(data i miejscowość)

UPOWAZNIENIE
Ja nizej podpisany/a
się dowodem osobistym:

niniejszym

upoważniam do odbioru dowodu rejestracyjnego w tut. Urzędzie

Pana/Panią. legitymującego/ą się

dowodem SĘ s zamieszkałym/ą W

samochodu marki.

nr VIN nadwozia ..

(własnoręczny podpis właściciela pojazdu udzielającego upoważnienia)

W załączeniu:

- dowód niszczenia opłaty skarbowej w wys. 17 zł *

* PAMIETAJ - Pełnomocnictwo udzielone członkom rodziny, tj. małżonkowi, wstępnemu,

zstępnemu lub rodzeństwu zwolnione jest z opłaty skarbowej.