| c | |
| UBEZPIECZONEJ | |
| pełniać tylko pola Jasno w | |
| Lit | |
| (SEER aS [zener ater | |
| 120. Podpis i pieczęć ekarza. 130. Piocząć Zakł Opiaki Zórowotnej | |
| c | |
| UBEZPIECZONEJ | |
| pełniać tylko pola Jasno w | |
| Lit | |
| (SEER aS [zener ater | |
| 120. Podpis i pieczęć ekarza. 130. Piocząć Zakł Opiaki Zórowotnej | |