KARTA UODPORNIENIA

Nazwisko i imię,
umer PESEL.
lub numer
dokumentu
tożsamości —

w przypadku osób
nieposiadających
‘numer PESEL

nazwisko

„Numer PESEL.

imę

Data urodzenia

dzień

miesiąc rok

Obowiązkowe szczepienia ochronne

Wiek

Rodzaj szczepionki /
‘numer dawki

Data i godzina
wykonania
szczepienia

Miejsce
podania
szezepionki

‘Nazwa
szczepionki

Numer seri
szczepionki

Podpis osoby
wykonującej
szczepienie

noworodek

2. miesiąc

życia

3-4, miesiąc

życia

5-6. miesiąc

życia

7. miesiąc
ycia

12:

miesiąc życia

16-18.

miesiąc życia

6-rok życia

Ta. rok życia

19. rok życia