| b OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCYIWYKONAWCY |
| Dane osobowe do celów podatkowych, ubezpieczeniowych i ewidencyjnych: |
| Nazwisko |
|
|
| L |
| 1 |
|
|
| 2. Imię pierwsze s 3. Imię drugie |
| 1, Nazwisko rodowe |
| 2. |
| 6 |
| 8. |
|
|
| Obywatelstwo |
| Data urodzenia mana T. Miejsce urodzenia |
| NIP aes 9. PESEL |
|
|
| 10. Adres zamieszkania: |
|
|
| a) Miejscowość |
|
|
| b) Ulica |
| ©) Nrdomu d) Nr lokalu |
| e) Kod pocztowy 1) Poczta |
| 9) Województwo |
|
|
| h) Powiat |
|
|
| i). Gmina /Dzielnica |
| 11. Numer telefonu |
| 12. Urząd skarbowy w |
|
|
| 13. NFZ ea |
| 14Nazwa Banku i nr konta bankowego |
|
|
| II. Dane osobowe podane wyżej podlegają ochronie prawnej na podstawie przepisów ustawy z dnia 10 |
| maja 2018r.. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2018 poz. 1000). |
|
|
| Niniejszym upoważniam Gminne Centrum Kultury w Krzemieniewie do przetwarzania moich danych |
| osobowych — obecnie i w przyszłości — w celach ewidencyjnych, podatkowych i ubezpieczeniowych |
| związanych z realizacją zawartej umowy. |
|
|
| II. Oświadczam, że jestem |
| AI" pracownikiem z wynagrodzeniem poniżej najniższego wynagrodzenia” |
| BJ _ pracownikiem z wynagrodzeniem powyżej najniższego wynagrodzenia brutto* |
| 4.300,00 zł na podstawie umowy o prace/umowy zlecenia |
| (nazwa pracodawcy) |
|
|
| CI studentemiuczniem szkoły ponad podstawowej i nie mam ukończonych 26 roku życia” |
|
|
| (nazwa szkoły, uczelni, nr legitymacji studenckiej) |
| DI emerytemirencistą* |
|
|
| EJ emerytemiiencistą zatrudnionym na podstawie umowy o prace* |
| Fi, wykonuję wolny zawód i opłacam za siebie składki ZUS* |
|
|
| GI wykonuję wolny zawód i nie opłacam za siebie składek ZUS* |
| H/ bezrobotny |
|
|
| II przebywam na urlopie wychowawczym |
|
|
