Przykładowe wypełnienie wniosku data utworzenia: 23.00.2028

WNIOSEK

o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego
albo warunków zabudowy

Podstawa prawna: ar S2 ust. 1 oraz art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu zagospodarowaniu przestrzennym
(Oz. U. z 2028 r. poz. 077, z późn. zm.)

1. ORGAN

Nazwa: Burmistrz Miasta Łowicz
2. RODZAJ WNIOSKU

© o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego” B o ustalenie warunków zabudowy
3. DANE WNIOSKODAWCY?

Imię i nazwisko lub nazwa: Jan Kowalski

Kraj: Polska Województwo: łódzkie
Powiat: lowicki Gmina: Łowicz (miasto)

Ulica: Graniczna Nr domu: 54 Nr lokalu: 23
Miejscowość: Łowicz Kod pocztowy: 99-400

E-mail": jankowalski@gov.com  Nrtel3: 111111111

‘Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych*: (jankowalski/skrytka.
3.1. Czy wnioskodawca jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym terenu objętego wnioskiem?
Bak nie
4. DANE WNIOSKODAWCY (DO KORESPONDENCJI)?

Wypełnia się jeżeli adres do korespondencji wnioskodawcy jest inny niż wskazeny w pkt .

Kr Województwo:
Powiat... s Gmina: a

Ulica: ia R KEARRRAAÓA .... Nr domu: Nr lokalu
Miejscowość: ...... wadi iii Kod pocztowy:

E-mail": Nrtel.»:

Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych*:

5. DANE PEŁNOMOCNIKA”

Wypełnia się jeże wnioskodawca ustanowi pełnomocnika lub pełnomocnika do doręczeń

© pełnomocnik © pełnomocnik do doręczeń

Imię i nazwisko lub nazwa: Tomasz Nowakowski

Kraj: Polska Województwo: lódzkie.

Powiat: Łódź Gmina: Łódź

Ulica: 11 Listopada Nr domu: 98 _ Nrlokalu: 26
Miejscowość: Łódź Kod pocztowy: 91-370

E-mail: tnowakowski@gov.com _ Nrtel: 222222222
Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych»: