| ; MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI | |
| Piotr Kowalski BIURO INFORMACYJNE | |
| ul. Prusa 15 | |
| 00-550 Warszawa | |
| Nazwa i adres podmiotu kierującego | |
| zapytanie oraz numer urządzenia | |
| służącego do automatycznego | |
| odbioru informacji | |
| KRAJOWY REJESTR KARNY | |
| 23 05. 2022 | <e82« | |
| PUNKT ENFORMACYINY | |
| KRAJOWEGO REJESTRU KARNEGO | |
| w województwie | |
| Data wystawienia 23/05/2022 przy SĄDZIE OKRĘGOWYM | |
| ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE** | |
| miejsce na znaki opłaty sądowej* | |
| Numer PESEL | |
| NYZ.1456789... | |
| numer paszportu albo innego dokumentu | |
| stwierdzającego tożsamość*** | |
| 1. Nazwisko rodowe „Pękakai. | |
| 2. Nazwisko (w tym przybrane) ... Kowalska | |
| 4. Imię ojca .. Paweł... GL Imię matki . Marta. RAEC RE | |
| 6. Data urodzenia .. A0/09/12. Z1.. 7. Nazwisko rodowe matki .. Woźniak. | |
| 8. Miejsce urodzenia... RU LASSA, | |
| „.9. Obywatelstwo ........ Polskie. o | |
| 11. Wskazanie postępowania, w związku z którym zachodzi potrzeba — informacji 0 osobie | |
| EEEE | |
| 12. Rodzaj danych , które mają być przedmiotem informacji o osobie:****) | |
| w 1. Kartoteka karna O 2. Kartoteka nieletnich | |
| Q 3. Kartoteka osób pozbawionych wołności oraz poszukiwanych listem gończym | |
| 2 ra | |
| 13. Zakres danych, które mają być przedmiotem informacji o osobie ....Kaxadneżci. DOO DDCCD | |
| NIE FIGURUJE Piotr Kowalski | |
| E KARTOTECE KARNEJ. ZGO SPAN Gaps Upswoiongy © | |
| KRAJOWEGO REJESTRU KARNEGO | |
| PUNKT INFGRMACYJNY : | |
| (KRA WEGO REJESTRU KARNEGO | |
| Jo AKOWIE | |
| przy SĄDZIE OKRĘGOWYM | |
| * Jeżeli zapytanie podlega opłacie i jest ona wnoszona znakami opłaty sądowej. | |
| **) | [Dane osobowe należy podać na podstawie dokumentów stwierdzających tożsamość. 2 | |
| *+*) Należy wypełnić w przypadku, gdy zapytanie dotyczy osoby nieposiadającej numeru PESEL. Ę | |
| **** W punkcie 12 należy wstawić X w odpowiednim kwadracie. | |
| Pouczenie | |
| Uzyskanie bez uprawnienia informacji o osobie z Krajowego Rejestru Karnego jest zagrożone grzywną, karą ograniczenia wolności albo karą pozbawienia | |
| wolności do lat 2 (art. 25 ustawy z dnia 24 maja 2000 r. o Krajowym Rejestrze Karnym). |