(miejscowość, data)

mię inazssisko ub nazwa właścicelji)

(eds włości” (zwa organurejesającego)

(or PESEL lub REGON) / data wodzenia*) (miejscowość)

Wnoszę o rejestrację / czasową rejestrację w celu a ..
owy dowo | zawiedz o wdępcia zycia nat on avogy polac:

1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie.
2

4. numer VIN /nr nadwozia. podwozia lub ramy

5. dotychczasowy numer rejestracyjny

6. sprowadzonego z terytorium państwa członkowskiego UE dnia” m
data nabycia/zbycia” dotychczas zarejestrowanego pojazdu. R s

Do wniosku załączam następujące dokumenty

yjnych indywidualnych o następującym wyróżniku pojazdu”:
= tabl samochodowych zmniejszonych i oświadczam. 2e w pojeździe są zmniejszone wymiary „miejsca konstrukcyjnie
przeznaczonego do umieszczenia tablic rejestracyjnych: taknie”

"Wnoszę o zachowanie dotychczasowego numeru rejestracyjnego: tak/nie”

Oświadczam, że podane we wniosku dane i informacje są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym.

podpiowadzcie)
obicia da odotnik aaa cię ma odreoci wiosk