POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD. WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITER;

Sprawdź poprawność Wyczyść formularz

AMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
Składanie w wersji elektronicznej: www.podatki.gov.pl

„Identyfikator podatkowy NIP 7aumer PESEL epotzebne skresle) podatnika 2. Nr dokumentu 3. Status

[X]NIP [|] numer PESEL

Podstawa prawna: Art. 45 ust. 1a pkt 1 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2019 r.
poz. 1387, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”.

Termin składania: Od dnia 15 lutego do dnia 30 kwietnia roku następującego po roku podatkowym, z zastrzeżeniem art. 45 ust. 7 ustawy.
Miejsce składania: Urząd, o którym mowa w art. 45 ustawy, zwany dalej „urzędem”.

A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA ZEZNANIA

5. Urząd, do którego jest adresowane zeznanie
WARSZAWA URZĄD SKARBOWY WARSZAWA-URSYNÓW

[x] 1. zlozenie zeznania 2. korekta zeznania

6. Cel ztozenia formularza (zaznaczyé wiasciwy kwadrat): 7. Rodzaj korekty (zaznaczyć właściwy kwadrat):

Oo 1. korekta zeznania, o której mowa w art. 81 Ordynacji podatkowej 1)

LI 2. korekta zeznania składana w toku postępowania podatkowego w sprawie 2)
unikania opodatkowania, o której mowa w art. 81b $ 1a Ordynacji podatkowej

B. DANE IDENTYFIKACYJNE I AKTUALNY ADRES ZAMIESZKANIA

8. Nazwisko
SZAFRAŃSKI

MICHAŁ

9. Pierwsze imię 10. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)|

11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat
POLSKA v | MAZOWIECKIE v |M.ST. WARSZAWA

v

M.ST.WARSZAWA v

14. Gmina 15. Ulica 16. Nr domu 17. Nr

lokalu

18. Miejscowość

WARSZAWA

19. Kod pocztowy

C. DOCHODY / STRATY — ART. 30B UST. 1 USTAWY

Źródło przychodów

Przychód Koszty uzyskania Dochód Strata
przychodów (b - c) (c - b)
zł, gr zi, gt zł, gr

zor

a

b c d e

1. Przychody wykazane w części D
informacji PIT-8C

2. Inne przychody”)

3. Razem
Suma kwot z wierszy od 1 do 2

19 922,05 18 782,56 1 139,49

D. OBLICZENIE ZOBOWIĄZANIA PODATKOWEGO

zł gr

Straty z lat ubiegłych

Kwota z poz. 28 nie może przekroczyć kwoty z poz. 26.

28.

Od kwoty z poz. 26 należy odjąć kwotę z poz. 28.

Podstawa obliczenia podatku (po zaokrągleniu do pełnych złotych)

29.

1139

Stawka podatku 4) 30.

Należy podać w procentach. 19,00 | Kwotę z poz. 29 należy pomnożyć przez stawkę podatku z poz. 30.

Podatek od dochodów, o których mowa w art. 30b ustawy

216,41

Podatek zapłacony za granicą, o którym mowa w art. 30b ust. 5a i 5b ustawy (przeliczony na złote)

32.

Podatek należny (po zaokragleniu do pełnych złotych)
Od kwoty z poz. 31 należy odjąć kwotę z poz. 32. Jeżeli wynik jest liczbą ujemną, należy wpisać 0.

33

216

PIT-38 (i

123