KARTA UODPORNIENIA

Nazwisko i imię,
nr PESEL
lub nr dokumentu
tożsamości —
w przypadku osób

nazwisko imię Data urodzenia

dzień miesiąc rok

nieposiadających nr PESEL
nr PESE
Obowiązkowe szczepienia ochronne
Wiek Rodzaj Data i godzina | Miejsce Nazwa Nrserii | Podpis osoby
szczepionki wykonania | podania | szczepionki | szczepionki | wykonującej
szczepienia | szczepionki szczepienie
noworodek | gruźlica BCG

wzw B — 1. dawka

wzw B — 2. dawka

DTP — 1. dawka

Hib — 1. dawka

3-4 miesiąc

DTP — 2. dawka

życia

Hib — 2. dawka

polio IPV — 1. dawka

5-6 miesiąc | DIP—3. dawka
życia Hib — 3. dawka

polio IPV — 2. dawka
7 miesiąc wzw B-3. dawka
życia.

13-14 miesiąc
życia.

odra, świnka,
różyczka — 1. dawka

16-18 miesiąc

DTP — 4. dawka

życia

polio IPV — 3. dawka

Hib — 4. dawka

6 rok życia

DTaP — 1. dawka
przypominająca

polio OPV

10 rok życia

odra, świnka,
różyczka — 2. dawka
rzypominająca

I4rokżycia | Td-2. dawka
przypominająca
l9rokżycia | Td-3. dawka

przypominająca