| (Pieczątka zakładu służby zdrowia | |
| stawi: kierowani i | |
| wystawiającego ski ie) „dnia 20; seen r. | |
| Kieruje się Ob..........-u-aa eee ent nee zaa ii WIEK os aoi ód GEE GEE | |
| (imię i nazwisko) | |
| zamieszkatego(ej) ..-- uuu ea aaa et AA | |
| (miasto, gmina, miejscowość, ulica, nr domu) | |
| dośszpiłala ...... vezi se SOS GSG UAE eww SOG utes GARDA KANA AAAA | |
| (ZOZ. Specjal. ZOZ, Woj. Szpitala Zespolonego) | |
| „zs QUdZIAŁ ow: 4 OWCA an GOOOTÓW TE 19 BTOGEWA Seem | |
| (pieczątka i podpis lekarza) | |
| Mz/Pom-30 IMPAGT tel./fax (032) 256-77-22 | |