| RZECZPOSPOLITA POLSKA | |
| Województwo Pet | |
| Urząd Stanu Cywilnego w | |
| Lublinie | |
| ODPIS SKRÓCONY AKTU URODZENIA | |
| dwudziestego | |
| 3, Daa UTOJZENIA we : | |
| dziewięćset ti i 4 | |
| Poswiadcza się. zgodność powyższego odpisu | |
| 187/1933/XV | |
| 2 treścią aktu urodzenia NF. A | |
| Miejsce | |
| na opłatę Lublin 27.12.2001 | |
| skarbową é dnia. | |
| Zwolniono o¢ oplaty skarbowj - JAEROWNIE: | |
| art. 8 pkt 2 ustawy z dnia 09.08. u Stanu Cywilne | |
| 2000 roku o opłacie skarbowej eae | |
| (Dz. U.Nr 86, poz. 960) | |
| M8 PTH Testi, Gie | |