| ; MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI |
| Mateusz Kowalski BIURO INFORMACYJNE |
|
|
| ul. Szwedzka 5 |
| 00-555 Warszawa |
|
|
| Nazwa i adres podmiotu kierującego |
| zapytanie oraz numer urządzenia |
| służącego do automatycznego |
| odbioru informacji |
|
|
| KRAJOWY REJESTR KARNY |
|
|
| 25 05. 2022 | <e87« |
|
|
| PUNKT ENFORMACYINY |
| KRAJOWEGO REJESTRU KARNEGO |
| w KRAŻĄGIE |
|
|
| Data wystawienia 25/05/2022 przy SĄDZIE OKRĘGOWYM |
|
|
| ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE** |
|
|
| miejsce na znaki opłaty sądowej* |
|
|
| Numer PESEL |
|
|
| NYZ.3456789... |
|
|
| numer paszportu albo innego dokumentu |
| stwierdzającego tożsamość*** |
|
|
| 1. Nazwisko rodowe „Sikorski. |
|
|
| 2. Nazwisko (w tym przybrane) ... |
|
|
| 4. Imię ojca .. POTU... GL Imię matki . Katarzyna. RAEC RE |
| 6. Data urodzenia .. A0/03/16. Z1.. 7. Nazwisko rodowe matki .. Gawron. |
|
|
| 8. Miejsce urodzenia... RU LASSA, |
|
|
| „.9. Obywatelstwo ........ Polskie. o |
|
|
| 11. Wskazanie postępowania, w związku z którym zachodzi potrzeba — informacji 0 osobie |
|
|
| EEEE |
|
|
| 12. Rodzaj danych , które mają być przedmiotem informacji o osobie:****) |
| w 1. Kartoteka karna O 2. Kartoteka nieletnich |
| Q 3. Kartoteka osób pozbawionych wołności oraz poszukiwanych listem gończym |
|
|
| 2 ra |
| 13. Zakres danych, które mają być przedmiotem informacji o osobie ....Kaxadneżci. DOO DDCCD |
|
|
| NIE FIGURUJE Mateusz Kowalski |
|
|
| E KARTOTECE KARNEJ. ZGO SPAN Gaps Upswoiongy © |
| KRAJOWEGO REJESTRU KARNEGO |
|
|
| PUNKT INFGRMACYJNY : |
|
|
| (KRA WEGO REJESTRU KARNEGO |
| Jo AKOWIE |
| przy SĄDZIE OKRĘGOWYM |
|
|
| * Jeżeli zapytanie podlega opłacie i jest ona wnoszona znakami opłaty sądowej. |
|
|
| **) | [Dane osobowe należy podać na podstawie dokumentów stwierdzających tożsamość. 2 |
|
|
| *+*) Należy wypełnić w przypadku, gdy zapytanie dotyczy osoby nieposiadającej numeru PESEL. Ę |
|
|
| **** W punkcie 12 należy wstawić X w odpowiednim kwadracie. |
|
|
| Pouczenie |
|
|
| Uzyskanie bez uprawnienia informacji o osobie z Krajowego Rejestru Karnego jest zagrożone grzywną, karą ograniczenia wolności albo karą pozbawienia |
| wolności do lat 2 (art. 25 ustawy z dnia 24 maja 2000 r. o Krajowym Rejestrze Karnym). |
