b OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCYIWYKONAWCY
Dane osobowe do celów podatkowych, ubezpieczeniowych i ewidencyjnych:
Nazwisko

L
1

2. Imię pierwsze s 3. Imię drugie
1, Nazwisko rodowe
2.
6
8.

Obywatelstwo
Data urodzenia mana T. Miejsce urodzenia
NIP aes 9. PESEL

10. Adres zamieszkania:

a) Miejscowość

b) Ulica
©) Nrdomu d) Nr lokalu
e) Kod pocztowy 1) Poczta
9) Województwo

h) Powiat

i). Gmina /Dzielnica
11. Numer telefonu
12. Urząd skarbowy w

13. NFZ ea
14Nazwa Banku i nr konta bankowego

II. Dane osobowe podane wyżej podlegają ochronie prawnej na podstawie przepisów ustawy z dnia 10
maja 2018r.. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2018 poz. 1000).

Niniejszym upoważniam Gminne Centrum Kultury w Krzemieniewie do przetwarzania moich danych
osobowych — obecnie i w przyszłości — w celach ewidencyjnych, podatkowych i ubezpieczeniowych
związanych z realizacją zawartej umowy.

II. Oświadczam, że jestem
AI" pracownikiem z wynagrodzeniem poniżej najniższego wynagrodzenia”
BJ _ pracownikiem z wynagrodzeniem powyżej najniższego wynagrodzenia brutto*
4.300,00 zł na podstawie umowy o prace/umowy zlecenia
(nazwa pracodawcy)

CI studentemiuczniem szkoły ponad podstawowej i nie mam ukończonych 26 roku życia”

(nazwa szkoły, uczelni, nr legitymacji studenckiej)
DI emerytemirencistą*

EJ emerytemiiencistą zatrudnionym na podstawie umowy o prace*
Fi, wykonuję wolny zawód i opłacam za siebie składki ZUS*

GI wykonuję wolny zawód i nie opłacam za siebie składek ZUS*
H/ bezrobotny

II przebywam na urlopie wychowawczym