| Załącznik do rozporządzenia Ministra | |
| Rozwoju i Technologii z dnia 20 grudnia | |
| 2021 r. (poz. 2462) | |
| WZÓR | |
| WNIOSEK | |
| o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego | |
| albo warunków zabudowy | |
| Podstawa prawna: ar. 52 ust 1 oraz ar, 64 ust 1 uslawy z dnia 27 marca 2003 r o planowan i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U | |
| 22021 r. poz. 761, 784. 922. 18731 1986} | |
| 1. ORGAN | |
| Nazwa: i | |
| 2. RODZAJ WNIOSKU | |
| © o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego” Z o ustalenie warunków zabudowy | |
| 3. DANE WNIOSKODAWCY” | |
| Imię i nazwisko lub nazwa: | |
| Kraj: Województwo: | |
| Powiat: Gmina: | |
| Ulica. M . A Nr domu: ...... Nr lokalu | |
| Miejscowość: ... | |
| aR Kod pocztowy: | |
| E-mail Nrtel: : | |
| Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych”: | |
| 8.1. Czy wnioskodawca jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym? | |
| Dtak Dnie | |
| 4. DANE WNIOSKODAWCY (DO KORESPONDENCJI)” | |
| Wypełnia się jeżeli adres do korespondencji wnioskodawcy jest inny niż wskazany w pkt a. | |
| Kraj Województwo: | |
| Powiat: Gmina: | |
| Ulica: Nr domu: ..... Nr lokalu: | |
| Miejscowość: ...... Kod pocztowy: | |
| E-mail": A Nrtel*: | |
| Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych” | |
| 5. DANE PEŁNOMOCNIKA” | |
| Wypefnia się jeże wnioskodawca ustanowił pełnomocnika lub pełnomocnika do doręczeń | |
| © pełnomocnik ©) pełnomocnik do doręczeń | |
| Imig i nazwisko: - | |
| Kraj Województwo: | |
| Powiat: Gmina: | |
| Ulica: Nr domu: ..... Nr lokalu: | |
| Miejscowość: Kod pocztowy: | |
| E-mail”: ..... Nrtel.: | |
| Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych” | |