PO LTAX POLA JASNE WYPEŁNIA SKŁADAJĄCY, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD. WYPEŁNIAĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
Składanie w wersji elektronicznej: www.podatki.gov.pl

1. Identyfikator podatkowy NIP” / numer PESEL (iepotzebne skreśló składającego 2. Nr dokumentu 3. Status
11 1 1 1 1 1 1 1 1 1

PIT-11
INFORMACJA O PRZYCHODACH Z INNYCH ŹRÓDEŁ ORAZ O DOCHODACH

I POBRANYCH ZALICZKACH NA PODATEK DOCHODOWY

w roku?)

Podstawa prawna: Art. 35 ust. 64), art. 39 ust. 1, art. 42 ust. 2 pkt 1, art. 42a ust. 1, art. 42e ust. 6 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku
dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1128, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”; art. 35a ust. 5 ustawy,
w brzmieniu obowiązującym przed dniem 26 października 2007 r.°)

Składający: Płatnicy podatku dochodowego od osób fizycznych, a także niebędący płatnikami: rolnicy, osoby fizyczne prowadzące
działalność gospodarczą, osoby prawne i ich jednostki organizacyjne oraz jednostki organizacyjne niemające osobowości
prawnej.

Terminy składania: Do końca stycznia roku następującego po roku podatkowym?) — dla informacji składanych urzędowi skarbowemu; do końca

lutego roku następującego po roku podatkowym — dla informacji przesyłanych podatnikowi; w terminie 14 dni od złożenia
pisemnego wniosku przez podatnika — w przypadku gdy w trakcie roku podatkowego ustał obowiązek poboru zaliczki przez
płatników, o których mowa w art. 39 ust. 1 ustawy; do dnia zaprzestania dzialalnosci®) — w przypadku gdy składający
LI działalności przed końcem stycznia lub odpowiednio przed końcem lutego roku następującego po roku
podatkowym.

Otrzymuje: Podatnik oraz urząd skarbowy według miejsca zamieszkania podatnika, a w przypadku podatników, o których mowa
w art. 3 ust. 2a ustawy, urząd skarbowy w sprawach opodatkowania osób zagranicznych.

A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA INFORMACJI < | Komentarz 2 |

6. Urząd skarbowy, do którego adresowana jest informacja”)
US WOŁOMIN
7. Cel złożenia formularza (zaznaczyć właściwy kwadrat):
Kh. złożenie informacji Ob. korekta informacji®)

. DANE IDENTYFIKACYJNE SKLADAJACEGO
* — dotyczy składającego niebędącego osobą fizyczną
8. Rodzaj składającego (zaznaczyć właściwy kwadrat):

** — dotyczy składającego będącego osobą fizyczną Komentarz 3

%
1. składający niebędący osobą fizyczną d 2. osoba fizyczna

9. Nazwa pełna*

TUR SP. ZO.O.

10. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia9**

C. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA

11. Rodzaj obowiązku podatkowego podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat):

Z
1. nieograniczony obowiązek podatkowy (rezydent) O 2. ograniczony obowiązek podatkowy (nierezydent) 10)
12. Identyfikator podatkowy ft" / numer PESEL (iepotrzebne skreślić) 13. Zagraniczny numer identyfikacyjny podatnika (numer dokumentu

stwierdzającego tożsamość) 11)

7.6 0 9 1 8 9 00 7 6

14. Rodzaj numeru identyfikacyjnego (dokumentu stwierdzającego tożsamość)12) 15. Kraj wydania numeru identyfikacyjnego (dokumentu stwierdzającego
tożsamość)12)
16. Nazwisko 17. Pierwsze imię
MAZUREK IRENA

18. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) 19. Kraj 20. Województwo

BW Pa FF POLSKA MAZOWIECKIE
21. Powiat 22. Gmina
M.ST. WARSZAWA WARSZAWA
23. Ulica 24. Nr domu 25. Nr lokalu
LEŚNA 34
26. Miejscowość 27. Kod pocztowy
WARSZAWA 00-123 Komentarz 5

D. INFORMACJA O KOSZTACH UZYSKANIA PRZYCHODU z TYTUŁU STOSUNKU SŁUŻBOWEGO,
STOSUNKU PRACY, SPÓŁDZIELCZEGO STOSUNKU PRACY ORAZ PRACY NAKŁADCZEJ

28. Koszty uzyskania przychodów, wykazane w poz. 30, zostały uwzględnione do wysokości przysługującej podatnikowi (zaznaczyć właściwy kwadrat):

ŻA 1. z jednego stosunku pracy (Stosunków pokrewnych) (0 2. z więcej niż jednego stosiinku pracy (Stosunków pokrewnych)

| 3.z jednego stosunku pracy (stosunków pokrewnych), podwyższone w związku 0 4. z więcej niż jednego stosunku pracy (stosunków pokrewnych),
z zamieszkiwaniem podatnika poza miejscowością, w której znajduje się podwyższone wzwiązku z  zamieszkiwaniem podatnika poza
zakład pracy miejscowością, w której znajduje się zakład pracy

PIT-1 165 114