; MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI
Jam Kowalski BIURO INFORMACYJNE

ul. Pona 3
00-950 Warszawa

Nazwa i adres podmiotu kierującego
zapytanie oraz numer urządzenia
służącego do automatycznego
odbioru informacji

KRAJOWY REJESTR KARNY

24 04. 2020 | <e86«

PUNKT ENFORMACYINY
KRAJOWEGO REJESTRU KARNEGO
w KRA\ IE

Data wystawienia 24/04/2020 przy SĄDZIE ORNEGOWYM

ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE**

miejsce na znaki opłaty sądowej*

Numer PESEL

NYZ.0980654...

numer paszportu albo innego dokumentu
stwierdzającego tożsamość***

1. Nazwisko rodowe „Kowałakai.

2. Nazwisko (w tym przybrane) ...

4. Imię ojca .. POTU... GL Imię matki . Maia. RAEC RE
6. Data urodzenia .. A0/02/13. Z0.. 7. Nazwisko rodowe matki .. Nowak.

8. Miejsce urodzenia... RU LASSA,

„.9. Obywatelstwo ........ Polskie. o

11. Wskazanie postępowania, w związku z którym zachodzi potrzeba — informacji 0 osobie

EEEE

12. Rodzaj danych , które mają być przedmiotem informacji o osobie:****)
w 1. Kartoteka karna O 2. Kartoteka nieletnich
Q 3. Kartoteka osób pozbawionych wołności oraz poszukiwanych listem gończym

2 ra
13. Zakres danych, które mają być przedmiotem informacji o osobie ....Kaxadneżci. DOO DDCCD

NIE FIGURUJE Jan Kowalski

E KARTOTECE KARNEJ.  ZGO SPAN Gaps Upswoiongy ©
KRAJOWEGO REJESTRU KARNEGO

PUNKT INFGRMACYJNY :

(KRA WEGO REJESTRU KARNEGO
Jo AKOWIE
przy SĄDZIE OKRĘGOWYM

* Jeżeli zapytanie podlega opłacie i jest ona wnoszona znakami opłaty sądowej.

**) | [Dane osobowe należy podać na podstawie dokumentów stwierdzających tożsamość. 2

*+*) Należy wypełnić w przypadku, gdy zapytanie dotyczy osoby nieposiadającej numeru PESEL. Ę

**** W punkcie 12 należy wstawić X w odpowiednim kwadracie.

Pouczenie

Uzyskanie bez uprawnienia informacji o osobie z Krajowego Rejestru Karnego jest zagrożone grzywną, karą ograniczenia wolności albo karą pozbawienia
wolności do lat 2 (art. 25 ustawy z dnia 24 maja 2000 r. o Krajowym Rejestrze Karnym).