KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA PRACOWNIKA

1. Imię (imiona) i nazwisko...

2. Adres do korespondencji..................u uuu eee eee away awa

3. Numer PESEL (a w przypadku jego braku — rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość)

4. Imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci, a także dane osobowe innych członków najbliższej rodziny, w
przypadku zamiaru korzystania ze szczególnych uprawnień przewidzianych w prawie pracy

5. Inne dane osobowe pracownika niezbędne do korzystania ze szczególnych uprawnień przewidzianych prawem
pracy.

6. Wykształcenie (jeżeli nie istniała podstawa do jego żądania od osoby ubiegającej się o zatrudnienie)

zawodowy, tytuł naukowy)

7. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia (jeżeli nie istniała podstawa do jego żądania od osoby ubiegającej się
o zatrudnienie)

(okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców
oraz zajmowane stanowiska pracy)

8. Dodatkowe dane osobowe, jeżeli prawo lub obowiązek ich podania wynika z przepisów szczególnych

9. Numer rachunku płatniczego, jeżeli pracownik nie złożył wniosku o wypłatę wynagrodzenia do rąk własnych

10. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku, jeżeli pracownik wyrazi zgodę na podanie danych
osobowych takiej osoby

(imię i nazwisko, dane kontaktowe)

(miejscowość i data) (podpis pracownika)