File size: 2,227 Bytes
974e0ed
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
(amer data piona)

WNIOSEK.
© DOKONANIE W WARSTWIE GRAFICZNEJ PASZPORTU, NA STRONACH PRZEZNACZONYCH
NA WPISY I INFORMACJE URZĘDOWE, WPISU POTWIERDZAJĄCEGO STATUS OSOBY, O KTÓREJ
MOWA W ART. III UST. 3 UMOWY MIĘDZY PAŃSTWAMISTRONAMI TRAKTATU
POLNOCNOATLANTYCKIEGO DOTYCZĄCEJ STATUSU ICH SIL ZBROJNYCH, SPORZĄDZONEJ
W LONDYNIE DNIA 19 CZERWCA 1951 R. (Dz. U. z 2000 r. poz. 257 oraz z 2008 r. poz. 1052)

'NR.PESEL

NAZWISKO ....
IMIĘ IMIONA)
SERIA I NUMER PASZPORTU
TERMIN WYJAZDU I POWROTU”
PODSTAWA WYJAZDU”

RODZAJ WPISU”:

4) dla członka rodziny zołnierza wyjezdzającego w celach służbowych za granicę

) dla członka personelu cywilnego towarzyszącego Silom Zbrojnym Rzeczypospolitej Polskiej

8) dla członka rodziny członka personel cywilnego towarzyszącego Silom Zbrojnym Rzeczypospolej Polskiej
MIEJSCE ZAMIESZKANIA

ADRES KORESPONDENCYJNY”

DANE ŻOŁNIERZA (CZŁONKA PERSONELU CYWILNEGO”) WYJEŹDŻAJĄCEGO W CELACH SŁUŻBOWYCH
ZA GRANICĘ. KTÓREGO CZLONKIEM RODZINY JEST WNIOSKODAWCA, © KTÓRYM MOWA
ODPOWIEDNIO W § 2 UST. 2 PKT 2 LUB PKT 4 ROZPORZĄDZENIA MINISTRA OBRONY NARODOWEJ Z DNIA
4 PAŹDZIERNIKA 202 R. WSPRAWIE WPISÓW W PASZPORTACH POTWIERDZAJĄCYCH STATUS
CZLONKA PERSONELU CYWILNEGO TOWARZYSZĄCEGO SILOM ZBROINYM RZECZYPOSPOLITEJ
POLSKIEJ. CZŁONKÓW RODZIN TEGO PERSONELU LUB CZŁONKÓW RODZIN ŻOŁNIERZY
WYJEŻDŻAJĄCYCH W CELACH SŁUŻBOWYCH ZA GRANICĘ (Dz.U. poz. 2092):

IMIĘ INAZWISKO

NR PESEL

(odp przedstawiciela oswowezo wnioskodawcy)
(podpe wnioskodaey)

czę i podpi dowódcy hb preodnacy)

V) Wypeki kancelaria jednoski wojskowej lib pracodaey.

Termin wyjazdu za granicę i powot z zagranicy członka personel cywilnego towarzyszącego Silom Zbrojnym Rzeczypopoliej
„Polskiej oraz członków ich rodia i clenków rodziny Zonieza wyjeżdzającego w celach shubowyeh 2a graice wypecają

 gdpowiednio dowódca Ib pace.

) Podstawa wyjazdu żołnierza w celach słżbowych za granicę lub członka personel cywilnego towarzyszącego Silom Zbrjnym.
 Rzeszypowpoiej Polki

4, Winiiwe zaznaczyć.

) Wypełnia się w przypadku, gy adres zamieszkania jest nny ni dres korespondencyiny.

© ‘Jebel waioakodewea nie posada zdolości do czymości prawnych