[ADRES ZAMELDOWANIA /PLACE OF RESIDENCE

84-360 LI

NR EWIDENCYJNY PESEL/-
PERSONAL NUMBER (PESEL)

WZROSTW CM/

175

DATA WYDANIA
DATE OF ISSUE

22. 08.2002

DOWÓD OSOBISTY JEST DOKUMENTEM STWIERDZA

KOWALSKNCNANAACCGCC FE