Add files using upload-large-folder tool
Browse filesThis view is limited to 50 files because it contains too many changes.
See raw diff
- content/deathCertificate/birthCertificate_15.txt +22 -0
- content/deathCertificate/deathCertificate_1.txt +42 -0
- content/deathCertificate/deathCertificate_10.txt +53 -0
- content/deathCertificate/deathCertificate_15.txt +55 -0
- content/deathCertificate/deathCertificate_16.txt +41 -0
- content/deathCertificate/deathCertificate_19.txt +53 -0
- content/deathCertificate/deathCertificate_2.txt +27 -0
- content/deathCertificate/deathCertificate_3.txt +33 -0
- content/deathCertificate/deathCertificate_4.txt +38 -0
- content/deathCertificate/deathCertificate_6.txt +40 -0
- content/deathCertificate/deathCertificate_7.txt +52 -0
- content/deathCertificate/deathCertificate_8.txt +13 -0
- content/deathCertificate/deathCertificate_9.txt +44 -0
- content/drivingLicense/drivingLicense_0.txt +9 -0
- content/drivingLicense/drivingLicense_10.txt +16 -0
- content/drivingLicense/drivingLicense_11.txt +11 -0
- content/drivingLicense/drivingLicense_12.txt +6 -0
- content/drivingLicense/drivingLicense_17.txt +10 -0
- content/drivingLicense/drivingLicense_18.txt +7 -0
- content/drivingLicense/drivingLicense_2.txt +14 -0
- content/drivingLicense/drivingLicense_3.txt +19 -0
- content/drivingLicense/drivingLicense_9.txt +9 -0
- content/marriageCertificate/marriageCertificate_1.txt +56 -0
- content/marriageCertificate/marriageCertificate_11.txt +42 -0
- content/marriageCertificate/marriageCertificate_14.txt +55 -0
- content/marriageCertificate/marriageCertificate_15.txt +73 -0
- content/marriageCertificate/marriageCertificate_17.txt +44 -0
- content/marriageCertificate/marriageCertificate_18.txt +3 -0
- content/marriageCertificate/marriageCertificate_2.txt +5 -0
- content/marriageCertificate/marriageCertificate_8.txt +52 -0
- content/marriageCertificate/marriageCertificate_9.txt +21 -0
- content/medicalDocument/medicalHistory_0.txt +18 -0
- content/medicalDocument/medicalHistory_1.txt +28 -0
- content/medicalDocument/medicalHistory_10.txt +36 -0
- content/medicalDocument/medicalHistory_14.txt +26 -0
- content/medicalDocument/medicalHistory_15.txt +20 -0
- content/medicalDocument/medicalHistory_16.txt +69 -0
- content/medicalDocument/medicalHistory_3.txt +40 -0
- content/medicalDocument/medicalHistory_4.txt +46 -0
- content/medicalDocument/medicalHistory_6.txt +3 -0
- content/medicalDocument/medicalHistory_7.txt +41 -0
- content/medicalDocument/medicalHistory_8.txt +72 -0
- content/medicalDocument/medicalHistory_9.txt +58 -0
- content/medicalDocument/medicalResults_14.txt +7 -0
- content/medicalDocument/medicalResults_2.txt +48 -0
- content/medicalDocument/medicalResults_4.txt +58 -0
- content/medicalDocument/medicalResults_5.txt +38 -0
- content/medicalDocument/medicalResults_6.txt +28 -0
- content/medicalDocument/medicalResults_7.txt +24 -0
- content/medicalDocument/medicalResults_8.txt +51 -0
content/deathCertificate/birthCertificate_15.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,22 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
% Rzeczpospolita Polska a
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
oj DOLNOŚLĄSKIE
|
| 4 |
+
RZYD STANU CYWLEGO WROCLAW
|
| 5 |
+
|
| 6 |
+
Odpis zupełny aktu zgonu
|
| 7 |
+
|
| 8 |
+
Dane osoby zmartej
|
| 9 |
+
|
| 10 |
+
nips JÓZEF
|
| 11 |
+
taa kale
|
| 12 |
+
|
| 13 |
+
2. Czas miejsce zgonu / znalezienia zwłok
|
| 14 |
+
|
| 15 |
+
3. Dane małżonka osoby smarts
|
| 16 |
+
|
| 17 |
+
4. Dane rodziców osoby zmariej
|
| 18 |
+
|
| 19 |
+
tina ANTON! Maska
|
| 20 |
+
|
| 21 |
+
zgłosi zgon
|
| 22 |
+
|
content/deathCertificate/deathCertificate_1.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,42 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia
|
| 2 |
+
z dnia 11 lutego 2015 r. (poz. ...)
|
| 3 |
+
|
| 4 |
+
Wzór
|
| 5 |
+
Karta zgonu
|
| 6 |
+
|
| 7 |
+
Część przeznaczona do
|
| 8 |
+
zarejestrowania
|
| 9 |
+
|
| 10 |
+
Sabyzmaej | | | | | | |i} tii tttyi i ty ty tty ey tity
|
| 11 |
+
|
| 12 |
+
CRT et) EEC" prrrrrLri
|
| 13 |
+
|
| 14 |
+
[= Ro ar domena zwiedzająceo amor” wady zmarł
|
| 15 |
+
LLL It tit tt tet tt tt
|
| 16 |
+
|
| 17 |
+
6. Data i godzina zzonu"*** sk | | || | deó| | [| et || | mim |_| |
|
| 18 |
+
albo data i godzina znalezienia sk | | | | |ómeó| | |me| | | godz | | | min |_| |
|
| 19 |
+
1. Data urodzenia osoby sk |_| | | | dese |_| (| se| | |m| | |
|
| 20 |
+
immense
|
| 21 |
+
|
| 22 |
+
woz 7 godz min ora pos. 10-15 wypełniać ko da deck w wie do rk
|
| 23 |
+
|
| 24 |
+
T | seme
|
| 25 |
+
męczyza a 3 | Biznaczego
|
| 26 |
+
10. Dziec
|
| 27 |
+
1 | kobe 5 | sores
|
| 28 |
+
Phew : |zmam
|
| 29 |
+
9. Miejsce * Erarteetine. z =
|
| 30 |
+
ak oj DEN [EE Re die Kolejno wodnych przez mę |||
|
| 31 |
+
3|= [Gerda py woke w gramach |_| [|]
|
| 32 |
+
[Presco pry wodna |] [Osama cab Wygodna”
|
| 33 |
+
[EF niania co
|
| 34 |
+
Te Mecz wodze wb
|
| 35 |
+
mati
|
| 36 |
+
17. Miejsce zgonu albo
|
| 37 |
+
tee madsen ziok (miejscowe)
|
| 38 |
+
18. formacje przyczynach zgoma, bie spoobesmiertzena przyczyny
|
| 39 |
+
| pryczya zg bezpośrednia op słowny waz z kodem ICD.10 = z =
|
| 40 |
+
anty zay a zzo
|
| 41 |
+
‘Gita miesiące, godny)
|
| 42 |
+
|
content/deathCertificate/deathCertificate_10.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,53 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia
|
| 2 |
+
z dnia 23 lipca 2021 r. (poz.1448)
|
| 3 |
+
|
| 4 |
+
WZÓR
|
| 5 |
+
Karta zgonu
|
| 6 |
+
Część przeznaczona do Ta acz oj mcy
|
| 7 |
+
A : Tocca tora
|
| 8 |
+
zarejestrowania ee
|
| 9 |
+
|
| 10 |
+
Big Gena) sey aint 7 PSL ay a
|
| 11 |
+
|
| 12 |
+
a 2 i i 111
|
| 13 |
+
5 Rodzaj Ee dear sta dającego Torna araby DRAG TT
|
| 14 |
+
|
| 15 |
+
uiririiiiiriirririiiril
|
| 16 |
+
|
| 17 |
+
6 Datei retina zg» | | | | Jai || me ge | | Jmel | |
|
| 18 |
+
zac m| ||| Jes| | jm=| |] oe LL ee LL |
|
| 19 |
+
7 Data uredzenia esoby rk| | [1 Jem| | Jme| | |] ow | | |mn| | |
|
| 20 |
+
muta
|
| 21 |
+
|
| 22 |
+
ve poe, 7 godz émin orc pc. 10-15 wypadać pita da cziecha w w
|
| 23 |
+
|
| 24 |
+
1 aaa
|
| 25 |
+
amówty |1 | mecamn A=
|
| 26 |
+
mg |2 | ithe edo 3 | wogczeęe
|
| 27 |
+
h 4 |maze
|
| 28 |
+
Tam sam 5 | piconcees
|
| 29 |
+
m 6 | sześcioraczego tyrięcej
|
| 30 |
+
|
| 31 |
+
ha 2 |od oazy wyk iii
|
| 32 |
+
LNYZCĘ | | | armana serene yn spia [Bar iw WODR AA TT]
|
| 33 |
+
|
| 34 |
+
; |= pear | | | | ]
|
| 35 |
+
aaa a | | ] [ZUW Co
|
| 36 |
+
a Co
|
| 37 |
+
|
| 38 |
+
Te Migace wodka siak
|
| 39 |
+
mati
|
| 40 |
+
|
| 41 |
+
17 Migjacesgemabe
|
| 42 |
+
„miejsce znalezienia rue: Gniejstewnić)
|
| 43 |
+
|
| 44 |
+
18. Infermacje o przyczynach term, erekież rperebie stwierdza przyczyny pomi
|
| 45 |
+
p gor bw zpośadnia ~ opis słomy wes = Modem ICD-10
|
| 46 |
+
|
| 47 |
+
"WęnmprzydiEay OG IZY
|
| 48 |
+
"wystapienie przyczyny zgonem.
|
| 49 |
+
(ta mice godziny)
|
| 50 |
+
|
| 51 |
+
geye go tama Bo 9 pape gana YNA WA AA op PW WI Z KOBE TE
|
| 52 |
+
l
|
| 53 |
+
|
content/deathCertificate/deathCertificate_15.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,55 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
Iraku zgonu
|
| 2 |
+
aia resin
|
| 3 |
+
|
| 4 |
+
baat
|
| 5 |
+
|
| 6 |
+
(eypetnia Urząd Stanu Cywilnego)
|
| 7 |
+
|
| 8 |
+
[OPOAANANN)
|
| 9 |
+
rok Li] moli diet Lad
|
| 10 |
+
|
| 11 |
+
KARTA ZGONU
|
| 12 |
+
(dla celów pochowana zek)
|
| 13 |
+
|
| 14 |
+
1 Imi mazwisko zmatego
|
| 15 |
+
|
| 16 |
+
2. Pies)
|
| 17 |
+
mska
|
| 18 |
+
zed
|
| 19 |
+
|
| 20 |
+
3 amas
|
| 21 |
+
|
| 22 |
+
3. ala i miejsce urodzenia
|
| 23 |
+
|
| 24 |
+
4 Data-zgom
|
| 25 |
+
|
| 26 |
+
Miejsce zgon
|
| 27 |
+
|
| 28 |
+
6 Ostatnie miejsce zamienia
|
| 29 |
+
|
| 30 |
+
TDzekomiwowodae |) mite)
|
| 31 |
+
|
| 32 |
+
D ms
|
| 33 |
+
|
| 34 |
+
Pia
|
| 35 |
+
|
| 36 |
+
om
|
| 37 |
+
|
| 38 |
+
[1 skat)
|
| 39 |
+
|
| 40 |
+
pozd apy moe 3
|
| 41 |
+
RENE LD CN rn Ne pore TS
|
| 42 |
+
|
| 43 |
+
DI ne
|
| 44 |
+
|
| 45 |
+
mmm ell (BAL Iiiiiui
|
| 46 |
+
- $ Fanta 70080
|
| 47 |
+
Dae wo a oy 9. Ang i nazwisko zenariewe koki)
|
| 48 |
+
fa: ane męska
|
| 49 |
+
Na i e"
|
| 50 |
+
Duma Lu | bgt eprint m 12. Mice ago
|
| 51 |
+
|
| 52 |
+
BLL Jme La las La |
|
| 53 |
+
|
| 54 |
+
Gy WiK
|
| 55 |
+
|
content/deathCertificate/deathCertificate_16.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,41 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
POLSKA RZECZPOSPOLITA LUDOWA
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
Wocwsawe
|
| 4 |
+
URZĄD STANGE CYWILNEGO w mn
|
| 5 |
+
|
| 6 |
+
@dpis skróceny aktu zgonu
|
| 7 |
+
|
| 8 |
+
oe A
|
| 9 |
+
|
| 10 |
+
Ł Marwzske —
|
| 11 |
+
Z Nirwisko TOSOWE R 8077119717
|
| 12 |
+
Se ee
|
| 13 |
+
|
| 14 |
+
5. Data wodzenia ZZ
|
| 15 |
+
|
| 16 |
+
6. Alissce crodzcaia
|
| 17 |
+
|
| 18 |
+
E. DANE BOTYCZĄCE DATY I MIEJSCA ZGONU:
|
| 19 |
+
|
| 20 |
+
+ Bata_ 5
|
| 21 |
+
2. Miejsee .
|
| 22 |
+
IE DANE DOTYCZĄCE MAŁŻONKA OSOBY ZMARŁEJ:
|
| 23 |
+
|
| 24 |
+
4. Nazwisko _.
|
| 25 |
+
2. Imię
|
| 26 |
+
3, Nazwisko rodowe . =
|
| 27 |
+
|
| 28 |
+
IV. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW OSOBY ZMARŁEJ:
|
| 29 |
+
I Ojciec | Matka
|
| 30 |
+
|
| 31 |
+
ę zgodność pewyżsaego odpisu
|
| 32 |
+
zgonu Nr...
|
| 33 |
+
|
| 34 |
+
"m ee
|
| 35 |
+
|
| 36 |
+
CFR
|
| 37 |
+
ay
|
| 38 |
+
Bs
|
| 39 |
+
|
|
| 40 |
+
|
|
| 41 |
+
1
|
content/deathCertificate/deathCertificate_19.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,53 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
Po odnotowaniu danych
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
KANCELARIA PREZYDENTA z saren wn
|
| 4 |
+
PARTI ŁUDZ LEKKO GŁUPAWYCH domakcajdenkowi.
|
| 5 |
+
PARTIA LUDZI LEKKO GŁUPAWYCH”
|
| 6 |
+
Województwo
|
| 7 |
+
|
| 8 |
+
KANCELARIA PREZYDENTA PARTII w
|
| 9 |
+
|
| 10 |
+
Odpis skrócony aktu zgonu
|
| 11 |
+
|
| 12 |
+
1. DANE DOTYCZĄCE OSOBY ZNARŁEJ
|
| 13 |
+
|
| 14 |
+
1. Nazwisko
|
| 15 |
+
|
| 16 |
+
2. ię Gmina)
|
| 17 |
+
|
| 18 |
+
3. Nazw rodowe
|
| 19 |
+
|
| 20 |
+
4. Saeywlyutubona mark papierosów 1
|
| 21 |
+
|
| 22 |
+
5, Dataurodznia
|
| 23 |
+
|
| 24 |
+
6 Miejsce urodzenia
|
| 25 |
+
|
| 26 |
+
2. Mec zamieszkania
|
| 27 |
+
11. DANE DOTYCZĄCE DATY, PI 1 MIEJŚCA ZGONU:
|
| 28 |
+
|
| 29 |
+
Lata p
|
| 30 |
+
|
| 31 |
+
3 Przyczyńa zgonu =
|
| 32 |
+
|
| 33 |
+
4 tam zła (np stopień ened
|
| 34 |
+
5 Stwierdzone znamiona MAŚPJ, a enna 1
|
| 35 |
+
|
| 36 |
+
Il, DANE DOTYCZĄCE = ‘OSOBY ZMAREES:
|
| 37 |
+
|
| 38 |
+
1. Nazis
|
| 39 |
+
2 Imię (inion)
|
| 40 |
+
1. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW OSOBY ZMARŁEJ:
|
| 41 |
+
[Gee Mata
|
| 42 |
+
1 Nazwisko ji
|
| 43 |
+
2.lmię(miona) |
|
| 44 |
+
|
| 45 |
+
z ac |.
|
| 46 |
+
|
| 47 |
+
KORONER
|
| 48 |
+
Dyżurny PLUG
|
| 49 |
+
|
| 50 |
+
Dr Nekrofiluse Sztywny
|
| 51 |
+
(een ooo MERI ON
|
| 52 |
+
|
| 53 |
+
Agaton.pl
|
content/deathCertificate/deathCertificate_2.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,27 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
we Rzeczpospolita Polska =
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
Só "m
|
| 4 |
+
Wed KSK SOO
|
| 5 |
+
UGaxasas crmaneco WĘERORK
|
| 6 |
+
|
| 7 |
+
Odpis skrócony aktu zgonu
|
| 8 |
+
|
| 9 |
+
Dane oseby rare
|
| 10 |
+
|
| 11 |
+
ine
|
| 12 |
+
|
| 13 |
+
2. Czas miejsce gona / zalezeia ro,
|
| 14 |
+
‘eye mason
|
| 15 |
+
|
| 16 |
+
3. Dane matonkaosoby mart
|
| 17 |
+
|
| 18 |
+
“fh Danerodieów oby zee
|
| 19 |
+
|
| 20 |
+
_lotomacie o odpisie
|
| 21 |
+
(eet ty pr upo oman
|
| 22 |
+
orz
|
| 23 |
+
PE
|
| 24 |
+
zau atone
|
| 25 |
+
|
| 26 |
+
Od sócony sku zgonu
|
| 27 |
+
|
content/deathCertificate/deathCertificate_3.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,33 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
Rzeczpospolita Polska
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
AA 0000000
|
| 4 |
+
|
| 5 |
+
ojro
|
| 6 |
+
ea Sara Cyt
|
| 7 |
+
|
| 8 |
+
otworzą Mice orze
|
| 9 |
+
|
| 10 |
+
Odpis zupełny aktu zgonu
|
| 11 |
+
|
| 12 |
+
1 Dane osoby zmarte
|
| 13 |
+
mnie
|
| 14 |
+
|
| 15 |
+
mię ane
|
| 16 |
+
|
| 17 |
+
arable
|
| 18 |
+
|
| 19 |
+
Sare
|
| 20 |
+
Daa co
|
| 21 |
+
|
| 22 |
+
Meee otra
|
| 23 |
+
|
| 24 |
+
2. Cza | miejsce zgonu / znalezienia zwłok.
|
| 25 |
+
Da zgi
|
| 26 |
+
oda sg
|
| 27 |
+
ence genu
|
| 28 |
+
Godz wie łk
|
| 29 |
+
je alee zd.
|
| 30 |
+
|
| 31 |
+
3.Dane małżonka osoby zmartej
|
| 32 |
+
|
| 33 |
+
oma sea (A) >
|
content/deathCertificate/deathCertificate_4.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,38 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
se
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
POLSKA RZECZPOSVOLITA LUDOWA
|
| 4 |
+
|
| 5 |
+
Województwo ER:
|
| 6 |
+
|
| 7 |
+
URZĄD STARU CYWILNEGO w 3%
|
| 8 |
+
|
| 9 |
+
Odpis skrócony aktu zgonu
|
| 10 |
+
1. DANE bowiCZĄCH OSOBY ZOUANLE
|
| 11 |
+
Xołodzi ojeid,
|
| 12 |
+
|
| 13 |
+
1. Naini
|
| 14 |
+
|
| 15 |
+
2 sig (rine) —Stansetaw oon =
|
| 16 |
+
fny ....żonąży...=-
|
| 17 |
+
Data vredecnia ....8. NATEB_1907 r0imq.7 =.=.
|
| 18 |
+
seo wrodatia „POTOMO_.
|
| 19 |
+
|
| 20 |
+
zjem raster. 60848,
|
| 21 |
+
|
| 22 |
+
1 DANE DOIYCZACE ATY T smECA ZGONU:
|
| 23 |
+
|
| 24 |
+
1 Date amaztestez0 -piężego-lutsgo tysige dzianięówet
|
| 25 |
+
siedendziestątego drziedggo/25.2.192/ roku Gdańsk - —
|
| 26 |
+
|
| 27 |
+
iL BAS DOTYCZĄCE MAŁŻONKA OSORY ZANE:
|
| 28 |
+
1. Kazwisko .. KoZodziejeka.
|
| 29 |
+
|
| 30 |
+
Menda Zofia - =.= -—-—.
|
| 31 |
+
Ropavewy „05003 ZAARLŁ
|
| 32 |
+
|
| 33 |
+
ne _ATO/1972.
|
| 34 |
+
Ausee0 92.1.
|
| 35 |
+
sj"
|
| 36 |
+
|
| 37 |
+
oso rze
|
| 38 |
+
|
content/deathCertificate/deathCertificate_6.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,40 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
IV. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW OSOBY ZMARŁEJ:
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
1. Imię (imiona)
|
| 4 |
+
|
| 5 |
+
2. Nazwisko rodowe
|
| 6 |
+
|
| 7 |
+
Vv.
|
| 8 |
+
|
| 9 |
+
1.
|
| 10 |
+
|
| 11 |
+
= ce zamieszkania (siedziba zakładu)
|
| 12 |
+
VI. UWAGE
|
| 13 |
+
|
| 14 |
+
Podpis osoby zgłaszającej
|
| 15 |
+
/=fpodpis-nieczy te Iny
|
| 16 |
+
SES: = eee
|
| 17 |
+
|
| 18 |
+
Urzędu Stanu Cywilnego
|
| 19 |
+
|
| 20 |
+
/=/podpis nieczytelny
|
| 21 |
+
|
| 22 |
+
Poświadcza się zgodność powyższego odpisu
|
| 23 |
+
aktu w księdze zgonów.
|
| 24 |
+
|
| 25 |
+
1997.12.09
|
| 26 |
+
|
| 27 |
+
+», data ..
|
| 28 |
+
KIEROWNIK
|
| 29 |
+
|
| 30 |
+
Bi un
|
| 31 |
+
Warmińskiego 12, tel. 22-18-51, fax 22-85-05
|
| 32 |
+
|
| 33 |
+
skarbową
|
| 34 |
+
|
| 35 |
+
5 A.
|
| 36 |
+
|
| 37 |
+
Pu-M-6 Wydawnictwa Akcyden$owyj/83:950-Bydgośzi
|
| 38 |
+
|
| 39 |
+
www.alamy.com
|
| 40 |
+
|
content/deathCertificate/deathCertificate_7.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,52 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
38 Rzeczpospolita Polska
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
Województwo
|
| 4 |
+
Urząd Stanu Cywilnego
|
| 5 |
+
|
| 6 |
+
AA 0000000
|
| 7 |
+
|
| 8 |
+
Odpis skrócony aktu zgonu
|
| 9 |
+
|
| 10 |
+
1. Dane osoby zmarłej
|
| 11 |
+
|
| 12 |
+
imię piesze
|
| 13 |
+
imię drugie
|
| 14 |
+
Imiona kolejne
|
| 15 |
+
Nazwisko
|
| 16 |
+
Nazwisko rodowe.
|
| 17 |
+
Stan cywilny
|
| 18 |
+
|
| 19 |
+
Data urodzenia
|
| 20 |
+
Miejsce urodzenia
|
| 21 |
+
|
| 22 |
+
2. Czasi miejsce zgonu / znalezienia zwłok
|
| 23 |
+
|
| 24 |
+
Data zgonu.
|
| 25 |
+
Godzina zgonu
|
| 26 |
+
|
| 27 |
+
Miejsce zgonu.
|
| 28 |
+
|
| 29 |
+
Dita znalezienia zwłok
|
| 30 |
+
Godzina znalezienia zwłok
|
| 31 |
+
Miejsce znalezienia zwłok
|
| 32 |
+
|
| 33 |
+
3. Dane małżonka osoby zmartej
|
| 34 |
+
|
| 35 |
+
Imię mona)
|
| 36 |
+
Nazwisko
|
| 37 |
+
Nazwisko rodowe
|
| 38 |
+
|
| 39 |
+
4._ Dane rodziców osoby zmarłej.
|
| 40 |
+
|
| 41 |
+
Oiec Matka
|
| 42 |
+
mię imiona)
|
| 43 |
+
Nazwisko rodowe
|
| 44 |
+
5.._ Informacje o odpisie 5. Pieczęcie i podpis
|
| 45 |
+
Odpis jest zgodny z treści aktu zgonu o oznaczeniu: Wry cy wąż
|
| 46 |
+
REDA {cee niee nen zawie
|
| 47 |
+
Data sporządzenia odpisu SE
|
| 48 |
+
Opłata skarbowa
|
| 49 |
+
ocz
|
| 50 |
+
|
| 51 |
+
Odpis skrócony aktu zgonu strona (2)
|
| 52 |
+
|
content/deathCertificate/deathCertificate_8.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,13 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
sa snr te aty
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
M Poss tote
|
| 4 |
+
|
| 5 |
+
> po
|
| 6 |
+
|
| 7 |
+
Sari
|
| 8 |
+
sytney ea eee
|
| 9 |
+
|
| 10 |
+
aia asses
|
| 11 |
+
|
| 12 |
+
mors LE LEE LL VIEL UEP tii titi
|
| 13 |
+
|
content/deathCertificate/deathCertificate_9.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,44 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia
|
| 2 |
+
z dnia 11 lutego 2015 r. (poz. ...)
|
| 3 |
+
|
| 4 |
+
Wzór
|
| 5 |
+
Karta zgonu
|
| 6 |
+
|
| 7 |
+
mezi na:
|
| 8 |
+
matte JILL LCL ELEL ELELELIEL CELI
|
| 9 |
+
|
| 10 |
+
zNaznisko rodowe
|
| 11 |
+
|
| 12 |
+
[Si | | LIELIJTAĄEI |
|
| 13 |
+
Tiki Gra) Gry a EMRE | LE LA
|
| 14 |
+
|
| 15 |
+
Sed Ew daniu ser dającej elen araby ana”
|
| 16 |
+
|
| 17 |
+
iiitrririitiitriiririii
|
| 18 |
+
|
| 19 |
+
6. Data i godzina zgonu”=** mk [ | LL ete | | me LE) cote, | | | min(_| ]
|
| 20 |
+
sto ata godzna znalezienia mL| || Jemó| | | me godz | | Join LL |
|
| 21 |
+
=
|
| 22 |
+
1. Data urodzenia oeoby mk | J aces | | | me god |
|
| 23 |
+
se po. 7 godz {min ora po. 10-15 wpe gt zaczecka w wieko ok
|
| 24 |
+
Time
|
| 25 |
+
smicsery | 1 |mezaa , 2 | olenaczego
|
| 26 |
+
4 | czwonczego
|
| 27 |
+
porodu" a
|
| 28 |
+
STi 5 |pscznczeo
|
| 29 |
+
2. | podam wemiczywykornycy daha 4 | rakemiczgo traces
|
| 30 |
+
Tree w zodzaj macje s caodobowe =
|
| 31 |
+
eerste ceri (ii ana ie win |_|_]
|
| 32 |
+
3 [an [rida py wdiomw ame | | | T |
|
| 33 |
+
ane | | ] Glare oo
|
| 34 |
+
(reap Co
|
| 35 |
+
16 Miej wod oby
|
| 36 |
+
„miej
|
| 37 |
+
17. Mie zgonu abo
|
| 38 |
+
niej zde rk (mighcowii)
|
| 39 |
+
18. Informacje o przyczynach zgon, sake spoobie stverdzenia przyczyny zau
|
| 40 |
+
przyczyna zę apo gl sy razr kodem ICD-10
|
| 41 |
+
Tom pzy GR ZĘ
|
| 42 |
+
wyspie przyczyny zę
|
| 43 |
+
(tomiesące godz)
|
| 44 |
+
|
content/drivingLicense/drivingLicense_0.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,9 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
PRAWO JAZDY 5%
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
1. KOWALSKI
|
| 4 |
+
2. JAN
|
| 5 |
+
|
| 6 |
+
3. 1964.04.07- WARSZA\
|
| 7 |
+
4a.2010,11.13 4c. PREZY
|
| 8 |
+
4b.2020.03.05
|
| 9 |
+
|
content/drivingLicense/drivingLicense_10.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,16 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
10. 11. 3 12.
|
| 2 |
+
IMIM =
|
| 3 |
+
A ab 19.01.13 | 18.01.28 |78.1235
|
| 4 |
+
6 EL]
|
| 5 |
+
= B w _ [19.01.13] 18.01.28/50.00
|
| 6 |
+
a m
|
| 7 |
+
c m
|
| 8 |
+
Di Gaj
|
| 9 |
+
. a
|
| 10 |
+
|
| 11 |
+
jazdy 40. Organ wydający
|
| 12 |
+
|
| 13 |
+
4. Nazwisko 2. Imię (imiona) 3, Data i miejsce urodzenia 4a. Dat
|
| 14 |
+
|
| 15 |
+
prawa jazdy 4b. Data ważności pr
|
| 16 |
+
prawa jazdy 10. Ważne od 11. Ważne do 12. Ograniczenia
|
content/drivingLicense/drivingLicense_11.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,11 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
PERM og Conair
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
PL) Bae
|
| 4 |
+
ANU
|
| 5 |
+
GE ea -KRAKĆ
|
| 6 |
+
| 48.250203 - 40. BREZYDENT:
|
| 7 |
+
LASTA WROCŁAWIA.
|
| 8 |
+
|
| 9 |
+
8.85% WROCŁAW
|
| 10 |
+
amm ir
|
| 11 |
+
|
content/drivingLicense/drivingLicense_12.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,6 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
m
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
„oaza 0 Z, 09 ast 1 PO mem 0 ae wi
|
| 4 |
+
Atop GL) oy Hee ae yoaten weg Kozel wd
|
| 5 |
+
589 ry wuszęca Snfora wna (eu) ba Z OWN
|
| 6 |
+
|
content/drivingLicense/drivingLicense_17.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,10 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
PRAWO JĄZDY
|
| 2 |
+
2 0 36/8/2486 8 AMRA
|
| 3 |
+
|
| 4 |
+
Bor A
|
| 5 |
+
% 3) CBADETESICTRO ŻA
|
| 6 |
+
NUE KORKOR'S
|
| 7 |
+
|
| 8 |
+
5 DE /
|
| 9 |
+
DATA e"
|
| 10 |
+
|
content/drivingLicense/drivingLicense_18.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,7 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
PRAWO JAZDY RZECZPOSPOLITA
|
| 2 |
+
<n POLSKA
|
| 3 |
+
|
| 4 |
+
13,
|
| 5 |
+
|
| 6 |
+
-A0006000.
|
| 7 |
+
|
content/drivingLicense/drivingLicense_2.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,14 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
PRAWO JAZDY RZECZBOSKOÓLITA
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
1. KOWALSKI UBOPE,
|
| 4 |
+
|
| 5 |
+
2. JAN e AE =
|
| 6 |
+
3. 07.04.1964 WARSZAWA bs
|
| 7 |
+
4a.04.03.2019 4) Lea
|
| 8 |
+
|
| 9 |
+
=— md dgeeen =
|
| 10 |
+
R ss 6, 1234571 9/1002 4.
|
| 11 |
+
w. ia a Beis
|
| 12 |
+
~_Syeviecene Di
|
| 13 |
+
|
| 14 |
+
9.A/B7D
|
content/drivingLicense/drivingLicense_3.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,19 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
1. „Zie
|
| 2 |
+
ag
|
| 3 |
+
24.08.18/71.03367/11 3 Sg
|
| 4 |
+
558
|
| 5 |
+
08.18|71.03367/11 ECH
|
| 6 |
+
XY F383 gs
|
| 7 |
+
|
| 8 |
+
Lethe
|
| 9 |
+
5
|
| 10 |
+
Ę
|
| 11 |
+
|
| 12 |
+
rs
|
| 13 |
+
ga
|
| 14 |
+
REJ
|
| 15 |
+
ce
|
| 16 |
+
|
| 17 |
+
prawa jazdy 10. Ważne od 11. Ważne
|
| 18 |
+
|
| 19 |
+
prawa
|
content/drivingLicense/drivingLicense_9.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,9 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
PRAWO JAZDY RZECZPOSp. LIT
|
| 2 |
+
p POLSKĄ
|
| 3 |
+
£ DENISoy
|
| 4 |
+
|
| 5 |
+
2. VIKTOR
|
| 6 |
+
2 16.03.1969 BIAŁORUŚ
|
| 7 |
+
4a. 19.03.2021
|
| 8 |
+
|
| 9 |
+
~ = | 4
|
content/marriageCertificate/marriageCertificate_1.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,56 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
KANCELARIA PRFZYDENY
|
| 2 |
+
past LUDZI LEKKO GEL
|
| 3 |
+
|
| 4 |
+
PARTIA LUDZI
|
| 5 |
+
|
| 6 |
+
Województwo
|
| 7 |
+
|
| 8 |
+
Żona mos; nazwisko męża,
|
| 9 |
+
leo dzie ego zwą oś
|
| 10 |
+
|
| 11 |
+
„azwiska sąsiada ub Hstonosza
|
| 12 |
+
LEKKO GŁUPAWYCH
|
| 13 |
+
|
| 14 |
+
KANCELARIA PREZYDENTA PARTII w
|
| 15 |
+
|
| 16 |
+
Odpis skrócony aktu małżeństwa
|
| 17 |
+
|
| 18 |
+
1. DANE DOTYCZĄCE OSÓB ZAWIERAJĄCYCH MAŁŻEŃSTWO:
|
| 19 |
+
|
| 20 |
+
Mężczyzna Kobieta
|
| 21 |
+
|
| 22 |
+
1. Nazwisko
|
| 23 |
+
|
| 24 |
+
2, Imię (imlons)
|
| 25 |
+
|
| 26 |
+
3, Zawód
|
| 27 |
+
4. Data urodzenia
|
| 28 |
+
5. Miejsce urodzenia |
|
| 29 |
+
5 Rodzaj upośledzenia.
|
| 30 |
+
umysłowego
|
| 31 |
+
|
| 32 |
+
IL, DANE DOTYCZĄCE OKOLICZNOŚCI ZAWARCIA MAŁŻEŃSTWA:
|
| 33 |
+
|
| 34 |
+
1 Dsia
|
| 35 |
+
3. Przyczyna zawarcia zwiążku
|
| 36 |
+
|
| 37 |
+
4 Zastosowane środki przymusu
|
| 38 |
+
|
| 39 |
+
IM. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓ!
|
| 40 |
+
|
| 41 |
+
2. Miejsce
|
| 42 |
+
|
| 43 |
+
Mężczyzny. Kobiety
|
| 44 |
+
|
| 45 |
+
|
|
| 46 |
+
|
| 47 |
+
PO Waza
|
| 48 |
+
|
| 49 |
+
„daia r
|
| 50 |
+
Dostojnik Par
|
| 51 |
+
wdzieający sos
|
| 52 |
+
V SEKRETARZ
|
| 53 |
+
|
| 54 |
+
Part Ludzi Lekko Głupawych
|
| 55 |
+
|
| 56 |
+
Tow. Marek Caubué
|
content/marriageCertificate/marriageCertificate_11.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,42 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
Berlin, r
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
Tine Tnaswato wnaskodaney-eayny mię Tai wzpdtwortoriej
|
| 4 |
+
(ares zamieszkania Korzspondarej) as zamieszka Torespondeni)
|
| 5 |
+
(ar telefonure mai) (ar teeforare mai
|
| 6 |
+
KIEROWNIK
|
| 7 |
+
URZĘDU STANU CYWILNEGO
|
| 8 |
+
w
|
| 9 |
+
WNIOSEK
|
| 10 |
+
|
| 11 |
+
O TRANSKRYPCJĘ ZAGRANICZNEGO AKTU MAŁŻEŃSTWA
|
| 12 |
+
|
| 13 |
+
Proszę o transkrypcję aktu małżeństwa zawartego now
|
| 14 |
+
|
| 15 |
+
Oświadczam/-y, że ten akt nie został wpisany do rejestru stanu cywilnego w Polsce.
|
| 16 |
+
|
| 17 |
+
1. Dane dotyczące przed ślubem osób zawierających małżeństwo:
|
| 18 |
+
|
| 19 |
+
KOBIETA
|
| 20 |
+
| PESEL |
|
| 21 |
+
2 |
|
| 22 |
+
|imię /imiona/ | imie fimionaj p
|
| 23 |
+
rod iat Fou
|
| 24 |
+
|
| 25 |
+
Data urodzenia | Data urodzenia
|
| 26 |
+
|
| 27 |
+
Miejsce urodzenia
|
| 28 |
+
|
| 29 |
+
(Sion il przed ie
|
| 30 |
+
|
| 31 |
+
I. Dane dotyczące rodziców małżonków:
|
| 32 |
+
|
| 33 |
+
"MĘŻCZYZNA.
|
| 34 |
+
| a EE
|
| 35 |
+
|
| 36 |
+
Nazwisko Nazwisko
|
| 37 |
+
|
| 38 |
+
imię jimionaj
|
| 39 |
+
Nazwisko rodowe I
|
| 40 |
+
|
| 41 |
+
Nazwisko
|
| 42 |
+
|
content/marriageCertificate/marriageCertificate_14.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,55 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
Rzeczpospolita Polska
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
Województwo MAŁOPOLSKIE
|
| 4 |
+
URZĄD STANU CYWILNEGO KRAKÓW.
|
| 5 |
+
|
| 6 |
+
Oznaczenie aktu:
|
| 7 |
+
Data sporządzenia: Wiejsce sporządzenia: KRAKÓW
|
| 8 |
+
|
| 9 |
+
Odpis zupełny aktu małżeństwa
|
| 10 |
+
|
| 11 |
+
1._ Dane osób, które zawarty małżeństwo.
|
| 12 |
+
Mężczyzna Kobieta
|
| 13 |
+
|
| 14 |
+
niger
|
| 15 |
+
Imię drugie - .
|
| 16 |
+
Imionakoejne - :
|
| 17 |
+
|
| 18 |
+
Napwsko
|
| 19 |
+
|
| 20 |
+
Nazwa rodowe
|
| 21 |
+
|
| 22 |
+
Stan cysty
|
| 23 |
+
Data urodzenia
|
| 24 |
+
|
| 25 |
+
Miejsce urodzenia
|
| 26 |
+
|
| 27 |
+
2.._ Data miejsce zawarcia małżeństwa
|
| 28 |
+
|
| 29 |
+
Data
|
| 30 |
+
Miejsce
|
| 31 |
+
|
| 32 |
+
3._ Dane rodziców.
|
| 33 |
+
|
| 34 |
+
cieć mężczyzny Ojciec kobiety
|
| 35 |
+
|
| 36 |
+
Imię enon}
|
| 37 |
+
|
| 38 |
+
Nazwisko
|
| 39 |
+
|
| 40 |
+
Naraisko rodowe -
|
| 41 |
+
|
| 42 |
+
Matka mężczyzny Mata kobiety
|
| 43 |
+
Imię Gein)
|
| 44 |
+
Nazvssko
|
| 45 |
+
|
| 46 |
+
Nanwisto rodowe i"
|
| 47 |
+
4,_Nazwiska małżonków po zawarciu małżeństwa.
|
| 48 |
+
|
| 49 |
+
Mężczyzny
|
| 50 |
+
Kobiety
|
| 51 |
+
|
| 52 |
+
5... „Nazwisko dzieci zrodzonych z tego małżeństwa.
|
| 53 |
+
Dzieci
|
| 54 |
+
|
| 55 |
+
Odpis zupełny aktu małżeństwa strona (©) >
|
content/marriageCertificate/marriageCertificate_15.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,73 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
3
|
| 2 |
+
%
|
| 3 |
+
RZECZPOSPOLITA POLSKA
|
| 4 |
+
Województwo mazowieckie
|
| 5 |
+
Urząd Stanu Cywilnego w Miedznej
|
| 6 |
+
ODPIS SKRÓCONY AKTU MAŁŻEŃSTWA
|
| 7 |
+
I. Dane dotyczące osób zawierających małżeństwo:
|
| 8 |
+
Mężczyzna | Kobieta
|
| 9 |
+
|
| 10 |
+
„ Nazwisko
|
| 11 |
+
|
| 12 |
+
p
|
| 13 |
+
|
| 14 |
+
Imię (imiona) Edwatd=>-==—=====* Janina Jadwiga-----
|
| 15 |
+
|
| 16 |
+
„ Nazwiskorodowe fone nnn ——
|
| 17 |
+
|
| 18 |
+
R
|
| 19 |
+
|
| 20 |
+
Data urodzenia | ~~~ ~~~ -~----------] -------------~--~~-
|
| 21 |
+
|
| 22 |
+
„Miejsce urodzenia |Czuryły
|
| 23 |
+
|
| 24 |
+
II. Dane dotyczące daty i miejsca zawarcia małżeństwa:
|
| 25 |
+
1 Data dwudziestego dziewiątego września tysiac-------
|
| 26 |
+
dziewięćset czterd iestego (29 09 is
|
| 27 |
+
2. Miejsce Miedzna
|
| 28 |
+
III. Dane dotyczące rodziców:
|
| 29 |
+
|
| 30 |
+
A.Ojciec
|
| 31 |
+
. Imię (imiona) Jakub-
|
| 32 |
+
|
| 33 |
+
-|Józef Marian-------
|
| 34 |
+
|
| 35 |
+
2. Nazwisko rodowe Ą ----
|
| 36 |
+
B.Matka
|
| 37 |
+
1
|
| 38 |
+
|
| 39 |
+
„ Imię (imiona)
|
| 40 |
+
|
| 41 |
+
Władysława-------—-
|
| 42 |
+
Ołtusek------—————-
|
| 43 |
+
|
| 44 |
+
Marianna-
|
| 45 |
+
|
| 46 |
+
Parcheta-
|
| 47 |
+
|
| 48 |
+
. Nazwisko rodowe
|
| 49 |
+
|
| 50 |
+
. Mężczyzny
|
| 51 |
+
|
| 52 |
+
p
|
| 53 |
+
|
| 54 |
+
Kobiety
|
| 55 |
+
|
| 56 |
+
. Dzieci
|
| 57 |
+
|
| 58 |
+
Uiszczono opłatę w się TEER powyższego odpisu
|
| 59 |
+
wysokości 22zł. Ustaw.
|
| 60 |
+
|
| 61 |
+
dn. Mieisee006r. o opł. | SX 29/1940
|
| 62 |
+
skarha ofiłatę U. z 20064 © ) » data = ee
|
| 63 |
+
Nr 2 oaneRyivg 1635.)
|
| 64 |
+
|
| 65 |
+
4
|
| 66 |
+
dA u JSC
|
| 67 |
+
M-13 PTH „Technika”, Gliwice a aj 7 A a
|
| 68 |
+
EE Usc
|
| 69 |
+
|
| 70 |
+
Image ID: KKJKJE
|
| 71 |
+
|
| 72 |
+
www.alamy.com
|
| 73 |
+
|
content/marriageCertificate/marriageCertificate_17.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,44 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
Miejsce złożenia wniosku (miejscowość, w której wypełniony jest wniosek); Dzień: Miesiąc
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
Imię i nazwisko wwaioskodanwej Numer dokumen tożsamości wnioskodaw,
|
| 4 |
+
|
| 5 |
+
w USA (miejscowość) (stan): (kod pocztowy) _ Adres e
|
| 6 |
+
|
| 7 |
+
Kierownika Urzędu Stanu Cywilnego
|
| 8 |
+
|
| 9 |
+
ZAGRANICZNEGO AKTU MAŁŻEŃSTWA W DRODZE
|
| 10 |
+
|
| 11 |
+
Proszę treści zagranicznego aktu małżeństwa:
|
| 12 |
+
|
| 13 |
+
Imię Imię mężczyzny w zagranicznym akcie
|
| 14 |
+
|
| 15 |
+
Miejscowość, Państwo,
|
| 16 |
+
|
| 17 |
+
sporządzonego w:
|
| 18 |
+
|
| 19 |
+
Dane dotyczące zawarcia małżeństwa:
|
| 20 |
+
|
| 21 |
+
Dzień: Miesiąc: Rok.
|
| 22 |
+
|
| 23 |
+
1. Data zawarcia małżeństwa:
|
| 24 |
+
|
| 25 |
+
Miejscowi Państwo;
|
| 26 |
+
|
| 27 |
+
Miejsce zawarcia małżeństwa:
|
| 28 |
+
|
| 29 |
+
Dane dotyczące osób zawierających małżeństwo w chwili zawarcia małżeństw:
|
| 30 |
+
Mężczyzna
|
| 31 |
+
|
| 32 |
+
1. Nazwisko w chwili zawarcia małżeństwa
|
| 33 |
+
|
| 34 |
+
Imię (imiona):
|
| 35 |
+
|
| 36 |
+
Giejcowość, pańsewo)
|
| 37 |
+
|
| 38 |
+
III. Dane dotyczące rodziców osób zawierających małżeństwo:
|
| 39 |
+
Mężczyzna
|
| 40 |
+
|
| 41 |
+
9. Imię (imiona) ojca:
|
| 42 |
+
|
| 43 |
+
11. Imię (imiona) matki:
|
| 44 |
+
|
content/marriageCertificate/marriageCertificate_18.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,3 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
AKT
|
| 2 |
+
MAŁŻEŃSTWA
|
| 3 |
+
|
content/marriageCertificate/marriageCertificate_2.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,5 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
LJ) ReeczpospotaPoska
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
di zony tums
|
| 4 |
+
|
| 5 |
+
p
|
content/marriageCertificate/marriageCertificate_8.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,52 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
Rzeczpospolita Polska | uscloza
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
AA 0000000
|
| 4 |
+
Województwo
|
| 5 |
+
Urząd Stan Cranes
|
| 6 |
+
|
| 7 |
+
DRY EEG
|
| 8 |
+
Paa spodnia ce spore
|
| 9 |
+
Odpis zupełny aktu małżeństwa
|
| 10 |
+
|
| 11 |
+
1. Dane osób, które zawarły małżeństwo.
|
| 12 |
+
|
| 13 |
+
Mężczyzna Kobieta
|
| 14 |
+
mię pierze
|
| 15 |
+
|
| 16 |
+
mię rue
|
| 17 |
+
nina kolejne
|
| 18 |
+
|
| 19 |
+
Nazysko
|
| 20 |
+
|
| 21 |
+
zyska rodowe
|
| 22 |
+
|
| 23 |
+
San any
|
| 24 |
+
Data wodzenia
|
| 25 |
+
|
| 26 |
+
Miejsce urodzenia
|
| 27 |
+
|
| 28 |
+
2. Data i miejsce zawarcia małżeństwa.
|
| 29 |
+
|
| 30 |
+
Data
|
| 31 |
+
Miejsce
|
| 32 |
+
|
| 33 |
+
3. Dane rodziców
|
| 34 |
+
|
| 35 |
+
Ojeec mężczyzny ‘jeer kobiety
|
| 36 |
+
mię ina)
|
| 37 |
+
Nazwisko
|
| 38 |
+
Nzwsko rodowe.
|
| 39 |
+
|
| 40 |
+
Matka mężczyzny Matka kobiety
|
| 41 |
+
mię tries)
|
| 42 |
+
Nazwisko
|
| 43 |
+
Nasik rodowe.
|
| 44 |
+
|
| 45 |
+
4. Nazwiska małżonków po zawarciu małżeństwa
|
| 46 |
+
|
| 47 |
+
Mętczymny
|
| 48 |
+
Kobiety
|
| 49 |
+
|
| 50 |
+
5. Nazwisko dzieci zrodzonych z tego małżeństwa.
|
| 51 |
+
|
| 52 |
+
okna BE OD
|
content/marriageCertificate/marriageCertificate_9.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,21 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
Nr 33 Goszczanów
|
| 2 |
+
Działo się we wsi Goszczanów 5 ( 17 ) listopada 1872 roku o godzinie czwartej po południu.
|
| 3 |
+
Oświadczamy, iż w obecności świadków Ludwika Kanarka , lat 46 i Macieja Tabaki, lat 42, obydwóch
|
| 4 |
+
rolników z Goszczanowa, zawarte zostało w dniu dzisiejszym religijne małżeństwo między Pawłem
|
| 5 |
+
Katas, urodzonym i zamieszkałym na służbie w Goszczanowie , synem Marianny Kalas , zamieszkałej
|
| 6 |
+
przy mężu Józefie Gawronie , robotniku z Goszczanowa i nieznanego ojca, 19 lat i osiem miesięcy
|
| 7 |
+
mającym, a Marcjanną Pszczoła, urodzoną i zamieszkałą na służbie w Goszczanowie , córką już
|
| 8 |
+
zmarłego Feliksa i zamieszkałej we wsi Rzężawy przy drugim mężu rolniku Kacprze tuczoku,
|
| 9 |
+
Marianny z Ciupów małżonków Pszczoła lat 22 mającą . Motżeństwo to poprzedziły trzy zapowiedzi
|
| 10 |
+
ogłoszone pierwszego ( trzynastego) , ósmego ( dwudziestego ) i piętnastego ( dwudziestego
|
| 11 |
+
siódmego ) października bieżącego roku w tutejszym Goszczanowskim Parafialnym Kościele.
|
| 12 |
+
Nowożeńcy oświadczyli iż nie zawarli między sobą umowy przedślubnej. Pozwolenie matki pana
|
| 13 |
+
młodego obecnej przy zawarciu małżeństwa ustne nastąpiło. Religijnego obrzędu małżeństwa
|
| 14 |
+
dopełnił ksiądz Benon Skurczyński Wikariusz Goszczanowskiej Parafii. Akt ten po przeczytaniu
|
| 15 |
+
przystępującym niepiśmiennym przez nas tylko podpisany został.
|
| 16 |
+
|
| 17 |
+
Ks. Andrzej Wągrowski, Ad[ministrator]
|
| 18 |
+
|
| 19 |
+
Akt małżeństwa Paweł Katas (sm nieznanego ojca
|
| 20 |
+
Marianny Kałas ) i Marcjanna Pszczoła (córka Feliksa i
|
| 21 |
+
wańsnmyzCupów). Ślub 17.11.1872 r.
|
content/medicalDocument/medicalHistory_0.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,18 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
KARTA EWIDENCYJNA PACJENTA PORADNI PSYCHIATRYCZNEJ / ODWYKOWEJ
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
= CEO Goo
|
| 4 |
+
M EG (EEEEFEEFEFI|E
|
| 5 |
+
Remi
|
| 6 |
+
|
| 7 |
+
nares imine wa sone
|
| 8 |
+
|
| 9 |
+
cmt | en M Poza
|
| 10 |
+
|
| 11 |
+
oaz per! He Be lea!
|
| 12 |
+
|
| 13 |
+
pastą”
|
| 14 |
+
|
| 15 |
+
38 Gapa
|
| 16 |
+
|
| 17 |
+
17 Guma
|
| 18 |
+
|
content/medicalDocument/medicalHistory_1.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,28 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
Karta
|
| 2 |
+
Pacjenta
|
| 3 |
+
|
| 4 |
+
Osob Dawid Krajewski
|
| 5 |
+
|
| 6 |
+
Wiek: 19
|
| 7 |
+
Wykształcenie: średnie
|
| 8 |
+
|
| 9 |
+
Miejsce zamieszkania: wieś
|
| 10 |
+
|
| 11 |
+
TypA: SWS:
|
| 12 |
+
|
| 13 |
+
DPUE: 56 (sten 10) Wynik ogólny: 0,633 19-sten 5
|
| 14 |
+
|
| 15 |
+
MSPA: 33 (sten 9) Poczucie humoru = 3,75
|
| 16 |
+
|
| 17 |
+
PWNL: 39 (sten 9) Powstrzymanie się od działań = 3,5
|
| 18 |
+
OPSZ: 26 (sten 10) Zaprzestanie działań = 3,25
|
| 19 |
+
|
| 20 |
+
SR: 42 (sten 6)
|
| 21 |
+
|
| 22 |
+
Wo: 154 (sten 10) Zwrot ku Religii = 1
|
| 23 |
+
|
| 24 |
+
1
|
| 25 |
+
Unikanie konkurencyjnych działań =
|
| 26 |
+
175
|
| 27 |
+
|
| 28 |
+
Poszukiwanie wsparcia emocj
|
content/medicalDocument/medicalHistory_10.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,36 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
KARTA PACJENTA
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
(Miejscowość)
|
| 4 |
+
|
| 5 |
+
Imig i Nazwisko:
|
| 6 |
+
|
| 7 |
+
Numer telefonu:
|
| 8 |
+
|
| 9 |
+
Data urodzenia:
|
| 10 |
+
|
| 11 |
+
WYWIAD CHOROBOWY
|
| 12 |
+
> Cukrzyca TAK/NIE*
|
| 13 |
+
>. Zmiany skórne (rozsiane i ropne) TAK/NIE*
|
| 14 |
+
> Nowotwory TAK/NIE*
|
| 15 |
+
> ciąża TAK/NIE*
|
| 16 |
+
> Karmienie piersią TAK/NIE*
|
| 17 |
+
> Menstruacja TAK/NIE*
|
| 18 |
+
> Krwawienia TAK/NIE*
|
| 19 |
+
> zakrzepowe zapalenie żył TAK/NIE*
|
| 20 |
+
> żylaki/skaza naczyniowa TAK/NIE*
|
| 21 |
+
> Ostre stany zapalne TAK/NIE*
|
| 22 |
+
>. Choroby bakteryjne, pasożytnicze TAK/NIE*
|
| 23 |
+
> Wysoka temperatura ciała TAK/NIE*
|
| 24 |
+
> Nadciśnienie TAK/NIE*
|
| 25 |
+
> Złamania/zwichnięcia TAK/NIE*
|
| 26 |
+
|
| 27 |
+
>. Przebyte operacje swnsns
|
| 28 |
+
|
| 29 |
+
Oświadczam, że dane zawarte w formularzu sq zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie
|
| 30 |
+
moich danych osobowych zawartych w kwestionariuszu dla potrzeb kontaktowych oraz na dołączenie
|
| 31 |
+
moich danych do bazy danych pacjentów (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dn.
|
| 32 |
+
29.08.97 r. Dz. U. Nr 133 poz. 883)".
|
| 33 |
+
|
| 34 |
+
(Czytelny podpis)
|
| 35 |
+
|
| 36 |
+
* Niepotrzebne skreślić
|
content/medicalDocument/medicalHistory_14.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,26 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
lekajż my i o O AUG LĄ
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
NP KaltVisissscniincnsaneaics
|
| 4 |
+
|
| 5 |
+
technik wo aa wa GA O WO Uewwgałarejesaci 777
|
| 6 |
+
KARTA STOMATOLOGICZNA
|
| 7 |
+
|
| 8 |
+
Imię i Nazwisko ..............-...-ssaseua ae aa aaa aaa aaa aaa aaazaszaisiiane
|
| 9 |
+
Data Urodzenia „wasi wannowa PESEL
|
| 10 |
+
Adres ...
|
| 11 |
+
KRSWAKEEWSSAWEE RRSO SEWER PEWAG PGA ARE tel; aaa aaa o R W
|
| 12 |
+
CHOROBY OGOLNOUSTROJOWE- TAKINIE
|
| 13 |
+
Alergia ............ Nadciśnienie ............. Cukrzyca ........... Choroby tarczycy ........... Epilepsja ............
|
| 14 |
+
Ciąża ............... Żółtaczka ................... Gruźlica .............. AIDS ....................... Choroby serca ............
|
| 15 |
+
|
| 16 |
+
PRZYJMOWANE LEKI ..
|
| 17 |
+
|
| 18 |
+
NR.ISERIA'UBEZP. «ooo c ciwo
|
| 19 |
+
|
| 20 |
+
Niniejszym oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne z prawdą i stanem faktycznym.
|
| 21 |
+
Wszystkie zmiany mojej sytuacji zdrowotnej zobowiązuję się zgłosić przy najbliższej okazji.
|
| 22 |
+
|
| 23 |
+
W przypadku, gdy pacjent nie stosuje się do wskazań, zaleceń lekarza, przerywa leczenie Data i podpis pacjenta aeowwwsswwidowoiwsaaionia
|
| 24 |
+
lub nie przestrzega terminów wizyt - ponosi odpowiedzialność za wynik leczenia.
|
| 25 |
+
|
| 26 |
+
Podane przez Państwa informacje są objęte tajemnicą lekarską.
|
content/medicalDocument/medicalHistory_15.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,20 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
KARTA PACJENTA
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
CEO MALLICLŚ
|
| 4 |
+
|
| 5 |
+
Opiekunowie (w przypadku pacjenta niepełnoletniego)
|
| 6 |
+
|
| 7 |
+
Choroba:
|
| 8 |
+
|
| 9 |
+
Podjęte metody leczenia:
|
| 10 |
+
|
| 11 |
+
Rokowania:
|
| 12 |
+
|
| 13 |
+
Ogólne samopoczucie chorego:
|
| 14 |
+
|
| 15 |
+
Zalecenia :
|
| 16 |
+
|
| 17 |
+
Kobieta
|
| 18 |
+
|
| 19 |
+
Mężczyzna
|
| 20 |
+
|
content/medicalDocument/medicalHistory_16.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,69 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
Karta oceny stanu pacjenta dla potrzeb masażu tensegracyjnego
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
Imięi nazwisko
|
| 4 |
+
Rozpoznanie lek
|
| 5 |
+
|
| 6 |
+
Opis RTG/TK/RM
|
| 7 |
+
|
| 8 |
+
Wiek Telefon kontaktowy
|
| 9 |
+
|
| 10 |
+
arskie
|
| 11 |
+
|
| 12 |
+
Objawy podmiotowe/co boli/
|
| 13 |
+
|
| 14 |
+
Przebieg choroby/od kiedy występują dolegliwości, jak się rozwijały i kiedy się nasilały,
|
| 15 |
+
|
| 16 |
+
Charakter wykonywanej pracy:
|
| 17 |
+
|
| 18 |
+
Uprawiany sport:
|
| 19 |
+
|
| 20 |
+
z czym są kojarzone
|
| 21 |
+
Przebyte operacje: Miejsce blizny: Kiedy
|
| 22 |
+
Złamania: Miejsce: Kiedy
|
| 23 |
+
Urazy: Miejsce: Kiedy
|
| 24 |
+
wypadki komunikacyjne: Miejsce urazu: Kiedy
|
| 25 |
+
|
| 26 |
+
Lewa
|
| 27 |
+
strona
|
| 28 |
+
Data badania
|
| 29 |
+
|
| 30 |
+
Prawa
|
| 31 |
+
Ocena palpacyjna (wrażliwości uciskowej) Strona”
|
| 32 |
+
w następujących miejscach Data badania
|
| 33 |
+
|
| 34 |
+
Układ mięśnia najszerszego grzbietu
|
| 35 |
+
|
| 36 |
+
Warga zewn. grzeb. talerza k. biodrowej (na szczycie)
|
| 37 |
+
|
| 38 |
+
Boczna powierzchnia wyrostków kolczystych Th5, Th6, Th7
|
| 39 |
+
Boczna powierzchnia kości piętowej
|
| 40 |
+
|
| 41 |
+
Kość grochowata
|
| 42 |
+
|
| 43 |
+
Układ mięśnia piersiowego większego
|
| 44 |
+
|
| 45 |
+
Guzowatość |-wszej kości śródstopia
|
| 46 |
+
|
| 47 |
+
Grzebień guzka większego kości ramiennej
|
| 48 |
+
Powierz przyśrodkowa kolca biodrowego przedniego górnego
|
| 49 |
+
|
| 50 |
+
Układ mięśnia zębatego przedniego
|
| 51 |
+
Kąt górny łopatki
|
| 52 |
+
|
| 53 |
+
Układ więzadła krzyżowo-guzowego
|
| 54 |
+
|
| 55 |
+
Wyrostek kruczy łopatki
|
| 56 |
+
Górna powierzchnia kretarza większego kości udowej
|
| 57 |
+
Guzek większy kościramiennej i
|
| 58 |
+
|
| 59 |
+
Nadkłykieć boczny kości ramiennej
|
| 60 |
+
|
| 61 |
+
Kolec biodrowy tylny górny
|
| 62 |
+
|
| 63 |
+
Boczna powierzchnia kości krzyżowej
|
| 64 |
+
|
| 65 |
+
Kresa chropawa kości udowej
|
| 66 |
+
Kresa karkowa dolna kości potylicznej.
|
| 67 |
+
|
| 68 |
+
Bolesność na powierzchni mostka
|
| 69 |
+
|
content/medicalDocument/medicalHistory_3.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,40 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
[Ts Karta pacjenta 1/6 SiDLY
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
TmięTrazwisko
|
| 4 |
+
|
| 5 |
+
Dziękujemy za wybranie Teleopieki SiDLY. Prosimy o wypełnienie poniższego formularza
|
| 6 |
+
drukowanymi literami. Poprawne i czytelne wypełnienie formularza jest niezbędne do
|
| 7 |
+
prawidłowego świadczenia usługi. Zebrane informacje pozwolą na udzielenie
|
| 8 |
+
natychmiastowej pomocy lub na wezwanie służb ratunkowych.
|
| 9 |
+
|
| 10 |
+
1. Dane osobowe
|
| 11 |
+
|
| 12 |
+
imię
|
| 13 |
+
|
| 14 |
+
Nazwisko
|
| 15 |
+
|
| 16 |
+
PESEL
|
| 17 |
+
|
| 18 |
+
Data urodzenia
|
| 19 |
+
zie miesiąc -rok
|
| 20 |
+
|
| 21 |
+
Płeć Kobieta Mężczyzna
|
| 22 |
+
Wzrost i waga Wzrost cm Waga kg
|
| 23 |
+
Numertelefonu | +48 +48
|
| 24 |
+
|
| 25 |
+
Ulica.
|
| 26 |
+
Ki Numer budynku Numer lokalu
|
| 27 |
+
zamieszkania
|
| 28 |
+
|
| 29 |
+
Kod pocztowy 3
|
| 30 |
+
|
| 31 |
+
Miejscowość
|
| 32 |
+
|
| 33 |
+
Wprowadź 15 cyfrowy numer IMEI opaski SIDLY.
|
| 34 |
+
Numer ten znajduje się na spodzie opakowania/pudełka opaski SIDLY
|
| 35 |
+
|
| 36 |
+
2. IMEI opaski
|
| 37 |
+
|
| 38 |
+
Numer IMEI
|
| 39 |
+
|
| 40 |
+
telecentrum@sidly.org
|
content/medicalDocument/medicalHistory_4.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,46 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
KARTA
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
STOMATOLOGICZNA
|
| 4 |
+
|
| 5 |
+
Nr karty
|
| 6 |
+
|
| 7 |
+
PESEL
|
| 8 |
+
|
| 9 |
+
Imig i Nazwisko Data
|
| 10 |
+
|
| 11 |
+
Adres SSS 0 Nmetlfóni
|
| 12 |
+
|
| 13 |
+
Wiek _ Płeć M. Ż Data urodzenia
|
| 14 |
+
|
| 15 |
+
Miejsce pracy Ubezpieczony __ Nieubezpieczony
|
| 16 |
+
|
| 17 |
+
zawód wykonywany Nr dokumentu
|
| 18 |
+
|
| 19 |
+
upraw. do
|
| 20 |
+
świadczeń
|
| 21 |
+
|
| 22 |
+
WYWIAD OGÓLNOMEDYCZNY
|
| 23 |
+
Zakreśl choroby ogólnoustrojowe
|
| 24 |
+
Alergia Nadciśnienie Cukrzyca Choroby tarczycy Epilepsja Skaza krwotoczna
|
| 25 |
+
|
| 26 |
+
Żółtaczka Gruźlica AIDS Choroby weneryczne Choroby stawów Choroby odogniskowe
|
| 27 |
+
Nerwice Jaskra Astma Choroba nerek Choroby serca Ciąża Układ krążenia Choroba reumat.
|
| 28 |
+
|
| 29 |
+
Przeszczep Opryszczka Bulimia Anoreksja Choroba nowotworowa Depresja
|
| 30 |
+
|
| 31 |
+
Przyjmowane lekii suplementy (zwłaszcza aspirynę i leki przeciwkrzepliwe)
|
| 32 |
+
Alergie Aspiryna _ Penicylina Kodeina Salicylany Lateks Nikiel Jodyna
|
| 33 |
+
Inne R
|
| 34 |
+
Prosimy o udzielenie zgodnych ze stanem faktycznym odpowiedzi na poniższe pytania.
|
| 35 |
+
Czy wymaga Pan/Pani stosowania antybiotyków podczas zabiegu stomatologicznego? TAK / NIE
|
| 36 |
+
Czy ma Pan/Pani skłonność do krwawień? TAK / NIE
|
| 37 |
+
Czy posiada Pan/Pani rozrusznik serca? TAK / NIE
|
| 38 |
+
Czy ma Pan/Pani trudności z polykaniem? TAK / NIE
|
| 39 |
+
Czy aktualnie jest Pan/Pani w trakcie leczenia? UAE
|
| 40 |
+
Czy ostatnio miał Pan/ miała Pani wykonywane badania krwi? TAK / NIE
|
| 41 |
+
Czy ostatnio wystąpiły u Pana/Pani gorączka lub nocne poty? TAK / NIE
|
| 42 |
+
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy zauważył Pan/ zauważyła Pani przybieranie lub TAK / NIE
|
| 43 |
+
utratę wagi?
|
| 44 |
+
Czy pali lub żuje Pan/Pani tytoń? TAK / NIE
|
| 45 |
+
|
| 46 |
+
01 Badanie przedmiotowe
|
content/medicalDocument/medicalHistory_6.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,3 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
KARTA EWIDENCYJNA PACJENTA SZPITALA (ODDZIAŁU) PSYCHIATRYCZNEGO/ODWYKOWEGO
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
BEDA 774 Wea oczom BA wart ona in m 63 0 A
|
content/medicalDocument/medicalHistory_7.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,41 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
KARTA PACJENTA
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
DATA ZAŁOŻENIA
|
| 4 |
+
|
| 5 |
+
Imi
|
| 6 |
+
Data urodzenia (wiek|
|
| 7 |
+
Rozpoznanie lekarskie:
|
| 8 |
+
Czas trwania dolegliwości
|
| 9 |
+
|
| 10 |
+
Sytuacje, w których dolegliwości się nasilają
|
| 11 |
+
których dolegliwości się zmniejszają:
|
| 12 |
+
Dotychczas przebieg leczenia :.
|
| 13 |
+
Stosowane leki:
|
| 14 |
+
Choroby współistniejące :
|
| 15 |
+
|
| 16 |
+
Sytuacje ,w
|
| 17 |
+
|
| 18 |
+
cukrzyca typu Il [ osteoporoza () ch. Pulmonologiczne
|
| 19 |
+
nieustabilizowane nadciśnienie [7] nowotwór C ch. Neurologiczne
|
| 20 |
+
(Och. Zwyrodnieniowe (J udary mózgu żylaki
|
| 21 |
+
(Och. kardiologiczne [zawały serca Przebyte operacje
|
| 22 |
+
Złamania Ch. zakaźne Ciąża Endoprotez:
|
| 23 |
+
INNE:
|
| 24 |
+
Rodzaj pracy:
|
| 25 |
+
|
| 26 |
+
siedząca (CO stojaca Cfizyczna
|
| 27 |
+
Aktywność fizyczna : ....
|
| 28 |
+
|
| 29 |
+
Informacje o masażu:
|
| 30 |
+
Czy Pan/Pani kiedykolwiek korzystał z masażu? :TAK NIE (jaki?) ....
|
| 31 |
+
Czy przyniósł oczekiwany efekt? TAK NIE
|
| 32 |
+
|
| 33 |
+
Czy Pan/Pani jest uczulony na jakiekolwiek środki chemiczne / oliwka? TAK NIE
|
| 34 |
+
|
| 35 |
+
Czy są jakieś miejsca, co do których Pan/Pani nie wyraża zgody na masaż? TAK NIE
|
| 36 |
+
Jakie? eae a seve
|
| 37 |
+
|
| 38 |
+
Oświadczenie pacjenta: Oświadczam, że informacje o swoim stanie zdrowia udzieliłam /em
|
| 39 |
+
Zgodnie z prawdą i nie posiadam wiedzy o żadnych dodatkowych chorobach .
|
| 40 |
+
|
| 41 |
+
DATA I PODPIS PACJENTA.
|
content/medicalDocument/medicalHistory_8.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,72 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
HERBAE KINGA BUCZEK
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
ul. Borowa 28
|
| 4 |
+
05-520 Konstancin-Jeziorna
|
| 5 |
+
NIP: 8262132250
|
| 6 |
+
|
| 7 |
+
Ń 66724555 KARTA PACJENTA
|
| 8 |
+
|
| 9 |
+
© www-herbae.eu
|
| 10 |
+
|
| 11 |
+
INFORMACJE PERSONALNE
|
| 12 |
+
|
| 13 |
+
Imię/imiona
|
| 14 |
+
|
| 15 |
+
Nazwisko
|
| 16 |
+
|
| 17 |
+
data urodzenia — : / I
|
| 18 |
+
|
| 19 |
+
płeć : mężczyzna kobieta
|
| 20 |
+
|
| 21 |
+
adres zamiesz. *
|
| 22 |
+
|
| 23 |
+
numertelefonu : E-Mail
|
| 24 |
+
|
| 25 |
+
wykonywana **.
|
| 26 |
+
|
| 27 |
+
wiek
|
| 28 |
+
praca zawodowa
|
| 29 |
+
|
| 30 |
+
wzrost : waga
|
| 31 |
+
|
| 32 |
+
*adres zamieszkania służy do wysłania dokumentów/suplementów za pośrednictwem firmy kurierskiej
|
| 33 |
+
** wpisz, jeśli uznasz za stosowne
|
| 34 |
+
|
| 35 |
+
INFORMACJE D ĄCE STANU ZDROWIA***
|
| 36 |
+
|
| 37 |
+
1.Czy choruje lub chorował(a) Pan/Pani na niżej wymienione choroby: TAK NIE NIE
|
| 38 |
+
|
| 39 |
+
WIEM
|
| 40 |
+
|
| 41 |
+
a) choroby serca (jakie?)
|
| 42 |
+
|
| 43 |
+
b) nadciśnienie tętnicze
|
| 44 |
+
|
| 45 |
+
c) choroby naczyń, np. miażdżyca, żylaki, zakrzepica
|
| 46 |
+
|
| 47 |
+
d) cukrzyca
|
| 48 |
+
|
| 49 |
+
e) gruźlica, astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli
|
| 50 |
+
|
| 51 |
+
f) choroby żołądka: choroba wrzodowa, zapalenie, nadmiar/niedobór kwasu solnego
|
| 52 |
+
|
| 53 |
+
g) choroby wątroby, np. żółtaczka, stłuszczenie, marskość, kamica dróg żółciowych
|
| 54 |
+
|
| 55 |
+
h) choroby nerek, np. kamica, zapalenie, torbielowatość, wodonercze
|
| 56 |
+
|
| 57 |
+
i) choroby tarczycy, np. wole, nadczynność, niedoczynność
|
| 58 |
+
|
| 59 |
+
j) padaczka
|
| 60 |
+
|
| 61 |
+
k) choroby krwi
|
| 62 |
+
|
| 63 |
+
I) uczulenia (jakie?)
|
| 64 |
+
|
| 65 |
+
m) choroby nowotworowe (jakie, kiedy wystąpiły?)
|
| 66 |
+
|
| 67 |
+
n) choroby układu ruchu, np. przepuklina w kręgosłupie, osteoporoza, zwyrodnienia
|
| 68 |
+
|
| 69 |
+
0) choroba alkoholowa, inne (wymień)
|
| 70 |
+
|
| 71 |
+
*** właściwe wpisz w wyznaczone miejsce lub podkreśl data i podpis pacjenta
|
| 72 |
+
|
content/medicalDocument/medicalHistory_9.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,58 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
KLINIKA FIZJOTERAPII
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
mię arwiko pejenta
|
| 4 |
+
0 0
|
| 5 |
+
|
| 6 |
+
Data urodzenia lat
|
| 7 |
+
Miejsce zamieszkania
|
| 8 |
+
‘Numer kontaktowy.
|
| 9 |
+
KARTA WYWIADU
|
| 10 |
+
1. | Toapel do spegalisty
|
| 11 |
+
a) pierwotny
|
| 12 |
+
b) powtórzone (kiedy była ostatnia wizyta)
|
| 13 |
+
2. | Czy obecnie Pan(i) ma ARVI (wtym grypę). opryszczkę, jakąkolwiek inną chorobę na
|
| 14 |
+
stapie zaostrzenia lub dekompensacji
|
| 15 |
+
3. | Cay Pan(i) ostatnio przyjmował(a) antybiotyki
|
| 16 |
+
|
| 17 |
+
4. | Cay Pan(i) majakieśreake alergieme:
|
| 18 |
+
|
| 19 |
+
a)na lekarstwa, żywność, pylki, zwierzęta
|
| 20 |
+
b)o znieczuleniu w celu uśmierzenia bólu podczasleczenia stomatologi
|
| 21 |
+
|
| 22 |
+
chirurgicznych
|
| 23 |
+
|
| 24 |
+
_ | Proszę wskazać, czy Pan(i) mial(a) jakieś komplikage przed i po lecz
|
| 25 |
+
|
| 26 |
+
stomatologicenym, operacji, makijażu permanentnym
|
| 27 |
+
> | Cay Pan(i) cer ng EPA oor
|
| 28 |
+
|
| 29 |
+
19.
|
| 30 |
+
|
| 31 |
+
Tak goją sięotarcia, siniaki krwiaki
|
| 32 |
+
|
| 33 |
+
20.
|
| 34 |
+
|
| 35 |
+
Czy Pani) się otarda, siniaki, krwiaki? Ma Pan(i) skłonność do tworzenia Bliznowców
|
| 36 |
+
|
| 37 |
+
21.
|
| 38 |
+
|
| 39 |
+
Gbeanie Pani jest w dąży lub karmi piersią
|
| 40 |
+
|
| 41 |
+
22.
|
| 42 |
+
|
| 43 |
+
Cay Kiedykolwiek Pan(i) byl(a) leczony lekami hormonalnymi? Czy Pan(i) bierze obecnie
|
| 44 |
+
jakieś leki,w tym leki rozrzedzające krew.
|
| 45 |
+
|
| 46 |
+
23.
|
| 47 |
+
|
| 48 |
+
Proszę wskazać, czy Pan(i) ma odłożone operacje, jedli tak, to jakie
|
| 49 |
+
|
| 50 |
+
24.
|
| 51 |
+
|
| 52 |
+
Czy ma Pan(i) preparaty toksyny botulinowej typu A, preparaty kwasu hialuronowego,
|
| 53 |
+
implanty silikonowe (kiedy?)
|
| 54 |
+
|
| 55 |
+
25.
|
| 56 |
+
|
| 57 |
+
Czy w okresie ostatnich 5 lat był Pan(i) Teczony na draroby nowotworowe?
|
| 58 |
+
|
content/medicalDocument/medicalResults_14.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,7 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
białko (mg/ 100g krwi)
|
| 2 |
+
cukier (mg /100 g krwi)
|
| 3 |
+
erytrocyty( w polu widzenia)
|
| 4 |
+
|
| 5 |
+
leukocyty ( w polu widzenia)
|
| 6 |
+
bakterie ( w polu widzenia)
|
| 7 |
+
|
content/medicalDocument/medicalResults_2.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,48 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
Laboratorium Analiz Medycznych © WYNIK BADAŃ LABORATORYJNYCH Nr 0480009900
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
te 013) 0000000 gop Data 2016-10-12 mata 2016-1012 LT
|
| 4 |
+
pobrania: 08:12:33 zlecenia: 11:1525
|
| 5 |
+
|
| 6 |
+
JAN KOWALSKI eee ee |
|
| 7 |
+
|
| 8 |
+
ul, Przykładowa 3, 00-000 Nibylandia
|
| 9 |
+
|
| 10 |
+
[Oddział
|
| 11 |
+
Data urodzenia: PESEL: Urologiczny
|
| 12 |
+
1989-01-22 89012201133
|
| 13 |
+
mężczyzna
|
| 14 |
+
|
| 15 |
+
Badanie: Wynik: Jedn: Norma: Zakr. referencyjne:
|
| 16 |
+
BIOCHEMIA
|
| 17 |
+
|
| 18 |
+
wykonujący: mr Anna Nowak KJ
|
| 19 |
+
Amylaza 55,14 un ~ 22 - 80
|
| 20 |
+
CRP - met. ilościowa 6,43 mg/l H 0 - 6
|
| 21 |
+
Elektrolity (Na,K)
|
| 22 |
+
Sód 141,2 mmol/L - 135 - 150
|
| 23 |
+
Potas 4,30 mmol/L =~ 35 - 55
|
| 24 |
+
Glukoza 96,27 mg/dl ~ 70 - 105
|
| 25 |
+
Kreatynina 1,25 mg/dl ~ 06 - 13
|
| 26 |
+
Kwas moczowy 5,10 mg/dl ~ 35 - 72
|
| 27 |
+
Lipidogram
|
| 28 |
+
Cholesterol HDL 60,5 mg/dl H 35 - 55
|
| 29 |
+
Cholesterol LDL. 138 mg/dl ~ 60 - 160
|
| 30 |
+
Trójglicerydy 51 mg/dl ~ 200
|
| 31 |
+
Cholesterol catkowity 209 mg/dl H 200
|
| 32 |
+
Magnez 2,40 mg/dl ~ 18 - 25
|
| 33 |
+
Mocznik 33,75 mg/dl ~ 15 - 45
|
| 34 |
+
Próby wątrobowe
|
| 35 |
+
Bilirubina całkowita (BIL) 1,2 mg/dl H 0 - 14
|
| 36 |
+
Aminotransferaza alaninowa (ALT) 18 un ~ 10 - 31
|
| 37 |
+
Aminotransferaza asparaginowa (AST) 24 un ~ 10 - 37
|
| 38 |
+
Fosfataza alkaliczna (ALP) 67 uA ~ 0 - 115
|
| 39 |
+
Gamma-glutamylotransferaza (GGTP) 15,9 un ~ 5 - 55
|
| 40 |
+
Wapń 8,90 mg/dl ~ 86 - 103
|
| 41 |
+
Żelazo 188,88 ug/dl H 65 - 175
|
| 42 |
+
|
| 43 |
+
mgr Anna Nowak
|
| 44 |
+
g mer:
|
| 45 |
+
{8 DIAGNOSTA LABORATORYJNY
|
| 46 |
+
|
| 47 |
+
Data wydruku: 2016-10-12 17.4549 ‘Strona t 21
|
| 48 |
+
|
content/medicalDocument/medicalResults_4.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,58 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
UDO GCZCHMI
|
| 2 |
+
ALAB obora Sp. 20.0.
|
| 3 |
+
; 00-730 Warszawa Sipe 270
|
| 4 |
+
laboratoria Laboratorium Anal Lekarskich ALAB Gdynia.
|
| 5 |
+
ut. Powstana Syczniogo 0881519 Gdynia te 560008 59
|
| 6 |
+
nazapki 63 dia com i wor aldo p
|
| 7 |
+
Sprawozdanie z badań laboratoryjnych
|
| 8 |
+
Ropela Maria
|
| 9 |
+
PESEL: 6112101206 coun OŚRODEK ZOROWA W
|
| 10 |
+
gorze Zeconidmca: CHMIELNIE, UL, GRZĘDZIEKIEGO 2,
|
| 11 |
+
aras, Awa 3 45385 CHMIELNO
|
| 12 |
+
$ 83:34 Mlechucing ice osetia wyniku: Zecniodnca
|
| 13 |
+
Wnt pacar: 4424042563 ohare zoający fk Nata Soma
|
| 14 |
+
Fe: koteta Data godz rj cana: GRO Z02 0016
|
| 15 |
+
Ion dokumentu seen: 000000000000105167614 Data wykonania badania: 04-10-2028
|
| 16 |
+
ta widz pre dg 668704102024
|
| 17 |
+
Tani ogole BOGU
|
| 18 |
+
= =
|
| 19 |
+
|
| 20 |
+
Material: Mocz, data i godz. pobrania: 04-10-2024 08:59, data i godz. przyjęcia: 04-10-2024 14:11
|
| 21 |
+
|
| 22 |
+
ota
|
| 23 |
+
przejrzysty
|
| 24 |
+
1,009 1.005 — 1.080
|
| 25 |
+
55 50—75
|
| 26 |
+
nieobecne nieobecne
|
| 27 |
+
nieobecna nieobecna.
|
| 28 |
+
Urobiinogon prawidłowy prawidlowy
|
| 29 |
+
Biirubina nieobecna nieobecna
|
| 30 |
+
Ciala ketonowe nieobecne nieobecne
|
| 31 |
+
Leukocyty nieobecne bec
|
| 32 |
+
‘Azotyny nieobecne nieobecne
|
| 33 |
+
Erytrocyty nieobecne nieobecne,
|
| 34 |
+
Uwagi Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi | niewystąpieniem w
|
| 35 |
+
|
| 36 |
+
badanym materiale przekzoczenia ustalonych limitów - wynik nie
|
| 37 |
+
wymaga weryfkacji mikroskopowej
|
| 38 |
+
|
| 39 |
+
Badanie ogólne moczu wykonano na analizatorze U1600 firmy Zybio.
|
| 40 |
+
|
| 41 |
+
W przypadku dodatniego wyniku bialka lub glukozy zalecana jest weryfikacja anallu metoda losciowa w dobowej zbiórce moczu.
|
| 42 |
+
|
| 43 |
+
Głowne:
|
| 44 |
+
|
| 45 |
+
A - badane cechy i metody akrodytowane przez Polskie Centrum Akrodyiacj PB - procedura badawcza.
|
| 46 |
+
|
| 47 |
+
Bez pisemnej zgody Laboratorium sprawozdanie z badań nie moze być powielana inaczej jak tylko w całości. Wyniki badań odnoszą się wyłącznie do
|
| 48 |
+
próbki, któej rodzaj, data i godzina pobrania, dala i godzina przyjęcia do badań są kdentyfikowane w niniejszym sprawozdaniu.
|
| 49 |
+
|
| 50 |
+
ldentytkacja pacjenta odbywa sę na podstawie pierwszych 9 cyt kodu kreskowego (icząc od lowe). 10 cya jest cyrą przeznaczoną dla
|
| 51 |
+
laboratorium. Więcej informacji na tronie: hits sklep alablaboratoiapl22-przygotowanie-do-badania.
|
| 52 |
+
|
| 53 |
+
Niniejszy wydruk jest informacją o sprawozdaniu z badania laboratoryjnego. Sprawozdanie zostało sporządzone w postaci
|
| 54 |
+
podpisane kwalifikowanym podpisem elektronicznym
|
| 55 |
+
autoryzował: diagnosta laboratoryjny Kornatowska Katarzyna nr PWZDL 17170
|
| 56 |
+
|
| 57 |
+
lektronicznej i
|
| 58 |
+
|
content/medicalDocument/medicalResults_5.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,38 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
Data ur: 1968 Płeć: Kobieta
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
Pacjent:
|
| 4 |
+
PESEL: MIP:
|
| 5 |
+
Zlecenie z: Tryb: Rutyna Lekarz:
|
| 6 |
+
Nr dzienny: Nr zlecenia: Zleceniodawca:
|
| 7 |
+
Nazwa badania Wynik_ Jednostka Wartreferenc. __ Dt.Ozn/Uwagi
|
| 8 |
+
HEMATOLOGIA
|
| 9 |
+
Morfologia krwi obw. z rozmazem + płytki krwi
|
| 10 |
+
WBC - Leukocyty 4,97 1043/pl [3,80 - 10,00]
|
| 11 |
+
Rozmaz
|
| 12 |
+
NEUT# - Neutrocyty - |. bezw. 3,11 1043/yl [2,00 - 7,80:
|
| 13 |
+
LYM# - Limfocyty - I. bezw. 1,49 1043/pl [0,60 - 4,10:
|
| 14 |
+
MONO# - Monocyty - |. bezw. 0,27 10*3/ul [0,20 - 1,00:
|
| 15 |
+
EOS# - Eozynocyty - |. bezw. 0,05 10A3/Hl [0,00 - 0,70)
|
| 16 |
+
BASO# - Bazocyty - |. bezw. 0,05 10*3/ul [0,00 - 0,20:
|
| 17 |
+
NEUT% - Neutrocyty - zaw. % 62,6 % [40,0 - 70,0:
|
| 18 |
+
LYM% - Limfocyty - zaw. % 30,0 % [20,0 - 45,0:
|
| 19 |
+
MONO% - Monocyty - zaw. % 5,40 % [2,00 - 10,00]
|
| 20 |
+
EOS% - Eozynocyty - zaw. % 1,00 % [0,00 - 7,00;
|
| 21 |
+
BASO% - Bazocyty - zaw. % 1,00 % [0,00 - 2,50:
|
| 22 |
+
IG% - Niedojrzate granulocyty 0,2 % [< 0,5]
|
| 23 |
+
Krwinki czerwone
|
| 24 |
+
RBC - Erytrocyty 4,46 1046/pl [3,70 - 5,10)
|
| 25 |
+
HGB - Hemoglobina 12,4 g/dL 12,0 - 16,0
|
| 26 |
+
HCT - Hematokryt 37,5 % [37,0 - 47,0:
|
| 27 |
+
MCV - Sr. obj. erytrocyta 84,1 fL [80,0 - 99,0)
|
| 28 |
+
MCH - Śr. masa Hb. w erytr. 27,8 pg [27,0 - 35.0)
|
| 29 |
+
MCHC - Śr. stęż. Hb w erytr. 33,1 g/dL [32,0 - 37.0)
|
| 30 |
+
RDW - Wsk. zróżn. obj. erytr. 12,7 % 11,5 - 14,5
|
| 31 |
+
NRBC# -Erytroblasty - |. bezw. 0,00 10A3/Hl [0,00 - 0,00;
|
| 32 |
+
NRBC% -Erytroblasty - zaw. % 0,00 % [0,00 - 0,00:
|
| 33 |
+
Plytki krwi
|
| 34 |
+
PLT - Płytki krwi 271,0 1043/pl 140 - 440]
|
| 35 |
+
PDW - Wsk. zróżn. obj. płytek 11,9 fL [9,0 - 14,0]
|
| 36 |
+
MPV - Średnia objętość płytek 10,30 fL [7,20 - 12,50]
|
| 37 |
+
PCT - Płytkokryt 0,28 % [0,16 - 0,34:
|
| 38 |
+
|
content/medicalDocument/medicalResults_6.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,28 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
BADANIA PŁATNE
|
| 2 |
+
Pacjent Data rej: KWKKNENNNNNA
|
| 3 |
+
||
|
| 4 |
+
|
| 5 |
+
„Adres Data ur
|
| 6 |
+
|
| 7 |
+
PESEL:
|
| 8 |
+
|
| 9 |
+
Prec:
|
| 10 |
+
Badanie Wynik. Jedn. FLAGA
|
| 11 |
+
Morfologia krwi (ICD-9: C55)
|
| 12 |
+
Leukocyty 9.94 tys/ul N
|
| 13 |
+
Erytrocyty 4,67 min/al N
|
| 14 |
+
Hemoglobina 15,0 gidl N
|
| 15 |
+
Hematokryt 42,7 % N
|
| 16 |
+
MCV 914 al N
|
| 17 |
+
MCH 32,1 pg N
|
| 18 |
+
MCHC 35,1 gal N
|
| 19 |
+
Płytki krwi 239 tys/ul N
|
| 20 |
+
RDW-SD 444 a N
|
| 21 |
+
RDW-CV 13,7 % N
|
| 22 |
+
PDW 13,0 a N
|
| 23 |
+
MPV 10,90 a N
|
| 24 |
+
P-LCR 316 N
|
| 25 |
+
PCT 0,26 N
|
| 26 |
+
Neutrofile 8,05 tys/ul H
|
| 27 |
+
Pie tys/ul N
|
| 28 |
+
|
content/medicalDocument/medicalResults_7.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,24 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
ALAB laboratoria Sp. z 0.0.
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
M ALAB laboratoria wow terns ZĘ ZE opra
|
| 4 |
+
|
| 5 |
+
atac warygodność tel. +48 22 349 60 12, fax +48 22 349 60 99
|
| 6 |
+
e-mail: cs.warszawa@ alab.com.pl, www.alabiaboratoria.pl
|
| 7 |
+
|
| 8 |
+
Sprawozdanie z badań laboratoryjnych
|
| 9 |
+
|
| 10 |
+
PESEL: SO Zleceniodawca: TE Warszawa
|
| 11 |
+
Data urodzenia SN 958 Miejsce odesłania wyniku: Zleceniodawca
|
| 12 |
+
Adres: Łomianki Lekarz zlecający: nie podano
|
| 13 |
+
Ident. pacjenta: KENEĄ Data i godz. rejestracji złecenia: HEEBIEŁZ02O EE
|
| 14 |
+
Płeć: kobieta Data wykonania badania: EE-2020
|
| 15 |
+
Ident. dokumentu złocenia:
|
| 16 |
+
Niidata w księdze prac. di 2020
|
| 17 |
+
Wynik badań specjalistycznych
|
| 18 |
+
aa Brda Wynik badania Zales aorty Procedrs
|
| 19 |
+
Materiał: Krew żylna, surowica, data i godz. pobrania: nie podano, data i godz. przyjęcia: ST
|
| 20 |
+
Aldosteron (115) EEE rod Pozycja stojąca: Miry NOUN
|
| 21 |
+
|
| 22 |
+
Pozycja leżąca: SN nod!
|
| 23 |
+
|
| 24 |
+
Metoda CLIA, aparat LIAISON XL, Firma Diasorin
|
content/medicalDocument/medicalResults_8.txt
ADDED
|
@@ -0,0 +1,51 @@
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
+
enna
|
| 2 |
+
|
| 3 |
+
MOSTKA
|
| 4 |
+
|
| 5 |
+
dyczne
|
| 6 |
+
|
| 7 |
+
Dagnostyka 0600000000680, Laboratorium oddziału Śląsk 43:00 Beek Bala ul. Komorowieka 23
|
| 8 |
+
BADANIA PŁATNE vo 1
|
| 9 |
+
+ tel: WŁ
|
| 10 |
+
ie: vas were ac
|
| 11 |
+
Pacient: Data rej:
|
| 12 |
+
Nrzlec:
|
| 13 |
+
Adres: Data ur:
|
| 14 |
+
PESEL:
|
| 15 |
+
Badanie Wynik Jedn. MIN MAX __ FLAGA
|
| 16 |
+
at wyhoane 20121205 10549
|
| 17 |
+
Leukocyty 8,0 tysul* 3,8 10,0
|
| 18 |
+
Erytrocyty 4,5 minl* 4,2 60
|
| 19 |
+
Hemoglobina 14,5 g/dl* 140 180
|
| 20 |
+
Hematokryt 43 %* 40 54
|
| 21 |
+
MCV 96 fi* 80 99
|
| 22 |
+
MCH 32 pet 27 35
|
| 23 |
+
MCHC 33,8 g/dl* 339 370
|
| 24 |
+
Płytki krwi 279 tys/ul* 140 440
|
| 25 |
+
Limfocyty % 33 %* 20 45
|
| 26 |
+
Inne(Eo,Bazo,Mono) % I % 3 14
|
| 27 |
+
Neutrofile % 61 %* 40 70
|
| 28 |
+
Limfocyty # 2,6 tys/ul* 14 35
|
| 29 |
+
Inne(Eo,Bazo,Mono) # 0,5 tys/jul
|
| 30 |
+
Neutrofile # 4,90 tys/jul* 2,50 7,00
|
| 31 |
+
RDW-CV 3 % 12 15
|
| 32 |
+
PDW u
|
| 33 |
+
MPV 9,60 fl 9,00 13,00
|
| 34 |
+
P-LCR 22
|
| 35 |
+
Badanie ogólne moczu (ICD-9: A01) Doa pobrania:
|
| 36 |
+
Da wynik 2012-1208 1048"
|
| 37 |
+
Przejrzystość przejrzysty przejrzysty
|
| 38 |
+
Barwa żólty
|
| 39 |
+
|
| 40 |
+
Strona: 1 z 4. Wykonanć
|
| 41 |
+
Autoryzowal: 1
|
| 42 |
+
|
| 43 |
+
Oznacz
|
| 44 |
+
|
| 45 |
+
Normy podane na wyniku
|
| 46 |
+
Szczegółowe informac
|
| 47 |
+
|
| 48 |
+
no normy przy
|
| 49 |
+
|
| 50 |
+
Dowiedz się więcej na www.diag.pl
|
| 51 |
+
|