a pieczęć nagłówkowa UPOWAŻNIENIE

Lp. Stale hi |... jednorazowe

Par/Panii ....ccccccscsecessescsscsscsscescesescceecsecsessceseeeeesessesseeeesesscensoneessenseseenees posiadający/a dowód
osobisty serii ........... AT wcze wydany prZEZ ...-.-4:44:4-4:-e-uee eee ozna
upoważniony/a jest do Odbioru .......-...----::---44++s04e--eeeeseee eee zerze
następującego tOWALU ........sescseesseecseecnneessesssesnnssnsneceneecnseranecanesessecanennsecnancnnaccnarennsonassnessns#ss
stosownie do ......ecesseeseseesceseescescsseecseesteseeseeneeaecaeeseessssesssaseeeneenenaes

ZABI ar DO verses Fifoeec ai ieee?

Pu-Gin 115 pieczęć i podpis upoważniającego