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Obstétrique de Williams | es valves est de 10 15 ans. Cleuziou et ses coll gues (2010) ont conclu que la grossesse n'acc l re pas le risque de remplacement. Mais, Nappi et associ s (2014) ont trouv une association entre la grossesse et la d t rioration de la valve chez les femmes ayant des valves d'homogreffe mitrale cryoconserv es. Ceci est essentiel pour les femmes avec des valves proth tiques m caniques . Malheureusement, la warfarine est l'anticoagulant le plus efficace pour pr venir la thromboembolie maternelle, mais elle provoque des effets nocifs sur le f tus (Chap. 12, p. 247). L'anticoagulation l'h parine est moins dangereuse pour le f tus, mais le risque de complications thromboemboliques maternelles est beaucoup plus lev (McLintock, 2011). La warfarine est t ratog ne et provoque des fausses couches, des mortinaissances et des malformations f tales. Dans une tude portant sur 71 femmes ayant re u de la warfarine tout au long de la grossesse, les taux de fausse couche taient de 32 pour cent ; mortinaissance, 7 % ; et l'embryopathie, 6 % (Cotrufo, 2002). Le risque tait le plus lev lorsque la dose quotidienne moyenne de warfarine d passait 5 mg. De m me, l'American College of Cardiology et l'American Heart Association estiment que le risque d'embryopathie d pend de la dose, avec un risque plus faible - moins de 3 pour cent - si la dose de warfarine est de : ; 5 mg/j (Nishimura, 2014). Si la dose est de >5 mg / j, le risque d'embryopathie d passe 8%. L'anticoagulation des valves m caniques l'aide d'h parine non fractionn e faible dose est d finitivement inad quate et entra ne un taux lev de mortalit maternelle associ e (Chan, 2000 ; Iturbe-Alessio, 1986). M me une anticoagulation compl te avec de l'h parine non fractionn e (HNF) ou l'une des h parines de bas poids mol culaire (HBPM) est associ e une thrombose valvulaire (Leyh, 2002, 2003 ; Rowan, 2001). Cependant, l'observance de la posologie deux fois par jour et la surveillance th rapeutique peuvent y avoir contribu (McLintock, 2014). Si une anticoagulation compl te avec de l'HNF ou de l'HBPM ajust e la dose est utilis e, une surveillance m ticuleuse est recommand e. Le temps de thromboplastine partielle activ e (TCA) doit tre au moins 2 fois sup rieur celui du t moin ou les taux d'anti-Xa doivent tre de 0,8 1,2 U/mL partir des donn es du Registre de la grossesse et des maladies cardiaques. Donn es de van Hagen, 2015. 4 6 heures apr s la dose (Nishimura, 2014). Plusieurs options de traitement diff rentes, dont aucune n'est compl tement id ale, sont principalement bas es sur l'opinion consensuelle. Deux proviennent de l'American College of Chest Physicians et l'autre conjointement de l'American College of Chest Physicians College of Cardiology et l'American Heart Association (Bates, 2012 ; Nishimura, 2014). L'un des quatre r gimes est recommand . Tout d'abord, l'HBPM dose ajust e est administr e deux fois par jour, avec un niveau maximal d'anti-Xa tir 4 heures apr s l'administration. Dans un autre, l'HNF ajust e est dos e toutes les 12 heures pour maintenir le contr le du TCA mi-intervalle ou le niveau anti-Xa entre 0,35 0,70 U/mL. Comme troisi me option, l'HBPM ou l'HNF est administr e comme d crit ci-dessus jusqu' 13 semaines, puis la warfarine est remplac e jusqu' l'accouchement, moment auquel elle est remplac e par l'HBPM ou l'HNF. Enfin, chez les femmes jug es pr senter un risque lev de thrombose et pour lesquelles l'efficacit et l'innocuit des h parines sont pr occupantes, la warfarine est sugg r e tout au long de la grossesse. L'h parine est ensuite substitu e l'approche de l'accouchement. De plus, de l'aspirine, de 75 100 mg, est administr e quotidiennement. L'h parine est arr t e juste avant l'accouchement. Si l'administration se produit alors que l'anticoagulant est encore efficace et qu'un saignement important est observ , le sulfate de protamine est administr par voie intraveineuse. Le traitement par nticoagulant base de warfarine ou d'h parine peut tre repris 6 heures apr s l'accouchement par voie basse, g n ralement sans probl me. Apr s l'accouchement par c sarienne, l'anticoagulation compl te est suspendue, mais la dur e optimale n'est pas exactement maintenant. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) conseille de reprendre l'h parine non fractionn e ou de faible poids mol culaire 6 12 heures apr s l'accouchement par c sarienne. Cependant, nous avons l'habitude d'attendre au moins 24 heures apr s une intervention chirurgicale majeure. Parce que la warfarine, l'HBPM et l'HNF ne s'accumulent pas dans le lait maternel, ils n'induisent pas d'effet anticoagulant chez le nouveau-n . Ces anticoagulants sont compatibles avec l'allaitement (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). Bien qu'il soit g n ralement report apr s l'accouchement, le remplacement valvulaire ou une autre chirurgie cardiaque pendant la grossesse peut sauver des vies. Plusieurs revues confirment q |
Obstétrique de Williams | u'une telle chirurgie est associ e une morbidit et une mortalit maternelles et f tales majeures. la Mayo Clinic, entre 1976 et 2009, 21 femmes enceintes ont subi une chirurgie cardiothoracique n cessitant un pontage cardiopulmonaire (Oohn, 2011). Les proc dures comprenaient le remplacement valvulaire, l'excision du myxome, la r paration d'an vrisme, la fermeture perm able du foramen ovale, la thrombectomie proth tique de la valve aortique et la myectomie septale. La dur e m diane du pontage cardiorespiratoire tait de 53 minutes, avec une plage de 16 185 minutes. Une femme est morte deux jours apr s l'op ration, trois f tus sont morts et 52% ont t mis au monde avant 36 semaines de gestation. Elassy et ses associ s (2014) ont d crit 23 femmes qui ont subi une chirurgie cardiaque ouverte d'urgence pour un dysfonctionnement valvulaire grave. Deux femmes et 10 f tus, tous un ge gestationnel inf rieur 28 semaines, sont d c d s avant de sortir de l'h pital. Seuls six f tus sont n s terme. Pour optimiser les r sultats, Chandrasekhar et ses coll gues (2009) recommandent que la chirurgie soit lective lorsque cela est possible, que le faible d bit de la pompe reste >2,5 Llmin/m2, que la pression de perfusion normothermique d passe 70 mm Hg et que l'h matocrite soit de keptr> 28 pour cent des volumes. De nombreuses grossesses r ussies ont suivi une transplantation cardiaque (Abdalla, 2014 ; Vos, 2014). Les recommandations actuelles de la Soci t internationale de transplantation cardiaque et pulmonaire ne d couragent pas la grossesse chez les receveuses de transplantation cardiaque stables qui sont plus d'un an apr s la greffe (Costanzo, 2010). De toute vidence, un niveau de soins hautement sp cialis avec une quipe multidisciplinaire est n cessaire. Le c ur transplant semble r pondre normalement aux alt rations induites par la grossesse (Key, 1989 ; Kim, 1996). Malgr cela, les complications sont fr quentes pendant la grossesse (Dashe, 1998). Sur 53 grossesses chez 37 receveuses cardiaques, pr s de la moiti ont d velopp de l'hypertension et 22 % ont eu au moins un pisode de rejet pendant la grossesse (Armenti, 2002 ; Miniero, 2004). Elles ont t mises au monde - g n ralement par c sarienne - une moyenne de 37 38 semaines de gestation. Les trois quarts des nouveau-n s sont n s vivants. Lors du suivi, au moins 1 femmes taient d c d es plus de 2 ans apr s l'accouchement. Une autre analyse portant sur 25 femmes ayant eu 42 grossesses n'a r v l aucun d c s maternel. Parmi les complications majeures, mentionnons deux rejets au cours de la puerp ralit pr coce, deux cas d'insuffisance r nale et 11 avortements spontan s (Estensen, 2011). Cinq femmes sont mortes de 2 12 ans apr s l'accouchement. Et au Royaume-Uni, Mohamed-Ahmed et ses coll gues (2014) ont identifi 14 femmes ayant subi une greffe entre 2007 et 2011r. Des rejets de greffe se sont produits chez deux femmes, dont l'une est d c d e. Le rhumatisme articulaire aigu est rare aux tats-Unis en raison des conditions de vie moins surpeupl es, de la disponibilit de la p nicilline et de l' volution des souches streptococciques non rhumatog nes. Pourtant, elle reste la principale cause de maladie valvulaire mitrale grave chez les femmes en ge de procr er dans le monde non industrialis (Nanna, 2014 ; Roeder, 2011) . L'endocardite rhumatismale est l'origine de la plupart des l sions de st nose mitrale. La surface normale de la valve mitrale est de 4,0 cmr, et lorsque la st nose 2 la r duit <2,5 cmr, des sympt mes se d veloppent g n ralement (Desai, 2000). La valve contract e emp che le sang de descendre de l'oreillette gauche vers le ventricule. Avec une st nose plus s v re, l'oreillette gauche se dilate, la pression auriculaire est chroniquement lev e et une hypertension pulmonaire passive significative se d veloppe (tableau 49-6). Ces femmes ont un d bit cardiaque relativement lev , et donc l'augmentation de la pr charge d'une grossesse normale et d'autres facteurs qui augmentent le d bit cardiaque peuvent provoquer une insuffisance ventriculaire et un d me pulmonaire. En effet, un quart des femmes atteintes de st nose mitrale souffrent d'insuffisance cardiaque pour la premi re fois au cours de la grossesse (Caulin-Glaser, 1999). L'hypertension veineuse pulmonaire et l' d me pulmonaire qui en r sultent cr ent des sympt mes de dyspn e, de fatigue, de palpitations, de toux et d'h moptysie. Le souffle classique peut ne pas tre entendu chez certaines femmes, et ce tableau clinique terme peut tre confondu avec une cardiomyopathie p ripartum idiopathique (Cunningham, 1986, r2012). galement avec une st nose significative, la tachycardie raccourcit le temps d'articulation diastolique ventriculaire et l ve le gradient mitral. Son aussi peut entra ner un d me pulmonaire. Ainsi, la tachycardie sinusale est souvent trait e de mani re prophylactique avec des agents 3-bloquants. Les tachyarythmies auriculaires, y compris l'ibri |
Obstétrique de Williams | llation, sont fr quentes dans la st nose mitrale et sont trait es de mani re agressive. L'ibrillation auriculaire pr dispose galement la formation de thrombus muraux et l'embolisation c r brovasculaire qui peuvent provoquer un accident vasculaire c r bral (Chap. 60, p. 1161). Une thrombose auriculaire peut se d velopper malgr un rythme sinusal (Hameed, 2005). 66 nouveau-n s n s terme ont eu une croissance et un d veloppement normaux. En g n ral, les complications sont directement associ es au degr 2 Le travail et l'accouchement sont particuli rement stressants pour les femmes atteintes de st nose valvulaire. Femmes pr sentant une st nose mitrale symptomatique de <2 cm(Fig. 49-3). Les contractions ut rines sont les plus risque (Siu, 2001b). Dans une tude de 46 gravidas avec augmentation du d bit cardiaque en augmentant le volume sanguin circulant. st nose mitrale, 43 % ont d velopp une insuffisance cardiaque et 20 % La douleur, l'effort et l'anxi t provoquent une tachycardie avec un taux possible d'arythmies d velopp es (Hameed, 2001). Retard de croissance f tale 2rli l'insuffisance cardiaque. L'analg sie p ridurale pour le travail est id ale, mais elle tait plus fr quente chez les femmes ayant une zone de valve mitrale < une surcharge liquidienne de 1,0 cmr est vit e. Une expansion brutale de la pr charge peutLe pronostic est galement li la capacit fonctionnelle maternelle. augmenter la pression du coin capillaire pulmonaire et provoquer une d pression pulmonaireParmi 486 grossesses compliqu es par un dised me cardiaque rhumatismal. Les pressions cun iformes augmentent imm diatement apr s l'accouchement. L'hypoth se d'une st nose mitrale pr dominante 8 sur 10 d c s maternels sugg re que la perte de la faible r sistance tait chez les femmes des classes III ou IV de la NYHA (Sawhney, 2003). La circulation placentaire s'accouple avec autotransfusion veineuse Une activit physique limit e est g n ralement recommand e chez les femmes atteintes de st nose mitrale. Si des sympt mes de congestion pulmonaire se d veloppent, l'activit est encore r duite, le sodium alimentaire est limit et des diur tiques sont administr s (Siva, 2005). De plus, le traitement m dicamenteux anti-bloqueur ralentit la r ponse ventriculaire l'activit . Si une nouvelle ibrillation auriculaire se d veloppe, on administre du v rapamil par voie intraveineuse de 5 10 mg ou on effectue une lectrocardioversion. Pour les :) chroniques 15 l'ibrillation, la digoxine, un bloqueur ou un bloqueur des canaux calciques ; E peut ralentir la r ponse ventriculaire. L'anticoagulation th rapeutique est = E 10 indiqu e avec une ibrillation persistante, auriculaire gauche thrombus, et/) A B C ou des ant c dents d'embolie (Nanna, 2014). .. m 5 0 L'intervention chirurgicale est envisag e pour les femmes atteintes d'une st nose mitrale s v re sympc tomatique et chez celles pr sentant des degr s E0 moindres de st nose mitrale-aire de la valve mitrale de 1,5 2,0 cm2-conform. hypertension. La valvuloplastie par ballonnet est pr f r e si la valve est souple (Bui, 2014). Dans une revue de 71 femmes enceintes atteintes de st nose de la valve mitrale, huit femmes atteintes de st nose de la valve mitrale. Les cases jaunes et bleues ombrag es sont une valvuloplastie pr -n o moyenne ( 1 SO), 98% taient soit de classe I NYHA, soit des sures chez les femmes normales non en travail terme. A. Premi re tape du travail. II l'accouchement (Esteves, 2006). une moyenne de 44 mois, le B. Deuxi me tape du travail 15 30 minutes avant l'accouchement. C. Le taux total de survie maternelle sans v nement tait de 54 %. Cependant, environ 5 15 minutes. D. Post-partum 4 6 heures. E. Apr s l'accouchement 18 : huit femmes ont d subir une autre intervention chirurgicale. Tout le jusqu' 24 heures. (Donn es de Clark, 1985, 1989.) d'un ut rus contract maintenant vide, ainsi que des membres inf rieurs et du bassin (Clark, 1985). La plupart pr f rent l'accouchement vaginal chez les femmes atteintes de st nose mitrale. L'induction lective est raisonnable afin que le travail et l'accouchement soient assist s par une quipe exp riment e et programm e. En cas de st nose s v re et d'insuffisance cardiaque chronique, l'insertion d'un cath ter art riel pulmonaire peut aider guider la prise en charge. Un degr insignifiant d'insuffisance mitrale est trouv chez la plupart des patients normaux. Mais si les lealets de la valve mitrale ne s'alignent pas correctement pendant la systole, des degr s anormaux de r gurgitation mitrale peuvent se d velopper. elle est finalement suivie d'une dilatation ventriculaire gauche et d'une hypertrophie excentrique (voir tableau 49-6). L'insuffisance mitrale aigu est caus e par une rupture des cordes tendineuses, un infarctus musculaire papillaire ou une perforation des feuillets due une endocardite infectieuse. La r gurgitation mitrale chronique, en revanche, peut provenir d'un rhumatisme articulaire |
Obstétrique de Williams | aigu, de maladies du tissu conjonctif, d'un prolapsus de la valve mitrale ou d'une dilatation ventriculaire gauche de n'importe quelle tiologie, par exemple, une cardiomyopathie dilat e. Les causes moins fr quentes comprennent un anneau mitral calcifi , peut- tre certains coupe-faim et, chez les femmes g es, une cardiopathie isch mique. Les v g tations de la valve mitrale (endocardite de Libman-Sacks) sont relativement fr quentes chez les femmes porteuses d'anticorps antiphospholipides (Shrof, 2012). Ceux-ci coexistent parfois avec le lupus ryth mateux diss min . Chez les patientes non enceintes, les sympt mes de l'insuffisance valvulaire mitrale sont rares, et le remplacement valvulaire est rarement indiqu moins qu'une endocardite infectieuse ne se d veloppe. Pendant la grossesse, la r gurgitation mitrale est galement bien tol r e, probablement parce que la r sistance vasculaire syst mique r duite entra ne moins de r gurgitations. L'insuffisance cardiaque se d veloppe rarement pendant la grossesse, et parfois des tachyarythmies ou une fonction systolique s v rement d prim e n cessitent un traitement. Ce diagnostic implique la pr sence d'un trouble pathologique du tissu conjonctif, souvent appel d g n rescence myxomateuse, qui peut impliquer les lailes valvulaires elles-m mes, l'anneau ou les chordes tendineuses. Une insuffisance mitrale peut se d velopper. La plupart des femmes atteintes d'un prolapsus de la valve mitrale sont asymptomatiques et sont diagnostiqu es lors d'un examen de routine ou d'une chocardiographie. es quelques femmes pr sentant des sympt mes souffrent d'anxi t , de palpitations, de douleurs thoraciques atypiques, de dyspn e l'effort et de syncope (Guy, 2012). Les femmes enceintes atteintes d'un prolapsus de la valve mitrale ont rarement des complications cardiaques. L'hypervol mie peut m me emp cher l'alignement de la valve mitrale, et les femmes sans d g n rescence myxomateuse pathologique ont g n ralement d'excellents r sultats de grossesse (LdniakSobelga, 2004). Pour les femmes symptomatiques, les m dicaments bloquants diminuent le tonus sympathique, soulagent les douleurs thoraciques et les palpitations et r duisent le risque d'arythmies potentiellement mortelles. G n ralement une maladie du vieillissement, la st nose aortique chez les femmes plus jeunes est tr s probablement une l sion cong nitale. Depuis le baisse de l'incidence des maladies rhumatismales, la st nose aortique est moins fr quente et la cause la plus fr quente aux tats-Unis est une valve bicuspide (Friedman, 2008). Une valve aortique normale a une aire de 3 4 cmr, avec un gradient de pression de <5 mm Hg. Si la surface valvulaire est < 1 cmr, il y a une obstruction s v re de l' coulement et une surcharge de pression progressive sur le ventricule gauche (Roeder, 2011). Une hypertrophie ventriculaire concentrique gauche s'ensuit et, si elle est s v re, les pressions enddiastoliques deviennent lev es, la fraction d' jection diminue et le d bit cardiaque est r duit (voir tableau 49-6). Les manifestations caract ristiques se d veloppent tardivement et comprennent des douleurs thoraciques, une syncope, une insuffisance cardiaque et une mort subite par arythmie. L'esp rance de vie n'est en moyenne que de 5 ans apr s l'apparition de douleurs thoraciques l'effort, et le remplacement valvulaire est indiqu pour les patients symptomatiques. La st nose aortique cliniquement significative est peu fr quente pendant la grossesse. Les degr s l gers mod r s de st nose sont bien tol r s, cependant, une maladie grave met la vie en danger. Le principal probl me h modynamique sous-jacent est le d bit cardiaque iXed associ une st nose s v re. Au cours de la grossesse, plusieurs v nements courants abaissent fortement la pr charge et aggravent ainsi le d bit cardiaque ixed. Il s'agit notamment de l'occlusion de la veine cave de l'ut rus gravide, de l'analg sie r gionale et de l'h morragie. Il est important de noter que ceux-ci diminuent galement la perfusion cardiaque, c r brale et ut rine. Il s'ensuit qu'une st nose aortique s v re peut tre extr mement dangereuse pendant la grossesse. D'apr s l' tude canadienne mentionn e pr c demment, les taux de complications taient plus lev s si la surface de la valve aortique mesurait < 1,5 cmr (Siu, 2001 b). Et dans le rapport de Hameed et associ s (2001), le taux de mortalit maternelle avec st nose aortique tait de 8 pour cent. Les femmes dont le gradient de pression valvulaire est > 100 mm Hg semblent tre les plus risque. Pour les femmes asymptomatiques atteintes de st nose aortique, aucun traitement n'est n cessaire, sauf une surveillance troite. La prise en charge d'une femme symptomatique comprend une limitation stricte de l'activit et un traitement rapide des infections. Si les sympt mes persistent malgr l'alitement, une intervention chirurgicale peut tre envisag e. La valvuloplastie par cath ter est associ e des risques pour la m re et le f tus et |
Obstétrique de Williams | n'est pas tr s efficace long terme (Pessel, 2014 ; Reich, 2004). La valve aortique peut nouveau se r tr cir ou une nouvelle r gurgitation aortique peut se d velopper. L'approche chirurgicale alternative - le remplacement valvulaire - est associ e un risque important de d c s f tal en raison des effets du pontage cardiaque (Dart, 2010). En cons quence, l'American College of Cardiology, l'American Heart Association et la Soci t europ enne de cardiologie recommandent de retarder la conception jusqu'apr s la correction chirurgicale pour la st nose aortique s v re (Bonow, 2008). Pour les femmes atteintes de st nose aortique critique, une surveillance intensive pendant le travail est essentielle. Le cath t risme art rique pulmonaire peut tre utile en raison de la marge troite s parant la surcharge liquidienne de l'hypovol mie. Les femmes atteintes de st nose aortique d pendent de pressions de remplissage ventriculaire diastolique ad quates pour maintenir le d bit cardiaque et la perfusion syst mique. Une baisse brutale du volume diastolique peut entra ner une hypotension, une syncope, un infarctus du myocarde et une mort subite. Le SHU, la pr vention de la diminution de la pr charge ventriculaire et le maintien du d bit cardiaque sont essentiels. Pendant le travail et l'accouchement, les femmes affect es sont mieux g r es du c t humide . Il offre une marge de s curit dans le volume intravasculaire en pr vision d'une ventuelle h morragie. Chez les femmes dont la valve mitrale est comp tente, l' d me pulmonaire est rare. Pendant le travail, l'analg sie pidurale narcotique semble id ale et vite une hypotension potentiellement dangereuse. Easterling et ses coll gues (1988) ont tudi les effets de l'analg sie p ridurale chez cinq femmes atteintes de st nose s v re et ont mis en vidence des effets imm diats et profonds de la diminution des pressions de maladie. Xia et ses associ s (2006) mettent l'accent sur l'administration lente d'agents anesth siques locaux dilu s dans l'espace p ridural. Chez les femmes h modynamiquement stables, l'accouchement par forceps ou par ventouse est utilis pour les indications obst tricales standard. La r gurgitation ou l'insuffisance de la valve aortique permet l'arc diastolique du sang de l'aorte de retourner dans le ventricule gauche. Les causes fr quentes d'insuffisance anormale sont le rhumatisme articulaire aigu, les anomalies du tissu conjonctif et les l sions cong nitales. Avec le syndrome de Marfan, la racine aortique peut se dilater et cr er des r gurgitations (p. 967). Une insuffisance aigu peut galement se d velopper avec une endocardite bact rienne ou une dissection aortique (p. 965 et 967). Enfin, l'insuffisance aortique et mitrale a t associ e aux coupe-faim fenBuramine et dexfenBuramine et aux agonistes de la dopamine d riv s de l'ergot, la cabergoline et le pergolide (Gardin, 2000 ; Schade, 2007 ; Zanettini, 2007). En cas d'insuffisance chronique, l'hypertrophie ventriculaire et la dilatation se d veloppent et sont suivis d'une fatigue lente, d'une dyspn e et d'un d me pulmonaire, bien qu'une d t rioration rapide s'ensuive g n ralement (voir tableau 49-6). L'incuriacit aortique est g n ralement bien tol r e pendant la grossesse. Comme l'insuffisance de la valve mitrale, on pense que la diminution de la r sistance vasculaire am liore la fonction h modynamique. Si des sympt mes d'insuffisance cardiaque se d veloppent, des diur tiques sont administr s et le repos au lit est encourag . sa l sion est g n ralement cong nitale et peut galement tre associ e la t tralogie de Fallot ou au syndrome de Noonan. La charge h modynamique plus importante de la grossesse peut pr cipiter l'insuffisance cardiaque droite ou les arythmies auriculaires chez les femmes atteintes de st nose s v re. Id alement, la correction chirurgicale est effectu e avant la grossesse, mais si les sympt mes progressent, une valvuloplastie par ballonnet peut tre n cessaire antepartum (Galal, 2015 ; Siu, 2001a). En tudiant les r sultats de la grossesse, Drenthen et ses coll gues (2006) ont constat des complications cardiaques peu fr quentes dans un groupe de 81 grossesses chez 51 femmes n erlandaises atteintes de st nose pulmonaire. La classification NHA s'est aggrav e chez deux femmes, et neuf ont pr sent des palpitations ou des arythmies. Aucune modification de la fonction valvulaire pulmonaire ni aucun autre v nement cardiaque ind sirable n'a t signal . Cependant, les taux de complications non cardiaques taient significatifs : 17 % avaient accouch pr matur ment, 15 % souffraient d'hypertension et 4 % d veloppaient une thromboembolie. L'incidence des cardiopathies cong nitales aux tats-Unis est d'environ 11 pour 1000 nouveau-n s n s vivants (Egbe, 2014). Avec les chirurgies modernes, environ 90 % des personnes n es avec une cardiopathie cong nitale survivent jusqu' l' ge de procr er, et c'est maintenant le type de maladie cardiaque le plus courant rencontr pen |
Obstétrique de Williams | dant la grossesse (Brickner, 2014 ; Lindley, 2015). Plus pr cis ment, l'analyse de la base de donn es Nationwide Inpatient Sample des tats-Unis montre une augmentation lin aire de la pr valence des cardiopathies cong nitales entre 2000 et 2010, passant de 6,4 9,0 pour 10 000 femmes admises pour un accouchement (Thompson, 2015). Parmi les issues de grossesse chez les femmes atteintes d'une cardiopathie cong nitale par rapport celles qui n'en ont pas, les risques de complications cardiovasculaires et obst tricales taient de 10,5 35,5 et de 1,2 2,1 fois plus lev s, respectivement (Thompson, 2015). De plus, les taux de mortalit maternelle taient plus lev s chez les femmes atteintes de cardiopathie cong nitale que chez les gravidas non affect es - 17,8 et 0,7 pour 10 000 accouchements, respectivement. Opotowsky et ses coll gues (2012) ont signal des risques similaires. Environ un quart de tous les adultes ont un foramen ovale perm able (Miller, 2015). La plupart des communications interauriculaires (TSA) sont asymptomatiques jusqu' la troisi me ou quatri me d cennie. L'anomalie de type secundum repr sente 70 %, et les anomalies myxomateuses de la valve mitrale associ es au prolapsus sont courantes. La plupart recommandent une r paration si un TSA est d couvert l' ge adulte. La grossesse est bien tol r e moins qu'une hypertension pulmonaire ne se d veloppe, mais cela est rare (Geva, 2014). Le traitement des TSA pendant la grossesse est indiqu pour l'insuffisance cardiaque congestive ou l'arythmie. Sur la base de leur revue, Liaga et ses coll gues (2003) ont conclu que le risque d'endocardite avec un TSA est n gligeable. Avec la possibilit de d vier le sang de droite droite, l'embolie aparadoxale, c'est- -dire l'entr e d'un thrombus veineux par la communication internale et dans la circulation art rielle syst mique, est possible et peut provoquer un accident vasculaire c r bral embolique (Erkut, 2006 ; Miller, 2015). Chez les femmes asymptomatiques atteintes de TSA, la prophylaxie de la thromboembolie est probl matique, et les recommandations h t rog nes ont t r sum es par Kizer et Devereux (2005). Des bas de compression et de l'h parine prophylactique ont galement t recommand s pour les femmes enceintes atteintes d'un TSA qui sont immobiles ou qui pr sentent un autre facteur de risque de thromboembolie (Head, 2005). Ces l sions se ferment spontan ment pendant l'enfance dans 90 % des cas. La plupart des anomalies sont paramembraneuses, et le degr de d rivation de gauche droite et les d rangements physiologiques associ s sont li s la taille de la l sion. En g n ral, si l'anomalie mesure < 1,25 cmr, l'hypertension pulmonaire et l'insuffisance cardiaque ne se d veloppent pas. Si la taille du d faut effectif d passe celle de l'orifice de la valve aortique, les sympt mes rapidement d velopper. Pour ces raisons, la plupart des enfants subissent une r paration chirurgicale avant que l'hypertension pulmonaire ne se d veloppe. Les adultes pr sentant de grandes anomalies non r par es d veloppent une insuffisance ventriculaire gauche et une hypertension pulmonaire et ont une incidence lev e d'endocardite bact rienne (Brickner, 2000, 2014). La grossesse est bien tol r e avec des shunts de taille petite mod r e. Cependant, si les pressions art rielles pulmonaires atteignent des niveaux syst miques, il y a syndrome de Bow-Eisenmenger invers ou bidirectionnel (p. 960). Lorsque cela se d veloppe, les taux de mortalit maternelle et f tale sont nettement plus lev s et, par cons quent, la grossesse n'est g n ralement pas conseill e. L'endocardite bact rienne est plus fr quente avec des d fauts non r par s, et une prophylaxie antimicrobienne est souvent n cessaire (p. 965). Comme le montre le tableau 49-4, 10 16 % des enfants n s de ces femmes ont galement une communication interventriculaire. Ceux-ci repr sentent environ 3% de toutes les malformations cardiaques cong nitales et sont distincts des malformations septales auriculaires ou ventriculaires isol es. Une communication interauriculo-ventriculaire (A V) est caract ris e par une jonction A-V ovo de courante. cette anomalie est associ e une aneuplo die, au syndrome d'Eisenmenger et d'autres malformations (Altin, 2015). Par rapport aux communications internales simples, les complications sont plus fr quentes pendant la grossesse. Dans une revue portant sur 48 grossesses chez 29 femmes concern es, les complications comprenaient une d t rioration persistante de la classe NA chez 23 %, des arythmies significatives chez 19 % et une insuffisance cardiaque chez 2 % (Drenthen, 2005b). Les cardiopathies cong nitales ont t identifi es chez 15% de la prog niture. Le canal relie l'art re pulmonaire gauche proximale l'aorte descendante juste distale par rapport l'art re sous-clavi re gauche. La fermeture fonctionnelle du canal due la vasoconstriction se produit peu de temps apr s l'accouchement terme. Les cons quences physiolog |
Obstétrique de Williams | iques de sa persistance sont li es sa taille. La plupart des l sions significatives sont r par es dans l'enfance, mais pour les individus qui ne subissent pas de r paration, le taux de mortalit est lev apr s la premi re d cennie (Brickner, 2014). Cependant, chez certaines femmes plus jeunes dont le canal n'est pas r par pendant la grossesse, l'hypertension pulmonaire, l'insuffisance cardiaque ou la cyanose se d velopperont si la pression art rielle syst mique chute et entra ne une inversion du sang de l'art re pulmonaire vers l'aorte (Vashisht, 2015). Une baisse soudaine de la pression art rielle l'accouchement, comme en cas d'analg sie r gionale ou d'h morragie, peut entra ner un collapsus mortel. En cons quence, l'hypotension est id alement vit e, mais trait e vigoureusement si elle se d veloppe. La prophylaxie de l'endocardite bact rienne est indiqu e l'accouchement pour les d fauts non r par s (p. 965). Comme le montre le tableau 49-4, l'incidence de l'h r dit est d'environ 4 %. Lorsque des l sions cardiaques cong nitales produisent une d rivation du sang au-del du lit capillaire pulmonaire, une cyanose se d veloppe. La l sion classique et la plus fr quemment rencontr e chez l'adulte et pendant la grossesse est le t traloy de Fallot (Lindley, 2015). Le sien se caract rise par une communication interventriculaire importante, une st nose pulmonaire, une hypertrophie ventriculaire droite et une aorte dominante qui re oit le sang des ventricules droit et gauche. L'amplitude du shunt varie inversement avec la r sistance vasculaire syst mique. Par cons quent, pendant la grossesse, lorsque la r sistance p riph rique diminue, le shunt augmente et la cyanose s'aggrave. En g n ral, les femmes atteintes d'une cardiopathie cyanotique se portent mal pendant la grossesse. Avec la t tralogie de Fallot non corrig e, les taux de mortalit maternelle approchent les 10 pour cent. Il existe une relation entre l'hypox mie chronique, la polyglobulie et les issues de la grossesse telles que la fausse couche et la morbidit p rinatale. Lorsque l'hypox mie est suffisamment intense pour stimuler une augmentation de l'h matocrite au-dessus de 65 % en volume, le gaspillage pendant la grossesse est pratiquement de 100 %. Bien que toutes les l sions cyanotiques ne soient pas r parables, avec une correction chirurgicale satisfaisante avant la grossesse, les r sultats maternels et f taux sont nettement am lior s. Dans une revue de 197 grossesses chez 99 femmes atteintes d'une t tralogie de Fallot corrig e chirurgicalement, la grossesse tait g n ralement bien tol r e et aucune m re n'est morte. Pourtant, pr s de 9 % des grossesses ont t compliqu es par des effets ind sirables et une insuffisance cardiaque (Balci, 2011 ; Kamiya, 2012). Pour les femmes ayant subi un remplacement valvulaire pulmonaire, la grossesse n'affecte pas n gativement la fonction du greffon (Oosterhof, 2006). Avant ou apr s la conception, les femmes atteintes de t tralogie de Fallot font l'objet d'un diagnostic g n tique et d'une valuation du syndrome de d l tion 22q 11 (Lindley, 2015). Certaines femmes atteintes d'anomay d'Ebstein, caract ris e par une valve tricuspide mal positionn e et malform e, peuvent atteindre l' ge reproducteur. L'insuffisance ventriculaire droite due une surcharge volumique et la cyanose sont fr quentes pendant la grossesse. En l'absence de cyanose, d'insuffisance cardiaque ou d'arythmies significatives, les femmes atteintes tol rent g n ralement bien la grossesse (Brickner, 2014). Transposition des grands vases La grossesse apr s correction chirurgicale de la transposition comporte des risques importants. Canobbio (2006) et Drenthen (2005a), chacun avec leurs coll gues, ont d crit les r sultats de 119 grossesses chez 68 femmes - 90% avaient d j subi une proc dure de moutarde et 10% une proc dure de Senning ant rieure. Au cours de la grossesse, un quart a souffert d'arythmies, 12% a d velopp une insuffisance cardiaque et un a ensuite n cessit une transplantation cardiaque. Une femme est morte subitement un mois apr s l'accouchement, et une autre est d c d e 4 ans plus tard. Un tiers des nouveau-n s sont n s pr matur ment. Dans un autre rapport faisant tat de 60 grossesses chez 34 femmes ayant subi une r paration par transposition, environ un quart s'est termin par une fausse couche ou un avortement, et un autre quart a accouch pr matur ment (Trigas, 2014). Une d t rioration de la classe fonctionnelle s'est produite chez sept femmes, et une d t rioration document e de la fonction systolique s'est produite chez quatre femmes. Enfin, deux femmes ont d tre r anim es pendant l'accouchement et une a souffert de tachycardie supraventriculaire pendant le travail. Parmi d'autres anomalies, chez les femmes pr sentant un tronc art riel et un ventricule droit double sortie, des grossesses r ussies bien que mouvement es ont galement t d crites (Drenthen, 2008 ; Hoendermis, 2008). Avec le syndrome d'hypoplasie ca |
Obstétrique de Williams | rdiaque, pr s de 70 % des femmes atteintes devraient survivre jusqu' l' ge adulte et tomber fr quemment enceintes (Feinstein, 2012). Les personnes qui ont subi une r paration de Fontan pr sentent un risque particuli rement lev de complications. En bref, cette proc dure consiste d tourner le sang via une anastomose chirurgicale de la veine cave vers l'art re pulmonaire sans passer par le ventricule droit. Blood s'incline passivement devant le syst me vasculaire pulmonaire. Ainsi, les patients avec une palliation de Fontan sont tr s d pendants de la pr charge (Lindley, 2015). entra ner une FIGURE 49-4 Syndrome d'Eisenmenger d une communication interventriculaire (CIV). R. Le shuntage substantiel vers la droite travers le VSD entra ne des changements morphologiques dans les petites art res pulmonaires et les art rioles. Plus pr cis ment, l'hypertrophie m diale, les prolif rations cellulaires intimales et la fibrose entra nent un r tr cissement ou une fermeture de la lumi re du vaisseau. Ces changements vasculaires cr ent une hypertension pulmonaire et une inversion r sultante du shunt intracardiaque (8). Avec l'hypertension pulmonaire soutenue, une ath roscl rose tendue et une calcification se d veloppent souvent dans les grosses art res pulmonaires. Bien qu'une CIV soit pr sent e ici, le syndrome d'Eisenmenger peut galement se d velopper en association avec une communication interauriculaire importante ou une persistance du canal art riel. Parmi les r sultats, une revue portant sur 14 femmes concevant apr s une r paration de Fontan a r v l que six ont avort spontan ment toutes les grossesses et que huit autres ont men 14 grossesses la viabilit (Cauldwell, 2016). Les complications cardiaques comprenaient des arythmies et une thromboembolie. Dix nouveau-n s sont n s pr matur ment et huit nouveau-n s taient petits pour l' ge gestationnel. Des complications similaires accompagnent un ventricule droit syst mique maternel, c'est- -dire un ventricule dans lequel le ventricule droit plut t que le gauche pompe le sang vers la circulation syst mique (Khan, 2015). Il d crit l'hypertension pulmonaire secondaire qui r sulte de toute l sion cardiaque. Le syndrome se d veloppe lorsque la r sistance vasculaire pulmonaire d passe la r sistance syst mique et conduit un shunting concomitant droite. Les anomalies sous-jacentes les plus courantes sont la communication interauriculaire ou ventriculaire et la persistance du canal art riel (Fig. 49-4). Les patients sont asymptomatiques pendant des ann es, mais l'hypertension pulmonaire finit par devenir suffisamment grave pour provoquer cette d rivation (Greutmann, 2015). Les femmes enceintes atteintes du syndrome d'Eisenmenger tol rent mal l'hypotension et la mort est g n ralement caus e par une insuffisance ventriculaire droite avec choc cardiog nique. Dans un examen de 44 cas jusqu'en 1978, les les taux de mortalit p rinatale taient d'environ 50 % (Gleicher, 1979). Dans un examen ult rieur de 73 grossesses, Weiss et ses associ s (1998) ont cit un taux de mortalit maternelle de 36 %. Trois des 26 d c s taient ant rieurs l'accouchement, et le reste des femmes sont d c d es intrapartum ou dans le mois suivant leur d c s. Dans une tude ult rieure portant sur 13 gravidas, une m re est d c d e 17 jours apr s l'accouchement, et il y a eu quatre d c s p rinataux (Wang, 2011). Compte tenu de ces mauvais r sultats pour la m re et l' t , le syndrome d'Eisenmenger est consid r comme une contre-indication absolue la grossesse (Brickner, 2014 ; Lindley, 2015 ; Meng, 2017 ; Warnes, 2015). La prise en charge des femmes enceintes a r cemment t d taill e par Broberg (2016) et est abord e dans la section suivante. La pression art rielle pulmonaire moyenne normale au repos est de 12 16 mm Hg. La r sistance vasculaire pulmonaire en fin de grossesse est d'environ 80 dyne/sec/cm-5, soit 34 % de moins que la valeur de 120 dyne/sec/cm-5 chez les non-femmes enceintes (Clark, 1989). L'hypertension pulmonaire est d finie chez les personnes non enceintes comme une pression pulmonaire moyenne au repos >25 mm Hg. Le syst me de classification clinique actuel, pr sent dans le tableau 49-7, comprend cinq groupes de troubles l'origine de l'hypertension pulmonaire (Galie, 2016). Il existe d'importantes distinctions pronostiques et th rapeutiques entre l'hypertension art rielle pulmonaire du groupe 1 et les autres groupes. Le groupe 1 indique qu'une maladie sp cifique affecte les art rioles pulmonaires. Elle comprend l'hypertension art rielle pulmonaire idiopathique ou primitive ainsi que les cas secondaires une cause connue telle qu'une maladie du tissu conjonctif. Par exemple, environ un tiers des femmes atteintes de scl rodermie et 10 % de lupus ryth mateux diss min TABLEAU 49-7. Classification clinique compl te de l'hypertension pulmonaire 1. Hypertension art rielle pulmonaire Associ aux maladies du tissu conjonctif, aux infections par le VIH, l'hyperten |
Obstétrique de Williams | sion portale, aux cardiopathies cong nitales, la schistosomiase M dicaments, toxines et radiations induitsAssoci une maladie du tissu conjonctif, l'infection par le VIH I" Hypertension pulmonaire persistante du nouveau-n 2. Hypertension pulmonaire due une maladie cardiaque 3. Hypertension pulmonaire due des maladies pulmonaires et/ou l'hypoxie Autres maladies pulmonaires sch ma mixte restrictif et obstructif Exposition chronique la haute altitude 4. Hypertension pulmonaire thromboembolique chronique/autres obstructions de l'art re pulmonaire Autres obstructions de l'art re pulmonaire, c'est- -dire tumeurs, art rite, st nose pulmonaire, parasites 5. Hypertension pulmonaire avec des m canismes peu clairs et/ou multifactoriels Troubles h matologiques : h molyse chronique, troubles my loprolif ratifs, spl nectomie Troubles syst miques : sarco dose, histiocytose pulmonaire, neurofibromatose Troubles m taboliques : glycog nose analytique, maladie de Gaucher, troubles thyro diens Autres : m diastinite fibrosante, insuffisance r nale chronique VIH = virus de l'immunod ficience humaine. Adapt de Galie, 2016.souffrez d'hypertension pulmonaire (Rich, 2005). D'autres causes chez les jeunes femmes sont l'immunod ficience humaine l'infection virus (IH), la dr panocytose et la thyrotoxicose (Newman, 2015 ; Sheield, 2004). Chez les femmes enceintes, les troubles du groupe 2 sont les plus fr quents. Ces derniers sont secondaires l'hypertension veineuse pulmonaire caus e par des troubles auriculaires, ventriculaires ou valvulaires du c t gauche. Un exemple typique est la st nose mitrale dont nous avons parl plus haut (p. 955). En revanche, les groupes 3 5 sont peu fr quents chez les jeunes femmes en bonne sant . Les sympt mes peuvent tre vagues et la dyspn e l'effort est la plus fr quente. Avec les troubles du groupe 2, l'orthopn e et la dyspn e nocturne sont galement g n ralement pr sentes. L'angine de poitrine et la syncope se produisent lorsque le d bit ventriculaire droit est interrompu et sugg rent une maladie avanc e. La radiographie thoracique montre souvent une hypertrophie des art res hilaires pulmonaires et des marques p riph riques att nu es. Il peut galement r v ler les causes parenchymateuses de l'hypertension. L' chocardiographie invasive peut fournir une estimation de la pression art rielle pulmonaire, bien que le cath t risme cardiaque reste la norme de mesure. Dans deux tudes portant sur un total de 51 femmes enceintes ayant subi la fois une chocardiographie et un cath t risme cardiaque, la pression art rielle pulmonaire a t consid rablement surestim e par l' chocardiographie dans environ un tiers des cas (Penning, 2001 ; Wylie, 2007). Quelle que soit l' tiologie, la voie commune initiale de l'hypertension pulmonaire est l'insuffisance cardiaque droite et la mort. La dur e moyenne de survie apr s le diagnostic est de <4 ans (Krexi, 2015). Cela dit, la long vit d pend de la gravit et de la cause de l'hypertension pulmonaire au moment de la d couverte. Comme nous le verrons plus loin, certains troubles r pondent des interventions m dicales, ce qui peut am liorer la qualit de vie. Le conseil pr conceptionnel et contraceptif est imp ratif (Gei, 2014). Le taux de mortalit maternelle est appr ciable chez les femmes atteintes, et c'est particuli rement le cas pour l'hypertension pulmonaire idiopathique. Dans le pass , il y avait souvent de mauvaises distinctions dans l'identification des causes et de la gravit de l'hypertension. Bien que les cas les plus graves d'hypertension art rielle pulmonaire idiopathique aient le pronostic le plus sombre, on a suppos tort que tous les types d'hypertension pulmonaire taient galement dangereux. Avec l'utilisation g n ralis e de l' chocardiographie, des l sions moins graves avec un meilleur pronostic sont maintenant discernables. Bedard et ses coll gues (2009) ont signal que les statistiques sur le taux de mortalit maternelle se sont am lior es au cours de la d cennie se terminant en 2007 (25 %) par rapport celles de la d cennie se terminant en 1996 (38 %). Il est important de noter que pr s de 80 % des d c s ont eu lieu au cours du premier mois post-partum. Plus r cemment, Meng et associ s (2017) ont signal des taux de mortalit de 23 % dans le groupe 1 et de 5 % dans les autres groupes. La mortalit tait li e la gravit de l'hypertension pulmonaire. Comme nous l'avons vu, la grossesse est contre-indiqu e avec une maladie grave, en particulier chez les femmes pr sentant des modifications art rielles pulmonairesla plupart des cas dans le groupe 1. Avec une maladie plus b nigne due d'autres causes - le groupe 2 tant le plus courant - le pronostic est meilleur (Meng, 2017). Avec l'utilisation plus fr quente de l' chocardiographie et du cath t risme de l'art re pulmonaire chez les jeunes femmes atteintes de maladies cardiaques, nous avons identifi des femmes souffrant d'hypertension pulmonaire l g re mod |
Obstétrique de Williams | r e qui tol rent bien la grossesse, le travail et l'accouchement. Un exemple d crit par Sheield et Cunningham (2004) est celui de l'hypertension pulmonaire qui se d veloppe avec la thyrotoxicose, mais qui est r versible avec le traitement. De m me, Boggess et ses coll gues (1995) ont d crit neuf femmes atteintes d'une maladie pulmonaire interstitielle et restrictive avec divers degr s d'hypertension pulmonaire, et toutes ont assez bien tol r la grossesse. Le traitement des femmes enceintes symptomatiques comprend la limitation de l'activit et l' vitement de la position couch e sur le dos plus tard dans la gestation. Les diur tiques, l'oxyg ne suppl mentaire et les vasodilatateurs pulmonaires sont le traitement standard des sympt mes. Certains recommandent l'anticoagulation (Hsu, 2011). Plusieurs rapports d crivent l'utilisation r ussie de vasodilatateurs de l'art re pulmonaire intraveineuse (Badalian, 2000 ; Garabedian, 2010 ; Goya, 2014). Les analogues de la prostacycline qui peuvent tre administr s par voie parent rale comprennent l' poprost nol et le tr prostinil, tandis que l'iloprost est inhal . Chacun a t utilis dans les gravidas. L'oxyde nitrique inhal est une option qui a t utilis e dans les cas de d compensation cardiopulmonaire aigu (Lane, 2011). Comme l'ont examin Obiean et Cleary (2014), les inhibiteurs de la phosphodiest rase-5, tels que le sild nal, provoquent une vasodilatation de la et les lits vasculaires syst miques et ont un effet inotrope sur le ventricule droit hypertrophique. Il a galement t utilis bon escient pendant la grossesse (Goland, 2010 ; Hsu, 2011 ; Meng, 2017). Le bosentan, un antagoniste des r cepteurs de l'endoth line, est t ratog ne chez la souris et contre-indiqu pendant la grossesse (Obican, 2014). Pendant le travail et l'accouchement, ces femmes sont les plus risque lorsque le retour veineux et le remplissage ventriculaire droit sont diminu s. Pour viter l'hypotension, une attention particuli re est port e l'induction de l'analg sie p ridurale ainsi qu' la pr vention et au traitement des pertes sanguines l'accouchement (Meng, 2017). L'American Heart Association les d finit comme un groupe h t rog ne de maladies myocardiques associ es un dysfonctionnement m canique et/ou lectrique. Les femmes affect es pr sentent habituellement, mais pas toujours, une hypertrophie ou une dilatation ventriculaire inappropri e. Les cardiomyopathies proviennent de causes vari es, dont certaines sont g n tiques (Maron, 2006). Des deux divisions principales, les cardiomyopathies primay sont uniquement ou principalement li es au muscle cardiaque. Des exemples sont la cardiomyopathie hypertrophique, les cardiomyopathies dilat es et la cardiomyopathie p ripartum. Les cardiomyopathies secondaires r sultent de troubles syst miques g n ralis s qui produisent une atteinte myocardique pathologique. Le diab te, le lupus ryth mateux diss min , l'hypertension chronique et les troubles thyro diens sont des affections repr sentatives. Des tudes pid miologiques sugg rent que ce trouble est courant, affectant environ 1 adulte sur 500 (Herrey, 2014 ; Maron, 2004). Caract ris e par une hypertrophie cardiaque, un d sarroi des myocytes et une ibrose interstitielle, la maladie est caus e par des mutations dans l'un de plus d'une douzaine de g nes codant pour les prot ines du sarcom re cardiaque chez jusqu' 60% des patients atteints. Dans de tels cas, l'h r dit est autosomique dominante et le d pistage g n tique est complexe (Elliott, 2014). D'autres causes g n tiques et non g n tiques repr sentent 5 10 % des cas, et la cause est inconnue dans environ 25 %. L'anomalie du muscle myocardique est caract ris e par une hypertrophie myocardique ventriculaire laiss e avec un gradient de pression contre l' coulement ventriculaire let gauche. Le diagnostic est tabli par l'identification chocardiographique d'un ventricule gauche hypertrophi et non dilat en l'absence d'autres affections cardiovasculaires. La plupart des femmes atteintes sont asymptomatiques, mais une dyspn e, des douleurs thoraciques angineuses ou atypiques, des syncopes et des arythmies peuvent se d velopper. Les arythmies complexes peuvent voluer vers la mort subite, qui est la cause la plus fr quente de d c s. Les patients asymptomatiques pr sentant des courants de tachycardie ventriculaire sont particuli rement sujets la mort subite. Les sympt mes s'aggravent g n ralement avec l'exercice. Bien que des rapports limit s sugg rent que la grossesse est bien tol r e, les v nements cardiaques ind sirables sont fr quents. Dans une analyse de 271 grossesses chez 127 femmes atteintes, il n'y a eu aucun d c s maternel. Cependant, plus d'un quart d'entre eux pr sentaient au moins un sympt me cardiaque ind sirable, notamment une dyspn e, des douleurs thoraciques ou des palpitations (Thaman, 2003). Sur la base d'une revue syst matique portant sur 237 femmes atteintes de cardiomyopathie hypertrophique qui ont eu un t |
Obstétrique de Williams | otal de 408 grossesses, Schinkel (2014) a calcul un taux de mortalit maternelle de 0,5 %. L'aggravation des sympt mes ou d'autres complications s'est produite chez 29 % des personnes et 26 % chez les pr matur s. La prise en charge est similaire celle de la st nose aortique. L'exercice intense est interdit pendant la grossesse. Les changements brusques de position sont vit s pour viter la vasodilatation r flexe et la diminution de la pr charge. De m me, les m dicaments qui voquent la diur se ou diminuent la r sistance vasculaire ne sont g n ralement pas utilis s. Si des sympt mes se d veloppent, en particulier une angine de poitrine, des m dicaments 3-adr nergiques ou bloquant les canaux calciques sont administr s. La voie d'accouchement du f tus est d termin e par des indications obst tricales. Le choix de l'anesth sie est controvers et certains auteurs consid rent l'anesth sie g n rale comme la plus s re (Pitton, 2007). Les nouveau-n s pr sentent rarement des l sions h r ditaires la naissance. Celle-ci se caract rise par une hypertrophie ventriculaire gauche et/ou droite et une fonction systolique r duite en l'absence de maladie coronarienne, valvulaire, cong nitale ou syst mique connue pour provoquer un dysfonctionnement myocardique. Bien qu'il existe de nombreuses causes connues de cardiomyopathie dilat e, h r ditaire et acquise, l' tiologie reste ind finie dans environ la moiti des cas (Stergiopoulos, 2011). Certains r sultent d'infections virales, notamment la myocardite et le VIH (Barbaro, 1998 ; Felker, 2000). D'autres causes, qui sont potentiellement r versibles, comprennent l'alcoolisme, l'abus de coca ne et les maladies thyro diennes. Watkins et ses coll gues (2011) ont examin les nombreuses mutations g n tiques complexes associ es aux formes h r ditaires de cardiomyopathie dilat e. Ce trouble est similaire d'autres formes de cardiomyopathie dilat e non isch mique, l'exception de sa relation unique avec la grossesse (Pyatt, 2011). En effet, la cardiomyopathie p ripartum partage une pr disposition g n tique avec la cardiomyopathie dilat e idiopathique familiale et sporadique (Ware, 2016). Actuellement, il s'agit d'un diagnostic d'exclusion la suite d'une valuation concomitante de l'insuffisance cardiaque p ripartum. Bien que le terme cardiomyopathie p ripartum ait t largement utilis , du moins jusqu' r cemment, peu de preuves soutenaient une cardiomyopathie unique induite par la grossesse. Pearson (2000) a rapport les r sultats d'un atelier de l'Institut national du c ur, du poumon et du sang qui a tabli les crit res de diagnostic suivants : 1. Apparition d'une insuffisance cardiaque au cours du dernier mois de la grossesse ou dans les 5 mois suivant l'accouchement, 2. Absence de cause identifiable de l'insuffisance cardiaque, 3. Absence de maladie cardiaque reconnaissable avant le dernier mois de grossesse, et 4. Dysfonction systolique ventriculaire gauche d montr e par des crit res chocardiographiques classiques, tels qu'une fraction d' jection d prim e ou un raccourcissement fractionnel accompagn d'une dilatation du ventricule gauche (Fig. 49-5). L' tiologie de la cardiomyopathie p ripartum reste inconnue et les causes propos es comprennent la myocardite virale, une r ponse immunitaire anormale la grossesse, une r ponse aberrante la charge h modynamique plus importante de la grossesse, des interactions hormonales, la malnutrition, l'inflammation et l'apoptose (Elkayam, 2011). Une autre sugg re que le stress oxydatif en fin de grossesse entra ne le clivage prot olytique de la prolactine (Hilfiker-Kleiner, 2014). La prolactine de 16 kDa r sultante FIGURE 49-5 Cardiomyopathie p ripartum avec d me pulmonaire l ger. Radiographie thoracique par projection ant ro-post rieure d'une femme pr sentant une hypertrophie cardiaque anormale et une l g re opacification p rihilaire compatible avec une cardiomyopathie dilat e. Le fragment est cardiotoxique et peut alt rer le m tabolisme et la contractilit des cardiomyocytes. Le traitement la bromocriptine a t sugg r parce qu'il inhibe la s cr tion de prolactine. Dans une tude pr liminaire, la bromocriptine a am lior la r cup ration des femmes atteintes, et un essai randomis recrute actuellement des patientes (Haghikia, 2015 ; Sliwa, 2010). Les troubles hypertensifs coexistent fr quemment avec la cardiomyopathie p ripartum, et un autre m canisme propos relie la cardiomyopathie p ripartum la pr clampsie (Cunningham, 2012 ; Fong, 2014 ; Patten, 2012). Des facteurs antiangiog niques, d j connus pour tre associ s la pr clampsie, peuvent induire une cardiomyopathie p ripartum chez les souris sensibles. Le SHU, la cardiomyopathie peut tre pr cipit e par des facteurs antiangiog niques chez un h te rendu sensible en raison de facteurs proangiog niques inad quats. Plusieurs chercheurs d crivent une voie commune reliant ces tiologies sugg r es (Arany, 2016 ; Hiliker-Kleiner, 2014). Plus pr cis ment, un stress ox |
Obstétrique de Williams | ydatif d s quilibr et un niveau lev de prolactine entra nent la production du fragment de prolactine de 16 kDa qui semble la fois initier et propager la maladie. Le fragment, qui affecte principalement l'endoth lium, ainsi que d'autres facteurs antiangiog niques pourraient perturber l' quilibre angiog nique pendant la puerp ralit et ainsi alt rer la fonction cardiaque. En l'absence d' tiologie prouv e, le diagnostic de cardiomyopathie p ripartum n cessite actuellement d'exclure les autres causes de dysfonctionnement cardiaque. Biiltmann et ses coll gues (2005) ont tudi des chantillons de biopsie endomyocardique de 26 femmes atteintes de cardiomyopathie p ripartum et ont rapport que plus de la moiti pr sentaient des signes histologiques de myocardite limite . l'herp svirus humain 6, le virus d'Epstein-Barr et le cytom galovirus. l'h pital Parland, on a constat que l'insuffisance cardiaque autrement idiopathique tait caus e par une cardiopathie hypertensive, une st nose mitrale cliniquement silencieuse, l'ob sit ou une myocardite virale (Cunningham, 1986). En effet, 20 % des femmes souffrant d'hypertension chronique trait e pendant la grossesse pr sentent une hypertrophie concentrique (Ambia, 2017). N tusi et associ s (2015) ont analys les caract ristiques cliniques de 30 femmes atteintes de cardiomyopathie p ripartum par rapport 53 femmes atteintes d'insuffisance cardiaque hypertensive. Avec la cardiomyopathie, les sympt mes ont commenc post-partum chez toutes les femmes, tandis que les sympt mes ont commenc antepartum chez 85% des femmes atteintes d'insuffisance cardiaque hypertensive. La cardiomyopathie p ripartum tait significativement li e la gestation g mellaire, au tabagisme et des anomalies chocardiographiques. En revanche, les patients atteints d'insuffisance cardiaque hypertendue avaient plus souvent des ant c dents familiaux d'hypertension, d'hypertension et de pr clampsie lors d'une grossesse ant rieure, de tachycardie et d'hypertrophie ventriculaire gauche l' chocardiographie. L'incidence de la cardiomyopathie p ripartum varie consid rablement et d pend de la diligence pour la recherche d'une cause. Dans un examen de la base de donn es Nationwide Inpatient Sample, l'incidence est pass e de 1 sur 1181 naissances vivantes en 2004 1 sur 849 en 2011 (Kolte, 2014). Deux autres grandes tudes bas es sur la population citent une fr quence de 1 sur 2000 2800 naissances vivantes (Gunderson, 2011 ; Harper, 2012). Dans une tude ant rieure men e l'H pital Parkland, nous n'avons identifi une cardiomyopathie idiopathique que dans environ 1 accouchement sur 15 000, une incidence similaire celle de la cardiomyopathie idiopathique chez les jeunes femmes non enceintes (Cunningham, 1986). Environ la moiti des femmes souffrant d'une cardiomyopathie p ripartum r cup rent la fonction ventriculaire de base dans les 6 mois suivant l'accouchement. Mais chez les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque persistante, le taux de mortalit approche les 85 % sur 5 ans (Moioli, 2010). Dans un groupe de 100 femmes atteintes d'une cardiomyopathie p ripartum nouvellement diagnostiqu e, 72 % avaient une fraction d' jection ventriculaire gauche : 50 % et 93 % avaient une survie sans v nement (McNamara, 2015). Cependant, six femmes ont connu neuf v nements majeurs, dont quatre d c s, quatre implantations de dispositifs d'assistance ventriculaire gauche et une transplantation cardiaque. La r cup ration une fraction d' jection ventriculaire gauche ::50 pour cent s'est produite chez pr s de 90 pour cent des femmes dont la fraction d' jection de base tait d'au moins 30 pour cent. En comparaison, <40% chez les femmes dont la fraction d' jection ventriculaire de base tait de < 30%. La r cup ration tait galement li e au diam tre final diastolique du ventricule gauche. Li et ses coll gues (2016) ont galement constat qu'une fraction d' jection ventriculaire gauche de base <34 pour cent) et un taux de peptide natriur tique c r bral (BNP) > 1860 pg/mL taient associ s un risque environ trois fois plus lev de dysfonction systolique ventriculaire gauche persistante. D'apr s les plus grandes tudes sur le sujet, environ un tiers des femmes ayant des ant c dents de cardiomyopathie p ripartum conna tront une rechute avec aggravation des sympt mes et d t rioration de la fonction ventriculaire gauche au cours d'une autre grossesse (Elkayam, 20 14a). Le risque de rechute chez les femmes pr sentant une dysfonction ventriculaire gauche persistante est consid rablement plus lev que chez celles qui ont d velopp une fonction ventriculaire normale avant une grossesse ult rieure (Hiliker-Kleiner, 2017). Mais la normalisation de la fonction ventriculaire let ne garantit pas une grossesse sans complication, car environ 20 % de ces femmes pr sentent un risque de d t rioration de la fonction ventriculaire gauche. La dysplasie arythmog ne du ventricule droit est une cardiomyopathie unique d |
Obstétrique de Williams | finie histologiquement par le remplacement progressif du myocarde ventriculaire droit par du tissu adipeux et fibreux. Sa pr valence dans la population est estim e 1 sur 5000, pr dispose aux tachyarythmies ventriculaires et est une cause de mort subite, en particulier chez les jeunes (Agir, 2014 ; Elliott, 2008). Le risque suppl mentaire de grossesse chez les femmes atteintes de cardiomyopathie arythmog ne ventriculaire droite est inconnu, cependant, d'apr s leur revue syst matique, Krul et ses coll gues (2011) d conseillent la grossesse. La cardiomyopathie restrictive est probablement le type le moins courant. Cette cardiomyopathie h r ditaire se caract rise par une maladie ventriculaire dans laquelle l'aggravation de la rigidit myocardique augmente pr cipitamment la pression ventriculaire et n'att nue qu'un petit volume de remplissage (Elliott, 2008). En raison de l' volution clinique s v re et du mauvais pronostic en g n ral, la grossesse n'est pas conseill e (Krul, 2011). La cardiomyopathie de Takotsubo est une forme rare de ballonnement aigu r versible de la paroi apicale ventriculaire gauche (Kraft, 2017). Quelle que soit l'affection sous-jacente l'origine d'un dysfonctionnement cardiaque, les femmes qui d veloppent une insuffisance cardiaque p ripartum ont presque toujours des complications obst tricales qui contribuent ou pr cipitent l'insuffisance cardiaque. Par exemple, la pr clampsie est fr quente et peut pr cipiter la d faillance de la postcharge. En effet, les r sultats du Registre de la grossesse et des maladies cardiaques indiquent que les femmes atteintes d'une maladie cardiaque pr existante qui d veloppent une pr clampsie ont un risque de 30 % de d velopper une insuffisance cardiaque pendant la grossesse (Ruys, 2014). De plus, les tats de haut d bit caus s par l'h morragie et l'an mie aigu augmentent la charge de travail cardiaque et amplifient les effets physiologiques de la fonction ventriculaire compromise. De m me, l'infection et le syndrome de septic mie augmentent le d bit cardiaque et l'utilisation de l'oxyg ne et d priment la fonction myocardique. Dans de nombreuses populations, l'hypertension chronique avec pr clampsie superpos e est la cause la plus fr quente d'insuffisance cardiaque pendant la grossesse. Beaucoup de ces femmes souffrent d'hypertrophie ventriculaire concentrique (Ambia, 2017). Chez certains, une hypertension ant rieure l g re non diagnostiqu e provoque une cardiomyopathie cach e, et lorsqu'une pr clampsie superpos e se d veloppe, elles peuvent provoquer une insuffisance cardiaque p ripartum autrement inexplicable. L'ob sit est un cofacteur fr quent de l'hypertension chronique, et elle est galement associ e l'hypertrophie ventriculaire (Kenchaiah, 2002). L'insuffisance cardiaque congestive peut appara tre progressivement ou se pr senter sous la forme d'un d me pulmonaire aigu clair . L'insuffisance cardiaque appara t le plus souvent la fin du deuxi me/d but du troisi me trimestre et au p ripartum (Ruys, 2014). Parmi les sympt mes, la dyspn e est universelle et les autres sont l'orthopn e, les palpitations, les douleurs thoraciques sous-sternales, un d clin soudain de la capacit accomplir les t ches habituelles et la toux nocturne. Les signes cliniques comprennent des r les basilaires persistants, une h moptysie, un d me progressif, une tachypn e et une tachycardie (Sheield, 1999). Les signes radiographiques caract ristiques sont g n ralement une cardiom galie et un d me pulmonaire (voir Fig. 49-5). De mani re aigu , il y a g n ralement une insuffisance systolique, et l' chocardiographie montre une fraction d' jection <0,45 ou un raccourcissement fractionnel <30 pour cent, ou les deux, et un dimensionneur diastolique fin> 2,7 cm/m2 (Hibbard, 1999). Une d faillance diastolique co ncidente peut galement tre constat e, en fonction de la cause sous-jacente (Redfield, 2016). avec l'administration de diur tiques pour r duire la pr charge. L'hypertension est fr quente et la r duction de la postcharge est obtenue avec de l'hydralazine ou un autre vasodilatateur. En raison d'effets f taux marqu s, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine sont suspendus jusqu'apr s l'accouchement. Dans le cas de l'insuffisance cardiaque chronique, l'incidence de la thromboembolie associ e est lev e, et l'h parine prophylactique est donc souvent recommand e. Les dispositifs d'assistance ventriculaire sont maintenant utilis s plus fr quemment pour le traitement de l'insuffisance cardiaque aigu et chronique. Quelques rapports d crivent leur utilisation pendant la grossesse (LaRue, 2011 ; Sims, 2011). L'oxyg nation par membrane extracorporelle (ECMO) a t signal e comme sauveuse chez une femme atteinte de cardiomyopathie p ripartum fulminante, et elle peut tre utilis e chez les femmes souffrant d'hypertension pulmonaire (Meng, 2017 ; Smith, 2009). Aux tats-Unis, les personnes les plus risque d'endocardite sont celles qui pr sentent des |
Obstétrique de Williams | l sions cardiaques cong nitales, l'utilisation de drogues par voie intraveineuse, une maladie valvulaire d g n rative et des dispositifs intracardiaques (Karchmer, 2015). L'endocardite bact rienne subaigu provient g n ralement d'une infection bact rienne de faible virulence superpos e une l sion structurelle sous-jacente. Il s'agit g n ralement d'infections valvulaires natives. Les organismes qui causent l'endocardite indolente sont le plus souvent les streptocoques du groupe des viridans ou les esp ces Staphylococcus ou Enterococcus. Parmi les toxicomanes par voie intraveineuse et ceux atteints d'infections li es au cath ter, Staphylococcus aureus pr domine. Avec les infections valvulaires proth tiques, Staphylococcus epidermidis est une cause fr quente. Streptococcus pneumoniae et Neisseria gonorrhoeae peuvent parfois provoquer une maladie aigu et fulminante. D'autres ont signal des cas d'endocardite Neisseria sicca et N muqueuse, streptocoque du groupe B et Escherichia coli pendant la grossesse ou le p ripartum (Cox, 1988 ; Deger, 1992 ; Kangavari, 2000 ; Kulas, 2006). Les sympt mes de l'endocardite infectieuse varient et se d veloppent souvent insidieusement. La fi vre, souvent accompagn e de frissons, est observ e dans 80 90 % des cas, un souffle est entendu dans jusqu' 85 % des cas, et l'anorexie, la fatigue et d'autres sympt mes constitutionnels sont courants (Karchmer, 2015). Les indices cliniques sont l'an mie, la prot inurie et les manifestations de l sions emboliques qui comprennent des p t chies, des modifications neurologiques focales, des douleurs thoraciques ou abdominales et une isch mie dans une extr mit . Dans certains cas, une insuffisance cardiaque se d veloppe. Les sympt mes peuvent persister pendant plusieurs semaines avant que le diagnostic ne soit pos , et un indice de suspicion lev est n cessaire. Le diagnostic est pos l'aide des crit res de Duke, qui comprennent des h mocultures positives pour les organismes typiques et des preuves d'atteinte endocardique (Hoen, 2013 ; Pierce, 2012). L' chocardiographie peut tre diagnostique, mais les l sions de <2 mm ou celles de la valve tricuspide peuvent passer inaper ues. En cas d'incertitude, l' chocardiographie trans sophagienne est pr cise et informative. Il est important de noter qu'une tude chocardiographique n gative n'exclut pas l'endocardite. Le traitement est principalement m dical, et la d termination de l'organisme infectieux et de ses sensibilit s est imp rative pour la s lection antibiotique. Lignes directrices pour un traitement antibiotique appropri (Habib, 2015 ; Karchmer, 2015). La bact ri mie r calcitrante et l'insuffisance cardiaque dues un dysfonctionnement valvulaire ne sont que quelques-unes des raisons pour lesquelles une infection valvulaire persistante peut n cessiter un remplacement. L'endocardite infectieuse est rare pendant la grossesse et la puerp ralit . Au cours d'une p riode de 7 ans, l'incidence de l'endocardite l'h pital Parkland a t d'environ 1 sur 16 000 naissances, et deux femmes sur sept sont d c d es (Cox, 1988). Les taux de mortalit maternelle et f tale varient de 25 35 % (Habib, 2015 ; Seaworth, 1986). Dans une revue syst matique de l'endocardite infectieuse pendant la grossesse, les facteurs de risque taient l'utilisation de drogues par voie intraveineuse (14%), les cardiopathies cong nitales (12%) et les cardiopathies rhumatismales (12%) (Kebed, 2014). Les agents pathog nes les plus courants taient les esp ces streptococciques (43 %) et staphylococciques (26 %). Sur 51 grossesses, le taux de mortalit maternelle tait de 11 %. Pendant des ann es, les patients souffrant de probl mes de valves cardiaques ont re u des antibiotiques p ri-proth tiques pour la prophylaxie de l'endocardite. l'heure actuelle, cependant, les recommandations sont plus strictes. L'American Heart Association recommande la prophylaxie pour les proc dures dentaires chez les personnes pr sentant : (1) une valve proth tique ou un mat riau proth tique utilis dans une r paration valvulaire, (2) une endocardite ant rieure, (3) une malformation cardiaque cyanotique non r par e ou une l sion r par e avec un d faut r siduel au niveau des sites proth tiques, et (4) une valvulopathie apr s une transplantation cardiaque (Nishimura, 2017). L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016) ne recommande pas la prophylaxie de l'endocardite pour l'accouchement vaginal ou par c sarienne en l'absence d'infection pelvienne, sauf avec les l sions cit es ci-dessus. Les femmes les plus risque d'endocardite sont celles atteintes d'une maladie cardiaque cyanotique, de proth ses valvulaires ou des deux. Lorsqu'ils sont indiqu s, et pour les femmes qui ne re oivent pas d j un traitement antimicrobien intrapartum pour une autre indication qui fournirait galement une couverture contre l'endocardite, les sch mas prophylactiques sont pr sent s au tableau 49-8. Ces tests sont administr s aussi pr s que p |
Obstétrique de Williams | ossible de 30 60 minutes avant l'heure d'accouchement pr vue. Les arythmies cardiaques pr existantes et d'apparition r cente sont souvent rencontr es pendant la grossesse, le travail, l'accouchement et la puerp ralit Qoglar, 2014 ; Knotts, 2014). Dans une tude portant sur 73 femmes ayant des ant c dents de tachycardie supraventriculaire (ST), de flutter ou de fibrillation auriculaire paroxystique, ou de tachycardie ventriculaire, les taux de r cidive pendant la grossesse taient respectivement de 50, 52 et 27 % (Silversides, 2006). Le(s) m canisme(s) responsable(s) de l'incidence plus lev e d'arythmies pendant la grossesse sont les suivants TABLEAU 49-8. Antibioprophylaxie pour l'endocardite infectieuse chez les patients haut risque, American College of Obstetricians and Gynecologist (2016) Standard (IV) : ampicilline 2 9 ou c fazoline ou ceftriaxone 1 9 P nicilline allergique (IV) : c fazoline ou ceftriaxone 1 9 ou clindamycine 600 mg Voie orale : amoxicilline 2 9 American Heart Association/Soci t europ enne de cardiologie (Karchmer, 201n5)a Standard : amoxicilline 2 9 PO ou ampicilline 2 9 IV ou 1M Allergie la p nicilline : clarithromycine ou azithromycine 500 mg PO ; c phalexine 2 gnPO ; clindamycine 600 mg PO, IV ou 1M ; ou c fazoline ou ceftriaxone 1 9 IV ou 1M 1M = par voie intramusculaire ; IV = par voie intraveineuse. aCefazolin r ceftriaxone administr 30 minutes et tous les autres administr s 1 heure avant l'intervention. Pas bien lucid . D'apr s certaines tudes, l' stradiol et la progest rone sont proarythmiques. L' strog ne augmente le nombre de r cepteurs adr nergiques dans le myocarde, et la r activit adr nergique semble tre plus importante pendant la grossesse (Enriquez, 2014). Peut- tre que l'hypokali mie normale mais l g re de la grossesse et/ou l'augmentation physiologique de la fr quence cardiaque servent induire des arythmies. Alternativement, la d tection des arythmies peut tre plus importante en raison des visites fr quentes typiques des soins pr nataux de routine. Des rythmes cardiaques lents, y compris un bloc cardiaque complet, sont compatibles avec une issue r ussie de la grossesse (Keepanasseril, 2015). Certaines femmes atteintes d'un bloc cardiaque complet ont une syncope pendant le travail et l'accouchement, et parfois une stimulation cardiaque temporaire est n cessaire (Hidaka, 2006). D'apr s notre exp rience et celle d'autres, les femmes portant des stimulateurs cardiaques artificiels permanents tol rent g n ralement bien la grossesse (Hidaka, 2011 ; Jafe, 1987). Avec les appareils fr quence ixed, le d bit cardiaque est apparemment augment par l'augmentation du volume systolique. Les patients portant des stimulateurs cardiaques ou d'autres implants lectriques n cessitent des pr cautions particuli res pendant la chirurgie. Le courant vagabond peut tre interpr t comme un signal intracardiaque par le dispositif implant et entra ner des changements de stimulation. De plus, les br lures du myocarde peuvent r sulter de la conduction du courant travers l' lectrode de stimulation plut t qu' travers le tampon de mise la terre (Pinski, 2002). Avec ces appareils, les mesures pr ventives comprennent une consultation en cardiologie ; l' lectrochirurgie bipolaire ou l'utilisation d'un scalpel harmonique plut t que d'un courant monopolaire ; si n cessaire, des r glages monopolaires minimaux ; surveillance continue de l'oxym trie cardiaque et du pouls ; plans d'urgence pour les arythmies ; et la proximit des lectrodes actives et de retour de l' lectrochirurgie (Crossley, 2011). L'arythmie la plus courante observ e chez les femmes en ge de procr er est la TSV paroxystique. La pr valence pendant la grossesse est de 24 cas pour 100 000 admissions l'h pital, et environ 20 % pr senteront des exacerbations symptomatiques pendant la grossesse (Enriquez, 2014). Il est int ressant de noter que la fr quence cardiaque moyenne des femmes enceintes atteintes de TSV paroxystique est plus rapide que celle des femmes non enceintes - 184 contre 166 bpm, respectivement (Yu, 2015). En Hongrie, BGnhidy et al. (2015) ont constat qu'environ la moiti des femmes atteintes de TSV paroxystique avaient un d but de grossesse au cours de la grossesse. Notamment, la TSV paroxystique maternelle tait associ e un risque deux fois plus lev de malformations cardiaques septales, en particulier de malformations septales auriculaires, chez leur prog niture. En revanche, l'ibrilation auriculaire et la lutte auriculaire sont rarement pr sentes pour la premi re fois pendant la grossesse. En effet, l'ibrillation auriculaire d'apparition r cente devrait inciter rechercher des tiologies sous-jacentes qui comprennent des anomalies cardiaques, une hyperthyro die, une embolie pulmonaire, une toxicit m dicamenteuse et des troubles lectrolytiques (DiCarloMeacham, 2011). Les complications majeures comprennent l'accident vasculaire c r bral embolique et, lorsqu'il est associ une st n |
Obstétrique de Williams | ose mitrale, un d me pulmonaire peut se d velopper plus tard dans la grossesse si la fr quence ventriculaire est augment e. Pour le traitement aigu, les man uvres vagales, qui comprennent la man uvre de Valsalva, le massage du sinus carotidien, l'appui et l'immersion du visage dans de l'eau glac e, augmentent le tonus vagal et bloquent le n ud auriculo-ventriculaire (Link, 2012 ; Page, 2015). L'ad nosine intraveineuse est un nucl otide endog ne courte dur e d'action qui bloque galement la conduction ganglionnaire auriculo-ventriculaire. Nos exp riences sont similaires celles d'autres en ce sens que l'ad nosine est s re et efficace pour la cardioversion chez les gravides h modynamiquement stables (Page, 2015 ; Robins, 2004). Une bradycardie f tale transitoire a t d crite avec de l'ad nosine (Dunn, 2000). Si le traitement pharmacologique est inad quat ou contre-indiqu , le Merican College of Cardiology et la Merican Heart Association recommandent la cardioversion synchronis e chez les femmes enceintes atteintes de SVT h modynamiquement instable (Page, 2015). Et bien que la cardioversion lectrique avec des r glages d' nergie standard ne soit pas contre-indiqu e pendant la grossesse, la vigilance est importante. Barnes et ses coll gues (2002) ont d crit un cas dans lequel une cardioversion courant continu a entra n directement une contraction ut rine soutenue et une bradycardie f tale. Soit dit en passant, la grossesse n'a aucun effet sur le fonctionnement des appareils implantables de d fibrillateur automatique (Boule, 2014). Si la cardioversion choue ou est dangereuse en raison d'un thrombus concomitant, une anticoagulation long terme et un contr le de la fr quence cardiaque avec des m dicaments sont n cessaires (DiCarlo-1eacham, 2011). D'autres options de traitement recommand es par l'American College of Cardiology et l'American Heart Association (Page, 2015) comprennent : M toprolol ou propranolol par voie intraveineuse lorsque l'ad nosine est inactive ou contre-indiqu e V rapamil par voie intraveineuse lorsque l'ad nosine et les agents 3-bloquants sont inf ctifs ou contre-indiqu s Amiodarone intraveineuse avec TSV potentiellement mortelle et lorsque d'autres traitements sont inefficaces ou contre-indiqu s. La grossesse peut pr disposer les femmes asymptomatiques atteintes du syndrome de WoffParkinson-White (WP) pr senter des arythmies. Dans une tude portant sur 25 femmes atteintes d'une TSV diagnostiqu e avant la grossesse, trois des 12 femmes atteintes du syndrome WPW et six des 13 femmes non atteintes de la maladie ont d velopp une TSV pendant la grossesse (Pappone, 2003). Chez certains patients, l'ablation par voie accessoire peut tre indiqu e. Driver and coworkers (2015) ont fourni un avis. Cette forme d'arythmie est rare chez les jeunes femmes en bonne sant sans maladie cardiaque sous-jacente. Brodsky et ses associ s (1992) ont d crit sept femmes enceintes atteintes de tachycardie ventriculaire d'apparition r cente et ont examin 23 rapports. La plupart de ces femmes n'avaient pas de cardiopathie structurelle. Dans 14 cas, la tachycardie a t pr cipit e par l'exercice physique ou le stress psychologique. Les anomalies observ es comprenaient deux cas d'infarctus du myocarde, deux cas d'intervalle QT prolong et un cas de tachycardie provoqu e par l'anesth sie. Ils ont conclu que les v nements de grossesse avaient pr cipit la tachycardie et ont recommand des agents 3-bloquants pour le contr le. Comme nous l'avons vu pr c demment (p. 964), la dysplasie arythmog ne du ventricule droit entra ne occasionnellement des tachyarythmies ventriculaires (Lee, 2006). En cas d'instabilit , une cardioversion d'urgence est indiqu e et les r glages nerg tiques standard pour adultes sont ad quats Qeejeebhoy, 2011 ; Lin, 2015). Cette anomalie de conduction peut pr disposer les individus une arythmie ventriculaire potentiellement mortelle connue sous le nom de torsades de pointes (Roden, 2008). Deux tudes portant sur 502 femmes enceintes atteintes du syndrome du QT long ont toutes deux signal une augmentation significative des v nements cardiaques apr s l'accouchement, mais pas pendant la grossesse (Rashba, 1998 ; Seth, 2007). L'augmentation normale de la fr quence cardiaque pendant la grossesse peut tre partiellement protectrice. Paradoxalement, les agents 3-bloquants, de pr f rence le propranolol, r duisent le risque de torsades de pointes chez les patientes atteintes du syndrome du QT long et doivent tre poursuivis tout au long de la grossesse et de la puerp ralit (Enriquez, 2014 ; Seth, 2007). Il est important de noter que de nombreux m dicaments, y compris certains utilis s pendant la grossesse, tels que l'azithromycine, l' rythromycine et la clarithromycine, peuvent pr disposer l'allongement de l'intervalle QT (Ray, 2012 ; Roden, 2004). Le syndrome de Vlarfan et la coarctation sont deux maladies de l'aorte qui exposent la femme enceinte un risque accru de dissection ao |
Obstétrique de Williams | rtique (Russo, 2017). En effet, la moiti des cas de dissection chez les jeunes femmes sont li s la grossesse (O'Gara, 2004). D'autres facteurs de risque sont la valve aortique bicuspide et le syndrome de Turner ou de Noonan. Un taux lev de dissection ou de rupture de l'aorte est galement signal chez les patients atteints du syndrome d'Ehlers-Danlos (Murray, 2014 ; Pepin, 2000). Bien que le(s) m canisme(s) impliqu (s) ne soient pas clairs, l' v nement initiateur est une d chirure de la couche intimale de l'aorte, suivie d'une h morragie dans le milieu et enfin d'une rupture. Dans la plupart des cas, la dissection aortique se manifeste par une douleur thoracique s v re d crite comme une d chirure, une d chirure ou un coup de couteau. La diminution ou la perte d'impulsions p riph riques coupl e un souffle d'insuffisance aortique r cemment acquis est une condition physique importante. Le diagnostic diff rentiel de la dissection aortique pendant la grossesse comprend l'infarctus du myocarde, l'embolie pulmonaire, le pneumothorax, la rupture de la valve aortique et les catastrophes obst tricales, en particulier le d collement placentaire et la rupture ut rine. Plus de 90 % des patients atteints de dissection aortique ont une radiographie thoracique anormale. L'angiographie aortique est la m thode la plus d finitive pour confirmer le diagnostic. Cependant, l' chographie, la tomodensitom trie et l'imagerie par r sonance magn tique sont utilis es plus fr quemment en fonction de l'urgence de la situation clinique. Un traitement m dical initial est administr pour abaisser la tension art rielle. Les dissections proximales doivent le plus souvent tre r s qu es et la valve aortique remplac e si n cessaire. Les dissections distales sont plus complexes et bon nombre d'entre elles peuvent tre trait es m dicalement. Chez les patientes non enceintes, la survie n'est pas am lior e par la r paration lectrique imm diate par rapport la surveillance et la r paration retard e des an vrismes de l'aorte abdominale <5,5 cm. Mais, Karthikesalingam et ses coll gues (2016) sugg rent que le seuil de taille pour la r paration de l'an lysme devrait tre revu. Cette maladie du tissu conjonctif autosomique dominante a une incidence de 2 3 cas pour 10 000 individus et n'a pas de pr dilection raciale ou ethnique (Ammash, 2008). Comme nous l'avons vu au chapitre 59 (p. 1151), le syndrome de Marfan se caract rise par une faiblesse tissulaire g n ralis e qui peut entra ner des complications cardiovasculaires dangereuses. Parce que tous les tissus sont impliqu s, d'autres d fauts sont fr quents, notamment la laxit articulaire et la scoliose. La dilatation progressive de l'aorte provoque une insuffisance de la valve aortique, et il peut y avoir une endocardite infectieuse et un prolapsus de la valve mitrale avec l'insuicience. La dilatation de l'aorte et la dissection de l'an vrisme sont les anomalies les plus graves. La mort pr matur e est due soit une insuffisance valvulaire et une insuffisance cardiaque, soit un an vrisme dissectionnant. Parmi les r sultats, une tude utilisant l' chantillon national d'hospitalisation de 2003 2010 a r v l 339 accouchements chez des femmes atteintes du syndrome de Marfan. Il y a eu un d c s maternel et six dissections aortiques (1,8 %) (Hassan, 2015). Russo et associ s (2017) ont utilis les donn es de d charge obst tricale du Texas et ont constat que huit des 47 femmes ayant subi une dissection aortique avaient le syndrome de Marfan. Une tude men e aux tats-Unis a rapport des r sultats similaires (Curry, 2014). La racine aortique mesure g n ralement environ 2 cm et, pendant une grossesse normale, elle se dilate l g rement (Easterling, 1991). Avec le syndrome de Marfan, la r paration de la racine aortique est recommand e des diam tres de 4,0 4,5 cm (Smok, 2014). Les directives de l'American College of Cardiology, de l'American Heart Association et de la Merican Association of Horacic Surgeons conseillent la r paration prophylactique de l'aorte chez les femmes envisageant une grossesse si le diam tre de l'aorte ascendante d passe 4 cm (Hiratzka, 2010). Les directives de la Soci t europ enne de cardiologie (2011) conseillent la r paration de l'aorte des diam tres de :::4,5 cm. tant donn que les patients plus petits ont une dissection d'un diam tre plus petit, la r paration chirurgicale est galement envisag e l'aide d'une formule index e sur la taille (Bradley, 2014 ; Smok, 2014). Pour les femmes enceintes pr sentant une dilatation de l'aorte aortique thoracique connue ou une dilatation de l'aorte ascendante, des mesures chocardiographiques mensuelles ou bimensuelles des dimensions de l'aorte ascendante sont recommand es pour d tecter l'expansion (Hiratzka, 2010). Les agents prophylactiques 3-bloquants sont devenus la norme chez les femmes enceintes atteintes du syndrome de 1arfan, car ils r duisent le stress h modynamique sur l'aorte ascendante et ralentissent l |
Obstétrique de Williams | e taux de dilatation (Simpson, 2012). Id alement, les femmes enceintes atteintes d'an vrismes de l'aorte sont mises au monde dans des tablissements o la chirurgie cardiothoracique est disponible. L'accouchement vaginal avec analg sie r gionale et un deuxi me stade assist semblent sans danger pour les femmes dont le diam tre de la racine aortique < 4 cm. Lorsque la racine aortique mesure 4 5 cm ou plus, une c sarienne lective est recommand e en tenant compte du remplacement post-partum de l'aorte proximale par une greffe proth tique (Simpson, 2012). Le remplacement r ussi de la racine aortique pendant la grossesse a t d crit, mais la chirurgie a galement t associ e une enc phalopathie hypoxique-isch mique f tale (Mul, 1998 ; Seeburger, 2007). Plusieurs rapports de cas d crivent des accouchements par c sarienne d'urgence chez des femmes atteintes de dissections aigu s de type A qui ont t r par es avec succ s au moment de l'accouchement (Guo, 2011 ; Haas, 2011 ; Papatsonis, 2009). Pour valuer les r sultats obst tricaux, les chercheurs d'une tude portant sur 63 femmes atteintes du syndrome de Marfan ont analys leurs 142 grossesses. Sur 111 grossesses ayant d pass les 20 semaines de gestation, 15 % ont accouch pr matur ment et 5 % ont eu une rupture pr matur e des membranes (vleijboom, 2006). il y a eu huit d c s p rinataux, et la moiti des survivants n onatals ont par la suite t diagnostiqu s avec le syndrome de Marfan. Dans cette l sion relativement rare, l'aorte est anormalement r tr cie et s'accompagne souvent d'anomalies d'autres grosses art res. Un quart des patients atteints ont une valve aortique bicuspide et 10% ont des an vrismes de l'art re c r brale. D'autres l sions associ es sont un canal art riel persistant, des malformations septales et le syndrome de Turner. La circulation collat rale qui na t au-dessus de la coarctation se remod le et s' tend, souvent de mani re frappante, jusqu' provoquer une rosion localis e des bords des c tes par des art res intercostales hypertrophi es. Les probl mes typiques comprennent l'hypertension dans les membres sup rieurs mais des pressions normales ou r duites dans les membres inf rieurs. Les auteurs ont d crit le diagnostic pendant la grossesse l'aide de l'imagerie par r sonance magn tique (Sherer, 2002 ; Zwiers, 2006). De plus, Jimenez-Juan et ses associ s (2014) ont constat que le diam tre de l'aorte mesur par 1R et le risque d' v nements ind sirables pendant la grossesse taient inversement corr l s. Il convient de noter qu'aucun effet ind sirable ne s'est produit si le diam tre minimal la coarctation d passait 15 mm. Les principales complications de la coarctation aortique comprennent l'insuffisance cardiaque congestive apr s une hypertension s v re de longue date, l'endocardite bact rienne de la valve aortique bicuspide et la rupture aortique. tant donn que l'hypertension peut s'aggraver pendant la grossesse, un traitement antihypertenseur utilisant des m dicaments 3-bloquants est g n ralement n cessaire. La rupture de l'aorte est plus probable en fin de grossesse ou au d but de la puerp ralit . Une h morragie c r brale due des an vrismes du cercle de Wiis peut galement survenir. Sur les r sultats de 188 grossesses, un tiers des femmes souffraient d'hypertension li e des gradients de coarctation significatifs, et une femme est d c d e de la dissection 36 semaines de gestation (Beauchesne, 2001). Sur pr s de 700 accouchements chez des femmes atteintes de coarctation de l' chantillon national d'hospitalisation, les complications hypertensives de la grossesse ont t multipli es par trois quatre (rieger, 2011). Il est important de noter que pr s de 5 % des femmes atteintes de coarctation ont eu un r sultat cardiovasculaire d favorable - d c s maternel, insuffisance cardiaque, arythmie, v nement c r brovasculaire ou autre v nement embolique - contre seulement 0,3 % des t moins. Parmi les femmes atteintes de coarctation, 41% ont subi une c sarienne, contre 26% des t moins. L'insuffisance cardiaque congestive exige des efforts vigoureux pour am liorer la fonction cardiaque et peut justifier une interruption de grossesse. Certains auteurs recommandent que la r section de la coarctation soit entreprise pendant la grossesse pour se prot ger contre la possibilit d'un an vrisme diss quant et d'une rupture de l'aorte. Cela pose un risque de perfusion important, en particulier pour le f tus, car toutes les collat rales art rielles doivent tre clamp es pendant des p riodes variables. Les femmes enceintes atteintes d'une maladie coronarienne pr sentent g n ralement les facteurs de risque classiques du diab te, du tabagisme, de l'hypertension, de l'hyperlipid mie et de l'ob sit (Games, 2006). Bien que relativement rare, le risque d'infarctus aigu du myocarde est environ trois fois plus lev chez les femmes enceintes que chez les femmes non enceintes du m me ge (Elkayam, 2014b). Sur plus de 50 millions d'hospitalisatio |
Obstétrique de Williams | ns aux tats-Unis entre 1998 et 2009, les taux d'infarctus aigu du myocarde taient d'environ 2 pour 100 000 hospitalisations l'accouchement et de 4 pour 100 000 hospitalisations post-partum (Callaghan, 2012). Ladner et ses coll gues (2005) ont signal un taux similaire de 2,7 pour 100 000 accouchements. Le taux de mortalit par infarctus du myocarde pendant la grossesse est plus lev que celui des femmes non enceintes du m me ge. Dans une tude nationale portant sur un chantillon de 859 grossesses compliqu es par infarctus aigu, le taux de mortalit tait de 5,1 pour cent aux Jeux de 2006). Les femmes qui subissent un infarctus <2 semaines avant l'accouchement courent un risque particuli rement lev de d c s en raison de la plus grande demande myocardique du travail et de l'accouchement (Esplin, 1999). Dans une revue syst matique de 150 cas, la plupart des femmes ont d velopp un infarctus aigu du myocarde (IM) au cours du troisi me trimestre ou du post-partum (Elkayam, 2014b). Environ les trois quarts pr sentaient un IM d' l vation du segment ST (STEMI). Les principaux m canismes de l'infarctus aigu comprenaient la dissection coronarienne spontan e (43 %) et la maladie ath roscl reuse (27 %). Les complications significatives comprenaient l'insuffisance cardiaque/choc cardiog nique (38%), l'angine de poitrine ou l'infarctus r current (19%) et les arythmies ventriculaires (12%). Les taux de mortalit maternelle et f tale taient respectivement de 7 et 5 %. Parmi d'autres ant c dents potentiels, l'occlusion de l'art re coronaire chez deux fumeuses enceintes atteintes d'hypercholest rol mie a t d crite apr s l'administration d'ergom trine (Mousa, 2000 ; Ramzy, 2015 ; Sutaria, 2000). Schulte-Sasse (2000) a signal une isch mie myocardique associ e des suppositoires ervaginaux de prostaglandine administr s pour 1 d clenchement du travail. Le diagnostic d'infarctus aigu du myocarde pendant la grossesse ne diff re pas de celui des patientes non enceintes et repose sur la pr sentation clinique, les modifications caract ristiques de l'ECG et la mise en vidence d'une n crose myocardique associ e des taux lev s de troponine s rique (Pacheco, 2014). Il convient de noter que les niveaux de troponine I sont ind tectables court terme lors d'une grossesse normale et n'augmentent pas apr s un accouchement par voie vaginale ou par c sarienne (Koscica, 2002 ; Shivvers, 1999). Il est toutefois important de noter que les taux de troponine I sont plus lev s chez les femmes pr clamptiques que chez les t moins normotendus (Atalay, 2005 ; Yang, 2006). Dans le cas d'un curage aortocoronarien spontan , l' tablissement du diagnostic n cessite un indice de suspicion lev chez la gravide pr sentant une douleur thoracique (Codsi, 2016). Pour cette affection, l'angiographie coronarienne est consid r e comme l' talon-or diagnostique et doit tre effectu e rapidement en cas de syndrome coronarien aigu - d fini comme un infarctus du myocarde ou une angine de poitrine instable - est pr sent. Le traitement de l'infarctus aigu du myocarde est similaire celui des patientes non enceintes (Pacheco, 2014). La figure 49-6 pr sente un algorithme r sumant une approche de sa prise en charge pendant la grossesse. Plusieurs rapports d crivent une angioplastie coronaire transluminale percutan e r ussie et la mise en place d'une endoproth se pendant la grossesse (Balmain, 2007 ; Duarte, 2011 ; FIGURE 49-6 Prise en charge initiale de l'infarctus aigu du myocarde pendant la grossesse. La stratification du risque fait r f rence au risque de d velopper des sympt mes r currents malgr une prise en charge m dicale optimale. (Adapt avec la permission de Pacheco LO, Saade GR, Hankins GO : Infarctus aigu du myocarde pendant la grossesse, (lin Obstet Gynecol. 2014 Oec ; S7(4) :83S-843.) Dwyer, 2005). Une r animation cardiorespiratoire peut tre n cessaire, comme d crit au chapitre 47 (p. 931). Si l'infarctus a gu ri de mani re suicidaire, l'accouchement par c sarienne est r serv aux indications obst tricales et l'analg sie p ridurale est id ale pour le travail (Esplin, 1999). Grossesse avec cardiopathie isch mique ant rieure L'opportunit d'une grossesse apr s un infarctus du myocarde n'est pas claire. La cardiopathie isch mique est typiquement progressive et, parce qu'elle est g n ralement associ e l'hypertension ou au diab te, la grossesse chez la plupart de ces femmes semble d conseill e. Dans une revue de 30 grossesses chez des femmes qui avaient subi une inarctus distance, aucune des femmes n'est d c d e, quatre ont eu une insuffisance cardiaque congestive et quatre ont eu une aggravation de l'angine de poitrine pendant la grossesse (Vinatier, 1994). Pombar et ses coll gues (1995) ont valu les r sultats des femmes atteintes d'une cardiopathie isch mique et d'un infarctus associ s au diab te. Trois d'entre elles avaient subi un pontage aortocoronarien avant la grossesse. Sur 17 femmes, huit sont mortes pendant la grossesse. |
Obstétrique de Williams | Certes, la grossesse augmente la charge de travail cardiaque, et ces chercheurs ont conclu que la performance ventriculaire devrait tre valu e l'aide de la ventriculographie, des tudes de radionucl ides, de l' chocardiographie ou de l'angiographie coronarienne avant la conception. En l'absence d'un dysfonctionnement ventriculaire significatif, la grossesse sera probablement tol r e. Pour la femme qui tombe enceinte avant que ces tudes ne soient effectu es, une chocardiographie est effectu e. Des tests de tol rance l'effort peuvent tre indiqu s, et des radionucl ides La ventriculographie expose le f tus un minimum de radiations. Abdalla M, Mancini OM : Prise en charge de la grossesse chez la patiente post-transplantation cardiaque. Semin Perinatal 38(5) :318, 2014 Agir A, Bozyel 5, Celikyurt U : Cardiomyopathie ventriculaire droite arythmog ne pendant la grossesse. Int Heart J 55(4) :372, 2014 Aliaga L, Santiago FM, Marti J, et al : Endocardite du c t droit compliquant une communication interauriculaire. Am J Med Sci 325:282, 2003 Altin FH, Yildiz 0, Karacalilar M : Communication interauriculo-ventriculaire compl te et st nose pulmonaire diagnostiqu es chez une femme de 49 ans apr s 10 accouchements sans incident. Tex Heart Inst J 42(2) :166, 2015 Ambia M, Morgan JL, Wilson L, et al : Fr quence et cons quences de l'hypertrophie concentrique chez les femmes enceintes souffrant d'hypertension chronique trait e. R sum n 808, mJ Obstet Gynecol 216:5463, 2017 Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues : thromboembolie pendant la grossesse. Bulletin de pratique n 123, septembre 2011, Reairmed 2017 American College of Obstetricians and Gynecologists : Utilisation d'antibiotiques prophylactiques pendant le travail et l'accouchement. Bulletin de pratique n 120, juin 2011, r affirm en 2016 Ammash NM, Sundt TM, Connolly HM : Syndrome de Marfan - diagnostic et gestion. Curr Prabl Cardiol 33 : ,t2008 Angeli F, Angeli E, Verdecchia P : Modifications lectrocardiographiques dans les troubles hypertensifs de la grossesse. Hypertens Res 3 (11) :973,t2014 Arany Z, Elkayam U : Cardiomyopathie p ripartum. Diffusion 133(14) : 1397, 2016 Armenti T, Radomski ]5, Moritz MJ, et al : Rapport du National Transplantation Pregnancy Registry (NTPR) : outcomes of pregnancy after transplantation. Clin Transpl 121t :30,t2002 Atalay C, Erden G, Turhan T, et al : l'effet du traitement au sulfate de magn sium sur les niveaux s riques de troponine cardiaque I chez les femmes pr clamptiques. Acta Obstet Gynecol Scand 84:617, 2005 Badalian 55, Silverman RK, Aubry RH, et al : Grossesse g mellaire chez une femme sous traitement long terme l' poprost nol pour l'hypertension pulmonaire primaire : un rapport de cas. J reprod med 45:149,t2000 Balci A, Orenthen W, Mulder BJ, et al : Grossesse chez les femmes avec t tralogie corrig e de Fallot : occurrence et pr dicteurs d' v nements ind sirables. m Coeur J 161:307,t2011 Balmain S, McCullough CT, Love e, et al : Infarctus aigu du myocarde pendant la grossesse trait avec succ s avec une intervention coronarienne percutan e primaire. Intl J Cardiol 116 :e85, 2007 Banhidy F, Acs N, Puh6 EH, et al : Tachycardie supraventriculaire paroxystique chez les femmes enceintes et r sultats de la naissance de leurs enfants : une tude bas e sur la population. Am J Med Genet Partie A 167A(8) :1779, 2015 Barbaro G, di Lorenzo G, Grisorio B, et al : Incidence de la cardiomyopathie dilat e et d tection du VIH dans les cellules myocardiques de patients s ropositifs. N Engl J Med 339:1093, 1998 Barnes EJ, Eben F, Patterson 0 : La cardioversion courant continu pendant la grossesse doit tre r alis e avec Installations disponibles pour la surveillance f tale et la c sarienne d'urgence. BJOG 109:1406,t2002 Bates SM, Greer A, Middleldorp S, et al : TEV, thrombophilie, traitement antithrombotique et grossesse. Coffre 141 :e691S, 2012 Beauchesne LM, Connolly HM, Ammash NM, et al : Coarctation de l'aorte : issue de la grossesse. J Am Coll CardioIt38:1728, 2001 B dard E, Dimopoulos K, Gatzoulis viA : Y a-t-il eu des progr s sur les r sultats pulmonaires chez les femmes atteintes d'hypertension art rielle pulmonaire ? Eur Heart J 30:256, 2009 Boggess A, Easterling TR, Raghu G : Prise en charge et volution des femmes enceintes atteintes d'une maladie pulmonaire interstitielle et restrictive. Am J Obstet Gynecol 173:1007,t1995 Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al : Mise jour cibl e de 2008 incorpor e dans les directives de 2006 de l'ACA/AHA pour la prise en charge des patients atteints de cardiopathie valvulaire : un rapport du groupe de travail de l'American College of Cardiology/ American Heart Association sur les directives de pratique (comit de r daction pour r viser les directives de 1998 pour la prise en charge des patients atteints de cardiopathie valvulaire). Approuv par la Society of Cardiovascular Anesthesiologists, la Society for Cardiovascular Angiograp |
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Obstétrique de Williams | e trait e avec succ s par ATTP primaire. Coeur 83:97,t2000 Thaman R, Varnava A, Hamid MS, et al : Complications li es la grossesse chez les femmes atteintes de cardiomyopathie hypertrophique. Heart 89:752, 2003 hompson )L, Kuklina EV, Bateman BT, et al : R sultats m dicaux et obst tricaux chez les femmes enceintes atteintes de cardiopathie cong nitale. Obstet Gynecol 126(2) :346,T20T15 Thorne S, MacGregor A, Nelson-Piercy C : Risques de la contraception et de la grossesse dans les maladies cardiaques. Coeur 92(10) :152, 2006 Thurman R, Zafar N, Sayyer P, et al : Profil du travail et r sultats chez les femmes enceintes atteintes de maladies cardiaques. R sum n 799. Amt) Obstet Gynecol 216 :S459,t2017 Trigas V, Nagdyman N, Pildner von Steinburg S, et al : Probl mes obst tricaux et cardiologiques li s la grossesse chez les femmes apr s une op ration de commutation auriculaire pour la transposition des grandes art res. Circ) 78(2) :443, 2014 Tuzcu V, Gul EE, Erdem A, et al : Interventions cardiaques chez les patientes enceintes sans luoroscopie. Pediatr Cardiol 36(6) : 1304,t2015 Van Hagen 1M, Roose-Hesselink)W, Ruys TP, et al : Grossesse chez les femmes avec une valve cardiaque m canique : donn es du registre de la grossesse et des maladies cardiaques de la Soci t europ enne de cardiologie (ROPAC). Circulation 132(2) :132,t2015 Vashisht A, Katakam N, Kausar S, et al : Diagnostic postnatal de la cardiopathie cong nitale maternelle : occasions manqu es. BM) Case Rep, 2015. PII : BCR2015209938 Vinatier 0, Virelizier S, Depret-Mosser S, et al : Grossesse apr s infarctus du myocarde. Eur) obstet gynecol reprod bioi 56:89, 1994 Vitarelli A, Capotosto L : R le de l' chocardiographie dans l' valuation et la prise en charge des cardiopathies cong nitales de l'adulte pendant la grossesse. Int ) Imagerie Cardiovasc 27:843,T201T1 Vos R, Ruttens 0, Verleden SE, et al : Grossesse apr s transplantation cardiaque et pulmonaire. Meilleure pratique Res Clin Obstet Gynecol 28(8) : 1146, 2014 Wang H, Zhang W, Liu T : Exp rience de la prise en charge des femmes enceintes atteintes du syndrome d'Eisenmenger : issue maternelle et f tale dans 13 cas. ) Obstet Gynaecol Res 37:64,t2011 Ware )S, Seidman )G, Arany Z : Pr disposition g n tique partag e dans le p ripartum et les cardiomyopathies dilat es. N Engl) Med 374(26) :2601,T2016 Warnes CA : Grossesse et accouchement chez les femmes atteintes de cardiopathie cong nitale. Circ) 79(7) :1416, 2015 Watkins H, Ashrafian H, Redwood C : Cardiomyopathies h r ditaires. Med 364:1643, 2011 Weiss BM, Zemp L, Seifert B, et al : Issue de la maladie vasculaire pulmonaire pendant la grossesse : un aper u syst matique de 1978 1996. ) m Coll CardioIt31:1650, 1998 Wilson W, Taubert A, Gewitz M, et al : Pr vention de l'endocardite infectieuse. Directives de l'American Heart Association. Tirage 116 : 1736, 2007 Organisation mondiale de la Sant : Admissibilit m dicale l'utilisation de contraceptifs, 4e d. 2009. Gen ve, Organisation mondiale de la sant , 2010 Wylie B), Epps KC, Gaddipati S, et al : Corr lation de l' chocardiographie transthoracique et du cath t risme cardiaque droit pendant la grossesse. ) Perinat Med 35(6) :497, 2007 Xia W, Messerlian AK, Mackleyt), et al : Anesth sie p ridurale r ussie pour la c sarienne chez une parturiente avec une st nose aortique s v re et des ant c dents r cents d' d me pulmonaire-un rapport de cas. ) Clin Anesth 18 : 142, 2006 YangX, Wang H, Wang Z, et al : Alt ration et signification de la troponine cardiaque s rique I et de la cystatine C dans la pr clampsie. Clin Chim Acta 374 : 168, 2006 Yu M, Yi K, Zhou L, et al : La grossesse augmente les fr quences cardiaques pendant la tachycardie supraventriculaire paroxystique. Can) Cardiol 31(6) :820.e5, 2015 Zanettini R, Antonini A, Gatto G, et al : Cardiopathie valvulaire et utilisation d'agonistes de la dopamine pour la maladie de Parkinson. N Englt) Med 356:39, 2007 Zeeman GG : Soins intensifs obst tricaux : un plan pour de meilleurs r sultats. Crit Care Med 34 :S208, 2006 Zwiers WJ, Blodgett TM, Vallejo MC, et al : Accouchement vaginal r ussi pour une parturiente avec coarctation aortique compl te.) Clin Anesth 18:300,t2006 CONSID RATIONS G N RALES ..................... 975 DIAGNOSTIC ET VALUATION DE LA GROSSESSE ...... 977 EFFETS IND SIRABLES DE LA GROSSESSE ................... 978M DICAMENTS ANTIHYPERTENSEURS .... Je.... Je.... Je.... Je.......... 980 TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR PENDANT LA GROSSESSE ... 981 PR CLAMPSIE SUPERPOS E .................. 983 VALUATION F TALE .... Je......... Je............... 983LIVRAISON . . . . 983 SOINS POST-PARTUM ............................ 984 Une faible proportion de femmes atteintes de n phrite chronique souffraient d' clampsie. Dans la plupart des cas, l'autopsie r v le la pr sence de modifications r nales g n ralement dans le cas d'une n phrite aigu , bien qu'elle puisse parfois tre greff e sur un processus chronique. -J. Whitridge |
Obstétrique de Williams | Williams (1903) l' poque de la premi re dition de Wiliams Obstetrics, peu d'attention tait accord e aux changements de la pression art rielle, m me avec la tox mie . cette poque, l'hypertension chronique tait qualifi e de s nile et on pensait qu'elle ne se d veloppait que chez les personnes g es (Lindheimer, 2015). En effet, l'hypertension chronique n'est pas mentionn e, en tant que telle, dans le manuel de Williams de 1903, sauf pour une certaine d f rence accord e aux modifications r nales anatomiques chroniques parfois associ es l' clampsie. Il est maintenant vident que l'hypertension chronique est l'une des complications graves les plus courantes rencontr es pendant la grossesse. Ce n'est pas surprenant car, selon les Centres nationaux de contr le et de pr vention des maladies (2011), la pr valence de l'hypertension chez les femmes g es de 18 39 ans est d'environ 7 %. L'incidence de l'hypertension chronique compliquant la grossesse varie en fonction des vicissitudes de la population. Dans une tude portant sur plus de 56 millions de naissances partir de l' chantillon national de patients, l'incidence tait de 1,8 % (Bateman, 2012). Et, dans plus de 878 000 grossesses de l'extrait analytique de Medicaid, 2,3% taient compliqu es par l'hypertension chronique (Bateman, 2015). Malgr cette pr valence importante, la prise en charge optimale n'a pas t bien tudi e. On sait que l'hypertension chronique s'am liore g n ralement au d but de la grossesse. Il est suivi d'un comportement variable plus tard dans la grossesse et, surtout, du d veloppement impr visible d'une pr clampsie superpos e. Ce dernier comporte des risques accrus de morbidit et de mortalit maternelles et p rinatales. Pour d finir l'hypertension chronique, il faut d'abord tablir la plage de pression art rielle normale. Ce n'est pas une t che simple car, comme toutes les variantes biologiques d termin es polyg niquement, les normes de pression art rielle diff rent entre les populations. Et, l'int rieur de ces normes, on trouve de grandes variations entre les individus. De plus, de nombreux facteurs pig n tiques influencent la pr sentation. Par exemple, non seulement la pression art rielle varie entre les races et les sexes, mais les pressions, en particulier systolique, augmentent directement avec l' ge et le poids. Ainsi, de mani re pragmatique, les adultes normaux ont une large gamme de pressions art rielles, mais il en va de m me pour ceux qui souffrent d'hypertension chronique. Et enfin, les mesures de la pression art rielle au repos ne refl tent pas les activit s quotidiennes. Une fois que ces variables sont reconnues, les risques associ s l'hypertension chronique sont des consid rations importantes pour toute population. C'est l'une des principales causes de d c s et repr sente pr s de 15 % de la mortalit dans le monde. Environ 65 millions d'Am ricains souffrent d'hypertension, et ce nombre augmente en m me temps que l'ob sit pid mique (Kotchen, 2015). L'hypertension augmente consid rablement le risque de maladie cardiovasculaire, de maladie coronarienne, d'insuffisance cardiaque congestive, d'accident vasculaire c r bral, d'insuffisance r nale et de maladie art rielle p riph rique (Forouzanfar, 2017). Pour les raisons qui pr c dent, l'hypertension chronique serait logiquement d finie comme un certain niveau de pression art rielle au repos soutenu associ des effets ind sirables aigus ou long terme. cet gard, la plupart consid rent que 140/90 mm Hg est la limite sup rieure de la normale pour les valeurs de pression art rielle. Mais, aux tats-Unis, ces valeurs sont bas es principalement sur des tables actuarielles construites partir de donn es d riv es d'hommes adultes blancs et compil es par des compagnies d'assurance-vie. Ces normes ne tiennent pas compte de facteurs interd pendants tels que l'ethnicit , le sexe et d'autres covariants importants. L'importance de la race, par exemple, a t soulign e par Kotchen (2015), qui cite l'incidence de l'hypertension d finie comme la pression art rielle> 140/90 mm Hg, soit 34 % chez les Noirs, 29 % chez les Blancs et 21 % chez les Am ricains d'origine mexicaine. Pendant de nombreuses ann es, le Comit national mixte a promulgu des lignes directrices pour le diagnostic, la classification et la prise en charge de l'hypertension chronique. En 2008, le National Heart, Lung, and Blood Institute a mis fin ces lignes directrices, et le Joint National Committee 8 GNC 8) a t invit fournir une revue fond e sur des donn es probantes (Games, 2014). Les r sultats pertinents pour les soins aux jeunes femmes atteintes d'hypertension chronique sont r sum s dans le tableau Des avantages prouv s s'accumulent avec le traitement d'adultes par ailleurs normaux qui souffrent d'hypertension prolong e. De nombreuses tudes valuant de nombreuses combinaisons de traitement antihypertenseur ont t men es. Il est important de noter que ces essais ont valu le |
Obstétrique de Williams | s r gimes th rapeutiques en monoth rapie par rapport aux combinaisons th rapeutiques et leurs avantages ethnosp cifiques. La plupart ont valu les r sultats cardiovasculaires, mais beaucoup ont galement confirm la r duction du risque d'accident vasculaire c r bral, d'insuffisance r nale et de mortalit . En raison de ces avantages incontestables, le JNC 8 recommande la gestion d crite dans le tableau 50-1. Ainsi, m me pour une pression art rielle l g rement lev e, les interventions visant r duire ces s quelles sont b n fiques (SPRINT Research Group, 2015). De plus, le traitement antihypertenseur chez les femmes non enceintes en ge de procr er avec des pressions diastoliques soutenues ::90 mm Hg est consid r comme standard. Cependant, ces observations ne permettent pas de d terminer clairement ce qui constitue la meilleure prise en charge pour les femmes trait es qui envisagent une grossesse, pour celles qui suivent un traitement et qui tombent enceintes ou pour celles qui ont t diagnostiqu es pour la premi re fois comme souffrant d'hypertension chronique pendant la grossesse (ao t 2015). Chez ces femmes, les avantages et l'innocuit de l'instauration d'un traitement antihypertenseur sont moins clairs, comme nous le verrons plus loin la page 981. Les femmes souffrant d'hypertension chronique sont id alement conseill es avant la grossesse. La dur e de l'hypertension, le degr de contr le de la pression art rielle et le traitement actuel sont d termin s. Les femmes qui ont besoin de plusieurs m dicaments pour se contr ler ou celles qui sont mal contr l es courent un risque plus lev d'issues d favorables de la grossesse. La pr cision des appareils de mesure domestique est v rifi e. L' tat de sant g n ral, les activit s quotidiennes et les habitudes alimentaires sont galement valu s (tableau 50-2). Chez les femmes hypertendues atteintes d'une maladie qui dure depuis plus de 5 ans ou qui pr sentent un diab te comorbide, la fonction cardiovasculaire et r nale est valu e (ao t 2015 ; Gainer, 2005). Les femmes pr sentant des signes de dysfonctionnement d'organe ou celles ayant d j eu des effets ind sirables tels qu'un accident vasculaire c r bral, un infarctus du myocarde (IM), des arythmies ou une insuffisance ventriculaire courent un risque nettement plus lev de r cidive ou d'aggravation du dysfonctionnement pendant la grossesse. La fonction r nale est valu e par la mesure de la cr atinine s rique. De plus, si TABLEAU 50-1. Huiti me Comit national mixte (JNC 8}-2014 Lignes directrices et recommandations sur l'hypertension chronique Modifications du mode de vie approuv es par le Groupe de travail sur le mode de vie (Eckel, 2013) Recommander le choix parmi quatre classes de m dicaments sp cifiques : inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA), antagonistes des r cepteurs de l'angiotensine (ARA), inhibiteurs des canaux calciques ou diur tiques : Population g n rale : <60 ans - Initier un traitement pharmacologique pour abaisser la pression diastolique :; 90 mm Hg et pression systolique :; 140 mm Hg pour les diab tiques : pression plus basse < 140/90 mm Hg Maladie r nale chronique : pression plus basse < 140/90 mm Hg. Ajouter galement l'ARB ACE-lnor pour am liorer les r sultats Population g n rale non noire : le traitement initial doit inclure un diur tique de type thiazidique, un bloqueur des canaux calciques, un ECA-I ou un ARA Population noire g n rale : le traitement antihypertenseur primaire doit inclure un diur tique de type thiazidique ou un bloqueur des canaux calciques valuer mensuellement, et apr s 1 mois, si les objectifs ne sont pas atteints, augmenter la dose primaire du m dicament ou ajouter un deuxi me m dicament. S'il n'y a pas de r ponse, augmenter l'un ou l'autre des m dicaments ou ajouter un troisi me m dicament ; Ensuite, si aucune r ponse n'est apport e, adressez-vous un sp cialiste de l'hypertension R sum de James, 201a4. TABLEAU 50-2. Modifications du mode de vie des patients hypertendus Adoptez un r gime alimentaire qui met l'accent sur la consommation de l gumes, de fruits et de grains entiers ; comprend les produits laitiers faibles en gras, la volaille, le poisson, les l gumineuses, les huiles v g tales non tropicales et les noix ; Limite les sucreries et les viandes rouges. Des exemples sont DASH, USDA Food Pattern ou le r gime AHA Pratiquer une activit physique a robique de trois quatre s ances par semaine, d'une dur e moyenne de 40 minutes par s ance, et impliquant une activit physique d'intensit mod r e vigoureuse. Mod ration de la consommation d'alcool AHA = Association am ricaine du c ur ; DASH = Approches di t tiques pour arr ter l'hypertension ; USDA = D partement de l'Agriculture des tats-Unis. R sum d'Eckel, 2013 ; Kotchen, 2015. un rapport prot ine/cr atinine urinaire est anormalement lev (>0,3), la prot inurie est quantifi e davantage avec un pr l vement urinaire de 24 heures (Hladunewich, 2011 ; Kuper, |
Obstétrique de Williams | 2016 ; Morgan, 2016a). Le rapport du groupe de travail sur l'hypertension art rielle pendant la grossesse (2000) de l'Institut national du c ur, des poumons et du sang a conclu que les risques de perte f tale et d'aggravation acc l r e de la maladie r nale sont accrus si le taux de cr atinine s rique est sup rieur 1,4 mg/dL (Chap. 53, p. 1034). Bien que la grossesse soit consid r e par beaucoup comme contre-indiqu e chez les femmes souffrant d'hypertension s v re et mal contr l e, il n'y a pas de consensus. Certes, les femmes qui maintiennent des pressions diastoliques persistantes ::110 mm Hg malgr le traitement ; n cessitent plusieurs antihypertenseurs ; avoir un taux de cr atinine s rique > 2 mg/dL ; ou avoir des ant c dents d'accident vasculaire c r bral, d'infarctus du myocarde ou d'insuffisance cardiaque doit tre inform des risques marqu s pour eux-m mes et pour l'issue de leur grossesse. Les troubles hypertensifs qui compliquent de mani re unique la grossesse sont abord s au chapitre 40 (p. 710). Les femmes sont diagnostiqu es avec une hypertension chronique si elle est document e avant la grossesse ou si l'hypertension est identifi e avant 20 semaines de gestation. Les donn es probantes soutiennent galement que la pr hypertension peut annoncer des effets ind sirables similaires ceux des femmes souffrant d'hypertension chronique (Rosner, 2017). Chez certaines femmes sans hypertension chronique manifeste, des ant c dents de grossesses r p t es compliqu es par une hypertension gestationnelle, avec ou sans syndrome de pr clampsie, peuvent tre d clench s. Chacun est un marqueur de risque d'hypertension chronique latente, et c'est particuli rement le cas pour la pr clampsie, et en particulier la pr clampsie pr coce. bien des gards, l'hypertension gestationnelle est analogue au diab te gestationnel en ce sens que ces femmes ont une diath se hypertensive chronique, dans laquelle l'h r dit et l'environnement jouent un r le majeur. Bien que rares, les causes secondaires de l'hypertension sont toujours possibles chez les femmes atteintes. Ainsi, on tient compte de l'insuffisance r nale chronique sous-jacente, de la maladie du tissu conjonctif, de l'aldost ronisme primaire, du syndrome de Cushing, du ph ochromocytome et d'une myriade d'autres causes. Cela dit, la plupart des Les femmes enceintes souffrant d'hypertension ant rieure auront une maladie autrement non compliqu e. Plusieurs facteurs augmentent la probabilit que les femmes enceintes souffrent d'hypertension chronique. Trois de ceux qui sont les plus fr quemment cit s sont l'origine ethnique, l'ob sit et le diab te. Comme nous l'avons d j mentionn , l'hypertension chronique a une incidence sur la population des femmes (Kotchen, 2015). De plus, des centaines de sang ont t identifi s, y compris des g nes candidats pour la pr clampsie et l'hypertension chronique (Cowley, 2006 ; Ward, 2015). Le syndrome m tabolique est un groupe clinique qui comprend l'hypertension, l'hyperglyc mie, l'exc s de graisse la taille et des taux anormaux de cholest rol ou de triglyc rides. Cette constellation est un marqueur de risque de pr clampsie superpos e et d'hypertension post-partum persistante Qeyabalan, 2015 ; Spaan, 2012). Ce n'est pas surprenant car l'ob sit peut multiplier par dix la pr valence de l'hypertension chronique (Chap. 48, p. 938). De plus, les femmes ob ses sont plus susceptibles de d velopper une pr clampsie superpos e. Le diab te est galement r pandu chez les femmes hypertendues chroniques, et son interaction avec l'ob sit et la pr clampsie est crasante (Leon, 2016). Dans l' tude susmentionn e de l' chantillon de patients l' chelle nationale, les comorbidit s les plus fr quentes associ es l'hypertension chronique taient le diab te pr gestationnel (6,6 %), les troubles thyro diens (4,1 %) et les maladies cardiovasculaires (0,6 %) (Bateman, 2012). Des comorbidit s similaires ont t d crites par Cruz et ses associ s (201a1). Effets de la grossesse sur La pression art rielle chute au d but de la grossesse chez la plupart des femmes souffrant d'hypertension chronique, et elle augmente nouveau au cours du troisi me trimestre (Fig. Selon des tudes men es par Tihtonen et ses coll gues (2007), les femmes souffrant d'hypertension chronique pr sentent une r sistance vasculaire lev e persistante et peut- tre une r duction de l'expansion du volume intravasculaire. Les r sultats ind sirables chez ces femmes d pendent en grande partie du d veloppement ou non d'une pr clampsie superpos e. Cela peut tre li aux observations rapport es par Hibbard et ses coll gues (2005, 2015) selon lesquelles les propri t s m caniques art rielles sont plus marqu es chez les femmes atteintes de pr clampsie superpos e. .120 Hypertension chronique ).. :ln 100 n (jaune) compar e la pression art rielle tout au long de la grossesse chez 4589 nullipares sains (bleu). (Donn es d'ao t 2015 ; Levine, 1997 ; Sibai, 1990a.) L'hypertension chronique |
Obstétrique de Williams | est associ e plusieurs issues ind sirables maternelles et p rinatales num r es au tableau 50-3. En somme, ces adversit s sont directement li es la gravit et la dur e de l'hypertension avant la grossesse et au d veloppement ou non d'une pr clampsie superpos e, en particulier au d but de la gestation. Il est important de noter que chez les femmes souffrant d'hypertension chronique l g re, les r sultats sont galement li s aux niveaux de pression art rielle pendant la grossesse. l'heure actuelle, cependant, il n'y a pas d'avantages prouv s du contr le serr par rapport au contr le moins serr de l'hypertension chronique pendant la grossesse, comme nous le verrons plus loin (p. 982) (Magee, 2015). La plupart des femmes dont l'hypertension chronique est bien contr l e par un traitement avant la grossesse s'en sortiront bien. Cependant, m me ces femmes courent un risque accru d'effets ind sirables. Les complications sont plus probables en cas d'hypertension de base s v re et TABLEAU 50-3. Quelques effets ind sirables de l'hypertension chronique sur les r sultats maternels et p rinataux HELLP = hemolYSiS, taux lev s d'enzymes h patiques, faible taux de plaquettes. en particulier avec des l sions document es aux organes cibles (Czeizel, 2011 ; Odibo, 2013). Dans une tude sur l'issue de la grossesse chez pr s de 30 000 femmes souffrant d'hypertension chronique, Gilbert et associ s (2007) ont signal une augmentation marqu e des taux de morbidit maternelle, notamment les accidents vasculaires c r braux, l' d me pulmonaire et l'insuffisance r nale. Ces observations ont t v rifi es dans le rapport de l' chantillon de patients l' chelle nationale par Bateman et ses coll gues (2012). Dans cette derni re tude, les complications de l'hypertension comprenaient les accidents vasculaires c r braux (2,7 pour 1000), l'insuffisance r nale aigu (5,9 pour 1000), l' d me pulmonaire (1,5 pour 1000), la ventilation m canique (3,8 pour 1000) et la mortalit maternelle interne (4 pour 1000). La contribution de l'hypertension aux accidents vasculaires c r braux li s la grossesse est examin e au chapitre 60 (p. 1160) et la cardiomyopathie p ripartum hypertensive et idiopathique au chapitre 49 (p. 963). L'hypertension aggrav e par la grossesse peut tre due une hypertension gestationnelle ou une pr clampsie superpos e. Dans les deux cas, la pression art rielle peut tre dangereusement lev e. Comme le soulignent Clark et Hankins (2012), la pression systolique :::160 mm Hg ou la pression diastolique :::110 mm Hg provoquera rapidement un dysfonctionnement r nal ou cardiopulmonaire ou une h morragie c r brale. Avec la pr clampsie s v re ou l' clampsie superpos e, le pronostic maternel est mauvais moins que la grossesse ne soit termin e. Le d collement placentaire est une complication fr quente et grave (Chap. 41, p. 767). En plus de l'insuffisance cardiaque hypertensive mentionn e ci-dessus, la dissection aortique a t d crite par Weissman-Brenner et ses coll gues (2004) et est discut e au chapitre 49 (p. 967). Dans l'ensemble, l'hypertension chronique est associ e un risque cinq fois plus lev de d c s maternel (Gilbert, 2007). c'est ce que souligne le rapport de Creanga et ses coll gues (2015) d crivant 3358 d c s li s la grossesse aux tats-Unis de 2006 2010. Les troubles hypertensifs, y compris l'hypertension chronique et le syndrome de pr clampsie, repr sentaient 9,4% de ces d c s. D'autres causes de d c s taient sans aucun doute li es, telles que les maladies cardiovasculaires (14,6 %), les maladies c r brovasculaires (6,2 %) et la cardiomyopathie (11,8 %). Moodley (2007) a signal des d c s maternels similaires avec 3406 d c s maternels en Afrique du Sud. tant donn que la pr clampsie superpos e n'est pas d finie avec pr cision chez les femmes souffrant d'hypertension chronique, l'incidence rapport e varie de 13 40 % (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013 ; Bramham, 2016 ; Kim, 2016b ; Moussa, 2017). August et ses coll gues (2015) postulent que cette pr dilection peut provenir d'anomalies g n tiques, biochimiques et m taboliques similaires. Par exemple, le risque de pr clampsie superpos e est directement li la gravit de l'hypertension de base (Ankumah, 2014 ; Morgan, 2016b). Dans un essai du r seau des unit s de m decine materno-f tale (MFMU), Caritis et ses coll gues (1998) ont identifi une pr clampsie superpos e chez 25 % des gravides hypertensives. Le taux tait de 29 % dans une tude de base de donn es californienne (Yanit, 2012). De plus, les femmes dont l'hypertension devient suffisamment grave pour justifier un traitement antihypertenseur chronique pendant la grossesse courent un risque excessivement lev de pr clampsie superpos e (Morgan, 2016a). Et, ce risque est encore plus lev s'il y a une prot inurie de base. Enfin, et les femmes haut risque de pr clampsie (Henderson, 2014). L'American College of Obstetricians and Gynecologists recommande |
Obstétrique de Williams | d'instaurer un traitement 81 mg entre 12 et 28 semaines de gestation et de poursuivre le traitement jusqu' l'accouchement (2016b). En plus de l'hypertension chronique, les indications de la prophylaxie l'aspirine pour les personnes haut risque de pr clampsie comprennent des ant c dents de pr clampsie, de gestation multif tale, de diab te, de maladie r nale et de maladie auto-immune. Les antioxydants pour pr venir la pr clampsie ont t tudi s. avec l'hypertension chronique au traitement avec des vitamines C et E ou avec un placebo. Un nombre similaire dans les deux groupes a d velopp une pr clampsie-17 contre 20%, respectivement. FIGURE 50-2 Tendances de la pression art rielle chez les femmes trait es souffrant d'hypertension chronique avec et sans pr clampsie superpos e. Les pressions maternelles moyennes (PMA) l'entr e (p = 0,002) et tout au long de la gestation (p <0,001) sont significativement diff rentes pour chaque groupe. Le nadir de la MAP 23,3 semaines (IC 95 %, 22,5-24,1) pour la pr clampsie superpos e contre 26,4 semaines (IC 95 %, 22,5-27,6) pour les personnes sans pr clampsie est significatif (3,1 semaines, 95 % (I, 2,3-4,3). (Donn es de Morgan, 2016a.) Comme le montre la figure 50-2, les femmes hypertendues chroniques destin es d velopper une pr clampsie superpos e s v re ont des pressions art rielles initiales plus lev es qui nadiront plus t t que celles des femmes qui ne d veloppent pas de maladie grave. Jusqu' pr sent, les tests pronostiques cliniques et pr dictifs de la pr clampsie superpos e ont t d cevants (CondeAgudelo, 2015). Di Lorenzo et ses coll gues (2012) ont tudi les marqueurs s riques du syndrome de Down pour pr dire la pr clampsie et ont calcul une sensibilit de 60 %, avec un taux de faux positifs de 20 %. Des r sultats similaires ont t obtenus en utilisant des facteurs antiangiog niques pour distinguer l'hypertension chronique, l'hypertension gestationnelle et la pr clampsie (Costa, 2016 ; Sibai, 2008). Selon Anton et ses coll gues (2013), les dosages de microARN peuvent s'av rer pr cieux comme pr dicteurs de l'hypertension associ e la grossesse. Les essais de divers m dicaments pour pr venir la pr clampsie chez les femmes souffrant d'hypertension chronique ont g n ralement t d cevants et L'hypertension chronique multiplie par deux trois le risque de s paration placentaire pr matur e. Le risque g n ral pour la population obst tricale est de 1 sur 200 300 grossesses, et ce risque passe 1 sur 60 120 chez les femmes souffrant d'hypertension chronique (Ankumah, 2014 ; Cruz, 2011 ; Magee, 2015). Le risque de d collement est encore plus lev si la femme fume. La plupart des d collements se produisent chez les femmes pr sentant une aggravation de l'hypertension gestationnelle ou une pr clampsie superpos e. Le risque de d collement est le plus lev avec l'hypertension s v re, et Vigil-De Gracia et ses coll gues (2004) ont rapport qu'il tait de 8,4 %. D'apr s les donn es des dossiers m dicaux du registre norv gien des naissances, les suppl ments d'acide folique et/ou de multivitamines ont l g rement r duit l'incidence du d collement chez les femmes souffrant d'hypertension chronique (Nilsen, 2008). Les taux de presque tous les effets ind sirables p rinataux sont plus lev s chez les femmes souffrant d'hypertension chronique que chez les t moins non atteints. Comme pr vu, pour l'ensemble du groupe de femmes hypertendues, celles qui ont d velopp une pr clampsie ont des taux d'effets ind sirables nettement plus lev s que celles qui n'en ont pas. Comme le montre la figure 50-3, les taux d'effets ind sirables augmentent progressivement avec l'augmentation de la pression art rielle. Les preuves soutiennent galement que l'hypertension chronique, trait e ou non, est associ e montrer peu ou pas de b n fice. L'aspirine faible dose a t valu e 55 FIGURE 50-3 Fr quence de certains effets ind sirables maternels et p rinataLes ! uuLcomes par stratification sanguine chez les femmes souffrant d'hypertension chronique l g re. SGA = petit pour l' ge gestationnel. (Donn es Ankumah,o2014.) le plus souvent (Mol, 2016 ; Sta, 2015). Dans l' tude du r seau MFMU r alis e par Caritis (1998) cit e ci-dessus, l'incidence de la pr clampsie superpos e, du retard de croissance f tale ou des deux est similaire chez les femmes ayant re u de l'aspirine faible dose ou un placebo. l'aide de la m me base de donn es, Moore et ses associ s (2015) ont constat que l'administration pr coce d'aspirine faible dose 17 semaines de gestation entra nait une r duction significative de 41 % de la fr quence de la pr clampsie superpos e chez les femmes chroniquement hypertendues de 18 ans contre 31 %. Duley (2007) et Meads (2008) et leurs coll gues ont effectu des revues syst matiques et ont not que l'aspirine faible dose tait b n fique chez certaines femmes haut risque. Des avantages mod r s ont galement t trouv s partir d'une m ta-analyse d'Askie et |
Obstétrique de Williams | de ses coll gues (2007). Dans une analyse secondaire, Poon et ses associ s (2017) ont not que l'aspirine tait inefficace pour r duire l'incidence de la pr clampsie pr matur e. Le groupe de travail sur les services pr ventifs des tats-Unis recommande un traitement l'aspirine faible dose pour les anomalies cong nitales hypertensives chroniques. Bateman et ses coll gues (2015) de l'extrait analytique de Medicaid cit plus haut ont constat un risque lev de malformations cong nitales graves, en particulier de malformations cardiaques. De plus, une hypertension s v re et une atr sie ou une st nose de l' sophage f tal ont t associ es (Binhidy, 2011 ; Van Gelder, 2015). La fr quence de la mortinatalit avec l'hypertension chronique est consid rablement plus lev e dans la plupart des rapports (Chap. 35, p. 646). Dans l' tude Nationwide Patient Sample Study, le taux de mortinatalit tait de 15,1 pour 1000 naissances (Bateman, 2012). Ce chiffre est similaire celui de 18 pour 1000 d'une tude norv gienne d'Ahmad et ses coll gues (2012) et de 24 pour 1000 naissances d'une tude du R seau rapport e par Ankumah et ses coll gues (2014) et d crite la page 982. Les nouveau-n s de faible poids la naissance sont galement courants. ils sont dus un retard de croissance f tale, un accouchement pr matur qui est largement cliniquement incrimin , ou aux deux (voir Fig. 50-3). Dans l' tude de base de donn es californienne mentionn e pr c demment, un quart des f tus sont n s pr matur ment (Yanit, 2012). Ces tudes et d'autres attestent du risque lev de restriction de la croissance f tale, et l'incidence est en moyenne de 20 %. Zetterstrom et ses coll gues (2006) ont signal un risque 2,4 fois plus lev de retard de croissance f tale chez 2754 femmes su doises souffrant d'hypertension chronique, comparativement au risque chez les femmes normotendues. Broekhuijsen et al. (2012) ont constat un risque 1,3 fois plus lev chez 1609 nullipares n erlandais souffrant d'hypertension chronique par rapport celui des t moins normotendus. Comme pour d'autres complications, le dysfonctionnement de la croissance f tale est plus probable chez les femmes hypertendues chroniques qui d veloppent une pr clampsie superpos e. Dans une tude, l'incidence des f tus croissance restreinte n s de femmes atteintes de pr clampsie superpos e tait de pr s de 50 %, contre seulement 21 % chez les femmes hypertendues chroniques sans pr clampsie (Chappell, 2008). Enfin, les femmes souffrant d'hypertension chronique suffisamment grave pour justifier un traitement pr sentaient une incidence de 2 % de retard de croissance f tale un degr donnant un poids la naissance ; 3e percentile (Morgan, 2016a). Pour toutes ces raisons, les nouveau-n s n s de ces femmes ont un taux lev d'admission en pouponni re de soins intensifs. Tous ces effets p rinataux n fastes de l'hypertension chronique contribuent l'augmentation du taux de mortalit p rinatale, qui est de trois quatre fois plus lev que le taux de gravidas non affect s (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013). Dans l' tude du r seau d'Ankumah (2014) r f renc e la figure 50-3, le taux de mortalit p rinatale tait de 31 pour 1000 naissances avec une hypertension l g re, de 72 pour 1000 naissances avec une maladie mod r e et de 100 pour 1000 naissances chez les femmes souffrant d'hypertension chronique s v re. Et, dans l' tude de l'h pital Parkland par Morgan (20 16a), le taux de mortalit p rinatale tait de 32 pour 1000 naissances chez les femmes trait es pour leur hypertension chronique. Encore une fois, comme pr vu, les taux les plus lev s sont chez les femmes qui d veloppent une pr clampsie superpos e, pour lesquelles le risque a doubl , passant de 4 8%. Enfin, si le diab te coexiste avec l'hypertension chronique, les taux d'accouchement pr matur , de retard de croissance f tale et de mortalit p rinatale sont encore plus lev s (Gonzalez-Gonzalez, 2008 ; Yanit, 2012). Le diagnostic d'hypertension chronique pendant la grossesse doit tre confirm . L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2013) recommande le recours la surveillance ambulatoire pour exclure la suspicion d'hypertension en blouse blanche avant d'amorcer un traitement antihypertenseur. Les objectifs de la prise en charge de l'hypertension chronique comprennent la r duction des taux d'issues maternelles ou p rinatales d favorables dont nous venons de parler. Le traitement vise pr venir l'hypertension mod r e ou s v re et retarder ou att nuer la gravit de l'hypertension aggrav e par la grossesse. Dans une certaine mesure, ces objectifs peuvent tre atteints pharmacologiquement. L'autosurveillance de la pression art rielle est encourag e, mais pour tre pr cises, les appareils automatis s doivent tre correctement calibr s (Brown, 2004 ; Staessen, 2004). La modification de la sant personnelle comprend des conseils di t tiques et la r duction de comportements tels que l |
Obstétrique de Williams | a consommation de tabac, d'alcool, de coca ne ou d'autres substances (voir le tableau 50-2). Un r gime pauvre en sodium n'est pas n cessaire (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013). Certaines femmes, en particulier celles souffrant d'hypertension long terme ou non trait e, pr sentent des complications qui augmentent le risque d' v nements ind sirables de grossesse. Par exemple, dans une tude, un quart des gravidas atteints d'hypertension chronique pr sentaient galement une hypertrophie ventriculaire concentrique (Ambia, 2017 ; Kim, 20 16a). Ainsi, si ce n'est pas d j fait, l' valuation pendant la grossesse est effectu e pour les syst mes cardiovasculaire et r nal (Morgan, 2016a,b). Comme l'a conclu l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2013, 2016a), le traitement de l'hypertension pendant la grossesse a inclus toutes les classes de m dicaments, mais les informations sont encore limit es concernant l'innocuit et l'efficacit (Czeizel, 2011 ; Podymow, 2011). Bien que de nombreuses tudes indiquent des effets ind sirables p rinataux plus importants chez les gravides n cessitant un traitement, on ne sait toujours pas si cela est d la cause ou l'effet (Orbach, 2013). Le r sum suivant des m dicaments antihypertenseurs est tir de plusieurs sources, y compris le Physicians' Desk Rf erence 2016. Bon nombre de ces m dicaments sont galement abord s tout au long du chapitre 12 (p. 241) et ont t examin s par Umans et associ s (2015). Les bloqueurs des r cepteurs 3-adr nergiques agissant en p riph rie provoquent une baisse g n ralis e du tonus sympathique et une diminution du d bit cardiaque. Des exemples sont le propranolol, le m toprolol et l'at nolol. Le lab talol est un bloqueur QJ3-adr nergique couramment utilis qui est consid r comme s r. Certains m dicaments bloquant l'adr nergique agissent de mani re centrale en r duisant l' coulement sympathique pour provoquer une diminution g n ralis e du tonus vasculaire. Il s'agit notamment de la clonidine et de l'a-m thyldopa. Les m dicaments de cette classe les plus fr quemment utilis s pendant la grossesse pour traiter l'hypertension sont la m thyldopa ou un agent bloquant les r cepteurs A ou 3 tel que le lab talol. Ces m dicaments sont divis s en trois sous-classes en fonction de leur modification de l'entr e du calcium dans les cellules et de leur interf rence avec les sites de liaison sur les canaux calciques voltage-d pendants. Les agents courants comprennent la nif dipine-a dihydropyridine et le v rapamil-un d riv de la ph nylalkylamine. Ces agents ont des effets inotropes n gatifs et peuvent donc aggraver le dysfonctionnement ventriculaire et l'insuffisance cardiaque congestive. Th oriquement, ils peuvent potentialiser les actions vasoactives du sulfate de magn sium administr pour la neuroprophylaxie de l' clampsie. Bien que les donn es soient limit es concernant leur utilisation pendant la grossesse, ils semblent tre un traitement s r pour l'hypertension chronique (Briggs, 2015 ; U mans, 2015). Les diur tiques hiazidiques sont des sulfamides, et ils ont t le premier groupe de m dicaments utilis pour traiter avec succ s l'hypertension chronique (Beyer, 1982). Ces agents et les diur tiques action en boucle tels que le furos mide sont couramment utilis s chez les patientes hypertendues non enceintes. court terme, ils fournissent du sodium et de la diur se hydrique avec appauvrissement du volume. Mais avec le temps, il y a une fuite de sodium et l' puisement du volume est partiellement corrig . Une partie de la diminution de la r sistance vasculaire p riph rique contribue probablement leur efficacit dans la r duction de la morbidit long terme (Umans, 2015). Les m dicaments thiazidiques peuvent tre l g rement diab tog nes, et l'expansion volumique attendue peut tre r duite chez les femmes enceintes. Sibai et ses coll gues (1984) ont montr que le volume plasmatique n'augmentait que d'environ 20 % au fil du temps chez les femmes enceintes hypertendues qui continuaient le traitement diur tique, contre une augmentation de 50 % chez les femmes qui arr taient le traitement. Bien que les r sultats p rinataux aient t similaires chez ces femmes, ces pr occupations ont conduit des pratiques consistant refuser les diur tiques comme traitement de premi re intention pour l'hypertension chronique, en particulier apr s 20 semaines de gestation (Rapport du groupe de travail, 2000). Malgr cela, dans une revue Cochrane, Churchill et ses associ s (2007) n'ont signal aucune diff rence dans les r sultats p rinataux chez 1836 femmes non hypertendues assign es au hasard un diur tique thiazidique ou un placebo pour la pr vention primaire de la pr clampsie. Dans l'ensemble, les diur tiques thiazidiques sont consid r s comme s rs pendant la grossesse (Briggs, 2015). Mais pour le traitement de la pr clampsie, ils sont consid r s comme inefficaces (Umans, 2015). L'hydralazine d tend les muscles lisses art |
Obstétrique de Williams | riels et est utilis e par voie parent rale depuis des d cennies pour traiter en toute s curit l'hypertension p ripartum s v re (Chap. 40, p. 739). La monoth rapie orale l'hydralazine pour l'hypertension chronique n'est g n ralement pas utilis e en raison de ses faibles effets antihypertenseurs et de la tachycardie qui en r sulte. Il peut s'agir d'un compl ment efficace pour une utilisation long terme avec d'autres antihypertenseurs, surtout s'il y a une insuffisance r nale chronique. Dans une tude, le traitement vasodilatateur chez les femmes hypertendues chroniques a t associ une multiplication par deux des taux de nouveau-n s de faible poids la naissance et de nouveau-n s ayant un retard de croissance (S u, 2013). Ces m dicaments inhibent la conversion de l'angiotensine-I en puissant vasoconstricteur angiotensine-II. Ils peuvent provoquer de graves malformations f tales lorsqu'ils sont administr s au cours des deuxi me et troisi me trimestres. Il s'agit notamment de l'oligohydramnios, de l'hypocalvarie et de la dysfonction r nale (Chap. 12, p. 241). Certaines tudes pr liminaires sugg rent galement des effets t ratog nes, et pour cette raison, ils ne sont recommand s aucun moment de la grossesse (Briggs, 2015 ; Podymow, 2011). Les antagonistes des r cepteurs de l'angiotensine agissent de la m me mani re. Mais, au lieu de bloquer la production d'angiotensine-II, ils inhibent la liaison son r cepteur. Ils sont pr sum s avoir les m mes effets f taux que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et sont donc galement contre-indiqu s. Le pronostic de l'issue de la grossesse avec hypertension chronique d pend quelque peu de la gravit de la maladie ant rieure la grossesse. Cela peut tre li au fait que de nombreuses femmes souffrant d'hypertension s v re ont une maladie r nale - comme cause ou effet (Cunningham, 1990 ; Morgan, 2016a). Il s'ensuit que les femmes dont l'hypertension est suffisamment grave pour n cessiter un traitement antihypertenseur sont un taux d mesur ment risque lev de pr clampsie superpos e. grossesses chez les femmes dont la tension art rielle 6 11 semaines de gestation tait de 2170/110 mm Hg. Tous ont re u un traitement oral base d'a-m thyldopa et d'hydralazine pour maintenir les garanties < 160/1a10 mm Hg. Sur les 44 grossesses, la pr clampsie superpos e s'est d velopp e dans la moiti , et toutes les sorties p rinatales d favorables taient dans ce groupe. De plus, tous les nouveau-n s des femmes du groupe superpos ont t mis au monde pr matur ment, pr s de 80 % ont galement pr sent un retard de croissance et 48 % ont subi une mort p rinatale. l'inverse, les femmes atteintes de maladies chroniques s v res avaient des r sultats raisonnablement bons. Il n'y a pas eu de d c s p rinatals et seulement 5 % des f tus pr sentaient un retard de croissance. Webster et ses coll gues (2017) ont constat que le lab talol et la nif dipine taient tout aussi efficaces contre l'hypertension chronique chez les femmes enceintes. Morgan et ses coll gues (2016a) ont signal 447 femmes dont l'hypertension chronique n cessitait un traitement commen ant avant 20 semaines. Plus de la moiti de ces femmes ont d velopp une pr clampsie s v re superpos e. Le taux de pr clampsie tait de 53% chez ceux dont l'excr tion de prot ines sur 24 heures tait de <300 mg. Mais pour ceux qui avaient une prot inurie de base ant c dente> 300 mg / jour, 79% ont d velopp une pr clampsie s v re. La poursuite du traitement antihypertenseur avant la grossesse pendant la grossesse est discutable pour les personnes souffrant d'hypertension l g re ou mod r e. Bien que la r duction de la pression art rielle soit certainement b n fique pour la m re long terme, elle peut au moins th oriquement r duire la perfusion ut roplacentaire. Dans les rapports d'observation plus anciens, la plupart des issues de la grossesse chez les femmes souffrant d'hypertension l g re mod r e taient g n ralement bonnes sans traitement et moins qu'une pr clampsie superpos e ne se d veloppe (Chesley, 1978 ; Umans, 2015). De plus en plus de donn es s'accumulent qui traitent des effets b n fiques potentiels sur les r sultats de la grossesse en abaissant simplement la pression art rielle. Les tudes ant rieures taient relativement petites et avaient des crit res d'inclusion et de r sultat tr s vari s. Dans une revue Cochrane de 49 de ces tudes portant sur un total de 4723 femmes souffrant d'hypertension l g re mod r e, Abalos et ses coll gues (2014) ont estim que le risque d'hypertension s v re subs quente tait r duit avec le traitement. Par rapport aux femmes non trait es, les fr quences de pr clampsie, d' clampsie, de d collement, d'accouchement pr matur , de retard de croissance f tale et de mortalit p rinatale ou maternelle ne diff raient pas. Cette derni re revue Cochrane a soulev des inqui tudes quant au retard de croissance f tale avec le blocage 3 TABLEAU 50-4. S lection d'issue |
Obstétrique de Williams | s de la grossesse chez les femmes atteintes d'hypertension chronique trait es pendant la grossesse avec et sans prot inurie de base Pr clampsie superpos e 79% 49% <0,001 D collement 0 1% 0,45 EGA l'accouchement (moyenne)b 35,1 4,3 semaines 37,2 3,3 semaines <0,001 ; 30 semaines 18% 6% 0,001 ; 34 semaines 34 % 17 % 0,005 ; 37 semaines 48 % 26 % 0,002 Poids la naissance (moyenne)b 2379 1028 g 2814 807 g <0,001 ; 3e centile 20 % 9 % 0,01 ; 10e centile 41 % 22 % <0,001 Mortalit p rinatale 36/1000 31/1000 0,47 aD fini comme ::300 mgld d'excr tion de prot ines avant 20 semaines de gestation. bMoyenne carts-types. EGA = ge gestationnel estim . Donn es de Morgan, 2016b. m dicaments, notamment l'at nolol. Cependant, il n'est pas r solu parce que la diminution de la perfusion placentaire secondaire une baisse de la pression art rielle maternelle est confondue par le fait que l'aggravation de la pression art rielle elle-m me est associ e une croissance f tale anormale. Certains postulent galement que les m dicaments ont une action f tale directe (Umans, 2015). Dans deux des plus grands essais randomis s, cependant, l'incidence du retard de croissance n'a pas t modifi e chez des femmes assign es au hasard un traitement (Gruppo di Studio Ipertensione in Gravidanza, 1998 ; Sibai, 1990a). Les observations de Morgan et de ses coll gues (20, 16a) confirment les conclusions de la revue Cochrane d'Abalos. Plus pr cis ment, ils ont rapport que, malgr le traitement de la pertension chronique h), il y avait une pr clampsie superpos e fr quente, une restriction de la croissance f tale, un accouchement pr matur et une mortalit p rinatale. De plus, et comme le montre le tableau 50-4, les femmes pr sentant une prot inurie initiale de >300 mg/j avaient des r sultats obst tricaux encore plus pires. Au cours de la derni re d cennie, le concept de contr le strict de la pression art rielle a t adopt comme moyen d'optimiser les r sultats maternels et p rinataux. Un tel contr le est analogue celui du contr le glyc mique pour la prise en charge de la patiente diab tique enceinte. L' tude observationnelle d'Ankumah (2014) mentionn e pr c demment donne du cr dit un contr le plus strict de la pression art rielle. Ces chercheurs ont montr que le risque d'issue d favorable de la grossesse chez 759 femmes souffrant d'hypertension chronique tait plus faible lorsque la pression art rielle avant 20 semaines tait < 140 mm Hg par rapport aux cat gories de pression plus lev es et l'augmentation de la pression art rielle. Malheureusement, cela n'a pas tenu le coup lorsque l'on compare un contr le moins serr un contr le serr . De mani re sp cieuse, Magee et ses coll gues (2015) ont randomis 987 femmes souffrant d'hypertension chronique ou d'hypertension gestationnelle dans l'un ou l'autre de ces deux sch mas de prise en charge. l'exception d'un taux plus faible d'hypertension s v re dans le groupe troitement contr l , ils n'ont trouv aucune diff rence significative entre les autres issues d favorables de la grossesse de ces deux groupes (tableau 50-5). Un contr le strict n' tait pas non plus co teux (Ahmed, 2016). Ces r sultats et d'autres similaires ont incit un essai contr l randomis en cours, le projet CHAP (ClinicaITrials.gov, 2016), pour r pondre cette question. Jusqu' ce qu'il y ait des donn es pour confirmer les effets b n fiques du traitement de l'hypertension chronique l g re mod r e non compliqu e pendant la grossesse, il semble raisonnable de suivre les directives de l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2013) et de la Society for Maternal-Fetal Medicine (2015). Les femmes enceintes souffrant d'hypertension s v re doivent tre trait es pour la neuroprotection, la cardioprotection et la r noprotection maternelles. Le traitement est d'environ <0,001, toutes les autres comparaisons de p >0,05. HELLP = h molyse, taux lev d'enzymes h patiques, faible nombre de plaquettes. Donn es de Magee, 201n5. galement obligatoire pour les femmes ayant d j eu des effets ind sirables tels que des accidents vasculaires c r braux, des infarctus du myocarde et des signes de dysfonctionnement cardiaque ou r nal. En cas de dysfonctionnement des organes cibles, traitement au niveau de la pression diastolique ; 90 mm Hg est raisonnable pour att nuer d'autres dommages aux organes. Pour la plupart des femmes souffrant d'hypertension l g re mod r e, le Le Coll ge recommande que le traitement soit suspendu tant que la pression art rielle systolique est < 160 mm Hg et que la pression art rielle diastolique est < 105 mm Hg. Certains trouvent raisonnable de commencer les femmes avec une pression systolique persistante> 150 mm Hg ou des pressions di noliques de 95 100 mm Hg ou plus (ao t 2015 ; Rapport du Groupe de travail, 2000). l'h pital Parkland, nous avons commenc un traitement avec des agents antihypertenseurs pour les pressions art rielles de 150/100 mm Hg ou plus. Nos s |
Obstétrique de Williams | ch mas th rapeutiques pr f r s comprennent la monoth rapie avec un m dicament 3-bloquant tel que le lab talol ou un agent bloquant les canaux calciques tel que l'amlodipine. Pour les femmes dans la premi re moiti de la grossesse, un traitement par un diur tique thiazidique semble raisonnable. Cela est particuli rement vrai chez les femmes noires, chez qui il existe une pr valence lev e d'hypertension chronique sensible au sel. Il est controvers de savoir si les femmes qui se pr sentent au d but de la grossesse et qui prennent d j des les m dicaments antihypertenseurs doivent continuer les prendre (Rezk, 2016). Selon l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2013) et la Society for Maternal-Fetal Medicine (2015), pour les femmes souffrant d'hypertension l g re mod r e, il est raisonnable d'arr ter les m dicaments au cours du premier trimestre et de les recommencer si la pression art rielle approche la fourchette s v re. Notre pratique l'H pital Parkland consiste poursuivre le traitement si la femme prend d j des m dicaments lorsqu'elle se pr sente pour des soins pr nataux. Les exceptions sont l'arr t des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et des bloqueurs des r cepteurs. Certaines femmes souffriront d'hypertension inqui tante persistante malgr le traitement habituel (Samuel, 2011 ; Sibai, 1990a). Chez ces femmes, l'attention est accord e la probabilit d'hypertension aggrav e par la grossesse, avec ou sans pr clampsie superpos e. D'autres possibilit s incluent des mesures inexactes de la pression art rielle, un traitement sous-optimal et des substances antagonistes telles que l'ingestion chronique d'anti-inflammatoires non st ro diens (AINS) (Moser, 2006 ; Sowers, 2005). Comme nous l'avons vu, la fr quence de la pr clampsie superpos e chez les femmes souffrant d'hypertension chronique varie en fonction de la population tudi e et de la gravit de l'hypertension (Ankumah, 2014). Il est important de noter que chez 40 50 % des femmes souffrant d'hypertension chronique, la pr clampsie superpos e se d veloppe avant 37 semaines (Chappell, 2008 ; Harper, 2016). Cette proportion est encore plus lev e chez les femmes qui ont eu besoin d'un traitement contre l'hypertension pendant la grossesse (Morgan, 20 16a). Le diagnostic peut tre difficile poser, en particulier chez les femmes souffrant d'hypertension qui ont une maladie r nale sous-jacente avec prot inurie chronique (Cunningham, 1990 ; Morgan, 2016b). Comme nous l'avons vu au chapitre 40 (p. 712), les affections qui appuient le diagnostic de pr clampsie superpos e comprennent l'aggravation de l'hypertension, la prot inurie d'apparition r cente, les sympt mes neurologiques tels que des maux de t te s v res et des troubles visuels, l' d me g n ralis , l'oligurie et, certainement, les convulsions ou l' d me pulmonaire. Il est probl matique de poser le diagnostic sur la base d'une aggravation de la prot inurie chez les femmes atteintes d'une prot inurie de base. Les anomalies de laboratoire l'appui sont l'augmentation de la cr atinine s rique ou des taux de transaminases h patiques, la thrombocytop nie ou l'une des facettes de la Syndrome HELLP (h molyse, taux lev s d'enzymes h patiques, faible nombre de 2latelets). Pour les femmes souffrant d'hypertension chronique et de pr clampsie superpos e avec des caract ristiques graves, le sulfate de magn sium pour la neuroprophylaxie maternelle est recommand (Ameri can College of Obstetricians and Gynecologists, 2013). L'hypertension s v re est trait e comme d crit au chapitre 40 (p. 738). Certaines femmes enceintes souffrant d'hypertension chronique ont une hypertension qui s'aggrave sans autres signes de pr clampsie super-pos e. Ceci est le plus souvent rencontr vers la fin du deuxi me trimestre. En l'absence d'autres crit res l'appui de la pr clampsie superpos e, il s'agit probablement de l'extr mit sup rieure de la courbe de pression art rielle normale illustr e la figure 50-1. Chez ces femmes, si la pr clampsie peut tre exclue avec confiance, il est raisonnable de commencer ou d'augmenter la dose de traitement antihypertenseur. On peut g n ralement s'attendre ce que les femmes souffrant d'hypertension chronique bien contr l e qui ne pr sentent aucun facteur de complication aient une bonne issue de grossesse. Parce que m me les personnes souffrant d'hypertension l g re ont un risque plus lev de pr clampsie superpos e et de retard de croissance f tale, l' valuation antepartum en s rie du bien- tre f tal est recommand e par beaucoup. Cela dit, selon l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2013), l'exception de la surveillance chographique de la croissance f tale, d crite au chapitre 44 (p. 852), aucune donn e concluante n'aborde les avantages ou les inconv nients associ s aux diverses strat gies de surveillance antepartum. Prise en charge expectative de l'apparition pr coce tant donn que de nombreuses femmes souffrant d'h |
Obstétrique de Williams | ypertension chronique d veloppent une pr clampsie superpos e avant le terme, il peut tre raisonnable dans certains cas de prendre en charge une prise en charge expectative. Dans une tude men e au Magee-Women's Hospital, 41 femmes soigneusement s lectionn es avec un ge gestationnel m dian de 31,6 semaines ont t g r dans l'expectative (Samuel, 2011). Malgr les crit res lib raux pour rendre l'accouchement obligatoire, 17% ont d velopp soit un d collement placentaire, soit un d me pulmonaire. La p riode de latence a t prolong e de 9,7 jours en moyenne. Il n'y a pas eu de d c s p rinatals, mais les r sultats b n fiques taient similaires. Ces chercheurs recommandent des essais randomis s pour tudier la prise en charge expectative avant que cela ne devienne un soin habituel. Pour les femmes hypertendues chroniques qui pr sentent des complications telles qu'un retard de croissance f tale ou une pr clampsie superpos e, la d cision d'accoucher est prise par jugement clinique. La voie d'accouchement est dict e par des facteurs obst tricaux. Certes, la plupart des femmes atteintes de pr clampsie s v re superpos e accouchent mieux m me lorsque le f tus est nettement pr matur . Un risque accru de d collement placentaire, d'h morragie c r brale et d'insuffisance cardiaque p ripartum accompagne les retards d'accouchement (Cunningham, 1986, 2005 ; Martin, 2005). Chez les femmes souffrant d'hypertension chronique sans pr clampsie, la prise en charge expectative des ges gestationnels plus avanc s a t signal e r cemment par Harper et ses coll gues (2016). Ils ont conclu que la prise en charge expectative au-del de 39 semaines de gestation tait associ e une incidence accrue de pr clampsie s v re et que l'accouchement planifi avant 37 semaines tait associ une augmentation des taux d'issues n onatales d favorables. Pour les femmes souffrant d'hypertension chronique l g re mod r e qui continuent d'avoir une grossesse sans complication, le Merican College of Obstetricians and Gynecologists (2013) recommande de ne pas poursuivre l'accouchement avant 38 17 semaines. Les conclusions du comit de consensus de Spong et associ s (2011) recommandent que l'accouchement soit envisag 38 39 semaines, c'est- -dire 37 semaines compl tes. Un essai de d clenchement du travail est pr f rable, et beaucoup de ces femmes r agissent favorablement et accoucheront par voie vaginale (Alexander, 1999 ; Atkinson, 1995). Pour les femmes atteintes de pr clampsie s v re, la prise en charge du p ripartum est la m me que celle d crite au chapitre 40 (p. 729). L'analg sie p ridurale pour le travail et l'accouchement est optimale, condition qu'elle ne soit pas administr e pour traiter l'hypertension (Lucas, 2001). Cela dit, les femmes atteintes de pr clampsie s v re superpos e sont plus sensibles aux effets hypotenseurs aigus de l'analg sie p ridurale (Vricella, 2012). Toujours dans ce groupe, la neuroprophylaxie au sulfate de magn sium est initi e pour la pr vention de l' clampsie. L'hypertension s v re - pression art rielle diastolique :::110 mm Hg ou pression systoliquea ::::160 mm Hg-est trait e avec de l'hydralazine intraveineuse ou du lab talol. Certains pr f rent traiter les femmes lorsque la pression diastolique atteint 100 105 mm Hg. Vigil-De Gracia et ses coll gues (2006) ont assign au hasard 200 femmes l'hydralazine intraveineuse ou au lab talol pour r duire consid rablement l'hypertension art rielle s v re pendant la grossesse. Les r sultats taient similaires, l'exception d'un nombre significativement plus lev de palpitations maternelles et de tachycardie avec l'hydralazine et d'une augmentation significative de l'hypotension n onatale et de la bradycardie avec le lab talol. bien des gards, l'observation post-partum, la pr vention et la prise en charge des complications ind sirables sont similaires chez les femmes souffrant d'hypertension chronique s v re et chez celles atteintes de pr clampsie- clampsie s v re. Pour l'hypertension s v re persistante, une cause telle que le ph ochromocytome ou la maladie de Cushing est prise en compte (Sibai, 2012). Et, chez les femmes atteintes de l sions chroniques des organes cibles, certaines complications sont plus fr quentes. Il s'agit notamment d'un d me c r bral ou pulmonaire, d'une insuffisance cardiaque, d'un dysfonctionnement r nal ou d'une h morragie c r brale, en particulier dans les 48 premi res heures suivant l'accouchement (Martin, 2005 ; Sibai, 1990b, 2012). Ces hausses sont souvent pr c d es d' l vations soudaines de la pression art rielle moyenne et de la composante systolique (Cunningham, 2000, 2005). Apr s l'accouchement, mesure que la r sistance p riph rique maternelle augmente, la charge de travail ventriculaire gauche augmente galement. Cette l vation est encore aggrav e par des quantit s appr ciables et pathologiques de luid interstitiel qui sont mobilis es pour tre excr t es mesure que la perturbation endoth liale de la pr clamps |
Obstétrique de Williams | ie se r sout. Chez ces femmes, l'hypertension soudaine, mod r e ou s v re, peut exacerber la dysfonction diastolique, provoquer une dysfonction systolique et entra ner un d me pulmonaire (Cunningham, 1986 ; Gandhi, 2001). Le contr le rapide de l'hypertension, associ la diur se voqu e par le furos mide, r sout g n ralement rapidement l' d me pulmonaire. Le r gime antihypertenseur administr antepartum peut tre repris la puerp ralit . Il est galement possible de De nombreuses femmes pour pr venir l'hypertension post-partum en administrant du furos mide par voie intraveineuse ou orale pour augmenter la diur se post-partum normale. Dans une tude, 20 mg de furos mide oral administr s quotidiennement pendant 5 jours des femmes en post-partum atteintes de pr clampsie s v re ont aid contr ler la pression art rielle (Ascarelli, 2005). Les poids quotidiens sont utiles cet gard. En moyenne, une femme devrait peser 15 livres de moins imm diatement apr s l'accouchement. Un exc s de liquide extracellulaire peut alors tre estim . D'autres tudes sont en cours pour d terminer les aspects de la gestion de la pression art rielle post-partum (Cursino, 2015). Certaines preuves soutiennent que l'ingestion chronique d'AINS dans la puerp ralit augmente la pression art rielle chez les femmes atteintes de pr clampsie s v re (Vigil-De Gracia, 2017). Cela peut ne pas poser de probl me si ces m dicaments ne sont administr s qu'au besoin (Wasden, 2014). Les femmes souffrant d'hypertension chronique ont des consid rations particuli res pour les choix de contraception et de st rilisation. Celles-ci sont examin es en d tail tout au long des chapitres 38 et 39. En fin de compte, les femmes souffrant d'hypertension chronique courent un risque lev de complications cardiovasculaires vie, en particulier lorsqu'elles sont accompagn es de diab te, d'ob sit et du syndrome m tabolique. Des preuves r centes sugg rent galement que ces femmes sont plus risque de d velopper une cardiomyopathie distance de la grossesse (Behrens, 2016). Abalos E, Duley L, Steyn OW, et al : Traitement m dicamenteux antihypertenseur pour l'hypertension l g re mod r e pendant la grossesse. Base de donn es Cochrane Syst Rev 2 :CD002252,t2014 Ahmad AS, Samuelsen SO : Troubles hypertensifs pendant la grossesse et mort f tale diff rentes longueurs gestationnelles : une tude de population de 2 121 371 grossesses. BJOG 119(12) :1521,t2012 Ahmed RJ, Gafni A, Hutton EK, et al : Les implications financi res d'un contr le moins strict ou strict de l'hypertension pendant la grossesse (essai CHIPS). Hypertension 68(4) :1049,t2016 Alexander JM, Bloom SL, Mcintire DO, et al : Pr clampsie s v re et nourrisson de tr s faible poids la naissance : le d clenchement du travail est-il nocif ? Obstet Gynecol 93:485, 1999 Ambia M, Morgan JL, Wilson L, et al : Fr quence et cons quences de l'hypertrophie ventriculaire chez les femmes enceintes souffrant d'hypertension chronique trait e. Am J Obstet GynecoIt217:467.e1, 2017 American College of Obstetricians and Gynecologists : Hypertension chronique pendant la grossesse et pr clampsie superpos e. Dans : Hypertension pendant la grossesse. Rapport du groupe de travail de l'American College of Obstetricians and Gynecologists sur l'hypertension pendant la grossesse. 2013 Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues : Hypertension. Dans Mises jour cliniques sur les soins de sant des femmes, volume V, no. I, janvier 2016a American College of Obstetricians and Gynecologists : Avis de pratique sur l'aspirine faible dose et la pr vention de la pr clampsie : recommandations mises jour. 2016b. Disponible l'adresse : http://ww.acog.org/About-ACOG/News-Room/ Practice-Advisories/Practice-Advisory-Low-Dose-Aspirin-and-Preventionof-Preeclampsia-U pdated-Recommendations. Consult le 5 janvier 2017 Ankumah NA, Cantu J, Jauk V, et al : Risque d'issues d favorables de la grossesse chez les femmes souffrant d'hypertension chronique l g re avant 20 semaines de gestation. Obstet Gynecol 123(5) :966,t2014 Anton L, Olarerin-George AO, Schwartz N, et al : miR-210 inhibe l'invasion trophoblastique et est un biomarqueur s rique de la pr clampsie. Am J Pathol 183(5) :1437,T2013 Ascarelli MH, Johnson V, McCreary H, et al : Prise en charge de la pr clampsie post-partum avec le furos mide : a essai clinique randomis . Obstet Gynecol 105(1) :29,t2005 Askie LM, Duley L, Henderson-Smart OJ, et al : Agents antiplaquettaires pour la pr vention de la pr - clampsie : une m ta-analyse des donn es individuelles des patients. Lancet 369(9575) :1791,t2007 Atkinson MW, Guinn 0, Owen J, et al : Le sulfate de magn sium affecte-t-il la dur e du d clenchement du travail chez les femmes souffrant d'hypertension associ e la grossesse ? Am J Obstet GynecoIt173(4) :1219, 1995 August P, Jeyabalan A, RobertS JM : Hypertension chronique et grossesse. Dans: Taylor N, RobertS JM, Cunningham FG, et al (eds) : Troubles hypertensifs |
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Obstétrique de Williams | importants de la physiologie ventilatoire induits par la grossesse. Par exemple, les femmes enceintes, en particulier celles qui sont au cours du dernier trimestre, sont susceptibles de complications de la pneumonie aigu s v re, comme en t moigne le nombre disparate de d c s maternels pendant les pand mies de grippe. Les modifications importantes et parfois marqu es du syst me respiratoire induites par la grossesse sont pass es en revue au chapitre 4 (p. 4). 64), et les valeurs des essais associ s se trouvent en annexe (p. 1260). Les volumes et les capacit s pulmonaires qui sont mesur s directement pour valuer la physiopathologie pulmonaire peuvent tre modifi s de mani re significative. leur tour, ceux-ci modifient les concentrations de gaz et les valeurs acido-basiques dans le sang. Certaines des alt rations physiologiques induites par la grossesse ont t r sum es par Wise et associ s (2006) : 1. La capacit itale et la capacit inspiratoire augmentent d'environ 20 % en fin de grossesse. 2.Le volume de la r serve expiratoire diminue de 1300 mL environ 1100 mL.3. Le volume idal augmente d'environ 40 % la suite de la stimulation respiratoire par la progest rone. 4. La ventilation minute augmente de 30 40 % en raison de l'augmentation du volume courant. En cons quence, la P02 art rielle passe de 100 105 mm Hg. 5. L'augmentation des besoins m taboliques entra ne une augmentation de 30 % de la production de dioxyde de carbone (C02). Mais, en raison de l'augmentation concomitante de sa capacit de difusion et de son hyperventilation, le Peo2 art riel diminue de 40 32 mm Hg. 6. Le volume r siduel diminue d'environ 20 %, passant de 1500 ml environ 1200 ml. 7. La compliance thoracique est r duite d'un tiers par l'expansion de l'ut rus et l'augmentation de la pression intra-abdominale. Cela entra ne une diminution de 10 25 % de la capacit r siduelle fonctionnelle, somme de la r serve expiratoire et des volumes r siduels. Dans une tude de cohorte longitudinale, Grindheim et ses coll gues (2012) ont galement montr que la capacit vitale forc e et le d bit expiratoire maximal augmentaient progressivement tout au long de la grossesse apr s 14 16 semaines de gestation. Le r sultat final de ces changements induits par la grossesse est une augmentation substantielle de la ventilation en raison d'une respiration plus profonde mais pas plus fr quente. On pense qu'ils sont stimul s par la consommation basale d'oxyg ne, car elle augmente progressivement de 20 40 mLimin dans la seconde moiti de la grossesse. La maladie r active des voies respiratoires est fr quente chez les jeunes femmes et complique donc souvent la grossesse. La pr valence de l'asthme a augment r guli rement dans de nombreux pays partir du milieu des ann es 1970, mais elle a peut- tre atteint un plateau aux tats-Unis, avec une pr valence d'environ 10 % chez les adultes (Barnes, 2015 ; Centers for Disease Control and Prevention, 201Oc, 2013). La pr valence estim e de l'asthme pendant la grossesse se situe entre 4 et 8 %, et ce chiffre semble augmenter (Kelly, 2015 ; Racusin, 2013). Enfin, les preuves s'accumulent que les expositions environnementales f tales et n onatales peuvent contribuer aux origines ou l'att nuation de l'asthme (Grant, 2016 ; Litonjua, 2016 ; Spiegel, 2016). L'asthme est un syndrome chronique des voies respiratoires inlammatoires avec une composante h r ditaire majeure. Une r activit accrue des voies respiratoires et une inflammation subaigu persistante sont associ es des g nes de polymorphisme sur les chromosomes 5q qui comprennent des groupes de g nes de cytokines, des g nes de r cepteurs 3-adr nergiques et glucocortico des et le g ne du r cepteur de l'antig ne des cellules T (Barnes, 2015). L'asthme est tiologiquement et cliniquement h t rog ne, et un stimulant allergique environnemental tel que la grippe ou la fum e de cigarette sert de promoteur pour les individus sensibles (Bel, 2013). Les caract ristiques de l'asthme sont l'obstruction r versible des voies respiratoires due la contraction des muscles lisses bronchiques, la congestion vasculaire, le mucus tenace et l' d me de la muqueuse. L'inlammation de la muqueuse est caract ris e par une infiltration d' osinophiles, de mastocytes et de lymphocytes T. Ils provoquent une inflammation des voies respiratoires et une r activit accrue de nombreux stimuli, notamment les irritants, les infections virales, l'aspirine, l'air froid et l'exercice. Plusieurs m diateurs inflammatoires produits par ces cellules et d'autres comprennent l'histamine, les leucotri nes, les prostaglandines, les cytokines, les IgE et bien d'autres. Il est important de noter que, comme les prostaglandines et l'ergonovine de la s rie F exacerbent l'asthme, ces m dicaments obst tricaux couramment utilis s doivent tre vit s si possible. Les modifications de l'onction pulmonaire sont plus prononc es chez les asthmatiques que chez les femmes en bonne sant (Zairin |
Obstétrique de Williams | a, 2015). Les manifestations de l'asthme vont d'une l g re respiration sifflante une bronchoconstriction s v re, qui obstrue les voies respiratoires et diminue le flux d'air. il abaisse le volume expiratoire forc en 1 seconde/capacit vitale forc e (FEVJFVC) et le d bit expiratoire de pointe (PEF). Le travail de respiration augmente progressivement et les patients notent une oppression thoracique, une respiration sifflante ou un essoufflement. Les alt rations ult rieures de l'oxyg nation refl tent principalement un d calage ventilation-perfusion car la distribution du r tr cissement des voies respiratoires est in gale. Diverses manifestations de l'asthme ont conduit une classification simple qui tient compte de la gravit , de l'apparition et de la dur e des sympt mes (tableau 51-1). En cas d'obstruction bronchique persistante ou aggrav e, les stades cliniques progressent comme le montre la figure L'hypoxie est initialement att nu e par l'hyperventilation, qui maintient la P02 art rielle dans une plage normale mais abaisse Peo2' cr ant une alcalose respiratoire. mesure que le r tr cissement des voies respiratoires s'aggrave, les d fauts de ventilation augmentent et une hypox mie art rielle s'ensuit. En cas d'obstruction s v re, la ventilation est alt r e car la fatigue provoque une r tention pr coce de CO2. En raison de l'hyperventilation, cela ne peut tre vu initialement que comme un Peo2 art riel revenant la normale. En cas d'obstruction continue, l'insuffisance respiratoire d coule de la fatigue. Bien que ces changements soient g n ralement r versibles et bien tol r s par la personne en bonne sant qui n'est pas enceinte, m me les premiers stades de l'asthme peuvent tre dangereux pour la femme enceinte et son f tus. En effet, une capacit r siduelle fonctionnelle plus petite et une d rivation pulmonaire accrue rendent la femme plus vuln rable l'hypoxie et l'hypox mie. Effets de la grossesse sur l'asthme La grossesse a un effet impr visible sur l'asthme sous-jacent. Dans leur examen de six tudes prospectives portant sur plus de 2000 gravidas, Gluck et Gluck (2006) ont signal qu'environ un tiers de chacun s'est am lior , est demeur inchang ou s'est nettement am lior TABLEAU 51-1. Classification de la gravit de l'asthmeFIGURE 51-1 Stades cliniques de l'asthme. VEMS1 = volume expiratoire forc en 1 seconde. Aggrav . Les exacerbations sont plus fr quentes en cas de maladie grave (Ali, 2013). Dans une tude men e par Schatz et ses associ s (2003), la gravit de base tait corr l e la morbidit de l'asthme pendant la grossesse. Dans le cas d'une maladie b nigne, 13 % des femmes pr sentaient une exacerbation et 2,3 % n cessitaient une hospitalisation ; avec une maladie mod r e, ces chiffres taient de 26 et 7 pour cent ; et pour l'asthme s v re, 52 et 27 %. D'autres ont rapport des observations similaires (Charlton, 2013 ; Hendler, 2006). Enfin, les taux de morbidit sont disproportionnellement plus lev s chez les femmes noires que chez les femmes blanches. Jusqu' 20 % des femmes souffrant d'asthme l ger ou mod r ont t signal es comme ayant une exacerbation intrapartum (Schatz, 2003). l'inverse, Wendel et ses associ s (1996) n'ont signal des exacerbations au moment de l'accouchement que chez 1 % des femmes. Mabie et ses coll gues (1992) ont signal un risque d'exacerbation 18 fois plus lev apr s une c sarienne par rapport un accouchement par voie vaginale. Les femmes asthmatiques ont connu une am lioration de l'issue de leur grossesse au cours des 20 derni res ann es. L'incidence de l'avortement spontan chez les femmes asthmatiques peut tre l g rement accrue (Blais, 2013). Les r sultats maternels et p rinataux de pr s de 30 000 grossesses chez les femmes asthmatiques sont pr sent s dans le tableau 51-2. Les r sultats ne sont pas coh rents entre ces tudes. Par exemple, dans certains, mais pas tous, l'incidence de la pr clampsie, du travail pr matur , des nourrissons en retard de croissance et de la mortalit p rinatale est l g rement accrue (Murphy, 2011). D'autres rapports ont fait tat d'une l g re augmentation de l'incidence du d collement placentaire et des l sions pr matur es, de la rupture pr matur e des membranes et du diab te gestationnel (Getahun, 2006 ; Wang, 2014). Mais, dans un rapport europ en portant sur 37 585 grossesses de femmes asthmatiques, les risques de la plupart des complications obst tricales n'ont pas augment (Tata, 2007). Enfin, Cossette et ses coll gues (2013) et l'augmentation de la dose de corticost ro des inhal s. L'augmentation de la morbidit semble tre li e de mani re significative une maladie grave, un mauvais contr le ou aux deux. Dans l' tude men e par le r seau des unit s de m decine materno-f tale (MFMU), l'accouchement avant 37 semaines de gestation n'a pas augment parmi les 1687 grossesses de femmes asthmatiques par rapport celles de 881 t moins (Dombrowski, 2004a). Mais pour les femmes souffrant d'asthme s v re, |
Obstétrique de Williams | le taux a t multipli par deux. Dans une valuation prospective portant sur 656 femmes enceintes asthmatiques et 1052 t moins enceintes, Triche et ses coll gues (2004) ont constat que les femmes atteintes d'asthme mod r s v re, quel que soit le traitement, courent un risque accru de pr clampsie. Enfin, l' tude du r seau MFMU sugg re une relation directe entre le VEMS de grossesse de base et le poids la naissance et une relation inverse avec les taux d'hypertension gestationnelle et d'accouchement pr matur (Schatz, 2006). La morbidit maternelle comprend des complications potentiellement mortelles dues l' tat asthmatique. Il provoque une fatigue musculaire avec arr t respiratoire, pneumothorax, pneumom diastin, cor-pulmonaire aigu et arythmies cardiaques. Il n'est pas surprenant que les taux de mortalit maternelle et p rinatale augmentent consid rablement lorsqu'une ventilation m canique est n cessaire. TABLEAU 51-2. Les r sultats maternels et p rinataux dans les grossesses compliqu es par l'asthme ne diff rent pas significativement par rapport au groupe t moin ou la population obst tricale g n rale. Clncidence significativement sup rieure celle du groupe t moin ou de la population obst tricale g n rale. NS = non indiqu . Comme nous l'avons vu, avec un contr le raisonnable de l'asthme, les r sultats p rinataux sont g n ralement bons. Dans l' tude du R seau cit e ci-dessus, les taux de s quelles n onatales ind sirables caus es par l'asthme n'ont pas augment de mani re significative (Dombrowski, 2004a). La mise en garde est que l'asthme s v re tait rare dans ce groupe troitement surveill . Lorsque l'alcalose respiratoire se d veloppe, des tudes ant rieures chez l'animal et l'homme sugg rent que l'hypox mie f tale se d veloppe bien avant que l'alcalose ne compromette l'oxyg nation maternelle (Rolston, 1974). On suppose que le f tus est mis en p ril par une diminution du flux sanguin ut rin, une diminution du retour veineux maternel et une baisse de la courbe de dissociation de l'oxyh moglobine induite par les alcalins (Chap. 47, p. 920). La r ponse f tale l'hypox mie maternelle est une diminution du d bit sanguin ombilical, une augmentation de la r sistance vasculaire syst mique et pulmonaire et une diminution du d bit cardiaque. Les observations de Bracken et ses coll gues (2003) confirment que l'incidence du retard de croissance f tale augmente avec la gravit de l'asthme. tant donn que le f tus peut tre gravement compromis mesure que la gravit de l'asthme augmente, la n cessit d'une prise en charge agressive est soulign e. Le suivi de la r ponse f tale est, en effet, un indicateur de l' tat maternel. La possibilit d'effets t ratog nes ou ind sirables sur le f tus des m dicaments administr s pour contr ler l'asthme a t pr occupante. Plusieurs rapports montrent un risque l g rement plus lev d'anomalies vari es telles que les fentes labiales et palatines et les troubles du spectre autistique. Cependant, toutes les tudes n'ont pas v rifi cela (Eltonsy, 2016 ; Gidaya, 2016 ; Murphy, 2013b ; Wang, 2014). Il est inqui tant de constater que jusqu' la moiti de ces femmes interrompent un traitement essentiel entre 5 et 13 semaines de gestation (Enriquez, 2006). La gravit subjective de l'asthme n'est souvent pas corr l e avec les mesures objectives de la fonction des voies respiratoires ou de la ventilation. Bien que l'examen clinique puisse galement tre un pr dicteur impr cis, les signes utiles comprennent une respiration laborieuse, une tachycardie, un pouls paradoxal, une expiration prolong e et l'utilisation de muscles accessoires. Les signes d'une crise potentiellement mortelle comprennent une cyanose centrale et une alt ration de la conscience. L'analyse des gaz du sang art riel fournit une valuation objective de l'oxyg nation, de la ventilation et de l' tat acido-basique de la m re. Gr ce ces informations, la gravit d'une crise aigu peut tre valu e (voir Fig. 51-1). Cela dit, dans une valuation prospective, Wendel et ses associ s (1996) ont constat que l'analyse r guli re des gaz du sang art riel n'aidait pas g rer la plupart des femmes enceintes qui devaient tre admises pour contr ler leur asthme. Le cas ch ant, les r sultats doivent tre interpr t s par rapport aux valeurs normales pour la grossesse. Par exemple, une concentration de Pco2>35 mm Hg avec un pH <7,35 est compatible avec une hyperventilation et une r tention de CO2 chez une femme enceinte. Les tests de la fonction respiratoire doivent tre syst matiques dans la prise en charge de l'asthme chronique et aigu. La mesure s quentielle du VEMS ou du faible taux d'expiration maximal (PEFR) est la meilleure mesure de la gravit . n Un VEMS inf rieur 1 L, soit moins de 20 % de la valeur pr vue, est corr l une maladie grave d finie par une hypoxie, une faible r ponse au traitement et un taux lev de rechute. Le PEFR est bien corr l avec le FEVL, et il peut tre mesur de mani re fiable av |
Obstétrique de Williams | ec des compteurs portables peu co teux. Il est avantageux pour chaque femme de d terminer sa propre base de r f rence lorsqu'elle est asymptomatique pour la comparer avec des valeurs lorsqu'elle est symptomatique. Prise en charge de l'asthme chronique La prise en charge de l'asthme par une quipe exp riment e produit les r sultats les plus salutaires (Bonham, 2017 ; Lim, 2014 ; Wendel, 1996). Les lignes directrices de gestion comprennent : 1. ducation du patient - prise en charge g n rale de l'asthme et ses effets sur la grossesse.2. Facteurs d clenchants environnementaux - vitement ou contr le. Les infections virales, y compris le rhume, sont des v nements d clencheurs fr quents (Ali, 2013 ; Murphy, 2013a). 3. valuation objective de la fonction pulmonaire et de l' tat f tal avec PEFR ou FEVl. 4. Traitement pharmacologique en combinaisons et doses appropri es pour fournir un contr le de base et traiter les exacerbations. L'observance peut tre un probl me, et des examens p riodiques des m dicaments sont utiles (Sawicki, 2012). En g n ral, les femmes atteintes d'asthme mod r s v re mesurent et enregistrent id alement leur VEMS ou leur DEP deux fois par jour. Id alement, le FEVl est de >80 % de celui pr vu. Pour le PEFR, les valeurs pr dites varient de 380 550 L/min. Chaque femme a sa propre valeur de base, et des ajustements th rapeutiques peuvent tre effectu s l'aide de celle-ci (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016a ; Rey, 2007). Le traitement d pend de la gravit de la maladie. Aucun r gime th rapeutique pour la prise en charge des asthmatiques enceintes n'est universellement accept (Bain, 2014). Les 3-agonistes aident r duire le bronchospasme et les corticost ro des traitent l'inflammation. Les sch mas th rapeutiques recommand s pour la prise en charge ambulatoire sont num r s la figure 51-2. Pour l'asthme l ger, les 3-agonistes inhal s au besoin sont g n ralement suicidaires. Pour l'asthme persistant, des corticost ro des inhal s sont administr s toutes les 3 4 heures. L'objectif est de r duire l'utilisation de 3-agonistes pour la gu rison symptomatique. Une tude cas-t moins men e au Canada aupr s d'une cohorte de plus de 15 600 femmes asthmatiques non enceintes a montr que les corticost ro des inhal s r duisaient les hospitalisations de 80 % (Blais, 1998). l'h pital Parkland, Wendel et FIGURE 51-2 Approche par tapes du traitement de l'asthme.oICS = corticost ro des inhal s ; BAAP = 3-agonistes longue dur e d'action ; OCS = coticost ro des oraux. (Modifi de Barnes PJ : Asthme. Dans Kasper D, Fauci A, Hauser SL, et al (eds) : Harrison's Principles of Internal Medicine, 19e d. New York, McGraw-Hili Education, 2015, p. 1669.) sions pour des exacerbations s v res avec des st ro des inhal s. des corticost ro des sont devenus disponibles. L'utilisation de ces compos s n'apporte qu'un avantage minime et ils ont un taux lev d'effets secondaires. Cependant, certains d riv s de la th ophylline sont consid r s comme utiles pour le traitement d'entretien oral si la r ponse initiale aux corticost ro des inhal s et aux 3-agonistes n'est pas optimale (Dom Browski, 2004b). Zileuto N, Zairlukast et Montelukast. Ces m dicaments sont administr s par voie orale ou par inhalation des fins de pr vention, mais ils ne sont pas efficaces pour les maladies aigu s (Barnes, 2015). Pour l'entretien, ils sont utilis s en conjonction avec des corticost ro des inhal s pour permettre un dosage minimal. Environ la moiti des asthmatiques s'am lioreront avec ces m dicaments. Ces agents ne sont pas aussi efficaces que les corticost ro des inhal s, et il y a peu d'exp rience avec leur utilisation pendant la grossesse (Fanta, 2009). d granulation des mastocytes. Ils sont inefficaces pour l'asthme aigu et sont principalement utilis s pour traiter l'asthme infantile. Prise en charge de l'asthme aigu Le traitement de l'asthme aigu pendant la grossesse est similaire celui de l'asthme non enceinte. Il est important de noter que le seuil d'hospitalisation est nettement plus bas. L'hydratation intraveineuse (IV) peut aider liminer les s cr tions pulmonaires, et l'oxyg ne suppl mentaire est administr par le masque. L'objectif th rapeutique est de maintenir le P02 >60 mm Hg, et de pr f rence normal, avec une saturation en oxyg ne de 90 95 %. Les tests de base de la fonction respiratoire comprennent le VEMS ou le PEFR. L'oxym trie de pouls continue et la surveillance f tale lectronique, en fonction de l' ge gestationnel, peuvent fournir des informations utiles. Les antibiotiques ne sont pas administr s moins qu'il n'y ait une pneumonie concomitante, qui est caus e par les m mes organismes que ceux d crits la page 992 (Terraneo, 2014). Le traitement de premi re intention de l'asthme aigu comprend un agoniste 3-adr nergique courte dur e d'action, tel que la terbutaline, l'albut rol, l'iso tarine, l' pin phrine, l'isoprot r nol ou le m taprot r nol, qui est administr |
Obstétrique de Williams | par voie sous-cutan e, par voie orale ou par inhalation. Chez les femmes gravement malades, ces m dicaments peuvent tre administr s par voie intraveineuse (Barnes, 2015). Ils se lient aux r cepteurs sp ciques de surface cellulaire et activent l'ad nylyl cyclase pour augmenter l'AMP cyclique intracellulaire et moduler la relaxation des muscles lisses bronchiques. Les pr parations action prolong e sont utilis es pour le traitement ambulatoire. S'ils n'ont pas d j t administr s pour l'entretien, des corticost ro des inhal s sont commenc s. Un m dicament anticholinergique n bulis peut tre ajout si la r ponse ce stade est insatisfaisante (Barnes, 2015). De plus, pour les exacerbations s v res, le sulfate de magn sium IV ou la th ophylline peuvent s'av rer eicaces. Les corticost ro des sont administr s t t tous les patients atteints d'asthme aigu s v re. moins que la r ponse aux bronchodilatateurs et la corticoth rapie inhal e ne soit rapide, des corticost ro des oraux ou parent raux sont administr s (Lazarus, 2010). L'un des sch mas th rapeutiques consiste en la prednisone orale ou la prednisolone ou la m thylprednisolone IV une dose de 30 45 mg par jour pendant 5 10 jours sans diminution progressive (Barnes, 2015). Parce qu'ils commencent agir pendant plusieurs heures, les corticost ro des sont initialement administr s en m me temps que les 3-agonistes pour l'asthme aigu s v re. ce stade, la prise en charge ult rieure d pend de la gravit et de la r ponse au traitement. Si le traitement initial par 3-agonistes est associ une am lioration du VEMS ou du DEP plus de 70 % de la valeur initiale, alors la sortie peut tre envisag e. Certaines femmes peuvent b n ficier d'une observation plus longue. Par ailleurs, pour la femme pr sentant une d tresse respiratoire vidente, ou si le VEMS ou le PEFR est <70 % des pr dictions apr s trois doses de 3-agonistes, l'admission est g n ralement recommand e (Lazarus, 2010). Le traitement intensif est poursuivi avec des 3-agonistes inhal s, des corticost ro des IV et une surveillance troite pour l'aggravation de la d tresse respiratoire ou de la fatigue respiratoire (Racusin, 2013). La femme est prise en charge dans l'unit d'accouchement ou dans une unit de soins interm diaires ou intensifs (USI) (Dombrowski, 2006 ; Zeeman, 2003). L'asthme s v re de tout type qui ne r pond pas apr s 30 60 minutes de traitement intensif est appel tat asthmatique. Cela a t qualifi par certains de sympt mes critiques de l'asthme (Kenyon, 2015). En g n ral, la prise en charge des patientes non enceintes atteintes d'asthme dans un cadre de soins intensifs donne de bons r sultats. Il faut envisager une intubation pr coce lorsque l' tat respiratoire de la m re s'aggrave malgr un traitement agressif (voir Fig. 51-1). La fatigue, la r tention de CO2 et l'hypox mie sont des indications de la ventilation m canique (Chan, 2015). Bien que Lo et ses coll gues (2013) aient d crit une femme atteinte d'asthme chez qui l'accouchement par c sarienne tait n cessaire pour effectuer la ventilation, Andrews (2013) a averti que de telles situations cliniques sont rares. Pour l'asthmatique en travail, les m dicaments d'entretien sont poursuivis jusqu' l'accouchement. Des corticost ro des dose de stress sont administr s toute femme ayant re u une corticoth rapie syst mique au cours des 4 semaines pr c dentes. La dose habituelle est de 100 mg d'hydrocortisone administr e par voie intraveineuse toutes les 8 heures pendant le travail et pendant 24 heures apr s l'accouchement. Le DEP ou le VEMS est d termin l'admission, et des mesures en s rie sont prises si des sympt mes apparaissent. L'ocytocine ou les prostaglandines E) ou E2 sont utilis es pour la maturation cervicale et l'induction. Un narcotique non histaminique tel que le fentanyl peut tre pr f rable la m p ridine pour le travail, et l'analg sie p ridurale est id ale. Pour l'accouchement chirurgical, l'analg sie par conduction est pr f r e car l'intubation trach ale peut d clencher un bronchospasme s v re. L'h morragie post-partum est trait e avec de l'ocytocine ou de la prostaglandine E) ou E2. La prostaglandine F2 ou les d riv s de l'ergotamine sont contre-indiqu s car ils peuvent provoquer un bronchospasme important. L'infection des grandes voies respiratoires se manifeste par une toux sans pneumonie. Il est fr quent chez les adultes, surtout pendant les mois d'hiver. Les infections sont g n ralement caus es par des virus, et parmi ceux-ci, les grippes A et B, la parainluenza, le respiratoire syncytial, le coronavirus, l'ad novirus et le rhinovirus sont des isolats fr quents (Wenzel, 2006). Les agents bact riens causant une pneumonie communautaire sont rarement impliqu s. La toux de la bronchite aigu persiste pendant 10 20 jours (moyenne 18 jours) et dure parfois un mois ou plus. Selon les directives de 2006 de l'American College of Chest Physicians, le traitement antibiotique de routine n'est pas indi |
Obstétrique de Williams | qu (Smith, 2014). Il s'agit de l'une des principales causes de d c s aux tats-Unis (Heron, 2016). La classification actuelle comprend la pneumonie acquise (POC), qui est g n ralement rencontr e chez les jeunes femmes par ailleurs en bonne sant , y compris pendant la grossesse. La pneumonie associ e aux soins de sant (HAP) se d veloppe chez les patients dans les tablissements de soins ambulatoires et ressemble davantage la pneumonie nosocomiale (HAP). Dans la plupart des cas de pneumonie communautaire, l'agent pathog ne en cause n'est pas identifi . Dans une tude r cente des Centers for Disease Control and Prevention (CDC), les agents pathog nes ont t identifi s chez seulement 38 pour cent des pr s de 2S00 adultes atteints de pneumonie (Gain, 201S). Ces virus comprenaient des virus dans 23 %, des bact ries dans 11 %, les deux dans les deux cas dans 3 %, et des ungi ou des protozoaires dans 1 %. La moiti des isolats bact riens taient des isolats de Sreptococcus pneumoniae. La pneumonie chez les femmes enceintes est relativement fr quente (Brito, 2011 ; Sheield, 2009). Gazmararian et ses coll gues (2002) ont signal que la pneumonie repr sente 4,2 % des admissions antepartum pour des complications non obst tricales. La pneumonie est galement une indication fr quente de r admission post-partum (Belfort, 2010). Pendant la saison d'inluenza, les taux d'admission pour des maladies respiratoires doublent par rapport aux taux des autres mois (Cox, 2006). Quelle que soit l' tiologie, la mortalit par pneumonie est peu fr quente chez les jeunes femmes, mais pendant la grossesse, la pneumonie s v re avec perte appr ciable de la capacit ventilatoire n'est pas aussi bien tol r e (Callaghan, 201S ; Rogers, 2010). L'hypox mie et l'acidose sont galement mal prises en charge par le f tus et stimulent fr quemment le travail pr matur apr s le milieu de la grossesse. tant donn que de nombreux cas de pneumonie font suite des maladies virales des voies respiratoires sup rieures, l'aggravation ou la persistance des sympt mes peut repr senter le d veloppement d'une pneumonie. Toute gravide suspect e d'avoir une pneumonie doit subir une radiographie pulmonaire. De nombreuses bact ries qui causent la pneumonie communautaire, comme Streptococcus pneumoniae, font partie de la lora r sidente normale. Parmi les facteurs qui perturbent la relation symbiotique entre les bact ries colonisatrices et les d fenses phagocytaires des muqueuses, citons l'acquisition d'une souche virulente ou des infections bact riennes la suite d'une infection virale. Le tabagisme et la bronchite chronique favorisent la colonisation par les esp ces S pneumoniae, HaemophiIus inluenzae et Legionella. D'autres facteurs de risque comprennent l'asthme, la consommation excessive d'alcool et l'infection par le virus de l'immunod ficience humaine (VIH) (Sheield, 2009). La grossesse elle-m me ne semble pas pr disposer la pneumonie. Jin et ses coll gues (2003) ont signal que le taux d'hospitalisation antepartum pour pneumonie en Alberta, au Canada, tait de 1,S pour 1000 accouchements, ce qui est presque identique au taux de 1,47 pour 1000 chez les femmes non enceintes. De m me, Yost et ses associ s (2000) ont signal une incidence de 1,S pour 1000 pour la pneumonie compliquant 7S 000 grossesses soign es l'h pital Parkland. , au moins les HLF sont caus s par des virus. Un quatri me sont bact riens, et S pneumoniae est l'origine de la moiti de ces derniers. Au cours des derni res ann es, le Staphylococcus aureus r sistant la m thicilline d'origine communautaire (SARM-AC) est devenu un agent pathog ne courant pouvant causer une pneumonie n crosante (Mandell, 201S ; Moran, 2013). l'occasion, la maladie du l gionnaire est rencontr e (Close, 2016). FIGURE 51-3 Radiographie thoracique chez une femme enceinte atteinte de pneumonie du lobe inf rieur droit et du lobe sup rieur gauche. Les infiltrats basilaires droits arrondis et apicaux gauches sont compatibles avec le diagnostic. Les sympt mes typiques de la pneumonie comprennent la toux, la dyspn e, la production d'expectorations et la douleur thoracique pleur tique. Des sympt mes l gers des voies respiratoires sup rieures et un malaise pr c dent g n ralement ces sympt mes, et une leucocytose l g re est g n ralement pr sente. La radiographie thoracique est essentielle pour le diagnostic (Fig. SI-3). Les r sultats radiographiques ne permettent pas de pr dire avec pr cision l' tiologie et, comme nous l'avons vu, l'agent pathog ne responsable est identifi dans moins de la moiti des cas. Selon l'Infectious Diseases Society of America (IDSA) et l'American Horacic Society (A TS), les tests permettant d'identifier un agent sp cifique sont facultatifs (Mandell, 2007). Le SHU, les cultures d'expectorations, les tests s rologiques, l'identification des agglutinines froides et les tests d'antig nes bact riens ne sont pas syst matiquement recommand s. La seule exception cette r gle pourrait tre le |
Obstétrique de Williams | d pistage s rologique rapide de l'inluenza A et B (Sheield, 2009). Bien que de nombreux jeunes adultes en bonne sant puissent tre trait s en toute s curit en consultation externe, l'H pital Parkland, nous hospitalisons toutes les femmes enceintes atteintes d'une pneumonie prouv e par radiographie. Une autre option est la th rapie ambulatoire ou l'observation 23 heures sur 23, ce qui est raisonnable avec un suivi optimal. Au moins pour les patientes non enceintes, l'indice de gravit de la pneumonie (PSI) et le syst me de notation CURB-6S sont utilis s comme guide d'admission (Mandell, 201S). Ni l'un ni l'autre n'a t tudi pendant la grossesse. Par cons quent, les facteurs de risque indiqu s au tableau 5a1-3 devraient inciter envisager une hospitalisation. En cas de maladie grave, l'admission dans une unit de soins intensifs ou interm diaires est conseill e. Environ 20 % des femmes enceintes admises l'H pital Parkland pour une pneumonie ont besoin de ce niveau de soins (Zeeman, 2003). Pneumologie s v re TABLEAU 51-3. Crit res de pneumonie grave d'origine communautairea Leucop nie : GB <4000/-LL Thrombocytop nie-plaquettes < 1 OO,OOO/-LL aCrit res de la Soci t am ricaine des maladies infectieuses/ Soci t am ricaine de thoracologie. Pao/Fio2 = pression partielle d'oxyg ne dans le sang art riel / fraction d'oxyg ne inspir ; GB = globule blanc. Adapt de Mandell, 2007. l'IAC est une cause relativement fr quente de syndrome de d tresse respiratoire aigu (SDRA) pendant la grossesse, et une ventilation m canique peut devenir n cessaire (Chap. 47, p. 919). En effet, sur les 51 gravidas qui n cessitaient une ventilation m canique dans l' tude de Jenkins et ses coll gues (2003), 12 % souffraient de pneumonie. Le traitement antimicrobien et antiviral initial est empirique (Mandell, 2015). tant donn que la plupart des pneumonies bact riennes chez l'adulte sont caus es par des pneumocoques, des mycoplasmes ou la chlamydophile, la monoth rapie consiste initialement administrer une macrolide-azithromycine, une clarithromycine ou une rythromycine (tableau 51-4). Yost et ses coll gues (2000) ont signal que la monoth rapie l' rythromycine, administr e par voie intraveineuse puis orale, tait efficace chez toutes les 99 femmes enceintes atteintes de pneumonie non compliqu e, sauf une. Pendant la saison d'inluenza, nous administrons r guli rement un traitement l'oseltamivir en m me temps qu'un traitement empirique pour la pneumonie bact rienne. Pour les femmes atteintes d'une maladie grave, selon les crit res du tableau 51-3, Mandell et associ s (2007) ont r sum les lignes directrices de l'IDSAI sur les ATS, qui pr conisent soit : (1) une luoroquinolone-ievofloxacine respiratoire, une moxifloxacine ou une gemiloxacine ; ou (2) un macrolide plus un -lactame pr f r -amoxicilline forte dose ou amoxicilline-clavulanate. -Les alternatives aux lactamines comprennent la ceftriaxone, la cefpodoxime ou la c furoxime (voir tableau 51-4). Dans les r gions o la r sistance des isolats pneumococciques aux macrolides est grande, ces derniers r gimes sont pr f r s. Le risque de t ratog nicit des luoroquinolones est faible, et celles-ci doivent tre administr es si elles sont indiqu es (Briggs, 2015). Si l'on soup onne la pr sence d'un SARM, on ajoute de la vancomycine ou du lin zolide (Mandell, 2015 ; Moran, 2013 ; Wunderink, 2013). L'am lioration clinique est g n ralement vidente dans les 48 72 heures avec une r solution de la fi vre en 2 4 jours. Les anomalies radiographiques peuvent prendre jusqu' 6 semaines pour dispara tre compl tement (Torres, 2008). L'aggravation de la maladie est un mauvais pronostic et une radiographie ult rieure est recommand e si la fi vre persiste. Cependant, m me avec une am lioration, environ 20% des femmes d veloppent une eusion pleurale. Le traitement de la pneumonie non compliqu e est recommand pendant 5 7 jours (Musher, 2014). L' chec du traitement peut survenir dans jusqu' 15 % des cas, et un r gime antimicrobien plus large et des tests de diagnostic plus approfondis sont justifi s. l' re pr antimicrobienne, jusqu' un tiers des femmes enceintes atteintes de pneumonie mouraient (Finlande, 1939). Bien qu'elles se soient beaucoup am lior es, la morbidit et la mortalit maternelles et p rinatales restent redoutables. Dans cinq tudes portant sur un total de 632 femmes publi es en 1990, pr s de 7 % ont n cessit une intubation et une ventilation m canique, et le taux de mortalit maternelle tait de 0,8 %. La rupture pr matur e des membranes et l'accouchement pr matur sont des complications fr quentes et ont t signal s dans jusqu' un tiers des cas d'infection pulmonaire aigu (Getahun, 2007 ; Shariatzadeh, 2006). Des tudes plus anciennes faisant tat d'une augmentation de deux fois chez les nouveau-n s de faible poids la naissance sont probablement li es (Sheield, 2009). Dans une tude bas e sur la population de Ta wan portant sur pr s de 219 000 |
Obstétrique de Williams | naissances, l'incidence des nouveau-n s pr matur s et des nouveau-n s ayant des retards de croissance, ainsi que des naissances pr clampsiques et c sariennes, a consid rablement augment (Chen, 2012). Deux vaccins antipneumococciques, une pr paration plus ancienne de 23 s rotypes et un vaccin plus r cent de 13 s rotypes, sont utilis s chez les enfants (Swamy, 2015). Le vaccin contre le s rotype 23 prot ge de 60 70 %, et son utilisation r duit l' mergence de pneumocoques r sistants aux m dicaments (Kyaw, 2006). Le vaccin 13-s rotype HE n'est pas recommand pour TABLEAU 51-4. Traitement antimicrobien empirique pour la pneumonie communautaire non compliqu e, sinon sant 'Macrolidesb : clarithromycine ou azithromycine Fluoroquinolones respiratoires : moxifloxacine, g matifloxacine ou l vofloxacine 3-lactamines : amoxicilline/clavulanate, ceftriaxone, c fotaxime ou c furoxime plus un macrolide utiliser en hospitalisation ou en consultation externe. bLa doxycycine peut tre administr e la place en cas de post-partum. (Voir le tableau 51-3 pour les crit res. femmes enceintes par ailleurs en bonne sant . Il est toutefois recommand pour les femmes immunod prim es, y compris celles infect es par le VIH ; ant c dents de tabagisme importants ; Diab te; maladie cardiaque, pulmonaire ou r nale ; et l'aspl nie, comme dans le cas de la dr panocytose (tableau 9-7, p. 173). La protection contre l'infection pneumocoque chez les femmes atteintes de maladies chroniques peut tre moins efficace que chez les patientes en bonne sant (Moberley, 2013). Chaque ann e, 10 % des femmes enceintes contractent la grippe (Cantu, 2013). Les grippes A et B sont des virus ARN qui provoquent des infections respiratoires, y compris la pneumonie, qui est pid mique pendant les mois d'hiver. Le virus se propage par des gouttelettes a rosolis es et infecte rapidement l' pith lium cylindrique cili , les cellules alv olaires, les cellules des glandes muqueuses et les macrophages. La maladie commence 1 4 jours apr s l'exposition. Les sympt mes courants comprennent la fi vre, la toux, la myalgie et les frissons (Sokolow, 2015). Chez la plupart des adultes en bonne sant , l'infection est spontan ment r solutive. La pneumonie est la complication la plus fr quente de l'inluenza et imite la pneumonie bact rienne. Selon le CDC (201 Oa), les femmes enceintes infect es sont plus susceptibles d' tre hospitalis es et admises dans une unit de soins intensifs. D'autres ont corrobor ces observations (Mertz, 2017). l'H pital Parkland, au cours de la saison d'inluenza de 2003 2004, la pneumonie s'est d clar e chez 12 % des personnes infect es par la grippe (Rogers, 2010). La pand mie de grippe (NHINI) de 2009 2010 a t particuli rement grave (Rasmussen, 2014). Dans une tude du r seau MFMU, 10 % des femmes enceintes ou post-partum admises avec HINI inluenza ont t prises en charge dans une unit de soins intensifs, et 11 % de ces patientes sont d c d es (Varner, 201I). Les facteurs de risque comprenaient la fin de la grossesse, le tabagisme et l'hypertension chronique. Dans l'ensemble, l'inluenza a repr sent 12 % des d c s li s la grossesse pendant la pand mie de 2009 2010 (Callaghan, 2015). Au cours de la saison d'inluenza de 2013 2014, un quart des femmes enceintes admises dans les unit s de soins intensifs de la Californie sont d c d es (Louie, 2015). Sur 865 femmes enceintes atteintes de la grippe, Oboho et ses coll gues (2016) ont not que 7 % de leur cohorte avait une maladie grave et que quatre femmes en sont mortes. Si l'inluenza provoque le SDRA, l'oxyg nation par membrane extracorporelle (ECMO) peut sauver des vies (Anselmi, 2015 ; Saad, 2016). La pneumopathie grippale primitive se caract rise par une production clairsem e d'expectorations et des infiltrats interstitiels radiographiques (Cohen, 2015). Le plus souvent, une pneumonie secondaire ou mixte se d veloppe partir d'une surinfection bact rienne par des streptocoques ou des staphylocoques apr s 2 3 jours d'am lioration clinique initiale. Les CDC (2007) ont signal plusieurs cas o le SARM d'origine communautaire a caus une pneumopathie associ e la grippe, avec un taux de l talit de 25 %. D'autres effets ind sirables possibles de l'inluenza A et B sur l'issue de la grossesse sont examin s au chapitre 64 (p. 1213). Un traitement de soutien est recommand pour la grippe non compliqu e, et un traitement antiviral pr coce est efficace Gamieson, 2011 ; Oboho, 2016). L'hospitalisation est envisag e pour les femmes gravement malades et pour celles atteintes de pneumonie. Comme nous l'avons vu, les taux d'hospitalisation pour inluenza chez les femmes un stade avanc de la grossesse sont plus lev s que chez les femmes non enceintes (Dodds, 2007 ; Schanzer, 2007). Les CDC (2016b) recommandent l'administration d'inhibiteurs de la neuraminidase dans les 2 jours suivant l'apparition des sympt mes pour la chimioprophylaxie et le traitement des grippes A et B (Chap. |
Obstétrique de Williams | 64, p. 1214). es m dicaments interf rent avec la lib ration du virus de descendance partir des cellules h tes infect es et emp chent ainsi l'infection de nouvelles cellules h tes (Cohen, 2015). L'oseltamivir est administr par voie orale, raison de 75 mg deux fois par jour, ou le zanamivir est administr par inhalation, raison de 10 mg deux fois par jour. La dur e de traitement recommand e avec l'un ou l'autre est de 5 jours. Les m dicaments raccourcissent l' volution de la maladie de 1 2 jours, et ils r duisent probablement le risque de pneumonie (Belgi, 2014 ; Muthuri, 2014). Notre pratique consiste traiter toutes les femmes enceintes atteintes de la grippe, qu'une pneumopathie soit identifi e ou non (Rasmussen, 2014). Peu de donn es guident l'utilisation de ces agents chez les femmes enceintes, mais les m dicaments ne sont pas t ratog nes dans les tudes animales et sont consid r s comme faible risque (Briggs, 2015). Les isolats d'inluenza aviaire constituent une pr occupation potentielle majeure en mati re de r sistance virale. Aux tats-Unis, le CDC Ohung, 2015 a signal la pr sence d'isolats d'IAHP, de H5N8, de H5N2 et de H5Nl. En Asie, une infection humaine a t document e avec certains d'entre eux, et les taux de mortalit sont lev s. titre pr ventif, la vaccination contre l'inluenza A est recommand e par l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016b) et le CDC (2016b). La vaccination est abord e en d tail au chapitre 64 (p. 1214). La vaccination pr natale offre galement une certaine protection temporaire aux nourrissons (Madhi, 2014 ; Tita, 2016). Au cours de la saison 2014-2015, le CDC a signal que seulement la moiti des femmes enceintes avaient re u le vaccin contre la grippe (Ding, 2015). L'infection par le virus varicelle-zona, le m me agent responsable de la varicelle, entra ne une pneumonie chez 5 % des gravidas (Harger, 2002). Le diagnostic et la prise en charge sont examin s au chapitre 64 (p. 1212). Les infections pulmonaires fongiques et parasitaires sont g n ralement plus graves chez les h tes immunod prim s, en particulier chez les femmes atteintes du syndrome d'immunod ficience acquise (SIDA). Parmi ceux-ci, l'infection pulmonaire par Pneumoystis jiroveci, anciennement appel Pneumoystis carinii, est une complication courante. Le champignon opportuniste provoque une pneumonie interstitielle caract ris e par une toux s che, une tachypn e, une dyspn e et des infiltrats radiographiques disfus. Bien que cet organisme puisse tre identifi par culture d'expectorations, une bronchoscopie avec lavage ou biopsie peut tre n cessaire. Dans un rapport ant rieur des AIDS Clinical Trials Centers, Stratton et ses coll gues (1992) ont d crit la pneumonie pneumocystis comme le trouble li au VIH le plus fr quent chez les femmes enceintes. Dans certains cas, une intubation trach ale et une ventilation m canique peuvent tre n cessaires. Ahmad et ses coll gues (200 I) ont examin 22 cas pendant la grossesse et ont cit un taux de mortalit de 50 %. Le traitement est par trim thoprime-sulfam thoxazole pendant 14 21 jours (Masur, 2015). Parmi les autres agents, on trouve la pentamidine, plus toxique (Walzer, 2005). titre prophylactique, plusieurs organismes de sant internationaux recommandent un comprim de trim thoprime-sulfam thoxazole double concentration par voie orale par jour pour certains groupes de femmes enceintes infect es par le VIH. Il s'agit notamment des femmes dont le nombre de lymphocytes T CD4+ <2001LL), de celles dont les lymphocytes T CD4+ repr sentent < 14 %, ou s'il s'agit d'une maladie d finissant le sida, en particulier la candidose oropharyng e (Centers for Disease Control and Prevention, 2016a). N'importe lequel des nombreux champignons peut provoquer une pneumonie. Pendant la grossesse, cela se produit g n ralement chez les femmes infect es par le VIH ou qui sont immunod prim es. L'infection est g n ralement b nigne et spontan ment r solutive. Elle se caract rise initialement par une toux et de la fi vre, et sa diss mination est peu fr quente (Mansour, 2015). L'histoplasmose et la blastomycose ne semblent pas tre plus fr quentes ou plus graves pendant la grossesse (Youssef, 2013). Les donn es concernant la coccidio domycose sont contradictoires (Bercovitch, 2011 ; Patel, 2013). Dans une tude cas-t moins men e dans une r gion end mique, Rosenstein et ses associ s (2001) ont signal que la grossesse tait un facteur de risque important de maladie diss min e. Dans une autre tude, cependant, Caldwell et ses coll gues (2000) ont identifi 32 cas s rologiquement confirm s pendant la grossesse et ont document la diss mination dans seulement trois cas. Les femmes atteintes d' ryth me noueux associ ont un meilleur pronostic, tandis que la lymphad nopathie m diastinale peut tre plus susceptible d'entra ner une maladie diss min e (Caldwell, 2000 ; Mayer, 2013). Enfin, Crum et Ballon-Landa (2006) ont examin 80 cas de coccidio domyco |
Obstétrique de Williams | se antepartum et ont constat que presque toutes les femmes diagnostiqu es au troisi me trimestre avaient une maladie diss min e. Bien que le taux global de mortalit maternelle ait t de 40 %, il n' tait que de 20 % pour 29 cas signal s depuis 1973. Spinello (2007) et Bercovitch (201a1) et leurs coll gues ont pr sent des revues sur la coccidio domycose pendant la grossesse. La plupart des cas de cryptococcose signal s pendant la grossesse se manifestent par une m ningite. Les femmes enceintes par ailleurs en bonne sant souffrent parfois de pneumonie cryptococcique (Asadi Gharabaghi, 2014 ; Ely, 1998). Le diagnostic est difficile car la pr sentation clinique est similaire celle d'autres pneumonies communautaires. Traitement. Les lignes directrices de l'IDSNATS de 2007 recommandent l'itraconazole comme traitement privil gi pour les infections fongiques diss min es (Mandell, 2007). Les femmes enceintes ont galement re u de l'amphot ricine B ou k toconazole (Paranyuk, 2006 ; Pilmis, 2015). L'amphot ricine B a t largement utilis e pendant la grossesse sans effets embryof taux. En raison des preuves que le fluconazole, l'itraconazole et le k toconazole peuvent tre toxiques pour l'embryon fortes doses en d but de grossesse, Briggs et ses coll gues (2015) recommandent d' viter l'utilisation au cours du premier trimestre dans la mesure du possible. Trois d riv s de l' chinocandine - la caspofongin, la micaonine et l'anidulafungine - sont efficaces pour la candidose invasive (Pilmis, 2015 ; Reboli, 2007). Ils sont embryotoxiques et t ratog nes chez les animaux de laboratoire, et leur utilisation chez les femmes enceintes n'a pas t signal e (Briggs, 2015). son infection respiratoire coronavirale a t identifi e pour la premi re fois en Chine en 2002, mais aucun nouveau cas n'a t signal depuis 2005. Il a provoqu une pneumopathie atypique avec un taux de l talit d'environ 10 % (Dolin, 2012). Le taux de l talit du SRAS pendant la grossesse atteignait 25 % (Lam, 2004 ; Wong, 2004). Ng et ses coll gues (2006) ont signal que les placentas de 7 cas sur 19 pr sentaient un d p t anormal d'ibrines intervilleuses ou sous-choriales chez trois d'entre eux, et une vasculopathie thrombotique f tale tendue chez deux. La tuberculose reste une pr occupation majeure l' chelle mondiale. En effet, on estime qu'un tiers de la population mondiale est infect e (Getahun, 2015). Cependant, il est rare aux tats-Unis tats. L'incidence de la tuberculose active dans ce pays a atteint un plateau depuis 2000 (Scott, 2015). Plus de la moiti des cas actifs concernent des immigrants (Centers for Disease Control and Prevention, 2009b). Les personnes n es aux tats-Unis ont une infection nouvellement acquise, tandis que les personnes n es l' tranger ont g n ralement une r activation de l'infection latente. Dans ce pays, la tuberculose est une maladie des personnes g es, des citadins pauvres, des groupes minoritaires, en particulier des Noirs am ricains, et des patients infect s par le VIH (Khan, 2013 ; Raviglione, 2015). L'infection se fait par inhalation de Mycobacterium tuberculosis, ce qui provoque une r action pulmonaire granulomateuse. Chez plus de 90 % des patients, l'infection est contenue et dure longtemps (Getahun, 2015 ; Zumla, 2013). Chez certains, en particulier ceux qui sont immunod prim s ou qui ont d'autres maladies, la tuberculose se r active pour provoquer une maladie clinique. Les manifestations comprennent g n ralement une toux avec une production minimale d'expectorations, une fi vre l g re, une h moptysie et une perte de poids. Divers motifs initiaux sont observ s sur la radiographie thoracique. Des bacilles acido-r sistants sont observ s sur des frottis d'expectorations color s chez environ deux tiers des individus positifs la culture. Les formes de tuberculose extrapulmonaire comprennent la lymphad nite, la tuberculose pleurale, g nito-urinaire, squelettique, m ning e, gastro-intestinale et miliaire ou diss min e (Raviglione, 2015). La r sistance aux m dicaments antituberculeux aux tats-Unis au d but des ann es 1990 a t associ e l' mergence de souches de tuberculose multir sistante. Pour cette raison, les CDC (2009a) recommandent maintenant un r gime multim dicamenteux pour le traitement empirique initial des patients atteints de tuberculose symptomatique. L'isoniazide, la rifampicine, le pyrazinamide et l' thambutol sont administr s jusqu' ce que des tudes de sensibilit soient effectu es (Horsburgh, 2015). Les taux de gu rison avec un traitement de courte dur e de 6 mois sous observation directe - DOT - approchent 90 % pour les nouvelles infections (Raviglione, 2015). D'autres m dicaments de deuxi me intention peuvent devoir tre ajout s. La sensibilit aux m dicaments est effectu e sur tous les premiers isolats. L'afflux consid rable de femmes aux tats-Unis en provenance d'Asie, d'Afrique, du Mexique et d'Am rique centrale s'est accompagn d'une augmentation de la fr quence de |
Obstétrique de Williams | la tuberculose pendant la grossesse. Sackof et ses coll gues (2006) ont signal des r sultats positifs au test de tuberculine chez la moiti des 678 femmes n es l' tranger qui fr quentaient des cliniques pr natales New York. Pr s de 60 % ont t nouvellement diagnostiqu s. Pillay et ses coll gues (2004) soulignent la pr valence de la tuberculose chez les femmes enceintes s ropositives. l'h pital Jackson Memorial de Miami, Schulte et ses associ s (2002) ont signal que 21 % des 207 femmes enceintes infect es par le VIH avaient obtenu un r sultat positif un test cutan . Rappelons galement que la tuberculose endom triale silencieuse peut provoquer l'infertilit tubaire (Levison, 2010 ; Raviglione, 2015). En l'absence de traitement, la tuberculose active semble avoir des effets n fastes sur la grossesse (Mnyani, 2011). Plusieurs Des tudes indiquent que les r sultats d pendent du site de l'infection et de l' ge gestationnel au moment du diagnostic. Jana et ses coll gues (1994) de l'Inde et Figueroa-Damian et Arrendondo-Garcia (1998) de Mexico ont not que la tuberculose pulmonaire active tait associ e une augmentation de l'incidence des accouchements pr matur s, de l'insuffisance pond rale la naissance et du retard de croissance, ainsi qu' la mortalit p rinatale. D'autres ont trouv des effets similaires (EI-Messidi, 2016 ; Lin, 2010 ; Sobhy, 2017). D'apr s son examen, Eferen (2007) a cit des taux deux fois plus lev s d'insuffisance pond rale la naissance, d'accouchement pr matur et de pr clampsie. Le taux de mortalit p rinatale a t multipli par pr s de dix. Les r sultats ind sirables sont corr l s un diagnostic tardif, un traitement incomplet ou irr gulier et des l sions pulmonaires avanc es. l'inverse, la tuberculose trait e est associ e de bons r sultats de grossesse (Nguyen, 2014 ; Taylor, 2013). La tuberculose extrapulmonaire est moins fr quente. Jana et ses coll gues (1999) ont signal des r sultats chez 33 femmes enceintes atteintes de tuberculose r nale, intestinale et squelettique, et un tiers avaient des nouveau-n s de faible poids la naissance. Llewelyn et associ s (2000) ont signal que neuf des 13 femmes enceintes atteintes d'une maladie extrapulmonaire avaient un diagnostic tardif. Prevost et Fung Kee Fung (I999) ont examin 56 cas de m ningite tuberculeuse dans lesquels un tiers des m res sont d c d es. La tuberculose spinale peut provoquer une parapl gie, mais la fusion vert brale peut l'emp cher de devenir permanente (Badve, 2011 ; Nanda, 2002). L'abc s du psoas se d veloppe chez 5 % des personnes atteintes d'infections de la colonne vert brale (Nigam, 2013). D'autres manifestations comprennent une tuberculose intrap riton ale g n ralis e simulant une carcinose ovarienne et un l iomyome d g n r , ainsi qu'une hyper m se gravidique due une m ningite tuberculeuse (Kutiu, 2007 ; Moore, 2008 ; Sherer, 2005). Deux types de tests sont utilis s pour d tecter la tuberculose latente ou active. L'un est le test cutan la tuberculine (TSj) et les autres sont les tests de lib ration d'intest ron-gamma (TLIG)} qui sont de plus en plus privil gi s (Getahun, 2015 ; Horsburgh, 2011). Les TLIG sont des tests sanguins qui mesurent la lib ration d'interf ron gamma en r ponse aux antig nes pr sents dans le vaccin bacille de Calmette-Gu rin (BCG) (Levison, 2010). Les CDC (2005b, 2010b) recommandent soit des tests cutan s, soit des tests IGRA chez les gravidas qui font partie de l'un des groupes haut risque. Pour ceux qui ont re u le vaccin BCG, le test IGRA est utilis (Mazurek, 2010). Pour les tests cutan s, l'antig ne pr f r est un d riv prot ique purifi (PPD) de force interm diaire de 5 unit s de tuberculine. Si le r sultat du test appliqu par voie intracutan e est n gatif, aucune autre valuation n'est n cessaire. Un r sultat positif un test cutan mesure 5 mm de diam tre et n cessite une valuation de la maladie active, y compris une radiographie pulmonaire. Deux TLIG sont disponibles : les tests QuantiFERON-TB Gold et T-SPOT TB sont recommand s par le CDC (2005a,b) pour les m mes indications que les tests cutan s. Bien que ces tests n'aient pas t valu s de mani re aussi approfondie que les tests cutan s la tuberculine, Kowada (2014) a conclu qu'ils taient rentables. D'autres m thodes de laboratoire essentielles pour la d tection ou la v rification de l'infection, la fois active et latente, comprennent la microscopie, la culture, le test d'amplification des acides nucl iques et les tests de sensibilit aux m dicaments (Horsburgh, 2015 ; Raviglione, 2015). Infection latente. Chez les patientes non enceintes positives la tuberculine atteintes d'une infection latente qui ont moins de 35 ans et qui ne pr sentent aucun signe de maladie active, l'isoniazide, raison de 300 mg par voie orale par jour, est administr pendant 9 mois. L'isoniazide est utilis depuis des d cennies et il est consid r comme sans danger pendant la grossesse (Briggs, 2015 ; |
Obstétrique de Williams | Taylor, 2013). L'observance est un probl me majeur, et Sackof (2006) et Cruz (2005) et leurs associ s ont signal un taux d cevant de 10 % d'ach vement du traitement. Un d calage vident est que les soins de la tuberculose sont dispens s dans des syst mes de sant diff rents de ceux des soins pr nataux (Zenner, 2012). Ces observations sont importantes car la plupart recommandent que le traitement l'isoniazide soit retard jusqu' l'accouchement. En raison de l'augmentation possible du risque d'h patite induit par l'isoniazide chez les femmes en post-partum, certaines recommandent m me d'interrompre le traitement jusqu' 3 6 mois apr s l'accouchement. Cela dit, aucune des deux m thodes n'est aussi efficace qu'un traitement antepartum pour pr venir l'infection active. Boggess et ses coll gues (2000) ont rapport que seulement 42 % des 167 femmes asymptomatiques positives la tuberculine qui ont accouch l'h pital g n ral de San Francisco ont termin leur s jour de 6 mois th rapie qui n'a pas t commenc e avant la premi re visite post-partum. Il existe des exceptions au traitement retard de l'infection latente pendant la grossesse. Les convertisseurs de tests cutan s r cents connus sont trait s antepartum car l'incidence de l'infection active est de 5 % au cours de la premi re ann e (Zumla, 2013). Les femmes positives au test cutan expos es une infection active sont galement trait es car l'incidence de l'infection est de 0,5 % par an. Enfin, les femmes s ropositives sont trait es parce qu'elles pr sentent un risque annuel d'environ 10 % de contracter une maladie active. Infection active. Le traitement initial recommand pour la tuberculose active chez les femmes enceintes est un r gime quatre m dicaments avec de l'isoniazide, de la rifampicine, de l' thambutol et du pyrazinamide, ainsi que de la pyridoxine. Pour la m ningite, la l voBoxacine peut tre ajout e (Kalita, 2014). Dans la premi re phase de 2 mois, les quatre m dicaments sont administr s en phase bact ricide. cette phase est suivie d'une phase de 4 mois de continuation de l'isoniazide et de la rifampicine (Raviglione, 2015 ; Zumla, 2013). Quelques rapports d crivent la tuberculose multir sistante pendant la grossesse, et les options de traitement ont t examin es (Horsburgh, 2015 ; Lessnau, 2003). L'allaitement n'est pas interdit pendant le traitement antituberculeux. Le traitement de la maladie active est particuli rement pr occupant s'il y a na vet antir trovirale. Dans ces circonstances, l'instauration d'un traitement concomitant avec un traitement antituberculeux et un traitement antir troviral peut provoquer une reconstitution immunitaire avec des effets m dicamenteux toxiques (Lai, 2016 ; Torok, 2011). Des tudes r centes soutiennent l'administration pr coce d'un traitement antir troviral hautement actif (HAART) dans les 2 4 semaines suivant le d but du traitement antituberculeux (Blanc, 2011 ; Havlir, 2011 ; Karim, 2011). Ainsi, chez les femmes infect es par le VIH, l'utilisation de la rifampicine ou de la rifabutine peut tre contre-indiqu e si certains inhibiteurs de la prot ase ou inhibiteurs non nucl osidiques de la transcriptase inverse sont administr s. S'il y a une r sistance la rifabutine ou la rifampicine, un traitement base de pyrazinamide est administr . Parmi les r gimes de deuxi me intention, les aminoglycosides - streptomycine, kanamycine, amikacine et capr omycine - sont ototoxiques pour le f tus et sont contre-indiqu s (Briggs, 2015). Tuberculose n onatale. La bacil mie tuberculeuse peut infecter le placenta, mais le f tus devient rarement infect -con tuberculose g nitale. Le terme s'applique galement aux nouveau-n s infect s par aspiration de s cr tions infect es l'accouchement. Chaque voie d'infection repr sente environ la moiti des cas. se manifeste par une h patospl nom galie, une d tresse respiratoire, de la fi vre et une lymphad nopathie (Dewan, 2014 ; Osowicki, 2016). Cantwell et ses associ s (1994) ont examin 29 cas de tuberculose cong nitale signal s depuis 1980. Seules 12 des m res avaient une infection active, et la tuberculose tait fr quemment d montr e par la biopsie de l'endom tre post-partum. Adhikari et ses coll gues (1997) ont d crit 11 femmes sud-africaines en post-partum dont la biopsie de l'endom tre tait positive pour la culture. Six de leurs nouveau-n s taient atteints de tuberculose cong nitale. L'infection n onatale est peu probable si la m re atteinte d'une maladie active a t trait e avant l'accouchement ou si sa culture d'expectoration est n gative. Parce que le nouveau-n est sensible la tuberculose, la plupart des experts recommandent de s'isoler de la m re suspect e d'avoir une maladie active. S'il n'est pas trait , le risque de maladie chez l'enfant n d'une femme atteinte d'une infection active est de 50 % la premi re ann e (Qacobs, 1988). Il s'agit d'une maladie inflammatoire chronique multisyst mique d' tiologie inconnue caract ris e par une accumul |
Obstétrique de Williams | ation de lymphocytes T auxiliaires et de phagocytes dans des granulomes non cas atifs (Baughman, 2015 ; Celada, 2015). La pr disposition la maladie est d termin e g n tiquement et caract ris e par une r ponse exag r e des lymphocytes T auxiliaires aux d clencheurs environnementaux. L'atteinte pulmonaire est la plus courante, suivie de la peau, des yeux, des ganglions lymphatiques, puis de tous les autres syst mes organiques. La pr valence des sarco des aux tats-Unis est de 20 60 pour 100 000, avec une r partition gale par sexe. Il est plus de 10 fois plus fr quent chez les Noirs que chez les Blancs (Baughman, 2015). La plupart des patients ont entre 20 et 40 ans. La pr sentation clinique varie, mais plus de la moiti des patients souffrent de dyspn e et de toux s che non constitutionnelle. des sympt mes qui se d veloppent insidieusement au fil des mois. L'apparition de la maladie est brutale chez environ 25 % des patients, et 10 20 % sont asymptomatiques au moment de la d couverte. Les sympt mes pulmonaires sont dominants et plus de 90 % des patients ont une radiographie pulmonaire anormale un moment donn . La pneumopathie interstitielle est la marque de l'atteinte pulmonaire, et la moiti des patients atteints d veloppent des modifications radiologiques permanentes. La lymphad nopathie, en particulier du m diastin, est pr sente dans 75 90 % des cas. Un quatri me cas d'uv ite et d'atteinte cutan e, ce dernier se manifestant g n ralement par un eythema nodosum. Chez les femmes, le sarco de est l'origine d'environ 10 % des cas d' ryth me noueux (Mert, 2007). Surtout, tout autre syst me d'organe peut tre impliqu (Kandolin, 2015 ; Powe, 2015 ; Wallmiiller, 2012). La confirmation du diagnostic se fait par biopsie, de pr f rence un ganglion lymphatique. Cependant, comme le poumon peut tre le seul organe manifestement impliqu , l'acquisition de tissus est souvent difficile. Le pronostic global de la sarco dose est bon et elle se r sout sans traitement chez 50 % des patients. Pourtant, la qualit de vie est diminu e (de Vries, 2007). Dans les 50 % restants, un dysfonctionnement permanent des organes, bien que l ger et non progressif, persiste. Environ 10 % meurent des suites de leur maladie. Les glucocortico des sont le traitement le plus largement utilis pour la maladie symptomatique. Le d rangement permanent des organes est rarement invers par leur utilisation (Paramothayan, 2002). Ainsi, la d cision de traiter est bas e sur les sympt mes, les examens physiques, la radiographie thoracique et les tests de la fonction pulmonaire. moins que les sympt mes respiratoires ne soient pro minents, le traitement est g n ralement suspendu pendant une p riode d'observation de plusieurs mois. Si l'inlammation ne diminue pas, la prednisone, 1 mg/kg, est administr e quotidiennement et r duite progressivement < 10 mg 6 mois (Baughman, 2015). Pour ceux qui ont une r ponse inad quate, des agents immunosuppresseurs ou cytotoxiques et des modulateurs de cytokines peuvent tre utilis s. Parce qu'elle est rare et souvent b nigne, la sarco dose n'est pas souvent observ e pendant la grossesse. Bien qu'elle ait rarement un effet n gatif sur la grossesse, la m ningite, l'insuffisance cardiaque et la neurosarco dose ont t d crites (Cardonick, 2000 ; Maisel, 1996 ; Wallmiiller, 2012). Dans une tude portant sur un chantillon national de 678 cas de sarco dose pendant la grossesse, l'incidence de la pr clampsie, de l'accouchement pr matur et de la thromboembolie a augment (Hadid, 2015). Selroos (1990) a tudi 252 femmes atteintes de sarco dose en Finlande, et 15 pour cent ont eu une sarco dose pendant la grossesse. La maladie n'a pas progress au cours des 26 grossesses chez les femmes atteintes d'une maladie active. Trois ont avort spontan ment, et les 23 autres femmes ont accouch terme. Agha et ses coll gues (1982) ont rapport des exp riences similaires avec 35 grossesses l'Universit du Michigan. La sarco dose active est trait e selon les m mes directives que pour la femme qui n'est pas enceinte. Une maladie grave justifie une d termination en s rie de la fonction pulmonaire. L'uv ite symptomatique, les sympt mes constitutionnels et les sympt mes pulmonaires sont trait s avec de la prednisone, 1 mg/kg par voie orale par jour. Cette exocrinopathie autosomique r cessive est l'une des maladies g n tiques mortelles les plus courantes chez les Blancs. L'ibrose kystique est caus e par l'une des plus de 2000 mutations d'un g ne de 230 kb sur le bras long du chromosome 7 qui code pour un polypeptide d'acide amin (Patel, 2015 ; Sorscher, 2015). son peptide fonctionne comme un canal chlorure et est appel r gulateur de conductance transmembranaire de l'ibrosis kystique (CFTR). Comme nous l'avons vu au chapitre 14 (p. 289), les ph notypes varient consid rablement, m me parmi les homozygotes pour la mutation commune 6F508 (Rowntree, 2003). Environ 10 20 % des nouveau-n s atteints sont diagnostiqu s peu de |
Obstétrique de Williams | temps apr s la naissance en raison d'une p ritonite m coniale (Boczar, 2015 ; Sorscher, 2015). l'heure actuelle, la survie m diane pr dite est de 37 ans, et pr s de 80 % des femelles atteintes d'ibrose kystique survivent jusqu' l' ge adulte (Gillet, 2002 ; Patel, 2015). Les mutations dans le canal chlorure provoquent une alt ration du transport membranaire des lectrolytes par les cellules pith liales. Il affecte tous les sites dans lesquels l' pith lium exprime des cellules s cr toires CFTR. Il s'agit notamment des sinus, des poumons, du pancr as, du foie et de l'appareil reproducteur. La gravit de la maladie d pend des deux all les h r ditaires, et environ 10 % sont des mutations causant la maladie (Sorscher, 2015). L'homozygotie de Phe508del (F508) est l'une des plus graves, et 90 % des personnes atteintes d'une maladie clinique sont porteuses d'au moins une All le F508. L'obstruction canalaire de la glande exocrine se d veloppe partir de s cr tions paisses et visqueuses (Rowe, 2005). Dans le poumon, les canaux glandulaires sous-muqueux sont affect s. Les anomalies eccrines des glandes sudoripares sont la base du test de d pistage de la sueur, caract ris par des niveaux lev s de sodium, de potassium et de chlorure dans la sueur. L'atteinte pulmonaire est courante et est g n ralement la cause du d c s. L'hypertrophie des bronches avec obstruction des muqueuses et obstruction des petites voies respiratoires entra ne une infection ult rieure qui provoque finalement une bronchite chronique et une bronchectasie. Pour des raisons complexes et inexplicables, l'inflammation chronique due Pseudomonas aeruginosa se produit chez plus de 90 % des patients. Dans une minorit , aS aureus, H inluenzae et Burkholderia cepacia ont t r cup r s (Rowe, 2005). La colonisation par ce dernier a t signal e comme signifiant un pronostic plus sombre, en particulier pendant la grossesse (Gillet, 2002). L'inlammation parenchymateuse aigu et chronique finit par provoquer une fibrose tendue et, avec l'obstruction des voies respiratoires, un d calage ventilation-perfusion se d veloppe. L'insuffisance pulmonaire est le r sultat final. La transplantation pulmonaire ou c ur-poumon a un taux de survie 5 ans de seulement 50 60 % (Sorscher, 2015). Quelques femmes ont r ussi obtenir une grossesse la suite d'une transplantation pulmonaire (Kruszka, 2002 ; Shaner, 2012). Cette ressource CFTR2 d limite les variantes g n tiques avec un r le tiologique clair-http ://ww.cftr2.org. Les femmes atteintes de mucoviscidose clinique sont sous-fertiles en raison d'une glaire cervicale tenace. Les m les souffrent d'oligospermie ou d'aspermie due l'obstruction du canal d f rent, et 98 % sont infertiles (hmad, 2013). Malgr cela, la Fondation nord-am ricaine de la fibrose kystique a estim que 4 % des femmes atteintes tombent enceintes chaque ann e (Edenborough, 1995). L'endom tre et les trompes expriment une partie de CFTR mais sont fonctionnellement normaux, et les ovaires n'expriment pas le g ne CFTR (Eden borough, 2001). L'ins mination intra-ut rine et la f condation in vitro peuvent toutes deux tre couronn es de succ s pour les femmes touch es (Rodgers, 2000). Plusieurs consid rations thiques concernant les plans de grossesse de ces femmes ont t examin es par Wexler et ses coll gues (2007). Un facteur important est le pronostic long terme pour la m re. Pour l'infertilit masculine, Sobczynska-Tomaszewska et ses associ s (2006) ont soulign l'importance du diagnostic mol culaire. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (20a17) recommande que le d pistage des porteurs soit offert toutes les femmes actuellement enceintes ou envisageant de concevoir (Chap. 14, p. 289). Le CDC a galement ajout l'ibrose kystique aux programmes de d pistage n onatal (Southern, 2009) (Chap. 32, p. 614). L'issue de la grossesse est inversement proportionnelle la gravit de la dysfonction pulmonaire. Les maladies pulmonaires chroniques avanc es, l'hypoxie et les infections fr quentes peuvent s'av rer d l t res. Au moins dans le pass , le cor pulmonale tait courant, mais m me cela n'exclut pas une grossesse r ussie (Cameron, 2005). Chez certaines femmes, la dyonction pancr atique peut entra ner une mauvaise nutrition maternelle. Par ailleurs, la r sistance l'insuline normale induite par la grossesse entra ne souvent un diab te gestationnel apr s le milieu de la grossesse (Hardin, 2005). Dans une tude portant sur 48 grossesses, la moiti d'entre elles souffraient d'insuffisance pancr atique et un tiers n cessitait de l'insuline (horpe-Beeston, 2013). Jusqu' 25 % des patients d veloppent un diab te avant l' ge de 20 ans, et le diab te est le plus fr quent avec la mutation homozygote Phe508del (Giacobbe, 2012 ; Patel, 2015). La fibrose kystique en soi n'est pas affect e par la grossesse (Schechter, 2013). Les premiers rapports faisant tat d'un effet d l t re sur l' volution de la fibrose kystique taient li s u |
Obstétrique de Williams | ne maladie grave (Olson, 1997). Lorsqu'on les compare aux femmes non enceintes en fonction de la gravit de la maladie, des rapports r cents n'indiquent aucun effet d l t re sur la survie long terme (Schechter, 2013). Il est imp ratif de se pr parer la grossesse. Les femmes qui choisissent de tomber enceintes n cessitent une surveillance troite pour le d veloppement d'une infection superpos e, du diab te et de l'insuffisance cardiaque. Les tests de la fonction respiratoire en s rie aident la prise en charge et l'estimation du pronostic. Lorsque le VEMS est d'au moins 70 %, les femmes tol rent g n ralement bien la grossesse. L'accent est mis sur le drainage postural, le traitement bronchodilatateur et le contr le des infections. -Les bronchodilatateurs adr nergiques aident contr ler la constriction des voies respiratoires. La d soxyribonucl ase humaine recombinante inhal e am liore la fonction pulmonaire en r duisant la viscosit des expectorations (Sorscher, 2015). L'inhalation d'une solution saline 7 % produit des avantages court et long terme (Elkins, 2006). L' tat nutritionnel est valu et des conseils di t tiques appropri s sont donn s. L'insuffisance pancr atique n cessite le remplacement des enzymes pancr atiques buccales. Une nouvelle th rapie prometteuse pour corriger le dysfonctionnement de la prot ine CFTR a r cemment t d crite par Wainwright et ses coll gues (2015). En utilisant une combinaison de lumacaftor et d'ivacaftor, ces chercheurs ont montr que les patients homozygotes pour la mutation Phe508del taient significativement b n fiques. Aucun rapport de l'un ou l'autre m dicament n'est disponible concernant les femmes enceintes. L'infection est annonc e par une augmentation de la toux et de la production de mucus. Les p nicillines semi-synth tiques orales ou les c phalosporines sont g n ralement utilis es pour traiter les infections staphylococciques. L'infection Pseudomonas est probl matique, et la tobramycine et la colistine inhal es ont t utilis es avec succ s pour lutter contre cet organisme. Une hospitalisation imm diate et un traitement agressif sont justifi s en cas d'infections pulmonaires graves. Le seuil d'hospitalisation pour d'autres complications est faible. Pour le travail et l'accouchement, une analg sie p ridurale est recommand e (Deighan, 2014). Des rapports ant rieurs ont fait tat de mauvais r sultats maternels et p rinataux chez les femmes atteintes d'ibrose kystique (Cohen, 1980 ; Kent, 1993). Des rapports r cents d crivent de meilleurs r sultats, mais il y a toujours de graves complications. La gravit de la maladie est maintenant quantifi e par des tudes de la fonction pulmonaire, qui sont le meilleur pr dicteur de la grossesse et de l'issue maternelle long terme. Edenborough et ses coll gues (2000) ont signal 69 grossesses et ont constat que si le VEMS de la grossesse pr palatine ! tait de <60 % des pr visions, le risque d'accouchement pr matur , de complications respiratoires et de d c s de la m re dans les quelques ann es suivant l'accouchement tait substantiel. Thorpe-Beeston (2013) et Fitzsimmons (1996) et leurs associ s ont signal des incidents similaires. Gillet et ses coll gues (2002) ont rapport 75 grossesses dans le registre fran ais de la fibrose kystique. Pr s de 20 % des nouveau-n s sont n s pr matur ment et 30 % ont pr sent un retard de croissance. e d c s maternel tait d une septic mie Pseudomonas chez une femme dont le VEMS avant la grossesse ! tait de 60 %. long terme, cependant, 17 % des femmes sont mortes et quatre nourrissons ont eu une fibrose kystique conirmed. Les complications maternelles sont redoutables. Patel et ses coll gues (2015) ont r cemment interrog la base de donn es nationale sur les patients hospitalis s et ont signal que la pr valence de l'ibrose kystique pendant la grossesse avait connu une augmentation lin aire significative de 2000 2010. Ils ont analys 1119 femmes touch es dans plus de 12 millions d'accouchements et ont rapport une litanie de risques (tableau 51-5). En revanche, les r sultats p rinataux taient tonnamment bons. La mucoviscidose est une maladie ant c dente fr quente conduisant une transplantation pulmonaire. Gyi et ses coll gues (2006) ont examin 10 grossesses chez ces femmes et ont signal neuf nouveau-n s vivants. Les r sultats maternels taient moins favorables. Sur les trois gravidas qui ont d velopp un rejet pendant la grossesse, toutes avaient une fonction pulmonaire d clinant progressivement et sont mortes d'un rejet chronique 38 mois apr s l'accouchement. TABLEAU 51-5. Rapports de cotes pour les complications maternelles chez les femmes enceintes atteintes de mucoviscidose 11e19 par rapport aux t moins Le monoxyde de carbone est un gaz omnipr sent, et la plupart des adultes non fumeurs ont une saturation en monoxyh moglobine carbonique de 1 3 %. Chez les fumeurs de cigarettes, les niveaux peuvent atteindre 5 10 %. Le monoxyde de carbone est |
Obstétrique de Williams | la cause la plus fr quente d'intoxication dans le monde (Stoller, 2007). Des niveaux toxiques sont souvent rencontr s dans les zones insuffisamment ventil es et chauff es par des radiateurs d'appoint. Le monoxyde de carbone est particuli rement toxique car il est inodore et insipide et a une grande ainit pour la liaison de l'h moglobine. HUS, il d place l'oxyg ne et entrave son transfert avec l'hypoxie qui en r sulte. Outre les s quelles aigu s, y compris la mort et l'enc phalopathie anoxique, des anomalies cognitives se d veloppent chez jusqu' la moiti des patients apr s une perte de conscience ou chez ceux dont le taux de monoxyde de carbone >25 %) (Weaver, 2002). Les l sions c r brales hypoxiques ont une pr dilection pour le cortex c r bral et la substance blanche ainsi que pour les ganglions de la base (Lo, 2007 ; Prockop, 2007). Un syndrome de Parkinson s'ensuit parfois apr s la gu rison (Hemphill,a2015). Gr ce plusieurs alt rations physiologiques, le taux de production endog ne de monoxyde de carbone double presque au cours d'une grossesse normale (Longo, 1977). Bien que la femme enceinte ne soit pas plus susceptible d' tre empoisonn e au monoxyde de carbone, le f tus ne tol re pas une exposition excessive (Friedman, 2015). En cas d'exposition chronique, les sympt mes maternels apparaissent g n ralement lorsque la concentration de carboxyh moglobine est de 5 20 %. Les sympt mes comprennent des maux de t te, une faiblesse, des tourdissements, des troubles physiques et visuels, des palpitations, des naus es et des vomissements. En cas d'exposition aigu , des concentrations de 30 50 % produisent des sympt mes de collapsus cardiovasculaire imminent. Des niveaux > 50% peuvent tre fatals pour la m re. Parce que l'h moglobine F a une ainit encore plus lev e pour le monoxyde de carbone, les niveaux de carboxyh moglobine f tale sont de 10 15% plus lev s que ceux de la m re. Cela peut tre d une difusion facilit e (Longo, 1977). Il est important de noter que la demi-vie de la carboxyh moglobine est de 2 heures chez la m re mais de 7 heures chez le f tus. Parce que le monoxyde de carbone est si troitement li l'h moglobine F, le f tus peut tre hypoxique m me avant que les niveaux de monoxyde de carbone maternels ne soient sensiblement lev s. Plusieurs anomalies sont associ es l'exposition embryonnaire, et l'enc phalopathie anoxique est la principale s quelle de l'exposition f tale ult rieure (Alehan, 2007 ; Aubard,a2000). Pour toutes les victimes, le traitement de l'intoxication au monoxyde de carbone est un soutien avec l'administration imm diate d'oxyg ne inspir 100%. Les indications de l'oxyg noth rapie hyperbare chez les personnes non enceintes ne sont pas claires (Kao, 2005). Weaver et al. (2002) ont rapport que le traitement l'oxyg ne hyperbare minimisait l'incidence des anomalies cognitives chez les adultes 6 semaines et 1 an par rapport celui avec l'oxyg ne normobare. L'oxyg ne hyperbare est g n ralement recommand pendant la grossesse si l'exposition au monoxyde de carbone a t importante (Aubard, 2000 ; Ernst, 1998). Le probl me est de savoir comment d finir une exposition significative (Friedman, 2015). Bien que les niveaux de monoxyde de carbone maternels ne soient pas pr dictifs avec pr cision de ceux du f tus, certains cliniciens recommandent un traitement hyperbare si les niveaux maternels d passent 15 20%. l'aide de l' valuation de la fr quence cardiaque f tale, Towers et Corcoran (2009) ont d crit les f tus affect s comme ayant une ligne de base lev e, une variabilit diminu e et une absence d'acc l rations et de d c l rations. Le traitement du nouveau-n avec de l'oxyg ne hyperbare est galement controvers (Bar, 2007). Elkharrat et ses coll gues (1991) ont signal l'efficacit des traitements hyperbares chez 44 femmes enceintes. Silverman et Montano (1997) ont signal une prise en charge r ussie d'une femme dont les anomalies neurologiques et cardiorespiratoires se sont att nu es de mani re parall le la r solution des d c l rations variables associ es de la fr quence cardiaque f tale. Greingor et ses coll gues (2001) ont utilis de l'oxyg ne hyperbare 100 % de 2,5 ATM pendant 90 minutes chez une femme enceinte de 21 semaines qui avait accouch d'un nourrisson en bonne sant terme. Selon le Divers Alert Network-DAN (201a6)-de l'Universit Duke, 700 chambres sont situ es en Am rique du Nord et en Am rique centrale. Une consultation d'urgence du R seau est disponible au 91a9-684-91a11a. Adhikari M, Pillay T, Pillay DG : La tuberculose chez le nouveau-n : une maladie mergente. Pediatr Infect Dis J 16 : 1108, 1997 Agha FP, Vade A, Amendola A, et al : Effets de la grossesse sur la sarco dose. Surg Gynecol Obstet 155:817,t1982Ahmad A, Ahmed A, Patrizio P : Fibrose kystique et fertilit . Curr Opin Obstet GynecoIt25(3) :167,t2013 Ahmad H, Mehta NJ, Manikal VM, et al : Pneumonie Pneumoystis carinii pendant la grossesse. Coffre 120:666, 20 |
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Obstétrique de Williams | ment de l'ut rus rend le syst me veineux des membres inf rieurs particuli rement vuln rable la stase. D'apr s leur revue, Marik et Plante (2008) citent une r duction de 50 % de la vitesse veineuse de l' rection dans les jambes qui dure du d but du troisi me trimestre jusqu' 6 semaines apr s l'accouchement. Cette stase est le facteur de risque pr disposant le plus constant la thrombose veineuse. La stase veineuse et l'accouchement peuvent galement contribuer aux l sions des cellules endoth liales. Enfin, comme indiqu dans l'annexe (p. 1256), la synth se de la plupart des facteurs de coagulation est nettement am lior e pendant la grossesse et favorise la coagulation. Les caract ristiques de l'apparition d'une thromboembolie pendant la grossesse sont pr sent es dans le tableau 52-1. Le plus important d'entre eux est des ant c dents personnels de thrombose. S'il s'agit d'un ph nom ne particulier, 15 25 % de tous les cas de TEV pendant la grossesse sont des v nements r currents (American College of Obstetricians and Gynecologists, 20 17b). Dans une tude, l'ampleur des autres risques a t estim e partir de 7177 cas de TEV pendant la grossesse et de 7158 v nements pendant la p riode post-partum (James, 2006). Les risques calcul s de thromboembolie taient peu pr s doubl s chez les femmes atteintes de gestation multif tale, d'an mie, d'hyper m se, d'h morragie et de c sarienne TABLEAU 52-1. Certains facteurs de risque associ s un risque accru d'accouchement par thromboembolie. Le risque tait encore plus lev dans les grossesses compliqu es par une infection post-partum. Waldman et al. (2013) ont constat que le risque de TEV tait l g rement plus lev chez les femmes d' ge maternel avanc et qu'il doublait environ chez les femmes pr sentant une grande parit , un trouble hypertensif, une c sarienne ou l'ob sit . Les risques taient significativement plus lev s chez les femmes qui avaient accouch d'un enfant mort-n ou qui avaient subi une hyst rectomie p ripartum. Le deuxi me facteur de risque individuel le plus important est une thrombophilie d termin e g n tiquement. On estime que 20 50 % des femmes qui d veloppent une thrombose veineuse pendant la grossesse ou le post-partum ont une maladie g n tique sous-jacente identifiable (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017b). Plusieurs prot ines r gulatrices importantes agissent comme inhibiteurs dans la cascade de coagulation (Fig. 52-1). Les valeurs normales pour bon nombre de ces prot ines pendant la grossesse se trouvent dans l'annexe (p. 1256). Les d ficiences h r ditaires ou acquises de ces prot ines inhibitrices sont collectivement appel es thrombophilies. Ceux-ci peuvent entra ner une hypercoagulabilit et une TE r currente (Connors, 2017). Bien que ces troubles soient collectivement pr sents dans environ 15 % des populations europ ennes blanches, ils sont responsables d'environ 50 % de tous les v nements thromboemboliques pendant la grossesse (Lockwood, 2002 ; Pierangeli, y compris le syndrome de May-Thurner (syndrome de compression de la veine iliaque). Prothrombine------.... Thrombine---.... Coagulation Facteur V Mutation de Leiden Facteur V r sistant la d gradation par la prot ine C\\\,, "0'' Inactive le facteur Va PROT INES . /" IIIII Inactive le facteur Villa La thrombine se lie la thrombomoduline sur les cellules endoth liales D ficit en prot ine CIIIIII tD ficit en prot ine S - ; Hyperhomocyst in mie CII (inhibe l'activation de la prot ine C) FIGURE 52-1 Thrombophilies h r ditaires et leur(s) effet(s) sur la cascade de coagulation.aRapport de cotes pour l'ET associ e la grossesse par rapport aux non-porteurs gravides. Donn es de l'American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017c ; Croles, 2017.2011). Certains aspects des thrombophilies h r ditaires les plus courantes sont r sum s dans le tableau 52-2. Les patients atteints de troubles thrombophiliques h r ditaires ont souvent des ant c dents familiaux de thrombose. Les thrombophilies h r ditaires sont galement observ es chez jusqu' la moiti des patients qui pr sentent une TEV avant l' ge de 45 ans, en particulier chez ceux dont l' v nement s'est produit en l'absence de facteurs de risque bien reconnus. Les plus importants sont les ant c dents familiaux de mort subite due une embolie pulmonaire ou les ant c dents de plusieurs membres de la famille n cessitant un traitement anticoagulant long terme en raison d'une thrombose r currente (Anderson, 2011). Synth tis e dans le foie, l'antithrombine est l'un des inhibiteurs les plus importants de la thrombine et inactive la thrombine et le facteur Xa (heaume, 2016). Notamment, le taux d'interaction de l'antithrombine avec sa cible est acc l r par l'h parine (Anderson, 2011). La d cision de l'antithrombine peut r sulter de centaines de mutations diff rentes qui sont presque toujours autosomiques dominantes. La d ficience de type I r sulte d'une synth se r duite d'antithrombine biologique |
Obstétrique de Williams | ment normale, et la d ficience de type II est caract ris e par des taux normaux d'antithrombine avec une activit fonctionnelle r duite (Anderson, 2011). Le d ficit homozygote en antithrombine est mortel. La d cision de l'antithrombine est rare - elle affecte environ 1 personne sur 500 5000 (Ilonczai, 2015 ; Rh aume, 2016). C'est la plus thrombog ne des coagulopathies h r ditaires. En effet, la d ciosit des antithrombines est associ e un risque relatif de TEV 25 50 fois plus lev dans la population g n rale et un risque six fois plus lev de complications thromboemboliques pendant la grossesse (Ilonczai, 2015). Les personnes touch es ont un risque d'environ 50 % de TEV au cours de leur vie (Duhl, 2007). Sabadell et associ s (2010) ont tudi les r sultats de 18 grossesses compliqu es par une d cong lation de l'antithrombine. Douze de ces femmes ont t trait es avec des doses th rapeutiques d'h parine de bas poids mol culaire (HBPM), et six n'ont pas t trait es parce que la d cision de l'antithrombine n'avait pas encore t diagnostiqu e. Trois des patients non trait s ont pr sent un pisode thromboembolique, contre aucun dans le groupe trait . Les femmes non trait es pr sentaient galement un risque de 50 % de mortinatalit et de retard de croissance f tale. En comparaison, aucune des femmes trait es n'a eu de mortinaissance, mais une quatri me a d velopp un retard de croissance f tale. Des r sultats similaires ont t rapport s par Ilonczai et ses coll gues (2015). Garda-Botella et associ s (2016) ont d crit une thrombose veineuse m sent rique chez une femme enceinte pr sentant une d gla ance antithrombique. Dans une revue des r sultats chez 23 nouveau-n s pr sentant un d ficit en antithrombine, il y a eu 11 cas de thrombose et 10 d c s infantiles (Seguin, 1994). Compte tenu d'un tel risque, les femmes atteintes sont trait es pendant la grossesse avec de l'h parine, qu'elles aient ou non eu une thrombose ant rieure. Lorsque l'anticoagulation est n cessairement suspendue, comme lors d'une intervention chirurgicale ou d'un accouchement, Paidas et ses coll gues (2016) ont constat que le traitement par antithrombine humaine recombinante prot geait contre le d veloppement de la TEV. Sharpe et al. (201a1) ont d crit l'utilisation r ussie de perfusions de concentr d'antithrombine et d'une anticoagulation th rapeutique chez une femme enceinte pr sentant un d ficit en antithrombine qui a d velopp une thrombose au cours du troisi me trimestre malgr une HBPM th rapeutique. Lorsque la thrombine est li e la thrombomoduline sur les cellules endoth liales des petits vaisseaux, son procoagulant les activit s sont neutralis es. Cette liaison active galement la prot ine C, un anticoagulant naturel qui, en pr sence de la prot ine S, contr le la production de thrombine, en partie, par les facteurs inactivateurs Va et VIlla (voir Fig. 52-1). L'activit de la prot ine C augmente modestement, mais de mani re significative tout au long de la premi re moiti de la grossesse, et certains ont mis l'hypoth se que cette augmentation pourrait jouer un r le dans le maintien d'une grossesse pr coce par le biais de voies r gulatrices anticoagulantes et inflammatoires (Said, 2010b). Plus de 160 mutations autosomiques dominantes diff rentes du g ne de la prot ine C ont t d crites (Louis-Jacques, 2016). La pr valence de la d ficience en prot ine C est de 2 3 pour 1000, mais beaucoup de ces personnes n'ont pas d'ant c dents de thrombose car l'expression ph notypique est tr s variable (Anderson, 2011). Ces estimations de pr valence correspondent des valeurs seuils d'activit fonctionnelle de 50 60 %, qui sont utilis es par la plupart des laboratoires et qui sont associ es un risque six 12 fois plus lev de TEV (Lockwood, 2012). L'aticoagulant circulant est activ par la prot ine C, ce qui augmente la capacit de la prot ine S inactiver les facteurs Va et VIlla (voir Fig. 52-1). La d cience de la prot ine S peut tre caus e par plus de 130 mutations diff rentes, avec une pr valence globale d'environ 0,3 1,3 pour 1000 individus (LouisJacques, 2016). La teneur en prot ines S peut tre mesur e par des niveaux de S libres, fonctionnels et totaux d termin s antig niquement. les trois d'entre eux d clinent sensiblement au cours d'une gestation normale (Annexe, p. 1256). Ainsi, le diagnostic chez les femmes enceintes, ainsi que chez celles qui prennent certains contraceptifs oraux, est difficile (Archer, 1999). Si un d pistage pendant la grossesse est n cessaire, les valeurs seuils pour les niveaux d'antig ne de la prot ine S libre au cours des deuxi me et troisi me trimestres ont t identifi es <30 % et <24 %, respectivement. Parmi les personnes ayant des ant c dents familiaux positifs, le risque de TEV pendant la grossesse est de 6 7 % (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017c). Conard et ses coll gues (1990) ont d crit une thrombose chez cinq des 29 femmes enceintes pr sentant |
Obstétrique de Williams | une d ciescence de la prot ine S. Burneo et ses coll gues (2002) ont signal une thrombose veineuse c r brale maternelle. La d cience n onatale de la prot ine homozygote C ou S est g n ralement associ e un ph notype clinique mortel connu sous le nom de purpurafulminans (Shanbhag, 2015). C'est le plus r pandu des syndromes de thrombophilie connus et se caract rise par une r sistance du plasma aux effets anticoagulants de la prot ine C activ e. Il existe plusieurs mutations qui cr ent cette r sistance, mais la plus courante est la mutation du facteur V de Leiden, qui a t nomm e d'apr s la ville dans laquelle elle a t d crite. Cette mutation faux-sens dans le g ne du facteur V r sulte d'une substitution de la glutamine l'arginine en position 506 dans le polypeptide du facteur V. la suite de cette mutation, le facteur V activ est neutralis environ dix fois plus lentement par la prot ine C activ e (voir Fig. 52-1). ses r sultats conduisent une augmentation de la g n ration de thrombine (MacCallum, 2014). L'h r dit h t rozygote du facteur V de Leiden est la thrombophilie h r ditaire la plus courante. Pr sente chez 3 15 % des populations europ ennes s lectionn es et 3 % des Afro-Am ricains, elle est pratiquement absente chez les Noirs africains et les Asiatiques (Lockwood, 2012). Une th orie expliquant sa pr valence relativement lev e sugg re que l' tat h t rozygote peut conf rer un avantage en mati re de survie, peut- tre en raison d'une r duction des saignements lors de l'accouchement ou d'un traumatisme (MacCallum, 2014). Les femmes h t rozygotes pour le facteur V de Leiden repr sentent environ 40 % des cas de TEV pendant la grossesse. Cependant, le risque r el chez les femmes enceintes h t rozygotes qui n'ont pas d'ant c dents personnels ou de parent au premier degr avec un pisode thrombotique avant l' ge de 50 ans est de 5 12 v nements pour 1000 gravides (voir tableau 52-2). En revanche, ce risque s' l ve au moins 10 % chez les femmes enceintes ayant des ant c dents personnels ou familiaux. Les femmes enceintes homozygotes sans ant c dents personnels ou familiaux pr sentent un risque de TEV de 1 4 %, tandis que celles qui ont de tels ant c dents pr sentent un risque d'environ 17 % (American College of Obste tricians and Gynecologists, 2017c). Le diagnostic pendant la grossesse est effectu par analyse de l'ADN pour le g ne mutant du facteur V. L'essai biologique n'est pas utilis en raison de la r sistance normale qui se d veloppe apr s le d but de la grossesse (Walker, 1997). Il convient de noter que la r sistance la prot ine C activ e peut galement tre caus e par le syndrome des anti-phospholipides, qui est d crit la page 1008 et galement d taill au chapitre 59 (p. 1143). valuer la signification pronostique du facteur V maternel Mutation de Leiden pendant la grossesse, Kjellberg et ses coll gues (2010) ont compar les r sultats de 491 porteurs avec ceux de 1055 t moins. Les trois v nements thromboemboliques se sont produits chez les porteurs. Mais les taux de naissances pr matur es, le poids la naissance ou les taux de complications hypertensives ne divergeaient pas entre les deux groupes. Dans le cadre d'une tude observationnelle prospective men e aupr s d'environ 5000 femmes par les unit s de m decine materno-f tale Network, l'incidence du g ne mutant h t rozygote tait de 2,7 % (Dizon-Townson, 2005). Sur trois cas d'embolie pulmonaire et un cas de thrombose veineuse profonde, soit un taux de 0,8 pour 1000 grossesses, aucun ne figurait parmi ces porteurs. De plus, chez les femmes h t rozygotes, les risques de pr clampsie, de d collement placentaire, de retard de croissance f tale ou de perte de grossesse n' taient pas lev s. Les chercheurs ont conclu que le d pistage pr natal universel de la mutation de Leiden et la prophylaxie pour les porteurs sans TEV ant rieur ne sont pas indiqu s. Sa mutation faux-sens dans le g ne de la prothrombine entra ne une accumulation excessive de prothrombine, qui peut ensuite tre convertie en thrombine. Les taux de prothrombine sont augment s d'environ 30 % chez les h t rozygotes et de 70 % chez les homozygotes (MacCallum, 2014). Comme pour le facteur V de Leiden, des ant c dents personnels ou familiaux de TEV chez un parent au premier degr avant l' ge de 50 ans augmentent le risque de TEV pendant la grossesse (voir tableau 52-2). Pour un porteur h t rozygote avec de tels ant c dents, le risque d passe 10 %. En l'absence de tels ant c dents, les porteurs h t rozygotes de la mutation pr sentent un risque inf rieur 1 % de TEV pendant la grossesse (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017 c). Silver et ses coll gues (2010) ont test pr s de 4200 femmes pour la mutation de la prothrombine G20210A. Au total, 157 femmes, soit 3,8 %, taient porteuses de la mutation, et une seule d'entre elles tait homozygote. Les porteurs pr sentaient des taux similaires de perte de grossesse, de pr clampsie, de retard de cr |
Obstétrique de Williams | oissance f tale et de d collement placentaire par rapport aux non-porteurs. Trois v nements thromboemboliques sont survenus chez les femmes dont le test de d pistage de la mutation tait n gatif. Les patients homozygotes, ou ceux qui h ritent d'une mutation G20210A avec une mutation du facteur V de Leiden, pr sentent un risque de thromboembolie plus lev que les porteurs h t rozygotes (Connors, 2017). Lim et ses associ s (2016) ont fourni des renseignements d taill s sur l'issue de la grossesse chez les femmes atteintes de thrombophilies compos es aussi rares. La cause la plus fr quente d'homocyst ine lev e est la mutation thermolabile C667T de l'enzyme 5,1 O-m thyl ne-t trahydrofolate r ductase (MTHFR). La transmission est autosomique r cessive. Des taux lev s d'homocyst ine peuvent galement r sulter de la d cifaction de l'une des enzymes impliqu es dans le m tabolisme de la m thionine et de carences nutritionnelles corrigibles en acide folique, en vitamine B6 ou en vitamine Bl2 (Hague, 2003). Au cours d'une grossesse normale, les concentrations plasmatiques moyennes d'homocyst ine diminuent (Lopez-Quesada, 2003). Pour poser un diagnostic pendant la grossesse, Lockwood (2002) recommande un seuil de je ne > 12 mol/L pour pr venir l'hyperhomocyst in mie. Dans une m ta-analyse int ressante, Den Heijer et ses associ s (2005) ont constat que les tudes internationales sur les polymorphismes MTHFR taient collectivement associ es des risques l g rement plus lev s de thrombose. En revanche, des tudes men es en Am rique du Nord n'ont pas d montr une telle association. Les auteurs ont mis l'hypoth se que la suppl mentation en acide folique pourrait expliquer cette diff rence. Rappelons que l'acide folique sert de cofacteur dans la r action de rem thylation de l'homocyst ine la m thionine. De m me, l'American College of Chest Physicians a conclu que l'absence d'association avec la thromboembolie pourrait tre l'origine des r ductions physiologiques des taux d'homocyst ine associ s la grossesse et des effets de la suppl mentation pr natale g n ralis e en acide folique (Bates, 2012). L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017 c) a conclu qu'il n'existe pas de preuves suffisantes pour tayer l' valuation des polymorphismes MTHFR ou la mesure des niveaux d'homocyst ine jeun dans l' valuation de la TEV. Des polymorphismes potentiellement thrombophiliques sont d couverts un rythme de plus en plus rapide. Malheureusement, les informations concernant la signification pronostique de ces mutations nouvellement d couvertes sont limit es. Par exemple, la prot ine Z est une prot ine d pendante de la vitamine K qui sert de cofacteur dans l'inactivation du facteur Xa. Des tudes ont montr que de faibles taux de prot ine Z sont associ s un risque lev de thromboembolie chez les patientes non enceintes et peuvent tre impliqu s dans la pathogen se de mauvaises issues de la grossesse (lmawi, 2013). De m me, l'inhibiteur de l'activateur du plasminog ne ype I (PAl-I) est un r gulateur important de l'ibrinolyse. Certains polymorphismes dans le promoteur du g ne ont t associ s des risques l g rement plus lev s de TEV. Bien que ces thrombophilies puissent exacerber le risque chez les patientes lorsqu'elles sont coh r ditaires avec d'autres thrombophiles, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017 c) a conclu que les preuves pour recommander le d pistage sont insuffisantes. Soit dit en passant, Galanaud et ses coll gues (2010) ont mis l'hypoth se qu'une thrombophilie paternelle pourrait augmenter le risque de thromboembolie maternelle. Plus pr cis ment, ces chercheurs ont d couvert qu'une thrombophilie paternelle - l'all le PROCR 6936G - affecte le r cepteur de la prot ine C endoth liale. Son r cepteur est exprim par le trophoblaste villeux et est donc expos au sang maternel. Bien que cette recherche soit pr liminaire, elle pourrait aider expliquer la pathogen se des thromboses idiopathiques r currentes chez les femmes enceintes. Parmi les exemples d' tats hypercoagulables acquis, citons le syndrome anti-phospholipides (SAPL), la thrombocytop nie induite par l'h parine (p. 1015) et le cancer. Son trouble prothrombotique peut affecter la fois les circulations veineuse et art rielle. Les veines plus profondes des membres inf rieurs et la circulation art rielle c r brale sont les sites les plus fr quents de thrombose veineuse et art rielle, respectivement (Connors, 2017 ; Giannakopoulos, 2013). Outre la thrombose, les autres manifestations cliniques majeures du SAPL sont obst tricales (tableau 18-5, p. 353). Les crit res comprennent : (1) au moins une mort f tale autrement inexpliqu e 10 semaines ou au-del ; (2) au moins une naissance pr matur e avant 34 semaines de gestation en raison d'une clampsie, d'une pr clampsie s v re ou d'une insuffisance placentaire ; ou (3) au moins trois avortements spontan s cons cutifs inexpliqu s avant 10 semaines. Une fois que |
Obstétrique de Williams | l'un des crit res cliniques ci-dessus - thrombose ou obst trique - est rempli, un test d'anticorps anti-phospholipides doit tre effectu pour diagnostiquer le SAPL. Ces patients doivent tre test s pour la pr sence de trois facteurs : (1) un anticoagulant lupique, (2) des anticorps anti-immunoglobulines G et M (IgG et IgM) anti-2-glycoprot ine I, et (3) des anticorps IgG et IgM anti-2-glycoprot ine I. Si l'un de ces r sultats de test de laboratoire est positif, un test conirmatoire est effectu 12 semaines plus tard (Connors, 2017). Sur la base de leur tude de 750 grossesses uniques compliqu es par le SAPL, Saccone et associ s (2017) ont constat que l'anticorps anticardiolipine est le seul anticorps antiphospholipide le plus couramment pr sent ; mais l'anti-rglycoprot ine I est associ e au taux de naissances vivantes le plus bas et aux incidences les plus lev es de pr clampsie, de retard de croissance f tale et de mortinatalit par rapport aux anticorps anticardiolipine ou l'anticoagulant anti-lupus seul. Ces chercheurs ont galement observ que, malgr un traitement faible dose d'aspirine et d'h parine HBPM prophylactique, le risque d'un nouveau-n vivant n' tait que de 30 % pour les femmes ayant obtenu des r sultats positifs pour les trois anticorps. Le risque de thrombose augmente consid rablement pendant la grossesse chez les femmes atteintes de SAPL. En effet, jusqu' 25 % des v nements thrombotiques chez les femmes atteintes de SAPL se produisent pendant la grossesse ou la puerp ralit . En regardant cela d'une mani re diff rente, les femmes atteintes de SAPL ont un risque de 5 12 % de thrombose pendant la grossesse ou la puerp ralit (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017 a). Ce syndrome est discut plus en d tail au chapitre 59 (p. 1143). L'attention a t port e sur les relations possibles entre les thrombophilies h r ditaires et les complications de la grossesse autres que les thromboses. Le tableau 52-3 r sume les r sultats de 25 tudes examin es syst matiquement par Robertson et associ s (2005) et int gr es aux recommandations de l'American College of Chest Physicians (Bates, 2012). Il est important de noter que l'h t rog n it consid rable et les larges intervalles de conidence illustrent l'incertitude de ces associations. D'autres recherches soulignent l'h t rog n it des r sultats. Par exemple, Kahn et ses coll gues (2009) n'ont constat aucun risque plus lev de pr clampsie pr coce ou s v re chez les femmes pr sentant une mutation du facteur V de Leiden, une mutation de la prothrombine G20210A, un polymorphisme MTHFR C677T ou une hyperhomocyst in mie. Sa d et ses associ s (201 Oa) ont examin prospectivement plus de 2000 femmes nullipares en bonne sant pour le facteur V de Leiden, la prothrombine Carence en prot ine C 2,29 NA NA 3,05 5,15 NA (0,20-26,43) (0,24-38,51) (0,26-102,22) (0,23-151,58) Carence en prot ines 5 3,55 NA NA 20,09 2,83 2,1o1 NA (0,35-35,72) (3,70-109,1 5) (0,76-10,57) (0,47-9,34) Anticardiolipine 3,40 5,05 NA 3,30 2,73 1,42 6,91 anticorps (1,33-8,68) (1,82-14,01 ) (1,62-6,70) (1,65-4,51 ) (0,42-4,77) (2,70-1 7,68) Anticoagulants contre le lupus 2,97 NA 14,28 2,38 1,45 NA NA (non sp cifiques (1,03-9,76) (4,72-43,20) (0,81-6,98) (0,70-4,61) Hyper-6,25 4,21 NA 0,98 3,49 2,40 NA Homocyst in mie (1,37-28,42) (1,28-13,87) (0,1o7-5,55) (1,21- 10,1 1) (0,36-15,89) Les porteurs homozygotes et h t rozygotes ont t regroup s ; Il n'est pas possible d'extraire des donn es pour chaque tat. Les donn es sont pr sent es sous forme de rapport de cotes (RC [IC 95 %]) et sont tir es de Robertson, 2005. Les chiffres en gras sont statistiquement significatifs. MTHFR = variante de la m thyl ne t trahydrofolate r ductase ; NA = non disponible. Reproduit avec la permission de Bates 5M, Greer iA, Middledorp 5, et al : TE, thrombophilie, traitement antithrombotique et grossesse. Poitrine 141 :e691 5,201o2. mutation g n tique, MTHFR C677T, MTHFR A1298C et polymorphisme de la thrombomoduline. Les femmes porteuses de la mutation du g ne de la prothrombine pr sentaient un risque 3,6 fois plus lev d'issue d favorable de la grossesse, notamment une pr clampsie s v re, un retard de croissance f tale, un d collement placentaire ou une mortinaissance. Cependant, aucun des autres polymorphismes ne conf rait un risque lev de ces effets ind sirables. Du Stillbirth Collaborative Research Network, Silver et ses associ s (2016) ont trouv une faible association entre le facteur V maternel de Leiden et la mortinatalit . Il n'y avait pas d'association entre la mortinatalit et les autres thrombophilies h r ditaires. Sur la base de leur tude prospective portant sur 750 grossesses compliqu es par une mortinaissance, Korteweg et ses coll gues (2010) ont conclu que le d pistage syst matique de la thrombophilie apr s la mort f tale est d conseill . L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017 c) note qu'il n'est pas possible d' tablir un lien de |
Obstétrique de Williams | causalit initial entre les thrombophilies h r ditaires et les issues d favorables de la grossesse. De plus, dans un essai randomis , Rodger et al. (2014) ont constat que l'HBPM prophylactique antepartum ne r duisait pas un r sultat composite de perte de grossesse, de pr clampsie s v re ou pr coce, de nouveau-n s petits pour l' ge gestationnel et d'ET chez les femmes thrombophiles. Ainsi, en raison des incertitudes sur l'ampleur du risque et sur les b n fices de la prophylaxie administr e pour pr venir les complications de la grossesse chez les femmes atteintes de thrombophilies h r ditaires, il n'est toujours pas prouv que le d pistage universel est indiqu (Louis-Jacques, 2016). En revanche, l'association entre le SAPL et les issues d favorables de la grossesse, y compris la perte f tale, les pertes de grossesse r currentes et la pr clampsie, est beaucoup plus forte. Compte tenu de l'incidence relativement lev e de thrombophilie dans la population et de la faible incidence de l'ET, le d pistage universel pendant la grossesse n'est pas rentable (Carbone, 2010). HUS, une strat gie de d pistage s lectif est n cessaire. L'American Academy of Pediatrics et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) recommandent que le d pistage de la thrombophilie soit envisag dans les circonstances cliniques suivantes : (1) des ant c dents personnels d'TE associ s un facteur de risque non r current tel que des fractures, une intervention chirurgicale et/ou une immobilisation prolong e ; et (2) un parent au premier degr (parent ou fr re ou s ur) ayant des ant c dents de thrombophilie haut risque ou de TEV avant l' ge de 50 ans en l'absence d'autres facteurs de risque. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017 c) note que le d pistage des thrombophilies h r ditaires chez les femmes qui ont subi une perte f tale r currente ou un d collement placentaire n'est pas recommand , car les preuves cliniques indiquant que la prophylaxie l'h parine antepartum pr vient la r cidive sont insuffisantes. De m me, le test n'est pas recommand pour les femmes ayant des ant c dents de retard de croissance f tale ou de pr clampsie. L'American College of Chest Physicians recommande galement de ne pas d pister les femmes ayant d j eu des complications de grossesse (Bates, TABLEAU 52-4. Comment tester les thrombophilies Le d pistage est-il fiable Le d pistage pendant la grossesse aigu est-il fiable avec la m thode de d pistage de la grossesse ? Thrombose? Anticoagulation? Un d pistage alf pendant la grossesse est n cessaire, les valeurs seuils pour les taux d'antig ne S de la prot ine libre au cours des deuxi me et troisi me trimestres ont t identifi es moins de 30% et moins de 24%, respectivement. Reproduit avec la permission de l'American College of and Gynecologists Women's Health Care Physicians : Bulletin de pratique de l'ACOG n 138 : Thrombophilies h r ditaires pendant la grossesse, Obstet Gynecol. 20103 Sep ; 122(3):706-717. Cependant, le d pistage des anticorps antiphospholipides peut tre appropri chez les femmes qui ont subi une perte f tale ou une pr clampsie pr coce (Berks, 2015). Les m thodes de d pistage des thrombophilies h r ditaires les plus courantes sont pr sent es au tableau 52-4. Dans la mesure du possible, les tests de laboratoire sont effectu s au moins 6 semaines apr s l' v nement thrombotique, alors que la patiente n'est pas enceinte et qu'elle ne re oit pas d'anticoagulation ou d'hormonoth rapie. Le d pistage de l'hyperhomocyst in mie n'est pas recommand (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017 c). Pendant la grossesse, la plupart des thromboses veineuses sont confin es aux veines profondes du membre inf rieur. Environ 70 % des cas sont situ s dans les veines ilio-f morales sans implication des veines du mollet. Des thromboses isol es de la veine iliaque et de la veine du mollet surviennent dans environ 17 et 6 % des cas, respectivement (Chan, 2010). En revanche, dans la population g n rale, plus de 80 % des thromboses veineuses profondes impliquent des veines du mollet, et les thromboses ilio-f morales ou isol es de la veine iliaque sont rares (Huisman, 2015). Les signes et sympt mes varient consid rablement et d pendent du degr d'occlusion et de l'intensit de la r ponse inlammatoire. Ginsberg et ses coll gues (1992) ont rapport que 58 des 60 femmes antepartum - 97 pour cent - avaient des thromboses la jambe gauche. Blanco-Molina et ses coll gues (2007) ont signal une atteinte de la jambe gauche chez 78 %. Greer (2003) met l'hypoth se que cela r sulte de la compression de la veine iliaque gauche par l'art re iliaque droite et l'art re ovarienne, qui traversent toutes deux la veine uniquement du c t gauche. Pourtant, comme d crit au chapitre 53 (p. 1026), l'uret re est davantage comprim du c t droit. Classiquement, la thrombose impliquant le membre inf rieur est soudaine et il y a une douleur et un d me de la jambe et de la c |
Obstétrique de Williams | uisse. Le thrombus implique g n ralement une grande partie du syst me veineux profond de la r gion ilio-f morale. Parfois, le spasme art riel relex provoque une extr mit p le et froide avec des pulsations diminu es. Alternativement, il peut y avoir un caillot appr ciable, mais peu de douleur, de chaleur ou d'enflure. Il est important de noter que la douleur au mollet, qu'elle soit spontan e ou en r ponse une compression ou un tirement du tendon d'Achille - signe d'Homans - peut tre caus e par une tension musculaire ou une contusion. Entre 30 et 60 % des femmes atteintes d'une thrombose veineuse profonde aigu des membres inf rieurs confirm e pr sentent une embolie pulmonaire asymptomatique (p. 1016). Le diagnostic clinique de la thrombose veineuse profonde est difficile et, dans une tude ant rieure portant sur des femmes enceintes, le diagnostic clinique n'a t confirm que chez 10 % des personnes (Hull, 1990). Un autre d fi est que de nombreux tests de diagnostic courants qui ont fait l'objet d' tudes approfondies chez les patientes non enceintes n'ont pas t valid s de mani re appropri e pendant la grossesse (Huisman, 2015). La figure 52-2 est un algorithme de diagnostic recommand par l'American College of Chest Physicians qui peut tre utilis pour l' valuation des femmes enceintes (Guyate, 2012). Avec quelques modifications, nous suivons une valuation similaire l'H pital Parkland. Chez les femmes enceintes soup onn es d' tre atteintes d'une thrombose veineuse profonde, l'American Academy of Pediatrics et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) recommandent l' chographie de compression des veines proximales comme test de diagnostic initial. Selon l'American College of Chest Physicians, cette technique non invasive est actuellement le test de premi re ligne le plus utilis pour d tecter la thrombose veineuse profonde (Guyatt, 2012). Le diagnostic repose sur la non-compressibilit et l' choarchitecture typique d'une veine thrombos e. Pour les patientes non enceintes avec suspicion de thrombose, l'innocuit de l'abstention de l'anticoagulation pendant 1 semaine a t tablie pour celles qui ont un examen par chographie de compression qui est initialement normal (Birdwell, 1998 ; Heijboer, 1993). Des examens de compression en s rie sont ensuite effectu s, car des thromboses isol es et non d tect es du mollet qui s' tendent finalement dans les veines proximales le feront dans les 1 2 semaines suivant la pr sentation chez environ un quart des patients. Femmes enceintes suspect esUne thrombose de la veine iliaque n gative, mais isol e, est suspect e chographie Doppler de la veine iliaque, ou imagerie CT ou IRM ou phl bographie FIGURE 52-2 Algorithme d' valuation de la thrombose veineuse profonde suspect e pendant la grossesse. TDM = tomodensitom trie ; IRM = r sonance magn tique. aLes signes et sympt mes comprennent un gonflement de toute la jambe, avec ou sans douleur au flanc, aux fesses ou au dos. (Donn es de Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, et al : R sum ex cutif : Th rapie antithrombotique et pr vention de la thrombose, 9e d : American College of Chest Physicians Evidence-based clinical practice guidelines, Chest. 2012 f vrier ; 141(2 Suppl) :7S-47S.) Chez les femmes enceintes, la mise en garde importante est que les r sultats normaux de l' chographie veineuse n'excluent pas toujours une embolie pulmonaire. c'est parce que la thrombose a peut- tre d j embolis ou parce qu'il est apparu dans des veines iliaques ou d'autres veines pelviennes profondes, qui sont moins accessibles l' valuation chographique (Goldhaber, 2004). Comme nous l'avons vu, la thrombose associ e l'embolie pulmonaire pendant la grossesse prend g n ralement naissance dans les veines iliaques. Les r sultats de deux tudes sont utiles pour valuer la n cessit d'examens en s rie chez les femmes enceintes suspect es d'avoir une thrombose veineuse profonde mais dont l' chographie de compression initiale est n gative. Les r sultats combin s sont illustr s la figure 52-3. Chan et ses coll gues (2013) ont tudi 221 femmes enceintes et post-partum pr sentant une thrombose veineuse profonde suspect e. Les 205 femmes dont le r sultat initial de l' tude tait n gatif ont subi une s rie de tests, qui taient n gatifs dans tous les cas. Parmi celles-ci, une femme avec des tests en s rie normaux a eu une embolie pulmonaire 7 semaines plus tard. Le Gal et ses coll gues (2012) ont tudi 210 femmes enceintes et post-partum soup onn es d' tre atteintes d'une thrombose veineuse profonde. Parmi celles-ci, 177 femmes sans thrombose veineuse profonde n'ont pas t anticoagul es et n'ont pas subi de tests en s rie. Deux d'entre eux ont eu une thrombose objectivement conirmed diagnostiqu e dans les 3 mois. En somme, ces donn es pr liminaires sugg rent qu'une chographie de compression unique n gative pourrait exclure en toute s curit le diagnostic de thrombose veineuse profonde chez la plupart des femmes |
Obstétrique de Williams | enceintes. Cette technique d'imagerie permet une excellente d limitation des d tails anatomiques au-dessus du ligament inguinal. Ainsi, dans de nombreux cas, l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) est extr mement utile pour le diagnostic de la thrombose ilio-f morale et de la veine pelvienne. Le syst me veineux peut galement tre reconstruit l'aide de la phl bographie par r sonance magn tique (Chap. 46, p. 911). Erdman et ses associ s (1990) ont rapport que l'imagerie par r sonance magn tique tait sensible 100 % et sp cique 90 % pour la d tection de la thrombose veinographique veinographique chez les patientes non enceintes. Il est important de noter que pr s de la moiti des personnes sans thrombose veineuse profonde pr sentaient des affections non thrombotiques, notamment la cellulite, la myosite, l' d me, les h matomes et la phl bite superficielle. Halil et ses coll gues (2012) ont utilis la phl bographie par r sonance magn tique pour tudier l'histoire naturelle de la thrombose de la veine pelvienne apr s un accouchement par voie basse. Parmi les 30 patientes asymptomatiques qui taient toutes dans les quatre jours suivant l'accouchement, 30% avaient une thrombose d initive dans les veines iliaques ou ovarienne, et 37% avaient une thrombose suspect e. Nos exp riences avec des centaines d'IRM post-partum ne corroborent pas ces r sultats. Ainsi, bien que la signification clinique de leurs r sultats soit incertaine, il semble clair qu'un certain degr de malformation intraluminale de la veine pelvienne peut tre une alt ration normale. Ces produits sp ciques de d gradation de l'ibrine sont g n r s lorsque la fibrinolysine d grade l'ibrine, comme c'est le cas dans la thromboembolie (Chap. 41, p. 783). leur mesure est fr quemment int gr e dans les algorithmes de diagnostic de la TEV chez les patientes non enceintes (Wells, 2003). Le d pistage par le test des D-dim res pendant la grossesse est toutefois probl matique pour plusieurs raisons. Comme le montre l'annexe (p. 1256), en fonction de la sensibilit du dosage, les taux s riques de D-dim res augmentent avec l' ge gestationnel le long de n= 205Perdu de vue non trait pendant ou trait malgr .. traitement noDVT n = 177 Diagnostic de TEV dans les 3 mois n = 3 (0,8 %) FIGURE 52-3 R sultats de deux tudes portant sur des examens par ultrasons par compression en s rie et non en s rie chez des femmes enceintes et en post-partum. CUS = chographie de compression. Df = thrombose veineuse profonde. VfE = thromboembolie veineuse. (Donn es de Chan, 2013 ; Le Gal, 201o2.) avec des concentrations plasmatiques de fibrinog ne consid rablement lev es (Murphy, 2015). Les niveaux sont galement influenc s par la gestation multif tale et l'accouchement par c sarienne (Morikawa, 2011). Les concentrations de D-dim res peuvent galement tre lev es dans certaines complications de la grossesse telles que le d collement placentaire, la pr clampsie et le syndrome de septic mie. De plus, des niveaux plus lev s ont t observ s chez les porteurs de la dr panocytose et chez les femmes d'origine raciale Mricane et sud-asiatique (Grossman, 2016). Pour toutes ces raisons, leur utilisation pendant la grossesse reste incertaine, mais un test de D-dim res n gatif doit tre consid r comme rassurant (Lockwood, 2012 ; Marik, 2008). La prise en charge optimale de la TEV pendant la grossesse n'a pas fait l'objet d' tudes cliniques majeures pour fournir des pratiques fond es sur des donn es probantes. Il existe cependant un consensus en faveur d'un traitement par anticoagulation et d'une activit limit e. Si un test de thrombophilie est effectu , il est effectu avant l'anticoagulation. L'h parine induit une baisse des taux d'antithrombine et la warfarine abaisse les concentrations de prot ines C et S. Les r sultats de ces tests ne modifient pas le traitement (Connors, 2017). L'anticoagulation est amorc e l'aide d'h parine non fractionn e (HNF) ou d'HBPM. Bien que l'un ou l'autre type soit acceptable, la plupart recommandent l'une des HBPM (Bates, 2016 ; Kearon, 2016). Par exemple, l'American College of Chest Physicians sugg re une utilisation pr f rentielle de l'HBPM pendant la grossesse en raison d'une meilleure biodisponibilit , d'une demi-vie plasmatique plus longue, d'une relation dose-r ponse plus pr visible, d'une r duction des risques d'ost oporose et de thrombocytop nie et d'une administration moins fr quente (Bates, 2012). Les doses sont indiqu es dans le tableau 52-5. Pendant la grossesse, l'h parine est poursuivie et, pour les femmes en post-partum, l'anticoagulation est commenc e en m me temps que la warfarine. Rappelez-vous que l'embolie pulmonaire se d veloppe chez 60% des patients atteints de thrombose veineuse non trait e, et l'anticoagulation r duit ce risque moins de 5%. Chez les patientes non enceintes, le taux de mortalit avec embolie pulmonaire est d'environ 1 % (Douketis, 1998 ; Pollack, 2011). Au bout de plusieurs jours, les douleurs aux j |
Obstétrique de Williams | ambes se dissipent. Les sympt mes se sont att nu s, la marche progressive a commenc . Les bas lastiques sont mis en place et l'anticoagulation est poursuivie. La r cup ration ce stade prend g n ralement 7 10 jours. Les bas de contention gradu s sont poursuivis pendant 2 ans apr s le diagnostic pour r duire l'incidence du syndrome post-thrombotique (Brandjes, 1997). Ce syndrome peut inclure des paresth sies ou des douleurs chroniques aux jambes, un d me r fractaire, des modifications cutan es et des ulc res de jambe. son agent doit tre envisag pour le traitement initial de la thromboembolie et dans les situations o l'accouchement, la chirurgie ou la thrombolyse peuvent tre n cessaires (American College of Obstetricians and Gynecologists, 20 17b). L'h parine fractionn e peut tre administr e par l'une des deux solutions suivantes : (I) un traitement intraveineux initial suivi d'une HNF sous-cutan e dose ajust e administr e toutes les 12 heures ; ou (2) deux fois par jour, dose ajust e, de HNF sous-cutan e avec des doses ajust es pour prolonger le temps de thromboplastine partielle activ e (TCA) dans la plage th rapeutique 6 heures apr s l'injection (Bates, 2012). Comme le montre le tableau 52-5, la dose th rapeutique pour l'HNF sous-cutan e est g n ralement de 10 000 unit s ou plus toutes les 12 heures. Pour le traitement intraveineux, plusieurs protocoles sont acceptables. En g n ral, si l'UFH est utilis , il est initi par une dose intraveineuse en bolus de 70 100 U/kg, soit 5000 10 000 U. S'ensuit des perfusions intraveineuses continues partir de TABLEAU 52-5. D finitions du r gime d'anticoagulation noxaparine prophylactique LMWHa, n40 mg SC une fois par jour Dalt parine, 5 000 unit s SC une fois par jour Tinzaparine, 4 500 unit s SC une fois par jour HBMb th rapeutique Enoxaparin, 1 mg/kg toutes les 12 heures Dalt parine, 200 unit s/kg une fois par jour Tinzaparine, 175 unit s/kg une fois par jour Dalt parine, 100 unit s/kg toutes les 12 heures Peut cibler un taux d'anti-Xa dans la plage th rapeutique de 0,6 1,0 unit s/mL pour un r gime deux fois par jour ; Des doses l g rement plus lev es peuvent tre n cessaires pour un r gime une fois par jour. Minidose prophylactique HNF HNF, 5 000 unit s SC toutes les 12 heures HNF prophylactique, 5 000 10 000 unit s SC toutes les 12 heures HNF, 5 000 7 500 unit s SC toutes les 12 heures au cours du premier trimestre HNF 7 500 10 000 unit s SC toutes les 12 heures au cours du deuxi me trimestreHNF, 10 000 unit s SC toutes les 12 heures au cours du troisi me trimestre, moins que l'ITPa ne soit lev UFHb th rapeutique, 10 000 unit s ou plus SC toutes les 12 heures des doses ajust es pour cibler l'ITPa, dans la plage th rapeutique (1n.5-2.5) 6 heures apr s l'injection Anticoagulation post-partum HBPM/HNF prophylactique pendant 4 6 semaines ou antagonistes de la vitamine K pendant 4 6 semaines avec un INR cible de 2,0 3,0, avec chevauchement initial de l'HNF ou de l'HBPM jusqu' ce que l'INR soit de 2,0 ou plus pour les Surveillance Vigilance clinique et investigation objective appropri e des femmes : sympt mes suspects de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire Abr viations : aPTI, temps de thromboplastine partielle activ e ; INR, rapport international normalis ; HBPM, h parine de bas poids mol culaire ; SC, sous-cutan e ; UFH, h parine non fractionn e. aBien qu'aux extr mes du poids corporel, une modification de la dose puisse tre n cessaire. b galement appel dose de traitement compl te ajust e en fonction du poids. Reproduit avec la permission de l'American College of Obstetricians and Gynecologists Women's Health Care Physicians : Bulletin n 138 : Thrombophilies h r ditaires pendant la grossesse, Obstet Gynecol. 2013 Sep ; 122(3):706-717. 1000 U Ihr ou 15 20 U Ikg/h. son d bit de perfusion est titr pour obtenir un TCA de 1,5 2,5 fois les valeurs de contr le (Brown, 2010 ; Linnemann, 2016). L'anticoagulation intraveineuse est maintenue pendant au moins 5 7 jours, apr s quoi le traitement est converti en h parine sous-cutan e pour maintenir le TCA au moins 1,5 2,5 fois le contr le tout au long de l'intervalle posologique. Pour les femmes recevant un anticoagulant contre le lupus, le TCA n' value pas avec pr cision l'anticoagulation l'h parine, et les taux d'anti-facteur Xa sont donc pr f r s. La dur e de l'anticoagulation compl te varie, et aucune tude n'a d fini la dur e optimale de la thromboembolie li e la grossesse. Chez les patientes non enceintes atteintes d'ET, les donn es probantes soutiennent une dur e minimale de traitement de 3 mois (Kearon, 2012). Pour les patientes enceintes, l'American College of Chest Physicians recommande l'anticoagulation tout au long de la grossesse et du post-partum pour une dur e totale minimale de 3 mois (Bates, 2012). Lockwood (2012) recommande de poursuivre l'anticoagulation compl te pendant au moins 20 semaines, suivie de doses prophylacti |
Obstétrique de Williams | ques si la femme est toujours enceinte. Les doses prophylactiques d'HNF sous-cutan es peuvent varier de 5000 10 000 U toutes les 12 heures titr es pour maintenir un taux d'anti-facteur Xa de 0,1 0,2 U/mL, mesur 6 heures apr s la derni re injection. Si l'ET survient pendant la p riode post-partum, Lockwood (2012) recommande un traitement anticoagulant d'au moins 6 mois. Il s'agit d'une famille de d riv s de l'h parine non fractionn e, et leurs poids mol culaires sont en moyenne de 4000 5000 daltons contre 12 000 16 000 daltons pour l'h parine conventionnelle. Aucune de ces h parines ne traverse le placenta, et toutes exercent leur activit anticoagulante en activant l'antithrombine. La principale diff rence est leur activit inhibitrice relative contre le facteur a et la thrombine. Plus pr cis ment, l'HNF a une activit quivalente contre le facteur a et la thrombine, mais les HBPM ont une activit plus importante contre le facteur a que contre la thrombine. Ils ont galement une r ponse anticoagulante plus pr visible et moins de complications h morragiques que l'HNF en raison de leur meilleure biodisponibilit , de leur demi-vie plus longue, de leur clairance ind pendante de la dose et de leur interf rence r duite avec les plaquettes (Tapson, 2008). Ces compos s de l'HBPM sont limin s par les reins et doivent tre utilis s avec prudence en cas de dysonction r nale. Plusieurs tudes ont montr que l'ET est trait e efficacement par l'HBPM (Quinlan, 2004 ; Tapson, 2008). Utilisant Breddin et al. (2001) ont observ que ces compos s taient plus efficaces que l'HNF pour r duire la taille des thrombus sans augmenter les taux de mortalit ou les complications h morragiques majeures. Plusieurs sch mas th rapeutiques diff rents utilisant l'HBPM dose ajust e pour le traitement de l'ET aigu sont recommand s par l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017b,c) et sont num r s dans le tableau 52-5. Les HBPM disponibles pour une utilisation pendant la grossesse comprennent l' noxaparine, la tinzaparine et la dalt parine. La pharmacocin tique de l' noxaparine (Lovenox) a t tudi e chez 36 femmes atteintes d'ET pendant la grossesse ou imm diatement apr s l'accouchement (Rodie, 2002). La dose tait d'environ 1 mg/kg administr e deux fois par jour en fonction du poids en d but de grossesse. Le traitement a t surveill par une activit maximale de l'anti-facteur Xa 3 heures apr s l'injection, avec une plage th rapeutique cible de 0,4 1,0 U/mL. Chez 33 femmes, l' noxaparine a fourni une anticoagulation satisfaisante. Chez les trois autres femmes, une r duction de la dose a t n cessaire. Aucun d'entre eux n'a d velopp de thromboembolie r currente ou de complications h morragiques. Chez les femmes ayant subi une c sarienne ayant un indice de masse corporelle (IMC) de 35, Stephenson et ses associ s (2016) ont constat qu'une dose d' noxaparine de 0,5 mg/kg deux fois par jour en fonction du poids permettait d'atteindre plus efficacement des taux prophylactiques maximaux d'anti-Xa entre 0,2 et 0,6 U/mL qu'une dose d'ixed de 40 mg par jour. Des r sultats similaires ont t signal s par Overcash et ses coll gues (2015). Pour la tinzaparine (Innohep), une dose de 75 175 U/kg/j a t n cessaire pour atteindre des concentrations maximales d'antifacteur Xa de 0,1 1,0 U/mL (Smith, 2004). Dans les tudes sur la pharmacocin tique de la dalt parine (Fragmin), les doses initiales conventionnelles de dalt parine (100 U/kg toutes les 12 heures) taient probablement insuffisantes pour maintenir l'anticoagulation totale (Barbour, 2004 ; Jacobsen, 2003). Par cons quent, des doses l g rement plus lev es que celles indiqu es dans le tableau 52-5 peuvent tre n cessaires. Les doses prophylactiques et th rapeutiques standard recommand es par l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017b) pour divers L\1WH sont num r es dans le tableau 52-5. La question de savoir si de tels dosages n cessitent des ajustements au cours de la grossesse est controvers e (Berresheim, 2014 ; Cutts, 2013). Certains sugg rent une mesure p riodique des taux d'anti-facteur Xa 4 6 heures apr s une injection avec ajustement posologique pour maintenir un niveau th rapeutique. De grandes tudes utilisant des crit res d' valuation cliniques qui d montrent une gamme th rapeutique optimale ou montrent que les ajustements posologiques augmentent la s curit ou la pr cision du traitement font d faut. En cons quence, l'American College of Chest Physicians et d'autres notent qu'il est difficile de justifier la surveillance r guli re des niveaux d'anti-Xa (Bates, 2012 ; McDonnell, 2017). Les premi res revues ont conclu que les HBPM taient s res et efficaces (Lepercq, 2001 ; Sanson, 1999). Malgr cela, en 2002, le fabricant de Lovenox a averti que son utilisation pendant la grossesse avait t associ e des anomalies cong nitales et un risque plus lev d'h morragie. Apr s sa propre tude approfondie, l'American College |
Obstétrique de Williams | of Obstetricians and Gynecologists (20 17b) a conclu que ces risques taient rares, que leur incidence n' tait pas plus lev e que pr vu et qu'aucune relation de cause effet n'avait t tablie. Il a en outre conclu que l' noxaparine et la dalt parine pouvaient tre administr es en toute s curit pendant la grossesse. D'autres rapports confirment leur innocuit (Andersen, 2010 ; Bates, 2012 ; Galambosi, 2012). Kelson-Piercy et ses coll gues (201a1) ont valu l'innocuit de la tinzaparine dans le cadre d'une tude exhaustive portant sur 1267 femmes enceintes trait es. Il n'y a eu aucun d c s maternel ni aucune complication li e l'analg sie r gionale. Bien que la thrombocytop nie se soit d velopp e chez 1,8 %, il n'y a eu aucun cas de thrombocytop nie induite par l'h parine (p. 1015). L'incidence des allergies tait de 1,3 %. Les fractures ost oporotiques chez trois femmes (0,2 %) ont t jug es li es la tinzaparine (p. 1015). Au total, 43 femmes (3,4 %) ont n cessit une intervention m dicale pour des saignements. Sur 15 mortinaissances, quatre ont t jug es comme tant possiblement li es l'utilisation de tinzaparin. Mais aucun des d c s n onatals ou des anomalies cong nitales n'a t attribu la tinzaparine. Les auteurs ont conclu que la tinzaparine pendant la grossesse tait sans danger pour la m re et le f tus. Les HBPM sont galement sans danger pendant l'allaitement (Lim, 2010). Cependant, les HBPM doivent tre vit es chez les femmes souffrant d'insuffisance r nale. De plus, lorsqu'ils sont administr s dans les 2 heures suivant l'accouchement par c sarienne, ces agents augmentent le risque d'h matome de la plaie (van Wijk, 2002). Les femmes recevant une anticoagulation th rapeutique ou prophylactique doivent passer de l'HBPM la demi-vie plus courte au cours du dernier mois de la grossesse ou plus t t si l'accouchement semble imminent. Le but de la conversion en HNF a moins voir avec un risque d'h morragie maternelle au moment de l'accouchement qu'avec un blocage neuraxial compliqu par une p ridurale ou un h matome rachidien (Chap. 25, p. 496). L'American College of Chest Physicians recommande aux femmes qui doivent accoucher de mani re planifi e et qui re oivent deux fois par jour une dose sous-cutan e d'HNF ou de fWH d'arr ter leur h parine 24 heures avant le d clenchement du travail ou l'accouchement par c sarienne (Bates, 2012). Les patientes recevant une HBPM une fois par jour ne doivent prendre que 50 % de leur dose normale le matin de la veille de l'accouchement. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017 c) indique que la LlvfWH ou l'UFH sous-cutan e dose ajust e peut tre interrompue 24 36 heures avant le d clenchement du travail ou l'accouchement par c sarienne programm . L'American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine conseille de suspendre le blocage neuraxial pendant 10 12 heures apr s la derni re dose prophylactique d'HBPM ou 24 heures apr s la derni re dose th rapeutique (Horlocker, 2010). Si une femme commence le travail pendant qu'elle prend de l'HNF, la clairance peut tre v rifi e par un TCA. L'inversion de l'h parine avec du sulfate de protamine est rarement n cessaire et n'est pas indiqu e avec une dose prophylactique d'h parine. Pour les femmes chez qui le traitement anticoagulant a t temporairement interrompu, des dispositifs de compression pneumatique sont recommand s. Anticoagulation avec des compos s de warfarine Les antagonistes de la vitamine K sont g n ralement contre-indiqu s car ils traversent facilement le placenta et peuvent provoquer la mort f tale et des malformations dues des h morragies (Chap. 12, p. 247). Ils ne s'accumulent pas dans le lait maternel et sont donc sans danger pendant l'allaitement. La thrombose veineuse post-partum est g n ralement trait e par de l'h parine intraveineuse et de la warfarine orale initi es simultan ment. La dose initiale de warfarine est g n ralement de 5 10 mg pendant les 2 premiers jours. Les doses subs quentes sont titr es pour obtenir un rapport international normalis (INR) de 2 3. Pour viter une thrombose et une n crose cutan e paradoxales dues l'effet anti-prot ine C pr coce de la warfarine, ces femmes sont maintenues des doses th rapeutiques de HNF ou HBPM pendant 5 jours et jusqu' ce que l'INR se situe dans une fourchette th rapeutique pendant 2 jours cons cutifs (American College of Obstetri cians and Gynecologists, 2017 c ; Stewart, 2010). Le traitement de la puerp ralit peut n cessiter des doses plus importantes d'anticoagulant. Brooks et ses coll gues (2002) ont compar l'anticoagulation chez les femmes en post-partum celle de t moins non enceintes du m me ge. Dans le premier cas, il fallait une dose totale m diane de warfarine de 45 mg significativement plus lev e contre 24 mg et une p riode plus longue, 7 jours contre 4 jours, pour atteindre l'INR cible. Parmi les nouveaux anticoagulants oraux, le dabigatran (Pradaxal) inhibe la thrombin |
Obstétrique de Williams | e. Le rivaroxaban (Xarelto) et l'apixaban (Eliquis) inhibent le facteur Xa. l'heure actuelle, tr s peu de rapports traitent de ces nouveaux agents pendant la grossesse, et les risques reproductifs chez l'homme sont donc essentiellement inconnus (Bates, 2012). Le dabigatran traverse le placenta humain (Bapat, 2014). Cependant, on ne sait pas si l'un de ces agents est excr t dans le lait maternel. En raison du risque de pr judice pour les nourrissons, il faut d cider d' viter l'allaitement ou d'utiliser un autre anticoagulant, comme la warfarine, chez les femmes en post-partum (Burnett, 2016). Complications de l'anticoagulation Les complications importantes associ es l'anticoagulation sont l'h morragie, la thrombocytop nie et l'ost oporose. Les deux derniers sont propres l'h parine, et leur risque peut tre r duit avec les HBPM. La complication la plus grave est l'h morragie, qui est plus probable s'il y a eu une intervention chirurgicale r cente ou des lac rations. Des saignements g nants sont galement plus probables si la dose d'h parine est excessive. Malheureusement, les sch mas de prise en charge utilisant des tests de laboratoire pour identifier quand une dose d'h parine est suicidaire pour inhiber d'autres thromboses, sans provoquer d'h morragie grave, ont t d courageants. Il en existe deux types : le plus courant est une thrombocytop nie non immune, b nigne et r versible qui se d veloppe dans les premiers jours de traitement et se r sout en environ 5 jours sans arr t du traitement. La seconde est la forme s v re de thrombocytop nie induite par l'h parine (HIT), qui r sulte d'une r action immunitaire impliquant des anticorps IgG dirig s contre des complexes de facteur plaquettaire 4 et d'h parine. Le diagnostic de HIT est bas sur une chute du nombre de plaquettes de plus de 50 % ou une thrombose commen ant 5 10 jours apr s le d but de l'h parine en association avec l'apparition d'anticorps anti-HIT activant les plaquettes. La chute du nombre de plaquettes dans la TIH se produit rapidement - sur une p riode de 1 3 jours - et est valu e par rapport au nombre de plaquettes le plus lev apr s le d but de l'h parine. Le nadir typique est de 40 000 80 000 plaquettes par microlitre (Greinacher, 2015). Bien que l'incidence de la TIH soit d'environ 3 5 % chez les personnes non enceintes, elle est de <0, 1 % chez les patientes obst tricales (Linkins, 2012). Fausett et ses coll gues (2001) n'ont signal aucun cas chez 244 gravidas trait s l'h parine, comparativement 10 chez 244 patientes non enceintes. En cons quence, l'American College of Chest Physicians recommande de ne pas surveiller la num ration plaquettaire lorsque le risque de HIT est consid r comme inf rieur 1 %. Dans d'autres, ils sugg rent (Linkins, 2012). Lorsque la TIH est diagnostiqu e, le traitement l'h parine est arr t et une anticoagulation alternative est initi e. Les transfusions de plaquettes sont vit es (Greinacher, 2015). L'HBPM n'est peut- tre pas tout fait s re car elle pr sente une certaine r activit crois e avec l'HNF. L'Ameri can College of Chest Physicians recommande le danaparo de (Orgaran), un h parino de glycosaminoglycane sulfat (Bates, 2012 ; Linkins, 2012). Dans une revue de pr s de 50 femmes enceintes atteintes de HIT ou d'une ruption cutan e, Lindhof-Last et ses associ s tive. Cependant, ils ont signal deux h morragies maternelles mortelles et trois d c s f taux. Magnani (2010) a examin les rapports de cas de 83 femmes enceintes trait es par danaparo de. Bien qu'il ait t g n ralement efficace, deux patients sont d c d s des suites d'une h morragie, trois patients ont subi des h morragies majeures non mortelles et trois femmes ont d velopp des v nements thromboemboliques ne r pondant pas la danaparo de. Le m dicament a t retir du march am ricain. inhibiteur de bin (Kelton, 2013 ; Linkins, 2012). Une utilisation r ussie pendant la grossesse a t signal e (Elsaigh, 2015 ; Knol, 2010). Tanimura et ses coll gues (2012) ont utilis avec succ s l'argatroban, puis le fondaparinux, pour traiter la TIH chez une femme enceinte pr sentant un d ficit h r ditaire en antithrombine. La perte osseuse peut se d velopper avec l'administration d'h parine long terme - g n ralement 6 mois ou plus - et est plus fr quente chez les fumeurs de cigarettes. L'HNF peut causer l'ost op nie, ce qui est moins probable avec les HBPM (Deruelle, 2007). Les femmes trait es avec de l'h parine devraient tre encourag es prendre un suppl ment de calcium oral quotidien de 1500 mg (Cunningham, 2005 ; Lockwood, 2012). Dans une tude, Rodger et ses coll gues (2007) ont constat que l'utilisation long terme de la dalt parine pendant une moyenne de 212 jours n' tait pas associ e une baisse significative de la densit min rale osseuse. Le traitement de la thrombose veineuse profonde l'h parine n'exclut pas l'interruption de grossesse par curetage soigneux. Une fois que les produits ont t retir s sans |
Obstétrique de Williams | traumatisme de l'appareil reproducteur, l'h parine dose compl te peut tre recommenc e en quelques heures. Les effets de l'h parine sur la perte de sang l'accouchement d pendent de plusieurs variables : (1) la dose, la voie et le moment de l'administration ; (2) le nombre et la profondeur des incisions et des lac rations ; (3) l'intensit des contractions myom triales post-partum ; et (4) la pr sence d'autres d fauts de coagulation. La perte de sang ne devrait pas tre consid rablement augment e lors de l'accouchement vaginal si l' pisiotomie est de profondeur modeste, s'il n'y a pas de lac rations et si l'ut rus se contracte rapidement. Malheureusement, de telles circonstances id ales ne pr valent pas toujours. Par exemple, Mueller et Lebherz (1969) ont d crit 10 femmes atteintes de thrombophl bite antepartum trait es l'h parine. hree Les femmes qui ont continu recevoir de l'h parine pendant le travail et l'accouchement ont saign remarquablement et ont d velopp de gros h matomes. Ainsi, le traitement l'h parine est g n ralement arr t pendant le travail et l'accouchement. L'American Academy of Pediatrics et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (20a17) recommandent de recommencer l'HNF ou l'HBPM au plus t t 4 6 heures apr s l'accouchement par voie vaginale ou 6 12 heures apr s l'accouchement par c sarienne. Nous attendons au moins 24 heures pour red marrer le traitement apr s une c sarienne ou apr s un accouchement vaginal avec des lac rations importantes. L'administration intraveineuse lente de sulfate de protamine inverse g n ralement l'effet de l'h parine rapidement et efficacement. Il ne doit pas tre administr au-del de la quantit n cessaire pour neutraliser l'h parine, car il a galement un effet anticoagulant. L'hrombose limit e strictement aux veines superficielles du syst me saph ne est trait e par analg sie, support lastique, chaleur et repos. S'il ne dispara t pas rapidement ou si une atteinte veineuse profonde est suspect e, des mesures diagnostiques appropri es sont effectu es. La thrombose veineuse superficielle multiplie par quatre six le risque de thrombose veineuse profonde. L'h parine est administr e si l'atteinte veineuse profonde est ma tris e (Roach, 2013). La thrombophl bite superficielle est g n ralement associ e des varicosit s ou comme une s quelle d'un cath ter intraveineux demeure. Bien qu'elle soit l'origine d'environ 10 % des d c s maternels, l'embolie pulmonaire est relativement rare pendant la grossesse et la puerp ralit . L'incidence est en moyenne de 1 sur 7000 grossesses. Selon Marik et Plante (200S), 70 % des gravidas pr sentant une embolie pulmonaire pr sentent des signes cliniques associ s de thrombose veineuse profonde. Et rappelez-vous qu'entre 30 et 60 % des femmes atteintes d'une thrombose veineuse profonde auront une embolie pulmonaire silencieuse coexistante. Chez pr s de 2500 patientes non enceintes atteintes d'une embolie pulmonaire av r e, les sympt mes comprenaient une dyspn e chez S2%, des douleurs thoraciques chez 49%, une toux chez 20%, une syncope chez 14% et une h moptysie chez 7% (Goldhaber, 1999). Pollack et ses coll gues (2011) ont trouv des sympt mes similaires. Les autres affections cliniques pr dominantes comprennent g n ralement la tachypn e, l'appr hension et la tachycardie. Dans certains cas, un bruit accentu de fermeture pulmonaire, des r les et/ou un frottement par friction sont entendus. La d viation de l'axe de l'ight et l'inversion de l'onde T dans les d rivations ant rieures du thorax peuvent tre videntes sur l' lectrocardiogramme. Dans au moins 40 % des cas, les r sultats de la radiographie thoracique sont normaux. Chez d'autres, les l sions non sp cifiques peuvent inclure une at lectasie, un iniltrate, une cardiom galie ou une fusion (Pollack, 2011). Les marques vasculaires dans la r gion pulmonaire aliment e par l'art re obstru e peuvent tre perdues. Bien que la plupart des femmes soient hypox miques, une analyse normale des gaz du sang art riel n'exclut pas l'embolie pulmonaire. Environ un tiers des jeunes patients ont des valeurs P02 >SO mm Hg. hus, la diff rence de tension en oxyg ne alv olaire-art rielle est un indicateur plus utile de la maladie. Plus de S6 % des patients atteints d'embolie pulmonaire aigu auront une diff rence alv olaire-art rielle >20 mm Hg (Lockwood, 2012). M me en cas d'embolie pulmonaire massive, les signes, les sympt mes et les donn es de laboratoire l'appui du diagnostic peuvent tre trompeusement non sp cifiques. elle est d finie comme une embolie provoquant une instabilit h modynamique (Tapson, 200S). L'obstruction m canique aigu du syst me vasculaire pulmonaire provoque une augmentation de la r sistance vasculaire et une hypertension pulmonaire suivie d'une dilatation aigu du ventricule droit. Chez les patients par ailleurs en bonne sant , l'hypertension pulmonaire significative ne se d veloppe pas avant que 60 75 % de l'arbre vasculaire p |
Obstétrique de Williams | ulmonaire ne soit occlus (Guyton, 1954). De plus, le collapsus circulatoire n cessite une obstruction de 75 SO. Ceci est repr sent sch matiquement la figure 52-4 et souligne que les embolies les plus symptomatiques sont importantes et probablement une embolie en selle. Ces sympt mes sont suspect s lorsque la pression art rielle pulmonaire est consid rablement augment e, comme estim par chocardiographie. S'il y a des signes de dysfonctionnement ventriculaire droit, le taux de mortalit approche les 25 %. Cela se compare un taux de 1 pour cent sans un tel dysfonctionnement (Kinane, 200S). Dans ces cas, il est important de perfuser soigneusement les cristallo des et de soutenir la pression art rielle avec des vasopresseurs. Comme nous l'avons vu la page lOIS, l'oxyg noth rapie, l'intubation endotrach ale et la ventilation m canique sont effectu es en pr paration de la thrombolyse, de la mise en place d'un filtre ou d'une embolectomie (T apson, 200S). Dans la plupart des cas, la reconnaissance d'une embolie pulmonaire n cessite un indice de suspicion lev qui incite une valuation objective. L'exposition de la m re et du f tus aux rayonnements ionisants est pr occupante lorsqu'on enqu te sur une suspicion d'embolie pulmonaire pendant la grossesse. Cependant, cette pr occupation est largement cart e par les risques de manquer un diagnostic potentiellement mortel. Le Moveover, qui attribue tort un diagnostic d'embolie pulmonaire une femme enceinte, est galement sem d'emb ches. Il expose inutilement la m re et le f tus aux risques du traitement anticoagulant et aura un impact sur les plans d'accouchement, la contraception future et la thromboprophylaxie lors des grossesses ult rieures. par cons quent, les investigations doivent viser la certitude diagnostique (Konstantinides, 2014). En 2011a, l'American Horacic Society et la Society of Thoracic Radiology ont mis au point un algorithme (illustr la figure 52-5) pour le diagnostic de l'embolie pulmonaire pendant la grossesse (Leung, 201l). En plus de l' chographie de compression, dont nous avons d j parl (p. 1010), l'algorithme comprend l'angiographie pulmonaire par tomodensitom trie (CTPA) et la scintigraphie ventilation-perfusion. La tomodensitom trie multid tecteur avec angiographie pulmonaire est actuellement la technique la plus couramment utilis e pour le diagnostic d'embolie pulmonaire chez les patientes non enceintes (Bourjeily, 2012 ; Pollack, 2011). La technique est d crite plus en d tail au chapitre 46 (p. 907), et un exemple d'imagerie est . 1,5 cm chacun ; surface totale 9 cm2Dia. 8 mm chacun ; surface totale 1 3 cm2 art res 6 mm chacune ; = art res 4 mm chacune ; FIGURE 52-4 Sch ma de la circulation art rielle pulmonaire. Notez que la section transversale du tronc pulmonaire et des 2 art res pulmonaires combin es est de 9 cmo. Une embolie en selle importante pourrait obstruer 50 90 % de l'arbre pulmonaire, provoquant une instabilit h modynamique. Au fur et mesure que les art res donnent des branches distales, la surface totale augmente rapidement, c'est- -dire 13 cm2 pour les cinq art res lobaires combin es, 36 cm2 pour les 19 art res segmentaires combin es et plus de 800 cm2 pour le total de 65 branches art rielles sous-segmentaires. Ainsi, l'instabilit h modynamique est moins probable avec des embolies au-del des art res lobaires. (Donn es de Singhal S, Henderson R, Horsfield K, et al : Morphometry of the human pulmonary arterial tree, Circ Res. 1973 Aug ; 33(2):190-197.) Arr tez CUS, CTPA Traitez Arr tez FIGURE 52-5 Algorithme de diagnostic de l'American Thoracic Society et de la Society of Thoracic Radiology pour les suspicions d'embolie pulmonaire pendant la grossesse. CTPA = angiographie pulmonaire tomographique assist e par ordinateur ; CUS = chographie de compression ; CXR = radiographie pulmonaire ; EP = embolie pulmonaire ; V/O = scintigraphie de ventilation/perfusion. (Modifi avec la permission de Leung AN, Bull TM, jaeschke R, et al : An oficial American Thoracic Society/Society of Thoracic Radiology Clinical Practice Guideline : Evaluation of suspected pulmonary embolism in pregnancy, Am j Respir Crit Care Med. 2011 Nov 15 ; 184(10):1200- 1208.) FIGURE 52-6 Image axiale du thorax partir d'une tomodensitom trie en spirale multid tecteur quatre canaux r alis e apr s l'administration d'un produit de contraste intraveineux. Il y a une l vation de l'art re pulmonaire avec un gros thrombus droite (fl che) compatible avec une embolie pulmonaire. (Reproduit avec la permission du Dr Michael Landay.) illustr la figure 52-6. L'exposition f tale aux rayonnements est estim e en moyenne de 0,45 0,6 mGy. La dose mammaire maternelle est estim e entre 10 et 70 mGy (Waksmonski, 2014). Bourjeily et ses coll gues (2012) ont r alis une tude de suivi aupr s de 318 femmes enceintes dont le CTP A tait n gatif pour une embolie pulmonaire pr sum e. Tous ont t vus 3 mois apr s leur pr sentation ou |
Obstétrique de Williams | 6 semaines post-partum. Aucune de ces femmes n'a par la suite t diagnostiqu e avec une thromboembolie. CTP A pr sente de nombreux avantages, mais nous constatons que la r solution plus lev e permet de d tecter des embolies distales plus petites auparavant inaccessibles qui ont une signification clinique incertaine. Des observations similaires ont t rapport es par d'autres (Anderson, 2007 ; Hall, 2009). De plus, l'hypercirculation dynamique et l'augmentation du volume plasmatique associ es la grossesse entra nent un nombre plus lev d' tudes non diagnostiques par rapport aux patientes non enceintes (Ridge, 2011 ; Scarsbrook, 2006). Sa technique implique une petite dose de radiotraceur tel que le techn tium-99M-albumine macroagr g e administr par voie intraveineuse. L'exposition aux rayonnements du sein f tal et maternel est n gligeable - 0,1 0,4 mGy. L' chographie peut ne pas fournir un diagnostic d finitif car de nombreuses autres conditions peuvent provoquer des d fauts de perfusion. Des exemples sont la pneumonie ou le bronchospasme local. Chan et ses coll gues (2002) ont constat qu'un quart des scintigraphies de ventilation et de perfusion chez les femmes enceintes n' taient pas diagnostiques. Dans ces cas, le CTPA est pr f r (T romeur, 2017). Pour comparer les performances de la scintigraphie pulmonaire et de la CTPA, Revel et ses coll gues (201a1) ont valu 137 femmes enceintes soup onn es d'embolie pulmonaire. Les deux modalit s ont fonctionn de mani re comparable et n'ont pas pr sent de diff rences significatives entre les proportions de r sultats positifs, n gatifs ou ind termin s. Sp cieusement, la proportion de r sultats ind termin s pour les deux tait d'environ 20 %. titre de comparaison, environ un quart de la population non enceinte avait des tudes ind termin es. Les chercheurs ont attribu cette diff rence au jeune ge des patientes enceintes. De m me, une revue syst matique a conclu que la CTP A et la scintigraphie pulmonaire semblent appropri es pour exclure l'embolie pulmonaire pendant la grossesse (van Mens, 2017). Le SIE n cessite un cath t risme du c t droit du c ur et est consid r comme le test de r f rence pour l'embolie pulmonaire. Cependant, avec les scanners multid tecteurs de nouvelle g n ration, le r le de l'angiographie pulmonaire invasive a t remis en question. Cela est particuli rement vrai compte tenu de l'exposition plus lev e du f tus aux rayonnements (Konstantinides, 2014 ; Kuriakose, 2010). D'autres inconv nients sont qu'il peut prendre du temps, tre inconfortable et associ une allergie induite par un colorant et une insuffisance r nale. En effet, le taux de mortalit li e l'intervention est d'environ 1 sur 200 (Stein, 1992). Elle est r serv e la confirmation lorsque les tests moins invasifs sont quivoques. Le traitement imm diat de l'embolie pulmonaire est une anticoagulation compl te similaire celle de la thrombose veineuse profonde, comme nous l'avons vu la page 1012. Plusieurs proc dures compl mentaires peuvent tre indiqu es. La femme qui a tr s r cemment subi une embolie pulmonaire et qui doit subir une c sarienne pr sente un probl me particuli rement grave. L'inversion de l'anticoagulation peut tre suivie d'une autre embolie, et la chirurgie pendant l'anticoagulation entra ne souvent une h morragie potentiellement mortelle ou des h matomes g nants. Dans ces cas, la mise en place d'une veine cave doit tre envisag e avant la chirurgie (Marik, 2008). De plus, dans les circonstances tr s rares o l'h parine ne parvient pas pr venir les embolies pulmonaires r currentes du bassin ou des jambes, ou lorsqu'une embolie se d veloppe partir de ces sites malgr le traitement l'h parine, une veine cave peut galement tre indiqu e. De tels filtres peuvent galement tre utilis s la suite d'une embolie massive chez des patients qui ne sont pas candidats la thrombolyse (Deshpande, 2002). Le dispositif est ins r par la veine jugulaire ou f morale et peut tre ins r pendant le travail Jamjute, 2006). La mise en place r guli re d'un filtre n'a aucun avantage suppl mentaire par rapport l'h parine administr e seule (Decousus, 1998). Les ilters r cup rables peuvent tre utilis s comme protection court terme, puis retir s 1 2 semaines plus tard (Liu, 2012). partir de leur revue syst matique, Harris et associ s (2016) ont constat que les taux de complications chez les femmes enceintes avec des filtres de veine cave sont comparables ceux des patientes non enceintes. Par rapport l'h parine, les agents thrombolytiques permettent une lyse plus rapide des caillots pulmonaires et am lioration de l'hypertension pulmonaire (Tapson, 2008). Konstantinides et ses coll gues (2002) ont tudi 256 patientes non enceintes recevant de l'h parine pour une embolie pulmonaire submassive aigu . Ils ont galement t assign s au hasard un placebo ou l'activateur tissulaire recombinant du plasminog ne alteplase. Les patients ayant |
Obstétrique de Williams | re u le placebo pr sentaient un risque trois fois plus lev de d c s ou d'escalade du traitement que ceux ayant re u de l'Alteplase. Agnelli et ses associ s (2002) ont r alis une m ta-analyse d'essais portant sur 461 patientes non enceintes. Ils ont rapport que le risque de r cidive ou de d c s et l'h parine par rapport ceux ayant re u de l'h parine seule -1 0 contre 17%. Il est toutefois important de noter qu'il y a eu des pisodes h morragiques mortels de 2 % dans le groupe thrombolyse et aucun dans le groupe d'h parine seule. Dans leur revue, Leonhardt et ses coll gues (2006) ont identifi 28 rapports d'utilisation d'activateurs tissulaires du plasminog ne pendant la grossesse. Dans certains cas, il s'agissait d'une thromboembolie. Les taux de complications taient similaires ceux des patientes non enceintes, et les auteurs ont conclu qu'un tel traitement ne devrait pas tre interrompu pendant la grossesse si cela est indiqu . Cependant, Akazawa et Nishida (2017) ont examin 13 cas de traitement thrombolytique syst mique administr au cours des 48 premi res heures suivant l'accouchement. Une transfusion sanguine a t n cessaire dans cinq des huit c sariennes, dont trois cas d'hyst rectomie et deux cas d'ablation d'un h matome. Compte tenu de l'efficacit de la thrombolyse et des filtres, l'embolectomie chirurgicale est rarement indiqu e. L'exp rience publi e en mati re d'embolectomie d'urgence pendant la grossesse se limite aux rapports de cas (Colombier, 2015 ; Saeed, 2014). D'apr s leur examen, Ahearn et ses associ s (2002) ont constat que, bien que le risque op ratoire pour la m re soit raisonnable, le taux de mortinatalit est de 20 40 %. La plupart des recommandations concernant la thromboprophylaxie pendant la grossesse d coulent de lignes directrices consensuelles. Dans un examen des lignes directrices sur la thromboprophylaxie pendant la grossesse, les auteurs ont conclu qu'il n'y avait pas d'entente g n rale sur les femmes qui devraient recevoir une thromboprophylaxie ou un test de thrombophilie (Okoroh, 2012). Bates et al. (2016) ont galement examin les lignes directrices sur la TEV obst tricale. Il a r sum que les recommandations fond es sur des preuves sont bas es en grande partie sur des tudes observationnelles et extrapol es partir de donn es chez des patientes non enceintes. De m me, une revue Cochrane a conclu que les donn es probantes sont insuffisantes pour formuler des recommandations fermes concernant la thromboprophylaxie pendant la grossesse (Bain, 2014). La confusion qui s'en est suivie a fourni un terrain fertile aux plaideurs. Cleary-Goldman et associ s (2007) ont interrog 151 boursiers de l'American College of Obstetricians and Gynecologists et ont signal que les interventions sans indication claire sont courantes. Le tableau 52-6 num re plusieurs recommandations consensuelles pour la thromboprophylaxie. Dans certains cas, plus d'une option est num r e, illustrant ainsi la confusion qui r gne actuellement. En g n ral, la surveillance antepartum ou la prophylaxie l'h parine sont recommand es pour les femmes ayant d j eu une TE, mais sans facteur de risque r current, y compris aucune thrombophilie connue. L' tude de Tengborn et ses coll gues (1989) sugg re toutefois qu'une telle gestion pourrait ne pas tre efficace. Ils ont signal une maladie boembolique et n'ont pas t test s pour les thrombophiles. Malgr une prophylaxie l'h parine non fractionn e, qui tait g n ralement de 5000 U deux fois par jour, trois femmes sur 20 (15%) ont d velopp une r cidive antepartum. comparer huit des 67 femmes (12%) qui n'ont pas re u d'h parine. 125 femmes enceintes ayant d j eu une TEV. L'h patite arine antepartum n'a pas t administr e, mais un traitement anticoagulant a t administr pendant 4 6 semaines apr s l'accouchement. Six femmes ont eu une thrombose veineuse r currente - trois antepartum et trois post-partum. Il n'y avait aucune r cidive chez les 44 femmes sans thrombophilie connue ou dont la thrombose ant rieure tait associ e un facteur de risque temporaire. Ces r sultats impliquent que l'h parine prophylactique pourrait ne pas tre n cessaire pour ces deux groupes de femmes. En revanche, et comme le montre le tableau 52-6, les femmes ayant d j eu une thrombose associ e une thrombophilie ou en l'absence d'une prophylaxie post-partum tempo (Connors, 2017). De Stefano et ses coll gues (2006) ont tudi 1104 femmes non enceintes qui avaient eu un premier pisode de TEV avant l' ge de 40 ans. Apr s avoir exclu celles qui avaient des anticorps antiphospholipides, 88 femmes ont t identifi es qui ont eu un total de 155 grossesses et qui n'ont pas re u de prophylaxie antithrombotique. Il y avait 19 femmes (22%) qui ont eu une TEV li e la grossesse ou la puerp ralit . Sur 20 femmes dont la thrombose initiale tait associ e un facteur de risque transitoire n'incluant pas la grossesse ou l'utilisation de contraceptifs oraux, il n'y a p |
Obstétrique de Williams | as eu de r cidive pendant la grossesse, mais deux pendant la puerp ralit . Ces donn es sugg rent galement que pour les femmes ayant d j eu une TEV, la prophylaxie antithrombotique pendant la grossesse pourrait tre adapt e en fonction des circonstances de l' v nement initial. Il est important de souligner que la TEV peut r cidiver malgr une prophylaxie antithrombotique. Galambosi et associ s (2014) ont tudi 270 femmes au cours de 369 grossesses qui avaient au moins une TEV ant rieure. Au total, 28 femmes (1,4 %) ont pr sent une TEV r currente. Douze de ces r cidives sont survenues au d but de la grossesse, avant le d but de la prophylaxie antithrombotique, et 16 sont survenues malgr l'utilisation prophylactique de l'HBPM. Pendant de nombreuses ann es, l'H pital Parkland, nous avons eu l'habitude d'administrer des HNF sous-cutan es, de 5000 7500 unit s, deux trois fois par jour. Avec ce r gime, la r currence de l'embolisation document e de la thrombose veineuse profonde tait rare. Depuis environ 10 ans, nous avons utilis avec succ s 40 mg d' noxaparine administr s quotidiennement par voie sous-cutan e pour la thromboprophylaxie. Le risque de thrombose veineuse profonde et en particulier de thromboembolie mortelle est multipli par plusieurs chez les femmes apr s une c sarienne par rapport un accouchement par voie basse. Si l'on consid re qu'un tiers des femmes qui accouchent chaque ann e aux tats-Unis subissent une c sarienne, l'embolie pulmonaire est naturellement une cause majeure de mortalit maternelle (Creanga, 2017). hat a dit, le "manque TABLEAU 52-6. Quelques recommandations pour la thromboprophylaxie pendant la grossesse, certains experts. INR 2,0-3,0 x traitement long terme de certains experts" INR 2,0-3,0 x warfarine LMWH ou 75% d'anticoagulation Associ une prophylaxie lev e, une prophylaxie post-partum NSS ou un risque thrombophiliade interm diaire-, une anticoagulation interm diaire ou une HBPM ou un HNF x INR 2,0-3,0 x affect premier -j par exemple ree 6 semainesc 6 semaines par rapport Associ une prophylaxie faible ou un SNS Postpartum Prophylactique ou risque thrombophiliae anticoagulation interm dicale dose avanc ec ou interm diaire- INR 2,0 3,0 x Deux TEV ant rieures ou plus avec ou sans thrombophilie 6 semaines INR 2,0-3,0 x 6 semaines R ception d'une dose th rapeutique long terme Dose ajust e Reprise de l'anticoagulation long terme HBPM ou HNF HBPM ou 75 % de l'anticoagulation long terme Anticoagulation long terme dose th rapeutique Pas de pr alable. TEV dose prophylactique ou interm dicale dose directe. dose HBPM ou dose interm diaire HBPM cible de warfarine HBPM ou HNF INR 2,0-3,0 x mutation INR 2,0-3,0 xTABLEAU 52-6. Mutation continue INR 2.0-3.0 x ou S d ficient, INR 2.0-3.0Ant c dents de fE NSS prophylactique Anticoagulation prophylactique NSS avec un nticoag u lationC ; HNF ou HBPM ( ?plus orientation vers un sp cialiste9 HBPM ou HNF plus HBPM faible, tous deux ayant re u une perte de grossesse r dose d'aspirine si avant avec 75-100 mg / mortinaissance9 aAmerican College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a, c. Coll ge am ricain des PhYSiciens de la poitrine (Bates, 201n2). (Les niveaux de traitement post-partum doivent tre un traitement antepartum. dD ficit en antithrombine ; doublement h t rozygote ou homozygote pour la prothrombine 2021 OA et le facteur V Leiden. eFacteur V h t rozygote de Leiden ou prothrombine 2021 OA ; carence en prot ines S ou C. fParent au premier degr avec fE <50 ans ; d'autres facteurs de risque thrombotiques majeurs, par exemple l'ob sit , l'immobilit prolong e. 9Les femmes atteintes du syndrome des antiphospholipides ne doivent pas utiliser de contraceptifs contenant des strog nes. hLe traitement est recommand si le diagnostic de syndrome des antiphospholipides est bas sur trois pertes de grossesse ant rieures ou plus. HBPM = h parine de bas poids mol culaire ; NSS = non sp cifiquement indiqu ; HNF = h parine non fractionn e ; fE = thromboembolie veineuse. Les sch mas prophylactiques, doses interm diaires et ajust es sont num r s dans le tableau 52-5 (p. 1013). de donn es de haute qualit " d crit pr c demment par Bates et ses coll gues dispositifs de compression avant l'accouchement par c sarienne pour toutes les femmes (2016) cr e une variation consid rable dans le recommandation actuel de ne pas recevoir d j une thromboprophylaxie. Ses recommandations, promulgu es par l'American College of Obstetricians, taient fond es principalement sur le consensus et l'opinion d'experts. et les gyn cologues, le Royal College of Obstetricians et l'American College of Chest Physicians (Palmero la, 2016). facteurs de thromboembolie, la fois par compression pneumatique En 2011, l'American College of Obstetricians and Gynedevices et l'UFH ou LMH peuvent tre recommand s. Les colcologues (20, 17b) ont recommand la mise en place d'une l be pneumatique stipulant que l'accouchemen |
Obstétrique de Williams | t par c sarienne dans un cadre d'urgence ne devrait pas tre retard en raison du temps n cessaire la mise en uvre de la thromboprophylaxie. La mise en uvre de cette strat gie par l'Hospital Corporation of America, le plus grand syst me de prestation de soins de sant obst tricales but lucratif aux tats-Unis, a t associ e une r duction des d c s par embolie pulmonaire, qui est pass e de 7 sur 458 097 c sariennes 1 sur 465 880 (Clark, 2011, 2014). En 2016, le National Partnership for Maternal Safety a publi plusieurs recommandations consensuelles pour la pr vention de l'ET maternelle (D'lton, 2016). Ces recommandations comprenaient l'utilisation accrue de la prophylaxie pr natale pour les femmes hospitalis es pendant 3 jours ou plus, l'utilisation accrue de la prophylaxie pendant et apr s l'accouchement par voie vaginale et l'utilisation accrue de la prophylaxie pharmacologique chez la plupart des femmes apr s un accouchement par c sarienne. En r ponse, Sibai et Rouse (2016) se sont dits pr occup s par le fait que ces nouvelles recommandations d coulent de donn es parses dont l'applicabilit est douteuse pour les patientes en obst trique. Ils ont appel des preuves de meilleure qualit pour mesurer les avantages, les inconv nients et les co ts de l'augmentation de la thromboprophylaxie pharmacologique. Comme l'a si bien exprim Macones (2017), une intervention, comme une augmentation de la thromboprophylaxie pharmacologique postc sarienne, lorsqu'il existe des pr occupations l gitimes quant l'efficacit et l'innocuit , n cessite un degr de preuve beaucoup plus lev avant qu'une ligne directrice nationale ne soit mise en uvre . Nous sommes d'accord avec ces sentiments. Agnelli G, Becattini C, Kirschstein T : Thrombolyse vs h parine dans le traitement de l'embolie pulmonaire. Arch Intern Med 162 : 2537, 2002 Ahearn GS, Hadjiliadis 0, Govert JA, et al : Embolie pulmonaire massive pendant la grossesse trait e avec succ s avec un activateur tissulaire recombinant du plasminog ne. Arch Intern Med 162 : 1221, 2002 Akazawa M, Nishida M : Thrombolyse avec activateur de plasminog ne du tissu recombinant intraveineux au d but de la p riode post-partum : une revue de la litt rature. Acta Obstet Gynecol Scand 96(5) :529, 2017 Almawi Y, AI-Shaikh FS, Melemedjian OK, et al : Prot ine Z, une prot ine anticoagulante avec un r le croissant dans la biologie de la reproduction. Reproduction 3,t2013 American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists : Guidelines for Perinatal Care, 8e d. Elk Grove Village, P, 2017 American College of Obstetricians and Gynecologists : Antiphospholipid syn drome. Bulletin de pratique n 132, d cembre 2012, Reairmed 2017 a American College of Obstetricians and Gynecologists : hromboembolism in pregnancy. Bulletin de pratique n 123, septembre 2011, Reairmed 2017b American College of Obstetricians and Gynecologists : Thrombophilies h r ditaires pendant la grossesse. Bulletin de pratique n 138, septembre 2013, Reairmed 20l7c Andersen AS, Berthelsen JG, Bergholt T : Thromboembolie veineuse pendant la grossesse : prophylaxie et traitement par h parine de bas poids mol culaire. Acta obstet gynecol scand 89(1) :15,t2010 Anderson DR, Kahn SR, Rodger MA, et al : Angiographie pulmonaire tomographique assist e par ordinateur vs scintigraphie pulmonaire ventilation-perfusion chez les patients suspect s d'embolie pulmonaire : un essai contr l randomis . JAvlA 298:2743, 2007 Anderson JA, Weitz JI : tats d'hypercoagulabilit . Crit Care C1in 27:933, 2011 Archer OF, Mammen EF, Grubb GS : les effets d'une pr paration monophasique faible dose de l vonorgestrel et d' thinylestradiol sur la coagulation et d'autres facteurs h mostatiques. Am J Obstet Gynecol 181 :S63, 1999 Bain E, Wilson A, T ooher R, et al : Prophylaxie de la maladie thromboembolique veineuse pendant la grossesse et la p riode postnatale pr coce. Base de donn es Cochrane Syst Rev 2 :CD001689, 2014 Bapat P, Kedar R, Lubetsky A, et al : Transfert du dabigatran et du m sylate de dabigatran etexilate travers le placenta humain doublement perfus . Obstet Gynecol 123(6) :1256, 2014 Barbour A, Oja ]L, Schultz LK : Un essai prospectif qui d montre que les besoins en dalt parine augmentent pendant la grossesse pour maintenir les niveaux th rapeutiques d'anticoagulation. Am J Obstet Gynecol 191:1024,T2004 Bates SM, Greer lA, Middledorp S, et al : TEV, thrombophilie, traitement anti-thrombotique et grossesse. Coffre 141 :e691S, 2012 Bates SM, Middeldorp S, Rodger M, et al : Orientation pour le traitement et la pr vention de la thromboembolie veineuse associ e l'obst trique. ] Thrombolyse thrombienne 41(1) :92,t2016 Berks 0, Duvekot n, Basalan H, et a1 : Associations entre les ph notypes de pr clampsie et de thrombophilie. Eur] Obstet Reprod Bioi 194 : 199, 2015 Berresheim M, Wilkie J, Nerenberg A, et al : Une s rie de cas d'utilisation de l'HBPM pendant la grossesse : les nive |
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Obstétrique de Williams | oIt38(5) :240, 2014 Waldman M, Sheiner E, Vardi IS : Pouvons-nous profiler les patients risque d' v nements thromboemboliques apr s l'accouchement : une d cennie de suivi. Am J Obstet Gynecol 208 :S234,T2013 Walker MC, Garner PR, Keely EJ, et al : Changements dans la r sistance la prot ine C activ e pendant une grossesse normale. Am J Obstet Gynecol 177 : 162, 1997 Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al : valuation des D-dim res dans le diagnostic de la thrombose veineuse profonde suspect e. N Engl J Med 349 : 1227, 2003 MODIFICATIONS DES VOIES URINAIRES INDUITES PAR LA GROSSESSE.... 1025 INFECTIONS DES VOIES URINAIRES. . . . 1026 N PHROLITHIASE. . . . 1030 GROSSESSE APR S TRANSPLANTATION R NALE .... 1030 MALADIE POLYKYSTIQUE DES REINS . . 1031 MALADIES GLOM RULAIRES .... Je...... Je.... Je... 0..o... I.0...... 1032 MALADIE R NALE CHRONIQUE. . . . 1034 L SIONS R NALES AIGU S. . 1036 L SIONS DE L'APPAREIL G NITAL INF RIEUR .0...0.I....... Je...... Je.. 1037 Dans de rares cas, chez les patients atteints de py lite, l'ut rus pr gnant peut comprimer l'uret re au point de provoquer une digue de l' coulement purulent, et ainsi donner lieu une py lon phrite. -]. Whitridge Williams (1903) Des troubles r naux et urinaires sont fr quemment rencontr s pendant la grossesse. Certains pr c dent la grossesse, par exemple la n phrolithiase. Chez certaines femmes, les changements induits par la grossesse peuvent pr disposer au d veloppement ou l'aggravation de troubles des voies urinaires, par exemple le risque nettement accru de py lon phrite, d crite ci-dessus par Williams. Enfin, certaines pathologies r nales sont propres la grossesse, comme la pr clampsie. Cependant, avec de bons soins pr nataux, la plupart des femmes atteintes de ces troubles n'auront probablement pas de s quelles long terme. Les changements significatifs dans la structure et la fonction des voies urinaires au cours d'une grossesse normale sont discut s au chapitre 4 (p. 65). Les reins grossissent et la dilatation des calices et des uret res r naux droits peut tre frappante Une certaine dilatation se d veloppe avant 14 semaines et probablement E. FIGURE 53-1 Les 50e, 75e et 90e percentiles des diam tres caliculaires r naux maternels mesur s par chographie chez 1395 femmes enceintes de 4 42 semaines de gestation. (Redessin partir de Faundes A, Bricola-Filho M, Pinto e Silva JC : Dilatation des voies urinaires pendant la grossesse : proposition d'une courbe de diam tre caliceal maximal par l' ge gestationnel. Am J Obstet Gynecol 178 : 1082, 1998.) de la relaxation musculaire induite par la progest rone. Une dilatation plus marqu e est apparente partir du milieu de la grossesse en raison d'une compression ur t rale plus distale, en particulier du c t droit (Faundes, 1998). Il existe galement un certain relux v sico-ur t ral pendant la grossesse. En raison de ces changements physiologiques, le risque d'infection urinaire sup rieure augmente. De plus, les tudes d'imagerie effectu es pour valuer l'obstruction des voies urinaires peuvent parfois tre interpr t es de mani re erron e. Des signes d'hypertrophie r nale fonctionnelle apparaissent tr s t t apr s la conception. Les glom rules sont plus grands, bien que le nombre de cellules n'augmente pas (Strevens, 2003). Une vasodilatation intrar nale induite par la grossesse se d veloppe, et les r sistances aferentes et f rentes diminuent. Cela conduit un d bit de plasma r nal et une filtration glom rulaire plus efficaces (Helal, 2012 ; Hussein, 2014). 12 semaines de gestation, le d bit de filtration glom rulaire (DFG) est d j sup rieur de 20 % aux valeurs chez les non-gravides (Hladunewich, 2004). En fin de compte, le taux plasmatique faible et le DFG augmentent respectivement de 40 et 65 %. Par cons quent, les concentrations s riques de cr atinine et d'ur e diminuent consid rablement au cours de la grossesse, et les valeurs l'int rieur d'une plage normale non enceinte peuvent tre anormales pour la grossesse (annexe, p. 1257). D'autres alt rations incluent celles li es au maintien d'une hom ostasie acido-basique normale, l'osmor gulation et la r tention des fluides et des lectrolytes. valuation de la fonction r nale pendant Les r sultats de l'analyse d'urine sont essentiellement inchang s pendant la grossesse, l'exception d'une glucosurie occasionnelle. Bien que l'excr tion de prot ines augmente normalement, elle atteint rarement des niveaux d tect s par les m thodes de d pistage habituelles. Higby et ses coll gues (1a994) ont signal que l'excr tion de prot ines sur 24 heures pendant la grossesse tait de 11a5 mg/j avec un niveau de confiance de 95 % de 260 mg/j. Les valeurs n'ont pas vari de mani re significative d'un trimestre l'autre (Fig. 4-14, p. 67). L'albumine ne constitue qu'une petite partie de l'excr tion totale de prot ines et varie de 5 30 mg/j. Airoldi et Weinstein (2007) ont conclu qu'une prot inurie doit d passer 300 mg/j pour |
Obstétrique de Williams | tre consid r e comme anormale. Beaucoup consid rent que 500 mg/j sont importants pour l'hypertension gestationnelle. Les chercheurs ont corr l un rapport prot ines/cr atinine urinaire de :0,3 dans un chantillon d'urine ponctuel - id alement partir d'une premi re miction matinale - avec un taux d'excr tion de prot ines sur 24 heures de :300 mg (Kuper, 2016). Dans une tude, 3 pour cent des 4589 nullipares d pist s avant 20 semaines pr sentaient une idiopathicih maturie, d finie comme 1 + ou plus de sang sur bandelette urinaire (Stehman-Breen, 2002). Ces femmes pr sentaient un risque deux fois plus lev de d velopper une pr clampsie. Dans une autre tude portant sur 1000 femmes d pist es pendant la grossesse, l'incidence de l'h maturie par bandelette r active tait de 15 % (Brown, 2005). La plupart des femmes n'avaient que des traces d'h maturie et le taux de faux positifs tait de 40%. Si le taux de cr atinine s rique pendant la grossesse d passe constamment 0,9 mg/dL (75 LmollL), une maladie r nale intrins que est suspect e. Dans ces cas, certains d terminent la clairance de la cr atinine comme une estimation du DFG. Parmi les autres outils d' valuation, l' chographie fournit une imagerie de la taille r nale, de la consistance relative et des l ments d'obstruction (voir Fig. 53-1). L'imagerie par r sonance magn tique (IRM) des masses r nales fournit d'excellentes informations anatomiques (Putra, 2009). La py lographie intraveineuse compl te n'est pas pratiqu e syst matiquement, mais l'injection d'un produit de contraste avec une ou deux radiographies abdominales peut tre indiqu e par la situation clinique. Les indications cliniques habituelles de la cystoscopie sont suivies. L'ur t roscopie est un autre outil disponible lorsqu'il est indiqu . Bien que la biopsie r nale soit effectu e en toute s curit pendant la grossesse, elle est g n ralement report e moins que les r sultats ne modifient le traitement. D'apr s un examen de 243 biopsies chez des femmes enceintes, l'incidence des complications tait de 7 %, contre 1 % chez les femmes en post-partum (Piccoli, 2013). Certains consid rent la biopsie comme une d t rioration rapide de la fonction r nale sans cause vidente ou pour un syndrome n phrotique symptomatique (Lindheimer, 2007 a). Nous et d'autres avons constat que la biopsie tait utile dans certains cas pour orienter la prise en charge (Chen, 2001 ; Piccoli, 2013). Dans une s rie, une biopsie r nale chez 12 volontaires enceintes normales a montr que cinq d'entre elles pr sentaient une endoth liose glom rulaire l g re mod r e (Strevens, 2003). Rappelons qu'il s'agit de la l sion histopathologique qui est pr sum e typique de la pr clampsie et qui est caract ris e par un d p t d'ibrine dans l'endoth lium glom rulaire conduisant une occlusion capillaire. En revanche, les 27 femmes atteintes d'hypertension urique prot ique pr sentaient une endoth liose et, sauf une, elle tait mod r e s v re. Dans ces cas, si le rein restant est normal, la fonction r nale devient augment e. Cependant, les femmes qui ont fait don d'un rein ont une fr quence plus lev e d'hypertension gestationnelle ou de pr clampsie lors de la grossesse ult rieure, contre 5 % par rapport aux non-donneuses (Garg, 2015). Sinon, les femmes avec un rein normal n'ont le plus souvent aucune difficult pendant la grossesse. De plus, le don de rein n'entra ne pas de cons quences n fastes long terme. Cela dit, une valuation fonctionnelle approfondie du rein restant est essentielle (Ibrahim, 2009). Ces infections sont les infections bact riennes les plus fr quentes qui compliquent la grossesse. Bien que la bact riurie asymptomatique soit la plus courante, l'infection symptomatique comprend la cystite, ou elle peut impliquer les calices r naux, le bassin et le parenchyme pour provoquer une py lon phrite. Les organismes qui causent des infections urinaires sont ceux de la lore p rin ale normale. Environ 90 % des souches d'Escherichia coli qui causent la py lon phrite non obstructive ont des adh sines telles que P et S-imbriae. Il s'agit de structures prot iques de surface cellulaire qui am liorent l'adh rence bact rienne et, par cons quent, la virulence (Foxman, 2010 ; Hooton, 2012). Les donn es sugg rent que les femmes enceintes ont des s quelles plus graves de l'urosepsie. Un facteur sous-jacent possible est l'inversion du rapport T-cellules auxiliaires-Th1/h2-de la grossesse normale, qui est discut e au chapitre 4 (p. 59). D'autres perturbations de l'expression des cytokines ou de l'expression de l'adh sine peuvent y contribuer (Chaemsaithong, 2013 ; Sledzinska, 2011). Mais m me si la grossesse elle-m me n'augmente pas ces facteurs de virulence, la stase urinaire, le relux v sico-ur t ral et le diab te pr disposent aux infections urinaires sup rieures symptomatiques (Czaja, 2009). la puerp ralit , plusieurs facteurs de risque pr disposent aux infections urinaires. La sensibilit de la vessie la tension du liquide intr |
Obstétrique de Williams | av sical est souvent diminu e en raison d'un traumatisme du travail ou d'une analg sie p ridurale. Les sensations de la vessie peuvent galement tre obscurcies par l'inconfort d'une blessure vaginale ou p rin ale. Une diur se post-partum normale peut aggraver la distension excessive de la vessie, et le cath t risme pour soulager la r tention conduit souvent une infection urinaire. La py lon phrite post-partum est trait e de la m me mani re que les infections r nales antepartum (McDonnold, 2012). Il s'agit de bact ries persistantes et actives dans les voies urinaires chez les femmes asymptomatiques. L'incidence pendant la grossesse est similaire celle des femmes non enceintes. Il varie de 2 7 % et d pend g n ralement de la population. L'incidence la plus lev e est chez les hommes afro-am ricains pr sentant un trait dr panocytaire, et la plus faible chez les femmes blanches aluents de faible parit . L'infection asymptomatique est galement plus fr quent chez les diab tiques (Schneeberger, 2014). La bact riurie est g n ralement pr sente lors de la premi re visite antepartum. Un r sultat initial positif la culture d'urine dans le cadre des soins pr nataux devrait inciter au traitement. Apr s cela, moins de 1 % des femmes d veloppent une infection des voies urinaires (Whalley, 1967). Un chantillon vidange propre contenant plus de 100 000 organigrammes/ml est diagnostique. Il peut tre prudent de traiter lorsque des concentrations plus faibles sont identifi es, car la py lon phrite se d veloppe chez certaines femmes malgr un d nombrement des colonies de seulement 20 000 50 000 organismes/mL (Lucas, 1993). La plupart des tudes indiquent que si la bact riurie asymptomatique n'est pas trait e, environ 25 % des femmes infect es d velopperont une infection symptomatique pendant la grossesse (Smaill, 2015). Dans une tude plus r cente, seulement 2,4 % des femmes trait es ont d velopp une py lon phrite (Kazemier, 2015). L' radication de la bact riurie l'aide d'agents antimicrobiens pr vient la plupart de ces infections graves. L'American Academy of Pediatrics et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017), ainsi que le U.S. Preventive Services Task Force (2008), recommandent le d pistage de la bact riurie lors de la premi re visite pr natale. Les cultures d'urine standard peuvent ne pas tre rentables lorsque la pr valence est faible. Les tests de d pistage moins co teux tels que la bandelette leucocytaire est rase/nitrite sont rentables lorsque la pr valence est ; 2 % (Rogozinska, 2016 ; Rouse, 1995). De plus, une technique de culture sur bandelette r active a d'excellentes valeurs pr dictives positives et n gatives (Mignini, 2009). Avec cela, une bandelette tamponneuse sp ciale enrob e d'agar est d'abord plac e dans l'urine et sert ensuite galement de plaque de culture. En raison d'une pr valence lev e - 5 8 % - l'h pital Parkland, la plupart des femmes sont d pist es par culture d'urine traditionnelle. La d termination de la sensibilit n'est pas n cessaire, car le traitement initial est empirique (Hooton, 2012). Dans certaines tudes, mais pas toutes, la bact riurie cach e a t associ e des nourrissons pr matur s ou de faible poids la naissance. Il est encore plus controvers de savoir si l' radication de la bact riurie diminue ces complications. En valuant une cohorte de 25 746 paires m re-enfant, Schieve et ses coll gues (1994) ont signal que l'infection des voies urinaires tait associ e des risques plus lev s pour les nourrissons de faible poids la naissance, l'accouchement pr matur , l'hypertension associ e la grossesse et l'an mie. Ces r sultats diff rent de ceux d'autres (Gilstrap, 1981b ; Whalley, 1967). Notamment, dans la plupart des tudes, les cohortes atteintes d'une infection asymptomatique ne sont pas valu es s par ment de celles atteintes d'une infection r nale aigu (Banhidy, 2007). Une revue de la base de donn es Cochrane a not des donn es insuffisantes pour r pondre cette question (Smaill, 2015). La bact riurie r pond un traitement empirique avec l'un des nombreux r gimes antimicrobiens num r s dans le tableau Bien que la s lection puisse tre bas e sur les susceptibilit s in vitro, d'apr s notre vaste exp rience, un traitement oral empirique pendant 10 jours avec des macrocristaux de nitrofuranto ne, 100 mg au coucher, est g n ralement efficace. Des r sultats satisfaisants sont galement obtenus avec une cure orale de nitrofuranto ne de 7 jours, 100 mg administr s deux fois par jour (Lumbiganon, 2009). L'antimicroth rapie dose unique est moins efficace (Widmer, 2015). La mise en garde importante est que, quel que soit le r gime administr , le taux de r cidive est d'environ 30 %. Cela peut indiquer une infection cach e des voies sup rieures et la n cessit d'un traitement plus long. Apr s le traitement initial, une surveillance p riodique est n cessaire pour pr venir les infections urinaires r currentes (Schneeberger, 2015). |
Obstétrique de Williams | Pour les bact riuries r currentes, nous avons eu du succ s avec la nitrofuranto ne, 100 mg par voie orale au coucher pendant 21 jours (Lucas, 1994). Pour les femmes pr sentant des r cidives persistantes ou fr quentes de bact riurie, un traitement suppressif pour le reste de la grossesse peut tre administr . Nous utilisons r guli rement de la nitrofuranto ne, 100 mg par voie orale au coucher. Ce m dicament peut rarement provoquer une r action pulmonaire aigu qui se dissipe lors de son retrait (Boggess, 1996). TABLEAU 53-1. Agents antimicrobiens oraux utilis s pour le traitement des femmes enceintes atteintes de bact riurie asymptomatique Amoxicilline,n3 9 Ampicilline,n2 9 C phalosporine, 2 9Nitrofuranto ne, 200 mg Trim thoprime-sulfam thoxazole, 320/1600 mg Amoxicilline, 500 mg trois fois par jour Ampicilline, 250 mg quatre fois par jour C phalosporine, 250 mg quatre fois par jour Ciprofloxacine, 250 mg deux fois par jour L vofloxacine, 250 ou 500 mg par jour Nitrofuranto ne, 50 100 mg quatre fois par jour ou 100 mg deux fois par jour Trim thoprime-sulfam thoxazole, 160/800 mg deux fois par jour Nitrofuranto ne, 100 mg quatre fois par jour pendant 10 jours Nitrofuranto ne, 100 mg deux fois par jour pendant 5 7 jours Nitrofuranto ne, 100 mg au coucher pendant 10 jours Nitrofuranto ne, 100 mg quatre fois par jour pendant 21 jours Nitrofuranto ne, 100 mg au coucher pour le reste de la grossesse Une infection urinaire plus faible pendant la grossesse peut se d velopper sans bact riurie cach e ant rieure (Harris, 1981). La cystite produit une dysurie, une urgence et une fr quence, mais avec peu d'alt rations syst miques associ es. La pyurie et la bact riurie sont g n ralement observ es. L'h maturie microscopique est fr quente, et parfois il y a une h maturie macroscopique due une cystite h morragique. Bien que la cystite soit g n ralement simple, les voies urinaires sup rieures peuvent tre touch es par une infection ascendante. Pr s de 40 % des femmes enceintes atteintes de py lon phrite aigu pr sentent des sympt mes ant rieurs d'infection des voies respiratoires inf rieures (Gilstrap, 1981a). Les femmes atteintes de cystite r agissent facilement l'un des nombreux r gimes. La plupart des r gimes de 3 jours num r s dans le tableau 53-1 ont g n ralement une efficacit de 90 % (Fihn, 2003). Le traitement dose unique est moins efficace, et s'il est utilis , la py lon phrite concomitante doit tre exclue en toute confiance. Les sympt mes des voies urinaires inf rieures avec une pyurie accompagn e d'une culture d'urine st rile peuvent provenir d'une ur trite caus e par Chlamydia trachomatis. La cervicite mucopurulente coexiste g n ralement et le traitement l'azithromycine est efficace (Chap. 65, p. 1240). L'infection r nale est l'une des complications m dicales graves les plus fr quentes de la grossesse. Les donn es de l' chantillon national de 2006 ont montr que pr s de 29 000 hospitalisations associ es la grossesse taient pour une py lon phrite aigu (Qolley, 2012). Dans une base de donn es du syst me hospitalier de pr s de 550 000 naissances, son incidence tait de 0,5 % (Wing, 2014). Il est important de noter que la py lon phrite est l'une des principales causes de choc septique pendant la grossesse (Snyder, 2013). Dans une tude de l'unit de soins intensifs obst tricaux de l'h pital Parkland, 12 % des admissions antepartum taient dues au syndrome de septic mie caus e par des infections r nales (Zeeman, 2003). L'urosepsis peut tre li e une incidence accrue de paralysie c r brale chez les nouveau-n s pr matur s (Qacobsson, 2002). Heureusement, les m res affect es n'ont pas de s quelles graves long terme (Raz, 2003). L'infection r nale se d veloppe plus fr quemment au cours du deuxi me trimestre, et la nulliparit et le jeune ge sont des risques (Hill, 2005). La py lon phrite est unilat rale et du c t droit dans plus de la moiti des cas, et elle est bilat rale dans un quatri me. La fi vre et les frissons se manifestent g n ralement assez brusquement, et les patients ressentent des douleurs douloureuses dans l'une ou les deux r gions lombaires. L'anorexie, les naus es et les vomissements peuvent aggraver la d shydratation. La sensibilit peut g n ralement tre provoqu e par la percussion dans l'un ou les deux angles costo-vert braux. Le diagnostic diff rentiel inclut, entre autres, le travail, la chorioamnionite, la torsion annexielle, l'appendicite, le d collement placentaire ou le l iomyome infarctus. Les signes du syndrome de septic mie sont fr quents (Chap. 47, p. 921). Si cette infection est suspect e, un chantillon d'urine obtenu par cath t risme peut tre pr f r pour viter de masquer la contamination des voies g nitales inf rieures. Le s diment urinaire contient de nombreux leucocytes, souvent en amas, et de nombreuses bact ries. La bact ri mie est d montr e chez 15 20 % de ces femmes. E coli est isol dans l'urine ou le sang dans 70 80 % des infections, Kle |
Obstétrique de Williams | bsiela pneumoniae dans 3 5 %, Enterobacter ou Proteus dans 3 5 % des cas et les organismes Gram positif, y compris les streptocoques du groupe B et les staphylocoques dor s, dans jusqu' 10 % des cas (Hill, 2005 ; Wing, 2000). La cr atinine plasmatique est surveill e car les premi res tudes ont rapport que 20% des femmes enceintes ont d velopp une insuffisance r nale aigu . Des r sultats plus r cents, cependant, montrent que ce chiffre n'est que de 5 % si une r animation liquidienne agressive est fournie (Hill, 2005). Des tudes de suivi ont d montr que ces dommages induits par les endotoxines sont r versibles long terme. Comme le montre la figure 53-2, des degr s variables de syndrome de d tresse respiratoire dus une l sion alv olaire induite par des endotoxines se manifestent chez jusqu' 2 % des femmes (Cunningham, 1987 ; Snyder, 2013 ; Wing, 2014). L'activit ut rine des endotoxines est courante et est li e la gravit de la fi vre (Graham, 1993). Dans une tude, les femmes atteintes de py lon phrite avaient en moyenne cinq contractions par heure l'admission, et ce chiffre a diminu deux par heure dans les 6 heures suivant l'administration intraveineuse de lubrifiant et d'antimicrobien (Millar, 2003). Notamment, le traitement par 3-agonistes de la tocolyse augmente la probabilit d'insuffisance respiratoire due un d me de perm abilit (Lamont, 2000). L'incidence de l' d me pulmonaire chez les femmes atteintes de py lon phrite qui ont re u des agonistes 3 a t signal e 8 %, soit quatre fois plus que celle attendue (Towers, 1991). une femme enceinte du deuxi me trimestre atteinte d'une py lon phrite s v re. R.Un processus d'infiltration tendu et une oblit ration compl te du diaphragme (fl ches blanches) sont observ s. B. L'am lioration de l'a ration bilat rale des champs pulmonaires est not e mesure que la maladie pleurale dispara t (fl ches). c. Am lioration marqu e de la visualisation des champs pulmonaires avec une at lectasie r siduelle en forme de plaque et une apparence normale du diaphragme. TABLEAU 53-2. Prise en charge de la femme enceinte atteinte de py lon phrite aigu valuer l'h mogramme, la cr atinine s rique et les lectrolytesSurveiller fr quemment les signes vitaux, y compris le d bit urinaire - tablir le d bit urinaire de 50 mL/h avec voie intraveineuse Obtenir une radiographie thoracique en cas de dyspn e ou de tachypn ePasser aux antimicrobiens oraux lorsqu'il est af brileS' couler lorsqu'il est af brile 24 heures, envisager un traitement antimicrobien pendant 7 10 jours R p ter la culture d'urine 1 2 semaines apr s l'antimicrobienModifi d'apr s Lucas, 1994 ; Sheffield, 2005. L'h moysie induite par les endotoxines est courante, et environ un tiers de ces femmes atteintes de py lon phrite d veloppent une an mie (Cox, 1991). Avec la gu rison, la r g n ration de l'h moglobine est normale et l'infection aigu n'affecte pas la production d' rythropo tine (Cavenee, 1994). Un sch ma de prise en charge de la py lon phrite aigu est pr sent dans le tableau 53-2. Des cultures d'urine sont pr lev es, mais des essais prospectifs montrent que les h mocultures ont une utilit clinique limit e (Gomi, 2015 ; Wing, 2000). Nous obtenons des h mocultures si la temp rature est de >39 C. L'hydratation intraveineuse pour assurer une sortie d'urine ad quate est la pierre angulaire du traitement. Les antimicrobiens sont galement commenc s rapidement, avec la mise en garde qu'ils peuvent aggraver initialement l'endotox mie due la lyse bact rienne. La surveillance de l'aggravation du syndrome de septic mie comprend la surveillance en s rie du d bit urinaire, de la pression art rielle, du pouls, de la temp rature et de la saturation en oxyg ne. Les fortes fi vres sont r duites l'aide d'une couverture rafra chissante et d'ac taminoph ne. Ceci est particuli rement important en d but de grossesse en raison des effets t ratog nes possibles de l'hyperthermie. Le traitement antimicrobien est g n ralement empirique, et l'ampicilline plus la gentamicine ; c fazoline ou ceftriaxone ; ou un antibiotique spectre tendu sont tous efficaces 95 % dans les essais randomis s (Sanchez-Ramos, 1995 ; Wing, 1998, a2000). Moins de la moiti des souches d'E. coli sont sensibles l'ampicilline in vitro, mais les c phalosporines et la gentamicine ont g n ralement une excellente activit . Les taux de cr atinine s rique sont surveill s si des m dicaments n phrotoxiques sont administr s. Le traitement initial l'H pital Parkland est l'ampicilline et la gentamicine. Certains recommandent des substituts appropri s si des tudes bact riennes montrent une r sistance in vitro. Avec tous les r gimes discut s, la r ponse est g n ralement rapide, et 95 % des femmes sont af briles au bout de 72 heures (Hill, 2005 ; Sheield, 2005). La plupart recommandent un traitement oral pendant un total de 7 14 jours (Hooton, 2012). Infection persistante. G n ralement, l'hydratation intraveineuse et le |
Obstétrique de Williams | traitement antimicrobien sont suivis d'une d f rescence progressive d'environ 1 F par jour. Avec une fi vre persistante ou une absence d'am lioration clinique dans les 48 72 heures, une obstruction des voies urinaires, une autre complication ou les deux sont envisag es. Chez ces femmes, l' chographie r nale est recommand e pour rechercher une obstruction, qui se manifeste par une dilatation ur t rale ou py lo-caliculaire anormale (Seidman, 1998). Bien que la plupart des femmes dont l'infection persiste n'aient aucun signe d'obstruction, certaines pr sentent des calculs. Bien que l' chographie r nale permette de d tecter l'hydron phrose, les calculs ne sont pas toujours observ s chez les femmes enceintes (Butler, 2000 ; Maikranz, 1987). Si des calculs sont fortement suspect s malgr un examen chographique non diagnostique, une simple radiographie abdominale identifiera pr s de 90%. Une autre option est l'injection pyelo intraveineuse modifi e en une seule injection, qui fournit g n ralement une imagerie ad quate (Butler, 2000). Chez certaines femmes, l'imagerie par r sonance magn tique peut r v ler la cause d'une infection persistante (Spencer, 2004). M me en l'absence d'obstruction urinaire, l'infection persistante peut tre due un abc s intrar nal ou p rin phrique ou un phlegmon (Cox, 1988 ; Rai, 2012). Le soulagement de l'obstruction est important, et l'une des m thodes consiste mettre en place une endoproth se ur t rale double J (Rodriguez, 1988). Comme ces endoproth ses sont g n ralement laiss es en place jusqu'apr s la d linquance, elles s'incrustent souvent et doivent tre remplac es. Nous avons constat que la n phrostomie percutan e est pr f rable car les stents sont plus facilement remplac s. Enfin, l'ablation chirurgicale des calculs peut tre n cessaire chez certaines femmes (p. 1030). Gestion ambulatoire. Cela est parfois fait pour les femmes non enceintes atteintes de py lon phrite non compliqu e (Hooton, 2012). La prise en charge ambulatoire a t d crite chez 92 axones enceintes, deux doses de 1 g 24 heures d'intervalle (Wing, 1999). Apr s cela, seul un tiers du groupe a t consid r comme apte un traitement ambulatoire, et ces femmes ont t assign es au hasard soit pour recevoir des antimicrobiens domicile et par voie orale, soit pour poursuivre l'hospitalisation avec un traitement intraveineux. Un tiers du groupe de prise en charge ambulatoire n'a pas t en mesure d'adh rer au traitement et a d tre r admis. Il sugg re que la prise en charge ambulatoire est applicable tr s peu de gravidas. Une infection r currente des voies urinaires, qu'elle soit cach e ou symptomatique, se d veloppe chez 30 40 % des femmes apr s la fin du traitement de la py lon phrite (Cunningham, 1973). moins que d'autres mesures ne soient prises pour assurer la st rilit de l'urine, la nitrofuranto ne, administr e par voie orale au coucher pour le reste de la grossesse, r duit la r currence de la bact riurie (Van Dorsten, 1987). Le reflux v sico-ur t ral dans la petite enfance peut provoquer des infections r currentes des voies urinaires, et la n phrite interstitielle chronique ult rieure est attribu e une py lon phrite chronique. De plus, le reflux st rile haute pression alt re la croissance r nale normale. Combin , cela conduit des cicatrices interstitielles in gales, une atrophie tubulaire et une perte de masse n phronique et est appel n phropathie relux. Dans certains cas, en particulier ceux atteints de py lon phrite calculi-xanthogranulomateuse, la py lon phrite provoque une destruction suppurative du tissu r nal. Chez les adultes, les complications long terme de la py lon phrite chronique comprennent l'hypertension, qui peut tre grave (Beck, 2015 ; Diamant,a2012). Peut- tre la moiti des femmes atteintes de n phropathie par reflux ont t trait es pendant l'enfance pour des infections r nales. Beaucoup ont galement subi une correction chirurgicale du reflux dans l'enfance, et ces femmes ont souvent une bact riurie pendant la grossesse (Mor, 2003). Chez l'autre moiti des femmes atteintes de n phropathie relux, il n'y a pas d'ant c dents clairs de cystite r currente, de py lon phrite aigu ou de maladie obstructive. Des rapports d crivant 939 grossesses chez 379 femmes atteintes de n phropathie par reflux indiquent que l'alt ration de la fonction r nale et la cicatrisation r nale bilat rale taient associ es une augmentation des complications maternelles (EI-Khatib, 1994 ; Jungers, 1996 ; Kohler, 2003). L'insuffisance r nale chronique et l'issue de la grossesse sont abord es la page 1034. Les calculs r naux se d veloppent chez jusqu' 9 % des femmes au cours de leur vie, avec un ge moyen d'apparition dans la troisi me d cennie (Curhan, 2015). Les sels de calcium repr sentent environ 90 % des calculs, et l'hyperparathyro die doit tre exclue. Bien que les calculs d'oxalate de calcium chez les jeunes femmes non enceintes soient les plus courants, la plupart |
Obstétrique de Williams | des calculs pendant la grossesse - 65 75 % - sont du phosphate de calcium ou de l'hydroxyapatite (Ross, 2008 ; Tan, 2013). Les patients qui ont un calcul en forment g n ralement un autre tous les 2 3 ans. Une tude a r v l que la grossesse tait un facteur de risque de formation de calculs (Reinstatler, 2017). Contrairement aux enseignements pass s, un r gime pauvre en calcium favorise la formation de calculs. Les diur tiques thiazidiques diminuent la formation de calculs. En g n ral, l'obstruction, l'infection, la douleur r fractaire et les saignements abondants sont des indications pour l' limination des calculs, discut es plus loin. L'incidence de la maladie des calculs compliquant la grossesse varie. l'extr mit inf rieure, l'incidence tait de 0,3 admission pour 1000 grossesses l'h pital Parkland (Butler, 2000). Dans une tude isra lienne, l'incidence de pr s de 220 000 grossesses tait de 0,8 pour 1000 (Rosenberg, 2011). Dans l' tat de Washington, l'incidence tait de 1,7 pour 1000 grossesses (Swartz, 2007). Les calculs v sicaux sont rares, mais des infections r currentes et un travail obstru par des calculs ont t signal s (Ait Benkaddour, 2006 ; Ruan, 2011). Les donn es sont contradictoires quant savoir si les femmes souffrant de calculs r naux pr sentent un risque accru d'insuffisance pond rale la naissance et de nouveau-n s pr matur s. Dans une tude portant sur 2239 femmes atteintes de n phrolithiase par rapport des t moins normaux, les calculs taient associ s un taux d'accouchement pr matur significativement lev - 1,6 % contre 6,4 % (Swartz, 2007). L' tude nationale la plus r cente men e Ta wan a galement r v l une augmentation de 20 40 % des taux d'insuffisance pond rale la naissance et de naissance pr matur e (Chung, 2013). En revanche, une tude men e en Hongrie a r v l que les r sultats de la grossesse, y compris l'accouchement pr matur , taient similaires chez les femmes ayant des calculs et des t moins normaux (Banhidy, 2007). Des conclusions comparables ont t tir es de l' tude isra lienne discut e ci-dessus (Rosenberg, 2011). Les femmes enceintes peuvent pr senter moins de sympt mes lors du passage des calculs en raison de la dilatation des voies urinaires (Hendricks, 1991 ; Tan, 2013). Cela dit, plus de 90% des femmes enceintes atteintes de n phrolithiase symptomatique pr sentent des douleurs. L'h maturie macroscopique est moins fr quente que chez les femmes enceintes atteintes. C' tait un sympt me de pr sentation chez 23% des femmes d crites par Butler et associ s (2000). Dans une autre tude, cependant, seulement 2 % avaient une h maturie macroscopique (Lewis, 2003). L' chographie est g n ralement choisie pour visualiser les calculs, mais beaucoup ne sont pas d tect s car l'hydron phrose peut masquer les calculs (Iv1cAleer, 2004). L' chographie Doppler couleur transabdominale pour d tecter la pr sence ou l'absence de jets d'urine ur t rales dans la vessie peut exclure obstruction (As rat, 1998). Si l'uret re est anormalement dilat mais qu'aucun calcul n'est visible, d'autres examens d'imagerie sont indiqu s. Bien que la tomodensitom trie h lico dale (TDM) soit la m thode d'imagerie pr f r e des personnes non enceintes, l'exposition aux rayons X associ e a conduit certains recommander l'imagerie par r sonance magn tique comme test de deuxi me intention pendant la grossesse (Masselli, 2015). Ainsi, la tomodensitom trie est g n ralement vit e pendant la grossesse si possible (Curhan, 2015 ; Masselli, 2015). S'il est utilis , les tranches peuvent tre adapt es selon les besoins. White et ses coll gues (2007) recommandent une TDM h lico dale non am lior e et citent une dose moyenne de rayonnement f tal de 7 mGy. Le traitement d pend des sympt mes et de l' ge gestationnel (Semins, 2014). Une hydratation intraveineuse et des analg siques sont administr s. Chez jusqu' la moiti des femmes pr sentant des calculs symptomatiques, l'infection sera identifi e, et celle-ci est trait e vigoureusement comme d crit pr c demment (p. 1029). Bien que les calculs provoquent rarement une obstruction symptomatique pendant la grossesse, une py lon phrite persistante devrait inciter rechercher une obstruction due la n phrolithiase. L'obstruction urinaire avec infection concomitante est une urgence, c'est- -dire un pus sous pression (Curhan, 2015). Environ 65 80 % des femmes symptomatiques s'am lioreront avec un traitement conservateur, et le calcul dispara t g n ralement spontan ment (Tan, 2013). D'autres n cessitent une proc dure invasive telle que la pose d'une endoproth se ur t rale, l'ur t roscopie, la n phrostomie percutan e, la lithotripsie laser transur trale ou l'extraction en panier (Butler, 2000 ; Johnson, 2012 ; Semins, 2014). L'ablation par un panier souple par cystoscopie, bien qu'elle soit utilis e moins souvent que par le pass , reste une consid ration raisonnable pour les femmes enceintes. Dans une tude, 623 proc dures diff rentes |
Obstétrique de Williams | ont t effectu es chez 2239 femmes enceintes symptomatiques, mais moins de 2% ont n cessit une exploration chirurgicale (Swartz, 200*). Parmi les autres traitements, la n cessit de la fluoroscopie limite l'utilit de la n phrolithotomie percutan e (Toth, 2005). La lithotripsie extracorporelle par ondes de choc est contre-indiqu e pendant la grossesse. Apr s la transplantation, le taux de survie des greffons un an est de 95 % pour les greffons provenant de donneurs vivants et de 89 % pour ceux provenant de donneurs d c d s. Les taux de survie ont presque doubl entre 1988 et 1996, en grande partie gr ce l'introduction de la cyclosporine et du muromonab-CD3 (anticorps monoclonal OKT3) pour pr venir et traiter le rejet d'organe. Depuis lors, le mycoph nolate mof til et le tacrolimus ont encore r duit les pisodes de rejet aigu, cependant, le premier est consid r comme t ratog ne (Briggs, 2014). Le National Transplant Pregnancy Registry rapporte que 23 % des f tus expos s au mycoph nolate pr sentaient des malformations cong nitales (Coscia, 2010). Il est important de noter que la reprise de la fonction r nale apr s la transplantation r tablit rapidement la fertilit chez les femmes en ge de procr er (Hladunewich, 2011 ; Rao, 2016). Cependant, plus de la moiti des receveurs de greffe dans une tude ont d clar qu'ils n'avaient pas re u de conseils en mati re de contraception (French, 2013). Les femmes apr s une transplantation r ussissent mieux avec la grossesse que celles atteintes d'insuffisance r nale terminale recevant une dialyse (Saliem, 2016). Dans une revue portant sur 2000 grossesses chez des receveurs de greffe, la plupart ont t trait es avec de la cyclosporine et du tacrolimus, et environ 75 % des grossesses ont abouti une naissance vivante (Coscia, 2010). Des tudes men es dans d'autres pays d crivent des r sultats similaires (Bramham, 2013 ; Wyld, 20l3). Dans une tude men e par En Uruguay, 62 % des personnes n es vivantes taient pr matur es (Orihuela, 2016). Deux autres rapports ont galement fait tat d'une pr valence lev e d'accouchements pr matur s (Erman Akar, 2015 ; Stoumpos, 2016). Notamment, l'incidence des malformations f tales n'a pas augment , sauf chez ceux qui ont pris du mycoph nolate mof til (Coscia, 2010). L'incidence de la pr clampsie est accrue chez tous les receveurs de greffe (Brosens, 20l3). Dans l' tude de cohorte nationale du Royaume-Uni, l'incidence de la pr clampsie tait de 22 % (Bramham, 2013). D'apr s leur revue, Josephson et McKay (2011) citent une incidence d'un tiers des grossesses, mais remettent en question la validit de cette fr quence. Il est important de noter que, dans certains cas, le rejet est difficile distinguer de la pr clampsie. Cela dit, l'incidence des pisodes de rejet est d'environ 2 5 % (Bramham, 2013 ; Orihuela, 2016). Les infections virales, en particulier celles caus es par le poyomavirus hominis 1, galement appel virus BK, sont fr quentes. Dans le rein receveurs de greffe, ce virus peut provoquer une n phropathie et une perte de greffe, et les patients atteints ont g n ralement un d clin asymptomatique de la fonction r nale (Wright, 2016). Le diab te gestationnel est galement observ chez environ 5 % des receveurs de greffe. Les deux sont probablement li s un traitement immunosuppresseur. Des r sultats similaires sont rapport s par d'autres chercheurs (Al Duraihimh, 2008 ; Cruz Lemini, 2007 ; Ghafari, 2008). Plusieurs conditions requises doivent tre remplies par les patientes transplant es r nales avant de tenter une grossesse G osephson, 2011 ; Lopez, 2014). Tout d'abord, les femmes doivent tre en bonne sant g n rale pendant au moins 1 2 ans apr s la transplantation. De plus, la fonction r nale doit tre stable et sans insuffisance r nale s v re. Ainsi, la cr atinine s rique est de <2 mg/dL et de pr f rence < 1,5 mg/dL, et la prot inurie est de <500 mg/j. Les signes de rejet du greffon doivent tre absents pendant 6 mois, et la distension py localyc e par urographie ne doit pas tre observ e. De plus, l'hypertension doit tre absente ou bien contr l e. Enfin, les femmes ne devraient pas prendre de m dicaments t ratog nes et le traitement m dicamenteux devrait tre r duit des niveaux d'entretien. La cyclosporine, le tacrolimus, la prednisone et l'azathioprine sont administr s syst matiquement aux receveurs d'une transplantation r nale Gain, 2004 ; Lopez, 2014). Les taux sanguins de cyclosporine diminuent pendant la grossesse, bien qu'il n'ait pas t signal que cela soit associ des pisodes de rejet (Akturk, 2015 ; Kim, 2015). Malheureusement, ces agents sont n phrotoxiques et peuvent galement provoquer une hypertension r nale. En fait, ils contribuent probablement de mani re substantielle l'insuffisance r nale chronique qui se d veloppe chez 10 20 % des patients ayant subi une transplantation d'organe solide non r nal (Goes, 2007). Des inqui tudes persistent quant aux effets tardifs possibles chez l |
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