Wrocław, dnia

UPOWAŻNIENIE
DO ODBIORU WYNIKÓW Z DCM DOLMED S.A.
Ja, . pesel
upoważnia .. IO „legitymującą/ego się dowodem
Ins ak by wem do aie nyo
osobistym......

- do odbioru z Dolnośląskiego Centrum Medycznego

DOLMED S.A. moich wyników laboratoryjnych/RTG/mammografii * z dnia ....

kRiemikiaisć
niepotrzebne skreślić