| OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY | |
| (UMOWA O DZIEŁO) | |
| DANE ZLECENIOBIORCY: | |
| Imiona i nazwisko....... NAZWISKO rodowe..vsssntcssnenenstentsee | |
| Urząd Skarbowy (nazwa) | |
| Kasa Chorych (nazwa)... | |
| Urząd Pracy (proszę podać adres — dotyczy osób bezrobotnych zarejestrowanych w U. P) | |
| Okres umowy od | |
| „do | |
| Oświadczam, że w czasie wykonywania umowy zlecenia zawartej z firmą | |
| I. zatrudniony/ na jestem — TAK / NIE (jeśli tak proszę podać nazwę zakładu pracy) | |
| wynagrodzeniem miesięcznym wyższym od minimalnego (2800 zł brutto) | |
| II. objęty / a jestem ubezpieczeniami społecznymi z innego tytułu TAK / NIE | |
| (jeśli tak proszę podać z jakiego np. Działalność gospodarcza, emerytura, renta) | |
| liaru składek na ubezpieczenie emerytalno — rentowe jest | |
| wyższa / niższa od minimalnego wygrodzenia. | |
| III. Jestem studentem TAK / NIE (jeśli tak proszę podać nazwę uczelni) | |
| Wnoszę / Nie wnoszę o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym z tytułu w/w | |
| umowy (dotyczy osób. które zaznaczyły TAK w pkt I lub II). | |
| podpis zleceniobiorcy | |