(miejscowość, data)

UPOWAŻNIENIE

Ja, niżej podpisany/a .. legitymujący/a się dowodem

imię i nazwisko)

osobistym o numerze:

„ zamieszkaty/a

(seria i numer dowodu osobistego)

(doktadny adres zamieszkania)

UPOWAŻNIAM PAN/PANIĄ a m legitymujacego/a się dowodem

(imię i nazwisko)

osobistym o numerze: „zamieszkałego /ą

(seria i numer dowodu osobistego)

(Goktadny adres zamieszkania)

do dokonania w moim imieniu następujących czynności:

(podpis osoby udzieającej upoważnienia)