POLTAX

WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

Sprawdź poprawność Wyczyść formularz

Składanie w wersji elektronicznej: www.podatki.gov.pl

1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) podatnika

PIT/ZG

INFORMACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW/PRZYCHODÓW Z ZAGRANICY I ZAPŁACONYM

W ROKU PODATKOWYM

PODATKU

2. Rok

Załącznik do zeznań: PIT-36, PIT-36S, PIT-36L, PIT-36LS, PIT-38 i PIT-39.

Załącznik składa się odrębnie dla każdego zeznania.

Wypełniają podatnicy, którzy uzyskali dochody/przychody opodatkowane zgodnie z art. 27 ust. 8, 9, 9a, art. 30b ust. 5a, 5b, 5e, 5f, art.30c ust. 4, 5
lub art. 30e ust. 8 i 9 ustawy. Załącznik PIT/ZG składa się odrębnie dla każdego państwa uzyskania dochodu/przychodu. Małżonkowie, bez
względu na sposób rozliczenia rocznego (indywidualnie czy wspólnie z małżonkiem), składają odrębny załącznik PIT/ZG.

A. DANE IDENTYFIKACYJNE

3. Nazwisko 4. Pierwsze imię 5. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)
SZAFRAŃSKI MICHAŁ re
B. DODATKOWE INFORMACJE
6. Państwo uzyskania dochodu / przychodu 7. Kod kraju
STANY ZJEDNOCZONE AMERYKI v US

C. DOCHODY/PRZYCHODY Z ZAGRANICY I ZAPŁACONY PODATEK (po przeliczeniu na złote)

C.1. DOCHODY/PRZYCHODY I PODATEK ROZLICZANE W ZEZNANIU PODATKOWYM PIT-36 I PIT-36S

; z 5 Dochód z art. 27 | Podatek zapłacon
Źródła przychodów Frzeiócizeni ŻU Dochód z art. 27 ust. 9 i 9a za Granica od y
ust. 8 ustawy ust. 8 ustawy ustawy dochodów.
zkol. d 3
zor zł, gr zł, gr z, gr
a b c d e
1. Stosunek służbowy, stosunek pracy, praca 8. 9. 10.
nakładcza, spółdzielczy stosunek pracy
2. Pozarolnicza działalność gospodarcza 11. 12. 13. 14.
3. Działalność wykonywana osobiście, o której 15. 16. 17.
mowa w art. 13 ustawy (w tym umowy o dzieło
i zlecenia)
4. Najem lub dzierżawa 18. 19. 20.
5. Prawa autorskie i inne prawa, o których mowa 21. 22. 23.
w art. 18 ustawy
6. Inne źródła, niewymienione w wierszach od 1 do 5 24. 25. 26.
(w tym emerytury — renty, stypendia z zagranicy)
7. RAZEM 27. 28. 29.
Suma kwot z wierszy od 1 do 6.

C.2. DOCHODY I PODATEK ROZLICZANE W ZEZNANIU PODATKOWYM PIT-36L I PIT-36LS

Dochód, o którym mowa w art.30c ust.4 i 5 ustawy

30.

Podatek zapłacony za granicą”

31.

C.3. DOCHODY I PODATEK ROZLICZANE W ZEZNANIU PODATKOWYM PIT-38

Dochód, o którym mowa w art. 30b ust. 5a i 5b ustawy 32.
1139,49

Podatek zapłacony za granicą od dochodów z poz. 32 1) 33.
0,00

Dochód, o którym mowa w art. 30b ust.5e i 5f ustawy 34.

Podatek zapłacony za granicą od dochodów z poz. 34 1 35.

PIT/ZG, | 4s