Piła, dnia

Imig i nazwisko

‘aes

Miejscowość

‘Telefon kowiaktowy

UPOWAŻNIENIE
Ja, niżej podpisany/a legitymujący/a się
imię i nazwisko,
dowodem osobistym „ PESEL. „wydanym
Sera numer
przez... - „„upoważniam
‘organ wydający DO
Panalią .. nndegitymujacegola się dowodem osobistym

Imig i nazwisko”

PESEL

„.. wydanym przez

do reprezentowania mojej

‘organ wydający DO”
sprawy i podpisania w moim imieniu niezbędnych dokumentów.

Czytelny podpis