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Name des Antragstellers

Straße

PLZ

Ort

Anschrift der Straßenverkehrsbehörde

Ordnungsamt Straßenverkehrsstelle Großherzog-Friedrich-Str.111 66121 Saarbrücken

Ort

Datum

Telefon

## Antrag auf Erteilung einer Ausnahmegenehmigung

gemäß $ 46 Abs.1 Straßenverkehrsordnung (StVO)

zur Bewilligung von Parkerleichterungen für Schwerbeseitiger Amelie oder Phokomelie oder mit vergleichbaren Funktionseinschränkungen sowie für Blinde

Ich bin Schwerbehinderte(r) mit beidseitiger Amelie; Phokomelie oder vergleichbaren Funktionseinschränkungen.

Ich bin Schwerbehinderte(r) mit außergewöhnlicher Gehbehinderung.

Ich bin Blinde(r) und kann mich nur mit fremder Hilfe bewegen und bin auf die Benutzung eines Kraftfahr- zeuges angewiesen.

Da ich die Voraussetzungen der Verwaltungsvorschriften zu $ 46 Abs.1 Nr. 11 StVO erfülle, stelle ich hiermit einen Antrag auf Ausnahmegenehmigung zur Bewilligung von Parkerleichterung.

Ich lege bei:

Schwerbehinderten-Ausweis

Nr::

ärztliches Attest (Amelie; Phokomelie)

Bezugsnachweis über Conterganleistungen

Foto

Unterschrift des Antragstellers

## Nur von der Behörde auszufüllen !

## Verfügung

Dem Antragsteller wurde bewilligt:

Ausnahmegenehmigung

(Anlage 1) Nr:

Parkausweis

(Anlage 2) Nr :

Zusatzausweis zum Parkausweis

(Anlage 3) Nr:

mit den Eintragungen;

IL. Zum Akt

Ort, Datum

Genehmigungsbehörde

iA.