File size: 924 Bytes
185032a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
WZÓR

cznik dorczorzadzcia Mia airy
„i wan 0 (pa 87)

ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU TECHNICZNYM POJAZDU

(strona 1)

ZAŚWIADCZENI

@) aaa isę

PRZEPROWADZONYM BADANIU TECHNICZNYM POJAZDU 7
ROADWORTHINESS CERTIFICATE

„LI

Marka Gp | Model |(O)Kategora | (2) Numerrejestncyjny
pojazdu | pojazdu” pojazdu
i kraj rejestracji pojazdu”
Rodzaj pojazdu Rodzaj badania, | (i) Numer identyfikacyjny pojazdu (VIN)
czynności umer nadwozia/podwozia/ramy

[© WYNIK BADANIA
|POJAZDU”

Pozytywny/Positive (P)

[Negatywny/Negatiye (N),

Data pierwszej
rejestracji za granicą” – 2022-09-12”

[Dara pierwszej rejestracji
w kraju” – 2019-06-15”

(a) Oczy leznika przebiegu
pojazdu w momencie
badania” – 14:45

(8) Następny termin badania
|do” – 2025-03-22”

(9) Dane identyfikacyjne stacji kontroli pojazdów”, czytelny podpis uprawnionego diagnosty
i numer uprawnienia diagnosty – 3456789