| POLA JASNE WYBRLNIA PODATNIK POLA CIEMNE WYPEŁNIA ORGAN PODATKOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RECZNIE. UY, DRUKOWANYM LITERAMI | |
| CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM, Składanie w. | |
| 1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL "=o" svesx) podatnika | fa. Nr dokumentu 1b. Status | |
| PCC-3/A | |
| INFORMACJA O POZOSTAŁYCH PODATNIKACH | |
| 7 Data dokonania czynności (dzień - miesiąc - rok) | |
| Zał nr | |