POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA SKŁADAJĄCY, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD. WYPEŁNIAĆ DUZYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

Składanie w wersji elektronicznej: www.podatki.gov.pl

E. DOCHODY PODATNIKA, POBRANE ZALICZKI ORAZ POBRANE SKŁADKI NA UBEZPIECZENIA
SPOŁECZNE (część te wypetniaia składający będący płatnikami)

Przychód!3) Koszty uzyskania Dochód Dochód zwolniony | Zaliczka pobrana
Źródła przychodów przychodów 4) (b-c) od podatku!3) przez płatnika 5)
zł, __gr zy gr zr zor zł
FI <- r I

z

1. Należności ze stosunku: pracy, służbowego,
spółdzielczego i z pracy nakładczej,
wypłacone przez zakład pracy oraz.
płatników, o których mowa w art. 42e ust. 1
ustawy, z wyjątkiem należności wykazanych
w wierszu 2 albo 3"

31. 32. 33.

W poz. 34 należy wykazać przychody, do których 34. 36.
zastosowano odiczenie kosztów uzyskania
przychodów na podstawie art. 22 ust. 9 pkt 3 ustawy.

2. Należności z tytułów wymienionych w wierszu 1, | 36. 37. 38. 39. 40.
otrzymane przez podatników do ukończenia
26. roku życia”)
W poz. 41 należy wykazać przychody, do =: ro

których zastosowano odliczenie kosztów
uzyskania przychodów na podstawie art. 22
ust. 9 pkt 3 ustawy. A . > ,

3. Należności z tytułów wymienionych 43, 44. 45. 46. 47.
w wierszu 1, otrzymane przez podatników
od ukończenia wieku emerytalnego»

W poz. 48 należy wykazać przychody, do 48. s:

których zastosowano odliczenie kosztów

uzyskania przychodów na podstawie art. 22

ust. 9 pkt 3 ustawy. 5 E a A
4. Emerytury — renty zagraniczne 50. 51. 52. 53.
5. Działalność wykonywana osobiście, o której | 54. 55. 56. 57.

mowa w art. 13 pkt 2, 4-9 ustawy, w tym
z umowy o dzieło oraz czynności związane
z pełnieniem obowiązków społecznych lub
obywatelskich, z wyjątkiem należności
wykazanych w wierszach 6 i 7 albo 8

6. Należności z tytułu umowy zlecenia, o której | 58. 59. 60. 61.
mowa w art. 13 pkt 8 ustawy, z wyjątkiem
należności wykazanych w wierszu 7 albo 819

7. Należności z tytułu wymienionego 62. 63. 64, 65,
w wierszu 6, otrzymane przez podatników do
ukończenia 26. roku życia”

8. Należności z tytułu wymienionego w wierszu | 66. 67. 68. 68.
6, otrzymane przez podatników od
ukończenia wieku emerytalnego”

3. Prawa autorskie I inne prawa, o których 70. 71. 78,
mowa w art. 18 ustawy
W poz. 73 należy wykazać przychody, do których | 73. 74.

zastosowano koszty uzyskania przychodów na
podstawie art. 22 ust. 9 pkt 1-3 ustawy. i . ,
70. Naleźności z tytułu praktyk absolwenckich | 75. 76. TT.
lub staży uczniowskich, z wyjątkiem
należności wykazanych w wierszu 11

71. Należności z tytulu wymienionego w wierszu | 78. 78. 80.
10, otrzymane przez podatników do
ukończenia 26. roku życia”)

12. Zasiłki macierzyńskie, z wyjątkiem 81. 82. 83.
zasiłków wykazanych w wierszu 13 albo 14.

13. Zasiiki macierzyńskie otrzymane przez 84. 85. 86.
podatników do ukończenia 26. roku życia”
14. Zasiłki macierzyńskie otrzymane przez 87. 88. 89.
podatników od ukończenia wieku
emerytalnego *
15. Inne źródła” 90. 91. 92. 93. 34,
Składki na ubezpieczenia społeczne, o których mowa w przepisach ustawy, podlegające odliczeniu od 95.
dochodu”9, w tym zagraniczne, o których mowa w art. 26 ust. 1 pkt 2a ustawy, z wyjątkiem wykazanych
w poz. 96 zł gr

Składki na ubezpieczenia społeczne, o których mowa w przepisach ustawy™, w tym zagraniczne, o których _ | 96.
mowa w art. 26 ust. 1 pkt 2a ustawy, których podstawę wymiaru stanowi przychód wymieniony w wierszach 2,

3,7, 8111 czesci E zł, gr
Składki na ubezpieczenia społeczne, o których mowa w przepisach ustawy, których podstawę wymiaru 97.

stanowi przychód zwolniony na podstawie art. 21 ust. 1 pkt 148 oraz 152-154 ustawy, wykazane odpowiednio

w poz. 110, 111, 112, 1151116 2, gr

PIT-1120) | 2