| „dnia CY) | |
| SKIEROWANIE DO SZPITALA | |
| poj PanafPanią | |
| PESEL Cocco telefon | |
| Do szpitala, szpitala nicznego, instytutu | |
| kod (ICD 10) | |
| a A | |
| 4 wagi szpitala: | |
| ‘sta zgłoszenia się ze skierowaniem | |
| Termin przyjęcia do szpitala | |
| Informacja dla lekarza kierującego | |
| Pacjent i, NA | |
| „ryczy wetuanc dmowyjziecania: | |