ZAŚWIADCZENIE © PRZEPROWADZONYM BADANIU
"TECHNICZNYM POJAZDU

nr
(pieceatha stacji komrol pojazdów)
Marka Typ. model handlowy Rodzaj pojazdu Nrróewcyjny.
Nrideniyfikacyjny (VIN) Rodzaj badania, czynności
nr nadwozia/podwozia-ramy
Nralmika

[ZGODNIE Z WYNIKIEM BADANIA 7 [spelnia ia technicane ar 66 usa (P)
POJAZD: 2 [nie spełnia wymagań technicznych an. 66 ustawy (N)
ata pierwszej reje”
stacji za granicą

Data pierwszej reje”
smejiw kraju

ata przeprowadzo:
nego badania
Następny ter
badaniado |

pieczątka identyfikocyjna (podpis. pieczątka imienna

(Strona 2)

2, Pojazd (nie odpowiada dodatkowym warunkom technicznym przewidzianym dla

OBJAŚNIENIA:

| Numer zaświadczenia jest identyczny z numerem rejestru badań tachnicznych (załącznik nr 7 do rozporządzenia).

** Pozycje 1.2 podczas przeprowadzania badania technicznego pojazdu wypolnia sig przez wyraźne skreślenie treści nie

mającej w danym wypadku zastosowania. W przypadku kiedy zaświadczenie wydaje się celem potwierdzenia czynno-

Ści innych nig badanie techniczne pojazdu, pozycje 1,2 skreśla się.
Należy wpisywać stwierdzone usterki, ograniczenia przy zezwoleniu na używanie pojazdu i jego termin lub inne uwagi.
Niepotrzebne skreślić.
UWAGA:
„Na wzorze zaświadczenia dopuszcza się stosowanie w tle znaków firmowych jednostki posiadającej zorwolenie do dokony-
wania badań technicznych pojazdów, z zastrzeżeniem że barwa znaków | miejsce umieszczenia znaków nie pogorszy czytel
ności zaświadczenia.