POLTAX _ POLAJASNE WYPEŁNIA SKLADAJĄCY, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD. WYPEŁNIAĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM
KOLOREM. Składanie w wersji elektronicznej: www.podatki.gov.pl

1. Identyfikator podatkowy NIP” / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) składającego 2. Nr dokumentu 3. Status

PIT-11

INFORMACJA O PRZYCHODACH Z INNYCH ŹRÓDEŁ ORAZ O DOCHODACH
I POBRANYCH ZALICZKACH NA PODATEK DOCHODOWY

4. Rok 5. Nr informacji”

Ww ROKU”

ZASYSAM [ME

Termi

A.

Podstawa prawna: Art. 35 ust. 10, art. 39 ust. 1, art. 42 ust. 2 pkt 1, art. 42a ust. 1, art. 42e ust. 6 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku

Składający: Płatnicy podatku dochodowego od osób fizycznych, a także niebędący płatnikami: rolnicy, osoby fizyczne prowadzące

Otrzymuje: Podatnik oraz urząd skarbowy według miejsca zamieszkania podatnika, a w przypadku podatników, o których mowa w art. 3

ŻNIN

dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1387, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą; art. 35a ust. 5 ustawy, w
brzmieniu obowiązującym przed dniem 26 października 2007 r.

działalność gospodarczą, osoby prawne i ich jednostki organizacyjne oraz jednostki organizacyjne niemające osobowości
prawnej.

iny składania: Do końca stycznia roku następującego po roku podatkowym”) — dla informacji składanych urzędowi skarbowemu; do końca
lutego roku następującego po roku podatkowym — dla informacji przesyłanych podatnikowi; w terminie 14 dni od złożenia
pisemnego wniosku przez podatnika — w przypadku gdy w trakcie roku podatkowego ustał, obowiązek poboru zaliczki przez
płatników, o których mowa w art. 39 ust. 1 ustawy; do dnia zaprzestania działalności*- w przypadku gdy składający
zaprzestali działalności przed końcem stycznia lub odpowiednio przed końcem lutego roku następującego po roku
podatkowym.

ust. 2a ustawy, urząd skarbowy w sprawach opodatkowania osób zagranicznych.

MIEJSCE | CEL SKŁADANIA INFORMACJI

6. Urząd skarbowy, do którego adresowana jest informacja”)

7. Cel złożenia formularza (zaznaczyć właściwy kwadrat)

1. złożenie informacji 2. korekta informacji”)
DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO
* - dotyczy składającego niebędącego osobą fizyczną * - dotyczy składającego będącego osobą fizyczną
8. Rodzaj składającego (zaznaczyć właściwy kwadrat)
1. składający niebędący osobą fizyczną 2. osoba fizyczna

9. Nazwa pełna *

10. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia” **

c.

D. INFORMACJA O KOSZTACH UZYSKANIA PRZYCHODU z TYTUŁU STOSUNKU SŁUŻBOWEGO,

DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA
11. Rodzaj obowiązku podatkowego podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat).

1. nieograniczony obowiązek podatkowy (rezydent) 2. ograniczony obowiązek podatkowy (nierezydent)®)
12. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (potrzebne skesie)

13. Zagraniczny numer identyfikacyjny podatnika ©)

14. Rodzaj numeru identyfikacyjnego (dokumentu stwierdzającego tożsamość)! ')

15. Kraj wydania numeru identyfikacyjnego (dokumentu stwierdzającego tożsamość) '')

16. Nazwisko 17. Pierwsze imię 18. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)
19. Kraj 20. Województwo 21. Powiat

22. Gmina 23. Ulica 24.Nrdomu | 25. Nrlokalu
26. Miejscowość 27. Kod pocztowy

STOSUNKU PRACY, SPÓŁDZIELCZEGO STOSUNKU PRACY ORAZ PRACY NAKŁADCZEJ

28. Koszty uzyskania przychodów, wykazane w poz. 30, zostały uwzględnione do wysokości przysługującej podatnikowi (zaznaczyć właściwy kwadrat)

1. z jednego stosunku pracy (stosunków pokrewnych) 2. z więcej niż jednego stosunku pracy (stosunków pokrewnych)

3. z jednego stosunku pracy (stosunków pokrewnych), podwyższone 4. z więcej niż jednego stosunku pracy (stosunków pokrewnych), podwyższone
w związku z zamieszkiwaniem podatnika poza miejscowością, w której wzwiązku z zamieszkiwaniem podatnika poza miejscowością, w której
znajduje się zakład pracy znajduje się zakład pracy

PIT-11e:, | 1: