Wzór upoważnienia do złożenia wniosku oraz odbior

dame moi

UPOWAŻNIENIE

Ja niżej podpisany / podpisana upoważniam Pana / Panią
le

tymującego(a) się dowodem osobistym o numerze

Ubezpieczenia Zdrowotnego / przesłania na adres*

* Niepotrzebne skreślić

EKUZ dla osoby trzeciej

Mijcow

e data

„ nt PESEL

szen pois

vx do złożenia w moim imieniu wniosku oraz odbioru. Europejskiej Karty