| SKIEROWANIE DO PORADNI SPECJALISTYCZNEJ | |
| Poradnia Żywieniowa Neo Hospital | |
| az pra | |
| Proszę o poradę specjalistyczną, objęcie leczeniem specjalistycznym" | |
| Panią (Pana)... | |
| kod(ICD10) .. | |
| Cel porady (uzasadnienie) . | |
| zany podpis pieczątka lekarza kierującego | |
| właściwe podkreślić” | |
| Uwagi poradni specjalistycznej: | |
| Data zgłoszenia się pacjenta ze skierowaniem. | |
| Termin wyznaczonej porady. | |