Rzeczpospolita - oznaczenie organu
Polska

Wniosek o wydanie dowodu osobistego

Jnstreja wypełniania w 3 krokach
a. [WYPEŁNIAJ WIELKIMI
2.

ERAMI

ie wyboru sara [YO]
3. Wypaniajkaarem czarnym lub niet

1. Dane osoby, która ma otrzymać dowód

Namerresa. [1 3322101649]

Imię (imiona) rasceuna HALINA

Nazwisko [paoynamrozkowiak

Nażwisko rodowe. |BADYNAMROZKOWIAK

0) Padają je zarówno kobiety, jak I mężczyśni
psta urodzenia [2 1]-[1 2] -[2 0 1 3

[OPPEZYZI

Miejsce urodzenia POZNAŃ

Obywatelstwo [7] polskie

Płać [V] kobieta [7] mężczyzna

Dane rodziców

imię je (ars) GUD

Imię matki (pierwsze) JOANNA,

Nazwisko rodowe matki Browns

2. Dane kontaktowe wnioskodawcy

Wpisz poniżej adres do korespondencji

ua [ea

Numerdomu |1 6 A

Kod pocztowy [6 2] - [o 7 0] Mscowość popiewiec

Numer lokalu [6

„Adres poczty elektronicznej

SD) Adres poczty elektronicznej nie jest obowiązkowy, ale vlotwi kontakt w sprawie dowod.

numeru telefonu komórkowego
Je

[możesz wycofać w każdej chwil.

Wyrażam zgodą na przekazanie do rejestru danych kontaktowych mienia, nazwiska, numeru PESEL oraz:

wyrażasz zgodę na przekazanie danych, zaznacz co najmniej jedno pole wyboru.
|egodę możesz wyrazić jedynie wtedy, gdy składasz wniosek w swoim imieniu. Przekazanie danych do rejestru danych
kontaktowych nie jest obowiązkowe. Mogą one umożliwić innym podmiotom (np. urzędom) szybki kontakt 2toba celem
sprawnego załatwienia sprawy i poinformowania cię o działaniach, jakie te podmioty podejmują w twoich sprawach. Zgodę

[adresu poczty elektronicznej

 wnioseko wydanie dowodu osobistego

=©