| (miejscowość, data) | |
| mię inazssisko ub nazwa właścicelji) | |
| (eds włości” (zwa organurejesającego) | |
| (or PESEL lub REGON) / data wodzenia*) (miejscowość) | |
| Wnoszę o rejestrację / czasową rejestrację w celu a .. | |
| owy dowo | zawiedz o wdępcia zycia nat on avogy polac: | |
| 1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie. | |
| 2 | |
| 4. numer VIN /nr nadwozia. podwozia lub ramy | |
| 5. dotychczasowy numer rejestracyjny | |
| 6. sprowadzonego z terytorium państwa członkowskiego UE dnia” m | |
| data nabycia/zbycia” dotychczas zarejestrowanego pojazdu. R s | |
| Do wniosku załączam następujące dokumenty | |
| yjnych indywidualnych o następującym wyróżniku pojazdu”: | |
| = tabl samochodowych zmniejszonych i oświadczam. 2e w pojeździe są zmniejszone wymiary „miejsca konstrukcyjnie | |
| przeznaczonego do umieszczenia tablic rejestracyjnych: taknie” | |
| "Wnoszę o zachowanie dotychczasowego numeru rejestracyjnego: tak/nie” | |
| Oświadczam, że podane we wniosku dane i informacje są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym. | |
| podpiowadzcie) | |
| obicia da odotnik aaa cię ma odreoci wiosk | |