| A „dnia i 20... | |
| Pieczęć jednostki kierującej, adres, telefon, | |
| kod, nazwa komórki organizacyjnej | |
| numer identyfikacyjny świadczeniodawcy | |
| SKIEROWANIE DO SZPITALA | |
| Kieruję Pana/Panlą Le aa lat... | |
| BOOS cece eneenssnesntssnseniesnnssnissnisnisssisnisnisssnsssnssnisnisssnsssisssisssnssissnssisnissusniissnssissississiissnssissnissnisniennesiesenee | |
| nese. DLL LLL DDL J teleton | |
| Do: szpitala, szpitala klinicznego, instytutu L.A | |
| nazwa jednostki | |
| A | |
| adres | |
| Oddział a | |
| nazwa oddziału | |
| ROZPOZNANIE L.A | |
| w języku polskim | |
| aa kod (ICD 10)... | |
| Termin UZgodnionego pRZyJĘCIA LL... aaa | |
| . RE miejscowość , data | |
| Pieczęć szpitala, adres, telefon | |
| numer umowy | |
| Uwagi szpitala: | |
| Data zgłoszenia się ze SkierowanieM Lai | |
| Termin przyjęcia do Szpitala Lai | |
| Informacja dla lekarza kierującego | |
| PAaCjent Lai | |
| Data UMOdZemia i cccceeeeeeeeeseoeseveeeesstsetvtteeesessivvvtestatiiviiesisssiivisasttsiitississiititisisssititissitastiitissisiititisiiasiitiiississitiiuistsssaeee | |
| czytelny podpis i pieczątka lekarza | |
| „DruX” tel. 61 819-44-64(65), fax 898-38-45 MED 125 | |