God wieki (a gan zjcijacego

er)

Wnoszę o rejestrację — czasową rejestrację w celu ..
- wyrejestrowanie*** następującego pojazdu:

1.. rodzaj pojazdu i przeznaczenie
2. marka, typ, model
3.. rok produk,
4.
5.

numer identyfikacyjny VIN / nr nadwozia (podwozia) .

numer silnika ...

6. dotychczasowy numer rejestracyjny...
numer karty pojazdu

Do wniosku załączam następujące dokumenty

1.
2. .
3.
4.
5...
6. .

Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych

„ee

L O następującym wyróżniku pojazdu:

L © dpi wieża

* Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.

** Date urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego nr PESEL.

**» Niepotrzebne skreślić.

+++ Wypełnia właściciel jeżeli wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych.

Druk A0-05-01