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|---|---|---|---|---|
D2N033
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[doctor] so sophia i see that you you hurt your knee tell me about what happened
[patient] yeah i was jumping on my kid's trampoline and i could just slipped out from under me
[doctor] my gosh one of those big trampolines in your back yard
[patient] yeah a pretty big one
[doctor] okay which knee was it
[patient] my right knee
[doctor] right knee okay and when did this happen
[patient] about four days ago
[doctor] great the weather was perfect this weekend so i'm glad you at least got outside sorry to hear you got hurt okay so your right knee did you did you feel it like pop or or snap or anything when you hurt it
[patient] yeah i felt a little pop and then it swelled up really big afterward
[doctor] okay did you try anything for the pain
[patient] i took some ibuprofen and i put some ice on it
[doctor] okay did that help
[patient] a little bit but it's still really hard to get around
[doctor] alright and have you have you been able to stand on it or does that hurt too much
[patient] it hurts quite a bit to stand but i am able to put weight on it
[doctor] okay alright and what part of the knee is it inside outside middle
[patient] kind of that inside part of my kneecap
[doctor] okay alright and okay so as long as you're here and then your primary care physician i'm looking through your chart and it looks like we're treating your diabetes so how you've been doing with your your diet overall are you are you keeping your sugars low
[patient] it's going okay i i forget to check quite a bit though
[doctor] sure
[patient] on it
[doctor] yeah i understand how has your diet been lately
[patient] it's been pretty good
[doctor] okay okay good good you know it's hard to stay away from the sugary foods sometimes i i enjoy ice cream regularly okay so let's do physical exam as long as you are here so i'm just gon na listen to your heart your heart sounds normal no murmurs or gallops listen to your lungs quick if you can take a deep breath lungs are clear that's good news let's take a look at that knee right knee looks like it definitely has some swelling i'm gon na do some maneuvers here does it hurt when i push you on the inside of the knee
[patient] yeah that hurts
[doctor] okay how about the outside
[patient] a little bit but not as much
[doctor] okay so some pain on palpation on the inside little bit of pain on the outside of the knee if i bend the knee back does that hurt
[patient] yeah
[doctor] how about when i extend it
[patient] yeah that hurts
[doctor] okay so little bit of limited range of motion as well as pain on both flexion and extension on the knee i'm gon na push on this a little bit looks like your mcmurray's test is negative just checking for a meniscus tear okay so let's talk a little bit about your plan what i am concerned about for your knee is it sounds like you have a torn or injured mcl i it's that inside tendon in your knee so i'm concerned about that since you're having trouble with weightbearing and you heard that pop so what i'm gon na do is i'm gon na put you in a straight leg brace and i'll prescribe some mobic you can start taking that as a a pain reliever and to try to get some of the swelling down i want you to ice your knee once an hour for about fifteen minutes but i'm also gon na send you out for an mri because we wan na make sure this is what happens see if there's any other damage to the knee does that sound good
[patient] yeah that sounds great thank you
[doctor] yeah and then for your diabetes as long as you're here it sounds like you're managing that pretty well but i do wan na get a recheck on your hemoglobin a1c and then i'm also i'm going to get a refill on the metformin that you have been taking five hundred milligrams so you can keep taking that as well so do you have any other questions for me
[patient] no that's it thanks
[doctor] alright well thank you hope that you feel better
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[医師] さあ、ソフィアさん。膝を怪我したと見受けられますね。どういったことが起きたのか、詳しく教えてください。
[患者] はい、子どもたちのトランポリンで跳んでいたんですが、突然足が滑って、自分自身の下からずれてしまったんです。
[医師] あら、お宅の庭にある大きなトランポリンですね。
[患者] はい、結構大きなものなんです。
[医師] では、どの膝ですか？
[患者] 右膝です。
[医師] 右膝ですね。では、いつのことですか？
[患者] ちょうど4日前のことです。
[医師] いいですね。今週の天気は最高だったので、外に出られたのはよかったです。ただ、けがをしたのは残念ですね。では、右膝ですが、けがをしたときに「ポップ」とか「きしむような音」、あるいは何かしらの音がしたと感じましたか？
[患者] はい、少し「ポップ」という音がして、その後すぐに腫れがひどくなりました。
[医師] 了解しました。痛みに対して何か対処しましたか？
[患者] リドプロフェンを飲んで、アイスパックを当てました。
[医師] 了解しました。それによって少しでも改善しましたか？
[患者] ちょっとだけ楽になりましたけど、まだ歩くのがとても難しいです。
[医師] わかりました。それでは、立つのは可能ですか？それとも、それも痛みが強いですか？
[患者] 立つのはかなり痛いんですが、体重をかけることはできます。
[医師] 了解しました。では、膝のどの部分が痛みますか？内側、外側、中央あたりですか？
[患者] ちょうど膝蓋骨の内側のあたりです。
[医師] 了解しました。それでは、ここに来られているので、あなたの主治医である私と診察していますが、カルテを見ると、糖尿病の治療を受けていますね。食事の管理はいかがですか？血糖値はうまくコントロールできていますか？
[患者] まあまあです。ただ、チェックを忘れてしまうことが多いです。
[医師] わかります。
[患者] ちゃんとやっています。
[医師] はい、わかります。最近の食事の状態はどうですか？
[患者] まあまあいい感じです。
[医師] 了解しました。いいですね。甘いものから離れることは、時々難しいですよね。私もたまにアイスクリームをよく食べますからね。それでは、身体検査をしましょう。ここに来られているので、やっていきましょう。まず、心臓の音を聴診します。心音は正常で、雑音も鼓動の異常もありません。肺も聴診します。深く息を吸ってください。肺は清浄です。これは良いニュースですね。それでは、膝を見てみましょう。右膝は明らかに腫れています。ここでいくつかの検査をします。膝の内側を押したときに痛みますか？
[患者] はい、痛いです。
[医師] 了解しました。では、外側はどうですか？
[患者] ちょっとだけですが、内側ほどではありません。
[医師] 了解しました。内側に圧痛があり、外側にもわずかな圧痛があります。膝を後ろに曲げたときに痛みますか？
[患者] はい、痛いです。
[医師] では、伸ばしたときどうですか？
[患者] それも痛いです。
[医師] 了解しました。屈曲と伸展の両方で痛みがあり、少し関節の可動域制限も見られます。少し押してみます。McMurrayテストの結果は陰性です。半月板損傷の確認のためです。それでは、治療計画について少しだけお話しましょう。私の懸念しているのは、内側側副靭帯（MCL）の損傷または断裂の可能性です。膝の内側にある腱のことで、体重を乗せたときに苦労していること、そして「ポップ」という音がしたことがその兆候です。そこで、私はあなたにストレートレッグブレースを装着してもらいます。また、モビックを処方します。痛み止めとして服用を始め、腫れを抑える効果も期待できます。1時間ごとに15分間、膝にアイスパックを当ててください。さらに、MRI検査もお願いします。膝に他の損傷がないか確認するためです。これで大丈夫ですか？
[患者] はい、とてもいいと思います。ありがとうございます。
[医師] はい。それでは、糖尿病についても、ここに来られているので、今のところ管理はうまくいっているように見えますが、ヘモグロビンA1cの再検査をしたいと思います。また、これまで服用していたメトホルミンの処方箋も更新します。500ミリグラムのものを継続して服用してください。他に質問はありますか？
[患者] いいえ、以上です。ありがとうございます。
[医師] 了解しました。どうか早く良くなりますように。
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CHIEF COMPLAINT
Right knee pain.
MEDICAL HISTORY
The patient has a history of diabetes. She has been doing pretty good with her diet. She states that she forgets to check her sugars quite a bit.
REVIEW OF SYSTEMS
Musculoskeletal: Reports right knee pain and swelling.
PHYSICAL EXAM
Respiratory
- Auscultation of Lungs: Clear bilaterally.
Cardiovascular
No murmurs, gallops.
Musculoskeletal
- Examination of the right knee: Some swelling present.
- Palpation: Some pain to palpation on the medial aspect of the right knee, and a little bit of pain on the lateral aspect of the right knee.
- Range of Motion: Limited range of motion as well as pain on both flexion and extension of the knee.
- Special Testing:
McMurray's Test: Negative.
ASSESSMENT AND PLAN
1. Right knee pain.
- Medical Reasoning: I am concerned about a torn MCL due to pain on ambulation and trouble with weightbearing, as well as the pop she heard.
- Patient Education and Counseling: We discussed treatment options today including bracing, anti-inflammatories, and icing. - Medical Treatment: I am going to put her in a straight leg brace and I will prescribe some Mobic. She can start taking that as a pain reliever and to try to get some of the swelling down. I want her to ice her knee once an hour for about 15 minutes.
- Additional Testing: I am also going to send her out for an MRI.
2. Type 2 diabetes.
- Medical Reasoning: The patient states that her type 2 diabetes are well-managed.
- Medical Treatment: I am also going to get a refill on the metformin that she has been taking 500 mg.
- Additional Testing: We are going to recheck her hemoglobin A1c.
Patient Agreements: The patient understands and agrees with the recommended medical treatment plan.
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主訴
右膝の痛み。
既往歴
患者は糖尿病の既往がある。食事療法に関しては比較的良好な状態であると述べている。ただし、血糖値の自己測定を忘れてしまうことが多いと訴えている。
全般系統検査
骨格筋系統：右膝の痛みおよび腫脹を訴える。
身体検査
呼吸器系統
- 肺聴診：両側とも清音。
循環器系統
雑音、ガロップ音ともに認めない。
骨格筋系統
- 右膝の検査：一部腫脹を認める。
- 触診：右膝内側に触診痛を認め、右膝外側にも若干の痛みを認める。
- 有痛性可動域：膝関節の屈曲および伸展において可動域制限と痛みを認めている。
- 特殊検査：
McMurray検査：陰性。
診断と治療計画
1. 右膝痛。
- 医療的根拠：歩行時の痛みおよび体重負荷困難、および聞こえた「パチッ」という音から、内側側副靭帯（MCL）損傷を懸念している。
- 患者への教育およびカウンセリング：本日、装具療法、抗炎症薬、アイシングの治療選択肢について説明した。
- 医療的治療：患者にストレートレッグブレースを装着させ、モビック（Mobic）を処方する。疼痛緩和および腫脹の軽減のため、疼痛緩和薬として服用を開始してもらう。また、1時間ごとに15分間程度、膝関節にアイスを当てるよう指示する。
- 追加検査：追加として、MRI検査を実施する予定である。
2. 2型糖尿病。
- 医療的根拠：患者は2型糖尿病が良好に管理されていると述べている。
- 医療的治療：現在服用中のメトホルミン（500mg）の処方を更新する。
- 追加検査：ヘモグロビンA1cの再測定を行う。
患者の合意：患者は推奨された医療的治療計画を理解し、同意している。
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D2N034
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[doctor] alright you can go ahead
[patient] hey alan i good to see you today so i looked here my appointment notes and i see that you're coming in you had some shoulder pain left shoulder pain for the last three weeks so
[doctor] how you doing is it is it gotten any better
[patient] yeah yeah i've been having a lot of pain of my shoulder for the last three weeks now and it's not getting better okay do you remember what you were doing when the pain first started
[doctor] so i i was thinking that i i ca n't recall like falling on it injuring it getting hit
[patient] hmmm
[doctor] i have been doing a lot of work in my basement and i even i put in a new ceiling so i do n't know if it's from all that activity doing that but otherwise that's that's all i can think of
[patient] okay so do you remember hitting it or anything like that
[doctor] no nothing at all
[patient] okay alright did you fall do you remember doing that
[doctor] no
[patient] okay hmmm so like a little mystery so have you had pain in that shoulder before
[doctor] i mean i'm very active so i can get pains in my shoulders but it's nothing that sometime some tylenol can help
[patient] okay and are you able to move the arm or is it kinda just stuck
[doctor] i'm having a lot of pain like i can move it but you know when i try to reach for something lifting anything and even like i do n't even try to put my hands over my head because it causes so much pain
[patient] alright so does that pain radiate anywhere or like where would you say it is in your shoulder
[doctor] it actually it stays pretty much just right at the shoulder it does n't go down anywhere
[patient] okay and the pain is it is it all the time or does it come and go
[doctor] it's pretty much all the time anytime i put any pressure on it like when i'm trying to sleep it hurts even more so it's been affecting my sleep as well
[patient] okay so i know you mentioned tylenol so this time i have n't taken anything for it
[doctor] yeah i i do the tylenol which usually works for me and it does take the edge off but i still have pain okay did you try icing it at all
[patient] i iced it initially but i have n't iced it at all recently
[doctor] alright
[patient] and so with your shoulder have you experienced any numbness in your arm or in your fingers
[doctor] no numbness or tingling
[patient] okay good so i'm gon na go ahead and do a quick physical exam and take a look at your your shoulder so i reviewed your your vitals everything looks good with that so touch here in your shoulder so your left shoulder exam you have limited active and passive range of motion so pressure here so that there is tenderness of the greater
[doctor] okay
[patient] tuberosity of the humerus let's see there is no tenderness at the sternoclavicular or acro
[doctor] yeah
[patient] acromioclavicular joints
[doctor] yeah yeah
[patient] and looks like you have good hand grip let me see so on the neurovascular exam of your left arm your capillary refill is less than three seconds and your sensation is is intact to light touch
[doctor] yes thank you yep
[patient] so you did get a we get we had to get a x-ray of your shoulder before you came in and so it's normal so that's really good so there is no fractures no bony abnormalities so let's talk a little bit about my assessment and plan for you so you you do have that left shoulder pain so your symptoms are
[doctor] most likely due to a rotator cuff tendinopathy so this means that you injured tendon you have injured tendons and muscles that make up your shoulder and make up your shoulder muscles so what i'm gon na do is i'm gon na order an mri of your left shoulder
[patient] and so we're gon na begin with that just to make sure nothing else is going on have you done physical therapy before
[doctor] i have n't
[patient] okay so what i'm gon na do i'm going to refer you to physical therapy for approximately six to eight weeks and so they can help you strengthen those muscles around your shoulder and that should definitely help with the pain during that time you can also continue to take tylenol i do n't think i need to prescribe anything else for the pain you said as it's working pretty good for you so if your symptoms do n't improve we can consider a steroid injection of your shoulder which should provide some relief but i think right now we can just go with the the pt and hopefully that works to alleviate your injury so do you have any questions about the plan
[doctor] so like i said i'm really active do you think that this pain will ever go away
[patient] yeah so many patients are very successful with rehab and so we'll start with that and see how you do most most of the time once we build up those muscles around that shoulder you know things things the pain alleviates itself and and and you will be good to go back to working on your basement and running and jogging and lifting weights all all the active things people do these days
[doctor] okay alright thank you
[patient] bye
[doctor] okay bye
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[医師] では、どうぞ進んでください。
[患者] ああ、アラン、今日お会いできて嬉しいです。私の予約メモを見てみたんですが、過去3週間、左肩の痛みがあると記載されていますね。どうぞ。
[医師] お元気ですか？少しでも改善しましたか？
[患者] ええ、この3週間ずっと肩に激しい痛みがあって、一向に良くなりません。痛みが最初に始まったとき、何か特別なことをしていた覚えはありますか？
[医師] ええと、転倒したり、けがをしたり、何かにぶつかったりした記憶はないですね。
[患者] へえ。
[医師] ただ、最近、地下室でたくさん作業をしていて、新しい天井を設置したんです。もしかしたら、その作業が原因かもしれません。それ以外には、特に思い当たることはありません。
[患者] 了解しました。何かぶつかったりした覚えはありますか？
[医師] まったくありません。
[患者] 了解しました。転倒した覚えはありますか？
[医師] いいえ。
[患者] 了解しました。ちょっと謎ですね。それまでも、この肩に痛みがあったことはありますか？
[医師] 私はとても活動的なので、肩に痛みが出ることはあるんですけど、たいていはタイレノールで何とかなります。
[患者] 了解しました。腕は動かせますか？それとも、完全に動かない状態ですか？
[医師] 激しい痛みがありますが、動かすことはできます。でも、何かを取ろうとしたり、何かを持ち上げようとしたとき、あるいは頭の上に手を上げようとしても、痛みがひどくなるので、それすら避けたいです。
[患者] 了解しました。痛みはどこかに放散しますか？あるいは、肩のどこに痛みを感じますか？
[医師] 実は、痛みはほとんど肩の部分にとどまっていて、腕の下にまで広がることはありません。
[患者] 了解しました。痛みは常に感じますか？それとも、時々、なくなることもありますか？
[医師] ほとんど常に感じます。何かを押さえたり、圧力がかかったりするたびに、痛みが強くなります。特に寝ようとするとき、痛みがさらにひどくなるので、睡眠にも影響しています。
[患者] 了解しました。タイレノールについてお話しましたが、今回は痛み止めを一切飲んでいません。
[医師] ええ、タイレノールを飲んでいますが、いつもは効果があります。痛みの強さは和らぎますが、まだ痛みは残っています。アイシングは試しましたか？
[患者] 初期にはアイシングしていましたが、最近はまったくしていません。
[医師] 了解しました。
[患者] それでは、肩に関して、腕や指にしびれや感覚の低下はありますか？
[医師] しびれも、ちくちくするような感覚もありません。
[患者] 了解しました。よかったです。それでは、簡易な身体検査をさせていただきます。左肩を確認させていただきます。まず、あなたの左肩の検査では、主動的・受動的可動域が制限されています。ここに圧を加えると、上腕骨の大きな結節部に圧痛があります。胸鎖関節や肩峰鎖骨関節には圧痛は見られません。
[医師] はい。
[患者] そして、手の握力は良好です。左腕の神経血管検査では、毛細血管の再充填時間が3秒未満で、軽い触覚の感覚も正常です。
[医師] はい、ありがとうございます。
[患者] それでは、ご来院前に肩のレントゲン撮影をさせていただきましたが、異常ありません。これはとても良いことです。骨折も骨の異常も見られません。それでは、私の診断と治療計画について少しだけお話しましょう。左肩の痛みがあること、症状は以下のように考えられます。
[医師] おそらく、回旋腱板の腱症（ローターターカフ tendinopathy）が原因と考えられます。これは、肩を構成する腱や筋肉に損傷が生じた状態を意味します。そこで、左肩のMRIを処方させていただきます。
[患者] まずは、他の問題がないか確認するために、MRIを実施します。以前に理学療法を受けたことはありますか？
[医師] いいえ、受けたことはありません。
[患者] 了解しました。そこで、理学療法を約6〜8週間、ご紹介させていただきます。肩の周りの筋肉を強化するサポートを受けていただければ、痛みの緩和に非常に効果的です。この期間中は、タイレノールを継続して服用していただいても構いません。痛みに対して、他の薬は必要ないと考えます。あなたがおっしゃるように、タイレノールが効果的だからです。もし症状が改善しない場合は、肩にステロイド注射を検討することもできます。これにより一時的に痛みが和らぐ可能性がありますが、今のところは理学療法をメインに進めて、傷の回復を期待したいと思います。この計画について、何か質問はありますか？
[医師] ええと、私がとても活動的なので、この痛みがいつか治るのか、心配です。
[患者] はい、多くの患者さんがリハビリで非常に成功しています。まずは、リハビリをスタートして、どうなるか様子を見てみましょう。多くの場合、肩の周りの筋肉を強化することで、痛みは自然に軽減され、その後、地下室での作業やランニング、ジョギング、ウェイトトレーニングなど、日常の活動に戻れるようになります。
[医師] 了解しました。ありがとうございます。
[患者] さようなら。
[医師] では、また。
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CHIEF COMPLAINT
Left shoulder pain.
HISTORY OF PRESENT ILLNESS
Alan Mitchell is a pleasant 69-year-old male who presents to the clinic today for the evaluation of left shoulder pain. The onset of his pain began 3 weeks ago, without any improvement. He denies any specific injury; however, he has been renovating his basement and putting in a new ceiling. He does not recall hitting or falling onto the left shoulder. The patient states he is very active and has experienced left shoulder pain before that usually resolves with Tylenol.
The patient reports significant pain with reaching, lifting, and overhead activities. The pain is constant. He states the pain is primarily located in the left shoulder and denies it radiates down into the left arm. The patient also reports difficulty sleeping secondary to the pain. He denies any numbness or tingling in his left arm or fingers. He has been taking Tylenol for pain, which provides partial relief. He initially iced his shoulder but has not iced it recently. The patient denies he has done any physical therapy.
REVIEW OF SYSTEMS
Musculoskeletal: Reports left shoulder pain. Neurological: Denies numbness or tingling.
VITALS
All vital signs are within the normal limits.
PHYSICAL EXAM
MSK: Examination of the left shoulder: Limited active and passive ROM. Tenderness over the greater tuberosity of the humerus. No tenderness at the sternoclavicular or AC joints. Good hand grip. Neurovascularly intact distally. Capillary refill is less than 3 seconds. Sensation is intact to light touch distally.
RESULTS
X-rays of the left shoulder were obtained and reviewed today. These are normal and reveal no fracture or bony abnormalities.
ASSESSMENT
Left shoulder pain, likely rotator cuff tendinopathy.
PLAN
After reviewing the patient's examination and radiographic findings today, I have had a lengthy discussion with him regarding his current symptoms. I have explained that his x-rays did not reveal any signs of a fracture. I have recommended that we obtain an MRI of the left shoulder to evaluate for possible rotator cuff tendinopathy. The patient was provided with a referral to formal physical therapy. He will engage in a 6-to-8-week course in order to strengthen his left shoulder. I have also advised him to take Tylenol as needed for pain. If his symptoms do not improve, we may consider a steroid injection to the left shoulder.
INSTRUCTIONS
The patient will follow up with me once the MRI results are available for review and further discussion.
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主訴
左肩の痛み。
現在の病歴
アラン・ミッチェルは、今日、左肩の痛みの評価のために外来を受診した69歳の好意的な男性である。彼の痛みの発症は3週間前からであり、改善は見られない。特定の外傷を認めないが、彼は自宅の地下階の改修作業を行い、新しく天井を設置していた。左肩に衝撃を受ける、あるいは転倒した記憶はない。患者は非常に活動的であり、以前にも同様の左肩の痛みを経験しており、通常はタイレノールで症状が改善するという。
患者は、伸ばす、持ち上げる、上肢を挙上する動作時に著しい痛みを訴える。痛みは持続的である。患者は痛みが主に左肩に所在しており、左上肢に放射することはない、と述べている。また、痛みのために睡眠に困難を来していると報告している。左上肢または指にしびれや感覚異常は認めない。痛みに対してタイレノールを服用しているが、部分的な緩和効果があるのみである。当初は患部にアイシングを行っていたが、最近は行っていない。物理療法を実施した記録はない。
全系統のレビュー
筋骨格系：左肩の痛みを報告。神経系：しびれや感覚異常を否定。
生命徴候
すべての生命徴候は正常範囲内である。
身体所見
筋骨格系：左肩の所見：主動作および受動的可動域が制限されている。上腕骨大結節部に圧痛を認める。胸鎖関節および肩峰部関節には圧痛なし。手の握力は良好。遠位部の神経血管所見は正常。毛細血管再充満時間は3秒未満。遠位部の感覚は軽触覚に対して正常。
所見結果
今日、左肩のレントゲン撮影が実施され、確認された。これらの画像は正常であり、骨折や骨性異常は認めない。
診断
左肩痛、おそらく回旋腱板腱症。
計画
今日の患者の所見および画像所見を検討した上で、患者と長時間にわたる対話を実施した。彼に、レントゲン検査では骨折の所見は認められないと説明した。左肩の回旋腱板腱症の可能性を評価するために、MRI検査を実施することを推奨した。正式な理学療法への紹介状を患者に交付した。6〜8週間の療法プログラムに参加し、左肩の筋力強化を図ることを計画している。また、痛みに対して必要に応じてタイレノールを服用するよう指導した。症状が改善しない場合、左肩へのステロイド注射を検討する可能性がある。
指示
MRI検査結果が得られ次第、再度私のもとを受診し、結果の確認およびさらなる議論を行うこと。
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D2N035
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[doctor] well hello christina so how are you doing i was notified you were in the hospital for some heart failure what happened
[patient] well i'm doing better now but i just started having problems that my ankles were swelling and could n't get them to go down even when i went to bed and could n't breathe very good had to get propped up in bed so i could breathe at night and so i just really got to feeling bad i called my friend diane and she said i probably ought to call nine one one since i was having a hard time talking and so i called nine one one and they sent out an ambulance and they took me into the er on the it was quite an experience
[doctor] yeah
[patient] having an ambulance ride and and i've never done that before so not an experience i wan na do again either
[doctor] i'm sure you do n't yeah i see that your blood pressure was high also it was two hundred over ninety have you been
[patient] yeah i guess is that really high
[doctor] yeah that's
[patient] i feel really bad
[doctor] yeah that's pretty high are you taking your medications or you missing some doses
[patient] i do n't know i might miss one now but i try to take them all time
[doctor] yeah yeah you really need to take them very consistently now you also said you were watching your diet did you did you have some slips with that you said your ankles were swelling
[patient] no i yeah i do i like to i like to eat
[doctor] are you eating a lot of salty foods and pizza or
[patient] i like potato chips
[doctor] yeah
[patient] i like the salt and vinegar potato chips they're really good so
[doctor] well so do you do you go out to eat a lot or do you where you where where are you eating those potato chips or is that just the home snacking or
[patient] that's home snacking i buy the the the the brand name salt and vinitive because brand wo n't taste real good but the the brand names really tastes good
[doctor] oh
[patient] so i eat those probably everyday
[doctor] goodness well you know you we need to probably stop eating those now
[patient] yeah well i hate to hate to give those up but i guess i might have to
[doctor] well since you've been in the hospital and and they've helped you out with some with all that how are you feeling now
[patient] well i'm i'm doing better
[doctor] mm-hmm and they
[patient] i do n't do n't have quite as much shortness of breath i think maybe getting up and walking a little more is helping
[doctor] and they gave you a water pill and is that is that helping is that making you pee a lot
[patient] yeah yeah i have almost incontinence so
[doctor] goodness
[patient] yes that's not very pleasant at all
[doctor] and so they added another blood pressure medication also how are you doing with that are you feeling a little bit better
[patient] yeah i think so
[doctor] okay
[patient] if i can remember to take the pills
[doctor] yeah
[patient] that seems to be a sticky point
[doctor] well a a pill box or maybe setting an alarm on your phone might really help
[patient] okay i'll i'll give that a try anything that will help
[doctor] yeah okay well that's good to hear so now have you bought a blood pressure cuff to have at home now
[patient] yes i already had one but i very failed if i ever used it
[doctor] okay
[patient] but
[doctor] got it
[patient] i'll i'll try to use it everyday now
[doctor] okay and you might even just keep a log of what your blood pressures are and when it's up think about you know what you've eaten if you've done something different because that may help you to figure out what you need to cut back on or how you might need to change your your eating habits a little bit so
[patient] okay okay
[doctor] have you been short of breath or any problems sleeping since you've been home
[patient] no i've been sleeping like a log
[doctor] okay good alright have you had any chest pain
[patient] no no chest pain
[doctor] okay alright well let's do a quick physical exam here so your vital signs your blood pressure looks pretty good today at one twenty eight over seventy two your temperature is ninety eight . seven and your heart rate is seventy two your respirations are eighteen your oxygen saturation looks pretty good at at ninety six percent okay now on your neck exam there is no jugular venous distention on your heart exam i appreciate a two over six systolic ejection murmur which i've heard before and so it's stable and your lungs are clear bilaterally and your lower extremities show just trace edema now now we since we did the echocardiogram i reviewed those results and it does show a preserved ef of fifty five percent abnormal diastolic filling and mild-to-moderate mitral regurgitation so let me tell you a little bit about my assessment and plan so for your first problem for your congestive heart failure it sounds like this was caused by dietary indiscretion and some uncontrolled hypertension so i want you to continue on your bumex two milligrams once daily continue to watch your diet and avoid salty foods might try keeping that log we talked about with your blood pressures and what you've eaten if if your blood pressure seems a little high also weigh yourself daily and call me if you gain three pounds in two days okay
[patient] okay
[doctor] and i also want you to see a nutritionist to give you some education about what foods you can eat okay now for your second problem for i know this sounds like this is just for you and so for your second problem for your hypertension i want you to continue on the cozaar one hundred milligrams daily continue on the norvasc five milligrams once daily also and i'm going to order a renal artery ultrasound just to be sure we're not missing anything and then like maybe you know some renal artery stenosis or something and so so for your third problem for your kidney disease i wan na get some more labs to make sure you tolerate this the new medications and then i'll see you again in three months do you have any questions
[patient] no i do n't think so not today
[doctor] alright it's good to see you and i hope we'll just keep getting you feeling better
[patient] okay
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[医師] こんにちは、クリスティーナ。元気ですか？心不全で入院したと聞きましたが、どうしたんですか？
[患者] 今は少し良くなってきましたが、足首がむくんでいて、寝ていてもなかなか引かなくて、呼吸もうまくできず、夜はベッドで上体を高くしておかないと呼吸ができませんでした。とてもつらくなって、友達のダイアンに電話して、話すのもつらくなったので、911に電話した方がいいかもしれないと言われたので、911に電話しました。救急車が来て、救急外来に運ばれてきました。かなり大変な経験でした。
[医師] ええ、そうですよね。
[患者] 救急車に乗るのは初めてだったので、二度と経験したくないですね。
[医師] きっとそうでしょう。それに、あなたの血圧も高かったですね。200対90でした。最近、何か変化がありましたか？
[患者] ええ、それって本当に高いんですか？
[医師] ええ、かなり高いです。
[患者] すごく気分が悪いです。
[医師] ええ、かなり高いですね。薬はちゃんと飲んでいますか？忘れてしまうことはありますか？
[患者] ちょっと忘れることはあるかもしれません。でも、できるだけ毎日飲んでいます。
[医師] ええ、本当に毎日しっかり飲む必要があります。あと、食事制限をされているとおっしゃいましたが、ちょっとずつ崩してしまったことはありますか？足首がむくんだのは、そのせいかもしれませんよ。
[患者] いいえ、私は……食べるのが好きなんです。
[医師] 塩分の多い食べ物やピザなど、よく食べていますか？
[患者] ポテトチップスが好きなんです。
[医師] ええ。
[患者] 塩と酢の味のポテトチップスが好きで、本当に美味しいんです。
[医師] そうですか。それでは、よく外食しますか？それとも、そのポテトチップスは家で食べるだけですか？どこで食べていますか？
[患者] それは家でのおやつです。ブランド名の塩と酢のポテトチップスを買っています。ブランド名じゃないと味が全然良くないんです。でもブランド名のは本当に美味しいんです。
[医師] ああ、そうなんですね。
[患者] だから、毎日食べているかもしれません。
[医師] そうですね。それでは、今からそのポテトチップスはやめなければいけませんね。
[患者] はい、やめたくはないですが、やむを得ないかもしれません。
[医師] そうですね。入院して、いろいろとサポートしてもらったので、今はどうですか？
[患者] 今は、少し良くなっています。
[医師] うん、うん。それから、
[患者] 呼吸の苦しさも、以前よりは少なくなったと思います。少し歩くようになって、それが役立っているかもしれません。
[医師] あと、利尿剤（水薬）を処方しましたが、効いていますか？おしっこが出るようになっていますか？
[患者] ええ、ほとんど失禁状態になっていて、本当に……
[医師] ああ、それは大変ですね。
[患者] はい、まったく気持ちが悪いです。
[医師] それから、血圧の薬ももう一つ追加しました。どうですか？少し楽になりましたか？
[患者] ええ、そう思います。
[医師] わかりました。もし、薬を飲むのを忘れずに思い出せれば。
[医師] ええ。そうですね。錠剤の箱を使うとか、スマホにアラームを設定するとか、本当に役に立つかもしれません。
[患者] はい、やってみます。何でもいいので、助けになるなら。
[医師] ええ、それはいいですね。それでは、家で使える血圧計は買いましたか？
[患者] ええ、すでに持っていたんですが、ほとんど使ったことがありません。
[医師] 了解しました。
[患者] でも、
[医師] わかりました。
[患者] これから毎日使ってみようと思います。
[医師] いいですね。さらに、血圧の値を記録してみるのもいいかもしれません。血圧が上がったときに、何を食べたか、何か変わったことないか、考えてみるといいです。そうすれば、何を減らすべきか、あるいは食生活をどう変えればいいか、自分なりにわかるようになるかもしれません。
[患者] はい、わかりました。
[医師] 退院してから、呼吸が苦しくなったり、眠りが悪くなったりしましたか？
[患者] いいえ、ぐっすり眠っています。
[医師] いいですね。それでは、胸の痛みはありますか？
[患者] いいえ、胸の痛みはありません。
[医師] わかりました。それでは、簡単な身体検査をしましょう。生命徴候ですが、今日の血圧は128対72と、とても良好です。体温は98.7度、心拍数は72、呼吸数は18、酸素飽和度は96％と、とても良い状態です。首の検査では、頸静脈の拡張は見られません。心臓の検査では、以前も聞いたことのある、2/6の収縮期噴出性雑音があり、安定しています。肺は両側とも清浄で、下肢にはわずかな浮腫（痕跡性浮腫）があります。それから、エコー心臓検査の結果も確認しましたが、射出率（EF）は55％と保たれており、異常な拡張期充満、軽度から中等度の僧帽弁逆流が認められます。
それでは、診断と治療計画について少しお話します。まず、心不全についてですが、これは食事の乱れと、うまくコントロールされていなかった高血圧が原因のようですね。そこで、バメックス2mgを1日1回、継続して服用してください。食事制限をしっかり守り、塩分の多い食品を避けてください。先ほど話したように、血圧と食べたものについての記録をつけてみるのもいいでしょう。もし血圧が少し高いように感じたら、すぐに連絡してください。また、毎日体重を測り、2日間で3ポンド（約1.4kg）以上増加したら、すぐに連絡してください。
[患者] わかりました。
[医師] それから、栄養士に相談して、どんな食べ物が良いか、教育を受けてください。次に、高血圧についてですが、コザール100mgを1日1回、ノルバスク5mgを1日1回、継続して服用してください。さらに、腎動脈の超音波検査を実施して、何か見逃しているものがないか確認します。腎動脈狭窄などがある可能性も考えられるので、その点を確認したいと思います。最後に、腎臓病についてですが、新しい薬が体に耐えられるか確認するため、もう一度血液検査を追加で行います。3か月後にまた会いましょう。質問はありますか？
[患者] いいえ、今のところ特にありません。
[医師] よかったですね。また会えて嬉しいです。これからも、どんどん元気になっていってほしいと思います。
[患者] わかりました。
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CHIEF COMPLAINT
Emergency department follow up.
MEDICAL HISTORY
Patient reports history of hypertension.
MEDICATIONS
Patient reports taking Bumex 2 mg once daily, Cozaar 100 mg daily, and Norvasc 5 mg once daily.
REVIEW OF SYSTEMS
Constitutional: Denies sleep disturbance.
Cardiovascular: Denies chest pain.
Respiratory: Denies dyspnea.
Genitourinary: Reports urinary incontinence in the setting of diuretic medication.
VITALS
Blood Pressure: 128/72 mmHg
Temperature: 98.7 degrees F
Heart Rate: 72 bpm
Oxygen Saturation: 96%
PHYSICAL EXAM
Neck
- General Examination: No jugular venous distention.
Cardiovascular
- Auscultation of Heart: Stable 2/6 systolic ejection murmur.
Musculoskeletal
- Examination: Trace lower extremity edema.
RESULTS
Echocardiogram reveals a preserved ejection fraction of 55%, abnormal diastolic filling, and mild-to-moderate mitral regurgitation.
ASSESSMENT AND PLAN
1. Congestive heart failure.
- Medical Reasoning: This appears to have been caused by dietary indiscretion and uncontrolled hypertension.
- Patient Education and Counseling: I encouraged the patient to continue making dietary modifications, including limiting her sodium intake. She could try keeping a food diary, as previously discussed, to log her diet and associated blood pressure readings. I also advised her to monitor her weight daily and contact me if she gains 3 pounds in 2 days.
- Medical Treatment: Continue with Bumex 2 mg once daily. Referral placed for consult with a nutritionist for education and recommendations regarding her diet.
2. Hypertension.
- Medical Reasoning: This has been poorly controlled due to inconsistent compliance with medication and dietary indiscretion.
- Patient Education and Counseling: We discussed dietary modifications as noted above.
- Medical Treatment: She can continue on Cozaar 100 mg daily and Norvasc 5 mg once daily. Renal artery ultrasound ordered to rule out any issues such as renal artery stenosis.
3. Kidney disease.
- Medical Treatment: Labs will be ordered to assess her response to new medications.
Patient Agreements: The patient understands and agrees with the recommended medical treatment plan.
INSTRUCTIONS
The patient will follow up in 3 months.
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主訴
救急部受診後の経過観察。
既往歴
患者は高血圧の既往歴を報告している。
服薬歴
患者は、ブメキス2mgを1日1回、コザール100mgを1日1回、ノルバスカ5mgを1日1回服用していると報告している。
全系統レビュー
一般状態：睡眠障害を否認している。
循環器系：胸痛を否認している。
呼吸器系：呼吸困難を否認している。
泌尿器生殖器系：利尿薬の服用状態において、尿失禁を報告している。
生命徴候
血圧：128/72 mmHg
体温：98.7°F
脈拍：72回/分
酸素飽和度：96%
身体所見
頸部
- 一般所見：頸静脈の拡張を認めない。
循環器系
- 心音聴取：2/6の安定した収縮期噴出性雑音。
筋骨格系
- 所見：下肢にわずかな浮腫を認める。
検査所見
心エコー検査では、射出分数は55%と保持されており、異常な拡張期充満、および軽度から中等度の僧帽弁逆流を認めている。
診断と治療計画
1. 慢性心不全。
- 医療的根拠：これは食事の乱れおよび制御不良の高血圧によって引き起こされたものと推察される。
- 患者教育およびカウンセリング：患者に対して、食事の改善を継続するよう勧めた。特にナトリウム摂取量の制限を含む。前回の議論で述べたように、食事記録をつけることを試みることを提案した。また、体重を毎日測定し、2日間で3ポンド以上の増加が見られた場合は、すぐに連絡するよう指導した。
- 医療的治療：ブメキス2mgを1日1回継続服用。栄養士による相談を受けるための紹介を行った。食事に関する教育および助言を受けるためである。
2. 高血圧。
- 医療的根拠：薬の服用の不規則な遵守および食事の乱れにより、制御が不十分であった。
- 患者教育およびカウンセリング：上記に記載した食事の改善について議論した。
- 医療的治療：コザール100mgを1日1回、ノルバスカ5mgを1日1回継続服用可能。腎動脈狭窄などの問題を除外するため、腎動脈エコー検査を実施した。
3. 腎臓疾患。
- 医療的治療：新規の薬剤に対する反応を評価するため、血液検査を実施する予定である。
患者の同意
患者は、推奨される医療的治療計画を理解し、同意している。
指示
患者は3か月後に再受診する。
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D2N036
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[doctor] hey george how are you today i understand you're here for some numbness and tingling in your fingers and some pain in your wrist
[patient] right my right wrist and hand has been bothering me probably for a few months now with pain and numbness
[doctor] okay and you said that's been ongoing for several months do you know what caused this type of pain or is it just something that started slowly or
[patient] it just kinda started on it's own it i notice it mostly at night
[doctor] okay
[patient] sometimes it will i'll wake up and my hands asleep and i got ta shake it out
[doctor] shake it out and okay
[patient] and then some
[doctor] what kind of work do you do
[patient] i do yard work
[doctor] yard work
[patient] landscaping landscaping
[doctor] landscaping okay so a lot of raking a lot of digging so a lot of repetitive type movements
[patient] yeah it's pretty heavy labor but it's yeah the same thing day in and day out
[doctor] okay okay just a couple questions for you you did say that you have the pain at night in that and you have to you get that numbness into the hand is it in all the fingers
[patient] yeah it seems to happen to all my fingers but i notice it more in my thumb and pointer finger
[doctor] okay okay and anything into that little into your fifth finger your little finger any numbness there at times no
[patient] sometimes yeah it seems like it's numb too
[doctor] okay what about your right hand any problems with that hand
[patient] no i do n't seem to have any problems with my right hand so far it's just mostly my left
[doctor] okay okay good and just a couple you know do you how do you have many or do you drink often do you have you know many any alcohol consumption
[patient] i drink usually a a beer or two on fridays and saturdays on the weekends
[doctor] okay and do you have any evidence of any anybody ever said that you had some rheumatoid arthritis in your hand or wrist anything like that
[patient] no nobody say anything like that so i mean
[doctor] okay okay good so let me go ahead and do a physical exam here real quick and you know i'm gon na quickly just listen to your heart and lungs okay that's good i'd like you to squeeze i'm gon na hold your hands here and i'd like you to squeeze both hands
[patient] okay
[doctor] you seem a little bit weaker on that left hand is that what you've noticed
[patient] yeah i i i experienced some weakness in my left hand
[doctor] okay do you you find that you're dropping things when you're picking it up is it to that level or
[patient] yeah i drop things mostly because i have a hard time feeling it
[doctor] okay okay good and so you you do have a a grip strength is less on the left and i just wan na touch your fingers here on the on the right side you can feel me touching all the fingers on the right
[patient] yeah i can i can say you touch me but it feels a little more weird on the thumb side than my pointer finger side
[doctor] okay okay and i wan na turn your wrist over here and turn your hand over and i'm gon na go ahead and tap on the right wrist on the back here does that do anything when i do that
[patient] i still i feel a little jolt or a zing in my finger tips
[doctor] okay and then when i do that on the left side
[patient] yeah same thing
[doctor] same thing okay so you do have a bilateral positive tinel's sign so so here's here's where i'm at i think your your diagnosis is beginning to have some bilateral carpal tunnel syndrome usually we see that with repetitive actions such as the landscaping the heavy labor and you you know your your clinical exam and and history sound like it's a carpal tunnel syndrome i do want to order so where are we gon na go from here i would like to order a a study it's called an emg where it it measures some of that electrical impulses down into your fingers we will follow up with that but as far as your treatment so the treatment for carpal tunnel syndrome is really some activity modification now i know you are a landscaper is there any way that you could be work to have some lighter work during the time
[patient] i suppose i could try to pass it off to some of my other employes and delegate
[doctor] okay that would be good so that's i i just want you to kinda eliminate that the active repetitive motions that you're doing all the time just for a couple weeks i'm also gon na give you a wrist splint to wear and that should help and i'd like you to take ibuprofen six hundred milligrams every six hours and then i wan na see you back here in the office in two weeks and in that two week period i think we're gon na see if there's need for any other intervention if i need to do more diagnostic testing or if there is a possibly looking at a surgical intervention to release that pressure that's on the nerves in that hand does that sound like a a good plan for you
[patient] yeah it sounds like a good first start
[doctor] okay okay so i i just just off off the record here what kind of what do what do you specialize in landscaping is your company do
[patient] mostly like yard work and maintenance flower beds not really designing just up keep
[doctor] okay yeah i'm looking for a landscape designer i need somebody to put in some elaborate walkways back through the backyard so yeah we can do stuff like that i mean if you have an idea what you want i think that's easy
[patient] okay
[doctor] you know if you're looking for like some
[patient] backyard elasis rehab remodel that's i mean i suppose we could do we have n't done things like that in a while because we're busy enough with just the up key but it's something to explore
[doctor] okay yeah i may have to keep that in mind because i do wan na do some of that so let's listen i'm gon na get my my nurse in here to discharge you do you have any other questions for me before we end this
[patient] no i think it's all clear i appreciate it
[doctor] okay take care and i'll look forward to see you in two weeks
[patient] very good appreciate your time
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[医師] こんにちは、ジョージさん。今日は調子はどうですか？手の指にしびれやチクチクする感覚、そして手首の痛みがあると聞きましたね。
[患者] はい、右の手首と手が、おそらく数か月前から痛みやしびれに悩まされています。
[医師] 了解しました。数か月にわたり継続しているとのことですね。この痛みの原因は何かご存じですか？それとも、ゆっくりと徐々に始まったのですか？
[患者] ちょうど突然始まった感じです。特に夜中に気づくことが多いです。
[医師] 了解しました。
[患者] 時々、目が覚めて手が麻痺していることに気づいて、手を振って元に戻さないとダメです。
[医師] 手を振って元に戻すんですね。了解しました。
[患者] それから、ほかにも。
[医師] どんなお仕事をされていますか？
[患者] 庭の手入れをしています。
[医師] 庭の手入れですか。
[患者] 景観設計ですね、景観設計。
[医師] 景観設計ですね。つまり、たくさん草むしりをして、掘り起こしをしている。反復的な動きが多いですね。
[患者] はい、かなり重労働ですが、毎日同じような作業を繰り返しています。
[医師] 了解しました。いくつか質問させてください。夜に痛みがあると仰いましたが、手にしびれが広がるというのは、すべての指に起こるのですか？
[患者] はい、すべての指に起こるようですが、親指と人差し指に特に感じます。
[医師] 了解しました。それから、小指、つまり第5指には、時々しびれを感じますか？ありませんか？
[患者] たまにあります。小指もしびれているように感じます。
[医師] 了解しました。では、右の手には何か問題はありますか？
[患者] いいえ、今のところ右の手に問題は感じていません。ほとんど左の手だけです。
[医師] 了解しました。それでは、もう少し質問させてください。お酒はどれくらい飲まれますか？週に何回くらいですか？アルコールの摂取はありますか？
[患者] 土曜日と日曜日に、週末にビールを1～2本飲むくらいです。
[医師] 了解しました。過去に、誰かが手首や手にリウマチ性関節炎があると指摘されたことはありますか？何か似たような症状はありますか？
[患者] いいえ、誰もそんなことは言いませんでした。だから、そういったことはないと思います。
[医師] 了解しました。それでは、ここから物理的検査を少し行います。すぐに心臓と肺を聴診しますね。大丈夫です。それから、両手を握ってください。私はここに手を握らせて、両手を握ってもらいます。
[患者] はい。
[医師] 左の手の方が少し力が弱いように感じます。これは、あなたも気づいていますか？
[患者] はい、左の手に力が入りにくさを感じています。
[医師] 了解しました。何か物を拾おうとしたときに、落としてしまうような状態ですか？それほど深刻なレベルですか？
[患者] はい、物を落とすのは、感じにくいからです。
[医師] 了解しました。それでは、左の手の握力が弱く、確かにそのように感じます。それから、右側の指を軽く触ってみます。右の指のすべてに触れているのがわかりますか？
[患者] はい、触れているのがわかります。ただ、親指の側の方が、人差し指の側よりも少し違和感があります。
[医師] 了解しました。それでは、手首を反対側に回して、手をひっくり返してみます。そして、右の手首の裏側を軽く叩いてみます。そのとき、何か感じますか？
[患者] まだ、指先に少し電気が走るような感覚があります。
[医師] 了解しました。それでは、左側で同じように叩いたときにはどうですか？
[患者] はい、同じような感じです。
[医師] 同じですね。つまり、両側ともティネル徴候が陽性です。ここまでの診察から、私はあなたが両側性の手根管症候群を発症していると考えています。通常、景観設計のような反復的な動作、重労働によって引き起こされることが多いです。あなたの臨床的検査結果と病歴から、手根管症候群の可能性が高いです。そこで、検査として、EMG（筋電図）検査を実施したいと思います。これは指に伝わる電気信号を測定する検査です。その後、結果をもとにフォローアップします。治療に関しては、まず活動の修正が必要です。あなたは景観設計の仕事をされていると聞きましたが、少しでも軽い作業に切り替えることは可能でしょうか？
[患者] 他の従業員に任せたり、仕事を割り振るくらいはできると思います。
[医師] それなら良いですね。少なくとも2週間ほど、常に繰り返すような動きをできるだけ避けてください。また、手首の固定具（手首サポーター）を処方しますので、それも装着していただきます。さらに、イブプロフェンを600mgを6時間ごとに服用してください。そして、2週間後にまたこのクリニックに来てください。その期間中に、他の治療法が必要かどうか、さらなる検査が必要かどうか、あるいは神経に圧迫がかかる状態を解消するために手術を検討する必要があるかどうかを判断します。この計画で大丈夫ですか？
[患者] はい、とても良いスタートになると思います。
[医師] 了解しました。それでは、ちょっと話は脱線しますが、景観設計の専門分野について教えていただけますか？会社の業務内容は？
[患者] 主に庭の手入れや維持管理、花壇の整備が中心です。デザインはあまりやっていません。
[医師] 了解しました。実は、私は景観デザイナーを探しているんです。後ろの庭に複雑な歩道を設置したいと思っているので、そういうことも可能ですか？もし何かアイデアがあれば、簡単なことだと思います。
[患者] はい、わかりました。
[医師] 例えば、後ろの庭のエラシス（リハビリ用）リフォームなど、そういうことも考えてみる価値はあると思います。最近は、ただの維持管理で忙しくて、あまりやっていませんが、検討の余地はあります。
[医師] 了解しました。私も、そういうことを行うつもりなので、覚えておきます。それでは、ここから看護師に来てもらって、退院手続きを進めます。これで終わりにしますが、他に質問はありますか？
[患者] いいえ、すべてわかりました。ありがとうございます。
[医師] では、お大事に。2週間後にまたお会いしましょう。
[患者] はい、ご時間いただき、本当にありがとうございました。
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CHIEF COMPLAINT
Left wrist and hand pain.
HISTORY OF PRESENT ILLNESS
George Lewis is a pleasant 57-year-old male who presents to the clinic today for evaluation of left wrist and hand pain. He reports an onset of a few months ago but denies any specific injury. However, the patient notes he often engages in repetitive motions while performing his work duties. His symptoms are worse at night, and he wakes with numbness in the bilateral hands. He experiences numbness in all fingers, but states it is the most noticeable in the left thumb and index finger. He affirms intermittent numbness in the left little finger. For relief, he shakes his hands upon waking. The patient also experiences weakness in his left hand. He reports he drops objects and explains "I have a hard time feeling it."
MEDICAL HISTORY
The patient denies a history of rheumatoid arthritis.
SOCIAL HISTORY
He works in landscaping. He reports consuming 1 to 2 beers on weekends.
REVIEW OF SYSTEMS
Musculoskeletal: Reports left wrist and hand pain. Denies right hand pain.
Neurological: Reports numbness in bilateral hands and fingers, and left hand weakness.
PHYSICAL EXAM
NEURO: Decreased sensation in the right thumb and index finger.
MSK: Examination of the bilateral hands: Grip strength is less on the left in comparison to the right. Positive Tinel sign bilaterally.
ASSESSMENT
Bilateral carpal tunnel syndrome.
PLAN
After reviewing the patient's clinical history and examination today, I have had a lengthy discussion with him regarding treatment options for his current symptoms. I discussed the importance of activity modification and encouraged the patient to limit active repetitive motions while working for the next 2 weeks. I also recommended that he wear a wrist splint to provide increased support. I advised him to take ibuprofen 600 mg every 6 hours. Additionally, I recommended we obtain an EMG of the bilateral upper extremities to evaluate for carpal tunnel syndrome. The patient will follow up with me in 2 weeks when the EMG results are available for review. If at that time his symptoms have not improved with these conservative measures, we will discuss further treatment options including additional diagnostic testing or possible surgical intervention.
The patient states he understands and is in agreement with the plan. All questions were answered to the patient's satisfaction.
INSTRUCTIONS
The patient will follow up with me in 2 weeks.
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主訴
左側の手首および手の痛み。
現在の病歴
ジョージ・ルイスは、気さくで57歳の男性であり、本日左側手首および手の痛みの評価のため当院を受診した。彼は数か月前に症状が出現したと報告しているが、特定の外傷はないと否定している。しかし、患者は自身の業務において繰り返し動作を頻繁に実施していると指摘している。症状は夜間に悪化し、手のしびれを伴って目覚める。両手にしびれを経験しており、特に左側の親指および人差し指に著しいと述べている。また、左側小指に間欠的なしびれがあると確認している。症状緩和のため、起床時に手を振る習慣がある。さらに、左側の手に力が入りにくく、物を落とすと報告しており、「物を感じ取りにくい」と説明している。
医学的歴
患者は自己免疫性関節炎（類风湿性関節炎）の既往はないと否定している。
社会的歴
彼は園芸業に従事しており、週末に1〜2杯のビールを摂取すると報告している。
全系統のレビュー
骨格筋系統：左側手首および手の痛みを報告。右側手の痛みは否定している。
神経系統：両側手および指にしびれを報告。左側手に筋力低下を認める。
身体所見
神経系統：右側親指および人差し指に感覚低下を認める。
骨格筋系統：両側手の検査：握力は左側が右側に比べて弱い。両側にTinel徴候陽性を認める。
診断
両側性手根管症候群。
計画
患者の臨床的歴および今日の検査所見を検討した上で、患者と現在の症状に対する治療法について長時間にわたる説明を行った。活動の修正の重要性について説明し、今後2週間の間、業務中に繰り返し動作を制限するよう勧めた。また、手首のサポーター（手首固定具）の装着を推奨した。イブプロフェン600mgを6時間ごとに服用するよう指示した。さらに、両側上肢の電気生理学的検査（EMG）を実施し、手根管症候群の有無を評価することを提案した。EMG結果が得られる2週間後に当院にて再診し、その際結果を検討する。その時点でこれらの保存的治療により症状が改善しない場合、さらなる診断検査または手術的治療の選択肢について検討する予定である。
患者は計画内容を理解し、同意している。患者の質問はすべて満足のいく形で回答された。
指示
患者は2週間後に当院にて再診する。
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D2N037
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[doctor] hey dylan what's going on so i lift quite a bit of weights i try to stay in shape as much as i can i'm not like normal people i lift heavy weights and my elbow is extremely sore which elbow is it
[patient] actually it's both my elbows but my right elbow is hurting me the most
[doctor] okay and you said you lift a lot of weights
[patient] mm-hmm
[doctor] did you play any sports when you were younger
[patient] no anything you can think of primarily it was basketball baseball and football
[doctor] okay and did your elbows hurt at that time or is this a a new injury
[patient] it's new
[doctor] when did it start
[patient] probably year and a half ago
[doctor] okay on both elbows about a year and a half ago
[patient] yeah
[doctor] okay have you taken anything for the pain
[patient] ibuprofen eight hundred milligrams three times a day
[doctor] okay and does anything make it better or worse
[patient] the more i use my hands or my arms the more it hurts
[doctor] okay have you tried icing
[patient] yes
[doctor] does that give you any relief
[patient] no
[doctor] alright is it the inside or outside of your elbows
[patient] inside
[doctor] inside okay let's just do a quick physical exam here i'll take a look at your right elbow first
[patient] mm-hmm
[doctor] if i bend it this way up does it hurt it's your left does that hurt
[patient] yes
[doctor] how about this
[patient] yes
[doctor] okay so pain with both flexion and extension
[patient] mm-hmm
[doctor] looks like you have little bit of limited range of motion on extension not on flexion though you said it hurts right here on the inside of your elbow
[patient] yes
[doctor] okay so pain on the medial side with palpation
[patient] yes
[doctor] alright how about the outside
[patient] no
[doctor] no pain with palpation outside of the elbow you have do you have normal sensation in your fingers
[patient] i think so
[doctor] yeah
[patient] yeah
[doctor] okay great
[patient] good to go
[doctor] sensation is normal to the touch
[patient] yes
[doctor] pulses equal in all extremities how about the left elbow same thing if i bend it this way does that hurt
[patient] not as much
[doctor] how about this way
[patient] not as much
[doctor] alright so little bit of pain on flexion and extension little bit of limited range of motion on extension of the arm how about if you twist like you're opening a door
[patient] yes
[doctor] okay so some pain with torsion and twisting supination what about pronation
[patient] no
[doctor] no pain with pronation on the right side
[patient] mm-hmm
[doctor] same thing on the left
[patient] yes
[doctor] pain with supination no pain with pronation
[patient] correct
[doctor] alright so dylan it took some x-rays coming in looks like you do n't have any any fractures or any bony misalignment which i expect with this kind of injury i do think that what you have is medial epicondylitis which is
[patient] is that golfer's elbow
[doctor] yes same thing have you been golfing a lot
[patient] well not in the past year and a half i've had this for a long time
[doctor] okay also known as pictures elbow
[patient] well i have n't been pitching either
[doctor] hmmm well in any case what i'm gon na have to do is i'm gon na send you up for mri to take another look at this
[patient] mm-hmm
[doctor] that will be our next step so we'll get you scheduled for the mri probably get you in pretty quick here since we're a private practice
[patient] thank god
[doctor] yeah and once you get the mri i'll know a little bit more what i'd like to do is something called a whole blood transfusion have you heard of that before
[patient] no please tell me remind me
[doctor] yeah it should help with the healing of your elbow it's just a procedure we'll stick a needle in your elbow
[patient] you do a stick needle in my elbow
[doctor] mm-hmm and help with some of the healing of your elbow
[patient] so it's kinda like dry needling then
[doctor] no
[patient] not at all
[doctor] what is it
[patient] is it is that that thing where like you take the blood out of like say my my thigh
[doctor] mm-hmm
[patient] and then you literally inject it into my tendon
[doctor] yes
[patient] that it activates the healing
[doctor] yeah that's exactly what it is
[patient] interesting cool
[doctor] yeah
[patient] maybe i have heard about that
[doctor] we've we've had some really good responses from other patients on it so hopefully i mean that should be a good solution for you since you've been having issues with this
[patient] i'm excited
[doctor] yeah and we can hopefully get you scheduled for that in the next couple of weeks it's not not a major procedure and you should heal in the next two weeks so that wo n't be a problem especially considering that you're expecting a newborn soon we want to make sure you're all healed for that
[patient] wow i did n't even say that
[doctor] i read it in your chart
[patient] man you doctors are good
[doctor] yeah anything else going on today
[patient] just trying to figure out how you're doing
[doctor] very good thank you
[patient] you're welcome
[doctor] nice to see you
[patient] you have a good day
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[医師] こんにちは、ダイラン。どうしたの？私は結構重いウェイトを上げていて、できるだけ体を維持しようとしているんだ。普通の人とは違うんだ。重いウェイトを上げていて、肘がとても痛い。どの肘なの？
[患者] 実は両方の肘なんだけど、右の肘が一番痛いんだ。
[医師] 了解。そして、あなたは結構重いウェイトを上げているって言ったね。
[患者] うん、そう。
[医師] 若い頃にスポーツをやっていたことはある？
[患者] いいえ。考えられるスポーツは、バスケットボール、野球、フットボールくらいかな。
[医師] 了解。その頃に肘が痛かったりした？それともこれは新しいケガ？
[患者] 新しいケガだよ。
[医師] いつから始めたの？
[患者] おそらく1年半くらい前かな。
[医師] 了解。1年半くらい前に両方の肘に症状が出始めたってことね。
[患者] うん。
[医師] 了解。痛みに対して何か薬を飲んでる？
[患者] イブプロフェンを1日3回、800ミリグラムずつ飲んでる。
[医師] 了解。何か痛みを和らげるものや、悪化させるものはある？
[患者] 手や腕を使うほど、痛みが強くなるんだ。
[医師] 了解。アイシングは試した？
[患者] したよ。
[医師] それによって多少でも楽になる？
[患者] ぜんぜん効かない。
[医師] わかった。肘の内側か外側のどちらが痛い？
[患者] 内側だよ。
[医師] 内側ね。では、ちょっと簡単な身体検査をしよう。まず右肘をチェックするよ。
[患者] うん。
[医師] こうして曲げたとき、痛い？左の肘だけど、これで痛い？
[患者] うん、痛い。
[医師] じゃあ、これだとどう？
[患者] うん、痛い。
[医師] 了解。屈曲と伸展の両方で痛みがあるね。
[患者] うん。
[医師] 伸展の可動域に少し制限があるように見えるけど、屈曲には問題ないね。肘の内側、ここら辺が痛いって言ったよね？
[患者] うん。
[医師] 了解。内側（内側縁）に圧痛がある。
[患者] うん。
[医師] それじゃ外側はどう？
[患者] うん、痛くない。
[医師] 外側に圧痛はないね。指の感覚は正常かい？
[患者] そう思うよ。
[医師] うん。
[患者] うん。
[医師] 了解。とてもいいね。
[患者] よかった。
[医師] 感覚は触覚に対して正常。
[患者] うん。
[医師] 全身の末梢の脈拍は均等だね。左肘も同じように、こう曲げたら痛い？
[患者] あまり痛くない。
[医師] じゃあ、こう曲げたら？
[患者] あまり痛くない。
[医師] 了解。屈曲と伸展の両方で少し痛みがあり、伸展の可動域にわずかな制限があるね。それじゃあ、ドアを開けるように手首を回すとき、どう？
[患者] うん、痛い。
[医師] 了解。捻転や回旋（外旋）で痛みがあるね。逆に内旋はどう？
[患者] うん、痛くない。
[医師] 右側では内旋には痛みがないね。
[患者] うん。
[医師] 左側も同じだね。
[患者] うん。
[医師] 外旋で痛みあり、内旋で痛みなし。
[患者] あってる。
[医師] 了解。ダイラン、レントゲンを撮ったけど、骨折も骨のずれも見当たらない。こういうケガでは、骨折や骨のずれは予想外のものだから、これは想定外の結果だね。ただ、あなたが持っているのは、内側上顆炎（メディアル・エピコンジリチス）だと思うよ。
[患者] それはゴルファーの肘ってやつ？
[医師] うん、同じものだよ。最近ゴルフをたくさんやってる？
[患者] いや、過去1年半はゴルフしてないよ。この症状は長い間続いてるんだ。
[医師] 了解。別名、ピクチャーズ肘とも呼ばれるよ。
[患者] そうか、投球もしてないし。
[医師] うん。いずれにせよ、次にやらないといけないのは、MRIを撮ってもう一度確認することだよ。
[患者] うん。
[医師] それが次のステップになる。MRIの予約をすぐに入れる予定だよ。プライベートクリニックだから、すぐに入れると思う。
[患者] ありがたい。
[医師] うん。MRIの結果が出てきたら、もう少し詳しく状況が分かる。そして、私がやりたいのは、全身血球輸血という治療法だよ。聞いたことある？
[患者] いいえ。教えてください。思い出させてください。
[医師] うん。肘の治癒を助けるんだよ。ただ、肘に針を刺すだけの手術だよ。
[患者] 肘に針を刺すの？
[医師] うん。そして、肘の治癒を助けるよ。
[患者] つまり、乾性鍼療法みたいなもん？
[医師] いいえ。
[患者] 全然違うの？
[医師] 何が違うのか説明しよう。どう？
[患者] 例えば、私の太ももから血液を抜いて、その血液を実際に腱に注射するってやつ？
[医師] うん。
[患者] そうすると、治癒が促進されるの？
[医師] うん。まさにそれだよ。
[患者] おもしろい。かっこいい。
[医師] うん。
[患者] ちょっと聞いたことあるかも。
[医師] 他の患者さんたちからも、とても良い反応をもらっているんだ。だから、あなたにもきっと効果があると思う。この問題が長く続いてるからね。
[患者] やっと楽しみになってきたよ。
[医師] うん。おそらく今後2週間のうちに、この治療の予約を入れられると思うよ。大きな手術じゃないし、2週間もすれば治るはずだから、問題ない。特に、あなたは出産が近いって聞いてるから、そのときまでに完治しておきたいよね。
[患者] あ、それ言わなかったのに。
[医師] チャートに書いてあったよ。
[患者] おお、医者ってすごいな。
[医師] 他に何か今日あった？
[患者] ただ、あなたがどうしてるか気になってたんだ。
[医師] とてもいいよ、ありがとう。
[患者] どういたしまして。
[医師] また会えてよかった。
[患者] いい一日を。
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CHIEF COMPLAINT
Bilateral elbow pain, right worse than left.
HISTORY OF PRESENT ILLNESS
Dylan Bennett is a pleasant 53-year-old male who presents to the clinic today for the evaluation of bilateral elbow pain, right worse than left.
The patient has been experiencing bilateral elbow pain, right worse than left, for approximately 1.5 years. His pain is localized to the medial aspect of his elbows and is described as being extremely sore, worse with increased use of his upper extremities. Of note, he utilizes heavy weights for strength training and was very active in sports when he was younger, primarily playing basketball, baseball, and football, but he denies having any pain at that time. Applying ice to the area has not been helpful, but he does use ibuprofen 800 mg 3 times daily.
SOCIAL HISTORY
The patient reports that utilizes heavy weights for strength training. He was also very active in sports when he was younger, primarily playing basketball, baseball, and football.
He is expecting a newborn baby in the near future.
MEDICATIONS
The patient reports that he has been taking ibuprofen 800 mg 3 times daily.
REVIEW OF SYSTEMS
Musculoskeletal: Reports bilateral elbow pain, right worse than left.
PHYSICAL EXAM
CV: Pulses are equal in all extremities.
NEURO: Sensation is normal to light touch distally.
MSK:
Examination of the right elbow: Limited range of motion with extension with pain. Full range of motion with flexion with pain. Pain to palpation along the medial aspect. No pain to palpation on the lateral aspect of the elbow. Pain with supination. No pain with pronation.
Examination of the left elbow: minimal pain with flexion and extension Slight Limited ROM on extension of the arm. Pain with supination. No pain with pronation.
RESULTS
X-ray images of the bilateral elbows were obtained and review in office today. These reveal no evidence of fracture or bony misalignment.
ASSESSMENT
Bilateral medial epicondylitis.
PLAN
After reviewing the patient's examination and radiographic findings today, we had a lengthy discussion in regards to his current symptoms. I want to get an MRI of the bilateral elbows for further evaluation. We discussed the possibility of performing a whole blood transfusion to encourage healing, and the patient is already familiar with this procedure.
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主訴
両側肘関節痛、右側が左側より重い。
現在の病歴
ダイラン・ベネットは、愉快な53歳の男性であり、本日両側肘関節痛（右側が左側より重い）の評価のため当クリニックを受診した。
患者は約1.5年前から両側肘関節痛を呈しており、右側が左側より重い。痛みは肘関節の内側に局在し、上肢の使用が増加するにつれて悪化する。特に、筋力トレーニングに重いウェイトを使用しており、若い頃はバスケットボール、野球、フットボールを中心にスポーツ活動に非常に積極的であったが、その当時には痛みを認めなかった。患部へのアイシングは効果がなく、現在はイブプロフェン800mgを1日3回服用している。
社会的歴
患者は筋力トレーニングに重いウェイトを使用している。また、若い頃はバスケットボール、野球、フットボールを中心にスポーツ活動に非常に積極的であった。
近い将来、新生児の出産を予定している。
薬剤歴
患者はイブプロフェン800mgを1日3回服用していると報告している。
全系統のレビュー
運動器系：両側肘関節痛、右側が左側より重いと報告している。
身体所見
循環器系：四肢すべての脈拍は同等。
神経系：遠位部の軽触覚は正常。
運動器系：
右肘関節の所見：伸展時に可動域制限と痛みを認める。屈曲時には可動域は完全だが、痛みを伴う。内側側に圧痛を認め、外側側には圧痛を認めない。回外時に痛みを認める。回内時には痛みを認めない。
左肘関節の所見：屈曲および伸展時に軽度の痛みを認める。上肢の伸展時に可動域がわずかに制限される。回外時に痛みを認める。回内時には痛みを認めない。
所見結果
両側肘関節のX線画像を撮影し、本日診察室で確認した。骨折や骨性の亜脱臼の所見は認めなかった。
診断
両側内側上顆炎。
計画
本日、患者の所見および画像所見を検討した上で、現在の症状について長時間にわたり詳細な説明を行った。現在の症状をさらに評価するため、両側肘関節のMRI検査を実施することを検討している。また、治癒を促進するため、全血輸血を行う可能性についても議論した。患者はすでにこの手技に慣れている。
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D2N038
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[patient] hey bruce so see here my my notes here is you here he had positive lab work for hep c so how're you doing today
[doctor] i'm doing okay but i'm a little bit anxious about having hep c i've really surprised because i've been feeling fine they had done it as you know a screen as just part of my physical so i'm really surprised that that came back positive
[patient] okay so in the past have any doctors ever told you that you had hep c
[doctor] no never that's why i'm i'm so surprised
[patient] okay so just you know i need to ask do you have a history of iv drug use or you know have known any hep c partners
[doctor] i mean i used to party a lot and even did use iv drugs but i have been clean for over fifteen years now
[patient] okay that that's good i mean i'm i'm happy that you were able to to kick that habit i know a lot of my patients that i see you know they're still dealing with with those dements so i'm i'm i'm happy that you're able to do that so hopefully we can get you better okay
[doctor] thank you
[patient] so what about alcohol use is that something that you used to do a lot
[doctor] i did i did i mean i i still have a beer here and there everyday but not as much as i used to
[patient] okay and have you ever smoked before
[doctor] i do smoke i smoke about one to two cigarettes per day i've cut down a lot but i'm just having a hard time kicking those less too
[patient] yeah yeah and that that's something i've got to work on too because hep c along with smoking you know both of those are n't are n't good so hopefully we can help you out you know if your pcp has n't prescribe something for you already and possibly we can we can do that for you as well
[doctor] okay
[patient] so do you have any other medical conditions
[doctor] no i'm actually other than that i just had my physical and i'm not taking any medications no i'm i'm pretty good otherwise
[patient] okay and what conditions would you say run in your family
[doctor] i have high blood pressure diabetes and depression
[patient] okay
[doctor] alright so let me go ahead and do a quick physical exam on you so i reviewed your vitals and everything looks good and on general appearance you appear to be in no distress no jaundice on the skin on your heart exam you have a nice regular rhythm rate
[patient] regular rate and rhythm with a grade two out of six systolic ejection murmur is appreciated on your lung exam your lungs are clear without wheezes rales or rhonchi on your abdominal exam bowel sounds are present your abdomen is soft with no hepatosplenomegaly
[doctor] hepatosplenomegaly yes let me i will change that one
[patient] splenomegaly and on your muscle exam there is no gait disturbance or edema so i did we i was able to review your your results of your recent lab work and your hcv antibody test was positive so your your liver panel we did one of those and it showed an elevated ast at thirty nine but your alt albumin and total bilirubin were all within normal limits so that's pretty good so let's talk a little bit about my assessment and plan for you so you do have hepatitis c so your initial labs were consistent with that hep c diagnosis and so you know i do n't know if you read much about hep c but hepatitis c is a viral infection that does affect your liver and you've most likely had it for several years now it it it most patients do n't see symptoms until years later so the next step that i would like to do is just confirm the diagnosis with some additional blood work so that includes checking your hep c rna and your hcv genotype and i would also like to determine the severity of your liver disease by checking for fibrosis of the liver and we will do that by ordering an ultrasound elasto elastography with this information we will we we will be able to know how we can proceed as far as treatment right so how does that sound
[doctor] i hmmm so i do have a wife and kids so should i be worried about them
[patient] okay yeah so we can start with the same screening that you had for august first so we'll just let's do that hep c antibody test and i'll actually help you set up those appointments with your your family doctor and then we can just see you back in three weeks and based on the results you know we will take action as needed okay
[doctor] okay that sounds good
[patient] alright
[doctor] alright
[patient] my nurse will be in with those those orders
[doctor] alright thank you
[patient] alright thanks
[doctor] bye
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[患者] こんにちは、ブルース。では、ここに私のメモがあります。あなたはC型肝炎の検査で陽性だったそうですね。今日は調子はどうですか？
[医師] まあ、まあ大丈夫ですが、C型肝炎であるということが少し不安です。本当に驚いています。体調はまったく悪くないですし、これはただ健康診断の一環として行われたスクリーニング検査だったからです。だから、陽性反応が出たのは本当に驚きました。
[患者] 了解しました。過去に、誰かがC型肝炎だと診断したことはありますか？
[医師] いいえ、一度もありません。だからこそ、本当に驚いているんです。
[患者] 了解しました。ちょっと確認させてください。注射器を使った薬物使用の歴史はありますか？あるいは、C型肝炎の既知のパートナーがいますか？
[医師] まあ、昔はよく派手に遊び、注射器を使った薬物も使用していましたが、15年以上前から完全にやめています。
[患者] それは良いですね。あなたがその習慣を克服できたのは本当に素晴らしいと思います。私の多くの患者さんの中には、まだその問題と向き合っている方が多いですから。あなたがそれを克服できたのは本当に嬉しいです。 hopefully これで、あなたがさらに良くなるようにサポートできますよ。
[医師] ありがとうございます。
[患者] それでは、アルコールの使用についてはどうですか？昔はよく飲んでいましたか？
[医師] はい、飲んでいました。今でもたまに毎日ビールを1本くらいは飲んでいますが、昔ほどではありません。
[患者] 了解しました。タバコは以前に吸っていたことはありますか？
[医師] はい、吸っています。1日1〜2本ほど吸っています。かなり減らしたのですが、完全にやめるのが難しいです。
[患者] はい、それも私も改善すべき点ですね。C型肝炎と喫煙はどちらも良くないですから。もしあなたの主治医がまだ薬を処方していないなら、私たちもその対応を一緒にできるかもしれません。
[医師] 了解しました。
[患者] 他に何か持病はありますか？
[医師] いいえ、それ以外は特にありません。最近健康診断を受けただけで、現在服用している薬もありません。それ以外はとても順調です。
[患者] 了解しました。家族にどのような病気が多いですか？
[医師] 高血圧、糖尿病、うつ病があります。
[患者] 了解しました。
[医師] では、ちょっとした身体検査をさせてください。あなたの生命徴候を確認しましたが、すべて問題ありません。外見上、苦痛の様子はなく、皮膚に黄疸もありません。心臓の検査では、規則正しいリズムと脈拍数が確認されました。
[患者] 規則正しい脈拍とリズムで、心雑音は6段階中2段階の収縮期噴出性雑音が認められます。肺の検査では、喘鳴、ラール、ロンキがすべてありません。腹部検査では腸音は確認され、腹部は柔らかく、肝臓や脾臓の腫大もありません。
[医師] 脾臓腫大ですね。その点は訂正します。
[患者] 脾臓腫大。筋肉の検査では、歩行障害や浮腫もありません。また、最近の検査結果を確認しましたが、C型肝炎抗体検査は陽性でした。肝機能検査も実施しましたが、ASTは39とやや上昇していましたが、ALT、アルブミン、総ビリルビンはすべて正常範囲内でした。これはとても良い結果です。では、診断と治療計画について少しお話ししましょう。あなたはC型肝炎であることが確認されました。初期の検査結果もC型肝炎の診断と一致しています。あなたがC型肝炎についてあまり詳しく知らないかもしれませんが、C型肝炎は肝臓に影響を与えるウイルス感染症です。おそらく数年間、もしくはそれ以上前に感染している可能性が高いです。多くの患者さんは、数年後に症状が現れることが多いです。次に私が行いたいのは、追加の血液検査で診断を確認することです。これには、C型肝炎RNAとC型肝炎遺伝子型の検査が含まれます。また、肝臓の線維化の程度を評価するために、肝臓の線維化の検査も行います。そのために、超音波エラストグラフィー（超音波弾性イメージング）を実施します。この情報に基づいて、治療の進め方を決定できます。どう思いますか？
[医師] うーん…私は妻と子どもがいるので、家族に心配をかけたくないのですが、どうすればいいでしょうか？
[患者] 了解しました。まずは、あなたが受けた検査と同じスクリーニングを家族にも行いましょう。C型肝炎抗体検査を実施します。そして、実際にあなたの家族医師と連携して、その予約の手配もお手伝いします。3週間後にまた来ていただき、検査結果に基づいて必要な対応を取ることにしましょう。大丈夫です。
[医師] 了解しました。それは良いと思います。
[患者] 了解しました。
[医師] 了解しました。
[患者] 私の看護師が、その処方箋を持って来ます。
[医師] 了解しました。ありがとうございます。
[患者] 了解しました。ありがとうございます。
[医師] さようなら
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CHIEF COMPLAINT
Hepatitis C.
HISTORY OF PRESENT ILLNESS
Bruce Ward is a pleasant 60-year-old male who presents to the clinic today following a positive result in a hepatitis C antibody test. He was sent to obtain the hepatitis C antibody test as part of a routine physical. He states he is anxious with the results and denies he has ever been diagnosed with hepatitis C. The patient admits to intravenous drug use in the past; however, he notes it has been longer than 15 years since his last usage. He also reports a history of heavy alcohol use. He continues to drink a beer on occasion. The patient currently smokes 1 to 2 cigarettes per day. He notes he used to smoke more and is having difficulty with complete cessation.
MEDICAL HISTORY
The patient denies any significant past medical history.
SOCIAL HISTORY
The patient is married with children. He reports history of IV drug use 15 years ago. He currently drinks beer occasionally. The patient reports smoking 1 to 2 cigarettes per day.
FAMILY HISTORY
He reports a family history of high blood pressure, diabetes, and depression.
MEDICATIONS
Patient denies taking any current medications.
VITALS
All vital signs are within normal limits.
PHYSICAL EXAM
CONSTITUTIONAL: In no apparent distress.
CV: Regular rate and rhythm. Grade 2 out of 6 systolic ejection murmur is appreciated.
RESPIRATORY: Lungs are clear without wheezes, rales, or rhonchi.
GI/GU: Abdomen is soft with no hepatosplenomegaly. Bowel sounds are present.
SKIN: No jaundice.
RESULTS
The HCV antibody test was reviewed today and is positive.
Liver panel revealed an elevated AST at 39 U/L. The ALT, albumin, and total bilirubin were all within normal limits.
ASSESSMENT
Hepatitis C.
PLAN
After reviewing the patient's laboratory findings today, I have had a lengthy discussion with him in regard to his current symptoms. His initial labs were consistent with a hepatitis C diagnosis. I have recommended that we confirm the diagnosis with additional blood work including checking his hepatitis C RNA and HCV genotype. I have also recommended that we obtain an ultrasound elastography to evaluate for fibrosis of the liver.
The patient is married with children and is concerned about their hepatitis C status. I advised the patient that his family should be screened and we will assist him with setting appointments with their primary care physician.
INSTRUCTIONS
The patient will follow up with me in 3 weeks to review his results and discuss further treatment.
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主訴
C型肝炎。
現在の病歴
ブルース・ウォードは、良好な状態の60歳男性で、今日、C型肝炎抗体検査で陽性反応が得られたため、当クリニックを受診した。この検査は、定期健康診断の一環として実施されたものである。患者は検査結果に対して不安を感じており、かつ過去にC型肝炎と診断されたことはないと否定している。過去に静脈内薬物使用の歴があると認めたが、最後に使用したのは15年以上前であると述べている。また、重度のアルコール摂取歴があると報告している。現在も時折ビールを飲んでいる。喫煙は1日1〜2本程度であり、以前はより多く吸っていたが、完全に禁煙できていないと述べている。
医学的歴史
患者は重大な過去の病歴を否定している。
社会的歴史
患者は結婚しており、子供がいる。15年前に静脈内薬物使用の歴があると報告している。現在は時折ビールを飲んでいる。喫煙は1日1〜2本程度であると報告している。
家族歴
高血圧、糖尿病、うつ病の家族歴があると報告している。
薬物歴
現在、服用している薬物はないと否定している。
生命徴候
すべての生命徴候は正常範囲内である。
身体検査
全身状態：明らかな苦痛は認めない。
循環器系：脈拍は規則的で、リズムも正常。6段階中2段階の収縮期噴出性雑音が聴取される。
呼吸器系：肺音は清浄で、喘鳴、ラロ、ラオンキは認めない。
消化器・泌尿器系：腹部は柔らかく、肝脾腫大は認めない。腸音は存在する。
皮膚：黄疸は認めない。
検査結果
本日、HCV抗体検査の結果を確認したところ、陽性であった。
肝機能検査では、ASTが39 U/Lと上昇していた。ALT、アルブミン、総ビリルビンはいずれも正常範囲内であった。
診断
C型肝炎。
計画
本日、患者の検査結果を検討した上で、現在の症状について長時間にわたる説明を行った。初期の検査結果はC型肝炎の診断と一致していた。診断を確定するため、追加の血液検査として、C型肝炎ウイルスRNAおよびHCV遺伝子型の検査を実施することを提案した。また、肝臓の線維化の評価のため、超音波エラストグラフィーを実施することを提案した。
患者は結婚しており、子供がいる。自身の家族のC型肝炎状態について心配している。患者に対して、家族全員のスクリーニングを受けるべきであるとアドバイスし、彼が自身の主治医に相談できるよう、診療予約の手配を支援することとした。
指示
患者は3週間後に再診し、検査結果を確認し、さらなる治療方針について検討する予定である。
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D2N039
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[doctor] hi virginia how are you today what brings you in
[patient] i'm doing alright i started seeing this new pcp last year and you know she has been doing a lot of changes to my medication and making sure everything is up to date and she my noticed that my blood pressure has been quite high so she added to medications but and but i you know i've been taking them i've been really good and i i before i was n't but now i am and we're still having a hard time controlling my blood pressure so she thought it would be a good idea for me to see you especially since she noted some on my last blood work she said something about my kidneys
[doctor] okay yeah so okay let's before i dive into a lot of that tell me a little bit about how you've been feeling
[patient] i would say you know most of the days i feel fine i'm still busy at work i definitely can tell though when my blood pressure is high
[doctor] okay you measure it at home you you you measure your blood pressure at home
[patient] yeah i she wanted me to get a blood pressure cuff so i did start getting checking my blood pressures probably like a few times a week
[doctor] okay
[patient] and so then i noticed that it has been getting higher the other day was even as high as one seventy over ninety
[doctor] wow
[patient] so i did call my pcp and she increased the meds again
[doctor] yeah okay now i i just have a couple questions about that are you using a an electronic blood pressure recorder or do you have somebody help you at home
[patient] yeah she i have a a electronic one an electronic arm one
[doctor] okay okay yeah that's good that's good and have you ever tried do you go to cvs at all
[patient] yeah i i do but i've noticed like since the pandemic i do n't see the blood pressures anymore
[doctor] okay okay yeah i i thought the one down on main street they i thought they just brought that one back so
[patient] did they
[doctor] yeah
[patient] that's good to know
[doctor] you may wan na check that but okay so that's good but i what i'd like you to do with that is i'd like you to keep a record of them for me for my next visit with you so let's talk a little bit about your diet tell me how how is your diet what what are the what kind of foods do you like what do you eat normally
[patient] alright do you want the honest answer
[doctor] well yeah that would be better
[patient] so i really you know with everything going on i really been trying to get better but i mean during football season it's really difficult i really love watching my games so have a lot of pizza wings subs like i said i've been trying to cut down especially on days where there is no games but it probably could be better
[doctor] okay i think we all can say that but i do wan na just hey i do n't know that if you've tried it or not but there is a new restaurant down on fifth street and it is nothing but solids and i you know when i heard this i was like okay yeah it's just another these solids are absolutely amazing so if you ever get a chance yeah if you ever get a chance try try that i mean i think you would enjoy them because they're salads that they make are just out unbelievable so let me go ahead and i just have a few more questions and i'm gon na just ask these in in order and you just tell me and then we will come back and talk about them do you have any headaches
[patient] really just when my blood pressure gets really high i have some mild headaches but otherwise i do n't have it on a regular basis
[doctor] okay what about chest pain
[patient] no chest pain
[doctor] shortness of breath
[patient] no shortness of breath
[doctor] even with exertion
[patient] even with exertion
[doctor] okay do you have any swelling in your lower extremities at all that you noticed
[patient] not if i'm on my feet for a long time i'll notice a little bit of swelling but otherwise no
[doctor] okay and then a couple other family history questions anybody in the family have kidney disease or significant high blood pressure
[patient] both my parents do have high blood pressure and one of them did have kidney disease
[doctor] okay okay and in the the the form that you filled out when you came in it says that you are on ten milligrams of norvasc daily and carvedilol twenty five milligrams twice a day is those the medicines you're on
[patient] yes i was also on lisinopril before but with the adjustments yeah those are the ones i'm on
[doctor] okay and so here's where i think we are going to go do you take any nonsteroidals like advil or motrin or aleve
[patient] yeah just once in a while for my like any knee pain or back pain that i have but again not like everyday
[doctor] okay and then lastly what kind of alcohol intake do you have you know do you consider how many drinks a week is really what i'm looking for
[patient] i'll have a couple of beers during the week and like one or two on the weekends
[doctor] okay okay so lem me do a quick physical examination so i looked at your vitals when you came in today and your blood pressure it's still high it's one sixty nine over seventy four your heart rate was eighty eight and your oxygenation was ninety eight percent so those are all fairly good except that blood pressure's a little higher than we'd like to see now when i look at your neck i do n't see any jugular vein distention and i'm gon na listen here real quick no i do n't hear any carotid bruits i'm gon na listen to your lungs okay your lungs are clear and let me listen quickly to your heart i do hear that a two over six systolic ejection murmur and we'll we're gon na have to take a little bit look extra look at that that's when i i can hear an extra sound when i'm listening to your heart and you do have a small amount of one plus pitting edema bilaterally now i did so you do have that your diagnosis is uncontrolled hypertension you know and i think you're aware that that's what your your physician's been treating you for and most of the time this cause is is the cause of this is multifactorial it's not that there is just one thing causing it so we may need to be changing your medicine around and i'm gon na talk to your doctor but first thing before we make any more medication changes i want to order some tests first to rule out if there is any specific cause for this so first order will be a renal artery ultrasound and what i'm looking for there is that there is no areas of areas of narrowing in the the blood vessels of your kidneys that would be the cause of your hypertension in addition to that i'm gon na order a you get another urine collection some morning aldosterone levels reining levels and a twenty four hour urine and these things can really show me if there is any problems with your adrenal glands again this is a lot of big words but you know i'm i i'll write this all out for you i want you to decrease your alcohol i know you like those beers but let's bring it down to maybe one a week or two a week just to get those down lower and then your salt intake you need to be very judicious about decreasing that salt intake i'm gon na give you a referral to a nutritionist to discuss those changes for that you need and and they will help you get that cleared up and then finally stop taking any nonsteroidal medicines such as your advil or motrin the only thing i really want to want you taking is tylenol for any pain right now i am gon na prescribe one medicine and that's cardura four milligrams and i want you to take that once a day and that's good to see if that can help us with your blood pressure and then finally three weeks i'd like you to return i want you to record all of your blood pressures that you take over the next three weeks and bring them into the office but most importantly if you can try to take them at the same time everyday that would be beneficial for me any questions for me
[patient] no i i just it's a lot so i i'm hoping this will work and this will get it under control
[doctor] yeah i i think you know this will be you know this we're gon na spend some time together so i'm glad to have you as a patient but you know we got ta try to get this under control and i'm gon na i'll be talking to your pcp just to let them know that you know what my plans are and we'll stay real in sync on treating this as we move forward does that sound like a plan
[patient] that sounds good thank you
[doctor] okay take care i'll talk to you later
[patient] okay alright bye
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[医師] こんにちは、バービラさん。今日は調子はどうですか？何の目的で来院されましたか？
[患者] まあまあです。昨年から新しいPCP（主治医）に変わり、彼女は私の薬の調整をたくさん行っていて、すべての治療が最新の状態になっているか確認してくれています。そして彼女は、私の血圧がかなり高いことに気づいたようで、追加の薬を処方しました。でも、私はちゃんと薬を飲んでいて、以前はあまりうまくいかなかったのですが、今はちゃんとやっています。にもかかわらず、まだ血圧のコントロールが難しい状態です。そのため、彼女は私があなたに診てもらうのが良いかもしれないと考えました。特に、先日の血液検査で腎臓に関する何かが指摘されたからです。
[医師] 了解しました。では、そのことについて詳しく話す前に、少し体調について教えていただけますか？
[患者] だいたいの日は元気です。仕事も忙しくて、まだ普通に動いています。ただ、血圧が高いときには、その違いがはっきりとわかります。
[医師] そうですね。自宅で血圧を測っていますか？
[患者] はい。彼女が血圧計を買ってきて、自宅で測るようにと言ったので、週に数回くらい測り始めました。
[医師] 了解しました。
[患者] そして、最近は血圧がどんどん高くなっていることに気づきました。先日は170 over 90まで上がりました。
[医師] ええ、すごいですね。
[患者] それで、PCPに連絡して、また薬を増やしてもらいました。
[医師] 了解しました。それについていくつか質問があります。電子式の血圧計を使っていますか？それとも、家で誰かに手伝ってもらっていますか？
[患者] はい。電子式の腕用の血圧計を使っています。
[医師] 了解しました。それはいいですね。それから、CVSには行ったことはありますか？
[患者] はい、行ったことはあります。でも、パンデミック以降、血圧測定のサービスがなくなっているように感じます。
[医師] 了解しました。まあ、メインストリートにある店舗では、また再開したと聞いたので、もしかしたらそちらは復活しているかもしれません。
[患者] そうなんですか？
[医師] はい。
[患者] それはいい情報ですね。
[医師] 一度確認してみてください。それでは、それはいいのですが、その血圧の記録を、次回の診察まで私に残しておいてください。それでは、食事について少しだけ話しましょう。あなたの食事はどうですか？どんな食べ物が好きですか？普段何を食べていますか？
[患者] もちろん、正直な答えでいいですか？
[医師] はい、それの方がいいですね。
[患者] ええと、最近いろいろあって、なるべく健康に気をつけるように努力していますが、フットボールシーズンの間は本当に難しいです。試合を見るのが大好きで、ピザやフライドチキン、サンドイッチなどをよく食べます。試合がない日は、なるべく減らすようにしているのですが、まだ改善の余地があるかもしれません。
[医師] 了解しました。私たちはみんなそうだと思いますが、ちょっとだけアドバイスさせてください。もしかしたらご存じないかもしれませんが、第五通りに新しいレストランがオープンしていて、すべてが野菜中心のメニューなんです。聞いてびっくりしましたが、本当に素晴らしいんです。もしお時間があれば、ぜひ一度試してみてください。サラダが本当に絶品なので、きっと気に入ると思います。
[医師] それでは、もういくつか質問があります。順番に聞いていきますので、答えてください。その後で、一緒に話し合いましょう。頭痛はありますか？
[患者] 血圧がすごく高いときだけ、軽い頭痛がありますが、それ以外は特にありません。
[医師] 了解しました。胸の痛みはありますか？
[患者] いいえ、胸の痛みはありません。
[医師] 呼吸困難はありますか？
[患者] いいえ、呼吸困難はありません。
[医師] いわゆる運動時の呼吸困難もありませんか？
[患者] いえ、運動時もありません。
[医師] 了解しました。下肢にむくみはありますか？特に気づいたことがありますか？
[患者] 長時間立ちっぱなしのときは、少しむくみを感じますが、それ以外は特にありません。
[医師] 了解しました。それでは、家族歴についてもう少し聞かせてください。家族に腎臓病や重度の高血圧の人がいますか？
[患者] 両親とも高血圧ですが、そのうち1人は腎臓病も持っています。
[医師] 了解しました。それでは、来院時に記入されたフォームには、毎日ノルバスク10mg、カルベジロール25mgを1日2回服用していると書いてありますが、その通りですか？
[患者] はい。以前はリジノプリルも飲んでいましたが、調整の結果、今はその2つだけです。
[医師] 了解しました。では、ここで私たちが進むべき方向について話しましょう。アドビルやモトリン、アレベなど、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は服用していますか？
[患者] たまに膝や腰の痛みがあるときだけ、1回くらい使います。毎日というわけではありません。
[医師] 了解しました。最後に、アルコールの摂取量について教えてください。1週間に何杯くらい飲んでいますか？それがポイントです。
[患者] 平日にビールを2、3杯くらい、週末には1、2杯くらいです。
[医師] 了解しました。それでは、簡単な身体検査をさせていただきます。今日来院時の生命徴候を見てみましたが、血圧はまだ高い状態です。169/74です。心拍数は88で、酸素飽和度は98％でした。これらはすべて比較的良い数値ですが、血圧だけは私たちが望むより少し高いです。首の静脈は腫れていません。一応、頸動脈の雑音（ブリュット）を聴診してみましたが、特に聞こえません。肺を聴診すると、清音です。心臓を少し聴診してみましたが、2/6の収縮期噴出性雑音が聞こえます。これは、心臓を聴診しているときに、余分な音が聞こえる状態です。これはもう少し注意深く調べる必要があります。また、両側の下肢に1+の指圧性浮腫があります。以上から、診断は「制御不能の高血圧」です。あなたもご存じの通り、これは主治医が治療している主な問題です。この原因は、単一の要因ではなく、複数の要因が重なっていることが多いです。そのため、薬の調整が必要になるかもしれません。私はあなたのPCPと相談しますが、まず薬の変更を行う前に、特定の原因がないかを確認するためにいくつかの検査を実施したいと思います。最初に、腎動脈の超音波検査を実施します。この検査で、腎臓の血管に狭窄（狭まり）がないかを確認します。それが高血圧の原因である可能性があります。さらに、朝の尿を採取して、アルドステロン値、レニン値、24時間尿を検査します。これらは副腎の問題を調べるのに役立ちます。もちろん、これらの言葉は難しいかもしれませんが、すべてを書き出しておきます。まず、アルコールの摂取を減らしてください。ビールが好きだとはわかりますが、週に1〜2杯にまで減らしてみてください。次に、塩分の摂取は非常に注意深く減らす必要があります。栄養士に相談するための紹介状を出しますので、その方と話し合って、食事の改善を図ってください。そして、アドビルやモトリンなどの非ステロイド性抗炎症薬はすべて中止してください。痛みがあるときは、タイレノールだけを服用してください。現在、私は1つの薬を処方します。それはカルデュラ4mgで、1日1回服用してください。これで血圧のコントロールが改善するかどうかを確認します。最後に、3週間後に再来院していただけますか？その間、毎日測った血圧の記録をすべて持ってきてください。特に、毎日同じ時間に測ることをおすすめします。これにより、より正確なデータが得られます。何か質問はありますか？
[患者] いいえ、ただ、情報が多すぎて少し戸惑っていますが、うまくいくことを願っています。ちゃんとコントロールできるようにしたいです。
[医師] はい、私もそう思います。この問題に一緒に取り組んでいきましょう。あなたが患者として来てくれて、とても嬉しいです。でも、この問題をしっかりコントロールしなければなりません。また、PCPに連絡して、私の計画を共有します。今後、治療に関しては、しっかり連携を取っていきます。それで大丈夫ですか？
[患者] はい、それならいいと思います。ありがとうございます。
[医師] それでは、お大事に。また後で話しましょう。
[患者] はい、わかりました。さようなら。
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CHIEF COMPLAINT
High blood pressure.
SOCIAL HISTORY
Patient reports drinking a couple of beers during the week and approximately 1 to 2 on the weekend. She is employed.
FAMILY HISTORY
Patient reports both of her parents have hypertension and one also had kidney disease.
MEDICATIONS
Patient reports taking Norvasc 10 mg daily and carvedilol 25 mg twice daily. She occasionally takes anti-inflammatories.
REVIEW OF SYSTEMS
Cardiovascular: Denies chest pain or dyspnea on exertion.
Respiratory: Denies shortness of breath.
Musculoskeletal: Denies bilateral lower extremity edema.
Neurological: Reports headaches.
VITALS
BP: 169/74.
HR: 88 bpm.
SpO2: 98%.
PHYSICAL EXAM
Neck
- General Examination: No jugular vein distension. No carotid bruits.
Cardiovascular
- Auscultation of Heart: Grade 2/6 systolic ejection murmur.
Musculoskeletal
- Examination: 1+pitting edema in the bilateral lower extremities.
ASSESSMENT AND PLAN
1. Hypertension, uncontrolled.
- Medical Reasoning: The patient's elevated blood pressure is consistent with uncontrolled hypertension.
- Patient Education and Counseling: We discussed the nature of the diagnosis and that this is typically multifactorial. I advised the patient that further testing should reveal additional information. She was encouraged to reduce her intake of alcohol as well as her salt intake. I recommended that she stop taking anti-inflammatories and use Tylenol as needed for pain. We also discussed the importance of home blood pressure monitoring of the next 3 weeks to see if the medication is beneficial.
- Medical Treatment: Renal artery ultrasound ordered. Urine collection, morning aldosterone levels, renal levels, and a 24-hour urine were also ordered. Referral to nutritionist provided. Prescription for Cardura 4 mg once a day provided as well.
Patient Agreements: The patient understands and agrees with the recommended medical treatment plan.
INSTRUCTIONS
The patient will follow-up in 3 weeks and will bring her blood pressure log with her.
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主訴
高血圧。
社会的歴史
患者は平日には数本のビールを飲むと報告し、週末には約1～2本程度摂取している。勤務中である。
家族歴
両親ともに高血圧を有すると報告しており、そのうち1名は腎臓疾患も有している。
薬剤
患者は毎日ノルバスコ10mg、およびカルベジロール25mgを1日2回服用していると報告している。時折非ステロイド性抗炎症薬を服用している。
全系統のレビュー
循環器系：努力時の胸痛や呼吸困難を否認している。
呼吸器系：呼吸困難を否認している。
筋骨格系：両下肢の浮腫を否認している。
神経系：頭痛を報告している。
生命徴候
血圧：169/74 mmHg。
心拍数：88回/分。
SpO2：98%。
身体所見
頸部
- 一般所見：頸静脈の拡張は認めない。頸動脈雑音は認めない。
循環器系
- 心臓聴診：2/6級の収縮期噴出性雑音。
筋骨格系
- 所見：両下肢に1+の圧痕性浮腫を認める。
評価と計画
1. 管理不能な高血圧。
- 医療的根拠：患者の血圧上昇は、管理不能な高血圧に一致している。
- 患者教育およびカウンセリング：診断の性質について説明し、これは通常多因子的であると伝えました。さらなる検査によって追加の情報を得られる可能性があるとアドバイスしました。アルコール摂取および塩分摂取の削減を勧めました。非ステロイド性抗炎症薬の服用を中止し、必要に応じてタイレノールを使用するよう提案しました。また、今後3週間の自宅血圧モニタリングの重要性についても説明しました。これにより、薬剤の効果を確認できると述べました。
- 医療的治療：腎動脈エコー検査を指示しました。朝のアルドステロン値、腎機能検査、24時間尿を採取するように指示しました。栄養士への紹介を行いました。また、カーデュラ4mgを1日1回服用する処方を実施しました。
患者の合意：患者は推奨された医療的治療計画を理解し、同意している。
指示
患者は3週間後に再診し、血圧記録を携えて来院すること。
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D2N040
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[doctor] carolyn is a 34 -year-old female with a history of diabetes mellitus type two who is here today with a headache so hi there carolyn it's nice to see you again listen i'm sorry you're having headaches well let's talk about it but i would like to record this conversation with this app that's gon na help me focus on you more would that be okay with you
[patient] yes that's okay
[doctor] okay great thanks so carolyn tell me about your headache and headache or headaches when did when did they start and and what symptoms are you having
[patient] my headache started about a week ago it's feeling like a dull pain in the back of my head i have flushing in my ears they get really red and hot and sometimes i just feel a little bit dizzy when i get these headaches but i've taken tylenol and advil and it's not really going away it just keeps coming back
[doctor] okay and alright and so this started about a week ago has it been fairly constant since it started or does it come and go does it come and go or what
[patient] it comes and goes i it it's relieved when i take my tylenol or advil but then it comes right back
[doctor] hmmm okay and do you notice any any timing difference you know is it is it worse in the morning worse in the evening is there anything else that makes it better or worse
[patient] it's definitely worse in the evening
[doctor] okay and do you feel any sort of tightness in the back of your neck or in your shoulders or you know you said it's in the back of your head primarily any discomfort anywhere else
[patient] yes no just in the back of my head
[doctor] okay and did the headache start all of a sudden carolyn or has it been gradual or what
[patient] i've been under a lot of stress lately so maybe about when some stress started occurring
[doctor] okay okay and alright and have you noticed any fever along with the headache
[patient] no no fever
[doctor] okay and any visual changes you know wavy lines in your vision spots in your vision or anything like that
[patient] no
[doctor] okay and have you had headaches like this before
[patient] i have
[doctor] okay so this is n't the worst headache you've ever had what did you say
[patient] no it's not
[doctor] okay alright and so okay fair enough now how's your diabetes been been been doing lately have you what have your blood sugars been running in the low one hundreds or two hundreds or what
[patient] i have n't been checking my blood sugars
[doctor] really okay well we will get you back on that and and we can talk about that but how about your metformin are you still taking the five hundred milligrams once a day no actually it looks like we increased your metformin to five hundred milligrams twice a day last visit are you still taking that
[patient] yes
[doctor] okay great and okay you're still watching your diet and getting some exercise
[patient] i have not been eating well because i've been stressed over the last week but i have n't been exercising for maybe the past week but generally i've been doing better
[doctor] okay the headache has has maybe made you feel uncomfortable and prevented your your exercise would you say or what
[patient] yes it has
[doctor] okay okay so you probably have n't been out golfing i remember you're a big golfer so not not lately uh so you know being
[patient] not lately
[doctor] being down being down here in florida we got ta get get some golf in so hey did you see the masters by the way a few weeks ago was n't that i do n't know did you happen to catch it
[patient] i did
[doctor] yeah that was crazy what a what a finish what an amazing what an amazing tournament right what do you think yeah yeah that's great well we'll we'll get you feeling better and get you back out there and now are you still working a lot on the computer ac or
[patient] i am
[doctor] carolyn okay yeah you're still working a lot on the computer for work okay are you taking breaks every hour or so you know get up stand around walk stand walk around that can be helpful
[patient] no i really do n't get the opportunity to
[doctor] hmmm okay understood alright well listen let's go ahead and examine you okay so so on your physical exam your physical exam is pretty normal unremarkable for the most part and you know few things a few exceptions so first of all on your heent exam your eye exam your extraocular motions are intact without pain you have a funduscopic exam that shows no papilledema that's good that just means there's no swelling in the back of your eye and on your neck exam you do have some posterior mild posterior paraspinal muscular tenderness in the cervical spine and in bilateral trapezius musculature as well and some tightness in those muscles as well and otherwise on your exam let's see your heart exam on your heart exam you have that grade three out of six systolic ejection murmur that's unchanged from your prior exam so it just means i hear some sounds in your heart as it's beating and i'm not too worried about that we'll watch that and otherwise normal heart exam and and your physical examination otherwise is normal and unremarkable and so now let's talk about my assessment and your plan so carolyn for your first problem of the headache i do think that you have a tension type headache and i think this because you've got some tension and tightness in your paraspinal muscles meaning the muscles around your neck and your shoulders and you know working at the computer i think is contributing to this and also probably the stress so you can continue to take that tylenol for the pain i'm also gon na give you a mild muscle relaxant i'll write you for flexeril five milligrams three times a day and you can take that that will help relax those muscles in your neck and that should help with the symptoms i want you to come back or give us a call if the headaches become more severe or suddenly worsen or you develop a fever but i do n't think that this is a a sign of a stroke or any bleeding in your brain or anything like that i think it's more related to tightness in your muscles in your neck now for your second problem of your diabetes mellitus let's continue you on the metformin five hundred milligrams i am going to order a hemoglobin a1c and also a cbc and a chem-12 to check some of your blood tests blood chemistries and so forth and we will continue you on the metformin i do want you to check your blood sugars daily and that will be very helpful so when you come back in a month i want you to bring those numbers with you we can talk about it again and please do try to get back into your exercise routine that's really gon na help you keep those blood sugars under control as well okay so how does that sound for a plan any other questions for me
[patient] well would it so only call if if it gets worse or not any better
[doctor] yeah that that just right but also let's set up an appointment in four weeks and i wan na see you back in four weeks if it's not if the headache is not better within the next few days with this flexeril then you can give us a call and and get back in later this week or early next but definitely if things get worse give us a call sooner and you know i meant to ask you on i wanted to ask if you had a history of any any trauma meaning have you hit your head or you have n't fallen hit your head or anything like that have you
[patient] no no i think it's just stress
[doctor] okay alright understood okay great well then i'll see you back in a month if not before okay you take care of yourself nice seeing you
[patient] thank you
[doctor] sure
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[医師] カロリンは34歳の女性で、2型糖尿病の既往歴があります。今日、頭痛のため来院しました。こんにちは、カロリン。またお会いできて嬉しいです。頭痛がつらいですね。話を聞いてみましょう。ただ、このアプリを使って会話を記録させていただきたいのですが、これにより私がよりあなたに集中できるようになります。問題ありませんか？
[患者] はい、大丈夫です。
[医師] 了解しました。ありがとうございます。カロリン、頭痛について教えてください。頭痛はいつから始まったのですか？どんな症状がありますか？
[患者] 頭痛は約1週間前に始まりました。頭の後ろに鈍い痛みを感じます。耳が赤くなり、熱を感じます。ときどき、頭痛のときに少しめまいを感じます。タイレノールやアドビルを服用していますが、あまり効果がなく、頭痛は繰り返し出てきます。
[医師] 了解しました。それでは、1週間前に始まったということですが、それ以降ずっと同じような状態ですか？それとも、時々出たり引いたりしますか？出たり引いたりするのですか？
[患者] 時々出たり引いたりします。タイレノールやアドビルを飲むと一時的に楽になりますが、すぐにまた戻ってしまいます。
[医師] うーん、わかりました。朝と夜、あるいは特定の時間帯に悪化するような違いはありますか？それとも、何かによって楽になったり、悪化したりしますか？
[患者] 夜に特に悪化します。
[医師] 了解しました。首の後ろや肩に、締め付けられるような感じや緊張感はありますか？頭痛は主に頭の後ろにあるとおっしゃいましたが、他の場所にも不快感はありますか？
[患者] いいえ、頭の後ろだけです。
[医師] 了解しました。頭痛は突然始まったのでしょうか？それとも、だんだんと悪化していったのですか？
[患者] 最近ストレスがかなり多く、ストレスが出てきた頃から始まったように思います。
[医師] 了解しました。それでは、頭痛の際に発熱はありましたか？
[患者] いいえ、発熱はありません。
[医師] 了解しました。視覚に変化はありますか？視界に波打つ線が見える、視界にスポットがある、など何か異常な点はありますか？
[患者] いいえ、ありません。
[医師] 了解しました。以前にもこのような頭痛はありましたか？
[患者] あります。
[医師] 了解しました。これはこれまでで最もひどい頭痛ではないということですね。そうですね？
[患者] いいえ、そうではありません。
[医師] 了解しました。それでは、糖尿病の状態はどうですか？最近どうですか？血糖値は、低めの100台、あるいは200台くらいですか？
[患者] 血糖値はチェックしていません。
[医師] そうなんですね。では、またチェックを再開しましょう。それについても話しましょうが、メトホルミンはまだ1日1回500mgを服用していますか？実は、前回の診察でメトホルミンを500mgを1日2回に増量しましたね。まだそれを服用していますか？
[患者] はい、続けています。
[医師] 了解しました。とても良いですね。食事制限も続け、運動もしていますか？
[患者] 最近1週間、ストレスが多かったので食事もあまりうまくいっていませんが、運動は1週間ほどしていません。ただ、普段はそれなりに良い状態です。
[医師] 了解しました。頭痛のせいで、体が不快で運動できなかったということでしょうか？
[患者] はい、そうですね。
[医師] 了解しました。おそらくゴルフもしていませんよね。以前、ゴルフが好きだとおっしゃっていたので、最近はしていませんね。そうですね。フロリダに住んでいるので、ゴルフはぜひやりたいところですが、あ、マスターズを数週間前に見たことはありますか？あの試合、すごかったですよね。どう思いますか？すごく良かったですよね。
[患者] 見ました。
[医師] はい、本当に驚きました。あのフィニッシュ、本当に凄かったですね。素晴らしい大会でしたよね。そうですね。それでは、また元気になって、また外に出ていけるようにしましょう。それでは、コンピュータ作業はまだたくさんしていますか？
[患者] はい、しています。
[医師] カロリン、仕事でコンピュータをよく使っていますね。1時間に1回くらい、休憩を取ったり、立ち上がって歩いたり、少し動くことはできますか？それも効果的ですよ。
[患者] いいえ、本当にその機会がありません。
[医師] うーん、わかりました。了解しました。それでは、まず検査を進めていきましょう。まず、身体検査を行います。身体検査の結果は、全体的に正常で、特に目立つ異常はありません。いくつか例外がありますので、一つずつ見ていきましょう。まず、HEENT（頭頸部）検査では、眼球運動は正常で、痛みもありません。眼底検査では、視神経乳頭浮腫（パピレデマ）は認められず、これは良い兆候です。つまり、目の奥に腫れは見られません。頸部検査では、頸椎の後方、軽度の副脊柱筋の圧痛があり、両側の僧帽筋にも圧痛と緊張感が認められます。その他、心臓検査では、収縮期に3/6の雑音が聞こえますが、これは前回の検査と変わっていません。これは心臓が動いているときに少し音が聞こえるということを意味し、あまり心配する必要はありません。心臓検査は他に異常なし。全体的に身体検査は正常で、目立つ異常はありません。
それでは、診断と治療計画について話しましょう。カロリン、まず頭痛についてですが、これは緊張型頭痛だと考えます。なぜなら、首周りや肩の筋肉に緊張や張りが見られ、コンピュータ作業が原因で、ストレスも関係していると考えられるからです。痛みに対しては、タイレノールを継続して服用していただいて構いません。また、軽い筋弛緩薬として、フェルキシル（フェルキシル）5mgを1日3回処方します。この薬は首の筋肉をリラックスさせ、症状の改善に役立つでしょう。頭痛がさらにひどくなったり、急に悪化したり、発熱が出てきた場合は、すぐに連絡してください。これは脳卒中や脳内の出血などの兆候ではないと考えます。むしろ、首の筋肉の緊張が原因だと考えられます。
次に、2型糖尿病についてですが、メトホルミン500mgを継続します。また、ヘモグロビンA1c、CBC（全血球検査）、化学検査12（Chem-12）を検査して、血液検査や血液化学の状態を確認します。また、血糖値を毎日チェックしていただくようお願いします。これにより、状態の把握が非常に役立ちます。1か月後に来院される際には、その数値を持ってきてください。また、運動習慣を再開するよう、ぜひ努力してください。これにより、血糖値のコントロールにも大きく貢献します。大丈夫ですか？この計画について、他に質問はありますか？
[患者] それなら、悪化したときだけではなく、改善しない場合も連絡すればいいのですか？
[医師] はい、その通りです。また、4週間後に予約を入れましょう。もし、フェルキシルを服用して数日以内に頭痛が改善しなかった場合は、すぐに連絡してください。その週のうちに、あるいは来週初めにまた診察に来てください。もし状態が悪化した場合は、さらに早く連絡してください。あ、ついでに聞いておきたいのですが、頭部外傷の歴史はありますか？頭を打ったことや、転んで頭を打ったことはありますか？
[患者] いいえ、ありません。ただストレスが原因だと思います。
[医師] 了解しました。わかりました。では、1か月後にまたお会いしましょう。それより前に来られる場合は、そのときです。お大事に。またお会いできて嬉しいです。
[患者] ありがとうございます。
[医師] どういたしまして。
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CHIEF COMPLAINT
Headache.
MEDICAL HISTORY
Patient reports history of diabetes mellitus type 2.
SOCIAL HISTORY
Patient reports she enjoys golfing.
MEDICATIONS
Patient reports taking metformin 500 mg twice a day.
REVIEW OF SYSTEMS
Constitutional: Denies fever.
Eyes: Denies vision changes.
HENT: Reports ear flushing.
Neurological: Reports headaches and dizziness.
PHYSICAL EXAM
Eyes
- Examination: No papilledema.
- Extraocular Muscles: Grossly Intact without pain.
Neck
- General Examination: Mild posterior paraspinal muscular tenderness in the cervical spine and bilateral trapezius musculature as well tightness.
Cardiovascular
- Auscultation of Heart: Grade 3 out of 6 systolic ejection murmur that is unchanged from prior exam.
ASSESSMENT AND PLAN
1. Headache.
- Medical Reasoning: Patient presents with symptoms similar to a tension headache. On exam she has tension and tightness in her paraspinal muscles as well likely due to working at the computer. Additionally, I think her stress level is also a contributing factor.
- Patient Education and Counseling: I discussed the diagnosis with the patient today. I explained that her headaches may be caused by tension around the muscles around her neck and shoulders. I advised her that her symptoms do not appear related to signs of a stroke or brain bleeding. Questions were asked and answered today.
- Medical Treatment: She can continue to take Tylenol for the pain. Prescription for Flexeril 5 mg 3 times a day is provided as well.
2. Diabetes mellitus.
- Medical Reasoning: Due to her headaches, she has been inconsistent with her exercise and checking her blood sugar.
- Patient Education and Counseling: We discussed the importance of maintaining a healthy lifestyle. We also discussed the importance of keeping a watchful eye on her blood sugar levels.
- Medical Treatment: She will continue taking metformin 500 mg daily. Order for hemoglobin A1c, CBC, and CMP provided today. She will check her blood sugar daily and will bring that information in on her next visit.
Patient Agreements: The patient understands and agrees with the recommended medical treatment plan.
INSTRUCTIONS
The patient will follow up in 1 month. She can follow up or call sooner if her headaches become more severe or suddenly worsen or she develops a fever.
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主訴
頭痛。
医学的既往歴
患者は2型糖尿病の既往を報告している。
社会的歴
患者はゴルフを楽しんでいると報告している。
薬剤
患者はメトホルミン500mgを1日2回服用していると報告している。
システム別レビュー
全身：発熱を否認している。
眼科：視力の変化を否認している。
耳鼻咽喉科：耳の灼熱感を報告している。
神経学：頭痛およびめまいを報告している。
身体所見
眼
- 検査所見：視神経乳頭浮腫なし。
- 眼外筋：痛みなし、明らかな異常なし。
頸部
- 一般所見：頸椎部の後方脊柱傍筋に軽度の圧痛および両側の僧帽筋に緊張が認められる。
循環器系
- 心臓聴診：以前の検査と変化のない、6段階中3段階の収縮期噴出性雑音。
診断と計画
1. 頭痛。
- 医学的根拠：患者は緊張性頭痛に類似する症状を呈している。検査所見では、脊柱傍筋に緊張および硬直が認められ、長時間コンピュータ作業によるものと考えられる。また、ストレスレベルの上昇も要因の一つと考えられる。
- 患者教育およびカウンセリング：本日、診断について患者と話し合った。頭痛の原因が首および肩周囲の筋肉の緊張に起因している可能性を説明した。症状は脳卒中や脳出血の兆候とは関連していないことを伝え、質疑応答を行った。
- 医療的治療：痛みに対してテトラノールの継続服用が可能である。また、フェルキシル5mgを1日3回服用する処方を行った。
2. 2型糖尿病。
- 医学的根拠：頭痛のため、運動の継続が不規則になり、血糖値の自己測定も不規則となった。
- 患者教育およびカウンセリング：健康的な生活習慣の維持の重要性について話し合った。また、血糖値のモニタリングを注意深く行う重要性についても説明した。
- 医療的治療：メトホルミン500mgを1日1回継続服用する。本日、ヘモグロビンA1c、CBCおよびCMPの検査指示を行った。患者は毎日血糖値を測定し、次回の来院時にその結果を持参する。
患者の同意：患者は推奨される医療的治療計画を理解し、同意している。
指示
患者は1か月後に再診する。頭痛がさらに悪化したり、急激に悪化した場合、または発熱を認めた場合には、早めに再診または連絡すること。
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D2N041
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[doctor] hi teresa what's going on i heard that i heard that you're having a sore throat you're not feeling well
[patient] yeah my throat has been hurting me for like four four days now and i think i had a fever last night because i was really sweaty but i did n't take my temperature because i was already in bed
[doctor] okay alright so four days ago you started feeling badly okay now were you having chills
[patient] yeah last night i was chills and i had lot of sweating and it's really hard to swallow
[doctor] it's really hard to swallow okay now do you have pain every time you swallow or is it just periodically
[patient] every time i swallow i'm even having trouble eating i can drink okay the like really cold water feels good
[doctor] okay that's what i was gon na ask you okay so you're able to drink water and are you able to drink any other fluids have you been able to drink any you know i do n't know juices or milk shakes or anything like that
[patient] well besides my wine at night i really just drink water all day
[doctor] okay well i like to drink wine too what's your favorite type of wine
[patient] peanut grooves yes
[doctor] it's a good one i like that too i am also a pino navar fan so there you go alright well let's now do you feel sick to your stomach at all
[patient] no i have a little bit of a stuffy nose not too bad it's really just my throat but i think my tonsils are swollen too
[doctor] and your tonsils are swollen too now has anyone else sick in your household
[patient] i do have little kids that go to school so they've always got you know those little runny noses or cough but nobody is really complaining of anything
[doctor] okay alright now have you had strep throat in the past
[patient] when i was a kid i had strep throat but i have n't had anything like that as an adult
[doctor] okay alright and what do you do for work
[patient] i i work as a cashier in a supermarket
[doctor] okay alright and did you get your covid vaccine
[patient] yep i did get my covid vaccine but it really made me feel sick so i'm hoping i do n't have to get another one later this year
[doctor] okay did so you just got the two vaccines you did n't get the booster
[patient] no i did n't get the booster because i really have n't had time to feel that sick again it really knocked me down for like two days and with the little kids it's really hard
[doctor] okay alright well i saw that they did a rapid covid test when you came in here and that was negative so that's good so you do n't have covid which is which is good now let's talk a little bit about your hypertension and hypertension since i have you here did you ever buy that blood pressure cuff that i asked you to buy
[patient] yes i did i blood the blood pressure cuff and my blood pressure is like all over the place sometimes it could be like one twenty for the top number sometimes it could be one forty for the top number i i do n't really remember the bottom number though
[doctor] okay that's okay are you taking the lisinopril i think we have you on twenty milligrams a day
[patient] yep i take it every morning with my multivitamin and my vitamin d
[doctor] okay alright and are you watching your salt intake
[patient] i really like my chips with my wine
[doctor] is n't that the best we we could get along really well outside of here alright and then tell me a little bit about your diabetes now are you are you watching your blood sugars are you taking them at home
[patient] sometimes i take that all that often again that could be all over the place sometimes i get if i take it first thing in the morning it'll be like eighty or ninety but at night sometimes it could be one forty
[doctor] okay alright and i are you still taking the metformin we have you on a thousand milligrams twice a day
[patient] uh uh yes i do take it i take it with my breakfast and with my dinner
[doctor] okay alright great alright now are you are you a meds fan or a yankie's fan or god for a bit of filly's fan
[patient] nope
[doctor] no
[patient] no do n't do n't like sports
[doctor] do n't like sports just the wine
[patient] no
[doctor] okay alright well let's go ahead i wan na just do a quick physical exam now i'm gon na be calling out some of my findings and i'm gon na let you know what that means when i'm done okay so looking here first at your vital signs your vital signs look pretty good you do have a low-grade fever of about a hundred . four right now but otherwise your blood pressure is pretty good it's about one thirty two over eighty and your heart rate is eighty four now that looks pretty good so i'm just gon na go ahead and examine you so on your facial exam i'm gon na just press on your face here does this hurt
[patient] no not no it does n't bother me
[doctor] okay on facial examination the patient has no pain to palpation of the frontal or maxillary sinuses on nasal examination there is edema and erythema of the nasal turbinates bilaterally with associated clear discharge open up your mouth and say
[patient] ah
[doctor] on throat examination there is bilateral erythema and edema of the peritonsillar space with exudates present bilaterally the uvula is midline on your neck exam i do appreciate some cervical lymphadenopathy on the right hand side on your lung exam your lungs you have some coarse rhonchi at the bases that clear with cough and on your heart exam your heart is a nice regular rate and rhythm i do n't appreciate any murmur or or rub so what does all of that mean teresa so all of that means is that yes you're showing signs of what we call an upper respiratory infection and i'm concerned that you might have some strep in the back of your throat based on the findings so let's just talk a little bit about my assessment and plan for you okay so for your first problem of your sore throat i'm gon na go ahead and have the medical assistant come in and swab you for a rapid strep test and if that's positive i wan na go ahead and place you on or prescribe amoxicillin five hundred milligrams three times a day for ten days and i'm gon na give you some lidocaine swish and swallow so that will help with some of the pain and you can take some ibuprofen as needed which will also help with the pain and some of that fever okay i do want you to go ahead and continue to to hydrate as much as possible what kind of questions do you have about that
[patient] no that sounds good i just wanted to be sure i was okay because of the little kids
[doctor] sure now for your next problem of your hypertension i wan na go ahead and order a lipid panel on you and i think i do wan na increase i do wan na increase the lisinopril to forty milligrams once a day just to get your blood pressure under better control and we'll see how you do on the forty milligrams once a day for your third problem of your diabetes let's go ahead and order a hemoglobin a1c and just to make sure that we do n't have to make any adjustments to your metformin how does that sound
[patient] sounds good
[doctor] any questions
[patient] nope that's everything
[doctor] okay bye good to see you i'll be in touch
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[医師] こんにちは、テレサ。どうしたの？あなたが喉が痛いって聞いたよ。体調がすぐれないみたいだけど。
[患者] ええ、喉が4日くらい前から痛いんです。昨日は熱が出たような気がするんですけど、すごく汗をかいたんです。でも、すでに布団に入ってたので、体温を測っていませんでした。
[医師] わかった。それで、4日前に体調が悪くなったってことね。それから、寒気はあった？
[患者] ええ、昨日は寒気があって、すごく汗をかきました。飲み込むのが本当に難しいです。
[医師] 飲み込むのが本当に難しいんだね。それでは、飲み込むたびに痛みがあるの？それとも時々だけ？
[患者] 飲み込むたびに痛みがあります。食べることも難しくて、食べるのがつらいんです。でも、水なら飲めます。とても冷たい水が気持ちいいです。
[医師] なるほど、それも聞いてみようと思ってたんだ。だから、水は飲めるんだね。他の飲み物は飲める？ジュースとかミルクシェイクとか、そういうのは飲めた？
[患者] ああ、夜にワインを飲むくらいで、あとは一日中水しか飲んでません。
[医師] それはいいね。私もワインは好きだよ。あなたのお気に入りのワインは何？
[患者] ピーナッツグローブスです。
[医師] いいワインだね。私もピノ・ナヴァールが好きなんだ。じゃあ、そろそろいいね。それじゃ、胃が悪かったりする？
[患者] いいえ、ちょっと鼻づまりはあるんですけど、それほどひどくはないです。本当に喉だけなんですけど、扁桃が腫れているような気がします。
[医師] そう、扁桃も腫れているんだね。家の中に他の人が病気になってる？
[患者] 小さな子どもがいるんですけど、学校に行ってるから、いつもちょっと鼻水が出たり、咳が出たりするんですけど、誰も特に不調って言ってないですね。
[医師] わかった。じゃあ、過去に溶連菌感染（ストレプトコッカス感染）はあった？
[患者] 子どもだった頃に一度あったんですけど、大人になってからはそんなことありません。
[医師] わかった。じゃあ、仕事は？
[患者] スーパーマーケットでレジ係をやってます。
[医師] わかった。コロナワクチンは受けた？
[患者] はい、受けました。でも、すごく体調が悪くなったので、今年の後半にまた接種する必要があるのかなって、ちょっと心配です。
[医師] わかった。だから、2回接種は済ませたけど、ブースターは受けなかったんだね。
[患者] ええ、ブースターは受けなかったです。また体調が悪くなるのが本当につらいので、まだその機会がなかったんです。2日間は本当に動けなくなっちゃって、子どもたちがいるから本当に大変でした。
[医師] わかった。じゃあ、ここに来られたときに迅速検査でコロナの検査をしたけど、陰性だったから、よかったね。コロナではないってこと。それはいいニュースだね。それじゃ、次に高血圧についてちょっと話そうか。ここにいるから、私が言った血圧計を買った？
[患者] はい、買いました。血圧計で測ったんですけど、血圧はめちゃくちゃで、上が120のときもあれば、140のときもあるんですけど、下の数字はあまり覚えてないですね。
[医師] わかります。大丈夫。リシノプリルは飲んでる？20ミリグラムを1日1回って、そうだったよね？
[患者] はい、毎朝、多分タンパク質サプリとビタミンDと一緒に飲んでます。
[医師] わかった。塩分の取りすぎには気をつけてる？
[患者] ワインと一緒にポテトチップスが大好きなんです。
[医師] それ、最高だよね。ここ以外では、私たち、すごく仲良しになるよね。それじゃ、次に糖尿病について話そう。血糖値はちゃんとチェックしてる？家で測ってる？
[患者] 時々は測りますが、頻度はあまり高くないですね。朝起きたときに測ると80～90くらいになることもあれば、夜になると140くらいになることもあります。
[医師] わかった。メトホルミンはまだ飲んでる？1000ミリグラムを1日2回って、そうだったよね？
[患者] ええ、飲んでます。朝食と夕食の時に一緒に飲んでます。
[医師] わかった。いいね。じゃあ、薬のファンか、スポーツのファンか、それともちょっとフィリーのファン？
[患者] いいえ。
[医師] いいえ？
[患者] いいえ、スポーツは好きじゃないです。
[医師] スポーツは好きじゃない。ワインだけ？
[患者] いいえ。
[医師] わかった。じゃあ、さっそく簡単な身体検査をしよう。いくつかの所見を言うから、それについて説明するね。終わったあとに、それが何を意味するかわかるよ。まず、生命徴候を見てみよう。生命徴候はまあまあいいね。今、軽い発熱があるけど、約37.4度。それ以外は血圧はまあまあいいね。約132対80。心拍数は84。まあまあいいね。じゃあ、検査を進めるね。顔面検査で、ここを押してみて、痛い？
[患者] いいえ、全然痛くない。
[医師] わかった。顔面検査では、前頭洞や上顎洞に触診による痛みはない。鼻検査では、両側の鼻甲介に腫脹と紅斑があり、透明な分泌物がある。口を開けて「あー」と言って。
[患者] あー。
[医師] 喉検査では、両側の扁桃周囲領域に紅斑と腫脹があり、両側に膿が見られる。口蓋垂は真ん中に位置している。首検査では、右側の頸部リンパ節腫大が認められる。肺検査では、肺底部に粗いラオンキが聞こえるが、咳で消失する。心臓検査では、心拍数とリズムは良好で、雑音や摩擦音は認めない。
[医師] それじゃ、テレサ、全部の所見が何を意味するか説明するね。全部の所見から、あなたは上気道感染の兆候があると判断できる。特に、喉の奥に溶連菌の可能性がある。だから、まず、喉の痛みについて、医療補助員が迅速溶連菌検査用のぬぐい取りをしてくる。陽性なら、アモキシシリン500ミリグラムを1日3回、10日間服用する。また、リドカインをうがい・飲み込み用の薬を処方するから、痛みを和らげてもらえる。必要に応じてイブプロフェンも飲めるよ。痛みと発熱の緩和に役立つ。水分補給はできるだけしっかり続けてね。これについて質問ある？
[患者] いいえ、いい感じです。子どもたちがいるから、自分が大丈夫かどうか心配だったんです。
[医師] わかります。次に、高血圧について。脂質検査を依頼するね。そして、リシノプリルを40ミリグラム1日1回に増量しよう。血圧をより良くコントロールするためだ。40ミリグラム1日1回でどうなるか様子を見てみよう。
[医師] 3番目の問題、糖尿病について。ヘモグロビンA1cを検査して、メトホルミンの調整が必要かどうか確認しよう。どう？
[患者] いい感じです。
[医師] 質問ある？
[患者] いいえ、全部終わりました。
[医師] わかりました。またね。元気でいてね。連絡するよ。
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CHIEF COMPLAINT
Sore throat.
MEDICAL HISTORY
Patient reports history of hypertension and diabetes.
SOCIAL HISTORY
Patient reports working as a cashier in a supermarket. She enjoys drinking wine.
MEDICATIONS
Patient reports taking lisinopril 20 mg daily, multi-vitamin, vitamin D, and metformin 1000 mg twice daily.
REVIEW OF SYSTEMS
Constitutional: Reports fever, chills, and profuse sweating.
HENT: Reports sore throat, dysphagia, tonsil swelling, and congestion.
Gastrointestinal: Denies abdominal symptoms.
VITALS
Temperature: 100.4 degrees F.
Blood pressure: 132/80 mm Hg.
Heart rate: 84 BPM.
PHYSICAL EXAM
Head and Face
- Examination: No pain to palpation of the frontal or maxillary sinuses.
Ears, Nose, Mouth, and Throat
- Examination of Nose: Edema and erythema of the nasal turbinates noted bilaterally with associated clear discharge.
- Examination of Throat: Erythema and edema of the peritonsillar space with exudates present bilaterally. The uvula is midline.
Neck
- General Examination: No thyromegaly, but there is some cervical lymphadenopathy on the right side.
Respiratory
- Auscultation of Lungs: Coarse rhonchi at the bases that clear with cough.
Cardiovascular
- Auscultation of Heart: Regular rate and rhythm. No murmurs, gallops or rubs.
RESULTS
Rapid COVID-19 test performed today in office is negative.
ASSESSMENT AND PLAN
1. Sore throat.
- Medical Reasoning: The patient has experienced sore throat, fever, chills, profuse sweating, and difficulty swallowing for 4 days. There is erythema and edema of the peritonsillar space with exudates present bilaterally as well as edema and erythema of her turbinates, bilaterally.
- Patient Education and Counseling: We discussed treatment options today. I have stressed the importance of hydration.
- Medical Treatment: We will perform a rapid strep test today. If she is positive for strep, I will prescribe amoxicillin 500 mg 3 times a day for 10 days. Prescription for lidocaine swish and swallow provided for pain relief. ibuprofen can also be taken for pain and fever relief.
2. Hypertension.
- Medical Reasoning: The patient states her blood pressure fluctuates often. Her blood pressure today in office was 132/80 mm Hg. - Patient Education and Counseling: We discussed treatment options including increasing her lisinopril and diet modifications.
- Medical Treatment: Lipid panel ordered. Prescription for lisinopril 40 mg once a day is also provided.
3. Diabetes.
- Medical Reasoning: The patient's blood sugar fluctuates between 80 to 90 in the morning to 140 in the evening. She is already at 1000 mg of metformin twice a day, which she does take with meals.
- Patient Education and Counseling: We discussed the importance of achieving a healthy lifestyle and what effects that can have on her diabetes.
- Medical Treatment: I have placed an order a hemoglobin A1c.
Patient Agreements: The patient understands and agrees with the recommended medical treatment plan.
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主訴
のどの痛み。
医学的経過
患者は高血圧および糖尿病の既往歴を報告している。
社会的経過
患者はスーパーマーケットのレジ係として勤務していると報告している。赤ワインを好んで飲用している。
薬剤
患者は毎日リジニプリル 20 mg、多種ビタミン、ビタミンD、およびメトホルミン 1000 mgを1日2回服用していると報告している。
全身系のレビュー
一般状態：発熱、悪寒、多汗を報告している。
耳鼻咽喉科：のどの痛み、嚥下困難、扁桃の腫脹および充血を報告している。
消化器系：腹部症状を否定している。
生命徴候
体温：100.4°F。
血圧：132/80 mmHg。
心拍数：84回/分。
身体所見
頭部および顔面
- 検査所見：前頭洞および上顎洞に触診痛は認めない。
耳、鼻、口腔および喉頭
- 鼻の検査：両側の鼻甲介に浮腫および紅斑を認め、透明な分泌物を伴っている。
- 喉頭の検査：両側の扁桃周囲空間に紅斑および浮腫を認め、両側に膿性分泌物が存在している。口蓋垂は中線に位置している。
頸部
- 一般所見：甲状腺腫大は認めないが、右側に頸部リンパ節腫大が認められる。
呼吸器系
- 肺聴診：肺底部に粗いラオンキが認められ、咳によって消失する。
循環器系
- 心臓聴診：脈拍およびリズムは規則的。雑音、ガロップ音、摩擦音は認めない。
検査結果
本日外来にて迅速COVID-19検査を実施したが、陰性であった。
診断および治療計画
1. のどの痛み。
- 医学的根拠：患者は4日間、のどの痛み、発熱、悪寒、多汗、嚥下困難を経験している。両側の扁桃周囲空間に紅斑および浮腫を認め、膿性分泌物が存在している。また、両側の鼻甲介に浮腫および紅斑が認められている。
- 患者教育およびカウンセリング：本日、治療法について説明を行った。水分補給の重要性を強調した。
- 医療的治療：本日、迅速な溶連菌検査を実施する。溶連菌陽性の場合、アモキシシリン 500 mgを1日3回、10日間服用する処方を行う。疼痛緩和のためリドカインのうがい・飲み込み用処方を提供する。疼痛および発熱緩和のためイブプロフェンの服用も可能である。
2. 高血圧。
- 医学的根拠：患者は血圧が頻繁に変動すると報告している。本日の外来での血圧は132/80 mmHgであった。
- 患者教育およびカウンセリング：リジニプリルの用量増加および食事療法の変更を含む治療法について議論した。
- 医療的治療：脂質検査（リピッドパネル）を注文した。リジニプリル 40 mgを1日1回服用する処方も提供した。
3. 糖尿病。
- 医学的根拠：患者の血糖値は朝間80～90、夕方には140程度に変動している。既にメトホルミン 1000 mgを1日2回、食事と併用して服用している。
- 患者教育およびカウンセリング：健康的な生活習慣の維持の重要性およびそれが糖尿病に与える影響について議論した。
- 医療的治療：ヘモグロビンA1c検査の注文を実施した。
患者の同意：患者は推奨される医療的治療計画を理解し、同意している。
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D2N042
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[doctor] good morning carolyn how are you
[patient] i'm doing alright other than this ankle pain i've been having
[doctor] so i see here that you hurt your right ankle can you tell me what happened
[patient] yeah so yesterday i was going to take out the trash and it was quite icy i thought i was doing okay job and i just slipped and and fell and i'm pretty sure i heard a pop
[doctor] okay and you said this happened yesterday correct
[patient] yeah
[doctor] okay and have you been able to walk on it at all
[patient] no i was so initially when i first fell i was unable to walk at on it at all i had a friend that was visiting and so she heard me fall so she helped me inside now today i have been able to put a little bit more weight on it but i'm still limping
[doctor] okay and then what have you been doing for your foot or ankle pain since that happened
[patient] so i like iced it last night and kept it elevated and i also took some ibuprofen last night and this morning before coming in today
[doctor] okay and can you rate your pain for me
[patient] i would say right now it's like a four out of ten
[doctor] okay and does the ibuprofen help with that pain
[patient] it does it does help with the pain
[doctor] okay and when you take your ibuprofen what can you what's your pain level then
[patient] so this so what did i just say four
[doctor] yes ma'am
[patient] four out of ten so four out of ten is with ibuprofen
[doctor] it's with ibuprofen okay what's your pain level without then
[patient] i would say probably a six
[doctor] okay
[patient] i'm sorry it's a six out of ten without ibuprofen and it goes down to like a one with ibuprofen
[doctor] okay alright that that sounds good have you ever injured that foot and ankle before
[patient] you know i've had a lot of injuries to my ankle but i've never hurt this ankle before i just realized an error
[doctor] okay you know and i see here that you have a history of playing sports looks like you played soccer in college and then played a little bit of a inner marrow soccer now
[patient] yeah
[doctor] i'm i'm guessing you probably have n't been able to do that since you hurt your ankle
[patient] no i have not been
[doctor] so did you hear about the new major league soccer stadium and team that's coming to town they opened in the this year actually they built the stadium have you been down there yet
[patient] no i have to get there
[doctor] yeah we are all excited it's going to be a good time well have you experienced any numbness or tingling in that right foot
[patient] no
[doctor] okay so if it's okay with you i would like to do a quick physical exam your vitals look good and everything there looks okay now i'm gon na do a focused exam on your right ankle i do appreciate some ecchymosis or bruising over the lateral malleolus malleolus associated with some edema or swelling of that area you are positive for tenderness to palpation of the anterior lateral soft tissue and now i do n't appreciate any laxity on anterior drawer and inversion stress there is no bony tenderness on palpation to that foot or ankle area now on neurovascular exam of your right foot you have brisk capillary refill of less than three seconds strong dorsalis pedis pulse and your sensation is intact to light touch and all of that is consistent with what's present on your left side as well so i did review the results of your of your x-ray the x-ray of your right ankle showed no fracture which is a good thing so now let me talk to you a little bit about my assessment and plan so for the first problem of right ankle pain your symptoms are consistent with a right ankle sprain or i'm sorry right ankle sprain of your lateral ligament complex more specifically your anterior talofibular ligament now this ligament's on the outside of your ankle ankle which got stretched when you fell the best treatment at this time for your sprain is to keep your leg elevated when you're seated and let's continue to ice okay you're gon na be given an air cast which is gon na help stabilize that ankle and i'm also going to prescribe some crutches because i want you to stay off that leg and start walking on it stay off your leg for now and then in a couple of days start walking on it as tolerated do you have any questions or concerns for me
[patient] so how long do you think it'll take to heal
[doctor] so your symptoms should significantly improve over a few weeks but i'd like to follow up with you and see how you're doing let's say i'll see you again in fourteen days now i do want you to go ahead and continue to take nsaids or ibuprofen as needed to help with any pain and that's also gon na help reduce that inflammation and swelling okay
[patient] okay
[doctor] alright i will see you again in two weeks carolyn
[patient] great thank you
[doctor] you're welcome
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[医師] おはよう、カロリン。元気ですか？
[患者] まあまあです。足首の痛み以外は。
[医師] では、ここに記録されているように、右足首を怪我したとありますね。どういったことが起きたか、詳しく教えていただけますか？
[患者] はい、昨日、ゴミを出すために外に出たんです。とても凍っていて、最初はうまくいっていると思っていましたが、滑って転んでしまったんです。かなり確実に「ポップ」という音がしたと思います。
[医師] わかりました。昨日に起きたということですね、合っていますか？
[患者] はい、そうです。
[医師] わかりました。それから、歩けるようになっていますか？
[患者] いいえ、最初に転倒した直後はまったく歩けませんでした。友達が来ていたので、私の転倒に気づいて、家の中まで助けてくれました。今日になって、少しだけ体重を乗せられるようになりましたが、まだひきずるように歩いている状態です。
[医師] わかりました。それから、この怪我以来、足や足首の痛みに対して何をしていますか？
[患者] 昨夜はアイスパックを当てて、足を高く上げていました。また、昨夜と今日の朝、イブプロフェンを服用しました。
[医師] わかりました。痛みの程度を教えていただけますか？
[患者] 今のところ、10段階中4くらいです。
[医師] わかりました。イブプロフェンはその痛みに効いていますか？
[患者] 効いています。痛みは和らぎます。
[医師] わかりました。イブプロフェンを服用したとき、痛みはどのくらいになりますか？
[患者] ええと、さっき言ったように、4です。
[医師] はい、そうですか。
[患者] 4/10がイブプロフェンを服用したときの痛みです。
[医師] イブプロフェンを服用したときの痛みは4ですね。では、服用していないときはどうですか？
[患者] それなら、おそらく6くらいです。イブプロフェンを服用すると、1くらいまで下がります。
[医師] わかりました。
[患者] すみません、イブプロフェンを服用していないときは6/10で、服用すると1/10くらいになります。
[医師] わかりました。それでは、この足や足首に以前に怪我をしたことはありますか？
[患者] ええ、足首には何度も怪我をしていますが、この右足首は初めての怪我です。今気づいたのですが、以前に誤ってやってしまったんです。
[医師] わかりました。また、ここに記録されているように、スポーツをしていた歴史がありますね。大学時代にサッカーをしていたようですが、その後、ちょっとしたインナーマーチャー・サッカーもやっていたようです。
[患者] はい。
[医師] おそらく、足首を怪我して以来、それらのスポーツはできていないですよね？
[患者] いいえ、まったくできていません。
[医師] では、この町に新しいメジャーリーグサッカーのスタジアムとチームが開設されるというニュース、聞きましたか？実は今年開設されたんです。スタジアムも完成しました。まだ行ってないですか？
[患者] いいえ、まだ行っていません。
[医師] はい、みんな楽しみにしています。とても良い時間になると思います。それから、右足にしびれや違和感はありますか？
[患者] いいえ、ありません。
[医師] わかりました。では、よろしければ、簡易な身体検査をさせていただきます。生命徴候は良好で、他に問題はなさそうです。今、右足首に集中した検査をさせていただきます。まず、外側の外踝（がいらん）に瘀血（えっしゅう）や青あざがあり、その周囲に腫れ（浮腫）も見られます。前外側の軟部組織に圧痛が認められました。また、前方向の引き出し検査（anterior drawer test）と内反ストレス検査では、靭帯の緩み（laxity）は見られません。足や足首の骨に圧痛は認められません。右足の神経血管検査では、毛細血管の再充満が3秒未満で良好で、足背動脈の脈拍も強く、軽い触覚に対する感覚も正常で、左側と同様の所見です。また、X線検査の結果も確認しましたが、右足首に骨折は認められず、これは良いことです。
[医師] それでは、診断と治療計画について少しお話しします。まず、右足首の痛みについてですが、症状は右足首の捻挫、正確には外側靭帯複合体、特に前距腓靭帯の損傷と一致しています。この靭帯は足首の外側にあり、転倒時に伸ばされたと考えられます。現在の最も適切な治療法は、座っているときには足を高く上げて安静にすること、そして継続的にアイスを当てるということです。また、空気入りの装具（air cast）を装着して、足首を安定させるようにします。さらに、歩行を助けるために補助具（クランプ）も処方します。足を完全に使わないようにし、しばらくは足を地面につけないようにして、数日後に痛みの許容範囲内で少しずつ歩き始めることをおすすめします。何か質問や心配な点はありますか？
[患者] どのくらいで治ると思いますか？
[医師] 今後数週間で症状は大きく改善するはずです。でも、その後、状態を確認するために再診させていただきます。14日後にまた会いましょう。また、痛みがあるときはNSAIDsやイブプロフェンを継続して服用してください。これにより痛みも和らぎ、炎症や腫れも軽減されます。
[患者] わかりました。
[医師] わかりました。カロリン、2週間後にまた会いましょう。
[患者] とてもありがたいです。
[医師] どういたしまして。
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CHIEF COMPLAINT
Right ankle pain.
HISTORY OF PRESENT ILLNESS
Carolyn Jones is a pleasant 38-year-old female who presents to the clinic today for evaluation of right ankle pain.
The patient sustained an injury to her right ankle when she slipped and fell on ice while taking her garbage out yesterday. This was her first right ankle injury. She believes she heard a pop at the time, but denies any associated numbness or tingling. Initially, she was unable to bear weight on the ankle and required help getting inside; however, she is now able to slightly bear weight but ambulates with an antalgic gait. Ice, elevation, and ibuprofen have been helpful at reducing her pain. She rates her current pain as 4/10, her pain without medication as 6/10, and her pain with medication as 1/10.
Of note, the patient participates in an intramural soccer league but has not been able to play since this injury.
MEDICAL HISTORY
The patient reports that she has had several ankle injuries in the past. This is her first right ankle injury.
SOCIAL HISTORY
The patient reports that she has a history of playing sports. She played soccer in college and is now in an intramural soccer league.
MEDICATIONS
The patient reports that she has been taking ibuprofen.
REVIEW OF SYSTEMS
Musculoskeletal: Reports right ankle pain.
Neurological: Denies right ankle numbness or tingling.
VITALS
Normal
PHYSICAL EXAM
GAIT: antalgic gait
CV: Brisk capillary refill to less than 3 seconds. Strong dorsalis pedis pulse.
NEURO: Sensation in the right ankle is intact to light touch distally.
MSK: Examination of the right ankle: Ecchymosis over the lateral malleolus associated with trace edema in that area. Tenderness to palpation over the anterolateral soft tissue. No laxity on anterior drawer testing or inversion stress testing. No bony tenderness on palpation of the foot or ankle area. Findings are consistent bilaterally.
RESULTS
X-ray images of the right ankle were obtained and reviewed today. These reveal no evidence of fracture.
ASSESSMENT
Lateral ligament complex sprain, Right ankle.
PLAN
After reviewing the patient's examination and radiographic findings today, her symptoms are consistent with a right ankle sprain of the lateral ligament complex, more specifically the anterior talofibular ligament. We had a lengthy discussion regarding the nature of this injury and the course of treatment. I advised her to keep her leg elevated when she is seated and continue to ice her ankle. She should also continue taking ibuprofen as-needed for pain and inflammation management. She will be placed in an Aircast to help stabilize her ankle, and I am going to order crutches so she can remain non-weight-bearing for the next couple of days. At that point, she can start bearing weight on the ankle as tolerated.
INSTRUCTIONS
The patient will follow up in 2 weeks.
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主訴
右足首の痛み。
現在の病歴
カーライン・ジョーンズは、好意的な雰囲気の38歳女性であり、本日右足首の痛みの評価のために外来を受診した。
患者は、昨日ゴミを出すために外に出た際、氷の上を滑って転倒し、右足首に損傷を負った。これは彼女にとって初めての右足首の損傷である。彼女は、その際に「ポップ」という音を聞いたと述べているが、それに伴う麻痺やしびれは認めない。当初は足首に体重を乗せることができず、内部に入るために支援を必要としたが、現在は軽度の体重負荷は可能であるが、痛みを回避する歩行（抗痛性歩行）を示している。アイス、挙上、イブプロフェンの使用により痛みの軽減が見られた。現在の痛みは10点満点で4点、薬を服用していない状態での痛みは6点、薬を服用した状態での痛みは1点と評価している。
注目すべきは、患者がイントラマラルサッカーリーグに参加しているが、この損傷以来、プレーを再開できていないことである。
医学的歴史
患者は過去に複数回足首の損傷を経験しているが、これは初めての右足首の損傷である。
社会的歴史
患者はスポーツ歴があると報告している。大学時代にサッカーをプレーしており、現在はイントラマラルサッカーリーグに参加している。
薬物歴
患者はイブプロフェンを服用していると報告している。
全系統のレビュー
筋骨格系：右足首の痛みを報告している。
神経系：右足首の麻痺やしびれを否定している。
生命徴候
正常
身体所見
歩行：抗痛性歩行
循環器系：毛細血管再充満が3秒未満で速やか。足背動脈脈拍は強固。
神経系：右足首の末梢部における軽触覚の感覚は正常。
筋骨格系：右足首の検査所見：外側脛骨突起部に瘀血を認め、その部位に微量の浮腫を認める。前外側軟部組織に圧痛を認め、前向き引き出し検査および内反ストレス検査では靭帯の弛緩は認めない。足部および足首部の骨部に圧痛は認めない。所見は左右対称的である。
所見結果
本日、右足首のX線画像を撮影し、検討した。骨折の所見は認めない。
診断
右足首、外側靭帯複合体の捻挫。
治療計画
本日の患者の所見および画像所見を検討した結果、患者の症状は右足首の外側靭帯複合体の捻挫、特に前脛腓靭帯の損傷と一致している。この損傷の性質および治療経過について、長時間にわたり説明を行った。患者に対して、座っている際は足を挙上し続けること、足首に継続的にアイスを当てるよう指導した。また、痛みおよび炎症の管理のために、必要に応じてイブプロフェンを継続服用することを勧めた。足首の安定化のため、エアキャストを装着する予定であり、今後数日間は非体重負荷を維持するために補助具（つえ）を処方する。その後、痛みの許容範囲内で足首に体重を乗せ始めることが可能となる。
指示
患者は2週間後に再診する予定である。
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D2N043
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[doctor] how are you doing
[patient] i'm doing i'm good i'm i'm doing really good i'm here i'm just ready to quit smoking and but i've been having quite a hard time with it
[doctor] well i'm glad that you're taking the first steps to quit smoking would you tell me a little bit more about your history of smoking
[patient] yeah so i've been smoking for some time now i started in high school and was just you know just experimenting and smoking here and there with friends or at parties and then it just started getting more regular and regular and i do n't even know how i'm 44 now and i'm smoking everyday so yes now i'm up to a pack and a half a day
[doctor] okay do you use any other type of tobacco products
[patient] no smoking is enough
[doctor] okay and i understand that so when you wake up in the morning how soon after waking up do you smoke your first cigarette
[patient] i would say probably within an hour of waking up i'll have my first cigarette
[doctor] okay so i'm really excited that you wan na quit and i know that you probably heard this multiple times before but this really is one of the best things that you can do to help your health especially since you have the history of gout and type two diabetes this is really gon na be a great step in you having better long term health outcomes
[patient] yeah i know and you know i'm really motivated now because i am about to be a father any day now and i just really wan na be there for my daughter growing up
[doctor] hey that's great and that's great to hear congratulations i'm so excited to hear about the new baby
[patient] yeah
[doctor] i i have a daughter myself have have you picked out any names
[patient] we're you know we're deciding between a few names but we're kinda just waiting to see her to see which name fits
[doctor] okay alright that sounds good well congratulations again i'm very excited for you and your and and your wife that that's this is great
[patient] thank you
[doctor] so you mentioned you tried to quit before can you tell me a little bit about the methods that you used or or what you tried
[patient] yeah actually i just went cold turkey one day i woke up and i said you know i've had enough and i know that smoking is not good for me so i woke up and stopped and i actually did really well and i was able to quit smoking for almost a year and then things just started getting really stressful at work they started laying people off and i'm happy i still have a job but that also meant that i was responsible for more things so things just got stressful and i and just started picking it up again
[doctor] well you are absolutely correct you know stress can often be a trigger for things like smoking and drinking have you thought what you would do this time when you encountered the stressful situations
[patient] yeah i i did n't think about that a lot actually and one thing is i have started learning and trying to do more meditation and then i also just recently joined the gym so i'm really looking forward to working out again
[doctor] okay well that's great to hear that you're getting back in the gym that will be good for your long term health too you know helping to maintain that type two diabetes you know those are really great strategies talking about gym for stress relief and and you know we have other products as well that you can use for an additional aid to help you stop smoking have you given any thought to using some type of smoking cessation aid at this time or or what do you think about that
[patient] you know i've had you know because i've been trying to do cold turkey and it's not working and some of my friends actually have mentioned using a patch and they they've had some success with that so i think i would i would probably wan na start with that
[doctor] okay alright that that sounds good it's good that you've you've picked out one of those aids and have you thought of a quit date i mean we we really wan na talk about when you're gon na say this is the day
[patient] yeah you know next monday is actually my birthday so i think that's a good day
[doctor] that's a fantastic day and happy birthday coming up on monday
[patient] thank you
[doctor] so let's talk a little bit about your exam here okay i'm gon na go ahead and do a quick physical exam and i reviewed your vitals and everything looks good including your oxygen saturation blood pressure for today was one twenty eight over eighty eight heart rate was sixty eight respirations were sixteen and your pulse ox was ninety eight percent on room air so those were all really good now on your heart exam you do have a nice regular and your your rate is of regular rate and rhythm or i'm sorry your heart exam for your heart exam notice that your heart is regular in rate and rhythm i do however still appreciate that two over six systolic murmur that we talked about in the past now that's okay we'll just continue to monitor that now for your lung exam i'm gon na go ahead and listen to your lungs your lungs are clear and equal bilateral with no expiratory wheezes and no rales or rhonchi are appreciated on your neck exam i do n't appreciate any lymphadenopathy when i listen i do n't hear any extra noises so i do n't hear any hearing any carotid bruit which is a good thing now for my impression and plan let's talk a little bit about my assessment and plan for you so for your first problem of nicotine dependence first of all i just want to apply you on making this first step to stop smoking and i want you to know with absolute one hundred percent certainty that i'm gon na be with you every step of the way i think it's fantastic that you're very welcome i i i think it's fantastic you've chosen next monday as a quit date and on that day i'm gon na start you with a twenty one milligram nicotine patch and the goal will be to decrease that over time okay now we will work together to decrease that so there is no necessarily hard dates in mind okay be sure to change the patch location each day and that's going to help reduce or avoid that skin irritation that can occur if you use the same location over and over again i would like to see you again in two weeks just to see how things are going and we will reevaluate at that time the dosage for your nicotine patch now we also see further need to discuss any handouts you received today for those common smoking triggers i really want you to keep an eye on and monitor your stress level not only about work but also the fact that you are experiencing are going to be be a new father and we really want to watch any stress you will be experiencing around the birth of your new child so please keep an eye on that and let me know how that goes now for now until we meet in two weeks go ahead and keep up your exercise routine i think that's a great plan and just try to monitor your stress and and maybe think about some things like meditation or adding in some yoga and that type of thing to help further work with your your stress levels so do you have any questions for me
[patient] no not at this time
[doctor] okay so for your other conditions that we talked about briefly your second condition of type two diabetes we'll let's go ahead and continue to maintain that with diet and exercise and we'll just monitor your type two diabetes i am gon na go ahead and order a hemoglobin a1c for your next blood draw since i'll see you in two weeks go ahead and have that done and we will talk about that when you come back in now for your third problem of your history of gout let's go ahead and continue you on your allopurinol and just you know continue to watch those foods that will exacerbate your uric acid levels any other questions about those
[patient] no i think that's it thanks so much
[doctor] alright sounds good i'll see you in two weeks congratulations on the baby and and we're excited about next monday that's your quit date
[patient] alrighty thank you
[doctor] you're welcome i'll see you in two weeks thanks bye-bye
[patient] alright bye
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[医師] お元気ですか？
[患者] ええ、元気です。本当に元気です。ここで、禁煙をやめようと思っているんですが、なかなか難しいです。
[医師] いいですね、禁煙に向けて一歩踏み出したのはとても素晴らしいです。禁煙の経験についてもう少し教えていただけますか？
[患者] ええ、長年吸っています。高校の頃に始めたんです。友達と一緒にちょっと試しに吸ったり、パーティーのときに吸ったりして、それが次第に頻繁になっていって、今になって気づいたら44歳で毎日吸っています。今は1日1.5パックくらいです。
[医師] わかりました。他のたばこ製品は使っていますか？
[患者] いいえ、たばこだけで十分です。
[医師] わかりました。朝起きたとき、どのくらいの時間で最初のたばこを吸いますか？
[患者] 朝起きてから1時間以内には必ず最初のたばこを吸います。
[医師] わかりました。禁煙をしたいという強い意欲があるのは本当に素晴らしいです。以前にも何度も聞いたかもしれませんが、これはあなたの健康にとって非常に良い選択です。特に痛風と2型糖尿病の既往があることから、長期的な健康状態を改善する上で非常に重要な一歩になります。
[患者] はい、わかっています。今すごくモチベーションが高いんです。もうすぐ父親になるんです。娘が生まれて、彼女が成長するのをしっかり見守りたいと思っています。
[医師] それはとても素晴らしいです。おめでとうございます。赤ちゃんの話、本当に嬉しいです。
[患者] ええ。
[医師] 私も娘がいます。名前はもう決めましたか？
[患者] いくつか候補はあるんですが、まだ赤ちゃんを見てから、どの名前が合うか決めようと思っています。
[医師] 了解しました。それもいいですね。またおめでとうございます。本当に嬉しいです。あなたと奥様にとって、とても素晴らしい出来事ですね。
[患者] ありがとうございます。
[医師] それでは、以前にも禁煙を試みたとおっしゃいましたが、どんな方法を試したか、もう少し教えていただけますか？
[患者] ええ、実はある日突然、禁煙を決めました。朝起きて、「もうこれ以上はやめられない」と思ったんです。たばこが体に悪いことはわかっていたので、その日からやめました。実際に、ほぼ1年間は禁煙できました。でも、仕事のストレスがどんどん増えて、人を減らす動きが出てきて、幸いにもまだ職を保っているんですが、その分責任が増えて、ストレスが溜まり、また吸い始めてしまいました。
[医師] まったくその通りです。ストレスはたばこを吸うきっかけになりやすいものです。今回は、ストレスに直面したときにどう対処するか、もう一度考えてみたことはありますか？
[患者] ええ、実はあまり考えていなかったんです。ただ、最近瞑想を学んで、試してみようとしているし、先日ジムにも入会したので、また運動を再開するのが楽しみです。
[医師] それはとてもいいですね。ジムに復帰するのは、長期的な健康にも良いですし、2型糖尿病の管理にも役立ちます。運動はストレス軽減にも効果的です。他にも、禁煙を助けるための補助製品もいくつかあります。今回、禁煙補助薬を使うことは考えてみましたか？どう思いますか？
[患者] ええ、実は、冷や水で禁煙しようと試みましたが、うまくいきませんでした。友達がパッチを使って成功したと話していたので、私もその方法から始めたいと思っています。
[医師] わかりました。それはとても良い選択です。補助製品を選び、その上で、禁煙の日を決めるのはどうでしょうか？いつが「これでやめる」と決める日か、ぜひ話し合いましょう。
[患者] ええ、実は来週の月曜日が私の誕生日なんです。それで、その日がいいかなと思っています。
[医師] それはとても素晴らしい日ですね。月曜日はお誕生日、おめでとうございます。
[患者] ありがとうございます。
[医師] それでは、少し検査の話もしましょう。まず、簡単な身体検査をさせていただきます。血圧、脈拍、呼吸数、酸素飽和度を確認しましたが、すべて良好でした。酸素飽和度は98％、血圧は128/88、脈拍は68、呼吸数は16で、いずれも正常です。心臓の検査では、規則正しい脈拍とリズムがあり、以前に話した2/6の収縮期雑音はまだ残っていますが、問題ありません。今後も継続して観察していきます。肺の検査では、両肺に明確な音が聞こえ、呼気時の喘鳴やラール、ロンキがありません。首の検査では、リンパ節腫脹は認められず、頸動脈に雑音（カロテッドブリュート）も聞かれませんでした。これは非常に良い兆候です。
[医師] それでは、診断と治療計画についてお話しましょう。まず、ニコチン依存症についてですが、禁煙を始めるという第一歩を踏み出したことに、心からお祝い申し上げます。100％の確信を持って、この道を一緒に歩んでいきます。来週月曜日を禁煙日として選んだことは、本当に素晴らしいです。その日から、21mgのニコチンパッチを開始します。その後、徐々に減らしていく目標です。いつまでにどのくらい減らすか、決まった日程はありません。毎日パッチの貼る場所を変えるようにしてください。同じ場所に長期間貼り続けると皮膚の刺激が起きる可能性があるため、変えることが重要です。2週間後にまたお会いしましょう。そのときに、パッチの用量を再評価します。
[医師] また、今日受け取った資料にもあるように、たばこを吸いたくなるきっかけ（トリガー）を意識して、ストレスレベルにも注意を払ってください。仕事のストレスだけでなく、新しい父親になるという変化も、出産に近づくにつれてストレスになる可能性があります。そのあたりも、しっかり観察して、状況を教えてください。
[医師] それまでは、運動を続けましょう。それはとても良い計画です。ストレスをコントロールするため、瞑想やヨガなど、心身のリラクゼーションに役立つ活動も考えてみてください。質問はありますか？
[患者] 今のところ、特にありません。
[医師] わかりました。それでは、他の病状についても話しましょう。2型糖尿病については、食事と運動で管理を続け、定期的に経過を観察していきます。次回の血液検査でヘモグロビンA1cを測定しますので、2週間後に来院するときに、その結果を一緒に確認しましょう。
[医師] 3つ目の問題である痛風の既往についてですが、アルロプリノールを継続して服用してください。また、尿酸値を悪化させるような食事には注意してください。これ以外に質問はありますか？
[患者] いいえ、これで大丈夫です。本当にありがとうございます。
[医師] わかりました。2週間後にまたお会いしましょう。赤ちゃんの誕生、おめでとうございます。来週月曜日が禁煙の日、とても楽しみにしています。
[患者] わかりました。ありがとうございます。
[医師] どういたしまして。2週間後にまたお会いしましょう。さようなら。
[患者] はい、さようなら。
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CHIEF COMPLAINT
Smoking cessation.
MEDICAL HISTORY
Patient reports a history of type 2 diabetes, gout, and a 2/6 Systolic ejection murmur.
SOCIAL HISTORY
Patient reports he is a smoker.
MEDICATIONS
Patient reports taking allopurinol.
VITALS
Oxygen Saturation: 98% on room air.
Blood Pressure: 128/88 mmHg.
Heart Rate: 68 beats per minute.
Respiratory Rate: 16 breaths per minute.
PHYSICAL EXAM
Neck
- General Examination: Neck is supple without lymphadenopathy. No carotid bruits.
Respiratory
- Auscultation of Lungs: Clear bilaterally. No expiratory wheezes, rales, or rhonchi.
Cardiovascular
- Auscultation of Heart: Regular rate. 2/6 systolic ejection murmur.
Hematology/Lymphatic/Immunology
- Palpation: No enlarged lymph nodes.
ASSESSMENT AND PLAN
1. Nicotine dependence.
- Medical Reasoning: The patient has a long history of smoking cigarettes. He is currently smoking 1.5 packs per day. He is highly motivated to cease smoking as he is preparing to become a father.
- Patient Education and Counseling: I applaud the patient on making this first step to stop smoking. I reassured him that with absolute 100% certainty that I will be with him every step of the way. I explained to the patient that stress can often be a trigger for smoking. He received handouts today for common smoking triggers. I advised him to be watchful and monitor his stress level, not only regarding work, but also his impending fatherhood. The patient and I discussed coping mechanisms for when he encounters stressful situations. I encouraged him to maintain his gym routine, engage in meditation, and try adding in yoga to help further reduce his stress levels. We discussed additional cessation aids.
- Medical Treatment: The patient has chosen his birthday, as a quit date. On that day, I am going to start him with a 21 mg nicotine patch, and the goal will be to decrease that over time. We will work together to decrease the dosage of the nicotine patch, so there are not necessarily any hard dates in mind. I recommend he change the patch location each day as that will help reduce or avoid any skin irritation that can occur if he re-uses the same location repeatedly.
2. Type 2 diabetes.
- Medical Reasoning: Stable.
- Patient Education and Counseling: We discussed that continuing to follow a healthy diet and perform regular exercise will help to maintain his blood glucose levels.
- Medical Treatment: We will continue to monitor his type 2 diabetes. Hemoglobin A1c is ordered to be completed by his next visit in 2 weeks.
3. History of gout.
- Medical Reasoning: Stable with medication.
- Patient Education and Counseling: I advised him to continue to watch for foods that will exacerbate his uric acid levels.
- Medical Treatment: He will continue his allopurinol.
Patient Agreements: The patient understands and agrees with the recommended medical treatment plan.
INSTRUCTIONS
I would like to see him again in 2 weeks to discuss how things are going and to reevaluate the nicotine patch dosage.
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主訴
喫煙中止。
既往歴
患者は2型糖尿病および痛風の既往を有し、2/6の収縮期噴出性雑音を認める。
社会歴
患者は喫煙者であると報告している。
薬物療法
アルロプリノールを服用していると報告している。
生命徴候
酸素飽和度：室温空気下で98％。
血圧：128/88 mmHg。
心拍数：1分間に68回。
呼吸数：1分間に16回。
身体所見
頸部
- 一般所見：頸部は柔軟で、リンパ節腫脹は認めない。頸動脈雑音はなし。
呼吸器系
- 肺聴診：両側とも清音。呼気時喘鳴、ラレ、ロンキが認めない。
循環器系
- 心聴診：律動は規則的。2/6の収縮期噴出性雑音。
血液・リンパ・免疫系
- 触診：腫大したリンパ節は認めない。
診断と経過計画
1. ニコチン依存症。
- 医学的根拠：患者は長期間にわたり喫煙を継続している。現在は1日1.5パックの喫煙量である。彼は父親になる準備を進めているため、喫煙中止に非常に意欲的である。
- 患者教育およびカウンセリング：喫煙中止という第一歩を踏み出したことに、私は患者を称賛した。彼に、絶対に100％確実に、彼の歩みをすべての段階で支援すると約束した。ストレスはしばしば喫煙の誘因となるため、その点について説明した。今日、患者には一般的な喫煙誘因に関するパンフレットを配布した。仕事だけでなく、近い父親になるという状況についても、ストレスレベルに注意を払い、観察することを勧めた。ストレス状況に直面した際の対処法について、患者と話し合った。ジムでの運動習慣を維持し、瞑想を行うこと、さらにヨガを加えることでストレスレベルをさらに低下させることを勧めた。追加の禁煙支援策についても検討した。
- 医療的治療：患者は自身の誕生日を禁煙日として選択した。その日から21mgのニコチンパッチを開始する予定である。その後、段階的に用量を減らしていくことを目標とする。明確な減量スケジュールを設定する必要はなく、患者と協力しながら段階的に用量を調整していく。パッチの貼付部位を毎日変更することを推奨する。これにより、同じ部位を繰り返し使用した場合に生じる皮膚刺激を回避または軽減することができる。
2. 2型糖尿病。
- 医学的根拠：安定している。
- 患者教育およびカウンセリング：健康的な食事療法を継続し、定期的な運動を行うことで、血糖値の維持に役立つと説明した。
- 医療的治療：2型糖尿病の経過観察を継続する。次回来院時の2週間以内にヘモグロビンA1c検査を実施する。
3. 痛風の既往歴。
- 医学的根拠：薬物療法により安定している。
- 患者教育およびカウンセリング：尿酸値を上昇させる食品に注意を払い続けることについて指導した。
- 医療的治療：アルロプリノールの継続服用を続ける。
患者の同意
患者は推奨される医療的治療計画を理解し、同意している。
指示
2週間後に再診し、経過を確認するとともに、ニコチンパッチの用量を再評価する。
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D2N044
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[doctor] good morning julie how are you doing this morning
[patient] i've been better my primary care doctor wanted me to see you because of this this knee pain that i've been having for about six months now
[doctor] okay and do you remember what caused the pain initially
[patient] honestly i do n't i ca n't think of anytime if i fell or like i i've really been trying to think and i ca n't really think of any specific event
[doctor] okay now it it says here that it's in both knees is that correct
[patient] yes both my knees
[doctor] okay it kinda try let's let's try describing the pain for me please
[patient] yeah it's kind of feels like it's like right behind my kneecaps
[doctor] okay
[patient] and it's like a deep achy pain
[doctor] a deep achy pain okay what kind of activities makes the pain feel worse
[patient] let's see so anytime so if i'm sitting at my desk and i get up i have a lot of pain so anytime from like standing up from sitting for a while or even going up and down the stairs
[doctor] okay so you work from home
[patient] i do
[doctor] okay okay so there is a lot of desk setting at home is your office upstairs or is it i mean do you have to go up or downstairs to get to it
[patient] no well first thing in the morning but otherwise it's downstairs
[doctor] okay okay how do you like working from home
[patient] you know it has it's plus and minuses
[doctor] okay
[patient] i like it though my i like my commute
[doctor] yeah
[patient] i love it
[doctor] and the parking i'm sure the parking is
[patient] and the parking is great
[doctor] yeah i you know if i could do telehealth visits all day long i would be totally happy with that yeah and just set it home and do those so you mentioned is there anything that makes that pain feel better
[patient] usually after like if i feel that pain and then i just it does get better
[doctor] okay now you mentioned earlier that you tried some things in the past what have what are they and did they work at all
[patient] yeah i've done some ibuprofen or aleve sometimes some tylenol and that does help
[doctor] okay
[patient] it takes the edge off
[doctor] okay but you're never really pain free is that what i hear you saying
[patient] not really unless i'm like really just resting which i hate to do but otherwise any type of movement especially from sitting it causes pain
[doctor] okay so are you active other than going up and down the steps to your office
[patient] very i'm a big runner i love to run i run about five to six miles a day but with this knee with with these knee pain that i've been having it's i barely can even do half a mile
[doctor] yeah you know what that's that's i am a biker and i know that once you get that into your you know you have loved doing that activity it's so frustrating when you ca n't it's almost like a it's almost like a dry it almost becomes a drug when you get up
[patient] exactly
[doctor] yeah
[patient] it's
[doctor] okay so have you noticed any redness or swelling in your knees
[patient] no
[doctor] okay and have you ever injured your knees before
[patient] you know despite how active i am i you know i've never
[doctor] okay
[patient] injured or broken a bone
[doctor] okay great so let's go ahead and do a i just wan na take a look here i reviewed your vitals and overall they look good your blood pressure is one twenty over seventy your your heart rate is sixty and your respiratory rate is fourteen those are all phenomenal numbers as i listened to your heart it is at a regular and a slower rate but i do n't hear any extra sounds so there is no murmurs as we go through that now on musculoskeletal exam you have a normal gait i watched you you know kinda walk in here this morning your strength i just wan na check it when i go ahead and i want you to move your leg okay your muscle strength is is good you do have a three out of five for abduction of your legs bilaterally and that's you know kinda bringing your legs in the remainder of your muscle strength for your lower extremities is a five out of five now let me focus specifically on your knee examination i do n't see any redness or ecchymosis or warmth of the skin and those are big words you know i do n't see any bruising or or that redness there is no effusion that's just like a fluid underneath the knee i do n't appreciate that any at all you do seem to have some tenderness when i palpate and you do have a positive patellar grind test when you stood up i could feel that as we went through there you did say you had that knee pain with squatting but your lachman your anterior and posterior drawer and mcmurray test are all negative bilaterally neurologically and your your your lower extremities your patella and your achilles reflex are symmetrical and that's good so i did review the x-rays of both your knees which shows no fractures or osteoarthritis so based on what you told me and reviewing the mri that you had done before you came in your symptoms are consistent with patellofemoral pain syndrome and this is a really common condition that we see that causes knee knee pain especially in really active young people that's probably why i do n't get it when i'm riding my bike forever and ever now this condition has to do with the way your kneecap moves across along the groove of your thigh bone your femur so for pain i want you to continue to take the ibuprofen or any other anti-inflammatories you know aleve or any of those as you need it to help with the pain now i am going to recommend physical therapy well they will show you a number of lower extremity exercises this is probably one of the best things that you can do and this will help increase your lower extremity strength your mobility and correct any incorrect running mechanics that you might have do you have any questions for me
[patient] so will i be able to run again
[doctor] absolutely my goal is to get you out there and maybe we can cross pads on the the bike trail some day you are gon na have to take it a little bit easy for now but we are gon na get you back and once we do that i think you will be really pleased is there anything else
[patient] no i think that's it
[doctor] okay have a great day
[patient] okay you too
[doctor] thank you
[patient] bye
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[医師] おはよう、ジュリー。今朝はどうですか？
[患者] まあ、それほど良くはないです。私のかかりつけの医師が、約6か月間続いているこの膝の痛みについて、あなたに相談するようにと言いました。
[医師] 了解しました。痛みが最初に起きたきっかけを覚えていますか？
[患者] 正直、思い出せません。転倒したとか、何か特定の出来事があったとか、本当に考えたんですけど、特に記憶に残っていることはありません。
[医師] 了解しました。ここに記載されているように、両方の膝に痛みがあるとありますが、それは正しいですか？
[患者] はい、両方の膝です。
[医師] 了解しました。では、痛みの状態をもう少し詳しく説明していただけますか？
[患者] はい、膝蓋骨の後ろあたりに、ちょっとした痛みがある感じです。
[医師] 了解しました。
[患者] 深い、じんわりとした痛みです。
[医師] 深いじんわりとした痛み、了解しました。どのような活動で痛みが悪化しますか？
[患者] そうですね。例えば、デスクに座っているとき、立ち上がろうとすると痛みが強くなります。長時間座った後、立ち上がるときや、階段の上り下りのときもそうです。
[医師] 了解しました。では、自宅で勤務されているのですね。
[患者] はい。
[医師] 了解しました。自宅で勤務しているので、デスクワークが多いですね。オフィスは upstairs ですか？それとも downstairs ですか？行くのに階段を上り下りする必要があるのですか？
[患者] いいえ、朝一番だけですが、それ以外は downstairs にあります。
[医師] 了解しました。自宅勤務はいかがですか？
[患者] まあ、良い面もあれば悪い面もあります。
[医師] 了解しました。
[患者] でも、私は自宅勤務が好きです。通勤も好きです。
[医師] はい。
[患者] 本当に好きです。
[医師] そうですね。駐車場もきっと良いですよね。
[患者] はい、駐車場も最高です。
[医師] はい。もし1日中テレヘルスの診察が可能なら、私はまったく満足しますよ。自宅でそれだけできればいいです。それでは、痛みを和らげるようなことはありますか？
[患者] たとえば、痛みを感じたあと、しばらく休んでいれば、だいぶ良くなります。
[医師] 了解しました。それでは、以前にも何か試したことがあるとおっしゃいましたが、どんなものだったでしょうか？効果はありましたか？
[患者] はい、イブプロフェンやアレバ、ときどきタイレノールを飲んでいます。それなりに効果があります。
[医師] 了解しました。
[患者] 痛みの鋭さを和らげてくれる感じです。
[医師] 了解しました。でも、完全に痛みがない状態になることはない、ということでしょうか？
[患者] そうですね。本当にじっと休んでいるとき、たとえば横になっているときだけです。でも、それはあまり好きじゃないんですけどね。それ以外の動き、特に座った状態から立ち上がったりするとき、痛みが出てきます。
[医師] 了解しました。では、オフィスの階段の上り下り以外に、何か運動や活動はしていますか？
[患者] はい、すごく活発です。私はランナーで、毎日5〜6マイルほど走るのが好きなんです。でも、この膝の痛みがあると、半マイルも走るのがやっとです。
[医師] はい、それって、すごく理解できます。私は自転車乗りですが、一度その活動に夢中になると、それができなくなるのは本当につらいですよね。まるで薬物のように、走るという行為が、心の支えになってしまうんです。
[患者] まさにその通りです。
[医師] はい。
[患者] それは……
[医師] 了解しました。では、膝に赤みや腫れはありますか？
[患者] いいえ、ありません。
[医師] 了解しました。それでは、以前に膝を怪我したことはありますか？
[患者] まあ、とても活発に過ごしているつもりですが、実は、膝を怪我したり、骨を折ったことは一度もありません。
[医師] 了解しました。
[患者] いいえ、ありません。
[医師] 了解しました。では、まず検査を進めていきましょう。まず、あなたの生命徴候を確認しましたが、全体的に良好です。血圧は120/70、心拍数は60、呼吸数は14。どれも素晴らしい数値です。心臓を聴診したところ、規則正しい、やや遅い脈拍でしたが、異常な音は聞かれませんでした。つまり、雑音は確認されませんでした。次に、筋骨格系の検査を行いました。歩行は正常です。今朝、ここに来られたときの歩き方を確認しました。筋力は、もう少し確認したいと思います。まず、足を動かしてみてください。筋力は良好です。両側の大腿部の外転筋力は3/5で、これは足を外側に広げる動きを指します。残りの下肢筋力はすべて5/5です。次に、膝の検査に集中します。皮膚に赤みや瘀血、温感は見られません。これは専門用語ですが、つまり、打撲痕や赤みはなく、膝の裏に液体がたまっているような状態（関節液の蓄積）も確認されません。触診時に少し圧痛があり、立位で膝を押すと、パテラグラインドテストが陽性でした。また、しゃがむときに痛みがあるとおっしゃいましたが、ラクマンテスト、前後ドローテスト、マクマーレイテストは両側とも陰性です。神経学的検査では、下肢の膝蓋腱反射とアキレス腱反射は左右対称で、良好です。また、あなたが来院前に撮影したMRIと、両膝のレントゲンを確認しました。骨折や変形性膝関節症の所見は確認されませんでした。あなたの症状と、これまでの検査結果から判断すると、パテロフェムラル疼痛症候群（膝蓋骨周囲痛症候群）と診断されます。これは非常に一般的な状態で、特に活発な若い人によく見られる膝の痛みです。おそらく、私は自転車に乗っているとき、ずっと痛みを感じないのは、この理由かもしれません。この状態は、膝蓋骨が大腿骨の溝を動く際の動きに問題があることが原因です。痛みに対しては、イブプロフェンや他の消炎鎮痛薬（アレバなど）を、必要に応じて継続して服用してください。次に、理学療法をおすすめします。理学療法士が、下肢の運動をいくつか指導してくれます。これは、あなたにとって最も効果的な対処法の一つになるでしょう。下肢の筋力と可動域を高め、走る際の不適切なフォームを修正するのに役立ちます。何か質問はありますか？
[患者] では、また走れるようになりますか？
[医師] まったく問題ありません。私の目標は、あなたをまた走り出せるようにすることです。いつか、自転車道で一緒に走る日も来るかもしれません。今は少し慎重に進める必要がありますが、必ず元気に戻っていけるようサポートします。そのとき、きっと満足していただけると思います。他に何かありますか？
[患者] いいえ、これで大丈夫です。
[医師] 了解しました。良い一日を。
[患者] はい、あなたもどうぞ。
[医師] ありがとうございます。
[患者] さようなら。
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CHIEF COMPLAINT
Bilateral knee pain.
SOCIAL HISTORY
The patient is an avid runner. She also works from home.
REVIEW OF SYSTEMS
Musculoskeletal: Reports bilateral knee pain. Denies knee swelling.
Skin: Denies redness.
VITALS
Blood pressure: 120/70 mmHg
Heart rate: 60 bpm
Respirations: 14
PHYSICAL EXAM
Neurological
- Orientation: Normal gait. Patellar and Achilles reflexes are symmetrical.
Cardiovascular
- Auscultation of Heart: Regular, slower rate. No murmurs.
Gastrointestinal
- Examination of Abdomen: No masses or tenderness.
- Auscultation: Bowel sounds normal in all 4 quadrants.
Musculoskeletal
- Examination: No clubbing, cyanosis, or edema. Normal gait. 3/5 abduction strength of the bilateral lower extremities. Otherwise, 5/5 strength in the bilateral lower extremities.
- Bilateral knees: No erythema, ecchymosis, or warmth. No effusion. Tender to palpation. Positive patellar grind test. Lachman, anterior and posterior drawer, and McMurray test are all negative bilaterally.
RESULTS
X-ray of the bilateral knees are reviewed and reveal no fractures or osteoarthritis.
ASSESSMENT AND PLAN
1. Patellofemoral pain syndrome, bilateral.
- Medical Reasoning: After reviewing her x-ray, previous MRI, and exam findings, her symptoms are consistent with patellofemoral pain syndrome.
- Patient Education and Counseling: We discussed the nature of this condition in detail. I encouraged the patient to be conservative with her physical activity for now.
- Medical Treatment: Continue with over-the-counter NSAIDs for pain relief We are going to refer her to physical therapy to help strengthen her lower extremities, increase mobility, and demonstrate proper running mechanics.
Patient Agreements: The patient understands and agrees with the recommended medical treatment plan.
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主訴
両側膝関節痛。
社会的歴史
患者は熱心なランナーであり、在宅勤務も行っている。
全系統レビュー
運動器系：両側膝関節痛を訴える。膝関節の腫脹を否認する。
皮膚：紅斑を否認する。
生命徴候
血圧：120/70 mmHg
心拍数：60回/分
呼吸数：14回/分
身体所見
神経系
- 意識状態：正常な歩行。膝蓋腱反射およびアキレス腱反射は対称的である。
循環器系
- 心臓聴診：規則的で徐脈。雑音は認めない。
消化器系
- 腹部所見：腫瘤や圧痛は認めない。
- 聴診：4象限すべてで腸音は正常。
運動器系
- 所見：爪甲変形、チアノーゼ、浮腫は認めない。歩行は正常。両下肢の外転筋力は3/5。その他は両下肢とも5/5。
- 両側膝関節：紅斑、打撲痕、温感は認めない。関節内液貯留はなし。触診時に圧痛あり。膝蓋骨グラインドテストは陽性。ラクマンテスト、前十字靭帯前引きテスト、後十字靭帯後引きテスト、マクマーリーテストはいずれも両側とも陰性。
検査所見
両側膝関節のX線検査を評価したところ、骨折や変形性膝関節症は認めなかった。
診断と治療計画
1. 両側膝蓋大腿関節痛症候群。
- 医療的根拠：X線検査、過去のMRIおよび身体所見を検討した結果、患者の症状は膝蓋大腿関節痛症候群と一致している。
- 患者への教育およびカウンセリング：この疾患の性質について詳しく説明した。現在のところ、身体活動を控えめに行うよう患者に勧めた。
- 医療的治療：疼痛緩和のため、非処方薬のNSAIDsを継続する。下肢の筋力強化、可動域の向上、正しいランニングフォームの習得を目的として、リハビリテーション科への紹介を行う。
患者の同意：患者は推奨される医療的治療計画を理解し、同意している。
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D2N045
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[doctor] hi abigail how are you today
[patient] hello hi nice to meet you i'm i'm doing okay
[doctor] good i'm doctor sanchez and i'm gon na go ahead and take a look i saw with your notes that you've been having some knee pain yes that's that's true you know it's been going on for a while i like to run i do jogs i sign up for the 5k tack you know sometimes the marathon and i have n't been doing longer distances because
[patient] when i'm running i my right knee here it just starts to ache and it's it's just to the point where i need your opinion
[doctor] okay okay what have you done for it so far what makes it better what makes it worse
[patient] well it used to be that when i run it ache and then i put ice on it and then it would be okay so i do ice and ibuprofen
[doctor] okay okay and did you see anybody for this before coming into the office here
[patient] yeah i doctor wood is my primary care provider and i talked to him about it actually over the years and this last visit he said he referred me to you
[doctor] okay okay good so ice and rest makes it feel better running and and activity makes it hurt a little bit more is that correct
[patient] yeah that's right
[doctor] okay do you have any family history of arthritis or any of those type of immune diseases
[patient] i'm trying to think no i do n't think so no
[doctor] okay and do you get is it is this primarily worse in the morning or does it is it just there all the time when it comes on
[patient] it actually is worse towards the end of the day
[doctor] okay
[patient] once i'm on my feet all day it starts to ache towards the afternoon
[doctor] okay so let's go ahead and i want to do a quick examination here your blood pressure and was one twenty over sixty that's phenomenal your heart rate was fifty eight and you can tell that you're a runner with that that level of a heart rate and your respirations were fourteen so all of that looked very good there was no fever when you came in when i'm gon na just quickly listen to your heart and lungs okay those those sound good but let me get let's focus here on your lower extremities i'm i'm gon na look at your your left knee first when i move your left knee do you get any type of pain or is it just feel like normal and it's always your pain's always isolated to the right
[patient] that feels that feels normal
[doctor] okay okay so let me i just want you to back up here in the stretcher a little bit more and i'm just gon na do some movement of your knee any okay so i want you to push your leg out against my hand does that hurt
[patient] no
[doctor] okay and if you pull back does that hurt a little bit
[patient] no
[doctor] okay and i'm gon na move it around so when i look at the knee there is no redness there's no swelling i can appreciate a a small amount of effusion and that means that there's a little bit of fluid under the knee or in that knee's joint space and there is there is several reasons that could be now when i push on your knee does it hurt more on the inside or does it hurt more on the outside here
[patient] the the right knee here hurts on the outside
[doctor] okay okay and you've got a good pedal pulse so you know you can feel that and when i touch your feet you do n't have any numbness or tingling or anything like that
[patient] no uh uh
[doctor] okay well so what i want to tell you is that i think you have a knee sprain from overuse and we see that sometimes in runners now unfortunately you're gon na have to take some a little bit of time off of of active running but i do n't think it will be that long until we can get you up and running again now i reviewed the x-rays that we did when you first came into the office here this morning and the joint spaces of that right knee are are well maintained i do n't see any evidence of any fracture and when compared to the left knee everything looks good so i do n't even see any signs of any arthritis that i would've been suspecting i would like you to stay on two tylenol five hundred milligrams and two ibuprofen two hundred milligram tablets and i want you to take that three times a day and that's gon na help with both the pain and the inflammation i'm also gon na order some physical therapy for your your right knee and that physical therapy will help strengthen the lower extremities and make it give you a little bit of a balance and some they'll be able to recommend good running exercises for you i do wan na follow up with you in two weeks and see if we're getting better so let's no running for two weeks and if we're we're improving then we'll move on and probably start adding some additional activity does that sound like a plan
[patient] yeah that does i i was curious so i will lay off the running for now can i you know lift weights and do like my squats and and those type of exercises at the gym
[doctor] yeah absolutely and and those are good exercises but i'd like you to get that first physical therapy appointment in and they'll be able to talk with you on what the best exercises are for you to do
[patient] okay got it
[doctor] any questions
[patient] hmmm no i do n't think so
[doctor] okay thank you abigail and i'd like i said stop out at the desk and we'll make an appointment for two weeks
[patient] okay thanks doctor
[doctor] thank you
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[医師] こんにちは、アビガイルさん。今日は調子はどうですか？
[患者] こんにちは、はじめまして。元気です。まあ、まあまあです。
[医師] よかったですね。私はサンチェス医師です。まず、ちょっと見てみましょう。あなたのカルテを見たところ、膝の痛みがあると書いてありましたね。はい、それは本当です。ずいぶん前から続いています。私はランニングが好きで、ジョギングもします。5キロのレースやマラソンにも参加したことがあります。ただ、長距離は最近やっていません。
[患者] ランニングをしているとき、右膝が痛くなり始めるんです。もう、ちょっと我慢できないくらいなので、あなたの意見が聞きたいんです。
[医師] 了解しました。それでは、これまでにどんな対処をしましたか？何が良くなったでしょうか？何が悪化させますか？
[患者] 以前は、ランニング後に痛みが出るんですが、それをアイスで冷やすと良くなります。だから、アイスとイブプロフェンを飲んでいます。
[医師] 了解しました。それでは、ここに来られる前にも、誰かに相談しましたか？
[患者] はい、ウッド医師が私のプライマリーケアの医師で、数年前からずっとこのことについて話していました。先日の診察で、あなたに紹介してもらったんです。
[医師] 了解しました。アイスと安静が良くなり、逆にランニングや活動は痛みを増す、ということですね。合っていますか？
[患者] はい、その通りです。
[医師] わかりました。家族に関節リウマチやそのような免疫疾患の歴史はありますか？
[患者] 考えてみましたが、ないと思います。
[医師] わかりました。それでは、痛みは朝に特にひどいですか？それとも、ずっとずっとあるんですか？
[患者] 実は、一日の終わりに悪くなるんです。
[医師] 了解しました。
[患者] 一日中立ちっぱなしになると、午後になってから痛みが出てくるんです。
[医師] 了解しました。それでは、ちょっと簡易な検査をしましょう。血圧は120対60で、とても素晴らしいです。心拍数は58で、このレベルの心拍数ならランナーだとわかりますね。呼吸数は14で、すべて良好でした。来院時の発熱はありませんでした。心臓と肺をちょっと聴診しますね。問題ありません。では、下肢に注目しましょう。まず左膝から見てみます。左膝を動かすときに痛みを感じますか？それとも普通の感覚ですか？痛みは常に右側に限られているんですよね。
[患者] それは普通の感じです。
[医師] 了解しました。ちょっとストレッチャーから少し後ろにずれてください。膝の動きをいくつか確認しますね。OKですか？では、足を私の手に押しつけて伸ばしてみてください。痛みはありますか？
[患者] いいえ。
[医師] 了解しました。では、引っぱってみます。少し痛みはありますか？
[患者] いいえ。
[医師] 了解しました。では、膝を動かしてみます。膝に赤みはなく、腫れもありません。ただ、少量の関節液（効果）があるように感じられます。つまり、膝の関節内にわずかに液体がたまっている状態です。これはいくつかの理由が考えられます。では、膝を押したときに、内側が痛いですか、それとも外側が痛いですか？
[患者] はい、右膝の外側が痛いです。
[医師] 了解しました。足の動脈脈拍はしっかりしていて、感じられますね。足に感覚の鈍麻やしびれなどはありませんか？
[患者] いいえ、ありません。
[医師] 了解しました。では、お伝えしますが、私はあなたが過度使用による膝の捻挫（靭帯の損傷）だと考えています。ランナーによく見られる状態です。残念ですが、しばらくはランニングを休む必要があります。ただ、長くはかからないと思います。また、再び走れるようになるでしょう。今朝、初診時に撮影したレントゲンを確認しましたが、右膝の関節間隙は良好に保たれており、骨折の兆候もありません。左膝と比較しても、すべて問題ありません。関節リウマチの兆候さえも見られません。そのため、痛みの原因として関節リウマチは考えられません。2回のタイレノール500mgと、200mgのイブプロフェンを1日3回服用してください。痛みと炎症の両方に効果があります。また、右膝のための理学療法も処方します。理学療法は下肢の筋力を強化し、バランスを改善するのに役立ちます。また、あなたに適したランニングのための運動も提案してくれるでしょう。2週間後に再診して、改善しているかどうか確認しましょう。まずは2週間は走らないでください。もし改善しているようなら、徐々に追加の運動を始めていきましょう。これでいいですか？
[患者] はい、いいと思います。ちょっと気になったんですが、今は走らないようにしますが、ジムでウェイトトレーニングやスクワットなどはやってもいいですか？
[医師] はい、もちろん大丈夫です。それらの運動は良いですが、まずは理学療法の初診を受けてください。その後、あなたに最適な運動についてアドバイスを受けることができます。
[患者] わかりました。
[医師] 他に質問はありますか？
[患者] うーん、特にありません。
[医師] 了解しました。アビガイルさん、ありがとうございました。また、受付で名前を書いてください。2週間後の再診の予約をします。
[患者] わかりました、ありがとうございます、ドクター。
[医師] どういたしまして。
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CHIEF COMPLAINT
Right knee pain.
SOCIAL HISTORY
Patient reports she is an avid runner who enjoys participating in marathons.
FAMILY HISTORY
Patient denies any known family history of arthritis or other immune disease.
REVIEW OF SYSTEMS
Constitutional: Denies fever.
Musculoskeletal: Reports right knee pain.
VITALS
Blood pressure: 120/60 mmHg
Heart rate: 58 bpm
Respiration: 14
No fever.
PHYSICAL EXAM
Respiratory
- Assessment of Respiratory Effort: Normal respiratory effort.
Cardiovascular
- Examination: Normal pedal pulses in right knee.
- Auscultation of Heart: Regular rate and rhythm. No murmurs, gallops or rubs.
Musculoskeletal
- Examination: No clubbing, cyanosis, or edema.
- Right knee: No pain with movement. No pain with strength testing. No erythema or edema. Small effusion. Tender to palpation over the lateral aspect of the knee.
RESULTS
X-rays of the right knee were obtained and reviewed in office today. These reveal well-maintained joint spaces. There is no evidence of any fracture or arthritis.
ASSESSMENT AND PLAN
1. Right knee sprain.
- Medical Reasoning: The patient is an avid runner and her symptoms appear to be the result of overuse.
- Patient Education and Counseling: We discussed the nature of her diagnosis, as well as her x-ray results, in detail. I advised her that this is a common issue for runners and encouraged her to continue her strength training exercises.
- Medical Treatment: She will take Tylenol 500 mg, 2 tablets, and ibuprofen 200 mg, 2 tablets, 3 times daily to reduce her pain and inflammation. We will also refer her to physical therapy to help strengthen her lower extremities, work on her balance, and demonstrate proper running exercises. She should avoid running for the next 2 weeks until her follow up visit, at which point we can consider adding some additional activity.
Patient Agreements: The patient understands and agrees with the recommended medical treatment plan.
INSTRUCTIONS
The patient will follow up in 2 weeks.
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主訴
右膝の痛み。
社会的歴史
患者はマラソンへの参加を楽しむ熱心なランナーであると報告している。
家族歴
患者は関節炎またはその他の免疫疾患の既知の家族歴がないと否定している。
全系統レビュー
一般状態：発熱を否定している。
筋骨格系：右膝の痛みを報告している。
生命徴候
血圧：120/60 mmHg
脈拍：58回/分
呼吸数：14回/分
発熱なし。
身体所見
呼吸器系
- 呼吸努力の評価：正常な呼吸努力。
循環器系
- 検査：右膝の足部脈拍は正常。
- 心臓の聴診：規則正しい脈拍およびリズム。雑音、ガロップ音、擦過音なし。
筋骨格系
- 検査：爪甲変形、チアノーゼ、浮腫なし。
- 右膝：運動時の痛みなし。筋力検査時の痛みなし。紅斑および浮腫なし。少量の関節内液貯留。膝の外側部に触診時疼痛あり。
検査結果
本日外来で右膝のX線検査を実施し、確認した。これらの画像では関節間隙が良好に維持されている。骨折または関節炎の所見は認められない。
診断および治療計画
1. 右膝の捻挫。
- 医療的根拠：患者は熱心なランナーであり、症状は過使用に起因していると考えられる。
- 患者教育およびカウンセリング：診断の内容およびX線検査結果について詳しく説明した。これはランナーに一般的な問題であり、筋力トレーニングを継続するよう勧めた。
- 医療的治療：疼痛および炎症を軽減するために、テトラノール500mgを2錠、イブプロフェン200mgを2錠、1日3回服用する。また、下肢の筋力強化、バランスの改善、正しいランニングエクササイズの実施を目的として、理学療法への紹介を行う。次回受診まで2週間は走行を避けること。その後、追加の運動を検討できる。
患者の同意：患者は推奨される医療的治療計画を理解し、同意している。
指示
患者は2週間後に再診する。
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D2N046
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[doctor] okay so we are recording okay so okay so i understand you've so you've got a past medical history of type two diabetes and you're coming in and for evaluation of a newly diagnosed ovarian cancer so how are you doing today
[patient] i do n't hear the question but i'm assuming that you when you say batcher so when i start talking about my dog and my three cats and all that those sort of things are not going to be included in the in the note
[doctor] right i want you you can talk about those things yes
[patient] okay
[doctor] okay so with your newly diagnosed ovarian cancer so how are you feeling today how are you doing
[patient] i'm doing pretty good depressed
[doctor] little depressed i can understand it's a lot to take on is n't it
[patient] yes
[doctor] okay okay so lem me ask you some questions so what kind of symptoms were you having that prompted you your doctor to do the tests
[patient] i was having severe pain and bleeding
[doctor] okay now do you have other symptoms such as weight loss constipation vomiting or issues with urination
[patient] no vomiting but constipation and weight loss
[doctor] okay yeah that's understandable so do you have any children or have you ever been pregnant
[patient] i'm sorry i did n't hear that part
[doctor] do you have any children or have you ever been pregnant
[patient] no to either one of those
[doctor] okay so and do you know at what age you got your period and when you started menopause
[patient] thirteen for my period and twenty eighth for menopause
[doctor] okay do you take any oral hormone replacement therapy
[patient] no
[doctor] okay any history of endometriosis
[patient] any history of what
[doctor] endometriosis
[patient] no
[doctor] okay how about any family history of any gynecological cancers
[patient] i was adopted
[doctor] okay okay so i'm just gon na do a quick exam of your abdomen and then perform a vaginal exam okay
[patient] okay
[doctor] alright okay so i do feel the mass on the where to go here okay
[patient] i did n't know you're gon na play a doctor today
[doctor] i did okay okay so i do feel the mass on the left side but everything else looks good and on abdominal exam there is slight tenderness to palpation of the left lower quadrant no rebounding or guarding on vaginal exam there are no external lesions on the labia the vaginal vault is within normal limits the cervix is pink without lesions and on bimanual exam i appreciate a left adnexal mass and there is no masses on the right okay so now i reviewed the results of your abdominal ct which show a three centimeter left ovarian mass with an associated local localized lymph node involvement there is no evidence of gross peritoneal or metastatic disease so lem me tell you a little bit about my assessment and plan so for the first problem so i do think this is most likely ovarian cancer looking at your ct scan it looks like stage three a disease based on the lymph node involvement i want to start by sending off some blood tests like a ca-125 and hcg and afp and ldh these are just tests that help me to determine what type of tumor i'm dealing with and then i want you to undergo genetic counseling and testing to see if you have a genetic predisposition for developing ovarian cancer so this stage of ovarian cancer is treated by performing surgery followed by adjunct chemotherapy so this means we'll start chemotherapy after you've recovered from surgery okay so for the surgery i would perform a hysterectomy remove both ovaries and perform a lymph node dissection to remove the involved and involve lymph nodes as well as any other ones i see and i'll also send a sample of any tissue if there anything that looks suspicious at all and we'll be able to tell exactly what stage this is based on the pathology reports i then recommend chemotherapy with cisplatin and taxol and based on how the surgery goes i may want you to receive intraperitoneal intraperitoneal chemo which is done inserting a small tube into your belly for the chemo to go directly into your peritoneum now i know that was a lot sick in do you have any questions or
[patient] am i gon na die
[doctor] well that's a good question so based on what i see at this time i will we believe you have a favorable diagnosis prognosis and you're also still young and healthy which makes your prognosis even better and we do need to see a final pathology report to give you a definitive answer though okay
[patient] alright alright
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[医師] では、録音していますので、よろしいですね。では、2型糖尿病の既往歴があるとのことですが、新たに診断された卵巣がんの評価のために来院されたとのことですね。今日の調子はどうですか？
[患者] 質問が聞こえませんが、あなたが「バッチャー」と言っていたら、私が犬や3匹の猫について話すようなことは、ノートに含められないだろうと推測しています。
[医師] そうですね、それについては話しても構いませんよ。
[患者] 了解しました。
[医師] では、新たに診断された卵巣がんについてですが、今日の気分はどうですか？調子はいかがですか？
[患者] まあまあです。ただ、落ち込んでいます。
[医師] ちょっと落ち込んでいるようですね。これはとても大きな負担ですよね。理解できます。
[患者] はい。
[医師] では、いくつか質問させてください。どのような症状があって、医師が検査を指示したのですか？
[患者] 重度の痛みと出血がありました。
[医師] 了解しました。それ以外に、体重減少、便秘、嘔吐、排尿の問題などはありますか？
[患者] 嘔吐はありませんが、便秘と体重減少はあります。
[医師] 了解しました。それは理解できます。お子さんはいらっしゃいますか？あるいは、一度も妊娠したことはありますか？
[患者] すみません、その部分が聞こえませんでした。
[医師] お子さんはいらっしゃいますか？あるいは、一度も妊娠したことはありますか？
[患者] どちらもありません。
[医師] 了解しました。それでは、月経がいつ始まり、閉経はいつになったか、ご存じですか？
[患者] 月経は13歳で始まり、閉経は28歳です。
[医師] 了解しました。経口ホルモン補充療法は服用していますか？
[患者] いいえ。
[医師] 了解しました。子宮内膜症の既往はありますか？
[患者] 子宮内膜症の既往って、何ですか？
[医師] 子宮内膜症です。
[患者] いいえ。
[医師] 了解しました。それでは、婦人科がんの家族歴はありますか？
[患者] 私は養子です。
[医師] 了解しました。では、腹部の簡単な検査をさせていただき、その後、膣検査を行いますね。
[患者] 了解しました。
[医師] では、わかりました。左側に腫瘍を触知しました。ここに進むとどうなるか、わかりますね。
[患者] あなたが今日、医師役を演じるとは知らなかったです。
[医師] 了解しました。では、左側に腫瘍を触知しましたが、他はすべて正常です。腹部検査では、左下腹部に軽度の圧痛があり、反跳痛や guarding（防御反応）はありませんでした。膣検査では、外陰部に病変はなく、膣穹窿は正常範囲内です。子宮頸部はピンク色で病変はなく、両手検査では左側付属器に腫瘍を確認しましたが、右側には腫瘍は見られません。
[医師] では、腹部CTの結果を確認しました。左側卵巣に3cmの腫瘍があり、局所的なリンパ節の受累が確認されています。腹膜への明らかな転移や遠隔転移の所見は見られません。
[医師] それでは、私の診断と治療計画について少しお話しします。まず、第一の問題として、CT画像から判断すると、これはおそらく卵巣がんであり、リンパ節の受累からステージ3Aと推定されます。まず、CA-125、hCG、AFP、LDHといった血液検査を実施して、腫瘍の種類を特定する手がかりを得たいと思います。その後、遺伝カウンセリングと遺伝子検査を受けていただき、卵巣がんを発症する遺伝的素因があるかどうかを確認したいと思います。
[医師] このステージの卵巣がんは、手術 followed by 併用化学療法（補助化学療法）で治療します。つまり、手術後に回復したのち、化学療法を開始します。手術としては、子宮全摘出術を行い、両側の卵巣を摘出し、受累したリンパ節と、他の異常なリンパ節も摘出します。また、腫瘍の疑いのある組織があれば、その一部を採取して病理検査に送ります。病理報告に基づいて、正確なステージを決定できます。
[医師] その後、シスプラチンとタキソールを用いた化学療法を推奨します。手術の経過によっては、腹腔内化学療法（腹膜内化学療法）を考慮します。これは、腹部に小さなチューブを挿入して、化学療法薬を直接腹膜に投与する方法です。
[医師] ごめんなさい、これはたくさんの情報を伝えましたね。大丈夫ですか？何か質問はありますか？
[患者] 私、死ぬんですか？
[医師] それはとても良い質問ですね。今のところの所見から判断すると、良好な予後（予後）があると考えています。また、あなたはまだ若いですし、健康状態も良好なので、予後はさらに良いと考えられます。ただし、最終的な確定診断には、病理検査の結果が必要です。その結果が出るまで、正確な答えは出ませんが、今のところは前向きな見通しです。
[患者] わかりました。了解しました。
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CHIEF COMPLAINT
New patient evaluation of newly diagnosed ovarian cancer.
FAMILY HISTORY
The patient was adopted and has no knowledge of any family history.
REVIEW OF SYSTEMS
Constitutional: Reports unintentional weight loss
Gastrointestinal: Reports abdominal pain and constipation. Denies vomiting.
Genitourinary: Reports abnormal vaginal bleeding. Denies urinary issues.
Psychiatric: Reports depression
PHYSICAL EXAM
Gastrointestinal
- Examination of Abdomen: There is slight tenderness to palpation of the left lower quadrant. No rebounding or guarding.
Pelvic
- Examination: There are no external lesions on the labia. The vaginal vault is within normal limits. The cervix is pink without lesions. On bimanual exam, I appreciate a left adnexal mass. No masses on the right.
RESULTS
CT scan of the abdomen was reviewed and demonstrated a 3 cm left ovarian mass with associated localized lymph node involvement. There is no evidence of gross peritoneal or metastatic disease.
ASSESSMENT AND PLAN
1. Ovarian cancer.
- Medical Reasoning: Looking at her abdominal CT results, it appears to be stage IIIA disease based on the lymph node involvement.
- Patient Education and Counseling: I explained to the patient that the typical approach to treating this stage of cancer is surgical intervention followed by adjunct chemotherapy. The procedure and subsequent chemotherapy plans were discussed in detail. Given that she is young and otherwise healthy, I reassured her that I believe her prognosis is favorable based on her current status, however, this is dependent on the final pathology report. All of her questions were answered.
- Medical Treatment: I want to start by ordering several blood tests including a CA-125, hCG, AFP, and LDH. I also want her to undergo genetic counseling and testing to see if she has a genetic predisposition for developing ovarian cancer. I recommend we perform a hysterectomy and oophorectomy, as well as a lymph node dissection to remove any involved lymph nodes. Any concerning tissue will be biopsied and sent to pathology for staging. After she has recovered from surgery, she will start chemotherapy treatment with cisplatin and Taxol. We may also consider intraperitoneal chemotherapy.
Patient Agreements: The patient understands and agrees with the recommended medical treatment plan.
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主訴
新規患者の評価：新規診断された卵巣癌。
家族歴
患者は養子であり、家族歴については一切不明。
全系統レビュー
全身系：意図しない体重減少を訴える。
消化器系：腹部痛および便秘を訴える。嘔吐は否定する。
泌尿生殖器系：異常な陰道出血を訴える。排尿障害は否定する。
精神科系：抑うつを訴える。
身体所見
消化器系
- 腹部所見：左下腹部に軽度の圧痛を認める。反跳痛および guarding は認めない。
骨盤部
- 所見：陰唇に外部病変は認めない。膣穹窿は正常範囲内。子宮頸部は赤みを呈し、病変は認めない。両手検診にて左側付属器に腫瘤を触知する。右側には腫瘤は認めない。
所見結果
腹部CTスキャンを検討したところ、3cmの左側卵巣腫瘍を認め、局所的リンパ節への関与が確認された。大規模な腹膜性または転移性疾患の所見は認めない。
診断と計画
1. 卵巣癌。
- 医療的根拠：腹部CT所見から、リンパ節への関与を考慮すると、ステージIIIAと判断される。
- 患者教育およびカウンセリング：患者に対し、このステージの癌に対する一般的な治療アプローチは手術療法の後、補助的化学療法を施行することであると説明した。手術およびその後の化学療法の計画について詳細に説明した。患者は若年であり、それ以外に健康状態良好であるため、現在の状態から予後は良好であると確信しているが、最終的な病理組織所見に依存する。患者のすべての質問に丁寧に回答した。
- 医療的治療：まず、CA-125、hCG、AFPおよびLDHを含む複数の血液検査を実施する。また、遺伝的素因による卵巣癌発症の可能性を評価するため、遺伝カウンセリングおよび遺伝子検査を実施することを推奨する。子宮全摘出術および卵巣摘出術、ならびにリンパ節郭清術を施行し、関与しているリンパ節をすべて切除する。疑わしい組織は生検採取後、病理学的検査に送付し、ステージングを行う。手術後回復した後、シスプラチンおよびタキソールを用いた化学療法を開始する。腹腔内化学療法の施行も検討する。
患者の同意：患者は推奨された医療的治療計画を理解し、同意している。
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D2N047
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[doctor] hi billy how are you what's been going on the medical assistant told me that you're having some difficulty urinating
[patient] yeah yeah i i did n't really wan na come in to talk about it's kinda weird but i think probably over the last six months i'm just not peeing right it just does n't seem to be normal
[doctor] okay so let's talk a little bit about that now is your is your stream is your urination stream weak
[patient] yeah i'd probably say so
[doctor] okay and do you feel like you're emptying your bladder fully or do you feel like you still have some urine left in there when you when you finish
[patient] most of the times i'm okay but sometimes if i stand there long enough i i can kinda go a little bit more so it's taking a while actually to just go to the bathroom
[doctor] okay and are you waking up at night to go to the bathroom does it impact your sleep
[patient] yeah i try to empty my bladder now right before i go to bed and and not drink anything but i'm still probably getting up three or four times a night to go to the bed
[doctor] okay so you're getting up about three or four times a night and and how long has this been going on you said for about six months
[patient] yeah six months to like this and it's probably been a little bit worse over the last six months and maybe it's been longer i just did n't want to bring it up
[doctor] okay so you think it's been going on longer okay alright now how about have you had any burning when you urinate at all
[patient] no it i do n't think it burns
[doctor] no burning when you urinate okay and and any other any other issues any problems with your bowels any constipation issues
[patient] hmmm no i i i had diarrhea last week but i think i ate something bad
[doctor] okay and ever have you ever had any issues where you had what we call urinary retention where you could n't pee and you needed to have like a catheter inserted
[patient] my gosh no
[doctor] okay
[patient] i'll do that
[doctor] alright and have you ever seen a urologist i do n't think so you've been my patient for a while i do n't remember ever sending you but have you ever seen one
[patient] i do n't think so
[doctor] okay now tell me how are you doing with your with your heart when was the last time you saw doctor moore the cardiologist i know that you had the the stent placed in your right coronary artery about what was that twenty eighteen
[patient] yeah sounds about right i think i just saw him in november he said everything was okay
[doctor] he said everything was okay alright and so you have n't had any chest pain or shortness of breath you're still walking around doing your activities of daily living are you exercising
[patient] kind of
[doctor] kind of okay now from what i remember i remember you being a big college football fan are you as excited as i am that georgia beat alabama in the national championships
[patient] yeah yeah i'm super excited
[doctor] you do n't really seem that excited
[patient] get the problem fixed because i have to be able to sit there and watch the whole game
[doctor] yeah i i really do n't like nick saving i'm so i'm super happy that that the dogs pulled it out
[patient] i do n't know if we can do friends anymore
[doctor] are you in alabama fan
[patient] maybe i'm actually originally not from georgia so
[doctor] okay alright well i mean i i'm i'm a long horns fan but anyway well i digress let's talk a little bit about your diabetes how are how are you doing with your sugars are you watching your diet
[patient] i'm trying to yeah i think they are okay
[doctor] okay and are you still taking the metformin
[patient] yep
[doctor] you are okay alright now i wan na go ahead and just move on to a quick physical exam okay i'm gon na be calling out some of my exam findings and i'm gon na let you know what that means when i'm done okay alright i do have to do a rectal exam i apologize i'm just gon na be calling it out what what i what i appreciate okay so on your heart exam i do appreciate a slight three out of six systolic ejection murmur hurt at the left base on your lung exam your lungs are clear to auscultation bilaterally on your abdominal exam your abdomen is nontender and nondistended i do n't appreciate any masses or any rebound or guarding on your prostate exam i do appreciate an enlarged prostate i do n't appreciate any masses on physical exam so what what does that mean billy so that ultimately means that you know everything looks good you know you have that little heart murmur which i believe you you've had in the past but we're gon na go ahead and look into that you know your prostate seems a little bit enlarged to me on physical exam so let's talk about how we can go about and and remedy that okay so for your first problem of this you know difficulty urinating i wan na go ahead and just order some routine labs i wan na get a a psa that kind of that ultimately kinda looks for prostate cancer issues which i do n't think you have because we did n't really appreciate that on physical exam i wan na go ahead and we can try to start you on what we call flomax zero point four milligrams once a day you should take it at night because it can cause people to get a little bit dizzy if they take it in the morning so i would take it at night and i wan na go ahead and refer you to a urologist just to look into this more so we can go ahead and and get this problem solved for you okay i'm also gon na go ahead and just order some routine blood tests just to make sure that we are not missing anything do you have any questions about that and i wan na go ahead and order a urinalysis and a urine culture
[patient] yeah so sounds good have you seen that commercial for that super batter prostate stuff does that work
[doctor] well i think the data it's it's i'm not really sure if it works or not i'm not that familiar with it let's just go ahead and stick with flomax and that's why we are gon na refer you to the urologist so that they can go ahead and talk to you about you know the most current treatment options for you okay
[patient] alright
[doctor] alright for your second problem of your coronary artery disease i wan na go ahead and order an echocardiogram just to follow up on that heart murmur that you had and i wan na go ahead and continue you on the lipitor forty milligrams a day and the aspirin and the metoprolol and i wan na go ahead and order a lipid panel any questions about that
[patient] nope
[doctor] okay and then for your third problem of your diabetes it sounds like you're doing really well let's go ahead and continue you on the metformin a thousand milligrams twice a day we will go ahead and order a hemoglobin a1c to see if we need to make any adjustments to that and i'm gon na see you again in about three to four weeks okay i want you to call me or message me in the patient portal if you have any concerns
[patient] alright when is the urologist gon na call me
[doctor] i'm gon na reach out i'm gon na reach out to them now and see if they can get you in this week
[patient] sounds good
[doctor] okay alright well great it was good to see you bye
[doctor] i could just hit it and i can just talk and then i'm just
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[医師] こんにちは、ビリー。元気ですか？最近どうですか？医療アシスタントから、排尿に困難を抱えていると聞きました。
[患者] はい、はい。正直、話すのはちょっと気まずいんですけど……。おそらく過去6か月くらい、排尿がうまくいかないような気がします。どうにも普通じゃない感じがするんです。
[医師] 了解しました。それについて少し話しましょう。排尿の勢いは弱いですか？
[患者] はい、おそらくそうだと思います。
[医師] 了解しました。膀胱を完全に空にしていると感じますか？それとも、排尿終了後にまだ尿が残っているような気がしますか？
[患者] ほとんどの場合は大丈夫なんですけど、長く立っていれば、もう少し出せるような気がして……。トイレに行くのに結構時間がかかっているんです。
[医師] 了解しました。夜中にトイレに起きるということはありますか？睡眠に影響していますか？
[患者] はい。今夜寝る前に膀胱をしっかり空にして、飲料水は控えているんですけど、それでも夜に3～4回はトイレに行かなくてはいけません。
[医師] 了解しました。夜に3～4回起きるということですね。それはどのくらい前から続いていますか？6か月くらいとおっしゃいましたね。
[患者] はい、6か月ほど前からこんな感じで、最近の6か月は少し悪化している気がします。もしかしたらもっと前から続いていたのかもしれないんですけど、話すのをためらっていたんです。
[医師] 了解しました。それより長く続いているとお考えですね。では、排尿時に灼熱感や痛みはありますか？
[患者] いいえ、痛くはないと思います。
[医師] 排尿時に痛みや灼熱感はないですね。それ以外に、排便の問題や便秘などはありますか？
[患者] うーん、先週は下痢がありましたけど、おそらく何か悪いものを食べたせいだと思います。
[医師] 了解しました。それ以外に、排尿が全くできず、カテーテルを挿入しなければならないような「尿閉」の経験はありますか？
[患者] ああ、そんなことは絶対にありませんよ。
[医師] 了解しました。
[患者] それは絶対にやらないです。
[医師] わかりました。それでは、これまでに泌尿器科の医師にかかったことはありますか？あまり記憶にないですね。ずっと私の患者さんですが、送りつけてはいないと思いますが、見たことはありますか？
[患者] あまり記憶にないですね。
[医師] 了解しました。それでは、心臓の状態はどうですか？最近、心臓専門医のムーア先生に診てもらったのはいつですか？右冠動脈にステントを入れたのは2018年くらいだったと記憶していますが。
[患者] はい、それくらいだと思います。11月にちょうど診察を受けたんですけど、問題ないって言われました。
[医師] そうだったんですね。それでは、胸の痛みや息切れはありますか？日常生活は普通にこなせていますか？運動はしていますか？
[患者] ちょっとだけです。
[医師] ちょっとだけですか。それでは、私が覚えている限り、あなたは大学のフットボールの大ファンですよね。ジョージアがナショナルチャンピオンシップでアラバマに勝ったのを、私と同じくらい楽しみにしていますか？
[患者] はい、すごく楽しみです。
[医師] ちょっとそんなに楽しみそうに見えないですね。
[患者] まず問題を解決しないと、試合の途中で座って見られないからです。
[医師] はい、ニック・セービングのことはあまり好きじゃないんですけど、ドッグスが勝ったのは本当に嬉しいです。
[患者] 今後、友達と試合を一緒に見るのも難しくなるかもしれません。
[医師] アラバマのファンですか？
[患者] まあ、実はジョージア出身じゃないんです。
[医師] 了解しました。それでは、私は長角牛（Longhorns）のファンなんですけど、ともかく、話を戻しましょう。糖尿病の状態はどうですか？血糖値の管理はいかがですか？食事制限はしていますか？
[患者] がんばってます。まあ、大丈夫だと思います。
[医師] 了解しました。メトホルミンはまだ服用していますか？
[患者] はい、続けています。
[医師] 了解しました。それでは、ちょっとした身体検査を進めていきましょう。私が検査の結果を読み上げますので、その意味を説明しますね。了解しましたか？それでは、直腸検査が必要です。申し訳ありませんが、ただただ結果を読み上げますので、ご理解ください。心臓検査では、左心底部に3/6の収縮期噴出性雑音がわずかに聞かれます。肺検査では、両肺に聴診で異常なし。腹部検査では、圧痛なし、膨満なし。腫瘍や反跳痛、 guarding（ guarding は「守り姿勢」を指す）もありません。前立腺検査では、前立腺の肥大が認められます。身体検査では腫瘍は見つかりません。ビリー、これはどういう意味ですか？結局、すべての検査結果は良好です。心臓の雑音は、過去にもあったと記憶していますが、確認していきましょう。前立腺は身体検査上、少し肥大しているように見えます。では、どうやってこの問題を改善できるか、話し合いましょう。まず、排尿困難という問題について、標準的な検査を実施します。PSA（前立腺特異抗原）を検査します。これは前立腺がんのスクリーニングに使います。身体検査で前立腺がんの兆候は見られなかったので、可能性は低いと思います。それでは、フロマックス（0.4mg）を1日1回、夜に服用してみましょう。朝に服用するとめまいを引き起こす可能性があるため、夜に服用してください。また、泌尿器科の専門医に紹介します。より詳しく調べて、この問題を解決しましょう。それと、標準的な血液検査も実施します。何か見落としていないか確認するためです。質問はありますか？また、尿検査と尿培養も行います。
[患者] はい、それなら大丈夫です。あの、スーパー電池の前立腺用の広告、見たことありますけど、効果あるんですか？
[医師] ええと、その効果についてはデータがはっきりしていません。正直、あまり詳しくないですね。とりあえず、フロマックスにこだわって、泌尿器科の専門医に紹介するので、最新の治療法について直接話せるようにしましょう。
[患者] 了解しました。
[医師] それでは、2番目の問題である冠動脈疾患について。心雑音の経過を確認するために、エコー心臓検査を実施します。また、リピトール40mgを1日1回、アスピリン、メトプロロールを継続します。脂質検査（リピッドパネル）も実施します。質問はありますか？
[患者] いいえ。
[医師] 了解しました。3番目の問題、糖尿病について。あなたはとてもうまく管理しているように見えます。メトホルミン1000mgを1日2回継続します。HbA1c（ヘモグロビンA1c）を検査して、必要に応じて調整を検討します。3～4週間後にまた来院してください。何か心配なことがあれば、電話か患者ポータルで連絡してください。
[患者] わかりました。泌尿器科の先生は、いつ連絡してきますか？
[医師] 私が今すぐ連絡して、今週中に予約できるかどうか確認します。
[患者] よさそうですね。
[医師] 了解しました。では、またお会いできてよかったです。さようなら。
[医師] ただ話すだけでも、話してしまえばいいんです。
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CHIEF COMPLAINT
Difficulty urinating.
MEDICAL HISTORY
Patient reports history of coronary artery disease and diabetes.
SURGICAL HISTORY
Patient reports undergoing right coronary arter stent placement in 2018 by Dr. Moore.
SOCIAL HISTORY
Patient reports that he tries to exercise. He is a college football fan.
REVIEW OF SYSTEMS
Cardiovascular: Denies chest pain or shortness of breath.
Gastrointestinal: Denies change in bowel movements.
Genitourinary: Reports difficulty urinating. Denies dysuria or urinary retention.
PHYSICAL EXAM
Respiratory
- Auscultation of Lungs: Clear bilaterally.
Cardiovascular
Slight 3/6 systolic ejection murmur heard at the left base.
Gastrointestinal
- Examination of Abdomen: Nontender and nondistended. No masses, rebound or guarding.
Rectal
- Examination: Enlarged prostate appreciated. No masses appreciated.
ASSESSMENT AND PLAN
1. Difficulty urinating.
- Medical Reasoning: The patient presents today with approximately a 6 month history of difficulty with urination. His prostate also felt slightly enlarged on exam today.
- Patient Education and Counseling: The patient was advised that there were no concerning symptoms of prostate cancer appreciated on his physical exam today.
- Medical Treatment: We will order routine labs including a PSA to rule out prostate cancer. We will also refer him to a urologist for further evaluation as well as order a urinalysis and urine culture. We will start him on Flomax 0.4 mg once at night to avoid dizziness.
2. Coronary artery disease.
- Medical Reasoning: The patient had a 3/6 systolic ejection murmur heard at the left base on exam today. This has been heard on his exams in the past.
- Medical Treatment: We will order an echocardiogram to follow up on his murmur. We will also order a lipid panel. He will continue Lipitor 40 mg a day, aspirin and metoprolol.
3. Diabetes.
- Medical Reasoning: The patient is currently doing well with his diabetes.
- Medical Treatment: We will continue him on metformin 1000 mg twice a day. A hemoglobin A1c will be ordered to see if any medication adjustments are needed.
Patient Agreements: The patient understands and agrees with the recommended medical treatment plan.
INSTRUCTIONS
He will follow up in 3 to 4 weeks and is advised to call or message me in the patient portal if he has any concerns.
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主訴
排尿困難。
既往歴
患者は冠動脈疾患および糖尿病の既往を報告している。
手術歴
患者は2018年にムーア医師により右冠動脈ステント留置術を施行されたと報告している。
社会歴
患者は運動を試みていると報告している。大学フットボールのファンである。
システムレビュー
循環器系：胸痛や呼吸困難を否認している。
消化器系：排便習慣の変化を否認している。
泌尿器系：排尿困難を報告している。排尿時痛や尿閉を否認している。
身体検査
呼吸器系
- 肺聴診：両側とも清音。
循環器系
左心基底部で軽度の3/6の収縮期噴出性雑音が聴取された。
消化器系
- 腹部検査：圧痛なし、膨満なし。腫瘤、跳ね返り、 guarding なし。
直腸検査
- 検査所見：前立腺の肥大が認められた。腫瘤は認められなかった。
診断と処方計画
1. 排尿困難。
- 医療的根拠：患者は今日、約6か月間の排尿困難の経過を呈している。また、本日の検査にて前立腺の軽度の肥大が触知された。
- 患者教育およびカウンセリング：本日の身体検査において、前立腺がんの懸念となる所見は認められなかったと患者に説明した。
- 医療的治療：前立腺がんの鑑別診断のため、標準的な血液検査（PSAを含む）を実施する。さらに、泌尿器科への紹介を実施し、尿検査および尿培養を実施する。眩暈を回避するため、フロマックス0.4 mgを1日1回就寝前に投与を開始する。
2. 冠動脈疾患。
- 医療的根拠：本日の検査にて、左心基底部で3/6の収縮期噴出性雑音が聴取された。これは過去の検査でも同様に聴取されていた。
- 医療的治療：雑音の経過観察のため、心エコー検査を実施する。また、脂質検査（脂質パネル）を実施する。患者は現在、リピトール40 mg/日、アスピリンおよびメトプロロールを継続服用している。
3. 糖尿病。
- 医療的根拠：患者は現在、糖尿病の管理が良好である。
- 医療的治療：メトホルミン1000 mgを1日2回継続投与する。薬物調整の必要性を確認するため、ヘモグロビンA1c検査を実施する。
患者の同意：患者は推奨される医療的治療計画を理解し、同意している。
指示
3～4週間後に再診する。不安な点がある場合は、患者ポータルを通じて電話またはメッセージで連絡することを勧告する。
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D2N048
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[doctor] alright brittany so i see that you are experiencing some right foot pain could you tell me what happened
[patient] yeah well i was playing tennis and i was trying to you know volley the ball
[doctor] mm-hmm
[patient] it was like a double game and i was trying to volley the ball and i got in front of another player and actually ended up falling on top of my foot
[doctor] alright
[patient] and then yeah it kinda hurt i quickly then twisted my myself around her because i was trying to catch myself but then i started to feel some pain in my foot
[doctor] mm-hmm okay have you ever injured that foot before
[patient] yeah no sorry i injured my other foot before not this foot
[doctor] okay so right now you're experiencing right leg pain but you have injured your your left leg before is that what i'm hearing
[patient] yeah that's fine
[doctor] alright were you able to continue playing
[patient] no i had to stop i actually it was like i had to be held from the field because i could n't put weight on my foot
[doctor] i'm sorry okay so what have you been doing for the pain since then
[patient] i wrapped it after a the game they had some ace wraps in their clubhouse and so i wrapped it up and then i iced it last night and i just kept it up on a pillow and then i took some ibuprofen
[doctor] okay could you one more time when did this injury happen
[patient] this happened about couple days ago
[doctor] okay so did you say whether does the ibuprofen help at all
[patient] yeah it helps a little bit but then you know it it you know after a while it wears out
[doctor] okay and then have you experienced any numb numbness or tingling
[patient] no no numbness
[doctor] okay alright any loss in sensation
[patient] no i mean i i can still feel like i can still feel my foot
[doctor] okay alright that's good to hear so you were playing tennis is that what you normally do to work out
[patient] i do i'm trying to learn but i can not afford tennis less lessons so me and my friends just hit the balls back and forth i do sleep
[doctor] i love it absolutely yeah my dad one time took me to play racquet ball and i learned the very bruisy way that that was n't for me yeah
[patient] that scares me
[doctor] it's it they they move pretty fast i'm not gon na lie alright so if you do n't mind i'm gon na go ahead and do my my physical exam i'm gon na be calling out some of my findings but if you have any questions go ahead stop me let me know but i will be explaining along the way okay
[patient] okay
[doctor] alright so i've looked at your vitals and honestly they look great you know your blood pressure i see is one twenty five over seventy that's almost textbook respiratory rate we are seeing you at a smooth eighteen excuse me your temperature you're running normal ninety seven . one you're you're satting at a hundred percent so and then your pulse so that's interesting like you're you're going at like about sixty beats a minute so i think they're i think we're doing pretty well i'm gon na go ahead and listen to your heart on your heart exam i do n't appreciate any like murmur rub or gallop we have a nice regular rate and rhythm for your lung exam i do appreciate a little bit of stridor that's really interesting but i do n't hear any wheezes or rales so that's great for your i know this sounds weird but for your abdominal exam i do n't appreciate any rebound no guarding on your skin exam i do n't sorry like on your your head everything looks symmetrical your your mucosal membranes are normal you do n't feel hot to touch so that's great but i'm gon na do my foot exam okay so on the right foot there is some bruising of the plantar and dorsal aspects of the foot there is associated swelling when i touch on your midfoot here does it hurt
[patient] no uh uh
[doctor] okay alright tenderness to palpation of the midfoot and positive piano key test of the first and second metatarsals alright it's also warm to touch alright so on your neurovascular exam of your right foot your capillary refill is less than three seconds strong dorsalis pedis pulse and your sensation is intact to light touch your left foot exam is normal capillary refill is appropriate pedal pulses are strong and sensation is intact so i know that before here we before i came in that we got an x-ray so i've reviewed the results of your x-ray of your right foot and it showed subtle dorsal displacement of the base of the second metatarsal with a three millimeter separation of the first and second metatarsal bases and the presence of a bony fragment in the lisfranc joint space alright i know those were a bunch of fancy words so now i'm gon na explain to you what that all means for my impression and plan your first problem is right foot pain consistent with a lisfranc fracture which is a fracture to one of your second metatarsal bones near the top of your foot right so the big part of your toe is the first metatarsal the second part where you can kinda like bend it right that's the that's the metatarsal that we're talking about based on your exam and what i'm seeing on your x-ray i am gon na recommend surgery for your foot the surgery will help place the bones in their proper positions using plates and screws to help prevent further complications there are also many ligaments at the top of your foot so i will be ordering an mri to further assess the fracture and any injury to the ligaments i know this is a lot do you have any questions
[patient] yeah do i have to do the surgery
[doctor] so i'm recommending it as there can be significant complications to your foot if you do n't it can lead to poor bone alignment or poor ligament healing which can lead to you losing the arch of your foot and becoming flat-footed you can also develop arthritis in that foot so yes i i i highly recommend it if you want to be able to walk and move about in a way that you are familiar with
[patient] i just hate that word surgery doc
[doctor] i know
[patient] you know it scares me every time i mean especially with my foot i want to be able to walk again and so i just get really worried i mean how long is the procedure usually too
[doctor] so it's actually
[patient] have to be in the hospital
[doctor] no no no no no it's actually a day surgery and you'll be able to go home the same day and then you will follow up with me here in the clinic in about a week you'll be in a cast and you will use crutches as you will not be able to use that foot for six to eight weeks after that you'll start gradually walking on your foot based on how you do so the procedure itself is not very long you will and so like since you will be able to go home that's great but you wo n't be able to drive especially since you're saying are you left handed or right handed
[patient] i'm right handed
[doctor] yeah so your your right foot is probably your dominant one and the also the one you're supposed to drive with so no you're gon na you're gon na need somebody to take you home but what
[patient] i mean
[doctor] uh uh
[patient] does that mean i'm out for the rest of the season i mean i wan na be able to get back and play again i really am i'm getting a little better so i
[doctor] mm-hmm
[patient] i really wan na keep on playing my tennis with my friends but
[doctor] yeah so unfortunately yes it does mean that you're out for the rest of the season but hopefully we can get you a great get you to a set up well for next season and in the meantime i think i'm gon na recommend after surgery that we get you to physical therapy i think that that's gon na be a really great way to like kinda strengthen the muscles and make sure that you're at peak performance before we put you back out there
[patient] i suppose so
[doctor] yeah
[patient] okay
[doctor] alright
[patient] thank you
[doctor] no problem so i do wan na let you know that there are some risks associated with any kind of surgical procedure i'm gon na bring you some paperwork and that my ma is gon na go over with you such as like risks of bleeding loss of sensation nerve damage all those things will be discussed with you and if you have any questions leading up to and even after your procedure go ahead and ask them and we'll be more than happy to help with that okay
[patient] okay
[doctor] alright
[patient] good
[doctor] thank you
[patient] thank you
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[医師] よし、ブレットニー。あなたの右足に痛みがあると見受けられます。どういったことが起きたのか教えていただけますか？
[患者] はい、テニスをしていたんです。ボレーでボールを打とうとしていたんですが、ダブルスの試合で、別のプレイヤーの前に出て、結局自分の足の上に転んでしまったんです。
[医師] 了解しました。
[患者] そのとき、ちょっと痛かったんですけど、自分がバランスを取ろうとして急いで体を回したんです。でも、その後、足に痛みを感じ始めたんです。
[医師] 了解しました。以前にもその足を怪我したことはありますか？
[患者] ええ、すみません。以前に怪我をしたのは、別の足です。この足ではないんです。
[医師] 了解しました。今のところ右足に痛みがあるということですが、以前に左足を怪我したことがある、ということですね。私が聞いているのはこれで合っていますか？
[患者] はい、それでいいです。
[医師] 了解しました。試合を続けられましたか？
[患者] いいえ、止めました。実際に、足に体重を乗せられず、フィールドから持ち上げてもらう必要がありました。
[医師] ごめんなさい。それから痛みに対しては、どんな対処をされていますか？
[患者] 試合の後に、クラブハウスにあったエースラップを使って足を巻きました。そして、昨夜アイスを当てて、枕の上に足を上げておいたんです。それからイブプロフェンを飲みました。
[医師] 了解しました。もう一度、この怪我はいつ起きたんですか？
[患者] ほんの数日前に起きたんです。
[医師] 了解しました。それでは、イブプロフェンは効果がありますか？
[患者] ちょっとは効くんですけど、時間が経つとまた痛みが戻ってきます。
[医師] 了解しました。それから、しびれやチクチク感はありますか？
[患者] いいえ、しびれはありません。
[医師] 了解しました。感覚の低下はありますか？
[患者] いいえ、まだ足の感覚はあります。足の感覚はまだちゃんと感じられます。
[医師] 了解しました。それは良いですね。テニスをプレーすることが普段の運動ですか？
[患者] はい、やってみようとしているんですけど、テニスレッスンが高くて手が出ないんです。だから、友達とボールを打ち合って練習しているだけです。あと、寝ることもしてます。
[医師] それは素晴らしいですよ。まったく。父が昔、ラケットボールを一緒にやろうと連れて行ってくれたことがあって、そのとき、とても痛い思いをして、自分には向いていないと気づきました。ああ、それは本当に。
[患者] それ、怖いです。
[医師] そうですね。彼らは結構速く動くので、正直に言って、ちょっと怖いですよ。でも、よろしいですか？では、物理的検査をさせていただきます。私の発見をいくつかお伝えしますが、質問があれば、遠慮なく止めてください。途中で教えてください。その場で説明しながら進めていきますね。
[患者] はい、わかりました。
[医師] 了解しました。まず、生命徴候を確認しましたが、本当に素晴らしい状態です。血圧は125対70で、ほぼ教科書通りですね。呼吸数は18回/分で、スムーズです。体温は正常で97.1度。酸素飽和度は100％。脈拍は約60回/分で、これは興味深いですね。全体的に、とても良い状態です。心臓の検査では、雑音や擦過音、ガロップ音は見られず、規則正しい脈拍とリズムです。肺の検査では、少しストリドールが見られますが、これは非常に興味深いです。ただ、喘鳴やラールは聞かれません。これはとても良いです。腹腔検査では、ちょっと変な感じがしますが、これは変な話に聞こえるかもしれませんが、反跳痛はなく、腹筋の緊張もありません。皮膚検査では、頭部の左右対称性は良好で、粘膜は正常です。触ると熱くありません。これはとても良いです。では、足の検査を進めます。右足には、足底面と足背面に瘀血があり、中足部に腫れがあります。ここで中足部を触ると痛みはありますか？
[患者] いいえ、全然。
[医師] 了解しました。中足部に圧痛があり、第一・第二中足骨のピアノキー検査が陽性です。また、触ると温かさを感じます。神経血管検査では、右足の毛細血管再充満は3秒未満で、足背動脈の脈拍は強く、軽い刺激に対する感覚は正常です。左足の検査は正常で、毛細血管再充満は適切、足部動脈の脈拍は強く、感覚も正常です。この前に、私が入室する前にX線検査を実施しました。その結果、第二中足骨の基部にわずかな背側ずれが見られ、第一・第二中足骨の基部間に3mmの間隔が確認され、リスフラン関節空間に骨片が存在することがわかりました。これはたくさんの専門用語なので、今からすべての意味を説明します。診断と治療計画についてですが、まず、右足の痛みはリスフラン骨折（足の甲の部分にある第二中足骨の骨折）に一致しています。つまり、足の甲の上部にある中足骨の一つに骨折が生じているということです。足の親指の下にある大きな部分が第一中足骨で、その次に曲げられる部分が第二中足骨です。あなたの検査所見とX線所見に基づき、手術を強くお勧めします。手術により、骨を正しい位置に整え、プレートとねじで固定することで、さらなる合併症を防ぐことができます。また、足の甲には多くの靭帯がありますので、骨折の状態と靭帯損傷の程度をさらに評価するために、MRI検査を実施します。これは大変なことだと思いますが、質問はありますか？
[患者] ええ、手術は本当に必要ですか？
[医師] はい、手術を勧めています。手術をしない場合、足に重大な合併症が生じる可能性があります。骨のずれが残ったり、靭帯の治りが悪くなると、足のアーチが失われ、平足になってしまう可能性があります。また、その足に関節炎が発症するリスクもあります。ですから、歩行や日常的な動きをこれまで通りにしたいのであれば、手術を強くお勧めします。
[患者] 私、手術という言葉が本当に嫌なんです、先生。
[医師] わかりますよ。
[患者] いつも怖いんです。特に足の手術って、また歩けるようにしたいんですけど、すごく心配になるんです。手術の時間って、どれくらいですか？
[医師] 実は、これは日帰り手術で、その日のうちに帰宅できます。その後、約1週間後に当院でフォローアップ診察をします。術後はギプスを装着し、杖を使って移動します。その足には6〜8週間は体重を乗せられません。その後、状態に応じて、少しずつ歩行を再開していきます。手術自体はそれほど長くありません。帰宅できるのはとても良いですが、運転はできません。特に、あなたが右利きだとおっしゃったので、右足が主な足で、運転にも使う足ですよね。ですから、帰宅は誰かに送ってもらわないといけません。
[患者] ええと……
[医師] ええと……
[患者] それって、シーズンの残りは出られないってことですか？またテニスをやりたいんです。少しずつ良くなってきたし、本当にやりたいんです。
[医師] ええ、残念ですが、今のところシーズンの残りは出場できません。でも、来シーズンに向けて、しっかり準備できるようにしていきましょう。その間、手術後は理学療法を勧めます。筋力を強化し、再びプレーする前に最高のパフォーマンスを発揮できるようにするためには、とても効果的だと思います。
[患者] そうですね、わかります。
[医師] はい。
[患者] わかりました。
[医師] 了解しました。
[患者] ありがとうございます。
[医師] どういたしまして。また、どんな手術にもリスクがあることをお伝えしておきます。手術のリスクについての書類を用意しますので、私の看護師が一緒に説明します。出血、感覚の喪失、神経損傷など、すべてのリスクについて詳しく説明します。手術の前後で質問があれば、遠慮なく聞いてください。もちろん、全力でお手伝いしますよ。
[患者] はい、わかりました。
[医師] 了解しました。
[患者] よかったです。
[医師] どういたしまして。
[患者] ありがとうございます。
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HISTORY OF PRESENT ILLNESS
Brittany Edwards is a 76-year-old female, right-hand-dominant, female who presents to the clinic today for the evaluation of right foot pain. The onset of her pain began 2 days ago, when she was playing tennis and was trying to volley the ball when she got in front of another player and fell on the dorsal aspect of her right foot. She states that she quickly twisted her foot because she was trying to catch herself. The patient reports that she was unable to continue playing secondary to the pain. She states that she wrapped her foot after the game and iced it last night. The patient adds that she kept her foot up on a pillow and took ibuprofen for pain. She denies any numbness. The patient denies any loss of sensation.
The patient has a history of a left leg injury.
REVIEW OF SYSTEMS
Musculoskeletal: Reports right foot pain.
Neurological: Denies numbness in the right foot.
PHYSICAL EXAM
SKIN: Warm
NEURO: Normal sensation.
MSK:
Examination of the right foot: Bruising of the plantar and dorsal aspects of the foot. Associated swelling. Tenderness to palpation of the midfoot. Positive piano key test of the 1st and 2nd metatarsals. Warm to touch. Neurovascular intact distally. Capillary refill is less than 3 seconds. Strong dorsalis pedis pulse.
Examination of the left foot: Brisk capillary refill to all digits and light touch intact.
RESULTS
3 views of the right foot were taken. These reveal subtle dorsal displacement of the base of the 2nd metatarsal with a 3 mm separation of the 1st and 2nd metatarsal bases. There is the presence of a bony fragment in the Lisfranc joint space.
ASSESSMENT
Right foot pain, consistent with a Lisfranc fracture.
PLAN
After reviewing the patient's examination and radiographic findings today, I have had a lengthy discussion with the patient in regards to her current symptoms. I have explained to her that her x-rays revealed a Lisfranc fracture. We discussed treatment options for this and I have recommended that we proceed with surgical intervention. The plan is to proceed with a right foot ORIF and all indicated procedures. We went over the risk, benefits, and alternatives of the surgery. The risk include but not limited to continued pain, swelling, damage to surrounding tissue including nerves and blood vessels, numbness that could be permanent, infection, nonunion, malunion, failure of hardware, and need for further surgery. There is always a risk of amputation, heart attack, stroke, blood clots, pulmonary embolism, and death. There is a possibility of chronic pain and the inability to get back to the previous level of function. The patient wishes to proceed with the operation and she will follow up with me on the day of surgery. In the meantime, I have recommended that the patient attend formal physical therapy to strengthen her right foot.
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現在の病歴
ブリタニー・エドワーズは76歳の女性で、右利きである。本日、右足の痛みを訴えて当クリニックを受診した。痛みの発症は2日前、テニスをプレー中に、ボールをボレーしようとした際、他のプレイヤーの前に出てしまい、右足の背側部を着地して転倒したことに起因する。患者は、自分を支えようとしたために足を急に捻ったと述べている。痛みのため、プレーを継続できなかったと報告している。試合後、足を包帯で巻き、昨夜はアイシングを行った。患者は、足を枕の上に持ち上げ、疼痛に対してイブプロフェンを服用したと加えている。感覚の麻痺は認めない。感覚の喪失についても否定している。
患者には左脚の外傷歴がある。
システム別レビュー
筋骨格系：右足の痛みを訴える。
神経系：右足の麻痺を否定する。
身体所見
皮膚：温感あり。
神経系：感覚は正常。
筋骨格系：
右足の検査：足底および足背側に瘀血を認め、腫脹を伴う。中足部に圧痛を認める。第1および第2中足骨のピアノキー検査は陽性。触診時温感あり。遠位部の神経血管所見は正常。毛細血管再充満時間は3秒未満。足背動脈脈拍は強い。
左足の検査：全指に対して迅速な毛細血管再充満を認め、軽触覚は正常。
所見結果
右足の3方向撮影を行った。これらの画像では、第2中足骨基部にわずかな背側移位を認め、第1および第2中足骨基部間の間隔が3mmに分離している。また、リスフラン関節空間内に骨片が存在している。
診断
右足の疼痛は、リスフラン骨折に一致する。
治療計画
本日、患者の所見およびレントゲン所見を検討した上で、患者と現在の症状について長時間にわたる説明を行った。患者にレントゲン画像によりリスフラン骨折が確認されたことを説明した。治療法についても議論し、手術的治療を推奨した。治療計画として、右足の開放性整復内固定術（ORIF）および必要なすべての手術を実施する予定である。手術のリスク、利点および代替療法についても説明した。リスクには、継続的な疼痛、腫脹、周囲組織（神経および血管を含む）への損傷、持続性の麻痺、感染、非癒合、不対合、内固定具の失敗、さらなる手術の必要性が含まれる。また、常に足の切断、心筋梗塞、脳卒中、血栓症、肺塞栓症、死亡のリスクが存在する。慢性疼痛の発症および以前の機能レベルへの回復不能の可能性も考慮される。患者は手術を実施することを希望しており、手術当日に当院を再受診する予定である。その間、患者には右足の強化を目的とした正式な理学療法への通院を推奨した。
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D2N049
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[doctor] hey linda good to see you today so looking here in my notes looks like you you think you have a kidney stone think you've had them before and and you i guess you're having some pain and while we are here i see you i see you have a you have past medical history of hypertension diabetes and we will check up on those as well so with your kidney stone can you tell me what happened what's going on
[patient] and i've been in a lot of pain it started about i would say probably about three days ago
[doctor] okay
[patient] started having pain on my left back
[doctor] okay
[patient] and since then i continued to have pain it is traveling a little lower it's gotten little low but i definitely have not passed it yet and i'm just in so much pain
[doctor] okay so is the pain that you're having is it constant or does it come and go
[patient] it's constant
[doctor] okay
[patient] all the time i ca n't get comfortable
[doctor] alright are you able to urinate
[patient] i am and this morning i actually started seeing some blood
[doctor] okay yeah so and i know you said i see you've had some kidney stones in the past like how many times would you say you've had one of these episodes
[patient] i've had it for probably this might be my third time
[doctor] third time alright
[patient] yeah i have n't had one in a while but yeah this is my third time
[doctor] okay so have you noticed any nausea chills fever
[patient] no fever some chills and i i just in so much pain i i ca n't eat and i do feel a little nauseous
[doctor] okay that sound definitely understandable so you've been in a lot of pain so have you tried to take any medications to alleviate the pain
[patient] yeah i've been taking tylenol i have had to try some ibuprofen i know you said to be careful with my blood pressure but i have been trying to do that because i'm just in so much pain and it's not really working
[doctor] okay and before what would you how long would you say it took you to pass the other stones or how was that that resolved
[patient] yeah usually usually about about three four days to pass it yeah
[doctor] right so this is this is the looks like this is the third day
[patient] yeah
[doctor] so we are getting close there
[patient] okay
[doctor] yeah so hopefully we can pass it but we'll i'll definitely we can take a look at it here in a second so while you are here i also wanted to check up on your your diabetes and and hypertension you have so i'm looking here at my notes and you're on two . five of norvasc for your high blood pressure when you came in today your blood pressure was a was a little bit high and i know that's probably because you are in a bunch of pain so that definitely makes sense but i think last time we talked a little bit about you getting a blood pressure cuff and taking your blood pressures regularly so those readings first off were you able to get the blood pressure cuff
[patient] i was i have n't been great about taking it but i did get the blood pressure cuff
[doctor] so the time that you did take it and i think that's something we got to work on is you've taken them i think at least three times a week i would like you to what have those been running
[patient] like the top numbers they're usually the one thirties sometimes i get i do go into one forties and once it went to like one fifty
[doctor] okay
[patient] and then the bottom number has been between seventy and eighty okay that i mean that's not too bad i think when you were first diagnosed you were up there in the
[doctor] the one eighties which was really high
[patient] right
[doctor] so let me talk a little bit also about you trying to lower your salt intake to like like twenty three hundred milligrams a a day so have you been able to do that
[patient] trying my best but doc i really like my french fries
[doctor] yeah
[patient] like
[doctor] we we all like we all like the french fries you know but you know we we we we also do n't like strokes so we do n't want to have a scope and all the all the french fries so that's something definitely i would like you to work on and do you think you'd be able to to curb that french fry habit or that bad this bad food habits by yourself or do you think you need help
[patient] yeah some help could be helpful okay yeah we can definitely get you connected with someone just to help you with your diet kinda that's the biggest thing for a lot of my patient is trying to control that diet alright
[doctor] so i also want to take a look here at your diabetes and last time you came in your a1c was a little bit higher at seven . three and you're on five hundred of metformin currently so have you been taking your blood sugars before you eat everyday
[patient] i have and those those have been pretty good they are like in the low one hundreds
[doctor] okay that that that's definitely good because when you came in i think we did a glucose test on you couple of months ago and you were around three hundred which is which is pretty up there so i'm glad that you know those levels are down and have you been taking that metformin everyday
[patient] i do
[doctor] okay
[patient] i do take it
[doctor] that that that that's really good alright so let me do a quick physical exam on you just a couple of questions before i take a look at your your abdomen and and your back talked to take a look at that that kidney stones you're having so i just want to make sure are you having any any chest pain
[patient] no chest pain
[doctor] no chest pain are you having any belly pain
[patient] the back pain is starting to kind of go down into my groin but i would n't say any back pain i mean abdominal pain
[doctor] no abdominal pain alright so let me check here i'm gon na listen to your heart real quick and so on your heart exam i do hear a grade two out of six systolic ejection murmur and that we knew about that already so not really worried about that currently listen to your lungs your lungs are clear bilaterally i do n't hear any crackles or wheezes so let me press here on your abdomen does that hurt
[patient] yes
[doctor] okay i'm gon na press here on your back is that painful
[patient] yes
[doctor] alright so on your examination of your abdomen there is tenderness to palpation of the abdomen there is n't any rebound or guarding though and only there is also cva tinnitus on the right on your on your flank as well and so it seems to me you know that you do have that kidney stone looks like you do have some inflammation around your kidney that's what that that's that tenderness around your cva is is telling me so let's go talk a little bit about my assessment and plan for you so you know right now because of your history of of having kidney stones you you do have a kidney stone so what we're gon na do is first off i'm gon na get you some pain medication kinda you're in a ton of pain right now i'm gon na prescribe you some oxycodone five milligrams you can take that every six to eight hours as needed for pain and so hopefully that can help you feeling better and you can continue to take that tylenol for any breakthrough pain that you're having i do wan na make sure that you're pushing fluids right now because we need to try to push that stone out that you're having just kinda clear your kidneys and that that would definitely help i also want to give you a strainer so you can strain your urine to see if you do actually pass that stone and then i'm going to refer you to urology and we're actually i'm gon na have you you even if you pass a stone in the next couple of days i want you to go anyway because it seems like you're having recurrent kidney stones and so hopefully they can help do something to to help this from happening in the future for your hypertension i'm gon na keep you on that two . five norvasc your your blood pressures look good so i'm not gon na make any changes there and then for your diabetes we'll keep you on the five hundred of metformin and i also want to give you a referral to nutrition to a dietitian and they will be able to help you with your your diet i know you said you have a few issues so you know they can possibly write a diet for you and if you follow it you know hopefully in the future we can get you off of both of these medications and get you back to normal so how does that all sound
[patient] that sounds good and i i just i just want this pain to go away so thank you
[doctor] okay no problem
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[医師] こんにちは、リンダさん。今日はお会いできて嬉しいです。私のメモを見ると、腎臓結石を疑っているとのことですね。以前にも経験があるとおっしゃっており、今現在痛みがあると聞きました。ここで確認したいのですが、過去に高血圧や糖尿病の既往があると記載されています。それらについても確認させていただきます。それでは、腎臓結石について、どのような状況になったのか、詳しく教えていただけますか？
[患者] とても強い痛みがあって、おそらく3日前くらいから始まりました。
[医師] 了解しました。
[患者] 左側の腰のあたりから痛みが始まりました。
[医師] 了解しました。
[患者] それ以来、痛みは続いています。少しだけ下に移動した感じがありますが、まだ排泄できていません。本当にひどい痛みで、どうにもなりません。
[医師] 了解しました。その痛みは、常に続いているのですか？それとも、時々あるのですか？
[患者] ずっと続いています。常に痛いので、楽に過ごすことができません。
[医師] わかりました。排尿はできますか？
[患者] できます。今朝から血が混じっているのが見えるようになりました。
[医師] 了解しました。以前にも腎臓結石の経験があるとおっしゃいましたが、いったい何回くらい経験されていますか？
[患者] おそらく3回目くらいだと思います。
[医師] 3回目ですね。了解しました。最近はあまり経験していなかったようですが、今回が3回目ということですね。
[患者] はい、そうですね。
[医師] わかりました。吐き気や悪寒、発熱などはありますか？
[患者] 発熱はありませんが、少し悪寒があります。痛みがひどくて、食べられませんし、少し吐き気も感じます。
[医師] 了解しました。それは確かに理解できます。とても強い痛みに苦しんでいるのですね。痛みを和らげるために、何か薬を服用しましたか？
[患者] タイレノールは飲んでいますが、イブプロフェンも試してみました。血圧のことも心配だとおっしゃったので注意はしていますが、痛みがひどくて、どうにかして乗り越えようとしています。ただ、あまり効果がありません。
[医師] 了解しました。以前の結石は、どのくらいの期間で排泄できたか、あるいはどのようにして治まったか、覚えていますか？
[患者] 通常は3〜4日くらいで排泄できたと思います。
[医師] そうですね。今日はちょうど3日目ですね。
[患者] はい。
[医師] つまり、もうすぐ排泄される可能性があります。
[患者] 了解しました。
[医師] はい。おそらく排泄できると思いますが、ここで少し検査して確認しましょう。それでは、ここにいる間、糖尿病と高血圧についても確認させてください。私のメモを見ると、高血圧の治療でノルバスック2.5mgを服用しています。今日来院した際の血圧は少し高めでしたが、痛みがある状態なので、それは当然のことで、理解できます。前回お話した通り、血圧計を購入して、定期的に血圧を測るよう提案しました。その血圧計は購入されましたか？
[患者] 購入しました。ただ、測るのをあまりしっかりできてはいません。
[医師] では、測ったことがあるタイミングについて教えてください。少なくとも週に3回以上は測ったと記録されていますね。その測定値はどれくらいでしたか？
[患者] 上の数値（収縮期血圧）は、だいたい130台で、時々140台になります。一度は150まで上がったこともあります。
[医師] 了解しました。
[患者] 下の数値（拡張期血圧）は70〜80の間です。まあ、それほど悪くないと思います。最初に診断されたときは、180台くらいだったと記憶しています。
[医師] はい、確かにそのときは非常に高かったです。
[患者] はい。
[医師] それでは、塩分摂取量を1日2300mg程度に抑えるよう努力していますか？
[患者] 最善を尽くしていますが、ドクター、私はフライドポテトが大好きなんです。
[医師] はい。
[患者] 本当に……
[医師] みんなフライドポテトが好きですよね。でも、脳卒中を避けたいですよね。だから、たくさん食べるのをやめたいですよね。これは確かに取り組んでいただきたいポイントです。このフライドポテトの習慣や、不健康な食生活を自分で改善できると思いますか？それとも、支援が必要ですか？
[患者] ちょっと支援があれば助かります。はい、もちろん、誰かにサポートしてもらうことはできます。
[医師] 了解しました。すぐに食事に関する支援をご紹介します。多くの患者さんが、食事のコントロールが最大の課題なので、しっかりサポートしましょう。
[医師] それでは、糖尿病についても確認させてください。前回来院時、A1cは7.3と少し高めでした。現在はメトホルミン500mgを服用しています。食事の前に血糖値を測っていますか？
[患者] 測っています。その値はとても良いです。だいたい100台の下位です。
[医師] 了解しました。これはとても良いですね。前回、数か月前に血糖値の検査をした際、300前後だったと記憶しています。それはかなり高めだったので、この数値の改善はとても良いことです。メトホルミンは毎日服用していますか？
[患者] はい、毎日服用しています。
[医師] 了解しました。それはとても良いですね。それでは、簡単な身体検査をさせていただきます。腹部と背中の状態を確認する前に、いくつか質問をさせてください。胸の痛みはありますか？
[患者] 胸の痛みはありません。
[医師] 胸の痛みはありませんね。お腹の痛みはありますか？
[患者] 腰の痛みが少しだけ股間へと移ってきていますが、腰の痛みや腹部の痛みは特に感じません。
[医師] 腹部の痛みはないですね。では、私が腹部を押してみて、痛みがありますか？
[患者] あります。
[医師] 了解しました。では、背中を押してみて、痛みがありますか？
[患者] あります。
[医師] 了解しました。腹部の触診では、圧痛がありますが、反跳痛や guarding（筋緊張）は見られません。また、右側の側腰部（CVA）に圧痛があります。腎臓結石がある可能性が高いですね。このCVA圧痛は、腎臓周囲に炎症があることを示唆しています。
[医師] それでは、私の診断と治療計画についてお話しましょう。まず、腎臓結石の既往があるため、現在も腎臓結石があると判断しました。最初にすべきことは、痛みの緩和です。今、非常に強い痛みに苦しんでいますので、オキシコドン5mgを処方します。必要に応じて6〜8時間ごとに服用してください。これで痛みが和らぐことを期待しています。また、痛みがぶり返した際には、タイレノールを継続して服用して構いません。水分を十分に摂取していただくようにお願いします。結石を排出するために、腎臓を洗い流すことが重要です。また、尿をろ過するためのストレーナーを用意しますので、結石が排泄されたかどうか確認してください。さらに、泌尿器科への紹介をいたします。たとえ今後数日中に結石を排泄できたとしても、再発しているようなので、必ず受診してください。将来的に再発を防ぐための対策を講じていただけるよう、泌尿器科でご相談ください。高血圧については、ノルバスック2.5mgを継続します。血圧は安定しているので、変更は必要ありません。糖尿病については、メトホルミン500mgを継続し、栄養士への紹介も行います。食事の指導を受けることで、食事内容を改善し、将来的にはこれらの薬をやめ、正常な状態に戻れるようになるかもしれません。以上、いかがですか？
[患者] とても良いと思います。ただ、とにかく痛みが消えればいいんです。ありがとうございます。
[医師] どういたしまして。
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CHIEF COMPLAINT
Left-sided back pain.
MEDICAL HISTORY
Patient reports history of history of hypertension, diabetes, and kidney stones.
MEDICATIONS
Patient reports taking Tylenol, occasional ibuprofen, Norvasc 2.5 mg daily, and metformin 500 mg daily.
REVIEW OF SYSTEMS
Constitutional: Reports chills and decreased appetite. Denies fever.
Cardiovascular: Denies chest pain.
Gastrointestinal: Reports nausea. Denies abdominal pain.
Genitourinary: Reports hematuria.
Musculoskeletal: Reports left-sided back pain.
VITALS
Blood pressure is slightly elevated, likely due to patient's pain level.
PHYSICAL EXAM
Respiratory
- Auscultation of Lungs: Clear bilaterally. No wheezes, rales, or rhonchi.
Cardiovascular
- Auscultation of Heart: Grade 2 out of 6 systolic ejection murmur, unchanged.
Gastrointestinal
- Examination of Abdomen: Tenderness to palpation of the abdomen. No rebound or guarding. CVA tenderness present at right flank.
RESULTS
Previous hemoglobin A1c is reviewed at 7.3.
ASSESSMENT AND PLAN
1. Kidney stone.
- Medical Reasoning: Patient presents today with symptoms consistent with kidney stones. She does have a history of kidney stones with this being her third episode.
- Patient Education and Counseling: We discussed the importance of pushing fluids to help facilitate passing the kidney stone.
- Medical Treatment: Prescription for oxycodone 5 mg every 6 to 8 hours as needed for pain was provided today. Tylenol is recommended for breakthrough pain. She will push fluids and has been provided with a urine strainer. Referral to urology was also provided due to her recurrent episodes.
2. Hypertension.
- Medical Reasoning: Patient is currently stable and has not had any elevated readings. Her blood pressure was slightly elevated today, however, this is due to her current pain level.
- Patient Education and Counseling: We discussed the importance of home blood pressure monitoring with the goal of at least 3 times per week. She was also advised on the importance of diet modification with limiting salt to 2300 mg daily.
- Medical Treatment: Continue Norvasc 2.5 mg. Continue with home blood pressure monitoring 3 times per week. Limit salt intake to 2300 mg daily.
3. Diabetes.
- Medical Reasoning: Patient is currently stable and has not had any elevated glucose readings.
- Patient Education and Counseling: We discussed the importance of diet modification.
- Medical treatment: Continue metformin 500 mg daily. Continue with home glucose monitoring before meals. Referral to a dietitian was provided.
Patient Agreements: The patient understands and agrees with the recommended medical treatment plan.
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主訴
左側腰部痛。
既往歴
高血圧、糖尿病、腎結石の既往歴を報告。
薬剤
タイレノール、時折イブプロフェン、ノルバスカ 2.5 mg を1日1回、メトホルミン 500 mg を1日1回服用していると報告。
全系統レビュー
一般状態：寒気を訴え、食欲不振を認める。発熱は否定。
循環器系：胸痛は否定。
消化器系：悪心を訴える。腹部痛は否定。
泌尿器系：血尿を訴える。
運動器系：左側腰部痛を訴える。
生命徴候
血圧はやや上昇している。これは患者の疼痛度による可能性が高い。
身体所見
呼吸器系
- 肺聴診：両側とも清音。喘鳴、ラレ、ラオンキは認めない。
循環器系
- 心臓聴診：2/6級の収縮期噴出性雑音。変化なし。
消化器系
- 腹部所見：腹部に圧痛を認める。跳ね返りや guarding は認めない。右側側腹部にCVA圧痛を認める。
検査所見
過去のヘモグロビンA1cは7.3であった。
診断と経過計画
1. 腎結石。
- 医療的根拠：本日、腎結石に合致する症状を呈している。本症例は腎結石の既往があり、今回が3回目の発作である。
- 患者教育およびカウンセリング：腎結石の排泄を促進するため、水分摂取を積極的に行う重要性について説明した。
- 医療的治療：疼痛のため、オキシコドン 5 mg を6～8時間ごとに必要に応じて服用する処方を本日行った。ブレイクスルー痛に対してはタイレノールの使用を推奨した。水分摂取を継続するよう指導し、尿ろ過器を提供した。再発性のため、泌尿器科への紹介も行った。
2. 高血圧。
- 医療的根拠：患者は現在安定しており、特に血圧の上昇を認めていない。本日はやや血圧が上昇していたが、これは現在の疼痛レベルによるものである。
- 患者教育およびカウンセリング：週に少なくとも3回の自宅血圧測定の重要性について説明した。また、食事療法の重要性について、1日あたりの塩分摂取量を2300 mgまで制限するよう指導した。
- 医療的治療：ノルバスカ 2.5 mg を継続。自宅血圧測定を週3回継続。塩分摂取量を1日2300 mgまで制限する。
3. 糖尿病。
- 医療的根拠：患者は現在安定しており、特に血糖値の上昇を認めていない。
- 患者教育およびカウンセリング：食事療法の重要性について説明した。
- 医療的治療：メトホルミン 500 mg を1日1回継続。食前における自宅血糖測定を継続。栄養士への紹介も行った。
患者の同意：患者は推奨された医療的治療計画を理解し、同意している。
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D2N050
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[doctor] hey mason good to see you today so let's see you here in my notes for evaluation of kidney stones your your pcp said you had some kidney stones so you got a referral over so can you tell me a little bit about that you know what happened when did you first notice them
[patient] yeah it was about you know about a week ago and i was working down in the the barn with the horses and you know i was moving some hay but i developed this real sudden onset of pain in my right back and i thought it initially it was from throwing hay but it i broke out into a sweat i got real nauseated and that's when i went and saw my doctor and he ordered a cat scan and said that i had a kidney stone but you know that's i i've never had that before my father's had them in the past but yeah so that's that's how that all happened
[doctor] okay so you said you had the pain on the right hand side does it move anywhere or radiate
[patient] well when i had it it would it radiated almost down to my groin
[doctor] okay
[patient] not the whole way down but almost to the groin and since then i have n't had any more pain and it's just been right about there
[doctor] okay and is the pain constant or does it come and go
[patient] well when i you know after i found out i had a disk a kidney stone it came a couple times but it did n't last as long no i've been i've been straining my urine they told me to pee in this little cup
[doctor] mm-hmm
[patient] and i've been straining my urine and you know i do n't see anything in there
[doctor] okay have you noticed any blood in your urine i know you've been draining probably take a good look at it has it been darker than usual
[patient] no not really not really darker
[doctor] okay so have you had kidney stones before and then you said your father had them but
[patient] i've never had a kidney stone my dad had them a lot but i've never had one
[doctor] okay alright so let me do a quick exam of you your vital signs look good i do n't see any fever or your blood pressure and heart rate are fine so let me do a quick physical exam let me press here on your belly so on your examination of your abdomen there is no tenderness to to pain to palpation of the abdomen there is no rebound or guarding there is cva there is tenderness on the right side so that means
[patient] i have a stroke
[doctor] can you repeat that
[patient] i did i have a stroke
[doctor] no no no no no so that means like everything is normal right but i feel like you you you have some tenderness and inflammation over your kidney so that has to be expected because you do have a kidney stone so i did review the results of your ct and it does show a stone that's measuring point five centimeters located in the proximal right ureter and that's that duct that classes from your your kidney to down to your bladder there is no evidence of hydronephrosis that would mean that the stone is obstruct obstructing the ureter causing swelling in the kidney so there is there is no evidence of that so let's talk a little bit about my assessment and plan so you do have that kidney stone so right now i'm gon na recommend that we we have you push fluids just to help facilitate you urinating and passing the stone i'm gon na prescribe you some oxycodone five milligrams every six to eight hours for pain and you can continue to take tylenol between that for any breakthrough pain and you already have a strainer so that's good continue to use that and we can see continue that until the stone hasses and i'm also gon na order a bmp and your urinalysis and urine culture just to make sure that everything else is okay with you and based on urinalysis we can see if we need to prescribe you antibiotics see if you have any type of infection i do want to see you back in about one to two weeks and hopefully by that time you you passed the stone but if not we can discuss further treatment lithotripsy it's like a shock wave kinda breaks up that stone it's not it's not that invasive procedure but we can just we can discuss that if it has n't passed in that one to two weeks that sound good
[patient] that sounds perfect dear too
[doctor] alright
[patient] thank you document
[doctor] so i will see you in a week or so and hopefully you've passed that stone and i'll send my nurse in with that prescription
[patient] okay thank you
[doctor] thanks
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[医師] こんにちは、マソンさん。今日はお会いできて嬉しいです。では、私のノートを見ると、腎臓結石の評価についてですね。あなたの主治医が、あなたに腎臓結石があると診断し、紹介状を出してくれたようですね。少し詳しく教えていただけますか？どんなことが起きたのか、いつから気づいたのか、教えてください。
[患者] はい、ちょうど1週間ほど前だったと思います。馬たちを飼っている馬小屋で作業していたんですが、干し草を運んでいたんです。そのとき、突然右側の腰に激しい痛みが走ったんです。最初は干し草を運ぶことで筋肉痛になったのかなと思ったんですが、急に冷や汗をかいて、めまいや吐き気もしてきて、その時点で医師の診察を受けました。CT検査を受けて、腎臓結石があると診断されました。ただ、私はこれまでに一度も腎臓結石を経験したことがなく、父は昔、何度かあったみたいなんですけどね。それが全部です。
[医師] わかりました。右側に痛みがあったとおっしゃいましたが、痛みはどこかに移動したり、放射したりしますか？
[患者] そのとき、痛みがほとんど股間のあたりまで放射していました。
[医師] 了解しました。
[患者] すべての部分までではないんですが、ほぼ股間まで届いていました。それ以降は痛みは全くなくなり、今はちょうどその場所に痛みがあるだけです。
[医師] 了解しました。痛みは常に続くものでしょうか、それとも間欠的に起こるものですか？
[患者] その結石があるとわかった後、数回痛みが再発しましたが、以前ほど長くは続きませんでした。それ以来、尿を出すときに力を入れて、先生がくれた小さなカップに尿をためるように言われています。
[医師] うん、うん。
[患者] その通りに尿をためてみましたが、中身は特に何も見えません。
[医師] 了解しました。尿に血が混じっていることに気づきましたか？おそらくしっかり見てみたと思いますが、いつもより濃い色になっていませんか？
[患者] いいえ、特に濃くは感じません。
[医師] 了解しました。これまでに腎臓結石を経験したことはありますか？そして、お父様が以前に持っていたということですが…
[患者] 私は一度も腎臓結石を経験したことがありません。父はよくあったみたいですが、私は一度もありません。
[医師] わかりました。それでは、ちょっと簡単に診察させてください。生命徴候は問題ありません。発熱もなく、血圧や脈拍も正常です。では、簡単な身体検査をします。ここでお腹を押してみます。腹部の触診では、圧痛は見られません。反跳痛や guarding（防御反応）もありません。しかし、右側の腎臓領域（CVA）に圧痛があります。これはつまり…
[患者] 脳卒中を起こしたんです。
[医師] えっ、もう一度言ってください。
[患者] はい、私は脳卒中を起こしました。
[医師] いいえ、いいえ、いいえ。それは違います。つまり、すべての検査結果は正常です。ただ、腎臓のあたりに少し圧痛や炎症があるように感じます。これは当然のことです。結石があるからです。CTの結果を確認しましたが、右側の上部尿管に0.5センチメートルの結石があることが確認されました。これは腎臓から膀胱までつながる管の部分です。腎盂腎症（腎臓の腫れ）の兆候は見られません。つまり、結石が尿管を詰まらせ、腎臓に水腫を引き起こしているわけではありません。したがって、そのような兆候は確認されませんでした。
では、私の診断と治療計画について少しだけお話しましょう。確かに腎臓結石があります。今のところ、水分を十分に摂取して、尿を出しやすくして、結石を自然に排泄できるようにすることをおすすめします。痛み止めとして、オキシコドン5mgを6〜8時間ごとに服用していただきます。その間、痛みがぶり返した場合は、タイレノールを併用しても構いません。すでにストレーナー（尿をろ過する器具）を持っているとのことですが、それは良いですね。それを継続して使ってください。結石が排出されるまで続けます。また、血液検査（BMP）と尿検査、尿培養もお願いします。体の他の部分に問題がないか確認するためです。尿検査の結果を見て、感染症があるかどうか、必要なら抗生物質を処方します。1〜2週間後にまたご来院いただき、その時点で結石が排出できていればいいですが、もし排出されていなければ、さらに治療法について話し合いましょう。例えば、体外衝撃波碎石術（リソトリアプシー）という方法があります。これは衝撃波で結石を砕く治療法で、侵襲性は低いです。1〜2週間後に結石が排出されなかった場合に、その治療法についても検討できます。これで大丈夫ですか？
[患者] それはとても完璧です、先生。
[医師] わかりました。
[患者] ありがとうございます、記録しておいてください。
[医師] では、1週間ほど後にまたお会いしましょう。 hopefully 結石が排出できていることを願っています。薬の処方箋は看護師がお持ちします。
[患者] はい、ありがとうございます。
[医師] ありがとうございました。
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CHIEF COMPLAINT
Kidney stones.
HISTORY OF PRESENT ILLNESS
Mason Ward is a pleasant 80-year-old male who presents to the clinic today for the evaluation of kidney stones. The patient was referred from his primary care physician. The onset of his pain began 1 week ago when he was in his barn moving hay when he had a sudden onset of right back pain. The patient initially thought his pain was due to throwing hay; however, he broke out into a sweat and became nauseated. He was seen by his primary care physician, who ordered a CT scan and told him that he had a kidney stone. He denies having kidney stones before, but states that his father has a history of kidney stones in the past. He explains that when he had pain, which has now resolved, it would radiate almost to his groin. The patient describes the pain as intermittent after he found out it was a kidney stone. He explains that he has been straining his urine, but has not seen anything. He denies any hematuria.
REVIEW OF SYSTEMS
Musculoskeletal: Reports right back pain.
VITALS
Vitals look good, blood pressure and hear rate are within normal limits. Temperature is within normal limits.
PHYSICAL EXAM
MSK: Examination of the abdomen: No pain with palpation of the abdomen. No rebound or guarding. There is CVA tenderness on the right side.
RESULTS
The CT scan of the abdomen revealed a stone that is measuring 0.5 cm located in the proximal right ureter. There is no evidence of hydronephrosis.
ASSESSMENT
Right kidney stone.
PLAN
We reviewed the patient's CT results in detail today. I have recommended that we treat the patient conservatively. I have prescribed the patient oxycodone 5 mg every 6 to 8 hours for pain. He may continue to take Tylenol between the oxycodone doses for any breakthrough pain. The patient should continue to use the strainer when he urinates until the stone passes. I have also recommended that we obtain a BMP, urinalysis, and urine culture to evaluate for any signs of infection.
INSTRUCTIONS
The patient will follow up with me in 1 to 2 weeks to check on his progress. If his symptoms have not improved, we will discuss further treatment options including lithotripsy.
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主訴
腎結石。
現在疾患の歴史
マソン・ウォードは、良好な状態の80歳男性であり、本日腎結石の評価のため当クリニックを受診した。患者はプライマリケア医から紹介された。疼痛の発症は1週間前、彼が馬小屋で干し草を運搬していた際に突然右側腰部痛を発症した。当初、この痛みは干し草を投げたことによるものだと考えていたが、その後発汗を伴い、悪心を呈した。彼はプライマリケア医に診察を受け、CT検査を実施したところ、腎結石であると診断された。以前に腎結石を経験したことはないが、父親が過去に腎結石の既往があると述べている。痛みが発生していた時期（現在は解消済み）には、ほぼ鼠径部まで放射痛を認めたと説明している。腎結石であることを知った後は、疼痛が間欠的であると説明している。排尿時に力を入れているが、結石の排出物を確認していない。血尿は認めない。
全系統のレビュー
筋骨格系：右側腰部痛を訴える。
生命徴候
生命徴候は良好。血圧および心拍数は正常範囲内。体温も正常範囲内。
身体所見
筋骨格系：腹部所見：腹部の触診時に痛みを認めない。反跳痛や guarding は認めない。右側の脊椎角（CVA）に圧痛を認める。
検査結果
腹部CT検査にて、右側の上部尿管に0.5cmの結石を確認した。腎盂尿路拡張（hydronephrosis）の所見は認めない。
診断
右側腎結石。
治療計画
本日、患者のCT検査結果を詳細に検討した。保守的治療を推奨した。疼痛に対して、オキシコドン5mgを6～8時間ごとに服用するよう処方した。オキシコドンの投与間隔の間に、ブレイクスルー痛がある場合は、タイレノールを継続して服用可能であると説明した。結石が排泄されるまで、排尿時にストレインを使用し続けるように指示した。また、感染の兆候を評価するため、BMP、尿検査および尿培養を実施することを推奨した。
指示
1～2週間後に当院にて再診し、経過を確認する。症状が改善しない場合は、体外衝撃波碎石術（lithotripsy）を含むさらなる治療法について検討する。
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D2N051
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[doctor] hi jeremy how are you
[patient] i'm really good thank you how are you
[doctor] i'm okay the the medical assistant told me that you had this ulcer on your foot that's been there for a couple of weeks
[patient] yes
[doctor] going away
[patient] yeah it's been there gosh it's like six or so weeks right now and it's and it's on my right foot and it's just yeah it's just not going away i'm not sure if it maybe even gotten a little worse from when i first noticed it
[doctor] okay and how long did you say it's going on for
[patient] probably about
[doctor] six eight weeks maybe
[patient] okay and do you have any pain in your foot no no no pain at all okay now i know that you're a diabetic and you are on some insulin have your sugars been running okay yeah they have been running
[doctor] okay
[patient] you know on the most part they seem to be running a little higher than normal
[doctor] your sugars are running higher than normal okay do you recall what your last hemoglobin a1c was was it above nine
[patient] yes it it it definitely was higher than nine
[doctor] okay alright now what do you think caused this ulcer were you wearing some tight fitting shoes or did you have some trauma to your foot or
[patient] yeah i was you know i think initially i'm you know i was out in the backyard you know kind of you know doing some work and you know i know i you know i could've stepped on a nail or you know there was some other work but you know i'm always outside so i do n't know if that kind of led to anything or caused anything
[doctor] okay alright and have you had any fever or chills
[patient] no no no fever or chills you know i kinda you know get headaches pretty often i do n't know if that you know i do n't know if that's a stress or but you know always have like the tension headaches in the front
[doctor] okay and do you have do you have neuropathy where you get like numbing and tingling in your feet
[patient] occasionally yeah occasionally especially when it's like colder outside
[doctor] mm-hmm kinda feels like it takes a little longer to
[patient] warm up but yeah i kinda have some sensation in in all my extremities
[doctor] okay alright and then are you are you a smoker or did you smoke
[patient] i did back you know kind of years ago i did but yeah i have n't smoked anything in in good number of years
[doctor] okay alright when did you stop smoking
[patient] couple years ago maybe four or so years ago
[doctor] okay alright and how many packs a day would you smoke
[patient] gosh back then yeah was at least two
[doctor] okay alright how many years did you smoke for like twenty
[patient] yeah at least twenty yeah twenty plus years
[doctor] okay alright now any other symptoms do you have any problems when you walk down the street do you get any pain in your calves at all when you walk
[patient] no no no no pain you know just kind of you know it's just i know that it's there
[doctor] okay and you said you're active you're out in the yard and things like that do you go on long walks at all or no
[patient] no no you know it's you know i just kinda feel like i've been just trying to take it easy lately
[doctor] mm-hmm
[patient] but yeah most most of the stuff i've been doing is just kind of hanging around the house
[doctor] okay alright so we talked a little bit about your diabetes let's talk about your heart disease now your heart disease you had a heart attack in twenty eighteen we put a stent into your right coronary artery you're still taking your medications for that you're still on your aspirin
[patient] i am yes yeah i do the baby aspirin every day
[doctor] okay alright and any chest pain or shortness of breath or anything like that no no yeah no nothing more than yeah i would n't attribute anything
[patient] okay and do you have a podiatrist for your yearly foot exams
[doctor] no i i i do n't okay alright alright well let's go ahead i wan na just do a quick physical exam i'm just gon na be calling out some of my exam findings so your vital signs here in the office you do n't have any fever so that's good your blood pressure is great it's like one twenty seven over eighty and your heart rate is nice and slow in the sixties on your neck exam i do n't appreciate any jugular venous distention or any carotid bruits on your lung exam your lungs are clear to auscultation bilaterally on your heart exam you do have a two out of six systolic ejection murmur heard at the left base and on your lower extremity exam i do n't appreciate any palpable dorsalis pedis or posterior tibial pulses there is a two by three centimeter ulcerated lesion on the right lateral foot near the fifth metacarpal metatarsophalangeal joint there is no associated cellulitis does it hurt when i press here
[patient] no
[doctor] there is no pain to palpation of the right foot there is associated granulation tissue and some slight purulent discharge from the wound okay so what does all that mean that just means that you have this ulcer that's you know fairly sizable with i think we need to do some good wound care on it let's talk a little bit about my assessment and plan so you know i you have a nonhealing ulcer of your right foot so we need to do some studies on you to see if you have an adequate blood supply to heal this foot wound and since you since you probably do n't because of your diabetes you're here in a vascular surgeon's office we may have to go ahead and talk about being able to open up some of your arteries to improve the blood supply to your foot so that might mean getting a stent to one of your arteries in your legs to open up the blood supply it might mean mean that we might have to do some bypass surgery to to improve the blood supply to your foot in order to heal that that wound i do think that you'll be able to heal it i do n't think that we need to do anything drastic i want you to continue with your aspirin because that will help
[patient] any questions
[doctor] yeah i mean is this do we have to do any more tests or anything what are you we're gon na do an arterial ultrasound i'm going to go ahead and order an arterial ultrasound of your lower extremities to see what the blood supply is like and then i'm gon na go ahead and order a podiatry consult because i want them to see this wound and improve the wound care that you're doing and then for your next problem your diabetes i wan na go ahead and talk to your primary care physician we need to get your diabetes better controlled because that impacts your wound healing as well okay
[patient] sure
[doctor] sure understood alright and for your last issue your coronary artery disease continue with your statin and i will talk to your cardiologist in case you need a procedure to see if you're cleared from a medical standpoint okay
[patient] okay perfect
[doctor] alright
[patient] perfect thank you so much
[doctor] okay bye
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[医師] こんにちは、ジェレミー。元気ですか？
[患者] とても元気です、ありがとうございます。あなたはどうですか？
[医師] まあまあです。医療アシスタントから、足に溃疡があると聞いていました。数週間前からあるんですよね。
[患者] はい。
[医師] 一向に治らないんですか？
[患者] ええ、もうずいぶん前からありますね。今ちょうど6週間くらいだと思います。右足にあって、まったく治らないんです。最初に気づいたときより、少し悪くなったようにも感じます。
[医師] 了解しました。どれくらい前から続いていますか？
[患者] おそらく……
[医師] 6〜8週間くらいですかね？
[患者] はい、そうです。足に痛みはありますか？ いいえ、まったく痛みはありません。
[医師] 了解しました。糖尿病であることは承知していますし、インスリンを服用しているんですよね。血糖値は安定していますか？
[患者] まあ、ほとんど安定しているんですけど、ちょっと普段より高めに感じます。
[医師] 血糖値が普段より高いということですね。最近のヘモグロビンA1cは覚えていますか？ 9以上でしたか？
[患者] はい、確かに9より高かったです。
[医師] 了解しました。では、この溃疡の原因は何だと思いますか？ ぴったりした靴を履いていたとか、足に外傷を受けていたとかありますか？
[患者] ええ、そうですね。最初は庭で何か作業していたときだったと思います。何かに踏まれたかもしれないし、他の作業の影響かもしれません。でも、いつも外にいるので、それが原因になったのかな、とは思います。
[医師] 了解しました。発熱や悪寒はありますか？
[患者] いいえ、発熱も悪寒もありません。ただ、頭痛はよく起こります。ストレスのせいなのか、ちょっとわかりませんが、いつも前頭部に緊張型の頭痛があります。
[医師] 了解しました。足にしびれや感覚の鈍麻、つまり末梢神経障害のような症状はありますか？
[患者] たまにあります。特に外が寒いときによくあります。
[医師] ええ、少し暖まるのに時間がかかる感じですか？
[患者] ええ、そうですね。体の末端には多少感覚はあります。
[医師] 了解しました。それでは、喫煙歴はありますか？ 以前に喫煙していたんですか？
[患者] はい、昔はやっていましたが、もう何年も前から一切吸っていません。
[医師] 了解しました。いつやめたんですか？
[患者] 2〜3年前くらい、たぶん4年くらい前です。
[医師] 了解しました。1日何本吸っていましたか？
[患者] ええと、当時は少なくとも2本は吸っていました。
[医師] 了解しました。何年間吸っていましたか？ 20年くらいですか？
[患者] はい、少なくとも20年、20年以上です。
[医師] 了解しました。それ以外に何か症状はありますか？ 街を歩くときに何か問題がありますか？ 歩いているときにふくらはぎに痛みがありますか？
[患者] いいえ、まったく痛みはありません。ただ、ただそこに存在しているだけです。
[医師] 了解しました。あなたは活発に動いているとおっしゃいましたね。庭仕事などもしていますよね。長距離の散歩はしますか？
[患者] いいえ、最近はあまり歩いていません。ただ、ゆっくりと過ごすようにしています。
[医師] ええ、わかりました。
[患者] ほとんど家の中で過ごすことが多いです。
[医師] 了解しました。糖尿病について少し話しましたが、次に心臓病について話しましょう。2018年に心筋梗塞を経験し、右冠動脈にステントを挿入しました。その治療のための薬は継続していますよね。アスピリンも飲んでいますよね。
[患者] はい、毎日赤ちゃんアスピリンを飲んでいます。
[医師] 了解しました。胸の痛みや息切れなど、何かありますか？
[患者] いいえ、特にありません。それ以上の症状は感じません。
[医師] 了解しました。年に1回の足の検診のために足専門医（足病医）はいますか？
[患者] いいえ、いません。
[医師] 了解しました。それでは、まず簡単な身体検査をしましょう。いくつかの所見を報告しますね。この診察室での生命徴候では、発熱はなく、良い状態です。血圧は良好で、127対80。心拍数は60台と、ゆっくりで安定しています。頸部検査では、頸静脈の拡張や頸動脈雑音は認めません。肺検査では、両側の聴診で肺音は明瞭です。心臓検査では、左下部で2/6の収縮期噴出性雑音が聞かれます。下肢検査では、足背動脈や後脛骨動脈の脈拍は触知できません。右足外側、第5中足骨頭関節付近に、2cm×3cmの潰瘍性病変があります。周囲に細菌感染（セルリチス）は認めません。ここを押すと痛みはありますか？
[患者] いいえ。
[医師] 右足の触診では痛みはなく、傷口には肉芽組織が認められ、わずかな膿性分泌物があります。
[医師] 了解しました。この結果の意味は、この潰瘍は比較的大きなサイズで、適切な傷のケアが必要です。少しだけ私の診断と治療計画について話しましょう。右足の治らない潰瘍があるため、この傷が治癒するのに十分な血流があるかどうかを調べる検査が必要です。糖尿病の影響で、おそらく血流が十分でない可能性があります。ここは血管外科医のクリニックに来ているので、足への血流を改善するために、動脈を広げる治療を検討するかもしれません。たとえば、足の動脈にステントを入れて血流を改善する、あるいは血流を改善するためのバイパス手術を検討するかもしれません。この傷を治すことは可能だと考えています。極端な治療は必要ないと思います。アスピリンを継続して服用してください。これにより血栓のリスクが低下します。
[患者] 質問はありますか？
[医師] はい。もう少し検査が必要ですか？ はい、下肢の動脈超音波検査を実施します。血流の状態を確認するために、下肢の動脈超音波検査を予約します。そして、足専門医（足病医）の診察を依頼します。この傷を確認し、現在の傷のケアを改善してもらいます。次に糖尿病についてですが、主治医に連絡して、血糖値をよりよくコントロールするよう調整が必要です。これは傷の治癒にも影響します。
[患者] わかりました。
[医師] わかりました。了解しました。最後に、冠動脈疾患についてですが、スタチンは継続してください。心臓専門医に連絡し、必要であれば医療的基準での手術可否について確認します。
[患者] わかりました。とても完璧です。
[医師] 了解しました。
[患者] 本当にありがとうございました。
[医師] では、さようなら。
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CHIEF COMPLAINT
Right foot ulcer.
HISTORY OF PRESENT ILLNESS
Jeremy Roberts is a 79-year-old male who presents today for evaluation of a right foot ulcer. He reports an ulcer on his right foot has been present for approximately 6 to 8 weeks. He first noticed the ulcer after working outside. There is no associated pain, however, he feels the ulcer may have worsened from when he first noticed it. He denies experiencing any fevers or chills. He does however experience tension headaches quite frequently. He denies any pain in his calves when he walks. At this time the patient does not have a podiatrist for yearly foot exams.
He is a diabetic and takes insulin. His blood sugar has been running higher than normal and his last hemoglobin A1c was higher than 9. Occasionally he will also experience numbness and tingling in his feet, especially with colder weather.
In terms of his heart disease, the patient sustained a heart attack in 2018 and underwent stent placement at the right coronary artery. He is currently taking aspirin 81 mg daily. He denies chest pain or shortness of breath.
MEDICAL HISTORY
Patient reports history of diabetes and heart disease. He sustained a heart attack in 2018.
SURGICAL HISTORY
Patient reports undergoing stent placement at the right coronary artery.
SOCIAL HISTORY
Patient reports he is a former smoker. He previously smoked 2 packs a day for 20 years and was able to stop smoking approximately 4 years ago. Currently he is not very active but he does work around the house.
MEDICATIONS
Patient reports taking aspirin 81 mg daily and insulin.
REVIEW OF SYSTEMS
Constitutional: Denies fevers and chills.
Cardiovascular: Denies chest pain.
Respiratory: Denies dyspnea.
Skin: Patient reports right foot ulcer.
Neurological: Patient reports headaches and numbness and tingling in feet.
VITALS
No fever.
Blood pressure: 127/80
Heart rate: 60s
PHYSICAL EXAM
CV: 2/6 systolic ejection murmur heard at the left base.
RESPIRATORY: Clear to auscultation bilaterally
NECK: No jugular venous distention or carotid bruits
MSK: Examination of the right lower extremity: No palpable dorsalis pedis or posterior tibial pulses. There is a 2 x 3 cm ulcerated lesion on the right lateral foot near the 5th metacarpal metatarsophalangeal joint. No associated cellulitis. No pain to palpation of the right foot. There is associated granulation tissue and some slight purulent discharge from the wound.
ASSESSMENT
1. Non-healing ulcer, right foot
2. Diabetes
3. Coronary artery disease
PLAN
After reviewing the patient's examination findings today, I have had a lengthy discussion with the patient in regards to his current symptoms. We discussed that his right foot ulcer is fairly sizable and will require wound care. I advised him that the ulcer does not appear to be healing and that further studies will be needed to assess if he has adequate blood supply to heal his foot wound. He was advised that due to his diabetes it is possible surgical intervention such as stent placement or bypass surgery may be required to improve his blood supply. I also advised him that I believe we will be able to heal his wound. At this time, I have recommended continued wound care and for him to also continue taking aspirin 81 mg daily. We will order an arterial ultrasound of the lower extremities. He will also be referred to podiatry for a consult.
Regarding his diabetes, this appears to be unstable as the patient reports his last hemoglobin a1c was greater than 9 and is now experiencing a non-healing right foot ulcer. We discussed the importance of blood sugar control as this will impact his wound healing. At this time, I have recommended that he follow-up with his primary care physician for further care.
The patient's coronary artery disease is currently stable. It is recommended that he continue to take his statin as prescribed. I will contact his cardiologist for medical clearance should surgical intervention be required for his non-healing right foot ulcer.
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主訴
右足の潰瘍。
現在の病歴
ジェレミー・ロバーツは79歳の男性であり、今日、右足の潰瘍の評価を目的に来院した。彼は、右足に潰瘍が約6～8週間前から存在していると報告している。外で作業していた後に初めて潰瘍に気づいた。痛みは伴わないが、最初に気づいたときと比べて悪化しているように感じると述べている。発熱や悪寒は経験していない。ただし、頻繁に緊張型頭痛を経験している。歩行時にふくらはぎに痛みは感じない。現在、年1回の足の検診を受けるための足専門医（足病医）は持っていない。
彼は糖尿病患者であり、インスリンを投与している。血糖値は通常よりも高値を示しており、最近のヘモグロビンA1c値は9を上回っていた。時折、特に寒い季節に足にしびれや感覚異常を経験している。
心疾患に関しては、2018年に心筋梗塞を発症し、右冠動脈にステント留置術を受けた。現在は毎日アスピリン81mgを服用している。胸痛や呼吸困難は経験していない。
医学的既往歴
患者は糖尿病および心疾患の既往がある。2018年に心筋梗塞を発症した。
手術歴
右冠動脈にステント留置術を受けており、その手術の記録がある。
社会的歴
患者は過去に喫煙者であった。かつて1日2パックを20年間吸っていたが、約4年前に禁煙に成功した。現在はあまり活動的ではないが、家事の手伝いは行っている。
服用薬
患者は毎日アスピリン81mgとインスリンを服用している。
システム別レビュー
一般状態：発熱や悪寒を否定。
循環器系：胸痛を否定。
呼吸器系：呼吸困難を否定。
皮膚：右足に潰瘍があると報告。
神経系：頭痛および足のしびれ・感覚異常を報告。
生命徴候
発熱なし。
血圧：127/80 mmHg
脈拍：60台
身体所見
循環器系：左心底部で2/6の収縮期噴出性雑音が聴取された。
呼吸器系：両側肺音は清音、聴診所見は正常。
頸部：頸静脈の拡張や頸動脈雑音は認めなかった。
筋骨格系：右下肢の検査：右足背動脈および後脛骨動脈の脈拍は触知できなかった。右側外側足部、第5中足骨頭指節関節近傍に2×3cmの潰瘍性病変が存在した。周囲に細菌感染（細菌性皮膚炎）は認めず、右足に触診による痛みはなかった。潰瘍部には肉芽組織が認められ、少量の膿性分泌物が見られた。
診断
1. 右足非治癒性潰瘍
2. 糖尿病
3. 冠動脈疾患
計画
今日の患者の所見を検討した上で、患者と現在の症状について長時間にわたる説明を行った。右足の潰瘍は比較的大きなサイズであり、創傷管理が必要であると説明した。また、潰瘍が治癒の兆しを示していないこと、および治癒に必要な十分な血流供給があるかどうかを評価するための追加検査が必要であることを説明した。糖尿病のため、血流を改善するためにステント留置術やバイパス手術などの外科的介入が必要になる可能性があることも説明した。さらに、この潰瘍は治癒可能であると患者に説明した。現在のところ、継続的な創傷管理を継続し、アスピリン81mgを毎日服用し続けるよう勧告した。下肢の動脈超音波検査を実施する予定である。また、足専門医（足病医）への紹介を実施する。
糖尿病に関しては、患者が最近のヘモグロビンA1c値が9を上回っており、右足に非治癒性潰瘍が存在していることから、病状が不安定であると判断される。血糖値のコントロールが wound healing（創傷治癒）に影響を与えることの重要性について説明した。現在のところ、患者にプライマリーケア医師による追加の診療を受けるよう勧告した。
患者の冠動脈疾患は現在安定している。ステータチン薬は処方通り継続服用することを推奨する。必要に応じて、右足の非治癒性潰瘍に対する外科的介入が行われる場合、心臓専門医に医療的許可（メディカルクリアランス）の確認を依頼する予定である。
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D2N052
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[doctor] so anna good to see you today so reading here in your appointment notes you were you were diagnosed with kidney stones from your your pcp and you currently have one and so they they had you come in so can you tell me what happened how's all that going for you
[patient] sure i've been having some back pain on my right side it's been lasting for about a week now
[doctor] okay
[patient] and i also started to see some blood in my urine
[doctor] okay so on the right side so does that pain does it move anywhere or is it just kinda stay in that that one area
[patient] yeah it's moved down a little bit on to my right lower side a little bit
[doctor] side okay so how would you describe the pain is it constant or is does it come and go
[patient] it's pretty constant
[doctor] okay did you notice any pain when you're urinating i know i know you say you you saw you see blood but any pain with that
[patient] no no real pain when i'm when i'm peeing at all
[doctor] okay so have you taken anything i know have you tried like azo or any of that to
[patient] i took some ibuprofen that helped a little bit
[doctor] okay
[patient] but it still hurts even with ibuprofen
[doctor] alright have you noticed any nausea vomiting fever chills
[patient] i have n't thrown up but i felt a little bit nauseated
[doctor] little nauseated yeah that's we expected so have you do you have a family history of kidney stones i know some people when they have them like their parents have them stuff but
[patient] yeah my my dad had kidney stones i think he has passed a couple of them i'm not quite sure
[doctor] alright and have you had any in the past or is this your first one
[patient] this is my first time i've never had this before
[doctor] okay alright so we'll do we'll do an exam on you just to check you out so i guess you were in pain and stuff over the over the easter easter break there that
[patient] yeah yeah i had some pain over the weekend i saw my pediatrician this morning so they sent me over here they were concerned that i might have a kidney stone
[doctor] okay so i'm guessing you did n't get to go find the eggs on the easter egg hunt because of the you were in pain
[patient] not so much but i i got to participate a little bit i opened some eggs i just did n't go run around and find them
[doctor] okay well i i'm lucky enough my friends had an adult easter hag hunt for me and so i was able to find a couple eggs yesterday myself so i i'm glad you were able to get a few of them alright so let's do that that physical exam on you so your vitals look good you do n't have any fever your blood pressure heart rate is fine so when i press here on your belly does that hurt
[patient] a little bit yeah
[doctor] a little bit alright so on your exam of your abdomen there is mild pain and tenderness to palpation of the abdomen there's no rebound or guarding there is cva located near your flank tenderness on the right so that means that everything looks good but you do have what seems to be some inflammation of your kidney okay so we we were able to get a ct of your your side and it showed that you do have a stone measuring point five centimeters in size and it's located in the proximal right ureter and so that's that duck that passes from your kidney to your bladder alright i do n't see any evidence of hydronephrosis so that means that there's not obstructing ureter causing swelling in your kidney which is which is pretty good so let's talk a little bit about my assessment and plan so you do have that kidney stone on the right so what i'm recommending is i want you to push fluids just to help facilitate you passing that stone alright have you been taking in have you been drinking enough water do you think so far
[patient] probably not enough i drink some but
[doctor] okay yeah i i want you to to drink try drink as much as possible just to see if we can get you hydrated and pass the stone what i'm gon na do is i'm gon na prescribe you ibuprofen eight hundred milligrams you can take that as needed for pain i know you said you were in that much pain just in case it does start to move you're in pain i want you to take the ibuprofen i'm also gon na give you a strainer for you to strain your pee so we can see you wan na know when that that stone does pass gon na order a bmp and a urinalysis and a urine culture and based on what the urinalysis shows we can decide if i can decide if i need to put you on antibiotics if you do have an infection of some kind and i wan na see you back in about a week to two weeks and if you're still having symptoms we can discuss further treatment such as a lithotripsy and it's it's a mainly minimally invasive procedure where we use shock waves to try to break up that stone but otherwise do you have any other questions for me
[patient] no i do n't think so
[doctor] alright so we will see you back in a week or two and i'll have my nurse come in with that prescription and hopefully with all the treatment you'll be able to pass the stone okay alright
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[医師] 今日はアーナさんにお会いできて嬉しいです。予約メモを見ると、あなたの主治医から腎臓結石と診断されていて、現在も一つの結石があるとのことですね。そのため、来院していただくことになりました。どういった経過だったのか、詳しく教えていただけますか？
[患者] はい、右側の腰のあたりに痛みがあり、約1週間ほど続いています。
[医師] 了解しました。
[患者] それに加えて、尿に血が混じっているのが気になります。
[医師] 了解しました。右側の痛みですね。その痛みは、他の場所に移動したりしますか？それとも、ずっと同じ場所にとどまっていますか？
[患者] はい、少しだけ下の方、右側の下腹部に移動した感じがあります。
[医師] 了解しました。痛みの性質について教えてください。ずっと続くのか、それとも断続的なのかどうか。
[患者] ほとんどずっと続いています。
[医師] 了解しました。排尿のときにも痛みを感じますか？血が見えたのは承知していますが、排尿時に痛みはありますか？
[患者] いいえ、排尿のときには特に痛みはありません。
[医師] 了解しました。何か薬を服用しましたか？アゾ（AZO）など、そういったものを使ってみたことはありますか？
[患者] リボプロフェンを少し服用しましたが、少し痛みが和らぎました。
[医師] 了解しました。
[患者] でも、リボプロフェンを飲んでもまだ痛みがあります。
[医師] わかりました。吐き気、嘔吐、発熱、悪寒などはありましたか？
[患者] 嘔吐はしていませんが、少し吐き気を感じました。
[医師] ちょっとした吐き気ですね。それは予想通りです。家族に腎臓結石の歴史はありますか？結石を持つ人が多い家族では、親が結石を持っていたりするケースがありますが。
[患者] はい、父が腎臓結石を持っていました。何個かは自然に排出したと聞いていますが、正確にはわかりません。
[医師] 了解しました。過去に一度も結石を経験したことはありますか？それとも、これが初めてですか？
[患者] これが初めてです。今まで一度も経験したことがありません。
[医師] 了解しました。では、まず身体検査をさせていただきます。エイステル休暇中に痛みがあったみたいですね。
[患者] はい、週末に痛みがありました。今日は朝、小児科医に診てもらい、腎臓結石の可能性があると心配されて、こちらに紹介されました。
[医師] 了解しました。つまり、エイステルの卵探しには行けなかったということですね。痛みがひどかったから。
[患者] そうですね。でも、少しは参加できました。いくつかの卵を開けましたけど、走って探すことはできませんでした。
[医師] 了解しました。私は友達が大人向けのエイステル卵探しをしてくれて、昨日自分でいくつか見つけられたので、幸運でした。あなたもいくつか見つけられたようで、よかったです。それでは、身体検査をさせていただきます。生命徴候は良好です。発熱はなく、血圧や心拍数も問題ありません。この腹部を押したときに痛みがありますか？
[患者] ちょっとだけ、あります。
[医師] ちょっとだけですね。では、腹部の検査では、腹部に軽度の痛みと圧痛が認められました。反跳痛や guarding（防御反応）はなく、右側の側腰部（背中と腰の間）にCVA（脊椎角）圧痛が確認されました。つまり、すべての所見は良好ですが、腎臓に炎症があるように見えます。
[医師] では、側腹部のCT検査の結果も確認しました。右側の腎臓から膀胱へと続く尿管の上部（プロキシマル）に、0.5センチメートルの結石が確認されました。これは腎臓から膀胱へと続く尿管の部分です。問題なく、腎盂拡張（hydronephrosis）の所見は見られません。つまり、尿管が閉塞して腎臓が腫れることはないということです。これはとても良い兆候です。
[医師] では、診断と治療計画について少しだけお話しましょう。右側に腎臓結石があることが確認されました。私の提案は、水分を十分に摂取して、結石を自然に排出できるようにすることです。これまで水分を十分に摂取できていますか？どう思いますか？
[患者] おそらく十分ではありません。少しは飲んでいますが…
[医師] 了解しました。できるだけたくさん水分を摂るようにしてください。脱水状態を防ぎ、結石の排出を促すために。私はリボプロフェン800ミリグラムを処方します。痛みが強いときに必要に応じて服用してください。痛みが強くなる可能性があるため、痛みが再発した場合にはすぐに服用してください。また、尿をろ過するためのストレーナーもお渡しします。結石が排出されたかどうかを確認するために使います。さらに、BMP（血液生化学検査）、尿検査、尿培養を実施します。尿検査の結果によって、感染症があるかどうか判断し、必要であれば抗生物質を処方します。1週間から2週間後に再診させていただきます。症状がまだ続く場合は、さらに治療法について話し合いましょう。例えば、リソトリアプシー（体外衝撃波碎石術）という、ほとんど侵襲性の低い手術があり、衝撃波を使って結石を砕く方法です。それ以外に、何か質問はありますか？
[患者] いいえ、特にありません。
[医師] 了解しました。1週間から2週間後にまたお会いしましょう。看護師が処方箋を持って来ますので、どうか治療をしっかり受け、結石を無事に排出できるよう願っています。よろしくお願いします。
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HISTORY OF PRESENT ILLNESS
Anna Diaz is a pleasant 29-year-old female who presents to the clinic today for the evaluation of right-sided back pain.
For approximately 1 week, the patient has been experiencing constant right-sided back pain that radiates down to her lower right side, as well as hematuria and nausea. Her primary care physician was concerned for possible kidney stones and subsequently referred her here for further evaluation. She denies any pain with urination or vomiting, but admits that she has likely not been drinking enough water. The only treatment she has tried so far is ibuprofen with minimal pain relief. Although she denies any personal history of kidney stones prior to this occurrence, she explains that her father has had kidney stones in the past.
REVIEW OF SYSTEMS
Constitutional: Negative for fever.
Gastrointestinal: Positive for nausea. Negative for vomiting.
Genitourinary: Positive for hematuria
VITALS
Vitals are normal.
Blood pressure is normal.
Heart rate is normal.
PHYSICAL EXAM
GI/GU: Mild pain and tenderness to palpation of the abdomen. No rebound or guarding. There is CVA located near her flank with tenderness on the right.
RESULTS
CT scan of the abdomen was reviewed today and revealed a kidney stone measuring 0.5 cm in size, located in the proximal right ureter. There is no evidence of hydronephrosis.
ASSESSMENT
Kidney stone, right side.
PLAN
After reviewing the patient's examination and CT results, I discussed the findings with the patient. The CT scan revealed a 0.5 cm kidney stone in the proximal right ureter. I advised her to drink plenty of fluids, as much as possible, to help facilitate passing of the stone. She was provided with a urine strainer so she can see if and when the stone passes. Given that over-the-counter ibuprofen is not providing significant relief, we will send in a prescription for ibuprofen 800 mg to help with her pain. I'm also going to order a BMP, urinalysis, and a urine culture for further evaluation. Depending on the results of the urinalysis, we may need to start her on antibiotics. I want to see her back in 2 weeks. If she is still symptomatic at that time, we may need to consider further treatment such as a lithotripsy. This procedure was explained to the patient.
INSTRUCTIONS
Follow up in 2 weeks.
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現在の病歴
アンナ・ディアスは、今日、右側の腰痛の評価のため外来を受診した29歳の女性である。
約1週間前から、持続性の右側腰痛が出現し、下腹部右側に放射している。また、血尿および悪心を認めている。主治医は腎結石の可能性を懸念し、さらなる評価のため当院に紹介した。排尿時の痛みや嘔吐は認めないが、水分摂取が不十分である可能性を認める。これまでに試みた治療はイブプロフェンのみであり、痛みの軽減はほとんど見られない。以前に腎結石の既往はないと否定しているが、父親が過去に腎結石を有していたと説明している。
全系統レビュー
一般状態：発熱は陰性。
消化器系：悪心は陽性。嘔吐は陰性。
泌尿器系：血尿は陽性。
生命徴候
生命徴候は正常。
血圧は正常。
脈拍数は正常。
身体所見
消化器・泌尿器系：腹部に軽度の痛みおよび圧痛を認める。反跳痛および防御反応は認めない。側腹部（CVA）付近に圧痛を認め、右側に位置している。
検査所見
本日、腹部CT検査の所見を確認した結果、右側の上部尿管に0.5 cmの腎結石が確認された。腎盂拡張（hydronephrosis）の所見は認めない。
診断
右側腎結石。
計画
患者の所見およびCT所見を検討した上で、患者と所見について説明した。CT検査により、右側上部尿管に0.5 cmの腎結石が確認された。十分な水分摂取を促し、結石の排泄を促進するよう指導した。結石の排泄を確認できるよう、尿ろ過器（尿ストレーナー）を提供した。市販のイブプロフェンでは十分な痛みの緩和が得られないため、イブプロフェン800 mgの処方を実施し、痛みの管理に用いる。さらに、基本血液検査（BMP）、尿検査および尿培養を実施する。尿検査の結果によっては、抗生物質の投与を開始する必要がある可能性がある。2週間後に再診を予定している。その時点で症状が持続する場合、体外衝撃波碎石術（lithotripsy）などの追加治療を検討する必要がある。この治療法についても患者に説明した。
指示
2週間後に再診。
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D2N053
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[doctor] so barbara i i know you are here for some itchy scalp pain can you tell me a little bit about how you're doing
[patient] yeah it's still quite a problem you know something i've been suffering with for so long now it's still quite itchy and it's really embarrassing too because i'll have dandruff so much like all over me but but i just ca n't stop itching
[doctor] okay when did you first notice this
[patient] i wan na say it's been a while but probably worsening in the past like six months or so
[doctor] okay okay and have you seen ever noticed any rashes either when it first started or intermittently anywhere else
[patient] on my body no not really
[doctor] okay okay just mainly up underneath your on your scalp there uh and i can i can see that man that looks really itchy and scaly have you died your hair recently or used any other chemicals you you know like a new hair spray or gel
[patient] nothing new i mean i do dye my hair but i've been doing that for years now but otherwise i do n't really use a lot of products in my hair
[doctor] yeah i you know it's funny you say that because i keep saying i earned this gray hair and i'm gon na keep it so yeah have you tried any over the counter treatments i know there is a lot out of there something you know like a t gel or any of those other have those helped
[patient] yeah i did that i did head and shoulders i even tried some castor oil and but none of them really seemed to be helping
[doctor] okay okay let's talk about some other symptoms any joint pain fever weight loss
[patient] not that i can recall i've been pretty good otherwise
[doctor] okay good and going back you know to your grandparents has anybody else in the family had similar symptoms that you're aware of
[patient] no well maybe my sister
[doctor] maybe your sister okay
[patient] yeah maybe my sister i mean i know she'll is no one has as bad as i do but she does report like just having a dry scalp
[doctor] okay okay now you know a lot of times we can see this with you know high levels of stress has there been any new mental or emotional stressors at work or at home
[patient] not really i mean it's basically the same things
[doctor] okay yeah i yeah we have a lot of that yes so let me go ahead and and look at this a little closer here the first off i wan na tell you the the vital signs that the my assistant took when you came in your blood pressure is one thirty over sixty eight your heart rate was ninety eight and your respiratory rate was eighteen so those all look good and appear normal and your temperature was ninety seven . seven and that is all normal now when i look at your scalp here i do notice that you have demarcated scaly erythematous plaques and that's just kind of explaining technically what's going on those patches and they're they're in a patchy format they're diffusely present across the back of your skull and that's probably why you you see all that that that white dander you know on your on your your clothes as you go through the day now lem me talk a little bit about my impression and plan i think that you have a scalp psoriasis and let's and here is my thoughts on that what i would like you to use is to use clobetasol that's a zero . zero five percent solution and i want you to use that twice daily on the the affected areas of your scalp so you're just gon na put this on and just kinda gently rub it in now i know to do it twice daily is going to be difficult but if you can do it first thing in the morning when you get up and then before you go to bed you know get a shower and before you go to bed that will be great i want you to continue to use t-gel shampoo that you listed when you first came in that's a very good solution shampoo for that and that will help with controlling a lot of this now there is no cure for this unfortunately and flareups can be unpredictable but we see that you know not a we do n't have a great finger on what causes the flare ups but i'm gon na give you some steroids that will help and we're gon na have to manage that on a ongoing basis but when you get do get a flare up i want you to be using these flare steroid that i give you as we go through that and then i wan na see you back here in three months or sooner if it gets significantly worse do you have any questions for me
[patient] no okay so i'll just use that steroid solution and then just as needed if it's really bad but then otherwise just use the t gel
[doctor] yeah i want it's exactly what i want you to do i want you to use that that solution twice daily when you get that flare but then other than that just continue to use that t-gel shampoo
[patient] alright
[doctor] okay i'm gon na have my nurse come in and get you discharged but i the we will see you again in three months or and again please if it gets worse please do n't hesitate to call me and come in sooner
[patient] alright perfect thank you
[doctor] thank you
[patient] okay bye
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[医師] では、バーバラさん。あなたがここに来られたのはかゆみのある頭皮の痛みについての相談ですね。最近どうですか、少し教えていただけますか。
[患者] はい、まだかなり深刻な状態です。長年苦しんでいる問題で、今もかゆみが続いていて、本当に恥ずかしいんです。頭皮からフケが大量に出てくるんです。服の上にも、全身に散らばっているような感じで、でもかゆみを止めることができないんです。
[医師] 了解しました。いつからこの症状に気づいたんですか？
[患者] ずいぶん前からですが、おそらく過去6か月くらいで悪化してきたように思います。
[医師] 了解しました。最初に症状が出たとき、あるいは時折、他の部位に発疹のようなものを見たことはありますか？
[患者] 体の他の場所には、特にありません。
[医師] 了解しました。主に頭皮の上部、特に頭の後ろあたりに症状があるようですね。うーん、見てみますと、本当にかゆみが強く、皮が剥けているように見えます。最近、髪を染めたり、新しいヘアスプレーとかジェルなど、他の化粧品を使ったりしましたか？
[患者] まったく新しいものはありません。髪を染めることはしていますが、何年も前からずっとやっていて、それ以外は髪にほとんど製品を使っていません。
[医師] なるほど、そう言われると面白いですね。私も最近、白髪が増えてきたので、そのままにしておこうと思っているところなんです。それでは、市販の治療法は試されたことはありますか？市販の製品で、T-Gelとか、他の類似製品は試されたことはありますか？それらは効果がありましたか？
[患者] はい、試しました。ヘッド＆ショルダーズも使ってみたし、キャスター油も試しましたが、どれもあまり効果がありませんでした。
[医師] 了解しました。それでは、他の症状についても話しましょう。関節痛、発熱、体重減少などはありますか？
[患者] そういった記憶はないです。それ以外は、特に問題ありませんでした。
[医師] 了解しました。それでは、家族の話に戻ります。ご両親や他の家族に、似たような症状がある人はいますか？
[患者] いいえ、というか、もしかしたら姉が……。
[医師] まあ、姉さんですか。了解しました。
[患者] はい、姉がいるんですが、私ほどひどくはないですが、乾燥した頭皮の症状があると報告しています。
[医師] 了解しました。実は、ストレスが高レベルのときにこの症状が出やすいことがよくあります。仕事や家庭で、最近何か新しい精神的・感情的なストレスが起きたことはありますか？
[患者] そんなことは特にありません。基本的に同じような状況です。
[医師] 了解しました。確かに、そういう状況は多いですよね。それでは、ここから少し詳しく見てみましょう。まず、あなたが来院されたときにアシスタントが測定した生命徴候についてお伝えします。血圧は130対68、脈拍は98、呼吸数は18です。すべて正常範囲内です。体温は97.7度で、これも正常です。それでは、ここから頭皮の状態を見てみます。確かに、境界が明確な、かさぶた状の赤い皮疹が確認できます。これは技術的に言うと、斑状の病変が広がっている状態です。頭の後頭部に広く分布しており、それが、1日を通して服に付く白いフケが目立つ原因になっていると考えられます。それでは、私の診断と治療計画について少しお話しします。私は、あなたが頭皮の乾癬（しゅうせん）であると考えています。その理由は、まず、この状態は、頭皮に明確な境界を持つ、赤みを帯びたかさぶた状の病変が広がっている点です。そこで、私は、クロベタソール（0.05％）という薬を処方します。これを1日2回、患部に塗布してください。ただ、患部に塗って、優しくマッサージするようにしてください。1日2回というのは難しいかもしれませんが、朝起きたときと、就寝前のシャワーの前に、それぞれ塗布していただければ理想的です。また、最初に来院されたときに使っていたT-Gelシャンプーは、引き続き使用してください。これは非常に効果的なシャンプーで、症状のコントロールに役立ちます。残念ながら、この病気には根本的な治療法はなく、発作は予測が難しいですが、発作の原因についてはまだよくわかっていません。しかし、ステロイド剤を処方して、症状を管理していきます。長期的に継続して管理していく必要がありますが、発作が起きたときは、私が処方するステロイドを積極的に使ってください。3か月後にまた来院してください。もし症状が著しく悪化したら、そのときはすぐにでもご連絡ください。何か質問はありますか？
[患者] いいえ、わかりました。ステロイドの溶液はそれを使うようにします。症状がひどいときだけ使うようにしますが、それ以外はT-Gelを続けるだけです。
[医師] はい、まさにその通りです。発作が起きたときは、このステロイド溶液を1日2回使用してください。それ以外の時間は、T-Gelシャンプーを継続してください。
[患者] わかりました。
[医師] 了解しました。看護師が入って、退院手続きを進めます。3か月後にまた来院します。もし症状が悪化したら、躊躇せずに連絡して、早めに来てください。
[患者] わかりました。とても助かりました、ありがとうございます。
[医師] どういたしまして。
[患者] では、さようなら。
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CHIEF COMPLAINT
Itchy scalp pain.
REVIEW OF SYSTEMS
Constitutional: Denies fever or weight loss.
HENT: Reports scalp pain Musculoskeletal: Denies joint pain.
Skin: Reports itchy scalp Denies any rashes.
VITALS
BP: 130/68.
HR: 98.
RR:18.
Temperature is 97.7 today.
PHYSICAL EXAM
Integumentary
- Examination: Scalp reveals demarcated scaly, erythematous plaques. They are patchy in format and diffusely present across the back of the skull.
ASSESSMENT AND PLAN
1. Scalp psoriasis.
- Medical Reasoning: The patient presents today with symptoms similar to scalp psoriasis.
- Patient Education and Counseling: Nature of the diagnosis was discussed as well as treatment options. Patient was advised there is no cure for this. Patient was counseled on how to apply clobetasol 0.05%.
- Medical Treatment: Prescription for clobetasol 0.05% solution twice daily provided. Continuing using T/Gel shampoo. Prescription for steroids provided to be used for flare ups.
Patient Agreements: The patient understands and agrees with the recommended medical treatment plan.
INSTRUCTIONS
The patient will follow-up in 3 months or sooner if her conditions worsen.
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主訴
かゆみを伴う頭皮の痛み。
全系統レビュー
一般状態：発熱や体重減少を否定。
耳鼻咽喉科：頭皮の痛みを訴える。
筋骨格系：関節痛を否定。
皮膚：頭皮のかゆみを報告。発疹は否定。
生命徴候
血圧：130/68 mmHg。
心拍数：98回/分。
呼吸数：18回/分。
体温：今日の測定値は97.7°F。
身体所見
皮膚系
- 検査所見：頭皮に明確な境界を有する鱗屑性の紅斑性斑塊が認められる。病変は斑片状に分布し、頭蓋骨後部に広範にわたって存在している。
診断と計画
1. 頭皮乾癬。
- 医療的根拠：患者は今日、頭皮乾癬と類似する症状を呈している。
- 患者教育およびカウンセリング：診断の性質および治療法について説明した。本疾患には根治法がないこと、患者に伝えられた。さらに、クロベタソール0.05%の塗布方法について指導した。
- 医療的治療：クロベタソール0.05%溶液を1日2回使用する処方を提供。T/Gelシャンプーの継続使用を指示。発作時に使用するステロイドの処方を提供した。
患者の同意：患者は推奨される医療的治療計画を理解し、同意している。
指示
3か月後に再診する。ただし、症状が悪化した場合はその時点で速やかに再診すること。
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D2N054
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[doctor] hey elijah how are you
[patient] i'm doing okay
[doctor] so i see here that your primary care provider sent you over it looks like you were doing some yard work yesterday and dropped a landscape brick on your foot can what so what's going on with your right foot today
[patient] it's a little sore today but you know i hurt my foot before but this is the first time where i'm actually being seen for it
[doctor] okay so you say you've injured your right foot before tell me a little bit about that injury
[patient] twenty years ago i broke my ankle i had to put in a cast but that seems to be okay but you know sometimes it'll give me trouble once in a while it feels a little sore it swells up at times
[doctor] okay
[patient] and my other ankle too is sore sometimes and i've had surgery for that too and you know one of those things where you know it might give out once in a while but i'm not sure that's related to what the you know break dropping on my foot but you know either way my foot's a little sore
[doctor] okay alright so when you dropped that brick on your foot were you able to get up and keep working or did you have to get off your you know not stop weightbearing and and get off that foot can you tell me a little bit about after the traumatic incident
[patient] i you know it was a little sore i called a few names you know god damn why is this in my foot but you know i kept working putting it around a little bit but now it's got swollen so i got to see my doctor he told me i had to go see you here i am so tell me what's going on with it
[doctor] so what have you been doing for the pain since the initial insult
[patient] lucken it up
[doctor] okay have you taken any medications safe for example tylenol or ibuprofen for the pain
[patient] no i feel like taking the medicine
[doctor] okay and then just out of curiosity you said you were doing some landscaping have you been over to landscapes warehouse new here in town my wife and i were just over there this last weekend and picked up a whole bunch of stuff you had a chance to make it over there yet
[patient] no not yet i heard about it though i might have to make a trip once my foot heals
[doctor] alright that sounds good now just out of curiosity can you rate your pain for me right now zero being none ten being the worst pain you've ever been in your life
[patient] eleven out of ten
[doctor] okay and then have you experienced any numbness or tingling of that foot since the incident
[patient] yeah the whole foot is numb
[doctor] okay
[patient] but been now for a long time
[doctor] okay i'm gon na do a quick physical exam now your vitals look good and i would like to do a focused exam of your right foot the there is some bruising on the bottom part of your foot and on the top part as well and i do appreciate the associated swelling and i also recognize that you do have tenderness to palpation for midfoot now for your neurovascular exam of your right foot your capillary refill is brisk in less than three seconds i do note a strong bounding dorsalis pedis pulse with motor and sensation is intact for that foot i also like to call out the fact that it matches bilaterally which is important i'm gon na go ahead and review the diagnostic imaging results so we did a x-ray of that right foot and i do notice dorsal displacement of the base of the second metatarsal with a three millimeter separation of the first and second metatarsal bases and presence of bony fragments so let me tell you a little bit about my assessment and plan now your right foot pain is due to a lisfranc fracture which is a fracture to your second metatarsal bone and the top of your foot this is where the metatarsals meet those cuboids okay so it where the bones come together in your foot now there are a lot of ligaments in your foot so i do want to order an mri just to assess if there is any injuries to those ligaments now based on your exam and looking at the x-ray you're most likely going to need surgery now the reason why this is important is if we have poor bone alignment or ligament healing you can this can lead to losing the arch in your foot you could becoming flat-footed and also developing arthritis now what's gon na be key here is the surgery is going to allow those bones and ligaments to heal properly we are going to put them back into place using plates and screws now the key thing is going to be it's going to be outpatient surgery so it's going to be same day i'll see you in the morning and then you'll be discharged home that evening and we will do a follow-up i wan na see you in twenty four hours post procedure but then i'll see you again in two weeks you're gon na be in a cast and i'm gon na have you use crutches you're not gon na be able to weight-bear on that foot for six to eight weeks what we'll do is we'll advance your ambulating gradually based on how you heal and based on how you tolerate the procedure i know i have covered a lot of material quickly but this is really gon na be the best course of action for you to have a good outcome now do you have any questions come answers concerns before i have the nurse come in finish the paperwork and get you set up for your procedure which we are going to do tomorrow if you're agreeable to that
[patient] what about putting in a cast can i just stay in the cast
[doctor] you could but what we found is the best outcome is aligning those bones with plates and screws to make sure that they heal properly so you have the best outcome possible
[patient] so if the surgery is going to be tomorrow when am i going to get my mri
[doctor] so what what we will do is the good news is we have an outpatient mri facility downstairs and i'm going to send the order down and we'll get you your mri this afternoon
[patient] can i think about it and we have some time
[doctor] sure
[patient] okay
[doctor] alright thanks elijah
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[医師] こんにちは、エリジャ、元気ですか？
[患者] まあ、まあ大丈夫です。
[医師] では、ここに記録がある通り、あなたの主治医が紹介してくれましたね。昨日庭の手入れをしていたときに、景観用のレンガが足に落ちたようですね。今日のあなたの右足には、いったいどういった状態があるのですか？
[患者] 今日は少し痛いんですけど、以前にも足を痛めたことはあるんですけど、今回が初めて、ちゃんと診察を受けることになりました。
[医師] 了解しました。以前にも右足を怪我したことがあるとおっしゃいましたね。その怪我についてもう少し教えていただけますか？
[患者] 20年前に足首を骨折したんです。キャストを装着しましたが、それ自体は問題ないんですけど、たまに具合が悪くなることがあって、痛みを感じたり、腫れたりすることもあります。
[医師] 了解しました。
[患者] そして、もう片方の足首もたまに痛くなるんですけど、それも手術をしたことがあります。たまに足が抜けたりするような感じがするんですけど、それはおそらく、足にレンガが落ちたこととは関係ないと思います。でも、いずれにせよ、足が少し痛い状態です。
[医師] 了解しました。では、レンガが足に落ちたとき、立ち上がって作業を続けられたんですか？それとも、体重をかけずに足を休ませる必要がありましたか？事故後の状況についてもう少し教えていただけますか？
[患者] ちょっと痛かったんですけど、『ああ、どうしてここにいるんだろう』って、ちょっと怒りながら、いくつかの名前を呼びました。でも、まあ、少し足を動かしながら作業を続けました。でも今、腫れがひどくなってきたので、先生に診てもらったところ、あなたに紹介してほしいと言われて、ここに来ました。一体どうなっているのか、教えてください。
[医師] では、初めの衝撃以降、痛みに対して何をしていますか？
[患者] まあ、無理して動かしてます。
[医師] 了解しました。それでは、タイレノールやイブプロフェンなど、痛みに安全な薬を服用しましたか？
[患者] いいえ、薬を飲む気がしません。
[医師] 了解しました。それでは、ちょっと興味本位なんですけど、あなたは庭の手入れをしていたとおっしゃいましたね。町内のランドスケープ倉庫、新しいところがあるって聞いたことはありますか？先週、妻と私はちょうどそちらに行って、たくさんのものを購入しました。あなたもまだ行ってないんですか？
[患者] まだ行っていません。でも、聞いてはいます。足が治ったら、一度行ってみようかなと思っています。
[医師] 了解しました。それでは、ちょうどいいですね。それでは、ちょっと興味本位で、今の痛みを、0から10までのスケールで教えていただけますか？0は全く痛みがない、10は人生で感じたことのある最も激しい痛みです。
[患者] 11/10です。
[医師] 了解しました。それでは、事故以来、その足にしびれやチクチク感はありましたか？
[患者] はい、足全体がしびれています。
[医師] 了解しました。
[患者] でも、ずっと前からそうなんです。
[医師] 了解しました。では、今から簡易な身体検査をします。生命徴候は良好です。右足に集中した検査をさせていただきます。足の裏側と表側に、瘀血（あいけつ）があるのを確認しました。それに伴う腫れも見られます。また、足の中央部に圧痛があることも確認しました。右足の神経血管検査では、毛細血管の再充満が3秒未満で良好に確認できました。足背動脈の脈拍も強く、運動機能と感覚は正常です。また、左右対称であることも確認でき、これは非常に重要です。次に、診断用画像の結果を確認します。右足のX線検査を行ったところ、第2中足骨の基部が背側にずれており、第1中足骨と第2中足骨の基部間に3ミリの間隔が確認され、骨片が存在することがわかりました。
では、私の診断と治療計画について少しお話しします。あなたの右足の痛みは、第2中足骨と足の甲部に生じたリスフラン骨折（Lisfranc fracture）が原因です。これは、中足骨と立方骨が接する部分、つまり足の骨が集まる場所に生じる骨折です。足には多くの靭帯があるため、これらの靭帯に損傷がないかを確認するために、MRI検査を実施したいと思います。あなたの検査所見とX線画像を踏まえると、手術が必要になる可能性が非常に高いです。なぜなら、骨のずれや靭帯の治癒不良があると、足のアーチが失われ、平足になってしまう可能性があり、また関節炎を発症するリスクも高まります。ここで重要なのは、手術により骨と靭帯が適切に再生・治癒できるように、正しく位置を整えるということです。手術では、プレートとスクリューを使って、骨を元の位置に戻します。重要な点として、これは外来手術（日帰り手術）になります。朝に診察し、その日のうちに退院できます。手術翌日、24時間後に再診しますが、その後2週間後にまた診察します。手術後は、足をギプスで固定し、補助具（つえ）を使用して歩行をサポートします。6〜8週間は、足に体重をかけないようになります。その後、回復状態や手術への耐容性に応じて、徐々に歩行を再開していきます。私はとても短時間で多くの情報を伝えましたが、これが、あなたにとって良い結果を得るための最善の方法です。手術について、質問や不安、心配な点があれば、今、教えてください。その後、看護師が来て、書類の手続きを完了し、明日の手術の準備を整えます。もしよろしければ、明日の手術に同意していただけますか？
[患者] ギプスを装着するだけではだめですか？そのままギプスで済ませられるんじゃないですか？
[医師] ギプスで対処することも可能ですが、我々が得た情報によると、最も良い結果を得るためには、プレートとスクリューで骨を正しく位置合わせて、適切に治癒させることが必要です。
[患者] では、手術が明日になる場合、MRIはいつ受けることになりますか？
[医師] いいニュースがあります。地下に外来MRI施設があり、すぐに注文を下ろして、本日のうちにMRI検査を受けていただけます。
[患者] ちょっと考えさせてもらってもいいですか？まだ時間がありますから。
[医師] もちろんです。
[患者] 了解しました。
[医師] 了解しました、エリジャ、ありがとう。
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CHIEF COMPLAINT
Right foot pain.
HISTORY OF PRESENT ILLNESS
Elijah Reyes is a pleasant 45-year-old male who presents to the clinic today for the evaluation of right foot pain. The patient was referred by his primary care physician. He sustained an injury yesterday when he dropped a landscape brick on his right foot while doing yard work. He was able to get up and continue working after the injury. He rates his pain level as an 11 out of 10. The patient also reports numbness in his entire right foot, which has been present for a long time. The patient denies taking any medication for pain.
The patient reports he fractured his right ankle 20 years ago. He received non-operative treatment with casting. He has experienced intermittent soreness and swelling in his right ankle since then.
The patient reports surgical history of his left ankle. He continues to experience soreness and occasional giving way of the left ankle.
MEDICAL HISTORY
Patient reports history of a right ankle fracture 20 years ago.
SURGICAL HISTORY
Patient reports history of left ankle surgery.
REVIEW OF SYSTEMS
Musculoskeletal: Reports right foot pain, right ankle soreness and swelling, and left ankle soreness and instability.
Neurological: Reports right foot numbness.
VITALS
All vital signs are within the normal limits.
PHYSICAL EXAM
CV: Capillary refill is brisk in less than 3 seconds in the right foot. Strong bounding dorsalis pedis pulse.
NEURO: Normal sensation. Right foot motor and sensation are intact and equal to the contralateral side.
MSK: Examination of the right foot: Bruising on the plantar and dorsal aspects of the foot. I do appreciate associated swelling. Tenderness to palpation over the midfoot.
RESULTS
An x-ray of the right foot was obtained and reviewed today. It demonstrates dorsal displacement of the base of the 2nd metatarsal with a 3 mm separation of the 1st and 2nd metatarsal bases and presence of bony fragments.
ASSESSMENT
Right foot pain, due to a Lisfranc fracture.
PLAN
After reviewing the patient's examination and radiographic findings today, I have had a lengthy discussion with him regarding his current symptoms. We discussed treatment options and I have recommended that we proceed with a right foot ORIF and all indicated procedures. We reviewed the risks, benefits, and alternatives of the surgery. I advised him that this procedure will be performed in an outpatient setting and he will be discharged home that same evening. He will then follow up with me 24 hours post procedure, and again 2 weeks later. I explained that he will be placed in a cast and will remain non-weight-bearing for 6 to 8 weeks. He will use crutches while ambulating and we will advance his weight-bearing gradually based on how he tolerates the procedure.
I have also recommended that we obtain an MRI of the right foot to further assess the ligaments. I explained to him that if he has poor bone alignment or ligament healing, this can lead to losing the arch in his foot causing pes planus and developing arthritis. I will send an order to the outpatient MRI facility downstairs for him to obtain the MRI this afternoon.
The patient wishes to think over his options before proceeding with the operation.
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主訴
右足の痛み。
現在の病歴
エリヤ・レイエスは、今日、右足の痛みの評価のため外来を受診した45歳の好意的な男性である。患者はプライマリケア医師からの紹介で来院した。患者は、庭仕事中に右足に景観用レンガを落下させ、昨日怪我を負った。怪我後、立ち上がり、作業を継続できた。疼痛の程度は10段階中11とする。患者は、長期間にわたり右足全体に麻痺感があると報告している。疼痛に対して薬物療法を受けていないと否定している。
患者は20年前に右足首を骨折しており、装具固定による非手術的治療を受けた。以来、右足首に間欠的な痛みと腫脹を経験している。
患者は左足首の手術歴があると報告している。現在も左足首に痛みを経験し、時折足首が不安定になる（「ずれる」）と述べている。
医学的歴史
患者は20年前に右足首骨折の既往があると報告している。
手術歴
患者は左足首の手術歴があると報告している。
全身系のレビュー
骨格筋系：右足の痛み、右足首の痛みと腫脹、左足首の痛みと不安定性を報告している。
神経系：右足の麻痺感を報告している。
生命徴候
すべての生命徴候は正常範囲内である。
身体所見
循環器系：右足の毛細血管再充満は3秒未満で良好である。強固な脈動性の足背動脈脈拍が触知される。
神経系：感覚は正常。右足の運動機能および感覚は対側と同等に保たれている。
骨格筋系：右足の検査：足底および背側に瘀血を認める。関連する腫脹も認められる。中足部に触診時の圧痛を認める。
所見結果
本日、右足のレントゲン撮影を行い、その所見を確認した。レントゲン像は、第2中足骨基部の背側移位を示しており、第1および第2中足骨基部間の分離が3mm認められ、骨片の存在も確認された。
診断
右足の痛み、リスフラン骨折によるもの。
治療計画
本日、患者の所見および画像所見を検討した上で、患者と現在の症状について長時間にわたる説明を行った。治療法の選択肢についても議論し、右足のオペラティブ内固定術（ORIF）および必要なすべての手術を実施することを推奨した。手術のリスク、利点、代替療法についても説明した。患者に、この手術は外来手術として実施され、当日中に退院できると説明した。その後、術後24時間後に再診し、さらに2週間後に再診する予定であると伝えた。また、術後6〜8週間は装具装着と非負重状態を維持する必要があること、歩行時には補助具（クラッチ）を使用し、手術の耐容性に応じて段階的に負荷を増加させていくことについても説明した。
さらに、右足のMRI検査を実施して、靭帯の状態をさらに評価することを推奨した。患者に、骨の位置異常または靭帯の治癒不良が、足のアーチの消失（扁平足：pes planus）を引き起こし、関節炎の発症につながる可能性があると説明した。患者は本日午後に地下の外来MRI施設にてMRI検査を受けるための指示を発行する。
患者は手術を実施する前に、選択肢を検討したいと希望している。
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D2N055
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[doctor] karen nelson is a 3 -year-old female with no significant past medical history who comes in for evaluation of a new right eye twitch karen is accompanied by her father hi karen how are you
[patient] i'm okay i guess
[doctor] hey dad how are you doing
[patient] hey doc i am okay yeah karen has been having this eye twitch i noticed a couple of weeks ago when i talked to her pediatrician and they told me to come see you
[doctor] okay alright so karen have you felt the twitch
[patient] yeah well i mean i feel my face sometimes
[doctor] yeah and do you have any pain when it happens
[patient] no it it does n't really hurt but i noticed that dad looks real nervous when it happens
[doctor] yeah i i i can understand that's because he loves you do you feel the urge to move your face
[patient] sometimes and then it moves and then i feel better
[doctor] okay okay and so so dad how often are you seeing the twitch on karen
[patient] i do n't know i mean it varies sometimes i see it several times an hour and there is other days we do n't see it at all until sometimes late afternoon but we definitely notice it you know everyday for the last several weeks
[doctor] okay so karen how is how is how is soccer
[patient] i like soccer
[doctor] yeah
[patient] yeah dad dad takes me to play every saturday
[doctor] okay
[patient] it's it's pretty fun but there's this girl named isabella she she plays rough
[doctor] does she
[patient] she yeah she tries to kick me and she pulls my hair and
[doctor] oh
[patient] sometimes she's not very nice
[doctor] that is n't very nice you gon na have to show her that that's not very nice you're gon na have to teach her a lesson
[patient] yeah and and then sometimes after soccer we we go and i get mcdugge's and it and it's it makes for a nice day with dad
[doctor] is that your favorite at mcdonald's in the the mcnuggates
[patient] not not really but they are cheap so
[doctor] okay alright well you you made dad happy at least right
[patient] yeah that's what he says because i'm expensive because i want dresses and dogs and stuff all the time
[doctor] yeah well yeah who does n't well okay well hopefully we will get you you know squared away here so you can you know play your soccer and go shopping for dresses with dad so so dad tell me does the karen seem bothered or any other and have any other issues when this happens
[patient] no i mean when it happens she just continues playing or doing whatever she was doing when it happens
[doctor] okay alright has she has she otherwise been feeling okay since this started has she been acting normally
[patient] i i'd say she seems fine i mean she has been eating well and playing with her friends and she goes about her normal activities really
[doctor] okay good
[patient] never even though anything was going on
[doctor] okay alright good so has has karen had any seizures in the past
[patient] no
[doctor] no okay and then so tell me when the twitch occurs do you ever notice any you know parts of her like moving or twitching
[patient] well no uh it's just her face
[doctor] okay
[patient] i mean the whole side of her face moves when it happens it seems like it several seconds and then it finally stops and she just seems to be blinking frequently and and and you know wait a minute i i did make a video so you can see just in case it does n't do it during the visit
[doctor] okay okay yeah that would be great to see that because i wan na see what's going on so thank you for that tell me is there any family history of seizures or like tourette's syndrome
[patient] well no history of seizures but i i i never heard of that tourette thing
[doctor] yeah so so toret is that it's a nervous system disorder that you know involves like repetitive movements or like unwanted sounds and it typically begins in childhood and i do n't know have you noticed anything like that with her when she was younger
[patient] really i had nobody in our family got anything like that
[doctor] okay now tell me have you noticed any other symptoms how about like fever or chills
[patient] no
[doctor] okay coughing headache
[patient] ma'am
[doctor] okay how about any problems with karen's sleep
[patient] nope
[doctor] okay okay good let's go ahead and do physical exam on karen here alright karen i'm just gon na take a look at you and and ask you to follow some commands okay
[patient] okay
[doctor] alright can you follow my finger with your eyes good now can you do me a favor walk across the room for me great job okay now i want you to close your eyes and reach out your arms in front of you good now keep your eyes closed can you feel me touch you here how about okay how about there
[patient] mm-hmm
[doctor] does that feel the same
[patient] yeah
[doctor] okay alright so i'm just gon na check your reflexes okay alright now on your on the neurological exam the patient is awake alert and oriented times three speech is clear and fluent gait is steady heel toe walking is normal and the cranial nerves are intact without focal neurologic findings there is no pronator drift sensation is intact reflexes are two plus and symmetric at the biceps triceps knees and ankles so this means everything looks good karen
[patient] that's great
[doctor] good alright so i'm gon na go ahead and tell you what we're gon na do so i'm gon na tell you my assessment and plan here so dad so for the first problem i do believe that karen does have a tick eye tics are very common in children and as many as you know one in five children have a tick during their school years and tics can also include things like shoulder shrugging facial grimacing sniffling excessive throat clearing and uncontrolled vocalization i can say that essentially they're brief sudden and involuntary motor movements now we do n't have a full understanding of the cause of the tics but they typically occur around five to ten years of age but most ticks go away on their own and they disappear within a year so these are what we call transient tics and the best thing to do is ignore the tics so it does n't seem to be bothering karen and she seems to be doing well in school and activities so it may wax and wane over time but you might notice it more towards the end of the day when the child is tired so you may also you know see it if they're stressed so that's why it's important to just ignore it now when you draw attention to the tick it does make the child conscious so that can make the tic worse so we want to be careful again just to to kind of not to draw too much attention on it and do you have any questions for me
[patient] so you mean you're telling me you do n't think he had a seizure or a bit or nothing
[doctor] yeah i do n't think it's i do n't think so because it's it is the same part of her body that's moving every time that and she reports that it's somewhat of an there is an urge to blink her eye and some relief afterwards
[patient] so you're not recommending any kind of treatment there is no pill or cream or nothing
[doctor] not at this time because she seems to be doing well overall and the tic has n't impacted her school or her activities but if it worsens then we can consider some treatment okay
[patient] alright alright sounds good
[doctor] alright thank you you guys have a good day
[patient] doctor
[doctor] bye karen
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[医師] ケレン・ネルソンは3歳の女の子で、過去に重大な病歴はなく、新しい右目のけいれん（瞬き）のため来院しました。ケレンは父親と一緒に来ています。こんにちは、ケレン、元気ですか？
[患者] まあ、大丈夫かなって感じです。
[医師] こんにちは、お父さん。お元気ですか？
[患者] こんにちは、ドクター。まあ、大丈夫です。ケレンがこの目のけいれんについて、数週間前から気付いたんです。小児科医に相談したところ、あなたに見てもらうように言われました。
[医師] わかりました。それでは、ケレン、そのけいれんを感じたことはありますか？
[患者] ええ、まあ、時々顔の辺りが違和感があるって感じはします。
[医師] そうですね。そのとき痛みはありますか？
[患者] いいえ、あまり痛くはないんですけど、パパがけいれんが起こるときにすごく神経質になっているのが気になります。
[医師] そうですね、それはパパが心配しているからです。あなたは顔を動かしたくなるような衝動を感じますか？
[患者] ときどきは感じて、動くと、その後、少し楽になる感じがします。
[医師] わかりました。それでは、お父さん、ケレンのけいれんはどれくらいの頻度で見られますか？
[患者] うーん、わかりません。時々1時間に何度も見られることもありますし、ある日はまったく見られない日もあります。でも、たいていは夕方頃に見られるようになります。でも、ここ数週間、毎日確実に見られるようになっています。
[医師] わかりました。それでは、ケレン、サッカーはどうですか？
[患者] サッカーが好きです。
[医師] そうですか。
[患者] ええ、パパが毎週土曜日に連れて行ってくれます。
[医師] わかりました。
[患者] とても楽しいんですけど、イサベラっていう女の子がいて、結構激しいプレーをするんです。
[医師] そうなんですか。
[患者] ええ、蹴ろうとしたり、髪を引っ張ったりしてきます。
[医師] ああ、それはひどいですね。
[患者] 時々、あまりいい子じゃないです。
[医師] それはよくないですね。あなたが、それってよくないって教えてあげてください。ちゃんと教えるべきです。
[患者] ええ、それからサッカーの後、一緒にマクドナルドに行って、マックナゲッツを食べるんですけど、それもパパと過ごすのにいい日になります。
[医師] それはマックナゲッツがお気に入りですか？マクドナルドのマックナゲッツが。
[患者] あんまり好きってわけではないんですけど、安いから。
[医師] わかりました。まあ、少なくともパパを喜ばせているのはいいですね。
[患者] ええ、パパはそう言ってるんです。だって、ドレスとか犬とか、いつも欲しがるから、高いんだって。
[医師] そうですね。まあ、誰だってそうでしょう。それでは、 hopefully ここでうまく解決して、サッカーもしっかりできて、パパとドレスを買いに行けるようになりますね。それでは、お父さん、ケレンがけいれんが起こっているときに、何か気になっていることや、他の問題はありますか？
[患者] いいえ、けいれんが起こっても、そのまま遊び続けたり、やっていたことを続けています。
[医師] わかりました。それでは、この症状が始まって以来、ケレンは普段通りに感じていますか？普段通りに行動していますか？
[患者] ええ、まあ、大丈夫そうですね。食事もよくして、友達と遊んでいて、普段通りの活動をしています。
[医師] よかったですね。
[患者] まったく、何か問題があるようには見えないんです。
[医師] わかりました。それでは、ケレンは過去にけいれん（発作）を経験したことはありますか？
[患者] いいえ。
[医師] わかりました。それでは、けいれんが起こるとき、体の他の部分も動いたり、けいれんしているように見えることはありますか？
[患者] いいえ、顔だけです。
[医師] わかりました。
[患者] ええ、顔の片側が全部動いていて、数秒くらい続くみたいで、やっと止まるんですけど、その後、頻繁にまばたきするようになって、ああ、ちょっと待ってください。動画を撮っておいたんですけど、診察中に起こらないかもしれないから、見てもらうようにしておきました。
[医師] わかりました。それはとても助かります。何が起こっているか確認したいので、ありがとうございます。家族にけいれんの歴史や、たとえばツレット症候群のようなものがありますか？
[患者] けいれんの歴史は特にありませんが、ツレットって何ですか、聞いたことないですね。
[医師] そうですか。ツレット症候群というのは、神経系の障害で、反復的な動きや、意図しない音（声）を出すことが特徴です。通常、子供の頃に始まります。ケレンが小さい頃に、何か似たようなことを見たことはありますか？
[患者] いいえ、私たちの家族には、そんなような人はいません。
[医師] わかりました。それでは、他の症状はありますか？たとえば発熱や悪寒などは？
[患者] いいえ。
[医師] わかりました。咳や頭痛は？
[患者] いいえ、先生。
[医師] わかりました。それでは、ケレンの睡眠に問題はありますか？
[患者] いいえ。
[医師] よくできました。それでは、ケレンの身体検査を進めていきましょう。ケレン、ちょっと見てみますね。いくつかの指示に従ってくださいね。
[患者] わかりました。
[医師] では、目で私の指を追ってみてください。いいですね。それでは、ちょっと部屋の向こうまで歩いてみてください。すごいですね、よくできました。では、目を閉じて、前に腕を伸ばしてみてください。いいですね。目は閉じたままにしていてください。ここに触れた感じがしますか？それとも、ここ？
[患者] うん、うん。
[医師] どちらも同じ感じですか？
[患者] ええ。
[医師] わかりました。では、反射をチェックしますね。それでは、神経学的検査では、患者は意識があり、覚醒状態で、三つの方向（時間、場所、人物）に適切に反応しています。言語は明瞭で流暢です。歩行は安定しており、かかとからつま先への歩行も正常です。頭蓋神経は正常で、局所的な神経学的所見は見られません。プロナータードリフトはなく、感覚は正常です。上腕二頭筋、上腕三頭筋、膝、足首の反射はすべて2プラスで対称的です。つまり、ケレンの状態はすべて良好です。
[患者] それはとてもいいですね。
[医師] よかったです。それでは、これから何をするか説明します。まず、私の診断と計画をお伝えします。お父さん、第一の問題について、ケレンが「けいれん目」（瞬きのけいれん）を持っていると私は考えています。けいれん目は子供によく見られる症状で、学校時代に1人あたり5人に1人程度が経験すると言われています。けいれんには、肩をすくめる、顔を歪める、鼻をすすり、のどを強く鳴らす、制御できない声を出すなども含まれます。本質的に、これらは短時間で突然起こる、無意識の運動の動きです。現在、けいれんの原因については完全には理解されていませんが、通常は5〜10歳頃に起こります。しかし、ほとんどのけいれんは自然に消え、1年以内に消失します。これを「一時的なけいれん」と呼びます。最も効果的な対処法は、けいれんを無視することです。ケレンはけいれんに気にしていないようで、学校や活動にも支障がないように見えます。けいれんは時間とともに強弱が変化するかもしれませんが、子供が疲れている夕方頃に、より目立つことがあります。ストレスがあるときにも見られることがあります。だからこそ、無視することが重要です。けいれんに注意を向けると、子供が意識してしまうため、けいれんが悪化する可能性があります。だから、あまり目立たせないように気をつけてください。質問はありますか？
[患者] つまり、発作だったり、脳の異常だったり、何も問題ないってことですか？
[医師] はい、そう思います。なぜなら、毎回同じ部位（目の周辺）が動いていて、ケレン自身が「まばたきしたくなる衝動」を感じていて、その後、少し楽になると言っているからです。
[患者] つまり、治療は必要ないってことですか？薬もクリームも、何も必要ないってこと？
[医師] 今のところは必要ありません。なぜなら、ケレンは全体的に元気で、けいれんが学校や日常生活に影響を与えていないからです。もし症状が悪化したら、治療を検討します。
[患者] わかりました。それなら、いいですね。
[医師] よかったです。ありがとうございました。どうぞよい一日を。
[患者] お医者さん。
[医師] さようなら、ケレン。
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CHIEF COMPLAINT
Right eye twitch.
SOCIAL HISTORY
The patient plays soccer every Saturday, however she has noted that there is a girl that tries to kick her and pulls her hair.
FAMILY HISTORY
Patient's father reports that they do not have a family history of seizures or Tourette's syndrome.
REVIEW OF SYSTEMS
Constitutional: Denies fever, chills, or changes in appetite.
Eyes: Reports right eye twitch. Denies right eye pain.
Respiratory: Denies cough.
Neurological: Denies headaches or sleep disturbances.
PHYSICAL EXAM
Neurological
- Orientation: Alert and oriented x3. Speech is clear and fluent. Gait is steady. Heel toe walking is normal. Cranial nerves grossly intact without focal neurologic findings. No pronator drift. Sensation is intact. Reflexes are 2+ and symmetric at the biceps, triceps, knees, and ankles.
ASSESSMENT AND PLAN
1. Transient tics.
- Medical Reasoning: The patient's father provided a video today as she did not have a twitch in office. It appears the patient is experiencing a tic.
- Patient Education and Counseling: Nature of the diagnosis was discussed today with the patient and her father. I advised eye tics are very common in children and as many as 1 in 5 children have a tick during their school years. We discussed tics can also include things like shoulder shrugging, facial grimacing, sniffling, excessive throat clearing, and uncontrolled vocalization. I explained that essentially they are brief, sudden and involuntary motor movements and that we do not have a full understanding of the cause. We also discussed that they typically occur around 5 to 10 years of age and mostly resolve on their own within a year. Dad was advised that treatment is not recommended as they do not appear to be bothering Karen and she continues to do well in school and activities. Additionally, we discussed avoiding drawing attention to the tic as it may cause Karen to feel self-conscious and increase the severity of the tic.
- Medical Treatment: None at this time.
Patient Agreements: The patient's parent understands and agrees with the recommended medical treatment plan.
All questions were answered.
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主訴
右眼のけいれん（瞬き）。
社会的歴史
患者は毎週土曜日にサッカーをプレーしているが、自分が蹴られたり髪を引かれたりする女の子がいることに気づいている。
家族歴
患者の父親は、家族にてんかんやツイッター症候群の既往がないと報告している。
全系統のレビュー
一般状態：発熱、悪寒、食欲の変化を否定。
眼科：右眼のけいれんを訴える。右眼の痛みを否定。
呼吸器系：咳を否定。
神経系：頭痛や睡眠障害を否定。
身体所見
神経系所見
- 意識状態：覚醒状態で三方向（時間・場所・人物）に適応。発話は明瞭で流暢。歩行は安定。足裏・足裏歩行は正常。頭蓋神経は全体的に正常であり、局所的神経学的所見なし。プロナーター・ドリフトなし。感覚は正常。腱反射は上腕二頭筋、上腕三頭筋、膝、足首で2+で対称。
診断と計画
1. 一過性のけいれん（チック）
- 医療的根拠：患者の父親が、診察時にけいれんが見られなかったため、本日動画を提供した。動画から、患者がチックを経験しているように見える。
- 患者教育およびカウンセリング：本日、患者およびその父親と診断の性質について話し合った。眼のチックは小児において非常に一般的であり、学齢期に1/5の小児がチックを経験すると説明した。また、チックには肩をすくめる動作、顔面の歪み、鼻をすすり、喉の清掃を頻繁に行う、制御不能な発声なども含まれることを説明した。これらは一時的で突然、無意識に起こる運動の異常であり、その原因については完全に理解されていないと説明した。また、チックは一般的に5〜10歳頃に出現し、多くは1年以内に自然に消失すると述べた。父親には、ケイリンが本人に不快感を及ぼしていないこと、学校や活動においても順調に過ごしていることから、治療は推奨されないことを伝えた。さらに、チックに注目を向けることにより、ケイリンが自己意識を高め、チックの症状が悪化する可能性があるため、注意を引かないよう指導した。
- 医療的治療：現時点では特に治療は行わない。
患者の同意事項：患者の保護者は、推奨される医療的治療計画を理解し、同意している。すべての質問に対して回答が行われた。
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D2N056
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[patient] alright thanks for coming in today i see on my chart here that you had a bunch of lower respiratory infections so first tell me how are you what's going on
[doctor] you know i'm doing better now but you know last week i was really sick and i just have had enough like i was coughing a lot a lot of mucus even had some shortness of breath and even a low-grade fever
[patient] wow that is a lot so what did you do for some of those symptoms
[doctor] you know i ended up drinking a lot of fluid and taking some robitussin and i actually got better over the weekend and now i'm feeling much better but what concerns me is that i i tend to get pneumonia a lot
[patient] okay so when you say a lot like how frequently does it occur i would say it seem honestly it seems like it's every month or every other month especially over the past six six months that i just keep getting sick and i usually will end up having to go to my primary care doctor or
[doctor] urgent care and i'll get prescribed some antibiotics and one time i actually ended up in the emergency room
[patient] wow and how long do your symptoms normally last for
[doctor] you know it could be as few as like a couple of days but sometimes it could go even up to a week
[patient] mm-hmm you mentioned that you are a farmer did you do you notice that your symptoms occur while doing certain things on the farm
[doctor] you know i was trying to think about that and i've been working on the farm for some time but the only thing i can think about is that i've been helping my brother out and i've been started like unloading a lot of hay which i do n't usually do and i wan na say that my symptoms actually start the days that i'm unloading hay
[patient] alright do you wear a mask when you're unloading hay
[doctor] no i do n't do that
[patient] okay
[doctor] none of us do
[patient] okay yeah so like that your brother does n't either
[doctor] no i'm the only one who seems to be getting sick
[patient] alright so i know you said you were trying to like help out your brother like what's going on with him
[doctor] you know we've just been getting really busy and so he has been working around doing other things so i've just been helping him just cover the extra load
[patient] mm-hmm okay alright do you have any other siblings
[doctor] yeah there is actually ten of us
[patient] wow okay that's that's a lot of siblings
[doctor] yeah i'm okay
[patient] maybe maybe we could we could always stick them in they could get some work done the holidays must be fun at your place
[doctor] yeah we do n't need to hire any i mean have anyone else this is our family
[patient] you're right keep it in the family okay so speaking of family do you have do you or anyone have a history of seasonal allergies
[doctor] no no i have never had any problems with allergies
[patient] okay and do you smoke
[doctor] i do n't smoke
[patient] do you live with anybody who does
[doctor] i do not
[patient] okay alright so okay so now i i wan na go ahead and do my physical exam i'm gon na call out some of my findings just to make sure that i'm documenting everything and if you have any questions about what it is that i'm saying please feel free to ask okay
[doctor] okay
[patient] so i reviewed your vitals and you appear to be breathing a little fast your respiratory rate is twenty but but your oxygen is you're satting kind of fine at ninety nine percent on room air so i'm not too worried about that on for on your heart exam i do you have a regular rate and regular rhythm i do not appreciate any murmurs rubs or gallops on your lung exam you know i do you do have some fine rales on your lung exam but no wheezes and on your musculoskeletal exam i do not appreciate any clubbing of your fingers so for your results i did review the results of your chest x-ray and i noticed some round glass opacities so let me tell you a little bit about like my assessment and plan for your first problem of recurrent lung infections your symptoms seem consistent with a condition we call hypersensitivity pneumonitis in your case another name is farmer's lung which you know is appropriate considering your job this could be caused by bacteria and or mold that is found in the hay when you inhale it it leads to an allergic reaction in your lungs this is why your symptoms occur every time you move hay for your current symptoms i'm gon na prescribe you a a course of an oral steroid this will help to decrease the inflammation that is occurring in your lungs i will also be ordering a cat scan of your lungs which will help confirm the diagnosis as as well a pulmonary function test to assess how severe your respiratory impairment is it would be best if you could eliminate your exposure to the hay or prevent further to prevent further damage to your lungs however if you are unable it's very important that you wear a respirator when moving hay around i know that that was a lot of information i think it boils down to pull in more of your siblings to help work around but do you have any questions
[doctor] yeah so is this gon na help so i do n't keep getting sick
[patient] so ideally what we are doing i think this is the best course of action to deal with the deeper problem right of these infections and to kind of like clear up the pneumonia everything seems to hint on so what we're gon na do is treat your current infection we're going to either prevent you from being around hay or make it so that it's safe for you to be with hay and then we're gon na see like what we need to do moving forward does that help
[doctor] okay it does
[patient] alright
[doctor] thank you
[patient] okay no problem
[doctor] alright
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[患者] 今日は来てくれてありがとう。私のカルテを見ると、あなたは複数回の下気道感染を経験していると書いてあるね。まず、今の調子はどう？どうしたの？
[医師] まあ、今は少し良くなってきたんですけど、先週は本当に具合が悪くて、もう限界だったんです。激しく咳が出て、痰もたくさん出たし、息切れもあって、低熱もありました。
[患者] うわあ、それだけだと大変だね。その症状に対して、何か対処したの？
[医師] そうですね、水分をたくさん摂って、ロビタスシンを飲んでみたんですけど、週末にだいぶ良くなって、今はかなり体調が戻ってきました。でも心配なのは、私は肺炎を頻繁に発症してしまうということです。
[患者] そうですね。頻繁って、どれくらいの頻度なの？正直、月に1回、あるいは2週間に1回くらいの頻度です。特に過去6か月間は、ずっと風邪をひき続けていて、いつもかかりつけの医師か救急外来に行かなくてはならなくて……
[医師] そして抗生物質を処方されて、1度は救急外来に運ばれたこともあります。
[患者] うわあ。症状は通常、どのくらいの期間続くの？
[医師] たった数日で終わることもあるんですけど、ときには1週間くらい続くこともあります。
[患者] うん、うん。あなたが農業をされているって言ってたけど、農場で特定の作業をしているときに症状が出ることはある？
[医師] そうですね、考えてみたんですけど、農場で働いてる期間は長いんですけど、唯一思い当たるのは、兄が忙しくて、私がその手伝いを始めたこと。普段はしないような、大量の干し草を運ぶ作業を始めたんです。そして、干し草を運んでいる日から、私の症状が出てくるように感じます。
[患者] なるほど。干し草を運ぶとき、マスクはつけていますか？
[医師] いいえ、つけていません。
[患者] 了解。
[医師] 私たち全員がつけていません。
[患者] 了解。つまり、兄もつけていないわけだね。
[医師] いいえ、私だけが病気になっているように思います。
[患者] わかった。あなたが兄の手伝いをしたって言ってたけど、彼はどうしているの？
[医師] ただ、本当に忙しくて、彼は他の作業をしていたので、私が余分な負担を引き受けて、手伝っているだけなんです。
[患者] うん、うん。他に兄弟はいますか？
[医師] ええ、実に10人います。
[患者] うわあ、それだけ兄弟がいるなんてすごいね。
[医師] まあ、私は大丈夫です。
[患者] まあ、家族で手伝い合うのもいいかもね。クリスマスなんかは、きっと大変なことになるだろうね。
[医師] いえ、誰かを雇う必要もありません。全部家族だから。
[患者] そうだね。家族でやるのが一番だね。話は変わりますが、家族に季節性アレルギーの歴史がある人はいますか？
[医師] いいえ、アレルギーの問題はこれまで一度もありませんでした。
[患者] わかった。喫煙はしていますか？
[医師] していません。
[患者] 一緒に住んでいる人が喫煙者ですか？
[医師] いいえ、いません。
[患者] 了解。それでは、これから身体検査をさせてもらいます。私の観察結果をいくつか報告して、すべてを記録しておきたいので、何か質問があれば、遠慮なく聞いてくださいね。
[医師] わかりました。
[患者] まず、生命徴候を確認しました。呼吸数は20回/分とやや速めですが、酸素饱和度は部屋の空気中で99％と、まあまあ安定しています。心臓の検査では、脈拍は規則的で、雑音やラブ、ガロップ音は認められませんでした。肺の検査では、細かいラール（湿性啰音）が聞かれますが、喘鳴はなく、筋骨格系の検査では指のクラブビング（爪の変形）は認められませんでした。検査結果として、胸部X線を確認しました。いくつかの円形のガラス状の陰影が確認されました。少し説明しますね。まず、再発性の肺感染症についての私の診断と治療計画についてです。あなたの症状は、過敏性肺炎という状態と一致しています。特にあなたの場合は「農夫の肺」とも呼ばれます。これは、あなたの職業に合った名前ですね。これは、干し草の中に含まれる細菌やカビを吸い込むことで、肺にアレルギー反応が起こるためです。これが、毎回干し草を運ぶときに症状が出る理由です。現在の症状に対しては、経口ステロイドを処方します。これにより、肺での炎症を軽減できます。また、肺のCTスキャンを依頼します。これにより診断を確認することができます。さらに、肺機能検査も行い、呼吸器機能障害の程度を評価します。できれば、干し草への曝露を完全に避けるのが最善ですが、それが難しい場合は、干し草を運ぶ際には呼吸器保護具（マスク）を着用することが非常に重要です。この情報は多いかもしれませんが、要するに、もっと兄弟を呼び出して手伝ってもらうのが一番いいと思います。何か質問ありますか？
[医師] ええ、これでまた風邪をひかなくなるんですか？
[患者] 理想的には、この治療法が根本的な問題に対処する最善の方法だと思います。感染症の根本原因を解決し、肺炎の症状を改善するためです。今のところ、まず現在の感染症を治療します。その後、干し草の近くにいないようにするか、安全に干し草に接する方法を確立します。そして、その後の対応を検討します。これでわかりましたか？
[医師] はい、わかりました。
[患者] わかりました。
[医師] ありがとう。
[患者] どういたしまして。
[医師] 了解。
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CHIEF COMPLAINT
Recurrent lung infections.
SOCIAL HISTORY
Patient reports he is a farmer. He denies smoking or living with anyone who smokes.
ALLERGIES
Patient denies history of seasonal allergies.
REVIEW OF SYSTEMS
Constitutional: Reports low-grade fever.
Respiratory: Reports shortness of breath and productive cough.
VITALS
Respiratory rate: 20 breaths per minute.
Pulse oxygenation: 99 percent on room air.
PHYSICAL EXAM
Respiratory
- Auscultation of Lungs: Some fine rales were noted.
Cardiovascular
- Auscultation of Heart: Regular rate and rhythm. No murmurs, gallops or rubs.
Musculoskeletal
- Examination: No clubbing.
RESULTS
X-ray of the chest was reviewed today and shows some round glass opacities.
ASSESSMENT AND PLAN
1. Recurrent lung infections.
- Medical Reasoning: The patient's symptoms seem consistent with hypersensitivity pneumonitis. He is a farmer and has been moving hay quite frequently recently.
- Patient Education and Counseling: The nature of the diagnosis was discussed with the patient. I explained that hypersensitivity pneumonitis could be caused by bacteria and/or mold that is found in the hay. We discussed that when inhaling this, it leads to an allergic reaction in the lungs, which would explain why symptoms occur every time he moves hay. He was advised that it would be best to eliminate his exposure to hay in order to prevent further damage to his lungs, however, if he is unable to do this then it would be recommended that he wear a respirator when working. Questions were invited and answered today.
- Medical Treatment: A course of oral steroids were prescribed today to help decrease his lung inflammation. CT of the lungs will also be ordered today to confirm the diagnosis. A pulmonary function test was also ordered to assess the severity of his respiratory impairment.
Patient Agreements: The patient understands and agrees with the recommended medical treatment plan.
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主訴
再発性の肺感染症。
社会歴
患者は農業従事者であると報告している。喫煙歴および喫煙者と同居している歴は否定している。
アレルギー歴
季節性アレルギーの既往は否定している。
全般所見
全身症状：軽度の発熱を報告している。
呼吸器系：呼吸困難および膿性喀痰を報告している。
生命徴候
呼吸数：1分間に20回。
脈拍動酸素飽和度：常時空気中で99％。
身体所見
呼吸器系
- 肺聴診：一部に細かい湿性啰音が認められた。
循環器系
- 心聴診：脈拍は規則的でリズムも正常。雑音、ガロップ音、摩擦音は認めない。
筋骨格系
- 検査所見：杵状指は認めない。
検査所見
本日、胸部X線検査をレビューしたところ、一部に円形のガラス様混濁像が認められた。
診断と治療計画
1. 再発性肺感染症。
- 医療的根拠：患者の症状は過敏性肺炎と一致していると考えられる。患者は農業従事者であり、最近頻繁に干し草の搬送を行っている。
- 患者への教育およびカウンセリング：診断の性質について患者と議論した。過敏性肺炎は、干し草中に存在する細菌および／またはカビによって引き起こされる可能性があると説明した。吸入した場合、肺にアレルギー反応が生じ、これが干し草を運ぶたびに症状が出現する理由であると説明した。肺へのさらなる損傷を防ぐためには、干し草への曝露を完全に避けることが最善であると助言したが、それが不可能な場合、作業時には防塵マスク（呼吸器）の着用を推奨した。本日、質問を受け付け、すべての質問に回答した。
- 医療的治療：肺の炎症を軽減するために、本日経口ステロイドの投与を開始した。診断を確認するために、本日肺CT検査を指示した。また、呼吸機能障害の程度を評価するために、肺機能検査も指示した。
患者の同意事項：患者は推奨された医療的治療計画を理解しており、これに同意している。
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D2N057
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[patient] hi good afternoon joseph how are you doing today
[doctor] i'm doing well but my my big toe hurts and it's a little red too but it really hurts okay how long has this been going on i would say you know off and on for about two weeks but last week is is when it really became painful i was at a a trade show convention and i could n't walk the halls i could n't do anything i just had to stand there and it really hurt the whole time i was there
[patient] okay does it throb ache burn what kind of pain do you get with it
[doctor] it's almost like a throbbing pain but occasionally it becomes almost like a a sharp stabbing pain especially if i move it or spend too much time walking i i find myself walking on my heel just to keep that toe from bending
[patient] okay sorry i got a text and
[doctor] well that's okay you know what i i you know i what i really you know i love to ride bikes have you you ride bike at all
[patient] no i hate riding a bike i'm more of a runner
[doctor] my gosh i love to ride i ride the lot of rails the trails i mean i go all the last year i put in over eight hundred miles on rails the trails
[patient] yeah those those are nice
[doctor] yeah
[patient] does it does riding your bike bother your big toe
[doctor] no because i i kinda pedal with the the back of my feet you know on that side
[patient] okay do do you wear clips or are you just wearing a regular shoe and on a regular pedal
[doctor] i'm on a regular shoe some most of the time i'm in my flip flops
[patient] okay okay the how is there anything that you were doing out of the ordinary when this started
[doctor] no i do n't that's the thing i do n't remember an injury if it was something that i injured i think i would have just ignored it and would n't have showed up here but when it got red and warm to touch that's when i i was really concerned
[patient] okay do does even light pressure to it bother it like at night when you're laying in bed do the sheets bother
[doctor] absolutely i was just gon na say when i'm in bed at night and those sheets come down on it or i roll over yeah that hurts a lot
[patient] okay have you done anything to try to get it to feel better any soaks or taking any medicine
[doctor] i take you know like a two ibuprofen a day and that does n't seem to help
[patient] okay
[doctor] alrighty
[patient] let me see your your foot here and let me take your big toe through a range of motion if i push your top to bottom
[doctor] yeah ouch
[patient] big toe joint that okay and let me move it up where as i bend it up does that hurt
[doctor] it hurts but not as much as when you moved it down
[patient] okay so i'm moving it down here and it i've got about ten degrees of plantar flexion does that hurt
[doctor] yeah it a little when you take it a little further
[patient] if i go a little bit further to twenty degrees does that hurt
[doctor] that hurts more yeah
[patient] okay if i push in on your big toe and move it back and forth does that hurt
[doctor] yes it does and it it's almost like those joints that when you push it back it's almost like it's grinding a little bit too
[patient] okay if i push in between your big toe and your second toe here does that hurt
[doctor] a little bit but not terrible
[patient] okay what about if i push on the other side here
[doctor] yeah yeah right there on the outside of it absolutely
[patient] okay
[doctor] yep
[patient] okay and i'm feeling a little bit of bone spur here as well let me let me get an x-ray
[doctor] okay
[patient] and after we take a peek at that we'll develop a plan
[doctor] okay
[patient] so at this point what would i do if i'm going out of the room and then coming back
[doctor] you could hit pause or hit the stop button and just restart it the next time you come in
[patient] okay alrighty so taking a look at your x-ray and you do have you you have a large spur there on the top of your big toe joint
[doctor] oh
[patient] and you've lost a lot of the cartilage
[doctor] oh
[patient] and so you you've got some arthritis in there we we call this hallux rigidus and treatment for this to start off with we we put an insert in your shoe called an orthotic and we give you a little bit of anti-inflammatory medication or like a drug called meloxicam you only have to take it once a day
[doctor] okay
[patient] it's usually pretty well tolerated have you ever had any trouble with your stomach
[doctor] no never never had any problems with my stomach i love the i love the mexican's food the hotter the better so i hope i never get a problem with my stomach
[patient] i hope you do n't either one of the things that we get concerned about with an anti-inflammatory like that is that it can irritate the stomach so if you do start to notice that you're getting heartburn or pain right there
[doctor] yeah
[patient] below your your sternum you would need to stop taking the medicine and give me a call
[doctor] okay
[patient] okay
[doctor] okay
[patient] and i wan na see you back in two weeks to see how you're doing with that if you're not seeing significant improvement then we may have to talk about doing things that are a little more invasive like doing a shot
[doctor] okay
[patient] or even surgery to clean out the joint sometimes
[doctor] is that surgery
[patient] i have to
[doctor] would that be
[patient] i'm sorry
[doctor] would that be surgery clean out the joint
[patient] yeah that would
[doctor] okay
[patient] that would be surgery if if we went in and cleaned out the joint sometimes in really severe cases we even just have to fuse the big toe joint we put it in a position of optimal function and we fuse it there and then your pain goes away you lose some motion but you've already lost quite a bit of motion and and the pain goes away so that that surgery really is very effective but let's try to run from my knife a little bit longer
[doctor] okay well you know i do n't think i'm gon na be able to do my work job i'm on my feet every day and i it's and and quite frankly it's fishing season so do you think you can give me a couple weeks off so i can get out and get some fishing done
[patient] no i want you to be doing your regular activities i want to know how this because if i put you out of work can you come back in and say it feels better well is was it because of the treatment or because of the rest so no i want you to keep working i want you to do your regular activities and i really want you to put these orthotics to the test and this medicine to the test and we will see how you're doing in two weeks
[doctor] okay where i really like catching blue going croppy so okay we'll we'll i'll i'll keep working then i'll find time to do that later
[patient] very good we will see you in two weeks
[doctor] okay thank you
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[患者] こんにちは、お元気ですか？ジョセフさん、今日はどうですか？
[医師] おかげさまで元気ですが、足の親指が痛くて、少し赤くなっているんです。本当に痛いんです。いつからですか？2週間ほど前から、時々痛んでいたんですが、先週になってから本当にひどくなりました。トレードショーの会場で、廊下を歩くこともできず、何もできず、ただ立ち尽くすしかなかったんです。その間ずっと痛くて、本当に辛かったです。
[患者] 了解しました。痛みの種類は、脈打つような痛みですか？ズキズキと痛む？熱っぽい感じ？どんな痛みですか？
[医師] ほとんど脈打つような痛みに近いんですが、時々、特に動かしたり、長く歩いたりすると、鋭い刺すような痛みになります。足の親指を曲げないようにするため、足かかとで歩くようにしてしまいます。
[患者] 了解しました。すみません、ちょっとメッセージが来て……
[医師] いいですよ。ところで、あなたは自転車に乗りますか？私は自転車に乗るのが大好きです。
[患者] いいえ、自転車は苦手です。私はランナーです。
[医師] あら、私は本当に自転車が好きなんです。鉄道のレールやトレイルをよく走ります。去年は800マイル以上走りました。
[患者] ええ、それっていいですね。
[医師] ええ。
[患者] 自転車に乗ることで、親指の痛みは悪化しますか？
[医師] いいえ、大丈夫です。私は足の裏側でペダルを踏むようにしているので。
[患者] 了解しました。ペダルにクリップを使っていますか？それとも普通の靴で普通のペダルを使っていますか？
[医師] 普段は普通の靴ですが、ほとんどサンダルで走っています。
[患者] 了解しました。この痛みが始まったとき、何か特別なことをしていたんですか？
[医師] いいえ、特にありません。けがをした覚えもないんです。もし何かけがをしたなら、無視して来なかったと思います。でも、赤くなり、触ると熱を持ち始めたときに、本当に心配になりました。
[患者] 了解しました。軽い圧力でも痛いですか？夜ベッドで横になっているとき、シーツが当たるだけで痛いですか？
[医師] まったくその通りです。夜ベッドで横になっているとき、シーツが親指に当たるときや、体を動かすときに、すごく痛いんです。
[患者] 了解しました。何か痛みを和らげるために試したことありますか？お風呂に浸かったり、薬を飲んだりしましたか？
[医師] 一日にイブプロフェンを2錠飲んでいますが、あまり効果がありません。
[患者] 了解しました。
[医師] よし、わかりました。
[患者] ちょっと足を見せてください。親指の関節を動かしてみましょう。上から下に押してみます。
[医師] ああ、痛い。
[患者] 親指の関節は大丈夫ですか？それから、上に曲げてみます。上に曲げると痛いですか？
[医師] ちょっと痛いですが、下に動かしたときよりはマシです。
[患者] 了解しました。今、下に動かしているところですが、約10度の底屈（足の裏側を下に曲げる動き）があります。痛いですか？
[医師] ちょっと痛いです。さらに動かすと、さらに痛くなります。
[患者] もう少し、20度まで動かすと、痛いですか？
[医師] はい、もっと痛いです。
[患者] 了解しました。親指を内側に押して、前後に動かすと痛いですか？
[医師] はい、痛いです。そして、押すと関節がちょっとギシギシと音がするような感じもします。
[患者] 了解しました。今、親指と第二趾の間を押してみます。痛いですか？
[医師] 少し痛いですが、それほどではありません。
[患者] 了解しました。それでは、反対側を押してみます。
[医師] はい、その外側の部分、すごく痛いです。
[患者] 了解しました。
[医師] はい。
[患者] 了解しました。また、この辺りに骨棘（こつきょく）を感じます。レントゲンを撮ってみましょう。
[医師] 了解しました。
[患者] レントゲンを確認した後、治療計画を立てます。
[医師] 了解しました。
[患者] では、いったん部屋を出て、また戻ってくる場合、どうすればいいですか？
[医師] 一時停止ボタンを押すか、ストップボタンを押して、次回来たときに再開すればいいです。
[患者] 了解しました。では、レントゲンを見てみましょう。親指の関節の上に大きな骨棘があることがわかりました。
[医師] ああ……
[患者] また、軟骨がかなり失われています。
[医師] ああ……
[患者] そのため、関節に関節炎がある状態です。これを「ハルクス・リジドゥス」と呼びます。治療の第一歩として、靴の中に入れるインサート（オーソティック）を入れ、少しの抗炎症薬、例えばメロキサムという薬を1日1回服用していただきます。
[医師] 了解しました。
[患者] 通常、耐えられることが多いです。胃に問題はありますか？
[医師] いいえ、まったくありません。私はメキシコ料理が大好きで、辛いほど好きです。だから、胃の問題が起きないことを願っています。
[患者] 私もそう願っています。抗炎症薬は胃を刺激する可能性があるため、心配なのはその点です。もし、胸焼けや胸骨の下あたりに痛みを感じ始めたら、薬をやめて、すぐに連絡してください。
[医師] 了解しました。
[患者] 了解しました。
[医師] 了解しました。
[患者] 2週間後にまた来て、治療の効果を確認しましょう。もし大きな改善が見られなければ、少し侵襲的な治療、例えば注射を検討するかもしれません。
[医師] 了解しました。
[患者] あるいは、関節を清掃する手術も検討します。
[医師] それは手術ですか？
[患者] すみません。
[医師] それは関節を清掃する手術ですか？
[患者] はい、そうです。関節を清掃する手術です。非常に重度のケースでは、親指の関節を固定（融合）する必要があることもあります。最適な機能位置に固定して、痛みはなくなります。動きは少し失いますが、すでにかなり動かなくなっているので、痛みがなくなるという点で非常に効果的です。でも、まずは手術を避けるように、少し長く様子を見てみましょう。
[医師] 了解しました。でも、正直に言うと、仕事の現場で毎日立ちっぱなしの仕事なので、このままでは無理です。それに、今が釣りのシーズンなんです。2週間ほど休暇をいただけますか？釣りに行きたいんです。
[患者] いいえ、普段の活動を続けてください。治療の効果を確かめるために、休むのではなく、普段通りの生活をしてもらいたいのです。もし休んで、戻ってきたときに「良くなった」と言っても、それは治療の効果なのか、それとも休息の効果なのかがわかりません。だから、仕事を続けて、普段の活動を続け、このオーソティックと薬をしっかり試してみてください。2週間後にまた来て、状態を確認しましょう。
[医師] 了解しました。実は、ブルーフィッシュを釣るのが好きなんです。じゃあ、仕事は続けます。後で時間を見つけて、釣りに行きます。
[患者] よくできました。2週間後にまたお会いしましょう。
[医師] ありがとうございます。
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CHIEF COMPLAINT
Right great toe pain.
HISTORY OF PRESENT ILLNESS
Joseph Walker is a pleasant 58-year-old male who presents to the clinic today for the evaluation of right great toe pain. The onset of his pain began 2 weeks ago, however it worsened last week. He noticed the pain worsening when he was at a trade show convention and he could not ambulate as he was forced to stand there as the pain was there the whole time. He denies any specific injury. The patient describes his pain usually as throbbing and burning, but notes it occasionally changes to sharp, stabbing pain especially with movement or prolonged ambulation. His symptoms also include redness to the right great toe. The patient states that he has been ambulating on his heel to keep his toe from bending. He reports that his pain is present even with the slightest of pressure, which he notes is worse at night when his sheet is touching his right toe. He adds that he has been taking 2 ibuprofen per day, which does not provide him with relief.
SOCIAL HISTORY
Patient reports that he likes to bicycle ride.
REVIEW OF SYSTEMS
Musculoskeletal: Reports right great toe pain.
Skin: Reports redness.
PHYSICAL EXAM
MSK: Examination of the right great toe reveals 10 degrees of plantar flexion with pain. Pain to palpation of the right great toe, between the big toe and 2nd toe. Palpated a bone spur on the right great toe.
RESULTS
X-ray of the right great toe taken today in office reveals a large bone spur on the anterior aspect of the right great toe joint. There is a loss of cartilage with some arthritis present.
ASSESSMENT
Right foot hallux rigidus.
PLAN
After reviewing the patient's examination and radiographic findings today, I have had a lengthy discussion with the patient in regards to his current symptoms. I have explained to him that his x-rays revealed hallux rigidus. We discussed treatment options for this and I have recommended that we begin with conservative treatment in the form of custom orthotics. I have also prescribed the patient meloxicam once a day to treat the pain. The patient was instructed to discontinue use and contact the office if gastrointestinal issues develop. I advised the patient that I want him to continue his regular activities.
INSTRUCTIONS
The patient will follow up with me in 2 weeks to check on his progress. If his pain does not improve with the orthotics, I will recommend a cortisone injection or surgical intervention.
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主訴
右足母趾の痛み。
現在の病歴
ジョセフ・ウォーカーは、気さくで58歳の男性であり、本日当クリニックを受診し、右足母趾の痛みの評価を求めてきた。彼の痛みの発症は2週間前からであるが、先週にかけて悪化した。彼は、トレードショーの会議に参加していた際、痛みが悪化したことに気づいた。その際、痛みが持続していたため、立ち続けざるを得ず、歩行が困難であった。特定の外傷の歴は否定している。患者は、痛みを通常、脈打つような痛みや灼熱感として報告しているが、運動時や長時間の歩行時に時折、鋭い刺すような痛みに変化することを指摘している。また、右母趾に紅斑を認めている。患者は、母趾の屈曲を避けるために、かかとで歩行していると述べている。わずかな圧迫でも痛みが存在し、特に夜間、シーツが右母趾に触れると痛みが強くなると報告している。また、1日2回イブプロフェンを服用しているが、これにより痛みの緩和は得られていないと述べている。
社会歴
患者は自転車に乗ることを好んでいると報告している。
全般系統レビュー
運動器系：右母趾の痛みを報告している。
皮膚：紅斑を報告している。
身体所見
運動器系：右母趾の検査では、10度の底屈位で痛みを認め、母趾と第2趾の間の部位に圧痛を認めた。右母趾に骨棘を触知した。
所見結果
本日クリニック内で撮影した右母趾のレントゲン検査では、右母趾関節の前側に大きな骨棘が認められた。関節軟骨の消失が認められ、一部に関節炎の所見が存在する。
診断
右足母趾のハルクス・リジドゥス。
計画
本日、患者の所見および画像所見を検討した上で、患者と現在の症状について長時間にわたる説明を行った。彼に、レントゲン検査でハルクス・リジドゥスが確認されたことを説明した。治療法についても検討し、まずは保存的治療としてカスタムオーソティクスの使用を推奨した。また、疼痛の治療のため、メロキシカムを1日1回処方した。患者には、消化器系の症状が出現した場合には使用を中止し、当クリニックに連絡するよう指示した。また、患者に通常の活動を継続するようアドバイスした。
指示
2週間後に当クリニックで再診し、治療経過を確認する。オーソティクスを使用しても痛みが改善しない場合には、コルチゾン注射または外科的治療を検討する予定である。
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D2N058
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[doctor] russell ramirez is a 45 -year-old male with past medical history significant for cad status post prior status post prior rca stent in twenty eighteen hypertension and diabetes mellitus who presents for hospital follow-up after an anterior stemi now status post drug-eluting stent and lad and newly reduced ejection fraction ejection fraction thirty five percent and moderate mitral regurgitation alright russell hi how are you doing today
[patient] hey document i i do n't know i'm doing alright i guess
[doctor] just alright how's it
[patient] well
[doctor] how's it been since you've had your heart attack have you been have you been doing alright
[patient] no i've been seeing you for years since i had my last heart attack in two thousand eighteen but i've been doing pretty good i ca n't believe this happened again i mean i'm doing okay i guess i just feel tired every now and then and but overall i mean i guess i feel pretty well
[doctor] okay good were you able to enjoy the spring weather
[patient] yeah some i mean i'm hoping now that i've had my little procedure that i'll feel better and feel like getting back out and and maybe doing some walking there is some new trails here behind the rex center and maybe get out and walk those trails
[doctor] that will be fine i know you love walking the trails i know you like looking at the flowers because i think you you plant a lot of flowers as well do n't you especially around this time
[patient] yeah i do some gardening around the house
[doctor] yeah
[patient] and you know i really like photography too being able to go out and take nature pictures
[doctor] yeah
[patient] so i'm hoping to be able to go out and do that
[doctor] okay well we'll we'll do what we can here to get you out and going doing all those fun activities again now tell me have you had any chest pain or any shortness of breath
[patient] no not really no chest pain or shortness of breath i've been doing some short walks right around the house so like around the block
[doctor] okay
[patient] but i stay pretty close to the house i've been doing some light housekeeping and i do n't know i seem to be doing okay i think
[doctor] okay alright now tell me are you able to lay flat at night when you sleep or
[patient] well i mean i i never have truly laid flat on my back i've always slept with two pillows which is normal for me
[doctor] okay
[patient] so i mean i guess i really do n't have any troubles with my sleeping
[doctor] okay good how about are your legs swelling up
[patient] nope i've always i always had skinny ankles like like i got dawn knots legs
[doctor] well that's cute were you able to afford your medications and are you taking them as prescribed
[patient] yeah i've been taking my medicine i got pretty good insurance there through the plant and and so the co-pay is n't too bad
[doctor] okay
[patient] and i've been taking them because i do n't want my sense to close up and they told me that that to take them this you know all the time and and i've been taking them since i got out of the hospital
[doctor] okay well very good i'm glad you're doing that good for you russell and and then please keep that up now tell me are you watching your salt intake and trying to change your diet
[patient] yeah so when i was in the hospital they said something about my way my heart pumps now
[doctor] mm-hmm
[patient] it it's it's a little low and i might keep fluid on my legs if i'm not careful
[doctor] right
[patient] and it's gon na be hard because you know i i really do like pizza and and they told me that i'm really gon na have to watch salt and they said that there is a lot of salt and pizza
[doctor] there is a lot of salt and pizza and you know and you're gon na have to be able to avoid all the other salty foods as well so and i know that's hard but it's very important for your heart to be able to function at it's best right and you wan na be able to get out and walk you know walk take those walks again at the park and then you know do your photography so in order to do that we're gon na have to really cut back on those okay
[patient] well
[doctor] alright so why do n't we go ahead and do a quick physical exam on you here i just want to take a look at you your vital signs look good i'm glad to see you're tolerating the medication well i'm gon na go ahead and feel your neck here i do n't appreciate any jugular venous distention and there are no carotid bruits on your heart exam there is a three out of six six systolic ejection murmur it's heard at the left base but that's pretty much the same as last year so we'll continue to monitor that okay let me listen to your lungs here real quick russell your lungs are clear so good good and your extremities i do n't see any swelling or edema on your right radial artery the cath site there is clean and it's dry and intact and i do n't see any hematoma so that's good and there is a palpable rra pulse so russell i did review the results of your ekg which showed normal sinus rhythm good r wave progression and evolutionary changes which are anticipated so let's go ahead and talk about my assessment plan for you for your first diagnosis of coronary artery disease we are gon na have you continue your your aspirin eighty one milligrams daily and brilinta ninety milligrams twice daily and we're gon na have you continue on that high dose statin that atorvastatin you might call it lipitor eighty milligrams daily and then also continue on that toprol fifty milligrams daily okay and i'm also going to refer you to cardiac rehab so for you to get some education about your heart and also give you the confidence to get back exercising regularly now i know patients love the cardiac rehab program i think you will do well does that sound good to you
[patient] that sounds good document
[doctor] alright so for your second diagnosis here the newly reduced left ventricular dysfunction and moderate mitral regurgitation i think your pumping function will improve in time you know they got you to the lab quickly so i think that heart muscle is just stunned and you're very compliant you're very good with your medications and following through with those so i think it will recover so that said i want you to go ahead and continue continue your lisinopril twenty milligrams a day i do n't think you need a diuretic at this time but i do want to add aldactone twelve . five milligrams daily and then you'll need to get labs next week okay and then we're gon na repeat another echocardiogram echocardiocardiogram in about two months
[patient] okay
[doctor] okay and then for your hypertension your third diagnosis of hypertension i want your to take your blood pressure just like you would you know every so often and then because your blood pressures actually seem fine at this time so we will continue to monitor that and i think you will tolerate the aldactone well as well
[patient] alright sounds good document
[doctor] okay well you take care and you have a good evening
[patient] yeah you too
[doctor] bye
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[医師] ルーサル・ラミレスは45歳の男性で、過去の病歴には2018年に右冠動脈（RCA）にステントを挿入した後遺症、高血圧、糖尿病 mellitus があります。今回、前壁心筋梗塞（STEMI）の後、薬剤放出ステントを挿入した後、左室射出分率が35％と新しく低下し、中等度の僧帽弁逆流がある状態で入院後のフォローアップを受診しています。では、ルーサル、こんにちは。今日の調子はどうですか？
[患者] こんにちは、ドクター。うーん、まあまあかな、って感じです。
[医師] まあまあ？調子はどうですか？
[患者] まあ、いいかな。
[医師] 最近心筋梗塞を起こしてから、どうですか？ちゃんと過ごせていますか？
[患者] いいえ、ずっとあなたに診てもらっているんですけど、2018年に最後の心筋梗塞を起こして以来、まあまあ順調に過ごしてたんですけど、またこんなことになっちゃって、正直信じられないです。まあ、まあ大丈夫かなって感じです。時々、疲れている感じはするんですけど、全体的には、まあまあ元気かなって思います。
[医師] それはいいですね。春の天気がいい時期を楽しめましたか？
[患者] はい、少しはね。まあ、ちょっとした手術を終えた今、もっと元気になって、外に出られるようになり、歩き始めたいと思ってるんです。ここリックス・センターの裏に新しいトレイルがあるんですけど、そこのトレイルを歩いてみたいと思ってます。
[医師] それは大丈夫ですよ。あなたがトレイルを歩くのが好きだということは知っています。花を見ることも好きですよね。実は、この時期にたくさん花を植えていると聞いたんですけど、そうなんですか？
[患者] はい、家の中の周りでちょっとした庭仕事してます。
[医師] ええ。
[患者] それに、写真撮影も結構好きなんです。自然の写真を撮るのが好きで、外に出かけて撮りたいなって思ってます。
[医師] ええ。
[患者] だから、そろそろ外に出られるようになりたいなって思ってます。
[医師] 了解しました。では、できる限りのサポートをして、またあの楽しい活動を再開できるようにしましょう。それでは、胸の痛みや息切れはありますか？
[患者] いいえ、特にありません。胸の痛みも息切れもありません。家の中の近くでちょっとした散歩はしてます。たとえば、通りを1周するくらいです。
[医師] 了解しました。
[患者] でも、家から離れないように気をつけてます。軽い家事もしてますし、まあ、どうにかやってるって感じです。
[医師] 了解しました。それでは、夜寝るときに仰向けに寝られますか？
[患者] うーん、正直、ずっと仰向けで寝たことはないですね。いつも枕を2つ使って寝てるんですけど、それは私にとって普通なんです。
[医師] 了解しました。
[患者] だから、睡眠に関しては特に問題ないかなって思います。
[医師] 了解しました。それでは、足がむくんでいますか？
[患者] いいえ。いつも脚が細いんです。まるで「ダウントノット」の脚みたいに細いです。
[医師] それはかわいいですね。薬はちゃんと買えていて、処方通りに飲んでいますか？
[患者] はい、薬はちゃんと飲んでます。工場を通じていい保険に入っていて、自己負担額もそれほど高くないんです。
[医師] 了解しました。
[患者] それから、心臓の血管がまた詰まらないように、ちゃんと薬を飲んでるんです。病院で、ずっと飲み続けないとダメって言われたので、退院してからずっと飲んでます。
[医師] 了解しました。とてもいいですね。ルーサル、よくやっています。それでは、これからもその調子で続けてください。それでは、塩分の取りすぎに気をつけて、食事の見直しはしていますか？
[患者] はい。入院中に、心臓のポンプの働きについて何か言われました。
[医師] うんうん。
[患者] 今、心臓のポンプの働きが少し低くて、気をつけていないと足に水分がたまりやすくなるって言われました。
[医師] そうですね。
[患者] でも、それは難しいかもって思うんです。だって、ピザが大好きだし、塩分がたくさん入ってるって言われて、ピザは特に要注意って言われました。
[医師] ピザには塩分がたくさん含まれてますし、それ以外の塩分の多い食品も避ける必要があります。それは大変だと思いますが、心臓が最善の状態で機能するためにはとても重要です。そうすれば、また公園で歩いたり、写真を撮ったり、あの楽しい活動が再開できるようになります。そのためには、塩分をしっかり減らす必要があります。大丈夫ですか？
[患者] うーん。
[医師] それでは、さっそく簡単な身体検査をしましょう。まず、生命徴候は良好です。薬をよく耐えているようで、安心しました。では、首の静脈を触診してみます。頸静脈の拡張は見られません。心臓の聴診では、頸動脈に雑音（ブリュート）はなく、心臓に3/6の収縮期噴出性雑音がありますが、これは左心底部で聞かれ、昨年とほぼ同じなので、今後も経過観察を続けます。では、肺の聴診をちょっとだけしましょう。ルーサル、肺は清浄です。とてもいいですね。四肢についても、むくみや浮腫は見られません。カテーテル挿入部位（右前腕動脈）は清潔で、乾燥しており、損傷もありません。血腫もありません。よし。右前腕動脈の脈拍も触知できます。ルーサル、心電図の結果を確認しました。正常な洞調律、良好なR波の進行、そして予期される変化が確認されました。
[医師] それでは、診断と治療計画について話しましょう。まず、冠動脈疾患の診断について、アスピリン81mgを1日1回、ブリリント（ブリリント）90mgを1日2回、継続して服用していただきます。また、高用量のスタチン薬であるアトルバスタチン（リピトール）80mgを1日1回継続して服用していただきます。さらに、トプロール50mgを1日1回服用していただきます。それから、心臓リハビリテーションへの紹介も行います。心臓についての教育を受け、再び定期的に運動する自信をつけていただくためです。患者さんたちは心臓リハビリプログラムがとても気に入っています。あなたもきっとうまくいくと思います。いいですか？
[患者] いいですね、ドクター。
[医師] 了解しました。それでは、2番目の診断、新しく低下した左室機能不全と中等度の僧帽弁逆流についてです。時間とともに、心臓のポンプ機能は改善すると考えられます。あなたは迅速に病院に運ばれたので、心筋は一時的に機能不全（ドレイン）状態に陥っているだけだと考えられます。また、薬の服用もとても順調で、きちんと継続してくださっているので、回復が期待できます。その上で、リジノプリル20mgを1日1回継続して服用していただきます。現時点では利尿薬は必要ないと考えますが、アルドアクトン12.5mgを1日1回加えていただきます。来週には血液検査を実施していただきます。そして、約2か月後にまたエコー検査（心エコー）を実施します。
[患者] 了解しました。
[医師] 了解しました。それでは、3番目の診断、高血圧についてですが、血圧はたまに測っていただければいいです。現時点では血圧は安定しているように見えますので、継続してモニタリングしていきます。また、アルドアクトンもよく耐えられると思います。
[患者] 了解しました。いいですね、ドクター。
[医師] それでは、お大事に。よい夜を。
[患者] はい、あなたもおやすみなさい。
[医師] さようなら。
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CHIEF COMPLAINT
Hospital follow-up after an anterior STEMI.
MEDICAL HISTORY
Patient reports history of CAD status post prior RCA stent in 2018, hypertension, and diabetes mellitus.
SURGICAL HISTORY
Patient reports history of RCA stent in 2018 and most recently underwent drug-eluting stent placement in the LAD.
SOCIAL HISTORY
Patient reports enjoying walking outside, gardening, and nature photography.
MEDICATIONS
Patient reports taking aspirin 81 mg daily, Brilinta 90 mg twice a day, Lipitor 80 mg daily, Toprol 50 mg daily, and lisinopril 20 mg a day.
REVIEW OF SYSTEMS
Constitutional: Reports fatigue. Denies changes in sleep.
Cardiovascular: Denies chest pain.
Respiratory: Denies shortness of breath.
Musculoskeletal: Denies lower extremity swelling.
VITALS
Vital signs look good today.
PHYSICAL EXAM
Neck
- General Examination: No carotid bruits.
Respiratory
- Auscultation of Lungs: Clear bilaterally.
Cardiovascular
- Auscultation of Heart: Grade 3/6 systolic ejection murmur, heard at the left base.
Musculoskeletal
- Examination of the right upper extremity reveals no swelling or edema on the right radial artery. Cath site is clean, dry, and intact. No hematoma. Palpable right radial artery pulse.
RESULTS
Electrocardiogram is reviewed and revealed normal sinus rhythm with good R wave progression and evolutionary changes, which are anticipated.
ASSESSMENT AND PLAN
1. Coronary artery disease.
- Medical Reasoning: The patient's exam is consistent with coronary artery disease.
- Patient Education and Counseling: We discussed that he should continue to watch his diet and salt intake. We also discussed that the cardiac rehab should help with his confidence with exercising regularly and for his education.
- Medical Treatment: Continue taking aspirin 81 mg daily Continue taking Brilinta 90 mg twice a day. Continue taking Lipitor 80 mg daily. Continue taking Toprol 50 mg daily. I will refer him to cardiac rehab.
2. Newly reduced left ventricular dysfunction and moderate mitral regurgitation.
- Medical Reasoning: The patient's physical exam is consistent with this diagnosis.
- Patient Education and Counseling: We discussed that his pumping function should improve in time. We also discussed that since he is compliant with his medications and presented to the cardiac cath lab quickly, he should recover. I advised the patient that he does not need to start a diuretic at this time.
- Medical Treatment: Continue taking lisinopril 20 mg a day. Prescription for Aldactone 12.5 mg daily provided. Order for labs provided. Repeat echocardiogram ordered to be completed in 2 months.
3. Hypertension.
- Medical Reasoning: This seems stable at this time.
- Medical Treatment: Continue home blood pressure monitoring.
Patient Agreements: The patient understands and agrees with the recommended medical treatment plan.
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主訴
前壁ST上昇性心筋梗塞後の病院受診。
既往歴
患者は2018年に右冠動脈（RCA）ステント留置術を受けた冠動脈疾患の既往、高血圧症、および糖尿病 mellitus の既往を報告している。
手術歴
患者は2018年に右冠動脈（RCA）ステント留置術を受け、最近では左前下行動脈（LAD）に薬物放出ステントを挿入した。
社会歴
患者は屋外散歩、園芸、自然写真撮影を楽しんでいると報告している。
服薬歴
患者は毎日アスピリン81mg、ブリリントa 90mgを1日2回、リピトール80mgを毎日、トプロール50mgを毎日、リジノプリル20mgを1日1回服用していると報告している。
全身系レビュー
一般状態：疲労を報告。睡眠の変化は否定。
循環器系：胸痛を否定。
呼吸器系：息切れを否定。
筋骨格系：下肢浮腫を否定。
生命徴候
今日の生命徴候は良好である。
身体所見
頸部
- 一般所見：頸動脈雑音なし。
呼吸器系
- 肺聴診：両側とも清音。
循環器系
- 心聴診：左心基底部で3/6度の収縮期噴出性雑音を聴取。
筋骨格系
- 右上肢の所見：右側頭動脈に腫脹や浮腫なし。カテーテル挿入部は清潔で乾燥しており、損傷なし。血腫なし。右側頭動脈脈拍は触知可能。
検査所見
心電図を検討したところ、正常徐脈律、良好なR波進行性、および予期された進行性変化を認めた。
診断と経過計画
1. 冠動脈疾患
- 医療的根拠：患者の所見は冠動脈疾患と一致している。
- 患者教育およびカウンセリング：食事および塩分摂取の管理を継続するよう指導した。また、心臓リハビリテーションが定期的な運動に対する自信を高めるとともに、教育的支援にも役立つことを説明した。
- 医療的治療：アスピリン81mgを毎日継続。ブリリントa 90mgを1日2回継続。リピトール80mgを毎日継続。トプロール50mgを毎日継続。心臓リハビリテーションへの紹介を行う。
2. 新たに認められた左室機能低下および中等度の僧帽弁逆流
- 医療的根拠：患者の身体所見はこの診断と一致している。
- 患者教育およびカウンセリング：時間の経過とともにポンプ機能は改善すると説明した。また、薬物療法に従順であり、心臓カテーテル検査室に迅速に受診したため、回復する可能性が高いことを説明した。現在は利尿薬の開始は不要であると患者に指導した。
- 医療的治療：リジノプリル20mgを1日1回継続。アルドアクトン12.5mgを1日1回の処方を実施。検査所見のための血液検査依頼を実施。2か月後に再び心エコー検査を実施するよう指示。
3. 高血圧症
- 医療的根拠：現在のところ安定しているように見える。
- 医療的治療：自宅での血圧モニタリングを継続する。
患者の合意：患者は推奨される医療的治療計画を理解しており、同意している。
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D2N059
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[doctor] okay
[patient] good morning
[doctor] good morning thanks doctor doctor cooper i'm i'm you know i'm a little i'm sad to be in here but you know thanks for taking me in i appreciate it
[patient] sure absolutely what can i help you with today
[doctor] so you know i've been dealing with my asthma and like i tried to join sports but it's really kind of it's getting hard you know and i i i just wonder if there's something that can be done because i really do like playing water polo
[patient] but i'm having difficulty breathing sometimes i've had to like you know stop matches and sit on the side just to kind of like catch my breath and use my inhaler so i was wondering if there was something we could do about it
[doctor] and then like i'm kind of a little bit worried i think my mood is getting a little a little worrisome and i i wanted to explore like what my options were
[patient] okay let's talk about the asthma first so what inhaler are you using now
[doctor] i have an albuterol inhaler
[patient] okay and when when you're having trouble it's usually just around sports that is it keeping you up at night
[doctor] so i do n't really like wake up at night a lot typically like it's sports like you know if i'm doing anything like crazy aerobic or like running or anything i do notice that if any if i'm around smoke i do start coughing a little bit but most of the time it's sports
[patient] okay and can you describe a little bit for me what happens
[doctor] i start to yeah no so i start to feel like there is like some phlegm building up in my in my throat and i start coughing like my chest gets tight i start wheezing and i just have to sit down or else i'm gon na get like lightheaded too
[patient] okay and then when you use your inhaler
[doctor] mm-hmm
[patient] does it does it alleviate the problem
[doctor] so yeah it helps with that like phlegm feeling you know but i still i still have to sit down you know and like breathe and then the thing that i hate about that inhaler is i start getting like shaky is that supposed to be happening
[patient] yes that is unfortunately normal and a side effect with the inhaler
[doctor] okay
[patient] so you use you're using two puffs of the inhaler
[doctor] mm-hmm
[patient] for the symptoms
[doctor] yes
[patient] and then you sit down and does it does it get better within about fifteen minutes or so
[doctor] yeah yeah it does but you know i had to like step out of the the pool to make that happen i'm hoping that there is something else we can do okay have you ever taken any daily medications for your asthma an inhaler or singulair or anything like that no i i just use my inhaler whenever i have an attack
[patient] okay so that's something we might wan na consider but how often is it happening
[doctor] pretty much every time i do any kind of aerobic workout
[patient] okay and outside of physical activity you're not having any problems
[doctor] yeah there's that part where like if i'm around somebody who has been smoking a lot or is currently smoking but i usually just step away i do n't even like to be around them you know that makes sense
[patient] alright well we will look at that tell me about the mood issues you are having
[doctor] yeah so one of the reasons i got into like trying to get into sports is like i feel like you know you you feel a lot more energized and a lot you know happier but like lately i've just been kinda stressed out you know like i have i have like sats that i need to study for i've got like all these ap classes you know there's just it i feel like there's a lot of pressure and you know like i get it but there are times where i'm just like really down and i i do n't really know what else i can do
[patient] okay that makes sense any any difficulty with focusing or you're having difficulty retaining information or is it more feeling sad not having motivation
[doctor] so i think it's like a lot of sadness a lot of like you know i do n't really i kinda feel like you know i do n't really like want to do anything you know my friends will go out and i'll just be like i'd rather be at home i am really tired a lot too
[patient] okay alright well let me let me go ahead and check you out
[doctor] mm-hmm
[patient] and then we can talk a little bit more
[doctor] okay
[patient] i'm gon na take a listen to your heart and lungs
[doctor] mm-hmm
[patient] and everything sounds good
[doctor] let me take a look at your eyes
[patient] mm-hmm and in your ears everything looks okay have you had any problems with allergies you have seasonal allergies or anything like that
[doctor] yeah i think so yeah
[patient] i do see just a little bit of fluid in the ears
[doctor] mm-hmm
[patient] and i'm gon na look in your mouth too
[doctor] okay
[patient] and throat looks fine no tonsils
[doctor] mm-hmm
[patient] lem me go ahead and have you lay back on the table and i'll take a listen to your stomach
[doctor] okay
[patient] everything sounds okay i'm gon na feel around just to make sure everything feels normal
[doctor] mm-hmm
[patient] everything feels fine and i'm gon na check reflexes and they're all normal
[doctor] awesome
[patient] it's really hard to do with actual patient so in terms of the asthma i think we could try a daily medication since it looks like you might be having a little bit of allergies maybe we can try some singulair
[doctor] mm-hmm
[patient] and start with that once you are on that daily and you can continue to use the albuterol inhaler those side effects unfortunately you're right it's it's just one of the expected side effects with an albuterol inhaler i would recommend just what you're doing just sit down for a little bit after you take it
[doctor] and we will get you started on the singulair probably within about a month you should see a difference so i will have you come back in about six weeks and follow up and see how you're doing with that
[patient] in terms of the mood is this new for you
[doctor] yeah i think so like when i started this year
[patient] and it sounds like related to school expectations and the stress with saps and all of that
[doctor] yeah
[patient] okay let's consider having you start seeing a therapist i think that would be a good place to start
[doctor] mm-hmm
[patient] and we will do some screening questionnaires and and then follow up in a couple weeks on that too
[doctor] okay alright sounds like a plan okay
[patient] thank you
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[医師] 了解しました。
[患者] おはようございます。
[医師] おはようございます。コッパー先生、ありがとうございます。ここに来るのはちょっと寂しい気もしますが、お引き受けいただきありがとうございます。心から感謝しています。
[患者] もちろんです。今日は何の相談ですか？
[医師] そうですね、私、喘息のことで悩んでいて、スポーツに参加しようとしたんですが、本当に難しくなってきているんです。どうにかならないかと、本当に水球を続けたいと思っているので、何か対処法はないかと気になっています。
[患者] ええと、時々呼吸が苦しくなって、試合中に止まって、 sidelines に座って、息を整えたり、吸入器を使ったりしなければいけないんです。だから、これについて何かできることがあれば、と。
[医師] それに、ちょっと心配なのが、気分が少し不安定になってきているように感じていて、自分の選択肢を検討したいと思っています。
[患者] 了解しました。まず喘息について話しましょう。今、どの吸入器を使っていますか？
[医師] アルブテロールの吸入器を使っています。
[患者] 了解しました。症状が出るとき、たいていスポーツのときですよね？夜中に目が覚めることはありますか？
[医師] ええと、夜に目が覚めるのはあまりないですね。主にスポーツのときで、激しい有酸素運動や走り、何か激しく動いているときです。煙の近くにいるときも、少し咳き込みますけど、ほとんどはスポーツのときですね。
[患者] 了解しました。ちょっと詳しく、どんなことが起こるか説明していただけますか？
[医師] ええと、喉に痰がたまり始めると感じて、咳が出始めます。胸が締め付けられる感じになって、ぜいぜいと息が荒くなり、そのまま動いていたらめまいがするので、座らざるを得ません。
[患者] 了解しました。そして吸入器を使ったらどうなりますか？
[医師] ええ、痰の感じは少し和らぎますけど、それでもやっぱり座って、深呼吸しなければいけません。それに、この吸入器で一番嫌なのは、手が震え始めるんです。あれって、普通のことなんですか？
[患者] ええ、残念ながら、それは吸入器の副作用として、普通に起こりうることです。
[医師] 了解しました。
[患者] では、症状が出たときに、2回吸入していますね。
[医師] ええ、そうです。
[患者] そして、座って、15分くらいで症状が改善しますか？
[医師] ええ、改善します。でも、実際にそうするには、プールから出ていかなければいけなかったんです。もう少し良い方法はないかと、期待しています。喘息のための日常的な薬は、一度も使ったことがありませんか？吸入器やシングュラー、それ以外の薬は？いいえ、発作のときにだけ吸入器を使っています。
[患者] 了解しました。それは検討すべきポイントですね。でも、どのくらいの頻度で発作が起きていますか？
[医師] ほとんど、有酸素運動をすると、毎回起きる感じです。
[患者] 了解しました。運動以外のときは、特に問題ありませんか？
[医師] ええ、たまに、喫煙者が多い場所にいるとき、あるいは今喫煙している人と同じ空間にいるときには、少し気分が悪くなるんですけど、私はすぐ離れるようにしています。そもそも、そんな場所にいたくないんです。それは理解できます。
[患者] わかりました。それでは、その点も確認していきましょう。気分の問題についても教えてください。
[医師] ええと、スポーツに挑戦しようと思った理由の一つが、エネルギーが湧いてきて、気分も良くなって、楽しくなるって感じだったんですけど、最近は、ずっとストレスを感じていて、受験勉強の準備とか、APの授業がたくさんあって、本当にプレッシャーを感じて、理解はしているんですけど、時々、本当に落ち込んでしまって、どうすればいいかわからなくなってしまいます。
[患者] 了解しました。集中力に問題がありますか？情報の記憶が難しいですか？それとも、ただ落ち込んでいる感じで、やる気が出ない感じですか？
[医師] ええと、悲しみがすごく強いように感じます。本当に、何もしたくない感じです。友達が外に出かけると、私は家にいたいって思うんです。すごく疲れているのもあります。
[患者] 了解しました。それでは、ちょっと検査をさせていただきます。
[医師] はい。
[患者] その後、もう少し詳しく話しましょう。
[医師] はい。
[患者] 心臓と肺の音を聴いてみますね。
[医師] はい。
[患者] すべて問題ありません。
[医師] では、目を見てください。
[患者] はい。耳も問題ありません。アレルギーの問題はありますか？季節性アレルギーとか、何かありますか？
[医師] ええ、そう思います。
[患者] ちょっと耳に水がたまっているのが見えます。
[医師] はい。
[患者] それから、口の中も見てみますね。
[医師] はい。
[患者] 喉も問題ありません。扁桃もありません。
[医師] はい。
[患者] それでは、テーブルに仰向けになってください。お腹の音も聞かせてください。
[医師] はい。
[患者] すべて問題ありません。触診して、異常がないか確認します。
[医師] はい。
[患者] すべて正常です。反射もすべて正常です。
[医師] すごいです。
[患者] 実際の患者さんとの診察は難しいので、喘息に関しては、日常的な薬を試してみましょう。少しアレルギーの可能性もあるので、シングュラーを試してみましょう。
[医師] はい。
[患者] それを開始したら、アルブテロール吸入器は引き続き使ってください。その副作用については、残念ながら、確かにそういった反応は予想されるものです。ただ、吸入後に少し座って休むのが、一番良い対処法です。
[医師] 了解しました。シングュラーを開始します。おそらく1か月くらいで違いを感じられると思います。6週間後にまた来て、その状態を確認しましょう。
[患者] 気分の問題について、これは最近になってからですか？
[医師] ええ、今年から感じ始めました。
[患者] 学校の期待やSATのプレッシャー、それらのストレスと関係しているように聞こえます。
[医師] はい。
[患者] 了解しました。カウンセラーに相談を始めるのを検討しましょう。それが良いスタートになると思います。
[医師] はい。
[患者] いくつかのスクリーニングの質問票もやって、数週間後にまた確認しましょう。
[医師] はい、わかりました。それでは、そのように進めていきましょう。
[患者] ありがとうございます。
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CHIEF COMPLAINT
Asthma.
MEDICAL HISTORY
Patient reports history of asthma.
SURGICAL HISTORY
Patient reports history of tonsillectomy.
SOCIAL HISTORY
Patient reports she is a student and enjoys playing water polo as well as being active with aerobics and running.
ALLERGIES
Patient reports history of seasonal allergies.
MEDICATIONS
Patient reports using an albuterol inhaler, 2 puffs as needed.
REVIEW OF SYSTEMS
Constitutional: Reports fatigue.
Respiratory: Reports shortness of breath.
Psychiatric: Reports mood changes.
PHYSICAL EXAM
Ears, Nose, Mouth, and Throat
- Examination of Ears: Mild fluid in ears.
- Examination of Mouth: Normal.
- Examination of Throat: Tonsils have been previously removed.
Gastrointestinal
- Auscultation: Bowel sounds normal in all 4 quadrants.
Integumentary
- Examination: No rash or lesions. Normal capillary refill and perfusion.
- Palpation: No enlarged lymph nodes.
ASSESSMENT AND PLAN
1. Asthma.
- Medical Reasoning: The patient has experienced an increased need to use her albuterol inhaler. She is not currently utilizing a daily medication. At this time, we will try a daily medication since it looks like she might be having some allergies.
- Patient Education and Counseling: I explained the side effects of albuterol to the patient. We also discussed Singulair and that she should start to see a difference in her breathing within approximately 1 month.
- Medical Treatment: We will start her on a daily asthma medication. She can continue to use the albuterol inhaler. We will start her on Singulair in about a month.
2. Mood.
- Medical Reasoning: The patient reports being under a lot of stress with school. I believe this may be attributing to her mood.
- Medical Treatment: I would like for the patient to be seen by a therapist. She will also complete our screening questionnaire.
Patient Agreements: The patient understands and agrees with the recommended medical treatment plan.
INSTRUCTIONS
The patient will follow up in 6 weeks for recheck.
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主訴
アスタマ。
既往歴
患者はアスタマの既往歴を報告している。
手術歴
患者は扁桃摘出術の既往歴を報告している。
社会歴
患者は学生であり、水泳競技のウォーターポロを楽しんでおり、エアロビクスやランニングなども積極的に行っていると報告している。
アレルギー歴
患者は季節性アレルギーの既往歴を報告している。
服用薬剤
患者は必要に応じてアルブテロール吸入器を2噴霧使用していると報告している。
システム別レビュー
全身：疲労感を報告している。
呼吸器：呼吸困難を報告している。
精神科：気分の変化を報告している。
身体所見
耳、鼻、口、喉頭
- 耳の所見：耳に軽度の滲出液が認められる。
- 口の所見：正常。
- 喉頭の所見：扁桃は以前に摘出済み。
消化器系
- 聴診：4つの腹部象限すべてで腸音は正常。
皮膚系
- 所見：発疹や病変は認めない。毛細血管再充満および末梢灌流は正常。
- 触診：腫大したリンパ節は認めない。
診断と計画
1. アスタマ。
- 医療的根拠：患者はアルブテロール吸入器の使用頻度が増加していると報告している。現在、毎日服用する薬剤は使用していない。現在の状況から、アレルギーの可能性があると考えられるため、毎日服用する薬剤の開始を試みる。
- 患者教育およびカウンセリング：アルブテロールの副作用について患者に説明した。また、シングュラー（Singulair）についても説明し、約1か月以内に呼吸状態に変化が見られるようになると伝えている。
- 医療的治療：患者に毎日服用するアスタマ治療薬を開始する。アルブテロール吸入器の使用は継続可能である。シングュラーは約1か月後に開始する予定である。
2. 気分状態。
- 医療的根拠：患者は学校でのストレスが非常に大きいと報告している。このストレスが気分の変化に寄与していると考えられる。
- 医療的治療：患者に心理療法士の診察を受けるよう勧める。また、当院のスクリーニング問診票の記入も依頼する。
患者の同意：患者は推奨される医療的治療計画を理解し、同意している。
指示
患者は6週間後に再診を行う。
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D2N060
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[doctor] hey jean how're you doing today
[patient] i'm doing alright aside from this foot pain that i have
[doctor] so i see here that you looks like you hurt your left foot here where you were playing soccer can you tell me a little bit more about what happened
[patient] yeah so yeah i was playing in a soccer game yesterday and i was trying to steal the ball from another player and she ended up falling directly onto my right foot and i do n't know i i mean i was trying to get around her and my body ended up twisting around her and then i accidentally felt a pain in my foot
[doctor] okay so have you ever hurt your left foot before
[patient] no i've had a lot of injuries in soccer but never injured this foot
[doctor] okay and then so after the fall and the entanglement with the other player were you able to continue playing
[patient] no i had to stop playing right away and actually being helped off the field
[doctor] wow okay and what have you been doing for the the pain since then
[patient] so i've been keeping it elevated icing it the trainer wrapped it yesterday and taking ibuprofen as well
[doctor] okay alright so without any ibuprofen can you tell me what your pain level is
[patient] without ibuprofen i would say my pain is a three
[doctor] okay and then with your ibuprofen can you tell me what your pain level is
[patient] like a seven eight
[doctor] okay so how long have you been playing soccer
[patient] really since i was like four five i've been playing a long time
[doctor] well that's cool yeah we our our youngest daughter she is almost sixteen and she plays the inner marrial soccer league they are down at the rex center did is that where you started playing or did you guys did you start playing somewhere else
[patient] yeah just like this local town leak i started playing that way and then played all throughout school
[doctor] that's
[patient] high school teams
[doctor] that's awesome so just out of curiosity with the left foot have you experienced anything like numbness or tingling or or any strange sensation
[patient] no i have not
[doctor] okay now if it's okay with you i would like to do a quick physical exam i reviewed your vitals and everything looks good blood pressure was one eighteen over seventy two heart rate was fifty eight respiratory rate was fourteen you are afebrile and you had an o2 saturation of ninety nine percent on room air on your heart exam your regular of rate and rhythm do n't appreciate any clicks rubs or murmurs no ectopic beats noted there on auscultation listening to your lungs lungs are clear and equal bilaterally so you're moving good air i'd like to do a focused foot exam on your left foot so i do see some bruising on the bottom of your foot and on the top of your foot as well now there is associated swelling and i do appreciate tenderness to palpation of your midfoot and you are positive for the piano key test on a neurovascular exam of your left foot you have a brisk capillary refill of less than three seconds dorsalis pedis pulse is intact and strong and you do have motor and sensation that it's intact to light touch now i would like to do a review of the diagnostic imaging that you had before you came in so i do notice a subtle dorsal displacement of the base of the second metatarsal with a three millimeter separation of the first and second metatarsal bases and the presence of a bony fragment in the lisfranc joint space so lem me talk to you a little bit about my assessment and plan now for for the first concern of right foot pain your right foot pain is due to a lisfranc fracture which is a fracture to one of your second metatarsal bones at the top of your foot where the metatarsals meet your cuboids now there are ligaments at the top of your foot so i'm gon na be ordering an mri to assess for injury to any of these ligaments now based on your exam and from what i'm seeing on your x-ray you're most likely going to need surgery of that foot now the surgery will place the bones back in their proper position and using plates and screws will hold them there while they heal and this is gon na allow those bones and ligaments to heal properly it is a day surgery and you will be able to go home the same day and then i'm going to have you follow up with me here in the clinic you'll be in a cast and you will need to use crutches and you will not be able to use that left foot for about six to eight weeks now after that six to eight weeks you will gradually start walking on your foot based on how you tolerate it and we'll see how you do at that point so i do believe you're gon na need surgery i i'm recommending this because there are significant complications to your foot if we do not do this poor bone and ligament healing can lead to losing the arch of your foot and you're becoming flat-footed you also have a high likelihood of developing arthritis in that foot so what i'm gon na do unfortunately you'll be out the rest of the season but we are gon na get you fixed up and ready for next season if you're okay with all of this i'm gon na have the nurse come in and get you started on your paperwork and then i will see you on monday morning and we will get your foot taken care of
[patient] alright thank you
[doctor] you're welcome
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[医師] こんにちは、ジェーン。今日の調子はどう？
[患者] まあまあです。足の痛み以外は。
[医師] ここに記録がある通り、サッカーをしていたときに左足を負傷したようですね。どういう経緯で怪我をしたのか、もう少し詳しく教えていただけますか？
[患者] はい、昨日サッカーの試合中に、相手選手のボールを奪おうとしたんです。そのとき、彼女が私の右足の上にそのまま倒れ込んでしまい、私は彼女を避けようとして体をねじったんです。その瞬間、足に急な痛みを感じました。
[医師] 了解しました。以前に左足を怪我したことはありますか？
[患者] いいえ、サッカーでけがはたくさんしてきましたが、この足を負傷したことはありません。
[医師] 了解しました。それでは、倒れた後、相手選手と絡まった後、試合を続けられましたか？
[患者] いいえ、すぐに試合をやめ、実際にフィールドから助け出されました。
[医師] なるほど。それから痛みに対しては何をされていますか？
[患者] ずっと足を高く上げて、アイシングしています。トレーナーが昨日包帯で巻いてくれて、イブプロフェンも飲んでいます。
[医師] 了解しました。イブプロフェンを飲まない状態で、痛みの程度を教えていただけますか？
[患者] イブプロフェンを飲まない状態だと、痛みは3くらいです。
[医師] 了解しました。イブプロフェンを飲んだ状態では、痛みはどのくらいですか？
[患者] 7、8くらいです。
[医師] 了解しました。サッカーを始めたのはいつからですか？
[患者] 本当に4、5歳の頃からずっとやってきました。
[医師] それは素晴らしいですね。私たちの娘もほぼ16歳で、レックスセンターにあるインナーマリアル・サッカーリーグに参加しています。あなたもそこで始めたんですか？それとも別の場所から始めたんですか？
[患者] はい、この地元の町で始めたんです。その後、学校のあいだずっとプレーしてきました。
[医師] それは
[患者] 高校のチームです。
[医師] とても素晴らしいですね。ちょっと気になりますが、左足に関しては、しびれやチクチクする感覚、あるいは不思議な感覚はありますか？
[患者] いいえ、特にありません。
[医師] 了解しました。もしよろしければ、簡易な身体検査をさせていただけますか？あなたの生命徴候を確認しましたが、すべて正常です。血圧は118/72、心拍数は58、呼吸数は14、発熱はなく、部屋の空気中での酸素飽和度は99％でした。心臓の検査では、脈拍は規則的で、雑音や擦過音、心雑音は認められず、異常な心拍もありませんでした。肺の聴診では、両肺とも清音で、左右対称で、十分な空気の出入りがあります。左足に焦点を当てた検査をさせていただきます。左足の裏側と表側に瘀血が見られます。また、腫れも伴っており、足の中央部に触診時に痛みが認められます。ピアノキー検査は陽性です。神経血管検査では、毛細血管の再充満が3秒未満で良好で、足背動脈の脈拍はしっかりしており、感覚と運動機能は軽い刺激に対して正常です。
[医師] それでは、来院前に撮影された画像診断の結果を確認させていただきます。X線で、第2中足骨の基部にわずかな背側のずれが認められ、第1中足骨と第2中足骨の基部間に3ミリの間隔が確認され、リスフラン関節空間に骨片が存在していることがわかります。
[医師] それでは、診断と治療計画について少しお話しします。まず、右足の痛みについてですが、これはリスフラン骨折によるものです。これは足の甲にある中足骨の1本（第2中足骨）の骨折で、中足骨と立方骨が接する部分に発生します。足の甲には靭帯が存在しますので、これらの靭帯の損傷を評価するためにMRIを実施します。あなたの検査所見とX線所見から判断すると、この足には手術が必要である可能性が高いです。手術では、骨を正しい位置に戻し、プレートとネジで固定して、治癒を促します。これにより、骨と靭帯が適切に治癒できるようになります。これは日帰り手術であり、手術後は同じ日に退院できます。その後、当クリニックでフォローアップを実施します。患部はギプスで固定され、補助具（つえ）を使用する必要があります。約6〜8週間はこの左足を使わないようにしてください。その後、痛みの程度に応じて、少しずつ歩行を再開していきます。その時点での状態を確認しながら進めていきます。
[医師] 私は、あなたには手術が必要だと考えています。その理由は、この治療を行わなければ、重大な合併症が生じる可能性があるためです。骨と靭帯の不適切な治癒は、足のアーチが失われ、平足になる可能性があります。また、その足に関節炎を発症するリスクも非常に高くなります。
[医師] 残念ながら、シーズンの残りは出場できなくなってしまいますが、次シーズンに向けてしっかり治していきます。もしよろしければ、看護師が来院して書類の手続きを始めます。そして月曜日の朝にまたお会いして、足の処置を始めましょう。
[患者] わかりました、ありがとうございます。
[医師] どういたしまして。
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CHIEF COMPLAINT
Left foot pain.
HISTORY OF PRESENT ILLNESS
Jean Martinez is a pleasant 27-year-old female who presents to the clinic today for the evaluation of left foot pain.
The patient sustained an injury to her left foot while playing soccer yesterday. She became entangled with another player, causing the player to fall onto the patient's foot, resulting in immediate pain. After the incident, she required help to get off of the field and was unable to participate for the rest of the game. Her trainer wrapped her foot, and she has tried ice, elevation, and ibuprofen to treat her symptoms. with medication, she rates her pain as 3/10, but without medication her pain is rated as 7-8/10. There is no numbness, tingling, or other abnormal sensations associated with her pain.
Of note, the patient has sustained several injuries in the past while playing soccer, but this is her first left foot injury.
MEDICAL HISTORY
The patient reports that she has sustained several soccer injuries in the past.
SOCIAL HISTORY
The patient has been playing soccer since she was 4 or 5 years old. She is currently playing in a local league.
MEDICATIONS
The patient reports that she has been taking ibuprofen.
REVIEW OF SYSTEMS
Musculoskeletal: Reports left foot pain.
Neurological: Denies left foot numbness or tingling.
VITALS
Blood pressure: 118/72 mmHg
Heart rate: 58 bpm
Respiratory rate: 14
Temperature: Afebrile
Oxygen saturation: 99% on room air
PHYSICAL EXAM
CV: Regular rate and rhythm without clicks, rubs, or murmurs. No ectopic beats noted on auscultation of the heart. Brisk capillary refill, less than 3 seconds. Dorsalis pedis pulse is intact and strong.
RESPIRATORY: Lungs are clear and equal bilaterally.
NEURO: Motor and sensation in the left foot are intact to light touch.
MSK: Examination of the left foot: Ecchymosis on the plantar and dorsal aspects of the foot. Associated swelling. Tenderness to palpation of the midfoot. Positive piano key test.
RESULTS
X-ray images of the left foot were obtained and reviewed today. These reveal subtle dorsal displacement of the base of the 2nd metatarsal with a 3 mm separation of the 1st and 2nd metatarsal bases. There is presence of a bony fragment in the Lisfranc joint space.
ASSESSMENT
Lisfranc fracture, left foot.
PLAN
I explained the nature of her injury in detail. Based on her exam and x-ray findings, she will most likely require surgery of the left foot, but I want to order an MRI to assess for any ligamentous injuries. We discussed the procedure and postoperative expectations, such as recovery time and restrictions, at length. We also discussed the complications associated with deferring surgical intervention including poor bone and ligament healing, pes planus deformation, and a high likelihood of developing arthritis in the foot. She will be unable to participate for the remainder of the soccer season, but should be able to play next season.
INSTRUCTIONS
We will see the patient on Monday, for surgery.
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主訴
左足の疼痛。
現在の病歴
ジャン・マーティネスは、今日、左足の痛みの評価のために外来を受診した27歳の好意的な女性である。
患者は、昨日サッカーをしていた際に左足に外傷を負った。他の選手と接触して絡まり、その選手が患者の足の上に倒れたことにより、即時に痛みを生じた。事故後、フィールドから脱出するための支援が必要となり、試合の残りの時間はプレーを継続できなかった。トレーナーが足を包帯で固定し、アイス、挙上、イブプロフェンの服用により症状の治療を試みている。薬を服用している間は疼痛を3/10と評価しているが、薬を服用していない状態では7～8/10と評価している。疼痛と関連して感覚異常、しびれ、あるいはその他の異常感覚は認めない。
注目すべきは、患者はサッカーをしていた過去に複数の外傷を経験しているが、これは初めての左足の外傷である。
医学的歴
患者は過去に複数回、サッカーによる外傷を経験していると報告している。
社会的歴
患者は4～5歳の頃からサッカーをプレーしており、現在は地域リーグでプレーしている。
薬物療法
患者はイブプロフェンを服用していると報告している。
全身系のレビュー
骨格筋系：左足の疼痛を報告している。
神経系：左足の麻痺やしびれを否定している。
生命徴候
血圧：118/72 mmHg
脈拍：58回/分
呼吸数：14回/分
体温：発熱なし
酸素飽和度：常圧下で99％
身体所見
循環器系：規則正しい脈拍およびリズム。クリック、擦過音、雑音は認めず。心臓聴診にて異所性期外収縮は認めない。毛細血管再充満は速やかで、3秒未満。足背動脈の脈拍は正常で強固。
呼吸器系：両肺に清音、左右対称。
神経系：左足の運動機能および感覚機能は、軽い触覚に対して正常。
骨格筋系：左足の所見：足底および足背に瘀血を認める。関連する腫脹。中足部に圧痛を認める。ピアノキー検査陽性。
検査所見
今日、左足のX線画像を撮影し、検討した。画像所見では、第2中足骨基部の軽度背側移位および第1中足骨基部と第2中足骨基部間の3mmの分離を認める。リスフラン関節空間に骨片が存在する。
診断
左足リスフラン骨折。
経過と計画
患者に対して、外傷の性質を詳細に説明した。身体所見およびX線所見に基づき、左足の手術が必要となる可能性が高いが、靭帯損傷の有無を評価するためにMRIを追加で施行することとした。手術の手順および術後予後、回復期間、制限事項について十分に議論した。また、手術を延期した場合に生じる合併症についても、骨および靭帯の治癒不良、扁平足変形、足部関節症の高度な発症リスクについても説明した。患者は今シーズンのサッカー参加は不可能であるが、来シーズンのプレーは可能であると予想される。
指示
月曜日に手術のため再診する予定である。
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D2N061
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[doctor] hi virginia how're you today
[patient] i'm good thanks how are you
[doctor] good so you know you got that knee x-ray when you first came in but tell me a little bit about what happened
[patient] i was playing basketball and jerry ran into me and the inside of my knee hurts
[doctor] okay did you fall to the ground or did you just kinda plant and he pushed and you went one way and your knee did n't
[patient] i did fall to the ground
[doctor] you did fall to the ground okay and did you land on the kneecap i mean did it hurt a lot were you able to get up and continue on
[patient] i landed on my side i was not able to continue on
[doctor] okay so you get off the off the court is jerry a good player you just got ta ask that question
[patient] not really
[doctor] no
[patient] he does n't have much game
[doctor] okay okay well you know i love basketball i'm a little short for the game but i absolutely love to watch basketball so it's really cool that you're out there playing it so tell me about a little bit about where it hurts
[patient] on the inside
[doctor] on the inside of it okay and after the injury did they do anything special for you or you know did you get ice on it right away or try anything
[patient] i had ice and an ace wrap
[doctor] you had ice and what
[patient] an ace wrap
[doctor] and an ace wrap okay now how many days ago was this exactly
[patient] seven
[doctor] seven days ago okay yeah your right knee still looks a little swollen for seven days ago so i'm gon na go ahead and now i also see that you're diabetic and that you take five hundred milligrams of metformin twice a day are you still you're still on that medication is that correct
[patient] correct
[doctor] and do you check your blood sugars every morning at home
[patient] every morning
[doctor] okay great and since this i'm the reason i'm asking all these questions i'm a little concerned about the inactivity with your your knee pain and you know how diabetes you need to be very you know active and and taking your medicine to keep that under control so you know may wan na continue to follow up with your pcp for that diabetes as we go through here and just watch your blood sugars extra as we go through that now i'm gon na go ahead and examine your your right knee and when i push on the outside does that hurt at all
[patient] no
[doctor] okay and when i push on this inside where it's a little swollen does that hurt
[patient] yes
[doctor] yeah okay i'm just gon na ask a question did you hear or feel a pop in your knee when you were doing this
[patient] i did not no
[doctor] you did not okay okay what are you doing for the pain today
[patient] some exercises ice and mobic
[doctor] okay okay so i'm gon na continue all of my exam when i go ahead and pull on your knee the first thing i'm looking at is i do see some ecchymosis and swelling on the inside of that right knee and when i push around that knee i can see that there is fluid in the knee a little bit of fluid in the knee we call that effusion so i can appreciate some of that effusion and that could be either fluid or blood at this point from the injury that you had now you do have pain with palpation on the medial aspect of that right knee and that's that's concerning for me when i'm gon na just i just wan na move your knee a little bit it does n't look like when i extend it and flex it that you have a full range of motion does it hurt a lot when i moved it back a little more than normal
[patient] yes it hurts
[doctor] okay okay yeah so you do have some decreased range of motion in that right knee now i'm just gon na sit here and and lay you back and i'm gon na pull on your knee and twist your knee a little bit okay you currently there is a negative varus and valgus stress test that's really important so here's what i'm thinking for that right knee i think you have may have a medial collateral ligament strain from you know maybe the twisting motion be right before you fell to the ground i want you to continue to use an ace wrap i'm gon na give you a right knee brace we're gon na wear that for a few days and then i'm gon na send you to physical therapy so we can continue strengthening the muscles around the right knee now that x-ray as far as the x-ray results that x-ray that i did it this morning in the office the the bony alignment's in good position i do n't see any evidence of any fractures i do notice the the effusion around the right knee just a small amount of fluid but we're just gon na continue to watch that i'm gon na give you a prescription i'd like you to stop taking any of the nonsteroidals that you're taking the motrin or advil whichever one of those and i'm gon na give you meloxicam fifteen milligrams and i want you to take that daily for the pain and swelling i want you to just continue exercising with the the braces and everything on so if you can you can get out and do some light walking that'll be good and then again for your diabetes like i said just continue to watch those blood sugars daily and if you start to see any significant increase in them because of your loss of activity just reach out to your primary care physician now do you have any questions for me
[patient] when can i play basketball again
[doctor] yeah that's a great question i'm gon na ask well my first off i want to see you back here in in seven days you know in a week i want you to make an appointment we're gon na relook at it we're gon na determine if that swelling got any worse and if we need to go on to potentially ordering like a cat scan or an mri of that knee to look and see if there was any significant damage to the ligament so that's for for sure for seven days you're not gon na be playing basketball now are you in a ligue or is that just you get like pick up basketball
[patient] i just played the wife with fun
[doctor] okay okay good that's a great activity like i said i wish i could play now i i also know your your family do n't they own that sports store down right off a main street that sells a lot of sporting equipment
[patient] yeah they do
[doctor] okay i you know i'm i'm just thinking you know i need to get some new shoes for some of it my activities i love the i wish i could play basketball but i do a lot of bike riding so i'm always looking for anything that's gon na help me on the bike do you does your family have supplies like that
[patient] we do let me know and i can get you the hook up
[doctor] okay great great so i'll i i will let you know i'll just get on and take a look first but i'm gon na go ahead and get get you discharged i'll have my assistant come in we will get you discharged and like i said we will make an appointment for seven days and we will go from there any questions
[patient] i think you've answered them all thank you
[doctor] okay great
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[医師] こんにちは、バージニアさん。今日はどうですか？
[患者] いいですよ、ありがとう。あなたは？
[医師] いいですよ。あなたが初診のときに膝のレントゲンを撮ったのは覚えていますよね。それでは、ちょっと状況を教えてください。
[患者] バスケットボールをしていたら、ジェリーが私にぶつかり、膝の内側が痛いんです。
[医師] わかりました。地面に倒れたんですか？それとも、足を固定して、彼が押して、あなたが一方に倒れて、膝は動かなかったんですか？
[患者] 倒れました。
[医師] 倒れたんですね。それでは、膝の頭（膝蓋骨）の上に着地しましたか？すごく痛かったですか？立ち上がることができましたか？
[患者] 側面に着地しました。立ち上がることはできませんでした。
[医師] わかりました。それでは、コートから離れたんですね。ジェリーはいいプレーヤーですか？ちょっと聞いてみたかったんです。
[患者] そうでもないですね。
[医師] そうですね。
[患者] あまりゲームの実力はないです。
[医師] わかりました。わかりました。まあ、私はバスケットボールが大好きなんです。ちょっと身長が低いので、プレイするには向いていないですが、観戦するのは本当に好きです。だから、あなたが実際にプレーしているのを見てとてもうれしいです。それでは、ちょっと痛みの場所について教えてください。
[患者] 内側です。
[医師] 内側ですね。それでは、けがをしてから、何か特別な処置はされましたか？すぐにアイスを当てたり、何か試しましたか？
[患者] アイスとエースラップをしました。
[医師] アイスと何ですか？
[患者] エースラップです。
[医師] それとエースラップですね。では、ちょうど何日前のことですか？
[患者] 7日前です。
[医師] 7日前ですね。それなら、右膝がまだ少し腫れているのは当然です。では、今、糖尿病があることも確認しました。メトホルミンを1日2回、500ミリグラムずつ服用していますよね。まだその薬を飲んでいますか？正しいですか？
[患者] 正しいです。
[医師] 朝、家で血中糖度をチェックしていますか？
[患者] 朝毎日です。
[医師] わかりました。とてもいいですね。この質問をすべてする理由は、膝の痛みによる活動制限について少し心配しているからです。糖尿病の場合は、運動をしっかり行い、薬をきちんと飲んで血糖値をコントロールすることがとても重要です。だから、この先も糖尿病については、あなたの主治医（PCP）と連携して、血糖値を特に注意深く観察していきましょう。それでは、今から右膝を検査します。外側を押すと痛みはありますか？
[患者] ありません。
[医師] わかりました。では、少し腫れている内側を押すと、痛みはありますか？
[患者] あります。
[医師] はい、わかりました。ちょっと質問しますが、そのとき、膝で「ポップ」という音や感覚は聞こえたり、感じたりしましたか？
[患者] ありませんでした。
[医師] ありませんでしたか。わかりました。では、今日の痛みに対して、何をしていますか？
[患者] いくつかの運動、アイス、モビック（Mobic）を飲んでいます。
[医師] わかりました。それでは、検査を続けます。膝を引っ張って、まず見てみたいのは、右膝の内側に、瘀血（エキモーシス）と腫れが見られることです。膝を押すと、膝に少し液体がたまっているのがわかります。これを「関節内液（効果）」といい、これはけがによって生じた液体や血液の可能性があります。右膝の内側に触診で痛みがあり、これは注意を要する所見です。ちょっと膝を動かしてみます。伸ばして曲げてみたとき、完全な可動域があるようには見えません。少し通常よりも動かすと、痛みが強いですか？
[患者] はい、痛いです。
[医師] わかりました。それでは、右膝に可動域の制限があるようです。では、今、座って、仰向けに寝てもらいます。膝を引っ張り、少しねじってみます。今のところ、内反（ヴァルガス）と外反（ヴァルグス）のストレステストは陰性です。これはとても重要です。右膝に関して、考えられるのは、倒れる直前にねじれた動きによって、内側側副靭帯（MCL）の軽度の損傷（ストレイン）がある可能性です。エースラップを続けて使ってください。右膝用の装具を渡しますので、数日間装着していただきます。その後、リハビリテーション（理学療法）に通って、右膝の周りの筋力を強化していきましょう。レントゲンの結果についてですが、今朝オフィスで撮影したレントゲンでは、骨の位置は良好で、骨折の兆候は見られません。右膝の周囲にわずかな関節内液（効果）は確認できますが、様子を見ていきます。処方箋を出しますので、モトリンやアドビルなどの非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は中止してください。代わりに、メロキシカム15ミリグラムを、痛みや腫れのため、毎日服用してください。装具や運動を続けてください。もし可能なら、軽い散歩をするとよいです。糖尿病に関しては、先ほども言いましたが、毎日の血糖値の観察を続けてください。活動が減ったことで血糖値が著しく上昇したと感じたら、すぐに主治医に連絡してください。質問はありますか？
[患者] バスケットボールはいつまたできるようになりますか？
[医師] いい質問ですね。まず、7日後にまたここで診察に来てください。1週間後に予約を入れてください。再診で、腫れが悪化していないか確認します。必要に応じて、膝のCTスキャンやMRIを検討するかもしれません。けがの靭帯に重大な損傷がないか調べるためです。だから、確実に7日間はバスケットボールはできません。あなたはチームに所属していますか？それとも、ただのピックアップゲームですか？
[患者] ただの趣味でやっているだけです。
[医師] わかりました。いい活動ですね。先ほども言いましたが、私もやりたいです。また、ご家族はメインストリートのすぐ近くにあるスポーツ用品店を経営していると聞きました。たくさんのスポーツ用品を売っているそうですね。
[患者] はい、そうです。
[医師] わかりました。実は、私も最近、何か新しい靴が必要で、活動のためのものを探しています。私はバスケットボールはできませんが、自転車に乗るのが好きなので、自転車用の何かが役立つと嬉しいです。ご家族には、そういう用品がありますか？
[患者] ありますよ。教えてください。紹介します。
[医師] わかりました。とてもいいですね。それでは、まず私が見てから、連絡します。それでは、退院手続きを進めます。アシスタントが入ってきますので、退院手続きをします。先ほども言いましたが、7日後に再診の予約を入れます。その後、状態を見て対応していきます。何か質問はありますか？
[患者] すべての質問に答えてくれたと思います。ありがとうございます。
[医師] わかりました。とてもいいですね。
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CHIEF COMPLAINT
Right knee pain.
HISTORY OF PRESENT ILLNESS
Virginia Phillips is a pleasant 53-year-old female who presents to the clinic today for the evaluation of right knee pain. The onset of her pain began 7 days ago, when she was playing basketball and another player ran into her. She states that she fell to the ground and landed on her side. She denies hearing or feeling a pop at the time of the injury. The patient localizes her pain to the medial aspect of her knee. She used ice and an ACE wrap right after the injury. Today, she notes that she has been doing exercises, ice, and Mobic for pain control.
MEDICAL HISTORY
The patient reports she is a diabetic who takes her blood sugar every morning.
SOCIAL HISTORY
Patient reports that she plays basketball at the Y for fun.
MEDICATIONS
Patient reports that she takes metformin 500 mg twice a day.
REVIEW OF SYSTEMS
Musculoskeletal: Reports right knee pain.
PHYSICAL EXAM
MSK: Examination of the right knee: No pain to palpation of the lateral aspect of the right knee. Pain with palpation on the medial aspect of the knee. Ecchymosis and swelling on the medial aspect of the knee. Effusion is appreciated. Decreased ROM. Negative varus and valgus stress test.
RESULTS
X-rays of the right knee taken in office today reveal the bony alignment in good position. There is no evidence of any fractures. There is effusion present.
ASSESSMENT
Right knee pain, possible medial collateral ligament strain.
PLAN
After reviewing the patient's examination and radiographic findings today, I have had a lengthy discussion with the patient in regard to her current symptoms. I have prescribed the patient meloxicam 15 mg once a day to treat the pain and swelling. She was advised to stop taking any anti-inflammatory such as Motrin or Advil. I have also recommended that the patient attend formal physical therapy to strengthen her right knee. I have also advised her to continue to use the ACE wrap and wear a right knee brace for a few days. She should continue light walking with her brace on. The patient was advised to stop basketball until she follows up in 7 days.
Regarding her diabetes, she should continue to monitor her blood sugars daily. She should reach out to her primary care physician if she sees an increase in her blood sugars due to loss of activity.
INSTRUCTIONS
The patient will follow up with me in 7 days to check on her progress. If her swelling has not improved, we will consider obtaining a CT or MRI of the right knee to evaluate for a possible medial collateral ligament strain.
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主訴
右膝の痛み。
現在の病歴
バーナディナ・フィリップスは、気さくで53歳の女性であり、本日クリニックを受診し、右膝の痛みの評価を目的としている。彼女の痛みの発症は7日前、バスケットボールをプレー中に他の選手にぶつかり、転倒した際に始まった。彼女は、地面に横たわり、側面に着地したと述べている。怪我の際、破裂音や感覚を聞いたり感じたりしたと否定している。患者は痛みを膝の内側側に局在していると報告している。怪我直後、アイスとACEラップを使用した。本日、彼女は運動、アイス、およびモビック（Mobic）を用いて痛みのコントロールを行っていると述べている。
医学的歴
患者は糖尿病を有しており、朝に血糖値を測定していると報告している。
社会的歴
患者は趣味としてYMCAでバスケットボールをプレーしていると述べている。
薬剤
患者はメトホルミン500mgを1日2回服用していると報告している。
全系統レビュー
運動器系：右膝の痛みを報告している。
身体検査
運動器系：右膝の検査：右膝の外側側に触診による痛みは認めない。膝の内側側に触診時に痛みを認める。膝の内側側に瘀斑および腫脹を認め、関節内液貯留（効果）が確認された。可動域（ROM）の低下を認める。内反・外反ストレス検査は陰性。
所見結果
本日クリニック内で撮影した右膝のX線検査では、骨格の整列が良好な位置にあることが確認された。骨折の所見は認めない。関節内液貯留が存在する。
診断
右膝の痛み、内側側副靭帯損傷の可能性。
計画
本日、患者の検査所見および画像所見を検討した上で、患者と現在の症状について長時間にわたる説明を行った。患者に対して、痛みおよび腫脹の治療のため、メロキシカム15mgを1日1回服用する処方を行った。また、モトリンやアドビルなどの非ステロイド性抗炎症薬の服用を中止するよう指導した。さらに、正式なリハビリテーション（理学療法）を受けること、右膝の強化を目的とした運動を行うことを推奨した。また、ACEラップの継続使用および数日間は右膝用の装具の着用を勧めた。装具を着用した状態で軽い歩行を継続することを指示した。バスケットボールのプレーは、7日後の再診まで中止することを患者に指導した。
糖尿病について、血糖値の日常的なモニタリングを継続することを指示した。活動量の減少により血糖値が上昇したと感じた場合は、主治医に連絡することを勧めた。
指示
患者は7日後に再診し、経過の確認を行う。腫脹が改善していない場合、右膝のCTまたはMRIを実施し、内側側副靭帯損傷の可能性を評価することを検討する。
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D2N062
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[doctor] okay raymond it looks like you've been having some difficulty swallowing over for a period of time could you tell me like what's going on
[patient] well i've been better for the last several weeks i've been noticing that it's been hard for me to swallow certain foods and i also have pain when i swallow down in my chest
[doctor] okay and when does it does it happen every time you eat
[patient] it hurts not every time it hurts when i when i swallow most foods but it's really just the bigger pieces of food that seem like they're getting stuck
[doctor] okay and what do you mean by bigger pieces of food like what's your diet like
[patient] well things have been stressed over the last couple of months so lacks a moving from the west coast of east coast so i've been drinking more eating things like pizza burgers i know it's not good but you know it's been pretty busy
[doctor] wow that sounds kinda stressful like what are you moving for
[patient] well i'm stressed because what i'm moving because you know i i do n't like the west goes so i i decided to move but you know it's just stressful
[doctor] uh uh
[patient] because i do n't know how my dog is gon na handle the travel but i do n't wan na put them into the carbo portion of the plane we fly out of her really bad stories of dogs got in the wreck
[doctor] okay so are you thinking of driving
[patient] i i think so i think i'm i think i'm gon na end up driving but that's still a a long trip
[doctor] yeah absolutely i can see how that would that would increase your stress but like with that have you lost any weight because of your symptoms
[patient] no i wish unfortunately i've gained some weight
[doctor] okay and do you have any other symptoms like abdominal pain nausea vomiting diarrhea
[patient] sometime my belly hurts up here
[doctor] okay alright so epigastric pain alright any blood in your stool or dark dark tarry stool
[patient] not that i noticed
[doctor] okay alright so i'm gon na go ahead and do my physical exam i'll be calling up my findings as i run through it if you have any questions please let me know alright so with your vital signs your blood pressure looks pretty decent we have it like one thirty three over seventy so that's fine your heart rate looks good you do n't have a fever i do notice that in your chart it looks like you have gained you know about like ten pounds over the last month so i i do understand when you say that you've experienced some weight gain your you're satting pretty well your o2 sat is at a hundred percent so and then your breathing rate is pretty normal at nineteen so i'm gon na go ahead and do my mouth exam there are no obvious ulcers or evidence of thrush present tonsils are midline your neck i do n't appreciate any adenopathy no thyroid thyromegaly on your abdomen it is nondistended active bowel sounds so when i press here on that top part of your stomach does it hurt
[patient] no i did that hurts
[doctor] okay pain to palpation of epigastric area how about now
[patient] no
[doctor] okay negative murphy's sign no peritoneal signs no rebound your on examination of the lungs they sound clear to auscultation bilaterally i do n't see any rash no lesion no bruising your eyes seem equal and reactive to light so all of these things sound pretty decent so let's talk about like the results that i got for your i reviewed the results of your barium swallow and it showed that you have two areas of mild narrowing in the mid and lower portions of your esophagus that can be found in patients experiencing something called esophagitis so for your primary primary problem you have acute esophagitis i wan na go ahead and prescribe protonix it's forty milligrams you're gon na take that once a day you should take it the first thing in the morning i also wan na prescribe to you something called carafate you take one gram four times a day for one month that's just gon na help kind of coat your the in the lining of your esophagus and like your stomach so that you're again like not producing a whole lot of acid like your your pretty much your the acid in your stomach is getting where it does n't need to be and it's a bit too strong so we're gon na give your body time to do a reset i wan na schedule you for an upper endoscopy just to be sure we are n't missing anything else i encourage you to change your diet and decrease alcohol and caffeine i know that's gon na be pretty hard with the move but you know once especially once you're settled in it's gon na be very important for us to to like focus on like getting well and eating healthy so that you know like you can you can move about your day as best as you can and and enjoy your move i want you to consider like eating slowly and chewing your food more thoroughly so that you do n't have to deal with those big pieces i also want you to avoid citrus foods fruits and spicy foods until your symptoms have improved i wan na see you again next week for that endoscopy i know there was a lot of information do you have any questions
[patient] no i think that's all good
[doctor] okay alright thank you so much for coming in
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[医師] では、レイモンドさん、最近ずっと飲み込みにくさを感じているようですね。いったいどういった状況でしょうか？
[患者] ええ、ここ数週間は少し良くなったんですが、特定の食べ物を飲み込むのが難しくなってきています。また、胸の奥で飲み込むときに痛みを感じます。
[医師] 了解しました。食事のたびに必ずそうなるのですか？
[患者] すべてのときに痛むわけではありません。ほとんどの食べ物を飲み込むときに痛みを感じますが、特に大きな塊の食べ物が詰まりやすいように感じます。
[医師] 了解しました。大きな塊の食べ物とは、具体的にどのようなものでしょうか？食事内容について教えていただけますか？
[患者] 最近数か月、ストレスがたまっていたので、西海岸から東海岸へ引っ越すことになりました。その間、外食が多くなって、ピザやハンバーガーなどをよく食べています。あまり健康に良くないことはわかっていますが、本当に忙しくて……。
[医師] あら、それは結構ストレスがたまりそうですね。引っ越すのはどんな目的ですか？
[患者] ええ、西海岸に慣れていないので、引っ越そうと思ったんです。でも、やっぱりストレスがたまりますよね。
[医師] うん、うん。
[患者] それに、ペットの犬が移動にどう対応するか心配なんです。飛行機の荷物室にペットを入れるのは心配で、以前に犬が事故に遭ったという話も聞いたので……。
[医師] 了解しました。ドライブで行くつもりですか？
[患者] そう思います。最終的にはドライブで行くつもりですが、それでもかなり長い距離になりますね。
[医師] はい、確かにそうですね。それだけでもストレスが増えるのはわかります。ただ、その症状のせいで体重は減りましたか？
[患者] いいえ、残念ながら体重は増えました。
[医師] 了解しました。それ以外に、腹痛や吐き気、下痢などの症状はありますか？
[患者] たまに、お腹の上の方に痛みを感じます。
[医師] 了解しました。上腹部の痛みですね。便に血が混じっているとか、黒く泥のような便（タリーポール便）はありますか？
[患者] それについては気づいていません。
[医師] 了解しました。それでは、まず身体検査をさせていただきます。検査の過程で結果を報告していきますので、何か質問があれば遠慮なく言ってください。まず、生命徴候ですが、血圧は133対70で、まあまあ良好です。心拍数も問題ありません。発熱はなく、カルテを見ると、先月から約10ポンド（約4.5kg）の体重増加があるようです。ですから、体重が増えたとおっしゃる理由もわかります。食事は満腹感があり、酸素飽和度は100％で、呼吸数も19回/分と普通です。次に口腔検査をします。明らかな潰瘍やカンジダ症の兆候は見られません。扁桃は中央にあり、首のリンパ節は腫れていません。甲状腺にも腫れは見られません。腹部は膨らんでおらず、腸音は正常です。この上腹部の部分を押したとき、痛みはありますか？
[患者] いいえ、痛くありません。
[医師] 了解しました。上腹部の圧痛はなし。では、今どうですか？
[患者] いいえ、痛くありません。
[医師] 了解しました。ムルフィー徴候は陰性、腹膜刺激徴候もなし、反跳痛もありません。肺の聴診では両側とも清々しく、皮膚に発疹や病変、打撲痕もありません。目の反応も左右対称で光に適切に反応しています。これらの所見から、全体的に問題はなさそうです。では、バリアン飲み込み検査の結果についてお話しましょう。検査結果では、食道の中間部と下部に2か所、軽度の狭窄が確認されました。これは、食道炎と呼ばれる状態でよく見られる所見です。したがって、あなたの主な問題は急性食道炎です。そこで、プロトンキシ（プロトンポンプ阻害薬）を処方します。40mgを1日1回、朝一番に服用してください。また、カラファート（アルミナムコート剤）も処方します。1gを1日4回、1か月間服用してください。これは食道や胃の内膜を保護する効果があり、胃酸の過剰な分泌を防ぎます。胃酸が本来あるべき場所に届かず、逆流してくることで炎症が起きているため、体に時間を与えて修復させる必要があります。さらに、上部内視鏡検査を予約します。他の問題を逃がさないよう、確認しておきたいからです。食事の見直し、アルコールやカフェインの摂取を減らすようお勧めします。引っ越しのストレスがある中で難しいとは思いますが、落ち着いた後には、健康な食事と生活習慣を心がけることがとても重要です。そうすることで、日常生活をスムーズに送り、引っ越しを楽しめるようになります。ゆっくりと、よく噛んで食べるように心がけてください。大きな塊の食べ物を避けることで、飲み込みにくさを減らすことができます。また、症状が改善するまでは、柑橘類、果物、辛い食品を避けるようにしてください。来週、内視鏡検査の予約をしています。たくさんの情報を伝えましたが、何か質問はありますか？
[患者] いいえ、大丈夫です。全部わかりました。
[医師] 了解しました。どうもありがとうございました。来院してくださって、本当にありがとうございます。
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CHIEF COMPLAINT
Difficulty swallowing.
HISTORY OF PRESENT ILLNESS
Raymond Taylor is a pleasant 67-year-old male who presents to the clinic today for difficulty swallowing. The patient notes that the pain has been occurring for the last several weeks. The pain radiates to his chest when he swallows. He notes that he does not have pain every time he eats but mostly when he has big pieces of food as they seem to get stuck. Mr. Taylor notes that it has been stressful for him the past couple of months as they moved from the West Coast to the East Coast, so he has been drinking more, and having pizza, and burgers more. He denies any weight loss, but endorses weight gain. The patient states that he has epigastric pain, but denies dark, tarry stools.
REVIEW OF SYSTEMS
Constitutional: Reports weight gain.
HENT: Reports dysphagia.
Gastrointestinal: Reports epigastric pain. Denies dark, tarry stools.
Neurological: Positive stress.
VITALS
BP: 133/70.
Heart rate looks good.
Temperature is within normal limits.
SpO2: 100%.
Respiratory rate: 19.
PHYSICAL EXAM
EYES: Equal and reactive to light.
NECK: No adenopathy, thyromegaly.
RESPIRATORY: Normal respiratory effort no respiratory distress
GI/GU: Non-distended Active bowel sounds. Pain to palpation of epigastric area. Negative McMurphy's Sign. No peritoneal signs. No rebound.
SKIN: No rash, no lesion, no bruising.
MSK: Examination of the mouth reveals no obvious ulcers or evidence of thrush present. Tonsils are midline of the neck.
RESULTS
The barium swallow study revealed two areas of mild narrowing in the mid and lower portions of your esophagus.
ASSESSMENT
Acute esophagitis.
PLAN
After reviewing the patient's examination and barium swallow findings today, I have had a lengthy discussion with the patient in regards to his current symptoms. I have prescribed the patient Protonix 40 mg first thing in the morning to treat his acute esophagitis. I have also prescribed the patient Carafate 1 gram 4 times daily for 1 month to help coat the lining of his esophagus and stomach. I recommended a upper endoscopy for further evaluation. I have also advised him to change his diet, decrease alcohol, and caffeine. I have also advised him to avoid citrus foods, fruits, and spicy foods until his symptoms have improved. We discussed that he should eat slowly and chew his food thoroughly to avoid big pieces of food. All questions were answered.
INSTRUCTIONS
The patient will follow up with me in 1 week for his endoscopy.
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主訴
嚥下困難。
現在疾患の歴史
レイモンド・テイラーは、愉快な67歳の男性であり、本日嚥下困難のため当クリニックを受診した。患者は、数週間前から痛みが出現していると述べている。食事を摂る際に、痛みが胸部に放射する。食事の度に痛みがあるわけではないが、大きな塊の食物を摂取する際に、食物が詰まるように感じられ、その際に痛みを訴える。テイラー氏は、過去数か月間、西海岸から東海岸への引っ越しというストレスが大きく、飲酒量が増加し、ピザやバーガーの摂取頻度も増加していると述べている。体重減少は否定しているが、体重増加は認めている。患者は上腹部痛を訴えているが、黒色・黒褐色の便（タリーストール便）は認めない。
全系統のレビュー
一般状態：体重増加を報告。
耳鼻咽喉科：嚥下障害を報告。
消化器系：上腹部痛を報告。黒色・黒褐色の便を否定。
神経系：ストレスが陽性。
生命徴候
血圧：133/70 mmHg。
心拍数：良好に見える。
体温：正常範囲内。
SpO2：100%。
呼吸数：19回/分。
身体所見
眼：左右対称で光に反応良好。
頸部：リンパ節腫脹、甲状腺腫大なし。
呼吸器系：呼吸努力は正常、呼吸困難なし。
消化器・泌尿器系：腹部膨満なし、腸音活発。上腹部に圧痛あり。McMurphy徴候陰性。腹膜刺激徴候なし。跳躍痛なし。
皮膚：発疹、病変、瘀斑なし。
筋骨格系：口腔内検査にて明らかな潰瘍やカンジダ感染（カンジダ症）の所見なし。扁桃は頸部中線に位置。
検査結果
バリウム食道造影検査にて、食道の中下部に2か所の軽度狭窄が認められた。
診断
急性食道炎。
計画
本日、患者の身体所見およびバリウム食道造影所見を検討した上で、患者と現在の症状について長時間にわたる説明を行った。急性食道炎の治療として、患者にプロトンキシル（Protonix）40 mgを朝食前に1回服用する処方を行った。また、食道および胃の粘膜を保護するため、カラファート（Carafate）1 gを1日4回、1か月間服用する処方を行った。さらなる評価のため、上部内視鏡検査の実施を推奨した。また、食事の見直し、アルコールおよびカフェインの摂取を減らすよう指導した。症状が改善するまで、柑橘類、果物、辛い食品の摂取を避けるようアドバイスした。また、ゆっくりと食べ、よくかんで食べることで、大きな塊の食物を避けるよう指導した。すべての質問に対して回答を行った。
指示
患者は1週間後に当院にて上部内視鏡検査のため来院する予定である。
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D2N063
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[doctor] so gloria is a 46 -year-old female today with past medical history of diabetes and back pain and today here for shortness of breath with chf and copd also so gloria tell me what's going on
[patient] i i i'm having a lot of trouble sleeping
[doctor] okay and and how long has this been going on for
[patient] really just for about the past two weeks i i just ca n't ca n't get comfortable you know when i when i lay down in bed i just ca n't ca n't fall
[doctor] is it because you're having you ca n't sleep or you're having shortness of breath or difficulty breathing or what's going on with that
[patient] yeah i i feel like i'm just i'm just choking a few minutes after i i lay down to sleep i just ca n't catch my breath
[doctor] okay and are you and how has your pulse ox been your oxygen level been at home i know you your oxygen level here is like ninety two right now in the office which is a little bit on the low side how is how has that been at home
[patient] i can breathe fine
[doctor] just when you lay down you get short of breath okay and is it worse when you have you noticed any shortness of breath during the day when you exert yourself when you climb stairs or do other stuff
[patient] i do n't i do n't do any of that usually i just i i sit on the couch and watch my shows
[doctor] okay fair enough and how about have you noticed any weight gain or swelling in your legs or calves or anything like that
[patient] yeah i i ca n't see my ankles anymore and and yeah i i do n't know what's going on with the scale i think the numbers are off because you know suddenly i gained about ten pounds
[doctor] wow okay alright and are you taking i know you were supposed to be taking lasix and we had you on you know diet control to to prevent to limit your salt intake how is that going
[patient] i i i do n't know how much salt is in freedoes but you know i i i'm really enjoying those in last weekend we got this really big party and yeah which color is that lasix pill
[doctor] yeah it's it's the white one the round one so it sounds like you're not maybe not taking it as regularly as you should
[patient] no sir i i do n't think i am
[doctor] okay alright and are you having any chest pain or tightness in your chest or anything like that or not really
[patient] no not really
[doctor] okay
[patient] just just when i ca n't breathe good at night you know
[doctor] okay got it
[patient] yeah
[doctor] so i'll examine you in a second so it's been a couple of weeks are you coughing up anything any fevers with this at all
[patient] no no fever kinda feel like i'm just bringing a whole bunch of yuck up once in a while though especially first thing in the morning
[doctor] okay alright and how have your blood sugars been doing this time i know you're taking the metformin are you checking your accu-cheks how has that been going
[patient] i i'm sorry what's an accu-chek
[doctor] for your blood sugar check are you checking that or not really
[patient] i i i did it a couple of weeks ago
[doctor] okay
[patient] and it was about it i i think about two thirty it was okay
[doctor] okay so your hemoglobin a1c last time was seven . five and we had talked about you know trying to improve your diet we had talked about you know we wan na avoid going to insulin but it sounds like it's been a challenge to kinda control the diet and also your blood sugars have been running a little bit high
[patient] yeah
[doctor] okay alright
[patient] yeah it's it's been a challenge
[doctor] alright and any nausea vomiting or diarrhea or anything like that are you peeing a whole lot or anything like that no
[patient] yeah i'm feeling like crazy
[doctor] okay alright
[patient] ca n't figure out why because i'm not drinking very much
[doctor] alright and how is your back then has that been okay i know you're sitting you said you're sitting on the couch a lot watching tv but
[patient] yeah
[doctor] besides that anything else
[patient] yeah you know it it just it just really hurts so you know and so that's why i sit on the couch so much
[doctor] okay alright no weakness or numbness in your legs right now
[patient] no
[doctor] okay
[patient] no
[doctor] so let me examine you now gloria i'm gon na go ahead and do an exam and let's pretend i did my exam i'm just gon na verbalize some of my findings just so i can record this and put it into my my into my chart so neck exam you do have a little bit of swelling in your neck little bit of jvd no bruits your lung exam you have some crackles in both bases and some rales that i can hear and there are a little bit of intermittent wheezing as well on your heart exam you have a two over six systolic ejection murmur you've had that in the past otherwise regular rate and rhythm it does n't feel a regular your belly exam your belly's slightly distended there's no tenderness or guarding or anything like that so that does n't that looks pretty good on your leg exam you do have some one plus pitting edema or actually almost one and a half plus pitting edema in your both of your ankles no calf tenderness negative homans sign that means no blood clots otherwise neurologic exam is normal the rest of your exam is normal so what does this all mean so let me explain that so for the first problem the shortness of breath you know i think you have an exacerbation of your congestive heart failure what i'd like to do is increase your dose of lasix from twenty milligrams to sixty milligrams for the next four days i'm gon na have you check your weights everyday and also i'm gon na go ahead and have you use your albuterol and atrovent we had given you some inhalers in the past i can give you another refill if you need to help with that some of the breathing that you're having the shortness of breath so i'd like to get some of this fluid off you have you check your weights daily we'll have you increase your dose of lasix we'll have you use a breathing treatments and see if that helps your shortness of breath i'd like to have you come back in about couple days actually i wan na see how you're doing and if it does n't get better we may have to increase the dose or send you to the hospital okay
[patient] i do n't want to go to the hospital doctor
[doctor] yeah so let's try to let's try to use the lasix and let's try to let's try to you know use the breathing treatments and and do that for the second problem the diabetes that we just talked about i like to go ahead and order another blood test another hemoglobin a1c i think we need to your blood sugars have been running a little bit high in the past and we've had a hard time but it's been a while since we checked your last one so i wan na check another one today to see where we are and when we have you come back in a couple days we should have the results back we can then adjust your metformin or we may have to adjust some of the you know add a different medication at that point but but right now i'm gon na order some blood tests we'll have you come back in a couple of days and then we can reassess at that point okay
[patient] so i had a piece of cake before i came in here is that gon na affect the the lab work
[doctor] yeah we'll probably do a fasting blood sugar we'll we'll order the hemoglobin a1c that should n't be actually matter because that checks long term but if we need your blood sugar may be elevated today i i would n't be surprised alright and i forgot to examine your back by the way so on your back exam you do have some tenderness in the paraspinal areas of your back in the in the lower back mostly no midline tenderness you have good reflexes so i think this is all muscular pain right now for your back pain i'm gon na go ahead and put you on some naprosyn and some flexeril which is a muscle relaxer i'm gon na give you some exercises you can do to help you get off the couch it'll also help your blood sugar and why do n't we have you if that does n't work the the pain medicine and the physical we can start physical therapy and see if that helps okay
[patient] okay
[doctor] any questions about that
[patient] i do n't think so which color pills
[doctor] i think it's a white pill and it's round
[patient] okay
[doctor] about this big
[patient] alright sounds good
[doctor] anything else gloria
[patient] no that's it
[doctor] alright thanks for coming in today
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[医師] グロリアさんは46歳の女性で、糖尿病および腰痛の既往歴があります。今日の来院は、心不全（CHF）およびCOPDを伴う呼吸困難のためです。グロリアさん、どうしたんですか？
[患者] とても眠りにくいんです……。
[医師] 了解しました。それはどれくらい前から続いていますか？
[患者] ほんの2週間ほど前からなんです。ベッドに横になると、どうにも居心地が悪くて、眠れません。
[医師] それは、眠れないからなのか、呼吸困難や息苦しさがあるからなのか、どちらでしょうか？
[患者] ええ、横になると、数分もしないうちに、喉が詰まるような感じがして、息が詰まってしまうんです。
[医師] 了解しました。自宅での脈拍酸素飽和度（SpO2）はいかがですか？今、診察室では92％ですが、これはやや低めです。自宅ではどうですか？
[患者] 呼吸は問題ないんです。
[医師] 横になると息苦しくなるということですね。日中、運動したときや階段を上ったときなど、呼吸が苦しくなることはありますか？
[患者] そういったことはほとんどしません。普段はソファに座ってテレビを見て過ごしています。
[医師] 了解しました。体重の増加や足、すねのむくみなど、何か気づいたことはありますか？
[患者] ええ、足首が見えなくなっちゃって……。体重計もどうもおかしい気がするんです。急に10ポンド（約4.5kg）増えたみたいなんです。
[医師] ええ、それは確かに多いですね。利尿剤（ラシックス）は服用していますか？前回、塩分制限の食事療法も指示しましたが、どうですか？
[患者] フリーダス（フリーダス）にどれくらい塩分が入っているのか、よくわかりません。先週末、とても大きなパーティーがあって、そのときたくさん食べました。あのラシックスの薬は、どの色のものですか？
[医師] ええ、白い丸い薬です。どうやら、思ったより規則正しく服用できていないように聞こえますね。
[患者] はい、先生、そう思います。
[医師] 了解しました。胸の痛みや胸の締め付け感などはありますか？
[患者] いいえ、特にありません。
[医師] 了解しました。
[患者] 夜に息がうまく吸えないときだけです。
[医師] 了解しました。
[患者] ええ。
[医師] では、もう少ししてから検査をします。2週間ほど前から、咳や痰は出ますか？発熱はありますか？
[患者] いいえ、発熱はありません。でも、朝起きたときなど、たまに大量の不快なものが喉から上がってくるような気がします。
[医師] 了解しました。それでは、血糖値の状態はどうですか？メトホルミンを服用していますよね。血糖値のチェック（アクチャック）はしていますか？
[患者] すみません、アクチャックって何ですか？
[医師] 血糖値を測るためのチェックのことです。やっていますか？
[患者] 2週間ほど前に、ちょっとだけ測りました。
[医師] 了解しました。
[患者] そのとき、約230（mg/dL）くらいだったと思います。まあ、問題ないかなって思いました。
[医師] 了解しました。前回のヘモグロビンA1cは7.5でした。食事の改善について話しましたよね。インスリンへの移行は避けたいと話しましたが、食事制限がうまくいかず、血糖値も少し高めに推移しているように聞こえます。
[患者] ええ。
[医師] 了解しました。
[患者] 本当に難しいです。
[医師] 了解しました。吐き気、嘔吐、下痢などはありますか？尿の回数が増えたり、何か異常はありますか？
[患者] ええ、めっちゃ不調なんです。どうしてかわかりません。ほとんど飲んでいないのに。
[医師] 了解しました。それでは、腰の状態はどうですか？テレビを見ながらソファに座っているとおっしゃいましたが、他に何かありますか？
[患者] ええ、本当に痛くて……だから、ソファに座っているんです。
[医師] 了解しました。今のところ、足に力が入らない、しびれなどはありますか？
[患者] いいえ。
[医師] 了解しました。
[患者] いいえ。
[医師] では、グロリアさん、検査を始めます。検査を仮定して、私の所見を言語化して記録していきます。首の検査では、首にわずかな腫れと、わずかな頸静脈瘤（JVD）があります。ブリュイトはなし。肺の検査では、両肺底部に Craclles（ララ）と、聞こえるラール（rales）があり、間欠的に喘鳴（wheezing）も確認されました。心臓の検査では、2/6の収縮期噴出性雑音があり、過去にも同様の所見がありますが、他に異常なし。脈拍は規則的。腹部検査では、わずかに膨満感があり、圧痛や guarding（緊張）などはなし。下肢検査では、両足首に1+の圧痕性浮腫（pitting edema）があり、実際には1.5+に近いです。すねの圧痛なし、ホーマンズ徴候（Homan's sign）陰性（血栓なし）。神経学的検査は正常。他の検査もすべて正常です。
[医師] では、これらすべての所見は、何を意味するのでしょうか？まず、呼吸困難に関しては、心不全の悪化（exacerbation）と考えられます。そこで、ラシックスの用量を20mgから60mgに4日間増量したいと思います。毎日体重を測っていただき、また、以前に渡したアジュテロールとアトロベントの吸入器を使っていただきます。必要であれば、再処方もできます。呼吸困難の改善に役立つと考えます。このようにして、体内の余分な水分を減らし、体重を毎日測って、ラシックスの用量を増量し、吸入治療を実施して、呼吸困難が改善するか確認します。2日後にはまた来院していただきたいと思います。状態を確認し、改善しなければ、さらに用量を増やすか、入院の検討も必要になるかもしれません。
[患者] 医師、病院には行きたくありません。
[医師] 了解しました。ラシックスと吸入治療を試してみましょう。その上で、痛み止めや運動療法も併用して、状態を改善していきましょう。
[医師] 2つ目の問題、糖尿病についてですが、もう一度血液検査、特にヘモグロビンA1cを追加で行います。過去に血糖値がやや高めに推移しており、管理が難しい状況でしたが、前回の検査から時間が経っているため、今日の検査で状況を把握したいと思います。2日後に来院された際には、結果が出ているでしょう。その時点で、メトホルミンの調整や、別の薬の追加を検討できます。ただ、今のところ、血液検査を実施し、2日後に再来院して、その後の状況を再評価することにします。了解しましたか？
[患者] ここに来ると前、ケーキを1切れ食べたんですけど、その影響で検査結果に影響するでしょうか？
[医師] ええ、おそらく空腹時血糖値を測るでしょう。ヘモグロビンA1cも同時に出しますが、これは長期的な血糖値を反映するため、影響は少ないです。ただ、今日の血糖値が高くなる可能性はあります。それは予想内です。また、背中の検査を忘れていました。背中の検査では、腰部の側方（paraspinal）領域に圧痛があり、特に下背部に強い痛みがあります。中線部には圧痛なし。反射は良好です。したがって、今のところは筋肉痛と考えられます。背中の痛みに対して、ナプロキセンとフレクセル（筋弛緩薬）を処方します。また、ソファから起き上がるための運動も指導します。これにより、血糖値の改善にもつながります。もし痛み止めや運動で効果がなければ、理学療法を開始して、状態の改善を図りましょう。
[患者] 了解しました。
[医師] 何か質問はありますか？
[患者] いいえ、特にありません。薬はどの色ですか？
[医師] 白い丸い薬です。このくらいの大きさです。
[患者] わかりました。
[医師] それ以外に何かありますか、グロリアさん？
[患者] いいえ、それだけです。
[医師] 了解しました。今日来院していただき、ありがとうございます。
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CHIEF COMPLAINT
Dyspnea.
MEDICAL HISTORY
Patient reports history of diabetes, back pain, congestive heart failure, and chronic obstructive pulmonary disease.
SOCIAL HISTORY
Patient reports living a sedentary lifestyle.
MEDICATIONS
Patient reports she is not consistent with taking Lasix and metformin.
REVIEW OF SYSTEMS
Constitutional: Reports 10 pound weight gain. Denies fever.
Cardiovascular: Denies chest pain or tightness.
Respiratory: Reports orthopnea and productive cough. Denies dyspnea on exertion.
Gastrointestinal: Denies nausea, vomiting, or diarrhea.
Genitourinary: Reports polyuria.
Musculoskeletal: Reports back pain and lower extremity edema.
Neurological: Denies lower extremity weakness or numbness.
VITALS
Oxygen saturation: 92%
PHYSICAL EXAM
Neck
- General Examination: Slight swelling. Mild JVD. No bruits.
Respiratory
- Auscultation of Lungs: Mild rales heard at the base bilaterally and slight intermittent wheezing.
Cardiovascular
- Auscultation of Heart: 2 out of 6 systolic ejection murmur, otherwise regular rate and rhythm.
Gastrointestinal
- Examination of Abdomen: Slightly distended. No tenderness or guarding.
Musculoskeletal
- Examination: 1.5+ pitting edema in the ankles bilaterally. No calf tenderness. Negative Homan's sign. Slight tenderness in the paraspinal area, mostly in the lower back. No midline tenderness. Good reflexes.
RESULTS
Hemoglobin A1c: 7.5
ASSESSMENT AND PLAN
1. Shortness of breath.
- Medical Reasoning: I believe this is an exacerbation of her congestive heart failure.
- Patient Education and Counseling: I advised the patient to monitor her weight daily.
- Medical Treatment: She will increase her dose of Lasix from 20 mg to 60 mg for the next 4 days. She should also use her albuterol and Atrovent inhalers as needed. If her symptoms don't improve in the next couple of days, we will either increase her doses or have her go to the hospital.
2. Diabetes type 2.
- Medical Reasoning: Her recent blood glucose levels have been elevated.
- Patient Education and Counseling: We discussed the possibility of needing to add another medication to her regimen.
- Medical Treatment: We are going to order a repeat hemoglobin A1c and adjust her dose of metformin accordingly.
3. Back pain.
- Medical Reasoning: This appears to be all muscular pain.
- Patient Education and Counseling: We discussed exercises she can do to help her pain and that ff this doesn't help we can consider physical therapy.
- Medical Treatment: Prescriptions provided for Naprosyn and Flexeril.
Patient Agreements: The patient understands and agrees with the recommended medical treatment plan.
INSTRUCTIONS
We will have her follow up in a couple of days.
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主訴
呼吸困難。
医学的歴史
患者は糖尿病、腰痛、心不全、慢性閉塞性肺疾患の既往歴を報告している。
社会的歴史
患者は座りがちな生活様式を送っていると報告している。
薬剤
患者はリラックス（Lasix）およびメトホルミンの服用が不規則であると報告している。
システム別レビュー
全身：10ポンドの体重増加を報告。発熱を否認。
循環器系：胸痛や胸部圧迫感を否認。
呼吸器系：仰臥位呼吸困難（orthopnea）および膿性喀痰を報告。運動時の呼吸困難を否認。
消化器系：悪心、嘔吐、下痢を否認。
泌尿器系：多尿を報告。
筋骨格系：腰痛および下肢浮腫を報告。
神経系：下肢の無力感やしびれを否認。
生命徴候
酸素飽和度：92％
身体所見
頸部
- 一般所見：軽度の腫脹。軽度の頸静脈瘤（JVD）。雑音（bruit）なし。
呼吸器系
- 肺聴診：両側下部に軽度のラレが聴取され、軽度の間欠性喘鳴が認められる。
循環器系
- 心臓聴診：2/6の収縮期噴出性雑音。その他は脈拍およびリズムは正常。
消化器系
- 腹部所見：軽度の膨満。圧痛や guarding なし。
筋骨格系
- 所見：両側足首に1.5+の凹陷性浮腫。腓腹筋部の圧痛なし。ホーマン徴候陰性。脊柱傍部に軽度の圧痛あり、主に腰部に集中。中線部の圧痛なし。反射は良好。
検査所見
ヘモグロビンA1c：7.5
診断と治療計画
1. 呼吸困難
- 医学的根拠：これは心不全の悪化と考えられる。
- 患者教育およびカウンセリング：患者に対して毎日の体重測定を指導した。
- 医療的治療：リラックス（Lasix）の用量を20mgから60mgに4日間増量する。また、アルブテロールおよびアトロベント吸入器を必要に応じて使用するように指示する。今後数日以内に症状が改善しない場合は、用量を増量するか、入院を検討する。
2. 2型糖尿病
- 医学的根拠：最近の血糖値が上昇している。
- 患者教育およびカウンセリング：現在の治療薬に追加薬剤を加える可能性について議論した。
- 医療的治療：再検査としてヘモグロビンA1cを再度採取し、メトホルミンの用量をそれに応じて調整する。
3. 腰痛
- 医学的根拠：これはすべて筋肉痛に起因しているように見える。
- 患者教育およびカウンセリング：痛みを軽減するための運動について説明した。もし効果がなければ理学療法を検討できると伝えた。
- 医療的治療：ナプロキセン（Naprosyn）およびフレクセル（Flexeril）の処方を行った。
患者の同意
患者は推奨される医療的治療計画を理解し、同意している。
指示
数日後に再診を予定する。
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D2N064
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[doctor] hey matthew how're you doing
[patient] hey doc i'm doing pretty good how are you
[doctor] i'm doing pretty good hey i see here in the nurse's notes it looks like you hurt your left ankle can you tell me a little bit more about that
[patient] yeah i did my wife and i were on a walk yesterday and i was just talking to her and and stepped off the curb and landed on it wrong it's kind of embarrassing but yeah it's been killing me for a couple days now
[doctor] okay now when you fell did you feel or hear a pop or anything like that
[patient] i would n't say i really heard a pop it was just kind of really kind of felt extended and stretched and it it's just been really bothering me ever since kind of on the outside of it
[doctor] okay and then were you able to walk on it after the incident
[patient] i was able to get back to the house because i did n't wan na you know make my wife carry me but it was it was painful
[doctor] okay and then have you done any or had any injuries to that ankle before
[patient] nothing substantial that i would say in the past
[doctor] okay and then what have you been doing for that left ankle since then have you done anything to help make it make the pain less
[patient] i have taken some ibuprofen and then i just tried to elevate it and ice it a little bit and keep my weight off of it
[doctor] okay so let's talk real quick about your pain level zero being none ten being the worst pain you've been in in your life without any medication on board can you rate your pain for me
[patient] i would say it's about an eight
[doctor] okay and then when you do take that ibuprofen or tylenol what what's your relief level what's your pain look like then
[patient] maybe a seven it it's a little
[doctor] okay now you mentioned going for a walk my wife and i've been on on back behind the new rex center where the new trails are have you guys been back there
[patient] we have n't yet but i'm sure we'll check it out ever since i feel like working at home during covid we we we take walks all the time
[doctor] yeah i
[patient] no i have n't been there yet
[doctor] yeah those those trails are great there's like five miles of regular flat trails and then there's a bunch of hiking trails that they've opened up as well it's a really great place man you guys need to get out there we'll get you fixed up and we'll get you back out there okay
[patient] awesome
[doctor] so let's let's talk a little bit about my physical exam if it's okay with you i'm gon na do a quick physical exam on you your vitals look stable by the way a little elevated i know you're in pain on a focused exam of your left ankle now i do appreciate that there is ecchymosis or bruising over the lateral malleolus and there is some swelling i do i do appreciate some edema now you are positive for tenderness to palpation on the lateral side and the the soft tissue is swollen here the good news is i do not appreciate any laxity in the joint okay and i do n't feel any any type of bony tenderness to palpation of your foot now on the neurovascular exam of your left foot capillary refill is brisk less than three seconds and i do appreciate strong dorsalis pedis pulses and you do have motor and sensation intact which is good now it's important that they were compared bilaterally and they are yeah your your exam is the same bilaterally so that that's an important thing now we did do an x-ray of that left ankle when you came in so i'm gon na review those x-ray results with you now the good news is i do not appreciate a fracture or any bony abnormalities so that's a good thing right so let me talk to you a little bit about my assessment and plan so for your first problem of your left ankle pain your symptoms are consistent with an ankle sprain of the lateral ligament complex and the ligament on the outside of your ankle is what got stretched when you fell now the best treatment for this sprain is what you've kind of already been doing doing the elevation and compression and ice so we're gon na continue the rice protocol and i am gon na go ahead and give you an air cast just to stabilize that ankle i'm gon na prescribe you some crutches i want you to stay off that leg but i do want you to start walking as tolerated but it may be a few days before you feel like doing that now your symptoms are going to get better significantly over the first you know four five six seven days but i am gon na wan na follow up with you just to make sure you're doing okay so what i do is i would like to see you in two weeks and i'm gon na have you continue taking those nsaids as well to help reduce that pain and swelling any other questions comments or concerns before i have the nurse come in and get you fixed up
[patient] no i think that sounds like a plan
[doctor] okay sounds good like i said i will see you in two weeks if you have any questions or if you have a lot of pain come back in we'll reevaluate otherwise i think you're headed in the right direction and i'll see you again in two weeks
[patient] awesome thanks document
[doctor] alright thanks bye-bye
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[医師] こんにちは、マシュー。元気ですか？
[患者] こんにちは、ドクター。まあまあです。お元気ですか？
[医師] 私もまあまあです。看護師のメモを見ると、左足首を怪我したみたいですね。詳しく教えていただけますか？
[患者] はい、昨日妻と散歩していたんです。話しながら歩いていて、歩道の縁を下りて、足をずらしてしまったんです。ちょっと恥ずかしいんですけど、数日間ずっと痛みが続いています。
[医師] 了解しました。転倒したときに、パチッという音が聞こえたり、何かが弾けたように感じましたか？
[患者] あまり音は聞こえなかったんですけど、ただ、すごく引っ張られた感じで、伸ばされたような感覚でした。それ以来、外側にずいぶんと痛みが続いています。
[医師] わかりました。そのとき、歩くことはできましたか？
[患者] 家まで戻れたんですけど、妻に抱きかかえられるのは嫌だったんで、自分で歩きました。でも、痛みはすごくありました。
[医師] 了解しました。それから、この足首に以前に怪我をしたことはありますか？
[患者] 以前に、特に深刻な怪我はしたことはありません。
[医師] わかりました。それから、それ以来、左足首の痛みに対して何か対処はしていますか？痛みを和らげるために何か試しましたか？
[患者] リブプロフェンを飲んで、足を高く上げて、アイスパックで冷やして、体重をかけないようにしています。
[医師] わかりました。では、ちょっと痛みのレベルについて話しましょう。0が全く痛みがない状態、10が人生で経験した中で最もひどい痛み、という基準で、薬を飲んでいない状態での痛みを教えていただけますか？
[患者] 8くらいだと思います。
[医師] 了解しました。それから、リブプロフェンやタイレノールを飲んだときは、どのくらい痛みが和らぎますか？痛みはどのようになりますか？
[患者] たぶん7くらいになるかな。少しは楽になるんですけど。
[医師] わかりました。散歩についてお話ししましたが、妻と新しくできたレックスセンターの裏にある新しいトレイルを歩いたことはありますか？
[患者] まだ行っていませんが、きっと行ってみると思います。コロナ禍で在宅勤務になってから、毎日散歩しています。
[医師] そうですね。
[患者] まだ行ってないんです。
[医師] あのトレイルはすごくいいですよ。平らなトレイルが5マイルほどあり、さらにハイキング用のトレイルもたくさん開設されています。本当に素晴らしい場所です。あなたたちもぜひ行ってください。治療して、また戻ってきましょうよ。大丈夫です。
[患者] すごいですね。
[医師] それでは、ちょっと私の身体検査について話しましょう。よろしければ、ちょっとした身体検査をさせてください。ちなみに、生命徴候は安定していますが、少し高めですね。痛みがあるのはわかります。左足首に焦点を当てた検査をします。外側の外踝に瘀血（ブルース）があること、腫れがあること、浮腫があることを確認しました。触診で外側に圧痛があり、軟部組織が腫れているのがわかります。幸いなことに、関節に緩みは見られません。足の骨に触診で圧痛もありません。左足の神経血管検査では、毛細血管再充満は速やかで3秒未満、足背動脈の脈拍は強く、運動機能と感覚は正常です。これは良いことです。両足で比較して、同じ状態です。これは非常に重要な点です。あなたが来院したときに、左足首のレントゲン撮影を行いましたので、その結果をお話しします。幸いなことに、骨折や骨の異常は認められません。これはとても良いことです。では、診断と治療計画について少しお話しします。まず、左足首の痛みについて、症状は外側の靭帯複合体の捻挫と一致しています。転倒したときに、足首の外側の靭帯が伸ばされたのです。この捻挫の最良の治療法は、すでにやっていること、すなわち足を高く上げて、圧迫し、アイスを当てる、いわゆるRICE療法です。これからもRICE療法を継続していきます。また、空気入りの装具を装着して足首を安定させます。クランプも処方しますので、その足には体重をかけないようにしてください。ただし、耐えられる範囲で歩き始めることをおすすめしますが、数日間はその気になれないかもしれません。症状は、最初の4～7日で大きく改善するでしょう。ただ、様子を見るために、また2週間後に診察させてください。その間、NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）を継続して服用して、痛みや腫れを軽減してください。それ以外に、質問やコメント、心配な点はありますか？看護師が来たら、処置を始めます。
[患者] いいえ、その計画でいいと思います。
[医師] わかりました。そうですね。2週間後にまた会いましょう。何か質問があれば、あるいは痛みがひどい場合は、すぐに戻ってきてください。再評価します。そうでなければ、順調に進んでいると思います。また2週間後に会いましょう。
[患者] すごいです。ありがとうございます。
[医師] よし、ありがとう。さようなら。
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CHIEF COMPLAINT
Left ankle pain.
HISTORY OF PRESENT ILLNESS
Matthew Murphy is a pleasant 20-year-old male who presents to the clinic today for the evaluation of left ankle pain. The onset of his pain began 2 days ago, when he stepped off of a curb and landed on his left ankle wrong. He denies hearing a pop at the time of the injury, however, he describes his ankle as feeling extended and stretched. He was able to ambulate back to his house after the incident but with pain. He denies any previous injuries to his left ankle. His pain is localized to the lateral aspect of his left ankle and can be rated at 8 out of 10 without medication. When taking ibuprofen his pain level is 7 out of 10. He states he has also iced and elevated his ankle.
SOCIAL HISTORY
Patient reports that he has been working from home since the start of COVID-19 and enjoys taking lots of walks.
MEDICATIONS
Patient reports taking ibuprofen.
REVIEW OF SYSTEMS
Musculoskeletal: Patient reports left ankle pain.
VITALS
Vitals are slightly elevated due to pain level but are otherwise stable.
PHYSICAL EXAM
NEURO: Normal strength and sensation bilaterally.
MSK: Examination of the left ankle: Ecchymosis noted over the lateral malleolus. Edema is present. Tenderness to palpation laterally. No joint laxity appreciated. No bony tenderness to palpation of the foot. Capillary refill is brisk at less than 3 seconds bilaterally. Strong dorsalis pedis pulses bilaterally.
RESULTS
These reveal no fracture or bony abnormalities.
ASSESSMENT
Left ankle sprain of the lateral ligament complex.
PLAN
After reviewing the patient's examination and radiographic findings today, I have had a lengthy discussion with the patient in regards to his current symptoms. We discussed that his symptoms are consistent with an ankle sprain of the lateral ligament complex. The nature of the diagnosis and treatment options were discussed. At this time he will continue to follow the RICE protocol. He will continue to take NSAIDs as needed for pain and swelling. He will also be placed into an Aircast for ankle stabilization and will be provided crutches in order to remain non-weight-bearing. We discussed that it may be a few days before he feels able to tolerate walking. I also advised him that his symptoms will likely start to improve significantly over the next 4 to 6 days.
INSTRUCTIONS
The patient will follow up with me in 2 weeks to assess his progress, sooner if needed.
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主訴
左足首の痛み。
現在の病歴
マシュー・マーフィーは、気さくで20歳の男性であり、今日、左足首の痛みの評価のために当クリニックを受診した。彼の痛みは2日前、歩道の縁から足を下ろした際に左足首を不適切に着地したことで発症した。怪我の際に「ポップ」という音は聞かなかったが、足首が伸ばされ、引き伸ばされたような感覚があったと述べている。事故後、痛みを伴いながらも自宅まで歩行して戻ることができた。左足首に過去の怪我はないと否定している。痛みは左足首の外側に局在しており、薬を服用しない状態で10点満点中8点と評価している。イブプロフェンを服用すると痛みは10点満点中7点となる。また、アイシングと足の挙上も行っていると述べている。
社会歴
患者は新型コロナウイルス感染症の発生以来、自宅勤務を続けていると報告しており、散歩を多く楽しんでいると述べている。
薬剤
患者はイブプロフェンを服用していると報告している。
全系統レビュー
運動器系：患者は左足首の痛みを報告している。
生命徴候
痛みの程度により若干上昇しているが、その他は安定している。
身体所見
神経系：両側で正常な筋力および感覚を認める。
運動器系：左足首の検査：外側の脛骨下端（外果）部に瘀血が認められる。腫脹が存在する。外側に圧痛を認める。関節の緩みは認めない。足部の骨に圧痛は認めない。両側で毛細血管再充満は3秒未満で良好。両側とも足背動脈脈拍は強固。
所見結果
骨折または骨性異常は認めない。
診断
左足首の外側靭帯複合体の捻挫。
計画
今日、患者の所見およびレントゲン所見を検討した上で、患者と現在の症状について長時間にわたる説明を行った。彼の症状は外側靭帯複合体の捻挫と一致していると説明した。診断の性質および治療法についても説明した。現在、RICE療法（安静、アイシング、圧迫、挙上）を継続する。疼痛および腫脹のため、必要に応じてNSAIDsを継続服用する。また、足首の安定化のためAircast（空気圧式足首装具）を装着し、非体重負荷のための補助具として拐杖（つえ）を提供する。数日間は歩行が耐えられるようになるまで時間がかかる可能性があると説明した。また、今後4〜6日間で症状が著しく改善し始めるだろうとアドバイスした。
指示
2週間後に当クリニックで再診し、経過を評価する。必要に応じて、それより前に再診する。
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D2N065
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[doctor] hey anna good to see you today so i'm looking here in my notes says you have you're coming in today for some right ankle pain after a fall so can you tell me what happened how did you fall
[patient] yeah so i was taking out the trash last night and i ended up slipping on a patch of ice like and then when i fell i heard this pop and it just hurts
[doctor] okay so have you been able to walk on it at all or is it you know
[patient] at first no like my friend who was visiting thankfully had to help me get into the house and i you know and now i'm able to put like a little bit of weight on it but i'm i i'm still limping
[doctor] okay well you know that's not good we'll we'll hopefully we can get you fixed up here so how much how much pain have you been in on a scale of one to ten with ten being the worst pain you ever felt
[patient] it's it's more like so when i first fell it was pretty bad but now it's it's at like a six you know like it's uncomfortable
[doctor] okay and how would you describe that pain is it a constant pain or is it only when you move the ankle
[patient] it's it's constant it's like a throbbing pain you know and like when i touch it it feels kinda warm
[doctor] okay alright yeah but yeah i can feel it here so it does feel a little bit warm so i said you've been in a little bit of pain so have you taken anything for it
[patient] well like last night i iced it and i kept it elevated you know i also took some ibuprofen last night and this morning
[doctor] alright has the ibuprofen helped at all
[patient] not really
[doctor] okay alright so i just want to know i know some of my patients they have like bad ankles where they hurt the ankles all the time but have you ever injured this ankle before
[patient] so you know in high school i used to play a lot of soccer but and and like i had other injuries but i've never injured like this particular ankle before but because i used to play like all the time i knew what i was supposed to do but this is i also knew that it was it was time to come in
[doctor] okay yeah yeah definitely if you if you ca n't walk on it we definitely good thing that you came in today and we were able to see you so have you experienced any numbness in your foot at all
[patient] no no numbness and i do n't think i've had like any tingling or anything like that
[doctor] okay that that's good yeah it sounds like you have sensation there so yeah that that's really good so let me do a quick physical exam on you so i reviewed your vitals your blood pressure was one twenty over eighty which is good your heart rate your spo2 was ninety eight percent which is good that means you're you're getting all of your oxygen and so let me go ahead and look at your ankle real quick so when i press here does that hurt
[patient] yeah
[doctor] alright what about here
[patient] yeah
[doctor] okay so looking at your ankle and your right ankle exam on the skin there is ecchymosis so you have that bruising which you can see of the lateral
[patient] malleolus
[doctor] malleolus associated with swelling there is tenderness to palpation of the anterior laterally in the soft tissue there is no laxity on the anterior drawer and inversion stress there is no bony tenderness on palpation of the foot on your neurovascular exam of your right foot there your capillary refill is less than three seconds strong dorsalis pedis pulse and your sensation is intact to light touch alright so we did get an x-ray of your ankle before you came in and luckily it's there is no fractures no bony abnormalities which is really good so let me talk a little bit about my assessment and plan for you so for your right ankle pain your symptoms your symptoms are consistent with a right ankle sprain have you sprained your ankle before most times people do the athletics play soccer it happens every so often but have you done that before
[patient] no i do n't think so
[doctor] okay well you're one of the lucky ones some of my my patients that play sports they sprain their ankle seems like every other week so good for you so for that that that ankle sprain i just want to keep i want you to keep your leg elevated when you're seated and i want you to continue to ice it you can ice it let's say five times a day for twenty minutes at a time just to help that swelling go down i'm gon na give you an air cast to help you stabilize the ankle so keep it from moving and then i'll give you crutches and so i want you to stay off that leg for about one to two days and then you can start walking on it as tolerated tolerated so how does that sound
[patient] it's alright
[doctor] alright so do you have any questions for me
[patient] yeah like how long do you think it's gon na take for me to heal
[doctor] i mean it should take a a couple of days i mean i think in a day or two you will be able to walk on it but still think it will be sore for the next couple of weeks you know your ankle sprain seems to be not the worst but it's kinda you know medium grade ankle sprain so as i would say about two to three weeks you should be back to normal you will see some of that bruising go away
[patient] yeah okay can i get a doctor's note
[doctor] no because you need to go back to work because you work on the computer not running so
[patient] fine
[doctor] yeah you ca n't get a doctor's note so if you if i write a note i'm gon na tell your boss that you have to go to work
[patient] okay thanks
[doctor] so i i would n't do that but yeah but otherwise if if if you continue to have pain after this week if you feel like it's not getting better please feel free to contact the office and we can get you back in and possibly do an mri if we you know need to
[patient] okay
[doctor] alright
[patient] alright
[doctor] anything else
[patient] no that's it
[doctor] alright thanks
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[医師] ああ、アンナ、今日会えて嬉しいよ。私のメモを見ると、昨日の転倒後に右足首の痛みで来院しているって書いてあるね。どうしたの？どういうふうに転んだの？
[患者] ええと、昨夜ゴミを捨てていたら、氷のついた場所で滑って転んでしまって。そのとき「ポップ」という音がして、すぐに痛みが出たんです。
[医師] 了解したよ。それ以来、歩ける？それともまったく歩けない？
[患者] 最初はまったく歩けなかったんです。幸い、訪問していた友達が助けて家に連れてきてくれて、今は少しだけ体重をかけられるようになってきたんですけど、まだ足を引きずって歩いているんです。
[医師] 了解。でも、それは良くないね。ここできちんと治してあげよう。痛みは1から10のスケールで、10が今まで感じた中で最も強い痛みとして、どれくらい？
[患者] 今では6くらいかな。最初はすごく痛かったけど、今はちょっと不快な感じ。
[医師] 了解。この痛みは、ずっと続いているの？それとも足首を動かすときだけ？
[患者] ずっと続いているんです。ズキズキするような痛みで、触ると少し熱い感じがするんです。
[医師] 了解。うん、確かにここは少し熱いね。確かに痛みがあるね。それでは、何か薬を飲んだ？
[患者] 昨夜はアイシングして、足を高く上げて休んでいました。また、昨夜と今朝、イブプロフェンを飲みました。
[医師] それでは、イブプロフェンは効いた？
[患者] あまり効いていないです。
[医師] 了解。ちょっと確認したいんだけど、私の患者の中には、足首が悪くてずっと痛みがある人もいるけど、この足首は以前に怪我したことはある？
[患者] 高校の頃、サッカーをよくやってたんですけど、他の怪我はしたことはあるんですけど、この足首自体はこれまでにこんな風に怪我したことはないんです。でも、サッカーをよくやってたので、自分の体の状態は把握してたんですけど、今回は「これ以上我慢できない」と感じて、来ることにしました。
[医師] 了解。確かに、歩けないなら、今日来てくれて正解だね。足のしびれは感じた？
[患者] いいえ、しびれは全くないです。チクチクするような感覚もありません。
[医師] 了解。それは良いね。感覚はちゃんとあるみたいだ。よし、ちょっと簡単な身体検査をしよう。まず、生命徴候を確認したよ。血圧は120対80で、問題ない。心拍数、SpO2は98％で、酸素飽和度も良好。つまり、酸素はちゃんと届いているね。では、足首をちょっと見てみよう。ここを押すと痛い？
[患者] はい、痛いです。
[医師] それでは、ここは？
[患者] はい、痛いです。
[医師] 了解。足首を見てみたけど、皮膚に瘀血（エキモーシス）があるね。外側の外踝（マレオルス）に見えるね。腫れも伴っている。前外側の軟部組織に圧痛がある。前向き引き出しテストや内反ストレステストでは、関節の緩みは認めない。足の骨に圧痛は触診で確認できず。神経血管検査では、右足の毛細血管再充満時間は3秒未満、足背動脈の脈拍は強い、軽い触覚の感覚も正常だ。
[医師] あなたが来院する前に、足首のレントゲンを撮影したんだけど、幸い、骨折も骨の異常も見つからなかった。これは本当に良いニュースだね。
[医師] では、私の診断と治療計画について少し話すね。右足首の痛みについて、症状は右足首の捻挫と一致している。これまでに足首を捻挫したことはある？
[患者] いいえ、そういったことはないと思います。
[医師] 了解。あなたは幸運な方だね。私の患者の中には、スポーツをやっている人で、2週間に1回くらいは足首を捻挫する人もいるからね。だから、あなたは良いよ。この捻挫について、座っているときは足を高く上げていてほしい。そして、アイシングを続けてほしい。1日5回、1回20分ずつ、腫れを抑えるために。また、足首を安定させるために空気入りの装具を処方するよ。動かないようにしてね。それに、歩行補助具（つえ）も渡すから、1〜2日はその足に体重をかけないようにして。その後、無理のない範囲で歩き始めたらいいよ。どう？これでいい？
[患者] まあ、いいです。
[医師] 了解。何か質問ある？
[患者] ええと、どれくらいで治ると思いますか？
[医師] まあ、数日で治ると思うよ。1〜2日で歩けるようになると思うけど、次の数週間はまだ痛いだろうね。この足首の捻挫は、最悪ではないけど、中程度の捻挫だね。2〜3週間で元の状態に戻ると思うよ。瘀血も少しずつ消えていくだろう。
[患者] 了解。医師の診断書はいただけますか？
[医師] いいえ。仕事はコンピュータ作業だから、走る必要はないからね。
[患者] わかりました。
[医師] そう、診断書を書くと、上司に「出勤しなければならない」と書くことになるからね。
[患者] 了解、ありがとう。
[医師] それ以外、もし今週経過して痛みが改善しない、あるいは悪化するようなら、いつでも事務所に連絡してね。必要なら、MRIを撮ることもできるよ。
[患者] 了解。
[医師] 了解。
[患者] 了解。
[医師] その他、何かある？
[患者] いいえ、これで終わりです。
[医師] 了解、ありがとう。
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CHIEF COMPLAINT
Right ankle pain.
HISTORY OF PRESENT ILLNESS
Anna Diaz is a pleasant 31-year-old female who presents to the clinic today for the evaluation of right ankle pain. The onset of her pain began when she slipped on a patch of ice while taking out the trash. She states that she heard a pop at the time of the injury. The patient reports that she was unable to ambulate on her right ankle initially after the injury; however, she is now able to bear some weight on her right ankle, but she is still limping. The patient rates her pain level as a 6 out of 10. Ms. Diaz describes her pain as constant and throbbing. She reports that her right ankle is warm to the touch. She denies any numbness or tingling in her right foot. The patient has been icing and elevating her right ankle while also utilizing ibuprofen last night and this morning, which did not provide her with any relief. The patient states that she used to play a lot of soccer in high school so she notes that she has had other right foot injuries but not like this.
REVIEW OF SYSTEMS
Musculoskeletal: Positive right ankle pain.
Skin: Positive warmth to the right foot.
Neurological: Denies any numbness or tingling.
VITALS
BP: 120/80
SPO2: 98%.
PHYSICAL EXAM
CV: Capillary refill is less than 3 seconds. Strong dorsalis pedis pulse.
NEURO: Normal sensation. Sensation is intact to light touch distally.
MSK: Examination of the right ankle reveals ecchymosis over the lateral malleolus associated with swelling. Tenderness to palpation anterolaterally in the soft tissue. No laxity on anterior drawer or inversion stress. No bony tenderness on palpation of the foot.
RESULTS
X-ray of the right ankle taken in office today reveals no fracture or bony abnormalities.
ASSESSMENT
Right ankle sprain.
PLAN
After reviewing the patient's examination and radiographic findings today, I have had a lengthy discussion with the patient in regards to her current symptoms. I have explained to her that her symptoms are consistent with a right ankle sprain. I have recommended that we treat the patient conservatively. I have advised her to keep her right leg elevated when she is seated. I have also advised her to ice her right ankle 5 times per day for 20 minutes at a time to help with the swelling. I have also recommended that the patient be placed in an Aircast to stabilize the ankle. She will remain non-weight-bearing for 1 to 2 days, we provided her with crutches today, and then she can begin weight-bearing as tolerated.
INSTRUCTIONS
If her pain does not improve over the next week, she will contact the office and we will obtain an MRI.
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主訴
右足関節の痛み。
現在の病歴
アンナ・ディアスは、今日クリニックを受診した31歳の好意的な女性である。右足関節の痛みを訴えて来院した。痛みの発症は、ゴミを出す際に氷の上を滑って転倒した際に起こった。患者は、怪我の瞬間に「ポップ」という音を聞いたと述べている。怪我直後は右足関節での歩行が不可能であったが、現在は一部の体重を負担できる状態であるが、まだ跛行している。患者は痛みの程度を10段階中6と評価している。ディアスさんは、痛みが持続的で脈動性であると説明している。右足関節が触診時に温かく感じると報告している。右足に麻痺やしびれはないと否定している。患者は、アイシングと足を挙上する処置を継続しており、昨夜および本日の朝にイブプロフェンを服用したが、痛みの緩和は得られなかった。患者は高校時代にサッカーをよくプレーしていたため、過去に右足に他の怪我を経験しているが、今回の状態とは異なると述べている。
全身系のレビュー
筋骨格系：右足関節の痛みあり。
皮膚：右足の温感あり。
神経系：麻痺やしびれを否定。
生命徴候
血圧：120/80 mmHg
SpO2：98％
身体所見
循環器系：毛細血管再充満時間は3秒未満。足背動脈拍動は強固。
神経系：感覚は正常。遠位部の軽触覚は保たれている。
筋骨格系：右足関節の検査にて、外側踝部に瘀血を認め、腫脹を伴う。軟部組織の前外側部に圧痛を認める。前方引き出し試験および内反ストレス試験にて靭帯の弛緩は認めない。足部の骨部への触診にて骨性圧痛は認めない。
所見結果
本日クリニックで撮影した右足関節のX線検査にて、骨折や骨性異常は認めなかった。
診断
右足関節捻挫。
治療計画
本日の患者の所見および画像所見を検討した上で、患者と現在の症状について長時間にわたる説明を行った。患者に、彼女の症状は右足関節捻挫と一致していると説明した。保守的治療を推奨した。患者に、座っている際は右脚を挙上するよう指導した。また、右足関節を1日5回、1回20分間アイシングすることを勧めた。これにより腫脹の軽減を図る。さらに、患者にAircast（空気圧固定装具）の装着を推奨した。患者は1～2日間、非負重状態を維持する。本日、患者に補助具として杖を提供した。その後、耐えられる範囲で負重歩行を開始できる。
指示
今後1週間以内に痛みが改善しない場合は、クリニックに連絡し、MRI検査を実施する。
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D2N066
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[doctor] hey gabriel i'm doctor scott good to see you today i know you've heard about dax is it okay if i tell dax a little bit about you
[patient] sure
[doctor] okay so gabriel is a 43 -year-old male today here for back pain evaluation and also has a past medical history of diabetes high blood pressure and high cholesterol so gabriel tell me what's going on with your back
[patient] well i was working in the yard and you know bent over to pick something up and i got this pain and you know across the lower part of my back and then it went down my left leg and you know it's been going on for about four days and just does n't seem to be getting any better
[doctor] okay are you a big gardener or this is something that you just started working in the yard
[patient] yeah i know my wife held a gun to my head make me go out there work in the yard and carry some stuff around it's not my not my first choice but
[doctor] sure sure
[patient] but that day i i lost the i lost the argument
[doctor] yeah yeah that happens to all of this so when this back pain happened so it was basically you were lifting you were bending down to lift something up and you had the sharp pain going down your right leg you said
[patient] left leg
[doctor] left leg okay got it sorry and any weakness or numbness in your legs or just the pain mostly
[patient] in in certain positions i get some tingling but no mostly just pain
[doctor] okay and any loss of bowel or bladder function at all or anything like that
[patient] no
[doctor] okay and have you had any back surgeries or back problems in the past or this is kind of the first time
[patient] no surgeries you know i've i've had back pain occasionally over the years
[doctor] okay have you had any any have you tried anything for pain for this have you tried any any medications at all
[patient] i've had ibuprofen it it helped some
[doctor] okay got it alright well i'll i'll examine you in a second but before we do that let's talk about some of the other conditions that we're kinda following you for i'm looking at your problem list now and you've got a history of diabetes and you're on metformin five hundred milligram twice a day and your how are you doing with your blood sugars and your and your diet and exercise
[patient] yeah i i check my sugar two or three times a week most of the time it's in that one twenty to one forty range
[doctor] okay
[patient] yeah i take my medicine okay my diet is alright you know i could be fifteen pounds lighter that would be alright but
[doctor] sure
[patient] i i i think the sugar has been okay
[doctor] okay we checked your hemoglobin a1c last time i'm looking at your records in epic and it showed that it was you know seven . one so it's it's it's good but it could be better any you know we talked about it controlling your diet or improving your diet and trying to have a balanced meal and not eating some of these sweets and high sugar items how is that going i know you had talked about your wife being a great cook and making cookies and that's hard to stay away from obviously how are things going with that
[patient] yeah she still makes cookies and i still eat them but you know we are trying to trying to do better trying to stay away from more of those carbs and focus on you know less carby less sweet stuff
[doctor] okay alright yeah that's always a struggle i certainly understand but you know really important with your diabetes just to prevent some of the complications like kidney failure and eye problems and just keep your sugar under balance so i'll order another hemoglobin a1c today we'll check that again today and and you know just reemphasizing the controlling your diet and exercise is super important and then we'll have those results back we'll we'll see if we need to make any modifications okay
[patient] okay
[doctor] for your high blood pressure your blood pressure in the clinic looks pretty good it's about one twenty over seventy right now we have you on norvasc five milligrams once a day how are things going with that are you are you checking that periodically or any issues with that at all
[patient] yeah i guess i check it maybe once a week or two or three times a month and it it the vast majority of the time when i check it it's good usually either that one twenty to one thirty over seventy to eighty range i i think the blood pressure's okay
[doctor] okay
[patient] i have n't had any real problems there i i have had some some swelling in my ankles though
[doctor] okay is that new or is that been going on for a while
[patient] well it it started maybe i do n't know a month or two after i started the norvasc
[doctor] okay
[patient] and i was just wondering if the two might be related
[doctor] yeah i mean certainly it could be it is you know sometimes that medication can cause that so i'll i'll examine you in a second and see if we need to make any modifications okay
[patient] okay
[doctor] alright so and your anything else bothering you today
[patient] no i'm we're doing okay i think
[doctor] so let me examine you for a second i'm gon na go ahead and gabriel i'm gon na do my magic exam now let's pretend i i'm just gon na verbalize some of my findings as i do my exam and so
[patient] these are like my video visit exams
[doctor] exactly so your neck exam has no jvd there is no bruits that i can hear your lung exam no rales no wheezing on your heart exam you do have a two over six systolic ejection murmur you had that in the past so i'm not too worried about that otherwise regular rate and rhythm on your heart exam on your on your on your belly exam is nice and soft on your back exam you do have some tenderness on the left paraspinal area right where i'm pressing right there your straight leg raise test is negative your reflexes are normal you have some just some tenderness in the lower back in the paraspinal area of your back when i palpate there otherwise your neurological exam is normal on your extremity exam you do have this one plus nonpitting edema of your lower extremities which is a little bit of swelling in your ankles no calf tenderness negative homans sign no signs of blood clot that's what that means so let me just review what you know explain what all this means so the back pain the first problem that you're here today for i think this is more of a muscular sprain i'm gon na recommend we start you on some anti-inflammatory naprosyn five hundred five hundred milligrams twice a day and flexeril ten milligrams twice a day as well i'm gon na refer you to for for physical therapy to help strengthen some of the muscles in your lower back i do n't think you need an x-ray at this stage why do n't we start with physical therapy and the muscle relaxers and the pain medicines if it does n't get better then we can get an x-ray but right now i would start with that if that's okay with you any questions about that
[patient] no
[doctor] okay for the diabetes the the second problem that we talked about today i'm gon na order another hemoglobin a1c continue the metformin five hundred milligrams twice a day why do n't we have you come back in about two weeks and we should have some of the results back and we can discuss if we need to make any modifications for that but right now we will continue the course and we will go from there okay for the high blood pressure you do have this one plus edema in your legs i'm gon na go ahead and order some blood work today i'm gon na go ahead and stop the norvasc and we'll put you on some hydrochlorothiazide ten milligrams once a day and if that does n't get if the swelling does n't go away i'm gon na do some more testing for right now let's get some sort off with some cbc and a bmp i'm gon na check your kidney function i'm gon na get another ekg and also i'm gon na get a chest x-ray and we'll go from there but hopefully this will go away once we stop this medication since it started around that time okay okay and i think that's it anything else we forgot about do you need refills for anything
[patient] no i i think i'm okay you gave me a year's worth of refills last time we were together
[doctor] okay sounds great alright thanks gabriel good seeing you again
[patient] good to see you thanks
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[医師] こんにちは、ガブリエル。スコット医師です。今日はお会いできて嬉しいです。ダックスについて聞いたことがあると思いますが、ちょっとあなたについてダックスに話してもいいですか？
[患者] いいですよ。
[医師] では、ガブリエルは43歳の男性で、今日の来院目的は腰痛の評価です。過去の病歴として、糖尿病、高血圧、高コレステロールがあります。ガブリエル、あなたの腰の状態について教えてください。
[患者] ええと、庭で作業していたら、何かを拾い上げようとして体を前に曲げた瞬間に、腰の下部に痛みが走って、左足にまで痛みが広がりました。4日ほど前から続いていて、一向に良くなる気配がありません。
[医師] わかりました。あなたは庭作業が好きですか？それとも最近始めたんですか？
[患者] ええ、妻が私の頭に銃を向けたみたいに、庭で作業させたんです。私はあまり好きじゃないんですけどね。
[医師] なるほど、なるほど。
[患者] でもその日は、私の負けでした。
[医師] はい、それはよくあることです。では、この腰痛が起きたとき、あなたは何かを上げようとして体を曲げていた、という状況だったと。そして、右足に鋭い痛みが走ったとおっしゃいましたが、違いますね。
[患者] 左足です。
[医師] 左足ですね、了解しました。すみません。足に力が入らない、しびれなどの症状はありますか？それとも痛みだけですか？
[患者] 特定の姿勢のときには少ししびれを感じますが、ほとんどは痛みだけです。
[医師] わかりました。排泄機能に何か問題はありますか？便や尿の制御に問題はありますか？
[患者] いいえ。
[医師] わかりました。過去に腰の手術や腰の問題はありますか？それとも今回が初めてですか？
[患者] 手術はありません。これまで数年にわたり、時々腰痛はありました。
[医師] わかりました。この痛みに対して何か試したことはありますか？薬などは服用しましたか？
[患者] イブプロフェンを飲んでみましたが、少し効きました。
[医師] わかりました。それでは、もう少ししてから検査をしますが、その前に、あなたが管理している他の疾患についても少しお話ししましょう。現在の問題リストを見てみますと、糖尿病があり、メトホルミン500mgを1日2回服用しています。血糖値や食事、運動の状態はどうですか？
[患者] ええ、週に2～3回は血糖値をチェックしています。ほとんどの場合、120～140の範囲に収まっています。
[医師] わかりました。
[患者] はい、薬はちゃんと飲んでいます。食事もまあまあです。15ポンドほど痩せればいいんですけどね。
[医師] はい、わかります。
[患者] でも、血糖値はまあまあ良いと思います。
[医師] わかりました。前回のヘモグロビンA1cは、Epicの記録を見ると7.1でした。これはまあまあ良いですが、もっと良くできると思います。以前も話しましたが、食事のコントロール、バランスの取れた食事、甘いものや高糖質食品の摂取を減らすことが重要です。どうですか？妻がとても上手な料理をするって話でしたが、それってやっぱり避けにくいですよね。どうなっていますか？
[患者] はい、まだ妻はクッキーを作りますし、私はまだ食べますけど、少しずつ改善しようとしています。炭水化物を減らして、甘いものも控えるようにしています。
[医師] わかりました。確かに難しいですよね。でも、糖尿病の管理は、腎不全や目の問題といった合併症を防ぐためにとても重要です。血糖値を安定させることが不可欠です。今日はもう一度ヘモグロビンA1cを検査します。結果が出たら、食事や運動の管理について再確認し、必要に応じて調整をします。大丈夫ですか？
[患者] はい。
[医師] 高血圧についてですが、クリニックでの血圧は今のところとても良いです。120/70前後です。現在はノルバスク5mgを1日1回服用しています。この薬の効果はいかがですか？定期的に血圧を測っていますか？何か問題はありますか？
[患者] ええ、週に1回か、月に2～3回くらい測っています。ほとんどの場合、120～130/70～80の範囲で、まあまあ良いと思います。血圧は問題ないと思います。
[医師] わかりました。
[患者] それ以外に特に問題はありませんが、足首に少し腫れがあります。
[医師] それは新しい症状ですか？それともずっと前からですか？
[患者] ええと、ノルバスクを始めたあと、1～2か月くらいで始めたような気がします。
[医師] わかりました。
[患者] その2つが関係しているのかなと、ちょっと気になっています。
[医師] はい、確かに関係している可能性があります。この薬はまれにそういった副作用を引き起こすことがあります。もう少ししてから検査をしますが、必要に応じて調整しますね。
[患者] はい。
[医師] よし、それでは他に気になることはありますか？
[患者] いいえ、今のところ大丈夫だと思います。
[医師] では、ちょっと検査をします。ガブリエル、今から私の検査をします。まるでビデオ訪問の検査のように、私が検査している間、私の発見を言葉で説明しますね。
[患者] これは私のビデオ訪問の検査みたいですね。
[医師] まさにその通りです。首の検査では、JVD（頸静脈の膨張）はなく、聴診で雑音（ブリュート）も聞かれません。肺の検査では、ラール（湿性啰音）も、ゼイゼイ音もありません。心臓の検査では、2/6の収縮期噴出性雑音がありますが、以前からあるものなので、あまり心配はしていません。心拍数とリズムは正常です。腹部の検査では、柔らかく、異常なし。背中の検査では、左側の脊椎傍筋部、今私が圧迫している場所に圧痛があります。ストレートレッグレイズテストは陰性です。反射は正常です。背中の下部、脊椎傍筋部に圧痛がありますが、それ以外は神経学的検査は正常です。四肢の検査では、下肢に1＋の非凹性浮腫（足首のわずかな腫れ）があります。腓腹筋部に圧痛はなく、ホーマンズ徴候は陰性で、血栓の兆候はありません。これで、すべての検査結果を説明します。まず、今日の来院目的である腰痛について。これは筋肉の捻挫（筋膜炎）の可能性が高いと思います。まず、抗炎症薬としてナプロキセン500mgを1日2回、そしてフレクセル10mgを1日2回を処方します。また、理学療法を紹介します。下部の腰の筋肉を強化するのに役立ちます。今の段階ではレントゲン検査は必要ないと考えます。まずは理学療法と筋弛緩薬、鎮痛薬で様子を見てみましょう。もし改善しない場合は、レントゲン検査を検討します。今のところはこれでいいですか？何か質問ありますか？
[患者] いいえ。
[医師] わかりました。糖尿病について、今日の2番目の問題点ですが、もう一度ヘモグロビンA1cを検査します。メトホルミン500mgを1日2回の服用を継続します。2週間後にまた来院していただけますか？そのときには結果が出ていると思います。必要に応じて調整を話し合いましょう。今のところはこのまま続けます。大丈夫ですか？
[患者] はい。
[医師] 高血圧についてですが、下肢に1＋の浮腫があります。今日は血液検査を実施します。ノルバスクを中止し、ハイドロクロロチアジド10mgを1日1回に変更します。もし腫れが改善しなければ、さらに検査をします。まずはCBC（全血球検査）とBMP（基本代謝パネル）を実施します。腎機能を確認します。また、心電図と胸部レントゲンも撮影します。その後の対応を決めます。でも、この薬を始めた時期と重なっているので、薬を中止すれば改善するかもしれません。大丈夫ですか？
[患者] はい。
[医師] それ以外に、何か忘れていたことはありますか？薬の再処方が必要ですか？
[患者] いいえ、大丈夫です。前回、1年分の処方をいただいています。
[医師] よかった。ありがとう、ガブリエル。またお会いできて嬉しいです。
[患者] こちらこそ、またお会いできて嬉しいです。ありがとう。
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CHIEF COMPLAINT
Back pain evaluation.
MEDICAL HISTORY
The patient has a history of diabetes, hypertension, and high cholesterol.
SURGICAL HISTORY
He denies previous back surgeries.
MEDICATIONS
The patient currently utilizes metformin 500 mg twice daily and Norvasc.
REVIEW OF SYSTEMS
Cardiovascular: Reports ankle swelling.
Musculoskeletal: Reports lower back pain.
Neurological: Reports tingling in left leg. Denies weakness or numbness in legs, or loss of bowl or bladder function.
PHYSICAL EXAM
Neurological
- Orientation: Alert and oriented x3. Cranial nerves grossly intact. Normal gait.
Neck
- General Examination: No JVD. No bruits.
Respiratory
- Auscultation of Lungs: No wheezes, rales.
Cardiovascular
- Auscultation of Heart: Regular rate and rhythm. 2/6 systolic ejection murmur. Otherwise, regular rate and rhythm.
Musculoskeletal
- Examination: Tenderness on the left paraspinal area. Straight leg raise test is negative. Reflexes are normal. 1+ nonpitting edema of lower extremities. No calf tenderness. Negative Homan's sign.
ASSESSMENT AND PLAN
1. Lower back pain.
- Medical Reasoning: I believe this is more of a muscular sprain.
- Patient Education and Counseling: We discussed treatment options today.
- Medical Treatment: I am going to start him on Naprosyn 500 mg twice a day and Flexeril 10 mg twice a day. I will refer him for physical therapy to help strengthen some of the muscles in his lower back.
- Additional Testing: I do not think he needs an x-ray at this stage, however if he does not improve, we will order one for further evaluation.
2. Diabetes.
- Medical Reasoning: His most recent A1c was 7.1 and his blood sugar levels are typically between 120-140.
- Patient Education and Counseling: We discussed treatment options today.
- Medical Treatment: He will continue the metformin 500 mg twice a day.
- Additional Testing: I am going to order another hemoglobin A1c.
3. Hypertension.
- Medical Reasoning: He does have 1+ edema in his legs.
- Patient Education and Counseling: We discussed treatment options today. I explained that his edema is likely caused by the Norvasc.
- Medical Treatment: The patient will discontinue the use of Norvasc and we will start him on hydrochlorothiazide 10 mg once a day.
- Additional Testing: I will order a CBC and BMP. Additionally, I will order a repeat EKG, as well as a chest x-ray.
Patient Agreements: The patient understands and agrees with the recommended medical treatment plan.
INSTRUCTIONS
The patient will follow up in 2 weeks.
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主訴
腰痛の評価。
既往歴
患者は糖尿病、高血圧、高コレステロール血症の既往がある。
手術歴
過去に腰椎手術を受けていないと述べている。
薬剤
現在、メトホルミン 500 mgを1日2回、ノルバスクを服用している。
全系統レビュー
循環器系：足首の浮腫を訴える。
筋骨格系：下背部痛を訴える。
神経系：左下肢にしびれを訴える。下肢の筋力低下や麻痺、排泄機能（大腸および膀胱）の障害は認めない。
身体所見
神経系
- 意識状態：覚醒状態で3方向（時間・場所・人物）に適応している。頭蓋神経は大まかに正常。歩行は正常。
頸部
- 一般所見：頸静脈の膨張（JVD）は認めない。雑音（ブリュット）は認めない。
呼吸器系
- 肺聴診：喘鳴やラールは認めない。
循環器系
- 心臓聴診：脈拍数およびリズムは規則的。2/6の収縮期噴出性雑音。その他、脈拍数およびリズムは規則的。
筋骨格系
- 所見：左側脊柱傍部に圧痛を認める。ストレートレッグレイズテストは陰性。反射は正常。下肢に1+の非凹性浮腫を認める。腓腹筋部の圧痛は認めない。ホーマン徴候は陰性。
診断と計画
1. 下背部痛
- 医療的根拠：これは筋肉の捻挫に起因していると考えられる。
- 患者教育およびカウンセリング：本日、治療法について説明した。
- 医療的治療：ナプロキセン 500 mgを1日2回開始する。フレクセル 10 mgを1日2回開始する。下背部の筋力を強化するため、理学療法への紹介を行う。
- 追加検査：現在の段階ではレントゲン検査は必要ないと考えるが、症状が改善しない場合、さらなる評価のために検査を実施する。
2. 糖尿病
- 医療的根拠：最近のHbA1cは7.1であり、血糖値は通常120～140 mg/dLの範囲にある。
- 患者教育およびカウンセリング：本日、治療法について説明した。
- 医療的治療：メトホルミン 500 mgを1日2回継続する。
- 追加検査：別のヘモグロビンA1c検査を実施する。
3. 高血圧
- 医療的根拠：下肢に1+の浮腫を認めている。
- 患者教育およびカウンセリング：本日、治療法について説明した。ノルバスクが浮腫の原因である可能性が高いことを説明した。
- 医療的治療：患者はノルバスクの使用を中止し、ヒドロクロロチアジド 10 mgを1日1回開始する。
- 追加検査：CBCおよびBMPを実施する。さらに、再検査用の心電図および胸部レントゲンを実施する。
患者の合意：患者は推奨された医療的治療計画を理解し、同意している。
指示
2週間後に再診する。
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D2N067
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[doctor] hi elizabeth so i see that you were experiencing some kind of injury did you say that you hurt your knee
[patient] yes i hurt my knee when i was skiing two weeks ago
[doctor] okay skiing that sounds exciting alright so what happened what what's when did the injury like what sorry what happened in the injury
[patient] so i was flying down this black diamond you know like i like to do
[doctor] yes
[patient] and this kid who was going faster than me spent by me so then i tried to speed past them and then i ran into a tree and twisted my knee
[doctor] so we were downhill skiing racing at this point okay is it your left or your right knee
[patient] it's my right
[doctor] okay and does it hurt on the inside or the outside
[patient] the inside
[doctor] okay so the medial aspect of the right knee when you fell did you hear a pop
[patient] i did yes
[doctor] okay alright
[patient] i think that was my left knee
[doctor] okay okay alright so we got we got ta pick one if it if it
[patient] i'm just trying to be real
[doctor] no
[patient] what happens in the in a real
[doctor] a hundred percent so how about this right now you're like i what i'm hearing is that you're experiencing bilateral knee pain like both of your knees hurt but i'm assuming that like your right knee hurts more is that correct
[patient] yeah my left knee does n't really hurt
[doctor] uh uh
[patient] that's the one that popped it the left knee just feels unstable but my right knee hurts
[doctor] gotcha gotcha okay yeah i think hmmm alright so we're gon na we're gon na go ahead and look at this sort of but on a scale of one to ten how severe is your pain
[patient] it's a seven
[doctor] okay that's pretty bad alright and does it has it been increasing or like rapidly or slowly over the last few days
[patient] it's been slow
[doctor] okay alright
[patient] but sometimes it gets to an eleven
[doctor] okay what would do you know if you are doing something that would cause it to be an eleven are you back on your ski's
[patient] no i ca n't ski
[doctor] okay
[patient] usually when i walk my dog
[doctor] okay does it hurt more when you walk for longer periods of time
[patient] yes
[doctor] okay how long does the pain last
[patient] for as long as my walk is and i do n't sometimes i walk five minutes kinda depends on the wind
[doctor] okay alright
[patient] sometimes i walk there is
[doctor] okay alright have you done anything to help with the pain
[patient] well i wear a brace and i have used a lot of thc cream on it
[doctor] okay alright thc cream is an interesting choice but do you think that's been helpful
[patient] yes
[doctor] alright have you taken
[patient] reasons
[doctor] not a problem have you taken any medications
[patient] no just gummies
[doctor] okay like vitamins or more thc
[patient] kind of like thc gummies
[doctor] thc gummies
[patient] my grandma gave them to me
[doctor] thc gummies from grandma that's an excellent grandmother that you have okay have you noticed any swelling stiffness tenderness
[patient] yeah i i get a lot of swelling and it really is it's very stiff in the morning until i get walking
[doctor] okay alright and then have you had any hospitalizations or surgeries in the past
[patient] well i had surgery on my right knee before
[doctor] okay so you've had surgery before alright do you remember what kind of surgery
[patient] i do n't know they told me they reconstructed the whole thing i was fourteen i was a really good gymnast back then really good
[doctor] okay
[patient] and i was doing a back summer salt and i felt a pop then and then since that time i've really had problems with my knee
[doctor] uh uh
[patient] but you know the athlete that i am i can still really ski very well so i just kept going
[doctor] okay
[patient] and i'm really tough my pain tolerance is very high
[doctor] okay okay okay how so do you have any other exercises that i might wan na know about outside of intense gym and ski events
[patient] no i think that's about it
[doctor] okay and how frequently do you normally ski
[patient] i ski probably three times a week
[doctor] okay and then are you on any medications at this time other than the thc
[patient] no
[doctor] okay alright what
[patient] nothing no
[doctor] okay alright not a problem so if you do n't mind i'm gon na go ahead and start my examination i'm just gon na call it out for the sake of being able to document it appropriately and you or just just let me know if you want me to explain anything further so with your knee i know that you said it hurts on the right inside a lot right so when i press on the inside of your knee does that hurt
[patient] yes
[doctor] okay and when i press on the outside of your left of your right knee sorry does that hurt
[patient] no
[doctor] okay alright so when i move your your kneecap does that hurt
[patient] no it kinda makes a shooting pain down to my ankle though
[doctor] okay
[patient] but it does n't hurt my knee
[doctor] okay so does the pain radiate frequently
[patient] no
[doctor] okay
[patient] i've never really noticed it just messed with my kneecap
[doctor] okay alright on your skin exam i do appreciate some mild swelling and bruising that's really interesting since it's been two weeks with your knee are you able to bend it
[patient] yes
[doctor] okay and then when you walked in on your gait i think i think i did appreciate a slight limp are you i i i i think you are you are protecting one of your knees does that sound familiar
[patient] yeah i waddle pretty pretty good now
[doctor] okay alright and when you move your knee away from your body you're bending like your you're pulling it towards me does that hurt
[patient] yes
[doctor] okay and then when you pull your knee back towards you does that hurt
[patient] no
[doctor] alright so pain on dorsiflexion but not on plantar flexion plantar flexion okay alright so what we are gon na do right now i think i'm gon na look at your x-rays but when i when i look at the results of your x-ray i do not appreciate any fracture what i am noticing is the development of a little bit of arthritis and that could explain like why you say that your joints hurt a bit more during like windy weather and what not so this is what we're gon na do for my assessment and plan right the first thing is i think you have a strain of your posterior cruciate ligament what that means is what that will mean for you though is that we are gon na continue to brace your right knee that's gon na hopefully take off some of the stress that you might be putting on it especially since you're limping i am going to recommend you for physical therapy i think it would be an i think it's a good idea to maybe start three times a week to get your strength back into your knee i would recommend not skiing or doing any gymnastics for now and i think that physical therapy will really help considering the injury that you had when you were fourteen i'm gon na prescribe you some medications i do n't necessarily recommend consuming gummies at the same time but the medications i'm gon na give you are gon na be meloxicam fifteen milligrams you're gon na take that once a day that will help with like the swelling and the bruising i'm also gon na prescribe you just like a higher strength nsaid so ibuprofen eight hundred milligrams a day you can take that twice a day as needed for your left knee i think you are i think you just kind of like strength a little bit but like not enough to necessarily require any kind of like medication or bracing i think you just take it easy on your body i know that you're like very active from what i hear and i i think that that's really exciting but i think you might need to listen to your body and give yourself a bit of a break you'll be able to do like several workouts when you go to when you go to physical therapy but you know let the yeah let your therapist be your guide about like what you should and should not be putting your body through does that make sense
[patient] yes
[doctor] alright do you have any questions right now
[patient] no thank you so much
[doctor] no problem
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[医師] こんにちは、エリザベスさん。あなたが何かの怪我をしたと見受けられますね。膝を痛めたとおっしゃいましたね？
[患者] はい、2週間前にスキーをしているときに膝を痛めました。
[医師] 了解しました。スキーですか、それは楽しそうですね。それでは、どういったことが起きたんですか？怪我の状況をもう少し詳しく教えていただけますか？
[患者] あの、ブラックダイヤモンドのコースを滑っていたんです。私はいつもそうやって滑るのが好きなんです。
[医師] はい。
[患者] そのとき、私より速く滑っていた子が私を追い抜いていったので、私もその子を追い抜こうとスピードを上げたんです。でも、木にぶつかって、膝をねじってしまったんです。
[医師] つまり、下り坂で競い合っていた状態だったということですね。では、どちらの膝ですか？
[患者] 右側の膝です。
[医師] 了解しました。内側か外側のどちらが痛いですか？
[患者] 内側です。
[医師] 了解しました。右膝の内側ですね。転倒したときに「ポップ」という音は聞こえましたか？
[患者] はい、聞こえました。
[医師] 了解しました。それでは、もう一度確認します。それは左膝のほうだったかもしれませんね。
[患者] そうですね、本当に正直に言うと、そう思います。
[医師] いいえ、それは大丈夫です。でも、ここでは一つの膝に絞って話を進めましょう。
[患者] ただ、正直に話しているだけなんです。
[医師] まったく問題ありません。では、今のところ、両方の膝に痛みがあるように聞こえますが、右膝の方がずっと痛いと理解していいですか？
[患者] はい、左膝はほとんど痛くありません。
[医師] うーん。
[患者] その「ポップ」の音がしたのは左膝なんです。左膝は安定感がなく感じますが、右膝の方が痛みがあります。
[医師] わかりました。わかりました。では、今のところ、右膝に痛みがあると理解しました。では、1から10のスケールで、痛みの程度を教えていただけますか？
[患者] 7です。
[医師] 了解しました。かなり強いですね。それでは、過去数日間で痛みは急激に増加しているか、それともゆっくりと増えてきましたか？
[患者] ゆっくりと増えてきました。
[医師] 了解しました。でも、時々、11まで痛くなることがあります。
[医師] 了解しました。11の痛みになるような状況というのは、何か特定の動作をしたときですか？スキーはもうできていますか？
[患者] いいえ、スキーはできません。
[医師] 了解しました。
[患者] たいていは、犬を散歩しているときに痛みが強くなります。
[医師] 了解しました。長時間歩くと痛みが強くなりますか？
[患者] はい。
[医師] 了解しました。痛みはどのくらい続きますか？
[患者] 散歩の時間と同じくらい続きます。5分くらい歩くこともありますし、風の具合によっても変わります。
[医師] 了解しました。それでは、痛みを和らげるために何か対処はしていますか？
[患者] はい、装具（ブレース）を着けていて、THCクリームもたくさん使っています。
[医師] 了解しました。THCクリームは興味深い選択ですね。でも、効果は感じますか？
[患者] はい、効果があると思います。
[医師] 了解しました。それでは、薬は服用していますか？
[患者] いいえ、グミだけです。
[医師] 了解しました。ビタミン類やTHCの多いグミですか？
[患者] ちょっとTHCのグミみたいなものです。
[医師] THCグミですか。
[患者] おばあちゃんがくれたんです。
[医師] おばあちゃんからもらったTHCグミですか。素晴らしいおばあちゃんですね。それでは、腫れやこわばり、圧痛などはありますか？
[患者] はい、腫れがすごく出ますし、朝は本当にこわばっていて、歩き始めないと動かないです。
[医師] 了解しました。それでは、過去に病院に入院した経験や手術の経験はありますか？
[患者] はい、以前、右膝の手術を受けています。
[医師] 了解しました。以前に手術を受けたことがあるんですね。どんな手術だったか覚えていますか？
[患者] あんまり覚えていません。 surgeons（外科医）が、全部再建したと言っていました。当時14歳で、昔はとても良い体操選手でした。
[医師] 了解しました。
[患者] そして、バックサマーサルト（後ろ向きの空中回転）をしていたときに、ポップという音がして、それ以来、膝にずっと問題があります。
[医師] うーん。
[患者] でも、アスリートとしての自分を信じて、スキーはまだとても上手にできます。だから、そのまま続けてきました。
[医師] 了解しました。
[患者] 本当に丈夫で、痛みに強いです。
[医師] 了解しました。それでは、筋力トレーニングやスキー以外に、何か他に運動はしていますか？
[患者] いいえ、それくらいだと思います。
[医師] 了解しました。通常、スキーはどのくらいの頻度でしていますか？
[患者] 週に3回くらいです。
[医師] 了解しました。それでは、現在、THC以外に薬を服用していますか？
[患者] いいえ、何もありません。
[医師] 了解しました。問題ありません。では、もしよろしければ、診察を始めさせていただきます。記録のために、一言だけ説明しますので、必要であればさらに説明しますね。右膝の内側がとても痛いとおっしゃいましたね。では、右膝の内側を押したときに痛みがありますか？
[患者] はい。
[医師] 了解しました。では、右膝の外側を押したときに痛みがありますか？
[患者] いいえ。
[医師] 了解しました。では、膝蓋骨（膝の骨）を動かしたときに痛みがありますか？
[患者] いいえ。でも、足首までズキズキと痛みが走ります。
[医師] 了解しました。
[患者] でも、膝自体は痛くないんです。
[医師] 了解しました。痛みが放散する頻度は多いですか？
[患者] いいえ。
[医師] 了解しました。
[患者] ただ、膝蓋骨の動きが気になって、それだけです。
[医師] 了解しました。皮膚の検査では、軽度の腫れとあざがあるように見えます。2週間経過しているのに、これは興味深いですね。右膝は曲げられますか？
[患者] はい。
[医師] 了解しました。それでは、歩行の様子を見たところ、少しよろけているように見えました。片方の膝を守っているように感じますね。その感覚はありますか？
[患者] はい、今、かなりよろけています。
[医師] 了解しました。では、膝を体から遠ざけて、膝を私に向かって引き込むような動作をしたときに痛みがありますか？
[患者] はい。
[医師] 了解しました。では、膝を体に戻す方向に引いたときに痛みがありますか？
[患者] いいえ。
[医師] 了解しました。背屈（足を上に曲げる）のときに痛みがあるが、底屈（足を下に曲げる）のときは痛みがない。底屈OK。了解しました。
[医師] では、今のところ、X線を確認してみましょう。X線の結果を見てみたところ、骨折は見られません。しかし、軽度の関節炎の兆候が見られます。これは、風の強い日などに関節の痛みが増す理由かもしれません。では、診断と治療計画について説明します。まず、後十字靭帯（PCL）の損傷（ストレイン）があると考えられます。これは、右膝に負担をかけないように、装具（ブレース）を継続して装着していただく必要があるということです。特に、よろけている状態では、膝に余計な負担がかかっているため、装具でサポートしていきましょう。また、理学療法を受けることをお勧めします。週に3回程度のペースで始めると、膝の筋力が回復しやすくなると思います。今のところ、スキーも体操も控えてください。理学療法は、14歳の頃の怪我の影響も考慮して、非常に効果的です。薬についても処方します。グミを同時に摂取することをお勧めはしませんが、メロキシカム15mgを1日1回服用していただきます。これは腫れやあざの改善に役立ちます。また、より強めのNSAID（非ステロイド性抗炎症薬）として、イブプロフェン800mgを1日2回、必要に応じて服用していただきます。左膝については、筋力が少し弱っているように感じますが、薬や装具の必要性までは感じられません。ただ、体を無理に使わないようにして、休養をとるようにしてください。お話を聞いて、とても活発な方だとわかりました。それはとても素晴らしいことですが、体の声に耳を傾け、少し休む時間を持つ必要があるかもしれません。理学療法の際には、複数の運動が可能になりますが、何をやっていいか分からないときは、理学療法士に相談してください。彼らが、どの運動が適しているかを教えてくれます。これで大丈夫ですか？
[患者] はい。
[医師] それでは、何か質問はありますか？
[患者] いいえ、ありがとうございます。
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CHIEF COMPLAINT
Right knee injury.
HISTORY OF PRESENT ILLNESS
Elizabeth Ross is a pleasant 91-year-old female who presents to the clinic today for the evaluation of a right knee injury. The onset of her pain began 2 weeks ago, when she was downhill skiing. She states she ran into a tree and twisted her right knee. At the time of the injury, she also heard a pop in her left knee, however she denies left knee pain. The patient locates her pain to the medial aspect of her right knee. Currently, her pain level is 7 out of 10, however she notes this can reach an 11 out of 10 at times with prolonged ambulation. The patient states that her pain has been slowly increasing over the last few days. She experiences limping with ambulation. The patient states that her pain lasts for as long as she is ambulating. She denies radiating pain. She also reports constant swelling and stiffness in the morning. Her stiffness will resolve with ambulation. The patient has been wearing a brace and using THC cream, which has been helpful. She denies taking any medications for pain, however she has been utilizing THC gummies, which have been beneficial.
The patient has a history of a right knee reconstruction when she was 14 years old. She states that she was a good gymnast at that time. The patient adds that she has had problems with her right knee since that time. She denies any other exercises outside of intense gym and ski events. The patient states that she normally skis 3 times per week.
SURGICAL HISTORY
The patient reports a history of total right knee reconstruction at the age of 14.
MEDICATIONS
She denies needing medications.
REVIEW OF SYSTEMS
Musculoskeletal: Reports right knee pain, swelling, and stiffness. Denies left knee pain.
PHYSICAL EXAM
MSK: Examination of the right knee: Mild effusion. The patient ambulated with an antalgic gait. Pain with dorsiflexion, but not with plantarflexion.
RESULTS
4 views of the right knee were taken. These reveal no evidence of any fractures. There is development of mild arthritis.
ASSESSMENT
1. Right knee posterior cruciate ligament strain.
PLAN
After reviewing the patient's examination and radiographic findings today, I have had a lengthy discussion with the patient in regard to her current symptoms. I have explained to her that her x-rays did not reveal any signs of a fracture. I have recommended that we treat the patient conservatively with continued bracing. We will initiate formal physical therapy 3 times per week to strengthen her right knee. Additionally, I have prescribed the patient meloxicam 15 mg and ibuprofen 800 mg twice daily as needed. She should discontinue the use of her THC gummies while taking these medications.
Regarding her left knee, I do not believe she will need any further medications to treat this. I have advised her to avoid skiing or gymnastics at this time.
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主訴
右膝の損傷。
現在の病歴
エリザベス・ロスは、今日、右膝の損傷の評価のために外来を受診した91歳の女性である。彼女の痛みの発症は2週間前、ダウンヒルスキーをしていた際に始まった。彼女は木に衝突し、右膝を捻挫したと述べている。損傷時、左膝に「ポップ」という音がしたが、左膝の痛みはないと否定している。患者は痛みを右膝の内側に位置していると指摘している。現在の痛みの程度は10点中7点であるが、長時間の歩行時には10点中11点まで達することもある。患者は、過去数日間で痛みが徐々に増加していると述べている。歩行時には跛行を認める。痛みは歩行中継続する。放射痛は認めない。また、朝に持続的な腫脹と関節のこわばりがあると報告している。歩行によりこわばりは改善する。患者は装具の装着とTHCクリームの使用を行っており、これにより症状の改善が見られたと述べている。鎮痛薬の服用は否定しているが、THCグミの使用はしており、これにより効果があったと述べている。
患者は14歳の頃に右膝の完全再建術を受けており、当時、優れた体操選手であったと述べている。その後、右膝に問題を抱えてきたと付け加えている。また、激しいジムトレーニングやスキー大会以外の運動は行っていないと否定している。通常、週に3回スキーをするという。
手術歴
14歳の時に右膝の全関節再建術を受けており、その歴史を報告している。
薬剤
薬の服用が必要ないと否定している。
全系統のレビュー
運動器系：右膝の痛み、腫脹、こわばりを報告。左膝の痛みは否定。
身体所見
運動器系：右膝の検査：軽度の関節内液貯留。患者は疼痛回避歩行で歩行していた。背屈時に痛みを認めるが、底屈時には認めない。
所見結果
右膝の4方向撮影を行った。骨折の所見は認めなかった。軽度の関節炎の進行が認められた。
診断
1. 右膝後十字靭帯の捻挫。
計画
本日、患者の所見およびレントゲン所見を検討した上で、患者と長時間にわたり現在の症状について丁寧に説明した。レントゲン検査では骨折の所見は認められないと説明した。現在、装具の継続使用を含む保存的治療を推奨した。また、右膝の強化を目的として、週3回の正式なリハビリテーション療法を開始する。さらに、メロキシカム15mgおよびイブプロフェン800mgを必要に応じて1日2回処方した。これらの薬剤を服用中は、THCグミの使用を中止するよう指示した。
左膝に関しては、追加の薬物治療は必要ないと判断した。現在、スキーおよび体操の避けるよう指導した。
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