(nazwa i adres administratora danych) (miejsce i data wystawienia)

Upoważnienie nr ..........................1..1-....

do przetwarzania danych osobowych w systemach informatycznych lub w zbiorach papierowych

(imię i nazwisko pracownika, stanowisko, dział)

w zakresie (zaznacz właściwe kwadraty):
LI (WG) wglądu,

LI (W) wprowadzania,

LI (UD) udostępniania,

LI (M) modyfikacji,

LI (A)archiwizacji,

LI (U) usuwania

danych osobowych niezbędnym do wypełniania obowiązków pracowniczych.

(podać nazwy zbiorów)

(podpis Administratora /IOD)

Źródło: Wydawnictwo Podatkowe GOFIN sp. z 0.0. - www.Druki.Gofin.pl