WNIOSEK
o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego
albo warunków zabudowy

Podstawa prawna: art. 52 ust. 1 oraz art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U.
z 2021 r. poz. 741, 784, 922, 1873 i 1986).

1. ORGAN
N@ZWQ? NOE
2. RODZAJ WNIOSKU
o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego” o ustalenie warunków zabudowy

3. DANE WNIOSKODAWCY”

mię i nazwisko lub nazwa: .........ceccccccccsccseeseessesessessecsecssessesecsessecsescssseessassessassassesseseessacsasesnecsseeanees
(CAE Województwo: .....- eee aaa n arenie
|0V/E AR (C111 WO
WIA? wwa ema ARR Nr domu: ...... NG OK AIG: wa i O O NY WZA
Miejscowość: .. a Kod pocztowy: ..... a
Female asses eecessesseesseceeneeeeeees A O
Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych”: panien
3.1. Czy wnioskodawca jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym?

O tak O nie

4. DANE WNIOSKODAWCY (DO KORESPONDENCJI)”

Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji wnioskodawcy jest inny niż wskazany w pkt 3.

Kia)! oazy LOSE A WOJEWÓJZIWOJ asza A A A AWAY
| 00) ONA GMINA: PORA
Oc OR Nr domu: ...... Nr lokalu: ..............e..-oaaosaszansanzaaacaaa
Miejscowość: ..........-.u-e uuu aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaasazaaassza saa Kod POCZtOWY: .........uaeuusuas aaa asa aaa sa aaaasaasaasaa
RC WE NAC
Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych”: .........c:ccscsssssesseecsssesssesesssesevecssvesssvecesvecee
5. DANE PEŁNOMOCNIKA”
Wypełnia się, jeżeli wnioskodawca ustanowił pełnomocnika lub pełnomocnika do doręczeń.
pełnomocnik pełnomocnik do doręczeń

ICZNEYAVIE) OWE

| (| AO Województwo: oo... cece cee cececececeeeseeeceeeseeeceeeeeceeesetseseesaeeeesesaesaeeatins
POWiat: oo. cccccccsesecsesececsececsessesasseseenees GMINA W
UlCd esa WANNA AWA EA W Nr domu: ...... NFIokal zaszacz awa n niem
Miejscowość: ooo... eee cee uuu eee ane Kod pocztowy: ...........euaeue mau caaenaa
E-Mail)... AC

Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych”! ...........csccessseesssseessssssesssssessesenseneeseeeen