| AKT URODZENIA | |
| Dane dotyczące dick | |
| 1. Miejsce urodzenia _..... | |
| kai | |
| WAC Che's — | |
| ooo | |
| g—q— | |
| Matka | |
| I. | |
| Nazwisko . | |
| Imie (imiona) . | |
| Nazwisko rodowe matki . | |
| Zawód | |
| Miejsce urodzenia | |
| Data urodzenia lub wiek . | |
| aS SF SS me | |
| Miejsce zamieszkania . | |
| 8. Stwierdzenie, że rodzice są małżeństwem | |
| III. Dane dotyczące osoby, władzy lub instytucji zgłaszającej, urodzenie: | |
| Nazwisko i imię (nazwa) | |
| Miejsce zamieszkania (siedziba) .... | |
| 1 | |
| 2. | |
| 3. | |
| 4 | |
| 5. W jakim charakterze dokonał zgłoszenia | |
| TV. Uwagi: | |
| Odczytano, przyjęto i podpisano' | |
| Podpis zgłaszającego: | |
| | | |
| Urzęginik Stanu orwiwikić . | |
| . | |
| . [ODRĘ (4 | | |
| A y | |
| I | |
| 1. Rodzice zawarli małżeństwo dnia | |
| Urząd Stanu Cywilnego w...... | |
| 2. Matka urodziła się dnia. | |
| Urzad REL COR. O RY) A sseenuneeesnncenerennrnennes | |
| 3 Urodzon...| zawart...... małżeństwo dnia... ae | |
| Urzad Stanu Cywilnego w. | |
| 4. Związek małżeński wymieniony w pkt. 3 został rozwiązany przez rozwód — unieważniony orzeczeniem | |
| z dnia... | |
| 5. Urodzon....... zmarł....... | |
| Urząd Stanu Cywilnego w...... | |
| 6. Poprzedni związek małżeński matki dziecka został rozwiązany — unieważniony orzeczeniem SAD aan | |
| z dnia... | |
| wzór M. 1 pierwop. G. Z. S. T. Warszawa, Dobra 28 - zam. 757/48. = * ; | |