| Rachunek do umowy zlecenia | |
| Rachunek nr: z dnia: | |
| Za wykonanie prac zgodnie "= | |
| z umową nr: z dnia: | |
| Zleceniodawca: | |
| Zleceniobiorca: | |
| Kwota brutto | |
| Wyliczane składki: | |
| Składki na ubezpieczenia społeczne finansowane ze środków zleceniobiorcy: | |
| w tym: | |
| - emerytalna (9,76%) | |
| - rentowa (1,5%) | |
| - chorobowa (2,45%): | |
| Składka na ubezpieczenie zdrowotne (9%): | |
| Składka na ubezpieczenie zdrowotne pobrana: * | |
| Koszty uzyskania przychodu: **) | |
| Podstawa opodatkowania: ***) | |
| Hipotetyczna zaliczka na podatek dochodowy wg przepisów | |
| o pdof obowiązujących na dzień 31.12.2021 r. ***) | |
| Do wypłaty: | |
| [ | |
| WN | |
| [ | |
| Stownie: | |
| Podpis zleceniodawcy | |
| Wymieniona kwote otrzymatem dn.”) | |
| Przelew prosze wykonaé na konto: ) | |
| Podpis zleceniobiorcy | |
| Nazwa banku | | |
| Numer konta | |
| 1) Wypełnić w przypadku potwierdzania liczby godzin wykonania usługi lub świadczenia usług | |
| 2) Wypełnić w przypadku wypłaty gotówkowej | |
| 3) Wypełnić w przypadku płatności przelewem | |
| * W przypadku gdy składka na ubezpieczenie zdrowotne obliczona od przychodu wolnego od podatku dochodowego na podstawie art. 21 ust. 1 pkt 148 oraz 152-154 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. | |
| o podatku dochodowym od osób fizycznych jest wyższa od kwoty zaliczki obliczonej zgodnie z przepisami ustawy o pdof w brzmieniu obowiązującym na dzień 31.12.2021 r., którą płatnik obliczyłby, | |
| gdyby przychód ubezpieczonego nie był zwolniony od podatku dochodowego na podstawie tego przepisu, składkę obliczoną za poszczególne miesiące obniża się do wysokości tej kwoty (art. 83 | |
| ust. 2a-2b ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). | |
| **) Uzupełnia się tylko dla celów sprawdzenia, czy wyliczona składka zdrowotna, na mocy powołanego wyżej przepisu, podlega obniżeniu do wysokości „hipotetycznej zaliczki”. | |
| ***) Podstawa opodatkowania i zaliczka na pdof ustalona zgodnie z przepisami ustawy o pdof w brzmieniu obowiązującym na dzień 31.12.2021 r. tylko dla potrzeb ewentualnego obniżenia składki zdrowotnej. | |
| Źródło: Wydawnictwo Podatkowe GOFIN sp. z 0.0. - www.Druki.Gofin.pl | |