Załącznik do rozporządzenia Ministra
Rozwoju i Technologii z dnia 20 grudnia
2021 r. (poz. 2462)

WZÓR
WNIOSEK

o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego
albo warunków zabudowy

Podstawa prawna: ar. 52 ust 1 oraz ar, 64 ust 1 uslawy z dnia 27 marca 2003 r o planowan i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U
22021 r. poz. 761, 784. 922. 18731 1986}

1. ORGAN
Nazwa: i
2. RODZAJ WNIOSKU
© o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego” Z o ustalenie warunków zabudowy
3. DANE WNIOSKODAWCY”
Imię i nazwisko lub nazwa:

Kraj: Województwo:
Powiat: Gmina:

Ulica. M . A Nr domu: ...... Nr lokalu
Miejscowość: ...

aR Kod pocztowy:
E-mail Nrtel: :
Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych”:

8.1. Czy wnioskodawca jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym?
Dtak Dnie

4. DANE WNIOSKODAWCY (DO KORESPONDENCJI)”

Wypełnia się jeżeli adres do korespondencji wnioskodawcy jest inny niż wskazany w pkt a.

Kraj Województwo:
Powiat: Gmina:

Ulica: Nr domu: ..... Nr lokalu:
Miejscowość: ...... Kod pocztowy:
E-mail": A Nrtel*:

Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych”
5. DANE PEŁNOMOCNIKA”
Wypefnia się jeże wnioskodawca ustanowił pełnomocnika lub pełnomocnika do doręczeń
© pełnomocnik ©) pełnomocnik do doręczeń
Imig i nazwisko: -
Kraj Województwo:

Powiat: Gmina:
Ulica: Nr domu: ..... Nr lokalu:
Miejscowość: Kod pocztowy:
E-mail”: ..... Nrtel.:

Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych”