付条件,则未满足第一次重大疾病保险金给付条件,我们将赔偿轻症疾病保险金。若申请轻症疾病保险金时获得该保险金,若申请被保证已满足第一次重大疾病保险金给付条件,我们将给付第一次重大疾病保险金。不可将给付轻症疾病保险金。</td></tr>
|
| 35 |
+
<tr><td>中症疾病保险金</td><td>被保险人于等待期后经他们认可的定额或保险计划次考才含本合同的中症疾病(一种或多种),且此前未确诊患有本合同约定的重大疾病(一种或多种),我们按基本保险金额的60%给付中症疾病保险金。<br>本合同的中症疾病保险金累计给付以两次为限,每种中症疾病限给付一次,当累计给付的中症疾病保险金达到两次时,本项保险责任终止,本合同继续有效。<br>若被保险人因同一原因导致其经我们认可的医院确诊初次患有本合同约定的两种或两种以上的中症疾病,我们仅按一种中症疾病给付中症疾病保险金。<br>若申请中症疾病保险金时被保险人所患疾病已满足第一次重大疾病保险金给付条件,我们将给付第一次重大疾病保险金,不再给付中症疾病保险金。</td></tr>
|
| 36 |
+
<tr><td>第一次��大疾病保险金</td><td>被保险人于等待期后经我们认可的医院确诊初次患有本合同约定的重大疾病(一种或多种) ,我们按基本保险金额给付第一次重大疾病保险金。<br>我们在给付第一次重大疾病保险金的同时,本合同的现金价值降为零。 <br>若您未投保本合同可选部分的保险责任,我们在给付第一次重大疾病保险金后,本合同终止。<br>若您已投保本合同可选部分的保险责任,我们在给付第一次重大疾病保险金后,本合同基本部分的保险责任均终止,我们不再承担除本合同可选部分以外的其他所有保险责任。</td></tr>
|
| 37 |
+
<tr><td>轻重症疾病豁免保险费</td><td>被保险人于等待期后经我们认可的医院确诊初次患有本合同约定的轻症疾病或中症疾病(一种或多种),我们豁免被保险人轻症疾病或中症疾病确诊之日以后本合同的各期保险费。<br>已获豁免保险费的保险合同,其权益与正常交费的保险合同相同</td></tr>
|
| 38 |
+
</table>
|
| 39 |
+
|
| 40 |
+
<table><tr><td>可选部分</td><td></td></tr>
|
| 41 |
+
<tr><td>重大疾病豁免保险费</td><td>被保险人于等待期后经我们认可的医院确诊初次患有本合同约定的重大疾病(一种或多种),我们豁免被保险人重大疾病确诊之日以后本合同的各期保险费。<br>已获豁免保险费的保险合同,其权益与正常交费的保险合同相同。</td></tr>
|
| 42 |
+
<tr><td>第二次重大疾病保险金</td><td>我们给付第一次重大疾病保险金后,被保险人于第一次重大疾病确诊之日起365日后,经我们认可的医院确诊初次患有第一次重大疾病以外的本合同约定的其他重大疾病(一种或多种),我们按基本保险金额给付第二次重大疾病保险金,本项保险责任终止,本合同继续有效。</td></tr>
|
| 43 |
+
<tr><td>第三次重大疾病保险金</td><td>我们给付第二次重大疾病保险金后,被保险人于第二次重大疾病确诊之日起365日后,经我们认可的医院确诊初次患有前述二次重大疾病以外的本合同约定的其他重大疾病(一种或多种),我们按基本保险金额给付第三次重大疾病保险金,本合同终止。</td></tr>
|
| 44 |
+
</table>
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| 45 |
+
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| 46 |
+
## 2.5我们所保障的轻症疾病列表
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| 47 |
+
我们提供保障的轻症 疾病共40种, 名称如 下, 具体定义 见“9.1轻症疾病定义 ” 。其中标记“*”号的 3种轻症疾病为 中国保险行业协会制 定的 《重大疾病保险的疾病定义使用 规范 (2020年修订版 )》 中列明的疾病, 其余为本公司 增加的疾病。以下疾 病名称仅供理解使用, 具体保障范围以每项疾病具体定义 为准。
|
| 48 |
+
|
| 49 |
+
<table><tr><td>1.恶性肿瘤——轻度*</td><td>20.因肾上腺皮质腺瘤切除肾上腺</td></tr><tr><td>2.较轻急性心肌梗死*</td><td>21.轻度进行性核上性麻痹</td></tr><tr><td>3.轻度胰中风后透性*</td><td>22.轻型再生障碍性贫血</td></tr><tr><td>4.原位癌</td><td>23.轻度克罗恩病</td></tr><tr><td>5.冠状动脉介入手术</td><td>24.特定的系统性红斑狼疮</td></tr><tr><td>6.激光心肌血运重建术</td><td>25.早期系统性硬皮病</td></tr><tr><td>7.植入心脏除颤器</td><td>26.单个假体缺失</td></tr><tr><td>8.原发性肺动脉高压</td><td>27.糖尿病导致的单足髌除</td></tr><tr><td>9.主动脉内手术——非开瓣或开瓣手术</td><td>28.轻度面部烧伤</td></tr><tr><td>10.颈动脉内膜切除术或颈动脉介入术</td><td>29.面部重建手术</td></tr><tr><td>11.早期原发性心肌病</td><td>30.较小面积Ⅲ度烧伤</td></tr><tr><td>12.深度昏迷48小时</td><td>31.肝功能衰竭</td></tr><tr><td>13.植入心脏起搏器</td><td>32.视力严重受损——30周岁??始赔</td></tr><tr><td>14.轻度原发性帕金森病</td><td>33.单眼视力丧失</td></tr><tr><td>15.轻度阿尔茨海默病</td><td>34.角膜移植失</td></tr><tr><td>16.轻度非阿尔茨海默病所致痴呆</td><td>35.听力严重受损——3周岁始赔</td></tr><tr><td>17.脑垂体癌、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤</td><td>36.单耳失聪——3周岁始赔</td></tr><tr><td>18.微创颅脑手术</td><td>37.人工耳蜗植入术</td></tr><tr><td>19.植入大脑分流器</td><td>38.轻度坏死性筋膜炎</td></tr><tr><td></td><td>39.硬脑膜下血肿清除手术</td></tr><tr><td></td><td>40.出血性管室热</td></tr></table>
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| 50 |
+
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| 51 |
+
## 2.6 我们所保障的中症疾病列表
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| 52 |
+
我们提供保障的中症 疾病共20种, 名称如下, 具体定义 见“9.2中症疾病定义 ” 。以下疾病名称仅供理 解使用, 具 体保障范围以每项疾 病具体定义为准
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| 53 |
+
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| 54 |
+
<table><tr><td>1 心脏猫腰介入手术</td><td>11 心包膜切除术</td></tr><tr><td>2 特定周围动脉疾病的血管介入治疗</td><td>12 肺切除</td></tr><tr><td>3 中度脑炎后遗症或中度脑膜炎后遗症</td><td>13 肾脏切除</td></tr><tr><td>4 中度脑损伤</td><td>14 肝叶切除</td></tr><tr><td>5 中度运动神经元病</td><td>15 中度慢性呼吸衰竭</td></tr><tr><td>6 中度肌营养不良症</td><td>16 中度溃疡性结肠炎</td></tr><tr><td>7 中度重症肌无力</td><td>17 中度肠道并发症</td></tr><tr><td>8 中度脊髓灰质炎后遗症</td><td>18 中度类风湿性关节炎</td></tr><tr><td>9 双侧率丸切除手术</td><td>19 腔静脉过滤器植入术</td></tr><tr><td>10 双侧卵巢切除手术</td><td>20 早期象皮病</td></tr></table>
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| 55 |
+
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| 56 |
+
## 2.7我们所保障的重大疾病列表
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我们提供保障的重大疾病 共120种, 名称如下, 具体定义 见“9.3重大疾病定义” 。其中标记“*”号的28种重大疾病 为中国保险行业协会制定 的《重大疾病保险的疾病定义使 用规范 (2020年修订版) 》 中列明的疾病, 其余为本公 司增加的疾病。以下疾病 名称仅供理解使用, 具体保障范 围以每项疾病具体定义为 准。
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<table><tr><td colspan="2">第1组:恶性肿瘤类疾病</td></tr><tr><td>1 恶性肿瘤——重度*</td><td>3 侵蚀性葡萄胎(或称恶性葡萄胎)</td></tr><tr><td>2 原发性骨髓纤维化</td><td>4 严重骨髓异常增生综合征</td></tr><tr><td colspan="2">第2组:心血管类疾病</td></tr><tr><td>5 较重急性心肌梗死*</td><td>16 严重继发性肺动脉高压</td></tr><tr><td>6 冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)*</td><td>17 严重慢性缩窄性心包炎</td></tr><tr><td>7 心脏瓣膜手术*</td><td>18 严重川崎病</td></tr><tr><td>8 严重特发性肺动脉高压*</td><td>19 艾森门格综合征</td></tr><tr><td>9 主动脉手术*</td><td>20 Brugada综合征</td></tr><tr><td>10 严重的原发性心肌病</td><td>21 室壁瘤切除手术</td></tr><tr><td>11 肺源性心脏病</td><td>22 严重心脏衰竭CRT心脏再同步治疗</td></tr><tr><td>12 严重心肌炎</td><td>23 心脏粘液瘤手术</td></tr><tr><td>13 严重冠心病</td><td>24 风湿热导致的心脏瓣膜疾病</td></tr><tr><td>14 严重感染性心内膜炎</td><td>25 严重大动脉炎</td></tr><tr><td>15 嗜铬细胞瘤</td><td>26 头臂动脉型多发性大动脉炎旁路移植手术</td></tr><tr><td colspan="2">第3组:脑部及神经类疾病</td></tr><tr><td>27 严重脑中风后遗症*</td><td>46 严重瑞氏综合征(Reye综合征,也称赖氏综合征、雷氏综合征)</td></tr><tr><td>28 严重非恶性颅内肿瘤*</td><td>47 进行性多灶性白质脑病</td></tr><tr><td>29 严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症*</td><td>48 脊髓小脑变性症</td></tr><tr><td>30 深度昏迷*</td><td>49 严重癫痫</td></tr><tr><td>31 瘫痪*</td><td>50 疾病或外伤所致智力障碍</td></tr><tr><td>32 严重阿尔茨海默病*</td><td>51 神经白塞病</td></tr><tr><td>33 严重脑损伤*</td><td>52 肾上腺脑白质营养不良</td></tr><tr><td>34 严重原发性帕金森病*</td><td>53 严重强直性脊柱炎</td></tr><tr><td>35 严重运动神经元病*</td><td>54 严重的脊髓空洞症</td></tr><tr><td>36 语言能力丧失——3周岁始赔*</td><td>55 结核性脊髓炎</td></tr><tr><td>37 严重肌营养不良症</td><td>56 严重亚历山大病</td></tr><tr><td>38 多发性硬化症</td><td>57 脑型疟疾</td></tr><tr><td>39 重症肌无力</td><td>58 闭锁综合征</td></tr><tr><td>40 植物人状态</td><td>59 异染性脑白质营养不良</td></tr><tr><td>41 严重脊髓灰质炎后遗症</td><td>60 皮质基底节变性</td></tr><tr><td>42 非阿尔茨海默病所致严重痴呆</td><td>61 克雅氏病</td></tr><tr><td>43 进行性核上性麻痹</td><td>62 库鲁病</td></tr><tr><td>44 颅脑手术</td><td>63 严重脑桥中央髓鞘溶解症</td></tr><tr><td>45 重症手足口病</td><td>64 严重巨细胞动脉炎</td></tr>
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<tr><td colspan="2">第4组:器官类疾病</td></tr><tr><td>65 重大器官移植术或造血干细胞移植术*</td><td>81 严重慢性复发性胰腺炎</td></tr><tr><td>66 严重慢性肾衰竭*</td><td>82 胰岛素依赖型糖尿病(I型糖尿病)</td></tr><tr><td>67 急性重症肝炎或亚急性重症肝炎*</td><td>83 严重哮喘</td></tr><tr><td>68 严重慢性肝衰竭*</td><td>84 胰腺移植</td></tr><tr><td>69 重型再生障碍性贫血*</td><td>85 肺泡蛋白质沉积症</td></tr><tr><td>70 严重慢性呼吸衰竭*</td><td>86 肺淋巴管肌瘤病</td></tr><tr><td>71 严重克罗恩病*</td><td>87 严重肠道疾病并发症</td></tr><tr><td>72 严重溃疡性结肠炎*</td><td>88 弥漫性血管内凝血</td></tr><tr><td>73 严重系统性红斑狼疮性肾病</td><td>89 席汉氏综合征</td></tr><tr><td>74 严重肾髓质囊性病</td><td>90 范可尼综合征</td></tr><tr><td>75 严重弥漫性系统性硬皮病</td><td>91 败血症导致的多器官功能障碍综合征</td></tr><tr><td>76 严重肝豆状核变性(Wilson病)</td><td>92 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)</td></tr><tr><td>77 严重自身免疫性肝炎</td><td>93 严重溶血性尿毒综合征</td></tr><tr><td>78 急性坏死性胰腺炎开腹手术</td><td>94 严重甲型及乙型血友病</td></tr><tr><td>79 艾迪森氏病(慢性肾上腺皮质功能衰竭)</td><td>95 肺孢子菌肺炎</td></tr><tr><td>80 原发性硬化性胆管炎</td><td>96 胆道重建手术</td></tr><tr><td colspan="2">第5组:肢体类疾病</td></tr><tr><td>97 多个肢体缺失*</td><td>106 多处臂丛神经根性撕脱</td></tr><tr><td>98 双耳失聪——3周岁始赔*</td><td>107 脊柱裂</td></tr><tr><td>99 双目失明*</td><td>108 原发性脊柱侧弯的矫正手术</td></tr><tr><td>100 严重Ⅲ度烧伤*</td><td>109 严重气性坏疽</td></tr><tr><td>101 严重类风湿性关节炎</td><td>110 重度面部毁损</td></tr><tr><td>102 坏死性筋膜炎</td><td>111 大面积植皮手术</td></tr><tr><td>103 失去一肢及一眼</td><td>112 严重幼年型类风湿性关节炎</td></tr><tr><td>104 严重面部烧伤</td><td>113 骨质疏松骨折导致的全髋关节置换手术</td></tr><tr><td>105 骨生长不全症</td><td></td></tr><tr><td colspan="2">第6组:其他类疾病</td></tr><tr><td>114 经输血导致的艾滋病病毒感染</td><td>118 埃博拉病毒感染</td></tr><tr><td>115 因职业关系导致的艾滋病病毒感染</td><td>119 严重破伤风</td></tr><tr><td>116 器官移植导致的艾滋病病毒感染</td><td>120 狂犬病</td></tr><tr><td>117 象皮病</td><td></td></tr></table>
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