File size: 2,064 Bytes
b74c484
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
DOM-K.5410..

WNIOSEK
Chelm, dnia ....... r.
mię naznisko lub nazwa wiaściieay

URZĄD MIASTA CHEŁM
Departament Obsługi Mieszkańców
- Wydział Komunikacji

(dees wadcicwiaj wi

(wr PESEL lub REGON: 2) data urodzeniać
pre (niecbowiązkowo)

Wnoszę o rejestrację — czasową rejestrację w celu
- wyrejestrowanie i zawiadamiam o nabyciu / zbyciu” następującego pojazdu:

+. Rodzaj pojazdu i przeznaczenie z -
2. Marka, typ, model kolor nadwozia.
dotychczasowy numer rejestracyjny.

4. Numer VIN / nr nadwozia, podwozia lub ramy.... z a
5. Rodzaj nadwozia (kareta, sedan, hatchback, kombi, van, skrzynia, furgon, inny)”

a. Rok produkcji

©. Numer karty pojazdu, jeżeli była wydana .... .
7. Sprowadzonego z terytorium państwa członkowskiego UE dnia”.......

Data nabycia / zbycia” dotychczas zarejestrowanego pojazdu -

Do wniosku załączam następujące dokument

CESE

Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym wyróżniku pojazdu”...
Wnoszę o wydanie tablic samochodowych zmniejszonych: taknie”

Oświadczam, że podane we wniosku dane i informacje są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym.

Goodie właściccia)
1) W przypadku wniosku składanego przez podmiot. o którym mowa w ar. 73 ust. 215 ustawy z dnia 20 czerwca
18871.— Prawo _ o ruchu drogowym, we wniosku podaje się dane tego podmiotu oraz właściciela pojazdu.

2). Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.
3) Date urodzenia węlsują tyko cudzoziemcy, którzy nie moja ustalonego numeru PESEL.
4) Niepotrzebne sire
5) Wypenia się w przypadku pojazdu niebędącego pojazdem nowym, sprowadzonego z terytorium państwa
szionkowskiego Unii Europejskiej, ejestrowonego po raz pierwszy na terytorlum Rzeczypospoliej Polskiej gdy
ojazdu 2 terytonum państwa członkowskiego Uni Europejskie jest dzień po dniu 21 grudnia 2010 r
właściciel pojazd wnos! o wydanie tabi indywidualnych zamiast table zwyczajnych.
albo tablic samochodowych zmniejszonych.

O

1DOM-K 013-1 obowiązuje od 1 stycznia 2022 r. u