Gama asa)

(od pocztowy, miejscowość)

ulica. w

Wniosek o ustalenie numeru porządkowego

Wnioskodawca:
Nazwisko Imięfimiona Adres zamieszkania Dane kontaktowe

z m E miejscowość m m | telefon m
kod pocztowy: ulica e-mail
nr domu ne lokalu

Nazwa osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej Adres siedziby

- a a a miejscowość a a | | telefon a
kod pocztowy: ulica e-mail
nr domu me lokalu

Informaoje o położeniu budynku, którego dotyczy wniosek:

miejscowość. ulica obręb ewidencyjny numer działki ewidencyjnej _ | _ usytuowanie budynku! status budynku?
„ | l budynek naziemny 1. budynek istniejący
z 5 _ z z 2.budynekpodziemny | | 2.budynekw trakcie budowy
3. budynek prognozowany

Załącznik:
1. Kopia mapy? w skali „na której kolorem wyróżniono budynek będący przedmiotem wniosku.
„dnia oo

Grodpis wnioskodawcy)

V Niepotrzebne skreślić (kliknąć dwukrotnie na tekst).
2) Właściwe podkreślić (kliknąć dwukrotnie na tekst)

>) Załącznikiem może być kopia mapy: zasadniczej, ewidencyjnej, z projektem podzish,, topogpaficznej w skali nie mniejszej niż 1:10 000 Iub kopia projektu zagospodarowania działki lib terenu.
Gee sgnfom l §.2 0. producer aktywnych tomar. emi: bi Gsyniom pl